La médecine rationnelle ou EBM

L'evidence based medicine n'est rien d'autre que le nom en langue anglaise de la médecine rationnelle. Elle remonte au moins au 19e siècle. Dans sa forme moderne, elle fait se rencontrer les meilleures données de la science et l'expertise clinique du soignant avec les valeurs et décisions du patient.

La médecine rationnelle est ancienne

Il y a sans doute toujours eu une médecine rationnelle, c'est-à-dire fondée sur la raison et l'expérience. Plus de 3 siècles avant l'ère commune, certains textes d'Hippocrate sont déjà remarquables. Mais souvent, on date les débuts de la médecine rationnelle du 19e siècle, avec Pierre-Charles Louis, Claude Bernard et les médecins qui les ont suivi.
Il n'y a pas de différence fondamentale entre ce qu'on appelle de nos jours l'Evidence-based medicine ou EBM et la médecine rationnelle issue du 19e siècle (1). C'est juste que les sciences ont évolué, ainsi que les concepts et les techniques, et aussi la société dans son ensemble.

Tentative de définition

Une définition célèbre, donnée par les fondateurs de l'EBM récente est la suivante : "l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des données les meilleures pour la prise en charge personnalisée des patients" (traduction personnelle). Les mêmes auteurs écrivent un peu plus loin : "Le but de l'EBM est d'intégrer l'expérience du clinicien, les valeurs du patient et les meilleures informations scientifiques pour guider les prises de décision au cours de la prise en charge clinique".
Il ne s'agit donc absolument pas de se fonder uniquement sur des données scientifiques, mais de mettre ces données au service du patient, en tenant compte de sa situation personnelle, de sa subjectivité et de celle du soignant. Un des fondateurs de l'EBM, David Sackett, écrivait que "l'EBM finit là où elle commence : avec le patient".

Tenir compte des droits, des préférences et du vécu du patient
dans les décisions qui le concernent est
un des trois piliers de l'evidence based medicine.

Ce que l'EBM n'est pas

Au départ, l'EBM est une protestation contre la facilité, le refus de la réflexion et de la remise en cause scientifiques. Elle refuse la médecine fondée sur les habitudes, sur les avis des maîtres ou des spécialistes qui n'argumentent pas à partir d'une recherche systématique des données, sur les "on dit que", sur les pratiques traditionnelles non évaluées, sur les données tronquées de la publicité, etc.
Mais la médecine n'est pas non plus rationnelle si elle devient une collection de "recettes de cuisine" toute prêtes, valables dans toutes les circonstances. Les données scientifiques et les recommandations qui en sont issues (lorsqu'elles sont élaborées selon des règles rigoureuses) ne s'appliquent donc pas de manière systématique, aveugle, indiscriminée à tous les patients. Bien au contraire, chaque donnée ou recommandation doit être pondérée, modifiée, voire abandonnée complètement si elle ne concorde pas avec les circonstances cliniques et l'environnement, ou avec les valeurs et le comportement du patient.
Les institutions qui réclament l'application rigide de recommandations de valeur scientifique parfois douteuse sont donc à mille lieues de l'EBM. Et les praticiens qui les suivent aussi. En réalité, la médecine rationnelle exige la remise en cause systématique des habitudes - même les mieux fondées - en fonction des besoins personnels de chaque patient individuel.

EBM : aucune traduction parfaite
Les termes "evidence-based medicine" sont difficiles à traduire, parce qu'il n'y a pas d'équivalent français pour le mot "evidence". Une "evidence" est une donnée : ce peut-être le résultat d'un essai clinique, mais aussi le fait qu'un patient a dit à son médecin qu'il n'avait pas envie de prendre tel traitement, ou encore le fait que dans votre ville, le prochain rendez-vous d'échographie disponible est seulement dans 15 jours.
La traduction la plus courante, "médecine fondée sur les preuves", est donc horriblement réductrice, et pour tout dire, fausse. Elle suggère qu'on pourrait entièrement fonder la médecine sur des résultats d'expériences, et uniquement sur ces résultats. C'est non seulement ridicule, mais encore dangereux !
Il existe une multitude de traductions : médecine fondée sur les preuves, ou la preuve, ou des preuves ; médecine fondée sur les faits, ou des faits, ou des faits prouvés ; médecine factuelle ; médecine fondée sur des données admises (!) ou sur des données probantes, ou les données probantes, ou les éléments probants ; médecine fondée sur l'expérience clinique (ambigu) ; médecine fondée sur le niveau de preuve, ou les niveaux de preuve.
Aucune de ces traductions n'est tout à fait satisfaisante, mais j'ai une petite tendresse pour la dernière (médecine fondée sur les niveaux de preuve), parce qu'elle a été élaborée à la suite d'une longue discussion par mail avec les fondateurs de l'EBM moderne au Canada, parce qu'elle indique bien que toutes sortes de faits et de données doivent être pris en compte, chacune à sa place en fonction de sa valeur ; et enfin parce qu'elle n'insiste pas trop sur un "principe de certitude" au lieu du "principe d'incertitude" qui est au cœur de l'EBM.

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Lire aussi :
- Les objectifs des traitements et des diagnostics
- Traitements : les essais comparatifs sont indispensables

Crédit illustrations :
n° 1 et n°2 - infographies "Institutions EBM" et "3 cercles de l'EBM" : Copyright Jean Doubovetzky

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Sources :
- Sackett DL et coll. “Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t” BMJ 1996 ; 312 (7023) : 71-72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71.
- Grange JC "L'Evidence-Based Medicine (EBM) : une tentative de définition" Rev Prescrire 2022 ; 42 (468) : 794-796.
- Greenhalgh T "How to read a paper: the basics of Evidence-Based Medicine and Healthcare" Hoboken (New Jeresey, USA), John Willey, 6e ed., 2019.
- Guyatt G et coll. "User's guides to the medical literature" Chicago (Illinois, USA) JAMA & Archives Journals, 2002.

Publié dans Claude Bernard, Comprendre, Données scientifiques, ebm, evidence based medicine, expérimentation, Hippocrate, médecine rationnelle, Pierre-Charles Louis, raison, Recommandations, subjectivité | Commentaires fermés sur La médecine rationnelle ou EBM

Bilan médical du lundi 31 octobre au dimanche 6 novembre 2022 : Oncologie pratique, EBM piétinée, Vallancien, douleur, mortalité covid, covid long, consultation, sismothérapie, bronchiolite…

La médecine à l'estomac

Nous avons cent fois ici dénoncé les médecins qui confondaient l'exercice de la médecine et la pédagogie de la santé publique avec des photoreportages dans Gala, Ici-Paris ou Closer, ces médecins qui se faisaient photographier avant la mort de leurs malades, pendant la mort de leurs malades, après la mort de leurs malades. Avec l'accord de la famille, bien entendu.

1. Un oncologue qui fait envie : Bishal Gyawali




Il publie un article dans HealthyDebate que vous pouvez lire (LA) en anglais. Il rappelle que le comportement du patient atteint de cancer qui disait "Docteur, faites tout ce que vous pensez être bon pour moi" est en train de disparaître lentement. Les patients ont à se battre entre la myriade de choix, allant des possibilités thérapeutiques, des effets indésirables, de la qualité de vie et du pronostic, afin de pouvoir choisir un parcours de soins qui leur convient.

Je résume les 10 points que toute patiente devrait savoir. Je pense que c'est applicable à toutes les procédures de soin.

  1. Est-ce que l'objectif du traitement vous convient ?
  2. Mourir avec un cancer n'est pas la même chose que mourir d'un cancer
  3. Les différents patients ont des valeurs différentes
  4. Il y a toujours des incertitudes en médecine
  5. Plusieurs anecdotes ne sont pas des données
  6. Y a-t-il une ou d'autres options ?
  7. Il est difficile d'établir une causalité sans études randomisées
  8. Une significativité statistique n'est pas toujours cliniquement signifiante
  9. Faire attention aux risques absolus et relatifs
  10. Les décisions individuelles et populationnelles ne sont pas toujours identiques
A afficher partout.


2. Qui a envie de travailler avec lui ?




3. L'EBM piétinée

Nous avons cent fois ici répété combien l'EBM avait été un progrès par rapport à ce qui existait avant où les études cliniques étaient considérées comme inutiles, où les avis d'experts résumaient les données scientifiques et où adopter une pratique non validée c'était l'apprécier.

Il y avait deux camps. 

Celui des partisans inconditionnels de l'EBM qui ne négligeaient pas les faiblesses de la méthode mais qui affirmaient qu'il n'y avait pas d'autre choix à suivre.

Celui des opposants inconditionnels à l'EBM pour des raisons pratiques.


Que reste-t-il de nos espoirs ?

Un exemple sur les bonnes pratiques dans le diabète de type 2 : ICI.


4. Guy Vallancien, charniériste



5. Les composantes de la douleur (entre autres)




6. Les derniers chiffres de la mortalité Covid dans le monde

Voir LA


7. Elon Musk et twitter : déjà un paysage cauchemardesque ?


From The New-Yorker


Honnêtement, cela n'a pas beaucoup de valeur.

Surtout en lisant un article très documenté sur l'excès de mortalité dans les pays scandinaves qui insiste beaucoup sur les méthodes de comptage.

Voir ICI.



8. Covid Long : le club des CovidsLongs fait feu de tout bois.

On résume le point de vue du club des LongsCovids (qui est décalque de l'ex-club des ZéroCovids) :
  1. Il y a de plus en plus de patients présentant des Covid longs (le club des FearMongers est mobilisé pour l'occasion)
  2. Il y a de plus en plus de publications (non françaises, on rappelle ici pour les ignorants que la France  se place au 48° rang mondial pour le nombre de publications biomédicales mais c'est dû au manque d'argent alors que la majorité des études biomédicales sont financées par l'industrie pharmaceutique qui doit trouver que c'est parce que les médecins français n'ont pas d'argent qu'ils n'ont pas de cerveau...) ce qui montre que la maladie existe (le fameux saut qualitatif que les marxiens de l'extrême-gauche ne manqueront pas de rappeler)
  3. La France est, comme toujours, à la traîne. 
  4. Il y a une perte de chance puisque les patients ne sont pas pris en charge ou considérés comme psychosomatiques...
Réponses :
  1. On attend autre chose que des études au doigt mouillé ou sur un coin de table mais plus les études annoncent des covid longs, plus les LongsCovids trépignent
  2. Le nombre de publications ne signifie pas a) que l'on avance, b) que les données scientifiques sont de qualité, c) que la non-découverte d'un mécanisme physiopathologique commun soit la preuve qu'il y en a un
  3. C'est la haine de soi bien classique
  4. Il n'y a pas de traitement mais une prise en charge empathique serait effectivement la bienvenue.
  5. Un pré print (ICI) du premier novembre 2022 annonce que la prescription pendant 5 jours de Nirmatrelvir (une des composantes du paxlovid) vs rien (étude épidémiologique cas-témoin non randomisée) chez des patients covid présentant au moins un facteur de risque pouvant entraîner une maladie sévère réduisait les syndromes post SARS-CoV-2 à 90 jours quel que soit le statut vaccinal (non,vacciné, vacciné, boosté) en cas de primo infection ou de réinfection.
  6. A suivre.

9. La durée moyenne de consultation (soins primaires)

Attention :
  1. La source (statista) n'est pas sûre
  2. Les systèmes de santé sont très différents (IDE ou non, IPA ou pas, et cetera)
  3. C'est théoriquement le BMJ
  4. Pourquoi montrer un tel diagramme ? Pour désinformer en précisant que c'est probablement d cela désinformation.

10. Sismothérapie : retour vers le futur.


11. Bronchiolite : un communiqué de l'ordre des kinésithérapeutes : tout va bien jusqu'à l'avant-dernier paragraphe

ICI pour le communique rempli de bons conseils...

Là : l'avant-dernier paragraphe non sourcé.


12. Gustave Roussy en majesté : sans masques.

L'IGR, le meilleur centre anticancéreux de toutes les terres émergées, célèbre la fin du mois octobre rose.

Sans masques, dans une enceinte fermée, avec des soignants qui sont continuellement en contact avec des patients qui sont potentiellement traités pour un cancer, immuno-déprimès, fragiles.









Publié dans BRONCHIOLITE, Douleur, Douleurs, ebm, Oncologie, sismothérapie, VALLANCIEN GUY | Commentaires fermés sur Bilan médical du lundi 31 octobre au dimanche 6 novembre 2022 : Oncologie pratique, EBM piétinée, Vallancien, douleur, mortalité covid, covid long, consultation, sismothérapie, bronchiolite…

Covid-19 : quand le séquençage du génome entier du virus guide le traitement en cas d’infection persistante

Image au microscope électronique à balayage montrant de multiples particules virales de SARS-CoV-2 émergeant de la surface de cellules cultivées en laboratoire. NIH Image Gallery © Flickr

Chez de rares patients immunodéprimés, l’infection par le SARS-CoV-2 peut entraîner une infection chronique pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. On dispose de peu de données sur la prise en charge thérapeutique de ces patients, qui pourraient bénéficier d’associations de médicaments ou de traitements pendant une durée plus longue. Il importe alors de savoir s’il s’agit d’une infection persistante ou d’une réinfection.

Des médecins britanniques rapportent, dans un article publié en ligne le 3 novembre 2022 dans la revue Clinical Infectious Diseases, plusieurs cas cliniques illustrant l’intérêt que peut représenter le séquençage du génome viral entier chez ces patients. En effet, la présence de certaines mutations ou l’identification de certains variants du SARS-CoV-2 peut compliquer les décisions thérapeutiques du fait d’une moindre sensibilité aux traitements prescrits ou envisagés.

Dans un tel contexte, ces chercheurs soulignent l’intérêt d’avoir recours au séquençage du génome entier sur des prélèvements biologiques réalisés à des temps différents chez un même patient, pour différencier une infection prolongée d’une nouvelle infection et ainsi guider le choix d’un traitement adapté.

Luke Blagdon Snell et ses collègues de la NHS Foundation Trust des hôpitaux Guy et St Thomas de Londres rapportent le cas d’un homme de 59 ans ayant bénéficié d’une greffe de rein et ayant suivi un traitement immunosuppresseur (par anticorps monoclonal anti-CD20).

En décembre 2020, ce patient transplanté rénal a été testé positif pour le SARS-CoV-2. Le séquençage a alors montré qu’il était porteur de la souche virale B.1.1.177.18. En février 2021, il est de nouveau trouvé positif, le séquençage indiquant qu’il s’agit du même lignage B.1.1.177.18. Le patient est réexaminé treize mois plus tard, en janvier 2022. Là encore, les analyses génétiques montrent qu’il est toujours porteur du lignage B.1.1.177.18. Le génome ne diffère de la souche initiale, séquencée trois mois plus tôt, qu’à 18 emplacements ponctuels. Ce résultat est compatible avec le taux de mutation du SARS-CoV-2 qui est d’environ une substitution d’un nucléotide toutes les deux semaines, c’est-à-dire d’une modification d’une lettre de son matériel génétique tous les quinze jours.

Guérison d’une infection ayant duré plus de 400 jours

Compte tenu du fait que ce patient présente une infection persistante n’entraînant que peu de symptômes, il n’est pas éligible à un traitement antiviral destiné aux individus à haut risque de développer une forme sévère, ni même à un traitement réservé aux patients hospitalisés pour une grave infection aiguë. Ce patient, porteur d’une infection chronique due à un lignage sensible, se voit prescrire le cocktail d’anticorps de la firme Regeneron (casivirimab/imdevimab). Cela entraîne la disparition de l’infection, ce qui sera confirmé par les tests PCR sur les prélèvements pharyngés. Au total, ce patient Covid-19 a guéri d’une infection qui a duré 411 jours.

En avril 2022, cette même équipe de médecins et chercheurs avait rapporté au Congrès européen de microbiologie et de maladies infectieuses (ECCMID, Lisbonne) la plus longue infection persistante par le SARS-CoV-2 chez un patient immunodéprimé resté positif pendant 505 jours, jusqu’à sa mort.

Les médecins londoniens décrivent également le cas d’un homme de 44 ans, positif pour le SARS-CoV-2 et présentant un déficit immunitaire combiné, trouble caractérisé par une absence de fonction de certaines cellules du système immunitaire. Ce patient, présentant un risque d’évolution vers une forme sévère de Covid-19, est traité en mars 2022 par l’anticorps monoclonal sotrovimab (Xevudy). Deux mois plus tard, le test PCR montre qu’il est toujours positif pour le SARS-CoV-2. En juin 2022, cet homme présente à nouveau des symptômes : il est fiévreux et tousse. Un test antigénique montre qu’il est toujours positif au SARS-CoV-2.

Les immunologues envisagent alors de lui administrer deux médicaments : l’anticorps sotovimab et du Paxlovid (association nirmatrelvir/ritonavir). C’est alors qu’intervient le séquençage du génome complet qui révèle que ce patient n’est pas porteur d’une infection prolongée mais que les épisodes infectieux ont été causés par deux infections distinctes, imputables à différents sous-lignages d’Omicron. Il s’avère que ce patient immunodéprimé a tout d’abord été infecté par le sous-lignage  BA.2 d’Omicron et ensuite par le sous-variant BA.5.2 d’Omicron.

Détection de l’émergence de mutations de résistance sous traitement

En cas d’infection chronique, les patients reçoivent parfois plusieurs types de traitements antiviraux, ce qui peut favoriser l’émergence de mutations conférant une résistance. Identifier de telles mutations en cas d’échec du traitement peut aider à guider les traitements ultérieurs. C’est ce qui s’est passé pour une autre patiente.

Ce cas concerne une femme de 45 ans, à un stade avancé de l’infection à VIH et présentant une infection chronique, asymptomatique, par le SARS-CoV-2. L’infection, due au variant Delta AY.4, a été détectée en février 2022. La patiente a reçu le REGN-COV2 (médicament contenant les anticorps casirivimab et imdevimab).

Le séquençage du génome viral entier a été réalisé 19 jours après le début de ce traitement. Il a révélé la présence d’une mutation conférant une résistance de haut niveau au casirivimab (réduction de la sensibilité de la souche virale de 1 021 fois vis-à-vis de cet anticorps monoclonal) et d’une autre associée à une diminution de plus de 500 fois de la sensibilité à l’imdevimab. Le séquençage génomique du virus sur les échantillons biologiques prélevés avant le traitement par REGN-COV2 n’avait pas montré la présence de ces mutations à ces mêmes emplacements dans le génome viral.

L’infection était donc devenue résistante au traitement par REGN-COV2. Sachant par ailleurs qu’on dispose de peu d’informations sur l’efficacité du sotrovimab sur le variant Delta et que certaines données indiquent la possibilité d’une émergence rapide d’une résistance à cet anticorps, les médecins ont finalement pris la décision d’adapter le traitement. Ils ont opté pour l’arrêt du REGN-COV2 et son remplacement par un autre traitement par anticorps monoclonaux, en l’occurrence le Paxlovid. Six mois plus tard, en août 2022, la PCR sur les prélèvements pharyngés était négative.

Les médecins londoniens décrivent enfin le cas d’une femme de 47 ans, atteinte d’une cholangite sclérosante primitive, affection caractérisée par une inflammation, une fibrose et une destruction progressive des voies biliaires. Cette patiente, en attente d’une greffe de foie, développe une infection à SARS-CoV-2 alors qu’elle est hospitalisée.

À ce moment-là, le variant dominant à Londres est le sous-variant BA.5 d’Omicron. Le séquençage du génome entier du virus révèle cependant que la patiente est infectée par le variant BA.2.12.1. L’apport du séquençage est crucial dans la mesure où l’efficacité de l’anticorps sotrovimab est réduite vis-vis de BA.5 et encore plus vis-à-vis de BA.2.

Compte tenu de ces éléments et du fait que d’autres traitements (Paxlovid et remdesivir) étaient contre-indiqués chez cette patiente, les médecins ont décidé de lui administrer du sotrovimab, mais à une dose double de celle habituellement recommandée. La patiente a guéri de son infection.

Ces cas cliniques soulignent donc l’utilité du séquençage de génome entier (WGS, whole genome sequencing) dans le choix du traitement, en particulier dans des cas complexes d’infection chronique par le SARS-CoV-2. Ils illustrent également l’intérêt de pouvoir identifier l’émergence de mutations de résistance en cours de traitement afin de décider de la thérapeutique la plus adaptée au patient.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-six billets.) 

Pour en savoir plus :

Snell LB, Medina-Alcolea A, Charalampous T, et al. Real-time whole genome sequencing to guide patient-tailored therapy of SARS-CoV-2 infection. Clin Infect Dis. 2022 Nov 3:ciac864. doi: 10.1093/cid/ciac864

Kemp SA, Collier DA, Datir RP, et al. SARS-CoV-2 evolution during treatment of chronic infection. Nature. 2021 Apr;592(7853):277-282. doi: 10.1038/s41586-021-03291-y

Choudhary MC, Crain CR, Qiu X, Hanage W, Li JZ. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Sequence Characteristics of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Persistence and Reinfection. Clin Infect Dis. 2022 Jan 29;74(2):237-245. doi: 10.1093/cid/ciab380

Brown LK, Moran E, Goodman A, et al. Treatment of chronic or relapsing COVID-19 in immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol. 2022 Feb;149(2):557-561.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2021.10.031

Tarhini H, Recoing A, Bridier-Nahmias A, et al. Long-Term Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infectiousness Among Three Immunocompromised Patients: From Prolonged Viral Shedding to SARS-CoV-2 Superinfection. J Infect Dis. 2021 May 20;223(9):1522-1527. doi: 10.1093/infdis/jiab075

Choi B, Choudhary MC, Regan J, et al. Persistence and Evolution of SARS-CoV-2 in an Immunocompromised Host. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2291-2293. doi: 10.1056/nejmc2031364

Sur le web :

Longest known COVID-19 infection – 505 days – described by UK researcher (EurekaAlert, News Release 21-Apr-2022 )

LIRE également : Comment le SARS-CoV-2 peut évoluer en variant préoccupant chez un individu immunodéprimé

Quand la vaccination vient à bout d’une infection Covid-19 persistante chez un patient immunodéprimé

Covid-19 : infection par le SARS-CoV-2 durant sept mois chez une patiente porteuse du VIH

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SIGAPS/MERRI : « ils gardent le pognon quand même, oui c’est dingue »

Le billet d’hier disait : Le nombre de citations et les facteurs d’impact des revues ne rendent pas compte de certains indicateurs de la qualité de la recherche en sciences du comportement et du cerveau. Je me permets de reprendre un tweet du 6 septembre 2022 pour titre de ce billet pour évoquer le système […]
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Enchaînée, condamnée : hommage à mon covid long

On l’attrapera à tout jamais…
Enchaînés, condamnés…

Vous vous souvenez de ma petite infection à coronavirus ? Janvier 2022. On n’a jamais su ni comment ni pourquoi. Probablement en allant à la pharmacie, malgré le FFP2, là où tous les covidés s’accumulaient pour se faire tester. C’était mes seules sorties, parce que j’étais KO de ma patho, que j’avais plein de travail intellectuel. Oui oui intellectuel, parce que malgré un corps pourri sacrément limitant, il restait un organe là-haut, dominant, le cerveau, qui fumait à toute allure, me donnant la possibilité de trouver équilibre et épanouissement malgré tout. 

Mes encadrants de thèse m’avaient répété « t’inquiète pas Manon, ok ton corps c’est dur, mais ta tête ça va, ça va même très bien, alors c’est bon ». Moi je leur disais « oui mais un jour peut-être ma tête… » et eux d’affirmer vigoureusement (et je kiffais) « mais nonnn Manon, on pense pas au pire, t’as pas eu de chance jusque là mais maintenant c’est bon ».

C’était bon c’était bon…jusqu’à ce qu’un petit virus de merde arrive sur Terre. Une grippette voire rien pour les uns, la mort pour les autres. Une belle loterie, un joli ménage. Et moi dans tout ça ? Janvier 2022, petit covid de merde, méprisable. J’avais eu 3 vaccins avant, chanceuse. Fière que j’étais, mon covid avait duré 5 petits jours de petits symptômes gastro, alors que mon aidant en pleine santé avait été littéralement terrassé : 10 jours de fièvre intense, 3 mois de toux et d’asthme. Un petit covid long ? Le pauvre, me disais-je. Mais quelle fierté intérieure. Moi, la grande malade, j’avais écrabouillé ce petit virus de merde si dangereux en trois coups de cuiller à pot. J’adhérais presqu’alors à la théorie de la grippette. 

Ce faisant, des trucs bizarres arrivaient tout doucement. J’inversais les mots dans les phrases : « je veux la chaise sur le torchon là en haut vite ». Mais oui « la chaise là en haut vite ça coule ». Et les autres de ne pas comprendre. « Ce que tu dis n’a pas de sens ». Ah ? Ah oui. Ah bon, pardon. 

En même temps, sont venues les fautes d’orthographe. Une chaque deux mots allez, la maîtresse est clémente. « C’est pas grave tkt on est sur les réseaux sociaux on peut en faire ». « C’est pas grave tkt c’est un peu de fatigue ». Emmerdant pour moi, moi qui avait misé toute ma reconversion professionnelle sur une activité cérébrale puisque comme cf supra, mon cerveau de guerre fonctionnait du tonnerre. Je passais désormais 4 fois plus de temps à travailler (oui oui ok j’avoue je me chronomètre) et franchement, c’était méga chiant. 

Et enfin, la mémoire. J’étais devenue une passoire. Je radotais radotais radotais, telle feu ma grand-mère partie accompagnée de son Alzheimer bien serré. Je faisais répéter, je confondais tout, mais en étant absolument sure de mon coup. « Josette, elle est partie je te dis, elle a déménagé ! Je te montre son mail tiens, j’y mets ma main à couper ! Ah…non en fait. » Il allait falloir peut-être commencer à apprendre… l’humilité mémorielle… encore un truc bien pratique pour ma reconversion professionnelle.

J’ai commencé à en parler à mes Doctors habituels. Des internistes, des pneumologues, des nutritionnistes, etc, etc. Attendons 3 mois, qu’on me disait. Puis, attendons 6 mois, qu’on me disait.

J’en ai eu marre d’attendre. Surtout pour mon travail, mon gagne pain. 4 fois plus de temps, 4 fois moins de pain.

Le généraliste, partisan de l’existence vraie de formes de covid long, m’orienta vers un service spécialisé. On m’y prescrit un PET scan cérébral. Au moment des résultats, des étoiles dans les yeux du radiologue. « Madame je crois que je vois votre covid long ». 

Bon ben merde. P’tit choc.

On m’avait prescrit aussi un test à effort. Je ne sais même pas pourquoi. Vous savez, mon nouveau cerveau de guimauve ? J’ai fait confiance au Doctor. J’ai même fait le test dans un service spécialisé dans la prise en charge des covid longs (un autre, le hasard, parfois tout le monde a pas le même matos à l’hôpital public). C’était il y a 12 jours. 12 jours, 22 minutes, 35 secondes. J’ai fait un effort surhumain. Un truc de sportif de haut niveau. 3 médecins m’encourageaient. Ils étaient fiers de ma souffrance. Moi j’étais fière d’être la bonne petite patiente compliante. « Ah voilà Madame il a fallu venir jusqu’ici pour voir que vous en étiez capable !! ».

Et voilà maintenant 12 jours que je vis allongée. La tête dans le sable. La haine dans le nez, la colère dans le sang, le feu dans les veines, mais l’impossibilité de m’énerver. Juste aujourd’hui, la force d’écrire ceci. Des gens gentils m’expliquent que ça ressemble à un malaise post-effort. Je repense à tous ces reportages covid longs à la télé. C’était donc ça ? Mais pourquoi diantre fait-on donc faire des tests à efforts à des gens susceptibles d’en souffrir ? C’est ça, la médecine intelligente ? 

J’ai imaginé un instant mon gastroentérologue, en 2009 : « Madame votre coloscopie montre un beau Crohn, nous allons donc vous faire manger 12 pots au feu dans la journée pour prouver que vous aurez 300 diarrhées en 24h, et ensuite nous referons une coloscopie pour constater que votre intestin à morflé, et notre diagnostic sera posé »

À l’air de l’intelligence artificielle, on aurait pu trouver plus fin. 

Ce soir, je suis invitée chez les voisins. Ils organisent ce que j’appelle exagérément une « covid party » : on fait comme avant on kiffe la vie, on se masque pas on bouffe on parle on aime, juste on prie pour que le petit virus de merde ne soit pas là ce soir-là. J’crois que j’vais y aller. Car 12 jours sur mon canapé toute la journée, à cause d’un petit groupe d’imbéciles qui réfléchissent et agissent comme au moyen-âge, c’est beaucoup trop pour mon cerveau, même avec ma nouvelle mémoire de tout petit moineau.

Je resterai rancunière, quitte à prendre des notes très amères ! 

À bon entendeur, ne faites pas de tests à effort, et surtout, quand vous pouvez partout, masquez-vous ! 

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Guide décolonisé et pluriversel de formation à la recherche en sciences sociales et humaines

Nos collègues canadiens nous proposent ce guide au titre interrogateur. Ce livre électronique est bien construit, gratuit et facile à lire.   Merci à Valéry Ridde pour son tweet
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Médecine nucléaire : 21 % des auteurs ont été témoins ou ont suspecté une fraude scientifique par quelqu’un de leur département

Avec l’aide de deepl, j’ai traduit ce résumé car ces résultats inquiétants ne semblent pas alerter nos communautés. Il s’agit d’un article publié en septembre 2022 par The Journal of Nuclear Medicine. Il s’agit des mêmes auteurs que ceux de l’article d’hier sur la radiologie ! Même méthodologie, etc… Objectif : enquêter sur l’expérience des […]
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Radiologie : 27,4 % des chercheurs ont été témoins ou ont soupçonné une fraude scientifique parmi les membres de leur département

European Journal of Radiology a publié le 7 octobre 2022 un article dont je traduis le résumé. C’est assez inquiétant ! Travail fait par 3 chercheurs hollandais. Travail simple, réaliste, qui ne m’étonne pas.. et vous ? Objectif : Etudier l’opinion des radiologues sur l’intégrité de leur propre travail scientifique et de celui de leurs […]
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Dépistage du cancer de la prostate : le pour et le contre

On pense parfois que dépister un cancer est forcément bon, parce que si la tumeur est détectée alors qu'elle est petite, elle sera plus facile à soigner. Malheureusement, les études montrent que ce n'est pas si simple. Il n'est pas démontré que le dépistage du cancer de la prostate prolonge la vie, et ce dépistage a des effets indésirables non négligeables. À chacun de décider pour lui-même s'il estime que le jeu en vaut la chandelle, ou pas.

La prostate

La prostate est une glande masculine : les femmes en sont dépourvues. Elle est située sous la vessie. Elle fabrique et met en réserve une partie du liquide séminal, qui est un des éléments du sperme et contribue à le rendre suffisamment liquide. Au cours de l'orgasme, les contractions de la prostate participent aussi à l'éjaculation.
Au fur et à mesure de la vie, la prostate a tendance à grossir : c'est l'hypertrophie bénigne de la prostate. La prostate entoure l'urèthre, qui est le conduit par lequel l'urine quitte la vessie (voir illustration). Lorsque la prostate grossit, elle peut comprimer l'urèthre, et il est alors difficile d'uriner.

Les cellules cancéreuses sont très fréquentes dans la prostate

Mais commençons par essayer d'être précis. La présence de cellules cancéreuses dans la prostate est très fréquente, et augmente régulièrement avec l'âge. Quand on recherche des cellules cancéreuses dans la prostate chez 100 hommes morts pour d'autres raisons, on en trouve chez environ 30 hommes ayant la cinquantaine et chez environ la moitié des hommes âgés de plus de 70 ans.
Ce qui signifie que toutes les cellules cancéreuses ne provoquent pas un cancer-maladie de la prostate. Lorsqu'il évolue, le cancer de la prostate le fait en général de manière lente, de sorte que la plupart des personnes atteintes meurent pour une autre raison.


La prostate est située sous la vessie. Elle entoure
le canal qui permet d'uriner. Les premiers symptômes d'une hypertrophie ou d'un cancer-maladie de la prostate sont souvent des troubles urinaires.

Quelques pistes pour la prévention

Parmi les facteurs de risque pour le cancer de la prostate, quelques uns sont évitables. Ainsi, une alimentation avec moins de viande rouge, moins de lait et produits laitiers, plus de légumes et de soja est liée à un moindre risque. À l'inverse, on ne sera pas étonné que la consommation de tabac augmente le risque.

Les déclencheurs du diagnostic

Tout le monde est d'accord qu'il faut rechercher un cancer de la prostate chez les hommes qui ont des symptômes urinaires : envies d'uriner anormalement fréquentes, douleur en urinant, mictions très lente ou en plusieurs fois, impossibilité de vider une vessie pleine, etc.
La suspicion de cancer de la prostate repose alors sur les questions que pose le médecin, l'examen clinique (toucher rectal), le dosage du PSA (antigène spécifique de la prostate - qui n'est pas si spécifique, en réalité), des analyses d'urines. Mais c'est le prélèvement d'un fragment de prostate et son examen au microscope qui permettent d'affirmer le diagnostic (biopsie).


Le dosage du PSA est difficile à interpréter. Plus le taux est élevé, et plus le risque de trouver des cellules cancéreuses si on fait une biopsie de la prostate est élevé. Mais dans la majorité des cas, on ne trouve pas de cellules cancéreuses.

Le dépistage par prise de sang

Le dépistage consiste à rechercher un cancer de la prostate chez un homme qui ne présente aucun symptôme. Dans ce cadre, l'examen clinique au doigt (toucher rectal) est peu intéressant, car il ne repère pas les tumeurs de petit volume. Le dépistage repose habituellement sur le dosage du PSA (ou antigène prostatique spécifique) sous une forme ou sous une autre. C'est une molécule présente dans la prostate et dont le taux augmente lorsque le volume de la prostate augmente. Et donc notamment en cas d'hypertrophie bénigne.
Le seuil retenu pour faire la différence entre le normal et l'anormal est arbitraire. Il est généralement fixé à 4 ng/ml. En réalité, plus le taux est élevé, et plus il y a de risques de trouver des cellules cancéreuses si on fait une biopsie de la prostate. En-dessous de 4 ng/ml, si on fait une biopsie de la prostate chez 10 hommes, on trouve des cellules cancéreuses chez un d'entre eux. Au-dessus de 4 ng/ml, on trouve des cellules cancéreuses chez 3 hommes.

Les bénéfices limités du dépistage

Le dépistage du cancer de la prostate n'élimine pas le risque de mourir du cancer de la prostate, mais il le diminue un peu. Si 1000 hommes âgés de 55 à 70 ans se soumettent régulièrement au dépistage pendant 13 ans, 5 hommes meurent d'un cancer de la prostate, au lieu de 6 hommes en l'absence de dépistage.
Un homme évite donc la mort par cancer de la prostate. Mais il meurt bien entendu d'autre chose, et on n'a pas la preuve que le dépistage prolonge la durée de la vie. 3 hommes évitent aussi un cancer de la prostate avec métastases, ce qui leur évite des souffrances et des traitements parfois pénibles. Au total, sur 1000 hommes, 4 tirent un bénéfice du dépistage, et 996 n'en tirent aucun bénéfice.

1 homme évite la mort par cancer du sein
(mais on n'est pas certain que sa vie soit prolongée)
3 hommes évitent un cancer de la prostate avec métastases
mais en conséquence du dépistage :
15 hommes souffrent d'incontinence urinaire
50 hommes souffrent de troubles sexuels

Des risques non négligeables

Sur 10 hommes dont le PSA est déclaré anormal, on ne trouve aucune anomalie au microscope chez 7 d'entre eux après avoir fait une biopsie. Ces biopsies inutiles sont source d'angoisses, de souffrances et parfois de complications.
Sur 10 hommes traités pour un cancer de la prostate après dépistage, entre 3 et 8 sont traités inutilement pour une lésion qui n'aurait eu aucune conséquence, puisqu'ils n'en auraient pas souffert de toute leur vie, avant de mourir pour une autre raison (surdiagnostic et surtraitement).
D'autre part, le dépistage conduit beaucoup d'hommes à se faire opérer de la prostate. Sur 1000 hommes âgés de 55 à 70 ans qui se sont soumis au dépistage pendant 13 ans, l'intervention chirurgicale sur la prostate entraîne une incontinence urinaire chez 15 hommes et des troubles sexuels (impuissance érectile, éjaculation dans la vessie et non vers l'extérieur ou éjaculation rétrograde) chez 50 hommes.

Un choix personnel, en fonction de l'âge

Au-dessous de l'âge de 55 ans, on n'a pas de preuve d'un bénéfice.
Au-dessus de l'âge de 70 ans, une majorité d'hommes a des cellules cancéreuses dans la prostate, et le plus souvent, ces cellules ne vont pas provoquer de cancer-maladie. Les agences de santé publique (par exemple USPSTF aux USA ou HAS en France) ne recommandent pas le dépistage, ou même le déconseillent.
Chez les hommes âgés de 55 à 70 ans, certaines agences de recommandation ou autorités (comme la HAS française ou Prescrire) considèrent que les risques dépassent les bénéfices et ne conseillent pas le dépistage. D'autres agences (comme l'USPSTF aux USA) considèrent que c'est à chaque homme de choisir pour lui-même. L'agence de santé publique du Québec (INESSS) recommande aux professionnels de santé de ne pas proposer systématiquement le dosage du PSA à tous les hommes.
En tout cas, vu le faible bénéfice possible, il y a souvent des mesures plus importantes à prendre pour améliorer sa santé.

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Lire aussi :
- Cancer localisé de la prostate : choisir son traitement.
- Le surdiagnostic, une notion essentielle.

Crédit illustrations :
n° 1 - "Abnormal Lipid Metabolism in Prostate Cancer"
par Ji-Xin Cheng (Purdue University Center for Cancer Research,
National Cancer Institute, National Institutes of Health) sur Flickr.
n° 2 - "Normal Prostate" par Drsafir sur Flickr.
n°3 et 4 - "Valeurs du PSA total dans les analyses sanguines"
et "Bénéfices et risques du dépistage du cancer de la prostate"
Copyright Jean Doubovetzky

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Sources
- Sartor AO et coll. "Risk factors for prostate cancer", Hoffman RH et coll. "Screening for prostate cancer" In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, USA. (Mise à jour en septembre 2022).
- Haute autorité de santé (HAS) "Détection précoce du cancer de la prostate (référentiel de pratiques) - Mai 2013 : 54 pages.
- INESSS (Institut national d'excellence en santé et en services sociaux du Québec) "Utilisation du dosage de l'antigène prostatique spécifique (APS) pour le dépistage du cancer de la prostate au Québec (Avis)" : 130 pages et "Outil pour faiciliter la discussion sur les recommandations de l'INESSS sur le dépistage du cancer de la prostate par dosage de l'antigène prostatique spécifique (APS)" : 4 pages.
- Prescrire Rédaction "PSA et dépistage des cancers de la prostate liées à une fragilité osseuse : prévention" et "Dépistage des cancers de la prostate par PSA" Rev Prescrire 2019 ; 39(428) : 449-450 et "Hypertrophie bénigne de la prostate" Premiers choix Prescrire, mise à jour sept. 2021, 4 pages.

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Corrélations de la misère

La corrélation entre obésité et précarité est connue. L’indice de masse corporelle des enfants est inversement proportionnel aux revenus des parents. La densité calorique d’un aliment est à l’opposé de son coût. Bien se nourrir coûte 1200 € de plus par an et par personne.

Pour les cancers, les corrélations sont fortes. Les ouvriers ont une mortalité par cancer plus élevée. Les cancers dits « curables » ont un taux de survie obéré par un faible statut. Et il existe un remarquable parallèle entre taux de chômage et mortalité par cancer.

D’autres corrélations sont moins connues. Par exemple, l’augmentation du niveau d’instruction diminue la prévalence des maladies cardiovasculaires. Un statut socio-économique médiocre aggrave le risque de psychose. Même pour les simples rhumes, un statut favorable en diminue le nombre et l’intensité.

Les pics de pollution au NO2 sont rapidement suivis d’une augmentation de la mortalité ; et devinez qui habite dans les quartiers exposés au plus fort trafic automobile.

Il existe une parfaite corrélation inverse entre la mortalité infantile et l’éducation des mères. Fait surprenant, cela concerne autant les pays riches que les pays pauvres, chaque mois supplémentaire d’école diminue la mortalité infantile.

De faibles revenus pendant la grossesse entraînent des répercussions à long terme ; les adultes issus de ces grossesses ont un niveau de cortisol plus élevé (stress) et de plus faibles réponses immunitaires.

Les femmes pauvres subissent plus de césariennes et allaitent moins leurs enfants, deux faits dont les conséquences délétères sont innombrables et sous-estimées.

Revenons à une plus impeccable corrélation. Celle entre revenus et durée de vie. La pauvreté multiplie par quatre le risque de mort prématurée (avant 65 ans). Une enfance défavorisée double le risque de mort prématurée, et la persistance de ces conditions défavorables à l’âge adulte le double encore. La misère dans les pays riches est plus dure, elle fait perdre 8 ans d’espérance de vie aux hommes et 5,4 aux femmes, alors que dans les pays pauvres le différentiel est de 2,6 ans pour les hommes et 2,7 pour les femmes.

Ceux qui n’aiment ni les corrélations, ni les pauvres, accusent ces derniers de fumer, boire, manger des chips, ne pas faire de sport et trop regarder la télé. Comportements qui ont fait l’objet de savantes publications évoquant la « constellation comportementale de la privation ». C’est certain, les disparités initiales peuvent conduire à des inégalités plus importantes et des boucles de rétroaction peuvent fonctionner sur des générations.

Les causes de mort prématurée proviennent pour 30% de prédispositions génétiques, pour 30% de mauvaises conditions sociales, et pour 40% de conduites à risque.

Aucun doute, l’éducation et les salaires sont les meilleurs leviers du niveau sanitaire.

Le surréalisme biomédical va probablement chercher d’éventuels gènes de prédisposition à la pauvreté et proposer des thérapies géniques adaptées.

Bibliographie

 

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Une rétractation car la qualité d’auteur a été mise en vente (en Russie ?)

Ce sont les pratiques des usines à articles (paper mills) qui sont à l’origine de ce type de rétractation. Je traduis ci-dessous la notice publiée le 23 août 2022 par la revue Education and Information Technologies. C’est une revue du groupe Springer, et le rédacteur en chef ne dit pas comment il a obtenu des […]
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Question à mon ami Greg

Salut Greg, je profite de quelques jours de congés pour lire pour me divertir plutôt que de m’abrutir en scrollant les suggestions de You Tube. (J’ai l’impression que ces boucles infinies d’images ont un mauvais impact sur ma cervelle.) J’ai donc réouvert le livre d’économie de Gilles Mitteau de la chaîne You Tube Heu-reka. Comme […]
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Hypertension, confraternité, secret professionnel. Histoire de santé publique sans consultation. 10



Je rencontre une ex patiente dans les rues de Mantes.

On parle une heure.

Elle a 56 ans et après qu'on a évoqué sa famille, ses amis, les gens qu'on connaît en commun, ce qu'elle devient, ce que deviennent son mari (dont elle a divorcé), ses enfants (que j'ai suivis), ma retraite, et cetera.

Elle finit par me me dire : "Je suis embêtée parce que j'ai une hypertension...

- Ah, moi aussi.

- Vous ? 

- Oui, pourquoi ?

- Vous n'êtes pas gros..."

("Mon" ex patiente ne me semble pas présenter un sur poids manifeste)

"Il n'y a pas que des gens gros qui sont hypertendus, il y a des maigres, des petits, des idiots, enfin, tout le monde...

- Mon médecin...

(Je ne lui demande pas qui est son nouveau médecin. Et comme cela vous ne le saurez pas.)

"... mon médecin m'a surtout dit que c'était un traitement à vie. C'est vrai ?"

Je lui raconte que le traitement de l'hypertension est souvent définitif à moins que l'on ne retrouve un facteur déclenchant traitable... Ce qui est rare.

Elle est déçue.

"C'est vrai que j'ai un cousin à qui on propose tout le temps de manger tant il est maigre et pourtant il a de la tension...

- Vous voyez...

- Et d'ailleurs, je vais vous dire ce qu'il m'a donné comme traitement..."

Elle a du mal à se rappeler (nous sommes dans la rue tout près de la Caisse d'Epargne, mais elle finit par retrouver, "... du propanolol pour les maux de tête et du lercan..."

Faut-il dire que mon non-verbal en a pris un certain coup ?

"Et vous prenez cela depuis combien de temps ?

- Un an.

- La tension ?

- Parfaite."

J'ai pensé à l'un de mes cardiologues favoris sur twitter sans compter à deux autres de mes cardiologues  IRL valeureux et je me suis posé la question suivante : est-il possible en 2022 d'instaurer (c'est bien une instauration, j'ai vérifié) une bithérapie antihypertensive à base de propranolol (aucun intérêt de prescrire un bêta bloquant en première intention -- et encore moins celui-là-- dans l'hypertension) et de lercan (inhibiteur calcique qui n'a jamais fait la preuve de son utilité sur des critères de morbimortalité et qui devrait être réservé à une deuxième intention en cas d'oedème des membres inférieurs survenus sous amlodipine... mais ça, c'est mon avis personnel)

L'affaire Perronne en cours pose le problème de la confraternité qui est, semble-t-il, la valeur essentielle du Conseil de l'ordre des médecins. Il m'étonnerait pourtant que le fait de suggérer que le traitement de mon ex-confrère n'est pas tout à fait approprié (qu'en de termes choisis ces choses-là sont dites) puisse faire l'objet d'une plainte pour non confraternité après que mon ex-patiente sera allé raconter à son nouveau médecin les propos que j'aurais pu tenir.

Il est vrai que si je racontais en privé à l'un de mes collègues comment le docteur X traite les hypertensions (pardon pour la généralisation) en première intention, je pourrais utiliser un vocabulaire plus fleuri.

Que devais-je faire (sans connaître le contexte, bien entendu) ? Dire à la personne de changer de médecin au risque de lui faire douter encore plus de notre beau métier et l'inquiéter encore plus ? Lui demander le nom de mon confrère pour que je l'appelle ?

Je n'ai rien fait.

J'ai renoncé.

S'agit-il de l'esquisse de l'esquisse d'un processus de non-assistance à personne en danger ?

Mais.

Mais, et comme il ne s'agit pas d'un roman où les personnages ne peuvent lire le livre après qu'il est paru, je vais devoir renoncer à publier ce billet car la personne pourrait se reconnaître, je ne lui ai pas demandé l'autorisation de publier, et pourrait comprendre que son médecin est bon à changer et que son ex-médecin a violé le secret professionnel.

Enfin.

Enfin : Les recommandations médicales sont souvent discutables (conflits d'intérêts, compétence), et c'est un euphémisme, le fait de les suivre ce serait mieux que le contraire pour la santé publique.

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Dragi Webdo n°373 : Hypercalcémie, Ménopause (recos US), exercice médical (bilan, évènements liés aux soins, déserts médicaux), IPP, horaire de prise des antihypertenseurs

Bonjour !  Voici un court billet pour finir le mois, bonne lecture !


1/ Exercice médical

Introduisons ce billet par un article du BMJ qui parle de réduire les bilans de routine dans les services hospitaliers car associé à critères négatifs tels qu'une augmentation des durées de séjour, des anémies induites, à soins et des couts non nécessaires (150£/patient environ).

Un article incluant 6000 patients de  4 ans en moyenne aux urgences pédiatrique, retrouve que  3% d'entre eux ont eu un évènement indésirable associé aux soins, majoritairement lié à un problème de diagnostic ou de prise en charge. Parmi eux, 12% ont du être hospitalisés et 1,6% ont été hospitalisés en soins intensifs. Il est intéressant de travailler sur les évènements associés aux soins, notamment en cette période où les équipes fatiguent pour mieux les prévenir. Dans cette étude, il y avait  75% de ces évènements qui étaient évitables.

L'académie de médecine a communiqué des recommandations pour les déserts médicaux. La 1ère mesure repose sur un service civique obligatoire de 1 an pour tout nouveau médecin, dans le cadre d'un salariat (peut être qu'ils espèrent que les médecins resteront sur place... mais changer de médecin tous les ans, c'est pas top niveau coordination des soins). Les autres mesures sont adaptées: réduire l'administratif, favoriser l'installation précoce, l'absence de coercition en phase de consolidation (mais y'a le service civique qui remplacerai en fait...) et information/éducation de la population au "bon usage" du système de santé.


2/ Cardiovasculaire

L'étude TIME dont on avait parlé ici  à propos de la prise vespérale des antihypertenseurs été publiée. En effet, les 20 000 patients hypertendus ont été randomisés entre prise de l'ensemble des comprimés entre 8h et 10h ou entre 20h et 0h (sauf si diurétique qui pouvaient être pris à partir de 18h). Les chiffres tensionnels le matin étaient un peu plus faible après une prise le soir et ceux du soir un peu plus faible après une prise le matin (1mmHg de différence...) . Il n'y avait pas de différence sur les critères de jugement cardiovasculaires après 5 ans de suivi. Cependant, lors d'une prise le soir, il y avait un peu moins de sensation de malaise, de douleurs abdominales, de diarrhées et de myalgies, et un peu plus de mictions diurnes ou nocturnes, et "d'autres effets indésirables non spécifiées".


3/ Gastro-entérologie

Le BMJ aborde la réduction des inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) prescrits de façon prolongée et inutile. La durée maximale recommandée de prescription est de 8 semaines en dehors d'indications particulières: œsophage de Barett, AINS au long cours quand le risque hémorragique est au moins modéré, œsophagite sévère, hémorragie sur ulcère gastro-duodénal documentée, Zollinger Ellison et patient avec dyspepsie et échec d'arrêt. Les stratégies possibles pour réduire sont un arrêt progressif, une poursuite à plus faible dose, une prise à la demande, un switch thérapeutique ou un arrêt brutal. Il y a un risque d'effet rebond après l'arrêt dont il faut prévenir le patient. Les RHD sont également à conseiller, selon les auteurs : sevrage tabagique, perte de poids,  pas de repas 3h avant le coucher, éviter alcool/caféine, élever la tête du lit...


4/ Gynécologie

La société savante Nord-Américaines sur la ménopause avait publié des recommandations et sont reprise dans un article du Lancet Endocrinology. Avec un niveau de preuve I, les auteurs retrouvent que le THM est le traitement de référence des troubles vasomoteurs de la ménopause et que les progestatifs sont requis pour contrer les effets indésirables des oestrogènes sur l'endomètre. En cas de symptômes génitaux un traitement vaginal est à préférer devant le traitement systémique et ne nécessite a priori pas de progestatifs. Le traitement hormonal réduit la perte de densité osseuse, le risque de fracture et le risque de diabète. Avant 60 ans ou dans les 10 premières années de ménopause chez des patients avec troubles vasomoteur, le THM est à considérer car les bénéfices en termes de coronaropathie et de mortalité toute cause sont supérieurs aux risques de cancers du sein, d'AVC et de thrombose veineuses.


5/ Néphrologie

Le JAMA publie un article sur l'hypercalcémie. Les 2 principales causes sont l'hyperparathyroïdie primitive et les néoplasies, puis on trouve la iatrogénie (thiazidiques, calcium, vitamine D, vitamine A...) et les autres causes (sarcoïdose, phéochromocytome, acromécalie...) . L'hypercalcémie modérée est définie comme une hypercalcémie inférieure à  3.0mmol/L, et est généralement asymptomatique (éventuellement constipation ou fatigue). La calcémie corrigée par l'albumine est généralement suffisante pour une évaluation du calcium, mais un dosage du calcium ionisé peut être nécessaire en cas d'insuffisance rénale ou de trouble acido-basique). Le dosage de la PTH permettra généralement d'orienter vers une cause. Le traitement (en dehors de l'urgence de l'hypercalcémie sévère) et généralement étiologique (chirurgical si HPTP). Des bisphosphonates peuvent être proposés pour un traitement symptomatique.

 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus


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Bilan médical du lundi 24 au dimanche 30 octobre 2022. Tout le monde déconnne : Vinay Prasad, les antibiotiques, les négociations conventionnelles, l’Académie de médecine, Raoult, Buzyn, cancer du sein, exercice physique vigoureux, Perronne, Ameli.

Charles Bukowski (1920-1994)

La semaine de la grande déconne.

Charles Bukowski, l'ennemi intime de tous les hygiénistes.



Vinay Prasad déconne.


Dans un article récent (ICI) Vinay Prasad se réjouit de la prise de pouvoir de Elon Musk sur twitter !
  • Il admire Elon, écrit-il.
  • Il dit : twitter est un lieu d'accès facile pour faire connaître ses idées mais c'est aussi le pire réseau social.
  • Les seuls utilisateurs de twitter qui valent le coup sont ceux qui proposent un contenu intéressant et original mais leur part est microscopique sur le réseau
  • Ironiquement ce sont ceux qui en bénéficient le plus mais ceux qui veulent en partir le plus vite en raison des attaques dont ils sont l'objet.
  • Il poursuit en disant que twitter censure plus la droite que la gauche (NdA : aux US ?) et que la tonalité est volontiers pour le masquage des enfants, pour les confinements, pour les fermetures, pour les vaccins itératifs.
  • Prasad dit que les libéraux (NdA : à la mode états-unienne) était pour la libre parole et qu'ils sont maintenant contre.
  • Enfin il croit aux déclarations d'Elon sur la liberté totale d'expression sur twitter.
Il déconne.




La déconne sur les antibiotiques : la médecine n'est pas une science.

Notre ami Ali Abbas (@DocteurAbbas) rédige un fil sur la consommation des antibiotiques en ORL à partir d'une conférence où il s'est rendu (Congrès européen d'ORL et de chirurgie de la tête et du cou : LA).

Renversant (on le savait déjà) :


Si la médecine était une science ou si les médecins s'informaient et suivaient les recommandations sur la prescription de l'amoxicillin : indications, posologie, durée... Chaque pays ne ferait pas différemment et nul doute qu'à l'intérieur de chaque pays il n'y aurait pas autant de différences.

Vieil adage toujours répétable quelles que soient les circonstances : Les recommandations, c'est souvent de la merde, mais si les médecins les suivaient, ce serait un peu moins de la merde.




La déconne sur les négociations conventionnelles.

Richard Talbot, syndicaliste FMF bien connu sur les réseaux sociaux pour sa compétence législative et son inlassable persévérance à répondre à de sottes et intelligentes questions de ses confrères, donne son avis sur la lettre de cadrage que le Ministère de la santé a envoyé à l'UNCAM.

Le voici : ICI

Je n'ai pas eu les versions des autres syndicats.

Evaluation du nombre de MG en activité régulière entre 2010 et 2021
https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/1riyb2q/atlas_demographie_medicale_-_cnom_-_2021.pdf
Attention à l'échelle qui ne part pas de zéro.


La déconne de l'Académie de médecine.




L'Académie de médecine générale réclame "un service citoyen médical d'un an pour tout nouvel académicien élu." 


2007 : réception des nouveaux membres de l'Académie de médecine


La déconne de Raoult et consorts (Macron, Delfraissy, chloroquine -sic).

Des bonnes feuilles du livre d'Ariane Chemin et Marie-France Etchegouin sont parues dans le journal Le Monde (LA, sur abonnement). Une ironie mordante sur l'ego démesuré de Raoult, sur la candeur de Macron et l'impuissance de Delfraissy.

Un twitto sous pseudomymat en raconte un peu plus sur le livre (LA) et la façon dont Agnès Buzyn a annulé un essai qui devait être mené par Raoult et comment le DGS aurait autorisé une 'exemption administrative ' sans base légale connue pour enfin cosigner (Jérôme Salomon) l'article.






Agnès Buzyn défouraille et déconne.

Agnès Buzyn prépare sa défense et, avec la bienveillance de tous les médias, elle fait l'objet d'articles et d'invitations à la radio et à la télévision pour vendre sa version de la pandémie. On résume  :

  • J'avais tout prévu
  • Avant les experts
  • Personne ne m'a écoutée
  • Edouard Philippe est un gros macho
  • J'avais demandé le report des élections
  • On ne m'a pas écoutée
  • J'ai été obligée de me présenter à Paris
  • J'ai perdu à cause des méchants.
  • Macron ? Aucun souvenir.


Créateur : Stephane Lemouton /Pool/SIPA Crédits : Stephane Lemouton /Pool/SIPA
Droits d'auteur : Stephane Lemouton / Bestimage


Est-ce déconner que de ne pas participer au dépistage organisé du cancer du sein ?

Une belle réponse de Cécile Bour pour le collectif Cancer Rose.

C'est ICI.

La réponse est NON.


Liberté d'information



Faut pas déconner : 15-20 minutes d'exercice physique vigoureux par semaine... 

diminuent la mortalité de 16 à 40 % chez 71893 personnes âgées (britanniques) en moyenne de 62,5 ans au bout de 6 ans. 


Dans le détail l'exercice physique vigoureux diminuerait la mortalité toute cause, la mortalité cardiovasculaire et la mortalité par cancer.

Et il y aurait un effet-dose. 

La dose optimale serait de 58 minutes par semaine. 

La dose minimale efficace erait de 15 minutes par semaine pour la mortalité toute cause et la mortalité par cancer et de 19 minutes pour la mortalité cardiovasculaire.

C'est LA.

La lecture détaillée de l'article montre que les chiffres ont été triturés dans tous les sens, segmentés, sous-groupés et il est assez difficile de savoir comment le protocole était dessiné à l'origine. 

A nous les exercices physiques vigoureux ! Quinze minute par semaine, c'est donc 2,14 minutes par jour. 

Comme dirait ce bon Winston Churchill "No 2,15 minutes de sport par jour !"


Perronne déconne.

Le site factandfurious.com nous présente un Perronne déconnant (attention, n'en parlez pas au Conseil de l'Ordre je pourrais être condamné).

C'est LA et c'est signé Antoine Daoust.

Et cela vaut son pesant de cacahouètes. 


Améli déconne en préconisant des techniques non validée dans la bronchiolite du nourrisson.


Belles discussions sur twitter après que j'ai écrit que la kinésithérapie respiratoire comme traitement de la bronchiolite de nourrissons suivis en ambulatoire n'avait pas fait la preuve de son efficacité.

Je résume :
  • L'absence de preuves (et j'ai tellement souligné depuis cent ans que les études contrôlées en ambulatoire sont d'une complexité inouïe et n'intéressent pas les financeurs) ne signifie pas preuve de l'absence
  • Qu'il s'agisse du drainage postural par vibration ou percussion ou de l'augmentation du flux respiratoire
  • Oui mais, m'ont dit les kinésithérapeutes on ne fait pas que cela, on rassure, on conseille, on revoit, ce que ne font pas toujours les MG débordés
  • Je ne disconviens pas que certains MG débordés ne prescrivent aucun conseil, aucune réassurance, et ne revoient pas les enfants... Ça existe.
  • Je ne disconviens pas non plus que certains MG prescrivent aussi des médicaments non adaptés (antibiothérapie, corticothérapie, que sais-je encore ?)
  • Le problème de la bronchiolite du nourrisson en ville est de séparer le bon grain de l'ivraie, c'est dire les enfants qu'il faut surveiller (et les conseils, les signes d'alarme, sont à bien préciser, à écrire même), qu'il faut revoir, qu'il est possible d'adresser à des kinésithérapeutes compétents quand cela peut rassurer les parents, et, surtout, ceux qu'il faut adresser aux urgences, soit d'emblée, soit après une période d'observation, en tenant compte de la surveillance des parents qui "connaissent" le comportement normal de leurs enfants.
  • Faut-il encore polémiquer ?

Jean-Marie Vailloud tire sa révérence mais ne déconne pas.

Bye.

Merci.

j'ai appris énormément de choses en te lisant, cardiologie, médecine, humanité, respect des patients, empathie.

Son blog est encore ICI.


Publié dans AMELI, BUZYN AGNES, Exercice, PERRONNE CHRISTIAN, PRASAD VINAY, RAOULT DIDIER, VAILLOUD | Commentaires fermés sur Bilan médical du lundi 24 au dimanche 30 octobre 2022. Tout le monde déconnne : Vinay Prasad, les antibiotiques, les négociations conventionnelles, l’Académie de médecine, Raoult, Buzyn, cancer du sein, exercice physique vigoureux, Perronne, Ameli.

Anne Jouan | “La santé en bande organisée“

Pendant sept ans j’ai été expert généraliste à l’AFSSAPS - renommée l’ANSM. Un coffre-fort bizarre ou parfois j’ai croisé d’autres adhérents du Formindep et d’autres personnes extraordinairement compétentes. Mais il y a par derrière un “système” ahurissant qu’il est difficile de ne pas taxer de corruption. Le livre d'Anne Jouan est formidable et tout [...]

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Quatrième année pour les internes de médecine générale, une réforme… misérable

Dans un précédent billet j’avais proposé une explication au surmenage des internes à l’hôpital. C’est, à mon sens, la distribution du pouvoir à l’hôpital qui en est la cause. Les chefs de service ou de département n’ont pas de réels pouvoirs sur les autres praticiens. Les textes administratifs leur attribuent un pouvoir fonctionnel, je n’ai jamais compris ce que voulait dire fonctionnel, ce qui est sûr  c’est que ce pouvoir ne leur donne pas la possibilité de « faire exécuter » une tâche par un praticien leur service . Cette évanescence du pouvoir à l’hôpital public est sans doute l’une des raisons cruciales de son dysfonctionnement.[[1]]Voici une pertinente analyse de ce pouvoir introuvable à l’hôpital public :« nous considérons qu’il existe peu d’organismes où l’exercice de l’autorité est aussi difficultueux qu’à l’hôpital public et où les règles de la hiérarchie sont aussi indéfinissables. L’hôpital c’est un peu le lieu où tout le monde commande. Nous ne vou­drions pas ajouter, dans certains cas, le lieu où personne n’obéit [2]».[2]

Et en définitive, seul l’interne se trouve dans un rapport hiérarchique, il est subordonné au chef de service et doit exécuter les tâches que celui-ci  lui prescrit. D’où le chef de service tient-il son pouvoir ? Simplement du fait que c’est lui qui valide ou non le stage de l’interne.

C’est ainsi que les internes jouent à l’hôpital le rôle de « variable d’ajustement ». Dès que l’activité du service augmente, ce sont eux  qui sont requis pour absorber le surcroît de travail. Cette formule «  variable d’ajustement » je l’ai retrouvée dans la bouche de François Ruffin  à propos de cette 4e année imposée aux internes de médecine générale : «  la jeunesse ne doit pas être une variable d’ajustement, dit-il, non seulement les internes vont continuer à tenir les hôpitaux, mais en plus ils vont devenir une main-d’œuvre corvéable à merci, sous-payée, pour la médecine de campagne. » Pour Ruffin,  double peine donc infligée aux internes à l’hôpital et à la « campagne ».

Même ressenti d’Olivia Fraigneau, présidente de l’ISNI : « Ce qu’on nous propose, c’est une année d’exploitation supplémentaire, on nous instrumentalise pour répondre à moindres frais aux problèmes de l’accès aux soins. » et du Syndicat des médecins libéraux (SML) : «  la mesure revient à faire porter sur les épaules de la jeunesse le poids de vingt-cinq ans d’erreurs des gouvernements successifs ». Bref, faute de peser suffisamment dans le débat public, on met sur le dos des internes l’obligation de repeupler les déserts médicaux. Je ne peux ici résister à la tentation de paraphraser Lafontaine :

Selon que vous serez puissant ou misérable,
Les jugements de cours vous rendrons intouchables ou corvéables.

Il faut être clair, cette 4e année n’est pas une année de formation s’inscrivant dans le prolongement d’un enseignement proprement médical.  « Je ne vois pas la plus-value en termes de formation, mais je comprends plutôt que cela permettrait de disposer d’un volant de main d’œuvre à répartir sur le territoire en piochant dans les étudiants » a lancé Pierre Dharéville (PCF). Cette quatrième année se présente plutôt comme une réquisition imposant  aux jeunes internes de remplir un devoir civique. Réquisition qui assigne aux avant-postes des déserts médicaux des jeunes médecins sans expérience. On promet  à ceux-ci un encadrement par un maître de stage universitaire (MSU). Il y a contradiction dans cette promesse, désert médical signifiant précisément territoire dépourvu de médecin.

 Par ailleurs notre ministre de la santé, François Braun, assure qu’« il n’y a jamais eu de condition d’obligation », mais plutôt des « incitations financières » pour que cette année supplémentaire soit effectuée dans les déserts médicaux. Où est la cohérence dans un pareil  discours:  ou bien on compte sur les internes pour résoudre le problème des déserts médicaux, il faut alors aller jusqu’au bout de son action et ne dispenser personne ou bien on ne compte pas sur eux et il faut trouver une autre solution ! On peut aussi craindre que cette obligation dissuade les internes de choisir la médecine générale, et se révèle ainsi contre-productive.

Bref cette réforme permet une fois de plus de renvoyer aux calendes « une véritable régulation de l’installation des médecins sur les territoires, pour les jeunes médecins, mais aussi les plus vieux. »[[3]] L’esprit de la Charte de la médecine libérale de 1927, toujours aussi vivace, se dresse une nouvelle fois pour affirmer la liberté d’installation et fait de nous l’exception française : nous sommes le seul pays d’Europe  à ne pas  disposer d’un système pour réguler l’installation des médecins [[4]]. Les tentatives, les textes de lois  proposés pour imposer une règle qui permettent une meilleure répartition des médecins ont toutes échoué.

Enfin dernière surprise, cette réforme est incluse (article 23)  dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2023 (PLFSS). Ou plutôt avant dernière surprise, car, pour la première fois dans l’histoire de la Ve République la Première ministre Élisabeth Borne  a « dégainé » l’article 49.3 pour imposer le PLFSS. Et ce, tandis que, le 14 octobre dernier, montait dans les rues le grondement de 10 000  jeunes internes en colère !

Cette réforme a quelque chose de …, comment le dire ? Oui c’est ça, quelque chose de misérable.


[[1]] Je développe plus longuement ce problème du pouvoir à l’hôpital dans un de mes premiers billets : https://blog.laurentvercoustre.lequotidiendumedecin.fr/wp-admin/post.php?post=71&action=edit

[[2]]Je rapporte cette citation dans mon ouvrage Faut-il supprimer les hôpitaux, l’hôpital au feu de Michel Foucault, Éditions L’Harmattan, Paris, 2009 : Dr Fortesa aux 3e Assises de l’Hospitalisation Publique, Revue Hospitalière de France n°225, novembre 1969, p. 1287.

[[3]]Patrice Diot, doyen de la faculté de médecine de Tours et ancien président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé.

[[4]] https://blog.laurentvercoustre.lequotidiendumedecin.fr/2022/04/23/deserts-medicaux-2-benchmarking-lexception-francaise/

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Avec le recul…

J’ai discuté avec pas mal de gens, la plupart non coureurs, mais parfois oui de mon expérience sur le marathon de Berlin. Avec le recul, et en réfléchissant sur leurs remarques, je vais essayer de résumer ce que j’en ai tiré. Évidemment, nous sommes tous différents, chaque course est différente, et surtout c’est ma seule …
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« Combien coûtent nos vies ? » Un livre de Pauline Londeix et Jérôme Martin (PLJM).



Le livre se lit avec plaisir.

C'est un livre pour profanes.

Le fait de le publier directement dans une collection de poche, 10/18, le rend accessible (6 euros).

Il aurait dû être intitulé "Combien coûtent nos médicaments ? Enquête sur la fixation des prix."

En effet, la politique du médicament est un point majeur mais ne rend compte ni du coût de la santé, ni des progrès thérapeutiques, ni de l'espérance de vie.

PLJM soulignent combien la financiarisation de la recherche a fait du marché du médicament un marché comme un autre avec l'aval des autorités gouvernementales de nombreux pays riches (dont la France) qui n'osent pas s'opposer à l'industrie pharmaceutique par idéologie de marché et, aussi, parce que les 10 plus grandes multinationales sont implantées en Europe et aux Etats-Unis.

La recherche et développement (R&D) est très souvent, en fonction des molécules, des circonstances, des ouvertures et des opportunités un mix public/privé avant, pendant et même après la mise au point des médicaments.

Le manque de transparence (c'est un euphémisme) ne permet pas de se faire une idée réelle du coût de la R&D pas plus d'ailleurs que celui du prix de revient de la fabrication. Comprenez que les pertes sont compensées par le public et les bénéfices engrangés par le privé. 

PLJM rapportent les analyses de Andrew Hill sur le sofosbuvir qui montrent les super profits de Gilead et comment l'Egypte a sorti un générique...

La financiarisation oriente la R&D vers les secteurs les plus rentables (et les auteurs ne nous parlent pas du poids de plus en plus important de l'oncologie) et les plus profitables à court terme sans tenir compte des besoins en santé publique et a fortiori dans les pays à faibles et bas revenus (qui ne pourront pas acheter les médicament en raison des prix demandés).

Les pays rebelles sont les pays moins riches comme le Brésil et l'Inde qui osent braver l'industrie pharmaceutique et les licences d'offices et d'obligation.

PLJM appuient sur les carences françaises en notant que notre beau pays est le 48° en terme de publications scientifiques et que le CEPS (Comité économique des produits de santé) prend des décisions d'une grande opacité.

PLJM proposent des solutions. Contrôle des matières premières, relocalisation des productions, changement des procédures de fixation des prix... Lutte contre les brevets "de mauvaise qualité", problème des licences, et cetera.

Mais surtout, à propos de la France : "Les politiques du médicament doivent désormais être conduites par des agents publics expérimentés formés aux questions de santé et de production pharmaceutique, sans conflits ou liens d'intérêts. Leur travail doit se faire en lien avec la société civile experte et les associations de patients indépendantes." 

Ce résumé succinct devrait vous inviter à lire ce livre.



Resources supplémentaires :

Sur les essais cliniques le livre "Bad Pharma" de Ben Goldacre (ICI) disait déjà l'essentiel en 2013. Il insistait sur le côté immoral de certains essais effectués dans des pays pauvres sur des patients qui ne pourraient ensuite acheter les médicaments.

Un grand spécialiste des questions de brevet, de saucissonnages des indications et autres est Marc-André Gagnon de l'université Carlton de Ottawa. Un podcast LA et ses titres et travaux ICI





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Une consultation insolite

Une patiente,  Madame B., m’est adressée par un confrère généraliste pour le retrait de son stérilet. Motif du retrait, la présence d’un germe rare, du nom d’actinomyces, découvert dans le vagin à l’occasion d’un frottis cervico-vaginale. La patiente ne se plaint de rien, elle est satisfaite de son stérilet. Cette patiente pose donc le problème du portage d’un germe rare et potentiellement pathogène associé à un stérilet.

Je me souviens avoir rencontré au début de ma carrière des infections génitales graves dues à ce germe. Certains cas se présentaient comme des masses pelviennes et  justifiaient un traitement antibiotique particulièrement long voire même un traitement chirurgical. Le stérilet favorise-t-il le développement de ces infections, telle était la question posée par le cas de Madame B. ?

Je suis d’abord tenté de céder à la demande du médecin généraliste. Enlever un stérilet, c’est tirer sur un bout de ficelle, c’est tout bénéfice pour moi : aucun effort intellectuel et consultation vite expédiée. Ainsi je souscris à la demande qui m’est faite, je ne prends aucun risque.

Cette solution ne me satisfait pas, j’ai besoin d’en savoir plus. Je demande à la patiente  de passer dans le box d’examen et de se dévêtir. Je profite de ce moment pour faire subrepticement une recherche sur internet. En deux clics, je tombe sur une source en or,  tout un diaporama consacré à la question présenté à l’occasion d’un congrès de bon niveau. Je mets en route le diaporama, et là, surprise, la voix de l’orateur s’élève,  j’ai oublié de couper le son. Je suis démasqué, ma patiente n’ayant pas même eu le temps de se déshabiller, nous nous trouvons tous les deux côte à côte pour écouter cette présentation  ! Le niveau de la communication est excellent, l’auteur présente une revue exhaustive de la littérature mondiale sur le sujet. Conclusion de ce brillant exposé : ne pas retirer le stérilet, ne pas donner d’antibiotiques. Il n’y a rien à faire ! la patiente repart ravie !

Admettons que j’ai suivi la logique du généraliste : retirer le stérilet. Cette option aurait enclenché un certain nombre d’interventions. Prescription d’antibiotiques pour éradiquer le germe, vérification de sa disparition par un prélèvement vaginal et pose d’un nouveau stérilet. Chacun de ces actes a un potentiel iatrogène. Risque infectieux en rapport avec les manœuvres intra-utérines consécutives au retrait et à la pose d’un nouveau stérilet, allergie aux antibiotiques, risque de grossesse intercurrente. Ce périple thérapeutique  a un coût conséquent, l’autre option n’engage aucun frais. Notons par ailleurs que dans le cadre d’une activité privée le retrait du stérilet était beaucoup plus rentable.

Il va sans dire que l’option de l’abstention est tout bénéfice. Elle répond à l’exigence d’une conduite conforme aux dernières données de la science. Elle aurait même pu se résoudre par un simple appel téléphonique. Pourtant j’ai perdu à l’occasion de cette consultation le prestige du médecin sachant. Mon rôle s’est limité à aller chercher l’information, et à en garantir la crédibilité auprès de ma patiente.

L’éthique du médecin sachant est-elle encore à l’ordre du jour ? Ou comme le dit le philosophe Michel Serres est-on passé de la génération du médecin présumé sachant à celle du médecin présumé ignorant ? Le champ des connaissances médicales est aujourd’hui si étendu qu’il lui est impossible de tout connaître.

On assiste en effet dans tout le champ des spécialités à un phénomène de fragmentation. Chaque spécialité se subdivise en sur-spécialités. Ainsi j’ai vu, à partir des années 80, ma propre spécialité la gynécologie-obstétrique se compartimenter en différents sous domaines : la PMA, la médecine fœtale, l’échographie obstétricale, la cancérologie gynécologique, les grossesses pathologiques, la contraception… Les spécialistes en ORL se trouvent confrontés à la même segmentation en des domaines aussi différents que les cancers de la sphère ORL, les troubles de l’audition, les pathologies de l’équilibre, les problèmes infectieux de la sphère ORL de la prime enfance. J’ai dans un précédent billet suggéré que, à ce nouveau découpage des professions médicales, à cette « granulation » du tissu des spécialités devraient correspondre de nouvelles formations plus courtes. Je rejoignais ainsi un rapport du Sénat.Celui-ci déplorait  « qu’ il existe un vide dans la chaîne des compétences en matière de soins qui conduit les médecins à endosser des compétences qui ne nécessitent pas un niveau de formation aussi élevé, tandis qu’il engendre chez les professionnels paramédicaux à la fois une forme de frustration professionnelle et une déperdition des compétences. « 

Par ailleurs cette évolution a sur le rapport des médecins aux connaissances deux effets opposés :

  • la prolifération de ces sur-spécialités ne permet plus au médecin spécialiste d’embrasser l’ensemble des connaissances de sa spécialité.
  • Inversement, ces sur-spécialités font appel à des domaines de connaissances plus limités et il est parfaitement possible par exemple pour un gynécologue qui fait de la PMA de se maintenir à la pointe du progrès  en s’abonnant à une revue et en suivant un ou deux congrès par an. Dans le cas présent,  mon domaine est plutôt  celui des grossesses pathologiques, où j’aurais sans doute moins été pris au dépourvu par un cas de figure aussi exceptionnel.
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EDI, DIE, IDEA, IDEAS : de nouvelles exigences des revues concernant l’équité, la diversité et l’inclusion

Le mouvement se structure et les termes évoluent. Tout semble avoir commencé par les équilibres femmes-hommes dans les revues : disparités parmi les auteurs, les relecteurs, les comités de rédaction….  En bref, le système des mâles blancs aux têtes grises contrôlant le système de la recherche semble révolu…  C’est très bien car des convenances sociales […]
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Cet hiver, grippe très rude

Il existe des arguments scientifiques pour penser que la grippe 2022/2023 sera particulièrement éprouvante dans l'hémisphère nord. Quels sont ces arguments ? Que faire ?

- Santé publique
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Le train norvégien

Depuis 1 an, les triathlètes norvégiens sont en haut de l’affiche. Gustav Iden et Christian Blummenfelt prennent toute la lumière et les médailles. C’est marquant car ils s’entrainent à deux depuis des années et après les jeux olympiques de Rio, le coach Olav Alexander Bu a pris en main leurs entraînements en s’appuyant sur énormément […]
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Covid-19 : le sous-variant BQ.1.1 d’Omicron progresse en France

© ECDC

L’évolution continue du variant Omicron, apparu fin 2021, a entraîné l’émergence de nouveaux sous-variants. Ces nouveaux venus n’en finissent pas d’éroder l’immunité acquise par la vaccination et/ou l’infection naturelle et de présenter des propriétés biologiques différentes, notamment du fait de leur capacité d’échappement immunitaire et de changements fonctionnels de leur protéine spike.

Comme BA.4.6 et BF.7, BQ.1 dérive du variant BA.5 d’Omicron, l’actuel variant majoritaire du SARS-CoV-2. Par rapport à BA.5, BQ.1 est porteur de mutations supplémentaires (K444T et N460K) dans le domaine de liaison de la protéine spike au récepteur ACE2 servant de porte d’entrée dans les cellules.

BQ.1.1, nouvau sous-lignage du variant BA.5 d’Omicron

Le sous-lignage BQ.1 a lui-même évolué, aboutissant à l’émergence d’un nouveau sous-variant désigné BQ.1.1 (qui renferme en plus la mutation R346T), probablement apparu en Afrique de l’Ouest, avant de se diffuser en Europe et dans d’autres régions dans le monde.

Les premières séquences des sous-lignages BQ.1 et BQ.1.1 remontent à la mi-juillet 2022 au Nigeria et ont depuis été rapportées dans de nombreux autres pays : en Europe, aux États-Unis et au Japon. BQ.1.1 renferme les mutations K444T, L452R, N460K, F486V et R346T dans sa protéine spike.

BQ.1 et BQ.11 sont dotés d’un fort échappement immunitaire

L’équipe dirigée par Youlong Cao de l’université de Pékin a actualisé, le 4 octobre 2022 sur le site de prépublication bioRxiv, leurs résultats concernant plusieurs sous-variants présentant un avantage de croissance par rapport à l’actuel variant dominant BA.5, dont BQ.1 et BQ.1.1.

Ces chercheurs chinois ont évalué la capacité de neutralisation du sérum de sujets ayant reçu trois doses de vaccin (Coronavac) et ayant développé par la suite  une  infection (breakthrough infection) par le variant BA.1, BA.2 ou BA.5.

Il ressort que les sérums de sujets convalescents BA.5 neutralisent 3,8 fois moins BQ.1 que BA.5. La capacité des anticorps à neutraliser le sous-variant BQ.1.1 est encore moins importante : elle est 6,7 fois plus faible que celle vis-à-vis de BA.5.

Cette même étude rapporte que BQ.1 est résistant à plusieurs anticorps monoclonaux à visée thérapeutique : Evusheld (combinaison des anticorps monoclonaux tixagévimab et cilgavimab) et bebtelovimab. Il n’a pas été rapporté de données dans la littérature médicale qui indiqueraient que l’activité du Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir), antiviral utilisé dans le traitement de la Covid-19 chez les personnes présentant un risque élevé d’évolution vers une maladie grave, soit diminuée vis-à-vis de BQ.1 et BQ.1.1.

Le 23 octobre, Youlong Cao a rapporté sur Twitter des résultats obtenus par son équipe. Ils montrent que les anticorps contenus dans la plupart des sérums obtenus environ un mois après une breakthrough infection par BA.1 (infection survenue après une triple vaccination avec le vaccin Coronavac) parviennent à peine à neutraliser les sous-variants BQ.1 et BQ.1.1. Cette étude a porté sur 50 individus.

Trente d’entre eux ont été suivis pendant environ 7,5 mois. Il s’avère que la capacité de neutralisation des anticorps baisse progressivement vis-à-vis des variants émergents apparus après BA.1, est à peine supérieure à la limite détection du test de neutralisation, jusqu’à être quasiment nulle pour BQ.1 et BQ1.1 (car atteignant la valeur limite de détection du test). Il en est de même pour un autre variant récemment apparu : XBB, ainsi que pour BA.2.75.2 (qui dérive de BA.2.75).

Yunlong Richard Cao @yunlong_cao

L’étude a également comporté un suivi longitudinal de 22 individus (triplement vaccinés et ayant développé une breakthrough infection par BA.1). Il s’avère que le taux des anticorps neutralisants diminue progressivement, surtout à partir de l’émergence du variant BA.5, là encore jusqu’à atteindre la limite inférieure de détection du test de neutralisation.

Yunlong Richard Cao @yunlong_cao

Les performances des vaccins à ARN messager devraient être supérieures en termes de neutralisation à celles obtenus avec le vaccin chinois Coronavac, qui est un vaccin à virus entier inactivé. Cela dit, une étude américaine, publiée sur bioRxiv le 22 septembre 2022, rapporte que le taux d’anticorps neutralisants diminue également sur une période de six mois chez des individus triplement vaccinés avec un vaccin à ARN messager et ayant été par la suite infectés par le variant BA.1 d’Omicron.

Le 20 octobre 2022, des chercheurs de l’Ohio State University (Columbus) ont rapporté sur la plateforme de prépublication bioRxiv des résultats sur la capacité d’échappement immunitaire des sous-variants BQ.1 et BQ.1.1. Panke Qu, Shan-Lu Liu et leurs collègues ont évalué la capacité des anticorps présents dans le sérum de sujets triplement vaccinés (avec un vaccin à ARN messager Pfizer ou Moderna) à neutraliser BQ.1 et BQ.1.1.

Il ressort que ces deux sous-variants présentent une forte résistance à la neutralisation, largement du fait de la présence de la mutation N460K, et à un moindre degré de la mutation R346T. Plus précisément, par rapport à la souche ancestrale D614G, les sous-variants BQ.1 et BQ.1.1 étaient respectivement 18,7 et 22,9 fois plus résistants à l’action des anticorps neutralisants, alors que les variants BA.4/5 n’étaient que 8,7 fois plus résistants aux anticorps dirigés contre la souche ancestrale.

Les chercheurs ont évalué la capacité du sérum de patients ayant développé la Covid-19 durant la vague BA.4/5 et dont le séquençage avait confirmé qu’il s’agissait de ces variants. Il s’avère que, comparés à la souche ancestrale D614G, les sous-variants BQ.1 et BQ.1.1 sont respectivement 10,4 et 10,7 fois moins neutralisés par les anticorps neutralisants. Ils sont donc fortement résistants à la neutralisation par les anticorps développés par des sujets infectés par l’actuel variant majoritaire, ce qui suggère qu’une infection par BA.4/5 ne semble pas conférer une large protection contre ces nouveaux sous-variants émergents.

Les virologistes ont également évalué, en comparaison avec le variant BA.5 dont ils dérivent, l’activité fusogène de BQ.1 et BQ.1.1, autrement dit leur capacité à induire la formation de cellules géantes. La fusogénicité est un facteur pouvant influer sur la transmissibilité d’un variant au sein d’un organisme infecté. Une augmentation de l’activité fusogène de BQ.1 et BQ.1.1. a été observée, là encore largement associée à la mutation N460K.

En Europe, la prévalence de BQ.1.1 est la plus élevée en France

Un rapport, publié le 21 octobre par le Centre européen de contrôle et prévention des maladies (ECDC), indique que BQ.1 et BQ.1.1 sont présents à des niveaux significatifs dans la zone Europe. Au cours de la semaine 40 (du 3 au 9 octobre 2022), les pays comptant la plus grande proportion d’échantillons infectés par ces nouveaux sous-lignages d’Omicron étaient la France (19 %), la Belgique (9 %), l’Irlande (7 %), les Pays-Bas (6 %) et l’Italie (5 %).

Selon la base de données génomiques GISAID, les pays européens, hors communauté européenne, dans lesquels on dénombre le plus grand nombre de cas associés à BQ.1 et BQ.1.1, sont la Suisse (9 %) et le Royaume-Uni (8 %).

Aux États-Unis, on estime que le sous-variant BQ.1.1 représentait environ 11 % des cas de Covid-19 durant la semaine 42 (du 17 au 23 octobre 2022). Il est possible que ce nouveau sous-variant circule également à des niveaux élevés ailleurs dans le monde, sachant que l’on ne dispose pas de données de séquençage dans de nombreux pays et territoires.

Le taux de croissance quotidien de BQ.1 et BQ.1.1 est significativement plus élevé que celui de BA.5. En France, celui de BQ.1.1 est de 11 jours, de 13 jours en Allemagne, de 10 jours au Royaume-Uni et en Israël.

Le taux de croissance de ce nouveau venu est probablement sous-tendu par son échappement immunitaire, c’est-à-dire par la capacité de ce sous-variant à déjouer l’action des anticorps du fait de la présence de mutations dans la sous-région RBD de sa protéine spike. Il semble moins probable que BQ.1.1 soit également doté d’une transmissibilité intrinsèque plus importante par rapport au variant BA.5. Enfin, à ce jour, il n’existe pas d’indication selon laquelle BQ.1 serait associé à une plus grande sévérité de l’infection virale.

Taux de croissance quotidien de nombreux sous-variants du SARS-CoV-2 rapport à celui du variant BA.5 actuellement majoritaire. Source : github.com

Selon l’ECDC, du fait de son taux de croissance élevé, « il est probable que la présence de BQ.1 contribue à une prochaine augmentation des cas de Covid-19 dans les semaines et mois à venir » dans la zone Europe.

Estimation de la proportion des cas attendus dans les prochaines semaines et prochains mois d’infections à SARS-CoV-2 associés aux sous-lignages BQ.1/BQ.1.1 dans la zone Europe, selon l’ECDC (Stockholm, Suède). La ligne pleine représente la médiane. Les zones en gris foncé et gris clair correspondent respectivement à un intervalle de confiance de 50 % et 90 %. ECDC, 21 October 2022.

Les résultats des modélisations indiquent que les cas attendus de Covid-19 imputables à BQ.1/BQ.1.1 devraient représenter, d’ici entre la mi-novembre 2002 et début décembre, plus de la moitié des infections par le SARS-CoV-2. Début 2023, on s’attend à ce que la vaste majorité (plus de 80 %) des cas soient dus à BQ.1/BQ.1.1.

Les pays qui connaissent actuellement la proportion la plus élevée de cas liés à BQ.1/BQ.1.1 devraient observer une dominance plus précoce de ces variants. Selon l’ECDC, cette augmentation prévisible des cas pourrait être associée à une transmission plus élevée (du fait du manque de respect des mesures barrières, d’une augmentation des contacts en milieux clos durant les saisons automnale et hivernale, du déclin des anticorps générés par la vaccination et/ou des infections antérieures), et pourrait donc constituer un sérieux problème de santé publique. Reste une inconnue : on ne peut formellement exclure d’ici-là l’émergence et la propagation d’un nouveau sous-lignage possédant un avantage de croissance substantiel par rapport à BQ.1/BQ.1.1.

Les données de la base GISAID montrent la progression constante en France du sous-lignage BQ.1 et du nouveau sous-variant BQ.1.1 parmi l’ensemble des séquences virales déposées dans cette base de données génomiques.

github.com via @Mike_Honey_
github.com via @Mike_Honey_

Cette augmentation des cas associés au sous-lignage BQ.1.1 depuis début septembre est encore plus nette sur le graphique ci-dessous à l’échelle logarithmique.

Les données les plus récentes, en date du 23 octobre, obtenues via le site cov-spectrum.org, à partir des données GISAID, montrent que B1.1.1 représente en France 53,9 % des séquences analysées. Parmi les pays voisins, ce chiffre est de 23,6 % en Belgique, 23 % au Royaume-Uni et de 11,1 % en Allemagne. Il est de 92,7 % en Afrique et de 12,3 % aux États-Unis.

Proportion relative de nombreux sous-variants d’Omicron dans plusieurs pays, territoires et continents. La France est le pays européen dans lequel on observe la plus grande proportion d’échantillons infectés par BQ.1.1. Source : Gerstung-lab (23 octobre 2022).

Dans ce contexte épidémiologique, le rapport de l’ECDC souligne l’importance de la vaccination contre la Covid-19, en particulier pour les personnes qui ne sont pas à jour avec le calendrier vaccinal recommandé et les sujets à risque de faire une forme grave. Et de conclure : « Pour les campagnes de vaccination automne/hiver en cours, une dose de rappel supplémentaire (second ou troisième rappel) devrait être proposée, en donnant la priorité aux personnes qui risquent de développer une maladie grave, telles que les personnes de plus de 60 ans, les personnes immunodéprimées, celles souffrant de comorbidités, et les femmes enceintes. Les résidents et le personnel des établissements de soins de longue durée, ainsi que les personnels de santé, doivent également être considérés comme prioritaires ».

Ces dernières données épidémiologiques, immunologiques et biologiques incitent à rester très vigilant vis-à-vis de la diffusion de ces nouveaux sous-variants et à caractériser leurs diverses propriétés biologiques et caractéristiques pathologiques.

La forte capacité d’échappement immunitaire de BQ.1 et BQ.1.1 vis-à-vis des anticorps produits après vaccination ou après infection par BA.5 est jugée « préoccupante » par les virologistes de l’Ohio State University, dans la mesure où les rappels des vaccins bivalents récemment recommandés ciblent ce même variant BA.5 (en plus de la souche ancestrale).

« Au fur et à mesure que le SARS-CoV-2 se diversifie du fait d’une circulation virale continue, la capacité de vacciner contre des variants dominants circulants peut être encore plus compromise », soulignent ces chercheurs. Et de conclure qu’il est essentiel d’améliorer la formulation des vaccins à ARN messager afin de les rendre efficaces sur un éventail plus large de variants, voire sur l’ensemble des coronavirus (vaccin pan-coronavirus), tout en surveillant étroitement l’émergence de variants pouvant potentiellement être plus transmissibles et plus pathogènes.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-cinq billets.) 

Pour en savoir plus :

European Centre for Disease Prevention and Control. Spread of the SARS-CoV-2 Omicron variant sub-lineage BQ.1 in the EU/EEA – 21 October 2022. ECDC: Stockholm; 2022.

Kaku C, Starr TN, Zhou P, et al. Evolution of antibody immunity following Omicron BA.1 breakthrough infection. bioRxiv. Posted September 22, 2022. doi: 10.1101/2022.09.21.508922

Qu P, Evans JP, Faraone J, et al. Distinct Neutralizing Antibody Escape of SARS-CoV-2 Omicron Subvariants BQ.1, BQ.1.1, BA.4.6, BF.7 and BA.2.75.2. bioRxiv. Posted October 20, 2022. doi: 10.1101/2022.10.19.512891

Cao Y, Jian  F, Wang J, et al. Imprinted SARS-CoV-2 humoral immunity induces convergent Omicron RBD evolution. bioRxiv. Posted September 16, 2022. doi: 10.1101/2022.09.15.507787

Sur le web :

Gerstung-lab/SARS-CoV-2-International (@MoritzGerstung)

CoV-Spectrum BQ.1.1*

Tweet de Yunlong Richard Cao

Risk Assessment for Omicron Sublineages BQ.1 and BQ.1.1 (as of Oct 5, 2022) (Public Health Ontario)

Publié dans anticorps neutralisants, BA.4.6, BA.5, BF.7, BQ.1, BQ.1.1, breakthrough Infection, coronavirus, COVID-19, échappement immunitaire, épidémiologie, Immunologie, mutations, Omicron, protéine spike, RBD, SARS-CoV-2, sous-lignage, sous-lignages d’Omicron, sous-variant, sous-variants, test de neutralisation, vaccination, Virologie | Commentaires fermés sur Covid-19 : le sous-variant BQ.1.1 d’Omicron progresse en France

Dragi Webdo n°372 : pathologies de l’épaule (recos danoises), symptômes ménopause (CNGOF), brulûres, gynécomastie, dysphagie, iatrogénie (opioïdes, iSGLT2, AOD), coroscanner

 Bonjour , voici les actualités de la semaine ! Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

L'étude IATROSTAT s'intéressait aux hospitalisations pour effet indésirable médicamenteux  (EIM) en France. Les auteurs retrouvent que  8.5% des hospitalisations seraient liées à un EIM et parmi eux, 1,3% seraient mortels. Les principaux EIM sont des troubles digestifs, hématologiques et néphrologiques causés majoritairement par des traitements anticancéreux, des anticoagulants ou antiagrégants et des psychotropes.

Une étude a étudié le risque de cancer de la vessie chez les patients traités par iSGLT2 en faisant une comparaison avec ceux sous iDPP-4 et aGLP-1. Après un suivi d'environ 2 ans, les iSGLT2 ne semblaient pas associés à une augmentation de ce risque. Tant mieux !

Un article d'Annals of internal medicine revient sur l'efficacité des opioïdes pour douleurs musculo-squelettiques aux urgences. Ils sont statistiquement mais pas cliniquement plus efficace que le paracétamol et sont aussi efficaces que les AINS. Les données concernant leur tolérance sont hétérogènes mais ils semblait y avoir plus d'effets indésirables avec les opioïdes par rapport aux AINS, au paracétamol et au placebo.


2/ Cardiovasculaire

Une nouvelle étude a comparé l'efficacité et la tolérance du rivaroxaban et de l'apixaban chez 20 000 patients traités pour FA à partir d'une base de données d’assurance maladie. Les patients traités par apixaban avaient un risque absolu d'AVC ou d'embolie réduit significativement de 1,1% (NNT=91 patients par an) et un risque absolu d'hémorragie également réduit de 1,2% (NNT=84 patients par an). Donc une fois encore, laissons tomber le rivaroxaban au profit de l'apixaban (cf ici)

Voici un article du BMJ qui expose un essai randomisé comparant le coroscanner et la coronarographie en examen de 1ère intention chez des patients avec douleur thoracique stable évocatrice de coronaropathie stable. 3500 patients ont été inclus et suivis pendant 3,5 ans. Il n'y avait pas différence entre les 2 groupes sur la survenue d'évènements cardiovasculaires ou sur les complications liées aux procédures. Dans l'analyse de sous-groupes, les auteurs retrouvent moins d'évènements cardiovasculaires chez les hommes ayant passé le coroscanner et moins d'effets indésirables des procédure chez les femmes ayant passé le coroscanner; pas sûr qu'on en tire grand chose... Mais cette étude tend à favoriser le coroscanner en tant qu'examen de 1ère intention devant une douleur thoracique. Ce qui est étonnant c'est de le comparer à la coronarographie qui n'est pas l'examen de 1ère intention non plus, car le diagnostic de coronaropathie stable est posé sur un coroscanner ou un test d'effort fonctionnel voire une épreuve d'effort d'après l'ESC. Donc l'étude confirme juste de ne pas commencer une exploration de douleur thoracique stable par une coronarographie.


3/ Gynécologie

Il y avait eu des recommandations de la CNGOF concernant la prise en charge des symptômes génito-urinaires post-ménopausiques. Les lubrifiants-hydratants parfois avec acide hyaluronique sont recommandé en 1ère intention car ils diminuent les symptômes. En 2ème intention, les oestrogènes par voie locale sont proposés car ils ont moins d'effets indésirables que le traitement oral. La testostérone, la tibolone et la DHEA n'ont pas de niveau de preuve suffisant. Quelques tableaux pour avoir une idée des produits existants:


4/ Dermatologie

Le BMJ aborde les brulures de petite taille, c'est-à-dire, de moins de 2% se surface corporelle chez l'enfant et 3% chez l'adulte (1 paume de main faisant 1% et en ne comptant pas dans la surface brulée les zones érythémateuses sans phlyctène ou perte de substance). Les red flags des brulures non accidentelles sont à rechercher (histoire peu claire ou peu compatible avec l'examen, brulures ayant la forme d'un objet, parties du corps non exposées, retard à la consultation et la présence d'autres blessures). Les brulures étendues, circonférentielles, infectées, de 3ème degré, celles concernant la face, les mains et les parties génitales, les brulures chimiques, électriques, par friction et par le froid et les brulures persistantes depuis plus de 2 semaines nécessitent un avis spécialisé. En premier lieu, refroidir la brulure à l'eau tiède pendant 20minutes est une mesure efficace dans les 3 heures suivant la blessure. Il faut également retirer les bijoux du membre concerné. Une crème hydratante est généralement suffisante, mais pour le visage de la vaseline, des hydrogels ou des pommades antibiotiques peuvent être utilisées. Pour les blessures de 2eme degré, les auteurs proposent de nettoyer la blessure avec de la chlorexidine diluée, de retirer les phlyctènes rompues et de ne pas retirer celles intactes de moins de 6mm. Le pansement recommandé comporte un pansement primaire non adhérent (type tulle gras) idéalement avec des propriétés antibiotiques (bacitracine par exemple) et un pansement secondaire absorbant l'exsudat. La flammazine est à éviter sur les brûlures en l'absence de signes d'infection.


5/ Endocrinologie

Le BMJ propose un article concernant la prise en charge des gynécomasties. Elles sont généralement physiologiques chez les nouveau-nés, à l'adolescence (régression spontanée chez 90% des ados) et parfois chez le sujet âgé. Un quart d'entre elles sont physiologiques et un quart iatrogènes. La consommation l'alcool, d'aliments à base de soja, de lavande et d'huile d'arbre à thé est à rechercher. La liste des médicaments impliqués est longue (spironolactone, kétoconazole, métronidazole, finastéride, anti-androgènes, analogues de la GnRH, IPP, anti-histaminiques, benzodiazépines, antirétroviraux, neuroleptiques, métoclopramide, chimiothérapies, antidépresseurs tricycliques, opioïdes, amiodarone, digoxine, IEC et inhibiteurs calciques) et leur arrêt permet une résolution de la gynécomastie. L'examen clinique permet de différencier la gynécomastie de l'adipomastie: en attrapant juste sous l'aréole entre le pouce et l'index, ils se touchent en cas d'adipomastie mais pas en cas de gynécomastie car du tissu glandulaire (disque ferme d'au moins 2cm) s'est développé. L'examen recherche un cancer du sein, une hypotrophie ou masse testiculaire, des signes d'hyperthyroïdie, d'insuffisance rénale ou hépatocellulaire. Un bilan est indiqué en cas de gynécomastie importante rapidement, de gynécomastie récente chez l'homme maigre de plus de 20 ans, de gynécomastie persistante douloureuse (>6mois), et chez l'adolescent si elle est massive ou persistant plus de mois. 



6/ Gastro-entérologie

Les dysphagies sont abordées dans le BMJ. L'enjeu est d'arriver à repérer les red flags d'une part pour les cancers ORL ( voix rauque/gonflement/ulcère/dysphagie persistant plus de 3 mois, otalgie prolongée, sensation de masse avec sang dans la bouche, masse cervicale) et d'autre part pour les cancer de l’œsophage nécessitant un avis sous 15 jours (dysphagie, âge > 55 ans avec perte de poids ou douleur abdominale/dyspepsie/reflux). Des symptômes ORL intermittents sont des éléments rassurants concernant le risque de cancer ORL. Un bilan comprenant NFS, ionogramme, créatininémie et bilan hépatique peut permettre de gagner du temps, tout comme un TDM-TAP en cas amaigrissement chez un patient avec symptômes digestifs. 

Le NEJM parle de la coloscopie en dépistage du CCR. Cet essai randomisé comparait donc une coloscopie et l'absence de dépistage chez 80 000 patients de plus de 55 ans entre 2009 et 2014. Les auteurs retrouvent une diminution du risque de cancer (nombre de patient à dépister:  455 pendant 10ans) sans diminution de la mortalité par cancer ni de la mortalité globale. Il faudrait voir pourquoi la sigmoïdoscopie marchait mieux dans l'article de la semaine dernière, mais c'est probablement parce que les 2 études ne concernent pas des patients suivis à la même époque, l'étude sur les sigmoïdoscopie incluant des patients dans les années 1990. Bref, le test immunologique a l'air plutôt adapté au vu de toutes ces données


7/ Rhumatologie

Merci à  @NoSuperDoc pour cet article de recommandations danoises du BJSM abordant les blessures de l'épaule du sportif. Concernant les conflits sous acromiaux, les tests "habituels" (Neer, Jobe etc...) sont peu performants avec des rapport de vraisemblance positif et négatifs de 2,9 et 0,3. Concernant l'instabilité antérieure, les RV+ et RV- du test d’appréhension sont de  17 et 0.4, et sont améliorés quand la manœuvre est combinée avec un test de recentrage (40 et 0.2). Sur le plan thérapeutique, une rééducation active semble plus efficace qu'une rééducation passive pour réduire la douleur et améliorer la fonction.


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture ?)


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Bilan médical du lundi 17 au dimanche 23 octobre 2022 : vaccination covid itérative et onéreuse, bronchiolite, Topiramate et Essure, Perronne, génétique vs médico-social.


1. Vaccination itérative contre le Covid et manque de données

Nous avions pronostiqué ici qu'il était possible que la vaccination anti covid ARNm devienne, comme le renouvellement des médicaments anti-hypertenseurs ou des anti diabétiques ou des anti psychotiques, une gestuelle trimestrielle ou semestrielle. Nous y sommes presque.

La directrice des CDC états-uniens, Rochelle Walenski, vient d'annoncer qu'elle était positive au Covid 19.  Elle a reçu le booster bivalent Pfizer il y a exactement un mois !

Il ne s'agit pas de dire que les boosters ne servent à rien car, contrairement à une idée répandue, on ne demande pas aux médicaments efficaces de l'être à 100 %



 

Il s'agit d'exiger, et nous avions souligné le manque de données CLINIQUES concernant le booster, des essais contrôlés.

Ainsi, concernant le booster bivalent, Rochelle Walenski est incapable de répondre à des questions simples  (nous sommes en 2022) : quelle est l'efficacité sur les formes symptomatiques ? Quelle est l'efficacité sur les formes sévères ? 

Voir le point 2.




2. Pfizer et le prix des vaccins.

Selon une information de @APMinfos via Chritophe Trivalle : 


Pourquoi pas ?

Mais qui exigera de Pfizer (ou de Moderna) et sans doute cela ne sera ni le gouvernement états-unien, ni la FDA, ni l'agence européenne (EMA), ni la Commission européenne, ni les gouvernements européens, qui exigera des essais cliniques contrôlés pour le dernier booster bivalent ?

Qui ? 

Est-il possible d'exiger de Pfizer qu'un essai contrôlé soit effectué dans des résidences pour personnes âgées médicalisées ou non avec comme critère principal la mortalité totale ? C'est à dire dans la population la plus exposée. Est-ce possible ?



Proposons un nom d'allégorie.


22 octobre 1895 : Gare Montparnasse
Photographie colorisée : Marina Amaral.


4. La bronchiolite sature les hôpitaux

Résumons l'affaire : 

Des chiffres :


  1. Les chiffres de 2020-2021 sont peu représentatifs (en raison du covid)
  2. Plus les soins primaires seront saturés et moins les bronchiolites seront maintenues en ambulatoire
  3. Moins de MG, plus de passages aux urgences
  4. Les prélèvements nasopharyngés pratiqués en ville comme à l'hôpital montrent environ 3 % de VRS
  5. La validation d'un vaccin contre le VRS se heurte à de nombreux obstacles. Voir LA un très bon article.
  6. En revanche des anticorps monoclonaux pointent le bout de leur nez (les prix ? Faramineux à n'en pas douter)
  7. Les mesures-barrières (qui ne sont pas exactement les mêmes que celles du covid), les mesures-barrières, les mesures-barrières.

5.1 L'Agence du médicament toujours aussi réactive : topiramate (Epitomax) : il est urgent de ne rien faire.


La présidente de l'association d'aide aux parents d'enfants souffrant du syndrome de l'anticonvulsivant (APESAC) alerte sur topiramate/Epitomax dans une tribune publiée dans le Journal du Dimanche (ICI).

On pouvait penser que l'Agence, après sa condamnation pour la gestion des événements indésirables du valproate de sodium/Dépakine et du manque d'informations fournies aux femmes (absence d'envoi d'un courrier personnalisé), aurait changé.

Vous connaissez le slogan : "Plus jamais ça !"

Eh bien non. Récidive.

La chronologie des faits est accablante. Une étude du 2 mai 2022 parue dans JAMA Neurology souligne les dangers du topiramate pour le foetus.

Voici ce que fait l'Agence : "« Il n’est pas prévu de mettre en place une procédure particulière même si nous pouvons, grâce à ­l’Assurance maladie, identifier l’ensemble des femmes concernées en France. »"

L'Agence du médicament est un nid de débiles corrompus.

Les pharmacovigilants de l'Agence devraient tous démissionner

5.2 L'agence met 5 ans à publier un rapport incriminant l'implant contraceptif Essure

Selon une enquête menée par le site splann ! (voir ICI) il a été montré dans un rapport datant de avril 2017 et demandé par l'agence elle-même que l'implant contraceptif Essure montrait des défectuosités (corrosion) pouvant entraîner des événements indésirables importants chez les femmes. Un rapport du Comité d'experts réunis par l'agence pour statuer sur le dispositif ne mentionnait pas les événements indésirables possibles.

Plus de 200 000 dispositifs ont été implantés en France.

La firme Bayer qui possédait le produit l'a retiré du marché français en 2017. Ainsi, encore une fois l'Agence a été moins réactive que la firme (qui était au courant depuis longtemps et qui craignait les procès).


6. Le Conseil de l'ordre des médecins toujours aussi réactif : Perronne congratulé

La chambre disciplinaire de première instance d'Ile-de-France, à la suite de deux plaintes émanant du Conseil national de l'ordre et du docteur Nathan Peiffer-Smadja, a absous le professeur Christian Perronne. 

En revanche, le docteur Nathan Peiffer-Smadja, dans la cadre d'une plainte déposé par le-dit professeur avait l'objet d'un avertissement.

L'affaire n'est pas terminée mais le Conseil de l'ordre devrait s'autodissoudre dans la soude caustique et une réflexion nationale devrait s'engager pour savoir par quoi le remplacer (ou pas).


La crise des valeurs en cancérologie.





  1. Critères de jugements douteux
  2. Petits effectifs
  3. Protocoles d'essais biaisés
  4. Prix faramineux

7. La génétique vient au secours des inégalités socio-économiques

La négation du caractère inégalitaire des maladies et de leur prise en charge, c'est à dire la négation des études épidémiologiques-sociologiques, la négation du fait que plus t'es pauvre, moins t'es éduqué, plus tes conditions de logement sont précaires, plus tu es né hors de France, la négation de la prévention primaire (métiers difficiles, manutentions, efforts musculo-squelettiques, horaires décalés, position debout, et cetera), c'est à dire la négation que la médecine n'est ni neutre ni hors-sol, conduisent des chercheurs à trouver des raisons génétiques au fait que certaines personnes n'attrapent pas le covid autant que les autres.

Si vous avez du temps à gâcher, c'est LA.

Mais aussi (ce n'est pas du temps gâché) :

Source: Office for National Statistics - Obesity and mortality during the coronavirus
 (COVID-19) pandemic, England: 24 January 2020 to 30 August 2022 



Un beau Pitch pour une série policière



8. Les inégalités de santé (mille repetita placent)




9. Pour information : le nouveau calendrier vaccinal états-unien





Bientôt dans vos cabinets


10. Bruno Retailleau : le Khon de la semaine


11. Dépistage du K du colon par colonoscopie.

On envia par lé la semaine dernière.

Encore de la réflexion : LA.

12. Le monde merveilleux du zérocovid


Via Le Monde
Chine : XI Jinping s'assure les pleins pouvoirs...

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Étifoxine : un tranquillisant bien inquiétant

L'étifoxine est un "tranquillisant" commercialisé en France et en Europe. Son efficacité n'a jamais été rigoureusement démontrée. Ses effets indésirables sont parfois sévères. Mais l'agence européenne du médicament a décidé qu'il pouvait rester sur le marché puisque les résultats des essais n'étaient pas "suffisamment solides pour établir que l'étifoxine manquait d'efficacité".
Retour sur une décision scandaleuse.

Mise sur le marché prématurée

L'étifoxine est autorisée en France depuis plus de 40 ans sous le nom de Stresam° pour le traitement des "manifestations psycho-somatiques de l'anxiété". Au moment de sa mise sur le marché, la revue Prescrire s'avouait dans l'incapacité de juger de sa valeur. En effet, moins de 250 patients avaient utilisé ce médicament, le plus souvent pendant moins de 40 jours. Et ces patients étaient répartis dans 6 essais différents. Autant dire que son efficacité n'était pas correctement démontrée.

Un nouvel essai négatif

Avec le temps, sous la pression des autorités, le laboratoire a fini par faire un nouvel essai comparant l'étifoxine à un placebo et à un tranquillisant de la famille des benzodiazépines, le lorazépam. Les résultats ont été équivalents dans les trois groupes. Par exemple, le score d'anxiété de Hamilton était d'environ 25 dans chaque groupe au début de l'essai et d'environ 12 dans chaque groupe au bout de 28 jours de traitement. Aucune différence statistique n'a été observée. Les résultats sur les autres critères de jugement ont été du même genre.

Des effets indésirables parfois graves

Les effets indésirables les plus fréquents sont des réactions cutanées, qui surviennent parfois après plusieurs jours de traitement. Certaines sont généralisées et graves. Des cas d'allergie et d'atteinte hépatique ont aussi été décrits. Dans au moins un cas, une transplantation du foie a été nécessaire.
Des effets indésirables digestifs, neurologiques, psychiatriques, gynécologiques ont aussi été observés, ainsi que des cas d'addiction (c'est-à-dire de toxicomanie).

Les agences du médicament sont supposées
prendre la défense des consommateurs.
Lorsqu'elles font passer les intérêts des industriels
avant ceux des patients , elles provoquent
l'anxiété du public et une perte de confiance.

Des réactions logiques de Prescrire et de la HAS à ces résultats

Ces résultats ne sont pas discutés. Ce sont les conclusions qu'on en tire qui sont diverses.
Pour la revue Prescrire, L'étifoxine n'a pas d'efficacité démontrée. Il peut provoquer des effets indésirables graves, potentiellement mortels. Et il existe suffisamment d'autres médicaments susceptibles d'être utilisés à sa place pour traiter l'anxiété. Il devrait donc être retiré du marché.
Pour les mêmes raisons, la Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS) a estimé que "le rapport efficacité/effets indésirables de la spécialité est insuffisant" et que ce médicament "n’a plus de place dans la stratégie thérapeutique des manifestations psycho-somatiques de l'anxiété". Ces conclusions ont conduit à son dé-remboursement par l'assurance maladie française.

La position paradoxale de l'Agence européenne du médicament

Partant des mêmes données, en 2022, l'Agence européenne du médicament (EMA) a préféré considérer que vu la qualité médiocre de l'essai clinique le plus récent, ses résultats n'étaient pas "suffisamment solides pour établir que l’étifoxine manquait d’efficacité". Et que par conséquent, ils ne justifiaient pas "l’annulation du rapport bénéfice/risque de l’étifoxine". Conclusion : le médicament reste commercialisé.
Il s'agit de toute évidence d'un "renversement de la charge de la preuve" : au lieu d'exiger que le laboratoire démontre l'efficacité de son médicament, l'agence européenne estime qu'il faudrait que son inefficacité soit démontrée pour le retirer du marché. Malgré le risque d'effets indésirables graves.

Dangers pour la santé publique

Les conséquences d'une telle position sont nombreuses. Bien sûr, il y a d'abord les patients qui restent exposés à un risque d'effet indésirable pour un bénéfice non démontré, et au mieux minime.
Mais il y a aussi la perte de confiance en l'Agence européenne du médicament. Perte de confiance des professionnels de santé et perte de confiance du public. Le jour où l'Agence aura a défendre un traitement utile et attaqué à tort, que vaudra sa parole ?
Comment s'étonner qu'une grande partie de la population ne croie plus les discours des autorités de santé ?
Il serait temps qu'elles démontrent que l'intérêt des patients passe avant celui des industriels du médicament.

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Lire aussi :
- Les objectifs des traitements et des diagnostics
- Traitements : les essais comparatifs sont indispensables

Crédits photo :
n° 1 - "Tranquility" par Susanne Nilsson sur Flickr
n° 2 - "Femme stress" par "Photos gratuites libres de droits" sur Photomelia

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Sources :
- Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) "RCP-Stresam" 13 avril 2022 : 4 pages sur la Base de données publique des médicaments.
- Prescrire Rédaction "Etifoxine - Stresam°" Rev Prescrire 1981 ; 1(4) : 8-9 et "Étifoxine, un maintien sur le marché injustifié" 2022 ; 42 (466) : 586-587.
- HAS - Commission de la transparence "Avis-Stresam" 3 juin 2020 : 24 pages.
- European medicines agency - CHMP "EMA concludes review of anxiety medicine Stresam (etifoxine)" (3 pages) et "Public assessment report for Stresam. EMA/190205/2022 Annexe II - Conclusions scientifiques" (7 pages) 24 mars 2022.

Publié dans Actualités, Agence européenne du médicament, AMM, angoissé, anxiété, autorisation, Balance bénéfices / risques, Bénéfices, bénéfices/risques, benzodiazépine, Commercialisation, effets indésirables, efficacité, EMA, essai clinique, Ethique, Étifoxine, évaluation, HAS, Haute autorité de santé, Lorazépam, médicaments, Mise sur le marché, placebo, Prescrire, REVUE PRESCRIRE, risques, Stresam | Commentaires fermés sur Étifoxine : un tranquillisant bien inquiétant

Monkeypox : des cas survenus chez un médecin et des infirmières après blessure par piqûre d’aiguille

Aspect de la lésion à J4 et à J6. Caldas JP, e al. Emerg Infect Dis. 2022 Dec.

C’est l’histoire d’un médecin portugais de 29 ans exerçant dans le département des maladies infectieuses d’un hôpital. Fin juillet 2022, il se pique l’index gauche avec une aiguille qu’il vient d’utiliser pour ponctionner le liquide d’une pustule chez un patient atteint de monkeypox (variole du singe). Ce cas clinique a été rapporté le 17 octobre 2022 dans la revue en ligne Emerging Infectious Diseases.

Le médecin s’est servi d’une aiguille pour récolter le liquide car il ne parvenait pas à obtenir un prélèvement en grattant la lésion. Il était alors équipé d’une tenue individuelle de protection.

Les gants lui semblent intacts. Il n’observe alors ni plaie, ni saignement. Le jeune médecin ne déclare pas l’incident comme un accident d’exposition au sang (AES), définie comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique et comportant une effraction cutanée, dans ce cas par piqûre. Il n’envisage pas non plus de bénéficier d’une vaccination réactive en post-exposition.

Quatre jours plus tard, une vésicule apparaît sur le doigt blessé. Le diagnostic est établi par la présence du matériel génétique du virus monkeypox (MPXV) au test PCR. Le médecin est mis en arrêt de travail et reste en isolement à domicile.

Aucune autre lésion, ni symptôme, n’apparaît durant les cinq jours suivants. Au 7e jour post-exposition, les résultats PCR des prélèvements sanguins et de la sphère ORL (oropharynx) sont négatifs pour le MPXV.  L’équipe médicale du centre hospitalier universitaire de São João (Porto) considère qu’il n’y a pas lieu de procéder à une vaccination post-exposition dans la mesure où le patient présente déjà une lésion contenant le virus MPXV, ce qui est conforme aux recommandations de l’agence sanitaire britannique (UKHSA, UK Health Security Agency) et des Centres de contrôle et de prévention des maladies aux États-Unis (CDC).

Six jours après l’apparition de la première lésion, le jeune médecin présente une fièvre à 38,4 °C, des frissons et un malaise, qui vont durer environ 48 heures. La lésion au doigt devient pustuleuse et douloureuse, entourée d’une zone rouge et gonflée.

J7 : lésion rectiligne, sensible, indurée, érythémateuse et bien délimitée, allant du doigt gauche à l’aisselle. B) Lymphangite à J9. Caldas JP, e al. Emerg Infect Dis. 2022 Dec.

Le lendemain (J7), une bande linéaire, rouge et sensible, apparaît, qui s’étend de l’index gauche au creux de l’aisselle. Les résultats des tests PCR sur les prélèvements de sang et de l’oropharynx sont à nouveau négatifs pour le MPXV.

Une lésion solitaire au point de piqûre, suivie de symptômes généraux

Les médecins évoquent une surinfection bactérienne au vu de l’aggravation des signes inflammatoires au niveau du doigt gauche et de ce qui apparaît être une lymphangite du bras (infection de vaisseaux lymphatiques). Un antibiotique est administré par voie orale pendant cinq jours, après quoi les médecins notent une amélioration clinique.

La question se pose alors d’administrer au patient l’antiviral técovirimat pour son infection au virus monkeypox. L’équipe médicale y renonce au vu de l’évolution clinique de la maladie (petit nombre de lésions (moins de dix), pas d’atteinte des muqueuses) et du fait que le patient ne présente pas de  comorbidités.  

Aspect de la lésion à J18 et J24. Caldas JP, e al. Emerg Infect Dis. 2022 Dec.

À J18, toutes les lésions cutanées, sauf celle apparue sur l’index gauche au point de piqûre, sont devenues croûteuses. La lésion de l’index a évolué vers la nécrose. À J24, le  patient est opéré pour procéder à un débridement, c’est-à-dire au nettoyage de la plaie pour en retirer tous les tissus nécrosés, afin d’obtenir un foyer parfaitement propre. La zone nécrotique a un diamètre de 0,5 cm. Le  test PCR sur le prélèvement de la croûte est encore positif pour le MPXV, mais les cultures virales sont négatives.

Ce cas clinique illustre le danger d’utiliser des instruments acérés pour réaliser des prélèvements biologiques chez un patient présentant des signes cliniques évocateurs d’une infection à MPXV, ce qui n’est ni nécessaire, ni recommandé.

Le prélèvement doit s’effectuer en grattant la surface des lésions ou, au besoin, en utilisant des instruments stériles non tranchants. La seule présence du matériel après grattage suffit pour considérer que le prélèvement est correct, même si ce qui est prélevé n’est pas toujours visible. Le médecin portugais avait considéré qu’il n’avait pas prélevé assez de matériel en grattant la lésion et avait alors décidé de recueillir du liquide en utilisant une aiguille fine*.

En tout état de cause, s’il devait s’avérer nécessaire d’utiliser un instrument acéré, il convient de faire preuve d’une « extrême prudence » et de jeter ces instruments dans des collecteurs destinés aux objets piquants, tranchants ou coupants, rappellent le Dr João P. Calda et ses collègues de Porto.

Les auteurs de l’article soulignent par ailleurs que « ce cas devrait rappeler aux professionnels de santé la nécessité de signaler rapidement les blessures par piqûre d’aiguille et autres expositions, même s’ils estiment ne pas courir de risque, afin de ne pas manquer la possibilité de recevoir une prophylaxie post-exposition [stratégie vaccinale réactive en post-exposition] », et d’ajouter que « les blessures pénétrantes sont considérées comme une exposition à haut risque et une indication pour une prophylaxie post-exposition ».

Un autre cas d’infection au virus monkeypox, survenu chez une infirmière, a été rapporté par des médecins américains dans le MMWR, le bulletin épidémiologique hebdomadaire des CDC. Il s’agit du premier cas de monkeypox survenu aux États-Unis à la suite d’un accident professionnel chez un membre de l’équipe médicale. Il concerne une infirmière du service des urgences d’un hôpital de Floride qui avait pris en charge un patient atteint de monkeypox.

Après avoir perforé une vésicule afin de faciliter le contact entre le liquide et la surface de grattage de la lésion, l’infirmière s’est accidentellement blessé en voulant recapuchonner l’aiguille avant de la jeter dans un container. L’infirmière s’est alors rendu compte qu’elle s’était piqué le doigt à travers son gant, du sang apparaissant au point de piqûre. La plaie a été immédiatement lavée au savon et à l’eau et trempée dans une solution antiseptique de Bétadine. L’incident a été rapidement notifié au service compétent de l’hôpital ainsi qu’aux autorités sanitaires locales. Un test PCR a été réalisé sur la lésion, qui a monté la présence du virus monkeypox (détection du MPXV, clade II d’Afrique de l’Ouest).

Environ 15 heures après cet accident d’exposition au sang, l’infirmière a reçu une vaccination post-exposition, en l’occurrence la première des deux doses d’un vaccin de 3e génération (Jynneos).

L’infirmière a continué à travailler tout en étant asymptomatique et étroitement suivie à l’hôpital par un spécialiste en infectiologie et une personne des services du département de santé publique de l’État de Floride. Elle portait un masque chirurgical et des gants quand elle s’occupait de ses patients.

Une lésion est apparue 10 jours après sur le site de la piqûre accidentelle. L’infirmière a alors été placée immédiatement à l’isolement à domicile. La lésion a été recouverte, jusqu’à cicatrisation complète. Après la chute de la croûte, une nouvelle couche de la peau s’est formée 19 jours plus tard sous la lésion.

Durant ces 19 jours, la lésion au point de piqûre a augmenté de taille, sans dépasser un cm de diamètre. Aucune autre lésion, ni symptôme, n’ont été observés par la suite. L’infirmière n’a pas reçu l’antiviral técovirimat. Aucun cas secondaire n’a été identifié.

Rafael Mendoza, Julia Petras et leurs collègues du département de santé publique de Floride et de la CDC Monkeypox Emergency Response Team soulignent qu’au cours de l’épidémie actuelle de monkeypox, les valeurs Ct  (Cycle Threshold) du test PCR de détection du MPXV à partir d’échantillons de peau et des lésions muqueuses ont été très faibles. On rappelle que la charge virale est indirectement évaluée par la valeur du Ct. Si le prélèvement renferme une grande quantité de virus, il suffit d’un petit nombre de cycles d’amplification par PCR pour atteindre le seuil de détection. Autrement dit, plus la valeur du Ct est faible et plus il y a de virus dans le prélèvement analysé.

Les faibles valeurs du Ct observées dans les prélèvements effectués lors de l’épidémie actuelle de monkeypox dans les lésions cutanées et muqueuses indiquent donc que les prélèvements réalisés par écouvillonnage des lésions cutanées permettent de recueillir des quantités suffisantes de matériel viral sans qu’il soit nécessaire de percer les lésions à l’aiguille. « Du fait de la fiabilité et de la sensibilité des tests PCR utilisés, le grattage vigoureux de la surface des lésions suffit à recueillir assez de matériel viral et minimise par conséquent les risques de blessure par piqûre d’aiguille », concluent-ils.

Un troisième cas de transmission du virus monkeypox par exposition percutanée a été rapporté chez une infirmière d’une vingtaine d’années par des médecins brésiliens. Ce cas a été relaté dans un article paru en ligne le 21 octobre 2022 dans le Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) des CDC.

L’infirmière portait un équipement de protection personnel (tunique, gants, lunettes de protection, masque) alors qu’elle s’occupait d’un patient atteint d’une forme légère de monkeypox qui avait débuté deux semaines auparavant. C’est au moment où elle rassemblait le matériel utilisé pour le jeter dans un container adapté aux objets piquants ou tranchants qu’elle s’est accidentellement piquée avec une aiguille qui a transpercé son gant.

Période d’incubation de cinq jours

Images du pouce droit à J0 (A), J1 (B), J4 (C), J6 (D), J8 (E), J10 (F), J12 (G), J 14 (H), et J18 (I). Carvalho LB, et al. Emerg Infect Dis. 2022 Sep 19.

Cinq jours plus tard, une lésion est apparue au point de piqûre, sur le pouce droit, qui a évolué en une vésicule douloureuse.

Les flèches noires indiquent les lésions sur le majeur de la main droite (A-C) et sur le majeur de la main gauche (D-F). Main droite (A-C).  Main gauche (D-F). A: J8 ; B et E: J 14. D : J10. C et F: J18.  Carvalho LB, et al. Emerg Infect Dis. 2022 Sep 19.

Les jours suivants (J8 à J10) d’autres lésions étaient visibles. Outre celle, très douloureuse, sur le pouce (au point d’inoculation), des lésions étaient apparues sur la paume de ma main droite, la face dorsale de la main gauche (majeur), la cuisse gauche, ainsi que trois sur le visage.  

Tout au long du suivi, les tests PCR sur le sang et les lésions cutanées ont été positifs pour le virus MPXV. L’ADN du virus monkeypox a ainsi été détecté à J8 dans le sang, avant que n’apparaissent des lésions cutanées à distance, ce qui suggère une dissémination du virus par voie sanguine. À ce jour, peu d’articles ont fait état de la présence de l’ADN viral dans le sang, mais une étude a rapporté la détection de l’ADN du MPXV après 14 jours, même après la disparition des lésions cutanées. Enfin, chez cette infirmière, les résultats de PCR sur les prélèvements oropharyngés ont été positifs, malgré l’absence de symptômes respiratoires. De fait, tous les prélèvements réalisés durant l’hospitalisation ont été positifs pour le MPXV.  

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-cinq billets.) 

Pour en savoir plus :

Caldas JP, Valdoleiros SR, Rebelo S, Tavares M. Monkeypox after occupational needlestick injury from pustule. Emerg Infect Dis. 2022 Dec. doi: 10.3201/eid2812.221374

Mendoza R, Petras JK, Jenkins P, et al. Monkeypox Virus Infection Resulting from an Occupational Needlestick — Florida, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:1348–1349. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7142e2

Carvalho LB, Casadio LVB, Polly M, et al. Monkeypox Virus Transmission to Healthcare Worker through Needlestick Injury, Brazil. Emerg Infect Dis. 2022 Sep 19;28(11). doi: 10.3201/eid2811.221323

Sur le web :

Toohey G. Nation’s first MPX case in healthcare worker exposed on the job is reported in L.A. County. Los Angeles Times. September 13, 2022.

Infection au Monkeypox virus : procédure opérationnelle de prélèvement (Mission COREB Nationale, Coordination opérationnelle – Risque épidémique et biologique)

Gestion des prélèvements biologiques d’un patient suspect ou confirmé d’infection par le Monkeypox virus (MPXV) (Société Française de Microbiologie)

Fiche de synthèse « Variole du singe » à destination des professionnels de santé 05 aout 2022 (Ministère de la santé et de la prévention)

Monkeypox : vacciner les adultes et professionnels de santé après une exposition à la maladie (HAS)

Guidelines for Collecting and Handling Specimens for Monkeypox Testing (CDC)

Needlestick Injuries are Preventable (CDC)

Publié dans accident d'exposition au sang, Dermatologie, hygiène hospitalière, monkeypox, MPXV, risque nosocomial, variole du singe | Commentaires fermés sur Monkeypox : des cas survenus chez un médecin et des infirmières après blessure par piqûre d’aiguille

Monkeypox : des cas survenus chez un médecin et des infirmières après blessure par piqûre d’aiguille

Aspect de la lésion à J4 et à J6. Caldas JP, e al. Emerg Infect Dis. 2022 Dec.

C’est l’histoire d’un médecin portugais de 29 ans exerçant dans le département des maladies infectieuses d’un hôpital. Fin juillet 2022, il se pique l’index gauche avec une aiguille qu’il vient d’utiliser pour ponctionner le liquide d’une pustule chez un patient atteint de monkeypox (variole du singe). Ce cas clinique a été rapporté le 17 octobre 2022 dans la revue en ligne Emerging Infectious Diseases.

Le médecin s’est servi d’une aiguille pour récolter le liquide car il ne parvenait pas à obtenir un prélèvement en grattant la lésion. Il était alors équipé d’une tenue individuelle de protection.

Les gants lui semblent intacts. Il n’observe alors ni plaie, ni saignement. Le jeune médecin ne déclare pas l’incident comme un accident d’exposition au sang (AES), définie comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique et comportant une effraction cutanée, dans ce cas par piqûre. Il n’envisage pas non plus de bénéficier d’une vaccination réactive en post-exposition.

Quatre jours plus tard, une vésicule apparaît sur le doigt blessé. Le diagnostic est établi par la présence du matériel génétique du virus monkeypox (MPXV) au test PCR. Le médecin est mis en arrêt de travail et reste en isolement à domicile.

Aucune autre lésion, ni symptôme, n’apparaît durant les cinq jours suivants. Au 7e jour post-exposition, les résultats PCR des prélèvements sanguins et de la sphère ORL (oropharynx) sont négatifs pour le MPXV.  L’équipe médicale du centre hospitalier universitaire de São João (Porto) considère qu’il n’y a pas lieu de procéder à une vaccination post-exposition dans la mesure où le patient présente déjà une lésion contenant le virus MPXV, ce qui est conforme aux recommandations de l’agence sanitaire britannique (UKHSA, UK Health Security Agency) et des Centres de contrôle et de prévention des maladies aux États-Unis (CDC).

Six jours après l’apparition de la première lésion, le jeune médecin présente une fièvre à 38,4 °C, des frissons et un malaise, qui vont durer environ 48 heures. La lésion au doigt devient pustuleuse et douloureuse, entourée d’une zone rouge et gonflée.

J7 : lésion rectiligne, sensible, indurée, érythémateuse et bien délimitée, allant du doigt gauche à l’aisselle. B) Lymphangite à J9. Caldas JP, e al. Emerg Infect Dis. 2022 Dec.

Le lendemain (J7), une bande linéaire, rouge et sensible, apparaît, qui s’étend de l’index gauche au creux de l’aisselle. Les résultats des tests PCR sur les prélèvements de sang et de l’oropharynx sont à nouveau négatifs pour le MPXV.

Une lésion solitaire au point de piqûre, suivie de symptômes généraux

Les médecins évoquent une surinfection bactérienne au vu de l’aggravation des signes inflammatoires au niveau du doigt gauche et de ce qui apparaît être une lymphangite du bras (infection de vaisseaux lymphatiques). Un antibiotique est administré par voie orale pendant cinq jours, après quoi les médecins notent une amélioration clinique.

La question se pose alors d’administrer au patient l’antiviral técovirimat pour son infection au virus monkeypox. L’équipe médicale y renonce au vu de l’évolution clinique de la maladie (petit nombre de lésions (moins de dix), pas d’atteinte des muqueuses) et du fait que le patient ne présente pas de  comorbidités.  

Aspect de la lésion à J18 et J24. Caldas JP, e al. Emerg Infect Dis. 2022 Dec.

À J18, toutes les lésions cutanées, sauf celle apparue sur l’index gauche au point de piqûre, sont devenues croûteuses. La lésion de l’index a évolué vers la nécrose. À J24, le  patient est opéré pour procéder à un débridement, c’est-à-dire au nettoyage de la plaie pour en retirer tous les tissus nécrosés, afin d’obtenir un foyer parfaitement propre. La zone nécrotique a un diamètre de 0,5 cm. Le  test PCR sur le prélèvement de la croûte est encore positif pour le MPXV, mais les cultures virales sont négatives.

Ce cas clinique illustre le danger d’utiliser des instruments acérés pour réaliser des prélèvements biologiques chez un patient présentant des signes cliniques évocateurs d’une infection à MPXV, ce qui n’est ni nécessaire, ni recommandé.

Le prélèvement doit s’effectuer en grattant la surface des lésions ou, au besoin, en utilisant des instruments stériles non tranchants. La seule présence du matériel après grattage suffit pour considérer que le prélèvement est correct, même si ce qui est prélevé n’est pas toujours visible. Le médecin portugais avait considéré qu’il n’avait pas prélevé assez de matériel en grattant la lésion et avait alors décidé de recueillir du liquide en utilisant une aiguille fine*.

En tout état de cause, s’il devait s’avérer nécessaire d’utiliser un instrument acéré, il convient de faire preuve d’une « extrême prudence » et de jeter ces instruments dans des collecteurs destinés aux objets piquants, tranchants ou coupants, rappellent le Dr João P. Calda et ses collègues de Porto.

Les auteurs de l’article soulignent par ailleurs que « ce cas devrait rappeler aux professionnels de santé la nécessité de signaler rapidement les blessures par piqûre d’aiguille et autres expositions, même s’ils estiment ne pas courir de risque, afin de ne pas manquer la possibilité de recevoir une prophylaxie post-exposition [stratégie vaccinale réactive en post-exposition] », et d’ajouter que « les blessures pénétrantes sont considérées comme une exposition à haut risque et une indication pour une prophylaxie post-exposition ».

Un autre cas d’infection au virus monkeypox, survenu chez une infirmière, a été rapporté par des médecins américains dans le MMWR, le bulletin épidémiologique hebdomadaire des CDC. Il s’agit du premier cas de monkeypox survenu aux États-Unis à la suite d’un accident professionnel chez un membre de l’équipe médicale. Il concerne une infirmière du service des urgences d’un hôpital de Floride qui avait pris en charge un patient atteint de monkeypox.

Après avoir perforé une vésicule afin de faciliter le contact entre le liquide et la surface de grattage de la lésion, l’infirmière s’est accidentellement blessé en voulant recapuchonner l’aiguille avant de la jeter dans un container. L’infirmière s’est alors rendu compte qu’elle s’était piqué le doigt à travers son gant, du sang apparaissant au point de piqûre. La plaie a été immédiatement lavée au savon et à l’eau et trempée dans une solution antiseptique de Bétadine. L’incident a été rapidement notifié au service compétent de l’hôpital ainsi qu’aux autorités sanitaires locales. Un test PCR a été réalisé sur la lésion, qui a monté la présence du virus monkeypox (détection du MPXV, clade II d’Afrique de l’Ouest).

Environ 15 heures après cet accident d’exposition au sang, l’infirmière a reçu une vaccination post-exposition, en l’occurrence la première des deux doses d’un vaccin de 3e génération (Jynneos).

L’infirmière a continué à travailler tout en étant asymptomatique et étroitement suivie à l’hôpital par un spécialiste en infectiologie et une personne des services du département de santé publique de l’État de Floride. Elle portait un masque chirurgical et des gants quand elle s’occupait de ses patients.

Une lésion est apparue 10 jours après sur le site de la piqûre accidentelle. L’infirmière a alors été placée immédiatement à l’isolement à domicile. La lésion a été recouverte, jusqu’à cicatrisation complète. Après la chute de la croûte, une nouvelle couche de la peau s’est formée 19 jours plus tard sous la lésion.

Durant ces 19 jours, la lésion au point de piqûre a augmenté de taille, sans dépasser un cm de diamètre. Aucune autre lésion, ni symptôme, n’ont été observés par la suite. L’infirmière n’a pas reçu l’antiviral técovirimat. Aucun cas secondaire n’a été identifié.

Rafael Mendoza, Julia Petras et leurs collègues du département de santé publique de Floride et de la CDC Monkeypox Emergency Response Team soulignent qu’au cours de l’épidémie actuelle de monkeypox, les valeurs Ct  (Cycle Threshold) du test PCR de détection du MPXV à partir d’échantillons de peau et des lésions muqueuses ont été très faibles. On rappelle que la charge virale est indirectement évaluée par la valeur du Ct. Si le prélèvement renferme une grande quantité de virus, il suffit d’un petit nombre de cycles d’amplification par PCR pour atteindre le seuil de détection. Autrement dit, plus la valeur du Ct est faible et plus il y a de virus dans le prélèvement analysé.

Les faibles valeurs du Ct observées dans les prélèvements effectués lors de l’épidémie actuelle de monkeypox dans les lésions cutanées et muqueuses indiquent donc que les prélèvements réalisés par écouvillonnage des lésions cutanées permettent de recueillir des quantités suffisantes de matériel viral sans qu’il soit nécessaire de percer les lésions à l’aiguille. « Du fait de la fiabilité et de la sensibilité des tests PCR utilisés, le grattage vigoureux de la surface des lésions suffit à recueillir assez de matériel viral et minimise par conséquent les risques de blessure par piqûre d’aiguille », concluent-ils.

Un troisième cas de transmission du virus monkeypox par exposition percutanée a été rapporté chez une infirmière d’une vingtaine d’années par des médecins brésiliens. Ce cas a été relaté dans un article paru en ligne le 21 octobre 2022 dans le Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) des CDC.

L’infirmière portait un équipement de protection personnel (tunique, gants, lunettes de protection, masque) alors qu’elle s’occupait d’un patient atteint d’une forme légère de monkeypox qui avait débuté deux semaines auparavant. C’est au moment où elle rassemblait le matériel utilisé pour le jeter dans un container adapté aux objets piquants ou tranchants qu’elle s’est accidentellement piquée avec une aiguille qui a transpercé son gant.

Période d’incubation de cinq jours

Images du pouce droit à J0 (A), J1 (B), J4 (C), J6 (D), J8 (E), J10 (F), J12 (G), J 14 (H), et J18 (I). Carvalho LB, et al. Emerg Infect Dis. 2022 Sep 19.

Cinq jours plus tard, une lésion est apparue au point de piqûre, sur le pouce droit, qui a évolué en une vésicule douloureuse.

Les flèches noires indiquent les lésions sur le majeur de la main droite (A-C) et sur le majeur de la main gauche (D-F). Main droite (A-C).  Main gauche (D-F). A: J8 ; B et E: J 14. D : J10. C et F: J18.  Carvalho LB, et al. Emerg Infect Dis. 2022 Sep 19.

Les jours suivants (J8 à J10) d’autres lésions étaient visibles. Outre celle, très douloureuse, sur le pouce (au point d’inoculation), des lésions étaient apparues sur la paume de ma main droite, la face dorsale de la main gauche (majeur), la cuisse gauche, ainsi que trois sur le visage.  

Tout au long du suivi, les tests PCR sur le sang et les lésions cutanées ont été positifs pour le virus MPXV. L’ADN du virus monkeypox a ainsi été détecté à J8 dans le sang, avant que n’apparaissent des lésions cutanées à distance, ce qui suggère une dissémination du virus par voie sanguine. À ce jour, peu d’articles ont fait état de la présence de l’ADN viral dans le sang, mais une étude a rapporté la détection de l’ADN du MPXV après 14 jours, même après la disparition des lésions cutanées. Enfin, chez cette infirmière, les résultats de PCR sur les prélèvements oropharyngés ont été positifs, malgré l’absence de symptômes respiratoires. De fait, tous les prélèvements réalisés durant l’hospitalisation ont été positifs pour le MPXV.  

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-cinq billets.) 

Pour en savoir plus :

Caldas JP, Valdoleiros SR, Rebelo S, Tavares M. Monkeypox after occupational needlestick injury from pustule. Emerg Infect Dis. 2022 Dec. doi: 10.3201/eid2812.221374

Mendoza R, Petras JK, Jenkins P, et al. Monkeypox Virus Infection Resulting from an Occupational Needlestick — Florida, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:1348–1349. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7142e2

Carvalho LB, Casadio LVB, Polly M, et al. Monkeypox Virus Transmission to Healthcare Worker through Needlestick Injury, Brazil. Emerg Infect Dis. 2022 Sep 19;28(11). doi: 10.3201/eid2811.221323

Sur le web :

Toohey G. Nation’s first MPX case in healthcare worker exposed on the job is reported in L.A. County. Los Angeles Times. September 13, 2022.

Infection au Monkeypox virus : procédure opérationnelle de prélèvement (Mission COREB Nationale, Coordination opérationnelle – Risque épidémique et biologique)

Gestion des prélèvements biologiques d’un patient suspect ou confirmé d’infection par le Monkeypox virus (MPXV) (Société Française de Microbiologie)

Fiche de synthèse « Variole du singe » à destination des professionnels de santé 05 aout 2022 (Ministère de la santé et de la prévention)

Monkeypox : vacciner les adultes et professionnels de santé après une exposition à la maladie (HAS)

Guidelines for Collecting and Handling Specimens for Monkeypox Testing (CDC)

Needlestick Injuries are Preventable (CDC)

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Pollution et fécondité

La bibliographie concernant les preuves de l’influence néfaste des pesticides sur la spermatogenèse, la fertilité masculine et la fécondité des couples, est déjà volumineuse. Les perturbateurs endocriniens ont un effet délétère sur les organes génitaux des descendants sur plusieurs générations. Cette connaissance solidement acquise ne modifie guère l’usage de ces produits. Le plus étonnant est qu’elle ne semble pas ébranler le principe même de leur utilisation ; un nouveau produit en détrône un autre, laissant supposer que l’on espère toujours découvrir d’incohérents produits susceptibles de détruire la vie végétale sans affecter la vie animale et humaine.

Il nous était plus difficile de prévoir que la pollution aux particules fines (PM2,5 et PM10) aurait aussi un jour un effet dramatique sur la reproduction en augmentant les avortements spontanés, la mortalité néonatale et la prématurité. On constate une nette diminution du poids de naissance sous l’effet des PM10, mais aussi sur d’autres polluants tels SO2, O3, CO et benzène. La corrélation inverse entre trafic routier et poids de naissance est significative. Les métaux lourds ont des effets similaires sur les avortements spontanés, la prématurité, la mortalité néonatale et l’hypotrophie fœtale.

Les détracteurs des écologistes se réjouiront d’apprendre que ces polluants ne sont pas la principale cause de la baisse de fécondité dans nos pays développés. En effet, la première cause est d’ordre social : c’est l’âge de plus en plus avancé de la première grossesse. Malgré tous nos progrès, nous n’avons pas su modifier la période optimale de fertilité qui reste située entre 18 et 36 ans, tant pour les hommes que pour les femmes, avec un pic à 24 ans. La nature préfère obstinément les jeunes gamètes.

Le phénomène est bien connu dans tous les pays : la croissance économique est toujours accompagnée d’une baisse de la natalité. Lorsque la Chine était pauvre, elle imposait autoritairement l’enfant unique, maintenant qu’elle s’enrichit, elle encourage la natalité. Contrairement aux autres espèces où la disponibilité des ressources détermine la démographie, dans la nôtre, il apparaît que la prospérité ne peut être simultanément économique et démographique.

L’immigration est alors la meilleure solution pour l’avenir démographique des pays où l’infécondité est sociale. Cependant, avec la mondialisation des nuisances, on peut redouter une internationalisation de l’infécondité. Ce qui serait assez préoccupant pour notre espèce.

Les théories catastrophistes en géologie et biologie ont été démenties par Lyell et Darwin. On peut raisonnablement penser qu’elles ne seront pas plus pertinentes en écologie. La vie et la planète subsisteront, les nuisances d’Homo sapiens ne sont catastrophiques que pour lui-même. Il s’agit d’un équilibre de type proie/prédateur particulier puisque la même espèce y joue les deux rôles.

Bibliographie

 

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Covid-19 : le variant Omicron aurait émergé chez la souris, selon une étude

Photo de gauche : Pixabay/CC0 Public Domain. Photo de droite : Pxhere/CC0 Domaine public.

Le variant Omicron apparaît mieux équipé pour reconnaître le récepteur cellulaire ACE2 de la souris que celui de l’homme, rapportent des chercheurs américains dans une étude publiée le 18 octobre 2022 dans les Comptes rendus de l’Académie américaine des sciences (PNAS). On rappelle que le coronavirus SARS-CoV-2 se fixe par l’intermédiaire de la région RBD (receptor binding domain, domaine de liaison au récepteur) de sa protéine spike au récepteur cellulaire ACE2 qui lui sert de porte d’entrée dans les cellules qu’il infecte.

On sait que le virus SARS-CoV-2 a une origine zoonotique : il a pour ancêtre un virus circulant chez des chauves-souris. Une fois que ce coronavirus a franchi la barrière d’espèce pour se transmettre chez l’homme, le domaine RBD de sa protéine spike a accumulé les mutations, dont certaines participent à sa capacité d’échapper à l’action du système immunitaire humain. Aujourd’hui, le variant Omicron du SARS-CoV-2 représente la souche dominante.

Si l’on considère le sous-variant Omicron BA.2, sa protéine spike diffère de celle présente dans la souche ancestrale. Plus précisément, le RBD de ce sous-variant Omicron diffère de celui de la souche ancestrale par 16 acides aminés, dont 7 se situent dans la sous-région (RBM, receptor binding motif, motif de liaison au récepteur, lui-même situé dans le RBD), entrant directement en contact avec le récepteur cellulaire ACE2. Le variant Omicron renferme un nombre significativement plus important de mutations que les variants qui l’ont précédés dans l’histoire évolutive de ce virus pandémique. Cela amène à se poser la question de l’origine de ce variant porteur d’une telle constellation de mutations.

Parmi les hypothèses, on a évoqué la possibilité que ce variant ait pu émerger dans un organisme humain qui aurait hébergé le SARS-CoV-2 pendant une très longue durée. Au sein d’un individu immunodéprimé, l’infection persistante par le SARS-CoV-2 aurait ainsi pu favoriser l’émergence d’un virus génétiquement distinct du virus qui l’avait infecté au départ et qui aurait acquis au fil du temps une multitude de mutations.

Une autre hypothèse postule que l’origine du variant Omicron soit animale et que la constellation de mutations dont il est porteur soit la résultante d’une adaptation préalable chez un animal. En d’autres termes, Omicron aurait pu infecter un hôte animal, au sein duquel il aurait acquis une masse critique de mutations, avant de franchir la barrière d’espèce dans l’autre sens pour se transmettre à l’homme.

Pour tenter de répondre à cette question, Wei Zhang, Hideki Aihara, Frang Li et leurs collègues de la faculté de médecine du Minnesota à Minneapolis ont comparé, sur le plan biochimique et structural, la capacité du RBD du variant Omicron BA.2 à reconnaître le récepteur ACE2 présent à la fois à la surface des cellules humaines et de souris.

Les biologistes moléculaires se sont intéressés à quatre mutations situées dans le RBD du variant Omicron (Q493R, Q498R, N501Y, Y505H). Elles siègent à des emplacements connus pour être les sites privilégiés de l’apparition de mutations de la protéine spike, ce que l’on appelle des hotspots. Elles sont en regard de deux positions sur le récepteur humain ACE2 : l’une centrée sur l’acide aminé lysine en position 31 (Lys31), alors que l’autre concerne la lysine en position 353 (Lys353).

Les chercheurs américains ont tout d’abord montré que la mutation N501Y (localisée autour du hotspot 353) augmente significativement l’affinité du RBD d’Omicron pour le récepteur humain ACE2 et, à l’inverse, que les mutations Q498R (localisée autour du hotspot 31) et Y505H (localisée autour du hotspot 353) n’ont pas d’impact significatif sur la capacité du RBD à reconnaître le récepteur ACE2 humain. Au total, le RBD d’Omicron se lie plus efficacement au récepteur humain ACE2 que ne le fait le RBD de la souche ancestrale du SARS-CoV-2.

La capacité avec laquelle le RBD d’Omicron se lie au récepteur ACE2 de la souris a également été évaluée par les chercheurs. Leurs résultats indiquent que les quatre mutations (Q493R, Q498R, N501Y, Y505H) situées autour des hotspots 31 et 353 contribuent à renforcer la liaison du RBD au récepteur murin ACE2.

Afin de comprendre l’impact de ces quatre mutations du RBD d’Omicron sur sa capacité de liaison avec le récepteur ACE2 de la souris, les chercheurs ont déterminé par cristallographie la structure de l’interface entre le RBD et le récepteur murin ACE2 et celle formée entre le RBD et le récepteur humain ACE2.

Leurs analyses ont d’abord porté sur l’interface entre le hotspot 31 du RBD et le récepteur humain ACE2. Elles ont montré que la mutation Q493R déstabilise l’interface entre le RBD et le récepteur humain ACE2. En revanche, cette même mutation Q493R est compatible avec la présence de l’acide aminé asparagine (Asn31) dans le récepteur murin ACE2.

Les chercheurs se sont ensuite intéressés aux trois mutations centrées sur le hotspot 353 et à leur impact respectif sur le plan structural avec le récepteur humain ACE2. Il s’avère que la mutation N501Y est structurellement adaptée à la Lys353, que la mutation Y505H est incompatible avec la Lys353 et que la mutation Q498R est également incompatible avec le récepteur humain ACE2, mais que cette dernière est structurellement adaptée au récepteur murin ACE2.

En regard du hotspot 353 du RBD de la protéine spike virus, le récepteur cellulaire ACE2 diffère significativement entre l’homme et la souris. Dans le récepteur ACE2 murin, en position 353, l’acide aminé histidine (His353) remplace la lysine (Lys353) présente dans le récepteur ACE2 humain. Ceci explique que la souche ancestrale du SARS-CoV-2 ne se lie pas au récepteur murin ACE2 et qu’elle n’infecte que faiblement la souris.

Contrairement à la souche ancestrale, Omicron infecte efficacement la souris

Rien de tel avec le variant Omicron dont les mutations du RBD au niveau du hotspot 353 concourent à l’inverse à renforcer la liaison avec le récepteur murin ACE2, ce qui explique que ce variant infecte efficacement la souris.

De fait, les résultats des analyses montrent que les trois mutations Q498R, N501Y, Y505H, centrées sur le hotspot 353, sont structurellement adaptées à l’His353 présente dans le récepteur murin ACE2 (qui, répétons-le, a remplacé Lys353 présente dans le récepteur humain).

Les analyses de la liaison entre le RBD de la protéine spike d’Omicron et le récepteur ACE2 révèlent donc que les mutations présentes dans ce variant sont structurellement adaptées au récepteur ACE2 de la souris, bien plus qu’elles ne le sont du récepteur ACE2 humain.

La présence de ces mutations ne semble donc pas résulter d’une adaptation du virus pour le récepteur ACE2 humain. En revanche, ces mêmes mutations contribuent à augmenter l’affinité du RBD d’Omicron pour le récepteur ACE2 de la souris.

Trois mutations spécifiquement adaptées au récepteur murin ACE2

Ainsi, l’ensemble des données biochimiques et structurales obtenues montre que les trois mutations Q498R, N501Y, Y505H sont « spécifiquement adaptées » au récepteur ACE2 de la souris. Globalement, « le RBD d’Omicron est significativement mieux adapté au récepteur ACE2 murin qu’au récepteur ACE2 humain ».

Dans le récepteur ACE2 murin, on observe en position 31 une asparagine (Asn31) et en position 353 une histidine (His353), alors que ces deux emplacements sont occupés par une lysine dans le récepteur ACE2 humain.

Il se trouve par ailleurs que la souris est la seule espèce animale dont le récepteur ACE2 renferme Asn31 et His353, ce qui suggère qu’Omicron a évolué chez la souris avant de se diffuser chez l’homme et que les trois mutations présentes dans son RDB sont les traces laissées sur le variant Omicron lors de son évolution dans cette espèce murine.

Détails structuraux au niveau du hotspot 31 (point chaud mutationnel). A : Interface entre le motif de liaison avec le récepteur (RBM, sous-région du RBD) de la souche ancestrale (RBM prototypique) et le récepteur ACE2 humain (VBM : motifs de liaison du récepteur cellulaire avec le virus). B : Interface entre le RBM d’Omicron et le récepteur ACE2 humain via les VBM. C : Interface entre le RBM d’Omicron et le récepteur ACE2 murin via ses motifs VBM. Les lignes pointillées indiquent les liaisons hydrogène. La flèche rouge à double sens indique des forces répulsives. Zhang W, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. October 18, 2022.

Les données présentées par les scientifiques montrent que ces quatre mutations sont sans doute la conséquence de l’évolution du SARS-CoV2 chez la souris qui lui a permis de s’adapter au mieux au récepteur ACE2 murin.

Il s’avère que, parmi les quatre mutations, trois d’entre elles (Q493R, Q498R, Y505H) sont « adaptées de manière unique » à la reconnaissance du récepteur ACE2 de la souris, alors que la mutation N501Y est adaptée à la fois au récepteur ACE2 humain et murin. Il s’avère que ces mutations Q493R, Q498R, N501Y, Y505H permettent au RBD d’Omicron de mieux reconnaître le récepteur ACE2 murin que le récepteur ACE2 humain.

Omicron était bien adapté au récepteur ACE2 de la souris avant de commencer à infecter l’homme

Ces données apportent donc un nouvel éclairage sur l’évolution d’Omicron. Elles suggèrent que la souris a été l’animal dans lequel le variant Omicron a émergé.

Selon les auteurs de l’étude, un variant du SARS-CoV-2 renfermant la mutation N501Y (structurellement adaptée à plus d’une espèce animale) aurait pu être transmis à partir de l’homme (ou d’un  animal) à la souris. Après quoi, le coronavirus aurait évolué dans cette espèce murine, aurait progressivement acquis des mutations spécifiques de la souris dans le motif de liaison au récepteur, RBM, de la protéine spike, telles que les mutations Q493R, Q498R et Y505H. Tout ceci aurait contribuer à l’émergence, chez la souris, du variant Omicron.

Ce n’est pas la première fois que la piste animale du variant Omicron est évoquée. En novembre 2021, des chercheurs de l’Académie chinoise des sciences ont rapporté, dans le Journal of Genetics and Genomics (revue éditée à Pékin en langue anglaise) des résultats allant dans le sens d’une évolution prolongée du SARS-CoV-2 au sein de l’espèce murine avant qu’il ne migre à nouveau chez l’homme (spillback).

Ces données n’ont cependant pas suffi à convaincre l’équipe de Jesse Bloom (université de Chicago), qui étudie l’évolution moléculaire des virus. Ces chercheurs considèrent toujours que les caractéristiques évolutives inhabituelles d’Omicron s’expliquent mieux par des infections humaines chroniques, autrement dit que ce variant a émergé chez des immunodéprimés.  

Nécessité d’une surveillance épidémiologique chez les rongeurs

Selon les chercheurs américains, en plus d’infecter l’espèce humaine, le variant Omicron peut se transmettre à d’autres espèces animales dont le récepteur ACE2 renferme des acides aminés pouvant être reconnus par le RBD de la protéine spike d’Omicron. À ce propos, ils font remarquer que les récepteurs ACE2 de certaines espèces de rat contiennent soit Asn31 (asparagine en position 31), soit His353 (histidine en position 353).  Et de conclure qu’ « une surveillance épidémiologique renforcée chez les souris et les rats devraient aider à clarifier l’évolution et la transmission du variant Omicron ».

Une équipe de chercheurs français ne disait pas autre chose dans un article paru le 13 octobre sur le site de prépublication bioRxiv, dans lequel ils rapportent que deux rats domestiques avaient été contaminés par leur propriétaire infecté par le SARS-CoV-2. L’équipe, dirigée par Étienne Simon-Lorière de l’Institut Pasteur (Paris), estime que les rongeurs devraient faire l’objet d’une surveillance épidémiologique au niveau de l’interface homme-animal, aussi bien dans les grandes villes que dans les zones rurales.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-quatre billets.) 

Pour en savoir plus :

Zhang W, Shi K, Geng O, et al. Structural basis for mouse receptor recognition by SARS-CoV-2 omicron variant. Proc Natl Acad Sci U S A. October 18, 2022. doi: 10.1073/pnas.2206509119

Montagutelli X, Decaudin B, Beretta M, et al. SARS-CoV-2 infection in domestic rats after transmission from their infected owner. bioRxiv. Posted October 13, 2022. doi: 10.1101/2022.10.13.512053

Wei C, Shan KJ, Wang W, et al. Evidence for a mouse origin of the SARS-CoV-2 Omicron variant. J Genet Genomics. 2021 Dec;48(12):1111-1121. doi: 10.1016/j.jgg.2021.12.003

Wu K, Peng G, Wilken M, et al. Mechanisms of host receptor adaptation by severe acute respiratory syndrome coronavirus. J Biol Chem. 2012 Mar 16;287(12):8904-11. doi: 10.1074/jbc.M111.325803

Sun S, Gu H, Cao L, et al. Characterization and structural basis of a lethal mouse-adapted SARS-CoV-2. Nat Commun. 2021 Sep 27;12(1):5654. doi: 10.1038/s41467-021-25903-x

Shuai H, Chan JF, Yuen TT, et al. Emerging SARS-CoV-2 variants expand species tropism to murines. EBioMedicine. 2021 Nov;73:103643. doi: 10.1016/j.ebiom.2021.103643

Huang K, Zhang Y, Hui X, et al. Q493K and Q498H substitutions in Spike promote adaptation of SARS-CoV-2 in mice. EBioMedicine. 2021 May;67:103381. doi: 10.1016/j.ebiom.2021.103381

Shang J, Ye G, Shi K, et al. Structural basis of receptor recognition by SARS-CoV-2. Nature. 2020 May;581(7807):221-224. doi: 10.1038/s41586-020-2179-y

Sur le web :

Tweet du Bloom Lab

LIRE aussi : Covid-19 : des rats domestiques contaminés par leur propriétaire infecté par le SARS-CoV-2

Publié dans Animal, animal de compagnie, coronavirus, COVID-19, médecine vétérinaire, nouveaux variants, Omicron, one health, protéine spike, rat, RBD, RBM, récepteur ACE2, receptor binding domain, receptor binding motif, réservoir animal, rongeur, rongeurs, rongeurs domestiques, SARS-CoV-2, souris, variant, Virologie | Commentaires fermés sur Covid-19 : le variant Omicron aurait émergé chez la souris, selon une étude

Arrêtons le système auteur-payeur si nous voulons sauver l’accès libre aux résultats des recherches

Les dérives du système des publications nous mènent aux revues de faible qualité aux objectifs purement mercantile. Les concepteurs de l’accès libre et gratuit (Open Access) des publications n’avaient pas anticipé ce modèle auteur-payeur qui revient à payer à compte d’auteurs (les riches publient). Payer pour publier en un mois avec un peer review dégradé […]
Publié dans Open access | Commentaires fermés sur Arrêtons le système auteur-payeur si nous voulons sauver l’accès libre aux résultats des recherches

Pros : Prescrire, août 2022 : médicaments utiles et inutiles

Chaque mois, la revue indépendante Prescrire passe en revue les médicaments nouvellement commercialisés, ainsi que les nouvelles indications de médicaments déjà sur le marché. Elle en discute les mérites et démérites, par comparaison avec les autres traitements disponibles. Voici les médicaments qu'elle a examinés dans son numéro d'août 2022.

POUR LES PROS :
L'article qui suit est complexe, et traite de maladies relativement rares. Il intéressera surtout les professionnels de santé, ainsi que les personnes atteintes par ces maladies et leurs proches.

En France comme dans de nombreux autres pays, pour commercialiser un médicament, il faut démontrer qu'il est plus efficace qu'un placebo (a). Ses bénéfices potentiels doivent aussi sembler supérieurs à ses effets indésirables.
La rédaction Prescrire compare les effets cliniques des médicaments à ceux des autres traitements disponibles et les classe en 6 catégories, en fonction de leur utilité. Voici les évaluations Prescrire des nouveaux médicaments dans le numéro d'août 2022 (réf. 1).

Les médicaments sont nommés par leur dénomination commune internationale, autrement dit par le nom que leur donne l'Organisation Mondiale de la Santé (sans majuscule, en italiques). Le nom de marque est éventuellement indiqué entre parenthèses et suivi du signe °. 
Lire à ce sujet l'article "Le véritable nom des médicaments". 

Bravo : 0 (zéro) - progrès thérapeutique majeur dans un domaine où nous étions démunis

Rien en août 2022

Intéressant : 0 (zéro) - progrès thérapeutique important, mais avec certaines limites

Rien en août 2022

Apporte quelque chose : 3 (trois) - apport limité

- tocilizumab (Roactemra°) dans les covid-19 graves. Chez des malades hospitalisés, sous oxygène et traitement par la cortisone, le tocilizumab a (un peu) diminué la mortalité. Son effet est mal connu en cas de ventilation artificielle et en l'absence de traitement par la cortisone.
- atidarsagène autotemcel (Libmeldy°) dans la leucodystrophie métachromatique. Dans cette maladie génétique rare, les malades perdent plus ou moins rapidement leurs fonctions motrices et finissent par mourir paralysés, généralement d'une infection. Des données limitées semblent montrer que chez les enfants de moins de 7 ans n'ayant pas de symptômes, ce médicament ralentit l'évolution et diminue la mortalité.
- azacitidine (Onureg°) dans le traitement au long cours de la leucémie myéloïde chronique. Malgré des effets indésirables graves, ce médicament allonge la durée de vie d'environ 10 mois (25 mois de survie au lieu de 15 mois).

Éventuellement utile : 1 (un) -intérêt thérapeutique supplémentaire minime

- morphine en comprimés orodispersibles (Actiskenan°) dans les douleurs des enfants et certaines personnes âgées. Avec de petites doses (1 mg, 2,5 mg, 5 mg, etc.) elle est plus pratique à utiliser, avec moins de risques d'erreur que les formes en gouttes.
- Cannabidiol (Epidyolex°) dans l'épilepsie liée à la sclérose tubéreuse de Bourneville. Dans cette maladie génétique rare, des tumeurs bénignes se développent et des crises d'épilepsie diverses apparaissent, souvent dès la jeune enfance. Lorsque ces crises persistent malgré un traitement antiépileptique, le cannabidiol est une des options qui permettent de diminuer la fréquence des crises, au prix de nombreux effets indésirables.

Un de mes professeurs les plus intéressants
disait qu'une des choses qui distinguent le mieux l'Homme des autres animaux, c'est son goût pour les médicaments.
Au-delà du bon mot, il y a de quoi réfléchir...

N'apporte rien de nouveau : 4 (quatre)- substance sans plus d'intérêt clinique que les autres substances déjà disponibles

- buprénorphine en implants sous-cutanés (Sixmo°) dans la dépendance aux opiacés. Des implants à poser dans le bras au cours d'une petite intervention en milieu hospitalier pour 6 mois de traitement à renouveler une seule fois avant de revenir à la voie sub-linguale : où est le progrès ?
- paracétamol + caféine (Dalféine°) dans les douleurs et la fièvre. La caféine est sans effet sur la fièvre, et son effet sur les douleurs est mal établi. S'il existe, il est faible. Autant éviter les risques d'insomnie, d'anxiété, de dépendance et de sevrage de la caféine.
- béclométasone + formotérol + glycopyrronium (Trimbow°) dans la bronchite chronique obstructive. La béclométasone et le formotérol sont des traitements de référence dans la bronchite chronique. Mais le glycopyrronium n'a pas d'avantage sur le tiotropium, qui est le traitement associé de premier choix.
- bérotralstat (Orladeyo°) dans la prévention des crises d'angiœdème héréditaire. Cette maladie génétique rare provoque des crises d'œdèmes divers qui peuvent étouffer (larynx), provoquer des douleurs (abdomen), etc. Dans un petit essai chez 121 malades, le bérotralstat a semblé plus efficace qu'un placebo pour diminuer la fréquence des crises. Mais il n'a pas été comparé aux autres traitements efficaces qui existent.

Pas d'accord : 2 (deux) - aucun avantage évident, mais des inconvénients possibles ou certains

- teinture d'opium (Dropizal°) dans les diarrhées sévères. Retour au XIXe siècle avec cet extrait de plante contenant de multiples molécules (donc avec de multiples risques) à l'efficacité non démontrée dans les diarrhées. Il existe bien mieux ! Encore heureux que ce médicament ne soit pas remboursable par l'assurance maladie.
- pémigatinib (Pemazyre°) dans certains cholangiocarcinomes. Dans certains cas de ce cancer rare des voies biliaires, après un échec de traitement, un essai non comparatif sur une centaine de patients ne permet pas d'affirmer que ce médicament est efficace. Et vu ses nombreux effets indésirables graves, il aurait mieux valu en savoir plus avant de l'autoriser.

La rédaction ne peut se prononcer : 0 (zéro)

Rien en août 2022

Je recommande à tous les professionnels de santé de ne pas se contenter des informations limitées de ce blog et d’aller lire les arguments détaillés à la source.

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a- Un placebo est "une substance sans principe actif (= sans effet pharmacologique) mais dont la prise peut avoir un effet psychologique bénéfique pour le patient" ou encore (autre définition) "une préparation dépourvue de tout principe actif, utilisée à la place d'un médicament pour son effet psychologique, dit effet placebo" (ref. 2). À noter qu'un placebo ou un médicament peut aussi avoir des effets négatifs, et provoquer des effets indésirables : c'est l'effet nocebo.

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Lire aussi :
- Les objectifs des traitements et des diagnostics
- Traitements : les essais comparatifs sont indispensables
- Incertitude
- Quatre histoires de placebos ou de nocebos
- Des médicaments à ne pas utiliser

Sources
1- Prescrire Rédaction “Rubrique : Le rayon des nouveautés" Rev Prescrire 2022 ; 42(466) : 565-583.
2- Prescrire Rédaction “Essais cliniques versus placebo : divers types de placebos, dits purs, impurs voire faux placebos" Rev Prescrire 2020 ; 40(442) : 621-624.

Crédits photo :
- Image n°1 : "Pills-tablets" par adamci sur Freeimages
- Image n°2 : "Bonhomme blanc 3d pilules" par Photos gratuites libres de droits sur Photomelia

Publié dans Actiskénan, Actualités, angiœdème héréditaire, anxiété, atidarsagène autotemcel, azacitidine, Balance bénéfices / risques, béclométasone, Bénéfices, bénéfices/risques, bérotrastat, Buprénorphine, cancer, cannabidiol, céféine, cholangiocarcinome, COVID-19, crises d'épilepxie, Dalféine, dépendance aux opiacés, Douleur, douleur des enfants, Dropizal, Durée de vie, Epidyolex, fiévre, Formotérol, glycopyrroniium, implant, insomnie, leucémie myéloïde chronique, leucodystrophie métachromatique, Libmeldy, médicament, morphine, Onureg, opium, Orladeyo, Pemazyre, pémigatinib, placebo, Prescrire, risques, Roactemra, Sclérose tubéreuse de Bourneville, Sixmo, teinture d'opium, tiotropium, tocilizumab, Trimbow, Tumeurs bénigners, voies biliaires | Commentaires fermés sur Pros : Prescrire, août 2022 : médicaments utiles et inutiles

Quand un cancer du sein se développe… dans le creux de l’aisselle

Délimitation à l’encre bleue de la zone en regard d’une masse suspecte située dans le creux axillaire droit de la patiente. Nguyen TH, et al. Int J Surg Case Rep. 2022 Sep;98:107597.

C’est l’histoire d’une femme de 50 ans qui consulte à l’hôpital car elle présente une grosseur douloureuse dans le creux de l’aisselle droit. Une masse fixe, dure et irrégulière, d’une taille d’environ 3 cm, est perceptible à la palpation. Elle est reliée à un ganglion lymphatique palpable de 1 cm. L’examen des deux seins est normal.

L’échographie du creux de l’aisselle confirme la présence d’une masse de 2,3 x 1,3 cm, sans autre lésion dans les seins, ni dans l’autre creux de l’aisselle (région axillaire). La lésion, qui renferme des micro-calcifications, a envahi les tissus avoisinants et sous-cutanés.

Une biopsie à l’aiguille fine de la masse est réalisée. L’examen histologique montre qu’il s’agit d’un cancer du sein, plus précisément d’un carcinome canalaire invasif.

La patiente a subi l’ablation totale de la tumeur ainsi qu’un curage ganglionnaire. Elle s’est vu prescrire une hormonothérapie dans la mesure où la tumeur était porteuse de récepteurs aux œstrogènes. Ce cas clinique, relaté par des médecins belges et vietnamiens, est publié dans le numéro daté de septembre 2022 de l’International Journal of Surgery Case Reports.

Crête mammaire

Les bourgeons mammaires apparaissent par paires le long de la ligne lactée (crête mammaire).

Pour comprendre comment un cancer du sein peut se développer dans le creux axillaire, autrement dit dans une localisation ectopique (anormale), il faut savoir qu’au cours du développement embryonnaire, à la septième semaine, des bourgeons mammaires apparaissent de chaque côté, le long d’une ligne allant du creux de l’aisselle à la face antéro-interne de la cuisse, à proximité de la vulve. Cette ligne porte le nom de ligne lactée primitive ou de crête mammaire. Ces bourgeons persistent dans la région pectorale chez l’espèce humaine alors que les autres disparaissent à la 7e semaine. À la 12e semaine, les bourgeons se développent en lobules mammaires. Chez l’être humain, les deux bourgeons pectoraux sont les seuls à persister à la disparition de la crête mammaire. La persistance de certains bourgeons aboutit aux seins accessoires ou surnuméraires.

Selon les cas, la glande mammaire surnuméraire peut se limiter à une zone sous-cutanée de tissu mammaire ou à un sein complet avec une aréole et un mamelon. Dans ce dernier cas, on parle de polymastie.

La polymastie est une affection congénitale correspondant à la persistance, en position anormale, de tissu mammaire. Celui-ci se situe le long de la ligne lactée primitive qui s’étend de l’aisselle au pli de l’aine. On estime que 0,2 % à 6 % des femmes et 1 % à 3 % des hommes présentent un sein surnuméraire.

Comme le sein normal, le tissu mammaire ectopique est hormono-dépendant. L’anomalie est présente à la naissance mais n’est découverte en général qu’au cours de la grossesse ou de la lactation, à l’occasion d’une augmentation de volume, d’une douleur cyclique, d’une sensation d’inconfort. Dans 13 % des cas, un sein surnuméraire axillaire est présent des deux côtés.

Le cancer du sein se développant à partir de tissu mammaire ectopique est une tumeur rare puisqu’il représente 0,2 % à 0,6 % de l’ensemble des cancers du sein. Lorsqu’un cancer du sein se développe en situation ectopique, la tumeur siège le plus souvent dans la région axillaire  (60 % à 70 % des cas)*. Dans la plupart des cas, la tumeur maligne est un carcinome canalaire invasif, ainsi dénommé car la tumeur prend naissance dans les canaux mammaires, traverse leurs parois et se propage au tissu mammaire voisin.  

Fréquent retard diagnostique

On observe dans la moitié des cas une extension du cancer aux ganglions du creux de l’aisselle au moment du diagnostic. Cette extension ganglionnaire précoce s’explique du fait de la proximité entre la tumeur maligne et les ganglions.

En général, les patients consultent 3 à 24 mois après le début des symptômes. Dans la majorité des cas rapportés dans la littérature médicale, le cancer est découvert à un stade localement avancé. Dans la mesure où le cancer de sein sur tissu mammaire ectopique est une rareté et où le mamelon ou l’aréole sont absents dans la majorité des cas, le diagnostic est établi le plus souvent tardivement.

Au vu des observations rapportées dans la littérature médicale, on comprend l’importance pour les médecins d’examiner systématiquement le creux axillaire chez toute femme se faisant examiner les seins. Il importe donc pour les praticiens d’évoquer le diagnostic de cancer du sein en situation ectopique axillaire devant toute grosseur (nodule sous-cutané), de diagnostic incertain, siégeant dans le creux de l’aisselle (ou sur le trajet de la crête mammaire) et de procéder à une échographie et une microbiopsie mammaire afin de prélever des fragments tissulaires du sein pour réaliser une analyse au microscope des tissus**.

Il convient de savoir que la présence d’un sein surnuméraire peut passer inaperçue sur les mammographies standards du fait de leur localisation, la tumeur pouvant siéger en un emplacement qui n’apparaît pas sur les clichés radiologiques conventionnels.

Une fois le diagnostic établi par la biopsie, il importe de faire un bilan de l’extension tumorale, qui inclut une scintigraphie osseuse, un scanner thoraco-abdominal et une IRM des seins pour s’assurer de l’absence de métastases à distance et d’un second cancer dans le sein.

La prise en charge thérapeutique consiste en l’ablation chirurgicale complète de la glande mammaire accessoire (tumorectomie large) associée à un évidement ganglionnaire (ablation des ganglions lymphatiques). La patiente subit généralement une chimiothérapie adjuvante (après avoir été opérée) ou néo-adjuvante (avant l’intervention chirurgicale), suivie d’une radiothérapie en cas de métastases des ganglions lymphatiques. Ce traitement peut être complété par une hormonothérapie lorsque la tumeur est porteuse de récepteurs hormonaux (récepteurs aux œstrogènes positifs).

Il est difficile d’évaluer précisément le pronostic de cancer du sein sur tissu mammaire ectopique dans la mesure où le diagnostic est souvent posé avec retard et en raison du manque de données concernant le suivi à long terme de cette tumeur rare.

Une étude rétrospective japonaise conduite auprès de 98 patientes a rapporté en 2011 dans la revue Surgical Oncology que, sur 64 patientes évaluables, toutes sauf une étaient en vie après un suivi médian de 28 mois. Publiée dans Oncology Letters en 2015, une étude rétrospective chinoise a porté sur 11 cas de cancer du sein sur tissu mammaire ectopique. Les patientes, âgées de 27 à 48 ans, ont été suivies durant une durée médiane de 20 mois. Un curage ganglionnaire axillaire avait été réalisé chez six d’entre elles. Quatre présentaient des métastases à distance. Le taux de survie globale à trois ans était de 54,5 % (6 sur 11 patientes) du fait de la survenue de métastases tardives.

En 2011, des chirurgiens strasbourgeois ont rapporté, dans la revue Gynécologie Obstétrique & Fertilité, un cas de cancer sur tissu mammaire ectopique survenu plusieurs années après son ablation chirurgicale. Aucun cas de cancer après exérèse d’une glande mammaire accessoire n’avait été publié auparavant. La tumeur s’était développée sur la cicatrice d’exérèse de la glande mammaire ectopique.

Très rares cas chez l’homme

Un cancer du sein sur tissu mammaire ectopique peut également s’observer chez des patients de sexe masculin. Dans une revue de la littérature publiée en 2011 dans le Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, des chirurgiens néerlandais et italiens ont rapporté six cas survenus chez l’homme parmi 171 cas de carcinomes mammaires en situation axillaire (avec un délai moyen de 40 mois avant d’obtenir un diagnostic). Chez l’homme, l’incidence du cancer du sein sur tissu mammaire ectopique est plus élevée que dans la forme habituelle de cancer mammaire masculin.

Enfin, en 2016, des chirurgiens australiens ont rapporté dans le Journal of Surgical Case Reports la cancérisation d’un sein accessoire droit axillaire chez un homme de 50 ans. Après ablation du nodule tumoral, le patient avait suivi une hormonothérapie quotidienne par tamoxifène pendant cinq ans. Le suivi avait montré qu’il était alors indemne de maladie cancéreuse.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états’, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-quatre billets.) 

* D’autres localisations peuvent être rencontrées dans le cancer du sein sur tissu mammaire ectopique : sous le sein, sous la clavicule, en position latérale par rapport au sternum, ou plus rarement sur les cuisses, dans l’aine ou dans la région vulvaire. 

** Le sein surnuméraire doit être distingué d’autres lésions, en particulier avec une métastase ganglionnaire d’un cancer du sein non détecté (adénopathie métastatique d’un adénocarcinome). La présence de tissu mammaire avec des canaux et des lobules est nécessaire pour établir le diagnostic de cancer du sein ectopique et éliminer la présence d’une métastase ganglionnaire du fait de l’extension d’une tumeur mammaire occulte.

Pour en savoir plus :

Nguyen TH, El-Helou E, Pop CF, et al. Primary invasive ductal carcinoma of axillary accessory breast. Int J Surg Case Rep. 2022 Sep;98:107597. doi: 10.1016/j.ijscr.2022.107597

Khan RN, Parvaiz MA, Khan AI, Loya A. Invasive carcinoma in accessory axillary breast tissue: A case report. Int J Surg Case Rep. 2019;59:152-155. doi: 10.1016/j.ijscr.2019.05.037

Ching D, Davies G. Primary ectopic breast carcinoma of the axilla in a male patient. J Surg Case Rep. 2017 Jan 9;2016(11):rjw193. doi: 10.1093/jscr/rjw193

Zhang S, Yu YH, Qu W, Zhang Y, Li J. Diagnosis and treatment of accessory breast cancer in 11 patients. Oncol Lett. 2015 Sep;10(3):1783-1788. doi: 10.3892/ol.2015.3388

Yamamura J, Masuda N, Kodama Y, et al. Male breast cancer originating in an accessory mammary gland in the axilla: a case report. Case Rep Med. 2012;2012:286210. doi: 10.1155/2012/286210

Haddad H, Bourhaleb Z, El Harroudi T, et al. Cancer du sein sur tissu mammaire ectopique: à propos de 2 cas. Pan Afr Med J. 2012;13:50

Guèye M, Guèye SM, Rault S, et al. Cancer du sein sur la cicatrice d’exérèse d’un tissu mammaire ectopique: à propos d’un cas. Gynecol Obstet Fertil. 2011 Mar;39(3):e55-7. doi: 10.1016/j.gyobfe.2010.11.003

Nihon-Yanagi Y, Ueda T, Kameda N, Okazumi S. A case of ectopic breast cancer with a literature review. Surg Oncol. 2011 Mar;20(1):35-42. doi: 10.1016/j.suronc.2009.09.005

Salemis NS. Primary ectopic breast carcinoma in the axilla: A rare presentation and review of the literature. Breast Dis. 2021;40(2):109-114. doi: 10.3233/BD-201027

Visconti G, Eltahir Y, Van Ginkel RJ, et al. Approach and management of primary ectopic breast carcinoma in the axilla: where are we? A comprehensive historical literature review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Jan;64(1):e1-11. doi: 10.1016/j.bjps.2010.08.015

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Le code international d’éthique médicale a été actualisé par l’association médicale mondiale

Il est normal que l’un des membres (AMA pour American Medical Association) de la WMA (World Medical Association) publie dans sa revue la mise à jour de ce code. C’est donc le JAMA qui a mis en ligne un éditorial le 13 octobre 2022 présentant les activités de la WMA et publiant ce code sur […]
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Liens et conflits d’intérêts.

Les médecins ne devraient-ils pas porter des uniformeses qui identifient leurs sponsors et de qui ils reçoivent des pots-de-vin ?

Qu'est-ce qu'un lien d'intérêts ?

"Un concours de circonstances qui crée le risque qu'un jugement professionnel ou des actions relatifs à un intérêt primaire soient injustement influencés par un intérêt se condaire.

"Les intérêts primaires sont : promouvoir et protéger l'intégrité de la recherche, le bien-être des patients et la qualité de la formation médicale.

"Les intérêts secondaires peuvent inclure non seulement un gain financier mais aussi le désir d'avancement professionnel, la reconnaissance d'une réussite personnelle et des faveurs pour des amis et de la famille ou des étudiants et des collègues.

"L'IOM ajoute que les intérêts financiers sont souvent mis en avant notamment auprès de l'opinion publique mais qu'ils ne sont nécessairement pas plus graves que les autres intérêts secondaires ; ils sont en revanche plus objectivables, plus opposables, plus quantifiables et plus réglementés en pratique de façon équitable"


Article L4113-13 du Code de la santé publique

Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et des établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de faire connaître ces liens au public lorsqu'ils s'expriment sur lesdits produits lors d'une manifestation publique, d'un enseignement universitaire ou d'une action de formation continue ou d'éducation thérapeutique, dans la presse écrite ou audiovisuelle ou par toute publication écrite ou en ligne. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat.


Les manquements aux règles mentionnées à l'alinéa ci-dessus sont punis de sanctions prononcées par l'ordre professionnel compétent.


Les intervenants médecins ou autres doivent le ou les déclarer.

  1. Quand un médecin parle en public (en France) à l'attention de professionnels de santé en général et de médecins en particulier ou devant un public profane, il est tenu de déclarer ses liens d'intérêts. 
  2. Selon le Code de la santé publique, article L4113-13.
  3. Des liens d'intérêts signifient qu'il pourrait s'exprimer en tenant compte des relations qu'il entretient avec des personnes, des institutions, des industriels dont il dépend pour sa carrière (un employeur public ou privé) et/ou dont il profite d'un point de vue financier.
  4. Les liens financiers sont les plus faciles à déterminer, ils sont déclarés d'un point de vue fiscal par les firmes qui paient et ils sont consultables sur le site Transparence Santé et sur le site Eurosfordocs.
  5. Les liens non financiers sont parfois moins évidents à mettre en évidence : liens avec une institution, un supérieur hiérarchique, une agence gouvernementale, un groupe de travail, un parti politique, un syndicat, ou liens de camaraderie, d'amitié ou d'amour.
  6. L'orateur ne déclare parfois pas des liens d'intérêts car il argue que le sujet qu'il va traiter ou pour lequel il est interrogé n'a pas de rapport avec ces liens. Nous y reviendrons car c'est discutable.
  7. Ainsi, un intervenant ne déclare pas ses conflits d'intérêts car les conflits d'intérêts sont un jugement que porte l'auditeur à l'énoncé des liens d'intérêts déclarés.

Personne ou presque ne les déclare.

  1. Lors d'interventions à la radio, à la télévision ou sur les réseaux sociaux, il est exceptionnel que l'intervenant, le commentateur, le blogueur se conforme au Code de la santé publique.
  2. Les médias concernés ne s'en préoccupent pratiquement jamais lorsqu'ils invitent une personne à parler.
  3. Il n'est pas d'exemples à ma connaissance où le défaut de déclaration ait conduit à des poursuites (mon oreillette me dit que oui, le Conseil de l'ordre est exceptionnellement intervenu).
  4. Lors de congrès ou de réunions de formation médicale continue les orateurs doivent préciser au début de leur intervention quels sont leurs liens d'intérêts. Ils le font de plus en plus (mais je n'ai pas de statistiques sur la question). Et je ne parle pas des orateurs qui ne déclarent pas de liens d'intérêts en utilisant des écrans où apparaissent en bas à droite le logo d'un laboratoire !
  5. Le livre "La santé en bande organisée" de Jouan et Riché a confirmé combien les liens non financiers et/ou affectifs (i.e. sexuels) sont importants dans les prises de décision : épouse de, mari de, maîtresse de, amant de. Il est clair qu'il est difficile, je veux dire impossible, que le directeur de l'agence du médicament, avant de parler sur CNews, commence son intervention par "Je déclare être l'amant de Madame X, directrice de la communication du laboratoire Y dont je vais parler de l'une des molécules"
  6. Le fait de ne pas déclarer un lien d'intérêts parce qu'il n'a pas de rapport avec le sujet abordé pose plusieurs questions : a) parce que si vous parlez de la molécule M1 commercialisé par le laboratoire L1 et que vous recevez de l'argent du laboratoire L1 pour la molécule M2 qui appartient à une autre classe thérapeutique, on peut imaginer quand même que vous allez préserver votre source de revenus ; b) parce que dire du bien de la molécule M3 du laboratoire L3 dans un domaine thérapeutique ou pour une classe pharmacologique, c'est signifier que vous êtes ouvert pour recevoir de l'argent du laboratoire L4 qui commercialise une molécule M4 dans le même périmètre (imaginez l'inverse) ; c) le milieu pharmaceutique étant étroit, il vaut mieux pour un laboratoire lambda embaucher un chercheur/orateur favorable a priori à l'industrie pharmaceutique et qui ne dérapera pas dans les congrès.

Peut-on échapper aux liens d'intérêts ?

  1. Monsieur Bruno Lina et Madame Agnès Buzyn ont indiqué que le fait d'avoir des liens financiers avec les industriels est un gage que les médecins font partie de l'excellence.
  2. C'est faux et c'est vrai.
  3. C'est faux dans de nombreux cas : l'industrie préfère compter sur des médecins compliants, qu'elle  a parfois fabriqués elle-même (expert mongering), qui sont aussi bons orateurs, bons rédacteurs, ou qui occupent des postes décisionnaires importants et qu'ils savent se coucher quand il faut rajouter une phrase dans un article ou changer de test statistique pour obtenir le graal, c'est à dire la significativité statistique, plutôt que des experts en recherche clinique qui pourraient être trop regardants ou qui ne renverraient pas l'ascenseur. Elle préfère des médecins à l'échine souple.
  4. C'est vrai aussi car pour faire de la recherche clinique en France, sauf exceptions, il est nécessaire de travailler avec les industriels du médicament. Des personnes intègres, si elles veulent travailler, si elles veulent publier, si elles veulent faire carrière, doivent accepter l'argent de l'industrie. Jusqu'à quel point ? Jusqu'à quel poste ?
  5. Enfin, dans les contributions financières des laboratoires il existe aussi un poste qui s'appelle "Frais de congrès", c'est à dire qu'un orateur est invité à Chicago (ASCO) pour faire une communication, participer à un board, et on lui paie les frais d'inscription, le gîte et le couvert. Convenons qu'il est assez difficile de faire autrement tant les prix sont exorbitants, même pour un PU-PH. En revanche, l'invitation du professeur lambda (qui vient avec son épouse, sa maîtresse...) à Chicago, et qui n'a rien à y faire de scientifique sinon s'informer (quand il parle anglais), c'est du pur marketing, c'est du relationnel dans le but d'obtenir un retour d'ascenseur... Accessoirement on peut s'interroger sur l'intérêt scientifique d'un congrès international en présentiel à l'heure des facilités du distanciel. L'intérêt est surtout promotionnel.

En conclusion :

  1. Faire appliquer la loi ne semble pas encore à l'ordre du jour.
  2. La corruption a encore de beaux jours devant elle.

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S&PS : un numéro d’actualité sur le nucléaire et la guerre

Le numéro d’octobre-décembre 2022 de Science & Pseudosciences tombe fort à propos. L’actualité nécessite de bien comprendre les risques d’une guerre nucléaire, thème du dossier principal avec 6 articles. La bombe d’Hiroshima faisait 15 kilotonnes et a explosé à 600 m d’altitude. Les armes tactiques peuvent aller jusqu’à 300 kt, et les armes stratégiques jusqu’à […]
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Un article, basé sur une lignée cellulaire inexistante, a été rétracté plus de 3 ans après sa publication !

Cette notice de rétractation, signalée par RetractionWatch, a de quoi surprendre. C’est un article de juillet 2019 qui a été rétracté en octobre 2022. C’est un travail d’auteurs chinois, et le rédacteur de Molecular and Cellular Biochemistry, ainsi que les relecteurs, n’ont pas détecté la lignée cellulaire utilisée : elle n’existe pas ! Voici la […]
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Covid-19 : des rats domestiques contaminés par leur propriétaire infecté par le SARS-CoV-2

Jlhinton © Flickr

Deux rats domestiques ont été contaminés par le variant Omicron du SARS-CoV-2 à partir d’une personne infectée, rapportent des chercheurs français dans un article paru le 13 octobre 2022 sur le site de prépublication bioRxiv. L’un des rongeurs a développé des symptômes sévères.

Ces résultats sont présentés par Xavier Montagutelli, Bérénice Decaudin et Étienne Simon-Laurière et leurs collègues de l’Institut Pasteur (Paris) et du centre hospitalier vétérinaire Advetia (Vélizy-Villacoublay). Cette observation montre que des rongeurs domestiques, et sans doute aussi sauvages, pourraient contribuer à la diffusion du SARS-CoV-2 et à son évolution au sein de ces animaux.

La transmission de l’homme à l’animal du coronavirus SARS-CoV-2 a déjà été rapportée. Les espèces animales concernées incluent le furet, le vison, le chat, le lapin, le hamster, la souris, de même que le cerf de Virginie (white-tailed deer, littéralement cerf à queue blanche) dans les États de l’Ohio et de l’Iowa aux États-Unis, ou encore des lions et des tigres dans le zoo du Bronx, mais aussi des pumas et des lions d’un zoo de Johannesburg.

L’observation rapportée par les chercheurs français concerne un habitant de la banlieue sud parisienne qui, lors de la première semaine de mai 2022, a développé un symptôme pseudo-grippal avec fièvre modérée, maux de tête, toux, gêne respiratoire et fatigue.

Huit jours plus tard, ces signes cliniques avaient disparu. Un test antigénique, effectué trois jours après le début des symptômes (J3), s’est révélé positif, de même qu’un test RT-PCR réalisé le surlendemain (J5).

Cette personne possédait deux rats domestiques. Une semaine plus tard, soit sept jours après le résultat positif du test PCR (J12), un des rongeurs, un rat mâle âge de trois ans, a développé des symptômes : prostration, détresse respiratoire. L’animal respirait bouche ouverte et présentait un écoulement de larmes rouges au niveau des yeux, ce que l’on appelle une chromodacryorrhée. Ces écoulements de couleur rouge s’expliquent par la présence, de façon physiologique chez le rat et lors d’une infection virale, de porphyrine (un pigment biologique) dans les larmes. Ce rat, par ailleurs anorexique, éternuait souvent. Les deux rats ont été en contact étroit avec leur propriétaire qui leur faisait des câlins.

Le propriétaire des rongeurs emmène alors son rat chez le vétérinaire (J12) qui observe que le rongeur présente des symptômes très sévères (détresse respiratoire et léthargie). Un échantillon de sang est prélevé chez le rat en grande souffrance. L’état clinique du rongeur s’aggrave au cours des trois jours suivants. Il est alors décidé d’euthanasier l’animal (J15).

Onze jours plus tard (J26), c’est au tour du second rat d’éternuer, un mâle âgé de six mois. Un prélèvement de sang est réalisé sur le rongeur en vue d’une analyse sérologique.

Le propriétaire est infecté par le variant Omicron du SARS-CoV-2. En effet,  la mutation K471N a été détectée au test PCR effectué cinq jours après le début des symptômes et Omicron est retrouvé dans 100 % des séquençages aléatoires réalisés fin avril-début mai 2022, selon Santé publique France. De plus, les données du Centre national de référence (CNR) pour la région nord de la France indiquent que le variant Omicron BA.2 est dominant à ce moment-là.

Des anticorps IgG et IgM dirigés contre la protéine spike (à la fois de la souche ancestrale de Wuhan et du variant Omicron) ont été détectés dans le sérum des deux rats domestiques. Ces rongeurs ont donc bien été récemment exposés au SARS-CoV-2. Selon les chercheurs, dans la mesure où les deux rongeurs se trouvaient dans une cage dans l’appartement de la personne infectée, sans contact avec d’autres animaux, leur contamination par le SARS-CoV-2 est très probablement la conséquence de fréquents contacts étroits avec le propriétaire.

Alors que les premiers variants du SARS-CoV-2 étaient incapables d’infecter les rongeurs, les choses ont changé au cours de l’évolution du virus au sein de la population humaine au fil du temps. De multiples variants préoccupants ont émergé, devenus capables d’infecter des rongeurs dans des conditions expérimentales. Cet élargissement de l’ensemble des espèces susceptibles d’être infectées (ce que l’on appelle le spectre d’hôte) a été associé à l’émergence de changements dans la protéine spike, notamment à l’apparition de la mutation N501Y.

Extension du spectre d’hôte aux espèces murines

En mars 2021, cette même équipe de chercheurs de l’Institut Pasteur avait montré que de nouveaux variants préoccupants du SARS-CoV-2 sont capables, contrairement à la souche initiale de Wuhan, d’infecter des souris de laboratoire.

En décembre 2021, cette équipe avait rapporté que, contrairement aux variants initiaux du SARS-CoV-2 et au variant Delta, les variants Alpha, Bêta, Gamma, porteurs de la mutation N501Y,  peuvent facilement infecter des souris de laboratoire. La mutation N501Y réside dans un domaine de la protéine spike (RBD, receptor binding domain) fortement impliqué dans la capacité de liaison au récepteur ACE2, la porte d’entrée du SARS-CoV-2 dans les cellules qu’il infecte. Cette expansion du spectre d’hôte semble être liée à la présence de la mutation N501Y seule ou en association à des mutations supplémentaires dans la protéine spike.

Les chercheurs pasteuriens avaient alors non seulement montré qu’une souris infectée par le variant Bêta pouvait contaminer une souris par contact direct mais que cette dernière pouvait à son tour infecter une autre souris contact. Le variant Omicron renferme également la mutation N501Y mais aussi des changements au niveau des acides aminés 493 et 498, qui sont fréquemment le siège de modifications dans les souches de SARS-CoV-2 adaptées à la souris (obtenues après de multiples passages chez ce rongeur).

En novembre 2021, des chercheurs de l’université de Hong Kong ont rapporté dans la revue en ligne EBioMedicine que le variant Alpha (B.1.1.7, ex-variant anglais) et d’autres variants porteurs de la mutation N501Y (notamment Bêta, ex-variant sud-africain, et P.3 initialement détecté aux Philippines) avaient acquis la capacité d’étendre leur spectre d’hôte aux rongeurs.

Bien que les souris et les rats puissent être des animaux de compagnie, ces espèces vivent en majorité à l’état sauvage et entrent souvent en contact avec l’homme, soulignent les chercheurs pasteuriens. Or les résultats présentés aujourd’hui montrent qu’une infection de l’homme peut se transmettre au rat dans des conditions naturelles. De plus, la chronologie des signes cliniques présentés par les deux rats domestiques montre que le premier rongeur infecté a contaminé l’autre, à l’instar de ce qui avait donc été observé fin 2021 avec des souris de laboratoire.

Rongeurs sauvages, possibles réservoirs secondaires

« La possibilité que des rongeurs puissent héberger le SARS-CoV-2 et transmettre le virus à des congénères est en faveur de l’hypothèse selon laquelle des rongeurs sauvages peuvent devenir des réservoirs secondaires du SARS-CoV-2, dans lesquels le virus peut évoluer différemment que chez l’homme », déclarent les chercheurs.

Ces virologues et biologistes moléculaires estiment par ailleurs que les rongeurs devraient faire l’objet d’une surveillance épidémiologique aussi bien au niveau de l’interface homme-animal que dans leur environnement, en l’occurrence à la fois dans les grandes villes et dans les zones rurales.

De fait, l’hypothèse d’une évolution différente du virus dans des rongeurs de celle observée chez l’homme a été soulevée pour expliquer la détection de lignages atypiques (dits « cryptiques ») de SARS-CoV-2 dans les eaux usées.

Des chercheurs américains ont en effet rapporté en février 2022 dans la revue en ligne Nature Communications avoir détecté, à une fréquence croissante, la présence dans les eaux usées de la ville de New York de lignages de SARS-CoV-2 non déposés dans la base de données GISAID, qui répertorie pourtant l’ensemble des virus séquencés chez l’homme. Ces lignages renferment des mutations qui avaient jusqu’à présent rarement été observées dans les échantillons recueillis auprès de personnes infectées. Il apparaît que ces lignages partagent de nombreuses mutations avec le variant Omicron. Il s’avère que certaines de ces mutations sont susceptibles d’étendre le spectre d’hôte dans la mesure où, introduites expérimentalement dans des virus (pseudovirus), elles leur confèrent la capacité d’infecter efficacement non seulement des cellules humaines mais également des cellules de souris ou de rat exprimant le récepteur ACE2.

Une des hypothèses permettant d’expliquer la présence de ces lignages cryptiques dans la métropole new-yorkaise tient au fait que ces lignées virales proviendraient d’un réservoir animal non humain hébergeant le SARS-CoV-2, possiblement de plusieurs espèces animales et notamment d’un rongeur car susceptible d’être présent en grandes qualités et de façon continue près des bassins d’eaux usées, mais également susceptible d’excréter le virus dans les égouts.

À vrai dire, la piste du rongeur comme origine du variant Omicron n’est pas nouvelle. En novembre 2021, des chercheurs de l’Académie chinoise des sciences de Pékin ont rapporté, dans le Journal of Genetics and Genomics (revue éditée à Pékin en langue anglaise), une analyse de la séquence du génome d’Omicron. Elle suggère que ce variant ne dérive d’aucun de ceux qui circulaient antérieurement mais qu’il pourrait avoir une origine animale. Selon eux, les mutations dans le RBD, domaine de liaison au récepteur, correspondent de manière significative à celles connues pour favoriser l’adaptation de ce virus à un environnement cellulaire murin. Selon ce scénario, l’ancêtre (progéniteur) d’Omicron aurait donc pu être transmis de l’homme à la souris, aurait rapidement muté pour s’adapter à ce nouvel hôte, avant d’être ensuite retransmis à l’homme. Selon cette théorie, l’émergence d’Omicron ne serait donc pas la résultante d’une possible évolution du virus au sein d’un organisme humain immunodéprimé, mais la conséquence d’une évolution dans un hôte animal pendant plus d’un an avant qu’il ne migre à nouveau chez l’homme (spillback).

Santé humaine et santé animale sont interdépendantes. Toutes deux sont liées à la santé des écosystèmes dans lesquels elles coexistent. © Vet Record, BMJ.

Quoi qu’il en soit, les données récentes montrant que de nouveaux variants préoccupants du SARS-CoV-2 ont la capacité d’infecter des rongeurs (souris, rats) soulignent l’urgence de renforcer la surveillance épidémiologique dans une approche One Health (« une seule santé »), qui considère que les santés humaine, animale et environnementale font partie d’un tout. Il s’agit là d’un enjeu majeur tant pour la pandémie actuelle de Covid-19 que celles à venir.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon autre blog ‘Le diabète dans tous ses états, consacré aux mille et une facettes du diabète – déjà vingt-quatre billets.) 

Pour en savoir plus :

Montagutelli X, Decaudin B, Beretta M, et al. SARS-CoV-2 infection in domestic rats after transmission from their infected owner. bioRxiv. Posted October 13, 2022. doi: 10.1101/2022.10.13.512053 

Alberto-Orlando S, Calderon JL, Leon-Sosa A, et al. SARS-CoV-2 transmission from infected owner to household dogs and cats is associated with food sharing. Int J Infect Dis. 2022 Sep;122:295-299. doi: 10.1016/j.ijid.2022.05.049

Montagutelli X, van der Werf S, Rey FA, Simon-Loriere E. SARS-CoV-2 Omicron emergence urges for reinforced One-Health surveillance. EMBO Mol Med. 2022 Mar 7;14(3):e15558. doi: 10.15252/emmm.202115558

Halfmann PJ, Iida S, Iwatsuki-Horimoto K, et al. SARS-CoV-2 Omicron virus causes attenuated disease in mice and hamsters. Nature. 2022 Mar;603(7902):687-692. doi: 10.1038/s41586-022-04441-6

Smyth DS, Trujillo M, Gregory DA, et al. Tracking cryptic SARS-CoV-2 lineages detected in NYC wastewater. Nat Commun. 2022 Feb 3;13(1):635. doi: 10.1038/s41467-022-28246-3

Montagutelli X, Prot M, Levillayer L, et al. Variants with the N501Y mutation extend SARS-CoV-2 host range to mice, with contact transmission. bioRxiv. Posted December 07, 2021. doi: 10.1101/2021.03.18.436013

Wei C, Shan KJ, Wang W, et al. Evidence for a mouse origin of the SARS-CoV-2 Omicron variant. J Genet Genomics. 2021 Dec;48(12):1111-1121. doi: 10.1016/j.jgg.2021.12.003

Shuai H, Chan JF, Yuen TT, et al. Emerging SARS-CoV-2 variants expand species tropism to murines. EBioMedicine. 2021 Nov;73:103643. doi: 10.1016/j.ebiom.2021.103643

Montagutelli X, Prot M, Levillayer L, et al. The B1.351 and P.1 variants extend SARS-CoV-2 host range to mice. bioRxiv. Posted March 18, 2021. doi: 0.1101/2021.03.18.436013

LIRE aussi : Hong Kong : transmission du SARS-CoV-2 de hamsters de compagnie à l’homme, suivie d’une diffusion interhumaine

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Ne pas se décourager : soutenons ceux qui veulent éliminer les articles trompeurs des antivaxx

Félicitons les chercheurs à l’origine d’initiatives, encore trop rares, pour signaler et faire rétracter des articles honteux pour la science. Je vous suggère de lire deux articles de la même équipe d’auteurs : Robert J, et coll. Covidiots et cancer. Y-a-t-il une ânerie qu’ILS n’ont pas proférée ? Innovations & Thérapeutiques en Oncologie, juillet-août 2022. […]
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