Covid-19 : l’ombre des variants BA.4 et BA.5 plane sur l’été

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La communauté scientifique internationale est pleinement mobilisée pour évaluer les  propriétés biologiques et virologiques de BA.4 et BA.5, les deux nouveaux sous-lignages d’Omicron, identifiés pour la première fois en Afrique du Sud et qui sont devenus en mai les variants prédominants dans ce pays. Ils y ont provoqué une nouvelle vague de contaminations mais de moindre ampleur que les précédentes.

Au Portugal, BA.5, qui s’est imposé à la mi-avril, est à l’origine d’un important rebond de l’épidémie de Covid-19 et d’une mortalité conséquente chez les plus de 80 ans.

Omicron comporte cinq sous-lignages désignés BA.1, BA.2, BA.3 (qui circule très peu), BA.4 et BA.5. Les variants BA.4 et BA.5 possèdent une protéine spike identique. Leur séquence génétique est très comparable à celle du variant BA.2 (dominant depuis le début de l’année), mais s’en distingue néanmoins par la présence de plusieurs mutations supplémentaires, telles que la délétion Δ69-70 et les mutations L452R et F486V. Elle ne possède cependant pas la mutation Q493R présente dans BA.2.

En quoi BA.4 et BA.5 diffèrent-ils des précédents variants de la famille Omicron ? L’équipe de Thomas Peacock de l’Imperial College de Londres a déterminé dans quelle mesure le sérum provenant de personnes vaccinées, ou infectées par BA.1 ou BA.2, ou ayant été infectées après avoir été vaccinées, reconnaît les variants BA.4 et BA.5. Leurs résultats ont été rapportés le 25 mai 2022 dans un preprint diffusé sur le site bioRxiv.

Il ressort que les sérums post-vaccination ont une capacité similaire à neutraliser tous les sous-lignages d’Omicron (BA.1, BA.2, BA.4, BA.5). Pour autant, les chercheurs ont observé une baisse du même ordre (de 6 à 15 fois) du pouvoir neutralisant des sérums d’individus triplement vaccinés (deux doses suivies d’un rappel) vis-à-vis de ces quatre variants. Plus précisément, la chute de la capacité neutralisante des anticorps contre BA.4 et BA.5 est de 8 à 10 fois inférieure contre BA.4 et BA.5. Les chercheurs soulignent l’importance du rappel dans la mesure où cette chute des capacités de neutralisation est observée malgré l’administration d’une troisième dose vaccinale. Or celle-ci entraîne une augmentation de plus de 10 fois le taux des anticorps neutralisants vis-à-vis de BA.4 par rapport à une vaccination limitée à seulement deux doses.

Chez un sujet non vacciné et n’ayant été infecté qu’une fois par BA.1, les chercheurs ont observé un titre en anticorps neutralisants 23 fois moindre contre BA.4 et BA.5 que celui contre BA.1 (et 7,6 fois moindre contre BA.2).

Ces résultats ont été confirmés dans un modèle animal, en l’occurrence chez le hamster. Le sérum de hamster recueilli après infection par BA.1 avait un titre en anticorps neutralisants contre BA.4/BA.5 70 fois inférieur à ceux capables de neutraliser BA.1 (et 9 fois moindre contre BA.2). Par ailleurs, le sérum provenant de hamsters après  infection par BA.2 avait un titre en anticorps neutralisants BA.4/BA.5 6 fois inférieur à ceux des anticorps neutralisants BA.2 (et 2,3 fois moindre que le titre des anticorps contre BA.1). Ainsi, en l’absence de vaccination, une infection antérieure par BA.2, et en particulier par BA.1, entraîne une réponse en anticorps qui ne neutralise que faiblement BA.4 et BA.5.

Ces données suggèrent donc que, chez les sujets non vaccinés, BA.4 et BA.5 ne sont pas reconnus par le système immunitaire de la même façon que BA.1 et BA.2. En d’autres termes, chez ces sujets dits « naïfs » sur le plan vaccinal, les nouveaux variants BA.4 et BA.5 présentent un profil antigénique particulier, très distinct de celui de BA.1 et plus proche de celui de BA.2. En d’autres termes, les anticorps dirigés contre BA.2 reconnaissent mieux BA.4 et BA.5 que ceux dirigés contre BA.1.

Par ailleurs, chez les sujets ayant été infectés par BA.1 bien que vaccinés (breakthrough-infection), une réduction de seulement 3,3 fois de la capacité neutralisante des sérums vis à vis de BA4/BA5 par rapport à celle contre BA1 a été observée. Le pouvoir neutralisant était de seulement 5,5 fois inférieur entre BA.4/BA.5 et BA.2 avec les sérums recueillis auprès de sujets vaccinés puis infectés par BA.2. Globalement, ces données suggèrent qu’une infection post-vaccinale (breakthrough-infection) par BA.1 ou BA.2 peut entraîner une hausse de la réponse neutralisante en anticorps, en l’occurrence capable de neutraliser suffisamment les nouveaux variants BA.4 et BA.5, en l’occurrence capable de neutraliser les nouveaux variants BA.4 et BA.5. Ce résultat suggère que de nouveaux vaccins hétérologues ou multivalents (c’est-à-dire basés sur, ou incluant, Omicron) pourraient représenter une stratégie vaccinale efficace.

De nombreux anticorps monoclonaux sont faiblement ou totalement inefficaces contre BA.4/BA.5

Une autre étude, publiée le 26 mai sur bioXriv et conduite par des chercheurs de l’université Columbia (New York), montre que BA.4 et BA.5 présentent une résistance significative à la neutralisation à de nombreux anticorps monoclonaux différents. Sur les 19 anticorps testés, 4 sont autorisés à un usage thérapeutique chez l’homme et un seul anticorps (LY-COV1404, encore appelé bebtelovimab) conserve in vitro une activité neutralisante puissante contre BA.4/BA.5. Il apparaît donc nécessaire de développer de nouveaux anticorps monoclonaux et des combinaisons d’anticorps capables de combler ce manque d’activité et de protéger les personnes les plus fragiles ainsi que celles qui ne peuvent avoir une réponse adéquate en anticorps après vaccination.

Les résultats de l’équipe de David Ho (New York) montrent par ailleurs que BA.4 et BA.5 semblent avoir une affinité légèrement supérieure pour le récepteur cellulaire ACE2 par rapport à la souche ancestrale du SARS-CoV-2 (D614G). « De façon impressionnante, malgré le fait d’avoir déjà plus de 17 mutations dans le RBD [domaine de liaison au récepteur cellulaire ACE2, impliqué dans l’entrée dans les cellules cibles du virus] afin d’échapper à la neutralisation par les anticorps, BA.4 et BA.5 ont continué à évoluer pour gagner un peu plus en affinité de liaison pour le récepteur », soulignent les chercheurs new-yorkais, qui ajoutent que ce résultat est « contraire à certaines suggestions selon lesquelles le virus aurait dû perdre en affinité », et donc en transmissibilité.

Par ailleurs, il ressort que la délétion Δ69-70, la mutation L452R, de même que la mutation F486V, permettent à BA.4 et BA.5 d’augmenter leur capacité d’évasion immunitaire, c’est-à-dire d’échapper à l’action des anticorps.

BA.4/BA.5 sont quatre fois plus résistants que BA.2 aux anticorps neutralisants

L’équipe new-yorkaise confirme que, chez les personnes triplement vaccinées, les titres en anticorps neutralisants sont significativement plus faibles (19 fois moindres) contre BA.4/BA.5 que contre BA.1. Ils ne sont que 4,2 fois inférieurs à ceux dirigés contre BA.2. Enfin, chez les patients ayant reçu deux doses et ayant été infectés, BA.4/BA.5 présentent une résistance aux anticorps 4,3 fois supérieure par rapport à BA.2.

« Au fur et à mesure de l’évolution du lignage Omicron au cours des derniers mois, chaque sous-variant successif est apparemment devenu de plus en plus performant dans sa transmission à l’homme ainsi que dans l’échappement aux anticorps. Il est naturel que l’attention des scientifiques reste concentrée sur chaque nouveau sous-variant d’Omicron. Cependant, nous devons garder à l’esprit que chacun des variants dominants à l’échelle mondiale du SARS-CoV-2 (Alpha, Delta et Omicron) a émergé de manière inattendue », concluent Quian Wang, David Ho et leurs collègues. Façon de dire que si dans un avenir proche, BA.5 pourrait l’emporter à l’échelle mondiale, l’évolution du SARS-CoV-2 est probablement loin d’être terminée.

Une étude, conduite par l’équipe de David Stuart et Gavin Screaton de l’université d’Oxford (Royaume-Uni), confirme que la capacité neutralisante des sérums provenant de personnes triplement vaccinées (AstraZeneca ou Pfizer) est 2 à 3 fois inférieure vis-à-vis de BA.4/BA.5 que par rapport à BA.1 et BA.2. Elle montre également que les sérums d’individus vaccinés ayant été ensuite infectés par BA.1 (breakthrough infection) ont une capacité moindre de neutralisation vis-à-vis de BA.5 (2 à 3 fois inférieure).

Et les chercheurs de conclure : « Il est impossible de dire quelle sera l’évolution prochaîne du SARS-CoV-2, mais il est certain que le virus poursuivra sa dérive antigénique. Il se peut qu’il continue à évoluer au sein du lignage Omicron, mais nous pourrions aussi observer un grand saut vers un lignage complètement nouveau, comme celui de Delta vers Omicron. Le fait que sur les 30 substitutions d’acides aminés dans BA.1, toutes sauf une résultent du changement d’une seule base dans un codon, suggère qu’il reste encore au SARS-CoV-2 plein de place à explorer et que la capacité de recombinaison (…) pourrait générer un changement antigénique plus radical ». Autrement dit, une capacité bien plus grande à échapper au système immunitaire.

Enfin, une étude conduite par l’équipe de Kei Sato (université de Tokyo) a évalué les caractéristiques virologiques de BA.4 et BA.5 in vitro et in vivo. Elle montre que BA.4/BA.5 se répliquent plus efficacement que BA.2 dans les cellules pulmonaires humaines (épithélium respiratoire).

Dans un modèle animal (hamster infecté), il s’avère que BA.4 et BA.5 sont plus pathogènes que BA.2. Ces nouveaux variants provoquent en effet une atteinte pulmonaire plus importante que BA.2. Là encore, les chercheurs japonais mettent en garde : « une hypothèse simpliste, sans preuve concluante, serait que le SARS-CoV-2 évoluerait de manière à atténuer son pouvoir pathogène. Nous réfutons cette notion. (…) Nos observations suggèrent fortement que le SARS-CoV-2 n’évolue pas nécessairement de manière à atténuer son pouvoir pathogène ».

Données épidémiologiques

Voilà donc ce qu’il en est des données virologiques et immunologiques les plus récentes sur BA.4 et BA.5. Mais que dire de la situation épidémiologique associée à ces nouveaux variants au Portugal, en Afrique du Sud, aux États-Unis et en France ?

Un premier constat s’impose d’emblée : « Les taux de positivité sont actuellement très mal surveillés par les services de veille sanitaire un peu partout en Europe, à l’exception de la Grande-Bretagne, en raison des politiques de tests de dépistage qui se sont effondrées après la dernière vague d’Omicron », fait remarquer Antoine Flahault, directeur de l’Institut de santé globale (université de Genève). Pourtant, malgré cette chute significative de la fréquence hebdomadaire des tests, on note un taux de positivité qui s’envole au Portugal, dépassant 50 %. En Suisse, la proportion de résultats positifs est de 17 % pour les tests PCR et de 13 % pour les tests rapides antigéniques.

Situation au Portugal

Selon le Pr Flahault, « en raison du faible nombre de tests réalisés, on estime que dans nos pays ce chiffre est sous-estimé d’un facteur cinq. Ainsi, même les données portugaises actuelles, particulièrement élevées, qui dépassent les 3 000 cas pour 100 000 habitants sur 14 jours, contre environ 500 en France, sont très sous-estimées ». Autre paramètre témoignant d’un rebond de l’épidémie de Covid-19 : le taux de reproduction (R effectif) a dépassé 1, avant de très récemment passé sous cette barre, à 0,98. Il est aujourd’hui estimé en Suisse à 1,14. Le R est à 1,08 dans l’ensemble du territoire français et à 1,26 en Ile-de-France.

© ECDC. Country overview report: week 22 2022. 9 June 2022.
© ECDC. Country overview report: week 22 2022. 9 June 2022.
Évolution de la fréquence hebdomadaire relative des différents sous-lignages du SARS-CoV-2 circulant au Portugal entre la semaine 22 de 2021 (du 31 mai au 6 juin 2021) à la semaine 22 de 2022 (du 23 au 29 mai 2022). Genetic diversity of the novel coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) in Portugal. 7th June 2022. © Instituto Nacional de Saude (INSA) Doutor Ricardo Jorge.

Au Portugal, on assiste, depuis la mi-avril, à un rebond de l’épidémie majoritairement lié au variant BA.5, avec un pic intervenu à la fin du mois de mai. BA.5 est devenu dominant depuis la semaine 19 (du 9 au 15 mai 2022), atteignant une fréquence relative de 68,9 % selon un échantillonnage aléatoire par séquençage en semaine 21 (du 23 au 29 mai). Le 9 juin, selon le Centre européen de contrôle et de prévention des maladies (ECDC), la proportion de BA.5 se situe au Portugal entre 70 et 75 %.

Graphique montrant la proportion des différents variants d’Omicron circulant au Portugal entre mars et début juin 2022. Le Portugal connaît depuis la mi-avril 2022 une épidémie de Covid-19 portée majoritairement par BA.5. La fréquence relative de détection de BA.5 se situe début juin entre 70 % et 75 %. @ ECDC. Country overview report: week 22 2022. 9 June 2022.

« Au Portugal, BA.2 a bien remplacé BA.1 entre mars et mai 2022, mais sans provoquer de vague épidémique. Ce remplacement ne s’est pas accompagné d’une augmentation des cas qui est restée très faible. La situation a de nouveau changé en mai-juin lorsque BA.5 est arrivé », indique le Pr Arnaud Fontanet, membre du conseil scientifique Covid-19 et directeur du département santé globale de l’Institut Pasteur (Paris). Selon cet épidémiologiste, « le fait que BA.2 n’ait pas entraîné de vague dans la population générale portugaise s’explique sans doute du fait de la proximité avec la dernière stimulation antigénique, que celle-ci soit le fait des vaccins ou d’une infection naturelle ». Selon Arnaud Fontanet, la population du Portugal n’a globalement plus eu de stimulation antigénique virale, d’origine vaccinale ou infectieuse, depuis début février 2022. « Peu frappé par BA.2, le Portugal a peut-être été rendu plus vulnérable à BA.5 ».

Au Portugal, une légère remontée des cas a été observée à partir du 22 mai (graphique de gauche). Ce rebond est faible par rapport à la vague perçue comme massive pour BA.1. Dans le même temps, on observe une augmentation continuelle du taux de positivité (graphique au centre), alors même que l’on note un effondrement des tests de dépistage (graphique de droite). Celui-ci a débuté après avoir connu un pic en janvier 2022. Il semble donc que la circulation virale a été fortement sous-estimée, avec un variant BA.2 qui a largement circulé dans la population bien que beaucoup moins souvent détecté que ne l’avait été BA.1. @ ECDC. Country overview report: week 22 2022. 9 June 2022.

J’apporterais un sacré bémol à cette interprétation. Au Portugal, la circulation de BA.2 ne semble pas avoir été documentée comme une vague de cas, détectés comme tels. Pour autant, cela ne veut pas dire que ce variant n’a pas très largement circulé. En effet, comment BA.2 aurait-il pu remplacer BA.1 à partir de mi-mars 2022 si sa transmission n’avait pas dépassé celle de ce dernier ? Il est donc fort probable qu’un effondrement du dépistage explique que la circulation de BA.2 ait été moins bien documentée que celle de BA.1 quelques mois plus tôt. Ainsi, il semble bien que la circulation virale détectée ne corresponde pas à la circulation virale réelle, donnant donc l’impression que le pays n’a pas connu de vague BA.2.

Aujourd’hui, au Portugal, les contaminations restent sur un plateau élevé, en l’occurrence à plus de 3 000 cas pour 100 000 habitants, ce qui représente la plus forte incidence en Europe. Par ailleurs, « le Portugal a le second taux de mortalité le plus élevé du monde, après Taïwan. Il y a en ce moment entre 40 et 70 décès par jour dus à la Covid-19 au Portugal, ce qui correspond à 200 à 300 décès en France », souligne le Pr Flahault. La mortalité par Covid-19 y est en effet d’environ 55,2 par million d’habitants sur 14 jours (contre 2,1 en Suisse et environ 9 en France).

La situation portugaise apparaît inattendue et peut même sembler paradoxale, la vague BA.5 étant de même ampleur que la vague BA.1. Le Portugal est pourtant caractérisé par un taux de vaccination particulièrement élevé (94 % de la population adulte a reçu deux doses). Pour l’épidémiologiste genevois, il convient cependant de noter que le Portugal a une population vieillissante (on parle d’immunosénescence pour désigner la perte notable d’efficacité de l’immunité induite par le vieillissement).  Il importe également de  noter qu’environ un quart des adultes n’a pas bénéficié d’un rappel vaccinal (« troisième dose »). La situation actuelle témoigne peut-être aussi du déclin de la protection conférée par le vaccin dans la mesure où la vaccination est plutôt ancienne dans ce pays.

Environ 93 % des décès liés à cette 6e vague d’infections par le SARS-CoV-2 concernent des personnes de plus de 80 ans. Le 1er juin, 47 personnes sont mortes du Covid-19 en une seule journée, le bilan quotidien le plus élevé depuis le 17 février, date à laquelle 51 décès dus à la maladie avaient été signalés. Au cours des sept derniers jours, le Portugal a enregistré 158 534 nouveaux cas de Covid-19 et 292 décès supplémentaires.

Le taux de reproduction est depuis peu passé en dessous de 1 au niveau national, à 0,98. Le document de la Direction générale de la santé et de l’Institut national de santé Ricardo Jorge (INSA), rendu public vendredi 9 juin, indique une très forte transmissibilité avec une tendance à la baisse, en même temps qu’une mortalité spécifique par Covid-19 qui se maintient avec une tendance à la hausse. Concernant les hospitalisations, les autorités rapportent néanmoins un ralentissement de la tendance à la hausse.

Selon Antoine Flahault, « la situation au Portugal doit être vue comme une alerte. Elle doit être considérée comme très préoccupante par les systèmes de santé des pays de l’Europe de l’Ouest car elle peut préfigurer ce qui peut se produire cet été dans la plupart d’entre eux ».

En Afrique du Sud, la vague, portée à la fois par les variants BA.4 et BA.5, a duré huit semaines, ce qui représente la vague de Covid-19 la plus courte que ce pays ait connu. Par ailleurs, la mortalité n’a pas été importante (pays où le taux de vaccination anti-Covid-19 n’est que de 30 % et qui entre dans la saison froide), contrairement au Portugal, à l’approche de l’été. « Si le rebond observé actuellement signifie le début d’une nouvelle vague épidémique, il est donc possible que celle-ci se termine dans huit semaines », déclare Antoine Flahault.

Une nouvelle flambée épidémique cet été ?

Toute la question est de savoir si cette reprise va se traduire par une nouvelle vague dans les prochaines semaines en France et dans d’autres pays européens. En d’autres termes, une nouvelle flambée épidémique au cours de l’été sera-t-elle portée par les nouveaux variants d’Omicron ? BA.4 et BA.5 seront-ils responsables d’une hausse importante des cas, avec un rebond des hospitalisations et des décès ? Il est « impossible de savoir si la France, qui a connu une vague BA.2, et donc une importante stimulation antigénique, sera mieux protégée face à l’arrivée des variants BA.4/BA.5 », déclare Arnaud Fontanet.

Cela est d’autant plus vrai que l’ « on atteint aujourd’hui la limite de ce que les modèles mathématiques sont capables de prédire », fait remarquer l’épidémiologiste de l’Institut Pasteur. Cela tient à la multitude de paramètres : l’histoire de chaque personne, le nombre d’infections antérieures, le nombre d’injections vaccinales, le type de vaccin, la date depuis la dernière vaccination, la diminution de la protection conférée par l’immunité vaccinale ou naturelle au cours du temps. Il importe également de tenir compte de l’âge des individus qui influe sur la réponse au vaccin et le risque de développer une forme grave, auxquels s’ajoutent des données encore incomplètes sur la transmissibilité des nouveaux variants, leur degré d’échappement immunitaire, leur virulence, la probabilité de réinfection. Tous ces facteurs rendent la paramétrisation des modèles particulièrement difficile et compliquent donc énormément la détermination des dynamiques épidémiques pour chaque scénario.

Comment expliquer la récente hausse observée du nombre de contaminations dans plusieurs pays, dont la France ? Est-ce dû à un relâchement des mesures sanitaires ?

À ce propos, au Portugal, l’obligation du port du masque a été maintenue dans les lieux présentant une importante fréquentation, comme les transports publics. Un article publié le 31 mai dernier dans les Comptes rendus de l’Académie américaine des sciences (PNAS) indique que le port du masque entraîne une diminution notable (moins 19 %) du taux de reproduction (R).

Si le masque peut se montrer efficace en termes de protection individuelle, permet-il de réduire l’impact populationnel en cas de très important rebond épidémique ? « Je doute que le port du masque dans les transports publics, pas plus que d’autres mesures sanitaires non pharmaceutiques, suffisent à enrayer une épidémie liée à BA.5 associée à une transmissibilité très élevée », déclare le Pr Flahault.

Importance d’une aération adéquate

Les choses sont différentes à l’échelon individuel pour lequel il convient également, dans un tel contexte de rebond épidémique, de réduire les interactions sociales en milieux clos et d’assurer une aération adéquate des espaces intérieurs. Le port du masque devrait donc être fortement recommandé aux personnes vulnérables et à celles qui les côtoient.

En revanche, à l’échelon collectif, une meilleure ventilation des lieux publics passe nécessairement par un engagement politique fort, et donc des investissements conséquents pour améliorer, significativement et sur le long terme, la qualité de l’air intérieur.

Situation au Royaume-Uni

Le dernier rapport épidémiologique britannique, mis en ligne le 10 juin sur le site de l’Office of National Statistics (ONS), fait état des premiers signes d’une « possible augmentation du pourcentage de personnes testées positives au coronavirus en Angleterre et en Irlande du Nord ». Au Royaume-Uni, entre le 2 et le 29 mai 2022, 90,7 % de toutes les infections Covid-19 séquencées étaient dues à BA.2, 3,8 % à BA.5, 3,4 % à BA.4 et 0,5 % à BA.1 (le reste des cas étant associé à des variants très minoritaires). Au cours de la semaine suivante, les pourcentages de personnes testées positives au Royaume-Uni pour BA.1, BA.4 et BA.5 ont augmenté. Le dernier rapport technique de l’Agence britannique de sécurité sanitaire (UKHSA), daté du 20 mai, indique un taux de croissance hebdomadaire de 128 % pour BA.5.

Reste à savoir dans quelles tranches d’âge les nouveaux variants BA.4 et BA.5 circulent en ce moment, notamment au Royaume-Uni, pays où l’activité de séquençage est de loin la plus importante en Europe. Cela dit, l’ONS rapporte que « le pourcentage de tests positifs a augmenté chez les personnes âgées de 35 à 49 ans et il y avait des signes précurseurs d’une augmentation chez les personnes âgées de 12 à 24 ans au cours de la semaine se terminant le 2 juin 2022 ».

En Angleterre, 1 % de la population est estimée positive à BA.2 alors que 0,4 % est positive pour BA.1, BA.4 ou BA.5 (en sachant que BA.1 est très minoritaire, comme d’autres variants tels que XE). Autrement dit, BA.4 et BA.5 représentent donc actuellement probablement plus de 28 % des infections.

Croissance exponentielle de BA.5 en France

En France, durant la semaine 21 (du 23 au 29 mai 2022), BA.4 et BA.5 représentaient respectivement 1,1 % et 18,0 % des cas séquencés. Aujourd’hui, sur le territoire national, la proportion de cas quotidiens de suspicion d’infections par BA.4/BA.5 pourraient représenter 33,9 %, d’après les données des tests de criblage (via la mutation L452R).

Il apparaît que l’Île-de-France est la région où le taux d’incidence augmente le plus. Le nombre de cas quotidiens y a atteint celui que l’on enregistrait début mai.

Selon Antoine Flahault, au vu de l’augmentation de la fréquence relative de BA.4 et BA.5 à partir des données de séquençage et de la présence de la mutation en position L452 aux tests de criblage, « la croissance de ces nouveaux variants est clairement exponentielle ».

Ces dernières semaines, une augmentation de la proportion d’infections par BA.4 et BA.5 a été observée dans de nombreux pays de la zone Europe , notamment en Autriche, Belgique, Danemark, Allemagne, Irlande, Italie, Pays-Bas, en Espagne et Suède, peut-on lire dans un communiqué publié le 14 juin par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC). En particulier, en Belgique, BA.5 a atteint une proportion estimée à 19 % et BA.4 représentait 7,5 % des génomes séquencés ces dernières semaines (entre le 23 et le 5 juin).

Augmentation probable des cas de Covid-19 cet été

Selon l’ECDC, « l’avantage de croissance rapporté pour BA.4 et BA.5 suggère que ces variants deviendront dominants dans l’ensemble de la région Europe de l’ECDC, ce qui entraînera probablement une augmentation des cas de Covid-19 dans les semaines à venir. (…) Sur la base de données limitées, rien n’indique que les variantes BA.4 et BA.5 soient associées à une gravité accrue de l’infection par rapport aux variants BA.1 et BA.2. Cependant, comme lors des vagues précédentes, une augmentation des cas de Covid-19 peut entraîner une hausse des hospitalisations, des admissions en réanimation et des décès ».

Situation aux États-Unis

Aux États-Unis, les variants BA.4 et BA.5 représentent déjà plus d’un cas sur 5 dans un territoire comprenant l’Arkansas, la Louisiane, le Nouveau-Mexique, l’Oklahoma et le Texas.

Reste à savoir si ces nouveaux variants prendront le dessus sur le variant BA.2.12.1 actuellement prédominant outre-Atlantique et qui représente 62,2 % des cas. Selon les Centres de prévention et de contrôle des maladies (CDC), on estime que 7,6 % des infections sont imputables à BA.5 et 5,4 % à BA.4.

BA.5 bien parti pour l’emporter sur les autres variants

Il est donc possible que BA.5 finisse par s’imposer dans les semaines à venir et devienne partout le variant dominant. En effet, souligne Antoine Flahault, on n’a jamais vu jusqu’à présent, une co-circulation de deux variants de même ampleur sur le long terme. « On a vu que le variant BA.1 d’Omicron emporter la mise sur Delta, puis BA.2 prendre le dessus sur BA.1. De la même façon, BA.5 pourrait donc bien finalement l’emporter sur BA.2 ».

Reste à savoir si les autorités se décideront cet été à communiquer les valeurs des indicateurs à partir desquelles des mesures de freinage devraient s’imposer au cas où la situation épidémiologique viendrait à dégénérer. Autrement dit, si BA.5 devait être responsable d’une augmentation de grande ampleur des cas de Covid-19. « À partir de quelles valeurs des indicateurs épidémiologiques et sanitaires les autorités décideront-elles de réimposer le masque ? », s’interroge Antoine Flahault. Et de déplorer qu’« on ne dispose toujours pas de ces valeurs seuils ».

Quatrième dose pour les plus de 80 ans

Au vu de la situation épidémique qui se profile en France avec la montée du variant BA.5, et au regard de ce qui a été observé au Portugal en termes de mortalité, il serait pertinent d’envisager, sans plus attendre, pour les personnes de plus de 80 ans et celles présentant d’importantes comorbidités, une quatrième dose, en l’absence d’infection récente (remontant à trois ou quatre mois), estime Arnaud Fontanet. Il s’agirait donc d’un nouveau rappel.

Ces personnes fragiles pourraient donc bénéficier d’un second rappel, au même titre que ce qui a été proposé, en mars dernier, par la Haute autorité de santé (HAS) pour les personnes de plus de 65 ans à très haut risque de forme sévère de la maladie ou atteintes de plusieurs pathologies.

Le 31 mars 2022, le Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale (COVS) avait également recommandé la mise en œuvre d’une deuxième dose de rappel, « de la manière la plus systématique possible » et « dans le délai le plus court possible », aux personnes âgées de plus de 80 ans et aux résidents d’EHPAD. Le 28 avril dernier, l’ECDC avait déclaré que le bénéfice de l’administration d’une seconde dose de rappel apparaissait évident chez les personnes âgées de 80 ans et plus. 

Au 9 juin, en France, seuls 21,3 % des plus de 80 ans ont reçu deux doses de rappel de vaccin anti-Covid-19.

Pour ces sujets très âgés et/ou à haut risque, cette quatrième dose (ou second rappel) interviendrait dans une période de transition, en l’occurrence celle qui devrait précéder la mise à disposition d’un vaccin anti-Covid-19 ciblant le variant Omicron. On ignore cependant à quel moment cet automne, voire cet hiver, ce vaccin bivalent (fabriqué par Moderna et ciblant à la fois la souche ancestrale et Omicron) sera disponible.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon nouveau blog ‘Le diabète dans tous états’, consacré aux mille et une facettes du diabète. Déjà 11 billets) 

Pour en savoir plus :

Daichi Yamasoba D, Kosugi Y, Kimura I, et al. Neutralisation sensitivity of SARS-CoV-2 omicron subvariants to therapeutic monoclonal antibodies. Lancet Infect Dis 2022. Published Online June 8, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(22)00365-6

Kurhade C, Zou J, Xia H, et al. Neutralization of Omicron sublineages and Deltacron SARS-CoV-2 by 3 doses of BNT162b2 vaccine or BA.1 infection. bioRxiv. Posted June 07, 2022. doi: 10.1101/2022.06.05.494889

Wang Q, Yicheng Guo Y, Iketani S, et al. SARS-CoV-2 Omicron BA.2.12.1, BA.4, and BA.5 subvariants evolved to extend antibody evasion. bioRxiv. Posted May 26, 2022. doi: 10.1101/2022.05.26.493517

Willett BJ, Kurshan A, Thakur N, et al. Distinct antigenic properties of the SARS-CoV-2 Omicron lineages BA.4 and BA.5. bioRxiv. Posted May 25, 2022. doi: 10.1101/2022.05.25.493397

Tuekprakhon A, Huo J, Nutalai R, et al. Further antibody escape by Omicron BA.4 and BA.5 from vaccine and BA.1 serum. bioRxiv. Posted May 23, 2022. doi: 10.1101/2022.05.21.492554

Cao Y, Yisimayi A, Jian F, et al. BA.2.12.1, BA.4 and BA.5 escape antibodies elicited by Omicron infection. bioRxiv. Posted May 02, 2022. doi: 10.1101/2022.04.30.489997

Sur le web :

Implications of the emergence and spread of the SARS-CoV-2 variants of concern BA.4 and BA.5 for the EU/EEA. (ECDC. Epidemiological update. 13 Jun 2022 )

SARS-CoV-2 genomic surveillance in Geneva: bi-weekly update. Circulation des variants SARS-CoV-2. HUG.

Genetic diversity of the novel coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) in Portugal. (Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, INSA)

Relatório de situação sobre diversidade genética do novo coronavírus SARS-CoV-2 em Portugal – 07-06-2022. (Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, INSA)

Covid Data Tracker Weekly Review (CDC)

Covid-19 : un second rappel réservé aux personnes les plus à risques. Communiqué de presse – Mis en ligne le 18 mars 2022 (HAS)

Conseil d’Orientation de la Stratégie Vaccinale. Addendum du 31 Mars 2022 à l’avis du 19 janvier 2022. Extension de l’éligibilité au deuxième rappel vaccinal aux personnes âgées de plus de 80 ans et aux résidents d’EHPAD. Ministère des solidarités et de la santé.

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La lutte contre la désinformation sur les réseaux sociaux par des professionnels de santé : impossible ou immobilisme des institutions

C’est une perspective publiée dans le New England of Medicine le 18 mai 2022 qui apporte quelques réflexions sur le système nord-américain. Elle est signée par deux experts de l’ABIM (American Board of Internal Medicine). Avec d’autres organisations, l’ABIM (21 spécialités de médecine) s’assure des compétences des médecins en leur octroyant périodiquement le droit de […]
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Systémique médicale 2022-06-13 05:44:00

CONTRE NATURE

 NATURELLEMENT                       

 

La nature, il paraît, aurait horreur du… vice,

S’opposant, « par nature », à ce qui est factice.

La nature aime donc tout ce qui est vertu ?

La Genèse on dirait, sur ce point là s’est tue…

 

De la nature morte, on dit le plus grand bien :

Pourquoi donc l’avoir tuée, si c’est le fin du fin ?

Malgré l’Histoire Sainte et ce qu’elle colporte,

Pas de résurrection pour les natures mortes.

 

« Chassez le naturel, il revient au galop » ;

Ce galop, de nos jours, paraît bien « rococo ».

Le naturel chassé, souvent, ne revient pas :

« Disparu à jamais », on en voit bien des cas.

 

Les animaux au moins, sont restés naturels,

Sauf les domestiqués qui n’ont plus l’étincelle.

Peindre d’après nature est la seule façon,

Pour que le naturel reste bien dans les tons. 


De la nature, on dit : « « Dieu l’a bien réussie ».

Hélas, quand ce fut l’homme, ce fut un beau gâchis !

IL a du maintes fois reprendre tous ses plans :

Car on sent SES essais aux effets décevants.

 

On ne se doute pas de tout ce que l’on a

De notre grande chance, dans ce monde ici bas ,

Jusqu’a ce que l’on perde ce que l’on avait 

Regrettant, mais trop tard, d’avoir été mauvais.

 

Le naturel est moins… naturel qu’on le croit :

On devient naturel en travaillant sur soi.

Ce fameux naturel, les hommes l’ont perdu,

Depuis que ce qu’ils savent, ils savent qu’ils l’ont su.

 

Jacques Grieu


EXPRESSION MEDICALE - LEM 1267  

12 juin 2022


L’Os Court: 

«La nature fait les hommes semblables, la vie les rend différents»

Confucius

 

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Réseaux sociaux et intégrité : le meilleur et le pire !

C’est dans le cadre d’un cursus sur l’intégrité scientifique que Médecine/Sciences accueille de courtes contributions des étudiants. L’article en accès libre, publié en mai 2022, a pour titre ‘Les réseaux sociaux au service de l’intégrité scientifique, une arme à double tranchant’. C’est clair et simple : les réseaux sociaux permettent d’informer et de sensibiliser sur […]
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Non merci : l’autre monologue de Cyrano

Dans la pièce de théâtre "Cyrano de Bergerac", écrite par Edmond Rostand, le monologue le plus célèbre est sans doute la "tirade des nez" (acte I, scène 4). Pourtant, je lui préfère la "tirade des non merci". Vous comprendrez facilement pourquoi je pense qu'elle a toute sa place dans ce blog où l'indépendance est considérée comme une vertu essentielle. Voici cette tirade en entier. 

Cyrano

Et que faudrait-il faire ?
Chercher un protecteur puissant, prendre un patron,
Et comme un lierre obscur qui circonvient un tronc
Et s'en fait un tuteur en lui léchant l'écorce,
Grimper par ruse au lieu de s'élever par force ?
Non, merci. Dédier, comme tous ils le font,
Des vers aux financiers ? se changer en bouffon
Dans l'espoir vil de voir, aux lèvres d'un ministre,
Naître un sourire, enfin, qui ne soit pas sinistre ?
Non, merci. Déjeuner, chaque jour, d'un crapaud ?
Qui plus vite, à l'endroit des genoux, devient sale ?
Avoir un ventre usé par la marche ? une peau
Qui plus vite, à l'endroit des genoux, devient sale ?
Exécuter des tours de souplesse dorsale ?…
Non, merci. D'une main flatter la chèvre au cou
Cependant que, de l'autre, on arrose le chou,
Et donneur de séné par désir de rhubarbe,
Avoir un encensoir, toujours, dans quelque barbe ?
Non, merci ! Se pousser de giron en giron,
Devenir un petit grand homme dans un rond,
Et naviguer, avec des madrigaux pour rames,
Et dans ses voiles des soupirs de vieilles dames
Non, merci ! Chez le bon éditeur de Sercy
Faire éditer ses vers en payant ? Non, merci !
S'aller faire nommer pape par les conciles
Que dans les cabarets tiennent des imbéciles ?
Non, merci ! Travailler à se construire un nom
Sur un sonnet, au lieu d'en faire d'autres ? Non,
Merci ! Ne découvrir du talent qu'aux mazettes ?
Être terrorisé par de vagues gazettes,
Et se dire sans cesse : "Oh, pourvu que je sois
Dans les petits papiers du Mercure François ?"…
Non, merci ! Calculer, avoir peur, être blême,
Préférer faire une visite qu'un poème,
Rédiger des placets, se faire présenter ?
Non, merci ! non, merci ! non, merci ! Mais… chanter,
Rêver, rire, passer, être seul, être libre,
Avoir l'œil qui regarde bien, la voix qui vibre,
Mettre, quand il vous plaît, son feutre de travers,
Pour un oui, pour un non, se battre, - ou faire un vers !
Travailler sans souci de gloire ou de fortune,
A tel voyage, auquel on pense, dans la lune !
N'écrire jamais rien qui de soi ne sortît,
Et modeste d'ailleurs, se dire : mon petit,
Sois satisfait des fleurs, des fruits, même des feuilles,
Si c'est dans ton jardin à toi que tu les cueilles !
Puis, s'il advient d'un peu triompher, par hasard,
Ne pas être obligé d'en rien rendre à César,
Vis-à-vis de soi-même en garder le mérite,
Bref, dédaignant d'être le lierre parasite,
Lors même qu'on n'est pas le chêne ou le tilleul,
Ne pas monter bien haut, peut-être, mais tout seul !

Edmond Rostand "Cyrano de Bergerac" Acte II, scène 8

Portrait de Constant Coquelin (dit l'Aîné), premier interprète du rôle de Cyrano de Bergerac en 1897.
Cyrano de Bergerac est la pièce la plus célèbre de son auteur, Edmond Rostand.
Elle est librement inspirée de la vie et de l'œuvre de l'écrivain libertin Jean Savinien de Cyrano de Bergerac (1619-1655), qui écrivit notamment deux romans de science fiction : "Les états et empires de la lune" (1649) et "Les états et empires du soleil" (1652), prétextes au développement d'idées matérialistes et libertines alors jugées bien dangereuses.
La pièce "Cyrano de Bergerac" a été représentée pour la première fois le 28 décembre 1897 à Paris, au théâtre de la Porte Saint-Martin. Elle a aussi été portée de nombreuses fois à l'écran, et notamment en 1990 par Jean-Paul Rappeneau, avec Gérard Depardieu dans le rôle-titre. Elle est aussi devenue une comédie musicale, elle-même filmée en 2021 par Joe Wright, avec Peter Dinklage (qui avait joué Tyrion Lannister dans la série Game of Thrones) dans le rôle de Cyrano.
Portrait du véritable Jean Savinien de Cyrano de Bergerac.
Lithographie d'après R. Maugé, tirée du livre "La Guienne historique et monumentale" (Bordeaux, 2 tomes en 1842 et 1844).

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Sources :
- Site internet "Cyrano(s) de Bergerac" consulté le 12 juin 2022.
- "Cyrano de Bergerac (Rostand)", mis à jour le 8 mai 2022, Wikipédia, l’encyclopédie libre.
- "Savinien de Cyrano de Bergerac", L'espace français, auteurs français, XVIIe siècle (non daté).

Crédits photo : n°1 - Cyrano par Kate053 sur Visual Hunt
n°2 et n°3 : domaine public


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Bilan médical du lundi 6 juin au dimanche 12 juin 2022 : obésité (traitement miracle ?), cancer du rectum (traitement miracle ?), dépistage encore, ASCO, ASCO, ASCO, et plein de trucs dont exercice physique, mortalité chez les enfants, mélanome.

 

The Wailers & Bob Marley (1998)
Jacques Villeglé (1926- 2022)

Obésité : un traitement miracle ?

Le hype pour le tirzepatide injectable (on rappelle que la molécule a un double mécanisme d'action : agoniste du récepteur GLP-1 et comme agoniste du GIP ou glucose-dependent insulinotropic polypeptide)

La presse grand public annonce le traitement du siècle (ICI) pour l'obésité.

A partir d'un essai paru dans la prestigieuse revue NEJM... (Quant un journaliste, un médecin, ajoute l'adjectif prestigieuse à la citation d'une revue il faut se méfier car la signification de cet adjectif n'ajoute rien à la validité interne du traitement, cela peut paraître ironique ou c'est prendre le lecteur pour un Khon...) : LA.

Il s'agit d'une étude contrôlée de phase III tirzepatide vs placebo d'une durée de 72 semaines, les 2 critères principaux étant la perte de poids et une perte de poids d'au moins 5 % Les patients avaient au moins une complication de l'obésité (à l'exception du diabète). Dans les 2 groupes un programme diététique et de l'exercice physique étaient proposés.

Il y avait 3 doses possibles : 5, 10 et 15 mg.

Ça marche. C'est significatif (p<0001) pour toutes les comparaisons vs placebo : perte de poids de 16.1, 22.2 et 23.6 kilos selon les doses vs 2.4 dans le groupe placebo.

Cette molécule change le jeu dit The Guardian.

Vous avez bien lu que je me moquais un peu de ces déclarations tonitruantes.

Mais.

Les critiques sont faciles : 72 semaines, c'est peu. On ne traite pas vraiment les causes. Quelles seront les conséquences au long cours ? La perte de poids est une critère de substitution.

Mais surtout : les commentateurs experts affirment que l'obésité est une maladie chronique comme les autres... Changement de paradigme, comme on dit à l'ex ENA ? Comme les régimes et l'exercice physique ne suffisent pas la prise d'un médicament (ultra cher) résout tout et permet de mettre le Nutriscore à la poubelle et de continuer à boire du coca et d'aller manger chez McDo...


Cancer du rectum : un traitement miracle ?

Encore un article dans le NEJM (LA) qui changerait le jeu. 

Le traitement classique du cancer du rectum localement avancé comprend une neothérapie adjuvante (pour diminuer la taille de la tumeur) et une radiothérapie suivies d'une résection rectale.

Une partie des cancers du rectum est causée par un mécanisme déficient de la réparation des misappariements ADN. 

Cet essai de phase 2 comprenant 12 patients a montré un résultat positif à 100 % pour la molécule dostarlimab.

Miracle !

Mais si vous êtes sceptique : écoutez cela (à partir de 2'58 pour dostarlimab) : ICI.


Le dépistage des cancers ne diminue pas les inégalités raciales (en Angleterre)

Un article de The Guardian (LA), je n'ai pas lu l'article d'où il est tiré, indique qu'en analysant tous les cancers dépistés (col, sein, colon), 8.1 % de tous les cancers sont diagnostiqués par le dépistage.

(NB : on est ahuris d'entendre de pareilles informations qui sont tues en France).

Eh bien, pour en revenir à l'article, selon les données publiées si chez les personnes "blanches" le taux de diagnostics effectués par dépistage est de 8,27 % il est de 5,11 % chez les personnes noires, soit une diminution de 38 % !

Nous ne reviendrons pas sur le bénéfice/risque des dépistages (différent selon les 3 cancers cités, surdiagnostic et sur traitement) mais l'argument souvent employé par les autorités françaises sur la gratuité des dépistages (nécessaire et donc non suffisante) tombe à l'eau.

Le constat : la médecine hors-sol ne guérit pas les inégalités.


L'endométriose ne diminue pas les inégalités de genre.



Où sont les femmes ?

L'éminence based medicine des urologues français seuls contre le monde entier détruit l'évidence based medicine...

Voici ce que les futurs médecins doivent apprendre pour réussir à l'Examen Classant national.


Rien ne va.

L'ASCO, le rendez-vous mondial des cancérologues, enfin sous la critique permanente des oncologues indépendants.

Vous connaissez Bishal Gyawali et Vinay Prasad que vous pouvez suive avec profit sur twitter (@oncology_bg et @VPrasadMDMPH, respectivement) : ils commentent en direct les communications de l'ASCO. Je ne vais pas détailler mais si vous voulez des informations non hype, indépendantes et, surtout, respectueuses des protocoles et des patients, ils publient des videos.


Voici ce qu'il est possible de retenir : 

Sur les cancérologues :



Dites quelque chose de plus optimiste que de traiter les cancers incurables :
  1. Maîtriser les conflits d'intérêts
  2. Diminuer le prix des médicaments
  3. Augmenter le pourcentage d'études randomisées
  4. Améliorer les bras contrôle
  5. Mesurer des critères principaux qui puissent profiter aux patients
En conclusion de cette session d'oncologie :
  1. Assurez-vous que le traitement est efficace sur la mortalité globale
  2. Assurez-vous que le comparateur est aussi un traitement efficace donné à de bonnes doses
  3. Si la mortalité globale est augmentée assurez-vous que des mesures de qualité de vie ont été effectuées
  4. Assurez-vous que les soins post protocole sont à la hauteur du protocole.

La phrase de la semaine (@DrGomi)

A propos de la crise des urgences : " Depuis bien longtemps j'ai rebaptisé PERMANENCE DES SOINS en SOINS PERMANENTS"

Contre-intuitif : l'exercice physique n'améliore pas le profil de risque cardiovasculaire d'adultes norvégiens âgés de 70 à 77 ans suivis pendant 5 ans et ne diminue pas le nombre d'événements cardiovasculaires.

C'est contre-intuitif mais les lecteurs de ce blog savent déjà que les préjugés de bon sens ont souvent du mal  à être prouvés (et notamment pour l'exercice physique).

L'étude est LA.

C'est une étude randomisée.

Faut-il en conclure qu'il ne faut pas proposer d'exercice physique ? Non.


La chirurgie arthroscopique du genou (méniscectomie partielle) ne fait pas mieux que la kinésithérapie chez de jeunes adultes sportifs (18-45 ans).

Une étude randomisée (LA) incluant 100 patients a montré qu'à deux ans qu'il n'y avait pas de supériorité de la chirurgie par rapport à la kinésithérapie en cas de lésions méniscales partielles (déchirures).


 

Mortalité due au Covid en Angleterre entre le 01/03/20 et le 31/12/21 chez des jeunes de moins de 20 ans : extrêmement rare.

Cette étude prospective (22 mois de surveillance) a montré que le Covid a été responsable de 1.2% de tous les décès (81/6790), avec un taux de mortalité par infection de 0,7/100000 chez les personnes de moins de 20 ans avec un taux de mortalité de 0,61/100000.

Notons que ces décès étaient fortement liés à l'âge (plus les personnes de moins de 19 ans étaient âgées... et aux comorbidités)

Ces chiffres sont à manier prudemment. Ils ne concernent que la mortalité et ne tiennent pas compte de la morbidité (en particulier les syndromes inflammatoires post Covid) ainsi que ce qu'on appelle les Covid longs...

Attendons les chiffres français, également. Rappelons que les politiques anti Covid ont été radicalement différentes des deux côtés de la Manche...

Signalons encore que les discours faiseurs de peur étaient plus des discours faiseurs de peur que des discours pédagogiques et proches des faits.

Comment l'efficacité des anti Alzheimer a été construite puis contestée : une histoire de conflits d'intérêts.

Les deux auteurs, Sébastien Dalgalarrondo et Boris Hauray, décortiquent l'histoire des anti Alzheimer, identifient les lobbys et les groupes d'intérêts, tout en dévoilant la stratégie pharmaceutique infiltrant les agences, les experts, les médecins et comment tout s'est effondré.

L'article, passionnant, est ICI. Il est non seulement passionnant mais il est déterminant du monde dans lequel vit la médecine et le soins.

Vous changez anti Alzheimer par tout autre groupe thérapeutique et vous obtenez les mêmes résultats.

Vus verrez qu'un jour on pourra parler de Big Pharma sans passer pour des complotistes.

A rapprocher de cela : Glaxo-Smith-French a dépensé selon l'auteur de l'article (LA) plus de 92 millions de dollars en 2000 pour faire de l'anxiété un trouble d'anxiété sociale.

Surdiagnostic : les effets du dépistage sur l'incidence du mélanome et le taux de biopsies.

Bel article (ICI) qui entre dans les cases surdiagnostic et sur traitement, et qui renvoie à la fameuse phrase de Gilbert Welsh : il n'y a pas d'épidémie de mélanomes il y a une épidémie de diagnostics de mélanomes.

Avec un commentaire sur twitter de la part d'un dermatologue :




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logbook semaine 23

Un petit logbook pour me tenir redevable de l’entraînement dans les semaines à venir. J’ai besoin de retrouver une dynamique régulière, j’espèrere que ça va m’aider. C’est pas super marrant à lire, excusez-moi. Lundi, charge Garmin 7j 745 / i.i fitness 66 Piscine de bon matin, ça fait longtemps que je ne me suis pas […]
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Dragi Webdo n°360 : vaccin Monkeypox (ANSM), étifoxine (ANSM), Paxlovid, IVG, acide folique, trouble du sommeil/grossesse, cannabis, tirzepatide/obésité

 Bonjour, voici les actualités! Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM publie une nouvelle alerte de sécurité sur l'étifoxine concernant des réactions cutanées et hépatiques graves. Ainsi, ce traitement est contre indiqué en cas d'antécédent ayant déjà présenté une réaction cutanée ou une cytolyse sous étifoxine et les patients et médecins doivent être vigilants aux symptômes évocateurs de réaction provoquée par le traitement (réaction cutanée, vomissement, douleurs abdominale, ictère, diarrhées)

 L'utilisation d'IPDE-5 pour les troubles de l'érection de façon prolongée ont une augmentation du risque relatif de décollement rétinien, de neuropathie optique et d'occlusion vasculaire de la rétine de 85% soit un risque absolu de 1,6/1000 patients par an.

Chez les patients avec hypogonadisme, une revue du Lancet ne retrouve pas de sur-risque cardiovasculaire lié au traitement par testostérone par rapport aux patients traités par un placebo, mais la durée de suivi était inférieure à 1 an, ce qui laisse de grandes incertitudes au final.


2/ Cardiovasculaire

Bien que le contrôle de la fréquence soit suffisant dans la prise en charge dans la FA d'après les recos, une étude avait finalement suggéré que l'ablation ou la cardioversion étaient préférables dans une étude avec un suivi quelque peu biaisé (cf ici). Voici un nouvel essai randomisé comparant ablation de FA versus contrôle de la fréquence chez des patients insuffisants cardiaques. Malgré une amélioration du test de marche et de la qualité de vie en cas d'ablation, le critère de jugement principal (mortalité globale et poussées d'insuffisance cardiaque) n'était pas différent entre les 2 stratégies thérapeutiques.

 

 3/ Infectiologie

Les recommandations concernant le Paxlovid étaient basées sur un essai randomisé chez des patients non vaccinés non touchés par le variant omicron. Cette étude rétrospective issue des bases de données israéliennes concerne des patients vaccinés pour 2/3 d'entre eux et s'est déroulée pendant la période omicron (début 2022). Les patients avaient en moyenne 55 ans et au moins 1 comorbidité. Ils étaient plus fragiles dans le groupe traité par Paxlovid par rapport à ceux ne l'ayant pas reçu. Ainsi, en risque absolu non ajusté, les patients traités avaient une mortalité supérieure à ceux non traités. Après ajustement sur les comorbidités et l'âge (entre autres), le risque de Covid-19 sévère et de mortalité étaient réduit de 46% et 80% (risque relatif), respectivement, en cas de traitement par Paxlovid. Le Paxlovid était efficace quel que soit le statut vaccinal. On peut regretter de ne pas avoir de données absolues ajustées pour mieux se rendre compte de la taille de l'effet.

Dans le contexte tendu vis à vis des vaccins contre la Monkeypox, l'ANSM a publié une note d'information. Les vaccins recommandés sont des vaccins de 3ème génération (c'est la 1ère génération qui avait participé à l'éradication de la variole), vivants atténués non réplicatifs. Leurs effets secondaires sont généralement bénins. Une vigilance est portée notamment en cas de dermatite atopique car les patients atteints vaccinés avaient davantage de symptômes locaux et généraux. Les patients de plus de 65 ans étaient rares dans les études. Des troubles cardiaques sont survenus chez environ 0,08% (anomalies ECG, élévation de troponines, palpitations); aucun n'a été considéré comme grave. Pour comparaison, d'après les données de l'OMS, la létalité de la Monkeypox serait de  3-6%.


4/ Gynécologie

Le JAMA revient sur les IVG médicamenteuses. Les contre-indications énoncées sont : être à plus de 10 SA, l'allergie aux traitements, un DIU en place, une  GEU, une anticoagulation ou une insuffisance surrénalienne (et utilisation prolongée de corticoïdes). L'échographie pré-traitement n'est indispensable qu'en cas de métrorragies, de cycles menstruels irréguliers, de douleur abdominale unilatérale, d'antécédent de GEU, de DIU en place ou d'antécédent de ligature. La procédure comporte 200mg de mifepristone suivie à 24-48h de 800mg de misoprostol oral (ou vaginal à 6-48h), ce qui est concordant avec les recos HAS. Le recours aux AINS peut être utile pour soulager les douleurs liées à l'IVG. L'expulsion du sac gestationnel est généralement contrôlée par échographie mais ce n'est pas indispensable (cf ici). Une complication peut être suspectée et la patiente doit nécessiter une consultation en cas de métrorragies importantes (plus de 2 protections/h pendant plus de 2 heures), de fièvre de plus de 24h après le misoprostol, de douleurs abdominales récurrentes intenses après expulsion ou persistance des symptômes sympathiques de grossesse après 1 semaine.

Le BMJ propose un article revenant sur l'acide folique au premier trimestre de grossesse  jusqu'à 12SA. Ainsi, les auteurs rappellent qu'une forte dose (5mg au lieu de 0,4mg) est recommandé en cas de diabète, d'IMC > 30 , de médicament à risque de carence (antiépileptiques ou autre antagonistes des folates) ou d'antécédent de grossesse avec une anomalie du tube neural. Il n'y a pas vraiment d'effets secondaires liés à cette augmentation de dose, en dehors d'un probable risque d'eczema en cas d'exposition au 3ème trimestre aux fortes doses d'acide folique.

Un article aborde les troubles du sommeil pendant la grossesse dont se plaignent 76% des patientes enceintes. La prise en charge sera essentiellement étiologique. Parmi les causes fréquentes, on retrouve le RGO (75% des patientes, que l'on peut traiter par IPP),  un syndrome des jambes sans repos (qui peut s'améliorer après correction d'une carence martiale), un SAOS (améliorable en évitant de se coucher à plat sur le dos, en utilisant des oreillers, ou avec une orthèse d'avancée mandibulaire), des insomnies proprement dites (dont la prise en charge repose sur des TCC), et des crampes (pour lesquels il faut faire des étirements et des massages de façon préventive régulièrement)


5/ Douleur

Une nouvelle revue systématique d'Annals of Internal Medicine parle du cannabis dans la prise en charge des douleurs. Il semble apporter un bénéfice modéré à court terme, mais des effets indésirables à type de sédation, vertiges et nausées sont fréquents, notamment en cas de produits avec des ratio THC/CBD élevés. C'est concordant avec les données précédentes dont nous avions parlé (cf ici).


6/ Obésité

On avait parlé du Tirzepatide dans le diabète ici. Compte tenu d'une efficacité attendue sur le poids, il est maintenant testé dans l'obésité chez des patients non diabétiques. Cette étude du NEJM a randomisé  2500 patients avec un poids moyen de 105kg (IMC 38) pour recevoir du tirzepatide 1 fois par semaine à différentes doses ou un placebo. Après  72 semaines, les patients traités avaient une perte de poids de 15 à 20 % contre 3% dans le groupe placebo. Il y a eu  4 à 7% d'arrêts pour effets indésirables (notamment digestifs) dans le groupe traité et 2,6% dans le groupe placebo. Les auteurs ont également observé une amélioration des critères de jugements intermédiaires cardiovasculaires sous traitement : -6mmHg de PAS, -4mmHg de PAD, -0,4g/L de LDL. Bref, à suivre, mais nous n'avons toujours pas connaissances de l'efficacité à plus long terme ou après arrêt du traitement, ni des effets secondaires potentiels à long terme.


C'est fini ! Une fois encore merci! Vous pouvez toujours vous abonnez sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

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Pros : Prescrire, avril 2022 : médicaments utiles et inutiles

Chaque mois, la revue indépendante Prescrire passe en revue les médicaments nouvellement commercialisés, ainsi que les nouvelles indications de médicaments déjà sur le marché. Elle en discute les mérites et démérites, par comparaison avec les autres traitements disponibles. Voici les médicaments qu'elle a examinés dans son numéro d'avril 2022.

POUR LES PROS :
L'article qui suit est complexe, et traite de maladies relativement rares. Il intéressera surtout les professionnels de santé, ainsi que les personnes atteintes par ces maladies et leurs proches.

En France comme dans de nombreux autres pays, pour commercialiser un médicament, il faut démontrer qu'il est plus efficace qu'un placebo (a). Ses bénéfices potentiels doivent aussi sembler supérieurs à ses effets indésirables.
La rédaction Prescrire compare les effets cliniques des médicaments à ceux des autres traitements disponibles et les classe en 6 catégories, en fonction de leur utilité. Voici les évaluations Prescrire des nouveaux médicaments dans le numéro de avril 2022 (réf. 1).

Les médicaments sont nommés par leur dénomination commune internationale, autrement dit, par le nom que leur donne l'OMS (sans majuscule, en italiques). Le nom de marque est éventuellement indiqué entre parenthèses et marqué d'une majuscule et du signe °. Lire à ce sujet l'article "Le véritable nom des médicaments".

Bravo : 0 (zéro) - progrès thérapeutique majeur dans un domaine où nous étions démunis

Rien en avril 2022

Intéressant : 0 (zéro) - progrès thérapeutique important, mais avec certaines limites

Rien en avril 2022

Apporte quelque chose : 3 (trois) - apport limité

- nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid°) dans certains cas de covid-19. Dans un essai comparatif randomisé, chez des patients non vaccinés contre la covid, infectés depuis moins de 5 jours et ayant un ou plusieurs facteurs de gravité (obésité, hypertension artérielle, etc.), cette association de deux antiviraux a diminué le risque d'hospitalisation (0,8% au lieu de 6%). Elle pourrait peut-être diminuer la mortalité.

- sotrovimab (Xevudy°) dans certains cas de covid-19. Dans un essai comparatif randomisé, chez des patients non vaccinés contre la covid, infectés depuis moins de 5 jours et ayant un seul facteur de gravité (obésité, hypertension artérielle, etc.), cet anticorps injectable par perfusion a diminué le risque d'hospitalisation.

En l'absence de comparaison directe entre les deux traitements (2 antiviraux à avaler à domicile ou une perfusion d'anticorps à l'hôpital), on pourrait choisir en fonction du risque d'effets indésirables ou d'interaction médicamenteuse, ou sur des questions pratiques.

- tucatinib (Tukysa°) dans certains cancers du sein. Dans des cas particuliers (cancer du sein HER-2 positif, après échec de plusieurs médicaments anti-HER-2, l'ajout de ce médicament à l'association trastuzumab + capécitabine a fait passer la durée de vie de 19 mois à 25 mois environ (+ 6 mois). Malgré des effets indésirables graves, notamment des diarrhées parfois mortelles.

Éventuellement utile : 2 (deux) - intérêt thérapeutique supplémentaire minime

- vaccin NVX-CoV2373 (Nuvaxovid°) en prévention de la Covid 19. Ce vaccin covid de Novavax renferme des protéines provenant de cultures de cellules d'insectes infectées par un virus Sars-Cov-2 génétiquement modifié. Il diminue le risque de Covid-19 avec symptômes et probablement le risque de Covid grave, mais on ne connaît pas son efficacité sur le variant Omicron.

- rivaroxaban (Xarelto°) et caillots sanguins dans les veines (thromboses veineuses) chez les enfants et adolescents. Dans les rares cas de thrombose veineuse chez des enfants de 2 ans ou plus, on ignore si cet anticoagulant par voie orale est aussi efficace que les héparines injectables suivies (ou pas) d'un autre anticoagulant (une antivitamine K). Il est donc à réserver aux cas où le patient refuse les injections et les prises de sang qui vont avec.

Plus on prend de médicaments différents,
moins on contrôle leurs effets et leurs interactions.

N'apporte rien de nouveau : 3 (trois) - substance sans plus d'intérêt clinique que les autres substances déjà disponibles

- indacatérol + glycopyrronium + mométasone (Enerzair Breehaler°) en aérosol ("pompe") dans l'asthme. L'ajout de glycopyrronium (un dérivé de l'atropine) à la mométasone (un dérivé de la cortisone) et à l'indacatérol (un simulant bêta) diminue un peu le risque de crise d'asthme. Mais il n'y a pas eu de comparaison avec d'autres tri-thérapies. On ne sait donc pas s'il fait mieux ou moins bien.

- béclométasone + formotérol + glycopyrronium (Trimbow°) en aérosol ("pompe") dans l'asthme. L'ajout de glycopyrronium (un dérivé de l'atropine) au formotérol (un stimulant bêta) et à la béclométasone (un dérivé de la cortisone) ne semble pas diminuer le risque de crise d'asthme, et ne fait en tout cas pas mieux que le tiotropium.

- tralokinumab (Adtralza°) dans l'eczéma atopique de l'adulte. On parle aussi de dermatite atopique. Lorsque malgré l'utilisation de crèmes émollientes (dites "hydratantes") et de dérivés de la cortisone, les lésions sont pénibles, un immunodépresseur aide parfois. Mais le tralokinumb n'a pas été comparé aux autres : aucune raison de le choisir.

Pas d'accord : 0 (zéro) - aucun avantage évident, mais des inconvénients possibles ou certains

Rien en avril 2022

La rédaction ne peut se prononcer : 1 (un)

- pegvaliase (Palynziq°) dans la phénylcétonurie. Dans cette maladie héréditaire rare, la pegvaliase a fait baisser la phényl-alanine dans le sang, mais on ne sais pas si elle a amélioré la santé des patients. Et ses effets indésirables sont fréquents (chez plus de 75% des personnes traitées) et parfois graves.

Je recommande à tous les professionnels de santé de ne pas se contenter des informations limitées de ce blog et d’aller lire les arguments détaillés à la source.

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a- Un placebo est "une substance sans principe actif (= sans effet pharmacologique) mais dont la prise peut avoir un effet psychologique bénéfique pour le patient" ou encore (autre définition) "une préparation dépourvue de tout principe actif, utilisée à la place d'un médicament pour son effet psychologique, dit effet placebo" (ref. 2). À noter qu'un placebo ou un médicament peut aussi avoir des effets négatifs, et provoquer des effets indésirables : c'est l'effet nocebo.

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Lire aussi :

- Les objectifs des traitements et des diagnostics
- Traitements : les essais comparatifs sont indispensables
- Incertitude
- Quatre histoires de placebos ou de nocebos
- Des médicaments à ne pas utiliser

Sources
1- Prescrire Rédaction “Rubrique : Le rayon des nouveautés" Rev Prescrire 2022 ; 42(462) : 245-263.
2- Prescrire Rédaction “Essais cliniques versus placebo : divers types de placebos, dits purs, impurs voire faux placebos" Rev Prescrire 2020 ; 40(442) : 621-624.

Crédits photo : n°1 : Photos gratuites libres de droits sur Fotomelia
n°2 : Cnull sur Visual Hunt

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Traitement COVID-19 : des études favorables pour des médicaments inefficaces ont été les plus citées !

C’est une analyse des articles COVID-19 ayant eu plus de 150 citations dans Scopus à la date de 23 décembre 2021. C’est un délai court car 150 citations est élevé, et parfois observé plusieurs années après la publication. Il s’agit d’un article de JPA Ioannidis dans Journal of Clinical Epidemiology Le tableau 1 mérite attention, […]
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Urgences encore et encore…

J’ai consacré de nombreux billets à la crise de l’hôpital, sept au total (1). Cette crise n’en finit plus, elle touche aujourd’hui plus spécifiquement les urgences, on nous annonce un été catastrophique. Déserté par le personnel soignant, les services d’urgence sont au bord de l’implosion.

Que se passe-t-il ? Tous le défauts de notre système de santé s’expriment  à leur plus haut degré dans la crise des urgences. Ces défauts sont principalement l’hospitalocentrisme et la structure dyarchique de notre systèmes de soins.

L’hospitalocentrisme, je l’ai constamment dénoncé dans mes billets. Je rappelle que ce sont les ordonnances Debré de 58 qui ont résolument placé l’hôpital au centre de notre système de santé. Il fait de l’hôpital la structure suzeraine de notre système de santé vers laquelle tout doit converger. Cet hospitalocentrisme s’est renforcé au fil des réformes.  Alors que dans le même temps rien a été fait pour mettre en place une véritable organisation des soins primaires. A l’occasion du Ségur de la santé, c’est encore au profit de l’hôpital que notre ministre a distribué ses largesses. La médecine de ville a été la grande oubliée de ce Ségur de la santé. : « Les médecins généralistes ne comprendraient pas que le secteur ambulatoire ne bénéficie pas d’un investissement du même ordre, signal d’une volonté de transformation profonde du système de santé » déclarait le Dr Jacques Battistoni président de MG France.

On déplore pourtant  la fermeture de nombreux lits d’hôpitaux. Il faut savoir que avec 6 lits pour 1000 habitants la France reste à un niveau très élevé par rapport à d’autres pays—cela va du double au triple— comme la Suède ( 2,2 ), le Royaume-Uni (2,5), le Canada (2,5) le Danemark (2,6), Espagne (3), Pays-Bas (3,3).

Dans de nombreux pays  les soins primaires sont en première ligne pour la prise en charge des urgences.

Ainsi en Norvège les soins primaires d’urgence sont assurés par des médecins généralistes réguliers (pendant les heures de bureau) et par des médecins généralistes de garde (en dehors des heures de bureau. Une caractéristique particulière du système norvégien est que les patients ne sont pas autorisés à se faire soigner directement dans un service d’urgences, mais doivent être envoyés par un médecin.

De même en Allemagne, les médecins généralistes assurent la majeure partie des soins d’urgence pendant les heures normales d’exercice ou pendant les services après les heures de travail dans leur cabinet. Jusqu’à récemment, la médecine de garde était souvent assurée à tour de rôle par les médecins dans leur propre cabinet ou postés à leur domicile. Aujourd’hui, ce système a disparu au profit de structures de garde centralisées tenues par des médecins généralistes.

Au Royaume-Uni, il existe des centres de traitement d’urgence dirigés par des médecins généralistes, ouverts au moins 12 heures par jour, tous les jours. Ils sont équipés pour diagnostiquer et traiter, à proximité, un grand nombre des affections les plus courantes et éviter que les patients se rendent dans les services des urgences à l’hôpital. Ils travaillent en collaboration avec d’autres parties du réseau de soins d’urgence, notamment, les pharmacies de ville, les ambulanciers et d’autres services de proximité.

On est frappé par l’émulation intellectuelle qui tourne autour de l’organisation des urgences. Il existe en effet une abondante littérature qui contraste avec l’absence d’une réflexion approfondie sur le sujet en France. De nombreuses sociétés de conseil  offrent leur service au NHS pour l’organisation des urgences.

L’autre vice de construction de notre système de santé est sa structure diarchique. Il repose en effet sur deux piliers distincts, d’une part le secteur hospitalier sous la tutelle de l’État, d’autre part la médecine de ville régulée par la Sécurité sociale. Il en résulte un cloisonnement de l’offre de soins. Entre hôpital et médecine de ville, on communique mal et surtout on ne coopère pas. Les médecins libéraux ont réagi violemment  contre certains qui réclamaient le retour des gardes obligatoires et le report des congés des médecins libéraux afin d’assurer une permanence des soins. Cette obligation  a suscité le coup de gueule d’un lecteur du Quotidien du Médecin :« Ce n’est pas au médecin libéral de payer les pots cassés. Nos politiques ont tout fait pour en arriver là. Je propose que les maires, les conseillers départementaux, les conseillers régionaux, les députés et les sénateurs prennent un tour de garde dans les services d’urgence pour assurer les premiers soins. La délégation de tâche est un terme à la mode, alors déléguons des tâches à nos politiques. »

En Allemagne tous les médecins de ville conventionnés sont obligés de participer au système de médecine de garde. Cette obligation s’applique à la fois aux médecins de ville libéraux et aux médecins travaillant en médecine de ville en tant que salariés.

Je rappelle enfin l’analyse que j’avait faite dans mon précédent billet sur les urgences. La saturation des services d’urgence n’est pas le fait des urgences vitales qui sont relativement constantes, sauf peut-être à l’occasion des vagues du Covid-19 . Seuls 1 % des patients sont amenés par le SMUR (service mobile d’urgence et de réanimation). Ce sont des pathologies plus courantes qui ne mettent pas la vie en danger mais la perturbent suffisamment pour exiger une prise en charge rapide. Ces pathologies, autrefois prises en charge par la médecine de ville, ne le sont plus du fait d’un exercice programmé des consultations. L’agenda des médecins de ville ne peut plus accueillir ces patients car ils sont saturés par des consultations de suivi. Essentiellement de suivi des maladies chroniques. De même, pour les pédiatres, les 20 examens médicaux prévus au cours des 16 premières années de la vie suffisent largement à remplir leurs agendas! 

Ceci conforte l’idée que la solution de la crise des urgences ne passe pas par un renforcement des capacités d’accueil de l’hôpital, mais bien par un effort d’organisation des soins primaires.

Billets sur la crise de l’hôpital :

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Des revues ont décidé de s’attaquer aux recherches par hélicoptère

Ce sont des recherches faites par des chercheurs qui ‘empruntent’ les données de chercheurs de pays en voie de développement et oublient de les citer parmi les auteurs, voire ne les remercient même pas. La pratique existe mais la fréquence est mal connue. En 2018, les Académies américaines avaient publié un rapport sur ce sujet. […]
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Mise à jour des recommandations ICMJE : introduction de race et ethnie et suppression du terme paternité dans la version française

Habituellement, les recommandations pour la conduite, la présentation, la rédaction et la publication des travaux de recherche soumis à des revues médicales de l’ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) sont actualisées en décembre (sauf en 2020, pandémie oblige). Il vient d’y avoir quelques modifications (urgentes ?) en mai 2022 et j’ai actualisé la traduction […]
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Le mépris systémique du médecin généraliste (deuxième partie).



Attention, ce billet risque de choquer !

Comme nous l'avons vu précédemment (ICI) la formation hospitalo-universitaire des médecin.e.s et l'organisation du système de santé français sont la fabrique d'un mépris systémique pour les médecins généralistes.

L'hospitalo-centrisme, la culture du diagnostic, la culture de la prescription, la culture des médecins seuls ordonnateurs de la santé publique ont été enseignés par l'institution académico-universitaire où règnent également la déresponsabilisation des individus, la fausse coordination des équipes, la dépersonnalisation des soins.

Puis le jeune docteur médecin généraliste est lâché dans l'inconnu et dans le rejet. 

On ne le dit pas assez : la façon dont le travail des médecins généralistes est considéré par l'ensemble des professionnels de santé est systématiquement méprisant.

Au delà des déclarations de principe.

Et cela ne s'arrange pas.

Il est même possible d'ajouter que le complexe santéo-industriel (comme on dit le complexe militaro-industriel) est une fabrique de mépris systémique pour les médecins généralistes : ce n'est plus une activité profitable : désinvestissement global de l'industrie en raison des génériques et de la non prescription initiale par les MG de molécules "innovantes" et hors de prix, par exemple. 

Suivez l'argent

Ce complexe "tient" le système depuis la première année de médecine jusqu'aux études cliniques financées par l'industrie en passant par les agences gouvernementales d'évaluation qui ne sont ni indépendantes du pouvoir politique ni indépendantes de l'argent des industriels, ce complexe tient le système et y compris le médico-social 

Dans un pays où la part des dépenses de santé pour l'hôpital nous classe en deuxième position des pays de l'OCDE avec des résultats catastrophiques, parlons comme les managers, en termes de retour sur investissements, sur les grands indicateurs macro-épidémiologiques comme la mortalité évitable, la mortalité infantile ou le nombre de personnes usagères de substances addictives, les hospitaliers demandent encore plus d'argent pour leur pomme (et quand je dis pour leur pomme, on l'a vu avec le Ségur de la santé, tout pour les docteurs, et encore les vrais docteurs, pas les étrangers, pas les doctorants, et des miettes pour les autres professionnels de santé qui travaillent avec eux, les infirmières, les aides-soignantes, les brancardiers, les agents hôteliers, ...), la disparition des administratifs, parasites selon eux de l'hôpital, et, surtout : pas de réformes. Tout baigne.

Dans ce pays donc où tout va vers l'hôpital, l'hôpital public et, désormais, l'hôpital privé, l'hôpital, ce paradis social, ce paradis des bonnes conditions de travail, ce paradis pour les étudiants médecins, ce paradis médical, ce paradis de la gabegie de l'argent public, ce paradis de l'organisation, ce paradis de la justice, ce paradis du harcèlement sexuel ou non, ce paradis de l'arrogance, ce paradis de la justice sociale et de la reconnaissance des travailleurs non médecins, pour les hospitaliers, donc, les médecins généralistes sont des parias encore plus méprisables. 

Le poids insupportable des dépenses et des honoraires des médecins généralistes pour la nation !



La couleur bleue, à droite, représente les dépenses hospitalières !

Un rapport sénatorial de 2019 donne des informations assez similaires (ICI) mais souligne les imperfections de l'ONDAM (dépenses et financements non pris en compte, notamment...)



Un rapport de 2019 écrit par la DREES (LA) souligne que les honoraires des MG représentent 4,7 % (9,7 milliards d'euros) du total de la consommation des biens médicaux et que la part des dépassements d'honoraires ne cesse de diminuer.

Les facultés de médecine sont la fabrique systémique du mépris pour les médecins généralistes.

Certains s'étonnent que les jeunes médecins non ou mal préparés pour la spécialité qu'ils vont exercer, ne veuillent pas s'installer dans le secteur libéral après toutes les insultes, les rebuffades, les invectives, les humiliations, les menaces qu'ils ont reçues pendant toutes leurs études. Vu de gauche ou d'extrême-gauche la médecine générale libérale est trop bien payée, pas assez contrôlée, méprisante, arrogante, et pourtant les jeunes médecins généralistes ne s'installent pas en libéral. Pourquoi ? 

Les sous-spécialités leur tendent les bras.

Les académico-universitaires sont chargés de l'enseignement de la médecine et ils ne cessent pourtant de déverser de la boue sur les médecins généralistes qu'ils considèrent, au delà de leurs déclarations d'intentions (les piliers, les pivots, les proxys), comme des débiles, des sous-hommes et des sous-femmes (rappelons encore que le monde hospitalo-universitaire considère que si la médecine générale va mal c'est parce que la profession s'est féminisée), que les MG sont mal formés (par eux), incapables de connaître la sémiologie, incapables de dépister les maladies orphelines, incapables de prendre en charge les patients hypertendus, les patients diabétiques, les femmes battues, les zonas ou les ongles incarnés.

Le mépris total.

Les hospitalo-universitaires et les hospitaliers en général (il faut bien qu'ils se vengent de ne pas appartenir au saint des saints) et toutes les femmes et les hommes occupant des emplois dérivés rattachés à l'hôpital (depuis le jardinier, la secrétaire administrative jusqu'au brancardier et à l'assistante sociale) méprisent les médecins généralistes qui sont considérés comme des ignorants, des tout juste bons à rédiger des prescriptions médicales de transport ou des renouvellements d'ordonnances, ne répondent pas à leurs appels téléphoniques, râlent parce qu'ils adressent des patients aux urgences et râlent parce qu'ils les adressent trop tard, des médecins généralistes que l'on pourrait très utilement remplacer par n'importe qui et par n'importe quoi.

Les hypocrites, politiciens ou non, les politiciens médecins qui sont d'abord des politiciens et les médecins politiciens qui sont sont d'abord des politiciens, les hypocrites qui parlent de la médecine générale comme le pilier, le pivot, la base, la proximité, le socle de toute politique de santé publique... et qui refusent de les reconnaître comme spécialistes à part entière, les méprisent.

Les hospitalo-universitaires qui demandent toujours plus d'argent pour l'hôpital mais qui refusent les réformes, les hospitalo-universitaires qui se plaignent de travailler dans la merde et qui refusent de nettoyer les écuries, les hospitalo-universitaires parisiens qui déversent leur morgue sur tout ce qui bouge et qui voudraient régenter le hors Paris et la médecine générale libérale, méprisent tout le monde et encore plus les médecins généralistes.

Les enseignants médecins qui produisent le système le plus coercitif, le moins ouvert, le plus stressant, le plus angoissant pour les étudiants dans le probable but de sélectionner le bon grain de l'ivraie, pour qu'ils ne deviennent pas des médecins généralistes ou pour que les plus mauvais selon leurs critères deviennent des médecins généralistes, méprisent les médecins généralistes.

Les partisans du service public intégral qui voudraient faire disparaître la médecine générale libérale pour lui imposer l'organisation débile des hôpitaux publics parce que les médecins généralistes, ces ignares acérébrés gagnent trop d'argent dans de petites structures où il y a moins d'administratifs que de médecins, méprisent les médecins généralistes.

Les spécialistes d'organes libéraux (pas tous) qui déversent des tombereaux d'injures sur les médecins généralistes et ne les considèrent que comme des rabatteurs pour leurs consultations et pour leurs cliniques où les examens complémentaires, l'imagerie et le reste sont le pain et le beurre du système, méprisent les médecins généralistes.

La CPAM méprise également les médecins généralistes, avec encore plus de cruauté, en lui imposant, avec l'aval des syndicats, de l'incentive issu des pires règles managériales du système libéral (et désormais public), la CPAM qui préfère l'abattage aux consultations de qualité, la CPAM qui contrôle, surveille, statistiquement bien entendu, les activités des médecins généralises, les considérant comme les assurés d'ailleurs comme des fraudeurs a priori, des prescripteurs fous d'arrêt de travail, et cetera.

Un exemple récent : les formulaires d'arrêt travail/maladie disponibles en ligne ont été modifiés et sont un bazar total. Sans concertation (à moins bien entendu que la CPAM ne nous sorte de son chapeau un MG croupion qui a fait du beta testing).

 



L'ARS, dont l'objectif principal est de technocratiser la santé publique et donc de se débarrasser des médecins, ce qu'elle fait avec beaucoup zèle... méprise les médecins généralistes.



La fonction publique n'est pas en reste... Puisque, désormais, selon des textes datant de l'an passé (article 13-1 du décret 87-602) les MG, lors d'une demande de temps partiel sont "invités" à faire le travail du médecin du travail (manquant) alors qu'ils ne connaissent pas les caractéristiques des postes concernés et ne peuvent, bien entendu, se rendre in situ...

Mais, ne croyez pas que la médecine générale est parfaite, que les médecins généralistes sont des saints, qu'il ne faille rien leur reprocher... La lecture de ce blog pourrait en être l'exemple contraire.

Mais quoi : pourquoi les MG français sont-ils, chez les enfants, les plus gros prescripteurs des pays développés d'antibiotiques et/ou de corticothérapie ? Par perversité intrinsèque ? Ou par un défaut originel de formation ? Qui forme ? Sont-ce les infectiologues académiques qui forment les MG ? Je vous demande... Voir l'article LA.

Je découvre les cours pour le nouvel Examen Classant National dont le classement va déterminer les possibles choix des futurs médecins et notamment les spécialités qu'il vont choisir. En urologie, rien n'a changé. Le toucher rectal et le dosage du PSA sont toujours les gestes obligés du dépistage du cancer de la prostate... Les urologues se moquent comme d'une guigne des recommandations internationales et d'autres spécialistes d'organe accuseront les médecins généralistes de prescrire trop de dosages de PSA...

Dépistage du cancer de la prostate selon l'ECN


Le mépris de soi.

Terminons par cette phrase d'Albert Memmi (In : Portrait du colonisé, précédé du Portrait du colonisateur, Buchet-Chastel, Paris, 1957, p 116) sur les classes dominées : " L'idéologie d'une classe dirigeante, on le sait, se fait adopter dans une large mesure par les classes dirigées... En consentant à cette idéologie, les classes dominées confirment d'une certaine manière le rôle qu'on leur a assigné."


(Photographie de Claude Truong-Ngoc)
Albert Memmi (1920 - 2020)



La médecine (libérale), c'est ingrat, quand on se fait honorer par les riches on a l'air d'un larbin ; par les pauvres, on a tout d'un voleur.

Louis-Ferdinand Céline (1894 - 1961).

Antisémite, nazi, médecin généraliste et écrivain génial.

La médecine générale, c'est ingrat, les universitaires prennent les médecins généralistes pour des nuls et les patients les prennent pour des larbins.


Conclusion :

Les médecins généralistes sont la cause de la crise de l'hôpital.

Les médecins généralistes ne sont pas formés.

Les médecins généralistes ne servent à rien sinon à prescrire des arrêts de travail et des bons de transport.


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Dragi Webdo n°359 : recos voyageurs 2022 (HCSP), patient.e.s transgenre, iSGLT2 en 1ère intention, chirurgie obésité/cancer, Covid, Monkeypox, comprimés sécables, sténose carotidienne, Nemesis

Bonjour, peu d'articles cette semaine, mais certains sont particulièrement intéressants. Voici les actualités de la semaine !

 

1/ Pharmacovigilance

Un article du BJGP Open aborde les problématiques liés à la découpe des comprimés dans une revue systématique. Les principaux problèmes d'utilisation démontrés concernaient les difficultés à couper les comprimés sans coupe-comprimé pour les patients âgés et le fait de couper des médicaments en formule à libération prolongée ce qui altère la libération. Cependant, il n'y avait pas significativement de pertes de masse de molécule, d'instabilités chimiques (hors forme LP) ni de difficultés d'observance.

2/ Infectiologie

Les recommandations sanitaires pour voyageurs 2022 ont été publiées! Voici les changements majeurs. La chloroquine n'est désormais plus recommandée en prophylaxie anti-palustre compte tenue de sa balance bénéfice-risques défavorable. De même, la toxicité des vêtements imprégnés à la permethine et son absence de bénéfices démontrés font qu'ils ne sont plus recommandés en population générale. La Chine est considérée comme exempte de paludisme et ne nécessite plus de prophylaxie. Enfin, concernant la prévention du risque thrombo-embolique veineux, la conduite à tenir dépend des facteurs de risques : antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse, thrombophilie, cancer actif, grossesse et post-partum, contraception œstroprogestative ou traitement hormonal substitutif, obésité, âge avancé, tailles extrêmes, chirurgie ou anesthésie générale < 4 semaines, tabagisme. Voici ce que les auteurs proposent pour les vols de plus de 4 heures:


Concernant la variole du singe, le HCSP a publié une conduite à tenir, résumé en une fiche par le CMG. Les patients suspects doivent être isolés à domicile si forme non grave ou adressés à l'hôpital. Le diagnostic peut être confirmé par une PCR notamment en cas de suspicion de cluster. Il est nécessaire de signaler à l'ARS les cas suspects et de déclarer les cas confirmés (maladie à déclaration obligatoire). Le traitement est symptomatique mais selon l'avis infectiologique, il peut être nécessaire de recourir au tecovirimat. A noter que les patients nés avant 1977 sont possiblement protégés compte tenu de leur vaccination contre la variole.

Une étude de cohorte sur registre norvégien a étudié le risque de Covid dans les 4 premiers mois de vie chez les nourrissons en fonction de la vaccination maternelle. Durant la période du variant Delta et la période Omicron, le risque d'infection chez les nourrissons chez les mères de vaccinée pendant la grossesse était diminué de 1,8 pour 10 000 (-71%) et de 3,9 pour 10 000 (-33%) respectivement. Cependant, il n'y avait pas de différence sur les hospitalisations des nourrissons pour Covid.


 3/ Endocrinologie

Un article d'Annals of internal medicine est consacré aux soins pour les patient·es transgenres. Les auteurs abordent l'approche face à un·e patient·e transgenre qu'il y ait ou non une dysphorie de genre. Ils décrivent les attentes et possibilité d'actions par le milieu médical chez un·e patient·e souhaitant une intervention médicale. Les médecins s'assurent de la transidentité, et informent des risques des interventions. Le bilan initial avant un traitement hormonal comporte notamment une NFS en cas de prescription de testostérone et une kaliémie en cas de spironolactone. Les dépistages des cancers s'effectuent selon les tissus et organes présents chez le/la patient·e en suivant les recommandations pour la population générale. 

  • Pour les transgenres MtF, l'objectif est de descendre le taux de testostérone de 10-34nmol/L au taux féminin <1,7nmol/L et d'oestradiol < 730pmol/L grâce à des œstrogènes qui peuvent augmenter les risques thrombo-emboliques (pour limiter ce risque, on peut utiliser des plus faibles doses ou utiliser des oestrogènes transdermiques ou injectables). Il est recommandé d'utiliser 1 seul oestrogène à la fois, et d'ajouter au besoin des traitements complémentaires (spironolactone, acetate de cyproterone, voire finasteride en cas d'alopécie androgénique). L'efficacité clinique peut s'observer après 6 à 18 mois environ. 
  • Pour les transgenre FtM, l'objectif est donc d'atteindre des taux de testostérone entre 10 et 34nmol/L avec de la testostérone en injection, en gel ou en patch notamment (la testostérone undecanoate est à éviter à cause des risques de microembolies pulmonaires et d'anaphylaxie). Environ 3 à 6 mois de traitement permettent une aménorrhée, une modification de la voix et une augmentation de la masse musculaire. 
Avant l'introduction d'un traitement, les patient·es devraient être encouragé·es à faire une cryoconservation de gamètes. Toute cette prise en charge doit être multidisciplinaire, en intégrant notamment le médecin traitant, un endocrinologue et un psychiatre. Une autre partie de l'article détaille les possibilités de prise en charge chirurgicales en complément du traitement hormonal.


Une étude du JAMA a apparié 5 000 patients obèses ayant effectué une chirurgie bariatrique avec 25 000 patients obèses n'ayant pas subi de chirurgie dans une étude de cohorte rétrospective. Après 6 ans de suivi en moyenne, les auteurs ont retrouvé que les patients opérés avaient un risque significativement diminué de cancer lié à l'obésité (0,3% vs 0,46% par an, NNT=625 par an), de cancer invasif quel que soit le type (0,63% vs 0,8% par an, NNT=589 par an) et de mortalité liée aux cancers (0,06% vs 0,12% par an, NNT=1667 par an). Le bénéfice peut sembler faible, mais les patients avaient 46 ans en moyenne, et le bénéfice sur la mortalité liée aux cancers se poursuit des années après l'intervention. Ainsi dans cette étude, le bénéfice à 10 ans correspond à un NNT de 167 patients.


4/ Diabétologie 

La metformine, dont le bénéfice n'est pas clair, est elle toujours le traitement de 1ère intention dans le diabète ? Des chercheurs ont comparé la metformine à un inhibiteur de SGLT2 en traitement de 1ère ligne dans une étude de cohorte. Il n'y avait pas de différence sur le critère principal qui associait infarctus du myocarde, AVC et mortalité. Cependant, il y avait une diminution du critère secondaire associant insuffisance cardiaque et mortalité avec un NNT de 200 patients par an (réduction du risque relatif de 20%) et du risque d'infarctus du myocarde (seul) avec un NNT de 450 patients par an. Les infections génitales étaient augmentées sous iSGLT2 (+120%, NNH=33 patients par an). En analyse complémentaires, les auteurs ont également comparé la metformine versus les inhibiteurs de DPP-4 et les iSGLT2 versus iDPP-4. Le critère principal, le critère  secondaire et la mortalité globale étaient plus faible sous metformine et iSGLT2. Peut être que les pratiques et les recos vont évoluer. On aimerait bien l'essai randomisé iSGLT2 vs metformine car les premiers pourraient être supérieurs sur le plan cardiovasculaire en 1ère ligne dans le diabète (à voir si le risque d'infection génitale annule le bénéfice). Cette étude confirme une fois de plus l'absence d'intérêt des iDPP-4 compte tenu des autres classes disponibles.

 

5/ Cardiovasculaire

Une étude rétrospective a étudié la survenue d'AVC chez des patients avec une sténose carotidienne sévère entre 70%et 99% de sténose. Les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait que 0.9% AVC par an soit, 4,7% sur 5 ans. Ce risque faible incite à élaborer le projet thérapeutique chirurgical ou médicamenteux avec les patients sous l'angle d'une décision médicale partagée.


6/ Le jeu du mois: Nemesis

"Nemesis" est un jeu très immersif, dans lequel vous et vos coéquipiers tentez de survivre dans un vaisseau infesté d'aliens. Le vaisseau est en mauvais état: il faut réparer les pannes, éteindre les incendies, programmer la destination de retour sur Terre, combattre les aliens... C'est un jeu semi-coopératif. Cela signifie que tout le monde doit s'aider pour survivre, mais que chaque participant à son propre objectif pour gagner et bien sûr, ils ne sont pas tous compatibles. Certains devront ramener le vaisseau sur Terre, d'autres sur une autre planète et d'autres encore le détruire et s'enfuir dans une navette de sauvetage (en espérant qu'elles n'aient pas été détruites avant). On est vraiment plongés dans le vaisseau à courir entre les réacteurs, la cantine, le poste de de commandement etc... Bref, un excellent jeu pour des joueurs habitués à des parties plus de 2 heures sans être forcément réservé à un public "expert" (mais ce n'est pas un jeu familial non plus...).

 

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la sélection et la relecture)
Publié dans DragiWebdo, geek, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°359 : recos voyageurs 2022 (HCSP), patient.e.s transgenre, iSGLT2 en 1ère intention, chirurgie obésité/cancer, Covid, Monkeypox, comprimés sécables, sténose carotidienne, Nemesis

Déclin de la transcendance

La neurophysiologie fascine par ses progrès fulgurants et agace par sa prétention à percer les secrets de notre esprit et de nos émotions.

Ceux qui relatent avoir vu un OVNI sont sincères, il ne faut pas leur parler d’hallucination visuelle, car ils le vivent comme une insulte, même en précisant que les hallucinations ne sont pas une exclusivité des psychotiques. Leur rêve d’OVNI dépasse tous ceux de la neurophysiologie.

Dire que les voix de Jeanne d’Arc auraient résulté d’un dysfonctionnement du gyrus parahippocampique suivi d’une stimulation inadaptée de l’aire du langage associée aux hallucinations auditives, serait à la fois sacrilège et traître à la patrie.

Pourtant, nul n’est à l’abri d’une hallucination, même sans psychose et sans Dieu.

Laissons Dieu tranquille pour parler plus simplement d’auto-transcendance, un trait de personnalité qui englobe les comportements religieux. Des neurophysiologistes sont allés jusqu’à établir des scores de cette transcendance afin d’étudier, en imagerie fonctionnelle, sa corrélation avec la densité de récepteurs à la sérotonine dans le néocortex. D’aucuns diront qu’il faut avoir l’esprit tordu pour de telles expériences, d’autres qu’il faut être un prosélyte de l’athéisme. Cependant, la réponse est claire : il existe une corrélation inverse entre les scores de transcendance et le nombre de récepteurs.

Après les dérives de la pharmacologie psychiatrique, voilà de quoi s’inquiéter d’éventuels dégâts de la chimie spirituelle…

Quant aux extraterrestres, ces petits hommes verts qui vous regardent étrangement, il était troublant que plusieurs personnes sans lien en fassent la même description. Une possible explication est basée sur les réveils inopinés en cours d’anesthésie générale : expériences traumatisantes pouvant laisser de pénibles séquelles. Mais pourquoi les petits hommes verts seraient l’une de ces séquelles ? C’est trop bête. Les personnes entrevues lors de ces réveils au bloc opératoire portaient tous des blouses et bonnets verts et regardaient étrangement le patient. On croit volontiers ces patients lorsqu’ils relatent leur peur panique et leur sentiment d’impuissance à ce moment.

Les expériences de mort imminente sont un curieux phénomène identifié dans les années 1970. Les patients ayant survécu à un arrêt cardiaque, coma, noyade, asphyxie ou autre, relatent tous les mêmes sensations : vie qui défile, franchissement d’un tunnel, corps qui flotte au-dessus de soi, paix intérieure. Ces sensations, qui ont logiquement majoré les préoccupations métaphysiques des patients, sont similaires à celles de l’intrusion de sommeil paradoxal dans l’état de veille, constatée dans quelques pathologies. L’explication avancée est un mécanisme cholinergique venant contrebalancer la réaction d’alerte noradrénergique liée à l’accident.

Si les neurophysiologistes continuent à nous spolier des dieux et de la transcendance, il ne nous restera que les djihadistes pour croire en l’au-delà.

Bibliographie

 

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Cour des comptes : La juridiction disciplinaire des personnels enseignants hospitaliers ne marche pas bien !

On le savait : difficile de faire remarquer des comportements déviants de certains praticiens hospitalo-universitaires, mais les réseaux sociaux arrivent. Outre les comportements de certaines stars académiques, y-a-t-il des problèmes d’intégrité scientifique ? Je ne sais pas. Il s’agit d’une courte note (36 pages avec les 10 ou 15 pages de blablas normaux) de la […]
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Bilan médical du lundi 30 mai au dimanche 5 juin 2022 : médecine narrative, Covid long, les MG sont devenus médecins du travail, la surmortalité liée au Covid, la mortalité liée au cancer, cytologie ou HPV ?

 

via TrucOfTheDay@YLegrand : La blessure de Sverev à Roland Garros.

Pourquoi la médecine narrative compte.

Les vieux de la vieille, les revenus de tout savent combien il faut se méfier a priori des nouvelles tendances, des nouveaux concepts qui vont "révolutionner" la médecine, des théories explicatives, des idéologies holistiques, bla-bla-bla. En revanche, il est t toujours intéressant, pour sa pratique, de regarder de quoi il retourne afin, non pas d'adhérer/rejeter de façon binaire mais de picorer des idées, des ouvertures, éventuellement des "trucs", ici, afin, encore et encore, d'améliorer la relation soignant/patient et de permettre ne meilleure compréhension de la souffrance ressentie, de la problématique envisagée, des mesures à prendre et des traitements à éventuellement entreprendre. L'article que je vous propose (ICI) fait le point sur ce concept. Vous pouvez aussi lire en français CECI : la médecine narrative est une autre façon  d'envisager les soins centras sur le patient. Pas mal, non ? 


Le Covid long, ou nouveau Syndrome Post Infectieux : juste "organique" ?

L'excellent Stéphane Korsia-Meffre a écrit un commentaire passionnant sur le Covid long (ICI) à partir d'un article paru dans Nature Medicine (LA). 

Choutka et al. suggèrent que tous (ou presque) les SPI auraient une étiopathogénie commune, qu'ils s'inscrivent partiellement ou totalement dans le cadre d'une entité appelée encéphalopathie myalgique ou syndrome de fatigue chronique et qu'il s'agirait d'une nouvelle maladie auto-immune. Les auteurs envisagent différentes hypothèses étiopathogéniques : réservoir infectieux, auto-immunité, dysbiose et dommages tissulaires.

Ils suggèrent également que des recherches biomédicales soient menées de façon sérieuse pour élucider ce mystère et trouver un traitement.

Comment pourrait-on penser le contraire ? 

Les patients souffrant d'un SPI post Covid ont besoin d'écoute et de reconnaissance. Ils ont besoin d'aller voir des soignants qui ne leur disent pas "Tout ça, c'est dans la tête" ou "De toute façon cela va s'arranger... On ne peut rien faire..."

Il nous semble encore plus dangereux que ces patients rencontrent des soignants qui leur disent qu'il existe d'ores et déjà des molécules qui pourraient les soulager, voire les soigner. On pense bien entendu aux cocktails médicamenteux associant : antalgiques de paliers 1 et/ou 2, antidépresseurs, anxiolytiques, anti-épileptiques, décontracturants, et autres...

Primum non nocere. Informer. 

Mais il sera difficile de penser que les interactions entre les SPI et les mesures barrières (indispensables, mais on peut discuter sur leurs modalités, leur rigueur, leur momentum...) qui ont été mises en place un peu partout dans le monde n'ont pas d'influences sur la perception des SPI, sur la dépression et sur l'anxiété des populations depuis deux ans et demi.


Les MG, qui se roulent les pouces à la machine à café, doivent désormais être les médecins du travail supplétifs des collectivités territoriales.

La mise à jour de l'article 13-1 du décret 87-6002 contraint les MG, lors de la décision de travail à temps partiel dans les collectivités territoriales, de définir moulâtes données (cf. infra) alors que le médecin traitant ne connaît ni les fiches de poste, ni les contraintes organisationnelles, ni le contexte de l'entreprise.



Ce n'est vraiment pas une avancée pour les fonctionnaires et apparentés.

 

Hors sujet.

Gena Rowlands, John Cassavetes (1968)


Au Royaume-Uni aussi les MG font le job


En comparant les données d'avril 2022 à celles d'avril 2019, les MG voient plus de patients et plus rapidement malgré le fait qu'ils soient moins nombreux. L'impossibilité de consulter votre médecin généraliste est lié au manque de financement du système et non à la fainéantise des médecins généralistes !

Tous les urgentistes ne pensent pas que les MG sont des feignants.


Les chiffres de surmortalité liés au Covid et publiés par l'OMS ne sont pas défavorables à la France. Mais...


Mais : faut-il croire ces chiffres ? Sait-on comment ils ont été colligés ? Connaît-on la robustesse des données ? Nous avons assez publié sur ce blog sur la façon dont la mortalité liée à la grippe saisonnière était calculée en France comme en Grande-Bretagne pour être dubitatif. 

Mortalité liée aux cancers : une comparaison US vs 21 autres pays "riches": la France n'est pas au top.

L'article (LA) est riche et il souffre des mêmes défauts que le précédent. Je répète la même chose : "Mais : faut-il croire ces chiffres ? Sait-on comment ils ont été colligés ? Connaît-on la robustesse des données ? Nous avons assez publié sur ce blog sur la façon dont la mortalité liée à la grippe saisonnière était calculée en France comme en Grande-Bretagne pour être dubitatif. "

Donc : prudence. 

Première chose : le tabac est une saloperie. On le sait, tout le monde le sait. Mais c'est le facteur de risque de cancer le plus pertinent (si j'ose dire).

Cette étude s'intéresse aux dépenses par tête de cancer par rapport au taux de mortalité.

Première figure : sans ajustement.


Deuxième figure : avec ajustement pour le tabac.


Alors que les études contrôlées sont "impossibles" à faire dans le covid (masques, aération, confinements) des études sans intérêt sont entreprises en nutrition.

Une étude (LA) commentée dans le NewYork Times (ICI) clame que les buveurs de café meurent moins que les autres.

De qui se moque-t-on ?

Un éditorial australien sur le dépistage du cancer du col et son évolution de la cytologie vers la recherche HPV

L'éditorial (LA) s'interroge sur les nouvelles stratégies concernant le dépistage du cancer du col utérin : faut-il continuer les examens cytologiques et si non à quel rythme et sur quels facteurs faut-il proposer des tests HPV. Il existe de nombreuses hypothèses, de nombreuses stratégies possibles en fonction de l'âge, du statut vaccinal, et cetera. Cet éditorial est très complet.

On rappelle qu'en France la HAS (ICI) recommande (juillet 2020) :



ZeroCovid à Taïwan.


La source : ICI

C'est tout. Mais il y avait tant de sujets...

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Monkeypox : ce qu’on sait des premiers cas survenus en France, aux États-Unis, au Royaume-Uni, au Portugal, en Italie et en Australie

Lésions de monkeypox (variole du singe) chez un patient australien. À gauche : main. À droite : région de l’épaule.

Des cas de monkeypox (maladie improprement dénommée variole du singe) ont été récemment identifiés dans neuf États de l’Union européenne : l’Autriche, la Belgique, la France, l’Allemagne, l’Italie, le Portugal, l’Espagne, la Grèce, Suède, les Pays-Bas. Des cas ont été également été notifiés au Royaume-Uni, en Belgique, Canada, Finlande, Irlande, Malte, Mexique, Pays-Bas, République Tchèque, Slovénie, Suisse, aux États-Unis, au Canada, ainsi qu’en Argentine, aux Émirats Arabes Unis, en Suisse, Israël et Thaïlande.

À ce jour, on dénombre environ 800 cas de monkeypox dans 28 pays. Aux États-Unis, les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC, Atlanta, Géorgie) indiquaient que 25 cas d’infections à monkeypox avaient été registrés dans 11 États.

En l’absence habituelle de monkeypox en Europe et de lien rapporté entre les cas identifiés avec une zone à risque endémique en Afrique du Centre ou de l’Ouest, Santé publique France (SpF) estime que « le contexte actuel constitue une alerte » et suggère que ces contaminations ont eu lieu en Europe. « C’est pourquoi, en France, la surveillance pérenne du monkeypox par le dispositif de la déclaration obligatoire est renforcée et des messages d’informations et d’alerte sont adressés aux professionnels de santé », souligne le communiqué de SpF.

Plusieurs publications, mises en ligne le 3 juin 2002, rapportent les caractéristiques cliniques et épidémiologiques des premiers cas de monkeypox survenus en France, en Italie, au Portugal, au Royaume-Uni, en Australie et aux États-Unis.

52 cas confirmés en France, dont 37 en Île-de-France

Dans un point de situation, Santé publique France rapporte qu’au 3 juin 2022, 51 cas confirmés de monkeypox ont été rapportés dans notre pays, dont 37 en Île-de-France, 6 en Occitanie, 4 en Auvergne-Rhône-Alpes, 2 en Normandie, 1 dans les Hauts-de-France et 1 en Centre-Val de Loire.

Les épidémiologistes français précisent que sur les 45 cas confirmés au 2 juin, 43 ont fait l’objet d’une investigation, un patient ayant refusé de donner des informations, un autre ayant été perdu de vue. Tous les cas étudiés sont des hommes, âgés entre 22 et 63 ans. Parmi eux sont immunodéprimés. Un a été hospitalisé mais ne l’est plus à ce jour. On ne compte pas de décès.

« À ce jour, comme dans les autres pays d’Europe, ces cas sont survenus majoritairement, mais pas exclusivement, chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), sans lien direct avec des personnes de retour de zone endémique », ajoute SpF.

« Parmi les cas investigués, 22 ont voyagé à l’étranger avant le début de leurs symptômes, dont certains dans plusieurs pays différents : 13 voyages sont ainsi rapportés en Espagne, 3 en Belgique, 3 en Allemagne, 1 au Portugal, 1 au Royaume-Uni, 1 au Pays-Bas, 1 au Maroc, et 1 en Inde. La plupart des cas investigués déclarent ne pas pouvoir identifier la personne qui les aurait contaminés. Enfin, deux des cas investigués sont des cas secondaires, non vaccinés, de cas confirmés en France », précise l’agence sanitaire.

Aux États-Unis, tout commence le 4 mai dans le Massachusetts et à New York

Onze États, dont Hawaï, ont notifiés des cas de monkeypox au 3 juin 2002. © CDC

Aux États-Unis, tout commence semble-t-il, le 4 mai 2022, à la fois dans le Massachusetts et dans la ville de New York. Ce jour-là, un résident du Massachusetts développe une éruption cutanée dans la région ano-génitale trois jours après son retour d’un voyage à l’étranger. L’éruption évolue en papules et pustules et s’étend au vissage et au tronc. Le patient se rend, entre le 4 et le 12 mai, à quatre reprises dans une clinique. Les causes les plus fréquentes de ce type de pathologies sont exclues. Le patient est finalement hospitalisé le 12 mai pour une éruption périanale, associée à des douleurs rebelles.

Alertés par l’annonce de l’Agence britannique de sécurité sanitaire (UKHSA), les cliniciens notifient ce cas suspect au département de santé publique du Massachusetts et aux Centres de contrôle et de prévention des maladies d’Atlanta (CDC) afin de disposer d’un examen biologique. Le 17 mai, les résultats montrent que le diagnostic est une infection à Orthopoxvirus et le lendemain le CDC confirme qu’il s’agit du virus monkeypox, plus précisément du groupe (clade) de l’Afrique de l’Ouest.

Toujours le 4 mai, un voyageur de retour à New York est examiné pour une lésion buccale et une éruption périanale. Il est traité pour une banale infection sexuellement transmissible (IST) et renvoyé chez lui. Mais l’éruption s’entend et évolue en pustules, ce qui incite le patient à consulter à nouveau. Il est alors traité pour une autre IST. Mais les résultats microbiologiques reviennent tous négatifs.

Quinze jours plus tard après le début des symptômes, le 19 mai, un des médecins notifie ce cas au département de santé et de l’hygiène mentale de l’État de New-York sur la possibilité qu’il s’agisse d’infection à monkeypox. Le patient est immédiatement testé. Le laboratoire confirme le patient est positif pour un orthopovirus. Il est placé à l’isolement à domicile.

Les autorités sanitaires commencent à rechercher les sujets contacts, à évaluer l’exposition au risque et proposent aux cas contacts à risque un vaccin antivariolique (de deuxième génération ACAM2000 ou de troisième génération Jynneoss).

Le 31 mai, on dénombrait 17 patients, résidents dans neuf États, porteurs d’une infection confirmée à Orthopoxvirus, sans doute imputable au monkeypox. Sur ces 17 patients, 14 rapportaient un voyage à l’étranger, dans 11 pays différents au cours des 21 jours précédant le début des symptômes. Sur ces 17 personnes, 16 étaient des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH). Toutes ces personnes étaient des adultes, d’âge compris entre 28 et 61 ans, et dont la date d’apparition de l’éruption se situait entre le 1er et le 27 mai. Trois d’entre eux étaient immunodéprimés.

Chez huit patients, l’éruption a débuté dans la région génitale ou périanale. Tous les patients, sauf un, ont développé une éruption disséminée intéressant les bras, le tronc, les jambes et le visage.

Outre l’éruption cutanée, les patients présentaient fréquemment des frissons, de la fatigue ou un malaise, une augmentation de volume des ganglions lymphatiques  (lymphadénopathie), parfois de la fièvre. Douze d’entre eux ont développé des symptômes avant le début de l’éruption. Durant cette phase, dite prodromique (qui précède donc la phase d’état), les patients ont présenté de la fatigue, de la fièvre et des maux de tête (céphalées).

Actuellement, tous ces patients vont bien et sont suivis par les autorités sanitaires afin de pouvoir déterminer le moment de la fin de leur isolement, sachant que les personnes ne sont plus contagieuses lorsque les croûtes tombent et que sous les lésions crouteuses, une nouvelle peau saine se forme.

Un des premiers patients américains a été traité par técovirimat, un antiviral provenant du stock stratégique de lutte contre les orthopoxvirus et autorisé en cas d’infection par le virus de la variole et délivré par les CDC.

Les CDC ont également proposé une prophylaxie post-exposition avec vaccination aux contacts à haut risque (en l’occurrence aux personnes ayant été en contact non protégé avec la peau, des muqueuses ou des fluides corporels du patient infecté) ainsi qu’aux contacts présentant un risque intermédiaire (tels que les sujets ayant approché le patient, non masqué, à moins de 6 pieds (environ 1,80 m) pendant plus de trois heures et alors qu’ils ne portaient pas de masque, en l’occurrence au minimum un masque chirurgical.

Il est par ailleurs recommandé aux sujets contacts à risque d’exposition au virus monkeypox d’être suivis afin de détecter, dans les 21 jours suivant l’exposition, des signes et symptômes évocateurs d’une infection au monkeypox (fièvre, frissons, lymphadénopathie, éruption cutanée).

Le séquençage génomique du virus isolé chez le patient du Massachusetts présente des similarités avec d’autres génomes viraux publiés lors de la flambée épidémique de monkeypox en Europe. Le virus est également apparenté au virus impliqué dans la flambée qui avait sévi au Nigeria en 2017-18.

Lésions ano-génitales, présentation clinique atypique du monkeypox

Comme l’indiquent les CDC dans leur bulletin épidémiologique hebdomadaire daté du 3 juin, la transmission du monkeypox se fait par l’intermédiaire d’un contact étroit et souvent prolongé de peau à peau, mais l’apparition initiale de lésions dans la zone ano-génitale observée dans la flambée épidémique actuelle diffère de l’aspect typique qui commence habituellement sur le visage, la muqueuse buccale, les mains et les pieds, et qui ensuite s’étend à d’autres régions du corps avec une distribution centrifuge.

La forte proportion des cas initiaux concerne des personnes identifiés comme homosexuelles, bisexuelles et des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH). Cela peut, selon les CDC, simplement refléter que le virus a commencé à diffuser dans ces groupes sociaux interconnectés. Cela peut également traduire le fait que ces mêmes personnes consultent plus que les autres des dispensaires spécialisés en infections sexuellement transmissibles (IST) et autres pathologies infectieuses moins fréquentes. « Etant donné qu’un contact physique étroit avec des personnes infectées peut transmettre le monkeypox, toute personne, indépendamment de son sexe ou de son orientation sexuelle, peut contracter et transmettre le monkeypox », insistent les auteurs, membres de la  Monkeypox Response Team des CDC. Et de notamment recommander que les patients évitent tout contact avec des animaux domestiques et autres d’animaux durant l’infection, car certains mammifères peuvent être sensibles au monkeypox.

« Dans la mesure où l’origine et la propagation de cette épidémie font l’objet d’une enquête, il est essentiel d’évaluer tous les modes de transmission possibles et d’identifier les groupes à risque, ainsi que de mettre en place des mesures de prévention de santé publique appropriées », conclut le rapport des CDC.

225 cas de monkeypox au Royaume-Uni

Au Royaume-Uni, on dénombre au 2 juin, 214 cas confirmés de monkeypox en Angleterre, auxquels s’ajoutent 8 cas en Écosse, 2 en Irlande du Nord et 1 au Pays de Galles, ce qui porte le total à 225.

Des épidémiologistes de l’Agence britannique de sécurité sanitaire (UKHSA) rapportent dans la revue en ligne Eurosurveillance la première transmission soutenue de monkeypox au Royaume-Uni associée à une transmission interhumaine par contact rapproché au sein de réseaux d’échange sexuels.

Le 25 mai, on comptait 86 cas confirmés de monkeypox au Royaume-Uni (85 patients en Angleterre et un en Écosse). À ce moment-là, le délai médian entre le début des symptômes et la notification aux services sanitaires était de 11 jours (compris entre 6 et 14 jours).

Trois incidents distincts

Il s’avère que le début de la flambée épidémique de monkeypox a été regroupé en trois incidents distincts. Tout a commencé par un cas isolé d’importation. Le patient venait du Nigeria, pays où le monkeypox sévit de manière endémique. Le diagnostic a été confirmé par PCR le 7 mai. Sur les 116 cas contacts identifiés, dont le personnel de santé, aucun n’a développé l’infection à monkeypox.

Un foyer familial a ensuite été détecté le 12 mai. Le diagnostic a été confirmé par les examens de laboratoire pour deux patients, le troisième cas ayant déjà guéri (pas de confirmation biologique). Le début des symptômes du premier cas remonte au 17 avril 2022. Aucune notion de voyage dans un pays endémique n’a été trouvé, pas plus qu’un lien avec un sujet infecté lors de contact tracing sur les 21 jours précédents. On rappelle que la durée d’incubation (délai entre l’infection et l’apparition des symptômes), est le plus souvent comprise entre 6 et 16 jours, mais peut s’étendre de 5 à 21 jours. En date du 25 mai, aucun des 98 cas contacts n’a été contaminé. Le suivi se poursuit.

Le 16 mai, quatre nouveaux cas confirmés d’infection au virus monkeypox ont été rapportés chez des hommes adultes en Angleterre. Ces patients n’avaient pas de liens connus avec les cas précédents et n’avaient pas voyagé dans un pays à risque de monkeypox. Deux d’entre eux étaient partenaires sexuels.

Les épidémiologistes ont dénombré que 82 cas confirmés rapportés en Angleterre étaient liés à ce troisième incident. Parmi les 82 cas, 79 concernaient des hommes. Parmi ces personnes, 66 (88 %) étaient homosexuelles, bisexuelles ou des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. Dans les 16 autres cas, on ignore l’orientation sexuelle ou le comportement de ces personnes. L’âge moyen des patients était compris entre 32 et 43 ans. Au cours des 21 jours précédents le début des symptômes, 18 patients avaient voyagé à l’étranger dans plusieurs pays (en dehors de l’Afrique).

Il s’avère que sur 78 sujets contacts sexuels en lien avec le troisième incident, seuls 22 individus ont pu être identifiés par leur nom ou en fournissant aux enquêteurs quelques détails. Plusieurs patients ont cependant refusé de communiquer des données personnelles sur leurs contacts sexuels ou se sont contentés de fournir des informations anonymisées, telles que l’adresse de dark rooms, ce qui complique les actions de santé publique et gêne le calcul de taux estimé de cas secondaires.

L’enquête est toujours en cours pour déterminer les circonstances de la contamination par le virus monkeypox. Les épidémiologistes britanniques ont cependant identifié des liens avec des rapports sexuels dans des lieux de réunion, des parties de sexe privées, des rendez-vous via des applications de géolocalisation, à la fois au Royaume-Uni et à l’étranger.

Les auteurs précisent avoir décidé de ne pas inclure d’informations sur le statut VIH et la présence d’éventuelles comorbidités dans leur article car ces données étaient encore préliminaires/incomplètes au moment de la rédaction  du manuscrit.

Le Portugal, pays très touché par l’épidémie de monkeypox

Partons maintenant au Portugal, un des pays les plus touchés par la flambée épidémique actuelle de monkeypox. C’est d’ailleurs la première fois que l’on détecte une flambée épidémique à monkeypox dans ce pays. En date du 27 mai 2002, le Portugal avait recensé 96 cas confirmés de Monkeypox, le premier cas ayant été confirmé le 17 mai.

Tout a en fait commencé le 3 mai, lorsque cinq hommes ont consulté pour une éruption cutanée atypique, de même distribution corporelle, au centre  de soins ambulatoires de la clinique des IST du Centre hospitalo-universitaire de Lisbonne et dans un dispensaire spécialisé dans les IST pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Des lésions blanchâtres, toutes au même stade, siègent préférentiellement dans la zone génitale (périanale, les bourses et le long du pénis). Deux patients présentent des papules sur le tronc et les membres, moins de vingt au total.

Treize jours plus tard, le 16 mai, suite à une alerte du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC, Suède) au sujet d’un cas de monkeypox chez un individu présentant des lésions génitales similaires, les médecins décident de pratiquer des examens de détection des orthopoxvirus et une cellule d’urgence est constituée. Le lendemain, 17 mai, le diagnostic de monkeypox est confirmé pour ces premiers cas. Chez ces patients, le début des symptômes remonte au 29 avril.

Les épidémiologistes portugais rapportent dans un article mis en ligne le 3 juin 2022 sur le site Eurosurveillance les caractéristiques cliniques et socio-démographiques de 27 cas confirmés de monkeypox parmi les 96 cas identifiés à ce jour. Sur ces 27 patients, 25 résident en majorité à Lisbonne et dans le bassin du Tage. Tous sont des hommes, âgés de 22 à 51 ans. Selon les données disponibles, presque tous les cas (18 sur 19) sont des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, tandis qu’un cas déclare n’avoir des relations sexuelles qu’avec des femmes.

Au cours des 21 jours précédant le début des symptômes, la plupart des cas (14 sur 16, selon les données disponibles) ont déclaré avoir des relations sexuelles avec de multiples partenaires. Sur les 27 patients, six se sont rendus dans un sauna dans le région de Lisbonne et du Tage, un déclare avoir fréquenté un sauna au Royaume-Uni et quatre autres se sont rendus à l’étranger.

Les premiers cas détectés au Portugal sont des homosexuels VIH+

Parmi ce groupe de 27 patients, 14 présentent une infection par le virus du sida (VIH). Ces patients ont dû être hospitalisés du fait de leur état clinique. Deux ont depuis regagné leur domicile. Aucun décès n’a été enregistré en date du 27 mai 2022. Seul un adulte d’âge moyen avait été vacciné contre la variole. Le diagnostic d’infection par le monkeypox a été établi au vu des résultats de la PCR* sur les prélèvements de la surface des lésions, le liquide des pustules et/ou les croûtes présentes sur les paumes de mains, la région  génitale et/ou la muqueuse buccale. Là encore, le séquence a monté que le virus appartenaient au clade de l’Afrique de l’Ouest et est étroitement apparenté aux virus qui ont antérieurement été importés du Nigeria au Royaume-Uni, en Israël et à Singapour en 2018 et 2019.

Les épidémiologistes de la Direction générale de la santé (Lisbonne) et les infectiologues hospitaliers qui rapportent ces premiers cas identifiés au Portugal recommandent que le personnel de santé suive les précautions standards de prévention des maladies, qui comportent, outre l’hygiène des mains, l’adoption des mesures barrières, en l’occurrence le port d’équipements de protection (gants, masque facial, tunique et lunettes de protection).

Il ressort que les premiers cas de monkeypox détectés au Portugal n’appartiennent pas à des chaînes de transmission identifiées, ne sont pas liés à des voyages, ni à des contacts avec d’autres individus symptomatiques ou des animaux. Il apparaît donc que « la flambée épidémique de monkeypox au Portugal tient à une transmission soutenue dans un groupe démographique sensible qui n’a pas été exposé à la vaccination anti-variolique, qui a cessé d’être obligatoire au Portugal en 1977 », déclarent les auteurs. Le Dr Mariana Perez Duque et ses collègues formulent l’hypothèse que le monkeypox circulait avant qu’il ne soit détecté par les systèmes de surveillance et font remarquer que des études antérieures, conduites au Nigeria, avaient suggéré le rôle potentiel d’une co-infection par le VIH.

Les quatre premiers patients italiens sont homosexuels, dont deux sont VIH+

En Italie, des épidémiologistes et cliniciens de l’Institut national des maladies infectieuses Lazzaro Spallanzani’ (IRCCS, Rome) rapportent quatre premiers cas de monkeypox observés entre le 17 et le 22 mai 2022.

Ces quatre patients sont tous des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Deux d’entre eux sont infectés par le VIH et reçoivent des antirétroviraux. Deux autres sont sous prophylaxie pré-exposition (PreP), qui consiste pour les personnes à risque, non infectées, à utiliser quotidiennement des antirétroviraux pour prévenir l’infection par le VIH.

Ces patients, tous trentenaires, ont voyagé durant les deux premières semaines de mai 2022. Trois ont participé à un rassemblement qui s’est tenu dans la Grande Canarie, le quatrième est un travailleur du sexe qui s’est rendu à l’étranger. Au cours de leur séjour respectif, aucun des patients n’a eu de rapports sexuels protégés avec leurs partenaires masculins.

Selon les cas, ces patients ont développé des lésions dans la région génitale ou périanale. Ils ont tous récupéré spontanément, sans avoir eut recours à un traitement antiviral.

Multiples rapports sexuels non protégés

« Le comportement sexuel des cas de cette série et l’apparition initiale de lésions, principalement dans les zones anales et génitales, suggèrent qu’un contact étroit lors des rapports sexuels est un facteur important de transmission du virus [monkeypox, MPXV] », déclarent Andrea Antinori et ses collègues. Et d’ajouter que « le liquide séminal prélevé chez trois patients atteints de monkeypox au moment le plus proche (5-7 jours) de l’apparition des symptômes s’est révélé positif pour l’ADN du MPXV chez les quatre patients** ».

À ce stade des recherches, il n’est pas possible d’affirmer avec certitude que la présence de l’ADN viral témoigne de l’infectiosité du sperme. En effet, d’autres virus peuvent être présents dans le sperme sans qu’il y ait de preuve directe de transmission sexuelle. Un virus peut être présent dans l’appareil reproducteur masculin du seul fait qu’il est présent dans le sang et ce surtout s’il existe des lésions inflammatoires locales ou généralisées. Cela dit, les testicules représentant un site « sanctuaire » privilégié sur le plan immunologique (un site anatomique relativement hors d’atteinte du système immunitaire), le virus monkeypox pourrait persister sans être pour autant capable de se répliquer.

« Les caractéristiques de la population impliquée, ainsi que l’exposition signalée à des contacts sexuels multiples, sans préservatif, suggèrent que la transmission interhumaine par contact physique étroit dans des réseaux sexuels joue un rôle clé dans l’épidémie actuelle. D’autres études sont nécessaires pour évaluer la présence, la persistance et la contagiosité du MPXV dans différents fluides corporels », concluent les chercheurs italiens.

Quid de l’infection monkeypox en Australie ?

L’équipe de James McMahon de l’université Monash (Melbourne) rapporte dans Eurosurveillance le cas d’un homme trentenaire VIH+ qui a développé une éruption cutanée dans l’aire génitale cinq jours après avec eu des rapports sexuels non protégés avec quatre partenaires masculins occasionnels en Europe. Il a développé une fièvre et un malaise trois jours après avoir observé l’apparition d’une lésion sur le pénis et une éruption sur le tronc au cours des cinq jours qui ont suivi. L’éruption s’est ensuite étendue sur le visage et les membres tandis que des croûtes apparaissaient sur les lésions génitales.

Initialement traité par antibiotiques d’abord pour ce qui semblait être une IST, puis pour une surinfection bactérienne, le patient a ensuite été adressé à l’hôpital. En effet, son médecin traitant avait entre-temps eu vent par les médias de plusieurs cas groupés de monkeypox chez des homosexuels masculins.

Présence de l’ADN du virus monkeypox dans le liquide séminal

Les chercheurs australiens ont établi le diagnostic de monkeypox par PCR, ont séquencé le virus dont la séquence est proche de celles du virus monkeypox identifié lors des flambées épidémiques de monkeypox de mai 2022 en Europe et aux États-Unis.

Particules virales visibles en microscopie électronique. Cas de monkeypox importé en Australie depuis l’Europe, mai 2022. Les flèches rouges pointent vers deux virions. Hammerschlag Y, et al. Eurosurveill.2022;27(22):pii=2200411.

Les virologistes ont réussi à isoler le virus monkeypox à partir des lésions des paumes des mains et de l’abdomen de ce patient et le visualiser en microscopie électronique.

Là encore, font remarquer les chercheurs australiens, la voie de transmission sexuelle est suggérée par la présentation initiale de lésions péniennes, avant la survenue de l’éruption cutanée généralisée. « Cependant, pour établir si le monkeypox peut être transmis sexuellement, il faudra des études de plus grande envergure combinant des analyses cliniques, épidémiologiques et virologiques détaillées, y compris la phylogénie [détermination du degré de parenté génétique] des souches virales transmises », soulignent les auteurs. Et d’ajouter : « on ne sait pas si l’infection par le VIH a contribué ou non à l’évolution clinique du patient, mais il est possible qu’une infection par le VIH avancée ou non contrôlée puisse conduire à un pronostic plus grave ».

L’ensemble de ces publications montre que l’actuelle épidémie de monkeypox signale un changement notable de la transmission du virus monkeypox hors d’Afrique, avec de profondes implications pour la surveillance et le contrôle de cette maladie virale.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon nouveau blog ‘Le diabète dans tous états’, consacré aux mille et une facettes du diabète. Déjà 10 billets) 

 * Le diagnostic par PCR en temps réel reposait sur la détection du gène rpo18 du genre Orthopoxvirus, suivi du séquençage des produits de PCR.

** La charge virale est indirectement évaluée par le Ct (Cycle threshold, également appelé Cq) qui est le nombre de cycles d’amplification pour atteindre le seuil de détection lors de la réaction PCR. Plus la valeur du Ct  (ou Cq) est basse et plus il y a de virus dans le prélèvement analysé. Ici, le Cq pour la détection de l’ADN du MPXV était compris entre 27 et 30, ce qui semble être une valeur élevée. Bien que l’on ignore la corrélation entre la valeur de Cq et la valeur de la charge virale du MPXV, les valeurs de Cq enregistrées pourraient rendre difficile l’isolement du virus. Les auteurs soulignent que les valeurs de Cq dans le sperme de ces quatre patients se situaient dans la zone de celles mesurées dans les prélèvements nasopharyngés.

Pour en savoir plus :

Vivancos R, Anderson C, Blomquist P, et al. Community transmission of monkeypox in the United Kingdom, April-May 2022. Euro Surveill.2022;27(22):pii=2200422.

Vivancos R, Anderson C, Blomquist P, et al. Community transmission of monkeypox in the United Kingdom, April to May 2022.  Euro Surveill. 2022;27(22):pii=2200422. doi : 10.2807/1560-7917.ES.2022.27.22.2200422

Duque M P, Sofia R, João Vieira M, et al. Ongoing monkeypox virus outbreak, Portugal, 29 April to 23 May 2022. Euro Surveill. 2022;27(22):pii=2200424.

Antinori A, Mazzotta V, Vita S., et al., the INMI Monkeypox Group. Epidemiological, clinical and virological characteristics of four cases of monkeypox support transmission through sexual contact, Italy, May 2022. Euro Surveill. 2022;27(22):pii=2200421.

Hammerschlag Y, MacLeod G, Georgina P, et al. Monkeypox infection presenting as genital rash, Australia, May 2022. Euro Surveill.2022;27(22):pii=2200411.

Minhaj FS, Ogale YP, Whitehill F, et al. Monkeypox Outbreak — Nine States, May 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 3 June 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7123e1

Sur le web :

Cas de Monkeypox : point de situation au 3 juin 2022. Santé publique France

U.S. Monkeypox 2022: Situation Summary (CDC)

Variole du singe (Orthopoxvirose simienne) (OMS)

Epidemiological update: Monkeypox multi-country outbreak. Summary of Epidemiological update as of 31 May (ECDC)

Variole du singe (Office fédéral de santé publique, Suisse)

 

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France : une autre rétractation en gériatrie… pas de commentaires

Pour information, ci-dessous j’ai repris le texte complet d’une rétractation concernant des collègues français et internationaux. Elle a été publiée le 1 juin 2022. L’article rétracté a été publié le 27 juillet 2017. Il s’agissait d’une recherche supportée par Servier. Cette rétractation ne concerne pas le recordman français de la gériatrie, avec 8 rétractations. Dans […]
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WCRI2022 J3 : bibliométrie et classement des 3 500 universités

Le dernier jour d’un congrès est toujours spécial. Il faut dire adieu à de nombreux collègues qui partent pendant la journée, et en fin de journée, c’est l’annonce du prochain congrès…  eh bien, l’annonce sera faite en fin d’été pour dans deux ans !!!! La sessions plénière du matin était intéressante, avec le thème Impact […]
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WCRI2022 J2 : une enquête sur l’intégrité de la recherche en Hollande ; pas les bons sponsors pour la conférence ?

La première session a comporté deux excellentes présentations : l’enquête nationale hollandaise sur l’intégrité de la recherche avec 6 813 réponses présentée par Gowri Gapalakrishna ; méthodologie parfaite et bien décrite ; vous pouvez télécharger les diapos à partir du site et aussi deux manuscrits ; très nombreuses données avec des messages (image ci-jointe) : […]
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WCRI2022 : la déclaration de Cape Town sur justice, équité et diversité dans les collaborations en recherche

La première session était consacrée à la déclaration de Cape Town Un preprint a été déposé sur OSF pour préparer les discussions sur ce thème ; cette déclaration qui doit être discutée pendant la conférence a été présentée par Francis Kombe du réseau africain de l’intégrité (ARIN) ; le titre ‘Fostering Research Integrity through the […]
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Dépression et vérité

La dépression est un symptôme, comme le sont la douleur ou la fièvre. L’évolution nous apprend que les symptômes ont une utilité adaptative.

Dans les sociétés de mammifères hiérarchisées, l’adaptation conduit à donner des signaux de soumission au dominant, afin de ne pas s’épuiser en d’inutiles combats. Chez l’humain, une théorie de 1994, solidement confortée depuis, analyse la dépression comme un blocage de ce processus adaptatif, conduisant à une soumission involontaire, donc vécue douloureusement.

Ainsi, le signal dépressif, volontaire ou non, est un signal honnête, dans la mesure où il affiche la vérité de nos propres limites.

Vouloir éliminer un symptôme (dépression, douleur ou fièvre) avant de s’être posé la question de son utilité et de son contexte est le défaut majeur de toutes les médecines. L’histoire de la pharmacologie de la dépression en est une caricature, elle concentre les plus grossières erreurs médicales. Erreurs diagnostiques en confondant symptôme et maladie. Erreurs médicamenteuses, en aggravant la prévalence et les séquelles de ce trouble.

Les antidépresseurs aggravent le risque de suicide, cela était mentionné dès la vente des premières molécules (tricycliques et IMAO). Mais, avec le succès des ISRS (prozac et autres), ce risque a été dissimulé puis dénié, y compris chez les adolescents où il est majeur. Le plus célèbre mensonge est celui de l’étude 329 qui a conclu à l’absence de risque chez les adolescents. Une étude indépendante a dénoncé la manipulation en reprenant les données brutes que le laboratoire avait dissimulées. Quant au suicide des adultes, il est facile de confondre les détracteurs, puisque le suicide est un risque inhérent à la maladie que l’on prétend soigner. Pourtant, la prévalence du suicide est en augmentation dans tous les pays où ces médicaments sont largement prescrits. Les laboratoires trouveront certainement une explication à ce paradoxe gênant…

La dépendance est également niée. Pour cela, il n’est même pas besoin de dissimuler les données et de manipuler les chiffres. La tricherie est plus simple : ces médicaments ayant souvent un effet anxiolytique, leur sevrage provoque des rebonds d’angoisse et de troubles de l’humeur. Ce désagrément est alors utilisé comme argument de preuve de leur efficacité. CQFD !

Enfin, erreurs de diagnostic et de prescription se cumulent en cas de maladie bipolaire, seule situation où le symptôme dépressif n’est pas exclusivement lié à l’environnement social, mais reflète un trouble individuel plus profond. Pour cette maladie bien réelle, les antidépresseurs sont contre-indiqués et dangereux, car ils aggravent ou déclenchent les suicides, violences et homicides. Hélas, le diagnostic est souvent porté après la prescription erronée qui le révèle.

Si la dépression affiche honnêtement une vérité individuelle, ses prétendus médicaments et leurs prescripteurs, non contents d’ignorer cette vérité, pratiquent outrageusement le mensonge et le déni.

Bibliographie

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WCRI22 : ouverture de la Conférence mondiale de l’intégrité de la recherche

La pandémie à SARS-CoV-2 a affecté le congrès mondial de l’intégrité scientifique qui a été annulé en 2021 pour se tenir à Cape Town en mai/juin 2022. C’est le début de l’hiver et il y a environ 700 inscrits, la moitié en présentiel, la moitié online. Ce seront des présentations soit ici à Cape Town, […]
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Bilan médical du lundi 23 au dimanche 29 mai 2022 : Randomisons !, diabète de type 2, Covid Long, surdiagnostic, dermatologie, urgences et autres

Ray Liotta (1954 - 2022)


Il n'est pas possible de randomiser est l'expression la plus abusive en biomédecine


On l'entend et on la lit ceci de façon trop fréquente en médecine. 
  1. Aération des lieux clos : ICI
  2. Port du masque en lieux clos en fonction du type de masque, du lieu, de l'âge, bla-bla...
  3. Fermeture des crèches, écoles, collèges, lycées, universités
  4. Couvre-feu selon toutes ses modalités.

Les recommandations du NICE anglais pour l'évaluation et le traitement des patients présentant un diabète de type 2

Ces recommandations (LA) datent de mars 2022 et ont été commentées dans le BMJ (ICI)


Les coûts sont en train d'augmenter de façon vertigineuse.

Vous trouverez LA une infographie trop complète pour être applicable.

Bon courage pour les praticiens.

Un essai US récent (LA), de cohorte, comparant SGLT2 (canaglifozin, empaglifozin et Dapagliflozin) et metformine (!) ne montre pas de différences sur les critères cardiovasculaires (survenue d'événements, mortalité relative, mortalité globale) mais au prix de plus d'infections génitales ! 

Comme dirait La Revue Prescrire : restons-en à la metformine (dont on sait que les preuves de son efficacité sont très faibles).

Le Covid long suscite des recherches.

Des données non comparatives US : ICI

Une étude comparative de cohorte : LA. Les résultats sont assez étonnants. La lecture du papier est intéressante.

A high burden of persistent symptoms was observed in persons after COVID-19. Extensive diagnostic evaluation revealed no specific cause of reported symptoms in most cases. Antibody levels were highly variable after COVID-19.

... Et les faiseurs de peur font des déclarations fracassantes.


Un article non rassurant en pré print : ICI.

@kunstjonas


Le surdiagnostic : la pandémie silencieuses des pays riches.

Les lecteurs de ce blog sont habitués à cette notion de surdiagnostic qui ne concerne pas seulement le cancer (rappelons qu'un surdiagnostic de cancer est un authentique cancer qui ne gênera pas le ou la patiente tout au long de sa vie). Le surdiagnostic d'une hypertension artérielle est une authentique hypertension (selon les critères de normalité utilisées) qui ne gênera pas la patiente ou le patient tout au long de sa vie).

Cet article (LA) invite les médecins à prendre des précautions lors de l'établissement d'un diagnostic qui entraîne pour la personne une entrée dans une maladie (anxiété et/ou changement de son statut de personne en bonne santé en personne malade), des traitements non ou pharmacologiques et une chronicité. Les normes de diagnostic de l'hypertension artérielle et du diabète de type 2, par exemple, ont entraîné une augmentation considérable du nombre des hypertendus et des diabétiques (abaissement des seuils) et de personnes traitées (cela peut être assimilé au disease mongering ou fabrication des maladies).

En prenant l'exemple du cholestérol les auteurs signalent que le passage du seuil de 240 à 200 mg a permis de traiter 42 millions d'Etats-uniens de plus ! Et ils nous rappellent de parler en risque absolu et non en risque relatif.

Et Cancer Rose en a fait la traduction en français : ICI.

Des données concernant le Covid chez les moins de 5 ans aux US : rassurantes.

Comme d'habitude, il faut être prudent avec ces données (LA) qui sont US dans un pays où le système de santé est très différent du nôtre et où l'obésité chez les moins de 5 ans est fréquente. Mais il faut aussi souligner que le port du masque est conseillé, voire obligatoire chez les enfants de ce groupe d'âge dans nombre de villes et d'Etats US.


Les décès dans les transports aux US entre 2000 et 2009



La HAS prend les devants sur la "variole du singe": vaccinons.


Les urgences à la une.

La crise des urgences est mondiale.

Elle n'épargne pas la France.

Personne n'est content : les usagers ou plutôt les patients. Les urgentistes. Les médecins généralistes. Le pré-hospitalier. Le post-urgence. Les patrons d'hôpitaux.

J'avais analysé LA un article de Mathias Wargon.

Le poids du lobby académico-hospitalier a trouvé un bouc-émissaire facile : le médecin généraliste.

Tout ce qui va mal à l'hôpital est dû aux médecins généralistes libéraux "qui n'assurent pas la permanence des soins, qui terminent leurs activités à 18 heures" et on a de la chance on n'a pas encore entendu "c'est à cause de la féminisation de la profession".

Je ne reviendrai pas sur le mépris profond que tout ce qui n'est pas MG professe à l'égard des MG.

On va en reparler quand même.

Quand, un certain nombre de médecins, des MG notamment, posait le problème du "tout urgence", il y a 20 ans, personne ne les calculait.


Un peu de dermatologie "de terrain"


Hors sujet




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Dragi Webdo n°358 : antidépresseurs (ANSM), échographie en médecine générale/pneumopathie, bithérapie HTA (Cochrane), dépistage troubles visuels (USPSTF), diabète gestationnel

Bonjour ! Merci à tous pour les messages et les dons à la cagnotte, ça fait très plaisir ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM rappelle les risques d'allongement du QT avec le citalopram et l'escitalopram. Ils sont contre-indiqués en co-prescription avec certains antibiotiques, certains anti-histaminiques, les anti-arythmiques, les neuroleptiques et les antidépresseurs tricycliques. De plus, il faudrait les éviter en cas d'infarctus du myocarde récent, d'insuffisance cardiaque et de bradycardie significative. Bref, il existe des antidépresseurs à privilégier avant d'utiliser ceux ci (cf ici)


2/ Exercice médical

Deux études d'Annals of family medicine parlent de l'échographie en médecine générale. La première est une étude mixte concernant la place de l'écho en MG. Les participants ne déclaraient l'utiliser que pour un nombre restreint de situations pour lesquelles ils devaient avoir reçu une formation spécifique afin d'être compétents. L'utilisation était généralement ciblée selon les hypothèses diagnostiques et non exploratoire. Les médecins effectuaient généralement des échographies dans les domaines de la gynécologie, des troubles musculo-squelettiques, pathologies abdominales, lésions sous cutanées, pathologies pulmonaires, pathologies cardiaques et pour la recherche de phlébites.

La deuxième concerne l'utilisation de l'échographie dans les suspicions de pneumopathie en MG. 21 généralistes et 7 pédiatres ont inclus 82 patients avec suspicion de pneumopathie à l'échographie (consolidation de plus de 1cm ou patron de lignes B focales ou asymétriques). Par rapport à la radiographie thoracique prise comme gold standard (ce qui est un point discutable), l'écho avait une sensibilité de 88%, une spécificité de 59%, un rapport de vraisemblance (RV) positif de 2.12 et un RV négatif de 0.21. Ainsi, les auteurs ont proposé l'algorithme suivant:


3/ Infectiologie

Concernant la Monkeypox, la HAS recommande une vaccination dans les 4 jours après un contact (max 14 jours) avec un schéma à 2 doses (vaccin antivariole: Imvanex) chez les professionnels de santé. Cliniquement la maladie se déclare avec de la fièvre, des céphalées et des adénopathies, puis l'éruption arrive en une seule poussée et peut atteindre les paumes et les plantes (ce qui n'est pas le cas de la varicelle). Elle dure environ 2 à 3 semaines et n'est plus contagieuse au stade de la chute des croutes.


4/ Cardiovasculaire

Alors que les recommandations dans l'HTA sont d'initier le traitement par une bithérapie, la Cochrane a étudié le bénéfice de cette bithérapie initiale versus une monothérapie. Les auteurs concluent qu'il n'y a aucun bénéfice démontré sur des critères de mortalité ou d'évènements cardiovasculaires et que les recommandations ne s'appuient pas sur des essais cliniques puisqu’il n'existe pas de bénéfice mis en évidence dans ces essais.


5/ Ophtalmologie

Enfin, deux articles du JAMA rapportent les décisions de l'USPSTF concernant le dépistage des troubles visuels. D'une part, le niveau de preuve est insuffisant pour évaluer la balance bénéfice/risque du dépistage du glaucome chronique chez les patients asymptomatiques de plus de 40 ans. Notons que le glaucome est la 2ème cause de cécité aux États-Unis, et la 1ère pour les patients d'origine africaine et hispanique. Le 2ème article concerne l'avis de l'USPSTF concernant le dépistage des troubles visuels systématiques chez les patients asymptomatiques de plus de 65 ans et il n'y a pas non plus de possibilité d'évaluer la balance bénéfice/risque de ces dépistages. Cependant, on peut estimer à 50% les personnes de plus de 75 ans souffrant de cataracte, à 13% celles souffrant de DMLA, et il est difficile d'avoir la prévalence des troubles de réfraction, ce qui laisse peu de personnes de plus de 65 ans asymptomatiques...


6/ Gynécologie

Le BMJ a publié une revue systématique sur le diabète gestationnel. Le fait d'avoir un diabète gestationnel sans recours à l'insuline augmentait le risque relatif d'un recours à une césarienne de 16%, d'accouchement prématuré de 51%, d'APGAR faible à 1 minute de 43% (mais pas à 5min), de macrosomie de 70%. En cas de recours à l'insuline, le risque relatif de détresse respiratoire était augmenté de 61%, celui d'ictère néonatal de 28% et celui d'admission en soins intensif néonatal de 129%. Il n'y avait pas plus de pré-éclampsie, de dystocie des épaules, d'hémorragies du post-partum, de bébé morts-nés, de malformations ou d'APGAR faible à 5min.


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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

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Réforme de l’irresponsabilité pénale : vous avez dit bizarre ?

Le Code pénal prévoit que la personne malade mentale est irresponsable si, au moment des faits, son trouble mental a aboli son discernement ou le contrôle de ses actes. Le Parlement a étrangement exclu de l'irresponsabilité pénale les cas où la personne s'est volontairement intoxiquée en vue de commettre une infraction. Et le décret qui l'interprète étend cette exclusion aux cas où la personne a arrêté un traitement médical. Les psychiatres protestent unanimement. Explications.

Une coutume qui remonte au Moyen-Âge

Depuis plus d'un siècle, le code pénal prévoit que les malades mentaux ne peuvent pas être poursuivis si, au moment où ils ont accompli le délit qu'on leur reproche, leur trouble mental les avait empêché de comprendre ce qu'ils faisaient ou de contrôler leurs actes : c'est l'irresponsabilité pénale des malades mentaux. Cette irresponsabilité peut d'ailleurs être partielle, si le discernement a seulement été "altéré" (et non aboli) ou si le contrôle des actes a seulement été "entravé".
C’est la traduction contemporaine d’une tradition qui remonte (au moins) à l'époque médiévale. Au XIIIe siècle, selon les coutumes de Beauvaisis recueillies par Philippe de Beaumanoir, les "fous" « ne sont pas jugés comme les autres, car ils ne savent pas ce qu’ils font ».

Une réforme sans grand intérêt

À la suite d'un double meurtre commis en 2004 dans un hôpital psychiatrique, l'auteur des faits, diagnostiqué comme atteint de schizophrénie paranoïde, avait été définitivement considéré comme pénalement irresponsable en 2021. Il est depuis hospitalisé sans consentement dans une unité dite "pour malades difficiles". Sa consommation de cannabis avait été au moins partiellement mise en cause, et l'affaire dite "de Pau" avait fait grand bruit.
C'est à la suite de ce battage médiatique que le parlement a réformé l'irresponsabilité pénale des malades mentaux. Elle a en particulier exclu de l'irresponsabilité les cas où, « dans un temps très voisin de l’action, la personne a volontairement consommé des substances psychoactives dans le dessein de commettre l’infraction ou une infraction de même nature ou d’en faciliter la commission ».
On voit bien qu'il s'agit là d'une situation absolument exceptionnelle, où une personne qui a déjà décidé de commettre un délit choisit d'absorber des substances pour... Pourquoi, d'ailleurs ? Pour se donner du courage ? Pour se désinhiber ? Pour avoir un sentiment de toute-puissance ? Des situations de ce genre ne se rencontrent pas tous les jours. Peut-être dans des cas de terrorisme ou d'attentat suicide ?

Les prisons ne sont pas des lieux de soins.
L'emprisonnement aggrave les troubles mentaux.

Un décret largement contesté

- Le projet de loi a fait l'objet d'un avis du Conseil d'État qui l'a approuvé avec des réserves, puis il a été adopté en décembre 2021. Le Conseil a ainsi rappelé un principe ancien et constant en droit français : « Il ne peut y avoir de responsabilité sans libre arbitre. » Il a estimé que la réforme « a une portée plus que limitée, la réunion des conditions de l’exclusion de l’irresponsabilité pénale paraissant très théorique et la preuve de l’élément intentionnel extrêmement difficile à apporter en pratique ». En clair, il a souligné que le Parlement s'est appliqué à des cas exceptionnels.
- Le Conseil d'État s'est aussi appliqué à clarifier les cas où la nouvelle loi ne pourra pas s'appliquer. Il a notamment écrit : « L’arrêt d’un traitement psychoactif ne pourra pas davantage être incriminé. »
- La loi est finalement promulguée en janvier 2022 et un décret d'application est publié en avril 2022. Et là, surprise : en préambule, dans sa "notice", le texte du Décret rajoute une situation non prévue par la loi, et explicitement exclue par l'avis du Conseil d'État. Il stipule en effet que l'exclusion s'applique lorsque le trouble mental « résulte, par exemple, de l’arrêt par celle-ci d’un traitement médical »
- Ce petit morceau de phrase déclenche une levée de bouclier. La quasi-totalité des organisations et associations de psychiatres, du secteur public comme du secteur privé, jugent ce texte inacceptable. À la fois dans sa méthode de rédaction : l'absence de toute concertation avec les professionnels du secteur. Et dans ses conséquences. En effet, une des caractéristiques des maladies psychiatriques les plus graves (les psychoses), c'est que le malade ne se rend pas nécessairement compte de son état. En conséquence, il ne comprend pas pourquoi il devrait suivre un traitement dont l'efficacité est d'ailleurs limitée et qui, de plus, provoque souvent des effets indésirables pénibles.
- Et surtout, comme le disent les associations de psychiatres réunies : « Cet ajout constitue une atteinte grave aux droits du patient ». Elles espèrent encore un retour en arrière du gouvernement...

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Lire aussi :
- La schizophrène confinée

Crédits image : n°1 "Cell Block" par Angie Bartlett sur Flickr
n°2 "Prison" par SpongeBob sur Flickr

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Sources :
1- Code pénal, article 122-1. Légifrance. www.legifrance.gouv.fr
2- Cyril Hazif-Thomas. "La liberté de choix des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques" Droit. Université Rennes 1, 2016. Français. NNT : 2016REN1G013 . tel-01538687, page 50.
3- LOI n° 2022-52 du 24 janvier 2022 relative à la responsabilité pénale et à la sécurité intérieure, JORF du 25 janvier 2022, texte 1. www.legifrance.gouv.fr
4- Véron P "Le droit en pratique - Irresponsabilité pénale pour trouble mental : que prévoit la réforme ?" Santé mentale n° 264, janvier 2022 https://www.santementale.fr/
5- Conseil d'État, assemblée générale. N° 402975. Séance du jeudi 8 juillet 2021. "Avis sur un projet de Loi relatif à la responsabilité pénale et à la sécurité intérieure" NOR : JUSX2116059L/Verte-1 - www.legifrance.gouv.fr
6- Décret n° 2022-657 du 25 avril 2022 précisant les dispositions de procédure pénale résultant de la loi n° 2022-52 du 24 janvier 2022 relative à la responsabilité pénale et à la sécurité intérieure applicables en cas de trouble mental. JORF du 26 avril 2022, texte 31. www.legifrance.gouv.fr
7- Véron P "Irresponsabilité pénale : un décret "inacceptable" pour de nombreux acteurs" Santé mentale n° 264, 16 mai 2022 https://www.santementale.fr/

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Variole du singe : une étude décrit les caractéristiques de cas survenus au Royaume-Uni entre 2018 et 2021

Lésions cutanées lors d’une infection par le virus monkeypox, communément appelé virus de la variole du singe. © UK Health Security Agency (UKHSA)

Publiée le 24 mai 2022 dans la revue The Lancet Infectious Diseases, une étude rapporte les caractéristiques cliniques, des données de cinétique virale et la réponse à des traitements antiviraux expérimentaux, provenant de sept patients infectés par le virus de la variole du singe (monkeypox, en anglais). Ces sept patients, cinq jeunes adultes et un enfant de moins de deux ans, ne présentaient pas de comorbidités. Le diagnostic de monkeypox humain avait été établi au Royaume-Uni, entre le 15 août 2018 et le 10 septembre 2021.

Ces sept patients, pris en charge dans des hôpitaux de Liverpool, Londres et Newcastle, ne sont donc pas des cas actuellement observés outre-Manche [1]. Il s’agit néanmoins de cas provoqués par un groupe (clade) du virus monkeypox circulant en Afrique de l’Ouest (West African clade). Une étude phylogénétique réalisée par des chercheurs portugais et publiée le 20 mai sur le site virological.org, précise que le virus du monkeypox de 2022 appartient au clade ouest-africain et qu’il est étroitement apparenté au virus provenant du Nigeria qui avait fait une incursion en 2018 et 2019 dans plusieurs pays (Royaume-Uni, Israël, Singapour).

Le virus monkeypox a été isolé fortuitement en 1958 chez des macaques asiatiques (Macaca fascicularis) importés au Danemark pour les besoins de l’Institut national du sérum de Copenhague, à une époque où l’on utilisait beaucoup de singes et leurs tissus pour étudier l’innocuité des vaccins vivants et inactivés contre le poliovirus. L’enquête sur une épidémie d’éruptions vésiculo-pustuleuses généralisées dans une colonie de singes en captivité au State Serum Institute de Copenhague avait conduit à l’identification de ce virus dans les lésions de ces primates non-humains.

Le virus du monkeypox est un orthopoxvirus dont le génome est composé d’ADN. Il est génétiquement proche du virus de la vaccine et, à un moindre degré, du virus de la variole. Il existe deux groupes génomiques distincts dont le pouvoir pathogène est différent. Une souche est présente dans en Afrique de l’Ouest, tandis que l’autre, beaucoup plus agressive pour l’homme, circule dans le centre de l’Afrique. Cette souche dite « du bassin du Congo » est associée à des formes cliniques plus sévères et a une létalité de 10 %.

La transmission entre individus se produit principalement via des gouttelettes respiratoires et nécessite en général un contact face-à-face. Elle peut également résulter de contacts étroits avec les lésions cutanées d’un sujet infecté, voire par des objets (drap, serviettes de toilette, vêtement, surfaces) récemment contaminés par les lésions d’un patient infecté.

Lésions associées au monkeypox humain. A et D : lésions vésiculeuses ou pustuleuses. B et C : macules (lésions surélevées) touchant les paumes et les plantes des pieds. D et E : lésion sous-unguéale (sous l’ongle). F et G : papules discrètes et petites vésicules. H : la flèche montre un abcès profond. Image obtenue sous échographie pendant le drainage (évacuation du pus).

Mais revenons aux sept patients atteints de monkeypox humain pris en charge en Angleterre d’août 2018 à septembre 2021 qui font l’objet de l’étude observationelle rétrospective conduite par Hugh Adler et ses collègues de l’unité des maladies infectieuses et tropicales de l’université de Liverpool, en association avec l’équipe de Nicholas Price (Guy’s and Thomas’ NHS Foundation Trust). Parmi ces sept patients, quatre ont contracté le monkeypox en dehors du Royaume-Uni, alors que trois ont été infectés dans le pays. Quatre cas sont survenus entre 2018 et 2019. Trois autres sont apparus dans une même famille.

Deux patients (patients 1 et 2) ont été diagnostiqués peu de temps après leur retour du Nigeria. Dans ce pays d’Afrique de l’Ouest, le monkeypox a récemment été responsable de flambées épidémiques et a été associé à une mortalité globale inférieure à 3 %. La plupart des décès ont été rapportés chez les enfants et des adultes jeunes, avec un risque de formes sévères chez des personnes immunodéprimées.

Un troisième patient était un personnel de santé qui a développé une éruption, des céphalées et un mal de gorge 18 jours après avoir été en contact avec le patient 2 alors qu’il ne portait pas de tenue de protection personnelle et qu’il avait reçu six jours après exposition une dose de vaccin contre la variole (vaccin Imvanex, produit par Bavarian Nordic, Danemark) [2].

Ces sept patients ont tous présenté de multiples lésions cutanées : papules (lésion cutanée de quelques millimètres, bien délimitée, en relief), vésicules (bouton avec liquide à l’intérieur), pustules (petite cavité remplie de pus), lésions ulcérées, pustules avec ombilication (présence d’une dépression au milieu d’une pustule) et croûtes, croûtes. Toutes ces lésions ont été trouvées positives pour l’ADN du virus monkeypox par PCR. L’ADN viral a été détecté dans les prélèvements respiratoires des sept patients, dans l’urine de six d’entre eux et dans l’urine de quatre patients.

Les trois premiers patients ont été traités par voie orale par brincidofovir, un médicament antiviral approuvé aux États-Unis dans le traitement de la variole dans la perspective d’une éventuelle attaque bioterroriste. Ce traitement a débuté environ 7 jours après le début des symptômes cutanés. Mais ces trois patients ont vu leur taux de transaminases (enzymes hépatiques) fortement augmenter et aucun n’a finalement terminé le traitement prévu (200 mg trois fois par semaine) par mesure de précaution. Il n’a pas été observé que le brincidofovir confère un quelconque avantage clinique et qu’il a été associé à une anomalie de la fonction hépatique dans tous les cas, résument les auteurs.

Le patient 1 (en 2018) et le patient 4 (en 2019) ont présenté pendant leur hospitalisation des lésions ulcérées au niveau de l’aine et des bourses qui ont été trouvées positives pour le virus monkeypox par la PCR, et ce plusieurs semaines après que le virus n’était plus détectable dans le sang et cicatrisation de toutes les autres lésions. Ces patients sont restés hospitalisés jusqu’à complète disparition des signes cutanés.

Concernant les patients 2 et 3, l’éruption cutanée a totalement disparu en deux semaines, alors que l’ADN du monkeypox restait détectable dans le sang et les voies respiratoires supérieures. Chez le patient 2, l’ADN viral a été détecté dans le sang jusqu’à ce qu’un abcès à la cuisse soit drainé. Chez la patiente 3, les prélèvements respiratoires ont été positifs pendant une longue période. Après sa sortie de l’hôpital au 39e jour, cette femme a été placée en isolement chez elle. Les résultats des prélèvements ne sont revenus négatifs qu’aux 45e et 48e jour de la maladie.

Présence de l’ADN viral dans les voies respiratoires après disparition des lésions cutanées

Il apparaît donc que chez certains patients, la présence de l’ADN viral dans le sang peut être prolongée et que les prélèvements respiratoires peuvent rester positifs après que les lésions cutanées deviennent croûteuses. Les auteurs de l’étude rapportent l’excrétion de l’ADN du virus monkeypox dans les prélèvements respiratoires pendant au moins trois semaines chez trois patients, dont deux étaient traités par brincidofovir.

La contagiosité des patients ayant un prélèvement respiratoire supérieur positif en PCR tout en ayant des lésions cutanées croûteuses reste à déterminer [3]. Il s’agit là d’un important thème de recherches, estiment les auteurs.

Chez le patient 4, une augmentation de volume des ganglions lymphatiques a été observée au niveau de l’aine, alors que l’éruption cutanée avait disparu. Chez cet homme quadragénaire, une lymphadénopathie est apparue après avoir eu une relation sexuelle, environ 6 semaines après sa sortie d’hôpital. Cette augmentation de volume des ganglions est associée à des lésions localisées, pustuleuses et légèrement ulcérées. La PCR recherchant le monkeypox était positive sur ces lésions cutanées ainsi que sur les prélèvements respiratoires.

L’association temporelle entre rapports sexuels, augmentation de volume des ganglions inguinaux et rechute de l’éruption cutanée pourrait suggérer l’existence d’un réservoir génital du virus monkeypox, comme cela a été rapporté pour d’autres virus émergents. Cela dit, cette théorie nécessite d’être confirmée par des recherches supplémentaires, estiment les auteurs.

En 2021, les médecins britanniques rapportent avoir pris en charge une famille dont trois membres ont présenté une infection par le virus monkeypox. Cette famille (le père, la mère, quatre enfants de moins de 10 ans), revenait du Nigeria. Après une période d’auto-confinement après un voyage à l’étranger pour cause de Covid-19, le père a progressivement développé une éruption vésiculeuse qu’il a attribuée à la varicelle. Admis à l’hôpital à la fin de la période de quarantaine obligatoire, il a été diagnostiqué positif pour le virus monkeypox au vu des résultats de la PCR sur le liquide des vésicules. L’ADN viral n’était plus détectable 48 heures plus tard, probablement du fait qu’il avait déclaré la maladie depuis une longue période.

Lorsque le plus jeune enfant (une fillette âgée de moins de 2 ans) a peu de temps après présenté de la fièvre et une éruption cutanée, toute la famille a été admise dans le même service hospitalier. Le père et les trois autres enfants ont quitté l’hôpital de Liverpool après y être restés 21 jours en isolement.

La mère tenait absolument à être présente près de sa petite fille hospitalisée  (patient 6). L’enfant fut alors exceptionnellement transférée dans une unité de soins pour adultes afin que sa mère puisse rester à ses côtés. Les médecins ont un temps envisagé de traiter la fillette par tecovirimat, mais ont renoncé à cette idée du fait que ce médicament antiviral n’est pas approuvé pour un usage pédiatrique et que la dose n’est pas standardisée pour les enfants de moins de 13 kg. Toutes les lésions ont cicatrisé et formé des croûtes au bout de 12 jours. La PCR est restée cependant positive dans les prélèvements respiratoires pendant 20 jours.

Infection nosocomiale et transmission intrafamiliale

Quatorze jours après le début de la maladie de sa petite fille, la mère est tombée malade (patient 7). Elle fait un malaise, a mal à la tête et présente une pharyngite ainsi que des vésicules sur le thorax. Ces lésions sont trouvées positives pour l’ADN du monkeypox à la PCR. Les prélèvements sanguins et respiratoires sont devenus positifs quatre jours plus tard.

Il n’était pas pratique pour la maman de porter 24 heures sur 24 une tenue de protection individuelle tout en restant au chevet de son enfant. C’est la première fois que l’on rapporte une infection nosocomiale à virus monkeypox et une transmission intrafamiliale par ce virus en dehors du continent africain, soulignent les auteurs de l’article.

La maman est restée à l’isolement (à l’hôpital puis à domicile) pendant 35 jours. Les médecins ont décidé de lui proposer un traitement par tecovirimat (600 mg deux fois par semaine) afin de prévenir des complications et /ou raccourcir la durée de l’hospitalisation. Au 7e jour de traitement, la patiente quadragénaire est sortie de l’hôpital et a continué de prendre l’antiviral à domicile. Les médecins apprendront que les trois autres enfants du couple avaient présenté une éruption cutanée vésiculeuse quand ils se trouvaient au Nigeria.

En résumé, cette étude britannique illustre l’importance de maintenir en alerte un réseau de centres collaboratifs pour la détection du monkeypox et montre également que la prise en charge de ces patients mobilise d’importantes ressources hospitalières. Elle souligne également la nécessité de développer des antiviraux pour lutter contre cette maladie tropicale négligée.

Une dernière chose : un moral en berne a été observé chez de nombreux patients. Un trouble de l’humeur qui pourrait n’être qu’une « réaction appropriée et prévisible » à un isolement prolongé de plusieurs semaines sans aucune visite à l’hôpital pour d’évidentes raisons de contrôle des infections, selon les auteurs. Et de conclure qu’ « une anxiété ou une dépression a affecté plus du quart des patients hospitalisés par une infection au virus monkeypox au Nigeria en 2018 ».

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon nouveau blog ‘Le diabète dans tous états’, consacré aux mille et une facettes du diabète. Déjà 9 billets) 

[1] En date du 26 mai 2022, l’Agence britannique de sécurité sanitaire (UKHSA) a détecté 8 nouveaux cas de monkeypox en Angleterre. Ces derniers cas portent à 85 le nombre total de cas confirmés en Angleterre depuis le 7 mai. Public Health Scotland a confirmé avoir identifié 3 cas de monkeypox, ce qui porte à 90 le nombre total de cas identifiés au Royaume-Uni. Une proportion notable des cas identifiés à ce jour concerne des personnes homosexuelles, bisexuelles et des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), précise l’UKHSA.

[2] Ce vaccin, dit de troisième génération, dispose d’une autorisation de mise sur le marché aux États-Unis dans la prévention de la variole et du monkeypox. Deux doses sont administrées par voie sous-cutanée à un intervalle d’au moins 28 jours.

[3] Il est à noter que les auteurs n’ont pas procédé à des cultures virales à partir des prélèvements positifs par PCR afin de démontrer la viabilité des virus excrétés.

Pour en savoir plus :

Adler H, Gould S, Hine P, et al. Clinical features and management of human monkeypox: a retrospective observational study in the UK. Lancet Infect Dis. Published:May 24, 2022. doi : 10.1016/S1473-3099(22)00228-6

Isidro J, Borges V, Miguel Pinto M, et al. First draft genome sequence of Monkeypox virus associated with the suspected multi-country outbreak, May 2022 (confirmed case in Portugal). Virological.org. 2022, May 20.

Hobson G, Adamson J, Adler H, et al. Family cluster of three cases of monkeypox imported from Nigeria to the United Kingdom, May 2021. Euro Surveill. 2021 Aug;26(32):2100745. doi: 10.2807/1560-7917

Grosenbach DW, Honeychurch K, Rose EA, et al. Oral Tecovirimat for the Treatment of Smallpox. N Engl J Med. 2018 Jul 5;379(1):44-53. doi: 10.1056/NEJMoa1705688

Sur le web :

Orthopoxvirose simienne (OMS) 

Monkeypox : vacciner les adultes et professionnels de santé après une exposition à la maladie (HAS) 

Variole du singe : « Cette circulation de la maladie est complètement nouvelle »  (The Conversation)

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Interventions en mai-juin 2022

Au cours de ces deux mois, votre serviteur intervient à quatre reprises dans des manifestations publiques ou congrès : "Le Divan sur le Danube", "Biocybèle" et deux fois au congrès international "Preventing overdiagnosis" ("Pour éviter le surdiagnostic").

Le Divan sur le Danube à Budapest

19e Colloque International de Psychiatrie, de Psychanalyse et de Psychologie clinique et Expositions d’arts plastiques associées.
Organisé par l'association Piotr Association Piotr-Tchaadaev (Versailles), l'Institut français de Budapest, l'Institut Italien de Culture de Budapest et
le Centre de psychiatrie communautaire de Kalvaria ter (Budapest) du 24 au 27 mai 2022.

L'association organisatrice, Piotr Tchaadaev,
favorise des débats entre soignants et soignés hongrois, italiens et français,
notamment par son bulletin (gratuit) "Il Volantino Europeo".

Je suis intervenu au cours du premier atelier, le 24 mai à 14h30, sur le thème "Peut-on faire de la médecine sans politique ?". La séance a été enregistrée et sera sans doute bientôt disponible en ligne.

Biocybèle à Graulhet

Biocybèle se déroule à Graulhet les 5 et 6 juin 2022. C'est à la fois
- une foire (entrée gratuite) où chacun peut s'approvisionner en plantes biologiques pour son jardin, ainsi qu'en aliments, produits artisanaux, livres...
- une réunion militante avec des stands variés (Amnesty international, Enercoop, écoconstruction...)
- un ensemble de conférences-débats

Organisée chaque année par Nature & Progrès, la foire Biocybèle
du Tarn est l'occasion de débats et de nombreuses rencontres

J'y interviendrai le dimanche 5 juin de 14h30 à 16h30 sur le thème "Être en bonne santé ?". L'intervention consistera en trois courts diaporamas suivis de trois débats :
- Peut-on définir la santé ?
- Est-on responsable de sa santé ?
- Quelle est la responsabilité des professionnels de santé ?

Congrès international "Preventing Overdiagnosis" (Pour éviter le surdiagnostic)

Sous-titré "Combattre les méfaits de trop de médecine", ce congrès international est sponsorisé par le réseau "Wiser Healthcare" (Choisir avec soin), le British Medical Journal, les Universités d'Oxford (Royaume Uni) et de Calgary (Canada) et la Wonca (Organisation internationale des médecins généralistes). J'avais déjà participé aux deux éditions précédentes à Copenhague (2018) et Sydney (2019), où le Dr Cécile Bour et moi avons été invités pour l'organisation Cancer Rose.

Après une interruption de deux ans due à la pandémie, les congrès reprennent. Cécile Bour y interviendra sur le thème de la qualité de l'information et du risque de censure des informations scientifiques.

Éviter le surdiagnostic et lutter contre les méfaits de "trop de médecine"
sont les thèmes récurrents des congrès internationaux "Preventing Overdiagnosis"

J'y interviendrai de deux manières :
- par la présentation d'un diaporama sur le thème "En-dessous du radar : les effets indésirables du dépistage des cancers du sein qu'on ne cite jamais" ("Under the radar, unnoticed harms of breast cancer screening"). Il s'agit de montrer que certains effets indésirables bien connus du dépistage ne sont presque pas étudiés, sont très mal quantifiés et ne sont (presque) jamais mentionnés dans les rapports à propos du dépistage, et encore moins dans l'information donnée aux femmes.
- par un poster où je propose une collaboration internationale des blogs et sites internet de santé visant à lutter pour une médecine rationnelle et humaine, et contre les excès de la médecine, afin d'assurer une meilleure visibilité. Mais il y a peu de chances pour que le projet avance rapidement. Le but premier est d'établir des contacts.

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Crédits Illustrations : Photo n°1 : copyright Jean Doubovetzky
Illustration n°2 : copyright Association Piotr Tchaadaev
Illustration n°3 : copyright Association Nature et Progrès
Illustration n°3 : copyright Preventing Overdiagnosis non profit group

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Rétractation d’une nécrologie ! Pas très courant…

Signalée par RetractionWatch, cette rétractation est pas mal. Il ne s’agit pas d’un mort qui s’est réveillé. Quand on cherche, on trouve la photo d’un homme de 25 ans… The Manning Times est un hebdomadaire d’une ville de Caroline du Sud aux USA.
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Toute analyse statistique unique cache un iceberg d’incertitude. L’analyse multi-équipes peut le révéler

C’est le message principal d’un commentaire publié dans Nature le 17 mai 2022. En effet, la plupart (tous ?) des articles de recherche sont basés sur une seule analyse statistique, faite par une équipe de statisticiens. Les messages de l’article sont dans les deux phrases mises en exergue : Les méthodes formelles ne peuvent pas […]
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Le sommeil de la terre

Il faut éviter d’aller à l’hôpital, car la mortalité y est très élevée. Cette blague fort connue révèle aussi en filigrane l’utilité des hôpitaux, réceptacles de tous nos drames.

De nombreuses études se sont pourtant intéressées à leurs dangers réels, c’est-à-dire aux cas où l’hospitalisation constitue ce que l’épidémiologie médicale nomme une « perte de chance ».

Le premier médecin connu pour cette audace est Cabanis, qui, bien que membre de l’Institut, osa déclarer : « Dans les grands hôpitaux, les plaies les plus simples deviennent graves, les plaies graves deviennent mortelles, et les grandes opérations ne réussissent presque jamais. » De nos jours, cette assertion de 1790 est injuste et déplacée malgré la réalité des maladies nosocomiales.

Il est pourtant un domaine où l’épidémiologie rejoint la blague potache et conforte la lèse-majesté de Cabanis, c’est le domaine de la gériatrie.

Pendant les plus belles années de l’hôpital, maintes études mettaient déjà en cause l’hospitalisation des personnes âgées. De nos jours, la dégradation hospitalière empêche de s’aventurer sur ce terrain, car de telles publications se mueraient en diatribe. Alors, les études vont dans le détail pour se donner un air plus scientifique que politique. Elles montrent que l’oxygène, les perfusions, la prévention cardiovasculaire, les antibiotiques, hormones, stimulants et autres médicaments prescrits en abondance aux vieillards ne retardent pas leur mort, toutes causes confondues, voire l’accélèrent. Même en pleine épidémie de Covid-19, avec les vaccins et les soins appropriés, les patients âgés pouvaient mourir d’un simple rhume. Immunosénescence et nosocomial n’ont jamais fait bon ménage.

Il ne faut pas affronter ce dramatique problème en dénonçant les milliards dépensés inutilement, car tout ce qui a une apparence comptable est politiquement incorrect. Il faut l’aborder par l’autre bout en conseillant à chacun de « guérir en cachette ». Et lorsque tout espoir de guérison est dépassé – situation qui devient fréquente avec l’âge – il faut alors guider la famille vers la morphine à domicile. La morphine reste la plus belle invention de l’humanité et l’anthropologie nous apprend que le domicile a toujours été son principal objectif.

Sans oublier de bien préciser aux proches que « mourir en cachette » est aussi un bon choix qui ne diminue ni la quantité ni la qualité de vie, au contraire.

L’opium étant mentionné dans les papyrus médicaux de l’Egypte pharaonique, la mort pouvait déjà être une chose simple. Alfred de Vigny ne s’y est pas trompé en faisant dire à son Moïse parlant à Yahvé : « Laissez-moi m’endormir du sommeil de la terre. »

Il faudrait pouvoir recréer le lien entre morphine, famille et domicile. Auparavant c’était le médecin généraliste. Malheureusement cette profession après avoir été en manque d’autonomie est désormais en manque de candidats.

Adieu sommeil de la terre.

Bibliographie

 

 

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« Syndrome de la personne raide » chez une patiente avec un diabète de type 1

< Retour vers la page d'accueil du blog 20 MAI 2022, Rédigé par Marc GOZLAN, journaliste médico-scientifique « Syndrome de la personne raide » chez une patiente avec un diabète …

« Syndrome de la personne raide » chez une patiente avec un diabète de type 1 Lire la suite »

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Ne parlez plus de revues prédatrices, mais de revues de faible qualité

Dans le cadre des wébinaires intégrité scientifique de l’AP-HP, Nicolas Danchin m’a invité pour évoquer les revues prédatrices. Je me suis basé sur le rapport des 149 académies des sciences publié en avril 2022 (126 pages avec un bon résumé français de 27 pages). Effrayant car la notion de revues prédatrices est obsolète. Ces revues […]
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Bilan médical du lundi 16 au dimanche 22 mai 2022: fentanyl, mammographie avant 50 ans, Covid et imagerie thoracique, erreurs, Bill Gates, aspirine en prévention primaire, OMS

Le nouveau Ministre de la Santé. 


Le fentanyl tue (aux US).

Aux États-Unis d'Amérique, et selon les sources du CDC reprises par RFI (ICI), 107 600 personnes sont mortes d'overdose en 2021. La molécule la plus impliquée est le fentanyl responsable de 70 000 décès. Puis viennent la méthamphétamine, la cocaïne et l'héroïne.

Bla-bla-bla, la France n'est pas dans la même situation mais il est nécessaire d'en être conscient. Je regarde LA la fiche Vidal grand public du fentanyl : rien sur les risques.

Les addictologues français sont optimistes (cf. Nicolas Authier de l'OFMA) : la France est sous contrôle. On croise les doigts.


Recommandations US, mammographie et sur diagnostics de cancers du sein (femmes âgées de 40 à 49 ans) : c'est délétère.

Un article (LA pour l'abstract et ICI pour l'article complet) analyse les recommandations états-uniennes concernant l'usage de la mammographie dans le cadre du dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 40 à 49 ans.

Les conclusions : 

  1. les femmes les plus susceptibles de pratiquer une mammographie dans cette tranche d'âge sont celles qui sont en meilleure santé et qui ont le statut socio-économique le plus élevé. 
  2. Sur une durée de 20 ans le risque de sur diagnostic est 3,5 fois plus élevé chez les femmes qui sont les plus susceptibles de pratiquer une mammographie
  3. Chez ces femmes 36 % des cancers diagnostiqués sont des sur diagnostics. 
  4. Les recommandations US favorisent le sur diagnostic, ce qui n'est pas le cas dans d'autres pays.
L'accumulation des preuves ne rend pas les agences, les médecins, les prescripteurs plus prudents.


L'imagerie thoracique pour diagnostiquer le covid-19

Une revue Cochrane de 2021 (ICI) rapporte ceci : 

Chest CT and ultrasound of the lungs are sensitive and moderately specific in diagnosing COVID‐19. Chest X‐ray is moderately sensitive and moderately specific in diagnosing COVID‐19. Thus, chest CT and ultrasound may have more utility for ruling out COVID‐19 than for differentiating SARS‐CoV‐2 infection from other causes of respiratory illness. The uncertainty resulting from high or unclear risk of bias and the heterogeneity of included studies limit our ability to confidently draw conclusions based on our results.


Le NHS publie ses erreurs.

Il semble néanmoins peu crédible qu'il y en ait eu aussi peu.


Pourquoi pas un Covid Sunshine Act ?


Si les intervenants sur les réseaux sociaux ou à la télévision ou à la radio ou n'importe où révélait leurs liens avec les vendeurs de médicaments, de tests, d'examens complémentaires... nous comprendrions mieux leurs conflits d'intérêts.


Le philantropocapitalisme de Bill Gates (énième épisode)

Bill Gates, le héros (entre autres) des vaccinolâtres (et de GSK) a touché 3,5 millions de dollars de la part d'investisseurs pour développer une start-up fabriquant du lait pour bébé. Il a ensuite refilé l'argent au journal The Guardian et, dans la foulée, ledit journal a publié un article suggérant que l'allaitement maternel pouvait avoir des conséquences néfastes sur la santé mentale des mères (LA). Pour en savoir plus sur l'affaire : LA.


L'utilisation de l'aspirine en prévention primaire ne sert à rien (mille repetita placent)

En mai 2019, on pouvait lire ICI sur la non utilité de l'aspirine en prévention primaire.

Mais en mars 2015, le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE), soulignait déjà (LA) que cette utilisation n'était pas fondée et qu'elle faisait partie, pour les diabétiques, des critères permettant aux médecins généralistes d'être rémunérés à la performance dans le cadre du ROSP.

Sur l'excellent blog tenu par Florian Zores, LA, cardiologue libéral, un billet "définitif" sur la question écrit en 2020 : LA.

Le problème en médecine : fonder des recommandations sur du vent (absence d'études de qualité), les appliquer rapidement à des millions de personnes et mettre un temps fou à rétropédaler quand de "vraies" études infirmant la décision initiale paraissent.

Le lobby industriel et l'OMS.

L'OMS a souvent été critiquée sur ce blog. N'y revenons pas.

Nous avons également souligné que son financement dépendait beaucoup de l'industrie.

Le Formindep nous signale l'article d'une revue (à la page 37) (LA) qui rapporte les agissements du lobbying industriel sur l'OMS : critiquer lorsque les décisions de l'OMS ne favorisent pas le business et contester son intégrité en général pour réduire son rayonnement.

Ce qui ne rend pas les critiques contre l'OMS caduques.

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Publié dans aspirine, FENTANYL, GATES BILL, mammographie, OMS | Commentaires fermés sur Bilan médical du lundi 16 au dimanche 22 mai 2022: fentanyl, mammographie avant 50 ans, Covid et imagerie thoracique, erreurs, Bill Gates, aspirine en prévention primaire, OMS

Dragi Webdo n°357 : Diabète (Recos NICE), Cannabis (CMG), fibrillation auriculaire, régime méditerranéen, QT long, traitement asthme

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Bien que le bénéfice du régime méditerranéen ait été démontré en prévention primaire, peu d'études s'y étaient intéressées en prévention secondaire. C'est dans cette dernière situation qu'un essai a été publié dans le Lancet. Il compare régime méditerranéen et régime pauvre en graisses. Le critère de jugement composite (évènements + mortalité cardiovasculaires) est survenu avec une incidence de 2.8% par an en cas de régime méditerranéen versus 3.8% (NNT=100 par an et NNT=20 sur les 7 ans l'étude). Dommage qu'il n'y ait pas eu de groupe "contrôle" sans conseils diététiques pour comparer et montrer un bénéfice encore supérieur, mais ce n'était probablement pas éthique...

La HAS a publié des recommandations concernant le syndrome du QTLong. Il est à dépister par un ECG chez les patients ayant fait une syncope ou ayant un antécédent familial de mort subite. Le traitement repose sur un bêta bloquant (nadolol préférentiellement, et contre-indication au sotalol) et l'éviction des médicaments allongeant le QT. Les sports de loisir seront possible après une épreuve d'effort sauf les sports aquatiques et à risque sonore où la situation est délicate. Le suivi repose sur un ECG annuel, puis un holter ECG et une épreuve d'effort tous les 2-3 ans. Il s'agit d'une ALD et il faut demander au patient d'informer ses proches compte tenu du caractère familial de la maladie.

Une étude de cohorte a observé la survenue d'évènements cardiovasculaires chez des patients avec une fibrillation auriculaire. Ils avaient un risque de mortalité toute cause de variant entre 1% par an pour les patients CHA2DS2-VASc 0-1 et 4% environ si >1, et de saignement majeur de 1,2% par an en moyenne. Les patients anticaogulés avaient un risque relatif de mortalité réduit significativement de 30% et d'AVC de  60% par rapport à ceux non anticoagulés, sans augmentation significative des saignements majeurs. Il semble bien intéressant d'anticoaguler les patients avec un CHA2DS2-VASc >1 même avec un HAS-BLED >2 (ce qui nécessite plus de surveillance quand même, comme décrit dans les recos)


2/ Pneumologie 

En suivant le principe des traitements SMART dans l'asthme, le NEJM a publié une étude comparant l'albuterol+budesonide, versus albuterol seul dans le traitement des crises d'asthmes chez des patients avec un asthme non contrôlé sous corticoïdes inhalés au long cours. L'albuterol comme le formoterol est un β2 de longue durée d'action avec une action rapide, d'où son utilisation en cas de crise. Les auteurs de l'étude retrouvent qu'il y a significativement moins d'exacerbations sévères en cas de bithérapie (risque relatif diminué de 26%, nombre d'exacerbations sévères annuelles: environ 0,45/an vs 0,60/an, soit un bénéfice de 0,15/an). Ainsi, chez des patients non contrôlés avec un corticoïde seul, il semble préférable d'utiliser une bithérapie en traitement de crise (et probablement aussi en traitement de fond puisque les CSI seuls sont insuffisants), mais le niveau de preuve du formoterol est plus élevé à ce jour.


3/ Addictologie

Le Collège de la médecine générale a publié une fiche concernant la consommation de cannabis. Dès le 1er usage, des attaques de panique et un syndrome de dépersonnalisation sont possibles. Pour un usage occasionnel, les capacités de concentration et de mémorisation sont réduites, et il existe un risque d'infarctus du myocarde. Un usage régulier entraine en plus un sur-risque de cancers, de pathologies ORL et pulmonaires, de troubles psychiatriques. Voici également un tableau sur le repérage du cannabis sur les prélèvements biologiques:


4/ Diabétologie

Un article du BMJ revient sur les nouvelles recommandations du NICE britannique concernant la prise en charge du diabète de type 2. Les auteurs proposent des cibles glycémiques à 7%, mais ne proposent d'intensifier le traitement que si l'HbA1c est supérieure à 7,5%. 

La metformine est, comme toujours, le traitement médicamenteux recommandé en première intention. Ensuite, cela dépend du risque cardiovasculaire évalué, au Royaume Uni par le QRISK 2 (qui évalue la morbimortalité à 10 ans comme le SCORE2, mais en un peu plus précis). En cas de QRISK 2 >10% (risque élevé), d'au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire avant 40 ans (tabac, obésité, dyslipidémie....) ou de maladie cardiovasculaire ou rénale avec (micro-)albuminurie, les auteurs recommandent un inhibiteur de SGLT2 systématique en complément de la metformine. Ensuite les autres traitements sont proposés selon l'HbA1c: iDPP-4, sulfamides, glitazones (non commercialisées en France à cause du sur-risque de cancer vésical). Les analogues du GLP-1 sont en retrait, et ne sont recommandés qu'en 3ème ligne. Ils sont à privilégier par rapport à l'insuline en cas d'obésité et selon les désirs du patient (cette place éloignée est probablement liée à leur coût supérieur aux autres traitements malgré le fait qu'ils réduisent la mortalité...).

Revenons sur les inhibiteurs de SGLT-2. Premièrement, leur introduction doit se faire de façon séquentielle avec la metformine (et non concomitante) pour s'assurer que la metformine est bien tolérée. Deuxièmement, leur prescription doit se faire suite à une évaluation du risque d'acido-cétose car ils favorisent ce risque. Les facteurs de risques d'acidocétose sous iSGLT2 sont l'antécédent d'acidocétose, patients avec altération de l'état général lors de maladies intercurrentes et le régime très faible en glucide (<10%) ou cétogène.

Rien de très novateur sur les complications. En cas de gastroparésie (ballonnements et vomissements inexpliqués), les auteurs proposent du métoclopramide en alternance avec de l'érythromycine. Enfin, on apprécie la ligne disant de "ne pas prescrire d'aspirine chez un patient diabétique sans maladie cardiovasculaire établie", conforme au niveau de preuve concernant l'aspirine en prévention primaire actuellement.


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

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Sainte Thérèse d’Avila : de l’épilepsie à l’extase

Thérèse d’Avila © Wikipedia

Religieuse espagnole et figure majeure de la spiritualité catholique, Sainte Thérèse d’Avila (1515-1582) aurait-elle été atteinte d’épilepsie ? Et cette épilepsie a-t-elle pu jouer un rôle dans sa vie mystique ? Telles sont les questions que se sont posé des neurologues, un neurochirurgien et un historien français dans un essai paru le 16 mai 2022 dans la revue Brain.

Exploitant les écrits de Teresa de Ahumada, née à Avila (Espagne), ainsi que les récits des témoins de l’époque (sœurs de sa communauté religieuse), ces chercheurs français ont tenté de décrypter les expériences mystiques et les manifestations extatiques de sainte Thérèse à la lumière des connaissances actuelles en neurologie et psychiatrie. Ils se sont demandé si ses extases pouvaient correspondre à des crises épileptiques dont le foyer d’origine se situerait dans le système limbique et en quoi sa personnalité religieuse pouvait rendre compte de ses sentiments et sensations.

« Nous avons voulu nous départir de la vision clivante dont on a très souvent considéré les grandes manifestations de ce personnage profondément mystique. En effet, il existe, d’une part, une littérature religieuse décrivant le vécu physique de la foi religieuse, d’autre part, une littérature en psychiatrie décrivant sainte Thérèse comme la patronne des hystériques, selon l’expression du psychiatre français Pierre Janet en 1901 », me confie Gilles Huberfeld, spécialiste de l’épilepsie dans le service de neurologie de l’Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild (Paris) et premier auteur de l’étude publiée dans Brain.

Et l’épileptologue d’ajouter que le jésuite allemand Guillaume Hahn (1841-1903) avait déclaré « qu’elle était atteinte d’une hystéro-épilepsie, terme utilisé par certains neurologues et psychiatres au cours du XIXe siècle », avant que la neurologie établisse une séparation entre hystérie et épilepsie. Pour le neurologue Jean-Martin Charcot, Thérèse d’Avila était « névrosée ». Au début du XXe siècle, l’hystérie de Thérèse a été à nouveau évoquée et utilisée comme modèle par des psychanalystes, dont Jacques Lacan.

Il importe de savoir que l’extase est un symptôme rare et intrigant de certaines formes d’épilepsie. Exceptionnellement, des patients épileptiques présentent une personnalité caractéristique associant une hyper-religiosité, une hypergraphie (manie de l’écriture), une hyposexualité et un sens exacerbé des valeurs éthiques et morales. Le terme de « syndrome de Geschwind » est utilisé pour décrire les patients épileptiques ayant ce type de comportement, généralement associé à une épilepsie du lobe temporal. Impossible dans le cas de sainte Thérèse de ne pas évoquer ce trouble décrit chez des patients authentiquement épileptiques. Tout comme il est impossible de prétendre que tous les sujets présentant ce profil de personnalité sont épileptiques.

Cortex insulaire

Les patients atteints d’épilepsie limbique ou temporale, plus précisément du lobe temporal droit et du cortex insulaire antérieur, peuvent ressentir des émotions décrites comme intenses et positives, correspondant à sentiment de bien-être et de communion avec l’univers qui les entoure.

Or l’insula (également appelée cortex insulaire), région clé du contrôle végétatif, est impliquée dans les émotions. Située en profondeur dans le cerveau, elle présente de très nombreuses connexions avec l’ensemble des régions du cortex. On sait aujourd’hui, à partir d’enregistrements réalisés avec des électrodes profondément implantées dans le cerveau, que les crises épileptiques extatiques peuvent naître dans l’insula antérieure. La région de l’insula apparaît être impliquée quand le sujet déclare ressentir des sentiments de beauté, de bonheur intense, de clarté, de béatitude, de complétude, autant de symptômes entrant dans le champ de ce que l’on appelle des crises mystiques.

Sainte Thérèse, sa vie et ses émotions

Teresa de Ahumada y Cedpeda sera béatifiée en 1614 (trente-deux ans après sa mort), puis canonisée en 1622 (« sainte » quarante ans après sa mort). Toute à l’adoration et à la prière, Thérèse est à la recherche d’« une union indissoluble entre son âme et Dieu » et déclare trouver la joie en Dieu.

Les auteurs indiquent que Thérèse a décrit trois grandes catégories de symptômes à différentes étapes de sa vie. La religieuse évoque son enfance : « Je me voyais de plus en plus atteinte de fièvres qui me causaient de grands évanouissements ». En 1534, en prononçant ses vœux perpétuels, elle déclare : « J’étais à l’apogée de mes vœux, mais malgré tant de bonheur, ma vie n’a pas résisté aux changements de vie et de nourriture, les évanouissements se sont multipliés et il m’a pris un mal de cœur si violent qu’il m’inspirait de la crainte », mais aussi : « Ma maladie était dans un tel degré de gravité que j’étais presque toujours sur le point de m’évanouir. Souvent, je perdais connaissance ». À cela s’ajoute une profonde tristesse.

À 16 ans, Thérèse se plaint d’être frappée d’évanouissements, de nausées, de fièvres et de douleurs. Selon les auteurs, ces symptômes, certes non spécifiques, peuvent cependant être liés à des crises épileptiques du lobe temporal médian ou de l’insula.

En 1539, à l’âge de 23 ans, Thérèse fait une grave crise. Elle est considérée comme mourante pendant quatre jours. « De ces quatre jours de crises effroyables, il me restait des tourments qui ne peuvent être connus que de Dieu », écrit-elle. On lui dépose de la cire liquide chaude sur les paupières, mais cela ne provoque aucune réaction. Elle finit néanmoins par se rétablir, après avoir reçu l’extrême-onction. Sa « langue était en lambeaux », à force de morsures, et elle ne peut « bouger qu’un doigt de la main droite ». Elle demeure dans cet état tétraplégique et de santé fragile jusqu’à l’âge de 25 ans. Selon les auteurs, « cet épisode prolongé pourrait être compatible avec un état de mal épileptique due une encéphalite infectieuse ou auto-immune, ou encore avec un état de mal épileptique de nature psychogène [qui miment de près un état de mal épileptique tonico-clonique] ».

Au cours de la dernière période de sa vie, jusqu’à sa mort en 1582, Thérèse rapporte de multiples symptômes. La crise commence parfois par de vives douleurs digestives, ce qui pourrait s’apparenter à une aura abdominale épisodique. Il peut se produire des sentiments de détachement, des sensations de flottement (cénesthésie), une perte de conscience avec immobilité posturale, comme dans des crises épileptiques des régions temporales ou plus postérieures dans le cerveau.

Un témoin indique qu’ « un jour, une sœur, entrant dans la cuisine, vit la sainte Mère ravie en extase, le visage rayonnant de beauté ; ses pieds ne touchaient pas le sol ; mais sa main droite tenait la poêle dans laquelle cuisait le poisson : elle la maintenait au-dessus du feu avec autant d’adresse que si son esprit était resté entièrement au travail ». Gilles Huberfeld s’interroge : « Est-ce là, la lévitation exclue, une description de crise épileptique avec rupture de contact ? ».

Thérèse décrit également des hallucinations auditives « dans la partie supérieure de la tête, qui passe pour être le siège de la partie supérieure de l’âme », et des épisodes de phénomènes moteurs toniques liés à des épisodes de tremblements.

Selon le Dr Huberfeld et ses collègues neurochirurgiens de l’hôpital Sainte-Anne (Paris) et neurologues du groupe hospitalier de l’Institut Catholique de Lille, « il pourrait s’agir de postures dystoniques [dues à des contractions musculaires involontaires] et d’automatismes moteurs pouvant survenir lors de crises épileptiques du lobe temporal ».

Les auteurs estiment en revanche que d’autres symptômes décrits par Thérèse ne sont généralement pas liés à un foyer épileptogène unique ou bien circonscrit. Ceux-ci comprennent une paralysie des membres (survenant potentiellement après la crise, rarement pendant), des secousses des membres (typiquement associées aux crises motrices), une paralysie de la langue (pouvant éventuellement mimer une aphasie), ainsi que des épisodes d’hallucinations, auditives et visuelles, de visions du Christ et des anges.

Crises extatiques

La Transverbération de Thérèse d’Avila. Heinrich Meyring, Venise. Sculpture représentant sainte Thérèse d’Avila dont le cœur est percé par un ange du « dard du divin Amour ». © Wikipedia.

Surtout, Thérèse a vécu des états extatiques qu’elle a décrits comme des ravissements. Dans son premier livre (Le Livre de la vie), la carmélite décrit une expérience mystique. À propos de cet épisode dit de la Transverbération, elle écrit : « Je vis un ange proche de moi du côté gauche… Il n’était pas grand mais plutôt petit, très beau, avec un visage si empourpré, qu’il ressemblait à ces anges aux couleurs si vives qu’ils semblent s’enflammer … Je voyais dans ses mains une lance d’or, et au bout, il semblait y avoir une flamme. Il me semblait l’enfoncer plusieurs fois dans mon cœur et atteindre mes entrailles : lorsqu’il la retirait, il me semblait les emporter avec lui, et me laissait toute embrasée d’un grand amour de Dieu ». Elle ajoute : « La douleur de cette blessure était si vive (…) mais si excessive était la suavité que me causait cette extrême douleur, que je ne pouvais ni en désirer la fin, ni trouver de bonheur hors de Dieu. Ce n’est pas une souffrance corporelle, mais toute spirituelle (…). Il existe alors entre l’âme et Dieu un commerce d’amour ineffablement suave ».

Reste à savoir quelle est la nature et l’origine de ces perceptions, aux frontières entre douleur et plaisir extrême. « Est-ce l’expression d’un profond mysticisme ? Une décharge épileptique activant les régions insulaires de l’extase ? Une transcendance qui pourrait aussi s’exprimer sans contexte religieux ? », déclare le Dr Huberfeld.

Épilepsie et psychologie du mysticisme

Que peut-on conclure sur le plan neurologique des symptômes décrits par Thérèse avec une très grande précision et sincérité ? J’ai déjà relaté sur ce blog des cas d’épilepsie (ou de tumeur cérébrale, souvent épileptogène) associés à un sentiment d’hyper-religiosité.

On sait que des épilepsies focales affectant l’insula peuvent se manifester par des crises épisodiques, répétitives, éventuellement en salves, qui associent des phénomènes douloureux et des sensations d’extrême plaisir à connotation divine ou physique (transpercement du cœur par un dard enflammé d’amour), des hallucinations visuelles (Thérèse voit un jour Dieu au-dessus de sa propre tête sous la forme d’une colombe dont les ailes ont de petites écailles au lieu de plumes). Par ailleurs, toujours selon les auteurs de cet essai, « l’hypergraphie, l’hyper-religiosité et les préoccupations morales de Thérèse rappellent le syndrome de Geschwind, lequel est associé à des épilepsies limbiques ».

Dans une vision neurologique moderne, les auteurs formulent l’hypothèse de la coexistence chez Thérèse d’une extase, d’une expérience religieuse et de crises épileptiques dont le point de départ se situe probablement dans l’insula. À cela s’ajoutent probablement des crises psychogènes non épileptiques responsables de divers symptômes (hallucinatoires, douleurs physiques généralisées, paralysie), témoignant de l’intense vie intérieure et peut-être de conflits psychiques. Au total, selon eux, les écrits de sainte Thérèse fournissent certaines indications permettant de penser que « les manifestations épileptiques ont pu être intégrées à des phénomènes psychiques non épileptiques mais teintées par l’épilepsie et surtout par un profond mysticisme ».

Peut-on dire que les auteurs ne sont faits une religion au sujet du cas de sainte Thérèse ? Peut-être pas, à en croire Gilles Huberfeld qui me dit son intention d’écrire prochainement un autre article de « décryptage » sur ce thème. Cette publication comprendra également un historien de la médecine, un psychiatre, un psychanalyste et même un prêtre. « Ceci afin d’avoir un regard croisé sur un cas historique concernant un personnage qui a présenté des manifestations complexes et troublantes et qui les a extrêmement bien décrites. L’occasion de partir de ses propres mots pour en faire une exégèse plurisciplinaire », conclut l’épileptologue.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn, et sur mon nouveau blog ‘Le diabète dans tous états’, consacré aux mille et une facettes du diabète. Déjà 9 billets) 

Pour en savoir plus :

Huberfeld G, Pallud J, Drouin E, Hautecoeur P. On St Teresa of Avila’s mysticism: epilepsy and/or ecstasy? Brain. 2022 May 16:awac183. doi: 10.1093/brain/awac183

Saillot I. Perspective et actualité de Pierre Janet sur les possessions et les extases mystiques. Psychologie Française. 2014 Dec;59(4):317-330. doi: 10.1016/j.psfr.2012.06.001

Vercelletto P. Extase, crises extatiques, à propos de la maladie de Saint Paul et de Sainte Thérèse d’Avila. Epilepsies. 1997 Mar;9(1).

Hamon A. Sainte Thérèse est-elle une hystérique ? Extrait de la « Revue pratique d’Apologique », (Paris). 1907;IV,357-366.

Brenier de Montmorand. Hystérie et mysticisme. Le cas de Sainte Thérèse. Article extrait de la « Revue Philosophique de la France et de l’Etranger.  

Janet P. Une extatique mystique. Conférence faite à l’institut psychologique international le 25 mai 1901

LIRE aussi : Elle voit la Vierge Marie et lui parle

Quand une tumeur du cerveau entraîne hyper-religiosité et psychose

Quand le cerveau ressent l’appel de Dieu

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« Syndrome de la personne raide » chez une patiente avec un diabète de type 1

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Un cas typique de chercheur abusivement remercié pour faire croire qu’il cautionne un article

Il existe peu de littérature sur cette question, et cet article de Research Ethics (août 2020) est une discussion sur un cas anonymisé. Ce cas est bien décrit, mais je le résume : il y a 3 protagonistes Nick (auteur), Dave (rédacteur en chef de la revue) et Maria (la victime). Nick a rencontré Maria […]
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