Archives de catégorie : veille bibliographique

Dragi Webdo n°204: Dyslipidémies (reco US), IRS/grossesse, omega-3, vitamine D/risque cardiovasculaire, kyste ovarien, surdité, syndrome douloureux pelvienne chronique

Bonjour! Comme annoncé la semaine dernière, il y aura beaucoup de cardiologie avec le congrès américain qui a été intéressant de ce que j’ai pu voir. J’ai quand même du sélectionner, sinon ça aurait été beaucoup trop long (déjà là….) Bonne lecture!1/… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°203: régime peu salé, phlébites superficielles, nodules pulmonaires, aspirine et diabète

Bonjour à tous! Pour commencer, le Lancet a publié un classement des systèmes de santé, et la France pointe à la 37ème place…. En fait en regardant les différents items, mais on est totalement plombé par: 1/ le tabac 2/ l’alcool (merci les lobbies…… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°202: Phlébite/embolie pulmonaire, HTA modérée, dépression résistante, Splendor

Bonjour à tous! C’est peut être la fin des vacances pour vous, alors bonne reprise et bonne lecture!1/ CardiovasculaireTout d’abord, l’ANSM revient sur l’importance du suivi cardiovasculaire des patients sous anti-psychotiques. En effet, d’une part, le… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°201: Chlamydia (reco HAS), névralgie du trijumeau (reco), IEC/Cancer, embolie pulm/grossesse, coupe menstruelle/DIU, migraines, ostéopénie

Bonjour! Encore une fois, le billet de cette semaine va être un peu dense, alors je vais faire de mon mieux pour rester le plus clair possible. Bonne lecture!1/ PharmacovigilanceCommençons avec cette étude parlant des IEC et du risque de cancer pulmona… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°200: Diabète type 2 (Recos 2018), dépistage mammo, anticoagulation, théophylline, AINS

C’est le Deux-centième Dragi Webdo!!!! Soit deux cent semaines de publications depuis le premier Dragi Webdo le dix mai deux mille quatorze! Tout ce que je peux dire, c’est merci aux lecteurs réguliers! Et pour les autres ne ratez pas les billets grâce… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°199: probiotiques, oestro-progestatifs, statines, AINS, gliflozines, méniscopathie, VIH (HAS)

Bonjour à tous, c’est le week-end, et donc voici les actualités de la semaine. J’ai limité la diabétologie malgré le congrès de la société européenne de diabétologie, parce que je n’ai pas vu beaucoup d’études concernant les généralistes. Mais pour com… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°198: hydratation et cystites, vitamine D, anticoagulants, infertilité masculine, albiglutide

Bonsoir! Sous la pression de certains qui se reconnaitrons, j’essaye de sortir de billets dans le temps (à savoir, pour être lu en même temps que vous buvez votre café/thé/chocolat Nesquik au petit déjeuner). Plein de chose intéressantes cette semaine,… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°197: déprescription, STOPP/START, vaccin grippe, appendicite, Lyme, Robinson Crusoé

Bonjour à tous! C’est parti pour un nouveau Dragi Webdo!1/ Pharmacologie La liste des traitements à éviter et à débuter chez les patients âgés (STOPP-START) a été mise à jour. Voici les points les plus importants. Après, y’a quand même de quoi dou… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°196: aspirine chez le sujet âgé, épreuve d’effort (reco SFC), alimentation et cancer, pré-diabète, trithérapie dans la BPCO

Bonsoir!! J’espère que vous avez passé un bon week-end.  Pour ceux qui n’aiment pas avoir trop de mail mais qui ne souhaitent pas rater les nouveaux billets, il y a la page Facebook  sur laquelle vous pouvez vous abonner pour ne rien rater! S… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°195: dépistage fibrillation atriale, dépistage cancer du sein, TSH, exacerbations repiratoires à l’aspirine, toux subaiguë, valsartan, sulfamides hypoglycémiants

Bonsoir! Y’a pas d’énormes nouveautés cette semaine, mais pas mal de truc intéressant qui vont dans le sens d’autres études déjà présentées dans de précédents billets. Voici sans plus attendre les actualités de la semaine!1/ PharmacovigilanceDans le ge… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°194: diclofenac, sujet âgé et statines, sportif et HTA (reco ESC), vaccin Zona, score CHIP

Bonjour à tous! Pour commencer, et pour tous les décideurs de soins qui passeraient par ici, cet article du JAMA internal medicine vient rappeler que le burnout des soignant est associé à une augmentation des incidents durant les soins. Voilà. Et sinon… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°193: coroscanner, insuffisance cardiaque, aspirine, exenatide, C. Difficile, mycoplasma genitalium, Exodus

Bonjour à tous! Ce billet va être particulièrement long, comme souvent après le congrès de cardiologie européen parce que beaucoup d’études me semblent passionnantes, mais je vais tenter de synthétiser les messages… Bonne lecture!1/ Pharmaco-vigilanc… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°192: valsartan, aspirine/anti-agrégants, dépression, dépistage cancer du col, sulfamides hypoglycémiants

Bonjour! J’espère que vous avez passé de bonnes vacances, mais ça fait quand même plaisir de revoir des patients. Pensez à vous inscrire au blog (en entrant votre mail dans l’encadré en haut à droite, puis en validant le mail de confirmation qui vous s… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°191: santé publique, AVK/AOD en soins primaires, méningites, otites externes

Bonjour à tous! Cela va être de dernier Dragi Webdo avant ma pause estivale, les billets d’actualité médicale devraient revenir début septembre. Merci de votre fidélité et bonne lecture!1/ Santé publiquePour commencer, la HAS a proposé les moyens d’ass… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°190: baclofène, lavages de nez, perte d’audition (reco NICE), ostéoporose (reco US)

Bonjour! Cette décision de la cour de cassation condamnant un médecin pour « abus » de mention non substituable me laisse coi…. Certes, j’en use pas souvent, mais bien que la liberté de prescription et d’usage du « non substituable » soit écrit dans la l… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°189: Mesures tensionnelles, Lyme/SPPT (reco HAS), dyspareunies, hyperthyroïdie, cible HbA1C

Bonjour à tous et bonne vacances aux futurs internes! Félicitations pour votre travail et j’espère que vous serez satisfaits de vos résultats à ces ECNi.  Et pour ceux qui ne sont pas en vacances, voici les actualités!1/ PharmacovigilanceLe capteu… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°188: HTA (recos européennes), AVC (recos HAS), ECG (recos US), patch nicotinique, pevmecilinam vs ibuprofène, canal lombaire rétréci

Bonjour à tous, ça va être un des Dragi Webdo de l’année, un de ceux à ne pas manquer avec de nombreuses recommandations. La sélection était compliquée, il ce peut que ce billet soit un peu long… Bonne lecture!1/ PharmacovigilanceC’est désormais bien… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°187 : HTA sujet âgé, HbA1C sujet âgé, otite moyenne aigüe (NICE), pancréatite chronique, vitamine C

Bonjour, je suis sur que vous avez pensé que ce billet allait passer à la trappe… Mais non, voici les actualités de la semaine dernière!1/ Pharmaco-vigilanceIl y a quelques années, la rosuvastatine et l’ezetimibe ont été soumis a entente préalable. J… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°186: anti-aldostérone, dénervation rénale, inhibiteurs de pompe à proton, cancer du sein in situ, vitamine D, acide folique

Bonjour! Voici comme prévu, et dans les temps, le Dragi Webdo de la semaine. Ça y est, les machines peuvent être meilleures que les hommes ! C’est ce que cette comparaison entre une technologie Google et des dermatologues retrouve pour la 1ere fois. Ma… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°185: Voyageur (recos 2018), violences conjugales, inhibiteurs de neuraminidase (HCSP), post-AVC, statines (académie de médecine)

Bonjour et bonne fête aux mamans! J’ai été un peu rapide sur la newsletter de la société d’infectiologie la semaine dernière. Après relecture, il s’agissait d’un résumé des nouvelles recommandations encore en cours de publication, et il y avait finalem… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°184: sevrage tabagique, traitement post-AVC, adénome colique, asthme, dépistage précoce diabète, liraglutide en prévention primaire

Bonjour à tous! J’espère que vous profitez bien de ce jour de repos (enfin, si vous ne travaillez pas…) Bref, voici les actualités de la semaine!1/ TabagismePour commencer, les substituts nicotiniques en gommes et patchs vont être remboursées comme t… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°183: ACFA résolue, statine forte dose, ostéoporose (GRIO), dyspepsie (reco US), dépistage cancer prostate (US), aérateurs trans-tympaniques

Bonjour à tous! Pas mal d’actualités cette semaine. Je commencerai par parler du billet de Perruche sur l’hydratation: suivez votre soif! Il est passionnant. Place aux autres actualités, bonne lecture!1/ CardiovasculaireUne étude du BMJ s’est intéressé… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°182 : BPCO, cancer du col de l’utérus, rougeole, eczéma, tendinite du moyen fessier

Bonjour! Je vais profiter de ce jour férié pour rattraper mon retard de publication… Voici les actualités de la semaine passée, bonne lecture!1/ Pharmaco-vigilanceCommençons par cet outil de l’ANSM pour voir si les vaccins sont disponibles ou en rupt… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°181: AINS, LDL/mortalité, bêta-bloquants, cystite, IRM prostatique, surpoids chez l’enfant

Bonjour! Tout d’abord, c’est pas de la médecine générale, mais félicitations à l’étude MORDOR, d’une part pour l’acronyme, et d’autre par pour avoir réussi à montrer que proposer des antibiotiques aux jeunes enfants en Afrique permettait de réduire la … Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°180: diurétiques thiazidiques, gonalgies et IRM, vitamine D, diabète du sujet âgé, anti-diabétiques

Bonjour à tous! Voici les actualités de la semaine, quasiment dans les temps (C’est une longue série de billets publiés le dimanche soir sans retard, et j’en suis fier!). Je manque cependant d’un peu de temps pour faire de ce Dragi Webdo, un billet trè… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°179: ACFA du sujet âgé, IEC ou ARAII, probiotiques, maladie de Lyme, bêtabloquants et diabète

Bonjour à tous, voici les actualités de la semaine!1/ PharmacovigilanceL’ANSES a publié une recommandation de précaution dans l’utilisation des compléments alimentaires comportant de la mélatonine en cas de maladies chroniques. En effets, la mélatonine… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°178: optimizette, AOD/ACFA, pneumopathie/risque cardiovasculaire, TCC/dépression, toucher rectal, inhibiteurs de SGLT-2

Bonjour à tous! Pour ceux qui ne sont pas allé au congrès, il était plutôt bien cette année, avec des plénières intéressantes et moult rencontres! L’équipe Twitterale a été très active et de nombreuses sessions sont donc résumées grâce au hashtag #CMGF… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°176: HTA (stratégies), dyslipidémie, asthme (SMART), BPCO, ménopause, fibromyalgie

Bonjour à tous! Il y avait pas mal d’actualités cette semaine, notamment dans l’HTA avec le congrès de la société américaine de cardiologie. Cependant, j’adresserai avant tout mes condoléances aux familles des 4 victimes de la prise d’otage de Trèbes….. Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°175: antiagrégants plaquettaires en péri-opératoire (reco), ménorragies sévères (NICE), rougeole, febuxostat

Bonjour! Je ne peux que commencer par vous proposer une très sympathique critique du script du dernier épisode de Star Wars, comme s’il avait été relu par des relecteurs d’une revue médicale… Quant au reste des actualités, les voici!
1/ Pharmacovigilance
L’ANSM alerte sur les risques d’insuffisance rénales sous acide tranexamique (Exacyl) par voie intraveineuse pour des doses supérieures à 2g. Aucune alerte cependant sur les traitements oraux qui sont utilisés à des posologies de 2 à 4g dans le traitement des méno-métrorragies. Il faudra être vigilent car cet effet indésirable n’est noté dans aucune des RCP de cette molécule.
Une étude du NEJM revient sur les risques du traitement par febuxostat par rapport à l’allopurinol chez les patients atteint de goutte atteint de maladie cardiovasculaire. Les auteurs retrouvent une augmentation de la mortalité globale de 22% (NNH=71) et cardiovasculaire de 34% (NNH=90)  chez les patients traités par febuxostat. Cependant, cette étude était une étude de non infériorité sur un critère de jugement composite cardiovasculaire, point sur lequel le feboxustat n’était pas plus risque que l’allopurinol. Donc les différences sur les critères secondaire de mortalité globale et cardiovasculaire ne permettent pas de conclure avec certitude, mais doivent être une alerte pour préférer l’allopurinol en 1ere intention.
Une étude intéressante a étudié la consommation des antalgiques en France. Elle retrouve une plus forte consommation de paracetamol que dans les autres pays, et une assez importante consommation d’antalgiques de pallier 2. Cependant, la consommation de morphiniques de pallier III reste une des plus faible, ce qui me semble être plutôt bien.

2/ Cardiovasculaire
Des sociétés savantes françaises sur la thrombose ont publié des recommandations sur les anti-agrégants plaquettaire en péri-opératoire. C’est assez simple: en prévention primaire: on les arrête, et en prévention secondaire: on les poursuit. Voici le détail (Il est dommage qu’il n’y ai pas de liste claire du risque hémorragique bas, intermédiaire et élevé selon les chirurgies)
Une étude en cross-over a essayé de comparer le régime méditerranéen, connu pour ses bénéfices cardiovasculaires, avec le régime végétarien  (sans viande, sans poisson, mais avec oeuf) sur le risque cardiovasculaire. Comme c’est du cross-over, on se doute déjà que la mortalité ne pourra être étudiée, d’autant plus que le suivi est de 3 mois seulement. Cependant, on voit que les 2 régimes améliorent les dyslipidémies et qu’il n’y a que peu de différence d’efficacité. Cependant, en a peine 3 mois, on voit déjà une diminution significative de la vitamine B12. Il serait intéressant d’étudier ce régime végétarien sur plus long terme avec supplémentation en B12 « si besoin » pour vraiment évalue ses éventuels bénéfices cardiovasculaires.
A l’heure où la double anti-agrégation plaquettaire à tendance à être étendue de 12 à 32 mois (j’en avais déjà un peu parlé ici), des auteurs ont évaluer s’il était possible de réduire cette bithérapie à 6 mois en post-angioplastie coronaire. Ainsi, l’étude est assez intéressante, car l’essai de non infériorité est positif,  dans le sens où, sur le critère de jugement composite principal, la non infériorité est atteinte: il n’y a pas plus d’évènements cardiovasculaires (critère principal), ni de morts d’ailleurs, (critère secondaire) avec 6 mois de traitement au lieu de 12. Cependant, sur une analyse des infarctus en particulier, il y a effectivement plus d’infarctus avec 6 mois de traitement, entrainait un doublement des infarctus (NNH=100). Et les auteurs concluent qu’il faut traiter 12 mois à cause de cela, concluant donc sur un critère secondaire, alors que l’étude ne montre pas d’infériorité à 6 mois de traitement. Il s’agit cependant d’une population coréenne, mais cette interprétation des résultats est probablement due au financement de l’étude par 4 labos, qui espéraient bien pouvoir vendre plus longtemps leurs produits!
3/ Gynécologie
Le NICE (équivalent  anglais de la HAS) a publié des recommandations sur la prise en charge des ménorragies sévères. L’objectif de la prise en charge est l’amélioration de la qualité de vie et non centrée la réduction des pertes. Une NFS et un bilan de coagulation est recommandé, mais un bilan hormonal, thyroïdien et martial ne sont pas recommandés en routine. L’échographie est l’examen complémentaire de première intention est l’échographie pelvienne. Le traitement de première intention proposé est le DIU au levonorgestrel (si adénomyose, fibromes < 3cm ou absence de diagnostic posé). En seconde intention, les AINS, l’acide tranexamique (cf début de ce billet….) ou des traitements hormonaux comme les pilules oestro-progestatives ou progestatives en continu. En cas d’échec ou de fibromes >3cm, il est recommandé de prendre un avis spécialisé.

4/ Infectiologie
Devant l’épidémie de rougeole, je mets ici l’aide mémoire du ministère de la santé. Pour mémoire, 2 ROR sont nécessaire chez tous ceux nés après 1980. On peut vacciner entre 6 et 11 mois dans les 72h après un contact avec un patient atteint de rougeole, mais il faudra refaire les 2 doses selon le calendrier vaccinal classique après. Il y a aussi les indications des immunoglobulines en cas d’exposition à un cas confirmé.
C’est fini pour cette semaine, les actualités n’étaient pas trop nombreuses. Pensez à vous abonner pour ne pas rater de Dragi Webdo! A la semaine prochaine,
Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°174: antalgiques (opiacés), asthme, dépistage des cancers, diabète (US), types de diabète

Bonjour, voici, dans les temps les actualités de la semaine!! Pour ceux qui n’auraient pas vu, Docdu16 à déjà parlé de quelques articles récents. Bonne lecture à tous!

1/ Pharmaco-vigilance

 La FDA (Food and Drugs Administration, équivalent américain de l’ANSM) a publié une alerte sur la clarithromycine qui augmenterai le risque de décès chez les patients porteurs d’une cardiopathie.

Un article du BMJ revient sur les effets indésirables des quinolones. Dans cette étude de cohorte, la survenue d’un anévrisme de l’aorte ou d’une dissection aortique était plus élevée chez les patients traités par quinolones par rapport à des témoins appariés prenant de l’amoxicilline jusqu’à 60 jours après le début de l’antibiothérapie. Le risque relatif était multiplié par 1,66 et cela correspond à un NNH de 12 000  patients (82 cas pour 1 million de traitements). C’est donc particulièrement rare, mais à garder en tête.

Une revue Cochrane parle des effets indésirables des traitements opioïdes faibles et forts (paliers 2 et 3). Ils retrouvent que plus de 75% des patients sous ces traitements ont au moins un effet indésirable (constipation, somnolence, malaise, fatigue, sueurs, nausées, vomissements), et que 7,5% ont un effet indésirable grave.Malheureusement, les articles n’étudient pas les addictions, les troubles du comportements et  ceux de l’humeur.

2/ Rhumatologie

La question qu’on se pose alors, c’est: si les antalgiques de pallier 2 et 3 sont dangereux, on utilise plus rien alors, puisque les antalgiques de palier 1 ne marchent pas! C’est là qu’intervient un article du JAMA sur les antalgiques morphiniques versus non morphiniques dans l’arthrose dans un essai contrôle randomisé. Après 12 mois de traitement, il n’y avait pas de différence significative sur le score fonctionnel, et il y avait même moins de douleur sous traitement non opioïde. Je rajouterai qu’il y avait aussi moins d’effets indésirables dans le groupe des non morphiniques. Quels étaient donc les traitements miracles non morphniques? Le 1er niveau d’action consistait à du paracetamol et AINS. Si besoin, le 2ème niveau comportait amitrityline et gabapentine) et le 3ème niveau comportait de la prégabaline et duloxetine et du tramadol (on se demande ce qu’il vient faire ici, mais il a peu été utilisé)

3/ Pneumologie

Un essai du NEJM s’est intéressé a la prévention des crises d’asthme. Les patients randomisés dans le groupe intervention devaient quadrupler la dose de corticoïdes inhalés en cas de début de crise. Les auteurs ont retrouvé une réduction des exacerbations d’asthme (définies comme l’utilisation de corticoïdes systémiques ou une consultation non programmée pour asthme) de 19% (NNT: 14 patients), avec moins d’hospitalisation également, mais plus d’effets indésirables mineures (NNH=20), notamment des candidoses orales.

 4/ Dépistages

On a pas mal entendu parlé cette semaine d’un article du JAMA randomisant les patients pour un dépistage du cancer de la prostate par PSA versus pas de dépistage. Après 10 ans de suivi, il y avait bel et bien plus de caner de la prostate découverts mais la mortalité spécifique liée au cancer de la prostate était identique, sans différence non plus sur la mortalité globale.
La seule chose que cet article nous apprend, c’est qu’un dépistage ponctuel unique est inutile. Ainsi, ceux qui souhaiterai promouvoir le dépistage du cancer de la prostate (bien qu’on sache qu’un dépistage annuel mène à plus de sur-diagnostic et donc) en optant pour un dépistage « light » avec « juste un PSA une fois », voient que ça ne sert à rien.
Un des principal écueil des analyses tout de même, c’est sur que les 190 000 patients du groupe intervention, seuls 40% ont passé un PSA, or les analyses portent sur les 190 000 comparés au groupe contrôle et non sur ceux qui ont été testé. Avec  90% d’observance, cela aurait peut être changé quelque chose? Probablement pas sur la mortalité globale, d’autres études ayant déjà répondu à la question…

Voici un article intéressant à regarder, que je ne pourrais pas décrire car ça serait trop long. Mais il est en accès libre et vous pouvez voir les différents dépistage recommandés selon les pays et ainsi comparer ce que nous faisons avec les recommandations d’autres nations! Globalement, on est quand même parmi les moins agressifs sur les dépistages.

5/ Diabétologie

L’académie de médecine américaine a publié des recommandations simples dans le diabète de type 2: il faut viser une HbA1C entre 7% et 8% pour la plupart des patients, il faut déprescrire en cas d’HbA1C inférieure à 6,5% et il faut minimiser les symptômes d’hyperglycémie sans avoir d’objectif d’HbA1C chez les patients avec une espérance de vie inférieure à 10 ans!

Un essai s’est intéressé aux infections chez les patients diabétiques. Sans trop de surprise, ils ont retrouvé que quasiment toutes les infections étaient augmentées:
–  chez les patients diabétique de type 2, notamment (OR >2): les infections ostéo-articulaires, les candidoses, les cellulites et les sepsis. Leur risque de décès lié à une infection est multiplié par 1,92 (0;30% vs 0,19% par an)
– notamment chez les patient diabétique de type 1, notamment (OR>2) : infections ostéo-articulaires, endocardites, infections gastro-intestinales, méningites, candidoses, sepsis, infections cutanées, infections de sites opératoires et tuberculoses. Leur risque de décès lié à une infection est multiplié par 7,7 (0,25% vs 0,06% par an)

Va-t-on vers une nouvelle classification des diabètes selon quelques paramètres dont la présence d’anticorps anti-GAD et la fonction des cellules bêta et l’insulinorésistance (mais même sans ces examens fonctionnels, la classification semble applicable de façon clinique). Un résumé de la description tirée de Medscape:
– cluster 1: diabète auto-immun sévère (SAID)
– cluster 2: diabète insulino-déficient sévère (SIDD) sans anticorps (patients jeunes avec un IMC faible, et risque de rétinopathie majoré, ADO peu efficaces car c’est une insulino-pénie et non une insulino-résistance)
– cluster 3: diabète insulino-résistant sévère(SIRD) (IMC élevé, risque majoré de complications cardiovasculaires et rénales)
– cluster 4: diabète modéré liés à l’obésité (MOD) (IMC > 30, peu d’insulino-résistance cependant, peu de complications)
– cluster 5: diabète modéré lié à l’âge (MARD) (j’ai pas de description claire, probablement plutôt insulino-pénique, mais peu de complications)

C’est terminé pour ce 200ème billet du blog. Merci à tous de me lire depuis 4 ans! Bonne soirée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°173: AOD post-infarctus, varices et phlébites, automesures tensionnelles, CMV et grossesse, lésions du col utérin, migraines abdominales, IRM

Bonsoir! L’actualité a été plutôt dense cette semaine, ou plutôt, la semaine dernière vu mon retard…
1/ Vigilance
Il semblerait que l’IRM ne doive plus être contre indiqué en cas de pacemaker, même pour les « anciens » qui n’ont pas été créés pour être compatibles. Sur 1500 patient, moins de 1% ont eu une réinitialisation du pacemaker, sans conséquences majeures et les autres anomalies étaient mineures et transitoires.
2/ Cardiovasculaire
Une méta-analyse s’est intéressé au anticoagulants oraux directes en addition des antiaggrégants plaquettaires suite à un syndrome coronaire aigu (SCA). Les auteurs retrouvent un bénéfice à l’ajout des AOD chez les patients ayant eu un SCA ST+ avec une réduction relative des évènements cardiovasculaires de près de 25%, mais pas en cas de SCA ST-. Le risque d’hémorragie étant augmenté, ils concluent que la balance bénéfice risque est défavorable en cas de SCA ST- mais que le bénéfice en cas de SCA ST+ est intéressant. En regardant leur figure sur les number need to treat (NNT, en vert sur la figure) et to harm (NNH, en orange) on voit bien qu’il y a un NNT relativement faible (proche de 100) pour les SCA ST+, mais qu’il y a un saignement majeur pour 60 patients traités… Donc pour 300 patients traités, il y a 3 évènements cardiovasculaires évités mais 5 saignements majeurs… Pas sur que la balance bénéfice risque soit réellement favorable même pour les SCA ST+!
Comment considérer les varices dans le risque de thrombose veineuses profondes? Le SCORE de Wells simplifié pour les phlébite  (TVP) prend en compte la circulation veineuse collatérale mais pour des veines non variqueuses. Dans une étude de cohorte taïwanaise, les patients avec des varices avaient une probabilité de TVP de 6,5 évènements pour 1000 patients-année  versus 1,3 pour les patients sans varices. Les patients avec varices avaient donc un risque multiplié par 5,3 de TVP, par 1,7 d’embolie pulmonaire et par 1,7 d’artériopathie des membres inférieurs. La causalité ne peut être démontrée avec cette étude, mais le mauvais état vasculaire superficiel pourrait être un reflet de troubles vasculaires veineux et artériels plus profonds.
Les auto-mesures tensionnelles (AMT) seraient un traitement à part entière de l’HTA. Un essai contrôle randomisé a retrouvé que les tensions au cabinet, à 12 mois de la randomisation, d’un groupe de patient avec des AMT était plus faible que celles du groupe qui n’avait pas eu les AMT. Certes, la différence est de moins de 5mmHg au final, mais quand même!
3/ Gynécologie
Une méta-analyse du BMJ s’est intéressé à l’évolution des lésions intra-épithéliales cervicales de grade 2 (CIN2). Ainsi, les auteurs ont retrouvé qu’à 2 ans de la découverte d’une de ces lésions, seulement 18% des lésions progressaient, la majorité régressant spontanément. Plus particulièrement, chez les jeunes femmes de moins de 30 ans, les régressions se produisaient dans 70% des cas à 3 ans. Et si on surveillait?
Le CNGOF a publié un avis sur la prévention du CMV pendant la grossesse. Il faut les suivre. En effet, ils disent que la prévention remplit tous les critères pour un dépistage systématique, mais il semble qu’aucune étude n’ait montré de bénéfice… Ce qui est efficace, c’est surtout d’informer les patientes pour qu’elles évitent de s’exposer aux jeunes enfants. Les auteurs disent que la sérologie CMV permettrait de sensibiliser les femmes… Mouais, sinon, on explique et ça coute moins cher à la sécu, surtout qu’au milieu des sérologies toxo, rubéole, vih, syphilis, c’est pas sur que l’information soit bien comprise autrement que « une sérologie de plus »… Ils finissent enfin par dire que les thérapeutiques actuelles ne sont pas en faveur d’un dépistage de masse. Conclusion: ne pas dépister mais sensibiliser les populations à risque (contacts avec enfants en bas âge et populations défavorisées), en expliquant et éventuellement par une sérologie, mais pas chez tout le monde!
4/ Douleur
Un article très intéressant parle des migraines abdominales qui débutent classiquement chez l’enfant. Ce sont des douleurs de plus d’une heure, avec un retentissement sur l’activité, sans anomalie entre les épisodes chez un patient avec une développement psychomoteur normal, associées à au moins un symptôme accompagnateur (pâleur, anorexie, vomissement, nausée, céphalée, photophobie). Il faut surtout rechercher les « red flags » pouvant remettre en cause ce diagnostic :
– aigus: abdomen chirurgical, déshydratation, vomissement bileux ou sanglants, polakyurie, dysurie, diarrhée, rectorragies, fièvre, douleur testiculaire
– chroniques ou récurrents: odynophagie, dysphagie, douleur abdominale persistante, perte de poids, modification des selles, anomalies périnéales, antécédent familial de MICI, trouble de croissance.
Les traitements sont les mêmes que pour les migraines classiques: triptans, AINS et bêtabloquants pour le traitement de fond si besoin.
Un article revient sur l’efficacité de la gabapentine de 1200 à 3600mg/j chez les patients avec neuropathie diabétique et douleurs post-zoostériennes. Les auteurs retrouvent une amélioration chez deux fois plus de patients par rapport au placebo, correspondant à un NNT de 6 patients. Les effets indésirables perçus étaient essentiellement de la fatigue, un sensation de malaise, des troubles de l’équilibre et des œdèmes périphériques (NNH= 7). Donc c’est une option, parmi les autres si le n’était pas supporté ou inefficace.

5/ Diabétologie
Un étude a retrouvé une augmentation du risque d’évènements cardiovasculaire chez les patients répondant « oui » à une des 3 questions suivantes pouvant être utilisé comme outil de dépistage:
– est ce que vous avez les jambes engourdies?
– avez vous déjà eu une plaie ouverte d’un pied?
– est ce que vous avez des douleurs des jambes en marchant?
Une revue de la littérature semble inciter à un contrôle antihypertenseur plus stricte chez les diabétiques pour viser 130/80 plutôt que 140/90. C’est en accord avec les nouvelles recos américaines chez les patients à haut risque cardiovasculaires que sont ces patients.
Enfin, le dulaglutide, un des « nouveau » analogues du GLP-1  a enfin quelques résultats publiés. Mais toujours sur des critères intermédiaires et pas en comparaison avec un analogue de référence comme le liraglutide. Donc, on en tire pas grand chose! Mieux vaut en rester au liraglutide!
C’est terminé pour cette semaine!!! Si vous voulez vous détendre, un peu, n’hésitez pas à aller jeter un œil au nouveau site de MaChérie, Les créas de Kitty, ça vous donnera certainement des idées de cadeaux gourmands fait à la main!!!!
A bientôt!
@Dr_Agibus
Créas de Kitty

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Dragi Webdo n°172: autisme, dépistage ostéoporose, efficacité des antidépresseurs, néphropathie diabétique

Bonjour à tous, voici les articles de la semaine!
1/ Dépistages
La HAS a publié des recommandations sur le dépistage et la prévention de l’autisme. Ce diagnostic peut désormais être posé dès 18 mois. La place du médecin généraliste ce dépistage dépistage est crucial étant donné que c’est des principaux acteurs du suivi de l’enfant.
Une étude anglaise a randomisé un dépistage du risque d’ostéoporose par le FRAX, organisé chez les patients de 70 à 85 ans de façon systématique en médecine générale. Quatorze pourcent des patientes du groupe dépisté avaient une indication de traitement (risque supérieur au risque de fracture à 10 ans donné par le FRAX). Ce dépistage n’a pas réduit la survenue de fractures « toute cause », ni la mortalité, ni la qualité de vie. Seules les fractures de hanches sont été réduites de 30 % (NNT= 111), ce qui correspond à un résultat plutôt fragile vu que ce n’était qu’un des critères de jugement principaux. De plus, l’étude ne parle pas des effets indésirables du dépistage, des effets indésirables des traitements introduits.
Petit retour sur la vitamine D! Une nouvelle revue de la littérature   retrouve qu’un seuil supérieur à 20ng/L est suffisant pour l’extrême majorité des patients.  Cependant, les auteurs retrouvent que l’absence de bénéfice du dépistage en routine car l’apport en vitamine D ne réduit pas ma mortalité, les cancers , le diabète de type 2 ou même les fractures chez les patients qui ne sont pas à haut risque.
2/ Gastroentérologie
Les inhibiteurs de pompe à proton (IPP) sont efficaces par rapport au placebo. En comparaison avec les autres traitements gastroprotecteurs possibles, ils ont une efficacités supérieure. Bien qu’ils n’aient pas d’efficacité sur la mortalité, ils réduisent significativement le risque de saignement, les transfusion de culots globulaires, et  ce, sans différence liée à la prise ou l’absence de prise d’AINS récente. Malheureusement, les effets indésirables ne sont pas étudié.
 3/ Psychiatrie
Une autre grosse méta-analyse cette semaine, celle de l’efficacité des antidépresseurs.  Ainsi, les auteurs retrouvent que l’amitriptyline est l’antidépresseur le plus efficace, les autres étant tous quasiment équivalents et plus efficaces que le placebo. Si on fait un peu attention, la seule différence significative entre les molécules concernerait une supériorité de l’amitriptyline par rapport à la fluoxétine. Sur le plan de la tolérance, l’agomélatine et la fluoxétine sont à privilégier et la clomipranine est la moins bien supportée. Ainsi, la fluoxétine semble être un bon premier choix de traitement, efficace et mieux supportée, avant d’aller essayer d’autres IRS ou de passer à l’amitriptyline qui semble être plus efficace.
4/ Rhumatologie
Des auteurs ont testé l’hydroxychloroquine dans le traitement de l’arthrose. Les résultats de cet essai contrôlé randomisé sont une absence d’efficacité par rapport au placebo. Dommage que le comparateur n’ait pas été du paracetamol, peut être que le paracetamol aurait été supérieur pour une fois!
5/ Diabétologie
Des analyses de la grande cohorte américaine NHANES a étudié les patients diabétiques. Comme on le sait, la présence d’une micro-albuminurie supérieure à 30 est bien un facteur prédictif d’une augmentation de la mortalité.Cependant, les auteurs ont aussi retrouvé que l’absence de protéinurie associé à un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60mL/min était également associé à une augmentation de la mortalité. Il est dommage de ne pas savoir si les patients avec un IEC avaient une mortalité moindre au final!
C’est fini pour cette semaine, à bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°171: calendrier vaccinal 2018, cancer du sein, embolie pulmonaire et PERC, insuffisance cardiaque (reco US), parodontites et diabète

Bonjour à tous! A partir du site présenté la semaine dernière sur la déprescription des anti-Alzheimer, j’ai finalement vu qu’il était proposé des algorithmes pour déprescrire les IPP, les anti-diabétiques, les benzodiazépines et les anti-psychotiques! L’actualité a été riche cette semaine, alors voici ma sélection:

1/ Pharmaco-vigilance
Cette semaine, le pneumocoque est à la une de la iatrogénie médicamenteuse. Tout d’abord, l’utilisation de la cigarette électronique augmenterait la susceptibilité de ces bactéries à coloniser les voies respiratoires. L’étude compare 11 vapoteurs versus 6 témoins non-fumeurs non-vapoteurs, donc on a pas détecté d’infection effective. Il aurait aussi été intéressant de comparer les vapoteurs et fumeurs actifs…
Ensuite, les traitements par antalgiques opiacés sont également associés à une augmentation du risque d’infections pulmonaires à pneumocoques dans une étude cas-témoin nichée dans une cohorte incluant 1000 patients. La relation dose-effet retrouvée est en faveur d’une causalité plus qu’une simple association.
L’ANSM informe à nouveau des tensions d’approvisionnement en benzathine pénicilline. Heureusement, des stocks tchèques vont arriver! D’ici là (et après aussi), mettez des préservatifs!
2/ Infectiologie
Le calendrier vaccinal 2018 a été publié! Aucune modification par rapport à l’an dernier, et toujours les mêmes pénuries. Le calendrier rappelle que les vaccins sont obligatoires sauf en cas de contre-indication réelle définitive:
– une allergie grave connue à l’un des composants du vaccin ;
– une réaction allergique grave lors d’une précédente injection du vaccin ;
– une immunodépression congénitale ou acquise, pour les vaccins vivants atténués comme le ROR.
Enfin, une petite subtilité que je n’avais pas notée: le vaccin anti-zona est recommandé même en cas d’antécédent de zona (je ne sais pas si ça a été recherché, mais c’est peut être plutôt ces patients là qu’il faut cibler et non tout le monde, vu le prix du vaccin)

3/ Cardiovasculaire
Commençons cette grosse partie avec une évaluation française des critères PERC pour éliminer une embolie pulmonaire. Cette étude a démontré la non infériorité d’utilisation des critères cliniques PERC par rapport à la prise en charge classique visant à utiliser des D-Dimères systématiquement quand la probabilité est faible. Avec le PERC, si tous les critères sont remplis, les D-Dimères sont donc inutiles. Je me suis donc amusé a faire les calculs des caractéristiques du test. Ainsi, « avoir un PERC=0 » dans le diagnostic « d’absence d’embolie pulmonaire » a une sensibilité de 49% et une spécificité de 93% , ce qui donne un rapport de vraisemblance positif de 7 (ce qui est pas mal, mais pour avoir davantage de certitude, on aurait préféré qu’il soit supérieur à 10) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,5 (ce qui est très moyen, mais on sait que de ne pas avoir les 8 critères ne signifie pas que l’on a forcément une embolie pulmonaire, donc c’est cohérent).
Un essai du JAMA s’est intéressé à l’insuffisance cardiaque à fonction d’éjection préservée. Les auteurs ont apparié des patients atteint avec une tension systolique > 120mmHg avec ceux ayant une tension inférieure. Ils ont retrouvé que ceux avec une tension inférieure à 120mmHg avait des risques d’hospitalisation et de mortalité supérieurs. Il faut donc être particulièrement vigilants avec eux et limiter les traitements hypotenseurs, d’autant plus qu’il n’y a aucune preuve d’efficacité des bêta-bloquants et que l’efficacité des IEC n’est pas très franche dans cette situation.
Le collège de cardiologie américain a publié des recommandations sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque gauche. Elle ne sont pas très intéressante pour les généralistes en dehors de l’acronyme permettant de se souvenir de quand adresser au spécialiste: « I NEED HELP » (nécessité de traitement IV, NYHAIIIB ou persistance du BNP élevé, insuffisance rénale, FEVG < 35%, troubles du rythme ayant nécessité défibrillation, hospitalisations, œdèmes malgré des diurétiques, TAS< 90mHg, traitements non tolérés)
Un article aux résultats un peu étrange du BMJ  a étudié le risque d’AVC et d’hémorragie chez les patients de plus de 65 ans sous anticoagulants pour de la fibrillation auriculaire. En effet, les auteurs retrouvent que ces patients sont, logiquement, plus à risque de faire un AVC ou une hémorragie, mais, les patients anticoagulés ont un risque de mortalité globale plus faible! Une hypothèse serait que les AVC survenant ne sont plus mortels grâce a l’anticoagulation, et que concernant les patients avec une insuffisance rénale sévère et hypoalbuminémie sévère, il est démontré un bénéfice des anticoagulants. Dans tous les cas, attention aux patients insuffisant rénaux de plus de 65 ans mis sous anticoagulants pour découverte de FA!
4/ Gynécologie
Un article du Jama Internal Medicine peut faire débat sur l’intérêt de l’IRM dans le dépistage du cancer du sein. Chez des patients sans antécédent personnel de cancer du sein, et avec un antécédent de cancer du sein, les auteurs retrouvent que l’IRM est entraine 4 fois plus de biopsies que les mammographies, permet surtout la découverte de lésions bénignes et bénignes à haut risque de transformation malignes, mais la mammographie dépiste plus de cancer invasifs. Le taux de découverte de cancer est néanmoins plus élevé chez les patients avec un antécédent de cancer, ce qui pourrait éventuellement rendre intéressant le suivi dans ces conditions là compte tenu du risque de récidive. Mais pour les patients sans antécédent, l’IRM semble responsable de trop de surdiagnostic pour les quelques lésions malignes qui seront découvertes à la mammographie.
Pour ceux qui n’en seraient pas encore convaincus, l’antécédent familial de cancer du sein au premier degré est un facteur de risque personnel de cancer du sein. L’augmentation du risque est retrouvée, que l’âge du parent atteint soit inférieur ou supérieur à 50 ans. On regrettera l’absence d’analyse d’un sous groupe des parents ayant un cancer après 65 ou 70 ans, pour savoir jusqu’à quel âge il faut considérer l’antécédent au premier degré comme un facteur de risque.
Concernant le cancer de l’ovaire, l’USPSTF (recommandations américaines) se prononce contre le dépistage du cancer de l’ovaire chez les patientes asymptomatiques sans facteurs de risque familial, que ce soit par échographie ou par dosage de marqueurs.
5/ Diabétologie
L’état bucco-dentaire des patients diabétique est crucial. Une nouvelle étude retrouve que la prise en charge non chirurgicale des parodontopathies améliore significativement l’HbA1C d’environ 0,5%. Tous chez le dentiste!
Merci à tous et bonne journée! A la semaine prochaine,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°170: AVC (reco US), vaccination (reco US), AOMI, BPCO, prévention du diabète, Alzheimer

Bonjour à tous, ou plutôt bonsoir, pour ce nouveau Dragi Webdo! N’oubliez pas de vous inscrire en inscrivant votre mail dans le module « abonnez-vous », juste à droite de la page. Mais après, vous n’aurez plus d’excuser pour ne pas être au courant des actualités médicales…
Merci et bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance
Il y a peu, je parlais des risques hépatiques liés à l’ulipristal. La spécialité concernée était l’Esmya (indiqué dans le traitement des fibromes), et l’ANSM a rendu des conclusions: pas d’introduction de nouveau traitements, réévaluation des traitements en cours et si le traitement est poursuivi, surveillance trimestrielle du bilan hépatique.
Un article du BMJ revient sur les risques liés aux antibiotiques. Dans une étude de cohorte chez les plus de 65 ans avec une infection urinaire, les auteurs retrouvent un sur-risque d’hyperkaliémie chez les patients traités par triméthoprime et une augmentation des insuffisances rénal chez les patients sous triméthoprime ou ciprofloxacine. Rien de neuf, mais il faut y penser, et notamment éviter le co-trimoxazole chez les patients avec un traitement hyperkaliémiant (notamment IEC et ARAII). Il faut noter une mortalité plus faible sous nitrofurantoïne, mais probablement lié au fait que ce traitement ne soit prescrit que pour des infections urinaires basses et donc moins sévères.
2/ Cardiovasculaire
Pour mémoire, les recos ESC sur les AOMI ne recommandent pas de traitement par anti-agrégant en l’absence de symptômes. Cette étude de Circulation parle de la place du traitement par statines. Dans cette étude de cohorte chez des vétérans américains, les auteurs ont comparés les anti-agrégants seuls versus l’utilisation de statines et retrouvent que les patients sous statines ont un risque d’amputation et de mortalité réduits chacun de 30% environ, et de 20% lorsque les statines étaient de forte intensité versus intensité faible ou modérée! Maintenant que j’ai vendu du rêve, voici les NNT des statines forte dose versus aspirine seule: 100 000 patients-année pour les amputations et 20 000 patients-année pour la mortalité! (Notons que 15% des patients sous statines n’avaient pas d’anti-agrégants plaquettaires ce qui peut sous estimer le bénéfice des statines).
3/ Neurologie
Les sociétés américaines des AVC et celle de cardiologie ont proposé des recommandations sur la prise en charge de l’AVC.  Pour les urgentistes et neurovaculaire il y a beaucoup de choses, mais pas de grandes nouveautés dans ce qui va concerner la médecine générale. La prise en charge au long cours nécessite une statine de forte dose préférentiellement à une faible dose ainsi que de l’aspirine en cas de cause non cardio-embolique. Il est noté qu’il n’est pas démontré de bénéfice lié à l’augmentation de la dose d’aspirine ou au changement pour un autre anti-agrégant si le patient était déjà sous aspirine.
Le HCSP a proposé un rapport sur la prévention de la maladie d’Alzheimer compte tenu de l’absence de bénéfices francs des traitements symptomatiques existant. La prévention repose essentiellement sur le contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires et la limitation des traitements pourvoyeurs de troubles mnésiques (benzodiazépines et anti-cholinergiques notamment).

Concernant la déprescription des traitements anti-Alzheimer, l’université de Sidney propose un algorithme:
 
4/ Pneumologie
Deux articles intéressant sur la BPCO. Le premier est une méta-analyse concernant les B2 de longue durée d’action versus placebo. Malheureusement, l’utilisation de ces traitements n’améliore la mortalité des patients, ni le nombre d’exacerbation. Les scores de contrôle et de qualité de vie sont sont cependant améliorés (il faut bien qu’il y ait un peu d’efficacité quand même!). En même temps, ce traitement par monothérapie est généralement proposé aux patients à des faibles grade de BPCO, donc il est logique de ne pas voir d’effet sur des critères comme la mortalité car le risque de mortalité des patients avec une BPCO légère à modérée est très faible.
Le second, l’étude TRIBUTE, compare l’efficacité de la double-bronchodilatation (indacaterol et glycopyrronium) versus un trithérapie (beclometasone, formoterol et glycopyrronium) à 52 semaines, le critère de jugement principal étant la survenue d’exacerbation. Les auteurs retrouvent une diminution relative significative du nombre d’exacerbations de 15% (0,5 / patient par an versus 0,59 / patient par an!) . Cependant, quand on regarde les sous groupes selon la sévérité de la BPCO, modérée ou sévère, il n’y a rien de significatif. Pas d’effet non plus sur l’amélioration du VEMS ou du score de contrôle de BPCO. Concernant les effets indésirables, on ne retrouve pas d’augmentation des pneumonies, des mycoses oro-pharyngées etc… qui sont pourtant des effets indésirables connus (Mais peut- être que le financement par BigPharma y est pour quelque chose…) Bref, pas de gros bénéfices, des risques incertains, et donc certainement que la trithérapie est à réserver aux patients non contrôlés sous double bronchodillatation, comme le suggèrent les recos actuelles.
5/ Infectiologie
Les américains ont publié leurs recommandations vaccinales pour 2018! Je suis toujours épaté par le nombre de vaccinations par rapport à notre calendrier:
– 1 injection en plus de vaccins diphtérie, tétanos et coqueluche (supprimée depuis quelques années chez nous)
– la recommandations de vaccination contre le rotavirus (supprimée aussi à cause du risque d’invagination chez nous)
– vaccination anti varicelle à 1 ans
– vaccination antigrippale annuelle
– vaccination hépatite A (ils ne doivent pas avoir de rupture chez eux…)
– vaccination anti HPV possible dès 9 ans chez les garçons et filles
– vaccination anti méningo A,C,Y,W systématique à 11 et 16 ans,
– vaccination anti méningocoque B à 16 ans non recommandé mais peut être proposé en dehors de facteurs de risque

6/ Diabétologie
Pour finir, une étude s’est intéressé aux traitements préventifs du diabète, en considérant d’une part les modifications des règles hygiéno-diététiques, et d’autre par les traitements médicamenteux (ils ne sont pas recommandés en France en prévention). Les auteurs retrouvent une diminution semblable du risque de diabète que ce soit avec les RHD ou les médicaments de 35% environ (soit NNT de 25 patients). Cependant, lorsqu’on prolonge le suivi des patients, la réduction du risque de diabète se maintenait chez les patients qui avaient eu une modification des RHD comme intervention, mais pas pas chez ceux ayant eu des traitements médicamenteux. Ça confirme bien qu’il faut préférer une prise en charge préventive en rééduquant les patients plutôt qu’en leur mettant des médicaments rapidement!
C’est terminé, à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°169: traitement diabète, oméga-3, migraines, grippe, maladie de Ménière

Bonjour à tous! Voici les quelques articles de la semaine!

1/ Pharmacovigilance
L’ANSM rappelle que la metformine doit voir sa posologie diminuer progressivement jusqu’à la fonction rénale limite d’utilisation (DFG limite de 30ml/min). En effet, il y a en effet un risque connu d’acidose lactique. Les contre indications cardiologiques (décompensation d’insuffisance cardiaque ou infarctus récent) sont également citées, mais un peu plus discrètement alors qu’il y a plus de patient diabétiques avec de infarctus récent non négligeable…
Dans le sevrage tabagique, il est également préférable de ne pas changer de marque de patch substituts nicotiniques lorsque le patient est équilibré, à cause des possibles variations de biodisponibilité.

2/ Cardiovasculaire
Pendant un temps, on a recommandé de donner des oméga-3 aux patients ayant eu un infarctus du myocarde. Une méta-analayse du JAMA  a retrouvé que les patients traités par oméga-3 ne voyaient pas leur risque de mortalité  ni d’évènement cardiovasculaire réduit significativement, avec un un NNT d’environ 350 pour la mortalité cardiovasculaire et 1000 pour la survenue d’un infarctus non fatal. Sur 77 000 patients, on peut quand même conclure que l’absence de significativité n’est pas liée à un manque de puissance de la méta-analyse (pour ceux qui diraient qu’on est presque significatif,  avec un p à 0,05 pile, il faut savoir que dans les essais contrôlés randomisés le résultat est binaire car il repose sur une hypothèse, donc soir l’étude est significative, soit elle ne l’est pas. On est pas « proche de la significativité »).
En ces périodes de grippes, il faut être vigilent. En effet, d’après le NEJM, le risque d’infarctus du myocarde serait multiplié par 6 dans les 7 jours suivant une grippe. Quelques précision sur les patients inclus: ils étaient quasiment tous hypertendus, de plus de 65 ans,  la moitié étaient diabétiques et 30% avait été vacciné contre la grippe… ce ne sont donc pas la majorité des patients consultant pour grippe, mais des patients fragiles à risque cardiovasculaire plutôt élevé. A noter que la vaccination antigrippale n’influençait pas la survenue d’un infarctus.

Un article du BMJ a étudié l’association entre migraines et risque cardiovasculaire. Ainsi, après 19 ans de suivi de 50 000 patients migraineux, les auteurs retrouvent que les migraines sont associées à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde, d’AVC, de phlébite et de fibrillation auriculaire. Cette étude incite donc, à davantage d’attention lors de situations favorisant le risque cardiovasculaire et thrombo-embolique comme les prescriptions d’oestro-progestatifs par exemple… Mais, il ne permet pas de savoir si le risque cardiovasculaire est lié aux migraine ou aux prises de traitements comme les AINS et triptans qui augmentent également le risque cardiovaculaire.

3/ ORL
Minerva revient ce mois ci sur un article du BMJ évaluant l’efficacité de la bêtahistine dans les vertiges de la maladie de Ménière. Malheureusement, aucun bénéfice n’a été retrouvé sur l’amélioration des vertiges, de leur sévérité ou de la qualité de vie des patients. Bref, le traitement semble toujours recommandé par les spécialistes, mais ni cette étude, ni la revue Cochrane sur le sujet n’apportent d’élément pour étayer cette pratique…


4/ Diabétologie
VADT était une des grandes études diabétologiques menée chez les vétérans américains dont j’avais déjà parlé ici pour les complications macrovasculaires. Cette analyse secondaire publiée dans Diabetologia, s’est intéressé à un suivi à plus long terme de la cohorte et portait sur les complications rénales. Ainsi, il y avait d’avantage de patients avec un DFG >60ml/min dans le traitement intensif par rapport au traitement standard. Faut il donc en conclure qu’il faut traiter les diabètes de façon intensive? Toujours pas, car, l’HbA1C moyenne dans le groupe standard était de 8,4% versus 6,9% dans le groupe intensif (soit un NNT de 15 patients!). Ainsi, viser un objectif à 7% peut sembler logique, mais ce qu’il faut surtout, c’est éviter que l’HbA1C soit supérieure à 8%, seuil au delà duquel d’autres nombreuses études ont montré une augmentation des complications micro, macro-vasculaire et de la mortalité.
Merci pour votre fidélité, chers lecteurs réguliers, et merci pour votre future fidélité (enfin, j’espère!), chers nouveau lecteurs! A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°168: VPPB (reco HAS), Angines (reco NICE), tabagisme faible, diabète gestationnel, statines après 70 ans, thrombocytose

Bonjour à tous! Voici ma sélection d’articles pour cette semaine, bonne lecture!

1/ Cardiovasculaire
On avait déjà parlé il y a quelques mois d’un article évaluant les risques du tabagisme faible (< 10 cigarettes/ jour) et ses conséquences sur la mortalité et le cancer du poumon. Un nouvel article du BMJ, une méta-analyse, retrouve cette fois là même chose, dès la consommation d’une cigarette par jour, le risque relatif d’infarctus augmentant d’environ 50% et celui d’AVC de 30% par rapport aux non fumeurs.
Un article de Plos medicine parle du diabète gestationnel. Les patientes atteinte ont un risque de devenir diabétique multiplié par 20 et sont également exposée à une augmentation du risque d’HTA et de coronaropathie de façon indépendante. A noter que le risque de diabète de type 2 est majeur pendant l’année suivant le diabète gestationnel, d’où l’importance du suivi à cette période.
Une ré-analyse de l’étude SPRINT a comparé les patients sous statines et ceux sans statines en prévention primaire. Ainsi, les auteurs ont retrouvé qu’il n’y avait pas de différence en terme de survenue d’évènements cardiovasculaire chez les patients de plus de 65-70 ans sous statine en prévention primaire (p= 0,13) ce qui correspondait à un allongement non significatif de la durée moyenne sans évènements de 85 jours (669 jours sans statine vs 736 jours avec ). Encore une étude qui permet de douter du bénéfices des statines après 70 ans! (Mais pour mémoire, SPRINT ne randomisait pas de statine, seulement des objectifs d’antihypertenseurs).
2/ Infectiologie
Le NICE a publié des recommandations de prise en charge de l’angine. Chez eux, pas de streptatest, ile ne se fient qu’à leur « Mac Isaac » local pour décider de la probabilité d’une angine bactérienne (Fever pain criteria et centor criteria). Mais des antibiotiques peuvent être prescrit d’emblée s’il y a des signes inflammatoires cliniques sévères ou des risques de complications. Les auteurs rappellent qu’il n’y a aucun bénéfice prouvé des traitements à base de spray locaux anesthésiants, collutoires et autres traitements vendus librement. Ils recommandent le paracetamol en 1er lieu pour traiter la douleur ou « l’ibuprofène si on préfère », (la formulation laisse a penser qu’on peut utiliser l’un ou l’autre, mais il est bien mis après le paracetamol, y’a du avoir des divergences d’opinion chez les experts…). Les antibiothérapies en cas de risque d’angine bactérienne élevé sont les mêmes qu’en France, mais pour des durées de 5 à 10 jours, et il n’y a rien pour nuancer sur les angines du moins de 3 ans. Bref, bien que ça semble plutôt inciter à la prescription d’antibiotique, il est rappelé que les angines guérissent habituellement sans antibiotique qui ne réduisent que la durée des symptômes et donnent des diarrhées. Une infographie est proposée: 9% des angines traitées auront des symptômes réduits à 1 semaine (il est dommage que les complications de l’antibiothérapie et éventuellement complications de l’angine n’apparaissent pas).
3/ ORL
La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge des vertiges positionnels paroxystiques bénins (VPPB). Les auteurs abordent les techniques recommandées de rééducation (préférentiellement celle d’Epley pour le canal postérieur et de Lambert et Tiel-Wilk pour le canal horizontal). Il est précisé qu’aucun examen complémentaire n’est nécessaire quand l’examen clinique confirme le diagnostic de VPPB. La rééducation peut être prescrite de la façon suivante « Bilan diagnostic kinésithérapique, manœuvre thérapeutiques pour vertige positionnel et contrôle si nécessaire ». Il est noté qu’il n’y a pas de preuve suffisante pour recommander ou ne pas recommander les manœuvres d’auto-rééducation. Enfin, ce n’est pas directement le sujet, mais un mot sur les traitements médicamenteux (in)efficaces aurait pu être intéressant.
4/ Hématologie
Un article intéressant du BJGP parle des thrombocytoses chez les patients vus en médecine générale. Il appelle à la vigilance car c’est un signe qui serait associé à la survenue d’un cancer dans l’année chez 11% des hommes (et 6% des femmes) ayant des plaquettes supérieures à 400 000/mm3. Il est probablement inutile et dangereux de lancer des bilans de recherche de cancer chez ces patients, mais peut être faut il être plus vigilent sur l’examen clinique et les autres symptômes (asthénie, perte de poids…) qui pourraient y être associé.
C’est fini! Désolé pour la ponctualité différée de ce billet, bonne semaine à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°167: Endométriose (reco HAS), exposition au plomb (HCSP), ophtalmologie du généraliste, obésité


Bonsoir à tous! Pour une fois, la semaine a été assez calme du côté des revues mais plutôt agité du côté de la Twittosphère avec les élections du #CDOMduWEBE2018 leurs slogans plus originaux les uns que les autres! (ne m’y cherchez pas, j’ai pas eu l’inspiration ni les compétences graphiques pour y figurer!)

1/ Gynécologie
La HAS a publié ses recommandations sur l’endométriose. Elles sont plutôt superposables à celles du NICE. Devant des symptômes évocateurs (dysménorrhée, dyspareunies, douleurs pelviennes, non-menstruelle), il faut rechercher des signes d’endométriose profonde (dyspareunies profondes, douleurs à la défécation cycliques, signes urinaires cycliques) et une infertilité. L’échographie pelvienne est le 1er examen à effectuer. 
– En l’absence d’infertilité, de signes d’endométriose profonde ni de désir de grossesse: contraception hormonale (prioritairement: contraception oestro-progestative ou DIU au lévonorgestrel, puis microprogestatif ou implan)
– Si infertilité, signe d’endométriose profonde, désir de grossesse, endométriome à l’échographie ou échec de la contraception hormonale: adresser en centre spécialisé avec le bilan de 2ème intention: IRM pelvienne +/- échographie endovaginale.
Pour chercher une fois de plus des bénéfices à l’allaitement maternel, une étude du JAMA internal medicine a retrouvé que la longue durée de l’allaitement (supérieure à 6 mois) était associé à un moindre risque de diabète de type 2.
2/ Pédiatrie
Le HCSP a publié une mise à jour sur la prévention de l’exposition au plomb. La fiche la plus importante est, selon moi, la check liste des facteurs de risque d’exposition à utiliser notamment pour les certificats obligatoires de l’enfant. En cas de réponse positive (au moins 1), il faudra prescrire une plombémie et compléter la fiche de déclaration de surveillance.
3/ Ophtalmologie
Depuis quelques temps, je me tâte à prendre un ophtalmoscope, parce que cela fait plusieurs fois que des patients viennent pour des symptômes qui ne requièrent pas forcément un avis ophtalmologique au final. Peut être que cet article du BJGP va me décider! Il parle des types ulcérations cornéennes visibles à la fluorescéine et propose les conduites à tenir par un généralistes:

4/ Obésité
Finissons avec les articles sur l’obésité publiés dans le JAMA. Le premier comparait dans un essai contrôlé randomisé une opération par sleeve versus un By-pass chez des patients avec obésité morbide. Pour mémoire, la sleeve (gastrectomie longitudinale) est une chirurgie entrainant  rarement des malabsorptions avec un suivi peu contraignant, alors que le Bypass est une chirurgie malabsorbtive avec un risque de carences élevé et nécessitant un suivi contraignant. Les auteurs ont mené une étude d’équivalence, et ont retrouvé que les 2 traitements n’étaient pas équivalents, avec plus de perte de poids, plus de rémission de diabète/d’hypertension chez les patients traités par by-pass. De plus, il n’y avait pas de différence en terme de qualité de vie ni de mortalité liée au traitement. Le by-pass semble donc plus intéressant. Cependant, la morbidité globale était supérieure chez les patients traités par by-pass (26% vs 19% chez les patients avec sleeve mais sur seulement 50 patients: difficile d’être significatif). Donc si on remet les choses dans l’autre sens: la sleeve est moins performante sur les critères de jugements intermédiaires, mais sans différence de mortalité globale à 5 ans et avec une morbidité moindre.
 Le second est une étude suivant 120 patients obèses randomisés entre « by-pass » et « règles hygiéno-diététiques seules » (RHD). Le critère de jugement était la combinaison d’une HbA1C < 7%, d’un LDL < 1,0g/L et d’une PAS < 130mmHg. Ce critère a été atteint chez 55% des patients avec bypass contre 14% des patients sous RHD au prix de beaucoup plus d’effets indésirables (plus de 1,3 évènement indésirable/patient avec by-pass versus 0,66 : NNH de 1,5!) notamment chirurgicaux, mais aussi des hyperparathyroïdies .
Tout ça pour dire que pour conseiller nos patients souhaitant se faire opérer, en cas d’échec des RHD (puisque quand même 14% des patients de ce groupe ont atteint le critère de jugement), il ne me semble pas certain que le bénéfice du bypass par rapport à la sleeve dépasse ses risques.
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Bonne soirée et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°166: HTA, déprescription, bilans systématiques, scoliose, troubles cognitifs

Bonsoir! Les bonnes résolutions n’ont pas tenu… Mais pour me faire pardonner, voici les « red flags » de Choosing Wisely » concernant la pratique de la médecine générale: c’est à dire, les points de réflexion à avoir sur des « habitudes » qui ne seraient pas EBM et entraineraient du surdiagnostic et du surtraitement. (Pour les autres spécialités, il faut sélectionner ici!) . Et maintenant, les actualités de la semaine!
1/ Pharmacovigilance

L’antibiorésistance est une notion bien connue en infectiologie. Ce qu’il faut prendre en compte c’est qu’elle est aussi associée au risque de mortalité. Alors, épargnons les antibiotiques!

Les diurétiques thiazidiques sont des traitements de première intention dans l’HTA. Une étude récente met en évidence une sur-risque de cancer cutanés (hors mélanome) chez les patients traités dans une étude cas témoins (on est pas dans du grand niveau de preuve). Cela concernait surtout les fortes doses (50 000mg d’hydrochlorothiazide, soit environ 6 ans de traitement à 25mg/jour. Cela ne remet pas en question le bénéfice du traitement, mais il faudrait peut être en privilégier un autre chez les patients à risque de cancer cutané (ou avec antécédent de cancer cutané).

L’ANSM rappelle le « bon usage » de l’ibuprofène suite à une étude retrouvant une augmentation du risque de perturbations de la physiologie testiculaire chez des hommes traités pendant 6 semaines par 1200mg / jour de ce traitement. Pour nuancer ce résultats, il faut d’abord dire que cette étude a inclus 31 patients seulement et que la durée de 6 semaines à cette dose, c’est pas courant, et d’autre part que ces modifications physiologiques ne se sont pas accompagnées de troubles de la fonction comme des troubles de la fertilité, de la libido ou de l’érection. (A cette posologie là, il y a certainement plus de risque d’avoir un ulcère).

2/ Dépistage
Voici une nouvelle méta-analyse publiée dans le BMJ retrouvant l’absence de bénéfices aux bilans de santé systématiques  en terme de mortalité, de morbidité, d’hospitalisation, d’invalidité, mais avec une augmentation du nombre de diagnostics et de comorbidités des patients (notamment d’hypertension et de dyslipidémie).
L’USPSTF (HAS américaine) s’est prononcé contre le dépistage systématique des scolioses structurales idiopathiques chez les enfants asymptomatiques compte tenu des nombreuses scolioses légères asymptomatiques non évolutives.
3/ Cardiovasculaire
Je voudrais commencer par commenter l’étude FLAHS 2017, étude évaluant des patients hypertendus volontaires. Selon l’auteur de l’étude, il y aurait un recul désespérant car seulement 57% des patients hypertendus seraient contrôlés, que ce chiffre stagne depuis 2010, que la prescription de monothérapies augmente au dépend des bithérapies et des ARAII (« les  courriers de l’Assurance Maladie destinés aux MG n’y sont probablement pas non plus étrangers » et donc à cause des MG) mais heureusement, les diurétiques diminuent. Reprenons: le chiffre de contrôle tensionnel stagne avec une baisse des bithérapie, c’est donc que des traitements étaient inutiles, si les monothérapies suffisent à avoir le même chiffre: moins de traitement, moins d’effets indésirables. Les ARA II n’ont pas démontré de bénéfice en terme de mortalité, contrairement aux IEC. Or la « ROSP », pour le coup, encourage la prescription préférentielle d’IEC par rapport aux ARAII, c’est donc plutôt une bonne chose pour les patients et pour la santé publique. Les diurétiques diminuent, c’est dommage je dirais… un traitement peu cher avec des preuves d’efficacité importantes, notamment en première intention; en tous cas, bien plus importantes que les bêta-bloquants qui restent recommandés (en France, parce qu’outre atlantique, ils les ont retiré) . Quand on regarde les chiffres en pourcentage de patients traités: 37% ont des ARAII et 35% ont un bêta-bloquant (ouille!!!), puis viennent les classes plus efficaces: IEC à 27%, diurétiques à 23% et inhibiteurs calciques à 30%. Enfin bon, je changerai peut être mon point de vue quand Bayer me payera 11 000€ d’hospitalité! Il est peut être regrettable que l’on n’a pas d’association recherchée entre la survenue d’évènements cardiovasculaires et les traitements/le contrôle et que l’on compare entre les années. Mais sinon, je suis quand même d’accord avec lui, on peut mieux faire sur le taux de patients bien contrôlé!
Ainsi, une étude du BMJ a mis en évidence à partir de SPRINT l’effet de l’ajout d’une nouvelle molécule à un traitement anti-hypertenseur améliorerait le bénéfice cardiovasculaire, avec une amélioration de 0,6% du risque absolue par classe d’antihypertenseur introduite, et ce sans augmentation significative des effets indésirables (même lors des quadrithérapies!) Le modèle utilisé est complexe, et prend en compte les particularités des patients. Ainsi un patient sous bithérapie avec une tension à 120mmHg n’a pas le même poids que celui sous pentathérapie à 135mmHg. Donc je pense que l’idée, n’est pas forcément de mettre une quadrithérapie à tout le monde, mais plutôt de ne pas rechigner de trop à aller vers la quadrithérapie si la tension n’est pas contrôlée.
Et sinon, est-ce vraiment « le mal » de déprescrire les traitements cardiovasculaires? Une étude de non infériorité Néerlandaise a déprescrit les traitements antihypertenseurs et anti-dyslipidémiques de patients à faible risque cardiovasculaire dans un essai contrôlé randomisé en cluster. Les patients devaient avoir un traitement dont l’indication n’était pas formelle selon les recommandations locales. Ainsi, ils avaient un SCORE « pré-traitement » estimé a 7% en moyenne et à 5% prédit à 10 ans sous traitement (ce qui est tout de même plutôt haut!) Les auteurs ont mis en évidence qu’il n’y avait pas d’augmentation du risque cardiovasculaire 2 ans après la déprescription quand elle s’était prolongée (+2% de risque dans le groupe déprescription versus +1,9% dans le groupe contrôle), même si la tension était légèrement plus élevée (+4mmHg) et de même pour la dyslipidémie (+0,07g/L de cholestérol total). Ainsi, déprescire sans risque d’augmenter le risque cardiovasculaire est tout a fait faisable quand on cible les traitements non recommandés (et c’est peut être pour ça qu’il ne sont pas recommandés!)

4/ Gynécologie
Un article du JAMA a étudié la réduction de mortalité chez les patientes atteintes de cancer du sein. Il est intéressant de voir qu’en 2000: cette réduction de mortalité était liée à 44 % au dépistage et à 56% aux traitements. En 2012, ce n’était plus que 37% de réduction lié au dépistage et 63% lié aux traitements. Un dépistage contesté au vu du surdiagnostic, dont le bénéfice sur la mortalité spécifique ce réduit par rapport à l’efficacité des traitements.


5/ Neurologie
Les troubles cognitifs légers (mild cognitive impairment) ont maintenant des recommandations par la société de neurologie américaine. Ainsi, il ne faut pas les négliger ou les attribuer à l’âge. Le bilan doit être le même que pour des troubles mnésiques plus avancés. Cependant, pour la prise en charge, il est recommandé de traiter les facteurs favorisant, d’arrêter les traitements potentiellement impliqués (si possible) et de faire du sport 2 fois par semaine. Il faut expliquer au patient et à l’entourage qu’aucun traitement n’a de bénéfice à ce jour et les anti-cholinesthérasiques ne doivent pas être proposés (sauf si le patient insiste visiblement…)
C’est fini, j’ai été plutôt râleur cette semaine… A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°165: endométriose, vomissement gravidique, Raynaud, hypoglycémie, antibiothérapie

Bonsoir, et meilleurs veux à tous! J’espère que vous avez passé de bonnes vacances pour ceux qui ont eu en profiter, mais c’est la reprise: alors voici les actualités!

1/ Pharmacovigilance
Une étude du JAMA internal medicine a étudié les anti cholinergiques (LAMA) et beta-2-stimulant de longue durée d’action (LABA) chez plus de 200 000 patients ayant une BPCO dans une étude cas témoin nichée dans une cohorte. Ils retrouvent une augmentation du risque relatif cardiovasculaire (infarctus, AVC ou insuffisance cardiaque) de 1,5%  dans les 30 premiers jours de traitement uniquement (soit un NNH de 166 pour les LABA et 500 pour les LAMA). Cela ne remets pas en cause les bénéfices potentiels du traitements mais doit inciter à surveiller davantage les patients durant cette période d’initiation.
2/ Cardiovasculaire
C’est l’hiver, alors pensons aux patients avec un syndrome de Raynaud! Une revue Cochrane confirme l’efficacité des inhibiteurs calciques dans le traitement , réduisant la fréquence des crises, leur durée, l’intensité de la douleur, ainsi que le retentissement fonctionnel. Pour mémoire, en France, c’est la nifédipine 10mg (x3/j max) qui a l’AMM. La revue Cochrane ne détaille pas les différentes molécules, malheureusement.

3/ Gynécologie
Le NICE a publié des recommandations sur l’endométriose. Ainsi, l’échographie est le 1ère examen à effectué chez des patientes de plus de 17 ans ayant un des symptômes compatibles:
douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées invalidantes, dyspareunies, symptômes urinaires (hématurie) ou digestifs cycliques, et infertilité. Les traitements de première intention sont les antalgiques (paracetamol ou AINS), puis les traitements hormonaux (oestro-progestatifs ou progestatifs seuls). En cas de doute diagnostic ou d’échec thérapeutique: adresser au gynécologue (de préférence spécialisé)
Concernant les nausées durant la grossesse, le collège des gynécologues américain recommande en première intention avec un haut niveau de preuve de la vitamine B6 (pyridoxine, 10-25mg x 4 par jour,) seule, ou associée à la doxylamine (40mg/j maxi). Concernant la B6, elle n’existe malheureusement pas seule à la dose recommandée  mais toujours en association en France. En deuxième intention, c’est un autre antihistaminique qui est proposé Promethazine ou Diménhydrinate. Ce n’est qu’en 3ème intention que le metoclopramide et l’ondansetron apparaissent.


4/ Orthopédie
On a souvent du mal a évaluer les ruptures du ligament croisé antérieur (LCA), que ce soit par recherche du tiroir antérieur ou le test de Lachman, qui sont d’ailleurs impossibles à faire en phase précoce. Voici donc un signe intéressant: le signe du levier. Rien de tel qu’une vidéo pour bien voir! En cas de rupture du LCA (jambe droite sur la vidéo), le talon ne se lève pas!

5/ Infectiologie
Une étude du JAMA a étudié l’efficacité des antibiotiques à spectre large (amoxicilline+acide clavulanique, céphalosporines et macrolides) dans les infections respiratoires hautes de l’enfant. Les auteurs ont retrouvé que ces traitements n’étaient pas associés à moins d’échecs que les antibiothérapies à spectre plus étroit (amoxicilline), mais présentaient plus d’effets indésirables et une qualité de vie moindre durant le traitement. Ça tombe bien, ça colle avec ce que disent les recos!
6/ Diabétologie
Enfin, l’étude Devote-3 (insuline dégludec vs glargine) rappelle un point important dans la prise en charge du diabète. C’est une réanalyse de l’étude qui compare ensemble les 2 insulines mais étudie, cette fois ci les patients ayant fait des hypoglycémies sévères versus ceux qui n’en ont pas fait. Ainsi, les auteurs retrouvent que les patients ayant eu des hypoglycémies sévères avaient une augmentation du risque de mortalité de 2,5% après avoir fait cette hypo (avec une NNH de 21!). Eviter les hypoglycémies est vraiment un point crucial dans la prise en charge du diabète, et donc être vigilant avec les « objectifs glycémiques » trop strictes parfois recommandés…
C’est fini pour cette reprise publiée dans les temps! (Les bonnes résolutions…)
Encore bonne année à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°164: Diverticulite aigüe (Reco HAS), Asthme (Reco NICE), traitement hormonal de la ménopause (Reco US), doxycycline post-exposition, déchirure de la coiffe des rotateurs

Bonsoir à tous! Avant les actualités de la semaine, je ne peux que commencer par les éditions spéciales du BMJ X-mas! Les thèmes abordés cette année:
– comment ont évolué la taille des verres de vin durant les repas depuis ces derniers siècles?

1/ Pneumologie
Commençons avec un avis du HCSP sur la vacciation anti-pneumococcique. Il n’est pas très novateur, confirmant l’indication d’une injection par « prevenar 13 » (vaccin à 13 valences) suivie de « pneumovax » (vaccin à 23 valences) 8 semaines après pour les patients à haut risque d’infection pulmonaire (immunodéprimés ou non) puis tous les 5 ans par le vaccin à 23 valences. Pour les patients déjà vacciné par un vaccin à 23 valences sans vaccination par vaccin à 13 valences, ce dernier vaccin peut être effectué au moins 1 an après le dernier vaccin à 23 valences.
Le NICE a émis des recommandations sur la prise en charge de l’asthme. Quand il y a une suspicion d’asthme, les EFR restent l’examen diagnostic a effectuer. Les anglais confirment qu’il faut un VEMS/CV < 0,7 mais ne rapportent pas cette valeur à la théorique (certains auteurs disent que le syndrome obstructif c’est < 90% du rapport VEMS/CV théorique pour l’âge). Si les résultats  le syndrome obstructif réversible (+12% et 200ml chez l’adulte et +12% seul avant 16 ans) se confirme, il est nécessaire d’avoir la fraction expirée de monoxyde d’azote (FeNO) chez les plus de 16 ans, et ça, nos spiromètres de ville ne peuvent le faire (enfin, je crois pas que le mien le fasse…) . La nouveauté dans les traitements est la 2nde ligne: en cas d’échec de corticoïdes inhalés (CSI), c’est une bithérapie CSI + anti leucotriènes (montelukast) qui est recommandée. En cas d’échec, il est possible de passer soit à une association CSI + bêta2 mimétiques de longue durée d’action (LABA) soit à une trithérapie en ajoutant le LABA à la bithérapie préexistante. Les critères simplifiés de non-contrôle de l’asthme: 3 jours par semaine de symptômes ou 3 jours par semaine  d’utilisation de B2 mimétiques de courte durée d’action, ou 1 réveil nocturne par semaine lié à l’asthme.
2/ Gynécologie
L’USPSTF (équivalent américain de la HAS) a émis des recommandations sur les traitements hormonaux de la ménopause (THM). Les auteurs se prononcent contre l’utilisation des THM devant des bénéfices symptomatiques faibles et des risques possibles (thrombo-emboliques et potentiellement de cancer du sein)
3/ Infectiologie
L’étude française IPERGAY avait permis de démontrer l’efficacité du traitement pré-exposition chez les patients ayant des rapports homosexuels (HSH). Mais l’augmentation des infections sexuellement transmissibles posait quand même problème. Ainsi, l’essai a également évalué le traitement post exposition par doxycycline 200mg monodose dans un délai de moins de 24h après un rapport à risque versus pas de traitement. Après environ 9 mois de suivi, les auteurs ont retrouvé une diminution du risque d’infection à chlamydia et syphilis mais pas pour les gonocoques (ce qui est assez logique puisque la doxycycline est efficace sur C.Trachomatis et T.Pallidum) . Le NNT pour éviter une IST était de 5 patient et il n’y a pas eu d’effet indésirable grave, mais seulement sur les 200 patients inclus: sur une population plus large, les risques connus digestifs et d’ulcération œsophagienne risque d’apparaitre. Ce qui m’étonne (m’affole?), c’est que les patients du groupe traitement ont reçu en médiane 680mg de doxy par mois durant l’étude….. (c’est un peu poser sa main sans gant de protection sur la cuisinière et recommencer volontairement 3,4 fois par mois pendant 9 mois…). Bref en tous cas, c’est plutôt efficace chez les patients HSH ayant des rapports à risque. (Est ce que ça serait utile de prendre de la doxy systématique avec les anti-rétroviraux donnés dans le PREP? il me semble qu’une étude est en cours là dessus…)
4/ Gastroentérologie:
La HAS a publié des recommandations sur la diverticulite aiguë dont je vais parler pour ce qui concerne les généralistes. Ainsi, le diagnostic doit être appuyé par un bilan comportant NFS-plaquettes, CRP, créatininémie et un TDM abdominal injecté (d’où la créatininémie sur le bilan) confirmant le diagnostic doit être effectuée à chaque épisode.
Concernant le traitement, l’absence d’antibiothérapie est recommandé en l’absence de signe de gravité (TA > 100mmHg, FR< 22, pas d’immunodépression, pas de grossesse, symptômes et inflammation peu marqués). La persistante des symptômes d’une diverticulite non compliqué permet la prescription de l’antibiothérapie (principalement: amoxicilline+ac.clavulanique , ou bien levo/ciprofloxacine + métronidazole) pour une durée de 7 jours. (NB: la ceftriaxone + metronidazole n’est donc pas proposé dans les formes non compliquées; sur antibioclic, l’augmentin n’était pas proposé à cause du risque de résistance des antérobactéries mais cette reco n’aborde pas les résistance et se basse « directement » sur les résultats des essais effectués).
Le traitement chirurgical prophylactique peut être discuté suite à une diverticulite compliquée (abcès notamment), ou non compliquée en cas d’immunodépression ou en cas de poussées récurrentes impactant la qualité de vie (c’est la qualité de vie qui est importante, et pas le nombre de poussées).
Enfin, aucun régime n’est à proposer car aucun n’a démontré d’efficacité même durant une poussée. Les probiotiques ne sont pas recommandés non plus .

5/ Rhumatologie
Une étude du BMJ s’est intéressé au ruptures de la coiffe des rotateurs. Les auteurs recommandent:
– une radiographie en urgence pour limitation d’abduction à 90° après un traumatisme
– d’explorer par échographie (ou IRM) quand une limitation d’abduction à 90° persiste à 2 semaines et les patients de plus de 40 ans ayant une luxation gléno-humérale
– de prendre l’avis en urgence d’un chirurgien orthopédique en cas de déchirure de la coiffe des rotateurs objectivée.
C’est fini! Merci à tous de m’avoir suivi cette année! Pas sur qu’il y ait un Dragi Webdo avant 2018, mais je mets de coté les articles que je vois!
Bonnes vacances à tous et à bientôt!
@Dr_Agibus

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