Archives de catégorie : Recommandations

Contrôle d’un arrêt de travail par un employeur : contre visite patronale

Un employeur peut recourir à ce dispositif de contre visite patronale, c’est à dire faire réaliser une visite médicale pour s’assurer que l’arrêt de travail d’un de ses salarié est médicalement justifié, en faisant appel à une s… Continuer la lecture

Publié dans Actualités, arrêt, arrêt maladie, assuré, CNOM, collective, complémentaires, conclusions, contre-visite, Contrôle, contrôleurs, convention, décision, déontologie, employeur, heures, indemnités, journalières, juridique, justifié, maladie, médecin conseil, médecins, médicale, médicalement, patronal, Recommandations, règles, salarié, sortie, suspension, travail | Commentaires fermés sur Contrôle d’un arrêt de travail par un employeur : contre visite patronale

Preprints : des recommandations en discussion chez COPE. Bonne idée, mais est-ce que les revues scientifiques françaises acceptent les preprints ?

Je n’ai pas la réponse à cette question et vos avis seraient utiles. J’ai déjà vu un article en français ayant eu un preprint en français…. mais la rédaction ne semble pas au courant…. Je pense que les comités de rédaction de nos revues françaises … Continuer la lecture

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Certains pays européens sont sous-performants dans la recherche sur le cancer par rapport à leur PIB et doivent faire davantage pour faire face au fardeau croissant du cancer.

Une équipe de chercheurs britanniques (Londres) a effectué une analyse bibliométrique des documents de recherche européens sur le cancer dans le Web of Science de 2002 à 2013 dans le but de quantifier l’activité de recherche. C’est un article de septembre 2018 dans European Journal of Cancer. Parmi eux figuraient les 28 États membres de l’Union européenne (UE), ainsi que… Continuer la lecture

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Une équipe de chercheurs britanniques (Londres) a effectué une analyse bibliométrique des documents de recherche européens sur le cancer dans le Web of Science de 2002 à 2013 dans le but de quantifier l’activité de recherche. C’est un article de septem… Continuer la lecture

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PRISMA Scoping review est utile car ces synthèses de littérature se développent

Ce sont les Annals qui le 4 septembre 2018 ont publié les lignes directrices PRISMA adaptées pour les Scoping Review. En mars 2016, nous avons présenté un article qui souhaitait que des recommandations pour écrire des scoping review soient préparées, c’est fait avec PRISMA-ScR. Mais avant d’écrire, il faut des recommandations pour faire ces scoping reviews, ou études de portée… Continuer la lecture

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PRISMA Scoping review est utile car ces synthèses de littérature se développent

Ce sont les Annals qui le 4 septembre 2018 ont publié les lignes directrices PRISMA adaptées pour les Scoping Review. En mars 2016, nous avons présenté un article qui souhaitait que des recommandations pour écrire des scoping review soient préparées, c… Continuer la lecture

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INQUIRE pour diminuer le gaspillage de la recherche : des suggestions pour les universitaires et les institutions

Depuis janvier 2014, nous avons évoqué plusieurs fois les initiatives REWARD, surtout poussés par des articles du Lancet. Il s’agit de décrire puis de lutter contre le gaspillage de la recherche. Plusieurs articles ont fait le point sur les propositions. Dans PLOS Medicine, en juin 2018, un article intitulé « Academic response to improving value and reducing waste: A comprehensive framework… Continuer la lecture

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68 compétences utiles pour pratiquer l’Evidence-Based-Practice ! Certains n’ont pas compris !

Bon article paru dans JAMA Network Open le 22 juin 2018 avec le titre « Core Competencies in Evidence-Based Practice for Health ProfessionalsConsensus Statement Based on a Systematic Review and Delphi Survey ». Déjà 16 000 téléchargements en moins d’un mois ! Evidence-best-pratice (EBP) est préférable à Evidence-Based-medicine. Il s’agit d’un énorme travail et les méthodes ont été bien décrites (image à… Continuer la lecture

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La communauté scientifique française est très en retard pour l’évaluation des chercheurs… encore basée sur le plus mauvais indicateur, le dieu JIF

C’est incroyable, car nous avons encore besoin de rapports pour exposer ce qui était déjà exprimé dans les années 1970s…. Incroyable, car dans la communauté biomédicale, le dieu JIF (Journal Impact Factor) règne, et le pire c’est SIGAPS pour allouer de l’argent en fonction de la notoriété des revues et surtout pas de la qualité des articles et recherches… C’est… Continuer la lecture

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www.goodreports.org : un nouveau site pour aider les auteurs d’articles biomédicaux à remplir une ligne directrice

C’est un travail dérivé du site EQUATOR qui contient toutes les lignes directrices pour écrire des articles. Ce site d’accès gratuit s’appelle GoodReports et c’est une bonne idée. Il s’agit d’aider les auteurs pour choisir la bonne ligne directrice et ensuite de la remplir en ligne. Il ne reste plus qu’à télécharger le pdf à joindre à la soumission de… Continuer la lecture

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Trump a tué la NGC, National Guideline Clearinghouse. Le site US des recommandations en santé ferme le 16 juillet

Dans le domaine de la santé, nous avons l’habitude de rechercher des recommandations, et l’AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) est l’agence d’évaluation américaine. En France, la HAS a des activités similaires à l’AHRQ, bien que les agences ne soient pas comparables. La AHRQ a publié de très nombreuses recommandations qui sont accessibles sur le site NGC. C’est STAT… Continuer la lecture

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Partage des données de la recherche : les revues prestigieuses sont de plus en plus rigoureuses

Dans Science, fin avril 2018, une déclaration commune a été signée par 5 rédacteurs connus représentant des groupes de revues : Science Family Journals, groupe Nature, group PLOS, PNAS, Plant biology, et revues de Cell Press. Ce sont les revues les plus prestigieuses qui commentent une règle proposée par l’EPA (Environmental Protection Agency) aux USA : « The rule will ensure… Continuer la lecture

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Mettre des articles publiés dans revues peu prestigieuses dans un CV a des effets délétères

Nous avons fait un billet sur les dangers, dans un CV, d’ajouter des articles publiés dans des revues prédatrices. Un article publié dans Journal of Economic Psychology (avril 2018) par des auteurs américains apporte d’autres arguments pour les CV : son titre est Lower-Rated Publications Do Lower Academics’ Judgments of Publication Lists: Evidence from a Survey Experiment of Economists Voici… Continuer la lecture

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10 règles simples pour structurer vos articles :

Dans l’excellente série de PLOS Computational Biology, des américains ont proposé 10 règles dans un article intitulé « Ten simple rules for structuring papers ». Attention, il s’agit du formatage d’articles scientifiques en général, et tout ne colle pas avec le format IMRaD de la biomédecine. Les principes généraux : Concentrez votre article sur une contribution centrale, que vous communiquez dans le… Continuer la lecture

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10 types de revues systématiques : comment choisir ?

La qualité des revues systématiques est variable. La méthodologie de la collaboration Cochrane, basée sur les essais randomisés, est la meilleure. Il y a les revues systématiques Cochrane et les autres de qualité moyenne voire mauvaise ! Cet article de BMC Medical Research Methodology, début 2018, mérite attention car il donne de bons conseils. L’objectif est de bien définir 10… Continuer la lecture

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Le modèle ‘registered reports’ adopté par des revues de finance et l’ouverture des données des revues de science politique

Il est intéressant de noter que des disciplines, devant la crise de reproductibilité, remettent en cause leurs méthodes de publication. La reproductibilité (ou plutôt la non-reproductibilité) a été très étudiée dans certains domaines, comme les sciences cognitives/neurosciences/psychologie, puis la biologie. Des disciplines comme la finance comprennent qu’un protocole est un préalable à toute expérimentation, ou que la réplication des données… Continuer la lecture

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10 types de revues systématiques : comment choisir ?

La qualité des revues systématiques est variable. La méthodologie de la collaboration Cochrane, basée sur les essais randomisés, est la meilleure. Il y a les revues systématiques Cochrane et les autres ! Cet article de BMC Medical Research Methodology, début 2018, mérite attention car il donne de bons conseils. L’objectif est de bien définir 10 types de revues systématiques, avec… Continuer la lecture

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SONG pour Standardized Outcomes in Nephrology : excellente initiative qui rejoint celles d’autres disciplines

Le mouvement est lent, trop lent.. et nous avons déjà évoqué la nécessité de disposer de critères standard pour toutes les recherches. Il est tellement difficile de comparer, compiler des résultats de recherche clinique quand les critères de jugement sont différents, voire quand ils sont identiques mais mesurés à des temps différents. La néphrologie s’y met avec SONG dont la… Continuer la lecture

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Recommandations ICMJE : revues prédatrices et partages de données ajoutés dans la version de décembre 2017

Le comité international des rédacteurs de revues médicales a, comme chaque année, actualisé ses recommandations. La version française va être postée sur le site de ICMJE dans quelques jours. Vous la trouverez ici. Quelles sont les changements par rapport à décembre 2016 ? La reprise des déclarations sur le partage des données. Maintenant, les auteurs doivent collaborer, ouvrir les données,… Continuer la lecture

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De bonnes recommandations pour le contenu des plans d’analyse statistique dans les essais cliniques

C’est un point faible qui pourrait être amélioré par des recommandations proposées par des statisticiens et publiées dans le JAMA le 19 décembre 2017 (accès libre), avec un éditorial d’explication (avec paywall). Le titre « Guidelines for the content of statistical analysis plans in clinical trials » pour combler un vide en proposant d’avoir des plans d’analyse favorisant la transparence et le… Continuer la lecture

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La Revue Prescrire a raison : les guides de la Haute autorité de santé ont une très très grande marge d’amélioration….

Dans son numéro de janvier 2018 (page 71), La Revue Prescrire donne des informations sur son activité d’évaluation des guides élaborés par la Haute autorité de santé. Leur évaluation est plutôt bien faite, et ils ont des données objectives pour confirmer ce qui semble assez évident quand on discute avec ceux qui savent utiliser et évaluer la littérature (ils sont… Continuer la lecture

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EQUATOR évolue bien : lignes directrices et un EQUATOR dédié à l’oncologie

EQUATOR est une excellent réseau avec un site très utile pour écrire des articles. Ce site est très méconnu parmi les participants aux formation à la rédaction. Le site compile 389 lignes directrices pour vous aider à écrire des articles. Sur la page de garde du site, il y a 11 lignes directrices mises en valeur car ce sont celles… Continuer la lecture

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Principaux indicateurs à rechercher chez un travailleur lombalgique

En cas de lombalgie persistante ou récidivante, constatée à l’occasion des visites médicales de santé au travail, il faut évaluer différents facteurs pronostiques : les facteurs psychologiques et comportementaux susceptibles d’influencer le passage vers la chronicité et les facteurs socio-économiques […] Continuer la lecture

Publié dans assurance, chronicité, dos, drapeau, gravité, incapacité, indicateurs, lombalgie, Lombalgie (mal de dos), lombalgique, pression, professionnels, psychosociaux, Recommandations, satisfaction, soins, travail, travailleur, Visite médicale | Commentaires fermés sur Principaux indicateurs à rechercher chez un travailleur lombalgique

Pose de faux ongles, soin, décoration de l’ongle :risques pour la santé

Les personnes qui réalisent des soins, décoration des ongles et pose de faux ongles sont exposées à d’innombrables produits chimiques. L’Anses a conduit récemment une expertise dans ce secteur professionnel et a identifié 700 produits chimiques, présents dans les produits […] Continuer la lecture

Publié dans acrylique, colle, cutanée, cyanoacrylate, dyspnée, EMA, éthylméthacrylate, gel, hypersensibilité, méthacrylate de méthyle, MMA, monomères, NIOSH, ongles, ongulaire, pneumopathie, polymères, prévention, Produits cosmétiques, produits à visée esthétique, professionnelle, prothésiste, Recommandations, résine, respiratoire, santé au travail, sensibilisation, symptômes, ventilation | Commentaires fermés sur Pose de faux ongles, soin, décoration de l’ongle :risques pour la santé

Moins c’est plus, une nouvelle définition de l’hypertension artérielle

L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Le niveau définissant la valeur normale de la pression ou tension artérielle (TA ou PA) est régulièrement revu. Hier, la dernière mouture a été publiée dans le journal hypertension. Commençons … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Une nouvelle ligne directrice pour décrire l’implication des patients et du public dans les recherches… des patients sont rédacteurs de revues scientifiques

Il s’agit d’une ligne directrice qui a été ajoutée sur le site du réseau EQUATOR : GRIPP2 pour « Guidance for Reporting Involvement of Patients and the Public ». Le BMJ est la revue en avance sur cette thématique peu diffusée. Le BMJ a publié en août 2017 un long article avec la mise à jour de cette ligne directrice (il existait… Continuer la lecture

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JAMA publie sa politique de corrections des articles avec un éditorial « To err is human, to correct is divine »

Un éditorial du 5 septembre 2017 dans le JAMA est bienvenu avec un titre amusant : Correcting the medical literature: « To err is human, to correct is divine ». Ce titre fait référence à un ouvrage américain de l’année 2000 (National Academies Press) qui a marqué la développement de la qualité en santé (To err is human. Building a safer health… Continuer la lecture

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Mieux décrire les interventions dans les revues systématiques.. 8 recommandations majeures

Bravo au groupe de travail réuni en juin 2016, dont les recommandations ont été publiées dans le BMJ (20 juillet 2017) en accès ouvert, dans la rubrique Research Methods and Reporting. Il s’agit de recommandations pour améliorer les revues systématiques. Nous avons vu tous les biais des revues systématiques, dont l’épidémie est inutile, trompeuse, voire dangereuse ! Diffusons ces recommandations… Continuer la lecture

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Est-ce qu’un rédacteur médical peut soumettre un article par délégation de l’auteur correspondant ? OUI, pour moi

Le numéro de Juin 2017 de Medical Writing, revue de EMWA, est sur les Medical Devices. De nombreux articles sur ce thème, ainsi que d’autres articles des rubriques régulières. Bonne réflexion de Philip Leventhal sur une question qui se pose parfois : Can a medical writer submit a manuscript on behalf of a corresponding author?. Il m’est arrivé de soumettre… Continuer la lecture

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Contrôle d’un arrêt de travail par un employeur : contre visite patronale

Un employeur peut recourir à ce dispositif de contre visite patronale, c’est à dire faire réaliser une visite médicale pour s’assurer que l’arrêt de travail d’un de ses salarié est médicalement justifié, en faisant appel à une société de médecins […] Continuer la lecture

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Le partage des données des essais cliniques va devenir obligatoire selon l’ICMJE

C’est un sujet débattu, mais la déclaration de l’ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) vient conclure 18 mois de consultations. Que dit cet éditorial publié conjointement par les plus grandes revues (JAMA, BMJ, Lancet, NEJM, Annals Intern Med, et d’autres) ? les manuscrits soumis à des revues suivant l’ICMJE devront contenir une déclaration sur le partage des données sources… Continuer la lecture

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Bonnes pratiques pour les rédacteurs médicaux et les auteurs des articles : une formule pour remercier les rédacteurs

Le texte est court et simple : trois sociétés professionnelles ont signé une déclaration commune sur le rôle des rédacteurs médicaux professionnels ainsi que sur les responsabilités des auteurs. Ces 3 sociétés sont American Medical Writers Association, European Medical Writers Association et International Society for Medical Publication Professionals. Au total 6000 membres pour ces 3 sociétés. AMWA–EMWA–ISMPP Joint Position Statement… Continuer la lecture

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RePAIR: Responsibilities of Publishers, Agencies, Institutions, and Researchers in Protecting the Integrity of the Research Record

Des recommandations ont été préparées par un groupe de 22 experts en juillet 2016, et le texte est soumis à discussion, notamment sur le site de COPE, et par d’autres réseaux sociaux. La conférence s’est tenue à Fort Collins, dans le Colorado (USA) et avait pour titre : « Keeping the Pool Clean: Prevention and Management of Misconduct Related Retractions ». Il… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°135: otite séro-muqueuse (reco HAS), e-cigarette (reco), score calcique et diabète (SFD), hypothyroïdie fruste, aspirine faible dose

Bonjour! J’espère que vous avez passé une bonne semaine. Pour introduire ce billet, parlons des patients et de leurs symptômes. Un article du BJGP a étudié les symptômes de 50 000 danois en 2012. Les auteurs ont retrouvé que seuls 21,7% des symptômes menaient à une consultation, ce qui correspond exactement aux 217 patients sur 1000 consultant un généraliste dans le Carré de Green en 2001. Voici sans tarder les actualités de la semaine!
1/  Dépistages
Le ministère propose de remanier le dépistage du cancer du sein! Non, je déconne… Ne rêvons pas. Le ministère propose 2 consultations de prévention: une a 25 ans et une à 50 ans, créées pour parler des dépistages. Encore faudrait il que les médecins généralistes soient formés à ces consultations et que l’information délivrée soit fiable et honnête. Malheureusement, je crains que si les gynécologues effectuent ces consultations, les infos puissent être biaisées. (Mais cela viendra, car dans le même style, de plus en plus d’urologues me renvoient des patients pour qu’on parle de PSA sans prescrire eux même les dosages.)
2/ Cardiovasculaire
Un nouvel article du JAMA parle de la prescription d’aspirine en prévention primaire. Dans l’algorithme proposé, on peut surtout voir que l’aspirine n’a pas de bénéfice clairement établi lorsque le risque cardiovasculaire est inférieur à 10% selon le calculateur américain. A partir de 10%, il peut y avoir un intérêt si le NNT dans les études est inférieur au NNH (bénéfice > risques) pour les patients entre 50 et 69 ans.
 3/ ORL
L’otite séro-muqueuse a embêté de nombreux patients et de nombreux médecins. Chacun de ces derniers y allait de son antibiothérapie, de ses corticoïdes et autres solutions nasale. Des recommandations HAS viennent d’être publiées:  » Il n’y a pas de traitement médicamenteux efficace: décongestionnant, antibiotiques, antihistaminiques, corticoïdes et autres traitements sont donc déconseillés ». Donc, en l’absence de risque (trouble du développement ou du langage, surdité, trisomie 21, pathologie vélaire, handicap visuel ou suspicion de rétraction tympanique) un contrôle tous les 3 mois est à effectuer. L’indication des aérateurs trans-tympaniques est restreinte à la présence d’une baisse d’au moins 25dB à l’audiométrie.
4/ Tabacologie
Des recommandations sur l’utilisation de l’e-cigarette existent désormais. De façon globale, l’e-cigarette peut être un outil de sevrage tabagique chez l’adulte y compris pendant la grossesse (mais plutôt en 2ème intention après les les substituts nicotiniques classiques ou si c’est le moyen choisi par la patiente). L’arrêt total du vapotage doit être encouragé comme on encourage l’arrêt des substituts nicotiniques quand le sevrage tabagique a été obtenu. Chez les anciens fumeurs ou anciens vapoteurs, il est recommander de ne pas utiliser à nouveau d’e-cigarette, celle ci pouvant favoriser une rechute dans l’addiction au tabac.
5/ Thérapies non-conventionnelles
Dans les migraines, un essai randomisé du JAMA internal medicine  semble retrouver que l’acuponcture 5 fois par semaine pendant 4 semaines a permis de diminuer significativement la survenue de nouvelle migraines par rapport à une fausse acuponcture. En effets, avec une fréquence de migraines de 5 par mois, les patients avec acuponcture avaient en fin d’étude environ 2 migraines par mois, et ceux avec une fasse acuponcture 3 migraines par mois. Un groupe de patient était également sur « liste d’attente » et n’avait donc aucune intervention: la fréquence de migraines avait quand même diminuée à 4 par mois.
Restons donc dans les thérapies alternatives. Dans la lombalgie, il semblerait qu’il y ait un faible niveau de preuve pour qu’il y ait une efficacité faible de l’acuponcture, de la méditation en plein conscience, du yoga et du taï-chi. Bien que les preuves soient maigres, les effets secondaires sont rarement graves. Alors pourquoi pas, si le patient n’est soulagé par rien d’autre.
6/ Endocrinologie
Le NEJM a publié une étude sur le traitement de l’hypothyroïdie fruste chez les patients de plus de 65 ans. Dans cet essai contrôlé randomisé la moyenne d’âge de patients était de 75 ans, leur TSH était  supérieure à 4 et inférieure à 10 et la T4 était normale. Les auteurs ne retrouvent pas de bénéfice clinique sur un score de symptômes d’hypothyroïdie ni sur un score de fatigue après 1 an de traitement par levothyroxine. Cet article confirme l’absence d’intérêt de traiter les hypothyroïdies frustes, cependant, l’article ne dit pas si ces patients avaient des anticorps positifs, prédictifs d’une évolution vers une hypothyroïdie symptomatique. Malgré cette évolution potentiellement péjorative en présence d’anticorps, je n’ai jamais compris l’intérêt de débuter un traitement plusieurs mois avant voire années supplémentaires… Autant surveiller, et traiter au moment des symptômes ou de la baisse des hormones périphériques. (ou sinon, il faudrait m’expliquer!)
Pour finir, un mot sur le congrès de diabétologie de la SFD qui s’est achevé la semaine dernière. Concernant ce qui est applicable pour le médecin généraliste, il faut noter la place importante que le liraglutide va prendre, étant donné que c’est le seul traitement avec un bénéfice cardiovasculaire démontré en essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique disponible en France. 
Ensuite, le score calcique semble être l’autre point intéressant pour repérer les patients diabétiques à haut risque. Ce score était déjà testé chez le diabétique depuis plusieurs années (j’en avais parlé ici), mais son utilisation en routine devrait progressivement se mettre en place car bien meilleur qu’un calcul basé sur des facteurs de risque. Pour mémoire, le score > 100 est considéré comme pathologique et nécessiterai des explorations cardiologiques alors que s’il est inférieur à 100, le patient est à faible risque et un contrôle des facteurs de risques serait suffisant. En pratique, un calcul de score calcique se fait sur une prescription de scanner thoracique non injecté avec demande de calcul du score.
Bonne soirée et bonne semaine à tous! A bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°134: dyslipidémies (reco HAS), aspirine (reco US), Gardasil 9, eczéma, PNNS, décision partagée

Bonjour ou plutôt bonsoir! Pour ceux qui n’auraient pas été au congrès du CMGF, vous pouvez retrouver les abstracts et vidéos sur le site ou relisez tous les tweets #CMGF2017! Pour les présents, merci pour ces rencontres pendant les 3 jours de congrès et vivement le prochain!

1/ Pharmacovigilance
Avec la pénurie de vaccins anti-VHB, comment se faire vacciner? L’ARS a mis en place un guide pour les personnes des groupes prioritaires pour qu’ils puissent avoir le vaccin en pharmacie hospitalière. Côté médecin, il semble qu’il faille préciser l’appartenance à la catégorie prioritaire pour que le pharmacien vérifie.
Prescrire dirait « enfin »! Les solutions d’acide hyaluronique pour injections articulaires vont être déremboursées. BigPharma n’a donc plus grand chose à se mettre sous la dent concernant l’arthrose.
Le risque diabétogène des statines continue d’être étudié. Une étude de cohorte chez 8000 femmes de plus de 70 ans, retrouve une augmentation du risque de diabète de 33%  sous statine, soit un nombre de patientes à traiter pour un évènement (NNH) de 131 en 5 ans. Ce qui est concordant avec les autres études.


2/ Cardio-vasculaire
La HAS a publié des recommandations sur les dyslipidémies. Elles sont basées sur celles de l’ESC avec quelques précisions par endroit quand l’ESC n’avait pas émis de propositions claires. Ainsi, le risque cardiovasculaire se calcule avec SCORE. Les patients à faible risque (SCORE<1%) et à risque modéré (SCORE entre 1 et 5% ou diabète T1/T2 < 40ans non compliqué) ont des objectifs respectifs de LDLc à 1,9g/L et 1,3g/L à atteindre par règles hygiénodiététiques en première intention. Les patients à haut risque (SCORE entre 5 et 10% ou diabète >40 ans non compliqué pour simplifier, ou insuffisance rénale modérée) et à très haut risque (SCORE > 10% , diabète > 40 ans avec complication, IRC sévère ou maladie cardiovasculaire établie), les objectifs sont de 1g/L et 0,7g/L à atteindre avec une statine.
Quelle statine? La HAS recommande désormais la simvastatine et atorvastatine en première intention, tout en rappelant l’absence d’AMM de cette dernière en prévention secondaire. Ainsi, quand l’objectif de LDL n’est pas atteint, on peut ajouter l’ezetimibe qui a des preuves d’efficacité démontré dans cette indication.
Le point différent des recos de l’ESC concerne les hypertriglycéridémies, car l’ESC recommandait une statine en première intention. La HAS recommande une statine si le LDL n’est pas à l’objectif, mais s’il l’est c’est un fibrate qui est recommandé en première intention. Le tableau étant complexe, je vous laisse aller le regarder. Voici cependant le tableau principal:
En prévention cardiovasculaire et du cancer colorectal, l’USPSTF recommande l’aspirine faible dose pour une durée de 10 ans aux patients de 50 à 59 ans dont le risque AHA/ACC est supérieur à 10%. Entre 60 et 69 ans, la balance bénéfice risque doit être évaluée individuellement, notamment en fonction du risque de saignement. Avant 50 ans et après 70 ans, l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire n’a pas prouvé d’efficacité.
3/ Infectiologie
Un nouvel avis du HCSP est tombé sur la vaccination anti HPV: le Gardasil 9 devient le vaccin recommandé en 1ère intention. En effet, il est retrouvé une protection contre les HPV 52 et 58 qui n’avaient  jamais été vu dans les vaccins précédents (le Cervarix protégeait déjà par réactions croisées sur les HPV 33 et 45). Le bénéfice sur les lésions précancéreuses et les condylomes en font donc le vaccin anti-HPV de choix. La sécurité n’a cependant été étudiée que sur environ 23 000 patientes, on est donc loin d’avoir la puissance nécessaire pour évaluer le risque de maladies auto-inflammatoire dont la fréquence était estimée à 1 pour 100 000 pour le Gardasil4. Quoi qu’il en soit, ces évènements sont donc, particulièrement rares.
On ne traite pas les angines, bronchites et otites moyennes de la même façon partout. Parfois les antibiotiques ne sont pas indispensables. Voici quelques infographies de décision partagée sur ces 3 pathologies infectieuses.
L’eczéma de l’enfant est souvent sur_infecté, mais quel antibiotique prescrire et comment? Un essai contrôlé randomisé des enfants avec eczéma modérément sur_infectés traités 1 semaine par dermocorticoides et émollients associés soit: à des placébos, à un antibiotique local + placébo oral, à un antibiotique oral + placébo local. A évalué à 15 jours, les auteurs retrouve que le score de gravité d’eczéma ressenti par le patient (POEM) était meilleur dans le groupe double placébo par rapport aux antibiotiques! Les dermocorticoïdes sont suffisant pour ces eczéma modérément sur-infectés sans nécessiter d’antibiotiques.
4/ Nutrition et diabétologie
Le nouveau programme nutrition santé a été publié par le HCSP.  Il est toujours recommandé de manger 5 fruits et légumes sans que l’on sache scientifiquement pourquoi 5. Il est recommandé de limiter la consommation de viande rouge à 500g/semaine. Une des principales modifications concerne les produits laitiers dont le nombre recommandé par jour baisse à 2. Je vous laisse regarder le tableau de l’avis pour plus de détails (il n’est pas si long que ça!)
Une nouvelle étude revient sur le traitement intensif du diabète de type 2. Pour mémoire, l’étude ACCORD avait retrouvé une sur-mortalité chez les patients diabétiques avec une cible glycémique (HbA1C) inférieure à 6%. Cette nouvelle méta-analyse publiée dans le Lancet Diabetes and Endocrinology retrouve que les traitements intensifs diminuent le risque de néphropathie (ainsi que le risque de progression de néphropathie) et de rétinopathie diabétique , respectivement de 20% et 13%. Cependant, ces résultats sont surtout portés par le poids de l’étude ACCORD: les auteurs n’ont pas étudié la mortalité dans cette méta-analyse! Ils en parlent à peine en discussion… S’ils avaient retrouvé une diminution de mortalité ou même une absence d’augmentation de mortalité, je doute qu’ils se soient privés de le dire. La liste des conflits d’intérêt des auteurs suffit à comprendre l’orientation de l’article. Bref, se méfier des « augmentation de traitements » que pourraient subir les patients suite à cette méta-analyse.
C’est fini pour cette semaine! Bonne nuit et à très bientôt pour un prochain Dragi Webdo (Promis, le prochain, j’essaye de le publier le dimanche!)
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°132: Anti-PCSK9 et risque cardiovasculaire, HTA et néphropathie, BPCO (recos européennes), diabète (reco US), hypothyroïdie et grossesse

Bonsoir! Chassez les mauvaises habitudes et elles reviennent presque aussitôt… Je n’ai jamais eu autant de retard pour un Dragi Webdo alors, tout de suite, les actualités!


1/ Pharmacovigilance

Un nouveau site internet a été mis en place pour signaler les effets indésirables des traitements: Signalement-sante.gouv.fr . Facile d’utilisation, il n’y aura plus aucune excuse pour ne pas déclarer des effets indésirables!

L’ANSM revient sur les prescriptions de Trimetazidine (Vastarel) pour réserver la prescription initiale aux cardiologues. L’objectif est de diminuer les prescriptions ORL et ophtalmologiques de ce médicament. Il ne me semble pas qu’il y ait d’ailleurs de grandes preuves d’efficacité cardiologiques non plus… mais c’est un début.


2/ Cardiovasculaire

 Les articles cardio de la semaine concernent les anti PCSK-9 dans le traitement des dyslipidémies, ou plutôt, prévention cardiovasculaire. Tout d’abord, l’Evolocumab, étudié dans un essai contrôlé randomisé versus placebo (étude FOURIER). Notons que le sponsor pharmaceutique de l’étude était responsable du recueil des données. Les patients étaient en prévention secondaire (ATCD d’infarctus du myocarde, d’AVC ou d’AOMI sévère). Ils avaient 62 ans en moyenne, 36% étaient diabétiques, 80% hypertendus. Leur LDL moyen était de 0,9g/L donc « parfaitement contrôlé », pour ceux qui parlent de contrôle du LDL, et 70% avaient une statine de forte intensité.
Bref, dans ces conditions et avec en moyenne 2 ans et 2 mois de suvi, les auteurs retrouvent une diminution significative du risque cardiovasculaire sur leur critère composite principal (OR=0,85), essentiellement portée par la diminution des AVC et infarctus non mortels (respectivement OR=0,79 , NNT=250 et  OR=0,72  , NNT=84). La mortalité globale et cardio-vasculaire n’était pas modifiée.

Pour ceux qui aiment le LDL, le taux a été baissé aux alentours de 0,30 avec le traitement.

Le deuxième traitement, le Bococizumab, un autre anti-PCSK9 a été étudié dans deux essais contrôlé randomisés: SPIRE-1 et SPIRE-2, avec une place non négligeable du sponsor également. Les auteurs sont choisi de publier les 2 études en 1 article, malheureusement pour eux, si SPIRE-2 (et ses 10 000 patients) retrouve une amélioration du critère composite cardiovasculaire (OR=0,79), ce n’est pas le cas de SPIRE-1, et encore moins lors de l’analyse des deux études ensemble. Même SPIRE-2 ne montrait pas d’amélioration sur les critères pris indépendamment (IDM, mortalité globale ou cardiovasculaire), sauf pour les AVC non fatals qui étaient diminués (OR=0,60 , NNT=370!).
Pour atteindre le point où je raconte ma vie, il se trouve que j’exposais les bénéfices des traitements cardiovasculaire à un patient qui m’a répondu « Si c’est pour vivre à moitié paralysé, ça m’intéresse pas votre traitement ». Du coup, je ne suis pas convaincu que baisser les AVC non fatals soit un super critère si on étudie pas la durée de vie sans incapacité ou la qualité de vie des patients.


3/ Néphrologie

Une méta-analyse publiée dans le JAMA internal medecine comparait un traitement de la tension artérielle intensif (< 130mmHG de PAS) versus habituel (> 140mmHg) chez les patients non diabétiques avec une néphropathie. Après 3 ans de suivi médian, le contrôle intensif n’a pas permis de
ralentir la progression de la maladie rénale chronique ni de diminuer la mortalité globale. Les effets secondaires des traitements n’ont cependant été que peu étudiés.

4/ Pneumologie

 Le mois de mars était celui des recos sur la BPCO, et l’ERS (agence européenne de pneumologie) a publié des recommandations. Elles sont très imprécises et ne vont pas grandement modifier la pratique. Le point principal réside dans le traitement par corticoïde des exacerbations en ambulatoire, dont la durée a été potentiellement prolongée: au lieu de 5 jours à 40mg (GOLD2017), ces recommandations disent désormais « moins de 14 jours » sans que la justification ne soit très claire.
Les antibiotiques dans l’exacerbation en ambulatoire seraient recommandés, mais l’antibiotique en question n’est pas défini, contrairement aux recommandations NICE et GOLD qui réservent les antibiothérapies aux patients avec des expectorations purulentes ou des BPCO sévères. L’argumentaire est faible une fois de plus pour justifier l’antibiothérapie systématique.
Le reste des recos ne concernent que très peu la médecine générale. Bref, en rester aux autres recos car celles ci n’apportent rien de nouveau ou de scientifiquement justifié.

4/ Endocrinologie

Faut il traiter les hypothyroïdies frustes chez les patients enceintes? Deux articles apportent des éléments de réponse. Dans le BMJ, une étude de cohorte rétrospective met en évidence que le traitement de l’hypothyroïdie fruste (TSH >2,5 et < 10) serait associé à une diminution du risque de fausses couches, mais également à une augmentation de diabètes gestationnels, d’accouchement prématurés et de pré-éclampsie…
Dans un essai contrôlé randomisé du NEJM, les patientes enceintes avec une hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4 normale) ont été traitée par placebo ou levothyroxine à dose suffisante normaliser la TSH. Les auteurs ont évalués des critères de jugement dépendant uniquement de l’enfant. Ils ne retrouvent pas de différence de QI des enfants à 3 ou 5 ans entre les groupes, ni de différence en terme de mortalité néonatale.
Ainsi, les deux études ne semblent pas en faveur d’un dépistage et d’un traitement des hypothyroïdies frustes durant la grossesse, ce qui est conforme aux recommandations actuelles.

5/ Diabétologie

Les recommandations américaines de l’ADA pour la prise en charge du diabète de type 2 viennent d’être publiées. Pour la première fois les objectifs d’HbA1C ne sont plus au premier plan. Les auteurs écrivent simplement « si l’objectif n’est pas atteint », et on trouve par endroit qu’il faut majorer le traitement si HbA1C > 8%, ce qui est concordant avec les données des grands essais diabétologiques. Il est recommandé de débuter par une bithérapie si Hba1C > 9% et par de l’insuline si > 10%.
Malheureusement, en dehors de la metformine en première intention, toutes les autres classes d’antidiabétiques sont recommandées pour les bi et trithérapies si le diabète n’était pas contrölé, malgré les traitements plus éprouvés que sont le liraglutide et l’empagliflozine (qui ont diminué les évènements cardiovasculaires et la mortalité en essai contrôlé randomisé en prévention secondaire).
Heureusement, une revue narrative publiée dans le JAMA revient sur les antidiabétiques et explique, qu’avec les données actuelles, il n’est pas normale d’avoir recours à des traitements dont l’efficacité ne repose que sur une amélioration de l’HbA1C.

Ainsi, une méta-analyse des principaux essais randomisés concernant les analogues du GLP-1 et inhibiteurs de la DPP-4 ont été publiés. Cette étude n’incluant que les principaux essais, on ne peut avoir quelques variation par rapport à d’autres méta-analyses sur des essais moins sélectionnés. Les auteurs n’ont pas retrouvé de bénéfice aux inhibiteurs de DPP-4 mais un sur-risque de pancréatite aigue. Concernant les analogues du GLP-1, il y avait un bénéfice sur la mortalité globale et cardiovasculaire. Mais si on regarde bien, il y a une erreur dans les chiffres concernant la mortalité globale pour une des études donc probablement que l’effet sur la mortalité globale est moindre. Le problème de cette méta-analyse est donc qu’elle supprimé le poids d’études plus faibles qui auraient pu faire pencher la balance.

Voilà, désolé pour le retard! A très bientôt,

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°129: fin de vie, recommandations BPCO (SPILF), dyslipidémies (reco US), ACFA et AVK post AVC-hémorragique, magnésium, lombalgie

Bonsoir! Je voudrai commencer ce billet avec le site « parlons fin de vie » qui a été mis en place pour parler de la fin de vie. Les explications et modèles sur les directives anticipées et la personne de confiance sont facilement consultable et compréhensible pour les patients. A partager largement.
1/ Cardio-vasculaire
Le collège américain de cardiologie a publié des recommandations sur les traitements non-statine dans les dyslipidémies. D’abord, ces traitements recommandés sont soit: l’ezetimibe (qui a démontré un bénéfice cardiovasculaire avec difficulté dans IMPROVE-IT en prévention secondaire), soit: les anti-PCSK9 (on en avait parlé un peu ici). Donc, on ne parle nulle part de fibrate, hein. Reprenons. Cette reco dit qu’il faut un traitement quand les statines ne sont pas tolérées ou insuffisantes pour 4 types de patients:
– ceux en prévention secondaire avec un LDL >1g/L
– ceux avec un LDL > 1,9g/L
– les patients diabétiques avec un LDL > 1g/L
– les patients avec un risque AHA/ACC > 7,5% soit à très haut risque. Ce qui est bien avec cette reco, c’est que les patients à risque modéré n’ont pas à être traité (contrairement à ceux à risque modéré dans les recos de l’ESC).
Bref, dans les autres situations ou les statines ne sont pas tolérées, y avait il une réelle indications à proposer une statine?

Le JAMA internal medicine a soulevé la question de la poursuite des anticoagulants dans la FA après un épisode d’hémorragie cérébrale. C’était une étude observationnelle de plus de 2000 patients avec fibrillation auriculaire. Il faut catégoriser les patients selon la cause de l’hémorragie: AVC hémorragique ou hématome post-traumatique. La reprise de la warfarine était associé à moins d’AVC ischémique pour les 2 causes mais plus récidive d’hémorragie en cas d’AVC hémorragique qu’en cas de traumatisme. La mortalité globale était même diminuée dans les groupes avec reprise de l’AVK. Cependant, dans cette étude prospective pragmatique, il est fort probable que les patients ayant poursuivi les AVK après l’hémorragie cérébrale ait été en meilleur forme que les autres, comme le montre les taux de récidive dans le groupe traumatique: peu de récidive car les patients avec AVK poursuivi tombent moins, alors que dans le groupe AVC hémorragique, le facteur « récidive spontanée » est moins lié à l’état du patient qu’a la prise de l’AVK: augmentation des hémorragies.
Il serait donc vraiment important devant l’absence de connaissance solides sur ce problème d’avoir un essai contrôlé randomisé (si quelqu’un en a un en stock, ça m’intéresse!)



Un article presque attendu depuis longtemps pour les partisans du magnésium: enfin, une méta-analyse retrouve que les patients prenant du magnésium ont: une mortalité globale moindre! Mais également moins d’AVC, moins de diabète et moins d’insuffisance cardiaque. Malheureusement, aucun essai contrôle randomisé n’a réussi à le démontrer. Cette méta-analyse s’est effectuée sur des études de cohorte, ce qui n’est pas si mal, mais qui va soulever le biais des habitudes alimentaires des patients. Mais devant l’absence d’argument pour des effets secondaires graves, au pire, le magnésium peut être un bon placebo…

2/ Pneumologie
Je les avais raté en fin d’années, mais voici les reco de la SPILF concernant la BPCO! En fait, elles sont plutôt proches de l’article présenté la semaine dernière. Elles sont pragmatiques: si pas de symptôme: pas de traitement de fond. En cas de symptômes avec dyspnée chronique prédominant: LABA, en cas d’exacerbation: LAMA (pour mémoire la dyspnée peut s’évaluer avec le mMRC2 ou le CAT>10). Si le traitement est inefficace, une petite subtilité intervient:
– soit les exacerbations se sont calmées mais la dyspnée persiste: double bronchodilatation LAMA/LABA
– soit le patient continue a faire des exacerbations mais n’est pas dyspnéique (mMRC<2): ajout d’un corticoïde inhalé (dans ce cas on est plutôt dans une association LAMA+CSI et non LABA+CSI si j’ai bien suivi le raisonnement des experts, mais comme cette association n’a pas été évaluée, c’est bien LABA+CSI )
Enfin, en cas d’échec, une trithérapie peut être entreprise, voire trithérapie plus ajout d’azithroymcine au long cours, seul moment où l’antibiothérapie préventive peut réduire les exacerbations chez des patients très exacerbateurs résistants au traitement.
Quelques restrictions à suivre: INNOVAIR seulement si VEMS < 50%, SERETIDE si VEMS < 60% et SYMBICORT si VEMS <70% post bronchodilatation

3/ Rhumatologie
Annals of internal medicine continue dans la lombalgie avec la revue de la littérature des différents traitements sur laquelle les recommandations On y retrouve que le paracetamol ne fonctionne pas quand on le compare au placebo sur des échelles de douleurs à 3 semaines ou sur l’incapacité fonctionnelle. Cependant, alors que les AINS semblent plus efficaces que le placebo, les études comparant AINS et paracetamol ne retrouvent pas de différence entre ces 2 traitements…. (Cherchez la logique) Bref, je persiste à penser qu’étudier la douleur après plusieurs semaines pour une pathologie qui est censé durer quelques jours n’est pas très pertinent. Concernant les benzodiazépines, pas d’efficacité démontrée à 5 jours sur la raideur et les douleurs mais plus d’effets secondaires neurologiques. Enfin, concernant les myorelaxant qui sont dits efficaces: les données sont en fait bien plus mitigées avec une majorité d’études retrouvant une inefficacité. Mais les auteurs s’appuient sur une méta-analyse de 2 articles (mouais…), publiée par la Cohrane (ah??) mais retirée car données dépassées et un protocole non conforme selon la Cochrane, et qui portait en fait sur la réhabilitation des membres supérieurs… Et si on continuait d’éviter de les utiliser?
C’est fini pour cette semaine! Mais pour rassurer ceux qui seraient inquiets et remettraient en cause leur capacité à faire de la « bonne médecine » à cause d’une mauvaise e-réputation (comme de mauvais commentaires sur les sites internets), un article retrouve l’absence de corrélation entre la note donné au chirurgiens par des patients et le taux de mortalité des patients à 30 jours  après un pontage coronarien!
A bientôt!
@Dr_Agibus

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Manifeste pour une science reproductible : une déclaration bienvenue

Un article du 10 janvier 2017 dans la rubrique perspective de Nature human behaviour « A manifesto for reproducible science » a été co-signé par des experts, dont B Nosek qui dirige le Center for Open Science à Charlottesville, USA. Il s’agit du premier numéro de cette nouvelle revue à comité de lecture du groupe SpringerNature. Les auteurs proposent des mesures, tout… Continuer la lecture

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Intégrité de la recherche : faut-il s’inquiéter ? Oui, d’après une note anglaise provenant de Houses of Parliament

Cette note de janvier 2017 (numéro 544) a été publiée par The Parliamentary Office of Science and Technology, Westminster, London, et son titre est simple « Integrity in Research ». Elle est courte (4 pages sans compter la page de références), et bien documentée. Elle reprend de nombreuses notions développées sur ce blog, mais a le mérite d’alerter nos communautés scientifiques :… Continuer la lecture

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Point de vue dans le JAMA sur les biais des recrutements académiques : des biais de recrutements existent-ils hors USA ?

Le nouveau rédacteur du JAMA a introduit depuis 2/3 ans une rubrique viewpoint qui permet de publier en général au moins 4 articles de type éditorial par numéro. Ce sont des prises de position très américaines, mais assez engagées. Dans le numéro du 27 décembre 2016, j’ai lu avec intérêt le viewpoint intitulé « Reducing bias in academic search committees » en… Continuer la lecture

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