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Bagarres, abcès, leucose féline et SIDA du chat

C’est le week-end, je ne travaille pas, du coup je vais en profiter pour répondre à une question du jour quatre, lorsque je précisais qu’en cas de bagarre et abcès chez les chats, le danger le plus important était de contracter la leucose féline ou le SIDA du chat.

Évacuons la problématique des abcès : comme je l’ai expliqué, ils sont fréquent lors des bagarres entre chats. Des phlegmons, ou de bonnes grosses boules purulentes qui finissent en général par percer après une phase fébrile, et qui peuvent guérir tout seuls, en laissant des cratères plus ou moins importants. C’est même l’évolution assez normale d’un abcès. Bien entendu, l’abcès peut-être placé à un endroit dangereux, près d’un œil, sous la gorge. Il peut aussi favoriser une septicémie, c’est à dire une diffusion des germes dans l’organisme, qui risquent de finir leur course dans un endroit hautement indésirable – les valvules cardiaques, pour choisir un exemple tristement classique. Sur un chat âgé, l’anorexie, la déshydratation, la fièvre peuvent précipiter une insuffisance rénale. Consulter un vétérinaire pour un abcès de chat n’est pas du tout une mauvaise idée, même si vous trouverez de nombreux exemples de guérison spontanée !

La leucose féline et le SIDA du chat sont malheureusement souvent associés aux bagarres et abcès, et souvent confondus tant ces maladies ont de points communs. Souvent associées ? Pour la leucose, en Amérique du Nord, une étude dépiste la leucose féline et ou le SIDA chez 19,3 % des chats présentés pour abcès ou plaies de morsure, la prévalence étant de l’ordre de 2-3 % de la population générale, en Amérique du Nord toujours.

Je ne vais pas vous ennuyer avec de la virologie pointue, mais pour faire simple : ces deux virus appartiennent à la catégorie des rétrovirus. Comme le SIDA chez l’homme, dont le SIDA du chat est un cousin (et un modèle d’étude). On les appelle, pour la leucose, FeLV (Feline Leukaemia Virus), et pour le SIDA du chat, FIV (Feline Immunodeficiency Virus).
Ces virus ont la capacité d’insérer leur code génétique dans l’ADN des globules blancs, les cellules de défense du corps (c’est très bien expliqué ici). A la suite d’un épisode fébrile plus ou moins marqué, pas du tout spécifique et qui peut facilement passer inaperçu, la maladie peut devenir invisible. Le chat se porte alors très bien… et peut vivre des années ainsi !

Ces virus se transmettent essentiellement par les morsures, mais, c’est une différence importante, la salive est nettement plus contaminante en cas de leucose que de SIDA. Ce sont toutes deux des maladies sexuellement transmissibles (MST) mais ce n’est pas la voie de contamination majeure chez les chats. Une transmission de la mère aux chatons est également possible, mais pas systématique.
Après contamination par le virus de la leucose, et épisode fébrile non spécifique, deux évolutions sont classiquement décrites : certains chats restent virémiques (le virus peut toujours être détecté dans le sang, et ces chats développent des symptômes), d’autres deviennent avirémiques (ils portent toujours le virus, mais il se planque bien, dans la moelle osseuse notamment, et ces chats ne sont généralement pas malades). Contrairement à ce qu’on a longtemps cru, les vraies guérisons, avec élimination réelle du virus, sont exceptionnelles.
Après contamination par le virus du SIDA et épisode fébrile non spécifique, en général, une longue phase asymptomatique commence. Le chat va bien, mais, petit à petit, des dysfonctionnements immunitaires vont apparaître et des maladies opportunistes se développer.

Les symptômes observés dans la phase clinique de la leucose sont en majorité liés aux cellules sanguines : la moelle osseuse déconne, et on observe des anémies (diminution du nombre de globules rouges, qui transportent l’oxygène), thrombopénies (diminution du nombre de plaquettes, qui servent à coaguler) et leucopénies (diminution du nombre de globules blancs, qui servent au corps à se défendre). L’hémobartonellose, une maladie opportuniste transmise par les tiques, peut venir compliquer les choses en détruisant les globules rouges (cette maladie est rarissime chez les chats non immunodéprimés). Les lymphomes sont aussi très fréquents. Ce sont des cancers des globules blancs.
Et puis il y a toutes les maladies opportunistes, qui deviennent bien plus fréquentes en raison de la diminution des défenses du corps.

Les symptômes observés dans le syndrome d’immunodéficience acquise du chat sont essentiellement des infections opportunistes. Les plus fréquentes sont des gingivites virales, mais tout est possible… et elles peuvent guérir, ou pas. C’est imprévisibles.

Le diagnostic se fait en priorité grâce à des tests sanguins rapides et peu onéreux dont disposent tous les vétérinaires. Ils sont fiables, mais ils ont leurs limites. Dans le doute, on peut améliorer la fiabilité du test en allant vers des méthodes plus perfectionnées. Ils seront utilement complétés par une Numération-Formule (comptage des cellules sanguines) qui permettra de mieux comprendre où en est le chat avec son virus.

Le traitement… Oui, il y a des possibilités. Outre la gestion de toutes les infections opportunistes. Il existe des traitement antiviraux, il en existe même un spécifique pour les rétrovirus félins. Ils améliorent la durée de vie des chats, c’est correctement documenté pour la leucose, moins pour le FIV. Ils ne permettent pas une vraie guérison.
Mais ils coûtent très chers. Vraiment. Je n’ai jamais réussi à en mettre un seul en place. Même en vendant les médicaments à leur prix d’achat.

La prévention, alors ?
Faites stériliser vos chats. Le mode de contamination principal est la morsure. La première cause de morsure est la défense du territoire. Partir à la recherche de partenaires sexuels est une cause majeure d’invasion du jardin des voisins. Si vous les faites castrer ou ovariectomiser, ils auront moins de chance d’attraper ces saletés (c’est bien documenté pour le FIV, c’est moins clair pour le FeLV, pour lequel la salive est un contaminant majeur et un toilettage mutuel un mode de contamination bien documenté, en dehors de tout cadre de conflit).
Faites les vacciner contre la leucose. Le vaccin marche bien. Il nécessite un rappel annuel, tout au long de la vie de votre chat. Pour le SIDA du chat, il n’existe pas de vaccin sérieux. Comme pour l’homme. Concernant la vaccination contre les autres maladies des chats atteints par l’une ou l’autre de ces maladies : elle est utile ! Par contre vacciner contre la leucose un chat porteur du FeLV est inutile (mais pas dangereux).

Certains craignent lors du dépistage que je ne leur propose d’euthanasier leur chat s’il est positif. Soyons clairs : on n’euthanasie pas un animal parce qu’il porte un virus. On peut décider de le faire s’il est impossible de lui assurer une vie confortable en raison des complications (maladies opportunistes incurables, lymphomes avancés…) mais la plupart des chats finissent leur vie assez confortablement. Si le chat n’est pas castré, par contre, j’insiste lourdement pour qu’il le soit. Le « simple » portage du FIV ou du FeLV n’est en tout cas pas un motif d’euthanasie.

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Bagarres, abcès, leucose féline et SIDA du chat

C’est le week-end, je ne travaille pas, du coup je vais en profiter pour répondre à une question du jour quatre, lorsque je précisais qu’en cas de bagarre et abcès chez les chats, le danger le plus important était de contracter la leucose féline ou le SIDA du chat.

Évacuons la problématique des abcès : comme je l’ai expliqué, ils sont fréquent lors des bagarres entre chats. Des phlegmons, ou de bonnes grosses boules purulentes qui finissent en général par percer après une phase fébrile, et qui peuvent guérir tout seuls, en laissant des cratères plus ou moins importants. C’est même l’évolution assez normale d’un abcès. Bien entendu, l’abcès peut-être placé à un endroit dangereux, près d’un œil, sous la gorge. Il peut aussi favoriser une septicémie, c’est à dire une diffusion des germes dans l’organisme, qui risquent de finir leur course dans un endroit hautement indésirable – les valvules cardiaques, pour choisir un exemple tristement classique. Sur un chat âgé, l’anorexie, la déshydratation, la fièvre peuvent précipiter une insuffisance rénale. Consulter un vétérinaire pour un abcès de chat n’est pas du tout une mauvaise idée, même si vous trouverez de nombreux exemples de guérison spontanée !

La leucose féline et le SIDA du chat sont malheureusement souvent associés aux bagarres et abcès, et souvent confondus tant ces maladies ont de points communs. Souvent associées ? Pour la leucose, en Amérique du Nord, une étude dépiste la leucose féline et ou le SIDA chez 19,3 % des chats présentés pour abcès ou plaies de morsure, la prévalence étant de l’ordre de 2-3 % de la population générale, en Amérique du Nord toujours.

Je ne vais pas vous ennuyer avec de la virologie pointue, mais pour faire simple : ces deux virus appartiennent à la catégorie des rétrovirus. Comme le SIDA chez l’homme, dont le SIDA du chat est un cousin (et un modèle d’étude). On les appelle, pour la leucose, FeLV (Feline Leukaemia Virus), et pour le SIDA du chat, FIV (Feline Immunodeficiency Virus).
Ces virus ont la capacité d’insérer leur code génétique dans l’ADN des globules blancs, les cellules de défense du corps (c’est très bien expliqué ici). A la suite d’un épisode fébrile plus ou moins marqué, pas du tout spécifique et qui peut facilement passer inaperçu, la maladie peut devenir invisible. Le chat se porte alors très bien… et peut vivre des années ainsi !

Ces virus se transmettent essentiellement par les morsures, mais, c’est une différence importante, la salive est nettement plus contaminante en cas de leucose que de SIDA. Ce sont toutes deux des maladies sexuellement transmissibles (MST) mais ce n’est pas la voie de contamination majeure chez les chats. Une transmission de la mère aux chatons est également possible, mais pas systématique.
Après contamination par le virus de la leucose, et épisode fébrile non spécifique, deux évolutions sont classiquement décrites : certains chats restent virémiques (le virus peut toujours être détecté dans le sang, et ces chats développent des symptômes), d’autres deviennent avirémiques (ils portent toujours le virus, mais il se planque bien, dans la moelle osseuse notamment, et ces chats ne sont généralement pas malades). Contrairement à ce qu’on a longtemps cru, les vraies guérisons, avec élimination réelle du virus, sont exceptionnelles.
Après contamination par le virus du SIDA et épisode fébrile non spécifique, en général, une longue phase asymptomatique commence. Le chat va bien, mais, petit à petit, des dysfonctionnements immunitaires vont apparaître et des maladies opportunistes se développer.

Les symptômes observés dans la phase clinique de la leucose sont en majorité liés aux cellules sanguines : la moelle osseuse déconne, et on observe des anémies (diminution du nombre de globules rouges, qui transportent l’oxygène), thrombopénies (diminution du nombre de plaquettes, qui servent à coaguler) et leucopénies (diminution du nombre de globules blancs, qui servent au corps à se défendre). L’hémobartonellose, une maladie opportuniste transmise par les tiques, peut venir compliquer les choses en détruisant les globules rouges (cette maladie est rarissime chez les chats non immunodéprimés). Les lymphomes sont aussi très fréquents. Ce sont des cancers des globules blancs.
Et puis il y a toutes les maladies opportunistes, qui deviennent bien plus fréquentes en raison de la diminution des défenses du corps.

Les symptômes observés dans le syndrome d’immunodéficience acquise du chat sont essentiellement des infections opportunistes. Les plus fréquentes sont des gingivites virales, mais tout est possible… et elles peuvent guérir, ou pas. C’est imprévisibles.

Le diagnostic se fait en priorité grâce à des tests sanguins rapides et peu onéreux dont disposent tous les vétérinaires. Ils sont fiables, mais ils ont leurs limites. Dans le doute, on peut améliorer la fiabilité du test en allant vers des méthodes plus perfectionnées. Ils seront utilement complétés par une Numération-Formule (comptage des cellules sanguines) qui permettra de mieux comprendre où en est le chat avec son virus.

Le traitement… Oui, il y a des possibilités. Outre la gestion de toutes les infections opportunistes. Il existe des traitement antiviraux, il en existe même un spécifique pour les rétrovirus félins. Ils améliorent la durée de vie des chats, c’est correctement documenté pour la leucose, moins pour le FIV. Ils ne permettent pas une vraie guérison.
Mais ils coûtent très chers. Vraiment. Je n’ai jamais réussi à en mettre un seul en place. Même en vendant les médicaments à leur prix d’achat.

La prévention, alors ?
Faites stériliser vos chats. Le mode de contamination principal est la morsure. La première cause de morsure est la défense du territoire. Partir à la recherche de partenaires sexuels est une cause majeure d’invasion du jardin des voisins. Si vous les faites castrer ou ovariectomiser, ils auront moins de chance d’attraper ces saletés (c’est bien documenté pour le FIV, c’est moins clair pour le FeLV, pour lequel la salive est un contaminant majeur et un toilettage mutuel un mode de contamination bien documenté, en dehors de tout cadre de conflit).
Faites les vacciner contre la leucose. Le vaccin marche bien. Il nécessite un rappel annuel, tout au long de la vie de votre chat. Pour le SIDA du chat, il n’existe pas de vaccin sérieux. Comme pour l’homme. Concernant la vaccination contre les autres maladies des chats atteints par l’une ou l’autre de ces maladies : elle est utile ! Par contre vacciner contre la leucose un chat porteur du FeLV est inutile (mais pas dangereux).

Certains craignent lors du dépistage que je ne leur propose d’euthanasier leur chat s’il est positif. Soyons clairs : on n’euthanasie pas un animal parce qu’il porte un virus. On peut décider de le faire s’il est impossible de lui assurer une vie confortable en raison des complications (maladies opportunistes incurables, lymphomes avancés…) mais la plupart des chats finissent leur vie assez confortablement. Si le chat n’est pas castré, par contre, j’insiste lourdement pour qu’il le soit. Le « simple » portage du FIV ou du FeLV n’est en tout cas pas un motif d’euthanasie.

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Niveaux de preuve

Il y a une petite quinzaine d’année, un prof de l’école vétérinaire de Nantes intervenait dans un quelconque congrès de médecine vétérinaire auquel je participais. Je ne me rappelle plus du sujet, mais je me souviens de son introduction, et de sa conclusion. Un gars plutôt dynamique, blagounettes à l’appui, sourire ultra-bright, qui m’a plutôt donné un fort a priori négatif. Son propos était de confronter je ne sais plus quelle entité pathologique à l’EBM.

Ouais, j’avais achevé mes études, et passé ma thèse depuis peu. Et je n’avais jamais entendu parler de ce truc. EBM, Evidence-Based Medecine. Certains préfèrent SBM (science-based medicine), ou médecine basée sur des preuves, en bon français. Cette logique allait devenir, petit à petit, l’étalon-or de la bonne pratique médicale. Mais à l’époque, je découvrais un concept. Ou plutôt, je m’énervais contre. Bien sûr que la médecine devait être basée sur des preuves. On n’allait quand même pas soigner les animaux ou les gens sur des simples avis de type variés, quelle que soit leur expérience, ou sur un fatras d’habitudes accumulées, quand même. Il y avait le sérieux des AMM des médicaments, les publis scientifiques qui fondaient toute la connaissance médicale, malgré leurs inhérentes limites, bref, je ne voyais pas ce qu’il y avait de nouveau là-dedans.

J’étais jeune, naïf et idéaliste. J’allais tomber de très haut. Pas au cours de cette conf’, non, ma chute allait être plus lente, plus progressive. Il me fallait le temps de réaliser que non, définitivement, aussi pertinente qu’ait été ma formation, aussi motivés qu’aient été mes profs, tout ce que j’avais appris ne respectait pas, loin s’en faut, les standards de l’EBM. Il faut bien reconnaître deux limites à la formation d’un jeune vétérinaire de l’époque (pas si lointaine, gamins) : j’avais appris pléthores de choses sur la pathologie, la sémiologie, toutes les bases du vivant (anatomie, physio, etc), j »avais appris plein de trucs sur la pharmacie, mais je n’étais pas prêt à soigner des animaux. Alors j’ai copié les premiers vétos avec lesquels j’ai bossé. Ou je les ai choisis en anti-modèle, selon les cas.

Il m’a fallu du temps pour repasser tout cet apprentissage « sur le tas » au filtre de ma formation initiale puis continue.

Je suis devenu exigeant sur le niveau de preuve, et je viens de lire un article très intéressant sur ce concept a priori assez simple, écrit par le Dr Steven Novella sur le blog Science-based Medicine. Je vous en propose, avec son accord, une traduction, après vous avoir rappelé, suite au commentaire très pertinent de docdu16, que l’EBM ne se réduit pas au niveau de preuves (les meilleures données cliniques externes), mais qu’elle doit aboutir à une décision en y confrontant les préférences du patients et l’expertise propre au clinicien.


Les niveaux de preuve

Les défenseurs de la médecine basée sur la science sont souvent attaqués sur le mode : que vous faut-il pour vous convaincre de l’efficacité de la médecine au lait de vache sacrée ? Ce défi contient une accusation à peine voilée : quelles que soient les preuves que je vous offrirai, je ne réussirai pas à vous convaincre car vous êtes un foutu sceptique.

Pourtant, il y a un seuil, un niveau de preuve qui me convaincrait de n’importe quoi. En réalité, je suis convaincu que nombre d’affirmations scientifiques sont très probablement vraies – en tout cas suffisamment convaincu pour en conclure qu’elles sont vraies. Ce qui, en médecine, signifie que je suis assez convaincu pour les utiliser comme base de ma pratique médicale.

Il y a de nombreuses différences de fonctionnement entre les pratiquants de la médecine basée sur la science (EBM) et ceux qui acceptent les allégations et les pratiques que nous considérerions comme de la pseudoscience ou de la fraude, mais j’ai récemment été frappé par une différence bien particulière : le seuil auquel nous plaçons le niveau de preuve exigé avant d’accepter une allégation.

La semaine dernière, j’ai participé à un débat sur la légitimité de l’homéopathie (vous pouvez lire mon compte-rendu complet ici, et ici). Face à moi se trouvait Andre Saine, un naturopathe canadien, doyen de l’académie d’homéopathie canadienne. Il y avait, en résumé, une différence-clef entre la position de Saine et la mienne pendant ce débat : il accepte des preuves extrêmement faibles pour confirmer la réalité de l’homéopathie. Son degré d’exigence en termes de niveau de preuve est incroyablement bas.

IEt pourtant il était certain que les preuves qu’il apportait ne pourraient que convaincre les sceptiques. J’en suis arrivé à la conclusion que Saine n’avait aucune notion du niveau de preuve habituellement exigé en médecine, et en science de manière plus générale.

Que vous faudrait-il pour me convaincre ?

Nous avons beaucoup écrit sur ce à quoi ressemblent des preuves convaincantes. J’ai également écrit sur des sujets scientifiques en dehors de la médecine, et cela m’a aidé à avoir une perspective plus large. Ainsi, par exemple, les adeptes des perceptions extra-sensorielles acceptent également des preuves extrêmement faibles.

Que faut-il pour que la communauté scientifique accepte la réalité d’un phénomène ? Et pour qu’elle écarte les explications alternatives ?

Voici les quatre critères qui doivent être remplis simultanément pour qu’une preuve scientifique soit convaincante :

1- Des études à la méthodologie rigoureuse, conduite avec un insu adapté (explication ici en français), suffisamment puissantes, qui définissent et contrôlent de manière adéquate toutes les variables pertinentes (et confirmées en passant l’épreuve de la relecture par les pairs et l’analyse post-publication).

2- Des résultats positifs statistiquement significatifs.

3- Un ratio signal/bruit raisonnable (avec une pertinence clinique en ce qui concerne les publications médicales, pour que nous puissions distinguer le signal du bruit dans notre pratique)

4- L’expérience doit être reproductible de manière indépendante : quelle que soit la personne reproduisant l’expérience, l’effet doit être détecté sans équivoque.

Nous constatons souvent avec les approches médicales douteuses (comme l’homéopathie) que seul le critère numéro 2 est nécessaire : toute étude avec une signification statistique est considérée d’une fiabilité à toute épreuve.

Nous voyons également souvent un tour de passe-passe semblable à celui des vendeurs de voitures neuves. Ces derniers vont utiliser la méthode des quatre cases, divisant une feuille de papier en quatre carrés. Dans le premier, il y a le prix de la voiture, dans le second, le taux d’intérêt, dans le troisième, l’acompte, et dans le quatrième, la remise. Les mensualités seront calculées sur cette base.

L’astuce du vendeur de voiture consiste à exploiter cette méthode pour être sûr d’y gagner : si la remise est élevée, le prix de la voiture le sera aussi. Vous ne ferez jamais une bonne affaire sur les quatre case à la fois.

Les partisans des pseudo-sciences travaillent de la même façon. Ils proposent des études qui satisfont à un, parfois deux des critères cités plus haut, mais jamais aux quatre à la fois. Ils proposeront des études mal conçues avec des résultats positifs, ou des études bien menées avec des résultats positifs mais aucune pertinence clinique, ou impossibles à reproduire.

On n’obtient jamais les quatre critères à la fois pour une simple et bonne raison : le phénomène mis en avant n’est pas réel. Seul un effet réel sera obtenu de façon répétée dans des études rigoureuses.

Il faut bien comprendre que ces critères sont la base de la reconnaissance scientifique, sans même parler de plausibilité a priori. Pour chaque critère, il faut en apprécier la qualité : à quel point une étude est-elle rigoureuse, combien de fois l’expérience a-t-elle été reproduite, quelle est l’ampleur de l’effet ? Moins une allégation est plausible, plus le niveau de preuve devrait être élevé pour la démontrer.

Les homéopathes et les adeptes des sciences peu plausibles n’aiment pas ce raisonnement. Ils le raillent sous l’appellation de « biais de plausibilité« . Les autres appellent cela « la science ».

Il est cependant important de signaler que sans même parler de plausibilité ou de probabilité a priori, l’homéopathie n’arrive de toute façon pas à satisfaire aux critères scientifiques minimaux de recevabilité. Elle ne s’en approche même pas, même en lui concédant le bénéfice du doute.

Pour la défense du seuil de niveau de preuve

Si vous êtes convaincu par la réalité de quelque chose comme l’homéopathie, l’acupuncture, la médecine énergétique ou toute autre pratique aussi improbable, le seuil d’acceptabilité semble injuste. Il passe pour une astuce inventée par les sceptiques pour nier la réalité de vos fabuleuses pratiques médicales.

Ce niveau de preuve est, pourtant, le standard scientifique (bien sûr, ce standard peut être plus ou moins élevé, mais il s’agit là du seuil minimum).

L’EBM repose partiellement sur le principe qu’un standard aussi rigoureux est justifié et nécessaire, et qu’il devrait sans doute être même plus élevé qu’il n’est actuellement. Nous pourrions écrire un article sur chacune des raisons qui justifient cette position, mais on peut les résumer de la façon suivante :

  • La recherche médicale est un domaine complexe car les gens sont, de manière générale, une variable et un système « bruyant » qui rend difficile la conception des études et le contrôle des variables.
  • Les effets placebos sont variés et difficile à comprendre.
  • Le degré de liberté des chercheurs rend possible la fabrication de résultats positifs même à partir d’un phénomène qui n’existe pas. Ceci implique une rigueur toute particulière dans la conception et la réalisation des études, ainsi que la possibilité de reproduire les résultats de manière indépendante.
  • Il y a parfois des fraudes dans la recherche scientifique.
  • Il y a un biais financier considérable dans la recherche médicale, puisque c’est une science appliquée dont les bénéfices peuvent se compter en milliards.
  • Les humains sont, de manière générale, sujet à de nombreux biais cognitifs et heuristiques (explication en français ici, ce sont des notions très importantes pour comprendre l’importance de l’EBM), failles logiques, faux souvenirs, mauvaises perceptions, et autre mécanisme d’auto-persuasion. Il faut être conscient que l’on peut nous amener à croire à peu près n’importe quoi.

Conclusion

La science rigoureuse nous ancre à la réalité. Sans elle, nos croyances nous plongent dans un monde imaginaire qui satisfait à nos désirs et émotions mais qui n’a plus grand chose à voir avec la réalité. On peut nous amener à croire que l’eau pure peut se souvenir de « l’essence » d’une substance qui fut diluée en elle, et que cette essence peut soigner des gens en fonction de critères sans aucun lien avec leur maladie, tels que leur personnalité.

Sans cadre scientifique, nous croirons à la magie. C’est une tendance qui appartient à notre héritage, à notre évolution. Mais notre capacité à la logique et à la pensée critique également !

Depuis deux siècles, la médecine scientifique a mûri, nous avons appris à étudier les maladies et la médecine de plus en plus rigoureusement. Nous avons beaucoup appris sur notre capacité à nous mentir à nous même, et sur les moyens subtils de manipuler les données et la recherche.

Nous savons maintenant comment prouver qu’une chose est réellement réelle, pas qu’elle a juste l’air d’être réelle. Nous devrions résister avec vigueur à ceux qui tentent de rejeter cette sagesse durement acquise parce qu’elle menace les croyances qu’ils chérissent.


Voilà pour la traduction de l’article. Que puis-je ajouter ?

Que la médecine que nous pratiquons n’est que partiellement EBM. Tout ce que nous faisons n’a pas été prouvé. Beaucoup de choses sont faites « parce que ça marche », même si l’on n’a parfois qu’une idée assez médiocre des raisons pour lesquelles ça marche. La science progresse, de plus en plus de pratiques sont confirmées. D’autres sont écartées. Il faut continuer dans cette voie. Appliquer avec prudence ce qui marche, même si l’on ne sait pas vraiment pourquoi, et avoir conscience de ces limites ! Une pratique purement EBM est impossible, car les gens et les maladies ne sont pas des chiffres. Mais cet argument, qui est utilisé par les adversaires de l’EBM, ne justifie en aucun cas son abandon ni, à l’inverse, de se dire que tout est permis parce qu’après tout, c’est pas parce que quelque chose n’est pas prouvé que ça ne marche pas.

La critique et la rigueur ne concernent pas que les médecines alternatives : il faut appliquer ce niveau d’exigence à la médecine « normale ». Il faut savoir remettre en question, rester vigilant, être prêt à revoir ses a priori. ce n’est pas facile. Être sceptique, c’est aussi être ouvert d’esprit : il ne faut pas non plus rejeter une idée parce qu’elle ne nous plait pas. Mais il est hors de question d’accepter une pratique potentiellement dangereuse pour le patient s’il en existe une autre dont les effets, les bénéfices et les limites sont connus et acceptables.

On a beaucoup parlé ces derniers temps du scandale du Mediator, de celui des pilules de troisième et quatrième génération, du dépistage du cancer de la prostate et de celui du sein (je parle de médecine humaine car c’est là qu’on a le plus de donnée, vous comprenez la logique). Je crois en la science pour sa capacité à se critiquer elle-même, tout le temps. C’est pour moi le plus important des points faibles de la plupart des pratiques alternatives. Et la différence entre la science et la croyance.


Un grand merci à @Drkalee, @La_Bzeille, @lenatrad, @Dr_Ezrine, @zeJeeP, @mildis, @jabial, @13Atg, @zecalvin, @Bidibulina, @monosynaptik, @CharlineDAVID et aux autres twittos qui m’ont aidé dans cette traduction. Remerciements tout particuliers à Borée.

Ce billet est dédié aux chaussettes de Jaddo.

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Stériliser sa chienne ou sa chatte

La peluche vient de recevoir sa seconde injection de primo-vaccination. Nous discutons alimentation, et un peu éducation. Je pose la question de la stérilisation.
– Ah oui docteur, on va la faire opérer hein, quand elle aura fait sa première portée.
– Ah, vous voulez une portée ?
– Oh oui docteur, comme ça elle sera heureuse.
– Mmh vous savez, ce n’est pas d’avoir une portée qui la rendra, ou pas, heureuse. Vous avez réfléchi à ce que vous ferez des chiots ?
– On lui en laissera un, parce que sur le bon coin, c’est difficile de les vendre.
– Donc vous allez tuer les autres ?
– On vous les apportera quand ils seront tout petits.
– Et vos faites ça pour qu’elle soit heureuse ?

Je veux dire : anthropomorphisme pour anthropomorphisme, soyons au moins cohérents.

Notez que ça marche avec plein de variantes :
On lui laissera faire une fois des chaleurs.
Une portée, mais on ne garde aucun petit.
Ce serait mieux si on la faisait saillir puis avorter ?

Cela fait des années que j’entends ce genre de choses. J’anticipe de plus en plus, amène la conversation sur le sujet le plus tôt possible, dès la première consultation de primo-vaccination, en indiquant sans insister qu’on en reparlera le mois prochain – histoire de forcer les gens à y réfléchir un minimum.

J’ai appris à ne plus énoncer ma science en me réfugiant dans mes scolaires certitudes. J’ai appris à ne pas donner l’impression d’être un maniaque de la stérilisation. Je fais attention aussi à ne pas avoir l’air vouloir opérer « juste pour faire de l’argent ». D’ailleurs, quand je devine le soupçon dans le regard de mon interlocuteur, un calcul rapide de ce que me rapportent les problèmes de reproduction le dissipe assez efficacement. On y reviendra.

Mais de quoi parle-t-on ?

Aujourd’hui, on parle des filles. J’ai déjà abordé le devenir des testicules dans un précédent billet, je ne reviens pas dessus. Je ne vais pas reprendre certains éléments, qui restent pertinents dans le cadre de la stérilisation des femelles. Je vais me concentrer sur les chiennes et les chattes.

Chez la chienne, la puberté (le moment où l’animal devient apte à se reproduire) survient entre 5 et 18 mois. En général, plus c’est une chienne de grand gabarit, plus la puberté est tardive. 5-6 pour une chienne de 5-10 kg, 18 mois pour une Saint-Bernard. Évidemment, c’est complètement approximatif, et il y a des tonnes de contre-exemple. Mais ça vous donne une idée. C’est d’ailleurs assez spectaculaire pour les plus précoces, les propriétaires ne s’étant pas encore habitués à leur petit bébé boule de poil qu’elle est déjà enceinte.

Les chattes sont plus compliquées : leur puberté survient en général vers 4-6 mois, mais le déclenchement des cycles sexuels est saisonnier. En gros : de janvier à septembre. Plus que l’âge, je regarde la période de l’année (quel âge aura-t-elle en janvier si elle est née en été/automne, quel âge aura-t-elle en automne si elle est née au printemps ?).

Un cycle sexuel canin dure 6-7 mois, en moyenne. Disons deux périodes de chaleurs (on dit œstrus quand on veut être précis) par an. Gestation ou pas, cette durée ne varie pas, ou peu. Selon les races, les portées comptent de deux à quinze petits. Voire plus.

Le cycle sexuel de la chatte est un véritable foutoir. Sans saillie, une chatte est généralement en chaleur pendant une semaine toutes les deux semaines. La gestation dure environ deux mois, pour deux à six chatons en général. Trois portées par an, avec les filles de la première portée qui mettent bas en même temps que la troisième portée de leur mère, pas de problème.

Elle veut des bébés ?

Pour les gros malins du fond qui font des blagues sur les salopes en chaleur : les chaleurs, ce n’est pas un choix de la part de la femelle. A aucun moment. Lorsque le cycle en arrive là, les décharges hormonales poussent la femelle à chercher le mâle. Elle part « en chasse », comme on dit. Pas parce qu’elle en a envie, ou qu’elle veut se faire plaisir, ou parce qu’elle sera heureuse avec des bébés. Non : parce que ses cycles l’y obligent. Et les mâles ne sailliront pas pour le plaisir, ou par choix. S’ils vont se foutre sur la gueule pour la femelle en chaleur, c’est parce qu’ils sont en rut, à cause des phéromones produites par la femelle. On ne parle donc pas de plaisir, de désir d’enfant, ou de toutes ces choses qui font la complexité de notre humanité. Je sais que des commentateurs vont encore me faire le coup de « mais les humains aussi marchent aux phéromones ». Non. Les phéromones ne dictent pas notre conduite, ne nous forcent pas à accomplir des actes instinctifs. Qu’elles aient une action dans le désir et la séduction, admettons. Mais je n’ai jamais vu de femme en train de se rouler sur le dos dans la rue en espérant que tous les badauds du quartier la sailliront en montrant leurs pectoraux virils.

Tiens, dans la Paille dans l’œil de Dieu, de Larry Niven, il y a un abord très intéressant d’une civilisation intelligente soumise à un impératif de reproduction.

La chirurgie

Chienne ou chatte, le principe est le même : une incision cutanée, soit sur la ligne blanche (c’est la ligne verticale qui prolonge le sternum, passe sur le nombril et arrive au pubis) près du nombril, soit sur les flancs (dans le creux en arrière des côtes et sous les lombes). Incision musculaire en dessous, on ouvre le « sac abdominal » plus précisément nommé péritoine, et là, on se trouve dans le ventre : on voit les intestins, l’estomac, la vessie, le foie, les reins, et les ovaires et l’utérus.

Les ovaires, ce sont les couilles des filles : ayant meilleur goût que les garçons, elle se passent du scrotum et cachent leurs affaires près des reins, près de la colonne vertébrale. Tout au fond.

L’utérus, c’est un tuyau qui ressemble à un Y. Au bout de chaque bras du Y (on appelle ça les cornes), il y a un ovaire. En bas du Y, il y a le col de l’utérus, qui sépare l’utérus des parties qui intéressent plus le mâle moyen, en tout cas humain : le vagin, puis le vestibule et la vulve. C’est dans l’utérus que se passe la gestation.

Quand on stérilise une chienne ou une chatte, on réalise une ovariectomie (ovari- pour les ovaires, -ectomie pour enlever). Une ligature ou deux sur le pied qui apporte le sang à l’ovaire, une ligature sur le bout du bras du Y, et hop. Je passe sur les détails.

On peut également pratiquer une hystérectomie : on enlève l’utérus. C’est un poil plus lourd. Et dans ce cas on enlève aussi les ovaires, c’est donc en réalité une ovario-hystérectomie. Mêmes ligatures sur les pédicules ovariens, mais on enlève l’utérus tout en laissant le vagin.

Vous pouvez employer le mot castration, qui est le terme courant pour la chirurgie consistant à enlever les gonades (une gonade, c’est le terme générique pour les ovaires et les testicules). En pratique, l’usage consacre plutôt le mot castration à l’orchiectomie, c’est à dire la castration des mâles.

Ce sont des opérations courantes. Pas anodines, mais pratiquées tous les jours ou presque par tous les vétérinaires. Les complications chirurgicales sont rares, et consistent essentiellement en des hémorragies au niveau du pédicule ovarien, pénibles mais pas très graves : il suffit de rechoper ce foutu pédicule (c’est simple, dis comme ça, mais en fait c’est super casse-gonade) et de refaire une ligature. Stress maximum pour tous les chirurgiens débutants, surtout sur les grasses.

En pratique, chez la plupart des vétérinaires : vous amenez votre chienne ou votre chatte le matin, vous la récupérez le soir. Elle sera debout, un poil dans le gaz, et prête à faire comme si de rien n’était, en dehors de ce pansement et/ou de ces sutures qui grattent et qu’elle aimerait bien arracher. Elle aura sans doute une collerette. Elle aura peut-être des antibiotiques et des anti-inflammatoires à prendre quelques jours.

Choix chirurgical

Ovario, ou ovario-hystérectomie ?

A ma connaissance, la plupart des vétérinaires français pratiquent en priorité, sur les jeunes animaux non pubères ou à peine pubères, une ovariectomie simple. Les manuels américains semblent privilégier l’ovario-hystérectomie, mais les publications que j’ai trouvées semblent plutôt en faveur de nos habitudes (notamment van Goethem & al., 2006).

En pratique, surtout sur les jeunes chattes qui risquent d’être pleines, c’est surprise à l’ouverture : s’il y a une gestation visible, on enlève l’utérus, sinon on le laisse. Note aux ASV : bien penser à prévenir avant les propriétaires des animaux que le prix ne sera, du coup, pas le même, ça évite des crises à l’accueil, surtout avec ces charmants clients qui téléphonent d’abord à toutes les cliniques de la région pour choisir la moins chère pour opérer minette.

Par les flancs, ou par la ligne blanche ?

Sur les jeunes chiennes, je propose les deux. Si j’ai un doute sur une gestation, c’est ligne blanche (on ne peut pas faire d’hystérectomie par les flancs). je n’ai pas de préférence forte, je laisse choisir les gens, surtout sur des critères esthétiques. Je trouve que la récupération post-op’ est un poil meilleure en passant par les flancs, mais ce n’est pas essentiel.

A quel âge pratiquer la stérilisation ?

Le discours classique, c’est : avant les premières chaleurs, au plus tard entre les premières et secondes chaleurs. Pas pendant les chaleurs. Et pourquoi pas sur des animaux très jeunes. Cette chirurgie peut bien entendu être pratiquée sur des animaux plus âgés, ayant déjà eu, ou non, des portées. Rien n’empêche de stériliser une chienne ou une chatte de dix ans. Ou quinze.

La stérilisation très précoce (vers trois mois) ne semble pas augmenter le risque d’apparition d’effets indésirables (je reviendrai sur ces derniers plus bas). Elle possède d’indéniable avantages pratiques, Dr Housecat est vétérinaire et éleveur de chats, il vous explique ici pourquoi il la pratique.

Les avantages de la stérilisation

Les chaleurs

Si votre chatte est ovariectomisée, elle ne miaulera pas comme une perdue pendant une semaine toutes les deux trois semaines pendant 6 mois. Elle ne vous fera pas deux ou trois portées de chatons dont vous ne saurez que faire. Elle n’attirera pas tous les matous du quartier qui viendraient hurler tels des métalleux décidés à expérimenter la sérénade au balcon. Qui du coup ne se sentiront pas obligés de se foutre sur la gueule sous vos fenêtres, voire dans votre maison, si ils arrivent à rentrer. Ils éviteront aussi, du coup, de devenir castagner votre gentil chat castré qui ne demandait rien à personne et se demandait bien pourquoi sa copine s’était ainsi transformer en furie.

Si votre chienne est stérilisée, elle n’aura pas, deux fois par an, ses chaleurs, et tous les chiens du coin ne viendront pas creuser des trous dans votre jardin et pisser sur le pas de votre porte. Vous pourrez vous promener avec elle dans la rue sans avoir l’impression de refaire les 101 dalmatiens. Il n’y aura pas de gouttes de sang sur vos tapis. Mais vous ne pourrez pas lui mettre ces culottes super sexy. Ou alors juste pour le plaisir.

Une chienne ou une chatte stérilisée n’a plus de chaleurs. C’est le but.

Et pas de bébé, du coup.

Les tumeurs mammaires

C’est, en termes de santé, l’argument majeur poussant à la stérilisation précoce des chiennes et des chattes. Pour le dire simplement : le développement des tumeurs mammaires est lié au développement et à l’activité du tissu mammaire. Pas de puberté, pas de cycle sexuel, beaucoup moins de tumeurs mammaires.

Les chiffres sont spectaculaires : le risque de développer les tumeurs mammaires est diminué de 99.5% lorsqu’une chienne est stérilisée avant ses premières chaleurs. Le résultat est presque aussi bon si la chirurgie a lieu entre les premières et les seconde chaleurs. Ensuite, stériliser présente toujours un intérêt, mais moindre. En sachant que les tumeurs mammaires sont le cancer n°1 de la chienne, et le cancer n°3 de la chatte, que les tumeurs sont malignes dans 50% des cas chez les chiennes et plus de 90% des cas chez les chattes, ce seul avantage en termes de prévention justifie la stérilisation.

En passant, concernant les tumeurs ovariennes : elles sont rares, mais évidemment, le risque devient nul après chirurgie.

Les infections utérines

Le pyomètre, littéralement, c’est l’utérus qui se transforme en sac de pus. C’est une infection assez fréquente chez les chiennes âgées, qui passe longtemps inaperçue (pas de perte, ou pertes avalées par la chienne qui se lèche la vulve avant de vous faire un bisou sur le nez). Le traitement peut être médical, mais le risque de rechute et si élevé que l’ovario-hystérectomie est très fortement conseillée.

Mon record sur une chienne berger allemand est un utérus de 4.2kg. De pus. Et je suis sûr que certains ont fait pire.

Les risques de séquelles sont importants, en accélérant notamment l’apparition d’une insuffisance rénale chronique.

Pas de cycle : pas de pyomètre.

Les maladies sexuellement transmissibles

J’en ai déjà parlé dans le billet sur la castration, c’est un avantage essentiel pour les chattes (moins pour les chiennes).

Les inconvénients de la stérilisation

Les chaleurs

Une chienne ou une chatte stérilisée n’a plus de chaleurs. Donc si vous voulez avec une ou plusieurs portée, quelles que soient vos motivations, il est évident qu’il ne faut pas la faire opérer… j’enfonce une porte ouverte, mais je vous assure que ce n’est pas pour le plaisir, on m’a déjà posé la question. Il ne faut jamais sous-estimer les incompréhensions sur les questions de sexualité et de reproduction. Je suis persuadé que les médecins ont plein d’exemples en tête, rien qu’en me lisant. Mauvaise éducation, tabous, je ne sais pas, mais maintenant, je prépare le terrain.

Il est parfois plus facile pour certaines personnes de noyer des chatons que de parler sexualité animale avec le vétérinaire.

L’obésité

C’est le risque n°1. Oui, les chiennes et chattes stérilisées, comme les mâles, ont un risque d’obésité très supérieur à celui des animaux « entiers ». Comme chez les mâles, une surveillance sérieuse de l’alimentation permet d’éviter ce danger.

L’incontinence urinaire de la chienne castrée

Ça aussi, c’est un risque réel : la force du muscle qui ferme la vessie (le sphincter urétral), dépend en partie de l’imprégnation en œstrogènes, qui sont des hormones fabriquées dans les ovaires. La stérilisation, chez certaines chiennes, provoque un affaiblissement de ce muscle. La chienne, surtout si elle dort et a la vessie pleine, peut « déborder » : ce sont souvent des mictions involontaires de fin de nuit, plus ou moins marquées. Ce ne sont pas des chiennes qui se pissent dessus toute la journée en déambulant dans la maison.

Ce n’est pas grave, mais c’est pénible, et relativement fréquent. Il existe des traitements efficaces pour ce problème.

Les cancers

Quelques études ont soulevé un risque supérieur (x1.5 à x4) d’ostéosarcome, de carcinome transitionnel de la vessie et d’hémangiosarcome chez les chiennes stérilisées. Ces cancers sont relativement rares (beaucoup plus que les tumeurs mammaires), et cette augmentation de risque ne justifie pas d’éviter la chirurgie.

J’insiste sur ce point, car on lit généralement des articles fracassants dans la presse sur des notions proches, et assez mal comprises, du genre :

Si l’incidence des hémangiosarcomes canins est globalement de 0.2% (sur 1000 chiens pris au hasard, 2 ont un hémangiosarcome), une étude a relevé une incidence de 2.2 x 0.2 % soit 0.44% sur les chiennes stérilisées : sur 1000 chiennes stérilisées, 4.4 ont un hémangiosarcome. Je simplifie le raisonnement et évacue la problématique de la « fiabilité » des études, pour que ce soit simple à comprendre.

Si l’incidence des tumeurs mammaires canines est globalement de 3.4% (sur 1000 chiennes prises au hasard, 34 ont des tumeurs mammaires), cette incidence passe à 0.5 % x 3.4 % soit 0.017 % : sur 1000 chiennes stérilisées elles ne sont plus que 0.17 à avoir des tumeurs mammaires…

Voilà pourquoi je dis que l’avantage est incomparable aux inconvénients sur ces risques.

Au sujet des idées à la con, en vrac

Le bonheur et la nature

J’ai déjà évoqué ce point plus haut. C’est l’argument principal soulevé par les propriétaires, qui craignent que leur chienne ou leur chatte ne soit pas heureuse si elle n’a pas de cycles, ou pas de petits. J’ai cherché pendant des années comment le faire admettre à ceux qui ne peuvent concevoir le bonheur sans enfant. Ou qui trouvent que ce n’est pas naturel. Finalement, c’est un documentaire sur les loups qui m’a donné un argument qui marche presque à tous les coups : dans une meute, seul le couple alpha se reproduit. Les autres ne sont pas malheureux pour autant, et c’est naturel. Notez que pour approximative qu’elle soit, la comparaison marche aussi pour expliquer aux maîtres qu’ils doivent être les maîtres, et qu’un chien dominé n’est pas un chien malheureux.

Et votre chienne ne vous en voudra pas, pas plus que votre chatte.

La perte de caractère

Non, une chienne stérilisée, pas plus qu’un chien castré, ne perd son identité, son caractère, son envie de jouer avec vous, de se barrer chasser les lapins ou rassembler les moutons.

Les ovaires, pas plus que les testicules, ne sont le siège de la personnalité et de l’intelligence.

Les chirurgies exotiques

Non, n’enlever qu’un ovaire, ça ne sert à rien. Je n’ai toujours pas compris pourquoi certains vétérinaires pratiquaient cette opération (des anciens, en général). Si quelqu’un a un indice ? J’ai suppose à un moment qu’ils n’enlevaient que le plus facile à atteindre, et ligaturaient l’autre trompe, histoire de simplifier la chirurgie, mais… en fait je n’en sais rien. Cela dit ça fait dix ans que je n’en ai pas vu.

N’enlever que l’utérus, c’est garder à peu près tous les inconvénients des cycles sexuels, pour n’avoir qu’un avantage, l’absence de gestation. Cliper ou ligaturer les trompes, idem.

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