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Méta
Archives de catégorie : Qualité des soins
L’AP-HP à la dérive: lettre au Président de la République,
L’assistance Publique-Hôpitaux de Paris traverse une situation particulièrement difficile, en premier lieu en raison des difficultés de recrutement des personnels non médicaux et du manque d’attractivité de l’institution. Cela entraîne des fermetures d… Continuer la lecture
Quand le COVID questionne les mythes et impostures économiques
Je crois utile d’attirer l’attention sur la note de Pierre Louis Bras pour le think tank Terra NovaLa crise sanitaire et les difficultés pour y faire face questionnent les mythes et impostures économiques: la concurrence par les résultats devait condui… Continuer la lecture
COVID et Casse du siècle: l’évolution des lits hospitaliers depuis 1980
Ce message concerne l’évolution des lits hospitaliers depuis 1980. Le diamètre du tuyau hospitalier est plus que jamais un problème majeur. A la lecture de ces chiffres, il est tentant d’adhérer au titre de Pierru, Juven et Vincent: « La casse du siècle… Continuer la lecture
Mise à jour du florilège d’ubulogie clinique: Ubu au pays du COVID-19
Sécurité, égalité, continuité et priorisation de l’accès aux soins: vers une doctrine partagée en contexte de rationnement, entre le savant et le politique ? »La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l’avons appris. … Continuer la lecture
Rationalisation, perte de sens et souffrance dans les hôpitaux
La cage d’acier de la rationalisationVoici, par Bertrand Pauget et al., une critique de la rationalisation des activités hospitalières qui apporte un éclairage sur la perte de sens et la stupéfiante capacité du système à faire pratiquer des soins de qu… Continuer la lecture
Corporate anorexia et santé: comment faire faire un sale boulot par des gens biens
« While economics is about how people make choice, sociology is about how they don’t have any choice to make. » Bertrand Russell
Le système de santé est entré dans un processus d’autodestruction bureaucratique
L’AP-HP va supprimer 180 postes non-médicaux en 2018 01.12.2017 Quotidien du Médecin
Désert médical et capitale : quand les infirmiers remplaceront les médecins de l’AP-HP
Hôpitaux parisiens : une gestion catastrophique (1)
L’anorexie organisationnelle, le management par la peur et la perte de sens au travail
Tous les nouveaux machins mobiles pluri-professionnels, PRADO et plate-formes de coordination ne peuvent pas aller contre des incitations fondamentalement perverses aux yeux des professionnels confrontés à des besoins de plus en plus complexes et qui ont perdu progressivement les moyens d’assembler les compétences et de faire les liaisons médico-sociales et sociales indispensables. Ce n’est pas seulement un cautère sur une jambe de bois affaiblissant en outre les compartiments activités pour les plus maigres qui ne touchent jamais les enveloppes fléchées. Mais où vont réellement les enveloppes fléchées? C’est bien ce qu’il faut s’abstenir de demander pour ne pas trop déplaire. Attendons le prochain rapport clairvoyant de la Cour des Comptes.
Ce darwinisme économique et social vulgaire légitimé par les données et qui préside à l’évolution du système de santé doit cesser. J’insiste sur l’enjeu essentiel des données de santé, auxquelles les professionnels de santé ont, malgré les incantations à l’open data, de moins en moins le droit d’accès réel et la possibilité d’interprétation. Un message y sera consacré ultérieurement, en particulier aux mauvaises raisons qui ont rigidifié le système en prétendant le libéraliser.
La banalisation du sale boulot
La rationalisation est au départ justifiée par l’idéologie défensive du réalisme économique. La crise est une donnée intangible qui nécessite une innovation de rupture guidée d’en haut. Ensuite vient l’appel à la stratégie de défense face à la crise, une sorte de cynisme viril par lequel la violence managériale devient vertu. La souffrance est reconnue mais tout est fait pour la personnaliser: celui qui tombe est fragile, les facteurs personnels et environnementaux qui lui sont propres seront mis en exergue et la « part maudite du management » (De Gaulejac) ne sera pas réellement mise en cause.
Dès lors le mécanisme de banalisation du « sale boulot » est assez bien décrit par Dejours:
- Stratégie de distorsion communicationnelle: novlangue managérialiste, suppression des espaces d’échange transversaux entre médecins et/ou paramédicaux, maîtrise des réseaux sociaux internes.
- Mensonge proprement dit: les réorganisations vont systématiquement permettre de réduire les effectifs pour le bien futur de l’organisation qui survivra grâce aux sacrifices.
- Redirection de la publicité vers la propagande interne: grand-messes powerpoint que les cadres soignants et les médecins écoutent sans véritable débat. Les questions importantes à l’ordre du jour ne peuvent plus être débattues faute de temps.
- Effacement des traces: le système d’information ne capte pas par nature ce qui ne rentre pas dans sa conception fragmentée entre soins et social, les hérétiques sont intimidés, découragés ou écartés. Les groupes de travail se succèdent sans jamais reprendre les réflexions précédentes ni les membres qui ont participé aux projets antérieurs (stratégie d’effacement des disques durs)
- Utilisation des médias et de la communication interne: la communication verticale utilise toutes les NTIC et n’incite surtout pas à la connaissance des données qui permettraient une analyse et une interprétation par ceux que les données regardent.
- Rationalisation: crise, courage « viril », innovation de rupture par les techniques managérialistes, mécanismes de rejet des lâches, des faibles et des déviants qui résistent à la banalisation du mal (Dejours mobilise ici les analyses d’Hannah Arendt et de Primo levi).
Le gouvernement à distance par des tutelles fragmentées et des indicateurs aussi myopes qu’insignifiants constituant le « tout incitatif », à l’unité d’oeuvre comptable ou à la fausse qualité, ne peut durer sous cette forme. Il n’y a pas d’evidence based policy, il conduit au malheur des organisations soignantes, aux pertes de chances, à des décès, des limitations fonctionnelles et des situations de handicaps qu’on aurait pu éviter. Il faut changer de logiciel avant tout en restaurant la confiance et la participation des parties prenantes, à tous les niveaux de gouvernance.
Quelques sources relatives aux effectifs paramédicaux
Caractéristiques et résultats de l’étude RN4CAST relative aux infirmiers en Europe Characteristics and results of the European registered nurse Forecasting (RN4CAST) study
Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy: A Systematic Review (Merci à Anne Gervais)
Higher nurse to patient ratio is linked to reduced risk of inpatient death
Autres sources – Personnes âgées, psychiatrie et réadaptation
La députée Barbara Pompili « ébranlée » par sa visite à l’hôpital psychiatrique d’Amiens
Qui va s’occuper de nos malades âgés ?
Corporate anorexia
Le commitment organisationel face au downsizing: quelle stratégie des RH?
Cet article rappelle l’importance de la loyauté des salariés pour les organisations qui veulent bâtir une gestion des ressources humaines efficace. Il s’interroge notamment sur les effets de réduction d’effectifs sur les salariés (les survivants) en particulier sur leur niveau de loyauté. Il souligne que le recours systématique au downsizing serait contre productif, et loin de l’amincissement recherché conduirait à une « anorexie d’entreprise. »
Anorexie d’entreprise au Canada
Faut-il brûler les outils de gestion ? Réflexion autour de l’entreprise libérée (1/2) Les
constats de départ : nos entreprises fonctionnent mal – 2/2
Le soignant, le patient et le système – Le paternalisme dans tous ses états
« Le paternalisme, c’est l’interférence d’un État ou d’un individu avec une autre personne, contre sa volonté, et justifiée ou motivée par la croyance qu’elle s’en portera mieux ou qu’elle sera protégée d’un mal » (Dworkin, 2002, traduction libre Institut National de Santé Publique du Québec).
- Paternalisme médical,
- Paternalisme économique par lequel les libéraux s’opposent à l’interventionnisme de l’état,
- Paternalisme libéral: un apparent oxymore qui décrit le néolibéralisme, où l’on substitue à « l’idiot rationnel » d’Amartya Sen l’idiot aux rationalités limitées sculptées par les incitations et l’ingénierie sociale centralisée (la technologie du management public est celle des sciences sociales et non celle du droit selon Patrick Gibert).
- Paternalisme juridique
- Paternalisme de santé publique où la santé a remplacé le « salut » etc.
Quelle autonomie a un patient, même soutenu par ses proches, après un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien grave pour diriger son parcours quand l’organisation industrielle des filières est soumise à une telle tension de fluidité et que le modèle de l’usine à soins se désengage de tout traitement précoce des problèmes de limitations fonctionnelles, psychosociaux et environnementaux? Aucune! L’ajustement des dépenses de santé et de solidarité aggrave l’abîme que l’Etat a créé entre soins et social, chacun tentant d’externaliser ses coûts et nul ne sait comment faire machine arrière tant les divers groupes d’intérêts qui se sont constitués depuis la création de la grande muraille socio-sanitaire ne veulent surtout pas y toucher. Nous le constatons, nous autres professionnels suivant au long cours ces profils de patients et connaissant les réseaux réels, dès lors que des familles désemparées nous appellent à l’annonce d’une sortie d’hôpital trop rapidement préparée ou lors d’une situation de rupture de soins et de soutien au domicile. On imagine aisément que ceux qui nous contactent ne sont pas ceux aux plus faibles habiletés sociales qui eux ne contactent personne. Ce ne sont pas les nouveaux assistants aux parcours, nouveaux métiers gérés par les ARS et les nouveaux ingénieurs sociaux de la méthode MAIA qui y changeront quoi que ce soit.
Faire toujours les mêmes erreurs a un coût, et on réduira d’autant les maigres enveloppes de paiement à l’activité et partant les effectifs soignants des services de soins aigus, post-aigus, de ville et médico-sociaux qui faisaient de la coordination, pour créer encore et encore des plateformes d’appui à la coordination et des équipes externes supervisées par les agences et assurances maladie, déconnectées des soins quotidiens. Cela aboutira à dissocier encore davantage dans une folle ingénierie bureaucratique laissée sans pilote politique, soins, coordination et appui à la coordination! Management par les balivernes.
« Le choix du patient, de plus en plus, c’est soit d’accepter l’option qui apparaît la meilleur marché, soit de payer soi-même. »Bertrand Kiefer
Webographie
3. Les dessous de la révolution du patient. Bertrand Kiefer Revue médicale suisse
Voir aussi:
Let the patient revolution begin. Tessa Richards et al. BMJ 2013; 346
Soigner l’individu ou guérir la société?
« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu
« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse. Continuer la lecture
Activités réelles et crise de l’intelligence comptable
En route vers la servitude volontaire?
La santé émerge aujourd’hui comme nouvelle religion du monde, qui a remplacé le « salut », et dont les politiques de santé façonnent le nouveau clergé. Nous comprenons ici pourquoi la nouvelle gouvernance limite chaque jour davantage la circulation transversale et descendante de l’information, à rebours complet de ce qu’elle dit, voire de ce qu’elle dit qu’elle veut, en principe. Le discours ésotérique réservé à l’élite des « initiés » se coupe toujours plus du discours exotérique pour les producteurs. Ceux-ci, de plus en plus coupés de la maîtrise de la novlangue, sont incités au contraire à se battre et à se perdre contre de faux démons incarnés dans des mots diabolisés: part de marché, entreprise, profit, modèle économique, business plan, efficience, tarification à l’activité, concurrence… Pendant ce temps les experts glosent d’un air entendu sur la relation d’agence, le contrôle de l’asymétrie d’information, l’intégration de la fonction de production, la réingénierie des compétences et des comportements, la substituabilité des orientations, les subventions croisées, les coûts de transaction, les droits de propriété etc. Dors bien petit soignant, petit usager, ou petit manager, la théorie de l’agence veille sur toi, elle t’a mis en équations dans des pages de mathématiques économiques qui suivent, pour les masquer, des postulats inconsistants sur les motivations des acteurs.
Le public et les associations subventionnées par l’état et ou trop sensibles aux campagnes politico-médiatiques des appareils idéologiques favorables au New Public Management, comme le montre bien Maya Beauvallet et Béatrice Hibou, demandent toujours plus de contrôle et de reporting des professionnels sans pour autant les soutenir dans leurs demandes d’accès aux données de santé et d’autonomie professionnelle face aux réformes gestionnaires. Ce cercle vicieux contribue à transformer la « démocratie sanitaire » imposée par les agences de santé en simulacre de démocratie voire en une démocrature sanitaire qui fait irrésistiblement penser au discours de la servitude volontaire de La Boétie.
C’est ainsi que le système de soins ou doit-on dire de santé est devenu maltraitant autant pour les patients que pour les soignants. Comme le souligne Valérie Iles pour le NHS britannique, on parvient à faire faire du mauvais travail à des gens biens et qui y croyaient. On mesure mal le gâchis humain en termes de résultats cliniques et de désenchantement des soignants. Aucun garde-fou sur les ressources minimales des activités ne vient contrecarrer la doxa gestionnaire en contexte de rationnement des soins, aucune évaluation sérieuse ni des processus clés faute de savoir les identifier, ni des résultats cliniques qui comptent vraiment (outcome), faute d’un définition partagée avec les partie prenantes, ne vient soutenir ce qui pourrait être une véritable évaluation de la performance publique.
L’organisation et le financement des « soins de suite et de réadaptation », de la « santé mentale » et des politiques publiques du « handicap » sont aujourd’hui parfaitement exemplaires de cette crise de l’intelligence comptable qui a le don d’introduire une confusion typiquement française dans les concepts internationaux les mieux partagés. La gestion des « risques psychosociaux » a réussi à personnaliser le risque sur la victime, finalement responsable du fait de son idiosyncrasie psychique, dédouanant ainsi le management tout en feignant de s’intéresser aux facteurs systémiques et organisationnels de la souffrance au travail. Albert Einstein aimait à dire qu’on ne résout pas un problème avec les modes de pensée qui les ont créés et que la folie était recommencer toujours les mêmes erreurs en attendant des résultats différents.
Esculape vous tienne en joie,
Sources
Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteurs. Lucien Véran Dans Comptabilité – Contrôle – Audit 2006/1 (Tome 12)
L’enchaînement des facteurs de défaillance des entreprises
Le risque de défaillance financière dû au système d’information : solutions
Et bien sûr le célèbre article d’Hamel et Prahalad sur les cœurs de compétences qui suffirait à lui seul à remettre la santé sur ses deux pieds et que tout soignant devrait lire pour se déniaiser du bullshit management.
La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public notamment au regard des politiques de santé promues par les organisations internationales
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context
Le management des hôpitaux pour les nuls: peut-on encore imaginer Sisyphe heureux?
Le management des hôpitaux pour les nuls: un dessin vaut mille mots
Imaginons que le rocher soutenu par les porteurs du dessin ci-dessous symbolise une activité collective qui a du sens pour ses porteurs, par exemple obtenir un résultat clinique à long terme qui compte pour le patient et les soignants. C’est la notion d’outcome et de soins centré sur l’outcome. Le contrôle de gestion associé au Nouveau Management Public et déployé dans le cadre de la LOLF compte souvent ce qui ne compte guère et on ne peut pas toujours compter ce qui compte vraiment.
Soit le manager ignore les conséquences de sa gestion parce qu’il est trop à distance, soit il les connaît mais il est soumis à l’injonction de poursuivre des objectifs qui sont autres que de porter le rocher et n’ont pas de sens pour les porteurs:
- Soit il s’agit de conduire une gestion axée sur les résultats sous forme de résultats de sortie de système, d’outputs à court terme, par exemple être capable de tenir le rocher 5 minutes sans considération pour ce qui se passe ensuite lors du parcours. Les objectifs sont induits par des modèles économiques artificiels imposés d’en haut. On pensera ici aux effets de la pression sur les lits aigus dont la T2A et les autres systèmes de concurrence par comparaison d’indicateurs myopes ne sont que des moyens.
- Soit, bien pire, ou pire, il s’agit de restructurer en supprimant des activités qu’on estime inutiles, non en fonction des besoins de soins mais suivant alors des méthodes de management de transition. La chute du rocher est donc insignifiante voire attendue pour le manager alors qu’elle représente l’anéantissement du travail signifiant pour les porteurs.
Attention nous sommes tous tantôt des porteurs et tantôt des managers. La notion de compétence risque alors de n’être qu’une construction sociale de l’insignifiance.
Il faut surtout associer les porteurs du soin à la gestion en arrêtant de croire que la solution viendra d’en haut et d’ailleurs que de l’intérieur.
Comment ne pas réduire les dépenses de santé?
How Not to Cut Health Care Costs
A version of this article appeared in the November 2014 issue of Harvard Business Review.
A rapprocher de:
HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM
Nouveau Management Public, contrôle de gestion et santé
Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, le 20/01/2016 (à lire absolument)
Pour la collection « Positions » de Terra Nova, Maya Bacache-Beauvallet dresse un état des lieux des conceptions théoriques et des interrogations auxquelles chercheurs et décideurs sont désormais confrontés dans les domaines de l’évaluation des politiques publiques, de la gestion de l’emploi public et de la définition des frontières de l’Etat.
Maya Beauvallet avait publié « les stratégie absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux ». A lire en lien avec les décisions absurdes de Christian Morel et Lost in management de François Dupuy.
A rapprocher de Béatrice Hibou:
Béatrice Hibou, La bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale, Paris, La Découverte, 2012
Et de « Extension du domaine du management » Mana 2010
Réification à l’hôpital, un EIG évitable? Nathalie Angelé-Halgand
Revue Hospitalière de France – Juillet-Août 2015
La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context
Une santé qui compte ? : Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française par Pierre-André Juven (texte intégral).
Sur le management de transition et l’impact sur les unités de soins
LE PILOTAGE QUOTIDIEN DES UNITÉS DE SOINS HOSPITALIERS : UN OUTIL DE RÉPARTITION DU PERSONNEL . F. Quidu, JP Escaffre
Les démarches de contractualisation comme processus de conception : l’émergence du contrôle de gestion médicalisé à l’hôpital. Sophie COLASSE et Michel NAKHLA https://pmp.revues.org/4537
J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé
La loi de santé: une effroyable coproduction franco-américaine
Salut, heureux imputables!
J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé.
Diaporama: loi de santé, managed competition et managed care
- Droite / gauche, selon le vieux clivage obsolète décrit par Marcel Gauchet entre « républicains » et « libéraux »
- Soignants (censés être assoiffés d’argent en ville mais paresseux s’ils sont salariés) / usagers (censés gaspiller l’argent de la « sécu » en irresponsables)
- Managers (censés être mauvais gestionnaires parce que responsables de l’argent des autres) / élus (qui ne pensent qu’aux emplois de leurs villes)
- Privé / public
- Libéral / salarié
- Sanitaire /social
- Universitaire / non universitaire
- Polyvalent / spécialisé
- Médecins / non médecins
- Différenciation et spécialisation par compétences clés / intégration des processus par les ingénieurs, etc.
https://secure.avaaz.org/fr/petition/Marisol_Touraine_ministre_de_la_sante_et_Francois_Hollande_Moratoire_sur_le_projet_de_loi_de_sante/?nObFTjb
Quelque sources webographiques des schémas
International Profiles Of Health Care Systems 2014
Sur les réseaux de soins conventionnés / coordonnés / intégrés / mutualistes
Réseaux de soins conventionnés, de quoi parle-t-on ?
L’assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011)
Extrait du rapport intitulé: « Les coûts de gestion de l’assurance-maladie. » IGF-IGAS septembre 2013: comparer les frais de gestion de l’assurance maladie-obligatoire et des assurances complémentaires. Alors? Payeur unique ou multiple? Où sont les preuves?
Didier Tabuteau : « La loi catalyse un malaise profond et ancien des médecins »
LES RÉSEAUX DE SOINS CONVENTIONNÉS : AU-DELÀ DES IDÉES RECUES
Solidarité ou business: lettre ouverte au mouvement mutualiste. André Grimaldi et Frédéric Pierru
Débat sur les Mutuelles et les réseaux de soins
Pour le Pr Granger, mutuelles et assurances sont « dangereuses pour la santé »
« Les réseaux de soins mutualistes en débat «
Voir aussi Amicus curiae et le « rêve » d’A. Grimaldi
http://documentation.ehesp.fr/memoires/2014/mip/groupe_28.pdf
Le poison inégalitaire et liberticide des réseaux de soins conventionnés
Réseaux de soins conventionnés: Pourquoi il faut les supprimer!
Les réseaux de soins conventionnés – En pleine phase d’expansion, quels modèles de développement se profilent à l’horizon 2017?
Faut-il déléguer certains soins médicaux à des personnels spécialisés ?
Il est régulièrement question de soulager les médecins débordés en déléguant certaines tâches de routine à des personnels spécialisés. La question est de savoir s’il est nécessaire de faire neuf ans d’études pour suivre un diabète ou une hypertension, ou pour faire une examen de la vue dans l’optique de réaliser des lunettes correctrices. Cette […] Continuer la lecture
A travers les lunettes de Mintzberg – Petit guide de management des mythes de la santé – Harvard versus McGill?
1. L’article à lire absolument
Managing the myths of health care. Henry Mintzberg. World Hospitals and Health Services Vol. 48 No. 3 – Diaporama
2. Les mythes qu’il faut gérer d’urgence selon Mintzberg:
- Mythe n ° 1: Le système de soins de santé est en échec.
- Mythe n ° 2: Le système de soins de santé peut être organisé par une ingénierie sociale centrale.
- Mythe n ° 3: les établissements de soins de santé ainsi que l’ensemble du système peuvent être optimisés en les dotant d’un leader héroïque
- Mythe n ° 4: Le système de soins de santé peut être gouverné en le considérant comme une entreprise.
- Mythe n ° 5 et 6: les soins de santé sont à juste titre laissés au secteur privé par souci d’efficacité.
Une variante de ces mythes est exposée dans un court diaporama de Mintzberg
- Mythe n°1: Nous avons un système de soins. We have a system of health care.
- Mythe n°2: Ce système est terriblement compliqué. This system of health care is dreadfully complicated.
- Mythe n°3: Ce système est en échec This system is failing. (Perhaps it is succeeding, expensively.)
- Mythe n°4.a: L’ingénierie sociale centralisée. The health care system can be fixed by clever central social engineering.
- Mythe n°4.b: Le leader héroïque. Health care institutions can be fixed by bringing in the great leader.
- Mythe n°4.c: La compétition efficiente. The health care system can be fixed by more competition.
- Mythes n° 5 et 6:
– L’efficience du secteur privé. Health care is rightly left to the private sector, for the sake of efficiency.
– L’égalité du secteur public. Health care is rightly controlled by the public sector, for the sake of equality. - Mythe n°7: L’identité des valeurs entre public, privé non lucratif et privé. No matters which sector delivers the services, business provides the model for managing health care.
- Mythe n°8: La gestion axée sur la mesure des résultats. Measurement, “evidence-based”, must underlie all progress.
3. Le commentaire:
Quelle est l’origine de ces mythes? Ont-ils une fonction politique?
Si vous y croyez, c’est que vous n’avez pas encore assez lu Mintzberg.
Sources:
The Triple Aim: Care, Health, And Cost- Donald M. Berwick, Thomas W. Nolan and John Whittington
The Healthcare Ecosystem
La contingence dans les organisations et systèmes complexes explique l’échec du Nouveau Management Public.
Sources: matrice de Stacey et Zimmerman
- http://moodle.unitec.ac.nz/pluginfile.php/163808/mod_resource/content/0/Agreement_Certainty_Matrix_1_.pdf
- http://www.gp-training.net/training/communication_skills/consultation/equipoise/complexity/stacey.htm
- http://mandenews.blogspot.fr/2010/08/test3.html
Typologies d’Ouchi, modèle de Jarillo
Esculape vous tienne en joie Continuer la lecture
Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale
La fonction politique de la promotion de la santé
Diaporama: Réorganiser le système de santé quand les ressources sont rares
GHT: la forme soviétique des Accountable Care Organizations ?
Les Groupements Hospitaliers de Territoire sont l’application française, déconnectée de son modèle dans les discours officiels, des Accountable Care Organizations américaines (ACO).
- le modèle de santé publique de promotion des soins primaires comme portes d’entrées en exercice regroupé régulant l’accès de premier recours aux niveaux supérieurs, la prévention, la coordination d’appui aux soins et la santé comportementale,
- l’intégration managériale de l’action publique avec une organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée sur deux ou trois niveaux de la réponse aux besoins et enfin
- les modèles économiques disruptifs / incitatifs de l’économie de la santé.
Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale
Inversion du triangle de l’allocation des ressources et virage ambulatoire dangereux
Manifestation du 15 mars contre la loi de santé: l’unité manquée?
Soins primaires, soins ambulatoires, inversion du triangle d’allocation des ressources
5. D. Polton et F. Bousquet : Les modèles de rémunération : un regard international –
6. IGAS, RAPPORT N°RM2013-119P. Annexe 14. La réforme de la rémunération des médecins aux USA
7. Constats sur l’organisation des soins primaires en France. Thomas Cartier, Alain Mercier, Nathalie de Pouvourville, Caroline Huas, Yannick Ruelle, Yves Zerbib, Yann Bourgueil, Vincent Renard – exercer 2012;101:65-71.
8. Propositions pour l’organisation des soins primaires en France. Auteurs : Cartier T, Mercier A, Huas C, Boulet P, Calafiore M, Leruste S, Renard V. exercer 2012;104:212-9.
Bref commentaire des textes suivi de deux figures de synthèse
Ces textes permettent de comprendre comment, sur la question du virage ambulatoire et en contexte d’ajustement, s’alignent parfaitement les politiques publiques internationales de santé, le management public et l’économie de la santé. Je vous invite à poursuivre par la lecture du paragraphe intitulé « Trois vision du monde de la santé ».
1. Politiques publiques de santé: Réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, personnalisation, accessibilité, continuité, permanence…
Assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire
2. Management public « disruptif » selon les principes de la « mass customization »: intégration des fonctions de production, définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, objectivation par le reporting, standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM )et personnalisation « outcome driven »
Organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée
3. Economie des incitatifs. L’efficience attendue de la compétition régulée entre « firmes » sous forme de « managed competition »
Création de pseudo-marchés par lesquels les « objets de coûts » deviennent des « objets de prix » au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.
La future loi de santé parachève le modèle de la loi HPST
Modèles économiques et management « disruptifs »
La disruption des soins primaires
Will disruptive innovation cure healthcare? C. Christensen harvard Business review sept. oct. 2000
- Voir la section consacrée à C. Christensen sur cette page consacrée à l’intégration des soins
- Et « Réformer le secteur de la santé, l’apport indispensable des théories de l’innovation »
L’inversion du triangle d’allocation des ressources
The Healthcare Ecosystem:A Capitol Hill Update et Financing Integration -National Concil of Behavioral Health
Organisations responsables, bundling et capitation
The 5 Mega-Trends That Are Changing the Face of Health Care – CHRIS RIVARD & KARL REBAY 2012
La supply chain
Partnering with IDNs for Efficiency and Innovation
Santé: le combat des Dieux
- Irénique ou « bisounours« – tout est bien et progresse dans la sagesse lumineuse des politiques publiques internationales. La raison objective le réel grâce aux sciences et cette raison universelle ne peut être que partagée.
- Gnostique ou manichéenne – tout est mal et ce monde est un enfer dominé par un mauvais démiurge, en permanence, ou bien en fonction de l’alternance politique au pouvoir. Un jour, grâce à ceux qui ont la connaissance (gnose), prévaudra le vrai principe du Bien. Selon le modèle de la République de Platon, les intellectuels éclairés, ou savants philosophes, pourront guider le peuple des travailleurs vers le Bien qu’eux seuls perçoivent, grâce à l’action de « gardiens » tout spécialement formée.
- Le combat des Dieux au sens de Max Weber ou des principes inconciliables s’affrontent mais sont étroitement intriqués dans la construction de la réalité et d’une rationalité toujours limitée, enfermée dans les enceintes mentales de ses paradigmes successifs.
Incitation ou coercition: une alternative illusoire qui conduit à la perte de sens
Enfin, les politiques publiques, où chaque camp est avant tout préoccupées d’assurer sa réélection tout en maîtrisant les dépense de santé, n’ont qu’un répertoire d’action très limité au sein de notre système de santé. Ce répertoire se limite à trois grands axes de réformes hybridés de façon variable mais qui toutes permettent de fermer les robinets financiers en espérant une réduction des dépenses à court terme:
1. Axe des politiques publiques de santé: assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire
2. Axe du management public: intégration de la médecine à la fonction de production de l’action publique
3. Axe de l’économie des incitatifs: compétition régulée au sein de pseudo-marchés.
Rappelons ici que ce qui est important n’est pas tant le mode de rémunération des médecins que la latitude d’organisation qu’on leur laisse pour mettre leurs compétences clés au service du public au sein d’équipes stables formées, et motivées, dont la capitalisation des savoirs et les activités fondamentales sont soutenues par des organisations magnétiques. La figure trois montre le partage du risque entre fournisseurs et payeurs.
Esculape vous tienne en joie, dans le brave new word de l’imputabilité généralisée.
Loi de santé: quand le néo-libéralisme avance masqué
Hôpitaux magnétiques, professionnalisme et régulation professionnelle
« Le bien imposé du dehors aboutit au mal suprême, qui est pour une nation la léthargie, le matérialisme vulgaire, l’absence d’opinion, la nullité officielle, sous l’empire de laquelle on ne sait rien ni n’aime rien. L’administration détruit le ressort des âmes. » Ernest Renan
Le cadavre du professionnalisme bouge encore
« La clinique apparaît comme une dimension essentielle de l’hôpital. J’entends ici par clinique l’organisation de l’hôpital comme lieu de formation et de transmission du savoir. » Michel Foucault.
Une guerre généralisée entre firmes, régulée par l’Etat-Léviathan
« La gouvernementalité désigne l’activité qui permet de gouverner par la liberté, de manière à ce que les individus « en viennent à se conformer d’eux-mêmes à certaines normes »
La nouvelle sociologie des professions
« Entre l’opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l’existence d’un niveau particulier qu’on propose d’appeler celui du savoir (…); il comporte (…) des règles qui lui appartiennent en propre. » Michel Foucault.
Les hôpitaux magnétiques : un hôpital où il fait bon travailler en est un où il fait bon se faire soigner. Yvon Brunelle
Des Hôpitaux magnétiques : pour une gouvernance à visage humain !
La bureaucratie professionnelle. Henry Mintzberg. Structure et dynamique des organisation.
The core competence of the corporation. Hamel Pralahad
Sociologie des professions. Florent Champy. PUF 2ème edition 2012
Lettre au Père-Noël
Le médecin, entrepreneur ou prisonnier-fonctionnaire?
Hippocrate malade du paternalisme libéral ou la fabrique de l’idiot utile
L’entreprise médicale face à la grande intégration gestionnaire de la santé
L’économie comportementale et l’ascension du paternalisme libéral
L’équation qui dit à quoi ressemblerait le monde s’il était conforme à la théorie, est la suivante:
Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme (Cyril HEDOIN)
Ce mal engendre l’amnésie organisationnelle dans les meilleures équipes en y détruisant les « savoirs procéduraux » des collectifs professionnels, cette « information structure » des équipes dont on sait qu’elle est à 80% tacite et qui en fait les compétences clés et qui ne peut jamais se transformer tout à fait en « information circulante », en savoir « déclaratif ». Les talents d’incompétence triomphent et sont promus. Les professions, normalement alliées autour du patient, n’ont de cesse de lutter les unes contre les autres, à chaque niveau de gouvernance, pour obtenir toujours plus de juridiction de la hiérarchie et de l’Etat dans le cercle vicieux étatiste-corporatiste décrit dans la société de défiance (Algan et Cahuc). Guerre hobbesienne gérée par l’Etat- Léviathan?
Ce mal n’est pas managérial, car il existe un bon management, qui n’est évidemment pas celui enseigné à nos managers de santé, c’est avant tout un mal bureaucratique franco-français appliquant des modèles internationaux imposés d’en haut par une technocratie dont la formation l’enferme dans ses enceintes mentales. L’énarchie de santé publique française a du mal à échouer par elle-même.
Ce mal n’est qu’un peu plus précoce et réglementé dans le secteur public, a fortiori dans les groupes hospitaliers « Titanic », dont on devrait faire l’audit avant de généraliser les GHT, car la vision managérialiste du monde et son couple infernal intégration / processus frappent autant la gestion du secteur privé que du secteur public. (« Lost in management » François Dupuy)
Un portrait du médecin en entrepreneur?
Le dilemme du prisonnier fonctionnaire
C’est qu’il y a cette épouvantable gidouille procédurière qui freine tout et enlise tout à un certain niveau, toujours difficile à identifier quand on regarde cela d’en bas, au sein d’un ubuesque mille-feuille fait d’indécision et d’incompétence. ce qui est sûr est que le petit « porteur de projet », autre nom de l’entrepreneur en novlangue de l’action publique, n’a plus aujourd’hui aucune chance de bien défendre ce qu’il connaît bien devant ceux qui décideront du destin de sa proposition.
Comment cela est-il possible? Lisons Bernard Granger et sa description du désastreux mille-feuille aphp-ien, passé de 3 à 7 niveaux d’enlisement possible des projets intelligents.
L’énarchie de santé publique et l’ingénierie industrielle de la santé
En fait Debré et Even semblent avoir lu Michel Crozier au sujet de la paralysie du système politique par les élites françaises, et sans doute Hayek sur l’Ecole Polytechnique.
Le management par l’intimidation et le mensonge
- s’il a trop d’effectif il sera accusé par une hiérarchie digne du Goulag d’activités « contre-révolutionnaires », pardon, je veux dire: « contraires au plan d’efficience »
- s’il a trop peu d’effectif et met la main à la pâte pour aider ses troupes, notamment quand un malade dépendant est laissé trop longtemps cloué au lit sans aide pour en sortir, voire baignant dans ses urines, ce que trop peu de directeurs, mais il y en a tout de même, se déplacent pour observer et analyser, il sera accusé d’incompétence et de ne pas avoir assez tôt alerté la hiérarchie, quoiqu’il ait dit ou écrit avant
- s’il a juste le compte et réalise juste les objectifs de GRH imposés d’en haut et qu’il est sommé de cacher aux médecins, même s’il en parle en douce. Il sera alors suspecté de truquer de trop belles statistiques
Entrepeneur? Entrepreneur? Est-ce que j’ai une gueule d’entrepreneur? Le management par les balivernes
Une redéfinition du libéralisme médical commun à tous les modes d’exercice de la médecine est-elle possible?
Les illusions de l’innovation destructrice
La prévention comme outil étatique de gestion des déficits au service de l’ajustement
1. Le principe de prévention le culte de la santé et ses dérives. JP Moatti et P Peretti-Watel
2. Quelques articles de Raymond Massé
Les sciences sociales au défi de la santé publique
- la santé publique doit être analysée comme outil de promotion de la valeur santé et le lieu d’un discours visant à justifier l’accroissement et le développement du « marché des soins et services de prévention et de promotion de la santé » ;
- elle renforce le pouvoir biomédical à travers le créneau de la prévention ;
- les interventions préventives entraînent des empiètements sur l’autonomie des personnes, sur leur libre-arbitre ou sur leur vie privée ;
- la prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs.
« Nous pouvons, en revanche, déplorer la polarisation qui s’installe dans les débats éthiques entre, d’un côté, les professionnels de la promotion de la santé qui n’ont de préoccupation que pour une evidence-based preventive medicine et qui invoquent l’objectivité des données épidémiologiques et des devis d’évaluation des programmes pour nier les enjeux éthiques de leurs interventions et, de l’autre, un discours déconstructiviste en sciences sociales qui fait de la santé publique un régime de pouvoir voué à la régulation et à la surveillance des citoyens ou encore un pouvoir occulte qui soumet les individus postmodernes à une tyrannie du devoir-être et du devoir-faire. »
“La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymon Massé
« Le risque en santé publique : pistes pour un élargissement de la théorie sociale » Raymond Massé Sociologie et sociétés, vol. 39, n° 1, 2007, p. 13-27.
Théodore Fox et la médecine humaniste
Economie comportementale: du crétin irrationnel à l’idiot utile
Le paternalisme libéral en débat
Quand nos comportements déroutent les économistes Cyril HEDOIN
Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme
« Engagement et incitations : comportements économiques sous serment »Auteurs: Nicolas Jacquemet, Robert-Vincent Joule, Stéphane Luchini, Antoine Malézieux – Document de Travail n° 2014 – 17 Septembre 2014
Plus:Interactions sociales et comportements économiques Pierre CAHUC, Hubert KEMPF, Thierry VERDIER
Gary Becker et l’approche économique du comportement humain
Analyse économique des comportements de prévention face aux risques de santé. Augustin Loubatan Tabo
Foucault et l’ordolibéralisme: cours au Collège de France en audio (Naissance de la Biopolitique) – Autre source
Le managérialisme en "santé au public", ou comment faire réaliser de mauvais soins par des gens bien
Loi de santé : appel à la résistance
Hello, happy accountables!
La managérialisme: une fonction de production avant tout contre productive
Ce management généralisé, appliqué à toutes les sphères privées ou publiques n’est peut-être qu’une « stratégie du choc » destiné à sidérer les acteurs à des fins d’ajustement des dépenses publiques, et l’on peut toujours voir un ennemi derrière l’ennemi au risque de se perdre en conjectures. Une attitude lucide me semble être de promouvoir une résistance sans faille qui parvienne à « nommer les choses » que nous voyons au quotidien, contre la doublepensée engendrée par la sacralisation résignée et soumise de la novlangue des textes français.
Pourquoi la réforme du NHS ne fonctionne pas: l’importance de comprendre comment de bonnes personnes offrent de mauvais soins
Nous attirons l’attention de nos lecteurs vers ce livre en anglais publié en ligne.
Les cinq facteurs du cercle vicieux
- La révolution digitale
- La culture de l’audit
- Le triomphe de la raison et du managérialisme
- Le changement dans la nature de l’action publique
- Le rôle de l’anxiété
Quelques définitions du managérialisme
Définition de Linda Rouleau
Idéologie qui veut étendre les principes de la gestion à toutes les sphères de la vie sociale et humaine. Le managérialisme prône la gestion rationnelle des entreprises et l’imitation de leur pratique dans toutes les sphères de la vie sociale et privée. Linda Rouleau: théorie des organisations. On notera la proximité de cette définition de celle donnée par certains auteurs au « néo-libéralisme » (Bourdieu, Pierru et même Foucault).
Définition de Robert Locke
Managerialism: What occurs when a special group, called management, ensconces itself systemically in organizations and deprives owners and employees of decision-making power (including the distribution of emoluments) – and justifies the takeover on the grounds of the group’s education and exclusive possession of the codified bodies of knowledge and know-how necessary to the efficient running of organizations. – Locke 1996
Nous vous invitons à compléter cette lecture par d’autres définitions sous ce lien
Servitude volontaire des médecins et iatrogenèse managériale
En position de bridging le marginal-sécant peut choisir d’appuyer son pouvoir sur la force des liens faibles entre mondes de l’organisation. Le cloisonnement du système de soins et des parcours, aggravé par les pôles hospitaliers sans pouvoir de gestion et une intégration purement verticale à des fins économiques, multiplient ces positions et les barrages à la communication transversale, horizontale et verticale, entre soignants, entre structures, entre les professionnels, les managers et les tutelles. Le managérialisme, loin d’apporter les mécanismes de coordination complémentaires de la différenciation ne sait qu’aggraver les effets des « tuyaux d’orgue » disciplinaires, des « boite à œufs » professionnelles qui ne doivent pas se toucher, de la concurrence entre établissements et de mille-feuilles hiérarchiques toujours plus épais.
Inscription, prescription, sanction : Les « entre-faire » d’une norme dans le processus d’informatisation du dossier de soin Anne Mayère, Vasquez Consuelo, Bazet Isabelle, Roux Angélique (page 8 du document « Communiquer dans un monde de normes »)
- qui jouent la culture de l’outsider, anti-mandarinale et l’appel à la « démocratie sanitaire ». Mais contrôlée comment? Inévitablement par les résultats, pardi, le tour est joué, et la gouvernance par les incitations et le flicage est bien installée!
- et celles qui au lieu de se demander ce qu’il faut faire se positionnent sur l’échiquier en fonction d’intérêts stratégiques à court terme et/ou en voulant passer pour le gentil réformiste, avec les limites si bien décrites par Crozier face à l’Etat Raminagrobis (ou « prédateur »).
Crozier et le management
« L’autorité absolue et arbitraire est maintenue dans son principe et comme dernier et rassurant recours, mais elle est rendue inoffensive par la centralisation qui l’éloigne et la stratification qui protège l’individu contre elle. »
« On ne se parle pas de bastille à bastille, de donjon à donjon, même si l’on organise ce simulacre de rencontre qu’est le dialogue social tel qu’il est pratiqué par tous les gouvernements, de droite comme de gauche et par toutes les organisations patronales et syndicales. Lorsqu’il a voulu entreprendre la modernisation de l’administration publique, Michel Rocard, par exemple a fait une erreur stratégique majeure. Il a choisi comme priorité le développement du dialogue social. Ce faisant, il donnait l’impression de vouloir obtenir des syndicats qu’ils échangent des éléments traditionnels de protection que constituent souvent des règles anachroniques contre une participation au management. Cette démarche pouvait donner à penser que les employés, les fonctionnaires et leurs syndicats étaient les premiers responsables des blocages et de l’inefficacité de l’administration publique alors que la responsabilité première est celle du management. »
« Dans une société comme la notre paralysée par les cloisonnements hiérarchiques et catégoriels, le dialogue social a épuisé toutes ses vertus. Un tel système, en apparence participatif et démocratique, est en fait bureaucratique et oppressif car il entrave la communication et transforme le parler-vrai en langue de bois. » La crise de l’intelligence – Essai sur l’impuissance des élites à se réformer » publié en 1995 par Michel Crozier
Liens utiles sur la gestion par les résultats et critiques du managérialisme
1. Le management axé sur les résultats (GAR/RBM)
Approche de la programmation, de la gestion et du suivi axés sur les résultats (GAR/RBM) telle qu’elle est appliquée à l’UNESCO Principes directeurs Bureau de la planification stratégique
Guide pratique de la LOLF Comprendre le budget de l’État Édition juin 2012 – Cellule communication de la direction du Budget
Lexique de la gestion axée sur les résultats (Québec)

Schéma: Gestion par les résultats: la chaîne d’imputabilité
Les cadres de référence OCDE et LOLF (guide pratique de la LOLF)
LA DÉMARCHE DE PERFORMANCE : STRATÉGIE, OBJECTIFS, INDICATEURS Guide méthodologique pour l’application de la loi organique relative aux lois de finances du 1er août 2001 (LOLF)
Schéma: Gestion par les résultats: la chaîne d’imputabilité
Mesure des performances pour l’amélioration des systèmes de santé – Document OMS – EuropeA confronter au modèle du système socio-sanitaireL’un des problèmes les plus ardus de « l’imputabilité » est l’attribution et la causalité des variations de performance dans les modèles.
La France bonne élève de l’OCDE
Quelque éléments critiques
Culture du résultat et pilotage par les indicateurs dans le secteur public Stéphanie Chatelain-Ponroy Samuel Sponem Maîtres de conférences au Conservatoire National des Arts et Métiers
Hoopes, James. « MANAGERIALISM: ITS HISTORY AND DANGERS ». The Historical Society. Retrieved 5 November 2012.
Word for Wednesday: managerialism (definition)
The Rise of Managerialism
Reform of finance education in US business schools: An historian’s view Robert R. Locke [University of Hawaii, USA] Copyright:Robert R. Locke, 2011
Managerialism and the demise of the Big Three Robert R Locke [Emeritus, University of Hawaii, USA]
- 1. Self-Organization: Creative energy continually and spontaneously materializing in self-organizing forms that strive to maintain their unique self-identity. ….
- 2. Interdependence: Interdependent natural systems interacting with each other through a web of relationships that connects everything in the universe, relationships, which express the essential nature of reality everything exists ‘in the context of something else’)
- 3. Diversity: resulting from the continual interaction of unique identities always related to one another.”
Confronting Managerialism How the Business Elite and Their Schools Threw Our Lives Out of Balance Robert R. Locke and J.-C. Spender
Payment by results or payment by outcome? The history of measuring medicine JOURNAL OF THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE Volume 99 May 2006
LE NOUVEAU MANAGEMENT PUBLIC ET LA BUREAUCRATIE PROFESSIONNELLE Florence Ganglof
Dépasser un managérialisme insoutenable – Christophe Dunand
Et bien sûr:
Textes de Frédéric Pierru
L’hôpital en réanimation
Page ubulogique sur le NMP
Le managérialisme : un vieux débat
Communiqué du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public – 15/09/2014
Petite revue de presse de rentrée par Bernard Granger
POUR INFORMATION
Nous ajoutons également un envoi du 8 septembre:
« la pensée d’Etat et l’intérêt général »
Chers collègues,
Une interview du consitutionnaliste Dominique Rousseau par Mediapart. Ses propos illustrent bien ce qui cloche avec les lois Bachelot et Touraine.
Extrait : » Un autre élément très important de cette crise de régime est que ceux qui nous gouvernent sont enfermés dans ce que j’appelle une « pensée d’État ». Ce sont des énarques très compétents, mais formatés à penser les choses de la société à partir d’un a priori sur ce qu’est l’intérêt général. Ils estiment que les citoyens sont incompétents pour définir ce qu’est l’intérêt général de la société et jugent donc normal de définir eux-mêmes ce qu’il est. C’est une pensée tragique pour la France qui a aujourd’hui besoin d’une « pensée de la société. »
Les « gens » sont capables, si on les laisse s’exprimer et délibérer, de produire des règles, de trouver l’intérêt général. Ce ne sera sans doute pas le même que celui produit par la promotion Voltaire, mais ce sera à hauteur des expériences vécues par les gens. La démocratie n’est pas une question d’arithmétique, mais une question d’expériences de vie. Or notre société raisonne à partir d’une pensée d’État abstraite, au moment où elle a besoin d’une pensée des expériences.
Dans les dernières années, toutes les questions importantes ont été sorties non par des députés, mais par les lanceurs d’alerte. La société est capable de mettre sur la place publique non seulement les questions qui font problème, comme la santé, l’alimentation, le logement, mais elle est aussi capable de produire des réponses, d’imaginer des règles nouvelles pour l’intérêt général. »
Amitiés et bon courage.
Bernard Granger. Continuer la lecture
L’hôpital malade de la performance publique – Humanisme vs utilitarisme
(cité dans l’art d’ignorer les pauvres de John K. Galbraith)
Les documents
1. Faiblards versus corrects: quand l’hôpital note ses médecins
2. Hôpital Pompidou : sept médecins portent plainte pour fichier illégal
3. Fichier nominatif à l’hôpital Pompidou : Martin Hirsch tente de calmer le jeu, les médecins restent crispés – 16/04/2014
4. Un fichier secret met le feu à Pompidou (JIM.fr le 16/04/2014)
5. Diaporama: la performance publique pour les nuls ou « Ubu régulateur »
« Un dessin vaut mille mots »
Le commentaire
la performance publique en question
Les dimensions de la performance
Utilitarisme versus humanisme médical: la confusion de la santé et du social
Vous avez dit transparence?
Esculape vous tienne en joie.
L’art d’ignorer les besoins de soins ou le blues de l’idiot rationnel
1. US Approaches to Physician Payment: The Deconstruction of Primary Care Robert A. Berenson, MD1 and Eugene C. Rich, MD The Urban Institute, Washington, DC, USA; 2 Creighton University, Omaha, NE, USA; 3 Mathematica Policy Research, Washington, DC, USA.
2. Perspective Post-Acute Care Reform — Beyond the ACA D. Clay Ackerly, M.D., and David C. Grabowski, Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:689-691 February 20
3. Medicare’s Post-Acute Care Payment: A Review of the Issues and Policy Proposals. December 7, 2012
4. Modèle de détermination du coût de revient des usagers référés dans une programme de réadaptation en déficiences physiques. Michèle Coulmont Chantal Roy, Patrick Fougeyrollas (Université de sherbrooke et Laval)
5. Marc RENAUD Sociologue, département de sociologie, Université de Montréal (1995) “Les réformes québécoises de la santé ou les aventures d’un État «narcissique»”
A lire absolument!
Counter-evidence based policy
Projet de paiement à la qualité – COMPAQ-HPST
http://www.compaqhpst.fr/fr/paiement-a-la-qualite
La sophistique du rationnement aux USA
Blumenthal D et al. Health care spending- a giant slain or sleeping ? N Engl J Med 2013; 26:2551-7
Pour aller plus loin dans le dé-niaisement organisationnel
Les paradoxes des démarches qualité dans les hôpitaux publics: modélisation de formes d’ancrage rivales (Daniel Lozeau) – Lire Lozeau mais aussi Magali Robelet
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*Crossing the quality chiasm: the IOM Healthcare Quality Initiative
The Institute of Medicine has defined quality as « the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge. »
Qu’on peut traduire par: « la mesure dans laquelle les services de santé pour les individus et les populations augmentent la probabilité des résultats souhaités en santé et sont conformes aux connaissance professionnelles actuelles ». Point important: le modèle de l’IOM ne fait pas entrer de considérations d’efficience dans la définition de la qualité, l’efficience étant une autre dimension, distincte, de la mesure de la « performance ».
La T2A: rationalité marchande ou rationalité managériale?
C’est que la T2A est l’objet d’instrumentations, d’interprétations et de fantasmes multiples, macro, méso ou micro-économiques ou systémiques.
- Pour les uns c’est une sorte de paiement au mérite, une « carotte » incitative qui récompense les bons travailleurs, c’est ici une théorie des motivations au travail qui est mobilisée, en l’occurrence des motivations « extrinsèques ». Ceux-ci opposeraient même ses vertus à une loi HPST trop managérialiste et « soviétique ». Vieille théorie X de Mc Gregor à laquelle il oppose la théorie Y.
- D’autres la considère comme un outil de transparence qui protège l’activité, c’est ici une volonté de défense contre l’opacité de la bureaucratie allocative et le lissage de coûts réels non captés.
- Pour les autres c’est la vérité des coûts dans un bon management basé sur l’activité, avec une juste allocation des ressources, c’est une théorie de la rationalisation managériale qui est mobilisée
- Pour d’autres c’est un outil d’optimisation de l’efficience et des restructurations par la concurrence, c’est une théorie micro-économique sur le comportement des acteurs (théorie de l’idiots rationnel, homo economicus de l’économie mainstream selon Amartya Sen »).
- Pour d’autres c’est un paiement séquentiel entraînant une guerre de tous contre tous et incitant avant tout les acteurs à ne pas coopérer, à rebours de toute logique de parcours intégré. Cela conduit les pompiers pyromanes à superposer des « coordinations » toujours plus bureaucratiques.
- Pour d’autres c’est une application à la santé de la gestion néo-libérale, c’est une théorie d’économie politique, voir un moyen de domination par les programmes d’ajustement structurels
- Pour d’autres c’est un moyen de prise de pouvoir des managers sur les professionnels
- Pour d’autres enfin, c ‘est une technique générale de rationnement fondée sur une direction par objectifs et la gestion axée sur les résultats (LOLF) qui maximise la fonction d’utilité des politiques.
Mais quelle finalité donne-t-on à la T2A? Quel est aujourd’hui le niveau du centre de responsabilité pertinent? Quel niveau de gouvernance répartit les ressources? Lequel décide des créations et restructurations répondant aux besoins de soins?
Au delà de l’idéologie, la T2A semble surtout être une clé de répartition budgétaire très mal ficelée et inutilement complexe d’une enveloppe contrainte. Elle aurait du avant tout être simple, en considérant qu’elle serait inéluctablement fausse, comme tout modèle de coûts couplé à une allocation budgétaire. Il aurait fallu ne pas l’introduire sous la forme de ce veau d’or managérial vénéré par la propagande officielle, afin de ne pas générer trop de coûts de transaction et lui permettre d’être mieux associée à de véritables mécanismes complémentaires ou hybrides.
Il est clair que la T2A ne prend son sens ou ne produit tout ses contresens que par son mode d’intrication avec les autres piliers du Nouveau Management Public:
- la planification rationnelle au stade de la conception des « besoins » et des « produits », dès lors dissociée de l’exécution
- l’allocation basée sur l’activité, (au risque de construire les activités sur les modèles de coûts, qui dépendent des modèles de résultats et non sur les compétences clés de l’organisation)
- la gestion des nouveaux exécutants, devenus techniciens de santé, par les résultats et la comparaison d’indicateurs dans le cadre d’une gouvernance industrielle / entrepreneuriale qui dirige d’en haut la ré-ingénierie des « compétences »,
- enfin un contrôle de gestion à croissance exponentielle, fondé sur le numérique, qui prend le nom de qualité (rôle de la « certification » dans la théorie de l’agence pour pallier l’asymétrie d’information, en prenant l’exemple du marché des voitures d’occasion) et de gestion des risques.
En se focalisant trop sur la T2A, l’affrontement récent MDHP vs FHF occulte peut-être l’essentiel de la « bureaucratisation du monde » sanitaire et de ses interprétations possibles.
« Tout ce qui est simple est faux, tout ce qui est compliqué est inutilisable. » Paul Valéry
Webographie
- Gérard Vincent : « La tarification à l’activité a sauvé le service public en lui donnant un intérêt à agir » – voir aussi Rapport FHF sur la T2A
- Une réaction du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public aux propos de Gérard Vincent
- DREES: réforme du financement des hôpitaux quel impact sur leur niveau d’activités?
- Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux, IGF (avril 2012)
« … la T2A et la CCAM tendent progressivement, et sous l’effet de corrections techniques répétées, à perdre leur logique médico-économique. (…)
La T2A s’oriente vers une simple clé de répartition budgétaire de plus en plus éloignée de toutes références économiques. »
« L’objectif d’efficience productive ne peut être rempli du fait de la mauvaise qualité du signal-prix. »
En d’autres termes le rapport reproche à la T2A de ne pas avoir respecté le modèle américain de concurrence par comparaison (yardstick competition) dont il postule, sans aucune preuve, l’efficacité. Les auteurs du rapport proposent sans surprise de « revenir aux fondamentaux » des outils que sont la T2A et la CCAM. - Position de la FHF sur le financement à l’activité des SSR
« La FHF défend l’idée d’un changement à court terme du modèle de financement du SSR. Le système actuel, fondé sur la dotation annuelle de fonctionnement pour les établissements publics, pénalise le secteur des soins de suite et de réadaptation depuis trop longtemps. Il devient urgent de le faire évoluer. Le recours à un modèle de financement intégrant une part d’activité est indispensable mais la classification actuelle, décrivant les séjours, n’est pas assez robuste. » - T2A ou financement à l’activité en SSR? Un habillage cosmétique selon le blog T2A Conseil
– Ne dîtes plus T2A SSR mais réforme du financement en SSR !
– La FHF demande la T2A SSR dès 2015 - La bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale, ou la managérialisation des sociétés industrielles au XXe siècle ? – (site de Thibaut Le Texier)
A propos du livre « La bureaucratisation du monde à l’ère néo-libérale » de Béatrice Hibou. Paris. La Découverte, 2012,
La DGère de l’AP-HP victime de la grande gidouille hospitalière – La formule d’Ubu
«Rien n’est plus semblable à l’identique que ce qui est pareil à la même chose.» Pierre Dac
« Quand les parents ont un projet, les enfants ont un destin.» Jean-Paul Sartre
1. Position du problème et formule d’Ubu
2. Genèse de la « pensée managériale de marché » ou la mise en gestion des soins « à portée des caniches ».
Et l’élu devait être réélu.
Il devait réduire les dépenses de santé
Alors l’élu créa le programme d’ajustement
Du programme naquirent les objectifs
Des objectifs naquirent les résultats cyclopes*
Des résultats naquit le nouveau management
Du management naquit la fonction de production
Le produit fut nommé groupe homogène de malades
Et les produits furent vendus aux assureurs
Le management et les assureurs conçurent le pseudo-marché
Le marché fut nommé besoins de santé
Ainsi fut inventé le business model public
Ses prêtres le baptisèrent modèle médico-économique
Le marketing d’Etat se fit prédateur du savoir des Asclépiades
Et l’élu le nomma démocratie sanitaire.
C’est ainsi qu’advint la gidouille.
*variante: indicateurs myopes
3. Adaptation à toute configuration hospitalière: la genèse de la gidouille hospitalière
Au commencement était le plan.
Et puis vinrent les hypothèses.
Et les hypothèses étaient sans forme.
Et le plan était sans fondement.
Et les ténèbres étaient sur la face des médecins et de tous les soignants.
Et ils parlaient entre eux en disant:
« Il s’agit d’un tas de conneries et il pue déjà ».
Et les médecins s’en allèrent voir leurs chefs de pôle, les soignants leurs cadres, et ils dirent:
« Il s’agit d’un seau de fumier et nul ne peut en supporter l’odeur. »
Et les chefs de pôle joints aux cadres allèrent vers leurs directeurs d’établissement et dirent:
« Il s’agit d’un conteneur d’excréments et il est si fort que nul ne peut demeurer à proximité. »
Et les directeurs d’établissement s’en allèrent vers leurs directeurs de Groupes Hospitaliers, en disant:
« Il s’agit d’un navire d’engrais, et nul ne peut en supporter la force. »
Et les directeurs de GH parlaient entre eux, se disant les uns aux autres,
« Il contient un principe qui aide la croissance des activités et il est très fort. »
Et les directeurs de GH allèrent vers les Directeurs adjoints du siège, et leur dirent:
« Il favorise la croissance et est très puissant. »
Et les Directeurs adjoints s’en allèrent vers le Directeur Général, en lui disant:
« Le nouveau plan favorisera la croissance des parts de marché et la vigueur de la société, avec des effets puissants. »
Et le Directeur Général regarda le plan et vit que cela était bon.
Et le plan est devenu politique.
C’est ainsi que la gidouille advint.
4. Traduction non adaptée: la genèse du bullshit management
Au commencement était le plan.
Et puis vinrent les hypothèses.
Et les hypothèses étaient sans forme.
Et le plan était sans fondement.
Et les ténèbres étaient sur la face des travailleurs.
Et ils parlaient entre eux en disant:
« Il s’agit d’un tas de conneries et il pue déjà».
Et les ouvriers s’en allèrent voir leurs chefs d’équipe et dirent:
« Il s’agit d’un seau de fumier et nul ne peut en supporter l’odeur. »
Et les chefs d’équipes allèrent vers leurs gestionnaires et dirent:
« Il s’agit d’un conteneur d’excréments et il est si fort que nul ne peut demeurer à proximité. »
Et les gestionnaires s’en allèrent vers leurs administrateurs, en disant:
« Il s’agit d’un navire d’engrais, et nul ne peut en supporter la force. »
Et les administrateurs parlaient entre eux, se disant les uns aux autres,
« Il contient un principe qui aide la croissance des semences et il est très fort. »
Et les administrateurs allèrent vers les vice-présidents, et leur dirent:
« Il favorise la croissance et est très puissant. »
Et les vice-présidents s’en allèrent vers le président, en lui disant:
« Le nouveau plan favorisera la croissance et la vigueur de la société, avec des effets puissants. »
Et le président regarda le plan et vit que cela était bon.
Et le plan est devenu politique.
C’est ainsi que la merde* advint.
Variante d’Alfred Jarry: « merdre »
5. La source: « How a plan becomes policy »
In the beginning was the plan
Au terme de cette lecture, vous avez compris que la ‘pataclinique est une affaire sérieuse et une formidable protection intellectuelle contre la sophistique managériale.
Brève bibliographie sérieuse
(attention à ne pas sacrifier les compétences fondamentales de l’organisation au fétichisme du coûts des faux « produits » qu’on a inventé à la hâte pour justifier un fonctionnement en pseudo-marché)
Le mystère de l’assemblage des compétences clés dans l’organisation: « une sorte de bleu«
(exercice: définir les compétences fondamentales mises en oeuvre dans ce sextet de Miles Davis)
Mintzberg: grandeur et misère du management stratégique
http://hbr.harvardbusiness.org/1994/01/the-fall-and-rise-of-strategic-planning/ar/1
Fiche de lecture CNAM
Mintzberg – Des managers, des vrais, pas des « MBA »
http://www.editions-eyrolles.com/Livre/9782708130845/des-managers-des-vrais-pas-des-mba
Extraits: http://www.scribd.com/doc/49700751/Des-Managers-Des-Vrais-Pas-Des-MBA
Fiche de lecture CNAM
Jean-Pierre Boutinet – Anthropologie du projet – PUF . Paris 1990 – Site de l’auteur – Couverture
http://www.unige.ch/fapse/life/livres/alpha/B/Boutinet_1993_A.html
- Résumé et point de vue critique (Marlis FREI-Krichewski)
http://www.barbier-rd.nom.fr/ficheslectures.html - Analyse de Laurent Bossavit sur le groupe Yahoo XP-France
http://fr.groups.yahoo.com/group/xp-france/message/508 - La culture du projet dans un système hiérarchique: un brouillage organisé? Dans revue ADSP n° 33
http://www.hcsp.fr/docspdf/adsp/adsp-33/ad334751.pdf