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Rationalisation, perte de sens et souffrance dans les hôpitaux

La cage d’acier de la rationalisationVoici, par Bertrand Pauget et al., une critique de la rationalisation des activités hospitalières qui apporte un éclairage sur la perte de sens et la stupéfiante capacité du système à faire pratiquer des soins de qu… Continuer la lecture

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Corporate anorexia et santé: comment faire faire un sale boulot par des gens biens

« While economics is about how people make choice, sociology is about how they don’t have any choice to make. ​ » ​ Bertrand Russell

Le système de santé est entré dans un  processus d’autodestruction bureaucratique

Ce message n’est pas une critique du management mais seulement du mauvais management de la santé, celui qui est décrit par Henry Mintzberg comme un ensemble de mythes dévastateurs érigés en un système de pilotage ubuesque. Nous renvoyons sous ce lien à quelques auteurs qui expliquent cette évolution tragique. Les équipes de soins, lorsqu’elles ne sont pas encore trop atomisées et parviennent encore à rester stables, formées et motivées, possèdent une conscience collective centrée sur le souci de l’autre et sur le résultat clinique qui compte pour le malade. Nul doute qu’elles font au quotidien l’impossible pour que les choses se passent bien en situation de pénurie croissante d’effectifs, de moyens et de coordination. Responsables médicaux et cadres soignants sont au rouet des injonctions paradoxales, un pied dans le soin, l’autre dans une gestion par la carotte et le bâton qui ne sait plus, ne doit plus, écouter les unités opérationnelles du système. Néanmoins il faut poser la question des risques liés aux sous effectifs soignants et au management par l’intimidation qui l’accompagne inévitablement, telle qu’elle se pose dans les pays étrangers. Ceux-ci acceptent plus volontiers de publier des réponses qui dérangent mais qui pourraient aboutir à opposer des garde-fous réglementaires au « tout incitatif ».
Le système de santé est frappé par un processus d’auto-destruction bureaucratique qui conduit inévitablement à « faire faire une sale boulot à des gens biens » (Valérie Ile, Christophe Dejours, Paule Bourret). L’idéologie du tout incitatif régulé à distance par l’état et l’assurance maladie sans connexion réelle avec les besoins des territoires ni pilotage cohérent conduit  aujourd’hui à une effroyable souffrance au travail dont l’évolution est exponentielle jusqu’à la mort d’un service, d’une structure ou d’un établissement. Ces morts ne correspondent pas aux besoins de soins, elles aboutissent à des déserts médicaux qui concernent aujourd’hui bien des activité hospitalières et pas seulement les soins de ville. On cherche vainement une logique d’aménagement du territoire dans cette triste hécatombe. Les comportements prédateurs de survie et les effets d’aubaine sont eux beaucoup plus visibles. Les établissements de soins  ne meurent pas tous, mais tous sont frappés, certes de façon très inégale et très injuste. L’AP-HP n’y échappe pas:

L’AP-HP va supprimer 180 postes non-médicaux en 2018 01.12.2017 Quotidien du Médecin

​Désert médical et capitale : quand les infirmiers remplaceront les médecins de l’AP-HP

Hôpitaux parisiens : une gestion catastrophique (1) 

Cette analyse émane d’un think tank libéral. Si les libéraux buttent encore toujours sur la définition de l’état minimal alors que le néo-libéraux veulent toujours plus d’un état régulateur fort,  leurs analyses sur les défaillances des systèmes hiérarchiques et trop pyramidaux sont à connaître.

L’anorexie organisationnelle, le management par la peur et la perte de sens au travail

Certains analystes du mauvais management, dont on sait qu’il peut tuer l’entreprise privée comme l’organisation à but non lucratif, nous suggèrent un diagnostic. C’est la corporate anorexia, par laquelle l’organisation se détruit elle-même, volontairement ou non, par une mauvaise stratégie managériale imposée d’en haut.
La santé est sous un budget global qui se défend d’en être un, avec l’Ondam dont l’augmentation ne couvre pas l’évolution naturelle des dépenses et conduit à l’asphyxie.
L’économie des incitations, qui mobilise la compétition par indicateurs à court-terme, détourne les acteurs de leurs motivations intrinsèques vers des motivations extrinsèques. Si les incitations extrinsèques fondées sur les théories de l’agence et le contrôle de l’asymétrie d’information n’ont pas de sens pour leur pratiques professionnelles, elles les conduisent à la souffrance et au désespoir.
Les indicateurs hospitaliers ciblent des résultats de sortie de système insignifiants: paiement prospectif par cas au séjour (T2A) ou au parcours (épisode aigu + SSR + ambulatoire) épisodes plus ou moins longs qui ne disent rien de l’outcome ni des processus réel qui constituent la véritable fonction de production des unités de soins, visant le résultat qui fait sens pour le médecin et le patient. Cette situation de l’hôpital a été résumée sous les termes de « machine à guérir », « d’usine à soins » ou d’usine à soins techniques produits à flux tendus ». Nous avons déjà expliqué comment l’absence de captation des déterminants fonctionnels et socio-environnementaux des hospitalisations par un système d’information hospitalier conçu comme purement curatif, dans un système sous haute pression, ne pouvait que conduire à la dégradation des sorties et des admissions qu’il s’agisse d’orientations d’aval ou de retours au domicile.

Tous les nouveaux machins mobiles pluri-professionnels, PRADO et plate-formes de coordination ne peuvent pas aller contre des incitations fondamentalement perverses aux yeux des professionnels confrontés à des besoins de plus en plus complexes et qui ont perdu progressivement les moyens d’assembler les compétences et de faire les liaisons médico-sociales et sociales indispensables. Ce n’est pas seulement un cautère sur une jambe de bois affaiblissant en outre les compartiments activités pour les plus maigres qui ne touchent jamais les enveloppes fléchées. Mais où vont réellement les enveloppes fléchées? C’est bien ce qu’il faut s’abstenir de demander pour ne pas trop déplaire. Attendons le prochain rapport clairvoyant de la Cour des Comptes.

Sans garde-fous imposés par la loi, la pression des tutelles sur un management devenu à la fois hiérarchique et divisionnel depuis la mise ne place des pôles et la loi HPST ne peut conduire qu’à utiliser la seule véritable variable d’ajustement qui reste accessible aux managers, la qualité des soins, surtout par la réduction des effectifs. L’état et les ARS instaurent une concurrence encadrée entre divisions conçues comme centres de résultats.  Mais au sein des divisions, le management devient de plus en plus mécaniste, fondé sur des procédures rigides, des ligne hiérarchiques cloisonnées, en mille-feuille et des centres de coûts. Cela se fait au détriment des collectifs de soins, des logiques professionnelles et des compétences fondamentales de l’organisation à la source même de la production de biens et de services de santé.
Tout cela a été hélas dit et redit par d’excellents analystes sans aucune suite concrète. Pourtant l’utilisation des indicateurs myopes, tant pour la construction des classifications tarifaires que pour le P4P (pay for performance), ne résiste pas une minute à l’analyse. Rappelons que les indicateurs de qualité mobilisés en sont jamais des indicateurs de structure (compétences en qualité et quantité, installations, équipements et organisation), il faudrait alors des ratios opposables. Ce ne sont jamais ou exceptionnellement des indicateurs de processus clés et encore moins de indicateurs de résultats du type outcome, ce qui « compte » vraiment.
La question qui se pose, entre économie et sociologie, c’est comment peut fonctionner le pacte faustien des professionnels et du management au service d’une gestion par l’intimidation, comment se construit l’aveuglement collectif, la résignation coupable et la complicité soumise qui conduisent à un tel gâchis pour les usagers et les professionnels?
Il repose avant tout sur la peur, les stratégies politiques d’ajustement, la normalisation de la déviance et les mécanismes de négation du réel bien décrits par Valérie Iles, Christophe Dejours, Vincent de Gaulejac et tant d’autres.
La peur, la normalisation de la déviance, les méthodes de publicité orientées vers l’intérieur de l’organisation et l’opacification bureaucratique permettent de faire faire une sale boulot à des gens biens, et favorisent l’empilement de strates de pouvoirs intermédiaires qui ont intérêt à accroître leur zone de contrôle et d’expertise en justifiant sans cesse la nécessité d’accroître les institutions dont ils sont les experts (Hayek). Mal français, société bloquée, société de défiance et crise de l’intelligence pour certains, logique du capital économique culturel et politique pour d’autres qui passe de plus en plus par le contrôle de l’accès aux données. Sans accès aux données le soignant est définitivement réduit à n’être qu’un petit technicien de parcours construits en top-down. Échec économique et social assuré.

Ce darwinisme économique et social vulgaire légitimé par les données et qui préside à l’évolution du système de santé doit cesser. J’insiste sur l’enjeu essentiel des données de santé, auxquelles les professionnels de santé ont, malgré les incantations à l’open data, de moins en moins le droit d’accès réel et la possibilité d’interprétation. Un message y sera consacré ultérieurement, en particulier aux mauvaises raisons qui ont rigidifié le système en prétendant le libéraliser.

Il n’y a pas besoin de mobiliser une théorie du complot quand on sait que la bêtise stratégique ou politique ne nécessite ni beaucoup d’intelligence ni beaucoup d’organisation (Michel Rocard),  mais on peut évoquer un mécanisme décrit sous le nom de corporate anorexia ou anorexie entrepreneuriale / organisationnelle. Elle peut être portée par des managers de transition si elle est volontaire et intégrée à une stratégie d’ajustement.
Il faut juste avec Jean de Kervasdoué admettre que le seul patron de l’hôpital n’est pas le directeur mais le Président de la République. HPST était et reste une réforme jupitérienne, la compétition régulée n’étant que secondaire et liée à l’impossibilité d’une gestion mécaniste de haut en bas de l’organisation de la fonction de production et de ses sous-fonctions. Les pseudo-marchés par indicateurs appliqués aux services publics, sans but lucratif ou à but lucratif permettent en outre de séduire les libéraux, malgré la paralysie de l’innovation qu’ils induisent mais cela doit être bien distingué des politiques de commercialisation de l’offre et de l’assurance-maladie. Ne nous y trompons pas, l’hôpital entreprise est ici l’état entreprise, les modèles comptables et économiques sont définis et imposés d’en haut.
La perte de sens pour les acteurs se comprend aisément dès lors que l’on considère les modèles de performance du nouveau management public. Dès lors qu’il n’y a pas d’alignement entre outputs, outcome et impacts économiques et sociaux, management public et économie de marché régulée  continuent inexorablement à vaporiser la logique des professionnels. Je le reproduis à nouveau ici.
L’output est un résultat de sortie de système qui ne reflète pas toujours, mais parfois il peut l’approcher,  les processus fondamentaux de l’organisation (ex acte, T2A, paiement au parcours, P4P sur microprocessus comme la consommation de solutés hydro-alcooliques).
L’outcome intermédiaire est l’outcome individuel dans l’intérêt du patient , c’est ce qui fait sens pour le professionnel et le patient qui lui a fait confiance.
L’outcome final ou impact lui est considéré sous l’angle de l’intérêt collectif avec deux écueils celui de l’utilitarisme qui sacrifie l’intérêt individuel à l’intérêt général et celui des inférences causales de nature politique et idéologique comme dans le cas du ROSP (rémunération aux objectifs de santé publique).
J’ai retrouvé une lettre des présidents de CCM de l’AP-HP à Mme Bachelot. Tout s’est aggravé. Pourquoi? Comment cela a-t-il été possible?

La banalisation du sale boulot

La rationalisation est au départ justifiée par l’idéologie défensive du réalisme économique. La crise est une donnée intangible qui nécessite une innovation de rupture guidée d’en haut. Ensuite vient l’appel à la stratégie de défense face à la crise, une sorte de cynisme viril par lequel la violence managériale devient vertu. La souffrance est reconnue mais tout est fait pour la personnaliser: celui qui tombe est fragile, les facteurs personnels et environnementaux qui lui sont propres seront mis en exergue et la « part maudite du management » (De Gaulejac) ne sera pas réellement mise en cause.

Dès lors le mécanisme de banalisation du « sale boulot » est assez bien décrit par Dejours:

  • Stratégie de distorsion communicationnelle: novlangue managérialiste, suppression des espaces d’échange transversaux entre médecins et/ou paramédicaux, maîtrise des réseaux sociaux internes.
  • Mensonge proprement dit: les réorganisations vont systématiquement permettre de réduire les effectifs pour le bien futur de l’organisation qui survivra grâce aux sacrifices.
  • Redirection de la publicité vers la propagande interne: grand-messes powerpoint que les cadres soignants et les médecins écoutent sans véritable débat. Les questions importantes à l’ordre du jour ne peuvent plus être débattues faute de temps.
  • Effacement des traces: le système d’information ne capte pas par nature ce qui ne rentre pas dans sa conception fragmentée entre soins et social, les hérétiques sont intimidés, découragés ou écartés. Les groupes de travail se succèdent sans jamais reprendre les réflexions précédentes ni les membres qui ont participé aux projets antérieurs (stratégie d’effacement des disques durs)
  • Utilisation des médias et de la communication interne: la communication verticale utilise toutes les NTIC et n’incite surtout pas à la connaissance des données qui permettraient une analyse et une interprétation par ceux que les données regardent. 
  • Rationalisation: crise, courage « viril », innovation de rupture par les techniques managérialistes, mécanismes de rejet des lâches, des faibles et des déviants qui résistent à la banalisation du mal (Dejours mobilise ici les analyses d’Hannah Arendt et de Primo levi).

Le gouvernement à distance par des tutelles fragmentées et des indicateurs aussi myopes qu’insignifiants constituant le « tout incitatif », à l’unité d’oeuvre comptable ou à la fausse qualité, ne peut durer sous cette forme. Il n’y a pas d’evidence based policy, il conduit au malheur des organisations soignantes, aux pertes de chances, à des décès, des limitations fonctionnelles et des situations de handicaps qu’on aurait pu éviter. Il faut changer de logiciel avant tout en restaurant la confiance et la participation des parties prenantes, à tous les niveaux de gouvernance.

Quelques sources relatives aux effectifs paramédicaux

« …une étude dans les hôpitaux américains a montré une réduction de 30% de la mortalité lorsque le ratio est passé de 8 à 6 patients pour un infirmier. … Selon l’étude RN4 Cast (Sermeus, 2015) réalisée dans 488 hôpitaux de 12 pays de l’union européenne et 617 aux USA, le ratio infirmier a été identifié comme un facteur explicatif de la mortalité hospitalière à 30 jours. Il existe une augmentation de 7% du risque de mortalité dans les 30 jours suivant l’admission du patient lorsque la charge de l’infirmière augmente d’un patient. »

Caractéristiques et résultats de l’étude RN4CAST relative aux infirmiers en Europe Characteristics and results of the European registered nurse Forecasting (RN4CAST) study

Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy: A Systematic Review (Merci à Anne Gervais)

Higher nurse to patient ratio is linked to reduced risk of inpatient death

Autres sources – Personnes âgées, psychiatrie et réadaptation


La députée Barbara Pompili « ébranlée » par sa visite à l’hôpital psychiatrique d’Amiens

Qui va s’occuper de nos malades âgés ?

Signalons par ailleurs la dégradation progressive et silencieuse du dispositif de réadaptation français, à l’hôpital, en ville dans le secteur médico-social. Kinésithérapeutes et orthophonistes désertent les hôpitaux et certains territoires de santé. ces activités externes s’effondrent aussi très rapidement dans les hôpitaux. Si l’on considère que ces professionnels constituent le premier niveau  d’accès aux soins en réadaptation après le bricolage de réadaptation communautaire non spécialisée que promeut le bucolisme organisationnel des organisations internationales dans les pays à faible revenu, le second étant la médecine spécialisée en ville ou en établissements, que va-t-il se passer en matière d’épidémiologie  du handicap?
Comment prévoir les besoins de soins de réadaptation alors que la mesure du statut fonctionnel est quasiment absente des système d’information hospitalier français, même en SSR où elle est indigente?
L’organisation et le financement de la réadaptation doivent être de toute urgence repensés hors silos institutionnels, financiers et idéologiques, dans l’intrication étroite de l’aigu, des SSR, des soins de ville et en secteur médico-social.
Notons le superbe isolement de la France est un rare pays où la réadaptation n’est pas identifiée et promue comme une stratégie de santé en lien avec les politiques du handicap, contrairement aux préconisations des organisations internationales consacrée à la santé et au handicap (ONU, OMS, OCDE, Handicap International). Un prochain message y sera consacré.

Corporate anorexia

Le commitment organisationel face au downsizing: quelle stratégie des RH?

Cet article rappelle l’importance de la loyauté des salariés pour les organisations qui veulent bâtir une gestion des ressources humaines efficace. Il s’interroge notamment sur les effets de réduction d’effectifs sur les salariés (les survivants) en particulier sur leur niveau de loyauté. Il souligne que le recours systématique au downsizing serait contre productif, et loin de l’amincissement recherché conduirait à une « anorexie d’entreprise. »

Anorexie d’entreprise au Canada

Faut-il brûler les outils de gestion ? Réflexion autour de l’entreprise libérée (1/2) Les
constats de départ : nos entreprises fonctionnent mal2/2

Esculape vous tienne en joie

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Le soignant, le patient et le système – Le paternalisme dans tous ses états

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Être centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer (Les dessous de la révolution du patient)
Le centrage patient est-il un nouveau paradigme de la relation de soins ou un buzzword positif destiné à soutenir les réformes visant l’intégration gestionnaire du système de santé? On peut en dire autant des termes de réseau, parcours, bientraitance, qualité totale, fragilité, coordination, performance, optimisation, intégration des processus, interdisciplinarité etc. Ce qui caractérise ces « mots valises » selon François Dupuy, c’est qu’on ne peut pas être contre. Nul ne se fera le chantre du paternalisme médical, du gaspillage, de l’incoordination ou de la maltraitance. Mais surtout, nous dit Dupuy dans « la fatigue des élites » ils n’ont pas de contraire, pas d’opposé dialogique, ce qui les rend inopérants en pratique, purement incantatoires, contrairement par exemple au couple classique opposant différenciation et intégration. Pour Dupuy ils ne peuvent que conduire au cynisme et au désarroi. Hélas, on ne se débarrasse pas d’un buzzword en le jetant pas la fenêtre, il faut lui faire descendre l’escalier marche par marche, voire se l’approprier en maîtrisant la pensée adverse. Une fois démasquée son inutilité, la rhétorique gestionnaire intégrant les critiques, il sera remplacé par un autre concept mythique.
On pourrait avec Bertrand Kiefer rappeler que le centrage patient n’est pas une stratégie en médecine mais la condition de son existence, mais cela ne suffirait pas. Le centrage patient ne signifie pas seulement fournir au patient ce qu’il demande. Il s’agit d’interagir avec dignité, compassion et respect, de placer les personnes et leur famille au centre de la décision. C’est un mode de pensée et d’action qui fait avec et pour la personne plutôt que de seulement fournir des biens et services aux patients. Comment articuler cette conception de la décision centrée patient avec les politiques publiques qui font du médecin ou du producteur-employeur du médecin l’agent de la relation principal-agent des théories de la firme, nécessairement soumis à des motivations intrinsèques et extrinsèques contradictoires dans la conception même de ce modèle? Le soignant est aujourd’hui au cœur de toutes les injonctions paradoxales, alors même qu’on le transforme de plus en plus en un simple exécutant, peu en mesure de défendre les intérêts et la participation du patient souvent angoissé qui lui a fait confiance?
Le vieux modèle paternaliste de la relation médecin patient est obsolète. Certains soutiennent que l’absence totale de paternalisme est illusoire mais que les formes coercitives et fortes en sont les plus difficiles à justifier sur le plan éthique (« Paternalisme, biais cognitifs et politiques publiques favorables à la santé« ). Outre les aspects éthiques, en termes d’efficacité, la transition épidémiologique, la multiplication des maladies chroniques, des limitations fonctionnelles durables, le vieillissement de la population rendent indispensable la participation éclairée du patient aux choix thérapeutiques, à la gestion de ses soins et de son parcours de santé, notamment dans le cadre de l’éducation thérapeutique. Pour autant, dispose-t-on d’un nouveau cadre conceptuel satisfaisant pour penser la relation de soin en contexte de rationnement? ​Cette question est essentielle pour dépasser les querelles de fous entre modèles biomédical et socio-environnemental de la santé. Dans de nombreuses circonstances le médecin, tout en cherchant sincèrement à placer le patient au centre du processus de décision, sera tenté de le protéger  contre lui-même.

« Le paternalisme, c’est l’interférence d’un État ou d’un individu avec une autre personne, contre sa volonté, et justifiée ou motivée par la croyance qu’elle s’en portera mieux ou qu’elle sera protégée d’un mal » (Dworkin, 2002,  traduction libre Institut National de Santé Publique du Québec). 

Le terme « paternalisme », le plus souvent péjoratif, est utilisé avec divers adjectifs: 
  • Paternalisme médical, 
  • Paternalisme économique par lequel les libéraux s’opposent à l’interventionnisme de l’état, 
  • Paternalisme libéral: un apparent oxymore qui décrit le néolibéralisme, où l’on substitue à « l’idiot rationnel » d’Amartya Sen l’idiot aux rationalités limitées sculptées par les incitations et l’ingénierie sociale centralisée (la technologie du management public est celle des sciences sociales et non celle du droit selon Patrick Gibert). 
  • Paternalisme juridique 
  • Paternalisme de santé publique où la santé a remplacé le « salut » etc. 
La relation médecin-malade, est-ce la même chose que la relation soignant-soigné?
Quelle est la différence entre « sympathie » et « empathie ». Question de définition qui mérite de citer les auteurs de ces définitions. On lira avec profit Gérard Reach.
Comment penser la différence entre la « demande », le « besoin » et la « satisfaction » possible au plan individuel ou collectif, satisfaction dont l’organisation est régulée par l’action publique?
​On oppose souvent principe de bienfaisance et principe d’autonomie, on y ajoute avec le « principisme » le principe de non malfaisance et le principe de justice. Y-a-t-il une hiérarchie variable au cours du temps entre les principes et comment est-elle justifiée?​
Comment l’évolution de la société et les coalitions d’intérêt hégémoniques qui s’y affrontent influencent-t-elle la déontologie, les principes éthiques de santé publique?
Le paternalisme médical disqualifié par le « patient expert » ne risque-t-il pas de faire place à un autre paternalisme, populiste et bureaucratique, fondé sur la défiance, qui feindrait d’émanciper les citoyens en supprimant les corps intermédiaires et en les laissant seuls face à l’état? Peut-il au contraire laisser place à un paternalisme économique qui s’appuierait sur l’asymétrie d’information et les rationalités limitées des agents pour mieux justifier l’inégalité dans la relation entre « principal » et « agent » telle que décrite dans les théories de la firme?
Ces deux derniers « paternalismes » ne risquent-ils pas alors de s’allier dans une redoutable ingénierie sociale centrale (Mintzberg) des comportements de l’ensemble des « agents » de la santé, au sens le plus large du terme, le bien-être économique et social? (Le principe de prévention: le culte de la santé et ses dérives. Moatti et Peretti-Watel)
Que reste-t-il alors comme autonomie d’action et de décision au médecin, aux autres soignants, au malade / patient / client / usager, qui forment un microsystème clinique, lorsque la fonction de production de l’action publique et les sous fonctions de production qui lui sont asservies sont à ce point définies d’en haut par un état régulateur qui promeut de surcroît le mythe de la concurrence efficiente? « L’expert profane » ne devient-il pas le bras armé du management public comme le client est devenu celui de l’actionnaire? Le patient ressource ne devient-il pas comme le professionnel de santé la « ressource humaine » d’un processus, d’une fonction de production que ni l’un ni l’autre n’ont en réalité la mission de concevoir?
La décision médicale est aujourd’hui artificiellement désenchâssée par la rhétorique gestionnaire du système complexe que forme le couple médecin-patient, ou équipe-patient, avec la régulation, le financement et la production des soins de santé. Le « principisme » (bienfaisance, autonomie, justice et non malfaisance) est intéressant mais conduit à penser la décision médicale hors de son contexte économique, social et politique. Les modèles de relation médecin patient d’Emmanuel et Emmanuel (paternaliste, informatif, participatif et délibératif) et les modèles ultérieurs sont également très intéressants mais là encore déconnectées des facteurs qui influent sur la décision médicale, notamment lorsque le médecin, « opérateur prudentiel » est placé en position « d’agent double », celui de son patient et celui du producteur (institution), du payeur (assurances maladie) et/ou du régulateur (le plus souvent l’Etat). On sait combien ces trois groupes d’acteurs sont effroyablement fragmentés en France et comment cette fragmentation se reproduit en silos au sein même des ARS. Dès lors la critique du paternalisme médical doit être analysée dans le cadre de l’évolution du management public, de l’intégration de la médecine à la pensée de gouvernance entrepreneuriale et des enjeux de contrôle entre régulateur, payeurs et producteurs. Dans cette arène politique, chacun convoque par sa rhétorique propre l’opinion publique et les associations pour le faire adhérer à sa propre vision de la « responsabilité sociale ». L’éditorial d’André Grimaldi sur la relation médecin malade dans tous ses états résume bien la question, on lira aussi son article sur l’expert profane et son éditorial sur le patient expert.

Quelle autonomie a un patient, même soutenu par ses proches, après un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien grave pour diriger son parcours quand l’organisation industrielle des filières est soumise à une telle tension de fluidité et que le modèle de l’usine à soins se désengage de tout traitement précoce des problèmes de limitations fonctionnelles, psychosociaux et environnementaux? Aucune! L’ajustement des dépenses de santé et de solidarité aggrave l’abîme que l’Etat a créé entre soins et social, chacun tentant d’externaliser ses coûts et nul ne sait comment faire machine arrière tant les divers groupes d’intérêts qui se sont constitués depuis la création de la grande muraille socio-sanitaire ne veulent surtout pas y toucher. Nous le constatons, nous autres professionnels suivant au long cours ces profils de patients et connaissant les réseaux réels, dès lors que des familles désemparées nous appellent à l’annonce d’une sortie d’hôpital trop rapidement préparée ou lors d’une situation de rupture de soins et de soutien au domicile. On imagine aisément que ceux qui nous contactent ne sont pas ceux aux plus faibles habiletés sociales qui eux ne contactent personne. Ce ne sont pas les nouveaux assistants aux parcours, nouveaux métiers gérés par les ARS et les nouveaux ingénieurs sociaux de la méthode MAIA qui y changeront quoi que ce soit.

Faire toujours les mêmes erreurs a un coût, et on réduira d’autant les maigres enveloppes de paiement à l’activité et partant les effectifs soignants des services de soins aigus, post-aigus, de ville et médico-sociaux qui faisaient de la coordination, pour créer encore et encore des plateformes d’appui à la coordination et des équipes externes supervisées par les agences et assurances maladie, déconnectées des soins quotidiens. Cela aboutira à dissocier encore davantage dans une folle ingénierie bureaucratique laissée sans pilote politique, soins, coordination et appui à la coordination! Management par les balivernes.

Il est essentiel de sortir de la confusion conceptuelle entre ce qu’est un « producteur », par exemple un groupe hospitalier, un centre mutualiste ou une chaîne de cliniques d’une part, d’autre part un professionnel de santé, « opérateur prudentiel » même si l’opérateur est parfois aussi producteur et peut se regrouper pour cela avec d’autres opérateurs. L’opérateur prudentiel, au sens où ses pratiques prudentielles (Florent Champy) lui font « appliquer des savoirs abstraits à des cas concrets », est au cœur de la création des compétences fondamentales, de leur combinaison, de leur transmission et des processus clés de l’organisation des soins. Il ne doit être asservi ni aux procédures tayloriennes et mécanistes du producteur/manager qui tente de l’intégrer comme son employé, ni au gouvernement à distance par les indicateurs à courte vue du payeur, ni enfin aux pseudo-marchés artificiels inventés par le régulateur. Une restauration de la confiance permettrait-elle de renouveler le cadre conceptuel d’une relation humaniste et modernisée en conciliant des logiques contradictoires? Comment penser une relation centrée-patient, respectueuse des pratiques prudentielles, centrée non sur des résultats de sortie de système aussi myopes qu’insignifiants mais sur l’outcome qui compte pour les soignants et les patients?
Si l’on en est arrivé là c’est parce que la gouvernance de la santé ne connaît aujourd’hui que deux modèles: l’organisation machine et l’entreprise divisionnelle (Mintzberg). Ces deux modèles sont particulièrement mal adaptés à l’organisation des soins et plus généralement des organisations professionnelles, elles paralysent progressivement motivations, performances réelles, capitalisation des connaissances et innovation. La démocratisation de l’accès aux données de santé est essentielle, ainsi que la mise en oeuvre de système d’information véritablement fonctionnels en soutien aux parcours, pour peut que le paternalisme juridique et le nouveau marché des données ne paralysent pas toute ouverture au partage des données. La citoyenneté pour les patients comme pour le sprofessionnels suppose d’abord l’accès aux informations pour les décisions qui les concernent.
L’autonomie des professionnels n’est pas l’absence de régulation, l’absence de contrôle des coûts ni le triomphe du corporatisme tant redouté des jacobins, c’est l’assurance que la régulation professionnelle sera partie prenante et ne sera pas broyée par les deux logiques dénoncés par Mintzberg comme les deux principales clés du brave new world du management public. Selon l’auteur canadien, les organisations coopératives et sans propriétaires pourraient être plus efficaces dans un domaine comme la santé que l’organisation « machine » par les procédures qui intègre par fusion (merger mania) et l’organisation divisionnelle fondée sur les indicateurs de performance qui intègre par la compétition par comparaison d’indicateurs entre unités productives. Ces deux modèles sont fondés sur la défiance et ne peuvent conduire qu’à des résultats médiocres s’agissant de la santé, de l’éducation ou d’autres politiques sociales.
Selon Hazel Henderson, l’entropie inévitable du modèle de gouvernance entrepreneuriale aujourd’hui dominant en santé publique entraîne une évolution en cul de sac dont les coûts sociaux et commerciaux excèdent les capacités de production de la société. Il en résulte une crise générale de sous optimisation ou chacun tente d’externaliser des coûts pour se les renvoyer les uns aux autres, vers l’environnement ou les générations futures (« Pourvoir et gouvernement d’entreprise. » Henry Mintzberg)
Cette tendance entropique,  impasse de « l’état réseau » comme de « l’état entreprise », quand il ne sait que singer l’organisation divisionnelle (le contrôle s’effectue grâce à des systèmes de mesures de résultats) ou la bureaucratie mécaniste (chacun applique les procédures définies par la technostructure), cette incitation permanente à la lutte entre acteurs qui devraient coopérer et coopéraient mieux avant l’essor du Nouveau Managemnt Public, est bien visible sur le terrain, s’aggrave en contexte de rationnement des soins et rend les parcours de santé toujours plus chaotiques. C’est ce qui explique que malgré tous les efforts coûteux pour créer des mécanismes gestionnaires de coordination, on fait toujours plus de la même chose, l’incoordination des parcours complexes s’aggrave sans cesse comme le constatent tristement les soignants. L’entropie liée à la iatrogenèse managériale va plus vite que les pauvres mesurettes de replâtrage.

« Le choix du patient, de plus en plus, c’est soit d’accepter l’option qui apparaît la meilleur marché, soit de payer soi-même. »Bertrand Kiefer

Webographie

Voici les articles remarquables de deux diabétologues sur la question suivis de quelque autres articles édifiants:

1. La relation médecin / malade dans tous ses états. André Grimaldi. (La Lettre du Neurologue • Vol. XIX – no4 – avril 2015)


(Médecine des maladies Métaboliques – Septembre 2013 – Vol. 7 – N°4)

3. Les dessous de la révolution du patient. Bertrand Kiefer Revue médicale suisse




Presses de Sciences Po (P.F.N.S.P.) | « Raisons politiques » 2003/3 no 11 | pages 59 à 79

7. Le paternalisme peut-il être doux? (outline) Christophe Béal Presses de Sciences Po (P.F.N.S.P.) | « Raisons politiques » 2011/4 n° 44



Voir aussi:

Let the patient revolution begin. Tessa Richards et al. BMJ 2013; 346

Une réflexion sur le statut émotionnel du soignant. Marie Delhaye, Françoise Lotstra. Cahiers de psychologie clinique 2007/1 no 28 pages 49 à 59








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Soigner l’individu ou guérir la société?


« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu

Partons des postulats platoniciens que la science conduit le savant philosophe à l’accès à la vérité des formes pures en même temps qu’à la pureté des intentions. 
Ce despote éclairé, porteur du bien public, est supposé être immunisé contre les conflits d’intérêt et les marchés politiques. Il est infaillible et il n’a pas besoin de contre-pouvoirs, ces « arguties bourgeoises », pour veiller à ce qu’il ne puisse abuser de son pouvoir. Ces postulats ou mythes rationnels de l’état français sont articulés à un troisième mythe rationnel qui est la défiance de la démocratie pluraliste (le modèle athénien qui faisait horreur à Platon) et qui a conduit Le Chapelier à sa célèbre loi. Pour être autonome, l’individu doit rester seul face à l’état.
Le jacobinisme scientiste reprend tous ces postulats en condamnant les corps intermédiaires comme la source du mal. Pour la « théologie politique », c’est une forme de dualisme héritée du manichéisme et qui avait abouti à la vision cathare: ce monde est tenu par un « démiurge » qui n’est pas le vrai Dieu que seuls les gnostiques, entendre aujourd’hui les intellectuels éclairés par le savoir, connaissent et dont ils pourront un jour rétablir le règne. Ce schéma dualiste est constant dans l’histoire des mouvements politiques.
La démocratie à la française est alors définie par l’invention du « social » et du « peuple » dans leur acception française, peuple qui n’est pas l’ensemble de la population mais qui est défini par son oppression, dont l’état « moderne » est le représentant et qu’il protège en permanence contre les corps intermédiaires pour l’en libérer (Arendt, Donzelot, Ehrenberg). C’est ce que certains nomment la scène primitive de la révolution française, toujours rejouée. C’est que la « société bloquée » a besoin de ce mythe pour rester bloquée, ce qui suppose que le « capital » protégé par ce blocage n’est ni purement économique ni purement culturel, il est bien « capital politique » au sens de Bourdieu dans « Raisons pratiques » à propos des ex pays de l’Est.
Le néolibéralisme sanitaire français, entre d’une part une industrialisation scientiste supposant une EBM hard et standardisable par des ingénieurs du soin, s’appuyant sur des nouveaux corps de médecins gestionnaires et d’une médecine scientifique reconfigurée (Pierru, Freidson) et d’autre part la marchandisation régulée de la protection sociale contre la maladie (offre de soins, systèmes d’information et assurances) reprend ces postulats: loin d’être un système libéral de libre marché, ce qu’elle ne peut être par nature, la santé est devenu l’univers du « tout incitatif » et de la régulation par les « leurres marchands ». Le modèle de management public à la française exclut toute co-construction et co-gestion avec les corps professionnels qui ne serviront dès lors que de caution à une pseudo-concertation et interviendront sur le mode du conflit à l’occasion des réformes successives, pensées sans eux.
Voici la chaîne maudite:
Au commencement est la recherche internationale de la faisabilité politique de l’ajustement d’une médecine coûteuse parce que de plus en plus efficace et qu’il faut rationner. La défiance envers les professionnels qui sont décrits comme « inhumains » n’est que secondaire et asservie à cet objectif piloté par les organisations internationales: en résumé ils « traitent », à la tête du client et l’épaisseur du portefeuille, mais ne « soignent » pas. Du cure mais pas de care. Ils s’occupent de la maladie et non du malade. Ils sont biomédico-techniques et se moquent du « parcours » du patient que seuls les experts des sciences humaines sont capables de comprendre. Ils sélectionnent les patients, au mieux de façon arbitraire sans fondement scientifique robuste, et au pire sur des critères sociaux aggravant les inégalités …
A ce stade, il ne faut surtout pas s’interroger sur les facteurs modifiant la décision médicale micro au sein d’une organisation méso et d’un système politique et social macro. Cela casserait toute la rhétorique managériale.
La faisabilité politique de l’ajustement et le rationnement s’appuient alors sur un corpus narratif d’exemples concrets et de RCT relatifs à ces défaillances inévitables de tous les systèmes professionnels. Il est aisé de surfer sur l’antimédecine développée dans les années soixante, la dénonciation du paternalisme, qui peut être pour ?, du modèle biomédical, fragmenté en silos et tuyaux d’orgue, sur la promotion du mythe new age de la « globalité », comme si c’était une invention qui avait échappé aux disciples d’Hippocrate.
La « globalité », en management, c’est simplement l’intégration des fonctions de production d’une organisation en vue de bien rendre le service, ou bien à l’échelle de l’état-entreprise, d’optimiser l’impact de l’action publique. L’intégration ne se conçoit sans son opposé dialogique : la différenciation.
1. On va donc commencer par introduite des systèmes d’incitation extrinsèques, d’abord en vue de l’efficience puisqu’il faut réduire les coûts sans disposer de véritable évaluation de la qualité de résultats qu’on ne sait pas définir. On met en œuvre des modèles de paiements incitatifs à l’activité qui ne disent rien de la qualité et du sens du soin.
2. Cela ne marche pas, surtout sans garde-fous aux effets connus de longue date dans la littérature et cela à de multiples effets pervers. Cela tue le sens du soin pour les soignants par ignorance volontaire des indicateurs de structure, des processus clés et une mauvaise définition des résultats. Cela entraîne des dysfonctionnements majeurs des parcours en allant à l’encontre des besoins de coordination des malades chroniques.
3. L’infalsifiabilité du modèle et son vérificationnisme font aller plus loin. Il faut produire d’urgence des modèles de qualité coûte que coûte pourvu qu’ils ne contrarient pas la puissance des modèles de paiement censés restructurer l’offre de soins (entendre diminuer les coûts surtout par réduction des effectifs). Pas d’indicateurs de structure, de processus et d’outcome au sens de Donabedian qui limiteraient les restructurations qu’on « laisse aller » au détriment évident des besoins des territoires conformément au mythe de la concurrence efficiente en santé (Mintzberg). Le grand désenchantement sanitaire et social s’aggrave.
4. On ajoute donc aux incitations pseudo-marchandes des incitations financières à la qualité (P4P) qui aggravent encore les effets pervers et la perte de sens puisqu’ils ne correspondent toujours pas au modèle de résultats implicites attendus comme produits de leurs procédés de travail par les acteurs (outcome au sens de Donabedian). Rappelons tout de même à ce stade que le modèle utilitariste conduit à subordonner à l’impact économique et social un outcome individuel qui a tendance à s’évaporer entre « l’output » de sortie de système comptable et « l’impact » socio-économique des politiques publiques.
5. Les acteurs ne répondent ni aux incitations pseudo-marchandes (la carotte) ni aux incitations à la pseudo-qualité (le bâton) bâtie sur des modèles de fonction de production définis par le management public et ne correspondant pas aux activités cliniques réelles. C’est qu’on n’est pas encore allé assez loin, il faut donc en revenir à travailler les motivations intrinsèques, où ce qu’il en reste après l’action des apprentis sorciers. C’est alors le rôle de la pédagogie constructiviste qui sera chargée de modeler les attitudes et comportements des soignants et des patients pour qu’ils réagissent convenablement aux incitations extrinsèques!
La littérature si dense sur la relation médecin-malade s’acharne à ignorer superbement les facteurs organisationnels et sociaux qui pèsent sur les médecins et autres « soignants » sous la forme d’incitations s’opposant au « centrage patient » et au « shared decision making ». Le story telling et les études contrôlées montant aussi bien l’incompétence des médecins à éclairer les décisions des patient que l’incompétence des usagers dans leur aptitude à effecteur des choix de santé ne peuvent conduire qu’à promouvoir la nécessité de la pédagogie constructiviste et de la réingénierie générale des compétences. Dans cette approche on ne peut alors qu’en appeler à la vertu des acteurs et à l’ingénierie sociale centralisée de la vertu (Mintzberg) en renonçant à se contenter des incitatifs imaginés par le paternalisme des neuro-économistes et appliqués par l’état. Le cercle vicieux de la perte de sens est bouclé.
6. La pédagogie s’appuiera certes sur l’EBM dans sa version hard et industrielle vantée par Claude Le Pen et Guy Vallancien, mais elle a besoin d’un supplément d’âme, la bioéthique et ses quatre principes. Ce quatre principes excellent en soi – bienfaisance, non malfaisance, justice et autonomie – étant par nature contradictoires et non hiérarchisés, il faut avant tout guider les petits techniciens de santé, ces idiots aux rationalités limitées, qu’on a rendu incapables de choisir entre injonctions paradoxales multiples, dont le psychisme sert de terrain de jeu à l’ingénierie de leurs comportements sous l’action combinée des spécialistes de la neuro-économie, de la philosophie, de la sociologie et de l’anthropologie qui envahissent les agences. Les guider, ce sera le rôle des commissariats éthiques des hôpitaux qui permettront enfin de créer de nouveaux emplois d’utilité douteuse.
Cure ou care? On aura enfin fait des médecins des « soignants » de l’individu au sein du corps des agents de promotion de la santé, mais des soignants low cost, au service de l’ajustement caporalisé, en multipliant, à rebours des objectifs affichés, les inégalités sociales et les pertes de chances. Et ce soin, dont on nous a fait croire qu’il n’était pas intrinsèque au sens de leur action traduit par le serment d’Hippocrate, ne se fera pas selon leur vision humaniste si malmenée par les politiques publiques, mais selon celle d’experts qui prétendent guérir la société en arbitrant les coûts d’opportunité pour l’action publique.
C’est ainsi que le paternalisme économique rejoint le paternalisme jacobin et le paternalisme communautariste des « soins primaires », le dernier truc de faisabilité de l’ajustement qu’on a trouvé dans les organisations mondiales pour enfermer les gens, la dernière trouvaille métaphysique du rationnement inégal.
C’est entre Ubu, la ferme des animaux et l’enfer. Mais le principe de l’achèvement de tout brave new world c’est qu’on s’y croit libre…, en voulant ce qu’on doit vouloir, à sa place, sa caste, son territoire.
Chacun à sa place, n’est-ce pas le rêve de fer de Platon? 
Philosophe de la tyrannie éclairée? 
Pas si sûr, il avait à la fin de sa vie renoncé au totalitarisme fondé sur la raison et retrouvé le chemin du Droit.
Esculape vous tienne en joie,

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse. Continuer la lecture

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Activités réelles et crise de l’intelligence comptable


« s’il est une idée hautement ridicule, c’est bien celle de nos littérateurs persuadés que le travail intellectuel dans un bureau privé se distingue en quoi que ce soit de celui qui s’effectue dans un bureau d’État. Bien au contraire, l’un et l’autre sont essentiellement de la même espèce. Pour les sciences sociales, l’État moderne est une “entreprise” au même titre que l’usine ; c’est précisément ce qu’il a historiquement de spécifique. » Max Weber

En route vers la servitude volontaire?

Je crois à trois choses fondamentalement difficiles à concilier:
1. Une démocratie pluraliste qui repose sur des corps intermédiaires dotés d’un rôle représentatif et participatif, et des réseaux de confiance, entre marché et bureaucratie.
2. Les activités économiques et sociales réelles ne peuvent être décrites par une fonction globale de production de l’action publique, même si une rationalisation et une comptabilité pertinente sont une nécessité tangible sans être obligatoirement une cage d’acier de Max Weber. On peut remonter aux débats entre Platon et Aristote ce que je vous épargnerai.
3. Les activités économiques et sociales nécessitent une régulation publique du fait des défaillances et externalités négatives du libre marché et toute la richesse (biens et services) ne peut être produite dans le cadre du marché, même dans un système de concurrence encadrée par les incitatifs.
Dès lors il apparaît aujourd’hui qu’une grande partie du mal qui accable nos institutions publiques vient de ce que la révolution numérique permet à la modélisation comptable. Nous voyons déferler sur le monde des systèmes de classification des patients à visée tarifaire dont certains sont manifestement moins pertinents que d’autres. Le paiement à la performance (P4P) ou à la qualité le plus souvent centrée sur des indicateurs de processus non signifiants qu’on soigne à la place des malades (Christian Morel, Maya Beauvallet…),  ne semblent pas être la solution pour réduire le gap entre les activités réelles et processus comptables représentés et prescrits. Ils semblent au contraire faire partie du problème de l’autodestruction bureaucratique des institutions publiques (Claude Rochet).
Ajouter des motivations extrinsèques pour corriger d’autres incitations extrinsèques dont la perversité est avérée ne peut conduire qu’à des résultats médiocres, détruisant le moteur fondamental des activités sociales, les motivations intrinsèques et leur combinaison en activités collectives. La capitulation comptable des médecins dont découle l’abandon de toute responsabilité sur l’organisation des soins est une réalité qui m’afflige au quotidien mais qui s’explique parfaitement (Freidson, Pierru, Belorgey, Champy). 
Un pacte aussi tacite que faustien a conduit l’élite de la médecine scientifique issue de 1958* à renoncer à l’organisation des soins pour reconfigurer son pouvoir sur l’enseignement et la recherche. Cette capitulation comptable, laissant le champ totalement libre au business process management a été soutenue par une partie des « cliniciens de base » (Freidson), s’estimant à tort ou à raison être les outsiders du système et qui ont dès lors soutenu la logique comptable du Nouveau Management Public en occupant des positions de médecins gestionnaires (Pierru: « les mandarins à l’assaut de l’usine à soins »). Gardant jalousement l’accès aux données de santé et constituant de nouvelles strates inexpugnables dans les pyramides socio-sanitaires (Kervasdoué), le nouveau clergé de l’information et des risques financiers aggrave alors inéluctablement la perte de participation des soignants aux processus de décision qui les concernent, alimentant le cercle vicieux qui cantonne ces derniers à la position néo-taylorienne régulée par l’état de petit technicien de santé ou de « promotion de la santé ».

La santé émerge aujourd’hui comme nouvelle religion du monde, qui a remplacé le « salut », et dont les politiques de santé façonnent le nouveau clergé. Nous comprenons ici pourquoi la nouvelle gouvernance limite chaque jour davantage la circulation transversale et descendante de l’information, à rebours complet de ce qu’elle dit, voire de ce qu’elle dit qu’elle veut, en principe. Le discours ésotérique réservé à l’élite des « initiés » se coupe toujours plus du discours exotérique pour les producteurs. Ceux-ci, de plus  en plus coupés de la maîtrise de la novlangue, sont incités au contraire à se battre et à se perdre contre de faux démons incarnés dans des mots diabolisés: part de marché, entreprise, profit, modèle économique, business plan, efficience, tarification à l’activité, concurrence… Pendant ce temps les experts glosent d’un air entendu sur la relation d’agence, le contrôle de l’asymétrie d’information, l’intégration de la fonction de production, la réingénierie des compétences et des comportements, la substituabilité des orientations, les subventions croisées, les coûts de transaction, les droits de propriété etc. Dors bien petit soignant, petit usager, ou petit manager, la théorie de l’agence veille sur toi, elle t’a mis en équations dans des pages de mathématiques économiques qui suivent, pour les masquer, des postulats inconsistants sur les motivations des acteurs.

Le public et les associations subventionnées par l’état et ou trop sensibles aux campagnes politico-médiatiques des appareils idéologiques favorables au New Public Management, comme le montre bien Maya Beauvallet et Béatrice Hibou, demandent toujours plus de contrôle et de reporting des professionnels sans pour autant les soutenir dans leurs demandes d’accès aux données de santé et d’autonomie professionnelle face aux réformes gestionnaires. Ce cercle vicieux contribue à transformer la « démocratie sanitaire » imposée par les agences de santé en simulacre de démocratie voire en une démocrature sanitaire qui fait irrésistiblement penser au discours de la servitude volontaire de La Boétie.

C’est ainsi que le système de soins ou doit-on dire de santé est devenu maltraitant autant pour les patients que pour les soignants. Comme le souligne Valérie Iles pour le NHS britannique, on parvient à faire faire du mauvais travail à des gens biens et qui y croyaient. On mesure mal le gâchis humain en termes de résultats cliniques et de désenchantement des soignants. Aucun garde-fou sur les ressources minimales des activités ne vient contrecarrer la doxa gestionnaire en contexte de rationnement des soins, aucune évaluation sérieuse ni des processus clés faute de savoir les identifier, ni des résultats cliniques qui comptent vraiment (outcome), faute d’un définition partagée avec les partie prenantes, ne vient soutenir ce qui pourrait être une véritable évaluation de la performance publique.

L’organisation et le financement des « soins de suite et de réadaptation », de la « santé mentale » et des politiques publiques du « handicap » sont aujourd’hui parfaitement exemplaires de cette crise de l’intelligence comptable qui a le don d’introduire une confusion typiquement française dans les concepts internationaux les mieux partagés. La gestion des « risques psychosociaux » a réussi à personnaliser le risque sur la victime, finalement responsable du fait de son idiosyncrasie psychique, dédouanant ainsi le management tout en feignant de s’intéresser aux facteurs systémiques et organisationnels de la souffrance au travail. Albert Einstein aimait à dire qu’on ne résout pas un problème avec les modes de pensée qui les ont créés et que la folie était recommencer toujours les mêmes erreurs en attendant des résultats différents.

Quelle est la hantise des bons comptables et des bons ingénieurs, bref du management accounting, bien différent selon qu’l est un contrôle d gestion interne ou externe tel que promu par les organisations internationales de santé?  Leur objectif est de servir les activités publiques ou privées et non de les couler, leur hantise, l’erreur fondamentale qu’ils redoutent, c’est de construire une représentation des processus donnant une image erronée de l’activité réelle, aboutissant alors à une réingénierie destructrice qui manquerait les activités et compétences fondamentales de la création de valeur. 
Les économistes néoclassiques de la « firme » et les politiques qui les suivent ne les aident pas, bien au contraire. Sont-ils tous au service d’un Machiavel régulateur qui aurait une vision claire de ce qu’il veut, ou est-ce une crise de l’intelligence comptable et de l’intelligence du bien public? Les sociologues de l’action publique, les vrais managers publics et les vrais comptables, ainsi que certains économistes hétérodoxes peuvent nous aider à comprendre le chemin de dépendance français à cette grande gidouille (ou bidouille?) internationale des politiques publiques de santé.
L’article cité ci-dessous de Lucien Véran résume assez bien le problème, qu’il faut situer en contexte d’ajustement et de révolution numérique des systèmes de santé.

Esculape vous tienne en joie,

*La réforme de 1958 est une grande réforme, promue comme souvent en France par quelques personnes éclairées dans une situation de type providentielle. Hélas, elle a un peu échappé aux objectifs de ses promoteurs dont Robert Debré. Source de l’hospitalo-centrisme et de l’exclusion des paramédicaux de ce qui aurait pu être de véritables universités de santé ouvertes sur les territoires, elle n’a pas été adaptée aux changements disruptifs survenus depuis, avec notamment la transformation ubuesque de l’hôpital en « usine à soins » où le cure devrait se défaire du care, laissé au secteur de l’action sociale et médico-sociale, transformant en « français du département » les personnes âgées et handicapées dès lors qu’elles ne relevaient plus d’un hôpital réduit aux soins techniques payés par la sécurité sociale. En France la médecine reste en permanence tiraillée entre les principes de 1958 et ceux de la médecine libérale de 1927. Cette situation s’étend sans doute aux autres professions soignantes et c’est une particularité française comme l’a bien analysé Patrick Hassenteufel.

Sources

Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteurs. Lucien Véran Dans Comptabilité – Contrôle – Audit 2006/1 (Tome 12)

Et bien sûr le célèbre article d’Hamel et Prahalad sur les cœurs de compétences qui suffirait à lui seul à remettre la santé sur ses deux pieds et que tout soignant devrait lire pour se déniaiser du bullshit management.

La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public notamment au regard des politiques de santé promues par les organisations internationales

The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context

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Le management des hôpitaux pour les nuls: peut-on encore imaginer Sisyphe heureux?

« Il faut imaginer Sisyphe heureux. »​ Albert Camus 

Le management des hôpitaux pour les nuls: un dessin vaut mille mots

Imaginons que le rocher soutenu par les porteurs du dessin ci-dessous symbolise une activité collective qui a du sens pour ses porteurs, par exemple obtenir un résultat clinique à long terme qui compte pour le patient et les soignants. C’est la notion d’outcome et de soins centré sur l’outcome. Le contrôle de gestion associé au Nouveau Management Public et déployé dans le cadre de la LOLF compte souvent ce qui ne compte guère et on ne peut pas toujours compter ce qui compte vraiment.

Soit le manager ignore les conséquences de sa gestion parce qu’il est trop à distance, soit il les connaît mais il est soumis ​à ​l’injonction de poursuivre des objectifs qui sont autres ​que de porter le rocher ​et n’ont pas de sens pour les porteurs:

  • Soit il s’agit de conduire une gestion axée sur les résultats sous forme de résultats de sortie de système, d’outputs à court terme, par exemple être capable de tenir le rocher 5 minutes sans considération pour ce qui se passe ensuite lors du parcours.  Les objectifs sont induits par des modèles économiques artificiels imposés d’en haut. On pensera ici aux​ effets ​de ​la pression sur les lits aigus dont la T2A et les autres systèmes de concurrence par comparaison d’indicateurs myopes ne sont que des moyens.
  • Soit, bien pire, ou pire, il s’agit de restructurer en supprimant des activités qu’on estime inutiles, non en fonction des besoins de soins mais suivant alors des méthodes de management de transition. La chute du rocher est donc insignifiante voire attendue pour le manager alors qu’elle représente l’anéantissement du travail signifiant pour les porteurs.

Attention nous sommes tous tantôt des porteurs et tantôt des managers. La ​notion de ​compétence risque alors de n’être qu’une construction sociale de l’insignifiance.

Il faut surtout associer les porteurs du soin à la gestion en arrêtant de croire que la solution viendra d’en haut et d’ailleurs que de l’intérieur.

Comment ne pas réduire les dépenses de santé?

How Not to Cut Health Care Costs
A version of this article appeared in the November 2014 issue of Harvard Business Review.

A rapprocher de:

HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM


Nouveau Management Public, contrôle de gestion et santé

Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, le 20/01/2016 (à lire absolument)

Pour la collection « Positions » de Terra Nova, Maya Bacache-Beauvallet dresse un état des lieux des conceptions théoriques et des interrogations auxquelles chercheurs et décideurs sont désormais confrontés dans les domaines de l’évaluation des politiques publiques, de la gestion de l’emploi public et de la définition des frontières de l’Etat.
Maya Beauvallet avait publié « les stratégie absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux ». A lire en lien avec les décisions absurdes de Christian Morel et Lost in management de François Dupuy.

A rapprocher de Béatrice Hibou:

Béatrice Hibou, La bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale, Paris, La Découverte, 2012

Et de « Extension du domaine du management » Mana 2010

Réification à l’hôpital, un EIG évitable? Nathalie Angelé-Halgand
Revue Hospitalière de France – Juillet-Août 2015

La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context

​Une santé qui compte ? : Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française par Pierre-André Juven​ (texte intégral). 

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J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé

La loi de santé: une effroyable coproduction franco-américaine

Salut​,​ heureux imputables​!

J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé.

Diaporama: loi de santé, managed competition et managed care

Le pire ennemi du médecin est le médecin.

L’art de Machiavel est de semer la zizanie dans le village gaulois de la santé pour rendre politiquement faisable sa stratégie d’ajustement, ​qui est ​largement guidée par les organisations internationales.
Il nous fait sans cesse retomber dans les vieux stéréotypes et les vieux combats qui nous empêchent de voir l’essentiel:
  • ​D​roite / gauche, selon le vieux clivage obsolète décrit par Marcel Gauchet entre « républicains » et « libéraux »
  • Soignants (censés être assoiffés d’argent en ville mais paresseux s’ils sont salariés)  / usagers (censés gaspiller l’argent de la « sécu » en irresponsables)
  • Managers (censés être mauvais gestionnaires parce que responsables de l’argent des autres) / élus (qui ne pensent qu’aux emplois de  leurs villes)
  • ​P​rivé / public
  • ​L​ibéral / salarié
  • Sanitaire /social
  • Universitaire / non universitaire
  • Polyvalent / spécialisé
  • Médecins / non médecins
  • Différenciation et spécialisation par compétences clés / intégration des ​processus​ par les ingénieurs, etc.
​​Voici, à partir de l’affiche ​et de la pétition ​du Syndicat des Femmes Chirurgiens Dentistes​, ​une analyse de l’invasion de notre système de santé par la managed competition et le managed care ​ dans une exécrable co-production franco-américaine.​


Le projet de loi de santé repasse devant l’Assemblée Nationale les 16 et 17 novembre, et sera ensuite renvoyé devant le Sénat : nous pouvons encore nous exprimer.
Esculape vous tienne en joie,

Quelque sources webographiques des schémas

​International Profiles Of Health Care Systems ​ 2014​

Healthcare System Overview

Paying doctors

PPACA or « Obamacare »

Sur les réseaux de soins conventionnés / coordonnés / intégrés / mutualistes

Réseaux de soins conventionnés, de quoi parle-t-on ?

L’assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011)

Extrait du rapport intitulé: « Les coûts de gestion de l’assurance-maladie. » IGF-IGAS septembre 2013: comparer les frais de gestion de l’assurance maladie-obligatoire et des assurances complémentaires. Alors? Payeur unique ou multiple? Où sont les preuves?

Didier Tabuteau : « La loi catalyse un malaise profond et ancien des médecins »

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Faut-il déléguer certains soins médicaux à des personnels spécialisés ?

Il est régulièrement question de soulager les médecins débordés en déléguant certaines tâches de routine à des personnels spécialisés. La question est de savoir s’il est nécessaire de faire neuf ans d’études pour suivre un diabète ou une hypertension, ou pour faire une examen de la vue dans l’optique de réaliser des lunettes correctrices. Cette […] Continuer la lecture

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A travers les lunettes de Mintzberg – Petit guide de management des mythes de la santé – Harvard versus McGill?


« ​Value in health care is measured in terms of the patient outcomes achieved per dollar expended. It is not the number of different services provided or the volume of services delivered that matters but the value. More care and more expensive care is not necessarily better care.​ »​ The Big Idea (Kaplan, Porter)


« Pour chaque problème, il existe une solution simple, évidente, et fausse », Henry Louis Mencken. 

​1. ​L’article ​ à lire absolument​

Managing the myths of health care. Henry Mintzberg. World Hospitals and Health Services Vol. 48 No. 3Diaporama

2. Les mythes qu’il faut gérer d’urgence selon Mintzberg:

  • Mythe n ° 1: Le système de soins de santé est en échec.
  • Mythe n ° 2: Le système de soins de santé peut être organisé par une ingénierie sociale centrale.
  • Mythe n ° 3: les établissements de soins de santé ainsi que l’ensemble du système peuvent être optimisés en les dotant d’un leader héroïque
  • Mythe n ° 4: Le système de soins de santé peut être gouverné en le considérant comme une entreprise. 
  • Mythe n ° 5 et 6: les soins de santé sont à juste titre laissés au secteur privé par souci d’efficacité.

Une variante de ces mythes est exposée dans un court diaporama de Mintzberg

  • Mythe n°1: Nous avons un système de soins. We have a system of health care.
  • Mythe n°2: Ce système est terriblement compliqué. This system of health care is dreadfully complicated.
  • Mythe n°3: Ce système est en échec This system is failing. (Perhaps it is succeeding, expensively.)
  • Mythe n°4.a: L’ingénierie sociale centralisée. The health care system can be fixed by clever central social engineering.
  • Mythe n°4.b: Le leader héroïque. Health care institutions can be fixed by bringing in the great leader.
  • Mythe n°4.c: La compétition efficiente. The health care system can be fixed by more competition.
  • Mythes n° 5 et 6:
    – L’efficience du secteur privé. Health care is rightly left to the private sector, for the sake of efficiency.
    – L’égalité du secteur public. Health care is rightly controlled by the public sector, for the sake of equality.
  • Mythe n°7: L’identité des valeurs entre public, privé non lucratif et privé. No matters which sector delivers the services, business provides the model for managing health care.
  • Mythe n°8: La gestion axée sur la mesure des résultats. Measurement, “evidence-based”, must underlie all progress.

3. Le commentaire:


En situation de ressource rares et au nom d’expertises incertaines, force est de constater, à la lumière de l’article de Mintzberg consacré aux mythes du management de la santé, que les réformes des systèmes de santé mettent gravement en tension le financement des soins de santé avec celui de la promotion de la grande santé. Cette dernière relève de l’ensemble des politiques publiques et d’une certaine conception de la réingénierie sociale centralisée. Elle soumet les soins de santé à des arbitrages budgétaires en termes de calculs de coûts d’opportunité sans véritable consensus démocratique sur ce que sont les « résultats de santé », ni certitude scientifique sur les meilleures procédures à suivre pour y parvenir.
Dans ce contexte de négation idéologique des facteurs contingence dans l’organisation des soins de santé, on risque, au nom de la réduction d’inégalités de santé incontestables mais que les politiques publiques ne savent pas bien comment réduire, d’aggraver, et c’est déjà le cas, les inégalités d’accès à des soins de santé qui ont fait leurs preuves, inégalités que l’on savait jusqu’ici assez bien limiter, dans une contexte où les citoyens ne veulent pas voir s’évanouir la médecine de qualité qui va de pair avec le financement d’une assurance maladie solidaire. Cela suppose un juste équilibre démocratiquement défini entre healthcare (cure et care) et health (promotion de la santé comme bien-être économique et social).

Quelle est l’origine de ces mythes? Ont-ils une fonction politique?

Il y a une vision écosystémique de la santé, le saut paradigmatique dit « holistique » qui sous-tend toutes les réformes et qui légitime ce que Mintzberg appelle une ré-ingénierie sociale centrale. Face à l’absence de preuves et à l’échec de ces politiques de santé, il en appelle une évaluation du management en lieu et place du management par les résultats soi-disant fondé sur les preuves. La fusion des visions de la santé selon l’OMS et Alma-Ata converge vers une « grande santé » (health) où l’allocation des ressources vers les soins de santé (care) est soumise à des arbitrages de coûts d’opportunité au regard du « système de santé » (costs). Cette vision légitime un discours politique d’inversion du triangle d’allocation des ressources. (Figure sous ce lien)

Il y a une vision économique de ce qui peut être performant dans la production des biens et service de santé et qui repose sur les théories psycho-économiques relatives aux motivations, à la décision et aux incitations que la régulation du système doit déployer. Cette vision économique appliquée à la santé est supportée par les modèles de la Harvard Business School notamment par Porter et Teisberg (value based competition) et Clayton Christensen (will disruptive innovation cure healthcare). (Figure sous ce lien)
Il y a enfin une arène politique internationale complexe qui met en tension les programmes d’ajustement structurels (SAP) portée par des organisation internationales. Au nom de la performance publique, la tendance générale est de réduire les dépenses non seulement de santé – en particulier celles de l’assurance maladie et de la part de la médecine qu’elle supporte – mais aussi d’éducation et des services sociaux. Dans le contexte du Nouveau Management Public ces politiques top down conduisent à des méthodes de contrôle de gestion qui ne peuvent aboutir qu’à des soins low cost et à la perte de sens pour les porteurs d’activités. Les résultats poursuivis, tels que définis pour les besoins du modèle, n’ont plus de sens pour les soignants mais font l’objet de persécutions bureaucratiques toujours plus pressantes, les activités sont reconstruites selon des notions comptables comme productrices « d’objet de coûts » assimilés aux « objets de prix » des financements officiels, et enfin les compétences clés sont menacées dès lors que les contours des professions sont ré-adaptées sans garde-fous à cette ubuesque comptabilité de gestion.
Rien n’est sûr, en dehors de la contingence qui règne sur le prétendu système de santé (dont l’existence est un mythe selon Mintzberg) à la fois en terme d’absence de consensus sur les modèles de résultats et d’incertitude radicale sur la conduite optimale des procédures.
La matrice consensus- certitude de Stacey et Zimmerman s’oppose ainsi parfaitement à la grande idée de Kaplan et Porter qu’on peut résumer ainsi:
« The remedy to the cost crisis does not require medical science breakthroughs or new governmental regulation. It simply requires a new way to accurately measure costs and compare them with outcomes.​ »​

Si vous y croyez, c’est que vous n’avez pas encore assez lu Mintzberg.

​Sources:

​​The Triple Aim: Care, Health, And Cost- Donald M. Berwick, Thomas W. Nolan and John Whittington
​The Healthcare Ecosystem

La contingence dans les organisations et systèmes complexes explique l’échec du Nouveau Management Public.


Sources: matrice de Stacey et Zimmerman

Typologies d’Ouchi, modèle de Jarillo

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Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale


La fonction politique de la promotion de la santé

La thèse que je défends ici est que les politiques publiques de santé déploient sous la contrainte des organisations internationales une stratégie d’ajustement qui légitime l’alignement entre la promotion de la santé dans une vision trop extensive du concept, l’intégration managériale par les sciences de gestion et de l’organisation du travail et les nouveaux modèles économiques appliqués à la santé dont l’économie des incitatifs dans le cadre des théories de la firme. L’objectif pour les uns, le risque non calculé pour les autres, est la déconnexion de la médecine et de la protection sociale en vue ou au risque d’une réduction drastique d’une couverture maladie fondée sur la solidarité nationale.

Diaporama: Réorganiser le système de santé quand les ressources sont rares

Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale
Images intégrées 2

GHT: la forme soviétique des Accountable Care Organizations ?

Les Groupements Hospitaliers de Territoire sont l’application française, déconnectée de son modèle dans les discours officiels, des Accountable Care Organizations américaines (ACO).

Le principe des ACO est de mieux faire partager le risque financier entre les payeurs et les offreurs en incitant les offreurs à se regrouper dans l’objectif affiché d’améliorer la qualité et l’efficience des soins pour une population et dans un territoire donnés. Dans ce contexte il est plus que probable que l’intégration directe de l’organisation et de l’offre par les payeurs sera croissante (sécu et/ou assurances complémentaires). Pour garantir la qualité des soins, les payeurs ne devraient pas être à la fois juge et partie, financeurs et organisateurs chargés de définir la qualité et d’évaluer les biens et services produits. 
Ces organisations supposent la mise en œuvre de nouveaux systèmes de paiement: P4P, bundling (par épisodes de soins) et capitation associés aux « shared savings« . Ces économies partagées permettent de « discounter » des soins dans une compétition entre mieux-disant vis à vis des acheteurs de soins, assortie de garanties « qualité ». Ces nouvelles formes de paiement sont étroitement liées à l’organisation des soins et à ses restructurations. 
Tout cela passe de fait par une intégration verticale des « parcours » (autrement dit, de la « fonction de production » en management et la « chaîne de valeur » en économie). Le résultat de la production est de moins en moins aujourd’hui un outcome individuel pour un patient malade selon notre modèle clinique que des impacts économiques et sociaux définis comme « déterminants de santé » par les politiques de santé et dès lors soumis à des arbitrages en termes de coûts d’opportunité. Cette intégration de la médecine à la fonction de production de l’action publique porte le doux nom de « promotion de la santé » en novlangue. Ce modèle importé d’Alma Ata et de la charte d’Ottawa a été généralisé à tous les pays développés par l’OMS et les organisations internationales afin de justifier l’ajustement et l’inversion du triangle d’allocation des ressources des soins curatifs vers les soins primaires. C’est gros, mais ça passe, si bien que l’on y ajoutera les nouveaux métiers et la ‘Patamédecine pour déployer le triptyque low cost encensé par les modèles disruptifs de Christensen : démédicalisation des soins primaires « disruptés » par les nouveaux métiers – déspécialisation du second recours disruptés par les généralistes « augmentés » par la technologie – déshospitalisation disruptée par les spécialistes du fait de l’obsolescence du « magasin de solution ». Exit les missions d’assistance publique par définition non captées dans ces modèles économiques. 
Les conflits d’intérêt sous très forte contrainte budgétaire supposent que le même ne soit pas juge et partie de la « qualité » et de « l’efficience » des soins produits par des réorganisations sommées avant tout de vendre des soins discount aux acheteurs. C’est ce que dénonce à juste titre Kervasdoué dans « l’aveuglement conservateur » des politiques de santé françaises. 

« l’Etat non seulement régule, mais organise, contrôle, et se faisant juge et partie, se paralyse… » Jean de Kervasdoué. Santé : un aveuglement conservateur. Marianne n°934.

Les médecins sont de plus en plus « intégrés » par le salariat, quelle que soit la forme de paiement des activités de soins, comme dans le modèle des centres de santé mutualistes, avec adjonction d’une carotte à la performance, et les managers sont intégrés par la gouvernance de ces nouvelles structures régulées. 
Le modèle de valeur officiel est donc centré sur la « promotion de la santé », il y a donc clairement dans les lois de santé successives un alignement entre 
  1. le modèle de santé publique de promotion des soins primaires comme portes d’entrées en exercice regroupé régulant l’accès de premier recours aux niveaux supérieurs, la prévention, la coordination d’appui aux soins et la santé comportementale, 
  2. l’intégration managériale de l’action publique avec une organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée sur deux ou trois niveaux de la réponse aux besoins et enfin 
  3. les modèles économiques disruptifs / incitatifs de l’économie de la santé. 
Qui peut être contre l’amélioration des soins de proximité, l’engagement des citoyens dans la gestion de leur propre santé, une éducation adaptée aux bons comportements de santé, la prévention et enfin pour ce qu’il faut de virage ambulatoire pour réduire les hospitalisations évitables ? Tout le monde est favorable à l’évaluation de la qualité et pour la recherche du juste soin au moindre coût pour la collectivité. La question n’est donc pas là, mais de savoir quels processus opérants vont gouverner les marchés politiques en contexte de rationnement (rappel du concept: les élus cherchent à assurer leur réélection et maximiser leur fonction d’utilité avant de faire ce pourquoi ils ont été élu en promettant plus qu’ils ne peuvent tenir). Quelles sont les coalitions d’acteurs que l’action publique va mettre en avant au nom des principes- buzzwords qui servent l’ajustement, quand ce n’est pas la création de nouvelles couches de technocrates qui, selon Hayek, n’en finiront plus de promouvoir la croissance des systèmes et institutions dont ils sont les experts. La dés-hospitalisation sera délétère si elle se fait avant d’avoir compris pourquoi les parcours sont si chaotiques et pourquoi l’incoordination règne. 
Le diagnostic sévère de Crozier, pourtant un gentil « sociologue de service » comparé à l’école de Bourdieu, est vérifié plus que jamais dans le domaine de la santé: la société est bloquée essentiellement parce que l’intelligence de l’Etat traverse une crise très profonde. 
Au niveau économique il convient de distinguer deux discours plus ou moins hybridés dans la doxa des réformateurs français, celui de l’innovation disruptive (Christensen) qui cherche à détecter l’émergence de nouveaux modèles économiques viables pour répondre aux nouvelles exigences du marché réel , et l’économie des incitatifs qui confère à l’Etat régulateur la mission de mettre en œuvre une compétition généralisée entre « firmes », dont on attend l’efficience (managed competition). C’est compliqué parce que la régulation macro-économique et le Nouveau Management Public tentent de modeler à la fois les modèles économiques des soins de santé et le comportement micro-économique des acteurs. La réglementation impose la proposition de valeurs-santé pour les bénéficiaires (lois de santé publique successives), les formules de revenus (tarification) et enfin l’architecture des activités de soins (gouvernance, planification, autorisations, ingénierie des compétences clés, labellisation / certification soumises à la chaîne de commandement DGOS > ARS > établissements regroupés en GHT). 
Le terrain d’application privilégié de ces « théories de la firme » est l’ensemble des services publics où la multiplication des agences est interprétée par les uns comme une soviétisation (relations hiérarchiques et procédures industrialisées par l’organisation scientifique du travail à partir de l’EBM) , par les autres comme une marchandisation néo-libérale par essence sous contrôle, selon la « théorie de l’agence » (gestion de l’incomplétude des contrats et de l’asymétrie d’information entre « principal » et « agent »). 
La compétition régulée n’implique pas forcément la privatisation mais au moins l’introduction de pseudo-marchés. La T2A peut être ainsi vue comme un mécanisme de yardstick competition favorisant la survie des « firmes » produisant la meilleure qualité au meilleur coût en les rapprochant d’une firme fantôme au fonctionnement idéal, ou comme un simple mécanisme d’allocation à l’activité dans une perspective comptable (fee for service). Elle n’est plus en France qu’une clé de répartition d’une enveloppe fermée modulo un pilotage brouillon des restructurations, puisque prenant une moyenne pour une norme elle est ensuite globalement rabaissée en fonction de l’ONDAM. 
Comment la certification et l’évaluation de la qualité par les mêmes qui sont chargé de réduire les dépenses et qui sont évalués et promu avant tout sur leur capacité à le faire et cela sans contre-pouvoir effectif des organisations professionnelles pour labelliser les programmes de soins pourraient-elles être autre chose qu’un vaste rêve de fer technocratique? 
Il s’agit bien en fait d’un paternalisme managérial de marché qui, par construction, exclue les professionnels de la conception des processus de soins en leur laissant la place, selon le point de vue d’où on se place, soit d’exécutants de chaînes de montage gérées par les ingénieurs du soin, soit d’idiots aux rationalités trop limitées pour participer aux processus de décision qui les concernent, tout juste bons à « inciter ». Cette exclusion conduit à combiner les défaillances de la main invisible du marché avec celle bien trop visible de la bureaucratie. 

Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale

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Inversion du triangle de l’allocation des ressources et virage ambulatoire dangereux


« L’économie est la science du raisonnement en termes de modèles et l’art de de choisir les modèles les plus pertinents pour le monde contemporain. » John Maynard Keynes


« Les modèles économiques servent fréquemment à détourner des questions socialement pressantes.» John Kenneth Galbraith

Manifestation du 15 mars contre la loi de santé: l’unité manquée?


Force est de constater, à mon grand regret, qu’aucun syndicat de médecins hospitaliers, excepté le SNMH-FO, très peu représentatif, ne participera à la manifestation du 15 mars contre le projet de loi de santé. J’y viendrai à titre personnel comme sans doute un certain nombre de collègues hospitaliers. Cette division entre libéraux et salariés des établissements publics ou privés est suicidaire car elle ignore les plus lourdes menaces d’asservissement utilitariste qui pèsent sur la profession médicale.

Il est regrettable qu’encore une fois les politiques publiques aient si bien réussi à diviser les médecins alors que le projet de loi annonce l’accélération d’une dés-hospitalisation sans précédent et sans garde-fous. Il n’y a pas non plus la moindre garantie réelle d’accompagnement concret du virage ambulatoire en termes de soins et de soutien social, et ce en dépit des incantations sur les soins primaires. Pour porter cette quête insensée de la santé bonheur, aujourd’hui confondue avec l’objet de la politique, s’affirme la toute-puissance du règne conjoint de la croyance irraisonnée dans l’intégration industrielle de l’offre par les payeurs et du mythe de l’efficience par la compétition régulée.

Je vous adresse pour étayer ce point de vue d’une part trois articles complémentaires et un rapport de Yann Bougueil (IRDES) sur les soins ambulatoires, deux article de Thomas Cartier, un diaporama très pédagogique de Dominique Polton sur les nouveaux modes de rémunération avec une annexe d’un rapport de l’IGAS sur la réforme de la rémunération des médecins aux USA. Il faut mettre ces documents français en lien avec les modèles économique disruptifs présenté plus bas, beaucoup plus clairs dans les postulats qui les supportent, parce qu’ils ne s’avancent pas masqués. Cela donne un peu l’impression d’un rouleau compresseur international, bien présent dans le projet de loi de santé. Mais le pire n’est pas toujours sûr. Chaque pays a son histoire et son chemin de dépendance. La question de l’autonomie des médecins face aux programmes d’ajustement organisés selon les principes du Nouveau Management Public reste très préoccupante.

Soins primaires, soins ambulatoires, inversion du triangle d’allocation des ressources

1. Trois modèles types d’organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-ZélandeYann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès (Prospere*/Irdes)

2. Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec :quels enseignements pour la France ?Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès

3. Secteur ambulatoire : des enjeux majeurs d’organisation et de régulation pour l’avenir par Yann Bourgueil. Regards croisés sur l’économie 2009/1 (n° 5)

4. L’évaluation de la performance des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur la période 2009-2012 Julien Mousquès Yann Bourgueil Décembre 2014

5. D. Polton et F. Bousquet : Les modèles de rémunération : un regard international

Ministère de la santé – Les modes incitatifs de rémunération des soins – Actes du séminaire – 29 novembre 2011

6. IGAS, RAPPORT N°RM2013-119P. Annexe 14. La réforme de la rémunération des médecins aux USA

7. Constats sur l’organisation des soins primaires en France. Thomas Cartier, Alain Mercier, Nathalie de Pouvourville, Caroline Huas, Yannick Ruelle, Yves Zerbib, Yann Bourgueil, Vincent Renard –  exercer 2012;101:65-71.

8. Propositions pour l’organisation des soins primaires en France. Auteurs : Cartier T, Mercier A, Huas C, Boulet P, Calafiore M, Leruste S, Renard V. exercer 2012;104:212-9.

Bref commentaire des textes suivi de deux figures de synthèse


Ces textes permettent de comprendre comment, sur la question du virage ambulatoire et en contexte d’ajustement, s’alignent parfaitement les politiques publiques internationales de santé, le management public et l’économie de la santé. Je vous invite à poursuivre par la lecture du paragraphe intitulé « Trois vision du monde de la santé ».

1. Politiques publiques de santé: Réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, personnalisation, accessibilité, continuité, permanence…
Assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire

2. Management public « disruptif » selon les principes de la « mass customization »: intégration des fonctions de production, définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, objectivation par le reporting, standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM )et personnalisation « outcome driven »
Organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée

3. Economie des incitatifs. L’efficience attendue de la compétition régulée entre « firmes » sous forme de « managed competition »
Création de pseudo-marchés par lesquels les « objets de coûts » deviennent des « objets de prix » au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.

La future loi de santé parachève le modèle de la loi HPST


Modèles économiques et management « disruptifs »

La disruption des soins primaires
Will disruptive innovation cure healthcare? C. Christensen harvard Business review sept. oct. 2000

« Facilitateur de réseau: A la base, un facilitateur de réseau organise l’échange entre participants en créant de la valeur à partir de la notion de mutualisation. Une assurance ou une mutuelle sont des exemples typique de ces acteurs (souligné par moi). Ils se rémunèrent sous forme de cotisations payées par les membres du réseau. On imagine que ce type d’acteur est particulièrement adapté au cas de ceux qui souffrent de maladie chronique, même s’ils ne sont pas encore développés actuellement. Au contraire des médecins qui gagnent de l’argent quand les gens sont malades, les réseaux peuvent être structurés de manière à avoir intérêt à ce que leurs membres soient en bonne santé. En échange d’une cotisation fixe, à charge des réseaux de faire en sorte d’atteindre cet objectif. »

L’inversion du triangle d’allocation des ressources
The Healthcare Ecosystem:A Capitol Hill Update et Financing Integration -National Concil of Behavioral Health

Organisations responsables, bundling et capitation
The 5 Mega-Trends That Are Changing the Face of Health CareCHRIS RIVARD & KARL REBAY 2012

La supply chain
Partnering with IDNs for Efficiency and Innovation

Santé: le combat des Dieux


Trois visions de l’évolution des politiques de santé peuvent être décrites lorsque nous observons l’action collective face aux réformes successives de la santé:
  1. Irénique ou « bisounours«  – tout est bien et progresse dans la sagesse lumineuse des politiques publiques internationales. La raison objective le réel grâce aux sciences et cette raison universelle ne peut être que partagée.
  2. Gnostique ou manichéenne – tout est mal et ce monde est un enfer dominé par un mauvais démiurge, en permanence, ou bien en fonction de l’alternance politique au pouvoir. Un jour, grâce à ceux qui ont la connaissance (gnose), prévaudra le vrai principe du Bien. Selon le modèle de la République de Platon, les intellectuels éclairés, ou savants philosophes, pourront guider le peuple des travailleurs vers le Bien qu’eux seuls perçoivent, grâce à l’action de « gardiens » tout spécialement formée.
  3. Le combat des Dieux au sens de Max Weber ou des principes inconciliables s’affrontent mais sont étroitement intriqués dans la construction de la réalité et d’une rationalité toujours limitée, enfermée dans les enceintes mentales de ses paradigmes successifs.
C’est cette troisième vision que je privilégie, sans pouvoir placer un de ces trois principes en premier dans une chaîne causale. Mais force est de constater qu’en contexte de rationnement, ils tendent inévitablement à se renforcer mutuellement dans la construction d’une redoutable « cage d’acier » où est enfermé le « grand désenchantement » des soignants.

Incitation ou coercition: une alternative illusoire qui conduit à la perte de sens


Nous avons cherché à comprendre à travers la lecture de ces quelques textes proposés en ligne, comment s’alignent si aisément sur la question du virage ambulatoire, les politiques publiques de santé, le management public et l’économie de la santé. C’est le contexte de rationnement des soins et des services sociaux dans le cadre de la réduction de la protection sociale qui semble expliquer au mieux cette convergence idéologique.
La dégradation de la qualité des soins n’échappe plus à personne, professionnel de santé usager ou élu, que ce soit en ville, à l’hôpital et dans les lieux de vie institutionnels. Les constats sont concordants : inégalités croissantes de santé, inégalités d’accès aux soins, délais d’attentes croissants, impasses sanitaires et sociales, fragmentation des parcours de soins, ruptures de continuité et de permanence des soins, diversité de pratiques et doute sur la pertinence de soins pratiqués par des acteurs de plus en plus soumis à des injonctions paradoxales.
Si le constat de cette dégradation est relativement partagé, les consensus s’effritent dès qu’il s’agit d’évoquer le diagnostic du mal qui a provoqué ces symptômes et s’évanouissent lorsqu’il faut proposer des remèdes qui pourraient guérir le mal C’et inévitablement la querelle entre républicains et libéraux qui resurgit de manière itérative redondante et monotone, laissant chaque camp bien enfermé à l’intérieur d’enceintes mentales qui restent immobiles.

Enfin, les politiques publiques, où chaque camp est avant tout préoccupées d’assurer sa réélection tout en maîtrisant les dépense de santé, n’ont qu’un répertoire d’action très limité au sein de notre système de santé. Ce répertoire se limite à trois grands axes de réformes hybridés de façon variable mais qui toutes permettent de fermer les robinets financiers en espérant une réduction des dépenses à court terme:

1. Axe des politiques publiques de santé: assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire

La promotion de la santé est une bonne intention qui vise à réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, favoriser la personnalisation, l’accessibilité, la continuité, la permanence des soins. Cette vision conduit à l’assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire. Elle sert à légitimer une organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée centrée sur les « soins primaires ».

2. Axe du management public: intégration de la médecine à la fonction de production de l’action publique

la rationalisation managériale est une bonne intention qui se déploie sous une forme  « disruptive » en santé, selon les principes de la « mass customization ». Cette vision conduit à l’intégration des fonctions de production, par la définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, par l’objectivation à travers le reporting, par la standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM) conjuguée à la personnalisation « outcome driven ».

3. Axe de l’économie des incitatifs: compétition régulée au sein de pseudo-marchés. 

Cet approche favorise la construction de pseudo-marchés censés stimuler l’efficience productive par la création d’une concurrence régulée entre firmes. Cette « managed competition » fortement régulée n’implique pas obligatoirement la privatisation de l’offre et des assurances. Cette vision conduit à transformer les « objets de coûts » en « objets de prix » dans ces pseudo-marchés, au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.
Trop longtemps éloignés des questions de santé publique d’économies et de management, les médecins, plus généralement ce qu’on appelle les professionnels de santé, ont renoncé à penser par eux-mêmes les questions d’organisation qui les concernent. Il est urgent de sortir de la servitude volontaire qui laisse la médecine impuissante face à aux arrières pensées des politiques publiques de santé.
La tension française historique entre partisans des principes libéraux et partisans de l’intégration de la médecine à la protection sociale est à l’origine de cette triste situation. Cette vieille querelle est suicidaire car elle ignore les plus lourdes menaces d’asservissement utilitariste qui pèsent sur la profession médicale.
Le reste suit, avec la généralisation par le régulateur de la managed competition visant à produire des « résultats » définis par les politiques publiques de santé en termes d’impacts économiques et sociaux. Ces « résultats » sont nécessaires à la direction par objectifs et la gestion par les résultats, outre leur fonction indispensable, comme nous allons le voir, à la construction des faux marchés.
A partir de ces trois principes, reste pour les pompiers pyromanes à construire des pseudo-marchés, dont dépendront des modèles économiques des acteurs, dont dépendront la reconfiguration des activités de soins, dont dépendront les nouveaux métiers et les indicateurs qualité. Pourtant les soins se dégradent et les indicateurs qualité sont incapables de la montrer, en termes d’accessibilité, d’égalité, de continuité, de permanence, mais surtout de pertinence des soins quand les porteurs des compétences fondamentales sont de plus en plus éloignés par de nouvelles strates managériales du dialogue de pertinence avec les payeurs. C’est pourtant ce dialogue direct, toiletté du poids de technostructures qui est la clé de la viabilité de la création de valeur en médecine. Sans ce dialogue direct, avec des organisations professionnelles dotées du pouvoir de certifier des activités, les activités fondamentales seront reconfigurées selon les intérêts financiers à court terme des technostructures intermédiaires dont je ne refais pas la liste.
Insistons sans relâche sur le contexte d’ajustement dans lequel se déploie cette « bureaucratie libérale », cette ingénierie sociale du management public par les faux marchés, qui sous-tend le plus grand fumigène de l’histoire de la propagande, l’inversion du triangle d’allocation des ressources, clé à peine masquée de la loi de santé, fidèle en cela à la loi HPST.
Vous aurez compris que je souhaite que l’hôpital reste intégré à une protection sociale qui ne saurait se réduire à une vision uniquement commerciale du système de santé, mais pas la médecine, qui y perdrait toute autonomie, devenant « employée » au nom d’un finalité politique supérieure qui la dépasse et lui dénie tout sens du soin. 
La fonction sociale de l’hôpital ne peut se résumer à son modèle actuel de production, purement curatif et déconcentré pour les Français de l’Etat, imbécilement coupé des domaines décentralisés de la dépendance du vieillissement et du handicap pour Français du département. Ce modèle est à l’origine du cloisonnement croissant à un moment de la chaîne de soins (disciplines, métiers, départements et activités), de la fragmentation tout au long de la chaîne de soins et enfin de l’incoordination générale du réseau d’acteurs autour des cas complexes et des maladies chroniques. 
Les soins de proximité, de premier et de second recours, et la coordination d’appui aux soins ne peuvent en être artificiellement sortis. Le cadavre de l’hôpital, ce bon vieux « magasin de solution », aujourd’hui moribond selon Christensen, bouge encore et, si l’on le guérit du baloney mangement qui l’accable, il  a de l’avenir pourvu qu’on ne nie pas ses missions d’assistance publique. Il faut cesser de créer des machins gestionnaires de coopération quand on a renoncé à changer ce qu’on a empêché de fonctionner parce qu’on ne sait pas arrêter les paquebots bureaucratiques, même si des structures ambulatoires de « service public » en exercice regroupé sont à envisager hors l’hôpital. 
Le diagnostic du rapport Larcher qui a précédé la loi HPST, n’était pas mauvais au regard du constat de la fragmentation institutionnelle financière et culturelle, mais c’est Diafoirus qui a appliqué le traitement, pratiquant la saignée d’un malade déjà exsangue, privant d’oxygène, par la « fongibilité », les acteurs du sanitaire des moyens de faire une coordination médico-sociale qu’eux seul peuvent bien faire en partenariat avec les acteurs de l’autre coté du grand fossé socio-sanitaire. On prend donc toujours plus de fonds du fonctionnement de base des structures pour financer des « équipes mobiles » souvent trop déconnectées du terrain par leur organisation bureaucratique, au risque de redondances et de doublons entre professionnels et équipes, ce que le système voulait justement éviter!
Ceux qui n’ont à la bouche que le terme de « maladie chronique » devrait savoir que le fonctionnement dit en « équipe mobile » dans et hors les murs devrait être le fonctionnement de base financé par l’activité de base! Un enfant de cinq ans le comprendrait.
En vérité, personne, et surtout pas dans les ARS, n’est capable de modéliser le « marché » de la part du social dans les soins hospitaliers et de ville et il faut le marteler contre les menteurs et les faussaires.

Rappelons ici que ce qui est important n’est pas tant le mode de rémunération des médecins que la latitude d’organisation qu’on leur laisse pour mettre leurs compétences clés au service du public au sein d’équipes stables formées, et motivées, dont la capitalisation des savoirs et les activités fondamentales sont soutenues par des organisations magnétiques. La figure trois montre le partage du risque entre fournisseurs et payeurs.

Réduire les hospitalisation et ré-hospitalisations non pertinentes est une idée fort bonne de soi, j’en conviens, mais ne pas prendre en compte dans la mise en place des substitutions le poids de ces implacables méthodes internationales d’ajustement, persister dans un politique de l’autruche qui nie le risque avéré de dés-intégration des soins et de destruction des compétences, c’est aller vers un virage ambulatoire des plus dangereux pour les malades qui resteront dans le fossé et les pour les acteurs en perte de sens.
Jean de Kervasdoué, dont je n’approuve pas tous les traitements qu’il préconise face à la paralysie agitante de la santé, a raison de dire qu’une telle gestion technocratique du système de soins, interrogeant si peu des évidences contre-productives, ne peut conduire qu’à des résultats médiocres.
Ami malade, que tu t’ignores comme le prétend Knock ou non, si tu as compris que ce n’est pas le nouvel Etat social et sa coercition des médecins qui te protégera, réveille-toi et viens te battre avec nous, car ta santé fout le camp!

Esculape vous tienne en joie, dans le brave new word de l’imputabilité généralisée.

« Il y a beaucoup de mécanismes pour payer les médecins; certains sont bons et d’autres mauvais. Les trois pires des systèmes de rémunération sont le forfait par service, la capitation et le salaire. » James C. Robinson

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Loi de santé: quand le néo-libéralisme avance masqué


Hôpitaux magnétiques, professionnalisme et régulation professionnelle


« Le bien imposé du dehors aboutit au mal suprême, qui est pour une nation la léthargie, le matérialisme vulgaire, l’absence d’opinion, la nullité officielle, sous l’empire de laquelle on ne sait rien ni n’aime rien. L’administration détruit le ressort des âmes. » Ernest Renan

Le cadavre du professionnalisme bouge encore


« La clinique apparaît comme une dimension essentielle de l’hôpital. J’entends ici par clinique l’organisation de l’hôpital comme lieu de formation et de transmission du savoir. » Michel Foucault.

Les menaces qui pèsent sur professionnalisme médical font aujourd’hui l’objet de nombreux travaux. La France, isolée dans ses enceintes mentales, peine à les intégrer dans ses réformes du système de santé.
Il est urgent de reconnaître la légitimité d’une régulation professionnelle, à tous les niveaux de gouvernance, qui puisse nous protéger, nous et nos patients, de l’infantilisation économisciste et managérialiste qui préside aux lois de santé successives. L’actuel projet est bien une loi HPST 2, il ne faut pas s’y tromper. Les sources internationales de l’affaiblissement du rôle de la profession médicale dans l’organisation des soins de santé peuvent se résumer par le terme de « néo-libéralisme », à condition de bien le définir. A la différence du libéralisme classique qui met en avant les bienfaits de la liberté d’entreprendre mais se trouve confronté à l’impossible définition de l’Etat minimal, le néolibéralisme, lui, réclame un Etat fort, régulateur au nom d’un savoir d’experts scientifiques, de la compétition entre des entités individuelles ou collectives toutes considérées comme des « firmes ». 
Ainsi, d’une part l’économie orthodoxe , par ses théories de la firme, fait de nous de la chair à incitation pour optimiser l’efficience dans la compétition entre entités-firmes, tandis que d’autre part le managérialisme veut nous transformer en techniciens de santé appliquant des procédures mécanistes rationalisées et explicitées d’en haut par des « experts ». La gouvernance « intégrée », définie par les organismes internationaux, se donne pour objectif d’aligner les différents niveaux de « firmes »: Organisation mondiale, République-entreprise ou Etat-stratège, organisation-entreprise, sous organisations et individus entreprises. Le combat classique entre libéraux et républicains devient donc à la fois une « querelle de fous » (Marcel Gauchet) mais surtout un combat de dupes soigneusement entretenu par la propagande du rationnement.

Une guerre généralisée entre firmes, régulée par l’Etat-Léviathan


« La gouvernementalité désigne l’activité qui permet de gouverner par la liberté, de manière à ce que les individus « en viennent à se conformer d’eux-mêmes à certaines normes »


Ce paradigme de l’objectivation quantifiée justifiant le pouvoir légitime du régulateur d’entreprises mises en compétition et celui tout aussi légitime de la normalisation des procédures, ne peut trouver qu’un étalon universel, l’argent. L’ingénierie de l’homme nouveau dans ce meilleur des mondes suppose des attitudes conformes à la généralisation de cette forme entrepreneuriale à toutes les sphères de la vie implique que le sujet se croie libre de ses choix (Foucault), tandis que le management veut avant tout contrôler des sujets dociles aux procédures standardisées définies par les bureaux des méthodes et au comportement soumis à l’autorité. Le managérialisme promeut des méthodes rationalisées et intégrées par la hiérarchie, ayant vocation là encore à envahir toutes les sphères de la vie publique et privée, au nom du calcul d’impacts sur le Bien-être collectif et du principe de prévention. Voilà la source de la quanto-schizophrénie qui multiplie à l’infini les injonctions paradoxales, le désenchantement de l’ensemble de ceux qu’on nomme « professionnels de santé » face à des indicateurs myopes toujours plus insignifiants.
L’économie, science de la production des biens et des services, opère une fusion délétère avec le management, science de rationalisation des activités sociales au service de la « santé bonheur ». Nous n’avons été que trop longtemps passifs et culpabilisés par le discours de l’anti-médecine face aux effets désastreux que cette chimère provoque sur les prises en charge des patients, sur la formation, la combinaison et la transmission des savoirs individuels et collectifs. Ces savoirs en action et par l’action ne trouvent plus de voie pour s’appliquer correctement à des cas concrets, singuliers, imprévisibles et complexes de nos patients. Nous n’avons pas assez vite perçu la destruction de la médecine à visage humain, centrée sur l’intérêt individuel du patient,  derrière l’idéologie et la propagande les stratégies politiques d’ajustement et les inférences utilitaristes douteuses qui les supportent.
Nous constatons au quotidien les conséquences du mépris, institutionnalisé en dogme, du lien essentiel entre savoirs professionnels et la segmentation des activités au sein de l’organisation. Nous ne pouvons que déplorer l’occultation contre-productive et obsédée de production low cost,  de la qualité et de la sécurité réelles qu’apportent des équipes stables, formées et motivées, structurées par ces savoirs et ces pratiques prudentielles. Nous voici enfermés dans la cage d’acier de Max Weber. Il fallait pour cela que la médecine soit avalée toute crue par la politique et que les activités de soins soient asservies à la « fonction de production » de l’action publique.

La nouvelle sociologie des professions


« Entre l’opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l’existence d’un niveau particulier qu’on propose d’appeler celui du savoir (…); il comporte (…) des règles qui lui appartiennent en propre. » Michel Foucault.

La nouvelle sociologie critique, avec Freidson, Champy, Pierru et Belorgey a intégré les menaces qui pèsent sur le professionnalisme. Elle y jette un regard nouveau face aux impasses de l’interactionnisme critique (Champy). Elle aborde les professions à pratiques prudentielles dans des termes différents de ce qui est enseigné officiellement à l’EHESP, dans les écoles de cadres voire dans les formations pour médecins gestionnaires, reconnaissant le besoin à la fois d’une protection et d’une régulation professionnelle rénovée dans ses partenariats renouvelés avec les usagers, le marché, les managers et les politiques de santé.
L’articulation des connaissances, des activités et de l’organisation n’a pas de modèle unique. Pour sortir de l’impasse actuelle de la gouvernance néo-managériale, le modèle des « hôpitaux magnétiques » fait partie de ceux qui peuvent nous éclairer. Pour repenser la régulation professionnelle et ses liens nécessaires avec les parties prenantes, il est fécond de s’appuyer aussi sur la description des configurations organisationnelles de Minzberg et sur les théories de la « firme », elles-mêmes multiples et contradictoires, notamment sur celles qui mettent en avant les organisations créatrices de connaissances et les noyaux de compétences clés de la véritable performance de l’organisation (core competence).
L’économie, les sciences sociales et les sciences de gestion portent en elles les ressources qui permettent de prévenir leur pouvoir de mystification sur les semi-habiles et de lutter contre leur instrumentalisation par le Prince ou par les ploutocrates.

Les hôpitaux magnétiques : un hôpital où il fait bon travailler en est un où il fait bon se faire soigner. Yvon Brunelle

UNE SOURCE D’ENSEIGNEMENTS : LES HÔPITAUX « MAGNÉTIQUES » AMÉRICAINS Par Yvon Brunelle Direction de l’organisation des services médicaux et technologiques Ministère de la Santé et des Services sociaux

Mayo Clinic: Multidisciplinary Teamwork, Physician-Led Governance, and Patient-Centered Culture Drive World-Class Health Care

Des Hôpitaux magnétiques : pour une gouvernance à visage humain !

La bureaucratie professionnelle. Henry Mintzberg. Structure et dynamique des organisation.

The core competence of the corporation. Hamel Pralahad

Sociologie des professions. Florent Champy. PUF 2ème edition 2012


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Lettre au Père-Noël

Jean-Pascal Devailly, le 23 décembre 2014
Ô Père-Noël, s’il te plaît, écoute ma complainte et exauce mes souhaits.
Au commencement était le programme d’ajustement structurel. 
La santé en fut la cible privilégiée car nul ne s’en souciait. Ainsi fut-elle rapidement rationnée.
Mais l’ajustement avait besoin d’une stratégie du choc, afin que le rationnement des soins fût rationalisé.
La crise justifia la réduction autoritaire des dépenses de santé par le Nouveau Management Public. Il s’aida de l’expansion de l’offre privée lucrative et des complémentaires-santé déguisées en mutuelles.
La réduction des investissements publics fut associée au transfert des coûts vers un reste à charge variable selon les assurances. Cela mettait en pièces le principe de solidarité mais l’ajustement était encore loin du compte. Le cœur du problème était l’inducteur de la demande excessive, de l’overuse : le médecin.
La sous-consommation, ou underuse, fut systématiquement niée par les chiens de garde de la doxa managérialiste. Les inégalités de santé furent enfumées par des droits souvent purement formels car trop inaccessibles aux plus vulnérables, occultant ainsi la question de l’accès aux soins des classes moyennes.
Il fallut disqualifier les médecins, trop dépensiers car trop attachés à l’intérêt individuel du patient, pour les asservir à une logique utilitariste de gestion des populations. Tel fut le sens de la stratégie de « santé au public » qui suivit en cela l’orthodoxie de la LOLF, direction par objectifs et gestion axée sur les résultats.
Pour venir à bout des médecins, il fallut diriger contre eux les professions alliées, destinées à former un nouveau réservoir de main d’œuvre moins onéreux pour l’agence régionale, la nouvelle entreprise territoriale de « santé au public ».
Il fallut aussi diriger contre eux les usagers et les élus. La propagande prônant la démédicalisation de la prévention et des parcours de soins en fut chargée, avec le support des sciences sociales dont les matons de Panurge semi-habiles envahirent ministères, agences et cabinets de conseil. Le médecin était devenu un simple exécutant, inapte à décrire les besoins de soins comme à concevoir les réponses, suspect tout désigné de délit statistique, un traître corporatiste à l’humanisme de façade, mais aux motivations impures. Il devenait tout juste bon à inciter par le bâton des chaînes de commandement aux ordres du nouveau patron et par la carotte du paiement à la performance (P4P). 
La prévention devint la panacée, gérée par l’Etat et les nouveaux marchés de la promotion de la santé. Au nom de la santé bonheur et du principe de prévention, elle devint un outil de gestion des déficits induits par les soins curatifs, en ville ou à l’hôpital, dont on mit systématiquement les bénéfices en doute.
Alors put se déployer la grande intégration gestionnaire de la santé.
La rationalisation gestionnaire avait besoin d’une légitimité indiscutable, de droit quasi divin, ce fut la fonction de l’Evidence-based medicine (EBM), progressivement dévoyée et généralisée en Evidence-based practice par le positivisme scientiste qui légitimait le Nouveau Management Public. La ré-ingénierie des soins, alors décomplexée, s’appuya sur de grossières méthodes d’économie industrielle et de restructuration à la hache. L’unité clinique structurée par discipline cessait d’être créatrice, transformatrice, reproductrice et enfin lieu de combinaison de connaissances, sauf à participer à la production de l’EBM et à la légitimation de la rationalité du rationnement. Ce fut la fin de la clinique et la naissance de la ‘Pataclinique.
Pour sidérer les acteurs, les usagers et les élus, les réformateurs s’appuyèrent sur un appareil idéologique cohérent, l’économie de la santé, dont les modèles approximatifs et travestis de mathématiques trouvèrent grâce aux yeux de multiples think-tanks : les acteurs étaient tantôt considérés comme idiots rationnels calculateurs et égoïstes, tantôt comme des crétins irrationnels mus par des rationalités limitées dont les choix devaient être régulés par un savant système d’incitatifs.
Ce grand projet paternaliste de construction sociale des attitudes et comportements, porté par l’économie des incitatifs et l’énarchie de santé publique, aboutit alors à la multiplication désastreuse des injonctions paradoxales. Ces contraintes contradictoires permettaient de diviser aisément les médecins entre eux. La confusion générale et la guerre de tous contre tous régulée par Ubu rendaient enfin possible la faisabilité politique de l’ajustement. Républicains et libéraux y trouvaient matière à poursuivre leurs querelles de fous.
L’industrialisation dont on attendait qu’elle produisit des soins low cost put alors se déployer sans qu’on ne fût jamais obligé de prononcer le mot de rationnement. Toute demande de moyen se transformait, par la magie de la sophistique managériale, en problème d’organisation sous-efficiente.
Restait à définir la cible des incitatifs de l’agence, la cible de régulation des multiples théories de la « firme ». La firme cible fut choisie, ce fut la firme-hôpital et son chef d’entreprise le directeur patron, à la fois fusible et porte flingue de l’agence, tyranneau tout puissant vers le bas et d’autant plus maltraitant qu’il devenait impuissant vers le haut, alors qu’il se pensait encore naguère en « profession de l’Etat-providence ».
Ce chef, lui-même sous la coupe de l’agence, de ses programmes, de ses objectifs et de ses contrats imposés, devint ainsi le garant de la pertinence des soins et de la qualité des méthodes. Il fut chargé de diviser les portefeuilles d’activités par pôles ou centres de résultats. La tarification à l’activité fut alors vantée comme le meilleur incitatif destiné aux managers-patrons de la firme-hôpital ou « hôpital-entreprise ».
Le niveau de « l’entreprise » cible des théories de la firme appliquées au système de santé étant fixé, restait à y déployer le contrôle de gestion et la réingénierie des activités basée sur les coûts. L’intégration systémique devenue folle, nia alors le principe complémentaire de la différenciation des activités. Le système avait perdu son sens. « Lost in management », il était irrémédiablement malade du couple infernal intégration / processus qui résume les politiques de qualité top-down, aussi chronophages et coûteuses qu’insignifiantes pour les soignants. Ainsi s’engagea une véritable euthanasie bureaucratique du système de soins par la destruction, au nom de la qualité et de l’efficience, de ses activités fondamentales et de ses cœurs de compétences cliniques.
La désagrégation des équipes cliniques, naguère stables, formées et motivées, ainsi que la destruction des compétences clés et des noyaux durs médicaux et paramédicaux autrefois intégrés, furent la conséquence inéluctable de cette politique. Elle persistait par construction dans l’ignorance des mécanismes fondamentaux de la constitution d’une connaissance efficace en médecine, celle qui conditionne l’organisation des soins, l’animation et la responsabilité des équipes soignantes au contact du public qu’elles servent.
Si l’on veut bien considérer que le microsystème clinique créateur de valeur, c’est à dire de biens et de services de santé, est une unité de soins structurée sur la base des connaissances, en ville comme dans les établissements, alors force est de constater que la puissance publique s’est trompée de « firme » en voulant promouvoir cette misérable régulation à portée des caniches.
Ô Père-Noël, libère-nous de l’infantilisation managériale. Libère-nous de la mystification économique qui justifie la transformation du système de santé en fabrique du crétin sanitaire. Epargne à nos patients cette effroyable iatrogenèse gestionnaire. Libère-nous de l’intimidation quotidienne, de l’humiliation de ne plus pouvoir participer aux décisions qui nous concernent, de l’exclusion méprisante des circuits d’information qui comptent. Libère-nous de l’empêchement quotidien de faire ce que nous savons bien faire et de créer ce que nous pourrions créer en organisant le juste soin au meilleur coût. Laisse-nous la liberté de soigner les patients, et non des indicateurs myopes, insignifiants pour nous mais sur lesquels seront promus les nouveaux pères fouettards. Délivre-nous des injonctions paradoxales et du paiement à la performance, qui nulle part n’a fait ses preuves, Libère-nous enfin de la multiplication de couches bureaucratiques coûteuses et inutiles qui paralysent toute création et stérilisent toute initiative.
Esculape te tienne en joie, Ô grand Père-Noël

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Le médecin, entrepreneur ou prisonnier-fonctionnaire?

Hippocrate malade du paternalisme libéral ou la fabrique de l’idiot utile

« La prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs. »»  Raymond Massé

« Le médecin n’est pas au service de la science, de la race ou de la vie. C’est un individu au service d’un autre individu, le patient. Ses décisions se fondent toujours sur l’intérêt individuel.» Theodore Fox. Purposes of medicine. The Lancet. 1965. Volume 286, No. 7417, 801–805

Inspiré de:


L’entreprise médicale face à la grande intégration gestionnaire de la santé


Entreprendre, c’est vouloir créer des biens ou des services. C’est donc faire « une proposition de valeur ». Une proposition de valeur porte aussi le nom de modèle économique, au sens noble de l’économie, meilleure traduction de business model. Un business model n’est ni bon ni mauvais il supporte toute activité économique, et ne peut jamais être considéré sous le seul aspect de la recherche du profit pour des investisseurs. Un modèle économique ne dit a priori ni si l’activité qu’il supporte ou supportera est ou sera organisée de façon rationnelle selon les canons du management, ni si elle est ou sera rentable même si ses promoteurs en espère la viabilité, ni enfin si elle contribue ou non à l’intérêt collectif. Les porteurs du modèle prétendront toujours qu’il y contribue, dans le cadre de la promotion du développement durable et d’une responsabilité sociétale, en vue de subventions, d’une image valorisante et/ou d’une simple tolérance réglementaire.

La santé numérique nous promet des lendemains qui chantent. Nous avons parlé dans un message précédent des modèles « disruptifs » de Christensen. Nous sommes tous fascinés, pleins d’espoir mais aussi effrayés par les possibilités ouvertes. Les conséquences aujourd’hui envisagées par les experts sont comme toujours bien éloignées des effets réels que personne ne sait réellement prévoir. Ceci se conçoit sous le triple aspect de nouveaux marchés portés par de nouveaux modèles d’affaires, de nouvelles possibilités de soins réellement utiles, de nouvelles tentations de contrôle, de gouvernance de la société et de la « santé au public » par les Big Data.
La santé numérique, qui a un avenir aussi inévitable qu’incertain, est largement idolâtrée comme un veau d’or, dressé sur toutes les places médiatiques par les pompiers pyromane du Nouveau Management Public de la santé. Cette sophistique (ou stratégie?) du choc numérique, portée par une armée de « chiens de garde » chargés d’en découdre avec toute mise en doute de la doxa, sert le grand projet de transformation des médecins en prisonniers-fonctionnaires. Pourquoi, parce que les stratégies de faisabilité politique de l’ajustement pensées par les politiques publiques de santé n’ont pas trouvé d’autre moyen que la coercition infantilisante, la division et l’intimidation.

L’économie comportementale et l’ascension du paternalisme libéral


Le prisonnier-fonctionnaire est une figure de la critique sociale que j’emprunte à Primo Levi et Hannah Arendt. Elle permet d’analyser le glissement progressif vers ce que Pierre Bourdieu nomme « la complaisance résignée et la complicité soumise » appliqué à un système qui se propose de faire l’ingénierie sociale des attitudes et des comportements, au risque d’une dérive totalitaire. Cette dérive est certes douce et tranquille,  chacun s’y croyant libre, sur le mode de Brave New World plus que sur celui de 1984. Vouloir comprendre c’est avant tout se garder d’obscurcir sa pensée par la religion de je ne sais quel mal radical aux source des motivations du « prisonnier », c’est se pencher résolument sur un système d’incitations perverses et déshumanisantes, c’est cultiver l’impotentia judicandi chère à Primo Levi dans sa sociologie du Lager. Vouloir comprendre n’est pas vouloir donner raison.

Le médecin doit-il gérer ses propres paradoxes ou les confier aux prétendus experts de son inconscient social? Mais voilà que je patauge encore lamentablement dans les marécages de ce concept étrange qu’on appelle la liberté.
Hélas, contrairement au doux rêve de certains de mes collègues, il ne peut pas ne pas n’y avoir aucun conflit d’intérêt, la vie n’est qu’une forêt de paradoxes. 
La question est de savoir s’il vaut mieux que le médecin gère lui-même ce que le pouvoir nomme ses « conflits d’intérêt » où si ceux-ci doivent être gérés par des tutelles conduites par des modèles économiques dangereux, notamment quand ils conduisent au « paternalisme libéral » qui nous accable, mais que nous refusons trop souvent d’analyser.
Pourquoi les sciences sociales ont-elles pris tant d’importance dans l’action publique et dans les agences de santé? Parce qu’on n’en est plus à l’économie libérale de papa. « L’idiot rationnel », homo economicus,  a du plomb dans l’aile et l’Etat (néo-libéral?) s’est maintenant donné pour grande mission de construire des idiots utiles, de se transformer en fabrique du crétin irrationnel. Celui-ci, dont on n’attend plus tout à fait que les vices privés conduisent au Bien commun,  sera scientifiquement incité par les ingénieurs sociaux des attitudes et des comportements. Il favorisera le développement durable en prêtant un beau serment attestant de son engagement pour la « responsabilité sociale » de son entreprise. Les pages de mathématiques d’économie des comportements seront là, fidèles au poste, pour consolider ces fumisteries de la psychologie économique et servir l’ajustement.

La science, plus précisément les sciences sociales, en dominant le Droit, vont de plus en plus légitimer les lois qui disent ce qu’il faut penser, ce qu’il faut enseigner aux enfants, à commencer par l’Histoire etc. Comme le préconisait Laurence Parisot, cette « entreprise » là, sera pensée non pas comme lieu de libre de création de valeur mais comme lieu d’intégration sociale des comportements par l’Etat paternaliste. Les nouveaux hussards noirs de l’Etat biopolitique, ces nouveaux instituteurs de de la « santé-bonheur » n’enseigneront pas la liberté d’entreprendre du libéralisme classique, mais le mythe de la compétition efficiente, la nouvelle religion sociétale de l’entreprise de soi et des autres dans toutes les sphères de la vie publique et privée.

« Je ne cesse de le répéter depuis deux ans : nous les Entrepreneurs, nous pouvons être à ce siècle encore tout jeune, ce que les instituteurs ont été à notre IIIè République. L’école était chargée de former le citoyen, c’est à l’entreprise aujourd’hui de lui apprendre le nouveau monde. Les instituteurs étaient les messagers de l’universel républicain, les entrepreneurs sont aujourd’hui les porteurs de la diversité de la mondialisation. Les instituteurs détenaient la clé de la promotion populaire. Nous, les entrepreneurs, nous sommes les moteurs de l’ascension sociale. Comme eux, nous devons contribuer à rendre le monde lisible. » Laurence Parisot assemblée générale du MEDEF 2005

L’équation qui dit à quoi ressemblerait le monde s’il était conforme à la théorie, est la suivante:

Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme (Cyril HEDOIN)

Il s’agit aujourd’hui pour les usagers et les élus de choisir entre des médecins autonomes, donc libres de faire passer en premier l’intérêt individuel du patient et des médecins transformés en « agents doubles » par les injonctions contradictoires. Ces doubles contraintes opposent chaque jour davantage le serment d’Hippocrate, le patient d’abord, à la gestion utilitariste des populations par des machineries technocratiques d’essence totalitaire, engendrant cynisme et désarroi.

Pourquoi est-ce important? C’est un choix politique fondamental qu’aucune commission d’expert n’est là pour éclairer.

Pourquoi? Parce que ces injonctions paradoxales visent à transformer les médecins en petits techniciens exécutants employés des directions (le « rêve de fer » des managers de santé  a fortiori quand ils ont le « couteau à phynances » du père Ubu sous la gorge). Parce que que cette folie a mis en quelque sorte « l’intendance », le soutien logistique de l’action en lieu et place de la « cavalerie ». Les objectifs périphériques de support aux activités (« qualité » comme évaluation de l’intégration des processus transversaux par des cadres experts, gestion des risques, contrôle de gestion, rationalisation de la productivité, production exponentielle d’indicateurs) sont ainsi devenus centraux au point de reconfigurer les activités dans une inversion critique des fins et des moyens,  dans les établissements, bientôt les futurs Groupements Hospitaliers de Territoire, dans les territoires de « santé au public », et les régions désormais sous la coupe des grandes assistances publiques régionales (les ARS). Ces injonctions et cette hiérarchie infantilisante et arrogante stérilisent toute tentative « d’entreprise médicale », individuelle ou collective, qui laisserait plus libres de s’organiser entre elles des « professions alliées », en ville comme dans les établissements de santé.

Ce mal engendre l’amnésie organisationnelle dans les meilleures équipes en y détruisant les « savoirs procéduraux » des collectifs professionnels, cette « information structure » des équipes dont on sait qu’elle est à 80% tacite et qui en fait les compétences clés et qui ne peut jamais se transformer tout à fait en « information circulante », en savoir « déclaratif ». Les talents d’incompétence triomphent et sont promus. Les professions, normalement alliées autour du patient, n’ont de cesse de lutter les unes contre les autres, à chaque niveau de gouvernance, pour obtenir toujours plus de juridiction de la hiérarchie et de l’Etat dans le cercle vicieux étatiste-corporatiste décrit dans la société de défiance (Algan et Cahuc). Guerre hobbesienne gérée par l’Etat- Léviathan?

Ce mal n’est pas managérial, car il existe un bon management, qui n’est évidemment pas celui enseigné à nos managers de santé, c’est avant tout un mal bureaucratique franco-français appliquant des modèles internationaux imposés d’en haut par une technocratie dont la formation l’enferme dans ses enceintes mentales. L’énarchie de santé publique française a du mal à échouer par elle-même.
Ce mal n’est qu’un peu plus précoce et réglementé dans le secteur public, a fortiori dans les groupes hospitaliers « Titanic », dont on devrait faire l’audit avant de généraliser les GHT, car la vision managérialiste du monde et son couple infernal intégration / processus frappent autant la gestion du secteur privé que du secteur public. (« Lost in management » François Dupuy)

Un portrait du médecin en entrepreneur?

J’ai été frappé, lors des récents « états généraux de la médecine spécialisée », de voir comment les médecins libéraux, décrivant avec émotion, indignation et parfois désespoir ce qu’ils vivent dans la dégradation de leurs rapports avec les tutelles, se définissent avant tout et à juste titre comme des « entrepreneurs ». Ces plaintes, je suis frappé aussi de pouvoir les reproduire, sans réserves et avec les mêmes mots, s’agissant de ce que nous visons à l’hôpital ou de ce que vivent des collègues dans les établissements privés. Comment ne pas partager entre médecins de tous modes d’exercice et avec les autres professionnels de santé ce sentiment de manque de respect injurieux, de iatrogenèse managériale, de baisse induite de la qualité des soins, non par la recherche du juste soin au moindre coût, mais par les pires méthodes de rationnement, de management par l’intimidation, de défiance instituée en dogme, de manque de reconnaissance, d’exclusion des chaînes d’information qui comptent vraiment, d’exclusion de la gestion, des processus de décision qui nous concernent. Voilà ce que vivent de la même façon nos confrères libéraux et nous-autres salariés des établissements. Et c’est souvent bien pire pour les paramédicaux, notamment les cadres.
Dans ce portait du médecin en entrepreneur, on peut voir une opposition radicale avec la critique du concept « d’hôpital entreprise » portée par de nombreuses organisations d’hospitaliers. Autant je me sens solidaire des médecins libéraux, autant je partage pleinement les pages excellentes écrites par André Grimaldi pour dénoncer avec talent la notion « d’hôpital entreprise », si délétère et si destructrice de motivations, ainsi que la critique sociologique des origines de ces grands mythes rationnels que sont d’un coté « l’hôpital entreprise » et de l’autre l’hôpital « usine à soins »  que nous livre avec brio Frédéric Pierru.

Mais alors? La division des médecins est-elle inéluctable, au prix de leur servitude programmée? Peut-on sortir de ces murs d’évidence?

Le dilemme du prisonnier fonctionnaire

Comment sortir alors du dilemme du prisonnier-fonctionnaire? La contradiction ne pourrait être qu’apparente si l’on ne s’attache pas tant au nominalisme, si l’on s’attache à ne pas continuer à faire la guerre aux mots valises, boites à double fond de Tocqueville (entreprise, business model, performance, marché, rentabilité etc.) « Les mots sont les jetons des sages (…) et la monnaie des sots » (Hobbes). Ils sont avant tout manipulés par la rhétorique des coalitions dominantes, et l’on doit tenter de les détourner, d’en subvertir le sens donné par la pensée adverse pour bâtir une rhétorique défensive de l’autonomie des professionnels. Mais s’agissant du concept d’entreprise, il faut dès lors bien vouloir considérer la question essentielle du « niveau de gouvernance ». Car enfin, qui peut-être contre l’entreprise, la création de valeur, la créativité enthousiaste qui n’est pas toujours au service de Mammon mais peut être au service de l’autre dans une perspective humaniste?
L’entreprise médicale? Si cette notion avait un sens, nous ne la souhaiterions ni au service de Mammon, l’Ethos du profit tel que Max Weber en a tracé les contours, ni au service de César et de son empire bureaucratique dégénéré en Biopolitique, mais bien au service de l’humanisme médical de tradition hippocratique.
Entrepreneurs? N’est-ce pas ce que nous étions et qu’on nous interdit d’être aujourd’hui, nous autres hospitaliers, dès lors que nous bataillons jour après jour contre une bureaucratie médico-managériale aussi incompétente qu’humiliante dès que nous voulons développer une nouvelle activité médicale, qu’elle soit individuelle ou collective, de premier, de second recours ou de référence? Quand bien même nous portons un projet en accord avec la vision des besoins selon l’ARS, en accord avec les projets de notre pôle, en accord avec les professions alliées, en accord avec nos financiers internes qui trouvent cela « rentable », en accord avec notre DIM, ce grand prêtre de la lecture de l’avenir dans les rétroviseurs et qui le prédit, au delà du bien et du mal, aux directions , et en accord avec… que sais-je encore, il ne survivra que rarement aux pièges de la pyramide d’Ubu.

C’est qu’il y a cette épouvantable gidouille procédurière qui freine tout et enlise tout à un certain niveau, toujours difficile à identifier quand on regarde cela d’en bas, au sein d’un ubuesque mille-feuille fait d’indécision et d’incompétence. ce qui est sûr est que le petit « porteur de projet », autre nom de l’entrepreneur en novlangue de l’action publique, n’a plus aujourd’hui aucune chance de bien défendre ce qu’il connaît bien devant ceux qui décideront du destin de sa proposition.
Comment cela est-il possible? Lisons Bernard Granger et sa description du désastreux mille-feuille aphp-ien, passé de 3 à 7 niveaux d’enlisement possible des projets intelligents.

L’énarchie de santé publique et l’ingénierie industrielle de la santé


Si ce « chef d’oeuvre industriel » a échoué c’est parce qu’il a été conçu et dessiné par « l’énarchie de santé publique, marquée du juridisme des grands corps et très loin de réalités du terrain, les malades et des réalités scientifiques les médicament et produits de santé ». Debré et Even dans leur oraison funèbre pour l’AFSSAPS


En fait Debré et Even semblent avoir lu Michel Crozier au sujet de la paralysie du système politique par les élites françaises, et sans doute Hayek sur l’Ecole Polytechnique.

Le pire ennemi de l’enthousiasme créatif et de la motivation des médecins n’est pas toujours une coalition d’intérêt adverses, c’est, chaque jour davantage, l’inefficacité foncière du « grand chef d’oeuvre industriel construit par l’énarchie de santé publique. » Hélas, hélas, ses défenseurs ont glorifié un « hôpital entreprise » qui optimise ses « parts de marché » ou bien un « hôpital stratège », mis en gestion descendante par des gestionnaires qui dressent leur propre portrait en « coordinateurs de filières » et qui rationalise ses process au nom de la santé publique et selon des méthodes industrielles  semi-habiles (le « couple infernal intégration / processus » décrit par François Dupuy). Dans les deux cas il s’agit bien de la recherche d’un « avantage compétitif » pensé sans les parties prenantes et sans véritable modèle du produit. Ces ingénieurs shadoks de la « santé au public » ont ainsi laissé déposséder les médecins de toute responsabilité sur l’organisation des soins, par un pacte faustien avec le management. On a ainsi créé des pôles « PIM PAM POUM », ou « Tutti frutti », au sens où dans les pôles dépourvus de cohérence médicale et créés à la hache, l’exécutif du pôle est incapable de se faire ce que le système lui demande, d’être porteur intermédiaire de projets qu’il ne peut comprendre intimement. Pour compléter l’inefficacité, on a créé à complète counter evidence policy, des GH gigantesques où les médecins ne savent bien souvent même plus à quel pôle multisite et tout aussi giigantesque ils appartiennent. Ces GH « Titanic » seront bientôt des GHT obligatoires , carcan dont les CHU pourraient être dispensés au nom de la survie de la recherche et de l’enseignement. On est bien loin des « hôpitaux magnétiques », ceux qui attirent et retiennent les professionnels. Suivons avec intérêt la mission de Jacky Le Menn sur l’attractivité des carrières médicales.
Les « solides chaînes de commandement », de nature quasi militaires, préconisées par Alain Minc (Rapport pour l’an 2000) pour casser toute résistance des médecins, ont été mises en place avec l’asservissement progressif des chaînes d’encadrement paramédicales aux directions, par l’intermédiaire des directions des soins infirmiers de rééducation et médico-techniques. Ne nous y trompons pas, ce phénomène de managérialisation des chaînes d’encadrement ayant pour sommet des directeurs de soins est internationale. Elle correspond à la classique hybridation décrite par Mintzberg de la bureaucratie professionnelle avec la bureaucratie mécaniste. La lecture de Mintzberg montre que les pôles correspondent à une transformation en configuration divisionnelle où l’on passe de la coordination par la standardisation des compétences professionnelles dépendant largement d’organisation externes à l’hôpital, à la coordination par les résultats qui dépend de modèle internes de la fonction de production. Cette divergence est résolue au sommet par la grande intégration gestionnaire qui s’arroge la clairvoyance ultra-jacobine d’être capable de concevoir le « ré-ingénierie des métiers de la santé ». Ce n’est pas l’existence des directions des soins qui pose problème, elles sont inhérentes au modèle international, c’est leur appartenance à une direction de fait totalement démédicalisée, les instances médicalisées de l’hôpital et les CME n’ayant en France plus aucun pouvoir décisionnel ni organisationnel réel face au directeurs-patrons. Qu’on parle d’autonomie des médecins ou d’entreprise médicale toute créativité est étouffée dans l’œuf.

Le management par l’intimidation et le mensonge

Reste aux médecins gestionnaires la complaisance résignée, la complicité soumise et la seule vraie de gestion qui leur reste est celle des effets d’aubaine au profit de leur coalition au sein de « l’arène politique » hospitalière, régionale, nationale où il s’agit de faire émerger à l’agenda des problèmes de santé publique pour attirer les fonds. Les « cadres de santé » lucides – rappelons qu’on a dédifférencié les cadres pour les soumettre corps et âme au management en les éloignant des valeurs professionnelles de leurs métiers de base – y ont bien vu un « miroir aux alouettes ». Contrairement à un chef de service qui a encore le droit de soigner, un « cadre de santé », même si on les identifie toujours par filière métier, est mal vu s’il est encore tenté par le soin même en cas de pénurie dramatique dans son service. S’il donne un coup de main, c’est clandestinement, il risque alors vu d’en haut d’être encore trop contaminé par les valeurs du soin. Pour plaire, il doit devenir un pur manager dans l’âme.
Il ne suffit pas qu’un cadre dise que « deux et deux font cinq », la hiérarchie doit s’assurer qu’il le pense et son évaluation, sa carrière, ses primes, en dépendront. Les médecins ont été depuis longtemps écartés de ces évaluations,hélas sans résistance ou presque. Triste mécanique de la compétence comme construction sociale de l’insignifiance et sombre fabrique de prisonniers fonctionnaires. Vous avez dit risque psychosocial? 
Le cadre est aujourd’hui suspect permanent du « délit statistique », tout comme les médecins et autres professionnels libéraux qui s’en plaignent sur leurs sites: appliquons cela aux ressources humaines.
  • s’il a trop d’effectif il sera accusé par une hiérarchie digne du Goulag d’activités « contre-révolutionnaires », pardon, je veux dire: « contraires au plan d’efficience »
  • s’il a trop peu d’effectif et met la main à la pâte pour aider ses troupes, notamment quand un malade dépendant est laissé trop longtemps cloué au lit sans aide pour en sortir, voire baignant dans ses urines, ce que trop peu de directeurs, mais il y en a tout de même, se déplacent pour observer et analyser,  il sera accusé d’incompétence et de ne pas avoir assez tôt alerté la hiérarchie, quoiqu’il ait dit  ou écrit avant 
  • s’il a juste le compte et réalise juste les objectifs de GRH imposés d’en haut et qu’il est sommé de cacher aux médecins, même s’il en parle en douce. Il sera alors suspecté de truquer de trop belles statistiques
Si les médecins gardent encore une relative liberté de parole, et encore, il n’en va pas de même pour les cadres qui sont ainsi soumis à des pressions psychologiques et un bullying management de plus en plus oppressant. Cette politique de muselage des cadres a bien été promue pour exclure les médecins du management de l’hôpital considérés comme freins au déploiement du managéralisme, dans une stratégie politique de l’ajustement des dépenses de santé. Le management low cost est exceptionnellement efficace. C’est souvent une technique d’euthanasie bureaucratique consciente ou non, là est le problème, d’organisations moribondes qu’on laisse à la main de « managers de transition », souvent de qualité médiocre. Parlons plutôt aujourd’hui de « sédation profonde ». Le résultat est le désenchantement de tout projet, le désespoir d’équipes disloquées et non reconnues, la suppression de toute autonomie, l’impossibilité de se penser en « entrepreneur d’activités », l’exclusion injurieuse et méprisante des processus de décision, à commencer par le choix des collaborateurs paramédicaux, ce qui limite la formation des binômes fonctionnels médecin-cadre, clés de la véritable performance des unités de soins. 

Entrepeneur? Entrepreneur? Est-ce que j’ai une gueule d’entrepreneur? Le management par les balivernes

La médecine a-t-elle à voir avec l’entreprise? Peut-être, mais on s’est sans nul doute trompé d’entrepreneur, ou plutôt de niveau de régulation. Il faut considérer le niveau « micro-économique » de la véritable production opérationnelle des soins, celui des « micro-système cliniques » qui réunissent au quotidien des équipes au contact et au service du public. D’autres parleraient « micro-firmes » au sens microéconomique, confronté aux niveaux méso et macro. Ces microfirmes, en clair nos unités intégrées, peu importe qu’on les nomme « service » comme dans la plupart des pays ou non, mais il n’y pas de honte à le faire quand les « chiens de garde » nous incitent à disqualifier ce concept dans notre splendide isolement français. Ces unités « au service du public » sont toutes les vraies porteuses d’activités de soins, elles sont toutes porteuses de « modèles de création de valeur », fondées sur ce que sait leur main collective. Elles sont toutes le siège, si l’on se tourne vers la Harvard Business Review, des « compétences clés » de nos organisation soignantes, de procédures professionnelles largement tacites et « compilées » au sens où elles restent illisibles aux « ouvreurs de boite noires » mal formatés au plus malhabile baloney management qui soit. 
Elles sont toutes finalement « productrices », car toute action produit quelque chose, mais non des misérables « produits » fictifs inventés pour les besoin des faux marchés, du Benchmarking et de la compétition régulée par les indicateurs (notamment les fameux les « groupes homogènes de malades » de Fetter servant à la T2A). Elles produisent au contraire ce que le management ne sait pas compter, ce qu’Hamel et Prahalad nomment les « cœurs de produits » (core products) et les « noyaux de compétences » (core competence) de l’organisation. Ces produits sont vitaux pour l’avantage compétitif et la capitalisation des connaissances, mais ce ne sont pas ceux qu’on vend, et les nouveaux caniches du management par les coûts qui nous tyrannisent ne savent dès lors pas bien analyser comme « objets de coûts », encore moins comme « objets de marges ».  
Entreprendre pour la création de biens et de services d’intérêt collectif ne passe pas par cette épouvantable dépossession démocratique au nom de la « démocratie sanitaire », ni par ce déni de citoyenneté des médecins, et au delà de l’ensemble des « soignants », au nom d’un vision étriquée de la valeur et de la performance. Il n’y a pas toujours un plan machiavélique, une véritable stratégie d’ajustement, il y a surtout le constat quotidien de la contre-performance au regard de ce qui compte pour nous et nos patients, le résultat clinique (outcome) au delà de l’output de sortie de système, ce petit résultat si peu signifiant mais juste fait pour donner aux jeunes détenteurs d’un MBA l’impression que le management hospitalier est « à la portée des caniches ». C’est le chemin de la destruction des compétences, ces pratiques ubuesques sont nées du mythe néo-managérial, celui de la régulation par la gestion d’une compétition régulée entre des « acteurs de santé ». Glissement sémantique du « médecin » vers le « praticien », du praticien vers le « professionnel de santé », du professionnel vers « l’acteur de santé », cet acteur conçu par les économistes orthodoxes comme un des multiples idiot rationnel bons à inciter par les savants de la République. Voilà l’origine du désastre pour la médecine hospitalière et libérale et les patients qu’elles servent.

Une redéfinition du libéralisme médical commun à tous les modes d’exercice de la médecine est-elle possible?

Il nous faut redéfinir le libéralisme médical sur la notion de « pratiques prudentielles », fondées sur la prudence d’Aristote et non sur la bureaucratie totalitaire des savants-experts de Platon. Le combat est peut-être alors celui du libre entrepreneur médical, bien entendu dans un cadre de protection sociale solidaire dans lequel il prend sa part de responsabilité, au nom des valeurs humanistes de la médecine telles que les rappelle Théodore Fox, mais résolument contre les « entrepreneurs de morale » de la « santé au public ».
Les pratiques prudentielles, compatibles avec la vision d’un EBM non dévoyée par les visions managérialistes qui transforme la médecin scientifique en machine légitimatrice de ses processus industriels, mais dans la ligne d’un vision hippocratique d’un art à la recherche de preuves,  exigent pour la protection de nos patients, pour la création, la transmission de nos connaissances médicales, que nous refusions catégoriquement d’être des employés des managers de santé auxquels il ne resterait plus que le « dialogue social », dont Michel Crozier a bien montré qu’il n’était qu’une des illusions du « phénomène bureaucratique » à la française.
Avec les lendemains qui chantent de la santé numérique, on repense immédiatement à Christensen et à ses « réseaux facilitateurs », son troisième business model en santé, avec le magasin de solution (l’hôpital) et le process à valeur ajoutée (les cliniques).

Les illusions de l’innovation destructrice


La « santé numérique » nous fait immédiatement penser au modèle de réseaux facilitateurs de Clayton Christensen. Le « réseau facilitateur » est un modèle d’affaires qui peut tenter un « entrepreneur » voulant inscrire son avantage compétitif dans cette vision d’oracle de la destruction créatrice de Schumpeter. Rien ne dit que le produit, qui aura une valeur marchande (pertinence pour les payeurs / ayants droits ou shareholders), en aura une au sens médical (pertinence médicale et pour l’ensemble des parties prenantes ou stakeholders). Le trafic de la pire des drogues, comme celui des données de santé les plus frelatées, a aussi un modèle d’affaire et une « valeur » dont l’analyse est complexe. Mais qui l’évaluera?

Aucun business model n’est viable dès lors qu’on ne remet pas l’intendance à sa juste place.
Pour le bien de malades et des usages, nos « tyranneaux », qui n’ont pas tous loin de là demandé à le devenir lors de la loi HPST, doivent être libérés des ARS comme nous même libérés de leurs âneries.

Au delà, dès lors qu’un modèle économique, qui en soi n’est ni bon ni mauvais, devient une arme idéologique au mains de l’énarchie de « santé au public », il faut voir derrière la rhétorique les arrières-pensées politiques sous la boite à double fond de la prévention. Sans vous épuiser avec la Biopolitique de Foucault, voici des auteurs critiques beaucoup plus faciles à aborder:

La prévention comme outil étatique de gestion des déficits au service de l’ajustement


1. Le principe de prévention le culte de la santé et ses dérives. JP Moatti et P Peretti-Watel

« La prévention s’est donné pour mission d’éduquer l’homme pour qu’il ressemble davantage au calculateur autonome et rationnel, soucieux d’optimiser ses conduites afin de préserver son espérance de vie. C’est en cela que le culte contemporain de la santé est une utopie et non une idéologie: pour reprendre la distinction opérée par Kark Mannheim en 1929, non seulement l’utopie ne crée pas la réalité telle qu’elle est, mais elle contribue à changer le monde pour qu’il lui ressemble. Et changer l’homme, c’est une utopie autrement plus ambitieuse que l’obtention d’une « santé parfaite ».» Moatti et Peretti-Watel: « Le principe de prévention »

2. Quelques articles de Raymond Massé

Les sciences sociales au défi de la santé publique

« Ces nouveaux questionnements ne doivent pas faire oublier l’existence de certains dérapages dans les pratiques de santé publique. Il est évident que :
  • la santé publique doit être analysée comme outil de promotion de la valeur santé et le lieu d’un discours visant à justifier l’accroissement et le développement du « marché des soins et services de prévention et de promotion de la santé » ;
  • elle renforce le pouvoir biomédical à travers le créneau de la prévention ;
  • les interventions préventives entraînent des empiètements sur l’autonomie des personnes, sur leur libre-arbitre ou sur leur vie privée ;
  • la prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs.

« Nous pouvons, en revanche, déplorer la polarisation qui s’installe dans les débats éthiques entre, d’un côté, les professionnels de la promotion de la santé qui n’ont de préoccupation que pour une evidence-based preventive medicine et qui invoquent l’objectivité des données épidémiologiques et des devis d’évaluation des programmes pour nier les enjeux éthiques de leurs interventions et, de l’autre, un discours déconstructiviste en sciences sociales qui fait de la santé publique un régime de pouvoir voué à la régulation et à la surveillance des citoyens ou encore un pouvoir occulte qui soumet les individus postmodernes à une tyrannie du devoir-être et du devoir-faire. »

 “La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymon Massé

« Le risque en santé publique : pistes pour un élargissement de la théorie sociale » Raymond Massé Sociologie et sociétés, vol. 39, n° 1, 2007, p. 13-27.


Théodore Fox et la médecine humaniste

This 1965 Lancet article by Sir Theodore Fox has lots of great quotes, and so this entry will be a continuation of the last one.

« What a patient needs first is care and relief. In the second place he wants restoration to health […] Since preserving his life is a sine qua non of restoring him to health, it is an end that those who have the care of him pursue, and ought to pursue, as a general rule. But it is not in itself an ultimate. »

« If [a doctor] goes on prolonging a life that can never again have purpose or meaning, his kindness becomes a cruelty […] We shall have to learn to refrain from doing things merely because we know how to do them. In particular we must have courage to refrain from buying patients’ lives at a price they and their friends do not want to pay. »

« The physician is not the servant of science, or of the race, or even of life. He is the individual servant of his individual patients, basing his decisions always on their individual interest. »

« Our purpose is to enlarge human freedom – to set people free, so far as we can, from the disability and suffering that so easily mar their lives and hamper their fulfillment. »

« With all its faults the profession to which [the doctor] belongs is not a body of technologists interested solely in the means by which physical or mental processes can be restored to normal: it is a body of doctors seeking to use these means to an end – to help patients cope with their lives. »

« For a person or a profession, to restore and help one’s neighbor may be no small task. But the purpose is not a small one; nor is the privilege. »

Economie comportementale: du crétin irrationnel à l’idiot utile

Le paternalisme libéral en débat

« Cette dernière précision est importante car c’est elle qui donne sa spécificité (et son aspect a priori paradoxal) au paternalisme libéral : aider les individus à « bien choisir » mais sans choisir à leur place. L’hypothèse fondamentale sous-jacente au paternalisme libéral, et qui est supportée par les résultats de l’économie comportementale, est que les préférences des individus sont dépendantes du contexte, c’est-à-dire qu’elles sont formées par celui-ci. »

Quand nos comportements déroutent les économistes Cyril HEDOIN 

Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme

« Engagement et incitations : comportements économiques sous serment »Auteurs: Nicolas Jacquemet, Robert-Vincent Joule, Stéphane Luchini, Antoine Malézieux – Document de Travail n° 2014 – 17 Septembre 2014

Plus:Interactions sociales et comportements économiques Pierre CAHUC, Hubert KEMPF, Thierry VERDIER

ÉVOLUTIONS DU COMPORTEMENT DES FRANÇAIS FACE AU DEVELOPPEMENT DE L’ECONOMIE CIRCULAIRE ANALYSE SYNTHETIQUE DES ETUDES QUANTITATIVES PORTANT SUR LES MODES DE VIE ET LES ASPIRATIONS DE LA POPULATION FRANÇAISE juin 2014

Gary Becker et l’approche économique du comportement humain

Analyse économique des comportements de prévention face aux risques de santé. Augustin Loubatan Tabo

Foucault et l’ordolibéralisme: cours au Collège de France en audio (Naissance de la Biopolitique) – Autre source



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Publié dans Action publique, gouvernance, Loi de santé, Nouveau Management Public, performance, Qualité des soins | Commentaires fermés sur Le médecin, entrepreneur ou prisonnier-fonctionnaire?

Le managérialisme en "santé au public", ou comment faire réaliser de mauvais soins par des gens bien

Loi de santé : appel à la résistance


Hello, happy accountables!
« Nous devons être jugés sur des résultats. C’est le sens des décisions que j’ai prises récemment sur les statistiques mensuelles. Nous devons entrer dans la culture du résultat avec tout ce que cela suppose de risque et d’inconfort . » (Discours de Nicolas Sarkozy, ministre de l’Intérieur, de la Sécurité intérieure et des Libertés locales, adressé aux responsables territoriaux de la Gendarmerie nationale, vendredi 5 juillet 2002)

« La réforme de la gestion publique passe par le développement d’une nouvelle culture, celle du résultat . » (C. Sinnassamy, Le Figaro, 23 juin 2005)

La managérialisme: une fonction de production avant tout contre productive


Pourquoi la loi de santé suscite-t-elle tant de réactions hostiles? Est-ce encore une fois le désolant spectacle des noces de l’incompétence technocratique et des collusions d’intérêt, comme pour l’incroyable ingénierie du Développement Professionnel Continu à la française? Loin de sortir de cette culture du résultat et d’incitation de l’idiot rationnel, la future loi de santé risque de promouvoir une santé malade d’une double hémiplégie, d’une part celle du néo-managérialisme hégémonique, arrogant et auto-vérificateur issu des organismes internationaux et qui a abouti à la LOLF et d’autre part la paralysie intellectuelle de nos élites sclérosées, incapables d’arrêter les paquebots technocratiques les plus dévastateurs, même s’il sont été conçus il y a trente ou quarante ans avec les modèles d’hier, quand les apprentis économistes de santé croyaient que l’offre de soins induisait mécaniquement la demande.

Voir sous ce lien les réactions hostiles à la loi de santé

La guerre que doivent mener les soignants, les élus, les usagers et avant tout les managers eux-même, contre le managérialisme est une guerre mondiale (définitions sous le lien). Rappelons qu’ils forment la « bande des quatre » qu’on a jeté en pâture à l’opinion, les coupables de dépenses jugées disproportionnées par les experts. Sans aucune preuve que des « histoires de chasse » et d’habituelles brebis galeuses habilement montées en généralité par la propagande, on généralise la défiance envers les professionnels,  on ne parle que d’overuse induit et de sur-consommateurs, et nos entrepreneurs de morale, nos ingénieurs en éthique publique, qui envahissent les agences pour nous accabler de platitudes, s’empressent d’oublier l’inertie clinique, la sous consommation, l’underuse qui s’aggrave d’autant plus vite que les parcours de soins réels sont toujours plus chaotiques, avec des ruptures de prises en charge marquant l’arrêt pur et simple de certains soins pourtant indispensables.
Ce management généralisé, appliqué à toutes les sphères privées ou publiques n’est peut-être qu’une « stratégie du choc » destiné à sidérer les acteurs à des fins d’ajustement des dépenses publiques, et l’on peut toujours voir un ennemi derrière l’ennemi au risque de se perdre en conjectures. Une attitude lucide me semble être de promouvoir une résistance sans faille qui parvienne à « nommer les choses » que nous voyons au quotidien, contre la doublepensée engendrée par la sacralisation résignée et soumise de la novlangue des textes français. 
Ce qu’il faut sans cesse rappeler, notamment par les lectures de Robert Locke, c’est que le managérialisme est avant tout contre-productif, à la fois en termes de qualité et de maîtrise des coûts, du moins dès qu’on cesse de penser à court terme. La nécessité, inhérente au managérialisme en santé, de construire des modèles de processus et de résultats myopes, fondés sur des impacts supposés à long terme sur la « santé bonheur » (OMS), tel qu’il est pratiqué au Québec, en Angleterre ou en France, n’ont aucun sens pour les acteurs qui, eux, pensent à l’outcome, le résultat pour le patient qui leur a fait confiance. La budgétisation par objectifs et la gestion par les résultats aussi mécaniquement plaquées sur un système de santé paralysent toute organisation créatrice d’innovation et de connaissances, au prix de la baisse tendancielle du taux de motivation et de la véritable qualité. Nul n’est contre l’efficience, à condition d’une définition partagée des objectifs et des résultats intermédiaires qui comptent. Comme le disait Einstein et comme le savent aussi les bons managers, ce ne sont pas toujours ces produits clés de l’organisation qu’on peut compter.

Pourquoi la réforme du NHS ne fonctionne pas: l’importance de comprendre comment de bonnes personnes offrent de mauvais soins


Nous attirons l’attention de nos lecteurs vers ce livre en anglais publié en ligne.

L’auteure tente une généalogie de la gidouille des réformes du NHS qui rejoint de très près nos analyses du managérialisme et de ses avatars dans le système français. Il nous semble salutaire de promouvoir une ubulogie comparée entre les réformes du NHS et notre future loi de santé. Celle-ci apparaît beaucoup plus comme un couronnement de la loi HSPT, dans la droite ligne du managérialisme issu de la LOLF – comment pourrait-il en être autrement sauf à reconsidérer les fondamentaux de la budgétisation par objectifs et la gestion par les résultats – que comme la refonte promise face à des soignants désemparés, démotivés, humiliés, qui ne continuent à y voir que perte de sens et triomphe de la iatrogenèse  technocratique.

Les cinq facteurs du cercle vicieux

Au deuxième chapitre, Valérie Iles décrit les facteurs d’un cercle vicieux qui affecte la nature même des soins de santé:
  1. La révolution digitale
  2. La culture de l’audit
  3. Le triomphe de la raison et du managérialisme
  4. Le changement dans la nature de l’action publique 
  5. Le rôle de l’anxiété

« With the dominance of market principles in public services, leadership has increasingly shifted to those who do not perceive or understand gift economies. This is a new phenomenon. Previously management teams in health care included numbers of historians and philosophers, and others from the liberal arts and humanities, as well as members of the professions themselves. No longer, and as a result the lens through which health care leaders see the service is now that of the economist working within an audit culture. This is a point worth emphasizing: the very way that healthcare leaders conceive of health care has changed. The language may stay the same but it means something different. Words which have one meaning in a world that has an understanding of and commitment to human, non-market values take on a different meaning when seen through the cynical self interested lens of the economist. »

Quelques définitions du managérialisme

Définition de Linda Rouleau

Idéologie qui veut étendre les principes de la gestion à toutes les sphères de la vie sociale et humaine. Le managérialisme prône la gestion rationnelle des entreprises et l’imitation de leur pratique dans toutes les sphères de la vie sociale et privée. Linda Rouleau: théorie des organisations. On notera la proximité de cette définition de celle donnée par certains auteurs au « néo-libéralisme » (Bourdieu, Pierru et même Foucault).

Définition de Robert Locke

Managerialism: What occurs when a special group, called management, ensconces itself systemically in organizations and deprives owners and employees of decision-making power (including the distribution of emoluments) – and justifies the takeover on the grounds of the group’s education and exclusive possession of the codified bodies of knowledge and know-how necessary to the efficient running of organizations. – Locke 1996

Nous vous invitons à compléter cette lecture par d’autres définitions sous ce lien

Servitude volontaire des médecins et iatrogenèse managériale

Plus les médecins seront persuadés qu’il faut laisser le management à des managers professionnels et qu’il faut simplement revenir au temps où « l’intendance suivait » la cavalerie médicale au prix de quelques concessions à la culture du contrôle et du résultat, plus ils s’en remettront au grands prêtres de la gestion des statistiques et de l’information, et plus vite ils seront écartés de l’arène politique par les nouveaux monopoles. Ces monopoles internes ou externes sont nés de la multiplication des couches de la pyramide bureaucratique avec l’apparition de nouveaux satrapes marginaux-sécants et fragmenteurs des réseaux réels en mondes virtuels.
En position de bridging le marginal-sécant peut choisir d’appuyer son pouvoir sur la force des liens faibles entre mondes de l’organisation. Le cloisonnement du système de soins et des parcours, aggravé par les pôles hospitaliers sans pouvoir de gestion et une intégration purement verticale à des fins économiques, multiplient ces positions et les barrages à la communication transversale, horizontale et verticale, entre soignants, entre structures, entre les professionnels, les managers et les tutelles. Le managérialisme, loin d’apporter les mécanismes de coordination complémentaires de la différenciation ne sait qu’aggraver les effets des « tuyaux d’orgue » disciplinaires, des « boite à œufs » professionnelles qui ne doivent pas se toucher, de la concurrence entre établissements et de mille-feuilles hiérarchiques toujours plus épais.

Burt Ronald S. (1995), « Le capital social, les trous structuraux et l’entrepreneur », Revue française de sociologie, XXXVI-4, octobre-décembre, pp. 599-628

Ces nouveau dignitaires, Trissotins de l’information, Knocks de la santé parfaite et autres Diafoirus du Bien-être, nous les avons imprudemment laissé émerger et ils s’auto-légitiment par les boucles auto-référentielles issues des catégories de leurs modèles erronés. Ces modèles de santé sont avant tout malades de ne pas savoir définir les objectifs ni les processus de soins médicaux tout en prétendant le contraire. Ah les ingénieurs de santé! Ah les petits maîtres de l’information et de la quantophrénie médicale, toujours en faveur de plus de professionnalisation… du codage, au nom de la « gestion des risques. Ils n’ont de cesse de se multiplier, tout comme les experts sont, selon Hayek, toujours partisan de l’expansion des institutions dont ils sont les experts. C’est la loi de Parkinson d’expansion du travail administratif, mais elle se fait à moyens constants au détriment des postes soignants, de la qualité et de la sécurité des soins.
Inquiétant: à l’ATIH, les DIM eux même-semblent aujourd’hui avoir largement perdu le pouvoir au profit des statisticiens. Le monde des idées se reproduit en vase clos, il n’a plus besoin du réel.

Inscription, prescription, sanction : Les « entre-faire » d’une norme dans le processus d’informatisation du dossier de soin Anne Mayère, Vasquez Consuelo, Bazet Isabelle, Roux Angélique (page 8 du document « Communiquer dans un monde de normes »)

Les praticiens de base qui tentent de s’impliquer au delà d’une simple succession de tâches standardisées et postées dans laquelle les managers ne veulent plus voir que le travail d’un « employé » dont ils modèlent les « compétences » à leur gré, il en va de même pour le Pr. des universités « de base » en charge d’une unité de soins, vivent au quotidien l’humiliation, l’intimidation, la dissimulation voire le mensonge institutionnel.  Ils vivent l’arrogance injurieuse et intrusive d’une chaîne de commandement qui a asservi et managérialisé l’encadrement paramédical, ils vivent l’inaccessibilité croissante à l’information, ils vivent la déresponsabilisation dans l’organisation des soins, dans les projets et dans la gestion de l’établissement, ils vivent enfin l’absence de délibération et de participation aux processus de décision. L’enquête des intersyndicales de praticiens sur les pôles a bien montré tout cela, que nous savions déjà.
Ce bullying management vient d’un management décomplexé qu’on a déchargé de la responsabilité des besoins de soins, aujourd’hui transférée aux agences, et dont la seule mission reste de rationner sous forte pression budgétaire mais sans garde-fous des soins low cost qui impliquent pour les soignants le sacrifice du complexe, par essence incertain et difficile à valoriser en termes de coûts, au « rentable » facile à analyser et à tarifer. 
Management by bullying – La corruption organisationnelle
On se contente de ferrailler sur la représentation médicale au niveau institutionnel et la nomination des chefs, ce qui est certes important, mais on laisse aller comme un chien crevé au fil de l’eau tout ce qui concerne les « opérations » (la clinique, la coordination réelle des chaînes de soins complexes), laissant détruire les compétences réelles, celles qui émergent d’équipes stables , formées, motivées et dotées d’un minimum de possibilité d’auto-organisation. Mais qu’y-a-t-il de commun entre la vision des « opérations » et de la coordination des « parcours de soins » par le chirurgien, l’interniste, le radiologue, l’anesthésiste, le gériatre, le psychiatre? J’abuse du terme « réel » tant le management construit sans cesse des représentations destinées à enfumer le « travail réel » et les théories d’usage dans leur décalage avec le « prescrit », les théories professées et imposées par l’idéalisme armé du modèle d’en haut.

Ce que tue le management axé sur les résultats c’est l’innovation, l’adaptabilité, la créativité, le rôle clé des hérétiques dans l’organisation dès lors qu’on sait les écouter (Crozier, Christian Morel…). Porté par l’illusion qu’on peut construire un échelle de Jacob et accéder à la vérité à partir des Big Data, voilà qu’il réhabilite la vieille chaîne absolutiste: savants-ingénieurs de la société / gardiens / travailleurs de la République de Platon au détriment de trois principes beaucoup plus propices à l’émergence de soins de santé performants: auto-organisation / diversité* / interdépendance.
*Diversité: j’ajoute incertitude radicale, contingence, délibération des parties prenantes, pluralisme, savoir-comment et pas seulement savoir-quoi, gestion du « chaos » (ou complexité) quand manque à la fois valeurs partagées et certitudes.
Si les médecins français restent frileux dans leurs revendications sur la gouvernance c’est parce leurs organisations représentatives ne parviennent pas réellement à admettre que le modèle de gestion axée sur les résultats conduit inévitablement à la démédicalisation du système de santé et à notre transformation en techniciens de santé. La division médicale fait que nous ne parvenons pas, contrairement à d’autres pays, à « nommer » une base de revendication qui serait de l’ordre de la lutte pour la responsabilité médicale au service d’un public, contre la dé-professionnalisation, contre la démédicalisation managériale, pour la reconnaissance des « pratiques prudentielles » (j’évite ici pour ne froisser personne la notion de « profession libérale à l’hôpital ») et la nécessaire autonomie des médecins, tant pour la qualité que l’efficience, ce qui suppose d’avoir défini la chaîne de résultats et les possibilités (ou impossibilités) de son évaluation. 
Machiavel régulateur sait bien jouer entre les organisations soignantes, entre celles
  • qui jouent la culture de l’outsider, anti-mandarinale et l’appel à la « démocratie sanitaire ». Mais contrôlée comment? Inévitablement par les résultats, pardi, le tour est joué, et la gouvernance par les incitations et le flicage est bien installée!
  • et celles qui au lieu de se demander ce qu’il faut faire se positionnent sur l’échiquier en fonction d’intérêts stratégiques à court terme et/ou en voulant passer pour le gentil réformiste, avec les limites si bien décrites par Crozier face à l’Etat Raminagrobis (ou « prédateur »).
Se tromper d’ennemi ou mal le définir (confusion entre mondialisation des marchés, néolibéralisme, managérialisme et ses avatars liés à la sclérose intellectuelle des élites françaises) conduit à ne pas mesurer le poids du management par les résultats dont les modèles sont bien « alignés » en pleine continuité entre OCDE, UNESCO, OMS, LOLF, gestion publique de la santé. La stratégie d’ajustement et de promotion de la servitude volontaire chez les résistants potentiels (« au changement ») a été décrite il y a bien longtemps et est appliquée sans faille! (« La faisabilité politique de l’ajustement – Cahiers de politique économique OCDE 1996« )

Crozier et le management

Rappelons que pour MIchel Crozier:

« Une organisation bureaucratique serait une organisation qui n’arrive pas à se corriger en fonction de ses erreurs et dont les dysfonctions sont devenues un des éléments essentiels de l’équilibre » (Michel Crozier)

« L’autorité absolue et arbitraire est maintenue dans son principe et comme dernier et rassurant recours, mais elle est rendue inoffensive par la centralisation qui l’éloigne et la stratification qui protège l’individu contre elle. »

(Variante: « Tout est contrôlé mais rien n’est sous contrôle. » François Dupuy)

« On ne se parle pas de bastille à bastille, de donjon à donjon, même si l’on organise ce simulacre de rencontre qu’est le dialogue social tel qu’il est pratiqué par tous les gouvernements, de droite comme de gauche et par toutes les organisations patronales et syndicales. Lorsqu’il a voulu entreprendre la modernisation de l’administration publique, Michel Rocard, par exemple a fait une erreur stratégique majeure. Il a choisi comme priorité le développement du dialogue social. Ce faisant, il donnait l’impression de vouloir obtenir des syndicats qu’ils échangent des éléments traditionnels de protection que constituent souvent des règles anachroniques contre une participation au management. Cette démarche pouvait donner à penser que les employés, les fonctionnaires et leurs syndicats étaient les premiers responsables des blocages et de l’inefficacité de l’administration publique alors que la responsabilité première est celle du management. »

« Dans une société comme la notre paralysée par les cloisonnements hiérarchiques et catégoriels, le dialogue social a épuisé toutes ses vertus. Un tel système, en apparence participatif et démocratique, est en fait bureaucratique et oppressif car il entrave la communication et transforme le parler-vrai en langue de bois. » La crise de l’intelligence – Essai sur l’impuissance des élites à se réformer » publié en 1995 par Michel Crozier

On peut reprocher à Crozier, qui se décrit d’ailleurs, un peu désabusé, comme le « sociologue de service », de ne pas être assez loin dans la critique sociale et d’être resté dans la posture du transgresseur contrôlé bien décrite par Bourdieu. 
C’est qu’il y a en santé la micro-gidouille (la destruction de la clinique), la méso-gidouille (le rôle autonome de la technocratie au niveau institutionnel) et la macro-gidouille au niveau sociétal (l’action publique dans un contexte de mondialisation des technologies du bonheur).
Question à nos sociologues « macro » qui se mouillent beaucoup plus que Crozier dans la critique sociale: pourquoi le terme de « managérialisme », si présent dans les écrits anglo-saxons et francophones hors l’hexagone est-il si absent des textes « français de France »? J’ai ma petite idée mais je crois qu’il convient de distinguer « managérialisme » et « Nouveau Management Public ». 
Il serait néanmoins trop facile, avec les néo-platoniciens du managérialisme et leurs mutins de Panurge, éternels cocus des réformes de santé qui les soutiennent sur le mode du dialogue défini plus haut par Crozier, autant voire plus complètement par Bourdieu avec son couple habitus/champ, de penser que le Nouveau Management Public est le synonyme de « néolibéralisme », mais qu’une fois dépouillé de sa composante entrepreneuriale, le positivisme scientiste porté par la connaissance des plans du « grand architecte » et par les programmes de ses ingénieurs-économistes de la santé-bonheur pourrait enfin triompher.

Liens utiles sur la gestion par les résultats et critiques du managérialisme

1. Le management axé sur les résultats (GAR/RBM)

Approche de la programmation, de la gestion et du suivi axés sur les résultats (GAR/RBM) telle qu’elle est appliquée à l’UNESCO Principes directeurs Bureau de la planification stratégique

Guide pratique de la LOLF Comprendre le budget de l’État Édition juin 2012 – Cellule communication de la direction du Budget 

Lexique de la gestion axée sur les résultats (Québec)

Note: tous les modèles de performance ne placent pas efficacité et efficience de la même manière que ci-dessus. Certains modèles font état de résultats intermédiaires. L’outcome fait référence à un modèle systémique [ input – process – output – outcome] et l’impact socio-économique d’un programme à un modèle de causalité.
Il y a donc confusion des concepts entre théorie des organisation et théories de l’action publique. La notion « d’impact » permet de promouvoir une rationalité politique à dire d’experts fondée sur les « inférences causales ».

Schéma: Gestion par les résultats: la chaîne d’imputabilité

Les cadres de référence OCDE et LOLF (guide pratique de la LOLF)
LA DÉMARCHE DE PERFORMANCE : STRATÉGIE, OBJECTIFS, INDICATEURS Guide méthodologique pour l’application de la loi organique relative aux lois de finances du 1er août 2001 (LOLF)

Schéma: Gestion par les résultats: la chaîne d’imputabilité

Mesure des performances pour l’amélioration des systèmes de santé – Document OMS – EuropeA confronter au modèle du système socio-sanitaireL’un des problèmes les plus ardus de « l’imputabilité » est l’attribution et la causalité des variations de performance dans les modèles.

La France bonne élève de l’OCDE

Quelque éléments critiques

« les dispositifs de management modifient les comportements, mais aussi les manières d’être, agissant ainsi comme des méthodes de conduite de soi » Anne et Eric Pezet dans « La société managériale ». 

« de telles méthodes ne mènent-elles pas inévitablement le service public à contracter les pathologies bien connues des anciennes administrations soviétiques, fondées à la fois sur les objectifs et sur la terreur ? » (Hood, 2005). A propos du New Public Management.

Culture du résultat et pilotage par les indicateurs dans le secteur public Stéphanie Chatelain-Ponroy Samuel Sponem Maîtres de conférences au Conservatoire National des Arts et Métiers

Hoopes, James. « MANAGERIALISM: ITS HISTORY AND DANGERS ». The Historical Society. Retrieved 5 November 2012.

Word for Wednesday: managerialism (definition)

In particular, managerialism and neoliberalism are at one in their rejection of notions of professionalism. Both managerialists and neoliberals reject as special pleading the idea that there is any fundamental difference between, say, the operations of a hospital and the manufacturing and marketing of soft drinks. In both cases, it is claimed the optimal policy is to design organisations that respond directly to consumer demand, and to operate such institutions using the generic management techniques applicable to corporations of all kind.
The main features of managerialist policy are incessant organisational restructuring,,sharpening of incentives, and expansion in the number, power and remuneration of senior managers, with a corresponding downgrading of the role of skilled workers, and particularly of professionals.

The Rise of Managerialism

Reform of finance education in US business schools: An historian’s view Robert R. Locke [University of Hawaii, USA] Copyright:Robert R. Locke, 2011

Managerialism and the demise of the Big Three Robert R Locke [Emeritus, University of Hawaii, USA] 

Out went measurement, in came references to the three principles that characterize the efficient “operation of all natural living systems in the universe (Johnson & Bröms: 73): 
  • 1. Self-Organization: Creative energy continually and spontaneously materializing in self-organizing forms that strive to maintain their unique self-identity. …. 
  • 2. Interdependence: Interdependent natural systems interacting with each other through a web of relationships that connects everything in the universe, relationships, which express the essential nature of reality everything exists ‘in the context of something else’) 
  • 3. Diversity: resulting from the continual interaction of unique identities always related to one another.”

Confronting Managerialism How the Business Elite and Their Schools Threw Our Lives Out of Balance Robert R. Locke and J.-C. Spender

Payment by results or payment by outcome? The history of measuring medicine JOURNAL OF THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE Volume 99 May 2006

LE NOUVEAU MANAGEMENT PUBLIC ET LA BUREAUCRATIE PROFESSIONNELLE Florence Ganglof

Dépasser un managérialisme insoutenable – Christophe Dunand

« Comme l’a souvent dit Vincent de Gaulejac, tout effort de résistance est confronté au risque d’épuisement. Les fédérations professionnelles dans les différents secteurs sociaux (… ) ont rarement la capacité à mener ce genre de combats. Les syndicats, divisés, n’ont pu remettre en question la progression du managérialisme. (…) nous avons souvent été étonnés par la position adaptée voire soumise de certains jeunes étudiants. Ce qui indigne certains étonne à peine les autres. » 
« Le managérialisme ne peut être freiné de l’intérieur. »

Et bien sûr:

Textes de Frédéric Pierru

L’hôpital en réanimation

Page ubulogique sur le NMP

Le managérialisme : un vieux débat

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Communiqué du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public – 15/09/2014

COMMUNIQUE DU MDHP 15/09/2014
Cinq intersyndicales de praticiens hospitaliers appellent à un mouvement de grève le 14 octobre 2014
Le Mouvement de défense de l’hôpital public(MDHP) déplore comme les cinq intersyndicales de praticiens hospitaliers le statu quo prévu par la future loi de santé publique, concernant la gouvernance hospitalière mise en place par la loi HPST et inspirée par la gouvernance des entreprises marchandes. Il réclame comme ces syndicats une remédicalisation de la dite gouvernance. Cette remédicalisation n’a pas un objectif corporatiste. Elle vise à remplacer l’objectif commercial actuel de « rentabilité » et de « gains de parts de marché » par l’objectif éthique du « juste soin au moindre coût » pour répondre aux besoins de la population.
Cette remédicalisation de la gouvernance suppose que les structures de base de l’hôpital soient les structures de soins (au premier rang desquels les services) où travaillent des équipes de soins médicales et paramédicales, sous la responsabilité fonctionnelle d’un médecin et d’un cadre de santé. Les pôles, structures gestionnaires, devraient être facultatifs. Ils n’ont de sens que s’ils s’accompagnent de délégation de moyens
L’objectif de cette remédicalisation de la gouvernance doit être l’amélioration de la qualité des soins mise à mal depuis cinq ans par le tout T2A enserré dans un objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM) de plus en plus contraint et qui le sera encore davantage demain. C’est ainsi que chaque année, chaque établissement est condamné à faire plus d’activités avec moins de moyens, et notamment moins de personnels paramédicaux. En augmentant la quantité des soins rentables mais inutiles, on dégrade la qualité des soins nécessaires. La qualité des soins suppose au contraire des équipes avec des personnels en nombre suffisant, formés et habitués à travailler ensemble. Des quotas minimum de personnels présents pour garantir la sécurité des patients doivent être définis pour chaque unité de soins et portés à la connaissance des professionnels et des patients. Il est également indispensable de reconnaître le statut d’infirmières cliniciennes hospitalières spécialisées et créer en conséquence les postes nécessaires. 
La réaffirmation du Service public hospitalier prévu par la loi suppose une définition claire reposant non seulement sur le recensement de ses missions spécifiques et de ses obligations globales (non sélection des patients, égalité d’accès à des soins de qualité, absence de reste à charge pour les patients) mais aussi et surtout sur le statut de l’établissement et des professionnels, assurant leur indépendance à l’égard des financeurs privés comme des industriels de la santé. L’hôpital public doit être au service du public. Les droits des agents du service public ont pour objectif premier de leur permettre d’assurer au mieux leurs devoirs au service des patients.
C’est pourquoi le MDHP se prononce contre le projet de loi de santé publique (malgré un certain nombre de mesures positives comme la possibilité d’action de groupes pour les patients). En l’état, ce projet, cherchant à plaire un peu à tout le monde en changeant les mots plus que les choses, risque de ne satisfaire personne. On est loin de la réforme profonde dont a besoin notre système de santé tiraillé entre santé publique et business. Malgré leurs intentions affichées et les différentes concertations menées, la ministre de la santé et le gouvernement ne semblent pas hélas en mesure aujourd’hui de mener à bien une telle réforme. Deux ans et demi ont été perdus !
Pour le MDHP André Baruchel, Nathalie De Castro, Alain Faye, Anne Gervais, Noël Garabédian, André Grimaldi, Bernard Granger, Julie Peltier

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Petite revue de presse de rentrée par Bernard Granger

Nous publions ici avec son autorisation les « DNF »* du 7 et 8 septembre de Bernard Granger, co-fondateur avec André Grimaldi du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public. Les documents présentés ici sont particulièrement riches d’enseignements sur l’évolution de nos systèmes de santé. Il est donc utile de les partager largement, au delà des destinataires habituels des DNF.
* Dernières nouvelles du front
Les « DNF » du 7 septembre 2014


POUR INFORMATION

Chers collègues,
Voici quelques lectures qui vous intéresseront peut-être.
– Comprendre la sérendipité, ou pourquoi, selon Balzac, « le hasard ne visite jamais les sots ».
– Pourquoi les employeurs financent-ils les assurances santé aux Etats-Unis ? Ce système paraît de plus en plus illogique selon U. W. Reinhardt, qui publie une tribune dans le NYT. C’est sans doute parce qu’il est illogique que ce système s’installe en France.
– Il faudrait donner aux brevets des nouvelles molécules une durée adaptée aux pathologies soignées, sinon les traitements dont les résultats ne peuvent s’évaluer qu’à long terme ne feront jamais l’objet de recherches pharmaceutiques (voir ici).
– Excellente tribune de J.-P. Vernant sur le prix des médicaments (voir ici pour les USA).
– Les données personnelles deviennent un marché en pleine expansion (voir ici ou ), y compris les données personnelles utilisées pour prévoir la consommation de soins (voir ici) ou les données de santé, avec la vogue du moi quantifié (voir ici).
– Les données de santé française visées par les « statactivistes », les industriels et assureurs : quelques éléments du débat, et une réforme en vue à travers la loi de santé, dangereuse pour la confidentialité et le secret médical (cf. texte joint). Aux Etats-Unis, certains s’y intéressent aussi, comme J. Bush, président d’Athenahealth, dans The Atlantic.
– Le fameux impact factor vit-il ses derniers moments et va-t-on s’intéresser au contenu des articles pour évaluer les chercheurs ? Dans son remarquable blog consacré à l’édition médicale et scientifique, Hervé Maisonneuve invite à signer la Declaration on Research Assessment, comme l’ont fait de nombreux chercheurs ainsi que l’INSERM et le CNRS.
– Une fois publiés, certains résultats sont (re)revus par les pairs, et les éventuelles erreurs rapidement débusquées et dénoncées sur Internet (voir ici).
– Pour The Lancet, le classement des meilleurs hôpitaux des USA nous interroge surtout sur les pires. Aux USA toujours, pays où on gagne plus à gérer les soins qu’à les dispenser (les médecins y ont des rémunérations inférieures à celles des « managers »), un étudiant en médecine veut s’attaquer à un médecin ultra-médiatique, le Dr Oz, dont les avis ne sont pas toujours très pertinents (voir ici). Il aurait de quoi faire ailleurs aussi.
– Obamacare : accusée d’être un « job killer », la réforme du système de santé américain a au contraire accéléré la création d’emplois dans le secteur de la santé, selon Forbes ; l’effet sur le pourcentage de non-assurés est déjà important, comme l’indique P. Krugman, qui, plus généralement, dans une tribune intitulée « Zéro sur six » constate que les prévisions des adversaires de l’Obamacare ne se réalisent pas.
– Les médecins évalués et étoilés comme les hôtels et les restaurants par des patients plus ou moins objectifs, voire rétribués : voir ici.
L’atlas démographique 2014 du conseil de l’ordre des médecins donne notamment les effectifs de chaque spécialité, leur répartition géographique, par mode d’exercice, et la pyramide des âges.
– Le rapport intégral de l’Inspection générale des finances sur les professions réglementées mediapart.fr/files/RAPPORT_…
– Restons mesurés face aux promesses des Big Data, ou mégadonnées en bon français (ici pour la prévision pas toujours fiable des épidémies de grippe, ici pour les essais cliniques en Angleterre facilités par les données détenues par le NHS, pour aider les étudiants en difficulté), et face à celle de la e-santé (ici pour un panorama général, pour un exercice concret avec le m-patient hypertendu).
– Transparence et accès au dossier médical : attention à ce que vous écrivez, nous met en garde The Economist.
– Quelques réflexions éclairantes sur l’art de diriger (1, 2 et 3).
– Mauvais management : l’art de mal gérer son temps ou de compliquer ce qui est simple. Faut-il interdire les réunions et supprimer les niveaux intermédiaires inutiles ? The Economist redécouvre la lune. Bien payer ses employés et les laisser travailler tranquillement, sans les surveiller comme le lait sur le feu, reste ce qu’il y a de plus efficace, selon Le Monde.
– La coordination des soins réelle et efficace passe avant tout par la communication de médecin à médecin, et non par des usines à gaz technocratiques, comme le montre le cas décrit par le Dr M. J. Press dans le NEJM.
– Comment allouer les ressources en santé, entre décisions politiques et médecine fondée sur les preuves (voir ici) ?
– La rémunération à la performance ne fait pas la preuve de son utilité à long terme (42 mois) selon une étude menée en Angleterre sur 34 hôpitaux ayant participé au programme de rémunération sur indicateurs de qualité et 137 hôpitaux constituant le groupe contrôle (voir ici).
– Le retour à l’équilibre du CHU de Brest passe par le gel d’une vingtaine de postes de praticiens hospitaliers, selon le Quotidien du Médecin. Plus globalement, selon la FHF, en 2013 les comptes des hôpitaux publics vont encore se dégrader, et les suppressions d’emploi sont encore au programme pour 2015. Par ailleurs, l’ATIH vient de publier un rapport montrant le peu de fiabilité des états des prévisions des recettes et des dépenses (EPRD) et des plans globaux de financement pluriannuel (PGFP) des établissements publics de santé pour la période 2008-2012.
– La future loi de santé (loi Touraine) ne soulève aucun enthousiasme chez les représentants des médecins hospitaliers (voir ici et ). Le Mouvement de défense de l’hôpital public n’est pas en reste. Nous y reviendrons.
– Et toujours l’opposition entre la médecine de papier, celle des bureaucrates, et la médecine de terrain, celle des cliniciens, des soignants et des patients (voir le texte d’Elie Azria sur la standardisation du soin médical, et le formidable blog de notre consœur Armance sur l’évaluation standardisée).
Amitiés, bon courage et excellente rentrée !
Bernard Granger.
Nous ajoutons un lien vers le texte de la psychiatre Claire Gekière, texte qui était en pièce jointe des « DNF »

Nous ajoutons également un envoi du 8 septembre:
« la pensée d’Etat et l’intérêt général »

Chers collègues,

Une interview du consitutionnaliste Dominique Rousseau par Mediapart. Ses propos illustrent bien ce qui cloche avec les lois Bachelot et Touraine.

Extrait :  » Un autre élément très important de cette crise de régime est que ceux qui nous gouvernent sont enfermés dans ce que j’appelle une « pensée d’État ». Ce sont des énarques très compétents, mais formatés à penser les choses de la société à partir d’un a priori sur ce qu’est l’intérêt général. Ils estiment que les citoyens sont incompétents pour définir ce qu’est l’intérêt général de la société et jugent donc normal de définir eux-mêmes ce qu’il est. C’est une pensée tragique pour la France qui a aujourd’hui besoin d’une « pensée de la société. »

Les « gens » sont capables, si on les laisse s’exprimer et délibérer, de produire des règles, de trouver l’intérêt général. Ce ne sera sans doute pas le même que celui produit par la promotion Voltaire, mais ce sera à hauteur des expériences vécues par les gens. La démocratie n’est pas une question d’arithmétique, mais une question d’expériences de vie. Or notre société raisonne à partir d’une pensée d’État abstraite, au moment où elle a besoin d’une pensée des expériences.

Dans les dernières années, toutes les questions importantes ont été sorties non par des députés, mais par les lanceurs d’alerte. La société est capable de mettre sur la place publique non seulement les questions qui font problème, comme la santé, l’alimentation, le logement, mais elle est aussi capable de produire des réponses, d’imaginer des règles nouvelles pour l’intérêt général. »

Amitiés et bon courage.

Bernard Granger. Continuer la lecture

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L’hôpital malade de la performance publique – Humanisme vs utilitarisme


« On dit qu’une action est conforme au principe d’utilité, quand la tendance qu’elle a d’augmenter le bonheur de la communauté l’emporte sur celle qu’elle a de le diminuer » Jeremy Bentham

« Par principe d’utilité, il faut entendre le principe qui approuve ou désapprouve quelque action que ce soit en fonction de sa tendance à augmenter ou diminuer le bonheur de la partie dont l’intérêt est en jeu. » Jeremy bentham 
(cité dans l’art d’ignorer les pauvres de John K. Galbraith)

Les documents

1. Faiblards versus corrects: quand l’hôpital note ses médecins

2. Hôpital Pompidou : sept médecins portent plainte pour fichier illégal

3. Fichier nominatif à l’hôpital Pompidou : Martin Hirsch tente de calmer le jeu, les médecins restent crispés – 16/04/2014

4. Un fichier secret met le feu à Pompidou (JIM.fr le 16/04/2014)

5. Diaporama: la performance publique pour les nuls ou « Ubu régulateur »
« Un dessin vaut mille mots »

Le commentaire

la performance publique en question

Ces pratiques mises à jour à l’hôpital Georges Pompidou sont inacceptables. Ce n’est là que le sommet émergé de l’iceberg contre lequel s’écrase notre système de soins. Ces méthodes, opaques, vicieuses dans leurs modèles d’analyse de l’activité, fausses jusque dans leurs chiffres, et contre-performantes quand elles se prétendent justes et transparentes sont assorties de jugements de valeur qui ne respectent pas la déontologie professionnelle et sont discriminatoires. Ce type de fichier à déjà été sanctionné chez des employeurs privés. Plus grave, ces pratiques qui ne concernant pas que la seule AP-HP découlent d’une nouvelle vision de la performance publique. L’un des principes du Nouveau Management Public, la dissociation de la conception et de l’exécution, conduit à écarter les médecins cliniciens, et au delà l’ensemble des « soignants », des processus de décision stratégiques à tous les niveaux de gouvernance. L’hôpital et le système de soins de santé en général traversent une crise profonde qui résulte de la confrontation de cette nouvelle conception managérialiste de l’action publique avec les organisations soignantes, comme nous allons tenter de le démontrer par un brève analyse des dimensions de la performance (voir en complément les planches du diaporama).

Les dimensions de la performance

1. L’efficacité, c’est bien rendre le service attendu. Elle met en relation les résultats avec les finalités de l’organisation. Les acteurs médico-soignants, dans leur rationalité en valeurs, visent des finalités externes. C’est l’outcome du classique modèle de Donabedian qui ne se réduit évidemment pas à l’ouput de sortie de système, en l’occurrence de sortie de l’hôpital. Le résultat clinique à moyen et long terme qui dépend de facteurs externes à l’organisation soignante est ce qui fonde la qualité des soins pour ses acteurs. Ce ne sont pas, usagers et élus doivent bien le comprendre, les finalités internes qui sous-tendent le modèle de production actuel des soins, fondé sur des groupes homogènes de malades qui ont été construits sur des catégories médicales à court terme. Ce modèle est incompatible avec une médecine véritablement intégrée par ses parties prenantes à laquelle nous aspirons tous pour peu que l’intégration ne soit pas qu’un buzzword destiné à promouvoir des filières industrielles inversées, en flux purement poussés (modèle de l’Etat industriel de Galbraith). A l’échelle d’un territoire les acteurs se reconnaissent non seulement, à l’échelon individuel, une responsabilité dans l’intégration des parcours de soins dans lesquels ils recherchent spontanément la coopération pour peu que la gestion n’y mette pas avec acharnement des obstacles pseudo-marchands (effets dogmatiques et vicieux du managed care) s’ajoutant à la fragmentation entre sanitaire et social, mais ils revendiquent et se reconnaissent également une responsabilité populationnelle qui se traduit bien dans la définition équilibrée de la qualité selon l’IOM.
2. L’efficience c’est de rendre le service avec une moindre consommation de ressources ou augmenter la production en partant du même volume de ressources. Louable en soi, la recherche d’efficience n’a de sens que si l’efficacité est mesurable et peut être préservée, faute de quoi tout gain d’efficience risque d’entraîner une réduction de la qualité qui a du sens pour les acteurs, au regard des finalités externes.
3. L’économie c’est de fournir les ressources nécessaires à la production des résultats au moindre coût. Avec un pilotage inapproprié de l’efficience et de l’efficacité, faute d’indicateurs appropriés, l’économie conduira immanquablement à la recherche de ressources de moindre qualité au regard des finalités. En termes d’équipes de soins, la fragilisation viendra de l’application aveugle de la mutualisation, de la flexibilité et de poly-compétence sous qualifiée et des restructurations comptables des activités (Activity Based Costing) qui supportent les pratiques de management low cost que nous supportons au quotidien, sans aucun garde-fous en termes de conditions techniques de fonctionnement, notamment pour les effectifs paramédicaux. En acceptant trop vite et trop souvent, voire parfois en « croyants » et en « matons de Panurge », de démissionner de leur rôle dans l’organisation des soins conformément à la doxa managérialiste, les médecins, les « badges rouges » ont largement contribué à qui fait aujourd’hui le désespoir des « badges bleus », les paramédicaux et à la destruction des valeurs du soin.
4. Aux classiques 3 « E » s’ajoute la pertinence qui est la dimension la plus difficile à définir puisque qu’elle met en relation les moyens avec les finalités. La « pertinence » est le degré mesurable d’adéquation entre les moyens et les finalités (modèle de Gilbert). C’est pourquoi la faisabilité politique de l’ajustement des dépenses de santé tend à diluer la notion de « santé » dans celle de Bien-être économique et social. Il s’agit ici d’une relation de rationalité en termes d’inférences causales, qui entre plus généralement dans le processus de rationalisation de l’action publique, ou des « activités sociales ». La façon dont l’action publique rationalise sa double fonction de production (1. celle des organisations d’intérêt collectif 2. celle du Bien être collectif) fait l’objet de multiples analyses critiques, dont celles du Nouveau Management Public et de ses diverses modalités internationales. La pertinence est définie par l’OCDE comme: 
« Mesure selon laquelle les objectifs de l’action de développement correspondent aux attentes des bénéficiaires, aux besoins du pays, aux priorités globales, aux politiques des partenaires et des bailleurs de fonds. »

Utilitarisme versus humanisme médical: la confusion de la santé et du social

La crise de la gouvernance tient au fait que les acteurs hospitaliers, médico-soignants et managers à la française, ex-« professions de l’Etat providence » aujourd’hui privés de leur missions de santé publique par une gouvernance purement top down, sont aujourd’hui disqualifiés de toute participation à la définition, d’une part, des besoins territoriaux et d’autre part, de toute réflexion sur l’adéquation de la qualité des résultats tels que mesurés aux finalités qui font sens pour eux et pour les malades. L’utilitarisme et l’arbitrage expert entre les coûts d’opportunité l’emportent sur l’humanisme médical et l’intérêt individuel du patient quand les deux approches devraient au moins s’équilibrer dans une démocratie pluraliste et plus soucieuse des parties prenantes.
Nous avons voulu ici montrer que la crise du management hospitalier est une crise du management public et de la performance publique. Peu importe dès lors les modes de nomination des chefs de pôle, des chefs de service ou de structure interne. Ils seront par nature asservis à cette logique de ré-ingénierie des activités, des besoins et des résultats selon les seules perspectives comptables, à une direction par objectifs trop politiques (faire réélire les élus) et à une gestion axée sur des résultats trop myopes. C’est ce modèle vécu comme ubuesque par les usagers et les professionnels, qu’on qualifie de hard management quand il faudrait le nommer bullshit management au regard de ce que serait un management médicalisé. Les directeurs ne sont plus que des exécutants de gestion asservis aux objectifs de rationnement des agences. Les chefs de pôle ne sont plus que les directeurs comptables de centres de coûts donnant caution médicale au véritable pouvoir interne qui est celui du contrôle de gestion. Enfin les responsables d’unité, parfois dotés du titre aujourd’hui illusoire de « chef de service », ne sont plus que de petits contremaîtres, rôle qu’il partagent avec les cadres de santé, eux même directement sous la main de fer du contrôle de gestion par l’intermédiaire des nouvelles chaînes de commandement paramédicales.
Les médecins et au delà l’ensemble des soignants sont bel et bien enfermés dans la cage d’acier de Max Weber. Peut-on en sortir?

Vous avez dit transparence? 

La transparence promise par ce nouveau management pour semi-habile est un leurre. Jamais l’accès aux données n’a été aussi difficile pour les acteurs. Ce qui est transparent c’est la carotte et le bâton qu’on infère à partir des Big data et qu’on nomme « alignement » ou hélas « intégration » des divers niveaux de gouvernance. 
Ce qui est transparent, c’est la maltraitance quotidienne des malades, ce sont les parcours chaotiques, les rendez-vous annulés et reportés aux calendes grecques, la détresse de malades et de familles qui ne sont plus accompagnés du fait de l’incoordination induite par une vision erronée de la mission des hôpitaux, plus largement du secteur « sanitaire », c’est la baisse tendancielle de la qualité des soins et de la motivation, ce sont les risques cliniques non gérés dont celui de handicap surajouté et pourtant évitable, ce sont les équipes exsangues gérées comme de chaînes de montage et dont on détruit les compétences collectives par une ré-ingénierie ubuesque, ce sont les cadres épuisés et sommés de nous mentir sur nos futurs effectifs paramédicaux, ce sont les infirmières intérimaires placées à la hâte qui ne connaissent ni les procédés de travail des équipes ni les systèmes d’information dès lors remplacés par des bouts de papier qui viendront encombrer des dossiers de plus en plus inutilisables. Ce qui est transparent en bref, c’est l’incapacité croissante du système à s’écouter et prévenir ses dysfonctionnements les plus graves.
Le rationnement des soins est peut-être nécessaire, mais dans ce cas il faut appeler un chat un chat et redéfinir les contours d’une protection sociale solidaire qui ne peut par nature être rentable à court terme. Il faut cesser de faire croire qu’une République des experts ou à l’inverse une miraculeuse spontanéité du marché efficient peuvent faire descendre des cieux néo-managériaux, soit la « gestion rationnelle », soit la « régulation du marché » par l’intermédiaires des agences. Aujourd’hui hyper-bureaucratiques autant qu’infantilisantes, fondées sur la calculabilité et la prévisibilité par instrumentalisation de sciences inexactes des comportements d’acteurs qu’on prend pour des idiots égoïstes, rationnels et donc « incitables », ces structures qui nous promettaient des lendemains qui chantent ne savent que priver les parties prenantes légitimes de toute participation concrète à l’intelligence territoriale et la promotion d’un hôpital humaniste. Changeons de logiciel.

« Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours comme une fin, et jamais simplement comme un moyen » Emmanuel Kant

Esculape vous tienne en joie.

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L’art d’ignorer les besoins de soins ou le blues de l’idiot rationnel

Jean-Pascal Devailly, praticien réflexif et qui entend le rester.
« Tous les systèmes sont vrais dans ce qu’ils affirment ; il ne sont faux que dans ce qu’ils nient. » Leibnitz
«L’homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s’est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen

Voici que le site COMPAQ-HPST affiche fièrement son projet de « paiement à la qualité ». Sommes nous résignés à nous déprendre de notre autonomie de jugement clinique et du sens de notre action pour entrer ainsi dans l’ère des motivations par la carotte et le bâton selon Bertrand Kiefer (« difficile motivation »)?
Le premier sentiment qui nous envahit est qu’on nous prend encore une fois, nous autres médecins, pour des imbéciles ou des boucs émissaires. Bouc émissaires oui, nous ne sommes pas les seuls, mais « imbéciles », ce n’est pas exactement cela. La querelle de fous qu’évoque Marcel Gauchet entre « libéraux » et « républicains » fait hésiter les politiques publiques de santé entre deux théories de la motivation: celle de « l’idiot rationnel » calculateur et égoïste dont les vices privés bien « incités » produiraient les vertus publiques et d’autre part le crétin paresseux et démotivé bon à « contrôler » de la théorie « X » de Mc Gregor. Incitation ou contrôle? Reste néanmoins à explorer en santé la théorie « Y », l’état d’esprit au travail en synergie avec les compétences comme clé de la performance.
Plutôt que de tenter une nouvelle « généalogie de l’amoral », déjà largement écrite par les médecins, sociologues économistes et théoriciens des organisations, plutôt que de reprendre la critique des mauvais indicateurs bien résumée par Dominique Dupagne sur son blog, sortons un moment de France pour mieux y revenir avec quelques articles médico-économiques pour y chercher veulent masquer ces fumigènes des semi-habiles de la « qualité d’en haut ». C’est bien entendu le fait que les « incitatifs » incitent à tout, sauf à la qualité des soins, surtout lorsqu’ils ont avant tout été conçus pour les rationner. Le fee-for-service et les paiements prospectifs séquentiels sont accusés d’effets pervers, mais les paiements au parcours (bundling) n’ont pas fait leurs preuves (1). Certains économistes prédisent tout autant d’effets pervers de ces « paiements au parcours », avec de nouvelles rentes informationnelles, de nouvelles formes d’intégration verticale, de nouveaux business models s’y adaptant avec des coûts de transaction / contrôle potentiellement démesurés. Au sein des technocraties pseudo-marchandes qui s’installent un peu partout avec le New Public Management, le secteur des soins post-aigu, au carrefour des soins et du social, est dans tous les pays où il a explosé du fait de la pression croissante sur les lits aigus, un des plus fidèles indicateurs de la gidouille induite par la mauvaise gestion des parcours de soins. Il témoigne parfaitement des effets pervers et anti-coopératifs de mécanismes incitatifs pervers, à rebours de ce que serait une logique « centrée patient », c’est à dire centrée sur l’objectif final au terme d’un « épisode de soin » véritablement signifiant pour le patient proactif et la chaîne de professionnels qui le servent (2,3,4).
La T2A à la française n’est pas un vrai marché mais une clé de répartition à l’activité d’une enveloppe fermée, perpétuellement perturbée par des logiques de régulation régionale et d’intégration verticale (Pouvourville). Cela donne à nos politiques publiques de santé un talent d’incompétence tout particulier par la synergie négative à nulle autre pareille entre défaillances du marché et de la bureaucratie. Le paiement prospectif par « cas », notre « T2A » qu’il faut traduire en anglais par prospective payment system, n’est qu’une forme particulière du fee-for-service. Les médecins hospitaliers, les autres soignants, les directeurs, « profession de l’Etat-providence » devenant Etat-prédateur par ses programmes d’ajustement, sont soumis à une logique de valeur ajoutée à laquelle ils prétendaient échapper. Mais cette valeur est pour eux dépourvue de sens. Ils n’y reconnaissent pas leur propre vision de la qualité, centrée sur l’outcome pour le patient, non sur l’output myope de sortie de système, ni seulement « l’impact » économique et social inféré par les experts des politiques publiques, même si tout médecin doit le prendre en considération. Je renvoie ici à la définition de la qualité de l’IOM*. C’est la rhétorique managériale qui met sans cesse en avant le mythe du marché efficient, un discours obligé mais déconnecté des croyances réelles des décideurs comme l’a souligné James K. Galbraith (« l’Etat prédateur »). la T2A n’est donc en réalité qu’un modèle comptable d’allocation de ressource à l’activité, qui a bien un effet restructurant sur les activités et sur leur conception même, et qui entraîne nécessairement des comportements de concurrence de tous contre tous (une « guerre hobbesienne » dit Frédéric Pierru). Le modèle sous-jacent n’est pas la yardstick competition voulue par les croyants du marché efficient mais l’activity based costing (ABC) ou l’activity based management (ABM) porté par la révolution numérique. A l’usage, ces systèmes incitent avant tout les acteurs à ne pas coopérer dans l’intérêt du patient, bien loin de ce que prédisait l’économie orthodoxe. Comment faire pour ne pas sombrer dans une nouvelle erreur issue d’un nouveau modèle?
En fait, il y a aujourd’hui dans chaque région une « grande assistance publique régionale » (expression prophétique du rapport Couanau) mais il en a deux en Île-de-France!) chargée du rationnement le moins transparent qui soit, le mot étant tabou en France. Cette agence, selon la théorie éponyme, transforme non seulement chaque hôpital mais encore le système de soins régional en « arène politique », la forme la plus inefficace de l’organisation selon Mintzberg. La communauté médico-soignante se dissout en guerre de tous contre tous pour survivre à la T2A et attraper le premier la queue du Mickey des enveloppes complémentaires. La théorie de « l’idiot rationnel » qui résume l’économie mainstream selon Amartya Sen et qui sert de postulat idéologique à l’économie de la santé dominante, joue comme une machine infernale. C’est bien une prophétie auto-réalisatrice, on ne naît ni « marchand » ni « idiot utile » mais on le devient, c’est bien ce qui a dramatiquement disqualifié les disciplines médicales dans le triste exemple de la décomposition actuelle de l’AP-HP (disqualification des collégiales), comme dans celui de la domination actuelle du discours managérial intermédiaire par les fédérations hospitalières et conférences de présidents de CME au détriment de la place indispensable des logiques des connaissances disciplinaires dans l’organisation, que le nouveau management peut aujourd’hui balayer sans aucun scrupule. En ignorant les « pratiques prudentielles » (Champy) ou « réflexives » (Schön) du fait d’une conception erronée des « résultats » et donc de sa performance, la nouvelle organisation des soins ignore au moins 80% de ses processus réels, et plus grave détruit ses processus et ses compétences clés (Hamel et Prahalad).
Comme on se rend bien compte qu’on ne peut plus, malgré les appareils idéologiques de santé, masquer aux gens que cette ré-ingénierie des activités selon les coûts et non selon les résultats cliniques s’avère ubuesque, il faut développer une théorie des incitations non plus seulement au « profit » à l’activité, profit qui est en en fait, pour un directeur ou un chef de pôle salarié, la survie de l’activité l’expansion ou la gloire, mais aussi aujourd’hui au profit à la « qualité » (pay for performance).
La sophistique de rationnement n’a cessé de dresser le portrait du petit praticien de santé du malade, du directeur et même de l’élu local en idiots rationnels, et juste « bon à inciter » par des motivations extrinsèques conçues par les bureaux des méthodes et la bonne vieille organisation scientifique du travail. Le praticien n’étant plus considéré comme « réflexif », n’a plus officiellement aucune responsabilité managériale d’organisation des soins et des équipes de soins au contact du public, ni aucun discours légitime sur la réponse aux besoins de soins territoriaux, voilà bien le cœur idéologique de la guerre technocratique contre les « services », il ne lui restera sans doute que le bon vieux « paiement à la pièce ».
Le paiement à la fausse qualité, sans indicateur ni de structure, ni de résultat sans lesquels on ne peut parler de performance, ni même de « processus clé », n’est que le complément indispensable à l’enfumage vantant les fausses vertus d’un paiement à l’activité mal conçu, coûteux et engraissant les nouveaux marchés de l’exégèse, du conseil et du trafic de données hors de prix ou très difficilement accessibles, mal régulé et trop souvent mal analysé tant par ses partisans que par ses détracteurs.
L’article sur le Québec de Marc Renaud (5) montre que l’action publique n’a pas besoin de la « pensée de marché » pour construire une bureaucratie sanitaire, mais qu’on en a un besoin idéologique pressant dès qu’on veut rationaliser le rationnement.
Pour conclure, rappelons aux pompiers pyromanes que le Diable est autant dans les cloisons que dans les détails. Soulignons avec Jean-Pierre Escaffre (6) et Didier Castiel qu’on ne pourra envisager d’organiser de véritables parcours « centrés patients » que lorsqu’on acceptera de les construire à partir des déterminants réels de l’hospitalisation, fondant un modèle renouvelé de la fonction de production de l’hôpital. Le modèle fetterien de « l’usine à soins » ou « machine à guérir » remonte aux années soixante et il a vécu. Il ne faut pas confondre « centré patient » et « orienté client » (Bertrand Kiefer) ni confondre filière centrée patient et filière industrielle inversée (John K. Galbraith). Loin de l’actuel bed management en flux poussé depuis l’aigu , loin de la délétère tentation de transformer les Soins de Suite et de Réadaptation, le secteur post-aigu hospitalier français, en unités tampons (buffer management) pour y déstocker des malades devenus les vecteurs encombrants après production des « groupes homogènes de malades », ces produit hospitaliers dont ils ont été l’intrant, loin de la pathétique gestion des malades qu’on nomme « bed blockers » dans certaines régions comme l’Île-de-France qui du fait de leur équation particulière sont frappées de quasi-cécité socio-sanitaire, nous pouvons affirmer avec force que la juste articulation entre prévention, traitement de la maladie, réadaptation et inclusion sociale ne fera pas l’économie d’un changement de paradigme.
« L’initiative de décider ce qui devra être produit n’appartient pas au consommateur souverain […] les ordres ne vont pas seulement du consommateur au producteur ; ils vont aussi du producteur au consommateur conformément aux besoins de la technostructure. C’est ce que nous appelons la filière inversée. » J.-K. Galbraith, Le Nouvel État industriel.


« Les libéraux formulent une critique juste en disant que les agents se sont appropriés les services publics aux dépens des citoyens. Ils en tirent une conclusion hâtive en prônant leur liquidation. De l’autre côté, les « républicains », au nom d’une défense juste du principe du service public, justifient tous les abus. Pour avancer, il faut sortir de ces querelles de fous. S’agissant de l’éducation, c’est la même chose, le blocage intellectuel est complet. » Marcel Gauchet, in Le Point, 17/08/06

1. US Approaches to Physician Payment: The Deconstruction of Primary Care Robert A. Berenson, MD1 and Eugene C. Rich, MD The Urban Institute, Washington, DC, USA; 2 Creighton University, Omaha, NE, USA; 3 Mathematica Policy Research, Washington, DC, USA.


2. Perspective Post-Acute Care Reform — Beyond the ACA D. Clay Ackerly, M.D., and David C. Grabowski, Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:689-691 February 20


3. Medicare’s Post-Acute Care Payment: A Review of the Issues and Policy Proposals. December 7, 2012


4. Modèle de détermination du coût de revient des usagers référés dans une programme de réadaptation en déficiences physiques. Michèle Coulmont Chantal Roy, Patrick Fougeyrollas (Université de sherbrooke et Laval)

5. Marc RENAUD Sociologue, département de sociologie, Université de Montréal (1995) “Les réformes québécoises de la santé ou les aventures d’un État «narcissique»”
A lire absolument!

6. Escaffre Jean-Pierre. Analyse de clientèle à l’hôpital public : la sociabilité est-elle un facteur essentiel de l’hospitalisation ?. In: Politiques et management public, vol. 12 n° 3, 1994. pp. 37-63.

Counter-evidence based policy

Projet de paiement à la qualité – COMPAQ-HPST
http://www.compaqhpst.fr/fr/paiement-a-la-qualite

La sophistique du rationnement aux USA
Blumenthal D et al. Health care spending- a giant slain or sleeping ? N Engl J Med 2013; 26:2551-7

Pour aller plus loin dans le dé-niaisement organisationnel

Les paradoxes des démarches qualité dans les hôpitaux publics: modélisation de formes d’ancrage rivales (Daniel Lozeau) – Lire Lozeau mais aussi Magali Robelet
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*Crossing the quality chiasm: the IOM Healthcare Quality Initiative
The Institute of Medicine has defined quality as « the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge. »
Qu’on peut traduire par: « la mesure dans laquelle les services de santé pour les individus et les populations augmentent la probabilité des résultats souhaités en santé et sont conformes aux connaissance professionnelles actuelles ». Point important: le modèle de l’IOM ne fait pas entrer de considérations d’efficience dans la définition de la qualité, l’efficience étant une autre dimension, distincte, de la mesure de la « performance ».

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La T2A: rationalité marchande ou rationalité managériale?

« Les réformes managériales dans le secteur de la santé ont en elles deux potentialités qui correspondent aux deux grandes interprétations qui en ont été faits jusqu’à présent: la maîtrise des dépenses et l’optimisation de la production des soins d’un coté, la réduction de la couverture sociale de l’autre. » 
Nicolas Belorgey – L’hôpital sous pression: enquête sur le Nouveau Management Public


«…le néo-libéralisme ne saurait en aucune façon être assimilé au moins d’Etat. Il est au contraire une rationalité politique originale qui confère à l’Etat la mission de généraliser les relations concurrentielles et la forme entrepreneuriale y compris et surtout au sein de la sphère publique.» Frédéric Pierru


« L’alliance entre des entreprises qui pensent avoir le droit moral de faire ce qu’elles veulent et une théorie économique qui les conforte en érigeant en dogme le mythe du marché efficient nous a conduits à la catastrophe » Henry Mintzberg 


« L’opposition entre le libéralisme et l’étatisme qui occupe tant les essayistes, ne résiste pas une seconde à l’observation. » Pierre Bourdieu

Je suis partagé entre d’une part la critique des effets profondément délétères des « leurres marchands » introduits par la T2A, critique dans laquelle excelle André Grimaldi notamment dans son dernier texte cosigné avec Bernard Granger, Anne Gervais et Nathalie de Castro en réaction à des propos de Gérard Vincent sur les effets vertueux de la T2A, et d’autre part l’opinion que je partage avec la FHF qu’il faut rapidement une part de financement à l’activité en SSR dont la dotation globale tue l’activité à très grande vitesse.
C’est que la T2A est l’objet d’instrumentations, d’interprétations et de fantasmes multiples, macro, méso ou micro-économiques ou systémiques.

  • Pour les uns c’est une sorte de paiement au mérite, une « carotte » incitative qui récompense les bons travailleurs, c’est ici une théorie des motivations au travail qui est mobilisée, en l’occurrence des motivations « extrinsèques ». Ceux-ci opposeraient même ses vertus à une loi HPST trop managérialiste et « soviétique ». Vieille théorie X de Mc Gregor à laquelle il oppose la théorie Y.
  • D’autres la considère comme un outil de transparence qui protège l’activité, c’est ici une volonté de défense contre l’opacité de la bureaucratie allocative et le lissage de coûts réels non captés.
  • Pour les autres c’est la vérité des coûts dans un bon management basé sur l’activité, avec une juste allocation des ressources, c’est une théorie de la rationalisation managériale qui est mobilisée
  • Pour d’autres c’est un outil d’optimisation de l’efficience et des restructurations par la concurrence, c’est une théorie micro-économique sur le comportement des acteurs (théorie de l’idiots rationnel, homo economicus de l’économie mainstream selon Amartya Sen »).
  • Pour d’autres c’est un paiement séquentiel entraînant une guerre de tous contre tous et incitant avant tout les acteurs à ne pas coopérer, à rebours de toute logique de parcours intégré. Cela conduit les pompiers pyromanes à superposer des « coordinations » toujours plus bureaucratiques.
  • Pour d’autres c’est une application à la santé de la gestion néo-libérale, c’est une théorie d’économie politique, voir un moyen de domination par les programmes d’ajustement structurels
  • Pour d’autres c’est un moyen de prise de pouvoir des managers sur les professionnels
  • Pour d’autres enfin, c ‘est une technique générale de rationnement fondée sur une direction par objectifs et la gestion axée sur les résultats (LOLF) qui maximise la fonction d’utilité des politiques.
Dans les dernières interprétations il y a plutôt une continuité et une remarquable cohérence du rationnement et de la déconstruction de la solidarité nationale entre numerus clausus apparu dans les années soixante dix, loi de 1991, planification sanitaire, logiques des » contrats » (d’objectifs sans moyens garantis pour les centres de responsabilité), pseudo-marchés de la T2A, pôles d’activités et loi HPST, et l’intégration industrielle verticale opérée par la création des « grandes assistances publiques régionales » que sont les ARS.
Un modèle de coûts sert à trois choses fort différentes, contrôler la gestion au niveau de centres de responsabilités, améliorer l’efficience d’allocation des ressources et enfin optimiser la prise des décisions. Chaque finalité impose un modèle différent, nous disent les experts.

Mais quelle finalité donne-t-on à la T2A? Quel est aujourd’hui le niveau du centre de responsabilité pertinent? Quel niveau de gouvernance répartit les ressources? Lequel décide des créations et restructurations répondant aux besoins de soins?
Au delà de l’idéologie, la T2A semble surtout être une clé de répartition budgétaire très mal ficelée et inutilement complexe d’une enveloppe contrainte. Elle aurait du avant tout être simple, en considérant qu’elle serait inéluctablement fausse, comme tout modèle de coûts couplé à une allocation budgétaire. Il aurait fallu ne pas l’introduire sous la forme de ce veau d’or managérial vénéré par la propagande officielle, afin de ne pas générer trop de coûts de transaction et lui permettre d’être mieux associée à de véritables mécanismes complémentaires ou hybrides.

Il est clair que la T2A ne prend son sens ou ne produit tout ses contresens que par son mode d’intrication avec les autres piliers du Nouveau Management Public:

  • la planification rationnelle au stade de la conception des « besoins » et des « produits », dès lors dissociée de l’exécution
  • l’allocation basée sur l’activité, (au risque de construire les activités sur les modèles de coûts, qui dépendent des modèles de résultats et non sur les compétences clés de l’organisation)
  • la gestion des nouveaux exécutants, devenus techniciens de santé, par les résultats et la comparaison d’indicateurs dans le cadre d’une gouvernance industrielle / entrepreneuriale qui dirige d’en haut la ré-ingénierie des « compétences »,
  • enfin un contrôle de gestion à croissance exponentielle, fondé sur le numérique, qui prend le nom de qualité (rôle de la « certification » dans la théorie de l’agence pour pallier l’asymétrie d’information, en prenant l’exemple du marché des voitures d’occasion) et de gestion des risques.

En se focalisant trop sur la T2A, l’affrontement récent MDHP vs FHF occulte peut-être l’essentiel de la « bureaucratisation du monde » sanitaire et de ses interprétations possibles.

« Le pouvoir étatique n’est jamais aussi habile à resserrer son étreinte sur la société civile que lorsque qu’il feint de l’émanciper des autorités qui font de l’ombre à la sienne.» Bertrand de Jouvenel – « Du pouvoir » 

« La rhétorique managériale finit même par adopter des formulations à ce point vide de contenu qu’elles n’ont pas de contraire. Avoir l’ambition d’être un leader est engageant, mais qui souhaite adopter la posture du suiveur? Être le champion de l’excellence est sans doute motivant mais qui rêve d’être celui de la médiocité? Non seulement les mots mais aussi la parole perdent leur sens, générant chez ceux qui écoutent cynisme et désarroi. » François Dupuy « La fatigue des élites.


« Tout ce qui est simple est faux, tout ce qui est compliqué est inutilisable. » Paul Valéry

Webographie

  1. Gérard Vincent : « La tarification à l’activité a sauvé le service public en lui donnant un intérêt à agir » – voir aussi Rapport FHF sur la T2A
  2. Une réaction du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public aux propos de Gérard Vincent
  3. DREES: réforme du financement des hôpitaux quel impact sur leur niveau d’activités?
  4. Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux, IGF (avril 2012)
    « … la T2A et la CCAM tendent progressivement, et sous l’effet de corrections techniques répétées, à perdre leur logique médico-économique. (…)
    La T2A s’oriente vers une simple clé de répartition budgétaire de plus en plus éloignée de toutes références économiques. »
    « L’objectif d’efficience productive ne peut être rempli du fait de la mauvaise qualité du signal-prix. »
    En d’autres termes le rapport reproche à la T2A de ne pas avoir respecté le modèle américain de concurrence par comparaison (yardstick competition) dont il postule, sans aucune preuve, l’efficacité. Les auteurs du rapport proposent sans surprise de « revenir aux fondamentaux » des outils que sont la T2A et la CCAM.
  5. Position de la FHF sur le financement à l’activité des SSR
    « La FHF défend l’idée d’un changement à court terme du modèle de financement du SSR. Le système actuel, fondé sur la dotation annuelle de fonctionnement pour les établissements publics, pénalise le secteur des soins de suite et de réadaptation depuis trop longtemps. Il devient urgent de le faire évoluer. Le recours à un modèle de financement intégrant une part d’activité est indispensable mais la classification actuelle, décrivant les séjours, n’est pas assez robuste. »
  6. T2A ou financement à l’activité en SSR? Un habillage cosmétique selon le blog T2A Conseil
    – Ne dîtes plus T2A SSR mais réforme du financement en SSR !
    – La FHF demande la T2A SSR dès 2015
  7. La bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale, ou la managérialisation des sociétés industrielles au XXe siècle ? – (site de Thibaut Le Texier)

    A propos du livre « La bureaucratisation du monde à l’ère néo-libérale » de Béatrice Hibou. Paris. La Découverte, 2012,

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La DGère de l’AP-HP victime de la grande gidouille hospitalière – La formule d’Ubu


«Rien n’est plus semblable à l’identique que ce qui est pareil à la même chose.» Pierre Dac

« Face au monde qui change, il vaut mieux penser le changement que changer le pansement. » Francis Blanche

« Quand les parents ont un projet, les enfants ont un destin.»  Jean-Paul Sartre

1. Position du problème et formule d’Ubu


La directrice générale de l’AP-HP vient d’être débarquée et remplacée par Martin Hirsch. Pourtant, le président de la CME de l’AP-HP, le Pr. Loïc Capron, la vice-présidente Anne Gervais, le Pr. Bernard Granger, coanimateur du Mouvement de défense de l’hôpital public  et le Pr. Philippe Juvin considèrent avec beaucoup d’autres observateurs et avec des opinions variables sur la qualité de sa gestion, qu’elle joue ici le rôle du parfait bouc émissaire dans la triste affaire du projet de l’Hôtel-Dieu.
Comment expliquer ce malaise profond qui traduit bien, quelles que soient les convictions et obédiences professionnelles, politiques ou syndicales de chacun, un désenchantement croissant de la communauté médico-soignante de l’AP-HP?
Nous proposons ici une analyse ‘pataclinique à ce phénomène, que nous espérons à la fois suffisamment grotesque et sérieuse. Elle est composée de quelques variations énigmatiques sur le thème de la « gidouille », fondées sur un cadre conceptuel très robuste, dit formule d’UBU:

Paradigme de la santé « Bien-être » 
+ Rationnement des soins 
+ Rationalisation industrielle des soins 
+ Mythe du marché efficient

2. Genèse de la « pensée managériale de marché » ou la mise en gestion des soins « à portée des caniches ». 

Histoire de faussaires: faux résultats, faux produits, faux processus, faux marché et fausses compétences… La faisabilité politique de l’ajustement des dépenses, entendre ici le rationnement des soins, a conduit l’action publique encadrée par la LOLF à se représenter partout les « résultats » de sa « fonction de production ». Ainsi en est-il de la T2A à la française qui a prétendu représenter la production des soins par des groupes homogènes de malades. Sa sophistication absurde jointe à l’absence de régulation de ses effets pervers ne pouvait conduire qu’au sacrifice progressif des compétences fondamentales de l’organisation soignante, au fétichisme des coûts des faux « produits » qu’on a inventé à la hâte à partir de simples outputs de sortie de système pour justifier un fonctionnement en pseudo-marché conforme à la doxa.
Au commencement était l’élu.

Et l’élu devait être réélu.

Il devait réduire les dépenses de santé

Alors l’élu créa le programme d’ajustement

Du programme naquirent les objectifs

Des objectifs naquirent les résultats cyclopes*

Des résultats naquit le nouveau management

Du management naquit la fonction de production

Le produit fut nommé groupe homogène de malades

Et les produits furent vendus aux assureurs

Le management et les assureurs conçurent le pseudo-marché

Le marché fut nommé besoins de santé

Ainsi fut inventé le business model public

Ses prêtres le baptisèrent modèle médico-économique

Le marketing d’Etat se fit prédateur du savoir des Asclépiades

Et l’élu le nomma démocratie sanitaire.

C’est ainsi qu’advint la gidouille.

*variante: indicateurs myopes

3. Adaptation à toute configuration hospitalière: la genèse de la gidouille hospitalière


Au commencement était le plan.

Et puis vinrent les hypothèses.

Et les hypothèses étaient sans forme.

Et le plan était sans fondement.

Et les ténèbres étaient sur la face des médecins et de tous les soignants.

Et ils parlaient entre eux en disant:

« Il s’agit d’un tas de conneries et il pue déjà ».

Et les médecins s’en allèrent voir leurs chefs de pôle, les soignants leurs cadres, et ils dirent:

« Il s’agit d’un seau de fumier et nul ne peut en supporter l’odeur. »

Et les chefs de pôle joints aux cadres allèrent vers leurs directeurs d’établissement et dirent:

« Il s’agit d’un conteneur d’excréments et il est si fort que nul ne peut demeurer à proximité. »

Et les directeurs d’établissement s’en allèrent vers leurs directeurs de Groupes Hospitaliers, en disant:

« Il s’agit d’un navire d’engrais, et nul ne peut en supporter la force. »

Et les directeurs de GH parlaient entre eux, se disant les uns aux autres,

« Il contient un principe qui aide la croissance des activités et il est très fort. »

Et les directeurs de GH allèrent vers les Directeurs adjoints du siège, et leur dirent:

« Il favorise la croissance et est très puissant. »

Et les Directeurs adjoints s’en allèrent vers le Directeur Général, en lui disant:

« Le nouveau plan favorisera la croissance des parts de marché et la vigueur de la société, avec des effets puissants. »

Et le Directeur Général regarda le plan et vit que cela était bon.

Et le plan est devenu politique.

C’est ainsi que la gidouille advint.

4. Traduction non adaptée: la genèse du bullshit management


Au commencement était le plan.

Et puis vinrent les hypothèses.

Et les hypothèses étaient sans forme.

Et le plan était sans fondement.

Et les ténèbres étaient sur la face des travailleurs.

Et ils parlaient entre eux en disant:

« Il s’agit d’un tas de conneries et il pue déjà».

Et les ouvriers s’en allèrent voir leurs chefs d’équipe et dirent:

« Il s’agit d’un seau de fumier et nul ne peut en supporter l’odeur. »

Et les chefs d’équipes allèrent vers leurs gestionnaires et dirent:

« Il s’agit d’un conteneur d’excréments et il est si fort que nul ne peut demeurer à proximité. »

Et les gestionnaires s’en allèrent vers leurs administrateurs, en disant:

« Il s’agit d’un navire d’engrais, et nul ne peut en supporter la force. »

Et les administrateurs parlaient entre eux, se disant les uns aux autres,

« Il contient un principe qui aide la croissance des semences et il est très fort. »

Et les administrateurs allèrent vers les vice-présidents, et leur dirent:

« Il favorise la croissance et est très puissant. »

Et les vice-présidents s’en allèrent vers le président, en lui disant:

« Le nouveau plan favorisera la croissance et la vigueur de la société, avec des effets puissants. »

Et le président regarda le plan et vit que cela était bon.

Et le plan est devenu politique.

C’est ainsi que la merde* advint.

Variante d’Alfred Jarry: « merdre »

5. La source: « How a plan becomes policy »

In the beginning was the plan

Au terme de cette lecture, vous avez compris que la ‘pataclinique est une affaire sérieuse et une formidable protection intellectuelle contre la sophistique managériale.

« Changement d’herbage réjouit les veaux. » Proverbe berrichon
« Le changement de chef fait la joie des sots. » Proverbe roumain

Brève bibliographie sérieuse


The core competence of the corporation. G Hamel & CK Prahalad 
(attention à ne pas sacrifier les compétences fondamentales de l’organisation au fétichisme du coûts des faux « produits » qu’on a inventé à la hâte pour justifier un fonctionnement en pseudo-marché)
Le mystère de l’assemblage des compétences clés dans l’organisation: « une sorte de bleu« 
(exercice: définir les compétences fondamentales mises en oeuvre dans ce sextet de Miles Davis)

Mintzberg: grandeur et misère du management stratégique
http://hbr.harvardbusiness.org/1994/01/the-fall-and-rise-of-strategic-planning/ar/1
Fiche de lecture CNAM

Mintzberg – Des managers, des vrais, pas des « MBA »
http://www.editions-eyrolles.com/Livre/9782708130845/des-managers-des-vrais-pas-des-mba
Extraits: http://www.scribd.com/doc/49700751/Des-Managers-Des-Vrais-Pas-Des-MBA
Fiche de lecture CNAM

Jean-Pierre Boutinet – Anthropologie du projet – PUF . Paris 1990 – Site de l’auteur – Couverture
http://www.unige.ch/fapse/life/livres/alpha/B/Boutinet_1993_A.html

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