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Serai-je le méchant ?

L’amyotrophie spinale est une grave maladie génétique qui entraîne généralement de grandes souffrances suivies de la mort des nourrissons avant l’âge de deux ans. Tout commentaire est dérisoire devant de tels drames. Les rapides progrès de la biologie moléculaire ont … Continuer la lecture Continuer la lecture

Publié dans amyotrophie spinale, médecine, nusinersen, PRIX DES MEDICAMENTS | Commentaires fermés sur Serai-je le méchant ?

Les palmarès Prescrire 2014.

Jésus chasse les marchands du Temple. Leandro Bassano. 1578

Je suis allé ce matin aux palmarès Prescrire (LA).

Grande nouvelle : une pilule d’Or a été remise.

Cela faisait depuis 2007 que cela n’était pas arrivé (acide carglumique – CARBAGLU) : vous connaissez ?
Quand je regarde les noms des pilules d’or depuis 1981, je me demande si je n’ai pas rêvé.
Cette année, elle a donc été remise à ORPHACOL – acide cholique : L’acide cholique (Orphacol°) apporte un progrès majeur chez les enfants atteints de rares déficits héréditaires de la synthèse d’acides biliaires primaires, maladie le plus souvent mortelle« .
Merveilleux.
Nous apprenons qu’il s’agit d’un progrès majeur avec augmentation de l’espérance de vie.
Cela concerne 20 patients en France.
Fermons le ban.
Mais avant cela nous avons assisté à 3 présentations dans le cadre d’une Conférence-débat intitulée : « Le prix des médicaments : quelle logique ? »
Grosso modo, cela m’a rendu perplexe.
Puis effaré de voir que La Revue Prescrire « cautionne » de telles interventions : la modératrice n’a rien modéré du tout et n’a cessé de dire : « Comme c’est merveilleux… Comme vous nous avez appris des choses… Comme c’était bien… » On pourrait espérer mieux d’une revue critique. Mais on a appris deux ou trois trucs. Pas plus. Mais sur le fond, que d’inexactitudes, que de manque de profondeur, de recul, de réflexion.
Je commence par le morceau de choix qui est la première intervention.
Hépatite C : Médicaments hors de prix = restrictions d’accès aux soins et discriminations.
Par Marianne L’hénaff, représentante des collectifs interassociatifs Traitements et Recherche (TRT-5) et du Collectif Hépatites Virales (CHV).
Elle commence son intervention en disant de façon amusante « Je n’ai pas de conflits d’intérêts avec les laboratoires, je n’ai que des conflits avec eux ».
Ce n’est pas tout à fait vrai.
Pour Traitements et Recherche (TRT-5) il suffit de cliquer ICI pour connaître les sponsors big pharmiens. Et, je pense à Bruno Lina, il y a une maxime qui pourrait faire baver tous les corrompus de la terre : La diversité de sources de financement du TRT-5 contribue a l’équilibre budgétaire du collectif ; elle est aussi et surtout une garantie fondamentale de notre indépendance..
Pour Collectif Hépatites Virales (CHV) on clique LA pour connaître les sponsors.

Ce problème étant réglé (1), passons à la suite. Quand le texte complet sera disponible en ligne (par l’intermédiaire de La revue Prescrire) je mettrai le lien LA.
Commentaire personnel : il est évident que le prix du Sovaldi est « scandaleux » mais il n’est qu’un exemple parmi des centaines d’autres concernant des produits de cancérologie, de rhumatologie et de pneumologie (et d’ophtalmologie par exemple). Nous reviendons sur ces sujets avec la deuxième intervention mais voici ce que j’ai ressenti à propos de celle de Madame L’hénaff.
Cette dame joue sur plusieurs registres : la colère, le scandale, la morale, le compassionnel, l’anti capitalisme, et… la santé publique.
Je suis arrivé à la réunion sans en connaître le sujet mais j’avais une certaine culture personnelle et j’avais lu un article fondamental sur le sujet, celui de JF Bergmann paru dans le journal Libération : LA. C’est moi qui grasseye.
TRIBUNE

La Sécurité sociale doit-elle dépenser des milliards d’euros pour un nouveau traitement de l’hépatite C qui guérit 90% des malades ? Le prix exorbitant que tente d’obtenir en Europe le laboratoire Gilead pour le Sovaldi (vendu 62 000 euros par malade aux Etats-Unis !) commence à choquer l’opinion et les politiques, comme le montre la lettre envoyée le 3 juillet au laboratoire par quatre députés. Mais ce débat légitime en masque un second : il faut remettre en question l’intérêt des nouveaux traitements. Une tâche difficile, tant la désinformation et la dramatisation ont été bien orchestrées.
Quand on parle de l’hépatite C, on entend que c’est un virus qui provoque cirrhoses et cancers et qui fait 3 000 morts par an en France. C’est vrai, mais ce n’est pas tout. L’hépatite C est une maladie le plus souvent peu grave, qui dégrade les cellules du foie de façon très lente et prévisible. C’est une maladie transmissible par voie sanguine mais pas par voie sexuelle (hormis certaines pratiques extrêmes) ni par contact direct. Surtout, c’est une maladie en voie d’extinction. En France, le pic de contamination date des années 80, par voies transfusionnelle ou hospitalière. Depuis, l’incidence de la maladie ne cesse de baisser, avec seulement quelques milliers de nouveaux cas par an. Même sans les nouveaux traitements, l’hépatite C aura quasiment disparu dans une trentaine d’années.
Les industriels en sont parfaitement conscients. Ils ont investi des milliards pour développer une soixantaine de molécules très efficaces tout en sachant que le marché va disparaître. D’où la pression du lobby pour prescrire le plus vite possible, au plus de patients possibles, des médicaments les plus chers possibles.
Les laboratoires ont évalué ces médicaments chez les patients atteints des formes bénignes, sans inclusion (ou de façon marginale) des cas les plus graves. Du coup, on ne connaît qu’imparfaitement leur efficacité chez les malades qui en ont vraiment besoin – et qui sont aussi les plus résistants aux traitements. L’Agence européenne du médicament a approuvé ces nouveaux médicaments dans une indication d’une largesse coupable, permettant le traitement des malades dont le foie est peu atteint (fibroses F1 et F2), alors que tout médecin responsable sait qu’il n’y a pas lieu de traiter un virus non contagieux lorsqu’il n’est pas dangereux.
La France participe à ce climat artificiel d’urgence sanitaire. L’Agence nationale de sécurité du médicament a octroyé des autorisations temporaires d’utilisation à tous ces médicaments avec des prix non négociés – jusqu’à 100 000 euros par patient ! La Haute Autorité de santé, d’ordinaire rigoureuse et attentiste, n’a pas eu de scrupules à considérer comme une amélioration thérapeutique importante des associations de plusieurs médicaments qui n’ont jamais été testées dans aucun essai clinique ! Les sociétés savantes d’hépatologie ont établi des recommandations d’associations de nouveaux antiviraux qui n’ont jamais été évaluées, en se basant sur des extrapolations logiques mais hasardeuses.
Enfin, un récent rapport ministériel n’hésite pas à considérer comme prioritaire le traitement des hépatites C à fibrose modérée (F2) sans tenir compte d’un facteur majeur qui est l’âge. Or, on sait que les patients âgés de 65 ans qui ne sont «que» F2 après trente-cinq ans d’infection ne seront probablement jamais malades (F4) ! Vouloir traiter tous les porteurs du virus tient du fantasme de «Zorro sauvant la planète», alors que l’immense majorité des porteurs n’est ni malade ni contagieuse.
Que penser d’une telle conjonction de décisions maximalistes et alarmistes, de cette mystification organisée ? L’intérêt des industriels est facile à comprendre. Les hépatologues ont, comme d’autres avant eux, été charmés par les sirènes de l’industrie. Les infectiologues, tout juste sortis victorieux de l’exemplaire combat contre le VIH, rêvent d’un nouveau succès planétaire… Les pouvoirs publics et les agences de santé, aveuglés par le consensus des experts et paniqués par les médias et les puissantes associations de malades, ne veulent pas être accusés d’avoir privé les patients d’une chance de guérir.
Comme disait Kafka, «lorsque l’on se bat contre le monde entier, en général, c’est le monde qui gagne»Donc crier au scandale, c’est sûrement être inaudible… Il faut bien dire que ces médicaments sont très efficaces, qu’un vrai problème de santé publique demeure en France chez les usagers de drogues et une partie de la communauté homosexuelle, et que la vraie endémie se situe à l’étranger, notamment en Egypte et en Europe de l’Est. Mais raison de plus pour ne pas utiliser inutilement les traitements au mauvais endroit.
Réclamer près de 100 000 euros par patient alors que le prix raisonnable des nouvelles molécules devrait être de l’ordre de 10 000 euros, c’est un scandale. Mais le vrai scandale est scientifique : ne traitons que la petite minorité de malades qui en a réellement besoin. En traitant 10 000 vrais malades pour 10 000 euros chacun, on ferait aussi bien sur le plan sanitaire qu’en traitant 100 000 faux malades à 100 000 euros, tout en économisant 10 milliards d’euros ! Battons-nous donc contre le monde entier pour un bon usage, raisonné et raisonnable, des médicaments de l’hépatite C. Et si Kafka avait tort ?

Nous sommes loin de toutes les navrantes approximations de Madame L.
Son intervention n’était ni plus ni moins qu’une entreprise de disease mongering (voir LA) avec toutes ses tactiques : dramatisation, absence d’évaluation correcte, extension des indications à des stades anté cliniques, manipulation des résultats, groupe d’experts amis, passionnalisation, et cetera. Disease mongering en faveur de big pharma malgré le fait qu’elle et les associations demandent une baisse drastique des prix, l’accès aux pays pauvres et même une autorisation de licence d’office.
Cela souligne le ménage qui devrait être fait dans les associations de patients qui souffrent de leur maladie infantile à savoir la corruption par big pharma.
Ce qui ne signifie pas, bien au contraire, qu’il ne faille pas tenir compte des patients et de la scince dite profane. Mais nous en avons déjà parlé et nous y reviendrons un jour…

Pourquoi les médicaments sont-ils si chers ? La dérive d’un modèle d’affaires.
Par Marc-André Gagnon, professeur adjoint en politique publique (Ottawa – Canada).
Son exposé (voir ICI quand il sera en ligne) est intéressant car il souligne les tendances de big pharma pour les années qui viennent. Il rappelle que les coûts de la recherche et du développement sont majorés de façon artificielle par big pharma et que parmi les techniques de gonflement existent à la fois des mensonges connus de tous (dont ceux qui décident des prix), des largesses dues à des fonds publics et des promesses non tenues. Je voudrais ajouter ceci : big pharma se plaint partout des contraintes qu’on lui a imposées d’un point de vue réglementaire et des coûts du développement mais il apparaît que les contraintes réglementaires comme les coûts excessifs lui ont permis de saturer le marché, c’est à dire de rendre le droit d’entrée impossible à assumer par la recherche publique et / ou par de petites firmes privées innovantes (dans ce dernier cas big pharma achète les firmes qui ont commencé le développement en étant certaines d’avoir un produit « rentable »).
Notre intervenant souligne que big pharma est passé du règne des blockbusters (molécules disposant d’un marché potentiel considérable comme les statines, les anti hypertenseurs ou les antidépresseurs) à celui des nichebusters (produits de niches et/ou de maladies dites orphelines) qui autorisent des essais rapides, sur peu de patients, avec des participations publiques, des crédits d’impôts, dans des indications compassionnelles, avec des critères de jugement allégés et des commissions d’évaluation favorables a priori non tant pour des raisons scientifiques que politiques. Mais MA Gagnon souligne également que ce marché permet de saucissonner les indications (salami-slicing) et d’obtenir plusieurs indications orphelines avec une même molécule (il prend l’exemple du Glivec qui a obtenu 7 indications orphelines différentes, ce qui rend l’orphelinat bourré). Sans compter les utilisations hors AMM qui sont suggérées par les firmes, appliquées par les médecins et soutenues par les associations de patients. Petit commentaire personnel : cette politique des nichebusters est sous-tendue par le marketing de la médecine personnalisée, génétique, et cetera (qui a eu de très beaux succès en hématologie par exemple) qui fait croire au bon peuple qu’il sera possible de faire des médicaments patients centrés et que l’on améliorera le pronostic. c’est bien entendu le domaine d ela cancérologie où, je le rappelle, ce sont des données FDA, les 71 derniers produits d’oncologie agréés par l’Agence américaine ont apporté une survie supplémentaire en moyenne de 2,1 mois au prix de 10 000 dollars par mois et de nombreux effets indésirables graves (ICI).
MA Gagnon nous a dit que big pharma suivait une logique de marché comme toutes les firmes et, après son exposé, nous en avons parlé ensemble, nous sommes convenus qu’il était nécessaire que els autorités de régulation fassent leur boulot, c’est à dire contrôlent et ne soient pas « influencées ».
N’oublions pas non plus que big pharma a recentré son action mondiale sur les vaccins (peu ou non génériquables) où les marges brutes sont considérables, les molécules dites innovantes issues du génie génétique et, surtout, les maladies chroniques (avec l’introduction d’un nouveau concept très vendeur, la chronicisation des affections aiguës ou dont on « guérissait » auparavant (l’exemple de l’addictologie est confondant où l’on ne parle plus de guérir des addictions mais de contrôler les addicts).

Sortir de l’impasse créée par la situation de monopole des firmes (brevets, droits exclusifs).
Par Gaëlle Krikorian, sociologue spécialisée sur les questions relatives à la propriété industrielle, notamment dans le domaine pharmaceutique. Elle nous a dit aussi qu’elle était une sorte d’attachée parlementaire au parlement européen mais elle ne nous a pas dit qu’elle appartenait au groupe Europe Ecologie Les Verts (elle avait honte ?).
Elle nous a essentiellement parlé des brevets (voir son texte LA quand il sera en ligne).
Beaucoup d’idéalisme dans son intervention, grande croyance en la médecine, des phrases à l’emporte-pièce (« l’économie actuelle du médicament mène au rationnement »), une affirmation selon laquelle « le principe de l’accès à la santé était essentiellement moral » et, j’imagine, non scientifique… A propos de l’essai dont je parlais sur l’amélioration de 2,1 mois de l’espérance de vie grâce à des médicaments oncologiques, elle a dit ceci (ce qui montre son incompétence absolue en termes de santé publique) : « Il ne faut pas rattacher les 2,1 mois à des coûts mais à un bénéfice de santé publique ». Elle n’a manifestement jamais étudié un dossier clinique de médicaments ni apprécié la souffrance induite par les chimiothérapies. Sans intérêt.

On le voit : il y a du boulot.

Ce que je pourrais reprocher à La Revue Prescrire après que nous avons vu la remise des prix : je ne vois pas ce que viennent faire les industriels sur le podium de Prescrire. Comme le disait Georges Orwell : Je ne veux pas dîner avec un de mes ennemis politiques car je risquerais de voir qu’il est un humain comme un autre.

Notes
(1) A la fin de la réunion Madame L’hénaff m’aborde pour me reprocher mon intervention. Of the records (ce pourquoi je vous en parle) elle me dit que le fait d’être sponsorisé n’entame aucunement son indépendance, qu’elle ne reçoit aucun argent directement et que les médecins prescripteurs reçoivent de l’argent de tous les laboratoires et qu’ainsi ils sont également indépendants (c’est la théorie Bruno Lina dont je vous ai déjà entretenu LA). Je lui dis qu’il existe une littérature très importante sur les conflits d’intérêt et qu’il n’existe pas que des intérêts financiers, des intérêts intellectuels, par exemple le fait qu’elle soit invitée à faire une conférence pour La Revue Prescrire. Elle hausse les épaules.

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