Systémique médicale
Boules de Fourrure
Archives de catégorie : performance
Déballage et premiers tests avec SuperSapiens
Ça faisait longtemps que je voulais essayer un moniteur de glycémie continue (CGM). J’ai beaucoup écouté de podcasts avec Peter Attia et ce sujet revient régulièrement. Je reste très prudent vis à vis de ce que raconte le docteur Attia sur la lon… Continuer la lecture
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"Le jour d’après": pour un système de santé plus inclusif grace à la protection sociale universelle et à l’autonomie des soignants
« Il y a plusieurs modèles de rémunération des médecins; certains sont bons et d’autres mauvais. Les trois pires sont le paiement à l’acte, la capitation et le salaire. » James C. Robinson L’hôpital, le jour d’après. André Grimaldi & Frédéric P… Continuer la lecture
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L’efficacité du parachute fondée sur les preuves, entre médecine et politique, entre rationalisation et rationnement
Et si c’était le moment d’en finir avec le Nouveau Management Public?« La politique, c’est l’art d’empêcher les gens de se mêler de ce qui les regarde. » Paul Valéry“As with many interventions intended to prevent ill health, the effectiveness of parach… Continuer la lecture
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Test INSCYD
C’est classique : en octobre, après mes compétitions phares de l’année, je suis plein d’envie pour essayer plein de choses en matière d’entrainement. Cette année, après avoir écouté plusieurs podcasts sur la technologie INSCYD, … Continuer la lecture
Corporate anorexia et santé: comment faire faire un sale boulot par des gens biens
« While economics is about how people make choice, sociology is about how they don’t have any choice to make. » Bertrand Russell
Le système de santé est entré dans un processus d’autodestruction bureaucratique
Ce message n’est pas une critique du management mais seulement du mauvais management de la santé, celui qui est décrit par Henry Mintzberg comme un ensemble de mythes dévastateurs érigés en un système de pilotage ubuesque. Nous renvoyons sous ce lien à quelques auteurs qui expliquent cette évolution tragique. Les équipes de soins, lorsqu’elles ne sont pas encore trop atomisées et parviennent encore à rester stables, formées et motivées, possèdent une conscience collective centrée sur le souci de l’autre et sur le résultat clinique qui compte pour le malade. Nul doute qu’elles font au quotidien l’impossible pour que les choses se passent bien en situation de pénurie croissante d’effectifs, de moyens et de coordination. Responsables médicaux et cadres soignants sont au rouet des injonctions paradoxales, un pied dans le soin, l’autre dans une gestion par la carotte et le bâton qui ne sait plus, ne doit plus, écouter les unités opérationnelles du système. Néanmoins il faut poser la question des risques liés aux sous effectifs soignants et au management par l’intimidation qui l’accompagne inévitablement, telle qu’elle se pose dans les pays étrangers. Ceux-ci acceptent plus volontiers de publier des réponses qui dérangent mais qui pourraient aboutir à opposer des garde-fous réglementaires au « tout incitatif ».
Le système de santé est frappé par un processus d’auto-destruction bureaucratique qui conduit inévitablement à « faire faire une sale boulot à des gens biens » (Valérie Ile, Christophe Dejours, Paule Bourret). L’idéologie du tout incitatif régulé à distance par l’état et l’assurance maladie sans connexion réelle avec les besoins des territoires ni pilotage cohérent conduit aujourd’hui à une effroyable souffrance au travail dont l’évolution est exponentielle jusqu’à la mort d’un service, d’une structure ou d’un établissement. Ces morts ne correspondent pas aux besoins de soins, elles aboutissent à des déserts médicaux qui concernent aujourd’hui bien des activité hospitalières et pas seulement les soins de ville. On cherche vainement une logique d’aménagement du territoire dans cette triste hécatombe. Les comportements prédateurs de survie et les effets d’aubaine sont eux beaucoup plus visibles. Les établissements de soins ne meurent pas tous, mais tous sont frappés, certes de façon très inégale et très injuste. L’AP-HP n’y échappe pas:
L’AP-HP va supprimer 180 postes non-médicaux en 2018 01.12.2017 Quotidien du Médecin
Désert médical et capitale : quand les infirmiers remplaceront les médecins de l’AP-HP
Hôpitaux parisiens : une gestion catastrophique (1)
Cette analyse émane d’un think tank libéral. Si les libéraux buttent encore toujours sur la définition de l’état minimal alors que le néo-libéraux veulent toujours plus d’un état régulateur fort, leurs analyses sur les défaillances des systèmes hiérarchiques et trop pyramidaux sont à connaître.
L’anorexie organisationnelle, le management par la peur et la perte de sens au travail
Certains analystes du mauvais management, dont on sait qu’il peut tuer l’entreprise privée comme l’organisation à but non lucratif, nous suggèrent un diagnostic. C’est la corporate anorexia, par laquelle l’organisation se détruit elle-même, volontairement ou non, par une mauvaise stratégie managériale imposée d’en haut.
La santé est sous un budget global qui se défend d’en être un, avec l’Ondam dont l’augmentation ne couvre pas l’évolution naturelle des dépenses et conduit à l’asphyxie.
L’économie des incitations, qui mobilise la compétition par indicateurs à court-terme, détourne les acteurs de leurs motivations intrinsèques vers des motivations extrinsèques. Si les incitations extrinsèques fondées sur les théories de l’agence et le contrôle de l’asymétrie d’information n’ont pas de sens pour leur pratiques professionnelles, elles les conduisent à la souffrance et au désespoir.
Les indicateurs hospitaliers ciblent des résultats de sortie de système insignifiants: paiement prospectif par cas au séjour (T2A) ou au parcours (épisode aigu + SSR + ambulatoire) épisodes plus ou moins longs qui ne disent rien de l’outcome ni des processus réel qui constituent la véritable fonction de production des unités de soins, visant le résultat qui fait sens pour le médecin et le patient. Cette situation de l’hôpital a été résumée sous les termes de « machine à guérir », « d’usine à soins » ou d’usine à soins techniques produits à flux tendus ». Nous avons déjà expliqué comment l’absence de captation des déterminants fonctionnels et socio-environnementaux des hospitalisations par un système d’information hospitalier conçu comme purement curatif, dans un système sous haute pression, ne pouvait que conduire à la dégradation des sorties et des admissions qu’il s’agisse d’orientations d’aval ou de retours au domicile.
Tous les nouveaux machins mobiles pluri-professionnels, PRADO et plate-formes de coordination ne peuvent pas aller contre des incitations fondamentalement perverses aux yeux des professionnels confrontés à des besoins de plus en plus complexes et qui ont perdu progressivement les moyens d’assembler les compétences et de faire les liaisons médico-sociales et sociales indispensables. Ce n’est pas seulement un cautère sur une jambe de bois affaiblissant en outre les compartiments activités pour les plus maigres qui ne touchent jamais les enveloppes fléchées. Mais où vont réellement les enveloppes fléchées? C’est bien ce qu’il faut s’abstenir de demander pour ne pas trop déplaire. Attendons le prochain rapport clairvoyant de la Cour des Comptes.
Sans garde-fous imposés par la loi, la pression des tutelles sur un management devenu à la fois hiérarchique et divisionnel depuis la mise ne place des pôles et la loi HPST ne peut conduire qu’à utiliser la seule véritable variable d’ajustement qui reste accessible aux managers, la qualité des soins, surtout par la réduction des effectifs. L’état et les ARS instaurent une concurrence encadrée entre divisions conçues comme centres de résultats. Mais au sein des divisions, le management devient de plus en plus mécaniste, fondé sur des procédures rigides, des ligne hiérarchiques cloisonnées, en mille-feuille et des centres de coûts. Cela se fait au détriment des collectifs de soins, des logiques professionnelles et des compétences fondamentales de l’organisation à la source même de la production de biens et de services de santé.
Tout cela a été hélas dit et redit par d’excellents analystes sans aucune suite concrète. Pourtant l’utilisation des indicateurs myopes, tant pour la construction des classifications tarifaires que pour le P4P (pay for performance), ne résiste pas une minute à l’analyse. Rappelons que les indicateurs de qualité mobilisés en sont jamais des indicateurs de structure (compétences en qualité et quantité, installations, équipements et organisation), il faudrait alors des ratios opposables. Ce ne sont jamais ou exceptionnellement des indicateurs de processus clés et encore moins de indicateurs de résultats du type outcome, ce qui « compte » vraiment.
La question qui se pose, entre économie et sociologie, c’est comment peut fonctionner le pacte faustien des professionnels et du management au service d’une gestion par l’intimidation, comment se construit l’aveuglement collectif, la résignation coupable et la complicité soumise qui conduisent à un tel gâchis pour les usagers et les professionnels?
Il repose avant tout sur la peur, les stratégies politiques d’ajustement, la normalisation de la déviance et les mécanismes de négation du réel bien décrits par Valérie Iles, Christophe Dejours, Vincent de Gaulejac et tant d’autres.
La peur, la normalisation de la déviance, les méthodes de publicité orientées vers l’intérieur de l’organisation et l’opacification bureaucratique permettent de faire faire une sale boulot à des gens biens, et favorisent l’empilement de strates de pouvoirs intermédiaires qui ont intérêt à accroître leur zone de contrôle et d’expertise en justifiant sans cesse la nécessité d’accroître les institutions dont ils sont les experts (Hayek). Mal français, société bloquée, société de défiance et crise de l’intelligence pour certains, logique du capital économique culturel et politique pour d’autres qui passe de plus en plus par le contrôle de l’accès aux données. Sans accès aux données le soignant est définitivement réduit à n’être qu’un petit technicien de parcours construits en top-down. Échec économique et social assuré.
Ce darwinisme économique et social vulgaire légitimé par les données et qui préside à l’évolution du système de santé doit cesser. J’insiste sur l’enjeu essentiel des données de santé, auxquelles les professionnels de santé ont, malgré les incantations à l’open data, de moins en moins le droit d’accès réel et la possibilité d’interprétation. Un message y sera consacré ultérieurement, en particulier aux mauvaises raisons qui ont rigidifié le système en prétendant le libéraliser.
Il n’y a pas besoin de mobiliser une théorie du complot quand on sait que la bêtise stratégique ou politique ne nécessite ni beaucoup d’intelligence ni beaucoup d’organisation (Michel Rocard), mais on peut évoquer un mécanisme décrit sous le nom de corporate anorexia ou anorexie entrepreneuriale / organisationnelle. Elle peut être portée par des managers de transition si elle est volontaire et intégrée à une stratégie d’ajustement.
Il faut juste avec Jean de Kervasdoué admettre que le seul patron de l’hôpital n’est pas le directeur mais le Président de la République. HPST était et reste une réforme jupitérienne, la compétition régulée n’étant que secondaire et liée à l’impossibilité d’une gestion mécaniste de haut en bas de l’organisation de la fonction de production et de ses sous-fonctions. Les pseudo-marchés par indicateurs appliqués aux services publics, sans but lucratif ou à but lucratif permettent en outre de séduire les libéraux, malgré la paralysie de l’innovation qu’ils induisent mais cela doit être bien distingué des politiques de commercialisation de l’offre et de l’assurance-maladie. Ne nous y trompons pas, l’hôpital entreprise est ici l’état entreprise, les modèles comptables et économiques sont définis et imposés d’en haut.
La perte de sens pour les acteurs se comprend aisément dès lors que l’on considère les modèles de performance du nouveau management public. Dès lors qu’il n’y a pas d’alignement entre outputs, outcome et impacts économiques et sociaux, management public et économie de marché régulée continuent inexorablement à vaporiser la logique des professionnels. Je le reproduis à nouveau ici.
L’output est un résultat de sortie de système qui ne reflète pas toujours, mais parfois il peut l’approcher, les processus fondamentaux de l’organisation (ex acte, T2A, paiement au parcours, P4P sur microprocessus comme la consommation de solutés hydro-alcooliques).
L’outcome intermédiaire est l’outcome individuel dans l’intérêt du patient , c’est ce qui fait sens pour le professionnel et le patient qui lui a fait confiance.
L’outcome final ou impact lui est considéré sous l’angle de l’intérêt collectif avec deux écueils celui de l’utilitarisme qui sacrifie l’intérêt individuel à l’intérêt général et celui des inférences causales de nature politique et idéologique comme dans le cas du ROSP (rémunération aux objectifs de santé publique).
J’ai retrouvé une lettre des présidents de CCM de l’AP-HP à Mme Bachelot. Tout s’est aggravé. Pourquoi? Comment cela a-t-il été possible?
La banalisation du sale boulot
La rationalisation est au départ justifiée par l’idéologie défensive du réalisme économique. La crise est une donnée intangible qui nécessite une innovation de rupture guidée d’en haut. Ensuite vient l’appel à la stratégie de défense face à la crise, une sorte de cynisme viril par lequel la violence managériale devient vertu. La souffrance est reconnue mais tout est fait pour la personnaliser: celui qui tombe est fragile, les facteurs personnels et environnementaux qui lui sont propres seront mis en exergue et la « part maudite du management » (De Gaulejac) ne sera pas réellement mise en cause.
Dès lors le mécanisme de banalisation du « sale boulot » est assez bien décrit par Dejours:
- Stratégie de distorsion communicationnelle: novlangue managérialiste, suppression des espaces d’échange transversaux entre médecins et/ou paramédicaux, maîtrise des réseaux sociaux internes.
- Mensonge proprement dit: les réorganisations vont systématiquement permettre de réduire les effectifs pour le bien futur de l’organisation qui survivra grâce aux sacrifices.
- Redirection de la publicité vers la propagande interne: grand-messes powerpoint que les cadres soignants et les médecins écoutent sans véritable débat. Les questions importantes à l’ordre du jour ne peuvent plus être débattues faute de temps.
- Effacement des traces: le système d’information ne capte pas par nature ce qui ne rentre pas dans sa conception fragmentée entre soins et social, les hérétiques sont intimidés, découragés ou écartés. Les groupes de travail se succèdent sans jamais reprendre les réflexions précédentes ni les membres qui ont participé aux projets antérieurs (stratégie d’effacement des disques durs)
- Utilisation des médias et de la communication interne: la communication verticale utilise toutes les NTIC et n’incite surtout pas à la connaissance des données qui permettraient une analyse et une interprétation par ceux que les données regardent.
- Rationalisation: crise, courage « viril », innovation de rupture par les techniques managérialistes, mécanismes de rejet des lâches, des faibles et des déviants qui résistent à la banalisation du mal (Dejours mobilise ici les analyses d’Hannah Arendt et de Primo levi).
Le gouvernement à distance par des tutelles fragmentées et des indicateurs aussi myopes qu’insignifiants constituant le « tout incitatif », à l’unité d’oeuvre comptable ou à la fausse qualité, ne peut durer sous cette forme. Il n’y a pas d’evidence based policy, il conduit au malheur des organisations soignantes, aux pertes de chances, à des décès, des limitations fonctionnelles et des situations de handicaps qu’on aurait pu éviter. Il faut changer de logiciel avant tout en restaurant la confiance et la participation des parties prenantes, à tous les niveaux de gouvernance.
Quelques sources relatives aux effectifs paramédicaux
« …une étude dans les hôpitaux américains a montré une réduction de 30% de la mortalité lorsque le ratio est passé de 8 à 6 patients pour un infirmier. … Selon l’étude RN4 Cast (Sermeus, 2015) réalisée dans 488 hôpitaux de 12 pays de l’union européenne et 617 aux USA, le ratio infirmier a été identifié comme un facteur explicatif de la mortalité hospitalière à 30 jours. Il existe une augmentation de 7% du risque de mortalité dans les 30 jours suivant l’admission du patient lorsque la charge de l’infirmière augmente d’un patient. »
Caractéristiques et résultats de l’étude RN4CAST relative aux infirmiers en Europe Characteristics and results of the European registered nurse Forecasting (RN4CAST) study
Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy: A Systematic Review (Merci à Anne Gervais)
Higher nurse to patient ratio is linked to reduced risk of inpatient death
Autres sources – Personnes âgées, psychiatrie et réadaptation
La députée Barbara Pompili « ébranlée » par sa visite à l’hôpital psychiatrique d’Amiens
Qui va s’occuper de nos malades âgés ?
Signalons par ailleurs la dégradation progressive et silencieuse du dispositif de réadaptation français, à l’hôpital, en ville dans le secteur médico-social. Kinésithérapeutes et orthophonistes désertent les hôpitaux et certains territoires de santé. ces activités externes s’effondrent aussi très rapidement dans les hôpitaux. Si l’on considère que ces professionnels constituent le premier niveau d’accès aux soins en réadaptation après le bricolage de réadaptation communautaire non spécialisée que promeut le bucolisme organisationnel des organisations internationales dans les pays à faible revenu, le second étant la médecine spécialisée en ville ou en établissements, que va-t-il se passer en matière d’épidémiologie du handicap?
Comment prévoir les besoins de soins de réadaptation alors que la mesure du statut fonctionnel est quasiment absente des système d’information hospitalier français, même en SSR où elle est indigente?
L’organisation et le financement de la réadaptation doivent être de toute urgence repensés hors silos institutionnels, financiers et idéologiques, dans l’intrication étroite de l’aigu, des SSR, des soins de ville et en secteur médico-social.
Notons le superbe isolement de la France est un rare pays où la réadaptation n’est pas identifiée et promue comme une stratégie de santé en lien avec les politiques du handicap, contrairement aux préconisations des organisations internationales consacrée à la santé et au handicap (ONU, OMS, OCDE, Handicap International). Un prochain message y sera consacré.
Corporate anorexia
Le commitment organisationel face au downsizing: quelle stratégie des RH?
Cet article rappelle l’importance de la loyauté des salariés pour les organisations qui veulent bâtir une gestion des ressources humaines efficace. Il s’interroge notamment sur les effets de réduction d’effectifs sur les salariés (les survivants) en particulier sur leur niveau de loyauté. Il souligne que le recours systématique au downsizing serait contre productif, et loin de l’amincissement recherché conduirait à une « anorexie d’entreprise. »
Anorexie d’entreprise au Canada
Faut-il brûler les outils de gestion ? Réflexion autour de l’entreprise libérée (1/2) Les
constats de départ : nos entreprises fonctionnent mal – 2/2
Esculape vous tienne en joie
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Quoi de neuf docteur? Elections, NBIC, transhumanisme et gestion des risques
Pour une protection sociale universelle, accessible et solidaire
Pour une médecine humaniste
Contre le darwinisme social régulé par l’état
« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith
Les personnes attachées à la Sécurité sociale et au Service public hospitalier ne devraient pas voter pour François Fillon Par André Grimaldi
Pr André Grimaldi : « Avec Juppé, les économies se feront par la pertinence des soins ! »
Une adaptation des propositions d’André Grimaldi faites en réponse au collectif santé 2017 publiée sur le blog du Dr Jean Scheffer
Quelques grands textes d’ubulogie clinique
De quoi sera fait demain ? Les dernières nouvelles du front de Bernard Granger
La T2A est à bout de souffle, minée par des contradictions entre concurrence encadrée et contrôle de gestion, mais on ne sait pas bien par quoi la remplacer ? Par pire peut-être, avec la value based competition de Porter et Teisberg (voir plus bas) qui sous tend les paiements au parcours et la prise de contrôle de l’offre par les assureurs au nom de leur savoir de gestion des risques.
Hélas l’outcome based payment ne couvre que ce que couvre les assurances, en France cela s’arrêtera inévitablement au bord de l’abîme institutionnel, financier et idéologique qu’on a créé entre soins et social. Non seulement on conservera les effets pervers des paiements prospectifs par cas, notamment la sélection, le surcodage, les tranferts de soins et de charge à l’aval, la mise à la porte des malades de l’hôpital / du parcours sans gestion cohérente des facteurs psychosociaux et environnementaux liés aux maladies chroniques du fait de leur absence dans le système d’information, mais en plus on devra répondre à une multitude de questions. Qui reçoit l’enveloppe? La partie aiguë du parcours qui l’intégrera en filière poussée par les besoins de sa production? Qui ouvre et ferme les portes aux malades? Qui coordonne le parcours? Qui répartit les fonds et selon quelle clé de répartition?
- De quoi la T2A est-elle le nom de JC Moisdon
- Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes de Pierre-André Juven
- Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013)de Jean-Paul Domin
- Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ?
- La gouvernance des systèmes multi-organisationnelsL’exemple des services sanitaires et sociaux au Québec
Un cas critique d’anosognosie sanitaire et une nouvelle maladie
1. Touraine sèchement recadrée après un tweet accusant Fillon de vouloir privatiser la santé
On se serait attendu à ce que cette critique vienne de quelqu’un qui défend une protection sociale universelle, accessible et solidaire fidèle aux principes de 1945.
2. Une nouvelle maladie, la maladie de Winckler
L’occasion de revoir Charlton Heston et Edward G. Robinson en se souvenant que « le veau d’or est toujours debout ».
3. Les vidéos de Gouyou-Beauchamps (Union des chirurgiens de France), sont franchement drôles et font mouche.
NBIC, transhumanisme et gestion des risques
Laurent Alexandre, fondateur de Doctissimo et qui dirige aujourd’hui DNA vision, en prophète illuminé ou visionnaire, a fait un tabac au séminaire ENCC 2016 à Strasbourg avec sa conférence intitulée. « Point de vue numérique : cinq étapes de la mort de l’hôpital ». Assistant au moment de son intervention à la session SSR, j’ai donc été tenté de le googler.
Prédisant à ceux qui l’ont entendu la mort de certaines disciplines médicales, il annonce la prescription médicale d’après des algorithmes, la lecture automatisée de l’imagerie et la neuro-révolution. Bien au-delà de la crainte du retour des officiers de santé pour contenir l’Ondam, face au défi des NBIC, le médecin risque de ne garder qu’une fonction d’assistante sociale, à moins que ne s’opère un changement radical dans sa formation et sa fonction dans le système de santé.
On peut espérer un avenir à la réadaptation avec la bionique, voir le transhumanisme, où « l’homme augmenté » grâce aux NBIC, nanotechnologies, biotechnologies, information et sciences cognitives, pourrait aussi être un « homme reconstruit », pourquoi pas, en mieux. La téléréadaptation pourra s’appuyer sur la neuro-révolution et les GAFA dans leur nouvel art de moduler des comportements ainsi orientés vers un meilleur outcome fonctionnel.
Prospects and applications of nanobiotechnology: a medical perspective
World’s First Thought-Controlled Bionic Leg Unveiled by Rehabilitation Institute of Chicago. New England Journal of Medicine Case Study Highlights Unprecedented Technology for Lower-Limb Amputees
Dans l’attente de la vidéo de l’ENCC 2016, voici quelques liens instructifs:
Les neuro-révolutionnaires – Laurent Alexandre, à l’USI
« La stratégie secrète de Google apparaît… » Interview de Laurent Alexandre
Conférence Luc Ferry : Les innovations qui vont changer le monde nous rendront-elles plus heureux ?
Wake up or die ! Interview de Laurent Alexandre Extraits :
« Le pouvoir médical sera dans les mains des GAFA [Google, Apple, Facebook, Amazon, ndlr]. Le médecin aura en 2030 le statut de l’infirmière en 2015. »
« Le travail d’un généraliste a deux facettes : assistante sociale d’un côté, et c’est à la portée d’un bac+3.
Ce n’est pas la peine d’apprendre comment fonctionne une mitochondrie. Et puis il y a le travail technique, qui, lui, sera nécessairement modifié par cette médecine algorithmique. » (…)
« Soit le généraliste se contente d’être une assistante sociale, soit il devient un coordinateur, avec des compétences informatiques plus fortes et des compétences en économie de santé.
Mais cela suppose un changement radical dans l’organisation des études, une élévation du niveau des généralistes, des formations complémentaires.
C’est malheureusement le scénario le moins probable. »
Parmi les critiques de Laurent Alexandre figurent entre autres Axel Kahn. Luc Ferry est plutôt un partisan, mais fait aussi l’inventaire des arguments opposés au transhumanisme.
Génétique médiatique: polémique autour des billets du Dr Laurent Alexandre dans «Le Monde» Blog de Jean-Yves Nau
S’agissant des innovations de rupture en santé, notamment à l’égard de l’économie collaborative et de ce qu’on nomme souvent « ubérisation », personne n’est sérieusement capable de prédire l’avenir. On prédisait au début du XXème siècle des villes submergées par l’accumulation du crottin de cheval.
Il faut toutefois rappeler l’influence de la Harvard Business School, notamment de Michaël Porter et de Clayton Christensen sur les réformes françaises.
Cette approche qui sous-tend la loi MNSS comme les programmes santé de la plupart des candidats à la présidentielle anticipe la destruction créatrice en accompagnant une déshospitalisation, une déspécialisation, et une démédicalisation. Nous attirons l’attention sur ce rapport québécois sur les transferts de soins et de charges sur les malades et les proches qu’entraîne un virage ambulatoire mal négocié.
Les impacts du virage ambulatoire : responsabilités et encadrement dans la dispensation des soins à domicile (à lire absolument en se souvenant du film « les Invasions barbares »).
What Is Disruptive Innovation? Clayton M. Christensen Michael E. Raynor Rory McDonald FROM THE DECEMBER 2015 ISSUE
L’incantation itérative redondante et monotone au parcours coordonné par les pompiers pyromanes qui n’ont cessé de l’aggraver cache-t’elle quelque chose? La bêtise est toujours plus probable que la théorie du complot, mais les décisions absurdes, les régulations ubuesques sont une oeuvre collective. Le parcours intégré, entendre organisé et financé par les gestionnaires de risques et selon la value based competition de Porter et Teisberg, peut se résumer par cette fable de Dawkins, un raccourci du darwinisme social régulé par l’état.
Deux brontosaures sont poursuivis dans une grande plaine préhistorique par un tyrannausorus rex.
L’un des deux animaux, essoufflé, dit:
« Inutile de s’évertuer à déguerpir, il galope plus vite que nous et il va nous bouffer. »
L’autre brontosaure poursuivi par l’impitoyable prédateur lui répond:
« Ce n’est pas de courir plus vite que lui qui m’importe, c’est de courir plus vite que toi. »
Ce Brave new world s’applique aux médecins enjoints à l’efficience et aux patients qui devront montrer leur proactivité dans leur parcours de soins, de santé, de vie, …selon la logique du T. rex.
Redefining Competition in Health Care
Les mythes rationnels de la globalisation portés par les organisations internationales ne supportent pas un ultralibéralisme de la liberté d’entreprendre. Ils légitiment la régulation de pseudo-marchés par les incitations et par l’ingénierie des comportements. Il s’agit de rendre les acteurs conformes aux modèles de la relation d’agence. Mais soyons optimiste à propos des parcours, des GHT, de la gestion des risques et des NBIC rappelons avec Jacques Bainville que « Tout a toujours très mal marché. ».
« Quand les parents ont un projet, les enfants ont un destin. » Jean-Paul Sartre
Esculape vous tienne en joie,
Encore quelques liens:
How to Pay for Health Care Michael E. Porter Robert S. Kaplan FROM THE JULY–AUGUST 2016 ISSUE
Value-based healthcare: A global assessment
How not to cut healthcare costs
sponsored report Edited by Mihail C. Roco and William Sims Bainbridge National Science Foundation 2003 Kluwer Academic Publishers (currently Springer)
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How to rise my VeloViewer Score ?
During my holidays, I try to rise my Veloviewer score to challenge myself. Here are a few tips to improve the VV score. Understand how the VV score is built. It’s based on your ranking in non descending segments. The average gradient on the segment must be greater than -0,25%. Then, the equation is this … Continuer la lecture de « How to rise my VeloViewer Score ? » Continuer la lecture
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Soigner l’individu ou guérir la société?
« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu
Partons des postulats platoniciens que la science conduit le savant philosophe à l’accès à la vérité des formes pures en même temps qu’à la pureté des intentions.
Ce despote éclairé, porteur du bien public, est supposé être immunisé contre les conflits d’intérêt et les marchés politiques. Il est infaillible et il n’a pas besoin de contre-pouvoirs, ces « arguties bourgeoises », pour veiller à ce qu’il ne puisse abuser de son pouvoir. Ces postulats ou mythes rationnels de l’état français sont articulés à un troisième mythe rationnel qui est la défiance de la démocratie pluraliste (le modèle athénien qui faisait horreur à Platon) et qui a conduit Le Chapelier à sa célèbre loi. Pour être autonome, l’individu doit rester seul face à l’état.
Le jacobinisme scientiste reprend tous ces postulats en condamnant les corps intermédiaires comme la source du mal. Pour la « théologie politique », c’est une forme de dualisme héritée du manichéisme et qui avait abouti à la vision cathare: ce monde est tenu par un « démiurge » qui n’est pas le vrai Dieu que seuls les gnostiques, entendre aujourd’hui les intellectuels éclairés par le savoir, connaissent et dont ils pourront un jour rétablir le règne. Ce schéma dualiste est constant dans l’histoire des mouvements politiques.
La démocratie à la française est alors définie par l’invention du « social » et du « peuple » dans leur acception française, peuple qui n’est pas l’ensemble de la population mais qui est défini par son oppression, dont l’état « moderne » est le représentant et qu’il protège en permanence contre les corps intermédiaires pour l’en libérer (Arendt, Donzelot, Ehrenberg). C’est ce que certains nomment la scène primitive de la révolution française, toujours rejouée. C’est que la « société bloquée » a besoin de ce mythe pour rester bloquée, ce qui suppose que le « capital » protégé par ce blocage n’est ni purement économique ni purement culturel, il est bien « capital politique » au sens de Bourdieu dans « Raisons pratiques » à propos des ex pays de l’Est.
Le néolibéralisme sanitaire français, entre d’une part une industrialisation scientiste supposant une EBM hard et standardisable par des ingénieurs du soin, s’appuyant sur des nouveaux corps de médecins gestionnaires et d’une médecine scientifique reconfigurée (Pierru, Freidson) et d’autre part la marchandisation régulée de la protection sociale contre la maladie (offre de soins, systèmes d’information et assurances) reprend ces postulats: loin d’être un système libéral de libre marché, ce qu’elle ne peut être par nature, la santé est devenu l’univers du « tout incitatif » et de la régulation par les « leurres marchands ». Le modèle de management public à la française exclut toute co-construction et co-gestion avec les corps professionnels qui ne serviront dès lors que de caution à une pseudo-concertation et interviendront sur le mode du conflit à l’occasion des réformes successives, pensées sans eux.
Voici la chaîne maudite:
Au commencement est la recherche internationale de la faisabilité politique de l’ajustement d’une médecine coûteuse parce que de plus en plus efficace et qu’il faut rationner. La défiance envers les professionnels qui sont décrits comme « inhumains » n’est que secondaire et asservie à cet objectif piloté par les organisations internationales: en résumé ils « traitent », à la tête du client et l’épaisseur du portefeuille, mais ne « soignent » pas. Du cure mais pas de care. Ils s’occupent de la maladie et non du malade. Ils sont biomédico-techniques et se moquent du « parcours » du patient que seuls les experts des sciences humaines sont capables de comprendre. Ils sélectionnent les patients, au mieux de façon arbitraire sans fondement scientifique robuste, et au pire sur des critères sociaux aggravant les inégalités …
A ce stade, il ne faut surtout pas s’interroger sur les facteurs modifiant la décision médicale micro au sein d’une organisation méso et d’un système politique et social macro. Cela casserait toute la rhétorique managériale.
La faisabilité politique de l’ajustement et le rationnement s’appuient alors sur un corpus narratif d’exemples concrets et de RCT relatifs à ces défaillances inévitables de tous les systèmes professionnels. Il est aisé de surfer sur l’antimédecine développée dans les années soixante, la dénonciation du paternalisme, qui peut être pour ?, du modèle biomédical, fragmenté en silos et tuyaux d’orgue, sur la promotion du mythe new age de la « globalité », comme si c’était une invention qui avait échappé aux disciples d’Hippocrate.
La « globalité », en management, c’est simplement l’intégration des fonctions de production d’une organisation en vue de bien rendre le service, ou bien à l’échelle de l’état-entreprise, d’optimiser l’impact de l’action publique. L’intégration ne se conçoit sans son opposé dialogique : la différenciation.
1. On va donc commencer par introduite des systèmes d’incitation extrinsèques, d’abord en vue de l’efficience puisqu’il faut réduire les coûts sans disposer de véritable évaluation de la qualité de résultats qu’on ne sait pas définir. On met en œuvre des modèles de paiements incitatifs à l’activité qui ne disent rien de la qualité et du sens du soin.
2. Cela ne marche pas, surtout sans garde-fous aux effets connus de longue date dans la littérature et cela à de multiples effets pervers. Cela tue le sens du soin pour les soignants par ignorance volontaire des indicateurs de structure, des processus clés et une mauvaise définition des résultats. Cela entraîne des dysfonctionnements majeurs des parcours en allant à l’encontre des besoins de coordination des malades chroniques.
3. L’infalsifiabilité du modèle et son vérificationnisme font aller plus loin. Il faut produire d’urgence des modèles de qualité coûte que coûte pourvu qu’ils ne contrarient pas la puissance des modèles de paiement censés restructurer l’offre de soins (entendre diminuer les coûts surtout par réduction des effectifs). Pas d’indicateurs de structure, de processus et d’outcome au sens de Donabedian qui limiteraient les restructurations qu’on « laisse aller » au détriment évident des besoins des territoires conformément au mythe de la concurrence efficiente en santé (Mintzberg). Le grand désenchantement sanitaire et social s’aggrave.
4. On ajoute donc aux incitations pseudo-marchandes des incitations financières à la qualité (P4P) qui aggravent encore les effets pervers et la perte de sens puisqu’ils ne correspondent toujours pas au modèle de résultats implicites attendus comme produits de leurs procédés de travail par les acteurs (outcome au sens de Donabedian). Rappelons tout de même à ce stade que le modèle utilitariste conduit à subordonner à l’impact économique et social un outcome individuel qui a tendance à s’évaporer entre « l’output » de sortie de système comptable et « l’impact » socio-économique des politiques publiques.
5. Les acteurs ne répondent ni aux incitations pseudo-marchandes (la carotte) ni aux incitations à la pseudo-qualité (le bâton) bâtie sur des modèles de fonction de production définis par le management public et ne correspondant pas aux activités cliniques réelles. C’est qu’on n’est pas encore allé assez loin, il faut donc en revenir à travailler les motivations intrinsèques, où ce qu’il en reste après l’action des apprentis sorciers. C’est alors le rôle de la pédagogie constructiviste qui sera chargée de modeler les attitudes et comportements des soignants et des patients pour qu’ils réagissent convenablement aux incitations extrinsèques!
La littérature si dense sur la relation médecin-malade s’acharne à ignorer superbement les facteurs organisationnels et sociaux qui pèsent sur les médecins et autres « soignants » sous la forme d’incitations s’opposant au « centrage patient » et au « shared decision making ». Le story telling et les études contrôlées montant aussi bien l’incompétence des médecins à éclairer les décisions des patient que l’incompétence des usagers dans leur aptitude à effecteur des choix de santé ne peuvent conduire qu’à promouvoir la nécessité de la pédagogie constructiviste et de la réingénierie générale des compétences. Dans cette approche on ne peut alors qu’en appeler à la vertu des acteurs et à l’ingénierie sociale centralisée de la vertu (Mintzberg) en renonçant à se contenter des incitatifs imaginés par le paternalisme des neuro-économistes et appliqués par l’état. Le cercle vicieux de la perte de sens est bouclé.
6. La pédagogie s’appuiera certes sur l’EBM dans sa version hard et industrielle vantée par Claude Le Pen et Guy Vallancien, mais elle a besoin d’un supplément d’âme, la bioéthique et ses quatre principes. Ce quatre principes excellent en soi – bienfaisance, non malfaisance, justice et autonomie – étant par nature contradictoires et non hiérarchisés, il faut avant tout guider les petits techniciens de santé, ces idiots aux rationalités limitées, qu’on a rendu incapables de choisir entre injonctions paradoxales multiples, dont le psychisme sert de terrain de jeu à l’ingénierie de leurs comportements sous l’action combinée des spécialistes de la neuro-économie, de la philosophie, de la sociologie et de l’anthropologie qui envahissent les agences. Les guider, ce sera le rôle des commissariats éthiques des hôpitaux qui permettront enfin de créer de nouveaux emplois d’utilité douteuse.
Cure ou care? On aura enfin fait des médecins des « soignants » de l’individu au sein du corps des agents de promotion de la santé, mais des soignants low cost, au service de l’ajustement caporalisé, en multipliant, à rebours des objectifs affichés, les inégalités sociales et les pertes de chances. Et ce soin, dont on nous a fait croire qu’il n’était pas intrinsèque au sens de leur action traduit par le serment d’Hippocrate, ne se fera pas selon leur vision humaniste si malmenée par les politiques publiques, mais selon celle d’experts qui prétendent guérir la société en arbitrant les coûts d’opportunité pour l’action publique.
C’est ainsi que le paternalisme économique rejoint le paternalisme jacobin et le paternalisme communautariste des « soins primaires », le dernier truc de faisabilité de l’ajustement qu’on a trouvé dans les organisations mondiales pour enfermer les gens, la dernière trouvaille métaphysique du rationnement inégal.
C’est entre Ubu, la ferme des animaux et l’enfer. Mais le principe de l’achèvement de tout brave new world c’est qu’on s’y croit libre…, en voulant ce qu’on doit vouloir, à sa place, sa caste, son territoire.
Chacun à sa place, n’est-ce pas le rêve de fer de Platon?
Philosophe de la tyrannie éclairée?
Pas si sûr, il avait à la fin de sa vie renoncé au totalitarisme fondé sur la raison et retrouvé le chemin du Droit.
Esculape vous tienne en joie,
« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse. Continuer la lecture
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La capitulation managériale des médecins : en route vers le néolibéralisme
«L’homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s’est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen
Variations machiavéliques
J’appelle capitulation managériale des médecins, des soignants en général, non pas le recours à la rationalisation, à la comptabilité, aux systèmes d’information, à la modélisation des processus et des fonctions de production, ni le recours à l’intégration de ces fonctions par l’action publique. J’appelle capitulation managériale le renoncement à exiger que les processus ainsi modélisés correspondent un tant soit peu aux activités cliniques réelles (1). Toutes ces démarches de gestion sont inévitables quand l’argent se fait rare, à l’heure de la révolution numérique et des healthcare data interconnectées. La question est pourtant bien posée par tous les bons économistes, les bons managers et les bons comptables: une mauvaise modélisation des processus à visée managériale et comptable qui ne reflète pas les activités réelles peut tuer l’institution ou l’entreprise qu’on sert. Dès lors ce n’est pas l’accumulation de nouveaux incitatifs externes à la qualité ou aux objectifs de santé publique qui viendront compenser les effets délétères d’une mauvaise modélisation des processus et des résultats, aggravant encore le désarroi des acteurs.
Ce n’est donc pas la tarification à l’activité le problème principal, c’est le renoncement à l’activité, l’abandon du combat pour que l’allocation des ressources soit réellement fondée sur les activités fondamentales pour des groupes de besoins pertinents et requérant des ressources spécifiques en quantité et qualité. L’organisation scientifique du travail est promue au rouleau compresseur par la dissociation de la conception et de l’exécution sans considération pour la complexité des organisations soignantes (Mintzberg) C’est le renoncement à considérer l’activité médicale porteuse de sens de pratiques et de compétences clés comme une vision structurante à priori qui doit précéder la modélisation des processus comptables. Cette vision est impérative pour la recherche de nouveaux modes de management et de contrôle de gestion, inévitablement basés sur une activité modélisée par la gestion, mais en associant les cliniciens.
La gauche jacobine est tout naturellement poussée à soutenir une rationalité comptable déconnectée des opérationnels par la défiance qu’elle entretient depuis Le Chapelier envers les corps intermédiaires et les corporations, donc les professions soignantes anciennes ou plus récentes. La notion que l’état doit supprimer tout intermédiaire entre lui-même et le citoyen amène à soutenir un processus d’intégration managériale autoritaire et descendant par une hiérarchie d’agences qui se défie de toute construction bottum up des activités.
La droite libérale se réjouit de la concurrence encadrée par les indicateurs, promue par les nouveaux modèles gestionnaires. Ils voient de la concurrence saine et efficiente dans la T2A là où la gauche antilibérale n’y voit qu’un mécanisme pervers de marchandisation des esprits. On occulte donc l’essentiel la nature comptable de la T2A et de ses vices de construction dans la tentative de refléter l’activité, le produit cible étant dans la plupart des cas un groupe homogène de malades dont il faut discuter avant tout du sens clinique, de la pureté et de l’homogénéité.
La réalité est bien que la T2A introduit des pseudo-marchés, parfois efficients si l’on rapporte des coûts à des résultats qui ne disent rien de la performance publique, qui comporte outre l’efficience, l’efficacité (rapport des résultats aux objectifs) et la pertinence (rapport des moyens aux objectifs). Ces faux marchés dont les incitatifs pervers sont bien connus sont rarement si peu dotés de garde-fous qu’en France, sous enveloppe fermée. D’autres n’y voient une simple clé comptable très mal ficelée d’allocation des ressources dont les éventuels effets de concurrence sont faussés en permanence par les enveloppes fléchées descendant par les agences. Cette allocation des ressources à l’activité est mal ficelée parce qu’elle ne décrit en général des activités ni « pures » (définition comptable avant d’être clinique) ni « homogènes » (homogénéité de répartition des patients, des intensités de soins et des durées de séjour au regard des facteurs – notamment psycho-sociaux-environnementaux non captés). Il existe de multiples méthodes, outils et unités d’allocation à l’activité, le financement par cas au séjour n’étant que l’une d’entre elle et pas toujours la mieux adaptée.
Ce que je vois des positions syndicales de toutes les intersyndicales de médecins et des positions politiques qui reprennent le dessus en période préélectorale me navrent parce qu’elles concourent toutes à un effet de système qui valide une évolution néolibérale du système de santé. J’entends par « néolibéral », au sens de Bourdieu et Pierru, un système de généralisation à toutes les sphères de la vie de la forme économique de la firme. L’état, rien moins que minimal, s’y arroge le rôle de régulateur de firmes dont nous sommes les agents, soumis aux incitations et asymétries d’information qu’exige les théories de la firme et que met en musique la modélisation des processus comptables en les nommant « activités ». A l’échelle individuelle la réingénierie sociale des comportements vise à faire de nous des entrepreneurs de nous-mêmes comme des autres. L’état géré comme une firme par le Nouveau Management Public est en ce sens un état néolibéral.
Mais l’activité humaine ne se décrète pas. Les activités sont faites d’actions qui ont du sens (praxis) pour ceux qui les accomplissent, mais elles se construisent collectivement dans un contexte social toujours contraignant avec un répertoire de possibilités toujours limité.
Je ne qualifierai pas la position que je défends de « libérale » tant ce mot est ambigu, mais il faut trouver le moyen de promouvoir la logique des « pratiques prudentielles », celles de la vision clinique, de ses processus clés et connaissances critiques qu’il est vital de préserver pour la survie de l’organisation qu’ils servent. Les justifications théoriques ne manquent pas en économie, en management et en bonne intelligence comptable et les sociologues et anthropologues nous aident à comprendre les mécanismes de ces constructions d’activités humaines, trop humaines… et de leurs représentations. De nombreux pays tentent de créer des incubateurs d’innovation et de transmission de connaissances critiques. Et nous ?
Si l’on suit Max Weber, la logique du pur profit n’est pas consubstantielle aux activités économiques. Leur objet, c’est la création de valeur, avec un modèle de revenu qui, soit sera réinvesti dans l’activité, soit investi dans d’autres activités, soit sera distribué entre actionnaires ou non si elles sont à but non lucratif. C’est la rationalisation gestionnaire qui, en cherchant à tout comparer, à tout intégrer dans un système unique d’évaluation de la performance, notamment en cherchant à intégrer verticalement tous les niveaux de gouvernance, ne trouve que le profit comme outil de benchmarking universel, comme dans la LOLF. L’irrationalité du culte du profit dans l’économie moderne a pu être sous-tendue, au début, par la culture protestante (« L’éthique protestante et l’esprit du capitalisme »). On constate tout de même au quotidien que la culture de santé des pays anglo-saxons et latins reste très différente. La conception de l’autonomie face à l’état y est radicalement opposée.
Bref, la logique de production de biens et de services, fussent-ils de santé, ne peut se confondre avec la logique de rationalisation gestionnaire. C’est pourtant cela qui fourvoie républicains et libéraux dans cette capitulation en rase campagne face au néolibéralisme, chacun croyant servir ses objectifs de liberté de création et de justice sociale sans voir qu’ils favorisent le même modèle vicieux d’efficacité économique. On pense inévitablement à la servitude volontaire de La Boétie, bien que des sociologues comme Freidson, Pierru, Champy, Belorgey nous expliquent en termes plus modernes les avatars de la reconfiguration du pouvoir médical. Certain sont plus égaux que d’autres, ce n’est pas nouveau mais quand la gestion de nos hôpitaux et de nos territoires ressemble de plus en plus à la ferme des animaux d’Orwell, c’est beaucoup plus inquiétant.
On ne sait plus bien ce qui paralyse la circulation descendante de l’information. Est-ce en partie l’épaississement bureaucratique et les nouvelles couches de bureaucrates des méthodes accumulées à chaque réforme ? Est-ce la fidèle application de la théorie de l’agence qui suppose l’asymétrie d’information pour mieux inciter les idiots égoïstes et calculateurs mais aux rationalités limitée que supposent les postulats de la nouvelle neuro-économie paternaliste ? S’agit-il d’une politique programmée de cost-killing et de restructuration des soins de santé et de la protection sociale?
Demain, dans les nouveaux monstres territoriaux issus de la merger mania que sont les Groupements Hospitaliers de Territoire, quel médecin, quel cadre, fut-il encore en charge d’un centre de responsabilité, osera encore demander l’état de ses recette et dépenses, le CREA (comptes de résultats d’exploitation analytiques) de son unité, l’accès au-delà de la petite vue étriquée qu’on lui accorde au tableau des ETPR (état des temps pleins rémunérés) de son pôle, son hôpital ou son futur GHT, l’accès aux données PMSI. Vous avez dit démocratie sanitaire ? Pour qui, avec quels gardiens et quels gardiens pour garder les gardiens ?
Il est fort, Machiavel, mais jamais aussi fort peut-être que quand il prend le masque d’Ubu.
Esculape vous tienne en joie,
Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteursLucien Véran. Dans Comptabilité – Contrôle – Audit 2006/1 (Tome 12)
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Activités réelles et crise de l’intelligence comptable
« s’il est une idée hautement ridicule, c’est bien celle de nos littérateurs persuadés que le travail intellectuel dans un bureau privé se distingue en quoi que ce soit de celui qui s’effectue dans un bureau d’État. Bien au contraire, l’un et l’autre sont essentiellement de la même espèce. Pour les sciences sociales, l’État moderne est une “entreprise” au même titre que l’usine ; c’est précisément ce qu’il a historiquement de spécifique. » Max Weber
En route vers la servitude volontaire?
Je crois à trois choses fondamentalement difficiles à concilier:
1. Une démocratie pluraliste qui repose sur des corps intermédiaires dotés d’un rôle représentatif et participatif, et des réseaux de confiance, entre marché et bureaucratie.
2. Les activités économiques et sociales réelles ne peuvent être décrites par une fonction globale de production de l’action publique, même si une rationalisation et une comptabilité pertinente sont une nécessité tangible sans être obligatoirement une cage d’acier de Max Weber. On peut remonter aux débats entre Platon et Aristote ce que je vous épargnerai.
3. Les activités économiques et sociales nécessitent une régulation publique du fait des défaillances et externalités négatives du libre marché et toute la richesse (biens et services) ne peut être produite dans le cadre du marché, même dans un système de concurrence encadrée par les incitatifs.
Dès lors il apparaît aujourd’hui qu’une grande partie du mal qui accable nos institutions publiques vient de ce que la révolution numérique permet à la modélisation comptable. Nous voyons déferler sur le monde des systèmes de classification des patients à visée tarifaire dont certains sont manifestement moins pertinents que d’autres. Le paiement à la performance (P4P) ou à la qualité le plus souvent centrée sur des indicateurs de processus non signifiants qu’on soigne à la place des malades (Christian Morel, Maya Beauvallet…), ne semblent pas être la solution pour réduire le gap entre les activités réelles et processus comptables représentés et prescrits. Ils semblent au contraire faire partie du problème de l’autodestruction bureaucratique des institutions publiques (Claude Rochet).
Ajouter des motivations extrinsèques pour corriger d’autres incitations extrinsèques dont la perversité est avérée ne peut conduire qu’à des résultats médiocres, détruisant le moteur fondamental des activités sociales, les motivations intrinsèques et leur combinaison en activités collectives. La capitulation comptable des médecins dont découle l’abandon de toute responsabilité sur l’organisation des soins est une réalité qui m’afflige au quotidien mais qui s’explique parfaitement (Freidson, Pierru, Belorgey, Champy).
Un pacte aussi tacite que faustien a conduit l’élite de la médecine scientifique issue de 1958* à renoncer à l’organisation des soins pour reconfigurer son pouvoir sur l’enseignement et la recherche. Cette capitulation comptable, laissant le champ totalement libre au business process management a été soutenue par une partie des « cliniciens de base » (Freidson), s’estimant à tort ou à raison être les outsiders du système et qui ont dès lors soutenu la logique comptable du Nouveau Management Public en occupant des positions de médecins gestionnaires (Pierru: « les mandarins à l’assaut de l’usine à soins »). Gardant jalousement l’accès aux données de santé et constituant de nouvelles strates inexpugnables dans les pyramides socio-sanitaires (Kervasdoué), le nouveau clergé de l’information et des risques financiers aggrave alors inéluctablement la perte de participation des soignants aux processus de décision qui les concernent, alimentant le cercle vicieux qui cantonne ces derniers à la position néo-taylorienne régulée par l’état de petit technicien de santé ou de « promotion de la santé ».
La santé émerge aujourd’hui comme nouvelle religion du monde, qui a remplacé le « salut », et dont les politiques de santé façonnent le nouveau clergé. Nous comprenons ici pourquoi la nouvelle gouvernance limite chaque jour davantage la circulation transversale et descendante de l’information, à rebours complet de ce qu’elle dit, voire de ce qu’elle dit qu’elle veut, en principe. Le discours ésotérique réservé à l’élite des « initiés » se coupe toujours plus du discours exotérique pour les producteurs. Ceux-ci, de plus en plus coupés de la maîtrise de la novlangue, sont incités au contraire à se battre et à se perdre contre de faux démons incarnés dans des mots diabolisés: part de marché, entreprise, profit, modèle économique, business plan, efficience, tarification à l’activité, concurrence… Pendant ce temps les experts glosent d’un air entendu sur la relation d’agence, le contrôle de l’asymétrie d’information, l’intégration de la fonction de production, la réingénierie des compétences et des comportements, la substituabilité des orientations, les subventions croisées, les coûts de transaction, les droits de propriété etc. Dors bien petit soignant, petit usager, ou petit manager, la théorie de l’agence veille sur toi, elle t’a mis en équations dans des pages de mathématiques économiques qui suivent, pour les masquer, des postulats inconsistants sur les motivations des acteurs.
Le public et les associations subventionnées par l’état et ou trop sensibles aux campagnes politico-médiatiques des appareils idéologiques favorables au New Public Management, comme le montre bien Maya Beauvallet et Béatrice Hibou, demandent toujours plus de contrôle et de reporting des professionnels sans pour autant les soutenir dans leurs demandes d’accès aux données de santé et d’autonomie professionnelle face aux réformes gestionnaires. Ce cercle vicieux contribue à transformer la « démocratie sanitaire » imposée par les agences de santé en simulacre de démocratie voire en une démocrature sanitaire qui fait irrésistiblement penser au discours de la servitude volontaire de La Boétie.
C’est ainsi que le système de soins ou doit-on dire de santé est devenu maltraitant autant pour les patients que pour les soignants. Comme le souligne Valérie Iles pour le NHS britannique, on parvient à faire faire du mauvais travail à des gens biens et qui y croyaient. On mesure mal le gâchis humain en termes de résultats cliniques et de désenchantement des soignants. Aucun garde-fou sur les ressources minimales des activités ne vient contrecarrer la doxa gestionnaire en contexte de rationnement des soins, aucune évaluation sérieuse ni des processus clés faute de savoir les identifier, ni des résultats cliniques qui comptent vraiment (outcome), faute d’un définition partagée avec les partie prenantes, ne vient soutenir ce qui pourrait être une véritable évaluation de la performance publique.
L’organisation et le financement des « soins de suite et de réadaptation », de la « santé mentale » et des politiques publiques du « handicap » sont aujourd’hui parfaitement exemplaires de cette crise de l’intelligence comptable qui a le don d’introduire une confusion typiquement française dans les concepts internationaux les mieux partagés. La gestion des « risques psychosociaux » a réussi à personnaliser le risque sur la victime, finalement responsable du fait de son idiosyncrasie psychique, dédouanant ainsi le management tout en feignant de s’intéresser aux facteurs systémiques et organisationnels de la souffrance au travail. Albert Einstein aimait à dire qu’on ne résout pas un problème avec les modes de pensée qui les ont créés et que la folie était recommencer toujours les mêmes erreurs en attendant des résultats différents.
Quelle est la hantise des bons comptables et des bons ingénieurs, bref du management accounting, bien différent selon qu’l est un contrôle d gestion interne ou externe tel que promu par les organisations internationales de santé? Leur objectif est de servir les activités publiques ou privées et non de les couler, leur hantise, l’erreur fondamentale qu’ils redoutent, c’est de construire une représentation des processus donnant une image erronée de l’activité réelle, aboutissant alors à une réingénierie destructrice qui manquerait les activités et compétences fondamentales de la création de valeur.
Les économistes néoclassiques de la « firme » et les politiques qui les suivent ne les aident pas, bien au contraire. Sont-ils tous au service d’un Machiavel régulateur qui aurait une vision claire de ce qu’il veut, ou est-ce une crise de l’intelligence comptable et de l’intelligence du bien public? Les sociologues de l’action publique, les vrais managers publics et les vrais comptables, ainsi que certains économistes hétérodoxes peuvent nous aider à comprendre le chemin de dépendance français à cette grande gidouille (ou bidouille?) internationale des politiques publiques de santé.
L’article cité ci-dessous de Lucien Véran résume assez bien le problème, qu’il faut situer en contexte d’ajustement et de révolution numérique des systèmes de santé.
Esculape vous tienne en joie,
*La réforme de 1958 est une grande réforme, promue comme souvent en France par quelques personnes éclairées dans une situation de type providentielle. Hélas, elle a un peu échappé aux objectifs de ses promoteurs dont Robert Debré. Source de l’hospitalo-centrisme et de l’exclusion des paramédicaux de ce qui aurait pu être de véritables universités de santé ouvertes sur les territoires, elle n’a pas été adaptée aux changements disruptifs survenus depuis, avec notamment la transformation ubuesque de l’hôpital en « usine à soins » où le cure devrait se défaire du care, laissé au secteur de l’action sociale et médico-sociale, transformant en « français du département » les personnes âgées et handicapées dès lors qu’elles ne relevaient plus d’un hôpital réduit aux soins techniques payés par la sécurité sociale. En France la médecine reste en permanence tiraillée entre les principes de 1958 et ceux de la médecine libérale de 1927. Cette situation s’étend sans doute aux autres professions soignantes et c’est une particularité française comme l’a bien analysé Patrick Hassenteufel.
Sources
Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteurs. Lucien Véran Dans Comptabilité – Contrôle – Audit 2006/1 (Tome 12)
L’enchaînement des facteurs de défaillance des entreprises
Le risque de défaillance financière dû au système d’information : solutions
Et bien sûr le célèbre article d’Hamel et Prahalad sur les cœurs de compétences qui suffirait à lui seul à remettre la santé sur ses deux pieds et que tout soignant devrait lire pour se déniaiser du bullshit management.
La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public notamment au regard des politiques de santé promues par les organisations internationales
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context
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Du jacobinisme 2.0
Commentaire à propos de l’article du Quotidien du médecin intitulé :
« Trump supprime l’Obamacare, Clinton plafonne le coût des médicaments » du 1er avril 2016.
Au commencement il y avait l’état, les malades et les médecins.
Puis il y a eu l’assurance maladie, sous diverses formes propres à la culture de chaque pays et l’on vit que la protection sociale solidaire était une bonne chose.
Puis il y a eu la révolution numérique, l’hyper-régulation étatique par le reporting et la comparaison d’indicateurs qu’ils permettent, la mise en concurrence des payeurs et des offreurs par les ingénieurs d’incitation de la nouvelle neuro-économie.
Enfin il y a eu les stratégies de contention des coûts de la santé selon un paradigme de comptabilité de gestion globalisé par les organismes internationaux.
Alors apparurent les nouvelles strates de managers, de data miners, de clercs de l’information, de gestionnaires de risques et de lobbys industriels de toute nature.
Ainsi put commencer la création de systèmes de classification des patients à visée tarifaire, trop souvent en boucles auto-référentielles entre gestionnaires d’entrepôts de données et statisticiens sous influence des divers groupes de pression.
Alors on dissocia les « modèles économiques » de production de biens et de service, ce qui constitue le lien fragile entre activités, connaissances et organisation des soins de santé, de leur « performance ». La performance publique – pertinence, efficacité et efficience – dépendait dès lors essentiellement de la définition de la « pertinence » des politiques publiques, qui est la rationalisation toujours limitée par la technologie des sciences sociales du rapport entre moyens et objectifs de la fonction de production générale de l’action publique (Patrick Gibert), par exemple de la « santé ». Une fonction générale englobe ou plutôt « intègre » toutes les sous-fonctions de production, par exemple les différentes activités différenciées de prévention, les soins curatifs, la réadaptation, le soutien social. C’est une brève histoire du Nouveau Management Public, avant tout permis par la révolution numérique dont le management accounting n’est qu’une des composantes, hélas non régulée.
Tous les systèmes décrits dans l’article du Quotidien du médecin y compris celui de Sanders associent une régulation étatique exubérante à la mise en concurrence effrénée soit des offreurs, soit des payeurs, soit des deux.
Le problème est donc le milieu du système, le niveau « méso » en novlangue, celui des technostructures, fondamental pour Galbraith comme pour Mintzberg mais aussi pour les sociologues qui y analysent le jeu des représentations et comment s’y influencent mutuellement structures et comportements face à la destruction créatrice induite par les nouvelles technologies.
Payeur unique ou payeurs multiples? Offre unique du type grand GHT généralisé en grandes assistances publiques régionales, ou offre laissant la place à l’émergence des modèles de solution « d’en bas »?
Let happen ou make happen? L’économie est d’en haut et d’en bas. Comment gérer ce paradoxe sans tomber dans l’écueil de ne voir que des choix politiques ou au contraire la détermination de tout par l’économie?
Chacun verra comme dans la loi HPST et la nouvelle loi de santé soit les excès de la régulation étatique soit les défaillances du marché, alors que la vraie question, en France notamment, se situe au niveau des corps intermédiaires et de leur place dans une société qui laisse seul le client « activé » face à l’état. Société que certains nomment jacobinisme 2.0, soit en l’appelant de leurs vœux soit en y voyant une trahison des valeurs républicaines et démocratiques, au sens français de ces termes. Cette nouvelle trahison des clercs consiste en un asservissement des politiques publiques à l’économie néoclassique, qualifiée de néolibéralisme sous l’angle économique – au sens de Bourdieu et Pierru d’une généralisation planifiée par un état fort à toutes les sphères de la société de la concurrence entre « firmes »-, ou de bureaucratie libérale sous l’angle managérial (David Giauque).
Je suis favorable à un payeur unique, pour les motifs donnés par Krugman, Grimaldi et Tabuteau, à de forts contre-pouvoirs à la régulation étatique et aux défaillances du marché, selon les principes de Montesquieu, et à l’autonomie des corps intermédiaires qui organisent les activités de soins et de services sociaux respectant des pratiques prudentielles. Cela suppose un système fondé sur la confiance et l’accès libre aux données des santé, seul moyen d’une participation effective aux processus de décisions qui concernent les parties prenantes, mais doublé de garde-fous d’autant plus efficaces que l’hyper-concurrence et ses prophéties auto-réalisatrices tendent à remplacer les motivations intrinsèques des soignants, enseignants et travailleurs sociaux par des motivations extrinsèques.
La crise de l’intelligence collective qui bloque notre société selon Michel Crozier a frappé chaque pays de façon différente. C’est sans doute de cette maladie infantile de la révolution numérique et des Big Data qu’il nous faut d’abord guérir.
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Le management des hôpitaux pour les nuls: peut-on encore imaginer Sisyphe heureux?
« Il faut imaginer Sisyphe heureux. » Albert Camus
Le management des hôpitaux pour les nuls: un dessin vaut mille mots
Imaginons que le rocher soutenu par les porteurs du dessin ci-dessous symbolise une activité collective qui a du sens pour ses porteurs, par exemple obtenir un résultat clinique à long terme qui compte pour le patient et les soignants. C’est la notion d’outcome et de soins centré sur l’outcome. Le contrôle de gestion associé au Nouveau Management Public et déployé dans le cadre de la LOLF compte souvent ce qui ne compte guère et on ne peut pas toujours compter ce qui compte vraiment.
Soit le manager ignore les conséquences de sa gestion parce qu’il est trop à distance, soit il les connaît mais il est soumis à l’injonction de poursuivre des objectifs qui sont autres que de porter le rocher et n’ont pas de sens pour les porteurs:
- Soit il s’agit de conduire une gestion axée sur les résultats sous forme de résultats de sortie de système, d’outputs à court terme, par exemple être capable de tenir le rocher 5 minutes sans considération pour ce qui se passe ensuite lors du parcours. Les objectifs sont induits par des modèles économiques artificiels imposés d’en haut. On pensera ici aux effets de la pression sur les lits aigus dont la T2A et les autres systèmes de concurrence par comparaison d’indicateurs myopes ne sont que des moyens.
- Soit, bien pire, ou pire, il s’agit de restructurer en supprimant des activités qu’on estime inutiles, non en fonction des besoins de soins mais suivant alors des méthodes de management de transition. La chute du rocher est donc insignifiante voire attendue pour le manager alors qu’elle représente l’anéantissement du travail signifiant pour les porteurs.
Attention nous sommes tous tantôt des porteurs et tantôt des managers. La notion de compétence risque alors de n’être qu’une construction sociale de l’insignifiance.
Il faut surtout associer les porteurs du soin à la gestion en arrêtant de croire que la solution viendra d’en haut et d’ailleurs que de l’intérieur.
Comment ne pas réduire les dépenses de santé?
How Not to Cut Health Care Costs
A version of this article appeared in the November 2014 issue of Harvard Business Review.
A rapprocher de:
HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM
Nouveau Management Public, contrôle de gestion et santé
Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, le 20/01/2016 (à lire absolument)
Pour la collection « Positions » de Terra Nova, Maya Bacache-Beauvallet dresse un état des lieux des conceptions théoriques et des interrogations auxquelles chercheurs et décideurs sont désormais confrontés dans les domaines de l’évaluation des politiques publiques, de la gestion de l’emploi public et de la définition des frontières de l’Etat.
Maya Beauvallet avait publié « les stratégie absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux ». A lire en lien avec les décisions absurdes de Christian Morel et Lost in management de François Dupuy.
A rapprocher de Béatrice Hibou:
Béatrice Hibou, La bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale, Paris, La Découverte, 2012
Et de « Extension du domaine du management » Mana 2010
Réification à l’hôpital, un EIG évitable? Nathalie Angelé-Halgand
Revue Hospitalière de France – Juillet-Août 2015
La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context
Une santé qui compte ? : Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française par Pierre-André Juven (texte intégral).
Une présentation de la thèse: https://regulation.revues.org/10872
Sur le management de transition et l’impact sur les unités de soins
Sur le management de transition et l’impact sur les unités de soins
LE PILOTAGE QUOTIDIEN DES UNITÉS DE SOINS HOSPITALIERS : UN OUTIL DE RÉPARTITION DU PERSONNEL . F. Quidu, JP Escaffre
Les démarches de contractualisation comme processus de conception : l’émergence du contrôle de gestion médicalisé à l’hôpital. Sophie COLASSE et Michel NAKHLA https://pmp.revues.org/4537
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Un test qui met en évidence la fatigue des conducteurs : le pupillomètre
La somnolence au volant serait à l’origine de 15 à 20 % des accidents. La police de Zurich, en Suisse, dispose désormais d’un pupillomètre, une sorte de paire de lunettes qui enregistre la réaction de l’oeil afin de déterminer précisément … Continuer la lecture → Continuer la lecture
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Virage ambulatoire et modèles économiques – Le 3ème business model de Christensen
« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith
Introduction: faux marchés et fausses idoles
Le fondement du service public hospitalier, au sein d’un service territorial de santé intégré à la protection sociale, est de répondre aux besoins qui ne trouvent pas de modèle médico-économique viable. C’est le rôle de la solidarité nationale de financer cela à hauteur de ce qui est défini par des choix politiques, économiques et sociaux.
Une fois cela admis, et qui découle de l’évidence énoncée par Adam Smith, au sein du service public doit exister un certain degré de péréquation des coûts et des profits qui ne saurait être analysé qu’en termes de « subventions croisées » et de « distorsion de concurrence ». Toutefois ces mécanismes de compensation, sans être injustifiés en soi, peuvent donner lieu à des dérives managériales contre-productives. Elles doivent donc être transparentes et contrôlées par certains garde-fous.
Une fois cela admis, et qui découle de l’évidence énoncée par Adam Smith, au sein du service public doit exister un certain degré de péréquation des coûts et des profits qui ne saurait être analysé qu’en termes de « subventions croisées » et de « distorsion de concurrence ». Toutefois ces mécanismes de compensation, sans être injustifiés en soi, peuvent donner lieu à des dérives managériales contre-productives. Elles doivent donc être transparentes et contrôlées par certains garde-fous.
Un modèle économique (business model) est la rencontre d’une proposition de valeur pour répondre à un besoin et d’un modèle de profit qui dépend d’une marge cible par unité de production. (Figure 1)
En santé la réglementation et les pouvoirs publics construisent artificiellement en les segmentant les catégories de « besoins de soins » et de « produits ». Trois logiques contradictoires d’organisation des soins s’affrontent toujours: technique, territoriale et financière. Selon leur équilibre, les segmentations réglementaires qui président aux SROS peuvent aboutir à des résultats très différents.
A partir de ces modèles sont issus les modes de financement (par actes, par groupes homogènes de malades ou « cas », par capitation…) qui rémunèrent des opérateurs, professionnels ou des structures. L’Etat réglemente les activités de production avec des régimes d’autorisations qui segmentent le marché, il réglemente également la gouvernance des établissements, les modèles de comptabilité normalisée et l’ingénierie des ressources humaines. Les offreurs et managers publics de santé construisent alors les business models à partir de ce que permettent ces modèles d’Etat, et les managers intermédiaires reconfigurent les activités selon les portefeuilles d’activités envisagés. Les coalitions de managers et d’offreurs font ensuite du lobbying pour modifier les règles de financement à leur avantage. Nous pouvons affirmer que cet avantage est virtuel, construit pas les modèles de résultats qui contraignent les modèles économiques mais qu’il ne coïncide que rarement avec la réalité des besoins socio-sanitaires.
A partir de ces modèles sont issus les modes de financement (par actes, par groupes homogènes de malades ou « cas », par capitation…) qui rémunèrent des opérateurs, professionnels ou des structures. L’Etat réglemente les activités de production avec des régimes d’autorisations qui segmentent le marché, il réglemente également la gouvernance des établissements, les modèles de comptabilité normalisée et l’ingénierie des ressources humaines. Les offreurs et managers publics de santé construisent alors les business models à partir de ce que permettent ces modèles d’Etat, et les managers intermédiaires reconfigurent les activités selon les portefeuilles d’activités envisagés. Les coalitions de managers et d’offreurs font ensuite du lobbying pour modifier les règles de financement à leur avantage. Nous pouvons affirmer que cet avantage est virtuel, construit pas les modèles de résultats qui contraignent les modèles économiques mais qu’il ne coïncide que rarement avec la réalité des besoins socio-sanitaires.
Dans un système de tarification à l’activité (ou financement prospectif par « cas ») « l’objet de coût », le cas-produit défini par les classifications, devient aussi un « objet de prix » rémunéré par des tarifs.
Ceci s’inscrit dans une volonté managériale de compétition régulée selon les théories de la firme (Nouveau Management Public) au risque de faire tomber le système de soins sous le joug des règles de la concurrence européenne. Nous avons vu que le modèle purement curatif de la T2A, qui suit en cela le modèle de production de Fetter décrivant une « machine à guérir », ne peut capter les déterminants réels de l’hospitalisation qui sont médico-psycho-sociaux. Les travaux de Didier Castiel sur le « handicap social » ont bien montré la réduction d’écart entre les séjours avec et sans handicap social depuis l’introduction de la T2A. En clair, sous la pression de modèles économiques, on fait aujourd’hui sortir de l’hôpital des malades dont on essayait auparavant de mieux tenir compte des déterminants réels de l’hospitalisation et de la prolongation du séjour.
Le cercle vicieux de la régulation technocratique est alors ébauché et les professionnels en sont exclus, parce que ce système de management tend à ignorer les spécificités techniques propres à chaque activité, et qui en déterminent les compétences clés. Ils sont exclus beaucoup plus largement pour les établissements de santé en guerre par l’intermédiaire de leurs fédérations qui servent d’intermédiaires avec les payeurs (actionnaires ou gouvernement) et la puissance publique, qu’en secteur libéral où le dialogue de pertinence des actes/activités se fait plus directement avec les payeurs. (Figure 2)
Si l’on croit encore au dogme que les « pseudo-marchés », créés par les idolâtres du Nouveau Management Public afin d’entretenir une compétition régulée par les incitations, peuvent engendrer des business models couvrant toutes les problèmes individuels et collectifs qu’un pays civilisé doit résoudre, il est alors urgent de se plonger dans la lecture du florilège des ubulogues remarquables.
Un pseudo-marché n’est ni libéral ni républicain c’est tout au plus une chimère technocratique. On peut en avoir besoin comme on a besoin d’une clé de répartition comptable, comme d’une aide à la décision, toujours arbitraire, toujours construite et partielle, toujours inexacte, toujours reflétant le point de vue de celui qui a le pouvoir de compter, au niveau de gouvernance où il se trouve.
Quelques documents: à la recherche des nouveaux modèles économiques
En français
1. Télémédecine 2020 Modèles économiques pour le télé-suivi des maladies chroniques
(livre blanc 2013 – SNITEM SYNTHEC numérique)
2. La pose de prothèse en ambulatoire chez Capio
» Déterminer le périmètre et les modalités de « captage » de la valeur, en principal, du fait du mode de financement de la santé (en France 75% par l’Assurance maladie), en obtenant une réallocation de ressources – telle qu’inscrite dans la loi HPST – au titre de la « fongibilité asymétrique » du sanitaire hospitalier vers les soins et le prendre soin ambulatoire à domicile.
Dit autrement il s’agit de financer une réponse plus pertinente à la perte d’autonomie et aux pathologies chroniques et moins coûteuse que des hospitalisations, par redéploiement d’une partie des ressources mobilisées pour réaliser ces mêmes hospitalisation inutiles.
Ainsi la création de valeur portée par le réseau de valeurs Autonom@Dom se fonde principalement sur une captation de valeurs utilisées pour des solutions non pertinentes et dont le coût, évitable, est plus élevé que la solution alternative à ces mêmes solutions non pertinentes. »
4. Mutualité française – Un nouveau modèle économique pour développer et pérenniser les centres de santé – Voir aussi Solutions pour l’accès aux soins
Portrait de la Mutualité en sauveur du système de santé et des malades victimes du « reste à charge » (Santé 2012 voir le paragraphe: « lutter contre le reste à charge des malades »), contre ces ignobles professionnels libéraux qui ne veulent pas se contenter du secteur 1, pourtant aujourd’hui injurieux, vexatoire et contre-productif pour les patients et l’accès aux soins.
« Deuxième axe de propositions : pour lutter contre la hausse des restes à charge, première cause de renoncement aux soins, les mutualistes veulent « maîtriser les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2″ en plafonnant les tarifs. En échange, les mutuelles amélioreraient leurs remboursements pour réduire les restes à charge des malades. »
N’y a-t-il pas d’autres solutions que cette commercialisation de la santé gérée par des complémentaires santé dont les frais de gestion sont effroyables?
5. e-santé à la recherche de modèle économiques viables
6. La m-santé à la recherche d’un modèle économique
7. Télémédecine 2020 Modèles économiques pour le télésuivi des maladies chroniques
En anglais
7. Seizing the white space Mark W. Johnson – Harvard Business Press – 2010
8. Decline In Utilization Rates Signals A Change In The Inpatient Business Model
« Use rates for inpatient and certain hospital outpatient services are declining in many areas of the country, reflecting fundamental change brought by the new business model. »
Commentaire: l’innovation destructrice?
Le réseau facilitateur de Clayton Christensen (Harvard Business School) sert de support idéologique aux réformes « disruptives » des systèmes de santé portées par les programmes internationaux d’ajustement.
Nous sommes tous favorables à ce qu’André Grimaldi nomme « médecine intégrée », face aux enjeux de la transition sanitaire (épidémiologique, démographique et sociologique).
Mais force est de constater que l’intégration est un mot valise qui peut épouser bien des formes de coordination et de contrôle, de la hiérarchie au marché en passant par les « réseaux », autre mot valise qui va du réseau informel d’en bas voulu par les professionnels, aux HMO ou à la pire des bureaucraties sanitaires.
Nous sommes tous favorables à ce qu’André Grimaldi nomme « médecine intégrée », face aux enjeux de la transition sanitaire (épidémiologique, démographique et sociologique).
Mais force est de constater que l’intégration est un mot valise qui peut épouser bien des formes de coordination et de contrôle, de la hiérarchie au marché en passant par les « réseaux », autre mot valise qui va du réseau informel d’en bas voulu par les professionnels, aux HMO ou à la pire des bureaucraties sanitaires.
Il faut donc analyser comment peuvent s’organiser dans ces nouvelles formes d’intégration des soins pour les maladies chroniques les rapports entre payeurs, organisateurs, opérateurs et… professionnels
Le livre blanc SNITEM SYNTHEC de 2013 est édifiant sur la multiplicité des modèles économiques possibles. Il a été résumé dans le lettre de Telec@ardiologie n°45. N’oublions pas que les défenseurs des HMO, dans des formes qui peuvent varier, notamment quand au payeur (unique ou multiple) et à la liberté de choix du médecin par le patient s’avancent le plus souvent masqués ou parfois à visage découvert comme Kervasdoué tant il divinise le système d’information.
Clayton Christensen, promoteur du concept d »innovation disruptive dans les systèmes de santé, distingue 3 business models types:
- Le « magasin de solutions »
C’est l’hôpital, qui s’engage à résoudre les problèmes les plus complexes, souvent en dernier recours. Mais comme il veut, ou plutôt doit, tout faire en étant catégorisé comme « machine à guérir », qui que ce soit qu’il admette, il est jugé sous-efficient.
Le système d’information à catégories purement curatives ne capte pas les déterminants réels, de plus en plus médico-sociaux de l’hospitalisation. Le seul moyen pour s’en sortir est de favoriser l’intégration verticale et les flux poussés depuis les besoins de la production d’amont, qui est la plus rentable. Les subventions croisées des secteurs rentables vers les secteurs non rentables sont favorisés par l’intégration verticale et horizontale (captation de la DAF SSR et psychiatrique par les trusts hospitaliers de territoire, restrictions verticales de filières d’aval captives et en flux poussés) - Le « processus à valeur ajoutée »
C’est typiquement la clinique qui réalise très bien et à coût maîtrisé certains processus thérapeutiques très standardisés. ces processus sont prévisibles et peu ou pas complexes au sens de la singularité et de l’imprévisibilité des cas, même si de très haute technicité. La chirurgie programmée et ses variantes ambulatoires en sont l’exemple type. Cela suppose se sélectionner les patients et de pouvoir au regard des besoins territoriaux régulés par l’agence de pouvoir bénéficier de rentes d’information (incomplétude des contrats par l’impossibilité pour l’agence de disposer des informations complètes sur les malades admis par rapport aux non admis). - Le « réseau facilitateur »
Voilà peut-être, avec le second lien, un éclairage sur ce que peut être le troisième business model de Christensen, inspiré des modèles d’Internet et des NTIC, bien que jusqu’ici l’E-Santé, la M-Santé et la la télémédecine se cherchent encore des modèles viables. J’ai relevé plus haut quelques phrases assez claires sur les appétits des manufacturiers quant à la « fongiblité asymétrique ». Cette fongibilité amputerait encore plus les moyens dont l’hôpital dispose dans ses capacités à faire sortir convenablement les malades en difficulté de retour et/ou de maintien au domicile et dont les problèmes à résoudre ne sont, nous l’avons assez souligné, pas captés par le système d’information (donc par les groupes homogènes qui correspondent aux tarifs).
La production administrative du handicap
Ayant connu en Seine-Saint-Denis, pendant 16 ans, dans une structure de réadaptation publique, la lente mais irrésistible dégradation des parcours de soins et l’observant maintenant dans les mêmes conditions dans le Nord de Paris, je m’aperçois en lisant cela non seulement qu’il est évident que ces « machins » facilitateurs ne s’occuperont pas des cas les plus complexes et les moins rentables, mais encore qu’ils risquent d’être financés sur des fonds hospitaliers qui ne permettront plus de traiter précocement les questions de réadaptation et médico-sociales. Les équipes compétentes doivent pourtant les aborder dès l’admission jusqu’à une réintégration pérenne, mais aussi en amont, dès lors que les malade sont suivis par des équipes hospitalières. La littérature internationale est démonstrative à cet égard.
Le financement d’équipes mobiles par les agences régionales sur des fonds fléchés viennent nécessairement en déduction des autres compartiments de financement (l’Ondam est fermée). Ce financement est sur la même ligne ubuesque de double peine pour les établissements publics de santé.* Il s’agit d’attraper la queue du Mickey pour attirer les fonds afin de pouvoir réaliser ce qui doit être une mission d’assistance publique de base mais qu’on ne peut plus faire, notamment faute d’assistants de service sociaux autorisés à suivre les patients au delà des murs et du temps hospitaliers. C’est pourtant le B A BA des sorties pérennes, ce qui pouvait encore naguère se faire mais que la division du travail hospitalier, la fragmentation institutionnelle et financière ont rendu impossible.
Vous avez dit prise en charge « globale », « centrage patient »? Nous ne voyons ici que balivernes managériales, promotion des soins low cost et mesures cache-misère! Cela de peut conduire qu’à une plus grande dépendance à long terme, à des situations de handicap qu’on aurait pu éviter, à des institutionnalisations et des coûts qui réduisent d’autant ce que la communauté pourra consacrer à la réadaptation précoce, en établissement ou en ambulatoire. Ce cercle vicieux est celui qui conduit à la production administrative du handicap.
Les incantations remplacent-elles aujourd’hui le bon sens et la déontologie?
Cessons de tergiverser et de gaspiller les fonds publics, il faut déployer, à partir des compétences des équipes hospitalières qui composent le « magasin de solutions » et qui les suivent les cas complexes, l’approche médico-sociale non standardisée qui leur convient. Ceux-ci doivent être repérés dès l’admission par des outils simples mais adéquats, identifiant la vulnérabilité médicale et sociale et un besoin d’accompagnement personnalisé. Il faut disposer dans tout établissement public de taille moyenne d’équipes mobiles de réadaptation, de gériatrie et de psychiatrie intervenant en phase aiguë et autant que de besoin dans les parcours de soins, en réseau avec l’ensemble des partenaires externes. Les parcours ne sont pas linéaires et ne commencent pas aux urgences, ils commencent bien entendu dans le lieu de vie.
Rattachons notre pays au monde, mais dans le bon sens du monde.
Esculape vous tienne en joie,
*Pour les usagers, une quintuple peine concourt à la production administrative du handicap:
1. La réduction des effectifs dédiés dans les structures sanitaires au traitement précoce et au suivi des problèmes médico-sociaux (réduction de effectifs d’assistants de service social et injonction pour ces services sociaux de ne s’occuper que des malades qu’il faut faire sortir, pas de ceux qui sont déjà sortis. Qui accompagne vraiment les cas complexes au delà?
2. L’état, très hétérogène selon les territoires, des réseaux socio-familiaux de soutien dans les territoires servis, qui conditionnent largement les déterminants réels mais non captés de l’hospitalisation (Escaffre, Castiel)
3. L’état très hétérogène des soins de ville (notamment démographie des généralistes et des rééducateurs), qui constituent des éléments critiques de la protection de premier recours contre la désinsertion et le risque d’hospitalisation évitable.
4. Des moyens très variables dédiés au secteur médico-social d’orientation, de re-domiciliation et d’hébergement, selon les départements.
5. La captation et la redistribution par les ARS d’enveloppes fléchées par l’agenda politique et prélevées sur les compartiments « activité » et DAF dans une logique de « fongibilité » de ce qui est estimé « moins efficient » vers le « plus efficient » (cercle vicieux bureaucratique créé par les modèles économiques).
Figure 1
Figure 2
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Lettre au Père-Noël
Jean-Pascal Devailly, le 23 décembre 2014
Ô Père-Noël, s’il te plaît, écoute ma complainte et exauce mes souhaits.
Au commencement était le programme d’ajustement structurel.
La santé en fut la cible privilégiée car nul ne s’en souciait. Ainsi fut-elle rapidement rationnée.
Mais l’ajustement avait besoin d’une stratégie du choc, afin que le rationnement des soins fût rationalisé.
La crise justifia la réduction autoritaire des dépenses de santé par le Nouveau Management Public. Il s’aida de l’expansion de l’offre privée lucrative et des complémentaires-santé déguisées en mutuelles.
La réduction des investissements publics fut associée au transfert des coûts vers un reste à charge variable selon les assurances. Cela mettait en pièces le principe de solidarité mais l’ajustement était encore loin du compte. Le cœur du problème était l’inducteur de la demande excessive, de l’overuse : le médecin.
La sous-consommation, ou underuse, fut systématiquement niée par les chiens de garde de la doxa managérialiste. Les inégalités de santé furent enfumées par des droits souvent purement formels car trop inaccessibles aux plus vulnérables, occultant ainsi la question de l’accès aux soins des classes moyennes.
Il fallut disqualifier les médecins, trop dépensiers car trop attachés à l’intérêt individuel du patient, pour les asservir à une logique utilitariste de gestion des populations. Tel fut le sens de la stratégie de « santé au public » qui suivit en cela l’orthodoxie de la LOLF, direction par objectifs et gestion axée sur les résultats.
Pour venir à bout des médecins, il fallut diriger contre eux les professions alliées, destinées à former un nouveau réservoir de main d’œuvre moins onéreux pour l’agence régionale, la nouvelle entreprise territoriale de « santé au public ».
Il fallut aussi diriger contre eux les usagers et les élus. La propagande prônant la démédicalisation de la prévention et des parcours de soins en fut chargée, avec le support des sciences sociales dont les matons de Panurge semi-habiles envahirent ministères, agences et cabinets de conseil. Le médecin était devenu un simple exécutant, inapte à décrire les besoins de soins comme à concevoir les réponses, suspect tout désigné de délit statistique, un traître corporatiste à l’humanisme de façade, mais aux motivations impures. Il devenait tout juste bon à inciter par le bâton des chaînes de commandement aux ordres du nouveau patron et par la carotte du paiement à la performance (P4P).
La prévention devint la panacée, gérée par l’Etat et les nouveaux marchés de la promotion de la santé. Au nom de la santé bonheur et du principe de prévention, elle devint un outil de gestion des déficits induits par les soins curatifs, en ville ou à l’hôpital, dont on mit systématiquement les bénéfices en doute.
Alors put se déployer la grande intégration gestionnaire de la santé.
La rationalisation gestionnaire avait besoin d’une légitimité indiscutable, de droit quasi divin, ce fut la fonction de l’Evidence-based medicine (EBM), progressivement dévoyée et généralisée en Evidence-based practice par le positivisme scientiste qui légitimait le Nouveau Management Public. La ré-ingénierie des soins, alors décomplexée, s’appuya sur de grossières méthodes d’économie industrielle et de restructuration à la hache. L’unité clinique structurée par discipline cessait d’être créatrice, transformatrice, reproductrice et enfin lieu de combinaison de connaissances, sauf à participer à la production de l’EBM et à la légitimation de la rationalité du rationnement. Ce fut la fin de la clinique et la naissance de la ‘Pataclinique.
Pour sidérer les acteurs, les usagers et les élus, les réformateurs s’appuyèrent sur un appareil idéologique cohérent, l’économie de la santé, dont les modèles approximatifs et travestis de mathématiques trouvèrent grâce aux yeux de multiples think-tanks : les acteurs étaient tantôt considérés comme idiots rationnels calculateurs et égoïstes, tantôt comme des crétins irrationnels mus par des rationalités limitées dont les choix devaient être régulés par un savant système d’incitatifs.
Ce grand projet paternaliste de construction sociale des attitudes et comportements, porté par l’économie des incitatifs et l’énarchie de santé publique, aboutit alors à la multiplication désastreuse des injonctions paradoxales. Ces contraintes contradictoires permettaient de diviser aisément les médecins entre eux. La confusion générale et la guerre de tous contre tous régulée par Ubu rendaient enfin possible la faisabilité politique de l’ajustement. Républicains et libéraux y trouvaient matière à poursuivre leurs querelles de fous.
L’industrialisation dont on attendait qu’elle produisit des soins low cost put alors se déployer sans qu’on ne fût jamais obligé de prononcer le mot de rationnement. Toute demande de moyen se transformait, par la magie de la sophistique managériale, en problème d’organisation sous-efficiente.
Restait à définir la cible des incitatifs de l’agence, la cible de régulation des multiples théories de la « firme ». La firme cible fut choisie, ce fut la firme-hôpital et son chef d’entreprise le directeur patron, à la fois fusible et porte flingue de l’agence, tyranneau tout puissant vers le bas et d’autant plus maltraitant qu’il devenait impuissant vers le haut, alors qu’il se pensait encore naguère en « profession de l’Etat-providence ».
Ce chef, lui-même sous la coupe de l’agence, de ses programmes, de ses objectifs et de ses contrats imposés, devint ainsi le garant de la pertinence des soins et de la qualité des méthodes. Il fut chargé de diviser les portefeuilles d’activités par pôles ou centres de résultats. La tarification à l’activité fut alors vantée comme le meilleur incitatif destiné aux managers-patrons de la firme-hôpital ou « hôpital-entreprise ».
Le niveau de « l’entreprise » cible des théories de la firme appliquées au système de santé étant fixé, restait à y déployer le contrôle de gestion et la réingénierie des activités basée sur les coûts. L’intégration systémique devenue folle, nia alors le principe complémentaire de la différenciation des activités. Le système avait perdu son sens. « Lost in management », il était irrémédiablement malade du couple infernal intégration / processus qui résume les politiques de qualité top-down, aussi chronophages et coûteuses qu’insignifiantes pour les soignants. Ainsi s’engagea une véritable euthanasie bureaucratique du système de soins par la destruction, au nom de la qualité et de l’efficience, de ses activités fondamentales et de ses cœurs de compétences cliniques.
La désagrégation des équipes cliniques, naguère stables, formées et motivées, ainsi que la destruction des compétences clés et des noyaux durs médicaux et paramédicaux autrefois intégrés, furent la conséquence inéluctable de cette politique. Elle persistait par construction dans l’ignorance des mécanismes fondamentaux de la constitution d’une connaissance efficace en médecine, celle qui conditionne l’organisation des soins, l’animation et la responsabilité des équipes soignantes au contact du public qu’elles servent.
Si l’on veut bien considérer que le microsystème clinique créateur de valeur, c’est à dire de biens et de services de santé, est une unité de soins structurée sur la base des connaissances, en ville comme dans les établissements, alors force est de constater que la puissance publique s’est trompée de « firme » en voulant promouvoir cette misérable régulation à portée des caniches.
Ô Père-Noël, libère-nous de l’infantilisation managériale. Libère-nous de la mystification économique qui justifie la transformation du système de santé en fabrique du crétin sanitaire. Epargne à nos patients cette effroyable iatrogenèse gestionnaire. Libère-nous de l’intimidation quotidienne, de l’humiliation de ne plus pouvoir participer aux décisions qui nous concernent, de l’exclusion méprisante des circuits d’information qui comptent. Libère-nous de l’empêchement quotidien de faire ce que nous savons bien faire et de créer ce que nous pourrions créer en organisant le juste soin au meilleur coût. Laisse-nous la liberté de soigner les patients, et non des indicateurs myopes, insignifiants pour nous mais sur lesquels seront promus les nouveaux pères fouettards. Délivre-nous des injonctions paradoxales et du paiement à la performance, qui nulle part n’a fait ses preuves, Libère-nous enfin de la multiplication de couches bureaucratiques coûteuses et inutiles qui paralysent toute création et stérilisent toute initiative.
Esculape te tienne en joie, Ô grand Père-Noël
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Le médecin, entrepreneur ou prisonnier-fonctionnaire?
Hippocrate malade du paternalisme libéral ou la fabrique de l’idiot utile
« La prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs. »» Raymond Massé
« Le médecin n’est pas au service de la science, de la race ou de la vie. C’est un individu au service d’un autre individu, le patient. Ses décisions se fondent toujours sur l’intérêt individuel.» Theodore Fox. Purposes of medicine. The Lancet. 1965. Volume 286, No. 7417, 801–805
Inspiré de:
L’entreprise médicale face à la grande intégration gestionnaire de la santé
Entreprendre, c’est vouloir créer des biens ou des services. C’est donc faire « une proposition de valeur ». Une proposition de valeur porte aussi le nom de modèle économique, au sens noble de l’économie, meilleure traduction de business model. Un business model n’est ni bon ni mauvais il supporte toute activité économique, et ne peut jamais être considéré sous le seul aspect de la recherche du profit pour des investisseurs. Un modèle économique ne dit a priori ni si l’activité qu’il supporte ou supportera est ou sera organisée de façon rationnelle selon les canons du management, ni si elle est ou sera rentable même si ses promoteurs en espère la viabilité, ni enfin si elle contribue ou non à l’intérêt collectif. Les porteurs du modèle prétendront toujours qu’il y contribue, dans le cadre de la promotion du développement durable et d’une responsabilité sociétale, en vue de subventions, d’une image valorisante et/ou d’une simple tolérance réglementaire.
La santé numérique nous promet des lendemains qui chantent. Nous avons parlé dans un message précédent des modèles « disruptifs » de Christensen. Nous sommes tous fascinés, pleins d’espoir mais aussi effrayés par les possibilités ouvertes. Les conséquences aujourd’hui envisagées par les experts sont comme toujours bien éloignées des effets réels que personne ne sait réellement prévoir. Ceci se conçoit sous le triple aspect de nouveaux marchés portés par de nouveaux modèles d’affaires, de nouvelles possibilités de soins réellement utiles, de nouvelles tentations de contrôle, de gouvernance de la société et de la « santé au public » par les Big Data.
La santé numérique, qui a un avenir aussi inévitable qu’incertain, est largement idolâtrée comme un veau d’or, dressé sur toutes les places médiatiques par les pompiers pyromane du Nouveau Management Public de la santé. Cette sophistique (ou stratégie?) du choc numérique, portée par une armée de « chiens de garde » chargés d’en découdre avec toute mise en doute de la doxa, sert le grand projet de transformation des médecins en prisonniers-fonctionnaires. Pourquoi, parce que les stratégies de faisabilité politique de l’ajustement pensées par les politiques publiques de santé n’ont pas trouvé d’autre moyen que la coercition infantilisante, la division et l’intimidation.
L’économie comportementale et l’ascension du paternalisme libéral
Le prisonnier-fonctionnaire est une figure de la critique sociale que j’emprunte à Primo Levi et Hannah Arendt. Elle permet d’analyser le glissement progressif vers ce que Pierre Bourdieu nomme « la complaisance résignée et la complicité soumise » appliqué à un système qui se propose de faire l’ingénierie sociale des attitudes et des comportements, au risque d’une dérive totalitaire. Cette dérive est certes douce et tranquille, chacun s’y croyant libre, sur le mode de Brave New World plus que sur celui de 1984. Vouloir comprendre c’est avant tout se garder d’obscurcir sa pensée par la religion de je ne sais quel mal radical aux source des motivations du « prisonnier », c’est se pencher résolument sur un système d’incitations perverses et déshumanisantes, c’est cultiver l’impotentia judicandi chère à Primo Levi dans sa sociologie du Lager. Vouloir comprendre n’est pas vouloir donner raison.
Le médecin doit-il gérer ses propres paradoxes ou les confier aux prétendus experts de son inconscient social? Mais voilà que je patauge encore lamentablement dans les marécages de ce concept étrange qu’on appelle la liberté.
Hélas, contrairement au doux rêve de certains de mes collègues, il ne peut pas ne pas n’y avoir aucun conflit d’intérêt, la vie n’est qu’une forêt de paradoxes.
La question est de savoir s’il vaut mieux que le médecin gère lui-même ce que le pouvoir nomme ses « conflits d’intérêt » où si ceux-ci doivent être gérés par des tutelles conduites par des modèles économiques dangereux, notamment quand ils conduisent au « paternalisme libéral » qui nous accable, mais que nous refusons trop souvent d’analyser.
Pourquoi les sciences sociales ont-elles pris tant d’importance dans l’action publique et dans les agences de santé? Parce qu’on n’en est plus à l’économie libérale de papa. « L’idiot rationnel », homo economicus, a du plomb dans l’aile et l’Etat (néo-libéral?) s’est maintenant donné pour grande mission de construire des idiots utiles, de se transformer en fabrique du crétin irrationnel. Celui-ci, dont on n’attend plus tout à fait que les vices privés conduisent au Bien commun, sera scientifiquement incité par les ingénieurs sociaux des attitudes et des comportements. Il favorisera le développement durable en prêtant un beau serment attestant de son engagement pour la « responsabilité sociale » de son entreprise. Les pages de mathématiques d’économie des comportements seront là, fidèles au poste, pour consolider ces fumisteries de la psychologie économique et servir l’ajustement.
La science, plus précisément les sciences sociales, en dominant le Droit, vont de plus en plus légitimer les lois qui disent ce qu’il faut penser, ce qu’il faut enseigner aux enfants, à commencer par l’Histoire etc. Comme le préconisait Laurence Parisot, cette « entreprise » là, sera pensée non pas comme lieu de libre de création de valeur mais comme lieu d’intégration sociale des comportements par l’Etat paternaliste. Les nouveaux hussards noirs de l’Etat biopolitique, ces nouveaux instituteurs de de la « santé-bonheur » n’enseigneront pas la liberté d’entreprendre du libéralisme classique, mais le mythe de la compétition efficiente, la nouvelle religion sociétale de l’entreprise de soi et des autres dans toutes les sphères de la vie publique et privée.
« Je ne cesse de le répéter depuis deux ans : nous les Entrepreneurs, nous pouvons être à ce siècle encore tout jeune, ce que les instituteurs ont été à notre IIIè République. L’école était chargée de former le citoyen, c’est à l’entreprise aujourd’hui de lui apprendre le nouveau monde. Les instituteurs étaient les messagers de l’universel républicain, les entrepreneurs sont aujourd’hui les porteurs de la diversité de la mondialisation. Les instituteurs détenaient la clé de la promotion populaire. Nous, les entrepreneurs, nous sommes les moteurs de l’ascension sociale. Comme eux, nous devons contribuer à rendre le monde lisible. » Laurence Parisot assemblée générale du MEDEF 2005
L’équation qui dit à quoi ressemblerait le monde s’il était conforme à la théorie, est la suivante:
Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme (Cyril HEDOIN)
Il s’agit aujourd’hui pour les usagers et les élus de choisir entre des médecins autonomes, donc libres de faire passer en premier l’intérêt individuel du patient et des médecins transformés en « agents doubles » par les injonctions contradictoires. Ces doubles contraintes opposent chaque jour davantage le serment d’Hippocrate, le patient d’abord, à la gestion utilitariste des populations par des machineries technocratiques d’essence totalitaire, engendrant cynisme et désarroi.
Pourquoi est-ce important? C’est un choix politique fondamental qu’aucune commission d’expert n’est là pour éclairer.
Pourquoi? Parce que ces injonctions paradoxales visent à transformer les médecins en petits techniciens exécutants employés des directions (le « rêve de fer » des managers de santé a fortiori quand ils ont le « couteau à phynances » du père Ubu sous la gorge). Parce que que cette folie a mis en quelque sorte « l’intendance », le soutien logistique de l’action en lieu et place de la « cavalerie ». Les objectifs périphériques de support aux activités (« qualité » comme évaluation de l’intégration des processus transversaux par des cadres experts, gestion des risques, contrôle de gestion, rationalisation de la productivité, production exponentielle d’indicateurs) sont ainsi devenus centraux au point de reconfigurer les activités dans une inversion critique des fins et des moyens, dans les établissements, bientôt les futurs Groupements Hospitaliers de Territoire, dans les territoires de « santé au public », et les régions désormais sous la coupe des grandes assistances publiques régionales (les ARS). Ces injonctions et cette hiérarchie infantilisante et arrogante stérilisent toute tentative « d’entreprise médicale », individuelle ou collective, qui laisserait plus libres de s’organiser entre elles des « professions alliées », en ville comme dans les établissements de santé.
Ce mal engendre l’amnésie organisationnelle dans les meilleures équipes en y détruisant les « savoirs procéduraux » des collectifs professionnels, cette « information structure » des équipes dont on sait qu’elle est à 80% tacite et qui en fait les compétences clés et qui ne peut jamais se transformer tout à fait en « information circulante », en savoir « déclaratif ». Les talents d’incompétence triomphent et sont promus. Les professions, normalement alliées autour du patient, n’ont de cesse de lutter les unes contre les autres, à chaque niveau de gouvernance, pour obtenir toujours plus de juridiction de la hiérarchie et de l’Etat dans le cercle vicieux étatiste-corporatiste décrit dans la société de défiance (Algan et Cahuc). Guerre hobbesienne gérée par l’Etat- Léviathan?
Ce mal n’est pas managérial, car il existe un bon management, qui n’est évidemment pas celui enseigné à nos managers de santé, c’est avant tout un mal bureaucratique franco-français appliquant des modèles internationaux imposés d’en haut par une technocratie dont la formation l’enferme dans ses enceintes mentales. L’énarchie de santé publique française a du mal à échouer par elle-même.
Ce mal n’est qu’un peu plus précoce et réglementé dans le secteur public, a fortiori dans les groupes hospitaliers « Titanic », dont on devrait faire l’audit avant de généraliser les GHT, car la vision managérialiste du monde et son couple infernal intégration / processus frappent autant la gestion du secteur privé que du secteur public. (« Lost in management » François Dupuy)
Un portrait du médecin en entrepreneur?
J’ai été frappé, lors des récents « états généraux de la médecine spécialisée », de voir comment les médecins libéraux, décrivant avec émotion, indignation et parfois désespoir ce qu’ils vivent dans la dégradation de leurs rapports avec les tutelles, se définissent avant tout et à juste titre comme des « entrepreneurs ». Ces plaintes, je suis frappé aussi de pouvoir les reproduire, sans réserves et avec les mêmes mots, s’agissant de ce que nous visons à l’hôpital ou de ce que vivent des collègues dans les établissements privés. Comment ne pas partager entre médecins de tous modes d’exercice et avec les autres professionnels de santé ce sentiment de manque de respect injurieux, de iatrogenèse managériale, de baisse induite de la qualité des soins, non par la recherche du juste soin au moindre coût, mais par les pires méthodes de rationnement, de management par l’intimidation, de défiance instituée en dogme, de manque de reconnaissance, d’exclusion des chaînes d’information qui comptent vraiment, d’exclusion de la gestion, des processus de décision qui nous concernent. Voilà ce que vivent de la même façon nos confrères libéraux et nous-autres salariés des établissements. Et c’est souvent bien pire pour les paramédicaux, notamment les cadres.
Dans ce portait du médecin en entrepreneur, on peut voir une opposition radicale avec la critique du concept « d’hôpital entreprise » portée par de nombreuses organisations d’hospitaliers. Autant je me sens solidaire des médecins libéraux, autant je partage pleinement les pages excellentes écrites par André Grimaldi pour dénoncer avec talent la notion « d’hôpital entreprise », si délétère et si destructrice de motivations, ainsi que la critique sociologique des origines de ces grands mythes rationnels que sont d’un coté « l’hôpital entreprise » et de l’autre l’hôpital « usine à soins » que nous livre avec brio Frédéric Pierru.
Mais alors? La division des médecins est-elle inéluctable, au prix de leur servitude programmée? Peut-on sortir de ces murs d’évidence?
Le dilemme du prisonnier fonctionnaire
Comment sortir alors du dilemme du prisonnier-fonctionnaire? La contradiction ne pourrait être qu’apparente si l’on ne s’attache pas tant au nominalisme, si l’on s’attache à ne pas continuer à faire la guerre aux mots valises, boites à double fond de Tocqueville (entreprise, business model, performance, marché, rentabilité etc.) « Les mots sont les jetons des sages (…) et la monnaie des sots » (Hobbes). Ils sont avant tout manipulés par la rhétorique des coalitions dominantes, et l’on doit tenter de les détourner, d’en subvertir le sens donné par la pensée adverse pour bâtir une rhétorique défensive de l’autonomie des professionnels. Mais s’agissant du concept d’entreprise, il faut dès lors bien vouloir considérer la question essentielle du « niveau de gouvernance ». Car enfin, qui peut-être contre l’entreprise, la création de valeur, la créativité enthousiaste qui n’est pas toujours au service de Mammon mais peut être au service de l’autre dans une perspective humaniste?
L’entreprise médicale? Si cette notion avait un sens, nous ne la souhaiterions ni au service de Mammon, l’Ethos du profit tel que Max Weber en a tracé les contours, ni au service de César et de son empire bureaucratique dégénéré en Biopolitique, mais bien au service de l’humanisme médical de tradition hippocratique.
Entrepreneurs? N’est-ce pas ce que nous étions et qu’on nous interdit d’être aujourd’hui, nous autres hospitaliers, dès lors que nous bataillons jour après jour contre une bureaucratie médico-managériale aussi incompétente qu’humiliante dès que nous voulons développer une nouvelle activité médicale, qu’elle soit individuelle ou collective, de premier, de second recours ou de référence? Quand bien même nous portons un projet en accord avec la vision des besoins selon l’ARS, en accord avec les projets de notre pôle, en accord avec les professions alliées, en accord avec nos financiers internes qui trouvent cela « rentable », en accord avec notre DIM, ce grand prêtre de la lecture de l’avenir dans les rétroviseurs et qui le prédit, au delà du bien et du mal, aux directions , et en accord avec… que sais-je encore, il ne survivra que rarement aux pièges de la pyramide d’Ubu.
C’est qu’il y a cette épouvantable gidouille procédurière qui freine tout et enlise tout à un certain niveau, toujours difficile à identifier quand on regarde cela d’en bas, au sein d’un ubuesque mille-feuille fait d’indécision et d’incompétence. ce qui est sûr est que le petit « porteur de projet », autre nom de l’entrepreneur en novlangue de l’action publique, n’a plus aujourd’hui aucune chance de bien défendre ce qu’il connaît bien devant ceux qui décideront du destin de sa proposition.
Comment cela est-il possible? Lisons Bernard Granger et sa description du désastreux mille-feuille aphp-ien, passé de 3 à 7 niveaux d’enlisement possible des projets intelligents.
L’énarchie de santé publique et l’ingénierie industrielle de la santé
Si ce « chef d’oeuvre industriel » a échoué c’est parce qu’il a été conçu et dessiné par « l’énarchie de santé publique, marquée du juridisme des grands corps et très loin de réalités du terrain, les malades et des réalités scientifiques les médicament et produits de santé ». Debré et Even dans leur oraison funèbre pour l’AFSSAPS
En fait Debré et Even semblent avoir lu Michel Crozier au sujet de la paralysie du système politique par les élites françaises, et sans doute Hayek sur l’Ecole Polytechnique.
Le pire ennemi de l’enthousiasme créatif et de la motivation des médecins n’est pas toujours une coalition d’intérêt adverses, c’est, chaque jour davantage, l’inefficacité foncière du « grand chef d’oeuvre industriel construit par l’énarchie de santé publique. » Hélas, hélas, ses défenseurs ont glorifié un « hôpital entreprise » qui optimise ses « parts de marché » ou bien un « hôpital stratège », mis en gestion descendante par des gestionnaires qui dressent leur propre portrait en « coordinateurs de filières » et qui rationalise ses process au nom de la santé publique et selon des méthodes industrielles semi-habiles (le « couple infernal intégration / processus » décrit par François Dupuy). Dans les deux cas il s’agit bien de la recherche d’un « avantage compétitif » pensé sans les parties prenantes et sans véritable modèle du produit. Ces ingénieurs shadoks de la « santé au public » ont ainsi laissé déposséder les médecins de toute responsabilité sur l’organisation des soins, par un pacte faustien avec le management. On a ainsi créé des pôles « PIM PAM POUM », ou « Tutti frutti », au sens où dans les pôles dépourvus de cohérence médicale et créés à la hache, l’exécutif du pôle est incapable de se faire ce que le système lui demande, d’être porteur intermédiaire de projets qu’il ne peut comprendre intimement. Pour compléter l’inefficacité, on a créé à complète counter evidence policy, des GH gigantesques où les médecins ne savent bien souvent même plus à quel pôle multisite et tout aussi giigantesque ils appartiennent. Ces GH « Titanic » seront bientôt des GHT obligatoires , carcan dont les CHU pourraient être dispensés au nom de la survie de la recherche et de l’enseignement. On est bien loin des « hôpitaux magnétiques », ceux qui attirent et retiennent les professionnels. Suivons avec intérêt la mission de Jacky Le Menn sur l’attractivité des carrières médicales.
Les « solides chaînes de commandement », de nature quasi militaires, préconisées par Alain Minc (Rapport pour l’an 2000) pour casser toute résistance des médecins, ont été mises en place avec l’asservissement progressif des chaînes d’encadrement paramédicales aux directions, par l’intermédiaire des directions des soins infirmiers de rééducation et médico-techniques. Ne nous y trompons pas, ce phénomène de managérialisation des chaînes d’encadrement ayant pour sommet des directeurs de soins est internationale. Elle correspond à la classique hybridation décrite par Mintzberg de la bureaucratie professionnelle avec la bureaucratie mécaniste. La lecture de Mintzberg montre que les pôles correspondent à une transformation en configuration divisionnelle où l’on passe de la coordination par la standardisation des compétences professionnelles dépendant largement d’organisation externes à l’hôpital, à la coordination par les résultats qui dépend de modèle internes de la fonction de production. Cette divergence est résolue au sommet par la grande intégration gestionnaire qui s’arroge la clairvoyance ultra-jacobine d’être capable de concevoir le « ré-ingénierie des métiers de la santé ». Ce n’est pas l’existence des directions des soins qui pose problème, elles sont inhérentes au modèle international, c’est leur appartenance à une direction de fait totalement démédicalisée, les instances médicalisées de l’hôpital et les CME n’ayant en France plus aucun pouvoir décisionnel ni organisationnel réel face au directeurs-patrons. Qu’on parle d’autonomie des médecins ou d’entreprise médicale toute créativité est étouffée dans l’œuf.
Le management par l’intimidation et le mensonge
Reste aux médecins gestionnaires la complaisance résignée, la complicité soumise et la seule vraie de gestion qui leur reste est celle des effets d’aubaine au profit de leur coalition au sein de « l’arène politique » hospitalière, régionale, nationale où il s’agit de faire émerger à l’agenda des problèmes de santé publique pour attirer les fonds. Les « cadres de santé » lucides – rappelons qu’on a dédifférencié les cadres pour les soumettre corps et âme au management en les éloignant des valeurs professionnelles de leurs métiers de base – y ont bien vu un « miroir aux alouettes ». Contrairement à un chef de service qui a encore le droit de soigner, un « cadre de santé », même si on les identifie toujours par filière métier, est mal vu s’il est encore tenté par le soin même en cas de pénurie dramatique dans son service. S’il donne un coup de main, c’est clandestinement, il risque alors vu d’en haut d’être encore trop contaminé par les valeurs du soin. Pour plaire, il doit devenir un pur manager dans l’âme.
Il ne suffit pas qu’un cadre dise que « deux et deux font cinq », la hiérarchie doit s’assurer qu’il le pense et son évaluation, sa carrière, ses primes, en dépendront. Les médecins ont été depuis longtemps écartés de ces évaluations,hélas sans résistance ou presque. Triste mécanique de la compétence comme construction sociale de l’insignifiance et sombre fabrique de prisonniers fonctionnaires. Vous avez dit risque psychosocial?
Le cadre est aujourd’hui suspect permanent du « délit statistique », tout comme les médecins et autres professionnels libéraux qui s’en plaignent sur leurs sites: appliquons cela aux ressources humaines.
- s’il a trop d’effectif il sera accusé par une hiérarchie digne du Goulag d’activités « contre-révolutionnaires », pardon, je veux dire: « contraires au plan d’efficience »
- s’il a trop peu d’effectif et met la main à la pâte pour aider ses troupes, notamment quand un malade dépendant est laissé trop longtemps cloué au lit sans aide pour en sortir, voire baignant dans ses urines, ce que trop peu de directeurs, mais il y en a tout de même, se déplacent pour observer et analyser, il sera accusé d’incompétence et de ne pas avoir assez tôt alerté la hiérarchie, quoiqu’il ait dit ou écrit avant
- s’il a juste le compte et réalise juste les objectifs de GRH imposés d’en haut et qu’il est sommé de cacher aux médecins, même s’il en parle en douce. Il sera alors suspecté de truquer de trop belles statistiques
Si les médecins gardent encore une relative liberté de parole, et encore, il n’en va pas de même pour les cadres qui sont ainsi soumis à des pressions psychologiques et un bullying management de plus en plus oppressant. Cette politique de muselage des cadres a bien été promue pour exclure les médecins du management de l’hôpital considérés comme freins au déploiement du managéralisme, dans une stratégie politique de l’ajustement des dépenses de santé. Le management low cost est exceptionnellement efficace. C’est souvent une technique d’euthanasie bureaucratique consciente ou non, là est le problème, d’organisations moribondes qu’on laisse à la main de « managers de transition », souvent de qualité médiocre. Parlons plutôt aujourd’hui de « sédation profonde ». Le résultat est le désenchantement de tout projet, le désespoir d’équipes disloquées et non reconnues, la suppression de toute autonomie, l’impossibilité de se penser en « entrepreneur d’activités », l’exclusion injurieuse et méprisante des processus de décision, à commencer par le choix des collaborateurs paramédicaux, ce qui limite la formation des binômes fonctionnels médecin-cadre, clés de la véritable performance des unités de soins.
Entrepeneur? Entrepreneur? Est-ce que j’ai une gueule d’entrepreneur? Le management par les balivernes
La médecine a-t-elle à voir avec l’entreprise? Peut-être, mais on s’est sans nul doute trompé d’entrepreneur, ou plutôt de niveau de régulation. Il faut considérer le niveau « micro-économique » de la véritable production opérationnelle des soins, celui des « micro-système cliniques » qui réunissent au quotidien des équipes au contact et au service du public. D’autres parleraient « micro-firmes » au sens microéconomique, confronté aux niveaux méso et macro. Ces microfirmes, en clair nos unités intégrées, peu importe qu’on les nomme « service » comme dans la plupart des pays ou non, mais il n’y pas de honte à le faire quand les « chiens de garde » nous incitent à disqualifier ce concept dans notre splendide isolement français. Ces unités « au service du public » sont toutes les vraies porteuses d’activités de soins, elles sont toutes porteuses de « modèles de création de valeur », fondées sur ce que sait leur main collective. Elles sont toutes le siège, si l’on se tourne vers la Harvard Business Review, des « compétences clés » de nos organisation soignantes, de procédures professionnelles largement tacites et « compilées » au sens où elles restent illisibles aux « ouvreurs de boite noires » mal formatés au plus malhabile baloney management qui soit.
Elles sont toutes finalement « productrices », car toute action produit quelque chose, mais non des misérables « produits » fictifs inventés pour les besoin des faux marchés, du Benchmarking et de la compétition régulée par les indicateurs (notamment les fameux les « groupes homogènes de malades » de Fetter servant à la T2A). Elles produisent au contraire ce que le management ne sait pas compter, ce qu’Hamel et Prahalad nomment les « cœurs de produits » (core products) et les « noyaux de compétences » (core competence) de l’organisation. Ces produits sont vitaux pour l’avantage compétitif et la capitalisation des connaissances, mais ce ne sont pas ceux qu’on vend, et les nouveaux caniches du management par les coûts qui nous tyrannisent ne savent dès lors pas bien analyser comme « objets de coûts », encore moins comme « objets de marges ».
Entreprendre pour la création de biens et de services d’intérêt collectif ne passe pas par cette épouvantable dépossession démocratique au nom de la « démocratie sanitaire », ni par ce déni de citoyenneté des médecins, et au delà de l’ensemble des « soignants », au nom d’un vision étriquée de la valeur et de la performance. Il n’y a pas toujours un plan machiavélique, une véritable stratégie d’ajustement, il y a surtout le constat quotidien de la contre-performance au regard de ce qui compte pour nous et nos patients, le résultat clinique (outcome) au delà de l’output de sortie de système, ce petit résultat si peu signifiant mais juste fait pour donner aux jeunes détenteurs d’un MBA l’impression que le management hospitalier est « à la portée des caniches ». C’est le chemin de la destruction des compétences, ces pratiques ubuesques sont nées du mythe néo-managérial, celui de la régulation par la gestion d’une compétition régulée entre des « acteurs de santé ». Glissement sémantique du « médecin » vers le « praticien », du praticien vers le « professionnel de santé », du professionnel vers « l’acteur de santé », cet acteur conçu par les économistes orthodoxes comme un des multiples idiot rationnel bons à inciter par les savants de la République. Voilà l’origine du désastre pour la médecine hospitalière et libérale et les patients qu’elles servent.
Une redéfinition du libéralisme médical commun à tous les modes d’exercice de la médecine est-elle possible?
Il nous faut redéfinir le libéralisme médical sur la notion de « pratiques prudentielles », fondées sur la prudence d’Aristote et non sur la bureaucratie totalitaire des savants-experts de Platon. Le combat est peut-être alors celui du libre entrepreneur médical, bien entendu dans un cadre de protection sociale solidaire dans lequel il prend sa part de responsabilité, au nom des valeurs humanistes de la médecine telles que les rappelle Théodore Fox, mais résolument contre les « entrepreneurs de morale » de la « santé au public ».
Les pratiques prudentielles, compatibles avec la vision d’un EBM non dévoyée par les visions managérialistes qui transforme la médecin scientifique en machine légitimatrice de ses processus industriels, mais dans la ligne d’un vision hippocratique d’un art à la recherche de preuves, exigent pour la protection de nos patients, pour la création, la transmission de nos connaissances médicales, que nous refusions catégoriquement d’être des employés des managers de santé auxquels il ne resterait plus que le « dialogue social », dont Michel Crozier a bien montré qu’il n’était qu’une des illusions du « phénomène bureaucratique » à la française.
Avec les lendemains qui chantent de la santé numérique, on repense immédiatement à Christensen et à ses « réseaux facilitateurs », son troisième business model en santé, avec le magasin de solution (l’hôpital) et le process à valeur ajoutée (les cliniques).
Les illusions de l’innovation destructrice
La « santé numérique » nous fait immédiatement penser au modèle de réseaux facilitateurs de Clayton Christensen. Le « réseau facilitateur » est un modèle d’affaires qui peut tenter un « entrepreneur » voulant inscrire son avantage compétitif dans cette vision d’oracle de la destruction créatrice de Schumpeter. Rien ne dit que le produit, qui aura une valeur marchande (pertinence pour les payeurs / ayants droits ou shareholders), en aura une au sens médical (pertinence médicale et pour l’ensemble des parties prenantes ou stakeholders). Le trafic de la pire des drogues, comme celui des données de santé les plus frelatées, a aussi un modèle d’affaire et une « valeur » dont l’analyse est complexe. Mais qui l’évaluera?
Aucun business model n’est viable dès lors qu’on ne remet pas l’intendance à sa juste place.
Pour le bien de malades et des usages, nos « tyranneaux », qui n’ont pas tous loin de là demandé à le devenir lors de la loi HPST, doivent être libérés des ARS comme nous même libérés de leurs âneries.
Au delà, dès lors qu’un modèle économique, qui en soi n’est ni bon ni mauvais, devient une arme idéologique au mains de l’énarchie de « santé au public », il faut voir derrière la rhétorique les arrières-pensées politiques sous la boite à double fond de la prévention. Sans vous épuiser avec la Biopolitique de Foucault, voici des auteurs critiques beaucoup plus faciles à aborder:
La prévention comme outil étatique de gestion des déficits au service de l’ajustement
1. Le principe de prévention le culte de la santé et ses dérives. JP Moatti et P Peretti-Watel
« La prévention s’est donné pour mission d’éduquer l’homme pour qu’il ressemble davantage au calculateur autonome et rationnel, soucieux d’optimiser ses conduites afin de préserver son espérance de vie. C’est en cela que le culte contemporain de la santé est une utopie et non une idéologie: pour reprendre la distinction opérée par Kark Mannheim en 1929, non seulement l’utopie ne crée pas la réalité telle qu’elle est, mais elle contribue à changer le monde pour qu’il lui ressemble. Et changer l’homme, c’est une utopie autrement plus ambitieuse que l’obtention d’une « santé parfaite ».» Moatti et Peretti-Watel: « Le principe de prévention »
2. Quelques articles de Raymond Massé
Les sciences sociales au défi de la santé publique
« Ces nouveaux questionnements ne doivent pas faire oublier l’existence de certains dérapages dans les pratiques de santé publique. Il est évident que :
- la santé publique doit être analysée comme outil de promotion de la valeur santé et le lieu d’un discours visant à justifier l’accroissement et le développement du « marché des soins et services de prévention et de promotion de la santé » ;
- elle renforce le pouvoir biomédical à travers le créneau de la prévention ;
- les interventions préventives entraînent des empiètements sur l’autonomie des personnes, sur leur libre-arbitre ou sur leur vie privée ;
- la prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs.
« Nous pouvons, en revanche, déplorer la polarisation qui s’installe dans les débats éthiques entre, d’un côté, les professionnels de la promotion de la santé qui n’ont de préoccupation que pour une evidence-based preventive medicine et qui invoquent l’objectivité des données épidémiologiques et des devis d’évaluation des programmes pour nier les enjeux éthiques de leurs interventions et, de l’autre, un discours déconstructiviste en sciences sociales qui fait de la santé publique un régime de pouvoir voué à la régulation et à la surveillance des citoyens ou encore un pouvoir occulte qui soumet les individus postmodernes à une tyrannie du devoir-être et du devoir-faire. »
“La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymon Massé
« Le risque en santé publique : pistes pour un élargissement de la théorie sociale » Raymond Massé Sociologie et sociétés, vol. 39, n° 1, 2007, p. 13-27.
Théodore Fox et la médecine humaniste
This 1965 Lancet article by Sir Theodore Fox has lots of great quotes, and so this entry will be a continuation of the last one.
« What a patient needs first is care and relief. In the second place he wants restoration to health […] Since preserving his life is a sine qua non of restoring him to health, it is an end that those who have the care of him pursue, and ought to pursue, as a general rule. But it is not in itself an ultimate. »
« If [a doctor] goes on prolonging a life that can never again have purpose or meaning, his kindness becomes a cruelty […] We shall have to learn to refrain from doing things merely because we know how to do them. In particular we must have courage to refrain from buying patients’ lives at a price they and their friends do not want to pay. »
« The physician is not the servant of science, or of the race, or even of life. He is the individual servant of his individual patients, basing his decisions always on their individual interest. »
« Our purpose is to enlarge human freedom – to set people free, so far as we can, from the disability and suffering that so easily mar their lives and hamper their fulfillment. »
« With all its faults the profession to which [the doctor] belongs is not a body of technologists interested solely in the means by which physical or mental processes can be restored to normal: it is a body of doctors seeking to use these means to an end – to help patients cope with their lives. »
« For a person or a profession, to restore and help one’s neighbor may be no small task. But the purpose is not a small one; nor is the privilege. »
Economie comportementale: du crétin irrationnel à l’idiot utile
Le paternalisme libéral en débat
« Cette dernière précision est importante car c’est elle qui donne sa spécificité (et son aspect a priori paradoxal) au paternalisme libéral : aider les individus à « bien choisir » mais sans choisir à leur place. L’hypothèse fondamentale sous-jacente au paternalisme libéral, et qui est supportée par les résultats de l’économie comportementale, est que les préférences des individus sont dépendantes du contexte, c’est-à-dire qu’elles sont formées par celui-ci. »
Quand nos comportements déroutent les économistes Cyril HEDOIN
Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme
« Engagement et incitations : comportements économiques sous serment »Auteurs: Nicolas Jacquemet, Robert-Vincent Joule, Stéphane Luchini, Antoine Malézieux – Document de Travail n° 2014 – 17 Septembre 2014
Plus:Interactions sociales et comportements économiques Pierre CAHUC, Hubert KEMPF, Thierry VERDIER
Gary Becker et l’approche économique du comportement humain
Analyse économique des comportements de prévention face aux risques de santé. Augustin Loubatan Tabo
Foucault et l’ordolibéralisme: cours au Collège de France en audio (Naissance de la Biopolitique) – Autre source
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Commentaires fermés sur Le médecin, entrepreneur ou prisonnier-fonctionnaire?
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Loi de santé : appel à la résistance
Hello, happy accountables!
« Nous devons être jugés sur des résultats. C’est le sens des décisions que j’ai prises récemment sur les statistiques mensuelles. Nous devons entrer dans la culture du résultat avec tout ce que cela suppose de risque et d’inconfort . » (Discours de Nicolas Sarkozy, ministre de l’Intérieur, de la Sécurité intérieure et des Libertés locales, adressé aux responsables territoriaux de la Gendarmerie nationale, vendredi 5 juillet 2002)
« La réforme de la gestion publique passe par le développement d’une nouvelle culture, celle du résultat . » (C. Sinnassamy, Le Figaro, 23 juin 2005)
La managérialisme: une fonction de production avant tout contre productive
Pourquoi la loi de santé suscite-t-elle tant de réactions hostiles? Est-ce encore une fois le désolant spectacle des noces de l’incompétence technocratique et des collusions d’intérêt, comme pour l’incroyable ingénierie du Développement Professionnel Continu à la française? Loin de sortir de cette culture du résultat et d’incitation de l’idiot rationnel, la future loi de santé risque de promouvoir une santé malade d’une double hémiplégie, d’une part celle du néo-managérialisme hégémonique, arrogant et auto-vérificateur issu des organismes internationaux et qui a abouti à la LOLF et d’autre part la paralysie intellectuelle de nos élites sclérosées, incapables d’arrêter les paquebots technocratiques les plus dévastateurs, même s’il sont été conçus il y a trente ou quarante ans avec les modèles d’hier, quand les apprentis économistes de santé croyaient que l’offre de soins induisait mécaniquement la demande.
La guerre que doivent mener les soignants, les élus, les usagers et avant tout les managers eux-même, contre le managérialisme est une guerre mondiale (définitions sous le lien). Rappelons qu’ils forment la « bande des quatre » qu’on a jeté en pâture à l’opinion, les coupables de dépenses jugées disproportionnées par les experts. Sans aucune preuve que des « histoires de chasse » et d’habituelles brebis galeuses habilement montées en généralité par la propagande, on généralise la défiance envers les professionnels, on ne parle que d’overuse induit et de sur-consommateurs, et nos entrepreneurs de morale, nos ingénieurs en éthique publique, qui envahissent les agences pour nous accabler de platitudes, s’empressent d’oublier l’inertie clinique, la sous consommation, l’underuse qui s’aggrave d’autant plus vite que les parcours de soins réels sont toujours plus chaotiques, avec des ruptures de prises en charge marquant l’arrêt pur et simple de certains soins pourtant indispensables.
Ce management généralisé, appliqué à toutes les sphères privées ou publiques n’est peut-être qu’une « stratégie du choc » destiné à sidérer les acteurs à des fins d’ajustement des dépenses publiques, et l’on peut toujours voir un ennemi derrière l’ennemi au risque de se perdre en conjectures. Une attitude lucide me semble être de promouvoir une résistance sans faille qui parvienne à « nommer les choses » que nous voyons au quotidien, contre la doublepensée engendrée par la sacralisation résignée et soumise de la novlangue des textes français.
Ce management généralisé, appliqué à toutes les sphères privées ou publiques n’est peut-être qu’une « stratégie du choc » destiné à sidérer les acteurs à des fins d’ajustement des dépenses publiques, et l’on peut toujours voir un ennemi derrière l’ennemi au risque de se perdre en conjectures. Une attitude lucide me semble être de promouvoir une résistance sans faille qui parvienne à « nommer les choses » que nous voyons au quotidien, contre la doublepensée engendrée par la sacralisation résignée et soumise de la novlangue des textes français.
Ce qu’il faut sans cesse rappeler, notamment par les lectures de Robert Locke, c’est que le managérialisme est avant tout contre-productif, à la fois en termes de qualité et de maîtrise des coûts, du moins dès qu’on cesse de penser à court terme. La nécessité, inhérente au managérialisme en santé, de construire des modèles de processus et de résultats myopes, fondés sur des impacts supposés à long terme sur la « santé bonheur » (OMS), tel qu’il est pratiqué au Québec, en Angleterre ou en France, n’ont aucun sens pour les acteurs qui, eux, pensent à l’outcome, le résultat pour le patient qui leur a fait confiance. La budgétisation par objectifs et la gestion par les résultats aussi mécaniquement plaquées sur un système de santé paralysent toute organisation créatrice d’innovation et de connaissances, au prix de la baisse tendancielle du taux de motivation et de la véritable qualité. Nul n’est contre l’efficience, à condition d’une définition partagée des objectifs et des résultats intermédiaires qui comptent. Comme le disait Einstein et comme le savent aussi les bons managers, ce ne sont pas toujours ces produits clés de l’organisation qu’on peut compter.
Pourquoi la réforme du NHS ne fonctionne pas: l’importance de comprendre comment de bonnes personnes offrent de mauvais soins
Nous attirons l’attention de nos lecteurs vers ce livre en anglais publié en ligne.
L’auteure tente une généalogie de la gidouille des réformes du NHS qui rejoint de très près nos analyses du managérialisme et de ses avatars dans le système français. Il nous semble salutaire de promouvoir une ubulogie comparée entre les réformes du NHS et notre future loi de santé. Celle-ci apparaît beaucoup plus comme un couronnement de la loi HSPT, dans la droite ligne du managérialisme issu de la LOLF – comment pourrait-il en être autrement sauf à reconsidérer les fondamentaux de la budgétisation par objectifs et la gestion par les résultats – que comme la refonte promise face à des soignants désemparés, démotivés, humiliés, qui ne continuent à y voir que perte de sens et triomphe de la iatrogenèse technocratique.
Les cinq facteurs du cercle vicieux
Au deuxième chapitre, Valérie Iles décrit les facteurs d’un cercle vicieux qui affecte la nature même des soins de santé:
- La révolution digitale
- La culture de l’audit
- Le triomphe de la raison et du managérialisme
- Le changement dans la nature de l’action publique
- Le rôle de l’anxiété
« With the dominance of market principles in public services, leadership has increasingly shifted to those who do not perceive or understand gift economies. This is a new phenomenon. Previously management teams in health care included numbers of historians and philosophers, and others from the liberal arts and humanities, as well as members of the professions themselves. No longer, and as a result the lens through which health care leaders see the service is now that of the economist working within an audit culture. This is a point worth emphasizing: the very way that healthcare leaders conceive of health care has changed. The language may stay the same but it means something different. Words which have one meaning in a world that has an understanding of and commitment to human, non-market values take on a different meaning when seen through the cynical self interested lens of the economist. »
Quelques définitions du managérialisme
Définition de Linda Rouleau
Idéologie qui veut étendre les principes de la gestion à toutes les sphères de la vie sociale et humaine. Le managérialisme prône la gestion rationnelle des entreprises et l’imitation de leur pratique dans toutes les sphères de la vie sociale et privée. Linda Rouleau: théorie des organisations. On notera la proximité de cette définition de celle donnée par certains auteurs au « néo-libéralisme » (Bourdieu, Pierru et même Foucault).
Définition de Robert Locke
Managerialism: What occurs when a special group, called management, ensconces itself systemically in organizations and deprives owners and employees of decision-making power (including the distribution of emoluments) – and justifies the takeover on the grounds of the group’s education and exclusive possession of the codified bodies of knowledge and know-how necessary to the efficient running of organizations. – Locke 1996
Nous vous invitons à compléter cette lecture par d’autres définitions sous ce lien
Servitude volontaire des médecins et iatrogenèse managériale
Plus les médecins seront persuadés qu’il faut laisser le management à des managers professionnels et qu’il faut simplement revenir au temps où « l’intendance suivait » la cavalerie médicale au prix de quelques concessions à la culture du contrôle et du résultat, plus ils s’en remettront au grands prêtres de la gestion des statistiques et de l’information, et plus vite ils seront écartés de l’arène politique par les nouveaux monopoles. Ces monopoles internes ou externes sont nés de la multiplication des couches de la pyramide bureaucratique avec l’apparition de nouveaux satrapes marginaux-sécants et fragmenteurs des réseaux réels en mondes virtuels.
En position de bridging le marginal-sécant peut choisir d’appuyer son pouvoir sur la force des liens faibles entre mondes de l’organisation. Le cloisonnement du système de soins et des parcours, aggravé par les pôles hospitaliers sans pouvoir de gestion et une intégration purement verticale à des fins économiques, multiplient ces positions et les barrages à la communication transversale, horizontale et verticale, entre soignants, entre structures, entre les professionnels, les managers et les tutelles. Le managérialisme, loin d’apporter les mécanismes de coordination complémentaires de la différenciation ne sait qu’aggraver les effets des « tuyaux d’orgue » disciplinaires, des « boite à œufs » professionnelles qui ne doivent pas se toucher, de la concurrence entre établissements et de mille-feuilles hiérarchiques toujours plus épais.
En position de bridging le marginal-sécant peut choisir d’appuyer son pouvoir sur la force des liens faibles entre mondes de l’organisation. Le cloisonnement du système de soins et des parcours, aggravé par les pôles hospitaliers sans pouvoir de gestion et une intégration purement verticale à des fins économiques, multiplient ces positions et les barrages à la communication transversale, horizontale et verticale, entre soignants, entre structures, entre les professionnels, les managers et les tutelles. Le managérialisme, loin d’apporter les mécanismes de coordination complémentaires de la différenciation ne sait qu’aggraver les effets des « tuyaux d’orgue » disciplinaires, des « boite à œufs » professionnelles qui ne doivent pas se toucher, de la concurrence entre établissements et de mille-feuilles hiérarchiques toujours plus épais.
Burt Ronald S. (1995), « Le capital social, les trous structuraux et l’entrepreneur », Revue française de sociologie, XXXVI-4, octobre-décembre, pp. 599-628
Ces nouveau dignitaires, Trissotins de l’information, Knocks de la santé parfaite et autres Diafoirus du Bien-être, nous les avons imprudemment laissé émerger et ils s’auto-légitiment par les boucles auto-référentielles issues des catégories de leurs modèles erronés. Ces modèles de santé sont avant tout malades de ne pas savoir définir les objectifs ni les processus de soins médicaux tout en prétendant le contraire. Ah les ingénieurs de santé! Ah les petits maîtres de l’information et de la quantophrénie médicale, toujours en faveur de plus de professionnalisation… du codage, au nom de la « gestion des risques. Ils n’ont de cesse de se multiplier, tout comme les experts sont, selon Hayek, toujours partisan de l’expansion des institutions dont ils sont les experts. C’est la loi de Parkinson d’expansion du travail administratif, mais elle se fait à moyens constants au détriment des postes soignants, de la qualité et de la sécurité des soins.
Inquiétant: à l’ATIH, les DIM eux même-semblent aujourd’hui avoir largement perdu le pouvoir au profit des statisticiens. Le monde des idées se reproduit en vase clos, il n’a plus besoin du réel.
Inscription, prescription, sanction : Les « entre-faire » d’une norme dans le processus d’informatisation du dossier de soin Anne Mayère, Vasquez Consuelo, Bazet Isabelle, Roux Angélique (page 8 du document « Communiquer dans un monde de normes »)
Les praticiens de base qui tentent de s’impliquer au delà d’une simple succession de tâches standardisées et postées dans laquelle les managers ne veulent plus voir que le travail d’un « employé » dont ils modèlent les « compétences » à leur gré, il en va de même pour le Pr. des universités « de base » en charge d’une unité de soins, vivent au quotidien l’humiliation, l’intimidation, la dissimulation voire le mensonge institutionnel. Ils vivent l’arrogance injurieuse et intrusive d’une chaîne de commandement qui a asservi et managérialisé l’encadrement paramédical, ils vivent l’inaccessibilité croissante à l’information, ils vivent la déresponsabilisation dans l’organisation des soins, dans les projets et dans la gestion de l’établissement, ils vivent enfin l’absence de délibération et de participation aux processus de décision. L’enquête des intersyndicales de praticiens sur les pôles a bien montré tout cela, que nous savions déjà.
Ce bullying management vient d’un management décomplexé qu’on a déchargé de la responsabilité des besoins de soins, aujourd’hui transférée aux agences, et dont la seule mission reste de rationner sous forte pression budgétaire mais sans garde-fous des soins low cost qui impliquent pour les soignants le sacrifice du complexe, par essence incertain et difficile à valoriser en termes de coûts, au « rentable » facile à analyser et à tarifer.
Management by bullying – La corruption organisationnelle
On se contente de ferrailler sur la représentation médicale au niveau institutionnel et la nomination des chefs, ce qui est certes important, mais on laisse aller comme un chien crevé au fil de l’eau tout ce qui concerne les « opérations » (la clinique, la coordination réelle des chaînes de soins complexes), laissant détruire les compétences réelles, celles qui émergent d’équipes stables , formées, motivées et dotées d’un minimum de possibilité d’auto-organisation. Mais qu’y-a-t-il de commun entre la vision des « opérations » et de la coordination des « parcours de soins » par le chirurgien, l’interniste, le radiologue, l’anesthésiste, le gériatre, le psychiatre? J’abuse du terme « réel » tant le management construit sans cesse des représentations destinées à enfumer le « travail réel » et les théories d’usage dans leur décalage avec le « prescrit », les théories professées et imposées par l’idéalisme armé du modèle d’en haut.
Ce que tue le management axé sur les résultats c’est l’innovation, l’adaptabilité, la créativité, le rôle clé des hérétiques dans l’organisation dès lors qu’on sait les écouter (Crozier, Christian Morel…). Porté par l’illusion qu’on peut construire un échelle de Jacob et accéder à la vérité à partir des Big Data, voilà qu’il réhabilite la vieille chaîne absolutiste: savants-ingénieurs de la société / gardiens / travailleurs de la République de Platon au détriment de trois principes beaucoup plus propices à l’émergence de soins de santé performants: auto-organisation / diversité* / interdépendance.
*Diversité: j’ajoute incertitude radicale, contingence, délibération des parties prenantes, pluralisme, savoir-comment et pas seulement savoir-quoi, gestion du « chaos » (ou complexité) quand manque à la fois valeurs partagées et certitudes.
Si les médecins français restent frileux dans leurs revendications sur la gouvernance c’est parce leurs organisations représentatives ne parviennent pas réellement à admettre que le modèle de gestion axée sur les résultats conduit inévitablement à la démédicalisation du système de santé et à notre transformation en techniciens de santé. La division médicale fait que nous ne parvenons pas, contrairement à d’autres pays, à « nommer » une base de revendication qui serait de l’ordre de la lutte pour la responsabilité médicale au service d’un public, contre la dé-professionnalisation, contre la démédicalisation managériale, pour la reconnaissance des « pratiques prudentielles » (j’évite ici pour ne froisser personne la notion de « profession libérale à l’hôpital ») et la nécessaire autonomie des médecins, tant pour la qualité que l’efficience, ce qui suppose d’avoir défini la chaîne de résultats et les possibilités (ou impossibilités) de son évaluation.
Machiavel régulateur sait bien jouer entre les organisations soignantes, entre celles
- qui jouent la culture de l’outsider, anti-mandarinale et l’appel à la « démocratie sanitaire ». Mais contrôlée comment? Inévitablement par les résultats, pardi, le tour est joué, et la gouvernance par les incitations et le flicage est bien installée!
- et celles qui au lieu de se demander ce qu’il faut faire se positionnent sur l’échiquier en fonction d’intérêts stratégiques à court terme et/ou en voulant passer pour le gentil réformiste, avec les limites si bien décrites par Crozier face à l’Etat Raminagrobis (ou « prédateur »).
Se tromper d’ennemi ou mal le définir (confusion entre mondialisation des marchés, néolibéralisme, managérialisme et ses avatars liés à la sclérose intellectuelle des élites françaises) conduit à ne pas mesurer le poids du management par les résultats dont les modèles sont bien « alignés » en pleine continuité entre OCDE, UNESCO, OMS, LOLF, gestion publique de la santé. La stratégie d’ajustement et de promotion de la servitude volontaire chez les résistants potentiels (« au changement ») a été décrite il y a bien longtemps et est appliquée sans faille! (« La faisabilité politique de l’ajustement – Cahiers de politique économique OCDE 1996« )
Crozier et le management
Rappelons que pour MIchel Crozier:
« Une organisation bureaucratique serait une organisation qui n’arrive pas à se corriger en fonction de ses erreurs et dont les dysfonctions sont devenues un des éléments essentiels de l’équilibre » (Michel Crozier)
« L’autorité absolue et arbitraire est maintenue dans son principe et comme dernier et rassurant recours, mais elle est rendue inoffensive par la centralisation qui l’éloigne et la stratification qui protège l’individu contre elle. »
« L’autorité absolue et arbitraire est maintenue dans son principe et comme dernier et rassurant recours, mais elle est rendue inoffensive par la centralisation qui l’éloigne et la stratification qui protège l’individu contre elle. »
(Variante: « Tout est contrôlé mais rien n’est sous contrôle. » François Dupuy)
« On ne se parle pas de bastille à bastille, de donjon à donjon, même si l’on organise ce simulacre de rencontre qu’est le dialogue social tel qu’il est pratiqué par tous les gouvernements, de droite comme de gauche et par toutes les organisations patronales et syndicales. Lorsqu’il a voulu entreprendre la modernisation de l’administration publique, Michel Rocard, par exemple a fait une erreur stratégique majeure. Il a choisi comme priorité le développement du dialogue social. Ce faisant, il donnait l’impression de vouloir obtenir des syndicats qu’ils échangent des éléments traditionnels de protection que constituent souvent des règles anachroniques contre une participation au management. Cette démarche pouvait donner à penser que les employés, les fonctionnaires et leurs syndicats étaient les premiers responsables des blocages et de l’inefficacité de l’administration publique alors que la responsabilité première est celle du management. »
« Dans une société comme la notre paralysée par les cloisonnements hiérarchiques et catégoriels, le dialogue social a épuisé toutes ses vertus. Un tel système, en apparence participatif et démocratique, est en fait bureaucratique et oppressif car il entrave la communication et transforme le parler-vrai en langue de bois. » La crise de l’intelligence – Essai sur l’impuissance des élites à se réformer » publié en 1995 par Michel Crozier
« On ne se parle pas de bastille à bastille, de donjon à donjon, même si l’on organise ce simulacre de rencontre qu’est le dialogue social tel qu’il est pratiqué par tous les gouvernements, de droite comme de gauche et par toutes les organisations patronales et syndicales. Lorsqu’il a voulu entreprendre la modernisation de l’administration publique, Michel Rocard, par exemple a fait une erreur stratégique majeure. Il a choisi comme priorité le développement du dialogue social. Ce faisant, il donnait l’impression de vouloir obtenir des syndicats qu’ils échangent des éléments traditionnels de protection que constituent souvent des règles anachroniques contre une participation au management. Cette démarche pouvait donner à penser que les employés, les fonctionnaires et leurs syndicats étaient les premiers responsables des blocages et de l’inefficacité de l’administration publique alors que la responsabilité première est celle du management. »
« Dans une société comme la notre paralysée par les cloisonnements hiérarchiques et catégoriels, le dialogue social a épuisé toutes ses vertus. Un tel système, en apparence participatif et démocratique, est en fait bureaucratique et oppressif car il entrave la communication et transforme le parler-vrai en langue de bois. » La crise de l’intelligence – Essai sur l’impuissance des élites à se réformer » publié en 1995 par Michel Crozier
On peut reprocher à Crozier, qui se décrit d’ailleurs, un peu désabusé, comme le « sociologue de service », de ne pas être assez loin dans la critique sociale et d’être resté dans la posture du transgresseur contrôlé bien décrite par Bourdieu.
C’est qu’il y a en santé la micro-gidouille (la destruction de la clinique), la méso-gidouille (le rôle autonome de la technocratie au niveau institutionnel) et la macro-gidouille au niveau sociétal (l’action publique dans un contexte de mondialisation des technologies du bonheur).
Question à nos sociologues « macro » qui se mouillent beaucoup plus que Crozier dans la critique sociale: pourquoi le terme de « managérialisme », si présent dans les écrits anglo-saxons et francophones hors l’hexagone est-il si absent des textes « français de France »? J’ai ma petite idée mais je crois qu’il convient de distinguer « managérialisme » et « Nouveau Management Public ».
Il serait néanmoins trop facile, avec les néo-platoniciens du managérialisme et leurs mutins de Panurge, éternels cocus des réformes de santé qui les soutiennent sur le mode du dialogue défini plus haut par Crozier, autant voire plus complètement par Bourdieu avec son couple habitus/champ, de penser que le Nouveau Management Public est le synonyme de « néolibéralisme », mais qu’une fois dépouillé de sa composante entrepreneuriale, le positivisme scientiste porté par la connaissance des plans du « grand architecte » et par les programmes de ses ingénieurs-économistes de la santé-bonheur pourrait enfin triompher.
Liens utiles sur la gestion par les résultats et critiques du managérialisme
1. Le management axé sur les résultats (GAR/RBM)
Approche de la programmation, de la gestion et du suivi axés sur les résultats (GAR/RBM) telle qu’elle est appliquée à l’UNESCO Principes directeurs Bureau de la planification stratégique
Guide pratique de la LOLF Comprendre le budget de l’État Édition juin 2012 – Cellule communication de la direction du Budget
Lexique de la gestion axée sur les résultats (Québec)
Note: tous les modèles de performance ne placent pas efficacité et efficience de la même manière que ci-dessus. Certains modèles font état de résultats intermédiaires. L’outcome fait référence à un modèle systémique [ input – process – output – outcome] et l’impact socio-économique d’un programme à un modèle de causalité.
Il y a donc confusion des concepts entre théorie des organisation et théories de l’action publique. La notion « d’impact » permet de promouvoir une rationalité politique à dire d’experts fondée sur les « inférences causales ».
Schéma: Gestion par les résultats: la chaîne d’imputabilité
Les cadres de référence OCDE et LOLF (guide pratique de la LOLF)
LA DÉMARCHE DE PERFORMANCE : STRATÉGIE, OBJECTIFS, INDICATEURS Guide méthodologique pour l’application de la loi organique relative aux lois de finances du 1er août 2001 (LOLF)
Schéma: Gestion par les résultats: la chaîne d’imputabilité
Mesure des performances pour l’amélioration des systèmes de santé – Document OMS – EuropeA confronter au modèle du système socio-sanitaireL’un des problèmes les plus ardus de « l’imputabilité » est l’attribution et la causalité des variations de performance dans les modèles.
La France bonne élève de l’OCDE
Quelque éléments critiques
« les dispositifs de management modifient les comportements, mais aussi les manières d’être, agissant ainsi comme des méthodes de conduite de soi » Anne et Eric Pezet dans « La société managériale ».
« de telles méthodes ne mènent-elles pas inévitablement le service public à contracter les pathologies bien connues des anciennes administrations soviétiques, fondées à la fois sur les objectifs et sur la terreur ? » (Hood, 2005). A propos du New Public Management.
Culture du résultat et pilotage par les indicateurs dans le secteur public Stéphanie Chatelain-Ponroy Samuel Sponem Maîtres de conférences au Conservatoire National des Arts et Métiers
Hoopes, James. « MANAGERIALISM: ITS HISTORY AND DANGERS ». The Historical Society. Retrieved 5 November 2012.
Word for Wednesday: managerialism (definition)
In particular, managerialism and neoliberalism are at one in their rejection of notions of professionalism. Both managerialists and neoliberals reject as special pleading the idea that there is any fundamental difference between, say, the operations of a hospital and the manufacturing and marketing of soft drinks. In both cases, it is claimed the optimal policy is to design organisations that respond directly to consumer demand, and to operate such institutions using the generic management techniques applicable to corporations of all kind.
The main features of managerialist policy are incessant organisational restructuring,,sharpening of incentives, and expansion in the number, power and remuneration of senior managers, with a corresponding downgrading of the role of skilled workers, and particularly of professionals.
The Rise of Managerialism
Reform of finance education in US business schools: An historian’s view Robert R. Locke [University of Hawaii, USA] Copyright:Robert R. Locke, 2011
Managerialism and the demise of the Big Three Robert R Locke [Emeritus, University of Hawaii, USA]
Out went measurement, in came references to the three principles that characterize the efficient “operation of all natural living systems in the universe (Johnson & Bröms: 73):
- 1. Self-Organization: Creative energy continually and spontaneously materializing in self-organizing forms that strive to maintain their unique self-identity. ….
- 2. Interdependence: Interdependent natural systems interacting with each other through a web of relationships that connects everything in the universe, relationships, which express the essential nature of reality everything exists ‘in the context of something else’)
- 3. Diversity: resulting from the continual interaction of unique identities always related to one another.”
Confronting Managerialism How the Business Elite and Their Schools Threw Our Lives Out of Balance Robert R. Locke and J.-C. Spender
Payment by results or payment by outcome? The history of measuring medicine JOURNAL OF THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE Volume 99 May 2006
LE NOUVEAU MANAGEMENT PUBLIC ET LA BUREAUCRATIE PROFESSIONNELLE Florence Ganglof
Dépasser un managérialisme insoutenable – Christophe Dunand
« Comme l’a souvent dit Vincent de Gaulejac, tout effort de résistance est confronté au risque d’épuisement. Les fédérations professionnelles dans les différents secteurs sociaux (… ) ont rarement la capacité à mener ce genre de combats. Les syndicats, divisés, n’ont pu remettre en question la progression du managérialisme. (…) nous avons souvent été étonnés par la position adaptée voire soumise de certains jeunes étudiants. Ce qui indigne certains étonne à peine les autres. »
« Le managérialisme ne peut être freiné de l’intérieur. »
Et bien sûr:
Textes de Frédéric Pierru
L’hôpital en réanimation
Page ubulogique sur le NMP
Le managérialisme : un vieux débat
Publié dans Action publique, gouvernance, Nouveau Management Public, performance, Qualité des soins
Commentaires fermés sur Le managérialisme en "santé au public", ou comment faire réaliser de mauvais soins par des gens bien
De l’agence tout risque au businhealth model
« Rien ne dessèche tant un esprit que sa répugnance à concevoir des idées obscures. » Cioran
Il est stupéfiant que les réformateurs présentent toujours les choix politiques les plus discutables comme une incarnation de la raison dans l’Histoire, comme si nous étions en route vers un modèle unique connu des seuls oracles.
J’ai essayé de représenter les choix multiples pour échapper au « one best way » par lequel Ubu régulateur nous accable avec son redoutable « cheval à phynances ».
Diapo extraite des systèmes de santé pour les nuls
La marchandisation de l’assurance maladie, combinée à l’hyper-technocratisation territorialisée sous contrôle des ARS ne cesse d’étonner en France. On ne peut comprendre cette évolution que dans le contexte du Nouveau Management Public et de la place qu’il donne à l’Etat disruptif, capable par ses experts d’anticiper la destruction créatrice de Schumpeter. Mais le doute est permis. S’ils se trompaient, s’il n’y a pas de modèle unique et s’ils choisissent le mauvais, et si ceux promus dans les universités américaines s’appliquaient mal dans notre cher et vieux pays, ce serait l’innovation destructrice qui prévaudrait.
C’est que 3 grands mythes nous accablent dans l’ingénierie du système de santé, au risque de la destruction de la solidarité, de la qualité des soins et des compétences: le mythe du marché efficient ou rationalité entrepreneuriale, celui de la rationalisation de l’action publique et enfin celui de l’Etat disruptif. Ce sont hélas les trois piliers qui fondent les politiques internationales d’ajustement des « systèmes de santé » et président à leur démédicalisation.
La prudence médicale doit rappeler à l’action publique l’évidence du « no best way » et l’absence de business modèle unique, l’absence de « businhealth model » en quelque sorte.
Textes en français
Réforme du système de santé : la prescription de l’innovateur
Réformer le secteur de la santé, l’apport indispensable des théories de l’innovation
« Facilitateur de réseau: A la base, un facilitateur de réseau organise l’échange entre participants en créant de la valeur à partir de la notion de mutualisation. Une assurance ou une mutuelle sont des exemples typique de ces acteurs (souligné par moi). Ils se rémunèrent sous forme de cotisation payées par les membres du réseau. On imagine que ce type d’acteur est particulièrement adapté au cas de ceux qui souffrent de maladie chronique, même s’ils ne sont pas encore développés actuellement. Au contraire des médecins qui gagnent de l’argent quand les gens sont malades, les réseaux peuvent être structurés de manière à avoir intérêt à ce que leurs membres soient en bonne santé. En échange d’une cotisation fixe, à charge des réseaux de faire en sorte d’atteindre cet objectif. »
L’INNOVATION DISRUPTIVE DANS LES SYSTEMES DE SANTE
« La disruption est une transformation irréversible du capitalisme » (Clayton Christensen)
Diaporamas et vidéos de Christensen très éclairants sur le modèle
http://connect.wifny.com/system/talks/presentations/000/018/349/christensen.ppt?1307550245
Christensen explique l’innovation de rupture
Textes en anglais
L’innovation disruptive dans les systèmes de santé (à lire+++)- Disruptive innovation in integrated Care Delivery Systems – Will disruptive innovation cure healthcare? C. Christensen harvard Business review sept. oct. 2000
Il est permis de douter
« No best way« : les systèmes de santé pour les nuls
« Réformer le système de santé une utopie pour sortir d’un statu quo impossible » AP Contandriopoulos (voir aussi changement des systèmes de soins)
Evolution future des services de santé : analyse de quelques tendances plausibles Auteur : F. Paccaud
« Il faut noter qu’une partie des réformes des services de santé ne vise pas à sortir ces services du giron de l’Etat, mais plutôt à introduire des mécanismes qui miment une situation de marché à l’intérieur même de l’Etat. »
« Mais le marché libre peut susciter des concentrations monopolistiques : c’est d’ailleurs ce que montrent les Etats-Unis où des groupes d’assureurs ont racheté des pans entiers du système de soins. Dans cette perspective, ces concentrations peuvent conduire à la mise sous tutelle des professionnels des soins dans le cadre de structures privées, achevant ainsi une longue transformation des professions soignantes. »
Rationnement des soins Article de F. Paccaud (il faut appeler un chat un chat!)
Evolution future des services de santé : analyse de quelques tendances plausibles Auteur : F. Paccaud
DECLINAISON A LA SANTE DES PRINCIPES ASSURANTIELS
Technologies numériques et réenchantement du monde (Pierre Fraser)
Publié dans Action publique, économie de la santé, loi HPST, Nouveau Management Public, performance
Commentaires fermés sur De l’agence tout risque au businhealth model
Semaine 31
Les fausses promesses du paiement à la performance sont remarquablement présentées dans cet article. Probablement le truc le plus intelligent écrit sur le sujet dans un média main stream. Je vous en conseille la lecture fortement, sa diffusion et sa … Continuer la lecture → Continuer la lecture
Publié dans AHR, Chronobiologie, épidémiologie, fruits, GEM, HTA, IRM, légumes, metformine, OCT1, P4P, performance, polykystose rénale autosomique dominante, Préconditionnement ischémique, probiotiques, Qbleed, revue de web, saignement, stéatose hépatique, thiamine
Commentaires fermés sur Semaine 31
La réingénierie disruptive des professions de santé
« Rien n’est permanent sauf le changement. » Héraclite
Documents: innovation disruptive et stratégie du choc
1. Infirmière clinicienne spécialisée : éléments de cadrage pour les missions, la formation et l’emploi (ARS-IDF 2013)
2. Nurse Practitioners and Primary Care. Federal and state laws and other policies limit how these professionals can help meet the growing need for primary care.
(“Health Policy Brief: Nurse Practitioners and Primary Care,” Health Affairs, October 25, 2012.)
3. L’infirmière clinicienne en bonne voie d’être reconnue… (Infirmiers.com 13.11.13)
4. Vers une pratique avancée pour les professions paramédicales (Infirmiers.com, 31 mars 2014)
5. Débat autour du futur métier d’infirmière clinicienne (Actusoins, 28 mai 2014)
voir aussi Future Loi de Santé : l’UNOFCSMF dit NON aux infirmières cliniciennes
6. Nurses Are Not Doctors Dans le New York Times du 29 avril.
« Nurse practitioners have been promoted as a cost-effective way to meet this need. Medicare currently reimburses nursepractitioners only 85 percent of the amount that it reimburses primary-care physicians. Paying less for the same work would appear to be a way to save health care dollars. »
« But are nurse practitioners actually more cost-effective? There is a dearth of good recent empirical research on this question, but some studies have suggested that the answer is no. »
7. Santé : l’Europe fait exploser le numerus clausus (5 avril 2014 – Le Monde)
8. La France pourrait avoir trop de médecins en 2020 (Le Figaro, 21 avril 2014)
Harv Bus Rev. 2000 Sep-Oct;78(5):102-12, 199. Christensen CM, Bohmer R, Kenagy J.
Traduction d’un extrait de l’article de Christensen et al.
Will disruptive Innovation cure Healthcare? Harv Bus Rev. 2000 Sep-Oct;78(5):102-12, 199. Christensen et al.
Le commentaire: Quand la Harvard Business School réinvente les officiers de santé
« Rien n’est permanent sauf le changement » nous enseigne Héraclite. Les professions ne sauraient échapper à cette loi, certaines disparaissent et d’autres naissent, en santé comme ailleurs. Si Schumpeter a décrit la « destruction créatrice », les écoles de management tentent de l’apprivoiser avec le concept d »innovation disruptive, en prétendant imprimer au devenir le caractère de l’être. Mais la prévision reste un art difficile, surtout quand elle concerne l’avenir.
Dans leurs efforts pour prétendre maîtriser l’entropie du monde, il est stupéfiant de voir à quel point les grands architectes de la santé nous prennent pour des ânes! C’est encore plus évident lorsque les réformateurs importent sans le dire des modèles de management et d’économie industrielle des universités américaines ou canadiennes. Nous avions eu droit à la « chaîne de valeur » de Michaël Porter, à sa « filière intégrée » transformée en « filière de soins ». Le terme de « filière » qui assimile les patients aux produits d’un chaîne de production, est exceptionnellement utilisé à l’étranger tant il fait penser à la filière bovine où l’usager a tout sauf son mot à dire. C’est notamment le cas quand la qualité de la chaîne d’aval se détériore sous l’action d’une stratégie poussée de déstockage des hospitalisés et d’une intégration verticale guidée avant tout par l’efficience comptable. L’élasticité à la qualité de l’aval n’est pas la même après AVC et prothèse totale de hanche. Le lieu de rééducation après prothèse se négocie à l’avance, mais pas celui qui suit un AVC.
Les mots s’usent et dès lors qu’ils ne trompent plus grand monde ils ne sont plus guère opérationnels. Place donc, aujourd’hui, au « réseau facilitateur » de Clayton Christensen, le salut des malades perdus dans des « parcours de soins », trop fragmentés par les pompiers pyromanes qui prétendent résoudre les problèmes avec les modèles qui les ont créés, viendra des nouveaux réseaux en ligne type Google et Youtube. Ces nouveaux réseau sociaux créeront, dit-on, de l’intelligence collective, supportée par le futur customer empowerment.
Tout ce beau « knowledge marketing« , ces Marketing & information and communication technologies (MICT) qui s’inscrivent dans la perpective de « Transformative Consumer Research« , prétendent mieux valoriser les « expertises d’usages » pour intégrer les consommateurs dans la création de valeur au sein d’un marché. Pourquoi pas? Mais cela suppose pour avoir un minimum de sens:
- que le produit ne soit pas défini artificiellement et à court terme à partir des données du reporting par une économie industrielle en « filières inversées », poussée à partir de l’amont,
- qu’il réponde, dans une contexte d’asymétrie d’information aux vrais besoins des malades en termes d’outcome, en tenant compte de leur complexité réelle, celle qui n’est pas justement pas captée par le système d’information, et en tenant compte des déterminants réels de l’hébergement hospitalier.
- que si l’outcome individuel du patient ne se dilue pas dans la guimauve de « l’impact » décrit en termes de santé Bien-être. Ce modèle de fonction de production utilitariste de l’action publique, qui confond santé et bonheur des peuples, asservit inéluctablement la médecine à la politique, comme il asservit l’intérêt individuel à l’intérêt collectif.
La sophistique managériale avec ses mots-valises, déploie ce changement disruptif dans une atmosphère de crise. La stratégie du choc sidère les acteurs par des indicateurs aussi myopes que ce que le système est fragmenté. Cela se traduit par une complaisance résignée à une prochaine déshospitalisation foudroyante, par la complicité soumise à un virage ambulatoire qui risque de singer la version canadienne des « Invasions barbares » laissant bien des malades sans système de soins ni d’accompagnement pérenne. Si un virage ambulatoire est possible, il ne peut se réduire à des soins low cost, particulièrement au regard d’une réadaptation dont la couverture sociale est menacée.
Quelle evidence based policy supporte ces décisions? Il ne s’agit encore une fois que de mythes rationnels, au service de la rationalisation d’un rationnement des soins encore couverts par la solidarité nationale, rationnement dont la nécessité économique n’est même pas prouvée.
Voici que la Harvard Business School a réinventé les « officiers de santé », et nos politiques publiques trouvent cela bien séduisant, bien propre à enfumer usagers professionnels et élus, en dépit des prévisions relatives à la démographie médicale. Que feront tous ces médecins rendus inutiles? L’auto-soin, guidé par le consumer empowerment et par la ré-ingénierie des attitudes et des comportements de santé, permettra des économies substantielles, l’infirmière clinicienne guidée par les process industriels remplacera les généralistes qui, éclairés par l’EBM, remplaceront les spécialistes. Ceux-ci rejoindront sans doute alors un hôpital transformé en grand plateau ambulatoire où l’on gardera quelques lits pour les malades qu’on ne peut pas ne pas coucher et pour les incurables, les inéducables, et n’en doutons pas, considérés comme inrééducables.
Plus que jamais le patient, promu en « client » « empouvoiré », sommé de faire des choix de consommateur averti face à d’ubuesques palmarès produits à cet effet, sera le bras armé du payeur, mais n’en sera pas moins laissé pour compte.
Les parcours ne seront pas moins chaotiques dans un système toujours plus fragmenté, entre universel et assistantiel ou soins et social, entre santé physique et mentale, entre premier, second et énième recours, entre aigu et SSR etc. quand on les aura accablés de nouvelles et coûteuses coordinations bureaucratiques, de reporting exponentiel et de nouveaux trusts sanitaires de survie à la T2A (les « coordinations obligatoires ») plaqués au-dessus du mille-feuille et des tuyaux d’orgue actuels.
Michaël Porter, avec son modèle de « value based competition« , viendra compléter la légitimité de la prise de pouvoir des payeurs, puisqu’il s’agit d’étendre le modèle de la T2A à l’échelle des parcours, des « groupes homogènes de filières » en quelque sorte. Ce sont les bundled payments par épisodes de soins (aigu post-aigu et ambulatoire), qui minimise le risque pour les payeurs, et dont la gestion ne pourra plus se faire à l’échelle d’un établissement à taille humaine mais seulement à celle d’une grande organisation imputable (Accountable Care Organizations ou ACO) comme dans l’Obamacare. Inutile de préciser que les assureurs vont proposer de larges regroupement d’offreurs intégrés avec les acheteurs de soins. (A Working ACO Model: Integrate Health Care Purchasers and Providers to Lower Costs)
Médecine intégrée, oui, mais par qui?
« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine. »
Esculape vous tienne en joie,
Source: Healthcare System Overview (Khan Academy)
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L’hôpital malade de la performance publique – Humanisme vs utilitarisme
« On dit qu’une action est conforme au principe d’utilité, quand la tendance qu’elle a d’augmenter le bonheur de la communauté l’emporte sur celle qu’elle a de le diminuer » Jeremy Bentham
« Par principe d’utilité, il faut entendre le principe qui approuve ou désapprouve quelque action que ce soit en fonction de sa tendance à augmenter ou diminuer le bonheur de la partie dont l’intérêt est en jeu. » Jeremy bentham
(cité dans l’art d’ignorer les pauvres de John K. Galbraith)
(cité dans l’art d’ignorer les pauvres de John K. Galbraith)
Les documents
1. Faiblards versus corrects: quand l’hôpital note ses médecins
2. Hôpital Pompidou : sept médecins portent plainte pour fichier illégal
3. Fichier nominatif à l’hôpital Pompidou : Martin Hirsch tente de calmer le jeu, les médecins restent crispés – 16/04/2014
4. Un fichier secret met le feu à Pompidou (JIM.fr le 16/04/2014)
5. Diaporama: la performance publique pour les nuls ou « Ubu régulateur »
« Un dessin vaut mille mots »
Le commentaire
la performance publique en question
Ces pratiques mises à jour à l’hôpital Georges Pompidou sont inacceptables. Ce n’est là que le sommet émergé de l’iceberg contre lequel s’écrase notre système de soins. Ces méthodes, opaques, vicieuses dans leurs modèles d’analyse de l’activité, fausses jusque dans leurs chiffres, et contre-performantes quand elles se prétendent justes et transparentes sont assorties de jugements de valeur qui ne respectent pas la déontologie professionnelle et sont discriminatoires. Ce type de fichier à déjà été sanctionné chez des employeurs privés. Plus grave, ces pratiques qui ne concernant pas que la seule AP-HP découlent d’une nouvelle vision de la performance publique. L’un des principes du Nouveau Management Public, la dissociation de la conception et de l’exécution, conduit à écarter les médecins cliniciens, et au delà l’ensemble des « soignants », des processus de décision stratégiques à tous les niveaux de gouvernance. L’hôpital et le système de soins de santé en général traversent une crise profonde qui résulte de la confrontation de cette nouvelle conception managérialiste de l’action publique avec les organisations soignantes, comme nous allons tenter de le démontrer par un brève analyse des dimensions de la performance (voir en complément les planches du diaporama).
Les dimensions de la performance
1. L’efficacité, c’est bien rendre le service attendu. Elle met en relation les résultats avec les finalités de l’organisation. Les acteurs médico-soignants, dans leur rationalité en valeurs, visent des finalités externes. C’est l’outcome du classique modèle de Donabedian qui ne se réduit évidemment pas à l’ouput de sortie de système, en l’occurrence de sortie de l’hôpital. Le résultat clinique à moyen et long terme qui dépend de facteurs externes à l’organisation soignante est ce qui fonde la qualité des soins pour ses acteurs. Ce ne sont pas, usagers et élus doivent bien le comprendre, les finalités internes qui sous-tendent le modèle de production actuel des soins, fondé sur des groupes homogènes de malades qui ont été construits sur des catégories médicales à court terme. Ce modèle est incompatible avec une médecine véritablement intégrée par ses parties prenantes à laquelle nous aspirons tous pour peu que l’intégration ne soit pas qu’un buzzword destiné à promouvoir des filières industrielles inversées, en flux purement poussés (modèle de l’Etat industriel de Galbraith). A l’échelle d’un territoire les acteurs se reconnaissent non seulement, à l’échelon individuel, une responsabilité dans l’intégration des parcours de soins dans lesquels ils recherchent spontanément la coopération pour peu que la gestion n’y mette pas avec acharnement des obstacles pseudo-marchands (effets dogmatiques et vicieux du managed care) s’ajoutant à la fragmentation entre sanitaire et social, mais ils revendiquent et se reconnaissent également une responsabilité populationnelle qui se traduit bien dans la définition équilibrée de la qualité selon l’IOM.
2. L’efficience c’est de rendre le service avec une moindre consommation de ressources ou augmenter la production en partant du même volume de ressources. Louable en soi, la recherche d’efficience n’a de sens que si l’efficacité est mesurable et peut être préservée, faute de quoi tout gain d’efficience risque d’entraîner une réduction de la qualité qui a du sens pour les acteurs, au regard des finalités externes.
3. L’économie c’est de fournir les ressources nécessaires à la production des résultats au moindre coût. Avec un pilotage inapproprié de l’efficience et de l’efficacité, faute d’indicateurs appropriés, l’économie conduira immanquablement à la recherche de ressources de moindre qualité au regard des finalités. En termes d’équipes de soins, la fragilisation viendra de l’application aveugle de la mutualisation, de la flexibilité et de poly-compétence sous qualifiée et des restructurations comptables des activités (Activity Based Costing) qui supportent les pratiques de management low cost que nous supportons au quotidien, sans aucun garde-fous en termes de conditions techniques de fonctionnement, notamment pour les effectifs paramédicaux. En acceptant trop vite et trop souvent, voire parfois en « croyants » et en « matons de Panurge », de démissionner de leur rôle dans l’organisation des soins conformément à la doxa managérialiste, les médecins, les « badges rouges » ont largement contribué à qui fait aujourd’hui le désespoir des « badges bleus », les paramédicaux et à la destruction des valeurs du soin.
4. Aux classiques 3 « E » s’ajoute la pertinence qui est la dimension la plus difficile à définir puisque qu’elle met en relation les moyens avec les finalités. La « pertinence » est le degré mesurable d’adéquation entre les moyens et les finalités (modèle de Gilbert). C’est pourquoi la faisabilité politique de l’ajustement des dépenses de santé tend à diluer la notion de « santé » dans celle de Bien-être économique et social. Il s’agit ici d’une relation de rationalité en termes d’inférences causales, qui entre plus généralement dans le processus de rationalisation de l’action publique, ou des « activités sociales ». La façon dont l’action publique rationalise sa double fonction de production (1. celle des organisations d’intérêt collectif 2. celle du Bien être collectif) fait l’objet de multiples analyses critiques, dont celles du Nouveau Management Public et de ses diverses modalités internationales. La pertinence est définie par l’OCDE comme:
« Mesure selon laquelle les objectifs de l’action de développement correspondent aux attentes des bénéficiaires, aux besoins du pays, aux priorités globales, aux politiques des partenaires et des bailleurs de fonds. »
Utilitarisme versus humanisme médical: la confusion de la santé et du social
La crise de la gouvernance tient au fait que les acteurs hospitaliers, médico-soignants et managers à la française, ex-« professions de l’Etat providence » aujourd’hui privés de leur missions de santé publique par une gouvernance purement top down, sont aujourd’hui disqualifiés de toute participation à la définition, d’une part, des besoins territoriaux et d’autre part, de toute réflexion sur l’adéquation de la qualité des résultats tels que mesurés aux finalités qui font sens pour eux et pour les malades. L’utilitarisme et l’arbitrage expert entre les coûts d’opportunité l’emportent sur l’humanisme médical et l’intérêt individuel du patient quand les deux approches devraient au moins s’équilibrer dans une démocratie pluraliste et plus soucieuse des parties prenantes.
Nous avons voulu ici montrer que la crise du management hospitalier est une crise du management public et de la performance publique. Peu importe dès lors les modes de nomination des chefs de pôle, des chefs de service ou de structure interne. Ils seront par nature asservis à cette logique de ré-ingénierie des activités, des besoins et des résultats selon les seules perspectives comptables, à une direction par objectifs trop politiques (faire réélire les élus) et à une gestion axée sur des résultats trop myopes. C’est ce modèle vécu comme ubuesque par les usagers et les professionnels, qu’on qualifie de hard management quand il faudrait le nommer bullshit management au regard de ce que serait un management médicalisé. Les directeurs ne sont plus que des exécutants de gestion asservis aux objectifs de rationnement des agences. Les chefs de pôle ne sont plus que les directeurs comptables de centres de coûts donnant caution médicale au véritable pouvoir interne qui est celui du contrôle de gestion. Enfin les responsables d’unité, parfois dotés du titre aujourd’hui illusoire de « chef de service », ne sont plus que de petits contremaîtres, rôle qu’il partagent avec les cadres de santé, eux même directement sous la main de fer du contrôle de gestion par l’intermédiaire des nouvelles chaînes de commandement paramédicales.
Les médecins et au delà l’ensemble des soignants sont bel et bien enfermés dans la cage d’acier de Max Weber. Peut-on en sortir?
Vous avez dit transparence?
La transparence promise par ce nouveau management pour semi-habile est un leurre. Jamais l’accès aux données n’a été aussi difficile pour les acteurs. Ce qui est transparent c’est la carotte et le bâton qu’on infère à partir des Big data et qu’on nomme « alignement » ou hélas « intégration » des divers niveaux de gouvernance.
Ce qui est transparent, c’est la maltraitance quotidienne des malades, ce sont les parcours chaotiques, les rendez-vous annulés et reportés aux calendes grecques, la détresse de malades et de familles qui ne sont plus accompagnés du fait de l’incoordination induite par une vision erronée de la mission des hôpitaux, plus largement du secteur « sanitaire », c’est la baisse tendancielle de la qualité des soins et de la motivation, ce sont les risques cliniques non gérés dont celui de handicap surajouté et pourtant évitable, ce sont les équipes exsangues gérées comme de chaînes de montage et dont on détruit les compétences collectives par une ré-ingénierie ubuesque, ce sont les cadres épuisés et sommés de nous mentir sur nos futurs effectifs paramédicaux, ce sont les infirmières intérimaires placées à la hâte qui ne connaissent ni les procédés de travail des équipes ni les systèmes d’information dès lors remplacés par des bouts de papier qui viendront encombrer des dossiers de plus en plus inutilisables. Ce qui est transparent en bref, c’est l’incapacité croissante du système à s’écouter et prévenir ses dysfonctionnements les plus graves.
Le rationnement des soins est peut-être nécessaire, mais dans ce cas il faut appeler un chat un chat et redéfinir les contours d’une protection sociale solidaire qui ne peut par nature être rentable à court terme. Il faut cesser de faire croire qu’une République des experts ou à l’inverse une miraculeuse spontanéité du marché efficient peuvent faire descendre des cieux néo-managériaux, soit la « gestion rationnelle », soit la « régulation du marché » par l’intermédiaires des agences. Aujourd’hui hyper-bureaucratiques autant qu’infantilisantes, fondées sur la calculabilité et la prévisibilité par instrumentalisation de sciences inexactes des comportements d’acteurs qu’on prend pour des idiots égoïstes, rationnels et donc « incitables », ces structures qui nous promettaient des lendemains qui chantent ne savent que priver les parties prenantes légitimes de toute participation concrète à l’intelligence territoriale et la promotion d’un hôpital humaniste. Changeons de logiciel.
« Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours comme une fin, et jamais simplement comme un moyen » Emmanuel Kant
Esculape vous tienne en joie.
Publié dans Action publique, gestion des risques, gouvernance, Nouveau Management Public, performance, Qualité des soins
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Le contrôle de gestion des ressources humaines: perte de sens et pertes de chances à l’hopital
Le document
Le contrôle de gestion sociale à l’hôpital Interview de Jérôme Lartigau
Le commentaire
« La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l’avons appris. Elle en était le miroir anticipé.» René Char
« Le vieux monde se meurt, le nouveau monde tarde à apparaître et dans ce clair-obscur surgissent les monstres. » Antonio Gramsci
La T2A, nouvelle composante financière du système hospitalier, s’associe à d’autres composantes fondamentales qui constituent avec elle le puzzle du Nouveau Management Public en santé: le contrôle de gestion (notamment de la masse salariale) s’y nomme « gouvernance » (pouvoir des payeurs) et « dialogue social » (pouvoir des employeurs) , la planification par objectifs s’y nomme « démocratie sanitaire » et la rationalisation managériale s’y nomme « qualité » ou « performance ». Ces mots sont transformés en buzzwords et dévoyés par la sophistique managériale.
Les effectifs des hôpitaux étant considérés comme une des sources majeures du surcoût d’établissements décrits en permanence comme pléthoriques et mal gérés, après identification des boucs émissaires, dont la gestion « patrimoniale » des services, les pouvoirs publics et leurs pompiers pyromanes ont décidé d’y appliquer les nouvelles méthodes de contrôle de gestion. Il est essentiel de comprendre le risque inhérent à ces modèles qui reconfigurent les activités à partir d’une représentation des coûts, par nature toujours arbitraire. Le risque majeur est de construire un modèle de production imaginaire où les groupes homogènes de produits remplacent le résultat clinique. Ces produits imaginaires sont, en termes de performance, insignifiants pour ses acteurs et contre-performant en termes de « résultats de santé ». Dès lors toute tentative d’alignement / intégration des niveaux macro, méso et micro est illusoire et produit surtout des synergies négatives.
Insistons sur les effets délétères et le sentiment de perte de sens qui conduit de plus en plus de professionnels à l’exit, confrontés à la certitude de ne plus pouvoir répondre aux besoins des malades tout autant qu’à celle de leur faire courir des risques de pertes de chances non captés par le modèle:
- Réduction des effectifs sans garde fous en termes de conditions techniques, la qualité ne jugeant que de processus fondés sur les finalités intrinsèques à l’organisation: production de groupes homogènes de « produits » en minimisant les risques. Nous avons vu le mécanisme d’imputabilité des problèmes d’organisation, nécessairement appuyé sur la dérégulation des conditions techniques de fonctionnement (ex. ratios médicaux, infirmiers, d’autres professions, locaux et équipements…). Les associations de patients doivent être vigilantes sur ces sujets, les agents, notamment les cadres, étant sommés de se taire ou de partir (exit, loyalty or voice).
- Destruction des cœurs de compétences garants de la qualité et de la sécurité des soins par application malhabile des méthodes de production low cost que sont la flexibilité, la polycompétence et la mutualisation. On lira avec profit Nicolas Belorgey, Paule Bourret et le collectif des Dr Blouses.
- Reconfiguration des activités fondamentales selon des modèles comptables sans identification des processus clés de l’organisation, alors qu’il sont fondés sur les méthodes spécifiques adaptées aux finalités externes (outcome: résultat clinique recherché par le médecin et le patient et non le simple output de sortie de système mesuré par le modèle de performance)
- Remplacement progressif des habiletés de gestion procédurales centrées sur la demande (pull) par des habiletés gestionnaires standard de type « MBA » braquées sur l’offre (push) dans la logique du New Public Management, avec la rationalisation de la « gestion sociale »
- La coordination au sein d’une unité opérationnelle étant fondé essentiellement sur la supervision et l’ajustement mutuel (Mintzberg), la division verticale des métiers, la domination des lignes paramédicales par le contrôle de gestion et la reconfigutation comptable des activités aboutit à l’absence de pilotage réel des unités de soins au contact du public qu’elles sont censées servir. Les malades doivent le savoir.
Cela ne veut pas dire qu’il faut rejeter toute analyse de la performance ni qu’il faut renoncer à toute gestion axée sur les résultats, ni toute stratégie nationale, régionale ou territoriale de santé, cela signifie qu’il faut élaborer un modèle de valeur avec les parties prenantes en se gardant d’une application brouillonne et inadaptée de la chaîne de valeur de Porter tout autant que d’une vision qui occulterait les véritables avantages compétitifs au regard des finalités de l’hôpital. Le modèle actuel tend à détruire les compétences fondamentales plus qu’il ne conduit à les identifier, à les capitaliser et à les intégrer à un système plus performant, plus conscient de ses processus clés.
Si « ce qui a un prix n’a pas de valeur » (Kant), au moins faut-il que la valeur précède la construction toujours artificielle du prix dans le système de santé. Le modèle actuel est incapable de considérer les finalités extrinsèques du système auquel il s’applique, il ne connaît que les indicateurs myopes, issus de ses finalités intrinsèques, qui numérisent ses modèles de coûts. Le NMP prend ses objectifs pour des résultats et ces résultats pour de la performance. Il est temps de passer à un modèle « centré patient », ou « pull » en abandonnant les logiques de filières inversées braquées sur l’offre (push), quand bien même leur rhétorique de promotion les qualifient « d’orientées client ».
Webographie: comment cela a-t-il été possible?
1. Le financement des hôpitaux un choix politique. André Grimaldi
http://www.revueforum.fr/2011/09/le-financement-des-hopitaux-un-choix-politique/
http://www.revueforum.fr/wp-content/uploads/2011/09/2011-octobre_Revue-Forum-01_Grimaldi1.pdf
http://www.revueforum.fr/2011/09/le-financement-des-hopitaux-un-choix-politique/
http://www.revueforum.fr/wp-content/uploads/2011/09/2011-octobre_Revue-Forum-01_Grimaldi1.pdf
2. Une nouvelle grille d’analyse pour le contrôle de gestion hospitalier : le contrôle intégré de Simons
http://hal.archives-ouvertes.fr/docs/00/65/05/43/PDF/Lartigau_Nobre.pdf
Jérôme LARTIGAU, Directeur d’hôpital, Chercheur associé à l’ERFI, Institut des Sciences de l’Entreprise et du Management, Université de Montpellier 1, jeldds@hotmail.fr
Thierry NOBRE, Professeur des Universités, Ecole de Management Strasbourg thierry.nobre@unistra.fr
3. LA MODERNISATION DU PILOTAGE DES RH DANS LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIERE : CAS DE LA GESTION DE LA MASSE SALARIALE
http://www.reims-ms.fr/agrh/docs/actes-agrh/pdf-des-actes/2013-cappelletti-alii.pdf
4. Bibliographie: fonction publique et gestion des ressources humaines
http://www.ena.fr/index.php?/fr/content/download/3999/30559/file/bib_fp_et_grh_csi_2008.pdf
5. L’EMPLOI HOSPITALIER : UNE QUESTION TABOUE ?
http://www.senat.fr/rap/r07-403/r07-40315.html
6. La méthode ABC
- Présentation
- http://www.creg.ac-versailles.fr/spip.php?article700
- http://www.licp.fr/site/images/stories/pdf/BTS_cgo/p7_chap6.pdf
- Les apports de l’ABC à l’analyse stratégique : les enseignements d’une recherche-intervention Jean-Noël CHAUVEY Gérald NARO
- http://leg.u-bourgogne.fr/rev/073089.pdf
7. Mesurer et piloter la performance. Nicolas Berland Professeur à l’Université Paris-Dauphine
E-book Source : www.management.free.fr
http://www.crefige.dauphine.fr/publish/berland/performance.pdf
8 Les méthodes de comptabilité analytique
http://fr.wikipedia.org/wiki/Comptabilit%C3%A9_analytique
9 Échelles nationales de coûts
ENC à méthodologie commune MCO
10 Modèle de comptabilité hospitalière: télécharger le guide en pdf
Fatigue des élites: contrôle de gestion et cadres de santé
La mise en place du contrôle de gestion à l’hôpital, tout particulièrement celui de la gestion sociale et de la masse salariale, suppose la prise de contrôle de la ligne hiérarchique paramédicale et l’éviction des médecins de l’organisation des soins. Tout problème d’effectif peut dès lors être transformé en problème d’organisation, imputé au cadre de santé sommé d’adapter les organisation à des enveloppes fixées sans aucun garde-fous par dérégulation des conditions techniques de fonctionnement.
La professionnalisation des cadres infirmiers : l’effet de l’action publique en France et en Grande-Bretagne. Isabelle Feroni et Anémone Kober-Smith. Revue française de sociologie 2005/3 (Vol. 46)
LES CADRES DE SANTÉ FACE À LA LOGIQUE MANAGÉRIALE Sophie Divay et Charles adea E.N.A. – Revue française d’administration publique 2008/4 – n° 128 pages 677 à 687
Schweyer François-Xavier, « Santé, contrat social et marché : la fonction publique hospitalière en réformes », Revue française d’administration publique, 2009/4 n° 132, p. 727-744.
Domin Jean-Paul, « La nouvelle gouvernance sauvera-t-elle les hôpitaux publics ? », Mouvements, 2004/2 n° 32, p. 55-59
Quand la performance pilote le management … Les effets du tournant gestionnaire sur le management de proximité dans une clinique Anouk Grevin LEMNA, Université de Nantes Polytech Nantes, Rue Christian Pauc, BP 50609, 44306 Nantes cedex 3 Tel : 02 51 85 74 37 anouk.grevin.at.univ-nantes.fr
Résumé: http://www.cairn.info/resume.php?ID_ARTICLE=JGEM_127_0469
Si le terme de management est fréquemment associé aux transformations du secteur de la santé, c’est le plus souvent en référence au « tournant gestionnaire » qui traverse bien des secteurs aujourd’hui et notamment celui des établissements de santé. L’activité managériale à proprement parler participe cependant, elle aussi, de ces mutations. Nous proposons d’analyser l’impact du tournant gestionnaire sur l’activité de management des cadres de santé. Après avoir mis en évidence dans la littérature l’impact du tournant gestionnaire sur les établissements de santé et sur le travail des acteurs, nous nous appuierons sur une étude de cas réalisée dans une clinique privée, pour comprendre la manière dont les exigences de performance affectent le rôle du management et son activité concrète. Nous verrons combien le souci de la performance et l’alimentation de ses batteries d’indicateurs conduit progressivement à absorber les managers dans un interminable travail de gestion, dans un « macromanagement » (Mintzberg, 2011) à distance, et par conséquent à délaisser le management du travail, au moment précisément ou celui-ci devient le plus nécessaire.
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Quel est l’impact du vieillissement sur la conduite de véhicules ?
On dénombre 8 millions de conducteurs âgés en France et la voiture est leur mode de déplacement privilégié ( étude entd 2008). Conduire permet de maintenir l’autonomie mais l’âge avancé est perçu comme un facteur de risque important sur la … Continuer la lecture → Continuer la lecture
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Management de la santé et sécurité au travail : guide pratique
Les démarches de management et de sécurité au travail visent à améliorer la performance sociale et économique des entreprises grâce à une meilleure maîtrise des risques professionnels et une culture de prévention. La CARSAT Aquitaine a édité un guide de […] Continuer la lecture
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