Archives de catégorie : Parcours de soins

Généalogie de la pensée managériale de marché

“Dans la philosophie, la religion, l’éthique ou la politique, deux et deux peuvent faire cinq, mais quand le chiffre un désigne un lit, un médecin, une infirmière ou un kinésithérapeute, deux et deux doivent faire quatre”. Adapté de George Orwell, 1984… Continuer la lecture

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La crise des urgences, symptôme de l’immobilisme des politiques de santé

« L’immobilisme est en marche et rien ne pourra l’arrêter. » Edgar FaureUn système à bout de souffleLa crise sans précédent des urgences est le symptôme d’un système à bout de souffle et la partie émergée de la souffrance des professionnels de santé de… Continuer la lecture

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Sécurité sociale et complémentaires – Le maintien d’une réadaptation accessible et solidaire doit devenir une priorité de santé publique

Je relaie trois documents très intéressants relatifs au devenir de la sécurité sociale et des complémentaires santé, transmis par André Grimaldi.
1 une tribune publiée dans le journal Le Monde (sur le blog de Jean Scheffer)
3 une analyse sur Médiapart de Caroline Coq-Chodorge (pas trouvé en accès intégral)

Pétition pour la sécurité sociale

Voir aussi: « Créons une assurance-maladie universelle » LE MONDE | 14.01.2017 à 06h33
Par Martin Hirsch et Didier Tabuteau,;également sur le blog de Jean Scheffer

La proximité du sujet avec le devenir de la réadaptation, qu’il s’agisse de l’hospitalisation aigue, en SSR ou en soins de longue durée, de l’ambulatoire non hospitalier ou du secteur médico-social est évidente si l’on veut bien s’interroger sur la place future de celle-ci dans le panier de soins.
Pour ceux qui n’en seraient pas convaincus, cet article du figaro illustre parfaitement la situation américaine. Au Pays Bas, en Espagne, dans de nombreux autres pays, la kinésithérapie ambulatoire non hospitalière n’est pas remboursée par la protection sociale de base.
Les pays où le managed care a été introduit sous forme de concurrence entre assurances santé semblent les plus inégalitaires en matière d’accès à la réadaptation.
Reste à savoir si dans les alternatives à la sécu « single payer » proposées dans les articles joints, une certaine forme de concurrence régulée entre complémentaires pourrait préserver une réadaptation accessible et solidaire. A titre personnel, je suis favorable à ce qu’on puisse choisir la sécu comme complémentaire comme proposé par Grimaldi et Pierru.
Dans le nord de Paris et en banlieue nord, entre la démographie des professionnels qui s’effondre dans de nombreuses communes, le sous-paiement des actes de rééducation longs et complexes et la multiplication des dépassements d’honoraires des kinésithérapeutes, l’inaccessibilité croissante à la réadaptation ambulatoire de ville submerge nos hôpitaux de demandes en prises en charge de jour ou de soins externes qui ne peuvent être réalisés.
Les hôpitaux de jours sont de plus en plus déshabillés de kinésithérapeutes du fait de la pénurie de kinésithérapeutes hospitaliers et les soins externes de rééducation, lorsqu’ils suffiraient, ont été abandonnés dans la plupart des hôpitaux pour maintenir les soins aux hospitalisés, surtout après la mise en place des 35 heures.
Malgré l’injonction au virage ambulatoire et à la complémentarité territoriale, l’AP-HP ne parvient pas à faire fonctionner ses hôpitaux de jour de réadaptation, tous menacés par le manque de rééducateurs. Outre les kinésithérapeutes, cela commence à devenir très difficile aussi pour les orthophonistes.
Où iront les patients? Qui évalue les pertes de chances et les coûts futurs?
Je vous indique aussi le lien vers un article de Lynne Turner-Stokes qui décrit la situation et les risques d’évolution au Royaume-Uni.
Il est encore temps de préserver une réadaptation accessible et solidaire mais il est urgent d’en faire comme dans la plupart des pays étrangers une priorité reconnue de santé publique, résolument maintenue dans un panier de soins universels.
Mais il convient de se dépêcher car les périodes de rationnement n’aiment guère les improductifs.
Meilleurs vœux à tous

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Le soignant, le patient et le système – Le paternalisme dans tous ses états

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Être centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer (Les dessous de la révolution du patient)
Le centrage patient est-il un nouveau paradigme de la relation de soins ou un buzzword positif destiné à soutenir les réformes visant l’intégration gestionnaire du système de santé? On peut en dire autant des termes de réseau, parcours, bientraitance, qualité totale, fragilité, coordination, performance, optimisation, intégration des processus, interdisciplinarité etc. Ce qui caractérise ces « mots valises » selon François Dupuy, c’est qu’on ne peut pas être contre. Nul ne se fera le chantre du paternalisme médical, du gaspillage, de l’incoordination ou de la maltraitance. Mais surtout, nous dit Dupuy dans « la fatigue des élites » ils n’ont pas de contraire, pas d’opposé dialogique, ce qui les rend inopérants en pratique, purement incantatoires, contrairement par exemple au couple classique opposant différenciation et intégration. Pour Dupuy ils ne peuvent que conduire au cynisme et au désarroi. Hélas, on ne se débarrasse pas d’un buzzword en le jetant pas la fenêtre, il faut lui faire descendre l’escalier marche par marche, voire se l’approprier en maîtrisant la pensée adverse. Une fois démasquée son inutilité, la rhétorique gestionnaire intégrant les critiques, il sera remplacé par un autre concept mythique.
On pourrait avec Bertrand Kiefer rappeler que le centrage patient n’est pas une stratégie en médecine mais la condition de son existence, mais cela ne suffirait pas. Le centrage patient ne signifie pas seulement fournir au patient ce qu’il demande. Il s’agit d’interagir avec dignité, compassion et respect, de placer les personnes et leur famille au centre de la décision. C’est un mode de pensée et d’action qui fait avec et pour la personne plutôt que de seulement fournir des biens et services aux patients. Comment articuler cette conception de la décision centrée patient avec les politiques publiques qui font du médecin ou du producteur-employeur du médecin l’agent de la relation principal-agent des théories de la firme, nécessairement soumis à des motivations intrinsèques et extrinsèques contradictoires dans la conception même de ce modèle? Le soignant est aujourd’hui au cœur de toutes les injonctions paradoxales, alors même qu’on le transforme de plus en plus en un simple exécutant, peu en mesure de défendre les intérêts et la participation du patient souvent angoissé qui lui a fait confiance?
Le vieux modèle paternaliste de la relation médecin patient est obsolète. Certains soutiennent que l’absence totale de paternalisme est illusoire mais que les formes coercitives et fortes en sont les plus difficiles à justifier sur le plan éthique (« Paternalisme, biais cognitifs et politiques publiques favorables à la santé« ). Outre les aspects éthiques, en termes d’efficacité, la transition épidémiologique, la multiplication des maladies chroniques, des limitations fonctionnelles durables, le vieillissement de la population rendent indispensable la participation éclairée du patient aux choix thérapeutiques, à la gestion de ses soins et de son parcours de santé, notamment dans le cadre de l’éducation thérapeutique. Pour autant, dispose-t-on d’un nouveau cadre conceptuel satisfaisant pour penser la relation de soin en contexte de rationnement? ​Cette question est essentielle pour dépasser les querelles de fous entre modèles biomédical et socio-environnemental de la santé. Dans de nombreuses circonstances le médecin, tout en cherchant sincèrement à placer le patient au centre du processus de décision, sera tenté de le protéger  contre lui-même.

« Le paternalisme, c’est l’interférence d’un État ou d’un individu avec une autre personne, contre sa volonté, et justifiée ou motivée par la croyance qu’elle s’en portera mieux ou qu’elle sera protégée d’un mal » (Dworkin, 2002,  traduction libre Institut National de Santé Publique du Québec). 

Le terme « paternalisme », le plus souvent péjoratif, est utilisé avec divers adjectifs: 
  • Paternalisme médical, 
  • Paternalisme économique par lequel les libéraux s’opposent à l’interventionnisme de l’état, 
  • Paternalisme libéral: un apparent oxymore qui décrit le néolibéralisme, où l’on substitue à « l’idiot rationnel » d’Amartya Sen l’idiot aux rationalités limitées sculptées par les incitations et l’ingénierie sociale centralisée (la technologie du management public est celle des sciences sociales et non celle du droit selon Patrick Gibert). 
  • Paternalisme juridique 
  • Paternalisme de santé publique où la santé a remplacé le « salut » etc. 
La relation médecin-malade, est-ce la même chose que la relation soignant-soigné?
Quelle est la différence entre « sympathie » et « empathie ». Question de définition qui mérite de citer les auteurs de ces définitions. On lira avec profit Gérard Reach.
Comment penser la différence entre la « demande », le « besoin » et la « satisfaction » possible au plan individuel ou collectif, satisfaction dont l’organisation est régulée par l’action publique?
​On oppose souvent principe de bienfaisance et principe d’autonomie, on y ajoute avec le « principisme » le principe de non malfaisance et le principe de justice. Y-a-t-il une hiérarchie variable au cours du temps entre les principes et comment est-elle justifiée?​
Comment l’évolution de la société et les coalitions d’intérêt hégémoniques qui s’y affrontent influencent-t-elle la déontologie, les principes éthiques de santé publique?
Le paternalisme médical disqualifié par le « patient expert » ne risque-t-il pas de faire place à un autre paternalisme, populiste et bureaucratique, fondé sur la défiance, qui feindrait d’émanciper les citoyens en supprimant les corps intermédiaires et en les laissant seuls face à l’état? Peut-il au contraire laisser place à un paternalisme économique qui s’appuierait sur l’asymétrie d’information et les rationalités limitées des agents pour mieux justifier l’inégalité dans la relation entre « principal » et « agent » telle que décrite dans les théories de la firme?
Ces deux derniers « paternalismes » ne risquent-ils pas alors de s’allier dans une redoutable ingénierie sociale centrale (Mintzberg) des comportements de l’ensemble des « agents » de la santé, au sens le plus large du terme, le bien-être économique et social? (Le principe de prévention: le culte de la santé et ses dérives. Moatti et Peretti-Watel)
Que reste-t-il alors comme autonomie d’action et de décision au médecin, aux autres soignants, au malade / patient / client / usager, qui forment un microsystème clinique, lorsque la fonction de production de l’action publique et les sous fonctions de production qui lui sont asservies sont à ce point définies d’en haut par un état régulateur qui promeut de surcroît le mythe de la concurrence efficiente? « L’expert profane » ne devient-il pas le bras armé du management public comme le client est devenu celui de l’actionnaire? Le patient ressource ne devient-il pas comme le professionnel de santé la « ressource humaine » d’un processus, d’une fonction de production que ni l’un ni l’autre n’ont en réalité la mission de concevoir?
La décision médicale est aujourd’hui artificiellement désenchâssée par la rhétorique gestionnaire du système complexe que forme le couple médecin-patient, ou équipe-patient, avec la régulation, le financement et la production des soins de santé. Le « principisme » (bienfaisance, autonomie, justice et non malfaisance) est intéressant mais conduit à penser la décision médicale hors de son contexte économique, social et politique. Les modèles de relation médecin patient d’Emmanuel et Emmanuel (paternaliste, informatif, participatif et délibératif) et les modèles ultérieurs sont également très intéressants mais là encore déconnectées des facteurs qui influent sur la décision médicale, notamment lorsque le médecin, « opérateur prudentiel » est placé en position « d’agent double », celui de son patient et celui du producteur (institution), du payeur (assurances maladie) et/ou du régulateur (le plus souvent l’Etat). On sait combien ces trois groupes d’acteurs sont effroyablement fragmentés en France et comment cette fragmentation se reproduit en silos au sein même des ARS. Dès lors la critique du paternalisme médical doit être analysée dans le cadre de l’évolution du management public, de l’intégration de la médecine à la pensée de gouvernance entrepreneuriale et des enjeux de contrôle entre régulateur, payeurs et producteurs. Dans cette arène politique, chacun convoque par sa rhétorique propre l’opinion publique et les associations pour le faire adhérer à sa propre vision de la « responsabilité sociale ». L’éditorial d’André Grimaldi sur la relation médecin malade dans tous ses états résume bien la question, on lira aussi son article sur l’expert profane et son éditorial sur le patient expert.

Quelle autonomie a un patient, même soutenu par ses proches, après un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien grave pour diriger son parcours quand l’organisation industrielle des filières est soumise à une telle tension de fluidité et que le modèle de l’usine à soins se désengage de tout traitement précoce des problèmes de limitations fonctionnelles, psychosociaux et environnementaux? Aucune! L’ajustement des dépenses de santé et de solidarité aggrave l’abîme que l’Etat a créé entre soins et social, chacun tentant d’externaliser ses coûts et nul ne sait comment faire machine arrière tant les divers groupes d’intérêts qui se sont constitués depuis la création de la grande muraille socio-sanitaire ne veulent surtout pas y toucher. Nous le constatons, nous autres professionnels suivant au long cours ces profils de patients et connaissant les réseaux réels, dès lors que des familles désemparées nous appellent à l’annonce d’une sortie d’hôpital trop rapidement préparée ou lors d’une situation de rupture de soins et de soutien au domicile. On imagine aisément que ceux qui nous contactent ne sont pas ceux aux plus faibles habiletés sociales qui eux ne contactent personne. Ce ne sont pas les nouveaux assistants aux parcours, nouveaux métiers gérés par les ARS et les nouveaux ingénieurs sociaux de la méthode MAIA qui y changeront quoi que ce soit.

Faire toujours les mêmes erreurs a un coût, et on réduira d’autant les maigres enveloppes de paiement à l’activité et partant les effectifs soignants des services de soins aigus, post-aigus, de ville et médico-sociaux qui faisaient de la coordination, pour créer encore et encore des plateformes d’appui à la coordination et des équipes externes supervisées par les agences et assurances maladie, déconnectées des soins quotidiens. Cela aboutira à dissocier encore davantage dans une folle ingénierie bureaucratique laissée sans pilote politique, soins, coordination et appui à la coordination! Management par les balivernes.

Il est essentiel de sortir de la confusion conceptuelle entre ce qu’est un « producteur », par exemple un groupe hospitalier, un centre mutualiste ou une chaîne de cliniques d’une part, d’autre part un professionnel de santé, « opérateur prudentiel » même si l’opérateur est parfois aussi producteur et peut se regrouper pour cela avec d’autres opérateurs. L’opérateur prudentiel, au sens où ses pratiques prudentielles (Florent Champy) lui font « appliquer des savoirs abstraits à des cas concrets », est au cœur de la création des compétences fondamentales, de leur combinaison, de leur transmission et des processus clés de l’organisation des soins. Il ne doit être asservi ni aux procédures tayloriennes et mécanistes du producteur/manager qui tente de l’intégrer comme son employé, ni au gouvernement à distance par les indicateurs à courte vue du payeur, ni enfin aux pseudo-marchés artificiels inventés par le régulateur. Une restauration de la confiance permettrait-elle de renouveler le cadre conceptuel d’une relation humaniste et modernisée en conciliant des logiques contradictoires? Comment penser une relation centrée-patient, respectueuse des pratiques prudentielles, centrée non sur des résultats de sortie de système aussi myopes qu’insignifiants mais sur l’outcome qui compte pour les soignants et les patients?
Si l’on en est arrivé là c’est parce que la gouvernance de la santé ne connaît aujourd’hui que deux modèles: l’organisation machine et l’entreprise divisionnelle (Mintzberg). Ces deux modèles sont particulièrement mal adaptés à l’organisation des soins et plus généralement des organisations professionnelles, elles paralysent progressivement motivations, performances réelles, capitalisation des connaissances et innovation. La démocratisation de l’accès aux données de santé est essentielle, ainsi que la mise en oeuvre de système d’information véritablement fonctionnels en soutien aux parcours, pour peut que le paternalisme juridique et le nouveau marché des données ne paralysent pas toute ouverture au partage des données. La citoyenneté pour les patients comme pour le sprofessionnels suppose d’abord l’accès aux informations pour les décisions qui les concernent.
L’autonomie des professionnels n’est pas l’absence de régulation, l’absence de contrôle des coûts ni le triomphe du corporatisme tant redouté des jacobins, c’est l’assurance que la régulation professionnelle sera partie prenante et ne sera pas broyée par les deux logiques dénoncés par Mintzberg comme les deux principales clés du brave new world du management public. Selon l’auteur canadien, les organisations coopératives et sans propriétaires pourraient être plus efficaces dans un domaine comme la santé que l’organisation « machine » par les procédures qui intègre par fusion (merger mania) et l’organisation divisionnelle fondée sur les indicateurs de performance qui intègre par la compétition par comparaison d’indicateurs entre unités productives. Ces deux modèles sont fondés sur la défiance et ne peuvent conduire qu’à des résultats médiocres s’agissant de la santé, de l’éducation ou d’autres politiques sociales.
Selon Hazel Henderson, l’entropie inévitable du modèle de gouvernance entrepreneuriale aujourd’hui dominant en santé publique entraîne une évolution en cul de sac dont les coûts sociaux et commerciaux excèdent les capacités de production de la société. Il en résulte une crise générale de sous optimisation ou chacun tente d’externaliser des coûts pour se les renvoyer les uns aux autres, vers l’environnement ou les générations futures (« Pourvoir et gouvernement d’entreprise. » Henry Mintzberg)
Cette tendance entropique,  impasse de « l’état réseau » comme de « l’état entreprise », quand il ne sait que singer l’organisation divisionnelle (le contrôle s’effectue grâce à des systèmes de mesures de résultats) ou la bureaucratie mécaniste (chacun applique les procédures définies par la technostructure), cette incitation permanente à la lutte entre acteurs qui devraient coopérer et coopéraient mieux avant l’essor du Nouveau Managemnt Public, est bien visible sur le terrain, s’aggrave en contexte de rationnement des soins et rend les parcours de santé toujours plus chaotiques. C’est ce qui explique que malgré tous les efforts coûteux pour créer des mécanismes gestionnaires de coordination, on fait toujours plus de la même chose, l’incoordination des parcours complexes s’aggrave sans cesse comme le constatent tristement les soignants. L’entropie liée à la iatrogenèse managériale va plus vite que les pauvres mesurettes de replâtrage.

« Le choix du patient, de plus en plus, c’est soit d’accepter l’option qui apparaît la meilleur marché, soit de payer soi-même. »Bertrand Kiefer

Webographie

Voici les articles remarquables de deux diabétologues sur la question suivis de quelque autres articles édifiants:

1. La relation médecin / malade dans tous ses états. André Grimaldi. (La Lettre du Neurologue • Vol. XIX – no4 – avril 2015)


(Médecine des maladies Métaboliques – Septembre 2013 – Vol. 7 – N°4)

3. Les dessous de la révolution du patient. Bertrand Kiefer Revue médicale suisse




Presses de Sciences Po (P.F.N.S.P.) | « Raisons politiques » 2003/3 no 11 | pages 59 à 79

7. Le paternalisme peut-il être doux? (outline) Christophe Béal Presses de Sciences Po (P.F.N.S.P.) | « Raisons politiques » 2011/4 n° 44



Voir aussi:

Let the patient revolution begin. Tessa Richards et al. BMJ 2013; 346

Une réflexion sur le statut émotionnel du soignant. Marie Delhaye, Françoise Lotstra. Cahiers de psychologie clinique 2007/1 no 28 pages 49 à 59








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Soigner l’individu ou guérir la société?


« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu

Partons des postulats platoniciens que la science conduit le savant philosophe à l’accès à la vérité des formes pures en même temps qu’à la pureté des intentions. 
Ce despote éclairé, porteur du bien public, est supposé être immunisé contre les conflits d’intérêt et les marchés politiques. Il est infaillible et il n’a pas besoin de contre-pouvoirs, ces « arguties bourgeoises », pour veiller à ce qu’il ne puisse abuser de son pouvoir. Ces postulats ou mythes rationnels de l’état français sont articulés à un troisième mythe rationnel qui est la défiance de la démocratie pluraliste (le modèle athénien qui faisait horreur à Platon) et qui a conduit Le Chapelier à sa célèbre loi. Pour être autonome, l’individu doit rester seul face à l’état.
Le jacobinisme scientiste reprend tous ces postulats en condamnant les corps intermédiaires comme la source du mal. Pour la « théologie politique », c’est une forme de dualisme héritée du manichéisme et qui avait abouti à la vision cathare: ce monde est tenu par un « démiurge » qui n’est pas le vrai Dieu que seuls les gnostiques, entendre aujourd’hui les intellectuels éclairés par le savoir, connaissent et dont ils pourront un jour rétablir le règne. Ce schéma dualiste est constant dans l’histoire des mouvements politiques.
La démocratie à la française est alors définie par l’invention du « social » et du « peuple » dans leur acception française, peuple qui n’est pas l’ensemble de la population mais qui est défini par son oppression, dont l’état « moderne » est le représentant et qu’il protège en permanence contre les corps intermédiaires pour l’en libérer (Arendt, Donzelot, Ehrenberg). C’est ce que certains nomment la scène primitive de la révolution française, toujours rejouée. C’est que la « société bloquée » a besoin de ce mythe pour rester bloquée, ce qui suppose que le « capital » protégé par ce blocage n’est ni purement économique ni purement culturel, il est bien « capital politique » au sens de Bourdieu dans « Raisons pratiques » à propos des ex pays de l’Est.
Le néolibéralisme sanitaire français, entre d’une part une industrialisation scientiste supposant une EBM hard et standardisable par des ingénieurs du soin, s’appuyant sur des nouveaux corps de médecins gestionnaires et d’une médecine scientifique reconfigurée (Pierru, Freidson) et d’autre part la marchandisation régulée de la protection sociale contre la maladie (offre de soins, systèmes d’information et assurances) reprend ces postulats: loin d’être un système libéral de libre marché, ce qu’elle ne peut être par nature, la santé est devenu l’univers du « tout incitatif » et de la régulation par les « leurres marchands ». Le modèle de management public à la française exclut toute co-construction et co-gestion avec les corps professionnels qui ne serviront dès lors que de caution à une pseudo-concertation et interviendront sur le mode du conflit à l’occasion des réformes successives, pensées sans eux.
Voici la chaîne maudite:
Au commencement est la recherche internationale de la faisabilité politique de l’ajustement d’une médecine coûteuse parce que de plus en plus efficace et qu’il faut rationner. La défiance envers les professionnels qui sont décrits comme « inhumains » n’est que secondaire et asservie à cet objectif piloté par les organisations internationales: en résumé ils « traitent », à la tête du client et l’épaisseur du portefeuille, mais ne « soignent » pas. Du cure mais pas de care. Ils s’occupent de la maladie et non du malade. Ils sont biomédico-techniques et se moquent du « parcours » du patient que seuls les experts des sciences humaines sont capables de comprendre. Ils sélectionnent les patients, au mieux de façon arbitraire sans fondement scientifique robuste, et au pire sur des critères sociaux aggravant les inégalités …
A ce stade, il ne faut surtout pas s’interroger sur les facteurs modifiant la décision médicale micro au sein d’une organisation méso et d’un système politique et social macro. Cela casserait toute la rhétorique managériale.
La faisabilité politique de l’ajustement et le rationnement s’appuient alors sur un corpus narratif d’exemples concrets et de RCT relatifs à ces défaillances inévitables de tous les systèmes professionnels. Il est aisé de surfer sur l’antimédecine développée dans les années soixante, la dénonciation du paternalisme, qui peut être pour ?, du modèle biomédical, fragmenté en silos et tuyaux d’orgue, sur la promotion du mythe new age de la « globalité », comme si c’était une invention qui avait échappé aux disciples d’Hippocrate.
La « globalité », en management, c’est simplement l’intégration des fonctions de production d’une organisation en vue de bien rendre le service, ou bien à l’échelle de l’état-entreprise, d’optimiser l’impact de l’action publique. L’intégration ne se conçoit sans son opposé dialogique : la différenciation.
1. On va donc commencer par introduite des systèmes d’incitation extrinsèques, d’abord en vue de l’efficience puisqu’il faut réduire les coûts sans disposer de véritable évaluation de la qualité de résultats qu’on ne sait pas définir. On met en œuvre des modèles de paiements incitatifs à l’activité qui ne disent rien de la qualité et du sens du soin.
2. Cela ne marche pas, surtout sans garde-fous aux effets connus de longue date dans la littérature et cela à de multiples effets pervers. Cela tue le sens du soin pour les soignants par ignorance volontaire des indicateurs de structure, des processus clés et une mauvaise définition des résultats. Cela entraîne des dysfonctionnements majeurs des parcours en allant à l’encontre des besoins de coordination des malades chroniques.
3. L’infalsifiabilité du modèle et son vérificationnisme font aller plus loin. Il faut produire d’urgence des modèles de qualité coûte que coûte pourvu qu’ils ne contrarient pas la puissance des modèles de paiement censés restructurer l’offre de soins (entendre diminuer les coûts surtout par réduction des effectifs). Pas d’indicateurs de structure, de processus et d’outcome au sens de Donabedian qui limiteraient les restructurations qu’on « laisse aller » au détriment évident des besoins des territoires conformément au mythe de la concurrence efficiente en santé (Mintzberg). Le grand désenchantement sanitaire et social s’aggrave.
4. On ajoute donc aux incitations pseudo-marchandes des incitations financières à la qualité (P4P) qui aggravent encore les effets pervers et la perte de sens puisqu’ils ne correspondent toujours pas au modèle de résultats implicites attendus comme produits de leurs procédés de travail par les acteurs (outcome au sens de Donabedian). Rappelons tout de même à ce stade que le modèle utilitariste conduit à subordonner à l’impact économique et social un outcome individuel qui a tendance à s’évaporer entre « l’output » de sortie de système comptable et « l’impact » socio-économique des politiques publiques.
5. Les acteurs ne répondent ni aux incitations pseudo-marchandes (la carotte) ni aux incitations à la pseudo-qualité (le bâton) bâtie sur des modèles de fonction de production définis par le management public et ne correspondant pas aux activités cliniques réelles. C’est qu’on n’est pas encore allé assez loin, il faut donc en revenir à travailler les motivations intrinsèques, où ce qu’il en reste après l’action des apprentis sorciers. C’est alors le rôle de la pédagogie constructiviste qui sera chargée de modeler les attitudes et comportements des soignants et des patients pour qu’ils réagissent convenablement aux incitations extrinsèques!
La littérature si dense sur la relation médecin-malade s’acharne à ignorer superbement les facteurs organisationnels et sociaux qui pèsent sur les médecins et autres « soignants » sous la forme d’incitations s’opposant au « centrage patient » et au « shared decision making ». Le story telling et les études contrôlées montant aussi bien l’incompétence des médecins à éclairer les décisions des patient que l’incompétence des usagers dans leur aptitude à effecteur des choix de santé ne peuvent conduire qu’à promouvoir la nécessité de la pédagogie constructiviste et de la réingénierie générale des compétences. Dans cette approche on ne peut alors qu’en appeler à la vertu des acteurs et à l’ingénierie sociale centralisée de la vertu (Mintzberg) en renonçant à se contenter des incitatifs imaginés par le paternalisme des neuro-économistes et appliqués par l’état. Le cercle vicieux de la perte de sens est bouclé.
6. La pédagogie s’appuiera certes sur l’EBM dans sa version hard et industrielle vantée par Claude Le Pen et Guy Vallancien, mais elle a besoin d’un supplément d’âme, la bioéthique et ses quatre principes. Ce quatre principes excellent en soi – bienfaisance, non malfaisance, justice et autonomie – étant par nature contradictoires et non hiérarchisés, il faut avant tout guider les petits techniciens de santé, ces idiots aux rationalités limitées, qu’on a rendu incapables de choisir entre injonctions paradoxales multiples, dont le psychisme sert de terrain de jeu à l’ingénierie de leurs comportements sous l’action combinée des spécialistes de la neuro-économie, de la philosophie, de la sociologie et de l’anthropologie qui envahissent les agences. Les guider, ce sera le rôle des commissariats éthiques des hôpitaux qui permettront enfin de créer de nouveaux emplois d’utilité douteuse.
Cure ou care? On aura enfin fait des médecins des « soignants » de l’individu au sein du corps des agents de promotion de la santé, mais des soignants low cost, au service de l’ajustement caporalisé, en multipliant, à rebours des objectifs affichés, les inégalités sociales et les pertes de chances. Et ce soin, dont on nous a fait croire qu’il n’était pas intrinsèque au sens de leur action traduit par le serment d’Hippocrate, ne se fera pas selon leur vision humaniste si malmenée par les politiques publiques, mais selon celle d’experts qui prétendent guérir la société en arbitrant les coûts d’opportunité pour l’action publique.
C’est ainsi que le paternalisme économique rejoint le paternalisme jacobin et le paternalisme communautariste des « soins primaires », le dernier truc de faisabilité de l’ajustement qu’on a trouvé dans les organisations mondiales pour enfermer les gens, la dernière trouvaille métaphysique du rationnement inégal.
C’est entre Ubu, la ferme des animaux et l’enfer. Mais le principe de l’achèvement de tout brave new world c’est qu’on s’y croit libre…, en voulant ce qu’on doit vouloir, à sa place, sa caste, son territoire.
Chacun à sa place, n’est-ce pas le rêve de fer de Platon? 
Philosophe de la tyrannie éclairée? 
Pas si sûr, il avait à la fin de sa vie renoncé au totalitarisme fondé sur la raison et retrouvé le chemin du Droit.
Esculape vous tienne en joie,

« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse. Continuer la lecture

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Intégration gestionnaire et gouvernance des politiques publiques de santé à l’ère néolibérale


« Le joli mot de « gouvernance » n’est qu’un euphémisme pour désigner une forme dure de domination politique » Jürgen Habermas
« La gouvernementalité est un concept élaboré par Michel Foucault afin de rendre compte des différentes techniques de domination exercées sur les autres et sur soi-même. La gouvernementalité va désigner la manière de gouverner les hommes afin qu’ils se gouvernent eux-mêmes comme on veut qu’ils se gouvernent. »
Extension du domaine du management
« les formulations néolibérales faisant une référence œcuménique aux communautés locales ont atteint un tel point qu’elles sont vues comme une victoire en faveur de la décentralisation et de l’autonomie au lieu d’être considérées comme une euphémisme cynique du démantèlement progressif de l’Etat providence » (Marden, 2003) » 


Les mythes cachés de la loi de santé: populisme bureaucratique, orthodoxie des soins de santé primaire et bucolisme paramédical

Nous savons bien pourquoi les médecins se suicident, libéraux ou salariés, cliniciens de base ou professeurs des universités. Rapidement énoncées, les causes de ce qui conduit du désenchantement au désespoir se résument en sur-administration et spirale de la défiance, défaut de reconnaissance au travail confinant à l’humiliation injurieuse et à l’infantilisation managériale, évaluation intrusive et sous information combinées à l’asservissement croissant à des indicateurs myopes déconnectés des finalités des soins, exclusion des processus de décision qui les concernent, suppression de toute autonomie dans la définition des besoins et de l’organisation des programmes de soins dont ils sont les experts. C’est un sentiment d’absurdité, de perte de sens institutionnalisée, qui se combine à un sentiment d’absence totale de reconnaissance, parfois de l’oeuvre d’une vie entière, et qui finit parfois par devenir insupportable. Hélas, le concept de « souffrance au travail » permet d’individualiser les causes, d’évacuer les déterminants économiques et sociaux en déterminants psychologiques relevant d’une approche individuelle. Celui de « maltraitance » permettra d’accuser quelques lampistes maladroits et « harcelants ». S’il y a bien sûr des situations individuelles à traiter, des maltraitances institutionnelles à combattre et des chefaillons pervers narcissiques à circonscrire, le problème principal, c’est de savoir si le management participatif et son extension à la gouvernance des politiques publiques de santé sous la forme d’un développement participatif territorialisé par les « agences » sont le problème ou la solution.
L’opposition classique entre libéraux et républicains, qui prend trop souvent la forme d’une querelle de fous selon Marcel Gauchet,  ne permet pas de rendre compte de la remarquable continuité existant entre la loi HPST et la nouvelle loi de santé. Dans la loi HPST, les libéraux voient l’hôpital-entreprise enfin libéré des « flâneries bureaucratiques » des salariés grâce au libre marché, tandis que les républicains y voient l’hyper-marchandisation néolibérale. Dans la nouvelle loi de santé, les libéraux ne voient que l’hyper-administration centralisée et la iatrogenèse managériale, quand les républicains y voient le triomphe du développement participatif à partir des soins de proximité, celui de la démocratie sanitaire et de l’accessibilité égale aux soins. Cela ne se résume pas à un débat droite – gauche car il y a toujours eu une droite dirigiste et planificatrice  et une gauche jacobine-libérale, à commencer par Le Chapelier. Pour sortir de l’impasse il faut sans doute en revenir aux penseurs de 1968 tels que définis par Luc Ferry et Alain Renaut, notamment Foucault et Bourdieu et à leurs successeurs. Le sociologue et l’archéologue du savoir permettent de penser le néolibéralisme et le managérialisme au sein d’un même paradigme de « gouvernementalité ». Nous y ajoutons quelques anthropologues moins connus.

Apport des anthropologues: mondialisation, ajustement et techniques de rationnement des soins

Nous empruntons le terme de « déconcentralisation » au sociologue et politiste Frédéric Pierru. C’est un processus par lequel sous une apparence de décentralisation le contrôle hiérarchique du sommet stratégique ne fait que se renforcer sous couvert de contrôle des coûts, de la rationalisation des processus, de la gestion des risques, voire de la « qualité » et de « l’éthique ». Rappellons que Pierru rejoint Bourdieu dans sa vision du néolibéralisme: « …le néo-libéralisme ne saurait en aucune façon être assimilé au moins d’Etat. Il est au contraire une rationalité politique originale qui confère à l’Etat la mission de généraliser les relations concurrentielles et la forme entrepreneuriale y compris et surtout au sein de la sphère publique. » Frédéric Pierru
Ce terme de déconcentralisation doit être rapproché de l’idéal-type des organisations divisionnelles de Mintzberg fondées sur la standardisation des résultats. La « gouvernance » renvoie au terme ambigu de régulation, à la fois régulation par l’état et autorégulation systémique où les individus et les « firmes » (les entreprises) doivent se conformer au principe de concurrence efficiente. Le paternalisme économique appelle une réingénierie sociale centrale des formes collectives de l’action, afin que les « acteurs » soient conformes à ce qu’en attend la théorie des rationalités limitées et des incitations (Mintzberg).
A l’heure d’une globalisation tantôt présentée comme nécessaire et sans alternative au rationnement des soins (« TINA ») ou au contraire contingente, qui pourrait être autrement qu’elle ne se déploie (« TATA »), l’analyse des politiques coloniales et post-coloniales de santé par les anthropologues permettent de voir comment les techniques managériales importées des pays colonisateurs ont d’abord été expérimentées en terrain colonial, puis dans les pays ex-colonisés sous l’influence des organisations internationales après la seconde guerre mondial, pour enfin être importées dans les pays développés lorsqu’ils ont été soumis à la contrainte des programmes d’ajustement structurels. Tout un arsenal de concepts présents dans les déclarations d’Alma-Ata et la charte d’Ottawa, fondés sur le constat d’un nouvel ordre économique mondial, est ainsi appliqué par les politiques publiques de santé dans le nouveau contexte néomanagérial-néolibéral. Cette approche permet de mieux percevoir la continuité des réformes des politiques de santé derrière les oripeaux politico-médiatiques derrière lesquels se déguisent les partis qui les ont promues pour masquer le rationnement et la destruction de la solidarité: pseudo-libération du marché derrière la loi HPST et pseudo-égalitarisme derrière la nouvelle loi de santé.

Le populisme bureaucratique: Jean-Pierre Chauveau

L’orthodoxie des soins primaires: Bernard Hours

La santé publique entre soins de santé primaires et management Bernard HoursA lire absolument +++ et à rapprocher de:


Le bucolisme paramédical: Michel Foucault, incontournable pour ses approches de la gouvernementalité, de la biopolitique et de l’ordolibéralisme évoquait aussi les risques du bucolisme médical
Le bucolisme paramédical est soutenu par l’innovation de rupture de Clayton Christensen. Il annonce la disruption des anciens modèles économiques de la médecine par les nouveaux modèles économiques de santé numérique. Il est aussi soutenu par le mythe de « l’inversion du triangle d’allocation des ressources » des soins curatifs vers les soins de santé primaires, mythe fondé sur le double détournement 
1. de la « thèse de McKeown » (généralisation des hypothèses d’inefficacité des soins curatifs sur les indicateurs de santé) et
2. de l’Evidence Based Medicine dans sa version pervertie et néo-managériale où elle légitime l’industrialisation par l’organisation scientifique du travail, le déremboursement de ce qui n’est pas pertinent au regard des RCT et la conception de la médecine comme science appliquée à la main des ingénieurs de santé. Cette vision est incontestablement présente dans la campagne de promotion actuelle des « soins de santé primaires » et la ‘Patamédecine non remboursées sauf par les mutuelles, dans la version orthodoxe critiquée par les anthropologues (équivalent du rôle des tradipraticiens dans les modèles post-coloniaux).
McKeown et David Sackett , chers au « Docteur du 16 », valent mieux que cela et doivent se retourner dans leurs tombes!

Crise de la médecine ou crise de l’antimédecine ?

Analyse critique des liens entre santé publique et globalisation: Didier Fassin
Pour poursuivre un survol anthropologique critique des politiques publiques de santé lire aussi  aussi Raymond Massé en lien avec la critique du principe de prévention par Moatti et Peretti-Watel

Néomanagérialisme et néolibéralisme

Les quelques textes présentés ici permettent mettre en lien les différentes approches du New Public Management et les liens étroits entre 

Béatrice Hibou (« la bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale »)

Extension du domaine du management ; néomanagement et néolibéralisme*

« Par sa connexion avec le néolibéralisme le management se convertit en une forme, insuffisamment identifiée, de gouvernementalité globale. Quels éclairages peuvent nous apporter les sciences humaines sur les conséquences de cette extension du discours managérial pour chacun d’entre nous, que nous soyons étudiant, salarié, militant associatif ou patient ? Pourquoi le discours du néomanagement s’est-il imposé aussi facilement ? Quelles conséquences pour la démocratie ? »

Lire l’avant propos +++ (en pièce jointe)

« La gouvernementalité est un concept élaboré par Michel Foucault afin de rendre compte des différentes techniques de domination exercées sur les autres et sur soi-même. La gouvernementalité va désigner la manière de gouverner les hommes afin qu’ils se gouvernent eux-mêmes comme on veut qu’ils se gouvernent. »

Burn-out : plus d’un médecin sur deux dit souffrir d’épuisement professionnel Anne Bayle-Iniguez 15.01.201

Février 2014 Note socio-économique La gouvernance en santé au Québec (plus ça change, plus c’est pareil partout mais avec des spécificités nationales)

La construction dite néolibérale des nouveaux collectifs (comme « firmes » issues à la fois des dynamiques de changement d’en haut et d’en bas) ne peut faire l’économie d’une critique des concepts d’empowerment, du « développement participatif», de l’activation des personnes vulnérables, de l’intégration gestionnaire des « parcours de santé », des soins de santé primaires dans leur version orthodoxe. Il convient de lire les anthropologues critiques de l’utilisation des technologies coloniales de gouvernance de la santé, d’abord utilisées dans les pays pauvres et/ou ex colonisés où l’on a initialement importé des modèles technocratiques constructivistes avant de les instrumentaliser chez nous en vue de l’ajustement / rationnement des soins. Notons que le « parcours » est la traduction angélique du business process ou chaîne de valeur qui sera gérée par les assureurs dirigeant les nouveaux réseaux de santé intégrés. La déconstruction de la solidarité liée à l’ajustement international fait que ces pseudo-chaînes de valeurs intégreront de moins en moins une vision médico-sociale de l’outcome dans les « super-T2A » « au parcours » (bundled payments ou paiements par « épisodes de soins »). Mettant les opérateurs en concurrence sur des modèles économiques artificiels – des unités d’œuvre comptables – fondés sur des parcours étriqués et déconnectés d’une finalité qui fait sens, on ajoutera toujours plus de machins de « coordination d’appui aux soins » pour des activités qu’on a désintégrées.

Le Néolibéralisme : Destruction du collectif et atomisation de l’humain

« Le but, poursuit Bourdieu, étant d’arriver à une armée de réserve de main-d’œuvre docilisée par la précarisation et par la menace permanente du chômage. Cela amène à des situations de détresse extrême qui donne lieu à un stress irréversible qui peut amener à l’autodestruction, il n’est que de se souvenir du feuilleton des suicides de France Télécom. Pour Pierre Bourdieu, le libéralisme est à voir comme un programme de «destruction des structures collectives» et de promotion d’un nouvel ordre fondé sur le culte de «l’individu seul mais libre». Le néolibéralisme vise à la ruine des instances collectives construites de longue date par exemple, les syndicats, les formes politiques, mais aussi et surtout la culture en ce qu’elle a de plus structurant et de ce que nous pensions être pérennes. »

L’essence du néolibéralisme – Le Monde diplomatique (Pierre Bourdieu)

Gouvernementalité néomanagériale et positivisme scientiste 

Farouchement opposé à la colonisation et à son constructivisme technocratique et irénique, Clemenceau s’opposa à Jules Ferry qui déclarait :
« Je répète qu’il y a pour les races supérieures un droit parce qu’il y a un devoir pour elles. Elles ont le devoir de civiliser les races inférieures. » (Discours devant la Chambre des députés, 28 juillet 1885).
Clemenceau lui répondit en ces termes :
« Les races supérieures ont sur les races inférieures un droit qu’elles exercent et ce droit, par une transformation particulière, est en même temps un devoir de civilisation. Voilà, en propres termes, la thèse de M. Ferry et l’on voit le gouvernement français exerçant son droit sur les races inférieures en allant guerroyer contre elles et les convertissant de force aux bienfaits de la civilisation. Races supérieures ! Races inférieures ! C’est bientôt dit. Pour ma part, j’en rabats singulièrement depuis que j’ai vu des savants allemands démontrer scientifiquement que la France devait être vaincue dans la guerre franco-allemande, parce que le Français est d’une race inférieure à l’Allemand. Depuis ce temps, je l’avoue, j’y regarde à deux fois avant de me retourner vers un homme et vers une civilisation et de prononcer : homme ou civilisation inférieure ! […] Je ne veux pas juger au fond la thèse qui a été apportée ici et qui n’est autre chose que la proclamation de la puissance de la force sur le Droit […] » (Discours devant la Chambre des députés, 30 juillet 1885)

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La santé pour tous ou la maladie pour chacun?

« Avec les moyens actuels de publicité, une opinion ou une doctrine peut être lancée comme un produit pharmaceutique quelconque. »  Gustave Le Bon 1924

Essai ubulogique sur la loi de santé

Solidarité, santé et protection sociale

Ce billet est né du constat que la nouvelle loi de santé s’appuie sur tous les principes de la déclaration d’Alma-Ata et de la charte d’Ottawa et que paradoxalement, cette promotion de droits purement formels à la santé assimilée au « bien-être » en vient à masquer une dégradation de l’accessibilité réelle aux dispositifs de protection contre la maladie. Le titre est inspiré d’un article cité en webographie.

Dès lors il faut interroger la quasi-impossibilité d’une approche critique de la déclaration d’Alma-Ata et de la charte d’Ottawa dont les principes incantatoires, qui sous-tendent notre nouvelle loi de santé, semblent érigés en mythes intouchables. Ces mythes sont par ailleurs tantôt inscrits dans la théodicée d’un nouvel « ordre économique international » qui légitime le managérialisme des organisation internationales et tantôt dans le cadre d’une alternative illusoire que nous tenterons de déconstruire: Alma-Ata et la comprehensive health care approach comme porteuse de la logique publique contre le néolibéralisme et la neoliberal approach qui, seule, mettrait l’emphase sur le secteur privé.

Énumérons quelques uns de ces mythes et leur lien avec l’économisme orthodoxe

  • La santé bien-être, voilà défini l’objectif auquel est asservie la protection contre la maladie, laquelle relève dès lors de calculs de coûts d’opportunité entre les secteurs de l’économie du bien-être, au nom d’une fausse neutralité scientifique.
  • Le nouvel ordre économique international, mais est-ce un processus inéluctable qui exclut toute contingence, toute incertitude dans le chemin vers l’optimum historique attendu ou un projet qui légitime idéalisme intrusif et ingénierie sociale de la part des institutions?
  • La rationalisation managériale par les organisations internationales, c’est le managérialisme appliqué à la gourvernance mondiale, dans le cadre économique de la compétition régulée par comparaison d’indicateurs du Nouveau management public (mythe d’optimum d’efficience).
  • La disruption de la biomédecine par les soins primaires, est un mythe conforté par la disruptive innovation de Christensen, les nouvelles technologies permettant la substitution de médecins par des praticiens cliniques moins coûteux voire des « tradipraticiens » appliquant  des médecines non conventionnelles. Où sont les preuves? Mais un mythe ne se discute pas!
  • La confusion des concepts entre soins primaires, soins communautaires, soins de proximité et soins ambulatoires: on est très frappé par l’inexistence des réseaux de « second recours » dans la loi de santé, pourtant une clé de la qualité des soins,
  • Le contrôle de l’accès à des niveaux de soins soumis à une hiérarchisation territoriale (« gate keepers« , cliniciens, managed care par les managers de parcours ou assureurs),
  • L’inversion du triangle d’allocation des ressources des soins curatifs vers la promotion de la santé (« réorientation des services  santé » dans la charte d’Ottawa) au nom même de la lutte contre les inégalités face aux déterminants de santé et de la « marche vers l’avenir »,
  • La coordination externe des équipes par des complexes bureaucratiques publics ou privés, pouvant associer offreurs et payeurs, chargés de d’organiser les composantes de la multidisciplinarité et d’allouer les ressources entre les étapes du processus de soins en partageant les risques (ce mythe est conforté par la value based competition de Porter).
  • La réduction des inégalités entre pays, ce qui en contexte d’ajustement et de rationnement des dépenses de santé ne peut conduire qu’à une convergence vers le bas, non vers le haut avec une réduction des inégalités réelles au regard de soins définis comme fondamentaux.
​Nul ne peut être contre la promotion de la santé, nul ne peut raisonnablement s’opposer à ​l’organisation à base territoriale de soins primaires accessibles à tous. Nul ne peut se faire le chantre d’une biomédecine qui ignorerait radicalement les déterminants des maladies qu’elle soigne, et toute action possible sur ces déterminants et les inégalités de santé qu’il engendrent. Enfin nul ne peut se faire le champion de l’incoordination des parcours de soins. Pourtant l’idéologie d’Alma-Ata, dès lors qu’elle se présente comme un alternative illusoire au « néolibéralisme », devient l’instrument du managérialisme légitimé par le « nouvel ordre économique » décrit dans la déclaration, et qui suppose une régulation, une gouvernance internationale… dans un contexte orienté de globalisation et d’ajustement. Faire de la déclaration d’Alma-Ata et de la charte d’Otawa une arme des faibles contre les forts, une garantie contre les défaillances du marché quand les politiques d’ajustement internationales sont dominées par une logique d’idéalisme libéral de plus en plus intrusive, c’est renoncer à la douloureuse mais salutaire épreuve des faits. Quand on érige en mythe des principes généreux mais incantatoires, on risque de les transformer en une redoutable arme de propagande pour les coalitions dominantes qui sauront les absorber et s’en réclamer pour mieux s’autolégitimer.

Droits formels et accessibilité effective

On a oublié que depuis Aristote, la politique, « art de rendre les peuples heureux », n’a cessé d’être confrontée à l’opposition entre justice commutative et distributive,  Leibnitz distinguait les libertés de fait et les libertés de droit et Marx n’a cessé cessé de dénoncer la confusion entre égalité formelle, juridique et statutaire (droits – liberté) et égalité réelle qui garantit l’accessibilité effective (droits  -créances) à une protection entre autres domaines, d’emploi, de santé, de services sociaux, de logement,  d’enseignement etc.. On peut certes discuter ​longuement​ sur ce que doit être l’égalité, sur les rapports entre liberté et égalité et sur le périmétrage d’une protection sociale universelle. Là n’est pas mon propos.
On a oublié aussi que concernant l’assurance maladie s’appliquait le principe d’universalité qui définit les conditions d’une égalité réelle d’accès aux soins de la maladie pour tous, dans le cadre de soins fondamentaux définis par un choix politique et couverts par un protection universelle, sans s’opposer pour autant au vœu formel du »bien-être » pour tous:

« Chacun paie selon ses moyens, et reçoit selon ses besoins. »

Dès lors il devient évident que trop ​d’égalité formelle tue l’égalité réelle, comme les mauvaises lois affaiblissent les bonnes et ce d’autant plus que s’impose une politique internationale d’ajustement qui contraint les organisations internationales à s’en faire peu ou prou les appareils idéologiques. Autrement dit l’idéalisme intrusif de l’économie mainstream appliqué à la santé tue la diversité des réalisations concrètes, paralyse l’innovation faute de modèle économiques viables et détruit irrémédiablement des compétences clés au détriment des usagers.

Ubulogie clinique des lois de santé française

Voici un diaporama (15 dias) qui se propose d’être une  « ubulogie clinique » des lois de santé française, la dernière de ces lois, couronnant une approche qui combine dans une remarquable synergie négative  économisme et managérialisme. Elle s’inscrit dans la droite ligne non seulement de la loi HPST, qui combinait la subordination des cliniciens aux managers et par leur intermédiaire aux agences à l’imposition d’un modèle économique du « tout incitatif ». Elle s’inscrit à plus long terme dans une politique de soins de santé minée par la « crise de l’intelligence » bien française si bien décrite par Crozier autant, sous un aspect différent, que par l’école de Bourdieu.
Il faut considérer l’effet d’autogénération des objectifs par les indicateurs de gestion (coûts, « qualité ») et d’inégalités à la fois. (voir INPES sur l’Europe et la France page 78+++)

L’invention de l’escalier Shadok

Jacques Rouxel, l’inventeur des Shadoks, en avait rêvé, le BIT a fini par inventé l’escalier shadok. Ce modèle est prévu pour les pays en voie de développement mais il faut bien constater qu’il est aujourd’hui préconisé dans les pays où la protection sociale était bien plus avancée. Il fait dès lors descendre de manière plus inégale ce qui était fait pour faire monter tout en réduisant les inégalités…

Webographie

​Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires

« La Conférence réaffirme avec force que la santé, qui est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité, est un droit fondamental de l’être humain, et que l’accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socioéconomiques autres que celui de la santé. »
« Le développement économique et social, fondé sur un nouvel ordre économique international, revêt une importance fondamentale si l’on veut donner à tous le niveau de santé le plus élevé possible et combler le fossé qui sépare sur le plan sanitaire les pays en développement des pays développés. »
« Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d’autoresponsabilité et d’autodétermination . « 

Rapport sur la protection sociale dans le monde 2014/15 Vers la reprise économique, le développement inclusif et la justice sociale

​ »​Les pays à revenu élevé ont réduit l’éventail de prestations de protection sociale et limité l’accès à des services publics de qualité. Allant de pair avec un chômage persistant, des salaires réduits et des impôts plus élevés, ces mesures contribuent à l’augmentation de la pauvreté et de l’exclusion sociale, qui touche actuellement 123 millions de personnes dans l’Union européenne, soit 24 pour cent de la population, dont beaucoup d’enfants, de femmes, de personnes âgées et de personnes handicapées. Les coupes budgétaires ont été déclarées inconstitutionnelles par plusieurs tribunaux européens. Le coût de l’ajustement est supporté par les populations, qui sont confrontées à des suppressions d’emplois et des revenus plus faibles depuis plus de cinq ans. Les faibles niveaux de revenu des ménages donnent lieu à une baisse de la consommation intérieure et de la demande, ce qui freine la reprise. Ces réformes d’ajustement à court terme viennent miner les réussites du modèle social européen, qui avait su réduire considérablement la pauvreté et favoriser la prospérité après la Seconde Guerre mondiale. »

​Concepts en Santé Publique​ « La SP est donc « populationnelle » et non « individuelle

​ »Attention la santé publique n’est pas uniquement une médecine de prévention par opposition à une médecine de soins qui n’est pas uniquement curative.​ »

Réduire les inégalités sociales en santé ​ Europe page 74​

​Retour à Alma-Ataa. Margaret Chan​ Sur les interprétations possibles d’Alma Ata

Myths of community-based health care. Carl E. Taylor

Community-based health care and development: exploring the myths. A.A. Hyder

​Health promotion, power and political science Valéry Ridde and Patrick Cloos​ – La Charte d’Ottawa : un manifeste pour « le manifestant » ? Michel O’Neill

Twenty-five Years After the Ottawa Charter: The Critical Role of Health Promotion for Public Health Louise Potvin, PhD Catherine M. Jones, BA

Sociopolitical Determinants of International Health Policy = Dé​finition de l’alternative illusoire​: ​Alma-Ata ou le néolibéralisme​

​ »​For decades, two opposing logics have dominated the health policy debate: a comprehensive health care approach, with the 1978 Alma Ata Declaration as its cornerstone, and a private competition logic, emphasizing the role of the private sector. We present this debate and its influence on international health policies in the context of changing global economic and sociopolitical power relations in the second half of the last century. The neoliberal approach is illustrated with Chile’s health sector reform in the 1980s and the Colombian reform since 1993. The comprehensive “public logic” is shown through the social insurance models in Costa Rica and in Brazil and through the national public health systems in Cuba since 1959 and in Nicaragua during the 1980s. These experiences emphasize that health care systems do not naturally gravitate toward greater fairness and efficiency, but require deliberate policy decisions. »

Neoliberalism and its Consequences. The World Health Situation Since Alma​ Alternative illusoire – Confusion entre « biomédecine » et « domination​ »

​ »​Neoliberalism could have not been expanded had it not been for the alliance of the dominant classes of the rich countries with the so-called “poor” countries. There are no poor countries in the world. But there are a lot of countries with a lot of very poor people. And 20% of the richest people in the world live in so-called poor countries. The dominant classes of the so-called poor countries benefit from the neoliberal policies. The promotion of neoliberalism in the health sector is supported not only by the dominant classes of the North, but also by the dominant classes of the South. The active promotion of the privatization of health care, the aggressive sold of the private conservative insurance, the support of the biomedical hospito-centric model of medicine, and many other neoliberal health policies are supported by the dominant classes of the North and of the South. »

La santé au cœur des lendemains qui chantent et qui déchantent (Commentaire)​ ​In: Sciences sociales et santé. Volume 21, n°2, 2003. pp. 109-114.

Soins de santé primaires: mythes et réalités

​D’où vient le concept d’égalité réelle ? 

« Il ne peut y avoir ni vraie liberté, ni justice dans une société, si l’égalité n’y est pas réelle ; et il ne peut y avoir d’égalité, si tous ne peuvent acquérir des idées justes sur les objets dont la connaissance est nécessaire à la conduite de leur vie » ​ Condorcet​

​Tizio Stéphane, Flori Yves-Antoine. L’initiative de Bamako : santé pour tous ou maladie pour chacun ?. In: Tiers-Monde. 1997, tome 38 n°152. pp. 837-858.​

Remarquables modèles de cercle vicieux ​parfaitement applicables aux pays développés: analyse réaliste du rôle des rentes économiques comme freins au succès des différents modèles de gestion.

Esculape vous tienne en joie

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Inversion du triangle de l’allocation des ressources et virage ambulatoire dangereux


« L’économie est la science du raisonnement en termes de modèles et l’art de de choisir les modèles les plus pertinents pour le monde contemporain. » John Maynard Keynes


« Les modèles économiques servent fréquemment à détourner des questions socialement pressantes.» John Kenneth Galbraith

Manifestation du 15 mars contre la loi de santé: l’unité manquée?


Force est de constater, à mon grand regret, qu’aucun syndicat de médecins hospitaliers, excepté le SNMH-FO, très peu représentatif, ne participera à la manifestation du 15 mars contre le projet de loi de santé. J’y viendrai à titre personnel comme sans doute un certain nombre de collègues hospitaliers. Cette division entre libéraux et salariés des établissements publics ou privés est suicidaire car elle ignore les plus lourdes menaces d’asservissement utilitariste qui pèsent sur la profession médicale.

Il est regrettable qu’encore une fois les politiques publiques aient si bien réussi à diviser les médecins alors que le projet de loi annonce l’accélération d’une dés-hospitalisation sans précédent et sans garde-fous. Il n’y a pas non plus la moindre garantie réelle d’accompagnement concret du virage ambulatoire en termes de soins et de soutien social, et ce en dépit des incantations sur les soins primaires. Pour porter cette quête insensée de la santé bonheur, aujourd’hui confondue avec l’objet de la politique, s’affirme la toute-puissance du règne conjoint de la croyance irraisonnée dans l’intégration industrielle de l’offre par les payeurs et du mythe de l’efficience par la compétition régulée.

Je vous adresse pour étayer ce point de vue d’une part trois articles complémentaires et un rapport de Yann Bougueil (IRDES) sur les soins ambulatoires, deux article de Thomas Cartier, un diaporama très pédagogique de Dominique Polton sur les nouveaux modes de rémunération avec une annexe d’un rapport de l’IGAS sur la réforme de la rémunération des médecins aux USA. Il faut mettre ces documents français en lien avec les modèles économique disruptifs présenté plus bas, beaucoup plus clairs dans les postulats qui les supportent, parce qu’ils ne s’avancent pas masqués. Cela donne un peu l’impression d’un rouleau compresseur international, bien présent dans le projet de loi de santé. Mais le pire n’est pas toujours sûr. Chaque pays a son histoire et son chemin de dépendance. La question de l’autonomie des médecins face aux programmes d’ajustement organisés selon les principes du Nouveau Management Public reste très préoccupante.

Soins primaires, soins ambulatoires, inversion du triangle d’allocation des ressources

1. Trois modèles types d’organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-ZélandeYann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès (Prospere*/Irdes)

2. Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec :quels enseignements pour la France ?Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès

3. Secteur ambulatoire : des enjeux majeurs d’organisation et de régulation pour l’avenir par Yann Bourgueil. Regards croisés sur l’économie 2009/1 (n° 5)

4. L’évaluation de la performance des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur la période 2009-2012 Julien Mousquès Yann Bourgueil Décembre 2014

5. D. Polton et F. Bousquet : Les modèles de rémunération : un regard international

Ministère de la santé – Les modes incitatifs de rémunération des soins – Actes du séminaire – 29 novembre 2011

6. IGAS, RAPPORT N°RM2013-119P. Annexe 14. La réforme de la rémunération des médecins aux USA

7. Constats sur l’organisation des soins primaires en France. Thomas Cartier, Alain Mercier, Nathalie de Pouvourville, Caroline Huas, Yannick Ruelle, Yves Zerbib, Yann Bourgueil, Vincent Renard –  exercer 2012;101:65-71.

8. Propositions pour l’organisation des soins primaires en France. Auteurs : Cartier T, Mercier A, Huas C, Boulet P, Calafiore M, Leruste S, Renard V. exercer 2012;104:212-9.

Bref commentaire des textes suivi de deux figures de synthèse


Ces textes permettent de comprendre comment, sur la question du virage ambulatoire et en contexte d’ajustement, s’alignent parfaitement les politiques publiques internationales de santé, le management public et l’économie de la santé. Je vous invite à poursuivre par la lecture du paragraphe intitulé « Trois vision du monde de la santé ».

1. Politiques publiques de santé: Réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, personnalisation, accessibilité, continuité, permanence…
Assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire

2. Management public « disruptif » selon les principes de la « mass customization »: intégration des fonctions de production, définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, objectivation par le reporting, standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM )et personnalisation « outcome driven »
Organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée

3. Economie des incitatifs. L’efficience attendue de la compétition régulée entre « firmes » sous forme de « managed competition »
Création de pseudo-marchés par lesquels les « objets de coûts » deviennent des « objets de prix » au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.

La future loi de santé parachève le modèle de la loi HPST


Modèles économiques et management « disruptifs »

La disruption des soins primaires
Will disruptive innovation cure healthcare? C. Christensen harvard Business review sept. oct. 2000

« Facilitateur de réseau: A la base, un facilitateur de réseau organise l’échange entre participants en créant de la valeur à partir de la notion de mutualisation. Une assurance ou une mutuelle sont des exemples typique de ces acteurs (souligné par moi). Ils se rémunèrent sous forme de cotisations payées par les membres du réseau. On imagine que ce type d’acteur est particulièrement adapté au cas de ceux qui souffrent de maladie chronique, même s’ils ne sont pas encore développés actuellement. Au contraire des médecins qui gagnent de l’argent quand les gens sont malades, les réseaux peuvent être structurés de manière à avoir intérêt à ce que leurs membres soient en bonne santé. En échange d’une cotisation fixe, à charge des réseaux de faire en sorte d’atteindre cet objectif. »

L’inversion du triangle d’allocation des ressources
The Healthcare Ecosystem:A Capitol Hill Update et Financing Integration -National Concil of Behavioral Health

Organisations responsables, bundling et capitation
The 5 Mega-Trends That Are Changing the Face of Health CareCHRIS RIVARD & KARL REBAY 2012

La supply chain
Partnering with IDNs for Efficiency and Innovation

Santé: le combat des Dieux


Trois visions de l’évolution des politiques de santé peuvent être décrites lorsque nous observons l’action collective face aux réformes successives de la santé:
  1. Irénique ou « bisounours«  – tout est bien et progresse dans la sagesse lumineuse des politiques publiques internationales. La raison objective le réel grâce aux sciences et cette raison universelle ne peut être que partagée.
  2. Gnostique ou manichéenne – tout est mal et ce monde est un enfer dominé par un mauvais démiurge, en permanence, ou bien en fonction de l’alternance politique au pouvoir. Un jour, grâce à ceux qui ont la connaissance (gnose), prévaudra le vrai principe du Bien. Selon le modèle de la République de Platon, les intellectuels éclairés, ou savants philosophes, pourront guider le peuple des travailleurs vers le Bien qu’eux seuls perçoivent, grâce à l’action de « gardiens » tout spécialement formée.
  3. Le combat des Dieux au sens de Max Weber ou des principes inconciliables s’affrontent mais sont étroitement intriqués dans la construction de la réalité et d’une rationalité toujours limitée, enfermée dans les enceintes mentales de ses paradigmes successifs.
C’est cette troisième vision que je privilégie, sans pouvoir placer un de ces trois principes en premier dans une chaîne causale. Mais force est de constater qu’en contexte de rationnement, ils tendent inévitablement à se renforcer mutuellement dans la construction d’une redoutable « cage d’acier » où est enfermé le « grand désenchantement » des soignants.

Incitation ou coercition: une alternative illusoire qui conduit à la perte de sens


Nous avons cherché à comprendre à travers la lecture de ces quelques textes proposés en ligne, comment s’alignent si aisément sur la question du virage ambulatoire, les politiques publiques de santé, le management public et l’économie de la santé. C’est le contexte de rationnement des soins et des services sociaux dans le cadre de la réduction de la protection sociale qui semble expliquer au mieux cette convergence idéologique.
La dégradation de la qualité des soins n’échappe plus à personne, professionnel de santé usager ou élu, que ce soit en ville, à l’hôpital et dans les lieux de vie institutionnels. Les constats sont concordants : inégalités croissantes de santé, inégalités d’accès aux soins, délais d’attentes croissants, impasses sanitaires et sociales, fragmentation des parcours de soins, ruptures de continuité et de permanence des soins, diversité de pratiques et doute sur la pertinence de soins pratiqués par des acteurs de plus en plus soumis à des injonctions paradoxales.
Si le constat de cette dégradation est relativement partagé, les consensus s’effritent dès qu’il s’agit d’évoquer le diagnostic du mal qui a provoqué ces symptômes et s’évanouissent lorsqu’il faut proposer des remèdes qui pourraient guérir le mal C’et inévitablement la querelle entre républicains et libéraux qui resurgit de manière itérative redondante et monotone, laissant chaque camp bien enfermé à l’intérieur d’enceintes mentales qui restent immobiles.

Enfin, les politiques publiques, où chaque camp est avant tout préoccupées d’assurer sa réélection tout en maîtrisant les dépense de santé, n’ont qu’un répertoire d’action très limité au sein de notre système de santé. Ce répertoire se limite à trois grands axes de réformes hybridés de façon variable mais qui toutes permettent de fermer les robinets financiers en espérant une réduction des dépenses à court terme:

1. Axe des politiques publiques de santé: assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire

La promotion de la santé est une bonne intention qui vise à réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, favoriser la personnalisation, l’accessibilité, la continuité, la permanence des soins. Cette vision conduit à l’assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire. Elle sert à légitimer une organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée centrée sur les « soins primaires ».

2. Axe du management public: intégration de la médecine à la fonction de production de l’action publique

la rationalisation managériale est une bonne intention qui se déploie sous une forme  « disruptive » en santé, selon les principes de la « mass customization ». Cette vision conduit à l’intégration des fonctions de production, par la définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, par l’objectivation à travers le reporting, par la standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM) conjuguée à la personnalisation « outcome driven ».

3. Axe de l’économie des incitatifs: compétition régulée au sein de pseudo-marchés. 

Cet approche favorise la construction de pseudo-marchés censés stimuler l’efficience productive par la création d’une concurrence régulée entre firmes. Cette « managed competition » fortement régulée n’implique pas obligatoirement la privatisation de l’offre et des assurances. Cette vision conduit à transformer les « objets de coûts » en « objets de prix » dans ces pseudo-marchés, au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.
Trop longtemps éloignés des questions de santé publique d’économies et de management, les médecins, plus généralement ce qu’on appelle les professionnels de santé, ont renoncé à penser par eux-mêmes les questions d’organisation qui les concernent. Il est urgent de sortir de la servitude volontaire qui laisse la médecine impuissante face à aux arrières pensées des politiques publiques de santé.
La tension française historique entre partisans des principes libéraux et partisans de l’intégration de la médecine à la protection sociale est à l’origine de cette triste situation. Cette vieille querelle est suicidaire car elle ignore les plus lourdes menaces d’asservissement utilitariste qui pèsent sur la profession médicale.
Le reste suit, avec la généralisation par le régulateur de la managed competition visant à produire des « résultats » définis par les politiques publiques de santé en termes d’impacts économiques et sociaux. Ces « résultats » sont nécessaires à la direction par objectifs et la gestion par les résultats, outre leur fonction indispensable, comme nous allons le voir, à la construction des faux marchés.
A partir de ces trois principes, reste pour les pompiers pyromanes à construire des pseudo-marchés, dont dépendront des modèles économiques des acteurs, dont dépendront la reconfiguration des activités de soins, dont dépendront les nouveaux métiers et les indicateurs qualité. Pourtant les soins se dégradent et les indicateurs qualité sont incapables de la montrer, en termes d’accessibilité, d’égalité, de continuité, de permanence, mais surtout de pertinence des soins quand les porteurs des compétences fondamentales sont de plus en plus éloignés par de nouvelles strates managériales du dialogue de pertinence avec les payeurs. C’est pourtant ce dialogue direct, toiletté du poids de technostructures qui est la clé de la viabilité de la création de valeur en médecine. Sans ce dialogue direct, avec des organisations professionnelles dotées du pouvoir de certifier des activités, les activités fondamentales seront reconfigurées selon les intérêts financiers à court terme des technostructures intermédiaires dont je ne refais pas la liste.
Insistons sans relâche sur le contexte d’ajustement dans lequel se déploie cette « bureaucratie libérale », cette ingénierie sociale du management public par les faux marchés, qui sous-tend le plus grand fumigène de l’histoire de la propagande, l’inversion du triangle d’allocation des ressources, clé à peine masquée de la loi de santé, fidèle en cela à la loi HPST.
Vous aurez compris que je souhaite que l’hôpital reste intégré à une protection sociale qui ne saurait se réduire à une vision uniquement commerciale du système de santé, mais pas la médecine, qui y perdrait toute autonomie, devenant « employée » au nom d’un finalité politique supérieure qui la dépasse et lui dénie tout sens du soin. 
La fonction sociale de l’hôpital ne peut se résumer à son modèle actuel de production, purement curatif et déconcentré pour les Français de l’Etat, imbécilement coupé des domaines décentralisés de la dépendance du vieillissement et du handicap pour Français du département. Ce modèle est à l’origine du cloisonnement croissant à un moment de la chaîne de soins (disciplines, métiers, départements et activités), de la fragmentation tout au long de la chaîne de soins et enfin de l’incoordination générale du réseau d’acteurs autour des cas complexes et des maladies chroniques. 
Les soins de proximité, de premier et de second recours, et la coordination d’appui aux soins ne peuvent en être artificiellement sortis. Le cadavre de l’hôpital, ce bon vieux « magasin de solution », aujourd’hui moribond selon Christensen, bouge encore et, si l’on le guérit du baloney mangement qui l’accable, il  a de l’avenir pourvu qu’on ne nie pas ses missions d’assistance publique. Il faut cesser de créer des machins gestionnaires de coopération quand on a renoncé à changer ce qu’on a empêché de fonctionner parce qu’on ne sait pas arrêter les paquebots bureaucratiques, même si des structures ambulatoires de « service public » en exercice regroupé sont à envisager hors l’hôpital. 
Le diagnostic du rapport Larcher qui a précédé la loi HPST, n’était pas mauvais au regard du constat de la fragmentation institutionnelle financière et culturelle, mais c’est Diafoirus qui a appliqué le traitement, pratiquant la saignée d’un malade déjà exsangue, privant d’oxygène, par la « fongibilité », les acteurs du sanitaire des moyens de faire une coordination médico-sociale qu’eux seul peuvent bien faire en partenariat avec les acteurs de l’autre coté du grand fossé socio-sanitaire. On prend donc toujours plus de fonds du fonctionnement de base des structures pour financer des « équipes mobiles » souvent trop déconnectées du terrain par leur organisation bureaucratique, au risque de redondances et de doublons entre professionnels et équipes, ce que le système voulait justement éviter!
Ceux qui n’ont à la bouche que le terme de « maladie chronique » devrait savoir que le fonctionnement dit en « équipe mobile » dans et hors les murs devrait être le fonctionnement de base financé par l’activité de base! Un enfant de cinq ans le comprendrait.
En vérité, personne, et surtout pas dans les ARS, n’est capable de modéliser le « marché » de la part du social dans les soins hospitaliers et de ville et il faut le marteler contre les menteurs et les faussaires.

Rappelons ici que ce qui est important n’est pas tant le mode de rémunération des médecins que la latitude d’organisation qu’on leur laisse pour mettre leurs compétences clés au service du public au sein d’équipes stables formées, et motivées, dont la capitalisation des savoirs et les activités fondamentales sont soutenues par des organisations magnétiques. La figure trois montre le partage du risque entre fournisseurs et payeurs.

Réduire les hospitalisation et ré-hospitalisations non pertinentes est une idée fort bonne de soi, j’en conviens, mais ne pas prendre en compte dans la mise en place des substitutions le poids de ces implacables méthodes internationales d’ajustement, persister dans un politique de l’autruche qui nie le risque avéré de dés-intégration des soins et de destruction des compétences, c’est aller vers un virage ambulatoire des plus dangereux pour les malades qui resteront dans le fossé et les pour les acteurs en perte de sens.
Jean de Kervasdoué, dont je n’approuve pas tous les traitements qu’il préconise face à la paralysie agitante de la santé, a raison de dire qu’une telle gestion technocratique du système de soins, interrogeant si peu des évidences contre-productives, ne peut conduire qu’à des résultats médiocres.
Ami malade, que tu t’ignores comme le prétend Knock ou non, si tu as compris que ce n’est pas le nouvel Etat social et sa coercition des médecins qui te protégera, réveille-toi et viens te battre avec nous, car ta santé fout le camp!

Esculape vous tienne en joie, dans le brave new word de l’imputabilité généralisée.

« Il y a beaucoup de mécanismes pour payer les médecins; certains sont bons et d’autres mauvais. Les trois pires des systèmes de rémunération sont le forfait par service, la capitation et le salaire. » James C. Robinson

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Virage ambulatoire et modèles économiques – Le 3ème business model de Christensen


« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith

Introduction: faux marchés et fausses idoles

Le fondement du service public hospitalier, au sein d’un service territorial de santé intégré à la protection sociale, est de répondre aux besoins qui ne trouvent pas de modèle médico-économique viable. C’est le rôle de la solidarité nationale de financer cela à hauteur de ce qui est défini par des choix politiques, économiques et sociaux.
Une fois cela admis, et qui découle de l’évidence énoncée par Adam Smith, au sein du service public doit exister un certain degré de péréquation des coûts et des profits qui ne saurait être analysé qu’en termes de « subventions croisées » et de « distorsion de concurrence ». Toutefois ces mécanismes de compensation, sans être injustifiés en soi, peuvent donner lieu à des dérives managériales contre-productives. Elles doivent donc être transparentes et contrôlées par certains garde-fous.
Un modèle économique (business model) est la rencontre d’une proposition de valeur pour répondre à un besoin et d’un modèle de profit qui dépend d’une marge cible par unité de production. (Figure 1)
En santé la réglementation et les pouvoirs publics construisent artificiellement en les segmentant les catégories de « besoins de soins » et de « produits ». Trois logiques contradictoires d’organisation des soins s’affrontent toujours: technique, territoriale et financière. Selon leur équilibre, les segmentations réglementaires qui président aux SROS peuvent aboutir à des résultats très différents.
A partir de ces modèles sont issus les modes de financement (par actes, par groupes homogènes de malades ou « cas », par capitation…) qui rémunèrent des opérateurs, professionnels ou des structures. L’Etat réglemente les activités de production avec des régimes d’autorisations qui segmentent le marché, il réglemente également la gouvernance des établissements, les modèles de comptabilité normalisée et l’ingénierie des ressources humaines. Les offreurs et managers publics de santé construisent alors les business models à partir de ce que permettent ces modèles d’Etat, et les managers intermédiaires reconfigurent les activités selon les portefeuilles d’activités envisagés. Les coalitions de managers et d’offreurs font ensuite du lobbying pour modifier les règles de financement à leur avantage. Nous pouvons affirmer que cet avantage est virtuel, construit pas les modèles de résultats qui contraignent les modèles économiques mais qu’il ne coïncide que rarement avec la réalité des besoins socio-sanitaires.
Dans un système de tarification à l’activité (ou financement prospectif par « cas ») « l’objet de coût », le cas-produit défini par les classifications, devient aussi un « objet de prix » rémunéré par des tarifs.
Ceci s’inscrit dans une volonté managériale de compétition régulée selon les théories de la firme (Nouveau Management Public) au risque de faire tomber le système de soins sous le joug des règles de la concurrence européenne. Nous avons vu que le modèle purement curatif de la T2A, qui suit en cela le modèle de production de Fetter décrivant une « machine à guérir », ne peut capter les déterminants réels de l’hospitalisation qui sont médico-psycho-sociaux. Les travaux de Didier Castiel sur le « handicap social » ont bien montré la réduction d’écart entre les séjours avec et sans handicap social depuis l’introduction de la T2A. En clair, sous la pression de modèles économiques, on fait aujourd’hui sortir de l’hôpital des malades dont on essayait auparavant de mieux tenir compte des déterminants réels de l’hospitalisation et de la prolongation du séjour. 
Le cercle vicieux de la régulation technocratique est alors ébauché et les professionnels en sont exclus, parce que ce système de management tend à ignorer les spécificités techniques propres à chaque activité, et qui en déterminent les compétences clés. Ils sont exclus beaucoup plus largement pour les établissements de santé en guerre par l’intermédiaire de leurs fédérations qui servent d’intermédiaires avec les payeurs (actionnaires ou gouvernement) et la puissance publique, qu’en secteur libéral où le dialogue de pertinence des actes/activités se fait plus directement avec les payeurs. (Figure 2)
Si l’on croit encore au dogme que les « pseudo-marchés », créés par les idolâtres du Nouveau Management Public afin d’entretenir une compétition régulée par les incitations, peuvent engendrer des business models couvrant toutes les problèmes individuels et collectifs qu’un pays civilisé doit résoudre, il est alors urgent de se plonger dans la lecture du florilège des ubulogues remarquables.
Un pseudo-marché n’est ni libéral ni républicain c’est tout au plus une chimère technocratique. On peut en avoir besoin comme on a besoin d’une clé de répartition comptable, comme d’une aide à la décision, toujours arbitraire, toujours construite et partielle, toujours inexacte, toujours reflétant le point de vue de celui qui a le pouvoir de compter, au niveau de gouvernance où il se trouve.

Quelques documents: à la recherche des nouveaux modèles économiques

2. La pose de prothèse en ambulatoire chez Capio

3. Business Modèle pour l’e.santé : Les hypothèses du démonstrateur Autonom@Dom, plateforme de télésanté /télémédecine

 » Déterminer le périmètre et les modalités de « captage » de la valeur, en principal, du fait du mode de financement de la santé (en France 75% par l’Assurance maladie), en obtenant une réallocation de ressources – telle qu’inscrite dans la loi HPST – au titre de la « fongibilité asymétrique » du sanitaire hospitalier vers les soins et le prendre soin ambulatoire à domicile. 
Dit autrement il s’agit de financer une réponse plus pertinente à la perte d’autonomie et aux pathologies chroniques et moins coûteuse que des hospitalisations, par redéploiement d’une partie des ressources mobilisées pour réaliser ces mêmes hospitalisation inutiles. 
Ainsi la création de valeur portée par le réseau de valeurs Autonom@Dom se fonde principalement sur une captation de valeurs utilisées pour des solutions non pertinentes et dont le coût, évitable, est plus élevé que la solution alternative à ces mêmes solutions non pertinentes. »

4. Mutualité française – Un nouveau modèle économique pour développer et pérenniser les centres de santé – Voir aussi Solutions pour l’accès aux soins

Portrait de la Mutualité en sauveur du système de santé et des malades victimes du « reste à charge » (Santé 2012 voir le paragraphe: « lutter contre le reste à charge des malades »), contre ces ignobles professionnels libéraux qui ne veulent pas se contenter du secteur 1, pourtant aujourd’hui injurieux, vexatoire et contre-productif pour les patients et l’accès aux soins.
« Deuxième axe de propositions : pour lutter contre la hausse des restes à charge, première cause de renoncement aux soins, les mutualistes veulent « maîtriser les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2″ en plafonnant les tarifs. En échange, les mutuelles amélioreraient leurs remboursements pour réduire les restes à charge des malades. »
N’y a-t-il pas d’autres solutions que cette commercialisation de la santé gérée par des complémentaires santé dont les frais de gestion sont effroyables?

5. e-santé à la recherche de modèle économiques viables

6. La m-santé à la recherche d’un modèle économique

7. Télémédecine 2020 Modèles économiques pour le télésuivi des maladies chroniques

En anglais

7. Seizing the white space Mark W. Johnson – Harvard Business Press – 2010

8. Decline In Utilization Rates Signals A Change In The Inpatient Business Model

« Use rates for inpatient and certain hospital outpatient services are declining in many areas of the country, reflecting fundamental change brought by the new business model. »

Commentaire: l’innovation destructrice?

Le réseau facilitateur de Clayton Christensen (Harvard Business School) sert de support idéologique aux réformes « disruptives » des systèmes de santé portées par les programmes internationaux d’ajustement.
Nous sommes tous favorables à ce qu’André Grimaldi nomme « médecine intégrée », face aux enjeux de la  transition sanitaire (épidémiologique, démographique et sociologique).
Mais force est de constater que l’intégration est un mot valise qui peut épouser bien des formes de coordination et de contrôle, de la hiérarchie au marché en passant par les « réseaux », autre mot valise qui va du réseau informel d’en bas voulu par les professionnels, aux HMO ou à la pire des bureaucraties sanitaires.

Il faut donc analyser comment peuvent s’organiser dans ces nouvelles formes d’intégration des soins pour les maladies chroniques les rapports entre payeurs, organisateurs, opérateurs et… professionnels
Le livre blanc SNITEM SYNTHEC de 2013 est édifiant sur la multiplicité des modèles économiques possibles. Il a été résumé dans le lettre de Telec@ardiologie n°45. N’oublions pas que les défenseurs des HMO, dans des formes qui peuvent varier, notamment quand au payeur (unique ou multiple) et à la liberté de choix du médecin par le patient s’avancent le plus souvent masqués ou parfois à visage découvert comme Kervasdoué tant il divinise le système d’information.

Clayton Christensen, promoteur du concept d »innovation disruptive dans les systèmes de santé, distingue 3 business models types:
  1. Le « magasin de solutions »
    C’est l’hôpital, qui s’engage à résoudre les problèmes les plus complexes, souvent en dernier recours. Mais comme il veut, ou plutôt doit, tout faire en étant catégorisé comme « machine à guérir », qui que ce soit qu’il admette, il est jugé sous-efficient.
    Le système d’information à catégories purement curatives ne capte pas les déterminants réels, de plus en plus médico-sociaux de l’hospitalisation. Le seul moyen pour s’en sortir est de favoriser l’intégration verticale et les flux poussés depuis les besoins de la production d’amont, qui est la plus rentable. Les subventions croisées des secteurs rentables vers les secteurs non rentables sont favorisés par l’intégration verticale et horizontale (captation de la DAF SSR et psychiatrique par les trusts hospitaliers de territoire, restrictions verticales de filières d’aval captives et en flux poussés)
  2. Le « processus à valeur ajoutée »
    C’est typiquement la clinique qui réalise très bien et à coût maîtrisé certains processus thérapeutiques très standardisés. ces processus sont prévisibles et peu ou pas complexes au sens de la singularité et de l’imprévisibilité des cas, même si de très haute technicité. La chirurgie programmée et ses variantes ambulatoires en sont l’exemple type. Cela suppose se sélectionner les patients et de pouvoir au regard des besoins territoriaux régulés par l’agence de pouvoir bénéficier de rentes d’information (incomplétude des contrats par l’impossibilité pour l’agence de disposer des informations complètes sur les malades admis par rapport aux non admis).
  3. Le « réseau facilitateur »
    Voilà peut-être, avec le second lien, un éclairage sur ce que peut être le troisième business model de Christensen, inspiré des modèles d’Internet et des NTIC,  bien que jusqu’ici l’E-Santé, la M-Santé et la la télémédecine se cherchent encore des modèles viables. J’ai relevé plus haut quelques phrases assez claires sur les appétits des manufacturiers quant à la « fongiblité asymétrique ». Cette fongibilité amputerait encore plus les moyens dont l’hôpital dispose dans ses capacités à faire sortir convenablement les malades en difficulté de retour et/ou de maintien au domicile et dont les problèmes à résoudre ne sont, nous l’avons assez souligné, pas captés par le système d’information (donc par les groupes homogènes qui correspondent aux tarifs). 

La production administrative du handicap


Ayant connu en Seine-Saint-Denis, pendant 16 ans, dans une structure de réadaptation publique, la lente mais irrésistible dégradation des parcours de soins et l’observant maintenant dans les mêmes conditions dans le Nord de Paris, je m’aperçois en lisant cela non seulement qu’il est évident que ces « machins » facilitateurs ne s’occuperont pas des cas les plus complexes et les moins rentables, mais encore qu’ils risquent d’être financés sur des fonds hospitaliers qui ne permettront plus de traiter précocement les questions de réadaptation et médico-sociales. Les équipes compétentes doivent pourtant les aborder dès l’admission jusqu’à une réintégration pérenne, mais aussi en amont, dès lors que les malade sont suivis par des équipes hospitalières. La littérature internationale est démonstrative à cet égard
Le financement d’équipes mobiles par les agences régionales sur des fonds fléchés viennent nécessairement en déduction des autres compartiments de financement (l’Ondam est fermée). Ce financement est sur la même ligne ubuesque de double peine pour les établissements publics de santé.* Il s’agit d’attraper la queue du Mickey pour attirer les fonds afin de pouvoir réaliser ce qui doit être une mission d’assistance publique de base mais qu’on ne peut plus faire, notamment faute d’assistants de service sociaux autorisés à suivre les patients au delà des murs et du temps hospitaliers. C’est pourtant le B A BA des sorties pérennes, ce qui pouvait encore naguère se faire mais que la division du travail hospitalier, la fragmentation institutionnelle et financière ont rendu impossible.

Vous avez dit prise en charge « globale », « centrage patient »? Nous ne voyons ici que balivernes managériales,  promotion des soins low cost et mesures cache-misère! Cela de peut conduire qu’à une plus grande dépendance à long terme, à des situations de handicap qu’on aurait pu éviter, à des institutionnalisations et des coûts qui réduisent d’autant ce que la communauté pourra consacrer à la réadaptation précoce, en établissement ou en ambulatoire. Ce cercle vicieux est celui qui conduit à la production administrative du handicap.
Les incantations remplacent-elles aujourd’hui le bon sens et la déontologie?

Cessons de tergiverser et de gaspiller les fonds publics, il faut déployer, à partir des compétences des équipes hospitalières qui composent le « magasin de solutions » et qui les suivent les cas complexes, l’approche médico-sociale non standardisée qui leur convient. Ceux-ci doivent être repérés dès l’admission par des outils simples mais adéquats, identifiant la vulnérabilité médicale et sociale et un besoin d’accompagnement personnalisé. Il faut disposer dans tout établissement public de taille moyenne d’équipes mobiles de réadaptation, de gériatrie et de psychiatrie intervenant en phase aiguë et autant que de besoin dans les parcours de soins, en réseau avec l’ensemble des partenaires externes. Les parcours ne sont pas linéaires et ne commencent pas aux urgences, ils commencent bien entendu dans le lieu de vie.

Rattachons notre pays au monde, mais dans le bon sens du monde.

Esculape vous tienne en joie,

*Pour les usagers, une quintuple peine concourt à la production administrative du handicap:

1. La réduction des effectifs dédiés dans les structures sanitaires au traitement précoce et au suivi des problèmes médico-sociaux (réduction de effectifs d’assistants de service social et injonction pour ces services sociaux de ne s’occuper que des malades qu’il faut faire sortir, pas de ceux qui sont déjà sortis. Qui accompagne vraiment les cas complexes au delà?

2. L’état, très hétérogène selon les territoires, des réseaux socio-familiaux de soutien dans les territoires servis, qui conditionnent largement les déterminants réels mais non captés de l’hospitalisation (Escaffre, Castiel)

3. L’état très hétérogène des soins de ville (notamment démographie des généralistes et des rééducateurs), qui constituent des éléments critiques de la protection de premier recours contre la désinsertion et le risque d’hospitalisation évitable.

4. Des moyens très variables dédiés au secteur médico-social d’orientation, de re-domiciliation et d’hébergement, selon les départements.

5. La captation et la redistribution  par les ARS d’enveloppes fléchées par l’agenda politique et prélevées sur les compartiments « activité » et DAF dans une logique de « fongibilité » de ce qui est estimé « moins efficient » vers le « plus efficient » (cercle vicieux bureaucratique créé par les modèles économiques).
Figure 1

Images intégrées 1

Figure 2

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Communiqué du Mouvement de défense de l’hôpital public sur l’avant-projet de loi de santé

Le Mouvement de défense de l’hôpital public (MDHP) estime que l’avant-projet de loi de santé tel qu’il a été communiqué en juillet se situe dans la continuité de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST), mise en place par le précédent gouvernement. Cet avant-projet ne prend pas en compte les nécessaires réformes préconisées par les rapports Couty et Cordier.

Le service public hospitalier ne retrouve pas sa place. L’article 25 du texte ne prévoit qu’un « bloc d’obligation » pour définir le service public hospitalier : accueil de tous, permanence des soins, sous réserve d’un délai de prise en charge raisonnable, et absence de facturation de dépassements. Ces termes indispensables mais insuffisants ne couvrent pas l’intégralité du service public : soins, enseignement, recherche, tel que le pacte de confiance le recommandait.

Le MDHP juge que la promotion d’une gestion guidée par la recherche de la rentabilité et non par l’application du principe éthique du juste soin au juste coût est délétère pour un fonctionnement de qualité de l’hôpital public. Il déplore :

– 1/ le maintien en l’état des pôles, structures de gestion médico-économique, regroupant plusieurs services et ayant pour objectif la mutualisation des personnels et des moyens, parfois au détriment de la compétence des équipes et de la qualité des soins ;

– 2/ la responsabilité nouvelle dévolue aux Agences Régionales de Santé d’œuvrer pour la maitrise des dépenses de santé et de réaliser des objectifs chiffrés d’économie (article 39) ; cette mission explicitée détourne les agences de leur rôle sanitaire premier : les business plans ne peuvent remplacer la santé publique;

– 3/ l’absence de réforme en profondeur de la gouvernance hospitalière : les conclusions du pacte de confiance soulignaient le malaise des personnels soignants et préconisaient la remédicalisation de l’exécutif hospitalier, l’instauration d’espace de dialogue et de concertation, l’instauration d’un conseil d’établissement ; le pacte de confiance proposait notamment de faire nommer les praticiens responsables des différentes structures conjointement par le directeur et le président de la CME sur une liste d’aptitude établie chaque année par la CME (aucune de ces propositions ne semble retenue) ;

– 4/ l’absence de mesures nouvelles pour assurer un financement équilibré à l’hôpital public.

Le MDHP demande que le texte de loi soit revu pour rester fidèle aux propositions des rapports élaborés après concertation de tous les acteurs du système de santé, personnels, comme usagers.

Paris, le 4 septembre 2014

André Baruchel, Catherine Boileau, Nathalie De Castro, Noël Garabédian, Anne Gervais, Bernard Granger, André Grimaldi, Julie Peltier, Jean-Paul Vernant

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La loi HPST 2 et la nouvelle fabrique de morale – Critique du néolibéralisme jacobin


« La santé, c’est non seulement l’absence de maladie et d’infirmité, mais un complet bien-être physique, mental et social*, sensation que le commun des mortels peut connaître brièvement pendant l’orgasme ou sous l’influence de drogues». Petr Skrabanek (« La fin de la médecine à visage humain« ). * selon la définition de l’OMS

« La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l’avons appris. Elle en était le miroir anticipé. » René Char

« Le pouvoir étatique n’est jamais aussi habile à resserrer son étreinte sur la société civile que lorsque qu’il feint de l’émanciper des autorités qui font de l’ombre à la sienne.» Bertand de Jouvenel – « Du pouvoir »

«…le néo-libéralisme ne saurait en aucune façon être assimilé au moins d’Etat. Il est au contraire une rationalité politique originale qui confère à l’Etat la mission de généraliser les relations concurrentielles et la forme entrepreneuriale y compris et surtout au sein de la sphère publique.» Frédéric Pierru

« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu (L’essence du néo-libéralisme)

Quelques liens relatifs à l’avant projet de loi de santé

1. Politique de santé – L’avant-projet de loi de Santé fait un focus sur la prévention et le parcours de soins

2. Avant projet de loi relatif à la santé

3. La version intermédiaire passée au crible (QdM)

4. Quelles orientations pour la loi de santé ? Madame Marisol Touraine Ministre, 19 juin 2014

5. L’essence du néolibéralisme par Pierre Bourdieu, mars 1998

6. Rapprochement de l’analyse de Pierre Bourdieu sur la « destruction méthodique des collectifs » de la loi Le Chapelier et du rejet des corps intermédiaires

Dans l’exposé des motifs de sa célèbre loi (14-17 juin 1791), Le Chapelier, rejetant les corps intermédiaires chers à Montesquieu affirme:

« Il n’y a plus de corporations dans l’Etat; il n’y a plus que l’intérêt particulier de chaque individu et l’intérêt général. Il n’est permis à personne d’inspirer aux citoyens un intérêt intermédiaire, de les séparer de la chose publique par un esprit de corporation »

Dans son discours du 29 septembre 1791:

« Il n’y a de pouvoir que ceux constitués par la volonté du peuple exprimée par les représentants ; il n’y a d’autorités que celles déléguées par lui ; il ne peut y avoir d’action que celle de ses mandataires revêtus de fonctions publiques.

C’est pour conserver ce principe dans toute sa pureté, que, d’un bout de l’empire à l’autre, la Constitution a fait disparaître toutes les corporations, et qu’elle n’a plus reconnu que le corps social et des individus. […] »

ARTICLE PREMIER: « L’anéantissement de toutes les espèces de Corporations d’un même état et profession étant une des bases fondamentales de la Constitution Française, il est défendu de les rétablir sous quelque prétexe et quelque forme que ce soit. »

ARTICLE SECOND: « Les citoyens d’un même état ou profession, les entrepreneurs, ceux qui ont boutique ouverte ne pourront, lorsqu’ils se trouveront ensemble, se nommer ni présidents, ni secrétaires, ni syndics, tenir des registres, prendre des arrêtés ou délibération, former des règlements sur leurs prétendus intérêts communs. »

7. The arrogance of preventive medicine. David Sackett 

Merci à « Pharmacritique« , site avec lequel je ne suis pas toujours d’accord, mais qui est toujours une source de réflexions et d’articles passionnants.

Nous ne critiquerons pas ici la prévention en tant que telle, elle doit être notre souci permanent, mais les enjeux de pouvoir et l’idéologie d’une « médecine préventive » qui prétend attirer les fonds au détriment de la médecine dite prescriptive, et cela dans un contexte de rationnement global des soins de santé.
Notons que le débat entre traitement social et traitement médical occupait déjà les physiocrates comme La Rochefoucauld-Liancourt et les médecins comme Guillotin.

8. Huard P., Imbault-Huart Marie-José. Concepts et réalités de l’éducation et de la profession médico-chirurgicales pendant la Révolution. In: Journal des savants. 1973, N° pp. 126-150 .

« II vaut mieux manquer de praticiens que d’en avoir de mauvais ». Cabanis (rapport du 29 brumaire en VIII) (21 novembre 1799). Voir l’opposition entre La Rochefoucauld-Liancourt (« physiocrate méconnu« ) et Guillotin.

9. Portrait de médecin: Joseph-Ignace GUILLOTIN – 1738-1814

« Il y a des hommes malheureux. Christophe Colomb ne peut attacher son nom à sa découverte; Guillotin ne peut détacher le sien de son invention ». Victor Hugo

10. La Loi du 30 novembre 1892 par Bernard HŒRNI (suppression des officiers de santé)

11. La santé au régime néo-libéral par Frédéric Pierru.

12. Renouveau managérial dans le contexte des réformes des services de santé : mirage ou réalité ?

« Les frontières du système de soins doivent s’estomper pour se fondre dans les autres systèmes du système de santé, pour pouvoir parler véritablement de système de soins de santé. Le financement des soins est à présent soumis à des contraintes de « coût d’opportunité » Marc Bremond

Commentaire

« Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur du monde. » Albert Camus

La loi HPST II

Ce qui est stupéfiant dans cet avant projet, c’est le degré d’infantilisation managériale et de dégradation rhétorique qui transpire dans les langes de ce que je me permets de nommer la loi « HPST 2 ».
Nous commencions à être habitués, sans toutefois nous y résigner, à la dégradation de ton, de rigueur et de style des rapports sur la santé (rapport Devictor sur le SPTS, rapport Compagnon sur l’An II de la démocratie sanitaire…), mais tout de même! Comment peut-on en arriver à une telle vacuité conceptuelle! On était habitué à cet esperanto-volapük managérial bien manié par les fédérations, nous avions même appris à l’utiliser, mais manifestement une nouvelle espèce de semi-habiles nous parle depuis un univers où l’intelligence pratique semble avoir fait un immense bond en arrière. On ne s’y affronte même plus aux ennemis habituels de la médecine, ceux qu’on avait appris à respecter, l’économisme orthodoxe étendu à toute activité humaine comme nouvelle raison du monde d’une part et la rationalité gestionnaire calculante comme alpha et oméga de l’action publique d’autre part.

La nouvelle nouvelle raison du monde et sa fabrique de morale

HPST 1 c’était le néolibéralisme assumé, le « tout incitatif » pour homo economicus sanitatis, cet « idiot rationnel » imaginé par l’économie de la santé orthodoxe, certes avec retard. C’est que la « nouvelle raison du monde » a déjà du plomb dans l’aile. Ses dégâts, ses victimes et son peu d’efficience, au bon sens du terme, commencent à être reconnus. Mais la droite « bling-bling » voulait faire avec une génération de retard du Reagan ou du Thatcher quand plus personne ne croyait déjà plus outre atlantique à ces méthodes, hormis quelques vieux universitaires néo-cons enfermés dans leurs universités et que plus personne n’écoutait. Ceux qui ne voyait alors dans la loi HPST que le culte simpliste du marché « bling bling » avaient d’ailleurs tort, car les semi-habiles en avaient finalement fait une loi qu’il était au moins aussi légitime de considérer comme essentiellement « soviétique », à la manière de Jean de Kervasdoué (article 1article 2).
La technostructure était bien mise sous tutelle complète des payeurs conformément aux dogmes de la corporate governance mais en transformant les « managers de santé » en tyranneaux de l’offre de soins, déchargés pour pouvoir être « tout à leur affaire » de toute responsabilité de « santé publique » au profit des agences qu’on avait chargé de dire la vérité des besoins et d’organiser la réponse à la demande de biens et de services de santé – comprendre ici rationner au regard de la mise en place de l’Ondam dont la limitation devait s’appuyer sur une logique de dénonciation du gaspillage. Si le concept d’underuse est aussi connu que l’overuse, on parle aussi de misuse, force est de constater que seule la « surmédicalisation » – elle existe et a des causes multiples dont la mauvaise régulation des paiements et de l’industrie pharmaceutique –  semble émouvoir les chiens de garde des médias, et que la sous utilisation pourtant manifeste des services et la sous consommation des biens de santé, bref la sous-médicalisation  ne préoccupent plus guère que les cliniciens de terrain. 
Bien peu parviennent à mettre leurs constats à l’agenda politique, pas plus qu’à l’agenda des établissements (c’est à l’agence de s’en occuper) ou des agences elles-mêmes qui n’ont pas un centime sauf pour quelques fléchages politico-médiatiques créés par des lobbyings « d’en haut » et destinés à pouvoir attraper la « queue du Mickey » des missions d’intérêt général « en bas », un peu d’oxygène pour continuer à faire, le plus souvent, ce qu’on faisait avant mais en adaptant le modèle économique à la compétition pour l’acquisition des ressources.
C’était donner dès lors toute latitude aux directions pour piloter des business models absurdes, issus de manière totalement artificielle des modèles comptables qu’on leur imposait, jouant sans garde-fous aux apprentis sorciers de l’intégration industrielle, dans des modèles simplistes qui ne fonctionnent plus depuis longtemps dans l’industrie réelle. Mais il est vrai, comme on a pu le montrer de façon limpide pour la réforme des autorisations et le financement des SSR, que les fédérations pouvaient influencer les « modèles d’affaires », en pesant à la fois sur les modèles comptables, les systèmes d’informations (PMSI), les modèles d’allocation des ressources (financements à l’activité) et les modèles de segmentation d’activités (spécification des autorisations), pérennisant ainsi les vices du système tout en les validant aux yeux des décideurs publics. 
Il était plus qu’urgent de revenir sur ces modèles de gouvernance publique de la santé. Leurs vices constituent pour les médecins, les soignants, les malades et finalement une très grande partie des managers eux-mêmes un véritable cauchemar technocratique où tout est contrôlé mais où rien n’est plus vraiment piloté. Il fallait remettre en question les balivernes qui les supportaient d’autant que l’evidence based policy internationale ne va guère dans le sens de réels bénéfices, ni pour ce qui a trait à la compétition régulée entre assurances privées, ni s’agissant du « P4P » le paiement à la performance fondé sur des motivations extrinsèques, ni ces usines à gaz de reporting et de contrôle comptables inutilement coûteux qu’ont permis la révolution numérique.


HPST 2, la future loi de santé, c’est le néolibéralisme honteux, celui qui « culpabilise » et se dissimule, celui qui croit encore à la concurrence efficiente quand, selon Galbraith Jr. et Stiglitz, même la droite y a renoncé (« L’Etat prédateur »). C’est un néolibéralisme pour politiques aux abois, dépourvus de vision au delà de leurs pauvres indicateurs myopes et court-termistes, un néolibéralisme dont il faut encore plus enfouir la nature profonde dès lors qu’il vient coloniser notre vieux modèle social-catholique latin, même laïcisé (vision que représente une organisation comme l’ALASS face à la vision anglo-saxonne des systèmes de soins).

La novlangue s’y fait alors encore plus obscure, ne se hasardant plus à la moindre définition, contrairement à la bureaucratie sanitaire canadienne, notamment québécoise, qu’on copie beaucoup mais qui défend au moins une cohérence intellectuelle à laquelle la France a renoncé depuis longtemps. Le prêchi-prêcha déclamé lors des grand-messes Powerpoint en devient encore plus filandreux, jusqu’à la nausée. Les fumigènes de la version 2 d’HPST, la version Touraine, sont en gros les mêmes que dans la version Bachelot. Notons d’emblée que ces buzwords n’ont pas de « contraire » ou « d’opposés dialogiques ». Novlangue et « mots terroristes » oblige.Du point de vue du bon management – nous supposons donc qu’il en existe un bon, mais dans une forêt de paradoxes, pas dans celle enchantée des bisounours – selon François Dupuy (« la fatigue des élites » et « Lost in management »), cette approche quasi religieuse demandée aux acteurs ne peut conduire qu’au cynisme et au désarroi.

Qu’entend-on par « mots-valises »? Il s’agit de concepts souvent importés depuis des sciences où ils ont un sens précis (exemple: filières, réseaux) mais redéfinis par un mur de mots qu’on élevé autour d’un terrain vague d’idées, et auquel personne ne peut s’opposer. Ce sont ces boîtes à double fond des débats démocratiques décrites par Tocqueville dans lequelles on met et d’où l’on retire ce qu’on veut.

« stratégie partagée », est un mot-valise où il faut voir comment la tyrannie du « projet » transforme les acteurs en producteurs qui ont un destin. Derrière Stratégie nationale de santé il faut lire « programme d’ajustement », ou Stratégie Nationale de Strangulation et de rationnement.
« intégration des soins », ou médecine intégrée doit se lire comme « managed care » ou compétition régulée, ou encore comme privatisation de la « sécu » en faveur des assurances privées, mais elle doit se lire aussi comme  intégration industrielle verticalepromotion de la santé pour nouvelle entreprise de morale et définition des nouveaux « déviants ». Les sociétés démocratiques segmentent en catégories ceux qui sont atteints « d’infortune que le vice a produit », ici par leur incapacité à se faire entrepreneur d’eux-mêmes et des autres.,
Ce buzzword mobilise avec la rationalité managériale toute l’holistique « new age » du « grand tout » bio-psychosocial. C’est un modèle séduisant auquel tout le monde adhère mais qui n’en est pas un (un modèle au sens scientifique). Pourtant, tout le monde se résigne à voir ce beau parcours holistique coordonné par les savants-philosophes et autres commissaires éthiques brandissant les définitions de l’OMS appuyées par le consensus de Washington: FMI, Banque Mondiale et OCDE. 
« parcours » voilà le nouveau mot-valise qui succède à filière et réseaux, trop « usés ». Il sous-tend l’intégration par la normalisation comptable des tous les calculs égoïstes des acteurs, les seuls dont serait capable le petit peuple soignant modélisé « d’en haut ». Le parcours est l’autre nom du couple infernal intégration / processus (François Dupuy) maintenant étendu hors les murs de l’hôpital et au delà de ses « chemins cliniques ». Le modèle implicite est le suivant. Les nouveaux techniciens de santé, guidés par des contremaîtres, appliquent et contrôlent les standards conçus par les ingénieurs des bureaux des méthodes en fonction des fonds octroyés par les payeurs, des enveloppes fixées par les experts et de leurs clés de répartition débattues dans l’arène politique.
« prévention », nous y reviendront quant à l’arrogance de la médecine préventive qui a bien compris quel soutien elle pouvait apporter au rationnement des soins, tout en dénonçant l’arrogance de la médecine moderne, symbolisée par le bon Dr House. C’est vrai qu’il y du House en nous comme le relève si finement Bertrand Kiefer 
« démocratie sanitaire », nous savons comment l’empowerment du client dans « l’Etat social actif  » peut être séduisant notamment par l’importation du « self » anglo-saxon (Alain Ehrenberg: « la société du malaise »). Transformant l’usager en bras armé du nouveau management public tout comme la corporate governance fait du client le bras armé de l’actionnaire, ce concept est d’autant plus alléchant pour le public qu’on aura franchi les différentes boucles de la spirale de la défiance. Et voici que contre le ghost management et le « microcosme des marionnettes de l’industrie » les pompiers pyromanes, plutôt qu’une régulation efficace, ne proposent comme solution, parmi un ensemble de « machins » démagogiques plaqués sur un système qu’on a renoncé à changer que « L’expertise citoyenne sur les médicaments » (pharmacritique). L’expertise d’usage est bien une réalité, mais en se limitant à de tels remèdes, les rentes informationnelles de plus en plus opaques ont de beaux jours devant elles.

Entendons nous bien, il ne s’agit pas de défendre ici une médecine « paternaliste » fondée sur l’idéologie de la bienfaisance, ni d’ignorer les défaillances du marché, en particulier de l’industrie pharmaceutique, mais à condition de ne pas tomber dans l’indignation sélective, une des armes les plus redoutables de la propagande de l’ajustement, de ne pas fermer les yeux sur les nouveaux aspects qui ont trait notamment aux activités de « conseil », au « trafic de données » et les nouveaux « modèles d’affaires » nés de la révolution digitale (souvent nommés, d’une façon bien angélique, « réseaux facilitateurs » sanctifiés au nom de l’innovation disruptive). Je renvoie au livre de Gérard Reach, « L’inertie clinique: une critique de la raison médicale«  pour comprendre ce que peut être une relation participative entre médecins, disons plus largement cliniciens, et usagers, fondée sur l’expérience les preuves et l’alliance thérapeutique, sans pour autant faire des usagers-clients des agents de la « police sanitaire » au service de l’Etat social actif, le workfare state, et de ses nouvelles options managériales.

Mais qui voit encore le moindre « libéralisme » dans ce modèle économique où les mêmes, les assureurs , seront à la fois acheteurs et payeurs voire producteurs des soins dans la rhétorique des « parcours », couvrant des risques qu’ils s’efforcent de connaître à l’avance, avant même la signature des contrats d’assurances? Ces parcours « intégrés », comme on l’a bien observé aux USA avec les HMO et le cafouillage récent de la mise de place de l’Obamacare, seraient nous disent les politiques, mieux gérés par les assureurs privés promus en intégrateurs de parcours, au nom, bien sûr, puisqu’on vous le dit, mon brave, des maladies chroniques, de la défragmentation bureaucratique débureaucratisée par les néo-bureaucrates (qui se sont achetés une conduite pour faire oublier leur responsabilité?), de la prise en charge qui pourra être enfin holistique et bio-psychosociale.
Les mécanismes de ce qui est bien une « démédicalisation » sont déployés dans un contexte de rationnement général des biens et services de soins, d’éducation et des services sociaux, d’arbitrages de coûts d’opportunité au détriment des soins de santé et de transfert du curatif vers le préventif largement confié à un secteur assistantiel territorialisé et low cost. Ils ne trompent personne dès que l’on observe les modèles comptables, ce qu’ils prennent en compte, ce qu’ils ignorent et ce qu’ils rémunèrent. Mais il faut faire ce travail intellectuel et d’observation, hélas peu prisé des chercheurs, pour résister à ce bla-bla nauséabond, ce ramassis de « foutaises managériales » fondé sur le culte du grand tout globalisé et indifférencié. Il fleure si bon la mystique systémique quand sa fonction est surtout d’être un réducteur de coûts induits par les blouses blanches, qu’il se vend bien chez le gogo bien portant en mal d’orientalisme. Tout comme il se vend bien chez l’outsider de santé, le professionnel qui se sent à tort ou raison « dominé » et qui se verrait bien en « intégrateur » à la vision globale, pourfendant l’excessive différenciation des spécialistes, ces trop « différentiés », ces trop « fragmentés » à la vue si étroite qu’elle ne peut que mériter d’être balayée par la révolution managériale, l’incarnation de la raison innovante. Vieille tension managériale entre différenciation et intégration qui est toujours instrumentalisée par les uns ou les autres.
Il se vend bien avant tout chez les élus qui veulent être réélus.
Machiavel sait mieux que tout autre diviser pour régner et ainsi va la santé, tout droit vers les soins low cost, résultat inévitable d’un modèle de performance publique fondé sur la défiance.

L’immense entreprise de morale socio-sanitaire qui vise à imposer la concurrence comme forme de toute activité humaine y reste bien présente en toile de fond,

  • ce premier mythe la concurrence efficiente est constitutif de la doxa managériale de santé avec les deux autres qui sont: 
  • le mythe du « passager clandestin », ce déviant, ce mal radical, construit par toute entreprise de morale, avec la dénonciation des boucs émissaires que sont le malade irresponsable et le bureaucrate wéberien qu’il soit manager de santé, médecin ou soignant, 
  • le troisième étant le mythe du « projet » et de la rationalisation managériale, allant même jusqu’à prétendre à la capacité de prédire le visage de la « destruction créatrice », suprême volonté de puissance de la République de Platon au risque du « bougisme » et de « l’innovation destructrice ».

    Les trois piliers de la médecine dévoyée

    La « démédicalisation » est une « révolution », en quelque sorte, en ce sens qu’elle reproduit après un cycle les modes de pensée de l’époque de la Convention et la haine destructrice des collectifs. Bourdieu fait à juste titre de la destruction méthodique des collectifs le cœur du néolibéralisme jacobin de marché. La démédicalisation qu’on a appelé à tort médicalisation de la société, à la suite de lectures superficielles de Foucault et Illitch, se décline selon les trois piliers de la médecine dévoyée où les mots créent les choses:

    Médecine préventive: « mieux vaut prévenir que guérir », personne ne peut mettre cela en doute. Mais sur quelles preuves doit s’appuyer une médecine de moins en moins fondée sur les pratiques cliniques, qui prétend capter les ressources de plus en plus rares de la médecine dite « prescriptive », quand l’ensemble des dépenses de santé est soumis à un réexamen général en termes de « coûts d’opportunité »? Le tout préventif se joint au tout incitatif pour composer une nouvelle version de la « police sanitaire », l’avenir de la police médicale de Foucault, qui veille avec ses gardiens à la ré-ingénierie des comportements selon les normes de l’économisme orthodoxe, au constructivisme socio-sanitaire, mais aussi à la négation systématique des déterminants sociaux dans les modèles de production de la santé publique, qui cultive l’art d’ignorer les différences d’habiletés sociales que l’on n’a de cesse de naturaliser (ou capabilités d’Amartya Sen)

    Médecine prédictive: traduire ici par logique de risques financiers, calculabilité actuarielle, reddition de comptes calquée sur la normalisation comptable, exclusion calculée et rationalisée de ceux qui n’auront pas la « grâce » génétique, comportementale et /ou sociale d’être un faible inducteur de coûts. La médecine prédictive multiplie les marqueurs permettant dépister des maladies de plus en plus tôt, même et surtout s’il n’y a pas de thérapeutique, à partir de la génétique, des comportements à risque ou d’un environnement social dont il faudra attribuer la faute à « l’assuré » pour pouvoir déconstruire la solidarité et légitimer du point de vue de l’assureur l’aléa moral (je sélectionne les risques faibles et je fais payer à prix d’or les gros risques que je connais grâce aux informations que je détiens, notamment par le réseau interconnecté des Big Data que je fais tout pour maîtriser) et de la sélection adverse (je refuse de signer certains contrats trop risqués). Avec Akerlov (« the market of lemons »), il faut raisonner comme pour un marché de voiture d’occasions pour comprendre les limites de la théorie de l’agence appliquée à la santé.

    Médecine prescriptive: on aurait pu dire « curative« , celle qui diagnostique, traite (cure) et même soigne les maladies (care) quand on ne la pervertit par de modèles comptables absurdes, mais cette dénomination n’était pas assez péjorative, pas assez dévalorisante. Cette médecine est disqualifiée par la logique d’ajustement, trop coûteuse, trop axée sur l’autorité et la bienfaisance médicalisée, paternaliste, ce qui est vrai mais ne doit pas faire jeter le bébé avec l’eau du bain. 
    Enjeu permanent pour les assureurs, l’industrie pharmaceutique (qui investit aujourd’hui très vite le domaine du préventif) et les Big Data, elle est présentée comme cette médecine qui « normalise les être humains, uniformise et standardise, extirpe la différence dans les comportements (la psychodiversité…), devient un moyen de contrôle social et un gardien de l’ordre » (Phamacritique). Elle est, vice suprême, insuffisamment participative quand il faut « empouvoirer » le client et en faire un consommateur responsable de ses choix, même les pires. Elle est aussi insuffisamment scientifique au sens de l’EBM dévoyée et industrialisée par les nouveaux ingénieurs sociaux, pas assez intégrée car trop spécialisée, hospitalo-centriste, mandarinal-patrimonial-notarial-boutiquier, j’en passe et des meilleures etc. etc.

    Les risques du workfare et de l’évaporation holistique de la médecine 

    La médecine prescriptive est accusée de tous les maux, dont la « surmédicalisation » et la médicalisation de la société, un fantasme surtout cher au bien-portants quand il ignore aussi superbement une sous-fourniture de soins tout aussi préoccupante, sans parler des mésusages largement liées à la iatrogénie managériale. Le traitement social, la suppression qu’il permet d’une partie des déterminants des maladies, c’est bien, c’est indispensable. Mais prenons garde, face à ceux qui sautent comme des cabris en criant à l’hyper-médicalisation après Foucault et Illitch à ce que « l’art d’ignorer les pauvres » si bien décrit par Galbraith ne se dissimule pas aujourd’hui derrière une anti-médecine aux arrière pensées économiques de l’évaporation « holistique » de la médecine dans le social.
    Surtout, la médecine prescriptive, celle qui traite et soigne les « maladies » des « malades » (cure et care), ce concept considéré suranné et obscurantiste, que tous les professionnels de santé doivent oublier au nom de la nouvelle santé Bien-être définie par l’OMS en 1946 et raillée par Skrabanek, c’est bien ce dont il faudra parvenir à priver progressivement les citoyens, dans l’ordre décroissant défini implicitement par les politiques d’ajustement:
    • 1. Les ré-employables qui pourront rentrer « dans le jeu », mais qui verront inévitablement augmenter leur « reste à charge », à géométrie variable selon les assurances, ce d’autant plus qu’ils deviendront vieux et improductifs. Ils auront recours nous disent les réformateurs cyniques, avec tous les prétendus faux malades à la ‘pataclinique des fausses médecines alternatives.
      Nous assistons hélas à la Transformation de « l’universel » de la protection sociale solidaire en « assurantiel » à géométrie variable. Loin d’être une concession française de De Gaulle aux communistes comme le dit Kessler quand il caricature la « sécu », cette protection universelle est un pilier de ce que voulait promouvoir le conservateur Beveridge et qui a été rendu un temps possible par le « pacte keneysien », au lendemain de la deuxième guerre mondiale.
    • 2. Les malheurs immérités: risque vieillesse et risque dépendance/handicap. Extension de l’assistantiel (non « universel » mais dépendant des revenus, solidarité pour les pauvres devenant donc pauvre solidarité) pour les français du département ou des futurs avatars territoriaux de santé. Ceux là sont dores et déjà de plus en plus « démédicalisés » quand certaines associations crient encore à la limitation du « pouvoir médical » ou d’une réadaptation qui n’existe déjà plus tant elle a vite été remplacée par l’activation low cost  et les « filets de sécurité » du workfare.
    • 3. Les infortunes que le vice a produit (difficiles à distinguer selon la formule de Tocqueville), les déviants selon la nouvelle entreprise de morale sanitaire, les mauvais pauvres, les diabétiques mangeurs de gâteaux sous insuline, les mal observants, des traitements comme des injonctions de « l’éducation thérapeutique », les classes dangereuses, les futurs déremboursés… C’est là le futur reste à charge de la bonne vieille charité qui a quand même du bon quand tout le reste fout le camp et dont l’hôpital devrait enfin cesser de se foutre. Il devrait commencer avant tout par revoir d’urgence son modèle de normalisation comptable, ce veau d’or qui lui a fait depuis trop longtemps abandonner ses missions « d’assistance publique ».

    Une médecine intégrée, mais par qui? Attention aux faux amis!

    Répétons le, nul d’entre nous, à moins d’être misanthrope ou aveugle au problèmes du vieillissement et des maladies chroniques, ne peut être contre une « médecine intégrée », qui prévient, qui guérit et qui soigne, et qui serait, selon André Grimaldi « à la fois biomédicale, pédagogique, psychologique et sociale, où l’éducation thérapeutique du patient, et si nécessaire de son entourage, est essentielle. Médecine intégrée, mais aussi coordonnée entre les professionnels et entre la ville et l’hôpital. » 
    Cure et care voilà la grande affaire, mais de quoi s’agit-il concrètement? Dans deux remarquables articles publiés en 2001 dans Health Care Management review, Henry Mintzberg explorait la difficile articulation du cure et du care dans les système de santé:

    Managing the care of health and the cure of disease–Part I: Differentiation
    Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):56-69; discussion 87-9.
    Managing the care of health and the cure of disease–Part II: Integration
    Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):70-84; discussion 87-9.

    Mais voilà, la « médecine intégrée » elle même a plusieurs facettes selon le modèle d’articulation entre opérateurs organisateurs et financeurs (voir Figure 1). C’est aussi ce dont les « réseaux intégrés de soins » se font le chantre avec le managed care, le tout intégratif par les payeurs, unique ou mis en concurrence. Elle signifie aussi l’association de la médecine dite conventionnelle aux médecines alternatives non conventionnelles. On retrouve ici la tentation « holistique ». Cette acception ne me semble pas être « partie intégrante » du modèle de Grimaldi. Nous avons assez par ailleurs alerté le lecteur sur l’éternel combat entre médecins et charlatans, quand les nouveaux sophistes de santé, par leur rhétorique irresponsable, font la promotion de la ‘patamédecine dans laquelle ils entrevoient des soins low cost, sans doute pour malades imaginaires. Rien n’empêche toutefois que certaines de ces médecins acquièrent le statut de médecine factuelle, c’est parfois le cas (hypnose).
    Bref, l’intégration appelle à une juste coordination, à des mécanismes de liaison entre activités de plus en plus différenciées et segmentées le long d’une chaîne logistique de plus en plus complexe où il faut en même temps standardiser (push) et personnaliser des « produits » finaux (pull) dont la définition en santé est un enjeu de pouvoir trop peu rationnel pour ne pas être avant tout une arène politique. Quelle place sera laissée aux professionnels, aux collectifs, aux microsystèmes cliniques au contact du public? L’intégration est synonyme de contrôle et les contrôles tentent d’incorporer dans l’habitus des acteurs les modèles qui les fondent. N’en doutons pas, ils pourraient être autrement qu’ils ne sont.
    Je vous propose ici une traduction critique des « titres » de l’avant projet à partir du lexique fourni ci-dessus.
    Qui contrôlera les contrôleurs? Qui intégrera les intégrateurs? Qui gardera les gardiens?

    TITRE LIMINAIRE: RASSEMBLER LES ACTEURS DE LA SANTE AUTOUR D’UNE STRATEGIE PARTAGEE

    Liminaire ou fabrique du crétin sanitaire?

    C’était qu’avant, tous ces pauvres disciples d’Hippocrate, ils étaient divisés, égoïstes, uniquement mus par l’appât du gain, l’auri sacra fames, pour ce qui est des médecins libéraux, mais passagers clandestins et paresseux de la bureaucratie pour ce qui est des salariés. On les écrit comme tous enfermés dans leur logique étroite de petits boutiquiers, logique pourtant paradoxalement aggravée par la doxa néo-managériale, en pauvres enfants perdus privés du savoir des gnostiques des sciences sociales. On les caricature comme raisonnant primitivement dans une mentalité prélogique, attendant les lumières de la rationalisation néo-managériale. Enfin vint la lumière et voilà que la novlangue, ce terrible véhicule de la fabrique du crétin socio-sanitaire, put enfin éclairer les rejetons des corporations, perdus pour l’humanité depuis le désastre de la tour de Babel.

    TITRE I: RENFORCER LA PREVENTION ET LA PROMOTION DE LA SANTE

    Correction: entendre ici la promotion d’une certaine vision de la santé publique comme « entreprise de morale » (pour la sociologie critique, le terme est attribué à Howard Becker), une « police sanitaire » et biopolitique (Foucault), d’une société de contrôle (Deleuze, de l’activation néolibérale du « client » et du producteur (consumer empowerment du management orthodoxe). Nous l’avons déjà dit, suivant en cela bien d’autres, en assimilant avec une arrogance toute révolutionnaire la définition santé au bonheur des peuples, l’objet de la politique, l’OMS asservit la médecine à une vision utilitariste de l’action publique. Voilà en toute beauté le brave new world d’Huxley dont nul ne se demande plus « qui gardera les gardiens ». C’est à se demander où est passé le libéralisme politique.


    TITRE II: FACILITER AU QUOTIDIEN LES PARCOURS DE SANTE

    Correction: entendre ici promotion du managed care assurantiel, selon deux tendances la vente par tranche de salami de la sécu (les payeurs multiples remplaçant le payeur unique) et la capitation (dépenses fixées par des experts et par tête de pipe). Oser parler d’intégration des « parcours » quand les mythes rationnels utilisés conduisent à construire successivement des modèles de production dénués de sens pour les acteurs, une normalisation comptable qui en est issue en vue d’une reddition de comptes sous forme d’outputs myopes, une fausse qualité alibi qui renforce les catégories précédentes et les métiers qui en sont issus en boucles auto-référentielles, des business models de simple survie ou d’expansion, fondés sur les modèles d’allocation de ressources pseudo-marchands issus de cette normalisation: c’est vraiment marcher sur la tête.

    Surtout quand les pompiers pyromanes, prétendant par leur beau système aussi vérificationniste qu’infalsifiable libérer les merveilles de productivité de la « concurrence encadrée » ou « compétition régulée », parviennent à multiplier à la fois les défaillances de la main invisible du marché et de la main trop visible des managers. Comment mieux définir HPST 1 « l’arrogante » et HPST 2 la « coupable », « l’inavouée »?

    Comment peut-on nous faire croire à la rationalité de réformes aussi manifestement stupides à vue d’acteurs des soins? La technocratie qui reste fondamentalement allergique à l’esprit de profit dans l’action publique et la promotion défensive des trust anti-T2A paralysent ce que le libre marché pourrait éventuellement avoir de vertueux, je dis cela pour ceux qui y croient encore en santé, mais, en même temps, la concurrence encadrée par des résultats myopes et la religion des incitatifs vise à s’incorporer de façon irréversible dans l’habitus des soignants. Cela doit se faire s’il le faut en détruisant jusqu’au « ressort des âmes », pour paraphraser Renan, en y traquant l’altruisme, le souci de l’autre, l’humanisme médical du serment d’Hippocrate, comme on veut, jusqu’à l’extermination.

    Cela donne crédit à ceux qui prétendent que la faisabilité de l’ajustement autrement dit du rationnement  passe par la sidération complète des acteurs, fusse en les accablant d’indicateurs d’autant plus rémunérés qu’ils sont dénués du moindre sens. Bref plus c’est absurde et plus l’économie se fera à court terme, personne n’y verra rien et les élus seront ré-élus.

    Figure 1: petit guide de déniaisement sur la rhétorique des parcours

    TITRE III: INNOVER POUR GARANTIR LA PERENNITE DE NOTRE SYSTEME DE SANTE
    Correction: voilà la fameuse innovation disruptive de Schumpeter, mais ici miraculeusement domestiquée par le management public! Le corporate state se met au management stratégique. Mais Héraclite la bien dit: « le changement c’est tout le temps! »

    TITRE IV: RENFORCER L’EFFICACITE DES POLITIQUES PUBLIQUES ET LA DEMOCRATIE SANITAIRE


    Vielle ficelle de la rhétorique des nouveaux groupes « d’intérêt à l’universel », et des prédateurs qui les suivent: masquer les intérêts derrière l’enchantement et la mystification de mots dévoyés par des adjectifs.

    Nul ne peut douter que Georges Clemenceau, ce brillant esprit, aurait aujourd’hui dit son mot à propos de l’usage de l’adjectif « sanitaire », déjouant aussi aisément les pièges de l’infantilisation managériale qu’il avait bien vite démonté l’esprit de colonisation pédagogique, le déni de citoyenneté et la dépossession démocratique des peuplades soi-disant attardées défendus par Jules Ferry au nom d’un rationalité supérieure.
    Mais attention, aujourd’hui, la légitimité n’est plus ce qu’elle était. Pour ce qui a trait à l’action publique, la « proclamation de la primauté de la force sur le droit » que dénonce Clemenceau dans les discours de Jules Ferry, doit être légitimée par la rationalité des sciences sociales (Patrick Gibert).

    « la technologie de l’action publique, c’est la maîtrise des sciences sociales et non celle du droit ». Patrick Gibert

    « Il suffit d’ajouter « militaire » à un mot pour lui faire perdre sa signification. Ainsi la justice militaire n’est pas la justice, la musique militaire n’est pas la musique». Clemenceau

    « Dieu se rit de ceux qui déplorent les effets dont ils chérissent les causes». Bossuet

    FIgure 2: La roue de la perte de sens (adaptation d’un schéma de Christian Morel)


    Quelques citations éclairantes pour finir

    « La promotion santé est un commerce d’avenir. Parce que son objet est le bonheur de tous, elle est à l’abri des critiques. Seuls les misanthropes ou les imbéciles pourraient d’ailleurs en formuler. La théorie est élaborée dans les départements universitaires par des experts et des consultants au service du gouvernement. » « La fin de la médecine à visage humain » de Petr Skrabanek – Extraits

    « Les buts que se donnent les mouvements de promotion de la santé sont si vagues par exemple « l’association quelle qu’elle soit d’une politique d’éducation de la santé et d’interventions organisationnelles, politiques et économiques destinées à faciliter l’adaptation des conduites et la modification de l’environnement qui améliore la santé » que le champ est grand ouvert à la construction de vastes pyramides administratives. La santé est vendue avec les mêmes méthodes qu’une nouvelle marque de poudre à laver. » Petr Skrabanek

    « On fait de la santé l’équivalent scientifique du bonheur. Le bio-stylisme remplace la droiture, le respect des convenances sociales et même des bonnes manières. Ce sont l’épidémiologie et la statistique qui ont fourni le gros des experts en bio-stylisme. Pour la réalisation de leur projet, ces hommes demandent et reçoivent sans peine l’appui des organes coercitifs de l’Etat. Ils sont épaulés par une armée de bureaucrates et d’assistants, là encore volontiers fournis en échange d’une parcelle de pouvoir. Petr Skrabanek

    Comme l’écrit Jouvenel: « Partout la gestion des intérêts généraux est confiée à une classe qui a un besoin physique de certitudes et adopte des vérités incertaines avec le même fanatisme qu’autrefois les hussites et les anabaptistes ». Aujourd’hui, l’épidémiologie est une source inépuisable de vérités douteuses que des tours de passe-passe statistiques changent en certitude. » (« Une médecine coercitive »). Petr Skrabanek

    « D’une façon générale, l’évolution des réformes et de leur mode d’implantation, montre que ce qui est en cause n’est pas la disparition d’une éthique des moyens au profit d’une éthique des résultats (celle-ci est d’ailleurs déjà présente dans d’autres contextes nationaux). En matière de régulation et de rationalisation de l’activité médicale, la tension se situe entre une éthique que l’on pourrait qualifier de « proximité », car soucieuse de l’intérêt du patient visible, et une éthique de « santé publique », car prenant en compte les intérêts de la population. Dans le premier paradigme, le médecin se place en agent de son patient ; dans le deuxième il se place en agent de la société. » Philippe Mossé . La rationalisation des pratiques médicales, entre efficacité et effectivité


    « Les frontières du système de soins doivent s’estomper pour se fondre dans les autres systèmes du système de santé, pour pouvoir parler véritablement de système de soins de santé. Le financement des soins est à présent soumis à des contraintes de « coût d’opportunité »» Marc Brémond



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    Publié dans Action publique, gouvernance, loi HPST, Nouveau Management Public, Parcours de soins | Commentaires fermés sur La loi HPST 2 et la nouvelle fabrique de morale – Critique du néolibéralisme jacobin

    Haro sur l’hôpital public! La Cour des comptes préconise de s’attaquer à l’hôpital

    « La gouvernementalité désigne l’activité qui permet de gouverner par la liberté, de manière à ce que les individus « en viennent à se conformer d’eux-mêmes à certaines normes » Michel Foucault

    Que l’on lise le rapport de la Cour des Comptes sur la situation des finances publiques , ou que l’on écoute les « chiens de garde » politico-médiatiques qui veulent nous faire passer d’un modèle solidaire de protection sociale à un modèle de « vente de soins et de services » dans l’objectif de mieux nous soumettre aux règles de la concurrence européenne, l’hôpital est un nid de feignants, de sous-efficience mécaniquement dysorganisée, par le pouvoir médical, par l’incompétence de directeurs encore insuffisamment soumis aux agences, par l’inconséquence des patients gaspilleurs et des élus locaux avides d’hôpitaux inutiles …
    Le discours est bien huilé. Il apporte un soutien indéfectible aux programmes d’ajustement structurels. Mais la vérité est que la réduction des dépenses publiques qui dépend de l’Etat ne peut aisément taper que sur les fonctionnaires qui dépendent de l’Etat et non sur les collectivités locales. L’hôpital, exsangue et désespéré de passer de réforme non évaluée en réforme non évaluée, est donc toujours une cible de choix pour le rationnement, la réduction des masses salariales, les restructurations à la serpe et la réorganisation low cost par des MBA qu’on a le plus possible éloignés du soin. Ils ont parfaitement appris d’ailleurs à ne jamais répondre à nos courriers. Haro!

    « Chiens de garde » et matons de Panurge – La stratégie des insiders et le mystère du mutisme des outsiders.

    Télés, presse et radios, asservies au modèle du marché efficient en santé et aux promoteurs du « parcours intégré » comme idéologie armée des assurances privées, ne cessent de laisser entendre qu’il y a trop de gras à l’hôpital. Des cabinet d’audit sont d’ailleurs très grassement rémunérés pour démontrer ce résultat attendu au détriment du financement de postes soignants. L’imposture, scientifique ou non, ne gêne plus personne en la matière. De même il n’y aurait en France que surconsommation de soins (overuse) mais jamais de sous consommation (underuse) à rebours des constats quotidiens des soignants. Mais qui les écoute encore quand les experts et les Big Data disent les « besoins de soins »?
    Prenons garde que le concept de médecine intégrée d’André Grimaldi, personne ne peut évidemment être contre face aux nouveaux besoins de soins et au constat des parcours cloisonnés, ne devienne le prétexte d’une intégration verticale de l’offre par les business models, comme c’est le cas avec les verticalités de groupes. Les trusts de survie aux pseudo-marchés de la T2A du type des méga-Groupes Hospitaliers de l’AP-HP, dotés de surcroît de pôles monstrueux multi-sites et ingérables, en sont l’exemple le plus ubuesque. Ils asservissent leur aval en « flux poussés » et restrictions internes de filières , souvent à rebours complet des besoins territoriaux, notamment en SSR. Ces « trusts », dérives non régulées voire encouragées par les tutelles seraient le début d’une intégration par les agences qui prétexteront les parcours chaotiques et la non-qualité ainsi induits pour les patients par ces filières industrielles inversées. Toutes ces errances préludent à l’objectif final d’intégration par les payeurs dont chacun peut constater que ce ne sera plus un « payeur unique » de type « sécurité sociale ». Rendons encore hommage à Grimaldi, Granger et Pierru entre autres qui font partie des trop rares dénonciateurs de cette incroyable trahison des politiques publiques. Bébéar (AXA et Institut Montaigne) et les lobbys des assurances déguisées en mutuelles, les think tank de santé en faveur de la marchandisation des soins de santé come l’IFRAP et le MEDEF sont en train de gagner!
    Intégration, parcours, filières, réseaux, coordination, complexité, qualité, risques, production, efficience, performance, sont des mots sérieux, mais aussi des mots « valise », de simples outils qu’il faut définir, en analysant quelles coalitions les manipulent et pour créer quelles enceintes mentales. 
    « Bientraitance », « démocratie sanitaire » (c’est l’an II !), « holistique » et autres variantes de la « globalité » sont évidemment des mots « terroristes », de la pure « novlangue » au service d’appareils idéologiques de santé. Ils ne servent qu’à la propagande néo-managériale destinée à mettre au pas les soignants en les divisant. Selon le « schéma tensif » des sémiologues, les « insiders » sont toujours trop « bio-médico-techniques », le modèle imposé de production de la « machine à guérir » les poussant vers un fonctionnement trop exclusivement cure. Les « outsiders » sont eux toujours plus « holistiques », entendre plus « intégrateurs ». Ils se présentent toujours comme à la fois cure et care même si le cure laisse alors trop souvent à désirer par les cloisonnements induits. Ce schéma tensif existe entre spécialités médicales et bien sûr aussi entre managers, médecins, paramédicaux travailleurs sociaux, système sanitaire et médico-social, séparant Français de l’Etat et Français du département… 
    Maintenant que nous constatons l’échec cuisant de la loi HPST, pour certains trop soviétique, pour d’autres ultralibérale, mais les deux, en fait, dès lors que l’on a compris la « déconcentralisation » inhérente au modèle du NMP, pensons à ce que le rapport Larcher nommait « fragmentation culturelle », s’ajoutant à la fragmentation institutionnelle et financière entre soins et social.

    Des preuves?

    Ecoutez le « C dans l’air » : des trous dans les comptes de l’Etat – Haro!

    Ecoutez aussi « le téléphone sonne »: toutes les facettes de l’AP-HP – Haro!

    Dans cette dernière émission, voici qu’hélas, alors que le Directeur Général venait de contredire un auditeur curieusement choisi et donnant la vision la plus caricaturale qui soit d’une réadaptation hospitalière pourtant en voie de destruction systématique – toutes disciplines et métiers concernés, je ne parle pas que de ma seule spécialité de MPR – le président de la CME de l’AP-HP lui a donné raison. Pris d’un accès de zèle éthiconomique il appelle à « faire des analyses d’organisation lucides et honnêtes et remettre les gens en répartition équitable de travail ». En réalité, le « truc » cache-misère des incroyables satrapes du siège de l’AP-HP, c’est de réduire toute stratégie de réadaptation aux concepts ultra-réducteurs du « polyhandicap » et du « multihandicap » (dernière trouvaille idéologique) , de même qu’on réduit par ailleurs toute complexité des cas et déterminants de l’hospitalisation à la seule « précarité », ce qui permet une politique de filet de sécurité en pied de coupe à champagne. Je vous ai déjà fait le schéma ci-dessous. C’est André Grimaldi qui avait attiré notre attention sur cette métaphore critique de politiques de santé conduisant à la destruction de la solidarité et à l’explosion des inégalités face aux soins de santé. Est-ce ce que nous voulons?

    Nos présidents de CME parleront-ils bientôt comme Pauline Joncas-Pelletier (« Les Invasions barbares »). C’est hélas déjà si souvent le cas de nos directeurs.

    Pierru nous enseigne pourquoi les insiders médicaux suivent aujourd’hui comme un seul homme le modèle de l’usine à soins normalisée par l’EBM, la comptabilité à l’activité, la fausse qualité et aujourd’hui la « bientraitance ». Mais les outsiders qui devraient se révolter au nom de l’humanisme médical et leur dépossession de toute participation aux processus de décision et d’information qui les concernent, pourquoi suivent-ils? 
    Si Gramsci donne la réponse à Marx, Nicolas Belorgey donne aussi des réponses dans « l’hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public », complémentaires de celles de Pierru.
    La lecture conjointe des deux sociologues est indispensable pour comprendre comment le niveau de « l’activité de soin », aujourd’hui reconstruit artificiellement sur des modèles comptables, est écrasé entre la médecine gestionnaire/ normalisée dans laquelle les insiders reconfigurent leur pouvoir, et des outsiders médecins et cadres dont la stratégie est de soutenir les réformes managériales. Au milieu, c’est la figure du médecin en organisateur de soins qui disparaît du fait de la dissociation entre conception normalisée et exécution procédurière inhérente au modèle du NMP.

    Comment réduire les budgets sans en avoir l’air… au détriment des patients et de la Sécu (Blog de Nicolas Belorgey)

    Je ne reviens pas ici sur l’asphyxie programmée des effectifs soignants de l’AP-HP par l’intermédiaire de la chaîne [contrôle de gestion – DRH – hiérarchie soignante]. Cette dernière a été dissociée à dessin en 1991 de l’organisation médicale. Je ne reviens pas non plus sur le malaise croissant des cadres, surtout « de pôles » sommés de mentir au médecins et de promouvoir les plans de fausse efficience et les ratios indigents de la hiérarchie, descendant du siège, sous peine de voir leur carrière brisée. Nous avons déjà dit tout cela, nous avons insisté sur les exemples étrangers canadiens, américains, anglais, d’ailleurs, qui montrent qu’on va droit dans le mur, toujours en vain.
    On ne donne pas à boire à un âne avant qu’il n’ait soif. Et les ânes français qui font la ré-ingénierie du système de santé se piquent de savoir mieux concevoir la médecine que les médecins. Mais qu’est-ce que le savoir?
    N’est-il que déclaratif, accessible aux savants-philosophes de Platon qui doivent gouverner la cité, ou est-il plus largement non déclaratif et relié à l’action sur le mode des pratiques prudentielles d’Aristote s’agissant en particulier de la santé?

    Pauvre hôpital public!

    « Entre l’opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l’existence d’un niveau particulier qu’on propose d’appeler celui du savoir (…); il comporte (…) des règles qui lui appartiennent en propre. » Michel Foucault.


    Adaptation d’un modèle anglais de cercle vicieux: 

    Brève webographie

    La Cour des comptes préconise de s’attaquer à l’hôpital

    Comment réduire les budgets sans en avoir l’air… au détriment des patients et de la Sécu (Blog de Nicolas Belorgey)

    LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT (Frédéric Pierru)
    Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru – Le Seuil | Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 – n° 194 pages 32 à 51

    Frédéric Pierru – Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la raison économique

    La réforme du système de santé vise avant tout à préserver des équilibres politiques qui s’inscrivent dans la longue durée

    Santé : « La protection est d’autant moins coûteuse qu’elle est universelle » Didier Tabuteau sur lemonde.fr

    La privatisation rampante du système de santé. 2013 (André Grimaldi)

    Les réseaux de soins mutualistes en débat. André Grimaldi

    Solidarité ou business: lettre ouverte au mouvement mutualiste. André Grimaldi et Frédéric Pierru

    Pour le Pr Granger, mutuelles et assurances sont « dangereuses pour la santé »

    Une santé moins solidaire. Didier Tabuteau (la politique du salami)

    La réforme de l’Etat contre la démocratie locale L’exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé Frédéric Pierru Paru dans Savoir/Agir, n° 11, 2010

    L’humain face à la standardisation du soin médical par Élie Azria , le 26 juin 2012

    Philippe Svandra. LE SOIN EST-IL SOLUBLE DANS LA BIENTRAITANCE ? Gérontologie et société 2010/2 (n°133)

    « Comment être contre la bientraitance ! Pourtant, de la même manière que l’enfer est pavé de bonnes intentions, la bientraitance, sous prétexte de lutter contre la maltraitance, peut nous entraîner vers une normalisation excessive de la relation de soin. La vigilance est donc, ici comme ailleurs, salutaire. »

    Faut-il avoir peur de la bientraitance ? Retour sur une notion ambiguë. Philippe Svandra et al.

    « Cherchant à dépasser les discours convenus, les auteurs de cet ouvrage proposent une analyse critique de la bientraitance qui éclaire le lecteur sur les enjeux éthiques et les conséquences pratiques de la diffusion de cette notion ambiguë. »

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    Petit lexique de la marchandisation – Recherche solidarité désespérément

    L’Europe, l’Europe, l’Europe et la santé: qui veut encore défendre un modèle solidaire en France?

    « Je n’aime pas les socialistes parce qu’ils ne sont pas socialistes. 
    Je n’aime pas les communistes parce qu’il sont communistes. 
    Je n’aime pas les miens parce qu’ils pensent trop à l’argent. » De Gaulle
    « Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine. » Bertrand Kiefer. Les dessous de la révolution du patient. Rev Med Suisse 2013;9:1656.
    La communauté européenne distingue au sein des services d’intérêt général (SIG) des service économiques d’intérêt général (SEIG) et des services non économiques d’intérêt général (SNEIG) (1) selon un certain nombre de critères, définis dans le texte sous ce lien, un modèle de santé « solidaire » et un modèle « économique » fondé sur la « vente de biens et de services » (2). Dès lors il est salutaire de constituer un petit lexique de vigilance critique articulé à ces nouvelles catégories.

    Petit lexique de la marchandisation

    La novlangue du Nouveau Management Public repose sur des mots terroristes, parfois appelés buzzwords. Conformément aux principes définis par Orwell, la novlangue doit opérer une réduction du vocabulaire pour limiter le développement de la pensée critique. Se déclarer méfiant face à un buzzword est extrêmement dangereux et la novlangue piège ceux à qui elle s’impose. Ainsi, nul ne peut vouloir mal entreprendre. Personne ne chantera les louanges de parcours de soins chaotiques. Qui rêve de désintégrer les trajectoires de soins? Celles-ci sont décrites a priori ou a posteriori en filières qui ne peuvent être pensées que comme fluides. Qui veut lutter contre l’efficience? Qui se fera le chantre de l’incoordination entre acteurs? Enfin personne ne portera aux nues le refus de la démocratie sanitaire. Voilà la force de la novlangue, l’absence de contraire! On sait, en bon management, qu’un concept qui n’a pas de contraire est soit inutile soit idéologique au service de coalitions d’intérêts dont le caractère collectif est rien moins qu’assuré.  Pire, il ne peut provoquer chez ses destinataires que perte de sens, injonctions paradoxales, cynisme et désarroi. (François Dupuy: « la fatigue des élites »)
    Un concept managérial est utile si l’on perçoit simultanément son opposé dialogique, celui avec lequel il forme le plus souvent un paradoxe: la connaissance et l’action se trouvent alors mieux éclairées par deux concepts en apparence inconciliables, comme la théorie ondulatoire et la théorie corpusculaire de la lumière.
    Ainsi, l’intégration des soins a un opposé dialogique, la différenciation des activités à la mesure des besoins, la centralisation s’oppose à la décentralisation, les motivations extrinsèques s’opposent aux motivations intrinsèques, l’internalisation s’oppose à l’externalisation, les connaissances tacites, implicites et procédurales, s’opposent aux connaissances déclaratives, enfin, la marchandisation des soins s’oppose à la solidarité.
    La véritable gouvernance ne peut être faite que de choix entre grands inconvénients, discutés entre parties prenantes. Dans un paradoxe, les réalités opposées ne sont pas vues comme exclusives mais comme hybridées, dans une relation dialectique. Qu’on le veuille ou non, les soins de santé sont une forêt de paradoxes. Ils ne peuvent se satisfaire de l’infantilisation managériale.
    • L’usage du mot « entreprise » dans le texte européen, bien qu’une entreprise puisse être publique, renvoie au modèle dit « économique » des systèmes de santé. La notion « d’hôpital entreprise » ne signifie pas la recherche partagée d’une organisation économe, efficace et efficiente répondant aux besoins de la population servie, mais bien la transformation de l’établissement délivrant des soins de santé en une organisation dédiée à la « vente de biens et de services ».
    • La « marchandisation », parfois nommée « commercialisation », peut être définie comme une dynamique qui fait passer les soins de santé d’un pays du modèle « solidaire » vers le modèle « économique ». Il peut s’agir de l’offre de soins ou des payeurs (assurances). Les motivations des politiques publiques ne seront pas abordées ici.
    • Le rappel de ces définition peut permettre aux libéraux et aux républicains, au sens français, de s’entendre. Mais n’oublions pas que le mot « libéral » est un mot piégé et ô combien polysémique.
    • la « filière » est un concept d’économie industrielle (chaîne de valeur ou filière intégrée de Porter, mais aussi supply chain ou chaîne d’approvisionnement). Il favorise l’intégration verticale de l’offre,   mais permet aussi d’externaliser ce qui n’est pas considéré comme avantage compétitif. L’environnement conduit l’intégration verticale à s’accélérer au détriment de l’indispensable différentiation horizontale des activités, sous les contraintes de survie à la T2A et la formation des grandes verticalités de groupes. L’intégration verticale suit les contraintes de la planification et des business models imposés par l’Etat (définition des « résultats » de la production des soins, planification des autorisations, gouvernance, modèles comptables et systèmes de paiement) et l’amont prend le contrôle de l’aval sous forme de « filières inversées ».
    • La « coordination » est un mot valise synonyme de contrôle et d’intégration. L’évolution de la demande de soins et l’incapacité des soins extra-hospitaliers à réagir à une variation brutale d’autonomie, quelle qu’en soit la cause, entraîne un afflux croissant de patients aux urgences d’un hôpital dont le modèle reste purement « curatif ». Cette « machine à guérir » s’interdit d’analyser les déterminants des hospitalisations ne relevant pas des process comptables de « l’usine à soins », cure,  mais de ceux du care (secteur social et médico-social, séparé du sanitaire par les lois successives à l’origine de la fragmentation institutionnelle et financière à la française). Ses flux sont alors « poussés » par les besoins de la chaîne de production (push), et non « tirés » selon le résultat attendu par le malade au terme de la chaîne de valeur (pull, visant l’outcome).
    • Bed et buffer management paralysent et dénaturent un hôpital qui ignore par construction la lutte contre le handicap évitable et les déterminants socio-environnementaux de la santé. Survie économique oblige et la formation de collusions et de trusts sous contrôle des payeurs est partout favorisée, au nom de la défragmentation du système, sous l’habillage rhétorique de la « coordination » (accountable care organizations aux USA et ailleurs). Les pompiers pyromanes alimentent encore et encore le cercle vicieux de la dépendance évitable et de l’institutionnalisation au détriment du financement des soins extra-hospitaliers.
    • Entre le marché et la hiérarchie il y a le « réseau », plus souple que la bureaucratie mais minimisant les coûts de transaction. Les réseaux « d’en haut » ne marchent pas, les réseaux d’en bas si, pour peu qu’on ne les détruise pas par des machins de coordination bureaucratique, car ils dépendent d’équipes socio-sanitaires et de liens d’autant plus fragiles qu’elles sont instables.
    • Le « parcours » est un concept assurantiel qui vise par le managed care, à prendre le contrôle de l’offre et mettre en place des casemix de type « groupes homogènes de parcours » définis à partir de processus standardisés, pour des « épisodes de soins » artificiellement délimités, a fortiori pour les maladies chroniques. Ces parcours seront mis en concurrence dans une value based competition (Porter) nouveau modèle d’assainissement asphyxiant des faux marchés ainsi créés au profit de la véritable marchandisation. Cette managed competition sera supportée par les paiements prospectifs par épisode de type bundled payments, maintenant que la T2A est usée, n’a pas fait ses preuves et montré ses effets pervers surtout quand elle n’est pas régulée par des garde-fous. Plus l’unité de paiement couvre un épisode long, plus le risque est supporté par l’offreur au profit du payeur. Voilà le cœur du modèle invisible auquel nos élus semblent s’être résignés.
    • La démocratie sanitaire est la transposition rhétorique de la gouvernance d’entreprise (corporate governance) où le patient devient le bras armé des ayant-droit, les shareholders ou « payeurs », qui ont tous les droits et doivent être protégés en priorité selon Milton Friedman.
    • Le dialogue social et la responsabilité sociale des organisations, associés à la démocratie sanitaire, sont la transposition rhétorique de la réingénierie générale des emplois et compétences par un Etat stratège qui s’arroge au nom des nouvelles expertises de santé tout le contrôle du modèle de production de l’action publique. Le principe de cette innovation disruptive (Christensen) est de substituer les motivations intrinsèques et le « tout incitatif » aux motivations intrinsèques des acteurs du soin à commencer par les médecins dont il faut sidérer par tous les moyens la revendication d’autonomie professionnelle.
    • Plus que jamais la sophistique du Nouveau Management Public confond « orientation client » et « centrage patient« , dans sa prétendue « révolution du patient« , enfin placé, dit-on, « au cœur du processus de soins » (Bertrand Kiefer).

    Entre libéraux, républicains et néo-cons: l’art d’ignorer la solidarité

    Attention aux « faux amis ».

    Ne confondons pas secteur libéral en médecine et secteur commercial: pour un médecin libéral dont les honoraires sont remboursés selon des tarifs conventionnels, le caractère variable de sa rémunération selon l’activité  ne suffit pas à classer son activité dans un système commercial.
    Il ne faut pas non plus confondre comptabilité basée sur l’activité selon les nouveaux modèles hospitaliers, même en cas de pseudo-marchés avec des tarifs (T2A), et « modèle économique » au sens de l’Europe. 
    Mais dès lors qu’on parle de « tarifs », il faut être très vigilant sur les interprétations européennes qui viseraient à ne plus y voir que du « tout lucratif ». Pensons ici aux attaques régulières de la FHP au sujet de la convergence tarifaire et la prétendue concurrence déloyale du secteur public, en feignant d’oublier que justement il n’est pas (encore) dans un secteur concurrentiel. Ces prétendues atteintes à la libre concurrence s’inscrivent dans les modèles promus par le consensus de Washington, appliqués au sein de l’ALENA et des programmes d’ajustements structurels. Mais les « tarifs » de la T2A, tout comme les « actes » en libéral, ne sont que de clés de répartition comptables d’enveloppes désormais fermées, elle ne reflètent rien d’un véritable marché qui n’existe pas en l’occurrence et en aucun cas ne peuvent être assimilés au prix de la vente de biens et de service.
    L’absence de revalorisation des honoraires en secteur 1 pousse évidemment le secteur libéral à évoluer vers un système plus commercial avec augmentation du reste à charge, remboursement variable selon des assurances privées déguisées en mutuelles au prix d’une inégalité croissante d’accès aux soins. De même la multiplication de produits marchands comme la vente des chambres seules, même rémunérées par les assurances privées, dans les hôpitaux publics ou PSPH est inquiétante. Peut-on encore parler de mutuelles quand, « soumises à la concurrence des assureurs privés, les mutuelles sont contraintes à des regroupements/restructurations et à mimer le fonctionnement des compagnies d’assurance privées qui gagnent des parts de marché. « (Grimaldi)

    La marchandisation de la santé, dans une recherche google rapide ne semble pas être un problème pour les partis politiques français, en dehors du PCF et du parti de gauche.
    Mais enfin, cela signifie-t-il qu’il n’y a plus en France ni droite sociale ni gauche de gouvernement attachée aux principes de solidarité et d’universalité de 1945 ?
    Comment en sommes nous arrivés là dans ce pays qui se pique de « droits de l’homme » et ne semble plus capable que d’accorder de pseudo-droits formels sous forme de cache-misère?

    Tous ces partis dits « de gouvernement » semblent acquis au mythe du marché efficient en santé. Marché efficient, incitatifs pour calculateurs égoïstes, mais bien entendu régulés par « l’Etat stratège » qui dresse son portrait en despote éclairé par les nouvelles sciences et techniques de gouvernance. Assurément un nid de sages philosophes éclairés par la raison selon le vœu de Platon. C’est la définition du néo-libéralisme! Il y a véritablement une maladie de la pensée politique de gauche comme de droite au sujet du marché, comme l’a montré James K. Galbraith dans l’Etat prédateur.
    Nos socialistes ont tellement peur d’être les derniers marxistes qu’ils seront les derniers néo-cons.
    Et si on cessait de nous sur-administrer tout en nous accablant de leurres marchands, en nous faisant un peu plus confiance, à nous autres médecins, comme aux autres parties prenantes?

    Webographie

    1. Contre la marchandisation des soins de santé: où l’on voit qu’il y a en France un complot du silence qui cache les assurances privés derrière les « mutuelles »

    Marchandisation et mondialisation des soins de santé: Les leçons des recherches de l’UNRISD

    Frédéric Pierru – Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la raison économique

    La réforme du système de santé vise avant tout à préserver des équilibres politiques qui s’inscrivent dans la longue durée

    La privatisation rampante du système de santé. André Grimaldi

    Comment financer la croissance des dépenses de santé ? Brigitte Dormont
    Voir aussi les dépenses de santé un augmentation salutaire (Cepremap)

    La santé n’est pas à vendre Bruxelles Santé n°68 – octobre 2012

    Le 25 mai, défendons la santé !

    Manifeste du « Réseau européen contre la privatisation et la commercialisation de la santé et de la protection sociale » Bruxelles, le 07 février 2014

    Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophone

    2. Rappel des textes européens

    2.1. Les services d’intérêt économique général: SIG, SEIG et SNEIG

    Les SIEG sont une partie des SIG
    « Parmi eux (les SIG) figurent les SIEG, qui, comme leur nom l’indique, comprennent uniquement aux services économiques, c’est-à-dire correspondant à la vente de biens ou de services. Le Livre blanc de la Commission en donne quelques exemples : « les services fournis par les grandes entreprises de réseaux, comme les transports, les services postaux, l’énergie et la communication ». Ces services-ci restent soumis aux lois du marché et de la concurrence, dans une certaine mesure seulement. Ils peuvent y déroger si cela est nécessaire à l’accomplissement de leur mission d’intérêt général. »

    2.2. Des compensations octroyées pour la prestation de services d’intérêt économique général

    « Dans certains États membres, les hôpitaux publics font partie intégrante d’un service de santé national et leur fonc­tionnement repose presque intégralement sur le principe de solidarité ( 10 ). Ces hôpitaux sont financés directement par les cotisations de sécurité sociale et d’autres ressources d’État et fournissent leurs services gratuitement à leurs affi­liés sur la base d’une couverture universelle ( 11). La Cour de justice et le Tribunal ont confirmé que lorsqu’une telle structure existe, les organismes en question n’agissent pas en qualité d’entreprises ( 12 ). »

    2.3 La sécurité sociale: un modèle solidaire, compatible avec les règles européennes de la concurrence, car celles-ci ne lui sont pas applicables

    3. Une explication? L’état prédateur James K. Galbraith, Seuil, 2009

    Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant, Paris, Seuil, coll. « Économie humaine », 2009, 311 p. 
    « Galbraith montre comment briser l’emprise magique des conservateurs sur les esprits de gauche. » Joseph Stiglitz, prix Nobel d’économie.

    5. Portrait du MEDEF en appareil idéologique de santé – La déconstruction de la solidarité

    La médecine de parcours? Ce n’est pas la médecine intégrée et centrée patient à laquelle nous aspirons tous mais l’autre nom du managed care, ici le plus injuste et le plus créateur d’inégalités inacceptables d’accès aux soins. Voilà en clair ce beau modèle:
    « Nous avons le souci de préserver le modèle de la sécurité sociale basé sur une prise en charge collective, tout en proposant des pistes d’évolution. Notre modèle réaliste met l’accent sur un premier pilier, qui est le panier de soins financé par le régime général de sécurité sociale, recentré sur les soins et services essentiels, qui pourrait être allégé d’une dizaine de milliards d’euros pour faire rentrer davantage les complémentaires dans le système, puisqu’elles sont revenues obligatoires pour les salariés, dans le cadre de l’accord ANI. Le tout sans fermer la porte à une option de sur-complémentaire d’assurance, individuelle, qui pourrait être encouragée par l’Etat. »

    Le MEDEF a de la suite dans les idées.

    Concluons comme nous avons commencé

    « Il faut prendre les choses comme elles sont car on ne fait pas de politique autrement que sur des réalités.
    Bien entendu on peut sauter sur sa chaise comme un cabri en criant, l’Europe, l’Europe, l’Europe, mais cela n’aboutit à rien et ne signifie rien.
    Je le répète il faut prendre les choses comme elles sont. Comment sont-elles…? » De Gaulle


    Le cercle vicieux (adapté de: the coming of age Website: www.audit-commission.gov.uk)



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    Publié dans Action publique, loi HPST, Nouveau Management Public, Parcours de soins | Commentaires fermés sur Petit lexique de la marchandisation – Recherche solidarité désespérément

    Intégration par les payeurs: la sophistique de l’Etat prédateur

    Le parcours de vie, le territoire et la démocratie sanitaire ou la construction politique de l’insignifiance
    « Qu’aucune chose ne soit, là ou le mot faillit. » Stefan George (Das Wort)

    « Il n’y a rien de si difficile à distinguer que les nuances qui séparent un malheur immérité d’une infortune que le vice a produit.» Tocqueville

    Un commentaire des deux monuments de novlangue accessibles plus bas

    Cela devait arriver. A force d’utiliser les nouvelles techniques de propagande et de marketing social, les politiques publiques de santé publique en viennent à produire des rapports inconsistants, filandreux, écrits sur du vent théorique, articulant des concepts si ambigus et si instables que les professionnels, les managers, les élus et les usagers ne peuvent plus y trouver que la perte du sens du soin et l’imminence de nouvelles catastrophes gestionnaires. Hélas, trop peu d’entre eux oseront le dire. Voici pourquoi:

    L’intégration de la médecine, oui, mais par qui?

    Chacun ne peut que souhaiter que les parcours soient intégrés autour des patients et cela dans un cadre territorial. Qui se ferait le chantre de la fragmentation ou le champion de filières surréalistes déconnectées des territoires comme celles qui traversent l’Île-de-France, concentrant tous les gros équipements dans Paris? L’intégration est un buzzword , un mot-valise, potentiel support de toutes les balivernes. Il s’agit avant tout de savoir qui est l’intégrateur et quels sont ses motivations.

    Il est plus que probable que la configuration décrite par Frédéric Pierru dans son article intitulé « le Mandarin, le gestionnaire et le consultant » va continuer à se mettre en place, avec ce que cela implique de complaisance résignée et de complicité soumise pour les médecins. Les médecins français resteront trop divisés pour affronter le double rouleau compresseur du Nouveau Management Public et d’une déprotection sociale déployée par un Etat prédateur qui avance masqué pour ne pas avouer le rationnement des soins. Trop de collègues se prosternent déjà ou feront allégeance au modèle dans la vénération du discours ambiant sur l’intégration des « parcours de soins » et « l’intégration territoriale » par les agences promotrices de la « démocratie sanitaire ». 
    La belle affaire! Personne n’y avait pensé avant, à cette révolution du patient qui le met, avec ses nouveaux besoins au cœur des processus de soins. Nos révolutionnaires de santé, avec leurs promesses de lendemains qui chantent, nous rejouent la scène primitive de l’anti-médecine à la fois utilitariste et hyper-libérale, au nom de l’intérêt collectif face auquel l’intérêt individuel doit rester seul (Le Chapelier) et au nom de l’extermination des savoirs intermédiaires, toujours d’emblée disqualifiés par le positivisme scientiste.
    Une intégration excessive, idéologique et surtout guidée par la prétendue connaissance des coûts d’opportunité d’une politique de plus en plus utilitariste, va hélas produire son pendant, bien connu en management. Plus elle est pétrie de l’arrogance et de la toute puissance planificatrice issue des Big Data, plus elle reste ignorante des finalités cliniques individuelles pour le patient et du fonctionnement intime des systèmes cliniques. C’est le chemin de la dédifférenciation des structures, de la destruction des compétences, des cautères gestionnaires mis sur les jambes de bois qu’ils ont amputé eux-mêmes, de la perte de sens de la motivation et de l’attractivité face au management low cost déguisé en lean. C’est aussi la voie toute tracée de la contre-performance à moyen terme qui peut conduire à l’extinction totale ou partielle de l’organisation, qu’elle soit voulue et organisée par des managers de transition ou non. 

    Une typologie inspirée de Philip Muray

    Parmi les médecins, les managers, les cadres et autres professionnels confrontés à la « ré-ingénierie disruptive », on distinguera suivant la terminologie inspirée de Philip Muray:

    • Les « moutons de Panurge »: ils sont par nature confiants vis à vis des politiques publiques et s’émerveillent de toute nouveauté portée par la sophistique managériale au nom de l’Etat social qu’ils croient encore en progrès et/ou au nom du « changement disruptif » qui apportera enfin le marché en santé, sans doute rendu efficient par le reporting.
    • Les « matons de Panurge »: ils savent de quoi il retourne, mais ils le cachent car ils ont besoin de nouer des alliances avec le nouveau management ou risquent simplement la porte et/ou la maltraitance, notamment pour les cadres de santé. En cas d’intolérance trop forte à l’ambiguïté les matons de Panurge rejoindront le premier groupe par le phénomène de rationalisation des motivations et des souricières cognitives.
    • Les « mutins de Panurge » sont chargés du rôle des « transgresseurs contrôlés », garant d’un faux débat démocratique, pour mieux valider le modèle hégémonique. Ils sont partout, en indispensables « chiens de garde ».
    • Les « autres », les résistants, au changement bien sûr, et tous les petits techniciens de santé de base sont privés de parole, sinon de cadres de pensée par absence d’accès aux données, sur le sens de leur action dans des « activités » désormais conçues ailleurs notamment par le marketing social. Ils n’ont qu’à bien se tenir entre « exit, loyalty or voice », si donner de la voix reste encore possible face aux petits tyranneaux du New Public Management. En bons petits exécutants ils doivent être tolérants aux injonctions paradoxales et leurs compétences seront évaluées sur leur « savoir-être » face à ces injonctions par leurs employeurs managers de santé. Il ne leur reste qu’à entrer dans le jeu des pseudo-marchés et de la concurrence régulée par des résultats myopes, à renoncer à leurs motivations intrinsèques pour ne plus suivre que les carottes motivationnelles extrinsèques pour « idiots rationnels » (l’acteur théorique de l’économie orthodoxe selon Amartya Sen). 

    L’organisation malade du management: un système ultrapyramidal

    Nous ne reviendrons pas ici sur la question de la fixation de l’Ondam et du budget des services sociaux, ni sur la définition nécessaire d’un panier de protection sociale universel, ni sur les multiples pertes de chances induites par une hyper-rationalisation technocratique du système de soins qui n’a jamais fait ses preuves.  Nous ne reviendrons pas non plus sur les moyens possibles d’améliorer la performance en s’appuyant sur les partie prenantes alliées, motivées, loyalement informées, impliquées dans les processus de décision qui les concernent et reconnues plutôt qu’engagées dans une guerre de tous contre tous, à l’opposé de leurs valeurs, pour la production de résultats à courte vue. Sous enveloppe financière trop contrainte tous les systèmes de paiement sont mauvais, conduisant à l’inflation de actes,  à la sélection des malades « rentables », aux sorties d’hôpital ne visant que le « déstockage » le plus rapide permettant la valorisation d’un nouveau séjour. Le bed management, les ubuesques PRADO organisés par les payeurs en lieu et place d’équipes de soins désintégrées, qu’on a rendues exsangues et dépourvues de moyens pour optimiser les parcours hospitaliers complexes et les sorties difficiles, voire le buffer management ou déstockage en unités de soins de suite « tampons » parachèvent le placage de machins gestionnaires sur un système qu’on n’a eu de cesse de détériorer en ne le considérant que comme une pure « usine à soins ».

    Il nous aujourd’hui que non seulement on interdit aux cliniciens de se soucier du résultat clinique à long terme (outcome) mais que de plus, on leur en ôte les moyens, prétendant sans la moindre preuve y pallier autrement. La fragmentation institutionnelle et financière, en particulier celle des soins et du social, ne sait produire que son auto-aggravation.

    Insistons seulement sur la métaphore organique de l’entreprise, celle du management et d’une planification stratégique qui sait tout, voit tout, peut tout, détermine d’en haut les objectifs et les exécute en les contrôlant. Elle permet d’entrevoir les causes du mal qui ronge l’organisation de notre système de santé: une conception managérialiste et mortifère de l’exécution des politique de santé, descendant dans un « système pyramidal » dont on multiplie les couches pendant qu’il est privé de toutes ses boucles de régulation, de leurs afférences et de leurs efférences vitales. C’est une organisation rendue volontairement « parkinsonnienne » en quelque sorte, qui va perdre l’équilibre en courant après son modèle comptable. Une véritable euthanasie bureaucratique des services publics et de la protection sociale solidaire, pour reprendre l’expression de Claude Rochet.

    « O vous qui avez l’entendement sain
    Voyez la doctrine qui se cache
    Sous le voile des vers étranges
    Dante, L’enfer, chant IX, 61-63.

    Essai de modélisation du New public Management comme résultant de l’alliance de la technocratie industrielle et du marché contre les professionnels. L’alliance de l’Etat industriel et du marché assure le contrôle de l’offre par les payeurs, les « shareholders », de la corporate governance de santé. Exit l’intérêt des partie prenantes (stakeholders)

    Quand les politiques publiques confondent la santé avec le bonheur et prennent le contrôle de la médecine, c’est alors « l’hôpital se fout de la charité »!

    Les documents

    Florilège de novlangue n°1

    PARCOURS DE SOINS PARCOURS DE SANTE PARCOURS DE VIE

    Exercice: citez les think tanks de santé repérables dans le document, comme l’Institut Montaigne (Claude Bébéar, promotion du managed care par les assurances, mises en concurrence…)

    « La notion de parcours répond à la nécessaire évolution de notre système de santé afin de répondre notamment à la progression des maladies chroniques qui sont responsables de la majorité des dépenses et de leur progression. Leur prise en charge transversale implique de multiples intervenants et réduit la place historiquement majeure des soins aigus curatifs au profit des autres prises en charge. La spécialisation croissante des professionnels de santé amplifie le phénomène. L’optimisation des parcours des patients et des usagers s’impose ainsi progressivement comme un axe transversal structurant des systèmes de santé. (…) Les parcours ont une notion temporelle (organiser une prise en charge coordonnée et organisée tout au long de la maladie du patient) et spatiale (organiser cette prise en charge sur un territoire, dans la proximité de son domicile). »

    Florilège de novlangue n°2

    Stratégie nationale de santé : Marisol Touraine reçoit le rapport Devictor sur le service public territorial de santé 23 avril 2014

    et quelques autres illustrations du problème…

    L’ennemi interne par Jean-Claude Desforges sur le site « Hôpital et Territoires »

    Le retour raté du service public territorial de santé dans la Lettre de Galilée Les perles de la sophistique managériale y sont surlignées en jaune

    « La coopération se construit dans l’amont de la rencontre avec le patient ».
    « Il s’agit de mettre au travail des soignants rompus à l’exercice singulier, sur un amont de cet exercice qui est de niveau organisationnel et de les amener à questionner leurs pratiques en se confrontant à d’autres modes d’exercice que le leur et à d’autres façons de répondre que la leur »

    LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT (en ligne!)

    Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru – Le Seuil | Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 – n° 194 pages 32 à 51

    « La rhétorique managériale finit même par adopter des formulations à ce point vide de contenu qu’elles n’ont pas de contraire. Avoir l’ambition d’être un leader est engageant, mais qui souhaite adopter la posture du suiveur? Etre le champion de l’excellence est sans doute motivant mais qui rêve d’être celui de la médiocité? Non seulement les mots mais aussi la parole perdent leur sens, générant chez ceux qui écoutent cynisme et désarroi. » François Dupuy « La fatigue des élites« 

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    La réingénierie disruptive des professions de santé


    « Rien n’est permanent sauf le changement. » Héraclite

    Documents: innovation disruptive et stratégie du choc

    1. Infirmière clinicienne spécialisée : éléments de cadrage pour les missions, la formation et l’emploi (ARS-IDF 2013)

    2. Nurse Practitioners and Primary Care. Federal and state laws and other policies limit how these professionals can help meet the growing need for primary care. 

    (“Health Policy Brief: Nurse Practitioners and Primary Care,” Health Affairs, October 25, 2012.)

    3. L’infirmière clinicienne en bonne voie d’être reconnue… (Infirmiers.com 13.11.13) 

    4. Vers une pratique avancée pour les professions paramédicales (Infirmiers.com, 31 mars 2014)

    5. Débat autour du futur métier d’infirmière clinicienne (Actusoins, 28 mai 2014)

    voir aussi Future Loi de Santé : l’UNOF­CSMF dit NON aux infirmières cliniciennes

    6. Nurses Are Not Doctors Dans le New York Times du 29 avril.

    « Nurse practitioners have been promoted as a cost-effective way to meet this need. Medicare currently reimburses nursepractitioners only 85 percent of the amount that it reimburses primary-care physicians. Paying less for the same work would appear to be a way to save health care dollars. »
    « But are nurse practitioners actually more cost-effective? There is a dearth of good recent empirical research on this question, but some studies have suggested that the answer is no. »
    Harv Bus Rev. 2000 Sep-Oct;78(5):102-12, 199. Christensen CM, Bohmer R, Kenagy J.
    Traduction d’un extrait de l’article de Christensen et al.
    Will disruptive Innovation cure Healthcare? Harv Bus Rev. 2000 Sep-Oct;78(5):102-12, 199. Christensen et al.

    Le commentaire: Quand la Harvard Business School réinvente les officiers de santé

    « Rien n’est permanent sauf le changement » nous enseigne Héraclite. Les professions ne sauraient échapper à cette loi, certaines disparaissent et d’autres naissent, en santé comme ailleurs. Si Schumpeter a décrit la « destruction créatrice », les écoles de management tentent de l’apprivoiser avec le concept d »innovation disruptive, en prétendant imprimer au devenir le caractère de l’être. Mais la prévision reste un art difficile, surtout quand elle concerne l’avenir.
    Dans leurs efforts pour prétendre maîtriser l’entropie du monde, il est stupéfiant de voir à quel point les grands architectes de la santé nous prennent pour des ânes! C’est encore plus évident lorsque les réformateurs importent sans le dire des modèles de management et d’économie industrielle des universités américaines ou canadiennes. Nous avions eu droit à la « chaîne de valeur » de Michaël Porter, à sa « filière intégrée » transformée en « filière de soins ». Le terme de « filière » qui assimile les patients aux produits d’un chaîne de production, est exceptionnellement utilisé à l’étranger tant il fait penser à la filière bovine où l’usager a tout sauf son mot à dire. C’est notamment le cas quand la qualité de la chaîne d’aval se détériore sous l’action d’une stratégie poussée de déstockage des hospitalisés et d’une intégration verticale guidée avant tout par l’efficience comptable. L’élasticité à la qualité de l’aval n’est pas la même après AVC et prothèse totale de hanche. Le lieu de rééducation après prothèse se négocie à l’avance, mais pas celui qui suit un AVC.
    Les mots s’usent et dès lors qu’ils ne trompent plus grand monde ils ne sont plus guère opérationnels. Place donc, aujourd’hui, au « réseau facilitateur » de Clayton Christensen, le salut des malades perdus dans des « parcours de soins », trop fragmentés par les pompiers pyromanes qui prétendent résoudre les problèmes avec les modèles qui les ont créés, viendra des nouveaux réseaux en ligne type Google et Youtube. Ces nouveaux réseau sociaux créeront, dit-on, de l’intelligence collective, supportée par le futur customer empowerment
    Tout ce beau « knowledge marketing« , ces Marketing & information and communication technologies (MICT) qui s’inscrivent dans la perpective  de « Transformative Consumer Research« , prétendent mieux valoriser les « expertises d’usages » pour intégrer les consommateurs dans la création de valeur au sein d’un marché. Pourquoi pas? Mais cela suppose pour avoir un minimum de sens:

    1. que le produit ne soit pas défini artificiellement et à court terme à partir des données du reporting par une économie industrielle en « filières inversées », poussée à partir de l’amont,
    2. qu’il réponde, dans une contexte d’asymétrie d’information aux vrais besoins des malades en termes d’outcome, en tenant compte de leur complexité réelle, celle qui n’est pas justement pas captée par le système d’information, et en tenant compte des déterminants réels de l’hébergement hospitalier.
    3. que si l’outcome individuel du patient ne se dilue pas dans la guimauve de « l’impact » décrit en termes de santé Bien-être. Ce modèle de fonction de production utilitariste de l’action publique, qui confond santé et bonheur des peuples, asservit inéluctablement la médecine à la politique, comme il asservit l’intérêt individuel à l’intérêt collectif. 
    La sophistique managériale avec ses mots-valises, déploie ce changement disruptif dans une atmosphère de crise. La stratégie du choc sidère les acteurs par des indicateurs aussi myopes que ce que le système est fragmenté. Cela se traduit par une complaisance résignée à une prochaine déshospitalisation foudroyante, par la complicité soumise à un virage ambulatoire qui risque de singer la version canadienne des « Invasions barbares » laissant bien des malades sans système de soins ni d’accompagnement pérenne. Si un virage ambulatoire est possible, il ne peut se réduire à des soins low cost, particulièrement au regard d’une réadaptation dont la couverture sociale est menacée.
    Quelle evidence based policy supporte ces décisions? Il ne s’agit encore une fois que de mythes rationnels, au service de la rationalisation d’un rationnement des soins encore couverts par la solidarité nationale, rationnement dont la nécessité économique n’est même pas prouvée.
    Voici que la Harvard Business School a réinventé les « officiers de santé », et nos politiques publiques trouvent cela bien séduisant, bien propre à enfumer usagers professionnels et élus, en dépit des prévisions relatives à la démographie médicale. Que feront tous ces médecins rendus inutiles? L’auto-soin, guidé par le consumer empowerment et par la ré-ingénierie des attitudes et des comportements de santé, permettra des économies substantielles, l’infirmière clinicienne guidée par les process industriels remplacera les généralistes qui, éclairés par l’EBM, remplaceront les spécialistes. Ceux-ci rejoindront sans doute alors un hôpital transformé en grand plateau ambulatoire où l’on gardera quelques lits pour les malades qu’on ne peut pas ne pas coucher et pour les incurables, les inéducables, et n’en doutons pas, considérés comme inrééducables.
    Plus que jamais le patient, promu en « client » « empouvoiré », sommé de faire des choix de consommateur averti face à d’ubuesques palmarès produits à cet effet, sera le bras armé du payeur, mais n’en sera pas moins laissé pour compte.
    Les parcours ne seront pas moins chaotiques dans un système toujours plus fragmenté, entre universel et assistantiel ou soins et social, entre santé physique et mentale, entre premier, second et énième recours, entre aigu et SSR etc. quand on les aura accablés de nouvelles et coûteuses coordinations bureaucratiques, de reporting exponentiel et de nouveaux trusts sanitaires de survie à la T2A (les « coordinations obligatoires ») plaqués au-dessus du mille-feuille et des tuyaux d’orgue actuels.
    Michaël Porter, avec son modèle de « value based competition« , viendra compléter la légitimité de la prise de pouvoir des payeurs, puisqu’il s’agit d’étendre le modèle de la T2A à l’échelle des parcours, des « groupes homogènes de filières » en quelque sorte. Ce sont les bundled payments par épisodes de soins (aigu post-aigu et ambulatoire), qui minimise le risque pour les payeurs, et dont la gestion ne pourra plus se faire à l’échelle d’un établissement à taille humaine mais seulement à celle d’une grande organisation imputable (Accountable Care Organizations ou ACO) comme dans l’Obamacare. Inutile de préciser que les assureurs vont proposer de larges regroupement d’offreurs intégrés avec les acheteurs de soins. (A Working ACO Model: Integrate Health Care Purchasers and Providers to Lower Costs)
    Médecine intégrée, oui, mais par qui?

    « Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine. »
    Esculape vous tienne en joie,

    Source: Healthcare System Overview (Khan Academy)

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    Abrégé de décomposition sanitaire: les paradoxes de la loi HPST


    « La rhétorique managériale finit même par adopter des formulations à ce point vide de contenu qu’elles n’ont pas de contraire. Avoir l’ambition d’être un leader est engageant, mais qui souhaite adopter la posture du suiveur? Etre le champion de l’excellence est sans doute motivant mais qui rêve d’être celui de la médiocité? Non seulement les mots mais aussi la parole perdent leur sens, générant chez ceux qui écoutent cynisme et désarroi. » François Dupuy « La fatigue des élites

    « Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse.
    Entre la main invisible du marché et la main trop visible de l’Etat, il y a « ce que sait la main », qu’on a trop longtemps ignoré

    Nous débutons ce florilège par deux texte de Jean de Kervasdoué. Ils permettent de comprendre pourquoi personne n’est vraiment prêt à toucher à la loi HPST, les libéraux y voyant la promotion de la main invisible du marché et les républicains celle bien trop visible de l’Etat. Nous poursuivons avec quelques autres textes qui illustrent pourquoi cet immobilisme provoque une fuite en avant dans le management public le plus destructeur qui soit. Les politiques publiques « macro » sous forte contrainte d’ajustement retentissent inévitablement sur le méso-management des établissements et sur les micro-systèmes fragiles que sont les équipes de soins. La destruction des savoirs professionnels qu’ils soient individuels ou collectifs est en marche (figure 1). Les pertes de chances pour les patients sont l’effet de choix tragiques  rationalisés par les politiques publiques que l’on demande aux médecins et au delà à tous les soignants d’assumer (figure 2).


    3.L’ennemi interne de Jean Claude Desforges  ou le blues du directeur d’hôpital: Texte paru dans  » Hôpital et Territoires » écrit par un ancien directeur.


    4. HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM

    Comment un tel prêchi-prêcha de comptoir pour MBA de la santé  a-t-il pu s’insinuer au plus haut sommet de l’Etat? Les sophistes et les énarques savaient au moins nous enfumer dans les règles.
    (…) »la coopération se construit dans l’amont de la rencontre avec le patient ».
    « Il s’agit de mettre au travail des soignants rompus à l’exercice singulier, sur un amont de cet exercice qui est de niveau organisationnel et de les amener à questionner leurs pratiques en se confrontant à d’autres modes d’exercice que le leur et à d’autres façons de répondre que la leur »
    6. « A Doctor’s Declaration of Independence »
    It’s time to defy health-care mandates issued by bureaucrats not in the healing profession. » (Une tribune du Wall street journal du 28/04/14)

    7. Chine: comment produire des statistiques fiables (la question des Etats quantophréniques)

    Rappelons à cet égard la loi de Goodhart qui s’applique à chaque niveau de gouvernance (macro, méso et micro).
    « As soon as the government attempts to regulate any particular set of financial assets, these become unreliable as indicators of economic trends. » 
    Ou plus simplement « Quand une mesure devient un indicateur, elle cesse d’être une mesure ».

    8. Une profession de l’Etat providence: le directeur d’hôpital.  François-Xavier Schweyer


    9. Loi HPST: l’entrée dans le paradigme du tout incitatif en question. Elsa Boubert

    Pour comprendre 



    13. L’avènement de la gestion par pôle Dernier avatar de la lutte de pouvoir à l’hôpital? Robert Holcman

    14. Le mandarin, le gestionnaire et le consultant Frédéric Pierru.  

    Une explication sociologique de la « trahison des clercs »- Retour sur une mobilisation improbable : l’action collective des hospitalo-universitaires contre la réforme de l’hôpital public

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    Publié dans Action publique, économie de la santé, gouvernance, Nouveau Management Public, Parcours de soins | Commentaires fermés sur Abrégé de décomposition sanitaire: les paradoxes de la loi HPST

    Le contrôle de gestion des ressources humaines: perte de sens et pertes de chances à l’hopital

    Le document

    Le contrôle de gestion sociale à l’hôpital Interview de Jérôme Lartigau

    Le commentaire


    « La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l’avons appris. Elle en était le miroir anticipé.» René Char

    « Le vieux monde se meurt, le nouveau monde tarde à apparaître et dans ce clair-obscur surgissent les monstres. » Antonio Gramsci

    La T2A, nouvelle composante financière du système hospitalier, s’associe à d’autres composantes fondamentales qui constituent avec elle le puzzle du Nouveau Management Public en santé: le contrôle de gestion (notamment de la masse salariale) s’y nomme « gouvernance » (pouvoir des payeurs) et « dialogue social » (pouvoir des employeurs) , la planification par objectifs s’y nomme « démocratie sanitaire » et la rationalisation managériale s’y nomme « qualité » ou « performance ». Ces mots sont transformés en buzzwords et dévoyés par la sophistique managériale.
    Les effectifs des hôpitaux étant considérés comme une des sources majeures du surcoût d’établissements décrits en permanence comme pléthoriques et mal gérés, après identification des boucs émissaires, dont la gestion « patrimoniale » des services, les pouvoirs publics et leurs pompiers pyromanes ont décidé d’y appliquer les nouvelles méthodes de contrôle de gestion. Il est essentiel de comprendre le risque inhérent à ces modèles qui reconfigurent les activités à partir d’une représentation des coûts, par nature toujours arbitraire. Le risque majeur est de construire un modèle de production imaginaire où les groupes homogènes de produits remplacent le résultat clinique. Ces produits imaginaires sont, en termes de performance, insignifiants pour ses acteurs et contre-performant en termes de « résultats de santé ». Dès lors toute tentative d’alignement / intégration des niveaux macro, méso et micro est illusoire et produit surtout des synergies négatives.

    Insistons sur les effets délétères et le sentiment de perte de sens qui conduit de plus en plus de professionnels à l’exit, confrontés à la certitude de ne plus pouvoir répondre aux besoins des malades tout autant qu’à celle de leur faire courir des risques de pertes de chances non captés par le modèle:

    • Réduction des effectifs sans garde fous en termes de conditions techniques, la qualité ne jugeant que de processus fondés sur les finalités intrinsèques à l’organisation: production de groupes homogènes de « produits » en minimisant les risques. Nous avons vu le mécanisme d’imputabilité des problèmes d’organisation, nécessairement appuyé sur la dérégulation des conditions techniques de fonctionnement (ex. ratios médicaux,  infirmiers, d’autres professions, locaux et équipements…). Les associations de patients doivent être vigilantes sur ces sujets, les agents, notamment les cadres, étant sommés de se taire ou de partir (exit, loyalty or voice).
    • Destruction des cœurs de compétences garants de la qualité et de la sécurité des soins par application malhabile des méthodes de production low cost que sont la flexibilité, la polycompétence et la mutualisation. On lira avec profit Nicolas Belorgey, Paule Bourret et le collectif des Dr Blouses.
    • Reconfiguration des activités fondamentales selon des modèles comptables sans identification des processus clés de l’organisation, alors qu’il sont fondés sur les méthodes spécifiques adaptées aux finalités externes (outcome:  résultat clinique recherché par le médecin et le patient et non le simple output de sortie de système mesuré par le modèle de performance)
    • Remplacement progressif des habiletés de gestion procédurales centrées sur la demande (pull) par des habiletés gestionnaires standard de type « MBA » braquées sur l’offre (push) dans la logique du New Public Management, avec la rationalisation de la « gestion sociale »
    • La coordination au sein d’une unité opérationnelle étant fondé essentiellement sur la supervision et l’ajustement mutuel (Mintzberg), la division verticale des métiers, la domination des lignes paramédicales par le contrôle de gestion et la reconfigutation comptable des activités aboutit à l’absence de pilotage réel des unités de soins au contact du public qu’elles sont censées servir. Les malades doivent le savoir.
    Cela ne veut pas dire qu’il faut rejeter toute analyse de la performance ni qu’il faut renoncer à toute gestion axée sur les résultats, ni toute stratégie nationale, régionale ou territoriale de santé, cela signifie qu’il faut élaborer un modèle de valeur avec les parties prenantes en se gardant d’une application brouillonne et inadaptée de la chaîne de valeur de Porter tout autant que d’une vision qui occulterait les véritables avantages compétitifs au regard des finalités de l’hôpital. Le modèle actuel tend à détruire les compétences fondamentales plus qu’il ne conduit à les identifier, à les capitaliser et à les intégrer à un système plus performant, plus conscient de ses processus clés.
    Si « ce qui a un prix n’a pas de valeur » (Kant), au moins faut-il que la valeur précède la construction toujours artificielle du prix dans le système de santé. Le modèle actuel est incapable de considérer les finalités extrinsèques du système auquel il s’applique, il ne connaît que les indicateurs myopes, issus de ses finalités intrinsèques, qui numérisent ses modèles de coûts. Le NMP prend ses objectifs pour des résultats et ces résultats pour de la performance. Il est temps  de passer à un modèle « centré patient », ou « pull » en abandonnant les logiques de filières inversées braquées sur l’offre (push), quand bien même leur rhétorique de promotion les qualifient « d’orientées client ».

    Webographie: comment cela a-t-il été possible?

    1. Le financement des hôpitaux un choix politique. André Grimaldi
    http://www.revueforum.fr/2011/09/le-financement-des-hopitaux-un-choix-politique/
    http://www.revueforum.fr/wp-content/uploads/2011/09/2011-octobre_Revue-Forum-01_Grimaldi1.pdf

    2. Une nouvelle grille d’analyse pour le contrôle de gestion hospitalier : le contrôle intégré de Simons
    http://hal.archives-ouvertes.fr/docs/00/65/05/43/PDF/Lartigau_Nobre.pdf
    Jérôme LARTIGAU, Directeur d’hôpital, Chercheur associé à l’ERFI, Institut des Sciences de l’Entreprise et du Management, Université de Montpellier 1, jeldds@hotmail.fr
    Thierry NOBRE, Professeur des Universités, Ecole de Management Strasbourg thierry.nobre@unistra.fr

    3. LA MODERNISATION DU PILOTAGE DES RH DANS LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIERE : CAS DE LA GESTION DE LA MASSE SALARIALE
    http://www.reims-ms.fr/agrh/docs/actes-agrh/pdf-des-actes/2013-cappelletti-alii.pdf

    4. Bibliographie: fonction publique et gestion des ressources humaines
    http://www.ena.fr/index.php?/fr/content/download/3999/30559/file/bib_fp_et_grh_csi_2008.pdf

    5. L’EMPLOI HOSPITALIER : UNE QUESTION TABOUE ?
    http://www.senat.fr/rap/r07-403/r07-40315.html

    6. La méthode ABC

    7. Mesurer et piloter la performance. Nicolas Berland Professeur à l’Université Paris-Dauphine
    E-book Source : www.management.free.fr
    http://www.crefige.dauphine.fr/publish/berland/performance.pdf

    8 Les méthodes de comptabilité analytique
    http://fr.wikipedia.org/wiki/Comptabilit%C3%A9_analytique

    9 Échelles nationales de coûts
    ENC à méthodologie commune MCO
    10 Modèle de comptabilité hospitalière: télécharger le guide en pdf
    ……………………………………………………..
    Le contrôle de gestion sociale à l’hôpital Interview de Jérôme Lartigau

    Fatigue des élites: contrôle de gestion et cadres de santé

    La mise en place du contrôle de gestion à l’hôpital, tout particulièrement celui de la gestion sociale et de la masse salariale, suppose la prise de contrôle de la ligne hiérarchique paramédicale et l’éviction des médecins de l’organisation des soins. Tout problème d’effectif peut dès lors être transformé en problème d’organisation, imputé au cadre de santé sommé d’adapter les organisation à des enveloppes fixées sans aucun garde-fous par dérégulation des conditions techniques de fonctionnement.


    La professionnalisation des cadres infirmiers : l’effet de l’action publique en France et en Grande-Bretagne. Isabelle Feroni et Anémone Kober-Smith. Revue française de sociologie 2005/3 (Vol. 46)

    LES CADRES DE SANTÉ FACE À LA LOGIQUE MANAGÉRIALE Sophie Divay et Charles adea E.N.A. –  Revue française d’administration publique 2008/4 – n° 128 pages 677 à 687
    Schweyer François-Xavier, « Santé, contrat social et marché : la fonction publique hospitalière en réformes », Revue française d’administration publique, 2009/4 n° 132, p. 727-744.
    Domin Jean-Paul, « La nouvelle gouvernance sauvera-t-elle les hôpitaux publics ? », Mouvements, 2004/2 n° 32, p. 55-59

    Quand la performance pilote le management … Les effets du tournant gestionnaire sur le management de proximité dans une clinique Anouk Grevin LEMNA, Université de Nantes Polytech Nantes, Rue Christian Pauc, BP 50609, 44306 Nantes cedex 3 Tel : 02 51 85 74 37 anouk.grevin.at.univ-nantes.fr

    Résumé: http://www.cairn.info/resume.php?ID_ARTICLE=JGEM_127_0469

    Si le terme de management est fréquemment associé aux transformations du secteur de la santé, c’est le plus souvent en référence au « tournant gestionnaire » qui traverse bien des secteurs aujourd’hui et notamment celui des établissements de santé. L’activité managériale à proprement parler participe cependant, elle aussi, de ces mutations. Nous proposons d’analyser l’impact du tournant gestionnaire sur l’activité de management des cadres de santé. Après avoir mis en évidence dans la littérature l’impact du tournant gestionnaire sur les établissements de santé et sur le travail des acteurs, nous nous appuierons sur une étude de cas réalisée dans une clinique privée, pour comprendre la manière dont les exigences de performance affectent le rôle du management et son activité concrète. Nous verrons combien le souci de la performance et l’alimentation de ses batteries d’indicateurs conduit progressivement à absorber les managers dans un interminable travail de gestion, dans un « macromanagement » (Mintzberg, 2011) à distance, et par conséquent à délaisser le management du travail, au moment précisément ou celui-ci devient le plus nécessaire.

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