Archives de catégorie : papillomavirus

Vaccination généralisée contre le papillomavirus humain : il est urgent d’attendre.

***Des décisions de Santé publique engageant des millions de citoyens en bonne santé et ici des millions d’enfants et de jeunes gens filles et garçons en bonne santé pourraient se prendre sans que la preuve d’efficacité du critère principal (la diminut… Continuer la lecture

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PROJET DE VACCINATION UNIVERSELLE CONTRE LE PAPILLOMAVIRUS (HPV). NOUS, MÉDECINS ET PHARMACIENS INDÉPENDANTS DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE DÉNONÇONS L’APPEL DES 50 AU NOM DE L’INTÉGRITÉ ET DE LA RAISON

Deux phrases d’une de mes récentes lectures se sont profondément inscrites dans mon esprit comme si la force de frappe d’une vieille machine à écrire en avait imprimé chaque mot sur la zone cérébrale appropriée. «Les êtres humains pensent en récits, … Continuer la lecture

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Peter Gøtzsche est viré de la Cochrane.

Peter GøtzscheComme tout le monde je suis un lecteur (pas émérite) des articles de la Collaboration Cochrane. Comme tout le monde, ou presque, je retiens surtout les conclusions qui vont dans le sens de ce que je pense et j’oublie ou mets du temps à co… Continuer la lecture

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Vaccin anti-HPV : baisse des lésions précancéreuses et pas d’effets secondaires alarmants.

La vaccination contre le papillomavirus humain, HPV, rencontre une très forte opposition en France. Destinée aux seules adolescentes, elle est fort peu suivie notamment à cause de rumeurs sur sa sécurité. La publication d’une étude par des relecteurs i… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°107: SUSTAIN-6 (semaglutide vs placebo), statines, Bacloville, vaccins HPV/Zona, cancer prostate, maltraitance (et Pokemon)

Bonjour à tous! Je suis déçu de ne pas avoir pensé à faire une recherche sur « pokemon go » sur twitter pour ensuite faire une publication dans le Lancet! D’autres l’ont fait et ont retrouvé que 18% des tweets à propos de pokemon go concernaient des personnes qui jouaient en conduisant! Fini les recherches sur pubmed, Twitter est dans la place (et un certain nombre de voitures à la casse….). Heurusement que le Pr Falissard rappelle les bien faits de Pokemon Go pour le psychisme dans cet article (et oui, mon psychisme va bien!). Aller, c’est parti pour les actualités de la semaine!
1/ Diabétologie
Je commence par le congrès de l’association européenne de diabétologie qui s’est tenu à Munich avec la présentation de l’étude SUSTAIN-6. C’était un essai contrôlé randomisé testant un analogue du GLP-1 (Semaglutide) versus placebo dans la prise en charge du diabète de type 2. Les patients inclus avaient à 90% un antécédent cardiovasculaire et plus de 50 ans (les 10% restant avaient plus de 50 ans et une néphropathie sévère). Les auteurs retrouvent qu’après 2 ans de traitement, le semaglutide a diminué le risque d’évènement cardiovasculaire de 25% environ, et les progressions de rétinopathies et néphropathie on étalement été ralenties dans les groupes traités. Maintenant que le résultat a été donné, recontextualisons l’étude: financée par Novo Nordisk qui a effectué l’analyse! Ensuite le semaglutide a été testé à 0,5 et à 1 mg. Séparément, aucun des dosage n’a prouvé son efficacité, mais l’analyse en commun des 2 dosages a permis d’avoir ce résultat significatif sur le critère primaire. D’ailleurs, la quantité d’effet est identique pour les deux dosages, ce qui réduit l’intérêt du dosage à 1mg. L’HbA1C, initialement supérieure à 8% a été réduite à près de 7,3% dans le groupe 1mg et 7,6% dans le groupe 2mg. Cela peut signifier 2 choses: d’une part que viser une HbA1C inférieure à 7,5% est inutile (ça on l’avait déjà noté), et d’autre part que l’effet retrouvé dans cette étude est peut être du simplement au meilleur contrôle glycémique, car la seule preuve d’efficacité sur les objectif d’HbA1C c’est que les effets cardiovasculaire se produisent au dessus de 8% et en dessous de 6%. Or les patients du groupe placebo ont conservé une HbA1C >8% durant toute l’étude sans qu’un autre traitement du diabète ou un renforcement de leur traitement n’ait visiblement été effectué. Enfin, si on compare à l’étude LEADER, le semaglutide n’a pas permis de baisser la mortalité globale, comme l’avait fait le liraglutide. Pour les effets secondaires, plus de troubles digestifs avec le semaglutide. Mais je me pose toujours des questions quand le placebo est responsable de plus d’effets secondaires graves qu’un traitement actif… Bref, si un analogue du GLP-1 doit être utilisé, préférer le liraglutide. (Pour les refs de tout ce que j’ai cité, c’est ici).
2/ Cardiovasculaire

Le Lancet a publié une revue de la littérature sur l’efficacité des statines. Les très nombreux auteurs expliquent comment et pourquoi les résultats d’efficacité ont été sous-estimés et les effets indésirables sur-estimés dans les études. Il concluent qu’en prévention primaire, le NNT est de 20 patients et de 10 patients en prévention secondaire. Concernant les effets indésirables, il semblerait que seul 1 patient sur 100 ait des myalgies! Je crois que les auteurs, qui sont, soit dit en passant, les auteurs des « grandes études » sur les statines, n’ont jamais vu un patient de ville, à force de faire des conférences pour les laboratoires pharmaceutiques (cf la liste d’une page complète de conflits d’intérêt pour tous les auteurs). Heureusement que des sites EBM nous montrent les vrais chiffres avec 10% de patients avec myalgies, 1% de patient développant un diabète, un NNT pour un évènement cardovasculaire ou décès évité de 84 patients en prévention secondaire et 129 en prévention primaire sans bénéfice sur la mortalité.


3/ Addictologie
L’étude addictologique du mois, est l’étude française Bacloville, évaluant l’efficacité du baclofène dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance. Les premiers résultats de l’essai contrôlé randomisé ont été présentés au congrès d’addictologie de Berlin et montrent que le médicament est efficace pour normaliser la consommation d’alcool (détail des résultats ici). En effet les auteurs n’ont pas cherché à obtenir une abstinence totale, mais des consommations à faibles risques, comme recommandé par l’OMS (3 verres par jour chez l’homme et 2 chez la femme). Concernant les effets indésirables, les résultats ne sont toujours pas disponibles, ce qui est le point négatif de cette annonce précoce d’efficacité du médicament. Attendons la publication de l’article pour en reparler plus en détail.

4/ Infectiologie
Vaccinologie pour être précis! Je suis toujours aussi peu enclin à vacciner contre le Zona, mais une nouvelle étude est en faveur de ce vaccin. Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé assez monstrueux, avec 13 000 patients de plus de 70 ans inclus ayant reçu soit le vaccin, soit un placebo. Les auteurs retrouvent une efficacité d’environ 90% du vaccin pour prévenir le Zona et de 90% pour prévenir les névralgies post-herpétiques. A lire l’article, on croirait que parmi les patients vaccinés ayant eu un zona, l’incidence des douleurs post-herpétique est plus faible que parmi celles ayant eu un zona et n’ayant pas été vacciné. En fait, l’incidence des douleurs post-herpétique est identique dans les deux groupes (environ 15% des patients ayant eu un zona), mais comme il y a moins de zona chez les vaccinés, il y a moins de douleurs post-herpétiques. Le zona étant un inconvénient temporaire, les douleurs étant plus embêtantes, le NNT pour ces douleurs est de 909 patients! (NNT de 120 pour éviter 1 zona) Donc, on a un vaccin efficace, mais la prévalence du zona fait qu’il faut vacciner énormément pour voir cette efficacité. Concernant les effets indésirables, il y avait plus de réactions au point d’injection mais pas de différence sur la mortalité, les maladies auto-immunes et les effets indésirables graves.
Pour parler du vaccin anti-HPV et du risque de syndrome de Guillain-Barré qui était suspecté, une étude scandinave a étudié les effets secondaires des vaccins. C’était une étude de cohorte menée sur 70 000 jeunes femmes avec un antécédent de maladie auto-immune dont 11 000 ont été vaccinée. Il n’y avait pas d’augmentation du nombre de nouvelle maladie auto-immune, ni de maladie neurologique chez les femmes vaccinées. Paradoxalement, il y en avait moins… L’incidence supposée étant de 1 pour 100 000 patientes, cette étude n’avait clairement pas la puissance pour montrer une différence. Cependant, elle rassure sur le fait de vacciner les patientes ayant une maladie auto-immune.
5/ Urologie
On va continuer sur le cancer de la prostate. Une étude du NEJM a observé la mortalité des patients ayant eu un diagnostic du cancer de la prostate localisé, suite à un dépistage par PSA selon les traitements entrepris. Les patients étaient randomisés selon le traitement en : surveillance, prostatectomie ou radiothérapie. La survie à 10 ans était d’environ 99% dans l’ensemble des groupes, sans différence significative. Logiquement, seul le taux de métastase et la progression du cancer était moins bonne dans le groupe surveillance. On peut conclure que la mortalité du cancer de la prostate, lorsqu’il est dépisté par PSA est extrêmement faible et n’est pas différente quelque soit le traitement ou l’absence de traitement. La question (qui n’en n’est donc pas une en réalité): ça ne sert à rien de dépister un cancer uniquement dans le but de le surveiller, n’est ce pas?

6/ Maltraitance
Pour finir, la HAS a mis à disposition un outil de repérage de maltraitance, avec un document interactif permettant d’avoir des certificats adaptés, des demandes de signalements et de connaitre les tribunaux pour effectuer les démarches.
Je vous remercie pour votre fidélité! et je vous souhaite une excellente soirée et bien sur:
Attrapez-les tous!!!

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Le gardasil a gagné. Circulez y a rien à voir.

Un article de Libération (ICI) au titre provocateur « la vaccination contre le papillomavirus est indispensable », une étude (entre parenthèses) que l’on n’a pas encore lue, des commentaires appropriés du Directeur général de la Santé, Benoît Vallet, un billet de blog de Jean-Yves Nau (LA), un commentaire d’Agnès Buzyn, la directrice de l’INCa, celle qui ne sait pas ce qu’est un sur diagnostic lors du dépistage du cancer du sein par mammographie, des arguments de tolérance alakhon, des non réponses à des questions qui se posent et des réponses à des questions que l’on ne se pose pas, et passez muscade. 
Sans compter la stigmatisation des dubitatifs, la culpabilisation des familles et pas un mot, pas un mot sur le frottis.
Nous vivons une époque formidable.
Quant à l’étude qui permet cette première mondiale, c’est la base de données de la CPAM qui servit récemment à demander le retrait du domperidone sur des arguments pour le moins fallacieux (ICI) ou, avec une méthodologie à faire frémir un élève de CM1, à écarter l’actos, que je ne défendrai pas non plus (voir LA)… 
Le seul test de dépistage qui marche vraiment en cancérologie, le frottis vaginal effectué tous les trois ans chez les femmes entre 20 et 65 ans (sauf modalités particulières), est enterré.
Alors que les campagnes de dépistage par mammographie pour le cancer du sein sont encouragées malgré ses dégâts collatéraux, que le dépistage du cancer du colon par détection de sang dans les selles est prôné malgré son « efficacité » pratique (atteindre 75 % de détection de la population cible) inexistante et que l’on continue à laisser faire le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA…
Je comprends que les jeunes médecins ne veuillent pas « faire » médecine générale pour se retrouver, en bouts de chaîne, en tant que pivots ou proximologues, comme exécutants de politiques de santé infondées et désastreuses.
Qu’ils fassent spécialistes d’organes, profession éminente parmi laquelle peu de gens (il y a des exceptions) se mettent en travers des autorités pour s’opposer à des politiques liées à l’argent du lobby santéo-industriel, d’abord c’est plus classe, ensuite c’est plus confortable sur le plan de l’éthique.
Vous pouvez,mais il est trop tard, consulter des articles consacrés à la vaccination contre le papillomavirus sur ce blog et en particulier celui-ci : LA ainsi qu’un billet de Marc Girard comme celui-ci : ICI.

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Dragi Webdo n°43: CMGF, congrès SFD, calendrier vaccinal, HPV et CCR, tabagisme parental et enfants, sinusite, inf. dentaire, risque chutes, déprescription

Bonjour à tous! La semaine a été longue mais j’ai quand même trouvé un peu de temps pour suivre les actualités de la semaine. La raison, le Congrès de Médecine Générale France. Merci à @drlnk , @DrTib , @ElliotReid ,_MD @docteurmilie , @dominiqueloubet , @DrJohnFa , @mimiryudo , ,  @quartiflett et  @ICH8412 qui également passé leurs journées à tweeter les présentations du congrès. Vous pouvez donc retrouver toutes ces informations sur Twitter avec le hashtag  #CMGF2015 ! Aller, c’est parti pour les actus!
1/ Santé publique:
Pour commencer, on va commencer par l’actualisation du calendrier vaccinal 2015 qui, n’a pas changé pour une fois!
Restons dans la vaccination. L’EMA vient d’accorder la mise sur le marché du Gardasil 9, qui agit sur les souches 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58 de papillomavirus. Comme je l’ai déjà exprimé ici, la vaccination anti-HPV est peut-être utile et doit se faire avec un vaccin quadrivalent. Qu’apporte ces cinq valences supplémentaires? Les virus 31, 33, 45, 52 et 58 sont impliquées dans 15% des cancers du col, et viennent s’ajouter aux 70% des souches 16 et 18. Les souches supplémentaires étaient en parties couvertes par le vaccin bivalent grâce à des immunités croisées qui étaient cependant moins prononcées avec le vaccin quadrivalent. L’objectif de ce vaccin a 9 valences est donc d’améliorer la protection contre un nombre de souches plus large tout en conservant la protection vis à vis des condylomes. L’idée ne me déplait pas, mais on manque peut être encore de recul à mon avis sur l’ajout de ces sources supplémentaire d’effets indésirables, sans que le frottis ne devienne superflu pour autant. A ce jour, je resterai sur la prescription du vaccin quadrivalent quand une patiente souhaite se faire vaccinée.
A partir de mi-avril, le test immunologique de dépistage du cancer colo-rectal devrait être mis en service à la place de l’Hemoccult. Sauf si c’est encore repoussé…
Notre ministère de la santé a publié un rapport sur l’évolution de la consommation de médicaments génériques. Et bien, elle augmente progressivement. Si on continue comme ça on pourrais presque faire des économies en santé…
Et d’ailleurs, voici le poster récompensé au CMGF et qui portait sur le sujet!
Enfin, et surtout, un article du JAMA parle de la déprescription des médicaments inutiles. Les auteurs décomposent la déprescription en 5 étapes: revoir les bénéfices de la prescription de chaque médicament, réévaluer les risques de chacun des produits, faire la balance bénéfice-risque pour la poursuite de la prescription, retirer progressivement les médicaments dans l’ordre en commençant par celui avec les risques les plus élevés et surveiller l’évolution clinique du patient.
2/ Cardio-vasculaire:
Le tabagisme passif est désormais un fléau bien connu, mais quelles sont les conséquences du tabagisme parental chez l’enfant? Dans les familles avec au moins 1 parent fumeur, 38% à 57% des enfants avaient une recherche de cotinine positive. Les enfants avec cette recherche positive avaient 4 fois plus de risque d’avoir des plaques carotidiennes environ 25 ans après!
Un peu de logique pour clore le chapitre cardio-vasculaire: l’ arrêt des statines chez des patients avec une maladie en phase terminale (avec une espérance de vie entre 1 mois et 1 an) peut être bénéfique. Pour ces patients, à mon avis, le « peut-être » devrait être remplacé par un « est certainement », et cet article traitant des statines pourrait être transposé à un certain nombre de médicament, pour soulager les patients d’un certain nombre de contraintes et d’effets indésirables certains ou potentiels.
3/ Infectiologie:
Dans la sinusite aiguë, le JAMA a publié un article portant sur l’intérêt de la corticothérapie. Si, en cas de symptômes sévères, les corticoïdes soulagent modérément les symptômes en complément d’antibiothérapie sans différence sur l’issue, ils n’ont strictement aucun effet lors qu’ils sont prescrits seuls.
Les pathologies dentaires sont souvent mal connues des MG, et moi, en tête de file. L’article rappelle que toute douleur dentaire ne nécessite pas d’antibiothérapie et que les signes d’alerte en faveur d’une complication sont une tuméfaction faciale, un trismus, une dysphagie ou des signes de sepsis.
4/ Rhumatologie:
Dans la lombalgie aiguë, l’éducation thérapeutique permet d’améliorer la confiance des patients, de les rassurer et de diminuer le nombre de consultation chez les médecin, notamment quand l’information est faite par le médecin généraliste.
Enfin, dans les débats de ces derniers mois, une étude randomisée s’est intéressé à l’effet de l’exercice physique et de la vitamine D sur les chutes chez les femmes de 70à 80 ans. La supplémentation en vitamine D (800UI/j) et l’exercice n’ont pas eu d’effet sur la réduction du nombre de chute. Cependant, les patients du groupe « exercice » avaient moins de blessures suite aux chutes,quelque soit la prise de vitamine D.
5/ Diabétologie:
En même temps que le congrès du CMGE, le congrès de la société francophone de diabétologie s’est tenu à Bordeaux. Merci à @BORYSJeanMichel pour son LT ( #SFD2015 ). Dans les présentation dont j’ai eu vent, rien de très novateur. Quelques messages clés néanmoins:
– l’importance du dépistage du diabète gestationnel, pas uniquement à 28SA via l’interrogatoire, la recherche de facteurs de risque et selon, la glycémie à jeu;
– dépister les neuropathies diabétiques, pas seulement avec le monofilament qui ne détecte que les pieds à risque, mais grâce à un interrogatoire précis sur les troubles digestifs, la recherche de dysautonomie, de sueurs, les paresthésies, etc… Même si les moyens thérapeutiques manquent, donner une explication à des symptômes peut aider les patients;
– le traitement des dyslipidémies du diabétique quelque soit la valeur de cholestérol, avec un effet des statines quelque soit le dosage chez les patients à risque cardio-vasculaire
– le suivi et la prévention des néphropathies diabétiques, car tout patient diabétique de type 2 évoluera vers une néphropathie si on laisse faire le temps.
Pour conclure, je vous laisse regarder cette vidéo portant sur « quand avoir recours au diabétologue« . Pour ma part, tout dépend de l’expérience du médecin généraliste dans le diabète. Avoir un avis spécialisé lors des étapes clé de l’évolution de la maladie du patient (mise sous insuline, apparition de neuropathie, difficulté vis à vis des règles hygiénodiététiques) peut s’avérer utile lorsque les discours sont concordants, et que le diabétologue laisse le patient aux main du généraliste qui se sent capable de gérer le patient (le modèle belge décrit semble effectivement assez intéressant).
C’est sur ce paragraphe que je vous souhaite une bonne semaine. Encore merci à ceux qui ont organisé le CMGF et m’ont permis de faire de nombreuses connaissances!
A très bientôt!

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Dragi Webdo n°37: Dépistage et prévention du diabète (HAS), Contraception (HAS), vaccin anti-HPV, mammographie, TDAH, trouble bipolaire, hydroxyzine

Bonsoir! Je repars sur de mauvaises habitudes… Ma bonne résolution de publication au dimanche matin semble fondre comme neige au soleil. Bref, le principal, c’est que je fasse mon billet!

1/ Surveillance

Commençons avec l’hydroxyzine qui voit ses posologies maximales réévaluées devant le risque important d’allongement du QT et de torsades de pointes. Le PRAC recommande donc de ne pas dépasser 2mg/kg/j chez l’enfant, 100mg/j chez l’adulte et 50mg/j chez le sujet âgé.

L’ANSM a saisi l’EMA pour réévaluer l’association naltrexone/bupropion qui a pour indication le traitement de l’obésité, donc la balance semble plutôt défavorable. Malheureusement, si un traitement miracle de l’obésité existait, ça se saurait…

Pour finir cette partie, notons que les médicaments dont le service médical rendu est faible ne seront plus pris en charge dans le cadre de l’AME.

2/ Gynécologie

 La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l’adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG. Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière. La fiche concernant les conseils à donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire, le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan d’hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.

Une méta-analyse Cochrane s’est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d’accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.

Ensuite, une méta-analyse a retrouvé que les accouchements prématurés étaient associés à un doublement des évènements cardio-vasculaires chez des patientes suivies durant 12 à 35 ans. Les pré-éclampsies ont été prise en compte pour limer l’effet de ce facteur de risque cardio-vasculaire connu.

Enfin, où en sommes nous des vaccins anti HPV?
Le nombre d’infections sexuellement transmissibles n’est pas significativement augmenté après vaccination par rapport à des patients non vaccinées (notons quand même que les 2 populations n’étaient pas vraiment comparables, avec un nombre supérieur d’IST 1 an avant vaccination, dans le groupe des femmes vaccinées) Mais les IST augmentant dans les 2 groupes, peut être faudrait-il aborder le sujet IST lors des consultations…
On parle beaucoup de notre médiocre couverture vaccinale, mais rassurez vous, les américains ne font pas mieux que nous

Et tout ça pour retrouver un absence de franche diminution de la mortalité. Donc, comme il n’y à que le frottis cervico-utérin qui ait démontré une efficacité à ce jour, il faudrait surtout atteindre les 80% de femmes à jour!

Pour finir avec la gynécologie, merci à @Dr_JB_Blanc pour son schéma sur la mammographie:

3/ Psychiatrie

Un fiche de recommandations a été rédigée sur le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité par la HAS. Le Dr Dupagne en parle déjà très bien. Je dirais simplement, que pour une fois, les rôles du médecin généraliste est longuement décrit. Le dépistage des situations devant alerter, chez une enfant de moins de 12 ans et persistant pendant plus de 6 mois, les premiers entretiens avec la recherche de comorbidités et l’orientation vers le spécialiste sont les premières étapes d’une bonne prise en charge de l’enfant.

 
Pour les plus motivés, les psychiatres ont écrit des recommandations claires sur le dépistage et le traitement du trouble bipolaire. La représentation graphique de la balance bénéfice/risque des traitements est particulièrement agréable, même pour le simple MG qui ne comprend pas grand chose à la psychiatrie que je suis, et l’algorithme de traitement est même compréhensible! Le problème: le niveau de preuve a l’air faible, avec une bibliographie très maigre, composée essentiellement d’articles publié par le 1er auteur de la recommandation. Je retiendrais peut être que la quiétiapine semble être le traitement recommandé pour diminuer les récidives, en 1ere intention chez les patients à polarité maniaque, dépressive ou indéterminée. (Et puis je les envoie voir rapidement le psychiatre!)
4/ Diabétologie
Dernière partie de la revue de la semaine. La HAS vient d’actualiser ses recommandations sur le dépistage et la prévention des maladies liées au diabète. Outre la présentation pratique de la fiche (il suffit de cliquer sur le sommaire pour aller à la partie souhaitée), l’actualisation a encore pris un train de retard (ou peut être est ce volontaire). Alors que nombre d’articles insistent sur le fait que le contrôle tensionnel chez le diabétique ne doit pas être trop stricte (JNC 8), nos autorités recommandent une tension inférieure à 130/80 (140/85 d’après une autre ligne du même document… il faudrait se mettre d’accord) voire inférieure à 125/75! 
D’après un article de cette semaine, baisser la tension chez le diabétique réduit effectivement la mortalité de 13% par 10mmHg en moins! Mais sur les 40 études passées en revues, seules trois avaient un groupe traitement avec une PAS < 130mmHg à la fin. Le critère de jugement pris en compte permettant d’affirmer une diminution de la mortalité était donc une PAS < 140mmHg.
J’en reviens à notre reco. Donc, rassurons nous, avec une tension à 139/89, notre patient n’ira pas si mal, n’en déplaise à la HAS. Je ne peux que souligner également l’absence de paragraphe portant sur l’HbA1C en tant qu’outil diagnostique, le sujet n’étant même pas évoqué. (Pour les non abonnés, même La Revue Prescrire dit que c’est un examen diagnostic possible!)
En dehors de ça, les éléments sont bien détaillés sur la prise en charge, les conseils etc…
Aller, je ne vais pas vous ennuier avec un compte rendu des 98 pages de cette fiche!
Je vous souhaite une bonne nuit, et à la semaine prochaine!

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Dragi Webo n°24: hypnotiques/ivabradine , prévention des lithiases, vaccination anti-HPV (USA), DTPCa et grossesse, coronaropathie non obstructive, syphilis

Bonjour à tous! Vos encouragements chaque semaine me motivent à ne pas prendre de retard sur ces billets pour arriver à les publier pour le dimanche. (Et ça m’évite aussi de me laisser aller…) Alors MERCI!

 C’est parti avec une veille médicamenteuse. D’abord, la baisse du remboursement des hypnotiques dont le taux passe de 65%  à 15% pour les molécules suivantes: lorazepam, zopiclone, zolpidem, lormetazepam, temazepam, estazolam et nitrazepam, à partir du 1er décembre 2014.

Ensuite, l’ANSM publie les rapports du PRAC sur diverses traitements dont la ré-évaluation était en cours: concernant l’Ivabradine, il a finalement été jugé que le ce traitement pouvait être utilisé avec un renforcement des règles d’utilisation (ne pas prolonger le traitement plus de 3 mois en cas d’absence d’efficacité, ne pas initier de traitement si la fréquence cardiaque est inférieure a 70/min, ne pas dépasser 15mg par jour…). La codéine dans la toux chez l’enfant et l’hydroxyzine sont en cours de réévaluation.

A propos des inhibiteurs de la DPP-4, encore une étude qui montre une augmentation du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients traités. Autant essayer de s’en passer!

Enfin, peut être un espoir d’antidote pour les AOD! Le PER977 pourrait être un antidote qui marche sur l’edoxaban, le rivaroxaban and l’apixaban et le dabigatran, en restaurant le niveau de coagulation normal en 10 à 30minutes (vs 12-15 heures pour le placebo) dans une étude portant sur l’edoxaban. A surveiller.

On continue avec les courtes recommandations américaines sur la prévention des lithiases rénales: boire 2 L d’eau par jour et si besoin , possibilité de prescrire de l’allopurinol ou des diurétiques thiazidiques en fonction de la nature des calculs.

Autres recommandations américaines, cette fois ci à propos de la vaccination anti-HPV. La vaccination par le bi ou le quadrivalent est recommandée chez les filles de  11 à 26 ans, et les garçons de 11 à 21 ans par le quadrivalent.

Vaccinations toujours, la tolérance de la vaccination anti DTPCa durant la grossesse. L’étude ne retrouve pas plus d’hypotrophie ou de prématurité ou d’HTA gravidique que chez les patients non vaccinées. Cependant, il y avait un risque augmenté 20% de chorioamniotite chez les patients vaccinées, venant ternir les autres résultats rassurants.

Un peu d’infectiologie devant la recrudescence des syphilis  . Les américains ont mis en place un algorithme qui en fait est relativement simple: en cas de syphilis précoce non neurologique: 1 seule injection, en cas de syphilis tardive non neurologique: 3 injections et en cas de syphilis neurologique: hospitalisation. L’algorithme permet surtout de faire un choix quand il est difficile de dater l’infection.

Au chapitre cardio-vasculaire de la semaine, cela peut paraitre évident, encore fallait il le démontrer, mais le risque de mortalité ou de faire un infarctus non fatal est augmenté quand le patient présente un athérome coronarien même non obstructif, mais seulement lorsque l’atteinte est pluri-tronculaire!

Pour finir sur de la diabétologie, il est intéressant de voir comment prévenir dans cette population les pathologies menant à une hospitalisation (ce que les anglophones appellent: « ambulatory care–sensitive condition »). L’article du JAMA retrouve qu’un programme d’éducation à la santé à domicile diminue significativement de 5,8% le risque absolu d’hospitalisation dans l’année, soit 17 patients à éduquer pour diminuer 1 hospitalisation chez ces patients à risque.


Voilà pour cette semaine, je vous dis à la semaine prochaine, n’oubliez pas de vous laver les dents ou à défaut, de prendre un chewing-gum sans sucre (c’est mieux que rien!) et n’hésitez pas à me faire part de remarques ou critiques qui pourraient améliorer cette chronique! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°15: IU pédiatrie, SAOS, incontinence, HPV

Bonjour! Il est tard mais je vais essayer de tenir le rythme de ma surveillance bibliographique hebdomadaire malgré toutes les contraintes de cette fin d’internat (validation du portfolio, les traces d’apprentissage, RSCA, thèse, présentation diverses et variées….) Vous avez pu voir que j’ai décidé de mettre les principaux thèmes dans le titre des billets (ce qui est relativement logique…), en espérant que ça facilitera d’éventuelles recherches futures sur le blog. Bref, c’est parti!

Pour commencer, et avec un peu de retard, j’avais zappé les recommandations de prise en charge des infections urinaires chez l’enfant . Les deux grandes nouveautés sont d’une part, un traitement oral des pyélonéphrites par céfixime 4mg/kg toutes les 12 heures pour 10 jours en l’absence de facteurs de risque de complications (>3 mois, fièvre d’installation récente, état général conservé, pas d’antécédents d’infection urinaire, ou d’uropathie, ou d’antibiothérapie récente), et d’autre part la place de la bandelette urinaire dès l’âge de UN mois!

Transition avec les adulte avec les recommandations, un peu spécialisées mais abordables, sur la drépanocytose. Cela permet un petit rappel sur les âges auxquels une pénicilline préventive doit être prescrite, les vaccins, la prévention des crises vaso-occlusives… beaucoup de chose utilisables en MG en fait!

Chez l’adulte donc, l’incontinence urinaire, (pathologie que j’ai toujours eu du mal a prendre en charge, soit dit en passant), a été codifiée par l’Association Française d’Urologie dans des recommandations utilisant un arbre décisionnel relativement facile à utiliser qui se veut « de première ligne ».

La HAS a réévaluer les traitements du syndrome d’apnée obstructives du sommeil (SAOS). Avec un diagnostique reposant sur un indice d’apnées/hypopnées supérieures à 15, l’utilisation d’appareils à pression positive continue (PPC) est justifiée pour les SAOS sévères (IAH >30), mais aussi pour tout patient avec un SAOS associé à une maladie cardio-vasculaire (HTA résistante,
FA récidivante, insuffisance cardiaque sévère ou coronaropathie mal contrôlée, antécédent d’AVC). Dans les autres cas, une orthèse d’avancée mandibulaire est indiquée.

Parlant de problèmes cardio-vasculaires, je citais il y a peu le nombre de fibrillations auriculaires (FA) sous diagnostiquées dans les bilans d’AVC avec holter ECG (ici). Et bien, en médecine générale, il est possible de dépister des FA! Et comment? En examinant les patients!!! Ça peut paraitre évident, mais il semblerait que ce ne le soit pas pour tout le monde… Cet article visait à sensibiliser les médecins généralistes au dépistages de la FA en prévention des AVC. Comme quoi, en médecine générale, on fait des diagnostics!

(Sur ce sujet d’ailleurs du diagnostic, comme je n’ai pas le temps d’écrire quelque chose là dessus pour le moment, vous pouvez lire les articles de  @farfadoc avec qui je suis particulièrement d’accord, de @Matt_Calafiore et de @DrSelmer . )

Enfin, le HCSP vient confirmer les premières impressions que j’avais sur la vaccination anti-HPV et que j’avais exprimées ici longuement et légèrement . Ainsi, les vaccins diminuent bien la survenue de lésions liées aux HPV, condylomes (pour le vaccin quadrivalent) et lésions pré-cancéreuses en observant les pratiques en Australie, Etats-Unis et Royaume-Uni dont les recommandations sur les âges de dépistages diffèrent des nôtres. Le nouveau concept, après celui d’immunité croisée entres souches d’HPV vaccinantes et non vaccinantes, est le concept de d’immunité de groupe. Il  « n’est possible qu’à partir des résultats des modèles mathématiques » . En gros, si on atteint le seuil théorique de couverture vaccinale 70%, la prévalences des HPV diminuera non seulement chez les vaccinés mais aussi chez les non-vaccinés.  Pour atteindre une couverture vaccinale suffisante, le HCSP propose d’abaisser l’âge de la vaccination à 9 ans (comme au Québec) et de proposer la vaccination en milieu scolaire (comme au Royaume-Uni et en Australie). Versant sécurité, les données sont rassurantes, ne retrouvant pas de lien avec les maladies auto-immunes (notamment de SEP).
Donc, le vaccin diminue les condylomes et les lésions précancéreuses, on ne sait toujours rien sur l’incidence de cancer et le seuil à atteindre le sera très difficilement, et il faudrait vacciner dès l’école à l’âge de 9 ans, sans que cet abaissement d’âge ne repose sur des preuves supplémentaires d’efficacité. Comme je l’ai déjà dit, informer tôt est une bonne chose et l’âge vaccinal établi à 11 ans, en même temps que le rappel de vaccin DTP-coqueluche peut également aider. Mais cette pression pour vacciner rapidement semble cependant disproportionnée par rapport aux preuves d’efficacités du vaccin… On m’a toujours dit: « si on t’incite à prendre une décision rapidement, c’est qu’il y a anguille sous roche. Prend toujours le temps de réfléchir » Et là, j’ai l’impression qu’on nous laisse pas vraiment le temps…
Bref, oui, les vaccins diminuent les condylomes et les lésions précancéreuses et pourraient donc diminuer les interventions sur ces lésions. Cependant nous ne savons rien sur la survenue des cancers. Et après avoir longuement expliqué l’état des connaissances aux couples mères-filles, j’ai rarement des refus, mais mesdames, prenez le temps de faire votre choix en connaissant les données actuelles!

Aller, bonne semaine, et comme ont dit « Primum non nocere ».

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