Archives de catégorie : Nouvelle Gestion Publique

Communiqué du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public – 15/09/2014

COMMUNIQUE DU MDHP 15/09/2014
Cinq intersyndicales de praticiens hospitaliers appellent à un mouvement de grève le 14 octobre 2014
Le Mouvement de défense de l’hôpital public(MDHP) déplore comme les cinq intersyndicales de praticiens hospitaliers le statu quo prévu par la future loi de santé publique, concernant la gouvernance hospitalière mise en place par la loi HPST et inspirée par la gouvernance des entreprises marchandes. Il réclame comme ces syndicats une remédicalisation de la dite gouvernance. Cette remédicalisation n’a pas un objectif corporatiste. Elle vise à remplacer l’objectif commercial actuel de « rentabilité » et de « gains de parts de marché » par l’objectif éthique du « juste soin au moindre coût » pour répondre aux besoins de la population.
Cette remédicalisation de la gouvernance suppose que les structures de base de l’hôpital soient les structures de soins (au premier rang desquels les services) où travaillent des équipes de soins médicales et paramédicales, sous la responsabilité fonctionnelle d’un médecin et d’un cadre de santé. Les pôles, structures gestionnaires, devraient être facultatifs. Ils n’ont de sens que s’ils s’accompagnent de délégation de moyens
L’objectif de cette remédicalisation de la gouvernance doit être l’amélioration de la qualité des soins mise à mal depuis cinq ans par le tout T2A enserré dans un objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM) de plus en plus contraint et qui le sera encore davantage demain. C’est ainsi que chaque année, chaque établissement est condamné à faire plus d’activités avec moins de moyens, et notamment moins de personnels paramédicaux. En augmentant la quantité des soins rentables mais inutiles, on dégrade la qualité des soins nécessaires. La qualité des soins suppose au contraire des équipes avec des personnels en nombre suffisant, formés et habitués à travailler ensemble. Des quotas minimum de personnels présents pour garantir la sécurité des patients doivent être définis pour chaque unité de soins et portés à la connaissance des professionnels et des patients. Il est également indispensable de reconnaître le statut d’infirmières cliniciennes hospitalières spécialisées et créer en conséquence les postes nécessaires. 
La réaffirmation du Service public hospitalier prévu par la loi suppose une définition claire reposant non seulement sur le recensement de ses missions spécifiques et de ses obligations globales (non sélection des patients, égalité d’accès à des soins de qualité, absence de reste à charge pour les patients) mais aussi et surtout sur le statut de l’établissement et des professionnels, assurant leur indépendance à l’égard des financeurs privés comme des industriels de la santé. L’hôpital public doit être au service du public. Les droits des agents du service public ont pour objectif premier de leur permettre d’assurer au mieux leurs devoirs au service des patients.
C’est pourquoi le MDHP se prononce contre le projet de loi de santé publique (malgré un certain nombre de mesures positives comme la possibilité d’action de groupes pour les patients). En l’état, ce projet, cherchant à plaire un peu à tout le monde en changeant les mots plus que les choses, risque de ne satisfaire personne. On est loin de la réforme profonde dont a besoin notre système de santé tiraillé entre santé publique et business. Malgré leurs intentions affichées et les différentes concertations menées, la ministre de la santé et le gouvernement ne semblent pas hélas en mesure aujourd’hui de mener à bien une telle réforme. Deux ans et demi ont été perdus !
Pour le MDHP André Baruchel, Nathalie De Castro, Alain Faye, Anne Gervais, Noël Garabédian, André Grimaldi, Bernard Granger, Julie Peltier

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, gouvernance, loi HPST, Nouvelle Gestion Publique, Qualité des soins | Commentaires fermés sur Communiqué du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public – 15/09/2014

Le contrôle de gestion des ressources humaines: perte de sens et pertes de chances à l’hopital

Le document

Le contrôle de gestion sociale à l’hôpital Interview de Jérôme Lartigau

Le commentaire


« La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l’avons appris. Elle en était le miroir anticipé.» René Char

« Le vieux monde se meurt, le nouveau monde tarde à apparaître et dans ce clair-obscur surgissent les monstres. » Antonio Gramsci

La T2A, nouvelle composante financière du système hospitalier, s’associe à d’autres composantes fondamentales qui constituent avec elle le puzzle du Nouveau Management Public en santé: le contrôle de gestion (notamment de la masse salariale) s’y nomme « gouvernance » (pouvoir des payeurs) et « dialogue social » (pouvoir des employeurs) , la planification par objectifs s’y nomme « démocratie sanitaire » et la rationalisation managériale s’y nomme « qualité » ou « performance ». Ces mots sont transformés en buzzwords et dévoyés par la sophistique managériale.
Les effectifs des hôpitaux étant considérés comme une des sources majeures du surcoût d’établissements décrits en permanence comme pléthoriques et mal gérés, après identification des boucs émissaires, dont la gestion « patrimoniale » des services, les pouvoirs publics et leurs pompiers pyromanes ont décidé d’y appliquer les nouvelles méthodes de contrôle de gestion. Il est essentiel de comprendre le risque inhérent à ces modèles qui reconfigurent les activités à partir d’une représentation des coûts, par nature toujours arbitraire. Le risque majeur est de construire un modèle de production imaginaire où les groupes homogènes de produits remplacent le résultat clinique. Ces produits imaginaires sont, en termes de performance, insignifiants pour ses acteurs et contre-performant en termes de « résultats de santé ». Dès lors toute tentative d’alignement / intégration des niveaux macro, méso et micro est illusoire et produit surtout des synergies négatives.

Insistons sur les effets délétères et le sentiment de perte de sens qui conduit de plus en plus de professionnels à l’exit, confrontés à la certitude de ne plus pouvoir répondre aux besoins des malades tout autant qu’à celle de leur faire courir des risques de pertes de chances non captés par le modèle:

  • Réduction des effectifs sans garde fous en termes de conditions techniques, la qualité ne jugeant que de processus fondés sur les finalités intrinsèques à l’organisation: production de groupes homogènes de « produits » en minimisant les risques. Nous avons vu le mécanisme d’imputabilité des problèmes d’organisation, nécessairement appuyé sur la dérégulation des conditions techniques de fonctionnement (ex. ratios médicaux,  infirmiers, d’autres professions, locaux et équipements…). Les associations de patients doivent être vigilantes sur ces sujets, les agents, notamment les cadres, étant sommés de se taire ou de partir (exit, loyalty or voice).
  • Destruction des cœurs de compétences garants de la qualité et de la sécurité des soins par application malhabile des méthodes de production low cost que sont la flexibilité, la polycompétence et la mutualisation. On lira avec profit Nicolas Belorgey, Paule Bourret et le collectif des Dr Blouses.
  • Reconfiguration des activités fondamentales selon des modèles comptables sans identification des processus clés de l’organisation, alors qu’il sont fondés sur les méthodes spécifiques adaptées aux finalités externes (outcome:  résultat clinique recherché par le médecin et le patient et non le simple output de sortie de système mesuré par le modèle de performance)
  • Remplacement progressif des habiletés de gestion procédurales centrées sur la demande (pull) par des habiletés gestionnaires standard de type « MBA » braquées sur l’offre (push) dans la logique du New Public Management, avec la rationalisation de la « gestion sociale »
  • La coordination au sein d’une unité opérationnelle étant fondé essentiellement sur la supervision et l’ajustement mutuel (Mintzberg), la division verticale des métiers, la domination des lignes paramédicales par le contrôle de gestion et la reconfigutation comptable des activités aboutit à l’absence de pilotage réel des unités de soins au contact du public qu’elles sont censées servir. Les malades doivent le savoir.
Cela ne veut pas dire qu’il faut rejeter toute analyse de la performance ni qu’il faut renoncer à toute gestion axée sur les résultats, ni toute stratégie nationale, régionale ou territoriale de santé, cela signifie qu’il faut élaborer un modèle de valeur avec les parties prenantes en se gardant d’une application brouillonne et inadaptée de la chaîne de valeur de Porter tout autant que d’une vision qui occulterait les véritables avantages compétitifs au regard des finalités de l’hôpital. Le modèle actuel tend à détruire les compétences fondamentales plus qu’il ne conduit à les identifier, à les capitaliser et à les intégrer à un système plus performant, plus conscient de ses processus clés.
Si « ce qui a un prix n’a pas de valeur » (Kant), au moins faut-il que la valeur précède la construction toujours artificielle du prix dans le système de santé. Le modèle actuel est incapable de considérer les finalités extrinsèques du système auquel il s’applique, il ne connaît que les indicateurs myopes, issus de ses finalités intrinsèques, qui numérisent ses modèles de coûts. Le NMP prend ses objectifs pour des résultats et ces résultats pour de la performance. Il est temps  de passer à un modèle « centré patient », ou « pull » en abandonnant les logiques de filières inversées braquées sur l’offre (push), quand bien même leur rhétorique de promotion les qualifient « d’orientées client ».

Webographie: comment cela a-t-il été possible?

1. Le financement des hôpitaux un choix politique. André Grimaldi
http://www.revueforum.fr/2011/09/le-financement-des-hopitaux-un-choix-politique/
http://www.revueforum.fr/wp-content/uploads/2011/09/2011-octobre_Revue-Forum-01_Grimaldi1.pdf

2. Une nouvelle grille d’analyse pour le contrôle de gestion hospitalier : le contrôle intégré de Simons
http://hal.archives-ouvertes.fr/docs/00/65/05/43/PDF/Lartigau_Nobre.pdf
Jérôme LARTIGAU, Directeur d’hôpital, Chercheur associé à l’ERFI, Institut des Sciences de l’Entreprise et du Management, Université de Montpellier 1, jeldds@hotmail.fr
Thierry NOBRE, Professeur des Universités, Ecole de Management Strasbourg thierry.nobre@unistra.fr

3. LA MODERNISATION DU PILOTAGE DES RH DANS LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIERE : CAS DE LA GESTION DE LA MASSE SALARIALE
http://www.reims-ms.fr/agrh/docs/actes-agrh/pdf-des-actes/2013-cappelletti-alii.pdf

4. Bibliographie: fonction publique et gestion des ressources humaines
http://www.ena.fr/index.php?/fr/content/download/3999/30559/file/bib_fp_et_grh_csi_2008.pdf

5. L’EMPLOI HOSPITALIER : UNE QUESTION TABOUE ?
http://www.senat.fr/rap/r07-403/r07-40315.html

6. La méthode ABC

7. Mesurer et piloter la performance. Nicolas Berland Professeur à l’Université Paris-Dauphine
E-book Source : www.management.free.fr
http://www.crefige.dauphine.fr/publish/berland/performance.pdf

8 Les méthodes de comptabilité analytique
http://fr.wikipedia.org/wiki/Comptabilit%C3%A9_analytique

9 Échelles nationales de coûts
ENC à méthodologie commune MCO
10 Modèle de comptabilité hospitalière: télécharger le guide en pdf
……………………………………………………..
Le contrôle de gestion sociale à l’hôpital Interview de Jérôme Lartigau

Fatigue des élites: contrôle de gestion et cadres de santé

La mise en place du contrôle de gestion à l’hôpital, tout particulièrement celui de la gestion sociale et de la masse salariale, suppose la prise de contrôle de la ligne hiérarchique paramédicale et l’éviction des médecins de l’organisation des soins. Tout problème d’effectif peut dès lors être transformé en problème d’organisation, imputé au cadre de santé sommé d’adapter les organisation à des enveloppes fixées sans aucun garde-fous par dérégulation des conditions techniques de fonctionnement.


La professionnalisation des cadres infirmiers : l’effet de l’action publique en France et en Grande-Bretagne. Isabelle Feroni et Anémone Kober-Smith. Revue française de sociologie 2005/3 (Vol. 46)

LES CADRES DE SANTÉ FACE À LA LOGIQUE MANAGÉRIALE Sophie Divay et Charles adea E.N.A. –  Revue française d’administration publique 2008/4 – n° 128 pages 677 à 687
Schweyer François-Xavier, « Santé, contrat social et marché : la fonction publique hospitalière en réformes », Revue française d’administration publique, 2009/4 n° 132, p. 727-744.
Domin Jean-Paul, « La nouvelle gouvernance sauvera-t-elle les hôpitaux publics ? », Mouvements, 2004/2 n° 32, p. 55-59

Quand la performance pilote le management … Les effets du tournant gestionnaire sur le management de proximité dans une clinique Anouk Grevin LEMNA, Université de Nantes Polytech Nantes, Rue Christian Pauc, BP 50609, 44306 Nantes cedex 3 Tel : 02 51 85 74 37 anouk.grevin.at.univ-nantes.fr

Résumé: http://www.cairn.info/resume.php?ID_ARTICLE=JGEM_127_0469

Si le terme de management est fréquemment associé aux transformations du secteur de la santé, c’est le plus souvent en référence au « tournant gestionnaire » qui traverse bien des secteurs aujourd’hui et notamment celui des établissements de santé. L’activité managériale à proprement parler participe cependant, elle aussi, de ces mutations. Nous proposons d’analyser l’impact du tournant gestionnaire sur l’activité de management des cadres de santé. Après avoir mis en évidence dans la littérature l’impact du tournant gestionnaire sur les établissements de santé et sur le travail des acteurs, nous nous appuierons sur une étude de cas réalisée dans une clinique privée, pour comprendre la manière dont les exigences de performance affectent le rôle du management et son activité concrète. Nous verrons combien le souci de la performance et l’alimentation de ses batteries d’indicateurs conduit progressivement à absorber les managers dans un interminable travail de gestion, dans un « macromanagement » (Mintzberg, 2011) à distance, et par conséquent à délaisser le management du travail, au moment précisément ou celui-ci devient le plus nécessaire.

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, loi HPST, Nouvelle Gestion Publique, Parcours de soins, performance | Commentaires fermés sur Le contrôle de gestion des ressources humaines: perte de sens et pertes de chances à l’hopital

L’art d’ignorer les besoins de soins ou le blues de l’idiot rationnel

Jean-Pascal Devailly, praticien réflexif et qui entend le rester.
« Tous les systèmes sont vrais dans ce qu’ils affirment ; il ne sont faux que dans ce qu’ils nient. » Leibnitz
«L’homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s’est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen

Voici que le site COMPAQ-HPST affiche fièrement son projet de « paiement à la qualité ». Sommes nous résignés à nous déprendre de notre autonomie de jugement clinique et du sens de notre action pour entrer ainsi dans l’ère des motivations par la carotte et le bâton selon Bertrand Kiefer (« difficile motivation »)?
Le premier sentiment qui nous envahit est qu’on nous prend encore une fois, nous autres médecins, pour des imbéciles ou des boucs émissaires. Bouc émissaires oui, nous ne sommes pas les seuls, mais « imbéciles », ce n’est pas exactement cela. La querelle de fous qu’évoque Marcel Gauchet entre « libéraux » et « républicains » fait hésiter les politiques publiques de santé entre deux théories de la motivation: celle de « l’idiot rationnel » calculateur et égoïste dont les vices privés bien « incités » produiraient les vertus publiques et d’autre part le crétin paresseux et démotivé bon à « contrôler » de la théorie « X » de Mc Gregor. Incitation ou contrôle? Reste néanmoins à explorer en santé la théorie « Y », l’état d’esprit au travail en synergie avec les compétences comme clé de la performance.
Plutôt que de tenter une nouvelle « généalogie de l’amoral », déjà largement écrite par les médecins, sociologues économistes et théoriciens des organisations, plutôt que de reprendre la critique des mauvais indicateurs bien résumée par Dominique Dupagne sur son blog, sortons un moment de France pour mieux y revenir avec quelques articles médico-économiques pour y chercher veulent masquer ces fumigènes des semi-habiles de la « qualité d’en haut ». C’est bien entendu le fait que les « incitatifs » incitent à tout, sauf à la qualité des soins, surtout lorsqu’ils ont avant tout été conçus pour les rationner. Le fee-for-service et les paiements prospectifs séquentiels sont accusés d’effets pervers, mais les paiements au parcours (bundling) n’ont pas fait leurs preuves (1). Certains économistes prédisent tout autant d’effets pervers de ces « paiements au parcours », avec de nouvelles rentes informationnelles, de nouvelles formes d’intégration verticale, de nouveaux business models s’y adaptant avec des coûts de transaction / contrôle potentiellement démesurés. Au sein des technocraties pseudo-marchandes qui s’installent un peu partout avec le New Public Management, le secteur des soins post-aigu, au carrefour des soins et du social, est dans tous les pays où il a explosé du fait de la pression croissante sur les lits aigus, un des plus fidèles indicateurs de la gidouille induite par la mauvaise gestion des parcours de soins. Il témoigne parfaitement des effets pervers et anti-coopératifs de mécanismes incitatifs pervers, à rebours de ce que serait une logique « centrée patient », c’est à dire centrée sur l’objectif final au terme d’un « épisode de soin » véritablement signifiant pour le patient proactif et la chaîne de professionnels qui le servent (2,3,4).
La T2A à la française n’est pas un vrai marché mais une clé de répartition à l’activité d’une enveloppe fermée, perpétuellement perturbée par des logiques de régulation régionale et d’intégration verticale (Pouvourville). Cela donne à nos politiques publiques de santé un talent d’incompétence tout particulier par la synergie négative à nulle autre pareille entre défaillances du marché et de la bureaucratie. Le paiement prospectif par « cas », notre « T2A » qu’il faut traduire en anglais par prospective payment system, n’est qu’une forme particulière du fee-for-service. Les médecins hospitaliers, les autres soignants, les directeurs, « profession de l’Etat-providence » devenant Etat-prédateur par ses programmes d’ajustement, sont soumis à une logique de valeur ajoutée à laquelle ils prétendaient échapper. Mais cette valeur est pour eux dépourvue de sens. Ils n’y reconnaissent pas leur propre vision de la qualité, centrée sur l’outcome pour le patient, non sur l’output myope de sortie de système, ni seulement « l’impact » économique et social inféré par les experts des politiques publiques, même si tout médecin doit le prendre en considération. Je renvoie ici à la définition de la qualité de l’IOM*. C’est la rhétorique managériale qui met sans cesse en avant le mythe du marché efficient, un discours obligé mais déconnecté des croyances réelles des décideurs comme l’a souligné James K. Galbraith (« l’Etat prédateur »). la T2A n’est donc en réalité qu’un modèle comptable d’allocation de ressource à l’activité, qui a bien un effet restructurant sur les activités et sur leur conception même, et qui entraîne nécessairement des comportements de concurrence de tous contre tous (une « guerre hobbesienne » dit Frédéric Pierru). Le modèle sous-jacent n’est pas la yardstick competition voulue par les croyants du marché efficient mais l’activity based costing (ABC) ou l’activity based management (ABM) porté par la révolution numérique. A l’usage, ces systèmes incitent avant tout les acteurs à ne pas coopérer dans l’intérêt du patient, bien loin de ce que prédisait l’économie orthodoxe. Comment faire pour ne pas sombrer dans une nouvelle erreur issue d’un nouveau modèle?
En fait, il y a aujourd’hui dans chaque région une « grande assistance publique régionale » (expression prophétique du rapport Couanau) mais il en a deux en Île-de-France!) chargée du rationnement le moins transparent qui soit, le mot étant tabou en France. Cette agence, selon la théorie éponyme, transforme non seulement chaque hôpital mais encore le système de soins régional en « arène politique », la forme la plus inefficace de l’organisation selon Mintzberg. La communauté médico-soignante se dissout en guerre de tous contre tous pour survivre à la T2A et attraper le premier la queue du Mickey des enveloppes complémentaires. La théorie de « l’idiot rationnel » qui résume l’économie mainstream selon Amartya Sen et qui sert de postulat idéologique à l’économie de la santé dominante, joue comme une machine infernale. C’est bien une prophétie auto-réalisatrice, on ne naît ni « marchand » ni « idiot utile » mais on le devient, c’est bien ce qui a dramatiquement disqualifié les disciplines médicales dans le triste exemple de la décomposition actuelle de l’AP-HP (disqualification des collégiales), comme dans celui de la domination actuelle du discours managérial intermédiaire par les fédérations hospitalières et conférences de présidents de CME au détriment de la place indispensable des logiques des connaissances disciplinaires dans l’organisation, que le nouveau management peut aujourd’hui balayer sans aucun scrupule. En ignorant les « pratiques prudentielles » (Champy) ou « réflexives » (Schön) du fait d’une conception erronée des « résultats » et donc de sa performance, la nouvelle organisation des soins ignore au moins 80% de ses processus réels, et plus grave détruit ses processus et ses compétences clés (Hamel et Prahalad).
Comme on se rend bien compte qu’on ne peut plus, malgré les appareils idéologiques de santé, masquer aux gens que cette ré-ingénierie des activités selon les coûts et non selon les résultats cliniques s’avère ubuesque, il faut développer une théorie des incitations non plus seulement au « profit » à l’activité, profit qui est en en fait, pour un directeur ou un chef de pôle salarié, la survie de l’activité l’expansion ou la gloire, mais aussi aujourd’hui au profit à la « qualité » (pay for performance).
La sophistique de rationnement n’a cessé de dresser le portrait du petit praticien de santé du malade, du directeur et même de l’élu local en idiots rationnels, et juste « bon à inciter » par des motivations extrinsèques conçues par les bureaux des méthodes et la bonne vieille organisation scientifique du travail. Le praticien n’étant plus considéré comme « réflexif », n’a plus officiellement aucune responsabilité managériale d’organisation des soins et des équipes de soins au contact du public, ni aucun discours légitime sur la réponse aux besoins de soins territoriaux, voilà bien le cœur idéologique de la guerre technocratique contre les « services », il ne lui restera sans doute que le bon vieux « paiement à la pièce ».
Le paiement à la fausse qualité, sans indicateur ni de structure, ni de résultat sans lesquels on ne peut parler de performance, ni même de « processus clé », n’est que le complément indispensable à l’enfumage vantant les fausses vertus d’un paiement à l’activité mal conçu, coûteux et engraissant les nouveaux marchés de l’exégèse, du conseil et du trafic de données hors de prix ou très difficilement accessibles, mal régulé et trop souvent mal analysé tant par ses partisans que par ses détracteurs.
L’article sur le Québec de Marc Renaud (5) montre que l’action publique n’a pas besoin de la « pensée de marché » pour construire une bureaucratie sanitaire, mais qu’on en a un besoin idéologique pressant dès qu’on veut rationaliser le rationnement.
Pour conclure, rappelons aux pompiers pyromanes que le Diable est autant dans les cloisons que dans les détails. Soulignons avec Jean-Pierre Escaffre (6) et Didier Castiel qu’on ne pourra envisager d’organiser de véritables parcours « centrés patients » que lorsqu’on acceptera de les construire à partir des déterminants réels de l’hospitalisation, fondant un modèle renouvelé de la fonction de production de l’hôpital. Le modèle fetterien de « l’usine à soins » ou « machine à guérir » remonte aux années soixante et il a vécu. Il ne faut pas confondre « centré patient » et « orienté client » (Bertrand Kiefer) ni confondre filière centrée patient et filière industrielle inversée (John K. Galbraith). Loin de l’actuel bed management en flux poussé depuis l’aigu , loin de la délétère tentation de transformer les Soins de Suite et de Réadaptation, le secteur post-aigu hospitalier français, en unités tampons (buffer management) pour y déstocker des malades devenus les vecteurs encombrants après production des « groupes homogènes de malades », ces produit hospitaliers dont ils ont été l’intrant, loin de la pathétique gestion des malades qu’on nomme « bed blockers » dans certaines régions comme l’Île-de-France qui du fait de leur équation particulière sont frappées de quasi-cécité socio-sanitaire, nous pouvons affirmer avec force que la juste articulation entre prévention, traitement de la maladie, réadaptation et inclusion sociale ne fera pas l’économie d’un changement de paradigme.
« L’initiative de décider ce qui devra être produit n’appartient pas au consommateur souverain […] les ordres ne vont pas seulement du consommateur au producteur ; ils vont aussi du producteur au consommateur conformément aux besoins de la technostructure. C’est ce que nous appelons la filière inversée. » J.-K. Galbraith, Le Nouvel État industriel.


« Les libéraux formulent une critique juste en disant que les agents se sont appropriés les services publics aux dépens des citoyens. Ils en tirent une conclusion hâtive en prônant leur liquidation. De l’autre côté, les « républicains », au nom d’une défense juste du principe du service public, justifient tous les abus. Pour avancer, il faut sortir de ces querelles de fous. S’agissant de l’éducation, c’est la même chose, le blocage intellectuel est complet. » Marcel Gauchet, in Le Point, 17/08/06

1. US Approaches to Physician Payment: The Deconstruction of Primary Care Robert A. Berenson, MD1 and Eugene C. Rich, MD The Urban Institute, Washington, DC, USA; 2 Creighton University, Omaha, NE, USA; 3 Mathematica Policy Research, Washington, DC, USA.


2. Perspective Post-Acute Care Reform — Beyond the ACA D. Clay Ackerly, M.D., and David C. Grabowski, Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:689-691 February 20


3. Medicare’s Post-Acute Care Payment: A Review of the Issues and Policy Proposals. December 7, 2012


4. Modèle de détermination du coût de revient des usagers référés dans une programme de réadaptation en déficiences physiques. Michèle Coulmont Chantal Roy, Patrick Fougeyrollas (Université de sherbrooke et Laval)

5. Marc RENAUD Sociologue, département de sociologie, Université de Montréal (1995) “Les réformes québécoises de la santé ou les aventures d’un État «narcissique»”
A lire absolument!

6. Escaffre Jean-Pierre. Analyse de clientèle à l’hôpital public : la sociabilité est-elle un facteur essentiel de l’hospitalisation ?. In: Politiques et management public, vol. 12 n° 3, 1994. pp. 37-63.

Counter-evidence based policy

Projet de paiement à la qualité – COMPAQ-HPST
http://www.compaqhpst.fr/fr/paiement-a-la-qualite

La sophistique du rationnement aux USA
Blumenthal D et al. Health care spending- a giant slain or sleeping ? N Engl J Med 2013; 26:2551-7

Pour aller plus loin dans le dé-niaisement organisationnel

Les paradoxes des démarches qualité dans les hôpitaux publics: modélisation de formes d’ancrage rivales (Daniel Lozeau) – Lire Lozeau mais aussi Magali Robelet
…………………………………………………………………….

*Crossing the quality chiasm: the IOM Healthcare Quality Initiative
The Institute of Medicine has defined quality as « the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge. »
Qu’on peut traduire par: « la mesure dans laquelle les services de santé pour les individus et les populations augmentent la probabilité des résultats souhaités en santé et sont conformes aux connaissance professionnelles actuelles ». Point important: le modèle de l’IOM ne fait pas entrer de considérations d’efficience dans la définition de la qualité, l’efficience étant une autre dimension, distincte, de la mesure de la « performance ».

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, économie de la santé, gouvernance, loi HPST, Nouvelle Gestion Publique, Qualité des soins, Réadaptation | Commentaires fermés sur L’art d’ignorer les besoins de soins ou le blues de l’idiot rationnel

Le praticien réflexif face à l’innovation de rupture

« Imprimer au Devenir le caractère de l’Etre, voilà la suprême volonté de puissance. » Nietzsche

Je dédie ce message au Pr. Gérard Reach qui m’a initié par son excellent ouvrage intitulé « l’inertie clinique: une critique de la raison médicale » au concept de praticien réflexif. Cette notion développée par Schön (Le praticien réflexif : à la recherche du savoir caché dans l’agir professionnel) montre s’il en était besoin pourquoi la médecine ne saurait être seulement une « science appliquée » à partir d’une Evidence Based Medicine dévoyée et standardisée par des ingénieurs de soins sous forme procédures technocratiques. L’EBM ne se conçoit que comme l’un des fondements d’une décision qui intègre l’expérience du ou des praticien(s) et les préférences du patient.

Voici quelques variations autour du blues du praticien réflexif quand il entend le rester
Télécharger en pdf avec liens bibliographiques fonctionnels


L’innovation de rupture: nouveau buzzword de la rhétorique managériale ou concept opérationnel?

Si l’on l’applique à l’économie la phrase de Nietzsche citée en introduction, on évoque immédiatement la « destruction créatrice » de Schumpeter et ceux qui rêvent de pouvoir anticiper les « innovations de rupture », pour la survie ou l’expansion de leur organisation. Clayton Christensen est considéré comme un penseur clé de la disruptive innovation. Il a proposé de l’appliquer au systèmes de santé avec la notion de « réseaux facilitateurs » émergeant des nouvelles technologies. Il faut le lire en démêlant ce qui peut aider nos organisation « not for profit » à sortir de l’actuelle iatrogenèse managériale de ce qui sert de nouvelle arme idéologique à des « réformateurs » avant tout préoccupés de masquer le rationnement.
« L’innovation de rupture » est un buzzword. La force d’un buzzword est qu’on ne peut guère se déclarer opposé aux principes flous qu’il insinue en nous comme autant de nouvelles enceintes mentales (ou « paradigmes »). En général les buzzwords, en rhétorique managériale, n’ont pas de contraire défendable, encore qu’ici « l’innovation incrémentale (Marcel JB Tardif) » puisse y être opposée. Le buzzword est en général issu de disciplines où il est utile et a un sens bien précis, comme « produit », « réseau » ou « filière », mais il en est extrait pour intégrer la novlangue d’une ou plusieurs coalitions hégémoniques. Celui qui le prononce ne sait pas toujours le définir et l’auditoire n’ose jamais manifester son ignorance devant le sens de ces mantras qu’il faut alors répéter jusqu’à la nausée. Un buzzword, quand il en vient à être identifié comme tel, est toujours devenu un outil manipulé par une rhétorique sous tendue par une idéologie. Il faut savoir ce que celui qui le tient dit vouloir en faire, ce qu’il veut en faire réellement et au service de qui il le fera.

Ne pas confondre « patient centred » et « client oriented »

Cela ne va pas sans dire, ainsi que nous le rappelle Bertrand Kiefer dans « Les dessous de la révolution du patient Rev Med Suisse 2013;9:1656« .
Il faut se défendre avec la plus grande fermeté contre la iatrogenèse managériale, contre son entreprise de formatage intellectuel de petits « techniciens de santé » guidés par les nouveaux ingénieurs des soins au service du rationnement. Comment? Par la bonne littérature managériale elle-même qui nous livre quelques liens utiles pour les « praticiens réflexifs », qu’ils ou elles soient médecins ou non.

J’énonce ici trois postulats pour la survie des praticiens réflexifs et pour une médecine à visage humain.

  • Le premier est qu’il existe un bon management contre le bullshit management qui nous accable.
  • Le second est que ce bullshit management est imposé par les politique publiques de santé à des managers intermédiaires, autrefois « profession de l’Etat providence« , aujourd’hui transformés en bras armés de l’asphyxie programmée, tout aussi déboussolés que les « médico-soignants ». Ils sont aujourd’hui privés avec eux du droit de discourir sur les besoins territoriaux transférés aux agences.
  • Le troisième est qu’aujourd’hui l’idéologie du marché efficient est mise au service de l’idéologie de la rationalisation managériale et non l’inverse. C’est le rationnement qui commande le bullshit management et non le profit, même si le marché guette les dépouilles du système non lucratif, offre de soins et assurances-maladies, aujourd’hui vendu par appartements.
Ainsi à l’AP-HP, le pouvoir de rationnement est tenu par les DRH qui contrôlent de main de fer le tableau des emplois rémunérés, tandis que les chefs de pôle font semblant de jouer aux petits capitaines d’entreprise.
Si « néo-libéralisme » il y a, comme le répètent beaucoup de ceux qui essayent de nommer la « bête », ce n’est pas tant dans la T2A ni même dans les partenariats publics-privés, ni encore dans l’ubuesque explosion non régulée des SSR privés en Seine Saint-Denis qu’il faut le chercher, ce ne sont que leurres marchands pour gogos dans ce qui n’est même pas une véritable compétition régulée. Notons toutefois que ce système de fous crée d’énormes « rentes informationnelles » avec des profits évidents pour qui sait les manier et/ou pour ceux qui attrapent la queue du Mickey des enveloppes complémentaires pour telle ou telle pathologie ou vulnérabilité après les avoir fait flécher d’en haut par un lobbying approprié. Cela permet aux Agences de Rationner les Soins (ARS!) et les services sociaux en toute quiétude en achetant en quelque sorte la paix sociale à coup d’enveloppes fléchées, mais ne sont là qu’effets parasites du rationnement qui aggrave la guerre de tous contre tous et la dégénérescence des organisations soignantes en « arène politique » de Mintzberg.
Le néo-libéralisme idéologique et armé du type ALENA, il faut plutôt le chercher d’une part du coté du nouveau droit européen qui impose une justification quasi impossible des « surcompensations » qu’un État verserait à ses services publics. Il faut le chercher d’autre part dans la redéfinition du champ de la protection sociale et dans la réduction de la solidarité à un simple « filet de sécurité », aboutissant inévitablement à un rationnement inégal en « pied de verre de champagne ».
C’est l’incertitude et l’imprévisibilité qui rendent libres et fondent la sagesse pratique (phronesis selon Aristote) , les « pratiques prudentielles », tandis que le contrôle et l’obsession quantophrénique de la prédictibilité conduisent à stériliser la créativité et toute véritable performance. peut-on alors mieux définir la maladie néo-managériale?
« Imprimer à l’outcome le caractère de l’output, voilà la maladie mortelle de nos politiques publiques de santé ». Autrement dit imprimer aux « résultats cliniques » le caractère du « produit » d’un « processus d’affaires », d’un business model.
Voici ce qu’un « Nietzsche manager » aurait pu dire aujourd’hui.
Mais ne nous vautrons pas dans le nominalisme. Approprions-nous les mots de cette novlangue managériale de marché au lieu de les combattre stérilement, ce qui ne fait que nous disqualifier face aux nouveaux sophistes.

Quelle volonté de puissance se cache donc derrière cette « fonction de production » de la santé-Bien-être telle que définie par l’OMS? Rappelons qu’il y a deux chaînes idéologiques:
  • input – process – output – outcome qui est une chaîne systémique, la « black box » qu’il faut ouvrir,
  • cause – effet – impact qui est une chaîne d’inférences causales manipulées par les experts lors des arbitrages entre « coûts d’opportunité » que font les politiques publiques.
N’est-ce qu’une résurgence du vieux fantasme de la République de Platon, porté par les NTIC et le reporting, avec ses experts-philosophes, ses gardiens qui guident le bon peuple des soignants-exécutants et des patients? Ou bien n’est-ce encore qu’une ruse de l’Ethos du profit qui se sert de l’économie pour se libérer de questions socialement pressantes (Galbraith)?
Grâce au « consumer empowerment » les patients ne se soigneront-ils pas eux-mêmes, et pour pas cher, à l’aide des nouveaux « réseaux facilitateurs » de Christensen. Prophétie visionnaire ou enfumage?

La disparition de la capacité créatrice des organisations

Cette question, que nous appliquerons aux organisations soignantes est explorée sur le blog de Philippe Silberzahn:
« Selon lui (Toynbee), une civilisation croît lorsque son élite suscite l’adhésion interne et externe grâce à sa capacité créative. Elle cesse de croître lorsqu’une cassure se produit et que cette élite cesse d’être créative et se transforme peu à peu en minorité dominante fonctionnant sur une logique de contrôle. » »La capacité créative est étouffée par l’exigence – a priori rationnelle – de mesure et de prédictibilité. »
« Un rapport de l’OCDE en 2005 notait un ‘déclin significatif’ dans l’intensité de la R&D américaine. L’Amérique a bâti son économie sur sa capacité à innover – à explorer. Les ingénieurs américains ont fait l’admiration du monde entier. En 2008, quand les MBA, les financiers et les juristes ont achevé de prendre le contrôle de l’industrie américaine, toute cette exploration s’est métamorphosée en exploitation. »
Pourquoi il est si difficile de maîtrise la « destruction créatrice » de Schumpeter. Le « syndrome de Cassandre »
« Elles (les entités innovations) sont victimes du syndrome de Cassandre: elles ont conscience des difficultés à venir, notamment que le cœur de métier est vouée à la disparition, mais elles ne sont pas entendues. Souvent c’est parce que le cœur de métier produit encore des revenus importants et qu’aucun élément financier ne pointe de problème particulier. »…
« Avoir un groupe qui se consacre à un horizon un peu plus long que le prochain trimestre est d’une évidente utilité. Mais ce groupe ne peut survivre et réussir que s’il est intimement lié à l’activité de l’entreprise. »

Le cas des organisations sans but lucratif

Dans les organisations à but non lucratif, qui poursuivent des finalités externes à l’organisation, s’ajoute une difficulté non signalée par l’auteur.
Comment anticiper les ruptures dans les organisations « not fot profit » dès lors que les « résultats » ne sont pas ceux visés par le « cœur de métier » (l’outcome) mais ne sont que des outputs de sortie de système adossés à une tarification séquentielle et des pseudo-marchés (les groupes homogènes de malades)? Comment faire quand les « activités » et leur fonction de production sont définies, à rebours des compétences clés et des besoins du public auxquels elle répondent (attention, buzzword si on ne se réfère pas à l’article princeps de Hamel et Prahalad), à partir des modèles de coûts et de compatibilité de l’hôpital modélisé comme « usine à soins »?

« Quel besoin, dans ces conditions, de chercher à bricoler une nouvelle thématique, un projet, des propositions originales et crédibles ? Pour séduire qui ? Les gens d’avant ? Ceux qui auraient ricané à l’idée de se balader dans un concept soutenu par une idée, elle-même suspendue à une théorie ? Ils n’existent déjà presque plus. Le réaménagement abstrait du territoire est en train de forger son peuple. » Philippe Muray (Paris-Plage)

Quelques liens sur l’innovation de rupture

1. L’INNOVATION DISRUPTIVE DANS LES SYSTEMES DE SANTE

2. Site de Clayton Christensen 

3. How Productivity Killed American Enterprise par Henry Mintzberg


4. The innovator’s prescription/ dont est tiré ce schéma:

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, Ethique, gouvernance, Nouvelle Gestion Publique | Commentaires fermés sur Le praticien réflexif face à l’innovation de rupture

Ubu, le grand désenchantement de la médecine et l’art d’ignorer la solidarité

« Si les faits cadrent pas avec la théorie, changez les faits. » Albert Einstein
Les réformes de la gouvernance rendent les hôpitaux de moins en moins attractifs. Les médecins, universitaires ou non, les autres professionnels de santé, fuient de plus en plus les hôpitaux publics. Si la rémunération joue un rôle, c’est essentiellement l’effroyable politique du numerus clausus et la démotivation au travail qui en sont la cause. L’article du blog de Dominique Dupagne, l’origine de la pénurie des médecins en France, fait le point sur la triste histoire du numerus clausus et le récent rapport Véran montre l’ampleur d’une désaffection qui se traduit par l’explosion du recours à l’Intérim, la seule solution qui reste aux directions pour préserver la continuité des soins. Le fantasme de la maîtrise des coûts par la réduction de l’offre médicale n’est pas abandonné, certains prétendant réduire les coûts par la « promotion de la santé » en faisant semblant d’ignorer que personne ne maîtrise les facteurs socio-environnementaux, par l’ingénierie de nouveaux métiers moins payés et enfin par le développement dérégulé de la ‘Patamédecine moins remboursée… faute de preuves, sauf par des complémentaires qui en font un produit d’appel. Quand à la baisse tendancielle du taux de motivation, elle est liée à l’empêchement croissant de faire ce qu’on sait bien faire, d’organiser ce qu’on sait bien organiser et à l’infantilisation managériale qui s’abat sur les soignants avec un mépris et une arrogance extravagants. Le mal est-il limité à l’hôpital? Que nenni! La médecine générale traverse une crise gravissime de motivation, de même que l’ensemble de la médecine libérale et de la médecine salariée.

Voici un schéma général explicatif de
l’effondrement de la qualité et de la motivation des soignants

Le Nouveau Management Public feint de croire au marché efficient en santé pour mieux rationner les soins

La cause est une modélisation systémique vicieuse, une représentation de la « fonction de production » de l’action publique appliquée aux soins de santé, inventée par Machiavel pour faire réélire les élus en période de raréfaction des ressources publiques. C’est avant tout un dispositif rhétorique, une « extension du domaine de la manipulation » (Michela Marzano)  qui repose sur la généralisation du management stratégique aux politique publiques. C’est la dissociation clé dans le Nouveau Management Public entre une prétendue « conception » des experts d’en haut et une « exécution » qui ne cesse de déresponsabiliser des acteurs qu’on prend pour des techniciens de santé alors qu’ils voient bien au quotidien qu’on répond de moins en moins aux besoins de soins réels. Il y a bien loin entre ce qu’ils constatent mais qui n’est plus audible, les directeurs renvoyant toute responsabilité d’évaluation des besoins à « l’agence » et les réponses officielles engluées dans un synergie négative entre fléchages politico-médiatiques sous influence de groupes d’intérêt et des pseudo-marchés fait de coûts mal ficelés et de résultats comptables myopes. Ces leurres marchands sont censés apporter l’efficience par la concurrence de tous contre tous. Si les effets pervers de la T2A sans garde-fous sont patents, les directions pouvant réduire les effectifs jusqu’à la limite des risque médico-légaux et supprimer sans limite des activités utiles non repérées comme telles par les agences, personne ne croit à ses effets attendus en terme d’efficience du marché au vu de l’interventionnisme bureaucratique et du pilotage par les tarifs qui lui est associé. Ces mauvaises synergies sont trop souvent le résultat des représentations technocratiques et numérisées construites sur des boucles auto-référentielles et des données inaccessibles aux acteurs qu’elles regardent.

La destruction des compétences et des motivations fondamentales

Loin d’identifier et de valoriser ses compétences fondamentales qui font la force compétitive des ses équipes, par leur savoirs collectifs, ce nouveau management se santé le plus bête du monde appliqué à « l’hôpital entreprise » ne sait que détruire les compétences clés et les motivations. La religion de « l’innovation disruptive » qu’on croit maîtriser a justifié la guerre à outrance déclarée aux équipes de soins, autrefois stables, formées et motivées mais jugées trop médicalisées. Les responsables d’unité n’ont pratiquement plus aucune autonomie budgétaire ni d’organisation. Il n’y a de moins en moins de cadres de proximité ou bien ils sont submergés par les réunions transversales et le reporting amplifiés par l’incontinence réglementaire. Plus de « cadre supérieurs », il n’y a plus que des « cadres experts » transversaux, de plus en plus coupés du monde médical. Ces unités opérationnelles expertes qui faisaient la force de nos hôpitaux ont été laminées par importation des méthodes industrielles appliquées aux entreprise mourantes, c’est à dire, non comme on l’a dit trop souvent, des méthodes qui marchent bien dans le privé mais bien de celles qui ne fonctionnent pas non plus dans le privé, le cost killing précédant souvent l’extinction. Henry Mintzberg (« managers, not MBA ») se désole qu’on continue à les enseigner aux nouveaux MBA partout dans le monde. François Dupuy les a décrites dans « Lost in management« , avec en particulier les 16 pages repérées par André Grimaldi sur la genèse des épouvantables groupes hospitaliers de l’AP-HP. On ne sait plus que détruire les motivations intrinsèques de médecins et autres soignants pour les remplacer par les incitations extrinsèques, la carotte et le bâton.

Hôpitaux: la politique du chien crevé au fil de l’eau

Après la mise en place de la politique catastrophique du numerus clausus, les politiques publiques de santé sont marquées par la continuité plus que par la rupture. Après le déploiement du modèle de planification rationnelle de 1991 et 1996, mis sous enveloppes fermées par la LOLF avec la norme de plus en plus dure de l’ONDAM, trois grandes réformes récentes de gouvernance des hôpitaux n’en finissent pas d’aggraver la baisse tendancielle du taux de motivation des médecins hospitaliers.

1. la création des « grandes assistances publiques régionales » chargées d’évaluer les besoins et de planifier les réponses (un risque aujourd’hui avéré des ARS qui avait été formulé dans le rapport Couanau) , 
2. celle des centres de coûts sans consistance médicale ni autonomie réelle que sont la plupart du temps les pôles d’activité à la française
3. celle de la toute puissante chaîne bureaucratique descendante qui permet enfin la gestion top down par les objectifs et les résultats créée par la loi HPST. 
Elle parachève l’asservissement des « cliniciens de base » à la logique managériale et à une médecine scientifique qui, obligée de reconfigurer son pouvoir, abandonne les idéaux de l’université pour servir de légitimation à la « mise en gestion » (Freidson, Pierru).
On lira avec attention les résultats des baromètres et enquêtes relatives à ces réformes. Il faudra considérer avec attention les résultats à venir du baromètre AP-HP pour les personnels non médicaux.

La carotte et le bâton

Deux solutions éternelles s’affrontent selon qu’on croit que les médecins fonctionnent plutôt à la théorie X ou a théorie Y de Mc Gregor: renforcer encore et toujours la bureaucratisation sous prétexte d’un contrôle et d’un reporting encore insuffisants, en contraignant les médecins à travailler dans des déserts médicaux ou des hôpitaux qui détruisent chaque jour davantage leur état d’esprit au travail, ou bien renforcer l’attractivité d’hôpitaux et de territoires rendus plus « magnétiques » pour les professionnels de santé. Cela passe pour les médecins comme pour l’ensemble des professionnels par la reconnaissance au travail, l’autonomie professionnelle nécessaire à la vraie qualité des soins, pas la fausse qui ne sert actuellement qu’à maquer le rationnement des soins, et la participation effective aux processus de décision et donc d’information. On ne pourra évacuer la nécessité de réhabiliter la brique constitutive de la qualité et de l’organisation des soins, l »équipe opérationnelle au contact du public, ce « micro-système clinique » qu’il faut cesser de diviser et de décourager en laissant appliquer des méthodes de standardisation technocratiques totalement ubuesques. Cela ne veut pas dire que rien ne doit être standardisé et/ou optimisé, nul ne veut se faire le chantre de l’inefficience, mais qu’il faut associer les professionnels à la gestion et leur laisser l’autonomie pour faire ce qu’il savent faire, inventer ce qui peut être inventé, transmettre ce qui peut être transmis.
Il n’y aura sans doute pas de grosse différence entre les baromètres internes de l’AP-HP et des baromètres externes. L’AP-HP ne fait qu’amplifier et anticiper l’incurie managériale et l’art d’ignorer l’assistance publique au profit d’un système à peine occulte de captation des ressources vers 4 ou 5 de ses hôpitaux. Il faut mettre en relation le baromètre social et l’enquête récente des intersyndicales de médecins des hôpitaux sur les pôles d’activités. Les résultats sont sans appel. La prétendue « démocratie sanitaire » s’est bien transformée en « démocrature sanitaire » par l’adjonction intempestive d’un nouvel adjectif manipulé par la propagande néo-managérialiste.
Une mesure qui n’est pas encore devenu un indicateur officiel et qui n’est pas encore soumis à la loi de Goodhart, celle de l’intensité du recours à l’intérim, reflète sans doute assez bien l’épidémie de blues actuelle des médecins hospitaliers.

Il est urgent de changer le logiciel. Après quarante ans d’érosion continue du système de soins, il y d’autres pistes pour la santé publique que ce rationnement numérisé, inégal et aveugle qui ne sait que déconstruire la solidarité, dégrader la qualité des soins et désespérer les acteurs (Grimaldi, Pierru, Sedel).

Webographie et questionnaire d’évaluation

Petite histoire du numerus clausus et de la régulation de la démographie médicale sur le site de Dominique Dupagne.

2. Le rapport d’Olivier Véran sur l’intérim à l’hôpital (pièce jointe)

L’article des Dr Blouses dans la revue du MAUSS – Qu’est devenu les grand désenchantement hospitalier10 ans après le rapport Couanau?

4. Résultats de l’enquête commune des intersyndicales de médecins des hôpitaux sur les pôles d’activités

5. Baromètre interne de l’AP-HP (site de la CME)

Baromètre social (A. Solom, IPSOS, un diaporama est disponible sur le site de la CME sous ce lien).
« Un tiers des médecins titulaires ont répondu au questionnaire diffusé le printemps dernier : ils aiment leur métier mais beaucoup éprouvent un sentiment de démotivation (manque de reconnaissance, difficultés d’organisation interne, imperfection des moyens à disposition) ; ils expriment un fort sentiment d’appartenance à l’AP-HP et à leur service, mais beaucoup moins aux pôles et aux GH, sur les projets desquels ils se sentent mal informés. Les résultats de cette enquête, qui a coûté 280 k€, ont été mis à la disposition des GH et des pôles pour que chacun puisse analyser ses résultats.

6. Et ailleurs…, la Suisse et le Canada
Le désenchantement croissant des médecins genevois

Revue médicale suisse: difficile motivation – Bertrand Kiefer

Le regard du cinéma québécois sur l’hyper-rationalisation technocratique de ses hôpitaux,avec le texte d’une scène culte des « invasions barbares ». Répondez pour terminer à ce questionnaire amusant qui ne sort pas de l’EHESP mais de l’Université de York:

Voici le «monologue» de Pauline Joncas-Pelletier, directrice des hôpitaux alors que Rémy lui demande d’ouvrir un lit dans une aile fermée de l’hôpital, pour y admettre son père atteint d’un cancer.
« C’est formidable! C’est une démarche qui s’inscrit tout à fait dans le contexte de nos programmes de sensibilisation des intervenants familiaux. Mais malheureusement, les mises en disponibilité de nos infrastructures ont été ciblées en fonction des directives du ministère dans le cadre du virage ambulatoire. Alors c’est absolument impossible de prioriser des éléments de solution au niveau du bénéficiaire individuel, hum? […]
Écoutez : il faut que vous compreniez que nos allocations de ressources sont axées sur un mode de dispensation des soins, géré en fonction des paramètres de dépistages identifiés par la table de concertation de la région administrative 0-2 hum? »
Répondre aux questions suivantes!

1. Quel registre de langue Mme Joncas-Pelletier emploie-t-elle ?
2. Dans quel but ce registre de langue est-il utilisé ?
3. Soulignez les termes du jargon administratif que Madame Joncas-Pelletier a utilisés.
4. De quel ministère s’agit-il ici ?
5. Comment appelle-t-on le malade ? l’argent ? les administrateurs ?
6. Qu’est-ce que le virage ambulatoire ?
7. En somme, quelle est la réponse donnée au fils de Rémy ?

« La politique c’est l’art d’empêcher les gens de s’occuper de ce qui les regarde. » Paul Valéry

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, économie de la santé, gouvernance, loi HPST, Nouvelle Gestion Publique | Commentaires fermés sur Ubu, le grand désenchantement de la médecine et l’art d’ignorer la solidarité

La DGère de l’AP-HP victime de la grande gidouille hospitalière – La formule d’Ubu


«Rien n’est plus semblable à l’identique que ce qui est pareil à la même chose.» Pierre Dac

« Face au monde qui change, il vaut mieux penser le changement que changer le pansement. » Francis Blanche

« Quand les parents ont un projet, les enfants ont un destin.»  Jean-Paul Sartre

1. Position du problème et formule d’Ubu


La directrice générale de l’AP-HP vient d’être débarquée et remplacée par Martin Hirsch. Pourtant, le président de la CME de l’AP-HP, le Pr. Loïc Capron, la vice-présidente Anne Gervais, le Pr. Bernard Granger, coanimateur du Mouvement de défense de l’hôpital public  et le Pr. Philippe Juvin considèrent avec beaucoup d’autres observateurs et avec des opinions variables sur la qualité de sa gestion, qu’elle joue ici le rôle du parfait bouc émissaire dans la triste affaire du projet de l’Hôtel-Dieu.
Comment expliquer ce malaise profond qui traduit bien, quelles que soient les convictions et obédiences professionnelles, politiques ou syndicales de chacun, un désenchantement croissant de la communauté médico-soignante de l’AP-HP?
Nous proposons ici une analyse ‘pataclinique à ce phénomène, que nous espérons à la fois suffisamment grotesque et sérieuse. Elle est composée de quelques variations énigmatiques sur le thème de la « gidouille », fondées sur un cadre conceptuel très robuste, dit formule d’UBU:

Paradigme de la santé « Bien-être » 
+ Rationnement des soins 
+ Rationalisation industrielle des soins 
+ Mythe du marché efficient

2. Genèse de la « pensée managériale de marché » ou la mise en gestion des soins « à portée des caniches ». 

Histoire de faussaires: faux résultats, faux produits, faux processus, faux marché et fausses compétences… La faisabilité politique de l’ajustement des dépenses, entendre ici le rationnement des soins, a conduit l’action publique encadrée par la LOLF à se représenter partout les « résultats » de sa « fonction de production ». Ainsi en est-il de la T2A à la française qui a prétendu représenter la production des soins par des groupes homogènes de malades. Sa sophistication absurde jointe à l’absence de régulation de ses effets pervers ne pouvait conduire qu’au sacrifice progressif des compétences fondamentales de l’organisation soignante, au fétichisme des coûts des faux « produits » qu’on a inventé à la hâte à partir de simples outputs de sortie de système pour justifier un fonctionnement en pseudo-marché conforme à la doxa.
Au commencement était l’élu.

Et l’élu devait être réélu.

Il devait réduire les dépenses de santé

Alors l’élu créa le programme d’ajustement

Du programme naquirent les objectifs

Des objectifs naquirent les résultats cyclopes*

Des résultats naquit le nouveau management

Du management naquit la fonction de production

Le produit fut nommé groupe homogène de malades

Et les produits furent vendus aux assureurs

Le management et les assureurs conçurent le pseudo-marché

Le marché fut nommé besoins de santé

Ainsi fut inventé le business model public

Ses prêtres le baptisèrent modèle médico-économique

Le marketing d’Etat se fit prédateur du savoir des Asclépiades

Et l’élu le nomma démocratie sanitaire.

C’est ainsi qu’advint la gidouille.

*variante: indicateurs myopes

3. Adaptation à toute configuration hospitalière: la genèse de la gidouille hospitalière


Au commencement était le plan.

Et puis vinrent les hypothèses.

Et les hypothèses étaient sans forme.

Et le plan était sans fondement.

Et les ténèbres étaient sur la face des médecins et de tous les soignants.

Et ils parlaient entre eux en disant:

« Il s’agit d’un tas de conneries et il pue déjà ».

Et les médecins s’en allèrent voir leurs chefs de pôle, les soignants leurs cadres, et ils dirent:

« Il s’agit d’un seau de fumier et nul ne peut en supporter l’odeur. »

Et les chefs de pôle joints aux cadres allèrent vers leurs directeurs d’établissement et dirent:

« Il s’agit d’un conteneur d’excréments et il est si fort que nul ne peut demeurer à proximité. »

Et les directeurs d’établissement s’en allèrent vers leurs directeurs de Groupes Hospitaliers, en disant:

« Il s’agit d’un navire d’engrais, et nul ne peut en supporter la force. »

Et les directeurs de GH parlaient entre eux, se disant les uns aux autres,

« Il contient un principe qui aide la croissance des activités et il est très fort. »

Et les directeurs de GH allèrent vers les Directeurs adjoints du siège, et leur dirent:

« Il favorise la croissance et est très puissant. »

Et les Directeurs adjoints s’en allèrent vers le Directeur Général, en lui disant:

« Le nouveau plan favorisera la croissance des parts de marché et la vigueur de la société, avec des effets puissants. »

Et le Directeur Général regarda le plan et vit que cela était bon.

Et le plan est devenu politique.

C’est ainsi que la gidouille advint.

4. Traduction non adaptée: la genèse du bullshit management


Au commencement était le plan.

Et puis vinrent les hypothèses.

Et les hypothèses étaient sans forme.

Et le plan était sans fondement.

Et les ténèbres étaient sur la face des travailleurs.

Et ils parlaient entre eux en disant:

« Il s’agit d’un tas de conneries et il pue déjà».

Et les ouvriers s’en allèrent voir leurs chefs d’équipe et dirent:

« Il s’agit d’un seau de fumier et nul ne peut en supporter l’odeur. »

Et les chefs d’équipes allèrent vers leurs gestionnaires et dirent:

« Il s’agit d’un conteneur d’excréments et il est si fort que nul ne peut demeurer à proximité. »

Et les gestionnaires s’en allèrent vers leurs administrateurs, en disant:

« Il s’agit d’un navire d’engrais, et nul ne peut en supporter la force. »

Et les administrateurs parlaient entre eux, se disant les uns aux autres,

« Il contient un principe qui aide la croissance des semences et il est très fort. »

Et les administrateurs allèrent vers les vice-présidents, et leur dirent:

« Il favorise la croissance et est très puissant. »

Et les vice-présidents s’en allèrent vers le président, en lui disant:

« Le nouveau plan favorisera la croissance et la vigueur de la société, avec des effets puissants. »

Et le président regarda le plan et vit que cela était bon.

Et le plan est devenu politique.

C’est ainsi que la merde* advint.

Variante d’Alfred Jarry: « merdre »

5. La source: « How a plan becomes policy »

In the beginning was the plan

Au terme de cette lecture, vous avez compris que la ‘pataclinique est une affaire sérieuse et une formidable protection intellectuelle contre la sophistique managériale.

« Changement d’herbage réjouit les veaux. » Proverbe berrichon
« Le changement de chef fait la joie des sots. » Proverbe roumain

Brève bibliographie sérieuse


The core competence of the corporation. G Hamel & CK Prahalad 
(attention à ne pas sacrifier les compétences fondamentales de l’organisation au fétichisme du coûts des faux « produits » qu’on a inventé à la hâte pour justifier un fonctionnement en pseudo-marché)
Le mystère de l’assemblage des compétences clés dans l’organisation: « une sorte de bleu« 
(exercice: définir les compétences fondamentales mises en oeuvre dans ce sextet de Miles Davis)

Mintzberg: grandeur et misère du management stratégique
http://hbr.harvardbusiness.org/1994/01/the-fall-and-rise-of-strategic-planning/ar/1
Fiche de lecture CNAM

Mintzberg – Des managers, des vrais, pas des « MBA »
http://www.editions-eyrolles.com/Livre/9782708130845/des-managers-des-vrais-pas-des-mba
Extraits: http://www.scribd.com/doc/49700751/Des-Managers-Des-Vrais-Pas-Des-MBA
Fiche de lecture CNAM

Jean-Pierre Boutinet – Anthropologie du projet – PUF . Paris 1990 – Site de l’auteur – Couverture
http://www.unige.ch/fapse/life/livres/alpha/B/Boutinet_1993_A.html

Continuer la lecture

Publié dans Action publique, gouvernance, loi HPST, Nouvelle Gestion Publique, Qualité des soins | Commentaires fermés sur La DGère de l’AP-HP victime de la grande gidouille hospitalière – La formule d’Ubu