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Dragi Webdo n°80: effets secondaires des IPP (insuff rénale), cancers induits par mammographie, risque rénal du diabétique, reco tuberculose (NICE)

Bonjour! C’est déja le 80 àme Dragi Webdo et le 100ème billet de ce blog! Si on m’avait dit il y a 2 ans que j’écrirais autant je l’aurai pas cru, et encore moins que j’aurai autant de lecteurs! Alors, MERCI A TOUS!
Je vais commencer par un rapide commentaire sur le « vade mecum de médecine générale » dont certain ont déjà entendu parlé via la LEM. J’ai un conflit d’intérêt étant donné que l’ouvrage m’a été généreusement envoyé par l’auteur mais je vais essayer d’être impartial! C’est un petit ouvrage traitant donc 20 « pathologies » abordées en médecins générale avec un point de vue EBM. J’avoue avoir été un peu déçu du peu de lignes que comporte l’ouvrage. Chaque thème est abordé sous un angle EBM, avec des références en moins de 10 lignes (en général), sur une seule page, alors que les débats qui font rage sur le sujet ou les conduites à tenir nécessiteraient bien plus pour que l’ouvrage me serve en cas de doute. Je pense que comme le dit l’auteur, il est adapté aux jeunes généralistes. Plus que pour un 1er remplacement, pour  le premier stage ambulatoire d’un interne. En effet, le vade mecum invite à la recherche EBM par ses idées fortes présentes en quelques lignes et par les références pertinentes à chaque page. De plus, la page d’en face permet d’écrire des notes personnelles, de quoi y inscrire les informations utiles et adaptées à chaque utilisateur. Ce me semble être un ouvrage adapté à un enseignement moderne de la médecine: fondé sur l’EBM et l’auto-apprentissage. Enfin, la sitographie en fin d’ouvrage renvoie à de nombreux sites et blogs sur internet, tous particulièrement pertinents!
1/ Pharmaco-vigilance
L’article de la semaine est certainement celui du JAMA internal medicine sur les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). On les laisse souvent pendant des années, parce qu’il ne font pas de mal… Mais de plus en plus, on retrouve des effets indésirables (j’en avais déjà parlé ici). L’étude de cohorte rétrospective dont parle l’article comparait la survenue d’insuffisance rénale (DFG estimé <60ml/min) chez les patients traités par IPP. Ce risque était augmenté chez les utilisateurs d’IPP avant et après ajustement, et cette augmentation persistait en comparant aux utilisateur d’antihistaminiques H2 (considéré comme comparateur-actif et contrôle). De plus, la prise d’IPP deux fois par jour augmentait le risque d’insuffisance rénale par rapport à une seule prise. Démontrer la causalité est souvent complexe, mais cette étude de cohorte et ses résultats remplissent au moins 6 des 8 critères de Bradford Hill (Ouh, les lointain souvenirs …)
Le même journal a donc continué sur les IPP et fait un petit résumé des différents effets associés à l’utilisation d’IPP. Voici en tableau: 
2/ Santé publique
Alors qu’il y a quelques semaines, les recommandations sur la mammographie de l’USPSTF acceptaient que les femmes qui le souhaitent aient une mammographie annuellement au lieu du « nouveau » rythme biennal, un article de Annals of internal medicine parle du risque de cancer radio-induit. La modélisation utilisée dans l’article retrouve que si 100 000 femmes de 40 à 74 ans ont une mammographie annuelle, 125 cancers sont induits et il y a 16 décès. Le risque de cancer induit est divisé par 5 lors ce que la mammographie est biennale à partir de  50 ans.
3/ Infectiologie
Pour les plus  motivés, les recommandations du NICE sur la tuberculose sont disponibles! En les parcourant rapidement, je n’ai pas vu de grande nouveautés, du moins par rapport à ce qui se fait en France: BCG en fonction des facteurs de risque, tuberculose latente dépistée par IDR (parfois ingerféron gamma) et radiographie thoracique, traitement de la tuberculose maladie avec une quadrithérapie de 2 moins puis bithérapie de 4 mois, corticothérapie pour les atteintes cardiaques ou méningées…
4/ Diabétologie
L’étude d’une cohorte de patients diabétiques a permis de déterminer un algorithme et un score prédictif du risque rénale de ces patients à 2 ans. Les facteurs à prendre en compte sont l’ancienneté du diabète, l’HbA1C, la tension artérielle, le tabagisme, la kaliémie, l’antécédent d’AVC et d’insuffisance cardiaque. Voici le lien pour y accéder (cependant il ne marche déjà plus… espérons que ce soit réactivé prochainement, peut être après une validation du score?)
Une étude de cohorte a retrouvé une association entre troubles cognitif et diabète. Ces troubles étaient plus marqués chez les patients diabétiques non controlés (HbA1C >7%). Il n’est cependant pas très clair qu’améliorer l’HbA1C réduise le déclin cognitif étant donné qu’une seule mesure d’HbA1C était effectuée (à l’inclusion.)
Je vous remercie de me suivre cette année encore. Pour finir sur un article très sérieux du BMJ, il semblerait que les médecins soient moins à risque de divorce que les autres professions (moins de 25%!) , mais que les femmes médecins avaient un risque plus élevé. Le conseil de la semaine est donc: cher confrères, n’épousez pas une femme médecin! A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°74: vaccins (ANSM), Diabète type 2 (reco NICE), bilharziose (HCSP), automédication (60millions), SAOS/HTA, arthrose/radiographie

Bonsoir! J’espère que vous allez bien… Je sais pas pour vous, mais l’attente de ce septième épisode de Star Wars me stresse! Encore 10 jours à tenir! Bon, vous n’êtes pas (tous…) venu sur ce blog pour entendre parler de ce film (même si vous n’allez pas y couper…),  alors, place aux actualité de la semaine! (en espérant ne pas faire trop de fautes de frappe compte tenu de l’heure tardive…)
1/ Pharmaco-vigilance
Commençons donc par les messages de l’ANSM, qui sont particulièrement tournés vers la vaccination. Le premier rappelle les ruptures de stock des vaccin tetra et quintavalents, particulièrement utiles chez l’enfant (quand les parents ne veulent pas la totale). Si les ruptures de stock semblent se prolonger, il devrait y avoir une remise à disposition contingentée en pharmacie de ville.
Pour ce qui est du vaccin Meningitec, retiré du marché pour cause de présence de « rouille » dans certains vaccins, il semblerait que les quantités retrouvées ne présentaient aucun danger pour l’organisme (et ne plongeons pas dans les hypothèses de la Big_corruption des Big_experts par Big_pharma)
2/ Diabétologie
 La semaine dernière s’est déroulée le congrès mondial du diabète, ce qui a donné lieu à la publication de quelques articles intéressant sur le sujet. Vous noterez que l’HbA1C reste le critère incontournable.
D’abord, les recommandations du NICE (Royaume-Uni) sur le diabète de type 2. Des recos toujours un peu décalées avec les données de la science, et à mon avis toujours fortement soumise au lobbying anglais. D’abord, les objectifs d’HbA1C s’alignent sur les recommandations françaises, 6.5% quand tout va bien,  7% en cas d’hypoglycémie, et moins strictes en cas d’intolérances aux traitements ou de circonstances rendant une balance bénéfice/risque défavorables à l’intensification du traitement. Le traitement recommandé en 1ere intention reste la metformine. En cas d’HbA1C >7,5%, il faut intensifier le traitement (ce qui est assez en accord avec le fait qu’il n’est pas démontré qu’une HbA1C le plus bas possible diminue les complications, mais qu’une HbA1C supérieure à 8% les augmente). Mais le traitement d’intensification comporte soit un sulfamide hypoglycémiant, soit une gliptine (jusque là c’est comme en France), mais les recos accordent également les glitazones (retirées du marché en France pour cause de majoration de problèmes cardiaques sans bénéfice démontré), ainsi que les inhibiteur de SGLT-2 (non commercialisé encore, donc la balance bénéfice risque est incertaine avec 1 seule étude isolée montrant un bénéfice de mortalité à ce jour). En cas d’intensification encore, quand une insulinothérapie doit être débutée, c’est la NPH qui soit être proposée (moins chère), et les insulines lentes (glargine et detemir) sont en seconde intention. Enfin, sur les objectifs tensionnels, le NICE recommande de viser 140/80 et  130/80 en cas de néphropathie, avec un traitement par IEC ou, chez les patients noirs/antillais IEC+diurétique ou IEC+inhibiteur calcique d’emblée. 
Continuons avec le diabète de Type 1. La metformine a été tentée chez des patients diabétiques de type 1 en surpoids ou obèses dans un essai contrôlé randomisé. L’étude ne retrouve pas de différence d’HbA1C après 26 semaines,  mais une diminution significative des doses d’insulines et du BMI avec la metformine, au prix d’une augmentation des effets indésirables digestifs. 
Enfin, un article du NEJM parle du pancréas artificiel, ou pompe à insuline en circuit fermé. Il s’agissait d’étude ne cross-over, avec comme critère de jugement principal le temps passé dans des objectifs glycémiques. Le pancréas artificiel améliorait de 11% le temps dans l’objectif et diminuait significativement l’HbA1C de …. 0.3%! Il n’y avait pas assez de patient pour analyser les hypoglycémies, mais les 3 qui se sont produites ont eu lieu pendant l’utilisation du pancréas artificiel.
3/ Infectiologie
Le HCSP a publié un avis sur la Bilharziose uro-génitale qui était présente dans certaines régions françaises (Corse surtout). Le HCSP recommande de dépister toute personne ayant été en contact avec la rivère Cavu entre 2011 et 2013 entre mai et septembre, par une double sérologie (Elisa + hémaglutination) et de traiter tout résultat positif par Praziquantel après un bilan étendu de l’infection (NFS, EPU, créatininémie, échographie des voies urinaires).
Je ne peux passer à coté de ce nouvel article de « 60 millions de consommateurs » qui donne un avis sur l’automédication. Cet avis est défavorable pour les médicaments du rhume et de la grippe, dont un grand nombre sont « à proscrire », bien que selon « Prescrire » (LRP), tous soient à jeter. L’analyse n’est pas aussi documentée que LRP le ferait, mais il est quand même regrettable qu’il faille que ce soit une revue « grand public » qui fasse passer les messages, alors que LRP se bat depuis des années pour cela.
4/ ORL
Une étude s’est intéressée aux différents traitement du syndrome d’apnée du sommeil et à la tension artérielle en faisant une méta-analyse en réseau. Cela permet de comparer entre eux des traitements qui ont été comparés a un même traitement mais qui ne l’avaient pas été entre eux dans les études (c’est clair? Sinon, ici, ça devrait l’être). Les auteurs retrouvent que les prothèses d’avancées mandibulaires et les masques de pression positives sont efficaces pour baisser la tension artérielle, mais sans différence entre les deux techniques.
5/ Rhumatologie
Le BMJ a publié une étude sur la concordance entre les résultats d’une radiographie de hanche et les douleurs de hanche des patients. Les auteurs retrouvent une faible concordance entre les deux,avec des sensibilités de la radiographie entre  10 et 30% et des spécificités qui sont supérieures à 90%. La valeur prédictive positive est également faible, avec une valeur prédictive négative de plus de  95%. Ainsi, en cas d’arthrose radiologique, il n’y a pas fréquemment de douleur associée,et cas de douleur il n’y a pas non plus souvent de signes radiologiques d’arthrose. Le traitement de la coxarthrose prouvée radiologiquement étant le même que celui de la coxarthrose clinique, ne pas se fier forcément aux radios et soulager le patient semble être une bonne chose.
C’est fini pour cette semaine! Et comme je radote et que je suis impatient de découvrir le prochain Star Wars, je vais vous faire patienter avec moi sur une medley de Lindsey Stirling! 
A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°56: AINS/contraception, interventions sous coumadine, benzo/Echelle ECAB, dépistage clinique des cancers (NICE), HbA1C ou glycémie à jeun?

Bonsoir à tous! Comme vous, lecteurs assidus, l’avez remarqué, il n’y a pas du de Dragi Webdo la semaine dernière. Étant en période de déménagement, j’étais dans la période de transition durant laquelle internet est coupé sur l’ancien domicile et pas encore en service sur le nouveau. Mais qu’importe, j’ai quand même quelques articles à vous rapporter, même si ma veille bibliographique s’en est trouvée bien raccourcie. Et comme je l’ai dit à ceux qui m’ont posé la question: je n’arrête pas cette chronique!!
1/  Santé publique
Dans sa croisade contre l’utilisation des benzodiazépines de façon prolongée, la HAS a publié un document d’aide à l’arrêt pour les médecins généralistes. Outre les banalités habituelles, le document comporte notamment l’échelle ECAB qui permet d’évaluer la dépendance du patient pour les benzo, et ça, c’est certainement l’élément le plus déterminant de la prise en charge!
L’académie de médecine a pris position sur l’utilisation des AINS chez le sujet âgé. Bon, comme si c’était nouveau que les « AINS c’est le mal » (mais parfois, rarement, il faut bien combattre la mal par le mal…). L’académie déclare donc qu’il faut les utiliser prudemment, qu’ils sont déconseillés en cas d’insuffisance rénale, cardiaque ou de coprescription de bloquer du système rénine angiotensine et diurétiques. Enfin, la surveillance doit se porter de façon incontournable sur les effets cardio-vasclaire, rénaux et digestifs, avec parfois un bilan évaluant l’hémoglobine, le bilan hydroélectrolytique et la fonction rénale.
Dans notre monde idéal, nous pourrions appliquer le calendrier vaccinal. Mais dans notre monde réel, voilà plus de 6 mois que les ruptures de stock vont bon train, et sont prévues pour durer jusqu’à fin 2015. L’ARS d’Ile de France (les autres, je ne sais pas) a mis en place une liste des centres de PMI où les jeunes patients peuvent aller recevoir leur BCG
Un équipe chinoise travaille sur la vaccination contre Helicobacter Pylori (HP). Ils retrouvent une efficacité de 71% du vaccin sur l’incidence des infections à HP. Cependant, les implications sont encore à évaluer car, l’infection par HP se produit dans la petite enfance principalement, qu’en pratique, il sera probablement difficile de rechercher l’HP chez tous les enfants avant de les vacciner, que certaines populations peuvent être infectées à 80-90%, et que toute infection par HP n’est symptomatique et peut ne jamais le devenir comme le rappelle la HAS. Vacciner, c’est bien. Ne pas savoir si c’est utile de vacciner, c’est mal. Avoir un effet secondaire grave alors qu’il n’était pas utile de vacciner, c’est pire. (dans le même genre pour les rôlistes et les non initiés, allez voir par ici!


2/ Cardio-vasculaire
C’est le sujet qui passionne les cardiologues visiblement. La fibrillation auriculaire, l’anticoagulation et les interventions invasives nécessitant classiquement un relais des AVK par HBPM. Cette étude a retrouvé que poursuivre la coumadine sans faire de relais par HBPM n’était pas inférieur au relais concernant la survenue d’évènement thrombo-embolique, avec significativement moins d’évènement hémorragique majeur! Donc, plus la peine de s’embêter a faire des relais pour les patients sous coumadine (encore faut il que le médecin qui effectue l’intervention connaisse cet article…)
3/ Oncologie
Le NICE pense que le dépistage précoce des cancers par les médecins généraliste devrait diviser par deux la mortalité. Ainsi, vous pourrez trouver ici les différentes symptômes devant faire évoquer/rechercher un cancer. Le classement selon le type de cancer est peu pratique, contrairement au classement par symptôme et condition du patient, mais la recherche est tout de même fastidieuse.
4/ Gynécologie
Parlons des AINS. Le Congrès de L’European League against Rheumatism a parlé d’un article de 2014: les AINS ont un effet contraceptif en inhibant l’ovulation. Les hypothèses d’implications en terme de contraception vont y aller bon train!
 5/ Diabétologie
Récemment, la revue Prescrire plaidait en faveur de l’utilisation de l’HbA1C dans le diagnostic du diabète. Une nouvelle analyse vient confirmer cette utilisation. En effet, elle retrouve que la sensibilité et la spécificité du diagnostic de diabète par l’HbA1C > 6,5% sont respectivement de 52,8% et 99,7% par rapport au diagnostic fait avec 2 glycémies à jeun supérieur à 1,26g/L. Cependant, la faible sensibilité fait qu’on ne peut se fier qu’à l’HbA1C pour poser le diagnostic. D’autre part, la revue Prescrire montrait que les populations diagnostiquées par les 2 méthodes n’étaient pas exactement les mêmes. Il semble que les 2 méthodes soient complémentaires pour diagnostiquer un diabète.
Voilà pour cette semaine. Bientôt les résultats des ECN, alors 2 choses à dire: 1/ bravo à tous! 2/ Ce n’est pas parce qu’on est mal classé qu’on deviendra un mauvais médecin. En effet, une étude chez les résidents en ORL ne retrouvait pas de corrélation entre les capacités de clinicien et les résultats des examens théoriques de l’étudiant. Seul point positif: les sports collectifs aident a avoir un bon esprit d’équipe dans le milieu professionnel!
A bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°54: recommandations voyageur (HCSP), BPCO (reco GOLD), IPP et IDM, congrès diabéto (ADA): IPDE5, gliptines, diabète gestationnel

Bonjour à tous, je reprends mes mauvaises habitudes… Donc avec un peu de retard, voici les actus de la semaine, en un peu plus accéléré que d’habitude. Il y aura une grande partie de diabétologie à cause du congrès de l’American Diabetes Association qui s’est tenu la semaine dernière à Boston. Bonne lecture quand même!

1/ Santé publique

Commençons avec la publication dans le BEH des recommandations pour le voyageur. Rien de très neuf (de ce que j’ai vu en survolant le document) en dehors des modifications dans la prophylaxie du paludisme que j’avais déjà évoqué précédemment. Je découvre que la drépanocytose (sans précision de crise ou quoi à est une contre indication au voyage en avion…. Mouais…

2/ Cardio-vasculaire

Les IPP sont souvent prescrits et rarement dé-prescrits chez les patients. On leur attribue désormais des altérations dans l’efficacité d’autres médicaments, une faible augmentation d’infections, mais une étude publiée dans  Plos One vient de retrouver une association avec l’infarctus du myocarde. Les patients traités avaient une augmentation de 16% des infarctus et de la mortalité cardiovaculaire. Cet effet était significatif pour l’omeprazole mais pas pour l’oesomeprazole, probablement parce qu’il y avait 3 fois moins de patients exposés à ce dernier par rapport a l’omeprazole. A noter que l’effet n’était pas retrouvé avec les anti H2.

3/ Pneumologie

La revue minerva est revenue sur la durée de corticoïdes dans le traitement de l’exacerbation de BPCO. Ils retrouvent qu’un traitement de 3 à 7 jours n’a pas moins d’efficacité qu’un traitement de 10 à 15 jours, ce qui confirme la recommandation du GOLD de 2015 préconisant de traiter 5 jours à 40mg/ jours.

4/ Allergologie

C’est la saison des allergies, et comme les américains le disent (ici) les antihistaminiques topiques sont recommandés en cas de gène. Mais quelle est leur efficacité? Cet article retrouve que les antihistaminiques locaux (notamment les collyres) ont un effet pour diminuer les symptômes et soulager les patents à cours terme, avec une bonne tolérance, mais sans efficacité au long cours.

Un état des lieux des allergies à la pénicilline en médecine de ville a retrouvé que 2% des patients disent avoir une allergie. Dans 11% des cas, l’allergie n’avait pas été retenue. Dans la plupart des cas, l’allergie était néanmoins incertaine. Compte tenue de l’évolution des résistances en villes, il semble important d’avoir de confirmer les réactions allergiques aux antibiotiques et de tenir a jour les dossier médicaux des patients.

5/ Ophtalmologie

Le BMJ a passé en revue les baisses d’acuité visuelle progressives du sujet âgé. Si la cataracte représente la principale cause, l’interrogatoire permet d’éliminer une urgence telle que les décollement rétinien, les cécités monoculaires transitoire de l’artérite à cellule géante (Horton)…

6/ Diabétologie

Comme je le disais, voici quelques essais présentés au congrès de diabétologie de l’ADA. Certain articles sont discutés ici, même si je ne suis pas forcément d’accord avec tout ce qui se dit…

En effet, le NEJM a publié un article sur la sécurité de la sitagliptine , qui ne présente pas de sur-risque cardiovasculaire dans cette étude, ni d’augmentation d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Mais, il ne faudrait pas oublié un « petit » détail »: l’objectif du traitement du diabète n’est pas de diminuer l’HbA1C, c’est de diminuer les complications cardiovasculaires. Alors suis-je vraiment le seul à ne pas DU TOUT me satisfaire d’une conclusion retrouvant « qu’il n’y a pas plus d’évènements cardio-vasculaire » avec la sitagliptine. Et ben si ça ne fait rien, autant ne rien donner! D’autant plus qu’il n’ y a pas significativement plus de pancréatites, mais en chiffre absolu, y’en a quand même 2 fois plus, et sur 23 et 12  évènements, normal qu’on atteigne pas la significativité… Sur plus d’évènements, enfin voilà, ça serait cuit pour la sitagliptine.

L’étude intéressante qui n’a pas encore été publié concerne les IPDE-5: les diabétiques sous ce traitement dans l’étude rétrospective présenté dans le 1er lien de la partie diabétologique de ce Dragi Webdo, retrouve une diminution de  23% de la mortalité toute cause, après ajustement sur les facteurs confondants. J’attends une version prospective qui aille dans ce sens et tous les diabétiques auront envie de leur pilule bleue!

Enfin, une étude évalue les recommandations du NICE sur le diagnostic de diabète gestationnel. Ces dernières posent le diagnostic sur une HGPO 75 avec des valeurs supérieures à 1,0g/L (5,6mmol/L) à H0 et supérieures à 1,41g/L (7,8mmol/L) à H2 , contrairement à celles de l’IADPSG (en vigueur en France et ailleurs) qui ont comme critères diagnostic une glycémie après une HPGO supérieure à 0,92g/L (5,1mmol/L) à  H0, supérieure à 1,82g/L (10mmol/L) à H1 et supérieure à  1,54g/L (8,5mmol/L) à H2. L’étude retrouve que les femmes avec un un test-NICE négatif et IADPSG positif avaient un risque augmenté d’avoir une césarienne et un enfant macrosome par rapport aux femmes avec les 2 tests négatifs. Cela laisse penser que ne pas diagnostiquer des diabètes gestationnels avec le NICE alors qu’ils auraient été traités par les critères de l’IADPSG aurait des conséquences sur le devenir de la grossesse. Pour nuancer cela, la revue prescrire a retrouvé qu’il n’y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et de risque de prématurité à ne pas traiter un diabète gestationnel modéré (Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 293-294).

Voilà pour cette semaine!
Merci pour les encouragements que je reçois, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°53: polypathologie (HAS), bronchiolite (reco du NICE), IMPROVE-IT, AVK et chir dentaire, télémédecine, varenicline, traitement intensif du diabète

Bonjour bonjour! L’actualité de la semaine est plutôt dense, mais je vais commencer par parler d’un article hors catégorie sur le chocolat:
« Chocolate causes weight loss » dit le titre. Vendeur, n’est ce pas? Mais l’article était un piège tendu aux revues prédatrices et les résultats ont été repris par des journalistes soucieux de faire des gros titres sans savoir d’où venait l’information… Un article plus complet et l’article en question sont disponible sur le blog d’Hervé Maisonneuve.
Tout ça pour dire, que les petits p c’est beau, encore faut il les interpréter en fonction de la qualité de l’étude.
Sans plus attendre, les actualités!

1/ Pharmaco-vigilance et santé publique
L’ANSM rappelle que les ruptures de stock d’Extencilline se poursuivent, et que la Sigmacillina italienne est importé et rétrocédable auprès des pharmacies hospitalière pour permettre de traiter les patients. Probablement pour anticiper l’arrivé de l’été…
Faut-il arrêter les AVK avant une chirurgie dentaire? Comme le dit la HAS, c’est parfois possible de poursuivre les AVK. Cette étude de cohorte rétrospective a analyse les bridge dentaire effectués avec arrêt de la warfarine par rapport a des patients n’ayant pas eu de chirurgie. L’arrêt et la reprise de l’AVK a entrainé une augmentation significative des saignements significatifs (OR= 17, IC95[4-75]). Il n’y a pas eu de récidive des évènements thromboemboliques significative après l’arrêt. Tout ça pour dire, qu’il vaut mieux différer l’intervention si c’est possible, ou essayer de faire sous AVK quand c’est possible.
Le BMJ a publié une étude  de cohorte sur près de 8 millions de patients dont  70 000 traité par varenicline entre 2006 et 2009. Cette étude ne retrouve, qu’une augmentation de l’anxiété et des troubles de l’humeur, sans augmentation des suicides. Leur analyse était une analyse intra-sujet (within person) qui consiste a prendre le sujet comme propre témoin selon les période de traitement et de non traitement (et ainsi diminuer la variance de l’échantillon). Lors de l’analyse plus classique de la cohorte avec ajustement sur l’age et le sexe, il y avait tout de même une multiplication par 4 des comportement suicidaires, par 2 des actes criminels, par 1,5 des accidents de transport et par  2,8 de nouveau troubles psychiatriques. Une belle étude de cohorte qui ne retrouve pas les effets secondaires connus du médicament, ça laisse quand même perplexe . A priori pourtant, il n’y avait pas de gros conflits d’intérêt, mais il est probable que la méthodologie « intra-sujet », peu courante aide à publier…
Enfin, la HAS a publié un document d’aide à la prise en charge des patients polypathologiques. Le document comprend une fiche d’amélioration des prescriptions, les points clé de l’évaluation gériatrique et une check-liste de prise en charge (particulièrement longue, cependant).
2/ Cardio vasculaire
Le NEJM publie les données issues de l’étude IMPROVE-IT (dont j’avais parlé ici). L’étude est bien faite: essai contrôlé randomisé, avec analyses intermédiaires prises en comptes dans les résultat, et portant sur des critères cliniques (un critère composite cardio vasculaire en critère primaire, et les critères secondaires portant sur la mortalité). Bref, l’étude retrouve une diminution de  2% (risque absolu), 6,4% (risque relatif) de survenue d’événement cardio-vasculaire (critère primaire) chez les patients traités par simvastatine-ezetimibe versus simvastatine seule. Les effets secondaires n’était pas différent dans le groupe avec la bithérapie. En regardant les autres critères: la mortalité totale associée aux infarctus et aux AVC non fatals baisse significativement la mortalité de  5% (RR), mais la mortalité totale, la mortalité par évènement cardio-vasculaire et la mortalité par infarctus ne sont absolument pas diminué. Ce traitement diminue donc probablement la survenue d’infarctus essentiellement, mais sans incidence sur la mortalité, de quoi tempérer grandement l’intérêt d’un comprimé supplémentaire chez des patients avec une ordonnance déjà suffisamment longue en prévention secondaire d’infarctus.
3/ Pneumologie
Quelques mois après les pédiatres américains (ici), le NICE (Royaume Uni) publie ses recommandations de prise en charge de la bronchiolite. Le diagnostic repose sur une rhinorrhée suivie d’une toux + tachypnée ou tirages thoraciques + sibilants ou crépitants. S’y accompagnent fréquemment une fièvre et une perte d’appétit durant 3 à 5 jours. La pneumopathie peut être évoquée devant une fièvre supérieure à 39°C ou des crépitants en foyer. Je pense que les signe devant faire adresser un enfant en SAMU sont assez évident, ceux pour adresser « tranquillement » l’enfant aux urgences sont:
– une déshydratation, une diminution de l’alimentation de 50%, ou une fréquence respiratoires > 60/min
– les facteurs associés à un risque d’épisode sévère élevé: prématurité inférieure à 32SA, l’age inférieur à 3 mois, les troubles neuromusculaires, et l’immunodépression.
Passons au traitement: le NICE insiste d’abord sur l’hydratation de l’enfant, puis sur la kiné respiratoire qui n’est pas utile sauf en cas d’atrophie musculaire spinale ou de trachéomalacie sévère. Le traitement « ne doit pas comprendre »: d’antibiotique, d’aérosol de NaCl, de beta-2 mimétiques, d’adrénaline, de corticoïde. L’oxygénothérapie est utile pour maintenir une Sa02 à 92%. Malheureusement rien n’est dit sur les lavages de nez! (a part que les aspirations  nasales ne sont pas utiles en dehors d’effet obstructif avec apnées ou retentissement important sur l’alimentation)
Enfin, les « red flag » a dire aux parents: reconsulter si la dyspnée et les signes de lutte s’aggravent, s’il boit moins de 50% de ses biberons ou qu’il n’urine pas pendant plus de 12 heures, s’il fait des apnées ou qu’il cyanose ou si son état général est très altéré.
L’european respiratory journal s’est intéressé au tabagisme et aux enfants. Cet article retrouve que suite à la mise en place de l’interdiction de fumer dans les lieux publiques, les hospitalisations d’enfants de moins de 15 ans pour pneumopathies ont diminué de 13,5% entre  2001 et 2012. Comme quoi le tabagisme passif est probablement loin d’être négligeable, y compris en dehors du contexte familial.
Parlons un peu de presque-nouvelles technologies: la télémédecine. Les consultations de télémédecine se dont développées pour pallier le manque de médecins, les coups trop cher des consultations (je précise que l’étude n’a pas été faite en France…) . Dans l’étude, les « télé-patients » étaient un peu plus jeunes que les « patients-physiques », avaient moins de pathologies chroniques et n’était pas différents sur le lieu de vie (rural/urbain). Il y avait une augmentation non significative des prescriptions d’antibiotiques chez les télé-patients (58% vs 55% , p= 0.07) pour les infections respiratoires (hautes et basses), la différence devenant significative dans les sous groupes pharyngite, grippe et sinusite. Alors pourquoi est ce qu’on arrive à un résultat non significatif dans l’ensemble: parce que les patients-physiques recevaient 3 fois plus d’antibiotiques pour les otites moyennes (en même temps, l’examen du conduit auditif en télémédecine, j’ai du mal à le visualiser…). Enfin, notons qu’il y avait un peu plus d’antibiotiques à spectre large chez les télé-patients, ce qui ne doit pas non plus aider à lutter contre les résistances.
4/ Oncologie
Le dépistage du cancer du sein fait toujours débat. Cet article du NEJM est intéressant dans le sens où il classe les pratiques selon le niveau de preuve: inadéquate, limité, suffisant. A ce jour, l’ajout d’une autre technique de dépistage (tomosynthèse (mamo-3D), échographie) par rapport à la mammographie seule n’apporte rien en gain de mortalité sur le cancer du sein. Seul point avec lequel la HAS, La revue Prescrire et bien d’autres sont en désaccord: leur taux de sur-diagnostic ridiculement faible de  6,5%…
5/ Diabétologie
Je finirais sur de la diabétologie. En effet, le NEJM a publié une nouvelle étude sur le contrôle strict versus contrôle standard du diabète de type 2. C’est en fait une étude issue de la cohorte VADT (vétérans américains). La conclusion est alléchante: le traitement intensif diminue significativement les évènements cardiovasculaires de  12% (p=0.04). La mortalité elle n’est pas modifiée  à environ 10 ans. Cependant, après l’étude VADT qui a suivi les patients pendant environ 5,6 ans il n’y avait pas de différence malgré une différence d’HbA1C entre  1% et 1,5%. Pendant la période de suivi sur laquelle porte cette étude, on voir que la différence d’HbA1C disparait: la différence d’évènement cardiovasculaire n’est donc probablement pas du à la différence d’HbA1C. Enfin, l’auteur ne cesse de rappeler qu’il s’agit d’une analyse intermédiaire, sans dire si cette analyse était prévue; et dans tous les cas, le fait d’effectuer une analyse intermédiaire modifie la valeur seuil du p en la diminuant: je doute fort qu’un p = 0.04 soit vraiment significatif au cours d’une analyse intermédiaire (étant donné que lorsqu’on répartie le risque entre les différentes analyses intermédiaires, la plus grande partie du risque est conservé pour l’analyse finale de l’étude). Bref, avoir une HbA1C qui est inférieure à  8% semble largement suffisant, même d’après cette étude, sans qu’il soit utile d’avoir un traitement particulièrement intensif.
C’est fini pour cette semaine! Et pour une fois depuis plusieurs mois, j’ai réussi à ne pas publier ce billet avec du retard!!  A bientôt,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°39: info mammo, vaccin VZV (HAS), sevrage tabac, diarrhée chronique/TFI (NICE), allergologie, sommeil, diabète gesta (NICE)

Cette semaine, je voudrais commencer par remercier les lecteurs, les « encourageurs », les « remercieurs » qui me motivent à tenir cette chronique à jour. En gros, merci à TOI, lecteur du dimanche (pour les plus assidus et quand je ne suis pas en retard sur mon billet) et des autres jours de la semaine!
Je sais que je ne suis pas exhaustif dans les articles que je présente, et je n’essaye pas non plus de l’être. Il y a bien trop de choses qui sortent tous les jours. Un savant universitaire m’a dit la semaine dernière que pour un médecin, quelque soit sa spécialité, il faudrait lire  17 articles par jour pour se tenir bien informé sur sa propre spécialité. Alors si on considère qu’un médecin généraliste doit regarder un peu dans chaque spécialité, on s’en sortirai pas! Bref, voici le résumé de mes lectures intéressantes de la semaine.

1/ Prévention et dépistage

Voilà l’article le plus intéressant de la semaine.Je parlais la semaine dernière du dépistage du cancer du sein par mammographie. Voila que le Lancet publie une étude concernant l’information des femmes invitées à passer le test de dépistage. Celles randomisées dans le groupe recevant une information complète sur des explications EBM, le sur-diagnostic, la réduction de la mortalité par cancer du sein et les faux positif ont finalement été moins nombreuses que celles ayant eu une information ne portant que sur la réduction de la mortalité et les faux positif (groupe contrôle) à exprimer l’intention de se faire dépister (74% vs 87%). Mais surtout, 24% des femmes du groupe intervention ont fait un choix éclairé contre 15% dans le groupe contrôle. Toutes les décisions des patients doivent se respecter, encore faut il qu’on leur donne les cartes en main pour les prendre.

2/ Cardio-vasculaire

On pouvait s’y attendre, mais le JAMA a voulu le montrer sur un papier. Après un infarctus, utiliser des AINS, c’est pourvoyeur de saignements en doublant leur risque de survenue (déjà que ça fait saigner sans qu’ils soient associés à des anti-agrégants plaquettaires) et ça augmente de 40% le risque de survenue d’un évènement de type infarctus, AVC ou décès cardiovasculaire! (déjà que sans ça, ça augmentait le risque cardiovasculaire…)

Si vous hésitiez encore à mettre un sauna dans votre habitation, voilà qui vous aidera à vous décider. Par rapport à ceux qui n’y vont qu’une fois par semaine, y aller plus de 4 fois diminuait le risque de mort subite de plus de  40! La tendance était la même en ce qui concernait les infarctus et la mortalité totale. Notons également qu’il est plus favorable de faire des séances de plus de 20 minutes.

3/ Vaccinations

Pour commencer ce chapitre, la HAS confirme l’avis du HCSP concernant le vaccin Zostavax (VZV) recommandant de vacciner les patients immuno-compétents de 64 à 75 ans , avec un SMR modéré et un ASMR mineur dans la prévention des algies post-zostériennes.

Restons dans le sujet. Les pro-vaccins seront ravis de voir qu’introduire le vaccin de la varicelle avec le ROR permettrait de diminuer de diminuer l’incidence des varicelles de 57% et des complications de 76%. Je serai intéressé par voir des chiffres absolus. Ils semblerait que ça diminue a long terme le risque de zona, bien que ça l’augmente initialement… Suit bien évidemment l‘étude « cout-efficacité » qui est en faveur de la vaccination. On remercie le laboratoire GSK pour ces études visant à montrer l’utilité de prendre des risques en vaccinant dans  une pathologie bénigne qui, d’après le réseau sentinelle, se complique dans 3-4% des cas, mais plutôt pas chez l’enfant justement.

Cependant, pendant qu’on parle du vaccin ROR et du lobby anti-vaccin aux Etats Unis, les chiffres sont tombés: la rougeole tue désormais plus les enfants que le VIH et que les accidents de route, en se situant en 7ème cause de décès, juste derrière les méningites. Pour le coup, je suis plutôt pour ce vaccin là…

4/ Pneumologie et tabac

Un chapitre BPCO s’ouvre avec la réhabilitation cardio-pulmonaire. Un article de la Cochrane retrouve que ça améliore la fatigue, les capacités d’exercice et la qualité de vie des patients BPCO. Les techniques mises en place ne sont cependant pas consensuelles.

Concernant le sevrage tabagique, l’utilisation de substituts nicotiniques. Il faut 2 ans de substituts pour améliorer le maintien du sevrage. L’étude est intéressante dans le sens où ils ont randomisé une durée de traitement substitutif: 8,  24 ou 52 mois. Cependant, autant une comparaison à 52 mois peut paraitre justifiée pour voir l’intérêt d’un traitement long, autant comparer à 8 mois, alors que la plupart des études regardent à 12 mois pouvait laisser présager d’un taux de réussite plus faible. Mais le gain de  5,5% de sevrage en plus entre 8 (21,7%) et  24 mois (27,2%) justifie-t-il un traitement 3 fois plus long?

Enfin, l’Inpes a mis en ligne les premières données de Baromètre santé sur l’e-cigarette. D’après les utilisateurs, 88% trouvent qu’elle les aide à diminuer leur consommation et qu’elle pourrait leur permettre d’arrêter de fumer. Selon  82%, elle leur aurait permis de diminuer de près de 9 cigarettes par jour.

5/ Gastro-entérologie

Le BMJ a fait un point sur le bilan de diarrhée chronique en soins primaires suite aux recommandations sur les colopathies fonctionnelles éditées par le NICE. Passé le bilan clinique recherchant les signes d’alerte (perte de poids, rectorragie, un antécédent de cancer colorectal familial ou un age supérieur à 60 ans), la principale cause est la colopathie fonctionnelle, reposant sur un bilan sangin normal: pas d’anémie, pas de syndrome inflammatoire et anti-corps anti endomysium et anti transglutaminases négatifs pour éliminer une maladie coeliaque. En cas de doute diagnostic avec une MICI, la calprotectine foetale inférieure à 50µg/g rend peu probable la MICI. Notons que doser la TSH et l’échographie abdominales ne sont pas justifiées d’après le NICE. La prise en charge de la colopathie fonctionnelle repose essentiellement sur les RHD.

6/Allergologie

Il y a quelques temps encore, on disait qu’il fallait attendre 12 mois avant d’introduire l’arachide et autres cacahuètes pour diminuer le risque d’allergie. Le NEJM a mené une étude dans laquelle des enfants de  4 à 11 mois étaient soit exposés aux cacahuètes, soit elles étaient exclues. A 5 ans, il y avait bien plus d’allergie aux cacahuètes (entre 3 et 10 fois plus, selon la préexistence d’une hypersensibilité chez les enfants)!

7/ Sommeil

Combien de fois est ce qu’on (je?) est resté à bafouiller sur la question « est ce que je dors assez? », ou « vous pensez pas que mon enfant devrait dormir plus? » ou encore « j’ai des insomnies, parce que je ne dors que 7 heures pas nuit » ? De nouvelles recos américaines sur la durée du sommeil vont venir nous sauver. Voici, en image:

8/ Diabétologie

Le NICE a émis de nouvelles recommandations concernant le diagnostic de diabète gestationnel. Bien qu’il recommande de ne pas faire de glycémie à jeun, HbA1C et glycosurie pour dépister le diabète gestationnel, il dit qu’une découverte de glycosurie doit faire rechercher un diabète. L’HGPO a les mêmes indications qu’en France (âge  > 35 ans, BMI >25, ATCD familial de diabète, antécédent d’enfant macrosome) mais les seuils sont considérablement différent des notres: le seuil de glycémie à jeun est à 1.1g/L (5,6mmol/L) et le seuil à 2heures est de 1,42g/L (7,8mmol/L). La suite des objectifs ne diffère pas de nos recommandations: 0.95g/L à jeun (5.3mmol/L). La grande nouveauté, c’est le dépistage annuel recommandé de diabète par une HbA1C!

C’est fini. J’espère arriver à garder un niveau de qualité de mes revues suffisant pour que vous restiez intéressé par le Dragi Webdo, alors n’hésitez pas à me faire des critiques constructives!

Bonne fin de week end et bon courage pour la semaine à venir! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°35: NACO (HAS), dyslipidémie, HTA gravidique, asthme (NICE), lait et infections, anti-grippaux, anti-arthrosiques, soutien psy

Bonjour,
J’espère que votre semaine a été bonne et que ceux qui ont pu aller aux congrès des internes de médecine générale ont été satisfaits. Pour ceux qui n’y étaient pas, vous pouvez retrouver les principales choses qui s’y sont passé grâce à #congresIMG . On enchaine sur les autres actus!

1/ Cardio-vasculaire

Pour commencer, la HAS a émis un rapport sur les différents NACO (AOD). Elle rappelle que ces traitements sont à utiliser en seconde intention pour les patients non contrôlable par AVK ou ayant une contre-indication aux AVK. Elle note que seule l’Apixaban montre une amélioration mineure du SMR par rapport aux AVK dans la fibrillation auriculaire.

Pour revenir une nouvelle fois à la problématique cholestérol. Il semblerait que chez les adultes jeunes avec un cholestérol non-HDL supérieur à 1,6g/L voient quand même augmenter leur risque de coronaropathie de  39% par dizaine d’année de cholestérol modérément élevé. 85% de ces patients n’ont pas d’indication à débuter un traitement médicamenteux, mais les règles diététiques semblent indispensables pour faire diminuer ce risque.

Pendant la grossesse, les seuils d’objectif de traitements de l’HTA gravidique sont variables. Il semblerait qu’il ne soit pas nécessaire d’avoir un contrôle particulièrement strict. En effet, un objectif de PAD à  100mmHg n’entraine pas plus de complications maternelles et néonatales qu’un objectif à 85mmHg, et ce même avec un nombre d’hypertension sévère (>160/110) bien supérieur dans le premier groupe.

2/ Pneumologie

Les anglais du NICE ont émis des recommandations pour améliorer la prise en charge de l’asthme. Le problème posé est celui du diagnostic et des nombreux patients étiquetés asthmatiques qui ne le seraient pas. Le diagnostic repose donc sur la clinique associée à des EFR. Et après avoir mis en évidence un syndrome obstructif réversible, ils recommandent de mesurer la fraction expirée de NO qui doit être supérieure à 40 pour confirmer le diagnostic (non nécessaire avant 16 ans si EFR typique). L’algorithme est un peu complexe quand même, et mène au final à de nombreux test pour confirmer ou infirmer la présence d’asthme.

Parlons un peu de lait. En effet, une étude a retrouvé que consommer du lait non pasteurisé était associé, à 12mois, à une diminution des infections respiratoires et des syndromes infectieux de 22% et 30%, et même de  85% pour les otites!

Enfin, alors que le vaccin anti-grippal a une efficacité particulièrement faible cette année, la direction générale de la santé recommande l’utilisation des traitements anti-viraux chez les personnes vulnérables (de plus de 85 ans, en gros, chez qui la mortalité est augmentée). Une méta-analyse publiée dans le lancet. Elle retrouvait une diminution de la durée des symptômes de  24 heures par rapport au placebo. Je lis bien une diminution de 40% des hospitalisations et des complications, mais j’aurai aimé avoir accès à l’article pour voir les chiffres absolus de survenue de ces évènements. Les effets indésirables: 10 % de nausées et vomissements chez les patients traités par oseltamivir. Bref, on n’en attendais pas moins d’une méta-analyse des essais menés par le vendeur du médicament.

3/ Rhumatologie

Il était temps. La glucosamine va être déremboursée au premier mars 2015. Des effets indésirables bien supérieurs au bénéfices prouvés justifient cette décision.

Pour rester dans l’arthrose, une méta-analyse Cochrane a étudié les effets de la chondroitine. Comme attendu, l’efficacité est faible et incertaine, avec une diminution de 6% des douleurs (score WOMAC), pour des durées inférieures à 6 mois de traitement. Les effets indésirables n’étaient pas supérieurs au placebo, mais 3% d’effet indésirable graves, c’est toujours plus que rien…

4/ Psychiatrie

On finira sur un peu de psychiatrie. En soins primaires, les traitements de l’anxiété et de la dépression n’ont pas d’effets très francs compte tenu de la population qui ne correspond pas à celles des grandes études de psychiatrie. Cependant, les thérapies cognitivo-comportementales sont un traitement efficace. Le problème, le prix des thérapeutes qui peut parfois poser problème…

Les dernières lignes de la semaines seront pour les aidants des patients atteints de démence. Les aidants n’ayant pas de soutien psychologique ont 7 fois plus de risque de faire une dépression. Alors, ne les oublions pas.

Passez une bonne semaine, et à bientôt!

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Dragi Webdo n°33: obésité, reco hypotension, st. carotidiennes, dépistages, gonarthrose, RGO, travail & alcool

Bonjour à tous!
Encore un grosse semaine qui s’achève, avec de nombreuses choses à raconter. Alors, ne perdons pas de temps.


1/ Santé publique

Qui finance les études? On cherche à être le plus indépendant possible, à lire des études fiables. Mais est-ce vraiment possible aujourd’hui. Quand on lis cet article du JAMA, on voit que plus de 50% des financements des études proviennent de laboratoires… Alors, bravo à ceux qui arrivent mener les leurs sans y avoir recours! Continuez et merci!

 Comme je vous l’annonçait la semaine dernière, MENVEO et NIMENRIX sont remboursés pour pallier le manque de vaccin monovalents, dans le cadre de rétrocession pour une durée de 1 an.

Pour revenir sur un article intéressant sur les dépistages et leur effets sur la mortalité totale: parmi l’écho abdo pour l’anévrisme de l’aorte, la mammographie, lhémoccult, le PSA, le CA-125, le TDM et la radio pour le cancer du poumon, seule la 1ère réduit significativement la mortalité totale! Seuls la mammographie et l’hémoccult baissaient néanmoins la mortalité spécifique liée aux cancers respectifs qu’ils dépistent. Cela permet de réfléchir aux débats sur les dépistages et les prises en charges qui en découlent.

Enfin, on dit que le travail, c’est la santé. Oui, mais pas trop. En effet, le BMJ a publié un article retrouvant une augmentation du risque de prise d’alcool chez les personnes travaillant plus de  48 heures par semaine. Bref, entre le burnout et ça en tant que médecin, on est quand même un peu à risque…

2/ Cardio-vasculaire

Tout d’abord, il faut noter la sortie de la conférence d’experts sur l’hypotension orthostatique . Ce qui est cadré, c’est le temps auquel il faut prendre la mesure debout (3 minutes). L’intérêt de la midodrine en traitement des hypotension orthostatiques neurogènes (c’est à dire avec dysautonomie) est à évaluer au cas par cas, une position modérée qui semble justifiée. Le tableau suivant récapitule simplement les mesures non-pharmacologiques à mettre en place dans tous les cas.

Autant, il y a quelques mois, le dépistage des anévrismes de l’aorte était recommandé chez les hommes de plus de 65 ans, autant celui des sténoses carotidiennes ne l’est pas pour pour les patients asymptomatiques en population générale.


4/ Rhumatologie

Une méta-analyse Cochrane a retrouvé une efficacité de l’exercice dans la gonarthrose. Il permet d’accélérer l’évolution favorable et fait donc du sport un des principal traitement de cette pathologie, entrainant même une baisse de la consommation d’antalgiques et donc probablement des effets indésirables.

5/ Pédiatrie

Le NICE a émis des recommandations sur le reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, pour bien cerner la différence entre les régurgitations, physiologiques et le reflux pathologique. Elles comportent quelques chiffres sur le RGO permettant de rassurer les parents (40% des enfants, résolutif avant 1 ans…) et un tableau des signes d’alerte devant faire suspecter une autre pathologie.


6/ Endocrinologie et métabolisme

Le nombre d’articles traitant du traitement du diabète ne diminue pas. Un angle différent a été abordé dans cet article: les patients sont ils sur-traités si on se fie aux recommandations. Dans l’étude,  61% des patients avaient une HbA1C inférieure à 7%, cette proportion n’était pas différente entre les groupes de patients en bonne santé, en étant de santé intermédiaire et en mauvais état général, alors qu’un équilibre glycémique moins stricte est recommandé chez ces derniers patients compte tenu du risque d’hypoglycémie et des effets secondaires des traitements.

L’obésité est aussi un sujet à la mode. Les recommandations publiées prônent l’importance des règles diététiques dès un IMC > 25. La place aux traitement me semble trop importante compte tenu de leur effet clinique pertinent à long terme proche de zéro (orlisat, analogues de GLP-1 etc..). De plus, ces traitements peuvent être proposés dès un IMC > 27 avec une autre comorbidité. On est plus vraiment dans l’obésité du coup, là…

Cependant, en cas d’obésité, c’est probablement une excellente idée que celle d’ajuster les posologies à la morphologie du patient. Pour les bête-lactamines, faute d’études sur chaque molécules, il est conseillé d’utiliser la posologie maximale. Pour les quinolones, un traitement à double dose. Les autres antibiotiques ne sont pas vraiment utilisés en ville.

Voilà pour cette semaine, je vous laisse vous reposer, et m’en retourne féliciter MissDragi pour la petite Dragibounette qu’elle a fait naitre après de longues heures d’efforts en début de semaine!

A la semaine prochaine!

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Dragi Webdo n°29: recos: dyslipidémies/pneumopathies/dépression de l’ado, zona, e-cig,cytisine, nephropathie, pied diabétique, insuline

Bonjour à tous!
Encore une actualité chargée dans le domaine médical, à croire que toutes les revues ont voulu sortir leurs articles avant le début des vacances de fin d’année. Je vais tenter de ne pas être trop soporifique en allant droit aux articles importants de la semaine.
1/ Cardio-vasculaire
Je vais commencer par la nouvelle publication du Collège National des Généralistes Enseignants portant sur les dyslipidémies. Beaucoup plus percutant que lors de la première publication, le CNGE recommande de ne plus utiliser les objectifs de LDL, de ne plus contrôler le LDL sous traitement, de ne prescrire que les traitement éprouvés que sont la pravastatine  20 et simvastatine  40 à dose fixes et d’utiliser le score SCORE pour déterminer le haut risque cardiovasculaire (risque de décès cardio-vaculaire supérieur à 5% à 10 ans).
Pour baisser son risque cardio-vasculaire, si on aime pas le « sport », on peut toujours faire du Yoga! Les chiffres ne portent pas sur la morbi-mortalité, mais sans différence avec le sport, le yoga permet de baisser la tension artérielle, le cholestérol et le poids.
Pour finir sur le cardio-vasculaire, il a été remarqué des diminutions paradoxales de HDL après l’introduction d’une statine. Sans remettre en cause leur efficacité, il semblerait néanmoins que les patients subissant cette baisse paradoxale soient à plus haut risque que ceux ayant une augmentation du HDL.
2/ Infectiologie
Les pneumopathies sont un sujet particulièrement à la mode ce mois ci. Le NICE a édité ses recommandations complètes sur les pneumopathies. Ils recommandent,à l’attention des médecins ambulatoire, l’utilisation du score CRB 65 (0: légère, 1-2: modéré, 3-4: sévère) Pour ce qui est du traitement, amoxicilline 5 jour si légère, amoxicilline + macrolide 7 à 10 jours si modérée ou sévère) Comme je le disais la semaine dernière, ils recommandent le dosage de la CRP et en tiennent compte ainsi: si < 20: probablement viral, pas d’antibio , > 100: antibiothérapie, et entre 20 et 100: différer l’antibiothérapie. Si le patient s’aggrave il pourra donc prendre son antibiotique qui a été prescrit (enfin, s’ils ne s’aggrave pas trop, sinon ça pourrait retarder une hospitalisation justifiée…)
En ce qui concerne cette bithérapie dès le niveau de sévérité modéré qui n’est pas recommandée en France en dehors des pneumopathies sévères, des études récentes montrent qu’a 7 jours, les patients ne sont pas autant stabilisés sous monothérapie que sous bithérapie. Cependant, il n’y a pas de différence dans le devenir à 3 mois.
Concernant le zona et la prescription d’un traitement dans les  72 heures pour prévenir les complications post-zostérienne est inefficace selon une méta-analyse de minerva. C’est cohérent avec les données antérieures montrant que le traitement antiviral diminuait légèrement les symptômes à la phase aiguë, mais pas les complications tardives. Sur celles ci, seule la vaccination, recommandée en France par le HCSP (mais absente du calendrier de vaccination) a eu eu effet.

3/ Psychiatrie et tabagisme
La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge de la dépression de l’adolescent en 1er recours. On sait qu’il est difficile d’aborder de creuser la question avec un ado qui ne vient pas du tout pour ça. Repérer des signes lors de l’entretien, et utiliser les scores (disponibles en Annexe 5) tels que le TSTS-CAFARD et l’ADRS (qui est un peu long, je trouve) peuvent permettre d’aborder le sujet. Quand au traitement, la place des psychothérapies est prépondérante, le traitement médicamenteux, par fluoxetine uniquement, réservé aux épisodes dépressifs constitués sans amélioration après 1 à 2 mois de psychothérapie.
On parle aussi beaucoup de sevrage tabagique et d’e-cigarette. Une méta-analyse Cochrane retrouve que l’e-cigarette versus un placebo sans nicotine aide significativement à l’arrêt du tabac à long terme, avec un faible niveau de preuve.
Mais tout ça, c’est peut être déjà du passé! La « nouveauté », c’est la Cytisine, qui est supérieure à la Nicotine (mais au prix d’un peu plus d’effets indésirables de type vomissements et troubles du sommeil).
4/ Néphrologie
Dans la série des recommandations, on continue avec la prise en charge du syndrome néphrotique de l’adulte. Bien que l’ensemble de la prise en charge soit spécialisée, la surveillance se fait en partie par le médecin généraliste avec une auto-surveillance de la protéinurie, et en cas de protéinurie: 
Créatininémie, ionogramme sanguin, albuminémie, exploration d’anomalies lipidiques, protéinurie des 24 heures, rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon, ECBU, tous les 3 mois. 
Le résumé à l’attention du généraliste est d’ailleurs appréciable.En dehors du cadre de cette pathologie sur-spécialisée, le bilan de suivi est, à mon avis, intéressant car reproductible sur un certain nombre de pathologies rénales chroniques.
5/ Diabétologie
Le pied diabétique a été étudié par la HAS qui a rédigé une fiche « comment prévenir les réhospitalisations d’un patient diabétique avec plaie du pied? » . La question parait alléchante, mais le contenu est un peu décevant. Pour résumer: Il faut vérifier que ça aille pas trop mal à la sortie, que les soins infirmiers soient poursuivis, et que le médecin traitant revoit le patient à J8 et surveille les pieds en appelant le centre spécialiser avant toute chose. Une fiche peu concrète au finale, en dehors d’un court paragraphe sur ce qu’il faut vérifier: le chaussage adapté, les soins podologiques à faire tous les 2 mois, et revoir l’éducation thérapeutique régulièrement.
Enfin, la revue minerva a retrouvé que l’utilisation d’une insuline mixte (NPH + analogue rapide) en 2 injections par jour permettait de mieux diminuer l’HbA1C de patients non contrôles que de l’insuline lente (glargine) en 1 injection par jour quand le traitement par anti-diabétique oraux était insuffisant. Et ce, sans majoration des hypoglycémies sévères. La difficulté à mettre en place un traitement avec une insuline mixte incite a l’utiliser en 2ème intention chez les patients non contrôles après ajout de l’insuline lente.
Voilà pour cette semaine! Pour ceux qui ne sont pas en grève ou qui n’ont pas de vacances, je vous souhaite un bon courage et de joyeuses fêtes! Et pour ceux qui sont en vacances, pareil!
A la semaine prochaine!

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Dragi Webdo n°27: statines ,VIH/IST , pneumopathies, Lyme, obésité, HbA1C/diabète type 1

Bonjour, en ce premier dimanche de décembre! Cette semaine a encore apporté son lot de nouveautés médicales que je vais vous partager sans tarder.

1/ Cardio-vasculaire

Commençons avec l’étude WOSCOPS, une des plus ancienne sur les statines qui a maintenant un recul de 20 ans. Le groupe qui a été traité pendant 5 ans par pravastatine en prévention primaire a encore aujourd’hui une diminution de la mortalité totale et cardio-vasculaire avec une moyenne d’âge de 75 ans. On peut donc se dire qu’arrêter une statine en prévention primaire chez un patient de  80 ans (comme il n’y a pas d’études sur ces patients) permet quand même d’avoir un effet bénéfique persistant après l’arrêt du traitement!

Statines encore (je ne crois pas avoir de conflit d’intérêt sur le sujet). En prévention secondaire cette fois ci, l’introduction d‘une statine après un AVC hémorragique améliore la survie à 30 jours. A garder en tête pour les patients vus en ville qui pourraient entrer dans ce cadre.

2/ Infectiologie

Le débat a été long. Finalement des auto-tests salivaire seront disponibles pour faciliter l’accès au dépistage du VIH à partir de juillet 2015. L’idée de « recevoir » un diagnostic positif seul chez soit est toujours délicate, mais j’espère que dans ces conditions les patients consulterons rapidement. Les exemples du Royaume Uni et des Etats Unis sont en tous cas encourageants.

Le CDC (centre de prévention et de surveillance des maladies américain) se prononce en faveur de la circoncision en prévention des IST et insiste sur les fait que les patients soient informés de son intérêt dès l’adolescence. Cela ne concernerait que les hétérosexuels, les études étant divergentes pour les homosexuels. La société pédiatrique s’était déjà prononcé en faveur, en souhaitant informer les parents de nouveaux nés. Il faut noter que seul les américains ont adopté cette position.

Concernant les pneumopathies, le NICE (organisme de recommandations anglaises) recommande désormais d’effectuer un dosage de CRP en cas de doute sur une pneumopathie avant la mise sous antibiotiques. L’objectif étant bien sur de réduire la dépense en antibiotiques et les résistances bactériennes. Pour réduire les coûts d’une telle prise en charge systématique, on peut se poser la question de l’intérêt des test de CRP-capillaire. Une thèse a abordé ce sujet et retrouvait une diminution des prescriptions d’antibiotiques de  40% en ville et de  80% pour le prix des examens complémentaires pour les patients ayant une CRP-capillaire. Cependant, le prix de l’appareil de lecture (environ 5000€) reste un obstacle majeur à cette pratique en ambulatoire.

Le HCSP a écrit un rapport sur la maladie de Lyme. Autant l’avis est peu intéressant du point de vue « médecine générale », autant le rapport complet comporte un chapitre qui peut s’avérer très utile. Il traite, en se plaçant du point de vue d’un médecin ambulatoire, de diverses situations en donnant les conduites à tenir (sérologie négatives avec forte suspicion clinique, tableau atypique avec sérologie positive etc…)

Enfin, le ministère de la Santé a fait une synthèse, ou plutôt une revue, sur les infections invasives à méningocoque. En cas de doute, TOUT y est.

3/ Métabolisme (j’ai rien trouvé de mieux…)

Obésité. Le NICE  a mis à jour ses recommandations sur la prise en charge de l’obésité. J’avais déjà pointé les probables conflits d’intérêt dans cette organisme (ici) , mais la place non négligeable laissée à l’orlisat et parfois dès un IMC de  28 me laisse penser que le lobbying n’est un mot anglais pour rien. Le point intéressant cependant est la prise en compte de « variabilité » ethniques, notamment chez les patients asiatiques pour lesquels la chirurgie bariatrique peut être envisagée pour un IMC inférieur à 30 en cas de diabète (lire aussi ici)
La HAS ne recommande (bien évidemment) pas l’orlisat et les recos française sont disponibles ici.

Pour finir, chez les diabétiques de type 1, un contrôle stricte de l’HbA1C ne permet pas à ces patients de diminuer suffisamment le risque de mortalité totale et cardio vasculaire pour rejoindre ceux des patients « témoins ». Cependant, il faut noter qu’il y a un gradient croissant entre le risque de mortalité et d’évènement cardio-vaculaire et l’augmentation de l’HbA1C. De plus, la différence de mortalité totale entre les patients avec une HbA1C inférieure à 6,9% et entre 7 à 7,8% est relativement faible en comparaison des HbA1C plus élevées.

C’est tout pour cette semaine, ne prenez pas froid, ou sinon, prenez de l’ail! (ça pourrait marcher en prévention de la grippe…)

A la semaine prochaine! Continuer la lecture

Publié dans HAS, HCSP, médecine, NICE, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°27: statines ,VIH/IST , pneumopathies, Lyme, obésité, HbA1C/diabète type 1

Dragi Webdo n°12

Bonjour!
Moi qui pensais que l’été allait être calme, et ben non! Les recommandations de toutes les sociétés arrivent de toutes part…. Peut être que la pause sera pour août…

Alors, comme je le disais, commençons par les recos! Faisant suite aux recommandations américaines de 2013, le NICE , responsable des recommandations britanniques se lance dans la prise en charge des dyslipidémies. Pas de cible de cholestérol mais une baisse en pourcentage par rapport à la valeur initiale. En prévention primaire, ils recommandent un traitement chez les patients ayant un risque d’évènement cardiovasculaires supérieur à 10% à 10 ans selon un nouveau calculateur  (plus adapté à la population européenne) et calculant le risque après 80 ans (en argumentant d’une diminution des infarctus non fatals grâce aux statines après cet âge). Alors que leurs recommandations précédentes se tournaient vers de la simvastatine (dont l’efficacité est démontrée en terme de morbi-mortalité en prévention primaire et secondaire), ils recommandent désormais un traitement par atorvastatine (dont le bénéfice en prévention primaire est démontré chez le patient obèse diabétique et qui n’a malheureusement pas d’AMM européenne en prévention secondaire…) Le lobbying y serait il pour quelque chose?

Restons dans les recommandations du NICE, sur l’insuffisance rénale chronique cette fois ci. Ce qu’il faut noter, est qu’elles sont relativement concordantes avec les recommandations de l’HAS de 2012 invitant à introduire un traitement pas IEC rapidement et à adresser au néphrologue à partir d’une clairance inférieure à 45ml/min mesurée en CKD-EPI . La nouveauté qu’ils évoquent est l’utilisation d’une estimation du DFG par une mesure de la cystatine C pour confirmer le diagnostic qui doit être inférieur à 60ml/min (surtout en cas d’absence de protéinurie ou d’estimation de DFG basée sur la créatininémie entre 45 et 60ml/min).

Ensuite, les recommandations de prise en charge de l‘HAS concernant l’insuffisance cardiaque (IC). Une recommandations relativement bien faite, avec l’intervention de cardiologues, de généralistes, de médecins généraliste et d’infirmiers. On y retrouve la distinction entre l’IC systolique avec un traitement reposant essentiellement sur les IEC et les bêta-bloquants et l’IC à fonction systolique préservée. La place du médecin traitant est renforcée, la fin de la fiche comprend les différents tests utilisable pour évaluer l’état général du patient (ADL, IADL, MMS, questionnaire d’observance…) Seul regret, une contradiction avec les recommandations de l’ANSM qui, à juste titre je pense, dit que l’association IEC+ARAII est dangereuse et inefficace dans l’insuffisance cardiaque, et la fiche HAS qui laisse la porte ouverte à cette association après avis du cardiologue…

Et enfin, je n’approfondirais pas trop, mais voila des recommandations sur la prise en charge du traumatisme crânien léger chez l’enfant pouvant aider à mieux juger des situations nécessitant d’adresser aux urgences avec deux algorithmes selon l’age (inférieur à 2 ans et supérieur à 2 ans).

Passons d’un extrême de la vie à l’autre. Gériatrie. On hésite souvent à faire opérer les patients de plus de  80 ans. Effectivement, selon l’association américaine de chirurgie orthopédique, il y a une mortalité supérieure par rapport aux patients de 65 à 79 ans dans les suites opératoires des chirurgies orthopétiques, mais le surrisque semble minime, notamment chez des patients avec peu de comorbidités chez qui l’oppération pourrait être vraiment profitable.

Dans l’ostéo-articulaire toujours, le paracetamol est le médicament donné en 1er choix, les AINS n’ayant pas montré de supériorité par rapport à cette molécule mais présentant des effets indésirables supérieurs. La question qu’il restait à se poser était de savoir si le paracetamol est plus efficace que le placebo. Visiblement d’après cette étude du Lancet, rien n’est moins sur avec comme critère de jugement la durée jusqu’à obtenir une EVA inférieure à 1 pendant 7 jours consécutifs.

Gynécologie. Première bonne nouvelle pour les femmes, la pilule du lendemain au levonorgestrel a été réévaluée et les études ne confirment pas la diminution voire l’absence d’efficacité chez les patientes respectivement en surpoids ou avec un IMC supérieur à 30. L’EMA a donc déclaré ce mois ci que les pilules du lendemain pouvaient être utilisées quelque soit l’IMC des patientes.

Deuxième bonne nouvelle pour les femmes souffrant d’infertilité. C’est pas nouveau, mais j’avoue ne pas avoir été au taquet sur les mises à jour… D’après cette intervention du Pr BELAISH-ALLARD , la définition de l’infertilité a été réduite à 1 an au lieux de 24 mois, ce qui permet de ne pas perdre de temps dans des prises en charges selon longues. De plus, après 35 ans, la prise en charge doit être plus rapide et doivent consulter après 6 mois! Le reste de l’entrevue est par ailleurs intéressante quand on n’est, comme moi, pas très calé dans le domaine…

Il n’y avait pas eu de paragraphe diabétologique le mois dernier, je vais donc remédier à cela. D’abord, à propos de ce que certains appellent le « pré-diabète » ou encore « l’hyperglycémie modérée à jeun » ou « intolérance au glucose » et définies comme une glycémie à jeun entre  6,1 et 6,9mmol/L (1,1-1,25g/L) ou une HbA1C entre 5,7% et 6,4%  selon les américains. Ces deux dernières appellations semble plus adaptées car à 10 ans, il y a moins de la moitié de ces patients qui développent un diabète! Dans tous les cas, les règles diététiques peuvent encore diminuer cette proportion de patients.

Enfin, dans les outils utiles et innovant, je soulignerais cette démarche de recueil de dons pour financer le « personnal Drink ID » qui permet, en plongeant le dispositif dans son verre lors d’une soirée, de s’assurer de l’absence de GHB, connue comme étant la « drogue du viol ». Vous trouverez de plus amples informations ici.

A la semaine prochaine, et pensez bien à boire du lait tous les jours, mesdames, ça diminue la progression de l’arthrose du genou!

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