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De l’intérêt de ne faire confiance à personne (et encore moins à soi-même). Histoire de consultation 184.

Première partie : Une histoire simple (ou presque).

Monsieur A, 59 ans, dont la pathologie principale est un infarctus du myocarde double stenté, revient me voir au décours d’une consultation chez le spécialiste en pneumologie. Il y a trois jours j’ai reçu une lettre du dit spécialiste qui me reprochait d’avoir arrêté le traitement par spiriva/tiotropium (voir ICI et LA des informations sur ce produit). La lettre est moyennement aimable et me place devant mes responsabilités arguant du fait que l’arrêt de ce médicament serait préjudiciable à la santé du patient.

Ce qu’il ne sait pas, le spécialiste en question, c’est que l’arrêt du dit médicament a été négocié entre le patient et moi (le fameux médecin traitant) il y a environ six mois car le patient ne ressentait aucune amélioration en le prenant. En réalité, le patient m’avait dit qu’il avait arrêté le produit de lui-même depuis environ 3 mois et que son état était inchangé (Pour les curieux, ils peuvent consulter le dossier de la commission de transparence (LA) et notamment sa conclusion : ce médicament a une efficacité symptomatique modeste et ne modifie pas le cours évolutif de la maladie.)

J’en discute ici et là.

  1. Je me fais engueuler par le docteur A. « Ce n’est pas une façon de se conduire. » D’abord, il me dit « que je n’aurais pas dû arrêter le traitement sans prévenir le spécialiste en pneumologie. Qu’un appel téléphonique eût été plus fair. Que ce n’est pas non plus une façon de se conduire avec le patient que, il y a longtemps, j’avais adressé au spécialiste en pneumologie en question. Que peut-il et que doit-il penser de la médecine en général ? » Je ne suis pas d’accord. D’une part en raison de mes relations anciennes (et tumultueuses) avec ce spécialiste en pneumologie à qui, désormais, je n’adresse plus de nouveaux patients : communiquer ma décision eût conduit à une fin de non recevoir. D’autre part nous sommes convenus de cela avec le patient qui ne se trouvait pas amélioré par le spiriva, ce n’est donc pas une décision irréfléchie. En gros, le docteur A me reproche : « Si tu veux changer quelque chose il faut t’expliquer avec le spé, sinon vous vous traiterez de crétins jusqu’à la fin des temps… Vous vous mépriserez l’un l’autre… et rien ne changera. »
  2. Je suis soutenu par le docteur B. « T’as eu bien raison. Nous devons préserver l’intérêt de ‘nos’ patients. Nous devons également tenir compte de leur avis. Cela fait partie de l’éducation thérapeutique bien comprise : gérer sa maladie, le malade a pris sa décision et tu n’avais pas d’arguments très forts pour le convaincre de continuer. » Il ajoute : « Tu crois que le spé te prévient quand il change un traitement par convenance personnelle ? »
  3. Je suis ramené aux dures réalités. Un collègue pneumologue, le docteur C : « Es-tu bien certain que ce patient était obstructif ? » Je vérifie le dernier courrier adressé (le pas aimable) : le patient est vraiment très peu obstructif (stade 2 modéré de la classification, LA). J’ai donc commis une erreur fatale : j’ai lu d’un regard distrait le courrier du spécialiste des poumons et j’ai « renouvelé » le traitement sans me poser de questions. C’est moi qui suis en tort.
Cette histoire pourrait s’arrêter là mais les khonneries ne sont pas finies.


Deuxième partie. Je connais mal mes patients.

Pour écrire ce billet je consulte le dossier papier du patient (le dossier électronique remonte à 11 ans).
Et je me rend compte que le patient, étiqueté BPCO dans mon dossier (ancien fumeur, petit cracheur hivernal, quelques poussées de bronchites sifflantes), n’avait pas vu de spécialiste en pneumologie depuis plus de 6 ans et que c’est moi, un jour où je rêvais, le lendemain ou le surlendemain de la visite du laboratoire Boehringer à mon cabinet (j’ai très très longtemps reçu la visite médicale, disons entre 1979 et 2005, je sais, je devrais faire mon mea culpa, du moins une confession publique ou encore me fouetter le corps, que sais-je ?), qui ai prescrit spiriva à mon patient.

Je rassure tout le monde : le malade va bien.

Ainsi, le médecin généraliste lambda (c’est moi) prescrit du spiriva sur une vague impression clinique (mais le patient était déjà catalogué BPCO par un spécialiste en pneumologie) en suivant sans doute les recommandations d’un ou d’une visiteuse médicale, et, sans le savoir les recommandations de GOLD (voir ICI pour les commentaires) et je suis soutenu par le spécialiste en pneumologie qui aurait dû se poser des questions (tout comme moi, mais, après tout, je ne suis pas spécialiste en médecine générale) sur le diagnostic : ce patient n’a probablement pas de BPCO.

L’objection du docteur A, ne pas faire avancer le schmilblic en ne prévenant pas le spécialiste en pneumologie, était tout à fait justifiée mais je n’ai toujours pas écrit de courrier pour éclaircir les choses. Sans doute mon côté je râle et je n’arrive pas à faire changer les choses.
L’approbation du docteur B me convient mais convient surtout à mon laisser-faire (voir objection précédente).
La réflexion du docteur C est plus inquiétante sur l’état de la médecine : de la médecine générale pépère qui prescrit dans le probabilisme irresponsable et de la médecine de spécialité prescriptrice sur de vagues arguments. Il arrive donc que des patients soient traités pour une maladie, voire des symptômes, qu’ils n’ont pas. Et pendant de longues années.

Conclusion (peu conclusive).

Nous avons tous, les uns et les autres, des consultations chargées, des consultations de routine, des consultations de renouvellement, des consultations d’alerte, des consultations d’ennui, nous avons tous des dossiers surchargés (liés au suivi longitudinal pendant de nombreuses années) où les informations essentielles finissent par être enfouies, des patients qui ont oublié jusqu’aux pathologies qu’ils ont présentées, les effets indésirables qu’ils ont ressentis, des patients pressés ou inquiets, et cetera.
Quand un patient revient chroniquement au cabinet et quand la médecine se fait envahir par la conversation, il faut se mettre en alerte, il faut relire les anciens courriers de spécialistes comme les anciens courriers que l’on a adressés aux spécialistes…
Bon, pour les esprits critiques, on voit donc que j’ai été léger sans conséquences sur ce coup là (pour toutes les fois où j’ai pu être lourd et éventuellement dangereux).

(Traduction du dessin :  On n’a rien trouvé chez vous donc on va vous traiter pour Trouble d’Absence de Symptômes.)

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 6 : Donner envie aux spécialistes de faire de la médecine générale.

Donner envie aux médecins spécialistes d’organes (je suis désolé d’utiliser une expression aussi connotée et, pour certains médecins spécialistes, une formulation qu’ils peuvent percevoir comme péjorative) d’exercer la médecine générale dans le cadre de leurs activités habituelles de spécialistes au niveau institutionnel et / ou libéral, n’est pas illusoire à condition que la médecine générale, refondée (et l’exercice paraît difficile, on le voit à partir des commentaires des différents billets publiés sur la refondation, tant le sujet est vaste, le traumatisme profond et l’injustice criante), soit une façon d’élargir le champ de leurs compétences.

J’ai déjà écrit ceci et LA qu’il n’était pas possible aux médecins généralistes de se passer des spécialistes d’organes pour exercer une médecine générale de qualité. Car nous nous priverions : 1) de leur expérience externe (« faire » la littérature, enseigner, étudier, discuter, et cetera…) ; 2) de leur expérience interne (leurs façons de faire, leurs techniques, l’appréciation du résultat de leurs techniques, leurs correspondants, et cetera…) ; 3) et des valeurs et préférences des patients consultant un spécialiste et l’idée qu’ils se font de ces consultations et / ou hospitalisations.

Il faut évacuer un sujet sensible et mal compris de mon discours : je ne défends pas mordicus les médecins généralistes, je défends mordicus la médecine générale exercée par des médecins conscients de ce qu’ils font. Je ne résume pas le champ de la médecine générale à un exercice, entreprise déjà tentée, je mets en avant le champ de l’activité cérébrale du médecin généraliste, c’est à dire le questionnement incessant de l’Evidence Based Medicine en Médecine Générale (EBMG) comme préalable et l’Etat d’Esprit (ou le point de vue) comme décor (Merci à martine bronner).

Je pense que nos collègues spécialistes sont conscients, au delà du sentiment de supériorité qu’ils affichent ouvertement pour les plus sots d’entre eux par rapport à leurs pratiques, mêmes ceux qui ne font (bien) que des RTU (résections trans urétrales) ou des BUD (bilans urodynamiques), ou des dialatations de l’IVA (interventriculaire antérieure), ou des poses d’endoprothèses biliaires, ou des lectures d’ECG compliqués (la liste n’est pas exhaustive mais tout le monde se reconnaîtra) à vie leur fait oublier qu’ils sont aussi des médecins généralistes, je veux dire des médecins de l’organe, de la personne et de l’environnement (OPE) (un grand salut à JF Massé) et qu’une médecine générale refondée est une chance pour leur propre exercice de leur spécialité.

Les grands problèmes médicaux soulevés ces dernières années par les médecins généralistes, et indépendamment du fait que le levier initial fut parfois du corporatisme (voir la pseudo pandémie), sont le fruit de leurs pratiques et, de leur statut, de leur façon d’être perçus par la société, par les patients (et les politiques), et de leur connaissance conjointe de la transversalité / longitudinalité de l’historique individuel.

La grande médecine triomphante, celle de l’hyper technique, se heurte à l’individu plongé dans une société qui lui fait miroiter la vie éternelle, la vie sans douleur, la vie sans contrariétés et qui ne peut faire que des sur promesses sources de désillusions. Et où finissent par se retrouver les patients déçus de la société ? Chez leur médecin généraliste qui, souvent, n’en peut mais.

La course à l’ego touche tout le monde mais les spécialistes sont plus stratégiquement contaminables puisqu’initiateurs des prescriptions et plus facilement introductibles dans les instances décisionnelles des Agences et des Gouvernements. Les spécialistes sont flattés pour être le relais des politiques marketings des firmes d’abord en local (les correspondants) puis en locorégional (les réseaux), puis au niveau national (participation aux comités Théodule ou aux Agences gouvernementales) où c’est la nomination qui rend expert mais non les travaux publiés auparavant et à l’international pour les anglophones. Comment résister ?

Et nous entrons dans le domaine de la corruption généralisée de la médecine, ce que Peter Götzsche appelle le Crime organisé. Corruption des institutions, corruption des politiques, corruption des professionnels, corruption des entreprises… Qui a commencé ? Il existe un  lobby politico-administrativo-industriel qui empêche de voir, d’entendre et d’écouter. Il existe un lobby qui crée des experts bien pensants (voir la fabrique des experts ou Expert Mongering) qui font la pluie et le beau temps pour le bien-être des populations soumises.

Et donc, le lobby nous dit que le dosage du PSA doit être individuel et non collectif, que la mammographie est un des Beaux-Arts, que le Pandemrix est sûr, que les vaccinodromes étaient l’avenir de la médecine, que les examens périodiques de santé servent à quelque chose (1), que les benzodiazépines à longue demi-vie sont dangereuses, que la pilule oestro-progestative est moins thrombo-embolique que la grossesse…

La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si la Refondation se fait.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si le Bon Esprit de la médecine générale (EBMG et Etat d’esprit) élargit le champ des compétences des spécialistes.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes cessent d’être soumis statutairement aux diktats des experts.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes haussent la qualité des informations qu’ils délivrent à leurs collègues…

Vaste programme.

Notes :
(1) On aimerait qu’une CPAM invitât un expert pour faire un exposé sur l’inutilité des examens périodiques de santé, ce qui montrerait qu’elle peut, elle-aussi, lutter contre le lobby mais dans le champ de ses compétences…

Illustration : Häuser in Unterach am Attersee, 1916, by Gustav Klimt

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Refondation de la médecine générale. Réflexion 3. Peut-on exercer la médecine générale en se passant de spécialistes d’organes ?

Il n’est pas possible d’exercer la médecine générale sans demander des avis et / ou adresser des patients à des médecins spécialistes (d’organes). Sans compter les malades qui s’adressent tout seuls, soit dans le cadre de la « vraie » urgence, de l’urgence différée ou de l’urgence perçue.

Ma réponse est donc claire : la médecine générale a besoin de spécialistes. Mais c’est « ma » conception de la médecine générale, enfin, une de mes conceptions. Je lis les commentaires du billet précédent (Réflexion 2, Défendez votre territoire, ICI) et notamment celui de Bleu Horizon : « Pour ma part ce n est pas la medecine générale qui se voir définir son périmètre de compétence mais bien la medecine générale qui doit définir les situations qui nécessitent un recours aux spécialistes. » Et de proposer le système suisse de formation (que je ne connais pas et qu’il nous définit dans un message suivant). m bronner nous parle d’une médecine générale centrée sur le patient et m (?) écrit ceci « Il ne s’agit pas d’exclure le spécialiste etc. Il s’agit de décrire ou définir une réelle spécialité qui n’est pas un entassement de vulgarisations de spécialités d’organes mais bien une autre spécialité; comme une synthèse et un équilibrage. En fait ce serait la définition d’un « état d’esprit »de médecine générale qui part tout simplement d’un autre point de vue, exemple du peu que je connais en tant que patiente et écoutante d’autres patientes« , pr mangemanche écrit à propos des spécialités d’organes « Ce sont elles qui devraient être définies par une réduction, par une soustraction au concept de médecine. » et il ajoute « Les généralistes doivent s’emparer de l’exercice médical dans son entier, des procédures usitées dans les spécialités. On reconnaît un bon spécialiste à sa faculté à s’intégrer dans la prise en charge médicale globale= générale du patient, c’est-à-dire la prise en compte de critères cliniques dans les décisions, la hiérarchisation des priorités de prise en charge, etc..Ca vaut aussi pour les MG bien sûr..!« 
certes aussi et CMT écrit ceci : »On peut rêver à ce qu’aurait pu être une médecine enseignée, non pas seulement par des généralistes, mais d’un point de vue généraliste.« 
On en revient donc, inlassablement, à la formation initiale. Je retiens provisoirement deux choses : la médecine générale serait un état d’esprit et un point de vue. Et aussi : l’élargissement du champ des compétences du spécialiste d’organe (et je crois qu’il va falloir abandonner cette désignation que les dits spécialistes d’organes trouvent offensante) vers la médecine générale est l’avenir de la spécialité d’organe et non l’hyperspécialisation.
Illustrons par un exemple volontairement provocateur : un hyperspécialiste de la dilatation de l’interventrivulaire antérieure est-il encore un médecin ? Ce qui compte, pour les médecins qui lui adressent des patients, le plus souvent des cardiologues, c’est sa compétence technique : diagnostiquer, poser une indication, dilater. Sauf erreur de ma part, il ne « voit » pas le patient, il ne lui parle pas, il examine la coronographie et il monte une sonde et il juge des lésions à dilater. Il peut s’agir d’un radiologue ou d’un cardiologue qui, par ailleurs, peut être un homme (ou une femme) aimable, humaniste, empathique, tout ce que l’on veut. Mais il ne fait pas de la médecine générale, je dirais même plus, il n’est plus médecin. Il raisonne en technicien, pas seulement de la dilatation, en technicien cardiovasculaire, envisageant des indices, les fameux Facteurs de Risques, mais, le malade ?

Dans un certain nombre de cas, le médecin généraliste ne peut apporter, techniquement, tous les soins exigés, demandés, nécessaires ou souhaités par le patient. Mais aussi : intellectuellement (je ne parle pas seulement de la technique de l’entretien, mais de sa façon d’aborder un problème psychologique ou psychiatrique ou de ses compétences globales sur les priorités).

Certains médecins généralistes se demandent pourquoi je suis aussi critique à l’égard des médecins spécialistes qu’ils pratiquent régulièrement et dont ils semblent être globalement satisfaits.
D’autres sont étonnés que je puisse être aussi « laxiste » à leur égard.
D’autres, la majorité sont entre les deux : ils font comme moi : contre bonne fortune bon coeur et, parfois, ils sont attirés par les relations techniques et humaines qu’ils entretiennent avec certains spécialistes.
Ce que je reproche, finalement, aux spécialistes dits d’organes, c’est qu’ils ne fassent pas assez de médecine générale.
Mes non amis spécialistes d’organes me demandent parfois pourquoi je leur en veux tant. Eux-aussi, pensent-ils, placent le patient au centre de leurs préoccupations. Et je n’en doute pas.
Mes amis spécialistes d’organes savent intuitivement qu’ils n’exercent pas la médecine générale car ils connaissent ma pratique qui est très différente de la leur. Ils savent beaucoup de choses en dehors de leur spécialité mais ignorent parfois les interactions médecine milieu et surtout les véritables problématiques de prise en charge d’un patient qui a une famille, qui travaille, qui a des opinions sur tout. 
La question qui se pose désormais est celle-ci : la médecine générale est-elle seulement une discipline intellectuelle et manuelle ? Sans instruments ou presque. Ou alors : faut-il s’instrumentaliser avec le risque, non négligeable, d’être moins bon techniquement qu’un spécialiste d’organe ?

Nous avons vu lors de la Réflexion 2 (ICI) qu’il était nécessaire de défendre son territoire (celui de la médecine générale).
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des ECG chez tous les patients « cardiovasculaires » de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des frottis chez toutes les femmes de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des EFR à tous les patients « pneumologiques » de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce se former à la dermoscopie, acheter un dermoscope et pratiquer des examens sur tous les patients à risques de sa patientèle (et les autres) ?

Nous sommes au coeur du débat.
Un bon médecin généraliste est-il celui qui en fait autant que le spécialiste ? Ou qui fait son boulot ? Ou qui tente de le faire ? Ou qui a la prétention de techniquement le faire aussi bien que lui ? Personnellement, je n’y crois pas.

Les 4 questions que je pose sont évidemment à interpréter en fonction du contexte : densité médicale, proximité de spécialistes et / ou d’institutions, rémunération des actes. Mais aussi : copinage et / ou intérêts financiers.

Quoi qu’il en soit, il n’est pas possible de tout faire, ce serait inhumain et, en l’état actuel des choses, non rentable. Ce qui compte, me semble-t-il, c’est d’inscrire la démarche de prise en charge du patient dans le cadre de valeurs qui, dans l’idéal, seraient partagées par le spécialiste à qui l’on adresse le patient. Mais c’est rarement possible pour de multiples raisons : le nombre de spécialistes qui lisent Prescrire, qui lisent Cochrane ou qui consultent Minerva, par exemple, est étonnamment faible ; parce que ce n’est pas fait pour eux à l’origine. En réalité les articles de Prescrire, par exemple, sont faits pour être lus par des spécialistes dans les domaines où ils ne le sont pas. En revanche, et nous pourrons y revenir, les spécialistes peuvent trouver des imprécisions ou des erreurs dans des articles écrits par Prescrire dans le cadre de leur spécialité…

Prenons un seul exemple, celui des maladies chroniques. Il est des malades (et je remercie DB pour sa contribution involontaire) que seul un spécialiste peut gérer (en collaboration avec le médecin généraliste). Car la rareté de la maladie ou la rareté des difficultés que l’on rencontre dans une maladie fréquente, impose une connaissance à la fois quantitative et qualitative de ces problèmes.

Nous aborderons un problème crucial : le taux d’adressage aux spécialistes par le médecin généraliste.

A suivre.
(Video : crédit : Mayo Clinic).

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Des endroits sans désert médical. Histoire de consultation 143.

Je reçois l’autre jour et pour la première fois une charmante dame de 79 ans, le style Je ne fais pas mon âge mais demandez le moi, pour voir comme je ne le fais pas, accompagnée de sa fille que j’ai connue dans une autre vie (elle a déménagé) : Madame A arrive de Cannes pour se rapprocher de sa famille.
(C’est une journée chargée car l’informatique fait des siennes depuis que nous avons dû changer les trois ordinateurs du cabinet pour cause de modification de la pharmacie HelloDoc passer de XP à Windows 8, me rendre compte que mon lecteur de carte vitale ne pouvait plus fonctionner en raison du port non USB, qu’il y avait un Bug sur Windows 8 qui empêchait HelloDoc de fonctionner correctement, plus les imprimantes, déjà anciennes, qui n’étaient pas reconnues, j’en passe et des meilleures… l’enfer en quelque sorte… C’était l’acmé de la crise informatique…)
La première consultation est, comme vous le savez tous, médecins comme patients, le moment où de nombreuses choses se jouent.
Madame A a donc un médecin traitant, un cardiologue, et un endocrinologue pour la suivre.
Elle m’a apporté un dossier complet avec des examens complémentaires, des lettres, des échographies.
Voici mes constatations.
  1. La patiente a été opérée du coeur en 2001 (remplacement d’une valve aortique) et elle consulte  « son » cardiologue tous les trois mois car il contrôle échographiquement (clichés merdriques) des plaques carotidiennes « préoccupantes » selon la patiente. Il rédige tous les trois mois une ordonnance « cardiologique »: Tahor 80 mg, pradaxa 150, et, cinq anti hypertenseurs différents : loxen, furosémide, micardis, sectral, et hyperium (la PA est à 120 / 80)
  2. La patiente est suivie par « son » endocrinologue pour insuffisance thyroïdienne (thyroïdectomie totale en 1990) et diabète de type II et rédige une ordonnance tous les trois mois comportant levothyrox, januvia, hemidaonil et metformine (HbA1C à 7,2) et de mande des dosages d’HbA1C et de TSH tous les trois mois sans contrôler le reste.
  3. La patient voit « son » médecin généraliste tous les mois qui lui vérifie « la tension ».
Elle est pas belle la vie cannoise ?
J’ai expliqué à ces deux femmes que cela n’allait pas se passer comme cela ici.
« Vous ne me faites pas une lettre pour un cardiologue et un endocrinologue ? – On verra. »
J’ai expliqué aussi que j’allais tenté de simplifier cette petite entreprise.
J’ai expliqué que nombre de médicaments ne me plaisaient pas.
Je n’ai pas fait d’ordonnances, elle avait fait le plein avant de venir.
Je ne sais pas si elle va revenir mais cela me plairait bien…
Une telle accumulation de curiosités médicales et de non sens est savoureuse et inquiétante.

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