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La PerrUche prend de l’altitude : Les promesses de la médecine personnalisée | PerrUche en Automne

Je vous recommande le numéro de septembre de M/S.Un article a particulièrement retenu mon attention. Il parle de médecine personnalisée. Il fait une brève histoire du concept et de ses avatars, de son étrange dualité révolution/continuité, et de ses limites. Je conseille, une fois de plus, la lecture du « corps-marché » pour aller plus loin. Cet … Continuer la lecture de La PerrUche prend de l’altitude : Les promesses de la médecine personnalisée | PerrUche en Automne Continuer la lecture

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Les promesses de la médecine personnalisée

Je vous recommande le numéro de septembre de M/S. Un article a particulièrement retenu mon attention. Il parle de médecine personnalisée (medsci2015318-9p797). Il fait une brève histoire du concept et de ses avatars, de son étrange dualité révolution/continuité, et de … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Big Data et Big Brother. Données et secret médical, vente de dossiers médicaux aux sociétés privées et médecine personnalisée. Le secret médical est il soluble dans la technologie et « le progrès » ? Claudina Michal-Teitelbaum.

Merci, avant de commencer, de vous référer au très beau texte de Dany Baud (ICI) qui aborde le premier cas français d’utilisation des données médicales aux fins de surveillance, de coercition et de restriction d’accès aux soins du patient dans le cadre de l’apnée du sommeil.
L’apnée du sommeil, peut nécessiter, selon des critères médicaux, la prescription d’appareils à pression positive continue (PPC), utilisés la nuit pour prévenir les conséquence néfastes de cette pathologie, notamment la fatigue et les conséquences cardio-vasculaires. Cela concerne en France environ 400 000 personnes. Ce sont des prestataires privés comme Resmed et Phillips qui fournissent et entretiennent ces appareils qui sont en partie pris en charge par la sécurité sociale. Cela coûte cher, notamment en raison des prix pratiqués par les prestataires, et les bénéficiaires, comme dans toutes les pathologies chroniques, ne sont pas totalement observants, c’est-à-dire que certains patients n’utilisent pas leurs appareils ou les utilisent peu. A la suite à ce constat, des négociations entre les prestataires privés, la direction de l’assurance maladie, et les services des  ministères de tutelle (Ministres des affaires sociales  et de la santé et de l’économie et des finances) ont abouti en janvier 2014, à la publication d’arrêtés ministériels conditionnant le remboursement par la sécurité sociale des appareils à l’obligation pour les bénéficiaires d’accepter la télétransmission en temps réel de l’utilisation de leurs appareils aux prestataires privés. Le remboursement d’appareils nécessaires à la santé des bénéficiaires était donc subordonné à la transmission obligatoire de données relevant de la vie intime à des prestataires privés. Prestataires qui, une fois en possession de ces données, pouvaient en faire ce que bon leur en semblait, par exemple les revendre.
Le décret évoqué dans ce texte a été finalement annulé par le conseil d’Etat en novembre 2014 au terme d’une bataille juridique engagée par des associations d’usagers (Fédération des patients insuffisants respiratoires, FFAIR), parce que le Conseil d’Etat a jugé que la ministre de la santé n’avait pas compétence pour prendre une telle décision qui rendait le remboursement du dispositif médical destiné aux personnes souffrant d’apnée du sommeil tributaire d’une condition d’observance, ce qui n’était pas prévu par la loi.

Big Data.


Cette affaire posait le problème de la transmission de données de type médical et relevant de l’intime à des sociétés privées. On est donc bien dans le domaine du Big Data.
Chacun sait, désormais, que le Big data, ou données de masse, est le nouvel eldorado économique, le nouvel objet de spéculation et le nouveau chouchou des marchés financiers supposé peser quelques 125 milliards de dollars en 2015 (LA) .
Mais il n’est pas que cela. Il est aussi une nouvelle menace pesant sur la démocratie.
Le problème se pose avec une particulière acuité concernant les données médicales, en raison de l’informatisation croissante des dossiers médicaux dans les hôpitaux et cliniques, les cabinets médicaux, et dans les services, agences  et collectivités publics ou effectuant des missions de service public.
Du point de vue des sociétés privées, l’intérêt de ces données est clair : il s’agit de connaître dans le moindre  détail, la vie privée, les goûts, les comportements, les problèmes personnels ou de santé de chaque personne afin d’optimiser l’utilisation des fichiers clients, d’adapter la communication de masse mais aussi de mieux cibler individuellement  les offres de biens et de services. Comme le dit Thierry Jadot, ancien élève de Science Po et CEO  (équivalent ronflant et branché de PDG) du groupe Dentsu Aegis Network en France dans son livre L’été numérique, les huit révolutions digitales qui vont transformer l’entreprise : « En réalité, l’enjeu du Big Data n’est pas le stockage de données, ni l’abondance des informations collectées, mais son traitement qualitatif, afin d’être, pour l’entreprise, une source de pilotage de sa stratégie de communication, d’optimisation de ses investissements, et d’amélioration constante de son offre et de son fonctionnement ». Formulé d’une manière moins policée, cela signifie que les données sur la vie privée recueillies sont destinées à être analysées afin de pouvoir anticiper, influencer puis contrôler les comportements des individus afin de limiter les risques et maximiser les bénéfices financiers et commerciaux des entreprises. Ou encore : « l’ère du marketing one to one » comme la définit Thierry Jadot, c’est la mise en oeuvre d’une relation d’une asymétrie totale entre des sociétés privées connaissant tout du client, et un client fragilisé, rendu vulnérable,  parce que son intimité lui a été dérobée. Car c’est bien de vol dont nous allons parler.
Face à cette vision très rationnelle, finaliste et claire de la valeur économique du Big Data, le citoyen moyen en est encore à un état de naïveté tel qu’on peut le comparer aux indigènes du nouveau monde face aux colons venus d’Europe, qui échangeant leurs plus grandes richesses contre des simples verroteries.
Etalage de sa vie privée sur les réseaux sociaux, participation à des forums santé, le citoyen passe son temps à fournir des informations personnelles aux sociétés privées, de manière plus ou moins consciente. Généralement, et de manière tacite, les plus informés considèrent que livrer sa vie privée est la contrepartie nécessaire pour bénéficier de différents services fournis par des sociétés privées, et, notamment, par des multinationales.
Toutefois,  dans le cas des réseaux sociaux, on peut considérer qu’il s’agit aussi d’un moyen pour l’internaute de se mettre en scène, et on peut penser que celui-ci ne dit pas toute la vérité et ne livre que les informations qu’il souhaite livrer, souvent sous couvert d’anonymat. Même s’il ne mesure pas forcément les conséquences de cette impudeur.

La situation est très différente, en revanche, quand le citoyen doit livrer des informations sur lui-même dans un cadre contraint et qu’il se trouve dans un état de vulnérabilité. C’est ce qui se passe lorsque le patient livre des informations à un médecin, en cabinet, à l’hôpital, en clinique, ou au sein d’un service public.

J’avais déjà évoqué le secret médical et les menaces qui pesaient sur lui dans un précédent article (LA) . Mon analyse se basait essentiellement sur les textes de loi, circulaires et règlements.
Mais je veux rappeler ici le sens, la raison d’être du secret médical, qui est de protéger le patient de l’abus de pouvoir et de l’exploitation de la part de tiers car, comme le disait La Rochefoucaluld : « celui à qui vous dites votre secret devient maître de votre liberté ». C’est la garantie du secret qui autorise la confiance, et la confiance qui permet la confidence. Comme souvent, le sens des lois et règlements protégeant  le secret médical est ici de préserver l’ordre public en évitant que le rapport de forces soit totalement déséquilibré en faveur d’une des parties. C’est pourquoi la violation du secret médical est punissable par le Code pénal car elle est une modalité particulière du secret professionnel garanti au patient (article 226-13 du Code pénal).
Je ne m’étendrai pas ici sur les aspects juridiques plus techniques parce que je l’avais déjà fait dans le précédent texte de 2012.

Mon but est, cette fois, d’apporter quelques informations méconnues du public et d’alerter sur les enjeux et les risques de cette problématique.

« Libérer les données », mais au bénéfice de qui ? et pour quoi faire ?

La notion de « donnée de santé » n’est pas  définie juridiquement, ce qui est tout de même assez ennuyeux pour un type d’information objet d’enjeux économiques aussi massifs et qui se confond dangereusement avec les informations couvertes par le secret médical, ce qui soulève des questionnements éthiques, déontologiques et juridiques.

Le moins que l’on puisse dire, c’est que le Collectif interassociatif sur la Santé (CISS) et les associations de consommateurs comme « Que choisir » ou « 60 millions de consommateurs », ont  fait preuve d’une certaine légèreté, début 2013,  lorsqu’ils se sont associés à des mutuelles, et  à une société privée de traitement des données, Celtipharm, dont je reparlerai plus tard, pour réclamer l’ouverture  à tous ces acteurs des données contenues dans la base de données de la sécurité sociale appelée SNIIRAM pour système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie  (LA). Cette base de données regroupe quantité d’informations sur les assurés rattachés aux différents régimes de base de l’assurance maladie et sur les patients hospitalisés. Les informations y sont pseudonymisées ICI).
Ce collectif et ces associations ne semblent avoir mesuré à aucun moment la portée de cette demande, qui faisait donc du droit d’accès à la base de données publiques contenant des données personnelles protégées par le secret médical un droit universel, dont auraient dû bénéficier de la même manière des sociétés privées et des associations ou des  acteurs publics.

Les seuls acteurs à se préoccuper vraiment du sujet et à en mesurer les enjeux, ce sont les ONG oeuvrant dans le domaine des droits de l’Homme (ICI). En effet, ces ONG savent que lorsque les citoyens deviennent transparents pour le pouvoir, quel que soit ce pouvoir, il n’y a plus de démocratie possible. Elles ont entrepris une démarche coordonnée d’analyse de la situation dans différents pays européens au regard des fichiers de données informatisés dans les domaines sensibles de la justice, de l’éducation, de la police et de la santé (voir, en particulier, la monographie concernant la France).
Mais cette analyse porte essentiellement sur le degré de protection qu’offrent les législations locales.
Or, très clairement, la pression est telle de la part des sociétés privées, et, plus particulièrement des grands groupes  multinationaux qui ont les moyens d’exploiter les données pour  y avoir accès et se les approprier, que le problème posé par la gestion des fichiers de données médicales se pose surtout dans le domaine extra-légal, là où il existe des vides juridiques, des failles et des possibilités de contourner la loi et ses interdits.

Une protection juridique  très insuffisante du citoyen

La CNIL, Commission nationale informatique et libertés, a été créée par la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978. Cette commission a pour rôle de garantir la protection des données personnelles et possède un pouvoir de sanction financière, toutefois limité.

Néanmoins, en ce qui concerne les données personnelles médicales, il est évident, lorsqu’on explore les droits et obligations des usagers, que les obligations pèsent davantage du côté du citoyen, que du côté de ceux qui recueillent les données informatisées.

Ainsi, la loi définit que « Selon l’article L 1111-8 du Code de la Santé Publique, l’hébergement de données de santé à caractère personnel ne peut avoir lieu qu’après recueil du consentement exprès du patient [cette notion de consentement exprès, impliquant, en théorie, un consentement écrit, rarement respecté].

Cependant, ce consentement n’est pas nécessaire lorsque les professionnels ou établissements de santé utilisent leur propre système ou des systèmes appartenant à des hébergeurs agréés dès lors que l’accès aux données est limité aux professionnels ou à l’établissement de santé qui les a déposées, ainsi qu’à la personne concernée. »

Néanmoins, le patient n’a pas la possibilité de s’opposer au recueil informatisé de ses données de santé dans les « fichiers obligatoires » comme celui de la sécurité sociale, ou le fichier de police, par exemple. Et s’il souhaite s’opposer au recueil de ses données de santé dans d’autres fichiers, celui de l’hôpital, celui de la PMI, celui de son médecin… il doit le faire  par écrit et « pour des motifs légitimes » (article 38 de la loi informatique et libertés) ». Le titulaire du fichier dispose alors d’un délai de deux mois pour répondre et peut refuser l’opposition. Pour le DMP, dossier médical personnel, informatisé, en revanche, l’opposition à sa création ne nécessite pas d’être motivée.

Les obligations d’information à l’égard du patient de la part de celui qui recueille les données sont, par contraste, beaucoup plus sommaires. Elles n’apportent aucune garantie au patient sur les destinataires des données. Bien que la CNIL,  de manière totalement irréaliste, continue à prétendre,  que  le médecin reste garant du secret médical (LA) .


Clairement, JE ne peux garantir au patient que des tiers n’auront pas accès à des informations médicales les concernant que j’aurais mises sur un réseau informatisé, qui y circuleront de manière parfois non cryptée, pouvant être accessibles aux détenteurs du système d’exploitation, à des personnels non médicaux, etc. et qui sont destinées à être conservées pendant plusieurs décennies, ce qui signifie que leur violation n’est qu’une question de temps. Et je peux  encore moins garantir que ces tiers n’en feront pas usage à l’encontre des intérêts du patient qui s’est confié à moi.


Le Conseil National de l’Ordre des médecins (CNOM), dont une des missions essentielles est la question relevant de l’éthique et du secret médical, botte en touche. Dans le bulletin numéro 38 de janvier-février 2015, dans un dossier concernant la e-santé et les nouvelles technologies, le Dr Patrick Romestaing, vice-président du Conseil National de l’Ordre, déclare : « la volonté d’organiser ces think tank au sein de l’institution, contribue à préparer la profession à ces changements, et surtout à accompagner cette évolution ». Tandis que Jacques Lucas, autre vice-président, nous explique que concernant un autre domaine, celui des objets connectés, le principe adopté est celui de la confiance a priori. A savoir qu’on commence par faire confiance, et qu’on constate les dégâts ensuite.

Des dossiers médicaux confiés ou vendus à des sociétés privées en Grande-Bretagne et en France : pas de quoi fouetter un chat ?

En décembre 2011, David Cameron, Premier ministre du Royaume-Uni depuis 2010, déplorait publiquement le gâchis représenté par le fait que les données détenues par le National Health Service (NHS), service de santé publique britannique, ne soient pas utilisées. Peu après, a été discuté puis voté le Health and Social Care Act, entré en vigueur en avril 2013. Cette loi, entre autres mesures, donna naissance à un nouvel organisme, le Health and Social Care Information Center (le HSCIC ou centre d’information sur la santé et la protection sociale). Ce nouvel organisme, s’est vu investi du pouvoir de collecter des informations de la part de tous les services publics, mais aussi d’organismes ou de sociétés extérieurs et de les diffuser à qui bon lui semblait, sans obligation ferme d’anonymisation de ces données.
Des groupes de pression et des associations de protection des libertés civiques, se sont alors regroupés en un collectif pour lutter contre les violations potentielles de la vie privée induites par cette nouvelle loi, créant le collectif medConfidential (ICI

En février 2014, le journal « The Telegraph » faisait  éclater un scandale en révélant que 47 millions de dossiers médicaux hospitaliers, couvrant 13 années entre 1997 et 2010, avaient été vendus par le NHS à 178 sociétés d’assurances. Ces dossiers avaient été utilisés par une société d’actuaires (spécialistes du calcul des probabilités pour les compagnies d’assurance) afin d’affiner le calcul des primes d’assurance en les croisant avec des informations issues d’une société de crédit qui détenait des données sur le style de vie de ses clients. Comme le niveau de morbidité des patients de plus de 50 ans s’était relevé plus élevé que prévu, les compagnies d’assurances avaient augmenté les primes pour cette catégorie de clients. Cette affaire survient au moment où le gouvernement britannique envisage la vente des dossiers de patients suivis par des médecins généralistes (GP). Il prétend que cela améliorerait les soins aux patients et le taux de survie des cancéreux (ICI). Cette vente massive de dossiers médicaux aux assureurs était pourtant considérée comme illégale. L’Associations des Médecins Britanniques(BMA) et le Collège Royal des médecin Généralistes (RCGP) ont protesté et obtenu la suspension du programme de collecte de données. Malgré tout, la vente de dossiers s’est poursuivie en catimini bien qu’ayant été officiellement désavouée. Le directeur du service public de collecte de données, HSCIC, cité plus haut, Sir Nick Partridge,  expliquait que la vente se poursuivrait « seulement à condition que les assureurs puissent prouver que cela serait au bénéfice de la santé publique et non dans un but commercial (LA).

Compte tenu du fait que l’accord des patients à la collecte informatisée de leurs données par les médecins généralistes est présumé et ne nécessite pas d’accord explicite de leur part, le collectif d’associations de défense des libertés civiques recommande désormais aux patients de remplir un formulaire officiel demandant à ce que leurs données ne puissent être collectées à partir des  réseaux informatiques de leurs médecins par le HSCIC, afin qu’elles ne puissent être vendues à des tiers (opt-out ou désengagement des patients du contrat tacite qui permet aux GPs britanniques de communiquer leurs données médicales au service publique de santé, le NHS).


En France, il faut savoir que des dossiers hospitaliers sont couramment confiés à des prestataires privés. Ceci afin d’améliorer le codage informatisé car le mauvais codage des actes est source de perte de revenu pour les hôpitaux, puisque le financement des hôpitaux se fait selon le système de tarification à l’activité ou T2A mis en œuvre dans les hôpitaux depuis 2007. Pourtant, le recours à des sociétés privées pour cette tâche ne correspond pas à un besoin avéré et constitue une violation du secret médical. Certains médecins, tels Jean-Jacques Tanquerel,  se sont insurgés contre cet état de fait et ont été désavoués par leur hiérarchie (ICI).

Une société privée travaillant avec des gros laboratoires pharmaceutiques obtient l’aval du Conseil d’Etat pour avoir accès aux ordonnances des patients

Une PME française, Celtipharm, qui avait participé avec des associations de consommateurs et le CISS à l’action visant à « libérer les données de santé » avait obtenu, en septembre 2011, l’autorisation de la CNIL pour recueillir auprès de certaines pharmacies et pour exploiter les ordonnances de patients. Cette société se décrit ainsi : « Notre métier : Nous inventons, spécifions et déployons des dispositifs médico-économiques et des plans d’actions marketing-ventes pour les différents acteurs de santé. » et elle a aussi pour clients de gros laboratoires pharmaceutiques. La multinationale IMS Health, une société américaine qui est le plus gros opérateur mondial de données de santé qu’elle revend sous forme d’études à des organismes publics et privés, s’était opposée à cette décision et avait présenté un recours devant le Conseil d’Etat. En 2013, une action de lobbying avait eu lieu à l’Assemblée Nationale en faveur de Celtipharm, plusieurs parlementaires, tels Jean-Pierre Door, connu pour avoir présidé la mission d’enquête parlementaire suite à la pseudo-pandémie H1N1, ayant posé en séance des questions insistantes sur la libération des données au ministre de la santé (LA). Le 26 mai 2014 le Conseil d’Etat avait rendu une décision favorable à Celtipharm, l’autorisant donc à recevoir les données issues des ordonnances d’officine anonymisées par hachage (ICI).

L’anonymisation des dossiers médicaux est un leurre

Le problème, c’est que les spécialistes sont d’accord pour dire qu’aucun procédé d’anonymisation n’est fiable. Un spécialiste connu et reconnu de la sécurité informatique, Ross Anderson, professeur à Cambridge, alertait sur l’impossibilité de protéger les données des dossiers médicaux par des méthodes d’anonymisation [1]. Un rapport sénatorial avait également établi et démontré les multiples failles du système (LA)   .
La désanonymisation des dossiers par des moyens techniques ne présenterait pas de difficultés majeures. Mais on peut aussi avoir recours à un procédé de croisement des informations, semblable à celui utilisé dans le jeu Akinator (ICI)  .
 Ce qui revient à dire que fournir des données médicales personnelles sur les patients à Celtipharm, qui prétend vouloir faire des études épidémiologiques d’intérêt général, c’est les fournir aux laboratoires pharmaceutiques qui sont ses clients.

La loi santé ouvre l’accès de données de santé et permet le croisement de plusieurs fichiers différents

Le Système national des données de santé, SNDS, institué par l’article 47 de la  loi relative à la  santé, va croiser plusieurs registres de données : le PMSI qui contient toutes les données sur l’hospitalisation des patients, le SNIIRAM, qui regroupe tout le détail des remboursements, les données sur les cause de décès des communes, et le système Monaco créé en partenariat avec les complémentaires qui permet de connaître le reste à charge des patients (ICI). 
A priori, pour l’instant, l’accès aux données de santé sera régulé par un comité scientifique, avec comme critères discriminants principaux, la nature des données selon qu’elles peuvent être identifiantes ou non, que la demande ait pour objet une recherche d’intérêt public et que les organismes demandeurs soient ou non à but lucratif. Les données ne seraient pas, pour l’instant, accessibles aux organismes à but lucratif. Mais on attend le vote de la loi pour avoir la version définitive de cet article.
Cela mécontente toute une série d’acteurs, qui espéraient bien tirer le plus grand profit de l’ouverture des données, acteurs allant des associations de journalistes aux laboratoires pharmaceutiques en passant par les mutuelles, les sociétés d’assurances et le CISS. Mais également l’INDS, Institut national des données de santé. Pour tous ces acteurs les données de santé ne seront jamais assez accessibles (LA).  Le lobbying continue.

Un débat dépassé ? Médecine personnalisée : la grande illusion

Beaucoup espèrent que ce débat sera bientôt dépassé car ils comptent que ce sera le citoyen qui fournira lui-même toutes les informations nécessaires pour  se transformer en consommateur docile et soumis grâce à l’asymétrie permise par le contrôle des données individuelles par des sociétés privées et le marketing one to one. Parmi ceux qui espèrent beaucoup en la symbiose entre la médecine de précision, ou individuelle, ou personnalisée d’une part et les objets connectés d’autre part,  il y a les laboratoires pharmaceutiques mais aussi les géants tels qu’Apple ou Google.
Faisons un peu de prospective. Bientôt ce sera très simple. Chacun se connectera lui-même à des objets de mesure, qui transmettront instantanément toutes sortes de données à des sociétés privées spécialisées (peut-être une fusion de Merck et de Google, de plus en plus impliqué dans le domaine de la santé ?). En effet, Google et Apple s’avèrent être des acteurs majeurs dans le domaine des objets connectés et Google investit de plus en plus massivement dans la santé comme le montre la création en 2013 de la société Calico, avec, à sa tête Arthur D Levinson [2]  (LA). 
Les objets connectés  indiqueront au patient  le moment où ces mesures dépasseront le seuil de la norme, tel qu’établi par des sociétés savantes dont les membres seront directement rémunérés, pour faire plus simple, par les dites sociétés. Ou lui indiqueront qu’il est porteur de tel gène qui peut potentiellement induire un cancer dans 30 ou 50 ans. Une fois l’anomalie détectée, les mêmes sociétés lui fourniront les tests adéquats et le traitement associé (traitement approuvé par la FDA en 24 hs et réputé « sûr et efficace » —safe and effective). Puis veilleront à ce que ce traitement soit pris sans faute, en harcelant le patient ou en subordonnant l’accès à certains droits à la prise régulière du traitement, comme dans le cas de l’apnée du sommeil. Entretemps, la société d’assurances, qui aura, grâce à cette masse d’informations, pu individualiser les primes d’assurance, aura été prévenue et augmentera sa prime compte tenu de la dégradation potentielle de l’état de santé de l’assuré.
Que fera-t-on quand, à la naissance de son enfant, son génome ayant été décrypté immédiatement, on nous annoncera qu’il est prédestiné à développer un cancer, puisque la génétique le dit, et qu’il devra prendre tel traitement toute sa vie pour l’éviter ? Ainsi, le citoyen sera transformé en patient/client passif n’ayant plus qu’à suivre le parcours fléché tracé par son fournisseur d’objets connectés. Un patient-consommateur à qui on demandera de ne surtout jamais exercer son jugement ou faire preuve de discernement, mais simplement de consommer ce qui lui est proposé, qui lui sera, dans ces conditions, bien plus nuisible que bénéfique.
Ce monde, pour l’instant, n’existe que dans les fantasmes des multinationales. Mais son avènement se produit à une vitesse toujours accéléré et est déjà célébré par les marchés, les experts les plus en vue du monde scientifique et médical, ceux-là même qui sont perclus de conflits d’intérêts, les fondations sous l’emprise de dirigeants de ces mêmes multinationales et les associations de patients les plus influentes, donnant l’impression qu’il est inéluctable.
La vérité est que la vie et la santé sont des phénomènes bien trop complexes pour être réduits à quelques algorithmes, et que la plupart des cancers ne sont pas essentiellement déterminés par la génétique. Nous devons aussi être conscients du fait  que les multinationales ne sont pas les mieux placées pour prendre soin de notre santé.
Tout ce scénario fait fi du fait que les progrès dans le domaine des biomédicaments sont encore très très loin de se traduire en progrès de santé, comme en atteste, notamment l’analyse faite par Tito Fojo, cancérologue et chercheur au National Center Institute (voir LA), qui évalue entre 2,1 et 2,5 mois le gain d’espérance de vie moyen permis par les nouveaux anticancéreux mis sur le marché par la FDA entre 2000 et 2014 et ceci, d’après les essais cliniques effectués par les laboratoires et non dans la vie réelle (ICI).  Ce qui signifie qu’en réalité ces gains pourraient être nuls. Pourtant, si on se fie à l’analyse de la multinationale IMS Health, les anticancéreux sont la classe thérapeutique dont le chiffre d’affaires a augmenté le plus rapidement depuis 2000 et devrait continuer à augmenter de manière exponentielle, en passant de 36 Milliards de dollars en 2012 à 83 Mds en 2016 (LA). En 2013, ils étaient au premier rang du chiffre d’affaires mondial, par classe thérapeutique, avec 67 Mds de dollars de chiffre d’affaires, donc, probablement, une évolution plus rapide que prévu  (ICI). On peut résumer la situation  autrement : il existe une déconnexion de plus en plus marquée entre la proportion de la richesse produite au niveau mondial captée par les multinationales pharmaceutiques, d’une part, et les bénéfices de santé induits par leurs produits, d’autre part, mesurés en termes d’amélioration de la santé publique. Ceci est bien illustré par le pays le plus en pointe dans le domaine des biotechnologies, les Etats-Unis, qui est aussi celui qui présente les indicateurs de santé publique les plus calamiteux parmi les pays développés, avec, dans le même temps, des dépenses de santé qui explosent et mettent en péril tout le système d’assurance santé. Il existe un gouffre entre les progrès effectués dans le domaine des biotechnologies et leur traduction en termes de bénéfices de santé que les médias et le marketing s’efforcent de combler artificiellement en vantant tous les jours les mérites d’une médecine personnalisée qui n’existe que dans les fantasmes commercialo-scientistes collectifs comme l’indique clairement le rapport du Sénat sur le sujet  (LA).
Mais l’irruption d’une médecine personnalisée très coûteuse aux bénéfices inexistants dans notre quotidien pourra se concrétiser demain, et prendre corps dans la réalité virtuelle du marketing, grâce aux lacunes du système de contrôle des agences autorisant des mises sur le marché toujours plus rapides, de médicaments et dispositifs qu’on nous présentera comme fiables. Dans un éditorial publié début 2015 par la FDA, le directeur du service des nouveaux médicaments se flattait d’avoir fait bénéficier 46% des 41 nouvelles entités moléculaires (nouvelles molécules jamais utilisées auparavant en médecine, par opposition aux extensions d’indication des anciennes molécules) soumises à l’approbation de ses services d’une procédure accélérée, c’est à dire d’une approbation au rabais ne garantissant ni l’efficacité ni la sécurité de ces molécules  (ICI).
On peut même aller plus loin et se dire que demain, la « médecine personnalisée » rendra les essais cliniques caducs. Tout reposera sur la capacité des grands groupes à persuader chaque patient-client, à travers le marketing personnalisé one to one, qu’il possède la solution adaptée individuellement pour prévenir le problème potentiel de santé que ces grands groupes auront eux-mêmes diagnostiqué grâce aux objets connectés.
Tout cela a bien un sens, mais ce n’est pas celui mis en avant par les médias. Le Big data, la médecine personnalisée (ou individualisée, ou de précision), seront la voie royale pour contourner toute forme de régulation collective. Des freins et des verrous protecteurs, comme la nécessité de tester un médicament selon des règles précises avant de le proposer aux patients, ou l’interdiction de la publicité directe aux patients, vont tomber et laisser l’individu seul face à une formidable puissance marketing assise sur des centaines de milliards de dollars de chiffres d’affaires.

Contrairement à ce que disent les associations de patients, les fondations, les experts, ceci n’est pas un grand espoir mais une redoutable menace. Ce n’est pas l’outil qui est en cause mais l’impossibilité de le réguler.

Dans ce contexte, la médiation d’un tiers, le médecin, mais seulement s’il est  formé et informé de manière indépendante, est plus que jamais indispensable pour permettre au patient de ne pas se laisser piéger par des vaines promesses sans aucun fondement scientifique.

Notes :
[1] http://www.theguardian.com/commentisfree/2012/aug/28/code-practice-medical-data-vulnerable. « An answer to Cameron came from the Royal Society in June, in its report on science as an open enterprise.« It had been assumed in the past that the privacy of data subjects could be protected by processes of anonymisation such as the removal of names and precise addresses of data subjects, » noted a distinguished committee, including such luminaries as the philosopher Baroness O’Neill and the director of the Wellcome Trust, Sir Mark Walport. Their warning was brutal: « However, a substantial body of work in computer science has now demonstrated that the security of personal records in databases cannot be guaranteed through anonymisation procedures where identities are actively sought. »

[2] Arthur D. Levinson est à la fois directeur d’Apple, depuis 2011, succédant à Steve Jobs, directeur de Genentech, biotech rachetée en 2011 par Hoffmann La Roche, multinationale suisse et deuxième groupe pharmaceutique mondial par le chiffre d’affaires en 2014 d’après le classement Fortune et, donc, directeur de Calico, dont l’ambition affichée est de prolonger la vie jusqu’à 1000 ans. Arthur D Levinson est aussi conseiller scientifique au Memorial Sloan Kettering center of New York, centre majeur dans la recherche sur le cancer.

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La génétique individuelle n’est pas l’outil d’une médecine prédictive et individualisée.

Gunther Anders a écrit (1) : « Ce qui est faisable est obligatoire et rien ne pourra être empêché. »

L’éthique médicale risque d’être ensevelie par les demandes techniques sociétales. Si un médecin refuse de prescrire ou de pratiquer un geste technique (une échographie, un scanner ou une IRM) le citoyen ira en voir un autre et il en trouvera bien un autre qui acceptera ; si un médecin refuse de prescrire un médicament qu’il considère comme dangereux, inapproprié ou simplement inutile, le citoyen trouvera un autre médecin pour le lui prescrire ; si un médecin refuse de faire le diagnostic d’une maladie qui n’existe pas (la fibromyalgie ou le TDAH – trouble déficit de l’attention / hyperactivité) le citoyen ira consulter un autre médecin qui se fera un plaisir non seulement de diagnostiquer mais de prescrire des médicaments ; si un médecin considère qu’une pratique lui paraît contraire à l’éthique le citoyen ira voir ailleurs ou à l’étranger (l’exemple de la grossesse pour autrui en est emblématique) pour assouvir son désir.
Puisque les choses existent, réalisons les et les médecins qui s’y opposent seront considérés comme des réactionnaires, des passéistes, des empêcheurs du progrès ininterrompu, voire des bourreaux ou des autoritaires, des individus nuisibles s’opposant au désir, et, sans nul doute, c’est ce qui se profile,  le processus est déjà entamé : les médecins déviants seront remplacés par des non médecins, dont l’éthique est tout aussi forte, n’en doutons pas, mais qui commenceront par être éblouis par la promotion sociale qu’on leur octroiera avant de réfléchir au cadeau empoisonné qu’on leur aura offert, voire par des robots pilotés par des techniciens (le rêve de Guy Vallancien). Mais, dans l’intervalle ou de façon concomitante, des médecins accepteront pour être dans le vent, pour participer à l’aventure de la science, pour, tout simplement, gagner de l’argent, ce qui, on l’avouera, n’est pas une perspective condamnable, de prescrire de la ritaline chez des enfants turbulents, des stimulateurs de l’ovulation chez des femmes pressées, des mastectomies bilatérales chez des femmes anxieuses, des traitements de troisième ligne pour des malades condamnés, et cetera.

Il est donc désormais possible pour environ 1000 dollars US de séquencer son génome personnel et  les marchands du temple et les apprentis-sorciers (qui ne sont pas toujours les mêmes) ont depuis longtemps martelé l’idée que c’était la voie royale qui s’ouvrait pour une médecine personnalisée et prédictive
Qu’en est-il en réalité ?

Le fantasme induit par la génétique individuelle (le séquençage) est celui de penser qu’il existerait un destin immanent non lié à une croyance religieuse (mais ce n’est pas incompatible) mais à une inscription dans les gènes qui définirait a priori l’avenir de chaque homme, de lui-même, de sa famille et de sa société. Cette terrible perspective, les exemples anciens de la tragédie grecque font froid dans le dos, se situe bien entendu dans l’éternel débat entre l’inné et l’acquis (on notera que les partisans acharnés de la génétique toute puissante ont accaparé l’environnement qu’ils ne reconnaissaient pas  comme déterminant par le biais de l’épigénétique) mais aussi dans le débat perdu d’avance entre hygiène et médecine.
Le discours sur la génétique individuelle est peu ou prou une resucée de la stratégie de Knock (disease mongering)  (voir ICI), faire de toute personne en bonne santé quelqu’un de potentiellement malade, ou, comme le disait le docteur du Boulbon (voir LA dans la section Une note littéraire) faire une nouvelle inoculation de l’idée d’être malade dans des organismes sains.
On ne s’étonne pas alors que le capitalisme néo-libéral se soit emparé du sujet : c’est un marché porteur et rentable pour la bio-économie. Céline Lafontaine en a parlé très bien dans un livre remarquable (voir ICI). Comme je l’ai dit mille fois nous sommes au carrefour de l’hédonisme, du culte de la santé parfaite, du consumérisme, du néo-libéralisme, du libéralisme, du self, du libertarianisme, de la négation de la mort, et, plus généralement, pour parler trivial, du je m’en foutisme généralisé : je fais ce que je veux et quand je veux et j’emmerde tout le monde au nom de mon ego.
Mais les citoyens non malades ou futurs malades ont été instrumentalisés ou se sont auto-intoxiqués par le fantasme de la médecine triomphante qui fait croire à tous que l’allongement de l’espérance de vie serait liée à la médecine et non à l’hygiène (une notion sale) ou au statut socio-économique des citoyens (voir en particulier un entretien récent avec Nortin Hadler qui souligne que 20 % de l’allongement de l’espérance de vie seulement peut être attribué aux effets de la médecine : ICI).

Mais passons aux éléments de cette discussion.

Un numéro de la revue Esprit (2) rappelle quelques faits et je me permets ici d’en résumer la teneur non sans vous conseiller de vous abonner à cette revue qui aborde nombre de sujets « modernes » avec un éclairage oblique et, pour le coup, prospectif, non sans parfois et malheureusement donner dans l’air du temps (les bons sentiments).

Arnold Munnich (du département de génétique de l’hôpital Necker à Paris) précise d’abord que l’expression médecine prédictive n’est pas utilisée dans son activité professionnelle (page 66) alors que d’autres auteurs dans le même numéro de la revue ne se privent pas de manier le concept (pages 33, 35 ou 39) et que les assureurs et les législateurs ne se font pas faute de l’instrumentaliser (pages 44-51). Il ne s’en sert pas, dit-il, et il ajoute même, tout comme Paul-Loup Weill-Dubuc, on le verra plus loin, qu’il s’agit d’une imposture : pour plusieurs raisons. D’abord, prédire c’est médire, c’est à dire que la prédiction est une sorte de malédiction (alors que les médecins ne savent ni si la maladie se déclarera, ni quand elle se déclarera et pas plus quelle sera son intensité), ensuite, ce qui est important c’est de nommer alors que sur les 20 000 petits patients (malades) qui consultent chaque année à Necker pour maladie génétique, un diagnostic de maladie n’est porté que chez un quart d’entre eux ! Comme on l’a vu le diagnostic ne dicte pas le pronostic, c’est à dire que les jeux ne sont pas faits (3). Arnold Munnich dit même ceci : « Je vois tant de couples brisés par des paroles meurtrières, prononcées à la sauvette dans un couloir… »
Arnold Munnich répète que la médecine prédictive est une imposture, voire une escroquerie.
D’abord parce que a médecine dite prédictive n’a en fait de valeur que collective et n’informe que d’un sur-risque possible quand par exemple, dans une population, on détecte qu’un variant de l’ADN est associé à un accroissement du risque relatif d’obésité, de diabète ou d’infarctus. Mais ce risque relatif est marginal, de l’ordre de 1,1 à 1,2 !
Ensuite, le fantasme de la médecine prédictive pourrait faire oublier la prévention qui est de rechercher une prédisposition chez un apparenté à risque et de lui proposer, si elle existe, des mesures préventives et / ou curatives (maladies cardiovasculaires, cancers…).

Dans le cas des maladies neurogénétiques entraînant un handicap non présent à la naissance (3) le paradoxe vient de ce que les tests génétiques présymptomatiques »prédisent » quelque chose pour laquelle il n’existe ni mesures préventives ni mesures curatives à proposer après la réalisation du test.  Comme l’écrivent Marcela Gargiulo et Alexandra Durr (4) dans le style ampoulé de la psychologie freudo post freudienne : « L’annonce du résultat du test conduit le sujet à réaliser un travail de deuil anticipé d’une normalité avec laquelle il se construit. » (page 53) Cet article rapporte de nombreux faits qui soulignent la difficulté de la pratique de ces tests présymptomatiques et les implications psychologiques et existentielles de ces séquençages font froid dans le dos. Dans le cas de la maladie de Huntington la transmission (autosomique dominante) peut toucher un enfant sur deux et à chaque grossesse. Les statistiques des auteurs indiquent qu’après entretien pluridisciplinaire 46 % des personnes n’ont pas souhaité pratiquer le test ; que les personnes dont le test est négatif n’explosent pas de joie mais se sentent parfois coupables par rapport à leurs frères et soeurs ou se sentent mises à nu par le fait qu’elles ne sont pas malades ; que les demande de test prénatal après test présymptomatique défavorable restent faibles (n’oublions pas que des femmes non malades mais qui peuvent l’être ensuite peuvent transmettre la maladie à un enfant sur deux) : voici une phrase des deux auteurs qui mériterait une thèse de doctorat : « Le faible taux des demandes de diagnostic prénatal dans la maladie de Huttington chez les porteurs du gène pourrait révéler que le désir d’enfant répond à d’autres lois que celles du risque génétique. »

Ce séquençage individuel a des implications sociétales fortes et notamment dans le domaine des assurances. Article très clair (5) sur les différentes régulations existantes avec leurs avantages et leurs inconvénients : a) laissez faire où les assureurs sont en droit d’exiger un test génétique (Canada, Australie, Chine, Japon, Corée du Sud, Russie), c’est à dire que l’antisélection (le fait de cacher ses maladies à son assureur, ce qui entraîne l’assureur à augmenter ses primes pour tout le monde) n’existe pas (en théorie) et les assurés sont discriminés ; b) obligation de régulation (disclosure duty) c’est à dire qu’on ne peut exiger de tests génétiues mais ceux qui l’ont fait doivent le fournir : l’antisélection existe mais la discrimination est plus faible (Royaume Uni, Allemagne, Nouvelle-Zélande) ; c) règle du consentement (consent law) : les assurés ont le choix de faire un test, de garder le résultat pour eux ou de le montrer : les assurés ne sont discriminés que lorsque c’est à leur avantage (Pays-Bas, Suisse) ; d) interdiction stricte (strict prohibition) : les assureurs ne peuvent exiger de tests et ne peuvent prendre en compte les tests produits par les assurés (France, Belgique, Autriche, Italie, Israël, Norvège). Les deux derniers systèmes semblent plus favorables aux assurés mais on peut se dire qu’en ce cas les assureurs proposent des contrats moyens plus chers pour se couvrir.

Mais je voulais en venir à l’essentiel. Puisque le séquençage existe, que de plus en plus de citoyens vont le faire, il est bon de savoir comment appréhender le problème et notamment savoir comment l’interpréter et l’utiliser. Paul-Loup Weil-Dubuc a écrit un article brillant (6) qui prend comme présupposé que l’expression médecine prédictive est un abus de langage car elle n’est ni prédictive ni une nouvelle médecine et il s’intéresse au fait que la médecine prédictive exprimerait un désir, celui du dépassement de l’incertitude. 
Il s’agit donc, selon  l’auteur ni plus ni moins que d’un pari face à l’incertitude.
Il est possible d’envisager que nos gènes contiennent l’avenir de nos maladies futures et qu’il existerait un déterminisme, certes relatif, lié à un pangénomisme individuel, à une expressivité hypothétique des gènes et à un environnement favorable / défavorable auquel ces gènes (alias l’individu) sont soumis

L’auteur propose alors deux paris concurrents pour dépasser l’incertitude :

  1. L’incertitude proviendrait de l’incompétence (provisoire) de la science : ainsi, ce pari épistémique, leibnizien, dit que le futur est contenu tout entier dans le présent et dépend seulement du développement des sciences. On pourrait aussi l’appeler le pari du dépassement de l’incertitude.
  2. L’incertitude serait ontologique : il demeurera toujours dans la réalité une incertitude irréductible. On peut appeler cela le pari de la tolérance de l’incertitude : notre incertitude est définitive en raison de l’imprévisibilité irréductible de la réalité.
L’auteur propose alors 4 raisons en faveur du pari de la tolérance de l’incertitude :
  1. Prévention : le deuxième pari est avantageux car il n’exclut pas la prévention et ses éventuels bénéfices mais n’en fait pas une garantie de succès pas plus que son absence n’est censé exposer à la maladie de façon certaine.
  2. Responsabilité médicale : selon le deuxième pari les médecins sont davantage jugés sur la qualité des interventions qu’ils mettent en oeuvre pour faire face à l’incertitude que sur leurs seules capacités à empêcher la maladie ou la mort.
  3. Le corps : selon le deuxième pari il est possible de faire confiance au vécu du corps dans sa capacité à surmonter les événements qui le menacent.
  4. La solidarité collective : le deuxième pari suppose que les individus sont égaux face aux accidents qui peuvent leur arriver, ce qui leur permet de s’assurer collectivement.
Conclusion : Un collègue américain d’Arnold Munnich a eu l’imprudence de séquencer son propre génome et il a appris qu’il était porteur d’une maladie génétique rare et mortelle, la leucodystrophie, et qu’il ne devrait plus être en vie. Ainsi, nombre de citoyens « séquencés » deviennent des malades imaginaires parce que les données dont on dispose sont difficiles à filtrer et à décoder. La médecine prédictive est donc inhumaine.

Références.
(1) Günther Anders. L’obsolescence de l’homme. Tome 2. Sur la destruction de la vie à l’époque de la troisième révolution industrielle. Paris, Fario, coll. Ivrea, 2011, 428 p
(2) Revue Esprit. Médecine : prédictions à risques. 2014, 406 : 17-74
(3) Par exemple : maladie de Huntington, ataxies cérébelleuses, myopathie fascio-scapulo-humérale…
Un exemple récent rapporté aux Etats-Unis est anecdotique (ICI) sur la découverte de parents ignorés mais, après tout, cela existait déjà lors des réunions chez le notaire après un décès.
(4) Anticiper le handicap. Les risques psychologiques des tests génétiques. Revue Esprit. 2014, 406 : 52-65
(5) Bardey David, De Donder Philippe. Quelles assurances face aux nouveaux risques ? Revue Esprit. 2014, 406 : 44 – 51

Crédit photographique. Wikipedia. Inclusions nucléaires liées à la Huntingtine mutée (en jaune orangé) dans le cadre de la maladie de Huntington. Continuer la lecture

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