Archives de catégorie : médecine libérale

Une photographie signifiante et signifiée : faire grève pour des médecins libéraux est contre-intuitif.

Les syndicats médicaux, après s’être étripés, sont réunis pour faire grève.
Je ne suis pas certain de comprendre comment des médecins libéraux peuvent faire grève. C’est une chose qui me dépasse (je ne suis pas seul : ICI, j’ai déjà expliqué : LA puis ICI)
Je ne comprends pas comment on peut décider de toute bonne foi de couper la branche sur laquelle on est assis.
Je ne comprends pas comment, symboliquement, on peut dire j’arrête de soigner, j’arrête de recevoir des patients, j’arrête d’entendre des patients, je nie la nécessité ou l’intérêt et l’évidence de mon activité. Et je m’en lave les mains : mes patients n’ont qu’à se rendre dans les services d’urgence. Ces services d’urgence que les médecins libéraux ne cessent de critiquer… A moins bien entendu que les urgentistes, le célèbre Pelloux par exemple, n’aient raison : les médecins libéraux ne font pas leur boulot (Il est évident, je vous rassure, que ce n’est pas le cas car le problème de l’engorgement des services d’urgences est tout aussi aigu quand la médecine est salariée, Grande-Bretagne, ou libérale, Etats-Unis d’Amérique) et ne servent à rien. Mais dire, je fais grève, je ne reçois plus « mes » malades, Dieu y pourvoira, n’est-ce pas un aveu d’impuissance et d’inutilité ?
Est-ce cela que les médecins libéraux désirent ? Que l’on pointe à leur propos l’inconséquence du système ? Alors que l’inconséquence du système se situe ailleurs…  
La grève est une gestuelle magique dont l’histoire des luttes sociales salariées a montré l’incontournable intérêt mais c’est aussi une gesticulation qui permet aux syndicats de montrer qu’ils sont à la pointe, aux grévistes qu’ils font partie des justes et au système de perdurer. La grève est un échec. Et dans le cas des libéraux : un naufrage. (Je lisais récemment les réponses des avocats en grève quand des prévenus se présentaient seuls en comparution immédiate car ils ne voulaient surtout pas reporter une audience qui signifiait retourner en prison… C’était minable)
La majorité des patients qui se rendent dans nos salles d’attente ne sont pas malades et sont victimes du disease mongering en français, de la knockisation du monde en anglais… Faire grève ne pourra que souligner ce fait, c’est le seul intérêt que j’y vois. Mais sera-ce productif ?
Car nous y sommes : les syndicalistes réunis autour de cette table sont opposés à la loi Santé mais que proposent-ils à la place ? Rien. 
Cette photographie montre une assemblée d’hommes mûrs dont le monde est en train de s’effondrer.
Nous sommes à la croisée des chemins.
Cette assemblée d’hommes mûrs (il y a bien deux alibis autour de la table) et d’hommes murs (des murs de certitudes) n’est d’accord sur rien, a des rancoeurs sur tout, et n’a de commun que des mandats électifs. 
Il y a donc des gens réunis :
  1. Qui sont pour la médecine à l’acte pure et dure, d’autres qui veulent un peu d’autre chose (et certains avec du rosp et d’autres pas), d’autres qui désirent le salariat,
  2. Qui reçoivent la visite médicale sans s’en soucier tout en en profitant tout en disant que cela ne les influence pas,
  3. Qui ne se forment jamais, qui suivent de la formation sponsorisée (voire qui en vivent), non sponsorisée ou un peu…
  4. Qui prescrivent des médicaments puisqu’ils ont l’AMM…
  5. Qui lisent Prescrire, qui sont abonnés et ne lisent pas Prescrire, qui pensent que les lecteurs de Prescrire sont des ahuris, ayatollahs et autres…
  6. Qui sont contre le tiers payant généralisé pour des raisons idéologiques, pour des raisons administratives, sociales et pour toutes ces raisons alors que d’autres n’y sont pas opposés pour des raisons du même métal…
  7. Qui se moquent de la médecine EBM ou qui ne savent pas ce que c’est ou qui tentent de l’appliquer…
  8. Qui pensent que voir 50 (40 ?) malades par jour est acceptable, que travailler 60 heures par semaine est acceptable et l’inverse…
  9. Qui sont contre les mutuelles non mutualistes et qui en sont membres…
  10. Qui travaillent ou non en solo, en cabinet de groupe avec ou sans secrétaire (s), en maison médicale de santé, en secteur 2, en secteur 1, en clinique, en dispensaire…
  11. Qui pensent ou non que les agences gouvernementales sont indépendantes et que le système est (n’est pas) corrompu…
  12. Qui sont persuadés ou non que les médecins généralistes sont de la merdre et qu’ils le méritent bien…
  13. Qui sont contre la financiarisation de la médecine et qui travaillent dans des cliniques financiarisées…
  14. Qui ne « voient » pas ou qui ressentent la médicalisation de la société et la sur médicalisation de tout…
  15. Qui trouvent que l’homéopathie ne devrait plus être remboursée et d’autres qui en font leur fond de commerce…
  16. Qui, lors de la pseudo pandémie A1H1N1, étaient contre les vaccinodromes, y ont participé, ou ne souhaitaient qu’une chose : vacciner dans leur cabinet…
  17. Qui…
Et tout ça, ça fait, d’excellents Français…
Je pense, et nous ne sommes pas les seuls, que la partie est fichue et que les exemples de la grande distribution, de la zootechnie, du vin, de l’automobile, montrent la voie : combines, ententes, frelatage, concussion, financiarisation, faux labels… L’industrialisation de la médecine, je veux dire l’industrialisation des malades, l’utilisation de leur corps non malade et malade à des fins mercantiles sont actées.
Je ne ferai pas grève, on le comprend, pour des raisons morales, pas parce que je suis content de mon sort ou du sort de mes collègues.

Une grève du zèle me plairait assez.
En parlerons-nous ?

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Venez comme vous êtes (mais sans votre utérus)

Premier jour de stage, laïus du patron aux internes, l’une de nous est en surnombre pour grossesse : « Bon, les filles, j’espère que personne ne compte tomber enceinte ce semestre ! » Je suis PH. Comme chaque année depuis cinq ans, je demande … Lire la suite Continuer la lecture

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LES TROIS MEDECINS (Episode 1/3)



Les trois médecins ?

Plus précisément et comme le suggère l’illustration pleine de modestie ci-dessus, il sera question des trois casquettes de médecin que j’ai eu l’occasion de porter jusqu’à maintenant. Dans une série de trois billets, je vais tenter de décrire sommairement ces fonctions, d’en détailler très subjectivement les avantages et inconvénients, et d’en tirer quelques réflexions très personnelles. Simple témoignage, petits commérages, rien de plus.

Avant tout, il me semble utile de préciser que je suis généraliste et fier de l’être. La voie de la médecine générale a pour moi été choisie et non subie. A la fin de mes études, je désirais profondément quitter le milieu hospitalier pour voler de mes propres ailes, dans MON cabinet libéral.

Médecin libéral :

J’ai exercé en tant que généraliste remplaçant. Issu d’une promotion de carabins dans les années de grande rudesse du numerus clausus, non effrayé par le fait de m’éloigner de la grande ville universitaire sans m’exiler pour autant dans un trou paumé, faut pas exagérer, je me suis rapidement constitué un petit pool équilibré de médecins à remplacer régulièrement. J’ai donc très vite travaillé autant que certains généralistes installés s’octroyant régulièrement quelques moments de répit, en jonglant entre différents cabinets de petites villes et de campagnes, entre exercice isolé et exercice groupé, consultations sur et/ou sans rendez-vous, avec ou sans secrétaire, ou encore avec secrétariat à distance. J’ai même tenu plusieurs mois de suite la « boutique » d’un médecin contraint de s’arrêter pour raisons personnelles. J’ai ainsi pu vivre au plus près le quotidien d’un médecin installé.

 

Ces années constituent à ce jour ma plus belle expérience professionnelle. Humainement, intellectuellement, ce fut très riche et j’ai beaucoup d’anecdotes en tête, quelques

histoires de chasse, ainsi que de nombreuses leçons à tirer de ces années. Preuve en est : une bonne partie des billets partagés sur ce blog comme ici ou  est inspirée de ces expériences.


J’ai en revanche eu beaucoup de mal à m’adapter au statut de médecin libéral. Livre « recettes-dépenses », BNC, 2035, AGA, CARMF, Taxe Professionnelle, compte professionnel, tout cela m’a rapidement gavé.

 

Je crois que la pire fut Miss URSSAF, quasiment la première que tu rencontres lorsque tu débarques dans le fabuleux monde de la médecine libérale. Pourtant au début de notre union, Miss URSSAF était plutôt charmante et peu gourmande. Mais avec le temps, on change, le charme s’estompe, et les assiettes finissent par voler. Face à ses longs et surprenants silences, tandis que j’attendais avec émoi ses courriers auxquels j’avais pourtant fini par m’habituer tant par leur contenu que par leurs dates fatidiques, j’ai régulièrement tenté de l’appeler pour recoller les morceaux, en vain. Un beau jour, la grognace a fini par redonner des nouvelles via une mise en demeure, et toc ! Amour consommé, plus de pitié.

 

Un médecin généraliste libéral doit être capable de trouver un juste équilibre entre d’une part un nombre d’actes suffisant pour honorer ses charges tout en gagnant convenablement sa vie, et d’autre part l’exercice d’une médecine qui lui convient et qu’il considère comme bonne. Beaucoup semblent y arriver, moi pas, je reconnais cette lacune. Il m’arrive parfois de m’en énerver au point de devenir maladroit en affirmant haut et fort qu’avec ce système, pour bien gagner sa vie, il faut faire de la médecine fast-food, donc de la médecine de merde. Caricatural et arrogant j’en conviens, alors tout mon profond respect à ceux qui travaillent vite et bien.
 
Personnellement, je n’ai pas eu la force de résister à l’engrenage infernal : engranger de l’argent-faire gaffe aux charges-en garder pour soi-en refiler de plus en plus-donc voir de plus en plus de patients-et ainsi de suite. A partir du moment où lorsque le soir je rentrais chez moi en me demandant non pas si j’avais bien fait ou pas mon boulot ni ce que j’avais fait d’intéressant mais combien j’avais vu de patients, j’ai dit stop. Quelque chose ne tournait pas rond. Je n’ai donc jamais (peut-être pas encore qui sait car quand je serai grand…) posé ma jolie plaque dorée de docteur.
 
Avec le recul, je persiste à penser que le principal élément m’ayant fait fuir ce métier que pourtant j’aime est le paiement à l’acte. Conclure chaque consultation par cet échange argent/ordonnance me rendait mal à l’aise. Je me sentais parfois contraint de faire une prescription pour justifier mon gain. Comme si tout ce qui s’était déroulé avant, à savoir l’interrogatoire, l’examen clinique, les explications, le fait de rassurer, conseiller, tout cela était gratis, et que seule la prescription de médicaments méritait mon chèque ou mon billet. Alors que paradoxalement, dans le déroulé d’une consultation, c’est sans doute en pharmacologie que j’ai été le moins et le plus mal formé durant mes études…
Je me souviens avoir remplacé des médecins s’étant engagés sur le chemin des prémices d’un autre mode de rémunération avec l’option médecin référent. Il s’agissait de laisser le choix aux médecins comme aux patients de contractualiser cette option. Le patient bénéficiait alors du tiers-payant chez son médecin. Le médecin recevait une rémunération forfaitaire annuelle pour chaque patient en contrat référent, s’engageait à tenir un dossier médical digne de ce nom ainsi qu’à ne pas multiplier les actes et maîtriser ses prescriptions. C’était grosso modo une façon de passer du temps avec ses patients sans perdre d’argent. Mais la sournoise complicité entre gouvernants-assurance maladie-certains syndicats médicaux a balayé ce dispositif en moins de temps qu’il ne faut pour le résumer sommairement comme je viens de le faire. Soit. Je me souviens aussi du passage de la consultation de 22 à 23 euros que certains patients considéraient comme « oh ben vous l’avez bien mérité docteur » pendant que d’autres lançaient avec aigreur « pfff, c’est toujours les mêmes qui sont augmentés, l’argent va aux riches ! ».
 
Ainsi, j’avais compris que de façon cyclique, tous les trois, cinq, dix ou quinze ans, ce cycle semblant irrégulier, il faudrait reprendre son bâton de pèlerin pour aller piauner (pleurer en patois) un euro de plus, démarche soutenue par certains patients mais en horrifiant d’autres.

 
Certains défenseurs du paiement à l’acte considèrent qu’il fait partie de la consultation, qu’il est inconcevable de le supprimer, et qu’il permet au patient d’avoir conscience que la médecine a un coût. LA VALEUR DE L’ACTE MEDICAL ! Bof. 23 euros… ça peut aller, OK c’est pas gratos mais ça va, c’est pas non plus la mer à boire si ? Si on veut suivre cette logique, pour bien prendre conscience du coût, autant faire payer chaque passage dans un service d’urgences, ça parlera peut-être plus non ?

 
Bref, petit à petit, je me rends compte que finalement, même la Ministre de la Santé Touraine ne semble pas à l’aise avec le paiement à l’acte puisqu’il est désormais question de généraliser le tiers-payant. C’est la meilleure façon de préserver le paiement à l’acte mais en le cachant : « bouh, cachons nous les yeux entre nos doigts écartés, c’est pas beau mais regardons un peu de loin ! »
 
Avant cela, elle avait laissé percevoir une autre preuve de son malaise face à la médecine à l’acte avec son contrat de Praticien Territorial en Médecine Générale (PTMG), arme présentée comme fatale contre la désertification médicale. Le PTMG a pour vocation d’aller exercer en zone sous-médicalisée, là où on manque de toubibs. Mais au cas où le PTMG ne fasse pas suffisamment d’actes au milieu de son désert, la ministre lui garantit une rémunération minimale. Assez drôle non ? J’aurais plutôt imaginé que le PTMG serait submergé d’actes dans ces zones sous dotées et qu’une garantie contre la submersion eut été plus logique, mais je suis loin d’avoir la logique d’un ministre. Malgré nos différences nous avons au moins un point commun : notre malaise face au paiement à l’acte.
 
Même si encore aujourd’hui je pense que le métier de généraliste est formidable, son statut ne me convenant pas, je suis allé voir ailleurs ce qui se passait.
 

Fin du premier épisode.
 

 
Dans les épisodes à venir :
 
Extraits :
 
« Basta la CARMF, l’URSSAF, le paiement à l’acte et tout le reste. »
 
« les infirmières puéricultrices m’ont beaucoup appris et je suis aujourd’hui persuadé que de nombreuses consultations lorsque j’exerçais en libéral auraient gagné à être effectuées avec et même pour certaines d’entre elles uniquement par une infirmière puéricultrice. »
 
« …des services dotés de grands chefs, de moins grands chefs, de petits chefs, de plus petits chefs, de encore plus petits chefs, de sous-chefs, de sous-sous-chefs, du chef du papier, du chef des gommes, du chef de la machine à café… »


Extraits

« On peut répéter que l’habit ne fait pas le moine tant qu’on veut, c’est pas si vrai. »
 
« Qu’un médecin généraliste assure ces consultations n’était donc finalement pas un non-sens, on peut en revanche se questionner sur le bien-fondé de ces consultations en ces lieux… »
 
 « …barricader derrière des examens complémentaires comme des prescriptions médicamenteuses injustifiés voire nocifs… »
 
« …toute autre politique de santé qu’une réelle, digne, ambitieuse valorisation et réorganisation de l’offre de soins de 1er recours n’est qu’un sparadrap souillé sur une jambe gangrenée… »
 

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Sur la route de Médecine

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MédeSAINT

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Episode I : Un nouvel espoir

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De l’importance de bien choisir sa secrétaire

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