Archives de catégorie : MEDECIN TRAITANT

De l’intérêt de ne faire confiance à personne (et encore moins à soi-même). Histoire de consultation 184.

Première partie : Une histoire simple (ou presque).

Monsieur A, 59 ans, dont la pathologie principale est un infarctus du myocarde double stenté, revient me voir au décours d’une consultation chez le spécialiste en pneumologie. Il y a trois jours j’ai reçu une lettre du dit spécialiste qui me reprochait d’avoir arrêté le traitement par spiriva/tiotropium (voir ICI et LA des informations sur ce produit). La lettre est moyennement aimable et me place devant mes responsabilités arguant du fait que l’arrêt de ce médicament serait préjudiciable à la santé du patient.

Ce qu’il ne sait pas, le spécialiste en question, c’est que l’arrêt du dit médicament a été négocié entre le patient et moi (le fameux médecin traitant) il y a environ six mois car le patient ne ressentait aucune amélioration en le prenant. En réalité, le patient m’avait dit qu’il avait arrêté le produit de lui-même depuis environ 3 mois et que son état était inchangé (Pour les curieux, ils peuvent consulter le dossier de la commission de transparence (LA) et notamment sa conclusion : ce médicament a une efficacité symptomatique modeste et ne modifie pas le cours évolutif de la maladie.)

J’en discute ici et là.

  1. Je me fais engueuler par le docteur A. « Ce n’est pas une façon de se conduire. » D’abord, il me dit « que je n’aurais pas dû arrêter le traitement sans prévenir le spécialiste en pneumologie. Qu’un appel téléphonique eût été plus fair. Que ce n’est pas non plus une façon de se conduire avec le patient que, il y a longtemps, j’avais adressé au spécialiste en pneumologie en question. Que peut-il et que doit-il penser de la médecine en général ? » Je ne suis pas d’accord. D’une part en raison de mes relations anciennes (et tumultueuses) avec ce spécialiste en pneumologie à qui, désormais, je n’adresse plus de nouveaux patients : communiquer ma décision eût conduit à une fin de non recevoir. D’autre part nous sommes convenus de cela avec le patient qui ne se trouvait pas amélioré par le spiriva, ce n’est donc pas une décision irréfléchie. En gros, le docteur A me reproche : « Si tu veux changer quelque chose il faut t’expliquer avec le spé, sinon vous vous traiterez de crétins jusqu’à la fin des temps… Vous vous mépriserez l’un l’autre… et rien ne changera. »
  2. Je suis soutenu par le docteur B. « T’as eu bien raison. Nous devons préserver l’intérêt de ‘nos’ patients. Nous devons également tenir compte de leur avis. Cela fait partie de l’éducation thérapeutique bien comprise : gérer sa maladie, le malade a pris sa décision et tu n’avais pas d’arguments très forts pour le convaincre de continuer. » Il ajoute : « Tu crois que le spé te prévient quand il change un traitement par convenance personnelle ? »
  3. Je suis ramené aux dures réalités. Un collègue pneumologue, le docteur C : « Es-tu bien certain que ce patient était obstructif ? » Je vérifie le dernier courrier adressé (le pas aimable) : le patient est vraiment très peu obstructif (stade 2 modéré de la classification, LA). J’ai donc commis une erreur fatale : j’ai lu d’un regard distrait le courrier du spécialiste des poumons et j’ai « renouvelé » le traitement sans me poser de questions. C’est moi qui suis en tort.
Cette histoire pourrait s’arrêter là mais les khonneries ne sont pas finies.


Deuxième partie. Je connais mal mes patients.

Pour écrire ce billet je consulte le dossier papier du patient (le dossier électronique remonte à 11 ans).
Et je me rend compte que le patient, étiqueté BPCO dans mon dossier (ancien fumeur, petit cracheur hivernal, quelques poussées de bronchites sifflantes), n’avait pas vu de spécialiste en pneumologie depuis plus de 6 ans et que c’est moi, un jour où je rêvais, le lendemain ou le surlendemain de la visite du laboratoire Boehringer à mon cabinet (j’ai très très longtemps reçu la visite médicale, disons entre 1979 et 2005, je sais, je devrais faire mon mea culpa, du moins une confession publique ou encore me fouetter le corps, que sais-je ?), qui ai prescrit spiriva à mon patient.

Je rassure tout le monde : le malade va bien.

Ainsi, le médecin généraliste lambda (c’est moi) prescrit du spiriva sur une vague impression clinique (mais le patient était déjà catalogué BPCO par un spécialiste en pneumologie) en suivant sans doute les recommandations d’un ou d’une visiteuse médicale, et, sans le savoir les recommandations de GOLD (voir ICI pour les commentaires) et je suis soutenu par le spécialiste en pneumologie qui aurait dû se poser des questions (tout comme moi, mais, après tout, je ne suis pas spécialiste en médecine générale) sur le diagnostic : ce patient n’a probablement pas de BPCO.

L’objection du docteur A, ne pas faire avancer le schmilblic en ne prévenant pas le spécialiste en pneumologie, était tout à fait justifiée mais je n’ai toujours pas écrit de courrier pour éclaircir les choses. Sans doute mon côté je râle et je n’arrive pas à faire changer les choses.
L’approbation du docteur B me convient mais convient surtout à mon laisser-faire (voir objection précédente).
La réflexion du docteur C est plus inquiétante sur l’état de la médecine : de la médecine générale pépère qui prescrit dans le probabilisme irresponsable et de la médecine de spécialité prescriptrice sur de vagues arguments. Il arrive donc que des patients soient traités pour une maladie, voire des symptômes, qu’ils n’ont pas. Et pendant de longues années.

Conclusion (peu conclusive).

Nous avons tous, les uns et les autres, des consultations chargées, des consultations de routine, des consultations de renouvellement, des consultations d’alerte, des consultations d’ennui, nous avons tous des dossiers surchargés (liés au suivi longitudinal pendant de nombreuses années) où les informations essentielles finissent par être enfouies, des patients qui ont oublié jusqu’aux pathologies qu’ils ont présentées, les effets indésirables qu’ils ont ressentis, des patients pressés ou inquiets, et cetera.
Quand un patient revient chroniquement au cabinet et quand la médecine se fait envahir par la conversation, il faut se mettre en alerte, il faut relire les anciens courriers de spécialistes comme les anciens courriers que l’on a adressés aux spécialistes…
Bon, pour les esprits critiques, on voit donc que j’ai été léger sans conséquences sur ce coup là (pour toutes les fois où j’ai pu être lourd et éventuellement dangereux).

(Traduction du dessin :  On n’a rien trouvé chez vous donc on va vous traiter pour Trouble d’Absence de Symptômes.)

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abonné absent (#PrivésDeMG)

Récemment on s’est occupé dans le service d’un patient avec une maladie rare, grave et invalidante. La prise en charge médicale était délicate mais gérable. Ce qui s’est avéré beaucoup plus compliqué c’est de mettre le patient dans le circuit de soin parce que la vie a semé beaucoup d’embûches dans la vie de ce patient, défavorisé […] Continuer la lecture

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La CNAM, le médecin traitant, le spécialiste, Sophia, le CAPI, le ROSP et le bilan périodique de santé. Histoire de consultation 145.

J’ai fait une erreur.

Je n’aurais jamais dû accepter que Monsieur A, 43 ans, dont je suis le médecin traitant en titre (et pour lequel je touche 40 euro par an, on le verra plus loin, sans presque rien faire), et après que j’avais fait le diagnostic de diabète de type II, allât consulter un diabétologue.
J’avais oublié cette erreur jusqu’au jour où il est venu me revoir pour le diabète.
Monsieur A est gentil, calme, déterminé et de bonne foi.
Donc, il vient consulter sur rendez-vous et, après les civilités d’usage, après que HelloDoc eut daigné ouvrir le dossier de mon patient au bout de longues secondes d’angoisse, il me dit qu’il vient pour trois choses.
Déjà, le patient qui vient pour trois choses, me tape sur les nerfs a priori (ce qui est une réaction d’une grande idiotie, je le concède, mais qui me ramène à la notion de médecin généraliste qui peut — et qui doit– dans la même consultation faire le boulot d’un ou de trois, voire quatre, spécialistes non généralistes, voir ICI, pour la modique somme, en secteur 1, de 23 euro) et j’ai beau lui tendre le sourire le moins contraint que je connaisse dans ma panoplie de médecin généraliste empathique et soucieux de sa patientèle, un sourire contraint quand même qui cache un désamour certain, cela me rend dubitatif et légèrement sur mes gardes pour la suite de la consultation.
Les trois choses (et les trois rictus).
Il pose d’abord sur mon bureau le questionnaire Sophia en me disant, je cite, « J’ai accepté d’adhérer à Sophia, le suivi des diabétiques. » Premier rictus.
Il pose ensuite l’enveloppe des résultats de son examen périodique de santé « Puisque c’est gratuit… » en me demandant de le regarder. Deuxième rictus.
Enfin, il a raté le rendez-vous avec le diabétologue et il veut que je lui refasse son ordonnance. Troisième rictus.
Tout baigne.
Mais ce n’est pas fini.
Je jette un regard distrait sur le questionnaire Sophia (pour le remplissage duquel mais je ne sais pas trop s’il s’agit d’un seul remplissage ou s’il faudra le faire plusieurs fois au cours d’une même année pour que je  reçoive la modeste somme de 2,5 C) et je vois d’une part que sont demandés des renseignements sur des analyses biologiques que je n’ai pas prescrites (et je ne dispose pas des résultats) et d’autre part que les items à remplir (sur papier glacé) m’ennuient au plus haut point. Mais le patient sophiaté a tout prévu : il a apporté ses prises de sang. Je me rends compte alors qu’il consulte « son » diabétologue une fois tous les six mois (il me le confirme) et que « son » diabétologue ne me fait jamais de courrier (« Ah bon, il ne vous envoie rien ? » Je confirme). Le dossier de « mon » patient indique qu’il n’est pas venu me voir depuis cinq mois (et pour une infection virale ORL qui n’aurait même pas dû faire l’objet d’une consultation et quand je lui ai posé des questions sur le diabète il m’a répondu « mais c’est le diabétologue… »). Donc, le patient me montre les résultats d’une HbA1C à 6 en février 2013, à 5,8 en août 2012 et à 6 en février 2012. Je pense au ROSP (Rémunérations sur Objectifs de Santé Publique*) qui est en train de me filer sous le nez comme un pet sur une toile cirée… Je rappelle ici que les grands experts de la CNAM ont décidé que pour « bien » suivre un patient diabétique de type 2 il fallait doser l’HbA1C (ou hémoglobine glyquée 3 à 4 fois par an), ce qui est du domaine de la pensée facile ou du bon sens bien pensant (même si Prescrire a dit que c’était acceptable…). Quant au LDL, dosé une fois, il est à 1,14.

C’est alors (cf. supra Mais ce n’est pas fini) que je lui demande s’il est d’accord pour que je lui mesure la pression artérielle (j’aurais dû dire : « Daignez-vous, cher patient dont je suis le médecin traitant et qui vous faites suivre à la sauvette par le bon spécialiste du diabète, que je vous prenne la tension ? ») et il me dit « J’allais vous le demander » et il ajoute : »Lors de l’examen de santé, ils m’ont trouvé de la tension ». Bon. Le patient a 170 / 90, ce qui est trop pour un diabétique de type II (selon les recommandations actuelles). Il ne m’a pas apporté le rapport complet de l’IPC, officine dont je vous ai déjà parlé ICI et LA, seulement les résultats de prises de sang, il a dû considérer que le reste était sans importance — ce en quoi il aurait eu raison — ou que son médecin traitant supposé n’était pas digne de les lire — aurait-il tort ?, — et je ne peux que le croire quand il m’affirme que la pression artérielle mesurée à cette occasion était à 16. Nous allons aviser…

Il y a donc les examens de l’IPC qu’il m’a apportés incomplets et qui, le médecin traitant n’ayant pas été consulté et l’examen de sang étant standard, ne comportent pas de dosage de l’HbA1C mais je lis une glycémie à jeun à 1,22… et un LDL à 1,23. Je survole le reste.
Puis il y a le renouvellement.

Cette consultation peut vous paraître foutraque mais c’est le lot de ces malades, de bonne foi, qui se baladent à droite et à gauche, c’est peut-être cela la collégialité involontaire, et qui vous déversent sur votre bureau, leur parcours de soins. Je ne vous parle pas des patients de mauvaise foi qui font la même chose en mentant, dissimulant et en tentant de vous prendre en défaut au cas où vous ne raconteriez pas la même chose que les spécialistes…

Je me rends compte, en lisant l’ordonnance du  diabétologue, que, pour une fois, le traitement que j’avais mis en route à l’origine, c’est à dire la metformine, a été conforté, qu’il n’a pas été prescrit autre chose et notamment les produits « innovants ». Un miracle. 
Cette consultation appelle plusieurs observations (ne vous méprenez pas sur le côté docte de l’affaire) :
  1. Le médecin traitant que je suis s’est fait déposséder de son malade et a accepté. Mais c’est fini, il a demandé au patient de choisir.
  2. Sophia propose des questionnaires débiles qui n’aident pas le patient mais rendent la CNAM capable de faire des statistiques bidons (voir ICI)
  3. Ce patient parfaitement équilibré n’a pas besoin de trois ou quatre dosages d’HbA1C pour être bien équilibré et le ROSP tombe à côté de la plaque
  4. Les examens périodiques de santé sont une vaste rigolade, coûtent cher et n’apportent rien
  5. Les médecins qui ont touché pour le CAPI que j’avais refusé vont aussi toucher pour le ROSP que j’ai accepté (voir ICI) : c’est comme si, le même jour, on facturait une consultation deux fois
  6. Mais surtout : l’administration française a construit un édifice bancale, un mille-feuilles de décisions, de règlements, d’objectifs qui s’entremêlent et qui n’ont aucune visibilité (me voilà en train d’utiliser les termes du marketing managerial) et qui font le génie de notre fonction publique : « mon » patient diabétique dont je suis le médecin traitant me « rapportera » : le prix d’ au moins 4 consultations par an (4 x 23 = 92 euro) (mais je peux faire du « à la revoyure », la rémunération Sophia (2,5 C = 57,5 euro), la rémunération ALD (40 euro), la consultation IPC (23 euro) plus la rémunération ROSP (inconnue), plus, pour les ex médecins CAPI la rémunération CAPI (inconnue).
L’expérience du NICE anglais ou, plus précisément, du Quality and Outcomes framework (ICI) a montré que les sommes englouties ne servaient à rien en termes de Santé Publique (LA) mais remplissaient les poches de médecins qui, par ailleurs, ne faisaient que du remplissage et négligeaient ce qui était hors du QoF.
On comprend que certains syndicats appuient la démarche ROSP puisque c’est la seule façon, le tarif de la consultation étant bloqué, d’augmenter les honoraires des médecins…
Mais c’est quand même du bricolage à la petite semaine…
    (crédit photographique : ICI)

    * ROSP : je ne veux pas paraphraser Cornelius Castoriadis qui disait, à propos de la défunte URSS : 4 initiales, 4 mots, 4 mensonges, parce que ce n’est pas tout à fait vrai : je vais quand même toucher de l’argent si HelloDoc fonctionne ; mais les dits objectifs de Santé Publique (une expression bien ronflante) sont sans intérêt… pour la santé Publique (voir ICI pour le CAPI, antichambre des ROSP)

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    Publié dans CAPI, EXAMENS PERIODIQUES DE SANTE, MEDECIN TRAITANT, ROSP, SOPHIA | Commentaires fermés sur La CNAM, le médecin traitant, le spécialiste, Sophia, le CAPI, le ROSP et le bilan périodique de santé. Histoire de consultation 145.

    Nous marchons sur la tête. Histoire de consultation 142.

    Le jeune A, 5 mois et 7 jours, est amené en consultation par sa jeune mère et sa jeune grand-mère parce qu’il tousse.
    C’est la première fois que j’aperçois A et cela fait bien cinq ans que je n’ai pas vu la jeune mère (qui avait 13 ans à l’époque) et la jeune grand-mère qui a aujourd’hui 41 ans. Ils ont déménagé dans un département voisin où, m’a-t-on dit plusieurs fois, les médecins se font rares et ne veulent pas accueillir de nouveaux patients.
    A ressemble beaucoup à son oncle, qui a 16 ans, même forme de visage, même forme de crâne.
    J’entre la carte vitale dans le sabot et je crée automatiquement le nouveau dossier.
    Le gamin est très coopérant, il se laisse manipuler, déshabiller, examiner, il sourit et l’auscultation retrouve quelques sibilants, le rythme respiratoire est normal, les tympans sont parfaits et la gorge est dans le même métal. Je ne parle pas du tonus, je le prends et il est droit comme un i, toujours aussi  peu effarouché et je note tout cela dans le carnet de santé qui, de loin et dans le brouillard, a l’air rempli. La jeune mère a surtout envie que je pèse et que je mesure son enfant. Je l’interroge sur les éventuelles régurgitations la moquette, les doudous dans le lit, le vieil interrogatoire des « allergiques » et des « reflueurs »
    Je signale aux deux femmes que le port de tête de A indique qu’il a un petit torticolis (on me l’a dit, on nous l’a dit) et qu’il existe une (petite) plagiocéphalie (qui me rappelle celle de l’oncle). Je l’écris dans le carnet et je donne quelques conseils classiques (position de couchage en fonction de la forme de la plagiocéphalie, mouvements de décontraction du cou avec ébauches de roulade, et cetera) avant d’entendre la jeune grand-mère me demander : »Ce n’est pas la peine d’aller voir un ostéopathe ? » et cela me rappelle furieusement une autre consultation de nourrisson qui m’avait laissé un mauvais goût dans la bouche (ICI). Je lui donne ma position sur l’ostéopathie, ce que d’aucuns appelleraient un avis d’expert, et j’entends dire la jeune mère, qui travaille comme vendeuse à La Grande Braderie et dont le compagnon (je l’apprends après mais je le dis tout de suite) est à la recherche d’un emploi… que, de toute façon, à 50 euro la consultation non remboursée, ce n’était pas possible…
    Bon.
    Je mesure A, je le pèse sur ma (vieille) balance de bébé non électronique (un conseil : manipulez vous même le nourrisson et ne le confiez pas à la maman ou au papa pour le déposer sur le plateau : dans le premier cas le bébé ne pleure pas et, dans le second, il pleure…) et je tourne les pages des vaccins : l’enfant n’a aucun vaccin !
    Je regarde la jeune mère, la jeune grand-mère, je feuillette le carnet où je vois le cachet d’un médecin généraliste et celui d’un pédiatre… et, de ma voix calme d’hypocrite absolu : « Comment se fait-il que A n’ait pas été vacciné ? » La jeune mère regarde la jeune grand-mère qui me regarde : « Le médecin généraliste que nous consultons n’a pas eu le temps de les faire et il a dit, la dernière fois, que ce n’était pas pressé. »
    Le monde à l’envers.
    Il se trouve que je connais de nom le médecin généraliste (c’était dans une autre vie) et, à moins qu’il se soit laissé tenter par une secte anti vaccin, je ne me le rappelais pas d’un anti conformisme absolu : il était plutôt je fais tout dans les règles.
    « Et la pédiatre, il n’a pas vacciné ? » osais-je. La grand mère : « Elle était surtout préoccupée de nous envoyer chez l’ostéopathe… »Moi : « Ah bon ? – Oui, elle nous a dit que si nous ne faisions rien A pouvait avoir des problèmes de développement neurologique. – Hum. – Je lui ai parlé de ma fille qui avait eu le même genre de déformation et qui n’avait pas eu de problèmes et elle m’a dit ‘Oui, mais les filles, cela se remet mieux’ et je lui ai parlé de mon autre fils… et elle n’a plus rien dit » 
    Voilà pourquoi A ressemblait à son oncle : c’était la plagiocéphalie… Et, effectivement, à l’époque, j’avais beaucoup hésité à le faire consulter un pédiatre de l’hôpital… C’était il y a 16 ans… Il aurait peut-être échappé à l’ostéopathe…
    Nous nous réinstallons de part et d’autre de mon bureau et je note cette fois dans l’ordinateur ce que j’ai écrit dans le carnet de santé… Je suis sur le point de rédiger l’ordonnance des vaccins quand la jeune mère me dit qu’elle les a déjà mais qu’elle ne les a pas apportés car son bébé toussait.
    Rien n’est simple.
    Au moment de payer et pendant que je vois la jeune grand-mère (qui est ouvrière d’usine) sortir son carnet de chèques je leur dis que ce n’est pas la peine, que je me ferai payer en consultation de nourrisson. 
    La jeune mère n’en revient pas.
    Il est possible que les problèmes financiers l’aient fait reculer pour certaines consultations, même remboursées.
    J’ai fini par leur donner deux adresses de médecins situés dans leur coin en leur disant qu’ils pouvaient  se recommander de moi.
    (Illustration : à partir d’un blog parlant de déformations délibérées des têtes dans les civilisations pré colombiennes pour des raisons culturelles et familiales : ICI)

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    Publié dans CONSULTATIONS, MEDECIN TRAITANT, OSTEOPATHIE, PEDIATRE, VACCINS | Commentaires fermés sur Nous marchons sur la tête. Histoire de consultation 142.