Systémique médicale
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Archives de catégorie : insuffisance cardiaque
Bilan médical du lundi 23 au dimanche 29 janvier : IPA, EBM, IC, Davos, Georges Monbiot, études alakhon, livre blanc de la SFPT, fresques, FDA, Mahmoud Zureik
« Don’t fight your demons. Your demons are here to teach you lessons. Sit down with your demons and have a drink and a chat and learn their names and talk about the burns on their fingers and scratches on their ankles. Some of them are very nice. » … Continuer la lecture
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Bilan médical de la semaine du lundi 11 au dimanche 17 avril 2022 : Macron, liens d’intérêts, restriction sodée, dépistage des cancers, covid long, Sacubitril/valsartan
Je n’ai pas trouvé le nom du dessinateur…Le Collège National des Généralistes Enseignants s’engage.Le communiqué : LA.Les résultats du premier tour de l’élection présidentielle me feront voter Macron au second.Nul ne saurait ignorer combien ce blog a… Continuer la lecture
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La toux : c’est pas rien
La toux est un symptôme fréquent. Elle est le plus souvent liée à une maladie bénigne, qui guérit sans traitement. Mais chercher sa cause est parfois important. Les toux bénignes, qui guérissent sans traitement, durent souvent plus de 10 jours chez les enfants et plus de 18 jours chez les adultes. La toux est un réflexe … Lire la suite Continuer la lecture
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Dragi Webdo n°127: déprescription, insuffisance cardiaque (NT-proBNP), vaccins (reco US), DIU cuivre vs hormonal
Bonsoir! Je vais peut être arriver à republier un billet dans les temps… Pour commencer, je vais parler de la fiche canadienne sur la déprescription. Elle explique aux patients (canadiens, mais en français) ce qu’est la sur-prescription et les intérêts de déprescrire. Il faudrait peut être avoir une fiche similaire avec des chiffres français pour en distribuer aux patients et les inciter à la réflexion.
1/ Cardiovasculaire
Un article du BJGP revient sur le diagnostic d’insuffisance cardiaque. Les auteurs retrouvent qu’abaisser le seuil diagnostic d’insuffisance cardiaque du NT-ProBNP à 125pg/ml était plus sensible (94%) et plus spécifique (de peu… 49%) que l’association d’un critère clinique (OMI ou crépitants des bases pulmonaires ou antécédent d’infarctus) avec un NT-ProBNP supérieur au seuil habituel (>400pg/ml).
Pour rester dans l’insuffisance cardiaque: une fois le diagnostic posé, accompagné d’une valeur de NT-ProBNP, quel objectif de traitement avoir? Un article d’Annals of internal medicine a retrouvé qu’une baisse de 30% du NT-ProBNP était associé à une diminution de la mortalité totale, cardiovasculaire et des réhospitalisations. Il est donc probablement inutile de s’acharner à normaliser formellement une valeur particulièrement haute, quand une baisse d’au moins 30% par rapport au dosage le plus élevé a été obtenu, si l’évolution clinique est favorable.
2/ Infectiologie
Pour regarder un peu ce qu’il se passe outre-atlantique, les recommandations vaccinales 2017 sont parues! On y retrouve une vaccination antigrippale annuelle pour tous et les vaccins Zona et pneumocoque pour tous à 65 ans. N’oublions pas, pour les adultes non à jour: le vaccin anti HPV pour les hommes et femmes jusqu’à 21ans pour les premiers et 26 ans pour les secondes, les 2 doses nécessaires de vaccin anti-varicelle et les une à 2 doses de ROR. Enfin, notons que le vaccin anti-tétanique avec diphtérie est à faire tous les 10 ans (contre 20 ans en France, mais là bas, ils ne vaccinent plus à l’age adulte contre la polio)
Au regard de tout ça, on est clairement pas les plus interventionnistes en France au niveau des vaccins…
3/ Gynécologie
Suite à une question pertinente sur Twitter, je suis tombé sur un article très intéressant: quel est le risque de grossesse sous DIU hormonal (type Mirena) après 7 ans de pose en comparaison d’un DIU au cuivre à 380mm²? Dans cet essai contrôlé randomisé en ouvert ayant inclus 1800 patientes dans chaque groupe, les auteurs retrouvent un taux de grossesse cumulé à 7 ans de 0,5% avec DIU hormonal versus 2,5% avec le DIU au cuivre. Si on s’intéresse maintenant aux grossesses entre la 5ème et la 7ème année, les résultats vont parfaitement dans le sens de la supériorité du DIU hormonal avec aucune grossesse avec le DIU hormonal (sur 717 patientes restant) et 5 grossesse avec le DIU au cuivre (sur 989 patientes restant). Si on calcule un NNT: ça fait 50 patientes à traiter par DIU hormonal plutôt qu’au cuivre pendant 7 ans pour éviter une grossesse! Le principal problème du DIU hormonal étant la tolérance: 70% d’arrêt (versus 41%) notamment pour des causes de saignements (39% versus 13%).
Pour conclure, voici un article sur les études médicales. Une publication du BMJ a comparé l’efficacité des soins délivré par des internistes ayant validé leurs études de médecine aux États-Unis, avec celle d’internistes ayant validé à l’étranger. Le risque de décès à 30 jours était diminué significativement de 5% pour les patients traités par des médecins formés a l’étranger! Mais ce bénéfice avait un cout: près de 50$ de plus par patient suite à la prise en charge de ces médecins. Cela ne veut cependant pas dire qu’en dépensant plus, on peut améliorer la survie. J’aurai été curieux de voir une analyse en sous groupe selon le pays de formation…Merci de votre fidélité!!
@Dr_Agibus
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Dragi Webdo n°106: Reco insuffisance cardiaque (ESC), vaccin grippe, Vitamine D/asthme, reco NASH, reco incidentalomes
Bonjour! Un Dragi Webdo n’a jamais été publié avec autant d’avance! Le planning du congrès de l’ESC ayant été particulièrement dense, j’ai terminé de lire leurs recommandations cette semaine. Ensuite, on passera aux autres actualités toujours aussi denses en cette période de reprise (malheureusement, je les trouves tellement intéressantes que j’ai du mal à ne pas en parler). Bonne lecture!
1/ Cardiovasculaire
L’ESC a donc également publié des recommandations sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, très à la pointe et en accord avec les derniers articles parus l’an dernier et cette année. Toujours aussi longues, je vais essayer d’aller à l’essentiel en me concentrant sur l’insuffisance cardiaque chronique (la partie relative à l’aiguë décrite dans ces recos étant plutôt du domaine des urgentistes). Le diagnostic repose sur la clinique, le dosage du BNP ou nt-proBNP (qui aident également quand la FEVG est conservée) et l’échographie cardiaque. L’ECG est également recommandé. Le bilan complémentaire biologique doit comprendre:
– BNP ou NTproBNP, NFS, glycémie à jeun (HbA1C pour les américains), Na, K, créatininémie (l’urée et mises mais il est prouvé que ça ne sert à rien en l’absence d’anomalie de la créatiniémie alors faisons des économies), bilan hépatique, TSH, EAL, ferritine et coefficient de saturation en fer.
Au point de vue thérapeutique, pour l’insuffisance cardiaque à FE altérée (<50%): IEC + bêtabloquant SYSTEMATIQUE.
Si la FEVG < 35% ET patient toujours symptomatique: ajout d’un antagoniste des minéraloorticoides (spironolactone en 1ère intention). Si le patient est toujours symptomatique, remplacer l’IEC par un inhibiteur de la neprilysine (qui est forcément associé à un ARAII). Et si le patient à un QRS>130 ou un FC >70 ou est toujours symptomatique: revoir le cardio (parce que ces recos pronnent l’ivabradine, alors que le bénéfice est… bien caché). Je découvre à cette occasion que le ramipril est recommandé en 1 seule prie et non en 2 comme le dit le Vidal dans l’insuffisance cardiaque. Pour mémoire, inutile de doser le BNP quand un patient est sous inhibiteur de niprilisine car le médicament empêche sa dégradation: il faut doser le NTproBNP. Pour mémoire aussi, les inhibiteur calciques ont un profil d’effet indésirable défavorable chez l’insuffisant cardiaque SAUF pour l’amlodipine qui est « neutre ».
En cas de FEVG préservée, seul les IEC et le candesartan sont parfois efficaces (bêtabloquants et les antagonistes des minéralocorticoides n’ont pas montré d’efficacité). Les diurétiques ne devraient être utilisés que pour les phases congestives. Enfin, les patients diabétiques pourraient tirer un bénéfice d’un traitement par empagliflozine.
J’en profite donc pour vous dire que la HAS approuve l’utilisation du sacubitril/valsartan avec un SMR important et un ASMR mineur chez les patients avec une FEVG < 35% et symptomatiques malgré un IEC ou un ARAII. Ca tombe bien, ça colle à ce que proposent les recos de l’ESC!
Enfin, l’étude AMERICA se demandait s’il était utile de chercher les lésions athéromateuses non coronaires asymptomatiques chez les patients avec une coronaropathie pour traiter plus intensivement ces lésions extra-cardiaque. L’étude est sans appel: ça ne sert à rien. Alors on leur laisse leur traitement déjà assez lourd et on ne les embête pas avec d’avantage d’examens.
2/ Pneumologie
La vaccination anti-grippale va approcher. Une étude de cohorte publiée dans l’European Respiratory Journal a inclus plus de 250 000 patients de plus de 65 ans sur 3 périodes. Quelque soit la période étudiée, les auteurs retrouve une diminution de la mortalité chez les patients vaccinés en analyses multivariée. Les NNT varient entre 150 et 750, sachant que plus la grippe est « virulente » plus le vaccin s’est retrouvé efficace.
Une revue Cochrane a étudié la prescription de vitamine D chez les enfants asthmatique. Ils retrouvent dans leur méta-analyses une diminution des exacerbations et des recours aux soins chez les enfants prenant de la vitamine D. Alors que les recos françaises pronent la vitamine D jusqu’à 5 ans puis de 11 à 16 ans, peut être faudrait il poursuivre la supplémentation entre 5 et 11 ans chez les enfants asthmatiques. (voici la petite infographie qui va bien)
Restons dans l’asthme. Les AINS pourvoyeurs de crise d’asthme, c’est écrit dans tous les livres. En pratique, un essai contrôlé randomisé ayant inclus 300 enfant asthmatiques n’a pas mis en évidence de crise d’asthme plus grave ou plus fréquente chez les patients ayant une fièvre traité par ibuprofène par rapport à ceux traités par paracetamol. Côté effets indésirables: pas de différences non plus, mais 6 (4%) effets indésirables graves sous paracetamol et 12 (8%) sous ibuprofène, ce qui ne laisse pas indifférent car la puissance des études n’est généralement pas suffisance pour mettre en évidence une différence significative (ils ont quand même réussi à avoir une angine grave hospitalisée dans le groupe ibuprofène, hein…)
3/ Infectiologie
L’OMS a mis à jour ses recommandations de prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Elles ne diffèrent pas des recos françaises sauf pour le traitement du gonocoque. En effet, l’OMS recommande une dose unique de ceftriaxone à la dose de 250mg et non 500mg. Si un expert francophone voulait commenter cette différence de posologie, je serais ravi de savoir si on peut la baisser également en France.
L’USPSTF (la HAS américaine) s’est prononcée en faveur d’un dépistage de tuberculose latente chez les patients majeurs à risque (patients étant né ou ayant vécu dans un pays à forte prévalence ou vivant dans des conditions précaires). Le test de dépistage proposé est le test à la tuberculine intradermique ou les tests à interféron gamma (non remboursés en France et coutant près d’une centaine d’euros si ma mémoire est bonne)
4/ Hépatologie
Je vais très rapidement parler de la recommandation du NICE (HAS britannique) sur l’hépatopathie non alcoolique et conçu pour être adapté à un dépistage en soins primaires. En effet, si une échographie hépatique met en évidence une stéatose hépatique en l’absence de prise d’alcool régulière, cela suffirait à poser le diagnostic (quel qu’ait été l’indication de l’écho: anomalie du bilan hépatique ou un autre indication avec un bilan normal). La prise en charge: les règles hygiénodiététiques! Et le suivi doit s’effectuer d’abord par « ELF blood test » (score ELF d’évaluation de la fibrose hépatique) qui est une mesure non invasive de la fibrose, tant que l’ELF est normal. L’ELF est à répéter tous les 3 ans si normal ou bien le patient doit être adressé à un hépatologue pour mieux évaluer la fibrose (par les moyens classiques: fibroscan voir biopsie si besoin). En pratique, je n’ai jamais vu l’ELF utilisé.
5/ Endocrinologie
Pour finir, les recommandations de la société européenne d’endocrinologie sur la prise en charge des incidentalomes surrénaliens. Du point de vue du généraliste, c’est la conduite initiale qui est importante:
– Un examen clinique à la recherche de signes d’hypercorticisme
– Le TDM non injecté, puis injecté et avec wash out est recommandé en première intention (L’IRM et le PET scan ne sont utiles que si le TDM est insuffisant)
– Recherche des métanéphrines et normétanaphrines plasmatiques ou urinaires ET test de freinage à la dexamétasone 1mg
– la mesure du rapport aldostérone/rénine chez les patients hypertendus ou si hypokaliémie
– la DHEA-S, androstenedione, 17-hydroxyprogesterone et testostérone chez l’homme ou estradiol chez la femme en cas de suspicion de corticosurrénalome (virilisation, enfant, hypercorticisme clinique)
Si ces éléments orientent vers une lésion bénigne (au TDM) et non fonctionnelle (d’après la bio et la clinique), essentiellement des adénomes et lipomes, il est inutile de pousser les explorations ou de recourir à un suivi particulier en dehors d’apparition de nouveaux signes.
C’est fini pour cette semaine qui était particulièrement dense. Je vais mettre un petit graphique visualisant le coût des études de médecine en France par rapport aux Etats Unis, histoire de dire que même si on est beaucoup moins payé qu’eux, on est aussi beaucoup moins endetté!
A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus
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Dragi Webdo n°68: insuffisance cardiaque aigue (Reco ESC), Acné (Reco SFD), Mammo (Reco US), review HTA, gonarthrose
Bonjour à tous! Cette semaine sera placée sous le signe des recommandations qui n’ont cessé d’être publiées! J’espère ne pas en avoir raté (sinon, ça sera pour une prochaine fois!)
1/ Pharmaco-vigilance
Les Anti-Coagulants Directs (AOD/Ex-NACO) commencent à voir leurs antidotes apparaitre. L‘agence du médicament américaine (FDA) a vient d’approuver le Praxbinb (idarucizumab), l’antidote du Pradaxa (Dabigatran).
2/ Cardio-vasculaire:
La première recommandations dont je vais parlé est celle de l’ESC à propos de l’insuffisance cardiaque aigüe. Le diagnostic repose sur des symptômes d’insuffisance cardiaques associés à une élévation des peptides natriurétiques (BNP, pro-BNP). Les messages clé de la reco sont, la nécessité d’instaurer un traitement le plus rapidement possible, dans l’heure suivant l’arrivée aux urgences, ou au mieux dans la demi heure, sans attendre le résultat des bilans sanguin. Le traitement doit comporter des diurétiques de l’anse (furosémide), soit à 40mg IV si le patient n’en prenait pas déjà, soit un bolus IV au moins égal à la dose de traitement habituel si son traitement en contenait. Enfin, les dérivés nitrés sont recommandés également dans le traitement initial de tout patient se présentant pour insuffisance cardiaque aigüe dont la tension artérielle systolique est supérieur à 110 mmHg, et la Presssion Positive Continue en cas de Sa02 inférieure à 90%.
Le Lancet a publié une revue de la littérature concernant les différentes recommandations sur l’HTA. Pour bien montrer que personne n’est d’accord, ils ont fait un tableau. J’étais assez fan des recos américaines JNC8 parce que facile a retenir et que ce sont les plus récentes, et donc peut être les plus à jour. Mais il faut quand même savoir qu’il ne s’est écoulé que 6 mois entre les recommandations de la société française d’HTA (non représentées ici), celles de la société européenne de cardiologie (ESC), celles de la société canadienne d’HTA (CHEP) et celles du JNC8. Comme quoi avec des données pas si différentes, on arrive a des recos pas tout à fait pareil…
3/ Dermatologie
On continue dans les recommandations avec les nouvelles recos de prise en charge de l’acné. L’arbre décisionnel interactif est bien fait, avec des photos pour aider a évaluer le grade de l’acné, et peut être utilisé en consultation. Pour faire simple, en dehors d’une acné légère de grade 1 (quelques boutons isolés), la place est faite a la bithérapie peroxyde de benzoyle et adapalène en première intention, avec ajout de la doxycycline 100mg/j en cas d’échec ou d’emblée pour les grades 3-4. L’isotrétinoine orale est indiquée d’emblée dans le grade 5. Dans tous les cas, un traitement d’entretien est à poursuivre après ces traitements d’attaque.
4/ Gynécologie
Dernières recos de la semaines, celle de la société américaine d’oncologie (ACS) à propos de la mammographie. Alors que l’USPSTF (l’organisme de santé publique américain) recommande un dépistage « à la française » avec des mammo de 50 à 75 ans tous les deux ans (bien qu’en France, on soit de plus en plus conscient du faible bénéfice apporté par ce dépistage du fait du surdiagnostic et du surtraitement), l’ACS avance à pas de fourmi dans ce sens. Désormais, les femmes américaines devraient se faire dépister à partir de 45 ans, annuellement jusqu’à 55 ans puis tous les deux ans, sans limite d’age supérieure « tant que leur espérance de vie est estimée à plus de 10 ans ». On pourrais penser à un petit progrès par rapport à leur recos de 2003. C’était sans compter la frilosité des rédacteurs, car: les femmes peuvent néanmoins toujours commencer à 40 ans si elles le souhaitent, et peuvent également continuer à se faire irradier inutilement annuellement après 54 ans si elles le souhaitent. Le dernier point est certainement un des plus controversé (encore un!): il serait désormais inutile d’avoir recours à des examens clinique des seins annuellement, parce que pas assez rentables (en même temps, ça s’apprend et y’a pas beaucoup d’effets secondaires…). Le dépistage repose dont uniquement sur les mammos et je vous passe la liste des conflits d’intérêts. Les auteurs estiment qu’avec ce protocole, le risque de mourir du cancer du sein est de 1,8 à 1,9% versus 2% avec le dépistage de l’USPSTF et 2,7% sans dépistage.
Le JAMA a également publié un article portant sur la vaccination DTPCa pendant la grossesse. Les auteurs retrouvaient qu’il n’y avait pas de différence sur les effets secondaires du vaccin chez les femmes dont le dernier rappel datait de moins de 2 ans ou de 2 à 5 ans, par rapport à celles il datait de plus de 5 ans.
4/ Rhumatologie
Le NEJM a publié une étude contrôlée randomisée portant chez des patients avec une arthrose du genou. Chez des patients de 66 ans environ, un traitement chirurgical (prothèse totale) améliorait davantage la qualité de vie que le traitement non chirurgical (rééducation, diététique et antalgiques) à 1 an.
5/ Diabétologie
Une étude randomisée comme on peut les aimer a été menée chez des diabétiques qui recevaient soit: 150ml de vin rouge, soit 150ml de vin blanc, soit 150ml d’eau minérale au diner pendant 2 ans. (L’étude ne dit pas ce qu’ils prenaient aux autres repas). La consommation de vin rouge était associée à une augmentation du HDL. Les consommateurs d’alcool avaient également une meilleure qualité de sommeil. Mais, pas de différence sur l’hypertension ou la glycémie, ni de résultat de morbi-mortalité n’ont été retrouvés.
C’est tout pour cette semaine, je vous laisse en pensant à tous ces patients qui méditent sur l’article de 60 millions de consommateurs, comme quoi les sirops pour la toux, ça sert à rien du tout! (sauf éventuellement le dextrométorphane)
A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus
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Une bonne apnée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique
Certains papiers sont troublants. Ils nous rappellent que lutter contre les symptômes, témoins de mécanismes adaptatifs, sans traiter la cause n’est peut être pas la chose la plus intelligente à faire. Je pense toujours à l’anémie dans l’insuffisance rénale chronique. … Continuer la lecture → Continuer la lecture
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Réparation du cœur après infarctus : les nouvelles pistes
Une équipe française a réalisé le 21 octobre 2014 la première implantation de cellules cardiaques dérivées de cellules souches embryonnaires humaines. Une toute première étape vers de nouveaux modes de traitements des lésions après infarctus du myocarde.Des traitements où il ne sera plus nécessaire d’implanter des cellules Le geste a été réalisé par l’équipe conduite par le …
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Dragi Webdo n°14: congrès ESC
Bonjour, j’espère que les vacances se sont bien passées et que vous avez pu fuir les régions pluvieuses pour rejoindre un climat plus adapté à la période estivale. Quoi qu’il en soit, après avoir passé de longues heures sur certains jeux (dont j’avais parlé ICI) et sur d’autre dont je n’ai pas eu le temps de parler, il est temps de me replonger dans la médecine!
Le « gros » évènement de la fin du mois d’aout était bien évidemment le congrès de la société européenne de cardiologie qui s’est déroulé à Barcelone! Le principal résultat est celui de l’étude PARADIGM-HF qui testait un ARAII + inhibiteur de la neprilysine (le LCZ696) versus IEC dans l’insuffisance cardiaque. Après lecture d’un article qui me semble bien rédigé sur une étude qui me semble bien menée, le LCZ696 montre une diminution de la mortalité cardiovasculaire d’environ 20% et de la mortalité totale de 16%!!!! Attendons un peu avant de nous enflammer trop vite avec les nouveaux médicaments, mais gardons l’oeil ouvert. (Par ailleurs un tel traitement nécessite un suivi par le nt-proBNP plutot que par le BNP dont il inhibe la dégradation).
Ensuite, mais il s’agit plutôt du domaine du spécialiste: pour la première fois dans une étude, l’angioplastie a montré une supériorité par rapport au traitement médial du patient coronarien stable quand elle est guidée par FFR .
Enfin, un certain nombre de recommandations ont été émises lors de ce congrès. Celle qui m’intéressait était celle de prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP). Sur le plan diagnostic, rien de neuf, les scores de Wells et de Genève Modifié sont utilisée. Malheureusement, les 8 critères de PERC ne sont même pas mentionnés pour essayer d’éliminer cliniquement une EP. La petite nouveauté (ou du moins dont je n’avais pas conscience), c’est l’utilisation du score simplifié de PESI pour déterminer si une EP est potentiellement grave (score >1) et nécessite un bilan approfondi avec troponine, BNP et échocardiographie, ou si le traitement peut être ambulatoire.
Pour les plus motivés, les autres interventions du congrès sont disponibles sur le site de l’ESC , et l’équipe de Medscape a fait une petite vidéo compilant les faits marquants.
Pour rester un peu dans le domaine cardiologique, le fenofibrate qui avait démontré une efficacité en terme de progression de rétinopathie diébétique (ICI) pourrait rejoindre le gemfibrozil au palmarès des fibrates en prouvant une diminution des évènements cardio-vasculaires chez les diabétiques dans cet article . L’effet reste cependant bien inférieur à celui des statines qu’il faut privilégier autant que possible.
Je finirais ce petit tour des articles estivaux par un article traitant du BCG . Connu pour avoir une faible efficacité en dehors de certaines situations très graves comme les méningites, il aurait peut être une efficacité dans la progression des infections tuberculeuses en maladie chez l’enfant exposé aux mycobactéries.
Avant de vous souhaiter une bonne semaine, je vais parler du film du moment que je viens de voir: Hippocrate . Réalisé par un médecin, la plongée dans l’univers hospitalier d’un interne est relativement fidèle à la réalité: la désorientation des premiers jours, la salle de garde, les réveils nocturnes par le bip… Malheureusement, certains aspects comportement médicaux ne sont pas ceux que j’ai vécu pendant mon internat et il serait dommage que le public généralisent certaines attitudes. Les médecins, quelque soient leur expérience, avec lesquels j’ai travaillé, ont toujours respecté les principes éthiques médicaux telles que la bienveillance et la volonté de ne pas nuire. Le film dénonce des pratiques qui peuvent parfois se voir. Ce qui est certain, c’est que la formation sur l’erreur médicale est bien insuffisante pour le jour où elle se produit. Allez voir le film pour vous faire une idée personnelle, et à la semaine prochaine!
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Dragi Webdo n°12
Bonjour!
Moi qui pensais que l’été allait être calme, et ben non! Les recommandations de toutes les sociétés arrivent de toutes part…. Peut être que la pause sera pour août…
Alors, comme je le disais, commençons par les recos! Faisant suite aux recommandations américaines de 2013, le NICE , responsable des recommandations britanniques se lance dans la prise en charge des dyslipidémies. Pas de cible de cholestérol mais une baisse en pourcentage par rapport à la valeur initiale. En prévention primaire, ils recommandent un traitement chez les patients ayant un risque d’évènement cardiovasculaires supérieur à 10% à 10 ans selon un nouveau calculateur (plus adapté à la population européenne) et calculant le risque après 80 ans (en argumentant d’une diminution des infarctus non fatals grâce aux statines après cet âge). Alors que leurs recommandations précédentes se tournaient vers de la simvastatine (dont l’efficacité est démontrée en terme de morbi-mortalité en prévention primaire et secondaire), ils recommandent désormais un traitement par atorvastatine (dont le bénéfice en prévention primaire est démontré chez le patient obèse diabétique et qui n’a malheureusement pas d’AMM européenne en prévention secondaire…) Le lobbying y serait il pour quelque chose?
Restons dans les recommandations du NICE, sur l’insuffisance rénale chronique cette fois ci. Ce qu’il faut noter, est qu’elles sont relativement concordantes avec les recommandations de l’HAS de 2012 invitant à introduire un traitement pas IEC rapidement et à adresser au néphrologue à partir d’une clairance inférieure à 45ml/min mesurée en CKD-EPI . La nouveauté qu’ils évoquent est l’utilisation d’une estimation du DFG par une mesure de la cystatine C pour confirmer le diagnostic qui doit être inférieur à 60ml/min (surtout en cas d’absence de protéinurie ou d’estimation de DFG basée sur la créatininémie entre 45 et 60ml/min).
Ensuite, les recommandations de prise en charge de l‘HAS concernant l’insuffisance cardiaque (IC). Une recommandations relativement bien faite, avec l’intervention de cardiologues, de généralistes, de médecins généraliste et d’infirmiers. On y retrouve la distinction entre l’IC systolique avec un traitement reposant essentiellement sur les IEC et les bêta-bloquants et l’IC à fonction systolique préservée. La place du médecin traitant est renforcée, la fin de la fiche comprend les différents tests utilisable pour évaluer l’état général du patient (ADL, IADL, MMS, questionnaire d’observance…) Seul regret, une contradiction avec les recommandations de l’ANSM qui, à juste titre je pense, dit que l’association IEC+ARAII est dangereuse et inefficace dans l’insuffisance cardiaque, et la fiche HAS qui laisse la porte ouverte à cette association après avis du cardiologue…
Et enfin, je n’approfondirais pas trop, mais voila des recommandations sur la prise en charge du traumatisme crânien léger chez l’enfant pouvant aider à mieux juger des situations nécessitant d’adresser aux urgences avec deux algorithmes selon l’age (inférieur à 2 ans et supérieur à 2 ans).
Passons d’un extrême de la vie à l’autre. Gériatrie. On hésite souvent à faire opérer les patients de plus de 80 ans. Effectivement, selon l’association américaine de chirurgie orthopédique, il y a une mortalité supérieure par rapport aux patients de 65 à 79 ans dans les suites opératoires des chirurgies orthopétiques, mais le surrisque semble minime, notamment chez des patients avec peu de comorbidités chez qui l’oppération pourrait être vraiment profitable.
Dans l’ostéo-articulaire toujours, le paracetamol est le médicament donné en 1er choix, les AINS n’ayant pas montré de supériorité par rapport à cette molécule mais présentant des effets indésirables supérieurs. La question qu’il restait à se poser était de savoir si le paracetamol est plus efficace que le placebo. Visiblement d’après cette étude du Lancet, rien n’est moins sur avec comme critère de jugement la durée jusqu’à obtenir une EVA inférieure à 1 pendant 7 jours consécutifs.
Gynécologie. Première bonne nouvelle pour les femmes, la pilule du lendemain au levonorgestrel a été réévaluée et les études ne confirment pas la diminution voire l’absence d’efficacité chez les patientes respectivement en surpoids ou avec un IMC supérieur à 30. L’EMA a donc déclaré ce mois ci que les pilules du lendemain pouvaient être utilisées quelque soit l’IMC des patientes.
Deuxième bonne nouvelle pour les femmes souffrant d’infertilité. C’est pas nouveau, mais j’avoue ne pas avoir été au taquet sur les mises à jour… D’après cette intervention du Pr BELAISH-ALLARD , la définition de l’infertilité a été réduite à 1 an au lieux de 24 mois, ce qui permet de ne pas perdre de temps dans des prises en charges selon longues. De plus, après 35 ans, la prise en charge doit être plus rapide et doivent consulter après 6 mois! Le reste de l’entrevue est par ailleurs intéressante quand on n’est, comme moi, pas très calé dans le domaine…
Il n’y avait pas eu de paragraphe diabétologique le mois dernier, je vais donc remédier à cela. D’abord, à propos de ce que certains appellent le « pré-diabète » ou encore « l’hyperglycémie modérée à jeun » ou « intolérance au glucose » et définies comme une glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9mmol/L (1,1-1,25g/L) ou une HbA1C entre 5,7% et 6,4% selon les américains. Ces deux dernières appellations semble plus adaptées car à 10 ans, il y a moins de la moitié de ces patients qui développent un diabète! Dans tous les cas, les règles diététiques peuvent encore diminuer cette proportion de patients.
Enfin, dans les outils utiles et innovant, je soulignerais cette démarche de recueil de dons pour financer le « personnal Drink ID » qui permet, en plongeant le dispositif dans son verre lors d’une soirée, de s’assurer de l’absence de GHB, connue comme étant la « drogue du viol ». Vous trouverez de plus amples informations ici.
A la semaine prochaine, et pensez bien à boire du lait tous les jours, mesdames, ça diminue la progression de l’arthrose du genou!
Publié dans dyslipidémie, HAS, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, NICE, veille bibliographique
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