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Dragi Webdo n°31: antibiotiques en soins primaires, reco diabète type 2 (ADA/EASD), traitement obésité (FDA)

Bonne année 2015 à  tout le monde!
Et merci à tous de me mettre la pression pour que je publie en temps et en heure de m’encourager à faire ce billet hebdomadaire (déjà le 31ème, waou!). Après une petite semaine fin décembre, les articles recommencent doucement à être publiés. Donc, prenez votre temps pour vous remettre de votre semaine  de grève  de vacances, et on est reparti pour une nouvelle année ensemble!

1/ Infectiologie:

Pour commencer, un point épidémiologique sur l’évolution de nos infections virales saisonnières. La gastro bat son plein, par contre la grippe n’est pas encore très présente, malgré une augmentation du nombre de cas depuis le début de la nouvelle année.

Concernant la prescription d’antibiotiques, il semblerait que la fatigue augmente le nombre de prescription: en fin de matinée et surtout en fin de journée, le nombre de prescription d’antibiotique a tendance à augmenter d’après le JAMA. Probablement que les médecins n’ont pas plus la force de débattre de l’absence d’intérêt d’antibio ou le temps d’expliquer quand il faut rattraper le retard accumulé durant les consultations précédentes.

Ce qui nous amène aux arguments pour et contre l’antibiothérapie dans la bronchite. Les antibiotiques dans cette situation clinique permettent de diminuer d’une demi journée la durée de la toux, sans différence dans l’issue de la pathologie, et au prix d’effet secondaires supplémentaires. On peut voir ici qu’il faut traiter 6 patients pour voir le modeste bénéfice sur la toux et 37 pour voir un effet secondaire.

La tuberculose pulmonaire nécessite un traitement de 6 mois. Tenter de réduire le traitement à 4 mois fait passer le taux de succès de 84% à 77% d’après le JAMA. On en reste donc à des traitements toujours aussi longs.

2/ Diabétologie:

L’American Diabetes Association et l’Agence Européenne d’Etude du Diabète (EASD) ont émis leurs recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2 en  2015. L’objectif glycémique est simple: 7% pour tout le monde (GAJ < 1,3g/L et GPP > 1,8g/L) , mais à moduler en fonction de chaque patient. Ça reste très flou en fait, à moduler entre 6% et 8% comme le montre leur graphique de façon personnalisée (j’aime bien ce concept souple). La metformine reste en 1ère intention, avec possibilité de bithérapie d’emblée si l’HbA1C est supérieures à 9%. Après c’est un peu n’importe quoi… Ils énoncent bien les nombreux effets indésirables sans grand avantage, mais mettent toutes les molécules sur le même plan en proposant des différences selon la finalité: éviter les hypoglycémies, éviter la prise de poids etc… La liste des conflits d’intérêts à la fin de l’article prend alors tout son sens…

Autre nouvelles dans le diabète, la présence d’une relation linéaire entre cancer du pancréas et glycémie à jeun. Une équipe   a retrouvé que l’augmentation de 0,1g/L de GAJ était associé à une augmentation du risque de cancer pancréatique de  14%. Pour resituer un peu, l’incidence du cancer du pancréas reste très faible, entre  7 et 10 cas pour  100 000 personnes en population générale avec un risque majoré de 73% chez les diabétiques.

Enfin, la palme d’annonce « foireuse » de la semaine revient à la Food and Drugs Administration (agence du médicament américaine). Elle vient d’autoriser le liraglutide ( déjà autorisé a la dose de 1,8mg dans le diabète sans preuve d’efficacité et responsable d’idées suicidaires, de trouble cardiaques, de pancréatites, de calcules biliaires et de cancer de la thyroide ) dans la prise en charge de l’obésité (IMC > 30 ou IMC > 27 avec diabète, HTA ou dyslipidémie) à une dose supérieure (3mg). L’écho du benfluorex est-il déjà si loin?

3/ Pour la pratique

Le titre de la dernière partie est un peu vague… C’était pour ne pas mettre  » 3/ Vrac » mais ça revient au même, à vrai dire.
D’abord, pour ceux qui penseraient encore que la varenicline a un quelconque intérêt dans la prise en charge du sevrage tabagique, sachez que si le patient ne répond pas aux dose standard, cela ne sert a rien de lui faire courir le risque d’effets indésirables supplémentaire en augmentant les doses: ça ne marchera pas mieux.
Les IPP sont couramment prescrits en dehors de leurs indications ou à des doses non recommandées pour l’indication sur des longues périodes. Leurs effets secondaires comportent des troubles cardiaques, un augmentation d’infections digestives et pulmonaires, des anémies carentielles et surtout des modifications d’absorption d’autres médicaments (La Revue Prescrire, Guide des interactions médicamenteuses  2014). Alors, pour s’attacher à essayer de les diminuer chez les patients n’en ayant pas forcément besoin, mieux vaut faire une décroissance progressive qu’un arrêt brutal.
Pour finir, il est efficace de prescrire de la rééducation pelvienne aux femmes se plaignant d’un prolapsus génital pour réduire les symptômes qui sont liés à cette pathologie à 3 mois.

Avant de vous dire « à la semaine prochaine »,  voici un document d’information de l’INPES sur les intoxications au monoxyde de carbone à l’attention des patients. L’information de nos patients est de saison, et ça permet aussi d’y penser si quelqu’un présente des symptômes concordants (perso, j’y pensais pas souvent… alors, ça m’aide à ne pas oublier!)

Bon week end, et à la semaine prochaine! Continuer la lecture

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Inpessile heureux !

 
 
 
Il y a quelques mois, j’ai publié un billet intitulé « Toubib or not toubib ? » . Il s’agissait d’une tentative d’explications de ce qui contribua à faire diminuer le taux de mortalité infantile de 1900 à nos jours en France. L’objectif était de terminer cette explication en évoquant la santé d’une façon générale pour prendre conscience que le médecin n’est finalement qu’un maillon de la chaîne dans toute cette histoire. Un maillon utile, nécessaire, parfois indispensable, mais un maillon seulement. Pour preuve, tu peux mettre dix toubibs bardés de diplômes, de compétences et d’expérience autour d’un type désœuvré à la rue qui n’a pas une thune pour bouffer, les toubibs pourront se gratter la tête tant qu’ils veulent, ils ne régleront pas son problème. A moins que…
 
A moins que, bien avant d’arriver à cette situation extrême, le médecin généraliste de ce pauvre homme ait correctement pris en compte les inégalités sociales de santé qu’il subissait ! Il suffisait tout simplement de demander à ce patient : son sexe, sa date de naissance, son adresse, son statut par rapport à l’emploi, sa profession éventuelle, son type de couverture sociale, et ses capacités de compréhension du langage écrit. Fastoche non ? Le genre de renseignements qu’aucun médecin généraliste ne relevait avant la naissance d’un fabuleux document concocté par l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (Inpes).
 
Plus sérieusement, ce document intitulé « Prendre en compte les inégalités sociales de santé en médecine générale » pose un véritable problème que personne ne peut nier. L’amélioration de la santé et de l’espérance de vie bénéficient d’avantage aux personnes socio économiquement favorisées. Nul doute que les différents membres du groupe de travail ayant élaboré ce document (dont certains ont peut-être tout bonnement été sollicités uniquement pour apporter une caution afin de mieux faire avaler la pilule aux médecins généralistes) sont pétris de bonnes intentions.
 
La problématique est donc posée, les intentions semblent bonnes, et pourtant : patatras ! Les réactions de certains médecins généralistes n’ont pas tardé comme ici ou encore . J’avoue comprendre leur agacement car finalement les préconisations émises dans le document de l’Inpes laissent sous-entendre que de simples questions de bon sens pour comprendre la situation d’un patient n’étaient jusqu’alors pas posées. En gros, les généralistes ne feraient pas leur boulot de base. Les généralistes, tiens oui au fait, pourquoi les stigmatiser une nouvelle fois et leur refourguer la question des inégalités sociales dans une besace déjà bien remplie ? Si la question des inégalités sociales doit être prise en compte par le monde de la santé, elle doit probablement l’être par tous les soignants (et je pense très sincèrement qu’elle l’est), de l’aide-soignante, en passant par l’infirmière, la sage-femme (qui peut penser qu’une sage-femme puisse prendre en charge une femme enceinte sans lui demander son sexe ahahah !…, son âge, son adresse, sa profession, sa couverture sociale, etc… afin d’intégrer ces éléments pour conseiller au mieux sa patiente durant sa grossesse ? ), jusqu’aux grands médecins spécialistes. Au sujet de ces derniers, l’un d’eux a pris le problème à bras-le-corps en faisant un vrai travail de prévention. Il a devancé et fait gagner du temps à un éventuel futur groupe de travail de l’Inpes en expliquant à ses confrères spécialistes comment reconnaître un riche afin de prendre en compte les inégalités sociales. Voilà, ça au moins, c’est fait !
 
Bref, tout ceci pour dire que si quelqu’un prend bien en pleine face toute la misère sociale de notre pays ainsi que son lot d’inégalités, il est fort probable que ce quelqu’un soit un petit peu le médecin généraliste. Et que face à cela, malgré le document de l’Inpes, le médecin généraliste soit tout autant démuni qu’avant ce document. Car c’est bien beau de prendre en compte, mais le principal n’est-il pas : que fait-on après ? Comme tout dépistage, c’est bien beau de dépister, mais si c’est pour ne rien proposer de concret pour améliorer la situation, ça fait une belle jambe à tout le monde, ça crée des angoisses de toute part, génère de l’impuissance et de la culpabilité chez le professionnel.
 
 
Allons même jusqu’à poser cette question vicieuse: le document de l’Inpes ne va-t-il pas aggraver quelques burn-out de plus chez certains médecins généralistes ? Roh ben non quand même faut pas pousser mémé dans les orties… Alors esquivons, esquivons !
 
 
Puisqu’il apparaît que les ouvriers vivent moins longtemps que les cadres, est-ce dû à leur mode de vie ? A leur travail ? Qu’en est-il des moyens mis en œuvre pour la médecine du travail chez les cadres et les ouvriers ? Y a-t-il plus de prévention chez les ouvriers pour éviter les accidents du travail ? Moi, je n’en sais rien, je pose juste des questions ? Ce document de l’Inpesaiguise ma curiosité et faute d’apporter des réponses, m’amène à tellement de questions. Est-ce si bon à la santé de se poser tant de questions ? Pas si sûr, alors esquivons.
 
Esquivons, organisons de nouveaux groupes de travail, éditons de nouveaux documents inutiles pour mieux taire les vrais problèmes, masquer l’impuissance voire parfois l’incompétence des principaux acteurs qui pourraient lutter contre les inégalités sociales. Continuons de créer de nouvelles instances dont notre pays semble tant raffoler, à côté de l’INPES, l’INVS, le HCSP, la HAS, l’INCa, les ARS (dont nous aurons déjà observé sur ce blog l’incroyable réactivité…).
 
 
Et surtout, balayons d’un revers de main ce qui à mes yeux d’inpessile heureux a récemment contribué à augmenter des inégalités sociales de santé largement évitables, comme par exemple et par pur hasard, l’instauration des franchises médicales. Des franchises mises en place par les petits copains d’une emblématique ministre de la santé dont le fils s’est un beau jour retrouvé catapulté une fois de plus par le plus grand des hasards à la direction générale de l’Inpes affublé du doux attribut de « Plaidoyer de la santé ».  
 
 
Sur cet organigramme, Pierre Bachelot (pas Bachelet le chanteur des Corons hein !) n’est autre que le fiston de Roselyne. Comme quoi le hasard hein ! Tu connais l’histoire des fabricants de mines antipersonnel et des sociétés de déminages qui ne feraient qu’un ? Mythe ou réalité ? Oh je charge les Bachelot, c’est nul, mais t’inquiète, les socialistes vent debout contre les franchises à l’époque ne la ramènent pas trop maintenant qu’ils ont les manettes. Mais pas de stress mec, car pour réellement lutter contre les inégalités sociales, il faut entre autres et avant tout faire baisser le chômage et améliorer le pouvoir d’achat en relançant la croissance. Tu vois c’est pas compliqué. Et pour ça, il suffit de pousser la reprise, voilà comment on fait (tu vas voir, on va rigoler, c’est du même genre que le document de l’Inpes) :
 
« La note de l’Insee s’intitule Reprise poussive,alors, on peut dire il y a une reprise. Elle est poussive, donc faut la pousser, quand vous avez quelqu’un de poussif, faut le pousser. Eh ben, la reprise, c’est pareil, faut la pousser » dixit Mr le président François Hollande en marge du Conseil européen à propos des chiffres de l’Insee sur le chômage en fin d’année 2013. Si tu veux les images c’est ici.
 

Alors, tout va bien. Revenons à nos moutons : les inégalités sociales de santé à prendre en compte en médecine générale. Calmez-vous les généralistes, je vous sens un peu poussifs sur le sujet. Don’t worry, be happy ! On va vous pousser légèrement… dans le gouffre ! Moi, je vais continuer mon petit bonhomme de chemin sans trop me poser de questions. J’espère ainsi vivre longtemps en inpessile heureux sans qu’aucun médecin ne trouve le moyen de me guérir !
 
PS : par curiosité, j’ai filé ce document à une assistante sociale (34 ans de carrière) en lui demandant de le lire pour me donner son avis, sans faire le moindre commentaire. Ce n’est qu’un avis qui vaut ce qu’il vaut, mais le voici retranscrit ici avec son autorisation :
 
« Maintenant, j’ai plus peur qu’avant. Je m’attendais à découvrir quelque chose de nouveau, mais qu’il faille le redire, alors là ça me fout la trouille. Je croyais que c’était le b a ba »…

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Cannabis : « Non l’Académie de Médecine ne remplit pas sa mission ! »

Bonjour On ne rit plus. La violente sortie de l’Académie nationale de Médecine sur le thème du cannabis n’est pas restée lettre morte.  Nous en avons rapporté ici même le contenu (« Cannabis, alerte rouge à l’épidémie ») et les mesures drastiques signées J. Costentin, J.-P. Goullé et J.-P. Olié – au nom de la commission VI).  […] Continuer la lecture

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Journée des Femmes : fumer est-il un droit ? ( à propos d’un bilan dressé par Marisol Touraine)

Bonjour 8 mars 2014. Ciel bleu sur la Loire et sur la France. Journée internationale des Droits des Femmes. Communiqué de presse de Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé. Mme Touraine tient à « rappeler son plein engagement pour la défense des droits des femmes et l’égalité entre les sexes ». Elle nous […] Continuer la lecture

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Cigarette électronique en France : les autorités seraient sur le point de se réveiller

Incroyable mais vrai : l’INPES va lancer la « première étude d’envergure en France » sur la e-cigarette. (On peut enlever « d’envergure »). Incroyable mais vrai : jusqu’ici ce sujet majeur de santé publique n’intéressait personne ou presque en haut lieu (1). Incroyable mais vrai les vents pourraient commencer à tourner.       Vrai ou faux : un indiscret publié l’an […] Continuer la lecture

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Boire – fumer – grossir : combien de fois va-t-il falloir vous le dire ?

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