Archives de catégorie : HPV

Vaccin anti-HPV : baisse des lésions précancéreuses et pas d’effets secondaires alarmants.

La vaccination contre le papillomavirus humain, HPV, rencontre une très forte opposition en France. Destinée aux seules adolescentes, elle est fort peu suivie notamment à cause de rumeurs sur sa sécurité. La publication d’une étude par des relecteurs i… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°115: dyslipidémies (reco françaises/reco US), BPCO et DEP, HTA et diabète, semaglutide (SUSTAIN-6), corticoïdes/diabète, frottis cervico-utérin

Bonsoir à tous et merci pour vos commentaires sur le précédent billet. Ça m’encourage à essayer d’écrire sur la relation pour varier des billets purement bio-médicaux (mais encore faut il que je trouve le temps…) Pas mal d’actualités cette semaine, alors ne perdons pas de temps: bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Après la sortie des recommandations sur les dyslipidémies par la société Européenne de Cardiologie, les recos françaises de la société d’athérosclérose, la société française de diabétologie et de la société d’endocrinologies viennent d’être publiées. Des « cibles de LDL » ont une fois de plus été établies:
– LDL < 1,9g/L: si le risque cardiovasculaire (calculé avec SCORE) < 1% ou 0-1facteur de risque (hors diabète)
– LDL < 1,3g/L: si risque cardiovasculaire entre 1% et 5% ou 2 facteurs de risque ou diabète
– LDL < 1g/L: si risque cardiovasculaire > 5% ou 3 facteurs de risque
– LDL < 0,7g/L: si diabète avec microangiopathie ou diabète et 2 autres facteurs de risque ou prévention secondaire.

On se retrouve donc dans un algorithme mixte avec un calcul de risque cardiovaculaire (ce qui a un intérêt démontré) mais aussi avec un maintien du « nombre de facteur de risque » qui ne repose sur rien, probablement parce que les sociétés savantes ne pensent pas qu’un médecin puisse calculer un score de risque probablement….
Chez le plus de 75 ans, une statine en prévention primaire peut être poursuivie si bien tolérée, mais en prévention secondaire, l’objectif de LDL est revu à la hausse: < 1g/L. 
Le point positif est néanmoins l’absence d’indication de traitement spécifique d’une hypertriglycéridémie inférieure à 5g/L.

Concernant la prévention primaire cardiovasculaire, pour une fois, les américains produisent des recommandations meilleures que les nôtres. En effet, l’USPSTF (HAS américaine) recommande une statine à de moyenne puissance (type simvastatine 40 en gros) aux adultes de plus de 40 ans avec au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire ET un risque cardiovasculaire supérieur à 7,5% avec le calculateur ACC/AHA. Enfin, les auteurs confirment l’absence de balance bénéfice risque favorable en prévention primaire au delà de 75 ans.

En parlant d’hypertriglycéridémie, une étude du JAMA Internal Medicine a retrouvé que dès une hypertriglycéridémie supérieure à 1,77g/L , le risque de pancréatite est multiplié par 2,3 et d’infarctus par 2,2 pour la classe 1,77-2,65!! Finalement, ne faudrait il pas traiter plus vite? Rien ne dit qu’introduire un traitement permettra de baisser le risque cardiovasculaire associé ce critère présumé intermédiaire.

2/ Pneumologie

Une étude du journal américain de médecine respiratoire a recherché des critères pour dépister facilement les patients BPCO en médecine générale. Ils retrouvent qu’un score « CAPTURE© » (explorant le tabagisme actif ou passif, la saisonnalité de symptômes respiratoires, le retentissement sur l’activité physique, l’épuisement physique et l’absentéisme du à des infections respiratoires) associé à un débit expiratoire de pointe (DEP) inférieur à 60%, ont une sensibilité et une spécificité d’environ 90% et 93% dans le diagnostic de la BPCO. Malheureusement, le copyright sur le CAPTURE m’empêche de le mettre ici. Fort heureusement, le CAPTURE, avec son copyright, est là pour faire gagner de l’argent aux auteurs. En effet, le DEP<60% chez les patients suspect de BPCO a déjà une sensibilité de 88% et une spécificité de 91% par rapport aux non BPCO. Le score permet surtout d’être un peu meilleur pour diagnostiquer des BPCO plus sévères. Conclusion, si vous n’avez pas de spirométrie, effectuer un DEP peut permettre de dépister des patients BPCO de façon fiable. (Bien évidemment, les valeurs prédictives positives et négatives n’étant pas applicables à nos populations de médecine générale, je n’en parle pas.)

3/ Gynécologie

Une étude anglaise vient renforcer la place du frottis cervico-utérin dans la prévention du cancer du col de l’utérus. Les auteurs retrouvent chez les 35-64 ans, une diminution de 67% des cancers de stade 1 et de 95% des cancers de stade supérieur ou égal à 3 en cas de suivi régulier. Un bon suivi a également permis une réduction de la moralité de plus de 90%. Malheureusement, le suivi gynécologique par frottis reste particulièrement dépendant de la position sociale (cf ici), le généraliste reste un acteur central pour lutter contre ces disparités en assurant le suivi des patientes avec une condition sociale moins bonne que celles suivies par un gynécologue (cf ).
Malgré tout ça, je n’arrive toujours pas à estimer l’impact qu’aurait une vaccination anti-HPV bien menée en parallèle des frottis dans la diminution des conisations et autres interventions (car c’est le vrai objectif clinique de la vaccination selon moi), voire même (mais j’en doute encore) sur la mortalité pour les femmes dont le suivi est justement absent.

4/ Diabétologie

Finissons par une grosse partie de diabétologie, ça faisait longtemps! Une étude de cohorte a étudié les objectifs tensionnels chez les patients diabétiques en prévention primaire. Si on se cantonne à l’abstract, les auteurs retrouvent que le groupe PAS entre 110-119mmHg a une baisse des maladies cardiovasculaires de 12% et une augmentation au delà de 140mmHg de 11 à 41%! Il faudrait donc traiter le plus possible l’hypertension artérielle. Mais, très rapidement, ils disent qu’il n’y a pas de courbe en J sauf pour la mortalité totale et c’est justement ce point qui est intéressant. Les graphiques parles d’eux même, il y a une augmentation de la mortalité globale pour les tensions artérielles supérieures à 150mmHg et inférieures à 120mmHg! Bref, viser 140mmHg n’est pas si mal.

L’étude SUSTAIN-6 a dévoilé ses résultats. J’en avais déjà parlé ici. Pour mémoire, c’était un essai contrôlé randomisé incluant des patients en prévention primaire de plus de 60 ans (10% de patients) ou en prévention secondaire (90% des patients). C’est dommage, la prévention primaire aurait été une force de l’étude. Bref, les auteurs retrouvent que les groupes une diminution du risque cardio-vasculaire de 26% soit un NNT de 44 patients (sur un critère composite d’infarctus, AVC et décès cardiovasculaire). Par rapport à l’étude LEADER évaluant le liraglutide, il n’y a pas eu de diminution de la mortalité globale avec le semaglutide, qui est de ce fait bien moins intéressant.

Pour finir, la tendance est d’ajouter des corticoïdes aux pneumopathies communautaires. Une étude contrôlée randomisée suisse publiée dans Diabetologia retrouve que chez les patients diabétiques, 7 jours de prednisone réduisent le « temps pour obtenir la stabilité clinique » et entrainent un déséquilibre du diabète transitoire sans conséquences cliniques. En ville, nous prescrivons des corticoïdes au diabétiques essentiellement dans les exacerbations d’asthme et de BPCO. Bien que ce ne soit pas totalement extrapolable, ces données sont quand même rassurantes sur la tolérances des corticoïdes.

Voilà, c’est terminé, tout juste dans les temps pour être lu avec le café du lundi matin! (Du coup, j’ai du raté des fautes d’orthographe à cause de la fatigue, désolé…) Merci de votre fidélité et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°109: LDL cholestérol et risque cardiovasculaire, mesure de l’hypertension, acide folique, burn-out des médecins.

Bonsoir! 
Octobre commence, ce qui va rimer avec la successions de campagne de dépistage sur le cancer du sein. Une occasion de plus pour la sécu de pointer du doigt à quel point les généralistes n’atteignent pas leur « objectif » de mammographie effectuée. Est-ce le nombre de mammographie  ou le nombre de femmes à qui le dépistage a été expliqué et qui ont fait leur choix qui importe? Sur ce sujet, la vidéo de « cancer-rose » explique particulièrement bien les enjeux de ce dépistage, suivie des actus de la semaine!

1/ Cardio-vasculaire:
On va commencer par parler cholestérol, ce sujet est inépuisable étant donné que l’on trouve tout et son contraire. En effet, le JAMA a publié une méta-analyse retrouvant que chaque baisse de 1mmol/L de LDL (0,40g/L) est associé à une réduction de 23% des évènements cardiovasculaires avec une statine et de 25% avec un autre traitement hypolipémiant tel que le questran, l’ezetimibe, mais aussi règles diététiques et chirurgie bariatrique (autant dire que tout a été mélangé). Mêmes les fibrates diminueraient les évènements cardiovasculaires (RR: 0,88). Les auteurs concluent que le NNT pour éviter 1 évènement cardiaque par baisse de 1mmol/L le LDL est de 67 en prévention primaire et 22 en prévention secondaire. J’ai toujours du mal à comprendre comment à partir d’études qui ne montrent pas de différence significative, on retourne le critère de jugement pour déduire que le critère « intermédiaire » (baisse de LDL) est associé à l’évènement cardiovasculaire grâce au traitement. Probablement qu’en incluant des patients avec des LDL supérieure à 2g/L dans certaines études, une baisse de cholestérol quelque soit le moyen puisse être associé un gain cardiovasculaire (mais est ce parce que le cholestérol baisse que le risque cardiaque diminue ou le contraire?). L’hétérogénéité des études ne permet à mon avis pas de conclure sur l’efficacité des traitements en prévention cardiovasculaire, mais remontre bien une association pas forcément causale entre LDL et évènement cardiovasculaire.
Chez le concurrent du JAMA, dans le BMJ Open, une revue de la littérature étudiait cette association LDL et mortalité chez les plus de 60 ans (les « elderly », qui ne sont pas si âgés que ça en fait…). Les auteurs retrouvent que dans certaines études, le LDL élevé n’est pas associé à la mortalité; que dans d’autres il est associé à une augmentation de la mortalité, et enfin que dans certaines études, un LDL bas était aussi associé à une augmentation de la mortalité! Cette analyse (qui comporte néanmoins un certain nombre de biais de sélection des études analysées) remet en cause la « théorie du cholestérol » et oriente vers un bénéfice des molécules dans la prise en charge du risque cardiovasculaire et non un bénéfice de la baisse du LDL.
Une nouvelle étude, cette fois ci publiée dans le journal Circulation, a comparé un traitement intensif du diabète en post-infarctus (objectif de glycémie à jeun entre 0,85 et 1,1g/L) versus un traitement standard. Les auteurs retrouvent que le traitement intensif augmente la mortalité cardiovasculaire et la mortalité globale chez les patients traités intensivement 30 jours après leur infarctus, une différence qui persiste dans le même sens jusqu’à 5 ans après! Le nombre de patients à traiter pour entrainer un décès (NNH) était de 35 à 30jours et de 13 à 5 ans. Après un infarctus, il faut bel et bien revoir les objectif glycémiques à long terme à la hausse.
Enfin, un article parle des conditions de mesures tensionnelles au cabinet. Ainsi, laisser le patient se reposer 5 minutes en l’absence du praticien abaisserai en moyenne sa tension de 10/7 mmHg. Les résultats obtenus dans l’étude SPRINT ont été obtenus dans ces conditions et visait une tension systolique inférieure à 120mmHg, ce qui correspondrait à un objectif de 130mmHg pour des mesures « classiques en cabinet ». Or le groupe traitement intensif dans Sprint avait 121mmHg de PAS (->131mmHg) et le groupe non intensif 136mmHg (-> 146mmHg en conditions classiques). L’étude Sprint aurait dont mis en évidence qu’il fallait cibler une tension inférieure à 140mmHg mesurée de façon classique pour diminuer le risque cardiovasculaire. Pour revenir sur les mesures tensionnelles, il faut adapter les cibles au mode de mesure: les seuils ont déjà été abaissé à 135/85 pour des automesures, peut être faut il considérer 130/80 si la mesure est faite après 5 minutes de repos.
2/ Néphrologie
Un essai contrôlé randomisé publié dans le Jama Internal Medicine a étudié l’association enalapril 20mg + acide folique 0,8mg versus enalapril 20mg en prévention de l’insuffisance rénale chez des patients de 45 à 75 ans hypertendus en prévention cardiovasculaire primaire. Les auteurs retrouvent une réduction significative du déclin de la fonction rénale dans le groupe « acide folique » à 4 ans, notamment chez les patients ayant une maladie rénale chronique préexistante ou un DFG initial estimé inférieur à 60ml/min. L’étude princeps avait montré une diminution des AVC également avec l’ajout d’acide folique! Et vous allez me dire: pourquoi ne mettons pas de l’acide folique à tous ces patients étant donné qu’ils avaient des folates à 7 (Norme: 5-15)? Parce qu’heureusement, entre les lignes de l’étude princeps, on retrouve le dosage de la mutation génétique MTHFR C677T qui est impliqué dans le métabolisme de l’acide folique et présente à l’état homozygote chez 25% de la population chinoise contre 10% à peine en France: ce qui peut expliquer les résultats de l’étude. Moralité: même les belles études publiées dans les grandes revues et qui ont l’air applicables ne le sont pas forcément.


3/ Psychiatrie

Une étude semblait favorable à la prise de paroxetine chez les adolescent ayant un épisode dépressif majeur après 8 semaines de traitements. Cependant, la suite de l’étude vient d’être publiée, et dès 12 semaines et jusqu’à la fin de l’étude à 32 semaines, l’efficacité des antidépresseurs (paroxetine ou imipramine) n’a pas été supérieure au placebo, contrairement au nombre des effets indésirables. Les prise en charges psychologiques restent le traitement principal des épisodes dépressifs majeurs de l’adolescent.

Le Lancet a publié une méta-analyse sur la prise en charge du burn-out des médecins. L’étude retrouve que la plupart des interventions ont diminué le burn-out et ses composantes de détresse émotionnelle et de dépersonnalisation. Ces interventions sont cependant peu décrites, mais on retrouve: des aménagements de poste, ateliers de gestion du stress, des psychothérapies et méditation en pleine conscience.


4/ Infectiologie

Pour finir sur une note positive au niveau de la vaccinologie, il semblerait d’après une étude canadienne qu’un taux de vaccination anti HPV 16 de 40% chez les femmes permette une réduction de la prévalence des HPV 16 de près de 50% chez les femmes et 65% chez les hommes avec un bénéfice qui apparaitrait dès 20% de couverture (soit, environ le taux de vaccination actuel en France). Sur les autres souches vaccinales l’efficacité était supérieure au HPV 16. Attendons maintenant de voir si ces modèles statistiques ont raison dans des études de cohorte.
C’est fini pour cette semaine, bonne reprise et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus 

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Dragi Webdo n°107: SUSTAIN-6 (semaglutide vs placebo), statines, Bacloville, vaccins HPV/Zona, cancer prostate, maltraitance (et Pokemon)

Bonjour à tous! Je suis déçu de ne pas avoir pensé à faire une recherche sur « pokemon go » sur twitter pour ensuite faire une publication dans le Lancet! D’autres l’ont fait et ont retrouvé que 18% des tweets à propos de pokemon go concernaient des personnes qui jouaient en conduisant! Fini les recherches sur pubmed, Twitter est dans la place (et un certain nombre de voitures à la casse….). Heurusement que le Pr Falissard rappelle les bien faits de Pokemon Go pour le psychisme dans cet article (et oui, mon psychisme va bien!). Aller, c’est parti pour les actualités de la semaine!
1/ Diabétologie
Je commence par le congrès de l’association européenne de diabétologie qui s’est tenu à Munich avec la présentation de l’étude SUSTAIN-6. C’était un essai contrôlé randomisé testant un analogue du GLP-1 (Semaglutide) versus placebo dans la prise en charge du diabète de type 2. Les patients inclus avaient à 90% un antécédent cardiovasculaire et plus de 50 ans (les 10% restant avaient plus de 50 ans et une néphropathie sévère). Les auteurs retrouvent qu’après 2 ans de traitement, le semaglutide a diminué le risque d’évènement cardiovasculaire de 25% environ, et les progressions de rétinopathies et néphropathie on étalement été ralenties dans les groupes traités. Maintenant que le résultat a été donné, recontextualisons l’étude: financée par Novo Nordisk qui a effectué l’analyse! Ensuite le semaglutide a été testé à 0,5 et à 1 mg. Séparément, aucun des dosage n’a prouvé son efficacité, mais l’analyse en commun des 2 dosages a permis d’avoir ce résultat significatif sur le critère primaire. D’ailleurs, la quantité d’effet est identique pour les deux dosages, ce qui réduit l’intérêt du dosage à 1mg. L’HbA1C, initialement supérieure à 8% a été réduite à près de 7,3% dans le groupe 1mg et 7,6% dans le groupe 2mg. Cela peut signifier 2 choses: d’une part que viser une HbA1C inférieure à 7,5% est inutile (ça on l’avait déjà noté), et d’autre part que l’effet retrouvé dans cette étude est peut être du simplement au meilleur contrôle glycémique, car la seule preuve d’efficacité sur les objectif d’HbA1C c’est que les effets cardiovasculaire se produisent au dessus de 8% et en dessous de 6%. Or les patients du groupe placebo ont conservé une HbA1C >8% durant toute l’étude sans qu’un autre traitement du diabète ou un renforcement de leur traitement n’ait visiblement été effectué. Enfin, si on compare à l’étude LEADER, le semaglutide n’a pas permis de baisser la mortalité globale, comme l’avait fait le liraglutide. Pour les effets secondaires, plus de troubles digestifs avec le semaglutide. Mais je me pose toujours des questions quand le placebo est responsable de plus d’effets secondaires graves qu’un traitement actif… Bref, si un analogue du GLP-1 doit être utilisé, préférer le liraglutide. (Pour les refs de tout ce que j’ai cité, c’est ici).
2/ Cardiovasculaire

Le Lancet a publié une revue de la littérature sur l’efficacité des statines. Les très nombreux auteurs expliquent comment et pourquoi les résultats d’efficacité ont été sous-estimés et les effets indésirables sur-estimés dans les études. Il concluent qu’en prévention primaire, le NNT est de 20 patients et de 10 patients en prévention secondaire. Concernant les effets indésirables, il semblerait que seul 1 patient sur 100 ait des myalgies! Je crois que les auteurs, qui sont, soit dit en passant, les auteurs des « grandes études » sur les statines, n’ont jamais vu un patient de ville, à force de faire des conférences pour les laboratoires pharmaceutiques (cf la liste d’une page complète de conflits d’intérêt pour tous les auteurs). Heureusement que des sites EBM nous montrent les vrais chiffres avec 10% de patients avec myalgies, 1% de patient développant un diabète, un NNT pour un évènement cardovasculaire ou décès évité de 84 patients en prévention secondaire et 129 en prévention primaire sans bénéfice sur la mortalité.


3/ Addictologie
L’étude addictologique du mois, est l’étude française Bacloville, évaluant l’efficacité du baclofène dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance. Les premiers résultats de l’essai contrôlé randomisé ont été présentés au congrès d’addictologie de Berlin et montrent que le médicament est efficace pour normaliser la consommation d’alcool (détail des résultats ici). En effet les auteurs n’ont pas cherché à obtenir une abstinence totale, mais des consommations à faibles risques, comme recommandé par l’OMS (3 verres par jour chez l’homme et 2 chez la femme). Concernant les effets indésirables, les résultats ne sont toujours pas disponibles, ce qui est le point négatif de cette annonce précoce d’efficacité du médicament. Attendons la publication de l’article pour en reparler plus en détail.

4/ Infectiologie
Vaccinologie pour être précis! Je suis toujours aussi peu enclin à vacciner contre le Zona, mais une nouvelle étude est en faveur de ce vaccin. Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé assez monstrueux, avec 13 000 patients de plus de 70 ans inclus ayant reçu soit le vaccin, soit un placebo. Les auteurs retrouvent une efficacité d’environ 90% du vaccin pour prévenir le Zona et de 90% pour prévenir les névralgies post-herpétiques. A lire l’article, on croirait que parmi les patients vaccinés ayant eu un zona, l’incidence des douleurs post-herpétique est plus faible que parmi celles ayant eu un zona et n’ayant pas été vacciné. En fait, l’incidence des douleurs post-herpétique est identique dans les deux groupes (environ 15% des patients ayant eu un zona), mais comme il y a moins de zona chez les vaccinés, il y a moins de douleurs post-herpétiques. Le zona étant un inconvénient temporaire, les douleurs étant plus embêtantes, le NNT pour ces douleurs est de 909 patients! (NNT de 120 pour éviter 1 zona) Donc, on a un vaccin efficace, mais la prévalence du zona fait qu’il faut vacciner énormément pour voir cette efficacité. Concernant les effets indésirables, il y avait plus de réactions au point d’injection mais pas de différence sur la mortalité, les maladies auto-immunes et les effets indésirables graves.
Pour parler du vaccin anti-HPV et du risque de syndrome de Guillain-Barré qui était suspecté, une étude scandinave a étudié les effets secondaires des vaccins. C’était une étude de cohorte menée sur 70 000 jeunes femmes avec un antécédent de maladie auto-immune dont 11 000 ont été vaccinée. Il n’y avait pas d’augmentation du nombre de nouvelle maladie auto-immune, ni de maladie neurologique chez les femmes vaccinées. Paradoxalement, il y en avait moins… L’incidence supposée étant de 1 pour 100 000 patientes, cette étude n’avait clairement pas la puissance pour montrer une différence. Cependant, elle rassure sur le fait de vacciner les patientes ayant une maladie auto-immune.
5/ Urologie
On va continuer sur le cancer de la prostate. Une étude du NEJM a observé la mortalité des patients ayant eu un diagnostic du cancer de la prostate localisé, suite à un dépistage par PSA selon les traitements entrepris. Les patients étaient randomisés selon le traitement en : surveillance, prostatectomie ou radiothérapie. La survie à 10 ans était d’environ 99% dans l’ensemble des groupes, sans différence significative. Logiquement, seul le taux de métastase et la progression du cancer était moins bonne dans le groupe surveillance. On peut conclure que la mortalité du cancer de la prostate, lorsqu’il est dépisté par PSA est extrêmement faible et n’est pas différente quelque soit le traitement ou l’absence de traitement. La question (qui n’en n’est donc pas une en réalité): ça ne sert à rien de dépister un cancer uniquement dans le but de le surveiller, n’est ce pas?

6/ Maltraitance
Pour finir, la HAS a mis à disposition un outil de repérage de maltraitance, avec un document interactif permettant d’avoir des certificats adaptés, des demandes de signalements et de connaitre les tribunaux pour effectuer les démarches.
Je vous remercie pour votre fidélité! et je vous souhaite une excellente soirée et bien sur:
Attrapez-les tous!!!

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CROI 2016 VIH/SIDA : Avec l’arrivée de la PrEP il faut renforcer la surveillance des infections sexxuellement transmissibles.

Toute médaille a son avers et son revers. La mise à disposition à titre préventif et prophylactique du Truvada pour les personnes ayant des conduites à haut risque, la PrEP a été saluée comme une avancée mais la montée de … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°55: infections urinaires associé aux soins (reco), multimorbidité en MG, vaccin HPV, anévrisme aortique, néphropathie, olmesartan, metformine

Bonjour à tous! Il y a eu de nombreux articles à lire, mais j’ai réussi à ne pas être en retard cette semaine! J’en ai sélectionnés quelques uns qui me paraissaient intéressant, comme d’habitude. Malheureusement, il y en a beaucoup trop pour que ma chronique soit exhaustive (Et de toutes façon ça me prendrait trop de temps!)
Bonne lecture!
1/ Médecine générale
La multimordibité est un sujet vaste et passionnant concernant de nombreux patients en médecine générale. Une étude allemande a étudié les désaccords entre les patients atteints de polypathologie et leur médecin généraliste. Les manques de communication entre les intervenants de la coordination de soin, la gestion des pathologies par le médecin généraliste, la communication entre le médecin et le patient et les différences de compréhension entre le médecin et le patient sur les maladies. Ainsi, on s’aperçoit que la prise en charge des patients multimorbides en médecine générale nécessite une communication importante entre les intervenants et le patient.
2/ Cardio-vasculaire
Commençons par une nouvelle bien venue: le déremboursement de l’Olmesartan (Alteis etc..). Son Service Médical Rendu a été réévalué en « insuffisant », son utilisation pouvant engager le pronostic vital. Bref, une bonne  nouvelle étant donné que l’utilisation d’un IEC est mieux et qu’en cas  d’intolérance, le valsartan est un meilleur choix comme j’en avais déjà parlé ici.
Les américains recommande un dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale à partir de  65ans chez l’homme. Un modèle a été recherché pour prédire le risque d’anévrisme de l’aorte dans cette étude. J’aime bien les modèles prédictifs et ce genre de chose, mais en l’occurrence, cette étude dosait chez les patients TOUT ce qu’il était possible de doser ayant plus ou moins un lien avec le coeur: leucocytes, fibrinogène CRP, troponine, NT pro-BNP, et D-dimères. Ils ont retrouvé que la présence d’une élévation de ces marqueurs augmente le risque d’anévrisme par rapport à ceux en ayant aucun. C’est probablement plus intelligent de se cantonner aux recommandations que de doser tout ça pour trouver un certain nombre de marqueurs positifs dont on ne saura absolument quoi faire chez un patient asymptomatique. Quoi qu’une élévation de la troponine , on pourra toujours envoyer le patient aux urgences… (« Et pourquoi votre médecin a fait le dosage? – Pour regarder mon ventre docteur! »)
Cet article  étudie l’amélioration de l’albuminurie chez les patients hypertendus non diabétiques traitées par bloqueurs du système rénine angiotensine. L’utilisation de l’Eplérénone en plus permet une amélioration du ration albuminurie/créatininurie sans majoration de hyperkaliémies sévères. La comparaison au placebo n’est pas justifiée car l’ajout d’un diurétique thiazidique a déjà démontré une efficacité supérieure au placebo. L’Eplerenone n’est clairement pas le premier diurétique que j’aurai envie d’utiliser dans l’hypertension avec néphropathie.
Enfin, la stat-ala-khon de la semaine concerne le chocolat, encore une fois! Cette fois il ne fait pas perdre du poids, il diminue le risque d’évènement cardio-vasculaire!!! Les études portant sur les habitudes alimentaires avec des critères de jugement comme ça, les facteurs de confusion sont multiples, le recueil de la consommation de chocolat particulièrement difficile: le recueil a été fait par questionnaire entre 1993 et 1997 pour une date  de point en 2008. La consommation a probablement variée durant ces 10 ans…
3/ Infectiologie
Pour commencer cette partie, parlons des infections urinaires associées aux soins ( IUAS). C’est pas de la médecine générale, mais ça pourra servir aux médecins hospitaliers qui me lisent. Ces recommandations de la spilf statuent sur le fait qu’une IUAS doit être évoquée chez les patients uniquement en cas de symptômes, qu’en absence de sonde urinaire, les critères sont ceux des infections urinaires habituelles, et qu’en présence de sonde urinaire, il ne faut pas tenir compte de la leucocyturie mais uniquement d’une bactériurie supérieure à 100 000 ufc/ml. La notion d’IUAS peut être retenue si l’infection survient dans les 48 heures suivant une chirurgie urinaire ou dans les 7 jours suivant le retrait d’un dispositif de drainage urinaire. La suite du document permet de savoir qui traiter précisément, notamment en prévention, et avec quels antibiotiques.
Ensuite, je suis tombé sur les recommandations vaccinales de « cocooning » prévention de la coqueluche chez le nourrisson aux Etats Unis. Et bien c’est comme chez nous, sauf qu’ils proposent une vaccination au 3ème trimestre de grossesse pour être sur que ce soit fait!
Enfin, la vaccination contre le cancer du col de l’utérus fait encore parler d’elle. Alors que les vaccins bi et quadrivalents ont montré leur efficacité en 2 injections, le vaccin bivalent serait aussi efficace en une seule injection, les multiples injections assurant une meilleure protection croisée contre les souches virales non présentes dans le vaccin. Dans cette étude, le suivi est court: 4 ans et le place des labo importante, de quoi relativiser fortement les résultats (même si c’est pas dans leur intérêt de ne vendre qu’un vaccin au lieu de 3, peut être vendront il plus de 1 vaccin qu’ils ne vendent actuellement compte tenu des réticences des patients aux multiples injections). Dans les truc pas trop logiques, plus on a de dose, plus l’efficacité du vaccin est faible (85% pour 1 dose, 76% pour 2 doses et 77% pour 3 doses. On regrette quand même qu’aucune comparaison entre les groupes ne soit faite (à moins que ça ait été fait et le résultat n’étant pas celui attendu, ça n’apparaisse finalement pas…)
4/ Diabétologie
Je commence par une petite piqure de rappelle sur la metformine et l’insuffisance rénale. L’article enfonce un peu des portes ouvertes: la metformine quand la créatinine est supérieure à 530µmol/L, ça multiplie par 1,35 le risque de mortalité en moyenne et ce, de façon proportionnelle à la dose de metformine. Étonnamment, ce n’était pas lié à des acidoses métaboliques qui n’étaient pas différentes dans les 2 groupes. Il y a donc un risque propre à la metformine en cas d’insuffisance rénale, sans que l’acidose lactique ne soit la pathologie à redouter. Au passage, 530µmol/L de créat’, ça fait quand même moins de 15ml/min d’estimation du DFG… alors on est pas dans la comparaison entre utilisation ou pas de metformine chez un patients diabétique avec une fonction rénale entre 30 et 45mL/min, ce qui serait plus intéressant en pratique quotidienne.
Pour finir, un progrès: pancréas artificiel avec insuline + glucagon versus pancréas artificiel avec insuline versus pompe à insuline, chez les diabétiques de type 1 en essai contrôle randomisé. Ca vends du rêve, mais avec 6 schémas différents à randomiser en  6 groupes, les 33 patients inclus et le suivi de  3 nuits consécutives seulement, rendent cette étude de très faible niveau de preuve. Bref, les comparaisons multiples ont été prises en compte et l’analyse de l’étude portant sur la tolérance nocturne. L’utilisation du pancréas avec double hormones a permis d’éviter les hypoglycémies (glycémie inférieure à 4mmol/L) significativement par rapport aux autres groupes (avec moins d’hypoglycémies clinique également; même si faire des statistiques avec 0 patients ayant eu l’évènement dans un groupe, on aime vraiment pas..) Tout ça pour dire que le pancréas avec insuline et glucagon doit être étudié dans des études de plus grandes échelle pour essayer de prouver que c’est un traitement efficace du diabète de type 1.
Je vous remercie de m’avoir lu, et à la semaine prochaine!!
@Dr_Agibus

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Publié dans actualité, DragiWebdo, HPV, Statalacon, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°55: infections urinaires associé aux soins (reco), multimorbidité en MG, vaccin HPV, anévrisme aortique, néphropathie, olmesartan, metformine

Dragi Webdo n°43: CMGF, congrès SFD, calendrier vaccinal, HPV et CCR, tabagisme parental et enfants, sinusite, inf. dentaire, risque chutes, déprescription

Bonjour à tous! La semaine a été longue mais j’ai quand même trouvé un peu de temps pour suivre les actualités de la semaine. La raison, le Congrès de Médecine Générale France. Merci à @drlnk , @DrTib , @ElliotReid ,_MD @docteurmilie , @dominiqueloubet , @DrJohnFa , @mimiryudo , ,  @quartiflett et  @ICH8412 qui également passé leurs journées à tweeter les présentations du congrès. Vous pouvez donc retrouver toutes ces informations sur Twitter avec le hashtag  #CMGF2015 ! Aller, c’est parti pour les actus!
1/ Santé publique:
Pour commencer, on va commencer par l’actualisation du calendrier vaccinal 2015 qui, n’a pas changé pour une fois!
Restons dans la vaccination. L’EMA vient d’accorder la mise sur le marché du Gardasil 9, qui agit sur les souches 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58 de papillomavirus. Comme je l’ai déjà exprimé ici, la vaccination anti-HPV est peut-être utile et doit se faire avec un vaccin quadrivalent. Qu’apporte ces cinq valences supplémentaires? Les virus 31, 33, 45, 52 et 58 sont impliquées dans 15% des cancers du col, et viennent s’ajouter aux 70% des souches 16 et 18. Les souches supplémentaires étaient en parties couvertes par le vaccin bivalent grâce à des immunités croisées qui étaient cependant moins prononcées avec le vaccin quadrivalent. L’objectif de ce vaccin a 9 valences est donc d’améliorer la protection contre un nombre de souches plus large tout en conservant la protection vis à vis des condylomes. L’idée ne me déplait pas, mais on manque peut être encore de recul à mon avis sur l’ajout de ces sources supplémentaire d’effets indésirables, sans que le frottis ne devienne superflu pour autant. A ce jour, je resterai sur la prescription du vaccin quadrivalent quand une patiente souhaite se faire vaccinée.
A partir de mi-avril, le test immunologique de dépistage du cancer colo-rectal devrait être mis en service à la place de l’Hemoccult. Sauf si c’est encore repoussé…
Notre ministère de la santé a publié un rapport sur l’évolution de la consommation de médicaments génériques. Et bien, elle augmente progressivement. Si on continue comme ça on pourrais presque faire des économies en santé…
Et d’ailleurs, voici le poster récompensé au CMGF et qui portait sur le sujet!
Enfin, et surtout, un article du JAMA parle de la déprescription des médicaments inutiles. Les auteurs décomposent la déprescription en 5 étapes: revoir les bénéfices de la prescription de chaque médicament, réévaluer les risques de chacun des produits, faire la balance bénéfice-risque pour la poursuite de la prescription, retirer progressivement les médicaments dans l’ordre en commençant par celui avec les risques les plus élevés et surveiller l’évolution clinique du patient.
2/ Cardio-vasculaire:
Le tabagisme passif est désormais un fléau bien connu, mais quelles sont les conséquences du tabagisme parental chez l’enfant? Dans les familles avec au moins 1 parent fumeur, 38% à 57% des enfants avaient une recherche de cotinine positive. Les enfants avec cette recherche positive avaient 4 fois plus de risque d’avoir des plaques carotidiennes environ 25 ans après!
Un peu de logique pour clore le chapitre cardio-vasculaire: l’ arrêt des statines chez des patients avec une maladie en phase terminale (avec une espérance de vie entre 1 mois et 1 an) peut être bénéfique. Pour ces patients, à mon avis, le « peut-être » devrait être remplacé par un « est certainement », et cet article traitant des statines pourrait être transposé à un certain nombre de médicament, pour soulager les patients d’un certain nombre de contraintes et d’effets indésirables certains ou potentiels.
3/ Infectiologie:
Dans la sinusite aiguë, le JAMA a publié un article portant sur l’intérêt de la corticothérapie. Si, en cas de symptômes sévères, les corticoïdes soulagent modérément les symptômes en complément d’antibiothérapie sans différence sur l’issue, ils n’ont strictement aucun effet lors qu’ils sont prescrits seuls.
Les pathologies dentaires sont souvent mal connues des MG, et moi, en tête de file. L’article rappelle que toute douleur dentaire ne nécessite pas d’antibiothérapie et que les signes d’alerte en faveur d’une complication sont une tuméfaction faciale, un trismus, une dysphagie ou des signes de sepsis.
4/ Rhumatologie:
Dans la lombalgie aiguë, l’éducation thérapeutique permet d’améliorer la confiance des patients, de les rassurer et de diminuer le nombre de consultation chez les médecin, notamment quand l’information est faite par le médecin généraliste.
Enfin, dans les débats de ces derniers mois, une étude randomisée s’est intéressé à l’effet de l’exercice physique et de la vitamine D sur les chutes chez les femmes de 70à 80 ans. La supplémentation en vitamine D (800UI/j) et l’exercice n’ont pas eu d’effet sur la réduction du nombre de chute. Cependant, les patients du groupe « exercice » avaient moins de blessures suite aux chutes,quelque soit la prise de vitamine D.
5/ Diabétologie:
En même temps que le congrès du CMGE, le congrès de la société francophone de diabétologie s’est tenu à Bordeaux. Merci à @BORYSJeanMichel pour son LT ( #SFD2015 ). Dans les présentation dont j’ai eu vent, rien de très novateur. Quelques messages clés néanmoins:
– l’importance du dépistage du diabète gestationnel, pas uniquement à 28SA via l’interrogatoire, la recherche de facteurs de risque et selon, la glycémie à jeu;
– dépister les neuropathies diabétiques, pas seulement avec le monofilament qui ne détecte que les pieds à risque, mais grâce à un interrogatoire précis sur les troubles digestifs, la recherche de dysautonomie, de sueurs, les paresthésies, etc… Même si les moyens thérapeutiques manquent, donner une explication à des symptômes peut aider les patients;
– le traitement des dyslipidémies du diabétique quelque soit la valeur de cholestérol, avec un effet des statines quelque soit le dosage chez les patients à risque cardio-vasculaire
– le suivi et la prévention des néphropathies diabétiques, car tout patient diabétique de type 2 évoluera vers une néphropathie si on laisse faire le temps.
Pour conclure, je vous laisse regarder cette vidéo portant sur « quand avoir recours au diabétologue« . Pour ma part, tout dépend de l’expérience du médecin généraliste dans le diabète. Avoir un avis spécialisé lors des étapes clé de l’évolution de la maladie du patient (mise sous insuline, apparition de neuropathie, difficulté vis à vis des règles hygiénodiététiques) peut s’avérer utile lorsque les discours sont concordants, et que le diabétologue laisse le patient aux main du généraliste qui se sent capable de gérer le patient (le modèle belge décrit semble effectivement assez intéressant).
C’est sur ce paragraphe que je vous souhaite une bonne semaine. Encore merci à ceux qui ont organisé le CMGF et m’ont permis de faire de nombreuses connaissances!
A très bientôt!

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Dragi Webdo n°37: Dépistage et prévention du diabète (HAS), Contraception (HAS), vaccin anti-HPV, mammographie, TDAH, trouble bipolaire, hydroxyzine

Bonsoir! Je repars sur de mauvaises habitudes… Ma bonne résolution de publication au dimanche matin semble fondre comme neige au soleil. Bref, le principal, c’est que je fasse mon billet!

1/ Surveillance

Commençons avec l’hydroxyzine qui voit ses posologies maximales réévaluées devant le risque important d’allongement du QT et de torsades de pointes. Le PRAC recommande donc de ne pas dépasser 2mg/kg/j chez l’enfant, 100mg/j chez l’adulte et 50mg/j chez le sujet âgé.

L’ANSM a saisi l’EMA pour réévaluer l’association naltrexone/bupropion qui a pour indication le traitement de l’obésité, donc la balance semble plutôt défavorable. Malheureusement, si un traitement miracle de l’obésité existait, ça se saurait…

Pour finir cette partie, notons que les médicaments dont le service médical rendu est faible ne seront plus pris en charge dans le cadre de l’AME.

2/ Gynécologie

 La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l’adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG. Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière. La fiche concernant les conseils à donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire, le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan d’hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.

Une méta-analyse Cochrane s’est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d’accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.

Ensuite, une méta-analyse a retrouvé que les accouchements prématurés étaient associés à un doublement des évènements cardio-vasculaires chez des patientes suivies durant 12 à 35 ans. Les pré-éclampsies ont été prise en compte pour limer l’effet de ce facteur de risque cardio-vasculaire connu.

Enfin, où en sommes nous des vaccins anti HPV?
Le nombre d’infections sexuellement transmissibles n’est pas significativement augmenté après vaccination par rapport à des patients non vaccinées (notons quand même que les 2 populations n’étaient pas vraiment comparables, avec un nombre supérieur d’IST 1 an avant vaccination, dans le groupe des femmes vaccinées) Mais les IST augmentant dans les 2 groupes, peut être faudrait-il aborder le sujet IST lors des consultations…
On parle beaucoup de notre médiocre couverture vaccinale, mais rassurez vous, les américains ne font pas mieux que nous

Et tout ça pour retrouver un absence de franche diminution de la mortalité. Donc, comme il n’y à que le frottis cervico-utérin qui ait démontré une efficacité à ce jour, il faudrait surtout atteindre les 80% de femmes à jour!

Pour finir avec la gynécologie, merci à @Dr_JB_Blanc pour son schéma sur la mammographie:

3/ Psychiatrie

Un fiche de recommandations a été rédigée sur le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité par la HAS. Le Dr Dupagne en parle déjà très bien. Je dirais simplement, que pour une fois, les rôles du médecin généraliste est longuement décrit. Le dépistage des situations devant alerter, chez une enfant de moins de 12 ans et persistant pendant plus de 6 mois, les premiers entretiens avec la recherche de comorbidités et l’orientation vers le spécialiste sont les premières étapes d’une bonne prise en charge de l’enfant.

 
Pour les plus motivés, les psychiatres ont écrit des recommandations claires sur le dépistage et le traitement du trouble bipolaire. La représentation graphique de la balance bénéfice/risque des traitements est particulièrement agréable, même pour le simple MG qui ne comprend pas grand chose à la psychiatrie que je suis, et l’algorithme de traitement est même compréhensible! Le problème: le niveau de preuve a l’air faible, avec une bibliographie très maigre, composée essentiellement d’articles publié par le 1er auteur de la recommandation. Je retiendrais peut être que la quiétiapine semble être le traitement recommandé pour diminuer les récidives, en 1ere intention chez les patients à polarité maniaque, dépressive ou indéterminée. (Et puis je les envoie voir rapidement le psychiatre!)
4/ Diabétologie
Dernière partie de la revue de la semaine. La HAS vient d’actualiser ses recommandations sur le dépistage et la prévention des maladies liées au diabète. Outre la présentation pratique de la fiche (il suffit de cliquer sur le sommaire pour aller à la partie souhaitée), l’actualisation a encore pris un train de retard (ou peut être est ce volontaire). Alors que nombre d’articles insistent sur le fait que le contrôle tensionnel chez le diabétique ne doit pas être trop stricte (JNC 8), nos autorités recommandent une tension inférieure à 130/80 (140/85 d’après une autre ligne du même document… il faudrait se mettre d’accord) voire inférieure à 125/75! 
D’après un article de cette semaine, baisser la tension chez le diabétique réduit effectivement la mortalité de 13% par 10mmHg en moins! Mais sur les 40 études passées en revues, seules trois avaient un groupe traitement avec une PAS < 130mmHg à la fin. Le critère de jugement pris en compte permettant d’affirmer une diminution de la mortalité était donc une PAS < 140mmHg.
J’en reviens à notre reco. Donc, rassurons nous, avec une tension à 139/89, notre patient n’ira pas si mal, n’en déplaise à la HAS. Je ne peux que souligner également l’absence de paragraphe portant sur l’HbA1C en tant qu’outil diagnostique, le sujet n’étant même pas évoqué. (Pour les non abonnés, même La Revue Prescrire dit que c’est un examen diagnostic possible!)
En dehors de ça, les éléments sont bien détaillés sur la prise en charge, les conseils etc…
Aller, je ne vais pas vous ennuier avec un compte rendu des 98 pages de cette fiche!
Je vous souhaite une bonne nuit, et à la semaine prochaine!

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Charlie Webdo n°32: Retrait Cefpodoxime, HTA, Vaccin méningo C (HCSP), risque cancer, conduites addictives (HAS), diab T1, patients de ville


Bonjour à tous.
A circonstances exceptionnelles, titre exceptionnel.
L’actualité médicale n’a pas été amoindrie par les évènements qui ont ému la France durant la semaine. Une semaine de reprise qui a été particulièrement prolifique et donc les nombreux articles ont mis ma réflexion à rude épreuve pour sélectionner les plus pertinents.
1/ Pharmacologie
Pour commencer, 57 lots de cefpodoxime comprimés ont été retirés du marché pour cause de défaut d’étanchéité. Il n’y a pas de risque avéré pour la santé. La liste des lots est disponible ici.
Après des années de disette en matière de découverte d’antibiotiques, un espoir semble apparaitre ! La teixobacitne a été présentée au public par Naturecomme ne présentant aucune résistance détéctable à ce jour. Comme quoi, la culture des petites bêtes nous réserve encore bien des surprises…
2/ Cardio-vasculaire
Quand traiter l’HTA? La revue prescrire avait déjà à de nombreuse reprise pris comme seul d’intervention médicamenteuse, une PAS supérieure à 160mmHg ou une PAD supérieure à 90-100mmHg (Seuil d’intervention médicamenteuse dans l’hypertension artérielle, Rev Prescrire 2014 ; 34 (366) : 278). Une méta analyse Cochrane va dans ce sens, ne retrouvant pas de différence entre traitement médicamenteux et pas de traitement pour ce qui est des infarctus, des AVC et de la mortalité toute cause à 5 ans. Les règles hygiéno-diététiques sont souvent un bon traitement initial.
Quand les anticoagulants oraux directs cherchent à avoir des effets bénéfiques dans diverses indications, on se retrouve a tester l’Apixaban en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde chez les patients avec insuffisance cardiaque. L’étuderetrouve une augmentation des hémorragies sans diminution des évènements cardiovasculaires chez les patients sous Apixaban.
3/ Infectiologie
Le HCSP a émis deux avis concernant la vaccination anti méningocoque C. D’une part, il prône une extension de la vaccination après 24 ans chez les patients masculins ayant des rapports homosexuels, notamment en cas de fréquentation de lieux de collectivité. D’autre part, suite à l’arrêt d’approvisionnement en « MENINGITEC », des ruptures de stocks sont à prévoir. Il recommande alors de vacciner les moins de 4 ans avec les vaccins monovalents (NEISVAC et MENJUGATEKIT), et d’utiliser les vaccins ACWY pour les autres patients pour lesquels la vaccination est indiquée. Ces vaccins ne sont actuellement pas remboursés dans cette indication, mais devraient l’être s’il est précisé qu’ils sont utilisés en remplacement d’un vaccin monovalent. 
Le Lancet a publié une méta-analyseretrouvant une augmentation significative de 40% du risque d’infection par le VIH chez les femmes utilisant une contraception par progestatif injectable. Les autres moyens de contraceptions n’étaient pas associés à ce risque. On peut aussi se demander si les femmes utilisant cette contraception longue durée, ne sont pas des femmes ayant plus de rapport à risque, parfois en échec des moyens de contraceptions comme la pilule nécessitant une implication plus importante de la patiente. De plus, ce moyen de contraception n’est pas vraiment utilisé en France.
4/ Oncologie
Le hasard est le principal responsable des cancers. Selon l’article de Science Magazine, le « pas de bol » lié aux multiples divisions cellulaires avec l’âge qui entraineraient les mutations responsables de cancer seraient responsables dans deux tiers des cas. Ainsi, l’environnement et l’hérédité ne seraient responsables que dans la minorité des situations : tabac et cancer du poumon, alcool et cancer hépatiques ? Le débat est lancé.
L’autre titre « choc » dans le domaine, a été publié par le BMJ : 40% des patients avec un test de dépistage du cancer du colon positif ne sont pas suivis à 2 ans. Malheureusement, je n’ai pas pu tout lire. Mais le dépistage par recherche de sang occulte dans les selles n’est pas non plus une panacée. Alors, le chiffre ne me semble pas si important compte tenu du nombre potentiels de faux négatif confirmés après une coloscopie. Ce qui n’empêche normalement pas de se refaire dépisté « normalement » deux ans après. Petite parenthèse sur le sujet, ce dépistage qui diminue la mortalité par cancer du colon ne diminue pas la mortalité globale, malgré une balance bénéfice risque restant favorable selon la revue Prescrire (Dépistage du cancer colorectal, Rev Prescrire 2007 ; 27 (290) : 923-926). On attend pour le début de l’année 2015 la mise en circulation des nouveaux tests immunologiques qui viendront remplacer l’Hemoccult. 
Dans la prévention du cancer du col, une étude américaine publiée il y a peu montrait l’absence de risque de sclérose en plaque suite à la vaccination. Les données danoises et suédoises n’ont pas non plus mis en évidence de lien entre vaccination et SEP chez plus de 700 000 femmes vaccinées.


5/ Psychiatrie

La HAS a publié une fiche de repérage des conduites addictives  concernant le tabac, l’alcool et le cannabis, pour favoriser un dépistage précoce en quelques minutes. Cela permet éventuellement d’agir progressivement au cours des futures consultations par des interventions brèves pouvant permettre au patient de gagner en motivation pour arrêter une consommation à risque.


Un débat sur twitter à propos d’une prescription non comprise d’acide folique avec un inhibiteur de recapture de la sérotonine, m’a fait découvrir cet article intéressant sur l’association de vitamines B aux IRS dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. Cette association n’améliore pas la rémission des épisodes dépressifs à 12 semaines, mais permettait de diminuer les rechutes à long terme. Comme quoi, avant de critiquer une prescription, on fait bien de se renseigner… Une piste à suivre dans cette pathologie pour laquelle on est parfois un peu démuni en ville.
6/ Diabétologie
Un autre article du Lancet parle de la réduction de mortalité chez les patients diabétiques de type 1 recevant un traitement intensif. La diminution de mortalité était de 33% dans cette étude concernant uniquement des patients très jeunes (entre 13 et 39 ans). Une augmentation de 0,1 point d’HbA1C était associé à une augmentation de 56% du risque de mortalité toute cause. On regrette de ne pas avoir l’HbA1C finale dans chaque groupe. On peut juste voir que l’HbA1C moyenne des décédés était de 9,5% contre 9% pour les vivants (ce qui est bien loin des recommandations américaines dont j’avais parlé ici…)
7/ Soins primaires
PlosOne a publié une étude révélatrice du problème posé par les patients de médecine générale. Ou plutôt, le problème des études industrielles : les patients BPCO des grandes études sur le sujet ne correspondent pas aux patients suivis en ville, qui sont pourtant la grande majorité des patients BPCO traités. Nos patients de ville sont plus âgés, moins sévères. Seuls 17% des patients suivis en soins primaires seraient éligibles pour les études industrielles ! La recherche en médecine générale, sur des populations de patients qui ne soient pas sur-sélectionnés est un élément incontournable dans l’évolution de notre profession.
Je vous souhaite une agréable semaine,
A la semaine prochaine !


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Dragi Webo n°24: hypnotiques/ivabradine , prévention des lithiases, vaccination anti-HPV (USA), DTPCa et grossesse, coronaropathie non obstructive, syphilis

Bonjour à tous! Vos encouragements chaque semaine me motivent à ne pas prendre de retard sur ces billets pour arriver à les publier pour le dimanche. (Et ça m’évite aussi de me laisser aller…) Alors MERCI!

 C’est parti avec une veille médicamenteuse. D’abord, la baisse du remboursement des hypnotiques dont le taux passe de 65%  à 15% pour les molécules suivantes: lorazepam, zopiclone, zolpidem, lormetazepam, temazepam, estazolam et nitrazepam, à partir du 1er décembre 2014.

Ensuite, l’ANSM publie les rapports du PRAC sur diverses traitements dont la ré-évaluation était en cours: concernant l’Ivabradine, il a finalement été jugé que le ce traitement pouvait être utilisé avec un renforcement des règles d’utilisation (ne pas prolonger le traitement plus de 3 mois en cas d’absence d’efficacité, ne pas initier de traitement si la fréquence cardiaque est inférieure a 70/min, ne pas dépasser 15mg par jour…). La codéine dans la toux chez l’enfant et l’hydroxyzine sont en cours de réévaluation.

A propos des inhibiteurs de la DPP-4, encore une étude qui montre une augmentation du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients traités. Autant essayer de s’en passer!

Enfin, peut être un espoir d’antidote pour les AOD! Le PER977 pourrait être un antidote qui marche sur l’edoxaban, le rivaroxaban and l’apixaban et le dabigatran, en restaurant le niveau de coagulation normal en 10 à 30minutes (vs 12-15 heures pour le placebo) dans une étude portant sur l’edoxaban. A surveiller.

On continue avec les courtes recommandations américaines sur la prévention des lithiases rénales: boire 2 L d’eau par jour et si besoin , possibilité de prescrire de l’allopurinol ou des diurétiques thiazidiques en fonction de la nature des calculs.

Autres recommandations américaines, cette fois ci à propos de la vaccination anti-HPV. La vaccination par le bi ou le quadrivalent est recommandée chez les filles de  11 à 26 ans, et les garçons de 11 à 21 ans par le quadrivalent.

Vaccinations toujours, la tolérance de la vaccination anti DTPCa durant la grossesse. L’étude ne retrouve pas plus d’hypotrophie ou de prématurité ou d’HTA gravidique que chez les patients non vaccinées. Cependant, il y avait un risque augmenté 20% de chorioamniotite chez les patients vaccinées, venant ternir les autres résultats rassurants.

Un peu d’infectiologie devant la recrudescence des syphilis  . Les américains ont mis en place un algorithme qui en fait est relativement simple: en cas de syphilis précoce non neurologique: 1 seule injection, en cas de syphilis tardive non neurologique: 3 injections et en cas de syphilis neurologique: hospitalisation. L’algorithme permet surtout de faire un choix quand il est difficile de dater l’infection.

Au chapitre cardio-vasculaire de la semaine, cela peut paraitre évident, encore fallait il le démontrer, mais le risque de mortalité ou de faire un infarctus non fatal est augmenté quand le patient présente un athérome coronarien même non obstructif, mais seulement lorsque l’atteinte est pluri-tronculaire!

Pour finir sur de la diabétologie, il est intéressant de voir comment prévenir dans cette population les pathologies menant à une hospitalisation (ce que les anglophones appellent: « ambulatory care–sensitive condition »). L’article du JAMA retrouve qu’un programme d’éducation à la santé à domicile diminue significativement de 5,8% le risque absolu d’hospitalisation dans l’année, soit 17 patients à éduquer pour diminuer 1 hospitalisation chez ces patients à risque.


Voilà pour cette semaine, je vous dis à la semaine prochaine, n’oubliez pas de vous laver les dents ou à défaut, de prendre un chewing-gum sans sucre (c’est mieux que rien!) et n’hésitez pas à me faire part de remarques ou critiques qui pourraient améliorer cette chronique! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°15: IU pédiatrie, SAOS, incontinence, HPV

Bonjour! Il est tard mais je vais essayer de tenir le rythme de ma surveillance bibliographique hebdomadaire malgré toutes les contraintes de cette fin d’internat (validation du portfolio, les traces d’apprentissage, RSCA, thèse, présentation diverses et variées….) Vous avez pu voir que j’ai décidé de mettre les principaux thèmes dans le titre des billets (ce qui est relativement logique…), en espérant que ça facilitera d’éventuelles recherches futures sur le blog. Bref, c’est parti!

Pour commencer, et avec un peu de retard, j’avais zappé les recommandations de prise en charge des infections urinaires chez l’enfant . Les deux grandes nouveautés sont d’une part, un traitement oral des pyélonéphrites par céfixime 4mg/kg toutes les 12 heures pour 10 jours en l’absence de facteurs de risque de complications (>3 mois, fièvre d’installation récente, état général conservé, pas d’antécédents d’infection urinaire, ou d’uropathie, ou d’antibiothérapie récente), et d’autre part la place de la bandelette urinaire dès l’âge de UN mois!

Transition avec les adulte avec les recommandations, un peu spécialisées mais abordables, sur la drépanocytose. Cela permet un petit rappel sur les âges auxquels une pénicilline préventive doit être prescrite, les vaccins, la prévention des crises vaso-occlusives… beaucoup de chose utilisables en MG en fait!

Chez l’adulte donc, l’incontinence urinaire, (pathologie que j’ai toujours eu du mal a prendre en charge, soit dit en passant), a été codifiée par l’Association Française d’Urologie dans des recommandations utilisant un arbre décisionnel relativement facile à utiliser qui se veut « de première ligne ».

La HAS a réévaluer les traitements du syndrome d’apnée obstructives du sommeil (SAOS). Avec un diagnostique reposant sur un indice d’apnées/hypopnées supérieures à 15, l’utilisation d’appareils à pression positive continue (PPC) est justifiée pour les SAOS sévères (IAH >30), mais aussi pour tout patient avec un SAOS associé à une maladie cardio-vasculaire (HTA résistante,
FA récidivante, insuffisance cardiaque sévère ou coronaropathie mal contrôlée, antécédent d’AVC). Dans les autres cas, une orthèse d’avancée mandibulaire est indiquée.

Parlant de problèmes cardio-vasculaires, je citais il y a peu le nombre de fibrillations auriculaires (FA) sous diagnostiquées dans les bilans d’AVC avec holter ECG (ici). Et bien, en médecine générale, il est possible de dépister des FA! Et comment? En examinant les patients!!! Ça peut paraitre évident, mais il semblerait que ce ne le soit pas pour tout le monde… Cet article visait à sensibiliser les médecins généralistes au dépistages de la FA en prévention des AVC. Comme quoi, en médecine générale, on fait des diagnostics!

(Sur ce sujet d’ailleurs du diagnostic, comme je n’ai pas le temps d’écrire quelque chose là dessus pour le moment, vous pouvez lire les articles de  @farfadoc avec qui je suis particulièrement d’accord, de @Matt_Calafiore et de @DrSelmer . )

Enfin, le HCSP vient confirmer les premières impressions que j’avais sur la vaccination anti-HPV et que j’avais exprimées ici longuement et légèrement . Ainsi, les vaccins diminuent bien la survenue de lésions liées aux HPV, condylomes (pour le vaccin quadrivalent) et lésions pré-cancéreuses en observant les pratiques en Australie, Etats-Unis et Royaume-Uni dont les recommandations sur les âges de dépistages diffèrent des nôtres. Le nouveau concept, après celui d’immunité croisée entres souches d’HPV vaccinantes et non vaccinantes, est le concept de d’immunité de groupe. Il  « n’est possible qu’à partir des résultats des modèles mathématiques » . En gros, si on atteint le seuil théorique de couverture vaccinale 70%, la prévalences des HPV diminuera non seulement chez les vaccinés mais aussi chez les non-vaccinés.  Pour atteindre une couverture vaccinale suffisante, le HCSP propose d’abaisser l’âge de la vaccination à 9 ans (comme au Québec) et de proposer la vaccination en milieu scolaire (comme au Royaume-Uni et en Australie). Versant sécurité, les données sont rassurantes, ne retrouvant pas de lien avec les maladies auto-immunes (notamment de SEP).
Donc, le vaccin diminue les condylomes et les lésions précancéreuses, on ne sait toujours rien sur l’incidence de cancer et le seuil à atteindre le sera très difficilement, et il faudrait vacciner dès l’école à l’âge de 9 ans, sans que cet abaissement d’âge ne repose sur des preuves supplémentaires d’efficacité. Comme je l’ai déjà dit, informer tôt est une bonne chose et l’âge vaccinal établi à 11 ans, en même temps que le rappel de vaccin DTP-coqueluche peut également aider. Mais cette pression pour vacciner rapidement semble cependant disproportionnée par rapport aux preuves d’efficacités du vaccin… On m’a toujours dit: « si on t’incite à prendre une décision rapidement, c’est qu’il y a anguille sous roche. Prend toujours le temps de réfléchir » Et là, j’ai l’impression qu’on nous laisse pas vraiment le temps…
Bref, oui, les vaccins diminuent les condylomes et les lésions précancéreuses et pourraient donc diminuer les interventions sur ces lésions. Cependant nous ne savons rien sur la survenue des cancers. Et après avoir longuement expliqué l’état des connaissances aux couples mères-filles, j’ai rarement des refus, mais mesdames, prenez le temps de faire votre choix en connaissant les données actuelles!

Aller, bonne semaine, et comme ont dit « Primum non nocere ».

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