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La vaccination par le BCG n’est plus obligatoire pour de nombreuses professions

La vaccination par le BCG n’est plus obligatoire pour de très nombreuses professions : un décret publié le 27 février 2019 a modifié l’arrêté de 2007.   Suspension de l’obligation de vaccination par le BCG pour de nombreuses professio… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°125: bénéfices perçus, apnée du sommeil, asthme et bêta-bloquants, vaccin méningite C

Bonsoir! 
Le rythme de parution reste stable, mais toujours un peu décalé… J’essaye de ne pas transformer ces actualités critiquées et contextualisées en une simple liste d’articles, mais la prise en charge de patients quand on est médecin traitant prend plus de temps que quand on est remplaçant (et la paperasse qui va avec également…)
Mais avant de commencer avec des actualités, je voudrais parler d’un article extrêmement intéressant sur la perception qu’ont les médecins de l’efficacité des traitements. Les auteurs montrent que dans un grand nombre de situation (dépistage, prévention cardiovasculaire et traitements), les médecins surestiment ou sous estiment les bénéfices des interventions. Je vous laisse voir le graphique qui permet de remettre en question ses connaissances et perceptions personnelles:
1/ Pharmaco-vigilance
L’ANSM rappelle qu’il ne faut « jamais d’AINS à partir du 6ème mois de grossesse« . Je suis plus que mitigé avec cette campagne. En effet, il y a encore de nombreuses prescriptions d’AINS et de complications cardiologiques  et néphrologiques chez les foetus/nouveau nés. Cependant, bien que les « contre indications absolues » concernant le dernier trimestre, les effets secondaires graves peuvent se produire durant toute la grossesse, avec des fausses couches, et certains AINS sont contre indiqués pendant toute la grossesse. Alors, le message devrait plutôt être: JAMAIS D’AINS PENDANT LA GROSSESSE!
L‘agence européenne a statué sur le risque de trouble neuro-développementaux et d’autisme liés à la prise de paracetamol durant la grossesse (dont j’avais parlé ici). Il n’est finalement pas démontré de lien de causalité, mais il est tout de même préférable de limiter la prise de paracetamol à la dose minimale efficace et pour les périodes les plus courtes possibles.

2/ Pneumologie
L’USPSTF (HAS américaine) a publié une recommandation contre le dépistage du syndrome d’apnée du sommeil chez les patients asymptomatiques, ce qui m’a donc fait chercher ce qu’est un patient symptomatique. Contrairement aux idées reçues, ce n’est pas le questionnaire d’Epworth qui oriente vers l’apnée du sommeil, car c’est un questionnaire de somnolence diurne (un des multiples symptômes de la pathologie). C’est le questionnaire de Berlin qui permet de classer des patients entre un faible et un haut risque d’apnée du sommeil en prenant en compte les ronflements et apnées nocturnes, le retentissement diurne ainsi que les comorbidités (obésité et HTA). Le point négatif, c’est que pour la partie sur les ronflements, un patient dormant seul ne pourra pas répondre…
Une étude britannique a étudié l’impact des bêta-bloquants sur le contrôle de l’asthme chez des patients avec une cardiopathie ischémique. Dans un cas témoin niché dans une cohorte, les auteurs retrouvent que les bêta bloquants non cardio-sélectifs sont associé à une augmentation des exacerbations d’asthme (surtout à forte dose), qui n’est pas retrouvée avec les bêta-bloquants cardio-sélectifs. C’est plutôt cohérent avec le mécanisme d’action, et les traitements cardio-sélectifs étaient plus nombreux que les non-sélectifs (ce qui n’élimine pas un sous-puissance pour les cardio-sélectifs mais montre que leur risque est tout de même moindre par rapport aux autres)
3/ Vaccination
Petit point sur les ruptures de stock pour les vaccins anti-VHB: c’est simple il n’y en a plus de disponible en ville, seulement à l’hôpital… Alors qu’on voit des vaccins anti Zona se faire recommander, il faudrait peut être commencer par approvisionner les vaccins qui concernent plus de personnes et dont l’efficacité est mieux démontrée…
Enfin (et sans association avec la dernière phrase du paragraphe précédent), le HCSP propose une nouvelle stratégie vaccinale pour les méningites C:
– le vaccin de rattrapage notamment à 6 ou 11 ans (pour les enfants non vaccinés à 12 mois)
– une vaccination à 5 mois avec rappel à 12 mois pour les nourrissons par le vaccin Neisvac.
Je laisse les spécialistes de la vaccination juger de la pertinence de cette stratégie! (et je les remercie d’enrichir régulièrement le blog avec leurs commentaires!)
Bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°96: risque cardiovasculaire, IMC et mortalité, D-Dimères et EP, allergies alimentaires, antibiothérapies inappropriées

Bonjour à tous pour cette semaine courte et ensoleillée, l’hiver semble lointain (même si on a pas vraiment eu d’hiver pour ceux qui ne sont pas en montagne…) Bref, j’espère que vous avez bien profité, et que vous allez pouvoir vous remettre au travail dès lundi! Pour vous motiver à reparler médecine, voici le Dragi Webdo de la semaine!
1/ Cardiovasculaire
Commençons avec une étude de cohorte portant sur 300 000 patients de 40 à 75 ans sans antécédent de maladie cardio-vasculaire ni de diabète à l’inclusion et suivis pendant 5 ans. L’étude a évalué la survenue des évènements cardiovasculaires pour comparer ces évènements effectifs au risque des patients selon le score de l’AHA/ACC sur lequel les américains se basent pour déterminer la nécessité de traitements par aspirine ou statines en prévention primaire. Les auteurs retrouvent que le score AHA/ACC surestime le risque cardiovasculaire, avec un risque atteignant a peine 2% alors que le risque prédit est supérieur à 5% (cf figure. en rouge: le risque attendu par le score, en bleu: le risque observé). Le haut risque aux États Unis est essentiellement défini par un risque cardiovasculaire estimé supérieur à 10% à 10 ans.  En France, le seuil est de 5% à 10 ans (pourquoi a t on choisi un seuil arbitraire inférieur, je ne sais pas). Mais en tous cas un grand nombre de patients à haut risque selon les scores semblent visiblement ne pas être aussi à risque que ça.
Un article du BMJ s’est intéressé à l’IMC et à la mortalité globale. L’ensemble des analyses méta-analysées rassemblent plusieurs millions de patients. Les auteurs mettent en évidence des courbes en U (ou plutôt en J si on est pointilleux) où le risque de mortalité est le plus faible pour des IMC entre 23 et 24 kg/m², avec quelques variation selon que l’on soit fumeur ou non. Notons que le risque de mortalité augmente plus rapidement quand on passe sous les 20kg/m² que quand ont dépasse les 25 ou même les 30 kg/m², étant donné la présence d’un « quasi-plateau » entre 25 et 30, ce qui est en faveur de la « non gravité » d’un surpoids sans autre facteur de risque (comme ça a déjà été observé dans d’autres études). En surpoids: l’objectif est de ne pas prendre de poids.
2/ Pneumologie
La durée d’anticoagulation dans les phlébites et embolies pulmonaires fait toujours discuter longtemps entre les recommandations et le fait que sur une écho de contrôle (dont la prescription n’est pas recommandée pour décider de l’arrêt du traitement) le thrombus ne soit pas totalement résorbé. L’objectif de ce traitement étant de diminuer les récidive, des auteurs ont étudié ce taux de récidive en fonction des D-Dimères au moment de l’arrêt dans les embolies pulmonaires associées ou non à une phlébite. Ils ont observé que quand l’anticoagulation était arrêtée et que les D-Dimères étaient négatifs, le taux de récidive était faible (de l’ordre de 3%) mais que cette incidence était presque triplée lorsque les D-Dimères étaient encore positif au moment de l’arrêt. Si ces résultats se confirmaient, il est possible que le dosage des D-Dimères devienne nécessaire avant arrêt des anticoagulants pour les embolies pulmonaires.
3/ Infectiologie
Les prescriptions inappropriées d’antibiotiques en ambulatoire font encore parler d’elles. Le JAMA publie une étude portant sur ces antibiotiques, et retrouve que les prescriptions concernent dans l’ordre décroissant: les sinusites, les OMA et les angines. Ainsi, sur les 221 prescriptions d’antibiotiques pour 1000 habitants dans les infections respiratoires, il semblerait que seul 111 soit appropriées, soit 50%. Enfin, si l’on considère l’ensemble des prescriptions d’antibiotiques quelque soit l’indication, plus de 40% des antibiotiques seraient inappropriées aux Etats Unis. Il serait bien de voir également si les antibiotiques sont mieux utilisés en milieu hospitaliers ou si y’a que les médecins ambulatoires qui prescrivent trop.
Le HCSP a émis un avis de vaccination anti HPV chez l’homme. Ainsi, étant donné que les hommes homosexuels (HSH) ne bénéficient pas d’une protection par les femmes vaccinées,, il recommande une vaccination chez les homosexuels uniquement et ce jusqu’à l’age de 26 ans (et les hommes immunodéprimés, mais ça c’était un avis précédent). Je me pose la question… Si on fait jusqu’à 26 ans chez l’homme HSH, pourquoi on arrête à 19 chez la femme… Et à quel âge débuter? Parce qu’on avait déjà noté que le vaccin était plus efficace avant les premiers rapports, mais du coup, pour les hommes, il faut attendre le 1er rapport homosexuel… Bref, je ne comprends toujours pas pourquoi on ne propose pas la vaccination à tout le monde, tout en sachant que le bénéfice est modeste quelque soit le sexe.
4/ Pédiatrie
Encore un article de pédiatrie pour conclure ces actualités. Le NEJM a publié un article randomisant l’exposition des enfants à divers aliments potentiellement allergisant (cacahuète, lait de vache, œuf…) soit à 3 mois, soit à 6 mois (âge classique d’introduction). Les auteurs ne retrouvent pas de différence significative dans le nombre d’allergies globales entre 1 et 3 ans, ni dans les allergies à la cacahuète ou aux œufs dans les analyses en intention de traiter. Cependant, il y a une tendance a avoir moins d’allergies avec une introduction précoce, qui ce confirme avec les résultats per protocole pour lesquels il y a significativement moins d’allergie avec l’introduction des aliments avant 3 mois. Si les résultats de cette étude se confirmaient, cela signifierai d’abord qu’il est vraiment inutile de retarder l’introduction des aliments allergisant, et d’autre part que le dogme des 6 mois d’allaitement maternels exclusifs sera peut être remis en cause.
Encore merci de votre attention, bonne fin de week-end prolongé et à très bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°81: IMC vs IMC maximal, réhabilitation pulmonaire et BPCO, grossesse et vitamine D, variation d’HbA1C, virus Zika

Bonjour à tous, les semaines de ce début d’année ne sont pas très denses niveau publications, ce qui n’est pas plus mal… Alors, sans plus attendre, voici les articles les plus pertinents!
1/ Cardiovasculaire
J’avais parlé il y a quelque mois d’une étude de The Heart dans laquelle le surpoids, voire l’obésité diminuaient le risque cardiovasculaire. Une hypothèse pour comprendre ce phénomène résiderai dans l’histoire pondérale, et dans l’importance du poids maximum au cours de la vie, plus que dans le poids actuel. Les patients d’IMC normal pouvant être d’ancien obèses, et les patients normaux étant en surpoids depuis peu de temps seulement, ce qui réduit les différences entre les groupes. L’utilisation du poids maximum serait alors une variable plus pertinente.
2/ Pneumologie
L’european respiratory journal rappelle l’importance de la réhabilitation pulmonaire au décours d’exacerbations de BPCO, mais retrouve qu’il n’y a que 10% des patients la terminent (les autres ayant des contre indications, n’étant pas adressé pour la faire, ou ne la finissant pas).
Réduire le tabagisme chez l’adolescent est primordial pour éviter l’entrée dans cette addiction. Une méta-analyse retrouve que les programmes de prévention familiaux sont efficaces, en réduisant de 16% l’entrée dans le tabagisme.
3/ Gynécologie
On voit souvent les patients sous multi-vitamines pendant la grossesse. Sont recommandées la supplémentation en acide folique durant les 3 premiers mois et de la vitamine D au cours du 2ème trimestre. Une analyse Cochrane retrouvait effectivement qu’une supplémentation en vitamine D réduit le risque de pré-éclampsies, d’hypotrophie et de prématurité. Cependant, la suplémentation vitamine D associée à une supplémentation calcique augmentait le risque de prématurité. Alors ne donnons pas tous les packages vitaminiques aveuglément…
4/ Gastro-entérologie
Le NEJM parlait cette semaine de l’Eluxadoline, un agoniste-antagoniste opioïde testé dans le syndrome du colon irritable avec diarrhée. L’essai contrôlé randomisé  incluant près de 2500 patients a retrouvé une amélioration du critère de jugement principal (diminution des douleurs abdominales et amélioration de la consistance des selles au moins 1 jour sur 2 à 3 et 6 mois) sous traitement actif. Premièrement, ce critère de jugement n’est pas un critère objectif, ce qui peut laisser planer le doute sur l’interprétation de chacun. Ensuite, le critère a été atteint chez 24% des patients environ sous Eluxadoline contre  17% sous placebo à 3 mois, la différence absolue n’est pas énorme, c’est se demandé si elle est cliniquement pertinente. Le traitement actif a entrainé plus de nausées, de constipations que le placebo et a même été responsable de pancréatites aiguës. Malgré la gène occasionnée par les troubles fonctionnels intestinaux, les traitements plus classiques sont probablement moins risqués qu’un traitement par un opioïde, dans une maladie qui n’a pas de risque grave.


5/ Infectiologie
Pour ceux qui n’en aurait toujours pas entendu parlé, le virus Zika fait rage notamment en Amérique du sud (et Antilles) et en Asie du sud-est. Actuellement, le principal risque est pour les femmes enceintes, avec un risque important de malformations foetales. Le HCSP a donc publié 2 avis. Le premier concerne la place de la deltamethrine comme répulsif privilégié dans les logements. Le second parle de la prise en charge des patients atteints, que je ne détaillerai pas ici.


6/ Diabétologie
Enfin, pour finir avec de la diabétologie, on savait que les statines augmentaient le risque de diabète. Mais leur effet sur l’HbA1C était peu étudié. Les patients diabétiques sous atorvastatine voyaient leur HbA1C augmenter légèrement. Mais comme l’HbA1C est un très imparfait reflet du diabète, cette variation n’avait pas de retentissement sur les évènements cardiovasculaires. L’effet des statines (pas n’importe les quelles) chez les patients diabétiques réduit les évènements cardiovasculaires, et le fait qu’elles augmentent l’HbA1C ne doit pas freiner leur utilisation.
Bien que l’HbA1C soit un mauvais reflet du diabète, peut être a t elle quand même une utilité. Lors de l’instauration d’une insulinothérapie, une baisse d’HbA1C de 1,5% par trimestre augmentait les infarctus, AVC, hypoglycémies sévères et admissions aux urgences, par rapport à une baisse de  0.5% (respectivement 10% vs 1% , 29% vs 1%,  24% vs 2% et 21% vs 2%. Pour le coup, les différences absolues sont importantes!) Donc, chez un patient nécessitant une intensification de son traitement antidiabétique, l’HbA1C (< 6% ou 7% ou 8%) n’est probablement pas à utiliser comme objectif à avoir à X mois, mais comme marqueur de suivi, justement pour être sur qu’elle ne baisse pas de plus de 0.5% par trimestre.
Voilà pour cette semaine, je vous souhaite une bonne soirée (pour une fois que je publie relativement tôt!) et à très vite!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°54: recommandations voyageur (HCSP), BPCO (reco GOLD), IPP et IDM, congrès diabéto (ADA): IPDE5, gliptines, diabète gestationnel

Bonjour à tous, je reprends mes mauvaises habitudes… Donc avec un peu de retard, voici les actus de la semaine, en un peu plus accéléré que d’habitude. Il y aura une grande partie de diabétologie à cause du congrès de l’American Diabetes Association qui s’est tenu la semaine dernière à Boston. Bonne lecture quand même!

1/ Santé publique

Commençons avec la publication dans le BEH des recommandations pour le voyageur. Rien de très neuf (de ce que j’ai vu en survolant le document) en dehors des modifications dans la prophylaxie du paludisme que j’avais déjà évoqué précédemment. Je découvre que la drépanocytose (sans précision de crise ou quoi à est une contre indication au voyage en avion…. Mouais…

2/ Cardio-vasculaire

Les IPP sont souvent prescrits et rarement dé-prescrits chez les patients. On leur attribue désormais des altérations dans l’efficacité d’autres médicaments, une faible augmentation d’infections, mais une étude publiée dans  Plos One vient de retrouver une association avec l’infarctus du myocarde. Les patients traités avaient une augmentation de 16% des infarctus et de la mortalité cardiovaculaire. Cet effet était significatif pour l’omeprazole mais pas pour l’oesomeprazole, probablement parce qu’il y avait 3 fois moins de patients exposés à ce dernier par rapport a l’omeprazole. A noter que l’effet n’était pas retrouvé avec les anti H2.

3/ Pneumologie

La revue minerva est revenue sur la durée de corticoïdes dans le traitement de l’exacerbation de BPCO. Ils retrouvent qu’un traitement de 3 à 7 jours n’a pas moins d’efficacité qu’un traitement de 10 à 15 jours, ce qui confirme la recommandation du GOLD de 2015 préconisant de traiter 5 jours à 40mg/ jours.

4/ Allergologie

C’est la saison des allergies, et comme les américains le disent (ici) les antihistaminiques topiques sont recommandés en cas de gène. Mais quelle est leur efficacité? Cet article retrouve que les antihistaminiques locaux (notamment les collyres) ont un effet pour diminuer les symptômes et soulager les patents à cours terme, avec une bonne tolérance, mais sans efficacité au long cours.

Un état des lieux des allergies à la pénicilline en médecine de ville a retrouvé que 2% des patients disent avoir une allergie. Dans 11% des cas, l’allergie n’avait pas été retenue. Dans la plupart des cas, l’allergie était néanmoins incertaine. Compte tenue de l’évolution des résistances en villes, il semble important d’avoir de confirmer les réactions allergiques aux antibiotiques et de tenir a jour les dossier médicaux des patients.

5/ Ophtalmologie

Le BMJ a passé en revue les baisses d’acuité visuelle progressives du sujet âgé. Si la cataracte représente la principale cause, l’interrogatoire permet d’éliminer une urgence telle que les décollement rétinien, les cécités monoculaires transitoire de l’artérite à cellule géante (Horton)…

6/ Diabétologie

Comme je le disais, voici quelques essais présentés au congrès de diabétologie de l’ADA. Certain articles sont discutés ici, même si je ne suis pas forcément d’accord avec tout ce qui se dit…

En effet, le NEJM a publié un article sur la sécurité de la sitagliptine , qui ne présente pas de sur-risque cardiovasculaire dans cette étude, ni d’augmentation d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Mais, il ne faudrait pas oublié un « petit » détail »: l’objectif du traitement du diabète n’est pas de diminuer l’HbA1C, c’est de diminuer les complications cardiovasculaires. Alors suis-je vraiment le seul à ne pas DU TOUT me satisfaire d’une conclusion retrouvant « qu’il n’y a pas plus d’évènements cardio-vasculaire » avec la sitagliptine. Et ben si ça ne fait rien, autant ne rien donner! D’autant plus qu’il n’ y a pas significativement plus de pancréatites, mais en chiffre absolu, y’en a quand même 2 fois plus, et sur 23 et 12  évènements, normal qu’on atteigne pas la significativité… Sur plus d’évènements, enfin voilà, ça serait cuit pour la sitagliptine.

L’étude intéressante qui n’a pas encore été publié concerne les IPDE-5: les diabétiques sous ce traitement dans l’étude rétrospective présenté dans le 1er lien de la partie diabétologique de ce Dragi Webdo, retrouve une diminution de  23% de la mortalité toute cause, après ajustement sur les facteurs confondants. J’attends une version prospective qui aille dans ce sens et tous les diabétiques auront envie de leur pilule bleue!

Enfin, une étude évalue les recommandations du NICE sur le diagnostic de diabète gestationnel. Ces dernières posent le diagnostic sur une HGPO 75 avec des valeurs supérieures à 1,0g/L (5,6mmol/L) à H0 et supérieures à 1,41g/L (7,8mmol/L) à H2 , contrairement à celles de l’IADPSG (en vigueur en France et ailleurs) qui ont comme critères diagnostic une glycémie après une HPGO supérieure à 0,92g/L (5,1mmol/L) à  H0, supérieure à 1,82g/L (10mmol/L) à H1 et supérieure à  1,54g/L (8,5mmol/L) à H2. L’étude retrouve que les femmes avec un un test-NICE négatif et IADPSG positif avaient un risque augmenté d’avoir une césarienne et un enfant macrosome par rapport aux femmes avec les 2 tests négatifs. Cela laisse penser que ne pas diagnostiquer des diabètes gestationnels avec le NICE alors qu’ils auraient été traités par les critères de l’IADPSG aurait des conséquences sur le devenir de la grossesse. Pour nuancer cela, la revue prescrire a retrouvé qu’il n’y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et de risque de prématurité à ne pas traiter un diabète gestationnel modéré (Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 293-294).

Voilà pour cette semaine!
Merci pour les encouragements que je reçois, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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LES EXPERTS épisode 4 : FIN DU SUSPENSE ?

Le premier épisode de la série avait été diffusé ici même début 2014 après que les experts du Haut Conseil de la Santé Publique se soient mis d’accord pour recommander officiellement la vaccination orale contre la gastroentérite à rotavirus.
 
Nous nous étions alors interrogés sur le bien-fondé de cette prise de position pour ce vaccin aux rares mais possibles complications pour le moins fâcheuses.

 
Nous sommes revenus sur le sujet dans un second épisode dans lequel nous nous félicitions que le ministère de la santé n’ait pas suivi cette recommandation dans le calendrier vaccinal 2014.

Récemment, dans un contexte de pénurie vaccinale « pandémique », un troisième épisode relayait une lettre que l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament adressait aux professionnels de santé.
La lecture de l’intitulé du courrier permet de se faire une petite idée sur le sujet : « Rotarix et RotaTeq, vaccins contre les infections à rotavirus : Rappel sur la prise en charge de l’invagination intestinale aiguë post vaccinale »
L’insoutenable suspense autour de cette vaccination semble être tombé en ce mois de mai 2015 lorsque les experts du HCSP ont publié ici : Avis HCSP ce qui ressemble fortement à un rétropédalage puisqu’il est clairement annoncé que la recommandation vaccinale est suspendue.

On peut en conclure que seuls les imbéciles ne changent pas d’avis, donc que nos experts sont tout sauf des imbéciles. Voilà de quoi être relativement rassuré.

Mais on peut également y voir une certaine précipitation lors de la publication de leur avis de 2013 qui recommandait la vaccination alors même que les données qu’ils possédaient à cette époque pour émettre leur conclusion n’étaient pas fondamentalement différentes de celles de 2015… Comme quoi, avec des données similaires, il est possible d’arriver à des conclusions diamétralement opposées. Voilà de quoi être relativement effrayé.

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Dragi Webdo n°50: Pharmacoviglance: toux, GEA, acné, BPCO (ANSM-HCSP), reco prévention paludisme (HCSP), suivi de l’enfant: oph et auditif, ex.clin. & appendicite, variabilité de l’HbA1C

Mais qu’est ce que le temps passe vite!!!! Voilà 1 an déjà que j’écris de Dragi Webdo et nous en sommes maintenant au 50ème!!! Il y a beaucoup plus de lecteur que j’aurai jamais imaginé, alors:
MERCI A VOUS!
Et sur cette note enthousiaste, c’est parti pour les actus de la semaine!

1/ Pharmaco-vigilance

L’EMA et l’ANSM insistent sur le danger de la codéïne chez l’enfant. Pour mémoire, il y a 2 ans, l’EMA avait déjà recommandé de ne plus utilisé de codéïne chez l’enfant avant  12 ans dans son indication antalgiques (ici). Ce sont maintenant les sirops antitussifs avec codéïne qui ont été visés du fait du bénéfice faible et des effets indésirables pouvant être grave. Les antitussifs codéïnés sont donc contre-indiqué avant 12 ans, leur usage n’est pas recommandé avant 18 ans, et tout médicament codéïné est maintenant contre-indiqué pendant l’allaitement comme expliqué  . Etrangement, les dérivés de la codéïne ne sont pas mentionnés: alors, le dextrométorphane, on peut l’utiliser? La balance bénéfice risque n’est pas forcément meilleure…

J’en avait déja parlé précédemment ici , de la restriction de prescription de l’isotrétinoïne orale dans l’acnée aux dermatologues. L’ANSM a donc publié un communiqué entérinant cette décision. La lettre est bien faite et reprend les points à suivre lors de la prescription de ces traitement et les modalités de renouvellement avec test de grossesse dans les 3 jours précédents. L’étude utilisée justifiant la restriction aux dermato montre que le test de grossesse était effectué à 67% par les dermato contre seulement 37% par les MG à l’initiation du traitement (ce qui est exactement le contraire de ce qui avait été retrouvé précédemment et que j’avais écrit dans mon billet…)

Ensuite, le HCSP est revenu sur sa décision de recommandé le vaccin anti-rotavirus. Les évolutions défavorables d’un certain nombre d’invagination intestinale aiguë ont conduit à cette décision. Le HCSP rappelle que si la vaccination était effectuée pour convenance personnelles des parents, ils doivent être particulièrement informés des signes d’IIA et de la conduite à tenir.

Enfin, le PRAC réévalue le rapport bénéfice/risque des corticoïdes inhalés dans la BPCO compte tenu de la majoration du risque de pneumopathie infectieuse. Affaire à suivre!


2/ Infectiologie

Les recommandations de prévention du paludisme chez le voyageur ont été publiées par l’HCSP. La modification principale est la suppression des 3 zones car elle n’était adoptée par aucune autre pays que le notre. Pour résumer les traitements: sont recommandés quasiment partout (où y’en a besoin) et sans distinction Atovaquone-proguanil ou Mefloquine ou Doxycycline sauf en amérique centrale où la chloroquine est recommandée.

La revue Minerva s’est intéressé ce mois ci aux antibiothérapies différées dans les infections des voies respiratoires. L’étude retrouvait que l’absence d’antibiothérapie ou l’antibiothérapie différée de quelques jours ne modifiait pas le devenir des patients, ni leur satisfaction. L’étude avait recruté des patients très voir trop large: des patients de plus de 3 ans pouvant être atteint: d’OMA, de pneumopathie, de rhinopharyngite, de bronchite, de grippe et d’angine. Si dans certaines de ces pathologies, l’antibiothérapie a un rôle plutôt sur la durée des  symptomes, il ne faudrait pas conclure par exemple que le traitement par antibiotiques dans toutes les pneumopathies est inutile… Ce qu’il faut retenir à mon sens, c’est l’absence de différence de satisfaction entre les patients ayant reçu un antibiotique différée et ceux n’en ayant pas reçu.

3/ Pédiatrie

En général, l’ophtalmologie n’est pas le fort des MG et le suivi de l’enfant est parfois un peu complexe. Alors quand on mélange les deux…. Bref, heureusement que parfois le BMJ fait des articles en libre accès pour clarifier certaines choses. L’article est particulièrement bien fait et utile, avec des tableaux concis (ci-dessous) et des vidéos pour améliorer sa pratique clinique.
Quand ne pas adresser à l’ophtalmo déjà surbooké et que faire:

Quand adresser à l’ophtalmo parce que là, c’est plus de notre recours, et surtout dans quel délai:
Pédiatrie et BMJ toujours, le second article concernait les troubles de la parole et du langage chez l’enfant et quand adresser. Tout aussi complet, on peut y trouver un long (trop long) questionnaire (en anglais, mais simple à adapter) pour investiguer un peu les troubles. Je retiendrais surtout « quand adresser »:
– A partir de 3 ans pour les troubles de la parole et du langage
– Si un bégaiement dure plus de 12 mois
– En cas de trouble, un bilan auditif doit être effectué.

4/ Chirurgie digestive
Deux semaines de suite avec de la chirurgie… Il s’agit encore une fois d’un article portant sur l’appendicite aigüe. Publié dans le JAMA , l’article a étudié les signes cliniques retrouvés ou non lors d’une suspicion d’appendicite aiguë en donnant les rapports de vraissemblance positif et négatif ( RV+ et RV- ) . La fièvre et la douleur à la palpation abdominale sont les signes les plus utiles pour évoquer l’appendicite alors que leur absence rend le diagnostic peu probable. La douleur migrant du cadran péri-ombilical en fosse ilique droite est un signe avec un meilleur RV+ que l’histoire d’une douleur uniquement localisée en FID. Biologiquement, une NFS avec moins de 10 000 leucocytes ou moins de  6750 PNN rend peu probable le diagnostic (respectivement: RV-: 0.22 et 0.06).
5/ Diabétologie
Mon paragraphe diabétlologique fait son retour avec une étude publiée dans Diabetologia . Elle porte sur les limites de l’HbA1C, non pas dans sa justification comme bon ou mauvais critère intermédiaire dans le diabète mais dans l’interprétation des valeurs. Elle rappelle que l’HbA1C n’est pas interprétable chez les patients porteurs d’une hémoglobinopathie. Elle retrouve que les carences martiales peuvent faire varier l’HbA1C et que les autres anémies sont suceptibles de diminuer l’HbA1C. Que faire dans ce cas là? L’article n’en parle pas. J’avais trouvé un tableau de correspondance (plus ou moins approximative) entre glycémie, HbA1C et fructosamine (qui relette la glycémie sur les 30 derniers jours):
Voilà pour cette semaine, et encore merci à tous mes lecteurs!
Bonne journée!

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Jon Steward s’en va et la corruption en médecine est toujours niée.

Bonjour.
Jon Steward s’en va après 17 ans de bons et loyaux services sur Comedy Central.
Voir ICI l’annonce de son départ. Et pour ceux qui ne le connaissaient pas bien un résumé succinct et gentillet de sa carrière : LA.

L’autre soir nous avons appris dans un film de Romain Icard sur la Cinq (Médicaments sous influence, LA, en replay jusqu’au 17 février 2015) ce que personne ne savait, à savoir que big pharma (alias la grande industrie pharmaceutique qui innove et qui trouve les médicaments miracles) trichait.
Personne ne le savait, personne ne le sait et personne ne veut le savoir.

Je voudrais dire aussi, car j’ai entendu des propos déplaisants à son égard, que Bernard Dalbregue, l’ex dirigeant de Merck, est un type courageux, qui s’est fait virer pour avoir dénoncé ce qu’il a dénoncé et il est respectable car peu de gens ont osé sacrifier leur carrière pour des dénonciations qui font pschitt le plus souvent.

On a donc appris dans cette émission qu’à la FDA l’expert qui évaluait le dossier Vioxx était un « honoré » de Merck (le laboratoire qui commercialise le dit produit).
On a appris qu’à la FDA le fonctionnaire évaluateur qui a constitué le dossier Vioxx qui a été soumis ensuite à l’expertise de l’expert dont on vient de parler dans le paragraphe précédent a été embauché ensuite (deux jours après sa démission de la FDA) par Merck.

Mais, nous a dit le fonctionnaire français qui dirige l’agence qui évalue les médicaments en France, cela ne se passe pas comme cela.
Non !

En France Vioxx n’a provoqué aucun décès (contre 30 000 attribués aux Etats-unis).
Les Français étaient génétiquement protégés contre les influences néfastes de Vioxx.

Cela ne se passe pas comme cela en France.
Pour les vaccins, c’est pourtant ainsi depuis des années.

La Direction Générale de la Santé prend des décisions après interrogation du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) qui réunit une sous section le Comité Technique des Vaccinations (CTV) dont tous les membres reçoivent au moins de l’argent (ne parlons pas des bénéfices indirects : promotion académique, conférences, valorisation de l’ego) des industriels qui commercialisent les vaccins.
Ah, le CTV est présidé par Daniel Floret, professeur à la retraite, honoré de l’industrie des vaccins, qui est en poste depuis des siècles et qui, du haut de son intelligence hors pair, fait la pluie et le beau temps dans le monde des vaccins.
Pour ce qui est de l’inventaire de la corruption du milieu vaccinal, voici un billet éclairant (c’est moi qui l’ai écrit) : LA.

Le film de la 5 parlait longuement du gardasil.
Quand on regarde les liens / conflits d’intérêts des mebres des commissions gouvernementales vaccinales on se rend compte que le gardasil est en pointe pour les pots de vin.
Cela vous étonne ?

Et pour couronner le tout, nous apprenons grâce à François Maisonneuve en son blog (LA), le lendemain du jour où nous n’avons pas appris la corruption merckienne aux Etats-Unis (pas en France, pas en France) que, je cite Maisonneuve, « La FDA vient de publier un rapport … écrit par des juristes universitaires… » et que dit ce rapport selon le titre du billet ? Que « Les conflits d’intérêt des experts n’influencent pas les décisions de la FDA… » et il ajoute, notre naïf, « Faut-il encore les déclarer aux revues ? »

NON !

Savez-vous, chers amis naïfs, quels sont les sponsors de la Fondation d’où est issu le rapport « blanchissant » le sponsoring ? Et je vous promets, naïf également que je suis, qu’en commençant à écrire ce billet, je ne le savais pas. Regardez cette page : LA.

Il y a Merck and co., Inc.

Pour ceux qui n’aiment pas l’investigation ou qui sont feignants de nature Merck and co., Inc, c’est pareil que Merck qui a commercialisé Vioxx. Vous avez saisi le rapport ?

Donc, François Maisonneuve applique ses propres conclusions à la question qu’il a posée, c’est à dire qu’il ne mentionne pas le fait que les « juristes universitaires », il faut dire que cela fait chicos comme expression, surtout des juristes universitaires états-uniens, c’est à dire qu’il ne mentionne pas que le rapport émane d’une organisation, Law and Economics Center, qui est entre autres sponsorisée par le principal corrupteur historique de la FDA !

Voici les conclusions maisonneuviennes :

  • Ce rapport ne trouve aucune preuve montrant que les conflits impactent les décisions de vote des comités d’experts
  • Les décisions des comités d’experts avec des membres ayant des conflits – et les votes par leurs membres – pour recommander des médicaments sont plus cohérents avec les décisions finales de la FDA et les prévisions des marchés financiers que les décisions des comités et des membres sans conflits
  • Limiter la participation des membres ayant des conflits peut diminuer la qualité des comités d’experts
  • Et passez muscade. On remarquera au passage que le mot patient a disparu des radars.

    La corruption en médecine est une réalité.
    Ce qui est choquant n’est pas qu’elle existe (comme on dit : Elle existera toujours) c’est qu’on fasse semblant de croire qu’elle n’existe pas et, par conséquent, qu’on ne fasse rien pour la combattre.

    N’oublions pas que 70 % des médecins reçoivent encore la visite médicale et que 99 % d’entre eux pensent qu’elle ne les influence pas, c’est à dire que Merck and co., Inc, en envoyant ses délégués à l’information médicale (c’est le terme, ne rions pas), fait de la philanthropie pure et simple…

    Merci Jon.
    Le combat qu’il a mené contre Fox News, qui le mènera en France contre Le Généraliste, Le Quotidien du Médecin, Univadis (qui est une division de Merck and co., Inc), le JIM, et cetera ?

    Quand je vois que les mouvements protestataires médicaux utilisent les canaux pourris et sponsorisés sans se rendre compte….

    Merci Jon.

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    Publié dans corruption, CTV, HCSP, MAISONNEUVE FRANCOIS, MERCK AND CO, STEWARD JON, VACCINS, Vioxx | Commentaires fermés sur Jon Steward s’en va et la corruption en médecine est toujours niée.

    Dragi Webdo n°34: vaccin VHB (HCSP), pneumopathies, acné et cancer, alcool, risque cardio-vasc et diabète, activité sportive, HTA, JESFCardio

    Bonjour à tous, j’espère que vous avez passé une bonne semaine.
    J’introduis ce Dragi Webdo par les Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie qui se sont déroulées mi janvier. Les sujets incontournables de l’année 2014 y ont été repris. Une rapide revue des principaux essais est disponible via Medscape.
    C’est parti pour la suite des actualités!
    1/ Santé publique
    Pour commencer, il faut signaler le retour du vaccin BCG-SSI en centre de PMI et en CLAT depuis le 14 janvier. Les recommandations de vaccination n’ont pas changées, alors autant économiser le vaccin pour les enfants les plus à risque.
    Peu après le « guide des interactions médicamenteuses » de la Revue Prescrire, l’ANSM met à jour son « thésaurus des interactions« . A utiliser sans modération pour limiter la iatrogénie dont nous sommes responsables.
    Vaccination toujours, le HCSP a rédigé un rapport concernant les personnes non répondantes à la vaccination anti-VHB. Il n’y a rien de très neuf, un rappel des indications limitées à doser les Ac anti-Hbs (professionnels de santé, patients à risque d’être transfusé, candidats à une greffe, partenaires de personnes infectées par le VHB, et immunodéprimés), et, donc jusqu’à 3 injections supplémentaires (donc 6 au maximum au total) espacées de 4-8 semaines, délai nécessaire avant de rechercher un titre d’anti-corps supérieur à 10UI/L.
    Enfin, le point Ebola de la semaine, avec la fin de l’épidémie au Mali qui a été déclarée par l’OMS. Concernant les 3 pays de l’Afrique de l’Ouest, l’épidémie est sur le déclin alors que des essais de vaccins vont être effectués prochainement dans cette zone.
    2/ Infectiologie
    Ça va être très tourné « pneumopathies » cette semaine. A commencer par une étude du JAMA qui retrouve que l’antécédent d’hospitalisation pour pneumopathie est associé à la survenue d’une coronaropathie. Deux études de cohorte cardiologiques ont été utilisées pour arriver à  cette conclusion. L’explication physiologique m’échappe encore, peut être l’inflammation pro-thrombogène liée au sepsis.
    De son coté, le Lancet recherchait l’intérêt d’une corticothérapie courte dans les pneumopathie communautaires hospitalisées. Résultat: 34 heures de moins pour atteindre une stabilité clinique dans le groupe recevant la corticothérapie et pas de différence à 30 jours sur l’issue des infections, au prix d’une multiplication par 2 du nombre d’insulinothérapie nécessaire. Un essai qui ne fera pas introduire ce traitement dans ma pratique ambulatoire…
    3/Oncologie
    L’acné est une pathologie fréquente touchant 70% des adolescents selon l’AFSSAPS. Une forme sévère serait associée à une augmentation du risque de mélanome de façon indépendante. Il n’y a cependant pas de lien de causalité pour autant, ne nous emballons pas. L’étude ne montre pas de lien entre la durée d’évolution de l’acné et le risque de cancer, elle ne montre pas non plus qu’un traitement de l’acné réduise le risque de mélanome, ce qui serait un argument fort pour la causalité. Cette étude épidémiologique testait également un lien de l’acné avec 7 autres cancers: plus on multiplie les tests, plus on a de risque de trouver un résultat significatif. Les auteurs restent d’ailleurs prudent sur leur découverte.
    4/ Néphrologie
    Notre exception française poussait déjà à dire que boire du vin réduisait le risque cardio-vasculaire. Pour poursuivre dans les bienfaits de l’alcool, il semblerait que la consommation d’alcool réduise la survenue d’insuffisance rénale. (C’est sur qu’avec 4L de bière, on a forcément une meilleure diurèse qu’avec 1L d’eau….) Bref, n’oublions pas tous les risques de l’alcool, alors pourquoi pas 1 verre par jour? En voilà un qui ne diras pas le contraire…
    5/ Cardio-vasculaire

    Après la désillusion de la dénervation rénale dans l’HTA résistante, les spécialistes tentent de traiter l’HTA en créant une anastomose artério-veineuse iliaque. D’après l’étude, ça fait magnifiquement baisser la tension à 6 mois, mais ça entraine également 29% de sténose veineuse ipsilatérale. Balance bénéfice-risque, vous disiez?

    6/ Diabète
    Et pour finir, de la diabétologie, comme souvent. D’abord, le surrisque cardio-vasculaire des diabétiques a été évalué: 3 fois plus d’AOMI, 1,7 fois plus d’AVC, 1,6 fois plus d’insuffisance cardiaque, d’angor stable et d’infarctus non-fatals. Inversement, les diabétiques avaient  56% d’anévrisme de l’aorte abdominale en moins.
    Enfin, pour ceux qui sont adeptes des inhibiteurs de DPP-4 et qui rechignent à introduire de l’insuline, cette étude peut vous intéresser. En effet, elle compare l’insuline glargine à la sitagliptine et retrouve que les patients sous insulines ont non seulement un qualité de vie meilleure et coutent moins cher. Alors pourquoi s’entêter à utiliser des médicaments sans efficacité prouvée?
    C’est tout pour cette semaine! N’oubliez pas de faire un peu de sport, ça diminue la mortalité quelque soit l’IMC, quelque que soit la perte de poids (ou l’absence de perte de poids…). C’est l’inactivité qui tue!
    A la semaine prochaine!

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    Charlie Webdo n°32: Retrait Cefpodoxime, HTA, Vaccin méningo C (HCSP), risque cancer, conduites addictives (HAS), diab T1, patients de ville


    Bonjour à tous.
    A circonstances exceptionnelles, titre exceptionnel.
    L’actualité médicale n’a pas été amoindrie par les évènements qui ont ému la France durant la semaine. Une semaine de reprise qui a été particulièrement prolifique et donc les nombreux articles ont mis ma réflexion à rude épreuve pour sélectionner les plus pertinents.
    1/ Pharmacologie
    Pour commencer, 57 lots de cefpodoxime comprimés ont été retirés du marché pour cause de défaut d’étanchéité. Il n’y a pas de risque avéré pour la santé. La liste des lots est disponible ici.
    Après des années de disette en matière de découverte d’antibiotiques, un espoir semble apparaitre ! La teixobacitne a été présentée au public par Naturecomme ne présentant aucune résistance détéctable à ce jour. Comme quoi, la culture des petites bêtes nous réserve encore bien des surprises…
    2/ Cardio-vasculaire
    Quand traiter l’HTA? La revue prescrire avait déjà à de nombreuse reprise pris comme seul d’intervention médicamenteuse, une PAS supérieure à 160mmHg ou une PAD supérieure à 90-100mmHg (Seuil d’intervention médicamenteuse dans l’hypertension artérielle, Rev Prescrire 2014 ; 34 (366) : 278). Une méta analyse Cochrane va dans ce sens, ne retrouvant pas de différence entre traitement médicamenteux et pas de traitement pour ce qui est des infarctus, des AVC et de la mortalité toute cause à 5 ans. Les règles hygiéno-diététiques sont souvent un bon traitement initial.
    Quand les anticoagulants oraux directs cherchent à avoir des effets bénéfiques dans diverses indications, on se retrouve a tester l’Apixaban en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde chez les patients avec insuffisance cardiaque. L’étuderetrouve une augmentation des hémorragies sans diminution des évènements cardiovasculaires chez les patients sous Apixaban.
    3/ Infectiologie
    Le HCSP a émis deux avis concernant la vaccination anti méningocoque C. D’une part, il prône une extension de la vaccination après 24 ans chez les patients masculins ayant des rapports homosexuels, notamment en cas de fréquentation de lieux de collectivité. D’autre part, suite à l’arrêt d’approvisionnement en « MENINGITEC », des ruptures de stocks sont à prévoir. Il recommande alors de vacciner les moins de 4 ans avec les vaccins monovalents (NEISVAC et MENJUGATEKIT), et d’utiliser les vaccins ACWY pour les autres patients pour lesquels la vaccination est indiquée. Ces vaccins ne sont actuellement pas remboursés dans cette indication, mais devraient l’être s’il est précisé qu’ils sont utilisés en remplacement d’un vaccin monovalent. 
    Le Lancet a publié une méta-analyseretrouvant une augmentation significative de 40% du risque d’infection par le VIH chez les femmes utilisant une contraception par progestatif injectable. Les autres moyens de contraceptions n’étaient pas associés à ce risque. On peut aussi se demander si les femmes utilisant cette contraception longue durée, ne sont pas des femmes ayant plus de rapport à risque, parfois en échec des moyens de contraceptions comme la pilule nécessitant une implication plus importante de la patiente. De plus, ce moyen de contraception n’est pas vraiment utilisé en France.
    4/ Oncologie
    Le hasard est le principal responsable des cancers. Selon l’article de Science Magazine, le « pas de bol » lié aux multiples divisions cellulaires avec l’âge qui entraineraient les mutations responsables de cancer seraient responsables dans deux tiers des cas. Ainsi, l’environnement et l’hérédité ne seraient responsables que dans la minorité des situations : tabac et cancer du poumon, alcool et cancer hépatiques ? Le débat est lancé.
    L’autre titre « choc » dans le domaine, a été publié par le BMJ : 40% des patients avec un test de dépistage du cancer du colon positif ne sont pas suivis à 2 ans. Malheureusement, je n’ai pas pu tout lire. Mais le dépistage par recherche de sang occulte dans les selles n’est pas non plus une panacée. Alors, le chiffre ne me semble pas si important compte tenu du nombre potentiels de faux négatif confirmés après une coloscopie. Ce qui n’empêche normalement pas de se refaire dépisté « normalement » deux ans après. Petite parenthèse sur le sujet, ce dépistage qui diminue la mortalité par cancer du colon ne diminue pas la mortalité globale, malgré une balance bénéfice risque restant favorable selon la revue Prescrire (Dépistage du cancer colorectal, Rev Prescrire 2007 ; 27 (290) : 923-926). On attend pour le début de l’année 2015 la mise en circulation des nouveaux tests immunologiques qui viendront remplacer l’Hemoccult. 
    Dans la prévention du cancer du col, une étude américaine publiée il y a peu montrait l’absence de risque de sclérose en plaque suite à la vaccination. Les données danoises et suédoises n’ont pas non plus mis en évidence de lien entre vaccination et SEP chez plus de 700 000 femmes vaccinées.


    5/ Psychiatrie

    La HAS a publié une fiche de repérage des conduites addictives  concernant le tabac, l’alcool et le cannabis, pour favoriser un dépistage précoce en quelques minutes. Cela permet éventuellement d’agir progressivement au cours des futures consultations par des interventions brèves pouvant permettre au patient de gagner en motivation pour arrêter une consommation à risque.


    Un débat sur twitter à propos d’une prescription non comprise d’acide folique avec un inhibiteur de recapture de la sérotonine, m’a fait découvrir cet article intéressant sur l’association de vitamines B aux IRS dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. Cette association n’améliore pas la rémission des épisodes dépressifs à 12 semaines, mais permettait de diminuer les rechutes à long terme. Comme quoi, avant de critiquer une prescription, on fait bien de se renseigner… Une piste à suivre dans cette pathologie pour laquelle on est parfois un peu démuni en ville.
    6/ Diabétologie
    Un autre article du Lancet parle de la réduction de mortalité chez les patients diabétiques de type 1 recevant un traitement intensif. La diminution de mortalité était de 33% dans cette étude concernant uniquement des patients très jeunes (entre 13 et 39 ans). Une augmentation de 0,1 point d’HbA1C était associé à une augmentation de 56% du risque de mortalité toute cause. On regrette de ne pas avoir l’HbA1C finale dans chaque groupe. On peut juste voir que l’HbA1C moyenne des décédés était de 9,5% contre 9% pour les vivants (ce qui est bien loin des recommandations américaines dont j’avais parlé ici…)
    7/ Soins primaires
    PlosOne a publié une étude révélatrice du problème posé par les patients de médecine générale. Ou plutôt, le problème des études industrielles : les patients BPCO des grandes études sur le sujet ne correspondent pas aux patients suivis en ville, qui sont pourtant la grande majorité des patients BPCO traités. Nos patients de ville sont plus âgés, moins sévères. Seuls 17% des patients suivis en soins primaires seraient éligibles pour les études industrielles ! La recherche en médecine générale, sur des populations de patients qui ne soient pas sur-sélectionnés est un élément incontournable dans l’évolution de notre profession.
    Je vous souhaite une agréable semaine,
    A la semaine prochaine !


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    Dragi Webdo n°27: statines ,VIH/IST , pneumopathies, Lyme, obésité, HbA1C/diabète type 1

    Bonjour, en ce premier dimanche de décembre! Cette semaine a encore apporté son lot de nouveautés médicales que je vais vous partager sans tarder.

    1/ Cardio-vasculaire

    Commençons avec l’étude WOSCOPS, une des plus ancienne sur les statines qui a maintenant un recul de 20 ans. Le groupe qui a été traité pendant 5 ans par pravastatine en prévention primaire a encore aujourd’hui une diminution de la mortalité totale et cardio-vasculaire avec une moyenne d’âge de 75 ans. On peut donc se dire qu’arrêter une statine en prévention primaire chez un patient de  80 ans (comme il n’y a pas d’études sur ces patients) permet quand même d’avoir un effet bénéfique persistant après l’arrêt du traitement!

    Statines encore (je ne crois pas avoir de conflit d’intérêt sur le sujet). En prévention secondaire cette fois ci, l’introduction d‘une statine après un AVC hémorragique améliore la survie à 30 jours. A garder en tête pour les patients vus en ville qui pourraient entrer dans ce cadre.

    2/ Infectiologie

    Le débat a été long. Finalement des auto-tests salivaire seront disponibles pour faciliter l’accès au dépistage du VIH à partir de juillet 2015. L’idée de « recevoir » un diagnostic positif seul chez soit est toujours délicate, mais j’espère que dans ces conditions les patients consulterons rapidement. Les exemples du Royaume Uni et des Etats Unis sont en tous cas encourageants.

    Le CDC (centre de prévention et de surveillance des maladies américain) se prononce en faveur de la circoncision en prévention des IST et insiste sur les fait que les patients soient informés de son intérêt dès l’adolescence. Cela ne concernerait que les hétérosexuels, les études étant divergentes pour les homosexuels. La société pédiatrique s’était déjà prononcé en faveur, en souhaitant informer les parents de nouveaux nés. Il faut noter que seul les américains ont adopté cette position.

    Concernant les pneumopathies, le NICE (organisme de recommandations anglaises) recommande désormais d’effectuer un dosage de CRP en cas de doute sur une pneumopathie avant la mise sous antibiotiques. L’objectif étant bien sur de réduire la dépense en antibiotiques et les résistances bactériennes. Pour réduire les coûts d’une telle prise en charge systématique, on peut se poser la question de l’intérêt des test de CRP-capillaire. Une thèse a abordé ce sujet et retrouvait une diminution des prescriptions d’antibiotiques de  40% en ville et de  80% pour le prix des examens complémentaires pour les patients ayant une CRP-capillaire. Cependant, le prix de l’appareil de lecture (environ 5000€) reste un obstacle majeur à cette pratique en ambulatoire.

    Le HCSP a écrit un rapport sur la maladie de Lyme. Autant l’avis est peu intéressant du point de vue « médecine générale », autant le rapport complet comporte un chapitre qui peut s’avérer très utile. Il traite, en se plaçant du point de vue d’un médecin ambulatoire, de diverses situations en donnant les conduites à tenir (sérologie négatives avec forte suspicion clinique, tableau atypique avec sérologie positive etc…)

    Enfin, le ministère de la Santé a fait une synthèse, ou plutôt une revue, sur les infections invasives à méningocoque. En cas de doute, TOUT y est.

    3/ Métabolisme (j’ai rien trouvé de mieux…)

    Obésité. Le NICE  a mis à jour ses recommandations sur la prise en charge de l’obésité. J’avais déjà pointé les probables conflits d’intérêt dans cette organisme (ici) , mais la place non négligeable laissée à l’orlisat et parfois dès un IMC de  28 me laisse penser que le lobbying n’est un mot anglais pour rien. Le point intéressant cependant est la prise en compte de « variabilité » ethniques, notamment chez les patients asiatiques pour lesquels la chirurgie bariatrique peut être envisagée pour un IMC inférieur à 30 en cas de diabète (lire aussi ici)
    La HAS ne recommande (bien évidemment) pas l’orlisat et les recos française sont disponibles ici.

    Pour finir, chez les diabétiques de type 1, un contrôle stricte de l’HbA1C ne permet pas à ces patients de diminuer suffisamment le risque de mortalité totale et cardio vasculaire pour rejoindre ceux des patients « témoins ». Cependant, il faut noter qu’il y a un gradient croissant entre le risque de mortalité et d’évènement cardio-vaculaire et l’augmentation de l’HbA1C. De plus, la différence de mortalité totale entre les patients avec une HbA1C inférieure à 6,9% et entre 7 à 7,8% est relativement faible en comparaison des HbA1C plus élevées.

    C’est tout pour cette semaine, ne prenez pas froid, ou sinon, prenez de l’ail! (ça pourrait marcher en prévention de la grippe…)

    A la semaine prochaine! Continuer la lecture

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    Dragi Webdo n°26: rupture BCG, Kit DIU, coqueluche, prévention des chutes, allergie, mammographie, Star Wars VII

    Bonjour à tous, j’espère que vous avez pu suivre avec intérêt les débats qui se sont tenus lors du congrès du CNGE cette semaine. Si non, vous pouvez retrouver les principales informations sur Twitter, #CNGE2014 . Merci à tous les twittos qui ont couvert l’évènement!

    1/ Médicaments

    Commençons avec la rupture de stock des vaccins BCG-SSI jusqu’en février 2015.
    Ensuite, pour les médecine ambulatoire posant des DIU, saviez vous qu’il existe pour le même prix que le DIU des kits de pose comportant: hystéromètre, spéculums, pince de Pozzi, pince de Chéron et paire de ciseaux. Pour cela, il suffit de prescrire en notant le kit DIU avec le code ACL correspondant:

  • GYNELLE 375, ACL 3401563823919
  • NT 380 STANDARD, ACL 3401563897378
  • NT 380 SHORT, ACL 3401563869344
  • UT 380 STANDARD, ACL 3401563973980
  • UT 380 SHORT, ACL 3401563959793
  • TT 380 STANDARD, ACL 3401563948100
  • TT 380 SHORT, ACL 3401563948278
  • 2/ Recommandations

    Le HCSP a publié des recommandations sur la conduite à tenir devant un cas de coqueluche. Ce qu’il est important de retenir est le diagnostic biologique par culture et PCR sur sécrétions nasales avant 15 jours de toux, puis PCR seule jusqu’à 21 jours et après grâce au diagnostic sur des cas secondaires.  Le traitement de 1ère intention doit être l’azithromycine, 20mg/j en 1 prise chez l’enfant et 500mg/j chez l’adulte pendant 3 jour. L’éviction de ma collectivité doit être dans ce cas de 3 jours. La conduite pour des cas groupés y est décrite. Ce rapport colle parfaitement aux recommandations émises dans le calendrier vaccinal de cette année et permet de répondre à la question qu’on se pose souvent: le patient est-il protégé? (bien que ce ne soit pas du 100% non plus…)

    Concernant la prévention des chutes du sujet âgé, l’INSERM recommande que les patients et médecins soient sensibilisés et que ces derniers effectuent annuellement une évaluation du risque de chute via des tests simples:
    – Etes vous tombé cette année? si oui, combien de fois?
    – Get up and go test chronométré
    Le risque est élevé en cas de plusieurs chutes dans l’année (ou 1 avec fracture) ou d’un test supérieur à 14secondes.
    En prévention, il est nécessaire de réévaluer les ordonnances des patients âgés pour diminuer les effets secondaires et de les encourager à avoir une activité physique.

    L’OMS recommande désormais de donner accès à la naloxone à toute personne susceptible d’apprendre son utilisation pour sauver des vies telles que les familles de patients ou les patients eux mêmes (en cours de traitements substitutif, ou sous antalgiques de pallier 3 de façon chronique…)

    La société française d’allergologie a rédigé un plan d’action en cas d’allergie alimentaire. La prescription de l’adrénaline doit être systématique pour les patients du groupe 1, et selon certaines conditions sur avis de l’allergologue pour les autres patients. C’est à mon avis facilement généralisable aux allergies déclenchées par des allergies non alimentaires.

    Enfin, le NICE a émis des recommandations sur la supplémentation en vitamine D dans les groupes à risque. La posologie n’est pas donnée, et les groupes à risque correspondent à ceux des recommandations françaises: enfants de moins de 5 ans, femmes enceintes et personnes de plus de 65 ans, à qui il faut ajouter les personnes d’origine africaine, et les personnes peu exposées au soleil.

    3/ Dépistage

    Pour conclure, je vais reparler d’une méta-analyse qui a été représentée lors du CNGE et qui porte sur le dépistage par mammographie. L’étude ne retrouve pas de différence de mortalité totale sur les femmes suives pendant 13 ans dans les groupes dépistage par mammographie et contrôle, que ce soit sur l’ensemble de la population étudiée ou sur le sous-groupe des femmes de plus de 50 ans. Le dépistage est recommandé, mais rien n’interdit d’informer les femmes sur les bénéfices et risques pour qu’elles fasse leur choix, bien au contraire.

    C’est tout pour cette semaine!

    Passez un excellent dimanche, et pour ceux qui ne l’auraient pas encore vue:

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    Haut Conseil de la santé publique, vaccination anti grippale : addendum désespérant.

    Mon dernier billet (voir LA) analysant le rapport du groupe de travail du Haut conseil de santé publique (HCSP) sur l’intérêt de la vaccination anti grippale chez les seniors et les personnels de santé rédigé à la suite de la saisine de la Direction Générale de la Santé (DGS) disait ceci : 
    1. La DGS pose les « vraies » questions (nous avons quand même des doutes sur la naïveté de cette saisine en raison des relations incestueuses qui existent au sein des différentes agences gouvernementales) à défaut d’attendre les « vraies » réponses (une interprétation « malicieuse » est plus vraisemblable : cf. infra)
    2. Le groupe de travail du HCSP est complètement infiltré par les industriels du vaccin (Big vaccine) et personne n’y trouve à redire : méthode française de corruption.
    3. L’efficacité de la vaccination anti grippale n’est pas prouvée scientifiquement dans les deux situations interrogées
    4. Les experts ont l’intime conviction que la vaccination est efficace en ces deux situations et, par une sorte de retournement de la preuve, ils exigent des preuves de non efficacité pour changer d’avis
    5. Les experts payés par Big vaccine n’ont rien fait depuis 40 ans sinon des études bidons et bidonnées et demandent désormais à l’Etat de s’y coller (en sachant que cela ne sera pas fait)
    6. Je suis passé à côté des « vraies » intentions de la DGS et du HCSP

    Et voilà que CMT commente (et c’est moi qui grasseye).

    « J’aimerais préciser que quand je disais que bientôt la question de l’efficacité des vaccins ne serait plus d’actualité, car la coercition imposerait les vaccins à tous indépendamment de leur utilité, ce n’était pas juste histoire de parler.

    En effet, les nouvelles politiques vaccinales qui seront annoncées aux populations dans les mois qui viennent vont probablement mettre en œuvre un ensemble de mesures cohérentes qui rendront très difficile à la population d’échapper à une vaccination, et aux médecins de refuser de vacciner.

    Ces nouvelles politiques ont été imaginées, conçues et imposées dans la discrétion par Daniel Floret, président du Comité technique de vaccination, dont on connaît les conflits d’intérêts avec Big Pharma.

    Les mesures pourront être, avec des variantes, du type de celles-ci, annoncées par Daniel Floret lui-même :

    – traçabilité des recommandations des médecins et du refus des patients
    – ces recommandations doivent mettre en avant l’intérêt des vaccins et le risque d’une non vaccination
    – élargissement des personnels paramédicaux pouvant vacciner (infirmières, sages-femmes, pharmaciens)
    – vaccination dans les écoles
    – prise en charge totale de la vaccination par l’Etat (et non plus à posteriori par la sécurité sociale)

    La vaccination dans les écoles pourrait se faire à l’insu des parents, comme cela se pratique au Canada à partir de 14 ans. Il y a d’ailleurs un cas qui a fait beaucoup de bruit outre-atlantique. Celui d’une adolescente, Anabelle Morin, vaccinée à l’école par le Gardasil à l’insu de ses parents, et qui a présenté un premier malaise à la suite du premier vaccin, puis, est décédée (décès inexpliqué) à la suite du deuxième vaccin le 9 décembre 2008. Les parents n’ont donc fait le rapprochement entre malaises et vaccination qu’après coup.

    Le système pressenti, proche de l’idéal pour Daniel Floret, serait un système à l’anglaise, où les médecins ne vaccinent pratiquement plus, mais émettent un avis une fois pour toutes sur d’éventuelles contre-indications, et où les nourrissons sont vaccinés ensuite à la chaîne par des infirmières et de même pour les enfants et adolescents dans les écoles. Cela permet, bien sûr, d’atteindre des taux de couverture vaccinale très élevés, indépendamment de l’intérêt du vaccin. Daniel Floret appelle aussi de ses vœux la coercition à l’américaine, où la plupart des vaccins s’imposent du fait qu’ils sont obligatoires pour la scolarisation des enfants.

    Un point clé, pour Daniel Floret, est de trouver un mot qui voudrait dire obligation sans être le mot obligation (qui renvoie vers des obligations légales d’indemnisation de la part de l’Etat en cas d’effet indésirable grave, donc un nouveau terme aurait l’avantage de permettre d’échapper à cette obligation de l’Etat) et qui serait alors appliqué à l’ensemble des vaccins anciennement ou nouvellement inscrits dans le calendrier vaccinal .


    Si on appliquait l’ensemble des mesures envisagées il deviendrait pratiquement impossible pour les médecins de refuser de faire un vaccin , et pour les patients de ne pas l’accepter. Alors que refuser un vaccin qu’on n’estime pas utile pour soi ou son enfant peut relever actuellement d’une décision individuelle prise dans la sérénité, cela pourrait devenir un acte militant à part entière. Ce qui signifie que la plupart des gens accepteraient de se faire vacciner par tel vaccin qu’ils estimeraient pourtant inutile, uniquement pour éviter les conséquences légales d’un défaut de vaccination. 
    Ces commentaires sont éclairants. Et ce, d’autant plus, que j’avais oublié les derniers paragraphes du rapport.
    il est licite d’envisager une stratégie complémentaire visant à la protection indirecte des sujets les plus à risque de complications par la vaccination des enfants. Dans l’attente des résultats de l’expérience récemment mise en place au Royaume-Uni, le HCSP souligne qu’une telle stratégie nécessitera : 
    une mise à disposition du vaccin grippal vivant nasal, dont la meilleure efficacité a été établie chez l’enfant, et dont on continue à déplorer la non-disponibilité en médecine de ville en France ; 
    une étude d’acceptabilité de cette stratégie auprès des professionnels de santé et du grand public, étude indépendante à réaliser dès maintenant ; 
    l’obtention d’une couverture vaccinale élevée et qu’en conséquence cette stratégie ne pourra être mise en place en l’absence ds mesures d’accompagnement qui permettent de l’obtenir.
    Et nous pouvons rajouter ceci : l’enjeu sera le prix (remboursé) du vaccin nasal pour administration pédiatrique  (Fluenz tetra Nasal spray Suspension, souches vivantes atténuées, actuellement recommandé sous certaines conditions par le Comité Technique des vaccinations, sous officine de Big vaccine) qui est en cours d’examen. Ainsi, un des freins à l’utilisation chez l’enfant, la « piqûre », pourrait être levée et l’objectif subsidiaire, le critère de substitution à la puissance cube, la couverture vaccinale, pourrait être amélioré.

    Conclusion (provisoire) :

    Sans vouloir jouer les prophètes de malheur, la stratégie menée par l’Etat (visiteur médical officiel de Big vaccine) s’inscrit dans une double démarche : élimination des médecins et infantilisation du citoyen.
    Illustration 1 : Daniel Floret en majesté. Alias Louis XIV
    Illustration 2 : Abattoir industriel sur un site écolo : LA
    Illustration 3 : Voir ICI un site avec beaucoup de dessins amusants.

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    Publié dans CMT, CTV, FLORET DANIEL, HCSP, VACCINATION CONTRE LA GRIPPE, VACCINATION OBLIGATOIRE | Commentaires fermés sur Haut Conseil de la santé publique, vaccination anti grippale : addendum désespérant.

    Grippe : le HCSP extrapole et indique au doigt mouillé 2000 morts évités par an par la vaccination chez les personnes âgées.

    Le HCSP, organe central de Big vaccine.

    Le dernier rapport du HCSP (Haut conseil de la santé publique), voir ICI, sur L’efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière chez les personnes âgées et les professionnels de santé est à la fois un modèle de désinformation et un argumentaire transparent sur la stratégie de l’industrie du vaccin (big vaccine) pour les prochaines années. Il met également en exergue l’état de la corruption de l’Etat dans le domaine de la Santé publique puisque le gouvernement et les agences gouvernementales sont non seulement infiltrés mais sciemment remplis d’experts dont les liens avec les fabricants de vaccins sont patents et dont ils ne se cachent même pas puisqu’ils sont persuadés qu’il s’agit d’une reconnaissance de leur expertise. Il est vrai que des affaires récentes ont rappelé s’il en était besoin que la politique de fixation des prix des médicaments comme la gestion des campagnes de santé publique étaient décidées dans des antichambres ministérielles et durant de discrets repas où sont présents les représentants de big pharma.

    Ce texte a été rédigé à la suite d’une saisine du HCSP par la DGS (Direction générale de la santé). Le texte de la saisine montre que la DGS, que l’on avait connue beaucoup moins inspirée en d’autres circonstances, a tout compris sur le manque de preuves d’efficacité de la vaccination anti grippale chez les seniors et sur son manque d’impact chez les professionnels de santé dans la protection des patients à risques. Ainsi, avec une fausse innocence, la DGS demande à l’organe central de big vaccine, i.e. le HCSP, de remettre en cause la politique vaccinale en sachant que le dit HCSP réussira l’exploit de mentir et de produire un texte préconisant au contraire une intensification de la vaccination anti grippale. Voici une partie de ce que dit la DGS :

    Le CDC d’Atlanta, dans son point hebdomadaire du 22 février 2013, estime à 56 % l’efficacité globale du vaccin en population (47 % pour le A(H3N2), 67 % pour les B) mais l’efficacité observée chez les personnes âgées de 65 ans et plus n’est pas significative (27 % avec un intervalle de confiance de -31 % – 59%). Au Danemark , où la saison 2012/2013 a été dominée par le virus A(H3N2), l’efficacité vaccinale chez les personnes âgées de 65 ans et plus a été estimée à 69 % pour les virus de type B et non significative pour les virus de type A -11% (-41% -14%).

    La réponse du groupe de travail est un modèle de servitude volontaire, un modèle d’irresponsabilité et un modèle, enfin, d’incompétence. Mais la naïveté de ce texte nous renseigne de façon limpide sur la stratégie actuelle de l’industrie des vaccins (Big vaccine) au niveau mondial.

    Je rappelle également que le comptage des morts de la grippe est soumis à caution et que les chiffres officiels tous âges confondus étaient de 151 morts pour la saison 2010 – 2011 (voir LA)

    Analyse du rapport du HCSP.

    L’état des lieux du chapitre 1 est étique.

    Le paragraphe 1.1 nous indique qu’il n’existe pas de données solides (aucun chiffre fourni) sur la morbi-mortalité liée à la grippe saisonnière en France ! Nous avons droit à des estimations pifologiques sur le nombre de patients passés aux urgences, sur les consultations chez le médecin généraliste et sur le pourcentage de certificats de décès mentionnant la grippe chez les personnes âgées de 65 ans et plus.

    Le chapitre 2 concerne la vaccination des personnes âgées. 

    Voici ce que nous apprenons :
    La réponse immunitaire est faible chez les personnes âgées et nous n’avons aucun moyen technique de l’améliorer (La conclusion du paragraphe 2.1).
    Le paragraphe 2.2 analyse l‘acceptabilité de la vaccination contre la grippe par les personnes âgées et conclut que les études menées pour convaincre les patients de se faire vacciner ont globalement échoué. 

    Le paragraphe 2.3 entre enfin dans le vif du sujet puisqu’il analyse l’efficacité de la vaccination anti grippale chez les seniors. 

    Nous apprenons en chemin que « Les recommandations vaccinales ayant été faites en l’absence d’études randomisées démontrant l’efficacité de la vaccination chez les personnes âgées de plus de 65 ans, c’est a posteriori que l’on a tenté de justifier ces recommandations en s’appuyant sur des méta-analyses et des études de cohorte.  » Et ceci encore : « En outre, depuis 1980, aux Etats-Unis, la mortalité liée à la grippe n’a pas sensiblement diminuée alors que la couverture vaccinale des personnes âgées est passée de 15 à 65 %« 

    Nos auteurs, loin de se décourager, ont donc décidé de rééxaminer l’efficacité de la vaccination anti grippale à l’aune des dernières méta-analyses et des études de cohorte.

    La méta-analyse Cochrane est rapportée ainsi : »La conclusion des auteurs est que les données disponibles sont de mauvaise qualité et ne permettent pas de conclure quant à la tolérance et à l’efficacité de la vaccination antigrippale chez les personnes âgées de 65 ans et plus. » Mais nos experts gouvernementaux ont trouvé une analyse critique de la méta-analyse Cochrane qui fournit des conclusions différentes : « efficacité vaccinale de 30 % vis-à-vis de la prévention des complications létales et non létales de la grippe, de 40 % pour la prévention de la grippe clinique, de 50 % vis-à-vis de la grippe confirmée virologiquement et de 60 % vis-à-vis de la prévention de l’infection grippale biologique. » L’article critique de Cochrane a été publié dans la revue Vaccine (ICI) qui a comme rédacteur en chef un certain Gregory A. Poland dont les liens avec l’industrie des vaccins sont évidents (voir LA).

    Quant aux études de cohorte (paragraphe 2.3.2), elles majorent artificiellement, en raison de biais de sélection, les résultats de la vaccination (qui ne sont pas très fameux) et ne sont donc pas interprétables.

    C’est alors qu’au paragraphe 2.3.3 nos auteurs sortent une arme fatale de leur chapeau : « La méthode dite de « différence sur la différence » appliquée sur la cohorte de la « Kaiser Permanente » en Californie est la plus séduisante« . Ils décrivent l’objet puis s’empressent de l’appliquer (paragraphe 2.3.4) aux données françaises (c’est l’InVS qui s’y colle), enfin, si l’on peut dire. Nous sommes en plein délire méthodologique : « Les données utilisées ont été le nombre hebdomadaire de décès observés de personnes âgées de 65 ans et plus survenus en France, entre juillet 2000 et mai 2009 (Source : CépiDC), l’efficacité du vaccin contre les décès toute cause estimée à 4,6 % [IC 95% : 0,7- 8,3] par l’équipe américaine et une couverture vaccinale estimée à 63 % en moyenne sur la période d’étude (sources : Cnam-TS et GEIG)« . Et voilà, passez muscade : les chiffres du CépiDC sont connus pour être assez peu fiables, les données américaines applicables à la France sont une extrapolation hardie et le fichier de l’assurance maladie est une vaste rigolade puisque fondé sur la délivrance du vaccin et non sur sa réalisation.
    En conclusion (page 18), rien n’est sûr mais « En voiture Simone ».

    Après avoir lu cette première partie  rapport je suis effondré du fait qu’une des signataires de l’article Isabelle Bonmarin, et je le précise, je ne la connais ni des lèvres ni des dents, ait été invitée dans tous les medias pour affirmer que plus de 2000 morts sont évités chaque année chez les personnes âgées grâce à la vaccination anti grippale.

    Le chapitre 3 concerne la vaccination des personnels de santé (pages 22 et suivantes).

    Il est construit et rédigé dans le même métal.
    Paragraphe 3.1 : au doigt mouillé les soignants présentent un sur risque d’attraper la grippe. Voici une phrase qui aurait un zéro à l’ECN : »Il a en effet été démontré que la vaccination des soignants diminuait le nombre d’infections grippales documentées, de syndromes grippaux et réduisait l’absentéisme, quoique dans des proportions pas toujours significatives selon les études.« 
    Les auteurs experts parlent vaguement des grippes nosocomiales.
    Puis du taux de vaccination des soignants.
    Des déterminants de la vaccination des soignants.
    Du caractère obligatoire de la vaccination des soignants selon les pays.
    Bla bla.
    Et ils s’intéressent enfin à la question de la saisine (paragraphe 3.6) : Vaccination contre la grippe du personnel de soins pour protéger les patients fragiles.
    « En conclusion, les études concernant l’efficacité de la vaccination des soignants pour protéger les patients sont peu nombreuses, difficiles à réaliser et entachées de nombreux biais. La majorité des résultats sont en faveur d’un effet protecteur mais le niveau de preuve est faible. « 
    Fermez le ban.
    Ah, non : le chapitre 4. concernant la tolérance de la vaccination anti grippale est rassurant. Tout baigne. Je vous renvoie aux différents articles de Marc Girard sur la façon dont la pharmacovigilance est menée avec les vaccins en général : LA)

    Le rapport du HCSP répond mal aux questions pertinentes posées par la DGS.
    Isabelle Bonmarin en dit plus que ne le dit le rapport mais elle est payée pour cela.

    Rappelons-nous cette phrase conclusive du rapport : La politique de vaccination contre la grippe des personnes âgées a été mise en place sans qu’il existe d’éléments scientifiques robustes démontrant l’efficacité des vaccins grippaux dans ce groupe de population .

    Résumé de l’argumentaire de Big vaccine pour promouvoir la vaccination anti grippale :

    1. Les vaccins (ce pluriel est voulu) sont efficaces et sûrs et en particuliers les vaccins anti grippaux. Personne ne peut le nier et quiconque émet l’esquisse de l’esquisse d’un doute est à ranger dans la catégorie détestable et rétrograde des anti vaccinalistes.
    2. Les preuves d’efficacité manquent pour la vaccination des personnes âgées de 65 ans et plus et pour celle des personnels de santé dans le but de protéger les patients fragiles et c’est dû à la mauvaise qualité des essais.
    3. Puisque les essais de cohorte sont inconclusifs et que les méta analyses sont dans le même métal, il est nécessaire de mettre en place des essais comparatifs versus placebo qui devraient être financés par des organismes publics.
    4. Mais la mise en place d’essais randomisés de ce type est contraire à l’éthique puisque les vaccins sont efficaces. Ainsi, ce que préconise le plan cancer dans des pathologies autrement plus préoccupantes que la grippe saisonnière, la protocolisation extensive des malades dans des essais cliniques versus placebo ou non (j’ai déjà dit mon désaccord sur cette généralisation mais pas sur le principe), n’est pas éthiquement acceptable pour Big vaccine.
    5. Pendant les travaux, la vente continue. Et non seulement la vente continue mais le marketing de la vente, à savoir les études de marché et les campagnes de publicité sont facturés aux agences gouvernementales et aux ministères de la santé qui doivent trouver les meilleurs moyens a) de populariser la vaccination auprès de la population (le taux de vaccination étant devenu le substitut du substitut des critères d’efficacité des vaccins – soit le taux d’anticorps), b) d’écrire des articles justifiant la faible efficacité des vaccins acceptable et suffisante comme argument de vacciner, et rendant recommandable, voire obligatoire, comme préalable à toute production de preuves
    6. En revanche des essais vaccins vs vaccins adjuvés sont eux envisageables : on ne peut prouver l’efficacité vs placebo et on pense pouvoir le faire avec deux principes actifs.
    7. Depuis 40 ans qu’existe la vaccination anti grippale les industriels n’ont pas été capables de mettre en place des essais concluants (ou ils ont mis à la poubelle les essais négatifs) et comptent désormais, pendant qu’ils continuent de vendre des vaccins non généricables, sur l’Etat pour venir à leur secours non seulement pour prouver l’efficacité de leur camelote mais pour que les campagnes de santé publique vaccinales destinées à vendre leur camelote soient financées par le contribuable.

    L’indépendance des experts.

    Nous avons déjà largement parlé sur ce blog de la façon dont se constituait l’expertise et notamment d’un phénomène particulier que l’on appelle en anglais l’expert mongering ou en français la fabrication des experts (ICI).
    Nous avons consulté les Déclarations personnelles d’intérêt (dpi) de chacun des membres de ce groupe de travail (quand elles existent et certaines datent de 2012) et avons mentionné en italique les organismes avec lesquels chacun reçoit des avantages pécuniaires et / ou intellectuels (dans les 5 ans précédant la dpi.

    Abbrviations : CTV (Comité technique des vaccinations) ; CSMT (Commission spécialisée des maladies transmissibles) ; CSSP (Commission spécialisée de sécurité des patients).

    Dominique InVS GERES SPILF Abiteboule (HCSP et CTV) (médecin du travail)
    Brigitte OMS (global advisory committee on vaccine safety) AVIESAN (IMMI) ORVACS Sanofi Pasteur (2) Congrès (3) Autran (HCSP et CTV) (professeur, PUPH en immunologie, responsable du département d’immunologie et chef du pôle de biologie médicale et de pathologie à l’APHP)
    Agathe CCTIRS Congrès (1) Billemette de Villemeur (HCSP et CTV) (médecin conseiller technique du recteur (38) – Education nationale et médecin épidémiologiste expert au CCTIRS)
    Thierry Blanchon (réseau sentinelles)
    Isabelle Reivac HRPV (oseltamivir) ; congrès : JNI (3) Ricai GEIG Bonmarin (InVS)
    Christian GEIG Wyeth/Pfizer Basilea Pharmaceutica Biofortis Janssen GSK Theravectis Sanofi Pasteur MSD  Congrès (25 avec des financements divers : Janssen (2), Gilead (6), Sanofi Pasteur MSD, Novartis, BMS, MSD (3), Thermofisher brahms (2), Pfizer (6), Astellas (2), Abbvie) et de nombreuses réunions AREMIT pour 6 laboratoires différents Chidiac (HCSP et CSMT) (PU-PH – Association de chimiothérapie anti infectieuse – Collège universitaire des maladies infectieuses et tropicales – Virage santé – SPILF – AREMIT)
    Emmanuel ANSP Debost (HCSP et CSMT) (médecin généraliste, GROG*)
    Daniel ACTIV ACTIV (Infovac) Groupe d’étude en préventologie Biomérieux/Fondation Mérieux   (2) INSERM ANRS Wyeth Floret (HCSP et CTV)(professeur des universités retraité)
    Gaëtan Sanofi Pasteur MSD (6) Pfizer (3) Biomérieux (1) ViFORPharma (1) Astra Zeneca (1) Gavazzi (HCSP et CMVI) (PU-PH)
    Jean-François Cellestis (1) Qiagen (1) Gehanno (HCSP et CSSP) (PU-PH à Rouen et médecin chef à la SNCF à Paris)
    Alexis Jacquet (évaluateur à l’ANSM)
    Corinne Le Goaster (Secrétariat Général HCSP, chargée de mission)
    Bruno Conseiller scientifique : ECDC Roche (2) Novartis MedImmune GSK BMS Biocryst GEIG ESWI ; Sanofi Pasteur (2) Roche Argène/Mérieux (2) InGen ; articles et congrès financés par : GSK Sanofi Pasteur Roche (3) GEIG (2) ESWI ; activités d’enseignement : Roche (2) Lina (Centre National de Référence des virus influenzae) (Professeur des universités)
    Isabelle Morer (ANSM)
    Anne Mosnier (GROG*)
    Elisabeth ANSM Groupe d’étude en préventologie Nicand (HCSP et CTV) (médecin biologiste chef de service à l’hôpital du Val de grâce puis à Pau – médecin centre de vaccinations internationales, Ministère de la Défense)
    Henri Sophia, Fondation d’entreprise Genevrier Fond de dotation Gilead Collège National des Généralistes Enseignants Pfizer (4) Partouche (HCSP et CTV) (médecin généraliste – professeur associé en médecine générale – Institut Curie)
    Hélène  Argène (2) Biomérieux (2) Congrès (Gratz, Ricai x n, 9 sans noms des payeurs des frais de déplacement) Peigue-Lafeuille (HCSP et CSMT) (PU-PH chef de service de microbiologie)
    Sylvie GEIG CLCG IMMI (6) ANSES (2) ECDC (3) EISS LEEM Welcome trust Danone ISARIC InVS (2) ANSM ISIRV WHO (8) AP-HP PHRC GSK (4) GROG* NVI RIM (2) Biomérieux Biofortis Roche Congrès (48 avec transports « offerts ») Brevet GSK vaccin Van der Werf (CNR des virus influenzae) (chef de service Institut Pasteur, vice-présidente des GROG*)

    * financé en partie par Sanofi pasteur MSD Abbott Roche Argène GSK

    Et après cela nos experts diront que les essais corrects n’ont pas été faits et qu’il faudrait que ce fût la puissance publique qui les payât.
    Que les experts excusent le fait que je sois passé à côté de financements auxquels ils avaient droit es qualités.

    Pour ceux qui pensent que les controverses ne sont que françaises :

    Magnique billet de M McCartney : http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6182

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    Enquête autour d’un cas de tuberculose pulmonaire  : les recommandations ont été actualisées en 2013

    Toute tuberculose pulmonaire doit être considérée comme potentiellement contagieuse et faire l’objet d’une enquête. En effet la principale stratégie pour lutter contre la tuberculose consiste à réaliser des enquêtes autour d’un cas de tuberculose maladie. Le Haut Conseil de la […] Continuer la lecture

    Publié dans BCG, cas index, contact, Dépistage, enquête, HCSP, IDR, IGRA, infection latente, interféron, maladie, maladie professionnelle, patient, pulmonaire, radiographie, Recommandations, tuberculose | Commentaires fermés sur Enquête autour d’un cas de tuberculose pulmonaire  : les recommandations ont été actualisées en 2013

    DISSECTION

     
    Une petite séance de dissection de ce qui s’est passé récemment au sujet de la vaccination HPV est me semble-t-il très informative sur les procédés utilisés dans notre pays pour éviter tout débat clair et serein dans le champ sanitaire d’une façon générale.
    Je rappelle au passage que l’article 35 du code de déontologie médicale stipule :

    « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. »

    A mes yeux la problématique posée par la vaccination contre le HPV est la suivante :
     
    « La Commission de la transparence rappelle qu’en l’état actuel du dossier, les résultats suivants ne sont pas établis :
     
    – efficacité en termes de prévention des cancers du col (bien que des données complémentaires aient été apportées concernant spécifiquement les lésions précancéreuses CIN 3 et AIS, précurseurs immédiats du cancer du col),
     
    – durée de la protection croisée n’est pas connue au-delà de 3,6 ans,
     
    – immunogénicité dans les populations d’immunodéprimés (étude en cours),
     
    – évaluation d’une modification éventuelle de l’écologie virale liée à l’introduction de la vaccination. »
     
    Il s’agit là de textes tirés de la Commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé (1), qui elle-même se base en général sur les rapports du Haut Conseil de la Santé Publique, qui lui-même se base sur l’avis du Comité Technique des Vaccinations (tu le sens le millefeuille…).
     
    Il me semble donc que nous sommes assez éloignés de ce genre de références :
     
    
     
    Genre d’ouvrages et de pensées que je ne cautionne absolument pas mais avec lesquels certains souhaitent faire l’amalgame dès qu’on émet la moindre contradiction. C’est d’ailleurs à mon humble avis justement grâce à une rigueur scientifique sans faille et le moins de zones d’ombre possible que l’on peut espérer lutter efficacement contre ce ramassis de conneries.
     
    Les instances officielles semblent donc claires, et comme je l’ai déjà écrit ici : De la réactivité des ARS ou encore là :  Coupons des têtes !, je répète que je suis étonné, en dehors de tout parti pris politique, de voir le Président de la République parier sur cette vaccination dans le nouveau plan cancer.
     
    S’étonner, douter, émettre des réserves ne signifie pas forcément être contre, encore moins mentir.
     
    Voici encore une ou deux phrases tirées de l’avis (2) du HCSP sur la question :
     
    « L’efficacité du vaccin Gardasil® sur le cancer invasif du col de l’utérus ne peut pas actuellement être démontrée puisqu’il existe un délai moyen d’au moins 15 ans entre l’infection HPV et la survenue d’un cancer. En revanche, l’efficacité des vaccins contre les papillomavirus humains peut être évaluée de manière indirecte par la prévention des lésions cervicales de haut grade (CIN2/3) qui font suite à l’infection (si le virus n’est pas éliminé) et précèdent le stade de cancer invasif. »
     
    « De nombreuses études randomisées contrôlées ont été mises en place par la firmeen vue de l’autorisation de mise sur le marché.» (ce qui est important à remarquer est en gras et souligné par mes soins).
      
    A la lecture de ces phrases, il me semble que dire aux patientes qu’il s’agit de la vaccination contre le cancer du col n’est pas une information loyale et claire. Elle le deviendra peut-être, mais à ce jour, elle ne l’est pas. Ensuite, les études prises en références par le HCSP ont été mises en place par la firme. Je n’en conclus rien, mais c’est intéressant et important à savoir… C’est tout.
     
    Je pense que le doute est donc permis et difficilement sanctionnable…
     
    Pourtant, lorsqu’un médecin exprime des doutes et des critiques contre un ardent défenseur de cette vaccination comme ce fut le cas ici sur le blog d’Hippocrate et Pindare, le rouleau compresseur se met en marche. Le médecin se fait rapidement étriller par la rédactrice en chef d’un site dit « spécialisé » au nom incroyablement pompeux de Journal International de la Médecine. Ouais, carrément ! Il suffit pourtant de gratter un peu et de lire la réponse du berger à la bergère : Qui désinforme vraiment ? pour s’apercevoir que le sérieux et la rigueur de ce site sont discutables. Malgré sa renommée apparemment et ouvrons bien les guillemets « internationale », je ne connaissais pas ce site qui comme d’autres possède à mes yeux deux intérêts majeurs. Le premier est de permettre d’observer les rouages de la promotion des produits de l’industrie pharmaceutique, ce genre de sites étant bien souvent à la botte des laboratoires même si leurs membres affirment la main sur le cœur être complètement indépendants, choses qu’ils pensent sans doute, je ne remets pas en cause leur sincérité.
     
    Mais le second intérêt est finalement bien plus important pour chacun d’entre nous. Il est à découvrir ci-dessous en image :
    
    
     
     
    (le JIM n’étant publié qu’en version numérique, il suffit d’en imprimer une ou deux pages selon l’importance de la commission quotidienne et ça devrait faire l’affaire. Pensons à la planète.)
     
     
    
    Venons-en désormais au Professeur Vallancien qui sur son blog hébergé par le site du Monde titre son billet du 4 avril : « Gardasil, la pétition mensongère ».
     
    J’ai apparemment plus ou moins utilisé les mêmes références que lui pour écrire ce billet, mais nous n’en avons pas sorti les mêmes phrases. Le résultat final est donc différent. Le fond comme la forme de son billet m’ont noyé d’informations plutôt indigestes et me laissent le goût d’une certaine précipitation. Je reconnais avoir l’impression que monsieur le Professeur jette toutes ses armes pour sauver le soldat Gardasil très légèrement non pas mis à mal mais mis en doute au plus grand désarroi du Général Sanofi-Pasteur-MSD. Cela est relativement intéressant quand on sait que c’est ce genre de leader d’opinion qui va user ses fonds de culotte sur les fauteuils cossus du ministère de la santé pour souffler de bons conseils aux oreilles des ministres qui s’y succèdent.
     
    En toute confraternité, même si je sais qu’il n’est pas toujours aisé de décrocher d’un métier exercé consciencieusement et avec passion, à plus de 68 ans, n’est-il pas temps pour lui de profiter d’une belle et douce retraite ? Et d’aller par exemple s’exercer à la pétanque ? Les boules, j’imagine qu’un professeur d’urologie, ça doit toucher. Tiens, je suis prêt à l’y inviter pour une jolie partie à l’ombre des platanes de la place de mon village peuchère ! A condition qu’il soit bon joueur et ne me soupçonne pas sans cesse de « turqueries malsaines » au cas où je venais à gagner la partie.
     
    Pour résumer une fois de plus et avec plus de sérieux l’histoire du Gardasil, il ne s’agit pas d’être aveuglément pour, ni obstinément contre, il s’agit simplement d’obtenir plus de clarté pour à mon sens pouvoir respecter l’article 35 du code de déontologie médicale sus-cité. Pas de quoi en faire tout un fromage si ?


    Quant aux procédés utilisés par le camp des promoteurs effrénés, il n’y a rien de très innovant. Un médecin charismatique largement médiatisé donne son avis musclé du haut de la pyramide. Quelques porte-voix peu talentueux aux compétences à vérifier relaient la parole en profitant au passage pour décrédibiliser la partie adverse qualifiée d’anti-progrès, laissant insidieusement planer le doute sur des mouvances limite sectaires. Et en voiture Simone, le tour est joué. Il suffit d’aller disséquer dans les confins de l’histoire comme dans certains événements plus récents pour vérifier que le procédé ne fait que se répéter de façon certes moins barbare de nos jours. Je parle ici seulement des procédés et ne veux surtout pas sous-entendre que l’affaire du Gardasil si affaire il y a se terminera de la même façon. Mais un lointain parallèle avec des faits passés me semble intéressant et les plus curieux pourront aller les disséquer :

    -Fort heureusement, il n’est par exemple plus possible de nos jours de condamner au bûcher des médecins accusés de sorcellerie comme ce fut le cas sous l’Inquisition, alors que ceux-ci ne cherchaient qu’à comprendre et à expliquer.

     
    -Les hypothèses de Semmelweis sur l’origine de la fièvre puerpérale rencontrèrent les plus vives critiques et hostilités de la communauté médicale, il aurait probablement lui aussi eu droit à la condamnation au bûcher sous l’Inquisition.

     
    -Le lynchage et les attaques subis par Irène Frachon lors de la mise en lumière des effets du Médiator est un exemple parlant et récent à méditer.
     
    -Même s’il profère régulièrement des propos peu élogieux sur ses confrères généralistes, rappelons-nous de l’alerte du Dr Patrick Pelloux lors de la canicule de 2003, et la légèreté du GRAAAND PROFESSOR DE PEDIÂÂÂTRIE MATTEI, alors ministre de la santé à l’époque où l’on pensait encore qu’un ministre de la santé était utile… Il ne s’agit pas ici de disséquer un procédé mais plutôt de rappeler que même un professeur de médecine aux fonctions honorables et au CV intimidant peut parfois se révéler un peu light au point de faire pschitt !
     
    Il y aurait encore bien d’autres exemples à citer, mais ceux-ci me semblent emblématiques et méritent d’être disséqués. Bonne dissection ! Cela permettra peut-être à tous de conserver la tête froide, bien ancrée sur ses épaules, pour œuvrer dans le même sens…

    (1) Avis de la commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé sur le GARDASIL (20/03/2013)
    http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-04/gardasil_modif_population_cible_avis2_ct_12747.pdf

     (2) Le vaccin Gardasil® et la stratégie de prévention globale des cancers du col de l’utérus : Avis et rapport du HCSP du 21/10/2011 http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=231
    

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    Test de détection de l’interféron gamma, (IFN γ) versus IDR chez les personnels de soins

    Chez les personnels de soins une IDR, Intradermoréaction, est nécessaire à l’entrée dans la profession mais également pour surveiller les personnes exposées. Les tests IFN γ, test de libération de l’interferon gamma ( en anglais : IGRA, Interferon Gamma Release […] Continuer la lecture

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    Quels sont les vaccins contre-indiqués chez les personnes atteintes de déficit immmunitaire ?

    Certaines vaccinations sont exigées à certains postes de travail, mais certains vaccins sont contre-indiqués chez les personnes  atteintes d’un déficit immunitaire. En effet, les immuno-déprimés ne doivent pas recevoir de vaccins vivants en raison du risque de survenue de maladie … Continuer la lecture

    Publié dans acquis, BCG, contre-indiqués, déficit, fièvre jaune, greffe, HCSP, immunitaire, immuno-déprimés, immunogénicité, inactives, infectieuse, inné, lymphocytes, maladie, polio, Recommandations, rougeole, rubéole, transplantation, travail, vaccinations, Vaccinations et travail, VACCINS, vih | Commentaires fermés sur Quels sont les vaccins contre-indiqués chez les personnes atteintes de déficit immmunitaire ?

    Un nouveau calendrier vaccinal « simplifié » : premier jalon de la « nouvelle » politique vaccinale.

    Introduction (docteur du 16)

    Quand FMCDINAN a diffusé le 3 avril dernier sur tweeter (@fmcdinan) (ICI)  le nouveau calendrier vaccinal proposé par le HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique, ICI) les réactions ont été presque unanimes  sur le réseau social : génial, cela simplifie  les injections, et, surtout, chez l’adulte les rappels du tétanos sont désormais espacés de 20 ans. Et nous avons suscité l’étonnement quand nous avons émis des doutes sur la pertinence de ces changements non parce que nous défendions le calendrier précédent mais parce que nous savions que ces modifications n’étaient pas liées à des objectifs de Santé Publique ou à l’intérêt des patients mais parce que nous nous doutions que les décideurs avaient des intentions cachées.
    Car les questions impertinentes que l’on doit se poser sont les suivantes : 
    Pourquoi ces changements et pourquoi maintenant (c’est à dire : existe-t-il des essais cliniques publiés qui ont permis ces modifications ?) ? 
    Pourquoi ces changements n’ont-il pas été faits avant s’il existe des preuves convaincantes de les mettre en application ? 
    Pourquoi les calendriers vaccinaux sont-ils si différents dans les différents pays de l’union Européenne (LA)  et pourquoi les Suédois, par exemple, se comportent-ils différemment ? 
    Pourquoi les données épidémiologiques récentes (Prevenar) sont-elles considérées comme inintéressantes et pourquoi n’en tire-t-on pas des conséquences ? 
    Pourquoi l’affaire Pandemrix est-elle enterrée corps et biens, c’est à dire que les procédures d’Autorisation de Mise sur le Marché sont toujours aussi étiques et pourquoi va-t-on encore expérimenter, contre toute éthique, sur de vastes populations ?
    Cette simplification du calendrier vaccinal cache une simplification des procédures de mise sur le marché des vaccins qui donne désormais liberté complète aux industriels (mise au point, évaluation, pharmacovigilance) sous la houlette des experts délégués médicaux qui sont aux manettes de la Santé Publique vaccinale en France, en Europe et dans le monde. Sans compter la duplicité des Agences Gouvernementales qui publient dans le BEH des données qui vont toujours dans le sens de la politique de Big Vaccine. Les rappels anti coqueluche vont au devant de problèmes d’effets indésirables que la pharmacovigilance industrielle et, accessoirement académique, vont négliger et mettre au rebut. La commercialisation de vaccins tout en un et la probable disparition programmée de certains vaccins vont permettre la vaccination indolore (à l’insu du plein gré de tout le monde, patients comme médecins) contre l’hépatite B (on remarquera que nos experts affirment que seule la France se pose des questions sur la vaccination contre l’hépatite B et qu’il s’agit d’un problème majeur de santé publique et qu’en Suède —LA— la vaccination n’est pas recommandée au tout venant… tout comme en Suisse —ICI— ou les Pays-Bas —LA–, seulement pour les populations à risques). La scandaleuse recommandation du vaccin anti papillomavirus contre toutes les données existant à ce jour complète ce jeu de dupe simplifié (mais il faut bien dire que les pays de l’UE font de même).
    Mais, plus encore, cette annonce, qui va être relayée par tout ce que compte le monde médiatique de journalistes aux ordres et dépourvus d’esprit critique est faite pour obscurcir ce qui est vraiment obligatoire, ce qui est recommandé, ce qui est accessoire et ce qui est souhaitable…
    Les experts qui décidaient au moment de la pseudo pandémie grippale sont toujours là, pétris de liens et de conflits d’intérêt, mélangeant le public et le privé, profitant de leurs nominations publiques pour travailler dans le privé et vice versa. Ils n’ont peut-être pas de comptes en Suisse ou à Singapour mais ils ont des comptes à GlaxoSK city, Sanofi-Pasteur city, MSD city et Pfizer city, paradis vaccinaux bien connus où l’intérêt des actionnaires est plus important que celui des populations..

    CMT fait le point (Docteur Claudina Michal Teitelbaum)

    « La théorie, c’est quand on sait tout et que rien ne fonctionne.

    La pratique, c’est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi.

    Ici, nous avons réuni théorie et pratique ; Rien ne fonctionne… et personne ne sait pourquoi ! » Albert Eisntein cité par C Lévy à propos du Prevenar aux 16èmes journées de pathologie infectieuse pédiatrique ambulatoire  organisées par ACTIV en octobre 2012 .

    Le nouveau calendrier vaccinal 2013, réduit le nombre d’immunisations de la naissance à 16 ans, les faisant passer de 46 à 39 pour les filles et de 43 à 36 pour les garçons, hors BCG . Les injections supprimées sont le Pentavalent à 3 mois et le Diphtérie Tétanos Polio à 16 ans mais en revanche, un vaccin coquelucheux est ajouté à 6 ans par rapport au calendrier vaccinal 2012. L’âge pour la vaccination contre le papillomavirus des filles est ramené de 14 ans à 11-13 ans.

    Suède 2010

    France 2010

    France 2013

    2 M

    DTPoCPnHeHb(7)

    DTPoCPnHeHb(7)

    3 M

    DTCPoHiPn(6)

    DTPoCHe(5)

    4 M

    DTPoCPnHeHb(7)

    DTPoCPnHeHb(7)

    5 M

    DTCPoHiPn(6)

    11 M

    DTPoCPnHeHb(7)

    12 M

    RORPn(4)

    RORMc(4)

    16 M

    DTPoCHeHb(6)

    ROR(3)

    18 M

    ROR(3)

    2 ANS

    Mc(1)

    RORMc(4)

    5 ANS

    DTCPo(4)

    6 ANS

    DTPo(3)

    DTCPo(4)

    7 ANS

    ROR(3)

    8 ANS

    10 ANS

    DTC(3)

    11 ANS

    DTCPo(4)

    dTCP HPV(4, F : 7)

    12 ANS

    13 ANS

    14 ANS

    F : HPV(3)

    F : HPV(3)

    16 ANS

    dTc(3)

    dTPo(3)

    18 ANS

     

    Liste des abréviations avec noms commerciaux des vaccins et laboratoire fabricant (F : fille) : 

    DTPoC : vaccin contre Diphtérie Tétanos Polio Coqueluche acellulaire ( TETRAVAC, Sanofi-Pasteur MSD et REPEVAX, Sanofi-Pasteur MSD)
    He : vaccin contre Haémophilus b (DTPC+Hib : PENTAVAC, Sanofi-Pasteur MSD et INFANRIX 5, GSK)
    Hb : vaccin contre Hépatite B (Hépatite B seul : ENGERIX 10 ou 20, GSK ; HBVAXPRO 5, Sanofi-Pasteur MSD ; hexavalent= DTPC + Hib+ HB : INFANRIX 6, GSK et HEXYON, Sanofi Pasteur MSD , AMM EMA février 2013 )
    Mc : vaccin contre méningite à méningocoque C (MENINGITEC, Pfizer , NEISVAC, Baxter, Menjgatekit , Novartis)
    HPV : papillomavirus humain (vaccin contre le cancer du col de l’utérus), Gardasil, Sanofi-Pasteur MSD, Cervarix, GSK)
    Pn : vaccin contre le pneumocoque (Prevenar, Pfizer)
    ROR : vaccin trivalent contre la rougeole les oreillons et la rubéole (PRIORIX, GSK ; M-M-R VAXPRO, Sanofi-pasteur MSD))

    N’oublions pas également que pour les adultes les rappels DTPo se font désormais tous les 20 ans…


    Rappel : seuls les premières doses et le rappel à 18 mois des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la polio, sont obligatoires jusqu’à maintenant en France. Cette obligation s’impose aux dépositaires de l’autorité parentale et est régie par des articles du Code de la santé publique (L 3111-2 et L 3111-3). L’instauration de cette obligation date des années soixante, époque où la plupart de ces maladies faisaient encore des ravages. Son respect est contrôlé lors de l’entrée dans les collectivités. Son non respect expose à des peines de prison pouvant aller jusqu’à 6 mois d’emprisonnement et une amende (article L 3116-4 du Code de Santé publique).
    Tous ces vaccins sont remboursés par la sécurité sociale à 65%.
    Nous pouvons remarquer que la quasi-totalité du marché des vaccins recommandés couramment, hors groupes à risque, chez l’enfant et l’adolescent en France, est détenu par trois laboratoires : GSK, Sanofi-Pasteur MSD, et Pfizer. 
    Avant cette modification, la France se situait parmi les pays industrialisés qui vaccinaient le plus les enfants.
    Nombre d’immunisations des enfants et adolescents  de la naissance à 16 ans recommandées dans 18 pays  industrialisés et schéma minimal OMS en 2012 (Tiré du livre « faut-il faire vacciner son enfant? » Virginie Belle, Ed Max Milo.)


    Le nombre d’immunisations de la naissance à 16 ans variait de 33 pour la Suède, à 50 pour les Etats Unis, et la France en recommandait couramment 46 pour les filles, hors BCG.

    La différence essentielle entre la Suède et la France, se situe au niveau des recommandations pour les vaccins les plus récents, car la Suède réserve les vaccins contre l’hépatite B seulement pour les enfants nés de mères Ag HBs positive et donc contagieuses pour l’hépatite et ne préconise pas le vaccin contre le méningocoque du groupe C. D’autre part la Suède ne faisait déjà que 3 doses de vaccins DTCPHib entre 3 mois et 12 mois au lieu de quatre en France entre 2 mois et 18 mois, et ne préconisait pas de rappel à DTPC à 11 ans mais un rappel DTC entre 14 et 16 ans. Le vaccin contre le papillomavirus est conseillé en Suède entre 10 et 12 ans.

    Outre le fait qu’on ne comprend pas que cette simplification, y compris pour les vaccins obligatoires, ait autant tardé alors qu’elle ne semble poser aucun problème au regard de la santé publique, ce qu’il faut savoir c’est que la simplification du calendrier vaccinal s’inscrit dans le cadre d’ un « programme relatif à l’amélioration de la politique vaccinale » dont elle n’est que la première étape, la moins discutable.


    Les objectifs du programme national d’amélioration des politiques vaccinales et leur contexte

    Le rapport du HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) sur ce programme national d’amélioration des politiques vaccinales [1], fait suite au rapport du groupe d’étude de l’Assemblée nationale, publié en mars 2012 [2] et émet un avis qui reprend certaines des recommandations de ce groupe.

    Nous aurions pu penser que le fiasco de la grippe pandémique qui s’est avérée bénigne, et la confirmation de la relation entre narcolepsie et  Pandemrix [3], ce vaccin utilisé pour la première fois à grande échelle, aurait incité les instances nationales et internationales à la prudence en matière de généralisation de nouveaux vaccins.

     En fait, c’est exactement le contraire qui s’est produit. C’est-à-dire un allégement des procédures de mise sur le marché des vaccins et une accélération des recommandations concernant les nouveaux vaccins ou bien l’extension des recommandations pour les vaccins existants. Par exemple, avec l’extension des recommandations vaccinales pour le vaccin contre la grippe aux Etats unis, où la totalité de la population est désormais soumise à une recommandation de vaccination annuelle. Et en France [4],avec l’extension des recommandations  de vaccination annuelle contre la grippe à certains asthmatiques, aux personnes obèses et aux femmes enceinte.

    En introduction au document du HCSP on trouve une réflexion plutôt étrange, dans ce contexte et dans un document officiel : « Dogme des recommandations appuyées par des preuves

    Les recommandations vaccinales peuvent, dans certains cas, être fondées sur des

    niveaux de preuve qui ne sont pas optimaux. »

     Alors qu’il vient d’être démontré qu’avec l’actuel système de régulation on exposait les populations à des risques graves et inutiles, le HCSP préconise d’abaisser encore le niveau d’exigence avant la généralisation de certains vaccins.

    En effet, en poursuivant la lecture de l’avis du HCSP, on se rend compte que rien, dans le document, ne vise à « améliorer » le contrôle exercé sur les vaccins, mais que le sens du mot « amélioration » pour le HCSP se limite à favoriser par tous les moyens une diffusion plus large des vaccins. Le seul contrôle envisagé étant celui du respect des préconisations vaccinales par la population. Des moyens, notamment publics, jusqu’ici destinés à d’autres tâches, notamment de prévention au sens large, seraient ainsi mis au service de l’extension de la couverture vaccinale et de son contrôle.

    Favoriser la diffusion des vaccins et le respect des recommandations se ferait par différents moyens dont :

    ·                La gratuité, proposée par le HCSP, pour les vaccins recommandés

    ·               L’implication croissante d’acteurs publics et privés, des enseignants des écoles, collèges et lycées, aux médecins scolaires en passant par les associations de patients

    ·               La généralisation d’un carnet de vaccination électronique partagé

    ·              La possibilité ouverte aux infirmières, notamment scolaires, et aux sages femmes, de vacciner

    ·             L’intensification des efforts de formation en vaccinologie, à tous les niveaux, universitaire et formation continue, s’adressant aux médecins infirmières et sage-femmes

    Le HCSP envisage aussi la levée de l’obligation vaccinale générale pour la diphtérie le tétanos et la polio, pour aussitôt la démentir en envisageant « l’hypothèse de la mise en place d’obligations vaccinales en collectivité » dans l’action 9. Or, on sait que la collectivité est une notion très large, qui va de la crèche à l’école, et qui concerne à peu près tout le monde. Si bien que l’absence de distinction souhaitée par le HCSP entre vaccinations recommandées et obligatoires, pourrait aussi bien aboutir à une obligation de vaccination généralisée pour tous les vaccins recommandés.

    D’autre part, le HCSP reprend une notion nouvelle, jamais rencontrée, à ma connaissance, dans la littérature internationale dans le cadre d’une action de prévention, le refus éclairé(action 8). Ainsi, les parents d’un enfant mineur seraient tenus de signer un document attestant qu’ils ont reçu une information sur tous les risques que court leur enfant s’ils n’acceptent pas telle vaccination. On n’est pas loin de la mesure autoritaire et de l’intimidation. Pourquoi avoir introduit une notion non définie juridiquement, le refus éclairé, alors que la notion de consentement éclairé oblige le prescripteur à présenter de manière équilibrée et impartiale à la fois les risques et les bénéfices d’un acte médical ? [5]

    Pourtant, l’allègement permanent des procédures de mise sur le marché offre de moins en moins de garanties aux patients sur l’efficacité et la sécurité des vaccins qui leur sont proposés, en même temps que les conséquences graves des maladies visées par les nouveaux vaccins  deviennent de plus en plus rares.


    Les politiques vaccinales portent bien leur nom

    La mise sur le marché de nouveaux vaccins est un processus de plus en plus politique, très marqué par les conflits d’intérêts à tous les niveaux de son élaboration, et de moins en moins scientifique. Autrement dit le cadre réglementaire devient de plus en plus permissifet les risques pris en généralisant des vaccinations sont de moins en moins proportionnés aux risques représentés par les maladies infectieuses.


    L’allègement des procédures d’AMM

    L’allègement des  exigences est illustré par la modification  des procédures d’AMM (autorisation de mise sur le marché). A la demande de la Commission européenne, composée de 27 commissaires européens nommés par les 27 pays membre de l’Union européenne, très à l’écoute des souhaits des industriels, cet allègement doit faciliter la circulation des vaccins, qui sont considérés par la Commission avant tout comme des marchandises, dans l’espace européen.

    Censée garantir l’intérêt général, la Commission européenne s’est trouvée en conflit avec le Parlement européen à plusieurs reprises sur les politiques menées concernant les médicaments et leur régulation. En 2010, le Parlement européen avait refusé de donner son quitus pour le budget 2009 de l’Agence Européenne du Médicament (EMA), en raison, principalement, de la mauvaise gestion des conflits d’intérêt dans cette agence, sous contrôle de la Commission européenne [6]. C’était en pleine enquête du parlement européen sur la gestion de la pseudo-pandémie grippale.

    Mais le Parlement européen s’est aussi opposé fortement à la Commission européenne sur le sujet du paquet pharmaceutique[7] et, plus particulièrement, le Parlement européen a refusé de manière constante la possibilité offerte aux laboratoires de faire de la publicité directe aux patients, très instamment demandée par la Commission européenne. Les vaccins ont un statut à part, et sont les seuls produits pour lesquels il existe une exceptionqui permet aux laboratoires de faire de la publicité directe aux patients. Nous nous rappelons, en particulier, de la campagne télévisuelle en faveur de la vaccination par le Gardasil.

    La Commission européenne a donc été accusée de favoriser les intérêts de l’industrie pharmaceutique au risque de la santé publique et à l’encontre de l’intérêt général [8] .

    Pourtant, les nouvelles procédures d’AMM laissent à la Commission européenne le rôle principal dans la décision d’autorisation de mise sur le marché.

    Le plus souvent les vaccins font l’objet d’une procédure d’AMM dite « centralisée ». Il s’agit d’une procédure par laquelle le Comittee for Human Medical Products  (CHMP)de l’Agence Européenne du Médicament, est saisi directement par les firmes pour émettre un avis sur un vaccin pour lequel la firme a elle-même mené les essais cliniques. Celui-ci émet un avis, qui, dans les deux mois, donne lieu à la  délivrance de  l’AMM par la Commission européenne.

    D’autres procédures, tout aussi simplifiées, peuvent être utilisées. Comme la procédure d’AMM dite de reconnaissance mutuelle. Par cette procédure la firme elle-même choisit une agence parmi les agences européennes nationales équivalentes de l’ANSM. L’AMM accordée par cette agence devra alors être reconnue par toutes les autres agences nationales sous des conditions très peu contraignantes pour la firme. On comprendra que les agences de contrôle national tirant une partie importante de leur budget des taxes payées par les laboratoires pour le contrôle de leurs médicaments avant AMM, n’ont pas non plus grand intérêt à leur être désagréables. En 2008 un rapport du sénat sur la Loi de finances de la Sécurité Sociale affirmait que la moitié du budget de l’AFSSAPS provenait des taxes acquittées par l’industrie pharmaceutique. Si, par surcroît, on les met en concurrence, nous pouvons imaginer le niveau d’exigence des agences lors des demandes d’AMM qui leur sont présentées par les laboratoires pharmaceutiques. Le Méningitec de Pfizer (maintenant racheté par Nuron) a fait l’objet d’une procédure de reconnaissance mutuelle. Mais le site de l’ANSM n’indique pas quel pays a accordé cette AMM européenne, que l’ANSM est pourtant tenue de respecter.

    Quant aux conflits d’intérêts au sein du Comité des produits médicaux à usage humain (CHMP) qui examine les demandes d’AMM lors des procédures centralisées à l’EMA concernant la plupart des vaccins, on pourra avoir une idée de la fiabilité de leurs avis en sachant que deux de ses membres ont été mis en examen récemment en France dans l’affaire du Médiator, en raison de leurs relations troubles avec le laboratoire Servier. Il s’agit de Jean Michel Alexandre et d’ Eric Abadie, le premier ayant été président de l’AFSSAPS de 1993 à 2000 et ayant présidé le CHMP de 1995 à 2000 , le deuxième ayant été président du CHMP de l’EMA à partir de 2007 et jusqu’à avril 2012, date de sa démission [9]. Tous deux, comme tous les membres du CHMP, étaient admis au sein de ce comité en tant que représentants des agences nationales, c’est-à-dire, pour la France, de l’AFSSAPS, à l’époque. 

    En raison de la rareté des maladies visées, les essais cliniques faits par les laboratoires et examinés par le CHMP pour évaluer l’efficacité des vaccins s’appuient sur ce qu’on appelle des « critères intermédiaires », généralement sur l’élévation du taux d’anticorps (la séroconversion) après vaccination. Il est évident que ces critères sont bien indigents et cela a été démontré une fois de plus cette année pour le vaccin contre la grippe, dont l’efficacité n’aurait jamais été aussi faible chez les personnes âgées [10]. Après, considérer que les critères intermédiaires suffisent à établir l’efficacité d’un vaccin est avant tout une question de foi.

    Pour l’évaluation des effets indésirables, les vaccins sont désormais systématiquement comparés soit à des faux placébos, contenant tous les éléments du vaccin, y compris les adjuvants mais pas l’antigène. Le Gardasil a ainsi été comparé à un placébo contenant de l’aluminium qui est un adjuvant provocant des réactions locales et générales. Ou alors ils sont comparés à d’autres vaccins, tout aussi réactogènes. Le Meningitec et le Prevenar ont ainsi été comparés entre eux. Cela permet de minimiser l’importance des effets indésirables.

    Tels qu’ils sont conçus les essais cliniques ne peuvent en tous cas détecter que des effets indésirables à court terme et  ayant au mieux une fréquence supérieure à un pour mille.


    Vaccins : laboratoires pharmaceutiques et conflits d’intérêts à tous les étages

    Comment des vaccins qui ont un intérêt aussi faible en matière de santé publique que le vaccin contre le méningocoque du groupe C [11], qui n’ont pas d’intérêt démontré comme le Gardasil [12], ou qui sont à l’origine d’une augmentation de l’incidence des maladies qu’ils prétendent combattre comme le Prevenar [13] sont ils mis sur le marché et recommandés à l’ensemble d’un groupe d’âge au risque très probable de provoquer plus d’effets indésirables que de bénéfices ?

    C’est simple. Les laboratoires pharmaceutiques interviennent à tous les niveaux et ne sont guère entravés par les instances de contrôle.

    En 1988, a été fondée l’ACTIV, Association Clinique et Thérapeutique du Val de Marne. ACTIV fait partie de la SFP Société française de pédiatrie. L’objectif de cette association, dont le nom ne paie pas de mine, était « d’être une interface entre des laboratoires et des investigateurs pédiatres formés à la pratique des essais cliniques […] «  d’après le site de la SFP [14].Elle est financée par Novalac, Pampers, mais aussi par le laboratoire Amgen qui collabore  avec les laboratoires GSK et Pfizer. Le directeur du conseil scientifique d’ACTIV est Robert Cohen, qui a coordonné ou mené plusieurs essais cliniques pour le compte de GSK et Pfizer. Robert Cohen dut démissionner de l’AFSSAPS en décembre 2011 lorsque les conclusions du groupe de travail qu’il présidait sur les infections ORL furent refusées par son directeur, Dominique Maraninchi, en raison des conflits d’intérêts de ses membres.

    Peu à peu les activités de l’ACTIV se sont étendues. Elle est très impliquée dans la formation des pédiatres. Mais elle a aussi permis de financer des Observatoires de différentes maladies infectieuses. Ces observatoires ayant pour rôle d’informer les autorités sanitaires de la plus minime modification  dans l’épidémiologie de différentes maladies infectieuses rares. Elle a ainsi contribué à la création de l’Observatoire national des méningites bactériennes de l’enfant et à celui des infections invasives à pneumocoque. Grâce à eux on peut savoir, par exemple, que 24 cas de méningite à méningocoque C sont survenus chez les 15 millions d’enfants et adolescents âgés de 0 à 18 ans en 2009 (ce qui fait un taux de 1,6 par million et par an) [15]. Ces informations sont ensuite relayées par les organismes officiels comme l’INVS et permettent de focaliser l’attention sur ces maladies et d’orienter les politiques de santé publique.

    Le Comité Technique de Vaccination est un comité permanent du HCSP rattaché à la Commission  Spécialisée des Maladies transmissibles du HCSP qui émet des recommandations sur les vaccins et met à jour le calendrier vaccinal. Le Comité Technique de vaccination peut s’autosaisir.

    En 2012, 13 sur 16 des membres du CTV avaient ou avaient eu récemment des liens d’intérêts avec les laboratoires pharmaceutiques [14].

    Le CTV, doit, entre autres, statuer sur les demandes des laboratoires pharmaceutiques concernant les recommandations ou les modifications de recommandations pour leurs vaccins dans un délai, récemment réduit à 3 mois, après l’avis du CHMP.

    Après que le CTV ait rendu un avis, généralement entériné par le HCSP, la Commission de la Transparence presque intégralement financée par des taxes de l’indus trie pharmaceutique, de la Haute Autorité de Santé ( HAS) doit se prononcer sur les service médical rendu et l’amélioration du service médical rendu, et le Comité économique des produits de santé (CEPS),  sur le prix du vaccin.

    L’avis final, sur le remboursement des vaccins, est toujours politique, car il revient au Ministre de la Santé.

    Et le Ministre peut intervenir à tout moment et « court-circuiter » la procédure normale, comme l’a fait Xavier Bertrand en 2006 pour le Gardasil, dont il a décidé la commercialisation selon une procédure accélérée.

    Le CTV peut être saisi par différentes instances. Mais il a aussi le pouvoir de s’autosaisir, ce qui est plutôt préoccupant, quand on sait qu’il est tenu par un seul homme, depuis 2007, et que cet homme est partout.

    Les vaccins : Daniel Floret à tous les étages

    En plus d’être président du CTV, Daniel Floret, qui entretient des multiples et constants liens d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique [16], mais n’en reconnaît aucun, est présent partout. A tel point qu’on peut se demander le temps qui lui reste pour diriger son service d’urgences pédiatriques à Lyon.

    Il peut donc s’autosaisir en tant que président du CTV, selon son bon vouloir. Mais il participe à à peu près tous les groupes de travail concernant les vaccins. Il est aussi de presque toutes les formations faites aux médecins sur les vaccins. Jusqu’à 2009,  les symposiums où il apparaissait bénéficiaient du sponsoring assumé de GSK ou Pfizer. Ceux-ci se sont faits  désormais plus discrets. Les temps sont durs.

    Jadis membre d’Infovac, site d’infomation sur les vaccins financé par la fondation Mérieux et donc par les laboatoires, on le retrouve désormais comme expert permanent de Mesvaccins.net, site qui incite les internautes à créer leur carnet de vaccination électronique et qui s’ affiche, en page d’accueil, comme « indépendant de l’industrie pharmaceutique » [17].

    Plus préoccupant, si c’est possible, cet homme qui rassemble tous les pouvoirs en matière vaccinale, qui est totalement acquis aux intérêts des laboratoires pharmaceutiques, a une conviction : les effets indésirables graves des vaccins n’existent pas. Leur survenue ne peut être que  fortuite, le résultat d’une coïncidence. Comme ses collègues, Bruno Lina, Robert Cohen, ou Anne-Clare Siegrist, il passe de plus en plus de temps à essayer de démontrer cette affirmation.

    Dans un dossier sur la vaccination du Bulletin du Conseil de l’ordre de novembre/décembre 2011, il concluait : « Et quoiqu’il en soit, le risque de la maladie est bien supérieur au risque présupposé d’effets secondaires ». C’est une affirmation bien osée quand les maladies combattues par les vaccins ont des conséquences graves dans moins d’un cas pour 100 000 dans la population visée, comme c’est le cas pour la méningite à méningocoque C, ou que le bénéfice du vaccin n’est pas démontré, comme c’est le cas pour le Gardasil.

    On peut aussi lui rappeler que des vaccins ont récemment été retirés du marché ou ont vu leurs indications restreintes en raison de leurs effets secondaires graves, comme le Rotashield contre le rotavirus responsable de gastro-entérites chez les nourrissons, qui provoquait des invaginations intestinales chez les nourrissons vaccinés à une fréquence de l’ordre de 1 pour 10 000, ou le Pandemrix, contre la grippe, cause de narcolepsie pour un adolescent vacciné sur 16 000.

    Bien évidemment, tous les leaders d’opinion cités nieront avec la dernière énergie, que leurs avis, ou décisions concernant les vaccins soient influencés en quoi que ce soit par leur proximité avec les laboratoires.

    On ne peut pas exclure, à priori, qu’ils soient sincères dans cette affirmation. Mais les trois firmes les plus présentes, sur le marché français pèsent à elles seules largement plus de 100 milliards de dollars. La plus grande partie de ce chiffre d’affaires est consacrée au marketing et aux stratégies d’influence [18].

    Il faut être bien infatué de sa personne pour prétendre échapper à cette influence tout en étant à leur contact quotidien. Et pour prétendre qu’on n’a pas intériorisé le crédo affiché par  ces firmes, qui est qu’il y a toujours concordance entre leurs intérêts propres et l’intérêt général. Ou encore, comme le disait le sénateur Autain, que « le progrès thérapeutique est proportionnel à la croissance de leur chiffre d’affaires [14] ».

    Conflits d’intérêts : divers

    Pour terminer sur le chapitre de la pharmacovigilance, censée mettre en évidence les effets indésirables des vaccins, outre l’état de pauvreté et l’archaïsme dans lequel sont maintenus les services de pharmacovigilance, dénoncés par un rapport de l’IGAS, les conflits et liens d’intérêts sont, là aussi, omniprésents.

    D’après un rapport, en 2008-2009, 72% des 1377 membres de l’AFSSAPS avaient des liens ou conflits d’intérêts. Six liens ou conflits en moyenne. Pour 678 d’entre eux ces liens étaient durables [19].

    Contrairement à ce que font les observatoires des maladies infectieuses financés par les laboratoires, la pharmacovigilance ne corrige jamais pour la sous-notification des effets indésirables. Bien qu’on sache pertinemment que celle-ci est, au minimum, d’un facteur dix.

    L’essentiel de la surveillance des médicaments au niveau européen, relève désormais de la responsabilité des laboratoires pharmaceutiques, qui doivent gérer et alimenter la base de données de pharmacovigilance appelée Eudravigilance.

    Conclusion

    Il existe aussi d’autres entraves à la pensée que les liens et conflits d’intérêts. Elles sont d’ordre idéologique. Il en est ainsi de la croyance que les vaccins ne peuvent être que bons. Cette croyance s’oppose à celle du courant anti-vaccinaliste, qui est que les vaccins sont forcément mauvais.

    Les firmes ont su habilement profiter de ce faux-débat, qui ne se situe pas sur le plan scientifique mais idéologique, pour éluder la question scientifique du rapport bénéfice-risques et de l’utilité réels des vaccins mis sur le marché.

    Nous avons maintenant la réponse à la remarque humoristique de C Lévy, dans sa présentation aux journées de pathologie infectieuse. Elle constatait alors que une année après l’introduction du Prevenar 13 on assistait à une substitution accélérée des souches vaccinales, permettant de prévoir à court terme l’anéantissement de la modeste efficacité du vaccin sur la population visée, comme cela s’était déjà produit pour le Prevenar 7.

    Je ne partage pas vraiment son humour. Je crois que cette légèreté ne peut s’acquérir qu’au contact assidu des laboratoires. Vacciner des millions de nourrissons avec un vaccin qui n’apporte pas grand-chose mais qui provoque des effets indésirables graves, je ne trouve pas ça très rigolo.

    Pour répondre à sa remarque, si rien ne fonctionne et qu’on ne sait pas pourquoi c’est parce qu’on a tout organisé pour que les choses se passent ainsi. L’intériorisation d’une logique qui est celle issue des entités commerciales que sont les laboratoires pharmaceutiques par des instances censées représenter l’intérêt général  jette la plus totale confusion dans les esprits.

     Et loin de changer de cap nous sommes en train d’accélérer le pas.

    [2] http://pdf.20mn.fr/2012/autres/ge-vaccination.pdf

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