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Archives de catégorie : HAS
BeyfortusⓇ/Nirsevimab : nouvel épisode de la toute-puissance du complexe santéo-industriel français.
L’affaire BeyfortusⓇ/nirsevimab est tellement lamentable que j’hésite à la commenter car je me sens pousser des ailes de méchanceté qui ne vont pas accroître ma popularité déjà bien compromise sur les réseaux sociaux. Les mêmes causes produisant l… Continuer la lecture
Recommandations médicales : choisir les meilleures

Chaque année, des centaines de recommandations sont publiées pour dire « ce qu’il faut faire » dans le domaine de la santé. Impossible de les lire toutes, et de toutes les appliquer. D’autant plus qu’elles se contredisent.Comment trier les recommandations pour choisir les plus utiles et les meilleures ? Cette question intéresse autant les patients que les … Lire la suite Continuer la lecture
Bilan médical du lundi 20 au dimanche 26 février 2023 : tsundoku, vaccins covid nourrissons et enfants, HAS, allergologie, élevage des nourrissons, obésité, CET, patient-bashing, fentanyl, masquolâtrie.
Loup.72. TsundokuLe tsundoku ou, selon Wikipedia (ICI), le syndrome de la pile à lire, est le fait d’accumuler sous forme de piles, des livres qu’on n’a jamais lus.Eh bien, twitter, pourrait suggérer un nouveau terme : twitdoku. Le syndrome de la pile … Continuer la lecture
Étifoxine : un tranquillisant bien inquiétant

L’étifoxine est un « tranquillisant » commercialisé en France et en Europe. Son efficacité n’a jamais été rigoureusement démontrée. Ses effets indésirables sont parfois sévères. Mais l’agence européenne du médicament a décidé qu’il pouvait rester sur le marché puisque les résultats des essais n’étaient pas « suffisamment solides pour établir que l’étifoxine manquait d’efficacité ».Retour sur une décision scandaleuse. … Lire la suite Continuer la lecture
Dragi Webdo n°90: antidépresseurs, domperidone, PSA, surtraitement cancer du sein, lombalgie et chirurgie (HAS), inhibiteur SGLT-2
Le professeur Agnès Buzyn nommée Directeur de la HAS. La victoire de big onco.
La nomination du professeur Agnès Buzyn à la tête de la HAS est sans doute ce qui pouvait arriver de pire pour la Santé publique française.
Nul doute que vous n’apprendrez pas de la bouche d’Agnès Buzyn que les 71 dernières molécules labellisées par la FDA dans le domaine de la cancérologie augmentaient en moyenne l’espérance de vie des patients de… 2,1 mois ! (Voir LA)
Cette nomination est aussi l’aboutissement du modèle américain avec contrôle direct de la FDA par l’industrie pharmaceutique. Les US l’ont fait, nous suivons.
La déclaration des effets secondaires en oncologie est également considérée comme peu pertinente.
Nous nous préparons des jours difficiles.
Dragi Webdo n°87: FDRCV et mortalité en prévention primaire, alternative à la codéïne (HAS), dépression, Asthme/tiotropium, aspirine/cancer, diabète (reco ADA)
Dragi Webdo n°66: Ascabiol, paracetamol, cancer du sein, vaccin anti-grippal, troponine, pilules oestro-progestatives, trouble bipolaire (HAS)
Dragi Webdo n°53: polypathologie (HAS), bronchiolite (reco du NICE), IMPROVE-IT, AVK et chir dentaire, télémédecine, varenicline, traitement intensif du diabète
Analyse d’effet indésirable par l’HAS
Je vous recommande la lecture de cette analyse de cas par l’HAS, en particulier la version PDF, plus complète. Il s’agit d’une erreur banale mais potentiellement grave d’infusion de solutés. La confusion est faite entre un soluté isotonique et un … Continuer la lecture → Continuer la lecture
Dragi Webdo n°37: Dépistage et prévention du diabète (HAS), Contraception (HAS), vaccin anti-HPV, mammographie, TDAH, trouble bipolaire, hydroxyzine
Bonsoir! Je repars sur de mauvaises habitudes… Ma bonne résolution de publication au dimanche matin semble fondre comme neige au soleil. Bref, le principal, c’est que je fasse mon billet!
1/ Surveillance
Commençons avec l’hydroxyzine qui voit ses posologies maximales réévaluées devant le risque important d’allongement du QT et de torsades de pointes. Le PRAC recommande donc de ne pas dépasser 2mg/kg/j chez l’enfant, 100mg/j chez l’adulte et 50mg/j chez le sujet âgé.
L’ANSM a saisi l’EMA pour réévaluer l’association naltrexone/bupropion qui a pour indication le traitement de l’obésité, donc la balance semble plutôt défavorable. Malheureusement, si un traitement miracle de l’obésité existait, ça se saurait…
Pour finir cette partie, notons que les médicaments dont le service médical rendu est faible ne seront plus pris en charge dans le cadre de l’AME.
2/ Gynécologie
La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l’adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG. Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière. La fiche concernant les conseils à donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire, le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan d’hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.
Une méta-analyse Cochrane s’est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d’accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.
Ensuite, une méta-analyse a retrouvé que les accouchements prématurés étaient associés à un doublement des évènements cardio-vasculaires chez des patientes suivies durant 12 à 35 ans. Les pré-éclampsies ont été prise en compte pour limer l’effet de ce facteur de risque cardio-vasculaire connu.
Enfin, où en sommes nous des vaccins anti HPV?
Le nombre d’infections sexuellement transmissibles n’est pas significativement augmenté après vaccination par rapport à des patients non vaccinées (notons quand même que les 2 populations n’étaient pas vraiment comparables, avec un nombre supérieur d’IST 1 an avant vaccination, dans le groupe des femmes vaccinées) Mais les IST augmentant dans les 2 groupes, peut être faudrait-il aborder le sujet IST lors des consultations…
On parle beaucoup de notre médiocre couverture vaccinale, mais rassurez vous, les américains ne font pas mieux que nous…
Et tout ça pour retrouver un absence de franche diminution de la mortalité. Donc, comme il n’y à que le frottis cervico-utérin qui ait démontré une efficacité à ce jour, il faudrait surtout atteindre les 80% de femmes à jour!
Pour finir avec la gynécologie, merci à @Dr_JB_Blanc pour son schéma sur la mammographie:
3/ Psychiatrie
Un fiche de recommandations a été rédigée sur le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité par la HAS. Le Dr Dupagne en parle déjà très bien. Je dirais simplement, que pour une fois, les rôles du médecin généraliste est longuement décrit. Le dépistage des situations devant alerter, chez une enfant de moins de 12 ans et persistant pendant plus de 6 mois, les premiers entretiens avec la recherche de comorbidités et l’orientation vers le spécialiste sont les premières étapes d’une bonne prise en charge de l’enfant.
Dragi Webdo n°35: NACO (HAS), dyslipidémie, HTA gravidique, asthme (NICE), lait et infections, anti-grippaux, anti-arthrosiques, soutien psy
Bonjour,
J’espère que votre semaine a été bonne et que ceux qui ont pu aller aux congrès des internes de médecine générale ont été satisfaits. Pour ceux qui n’y étaient pas, vous pouvez retrouver les principales choses qui s’y sont passé grâce à #congresIMG . On enchaine sur les autres actus!
1/ Cardio-vasculaire
Pour commencer, la HAS a émis un rapport sur les différents NACO (AOD). Elle rappelle que ces traitements sont à utiliser en seconde intention pour les patients non contrôlable par AVK ou ayant une contre-indication aux AVK. Elle note que seule l’Apixaban montre une amélioration mineure du SMR par rapport aux AVK dans la fibrillation auriculaire.
Pour revenir une nouvelle fois à la problématique cholestérol. Il semblerait que chez les adultes jeunes avec un cholestérol non-HDL supérieur à 1,6g/L voient quand même augmenter leur risque de coronaropathie de 39% par dizaine d’année de cholestérol modérément élevé. 85% de ces patients n’ont pas d’indication à débuter un traitement médicamenteux, mais les règles diététiques semblent indispensables pour faire diminuer ce risque.
Pendant la grossesse, les seuils d’objectif de traitements de l’HTA gravidique sont variables. Il semblerait qu’il ne soit pas nécessaire d’avoir un contrôle particulièrement strict. En effet, un objectif de PAD à 100mmHg n’entraine pas plus de complications maternelles et néonatales qu’un objectif à 85mmHg, et ce même avec un nombre d’hypertension sévère (>160/110) bien supérieur dans le premier groupe.
2/ Pneumologie
Les anglais du NICE ont émis des recommandations pour améliorer la prise en charge de l’asthme. Le problème posé est celui du diagnostic et des nombreux patients étiquetés asthmatiques qui ne le seraient pas. Le diagnostic repose donc sur la clinique associée à des EFR. Et après avoir mis en évidence un syndrome obstructif réversible, ils recommandent de mesurer la fraction expirée de NO qui doit être supérieure à 40 pour confirmer le diagnostic (non nécessaire avant 16 ans si EFR typique). L’algorithme est un peu complexe quand même, et mène au final à de nombreux test pour confirmer ou infirmer la présence d’asthme.
Parlons un peu de lait. En effet, une étude a retrouvé que consommer du lait non pasteurisé était associé, à 12mois, à une diminution des infections respiratoires et des syndromes infectieux de 22% et 30%, et même de 85% pour les otites!
Enfin, alors que le vaccin anti-grippal a une efficacité particulièrement faible cette année, la direction générale de la santé recommande l’utilisation des traitements anti-viraux chez les personnes vulnérables (de plus de 85 ans, en gros, chez qui la mortalité est augmentée). Une méta-analyse publiée dans le lancet. Elle retrouvait une diminution de la durée des symptômes de 24 heures par rapport au placebo. Je lis bien une diminution de 40% des hospitalisations et des complications, mais j’aurai aimé avoir accès à l’article pour voir les chiffres absolus de survenue de ces évènements. Les effets indésirables: 10 % de nausées et vomissements chez les patients traités par oseltamivir. Bref, on n’en attendais pas moins d’une méta-analyse des essais menés par le vendeur du médicament.
3/ Rhumatologie
Il était temps. La glucosamine va être déremboursée au premier mars 2015. Des effets indésirables bien supérieurs au bénéfices prouvés justifient cette décision.
Pour rester dans l’arthrose, une méta-analyse Cochrane a étudié les effets de la chondroitine. Comme attendu, l’efficacité est faible et incertaine, avec une diminution de 6% des douleurs (score WOMAC), pour des durées inférieures à 6 mois de traitement. Les effets indésirables n’étaient pas supérieurs au placebo, mais 3% d’effet indésirable graves, c’est toujours plus que rien…
4/ Psychiatrie
On finira sur un peu de psychiatrie. En soins primaires, les traitements de l’anxiété et de la dépression n’ont pas d’effets très francs compte tenu de la population qui ne correspond pas à celles des grandes études de psychiatrie. Cependant, les thérapies cognitivo-comportementales sont un traitement efficace. Le problème, le prix des thérapeutes qui peut parfois poser problème…
Les dernières lignes de la semaines seront pour les aidants des patients atteints de démence. Les aidants n’ayant pas de soutien psychologique ont 7 fois plus de risque de faire une dépression. Alors, ne les oublions pas.
Passez une bonne semaine, et à bientôt!
Charlie Webdo n°32: Retrait Cefpodoxime, HTA, Vaccin méningo C (HCSP), risque cancer, conduites addictives (HAS), diab T1, patients de ville
Dragi Webdo n°29: recos: dyslipidémies/pneumopathies/dépression de l’ado, zona, e-cig,cytisine, nephropathie, pied diabétique, insuline
Dragi Webdo n°27: statines ,VIH/IST , pneumopathies, Lyme, obésité, HbA1C/diabète type 1
Bonjour, en ce premier dimanche de décembre! Cette semaine a encore apporté son lot de nouveautés médicales que je vais vous partager sans tarder.
1/ Cardio-vasculaire
Commençons avec l’étude WOSCOPS, une des plus ancienne sur les statines qui a maintenant un recul de 20 ans. Le groupe qui a été traité pendant 5 ans par pravastatine en prévention primaire a encore aujourd’hui une diminution de la mortalité totale et cardio-vasculaire avec une moyenne d’âge de 75 ans. On peut donc se dire qu’arrêter une statine en prévention primaire chez un patient de 80 ans (comme il n’y a pas d’études sur ces patients) permet quand même d’avoir un effet bénéfique persistant après l’arrêt du traitement!
Statines encore (je ne crois pas avoir de conflit d’intérêt sur le sujet). En prévention secondaire cette fois ci, l’introduction d‘une statine après un AVC hémorragique améliore la survie à 30 jours. A garder en tête pour les patients vus en ville qui pourraient entrer dans ce cadre.
2/ Infectiologie
Le débat a été long. Finalement des auto-tests salivaire seront disponibles pour faciliter l’accès au dépistage du VIH à partir de juillet 2015. L’idée de « recevoir » un diagnostic positif seul chez soit est toujours délicate, mais j’espère que dans ces conditions les patients consulterons rapidement. Les exemples du Royaume Uni et des Etats Unis sont en tous cas encourageants.
Le CDC (centre de prévention et de surveillance des maladies américain) se prononce en faveur de la circoncision en prévention des IST et insiste sur les fait que les patients soient informés de son intérêt dès l’adolescence. Cela ne concernerait que les hétérosexuels, les études étant divergentes pour les homosexuels. La société pédiatrique s’était déjà prononcé en faveur, en souhaitant informer les parents de nouveaux nés. Il faut noter que seul les américains ont adopté cette position.
Concernant les pneumopathies, le NICE (organisme de recommandations anglaises) recommande désormais d’effectuer un dosage de CRP en cas de doute sur une pneumopathie avant la mise sous antibiotiques. L’objectif étant bien sur de réduire la dépense en antibiotiques et les résistances bactériennes. Pour réduire les coûts d’une telle prise en charge systématique, on peut se poser la question de l’intérêt des test de CRP-capillaire. Une thèse a abordé ce sujet et retrouvait une diminution des prescriptions d’antibiotiques de 40% en ville et de 80% pour le prix des examens complémentaires pour les patients ayant une CRP-capillaire. Cependant, le prix de l’appareil de lecture (environ 5000€) reste un obstacle majeur à cette pratique en ambulatoire.
Le HCSP a écrit un rapport sur la maladie de Lyme. Autant l’avis est peu intéressant du point de vue « médecine générale », autant le rapport complet comporte un chapitre qui peut s’avérer très utile. Il traite, en se plaçant du point de vue d’un médecin ambulatoire, de diverses situations en donnant les conduites à tenir (sérologie négatives avec forte suspicion clinique, tableau atypique avec sérologie positive etc…)
Enfin, le ministère de la Santé a fait une synthèse, ou plutôt une revue, sur les infections invasives à méningocoque. En cas de doute, TOUT y est.
3/ Métabolisme (j’ai rien trouvé de mieux…)
Obésité. Le NICE a mis à jour ses recommandations sur la prise en charge de l’obésité. J’avais déjà pointé les probables conflits d’intérêt dans cette organisme (ici) , mais la place non négligeable laissée à l’orlisat et parfois dès un IMC de 28 me laisse penser que le lobbying n’est un mot anglais pour rien. Le point intéressant cependant est la prise en compte de « variabilité » ethniques, notamment chez les patients asiatiques pour lesquels la chirurgie bariatrique peut être envisagée pour un IMC inférieur à 30 en cas de diabète (lire aussi ici)
La HAS ne recommande (bien évidemment) pas l’orlisat et les recos française sont disponibles ici.
Pour finir, chez les diabétiques de type 1, un contrôle stricte de l’HbA1C ne permet pas à ces patients de diminuer suffisamment le risque de mortalité totale et cardio vasculaire pour rejoindre ceux des patients « témoins ». Cependant, il faut noter qu’il y a un gradient croissant entre le risque de mortalité et d’évènement cardio-vaculaire et l’augmentation de l’HbA1C. De plus, la différence de mortalité totale entre les patients avec une HbA1C inférieure à 6,9% et entre 7 à 7,8% est relativement faible en comparaison des HbA1C plus élevées.
C’est tout pour cette semaine, ne prenez pas froid, ou sinon, prenez de l’ail! (ça pourrait marcher en prévention de la grippe…)
A la semaine prochaine! Continuer la lecture
Dragi Webdo n°25: double anti-agrégation plaquettaires et ezetimibe/simvastatine (congrès AHA), vitamine D, maltraitance (HAS), tabac (HAS), VIH (mise à jour Morlat)
Bonjour, bonjour!
J’ai l’air d’arriver à tenir le rythme de publication pour le dimanche matin. Comme dirait Letizia Bonaparte: « Pourvu que ça dure! »
On va commencer par une série d’articles de cardiologie qui ont été présentés à la conférence de l’AHA cette semaine.
De tous, l’article portant sur l’étude DAPT est celui qui fait le plus parler de lui. Pour resituer un peu, un certain nombre d’études prônaient pour une diminution à moins de 12 mois de la durée de la bianti-aggrégation plaquettaires après un stenting. L’étude DAPT, controlée randomisée en aveugle retrouve qu’une prolongation de la bithérapie pendant 30 mois permet de diminuer significativement le nombre d’infactus, d’AVC, de thrombose de stent et d’un critère composite cardiovasculaire. Cependant, il y a une augmentation significative de la mortalité totale, et une augmentation quasi-significative des morts par saignement (p=0,06). Les auteurs tentent de se défendre en mettant en avant un déséquilibre lors de la randomisation et un retour à des résultats « non significatif » après ajustement sur le nombre de cancer. Il faudrait quand même leur rappeler que le « p < 0,05 » qu’il faut atteindre prend en compte le risque de déséquilibre lié au hasard lors de la randomisation, et une analyse post-hoc n’est pas non plus méthodologiquement acceptable. Leur étude montre donc une diminution des évènements cardiovasculaires au prix d’une augmentation de la mortalité, quand les autres études sur le sujet sont en faveur d’une diminution de la durée de la bithérapie. Des résultats à prendre avec prudence avant de nouvelles études, d’ailleurs, une méta-analyse incluant DAPT ne montre pas d’intérêt cardio-vasculaire
L’autre étude intéressante est IMPROVE-IT qui testait la simvastatine seule versus simvastatine et ezetimibe introduits dans les 10 jours suivant un infarctus du myocarde. Financée entièrement par BigPharma, elle retrouve une diminution de la mortalité cardiovasculaire associée aux infarctus et AVC non fatals, sans diminution de la mortalité totale. La population cible est quand même particulièrement restreinte et le bénéfice faible. L’association permettant de baisser le LDL cholestérol à 0,5g/L versus 0,7g/L avec la monothérapie, va-t-il falloir réévaluer les objectif contre toute attente?
Je vais aller plus vite sur les autres études. Une nouvelle étude, japonaise cette fois, ne montre pas de diminution du critère principal cardio-vasculaire avec un traitement par aspirine faible dose chez des patients avec facteurs de risque cardio-vasculaire en prévention primaire. L‘ECG annuel chez les diabétiques étant controversé, on peut se demander si un coroscanner systématique pourrait avoir un intérêt: et ben, non, cela ne diminue pas la morbi-mortalité cardiovasculaire. Enfin, s’il vous prenait l’envie malheureuse de faire un infarctus, essayez de ne pas le faire à l’hôpital: la mortalité est moindre pour les prises en charges de patients externes.
Changeons de sujet. La vitamine D revient sur le devant de la scène dans le BMJ, en montrant une augmentation de la mortalité chez les patients avec un déficit inférieur à 20ng/mL lié à une cause génétique. La randomisation mendélienne permet de prendre en considération de nombreux facteurs pour permettre une « quasi-randomisation » des patients, mais la question de l’applicabilité en population générale est plus délicate, tout le monde n’ayant pas une cause génétique de déficit en vitamine D. Cette étude reste une des rares avec des résultats aussi positifs alors que les autres son beaucoup plus mitigées.
La HAS a publié des recommandations sur la maltraitance de l’enfant. Le médecin généraliste est un des acteurs les mieux placé pour la détecter. La reco fait un peu liste, mais on peut y trouver des formulaires types de signalement, et des algorithmes indiquant qui contacter (les urgences, le 15, la CRIP ou le procureur).
J’en profite pour parler aussi de violences faites aux femmes. @docteurgece a assisté à une formation que vous pouvez suivre sur twitter grace à son #LTmiprof . Merci à elle!
La HAS publie également des recommandations sur l’arrêt du tabac. On note la place importante et logique du conseil minimal et des techniques d’entretien motivationnel. On peut regretter une certaine ambivalence entre les encadrés disant que les traitements médicamenteux (varenicline et bupropion) ne sont pas plus efficace que les traitement substitutifs et la place en seconde intention qui leur est dédiée.
Tant qu’on est dans l’addictologie, je vous laisse lire l’article du mois de la revue belge d’EBM , Minerva, portant sur l’efficacité de la gabapentine dans le sevrage alcoolique. Intéressant, mais ce traitement n’a pas été comparés aux traitements de première intention que sont l’acamposate et le disulfirame, ni au baclofène.
Finissons avec quelques brèves: le rapport Morlat traitant des infections à VIH a été mis à jour (enfin diraient certains), des recommandations des stomatologues sur l’utilisation des prothèses d’avancées mandibulaires dans le syndrome d’apnée du sommeil étant donné que la HAS avait confirmé leur place dans la prise en charge, et actualisation des recos sur l’ostéoporose cortico-induite. Et comme j’oublie tout le temps le protocole proposé pour recharger en vitamine D, je le met ici:
Je vais finir avec un peu d’administratif, parce qu’on ne peut pas s’en passer… Ça y est, à partir du 1er janvier 2015, nous serons tenus de prescrire en utilisant la DCI des médicaments . Cela ne veut pas dire pour autant que le médecin est obligé de prescrire en médicament générique.
Je m’arrête là, car comme pour les patients, trop d’information nuit à la mémorisation. Quelques éléments de cette semaine se retrouveront donc la semaine prochaine. Je vous souhaite un excellent dimanche.
A bientôt!
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Dragi Webdo n°19 : JNMG, Reco lithiases urinaires, AIT (HAS), hypothyroïdie et grossesse, infections cutanées
Bonjour, j’espère que le week end s’est bien passé! Je vais commencer par quelques informations pratiques que je tiens des #JNMG , et qui, bien que #BigPharma ne soit pas exclue de ce congrès, peuvent se révéler utiles:
– si on prend un AINS (genre douleur ponctuelle) moins de 2 heures avant de l’aspirine faible dose, l’effet de l’aspirine est annulé!
– lorsqu’un patient est sous anticoagulant oral direct (AOD = ex-NACO) , la surveillance de la fonction rénale se fait par la formule de Cockroft.
– ça peut paraitre logique, mais encore faut il y penser: ne pas faire de dosage de marqueurs sérique de trisomie 21 en cas de grossesse gémellaire! On ne saurait pas les interpréter … Le risque de T21 se fait uniquement sur l’échographie dans ce cas.
Commençons maintenant la revue des recommandations publiées cette semaine.
Le NEJM nous montre des recommandations concernant les infections cutanées. Il est intéressant de voir que le traitement recommandé de l’érysipèle est de 5 jours, à prolonger en cas d’absence d’amélioration.
L’association française d’urologie parle de la prise en charge des lithiase urinaires. On y retrouve la prise en charge hors contexte aiguë des lithiases. Le bilan étiologique a effectué y est clairement décrit et doit être effectué dès le 1er épisode de lithiase:
– Le lundi matin: glycémie à jeun, créatininémie, calcémie, acide urique
– Du samedi au dimanche: bilan urinaire sur 24 heures avec urée, sodium, crétininurie, acide urique, urée, calciurie.
– Bandelette urinaire au réveil: densité et pH +/- ECBU
Pour mémoire, voici les calculs qu’on peut voir à l’ASP lors du bilan avec le couple ASP+Echo:
La HAS a présenté deux recommandations de bonne pratiques. La première concerne la prise en charge après un accident ischémique transitoire ou infarctus cérébral. La prise en charge des facteurs de risque et les objectifs y sont repris, ainsi que les traitements selon que l’origine soit embolique ou non-embolique.
La seconde est à propos de l’apathie dans la maladie d’Alzheimer. La recommandation est assez claire: prise en charge non-pharmacologique et arrêt des médicaments iatrogènes. Pas d’indication des anticholinesthérasiques! (pas étonnant…)
Une métaanalyse a montré une augmentation du risque de maladie thrombo-embolique veineuse chez les patient utilisateurs d’AINS. Malheureusement, je n’ai pas eu accès au texte intégral pour en savoir plus.
A propos du risque Ebola, la liste des pays n’a pas changé au 26/09/2014. Cependant, la température des sujets potentiellement infectés à été abaissée à 38°C, mesurée avec un thermomètre sans contact. En cas de suspicion, c’est toujours le 15 qu’il faut appeler.
En endocrinologie, le BMJ proposait un algorithme de prise en charge en cas d’hypothyroidie fruste durant la grossesse.
Pour conclure, l’insuline montrerait-elle enfin des preuves d’efficacité en terme de morbi-mortalité? On ne sais toujours pas. Mais dans une étude non interventionnelle, des patients sous insuline voyaient leur risque d’évènement cardiovasculaire (critère composite) et de décès cardio-vaculaire majoré d’environ 30% pour une augmentation de 1% de l’hémoblobine glyquée. On en revient au fait que l’HbA1C serait un bon critère intermédiaire d’évaluation du diabète, mais le nombre d’hypoglycémie n’était pas négligeable non plus.
Sur ce, passez une bonne semaine! Continuer la lecture
Dragi Webdo n°18 : bilan de thrombophilie sous pilule OP, bactériémies à staph, nutrition entérale
Bonsoir! Encore une semaine qui passe, mais j’avoue que les articles de cette fois ci ne sont pas très orientés médecine générale. Cependant, ils ne sont pas pour autant inintéressants!
Suite à l’affaire des thromboses liées à la contraception oestro-progestative, la HAS a émis un avis sur le dépistage systématique d’une thrombophilie avant une primo-prescription de ce type de contraception. La conclusion principale est qu’il ne doit pas y avoir de dépistage systématique et qu’il ne faut pas en prescrire en cas d’antécédent thromboembolique familial avant 60 ans. Rien de bien neuf au final…. Informer les patients, préférer les pilules de 2ème générations etc…
Le JAMA a publié un article concernant la prise en charge des bactériémies à staphylocoques doré. Outre la prise en charge diagnostic, il faut surtout noter l’importance de la recherche d’endocardite par échographie trans-oesophagienne systématique sauf si bas risque (hémoccultures négatives 4 jours après un résultat positif, pas de dispositif intracardiaque, infection à staph nosocomial, pas de localisation secondaire, pas de signe clinique d’endocardite et patient non dialysé) auquel cas, une échographie trans-thoracique est suffisante.
Ensuite, pas de diabétologie, mais de la nutrition. Une étude mené chez des patients en réanimation n’a pas retrouvé de différence en terme de mortalité 30 jours suite à une randomisation entre une nutrition entérale et parentérale. Alors, autant privilégier les voies naturelles.
Pour finir, il faut croire que quand on dit que « ça sent la mort » on se trompe. En effet, il semblerait au contraire, que la perte de l’olfaction soit associée de façon indépendante à un risque de mortalité accru. Personnellement, compte tenu de mes capacité olfactives médiocres, je ne vais pas en tirer de conclusions hâtives sur mon espérance de vie…
C’est tout pour cette semaine! Il faut croire que les chercheurs n’avaient pas grand chose à proposer. La semaine prochaine nous réservera peut être des surprises! J’essayerai de vous passer en revues quelques présentations des JNMG 2014 pour ceux qui ne pourront y assister! (Si la batterie de mon téléphone le permet, il devrait aussi y avoir un LT #JNMG sur twitter)
Bonne soirée et à la semaine prochaine! Continuer la lecture
Dragi Webdo n°16: Maladie coronaire stable, paludisme et colique néphrétique
Bonjour à tous, les encouragements que je reçois à poursuivre cette chronique hebdomadaire me pousse… à poursuivre ! Je vais essayer de tenir la cadence des cette fin d’année universitaire, bonne lecture à tous!
Puisque je parlais juste avant du cholestérol, le JAMA vient rappeler l’absence d’essais controlés randomisés et de recommandations concernant les statines après l’âge de 80 ans, et que chez les sujets de 75 à 80 ans, les études de moindre niveau de preuve ne semblent en faveur d’un traitement qu’en prévention secondaire ou chez les patients diabétiques. Penser à réévaluer les traitements n’est pas une option en médecine! (voila que je me mets à parler comme Gaspard…)
b) un voyage dans les 21 jours précédents en zone à risque: Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria, Nigéria et en République démocratique du Congo (« Congo-Kinshasa ») dans la province de l’Equateur (Nord-Ouest du pays). (liste au 25/08/2014)
Dragi Webdo n°12
Bonjour!
Moi qui pensais que l’été allait être calme, et ben non! Les recommandations de toutes les sociétés arrivent de toutes part…. Peut être que la pause sera pour août…
Alors, comme je le disais, commençons par les recos! Faisant suite aux recommandations américaines de 2013, le NICE , responsable des recommandations britanniques se lance dans la prise en charge des dyslipidémies. Pas de cible de cholestérol mais une baisse en pourcentage par rapport à la valeur initiale. En prévention primaire, ils recommandent un traitement chez les patients ayant un risque d’évènement cardiovasculaires supérieur à 10% à 10 ans selon un nouveau calculateur (plus adapté à la population européenne) et calculant le risque après 80 ans (en argumentant d’une diminution des infarctus non fatals grâce aux statines après cet âge). Alors que leurs recommandations précédentes se tournaient vers de la simvastatine (dont l’efficacité est démontrée en terme de morbi-mortalité en prévention primaire et secondaire), ils recommandent désormais un traitement par atorvastatine (dont le bénéfice en prévention primaire est démontré chez le patient obèse diabétique et qui n’a malheureusement pas d’AMM européenne en prévention secondaire…) Le lobbying y serait il pour quelque chose?
Restons dans les recommandations du NICE, sur l’insuffisance rénale chronique cette fois ci. Ce qu’il faut noter, est qu’elles sont relativement concordantes avec les recommandations de l’HAS de 2012 invitant à introduire un traitement pas IEC rapidement et à adresser au néphrologue à partir d’une clairance inférieure à 45ml/min mesurée en CKD-EPI . La nouveauté qu’ils évoquent est l’utilisation d’une estimation du DFG par une mesure de la cystatine C pour confirmer le diagnostic qui doit être inférieur à 60ml/min (surtout en cas d’absence de protéinurie ou d’estimation de DFG basée sur la créatininémie entre 45 et 60ml/min).
Ensuite, les recommandations de prise en charge de l‘HAS concernant l’insuffisance cardiaque (IC). Une recommandations relativement bien faite, avec l’intervention de cardiologues, de généralistes, de médecins généraliste et d’infirmiers. On y retrouve la distinction entre l’IC systolique avec un traitement reposant essentiellement sur les IEC et les bêta-bloquants et l’IC à fonction systolique préservée. La place du médecin traitant est renforcée, la fin de la fiche comprend les différents tests utilisable pour évaluer l’état général du patient (ADL, IADL, MMS, questionnaire d’observance…) Seul regret, une contradiction avec les recommandations de l’ANSM qui, à juste titre je pense, dit que l’association IEC+ARAII est dangereuse et inefficace dans l’insuffisance cardiaque, et la fiche HAS qui laisse la porte ouverte à cette association après avis du cardiologue…
Et enfin, je n’approfondirais pas trop, mais voila des recommandations sur la prise en charge du traumatisme crânien léger chez l’enfant pouvant aider à mieux juger des situations nécessitant d’adresser aux urgences avec deux algorithmes selon l’age (inférieur à 2 ans et supérieur à 2 ans).
Passons d’un extrême de la vie à l’autre. Gériatrie. On hésite souvent à faire opérer les patients de plus de 80 ans. Effectivement, selon l’association américaine de chirurgie orthopédique, il y a une mortalité supérieure par rapport aux patients de 65 à 79 ans dans les suites opératoires des chirurgies orthopétiques, mais le surrisque semble minime, notamment chez des patients avec peu de comorbidités chez qui l’oppération pourrait être vraiment profitable.
Dans l’ostéo-articulaire toujours, le paracetamol est le médicament donné en 1er choix, les AINS n’ayant pas montré de supériorité par rapport à cette molécule mais présentant des effets indésirables supérieurs. La question qu’il restait à se poser était de savoir si le paracetamol est plus efficace que le placebo. Visiblement d’après cette étude du Lancet, rien n’est moins sur avec comme critère de jugement la durée jusqu’à obtenir une EVA inférieure à 1 pendant 7 jours consécutifs.
Gynécologie. Première bonne nouvelle pour les femmes, la pilule du lendemain au levonorgestrel a été réévaluée et les études ne confirment pas la diminution voire l’absence d’efficacité chez les patientes respectivement en surpoids ou avec un IMC supérieur à 30. L’EMA a donc déclaré ce mois ci que les pilules du lendemain pouvaient être utilisées quelque soit l’IMC des patientes.
Deuxième bonne nouvelle pour les femmes souffrant d’infertilité. C’est pas nouveau, mais j’avoue ne pas avoir été au taquet sur les mises à jour… D’après cette intervention du Pr BELAISH-ALLARD , la définition de l’infertilité a été réduite à 1 an au lieux de 24 mois, ce qui permet de ne pas perdre de temps dans des prises en charges selon longues. De plus, après 35 ans, la prise en charge doit être plus rapide et doivent consulter après 6 mois! Le reste de l’entrevue est par ailleurs intéressante quand on n’est, comme moi, pas très calé dans le domaine…
Il n’y avait pas eu de paragraphe diabétologique le mois dernier, je vais donc remédier à cela. D’abord, à propos de ce que certains appellent le « pré-diabète » ou encore « l’hyperglycémie modérée à jeun » ou « intolérance au glucose » et définies comme une glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9mmol/L (1,1-1,25g/L) ou une HbA1C entre 5,7% et 6,4% selon les américains. Ces deux dernières appellations semble plus adaptées car à 10 ans, il y a moins de la moitié de ces patients qui développent un diabète! Dans tous les cas, les règles diététiques peuvent encore diminuer cette proportion de patients.
Enfin, dans les outils utiles et innovant, je soulignerais cette démarche de recueil de dons pour financer le « personnal Drink ID » qui permet, en plongeant le dispositif dans son verre lors d’une soirée, de s’assurer de l’absence de GHB, connue comme étant la « drogue du viol ». Vous trouverez de plus amples informations ici.
A la semaine prochaine, et pensez bien à boire du lait tous les jours, mesdames, ça diminue la progression de l’arthrose du genou!
DISSECTION
A mes yeux la problématique posée par la vaccination contre le HPV est la suivante :
-Fort heureusement, il n’est par exemple plus possible de nos jours de condamner au bûcher des médecins accusés de sorcellerie comme ce fut le cas sous l’Inquisition, alors que ceux-ci ne cherchaient qu’à comprendre et à expliquer.
(1) Avis de la commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé sur le GARDASIL (20/03/2013)
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-04/gardasil_modif_population_cible_avis2_ct_12747.pdf
(2) Le vaccin Gardasil® et la stratégie de prévention globale des cancers du col de l’utérus : Avis et rapport du HCSP du 21/10/2011 http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=231
VIH: les derniers chiffres français. Cancer prostatique: « dépistage» de plus en plus anarchique
Bonjour Deux articles passionnants dans la dernière livraison du précieux BEH. L’un confirme la gabegie des dosages de PSA et l’autre une forme de relative stabilisation de l’évolution de l’infection par le VIH en France. 6372 en 2012 Pour ce qui est du VIH, l’étude de l’InVS (1) situe à 6372 le nombre des « découvertes de séropositivité » réalisées en 2012; « forte […] Continuer la lecture
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Les transsexuels sont-ils propriétaires de leurs cellules sexuelles ?
Bonjour Questions de genre. La quintessence des questions du genre. Tout commence avec un courrier en date du 23 juillet 2013 dans lequel le Défenseur des droits dit souhaiter connaître la position de l’Académie nationale de médecine concernant « la demande des personnes transsexuelles qui souhaitent procéder à une autoconservation de leurs gamètes [cellules sexuelles] pour éventuellement […] Continuer la lecture
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En 2009, la loi HPST a apporté un cadre légal aux coopérations entre professionnels de santé : des actes et activités de soins sont … Continuer la lecture
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La migraine pour tous
Peu de neurologues le reconnaîtront, mais la migraine est un truc potentiellement pénible en consultation car les patients ont vraiment la vie gâchée sans pour autant qu’il ne soit nécessaire de systématiquement voir un spécialiste. Je vous propose donc un … Lire la suite → Continuer la lecture
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Pilules : quand l’ANSM montre sa triple incompétence et son ignorance
L’ANSM est bien embêtée. Voir son communiqué du 21 décembre 2012 : LA.
Mais, braves gens, dormez sur vos deux oreilles, un Conseil d’Administration va bientôt être réuni sur le sujet : LA. Le grand docteur Maraninchi a fait des déclarations préliminaires, des coups de sonde dirait-on pour des professionnels coupés du terrain, et les grands sages envisagent : 1) De laisser la prescription des PG3 et des PG4 aux seuls spécialistes (Christian Lehmann suggérait, dans le même style, que le PSA ne puisse plus être prescrit que par les urologues et j’ajoute, les mammographies par les mammographies) ; 2) de dérembourser les PG3 (qui l’étaient déjà !)
Ces chiffres ne sont interprétables qu’en fonction a) du nombre absolu de prescripteurs généralistes et spécialistes (les gynécologues médicales sont, selon cette source (ICI) 2100 et les gynéco-obstétriciens 5032. Versus 70 000 médecins généralistes. Soit une proportion de 1 sur 10 ; en fonction b) du nombre de primo-prescriptions (en langage marketing : initiation de la prescription) : en effet le poids des spécialistes hospitaliers ou libéraux est fort pour la patiente, il est plus facile pour un spécialiste de changer (autorité de l’expert) la prescription d’un généraliste que l’inverse.
Nous avons repris les chiffres bruts du rapport de l’HAS et les avons analysés ainsi.
Voici d’abord l’évolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011.
![]() |
Evolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011 |
Ces chiffres montrent, finalement, une grande stabilité des prescriptions et la pénétration constante liée au marketing des PG3 sur le marché malgré leur non remboursement (sauf varnoline et génériques)
![]() |
Evolution des prescriptions de PG2 selon MG et spécialistes |
Pour ce qui est des PG3 on se rend compte que dix fois moins de spécialistes (7000) prescrivent plus de PG3 que 70 000 médecins généralistes !
![]() |
Evolution des prescriptions de PG3 selon MG et spécialistes |
Mais, pour couronner le tout, voici l’évolution des parts de marché des PG1, PG2, PG3 et PG4 qui éclaire un peu mieux sur le glissement des prescriptions vers les PG4 (et notamment l’acétate de cyproterone à forte dose, androcur utilisé comme un bonbon), PG4 très prescrites par les spécialistes dans des indications étendues et notamment chez les jeunes femmes brunes d’origine méditerranéenne (disease mongering).
![]() |
Evolution des parts de marché des différentes pilules. |
En conclusion, l’ANSM plane. Elle ne lit même pas les documents de l’HAS. Elle méprise les médecins généralistes.
C’est son ignorance.
Enfin, mais c’est annexe, l’inflation des génériques avec noms de fantaisie, rend la prescription et, plus encore, le suivi de prescriptions extérieures absolument difficiles. Il serait tellement plus simple que l’on prescrive ethynil estradiol 0,03 / levonorgestrel 0,15 (Minidril, ma favorite).
Pour finir : que les femmes qui prennent des PG3 et des PG4 continuent de les prendre et aillent rapidement consulter leur médecin traitant pour qu’ils évaluent ensemble les risques et les avantages de leur contraception estro-progestative et qu’ils s’accordent pour la sécuriser (et y compris en envisageant le DIU ou autres).
HAS been ?
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