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Dragi Webdo n°90: antidépresseurs, domperidone, PSA, surtraitement cancer du sein, lombalgie et chirurgie (HAS), inhibiteur SGLT-2

Bonjour à tous, j’espère que vous n’avez pas eu d’indigestion de chocolat et que vous pouvez profiter de ce jour férié pour vous reposer. Pas mal d’actualités cette semaine, ça va être dense, alors désolé de ne pas avoir réussi a faire un billet plus concis! Bonne lecture!
1/ Pharmaco-vigilance
L’ANSM revient sur le risque de pneumopathie sous corticoïdes inhalés chez les patients BPCO et le confirme suite à une réévaluation par le PRAC. L’agence rappelle la recommandation de ne pas en prescrire en monothérapie chez ces patients.
La HAS recommande à son tour de ne pas prescrire de domperidone aux enfants et de la dérembourser. Chez l’adulte, la HAS rappelle qu’aucune étude n’a retrouvé une efficacité. Le « fail » de l’article est en bas: « alternatives », où il est proposé de donner de la métopimazine (vogalène et autres) ou du metoclopramide (primperan et autres) qui ne valent pas vraiment mieux, surtout chez l’enfant.
L’utilisation d’antidépresseurs et le risque cardiovasculaire ont été étudiés dans le BMJ. L’étude de cohorte n’a pas retrouvé globalement d’association entre infarctus et antidépresseurs (quelque soit la classe). Cependant, l’utilisation de fluoxetine a diminué le risque d’infarctus. Quand on sait que la dépression est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire, il n’est pas illogique d’avoir ce résultat avec un antidépresseur efficace (ce qui n’est pas le résultat avec d’autres, comme la lofepramine qui augmentait le risque). Il n’y avait pas d’association avec le risque d’AVC, cependant, un traitement par citalopram, escitalopram et tricyclique augmentait le risque de fibrillation auriculaire, contrairement à la fluoxetine qui le diminuait.

2/ Santé publique
Le BEH publie un article sur l’évolution des pratiques des médecins par rapport au dépistage du cancer de la prostate. Le dépistage est en baisse (faible baisse)et malgré les recommandations des autorités de ne pas dépister 27% des hommes de plus de 40 ans avaient déjà eu un dosage des PSA! Ce qui change, c’est le mode de dépistage avec l’IRM qui est de plus en plus utilisée mais dont la place semble encore à préciser.
J’ai choisi de parler de vaccination dans un paragraphe « santé publique » car c’est l’angle intéressant de l’article du JAMA. En effet, la revue de la littérature qui étudiait la vaccination anti-rougeole et anti-coqueluche retrouve que les phénomènes de refus vaccinaux s’accompagnait d’une augmentation du risque d’attraper la maladie chez les patients non vaccinés (jusque là, logique). Mais, ces refus étaient aussi accompagné de recrudescence des ces deux pathologies parmi les populations bien vaccinées. Les vaccins n’étant pas efficaces à 100%, on comprend l’enjeu de la protection collective.
Une étude du JAMA Oncology parle du surtraitement des carcinomes in situ de bas grade du sein. L’étude de cohorte rétrospective a apparié les patientes ayant un carcinome in situ de bas grade ayant eu un traitement chirurgical avec celles n’en ayant pas eu. Les auteurs retrouvent une survie à 10 ans de 98.6% dans le 1er versus  98.8% dans le second (p=0.95). Si on ne peut pas faire grand chose contre le sur-diagnostic, on pourrait peut-être limiter le surtraitement…
3/ Pratiques médicales
Le NEJM s’est intéressé aux prescriptions à risques en soins primaire, à savoir les AINS et les anti-agrégants plaquettaires. Les auteurs ont conduit une étude randomisée en clusters pour des praticiens subissant 48 semaines d’interventions d’amélioration des pratiques avec une date de début variable. L’étude retrouve une diminution de plus de 30% des patients exposés aux prescriptions à risques dès le début des interventions et un bénéfice qui se prolonge  1 an après la fin. Mais  48 semaines de formation c’est long quand même….
Le journal britannique de médecine général a évaluer la sécurité des intervention chirurgicales mineures effectuées par les médecins généralistes. Les auteurs retrouvent que ces interventions semblent sures et d’autant plus sures que les médecins travaillent en réseau.
4/ Rhumatologie
La HAS a publié des recommandations sur la lombalgie chronique et la chirurgie. L’article ne concerne que les lombalgies chroniques dégénératives. Je saute les détails techniques pour arriver à la conclusion: l’arthrodèse est supérieure à la prise en charge non chirurgicale sans rééducation intensive, mais non supérieure à la prise en charge non chirurgicale avec rééducation intensive; la prothèse discale ne fait pas mieux que l’arthrodèse.
5/ Diabétologie
 Une méta-analyse s’est intéressée aux effets cardiovasculaires des anti-SGLT2. La conclusion de l’article: ces traitements ont un net bénéfice en terme de réduction cardio-vasculaire. Cependant, si on regarde les « forest plot », on s’aperçoit que ce sont essentiellement les résultats d’EMPA-REG qui « tirent » à eux le bénéfice, notamment sur la mortalité globale, que l’hétérogénéité des patients est trop importante pour certains critères (I2=43% pour les évènements cardiovasculaires), qu’on retrouve même une augmentation peut être significative des AVC non fatals et que pour les infarctus et l’angor la différence n’est pas significative. Tout ça pour dire qu’il faut mieux ne pas toujours survoler les articles.
Je vous remercie une fois de plus de me lire. J’espère croiser certains de vous au CMGF qui se déroule cette semaine. Et sinon, à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Le professeur Agnès Buzyn nommée Directeur de la HAS. La victoire de big onco.

La nomination du professeur Agnès Buzyn à la tête de la HAS est sans doute ce qui pouvait arriver de pire pour la Santé publique française.

« Quand il y a une connerie à faire, Hollande n’est jamais loin et Touraine est sur la photo. »
Que la papesse en chef de l’Eglise de Dépistologie soit nommée à la tête de l’Agence la plus importante du système de santé français en dit long sur la volonté du lobby santéo-industriel à changer les choses…
Issue de l’INCa, agence gouvernementale défendant la dépistologie pure et dure, scientifique qui n’avait pratiquement jamais entendu parler du possible rôle néfaste des dépistages organisés, du problème aigu du sur diagnostic et du sur traitement, et qui, nous le rappelle Christian Lehmann (ICI) en citant le media d’investigation qatari, je veux dire Mediapart, déclare, en substance, que les seuls vrais experts, les experts compétents, sont ceux qui participent aux boards de l’industrie pharmaceutique et qui se déplacent dans les congrés tous frais payés par cette même industrie en se faisant rincer midi et soir par ces mêmes industriels. 
Elle est donc adepte de la théorie Bruno Lina qui, se vantant de manger à tous les rateliers, prétend que « Trop de corruption tue la corruption. » : quand on a le ventre plein on ne se rappelle pas qui l’a rempli.
On nous avait promis « plus jamais ça » après le scandale du Mediator, on nous avait promis que la nomination de Dominique Maraninchi, issu aussi du milieu de l’oncologie, à la tête de l’ANSM allait permettre de nettoyer les écuries d’Augias… Peine perdue.
Mais cessons de plaisanter, l’heure est grave : nommer une cancérologue, fût-elle hématologue, à la tête d’une Agence gouvernementale c’est comme donner la Légion d’Honneur à un prince saoudien ou  voir sièger un représentant de la Mauritanie à la Commission des droits de l’homme de l’ONU…
Car l’oncologie est la quintessence de ce qu’on peut trouver de pire en médecine dans le domaine des essais cliniques comme dans celui de la protocolisation des traitements ou, tout aussi dramatiquement, sur l’entrée du privé dans le service public comme dans le cas de l’Institut Gustave Roussy.

Nul doute que vous n’apprendrez pas de la bouche d’Agnès Buzyn que les 71 dernières molécules labellisées par la FDA dans le domaine de la cancérologie augmentaient en moyenne l’espérance de vie des patients de… 2,1 mois ! (Voir LA)

Cette nomination est aussi l’aboutissement du modèle américain avec contrôle direct de la FDA par l’industrie pharmaceutique. Les US l’ont fait, nous suivons.

La déclaration des effets secondaires en oncologie est également considérée comme peu pertinente.

Les premières déclarations de Madame Agnès Buzyn sur les liens et conflits d’intérêt entre experts et industrie pharmaceutique n’annoncent rien de bon mais surtout démontrent la formidable impunité dont elle croit disposer en déclarant d’emblée que l’intelligence des experts est corrélée à leur degré de dépendance à l’égard des industriels.

Nous nous préparons des jours difficiles.

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Dragi Webdo n°87: FDRCV et mortalité en prévention primaire, alternative à la codéïne (HAS), dépression, Asthme/tiotropium, aspirine/cancer, diabète (reco ADA)

Bonsoir! Je n’ai pas oublié mon billet hebdomadaire, mais disons que j’étais très occupé à faire des choses, et d’autres… ou trop fatigué après ma garde d’hier pour ne pas bâcler un Dragi Webdo qui va être particulièrement dense cette semaine. Bref, désolé pour l’attente!


1/ Pharmaco-vigilance:
Peu utilisé en primo-prescription par les médecins généralistes, il est tout de même important de savoir que l’aripiprazole a fait l’objet d’une note de l’ANSM rappelant ses indications et surtout le risque suicidaire qui lui est associé.
Concernant la contraception définitive chez la femme par le dispositif Essure, la FDA insiste sur les effets indésirables de la méthode qui a vu augmenter son nombre de déclarations, parmi lesquelles des décès par infections, perforations utérines… Une étude doit être menée pour comparer ses effets à ceux de femmes ayant subi une stérilisation « classique ».
2/ Cardio-vasculaire:
Le BMJ a publié une étude de prévention primaire, étudiant l’évolution de la mortalité cardio-vasculaire d’une cohorte de 35000 patients. Les auteurs retrouvent que la prise en charge conjointe du tabac, de l’HTA et des dyslipidémies est probablement responsable des deux tiers de la diminution de la mortalité cardio-vasculaire, le reste étant possiblement lié à la prise en charge d’autres facteurs de risques tels que le a sédentarité ou l’amélioration de la prévention secondaire.
A l’heure du 2.0, toutes les nouveautés ne sont pas bonnes à prendre. Une étude du JAMA Internal Medicine retrouve que la tension artérielle mesurée par un’ application sur smartphone était imprécise et pouvait conduire à une sous-estimation des valeurs réelles, avec des écarts supérieurs à 10mmHg en moyenne pour la PAS et la PAD. Donc, à ce jour, pour mesurer la tension, les tensiomètres automatiques classiques restent les plus fiables pour les patients.
3/ Pédiatrie:
La HAS a publié des recommandations à propos des alternatives à la codéïne chez l’enfant. Pour une médecine de ville, on y retrouve les classiques: doliprane, ibuprofène et le tramadol pour lequel il faut préférer les faibles doses à savoir 1mg/kg/6h (les effets indésirables étant sensiblement les mêmes que ceux de la codéïne…). La codéïne reste « utilisable » après 12 ans en échec des traitements de pallier 1. 
Pour revenir sur l’ibuprofène, la HAS note qu’il soulage mieux que les antalgiques de pallier 2, notamment aigues et en traumatologie. Cependant, le sur-risque infectieux est quand même signalé en cas d’infection pulmonaire, cutanée ou ORL. Il est amusant de voir que dans le tableau récapitulatif des traitements selon les pathologies, seule la pharyngite est notée, l’amygdalite étant probablement un terrain glissant que n’ont pas voulu prendre les membres du comité de rédaction (dire qu’on devrait éviter les AINS froisserait BigPharma?)
4/ Psychiatrie:
La version américaine de l’Académie de Médecine a publié des recommandations sur la prise en charge de l’épisode dépressif majeur. Le point de vue intéressant est de mettre au même niveau les traitements médicamenteux et les psychothérapie cognitivo-comportementales, en plaçant en traitement de première intention, l’un ou l’autre sans ordre préférentiel, à discuter selon les patients.


5/ Pneumologie
Alors qu’on se pose la question de l’intérêt des corticoides inhalés dans la BPCO, un article de l’European Respiratory Journal revient sur la place des anticholinergiques de longue durée d’action dans le traitement de l’asthme. Les auteurs font une revue des études sur le sujet et retrouve une amélioration significative des EFR grâce notamment au tiotropium. D’ailleurs, les recommandations du GINA 2015 parlait de les ajouter dans les asthmes sévères non contrôlés par un traitement de fond avec corticoïdes inhalés et bêta2 stimulant de longue durée d’action:


6/ Sexologie
Petit intermède, parlons sexe. Le « viagra féminin » a été pas mal médiatisé. Une méta-analyse d’essais publiés et non publiés permet de connaitre son efficacité chez les femmes avec troubles du désir. La flibanserine améliorait significativement en moyenne le score eDesire de 1.63 points sur 84 et le FSFI de 0.27 sur 6 points… Comme ça, ça n’a pas l’air très cliniquement pertinent. Ce qui semble beaucoup plus pertinent, ce sont l’augmentation des sensations de malaises, de nausées, de somnolence et de fatigue chez les femmes traitées (number need to harm d’environ 5 pour un des effet indésirable, et 35 pour un effet indésirable grave). J’espère que ces informations vous permettrons de mieux répondre aux éventuelles questions de patientes.
7/ Oncologie
L’aspirine en prévention des cancers, c’est un des sujet préférés des oncologues et le JAMA Oncology publie donc sur le sujet. Les auteurs retrouvent que l’aspirine à dose standard (325mg/semaine) diminuait significativement l’incidence globale des cancers de 3%, notamment via les cancer colo-rectaux (moins 19%) et gastro-intestinaux (moins 15%). Cet effet était retrouvé pour des doses allant de  50mg/jour à 200mg/j et le bénéfice semble survenir après 6 ans de traitement. Malheureusement, l’article ne parle pas des effets indésirables potentiels de ces traitements au long cours.
8/ Diabétologie
Finissons avec de la diabétologie. D’abord, Annals of Family Medicine publie les recommandations de l’ADA, tournées vers les soins primaires. Après avoir déclaré que le pré-diabète est caractérisé par une HbA1C > 5.7% ou une glycémie à jeun supérieure à 1,0g/L (et non 1.1g/L comme c’est le cas en France), les cibles glycémiques sont plutôt pragmatiques et classiques: <7% d’HbA1C, GAJ entre  0.8g/L et 1.3g/L et GPP < 1.8g/L. Il faut adapter au patient et tendre vers 8% si c’est compliqué de faire mieux. Sur les traitements, rien de neuf pour les anglais: metformine en premier lieu, puis ajout de ce qu’on veut comme classe d’anti diabétique oral (sulfamide, glitazone, glinide, gliptine, analogue GLP1 ou inhibiteur SGLT2). 
La partie intéressante concerne la prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire: objectif tensionnel 140/90 et utiliser un bloqueur du système rénine angiotensine en cas de néphropathie (ils ne favorisent pas les IEC, snif). Pour les dyslipidémies, les auteurs suivent à peu près l’avis du CNGE: les statines ont un bénéfice chez les patients diabétiques avec au moins 1 facteur de risque (LDL >1g/L, HTA, surpoids ou obésité, tabagisme, antécédent familial cardiovasculaire). Puis ils s’en éloignent en parlant de statines forte et modérées. Ils recommandent les statines fortes (rosuvastatine 10 et atorvastatine 80) en cas d’antécédent d’infarctus ou d’AVC, alors que ces molécules n’ont pas montré leur bénéfice et n’ont même pas l’AMM. Cependant, ils collent à l’étude IMPROVE-IT (j’en avait glissé un mot ici et) en proposant une statine modérée associée a l’ezetimibe en post-infarctus, association ayant montré une diminution de évènements cardiovasculaires en prévention secondaire. Une balance bénéfice/risque que j’avais trouvé très modeste… Enfin, l’Aspirine faible dose est recommandée après 50 ans, en cas de risque cardiovasculaire à 10 ans supérieur à 10%, ce qui concorde avec les données de la littérature (enfin, il me semble, vue que le diabète, plus l’âge, plus un autre facteur de risque classe en haut risque cardiovasculaire).
Enfin, le BMJ parle lui aussi des cibles tensionnelles chez les patients diabétiques. L’étude retrouve que traiter les patients diabétiques avec une PAS supérieure à 140mmHg diminue la mortalité globale, la mortalité cardiovasculaire, les infarctus, les AVC, et la progression des néphropathies vers un stade terminal. Au contraire, si la PAS est inférieure à 140mmHg avant traitement, traiter augmente la mortalité cardiovasculaire de 15%!! Enfin, bien que tous les résultats des sous-groupes ne soient pas significatifs, on retrouve une tendance selon laquelle, une PAS sous traitement comprise entre 130 et 140mmHg diminue le risque d’évènement cités précédemment, et les augmente en cas de PAS inférieure à 130mmHg. Une fois de plus, « less is more ».
C’est fini pour cette semaine (enfin, la semaine dernière en fait… encore désolé du retard!) Je vous avais dit que c’était long, dense et que je ne voulais pas faire ce billet à la va-vite. Passez une bonne soirée et à très bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°66: Ascabiol, paracetamol, cancer du sein, vaccin anti-grippal, troponine, pilules oestro-progestatives, trouble bipolaire (HAS)

Bonjour à tous pour ce nouveau Dragi Webdo. Une fois de plus, beaucoup trop d’articles intéressants cette semaine, et la sélection a été dure… (quoi que pas suffisante diront certains.) Bonne lecture!!
1/ Pharmaco-vigilance
Commençons par le retour attendu de l’Ascabiol (benzoate de benzyle)! On va donc pouvoir reprendre les vieilles habitudes dans le traitement de la gale (et des aoutats… pour ceux qui l’utilisaient également pour ça). Petite différence, le benzoate de benzyle n’est pas associé à du sulfiram dans la nouvelle formulation, et elle s’utilise en deux applications:
Ensuite, un article qui fera plaisir à notre revue Prescrire adorée! Les auteurs ont osé, le traitement par paracetamol versus placebo chez des patients fébriles en réanimation. L’objectif n’était pas de voir s’il baissait la fièvre, mais de voir s’il diminuait la durée de séjour en réanimation et ses effets indésirables. Il n’y a aucune différence significative avec le placebo. Mais donc, en disant différemment, il n’a pas plus d’effets indésirables que le placebo (en fait, il en avait même moins au niveau hépatique 8,1% vs 9.9%). Il réduisait même de 1 jour (non significatif….) le séjour en soins intensif, et de 0.7% la mortalité globale (toujours non significatif, bien sur…). Bref, c’est surtout un traitement symptomatique sans trop d’effet secondaire. Le confort du patient n’a malheureusement pas été évalué chez les patients de réa…
2/ Santé publique
Commençons par l’article du BMJ portant sur le traitement du cancer du sein. Je le met en « santé publique » comme on est en octobre. La conclusion dit: « Le Stade de la tumeur au diagnostic influe significativement sur l’efficacité du traitement à une époque actuelle. Le diagnostic de cancer du sein à un stade précoce demeure vital ». Là, bien que ça semble évident, on se dit: « Une nouvelle étude sur le dépistage du cancer du sein qui est faite récemment, qui montre que c’est utile en plus c’est sur 173000 patients entre  1999 et 2012 avec deux cohortes: 1999-2005 et 2006-2012! Alléché par cela, j’ai donc lu l’article. Au niveau descriptif, dans la cohorte 06-12, il y avait des cancers de stade moins élevé qu’en 99-05. Quand on regarde le tableau 2, on s’aperçoit ensuite que pour TOUS les stades il y a une augmentation de  2-5% de la survie (sauf pour les T3 ou l’amélioration est de 10%) entre  « avant » et « après » (par ailleurs, faudrait m’expliquer comment ils arrivent à 101% de survie relative pour certains stades…). Donc jusque là: on dépiste plus tôt, et on soigne mieux tous les stades. La médecine a fait des progrès, c’est bien. Les auteurs disent comparer la mortalité selon le stade à 5 ans dans les deux groupes retrouvent que la survie est meilleurs en 06-12 d’après le tableau en appendice:
 Mais si on compare le risque de mortalité à chaque stade entre 99-05 et 06-12 après ajustement sur l’âge et les traitements , avec le suivi moyen de 9.8 ans, on obtient ça:
 
Et du coup, et ben on s’aperçoit qu’à 10 ans, le risque de mortalité est pire de nos jours qu’avant pour les cancers > T1b… On doit juste soigner tellement bien les cancer T1a (pris en référence) de nos jours que ça augmente la mortalité liée aux autres classes. Les cohortes sont pas comparées directement entre elles, donc ces chiffres en fait je pense pas qu’on puisse en dire grand chose de comparatif. On voit cependant que la baisse de mortalité est probablement liée aux évolutions des techniques et notamment au trastuzumab qui a transformé les cancer HER+ (qui étaient un mauvais pronostic) en cancer de pronostic équivalent a ceux HER- (p=0.9 dans l’article) et la chimio qui avant était associé a une augmentation de mortalité de 20% et pas « maintenant ». Bref, c’est très bien, mais faudrait comparer dans la cohorte  06-12 la survie des patientes ayant eu un diagnostic de cancer par dépistage organisé et celles ayant eu le diagnostic en dehors du dépistage!
 La suite du sujet concerne la grippe. Une étude cas témoins du JAMA chez des patients hospitalisés pour des pneumonies grippales et non grippales, le taux de patients vacciné était supérieur chez les patients hospitalisés pour des pneumonies non grippales (17% vs  29%) soit une efficacité relative du vaccin de 57% (c’est bof quand même…) Dans les analyses de sensibilité, on retrouve que les patients avec une meilleure efficacité vaccinale sont: les enfants (75%) et que chez les patients avec des maladies chroniques l’efficacité est un peu plus faible (45%).
La Cochrane a également mis a jour une revue sur le vaccin antigrippal et les évènements cardio-vasculaires. Ils retrouvent une diminution de  55% la mortalité cardiovasculaire, dans les études en prévention primaire et secondaire. Dommage qu’on ne sache pas plus précisément comment étaient les patients en prévention primaire.

3/ Cardio-vasculaire
L’article du Lancet qui fait parler de lui ces jours ci, c’est le « dosage de troponine inférieur à 5ng/ml » avait une valeur prédictive négative d’infarctus de 99%, et était associé à une réduction du risque d’infarctus et de mort cardio-vasculaire de  60% à 1 an par rapport à un dosage normal entre  5-43 pour les hommes et 5-16 pour les femmes! Reste à voir si ça a un intérêt dans l’évaluation du risque cardiovasculaire hors du contexte du patient avec douleur thoracique aux urgences.
Un article a retrouvé que l’utilisation au long cours des bêta-bloquants, augmentait la mortalité cardio-vaculaire au décours des traitements chirurgicaux non-cardiaques de…. 0,5% (p<0.01), le risque étant principalement chez les patients de plus de 70 ans et dans les contextes de chirurgie aiguë. L’article ne parle cependant pas d’ajustements sur d’éventuelles différence entre les patients avec et sans bêta-bloquants, mais dit qu’ils étaient similaires.
4/ Gynécologie
On sait que la contraception oestro-progestative diminue le risque de cancer de l’endomètre. Dans quelle mesure cet effet se produit-il? Le Lancet Oncology retrouve que une diminution de 24% du risque de ce cancer tous les 5 ans d’utilisation. De plus, il semblerait que cette protection persiste jusqu’à 30 ans après l’arrêt de la contraception!
6/ Psychiatrie
Pour finir, la HAS a publié une fiche de prise en charge su trouble bipolaire avec un document pour le médecin généraliste. Le message clé qu’ils essayent de faire passer c’est: 1 à 2,5% de la population et 50% de passage à l’acte au moins 1 fois dans leur vie. Donc il faut les dépister et c’est pas facile et il faut donc l’évoquer devant tout trouble dépressif, notamment entre 15 et 25 ans (parce qu’une présentation maniaque ou hypomaniaque c’est plus facile). La prise en charge est ensuite à voir avec le psychiatre selon la sévérité du trouble et le risque suicidaire évalué.
Voilà! C’est presque terminé pour cette semaine. Je conclurai sur une petite aide à la lecture d’articles tirée d’un billet de la semaine d’Hervé Maisonneuve. Il parle des articles rétractés et retrouve que ceux qui le sont ont plus souvent: des contradictions entre des affirmations, des erreurs arithmétiques, et des p manquants. L’impact factor n’avait pas d’effet, comme quoi, tout le monde peut publier de la.. peut avoir à rétracter ses articles! Mais de façon simple, on peut aussi juger un article comme ça:
Bonne soirée, et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°53: polypathologie (HAS), bronchiolite (reco du NICE), IMPROVE-IT, AVK et chir dentaire, télémédecine, varenicline, traitement intensif du diabète

Bonjour bonjour! L’actualité de la semaine est plutôt dense, mais je vais commencer par parler d’un article hors catégorie sur le chocolat:
« Chocolate causes weight loss » dit le titre. Vendeur, n’est ce pas? Mais l’article était un piège tendu aux revues prédatrices et les résultats ont été repris par des journalistes soucieux de faire des gros titres sans savoir d’où venait l’information… Un article plus complet et l’article en question sont disponible sur le blog d’Hervé Maisonneuve.
Tout ça pour dire, que les petits p c’est beau, encore faut il les interpréter en fonction de la qualité de l’étude.
Sans plus attendre, les actualités!

1/ Pharmaco-vigilance et santé publique
L’ANSM rappelle que les ruptures de stock d’Extencilline se poursuivent, et que la Sigmacillina italienne est importé et rétrocédable auprès des pharmacies hospitalière pour permettre de traiter les patients. Probablement pour anticiper l’arrivé de l’été…
Faut-il arrêter les AVK avant une chirurgie dentaire? Comme le dit la HAS, c’est parfois possible de poursuivre les AVK. Cette étude de cohorte rétrospective a analyse les bridge dentaire effectués avec arrêt de la warfarine par rapport a des patients n’ayant pas eu de chirurgie. L’arrêt et la reprise de l’AVK a entrainé une augmentation significative des saignements significatifs (OR= 17, IC95[4-75]). Il n’y a pas eu de récidive des évènements thromboemboliques significative après l’arrêt. Tout ça pour dire, qu’il vaut mieux différer l’intervention si c’est possible, ou essayer de faire sous AVK quand c’est possible.
Le BMJ a publié une étude  de cohorte sur près de 8 millions de patients dont  70 000 traité par varenicline entre 2006 et 2009. Cette étude ne retrouve, qu’une augmentation de l’anxiété et des troubles de l’humeur, sans augmentation des suicides. Leur analyse était une analyse intra-sujet (within person) qui consiste a prendre le sujet comme propre témoin selon les période de traitement et de non traitement (et ainsi diminuer la variance de l’échantillon). Lors de l’analyse plus classique de la cohorte avec ajustement sur l’age et le sexe, il y avait tout de même une multiplication par 4 des comportement suicidaires, par 2 des actes criminels, par 1,5 des accidents de transport et par  2,8 de nouveau troubles psychiatriques. Une belle étude de cohorte qui ne retrouve pas les effets secondaires connus du médicament, ça laisse quand même perplexe . A priori pourtant, il n’y avait pas de gros conflits d’intérêt, mais il est probable que la méthodologie « intra-sujet », peu courante aide à publier…
Enfin, la HAS a publié un document d’aide à la prise en charge des patients polypathologiques. Le document comprend une fiche d’amélioration des prescriptions, les points clé de l’évaluation gériatrique et une check-liste de prise en charge (particulièrement longue, cependant).
2/ Cardio vasculaire
Le NEJM publie les données issues de l’étude IMPROVE-IT (dont j’avais parlé ici). L’étude est bien faite: essai contrôlé randomisé, avec analyses intermédiaires prises en comptes dans les résultat, et portant sur des critères cliniques (un critère composite cardio vasculaire en critère primaire, et les critères secondaires portant sur la mortalité). Bref, l’étude retrouve une diminution de  2% (risque absolu), 6,4% (risque relatif) de survenue d’événement cardio-vasculaire (critère primaire) chez les patients traités par simvastatine-ezetimibe versus simvastatine seule. Les effets secondaires n’était pas différent dans le groupe avec la bithérapie. En regardant les autres critères: la mortalité totale associée aux infarctus et aux AVC non fatals baisse significativement la mortalité de  5% (RR), mais la mortalité totale, la mortalité par évènement cardio-vasculaire et la mortalité par infarctus ne sont absolument pas diminué. Ce traitement diminue donc probablement la survenue d’infarctus essentiellement, mais sans incidence sur la mortalité, de quoi tempérer grandement l’intérêt d’un comprimé supplémentaire chez des patients avec une ordonnance déjà suffisamment longue en prévention secondaire d’infarctus.
3/ Pneumologie
Quelques mois après les pédiatres américains (ici), le NICE (Royaume Uni) publie ses recommandations de prise en charge de la bronchiolite. Le diagnostic repose sur une rhinorrhée suivie d’une toux + tachypnée ou tirages thoraciques + sibilants ou crépitants. S’y accompagnent fréquemment une fièvre et une perte d’appétit durant 3 à 5 jours. La pneumopathie peut être évoquée devant une fièvre supérieure à 39°C ou des crépitants en foyer. Je pense que les signe devant faire adresser un enfant en SAMU sont assez évident, ceux pour adresser « tranquillement » l’enfant aux urgences sont:
– une déshydratation, une diminution de l’alimentation de 50%, ou une fréquence respiratoires > 60/min
– les facteurs associés à un risque d’épisode sévère élevé: prématurité inférieure à 32SA, l’age inférieur à 3 mois, les troubles neuromusculaires, et l’immunodépression.
Passons au traitement: le NICE insiste d’abord sur l’hydratation de l’enfant, puis sur la kiné respiratoire qui n’est pas utile sauf en cas d’atrophie musculaire spinale ou de trachéomalacie sévère. Le traitement « ne doit pas comprendre »: d’antibiotique, d’aérosol de NaCl, de beta-2 mimétiques, d’adrénaline, de corticoïde. L’oxygénothérapie est utile pour maintenir une Sa02 à 92%. Malheureusement rien n’est dit sur les lavages de nez! (a part que les aspirations  nasales ne sont pas utiles en dehors d’effet obstructif avec apnées ou retentissement important sur l’alimentation)
Enfin, les « red flag » a dire aux parents: reconsulter si la dyspnée et les signes de lutte s’aggravent, s’il boit moins de 50% de ses biberons ou qu’il n’urine pas pendant plus de 12 heures, s’il fait des apnées ou qu’il cyanose ou si son état général est très altéré.
L’european respiratory journal s’est intéressé au tabagisme et aux enfants. Cet article retrouve que suite à la mise en place de l’interdiction de fumer dans les lieux publiques, les hospitalisations d’enfants de moins de 15 ans pour pneumopathies ont diminué de 13,5% entre  2001 et 2012. Comme quoi le tabagisme passif est probablement loin d’être négligeable, y compris en dehors du contexte familial.
Parlons un peu de presque-nouvelles technologies: la télémédecine. Les consultations de télémédecine se dont développées pour pallier le manque de médecins, les coups trop cher des consultations (je précise que l’étude n’a pas été faite en France…) . Dans l’étude, les « télé-patients » étaient un peu plus jeunes que les « patients-physiques », avaient moins de pathologies chroniques et n’était pas différents sur le lieu de vie (rural/urbain). Il y avait une augmentation non significative des prescriptions d’antibiotiques chez les télé-patients (58% vs 55% , p= 0.07) pour les infections respiratoires (hautes et basses), la différence devenant significative dans les sous groupes pharyngite, grippe et sinusite. Alors pourquoi est ce qu’on arrive à un résultat non significatif dans l’ensemble: parce que les patients-physiques recevaient 3 fois plus d’antibiotiques pour les otites moyennes (en même temps, l’examen du conduit auditif en télémédecine, j’ai du mal à le visualiser…). Enfin, notons qu’il y avait un peu plus d’antibiotiques à spectre large chez les télé-patients, ce qui ne doit pas non plus aider à lutter contre les résistances.
4/ Oncologie
Le dépistage du cancer du sein fait toujours débat. Cet article du NEJM est intéressant dans le sens où il classe les pratiques selon le niveau de preuve: inadéquate, limité, suffisant. A ce jour, l’ajout d’une autre technique de dépistage (tomosynthèse (mamo-3D), échographie) par rapport à la mammographie seule n’apporte rien en gain de mortalité sur le cancer du sein. Seul point avec lequel la HAS, La revue Prescrire et bien d’autres sont en désaccord: leur taux de sur-diagnostic ridiculement faible de  6,5%…
5/ Diabétologie
Je finirais sur de la diabétologie. En effet, le NEJM a publié une nouvelle étude sur le contrôle strict versus contrôle standard du diabète de type 2. C’est en fait une étude issue de la cohorte VADT (vétérans américains). La conclusion est alléchante: le traitement intensif diminue significativement les évènements cardiovasculaires de  12% (p=0.04). La mortalité elle n’est pas modifiée  à environ 10 ans. Cependant, après l’étude VADT qui a suivi les patients pendant environ 5,6 ans il n’y avait pas de différence malgré une différence d’HbA1C entre  1% et 1,5%. Pendant la période de suivi sur laquelle porte cette étude, on voir que la différence d’HbA1C disparait: la différence d’évènement cardiovasculaire n’est donc probablement pas du à la différence d’HbA1C. Enfin, l’auteur ne cesse de rappeler qu’il s’agit d’une analyse intermédiaire, sans dire si cette analyse était prévue; et dans tous les cas, le fait d’effectuer une analyse intermédiaire modifie la valeur seuil du p en la diminuant: je doute fort qu’un p = 0.04 soit vraiment significatif au cours d’une analyse intermédiaire (étant donné que lorsqu’on répartie le risque entre les différentes analyses intermédiaires, la plus grande partie du risque est conservé pour l’analyse finale de l’étude). Bref, avoir une HbA1C qui est inférieure à  8% semble largement suffisant, même d’après cette étude, sans qu’il soit utile d’avoir un traitement particulièrement intensif.
C’est fini pour cette semaine! Et pour une fois depuis plusieurs mois, j’ai réussi à ne pas publier ce billet avec du retard!!  A bientôt,
@Dr_Agibus

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Publié dans actualité, ANSM, Diabétologie, DragiWebdo, HAS, NICE, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°53: polypathologie (HAS), bronchiolite (reco du NICE), IMPROVE-IT, AVK et chir dentaire, télémédecine, varenicline, traitement intensif du diabète

Analyse d’effet indésirable par l’HAS

Je vous recommande la lecture de cette analyse de cas par l’HAS, en particulier la version PDF, plus complète. Il s’agit d’une erreur banale mais potentiellement grave d’infusion de solutés. La confusion est faite entre un soluté isotonique et un … Continuer la lecture Continuer la lecture

Publié dans dialogue, erreur, HAS, hydratation, Insuffisance rénale aigue, médecine, Néphrologie | Commentaires fermés sur Analyse d’effet indésirable par l’HAS

Dragi Webdo n°37: Dépistage et prévention du diabète (HAS), Contraception (HAS), vaccin anti-HPV, mammographie, TDAH, trouble bipolaire, hydroxyzine

Bonsoir! Je repars sur de mauvaises habitudes… Ma bonne résolution de publication au dimanche matin semble fondre comme neige au soleil. Bref, le principal, c’est que je fasse mon billet!

1/ Surveillance

Commençons avec l’hydroxyzine qui voit ses posologies maximales réévaluées devant le risque important d’allongement du QT et de torsades de pointes. Le PRAC recommande donc de ne pas dépasser 2mg/kg/j chez l’enfant, 100mg/j chez l’adulte et 50mg/j chez le sujet âgé.

L’ANSM a saisi l’EMA pour réévaluer l’association naltrexone/bupropion qui a pour indication le traitement de l’obésité, donc la balance semble plutôt défavorable. Malheureusement, si un traitement miracle de l’obésité existait, ça se saurait…

Pour finir cette partie, notons que les médicaments dont le service médical rendu est faible ne seront plus pris en charge dans le cadre de l’AME.

2/ Gynécologie

 La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l’adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG. Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière. La fiche concernant les conseils à donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire, le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan d’hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.

Une méta-analyse Cochrane s’est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d’accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.

Ensuite, une méta-analyse a retrouvé que les accouchements prématurés étaient associés à un doublement des évènements cardio-vasculaires chez des patientes suivies durant 12 à 35 ans. Les pré-éclampsies ont été prise en compte pour limer l’effet de ce facteur de risque cardio-vasculaire connu.

Enfin, où en sommes nous des vaccins anti HPV?
Le nombre d’infections sexuellement transmissibles n’est pas significativement augmenté après vaccination par rapport à des patients non vaccinées (notons quand même que les 2 populations n’étaient pas vraiment comparables, avec un nombre supérieur d’IST 1 an avant vaccination, dans le groupe des femmes vaccinées) Mais les IST augmentant dans les 2 groupes, peut être faudrait-il aborder le sujet IST lors des consultations…
On parle beaucoup de notre médiocre couverture vaccinale, mais rassurez vous, les américains ne font pas mieux que nous

Et tout ça pour retrouver un absence de franche diminution de la mortalité. Donc, comme il n’y à que le frottis cervico-utérin qui ait démontré une efficacité à ce jour, il faudrait surtout atteindre les 80% de femmes à jour!

Pour finir avec la gynécologie, merci à @Dr_JB_Blanc pour son schéma sur la mammographie:

3/ Psychiatrie

Un fiche de recommandations a été rédigée sur le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité par la HAS. Le Dr Dupagne en parle déjà très bien. Je dirais simplement, que pour une fois, les rôles du médecin généraliste est longuement décrit. Le dépistage des situations devant alerter, chez une enfant de moins de 12 ans et persistant pendant plus de 6 mois, les premiers entretiens avec la recherche de comorbidités et l’orientation vers le spécialiste sont les premières étapes d’une bonne prise en charge de l’enfant.

 
Pour les plus motivés, les psychiatres ont écrit des recommandations claires sur le dépistage et le traitement du trouble bipolaire. La représentation graphique de la balance bénéfice/risque des traitements est particulièrement agréable, même pour le simple MG qui ne comprend pas grand chose à la psychiatrie que je suis, et l’algorithme de traitement est même compréhensible! Le problème: le niveau de preuve a l’air faible, avec une bibliographie très maigre, composée essentiellement d’articles publié par le 1er auteur de la recommandation. Je retiendrais peut être que la quiétiapine semble être le traitement recommandé pour diminuer les récidives, en 1ere intention chez les patients à polarité maniaque, dépressive ou indéterminée. (Et puis je les envoie voir rapidement le psychiatre!)
4/ Diabétologie
Dernière partie de la revue de la semaine. La HAS vient d’actualiser ses recommandations sur le dépistage et la prévention des maladies liées au diabète. Outre la présentation pratique de la fiche (il suffit de cliquer sur le sommaire pour aller à la partie souhaitée), l’actualisation a encore pris un train de retard (ou peut être est ce volontaire). Alors que nombre d’articles insistent sur le fait que le contrôle tensionnel chez le diabétique ne doit pas être trop stricte (JNC 8), nos autorités recommandent une tension inférieure à 130/80 (140/85 d’après une autre ligne du même document… il faudrait se mettre d’accord) voire inférieure à 125/75! 
D’après un article de cette semaine, baisser la tension chez le diabétique réduit effectivement la mortalité de 13% par 10mmHg en moins! Mais sur les 40 études passées en revues, seules trois avaient un groupe traitement avec une PAS < 130mmHg à la fin. Le critère de jugement pris en compte permettant d’affirmer une diminution de la mortalité était donc une PAS < 140mmHg.
J’en reviens à notre reco. Donc, rassurons nous, avec une tension à 139/89, notre patient n’ira pas si mal, n’en déplaise à la HAS. Je ne peux que souligner également l’absence de paragraphe portant sur l’HbA1C en tant qu’outil diagnostique, le sujet n’étant même pas évoqué. (Pour les non abonnés, même La Revue Prescrire dit que c’est un examen diagnostic possible!)
En dehors de ça, les éléments sont bien détaillés sur la prise en charge, les conseils etc…
Aller, je ne vais pas vous ennuier avec un compte rendu des 98 pages de cette fiche!
Je vous souhaite une bonne nuit, et à la semaine prochaine!

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Dragi Webdo n°35: NACO (HAS), dyslipidémie, HTA gravidique, asthme (NICE), lait et infections, anti-grippaux, anti-arthrosiques, soutien psy

Bonjour,
J’espère que votre semaine a été bonne et que ceux qui ont pu aller aux congrès des internes de médecine générale ont été satisfaits. Pour ceux qui n’y étaient pas, vous pouvez retrouver les principales choses qui s’y sont passé grâce à #congresIMG . On enchaine sur les autres actus!

1/ Cardio-vasculaire

Pour commencer, la HAS a émis un rapport sur les différents NACO (AOD). Elle rappelle que ces traitements sont à utiliser en seconde intention pour les patients non contrôlable par AVK ou ayant une contre-indication aux AVK. Elle note que seule l’Apixaban montre une amélioration mineure du SMR par rapport aux AVK dans la fibrillation auriculaire.

Pour revenir une nouvelle fois à la problématique cholestérol. Il semblerait que chez les adultes jeunes avec un cholestérol non-HDL supérieur à 1,6g/L voient quand même augmenter leur risque de coronaropathie de  39% par dizaine d’année de cholestérol modérément élevé. 85% de ces patients n’ont pas d’indication à débuter un traitement médicamenteux, mais les règles diététiques semblent indispensables pour faire diminuer ce risque.

Pendant la grossesse, les seuils d’objectif de traitements de l’HTA gravidique sont variables. Il semblerait qu’il ne soit pas nécessaire d’avoir un contrôle particulièrement strict. En effet, un objectif de PAD à  100mmHg n’entraine pas plus de complications maternelles et néonatales qu’un objectif à 85mmHg, et ce même avec un nombre d’hypertension sévère (>160/110) bien supérieur dans le premier groupe.

2/ Pneumologie

Les anglais du NICE ont émis des recommandations pour améliorer la prise en charge de l’asthme. Le problème posé est celui du diagnostic et des nombreux patients étiquetés asthmatiques qui ne le seraient pas. Le diagnostic repose donc sur la clinique associée à des EFR. Et après avoir mis en évidence un syndrome obstructif réversible, ils recommandent de mesurer la fraction expirée de NO qui doit être supérieure à 40 pour confirmer le diagnostic (non nécessaire avant 16 ans si EFR typique). L’algorithme est un peu complexe quand même, et mène au final à de nombreux test pour confirmer ou infirmer la présence d’asthme.

Parlons un peu de lait. En effet, une étude a retrouvé que consommer du lait non pasteurisé était associé, à 12mois, à une diminution des infections respiratoires et des syndromes infectieux de 22% et 30%, et même de  85% pour les otites!

Enfin, alors que le vaccin anti-grippal a une efficacité particulièrement faible cette année, la direction générale de la santé recommande l’utilisation des traitements anti-viraux chez les personnes vulnérables (de plus de 85 ans, en gros, chez qui la mortalité est augmentée). Une méta-analyse publiée dans le lancet. Elle retrouvait une diminution de la durée des symptômes de  24 heures par rapport au placebo. Je lis bien une diminution de 40% des hospitalisations et des complications, mais j’aurai aimé avoir accès à l’article pour voir les chiffres absolus de survenue de ces évènements. Les effets indésirables: 10 % de nausées et vomissements chez les patients traités par oseltamivir. Bref, on n’en attendais pas moins d’une méta-analyse des essais menés par le vendeur du médicament.

3/ Rhumatologie

Il était temps. La glucosamine va être déremboursée au premier mars 2015. Des effets indésirables bien supérieurs au bénéfices prouvés justifient cette décision.

Pour rester dans l’arthrose, une méta-analyse Cochrane a étudié les effets de la chondroitine. Comme attendu, l’efficacité est faible et incertaine, avec une diminution de 6% des douleurs (score WOMAC), pour des durées inférieures à 6 mois de traitement. Les effets indésirables n’étaient pas supérieurs au placebo, mais 3% d’effet indésirable graves, c’est toujours plus que rien…

4/ Psychiatrie

On finira sur un peu de psychiatrie. En soins primaires, les traitements de l’anxiété et de la dépression n’ont pas d’effets très francs compte tenu de la population qui ne correspond pas à celles des grandes études de psychiatrie. Cependant, les thérapies cognitivo-comportementales sont un traitement efficace. Le problème, le prix des thérapeutes qui peut parfois poser problème…

Les dernières lignes de la semaines seront pour les aidants des patients atteints de démence. Les aidants n’ayant pas de soutien psychologique ont 7 fois plus de risque de faire une dépression. Alors, ne les oublions pas.

Passez une bonne semaine, et à bientôt!

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Charlie Webdo n°32: Retrait Cefpodoxime, HTA, Vaccin méningo C (HCSP), risque cancer, conduites addictives (HAS), diab T1, patients de ville


Bonjour à tous.
A circonstances exceptionnelles, titre exceptionnel.
L’actualité médicale n’a pas été amoindrie par les évènements qui ont ému la France durant la semaine. Une semaine de reprise qui a été particulièrement prolifique et donc les nombreux articles ont mis ma réflexion à rude épreuve pour sélectionner les plus pertinents.
1/ Pharmacologie
Pour commencer, 57 lots de cefpodoxime comprimés ont été retirés du marché pour cause de défaut d’étanchéité. Il n’y a pas de risque avéré pour la santé. La liste des lots est disponible ici.
Après des années de disette en matière de découverte d’antibiotiques, un espoir semble apparaitre ! La teixobacitne a été présentée au public par Naturecomme ne présentant aucune résistance détéctable à ce jour. Comme quoi, la culture des petites bêtes nous réserve encore bien des surprises…
2/ Cardio-vasculaire
Quand traiter l’HTA? La revue prescrire avait déjà à de nombreuse reprise pris comme seul d’intervention médicamenteuse, une PAS supérieure à 160mmHg ou une PAD supérieure à 90-100mmHg (Seuil d’intervention médicamenteuse dans l’hypertension artérielle, Rev Prescrire 2014 ; 34 (366) : 278). Une méta analyse Cochrane va dans ce sens, ne retrouvant pas de différence entre traitement médicamenteux et pas de traitement pour ce qui est des infarctus, des AVC et de la mortalité toute cause à 5 ans. Les règles hygiéno-diététiques sont souvent un bon traitement initial.
Quand les anticoagulants oraux directs cherchent à avoir des effets bénéfiques dans diverses indications, on se retrouve a tester l’Apixaban en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde chez les patients avec insuffisance cardiaque. L’étuderetrouve une augmentation des hémorragies sans diminution des évènements cardiovasculaires chez les patients sous Apixaban.
3/ Infectiologie
Le HCSP a émis deux avis concernant la vaccination anti méningocoque C. D’une part, il prône une extension de la vaccination après 24 ans chez les patients masculins ayant des rapports homosexuels, notamment en cas de fréquentation de lieux de collectivité. D’autre part, suite à l’arrêt d’approvisionnement en « MENINGITEC », des ruptures de stocks sont à prévoir. Il recommande alors de vacciner les moins de 4 ans avec les vaccins monovalents (NEISVAC et MENJUGATEKIT), et d’utiliser les vaccins ACWY pour les autres patients pour lesquels la vaccination est indiquée. Ces vaccins ne sont actuellement pas remboursés dans cette indication, mais devraient l’être s’il est précisé qu’ils sont utilisés en remplacement d’un vaccin monovalent. 
Le Lancet a publié une méta-analyseretrouvant une augmentation significative de 40% du risque d’infection par le VIH chez les femmes utilisant une contraception par progestatif injectable. Les autres moyens de contraceptions n’étaient pas associés à ce risque. On peut aussi se demander si les femmes utilisant cette contraception longue durée, ne sont pas des femmes ayant plus de rapport à risque, parfois en échec des moyens de contraceptions comme la pilule nécessitant une implication plus importante de la patiente. De plus, ce moyen de contraception n’est pas vraiment utilisé en France.
4/ Oncologie
Le hasard est le principal responsable des cancers. Selon l’article de Science Magazine, le « pas de bol » lié aux multiples divisions cellulaires avec l’âge qui entraineraient les mutations responsables de cancer seraient responsables dans deux tiers des cas. Ainsi, l’environnement et l’hérédité ne seraient responsables que dans la minorité des situations : tabac et cancer du poumon, alcool et cancer hépatiques ? Le débat est lancé.
L’autre titre « choc » dans le domaine, a été publié par le BMJ : 40% des patients avec un test de dépistage du cancer du colon positif ne sont pas suivis à 2 ans. Malheureusement, je n’ai pas pu tout lire. Mais le dépistage par recherche de sang occulte dans les selles n’est pas non plus une panacée. Alors, le chiffre ne me semble pas si important compte tenu du nombre potentiels de faux négatif confirmés après une coloscopie. Ce qui n’empêche normalement pas de se refaire dépisté « normalement » deux ans après. Petite parenthèse sur le sujet, ce dépistage qui diminue la mortalité par cancer du colon ne diminue pas la mortalité globale, malgré une balance bénéfice risque restant favorable selon la revue Prescrire (Dépistage du cancer colorectal, Rev Prescrire 2007 ; 27 (290) : 923-926). On attend pour le début de l’année 2015 la mise en circulation des nouveaux tests immunologiques qui viendront remplacer l’Hemoccult. 
Dans la prévention du cancer du col, une étude américaine publiée il y a peu montrait l’absence de risque de sclérose en plaque suite à la vaccination. Les données danoises et suédoises n’ont pas non plus mis en évidence de lien entre vaccination et SEP chez plus de 700 000 femmes vaccinées.


5/ Psychiatrie

La HAS a publié une fiche de repérage des conduites addictives  concernant le tabac, l’alcool et le cannabis, pour favoriser un dépistage précoce en quelques minutes. Cela permet éventuellement d’agir progressivement au cours des futures consultations par des interventions brèves pouvant permettre au patient de gagner en motivation pour arrêter une consommation à risque.


Un débat sur twitter à propos d’une prescription non comprise d’acide folique avec un inhibiteur de recapture de la sérotonine, m’a fait découvrir cet article intéressant sur l’association de vitamines B aux IRS dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. Cette association n’améliore pas la rémission des épisodes dépressifs à 12 semaines, mais permettait de diminuer les rechutes à long terme. Comme quoi, avant de critiquer une prescription, on fait bien de se renseigner… Une piste à suivre dans cette pathologie pour laquelle on est parfois un peu démuni en ville.
6/ Diabétologie
Un autre article du Lancet parle de la réduction de mortalité chez les patients diabétiques de type 1 recevant un traitement intensif. La diminution de mortalité était de 33% dans cette étude concernant uniquement des patients très jeunes (entre 13 et 39 ans). Une augmentation de 0,1 point d’HbA1C était associé à une augmentation de 56% du risque de mortalité toute cause. On regrette de ne pas avoir l’HbA1C finale dans chaque groupe. On peut juste voir que l’HbA1C moyenne des décédés était de 9,5% contre 9% pour les vivants (ce qui est bien loin des recommandations américaines dont j’avais parlé ici…)
7/ Soins primaires
PlosOne a publié une étude révélatrice du problème posé par les patients de médecine générale. Ou plutôt, le problème des études industrielles : les patients BPCO des grandes études sur le sujet ne correspondent pas aux patients suivis en ville, qui sont pourtant la grande majorité des patients BPCO traités. Nos patients de ville sont plus âgés, moins sévères. Seuls 17% des patients suivis en soins primaires seraient éligibles pour les études industrielles ! La recherche en médecine générale, sur des populations de patients qui ne soient pas sur-sélectionnés est un élément incontournable dans l’évolution de notre profession.
Je vous souhaite une agréable semaine,
A la semaine prochaine !


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Dragi Webdo n°29: recos: dyslipidémies/pneumopathies/dépression de l’ado, zona, e-cig,cytisine, nephropathie, pied diabétique, insuline

Bonjour à tous!
Encore une actualité chargée dans le domaine médical, à croire que toutes les revues ont voulu sortir leurs articles avant le début des vacances de fin d’année. Je vais tenter de ne pas être trop soporifique en allant droit aux articles importants de la semaine.
1/ Cardio-vasculaire
Je vais commencer par la nouvelle publication du Collège National des Généralistes Enseignants portant sur les dyslipidémies. Beaucoup plus percutant que lors de la première publication, le CNGE recommande de ne plus utiliser les objectifs de LDL, de ne plus contrôler le LDL sous traitement, de ne prescrire que les traitement éprouvés que sont la pravastatine  20 et simvastatine  40 à dose fixes et d’utiliser le score SCORE pour déterminer le haut risque cardiovasculaire (risque de décès cardio-vaculaire supérieur à 5% à 10 ans).
Pour baisser son risque cardio-vasculaire, si on aime pas le « sport », on peut toujours faire du Yoga! Les chiffres ne portent pas sur la morbi-mortalité, mais sans différence avec le sport, le yoga permet de baisser la tension artérielle, le cholestérol et le poids.
Pour finir sur le cardio-vasculaire, il a été remarqué des diminutions paradoxales de HDL après l’introduction d’une statine. Sans remettre en cause leur efficacité, il semblerait néanmoins que les patients subissant cette baisse paradoxale soient à plus haut risque que ceux ayant une augmentation du HDL.
2/ Infectiologie
Les pneumopathies sont un sujet particulièrement à la mode ce mois ci. Le NICE a édité ses recommandations complètes sur les pneumopathies. Ils recommandent,à l’attention des médecins ambulatoire, l’utilisation du score CRB 65 (0: légère, 1-2: modéré, 3-4: sévère) Pour ce qui est du traitement, amoxicilline 5 jour si légère, amoxicilline + macrolide 7 à 10 jours si modérée ou sévère) Comme je le disais la semaine dernière, ils recommandent le dosage de la CRP et en tiennent compte ainsi: si < 20: probablement viral, pas d’antibio , > 100: antibiothérapie, et entre 20 et 100: différer l’antibiothérapie. Si le patient s’aggrave il pourra donc prendre son antibiotique qui a été prescrit (enfin, s’ils ne s’aggrave pas trop, sinon ça pourrait retarder une hospitalisation justifiée…)
En ce qui concerne cette bithérapie dès le niveau de sévérité modéré qui n’est pas recommandée en France en dehors des pneumopathies sévères, des études récentes montrent qu’a 7 jours, les patients ne sont pas autant stabilisés sous monothérapie que sous bithérapie. Cependant, il n’y a pas de différence dans le devenir à 3 mois.
Concernant le zona et la prescription d’un traitement dans les  72 heures pour prévenir les complications post-zostérienne est inefficace selon une méta-analyse de minerva. C’est cohérent avec les données antérieures montrant que le traitement antiviral diminuait légèrement les symptômes à la phase aiguë, mais pas les complications tardives. Sur celles ci, seule la vaccination, recommandée en France par le HCSP (mais absente du calendrier de vaccination) a eu eu effet.

3/ Psychiatrie et tabagisme
La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge de la dépression de l’adolescent en 1er recours. On sait qu’il est difficile d’aborder de creuser la question avec un ado qui ne vient pas du tout pour ça. Repérer des signes lors de l’entretien, et utiliser les scores (disponibles en Annexe 5) tels que le TSTS-CAFARD et l’ADRS (qui est un peu long, je trouve) peuvent permettre d’aborder le sujet. Quand au traitement, la place des psychothérapies est prépondérante, le traitement médicamenteux, par fluoxetine uniquement, réservé aux épisodes dépressifs constitués sans amélioration après 1 à 2 mois de psychothérapie.
On parle aussi beaucoup de sevrage tabagique et d’e-cigarette. Une méta-analyse Cochrane retrouve que l’e-cigarette versus un placebo sans nicotine aide significativement à l’arrêt du tabac à long terme, avec un faible niveau de preuve.
Mais tout ça, c’est peut être déjà du passé! La « nouveauté », c’est la Cytisine, qui est supérieure à la Nicotine (mais au prix d’un peu plus d’effets indésirables de type vomissements et troubles du sommeil).
4/ Néphrologie
Dans la série des recommandations, on continue avec la prise en charge du syndrome néphrotique de l’adulte. Bien que l’ensemble de la prise en charge soit spécialisée, la surveillance se fait en partie par le médecin généraliste avec une auto-surveillance de la protéinurie, et en cas de protéinurie: 
Créatininémie, ionogramme sanguin, albuminémie, exploration d’anomalies lipidiques, protéinurie des 24 heures, rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon, ECBU, tous les 3 mois. 
Le résumé à l’attention du généraliste est d’ailleurs appréciable.En dehors du cadre de cette pathologie sur-spécialisée, le bilan de suivi est, à mon avis, intéressant car reproductible sur un certain nombre de pathologies rénales chroniques.
5/ Diabétologie
Le pied diabétique a été étudié par la HAS qui a rédigé une fiche « comment prévenir les réhospitalisations d’un patient diabétique avec plaie du pied? » . La question parait alléchante, mais le contenu est un peu décevant. Pour résumer: Il faut vérifier que ça aille pas trop mal à la sortie, que les soins infirmiers soient poursuivis, et que le médecin traitant revoit le patient à J8 et surveille les pieds en appelant le centre spécialiser avant toute chose. Une fiche peu concrète au finale, en dehors d’un court paragraphe sur ce qu’il faut vérifier: le chaussage adapté, les soins podologiques à faire tous les 2 mois, et revoir l’éducation thérapeutique régulièrement.
Enfin, la revue minerva a retrouvé que l’utilisation d’une insuline mixte (NPH + analogue rapide) en 2 injections par jour permettait de mieux diminuer l’HbA1C de patients non contrôles que de l’insuline lente (glargine) en 1 injection par jour quand le traitement par anti-diabétique oraux était insuffisant. Et ce, sans majoration des hypoglycémies sévères. La difficulté à mettre en place un traitement avec une insuline mixte incite a l’utiliser en 2ème intention chez les patients non contrôles après ajout de l’insuline lente.
Voilà pour cette semaine! Pour ceux qui ne sont pas en grève ou qui n’ont pas de vacances, je vous souhaite un bon courage et de joyeuses fêtes! Et pour ceux qui sont en vacances, pareil!
A la semaine prochaine!

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Dragi Webdo n°27: statines ,VIH/IST , pneumopathies, Lyme, obésité, HbA1C/diabète type 1

Bonjour, en ce premier dimanche de décembre! Cette semaine a encore apporté son lot de nouveautés médicales que je vais vous partager sans tarder.

1/ Cardio-vasculaire

Commençons avec l’étude WOSCOPS, une des plus ancienne sur les statines qui a maintenant un recul de 20 ans. Le groupe qui a été traité pendant 5 ans par pravastatine en prévention primaire a encore aujourd’hui une diminution de la mortalité totale et cardio-vasculaire avec une moyenne d’âge de 75 ans. On peut donc se dire qu’arrêter une statine en prévention primaire chez un patient de  80 ans (comme il n’y a pas d’études sur ces patients) permet quand même d’avoir un effet bénéfique persistant après l’arrêt du traitement!

Statines encore (je ne crois pas avoir de conflit d’intérêt sur le sujet). En prévention secondaire cette fois ci, l’introduction d‘une statine après un AVC hémorragique améliore la survie à 30 jours. A garder en tête pour les patients vus en ville qui pourraient entrer dans ce cadre.

2/ Infectiologie

Le débat a été long. Finalement des auto-tests salivaire seront disponibles pour faciliter l’accès au dépistage du VIH à partir de juillet 2015. L’idée de « recevoir » un diagnostic positif seul chez soit est toujours délicate, mais j’espère que dans ces conditions les patients consulterons rapidement. Les exemples du Royaume Uni et des Etats Unis sont en tous cas encourageants.

Le CDC (centre de prévention et de surveillance des maladies américain) se prononce en faveur de la circoncision en prévention des IST et insiste sur les fait que les patients soient informés de son intérêt dès l’adolescence. Cela ne concernerait que les hétérosexuels, les études étant divergentes pour les homosexuels. La société pédiatrique s’était déjà prononcé en faveur, en souhaitant informer les parents de nouveaux nés. Il faut noter que seul les américains ont adopté cette position.

Concernant les pneumopathies, le NICE (organisme de recommandations anglaises) recommande désormais d’effectuer un dosage de CRP en cas de doute sur une pneumopathie avant la mise sous antibiotiques. L’objectif étant bien sur de réduire la dépense en antibiotiques et les résistances bactériennes. Pour réduire les coûts d’une telle prise en charge systématique, on peut se poser la question de l’intérêt des test de CRP-capillaire. Une thèse a abordé ce sujet et retrouvait une diminution des prescriptions d’antibiotiques de  40% en ville et de  80% pour le prix des examens complémentaires pour les patients ayant une CRP-capillaire. Cependant, le prix de l’appareil de lecture (environ 5000€) reste un obstacle majeur à cette pratique en ambulatoire.

Le HCSP a écrit un rapport sur la maladie de Lyme. Autant l’avis est peu intéressant du point de vue « médecine générale », autant le rapport complet comporte un chapitre qui peut s’avérer très utile. Il traite, en se plaçant du point de vue d’un médecin ambulatoire, de diverses situations en donnant les conduites à tenir (sérologie négatives avec forte suspicion clinique, tableau atypique avec sérologie positive etc…)

Enfin, le ministère de la Santé a fait une synthèse, ou plutôt une revue, sur les infections invasives à méningocoque. En cas de doute, TOUT y est.

3/ Métabolisme (j’ai rien trouvé de mieux…)

Obésité. Le NICE  a mis à jour ses recommandations sur la prise en charge de l’obésité. J’avais déjà pointé les probables conflits d’intérêt dans cette organisme (ici) , mais la place non négligeable laissée à l’orlisat et parfois dès un IMC de  28 me laisse penser que le lobbying n’est un mot anglais pour rien. Le point intéressant cependant est la prise en compte de « variabilité » ethniques, notamment chez les patients asiatiques pour lesquels la chirurgie bariatrique peut être envisagée pour un IMC inférieur à 30 en cas de diabète (lire aussi ici)
La HAS ne recommande (bien évidemment) pas l’orlisat et les recos française sont disponibles ici.

Pour finir, chez les diabétiques de type 1, un contrôle stricte de l’HbA1C ne permet pas à ces patients de diminuer suffisamment le risque de mortalité totale et cardio vasculaire pour rejoindre ceux des patients « témoins ». Cependant, il faut noter qu’il y a un gradient croissant entre le risque de mortalité et d’évènement cardio-vaculaire et l’augmentation de l’HbA1C. De plus, la différence de mortalité totale entre les patients avec une HbA1C inférieure à 6,9% et entre 7 à 7,8% est relativement faible en comparaison des HbA1C plus élevées.

C’est tout pour cette semaine, ne prenez pas froid, ou sinon, prenez de l’ail! (ça pourrait marcher en prévention de la grippe…)

A la semaine prochaine! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°25: double anti-agrégation plaquettaires et ezetimibe/simvastatine (congrès AHA), vitamine D, maltraitance (HAS), tabac (HAS), VIH (mise à jour Morlat)

Bonjour, bonjour!
J’ai l’air d’arriver à tenir le rythme de publication pour le dimanche matin. Comme dirait Letizia Bonaparte: « Pourvu que ça dure! » 

On va commencer par une série d’articles de cardiologie qui ont été présentés à la conférence de l’AHA cette semaine.
De tous, l’article portant sur l’étude DAPT est celui qui fait le plus parler de lui. Pour resituer un peu, un certain nombre d’études prônaient pour une diminution à moins de 12 mois de la durée de la bianti-aggrégation plaquettaires après un stenting. L’étude DAPT, controlée randomisée en aveugle retrouve qu’une prolongation de la bithérapie pendant 30 mois permet de diminuer significativement le nombre d’infactus, d’AVC, de thrombose de stent et d’un critère composite cardiovasculaire. Cependant, il y a une augmentation significative de la mortalité totale, et une augmentation quasi-significative des morts par saignement (p=0,06). Les auteurs tentent de se défendre en mettant en avant un déséquilibre lors de la randomisation et un retour à des résultats « non significatif » après ajustement sur le nombre de cancer. Il faudrait quand même leur rappeler que le « p < 0,05 » qu’il faut atteindre prend en compte le risque de déséquilibre lié au hasard lors de la randomisation, et une analyse post-hoc n’est pas non plus méthodologiquement acceptable. Leur étude montre donc une diminution des évènements cardiovasculaires au prix d’une augmentation de la mortalité, quand les autres études sur le sujet sont en faveur d’une diminution de la durée de la bithérapie. Des résultats à prendre avec prudence avant de nouvelles études, d’ailleurs, une méta-analyse incluant DAPT ne montre pas d’intérêt cardio-vasculaire
L’autre étude intéressante est IMPROVE-IT qui testait la simvastatine seule versus simvastatine et ezetimibe introduits dans les 10 jours suivant un infarctus du myocarde. Financée entièrement par BigPharma, elle retrouve une diminution de la mortalité cardiovasculaire associée aux infarctus et AVC non fatals, sans diminution de la mortalité totale. La population cible est quand même particulièrement restreinte et le bénéfice faible. L’association permettant de baisser le LDL cholestérol à 0,5g/L versus 0,7g/L avec la monothérapie, va-t-il falloir réévaluer les objectif contre toute attente?

Je vais aller plus vite sur les autres études. Une nouvelle étude, japonaise cette fois, ne montre pas de diminution du critère principal cardio-vasculaire avec un traitement par aspirine faible dose chez des patients avec facteurs de risque cardio-vasculaire en prévention primaire. L‘ECG annuel chez les diabétiques étant controversé, on peut se demander si un coroscanner systématique pourrait avoir un intérêt: et ben, non, cela ne diminue pas la morbi-mortalité cardiovasculaire. Enfin, s’il vous prenait l’envie malheureuse de faire un infarctus, essayez de ne pas le faire à l’hôpital: la mortalité est moindre pour les prises en charges de patients externes.

Changeons de sujet. La vitamine D revient sur le devant de la scène dans le BMJ, en montrant une augmentation de la mortalité chez les patients avec un déficit inférieur à 20ng/mL lié à une cause génétique. La randomisation mendélienne permet de prendre en considération de nombreux facteurs pour permettre une « quasi-randomisation » des patients, mais la question de l’applicabilité en population générale est plus délicate, tout le monde n’ayant pas une cause génétique de déficit en vitamine D. Cette étude reste une des rares avec des résultats aussi positifs alors que les autres son beaucoup plus mitigées.

La HAS a publié des recommandations sur la maltraitance de l’enfant. Le médecin généraliste est un des acteurs les mieux placé pour la détecter. La reco fait un peu liste, mais on peut y trouver des formulaires types de signalement, et des algorithmes indiquant qui contacter (les urgences, le 15, la CRIP ou le procureur).
J’en profite pour parler aussi de violences faites aux femmes. @docteurgece a assisté à une formation que vous pouvez suivre sur twitter grace à son #LTmiprof .  Merci à elle!

La HAS publie également des recommandations sur l’arrêt du tabac. On note la place importante et logique du conseil minimal et des techniques d’entretien motivationnel. On peut regretter une certaine ambivalence entre les encadrés disant que les traitements médicamenteux (varenicline et bupropion) ne sont pas plus efficace que les traitement substitutifs et la place en seconde intention qui leur est dédiée.

Tant qu’on est dans l’addictologie, je vous laisse lire l’article du mois de la revue belge d’EBM , Minerva, portant sur l’efficacité de la gabapentine dans le sevrage alcoolique. Intéressant, mais ce traitement n’a pas été comparés aux traitements de première intention que sont l’acamposate et le disulfirame, ni au baclofène.

Finissons avec quelques brèves: le rapport Morlat traitant des infections à VIH a été mis à jour (enfin diraient certains), des recommandations des stomatologues sur l’utilisation des prothèses d’avancées mandibulaires dans le syndrome d’apnée du sommeil étant donné que la HAS avait confirmé leur place dans la prise en charge, et actualisation des recos sur l’ostéoporose cortico-induite. Et comme j’oublie tout le temps le protocole proposé pour recharger en vitamine D, je le met ici:



Je vais finir avec un peu d’administratif, parce qu’on ne peut pas s’en passer… Ça y est, à partir du 1er janvier 2015, nous serons tenus de prescrire en utilisant la DCI des médicaments . Cela ne veut pas dire pour autant que le médecin est obligé de prescrire en médicament générique.

Je m’arrête là, car comme pour les patients, trop d’information nuit à la mémorisation. Quelques éléments de cette semaine se retrouveront donc la semaine prochaine. Je vous souhaite un excellent dimanche.
A bientôt!

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Dragi Webdo n°19 : JNMG, Reco lithiases urinaires, AIT (HAS), hypothyroïdie et grossesse, infections cutanées

Bonjour, j’espère que le week end s’est bien passé! Je vais commencer par quelques informations pratiques que je tiens des #JNMG , et qui, bien que #BigPharma ne soit pas exclue de ce congrès, peuvent se révéler utiles:

– si on prend un AINS (genre douleur ponctuelle) moins de 2 heures avant de l’aspirine faible dose, l’effet de l’aspirine est annulé!

– lorsqu’un patient est sous anticoagulant oral direct (AOD = ex-NACO) , la surveillance de la fonction rénale se fait par la formule de Cockroft.

– ça peut paraitre logique, mais encore faut il y penser: ne pas faire de dosage de marqueurs sérique de trisomie 21 en cas de grossesse gémellaire! On ne saurait pas les interpréter … Le risque de T21 se fait uniquement sur l’échographie dans ce cas.

Commençons maintenant la revue des recommandations publiées cette semaine.
Le NEJM nous montre des recommandations concernant les infections cutanées. Il est intéressant de voir que le traitement recommandé de l’érysipèle est de 5 jours, à prolonger en cas d’absence d’amélioration.

L’association française d’urologie parle de la prise en charge des lithiase urinaires. On y retrouve la prise en charge hors contexte aiguë des lithiases. Le bilan étiologique a effectué y est clairement décrit et doit être effectué dès le 1er épisode de lithiase:
– Le lundi matin: glycémie à jeun, créatininémie, calcémie, acide urique
– Du samedi au dimanche: bilan urinaire sur 24 heures avec urée, sodium, crétininurie, acide urique, urée, calciurie.
– Bandelette urinaire au réveil: densité et pH +/- ECBU
Pour mémoire, voici les calculs qu’on peut voir à l’ASP lors du bilan avec le couple ASP+Echo:

La HAS a présenté deux recommandations de bonne pratiques. La première concerne la prise en charge après un accident ischémique transitoire ou infarctus cérébral. La prise en charge des facteurs de risque et les objectifs y sont repris, ainsi que les traitements selon que l’origine soit embolique ou non-embolique.
La seconde est à propos de l’apathie dans la maladie d’Alzheimer. La recommandation est assez claire: prise en charge non-pharmacologique et arrêt des médicaments iatrogènes. Pas d’indication des anticholinesthérasiques! (pas étonnant…)

Une métaanalyse a montré une augmentation du risque de maladie thrombo-embolique veineuse chez les patient utilisateurs d’AINS. Malheureusement, je n’ai pas eu accès au texte intégral pour en savoir plus.

A propos du risque Ebola, la liste des pays n’a pas changé au  26/09/2014. Cependant, la température des sujets potentiellement infectés à été abaissée à 38°C, mesurée avec un thermomètre sans contact. En cas de suspicion, c’est toujours le 15 qu’il faut appeler.

En endocrinologie, le BMJ proposait un algorithme de prise en charge en cas d’hypothyroidie fruste durant la grossesse.

Pour conclure, l’insuline montrerait-elle enfin des preuves d’efficacité en terme de morbi-mortalité? On ne sais toujours pas. Mais dans une étude non interventionnelle, des patients sous insuline voyaient leur risque d’évènement cardiovasculaire (critère composite) et de décès cardio-vaculaire majoré d’environ 30% pour une augmentation de 1% de l’hémoblobine glyquée. On en revient au fait que l’HbA1C serait un bon critère intermédiaire d’évaluation du diabète, mais le nombre d’hypoglycémie n’était pas négligeable non plus.

Sur ce, passez une bonne semaine! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°18 : bilan de thrombophilie sous pilule OP, bactériémies à staph, nutrition entérale

Bonsoir! Encore une semaine qui passe, mais j’avoue que les articles de cette fois ci ne sont pas très orientés médecine générale. Cependant, ils ne sont pas pour autant inintéressants!

Suite à l’affaire des thromboses liées à la contraception oestro-progestative, la HAS a émis un avis sur le dépistage systématique d’une thrombophilie avant une primo-prescription de ce type de contraception. La conclusion principale est qu’il ne doit pas y avoir de dépistage systématique et qu’il ne faut pas en prescrire en cas d’antécédent thromboembolique familial avant 60 ans. Rien de bien neuf au final…. Informer les patients, préférer les pilules de 2ème générations etc…

Le JAMA a publié un article concernant la prise en charge des bactériémies à staphylocoques doré. Outre la prise en charge diagnostic, il faut surtout noter l’importance de la recherche d’endocardite par échographie trans-oesophagienne systématique sauf si bas risque (hémoccultures négatives 4 jours après un résultat positif, pas de dispositif intracardiaque, infection à staph nosocomial, pas de localisation secondaire, pas de signe clinique d’endocardite et patient non dialysé) auquel cas, une échographie trans-thoracique est suffisante.

Ensuite, pas de diabétologie, mais de la nutrition. Une étude mené  chez des patients en réanimation n’a pas retrouvé de différence en terme de mortalité  30 jours suite à une randomisation entre une nutrition entérale et parentérale. Alors, autant privilégier les voies naturelles.

Pour finir, il faut croire que quand on dit que « ça sent la mort » on se trompe. En effet, il semblerait au contraire, que la perte de l’olfaction soit associée de façon indépendante à un risque de mortalité accru. Personnellement, compte tenu de mes capacité olfactives médiocres, je ne vais pas en tirer de conclusions hâtives sur mon espérance de vie…

C’est tout pour cette semaine! Il faut croire que les chercheurs n’avaient pas grand chose à proposer. La semaine prochaine nous réservera peut être des surprises! J’essayerai de vous passer en revues quelques présentations des JNMG 2014 pour ceux qui ne pourront y assister! (Si la batterie de mon téléphone le permet, il devrait aussi y avoir un LT #JNMG sur twitter)

Bonne soirée et à la semaine prochaine! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°16: Maladie coronaire stable, paludisme et colique néphrétique

Bonjour à tous, les encouragements que je reçois à poursuivre cette chronique hebdomadaire me pousse… à poursuivre ! Je vais essayer de tenir la cadence des cette fin d’année universitaire, bonne lecture à tous!

Le point fort de ce numéro, c’est le document de prise en charge du patient coronarien stable par l’HAS. Je l’ai trouvé bien réalisé, avec la participation de MG, de cardio, de gériatres, de pharmaciens, d’infirmières et d’association de patients. On y trouve un score d’évaluation rapide du risque coronarien (Score de Maburg) et le bilan initial avant d’adresser au spécialiste pour le bilan diagnostic précis. Il faut souligner que la HAS dit enfin que « la rosuvastatine et l’atorvastatine n’ont pas d’indication validée en prévention secondaire » et qu’il faut mieux utiliser la pravastatine et la simvastatine, qui ont une efficacité prouvée en terme de morbi-mortalité, pour atteindre l’objectif de LDL inférieur à  1g/L (on en est pas encore à laisser tomber les objectifs de LDL, hein!) Bien qu’une partie soit assez spécialisée, le médecin généraliste s’y retrouve, le suivi est également présenté, et la conduite à tenir devant un SCA en ville est présentée! (Je savais pas qu’on pouvais donner de l’aspirine 500mg si on avait pas 300mg pour la dose de charge!) Un document à lire compte tenu de la fréquence des patients coronariens.

Puisque je parlais juste avant du cholestérol, le JAMA vient rappeler l’absence d’essais controlés randomisés et de recommandations concernant les statines après l’âge de 80 ans, et que chez les sujets de 75 à 80 ans, les études de moindre niveau de preuve ne semblent en faveur d’un traitement qu’en prévention secondaire ou chez les patients diabétiques. Penser à réévaluer les traitements n’est pas une option en médecine! (voila que je me mets à parler comme Gaspard…)

  Du coté des poumons, la nouveauté résite dans le dépistage du cancer du poumon grâce à un test respiratoire mesurant la température de l’air expiré. Seul problème, il n’y a pas que les cancers qui entrainent une inflammation susceptible d’augmenter cette température, il faut encore continuer à chercher…
Dans le même domaine, le JAMA vendait un article dans lequel un traitement par corticoides inhalés associés bêta-2-mimétique de longue durée d’action était plus efficace qu’un traitement par cette dernière classe uniquement dans la BPCO. J’ai d’abord été étonné que le niveau de gravité de BPCO par la classification de GOLD et qui permet de déterminer le traitement de fond ne soit pas pris en compte. L’étude utilise un score de propension , astuce statistique qui, en gros, permet d’apparier les patients sur un grand nombre facteur dans une étude non randomisée. En regardant dans les facteurs d’ajustement, on voit que les patients ont parfois un diagnostic d’asthme, parfois un diagnostic de BPCO, avec un coefficient d’interaction significatif: on ne peut donc pas ajuster sur ce facteur et les résultats chez les asthmatiques et BPCO doivent être donnés de façon séparée. Et quand on poursuit la lecture du tableau, on s’aperçoit que dans l’asthme, l’adjonction des corticoïdes inhalés est efficace en terme de diminution de mortalité et d’hospitalisation, et qu’il n’y a aucun effet chez ceux n’ayant pas de diagnostic d’asthme. Bref, une belle étude qui vend du rêve avec un titre, une conclusion accrocheuse et une méthodologie accrocheuse qui n’apporte au final pas grand chose…
 Le JAMA se rattrape avec un article intéressant sur le paludisme. On y retrouve les caractéristiques (sensibilité, spécificité, et rapports de vraisemblance (RV)) des principaux symptomes. Par exemple, la fièvre a un RV+ de 5,1 et négatif de 0,12: donc un patient consultant en retour de voyage sans fièvre a très peu de risque d’avoir un paludisme. La splénomégalie, est un signe peu fréquemment retrouvé, mais très spécifique, avec un RV+ de 6,5! Je vous laisse voir le tableau de résultats, même si en pratique, on a le frottis-goutte épaisse facile quand un patient qui revient de voyage se présente aux urgences…


Paludisme encore, et pour être dans l’actualité « Ebola », le Haut Conseil de Santé a émis de nouvelles recommandations de prise en charge des patients suspect d’Ebola: la balance bénéfice/risque est en faveur d’un traitement présomptif contre le paludisme avant que des prélèvements ne soient effectués.
Pour mémoire, il faut suspecter une infection à Ebola chez les patients:
a) une fièvre supérieure ou égale à 38,5°C ;
b) un voyage dans les 21 jours précédents en zone à risque: Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria, Nigéria et en République démocratique du Congo (« Congo-Kinshasa ») dans la province de l’Equateur (Nord-Ouest du pays). (liste au 25/08/2014)
Si ces patients sont vus en ambulatoire: c’est le SAMU qui soit être contacté et le patient ne doit pas être adressé aux urgences de proximité.

Aux urgences,  en général, la colique néphrétique amène à devoir choisir entre un scanner et l’échographie. Le NEJM présente un article sur plus de  2700 patients randomisés, montrant qu’il n’y a pas de différence sur les complications et les douleurs de patients ayant eu l’un ou l’autre des examens. Cependant, ceux ayant eu un scanner ont été beaucoup plus irradiés!
Enfin, pour finir avec un peu de diabétologie, au congrès de l’EASD (European Association for Study of Diabetes) , l’utilisation de pompes à insuline a montré une diminution de la mortalié chez les patients diabétiques de type 1! Cependant, la méta-analyse sur les glifozines qui seraient « prometteuses » me laisse beaucoup plus dubitatif… En 2014, on continue de juger sur des critères de jugement intermédiaires…  Pour mémoire, comme j’avais déjà dit dans ce billet:

 Aller, passez une bonne semaine!

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Dragi Webdo n°12

Bonjour!
Moi qui pensais que l’été allait être calme, et ben non! Les recommandations de toutes les sociétés arrivent de toutes part…. Peut être que la pause sera pour août…

Alors, comme je le disais, commençons par les recos! Faisant suite aux recommandations américaines de 2013, le NICE , responsable des recommandations britanniques se lance dans la prise en charge des dyslipidémies. Pas de cible de cholestérol mais une baisse en pourcentage par rapport à la valeur initiale. En prévention primaire, ils recommandent un traitement chez les patients ayant un risque d’évènement cardiovasculaires supérieur à 10% à 10 ans selon un nouveau calculateur  (plus adapté à la population européenne) et calculant le risque après 80 ans (en argumentant d’une diminution des infarctus non fatals grâce aux statines après cet âge). Alors que leurs recommandations précédentes se tournaient vers de la simvastatine (dont l’efficacité est démontrée en terme de morbi-mortalité en prévention primaire et secondaire), ils recommandent désormais un traitement par atorvastatine (dont le bénéfice en prévention primaire est démontré chez le patient obèse diabétique et qui n’a malheureusement pas d’AMM européenne en prévention secondaire…) Le lobbying y serait il pour quelque chose?

Restons dans les recommandations du NICE, sur l’insuffisance rénale chronique cette fois ci. Ce qu’il faut noter, est qu’elles sont relativement concordantes avec les recommandations de l’HAS de 2012 invitant à introduire un traitement pas IEC rapidement et à adresser au néphrologue à partir d’une clairance inférieure à 45ml/min mesurée en CKD-EPI . La nouveauté qu’ils évoquent est l’utilisation d’une estimation du DFG par une mesure de la cystatine C pour confirmer le diagnostic qui doit être inférieur à 60ml/min (surtout en cas d’absence de protéinurie ou d’estimation de DFG basée sur la créatininémie entre 45 et 60ml/min).

Ensuite, les recommandations de prise en charge de l‘HAS concernant l’insuffisance cardiaque (IC). Une recommandations relativement bien faite, avec l’intervention de cardiologues, de généralistes, de médecins généraliste et d’infirmiers. On y retrouve la distinction entre l’IC systolique avec un traitement reposant essentiellement sur les IEC et les bêta-bloquants et l’IC à fonction systolique préservée. La place du médecin traitant est renforcée, la fin de la fiche comprend les différents tests utilisable pour évaluer l’état général du patient (ADL, IADL, MMS, questionnaire d’observance…) Seul regret, une contradiction avec les recommandations de l’ANSM qui, à juste titre je pense, dit que l’association IEC+ARAII est dangereuse et inefficace dans l’insuffisance cardiaque, et la fiche HAS qui laisse la porte ouverte à cette association après avis du cardiologue…

Et enfin, je n’approfondirais pas trop, mais voila des recommandations sur la prise en charge du traumatisme crânien léger chez l’enfant pouvant aider à mieux juger des situations nécessitant d’adresser aux urgences avec deux algorithmes selon l’age (inférieur à 2 ans et supérieur à 2 ans).

Passons d’un extrême de la vie à l’autre. Gériatrie. On hésite souvent à faire opérer les patients de plus de  80 ans. Effectivement, selon l’association américaine de chirurgie orthopédique, il y a une mortalité supérieure par rapport aux patients de 65 à 79 ans dans les suites opératoires des chirurgies orthopétiques, mais le surrisque semble minime, notamment chez des patients avec peu de comorbidités chez qui l’oppération pourrait être vraiment profitable.

Dans l’ostéo-articulaire toujours, le paracetamol est le médicament donné en 1er choix, les AINS n’ayant pas montré de supériorité par rapport à cette molécule mais présentant des effets indésirables supérieurs. La question qu’il restait à se poser était de savoir si le paracetamol est plus efficace que le placebo. Visiblement d’après cette étude du Lancet, rien n’est moins sur avec comme critère de jugement la durée jusqu’à obtenir une EVA inférieure à 1 pendant 7 jours consécutifs.

Gynécologie. Première bonne nouvelle pour les femmes, la pilule du lendemain au levonorgestrel a été réévaluée et les études ne confirment pas la diminution voire l’absence d’efficacité chez les patientes respectivement en surpoids ou avec un IMC supérieur à 30. L’EMA a donc déclaré ce mois ci que les pilules du lendemain pouvaient être utilisées quelque soit l’IMC des patientes.

Deuxième bonne nouvelle pour les femmes souffrant d’infertilité. C’est pas nouveau, mais j’avoue ne pas avoir été au taquet sur les mises à jour… D’après cette intervention du Pr BELAISH-ALLARD , la définition de l’infertilité a été réduite à 1 an au lieux de 24 mois, ce qui permet de ne pas perdre de temps dans des prises en charges selon longues. De plus, après 35 ans, la prise en charge doit être plus rapide et doivent consulter après 6 mois! Le reste de l’entrevue est par ailleurs intéressante quand on n’est, comme moi, pas très calé dans le domaine…

Il n’y avait pas eu de paragraphe diabétologique le mois dernier, je vais donc remédier à cela. D’abord, à propos de ce que certains appellent le « pré-diabète » ou encore « l’hyperglycémie modérée à jeun » ou « intolérance au glucose » et définies comme une glycémie à jeun entre  6,1 et 6,9mmol/L (1,1-1,25g/L) ou une HbA1C entre 5,7% et 6,4%  selon les américains. Ces deux dernières appellations semble plus adaptées car à 10 ans, il y a moins de la moitié de ces patients qui développent un diabète! Dans tous les cas, les règles diététiques peuvent encore diminuer cette proportion de patients.

Enfin, dans les outils utiles et innovant, je soulignerais cette démarche de recueil de dons pour financer le « personnal Drink ID » qui permet, en plongeant le dispositif dans son verre lors d’une soirée, de s’assurer de l’absence de GHB, connue comme étant la « drogue du viol ». Vous trouverez de plus amples informations ici.

A la semaine prochaine, et pensez bien à boire du lait tous les jours, mesdames, ça diminue la progression de l’arthrose du genou!

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DISSECTION

 
Une petite séance de dissection de ce qui s’est passé récemment au sujet de la vaccination HPV est me semble-t-il très informative sur les procédés utilisés dans notre pays pour éviter tout débat clair et serein dans le champ sanitaire d’une façon générale.
Je rappelle au passage que l’article 35 du code de déontologie médicale stipule :

« Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. »

A mes yeux la problématique posée par la vaccination contre le HPV est la suivante :
 
« La Commission de la transparence rappelle qu’en l’état actuel du dossier, les résultats suivants ne sont pas établis :
 
– efficacité en termes de prévention des cancers du col (bien que des données complémentaires aient été apportées concernant spécifiquement les lésions précancéreuses CIN 3 et AIS, précurseurs immédiats du cancer du col),
 
– durée de la protection croisée n’est pas connue au-delà de 3,6 ans,
 
– immunogénicité dans les populations d’immunodéprimés (étude en cours),
 
– évaluation d’une modification éventuelle de l’écologie virale liée à l’introduction de la vaccination. »
 
Il s’agit là de textes tirés de la Commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé (1), qui elle-même se base en général sur les rapports du Haut Conseil de la Santé Publique, qui lui-même se base sur l’avis du Comité Technique des Vaccinations (tu le sens le millefeuille…).
 
Il me semble donc que nous sommes assez éloignés de ce genre de références :
 

 
Genre d’ouvrages et de pensées que je ne cautionne absolument pas mais avec lesquels certains souhaitent faire l’amalgame dès qu’on émet la moindre contradiction. C’est d’ailleurs à mon humble avis justement grâce à une rigueur scientifique sans faille et le moins de zones d’ombre possible que l’on peut espérer lutter efficacement contre ce ramassis de conneries.
 
Les instances officielles semblent donc claires, et comme je l’ai déjà écrit ici : De la réactivité des ARS ou encore là :  Coupons des têtes !, je répète que je suis étonné, en dehors de tout parti pris politique, de voir le Président de la République parier sur cette vaccination dans le nouveau plan cancer.
 
S’étonner, douter, émettre des réserves ne signifie pas forcément être contre, encore moins mentir.
 
Voici encore une ou deux phrases tirées de l’avis (2) du HCSP sur la question :
 
« L’efficacité du vaccin Gardasil® sur le cancer invasif du col de l’utérus ne peut pas actuellement être démontrée puisqu’il existe un délai moyen d’au moins 15 ans entre l’infection HPV et la survenue d’un cancer. En revanche, l’efficacité des vaccins contre les papillomavirus humains peut être évaluée de manière indirecte par la prévention des lésions cervicales de haut grade (CIN2/3) qui font suite à l’infection (si le virus n’est pas éliminé) et précèdent le stade de cancer invasif. »
 
« De nombreuses études randomisées contrôlées ont été mises en place par la firmeen vue de l’autorisation de mise sur le marché.» (ce qui est important à remarquer est en gras et souligné par mes soins).
  
A la lecture de ces phrases, il me semble que dire aux patientes qu’il s’agit de la vaccination contre le cancer du col n’est pas une information loyale et claire. Elle le deviendra peut-être, mais à ce jour, elle ne l’est pas. Ensuite, les études prises en références par le HCSP ont été mises en place par la firme. Je n’en conclus rien, mais c’est intéressant et important à savoir… C’est tout.
 
Je pense que le doute est donc permis et difficilement sanctionnable…
 
Pourtant, lorsqu’un médecin exprime des doutes et des critiques contre un ardent défenseur de cette vaccination comme ce fut le cas ici sur le blog d’Hippocrate et Pindare, le rouleau compresseur se met en marche. Le médecin se fait rapidement étriller par la rédactrice en chef d’un site dit « spécialisé » au nom incroyablement pompeux de Journal International de la Médecine. Ouais, carrément ! Il suffit pourtant de gratter un peu et de lire la réponse du berger à la bergère : Qui désinforme vraiment ? pour s’apercevoir que le sérieux et la rigueur de ce site sont discutables. Malgré sa renommée apparemment et ouvrons bien les guillemets « internationale », je ne connaissais pas ce site qui comme d’autres possède à mes yeux deux intérêts majeurs. Le premier est de permettre d’observer les rouages de la promotion des produits de l’industrie pharmaceutique, ce genre de sites étant bien souvent à la botte des laboratoires même si leurs membres affirment la main sur le cœur être complètement indépendants, choses qu’ils pensent sans doute, je ne remets pas en cause leur sincérité.
 
Mais le second intérêt est finalement bien plus important pour chacun d’entre nous. Il est à découvrir ci-dessous en image :


 
 
(le JIM n’étant publié qu’en version numérique, il suffit d’en imprimer une ou deux pages selon l’importance de la commission quotidienne et ça devrait faire l’affaire. Pensons à la planète.)
 
 

Venons-en désormais au Professeur Vallancien qui sur son blog hébergé par le site du Monde titre son billet du 4 avril : « Gardasil, la pétition mensongère ».
 
J’ai apparemment plus ou moins utilisé les mêmes références que lui pour écrire ce billet, mais nous n’en avons pas sorti les mêmes phrases. Le résultat final est donc différent. Le fond comme la forme de son billet m’ont noyé d’informations plutôt indigestes et me laissent le goût d’une certaine précipitation. Je reconnais avoir l’impression que monsieur le Professeur jette toutes ses armes pour sauver le soldat Gardasil très légèrement non pas mis à mal mais mis en doute au plus grand désarroi du Général Sanofi-Pasteur-MSD. Cela est relativement intéressant quand on sait que c’est ce genre de leader d’opinion qui va user ses fonds de culotte sur les fauteuils cossus du ministère de la santé pour souffler de bons conseils aux oreilles des ministres qui s’y succèdent.
 
En toute confraternité, même si je sais qu’il n’est pas toujours aisé de décrocher d’un métier exercé consciencieusement et avec passion, à plus de 68 ans, n’est-il pas temps pour lui de profiter d’une belle et douce retraite ? Et d’aller par exemple s’exercer à la pétanque ? Les boules, j’imagine qu’un professeur d’urologie, ça doit toucher. Tiens, je suis prêt à l’y inviter pour une jolie partie à l’ombre des platanes de la place de mon village peuchère ! A condition qu’il soit bon joueur et ne me soupçonne pas sans cesse de « turqueries malsaines » au cas où je venais à gagner la partie.
 
Pour résumer une fois de plus et avec plus de sérieux l’histoire du Gardasil, il ne s’agit pas d’être aveuglément pour, ni obstinément contre, il s’agit simplement d’obtenir plus de clarté pour à mon sens pouvoir respecter l’article 35 du code de déontologie médicale sus-cité. Pas de quoi en faire tout un fromage si ?


Quant aux procédés utilisés par le camp des promoteurs effrénés, il n’y a rien de très innovant. Un médecin charismatique largement médiatisé donne son avis musclé du haut de la pyramide. Quelques porte-voix peu talentueux aux compétences à vérifier relaient la parole en profitant au passage pour décrédibiliser la partie adverse qualifiée d’anti-progrès, laissant insidieusement planer le doute sur des mouvances limite sectaires. Et en voiture Simone, le tour est joué. Il suffit d’aller disséquer dans les confins de l’histoire comme dans certains événements plus récents pour vérifier que le procédé ne fait que se répéter de façon certes moins barbare de nos jours. Je parle ici seulement des procédés et ne veux surtout pas sous-entendre que l’affaire du Gardasil si affaire il y a se terminera de la même façon. Mais un lointain parallèle avec des faits passés me semble intéressant et les plus curieux pourront aller les disséquer :

-Fort heureusement, il n’est par exemple plus possible de nos jours de condamner au bûcher des médecins accusés de sorcellerie comme ce fut le cas sous l’Inquisition, alors que ceux-ci ne cherchaient qu’à comprendre et à expliquer.

 
-Les hypothèses de Semmelweis sur l’origine de la fièvre puerpérale rencontrèrent les plus vives critiques et hostilités de la communauté médicale, il aurait probablement lui aussi eu droit à la condamnation au bûcher sous l’Inquisition.

 
-Le lynchage et les attaques subis par Irène Frachon lors de la mise en lumière des effets du Médiator est un exemple parlant et récent à méditer.
 
-Même s’il profère régulièrement des propos peu élogieux sur ses confrères généralistes, rappelons-nous de l’alerte du Dr Patrick Pelloux lors de la canicule de 2003, et la légèreté du GRAAAND PROFESSOR DE PEDIÂÂÂTRIE MATTEI, alors ministre de la santé à l’époque où l’on pensait encore qu’un ministre de la santé était utile… Il ne s’agit pas ici de disséquer un procédé mais plutôt de rappeler que même un professeur de médecine aux fonctions honorables et au CV intimidant peut parfois se révéler un peu light au point de faire pschitt !
 
Il y aurait encore bien d’autres exemples à citer, mais ceux-ci me semblent emblématiques et méritent d’être disséqués. Bonne dissection ! Cela permettra peut-être à tous de conserver la tête froide, bien ancrée sur ses épaules, pour œuvrer dans le même sens…

(1) Avis de la commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé sur le GARDASIL (20/03/2013)
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-04/gardasil_modif_population_cible_avis2_ct_12747.pdf

 (2) Le vaccin Gardasil® et la stratégie de prévention globale des cancers du col de l’utérus : Avis et rapport du HCSP du 21/10/2011 http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=231


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Prostate : fable du PSA

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Pilules : quand l’ANSM montre sa triple incompétence et son ignorance

L’ANSM est bien embêtée. Voir son communiqué du 21 décembre 2012 : LA.

Elle est embêtée car l’irruption dans la presse grand public d’affaires tragiques (voir ICI) concernant la tolérance des pilules dites de troisième et / ou de quatrième génération (respectivement PG3 et PG4) chez les jeunes femmes sans facteurs de risque montre sa triple incompétence.
Rappelons-nous quand même que la notion même de pilule de troisième et / ou de quatrième génération n’est qu’un argument marketing. Rien de plus. L’industrie pharmaceutique a simplement commercialisé de nouvelles molécules pour augmenter le prix des pilules et pour augmenter ses marges.

Mais, braves gens, dormez sur vos deux oreilles, un Conseil d’Administration va bientôt être réuni sur le sujet : LA. Le grand docteur Maraninchi a fait des déclarations préliminaires, des coups de sonde dirait-on pour des professionnels coupés du terrain, et les grands sages envisagent : 1) De laisser la prescription des PG3 et des PG4 aux seuls spécialistes (Christian Lehmann suggérait, dans le même style, que le PSA ne puisse plus être prescrit que par les urologues et j’ajoute, les mammographies par les mammographies) ; 2) de dérembourser les PG3 (qui l’étaient déjà !)

Première incompétence : s’être fait avoir par Big Pharma et ses experts infiltrés au centre de l’appareil d’Etat (comme on l’a vu pour les coxibs, le mediator ou le pandemrix), mais comme toutes les agences internationales, sur l’intérêt et l’innocuité de ces nouvelles molécules.
Deuxième incompétence : ne pas avoir fait son travail de suivi de pharmacovigilance de ces nouvelles molécules en laissant le bébé aux industriels eux-mêmes.
Mais la troisième incompétence est encore plus grave. L’ASNM, dépassée et prise au dépourvu, a réagi à contre-courant en annonçant vouloir réserver la prescription des PG3 et PG4 aux seuls spécialistes. Et contre toute logique, comme nous allons le montrer.
Un rapport de l’HAS publié en 2012 (ICI) et qui nous a été signalé et commenté par Dominique Dupagne en son site (LA) analyse l’évolution des prescriptions des différentes pilules selon que les prescripteurs sont médecins généralistes ou spécialistes.

Ces chiffres ne sont interprétables qu’en fonction a) du nombre absolu de prescripteurs généralistes et spécialistes (les gynécologues médicales sont, selon cette source (ICI) 2100 et les gynéco-obstétriciens 5032. Versus 70 000 médecins généralistes. Soit une proportion de 1 sur 10 ; en fonction b) du nombre de primo-prescriptions (en langage marketing : initiation de la prescription) : en effet le poids des spécialistes hospitaliers ou libéraux est fort pour la patiente, il est plus facile pour un spécialiste de changer (autorité de l’expert) la prescription d’un généraliste que l’inverse.

Nous avons repris les chiffres bruts du rapport de l’HAS et les avons analysés ainsi.

Voici d’abord l’évolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011.

Evolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011

Ces chiffres montrent, finalement, une grande stabilité des prescriptions et la pénétration constante liée au marketing des PG3 sur le marché malgré leur non remboursement (sauf varnoline et génériques)

Voici l’évolution des prescriptions de PG2 selon les MG et les spécialistes : là aussi, on constate une grande stabilité.

Evolution des prescriptions de PG2 selon MG et spécialistes

 Pour ce qui est des PG3 on se rend compte que dix fois moins de spécialistes (7000) prescrivent plus de PG3 que 70 000 médecins généralistes !

Evolution des prescriptions de PG3 selon MG et spécialistes

Mais, pour couronner le tout, voici l’évolution des parts de marché des PG1, PG2, PG3 et PG4 qui éclaire un peu mieux sur le glissement des prescriptions vers les PG4 (et notamment l’acétate de cyproterone à forte dose, androcur utilisé comme un bonbon), PG4 très prescrites par les spécialistes dans des indications étendues et notamment chez les jeunes femmes brunes d’origine méditerranéenne (disease mongering).

Evolution des parts de marché des différentes pilules.

En conclusion, l’ANSM plane. Elle ne lit même pas les documents de l’HAS. Elle méprise les médecins généralistes.
C’est son ignorance.

Enfin, mais c’est annexe, l’inflation des génériques avec noms de fantaisie, rend la prescription et, plus encore, le suivi de prescriptions extérieures absolument difficiles. Il serait tellement plus simple que l’on prescrive ethynil estradiol 0,03 / levonorgestrel 0,15 (Minidril, ma favorite).

Pour finir : que les femmes qui prennent des PG3 et des PG4 continuent de les prendre et aillent rapidement consulter leur médecin traitant pour qu’ils évaluent ensemble les risques et les avantages de leur contraception estro-progestative et qu’ils s’accordent pour la sécuriser (et y compris en envisageant le DIU ou autres).

HAS been ?

(Crédit photographique : Sur 20 Minutes : PHILIPPE HUGUEN AFP.COM)

Des commentaires sur des blogs : ICI

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