Systémique médicale
Boules de Fourrure
Archives de catégorie : handicap
La Cour des comptes dénonce dix ans de réformes inabouties du financement des établissements et services: SSR, psychiatrie, accueil des personnes âgées et handicapées
« Les meilleurs livres sont ceux qui racontent ce que l’on sait déjà. » George OrwellBon diagnostic, docteur, mais toujours pas de traitement efficace.Alors que le CNOM appelle à enrayer le processus de fragmentation illisible des parcours qui est engagé… Continuer la lecture
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Quand ONDAM et T2A s’emmêlent: la régulation fictive de la machine à guérir
A propos de la note de Pierre-Louis Bras intitulée « Comment le Covid transforme le débat sur les dépenses de santé »La fiction de l’ONDAM – Une régulation sans piloteFigure 1: le trilemme des politiques de santéLa note de Pierre-Louis Bras pour Terra No… Continuer la lecture
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Financement de la psychiatrie et des SSR : impasse ou opportunité de réforme ?
Retrouver le sens du soin, entre clinique et économieVoici le lien vers un article sur le financement de la psychiatrie hospitalière, à confronter au financement des SSR (Cliquer ici). Dans la partie analytique et diagnostique, les questions soulevées … Continuer la lecture
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Ségur de la santé : en finir avec le grand désenchantement des professionnels de santé?
« …le néo-libéralisme ne saurait en aucune façon être assimilé au moins d’Etat. Il est au contraire une rationalité politique originale qui confère à l’Etat la mission de généraliser les relations concurrentielles et la forme entrepreneuriale y compri… Continuer la lecture
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Fragmentation socio-sanitaire: une catastrophe dans la catastrophe sanitaire
La pandémie COVID 19 porte-t-elle une dynamique de changement dans l’action publique?Comment expliquer à l’aune des comparaisons internationales l’absence de politique de réadaptation en France? Cette politique reste largement un OVNI ou objet de valor… Continuer la lecture
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La crise des urgences, symptôme de l’immobilisme des politiques de santé
« L’immobilisme est en marche et rien ne pourra l’arrêter. » Edgar FaureUn système à bout de souffleLa crise sans précédent des urgences est le symptôme d’un système à bout de souffle et la partie émergée de la souffrance des professionnels de santé de… Continuer la lecture
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Stop au gâchis humain ! Refusons la normalisation technico-financière de nos métiers
Ubulogie clinique: appel à l’actionVous trouverez dans le lien ci-dessous une pétition lancée hier par l’Appel des appels.Si vous décidez de la signer, merci de faire circuler de plus largement possible.http://www.appeldesappels.org/petition/index.php?… Continuer la lecture
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Aides versées par l’Agefiph, pour le salarié handicapé et son employeur
L’Agefiph, Association nationale de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle des travailleurs handicapés, verse des aides financières. Depuis avril 2018, elle propose aux entreprises et aux personnes handicapées une nouvelle offre de services … Continuer la lecture
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Reconnaissance de lourdeur du handicap, RLH : démarches à effectuer ?
Les entreprises peuvent faire une démarche de reconnaissance de lourdeur du handicap, RLH, auprès de Agefiph, pour certains travailleurs handicapés. L’objectif de la reconnaissance de la lourdeur du handicap – RLH – est de compenser financièrement les … Continuer la lecture
Publié dans AETH, agefiph, aide, aménagements, aptitude, avis, charge, Contribution, démarches, dossier, droits, emploi, employeur; salarié, entreprises, expert, fiche, handicap, lourdeur, médecin, productivité, reconnaissance, taux, travail, Travailleur handicapé, tutorat, versement
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Reconnaissance de lourdeur du handicap, RLH : démarches à effectuer ?
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Corporate anorexia et santé: comment faire faire un sale boulot par des gens biens
« While economics is about how people make choice, sociology is about how they don’t have any choice to make. » Bertrand Russell
Le système de santé est entré dans un processus d’autodestruction bureaucratique
Ce message n’est pas une critique du management mais seulement du mauvais management de la santé, celui qui est décrit par Henry Mintzberg comme un ensemble de mythes dévastateurs érigés en un système de pilotage ubuesque. Nous renvoyons sous ce lien à quelques auteurs qui expliquent cette évolution tragique. Les équipes de soins, lorsqu’elles ne sont pas encore trop atomisées et parviennent encore à rester stables, formées et motivées, possèdent une conscience collective centrée sur le souci de l’autre et sur le résultat clinique qui compte pour le malade. Nul doute qu’elles font au quotidien l’impossible pour que les choses se passent bien en situation de pénurie croissante d’effectifs, de moyens et de coordination. Responsables médicaux et cadres soignants sont au rouet des injonctions paradoxales, un pied dans le soin, l’autre dans une gestion par la carotte et le bâton qui ne sait plus, ne doit plus, écouter les unités opérationnelles du système. Néanmoins il faut poser la question des risques liés aux sous effectifs soignants et au management par l’intimidation qui l’accompagne inévitablement, telle qu’elle se pose dans les pays étrangers. Ceux-ci acceptent plus volontiers de publier des réponses qui dérangent mais qui pourraient aboutir à opposer des garde-fous réglementaires au « tout incitatif ».
Le système de santé est frappé par un processus d’auto-destruction bureaucratique qui conduit inévitablement à « faire faire une sale boulot à des gens biens » (Valérie Ile, Christophe Dejours, Paule Bourret). L’idéologie du tout incitatif régulé à distance par l’état et l’assurance maladie sans connexion réelle avec les besoins des territoires ni pilotage cohérent conduit aujourd’hui à une effroyable souffrance au travail dont l’évolution est exponentielle jusqu’à la mort d’un service, d’une structure ou d’un établissement. Ces morts ne correspondent pas aux besoins de soins, elles aboutissent à des déserts médicaux qui concernent aujourd’hui bien des activité hospitalières et pas seulement les soins de ville. On cherche vainement une logique d’aménagement du territoire dans cette triste hécatombe. Les comportements prédateurs de survie et les effets d’aubaine sont eux beaucoup plus visibles. Les établissements de soins ne meurent pas tous, mais tous sont frappés, certes de façon très inégale et très injuste. L’AP-HP n’y échappe pas:
L’AP-HP va supprimer 180 postes non-médicaux en 2018 01.12.2017 Quotidien du Médecin
Désert médical et capitale : quand les infirmiers remplaceront les médecins de l’AP-HP
Hôpitaux parisiens : une gestion catastrophique (1)
Cette analyse émane d’un think tank libéral. Si les libéraux buttent encore toujours sur la définition de l’état minimal alors que le néo-libéraux veulent toujours plus d’un état régulateur fort, leurs analyses sur les défaillances des systèmes hiérarchiques et trop pyramidaux sont à connaître.
L’anorexie organisationnelle, le management par la peur et la perte de sens au travail
Certains analystes du mauvais management, dont on sait qu’il peut tuer l’entreprise privée comme l’organisation à but non lucratif, nous suggèrent un diagnostic. C’est la corporate anorexia, par laquelle l’organisation se détruit elle-même, volontairement ou non, par une mauvaise stratégie managériale imposée d’en haut.
La santé est sous un budget global qui se défend d’en être un, avec l’Ondam dont l’augmentation ne couvre pas l’évolution naturelle des dépenses et conduit à l’asphyxie.
L’économie des incitations, qui mobilise la compétition par indicateurs à court-terme, détourne les acteurs de leurs motivations intrinsèques vers des motivations extrinsèques. Si les incitations extrinsèques fondées sur les théories de l’agence et le contrôle de l’asymétrie d’information n’ont pas de sens pour leur pratiques professionnelles, elles les conduisent à la souffrance et au désespoir.
Les indicateurs hospitaliers ciblent des résultats de sortie de système insignifiants: paiement prospectif par cas au séjour (T2A) ou au parcours (épisode aigu + SSR + ambulatoire) épisodes plus ou moins longs qui ne disent rien de l’outcome ni des processus réel qui constituent la véritable fonction de production des unités de soins, visant le résultat qui fait sens pour le médecin et le patient. Cette situation de l’hôpital a été résumée sous les termes de « machine à guérir », « d’usine à soins » ou d’usine à soins techniques produits à flux tendus ». Nous avons déjà expliqué comment l’absence de captation des déterminants fonctionnels et socio-environnementaux des hospitalisations par un système d’information hospitalier conçu comme purement curatif, dans un système sous haute pression, ne pouvait que conduire à la dégradation des sorties et des admissions qu’il s’agisse d’orientations d’aval ou de retours au domicile.
Tous les nouveaux machins mobiles pluri-professionnels, PRADO et plate-formes de coordination ne peuvent pas aller contre des incitations fondamentalement perverses aux yeux des professionnels confrontés à des besoins de plus en plus complexes et qui ont perdu progressivement les moyens d’assembler les compétences et de faire les liaisons médico-sociales et sociales indispensables. Ce n’est pas seulement un cautère sur une jambe de bois affaiblissant en outre les compartiments activités pour les plus maigres qui ne touchent jamais les enveloppes fléchées. Mais où vont réellement les enveloppes fléchées? C’est bien ce qu’il faut s’abstenir de demander pour ne pas trop déplaire. Attendons le prochain rapport clairvoyant de la Cour des Comptes.
Sans garde-fous imposés par la loi, la pression des tutelles sur un management devenu à la fois hiérarchique et divisionnel depuis la mise ne place des pôles et la loi HPST ne peut conduire qu’à utiliser la seule véritable variable d’ajustement qui reste accessible aux managers, la qualité des soins, surtout par la réduction des effectifs. L’état et les ARS instaurent une concurrence encadrée entre divisions conçues comme centres de résultats. Mais au sein des divisions, le management devient de plus en plus mécaniste, fondé sur des procédures rigides, des ligne hiérarchiques cloisonnées, en mille-feuille et des centres de coûts. Cela se fait au détriment des collectifs de soins, des logiques professionnelles et des compétences fondamentales de l’organisation à la source même de la production de biens et de services de santé.
Tout cela a été hélas dit et redit par d’excellents analystes sans aucune suite concrète. Pourtant l’utilisation des indicateurs myopes, tant pour la construction des classifications tarifaires que pour le P4P (pay for performance), ne résiste pas une minute à l’analyse. Rappelons que les indicateurs de qualité mobilisés en sont jamais des indicateurs de structure (compétences en qualité et quantité, installations, équipements et organisation), il faudrait alors des ratios opposables. Ce ne sont jamais ou exceptionnellement des indicateurs de processus clés et encore moins de indicateurs de résultats du type outcome, ce qui « compte » vraiment.
La question qui se pose, entre économie et sociologie, c’est comment peut fonctionner le pacte faustien des professionnels et du management au service d’une gestion par l’intimidation, comment se construit l’aveuglement collectif, la résignation coupable et la complicité soumise qui conduisent à un tel gâchis pour les usagers et les professionnels?
Il repose avant tout sur la peur, les stratégies politiques d’ajustement, la normalisation de la déviance et les mécanismes de négation du réel bien décrits par Valérie Iles, Christophe Dejours, Vincent de Gaulejac et tant d’autres.
La peur, la normalisation de la déviance, les méthodes de publicité orientées vers l’intérieur de l’organisation et l’opacification bureaucratique permettent de faire faire une sale boulot à des gens biens, et favorisent l’empilement de strates de pouvoirs intermédiaires qui ont intérêt à accroître leur zone de contrôle et d’expertise en justifiant sans cesse la nécessité d’accroître les institutions dont ils sont les experts (Hayek). Mal français, société bloquée, société de défiance et crise de l’intelligence pour certains, logique du capital économique culturel et politique pour d’autres qui passe de plus en plus par le contrôle de l’accès aux données. Sans accès aux données le soignant est définitivement réduit à n’être qu’un petit technicien de parcours construits en top-down. Échec économique et social assuré.
Ce darwinisme économique et social vulgaire légitimé par les données et qui préside à l’évolution du système de santé doit cesser. J’insiste sur l’enjeu essentiel des données de santé, auxquelles les professionnels de santé ont, malgré les incantations à l’open data, de moins en moins le droit d’accès réel et la possibilité d’interprétation. Un message y sera consacré ultérieurement, en particulier aux mauvaises raisons qui ont rigidifié le système en prétendant le libéraliser.
Il n’y a pas besoin de mobiliser une théorie du complot quand on sait que la bêtise stratégique ou politique ne nécessite ni beaucoup d’intelligence ni beaucoup d’organisation (Michel Rocard), mais on peut évoquer un mécanisme décrit sous le nom de corporate anorexia ou anorexie entrepreneuriale / organisationnelle. Elle peut être portée par des managers de transition si elle est volontaire et intégrée à une stratégie d’ajustement.
Il faut juste avec Jean de Kervasdoué admettre que le seul patron de l’hôpital n’est pas le directeur mais le Président de la République. HPST était et reste une réforme jupitérienne, la compétition régulée n’étant que secondaire et liée à l’impossibilité d’une gestion mécaniste de haut en bas de l’organisation de la fonction de production et de ses sous-fonctions. Les pseudo-marchés par indicateurs appliqués aux services publics, sans but lucratif ou à but lucratif permettent en outre de séduire les libéraux, malgré la paralysie de l’innovation qu’ils induisent mais cela doit être bien distingué des politiques de commercialisation de l’offre et de l’assurance-maladie. Ne nous y trompons pas, l’hôpital entreprise est ici l’état entreprise, les modèles comptables et économiques sont définis et imposés d’en haut.
La perte de sens pour les acteurs se comprend aisément dès lors que l’on considère les modèles de performance du nouveau management public. Dès lors qu’il n’y a pas d’alignement entre outputs, outcome et impacts économiques et sociaux, management public et économie de marché régulée continuent inexorablement à vaporiser la logique des professionnels. Je le reproduis à nouveau ici.
L’output est un résultat de sortie de système qui ne reflète pas toujours, mais parfois il peut l’approcher, les processus fondamentaux de l’organisation (ex acte, T2A, paiement au parcours, P4P sur microprocessus comme la consommation de solutés hydro-alcooliques).
L’outcome intermédiaire est l’outcome individuel dans l’intérêt du patient , c’est ce qui fait sens pour le professionnel et le patient qui lui a fait confiance.
L’outcome final ou impact lui est considéré sous l’angle de l’intérêt collectif avec deux écueils celui de l’utilitarisme qui sacrifie l’intérêt individuel à l’intérêt général et celui des inférences causales de nature politique et idéologique comme dans le cas du ROSP (rémunération aux objectifs de santé publique).
J’ai retrouvé une lettre des présidents de CCM de l’AP-HP à Mme Bachelot. Tout s’est aggravé. Pourquoi? Comment cela a-t-il été possible?
La banalisation du sale boulot
La rationalisation est au départ justifiée par l’idéologie défensive du réalisme économique. La crise est une donnée intangible qui nécessite une innovation de rupture guidée d’en haut. Ensuite vient l’appel à la stratégie de défense face à la crise, une sorte de cynisme viril par lequel la violence managériale devient vertu. La souffrance est reconnue mais tout est fait pour la personnaliser: celui qui tombe est fragile, les facteurs personnels et environnementaux qui lui sont propres seront mis en exergue et la « part maudite du management » (De Gaulejac) ne sera pas réellement mise en cause.
Dès lors le mécanisme de banalisation du « sale boulot » est assez bien décrit par Dejours:
- Stratégie de distorsion communicationnelle: novlangue managérialiste, suppression des espaces d’échange transversaux entre médecins et/ou paramédicaux, maîtrise des réseaux sociaux internes.
- Mensonge proprement dit: les réorganisations vont systématiquement permettre de réduire les effectifs pour le bien futur de l’organisation qui survivra grâce aux sacrifices.
- Redirection de la publicité vers la propagande interne: grand-messes powerpoint que les cadres soignants et les médecins écoutent sans véritable débat. Les questions importantes à l’ordre du jour ne peuvent plus être débattues faute de temps.
- Effacement des traces: le système d’information ne capte pas par nature ce qui ne rentre pas dans sa conception fragmentée entre soins et social, les hérétiques sont intimidés, découragés ou écartés. Les groupes de travail se succèdent sans jamais reprendre les réflexions précédentes ni les membres qui ont participé aux projets antérieurs (stratégie d’effacement des disques durs)
- Utilisation des médias et de la communication interne: la communication verticale utilise toutes les NTIC et n’incite surtout pas à la connaissance des données qui permettraient une analyse et une interprétation par ceux que les données regardent.
- Rationalisation: crise, courage « viril », innovation de rupture par les techniques managérialistes, mécanismes de rejet des lâches, des faibles et des déviants qui résistent à la banalisation du mal (Dejours mobilise ici les analyses d’Hannah Arendt et de Primo levi).
Le gouvernement à distance par des tutelles fragmentées et des indicateurs aussi myopes qu’insignifiants constituant le « tout incitatif », à l’unité d’oeuvre comptable ou à la fausse qualité, ne peut durer sous cette forme. Il n’y a pas d’evidence based policy, il conduit au malheur des organisations soignantes, aux pertes de chances, à des décès, des limitations fonctionnelles et des situations de handicaps qu’on aurait pu éviter. Il faut changer de logiciel avant tout en restaurant la confiance et la participation des parties prenantes, à tous les niveaux de gouvernance.
Quelques sources relatives aux effectifs paramédicaux
« …une étude dans les hôpitaux américains a montré une réduction de 30% de la mortalité lorsque le ratio est passé de 8 à 6 patients pour un infirmier. … Selon l’étude RN4 Cast (Sermeus, 2015) réalisée dans 488 hôpitaux de 12 pays de l’union européenne et 617 aux USA, le ratio infirmier a été identifié comme un facteur explicatif de la mortalité hospitalière à 30 jours. Il existe une augmentation de 7% du risque de mortalité dans les 30 jours suivant l’admission du patient lorsque la charge de l’infirmière augmente d’un patient. »
Caractéristiques et résultats de l’étude RN4CAST relative aux infirmiers en Europe Characteristics and results of the European registered nurse Forecasting (RN4CAST) study
Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy: A Systematic Review (Merci à Anne Gervais)
Higher nurse to patient ratio is linked to reduced risk of inpatient death
Autres sources – Personnes âgées, psychiatrie et réadaptation
La députée Barbara Pompili « ébranlée » par sa visite à l’hôpital psychiatrique d’Amiens
Qui va s’occuper de nos malades âgés ?
Signalons par ailleurs la dégradation progressive et silencieuse du dispositif de réadaptation français, à l’hôpital, en ville dans le secteur médico-social. Kinésithérapeutes et orthophonistes désertent les hôpitaux et certains territoires de santé. ces activités externes s’effondrent aussi très rapidement dans les hôpitaux. Si l’on considère que ces professionnels constituent le premier niveau d’accès aux soins en réadaptation après le bricolage de réadaptation communautaire non spécialisée que promeut le bucolisme organisationnel des organisations internationales dans les pays à faible revenu, le second étant la médecine spécialisée en ville ou en établissements, que va-t-il se passer en matière d’épidémiologie du handicap?
Comment prévoir les besoins de soins de réadaptation alors que la mesure du statut fonctionnel est quasiment absente des système d’information hospitalier français, même en SSR où elle est indigente?
L’organisation et le financement de la réadaptation doivent être de toute urgence repensés hors silos institutionnels, financiers et idéologiques, dans l’intrication étroite de l’aigu, des SSR, des soins de ville et en secteur médico-social.
Notons le superbe isolement de la France est un rare pays où la réadaptation n’est pas identifiée et promue comme une stratégie de santé en lien avec les politiques du handicap, contrairement aux préconisations des organisations internationales consacrée à la santé et au handicap (ONU, OMS, OCDE, Handicap International). Un prochain message y sera consacré.
Corporate anorexia
Le commitment organisationel face au downsizing: quelle stratégie des RH?
Cet article rappelle l’importance de la loyauté des salariés pour les organisations qui veulent bâtir une gestion des ressources humaines efficace. Il s’interroge notamment sur les effets de réduction d’effectifs sur les salariés (les survivants) en particulier sur leur niveau de loyauté. Il souligne que le recours systématique au downsizing serait contre productif, et loin de l’amincissement recherché conduirait à une « anorexie d’entreprise. »
Anorexie d’entreprise au Canada
Faut-il brûler les outils de gestion ? Réflexion autour de l’entreprise libérée (1/2) Les
constats de départ : nos entreprises fonctionnent mal – 2/2
Esculape vous tienne en joie
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Prestation de compensation du handicap, PCH
La PCH est une aide financière versée par le département,destinée à rembourser les dépenses liées à la perte d’autonomie (aménagement du logement ou du véhicule, recours à une tierce personne…). Son attribution dépend notamment du degré d’autonomie, de l’âge et […] Continuer la lecture
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Les candidats à la présidentielle, la réadaptation et le handicap
« Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur du monde. » Albert Camus
Le handicap est-il un enjeu de santé publique?
Le handicap est-il un enjeu de santé publique? Si vous répondez oui à cette question, comme l’ONU et l’Organisation Mondiale de la Santé, mais aussi des organisations comme Handicap International, alors je vous invite à chercher comment l’on pourrait mieux connecter en France les politiques publiques de réadaptation et du handicap.
Pour une stratégie nationale de réadaptation fondée sur les droits de l’homme
J’ai réalisé un tableau comparatif des propositions des 5 principaux candidats au regard des politiques du handicap, regroupées en grandes rubriques. On y retrouve beaucoup de points communs, mais aussi des domaines peu ou pas explorés chez certains. Le droit à la réadaptation, reconnu par les organisations et conventions internationales comme partie intégrante des droits des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap, n’y est pas clairement identifié, laissant la France dans une position très en retrait au regard des droits de l’homme.
Si l’on veut bien se donner la peine de comparer les programmes des candidats à la présidentielle relatifs au handicap, on sera frappé par une déconnexion à nulle autre pareille dans le monde entre deux fonctions de l’action publique partout ailleurs étroitement intriquées, celle de la réadaptation et celle des politiques du handicap. Au lieu de promouvoir une vision moderne et interactive de la santé et du handicap, il est regrettable que les candidats n’aient pas un conseil assez avisé en termes de politiques de réadaptation reliée à la santé (heath related rehabilitation). Par exemple, si le programme du candidat Mélenchon comporte d’excellentes mesures, comment expliquer que ses conseillers sur la question du handicap condamnent une « vision médicalisée et réhabilitatrice » du handicap (Dépêche APMnews du 12 avril 2017) alors même que la fonction de réadaptation n’a jamais été aussi peu promue par nos politiques publiques ? Mais contre qui les conseillers sur la question du handicap qui l’ont inspiré se battent-ils ? Quel intérêt ont-ils à voir persister l’opposition idéologique délétère et génératrice de pertes de chances entre réadaptation et participation? Souhaitent-ils voir se poursuivre l’effondrement tranquille du dispositif de réadaptation français ?
On notera avec intérêt des éléments de connexion entre handicap et réadaptation chez Macron et Mélenchon. Macron cite les professeurs de ma discipline. Je ne peux que m’en réjouir, car cela a le mérite de laisser entendre que politiques de réadaptation et du handicap sont naturellement liées. Mais il faut faire attention à ne pas confondre la réadaptation avec une seule discipline médicale ce qui serait potentiellement à l’origine de crispations catégorielles. Allons! Encore un effort pour rattacher la réadaptation à un vision internationale de la solidarité et des droits de l’homme incluant sa mise en cohérence avec les politiques du handicap.
Une stratégie de santé publique qui promeut la réadaptation comporte selon le rapport sur le handicap OMS Banque Mondiale de 2011:
1. la médecine de réadaptation qui ne se limite pas à la Médecine Physique et de Réadaptation, c’est un concept de santé publique par nature interdisciplinaire,
2. les thérapies de réadaptation pour lesquelles on note des propositions de remboursement chez Mélenchon,
3. les aides techniques (OMS).
Une stratégie nationale de réadaptation doit développer des soins de niveau 1, 2 et 3 avec une organisation et un financement adaptés. Dans les pays où les choses s’organisent ainsi, conformément aux recommandations, aux textes et aux conventions pour les droits des personnes handicapées ou susceptibles de l’être, seuls les niveaux 2 et 3 sont spécialisés. Le niveau 1 pourrait relever en partie de professionnels de premier recours/ primaires non médecins, par exemple des kinésithérapeutes / physiothérapeutes avec accès direct, cette situation d’accès direct étant de plus en plus fréquente fréquente dans le monde. La démédicalisation des soins primaires est souhaitée par les promoteurs de l’innovation de rupture par les soins primaires, notamment Clayton Christensen de la Harvard Business School qui l’attend des NBIC. L’objet de ce message n’est pas de prendre position sur cette question. Les NBIC auront des effets encore très incertains sur les systèmes de santé.
Globalement, malgré les avancées timides de Macron qui cite le concept sans assez l’intégrer à un modèle clair de santé publique et Mélenchon qui défend quelques professions mais sans vision globale du champ de la réadaptation, la France ne se met pas en mesure de respecter les droits de l’homme par son incapacité chronique à développer une stratégie de réadaptation, faute de parvenir à la concevoir en lien avec un handicap qu’on a défini comme purement social. Le principal obstacle semble l’absence de volonté de revenir sur la fracture entre sanitaire et social, les politiques départementales étant trop jalouses de garder leurs « personnes âgées » et « handicapées » dans le domaine des pouvoirs décentralisés de l’état. Plus question de 5ème risque et plus question de revenir sur la fracture ubuesque entre plus et moins de 60 ans ! Comment en est-on arrivé à cette résignation coupable ?
La déconnexion délétère et d’un autre siècle entre réadaptation et handicap, liée à la fragmentation entre soins et social, n’est pas remise en question
Cette cécité politique dans le processus de production des handicaps est d’autant plus étonnante que le simple parcours des rapports internationaux sur les droits des personnes handicapées aurait pu éviter l’anglicisme confus appliqué à la santé des pourfendeurs de la « vision réhabilitatrice », tout au moins si l’on veut bien parler le langage international de l’OMS, qui traduit officiellement rehabilitation par réadaptation. Celle-ci comporte de façon étroitement intriquée, dès le début des soins aigus, lorsqu’il y en a, réadaptation précoce, réadaptation centrée sur la fonction et réadaptation centrée sur l’intégration sociale, familiale, scolaire, professionnelle etc. La réhabilitation, elle, concerne en France les condamnés, les prisonniers, les bâtiments et les monuments historiques.
Hélas, les auteurs des programmes relatifs au handicap ne mesurent guère les conséquences de poursuivre dans une telle voie en cultivant par démagogie et paresse intellectuelle une opposition qui remonte à un autre siècle. On sait pourtant comment les excès du modèle social et de l’antimédecine ont conduit à vider les établissements psychiatriques pour remplir les prisons de schizophrènes, sans parler de ceux qui meurent dans la rue dans un « nouveau moyen-âge psychiatrique ». Alors d’où vient cette cécité socio-sanitaire qui est bien un mal français?
Comment continuer dans cette voie délétère à l’heure où les réformes du financement des soins hospitaliers et ambulatoires risquent d’effondrer les soins de réadaptation, aggravant les conditions chroniques conduisant à des situations de handicap :
· Effondrement des soins de ville notamment kinésithérapie et orthophonie dans certains territoires désertés
· Tarification des soins de ville inadaptée à certains troubles fonctionnels très lourds d’origine neurologique, cognitive, psycho-comportementale notamment
· Effondrement des dispositifs de réadaptation hospitaliers: baisse d’attractivité pour les kinésithérapeutes surtout mais aussi orthophonistes, ergothérapeutes etc. Le salaire n’est qu’une des conditions de cette attractivité.
· Menace sur la tarification des SSR avec une classification médico-économique incapable de soutenir les prises en charges à forte densité de rééducation-réadaptation (exemple du para ou du tétraplégique, accidents vasculaires cérébraux avec séquelles temporaires ou durables, traumatisés complexes, pathologies du rachis etc.)
· Menace sur les soins ambulatoires de réadaptation, hors les soins de ville dont nous avons déjà parlé
· Insuffisance croissante des soins de réadaptation dans le secteur d’hébergement médico-social, quel que soit les tranches d’âge, absence de gestion du passage de l’enfant à l’âge adulte. Séparation absurde du traitement social du handicap entre plus et moins de 60 ans.
· Insuffisance de coordination des transitions médico-sociales dans un système de plus en plus cloisonné par les financements et les logiques managériales centrées sur la production de l’amont. Les délais de traitements des dossiers par les MDPH sont démesurés, sans accompagnement des requérants. Aux urgences le temps se conte en heures, en jours en soins aigus, en semaines en SSR et en mois voire en année dans le secteur médico-social.
· Multiplications des impasses hospitalières conduisant à un manque de lits qui font alors défaut et à des soins inadaptés pour les patients parfois qualifiés de « bed blockers », du fait de modèles de recueil de l’activité (PMSI) et de financement qui, par construction, ignorent l’intrication des déterminants médicaux et sociaux des besoins de soins comme du handicap.
Les soins de réadaptation sont partout dans le monde considérés comme droit fondamental des personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap. Ce droit est rattaché aux droits de l’homme pour les organisations internationales (ONU, OMS, OCDE…)
Il faut cesser d’enfoncer des portes ouvertes. Que le handicap soit une situation et non une essence est une évidence depuis longtemps intégrée aux modèles de santé comme la Classification Internationale du Fonctionnement du Handicap et de la santé (CIF), ou le Processus de Production du Handicap canadien (PPH) et cela depuis de nombreuses années. Un enjeu tout aussi fort que le traitement social du handicap, c’est qu’il faut s’occuper tout autant aujourd’hui, dans une perspective de prévention du handicap :
1. des personnes qui sont au quotidien potentiellement confrontées à ces situations liées à ce qui définit paradoxalement leurs associations, par une maladie (ex. France AVC) ou un trouble fonctionnel (ex. Association des paralysés de France): handicap moteur, sensoriel psychique etc.
2. des personnes qui sont menacées de l’être du fait d’une maladie ou d’un accident et qui nécessitent une réadaptation solidaire financée par la solidarité nationale et non réservée à ceux qui disposent d’une bonne complémentaire. Ces personnes nouvellement touchées par des troubles fonctionnels à risque de handicap se défendent rarement par l’intermédiaire d’associations.
La vision systémique du handicap si bien décrite par Patrick Fougeyrollas au Québec a depuis longtemps surmonté ces vieux débats dépassés mais congelés par la fragmentation française. La cause est politique. Que ne le sait-on en France ? Il y a des raisons à cela.
La France a cloisonné son système socio-sanitaire selon une ligne de fracture qui remonte aux années 70, mais a été consolidé par les lois de décentralisation, avec la séparation entre les français de l’état et ceux du département :
· Institutionnelle: champs sanitaire et de l’action sociale/médico-sociale
· Financière: enveloppes, collecte de données, analyses et modes de financements « en silos »
· Idéologique: vision médicale opposée à la vision sociale du handicap.
Caricaturalement le paraplégique ne peut pas monter l’escalier parce qu’il est paralysé dans le modèle médical, Il ne peut pas le monter parce qu’il n’y a pas d’ascenseur ou de plan incliné dans le modèle social. C’est effroyablement simpliste, un enfant de cinq ans comprendrait que les deux visions sont également vraies et ne s’opposent même pas en terme de paradoxe, mais c’est ainsi qu’on le résume.
Il y a bien longtemps que les pays étrangers, toute considération politique à part, ont compris la nécessité d’une vision systémique du handicap qui concilie les logiques contradictoires des deux modèles, en articulant stratégies nationales de réadaptation et politiques publiques du handicap.
Ceux qui expliquent le mieux les origines et conséquences de ce mal français sont les anthropologues et les sociologues. Je prépare une petite revue de la littérature mais les principales sources sont présentées à la fin de ce message. Il faut analyser les jeux d’acteurs professionnels, économiques et politiques tels qu’ils se sont déployés depuis la séparation des secteurs sanitaires et sociaux. L’idéologie sous-jacente est souvent porteuse d’intérêts économiques. Nous citerons en bibliographie les travaux de Robelet, Claveranne, Pierru, Fougeyrollas.
Ce n’est pas le rapport de la mission présidée par Olivier Véran sur la réforme des financements qui va nous rassurer. Le modèle indigent de Dotation Modulée à l’Activité , qui vient de débuter en SSR, est bien pire que la T2A en aigu, en ce sens qu’il est fondé sur le séjour SSR mais ne reflète en rien des programmes de soins médicaux homogènes, à l’opposé des unités d’œuvres de production hospitalière proposées par Robert Fetter dans lesquelles il voulait tout de même voir une logique médicale sous forme de procédure thérapeutique. Ce modèle stupéfiant, purement comptable et statistique, n’est pas fondamentalement remis en cause et va s’appliquer. Ce n’est pas faute d’avoir averti. Rien ne peut y financer le suivi médical, les équipements et les 3 heures de réadaptation quotidienne nécessaires à certains patients après un accident vasculaire cérébral à l’origine de limitations fonctionnelles sévères, pour ne citer que l’exemple d’une pathologie traceuse qui est aussi l’une des principales causes des situations de handicap de l’adulte.
Nos politiques doivent apprendre à sortir de la politique de l’autruche, et qu’il nous faut rattacher notre pays au monde, en développant une politique nationale de réadaptation reliée à la santé (health related rehabilitation).
La réadaptation est considérée partout comme une fonction fondamentale des systèmes de santé, étroitement intriquée dans un continuum promotion de la santé, prévention, soins curatifs, réadaptation et soutien social.
La réadaptation est un droit fondamental que les pays qui prétendent respecter les droits de l’homme doivent développer dans une stratégie spécifique, ce qui signifie une organisation et un financement appropriés.
Le handicap n’est pas une essence en effet, ce n’est pas une maladie, c’est bien une situation résultant de l’interaction entre possibilités fonctionnelles de la personne et son environnement. Les personnes présentant ou susceptibles de présenter un handicap ne requièrent pas toujours la réadaptation, mais les en priver quand elles en ont besoin, à l’heure où l’on promeut partout la prévention et son financement au détriment des soins curatifs, c’est à coup sûr augmenter les situations de handicap surajoutées et qu’on aurait pu éviter à court terme.
La loi HPST donnait aux ARS la mission de décloisonner les parcours de santé entre secteur sanitaire et secteur de l’action sociale et médico-sociale. La loi de modernisation de notre système de santé veut aussi fluidifier les parcours hospitaliers, de soins, de santé et de vie. Nous avons vu l’effet de l’absence de stratégie de réadaptation sur les différents secteurs des parcours de santé. Qu’attend-on pour décliner des volets de réadaptation dans les projets régionaux de santé, guidés par une stratégie nationale de réadaptation? Pense-t-on développer le virage ambulatoire en laissant s’effondrer en même temps les soins de réadaptation en ville, en établissements sanitaires –en aigu et en SSR – et en établissements médico-sociaux ? La confusion conceptuelle entretenue par la fragmentation socio-sanitaire et par certaines idéologies obsolètes du handicap conduit hélas à la cécité sanitaire, sociale et politique.
Voilà ce que la France devrait faire si elle respectait les conventions internationales auxquelles elle adhère, connectée aux politiques sociales du handicap, visant à l’intégration sociale optimale, à part égales. Voilà ce que les candidats devraient soutenir, pour réduire le handicap, quelles que soit les conditions potentiellement handicapantes, quelles qu’en soit l’étiologie et à n’importe quel âge.
Webographie:
Réadaptation et droits de l’homme
8. Health-Related Rehabilitation and Human Rights: Analyzing States’ Obligations Under the United Nations Convention on the Rights of Persons With Disabilities Skempes et al.
10. Quality Improvement Measurement of Outcomes for People With Disabilities – Closing the Quality Gap: Revisiting the State of the Science (voir le schéma adapté de la CIF)
Réadaptation reliée à la santé et handicap: du bon usage des concepts, entre médecine et management
Fery-Lemonnier E. Les parcours, une nécessité. adsp n° 88 septembre 2014
Martinez M. La filière sanitaire et sociale: Le facteur idéologique dans une organisation
Disability, including prevention, management and rehabilitation. WHO 25 mai 2005
Patrick Fougeyrollas: vers un modèle systémique du handicap?
Modèles individuel, social et systémique du handicap: Une dynamique de changement social
Frinault T. La dépendance ou la consécration française d’une approche ségrégative du handicap
OECD, Eurostat, WHO (2011), A System of Health Accounts, OECD Publishing.
Richards T let the patient revolution begin. BMJ. 2013 May 14;346:f2614.
Kiefer B. Les dessous de la révolution du patient. Bertrand Kiefer Revue médicale suisse
Pierru F, Rolland C. Bringing the Health Care State Back in – Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66)
Wade D. Community rehabilitation, or rehabilitation in the community? Disability And Rehabilitation Vol. 25 , Iss. 15,2003
Candem C, Levasseur L. Réadaptation à base communautaire versus interventions communautaires de réadaptation et réadaptation dans la communauté : comparaison des concepts, et enjeux québécois et internationaux Développement humain, handicap et changement social « Situations de crise et situations de handicap ». 2010. 18(1) : 45-62
Turner Stokes L. Politics, policy and payment – Facilitators or barriers to person-centred rehabilitation? Disability and Rehabilitation 29(20-21):1575-82 · October 2007
Schwach V. Une prospective des soins de suite et de réadaptation. Gestions Hospitalières. Numéro 530 – novembre 2013
Ebersold S. L’INCLUSION : DU MODÈLE MÉDICAL AU MODÈLE MANAGÉRIAL ? Reliance. 2005/2 no 16; 43-50
Convention des Nations Unies relatives aux droits des personnes handicapées
Louise Aronson. Medicare and Care Coordination Expanding the Clinician’s Toolbox JAMA;313(8):797-8
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Sécurité sociale et complémentaires – Le maintien d’une réadaptation accessible et solidaire doit devenir une priorité de santé publique
Je relaie trois documents très intéressants relatifs au devenir de la sécurité sociale et des complémentaires santé, transmis par André Grimaldi.
1 une tribune publiée dans le journal Le Monde (sur le blog de Jean Scheffer)
2 une réponse d’André Grimaldi et Frédéric Pierru (sur le blog de Jean Scheffer)
3 une analyse sur Médiapart de Caroline Coq-Chodorge (pas trouvé en accès intégral)
Pétition pour la sécurité sociale
Voir aussi: « Créons une assurance-maladie universelle » LE MONDE | 14.01.2017 à 06h33
Par Martin Hirsch et Didier Tabuteau,;également sur le blog de Jean Scheffer
La proximité du sujet avec le devenir de la réadaptation, qu’il s’agisse de l’hospitalisation aigue, en SSR ou en soins de longue durée, de l’ambulatoire non hospitalier ou du secteur médico-social est évidente si l’on veut bien s’interroger sur la place future de celle-ci dans le panier de soins.
Pour ceux qui n’en seraient pas convaincus, cet article du figaro illustre parfaitement la situation américaine. Au Pays Bas, en Espagne, dans de nombreux autres pays, la kinésithérapie ambulatoire non hospitalière n’est pas remboursée par la protection sociale de base.
Les pays où le managed care a été introduit sous forme de concurrence entre assurances santé semblent les plus inégalitaires en matière d’accès à la réadaptation.
Reste à savoir si dans les alternatives à la sécu « single payer » proposées dans les articles joints, une certaine forme de concurrence régulée entre complémentaires pourrait préserver une réadaptation accessible et solidaire. A titre personnel, je suis favorable à ce qu’on puisse choisir la sécu comme complémentaire comme proposé par Grimaldi et Pierru.
Dans le nord de Paris et en banlieue nord, entre la démographie des professionnels qui s’effondre dans de nombreuses communes, le sous-paiement des actes de rééducation longs et complexes et la multiplication des dépassements d’honoraires des kinésithérapeutes, l’inaccessibilité croissante à la réadaptation ambulatoire de ville submerge nos hôpitaux de demandes en prises en charge de jour ou de soins externes qui ne peuvent être réalisés.
Les hôpitaux de jours sont de plus en plus déshabillés de kinésithérapeutes du fait de la pénurie de kinésithérapeutes hospitaliers et les soins externes de rééducation, lorsqu’ils suffiraient, ont été abandonnés dans la plupart des hôpitaux pour maintenir les soins aux hospitalisés, surtout après la mise en place des 35 heures.
Malgré l’injonction au virage ambulatoire et à la complémentarité territoriale, l’AP-HP ne parvient pas à faire fonctionner ses hôpitaux de jour de réadaptation, tous menacés par le manque de rééducateurs. Outre les kinésithérapeutes, cela commence à devenir très difficile aussi pour les orthophonistes.
Où iront les patients? Qui évalue les pertes de chances et les coûts futurs?
Je vous indique aussi le lien vers un article de Lynne Turner-Stokes qui décrit la situation et les risques d’évolution au Royaume-Uni.
Il est encore temps de préserver une réadaptation accessible et solidaire mais il est urgent d’en faire comme dans la plupart des pays étrangers une priorité reconnue de santé publique, résolument maintenue dans un panier de soins universels.
Mais il convient de se dépêcher car les périodes de rationnement n’aiment guère les improductifs.
Meilleurs vœux à tous
Publié dans Action publique, Ethique, handicap, Parcours de soins, Réadaptation
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Réformes de la santé, colonialisme social et populisme bureaucratique – Portrait du clinicien en travailleur social
« Adapter le peuple à vivre dans l’enfer et à aimer ça. » Alinsky, à propos du travail social qu’il assimile à un « colonialisme social »,
cité par Marie-Hélène Bacqué: « l’empowerment, une pratique émancipatrice? »
Les imperfections de notre système de santé, à supposer qu’un tel système ne soit pas qu’une pure fiction, un mythe managérial, comme le suggère Henry Mintzberg, sont des réalités bien tangibles.
Les inégalités d’accès aux soins, notamment pour certaines catégories de la population, sont incontestables tout comme la sur, la sous utilisation ou l’utilisation non appropriée des soins, tout comme les défaillances du marché, de la bureaucratie ou de la régulation professionnelle, surtout lorsqu’on s’ingénie à les mettre en synergies négatives.
Mais il s’agit ici de savoir comment les politiques publiques soumises à des injonctions internationales d’ajustement soumettent le dit système à une critique radicale visant à promouvoir des réformes disruptives, souvent hélas pour ne promouvoir que les dernières méthodes d’économie industrielle de la Harvard Business School: value based competition de Michaël Porter qui aboutit à remplacer la tarification au séjour par des « groupes homogènes de parcours » gérés par les assureurs dans un marché supposé efficient, disruptive innovation de Christensen qui promet des soins de santé primaires par les usagers eux-même, grâce à la révolution numérique et les réseaux communautaires « facilitateurs ».
La France n’imagine plus rien seule, elle importe, mais s’acharne à cacher ses modèles importés en transformant la terminologie (ex la T2A), suivant la tradition régalienne de devoir dire le bien public à la place de Rome, à partir de l’infaillibilité de droit divin de l’état, droit aujourd’hui laïcisé par lequel au commencement était le texte. Il s’agissait de Rome papale au temps de Philippe Le Bel, mais cela s’applique aujourd’hui à n’importe quelle « nouvelle Rome », en particulier l’OMS et autres organisations internationales, même si les états sont plus ou moins obligés de s’y soumettre.
Notre « système » de soins de santé, naguère un des plus performants et des plus accessibles est submergé par la rhétorique managériale armée d’une palanquée de nouvelles catégories de l’action publique destinées à sidérer les acteurs du soin, créées pour les mettre à l’agenda politique et justifier ainsi un ajustement de « rupture ».
Ce changement disruptif, censé domestiquer par les anticipations d’experts la « destruction créatrice » de Schumpeter, se transforme dès lors en « innovation destructrice ». Les gardiens du changement devront lutter contre des adversaires mythiques, les « résistants au changement », ces ennemis du progrès, en se fondant sur sur la tyrannie du consensus participatif qui caractérise les méthodes managérialistes importées d’outre-atlantique. Résister aux injonctions du changement, c’est être fou ou traître. Si le bon management promeut l’écoute des hérétiques et des pensées atypiques, la réalité actuelle du management public est toute autre. Tout le monde sait à peu près ce qui ne marche pas, mais personne ne peut remonter assez haut dans la pyramide des « yes men » pour le dire a celui ou celle qui pourrait l’entendre avec le pouvoir et la motivation pour en tenir compte. Cette mayonnaise du changement managérialisé et déconnecté la clinique, qui ne sait dès lors définir les activités que par leur modélisation comptable, finit par confondre médecine et travail social dans un même fourre-tout gestionnaire guidé par le contrôle de gestion et la fonction de production de l’action publique, décrite comme intégrant toutes les sous-fonctions de production qui lui sont asservies (Patrick Gibert).
Cette managérialisation soutenue par le consensus participatif est très bien mise en évidence par la sociologie critique. Les soignants le vivent à leur dépends au quotidien. Même les médecins hospitaliers qui avaient longtemps conservé un droit de parole contre une institution dont ils n’étaient pas encore les employés, sont en pratique sommés de respecter le passage de la « grande bavarde » à la nouvelle caporalisation de la « grande muette ».
Il ne reste que la triste réalité de la trilogie exit (intérieur, le passager clandestin ou celui qui survit dans « l’évaporation active », ou extérieur), loyalty (feinte ou réelle) or voice (celle du transgresseur contrôlé, du « sociologue de service » ou celle du véritable « hérétique »).
Comment documenter et expliquer le malaise qui saisit les acteurs du soin face à l’idéologie néomanagérialiste omniprésente dans la récente loi de modernisation de la santé, dans la droite ligne des précédentes? Il nous faut interroger nos évidences pour mieux décrire les figures de l’empowerment, de l’activation entrepreneuriale de soi et des communautés que noua avons aujourd’hui l’injonction d’appliquer à nos malades. C’est oublier un peu vite que l’économie de la santé orthodoxe a prétendu nous rendre plus efficaces, nous autres cliniciens en nous plaçant dans une double relation d’agence entre les injonctions contradictoires d’un management de cost-killing de centres de coûts et de résultats dont nous n’avons pas la responsabilité et la demande du patient qui nous fait confiance.
Il semble que l’on puisse décrire plusieurs « idéaux-types » qui sont toujours plus ou moins hybridés:
- le mode paternaliste caritatif le plus ancien,
- le mouvement des « droits civiques » qui a irrigué les expériences étasuniennes de la fin du XXème siècle en s’hybridant au welfare, au modèle protectionnel de l’état, qui ont fortement influencé les lois françaises sur le handicap, à l’heure où l’on envisageait encore la création d’un « cinquième risque » dans la perspective d’une protection universelle.
- l’activation de soi et par les communautés qui dès lors qu’elle accompagne le retrait des politiques publiques, le workfare et la remise du problème aux acteurs locaux et aux « communautés » (terme polysémique+++ qui peut évoquer la proximité (dont le « mythe des soins primaires »), la culture, le territoire et pas seulement la religion ou l’ethnie). En évacuant les déterminants socio-environnementaux des problèmes réels, elle peut mettre en place le tri sélectif entre malheurs immérités et infortunes que le vice a produit, passant paradoxalement de la subjectivation à assujettissement, et favoriser d’éventuels mécanismes de « ghettoisation ».
Cette dernière mouture, celle de l’activation, dont il nous faudra pouvoir conserver une acception positive et progressiste, s’accompagne hélas dans sa promotion de la production de multiples catégories de « vulnérabilités » mises à l’agenda politique et qui soutiennent la démédicalisation rapide du champ de la grande santé-bien-être au profit d’un gestion de la santé s’apparentant de plus en plus aux méthodes du « travail social ». Le changement de rupture et la prise en contrôle par le management nécessite la dénonciation dans une dynamique de plus en plus utilitariste de la médicalisation aussi coûteuse qu’infondée sur les preuves de la « santé ».
Les sociologues utilisent parfois pour évoquer les approches critiques de l’utilisation possible du concept d’empowerment, lié à la participation communautaire, le terme de « colonialisme social » qui rejoint assez bien celui de « populisme bureaucratique » des anthropologues.
En bref on est en droit de se demander si les méthodes managériales imaginées en Europe et exportées dans les pays colonisés seraient aujourd’hui utilisées dans les pays développés en contexte d’ajustement, promues par les organisations internationales dans un contexte d’ajustement inégal de la protection sociale.
La question est la suivante: personne ne peut être contre l’activation, l’empowerment, le développement social, la participation, l’accès aux droits substantiels, un dispositif cohérent de « soins primaires ».
Mais comment faire quand ces concepts semblent de plus en plus utilisés à de fins d’ajustement et de retrait de la protection sociale par les politiques publiques?
Florilège webographique critique:
Empowerment, ingénierie sociale et risques de « colonialisme social »
L’empowerment, un concept pour la France ? Carole Dane.- Vie sociale, N°2, 2007/2
Employé depuis des années aux Etats-Unis et encore émergeant en France, l’empowerment préconise un rôle actif des populations dans les politiques publiques au niveau local, notamment dans les quartiers les plus en difficulté. L’Auteure s’interroge sur la place légitime de cette forme d’intervention sociale. S’agit-il d’une nouvelle mode dissimulant les impasses de l’action publique et sociale ? Ou bien un concept novateur et prometteur de rendre plus responsables les différents acteurs du terrain, en premier lieu les habitants ?
Associations communautaires et gestion de la pauvreté. Marie-Hélène Bacqué
Page sur l’empowerment et les paradoxes de l’autonomie
Populisme bureaucratique en contexte d’ajustement inégal
Participation Paysanne et populisme bureaucratique (Philippe Lavigne Delville)
Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif (Philipe Lavigne Delville)
2011- Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs (Philipe Lavigne-Delville)
Essai d’histoire et de sociologie de la culture du développement par Jean-Pierre CHAUVEAU Première page seulement
Du populisme bureaucratique dans l’histoire institutionnelle du développement rural en Afrique de l’ouest (Jean-Pierre Chauveau)
La construction des catégories de l’action publique
Magali Robelet
Politiques du handicap Magali Robelet Terrains & travaux 2013/2 (N° 23) Politiques du handicap
La (dé)construction politique des associations gestionnaires d’établissements
Les indicateurs qualité et l’intégration bureaucratique de l’hôpital
Serge Ebersold
Le champ du handicap, ses enjeux et ses mutations: Du désavantage à la participation sociale SERGE EBERSOLD
Autour du mot « Inclusion »
L’insertion ou la délégitimation du chômeur
L’INSERTION, SES METAMORPHOSES, SES REGISTRES DE COHERENCE À LA LUMIERE D’UN CORPUS DE CIRCULAIRES (1982-1993)
La normalisation de l’infirme, l’invention du handicap
Christophe Bartholomé et Didier Wranken
L’accompagnement : un concept au cœur de l’État social actif. Le cas des pratiques d’accompagnement des personnes handicapéesBartholomé Christophe et Vrancken Didier Dans Pensée plurielle 2005/2 (no 10)
Accompagner les personnes handicapées à la participation sociale. Les enjeux d’un nouveau mode de gestion du handicapThèse de Christophe Bartholomé
Extrait de l’introduction générale
« La lecture médicale s’est peu à peu effacée au profit d’une lecture situationnelle. Le secteur de l’accompagnement privilégie particulièrement cette approche, la personne handicapée est présentée comme une personne ordinaire confrontée à une situation de handicap, c’est-à-dire une situation qui l’invalide. Cette différence de perception de la personne handicapée n’est pas sans répercussions quant aux modalités d’intervention proposées par les professionnels du secteur du handicap. Le modèle du traitement du handicap conçu dans les années 60 autour de l’idée maîtresse de la réadaptation/rééducation de l’individu est aujourd’hui contesté par un nouveau modèle du handicap, construit autour d’un idéal de participation sociale de l’individu/citoyen. Les modalités d’intervention inhérentes à ce nouveau modèle du handicap se rapprocheraient fortement de celles du travail social ordinaire »
L’accompagnement des personnes handicapées en Belgique : Un concept au cœur des nouvelles politiques sociales = Accompaniment of handicapped persons in Belgium
L’État social face aux nouvelles attentes compassionnelles Le cas de la Belgique Didier Vrancken Université de Liège
L’accompagnement des personnes handicapées en Belgique Un concept au coeur des nouvelles politiques sociales
Didier Vrancken Département de sciences sociales Université de Liège Christophe Bartholomé Département de sciences sociales Université de Liège
Volume 17, numéro 1, Automne 2004, p. 98-111 La participation publique et démocratique
Cet article tente de démontrer l’émergence de nouvelles politiques sociales concernant les personnes handicapées en Belgique. Nous nous attarderons sur des pratiques spécifiques appelées « accompagnement de personnes handicapées ». Il vise principalement à démontrer la présence de trois modèles de politiques du handicap. Ces trois modèles sont : le « modèle aliéniste », le « modèle protectionnel » et le « modèle de l’activation ». Nous expliquerons pourquoi le modèle de l’activation est important pour comprendre la redéfinition des politiques sociales de nos jours.
Développement de l’auto-contrôle et injonction à l’autonomie – un horizon normatif porté par un imaginaire « connexioninste »
« Contrairement à la strate précédente qui valorisait un idéal adaptatif (adapter la personne aux structures offertes), cette nouvelle configuration valorise un idéal actif. Un effort particulier est exigé de la part du bénéficiaire afin qu’il se prenne progressivement en main et développe son propre réseau relationnel. La personne handicapée est donc investie de la responsabilité de ses choix et de ses actes. »
« L’injonction à l’autonomie est nécessairement paradoxale : S’il te plaît, ne m’aide pas !, écrivaient Hardy et ses collaborateurs (2001). On ne peut contraindre quelqu’un à devenir autonome, on peut, par contre, veiller à mettre les conditions en place afin de lui faciliter l’accès à cette autonomie. » …
« Il semble annoncer, à tout le moins dans le secteur de l’aide sociale spécialisée,émergence d’une nouvelle strate socioéducative au sein de l’État, cette strate qui viendrait s’ajouter à celles de l’éducation classique et de la formation professionnelle. Elle se distinguerait par l’exercice de réflexivité… »
Le Nouvel Ordre Protectionnel. De la protection sociale à la sollicitude publique – Didier Wrancken – Voir aussi social barbare
Aide-toi, le ciel t’aidera ! À propos du Nouvel ordre protectionnel de Didier Vrancken
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Activités réelles et crise de l’intelligence comptable
« s’il est une idée hautement ridicule, c’est bien celle de nos littérateurs persuadés que le travail intellectuel dans un bureau privé se distingue en quoi que ce soit de celui qui s’effectue dans un bureau d’État. Bien au contraire, l’un et l’autre sont essentiellement de la même espèce. Pour les sciences sociales, l’État moderne est une “entreprise” au même titre que l’usine ; c’est précisément ce qu’il a historiquement de spécifique. » Max Weber
En route vers la servitude volontaire?
Je crois à trois choses fondamentalement difficiles à concilier:
1. Une démocratie pluraliste qui repose sur des corps intermédiaires dotés d’un rôle représentatif et participatif, et des réseaux de confiance, entre marché et bureaucratie.
2. Les activités économiques et sociales réelles ne peuvent être décrites par une fonction globale de production de l’action publique, même si une rationalisation et une comptabilité pertinente sont une nécessité tangible sans être obligatoirement une cage d’acier de Max Weber. On peut remonter aux débats entre Platon et Aristote ce que je vous épargnerai.
3. Les activités économiques et sociales nécessitent une régulation publique du fait des défaillances et externalités négatives du libre marché et toute la richesse (biens et services) ne peut être produite dans le cadre du marché, même dans un système de concurrence encadrée par les incitatifs.
Dès lors il apparaît aujourd’hui qu’une grande partie du mal qui accable nos institutions publiques vient de ce que la révolution numérique permet à la modélisation comptable. Nous voyons déferler sur le monde des systèmes de classification des patients à visée tarifaire dont certains sont manifestement moins pertinents que d’autres. Le paiement à la performance (P4P) ou à la qualité le plus souvent centrée sur des indicateurs de processus non signifiants qu’on soigne à la place des malades (Christian Morel, Maya Beauvallet…), ne semblent pas être la solution pour réduire le gap entre les activités réelles et processus comptables représentés et prescrits. Ils semblent au contraire faire partie du problème de l’autodestruction bureaucratique des institutions publiques (Claude Rochet).
Ajouter des motivations extrinsèques pour corriger d’autres incitations extrinsèques dont la perversité est avérée ne peut conduire qu’à des résultats médiocres, détruisant le moteur fondamental des activités sociales, les motivations intrinsèques et leur combinaison en activités collectives. La capitulation comptable des médecins dont découle l’abandon de toute responsabilité sur l’organisation des soins est une réalité qui m’afflige au quotidien mais qui s’explique parfaitement (Freidson, Pierru, Belorgey, Champy).
Un pacte aussi tacite que faustien a conduit l’élite de la médecine scientifique issue de 1958* à renoncer à l’organisation des soins pour reconfigurer son pouvoir sur l’enseignement et la recherche. Cette capitulation comptable, laissant le champ totalement libre au business process management a été soutenue par une partie des « cliniciens de base » (Freidson), s’estimant à tort ou à raison être les outsiders du système et qui ont dès lors soutenu la logique comptable du Nouveau Management Public en occupant des positions de médecins gestionnaires (Pierru: « les mandarins à l’assaut de l’usine à soins »). Gardant jalousement l’accès aux données de santé et constituant de nouvelles strates inexpugnables dans les pyramides socio-sanitaires (Kervasdoué), le nouveau clergé de l’information et des risques financiers aggrave alors inéluctablement la perte de participation des soignants aux processus de décision qui les concernent, alimentant le cercle vicieux qui cantonne ces derniers à la position néo-taylorienne régulée par l’état de petit technicien de santé ou de « promotion de la santé ».
La santé émerge aujourd’hui comme nouvelle religion du monde, qui a remplacé le « salut », et dont les politiques de santé façonnent le nouveau clergé. Nous comprenons ici pourquoi la nouvelle gouvernance limite chaque jour davantage la circulation transversale et descendante de l’information, à rebours complet de ce qu’elle dit, voire de ce qu’elle dit qu’elle veut, en principe. Le discours ésotérique réservé à l’élite des « initiés » se coupe toujours plus du discours exotérique pour les producteurs. Ceux-ci, de plus en plus coupés de la maîtrise de la novlangue, sont incités au contraire à se battre et à se perdre contre de faux démons incarnés dans des mots diabolisés: part de marché, entreprise, profit, modèle économique, business plan, efficience, tarification à l’activité, concurrence… Pendant ce temps les experts glosent d’un air entendu sur la relation d’agence, le contrôle de l’asymétrie d’information, l’intégration de la fonction de production, la réingénierie des compétences et des comportements, la substituabilité des orientations, les subventions croisées, les coûts de transaction, les droits de propriété etc. Dors bien petit soignant, petit usager, ou petit manager, la théorie de l’agence veille sur toi, elle t’a mis en équations dans des pages de mathématiques économiques qui suivent, pour les masquer, des postulats inconsistants sur les motivations des acteurs.
Le public et les associations subventionnées par l’état et ou trop sensibles aux campagnes politico-médiatiques des appareils idéologiques favorables au New Public Management, comme le montre bien Maya Beauvallet et Béatrice Hibou, demandent toujours plus de contrôle et de reporting des professionnels sans pour autant les soutenir dans leurs demandes d’accès aux données de santé et d’autonomie professionnelle face aux réformes gestionnaires. Ce cercle vicieux contribue à transformer la « démocratie sanitaire » imposée par les agences de santé en simulacre de démocratie voire en une démocrature sanitaire qui fait irrésistiblement penser au discours de la servitude volontaire de La Boétie.
C’est ainsi que le système de soins ou doit-on dire de santé est devenu maltraitant autant pour les patients que pour les soignants. Comme le souligne Valérie Iles pour le NHS britannique, on parvient à faire faire du mauvais travail à des gens biens et qui y croyaient. On mesure mal le gâchis humain en termes de résultats cliniques et de désenchantement des soignants. Aucun garde-fou sur les ressources minimales des activités ne vient contrecarrer la doxa gestionnaire en contexte de rationnement des soins, aucune évaluation sérieuse ni des processus clés faute de savoir les identifier, ni des résultats cliniques qui comptent vraiment (outcome), faute d’un définition partagée avec les partie prenantes, ne vient soutenir ce qui pourrait être une véritable évaluation de la performance publique.
L’organisation et le financement des « soins de suite et de réadaptation », de la « santé mentale » et des politiques publiques du « handicap » sont aujourd’hui parfaitement exemplaires de cette crise de l’intelligence comptable qui a le don d’introduire une confusion typiquement française dans les concepts internationaux les mieux partagés. La gestion des « risques psychosociaux » a réussi à personnaliser le risque sur la victime, finalement responsable du fait de son idiosyncrasie psychique, dédouanant ainsi le management tout en feignant de s’intéresser aux facteurs systémiques et organisationnels de la souffrance au travail. Albert Einstein aimait à dire qu’on ne résout pas un problème avec les modes de pensée qui les ont créés et que la folie était recommencer toujours les mêmes erreurs en attendant des résultats différents.
Quelle est la hantise des bons comptables et des bons ingénieurs, bref du management accounting, bien différent selon qu’l est un contrôle d gestion interne ou externe tel que promu par les organisations internationales de santé? Leur objectif est de servir les activités publiques ou privées et non de les couler, leur hantise, l’erreur fondamentale qu’ils redoutent, c’est de construire une représentation des processus donnant une image erronée de l’activité réelle, aboutissant alors à une réingénierie destructrice qui manquerait les activités et compétences fondamentales de la création de valeur.
Les économistes néoclassiques de la « firme » et les politiques qui les suivent ne les aident pas, bien au contraire. Sont-ils tous au service d’un Machiavel régulateur qui aurait une vision claire de ce qu’il veut, ou est-ce une crise de l’intelligence comptable et de l’intelligence du bien public? Les sociologues de l’action publique, les vrais managers publics et les vrais comptables, ainsi que certains économistes hétérodoxes peuvent nous aider à comprendre le chemin de dépendance français à cette grande gidouille (ou bidouille?) internationale des politiques publiques de santé.
L’article cité ci-dessous de Lucien Véran résume assez bien le problème, qu’il faut situer en contexte d’ajustement et de révolution numérique des systèmes de santé.
Esculape vous tienne en joie,
*La réforme de 1958 est une grande réforme, promue comme souvent en France par quelques personnes éclairées dans une situation de type providentielle. Hélas, elle a un peu échappé aux objectifs de ses promoteurs dont Robert Debré. Source de l’hospitalo-centrisme et de l’exclusion des paramédicaux de ce qui aurait pu être de véritables universités de santé ouvertes sur les territoires, elle n’a pas été adaptée aux changements disruptifs survenus depuis, avec notamment la transformation ubuesque de l’hôpital en « usine à soins » où le cure devrait se défaire du care, laissé au secteur de l’action sociale et médico-sociale, transformant en « français du département » les personnes âgées et handicapées dès lors qu’elles ne relevaient plus d’un hôpital réduit aux soins techniques payés par la sécurité sociale. En France la médecine reste en permanence tiraillée entre les principes de 1958 et ceux de la médecine libérale de 1927. Cette situation s’étend sans doute aux autres professions soignantes et c’est une particularité française comme l’a bien analysé Patrick Hassenteufel.
Sources
Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteurs. Lucien Véran Dans Comptabilité – Contrôle – Audit 2006/1 (Tome 12)
L’enchaînement des facteurs de défaillance des entreprises
Le risque de défaillance financière dû au système d’information : solutions
Et bien sûr le célèbre article d’Hamel et Prahalad sur les cœurs de compétences qui suffirait à lui seul à remettre la santé sur ses deux pieds et que tout soignant devrait lire pour se déniaiser du bullshit management.
La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public notamment au regard des politiques de santé promues par les organisations internationales
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context
Publié dans Action publique, gestion des risques, gouvernance, handicap, Nouveau Management Public, performance, Qualité des soins
Commentaires fermés sur Activités réelles et crise de l’intelligence comptable
Loi de santé – L’assurance-maladie solidaire est-elle soluble dans la promotion de la santé?
La santé publique, entre soins primaires et Nouveau Management Public
« Les meilleurs livres sont ceux qui racontent ce que l’on sait déjà » George Orwell
« La mondialisation de l’économie implique-t-elle inévitablement une baisse de nos protections sociales ? Le croire, c’est comme le montre Jean-Fabien Spitz, considérer qu’elles ne sont qu’un luxe auquel il faudrait renoncer en période de crise, alors qu’elles sont plus profondément ce qui permet à une société démocratique de fonder sa propre légitimité. » (…) « Il y a donc deux issues à la mondialisation : par le bas et par le haut » L’État social et la mondialisation Jean-Fabien SPITZ«
Deux textes à confronter
1. Les soins de santé primaires – Critiques d’une orthodoxie Edouard Roberson, Michèle Clément
- Introduction à l’orthodoxie des soins de santé primaires
- Ce qui en est dit
- Rapprocher de: La santé publique entre soins de santé primaires et management, par Bernard Hours – A lire absolument +++++
2. The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context Margit Malmmose
La protection solidaire contre la maladie est-elle soluble dans la promotion de la santé?
On ne peut comprendre la loi de santé sans tenter une généalogie de l’orthodoxie des soins primaires et sans analyser l’impact de cette promotion sur la destruction d’une assurance-maladie solidaire. Nous avons a plusieurs reprises attiré l’attention sur la généralisation du « calcul d’utilité » utilitariste appliqué à la « santé bonheur » telle que définie par l’OMS. Nous proposons simultanément un livre en français qui décrit l’apparition de l’orthodoxie des soins primaires et une thèse en anglais sur les rapport entre comptabilité de gestion et Nouveau Management Public dans l’évolution des politiques internationales de santé. Cette vision utilitariste de la santé, définie comme bien-être économique et social et relevant dès lors entièrement des politiques publiques, a permis l’absorption de la médecine dans le « social ». La « société » est selon Michel Foucault cette invention qui, entre l’individu et l’état, permet à la gouvernementalité moderne de s’imposer à l’économie sociale de marché (dire aujourd’hui « gouvernance »). Cette absorption se fait au nom de l’équité et justifie l’intégration complète de la médecine à la fonction de production de l’action publique.
Nul ne peut être contre le développement des soins de proximité, étroitement intégrés à des réseaux polyvalents et spécialisés (où sont ces derniers dans la loi de santé?). Chacun peut admettre que la rareté des ressources justifie une une graduation géo-démographique adaptée à la technicité requise et à la fréquence des cas traités, mais cette évidence partagée en termes de politique publique a-t-elle quelque chose à voir avec l’orthodoxie des Soins de Santé Primaires ainsi présentée comme l’alpha et l’oméga de l’émancipation communautaire et du développement social?
La force qui, voulant toujours faire le bien, accomplit le mal
C’est par cette formule inspirée du Faust de Goethe que Sigmund Freud analysait la politique du président Thomas Woodrow Wilson. Tel un ange descendu sur la Maison Blanche, il se voyait en anti-Méphistophélès imposant l’idéalisme libéral américain au monde entier. Mais qui veut faire l’ange fait la bête. Au lieu de promouvoir l’extension d’une protection sociale solidaire contre la maladie incluant prévention, traitement curatif, réadaptation et soutien social, on impose l’application universelle des principes du Nouveau Management Public dominé par la comptabilité de gestion, soutenue par l’idéologie des soins primaires et les théories économiques de la firme. Le risque immense de cette régulation ubuesque, c’est la destruction des activités et les compétences clés de notre système de soins. Je le constate hélas au quotidien tant à l’hôpital que dans le territoire qu’il dessert. L’inégalité d’accès aux soins ne cesse de croître. Cloisonnements en tuyaux d’orgue, fragmentation des étapes du parcours et stratification en mille-feuille bureaucratique du management ne cessent d’accabler patients et soignants. Au lieu de favoriser une organisation créatrice de connaissances collectives capable de les capitaliser on ne promeut que les talents d’incompétence et l’amnésie organisationnelles.
Cette grande gidouille est mutualisée au sein de gigantesques groupes Titanic de survie au financement où plus personne ne se connaît et où nul ne peut plus expliquer à son directeur qu’il est enfumé au quotidien par ses experts des bureaux des méthodes. Elle détruit chaque jour davantage les collectifs de soins et les procédés de travail qui en font la spécificité. Comme l’ont dit aussi bien Mintzberg que l’école de Harvard, les psychologues du travail et autres spécialistes de l’apprentissage organisationnel, ces procédés sont invisibles pour les Trissotins de l’ingénierie des soins. On nous les a mis dans les pattes, arrogants et dominateurs grâce à un MBA qui aurait fait hurler de rire Mintzberg, pour nous sidérer, nous autres soignants. Ces modèles qu’ils soient néo-tayloriens ou toyotiens auraient leur intérêt s’ils étaient appliqués intelligemment à des processus de soins complexes par des gens capables de comprendre de l’intérieur l’organisation clinique et aptes à distinguer ce qui est standardisable et ce qui doit rester personnalisé. Mais l’incoordination et la contre-performance s’imposent avant tout, faute d’un modèle d’utilité / de valeur / de biens et de services décrivant ce que l’on nous demande de produire. Répétons-le, pour « gérer aux résultats », il faut d’abord un modèle de résultats! C’est pourquoi les maîtres en théorie des organisations n’ont jamais présenté ce mode de gestion comme universel en particulier en santé. Ainsi, à rebours des objectifs affichés, les agences nous déploient, pour cacher la misère dénoncée par les acteurs et les usagers, de nouveaux machins gestionnaires de coordination externe conçus pour promouvoir sous d’autres noms ce que nous savions faire quand nos équipes en avaient les moyens. Je rappelle que les enveloppes pour ces machins viennent en déduction du compartiment à l’activité. Inutile de dessiner le cercle vicieux que tout le monde a compris.
La reconstruction de la médecine après la catastrophique poussée d’anti-médecine de la Convention qui a culminé en 1793 a demandé des décennies. L’histoire repasse parfois les plats, mais le service est aujourd’hui beaucoup plus cher! Finissons en avec l’amateurisme criminel des faux experts à qui l’on a donné la santé comme terrain de jeu.
Le mal français et la crise de l’intelligence : la fin du paradigme de solidarité
Nous avons expliqué aussi à plusieurs reprises que ces suppressions de moyens sont inévitables dans un modèle français qui ne parvient à concevoir le secteur sanitaire que sous l’aspect d’une usine à soins techniques, produits à flux tendus, qu’il convient de rationaliser pour la rendre efficiente. Cette conception vicieuse faute de définition de la finalité de la production se traduit dans le système d’information, le PMSI et les groupes médico-économiques censés regrouper des profils de cas et de coûts homogènes.
Un enfant de cinq ans comprendrait ça. Qu’on amène un enfant de cinq ans comme disait Groucho Marx! Ce qu’il ne comprendrait peut-être pas, c’est la fragmentation entre le « français de l’état » déconcentré qu’on traite pour sa maladie (cure of disease) et le « français du département » décentralisé dont on soigne la santé au rabais (care of health). Chacun est donc selon l’étape de son parcours tantôt français de l’état et tantôt du département. Et aucun camp ne veut payer pour l’autre!
Comme me le disait un ami directeur de centre de réadaptation, le système français lit l’entrée du patient dans un parcours de soins comme purement sanitaire, cette lecture conditionnant la vision gestionnaire de la production des soins, alors que la sortie d’un épisode de soins qui correspond au résultat clinique porteur de sens est en réalité « médico-sociale ». Le système français interdit toute intégration des soins outcome driven c’est à dire centrée sur le résultat qui compte à la fois pour le patient/usager et pour les professionnels. C’est bien sûr cet outcome qui pourrait sous-tendre une logique économique signifiante mais à condition de ne pas tomber dans la super-T2A dite « paiement au parcours » importée des USA sur le modèle de la value based competition gérée par les assureurs.
Attention, c’est le prochain piège pour gogos que nous vendront les experts patentés du financement des soins parce qu’on ne l’a pas encore essayé, maintenant que la tarification par cas au séjour commence à être grillée. C’est une compétition régulée qui permet l’intégration de l’offre par les payeurs – entendre les réseaux intégrés de soins ou « mutualistes » – mais sur un segment purement sanitaire du parcours (exemple aigu + SSR en France en y collant un peu d’ambulatoire pour faire sérieux). On reste sur un modèle de « filière inversée » de Galbraith, dirigée et poussée par la production de l’amont et non tiré par le résultat attendu au terme de ce que serait la véritable chaîne de valeur. Même un titulaire de MBA qui n’a jamais mis les pieds dans la santé comprendrait cela.
L’orthodoxie des soins primaires s’apparente à une dérive sectaire. On peut aisément la rapprocher de la théologie de la libération ou « d’une nouvelle religion salvatrice ». (Bernard Hours, 1989). Citons l’introduction du livre de Roberson et Clément, accessible en ligne.
« Selon Bernard Hours (1992), la médecine coloniale serait l’ancêtre des soins de santé primaires. Même si elle est née du traitement d’un monde « peu salubre », peuplé d’étranges maladies, même si elle a pris originellement la forme d’une médecine de masse, caractérisée par sa mobilité et fournie par des auxiliaires de santé plutôt que des médecins à la collectivité et non à l’individu, et même si elle est a priori dirigée seulement contre un petit nombre de maladies bien spécifiques; la médecine coloniale a certainement pesé de tout son poids dans le développement d’une santé publique fondée sur des traitements de masse, des macroanalyses de pathologies, la décentralisation de l’action sanitaire, la prévention et l’assistance gratuite (Hours, 1992, p. 125).
De la destruction de la solidarité à la fin du paradigme de réadaptation
« La réadaptation est un humanisme. » Howard Rusk
Je rédigerai prochainement un article regroupant l’apport des principaux auteurs qui ont montré comment les lois sur le handicap ont provoqué la destruction du principe de solidarité: Jean-Paul Domin, Guy Baillon, Didier Castiel entre autres. L’état ne sait plus comment recomposer ce qu’il ne fallait surtout pas désintégrer à l’heure de l’explosion des maladies chroniques et des limitations fonctionnelles durables. En faisant du handicap un problème purement social, séparé du sanitaire, on en a organisé l’incurie politique. Certaines associations y ont certes constitué un solide capital économique en gérant des établissements médico-sociaux et les élus locaux un capital politique (vieux, handicapés et diverses vulnérabilités sociales) qu’ils ne sont pas près de lâcher. Pensons aussi, à l’heure où l’état tente de réduire la dette publique, à la maîtrise d’un périmètre de contrôle des emplois qui confine parfois au clientélisme. Les maisons départementales des personnes handicapées (MDHP), qui étaient censées être un « guichet unique » dans les discours bisounours masquant l’incapacité des pouvoirs publics à défragmenter, sont devenues un goulot d’étranglement inhumain. Dans cette incroyable jungle, nul numéro de dossier, nul correspondant identifié ne permet d’aider les usagers qui attendent désespérément après la sortie d’hôpital qu’on leur donne les moyens qui auraient été nécessaires pour en sortir de façon pérenne et surtout de ne pas y revenir inutilement.
Avec un peu de chance, sollicitée à partir de nos consultations, une assistante sociale hospitalière transgressera l’interdit de s’occuper d’autres malades que de ceux qu’il faut faire sortir de l’hôpital. Avec un peu de chance une secrétaire médicale, une infirmière, un cadre, un médecin transgressera quelques instants son rôle d’agent médico-économique posté pour prendre le temps de chercher quelques relais en soins de ville ou dans le secteur de l’action sociale. Il y a longtemps que nous autres soignants du sanitaire rendons un « service territorial de santé au public » dépassant les simples soins curatifs.
Encore une fois les injonctions à la fragmentation des actions visant l’efficience et à la guerre compétitive de tous contre tous par la poursuite de résultats insignifiants et myopes vont à rebours des finalités de la médecine. Le paradoxe est l’intégration par le « chef de guerre », le capitaine d’industrie qu’est devenu le chef du grand trust d’intégration gestionnaire favorisé par les réformes, aujourd’hui le groupe hospitalier de territoire (GHT). Alors, concurrence créatrice de modèle économiques performants, ou bureaucratisation caporalisée et non régulée, favorisant même les trusts et supprimant les vertus de la liberté de créer? Ne se moquerait-on pas un peu de nous? Le seul but est de rationner par la comptabilité de gestion. Le reste n’est que propagande, bien entendu au nom de l’équité et de la liberté de l’idiot utile, soignant, usager, élu ou directeur, trop irrationnel pour avoir l’accès effectif aux informations. L’asymétrie d’information, qu’on a tant reproché aux médecins, est aujourd’hui la grande affaire des agences, des manipulateurs d’incitations et des trafiquants de données qui en tirent un profit parasite.
Notons que la fin du paradigme de solidarité et la conception purement sociale du handicap ont provoqué la disparition spécifiquement française d’une fonction universellement reconnue comme un pilier prioritaire des systèmes de santé nécessitant une stratégie organisationnelle propre: la réadaptation (rehabilitation).
La réadaptation, dans la classification internationale des comptes de la santé apparaît à la fois dans la classification des « prestataires » avec des « hôpitaux de réadaptation » et dans la classification des « fonctions » de la santé. En France, ce concept international de réadaptation a été totalement déconnecté des politiques publiques de lutte contre le handicap comme en témoigne toute recherche d’occurrence dans les textes relatifs aux politiques publiques du handicap, à l’exception notable du rapport Jacob. On peut être stupéfait de l’absence de toute stratégie nationale, régionale ou territoriale de réadaptation dans la loi de santé. Contrairement aux politiques internationales, le terme s’est évaporé, sans jamais être défini, dans un secteur fourre-tout de soins de suite et de réadaptation (SSR), conçu comme un lieu de déstockage logistique des soins aigus. Ce secteur est aujourd’hui pris en étau entre une tarification incapable par construction de reconnaître la finalité spécifique de réadaptation et d’autre part un virage ambulatoire qui par nature se fonde sur la distinction entre soins spécifiques, encore eût-il fallu les identifier, et ce qui relève de l’hébergement.
La protection sociale solidaire et humaniste dont la réadaptation est issue est plus que jamais menacée par une dissolution rapide dans l’utilitarisme des politiques de la grande santé bien-être. Les politiques publiques de réadaptation n’opposent pas de façon radicale un humanisme centré sur l’intérêt du malade et un utilitarisme entré sur le Bien commun. A seulement moyen ou bien à long terme, nul ne doute qu’elles produisent de la richesse utile à tous et aux nations. Elles sont à n’en pas douter une mesure de notre degré de civilisation.
Mais alors? Comment en est-on arrivé là? Il faut avant tout la protéger des indicateurs myopes et des cost killers à courte vue à qui l’on a donné le pouvoir dans la nouvelle hiérachie médico-soignante, que ce soit du cure ou du care, en ville, à l’hôpital et dans le secteur médico-social. Réagissons!
Vrais et faux marchés
Nous avons déjà longuement expliqué comment les théories économiques de la « firme » souvent contradictoires, ne servent qu’à masquer la comptabilité de gestion et à sidérer les acteurs en les divisant, notamment avec le systèmes de tarification pseudo-marchands qui ne sont que des clés de répartition à l’activité d’enveloppes fermées.
Il n’y a aucun modèle économique consistant puisqu’il sont artificiellement construits au nom de principes utilitaristes qu’on nomme calculs de coûts d’opportunité au nom de la prétendue rationalité des choix budgétaires. Mais il y a bien un marché des offreurs, des assurances-santé, du traitement des données, des conseilleurs en performance, des traitement médicaux et ‘patamédicaux, des gstionanires de risque et formateurs d’agents de prévention…
Partout l’agent de promotion de la santé remplace le thérapeute. L’enseignant en APA remplace le kinésithérapeute quand il devrait apporter un complément à la thérapeutique et non s’y substituer. Remplacera-t-on bientôt l’orthophoniste par un professeur de français?
Santé et charlatans – La responsabilité d’un état irresponsable
Il est consternant que l’état bricoleur de régulation de la santé ait officialisé l’enseignement de cette dérive sectaire née de l’illumination mystique d’Andrew Taylor Still, le fondateur de l’ostéopathie, qui se prenait pour le nouvel Hippocrate. A cet égard il nous faut saluer la signature le 10 décembre 2015 d’une convention entre l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes et la Mission Interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires. La Miviludes est une mission interministérielle instituée auprès du Premier ministre par décret présidentiel du 28 novembre 2002.
Qu’attendent les politiques publiques de la promotion de la ‘patamédecine, terme si bien promu par Marcel-Francis Kahn, critique talentueux des pratiques charlatanesques en rhumatologie et bien au-delà ? Bien entendu des économies, puisque la ‘patamédecine n’est pas remboursée. Pas remboursée? Sauf par des mutuelles qui jouent sur la crédulité ainsi promue par l’état en faisant de ce remboursement un argument commercial. Ubuesque! Est-ce là une bonne promotion de la santé? Ces « calculs d’utilité » soutenus par les oracles et dataminers de Big Data doivent être ramenés à ce qu’ils sont: une dérive utilitariste sans précédent des organisations internationales dont il reste à bien comprendre pourquoi et comment elles en sont arrivées là, en lien avec le nouvel ordre économique international.
L’alliance avec le marché n’est donc que de circonstance, à condition de ne pas oublier de questionner les mécanismes à l’oeuvre dans la transformation internationale des « états providence » en « états prédateurs ». Mais c’est une autre histoire.
Critique de l’orthodoxie du rationnement – Généalogie de la dé-protection sociale contre la maladie
Si nous avons aujourd’hui mis l’accent sur la place centrale du mythe des soins de santé primaires (SSP) et celle de la comptabilité de gestion dans l’orthodoxie réformatrice, il convient de les resituer dans la critique du patchwork idéologique complexe qui supporte la loi de santé:
- Critique de l’orthodoxie qui fonde le rationnement sur la comptabilité de gestion
- Critique d’une globalisation asymétrique
- Critique de l’alternative illusoire entre les soins de santé primaires et le néo-libéralisme
- Mythe de la value based competition
- Mythe de l’innovation de rupture
- Mythe de la santé comme processus de développement social
- Mythe du filet de sécurité et de la protection sociale graduée
Cet ensemble de 3 modèles et 4 mythes est décrit dans le diaporama sous le lien qui offre de nombreux liens de webographie et qui méritera l’écriture un texte d’accompagnement.
Webographie
Les soins de santé primaires – Critiques d’une orthodoxie Edouard Roberson, Michèle Clément
Introduction: http://excerpts.numilog.com/books/9782760524743.pdf
Depuis la Conférence d’Alma Ata, en 1978, les soins de santé primaires (SSP) ont changé de nature. On en a fait la pierre angulaire de toute réforme des systèmes de santé. Aussi est-ce quasiment un problème moral aujourd’hui d’en questionner l’omniprésence. Comment en sommes-nous arrivés là ? Qu’est-ce qui fait que les SSP ont pu nous apparaître si nécessaires qu’on en ait fait une orthodoxie ? Mais, en fait, de quoi s’agit-il ? Qui sont les acteurs de cette transformation de vocation ? Au nom de quelles promesses ? Pour quels résultats ?
Cet ouvrage questionne les aboutissements, la pertinence et les finalités latentes de l’orthodoxie des SSP, c’est-à-dire leur généralisation. Les auteurs mettent en évidence certains risques de dérive inhérents à la promesse de santé pour tous ainsi que la propension, paradoxale, que le principe d’équité promu par cette orthodoxie (re)produise les inégalités qu’elle prétend pourtant combattre.
Édouard et Clément dévoilent ici, outre ses mécanismes de fonctionnement, certaines des limites jusque-là insurmontables de l’orthodoxie des SSP. Ils expliquent du même coup pourquoi elle est bien plus efficace en termes de production idéologique qu’en termes de résultats probants.
La santé publique entre soins de santé primaires et management. Bernard Hours
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context
As one hospital manager states, “The thing about activity and economics is that the goal becomes the goal. We don’t discuss what the goal itself really is and whether it is useful”, which illustrates a decoupling between activity registration and understanding. Riding the waves of NPM – from New Zealand to Denmark. Margit Malmmose
La thèse de Margit Malmmose porte sur la place centrale de la comptabilité de gestion (Management Accounting) dans le Nouveau Management Public. Elle permet d’éclairer les liens entre Loi de santé, Nouveau Management Public, mondialisation et Management Accounting (comptabilité de gestion). Cette lecture est indispensable à la compréhension de la continuité logique des réformes françaises de la santé.
Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care. Valerie Iles
Il est important de comprendre comment les réformes néo-managériales, pilotées au niveau « macro » en suivant des théories du fonctionnement « micro », entraînent découragement et désarroi chez les professionnels de santé, qui ne supportent plus les injonctions à transformer de bons professionnels en producteurs de mauvais soins. Une partie du problème tient aux stratégies « méso » développées au niveau du management intermédiaire. Le livre de Valérie Iles mériterait d’avoir son équivalent français.
Voir aussi Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité . Rapport du HCSP 2009
Rapport de Pascal Jacob sur l’accès aux soins et à la santé des personnes handicapées. 6 juin 2013
La fondation de l’ostéopathie par andrew Taylor Still par Claude Hamonet
Voir la page santé, globalisation et rationnement des soins.
Esculape vous tienne en joie,
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Fin de vie: l’euthanasie bureaucratique et l’art de culpabiliser les improductifs
« Tout a ou bien un prix, ou bien une dignité. On peut remplacer ce qui a un prix par son équivalent; en revanche ce qui n’a pas de prix, et donc pas d’équivalent, c’est ce qui possède une dignité.» Kant fondements de la métaphysique des mœurs 1785
« Par principe d’utilité, il faut entendre le principe qui approuve ou désapprouve quelque action que ce soit en fonction de sa tendance à augmenter ou diminuer le bonheur de la partie dont l’intérêt est en jeu. » Jeremy Bentham
(cité dans l’art d’ignorer les pauvres de John K. Galbraith)
(cité dans l’art d’ignorer les pauvres de John K. Galbraith)
La force qui, éternellement veut le bien, et accomplit le mal
Nous évoquerons aujourd’hui un article de Bernard Pradines, un livre de Robert Holcman et un livre de Laurent Degos.
Pradines nous montre comment certains milieux intellectuels qui se prétendent progressistes et se présentent en défenseurs de la liberté individuelle peuvent sans le vouloir faire le lit de l’horreur économique. Robert Holcman développe après Galbraith une nouvelle facette de l’art d’ignorer les pauvres et les improductifs, enfin Laurent Degos nous donne des clés pour en finir avec la malédiction de l’incontinence réglementaire dans les systèmes complexes pour y permettre l’innovation, la résilience et l’auto-organisation salutaires.
Face à cette dynamique de dénonciation convergente de l’angélisme exterminateur, on ne peut que faire le rapprochement avec un article de Sigmund Freud consacré au président Thomas Woodrow Wilson, considéré aujourd’hui, par opposition à l’approche du courant réaliste, comme le représentant de l’idéalisme libéral américain en politique étrangère, que ce soit dans la version hard power du « wilsonisme botté » ou dans la version soft power de la recherche de l’hégémonie économique.
Freud y fait allusion aux paroles de Méphistophélès dans le Faust de Goethe dont Wilson-Faust est l’antithèse:
« Je suis une partie de cette force qui, éternellement, veut le mal, et qui, éternellement, accomplit le bien » Faust, Goethe
Fin de vie et horreur économique
La loi sur la fin de vie : pschitt ? Par Bernard Pradines
« En guise de conclusion provisoire, croire naïvement que l’on peut ignorer les contingences financières, dans un pays en crise économique et sociale, pour n’envisager qu’une philosophie détachée de tout contexte, est une erreur qui a déjà taché l’histoire de la médecine elle-même. Un idéalisme dangereux qui consiste à ignorer qu’un système économique fondé sur la rentabilité et le profit n’est pas seulement générateur de scandales tels que celui du Médiator ou des prothèses PIP. Que le mal va bien au-delà et demande une vigilance constante dans un paradigme où les conflits d’influence et d’intérêt demeurent préoccupants. Au fond, c’est vouloir croire à la toute-puissance de la médecine et donc à son autonomie par rapport à la société. »
Quand c’est assez bien dit, il vaut mieux vaut ne pas chercher à mieux le dire. Tout au plus doit-on insister sur le fait que que le médecin est devenu l’agent double de la théorie économique de l’agence et des pressions incitatives qui en découlent. La théorie de l’agence est une des composantes des théories économiques de la » firme » à qui les politiques publiques ont laissé la clinique et la santé publique comme nouveau terrain de jeu et d’expérimentation. Le médecin est en permanence pris dans une double contrainte, être l’agent fidèle du patient qui lui fait confiance et en même temps celui de la gestion qui lui impose ses modèles d’efficience. On parle aussi d’injonctions paradoxales aujourd’hui à l’origine d’un désespoir croissant des soignants face à la perte de sens au travail.
Quand aux victimes d’infortunes dont on risque de pondérer la qualité de vie dans les QALYS, ces années de vie pondérées par la qualité et qui servent aux tutelles de certains pays à décider de l’éventuel remboursement d’un traitement médical, ne faut-il pas craindre avec Pradines que, dans une prophétie auto-réalisatrice, la pression utilitariste de l’environnement économique et social n’incite les citoyens, dès lors qu’ils seront handicapés et improductifs à se considérer comme « une charge inutile pour leur famille et pour la société ».
Que vaudra alors cette évaluation de la qualité de vie pour des individus incités sans relâche à s’auto-déprécier? Quelles attitudes et quels comportements induira-t-on chez leurs proches?
Vous avez dit viol éthique?
Je crains que le serment d’Hippocrate ne soit une nouvelle fois réécrit par le pouvoir politique, et que celui-ci soit plus influencé par l’utilitarisme de Bentham que par l’humanisme de Kant pour qui « ce qui a un prix n’a pas de valeur » et pour qui l’humain doit être considéré comme une fin avant de l’être comme un moyen ou une ressource humaine, voire un inducteur de coûts inutiles, qu’il soit soignant ou malade.
Les cliniciens qui ont l’expérience du grand handicap peuvent partager ce que dit Pradines. J’émets juste une petite réserve à ce beau texte. Le mal premier qui tue l’autonomie de la médecine et ses capacités d’auto-organisation, si nécessaire à la résilience et à l’innovation dans les systèmes complexes, n’est pas en premier lieu la »rentabilité et le profit », même si ces valeurs sont vénérées comme le veau d’or par nos nouvelles technostructures socio-sanitaires, mais l’action combinée de la comptabilité de gestion et des systèmes d’information mis au service de la rationalisation gestionnaire.
Cette rationalité hautement limitée peut être au service d’entreprises du secteur marchand ou de l’action publique.
L’action publique peut aussi, et la notre s’y avère experte, se fourvoyer dans des systèmes pseudo-marchands gouvernés par un économisme prisonnier du paradigme délétère de la compétition régulée (managed competition). C’est le cas quand une unité comptable, « objet de coût », devient un « objet de prix » dans un modèle économique totalement artificiel comme dans la T2A.
La T2A en SSR, ou « dotation modulée à l’activité » en novlangue gestionnaire, vient d’être promue dans le dernier PLFSS 2016. Elle a ceci de particulier et d’innovant qu’elle sera le premier modèle médico-économique au monde de type « prospectif par cas » qui soit non médical, c’est à dire que les unités d’oeuvre seront déconnectées de la pertinence de programmes de soins médicaux (ou procédures thérapeutiques) signifiants pour les acteurs. C’est en effet un modèle innovant!
Au secours, rappelez Robert Fetter dont le modèle de production des soins n’était pas si ubuesque!
Il n’en demeure pas moins comme le rappelle Frédéric Pierru, que l’alliance avec le marché n’est souvent que de circonstance dans le New Public Management , au risque de transformer un peu vite l’état providence en « état prédateur ».
L’art d’ignorer les improductifs
Robert HOLCMAN, directeur à l’AP-HP vient de publier
Inégaux devant la mort »Droit à mourir »: l’ultime injustice sociale. Dunod
Holcman a aussi écrit la fin de l’hôpital public
ce qui prouve qu’il n’y a pas que les soignants qui ont le blouse.
En finir avec l’euthanasie bureaucratique de la santé publique
Sur l’urgence virale d’en finir avec l’incontinence réglementaire et les procédures délétères qui conduisent à ce que Claude Rochet nomme euthanasie bureaucratique de l’état, il faut lire
« Eloge de l’erreur » de Laurent Degos. Editions du Pommier
Dans ce brave new world, le petit magicien médical devrait comprendre qu’il n’est pas capable, seul, de résister à l’ogre bureaucratique. Il a besoin des usagers , des élus et des managers de santé humanistes pour remettre le bon sens à l’agenda politique.
Esculape vous tienne en joie… et en vigilance,
* »Lorsque comme Wilson, un homme réalise presque le contraire de ce qu’il voulait accomplir, lorsqu’il a prouvé qu’il est la véritable antithèse de la force qui « désire toujours le mal et crée toujours le bien », lorsque sa prétention de délivrer le monde du mal ne réussit qu’à donner une preuve supplémentaire du danger qu’un fanatique fait courir au bien public, il ne faut pas s’étonner que l’observateur éprouve une méfiance qui rend la sympathie impossible. » Sigmund Freud, à propos du président Thomas Woodrow Wilson
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Everybody lies
Lors de la publication d’un précédent billet, certains lecteurs avaient « reproché » à Tiben de mentir à ses patients (en fait il se « contentait » d’utiliser un raisonnement non logique, mais sans rien avancer de réellement faux). En revanche, mentir aux patients, … Lire la suite →
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Travail et salariés handicapés : loi handicap
En France, 870 000 personnes handicapées travaillent en entreprise. Depuis maintenant 30 ans, la Loi impose aux entreprises qui comptent au moins 20 salariés d’employer des personnes handicapées ou assimilées dans la proportion de 6% de l’effectif : ces employeurs doivent souscrire […] Continuer la lecture
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Haro sur l’hôpital public! La Cour des comptes préconise de s’attaquer à l’hôpital
« La gouvernementalité désigne l’activité qui permet de gouverner par la liberté, de manière à ce que les individus « en viennent à se conformer d’eux-mêmes à certaines normes » Michel Foucault
Que l’on lise le rapport de la Cour des Comptes sur la situation des finances publiques , ou que l’on écoute les « chiens de garde » politico-médiatiques qui veulent nous faire passer d’un modèle solidaire de protection sociale à un modèle de « vente de soins et de services » dans l’objectif de mieux nous soumettre aux règles de la concurrence européenne, l’hôpital est un nid de feignants, de sous-efficience mécaniquement dysorganisée, par le pouvoir médical, par l’incompétence de directeurs encore insuffisamment soumis aux agences, par l’inconséquence des patients gaspilleurs et des élus locaux avides d’hôpitaux inutiles …
Le discours est bien huilé. Il apporte un soutien indéfectible aux programmes d’ajustement structurels. Mais la vérité est que la réduction des dépenses publiques qui dépend de l’Etat ne peut aisément taper que sur les fonctionnaires qui dépendent de l’Etat et non sur les collectivités locales. L’hôpital, exsangue et désespéré de passer de réforme non évaluée en réforme non évaluée, est donc toujours une cible de choix pour le rationnement, la réduction des masses salariales, les restructurations à la serpe et la réorganisation low cost par des MBA qu’on a le plus possible éloignés du soin. Ils ont parfaitement appris d’ailleurs à ne jamais répondre à nos courriers. Haro!
« Chiens de garde » et matons de Panurge – La stratégie des insiders et le mystère du mutisme des outsiders.
Télés, presse et radios, asservies au modèle du marché efficient en santé et aux promoteurs du « parcours intégré » comme idéologie armée des assurances privées, ne cessent de laisser entendre qu’il y a trop de gras à l’hôpital. Des cabinet d’audit sont d’ailleurs très grassement rémunérés pour démontrer ce résultat attendu au détriment du financement de postes soignants. L’imposture, scientifique ou non, ne gêne plus personne en la matière. De même il n’y aurait en France que surconsommation de soins (overuse) mais jamais de sous consommation (underuse) à rebours des constats quotidiens des soignants. Mais qui les écoute encore quand les experts et les Big Data disent les « besoins de soins »?
Prenons garde que le concept de médecine intégrée d’André Grimaldi, personne ne peut évidemment être contre face aux nouveaux besoins de soins et au constat des parcours cloisonnés, ne devienne le prétexte d’une intégration verticale de l’offre par les business models, comme c’est le cas avec les verticalités de groupes. Les trusts de survie aux pseudo-marchés de la T2A du type des méga-Groupes Hospitaliers de l’AP-HP, dotés de surcroît de pôles monstrueux multi-sites et ingérables, en sont l’exemple le plus ubuesque. Ils asservissent leur aval en « flux poussés » et restrictions internes de filières , souvent à rebours complet des besoins territoriaux, notamment en SSR. Ces « trusts », dérives non régulées voire encouragées par les tutelles seraient le début d’une intégration par les agences qui prétexteront les parcours chaotiques et la non-qualité ainsi induits pour les patients par ces filières industrielles inversées. Toutes ces errances préludent à l’objectif final d’intégration par les payeurs dont chacun peut constater que ce ne sera plus un « payeur unique » de type « sécurité sociale ». Rendons encore hommage à Grimaldi, Granger et Pierru entre autres qui font partie des trop rares dénonciateurs de cette incroyable trahison des politiques publiques. Bébéar (AXA et Institut Montaigne) et les lobbys des assurances déguisées en mutuelles, les think tank de santé en faveur de la marchandisation des soins de santé come l’IFRAP et le MEDEF sont en train de gagner!
Intégration, parcours, filières, réseaux, coordination, complexité, qualité, risques, production, efficience, performance, sont des mots sérieux, mais aussi des mots « valise », de simples outils qu’il faut définir, en analysant quelles coalitions les manipulent et pour créer quelles enceintes mentales.
« Bientraitance », « démocratie sanitaire » (c’est l’an II !), « holistique » et autres variantes de la « globalité » sont évidemment des mots « terroristes », de la pure « novlangue » au service d’appareils idéologiques de santé. Ils ne servent qu’à la propagande néo-managériale destinée à mettre au pas les soignants en les divisant. Selon le « schéma tensif » des sémiologues, les « insiders » sont toujours trop « bio-médico-techniques », le modèle imposé de production de la « machine à guérir » les poussant vers un fonctionnement trop exclusivement cure. Les « outsiders » sont eux toujours plus « holistiques », entendre plus « intégrateurs ». Ils se présentent toujours comme à la fois cure et care même si le cure laisse alors trop souvent à désirer par les cloisonnements induits. Ce schéma tensif existe entre spécialités médicales et bien sûr aussi entre managers, médecins, paramédicaux travailleurs sociaux, système sanitaire et médico-social, séparant Français de l’Etat et Français du département…
Maintenant que nous constatons l’échec cuisant de la loi HPST, pour certains trop soviétique, pour d’autres ultralibérale, mais les deux, en fait, dès lors que l’on a compris la « déconcentralisation » inhérente au modèle du NMP, pensons à ce que le rapport Larcher nommait « fragmentation culturelle », s’ajoutant à la fragmentation institutionnelle et financière entre soins et social.
Des preuves?
Ecoutez le « C dans l’air » : des trous dans les comptes de l’Etat – Haro!
Ecoutez aussi « le téléphone sonne »: toutes les facettes de l’AP-HP – Haro!
Dans cette dernière émission, voici qu’hélas, alors que le Directeur Général venait de contredire un auditeur curieusement choisi et donnant la vision la plus caricaturale qui soit d’une réadaptation hospitalière pourtant en voie de destruction systématique – toutes disciplines et métiers concernés, je ne parle pas que de ma seule spécialité de MPR – le président de la CME de l’AP-HP lui a donné raison. Pris d’un accès de zèle éthiconomique il appelle à « faire des analyses d’organisation lucides et honnêtes et remettre les gens en répartition équitable de travail ». En réalité, le « truc » cache-misère des incroyables satrapes du siège de l’AP-HP, c’est de réduire toute stratégie de réadaptation aux concepts ultra-réducteurs du « polyhandicap » et du « multihandicap » (dernière trouvaille idéologique) , de même qu’on réduit par ailleurs toute complexité des cas et déterminants de l’hospitalisation à la seule « précarité », ce qui permet une politique de filet de sécurité en pied de coupe à champagne. Je vous ai déjà fait le schéma ci-dessous. C’est André Grimaldi qui avait attiré notre attention sur cette métaphore critique de politiques de santé conduisant à la destruction de la solidarité et à l’explosion des inégalités face aux soins de santé. Est-ce ce que nous voulons?
Nos présidents de CME parleront-ils bientôt comme Pauline Joncas-Pelletier (« Les Invasions barbares »). C’est hélas déjà si souvent le cas de nos directeurs.
Pierru nous enseigne pourquoi les insiders médicaux suivent aujourd’hui comme un seul homme le modèle de l’usine à soins normalisée par l’EBM, la comptabilité à l’activité, la fausse qualité et aujourd’hui la « bientraitance ». Mais les outsiders qui devraient se révolter au nom de l’humanisme médical et leur dépossession de toute participation aux processus de décision et d’information qui les concernent, pourquoi suivent-ils?
Si Gramsci donne la réponse à Marx, Nicolas Belorgey donne aussi des réponses dans « l’hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public », complémentaires de celles de Pierru.
La lecture conjointe des deux sociologues est indispensable pour comprendre comment le niveau de « l’activité de soin », aujourd’hui reconstruit artificiellement sur des modèles comptables, est écrasé entre la médecine gestionnaire/ normalisée dans laquelle les insiders reconfigurent leur pouvoir, et des outsiders médecins et cadres dont la stratégie est de soutenir les réformes managériales. Au milieu, c’est la figure du médecin en organisateur de soins qui disparaît du fait de la dissociation entre conception normalisée et exécution procédurière inhérente au modèle du NMP.
Comment réduire les budgets sans en avoir l’air… au détriment des patients et de la Sécu (Blog de Nicolas Belorgey)
Je ne reviens pas ici sur l’asphyxie programmée des effectifs soignants de l’AP-HP par l’intermédiaire de la chaîne [contrôle de gestion – DRH – hiérarchie soignante]. Cette dernière a été dissociée à dessin en 1991 de l’organisation médicale. Je ne reviens pas non plus sur le malaise croissant des cadres, surtout « de pôles » sommés de mentir au médecins et de promouvoir les plans de fausse efficience et les ratios indigents de la hiérarchie, descendant du siège, sous peine de voir leur carrière brisée. Nous avons déjà dit tout cela, nous avons insisté sur les exemples étrangers canadiens, américains, anglais, d’ailleurs, qui montrent qu’on va droit dans le mur, toujours en vain.
On ne donne pas à boire à un âne avant qu’il n’ait soif. Et les ânes français qui font la ré-ingénierie du système de santé se piquent de savoir mieux concevoir la médecine que les médecins. Mais qu’est-ce que le savoir?
N’est-il que déclaratif, accessible aux savants-philosophes de Platon qui doivent gouverner la cité, ou est-il plus largement non déclaratif et relié à l’action sur le mode des pratiques prudentielles d’Aristote s’agissant en particulier de la santé?
Pauvre hôpital public!
« Entre l’opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l’existence d’un niveau particulier qu’on propose d’appeler celui du savoir (…); il comporte (…) des règles qui lui appartiennent en propre. » Michel Foucault.
Adaptation d’un modèle anglais de cercle vicieux:
Brève webographie
La Cour des comptes préconise de s’attaquer à l’hôpital
Comment réduire les budgets sans en avoir l’air… au détriment des patients et de la Sécu (Blog de Nicolas Belorgey)
LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT (Frédéric Pierru)
Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru – Le Seuil | Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 – n° 194 pages 32 à 51
Frédéric Pierru – Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la raison économique
La réforme du système de santé vise avant tout à préserver des équilibres politiques qui s’inscrivent dans la longue durée
Santé : « La protection est d’autant moins coûteuse qu’elle est universelle » Didier Tabuteau sur lemonde.fr
La privatisation rampante du système de santé. 2013 (André Grimaldi)
Les réseaux de soins mutualistes en débat. André Grimaldi
Solidarité ou business: lettre ouverte au mouvement mutualiste. André Grimaldi et Frédéric Pierru
Pour le Pr Granger, mutuelles et assurances sont « dangereuses pour la santé »
Une santé moins solidaire. Didier Tabuteau (la politique du salami)
La réforme de l’Etat contre la démocratie locale L’exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé Frédéric Pierru Paru dans Savoir/Agir, n° 11, 2010
L’humain face à la standardisation du soin médical par Élie Azria , le 26 juin 2012
Philippe Svandra. LE SOIN EST-IL SOLUBLE DANS LA BIENTRAITANCE ? Gérontologie et société 2010/2 (n°133)
« Comment être contre la bientraitance ! Pourtant, de la même manière que l’enfer est pavé de bonnes intentions, la bientraitance, sous prétexte de lutter contre la maltraitance, peut nous entraîner vers une normalisation excessive de la relation de soin. La vigilance est donc, ici comme ailleurs, salutaire. »
Faut-il avoir peur de la bientraitance ? Retour sur une notion ambiguë. Philippe Svandra et al.
« Cherchant à dépasser les discours convenus, les auteurs de cet ouvrage proposent une analyse critique de la bientraitance qui éclaire le lecteur sur les enjeux éthiques et les conséquences pratiques de la diffusion de cette notion ambiguë. »
Esculape vous tienne en joie
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Stéphane et son expertise
ou tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’expertise médicale… Aujourd’hui, Stéphane a pris rendez-vous. Je ne le connais pas encore, mais je sais déjà que je vais lui consacrer environ une heure et demi, peut-être même deux heures, en tout cas c’est le temps que j’ai bloqué dans mon agenda pour lui. […]
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Incompétente! (2)
J’ai été envoyée chez des personnes malades, alcooliques, démentes.
J’ai été envoyée chez des personnes diabétiques, cardiaques, cancéreuses.
J’ai été envoyée chez des personnes amputées, handicapées, endeuillées.
J’ai été envoyée chez toutes sortes de personnes, avec toutes sortes d’histoires, sans presque rien savoir d’elles.
Que savais-je des pathologies de la vieillesse, de l’alcoolisme, de la démence?
Que connaissais-je du diabète, des cardiopathies, des cancers?
Qu’avais-je appris sur les personnes amputées, le handicap, le deuil?
Rien. Je ne savais rien, ou presque. Je ne connaissais que ce que j’avais vécu, de près ou de loin, à travers l’histoire de mes parents, ou la mienne, ou ma maigre expérience professionnelle.
Je suis allée chez toutes ces personnes, j’ai travaillé chez elles. J’ai fait à manger à des diabétiques, je suis allée marcher avec des cardiaques, j’ai parlé avec des déments.
Madame Grandchef leur a dit que toutes les auxiliaires étaient diplômées et expérimentées… sans leur préciser de quel diplôme et quelle expérience elle parlait. Toutes ces personnes m’ont plus ou moins fait confiance, elles m’ont confié leurs menus, leur intérieur, leur personne. J’ai fait des repas, des courses, des promenades, du ménage, des toilettes, chez des personnes dont l’histoire de vie se résumait parfois à deux lignes sur une fiche de liaison. Secret médical oblige, je ne savais (presque) rien d’elles. Le strict nécessaire : nom, prénom, adresse, mission. À la limite, la pathologie principale (Alzheimer, diabète…) et le nom du médecin traitant, et encore, pas toujours. Je glanais quelques infos à droite à gauche, auprès des collègues, de la famille, des infirmières libérales, mais ça restait de l’anecdotique, de l’ordre de la débrouille. Et puis, faut avouer que le projet de vie, la globalité de la personne aidée, tout ça, c’est pas franchement ouvert aux auxis hein! Une nana qui prépare la soupe et refait le lit a-t-elle vraiment besoin de savoir autant de choses?
Eh bien figurez-vous que oui! J’aurais aimé savoir ce qu’il fallait faire à manger pour Fernand, diabétique insulinodépendant. J’aurais aimé savoir communiquer avec Marie-Hélène, qui souffrait de la maladie d’Alzheimer depuis une dizaine d’années. J’aurais aimé aider Raymond, amputé d’une jambe, à se remonter dans son lit. J’aurais aimé connaître la bonne attitude à avoir avec Jean, endeuillé depuis peu, quand il me parlait de son épouse. J’aurais aimé pouvoir déceler les signes de souffrance chez Suzanne, qui souffrait d’une insuffisance cardiaque. Mais je ne savais pas, et j’ai sans doute fait et dit un paquet de conneries!
Vieillir chez soi, c’est bien. Vieillir chez soi avec un médecin traitant qui vous connaît bien et des infirmières qui prennent soin de vous, c’est encore mieux. Vieillir chez soi avec une auxiliaire de vie qui ne va pas vous envoyer au cimetière plus tôt que prévu parce qu’elle n’est ni formée ni informée… c’est la moindre des choses non? Continuer la lecture
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Être au monde
Chaque malade atteint d’une pathologie lourde et potentiellement mortelle ou « dégradante », possède sa petite planète. Il partage plein de choses avec ses acolytes : des bonheurs, des malheurs, des souffrances, des fatigues, des moments de grâce, des changements de perspectives, des…
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Perdus de recherche Google (S01E01)
Quelle meilleure occasion que les Césars et les Oscars pour recycler sans vergogne les Googlars de Jaddo, qui elle-même avait popularisé ce concept emprunté à Thomas / Un infirmier (on n’a pas réussi à remonter plus loin l’arbre généalogique) ? Comme … Lire la suite →
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La dérive des incontinents
D’autres ont déjà évoqué la difficulté de soigner les gens qu’on connaît bien, qu’on aime trop, le manque de recul pourtant nécessaire. Le risque de déni face des symptômes pourtant alarmants ou la compréhensible inclinaison à penser au pire. A … Lire la suite →
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Le statut de l’adulte handicapé
J’ai beaucoup procrastiné pour cette étape. Faire cette demande était dans ma petite caboche comme un renoncement total à ma vie « d’avant »… La vie sans cancer. Que c’est loin tout ça… J’ai entamé les démarches il y a peu, non…
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LES CARTES DE PRIORITÉ, D’INVALIDITÉ ET DE STATIONNEMENT
La pénibilité des traitements et de leurs suites, comme la chimiothérapie, ou des séquelles telles le lymphœdème, justifient dans certains cas que vous en fassiez la demande. Sollicitez celle(s) qui vous semble(nt) le(s) plus adaptée(s) à votre situation sans trop…
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Les crocodiles de Central Park sont tristes le mercredi
C’était une consultation banale pour moi, mais pas pour lui. Il ne voulait plus consulter pour ça et puis il s’est laissé convaincre, par un inconnu dans le métro ligne 9. Un inconnu qui lui a dit : « J’ai vu la dame … Lire la suite →
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Violence psychologique au travail : la version française du questionnaire de Leymann, LIPT, aide à identifier les conduites de harcèlement moral
Plusieurs instruments ont été développés pour mesurer l’exposition à la violence psychologique au travail ( désignée le plus souvent par le terme de harcèlement ) : le plus ancien et le plus complet est celui de Heinz Leymann ( 1996) […] Continuer la lecture
Publié dans agressions, compétences, critique, exposition, handicap, harcèlement, humiliant, injure, Isolement, Leymann, LIPT, mal, menaces, mobbing, moral, nuisible, pression, psychologique, questionnaire, rumeurs, Santé, Santé mentale : échelles de mesures, outils d'évaluation, sexuelles, supérieur, travail, verbales, violence, Violence au travail
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La dyspraxie : un handicap invisible, insuffisamment diagnostiqué, qui place l’enfant, puis l’adulte, en échec !
La dyspraxie est un handicap invisible : en l’absence de diagnostic, par méconnaissance, les enfants ne sont pas pris en charge, pas rééduqués et se retrouvent en échec à l’école puis lors de l’insertion professionnelle. Même l’apprentissage de la conduite […] Continuer la lecture
Publié dans Actualités, bila, constructive, diagnostic, difficultés, dyscalculie, dysgraphie, dyslexie, dysorthographie, dyspraxie, enfant, ergothérapique, geste, habillage, handicap, idéatoire, insertion, médical, orthoptique, praxie, professionnelle, psychomoteur, QI
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Colloque : Conduite et handicap, transports pour les personnes à mobilité réduite
Ce 2ème colloque national, mobilité et handicap, se déroulera à Cagnes-sur-Mer le 5 septembre 2013. Ce colloque s’adresse à la fois aux professionnels et à tous les usagers en situation de handicap ainsi qu’aux personnes qui les accompagnent. Les participants … Continuer la lecture → Continuer la lecture
Publié dans accessibilité, aptitude, Aptitude à la conduite des véhicules, CEREMH, conduite, financement, handicap, médicales, mobilité, permis de conduire, règlementation, transport, véhicule, visites
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Lombalgies : réflexion d’un médecin expert à propos des tableaux n° 97 et n°98 des maladies professionnelles
Les tableaux n°97 et n°98 des maladies professionnelles indemnisent les affections chroniques du rachis lombaire provoquées soit par les vibrations (tableau n°97) soit par la manutention manuelle de charges lourdes … Continuer la lecture
Publié dans accident du travail, annulus, cicatrisation, crurale, cruralgie, déchirure, deshydratation, discale, disque, expert, handicap, hernie, inaptitude, lombaire, Lombalgie (mal de dos), lombalgies, lumbago, maladie professionnelle, médecin, mouvements, nerf, neurotoxiques, rachis, radiculalgie, sciatique, tableaux, travaux manuels, vertébral
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Patients
Note de lecture Une fois n’est pas coutume, et de toute façon, étant donné le nombre d’articles sur ce blog, on ne peut pas dire non plus qu’il y ait vraiment des coutumes. A propos d’un livre, intitulé Patients… C’est au cours d’une journée d’étude consacrée aux traumatisés crâniens, il y a quelques années, que […]
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