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Archives de catégorie : gouvernance
L’AP-HP à la dérive: lettre au Président de la République,
L’assistance Publique-Hôpitaux de Paris traverse une situation particulièrement difficile, en premier lieu en raison des difficultés de recrutement des personnels non médicaux et du manque d’attractivité de l’institution. Cela entraîne des fermetures d… Continuer la lecture
Initiation à l’ubulogie clinique: articles clés pour changer de référentiel
Introduction à l’ubulogie cliniqueNous empruntons le terme d’ubulogie à l’historien Pascal Ory qui l’a proposé dans le journal Le Monde du 4 octobre 1979 (« Pour une ubulogie »). Il s’agissait, en référence à l’œuvre d’Alfred Jarry, d’explorer la dimen… Continuer la lecture
Quand ONDAM et T2A s’emmêlent: la régulation fictive de la machine à guérir
A propos de la note de Pierre-Louis Bras intitulée « Comment le Covid transforme le débat sur les dépenses de santé »La fiction de l’ONDAM – Une régulation sans piloteFigure 1: le trilemme des politiques de santéLa note de Pierre-Louis Bras pour Terra No… Continuer la lecture
COVID et Casse du siècle: l’évolution des lits hospitaliers depuis 1980
Ce message concerne l’évolution des lits hospitaliers depuis 1980. Le diamètre du tuyau hospitalier est plus que jamais un problème majeur. A la lecture de ces chiffres, il est tentant d’adhérer au titre de Pierru, Juven et Vincent: « La casse du siècle… Continuer la lecture
Ségur de la santé : en finir avec le grand désenchantement des professionnels de santé?
« …le néo-libéralisme ne saurait en aucune façon être assimilé au moins d’Etat. Il est au contraire une rationalité politique originale qui confère à l’Etat la mission de généraliser les relations concurrentielles et la forme entrepreneuriale y compri… Continuer la lecture
Généalogie de la pensée managériale de marché
“Dans la philosophie, la religion, l’éthique ou la politique, deux et deux peuvent faire cinq, mais quand le chiffre un désigne un lit, un médecin, une infirmière ou un kinésithérapeute, deux et deux doivent faire quatre”. Adapté de George Orwell, 1984… Continuer la lecture
Rationalisation, perte de sens et souffrance dans les hôpitaux
La cage d’acier de la rationalisationVoici, par Bertrand Pauget et al., une critique de la rationalisation des activités hospitalières qui apporte un éclairage sur la perte de sens et la stupéfiante capacité du système à faire pratiquer des soins de qu… Continuer la lecture
Stop au gâchis humain ! Refusons la normalisation technico-financière de nos métiers
Ubulogie clinique: appel à l’actionVous trouverez dans le lien ci-dessous une pétition lancée hier par l’Appel des appels.Si vous décidez de la signer, merci de faire circuler de plus largement possible.http://www.appeldesappels.org/petition/index.php?… Continuer la lecture
Creating Shared Value: l’intégration par la compétition régulée ou le rêve de fer des assureurs
La compétition fondée sur la valeur en santé
La dotation modulée à l’activité en Soins de Suite et de Réadaptation, construite à partir d’un système d’information incapable de capter le statut fonctionnel, le potentiel d’amélioration, le résultat obtenu, les déterminants socio-environnementaux des coûts et des durées de séjour, en est une parfaite illustration.
Sous l’effet de la pression économique, on peut craindre en observant la constitution des Groupes Hospitaliers de Territoires voués à intégrer les divers éléments du schéma du bundling ci-dessus, un effet de « filière inversée« . L’intégration verticale se fait alors au profit de la logique de production d’amont, en l’occurrence le modèle d’usine à soins promu jusqu’alors par la T2A en aigu, mais au détriment d’un résultat personnalisé en termes d’outcome. Curieusement, si les avantages et inconvénients de l’intégration verticale sont discutés en économie industrielle et dans les systèmes de santé étranger, l’intégration est présentée comme la panacée. Ignorant les effets variables attendu selon les différentes théories économiques de la firme rappelées dans l’article de Shay et Mick cité en webographie, voici que les futures fonctions de coordinations des parcours complexes sont appelées à résoudre enfin tous les problèmes. Les méthodes des pompiers pyromanes seraient encore une fois risibles si elles n’étaient pas dédiées à l’enfumage politique et au court-termisme. En santé comme dans l’industrie l’intégration a son opposé dialogique qui est la différenciation. Par différenciation il faut entendre la spécialisation de certains segments des parcours avec la création de compétences clés que cela suppose, mais aussi a fortiori quand l’argent se fait rare la graduation des soins: proximité recours et référence. Encore faut-il intégrer des critère d’orientation consistants dans le système d’information.
Dossier documentaire
Le concept de chaîne de valeur
Dans le domaine de la santé , on retiendra plutôt la notion de filière industrielle plutôt que technologique. Regroupement de compétences d’activités complémentaires capables de s’organiser en une chaîne de valeurs regroupant l’ensemble des compétences permettant de satisfaire les besoins d’un marché.
La filière inversée est une notion introduite par Galbraith dans « le Nouvel Etat industriel ». En santé il s’agit d’un système où l’intégration verticale conduit par une mauvaise régulation à trop favoriser les besoins de lamont de la chaîne de production en déséquilibrant la composante poussée et standardisée des flux (« push ») au détriment de la composante tirée par les besoins et personnalisée (« pull »).
La fonction de production
Confronter les solutions à la métaphore de la double fonction de production (Patrick Gibert)
Output, outcome et impact
La Creating Shared Value
Le nouveaux maitres penseurs de la santé sont à la Harvard Business School. Nous avons exposé ailleurs les théories de Clayton Christensen sur l’innovation de rupture en santé
La Creating shared value (CSV) est en fait une value based competition, une compétition régulée fondée sur les résultats, une compétition fondée sur la valeur. Ce modèle, présenté abusivement comme la version moderne et opérationnelle de la corporate social responsability (responsabilité sociale des entreprises) sert de base au concept de Value Based Healthcare qui est promu dans le monde entier comme le nouvel horizon indépassable
THE BIG IDEA Creating Shared Value How to reinvent capitalism—and unleash a wave of innovation and growth by Michael E. Porter and Mark R. Kramer
Critiques du concept de CSV
Contesting the Value of « Creating Shared Value » voir aussi sous ce lien
Literature Review of Shared Value: A Theoretical Concept or a Management Buzzword? Krzysztof Dembek, Prakash Singh, Vikram Bhakoo
Creating Shared Value. A Fundamental Critique
Between Enthusiasm and Overkill. Assessing Michael Porter’s Conceptual Management Frame of Creating Shared Value
Creating Shared Value – Concepts, Experience, Criticism (pas en texte intégral)
CREATING SHARED VALUE… FOR INDIVIDUALS
The core competence of the corporation. C.K. Prahalad & Gary Hamel (les compétences clés ou fondamentales)
Mintzberg: managing the myths of Health Care
De la CSV aux politiques publiques de santé
THE HEALTH CARE CRISIS – Les concepts clés de de la compétition centrée sur la valeur en santé: Value based Healthcare delivery
How should we pay for Healthcare? Porter et Kaplan Working Paper 15-041 February 12, 2015
The Big Idea: How to Solve the Cost Crisis in Health Care Kaplan Porter
Value-Based Health Care and theRole of OutcomesOpportunities for the OECD
« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter – New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc
Redefinig Health Care: creating value based competition on results
HEALTH REFORM: Let’s Admit Porter And Teisberg Are (Sometimes) Right James C. Robinson October 5, 2006
De la CSV aux paiements regroupés (bundled payments) ou encore paiement « à l’épisode » ou « au parcours »
The Case for Bundled Payments in Health Care Robert S. Kaplan Michael E. Porter
Bundled payments, ou paiements à l’épisode de soins
Paiements regroupés extrait du rapport du KCE belge extrait du rapport du centre fédéral d’expertises belge CADRE CONCEPTUEL POUR LA RÉFORME DU FINANCEMENT DES HÔPITAUX
Financement par regroupements d’épisodes (rapport canadien) extrait du rapport intitulé « Examen du rôle potentiel des incitations financières dans le financement des services de santé au Canada »
Will Bundled Payments Change Health Care? Examining the Evidence Thus Far in Cardiovascular Care
Tableau des avantages et des inconvénients
Position de l’AAPM&R sur la réforme des soins post-aigus aux USA
Quinze articles pour s’initier à l’ubulogie clinique
Système de santé : quand Ubu gére la cage d’acier de Max Weber
Introduction à l’ubulogie clinique
Valerie Iles pose ainsi la question clé de cette généalogie de l’absurde à propos du NHS: comment peut-on contraindre des soignants consciencieux et soucieux d’autrui à pratiquer de mauvais soins, les poussant de plus en plus souvent au désespoir et parfois au suicide?
L’ubulogie clinique peut donc être définie comme la généalogie des stratégies absurdes en santé, et la ‘pataclinique peut être définie comme l’étude systématique des effets des solutions imaginaires en santé.
Politiques publiques de santé, action publique
1. Les systèmes de santé entre conceptualisation économique et reconceptualisation politiqueConvergences européennes et traductions nationales. Patrick Hassenteufel
2. Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, 20/01/2016
3. Napoléon au pays du New Public Management L’exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé – Frédéric Pierru Savoir agir 2010
4. LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT
Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru – Le Seuil – Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 – n° 194 Texte en pdf
Sociologie des professions
5. HOSPITAL INC.Les professionnels de santé à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise Frédéric Pierru
6. INTERVIEW DE FLORENT CHAMPY À L’OCCASION DE LA PARUTION DE « NOUVELLE THÉORIE SOCIOLOGIQUE DES PROFESSIONS » – Autre entretien
et voir aussi Une nouvelle étape dans la sociologie des professions en France – Nadège Vézinat
En anglais mais incontournable:
Archives ouvertes: New public management and professionals in the public sector
Philippe Bezes, Didier Demazière, Thomas Le Bianic, Catherine Paradeise, Romuald Normand, Daniel Benamouzig, Frédéric Pierru, Julia Evetts
A rapprocher de:
Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles
Economie de la santé
8. Le marché de la santé et la reconstruction de l’interaction patient-médecin 2012 Philippe Batifoulier
9. Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes. L’hôpital public aux prises avec la Tarification à l’activité Pierre-André Juven
10. De quoi la T2A est-elle le nom? Jean-Claude Moisdon
Sciences de gestion
11. Managing the myths of Healthcare Henry Mintzberg – Diaporama
12. Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ? Alain Dupuis, Luc Farinas. Nouvelles pratiques sociales Volume 22, numéro 2, printemps 2010, p 51-65 Pratiques sociales et pratiques managériales : des convergences possibles ?
Anthropologie
13. Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif (Philipe Lavigne Delville)
14. Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs 2011 (P. Lavigne-Delville)
15. La santé publique entre soins de santé primaires et management Bernard Hours
Plus…
Un article de F. Pierru. Cet article récent n’est pas en accès libre mais à lire absolument.
15 bis. Bringing the Health Care State Back in – Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé. Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66).
Quelques articles de plus:
Mutation du patient et construction d’un marché de la santé. L’expérience française [1] Batifoulier, Domin et Gadreau 2008
Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire (Batifoulier, Domin)
ACTIVITÉS ET PROCESSUS, MODÉLISATION GESTIONNAIRE ET COMPORTEMENTS DES ACTEURS Lucien Véran
Comment expliquer la présence d’organisations à but non lucratif dans une économie de marché?: l’apport de la théorie économique Bernard Enjolras
“La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymond Massé
Managing Government, Governing Management. Henry Mintzberg
GÉRER LES SOINS DE SANTÉ ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE Sholom Glouberman et Henry Mintzberg HEC Montréal – Gestion 2002/3 – Vol. 27 pages 12 à 22 – Article en pdf (N’est plus hélas en accès libre) Cet article est une synthèse de plusieurs articles en anglais de Glouberman et Minztberg consacrés au systèmes de santé
La bureaucratie professionnelle Henry Mintzberg. Ce chapitre est extrait de « Structures et dynamique des organisations »
Sélection d’articles en ligne, par auteur :
Articles en ligne d’Henry Mintzberg
Articles en ligne de Frédéric Pierru
Articles en ligne de Philippe Batifoulier
Articles en ligne de Jean-Paul Domin
Articles en ligne d’André Grimaldi
Articles en ligne Patrick Hassenteufel
Plus sur le florilège d’ubulogie clinique
Quoi de neuf docteur? Elections, NBIC, transhumanisme et gestion des risques
Pour une protection sociale universelle, accessible et solidaire
Pour une médecine humaniste
Contre le darwinisme social régulé par l’état
Les personnes attachées à la Sécurité sociale et au Service public hospitalier ne devraient pas voter pour François Fillon Par André Grimaldi
Pr André Grimaldi : « Avec Juppé, les économies se feront par la pertinence des soins ! »
Quelques grands textes d’ubulogie clinique
De quoi sera fait demain ? Les dernières nouvelles du front de Bernard Granger
- De quoi la T2A est-elle le nom de JC Moisdon
- Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes de Pierre-André Juven
- Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013)de Jean-Paul Domin
- Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ?
- La gouvernance des systèmes multi-organisationnelsL’exemple des services sanitaires et sociaux au Québec
Un cas critique d’anosognosie sanitaire et une nouvelle maladie
1. Touraine sèchement recadrée après un tweet accusant Fillon de vouloir privatiser la santé
On se serait attendu à ce que cette critique vienne de quelqu’un qui défend une protection sociale universelle, accessible et solidaire fidèle aux principes de 1945.
2. Une nouvelle maladie, la maladie de Winckler
3. Les vidéos de Gouyou-Beauchamps (Union des chirurgiens de France), sont franchement drôles et font mouche.
NBIC, transhumanisme et gestion des risques
Prospects and applications of nanobiotechnology: a medical perspective
World’s First Thought-Controlled Bionic Leg Unveiled by Rehabilitation Institute of Chicago. New England Journal of Medicine Case Study Highlights Unprecedented Technology for Lower-Limb Amputees
Dans l’attente de la vidéo de l’ENCC 2016, voici quelques liens instructifs:
Les neuro-révolutionnaires – Laurent Alexandre, à l’USI
« La stratégie secrète de Google apparaît… » Interview de Laurent Alexandre
Conférence Luc Ferry : Les innovations qui vont changer le monde nous rendront-elles plus heureux ?
Wake up or die ! Interview de Laurent Alexandre Extraits :
Parmi les critiques de Laurent Alexandre figurent entre autres Axel Kahn. Luc Ferry est plutôt un partisan, mais fait aussi l’inventaire des arguments opposés au transhumanisme.
Génétique médiatique: polémique autour des billets du Dr Laurent Alexandre dans «Le Monde» Blog de Jean-Yves Nau
S’agissant des innovations de rupture en santé, notamment à l’égard de l’économie collaborative et de ce qu’on nomme souvent « ubérisation », personne n’est sérieusement capable de prédire l’avenir. On prédisait au début du XXème siècle des villes submergées par l’accumulation du crottin de cheval.
Il faut toutefois rappeler l’influence de la Harvard Business School, notamment de Michaël Porter et de Clayton Christensen sur les réformes françaises.
Les impacts du virage ambulatoire : responsabilités et encadrement dans la dispensation des soins à domicile (à lire absolument en se souvenant du film « les Invasions barbares »).
What Is Disruptive Innovation? Clayton M. Christensen Michael E. Raynor Rory McDonald FROM THE DECEMBER 2015 ISSUE
L’incantation itérative redondante et monotone au parcours coordonné par les pompiers pyromanes qui n’ont cessé de l’aggraver cache-t’elle quelque chose? La bêtise est toujours plus probable que la théorie du complot, mais les décisions absurdes, les régulations ubuesques sont une oeuvre collective. Le parcours intégré, entendre organisé et financé par les gestionnaires de risques et selon la value based competition de Porter et Teisberg, peut se résumer par cette fable de Dawkins, un raccourci du darwinisme social régulé par l’état.
Ce Brave new world s’applique aux médecins enjoints à l’efficience et aux patients qui devront montrer leur proactivité dans leur parcours de soins, de santé, de vie, …selon la logique du T. rex.
Redefining Competition in Health Care
« Quand les parents ont un projet, les enfants ont un destin. » Jean-Paul Sartre
Esculape vous tienne en joie,
Encore quelques liens:
How to Pay for Health Care Michael E. Porter Robert S. Kaplan FROM THE JULY–AUGUST 2016 ISSUE
Value-based healthcare: A global assessment
How not to cut healthcare costs
Soigner l’individu ou guérir la société?
« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu
« Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse. Continuer la lecture
La capitulation managériale des médecins : en route vers le néolibéralisme
«L’homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s’est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen
Variations machiavéliques
Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteursLucien Véran. Dans Comptabilité – Contrôle – Audit 2006/1 (Tome 12)
Activités réelles et crise de l’intelligence comptable
En route vers la servitude volontaire?
La santé émerge aujourd’hui comme nouvelle religion du monde, qui a remplacé le « salut », et dont les politiques de santé façonnent le nouveau clergé. Nous comprenons ici pourquoi la nouvelle gouvernance limite chaque jour davantage la circulation transversale et descendante de l’information, à rebours complet de ce qu’elle dit, voire de ce qu’elle dit qu’elle veut, en principe. Le discours ésotérique réservé à l’élite des « initiés » se coupe toujours plus du discours exotérique pour les producteurs. Ceux-ci, de plus en plus coupés de la maîtrise de la novlangue, sont incités au contraire à se battre et à se perdre contre de faux démons incarnés dans des mots diabolisés: part de marché, entreprise, profit, modèle économique, business plan, efficience, tarification à l’activité, concurrence… Pendant ce temps les experts glosent d’un air entendu sur la relation d’agence, le contrôle de l’asymétrie d’information, l’intégration de la fonction de production, la réingénierie des compétences et des comportements, la substituabilité des orientations, les subventions croisées, les coûts de transaction, les droits de propriété etc. Dors bien petit soignant, petit usager, ou petit manager, la théorie de l’agence veille sur toi, elle t’a mis en équations dans des pages de mathématiques économiques qui suivent, pour les masquer, des postulats inconsistants sur les motivations des acteurs.
Le public et les associations subventionnées par l’état et ou trop sensibles aux campagnes politico-médiatiques des appareils idéologiques favorables au New Public Management, comme le montre bien Maya Beauvallet et Béatrice Hibou, demandent toujours plus de contrôle et de reporting des professionnels sans pour autant les soutenir dans leurs demandes d’accès aux données de santé et d’autonomie professionnelle face aux réformes gestionnaires. Ce cercle vicieux contribue à transformer la « démocratie sanitaire » imposée par les agences de santé en simulacre de démocratie voire en une démocrature sanitaire qui fait irrésistiblement penser au discours de la servitude volontaire de La Boétie.
C’est ainsi que le système de soins ou doit-on dire de santé est devenu maltraitant autant pour les patients que pour les soignants. Comme le souligne Valérie Iles pour le NHS britannique, on parvient à faire faire du mauvais travail à des gens biens et qui y croyaient. On mesure mal le gâchis humain en termes de résultats cliniques et de désenchantement des soignants. Aucun garde-fou sur les ressources minimales des activités ne vient contrecarrer la doxa gestionnaire en contexte de rationnement des soins, aucune évaluation sérieuse ni des processus clés faute de savoir les identifier, ni des résultats cliniques qui comptent vraiment (outcome), faute d’un définition partagée avec les partie prenantes, ne vient soutenir ce qui pourrait être une véritable évaluation de la performance publique.
L’organisation et le financement des « soins de suite et de réadaptation », de la « santé mentale » et des politiques publiques du « handicap » sont aujourd’hui parfaitement exemplaires de cette crise de l’intelligence comptable qui a le don d’introduire une confusion typiquement française dans les concepts internationaux les mieux partagés. La gestion des « risques psychosociaux » a réussi à personnaliser le risque sur la victime, finalement responsable du fait de son idiosyncrasie psychique, dédouanant ainsi le management tout en feignant de s’intéresser aux facteurs systémiques et organisationnels de la souffrance au travail. Albert Einstein aimait à dire qu’on ne résout pas un problème avec les modes de pensée qui les ont créés et que la folie était recommencer toujours les mêmes erreurs en attendant des résultats différents.
Esculape vous tienne en joie,
Sources
Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteurs. Lucien Véran Dans Comptabilité – Contrôle – Audit 2006/1 (Tome 12)
L’enchaînement des facteurs de défaillance des entreprises
Le risque de défaillance financière dû au système d’information : solutions
Et bien sûr le célèbre article d’Hamel et Prahalad sur les cœurs de compétences qui suffirait à lui seul à remettre la santé sur ses deux pieds et que tout soignant devrait lire pour se déniaiser du bullshit management.
La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public notamment au regard des politiques de santé promues par les organisations internationales
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context
Du jacobinisme 2.0
Commentaire à propos de l’article du Quotidien du médecin intitulé :
« Trump supprime l’Obamacare, Clinton plafonne le coût des médicaments » du 1er avril 2016.
Le management des hôpitaux pour les nuls: peut-on encore imaginer Sisyphe heureux?
Le management des hôpitaux pour les nuls: un dessin vaut mille mots
Imaginons que le rocher soutenu par les porteurs du dessin ci-dessous symbolise une activité collective qui a du sens pour ses porteurs, par exemple obtenir un résultat clinique à long terme qui compte pour le patient et les soignants. C’est la notion d’outcome et de soins centré sur l’outcome. Le contrôle de gestion associé au Nouveau Management Public et déployé dans le cadre de la LOLF compte souvent ce qui ne compte guère et on ne peut pas toujours compter ce qui compte vraiment.
Soit le manager ignore les conséquences de sa gestion parce qu’il est trop à distance, soit il les connaît mais il est soumis à l’injonction de poursuivre des objectifs qui sont autres que de porter le rocher et n’ont pas de sens pour les porteurs:
- Soit il s’agit de conduire une gestion axée sur les résultats sous forme de résultats de sortie de système, d’outputs à court terme, par exemple être capable de tenir le rocher 5 minutes sans considération pour ce qui se passe ensuite lors du parcours. Les objectifs sont induits par des modèles économiques artificiels imposés d’en haut. On pensera ici aux effets de la pression sur les lits aigus dont la T2A et les autres systèmes de concurrence par comparaison d’indicateurs myopes ne sont que des moyens.
- Soit, bien pire, ou pire, il s’agit de restructurer en supprimant des activités qu’on estime inutiles, non en fonction des besoins de soins mais suivant alors des méthodes de management de transition. La chute du rocher est donc insignifiante voire attendue pour le manager alors qu’elle représente l’anéantissement du travail signifiant pour les porteurs.
Attention nous sommes tous tantôt des porteurs et tantôt des managers. La notion de compétence risque alors de n’être qu’une construction sociale de l’insignifiance.
Il faut surtout associer les porteurs du soin à la gestion en arrêtant de croire que la solution viendra d’en haut et d’ailleurs que de l’intérieur.
Comment ne pas réduire les dépenses de santé?
How Not to Cut Health Care Costs
A version of this article appeared in the November 2014 issue of Harvard Business Review.
A rapprocher de:
HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM
Nouveau Management Public, contrôle de gestion et santé
Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, le 20/01/2016 (à lire absolument)
Pour la collection « Positions » de Terra Nova, Maya Bacache-Beauvallet dresse un état des lieux des conceptions théoriques et des interrogations auxquelles chercheurs et décideurs sont désormais confrontés dans les domaines de l’évaluation des politiques publiques, de la gestion de l’emploi public et de la définition des frontières de l’Etat.
Maya Beauvallet avait publié « les stratégie absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux ». A lire en lien avec les décisions absurdes de Christian Morel et Lost in management de François Dupuy.
A rapprocher de Béatrice Hibou:
Béatrice Hibou, La bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale, Paris, La Découverte, 2012
Et de « Extension du domaine du management » Mana 2010
Réification à l’hôpital, un EIG évitable? Nathalie Angelé-Halgand
Revue Hospitalière de France – Juillet-Août 2015
La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context
Une santé qui compte ? : Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française par Pierre-André Juven (texte intégral).
Sur le management de transition et l’impact sur les unités de soins
LE PILOTAGE QUOTIDIEN DES UNITÉS DE SOINS HOSPITALIERS : UN OUTIL DE RÉPARTITION DU PERSONNEL . F. Quidu, JP Escaffre
Les démarches de contractualisation comme processus de conception : l’émergence du contrôle de gestion médicalisé à l’hôpital. Sophie COLASSE et Michel NAKHLA https://pmp.revues.org/4537
Risques psychosociaux et bullshit management
Individualisation du risque santé au travail et crise de la gouvernance des systèmes de santé
Introduction : la ré-ingénierie sociale centralisée
Les médecins, la souffrance au travail et le harcèlement
- Non seulement il sont de plus en plus en situation de souffrance au travail (travail en sous effectifs médical ou paramédical, défaillances du pilotage des activités, défaut de reconnaissance au travail, défaut d’information et de participation aux processus de décision, empêchement de faire, perte d’autonomie dans l’organisation des soins, injonctions paradoxales…)
- Mais ils sont aussi de plus en plus souvent en situation de harcèlement, par leur hiérarchie, des coalitions internes et/ou l’administration. Si l’on parle parfois de « claques cliques et clans », le rapport sur les conflits à l’HEGP parle de « lobby » et de « cabinet noir ». Si la pression managériale tend à individualiser le risque a détriment de l’influence du milieu, s’il ne faut pas méconnaître les facteurs individuels, nombreux sont les arguments qui mettent en évidence les méfaits des modèles prescriptifs du Nouveau Management Public, promu dans l’ensemble des systèmes de santé par les organisations internationales. L’injonction simultanée à la compétition de tous contre tous pour la concurrence efficiente et à la coopération pour l’intégration des soins nous mène à la catastrophe. L’hôpital se transforme en « arène politique » au sens de Mintzberg, la pire forme d’organisation politique.
Webographie:
Rapport de la mission sur les conflits à l’HEGP
Suicide de l’hôpital européen Georges-Pompidou : l’AP-HP va devoir céder la place à l’IGAS Jean-Yves Nau
Pourquoi le management peut rendre fou, par Vincent de Gaulejac (Vidéo)
Travail : peut-on résister aux injonctions paradoxales sans péter un boulon ? (à propos de Vincent de Gaulejac)
Les petits soldats du nouveau management
Recension: Yves Clot et Michel Gollac, Le Travail peut-il devenir supportable ?, Armand Colin, 2014, 240 p.
Souffrance au travail : oubliez le psychologue !
Le burn-out n’est pas un diagnostic médical rappelle l’academie de médecine
Frédéric Pierru : «Il y a un absentéisme massif, signe d’une crise collective forte»
Dossier: Considérations sur les risques psychosociaux à l’hôpital (dans la lettre PHARe n°70)
Peut-on attendre quelque chose des commissions régionales paritaires?
Etat des lieux de la santé et des risques psycho sociaux au travail des médecins hospitaliers
L’impact du lean sur le risque psychosocial vu par un médecin du travail
Les méthodes d’organisation du travail : le Lean en question
Les recompositions paradoxales de l’État sanitaire français Transnationalisation, étatisation et individualisation des politiques de santé
La reconnaissance du harcèlement moral au travail : une manifestation de la « psychologisation » du social ? Laïla Salah-Eddine
Florilège ubulogique:
Effets des politiques publiques sur la gouvernance et le management des systèmes de santé, lire:
Maya Beauvallet, Henry Mintzberg, Frédéric Pierru, Nicolas Belorgey, Christian Morel, François Dupuy, Béatrice Hibou, Valérie Isles, David Giauque, Vincent de Gaulejac, Michela Marzano…
Plus sur les RPS
Risques psychosociaux ou malaise dans l’organisation?
Intégration gestionnaire et gouvernance des politiques publiques de santé à l’ère néolibérale
Extension du domaine du management
Les mythes cachés de la loi de santé: populisme bureaucratique, orthodoxie des soins de santé primaire et bucolisme paramédical
Apport des anthropologues: mondialisation, ajustement et techniques de rationnement des soins
Le populisme bureaucratique: Jean-Pierre Chauveau
- Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif (Philippe Lavigne Delville)« En soulignant à plusieurs reprises « le parallélisme historique entre la genèse et le développement du travail social dans les métropoles coloniales et ceux du populisme colonial », Chauveau initie au passage un début d’analyse comparée de l’histoire des institutions d’intervention sociale. »
- 2011- Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs (Philippe Lavigne-Delville)
- Du populisme bureaucratique dans l’histoire institutionnelle du développement rural en Afrique de l’ouest (Jean-Pierre Chauveau)
- Le « modèle participatif » de développement rural est‑il « alternatif » ? Éléments pour une anthropologie de la culture des développeurs » Jean‑Pierre Chauveau
La santé publique entre soins de santé primaires et management Bernard Hours – A lire absolument +++ et à rapprocher de:
- Les soins de santé primaires – Critiques d’une orthodoxie Edouard Roberson, Michèle Clément
- Introduction à l’orthodoxie des soins de santé primaires
- Ce qui en est dit
Crise de la médecine ou crise de l’antimédecine ?
Néomanagérialisme et néolibéralisme
Béatrice Hibou (« la bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale »)
Extension du domaine du management ; néomanagement et néolibéralisme*
Lire l’avant propos +++ (en pièce jointe)
Burn-out : plus d’un médecin sur deux dit souffrir d’épuisement professionnel Anne Bayle-Iniguez 15.01.201
Février 2014 Note socio-économique La gouvernance en santé au Québec (plus ça change, plus c’est pareil partout mais avec des spécificités nationales)
Le Néolibéralisme : Destruction du collectif et atomisation de l’humain
L’essence du néolibéralisme – Le Monde diplomatique (Pierre Bourdieu)
Gouvernementalité néomanagériale et positivisme scientiste
Loi de santé: qui croit encore au Père-Noël?
Les 7 mythes de la loi de santé
Salut, heureux agents de promotion de la santé!
Jusqu’où abusera-t-on de notre patience? Les Praticiens Hospitaliers croient-ils encore au Père-Noël?
1. L’existence d’un système de santé
Le système: l’intégration des fonctions de l’action publique d’après Patrick Gibert
2. La crise du système: marché mondial – démocratie locale
Le marché, qui gère la liberté individuelle dans les biens privés, est mondial, mais la démocratie qui gère la liberté individuelle dans les biens publics, est locale, tout au moins quand elle existe. Le marché, sans état de droit, conduit au chaos et la liberté individuelle ne peut y conduire qu’au « droit d’être déloyal ». Comment faire pour que les entreprises, au delà toutes les organisations sommées de mettre leur comportement en conformité avec ce qu’attend la théorie économique des « firmes » ne deviennent pas « des collections de mercenaires déloyaux » selon la formule de Jacques Attali? Comment, nous autres soignants, pouvons nous retrouver le droit d’être loyaux envers nous-mêmes et les patients que nous servons?
Le discours de la crise est à rapprocher de la classique « stratégie du choc » et de l’innovation de rupture. Mais qui peut lire l’avenir et anticiper les résultats de la destruction créatrice de Schumpeter? Attali et Stiglitz se rient à la lecture de ce que les oracles prédisaient à l’aube du XXème siècle. La crise du système, c’est avant tout celle du Nouveau Management Public de la santé et celle induite par l’effroyable iatrogenèse gestionnaire qu’il impose à nos organisations cliniques en confondant management et compétition par comparaison d’indicateurs myopes.
3. L’ingénierie sociale centralisée
Projet de société, d’entreprise, de sortie, de vie, de soins, de service, d’établissement, d’insertion, professionnel, de développement personnel etc. Sans projet point de salut. La tyrannie du projet s’impose à tous les niveaux de gouvernance du sommet de l’état jusqu’à l’enfant scolarisé ou jusqu’au plus malheureux des plus malheureux de la Terre. Il convient de la soumettre à une anthropologie critique avec Jean-Pierre Boutinet.
4. La rationalisation gestionnaire
Il s’agit partout de rationaliser la production de résultats de sortie de système à court terme (outputs). Dès lors le cost-killing imposé d’en haut ne sait qu’assurer la réduction de coûts au détriment du résultat clinique qui compte vraiment (outcome). Nul économiste de santé sérieux ne peut prétendre savoir, sous un financement destiné à rationner les soins, assurer la péréquation des coûts et des revenus le long d’une chaîne de soins ou des professionnels libéraux, des centres de santé et des établissements de soins encaissent le remboursement accordé par l’assurance-maladie pour le segment de la chaîne de soins /de valeur dont il ont assuré le fonctionnement. Nul ne peut créer et innover pour mieux rendre un service dès lors que des financements pseudo-marchands déconnectés de l’utilité des biens paralysent toute initiative locale ou d’établissement, et tout investissement.
Une activité centrée patient (outcome oriented) nécessiterait que les équipes de soins soient encore autorisées – et non incitées comme des idiots rationnels qu’on gouverne à distance – à une approche humaniste, qu’elles puissent encore se mobiliser pour le résultat qui compte pour le patient, après la sortie ou en prévenant son hospitalisation, dans son environnement propre. C’est bien là le droit d’être loyal envers le patient par une action qui a du sens, au delà de la production d’un acte ou d’un groupe homogène de malade (GHM), même modulé par je ne sais quel « machin » de paiement à la performance. Mais quelle logique comptable peut fixer sérieusement la fin d’un épisode de soins, fin qui marquerait le point où l’on peut définir une unité d’oeuvre comptable qui fait sens? Certainement pas celle des « financements au parcours » qui couvriraient un épisode s’arrêtant devant l’abîme qu’on a créé entre soins et social. Elle imposerait encore davantage aux Soins de Suite et de Réadaptation une fonction de déstockage dans une logistique poussée depuis la production d’amont et une mission impossible de « dernière station avant le désert » soumise à l’injonction du virage ambulatoire, alors que le modèle « d’usine à soins » a réduit toute possibilité de coordination médico-sociale précoce pour les équipes de soins en sanitaire! En réalité la promotion actuelle des « financements au parcours », au nom de l’intégration des soins, personne ne pouvant être contre, est un bon moyen de laisser le contrôle des offreurs aux mains des payeurs qui en l’occurrence sont de plus en plus les assureurs privés.
Les spécialistes du management, les vrais, savent que pour certaines organisations, notamment cliniques, la standardisation des processus ou des résultats, dès lors qu’on ne parvient pas à les définir assez bien pour capter le sens de ses activités fondamentales, ne peut conduire qu’à des résultats économiques médiocres. Cette transformation du système clinique en organisation divisionnelle est pourtant ce qui a guidé la restructuration des établissements en pôles, le plus souvent sans cohérence médicale, sans autre réelle logique que de casser l’autonomie d’organisation des équipes, les couper de l’information et des processus de décision pour mieux réduire leurs ressources. Efficience n’est pas performance, c’en est seulement une composante.
De la vieille « rationalisation des choix budgétaires » il reste bien les choix budgétaires et la fermeture de l’ONDAM. En découle une direction descendante des nouvelles chaînes de commandement pilotées par un contrôle de gestion de plus en plus déconnecté des réalités du terrain, des pratiques et des besoins de soins. Tuer les coûts pour rester dans l’enveloppe est le seul objectif.
La principale mission assignée aux nouveaux gestionnaires n’est plus de bien rendre le service attendu mais de réduire les coûts, coûte que coûte en quelque sorte. Ces extrait des débats du 18 septembre 2015 au Sénat explicitent bien ces mécanismes de prise de contrôle par les Groupements Hospitaliers de Territoires, ces nouvelles grandes verticalités de territoires chargées d’accélérer le cost-killing.
Dès lors se déploient les plus grossières méthodes d’économies d’échelle, de mutualisation, de flexibilité, de destruction des compétences et processus clés au nom de la polycompétence, sans aucun garde-fou consistant au regard de la dégradation d’un service rendu que chacun peut constater au quotidien en ville, dans les établissements de soins et dans le secteur médico-social.
L’autonomie des professionnels et la participation réelles des usagers ne sont plus considérés comme une source de performance des soins mais deviennent contre-efficients pour les indicateurs ubuesques d’une gestion qui a inversé les fins et les moyens, qui prend les ressources humaines, soignants et patients non comme une fin, mais comme les intrants de sa fonction de production.
5. Le mythe du « leader héroïque »
6. Le mythe de l’optimum historique ou la compétition efficiente
7. Le mythe du développement inclusif et l’orthodoxie des soins de santé primaires
Brave new world!
Joyeux Noël
Webographie : Kit de dé-niaisement accéléré
James March: « Les 4 mythes du Pr. March »
Henry Mintzberg: « Mythologie du management de la santé »
Jean-Pierre Boutinet: « Anthropologie du projet »
Maya Beauvallet: « Les stratégies absurdes »
Christian Morel: « Les décisions absurdes 1 et 2 »
François Dupuy: « la fatigue des élites », « Lost in management »
Frédéric Pierru: « Hippocrate malade des ses réformes »
Florent Champy: « sociologie des professions »
Nicolas Belorgey: « l’hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public»
Didier Fassin: « L’espace politique de la santé», « Enjeux politiques de la santé »
Bernard Hours: « l’orthodoxie des Soins de Santé Primaires »
Michèle Marzano: « Extension du domaine de la manipulation »
Dany Robert Dufour: « le divin marché »
Valérie Iles « Comment d’honnêtes gens peuvent dispenser de mauvais soins? »
•Retrouvez ces auteurs et d’autres sur le florilège des ubulogues
Loi Santé: la Ministre comptable de sa politique! Par Frédéric Bizard
« L’état accroît son emprise tout en privatisant la gestion du risque. »
Jacques Attali & Joseph E Stiglitz, LHFORUM 2013 (FR)
Une dernière référence s’impose dans ce contexte:
Discours de la servitude volontaire Étienne de La Boétie
Loi de santé – L’assurance-maladie solidaire est-elle soluble dans la promotion de la santé?
La santé publique, entre soins primaires et Nouveau Management Public
Deux textes à confronter
1. Les soins de santé primaires – Critiques d’une orthodoxie Edouard Roberson, Michèle Clément
- Introduction à l’orthodoxie des soins de santé primaires
- Ce qui en est dit
- Rapprocher de: La santé publique entre soins de santé primaires et management, par Bernard Hours – A lire absolument +++++
2. The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context Margit Malmmose
La protection solidaire contre la maladie est-elle soluble dans la promotion de la santé?
La force qui, voulant toujours faire le bien, accomplit le mal
Le mal français et la crise de l’intelligence : la fin du paradigme de solidarité
De la destruction de la solidarité à la fin du paradigme de réadaptation
Encore une fois les injonctions à la fragmentation des actions visant l’efficience et à la guerre compétitive de tous contre tous par la poursuite de résultats insignifiants et myopes vont à rebours des finalités de la médecine. Le paradoxe est l’intégration par le « chef de guerre », le capitaine d’industrie qu’est devenu le chef du grand trust d’intégration gestionnaire favorisé par les réformes, aujourd’hui le groupe hospitalier de territoire (GHT). Alors, concurrence créatrice de modèle économiques performants, ou bureaucratisation caporalisée et non régulée, favorisant même les trusts et supprimant les vertus de la liberté de créer? Ne se moquerait-on pas un peu de nous? Le seul but est de rationner par la comptabilité de gestion. Le reste n’est que propagande, bien entendu au nom de l’équité et de la liberté de l’idiot utile, soignant, usager, élu ou directeur, trop irrationnel pour avoir l’accès effectif aux informations. L’asymétrie d’information, qu’on a tant reproché aux médecins, est aujourd’hui la grande affaire des agences, des manipulateurs d’incitations et des trafiquants de données qui en tirent un profit parasite.
Vrais et faux marchés
Santé et charlatans – La responsabilité d’un état irresponsable
Critique de l’orthodoxie du rationnement – Généalogie de la dé-protection sociale contre la maladie
Si nous avons aujourd’hui mis l’accent sur la place centrale du mythe des soins de santé primaires (SSP) et celle de la comptabilité de gestion dans l’orthodoxie réformatrice, il convient de les resituer dans la critique du patchwork idéologique complexe qui supporte la loi de santé:
- Critique de l’orthodoxie qui fonde le rationnement sur la comptabilité de gestion
- Critique d’une globalisation asymétrique
- Critique de l’alternative illusoire entre les soins de santé primaires et le néo-libéralisme
- Mythe de la value based competition
- Mythe de l’innovation de rupture
- Mythe de la santé comme processus de développement social
- Mythe du filet de sécurité et de la protection sociale graduée
Cet ensemble de 3 modèles et 4 mythes est décrit dans le diaporama sous le lien qui offre de nombreux liens de webographie et qui méritera l’écriture un texte d’accompagnement.
Webographie
Les soins de santé primaires – Critiques d’une orthodoxie Edouard Roberson, Michèle Clément
Introduction: http://excerpts.numilog.com/books/9782760524743.pdf
La santé publique entre soins de santé primaires et management. Bernard Hours
Cah. Sci. Hum. 28 (1) 1992 : 123-140
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context
As one hospital manager states, “The thing about activity and economics is that the goal becomes the goal. We don’t discuss what the goal itself really is and whether it is useful”, which illustrates a decoupling between activity registration and understanding. Riding the waves of NPM – from New Zealand to Denmark. Margit Malmmose
Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care. Valerie Iles
Voir aussi Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité . Rapport du HCSP 2009
Rapport de Pascal Jacob sur l’accès aux soins et à la santé des personnes handicapées. 6 juin 2013
La fondation de l’ostéopathie par andrew Taylor Still par Claude Hamonet
Voir la page santé, globalisation et rationnement des soins.
Esculape vous tienne en joie,
Les deux mamelles de la comptabilité de gestion – De l’ingénierie sociale des leurres marchands
Machiavel régulateur
Les deux mamelles de la comptabilité de gestion
La trouvaille, le coup de force idéologique? Le mythe de « l’innovation de rupture » de la Harvard Business School grâce à la promotion de « soins primaires » portés par la médecine numérique et connectée où le médecin passera la main aux pratiques cliniques avancées, bien moins coûteuses. Ou bien on passera la main à la ‘Patamédecine qui ne sera remboursée que par certaines mutuelles qui en font un argument commercial. Où sont les preuves, pendant que l’on détruit au nom des lendemains qui chantent la médecine de ville et hospitalière qu’elle soit généraliste ou spécialisée? Favorisons encore quelques années les déserts médicaux en décourageant les professionnels et l’on pourra alors décréter l’état d’urgence, la « stratégie du choc », le changement disruptif d’en haut. Parmi les plus aveugles figurent les gogos libéraux qui croient que la libéralisation de la créativité est advenue et les gogos jacobins qui croient toujours à l’échelle de Jacob accédant par la science aux mondes des Idées, que les catégories des Healthcare data permettent enfin de tracer les cieux de la santé d’alignements et de catégories éternelles. Patient, malade, usager, client, consommateur, nomme-toi comme tu le souhaites mais fais gaffe, ta médecine fout le camp!
Machiavel et Faust: la faisabilité politique de l’ajustement par la division
Tarification, benchmarking, pilotage et ingénierie des activités
Extrait de: Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff
Webographie: comptabilité de gestion
Peut-on gérer le couple coût-Valeur? Malleret
Les fondements conceptuels de l’ABC à la française. Alcouffe Malleret
Le balanced scorecard revisité. Philippe Lorino
Un coût? Quels coûts? Robert Launois
A la recherche de la valeur perdue : construire les processus créateurs de valeur dans le secteur public Philippe Lorino
Le « carré magique ». Philippe Lorino
Synthèse du groupe de travail sur« Le pilotage de la performance globale »
Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff
La mise en œuvre de la comptabilité par activités dans les entreprises françaises : caractéristiques et facteurs d’adoption et de succès Ahmed Rahmouni
ABC/ABM en santé
La pensée de la CAH résumée par l’ARS Ile-De-France
« A l’inverse de la comptabilité générale qui affecte les charges par nature, la comptabilité analytique affecte les charges par destination. Ainsi, la CAH permet aux établissements de santé de connaître l’affectation interne de leurs ressources afin d’identifier leurs activités sur coûtantes ou encore leurs gisements de performance. »
Hélas, hélas, hélas, cela supposerait d’avoir un modèle robuste de définition des activités de soins et des résultats, ce qui n’est évidemment pas le cas. Le mal administratif français met la charrue avant les bœufs.
J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé
La loi de santé: une effroyable coproduction franco-américaine
Salut, heureux imputables!
J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé.
Diaporama: loi de santé, managed competition et managed care
- Droite / gauche, selon le vieux clivage obsolète décrit par Marcel Gauchet entre « républicains » et « libéraux »
- Soignants (censés être assoiffés d’argent en ville mais paresseux s’ils sont salariés) / usagers (censés gaspiller l’argent de la « sécu » en irresponsables)
- Managers (censés être mauvais gestionnaires parce que responsables de l’argent des autres) / élus (qui ne pensent qu’aux emplois de leurs villes)
- Privé / public
- Libéral / salarié
- Sanitaire /social
- Universitaire / non universitaire
- Polyvalent / spécialisé
- Médecins / non médecins
- Différenciation et spécialisation par compétences clés / intégration des processus par les ingénieurs, etc.
https://secure.avaaz.org/fr/petition/Marisol_Touraine_ministre_de_la_sante_et_Francois_Hollande_Moratoire_sur_le_projet_de_loi_de_sante/?nObFTjb
Quelque sources webographiques des schémas
International Profiles Of Health Care Systems 2014
Sur les réseaux de soins conventionnés / coordonnés / intégrés / mutualistes
Réseaux de soins conventionnés, de quoi parle-t-on ?
L’assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011)
Extrait du rapport intitulé: « Les coûts de gestion de l’assurance-maladie. » IGF-IGAS septembre 2013: comparer les frais de gestion de l’assurance maladie-obligatoire et des assurances complémentaires. Alors? Payeur unique ou multiple? Où sont les preuves?
Didier Tabuteau : « La loi catalyse un malaise profond et ancien des médecins »
LES RÉSEAUX DE SOINS CONVENTIONNÉS : AU-DELÀ DES IDÉES RECUES
Solidarité ou business: lettre ouverte au mouvement mutualiste. André Grimaldi et Frédéric Pierru
Débat sur les Mutuelles et les réseaux de soins
Pour le Pr Granger, mutuelles et assurances sont « dangereuses pour la santé »
« Les réseaux de soins mutualistes en débat «
Voir aussi Amicus curiae et le « rêve » d’A. Grimaldi
http://documentation.ehesp.fr/memoires/2014/mip/groupe_28.pdf
Le poison inégalitaire et liberticide des réseaux de soins conventionnés
Réseaux de soins conventionnés: Pourquoi il faut les supprimer!
Les réseaux de soins conventionnés – En pleine phase d’expansion, quels modèles de développement se profilent à l’horizon 2017?
L’autonomie des médecins est plus fragile que jamais – Ce que nous devons aux bons sociologues – Les deux visages du MDHP
La loi HPST et la naissance du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public
- Une vision du « corporatisme » médical que conservent les jacobins traditionnels tout comme les jacobins de « pseudo-marché » qui ne jurent que par la tarification à l’activité (T2A) et la compétition régulée. Ces « républicains » au sens ou Marcel Gauchet les oppose aux « libéraux » en dénonçant une querelle de fous, partagent au sujet des médecin la vision anticorporatiste de Le Chapelier, ainsi que la défiance de tradition rousseauiste envers les corps intermédiaire. Ce qui domine ici c’est la volonté de laisser l’individu seul face à l’Etat afin de le protéger de ces corps intermédiaires par nature suspects. On lira avec intérêt Hassenteufel sur l’évolution du paradigme corporatiste et les relations des médecins avec la régulation de la santé à l’étranger.
- Une vision du « professionnalisme » qui dénie à l’Etat, surtout quand il devient prédateur de ses services publics (James K. Galbraith), la possibilité d’une réingénierie descendante de l’offre de soins et de son financement qui fasse l’économie de la participation de professions appliquant, pour reprendre l’expression de Champy, »des savoirs abstraits à des cas concrets » et ce dès les premiers niveaux de gouvernance. Champy, tout comme Pierru, cite aussi abondamment Abbott, pour ses profondes analyses des marchés et juridictions professionnelles.
L’évolution de Freidson
Eliott Freidson
Webographie
Pierru
Champy
Freidson
Abbott
Mintzberg
Blouse du technicien de santé – Pour une médecine fondée sur les pratiques prudentielles
1. JC Weber. Jugement pratique et burn-out des médecins. La revue de médecine interne Volume 36, n° 8 pages 548-550 (août 2015).
2. Réification à l’hôpital, un EIG évitable? REVUE HOSPITALIÈRE DE FRANCE N° 565 2015
3. La médecine frappée de burnout. Rev.Med Suisse 2012;776-776 Bertand Kiefer
4. L’humain face à la standardisation du soin médical Elie Azria
5. Le nouveau Moyen Âge psychiatrique The new psychiatric Middle Ages T. Haustgen © Springer-Verlag 2009
6. L’hôpital victime de ses injonctions paradoxales. Alain-Charles Masquelet
7. HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM Publié le 09/05/2014 – Insourcing Healthcare Innovation David A. Asch, Christian Terwiesch, Ph.D., Kevin B. Mahoney, and Roy Rosin, M.B.A. N Engl J Med 2014; 370:1775-1777
8. Florent Champy, « La sociologie des professions » – Florilège pour Florent Champy Les professions à pratiques prudentielles
9. Entretien avec Florent Champy: »La sociologie des professions »
10. L’inertie clinique: une critique de la raison médicale (Gérard Reach)
Esculape vous tienne loin du burn out.
La santé pour tous ou la maladie pour chacun?
« Avec les moyens actuels de publicité, une opinion ou une doctrine peut être lancée comme un produit pharmaceutique quelconque. » Gustave Le Bon 1924
Essai ubulogique sur la loi de santé
Solidarité, santé et protection sociale
Ce billet est né du constat que la nouvelle loi de santé s’appuie sur tous les principes de la déclaration d’Alma-Ata et de la charte d’Ottawa et que paradoxalement, cette promotion de droits purement formels à la santé assimilée au « bien-être » en vient à masquer une dégradation de l’accessibilité réelle aux dispositifs de protection contre la maladie. Le titre est inspiré d’un article cité en webographie.
Énumérons quelques uns de ces mythes et leur lien avec l’économisme orthodoxe
- La santé bien-être, voilà défini l’objectif auquel est asservie la protection contre la maladie, laquelle relève dès lors de calculs de coûts d’opportunité entre les secteurs de l’économie du bien-être, au nom d’une fausse neutralité scientifique.
- Le nouvel ordre économique international, mais est-ce un processus inéluctable qui exclut toute contingence, toute incertitude dans le chemin vers l’optimum historique attendu ou un projet qui légitime idéalisme intrusif et ingénierie sociale de la part des institutions?
- La rationalisation managériale par les organisations internationales, c’est le managérialisme appliqué à la gourvernance mondiale, dans le cadre économique de la compétition régulée par comparaison d’indicateurs du Nouveau management public (mythe d’optimum d’efficience).
- La disruption de la biomédecine par les soins primaires, est un mythe conforté par la disruptive innovation de Christensen, les nouvelles technologies permettant la substitution de médecins par des praticiens cliniques moins coûteux voire des « tradipraticiens » appliquant des médecines non conventionnelles. Où sont les preuves? Mais un mythe ne se discute pas!
- La confusion des concepts entre soins primaires, soins communautaires, soins de proximité et soins ambulatoires: on est très frappé par l’inexistence des réseaux de « second recours » dans la loi de santé, pourtant une clé de la qualité des soins,
- Le contrôle de l’accès à des niveaux de soins soumis à une hiérarchisation territoriale (« gate keepers« , cliniciens, managed care par les managers de parcours ou assureurs),
- L’inversion du triangle d’allocation des ressources des soins curatifs vers la promotion de la santé (« réorientation des services santé » dans la charte d’Ottawa) au nom même de la lutte contre les inégalités face aux déterminants de santé et de la « marche vers l’avenir »,
- La coordination externe des équipes par des complexes bureaucratiques publics ou privés, pouvant associer offreurs et payeurs, chargés de d’organiser les composantes de la multidisciplinarité et d’allouer les ressources entre les étapes du processus de soins en partageant les risques (ce mythe est conforté par la value based competition de Porter).
- La réduction des inégalités entre pays, ce qui en contexte d’ajustement et de rationnement des dépenses de santé ne peut conduire qu’à une convergence vers le bas, non vers le haut avec une réduction des inégalités réelles au regard de soins définis comme fondamentaux.
Droits formels et accessibilité effective
Ubulogie clinique des lois de santé française
L’invention de l’escalier Shadok
Webographie
Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires
Rapport sur la protection sociale dans le monde 2014/15 Vers la reprise économique, le développement inclusif et la justice sociale
Concepts en Santé Publique « La SP est donc « populationnelle » et non « individuelle
»Attention la santé publique n’est pas uniquement une médecine de prévention par opposition à une médecine de soins qui n’est pas uniquement curative. »
Réduire les inégalités sociales en santé Europe page 74
Retour à Alma-Ataa. Margaret Chan Sur les interprétations possibles d’Alma Ata
Myths of community-based health care. Carl E. Taylor
Community-based health care and development: exploring the myths. A.A. Hyder
Health promotion, power and political science Valéry Ridde and Patrick Cloos – La Charte d’Ottawa : un manifeste pour « le manifestant » ? Michel O’Neill
Twenty-five Years After the Ottawa Charter: The Critical Role of Health Promotion for Public Health Louise Potvin, PhD Catherine M. Jones, BA
Sociopolitical Determinants of International Health Policy = Définition de l’alternative illusoire: Alma-Ata ou le néolibéralisme
Neoliberalism and its Consequences. The World Health Situation Since Alma Alternative illusoire – Confusion entre « biomédecine » et « domination »
La santé au cœur des lendemains qui chantent et qui déchantent (Commentaire) In: Sciences sociales et santé. Volume 21, n°2, 2003. pp. 109-114.
Soins de santé primaires: mythes et réalités
D’où vient le concept d’égalité réelle ?
« Il ne peut y avoir ni vraie liberté, ni justice dans une société, si l’égalité n’y est pas réelle ; et il ne peut y avoir d’égalité, si tous ne peuvent acquérir des idées justes sur les objets dont la connaissance est nécessaire à la conduite de leur vie » Condorcet
Tizio Stéphane, Flori Yves-Antoine. L’initiative de Bamako : santé pour tous ou maladie pour chacun ?. In: Tiers-Monde. 1997, tome 38 n°152. pp. 837-858.
Remarquables modèles de cercle vicieux parfaitement applicables aux pays développés: analyse réaliste du rôle des rentes économiques comme freins au succès des différents modèles de gestion.
A travers les lunettes de Mintzberg – Petit guide de management des mythes de la santé – Harvard versus McGill?
1. L’article à lire absolument
Managing the myths of health care. Henry Mintzberg. World Hospitals and Health Services Vol. 48 No. 3 – Diaporama
2. Les mythes qu’il faut gérer d’urgence selon Mintzberg:
- Mythe n ° 1: Le système de soins de santé est en échec.
- Mythe n ° 2: Le système de soins de santé peut être organisé par une ingénierie sociale centrale.
- Mythe n ° 3: les établissements de soins de santé ainsi que l’ensemble du système peuvent être optimisés en les dotant d’un leader héroïque
- Mythe n ° 4: Le système de soins de santé peut être gouverné en le considérant comme une entreprise.
- Mythe n ° 5 et 6: les soins de santé sont à juste titre laissés au secteur privé par souci d’efficacité.
Une variante de ces mythes est exposée dans un court diaporama de Mintzberg
- Mythe n°1: Nous avons un système de soins. We have a system of health care.
- Mythe n°2: Ce système est terriblement compliqué. This system of health care is dreadfully complicated.
- Mythe n°3: Ce système est en échec This system is failing. (Perhaps it is succeeding, expensively.)
- Mythe n°4.a: L’ingénierie sociale centralisée. The health care system can be fixed by clever central social engineering.
- Mythe n°4.b: Le leader héroïque. Health care institutions can be fixed by bringing in the great leader.
- Mythe n°4.c: La compétition efficiente. The health care system can be fixed by more competition.
- Mythes n° 5 et 6:
– L’efficience du secteur privé. Health care is rightly left to the private sector, for the sake of efficiency.
– L’égalité du secteur public. Health care is rightly controlled by the public sector, for the sake of equality. - Mythe n°7: L’identité des valeurs entre public, privé non lucratif et privé. No matters which sector delivers the services, business provides the model for managing health care.
- Mythe n°8: La gestion axée sur la mesure des résultats. Measurement, “evidence-based”, must underlie all progress.
3. Le commentaire:
Quelle est l’origine de ces mythes? Ont-ils une fonction politique?
Si vous y croyez, c’est que vous n’avez pas encore assez lu Mintzberg.
Sources:
The Triple Aim: Care, Health, And Cost- Donald M. Berwick, Thomas W. Nolan and John Whittington
The Healthcare Ecosystem
La contingence dans les organisations et systèmes complexes explique l’échec du Nouveau Management Public.
Sources: matrice de Stacey et Zimmerman
- http://moodle.unitec.ac.nz/pluginfile.php/163808/mod_resource/content/0/Agreement_Certainty_Matrix_1_.pdf
- http://www.gp-training.net/training/communication_skills/consultation/equipoise/complexity/stacey.htm
- http://mandenews.blogspot.fr/2010/08/test3.html
Typologies d’Ouchi, modèle de Jarillo
Esculape vous tienne en joie Continuer la lecture
Loi de santé: le paternalisme managérial de marché
-
Santé publique:– Centrage sur les soins primaires assimilés aux soins ambulatoires; nouvelle base de la promotion de la santé, de la prévention, des coopérations entre professionnels de santé et de l’orientation par subsidiarité vers les niveaux de soins supérieurs (gate-keeping contrôlé par les payeurs).– Inversion du triangle d’allocation des ressources du curatif vers le préventif, à somme négative pour les dépenses de santé mais on ne le dit, ni ne le justifie.
-
EconomieL’économie des incitations et les théories de la firme promeuvent partout comme seul modèle d’efficience la compétition régulée entre « firmes », ce qui implique de créer des pseudo-marchés à l’intérieur des système de protection sociale, que l’offre soit publique ou privée.
-
Management:– Promotion de l’ingénie, de la planification stratégique et de la gestion des risques aboutissant à l’horizontalisation des professions de santé sous la direction des managers (couple infernal intégration/processus si bien dénoncé par François Dupuy dans « lost in management »)
– Asservissement de toute production à la fonction de production de l’action publique qui fait passer l’individu malade après l’impact des politiques publique sur les indicateurs de bien-être– Fragilisation des professions protégées partout dans le monde (médecine) et à « pratiques prudentielles » (Champy, Freidson, Abbott et nos amis sociologues français).
- La démédicalisation même si personne ne peut être contre la prévention ni contre l’évolution des professions, en lien avec les nouvelles technologies et les modèles économiques qui en découlent
- La dé-spécialisation au nom de « l’intégration des parcours de soins » par les médecins de premier recours et les futurs « coordinateurs de parcours » non médecins (preuves? décision démocratique?).
- La dés-hospitalisation au nom du virage ambulatoire qui s’annonce sans garde-fous ni l’articulation indispensable avec le médico-social
- La dé-protection sociale par rapport au risque maladie, la vraie maladie celle qu est bien tangible pour les usagers et dont ils veulent rester protégés.
Le schéma de Busse
Ce schéma permet de montrer non seulement qu’on va bien vers une intégration de l’offre par les payeurs, mais que ceux-ci sont privatisés (assurances maladies) tandis que la pression bureaucratique de l’Etat sur l’offre, sous la forme d’indicateurs insignifiants et d’injonctions de plus en plus paradoxales, ne cesse d’y produire perte de sens, cynisme, désarroi et désenchantement.
Un plus grande égalité des soins et de l’accès aux soins ne sera pas au rendez-vous, puisqu’on ne résout pas les problèmes avec les modes de pensée qui les ont créés.
Esculape vous tienne en joie,
Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale
La fonction politique de la promotion de la santé
Diaporama: Réorganiser le système de santé quand les ressources sont rares
GHT: la forme soviétique des Accountable Care Organizations ?
Les Groupements Hospitaliers de Territoire sont l’application française, déconnectée de son modèle dans les discours officiels, des Accountable Care Organizations américaines (ACO).
- le modèle de santé publique de promotion des soins primaires comme portes d’entrées en exercice regroupé régulant l’accès de premier recours aux niveaux supérieurs, la prévention, la coordination d’appui aux soins et la santé comportementale,
- l’intégration managériale de l’action publique avec une organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée sur deux ou trois niveaux de la réponse aux besoins et enfin
- les modèles économiques disruptifs / incitatifs de l’économie de la santé.
Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale
Inversion du triangle de l’allocation des ressources et virage ambulatoire dangereux
Manifestation du 15 mars contre la loi de santé: l’unité manquée?
Soins primaires, soins ambulatoires, inversion du triangle d’allocation des ressources
5. D. Polton et F. Bousquet : Les modèles de rémunération : un regard international –
6. IGAS, RAPPORT N°RM2013-119P. Annexe 14. La réforme de la rémunération des médecins aux USA
7. Constats sur l’organisation des soins primaires en France. Thomas Cartier, Alain Mercier, Nathalie de Pouvourville, Caroline Huas, Yannick Ruelle, Yves Zerbib, Yann Bourgueil, Vincent Renard – exercer 2012;101:65-71.
8. Propositions pour l’organisation des soins primaires en France. Auteurs : Cartier T, Mercier A, Huas C, Boulet P, Calafiore M, Leruste S, Renard V. exercer 2012;104:212-9.
Bref commentaire des textes suivi de deux figures de synthèse
Ces textes permettent de comprendre comment, sur la question du virage ambulatoire et en contexte d’ajustement, s’alignent parfaitement les politiques publiques internationales de santé, le management public et l’économie de la santé. Je vous invite à poursuivre par la lecture du paragraphe intitulé « Trois vision du monde de la santé ».
1. Politiques publiques de santé: Réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, personnalisation, accessibilité, continuité, permanence…
Assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire
2. Management public « disruptif » selon les principes de la « mass customization »: intégration des fonctions de production, définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, objectivation par le reporting, standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM )et personnalisation « outcome driven »
Organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée
3. Economie des incitatifs. L’efficience attendue de la compétition régulée entre « firmes » sous forme de « managed competition »
Création de pseudo-marchés par lesquels les « objets de coûts » deviennent des « objets de prix » au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.
La future loi de santé parachève le modèle de la loi HPST
Modèles économiques et management « disruptifs »
La disruption des soins primaires
Will disruptive innovation cure healthcare? C. Christensen harvard Business review sept. oct. 2000
- Voir la section consacrée à C. Christensen sur cette page consacrée à l’intégration des soins
- Et « Réformer le secteur de la santé, l’apport indispensable des théories de l’innovation »
L’inversion du triangle d’allocation des ressources
The Healthcare Ecosystem:A Capitol Hill Update et Financing Integration -National Concil of Behavioral Health
Organisations responsables, bundling et capitation
The 5 Mega-Trends That Are Changing the Face of Health Care – CHRIS RIVARD & KARL REBAY 2012
La supply chain
Partnering with IDNs for Efficiency and Innovation
Santé: le combat des Dieux
- Irénique ou « bisounours« – tout est bien et progresse dans la sagesse lumineuse des politiques publiques internationales. La raison objective le réel grâce aux sciences et cette raison universelle ne peut être que partagée.
- Gnostique ou manichéenne – tout est mal et ce monde est un enfer dominé par un mauvais démiurge, en permanence, ou bien en fonction de l’alternance politique au pouvoir. Un jour, grâce à ceux qui ont la connaissance (gnose), prévaudra le vrai principe du Bien. Selon le modèle de la République de Platon, les intellectuels éclairés, ou savants philosophes, pourront guider le peuple des travailleurs vers le Bien qu’eux seuls perçoivent, grâce à l’action de « gardiens » tout spécialement formée.
- Le combat des Dieux au sens de Max Weber ou des principes inconciliables s’affrontent mais sont étroitement intriqués dans la construction de la réalité et d’une rationalité toujours limitée, enfermée dans les enceintes mentales de ses paradigmes successifs.
Incitation ou coercition: une alternative illusoire qui conduit à la perte de sens
Enfin, les politiques publiques, où chaque camp est avant tout préoccupées d’assurer sa réélection tout en maîtrisant les dépense de santé, n’ont qu’un répertoire d’action très limité au sein de notre système de santé. Ce répertoire se limite à trois grands axes de réformes hybridés de façon variable mais qui toutes permettent de fermer les robinets financiers en espérant une réduction des dépenses à court terme:
1. Axe des politiques publiques de santé: assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire
2. Axe du management public: intégration de la médecine à la fonction de production de l’action publique
3. Axe de l’économie des incitatifs: compétition régulée au sein de pseudo-marchés.
Rappelons ici que ce qui est important n’est pas tant le mode de rémunération des médecins que la latitude d’organisation qu’on leur laisse pour mettre leurs compétences clés au service du public au sein d’équipes stables formées, et motivées, dont la capitalisation des savoirs et les activités fondamentales sont soutenues par des organisations magnétiques. La figure trois montre le partage du risque entre fournisseurs et payeurs.
Esculape vous tienne en joie, dans le brave new word de l’imputabilité généralisée.
Virage ambulatoire et modèles économiques – Le 3ème business model de Christensen
Introduction: faux marchés et fausses idoles
Une fois cela admis, et qui découle de l’évidence énoncée par Adam Smith, au sein du service public doit exister un certain degré de péréquation des coûts et des profits qui ne saurait être analysé qu’en termes de « subventions croisées » et de « distorsion de concurrence ». Toutefois ces mécanismes de compensation, sans être injustifiés en soi, peuvent donner lieu à des dérives managériales contre-productives. Elles doivent donc être transparentes et contrôlées par certains garde-fous.
A partir de ces modèles sont issus les modes de financement (par actes, par groupes homogènes de malades ou « cas », par capitation…) qui rémunèrent des opérateurs, professionnels ou des structures. L’Etat réglemente les activités de production avec des régimes d’autorisations qui segmentent le marché, il réglemente également la gouvernance des établissements, les modèles de comptabilité normalisée et l’ingénierie des ressources humaines. Les offreurs et managers publics de santé construisent alors les business models à partir de ce que permettent ces modèles d’Etat, et les managers intermédiaires reconfigurent les activités selon les portefeuilles d’activités envisagés. Les coalitions de managers et d’offreurs font ensuite du lobbying pour modifier les règles de financement à leur avantage. Nous pouvons affirmer que cet avantage est virtuel, construit pas les modèles de résultats qui contraignent les modèles économiques mais qu’il ne coïncide que rarement avec la réalité des besoins socio-sanitaires.
Quelques documents: à la recherche des nouveaux modèles économiques
En français
1. Télémédecine 2020 Modèles économiques pour le télé-suivi des maladies chroniques
(livre blanc 2013 – SNITEM SYNTHEC numérique)
2. La pose de prothèse en ambulatoire chez Capio
4. Mutualité française – Un nouveau modèle économique pour développer et pérenniser les centres de santé – Voir aussi Solutions pour l’accès aux soins
5. e-santé à la recherche de modèle économiques viables
6. La m-santé à la recherche d’un modèle économique
7. Télémédecine 2020 Modèles économiques pour le télésuivi des maladies chroniques
En anglais
7. Seizing the white space Mark W. Johnson – Harvard Business Press – 2010
8. Decline In Utilization Rates Signals A Change In The Inpatient Business Model
« Use rates for inpatient and certain hospital outpatient services are declining in many areas of the country, reflecting fundamental change brought by the new business model. »
Commentaire: l’innovation destructrice?
Nous sommes tous favorables à ce qu’André Grimaldi nomme « médecine intégrée », face aux enjeux de la transition sanitaire (épidémiologique, démographique et sociologique).
Mais force est de constater que l’intégration est un mot valise qui peut épouser bien des formes de coordination et de contrôle, de la hiérarchie au marché en passant par les « réseaux », autre mot valise qui va du réseau informel d’en bas voulu par les professionnels, aux HMO ou à la pire des bureaucraties sanitaires.
Il faut donc analyser comment peuvent s’organiser dans ces nouvelles formes d’intégration des soins pour les maladies chroniques les rapports entre payeurs, organisateurs, opérateurs et… professionnels
Le livre blanc SNITEM SYNTHEC de 2013 est édifiant sur la multiplicité des modèles économiques possibles. Il a été résumé dans le lettre de Telec@ardiologie n°45. N’oublions pas que les défenseurs des HMO, dans des formes qui peuvent varier, notamment quand au payeur (unique ou multiple) et à la liberté de choix du médecin par le patient s’avancent le plus souvent masqués ou parfois à visage découvert comme Kervasdoué tant il divinise le système d’information.
- Le « magasin de solutions »
C’est l’hôpital, qui s’engage à résoudre les problèmes les plus complexes, souvent en dernier recours. Mais comme il veut, ou plutôt doit, tout faire en étant catégorisé comme « machine à guérir », qui que ce soit qu’il admette, il est jugé sous-efficient.
Le système d’information à catégories purement curatives ne capte pas les déterminants réels, de plus en plus médico-sociaux de l’hospitalisation. Le seul moyen pour s’en sortir est de favoriser l’intégration verticale et les flux poussés depuis les besoins de la production d’amont, qui est la plus rentable. Les subventions croisées des secteurs rentables vers les secteurs non rentables sont favorisés par l’intégration verticale et horizontale (captation de la DAF SSR et psychiatrique par les trusts hospitaliers de territoire, restrictions verticales de filières d’aval captives et en flux poussés) - Le « processus à valeur ajoutée »
C’est typiquement la clinique qui réalise très bien et à coût maîtrisé certains processus thérapeutiques très standardisés. ces processus sont prévisibles et peu ou pas complexes au sens de la singularité et de l’imprévisibilité des cas, même si de très haute technicité. La chirurgie programmée et ses variantes ambulatoires en sont l’exemple type. Cela suppose se sélectionner les patients et de pouvoir au regard des besoins territoriaux régulés par l’agence de pouvoir bénéficier de rentes d’information (incomplétude des contrats par l’impossibilité pour l’agence de disposer des informations complètes sur les malades admis par rapport aux non admis). - Le « réseau facilitateur »
Voilà peut-être, avec le second lien, un éclairage sur ce que peut être le troisième business model de Christensen, inspiré des modèles d’Internet et des NTIC, bien que jusqu’ici l’E-Santé, la M-Santé et la la télémédecine se cherchent encore des modèles viables. J’ai relevé plus haut quelques phrases assez claires sur les appétits des manufacturiers quant à la « fongiblité asymétrique ». Cette fongibilité amputerait encore plus les moyens dont l’hôpital dispose dans ses capacités à faire sortir convenablement les malades en difficulté de retour et/ou de maintien au domicile et dont les problèmes à résoudre ne sont, nous l’avons assez souligné, pas captés par le système d’information (donc par les groupes homogènes qui correspondent aux tarifs).
Vous avez dit prise en charge « globale », « centrage patient »? Nous ne voyons ici que balivernes managériales, promotion des soins low cost et mesures cache-misère! Cela de peut conduire qu’à une plus grande dépendance à long terme, à des situations de handicap qu’on aurait pu éviter, à des institutionnalisations et des coûts qui réduisent d’autant ce que la communauté pourra consacrer à la réadaptation précoce, en établissement ou en ambulatoire. Ce cercle vicieux est celui qui conduit à la production administrative du handicap.
Les incantations remplacent-elles aujourd’hui le bon sens et la déontologie?
Cessons de tergiverser et de gaspiller les fonds publics, il faut déployer, à partir des compétences des équipes hospitalières qui composent le « magasin de solutions » et qui les suivent les cas complexes, l’approche médico-sociale non standardisée qui leur convient. Ceux-ci doivent être repérés dès l’admission par des outils simples mais adéquats, identifiant la vulnérabilité médicale et sociale et un besoin d’accompagnement personnalisé. Il faut disposer dans tout établissement public de taille moyenne d’équipes mobiles de réadaptation, de gériatrie et de psychiatrie intervenant en phase aiguë et autant que de besoin dans les parcours de soins, en réseau avec l’ensemble des partenaires externes. Les parcours ne sont pas linéaires et ne commencent pas aux urgences, ils commencent bien entendu dans le lieu de vie.
Rattachons notre pays au monde, mais dans le bon sens du monde.
*Pour les usagers, une quintuple peine concourt à la production administrative du handicap:
Loi de santé: quand le néo-libéralisme avance masqué
Hôpitaux magnétiques, professionnalisme et régulation professionnelle
« Le bien imposé du dehors aboutit au mal suprême, qui est pour une nation la léthargie, le matérialisme vulgaire, l’absence d’opinion, la nullité officielle, sous l’empire de laquelle on ne sait rien ni n’aime rien. L’administration détruit le ressort des âmes. » Ernest Renan
Le cadavre du professionnalisme bouge encore
« La clinique apparaît comme une dimension essentielle de l’hôpital. J’entends ici par clinique l’organisation de l’hôpital comme lieu de formation et de transmission du savoir. » Michel Foucault.
Une guerre généralisée entre firmes, régulée par l’Etat-Léviathan
« La gouvernementalité désigne l’activité qui permet de gouverner par la liberté, de manière à ce que les individus « en viennent à se conformer d’eux-mêmes à certaines normes »
La nouvelle sociologie des professions
« Entre l’opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l’existence d’un niveau particulier qu’on propose d’appeler celui du savoir (…); il comporte (…) des règles qui lui appartiennent en propre. » Michel Foucault.
Les hôpitaux magnétiques : un hôpital où il fait bon travailler en est un où il fait bon se faire soigner. Yvon Brunelle
Des Hôpitaux magnétiques : pour une gouvernance à visage humain !
La bureaucratie professionnelle. Henry Mintzberg. Structure et dynamique des organisation.
The core competence of the corporation. Hamel Pralahad
Sociologie des professions. Florent Champy. PUF 2ème edition 2012
Loi de santé: Marisol Touraine ou la faisabilité politique de l’ajustement
La logique de l’Etat prédateur
« Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant ».
Joseph Stiglitz, prix Nobel d’économie, y ajoutait ce commentaire: « Galbraith montre comment briser l’emprise magique des conservateurs sur les esprits de gauche. »
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Loi de santé: l’unité manquée des médecins, CQFD
1. Fédérations d’établissements et médecins n’ont pas la même stratégie
Les présidents de CME du privé désavouent la levée de préavis de la FHP
Les cliniques lèvent leur préavis de grève
3. L’arrogance méprisante des experts et des pompiers pyromanes
« C dans l’air »: les médecins en colère
Un médecin, Jean-Paul Hamon, affronte seul une palanquée d’experts auto-proclamés qui savent tout en lisant des rapports et en appliquant des modèles. L’auteur de « la démocratie sanitaire » reste prudent sur la loi de santé, prompt tout de même à prôner une réforme systémique globale vue d’en haut. Le journaliste du « Point », François Malye, est épouvantable, pontifiant en grand donneur de leçons à l’hôpital sur son inorganisation abracadabrante et aux libéraux sur leur corporatisme archaïque. Le plus difficile à comprendre c’est que le discours du CISS, toujours pour plus de flicage et plus de contrôle par l’administration quoique il en coûte, s’appuie pour soutenir la loi sur la mutualité d’Etienne Caniard! Le bon argument contre le TPG n’est pas la demande induite et inflationniste, comme le signale Tabuteau, c’est la théorie des coûts de transaction, qui exploseront dans l’usine à gaz actuelle des multiples régimes obligatoires et complémentaires. 86 opérateurs gèrent 14 régimes obligatoires, et l’on compte 698 organismes d’assurance-maladie complémentaire fin 2011 (rapport IGF / IGAS septembre 2013).
Extrait du rapport intitulé: « Les coûts de gestion de l’assurance-maladie. » IGF-IGAS septembre 2013
- La réduction progressive des soins relevant de l’AMO avec la distinction délétère entre soins « courants » mais indispensables qui seront considérés comme de « confort » (cas de l’optique et des soins dentaires) et les soins de première nécessité, alors qu’il faut déterminer par des choix politiques ce qui relève de la solidarité nationale et ce qui n’en relève pas.
- Le renoncement croissant à des soins courants considérés comme non prioritaires et non couverts par les complémentaires low cost
- La tentation de sélection des mauvais risques et les frais de recherche des données de santé pour opérer cette gestion optimale des risques, avec ce que cela implique pour le secret médical
- Les frais de gestion, de publicité etc. induits par la concurrence
- L’obligation des patients de choisir sur de listes préétablies de praticiens qui, eux, perdront en autonomie de prescription.
4. Soumettre le médecin pour contenir la dépense, puis désengager la sécurité sociale et augmenter la part du remboursement complémentaire
On confrontera ici deux texte d’inspiration bien différente mais dont une partie de l’analyse est commune.
De quoi Marisol Touraine est-elle le nom? Christian Lehmann
Pourquoi nous demandons le retrait de la loi de santé (UFML)
5. Pour sortir de l’économystification de la santé: quelques mises à jour
Steve Keen: l’imposture économique 
Recension 2 – Recension 3 – Recension de Jean Gadrey
L’État prédateur. Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant. James K. Galbraith, Paris, Seuil, 2009, 311 pages
Actualités sur la loi de santé
Opinions et croyances en économie de la santé
Iatrogenèse managériale
Lettre au Père-Noël
Le médecin, entrepreneur ou prisonnier-fonctionnaire?
Hippocrate malade du paternalisme libéral ou la fabrique de l’idiot utile
L’entreprise médicale face à la grande intégration gestionnaire de la santé
L’économie comportementale et l’ascension du paternalisme libéral
L’équation qui dit à quoi ressemblerait le monde s’il était conforme à la théorie, est la suivante:
Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme (Cyril HEDOIN)
Ce mal engendre l’amnésie organisationnelle dans les meilleures équipes en y détruisant les « savoirs procéduraux » des collectifs professionnels, cette « information structure » des équipes dont on sait qu’elle est à 80% tacite et qui en fait les compétences clés et qui ne peut jamais se transformer tout à fait en « information circulante », en savoir « déclaratif ». Les talents d’incompétence triomphent et sont promus. Les professions, normalement alliées autour du patient, n’ont de cesse de lutter les unes contre les autres, à chaque niveau de gouvernance, pour obtenir toujours plus de juridiction de la hiérarchie et de l’Etat dans le cercle vicieux étatiste-corporatiste décrit dans la société de défiance (Algan et Cahuc). Guerre hobbesienne gérée par l’Etat- Léviathan?
Ce mal n’est pas managérial, car il existe un bon management, qui n’est évidemment pas celui enseigné à nos managers de santé, c’est avant tout un mal bureaucratique franco-français appliquant des modèles internationaux imposés d’en haut par une technocratie dont la formation l’enferme dans ses enceintes mentales. L’énarchie de santé publique française a du mal à échouer par elle-même.
Ce mal n’est qu’un peu plus précoce et réglementé dans le secteur public, a fortiori dans les groupes hospitaliers « Titanic », dont on devrait faire l’audit avant de généraliser les GHT, car la vision managérialiste du monde et son couple infernal intégration / processus frappent autant la gestion du secteur privé que du secteur public. (« Lost in management » François Dupuy)
Un portrait du médecin en entrepreneur?
Le dilemme du prisonnier fonctionnaire
C’est qu’il y a cette épouvantable gidouille procédurière qui freine tout et enlise tout à un certain niveau, toujours difficile à identifier quand on regarde cela d’en bas, au sein d’un ubuesque mille-feuille fait d’indécision et d’incompétence. ce qui est sûr est que le petit « porteur de projet », autre nom de l’entrepreneur en novlangue de l’action publique, n’a plus aujourd’hui aucune chance de bien défendre ce qu’il connaît bien devant ceux qui décideront du destin de sa proposition.
Comment cela est-il possible? Lisons Bernard Granger et sa description du désastreux mille-feuille aphp-ien, passé de 3 à 7 niveaux d’enlisement possible des projets intelligents.
L’énarchie de santé publique et l’ingénierie industrielle de la santé
En fait Debré et Even semblent avoir lu Michel Crozier au sujet de la paralysie du système politique par les élites françaises, et sans doute Hayek sur l’Ecole Polytechnique.
Le management par l’intimidation et le mensonge
- s’il a trop d’effectif il sera accusé par une hiérarchie digne du Goulag d’activités « contre-révolutionnaires », pardon, je veux dire: « contraires au plan d’efficience »
- s’il a trop peu d’effectif et met la main à la pâte pour aider ses troupes, notamment quand un malade dépendant est laissé trop longtemps cloué au lit sans aide pour en sortir, voire baignant dans ses urines, ce que trop peu de directeurs, mais il y en a tout de même, se déplacent pour observer et analyser, il sera accusé d’incompétence et de ne pas avoir assez tôt alerté la hiérarchie, quoiqu’il ait dit ou écrit avant
- s’il a juste le compte et réalise juste les objectifs de GRH imposés d’en haut et qu’il est sommé de cacher aux médecins, même s’il en parle en douce. Il sera alors suspecté de truquer de trop belles statistiques
Entrepeneur? Entrepreneur? Est-ce que j’ai une gueule d’entrepreneur? Le management par les balivernes
Une redéfinition du libéralisme médical commun à tous les modes d’exercice de la médecine est-elle possible?
Les illusions de l’innovation destructrice
La prévention comme outil étatique de gestion des déficits au service de l’ajustement
1. Le principe de prévention le culte de la santé et ses dérives. JP Moatti et P Peretti-Watel
2. Quelques articles de Raymond Massé
Les sciences sociales au défi de la santé publique
- la santé publique doit être analysée comme outil de promotion de la valeur santé et le lieu d’un discours visant à justifier l’accroissement et le développement du « marché des soins et services de prévention et de promotion de la santé » ;
- elle renforce le pouvoir biomédical à travers le créneau de la prévention ;
- les interventions préventives entraînent des empiètements sur l’autonomie des personnes, sur leur libre-arbitre ou sur leur vie privée ;
- la prévention devient, entre les mains de l’État, un outil de gestion des déficits budgétaires générés par les soins curatifs.
« Nous pouvons, en revanche, déplorer la polarisation qui s’installe dans les débats éthiques entre, d’un côté, les professionnels de la promotion de la santé qui n’ont de préoccupation que pour une evidence-based preventive medicine et qui invoquent l’objectivité des données épidémiologiques et des devis d’évaluation des programmes pour nier les enjeux éthiques de leurs interventions et, de l’autre, un discours déconstructiviste en sciences sociales qui fait de la santé publique un régime de pouvoir voué à la régulation et à la surveillance des citoyens ou encore un pouvoir occulte qui soumet les individus postmodernes à une tyrannie du devoir-être et du devoir-faire. »
“La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymon Massé
« Le risque en santé publique : pistes pour un élargissement de la théorie sociale » Raymond Massé Sociologie et sociétés, vol. 39, n° 1, 2007, p. 13-27.
Théodore Fox et la médecine humaniste
Economie comportementale: du crétin irrationnel à l’idiot utile
Le paternalisme libéral en débat
Quand nos comportements déroutent les économistes Cyril HEDOIN
Utilitarisme + économie comportementale = paternalisme
« Engagement et incitations : comportements économiques sous serment »Auteurs: Nicolas Jacquemet, Robert-Vincent Joule, Stéphane Luchini, Antoine Malézieux – Document de Travail n° 2014 – 17 Septembre 2014
Plus:Interactions sociales et comportements économiques Pierre CAHUC, Hubert KEMPF, Thierry VERDIER
Gary Becker et l’approche économique du comportement humain
Analyse économique des comportements de prévention face aux risques de santé. Augustin Loubatan Tabo
Foucault et l’ordolibéralisme: cours au Collège de France en audio (Naissance de la Biopolitique) – Autre source
De quoi le néolibéralisme est-il le nom? – Naissance de la ‘Pataclinique
Hello, happy accountables!
« Les modèles économiques servent fréquemment à détourner des questions socialement pressantes. » John Kenneth Galbraith
« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu
Avant tout, voici un dossier documentaire sur le site d’ubulogie clinique
- Loi de santé 2014: la grande intégration gestionnaire de la santé ( Regroupement d’actualités sur la loi de santé)
- Mise à jour des liens vers les textes de Frédéric Pierru
(Le nouveau management du « système de santé »: entre logique entrepreneuriale et logique d’usine à soins)
Naissance de la ‘Pataclinique
Pourquoi parler du néolibéralisme?
« Tout mécanisme de régulation est une théorie du changement social. » Jean de Kervasdoué
La sortie de mon état antérieur de « zombie politique » vient de ce que j’ai été stupéfait et horrifié par la submersion rapide de nos hôpitaux, je dirai aujourd’hui plus largement de notre « système de santé », par la iatrogenèse néo-managériale, par sa maltraitance masquée des malades et des soignants, médecins bien sûr, mais sans doute surtout des paramédicaux. Ce qui m’est apparu presque encore plus effroyable, c’est le découplage ubuesque, parce qu’ayant atteint le niveau d’une véritable révolution du sens du soin à l’hôpital, entre d’une part les théories professées par la rhétorique managériale dont la fonction est d’enfumer l’évidence de soins dégradés par un exécrable management low cost, et d’autre part les théories d’usage et méthodes de travail réelles mises en oeuvre par les opérationnels des services (« service » veut dire unité opérationnelle « au service du public »).
Trop de nos nouveaux médecins gestionnaires se réclament de la stratégie du glaive et du bouclier, proclamant que leur proximité du management officiel va mieux nous protéger de la bureaucratie sanitaire. Mais que vaut le prétendu bouclier quand le glaive de la raison clinique n’est plus qu’un couteau sans lame auquel il manque le manche? Triste sort du prisonnier-fonctionnaire.
La régulation néo-libérale au service de la santé-bonheur a donc de beaux jours devant elle.
Proposition: néolibéralisme, néomanagérialisme et santé publique – Page complémentaire
Le néo-libéralisme peut être défini comme une technique de gouvernement, historiquement située, qui fonde l’intégration de la société sur le postulat d’efficacité économique de la compétition régulée, dès lors généralisée à toutes les sphères de la vie publique et privée.
Et l’imaginaire du jacobinisme entrepreneurial à la française?
Tentative d’exploration du néo-libéralisme
Voilà, je répugne toujours a utiliser le mot « néolibéralisme » tout en ayant bien le sentiment qu’il est le nom de quelque chose. J’observe au quotidien et dans un désarroi croissant la conjonction des défaillances d’un régime de compétition régulée par une bureaucratie de plus en plus contre-productive au regard de ses objectifs affichés. Résumons le mal du pont de vue « clinique » d’où je l’observe, celui de la médecine de réadaptation: le mythe de la rationalisation comptable s’est accouplé à celui de la concurrence comme forme générale des activités humaines. Il a alors fallu construire un modèle comptable de production des services de santé qui puisse mettre les acteurs dans ce régime de compétition régulée. C’est ainsi modèle de production comptable par construction purement « cure » de la Tarification à l’Activité dans nos hôpitaux (T2A), a servi de modèle d’allocation des ressources en détruisant systématiquement cette part du care qui y était intimement associée pour tous les soignants, cette part d »intégration des soins en vue du résultat final pour le malade, bien différents des outputs de sortie de système autant que des « impacts » socio-économiques attendus du modèle d’intégration de la « fonction de production » par les experts de l’action publique.
En termes d’économie industrielle la supply chain s’est transformée sous l’action de nouveaux business models artificiellement construits par la bureaucratie sanitaire et des faux marchés imaginés par ses pompiers pyromanes. Nous souhaitons tous l’intégration réelle des parcours de soins, tant attendue des incantations réformatrices. Nous la souhaitons comme « centrage patient », et non comme « orientation client » cet acteur rationnel informé, responsabilisé et bien empouvoiré pour mieux répondre à toutes les incitations du marché. Bref avant tout imputable. Nous voulons bien sûr viser le résultat qui compte au terme de la chaîne de soins, l’outcome. Mais le système a évolué vers toujours plus de fragmentation institutionnelle, financière et culturelle en contexte de rationnement, vers des parcours de plus en plus chaotiques transformés en jungle pour des patients toujours plus complexes, toujours moins habiles à s’y mouvoir, vers toujours plus de flux poussés de l’amont vers l’aval et de restrictions verticales de filières, bien loin de tout choix possible du « client » dès lors captif, quand la personnalisation des parcours impliquerait au contraire l’équilibre entre « flux tirés » et « flux poussés », entre standardisation et individualisation de la réponse la demande, entre « sur-mesure » et « prêt à porter ». Comment pouvait-il en être autrement en organisant une guerre économique de survie ou d’expansion de tous les « idiots rationnels » entre eux, à un même moment ou à différents moments de la chaîne de soins.
Cette « innovation destructrice » est-elle portée par des mythologies rationnelles dont personne ne sait maîtriser les conséquences ou par des stratégies politiques d’ajustement visant à rationner les soins et la protection sociale sous enveloppes fermées? Il est bien difficile de trancher. Comment ce nouveau paradigme de gouvernance qualifié de « néo-libéral », nous prive-t-il, nous autres soignants, de toute autonomie permettant de relier le cure du « traitement industrialisé de la nouvelle usine à guérir au care du prendre soin, du souci de l’autre humaniste? Comment et pourquoi tente-t-il de réaliser l’alignement de cette compétition régulée à travers ses multiples niveaux? Pourquoi la future loi de santé nous apparaît-elle de plus en plus comme la loi HPST II quand on en attendait une remise en cause?
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Au niveau « macro »: cela peut peut-être se résumer aux principes issus du consensus de Washington: « gouverner pour le marché » considéré comme seule source du progrès, de la paix et de la démocratie, dans le cadre contraint d’un idéalisme libéral trop souvent « armé ».Les programmes d’ajustement structurels et les problèmes liés à leur faisabilité en découlent… en contexte de rationnement.
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Au niveau « méso »: se déploient des armes de destruction massive de tous les « collectifs » assimilés à « l’esprit de corporation » décrit par le Chapelier, dont le « service hospitalier ». Le service hospitalier par exemple, n’apparaît plus que comme un avatar corporatiste nuisible, un « libéralisme médical à l’hôpital ». Voici que la rationalité managériale pure et son innovation destructrice émergent de la « théorie pure » (texte sur l’essence du néolibéralisme de Bourdieu). Galbraith et Mintzberg sont parmi les auteurs qui ont le mieux décrit l’autonomie et les défaillances tragiques de ces technostructures intermédiaires. Notons qu’elles sont aussi la cible de la corporate governance qui vise à redonner le pouvoir aux actionnaires. Cette logique se généralise à l’Etat entreprise où le management intermédiaire, soumis au « contrôle de gestion », est sommé de rationaliser une fonction de production définie par l’action publique de ce corporate state. Dès lors le niveau « méso » n’a de cesse d’auto-définir les besoins qu’il est censé servir. Le « business model« , la fonction de production imposée d’en haut avec ses objectifs sous enveloppes fermées, précède la définition des produits (résultats myopes comme outputs de sortie de système) et de la re-division du travail. Dès lors naît un cercle vicieux de la perte de sens, qui nie le « travail réel », roue de la perte de sens par laquelle le management n’a de cesse de tailler la réglementation à sa main (planification, définition des « activités de soins », gouvernance, ré-ingénierie des professions). Voilà la triste histoire de la loi HPST et des notes de bas de page que la future loi de santé va y inscrire.
- Au niveau « micro »: il ne s’agit pas de « gouverner par le marché » mais plus exactement de « gouverner par les incitations », de généraliser une forme entrepreneuriale purement compétitive, dès lors nécessairement soutenue par un « business model » (un modèle rationalisé de profit, ne serait-ce que pour la survie d’une activité « non lucrative », dans une règle du jeu tarifaire imposée par un faux marché), dans les mécanismes les plus intimes de toute activité humaine. Il s’agit de la « transformation de la concurrence en forme générale des activités de production ». Je ne reviens pas sur la « biopolitique » de Foucault ni sur le workfare ou « Etat social actif », où le travailleur devient entrepreneur de soi, dans l’idéal de devenir si possible un prédateur des autres. Voilà quel Brave new world nos grands ingénieurs de la santé bonheur ont pensé pour nous!
Webographie
1. Le consensus de Washington (d’après wikipedia)
- Politique budgétaire : les déficits n’ont d’effets positifs qu’à court terme sur l’activité et le chômage, alors qu’ils seront à la charge des générations futures. À long terme, ils produisent inflation, baisse de productivité et d’activité. Il faut donc les proscrire, et n’y recourir qu’exceptionnellement lorsqu’une stabilisation l’exige ;
- Les dépenses publiques doivent se limiter à des actions d’ampleur sur des éléments clefs pour la croissance et le soutien aux plus pauvres : éducation, santé publique, infrastructures… Les autres subventions(spécialement celles dans une logique de guichet) sont nuisibles ;
- Politique fiscale : les impôts doivent avoir une assiette large et des taux marginaux faibles de manière à ne pas pénaliser l’innovation et l’efficacité ;
- Politique monétaire : les taux d’intérêts doivent être fixés par le marché ; ils doivent être positifs mais modérés ;
- Pas de taux de change fixe entre les monnaies ;
- Promotion de la libéralisation du commerce national et international : cela encourage la compétition et la croissance à long terme. Il faut supprimer les quotas d’import ou export, abaisser et uniformiser les droits de douanes…
- Libre circulation des capitaux pour favoriser l’investissement ;
- Privatisation des entreprises publiques, démantèlement des monopoles publics pour améliorer l’efficacité du marché et les possibilités de choix offertes aux agents économiques ;
- Déréglementation; à l’exception des règles de sécurité, de protection de l’environnement, de protection du consommateur ou de l’investisseur, toutes les règles qui entravent la concurrence, et empêchent les nouveaux compétiteurs d’entrer sur un marché doivent être éliminées ;
- La propriété doit être légalement sécurisée ;
- Financiarisation.
2. L’essence du néolibéralisme par Pierre Bourdieu, mars 1998
“Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.” Pierre Bourdieu
3 . De quoi le libéralisme est-il le nom? Jean-Claude Michéa
4. Pierre Dardot et Christian Laval « Néolibéralisme et subjectivation capitaliste »
Comme le dit Patrick Gibert, dans le Nouveau Management Public ce n’est plus tant le droit et les juristes que les sciences sociales qui dominent la technologie de gouvernement.
Ainsi se déploie le triangle mythologique de Dumézil, explication possible de la transformation de « l’Etat social » en « Etat prédateur » (modèle anthropologique utilisé par Thornstein Veblen, d’Iribarne, Galbraith junior…). Ce triangle s’applique à la reconfiguration de la médecine dans le schéma n°3
Schéma n°1: les trois fonctions mythologiques face à « l’Etat prédateur »
5. La loi Le Chapelier et le rejet des corps intermédiaire. Aux sources du jacobinisme entrepreneurial à la française
Dans l’exposé des motifs de sa célèbre loi (14-17 juin 1791), Le Chapelier, rejetant les corps intermédiaires chers à Montesquieu affirme:
« Il n’y a plus de corporations dans l’Etat; il n’y a plus que l’intérêt particulier de chaque individu et l’intérêt général. Il n’est permis à personne d’inspirer aux citoyens un intérêt intermédiaire, de les séparer de la chose publique par un esprit de corporation »
Dans son discours du 29 septembre 1791:
« Il n’y a de pouvoir que ceux constitués par la volonté du peuple exprimée par les représentants ; il n’y a d’autorités que celles déléguées par lui ; il ne peut y avoir d’action que celle de ses mandataires revêtus de fonctions publiques. »
C’est pour conserver ce principe dans toute sa pureté, que, d’un bout de l’empire
à l’autre, la Constitution a fait disparaître toutes les corporations, et qu’elle n’a plus reconnu que le corps social et des individus. […]
ARTICLE PREMIER
ARTICLE SECOND
« La Loi Le Chapelier, promulguée en France le 14 juin 1791, est une loi proscrivant les organisations ouvrières, notamment les corporations des métiers, mais également les rassemblements paysans et ouvriers ainsi que le compagnonnage.
La loi contribue, avec le décret du 18 août 1792, à la dissolution de l’Université et des facultés de médecine, au nom du libre exercice de la médecine, sans qu’il soit nécessaire d’avoir fait des études médicales ou d’avoir un diplôme, jusqu’à la création des écoles de santé de Paris, Montpellier et Strasbourg le 4 décembre 1794.
La Loi Le Chapelier a été abrogée en deux temps le 25 mai 1864 par la loi Ollivier, qui abolit le délit de coalition, et le 21 mars 1884 par la loi Waldeck-Rousseau, qui légalise les syndicats.
6. Huard P., Imbault-Huart Marie-José. Concepts et réalités de l’éducation et de la profession médico-chirurgicales pendant la Révolution. In: Journal des savants. 1973, N° pp. 126-150 .
« II vaut mieux manquer de praticiens que d’en avoir de mauvais ». Cabanis (rapport du 29 brumaire en VIII) (21 novembre 1799)
7. Portrait de médecin: Joseph-Ignace GUILLOTIN – 1738-1814
« Il y a des hommes malheureux. Christophe Colomb ne peut attacher son nom à sa découverte; Guillotin ne peut détacher le sien de son invention ». Victor Hugo
8. La Loi du 30 novembre 1892 par Bernard HŒRNI (suppression des officiers de santé)
9. La santé au régime néo-libéral par Frédéric Pierru.
10. Renouveau managérial dans le contexte des réformes des services de santé : mirage ou réalité ?
Figure 2: le pire ennemi du médecin, c’est le médecin
Figure 3: pour ceux qui croient encore à la grande intégration gestionnaire
L’éthique de l’imputabilité ou le nouvel esprit de l’action publique – La santé publique comme business model de soi et des autres- L’imputabilité comme nouvelle raison du monde
A mon sens, une des sources de l’incompréhension mutuelle des libéraux et républicains face au Nouveau Management Public appliqué à la santé est lié à la place de « l’imputabilité » comme nouvelle religion du monde, et sa façon de détruire tout collectif intermédiaire entre l’individu imputable et la rationalité managériale publique. Bourdieu avait perçu le néolibéralisme avant tout comme une arme de destruction massive des « collectifs ».
1. Reddition des comptes et santé mentale en France – L’impossible et irrésistible évaluation
2. Résister à l’emprise de la gestion : ce que l’armée du salut nous apprend
Resisting the domination of managerialism: lessons from the Salvation Army. Vassili Joannides et Stéphane Jaumier
3. Renouveau managérial dans le contexte des réformes des services de santé : mirage ou réalité ? (on copie le Canada pour la bureaucratisation et les USA pour la marchandisation des assurances)
4. La société du malaise
Ce tableau ci-dessous, établi par Pierre Fraser, sociologue canadien qui a analysé l’ouvrage d’Ehrenberg, est intéressant pour guider « l’imputable » qui refuse d’être « neurasthénique ».
« Le débat n’est pas : ou la protection ou l’opportunité, mais l’intégration des deux modèles en France. Ce qui suppose une réflexion sur leurs limites réciproques. »
« Alain Erhenberg en réponse à Robert Castel (il fait référence au 2 modèles d’autonomie présentés dans cette page).
Esculape vous tienne en joie
Le managérialisme en "santé au public", ou comment faire réaliser de mauvais soins par des gens bien
Loi de santé : appel à la résistance
Hello, happy accountables!
La managérialisme: une fonction de production avant tout contre productive
Ce management généralisé, appliqué à toutes les sphères privées ou publiques n’est peut-être qu’une « stratégie du choc » destiné à sidérer les acteurs à des fins d’ajustement des dépenses publiques, et l’on peut toujours voir un ennemi derrière l’ennemi au risque de se perdre en conjectures. Une attitude lucide me semble être de promouvoir une résistance sans faille qui parvienne à « nommer les choses » que nous voyons au quotidien, contre la doublepensée engendrée par la sacralisation résignée et soumise de la novlangue des textes français.
Pourquoi la réforme du NHS ne fonctionne pas: l’importance de comprendre comment de bonnes personnes offrent de mauvais soins
Nous attirons l’attention de nos lecteurs vers ce livre en anglais publié en ligne.
Les cinq facteurs du cercle vicieux
- La révolution digitale
- La culture de l’audit
- Le triomphe de la raison et du managérialisme
- Le changement dans la nature de l’action publique
- Le rôle de l’anxiété
Quelques définitions du managérialisme
Définition de Linda Rouleau
Idéologie qui veut étendre les principes de la gestion à toutes les sphères de la vie sociale et humaine. Le managérialisme prône la gestion rationnelle des entreprises et l’imitation de leur pratique dans toutes les sphères de la vie sociale et privée. Linda Rouleau: théorie des organisations. On notera la proximité de cette définition de celle donnée par certains auteurs au « néo-libéralisme » (Bourdieu, Pierru et même Foucault).
Définition de Robert Locke
Managerialism: What occurs when a special group, called management, ensconces itself systemically in organizations and deprives owners and employees of decision-making power (including the distribution of emoluments) – and justifies the takeover on the grounds of the group’s education and exclusive possession of the codified bodies of knowledge and know-how necessary to the efficient running of organizations. – Locke 1996
Nous vous invitons à compléter cette lecture par d’autres définitions sous ce lien
Servitude volontaire des médecins et iatrogenèse managériale
En position de bridging le marginal-sécant peut choisir d’appuyer son pouvoir sur la force des liens faibles entre mondes de l’organisation. Le cloisonnement du système de soins et des parcours, aggravé par les pôles hospitaliers sans pouvoir de gestion et une intégration purement verticale à des fins économiques, multiplient ces positions et les barrages à la communication transversale, horizontale et verticale, entre soignants, entre structures, entre les professionnels, les managers et les tutelles. Le managérialisme, loin d’apporter les mécanismes de coordination complémentaires de la différenciation ne sait qu’aggraver les effets des « tuyaux d’orgue » disciplinaires, des « boite à œufs » professionnelles qui ne doivent pas se toucher, de la concurrence entre établissements et de mille-feuilles hiérarchiques toujours plus épais.
Inscription, prescription, sanction : Les « entre-faire » d’une norme dans le processus d’informatisation du dossier de soin Anne Mayère, Vasquez Consuelo, Bazet Isabelle, Roux Angélique (page 8 du document « Communiquer dans un monde de normes »)
- qui jouent la culture de l’outsider, anti-mandarinale et l’appel à la « démocratie sanitaire ». Mais contrôlée comment? Inévitablement par les résultats, pardi, le tour est joué, et la gouvernance par les incitations et le flicage est bien installée!
- et celles qui au lieu de se demander ce qu’il faut faire se positionnent sur l’échiquier en fonction d’intérêts stratégiques à court terme et/ou en voulant passer pour le gentil réformiste, avec les limites si bien décrites par Crozier face à l’Etat Raminagrobis (ou « prédateur »).
Crozier et le management
« L’autorité absolue et arbitraire est maintenue dans son principe et comme dernier et rassurant recours, mais elle est rendue inoffensive par la centralisation qui l’éloigne et la stratification qui protège l’individu contre elle. »
« On ne se parle pas de bastille à bastille, de donjon à donjon, même si l’on organise ce simulacre de rencontre qu’est le dialogue social tel qu’il est pratiqué par tous les gouvernements, de droite comme de gauche et par toutes les organisations patronales et syndicales. Lorsqu’il a voulu entreprendre la modernisation de l’administration publique, Michel Rocard, par exemple a fait une erreur stratégique majeure. Il a choisi comme priorité le développement du dialogue social. Ce faisant, il donnait l’impression de vouloir obtenir des syndicats qu’ils échangent des éléments traditionnels de protection que constituent souvent des règles anachroniques contre une participation au management. Cette démarche pouvait donner à penser que les employés, les fonctionnaires et leurs syndicats étaient les premiers responsables des blocages et de l’inefficacité de l’administration publique alors que la responsabilité première est celle du management. »
« Dans une société comme la notre paralysée par les cloisonnements hiérarchiques et catégoriels, le dialogue social a épuisé toutes ses vertus. Un tel système, en apparence participatif et démocratique, est en fait bureaucratique et oppressif car il entrave la communication et transforme le parler-vrai en langue de bois. » La crise de l’intelligence – Essai sur l’impuissance des élites à se réformer » publié en 1995 par Michel Crozier
Liens utiles sur la gestion par les résultats et critiques du managérialisme
1. Le management axé sur les résultats (GAR/RBM)
Approche de la programmation, de la gestion et du suivi axés sur les résultats (GAR/RBM) telle qu’elle est appliquée à l’UNESCO Principes directeurs Bureau de la planification stratégique
Guide pratique de la LOLF Comprendre le budget de l’État Édition juin 2012 – Cellule communication de la direction du Budget
Lexique de la gestion axée sur les résultats (Québec)

Schéma: Gestion par les résultats: la chaîne d’imputabilité
Les cadres de référence OCDE et LOLF (guide pratique de la LOLF)
LA DÉMARCHE DE PERFORMANCE : STRATÉGIE, OBJECTIFS, INDICATEURS Guide méthodologique pour l’application de la loi organique relative aux lois de finances du 1er août 2001 (LOLF)
Schéma: Gestion par les résultats: la chaîne d’imputabilité
Mesure des performances pour l’amélioration des systèmes de santé – Document OMS – EuropeA confronter au modèle du système socio-sanitaireL’un des problèmes les plus ardus de « l’imputabilité » est l’attribution et la causalité des variations de performance dans les modèles.
La France bonne élève de l’OCDE
Quelque éléments critiques
Culture du résultat et pilotage par les indicateurs dans le secteur public Stéphanie Chatelain-Ponroy Samuel Sponem Maîtres de conférences au Conservatoire National des Arts et Métiers
Hoopes, James. « MANAGERIALISM: ITS HISTORY AND DANGERS ». The Historical Society. Retrieved 5 November 2012.
Word for Wednesday: managerialism (definition)
The Rise of Managerialism
Reform of finance education in US business schools: An historian’s view Robert R. Locke [University of Hawaii, USA] Copyright:Robert R. Locke, 2011
Managerialism and the demise of the Big Three Robert R Locke [Emeritus, University of Hawaii, USA]
- 1. Self-Organization: Creative energy continually and spontaneously materializing in self-organizing forms that strive to maintain their unique self-identity. ….
- 2. Interdependence: Interdependent natural systems interacting with each other through a web of relationships that connects everything in the universe, relationships, which express the essential nature of reality everything exists ‘in the context of something else’)
- 3. Diversity: resulting from the continual interaction of unique identities always related to one another.”
Confronting Managerialism How the Business Elite and Their Schools Threw Our Lives Out of Balance Robert R. Locke and J.-C. Spender
Payment by results or payment by outcome? The history of measuring medicine JOURNAL OF THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE Volume 99 May 2006
LE NOUVEAU MANAGEMENT PUBLIC ET LA BUREAUCRATIE PROFESSIONNELLE Florence Ganglof
Dépasser un managérialisme insoutenable – Christophe Dunand
Et bien sûr:
Textes de Frédéric Pierru
L’hôpital en réanimation
Page ubulogique sur le NMP
Le managérialisme : un vieux débat
Future loi de santé: la fonction de production du parcours de vie
La future loi de santé: illusion néo-libérale ou néo-jacobine?
2. PROJET DE LOI relatif à la santé Analyse du SRH
3. APM : Projet de loi de santé: le syndicat des DIM alerte sur le risque d’échec des GHT
5. L’éthique, un autre nom du management public?
Ce qui est surtout intéressant dans le texte est la présentation du nouveau modèle shadok de santé, qui va justifier sans doute l’introduction prochaine d’experts entrepreneurs de morale et de commissariats éthiques dans les structures de soins. La médecine devient un microprocessus presque accidentel, presque superflu, au sein du grand process de vie conçu d’en haut par un grand architecte et organisé par les ingénieurs du care Voir figure 1.
Commentaires
Parcours de vie
Il faudrait en venir, pour homo medicus à désirer l’absence de tout désir conduisant au moindre risque. Il faudra donc contrôler à la fois les corps et les esprits. Ce n’est pas le moindre des paradoxes que de constater que l’environnement politique et social conduit de nombreux citoyens sans travail et nés dans la civilisation des loisirs à se nourrir de pizzas et hamburgers devant la télévision ou les jeux vidéo, et en même temps d’entendre le discours filandreux de l’auto-activation visant sans cesse à personnaliser la responsabilité à propos de sa propre santé, responsabilité fort bonne de soi j’en conviens, mais portée par une propagande de prévention qui en réalité ne touchera que les populations les moins vulnérables et les moins exposées au risque tout en justifiant le déremboursement des soins aux irresponsables.
» Aujourd’hui, nécessité fait loi, estime le chercheur. Il faut aller vers plus de responsabilités pour les autres professions. La baisse de la démographie médicale impose de revoir la répartition des tâches et l’organisation des soins. « .
Nous avons vu la difficulté de se prononcer sur l’état de la démographie démographie médicale à l’horizon de 2030. Ce qui est sûr, c’est que la baisse d’attractivité pour l’exercice médical et l’abandon provoqué de domaines entiers autrefois couverts par la médecine permettra aux politiques publiques de décréter que « nécessité fait loi ». Certains pays découvrent qu’une organisation trop pyramidale des niveaux de recours induit des surcoûts par sur-prescription « défensive ». (1)
Biopolitique et intégration politique de la santé
J’ai essayé de modéliser ainsi le modèle biopolitique de l’intégration: Figure 1
« Guérir quelquefois, soigner souvent, consoler toujours » disaient nos anciens. On ne sait pas bien à quand remonte cette citation, d’ailleurs, peut-être aux Asclépiades. (3)
Fragmentation
Qui intégrera ces « intégrateurs de continuum »?
(1) Nurses Are Not Doctors Dans le New York Times du 29 avril.
Communiqué du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public – 15/09/2014
La loi HPST 2 et la nouvelle fabrique de morale – Critique du néolibéralisme jacobin
« La santé, c’est non seulement l’absence de maladie et d’infirmité, mais un complet bien-être physique, mental et social*, sensation que le commun des mortels peut connaître brièvement pendant l’orgasme ou sous l’influence de drogues». Petr Skrabanek (« La fin de la médecine à visage humain« ). * selon la définition de l’OMS
« Au nom de ce programme scientifique de connaissance, converti en programme politique d’action, s’accomplit un immense travail politique (dénié puisque, en apparence, purement négatif) qui vise à créer les conditions de réalisation et de fonctionnement de la « théorie » ; un programme de destruction méthodique des collectifs.» Pierre Bourdieu (L’essence du néo-libéralisme)
Quelques liens relatifs à l’avant projet de loi de santé
1. Politique de santé – L’avant-projet de loi de Santé fait un focus sur la prévention et le parcours de soins
2. Avant projet de loi relatif à la santé
3. La version intermédiaire passée au crible (QdM)
4. Quelles orientations pour la loi de santé ? Madame Marisol Touraine Ministre, 19 juin 2014
5. L’essence du néolibéralisme par Pierre Bourdieu, mars 1998
6. Rapprochement de l’analyse de Pierre Bourdieu sur la « destruction méthodique des collectifs » de la loi Le Chapelier et du rejet des corps intermédiaires
Dans l’exposé des motifs de sa célèbre loi (14-17 juin 1791), Le Chapelier, rejetant les corps intermédiaires chers à Montesquieu affirme:
Dans son discours du 29 septembre 1791:
7. The arrogance of preventive medicine. David Sackett
Merci à « Pharmacritique« , site avec lequel je ne suis pas toujours d’accord, mais qui est toujours une source de réflexions et d’articles passionnants.
8. Huard P., Imbault-Huart Marie-José. Concepts et réalités de l’éducation et de la profession médico-chirurgicales pendant la Révolution. In: Journal des savants. 1973, N° pp. 126-150 .
« II vaut mieux manquer de praticiens que d’en avoir de mauvais ». Cabanis (rapport du 29 brumaire en VIII) (21 novembre 1799). Voir l’opposition entre La Rochefoucauld-Liancourt (« physiocrate méconnu« ) et Guillotin.
9. Portrait de médecin: Joseph-Ignace GUILLOTIN – 1738-1814
« Il y a des hommes malheureux. Christophe Colomb ne peut attacher son nom à sa découverte; Guillotin ne peut détacher le sien de son invention ». Victor Hugo
10. La Loi du 30 novembre 1892 par Bernard HŒRNI (suppression des officiers de santé)
11. La santé au régime néo-libéral par Frédéric Pierru.
12. Renouveau managérial dans le contexte des réformes des services de santé : mirage ou réalité ?
« Les frontières du système de soins doivent s’estomper pour se fondre dans les autres systèmes du système de santé, pour pouvoir parler véritablement de système de soins de santé. Le financement des soins est à présent soumis à des contraintes de « coût d’opportunité » Marc Bremond
Commentaire
« Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur du monde. » Albert Camus
La loi HPST II
La nouvelle nouvelle raison du monde et sa fabrique de morale
Qu’entend-on par « mots-valises »? Il s’agit de concepts souvent importés depuis des sciences où ils ont un sens précis (exemple: filières, réseaux) mais redéfinis par un mur de mots qu’on élevé autour d’un terrain vague d’idées, et auquel personne ne peut s’opposer. Ce sont ces boîtes à double fond des débats démocratiques décrites par Tocqueville dans lequelles on met et d’où l’on retire ce qu’on veut.
Ce buzzword mobilise avec la rationalité managériale toute l’holistique « new age » du « grand tout » bio-psychosocial. C’est un modèle séduisant auquel tout le monde adhère mais qui n’en est pas un (un modèle au sens scientifique). Pourtant, tout le monde se résigne à voir ce beau parcours holistique coordonné par les savants-philosophes et autres commissaires éthiques brandissant les définitions de l’OMS appuyées par le consensus de Washington: FMI, Banque Mondiale et OCDE.
Il se vend bien avant tout chez les élus qui veulent être réélus.
L’immense entreprise de morale socio-sanitaire qui vise à imposer la concurrence comme forme de toute activité humaine y reste bien présente en toile de fond,
- ce premier mythe la concurrence efficiente est constitutif de la doxa managériale de santé avec les deux autres qui sont:
- le mythe du « passager clandestin », ce déviant, ce mal radical, construit par toute entreprise de morale, avec la dénonciation des boucs émissaires que sont le malade irresponsable et le bureaucrate wéberien qu’il soit manager de santé, médecin ou soignant,
- le troisième étant le mythe du « projet » et de la rationalisation managériale, allant même jusqu’à prétendre à la capacité de prédire le visage de la « destruction créatrice », suprême volonté de puissance de la République de Platon au risque du « bougisme » et de « l’innovation destructrice ».
Les trois piliers de la médecine dévoyée
Les risques du workfare et de l’évaporation holistique de la médecine
- 1. Les ré-employables qui pourront rentrer « dans le jeu », mais qui verront inévitablement augmenter leur « reste à charge », à géométrie variable selon les assurances, ce d’autant plus qu’ils deviendront vieux et improductifs. Ils auront recours nous disent les réformateurs cyniques, avec tous les prétendus faux malades à la ‘pataclinique des fausses médecines alternatives.
Nous assistons hélas à la Transformation de « l’universel » de la protection sociale solidaire en « assurantiel » à géométrie variable. Loin d’être une concession française de De Gaulle aux communistes comme le dit Kessler quand il caricature la « sécu », cette protection universelle est un pilier de ce que voulait promouvoir le conservateur Beveridge et qui a été rendu un temps possible par le « pacte keneysien », au lendemain de la deuxième guerre mondiale. - 2. Les malheurs immérités: risque vieillesse et risque dépendance/handicap. Extension de l’assistantiel (non « universel » mais dépendant des revenus, solidarité pour les pauvres devenant donc pauvre solidarité) pour les français du département ou des futurs avatars territoriaux de santé. Ceux là sont dores et déjà de plus en plus « démédicalisés » quand certaines associations crient encore à la limitation du « pouvoir médical » ou d’une réadaptation qui n’existe déjà plus tant elle a vite été remplacée par l’activation low cost et les « filets de sécurité » du workfare.
- 3. Les infortunes que le vice a produit (difficiles à distinguer selon la formule de Tocqueville), les déviants selon la nouvelle entreprise de morale sanitaire, les mauvais pauvres, les diabétiques mangeurs de gâteaux sous insuline, les mal observants, des traitements comme des injonctions de « l’éducation thérapeutique », les classes dangereuses, les futurs déremboursés… C’est là le futur reste à charge de la bonne vieille charité qui a quand même du bon quand tout le reste fout le camp et dont l’hôpital devrait enfin cesser de se foutre. Il devrait commencer avant tout par revoir d’urgence son modèle de normalisation comptable, ce veau d’or qui lui a fait depuis trop longtemps abandonner ses missions « d’assistance publique ».
Une médecine intégrée, mais par qui? Attention aux faux amis!
Managing the care of health and the cure of disease–Part I: Differentiation
Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):56-69; discussion 87-9.
Managing the care of health and the cure of disease–Part II: Integration
Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):70-84; discussion 87-9.
TITRE LIMINAIRE: RASSEMBLER LES ACTEURS DE LA SANTE AUTOUR D’UNE STRATEGIE PARTAGEE
Liminaire ou fabrique du crétin sanitaire?
Cela donne crédit à ceux qui prétendent que la faisabilité de l’ajustement autrement dit du rationnement passe par la sidération complète des acteurs, fusse en les accablant d’indicateurs d’autant plus rémunérés qu’ils sont dénués du moindre sens. Bref plus c’est absurde et plus l’économie se fera à court terme, personne n’y verra rien et les élus seront ré-élus.
TITRE III: INNOVER POUR GARANTIR LA PERENNITE DE NOTRE SYSTEME DE SANTE
Correction: voilà la fameuse innovation disruptive de Schumpeter, mais ici miraculeusement domestiquée par le management public! Le corporate state se met au management stratégique. Mais Héraclite la bien dit: « le changement c’est tout le temps! »
TITRE IV: RENFORCER L’EFFICACITE DES POLITIQUES PUBLIQUES ET LA DEMOCRATIE SANITAIRE
« Il suffit d’ajouter « militaire » à un mot pour lui faire perdre sa signification. Ainsi la justice militaire n’est pas la justice, la musique militaire n’est pas la musique». Clemenceau
« Dieu se rit de ceux qui déplorent les effets dont ils chérissent les causes». Bossuet
FIgure 2: La roue de la perte de sens (adaptation d’un schéma de Christian Morel)
Quelques citations éclairantes pour finir
Esculape vous tienne en joie,
Nouvelle loi de santé: extension du domaine de la bureaucratie et destruction de la solidarité
Autisme de l’action publique et micro-économie de la santé
« Dieu se rit de ceux qui déplorent les effets dont ils chérissent les causes. » Bossuet
Ce qu’il faut retenir du projet de loi de santé de Marisol Touraine
Loi de santé: une version intermédiaire passée au crible
Présentation des orientations du projet de loi de santé : intervention de Marisol TOURAINE
Les 4 points de crispation: Gouvernance contre les pleins pouvoirs aux directeurs – L’attractivité des hôpitaux oubliée – Les praticiens remplaçants, une « rustine » – Contre la constitution forcée des groupements hospitaliers de territoire
Managérialisme et théorie de l’idiot rationnel
Il ne faut guère espérer non plus de réforme importante de cet ersatz de départements hospitaliers à la française, les « pôles » qui auraient nécessité de très profondes réformes. Après de multiples réunions de concertation et les rapports qui en sont issus, la montagne a accouché d’une souris. Les conditions de fonctionnement des pôles à la française, souvent trop gros, parfois multisites et contre-productifs, assemblés souvent de façon obligatoire et à la hâte, sans cohérence médicale et donc sans pilotage fonctionnel, ne semblent pas devoir beaucoup changer, au désespoir des chefs de services et responsables d’unités, et ce malgré les enquêtes aux résultats désastreux quant à la participation et la circulation de l’information. Mais les conférences de présidents de CME, de chefs de pôles et les fédérations en ont minimisé les défauts.
L’ère du vide
L’ubulogie clinique: pour la vigilance critique et l’ingérence organisationnelle
Webographie
Textes en anglais
Textes en français
Santé publique, action publique, économie et biopolitique
1. “La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymond massé
2. « Pas de philosophie, SVP, nous sommes des managers» Claude Rochet
3. Du calcul économique à l’évaluation organisationnelle des politiques de santé Sophie Béjean et Maryse Gadreau
4. Les formes contemporaines de la biopolitique Thibault Bossy et François Briatte
5. Les sources libérales de la biopolitique Jérôme Lamy
6. Le bio-pouvoir aujourd’hui. mardi 15 mai 2012, par Nikolas Rose, Paul Rabinow
« Dans ce contexte, il est bon de se rappeler que la médecine est peut-être le site le plus ancien où l’on peut observer le jeu de la vérité, du pouvoir et de l’éthique en relation à un sujet ou aux possibilités du bien, ou, comme le disaient les Grecs, de la vie bonne. »
7. Biopolitique, utilitarisme et libéralisme John Stuart Mill et les Contagious Diseases Acts Vincent Guillin Dans Archives de Philosophie 2010/4 (Tome 73)