Archives de catégorie : gestion des risques

La Cour des comptes dénonce dix ans de réformes inabouties du financement des établissements et services: SSR, psychiatrie, accueil des personnes âgées et handicapées

Publié le 9 octobre 2021 par Jean-Pascal DEVAILLY

« Les meilleurs livres sont ceux qui racontent ce que l’on sait déjà. » George OrwellBon diagnostic, docteur, mais toujours pas de traitement efficace.Alors que le CNOM appelle à enrayer le processus de fragmentation illisible des parcours qui est engagé… Continuer la lecture →

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Mise à jour du florilège d’ubulogie clinique: Ubu au pays du COVID-19

Publié le 21 mars 2020 par Jean-Pascal DEVAILLY

Sécurité, égalité, continuité et priorisation de l’accès aux soins: vers une doctrine partagée en contexte de rationnement, entre le savant et le politique ? »La parole dépourvue de sens annonce toujours un bouleversement prochain. Nous l’avons appris. … Continuer la lecture →

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Corporate anorexia et santé: comment faire faire un sale boulot par des gens biens

Publié le 3 décembre 2017 par Jean-Pascal DEVAILLY

« While economics is about how people make choice, sociology is about how they don’t have any choice to make. ​ » ​ Bertrand Russell

Le système de santé est entré dans un  processus d’autodestruction bureaucratique

Ce message n’est pas une critique du management mais seulement du mauvais management de la santé, celui qui est décrit par Henry Mintzberg comme un ensemble de mythes dévastateurs érigés en un système de pilotage ubuesque. Nous renvoyons sous ce lien à quelques auteurs qui expliquent cette évolution tragique. Les équipes de soins, lorsqu’elles ne sont pas encore trop atomisées et parviennent encore à rester stables, formées et motivées, possèdent une conscience collective centrée sur le souci de l’autre et sur le résultat clinique qui compte pour le malade. Nul doute qu’elles font au quotidien l’impossible pour que les choses se passent bien en situation de pénurie croissante d’effectifs, de moyens et de coordination. Responsables médicaux et cadres soignants sont au rouet des injonctions paradoxales, un pied dans le soin, l’autre dans une gestion par la carotte et le bâton qui ne sait plus, ne doit plus, écouter les unités opérationnelles du système. Néanmoins il faut poser la question des risques liés aux sous effectifs soignants et au management par l’intimidation qui l’accompagne inévitablement, telle qu’elle se pose dans les pays étrangers. Ceux-ci acceptent plus volontiers de publier des réponses qui dérangent mais qui pourraient aboutir à opposer des garde-fous réglementaires au « tout incitatif ».
Le système de santé est frappé par un processus d’auto-destruction bureaucratique qui conduit inévitablement à « faire faire une sale boulot à des gens biens » (Valérie Ile, Christophe Dejours, Paule Bourret). L’idéologie du tout incitatif régulé à distance par l’état et l’assurance maladie sans connexion réelle avec les besoins des territoires ni pilotage cohérent conduit  aujourd’hui à une effroyable souffrance au travail dont l’évolution est exponentielle jusqu’à la mort d’un service, d’une structure ou d’un établissement. Ces morts ne correspondent pas aux besoins de soins, elles aboutissent à des déserts médicaux qui concernent aujourd’hui bien des activité hospitalières et pas seulement les soins de ville. On cherche vainement une logique d’aménagement du territoire dans cette triste hécatombe. Les comportements prédateurs de survie et les effets d’aubaine sont eux beaucoup plus visibles. Les établissements de soins  ne meurent pas tous, mais tous sont frappés, certes de façon très inégale et très injuste. L’AP-HP n’y échappe pas:

L’AP-HP va supprimer 180 postes non-médicaux en 2018 01.12.2017 Quotidien du Médecin

​Désert médical et capitale : quand les infirmiers remplaceront les médecins de l’AP-HP

Hôpitaux parisiens : une gestion catastrophique (1) 

Cette analyse émane d’un think tank libéral. Si les libéraux buttent encore toujours sur la définition de l’état minimal alors que le néo-libéraux veulent toujours plus d’un état régulateur fort,  leurs analyses sur les défaillances des systèmes hiérarchiques et trop pyramidaux sont à connaître.

L’anorexie organisationnelle, le management par la peur et la perte de sens au travail

Certains analystes du mauvais management, dont on sait qu’il peut tuer l’entreprise privée comme l’organisation à but non lucratif, nous suggèrent un diagnostic. C’est la corporate anorexia, par laquelle l’organisation se détruit elle-même, volontairement ou non, par une mauvaise stratégie managériale imposée d’en haut.
La santé est sous un budget global qui se défend d’en être un, avec l’Ondam dont l’augmentation ne couvre pas l’évolution naturelle des dépenses et conduit à l’asphyxie.
L’économie des incitations, qui mobilise la compétition par indicateurs à court-terme, détourne les acteurs de leurs motivations intrinsèques vers des motivations extrinsèques. Si les incitations extrinsèques fondées sur les théories de l’agence et le contrôle de l’asymétrie d’information n’ont pas de sens pour leur pratiques professionnelles, elles les conduisent à la souffrance et au désespoir.
Les indicateurs hospitaliers ciblent des résultats de sortie de système insignifiants: paiement prospectif par cas au séjour (T2A) ou au parcours (épisode aigu + SSR + ambulatoire) épisodes plus ou moins longs qui ne disent rien de l’outcome ni des processus réel qui constituent la véritable fonction de production des unités de soins, visant le résultat qui fait sens pour le médecin et le patient. Cette situation de l’hôpital a été résumée sous les termes de « machine à guérir », « d’usine à soins » ou d’usine à soins techniques produits à flux tendus ». Nous avons déjà expliqué comment l’absence de captation des déterminants fonctionnels et socio-environnementaux des hospitalisations par un système d’information hospitalier conçu comme purement curatif, dans un système sous haute pression, ne pouvait que conduire à la dégradation des sorties et des admissions qu’il s’agisse d’orientations d’aval ou de retours au domicile.

Tous les nouveaux machins mobiles pluri-professionnels, PRADO et plate-formes de coordination ne peuvent pas aller contre des incitations fondamentalement perverses aux yeux des professionnels confrontés à des besoins de plus en plus complexes et qui ont perdu progressivement les moyens d’assembler les compétences et de faire les liaisons médico-sociales et sociales indispensables. Ce n’est pas seulement un cautère sur une jambe de bois affaiblissant en outre les compartiments activités pour les plus maigres qui ne touchent jamais les enveloppes fléchées. Mais où vont réellement les enveloppes fléchées? C’est bien ce qu’il faut s’abstenir de demander pour ne pas trop déplaire. Attendons le prochain rapport clairvoyant de la Cour des Comptes.

Sans garde-fous imposés par la loi, la pression des tutelles sur un management devenu à la fois hiérarchique et divisionnel depuis la mise ne place des pôles et la loi HPST ne peut conduire qu’à utiliser la seule véritable variable d’ajustement qui reste accessible aux managers, la qualité des soins, surtout par la réduction des effectifs. L’état et les ARS instaurent une concurrence encadrée entre divisions conçues comme centres de résultats.  Mais au sein des divisions, le management devient de plus en plus mécaniste, fondé sur des procédures rigides, des ligne hiérarchiques cloisonnées, en mille-feuille et des centres de coûts. Cela se fait au détriment des collectifs de soins, des logiques professionnelles et des compétences fondamentales de l’organisation à la source même de la production de biens et de services de santé.
Tout cela a été hélas dit et redit par d’excellents analystes sans aucune suite concrète. Pourtant l’utilisation des indicateurs myopes, tant pour la construction des classifications tarifaires que pour le P4P (pay for performance), ne résiste pas une minute à l’analyse. Rappelons que les indicateurs de qualité mobilisés en sont jamais des indicateurs de structure (compétences en qualité et quantité, installations, équipements et organisation), il faudrait alors des ratios opposables. Ce ne sont jamais ou exceptionnellement des indicateurs de processus clés et encore moins de indicateurs de résultats du type outcome, ce qui « compte » vraiment.
La question qui se pose, entre économie et sociologie, c’est comment peut fonctionner le pacte faustien des professionnels et du management au service d’une gestion par l’intimidation, comment se construit l’aveuglement collectif, la résignation coupable et la complicité soumise qui conduisent à un tel gâchis pour les usagers et les professionnels?
Il repose avant tout sur la peur, les stratégies politiques d’ajustement, la normalisation de la déviance et les mécanismes de négation du réel bien décrits par Valérie Iles, Christophe Dejours, Vincent de Gaulejac et tant d’autres.
La peur, la normalisation de la déviance, les méthodes de publicité orientées vers l’intérieur de l’organisation et l’opacification bureaucratique permettent de faire faire une sale boulot à des gens biens, et favorisent l’empilement de strates de pouvoirs intermédiaires qui ont intérêt à accroître leur zone de contrôle et d’expertise en justifiant sans cesse la nécessité d’accroître les institutions dont ils sont les experts (Hayek). Mal français, société bloquée, société de défiance et crise de l’intelligence pour certains, logique du capital économique culturel et politique pour d’autres qui passe de plus en plus par le contrôle de l’accès aux données. Sans accès aux données le soignant est définitivement réduit à n’être qu’un petit technicien de parcours construits en top-down. Échec économique et social assuré.

Ce darwinisme économique et social vulgaire légitimé par les données et qui préside à l’évolution du système de santé doit cesser. J’insiste sur l’enjeu essentiel des données de santé, auxquelles les professionnels de santé ont, malgré les incantations à l’open data, de moins en moins le droit d’accès réel et la possibilité d’interprétation. Un message y sera consacré ultérieurement, en particulier aux mauvaises raisons qui ont rigidifié le système en prétendant le libéraliser.

Il n’y a pas besoin de mobiliser une théorie du complot quand on sait que la bêtise stratégique ou politique ne nécessite ni beaucoup d’intelligence ni beaucoup d’organisation (Michel Rocard),  mais on peut évoquer un mécanisme décrit sous le nom de corporate anorexia ou anorexie entrepreneuriale / organisationnelle. Elle peut être portée par des managers de transition si elle est volontaire et intégrée à une stratégie d’ajustement.
Il faut juste avec Jean de Kervasdoué admettre que le seul patron de l’hôpital n’est pas le directeur mais le Président de la République. HPST était et reste une réforme jupitérienne, la compétition régulée n’étant que secondaire et liée à l’impossibilité d’une gestion mécaniste de haut en bas de l’organisation de la fonction de production et de ses sous-fonctions. Les pseudo-marchés par indicateurs appliqués aux services publics, sans but lucratif ou à but lucratif permettent en outre de séduire les libéraux, malgré la paralysie de l’innovation qu’ils induisent mais cela doit être bien distingué des politiques de commercialisation de l’offre et de l’assurance-maladie. Ne nous y trompons pas, l’hôpital entreprise est ici l’état entreprise, les modèles comptables et économiques sont définis et imposés d’en haut.
La perte de sens pour les acteurs se comprend aisément dès lors que l’on considère les modèles de performance du nouveau management public. Dès lors qu’il n’y a pas d’alignement entre outputs, outcome et impacts économiques et sociaux, management public et économie de marché régulée  continuent inexorablement à vaporiser la logique des professionnels. Je le reproduis à nouveau ici.
L’output est un résultat de sortie de système qui ne reflète pas toujours, mais parfois il peut l’approcher,  les processus fondamentaux de l’organisation (ex acte, T2A, paiement au parcours, P4P sur microprocessus comme la consommation de solutés hydro-alcooliques).
L’outcome intermédiaire est l’outcome individuel dans l’intérêt du patient , c’est ce qui fait sens pour le professionnel et le patient qui lui a fait confiance.
L’outcome final ou impact lui est considéré sous l’angle de l’intérêt collectif avec deux écueils celui de l’utilitarisme qui sacrifie l’intérêt individuel à l’intérêt général et celui des inférences causales de nature politique et idéologique comme dans le cas du ROSP (rémunération aux objectifs de santé publique).
J’ai retrouvé une lettre des présidents de CCM de l’AP-HP à Mme Bachelot. Tout s’est aggravé. Pourquoi? Comment cela a-t-il été possible?

La banalisation du sale boulot

La rationalisation est au départ justifiée par l’idéologie défensive du réalisme économique. La crise est une donnée intangible qui nécessite une innovation de rupture guidée d’en haut. Ensuite vient l’appel à la stratégie de défense face à la crise, une sorte de cynisme viril par lequel la violence managériale devient vertu. La souffrance est reconnue mais tout est fait pour la personnaliser: celui qui tombe est fragile, les facteurs personnels et environnementaux qui lui sont propres seront mis en exergue et la « part maudite du management » (De Gaulejac) ne sera pas réellement mise en cause.

Dès lors le mécanisme de banalisation du « sale boulot » est assez bien décrit par Dejours:

  • Stratégie de distorsion communicationnelle: novlangue managérialiste, suppression des espaces d’échange transversaux entre médecins et/ou paramédicaux, maîtrise des réseaux sociaux internes.
  • Mensonge proprement dit: les réorganisations vont systématiquement permettre de réduire les effectifs pour le bien futur de l’organisation qui survivra grâce aux sacrifices.
  • Redirection de la publicité vers la propagande interne: grand-messes powerpoint que les cadres soignants et les médecins écoutent sans véritable débat. Les questions importantes à l’ordre du jour ne peuvent plus être débattues faute de temps.
  • Effacement des traces: le système d’information ne capte pas par nature ce qui ne rentre pas dans sa conception fragmentée entre soins et social, les hérétiques sont intimidés, découragés ou écartés. Les groupes de travail se succèdent sans jamais reprendre les réflexions précédentes ni les membres qui ont participé aux projets antérieurs (stratégie d’effacement des disques durs)
  • Utilisation des médias et de la communication interne: la communication verticale utilise toutes les NTIC et n’incite surtout pas à la connaissance des données qui permettraient une analyse et une interprétation par ceux que les données regardent. 
  • Rationalisation: crise, courage « viril », innovation de rupture par les techniques managérialistes, mécanismes de rejet des lâches, des faibles et des déviants qui résistent à la banalisation du mal (Dejours mobilise ici les analyses d’Hannah Arendt et de Primo levi).

Le gouvernement à distance par des tutelles fragmentées et des indicateurs aussi myopes qu’insignifiants constituant le « tout incitatif », à l’unité d’oeuvre comptable ou à la fausse qualité, ne peut durer sous cette forme. Il n’y a pas d’evidence based policy, il conduit au malheur des organisations soignantes, aux pertes de chances, à des décès, des limitations fonctionnelles et des situations de handicaps qu’on aurait pu éviter. Il faut changer de logiciel avant tout en restaurant la confiance et la participation des parties prenantes, à tous les niveaux de gouvernance.

Quelques sources relatives aux effectifs paramédicaux

« …une étude dans les hôpitaux américains a montré une réduction de 30% de la mortalité lorsque le ratio est passé de 8 à 6 patients pour un infirmier. … Selon l’étude RN4 Cast (Sermeus, 2015) réalisée dans 488 hôpitaux de 12 pays de l’union européenne et 617 aux USA, le ratio infirmier a été identifié comme un facteur explicatif de la mortalité hospitalière à 30 jours. Il existe une augmentation de 7% du risque de mortalité dans les 30 jours suivant l’admission du patient lorsque la charge de l’infirmière augmente d’un patient. »

Caractéristiques et résultats de l’étude RN4CAST relative aux infirmiers en Europe Characteristics and results of the European registered nurse Forecasting (RN4CAST) study

Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy: A Systematic Review (Merci à Anne Gervais)

Higher nurse to patient ratio is linked to reduced risk of inpatient death

Autres sources – Personnes âgées, psychiatrie et réadaptation


La députée Barbara Pompili « ébranlée » par sa visite à l’hôpital psychiatrique d’Amiens

Qui va s’occuper de nos malades âgés ?

Signalons par ailleurs la dégradation progressive et silencieuse du dispositif de réadaptation français, à l’hôpital, en ville dans le secteur médico-social. Kinésithérapeutes et orthophonistes désertent les hôpitaux et certains territoires de santé. ces activités externes s’effondrent aussi très rapidement dans les hôpitaux. Si l’on considère que ces professionnels constituent le premier niveau  d’accès aux soins en réadaptation après le bricolage de réadaptation communautaire non spécialisée que promeut le bucolisme organisationnel des organisations internationales dans les pays à faible revenu, le second étant la médecine spécialisée en ville ou en établissements, que va-t-il se passer en matière d’épidémiologie  du handicap?
Comment prévoir les besoins de soins de réadaptation alors que la mesure du statut fonctionnel est quasiment absente des système d’information hospitalier français, même en SSR où elle est indigente?
L’organisation et le financement de la réadaptation doivent être de toute urgence repensés hors silos institutionnels, financiers et idéologiques, dans l’intrication étroite de l’aigu, des SSR, des soins de ville et en secteur médico-social.
Notons le superbe isolement de la France est un rare pays où la réadaptation n’est pas identifiée et promue comme une stratégie de santé en lien avec les politiques du handicap, contrairement aux préconisations des organisations internationales consacrée à la santé et au handicap (ONU, OMS, OCDE, Handicap International). Un prochain message y sera consacré.

Corporate anorexia

Le commitment organisationel face au downsizing: quelle stratégie des RH?

Cet article rappelle l’importance de la loyauté des salariés pour les organisations qui veulent bâtir une gestion des ressources humaines efficace. Il s’interroge notamment sur les effets de réduction d’effectifs sur les salariés (les survivants) en particulier sur leur niveau de loyauté. Il souligne que le recours systématique au downsizing serait contre productif, et loin de l’amincissement recherché conduirait à une « anorexie d’entreprise. »

Anorexie d’entreprise au Canada

Faut-il brûler les outils de gestion ? Réflexion autour de l’entreprise libérée (1/2) Les
constats de départ : nos entreprises fonctionnent mal – 2/2

Esculape vous tienne en joie

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Creating Shared Value: l’intégration par la compétition régulée ou le rêve de fer des assureurs

Publié le 20 août 2017 par Jean-Pascal DEVAILLY

La compétition fondée sur la valeur en santé


« ​Value in health care is measured in terms of the patient outcomes achieved per dollar expended. It is not the number of different services provided or the volume of services delivered that matters but the value. More care and more expensive care is not necessarily better care.​ »​ The Big Idea (Kaplan, Porter)


Il semble qu’une idée soit en train de submerger le monde des politiques de santé, c’est le paiement au parcours, dont les synonymes sont bundled payment, paiements regroupés, ou paiement à l’épisode de soins. Les causes de ce succès sont multiples. 
La première raison est qu’il faut innover. Les autres modes de paiement, paiement à l’acte, à la journée, au séjour, dotation globale, capitation n’ont pas bonne presse. Soit ils sont jugés trop « en silos », n’encourageant pas à l’intégration des soins, soit ils sont considérés comme contre-incitatifs, n’encourageant pas à l’efficience. Le paiement à la qualité est introduit et semble innovant mais il ne trompe guère tant les critiques sont accablantes, d’une part celle de la qualité des indicateurs qualité que l’ont va soigner avant les malades, et d’autre part l’absence de preuves que les incitations extrinsèques (la carotte et le bâton) sont plus efficaces sur les soignants que les incitations intrinsèques.
La seconde raison c’est le transfert du risque financier des offreurs de soins vers les payeurs qu’ils soient privés ou publics. Les shared savings et accountable care organizations en sont la rhétorique. On fait progressivement passer le contrôle de l’offre aux payeurs en incitant les offreurs à se regrouper en « organisations de soins responsables » qui viseront à partager les économies réalisées sur le processus complet correspondant à l’épisode. Cet engouement général a une limite évidente et bien connue en économie, l’asymétrie d’information. Il faudra bien déterminer le périmètre des parcours (ça commence et ça finit quand?), les critères de leur homogénéité en termes de procédures et de coûts, savoir qui touche les fonds et quelle clé de répartition est utilisée dans la péréquation des coûts et des profits. Si le système d’information n’est pas capable de décrire les déterminants de coûts à chaque étape du parcours, c’est la porte ouverte à la substituabilité des orientations (patients aux mêmes caractéristiques mais orientés vers des programmes comportant des traitements différents) et aux rentes d’information (sélection de patients aux coûts moindres mais non captés par le système d’information). L’asymétrie d’information permet aussi les effets pervers de la T2A, surcodage, réduction de la qualité non mesurée, transferts de soins et de charges à l’aval, effet que l’inclusion des ré-hospitalisations dans le schéma ci-dessous vise à limiter.

La dotation modulée à l’activité en Soins de Suite et de Réadaptation, construite à partir d’un système d’information incapable de capter le statut fonctionnel, le potentiel d’amélioration, le résultat obtenu, les déterminants socio-environnementaux des coûts et des durées de séjour, en est une parfaite illustration.

La troisième est que l’état endetté y voit un moyen de se débarrasser d’une grande partie des coûts de la protection sociale en faisant croire que le marché, notamment celui des assurances privées, y pourvoira.
La quatrième est que le marché est aux aguets de nouvelles affaires faites sur les dépouilles de la protection sociale. Cependant nous pensons qu’il n’y a pas de complot du marché et que l’alliance des politiques publiques de santé et des entreprises d’offre et d’assurances en santé et l’efficacité de leur lobbying n’est que de circonstance. L’évolution va plus vers l’intégration managériale et le gouvernement à distance par les indicateurs que vers un émiettement du marché. Les ARS et aujourd’hui les quasi-fusions opérées par les groupements hospitaliers de territoire en sont l’illustration. 
Il faut sans doute voir  l’illustration d’un  phénomène d’affinités électives entre marché, management public et politiques publiques de santé, entre plusieurs champs évoluant selon leurs propres règles mais dont les rhétoriques finissent par converger. Le mythe du marché efficient soutient qu’un optimum historique peut émerger du laisser faire. Le mythe de la fonction de production de l’action publique y associe l’idée que la compétition peut être régulée par l’organisation du travail. La fonction de l’action publique peut être scientifiquement restructurée en sous-processus (cf Patrick Gibert) guidés par les nouvelles possibilités numériques du contrôle de gestion et de la normalisation comptable. On laisse faire au niveau micro-économique mais dans une régulation guidée par la neuro-économie des incitations. L’idiot rationnel de l’économie classique devient un idiot aux rationalités limitées. Les vices privés ne conduisent aux vertus publiques que par l’entremise des experts en régulation des motivations. Certains y verront la définition du néolibéralisme. Enfin les politiques de santé prétendues evidence based soutiennent une vision de plus en plus utilitariste, ce qui suppose la calculabilité de l’utilité,  s’associant ainsi à l’idée que les Big Data ne sont pas une représentation du monde, mais le monde réel, et qu’il suffit de lire la carte pour connaître le territoire. C’est tout à la fois la liberté individuelle qui est alors en grand danger, tant on est loin de l‘open data, et la liberté des professionnels de se donner pour objectif l’intérêt individuel du patient / usager d’autant plus qu’on donne à l’usager, transformé en bras armé du management public, l’illusion qu’il a la liberté… de se conformer à la norme prescrite d’en haut.
Les conséquences de la mise en oeuvre du paiement au parcours seront gigantesques sur les stratégies de santé, la structuration l’offre de soins et finalement la réponse aux besoins (réalité construite) ou à la demande (réalité du marché). Il est donc fécond de se demander, face à l’absence manifeste d’un véritable rationnel pour défendre cette option, sur quels mythes vont s’appuyer les politiques publiques pour promouvoir ce nouveau système. Nous évoquerons dans un autre billet les conséquences d’un tel système dans le cadre d’un système d’information encore indigent. Nous nous intéresserons aujourd’hui au fondements économiques de la mythologie des parcours. Nous avons ailleurs évoqué les liens entre le modèle d’innovation de rupture en santé de Clayton Christensen et notre récente loi de santé. Rappelons seulement, s’agissant des mythes du management, qu’il faut se référer à James March et Henry Mintzberg, et, quand aux mythes de santé publique on lira avec profit Moatti et peretti-Watel ainsi que Bernard Hours, Edouard Roberson et Michèle Clément.

Sous l’effet de la pression économique, on peut craindre en observant la constitution des Groupes Hospitaliers de Territoires voués à intégrer les divers éléments du schéma du bundling ci-dessus, un effet de « filière inversée« .  L’intégration verticale se fait alors au profit de la logique de production d’amont, en l’occurrence le modèle d’usine à soins promu jusqu’alors par la T2A en aigu,  mais au détriment d’un résultat personnalisé en termes d’outcome. Curieusement, si les avantages et inconvénients de l’intégration verticale sont discutés en économie industrielle et dans les systèmes de santé étranger, l’intégration est présentée comme la panacée. Ignorant les effets variables attendu selon les différentes théories économiques de la firme rappelées dans l’article de Shay et Mick cité en webographie,  voici que les futures fonctions de coordinations des parcours complexes sont appelées à résoudre enfin tous les problèmes. Les méthodes des pompiers pyromanes seraient encore une fois risibles si elles n’étaient pas dédiées à l’enfumage politique et au court-termisme. En santé comme dans l’industrie l’intégration a son opposé dialogique qui est la différenciation. Par différenciation il faut entendre la spécialisation de certains segments des parcours avec la création de compétences clés que cela suppose,  mais aussi a fortiori quand l’argent se fait rare la graduation des soins: proximité recours et référence. Encore faut-il intégrer des critère d’orientation consistants dans le système d’information.

Revenons maintenant à notre sujet central, Michaël Porter qui soutient les paiements au parcours, les légitimant à partir de son schéma de la Creating Shared Value.

Pour Porter et Kaplan il est possible de dépasser l’opposition traditionnelle entre marché et société, notamment s’agissant de la protection sociale, en concevant une chaîne de valeur fondée sur la « valeur partagée » par les parties prenantes. Dans le domaine de la santé, il s’agit de considérer le résultat de la fonction de production en termes d’outcome. 
En s’éloignant des thèses de Milton Friedman pour qui la seule fonction de l’entreprise est de rémunérer ses actionnaires, la mise en avant de l’outcome, le produit qui compte vraiment pour les professionnels de santé et les patients qu’ils servent, peut séduire au premier abord. Mais ne s’agit-il pas d’une belle valise toute neuve pour transporter les vieux oripeaux du laisser-faire attendant le miracle un optimum historique né de la managed competition? Porter et Teisberg avaient auparavant promu la value based competition dans le domaine de la santé comme une compétition régulée fondée sur les résultats de santé (outcome). 
Si l’outcome ne peut être considéré comme un simple buzzword, signifie-t’il la même chose pour tous ceux pour qui il fait sens? Le processus qui produit l’outcome ne peut se réduire au traitement de la maladie, il doit inclure l’optimisation des capacités fonctionnelles (la réadaptation) et aussi cette part irréductible d’intégration sociale associée au panier de soins et aux stratégies de santé sans laquelle le résultat clinique qui compte ne pourrait être atteint (accompagnement et compensation personnalisés). 
A supposer que la compétition régulée, qui pour Mintzberg repose sur le mythe de la compétition efficiente, soit autre chose qu’un moyen d’ajuster la dépenses de santé, comment définir l’outcome sur lequel sera basé le financement, entre résultat de sortie de système et résultat collectif en termes de bien-être économique et social? Quelles en sont les dimensions entre soins et social? Comment en faire un objet de coût? Comment le mesurer? Comment l’intégrer à un système d’information capable de supporter le financement des soins et des services sociaux? Aux USA les premières expériences suscitent des commentaires mitigés, s’agissant notamment des parcours relatifs à la pose des prothèses de hanche.
Comment envisager un paiement au parcours comme paiement fondé sur l’outcome dans un pays comme la France dont le système d’information est, pour le moment,  incapable de capter tant le statut fonctionnel des patients que les facteurs socio-environnementaux qui impactent les coûts et les durées des séjours hospitaliers? Mettre ainsi la charrue avant les bœufs, sans rappeler la fragilité des postulats économiques du modèle,  pourrait conduire à un nouveau chef d’oeuvre d’ubulogie clinique. Si l’on veut passer de la mythologie à un soupçon de raison dans le domaine de la santé publique, dotons nous d’abord d’un minimum de données robustes.

Dossier documentaire

Le concept de chaîne de valeur
Dans le domaine de la santé , on retiendra plutôt la notion de filière industrielle plutôt que technologique. Regroupement de compétences d’activités complémentaires capables de s’organiser en une chaîne de valeurs regroupant l’ensemble des compétences permettant de satisfaire les besoins d’un marché.

La filière inversée est une notion introduite par Galbraith dans « le Nouvel Etat industriel ». En santé il s’agit d’un système où l’intégration verticale conduit par une mauvaise régulation à trop favoriser les besoins de lamont de la chaîne de production en déséquilibrant la composante poussée et standardisée des flux (« push ») au détriment de la composante tirée par les besoins et personnalisée (« pull »).

La fonction de production
Confronter les solutions à la métaphore de la double fonction de production (Patrick Gibert)


Output, outcome et impact

La Creating Shared Value

Le nouveaux maitres penseurs de la santé sont à la Harvard Business School. Nous avons exposé ailleurs les théories de Clayton Christensen sur l’innovation de rupture en santé

La Creating shared value (CSV) est en fait une value based competition, une compétition régulée fondée sur les résultats, une compétition fondée sur la valeur. Ce modèle, présenté abusivement comme la version moderne et opérationnelle de la corporate social responsability (responsabilité sociale des entreprises) sert de base au concept de Value Based Healthcare qui est promu dans le monde entier comme le nouvel horizon indépassable


THE BIG IDEA Creating Shared Value How to reinvent capitalism—and unleash a wave of innovation and growth by Michael E. Porter and Mark R. Kramer

Critiques du concept de CSV

Contesting the Value of « Creating Shared Value » voir aussi sous ce lien


Literature Review of Shared Value: A Theoretical Concept or a Management Buzzword? Krzysztof Dembek, Prakash Singh, Vikram Bhakoo


Creating Shared Value. A Fundamental Critique


Between Enthusiasm and Overkill. Assessing Michael Porter’s Conceptual Management Frame of Creating Shared Value


Creating Shared Value – Concepts, Experience, Criticism (pas en texte intégral)


CREATING SHARED VALUE… FOR INDIVIDUALS


The core competence of the corporation. C.K. Prahalad & Gary Hamel (les compétences clés ou fondamentales)


Mintzberg: managing the myths of Health Care
De la CSV aux politiques publiques de santé
THE HEALTH CARE CRISIS – Les concepts clés de de la compétition centrée sur la valeur en santé: Value based Healthcare delivery


How should we pay for Healthcare? Porter et Kaplan Working Paper 15-041 February 12, 2015


The Big Idea: How to Solve the Cost Crisis in Health Care Kaplan Porter


Value-Based Health Care and theRole of OutcomesOpportunities for the OECD


« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter – New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

Redefinig Health Care: creating value based competition on results


HEALTH REFORM: Let’s Admit Porter And Teisberg Are (Sometimes) Right James C. Robinson October 5, 2006

De la CSV aux paiements regroupés (bundled payments) ou encore paiement « à l’épisode » ou « au parcours »

The Case for Bundled Payments in Health Care Robert S. Kaplan Michael E. Porter

Post-acute care and vertical integration after the Patient Protection and Affordable Care Act. Shay Patrick D., Mick Stephen S. Journal of Healthcare Management. Janvier 2013


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Peut-on encore sauver la sécu?

Publié le 22 décembre 2016 par Jean-Pascal DEVAILLY

Pétition pour sauver une sécu accessible et solidaire

Si l’on considère le fond d’évidences partagées par le management public de la santé, on peut à la lecture des rapports internationaux constater une absence générale de preuves, l’influence des chemins de dépendance de chaque pays et une complexité inextricable des facteurs clés de succès ou d’échec. Ces constats indiquent que les choix n’ont pas été rationnels mais politiquement construits.
Le nouveau management public en santé a ainsi déployé en les intriquant: 
  • Gestion axée sur les résultats 
  • Directions par objectifs 
  • Compétition régulée par comparaison d’indicateurs 
  • T2A (marché vertueux pour les uns, clé de répartition comptable pour les autres)
  • Fusions d’hôpitaux, constitution d’organisations de soins responsables 
  • P4P ou paiement à la performance
  • Bundled payments ou paiement regroupés, à l’étude, mais sans plus de preuves pour le moment mais sous forme de super-T2A / paiement prospectif par épisodes de soins soi-disant centrés sur l’outcome mais qui n’incluent pas les facteurs environnementaux de la santé.
Le train des réformes est passé. La dernière réforme en vogue est la mise en concurrence des assureurs.
Il n’est pas impossible qu’on arrive bientôt à un point d’inflexion des politiques de santé face à l’échec flagrant de cette régulation technocratique de faux modèles économiques définis par l’état à partir de la connaissance supposée des « besoins de santé publique »
Le « allo maman bobo ! » des directeurs se prétendant harcelés par l’association Jean-Louis Mégnien et appelant au secours Marisol Touraine témoigne d’un effroyable divorce entre médecins et managers entièrement induit par les réformes successives de la gouvernance du système de santé. N’aurait-on pu éviter cette déclaration de guerre? Ne nous y trompons pas: même s’il faut sanctionner les comportements de harcèlement avérés, la responsabilité principale de ces défaillances comportementales lamentables est celle des régulateurs et non celle des régulés, soignants et managers intermédiaires!
Ces réformes ont toutes été dans le même sens, celui qui est décrié sous le terme de managérialisme.
C’est un ensemble d’outils et de croyances de gestion appliqués à la santé par lesquels les financeurs espèrent reprendre la main par le gouvernement à distance des entités productrices de l’offre de soins.
Le paradoxe bien souligné par François Dupuy dans « la faillite de la pensée managériale » est d’en appeler en permanence au changement tout en détruisant l’autonomie des équipes au contact du public.
Ces micro-systèmes cliniques sont le lieu de la création de la combinaison et de la transmission des connaissances, la source du changement permanent au sens de Schumpeter.
Ils doivent pouvoir s’adapter aux contraintes de l’environnement et à la demande de soins, avec l’autonomie nécessaire et une régulation qui doit se penser plus sur le mode de la facilitation que de l’animation ou de l’incitatif conçus par les ingénieurs des motivations et des comportements.
L’échec de ce management public de la santé a été régulièrement argumenté par les spécialistes du management public, des sciences de gestion, de la sociologie des organisations et de la santé
Si l’on espère encore pouvoir freiner le déploiement de cette combinaison destructrice de pensée de contrôle de gestion et pseudo-marchande à toutes les sphères du système de santé, on signera cette pétition pour sauver la sécu:

Webographie

« Affaiblir l’assurance-maladie publique », c’est « affaiblir la santé des Français » par Christophe Jacquinet

ENTRETIEN AVEC BRIGITTE DORMONT L’assurance-maladie selon François Fillon

Mise en concurrence des assurances dans le domaine de la santé Théorie et bilan des expériences étrangères A. Bocognano, A. Couffinhal, M. Grignon, R. Mahieu (Insee), D. Polton

L’assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011) par Didier Tabuteau

A quoi peut servir la concurrence en assurance santé ? par Gabrielle Demange, et Pierre-Yves Geoffard

L’assurance maladie, un idéal démocratique à préserver. F. Bizard

Décret n° 2015-13 du 8 janvier 2015 relatif à la procédure de mise en concurrence des organismes dans le cadre de la recommandation prévue par l’article L. 912-1 du code de la sécurité sociale

Les mutuelles et les assurances sont dangereuses pour la santé B. Granger

Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la rationalité économique. F. Pierru

Solidarité ou business? Lettre ouverte au mouvement mutualiste A. Grimaldi

Pétition pour sauver la sécu

Vers quoi risque-t-on d’aller si l’on ne réagit pas ?

L’escalier à 3 niveaux de sécurité sociale du Bureau International du Travail

1. Niveau de base non contributif, prestations réduites
2. Niveau contributif, obligatoire, lié au travail, prestations moyennes
3. Niveau s’assurance volontaire, prestations étendues

The social security staicase

Sources:

http://www.social-protection.org/gimi/gess/ShowTheme.action?id=2505
http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@dgreports/@dcomm/@publ/documents/publication/wcms_146616.pdf

La concurrence par le financement fonctionne-t-elle ? L’expérience des HMO aux USA Dominique Polton
A propos des expériences décrites dans l’article :

« Elles constituent, il faut bien le dire, l’aboutissement de la tendance au rétrécissement de la solidarité. De manière assez attendue, elles sont préférentiellement choisies par les bien portants et les salariés ayant des hauts revenus (Lo Sasso et al., 2004 ; Parente et al., 2004 ; Tollen et al.,2004).
Elles apparaissent essentiellement comme un nouvel outil de segmentation du marché, et malgré la rhétorique sur la responsabilisation des patients, les acteurs du système sont globalement assez sceptiques sur l’efficacité de ces dispositifs pour maîtriser les dépenses – tâche à laquelle plus personne aujourd’hui, assureurs ou employeurs, ne souhaite s’attaquer frontalement. »

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Quoi de neuf docteur? Elections, NBIC, transhumanisme et gestion des risques

Publié le 26 novembre 2016 par Jean-Pascal DEVAILLY


Pour une protection sociale universelle, accessible et solidaire 

Pour une médecine humaniste

Contre le darwinisme social régulé par l’état

« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith

Les personnes attachées à la Sécurité sociale et au Service public hospitalier ne devraient pas voter pour François Fillon Par André Grimaldi

Pr André Grimaldi : « Avec Juppé, les économies se feront par la pertinence des soins ! »

Quelques grands textes d’ubulogie clinique

De quoi sera fait demain ? Les dernières nouvelles du front de Bernard Granger

La T2A est à bout de souffle, minée par des contradictions entre concurrence encadrée et contrôle de gestion,  mais on ne sait pas bien par quoi la remplacer ? Par pire peut-être, avec la value based competition de Porter et Teisberg (voir plus bas) qui sous tend les paiements au parcours et la prise de contrôle de l’offre par les assureurs au nom de leur savoir de gestion des risques. 
Hélas l’outcome based payment ne couvre que ce que couvre les assurances, en France cela s’arrêtera inévitablement au bord de l’abîme institutionnel, financier et idéologique qu’on a créé entre soins et social. Non seulement on conservera les effets pervers des paiements prospectifs par cas, notamment la sélection, le surcodage, les tranferts de soins et de charge à l’aval, la mise à la porte des malades de l’hôpital / du parcours sans gestion cohérente des facteurs psychosociaux et environnementaux liés aux maladies chroniques du fait de leur absence dans le système d’information, mais en plus on devra répondre à une multitude de questions. Qui reçoit l’enveloppe? La partie aiguë du parcours qui l’intégrera en filière poussée par les besoins de sa production? Qui ouvre et ferme les portes aux malades? Qui coordonne le parcours? Qui répartit les fonds et selon quelle clé de répartition?

Un cas critique d’anosognosie sanitaire et une nouvelle maladie

1. Touraine sèchement recadrée après un tweet accusant Fillon de vouloir privatiser la santé​

On se serait attendu à ce que cette critique vienne de quelqu’un qui défend une protection sociale universelle, accessible et solidaire fidèle aux principes de 1945.

2. Une nouvelle maladie, la maladie de Winckler 

L’occasion de revoir Charlton Heston et Edward G. Robinson en se souvenant que « le veau d’or est toujours debout ».

3. Les vidéos de Gouyou-Beauchamps (Union des chirurgiens de France), sont franchement drôles et font mouche.

NBIC, transhumanisme et gestion des risques


Laurent Alexandre, fondateur de Doctissimo et qui dirige aujourd’hui DNA vision, en prophète illuminé ou visionnaire, a fait un tabac au séminaire ENCC 2016 à Strasbourg avec sa conférence intitulée. « Point de vue numérique : cinq étapes de la mort de l’hôpital ». Assistant au moment de son intervention à la session SSR, j’ai donc été tenté de le googler.
Prédisant à ceux qui l’ont entendu la mort de certaines disciplines médicales, il annonce la prescription médicale d’après des algorithmes, la lecture automatisée de l’imagerie et la neuro-révolution. Bien au-delà de la crainte du retour des officiers de santé pour contenir l’Ondam, face au défi des NBIC, le médecin risque de ne garder qu’une fonction d’assistante sociale, à moins que ne s’opère un changement radical dans sa formation et sa fonction dans le système de santé.
On peut espérer un avenir à la réadaptation avec la bionique, voir le transhumanisme, où « l’homme augmenté » grâce aux NBIC, nanotechnologies, biotechnologies, information et sciences cognitives, pourrait aussi être un « homme reconstruit », pourquoi pas, en mieux. La téléréadaptation pourra s’appuyer sur la neuro-révolution et les GAFA dans leur nouvel art de moduler des comportements ainsi orientés vers un meilleur outcome fonctionnel.

Prospects and applications of nanobiotechnology: a medical perspective

World’s First Thought-Controlled Bionic Leg Unveiled by Rehabilitation Institute of Chicago. New England Journal of Medicine Case Study Highlights Unprecedented Technology for Lower-Limb Amputees

Dans l’attente de la vidéo de l’ENCC 2016, voici quelques liens instructifs:

Les neuro-révolutionnaires – Laurent Alexandre, à l’USI

« La stratégie secrète de Google apparaît… » Interview de Laurent Alexandre

Conférence Luc Ferry : Les innovations qui vont changer le monde nous rendront-elles plus heureux ?

Wake up or die ! Interview de Laurent Alexandre Extraits :

« Le pouvoir médical sera dans les mains des GAFA [Google, Apple, Facebook, Amazon, ndlr]. Le médecin aura en 2030 le statut de l’infirmière en 2015. »

« Le travail d’un généraliste a deux facettes : assistante sociale d’un côté, et c’est à la portée d’un bac+3. 

Ce n’est pas la peine d’apprendre comment fonctionne une mitochondrie. Et puis il y a le travail technique, qui, lui, sera nécessairement modifié par cette médecine algorithmique. » (…)

« Soit le généraliste se contente d’être une assistante sociale, soit il devient un coordinateur, avec des compétences informatiques plus fortes et des compétences en économie de santé. 

Mais cela suppose un changement radical dans l’organisation des études, une élévation du niveau des généralistes, des formations complémentaires. 

C’est malheureusement le scénario le moins probable. »

Parmi les critiques de Laurent Alexandre figurent entre autres Axel Kahn. Luc Ferry est plutôt un partisan, mais fait aussi l’inventaire des arguments opposés au transhumanisme.

Génétique médiatique: polémique autour des billets du Dr Laurent Alexandre dans «Le Monde» Blog de Jean-Yves Nau

S’agissant des innovations de rupture en santé, notamment à l’égard de l’économie collaborative et de ce qu’on nomme souvent « ubérisation », personne n’est sérieusement capable de prédire l’avenir. On prédisait au début du XXème siècle des villes submergées par l’accumulation du crottin de cheval.

Il faut toutefois rappeler l’influence de la Harvard Business School, notamment de Michaël Porter et de Clayton Christensen sur les réformes françaises.

Cette approche qui sous-tend la loi MNSS comme les programmes santé de la plupart des candidats à la présidentielle anticipe la destruction créatrice en accompagnant une déshospitalisation, une déspécialisation, et une démédicalisation. Nous attirons l’attention sur ce rapport québécois sur les transferts de soins et de charges sur les malades et les proches qu’entraîne un virage ambulatoire mal négocié.

Les impacts du virage ambulatoire : responsabilités et encadrement dans la dispensation des soins à domicile (à lire absolument en se souvenant du film « les Invasions barbares »).

What Is Disruptive Innovation? Clayton M. Christensen Michael E. Raynor Rory McDonald FROM THE DECEMBER 2015 ISSUE

L’incantation itérative redondante et monotone au parcours coordonné par les pompiers pyromanes qui n’ont cessé de l’aggraver cache-t’elle quelque chose? La bêtise est toujours plus probable que la théorie du complot, mais les décisions absurdes, les régulations ubuesques sont une oeuvre collective. Le parcours intégré, entendre organisé et financé par les gestionnaires de risques et selon la value based competition de Porter et Teisberg, peut se résumer par cette fable de Dawkins, un raccourci du darwinisme social régulé par l’état.

Deux brontosaures sont poursuivis dans une grande plaine préhistorique par un tyrannausorus rex. 

L’un des deux animaux, essoufflé, dit:

« Inutile de s’évertuer à déguerpir, il galope plus vite que nous et il va nous bouffer. »

L’autre brontosaure poursuivi par l’impitoyable prédateur lui répond:

« Ce n’est pas de courir plus vite que lui qui m’importe, c’est de courir plus vite que toi. »

Ce Brave new world s’applique aux médecins enjoints à l’efficience et aux patients qui devront montrer leur proactivité dans leur parcours de soins, de santé, de vie, …selon la logique du T. rex.

Redefining Competition in Health Care

Les mythes rationnels de la globalisation portés par les organisations internationales ne supportent pas un ultralibéralisme de la liberté d’entreprendre. Ils légitiment la régulation de pseudo-marchés par les incitations et par l’ingénierie des comportements. Il s’agit de rendre les acteurs conformes aux modèles de la relation d’agence. Mais soyons optimiste à propos des parcours, des GHT, de la gestion des risques et des NBIC rappelons avec Jacques Bainville que « Tout a toujours très mal marché. ».

« Quand les parents ont un projet, les enfants ont un destin. » Jean-Paul Sartre

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Activités réelles et crise de l’intelligence comptable

Publié le 23 avril 2016 par Jean-Pascal DEVAILLY

« s’il est une idée hautement ridicule, c’est bien celle de nos littérateurs persuadés que le travail intellectuel dans un bureau privé se distingue en quoi que ce soit de celui qui s’effectue dans un bureau d’État. Bien au contraire, l’un et l’autre sont essentiellement de la même espèce. Pour les sciences sociales, l’État moderne est une “entreprise” au même titre que l’usine ; c’est précisément ce qu’il a historiquement de spécifique. » Max Weber

En route vers la servitude volontaire?

Je crois à trois choses fondamentalement difficiles à concilier:
1. Une démocratie pluraliste qui repose sur des corps intermédiaires dotés d’un rôle représentatif et participatif, et des réseaux de confiance, entre marché et bureaucratie.
2. Les activités économiques et sociales réelles ne peuvent être décrites par une fonction globale de production de l’action publique, même si une rationalisation et une comptabilité pertinente sont une nécessité tangible sans être obligatoirement une cage d’acier de Max Weber. On peut remonter aux débats entre Platon et Aristote ce que je vous épargnerai.
3. Les activités économiques et sociales nécessitent une régulation publique du fait des défaillances et externalités négatives du libre marché et toute la richesse (biens et services) ne peut être produite dans le cadre du marché, même dans un système de concurrence encadrée par les incitatifs.
Dès lors il apparaît aujourd’hui qu’une grande partie du mal qui accable nos institutions publiques vient de ce que la révolution numérique permet à la modélisation comptable. Nous voyons déferler sur le monde des systèmes de classification des patients à visée tarifaire dont certains sont manifestement moins pertinents que d’autres. Le paiement à la performance (P4P) ou à la qualité le plus souvent centrée sur des indicateurs de processus non signifiants qu’on soigne à la place des malades (Christian Morel, Maya Beauvallet…),  ne semblent pas être la solution pour réduire le gap entre les activités réelles et processus comptables représentés et prescrits. Ils semblent au contraire faire partie du problème de l’autodestruction bureaucratique des institutions publiques (Claude Rochet).
Ajouter des motivations extrinsèques pour corriger d’autres incitations extrinsèques dont la perversité est avérée ne peut conduire qu’à des résultats médiocres, détruisant le moteur fondamental des activités sociales, les motivations intrinsèques et leur combinaison en activités collectives. La capitulation comptable des médecins dont découle l’abandon de toute responsabilité sur l’organisation des soins est une réalité qui m’afflige au quotidien mais qui s’explique parfaitement (Freidson, Pierru, Belorgey, Champy). 
Un pacte aussi tacite que faustien a conduit l’élite de la médecine scientifique issue de 1958* à renoncer à l’organisation des soins pour reconfigurer son pouvoir sur l’enseignement et la recherche. Cette capitulation comptable, laissant le champ totalement libre au business process management a été soutenue par une partie des « cliniciens de base » (Freidson), s’estimant à tort ou à raison être les outsiders du système et qui ont dès lors soutenu la logique comptable du Nouveau Management Public en occupant des positions de médecins gestionnaires (Pierru: « les mandarins à l’assaut de l’usine à soins »). Gardant jalousement l’accès aux données de santé et constituant de nouvelles strates inexpugnables dans les pyramides socio-sanitaires (Kervasdoué), le nouveau clergé de l’information et des risques financiers aggrave alors inéluctablement la perte de participation des soignants aux processus de décision qui les concernent, alimentant le cercle vicieux qui cantonne ces derniers à la position néo-taylorienne régulée par l’état de petit technicien de santé ou de « promotion de la santé ».

La santé émerge aujourd’hui comme nouvelle religion du monde, qui a remplacé le « salut », et dont les politiques de santé façonnent le nouveau clergé. Nous comprenons ici pourquoi la nouvelle gouvernance limite chaque jour davantage la circulation transversale et descendante de l’information, à rebours complet de ce qu’elle dit, voire de ce qu’elle dit qu’elle veut, en principe. Le discours ésotérique réservé à l’élite des « initiés » se coupe toujours plus du discours exotérique pour les producteurs. Ceux-ci, de plus  en plus coupés de la maîtrise de la novlangue, sont incités au contraire à se battre et à se perdre contre de faux démons incarnés dans des mots diabolisés: part de marché, entreprise, profit, modèle économique, business plan, efficience, tarification à l’activité, concurrence… Pendant ce temps les experts glosent d’un air entendu sur la relation d’agence, le contrôle de l’asymétrie d’information, l’intégration de la fonction de production, la réingénierie des compétences et des comportements, la substituabilité des orientations, les subventions croisées, les coûts de transaction, les droits de propriété etc. Dors bien petit soignant, petit usager, ou petit manager, la théorie de l’agence veille sur toi, elle t’a mis en équations dans des pages de mathématiques économiques qui suivent, pour les masquer, des postulats inconsistants sur les motivations des acteurs.

Le public et les associations subventionnées par l’état et ou trop sensibles aux campagnes politico-médiatiques des appareils idéologiques favorables au New Public Management, comme le montre bien Maya Beauvallet et Béatrice Hibou, demandent toujours plus de contrôle et de reporting des professionnels sans pour autant les soutenir dans leurs demandes d’accès aux données de santé et d’autonomie professionnelle face aux réformes gestionnaires. Ce cercle vicieux contribue à transformer la « démocratie sanitaire » imposée par les agences de santé en simulacre de démocratie voire en une démocrature sanitaire qui fait irrésistiblement penser au discours de la servitude volontaire de La Boétie.

C’est ainsi que le système de soins ou doit-on dire de santé est devenu maltraitant autant pour les patients que pour les soignants. Comme le souligne Valérie Iles pour le NHS britannique, on parvient à faire faire du mauvais travail à des gens biens et qui y croyaient. On mesure mal le gâchis humain en termes de résultats cliniques et de désenchantement des soignants. Aucun garde-fou sur les ressources minimales des activités ne vient contrecarrer la doxa gestionnaire en contexte de rationnement des soins, aucune évaluation sérieuse ni des processus clés faute de savoir les identifier, ni des résultats cliniques qui comptent vraiment (outcome), faute d’un définition partagée avec les partie prenantes, ne vient soutenir ce qui pourrait être une véritable évaluation de la performance publique.

L’organisation et le financement des « soins de suite et de réadaptation », de la « santé mentale » et des politiques publiques du « handicap » sont aujourd’hui parfaitement exemplaires de cette crise de l’intelligence comptable qui a le don d’introduire une confusion typiquement française dans les concepts internationaux les mieux partagés. La gestion des « risques psychosociaux » a réussi à personnaliser le risque sur la victime, finalement responsable du fait de son idiosyncrasie psychique, dédouanant ainsi le management tout en feignant de s’intéresser aux facteurs systémiques et organisationnels de la souffrance au travail. Albert Einstein aimait à dire qu’on ne résout pas un problème avec les modes de pensée qui les ont créés et que la folie était recommencer toujours les mêmes erreurs en attendant des résultats différents.

Quelle est la hantise des bons comptables et des bons ingénieurs, bref du management accounting, bien différent selon qu’l est un contrôle d gestion interne ou externe tel que promu par les organisations internationales de santé?  Leur objectif est de servir les activités publiques ou privées et non de les couler, leur hantise, l’erreur fondamentale qu’ils redoutent, c’est de construire une représentation des processus donnant une image erronée de l’activité réelle, aboutissant alors à une réingénierie destructrice qui manquerait les activités et compétences fondamentales de la création de valeur. 
Les économistes néoclassiques de la « firme » et les politiques qui les suivent ne les aident pas, bien au contraire. Sont-ils tous au service d’un Machiavel régulateur qui aurait une vision claire de ce qu’il veut, ou est-ce une crise de l’intelligence comptable et de l’intelligence du bien public? Les sociologues de l’action publique, les vrais managers publics et les vrais comptables, ainsi que certains économistes hétérodoxes peuvent nous aider à comprendre le chemin de dépendance français à cette grande gidouille (ou bidouille?) internationale des politiques publiques de santé.
L’article cité ci-dessous de Lucien Véran résume assez bien le problème, qu’il faut situer en contexte d’ajustement et de révolution numérique des systèmes de santé.

Esculape vous tienne en joie,

*La réforme de 1958 est une grande réforme, promue comme souvent en France par quelques personnes éclairées dans une situation de type providentielle. Hélas, elle a un peu échappé aux objectifs de ses promoteurs dont Robert Debré. Source de l’hospitalo-centrisme et de l’exclusion des paramédicaux de ce qui aurait pu être de véritables universités de santé ouvertes sur les territoires, elle n’a pas été adaptée aux changements disruptifs survenus depuis, avec notamment la transformation ubuesque de l’hôpital en « usine à soins » où le cure devrait se défaire du care, laissé au secteur de l’action sociale et médico-sociale, transformant en « français du département » les personnes âgées et handicapées dès lors qu’elles ne relevaient plus d’un hôpital réduit aux soins techniques payés par la sécurité sociale. En France la médecine reste en permanence tiraillée entre les principes de 1958 et ceux de la médecine libérale de 1927. Cette situation s’étend sans doute aux autres professions soignantes et c’est une particularité française comme l’a bien analysé Patrick Hassenteufel.

Sources

Activités et processus, modélisation gestionnaire et comportements des acteurs. Lucien Véran Dans Comptabilité – Contrôle – Audit 2006/1 (Tome 12)

Et bien sûr le célèbre article d’Hamel et Prahalad sur les cœurs de compétences qui suffirait à lui seul à remettre la santé sur ses deux pieds et que tout soignant devrait lire pour se déniaiser du bullshit management.

La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public notamment au regard des politiques de santé promues par les organisations internationales

The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context

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Du jacobinisme 2.0

Publié le 2 avril 2016 par Jean-Pascal DEVAILLY


Commentaire à propos de l’article du Quotidien du médecin intitulé : 

« Trump supprime l’Obamacare, Clinton plafonne le coût des médicaments » du 1er avril 2016.

Au commencement il y avait l’état, les malades et les médecins.
Puis il y a eu l’assurance maladie, sous diverses formes propres à la culture de chaque pays et l’on vit que la protection sociale solidaire était une bonne chose.
Puis il y a eu la révolution numérique, l’hyper-régulation étatique par le reporting et la comparaison d’indicateurs qu’ils permettent, la mise en concurrence des payeurs et des offreurs par les ingénieurs d’incitation de la nouvelle neuro-économie. 
Enfin il y a eu les stratégies de contention des coûts de la santé selon un paradigme de comptabilité de gestion globalisé par les organismes internationaux.
Alors apparurent les nouvelles strates de managers, de data miners, de clercs de l’information, de gestionnaires de risques et de lobbys industriels de toute nature.
Ainsi put commencer la création de systèmes de classification des patients à visée tarifaire, trop souvent en boucles auto-référentielles entre gestionnaires d’entrepôts de données et statisticiens sous influence des divers groupes de pression.
Alors on dissocia les « modèles économiques » de production de biens et de service, ce qui constitue le lien fragile entre activités, connaissances et organisation des soins de santé, de leur « performance ». La performance publique – pertinence, efficacité et efficience – dépendait dès lors essentiellement de la définition de la « pertinence » des politiques publiques, qui est la rationalisation toujours limitée par la technologie des sciences sociales du rapport entre moyens et objectifs de la fonction de production générale de l’action publique (Patrick Gibert), par exemple de la « santé ». Une fonction générale englobe ou plutôt « intègre » toutes les sous-fonctions de production, par exemple les différentes activités différenciées de prévention, les soins curatifs, la réadaptation, le soutien social. C’est une brève histoire du Nouveau Management Public, avant tout permis par la révolution numérique dont le management accounting n’est qu’une des composantes, hélas non régulée.
Tous les systèmes décrits dans l’article du Quotidien du médecin y compris celui de Sanders associent une régulation étatique exubérante à la mise en concurrence effrénée soit des offreurs, soit des payeurs, soit des deux.
Le problème est donc le milieu du système, le niveau « méso » en novlangue, celui des technostructures, fondamental pour Galbraith comme pour Mintzberg mais aussi pour les sociologues qui y analysent le jeu des représentations et comment s’y influencent mutuellement structures et comportements face à la destruction créatrice induite par les nouvelles technologies.
Payeur unique ou payeurs multiples? Offre unique du type grand GHT généralisé en grandes assistances publiques régionales, ou offre laissant la place à l’émergence des modèles de solution « d’en bas »?
Let happen ou make happen? L’économie est d’en haut et d’en bas. Comment gérer ce paradoxe sans tomber dans l’écueil de ne voir que des choix politiques ou au contraire la détermination de tout par l’économie?
Chacun verra comme dans la loi HPST et la nouvelle loi de santé soit les excès de la régulation étatique soit les défaillances du marché, alors que la vraie question, en France notamment, se situe au niveau des corps intermédiaires et de leur place dans une société qui laisse seul le client « activé » face à l’état. Société que certains nomment jacobinisme 2.0, soit en l’appelant de leurs vœux soit en y voyant une trahison des valeurs républicaines et démocratiques, au sens français de ces termes. Cette nouvelle trahison des clercs consiste en un asservissement des politiques publiques à l’économie néoclassique, qualifiée de néolibéralisme sous l’angle économique – au sens de Bourdieu et Pierru d’une généralisation planifiée par un état fort à toutes les sphères de la société de la concurrence entre « firmes »-, ou de bureaucratie libérale sous l’angle managérial (David Giauque).
Je suis favorable à un payeur unique, pour les motifs donnés par Krugman, Grimaldi et Tabuteau, à de forts contre-pouvoirs à la régulation étatique et aux défaillances du marché, selon les principes de Montesquieu, et à l’autonomie des corps intermédiaires qui organisent les activités de soins et de services sociaux respectant des pratiques prudentielles. Cela suppose un système fondé sur la confiance et l’accès libre aux données des santé, seul moyen d’une participation effective aux processus de décisions qui concernent les parties prenantes, mais doublé de garde-fous d’autant plus efficaces que l’hyper-concurrence et ses prophéties auto-réalisatrices tendent à remplacer les motivations intrinsèques des soignants, enseignants et travailleurs sociaux par des motivations extrinsèques.
La crise de l’intelligence collective qui bloque notre société selon Michel Crozier a frappé chaque pays de façon différente. C’est sans doute de cette maladie infantile de la révolution numérique et des Big Data qu’il nous faut d’abord guérir.
« On ne naît pas marchand on le devient. » Philippe Batifoulier

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Risques psychosociaux et bullshit management

Publié le 20 février 2016 par Jean-Pascal DEVAILLY

« Les paradoxes ça rend fou.» Vincent de Gaulejac

Individualisation du risque santé au travail et crise de la gouvernance des systèmes de santé


Introduction : la ré-ingénierie sociale centralisée


« À l’individualisation du risque maladie fait écho celle du risque santé (note personnelle : cela s’applique autant à la « santé au travail »). Le renforcement de l’administration de la santé publique française depuis vingt ans n’a pas empêché la montée en puissance d’une lecture individualisante des problèmes de santé. (…) 
L’épidémiologie sociale, qui s’alimente à la biostatistique et souvent aux sciences sociales, reste peu reconnue en regard de l’épidémiologie des facteurs de risque (riskfactorology) qui inspire l’épidémiologie dominante (Peretti-Wattel & Moatti 2009). La catégorie du risque, désormais au cœur des institutions de la santé publique française, est souvent entendue dans son acception individualisante : la génétique ou les comportements dits “à risque” sont plus incriminés que les milieux. Ces connaissances sous-tendent des politiques de normalisation et de moralisation de comportements “individuels” au lieu d’aménager les environnements (Buton 2008). Des campagnes d’information censées inciter les individus à abandonner leurs inclinations ou leurs valeurs culturelles – la santé publique moderne penche vers le culturalisme – prônent l’adoption rationnelle des modes de vie jugés plus “sains”.» 

« Bien sûr qu’il y a des gens qui vont mal et que le travail joue un rôle majeur dans ce malaise. Sauf qu’on utilise le psychologue pour faire du contrôle social, pour adapter les humains à des contextes hostiles ! » ​Souffrance au travail : oubliez le psychologue !

​« il n’y a rien à attendre de la fréquentation des pervers narcissiques, on peut seulement espérer s’en sortir indemne » Paul Claude Racamier

Les médecins, la souffrance au travail et le harcèlement


La qualité de vie au travail des médecins salariés ou libéraux est de plus en plus souvent altérée, tout comme celle des autres professions des soins de santé, par les nouvelles pratiques managériales et les injonctions paradoxales qui en résultent. Loin de l’opposition traditionnelle entre libéraux et républicains, des sociologues de l’action publique et des économistes évoquent aujourd’hui les méfaits d’une bureaucratisation néolibérale (Béatrice Hibou).  Nous pouvons tous être confrontés un jour ou l’autre à la question des risques psychosociaux au travail (RPS). L’analyse des RPS oscille entre une psychologisation extrême qui personnalise la difficulté d’adaptation à un contexte de travail en méconnaissant les facteurs organisationnels et managériaux liés aux politiques de santé ou à l’inverse la mise en avant systématique des déterminants économiques, sociaux et politiques au risque de ne pas repérer des situations nécessitant une approche centrée sur la personne ou l’encadrement de véritables pervers narcissiques, dont peut difficilement nier qu’ils existent.
Sur les effets des politiques publiques sur la gouvernance et le management des systèmes de santé, on lira Maya Beauvallet, Henry Mintzberg, Frédéric Pierru, Nicolas Belorgey, Christian Morel, François Dupuy,Béatrice Hibou, Valérie Isles, David Giauque, Vincent de Gaulejac, Michela Marzano…
Il faut se méfier des concepts valises, tant ils sont aisément intégrés et instrumentalisés par la gestion attrape-tout. Mais quand les langues se délient, il apparaît qu’au delà de simples situations conflictuelles inhérentes aux organisations, les médecins, qu’on a longtemps cru mieux protégés que les autres soignants, sont de plus en plus souvent en difficulté.
  • Non seulement il sont de plus en plus en situation de souffrance au travail (travail en sous effectifs médical ou paramédical, défaillances du pilotage des activités, défaut de reconnaissance au travail, défaut d’information et de participation aux processus de décision, empêchement de faire, perte d’autonomie dans l’organisation des soins, injonctions paradoxales…) 
  • Mais ils sont aussi de plus en plus souvent en situation de harcèlement, par leur hiérarchie, des coalitions internes et/ou l’administration. Si l’on parle parfois de « claques cliques et clans », le rapport sur les conflits à l’HEGP parle de « lobby » et de « cabinet noir ». Si la pression managériale tend à individualiser le risque a détriment de l’influence du milieu, s’il ne faut pas méconnaître les facteurs individuels, nombreux sont les arguments qui mettent en évidence les méfaits des modèles prescriptifs du Nouveau Management Public, promu dans l’ensemble des systèmes de santé par les organisations internationales. L’injonction simultanée à la compétition de tous contre tous pour la concurrence efficiente et à la coopération pour l’intégration des soins nous mène à la catastrophe. L’hôpital se transforme en « arène politique » au sens de Mintzberg, la pire forme d’organisation politique.

Webographie:


Rapport de la mission sur les conflits à l’HEGP 

« La mission fait suite au suicide de Monsieur Jean-Louis Mégnien, professeur de médecine à l’université Paris-Descartes et praticien hospitalier au sein du pôle Cœur-Vaisseaux-Reins-Métabolisme (CVRM), sur son lieu de travail, l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), le 17 décembre 2015. »

Suicide de l’hôpital européen Georges-Pompidou : l’AP-HP va devoir céder la place à l’IGAS Jean-Yves Nau

« Le rapport de la commission interne confirme que « la souffrance [du professeur Mégnien] a été révélée par plusieurs alertes qui n’ont pas été prises en compte de façon appropriée ». Il ajoute que la réponse apportée « s’est limitée à la recherche d’une solution au conflit. Aucun entretien n’a été proposé au professeur Mégnien, les médecines du travail universitaire et hospitalière n’ont pas été sollicitées et aucun contact n’a été établi par la suite avec l’université en vue de faire appel à un médecin agréé ou à un comité médical ».

Pourquoi le management peut rendre fou, par Vincent de Gaulejac (Vidéo)

​De Gaulejac insiste en permanence sur la distinction entre prescripteurs d’en haut et management de terrain. Il décrit les causes macro, les effets méso sur le comportement des petits soldats du management et les désastreuses conséquences sur les micro-systèmes cliniques. Au delà du choix entre « exit, loyalty or voice » le risque est la résignation cynique et la complicité soumise.

Travail : peut-on résister aux injonctions paradoxales sans péter un boulon ? (à propos de Vincent de Gaulejac)

Les petits soldats du nouveau management

Pourquoi le monde du travail est-il si déboussolé et anxiogène ? Plusieurs ouvrages expliquent la dérive progressive des directions d’entreprise (note personnelle: et institutions publiques), et comment nombre d’entre elles ont délégué l’élaboration de méthodes qui confinent parfois à l’absurdité.

Recension: Yves Clot et Michel Gollac, Le Travail peut-il devenir supportable ?, Armand Colin, 2014, 240 p.

​Souffrance au travail : oubliez le psychologue !

Le burn-out n’est pas un diagnostic médical rappelle l’academie de médecine

Frédéric Pierru : «Il y a un absentéisme massif, signe d’une crise collective forte»

Dossier: Considérations sur les risques psychosociaux à l’hôpital (dans la lettre PHARe n°70)

Journal du Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Élargi – n° 70 – Décembre 2014 

Peut-on attendre quelque chose des commissions régionales paritaires?

Etat des lieux de la santé et des risques psycho sociaux au travail des médecins hospitaliers 

(ARS Île-de-France)Relevé de Discussion Commission Régionale Paritaire Réunion du 28 mai 2015

L’impact du lean sur le risque psychosocial vu par un médecin du travail

Les méthodes d’organisation du travail : le Lean en question

Les recompositions paradoxales de l’État sanitaire français Transnationalisation, étatisation et individualisation des politiques de santé

La reconnaissance du harcèlement moral au travail : une manifestation de la « psychologisation » du social ? Laïla Salah-Eddine

Florilège ubulogique:


Effets des politiques publiques sur la gouvernance et le management des systèmes de santé, lire:
Maya Beauvallet, Henry Mintzberg, Frédéric Pierru, Nicolas Belorgey, Christian Morel, François Dupuy, Béatrice Hibou, Valérie Isles, David Giauque, Vincent de Gaulejac, Michela Marzano…

Plus sur les RPS
Risques psychosociaux ou malaise dans l’organisation?

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Les deux mamelles de la comptabilité de gestion – De l’ingénierie sociale des leurres marchands

Publié le 6 décembre 2015 par Jean-Pascal DEVAILLY

« S’il n’y a pas de solution, il n’y a pas de problème. » Devise shadok (Jacques Rouxel)

Machiavel régulateur

Il est aujourd’hui assez clair en France que la tarification à l’activité (T2A), ce système qui rémunère au forfait des séjours hospitaliers selon un recueil de caractéristiques des patients (PMSI) et de marqueurs d’activité, loin d’être une marchandisation de la santé n’est qu’une forme de la comptabilité de gestion déclinée sous forme de leurres marchands. Ces leurres sont issus de la révolution technologique de l’information qui a fait de la comptabilité basée sur l’activité un des piliers de la nouvelle comptabilité de gestion. Ils sont à l’évidence instrumentalisés pour sidérer les logiques professionnelles, médicales, paramédicales mais aussi celles des managers qui se prenaient avant HPST et la tutelle des ARS pour une profession de l’état providence. Machiavel est bien trop intelligent pour avoir cru à l’application de la théorie de l’agence pour les soins de santé. On savait depuis le début qu’elle échouerait d’abord par l’incapacité à trouver un modèle de résultat robuste. Les modèles économiques sous protection sociale sont tous artificiellement construits à partir des systèmes d’information et dès lors soumis à des cercles vicieux constitutionnels. Mais en quelques décennies de tentatives de maîtrise des coûts de santé, le conseiller du Prince a laissé le champ libre aux théoriciens de l’économie de la santé, du management public et de la santé publique, qui en ont fait leur terrain d’expérimentation avec une seule contrainte, le cost killing. Il serait temps d’en faire le bilan.
Les ultra-jacobins restent persuadés par leurs chers axiomes que les disciplines médicales ne portent pas de savoir-faire spécifiques, ils rejettent toute logique de pratiques prudentielles qu’ils qualifient d’emblée de corporatistes. Pour eux, il faut juste laisser faire l’industrialisation managériale en gueulant simplement qu’on ne veut pas du « marché » en santé. C’est le meilleur moyen de laisser passer le néo-libéralisme, cette formidable régulation généralisée des pseudo-marchés par l’état, au profit des vrais « prédateurs » (« L’état prédateur » de James K. Galbraith).
Je ne reviens pas sur le diagnostic partagé avec André Grimaldi des risques européens. Il faut à tout prix éviter de prendre de faux marchés « tarifés » pour de vrais systèmes commerciaux en législation européenne de la protection sociale.
Seulement voilà: si l’on veut bien s’intéresser à la comptabilité de gestion (management accounting) qui domine aujourd’hui les réflexions de toutes les organisations internationales en s’abritant derrière l’idéologie d’émancipation sociale par la grande santé portée par Alma-Ata et Ottawa, on verra qu’elle a deux bras, la compétition par comparaison d’indicateurs (benchmarking) et l’ingénierie sociale. On peut ajouter « ingénierie sociale de marché » comme dans la formule d’André Grimaldi dénonçant la « pensée managériale de marché », à condition de ne pas oublier que ce n’est pas un vrai marché selon les libéraux classiques. Il s’agit ici d’une compétition régulée entre producteurs de leurres marchands créés par le régulateur où l’on prétend appliquer les principes d’ailleurs contradictoires des diverses théories de la firme, dont celle de l’agence (l’agent – le soignant, le malade, le manager, l’élu même – y apparaît comme un idiot irrationnel – entendre aux rationalités limitées – qu’il faut manipuler par les incitations et l’asymétrie d’information). Que soignants et patients soient souvent désespérés et en quête de sens n’est donc guère étonnant. Blues des blouses blanches.

Les deux mamelles de la comptabilité de gestion 

1. Le benchmarking, nous en connaissons les effets pervers et les limites, notamment si les résultats sont myopes au regard du sens des activités, il devrait se confondre avec le modèle économique,  et si l’on intègre pas l’état d’esprit au travail dans les balanced scorecards.
2. L’ingénierie des activités, et là, pas grand monde n’a vu arriver ce constructivisme pédagogique à pilotage international par les organisations mondiales, digne des pires moments de l’idéalisme intrusif que certains iraient jusqu’à qualifier de néo-colonialiste (FMI, banque mondiale, Organisation mondiale du commerce, bureau international du travail, OCDE, OMS…). Après l’échec de l’idéologie d’Alma-Ata et d’Ottawa dans les pays en voie de développement, la loi de santé, suivant les injonctions de l’OCDE et de l’OMS, les importe dans un pays qui avait des soins de santé et une protection sociale avancés.
La trouvaille, le coup de force idéologique? Le mythe de « l’innovation de rupture » de la Harvard Business School grâce à la promotion de « soins primaires » portés par la médecine numérique et connectée où le médecin passera la main aux pratiques cliniques avancées, bien moins coûteuses. Ou bien on passera la main à la ‘Patamédecine qui ne sera remboursée que par certaines mutuelles qui en font un argument commercial. Où sont les preuves, pendant que l’on détruit au nom des lendemains qui chantent la médecine de ville et hospitalière qu’elle soit généraliste ou spécialisée? Favorisons encore quelques années les déserts médicaux en décourageant les professionnels et l’on pourra alors décréter l’état d’urgence, la « stratégie du choc », le changement disruptif d’en haut. Parmi les plus aveugles figurent les gogos libéraux qui croient que la libéralisation de la créativité est advenue et les gogos jacobins qui croient toujours à l’échelle de Jacob accédant par la science aux mondes des Idées, que les catégories des Healthcare data permettent enfin de tracer les cieux de la santé d’alignements et de catégories éternelles. Patient, malade, usager, client, consommateur, nomme-toi comme tu le souhaites mais fais gaffe, ta médecine fout le camp!
Mais voilà, les nouveaux systèmes d’information créent les activités à partir de catégories dont il suffit de lire les rapports internationaux, notamment sur les comptes de santé, pour se rendre compte que ce sont des constructions artificielles, très hétérogènes d’un pays à l’autre, des réalités hypostasiées comme disent les philosophes, dans « l’ontologie » des systèmes d’information. Les catégories naissent et meurent au gré des modes, des paradigmes, des lobbyings des chemins de dépendance propres à chaque pays, mais trop rarement en fonction de données probantes ou comparables d’un pays à l’autre. 
Ma pensée sur le sujet vaut ce qu’elle vaut, mais elle vient directement de ce que j’ai vu advenir pour la réingénierie des Soins de Suite et de Réadaptation, laissée à la main des fédérations hospitalières et d’une vision économique industrielle d’état excluant les professionnels. Chacun devrait en dresser le bilan dans le domaine qu’il connait bien, pourvu que l’expertise qu’il en tirera ne le réduise pas promptement au silence systémique contre lequel son expertise sera sollicitée. La « grande muette » n’est plus depuis longtemps le synonyme de la seule armée.
L’inducteur de coût n’est pas une « commande » du patient qui induit un service rendu (outcome driven), mais c’est l’arrivée du malade en « stock », qui induit des coûts et qui conditionne l’ingénierie des activités par les « management accountables« . 
Le système d’information est construit selon un modèle fragmenté des soins et de l’accompagnement social qui épouse la fragmentation institutionnelle et qui valorise par construction une « usine à soins techniques produits à flux tendus ». 
On comprend aisément comment la construction des catégories de la comptabilité à l’activité, sans l’apport des compétences clés structurantes des activités réelles, peut conduire à une déstructuration ubuesque des programmes de soin réels, aux pertes de chances et de sens du soin, à l’insuffisance des soins qu’ils soient préventifs, curatifs, de réadaptation ou de soutien social. 

Machiavel et Faust: la faisabilité politique de l’ajustement par la division

Entre les prisonniers hospitalo-universitaires du pacte faustien (« à nous, scientifiques, la recherche, à vous managers professionnels la gestion ») qui les contraint aux respect collectif des règles du champ et donc au silence coupable sur la dégradation des soins et les éternels disciples de Le Chapelier qui attendent des « Healhcare data miners » le triomphe tant attendu du rationalisme scientiste et de ses ingénieurs sur les corporations, l’avenir est sombre. La route est belle pour les nouveaux directeurs de soins et cadres experts que la doxa du management hospitalier nous présente comme les nouveaux ingénieurs de process, et pour l’effondrement tranquille du management de cette part de la médecine qui était liée à la protection sociale contre la maladie.
Ceux qui réclament l’autonomie des médecins, plus généralement des cliniciens, des équipes ou collectifs de soins, devraient bien pouvoir sortir de ce mal français en s’unissant au lieu de se laisser diviser à l’infini. Ne pas en sortir conduirait à soutenir encore et encore le même système bureaucratique qui s’aggrave, s’épaissit, se fragmente, se cloisonne et qui est en échec.
Vous trouverez dans la webographie jointe quelques articles clés si jamais certains sentent en eux s’insinuer le venin du doute. Vous y comprendrez les mécanismes de construction comptable des « activités » qui sont tout sauf des évidences ainsi que les modèles de base qui ont guidé l’équipe de Robert Fetter. Le problème fondamental reste la définition du concept d’activité en soins.
« En politique, le désespoir est une sottise absolue. » Jacques Bainville

Tarification, benchmarking, pilotage et ingénierie des activités


Extrait de: Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff

Webographie: comptabilité de gestion

Peut-on gérer le couple coût-Valeur? Malleret

Les fondements conceptuels de l’ABC à la française. Alcouffe Malleret

Le balanced scorecard revisité. Philippe Lorino

Un coût? Quels coûts? Robert Launois

A la recherche de la valeur perdue : construire les processus créateurs de valeur dans le secteur public Philippe Lorino

Le « carré magique ». Philippe Lorino
Synthèse du groupe de travail sur« Le pilotage de la performance globale »

Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff

La mise en œuvre de la comptabilité par activités dans les entreprises françaises : caractéristiques et facteurs d’adoption et de succès Ahmed Rahmouni


ABC/ABM en santé

La pensée de la CAH résumée par l’ARS Ile-De-France

« A l’inverse de la comptabilité générale qui affecte les charges par nature, la comptabilité analytique affecte les charges par destination. Ainsi, la CAH permet aux établissements de santé de connaître l’affectation interne de leurs ressources afin d’identifier leurs activités sur coûtantes ou encore leurs gisements de performance. »
Hélas, hélas, hélas, cela supposerait d’avoir un modèle robuste de définition des activités de soins et des résultats, ce qui n’est évidemment pas le cas. Le mal administratif français met la charrue avant les bœufs.

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J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé

Publié le 13 novembre 2015 par Jean-Pascal DEVAILLY

La loi de santé: une effroyable coproduction franco-américaine

Salut​,​ heureux imputables​!

J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé.

Diaporama: loi de santé, managed competition et managed care

Le pire ennemi du médecin est le médecin.

L’art de Machiavel est de semer la zizanie dans le village gaulois de la santé pour rendre politiquement faisable sa stratégie d’ajustement, ​qui est ​largement guidée par les organisations internationales.
Il nous fait sans cesse retomber dans les vieux stéréotypes et les vieux combats qui nous empêchent de voir l’essentiel:
  • ​D​roite / gauche, selon le vieux clivage obsolète décrit par Marcel Gauchet entre « républicains » et « libéraux »
  • Soignants (censés être assoiffés d’argent en ville mais paresseux s’ils sont salariés)  / usagers (censés gaspiller l’argent de la « sécu » en irresponsables)
  • Managers (censés être mauvais gestionnaires parce que responsables de l’argent des autres) / élus (qui ne pensent qu’aux emplois de  leurs villes)
  • ​P​rivé / public
  • ​L​ibéral / salarié
  • Sanitaire /social
  • Universitaire / non universitaire
  • Polyvalent / spécialisé
  • Médecins / non médecins
  • Différenciation et spécialisation par compétences clés / intégration des ​processus​ par les ingénieurs, etc.
​​Voici, à partir de l’affiche ​et de la pétition ​du Syndicat des Femmes Chirurgiens Dentistes​, ​une analyse de l’invasion de notre système de santé par la managed competition et le managed care ​ dans une exécrable co-production franco-américaine.​


Le projet de loi de santé repasse devant l’Assemblée Nationale les 16 et 17 novembre, et sera ensuite renvoyé devant le Sénat : nous pouvons encore nous exprimer.
Esculape vous tienne en joie,

Quelque sources webographiques des schémas

​International Profiles Of Health Care Systems ​ 2014​

Healthcare System Overview

Paying doctors

PPACA or « Obamacare »

Sur les réseaux de soins conventionnés / coordonnés / intégrés / mutualistes

Réseaux de soins conventionnés, de quoi parle-t-on ?

L’assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011)

Extrait du rapport intitulé: « Les coûts de gestion de l’assurance-maladie. » IGF-IGAS septembre 2013: comparer les frais de gestion de l’assurance maladie-obligatoire et des assurances complémentaires. Alors? Payeur unique ou multiple? Où sont les preuves?

Didier Tabuteau : « La loi catalyse un malaise profond et ancien des médecins »

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Innovation disruptive et projet de loi de santé: Knock à la Harvard Business School

Publié le 8 novembre 2014 par Jean-Pascal DEVAILLY

La faisabilité politique de l’ajustement des dépenses de santé

« La « médicalisation » de la société, avec l’avènement d’une cléricature de la thérapeutique et la volatilisation de la maladie dans un milieu corrigé, organisé et sans cesse surveillé, constitue, depuis l’avènement des États modernes, les deux modèles extrêmes entre lesquels schématiquement s’organise le débat public sur les politiques de soins (de santé). » Marc Brémond (« Peut-on parler d’une politique de soins?« ) 

« Les frontières du système de soins doivent s’estomper pour se fondre dans les autres systèmes du système de santé, pour pouvoir parler véritablement de système de soins de santé. Le financement des soins est à présent soumis à des contraintes de « coût d’opportunité » Marc Brémond

L’action publique en quête des business models d’Harvard


Pour ceux qui n’auraient pas perçu les liens étroits entre la future loi de santé et les modèles économiques (traduction acceptable de business model dont il ne fat pas abuser) de Clayton Christensen, de la Harvard Business School, célèbre pour ses travaux sur l’innovation disruptive en santé, nous publions ce diaporama intitulé:

 Innovation disruptive et projet de loi de santé: Knock à la Harvard Business School

Ouvrir le diaporama dans une nouvelle fenêtre

N’y-a-t-il pas une incompatibilité majeure entre d’une part le principe du « tout incitatif » promu par les économistes standard et par lequel les politiques publiques ont persuadé les citoyens de les laisser mener les médecins – entendre l’ensemble des professions soignantes – par la carotte et le bâton, et d’autre part le principe d’innovation disruptive qui prétend maîtriser la « destruction créatrice » de Schumpeter dans un marché sous tension. Ce marché, qu’il ne faut pas diviniser, et qui n’est pas efficient partout, a fortiori s’il n’est pas ou mal régulé, ne peut le faire sans laisser l’autonomie nécessaire aux compétences clés pour se recombiner et inventer de nouvelles « propositions de valeur ». Mais quand on a dit « valeur », on n’a encore rien dit!
Apollon et Dionysos n’en ont pas fini d’être à l’origine de la tragédie sanitaire.

Knock a gagné, mais il n’est plus médecin!

« Tout homme malade est un bien portant qui s’ignore. »
On reconnaîtra là l’inversion de la formule célèbre du Dr. Knock. Elle pourrait résumer la prévention triomphante qui prévaut dans le projet de loi de santé. Ah, si ce pauvre malade avait bénéficié de la prévention, de la promotion de la santé, de l’éducation thérapeutique! Ah s’il avait été convenablement empouvoiré, responsabilisé, pro-activé par les nouveaux ingénieurs des attitudes et des comportements que le « principe de prévention » porte au nues? Il ne serait pas tombé malade, aux prix de dépenses de santé à un fric fou, que ce mauvais citoyen irresponsable aurait pu éviter. On dépenserait si peu avec une bonne prévention. 
Nul ne peut être contre la prévention et les vaccins sont là pour nous rappeler ses succès. Mais voilà, où sont les preuves de la pertinence de l’extension du tout préventif au détriment des fonds dédiés aux soins curatif? D’où vient l’arrogante certitude qu’on peut remplacer les médecins généralistes par de nouveaux métiers de proximité? Les spécialistes par des généralistes upgradés par les nouvelles technologies et les vieux « magasins de solutions hospitalières » par des spécialistes new look? Le care, oui, mais que vaut-il sans le cure, si l’on asphyxie les soins curatifs habilement diabolisés derrière le terme de « bio-médico-techniques »?
Qui n’a pas un proche pouvant témoigner de la dégradation générale du système de soins français, quel que soit le secteur, en établissement public, privé lucratif ou non, en médecine libérale, dans le secteur médico-social.
Si le discours dégoulinant d’empathie sur la prise en charge globale et sur l’intégration des « parcours de soins » ne sert qu’à réduire le périmètre des soins relevant de la protection sociale solidaire et à promouvoir l’angélique intégration par les complémentaires santé, ce discours n’est-il pas que la pure manifestation d’une extension indéfinie du domaine de la manipulation (Marzano)?
Quelle evidence based management pour soutenir ce rouleau compresseur du tout préventif au détriment du curatif, du tout incitatif, à la promotion de la ‘Patamédecine par l’Etat et bientôt du déremboursement des « mauvais malades » enfin reconnus comme responsables d’un malheur que le vice a produit? Et ces comportements et attitudes « à risques », ne sont-ce pas déjà des maladies, plutôt des pré-maladies que les épidémiologistes, lecteurs experts des déterminants génétiques, psychologiques et de l’environnement social « nommeront » comme ils l’entendent. L’overuse, la sur-consommation la demande induite du crétin rationnel vers le crétin irresponsable et gaspilleur sont partout dénoncées par la propagande et ses grands ou petits succubes. Trop peu, comme Gérard Reach, dénoncent l’inertie clinique, l’underuse, la sous-consommation de soins et d’aides de tous eux qui n’ont souvent même plus les habiletés sociales pour accéder à des soins et services auxquels ils ont droit!
Malade, fais gaffe à ton système de soins! Citoyen, fais gaffe à tes aides si tu es dépendant!
Les profils à risques seront dès lors estampillés comme pathologiques et classés comme tels dans les nosologies officielles, comme la dernière version du DSM. 
Des traitements seront proposés par l’industrie pharmaceutique comme pour le « syndrôme dysphorique prémenstruel » ou son double humoristique, le « trouble dysphorique du lundi matin ». Ah les coûts de la santé! Ah, ceux des nouveaux métiers! Ceux de la ‘Patamédecine et du charlatanisme! Ceux de la médecine défensive! Ceux de fausses maladies et de médicaments inutiles (voir maladies à vendre). Ceux du bullshit management!
On retrouve bien ici confirmée la formule initiale de Knock: 
« Tout homme bien portant est un malade qui s’ignore. »
Knock ou le triomphe de la médecine – Jules Romain.

Marché, Etat et professions


Nous avons renoncé dans ce blog à identifier un complot machiavélique qui gouvernerait clandestinement les politiques d’ajustement internationales promues par diverses organisations à travers le prisme méthodologique du Nouveau Management Public.
Comment en effet nommer ce mal? Néo-libéralisme, jacobinisme entrepreneurial, pensée  managériale de marché?
Il y a cependant un idéalisme néo-libéral armé et un idéalisme néo-managérialiste de l’action publique qui se combinent en un étrange patchwork idéologique. Ce puzzle doctrinal variable d’un pays à l’autre produit du malheur, une inaccessibilité croissante aux soins de première nécessité, faute de bien nommer les choses dans une extension indéfinie de la novlangue filandreuse de « l’intégration ». 
Il y a des choses qui sont autrement qu’elles ne devraient être, qu’on prétend inévitables quand elles sont contingentes et pourraient être autrement qu’elles ne sont. C’est bien ce qui définit la nécessité du débat politique quand « l’expertisme » généralisé tend à le confisquer en nommant nécessité ce qui relève un peu de l’incompétence, un peu de la domination et sans doute beaucoup du développement inégal.
Ce qu’il faut considérer ici, c’est comment les politique publique de santé françaises tentent maladroitement de s’inspirer tout en le cachant de modèles d’affaires issus d’une culture économique et politique bien différente de la notre. On peut se demander si les modèles de Harvard, discutables en eux-même, qu’il s’agisse de ceux de Michaël Porter (la chaîne de valeur, la filière intégrée, les cinq forces de l’entreprise), de Christensen (l’innovation disruptive) ou des autres, ne sont pas ici instrumentalisés à des fins d’ajustement et de sidération des acteurs. L’objectif est avant tout le rationnement des soins remboursés par la solidarité, la dé-professionnalisation qui vise la mise en oeuvre rapide de soins low cost par un management mis sous contrôle et l’inaccessibilité croissante de soins pour les classes moyennes, qu’on aura habilement masquée derrière le cache-misère des filets de sécurité pour les plus vulnérables. Ceux-ci sont d’ailleurs le plus souvent de l’ordre du droit formel plus que de celui des libertés réelles.
Nous continuerons progressivement à traduire les modèles en français. La faisabilité politique de l’ajustement des dépense de santé relevant de la solidarité nationale s’appuie aujourd’hui sur trois piliers qui sont autant de mythes rationnels:

  1. Le mythe de concurrence efficiente (rendue efficiente par la régulation)
  2. La rationalisation managériale de la fonction de production du bien-être (tout est « entreprise » de soi ou des autres, une « boite noire » que la systémique peut ouvrir et ordonnancer)
  3. La spirale de la défiance envers les professionnels, modélisés en idiots rationnels calculateurs égoïstes, décrits comme inducteurs de demande de soins par les « économistes standard » (en fait co-inducteurs avec les patients irresponsables)
Nul ne peut être contre l’entreprise, mais une entreprise fait des propositions de valeur. Quand on a dit valeur on n’a encore rien dit. La valeur de l’actionnaire n’est ni celle du manager, ni celle du patient, ni celle du médecin qui reste l’avocat de son patient tant qu’il n’est pas soumis à des injections paradoxales d’agence par lesquelles il est sommé de servir les indicateurs aussi myopes qu’insignifiants (voir Christian Morel: la roue de la perte de sens).

Le principe de prévention et ses 5 paradoxes


« La prévention s’est donné pour mission d’éduquer l’homme pour qu’il ressemble davantage au calculateur autonome et rationnel, soucieux d’optimiser ses conduites afin de préserver son espérance de vie. C’est en cela que le culte contemporain de la santé est une utopie et non une idéologie: pour reprendre la distinction opérée par Kark Mannheim en 1929, non seulement l’utopie ne crée pas la réalité telle qu’elle est, mais elle contribue à changer le monde pour qu’il lui ressemble. Et changer l’homme, c’est une utopie autrement plus ambitieuse que l’obtention d’une « santé parfaite ».»

 Moatti et Peretti-Watel: « Le principe de prévention »

Quel usage font donc aujourd’hui les politiques publiques de la prévention à l’heure de la rationalisation du management public, du rationnement des soins et de l’extension du modèle de l’entrepreneur de soi, calculateur et hyper-rationnel? Les pourfendeurs de ce qu’ils nomment « néolibéralisme » sont parfois surprenants de naïveté dans leur soutien d’un Etat prédateur et régulateur.

Il faut lire le livre de Jean-Paul Moatti et Patrick Peretti-Watel. On verra néanmoins que la solution proposée pour gérer les paradoxes bien décrits dans le livre est, préconisation assez classique des sciences sociales, la démédicalisation et la refonte de la prévention par création de nouveaux métiers dédiés. Car après en avoir bien décrit les dangers, les auteurs ne présentent pas d’autre modèle que la ré-ingénierie des attitudes et des comportements. Par les experts des sciences sociales?
Encore un exemple de la difficulté de prescrire un bon traitement même après un assez bon diagnostic. En résumé cinq paradoxes avant tout d’ordre moral et politique sont signalés par les auteurs:
  1. La course effrénée pour repousser les limites de la mort
  2. La tyrannie de l’expertise (les entreprises de morale ont aussi leurs cabinets e conseil!)
  3. Le spectre de la privation totale (homo medicus)
  4. Les effets contre-productifs
  5. La moralisation délétère
Le principe de prévention. Le culte de la santé et ses dérives. alternatives économiques

LE PRINCIPE DE PREVENTION (Le culte de la santé et ses dérives) diaporama des auteurs ( JP Moatti, P Peretti-Watel)

« Analyses de livres », Santé Publique 2/ 2010 (Vol. 22), p. 265-269

Le principe de prévention Le culte de la santé et ses dérives

«LE PRINCIPE DE PRÉVENTION : CLÉ DU SYSTÈME DE SANTÉ DE DEMAIN OU NORME MORALE ?»
Entretien croisé en 2009 entre Marisol Touraine, alors secrétaire nationale du Parti socialiste à la santé et à la sécurité sociale et Patrick Peretti-Watel

La prévention sanitaire ou la mise en risque du monde Entretien avec Patrick Peretti-Watel, sociologue.

Le stigmate, une arme préventive contre les conduites à risque ?

Pour une éthique de la prévention

Quelques avis sur l’origine de la gidouille sanitaire

Les économistes contre la démocratie par Jacques Sapir (Alternatives économiques)

L’amour de la servitude chez certains économistes, ou comment la politique économique peut tuer la démocratie (chapitre d’introduction)

Pourquoi les économistes classiques ne comprennent pas les défauts du système qu’ils promeuvent ? (Blog)

L’origine de la crise : le monétarisme et école de Chicago (Blog)

Webographie; l’innovation de rupture en général




L’INNOVATION À L’EPREUVE DES PEURS ET DES RISQUES OFFICE PARLEMENTAIRE D’ÉVALUATION DES CHOIX SCIENTIFIQUES ET TECHNOLOGIQUES RAPPORT sur L’INNOVATION À L’EPREUVE DES PEURS ET DES RISQUES 24 janvier 2012
UN PRINCIPE ET SEPT AMBITIONS POUR L’INNOVATION Commission sous la présidence d’Anne Lauvergeon. Commission installée par le Président de la République en avril 2013 – Médecine individualisée par 33 à 45

Innovation de rupture en santé

1. Will disruptive innovation cure healthcare? C. Christensen harvard Business review sept. oct. 2000

2. L’innovation disruptive dans les systèmes de santé

3. Disruptive innovation in integrated Care Delivery Systems

4. Evolution future des services de santé : analyse de quelques tendances plausibles Auteur : F. Paccaud

« Il faut noter qu’une partie des réformes des services de santé ne vise pas à sortir ces services du giron de l’Etat,44 mais plutôt à introduire des mécanismes qui miment une situation de marché à l’intérieur même de l’Etat. »

« Mais le marché libre peut susciter des concentrations monopolistiques : c’est d’ailleurs ce que montrent les Etats-Unis où des groupes d’assureurs ont racheté des pans entiers du système de soins. Dans cette perspective, ces concentrations peuvent conduire à la mise sous tutelle des professionnels des soins dans le cadre de structures privées,52,53 achevant ainsi une longue transformation des professions soignantes. »

5. Rationnement des soins Article de F. Paccaud (il faut appeler un chat un chat!)

6. Epineux partage des rôles entre les professions de santé Le Monde du 22 octobre 2014

La pyramide des besoins du médecin revisitée par la propagande managérialiste

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Publié dans Action publique, économie de la santé, gestion des risques, Nouveau Management Public | Commentaires fermés sur Innovation disruptive et projet de loi de santé: Knock à la Harvard Business School

Future loi de santé: la fonction de production du parcours de vie

Publié le 26 octobre 2014 par Jean-Pascal DEVAILLY

La future loi de santé: illusion néo-libérale ou néo-jacobine?


« La vie est une maladie sexuellement transmissible et constamment mortelle.» Woody Allen


« La santé, c’est non seulement l’absence de maladie et d’infirmité, mais un complet bien-être physique, mental et social» – sensation que le commun des mortels peut connaître brièvement pendant l’orgasme ou sous l’influence de drogues ». Petr Skrabanek (« La fin de la médecine à  visage humain »)


1. PROJET DE LOI DE SANTE Changer le quotidien des patients et des professionnels de santé 15 octobre 2014

2. PROJET DE LOI relatif à la santé Analyse du SRH

3. APM : Projet de loi de santé: le syndicat des DIM alerte sur le risque d’échec des GHT


Présentation ici et aussi ici

5. L’éthique, un autre nom du management public?

Fin de vie : les médecins ne doivent plus être les seuls à décider, selon le CCNE (QdM 23/10/2014)
Ce qui est surtout intéressant dans le texte est la présentation du nouveau modèle shadok de santé, qui va justifier sans doute l’introduction prochaine d’experts entrepreneurs de morale et de commissariats éthiques dans les structures de soins. La médecine devient un microprocessus presque accidentel, presque superflu, au sein du grand process de vie conçu d’en haut par un grand architecte et organisé par les ingénieurs du care Voir figure 1.

« Il faut un continuum : les soins de support sont la base de la médecine, au sens de prendre de soin, auxquels peuvent s’ajouter des thérapeutiques », explicite Jean-Claude Ameisen.


Commentaires


Nous avons dit à plusieurs reprises sur ce blog que le discours dominant les médias sur l’intégration des parcours de soins est porté par une logique d’assureur. Nous avons vu aussi le saucissonnage de la protection sociale débitée en tranches de salami au profit des complémentaires santé (Tabuteau). Nul ne peut être contre des parcours bien coordonnés, puisque force est de constater que leur complexité empêche de plus en plus les personnes elle-mêmes de coordonner leurs soins, de se sortir d’une jungle inextricable et chaque jour un peu plus hostile, notamment en termes de reste à charge. 
Mais la coordination étant un mot valise, qui peut aisément être remplacé par pilotage, intégration, contrôle, ou encore régulation, on n’a encore rien dit de qui pilote, qui oriente, qui définit la stratégie thérapeutique, qui ouvre l’accès aux soins, qui finance et selon quelles règles, quelles unités d’oeuvre, qui répartit en particulier les fonds entre les acteurs etc. 
Nous avons surtout observé qu’ayant renoncé à changer un système qu’ils ont de plus en plus fragmenté, entre soins et social d’une part, engendrant des parcours toujours plus chaotiques et entre acteurs d’autre part par une guerre de tous contre tous dues à des des pseudo-marchés aussi myopes dans leurs modèles comptables qu’imbéciles dans la conception dénuée de sens clinique des activités de soins qu’ils induisent, les pompiers pyromanes ne savent qu’ajouter de nouveaux « machins » technocratiques pour réparer leurs méfaits (bed management, MSAP, PRADO etc.). 
Et surtout, qui intégrera les intégrateurs, selon l’antique question que Juvénal adressait à la République de Platon (« Qui gardera les gardiens? »).

Parcours de vie

Mais il faut aller plus loin.
C’est bien aujourd’hui  de l’intégration des « parcours de vie » qu’il est question, avec l’extension infinie du domaine de la « grande santé ». On ne peut pas ne pas revenir sur les réflexions de Michel Foucault. La politique de santé finit par rejoindre la définition que donnaient les anciens de la politique tout court: « l’art de rendre les peuples heureux ».
Il s’agit bien de contrôler les corps, à rebours de l’injonction à l’autonomie autant que de la proclamation de la liberté de l’individu-roi. La vie n’est qu’une suite de risques que la morale nous oblige à éviter, dans une perspective de rationalisation utilitariste des attitudes et des comportements.
Il faudrait en venir, pour homo medicus à désirer l’absence de tout désir conduisant au moindre risque. Il faudra donc contrôler à la fois les corps et les esprits. Ce n’est pas le moindre des paradoxes que de constater que l’environnement politique et social conduit de nombreux citoyens sans travail et nés dans la civilisation des loisirs à se nourrir de pizzas et hamburgers devant la télévision ou les jeux vidéo, et en même temps d’entendre le discours filandreux de l’auto-activation visant sans cesse à personnaliser la responsabilité à propos de sa propre santé, responsabilité fort bonne de soi j’en conviens, mais portée par une propagande de prévention qui en réalité ne touchera que les populations les moins vulnérables et les moins exposées au risque tout en justifiant le déremboursement des soins aux irresponsables.
Mais la « démocratie sanitaire » a ceci de particulier qu’elle concentre en elle tous les paradoxes de la gestion des risques. Je conseille à tous de lire le livre de Patrick Peretti-Watel et jean-Paul Moatti intitulé « Le principe de prévention ». Il explique pourquoi l’actuelle politique pousse à l’extrême des paradoxes qu’elle ne sait gérer: 
Jusqu’à quel point la santé fait-elle le bonheur?
Quelle vérité doit-on aux citoyens et à quel prix faut-il les éduquer?
Il n’est plus temps de se demander si les réformateurs sont des néo-libéraux ou si ce sont des néo-platoniciens qui se sont armés des Big Data pour enfin permettre à la République des savants de construire l’échelle de Jacob et de mettre le monde en équilibre et en harmonie.
Quelle différence y aurait-il entre un Etat soviétique qui mettrait des faux marchés partout dans ses services au nom du mythe de la libre concurrence efficiente et un Etat néolibéral qui prétendrait savoir rationaliser la régulation d’une forme entrepreneuriale qu’il étendrait partout jusqu’à la gestion de soi et de son petit capital santé?
C’est sous cet angle qu’il faut reconnaître l’extension du domaine de la biopolitique et de la manipulation par la ré-ingénierie sociale, que certains nomment constructivisme social.
On peut s’inquiéter des mythes rationnels et murs d’évidence défendus par les grand-prêtres de la santé publique. Citons Didier Tabuteau dans un récent article du Monde (« L’épineux partage des rôles entre professions de santé) :
 » Aujourd’hui, nécessité fait loi, estime le chercheur. Il faut aller vers plus de responsabilités pour les autres professions. La baisse de la démographie médicale impose de revoir la répartition des tâches et l’organisation des soins. «  .
Nous avons vu la difficulté de se prononcer sur l’état de la démographie démographie médicale à l’horizon de 2030. Ce qui est sûr, c’est que la baisse d’attractivité pour l’exercice médical et l’abandon provoqué de domaines entiers autrefois couverts par la médecine permettra aux politiques publiques de décréter que « nécessité fait loi ». Certains pays découvrent qu’une organisation trop pyramidale des niveaux de recours induit des surcoûts par sur-prescription « défensive ». (1)
L’accès aux Big Data semble avoir rendu fous les experts et les gestionnaires de risques. Ces post-modernes, qui ont remplacé le droit par les sciences sociales, se croient en mesure de rendre les peuples heureux malgré eux, à partir de leur quantophrénie statistique, là ou les modernes « divisent la politique en droit naturel, droit public, droit de la paix, droit de la guerre, etc., et appellent l’ensemble de ces connaissances, science des gouvernements ». (2) Notons enfin que contrairement aux modernes, Platon et Aristote ne séparaient jamais la politique de la morale.
Hélas, les libéraux voient dans ces réformes le triomphe de l’innovation de rupture, la fin des résistances bureautiques au changement. Ils gobent le discours de la propagande qui leur laisse croire que nos élus, aux abois et enfoncés dans un court-termisme inhérent aux programmes d’ajustement qui s’imposent à eux, sont capables de prévoir les bienfaits économiques d’un système de soins de santé soumis à une destruction créatrice contrôlée. De l’autre coté, les républicains abandonnent le fondement des services publics caricaturés en incurable bureaucratie wéberienne à la quantophénie semi-habile des comptables des actuaires et des statisticiens. Mais seul et isolé dans sa toute puissance, ce management par les nombres ne sait que s’appuyer sur des catégories myopes réifiant la fragmentation institutionnelle (c’est du soin « curatif », c’est de la « dépendance », c’est du « social ») et des boucles auto-référentielles qu’elles engendrent.

Biopolitique et intégration politique de la santé


J’ai essayé de modéliser ainsi le modèle biopolitique de l’intégration: Figure 1

« Prendre de soin » est peut-être une coquille du texte, mais on ne sait jamais avec la novlangue.

« Guérir quelquefois, soigner souvent, consoler toujours » disaient nos anciens. On ne sait pas bien à quand remonte cette citation, d’ailleurs, peut-être aux Asclépiades. (3)

    Fragmentation

    La puissance publique a voulu avec les lois de 1970 et 1975 un hôpital curatif et un secteur médico-social consacré à la dépendance improductive (vieux, handicapés) et pour les classes dangereuses, « les infortunes que le vice a produit », rattaché aux départements.
    Les familles y ont vu l’opportunité d’échapper à une médicalisation excessive. Mais le résultat c’est la managérialisation à outrance d’un secteur aujourd’hui trop démédicalisé (médecins et paramédicaux). Ce nouveau secteur, fier de son indépendance à l’égard du monde bio-médico-technique n’a souvent fait que remplacer, certes souvent aujourd’hui trop souvent en complémentarité avec la prison, les anciens services de « défectologie » qui existaient en psychiatrie. La fin du « grand enfermement » a avant tout été une opportunité d’économies majeures pour l’Etat, même si le mouvement favorisant l’inclusion en milieu ordinaire garde toute sa valeur. Combien de parents de schizophrènes ont alors été culpabilisés dans une discours idéologique qui ne faisait que justifier le fait qu’on ne pouvait plus, même en situation critique, accepter leur enfant en institution. Que de situation tragiques.
    Ils n’avaient plus alors qu’à supporter leur désarroi dans la double peine de s’en voir imputer la faute.
    Les lois de décentralisation ont aggravé la situation c’est à dire la fragmentation institutionnelle financière et culturelle. Cette fragmentation concerne tous les personnes vivant avec des conditions chroniques où s’intriquent de façon variable des déterminants bio-psycho-sociaux.

    Avec les nouveaux parcours de soins assurantiels on aura peut-être un business model complet de la prévention puis de la dépendance, la vie n’étant en quelque sorte qu’une longue « durée de séjour », agrémenté de quelques « inducteurs de coûts » thérapeutiques en attendant le « projet de sortie », le grand, vous savez, celui qui transforme la vie en destin.

    Qui intégrera ces « intégrateurs de continuum »?

    Mais les intégrera-t-on par le libre marché régulé ou par des procédures bureaucratiques?
    Et si on laissait enfin les acteurs du soin bien faire ce qu’ils savent faire, avec les équipes qui portent des compétences clés de l’organisation des soins, la vraie, celle qui émerge au service du public, qui peut gérer au juste coût et rendre de comptes de sa gestion,. Mais elle ne peut le faire qu’une fois débarrassée des incitatifs externes et des indicateurs absurdes importés en santé par des économistes et des cabinets de conseil qui en ont fait leur terrain de jeu et de pouvoir au service des promoteurs de programmes d’ajustement structurels. Un système d’indicateurs doit avoir du sens pour celui qui s’y regarde comme dans un miroir. Il ne se conçoit que dans une vision de la performance qui intègre la participation aux processus de décision, ce que les indicateurs doivent impérativement mesurer, de même que la reconnaissance au travail, l’état d’esprit au travail, l’autonomie des centres de responsabilité nécessaire à l’expression des compétences clés.
    « L’opposition entre le libéralisme et l’étatisme qui occupe tant les essayistes, ne résiste pas une seconde à l’observation.» Pierre Bourdieu

    (1) Nurses Are Not Doctors Dans le New York Times du 29 avril.

    « Nurse practitioners have been promoted as a cost-effective way to meet this need. Medicare currently reimburses nursepractitioners only 85 percent of the amount that it reimburses primary-care physicians. Paying less for the same work would appear to be a way to save health care dollars. »
    « But are nurse practitioners actually more cost-effective? There is a dearth of good recent empirical research on this question, but some studies have suggested that the answer is no. »

    (3) « Guérir quelquefois, Soulager souvent, Consoler toujours » L. M. PAYNE Brit. med. J7., 1967, 4, 47-48

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    Nouvelle loi de santé: extension du domaine de la bureaucratie et destruction de la solidarité

    Publié le 16 juillet 2014 par Jean-Pascal DEVAILLY

    Autisme de l’action publique et micro-économie de la santé

    « Le management n’est pas une technique neutre mais une activité indissolublement liée à la politique, aux politiques publiques, aux droits et aux enjeux de la société civile. Il est toujours sous-entendu par des valeurs et/ou des idéologies. » Christopher Pollitt et Geert Bouckaert « Public Management Reform, a Comparative Analysis », 2004. Cité par Claude Rochet

    « La nouvelle santé publique, loin d’être neutre au plan des valeurs sur lesquelles elle s’appuie, s’inspire des valeurs de rationalité et d’efficience qui fondent l’intervention planifiée et justifient une technocratie du savoir (Gordon, 1991), tout en flirtant avec les mouvements idéologiques et sociaux qui les critiquent. » Raymond Massé 

    « Dieu se rit de ceux qui déplorent les effets dont ils chérissent les causes. » Bossuet

    Ce qu’il faut retenir du projet de loi de santé de Marisol Touraine

    Loi de santé: une version intermédiaire passée au crible

    Présentation des orientations du projet de loi de santé : intervention de Marisol TOURAINE

    Loi de santé : la colère gagne les praticiens hospitaliers qui n’excluent pas un mouvement en septembre


    Les 4 points de crispation: Gouvernance contre les pleins pouvoirs aux directeurs – L’attractivité des hôpitaux oubliée – Les praticiens remplaçants, une « rustine » – Contre la constitution forcée des groupements hospitaliers de territoire

    Managérialisme et théorie de l’idiot rationnel

    La nouvelle loi de santé est marquée par la remarquable stabilité des enceintes mentales qui paralysent toute évolution du système de soin depuis des décennies. Aucune remise en cause substantielle de la très soviétique loi HPST n’est attendue. Cette loi donne pourtant pouvoir de vie et de mort sur des activités de soins à des directeurs soumis à des agences pourtant dépourvues des moyens d’évaluer les besoins territoriaux.
    Il ne faut guère espérer non plus de réforme importante de cet ersatz de départements hospitaliers à la française, les « pôles » qui auraient nécessité de très profondes réformes. Après de multiples réunions de concertation et les rapports qui en sont issus, la montagne a accouché d’une souris. Les conditions de fonctionnement des pôles à la française, souvent trop gros, parfois multisites et contre-productifs, assemblés souvent de façon obligatoire et à la hâte, sans cohérence médicale et donc sans pilotage fonctionnel,  ne semblent pas devoir beaucoup changer, au désespoir des chefs de services et responsables d’unités, et ce malgré les enquêtes aux résultats désastreux quant à la participation et la circulation de l’information. Mais les conférences de présidents de CME, de chefs de pôles et les fédérations en ont minimisé les défauts.
    On ne résout pas les problèmes avec les modes de pensée qui les ont créé, ni avec ceux qui en ont bénéficié.
    La doxa n’a pas changé. L’efficience doit toujours naître de la rationalité managériale, des économies d’échelle permise par les nouveaux trusts obligatoires que sont les GHT. On ne rétablit pas le service public hospitalier mais un « machin » à coordination technocratique, peu ou pas médicalisé nommé Service Public Territorial de Santé. Les Départements d’Information Médicale (DIM), déjà menacés dans leur autonomie, dépendront de niveaux hiérarchiques ou nulle commission médicale ne pourra plus les protéger. Loin de « débureaucratiser » on aggrave encore la lourdeur effroyable et l’épaisseur de la pyramide sanitaire. On se gargarise de quelques mesures de prévention comme source miraculeuse d’économies substantielles et des « parcours », qui vont, après les « réseaux », réenchanter le paysage socio-sanitaire. et ses pratiques professionnelles. Comme si personne n’y avait pensé avant, à défragmenter, à décloisonner, alors que cela remonte au moins à l’époque on l’on a pensé le secteur psychiatrique. Personne n’avait non plus pensé à faire des lettres de sortie pour les malades quittant ou entrant à l’hôpital. De qui se moque-t-on?
    Mais les pompier pyromanes n’ont eu de cesse de dresser les acteurs les uns contre les autres dans une guerre de tous contre tous, par une série de réformes qui, depuis les années soixante dix, ont aggravé la fragmentation institutionnelle, temporelle, culturelle et financière entre hôpitaux soins de ville et secteur de l’action sociale/médico-sociale. 
    On enfume le vide abyssal de cette loi par une démagogie en direction des usagers, avec un peu de lutte contre les dépassements à l’hôpital, quelques filets de sécurité, le tiers payant et les actions de groupe, tout cela pour mieux masquer la destruction de la solidarité, l’augmentation vertigineuse du reste à charge et des inégalités réelles d’accès aux soins à rebours des incantations officielles. Il s’agit surtout de masquer le transfert scandaleux de l’organisation et du financement des « parcours » aux assurances privées à qui on vend la solidarité nationale par « tranches de salami » (Tabuteau). 

    L’ère du vide

    Ce prêchi-prêcha indigeste est à l’image des rapports qui l’ont précédé. Cet assemblage hétéroclite de vent, de démagogie, de « nouveaux métiers » digne d’un inventaire de Philip Muray et de novlangue digne de l’holistique new age ne doit pas nous empêcher de mesurer l’essentiel. Les « boucs émissaires » n’ont pas changé. Ce sont toujours le médecin calculateur égoïste, le manager exécrable gestionnaire d’un argent qui n’est pas le sien, l’élu local inculte en santé publique tout obsédé de ses administrés et de son hôpital et enfin l’usager irresponsable aux comportements à risque, qui ne pense qu’à surconsommer (overuse) des soins qui sont induits par l’offre selon l’économie orthodoxe. 
    Curieusement on ne voit guère les propagandistes de la « démocratie sanitaire » mettre en avant des modèles économiques de sous-consommation (underuse) et de mésusage des soins (misuse) alors que c’est bien le constat alarmant des soignants au quotidien, ceux qui pourraient décrire le caractère de plus en plus chaotique des parcours réels, faits d’abandon de suivi et de renoncements aux soins.
    La fausse solution, itérative, redondante et monotone tombe, toujours la même, toujours portée par la spirale de la défiance mais habillée de quelques nouveaux oripeaux de novlangue: faire la guerre à outrance à ces résistants au changement par l’innovation disruptive, par la répétition ad nauseam du dernier buzzword pas encore usé jusqu’à la corde, le « parcours » qu’on va décliner en supply chain management – entendre surtout réduire les temps de passage aux urgences et les temps d’hospitalisation en aigu et en SSR, par le contrôle de gestion, la comptabilité par activité, par la fermeture d’enveloppes financières jugées inutilement surdimensionnées, par le reporting, par la bureaucratie caporalisée, par la « déconcentralisation » (Pierru) qui paralyse les acteurs en les éloignant des processus de décision et d’information, la délation numérique des conflits d’intérêt (Sycophante 2.0 ?), par les incitatifs insignifiants, par la gestion fondée sur des indicateurs myopes, par la réduction de toute initiative décentralisée, de toute délégation réelle de gestion aux gens qui savent faire fonctionner des choses qu’ils connaissent intimement.

    L’ubulogie clinique: pour la vigilance critique et l’ingérence organisationnelle


    La première étape de l’ubulogie clinique, que nous définissons comme généalogie des régulations absurdes en médecine, est de mettre en évidence les trois grandes sources d’imposture scientifique que sont la rationalisation managériale, le régime de vérité sur la santé « Bien-être » et la microéconomie de la santé. Ces boites à outils peuvent bien sûr être objet de discours scientifiques, mais ce qui en fait un instrument d’imposture sont avant tout instrumentalisés dans des jeux de pouvoirs par des coalitions aux intérêts complexes et des appareils idéologiques de santé. Nous pensons qu’il s’agit de trois systèmes de « mythes rationnels » irréductibles l’un à l’autre, en premier lieu la maîtrise calculable du risque, en second lieu l’efficience supposée des incitations de « l’idiot rationnel » pour produire l’intérêt général et enfin la « grande santé » comme Bien-être économique et social et comme finalité de la politique. Le puzzle doctrinal qui associe managérialisme, économisme orthodoxe et cet holisme socio-sanitaire se combine de façon variable aux niveaux micro, méso et macro de la gouvernance publique. Rationalité marchande, bureaucratie managériale et « biopolitique », trois piliers de la nouvelle gestion publique en santé, ne peuvent sans doute pas être réduits à une seule et même logique. Chaque pays décline ainsi sa propre version du New Public Management.
    La seconde étape de la démarche ubulogique est d’expliquer pourquoi, malgré l’évidence de la supercherie pseudo-scientifique qui sous tend les politiques publiques de santé, jusqu’au contrôle par les appareils idéologiques d’Etat de la définition de la santé, de sa « fonction de production » et des ses « résultats », les acteurs continuent à faire comme s’ils ne savaient pas qu’on leur présente des simulacres de réalité à des fins de rationnement. La nouvelle santé publique, support idéologique de la fonction de production du Bien-être, de la culpabilisation de la victime du « workfare« , de l’intériorisation de la contrainte par le « consumer empowerment » et de la construction utilitariste du risque est le système de valeur qui sous-tend la rationalité des nouvelles politiques publiques de santé.
    .
    La question est donc de savoir pourquoi cette réalité de second ordre, socialement construite, leur convient. Pourquoi les parties prenantes des systèmes de santé, ces classes théoriques, qui ne sont que potentielles, à commencer par les médecins, entre autres « professionnels de santé », ne se constituent-elles pas en classe comme groupe mobilisé en vue d’objectifs communs? Éternelle question qui fait l’objet du dialogue entre Gramsci et Marx, au delà, des stratégies de « faisabilité politique de l’ajustement » ainsi que des travaux des sociologues et anthropologues qui tentent de les dévoiler.
    La webographie présentée ci-dessous commence par la critique de la théorie de « l’idiot rationnel » par Sen et par quelques autres textes clés. La critique des postulats fondateurs de la micro-économie de la santé, sous sa forme orthodoxe, pourrait éviter bien des bavardages mathématiques inutiles. Qui sont-ils censés tromper et à quelles fins?

    Webographie

    Textes en anglais

    3. The market of lemons. George Akerlov (nos corps sont-ils des voitures d’occasion?)

    Textes en français

    Micro-économie
    8. Micro-économie de la santé au Québec

    Santé publique, action publique, économie et biopolitique

    1. “La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymond massé

    2. « Pas de philosophie, SVP, nous sommes des managers» Claude Rochet

    3. Du calcul économique à l’évaluation organisationnelle des politiques de santé Sophie Béjean et Maryse Gadreau

    4. Les formes contemporaines de la biopolitique Thibault Bossy et François Briatte

    5. Les sources libérales de la biopolitique Jérôme Lamy

    6. Le bio-pouvoir aujourd’hui. mardi 15 mai 2012, par Nikolas Rose, Paul Rabinow
    « Dans ce contexte, il est bon de se rappeler que la médecine est peut-être le site le plus ancien où l’on peut observer le jeu de la vérité, du pouvoir et de l’éthique en relation à un sujet ou aux possibilités du bien, ou, comme le disaient les Grecs, de la vie bonne. »
    7. Biopolitique, utilitarisme et libéralisme John Stuart Mill et les Contagious Diseases Acts Vincent Guillin Dans Archives de Philosophie 2010/4 (Tome 73)

    8. L’économique face à la santé

    Cette thèse montre comment l’Économique intègre la santé dans son corps théorique alors que l’économie de la santé peut être considérée comme une sous-discipline organisée de l’Économique. Il s’agit plus précisément de documenter cette étape du raisonnement économique où l’économiste doté d’un corps théorique et de méthodes économiques doit y incorporer l’objet étudié, ici la santé. Deux questions de recherche sont posées : 1) quelles sont les interactions entre l’Économique et la santé dans l’élaboration de théories économiques et 2) quels sont les choix de pratique qui se posent à l’économiste à cette étape du raisonnement économique où il intègre la santé aux théories économiques ? La réponse ne peut se faire que par une bonne connaissance de la santé. La première étape de cette thèse consiste donc à réunir et articuler des connaissances multidisciplinaires sur la santé. La santé est d’abord saisie au niveau individuel et est vue comme un lien normatif entre l’individu biologique et l’individu psychosocial. Elle est ensuite interprétée comme une norme collective et l’on voit une santé en quête d’État. On examine alors quel a été le traitement de la santé en économie de la santé. On constate que l’Économique a retenu certaines dimensions de la santé comme l’incertitude, les externalités et l’asymétrie d’information. Mais en même temps, elle a imposé une dimension économique à la santé en l’interprétant parfois comme une fonction de production ou une variable économique. Enfin, au niveau méthodologique, il apparaît que l’économiste fait des choix de pratique dont quatre ont été développés dans cette thèse : 
    1) le choix d’une conception particulière de la santé, 
    2) un choix éthique qui porte aussi bien sur les fins poursuivies par l’individu et par la société que sur un critère particulier d’allocation des ressources dépendant de la conception de la santé retenue, 
    3) un choix entre l’orthodoxie économique et la multidisciplinarité quant aux dimensions de la santé retenues, et 
    4) le choix d’un certain niveau de réalisme des hypothèses sur la santé.

    Dans notre prochain billet, nous analyserons la nouvelle division de la DGOS en sous directions et en bureaux




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    L’hôpital malade de la performance publique – Humanisme vs utilitarisme

    Publié le 17 avril 2014 par Jean-Pascal DEVAILLY

    « On dit qu’une action est conforme au principe d’utilité, quand la tendance qu’elle a d’augmenter le bonheur de la communauté l’emporte sur celle qu’elle a de le diminuer » Jeremy Bentham

    « Par principe d’utilité, il faut entendre le principe qui approuve ou désapprouve quelque action que ce soit en fonction de sa tendance à augmenter ou diminuer le bonheur de la partie dont l’intérêt est en jeu. » Jeremy bentham 
    (cité dans l’art d’ignorer les pauvres de John K. Galbraith)

    Les documents

    1. Faiblards versus corrects: quand l’hôpital note ses médecins

    2. Hôpital Pompidou : sept médecins portent plainte pour fichier illégal

    3. Fichier nominatif à l’hôpital Pompidou : Martin Hirsch tente de calmer le jeu, les médecins restent crispés – 16/04/2014

    4. Un fichier secret met le feu à Pompidou (JIM.fr le 16/04/2014)

    5. Diaporama: la performance publique pour les nuls ou « Ubu régulateur »
    « Un dessin vaut mille mots »

    Le commentaire

    la performance publique en question

    Ces pratiques mises à jour à l’hôpital Georges Pompidou sont inacceptables. Ce n’est là que le sommet émergé de l’iceberg contre lequel s’écrase notre système de soins. Ces méthodes, opaques, vicieuses dans leurs modèles d’analyse de l’activité, fausses jusque dans leurs chiffres, et contre-performantes quand elles se prétendent justes et transparentes sont assorties de jugements de valeur qui ne respectent pas la déontologie professionnelle et sont discriminatoires. Ce type de fichier à déjà été sanctionné chez des employeurs privés. Plus grave, ces pratiques qui ne concernant pas que la seule AP-HP découlent d’une nouvelle vision de la performance publique. L’un des principes du Nouveau Management Public, la dissociation de la conception et de l’exécution, conduit à écarter les médecins cliniciens, et au delà l’ensemble des « soignants », des processus de décision stratégiques à tous les niveaux de gouvernance. L’hôpital et le système de soins de santé en général traversent une crise profonde qui résulte de la confrontation de cette nouvelle conception managérialiste de l’action publique avec les organisations soignantes, comme nous allons tenter de le démontrer par un brève analyse des dimensions de la performance (voir en complément les planches du diaporama).

    Les dimensions de la performance

    1. L’efficacité, c’est bien rendre le service attendu. Elle met en relation les résultats avec les finalités de l’organisation. Les acteurs médico-soignants, dans leur rationalité en valeurs, visent des finalités externes. C’est l’outcome du classique modèle de Donabedian qui ne se réduit évidemment pas à l’ouput de sortie de système, en l’occurrence de sortie de l’hôpital. Le résultat clinique à moyen et long terme qui dépend de facteurs externes à l’organisation soignante est ce qui fonde la qualité des soins pour ses acteurs. Ce ne sont pas, usagers et élus doivent bien le comprendre, les finalités internes qui sous-tendent le modèle de production actuel des soins, fondé sur des groupes homogènes de malades qui ont été construits sur des catégories médicales à court terme. Ce modèle est incompatible avec une médecine véritablement intégrée par ses parties prenantes à laquelle nous aspirons tous pour peu que l’intégration ne soit pas qu’un buzzword destiné à promouvoir des filières industrielles inversées, en flux purement poussés (modèle de l’Etat industriel de Galbraith). A l’échelle d’un territoire les acteurs se reconnaissent non seulement, à l’échelon individuel, une responsabilité dans l’intégration des parcours de soins dans lesquels ils recherchent spontanément la coopération pour peu que la gestion n’y mette pas avec acharnement des obstacles pseudo-marchands (effets dogmatiques et vicieux du managed care) s’ajoutant à la fragmentation entre sanitaire et social, mais ils revendiquent et se reconnaissent également une responsabilité populationnelle qui se traduit bien dans la définition équilibrée de la qualité selon l’IOM.
    2. L’efficience c’est de rendre le service avec une moindre consommation de ressources ou augmenter la production en partant du même volume de ressources. Louable en soi, la recherche d’efficience n’a de sens que si l’efficacité est mesurable et peut être préservée, faute de quoi tout gain d’efficience risque d’entraîner une réduction de la qualité qui a du sens pour les acteurs, au regard des finalités externes.
    3. L’économie c’est de fournir les ressources nécessaires à la production des résultats au moindre coût. Avec un pilotage inapproprié de l’efficience et de l’efficacité, faute d’indicateurs appropriés, l’économie conduira immanquablement à la recherche de ressources de moindre qualité au regard des finalités. En termes d’équipes de soins, la fragilisation viendra de l’application aveugle de la mutualisation, de la flexibilité et de poly-compétence sous qualifiée et des restructurations comptables des activités (Activity Based Costing) qui supportent les pratiques de management low cost que nous supportons au quotidien, sans aucun garde-fous en termes de conditions techniques de fonctionnement, notamment pour les effectifs paramédicaux. En acceptant trop vite et trop souvent, voire parfois en « croyants » et en « matons de Panurge », de démissionner de leur rôle dans l’organisation des soins conformément à la doxa managérialiste, les médecins, les « badges rouges » ont largement contribué à qui fait aujourd’hui le désespoir des « badges bleus », les paramédicaux et à la destruction des valeurs du soin.
    4. Aux classiques 3 « E » s’ajoute la pertinence qui est la dimension la plus difficile à définir puisque qu’elle met en relation les moyens avec les finalités. La « pertinence » est le degré mesurable d’adéquation entre les moyens et les finalités (modèle de Gilbert). C’est pourquoi la faisabilité politique de l’ajustement des dépenses de santé tend à diluer la notion de « santé » dans celle de Bien-être économique et social. Il s’agit ici d’une relation de rationalité en termes d’inférences causales, qui entre plus généralement dans le processus de rationalisation de l’action publique, ou des « activités sociales ». La façon dont l’action publique rationalise sa double fonction de production (1. celle des organisations d’intérêt collectif 2. celle du Bien être collectif) fait l’objet de multiples analyses critiques, dont celles du Nouveau Management Public et de ses diverses modalités internationales. La pertinence est définie par l’OCDE comme: 
    « Mesure selon laquelle les objectifs de l’action de développement correspondent aux attentes des bénéficiaires, aux besoins du pays, aux priorités globales, aux politiques des partenaires et des bailleurs de fonds. »

    Utilitarisme versus humanisme médical: la confusion de la santé et du social

    La crise de la gouvernance tient au fait que les acteurs hospitaliers, médico-soignants et managers à la française, ex-« professions de l’Etat providence » aujourd’hui privés de leur missions de santé publique par une gouvernance purement top down, sont aujourd’hui disqualifiés de toute participation à la définition, d’une part, des besoins territoriaux et d’autre part, de toute réflexion sur l’adéquation de la qualité des résultats tels que mesurés aux finalités qui font sens pour eux et pour les malades. L’utilitarisme et l’arbitrage expert entre les coûts d’opportunité l’emportent sur l’humanisme médical et l’intérêt individuel du patient quand les deux approches devraient au moins s’équilibrer dans une démocratie pluraliste et plus soucieuse des parties prenantes.
    Nous avons voulu ici montrer que la crise du management hospitalier est une crise du management public et de la performance publique. Peu importe dès lors les modes de nomination des chefs de pôle, des chefs de service ou de structure interne. Ils seront par nature asservis à cette logique de ré-ingénierie des activités, des besoins et des résultats selon les seules perspectives comptables, à une direction par objectifs trop politiques (faire réélire les élus) et à une gestion axée sur des résultats trop myopes. C’est ce modèle vécu comme ubuesque par les usagers et les professionnels, qu’on qualifie de hard management quand il faudrait le nommer bullshit management au regard de ce que serait un management médicalisé. Les directeurs ne sont plus que des exécutants de gestion asservis aux objectifs de rationnement des agences. Les chefs de pôle ne sont plus que les directeurs comptables de centres de coûts donnant caution médicale au véritable pouvoir interne qui est celui du contrôle de gestion. Enfin les responsables d’unité, parfois dotés du titre aujourd’hui illusoire de « chef de service », ne sont plus que de petits contremaîtres, rôle qu’il partagent avec les cadres de santé, eux même directement sous la main de fer du contrôle de gestion par l’intermédiaire des nouvelles chaînes de commandement paramédicales.
    Les médecins et au delà l’ensemble des soignants sont bel et bien enfermés dans la cage d’acier de Max Weber. Peut-on en sortir?

    Vous avez dit transparence? 

    La transparence promise par ce nouveau management pour semi-habile est un leurre. Jamais l’accès aux données n’a été aussi difficile pour les acteurs. Ce qui est transparent c’est la carotte et le bâton qu’on infère à partir des Big data et qu’on nomme « alignement » ou hélas « intégration » des divers niveaux de gouvernance. 
    Ce qui est transparent, c’est la maltraitance quotidienne des malades, ce sont les parcours chaotiques, les rendez-vous annulés et reportés aux calendes grecques, la détresse de malades et de familles qui ne sont plus accompagnés du fait de l’incoordination induite par une vision erronée de la mission des hôpitaux, plus largement du secteur « sanitaire », c’est la baisse tendancielle de la qualité des soins et de la motivation, ce sont les risques cliniques non gérés dont celui de handicap surajouté et pourtant évitable, ce sont les équipes exsangues gérées comme de chaînes de montage et dont on détruit les compétences collectives par une ré-ingénierie ubuesque, ce sont les cadres épuisés et sommés de nous mentir sur nos futurs effectifs paramédicaux, ce sont les infirmières intérimaires placées à la hâte qui ne connaissent ni les procédés de travail des équipes ni les systèmes d’information dès lors remplacés par des bouts de papier qui viendront encombrer des dossiers de plus en plus inutilisables. Ce qui est transparent en bref, c’est l’incapacité croissante du système à s’écouter et prévenir ses dysfonctionnements les plus graves.
    Le rationnement des soins est peut-être nécessaire, mais dans ce cas il faut appeler un chat un chat et redéfinir les contours d’une protection sociale solidaire qui ne peut par nature être rentable à court terme. Il faut cesser de faire croire qu’une République des experts ou à l’inverse une miraculeuse spontanéité du marché efficient peuvent faire descendre des cieux néo-managériaux, soit la « gestion rationnelle », soit la « régulation du marché » par l’intermédiaires des agences. Aujourd’hui hyper-bureaucratiques autant qu’infantilisantes, fondées sur la calculabilité et la prévisibilité par instrumentalisation de sciences inexactes des comportements d’acteurs qu’on prend pour des idiots égoïstes, rationnels et donc « incitables », ces structures qui nous promettaient des lendemains qui chantent ne savent que priver les parties prenantes légitimes de toute participation concrète à l’intelligence territoriale et la promotion d’un hôpital humaniste. Changeons de logiciel.

    « Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours comme une fin, et jamais simplement comme un moyen » Emmanuel Kant

    Esculape vous tienne en joie.

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    Publié dans Action publique, gestion des risques, gouvernance, Nouveau Management Public, performance, Qualité des soins | Commentaires fermés sur L’hôpital malade de la performance publique – Humanisme vs utilitarisme