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Crise Levothyrox : ce que nous aurions pu apprendre.

Publié le 8 octobre 2017 par Docteurdu16

Nous aurions pu apprendre ceci de la crise Levothyrox qui n’est pas finie (et pardon si je me répète : voir ICI mon premier billet datant du mois d’août) et vous ne trouverez pas ici de solutions définitives, pas de vade mecum pour les patientes, pas de guide-lines pour les prescripteurs/trices, pas  de fokon yaka pour les décideurs, seulement des faits, des idées, des pistes de réflexion, des ouvertures de portes vers le Sentier de traverse, et cetera  :
  1. Le profond mépris des soignants pour les soignées (vous ne m’enlèverez pas l’idée que le fait que l’immense majorité des patients soit des femmes explique en grande partie la façon dont le corps médical a réagi — et l’idéologie médicale est si genrée que les femmes docteures sont aussi méprisantes que leurs collègues masculins  pour les patientes qui se plaignent).
  2. Ce mépris genré (que l’on retrouve dans des pathologies dites « féminines », les femmes migraineuses, les femmes dépressives, la contraception féminine, et cetera) s’est nourri d’une grande indifférence (ceci expliquant cela) : comment prescrire les hormones thyroïdiennes, à quel moment, les interférences avec le bol alimentaire, les erreurs de dosage de la TSH, les variations inter-individuelles comme intra-individuelles, le rythme circadien, et cetera. Et, ce que les cliniciens avisés et attentifs savent depuis longtemps à condition d’interroger et d’écouter les patientes : la symptomatologie clinique peut être dissociée et/ou différée dans le temps pour chacun des signes cardinaux de l’hyper, de l’eu et de hypothyroïdie chez une même patiente. 
  3. La forte conception scientiste/mécaniciste qui règne toujours dans la médecine et qui fait fi, épidermiquement, de la Médecine par les Preuves (EBM en anglais), de la médecine centrée sur le patient et de la décision partagée.  Et ainsi la patiente traitée n’est-elle pas considérée comme un être humain, accessoirement féminin, mais comme un taux de TSH ambulant (et, épisodiquement comme des taux de T3/T4 circulants). Pourtant la TSHémie n’est qu’un (mauvais) critère de substitution comme un autre et, qui plus est : 
  4. Le dosage de la TSH fait partie des dosages les moins fiables en médecine. Non seulement parce que les critères de normalité sont très larges mais parce que les facteurs pouvant influencer ses variations sont très nombreux. Il suffit aux patientes et à leurs médecins prescripteurs de se replonger dans les dossiers pour constater les variations de la TSH que l’on constatait (en les négligeant) avant le changement de formulation. Ils seront édifiés. Voir le tableau joint en fin de billet sur l’imprécision des dosages.
  5. Le concept pharmacologique de bio-équivalence vole en éclat. La bio-équivalence n’est tout simpement pas une donnée clinique, contrairement à ce que voulaient nous faire accroire les pharmacologues et les dci-olâtres. Il est certain que deux médicaments bio-équivalents ne sont pas clinico-équivalents chez le même patient. On le savait, mais ceux qui le disaient n’étaient pas pris au sérieux sauf dans les cas de marge thérapeutique étroite.
  6. L’idéologie des génériques devient fragile : la bio équivalence sur laquelle leur efficacité clinique est fondée est battue en brèche et la notion d’excipients sans effets notoires tombe toute seule (non pour de simples raisons pharmacologiques, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit, mais pour des raisons qui tiennent aux relations soignants/soignés, au consumérisme et au marketing). Mais surtout, il est désormais possible de comprendre pourquoi des citoyens malades refusent de consommer des génériques et pourquoi ils rapportent que leur consommation entraîne des effets indésirables. 
  7. Les médicaments génériques sont une catastrophe pharmaceutique, une catastrophe médicale, une catastrophe économique (contrairement à ce que l’on croit les génériques ne font pas baisser les prix), une catastrophe socio-épistémologique, une catastrophe épistémo-anthropologique, une catastrophe politique et bien entendu une catastrophe pour les patients. 
  8. Les praticiens prescripteurs ont découvert l’effet nocebo et l’ont attribué seulement à l’influence des media. Il ne faut pas ignorer qu’en pratique médicale courante l’effet nocebo, et pas seulement dans la pathologie thyroïdienne, est induit par le prescripteur (lire Balint, le relire, ne pas considérer qu’il n’a dit qu’une seule chose, »le meilleur médicament c’est le médecin », car il a aussi dit que c’était une croyance auto-suffisante de médecin dont il fallait se méfier car le pire médicament c’était aussi le médecin : d’où l’intérêt des groupes Balint pour analyser comment cela s’est passé). L’effet nocebo (ICI), au même titre que l’effet placebo (vous en voulez une nouvelle couche ? c’est LA), existe et ne doit pas être négligé et/ou considéré comme une « preuve » de la bêtise, de l’ignorance, de l’incompétence, de la crédulité des soigné.e.s.
  9. Les associations de patients sont comme le reste de l’humanité organisée ou non : le pire et le meilleur. Cette affaire devrait, à mon avis, leur permettre d’élargir le champ de leurs compétences… Mais aussi de réfléchir aux points suivants (je sens que je vais me prendre une volée de bois vert) : indépendance vis à vis de l’industrie ; indépendance vis à vis de l’Etat et de ses représentants ; indépendance vis à vis des experts ; posséder un solide carnet d’adresses d’experts indépendants ; ne pas croire aux sirènes de la renommée ; « faire » la littérature dans son domaine de compétence ; et cetera. Pour le reste : soutien et empathie pour les patients qui s’en remettent à eux (j’imagine que c’est déjà fait).
  10. La pharmacovigilance quantitative (le recueil sauvage des effets indésirables sans imputation) n’apportera rien sinon alimenter un bruit de fond qui gênera la pharmacologie qualitative (celle qui est passée en France à travers tous les « scandales » médicamenteux).
  11. Les autorités gouvernementales, agencielles, académiques, et cetera, ont été au dessous de tout, n’anticipant rien (voir l’affaire néozélandaise), ne comprenant rien, ignorant que la prescription de Levothyrox s’adressait à des patient.e.s qui n’étaient pas un taux de TSH ambulant (voir supra le point 3), qui avaient un.e médecin traitant et/ou un.e endocrinologue prescripteurs, qui se rendaient chez le pharmacien (et merdre pour l’écriture inclusive), qui lisaient la presse, regardaient la télévision, écoutaient la radio, qui n’étaient pas des sujets obéissants aux diktats des experts. 
  12. L’information, l’instruction, la transparence, l’humilité, le respect des autres, ne font pas partie des actions habituelles du grand mandarinat représenté par Madame Buzyn, digne marionnette automanipulée par le lobby santéo-industriel.
  13. La réintroduction de l’ancien Levothyrox sous un autre nom (Euthyrox) coexistant à la fois avec le nouveau Levothyrox et avec la nouvelle L-Thyroxin du laboratoire Henning (distribué avec notice en allemand) qui contient des excipients différents de l’ancien et du nouveau, vous me suivez ?, est une khonnerie prodigieuse qui entrera dans les annales de la bêtise crasse et absolue pimentée de consumérisme, de clientèlisme, de calculs politiciens, c’est une décision aveugle et bureaucratique.
  14. Mais, et si au bout du compte, l’affaire Levothyrox, comme me l’a glissé un collègue, FB sur la liste de discussion des lecteurs Prescrire, n’était finalement qu’une simple affaire sociologique nourrie par la rumeur, l’emballement mimétique et le complotisme ? FB ajoutait ceci : « Et ce n’est pas mépriser les patients que de le dire. Au contraire, c’est de les prendre au pied de la lettre qui me semble irrespectueux. » Je ne suis pas d’accord avec cela car, et c’est un autre membre de la liste de discussion Prescrire qui le souligne, JPL, « Une pathologie (et un fait en général) peut être tout à fait réel et en même temps se voir affecté d’un phénomène d’amplification cognitive collective/culturelle/médiatique etc.  » Faudrait-il résumer l’affaire comme le fait AM sur cette même liste : « Si un patient souffre après changement de formule, il n’y a que quatre explications possibles : effet direct de l’excipient, problème lié à la biodisponibilité, effet nocebo, pathologie intercurente » Tout est dans tout et réciproquement, ma brave dame. 
  15. N’oublions pas, pour finir, le disease mongering ou la fabrication des maladies  : En Nouvelle-Zélande, il y a proportionnellement 3,5 fois moins de patient.e.s traité.e.s quen France.
Les imprécisions des dosages en biologie : à droite toute pour la TSH.

Il vous reste toujours la réflexologie plantaire :

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L’affaire Levothyrox.

Publié le 24 août 2017 par Docteurdu16

A la demande de l’ANSM (voir ICI) les laboratoires Merck ont changé la formule du médicament Levothyrox.

Voici les justifications de l’ANSM :
« Afin de garantir une stabilité plus importante de la teneur en substance active (lévothyroxine) tout le long de la durée de conservation du médicament, le laboratoire Merck a réalisé, à la demande de l’ANSM, une modification de la formule de Levothyrox. La substance active reste identique. Cette nouvelle formule sera mise à disposition dans les pharmacies à compter de la fin du mois de mars 2017.Ces modifications ne changent ni l’efficacité ni le profil de tolérance du médicament. Toutefois, par mesure de précaution face à toute modification, et bien que la bioéquivalence entre l’ancienne et la nouvelle formule ait été démontrée, l’ANSM préconise, pour certains patients, de réaliser un dosage de TSH quelques semaines après le début de la prise de la nouvelle formule.Par ailleurs, les couleurs des boîtes et des blisters vont être modifiées: une attention particulière des professionnels de santé et des patients devra être portée lors de la phase de transition pour éviter les erreurs.
« 
Il est donc prouvé que des excipients sans effets notoires peuvent entraîner des problèmes de bio-équivalence, dans ce cas il existerait une baisse de la teneur en levothyroxine entre le moment où le médicament est commercialisé et la date de péremption.
C’est quand même une drôle de nouvelle !
La rhétorique généricante en prend un coup mais il s’agit, précisent les autorités, d’un domaine où la marge thérapeutique est étroite. Hum.
Mais surtout : la rhétorique généricante a comme leitmotiv que les excipients à effets non notoires, voire notoires, ne produisent rien et sont des lubies des patients… 
Le problème ne date pas d’aujourd’hui puisque des sociétés savantes nord-américaines avaient signalé le problème dès 2003 lors de la générication du Levothyrox outre-Atlantique (il est vrai qu’il faut toujours se méfier des sociétés savantes qui s’opposent aux génériques car elles sont souvent animées des meilleures intententions du monde, je veux dire l’argent de Big Pharma qui veut dissuader les prescripteurs d’utiliser des génériques). Je n’y avais pas attaché une importance particulière à l’époque et pour deux raisons : la première venait de ce que je croyais encore, certes avec des réticences (boîtage, aspect, goût des génériques par rapport au princeps), à la pertinence économique du concept (néo libéral, entre parenthèses, je croyais qu’il était de gôche) et la deuxième parce que je n’avais pas encore pris conscience du désatre que cette générication pouvait produire en termes de consumérisme, de banalisation du médicament, d’arrogance médicale, de mépris du patient/consommateur et de je-m’en-foutisme. 
Pour le reste, le communiqué de l’ANSM est un tissu d’affirmations toutes aussi peu fondées les unes que les autres et que les faits démentent abondamment aujourd’hui puisque les utilisateur.e.s (désolé pour cette épicènie dévastatrice) se plaignent d’effets indésirables et que les autorités conseillent de nouveaux dosages de TSH. Je rappelle simplement une phrase : « Ces modifications ne changent ni l’efficacité, ni le profil de tolérance du médicament » Qu’est-ce que l’ANSM en sait ? Il s’agit d’un discours qui amplifie la possibilité d’effets indésirables puisque comme il ne doit pas y en avoir et qu’il y en a, tout est possible : hystérie collective, complotisme, moqueries à propos des patient.e.s, culpabilisation, arrogance des prescripteur.e.s (ceux qui savent), et cetera.

Quant à ceux qui pensent (il y a quand même des inconscients) que la pharmacovigilance viendra à bout de ce problème, je rappelle que la pharmacovigilance passe à côté de tout et de l’important et ce, d’autant plus désormais, que l’agence européenne (la fameuse directive européenne) a délégué la pharmacovigilance aux industriels.

Je lis un article dans le journal Le Figaro (LA), dont un éminent expert écrit : « Excellente interview d’une patiente-experte dont le point de vue est crédibilisé par son absence de lien $$ avec le fabricant ! » et dont la patiente-experte dit que c’est le seul article, je cite, « valable » sur la question (sans doute que l’absence de lien avec le fabricant ne va pas jusqu’à l’absence de lien non financier avec le journal). Il est vrai que l’on y apprend des choses surprenantes. Je vous laisse lire, cela vaut son pesant de cacahuètes.

JP Rivière fait un résumé exact et neutre de ce qui s’est passé (sans parler des génériques) : ICI.
Le pharmacien, dont on connaît les liens d’intérêts avec big pharma, écrit un truc sans intérêt mais parle de l’information des patients et en remet une couche sur l’incompétence des médecins : LA.

Il est possible de poser ces questions.
  1. Fallait-il vraiment changer la formule ? 
  2. Etait-ce une demande des patient.e.s ?
  3. Etait-il judicieux de changer la formule d’un médicament qui serait prescrit, selon l’Agence, à 3 millions de personnes en France, sans informer au préalable de façon utile, appropriée, et convaincante, les prescripteurs et les utilisateurs ?
  4. Etait-il impossible de prévoir que des effets indésirables, fussent-ils mineurs, puissent apparaître avec 3 millions de patients et dans une pathologie où non seulement la marge thérapeutique est étroite mais où (cf.point 9.) les variations intraindividuelles sont très fortes avec le même médicament dans le même boîtage ? Imaginons qu’une diarrhée apparaisse chez 1 % des patients, cela signifie donc 3000 patients se plaignant de diarrhée… Où l’Agence avait-elle la tête ? Existe-t-il des services de pharmacovigilance suffisamment armés pour traiter un tel afflux de données ? 
  5. Existait-il des données solides sur les effets indésirables rapportés avec l’ancienne formule ?
  6. Existait-il des publications sur les effets secondaires du mannitol et de l’acide citrique à doses non significatives ?
  7. Est-ce raisonnable d’attribuer des effets indésirables à un éventuel mécanisme d’action (je parle pour la patiente experte…) ?
  8. Est-il sensé d’affirmer (je parle pour une des associations de patients) que le médicament Levothyrox est devenu « dangereux » ? La pétition pour le retour à l’ancienne formule est un modèle de désinformation (voir LA) qui pourrait faire croire que les rédacteurs de l’ANSM et ceux de la pétition proviennent du même moule idéologique.
  9. Faut-il remettre en cause l’idée consensuelle (ou presque) selon laquelle les génériques ne peuvent entraîner d’effets indésirables significatifs ? Car, dans le cas de Levothyrox, la nouvelle formule est stricto sensu un princeps générique du princeps.
  10. Pourquoi, à cette occasion, ne pas avoir rappelé que la prise, l’horaire de prise, la possible interférence avec le bol alimentaire, sont des facteurs déterminants pour l’absorption et donc la bio-disponibilité de la molécule ? Et que ces modifications de prises et de bol alimentaire peuvent entraîner des variations de TSH tout en continuant de prendre le même médicament du même lot ? Les endocrinologues le savent. Les médecins généralistes le savent également.
  11. Pourquoi ne pas informer sur le fait que les indications cliniques de prescriptions rendent compte de situations extrêmement différentes ? Une substitution post thyroïdectomie chirugicale pour cancer (le sur diagnostic, le surdiagnostic, voir LA) n’est pas de même nature que la prescription de levothyrox au cours de l’équilibration d’un Basedow ou lors d’une dysthyroïdie liée à l’amiodarone…
  12. Quid des génériques de Levothyrox dont on sait qu’ils posent des problèmes de biodisponibilité depuis la générication aux Etats-unis d’Amérique en 2003 (cf. supra) ? On rappelle que le générique Teva a été en France retiré du marché pour des problèmes de stabilité.
  13. Pourquoi, à cette occasion, ne pas s’interroger sur le sur diagnostic et sur le sur traitement par Levothyrox ? 
  14. Pourquoi parler du rôle délétère des medias alors que les medias ne sont là qu’en bout de processus et qu’il est normal qu’ils n’en sachant pas plus que les experts de l’ANSM ?
Les experts de l’Agence auraient dû se rappeler, mais lisent-ils autre chose que la littérature qui leur brosse le poil dans le bon sens ?, qu’il y avait eu un précédent que j’ai décrit abondamment en 2010 sur ce blog : LA. Un certain nombre des faits qui sont décrits aujourd’hui était déjà expliqué (pardon pour cette auto-citation). Le texte du billet de 2010, non modifié, est en italique.

Les faits et leurs commentaires dans le BMJ.

  1. Jusqu’à 2007 les 70000 Néo-Zélandais qui avaient besoin d’un traitement hormono-substitutif par la thyroxine se voyaient prescrire de l’Eltroxin commercialisé par les laboratoires GlaxoSmithKline (GSK) et cela faisait trente ans que cela durait. GSK décide en 2007 de transférer l’usine de fabrication d’Eltroxin du Canada vers l’Allemagne. A cette occasion le contenu des excipients change et l’aspect de la nouvelle formulation n’est plus la même pour le gravage, la taille et la couleur. Selon certains rapports, disent les auteurs néo-zélandais, le goût et la vitesse de dissolution sur la langue changent aussi. Quant au principe actif, la thyroxine, il reste inchangé et continue à être fabriqué en Autriche (nous vivons une époque formidable !). La nouvelle formulation est donc désormais délivrée aux patients à partir de 2007 2008 et le taux de signalement d’effets indésirables est multiplié par 2000. Il est à signaler qu’il n’y a pas d’autre formulation proposable aux patients. On passe, disent les auteurs, de 14 notifications en 30 ans à 1400 en 18 mois. Qu’est-il arrivé ? 


  2. Les effets indésirables. Leur fréquence : les premiers effets indésirables ont été rapportés en octobre 2007, il y en avait 294 en juillet 2008 et le pic (492) a été atteint en septembre 2008 pour décroître ensuite : 177 en octobre et 21 en novembre. Il est à noter que dans les autres pays où la substitution s’était faite il avait été noté une augmentation des effets indésirables mais sans commune mesure avec ce qui se passait en Nouvelle-Zélande. Leur nature : à peu près la moitié d’entre eux (prise de poids, fatigue, myalgies, arthralgies et dépression) peuvent être rapportés à l’hypothyroïdie mais pour d’autres fréquemment rapportés, cela n’est pas le cas : conjonctivite, douleurs oculaires, maux de tête, prurit, éruptions cutanées, vision anormale ou trouble, nausées, troubles digestifs.
  3. Analyse des causes. Facteurs intrinsèques. L’Agence néo-zélandaise (Medsafe) a fait procéder à de nouvelles analyses de bioéquivalence qui ont conclu à une conformité acceptable de la nouvelle formulation et au fait que les excipients contenus étaient bien ceux annoncés par la firme. Les auteurs disent ceci : 5 % des effets pouvaient en théorie être attribuables à la nouvelle formulation. Pas plus. Facteurs externes. a) La substitution de formule s’est produite à un moment où l’on accusait l’Agence néo-zélandaise gérant le budget de la santé (Pharmac) de casser les coûts. b) Des bruits sur le Web prétendaient que la nouvelle formulation était fabriquée en Inde, qu’elle contenait des OGM, et du glutamate. Le rôle d’un « champion ». Un pharmacien d’une petite ville de Nouvelle-Zélande s’est fait l’avocat des patients souffrant d’effets indésirables liés à la nouvelle formulation, a été largement interrogé par les medias et a cherché à trouver un produit de substitution pour les soulager. les auteurs soulignent le rôle néfaste qu’un tel champion, professionnel de santé d’une petite ville s’opposant à Big Pharma, peut avoir in fine. Le rôle des médias. Les auteurs insistent sur la couverture journalistique de l’affaire, font des analyses géopgraphiques sur relations entre le nombre d’effets indésirables dans une région de Nouvelle-Zélande et le nombre d’articles de journaux publiés localement. Ils citent une comédie musicale à succès parlant de malfaçons de médicaments en Inde. Ils citent le web et ses rumeurs, ses fausses informations mais, paradoxalement, ne font aucune mention du quantitatif, ce qui ruinerait leurs inférences locorégionales. Le facteur patient. Les auteurs parlent de labilité émotionnelle chez les patients hypothyroïdiens et donnent des informations très mécanicistes et assez peu respectueuses des plaintes des patients.
  4. Les conclusions des auteurs : méfions-nous à l’avenir des changements de formulation et de l’introduction des génériques qui peuvent induire des peurs chez les patients qui sont coûteuses pour les gouvernements et pour les patients impliqués.

J’avais fait des commentaires sur cet article et j’avais souligné, déjà, le mépris pour les patients.

Je voudrais souligner ici le grand mépris de cet article pour les patients qui sont au mieux considérés comme des victimes et, au pire, comme des crétins. 
Cette affaire est symptomatique, me semble-t-il, du rationnalisme considéré comme une science.
On remarque ici que la globalisation des marchés est une donnée qui ne semble choquer personne. Le principe actif est fabriqué en Autriche, les comprimés sont fabriqués en Allemagne et l’on ne nous dit pas d’où vient l’encre, combien de pétrole est dépensé pour les acheminements et si les travailleurs sont des immigrés ou s’ils sont fabriqués sur place, et cetera… C’est la rationnalisation du monde au moindre coût (apparent). 
Quant à la modification des excipients, il n’est pas inconsidéré de ne pas la prendre à la légère, bien que son influence puisse être extrêment minime. Mais elle peut être à la base d’une remise à plat des conditions de prescriptions. 
D’autre part, nos universitaires néo-zélandais n’ont jamais entendu parler, ni de l’effet placebo, ni de l’effet nocebo. 
Car, inférer à partir d’études de bioéquivalence, qu’il n’est possible d’expliquer que 5 % d’effets indésirables puisque la bioéquivalence est de 5 % est assez renversant. On rappelle à ces auteurs que l’effet placebo, en moyenne, quelle que soit la pathologie, est assumé à 30 % Le fait est têtu. C’est à dire que la prescription d’une molécule active, ici la thyroxine, si elle entraîne une amélioration moyenne de 70 % des symptômes, 30 % de l’amélioration est liée à l’effet placebo. 
Et ainsi, dans notre affaire, les patients, toutes choses égales par ailleurs, ont pu voir leur capital placebo partir en fumée en raison de leur incompréhension sur le changement de formulation, ses raisons exactes, sans compter les rumeurs et les canulars et l’ambiance générale de défiance qui pouvait régner en Nouvelle-Zélande.
Nous ne disposons pas de chiffres aussi précis sur l’effet nocebo mais il n’est pas improbable de croire qu’il peut expliquer la flambée d’effets indésirables constatés après le changement de formulation, sans tenir compte des autres facteurs rapportés par les auteurs. N’oublions pas que le changement d’aspect, de goût, de vitesse de dissolution, sont des facteurs étudiés avec attention par l’industrie pharmaceutique pour mieux faire vendre ses produits et les faire mieux accepter. Il doit bien y avoir une raison. 
Les auteurs ont aussi oublié l’effet mimétique (ils ont décrit ses moyens mais pas son mécanisme) et nous leur conseillons, sur la Mimesis et le Désir Mimétique, de lire René Girard. 
Les auteurs ont aussi minimisé l’effet du web qui semble être un facteur déterminant dans la propagation des bruits et rumeurs, facteur désormais plus important que celui des medias traditionnels. 
Mais cet exemple d’école, tout autant que ce que je rapportais sur les Antennes Relais, rend la réflexion sur la générication de la médecine encore plus nécessaire. Nous ne pouvons faire l’économie d’un débat autre qu’idéologique sur les génériques, sur les procédures drastiques non appliquées, mais, plus généralement, sur l’inhumanisation des rapports médecins malades. 
Le malade n’est pas au centre des préoccupations du système de soins. Cet article en est le reflet.
A l’heure de la prescription en dci mise en place à la va-vite, comme tout ce que fait le gouvernement en matière de santé publique, pourquoi ne pas s’interroger sur la thyroxine néo-zélandaise ? 
Nous remercions les auteurs pour ce papier mais l’instruction n’est pas close.

Il est donc attristant de constater que des excipients sans effets notoires puissent provoquer des effets indésirables que les autorités pharmacovigilantes vont rapidement classer, comme ils classent les effets indésirables non sévères et non rapportables à un mécanisme d’action (classement vertical) et cette situation va entraîner une réaction en chaîne : 
  1. Comme les effets indésirables sont « impossibles », ils n’existent pas. 
  2. Comme les effets indésirables n’existent pas ils sont d’origine fantasmatique et hystérique (cela tombe bien la majorité des patients prenant Levothyrox sont des patientes).
  3. Les patient.e.s sont coupables.
  4. Les patients.e.s sont des nul.le.s
  5. Les prescripteurs (médecins) ont toujours raison même quand ils ne connaissent pas le sujet et, surtout, quand ils le connaissent.
  6. Les agences gouvernementales ont toujours raison et ne remettent jamais en cause leurs affirmations.
  7. Les associations de patients ne sont pas infaillibles, ne représentent parfois qu’elles-mêmes, et se tirent la bourre entre elles. 
Il serait donc temps que :
  1. Les autorités sachent que la médecine étant devenue consumériste il faut se mettre à l’heure du consumérisme.
  2. Les prescripteurs sachent que les patients ne sont pas des veaux et qu’il ne suffit pas de dire, « le principe actif est le même » pour que l’efficacité soit la même quel.le que soit le/la patient.e
  3. Les patients sachent qu’il n’existe pas de corrélation directe entre un taux de TSH et le bien-être d’un individu fût-il malade.

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La bioéquivalence en pratique (rediffusion)

Publié le 24 août 2017 par Jean-Marie Vailloud

Je fais une petite rediffusion d’une vieille note datant de 2010. À l’époque, ce sont les déclarations du Pr, ci-dessous, qui avaient motivées la rédaction de cette note. Il n’avait pas aimé mon billet et s’était plaint au conseil de l’ordre. J’avais exagéré, je m’étais pas mal moqué, sans que cela apporte quoi que ce soit à la … Continuer à lire … « La bioéquivalence en pratique (rediffusion) » Continuer la lecture →

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Relations soignant/soigné. Episode 2 : Doctolib.

Publié le 29 décembre 2016 par Docteurdu16

Monsieur A est venu avec son papa, Monsieur A, qui parle très mal le français.

Je soupçonne Monsieur A de présenter une lésion suspecte à la pointe externe du sourcil droit.
Moi : « Je vais faire un courrier pour le dermatologue. »
Le fils : « OK. »
Moi : « Vous connaissez un dermatologue sur Mantes ? »
Le fils : « Non, mais de toute façon j’ai déjà pris un rendez-vous sur doctolib avec un dermatologue à B. »
Oups.
B est une ville située à onze kilomètres de Mantes.
Moi : « Vous avez le nom du dermatologue ? »
Le fils : « Oui, c’est le docteur Z. »
Je ne connais pas cette dermatologue. A Mantes, où j’exerce depuis 1979, je connais les dermatologues, pas tous, car les relations hôpital/ville se sont distendues en raison de changements incessants et du fait que toutes les occasions de se rencontrer, les réunions de formation médicale continues, sont payées par l’industrie pharmaceutique, eh bien, à Mantes je ne prescris pas un dermatologue « comme ça ». J’ai mes têtes, mais surtout je sais ce qu’ils savent faire et ce qu’ils ne savent pas faire et je tiens compte aussi des délais pour qu’ils reçoivent les patients. J’ai écrit sur les spécialistes d’organes en soulignant combien ils étaient indispensables (voir ICI) et encore indispensables (voir LA) mais, à mon humble avis, ils ne sont pas généricables.
Qu’aurais-je dû faire ?
Finalement, j’écris un courrier à la dermatologue en question.
Voici quelques commentaires désabusés :
  1. Cette médecine impersonnelle commence à m’ennuyer sérieusement. 
  2. La générication des médicaments a conduit tout naturellement à la générication des médecins.
  3. Nous sommes entrés de plain pied dans la médecine de service : j’ai besoin de guérir mon rhume et je vais voir n’importe quel médecin pour qu’il me prescrive ce que j’ai envie qu’il me prescrive dont, c’est selon, des antibiotiques (pour pas que cela ne tombe sur les bronches), des gouttes pour le nez (avec un bon vasoconstricteur efficace), de la pseudoéphédrine (y a que ça qui marche chez moi), du sirop (on sait jamais).
  4. 23 euro (et plus si affinités)
  5. Et si le médecin n’obtempère pas aux ordres du consommateur il se plaindra sur twitter et il criera au manque d’empathie, à l’arrogance et autres reproches et convaincra une association de patients ou un patient expert du rhume (celui qui connaît tous les arguments sur la non prise en compte par les vilains médecins de l’altération de la qualité de vie pendant un rhume et sur le fait qu’une étude a montré que la prise des médicaments précédents entraînait un retour à la normale quatre heures avant le mouchage dans un mouchoir jetable, les deux groupes absorbant du paracetamol) de faire écrire sur un blog dédié les mésaventures enrhumées d’un patient livré aux brutes en blanc.
  6. Le système Doctolib de prise de rendez-vous sur internet est symbolique de cette médecine de consommation où le patient peut aller voir un médecin en aveugle et où le médecin, déjà débordé par sa clientèle, cela semble être le cas partout, peut rencontrer de nouveaux patients qui ne reviendront peut-être jamais. Doctolib semble plaire aux patients branchés, connectés, modernes, ceux qui commandent leurs chaussures sans les avoir essayéees et qui peuvent les renvoyer si elles ne leur plaisent pas, et est le symptôme plus que la conséquence de la dégradation définitive de la médecine et de la disparition désormais presque effective de la médecine générale de proximité (expression galvaudée et surtout utilisée par les politiciens pour dire n’importe quoi, sans compter les Agences régionale de Santé — dont on me dit qu’elles sont éminemment politiques) que l’on pourrait nommer avec emphase le dernier lieu de la common decency médicale.
  7. La médecine « un coup » prend le pouvoir. J’ai mon spécialiste pour les verrues, mon spécialiste pour la sleeve, mon spécialiste pour ma tension…
  8. La dermatologue en question, elle s’est abonnée à Doctolib pour faire des économies de secrétariat, et il n’est pas possible de la blâmer vues les conditions actuelles d’exercice, mais qu’elle ne se plaigne pas ensuite que sa consultation de médecin spécialiste soit envahie par les verrues, les acnés vulgaires ou les pieds d’athlètes.
  9. Bon, ben, faut s’adapter, mon vieux, c’est comme ça, ça changera plus. Le progrès est en marche.
Le monde change mais on n’est pas obligé de dire amen.

Et les responsables des politiques publiques doivent savoir que ces transformations seront catastrophiques sur le plan de la Santé publique et vont entraîner une explosion des coûts.
PS. Il faudra que j’écrive un billet sur http://www.mesconfreres.com de Dominique Dupagne 

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Publié dans Dermatologie, DOCTOLIB, génériques, SPECIALISTES | Commentaires fermés sur Relations soignant/soigné. Episode 2 : Doctolib.

Génériques : il est temps d’arréter tout ce cinéma. Ce sont des médicaments comme les autres.

Publié le 27 septembre 2016 par docteurjd

Il n’y a pas qu’en matière culturelle qu’il existe des exceptions françaises. le marché du médicament générique en est un bon exemple.   Malgré des progrès récents, nous restons à la traine des pays à niveau de vie comparable lorsqu’il … Continuer la lecture → Continuer la lecture →

Publié dans biodisponibilité, génériques, médicaments, princeps, principe actif, VARIA | Commentaires fermés sur Génériques : il est temps d’arréter tout ce cinéma. Ce sont des médicaments comme les autres.

Génériques

Publié le 23 novembre 2014 par Jean-Marie Vailloud

Je dois faire une courte présentationdans le cadre de la semaine de la sécurité des patients 2014. J’ai choisi le thème des génériques (c’est un peu hors cadre, je sais …). L’auditoire sera composé de patients et de professionnels de santé (ça risque d’être très intéressant). Je pensais faire ce type de présentation: Génériques Qu’en pensez-vous? … Continue reading Génériques → Continuer la lecture →

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Un quart d’heure bien rempli. Histoire de consultation 174

Publié le 17 juillet 2014 par Docteurdu16
Madame A, 56 ans, est diabétique non id, hypertendue, et elle est « en invalidité » deuxième catégorie au décours d’un accident domestique (fracture grave de la cheville droite opérée, compliquée, neuro algodystrophie, douleurs, oedème, impotence fonctionnelle avec périmètre de marche très réduit) qui a entraîné une boiterie…
Madame A est charmante.
« Aujourd’hui », me dit-elle, « je viens vous embêter ».
Elle a pris rendez-vous, elle est arrivée à l’heure, je suis à l’heure, et je grimace.
Elle est en effet coutumière du fait (je le lis dans le dossier et mon caractère s’en ressent déjà), et je ne sais pas encore qu’elle a quatre motifs de consultation que je vais les découvrir au fur et à mesure car c’est une maligne.
  1. Remplir le dossier MDPH pour « son » invalidité.
  2. Prolonger son ALD pour diabète non id.
  3. Lui represcrire ses médicaments.
  4. Lui fournir le matériel et la paperasse pour le test hemoccult.
N’oublions pas non plus que Madame A est avant tout un patiente et non un dossier administratif, il est donc nécessaire de l’interroger, de mesurer sa PA…
Le remplissage du dossier MDPH a été brillamment abordé par une collègue en son blog (LA). Elle a raison, la collègue, de nous expliquer tout cela, cela m’a gravement culpabilisé mais cela n’a pas rassuré mon cerveau rationnel. 
Nous ne sommes pas des assistantes sociales ! Ce n’est pas une déclaration de haine ou de dédain pour les AS, non, c’est tout le contraire : la complexité de l’affaire mériterait que les AS, au lieu de dire, dans 97,32 % des cas (plus les chiffres sont « précis » plus ils sont faux), « Voyez avec votre médecin, c’est lui le manitou, y sait, y va vous remplir ça en moins de deux… » (et ne me dites pas, je vous vois venir, ce sont des propos de patients, il ne faut pas les croire, ils inventent, ils travestissent ce qu’ils ont entendu, parce que les patients racontent toujours la même chose et rapportent toujours les mêmes dires des AS quand ils déposent le dossier MDPH sur mon bureau — quand ils ne le déposent pas sur le bureau de la secrétaire en lui demandant que je le remplisse, il me connaît, et fissa–, à moins bien entendu qu’il n’y ait un site Internet qui explique au patient, quand ils vont voir leur médecin traitant avec le dossier MDPH sous le bras, quels sont les éléments de langage pour  raconter ce que racontent les AS et rendre le médecin furibard…), les AS au lieu de nous « balancer » le patient et son dossier, elles devraient nous écrire un mot d’explication pour que l’on sache exactement pourquoi on est censé faire les choses. 
Donc, le dossier MDPH, c’est dans l’immense majorité des cas, d’un casse-pied absolu. Cela prend du temps, on ne sait pas par qui ce sera lu, dans quel contexte, quels sont les critères d’attribution, et cetera, malgré les explications du docteur Millie que je remercie encore pour ce billet éclairant. Dernier point : Madame A n’a pas rapporté les photocopies du dossier précédent effectué il y a 5 ans, document qui permet de se resituer par rapport à l’état antérieur de la patiente. Donc : médecin de mauvais poil.
Madame A est arrivée à un moment de l’après-midi où le remplissage en ligne des ALD n’est pas possible pour cause de je ne sais quoi. Il y a donc un imprimé CERFA à remplir… Ce qui va vite quand le dossier de la patiente est à jour. 
Represcrire les médicaments : nous entrons dans le sublime. 
Madame A refuse les génériques. 
Enfin, c’est plus compliqué que cela. 
Je dis en passant que les génériques sont une des plus grosses arnaques de la pharmacie et du néo libéralisme que je connaisse. Mais ce serait long à expliquer. Je m’y attellerai un jour. 
Pourquoi c’est complexe : Madame A refuse les génériques d’Hemi Daonil, ils lui donnent mal à la tête, les génériques du Renitec, ma tension monte, et… les génériques de la metformine… 
On s’explique ? C’est moi qui ai initié les traitements il y a longtemps. Pour l’Hemi Daonil, la dci (glibenclamide) a toujours été confusante pour moi avec celle du Diamicron (gliclazide), médicament Servier, qui a investi le champ de prescription des spécialistes de Mantes pour des raisons que la décence m’interdit d’expliquer ici, c’est pourquoi je continue de prescrire en nom de marque (et, promis, je ne me rappelle pas le ou la visiteuse médicale qui me l’avait présenté). Pour le Renitec, je ne sais même pas la dci par coeur (enalapril) et c’est un médicament que je prescris depuis plusieurs siècles… Le sublime pour la fin : le trio infernal glucophage / stagid / metformine est peut-être un problème médical mais c’est sans nul doute un problème sociétal complexe. Je résume le cas de Madame A : j’ai prescrit d’emblée de la metformine et elle la supporte bien tant est si bien qu’elle pense que le princeps, c’est la metformine et pas le Glucophage… qu’un médecin lui a prescrit ensuite un jour où je n’étais pas là et cela lui avait déclenché une diarrhée… Ainsi, contre toute logique, mais la logique des médecins est tout aussi mystérieuse, elle a un traitement composé de princeps et de génériques et elle ne veut pas changer. D’ailleurs, comme elle dit, « Je veux bien payer un supplément pour avoir ‘mon’ médicament. » Le sous-entendu que j’ai entendu de nombreuses fois étant : les génériques c’est pour les pauvres, les « vrais » médicaments c’est pour les riches. Ne me demandez pas pourquoi cette patiente diabétique n’a pas de statine dans sa collection. Elle est intolérante complète aux statines quelles qu’elles soient. Bon, le LDL se ballade mais des petits malins m’ont dit que le LDL allait disparaître des esprits.
Fournir le matériel pour le dépistage du cancer du colon par test hemoccult. C’est un geste de prévention. Discuté : voir ICI et plus récemment LA dans le NEJM où l’on voit que le dépistage n’influe pas sur la mortalité globale. Cela prend un peu de temps pour les gens qui l’ont déjà fait et beaucoup, surtout les analphabètes de ma patientèle, quand c’est la première fois. Et c’est pas rémunéré ou très peu (je ne me rappelle même pas combien).
Que croyez-vous qu’il arriva ? 
J’ai rempli le dossier MDPH en râlant parce qu’elle ne m’avait pas rapporté le dossier précédent « resté sur la table du salon » …
Pour l’ALD, j’ai mis quelques instants à remplir l’imprimé (mes dossiers sont à peu près tenus mais j’ai peur que la non mention de la statine et un taux de LDL supérieur à 1 ne collent des boutons au médecin conseil… on verra…).
Pour le reste : elle avait encore quinze jours de médicaments. Elle ira donc voir ma remplaçante, « Oui mais docteur je l’aime pas… », et moi : « D’abord elle est super sympa, ensuite, c’est toujours bien d’avoit un oeil neuf sur un dossier. » On voit que je suis également un malin. « Mais, j’y pense, vous avez rapporté les résultats de votre prise de sang ? – Non, je les ai oubliés… – Sans doute sur la table du salon… – Mais je croyais que le laboratoire vous les adressait… – C’était avant… » Elle prendra donc rendez-vous avec ma remplaçante.
Pour l’hemoccult, je lui demande de repasser à la rentrée.
Elle a fait semblant de comprendre la situation.
Elle n’a pas payé car j’ai fait tiers-payant sur l’ALD.
Commentaire de mon voisin : De quoi vous plaignez-vous ? C’est quand même votre boulot de répondre aux besoins des patients pendant une consultation. Cette malade croyait bien faire et voulait vous éviter du travail. Les médecins ne sont pas pauvres. Arrêter de vous plaindre.
Enfin : On comprend ici que la médecine générale est compliquée et demande deux ou trois neurones, ce qui n’est pas donné à tout le monde et entraîne des complications relationnelles avec les patients qui n’ont qu’un rapport très lointain avec la médecine qui a été enseignée sur les bancs de la Faculté. 
(J’avais pensé dédier cette consultation et ce quart d’heure de célébrité à Arnaud Montebourg qui parle, qui parle, contre les professions réglementées, mais, en bon Français, je ne me suis pas senti concerné, quant aux notaires et aux greffeiers de justice, j’en suis moins certain et, quand même, ce Montebourg, c’est un type de gauche qui a quand même une tête de mec de droite.)
Notes
(1) J’ai déjà rapporté, ICI, que l’économie du cabinet de médecine générale (libéral) dans lequel j’exerce avec une associée et dont le personnel comporte une secrétaire et une femme de ménage est fondé sur une réalité incontournable : les consultations durent en moyenne 15 minutes et sont rémunérées 23 euro. 
On sait également que des rémunérations annexes s’ajoutent à ces 23 euro. Visites à domicile par exemple (dans 99 % des cas, j’exerce en ville, 33 euro) ; consultations pour les nourrissons (23 + 5 = 28 euro), pour les enfant entre 2 et 5 ans (23 + 3 = 26 euro) ; consultations et visites à domicile chez les patients de plus de 85 ans (et maintenant au premier juillet de plus de 80 ans) (soit respectivement 23 + 5 = 28 euro et 33 + 5 = 38 euro) (280 euro par trimestre ) ; forfait annuel médecin traitant (1640 euro) et j’en oublie.
Une rémunération pour les patients dont je suis le médecin traitant et qui disposent de l’ALD (les affections de longue durée) : 40 euro par patient et par an.
La sécurité sociale a ajouté le ROSP ou rémunération à la performance dont j’ai déjà parlé LA et qui rémunèrent un certain nombre d’items tenant à la fois à l’organisation du cabinet et à des critères de santé publique (sic) : j’ai touché 3400 euro en 2013 (je n’avais pas atteint mon seuil de télétransmission en raison de pannes itératives de mon logiciel Hellodoc et de l’incapacité d’Hellodoc à calibrer les cartes santé des remplaçants). Donc, en gros j’ai touché à peine un euro de plus par C. Et la Cour des Comptes pond un rapport ce jour pour critiquer cet euro (LA). 
Ilustration : Molière : Le Médecin Malgré Lui. 1666.

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Madame la CNAM faites un petit effort sur les génériques, passons à l’ACI

Publié le 15 juillet 2014 par PUautomne

Les médecins français ne prescrivent pas assez de génériques, les méchants, ils écrivent trop souvent « non substituable », les méchants, les médecins français sont des méchantes filles et des méchants garçons responsables de la faillite de la nation. Fluorette a récemment … Continuer la lecture → Continuer la lecture →

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A propos d’une entorse de la cheville. Histoire de consultation 159.

Publié le 15 décembre 2013 par Docteurdu16

Madame A, 47 ans, est femme de ménage. Elle a pris rendez-vous au cabinet au décours d’un passage aux urgences non programmées de la clinique d’à côté. Le diagnostic porté sur le CMI (Certificat Médical Initial) de l’AT (Accident de Travail) était : « Entorse de la cheville droite. »

Les urgences non programmées, permettez une incise, sont une bénédiction pour les médecins qui sont soulagés des fausses, prétendues, présumées, urgences, mais sont une catastrophe en termes d’économie de la santé (d’un point de vue médical et économique). Il faudra que j’y revienne.
Donc, la dame est allée consulter aux urgences non programmées, où, comme c’est bizarre, l’attente commence à devenir interminable, les mêmes causes provoquant les mêmes effets, et où des radiographies de la cheville ont été pratiquées (contre les règles d’Ottawa après interrogatoire a posteriori, voir ICI pour les règles) (Je vous fais lire un paragraphe que j’ai lu LA sur un site belge et qui résume pourquoi on pratique quand même des radiographies malgré ces fameuses règles d’Ottawa (1)), je n’oublie pas de vous préciser que les urgences non programmées sont installées dans une clinique où  il est possible de pratiquer radiographies et échographies, et où, comme d’habitude, on lui a demandé de revenir, au mépris de toutes les règles d’usage et de déontologie et non de revoir son médecin traitant. Qui la revoit donc ce quatrième jour (la patiente a préféré revenir voir le médecin traitant plutôt que les urgences non programmées où il y a un médecin titulaire et des « assistants » qui sont en fait des « remplaçants » pour assurer la continuité des soins…)
Elle a encore mal et elle porte une attelle amovible classique.
L’oedème n’est pas monstrueux et elle dit que cela va mieux.
A l’examen il existe à la fois des douleur du faisceau moyen du LLE (pour les jeunes : faisceau moyen fibulo-calcanéen du ligament collatéral latéral) déclenchées par le varus forcé et retrouvées à la palpation directe et une douleur antérieure déclenchée par les movements de flexion extension de la cheville avec douleurs à la palpation des tendons des muscles tibial antérieur et long extenseur du I (pour les jeunes de l’hallux).
Selon mon expérience (interne) les douleurs de la cheville liées à des lésions antérieures sont peu améliorées par les attelles amovibles classiques.
Je décide donc de la strapper. Je connais les recommandations de l’HAS datant déjà de janvier 2000 (voir ICI) et j’en ai une grosse expérience.
Et c’est là que les choses se compliquent.
Je prescris tensoplast six centimètres non substituable, 2 bandes.
La malade revient avec un urgostrap une heure après. Je râle, j’explique à la patiente que je n’aime pas urgostrap, mais, après qu’elle est restée la patte en l’air pendant quinze minutes dans le cabinet de mon associée qui ne travaillait pas ce jour là, je lui pose un strapping classique remontant jusqu’à l’extrémité supérieure du tibia non sans avoir protégé sa peau avec de l’elastomousse que j’achète moi-même car, en urgence, les pharmaciens n’en ont souvent pas.
L’urgostrap est de mauvaise qualité. La bande adhésive n’est pas assez rigide, fait des plis, voire des noeuds et je me débrouille comme je peux.
La patiente revient cinq jours après avec un strapping calamiteux… Qui se défait de partout. En haut, en bas, sur les côtés.
Je téléphone à la pharmacie qui la fournit, je lui explique que je veux du tensoplast et rien d’autre, que j’avais marqué non substituable, et cetera et elle vérifie qu’elle en a. La patiente, qui va travailler, assure qu’elle ne peut passer ce soir mais qu’elle enverra son mari en fin de soirée.
Le surlendemain la patiente revient avec de l’urgostrap. Je téléphone, plutôt pas content, à la pharmacie, je tombe sur quelqu’un d’autre, ce qui est normal, et on me dit que, de toute façon, ils n’ont pas de tensoplast en ce moment.

Nous convenons, mes amis, que c’est une histoire de chasse, une erreur à la pharmacie, erreur que je veux bien excuser, que j’aurais admis que la préparatrice me dise qu’ils ne s’y retrouvent pas avec le tensoplast et que l’urgoplast est moins cher, que l’on gagne plus d’argent avec une attelle amovible (après tout je n’en sais rien), mais quand même.

Avant dernier point : dans mon expérience le strapping que je pratique et que j’essaie de faire selon les règles de l’Art, même si, souvent, ces règles sont de simples Avis professionnels forts, est plus efficace, notamment dans les atteintes antérieures de la cheville, que l’attelle amovible. Les prix d’une attelle sont d’un peu moins de 30 € alors que 2 bandes tensoplast, c’est un peu moins de 10 €.
Il y a peu d’études comparant contention élastique versus attelle amovible mais tout le monde dit que les attelles amovibles, c’est mieux. Dans la littérature, je n’ai rien retrouvé de très convaincant pour étayer ce point de vue très prisé dans les services d’urgence et dans les cabinets de médecine générale. Il est vrai que l’attelle amovible a un avantage énorme : le patient n’a pas besoin de revenir et le médecin n’a pas besoin de passer du temps à poser la bande.

Dernier point : nous sommes un peu loin des génériques mais nous y sommes presque. Mais surtout : la délivrance d’un médicament ne s’arrête pas au moment de la prescription. J’attache beaucoup d’importance à ma connaissance de ce que je prescris. Y compris pour les comprimés et les gélules. Sans compter le goût des sirops.

Notes
(1) En pratique cependant, le passage par la radiographie est fréquent ; en raison parfois de la politique des compagnies d’assurances (p .ex. en cas d’accident du travail) mais aussi parfois parce que cela correspond à la demande du patient. Pour éviter d’exposer inutilement le patient à des rayons X, il est important que les soignants soient entrainés à utiliser les règles d’Ottawa et que les patients soient bien informés du fait qu’une radiographie n’est pas systématiquement nécessaire. 

Illustration : Edgar Degas (1834 – 1917) : Danseuses (estampe).

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Le CISS, Sanofi, la CPAM et l’ARS sont dans un bateau (la suite)

Publié le 9 décembre 2013 par Jean-Marie Vailloud

La Revue Prescrire (LRP) a publié dans son numéro de décembre un courrier du CISS et des autres intervenants de cette fameuse réunion qu’elle avait rapportée il y a quelques temps, et dont je vous avais parlé ici. Le CISS n’a pas aimé du tout, mais alors pas du tout du tout du tout le […] Continuer la lecture →

Publié dans génériques, médecine | Commentaires fermés sur Le CISS, Sanofi, la CPAM et l’ARS sont dans un bateau (la suite)

Le CISS, Sanofi, la CPAM et l’ARS sont dans un bateau….

Publié le 30 septembre 2013 par Jean-Marie Vailloud

Je ne sais pas trop ce qu’est le CISS, et à quoi ça sert, même après avoir lu leur Qui sommes-nous?, mais on ne peut leur enlever une chose, ils ont beaucoup d’humour. La Revue Prescrire d’octobre 2013 a mis la main sur une merveilleuse formation sur les génériques qui apparemment a eu lieu le […] Continuer la lecture →

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