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Archives de catégorie : études médicales
Chute de la nuit
La nuit ne tombe pas sous les néons vitreux,Des couloirs aux murs blancs où se relaient les blouses,Donnant soins et repas à quelques malheureux,Dont le trouble accablant les poursuit, les épouse. La nuit ne tombe pas sur les âmes brisées,Qui … L… Continuer la lecture
Chute de la nuit
La nuit ne tombe pas sous les néons vitreux,Des couloirs aux murs blancs où se relaient les blouses,Donnant soins et repas à quelques malheureux,Dont le trouble accablant les poursuit, les épouse. La nuit ne tombe pas sur les âmes brisées,Qui … L… Continuer la lecture
Examen clinique
Conscient et adapté, vigile et orienté. Constantes bien normées, bonne hémodynamique. Bruits du cœur réguliers, sans souffle et eucardiques, Pas de pointe déviée, tous les pouls sont palpés. Ventile en air ambiant, normopnée, eupnéique, Au son des murm… Continuer la lecture
Examen clinique
Conscient et adapté, vigile et orienté. Constantes bien normées, bonne hémodynamique. Bruits du cœur réguliers, sans souffle et eucardiques, Pas de pointe déviée, tous les pouls sont palpés. Ventile en air ambiant, normopnée, eupnéique, Au son des murm… Continuer la lecture
Votre avenir ? Grattez Dédé !
Vous vous souvenez probablement de cette publicité de la Française des Jeux sur un fameux ticket à gratter (https://www.youtube.com/watch?v=iMS1Vs30DX8). En réalité, peut-être qu’il s’agit là de l’allégorie la plus parfaite de la problématique du tirage au sort comme mode d’entrée … Lire la suite → Continuer la lecture
La diabéto, c’est rigolo!
Le diabète est une pathologie fréquente touchant 5% de la population française (1). Il me parait donc nécessaire de maitriser le suivi de ces patients et les traitements utilisés dans cette pathologie quand on est médecin généraliste. Or la diabétologie est une discipline qui avance plus vite que les recommandations, dépassées en quelques mois, et je ne doute pas que ce billet devienne en partie obsolète dans un an tout au plus. Une de mes motivations à écrire ce billet, outre le faite que j’aime la diabétologie, est qu’un certain nombre d’études que je vais citer ne sont pas connues, malgré une méthodologie adapté et des résultats plus que pertinents. De fait, je ne les ai jamais vus citées dans la Revue Prescrire ou dans les congrès de médecine générale faisant le point sur les traitements du diabète (certains, autres sont simplement trop récents). Et comme je trouve
Le savoir illusoire
Étalage précis, en rangées symétriques Dispersées dans l’amphi, les étudiants composent. Je m’arrête un instant, mon cerveau se repose Mon esprit divagant, d’humeur mélancolique. A quelle aspiration ces blouses en formation Se dévouent-elles tant ? Autant de conviction En de grandes … Lire la suite → Continuer la lecture
Dans un effort de simplification la Cnemmop tua la Cnipi et la CPNES
Pour une fois, une commission nationale va en remplacer deux. Il s’agit d’un grand moment dans l’histoire des questions d’éducation médicale. La Cnemmop est un délicieux acronyme qui veut dire Commission nationale des études de maïeutique, de médecine, d’odontologie et … Continuer la lecture → Continuer la lecture
Dragi Webdo n°48: Sémiologie, FA et IDM, diabète et tabac, stéatose et NASH, rubéole, survie des cancer, Hydroxyzine
Bonjour à tous, et encore merci de me lire aussi régulièrement! (Et bienvenue également aux nouveaux lecteurs qui passeraient par ici et que ma chronique arriverait à accrocher!)
Cette semaine a été un peu dense, et donc, je vais essayer de la résumer du mieux que je pourrais.
1/ Études médicales
Je voulais commencer par un article qui me touche particulièrement, puisqu’il a été publié par des médecins qui ont joué un rôle important dans ma formation. Et ça tombe bien, puisqu’il s’agit justement de formation médicale. L’ECN forme mieux les étudiants à travailler sur du papier qu’à examiner un patient. Malheureusement. L’article met parfaitement en avant l’absence de corrélation entre le classement et l’analyse des 11 points cliniques évalués chez des étudiants à la veille de prendre leur poste d’interne.
Si on traçait une droite cherchant une corrélation, elle serait horizontale et passerait par un score global d’environ 7/11.
Le point positif de l’article, c’est qu’il permet également de se remémorer la sémiologie, avec le détail de certains gestes qu’on oublie parfois:
Un billet consacré entièrement à cet article par PUautomne est disponible ici .
2/ Pharmaco-vigilance
L’hydroxyzine fait beaucoup parler d’elle. Contrairement à ce que j’avais dit initialement ici, cette molécule n’est plus recommandée chez le sujet âgé, mais si jamais on est « contraint » de la prescrire à cette population, la posologie de 50mg semble être la dose maximale à utiliser.
3/ Cardio vasculaire
Une étude publié dans Circulation, met en évidence un risque augmenté d’infarctus du myocarde chez les patients atteints de fibrillation auriculaire de 63%. Cependant, l’analyse en sous groupe ne montre qu’une augmentation des syndromes coronaires aigus sans élévation du segment ST. Une fois de plus, il est dommage de ne pas avoir d’étude de mortalité sur la cohorte de patients.
4/ Oncologie
Le JAMA titre : 65% de suvie à 5 ans dans les cancers en 2011. Le tableau reprend les principaux cancers et les survie à 5 ans selon le sexe et l’âge. Globalement, il vaut mieux être jeune et être une femme pour survivre…
5/ Infectiologie
Alors que je parlais de la rougeole dans l’est de la France la semaine dernière et de l’importance, selon moi de la vaccination ROR, voilà la réponse des canadiens: la rubéole est éradiquée du continent américain!
6/ Gastro-entérologie
Pour finir, une étude qui fera plaisir aux industriels. La NASH (stéato-hépatite non alcoolique) serait responsable d’une augmentation de 50% de la mortalité par rapport aux patients avec une stéatose hépatique non alcoolique. Actuellement, il n’y a pas de traitement médicamenteux efficace pour ralentir ou stopper l’évolution d’une stéatose. Les règles hygiéno-diététiques étant les seules mesures à mettre en place. Cependant, les labo tentent d’utiliser de nouvelles molécules pour traiter la NASH et la stéatose: GFT505 montre une amélioration du bilan hépatique et des paramètres biologiques liés au risque cardio-vasculaires et l’acide obéticholique qui montre une amélioration histologique. Il reste à prouver leur sécurité et à voir s’ils permettent de contrebalancer l’augmentation de mortalité lié à la NASH.
7/ Diabétologie
Les inhibiteurs de la DPP-4 ont montré dans de nombreuses études une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque. Cependant, le laboratoire MSD a réussi a publier un communiqué disant qu’il n’y avait pas d’augmentation du nombre d’insuffisance cardiaque avec la sitagliptine. En allant chercher davantage sur clinical.trials , on retrouve bien une étude qui n’a pas comme critère de jugement principal un critère composite cardio-vasculaire et pas la survenue d’insuffisance cardiaque, et l’étude est créée en supériorité et pas en non infériorité. Donc, avec cette étude, on ne peux pas exclure la présence d’un risque d’insuffisance cardiaque lié au médicament, d’autant plus que l’ensemble de la littérature va dans le sens d’une association.
Quel est l’effet du tabac sur le diabète? Une étude reprend en introduction que le tabagisme est associé à une augmentation du risque de diabète. Cependant, à l’arrêt du tabac, il y a une augmentation de l’HbA1C de 0,21% qui se poursuit jusqu’à 3 ans après le début de l’abstinence et indépendamment de la prise de poids. On peut surtout informer les patients qu’une augmentation de l’HbA1C est possible, mais, je doute que l’augmentation de 0,2% d’Hba1C pendant seulement 3 ans ait un retentissement clinique sur les complications lié au diabète dans la vie du patient contrairement au bénéfice du sevrage sur le plan cardio-vaculaire et oncologique.
C’est fini pour cette semaine! Comme d’habitude, si vous avez des critiques pour améliorer le Webdo ou des articles à me soumettre, n’hésitez pas à me contacter ici ou sur Twitter @Dr_Agibus.
A la semaine prochaine!
Dragi Webdo n°47: dépistage mammo/CCR, infos du CNGE, tabac/marche et maladies cardio-vasculaires, bisphosphonates, insuline pour prévenir le diabète
Bonjour !
Catastrophe, je suis particulièrement en retard pour vous informer des actualités de la semaine passée… Heureusement, la semaine n’a pas été trop riche, et je vais pouvoir me rattraper.
1/ Santé publique
Commençons par un point vaccination : 37 cas de rougeole en une dizaine de jour dans l’est de la France ! Après l’épidémie qui avait touché le parc Disney de Floride, la France serait-elle touchée par la maladie à cause du taux de vaccination en baisse ? D’après les médiats, 10% des collégiens alsaciens ne sont pas vaccinés contre la rougeole. Pour une fois qu’on a un vaccin efficace et assez bien connu pour ne pas avoir à déplorer d’évènements grave spécifiques, autant l’utiliser !
La revue exercer a publier un article sur le dépistage du cancer colorectal en médecine générale. L’article se concentre essentiellement sur l’Hemoccult, et parle du faible taux de participation. Espérons que le test immunologique qui sera disponible sous peu permettra d’améliorer la participation de ce dépistage utile (même selon la revue Prescrire !)
Aux Etats Unis, pendant ce temps là, des nouvelles recommandations pour la mammographie ont été mises en place. En fait, peu de choses ont changé : faire une mammographie de 50 à 74 ans , tous les 2 ans est une recommandation de classe B. Les spécialités outre atlantiques se désolent que le dépistage de 40 a 49 ans ne soit toujours pas recommandé, malgré l’absence de bénéfice dans toutes les études… Mais les recommandations ne tranchent pas en disant que « les femmes souhaitant se faire dépister et plaçant le bénéfice de rechercher un cancer supérieur au sur-diagnostic et au sur-traitement peuvent être dépistées » . Le point intéressant est également qu’il n’y a pas encore assez de preuve pour l’utilisation de la mammographie 3-D pour en examen de dépistage à la place de la radiographie conventionnelle.
Enfin, le CNGE refait un point sur les « alertes » qui ont parcouru les médias ces derniers mois en parlant du paracetamol, de l’ibuprofène, des anti-diabétiques oraux et des statines. Un texte court mais intéressant. Je pense cependant que les médecins ayant lu ce communiqué ne soient en grande majorité ceux qui étaient déjà convaincus par son contenu.
2/ Cardiovasculaire
Le BMJ s’est intéressé à l’impact du tabac et de son arrêt sur les évènements cardiovasculaires chez les patients âgés de plus de 60 ans. On n’y apprend pas grand-chose de neuf, mais la taille de la méta-analyse d’étude de cohorte rend l’article très intéressant. On y retrouve un risque de mortalité cardio-vasculaire multiplié par 2 chez les patients fumeurs et un bénéfice en terme d’évènements cardio-vasculaire à arrêter le tabac, même à un âge avancé.
A défaut de convaincre les patients réticents de se mettre à une activité physique qui « leur prendrai trop de temps », essayer de les convaincre ave cette méta-analyse, des effets bénéfiques de la marche sur le poids et la tension artérielle. Malheureusement, les résultats concernant la morbi-mortalité n’ont pas été étudiés et c’est bien dommage.
3/ Rhumatologie
Le JAMA Internal Medicine a publié une étude sur l’acide zoledronique dans ostéoporose de la femme âgée fragile. Malgré une augmentation de la densité osseuse à 1 an après une unique injection du traitement et une prise quotidienne en vitamine D, l’étude ne retrouve pas de diminution des fractures ou de la mortalité. Au contraire, il y a une augmentation (bien que non significative) de 4 % des fractures et de 3% de la mortalité… Mais, on ne peut rien conclure là-dessus, car a probabilité que cette différence soit due au hasard est trop importante (> 5%). On restera donc sur le fait que ce traitement ne fait qu’améliorer la densité osseuse sans effet sur les fractures et la mortalité dans cette population.
4/ Diabétologie
Je devrais plutôt dire : « pré-diabétologie ». En effet, une étude publiée dans le JAMA a sélectionné des enfants de 2 à 7 ans avec de fortes susceptibilités d’être atteints par un diabète auto-immun. Après randomisation, les enfants traités préventivement par de l’insuline par voie orale. Cela à stimulé leur réponse immunitaire que le placebo vis-à-vis de l’insuline sans causer d’hypoglycémie. L’objectif est d’essayer d’induire une tolérance pour éviter que ces enfants ne développent un diabète, mais ce n’est pas cette petite étude pilote qui pourra nous renseigner.
Voilà donc pour la semaine dernière.
Bon courage pour cette semaine et à dans quelques jours pour le prochain article! Continuer la lecture
Dragi Webdo n°14: congrès ESC
Bonjour, j’espère que les vacances se sont bien passées et que vous avez pu fuir les régions pluvieuses pour rejoindre un climat plus adapté à la période estivale. Quoi qu’il en soit, après avoir passé de longues heures sur certains jeux (dont j’avais parlé ICI) et sur d’autre dont je n’ai pas eu le temps de parler, il est temps de me replonger dans la médecine!
Le « gros » évènement de la fin du mois d’aout était bien évidemment le congrès de la société européenne de cardiologie qui s’est déroulé à Barcelone! Le principal résultat est celui de l’étude PARADIGM-HF qui testait un ARAII + inhibiteur de la neprilysine (le LCZ696) versus IEC dans l’insuffisance cardiaque. Après lecture d’un article qui me semble bien rédigé sur une étude qui me semble bien menée, le LCZ696 montre une diminution de la mortalité cardiovasculaire d’environ 20% et de la mortalité totale de 16%!!!! Attendons un peu avant de nous enflammer trop vite avec les nouveaux médicaments, mais gardons l’oeil ouvert. (Par ailleurs un tel traitement nécessite un suivi par le nt-proBNP plutot que par le BNP dont il inhibe la dégradation).
Ensuite, mais il s’agit plutôt du domaine du spécialiste: pour la première fois dans une étude, l’angioplastie a montré une supériorité par rapport au traitement médial du patient coronarien stable quand elle est guidée par FFR .
Enfin, un certain nombre de recommandations ont été émises lors de ce congrès. Celle qui m’intéressait était celle de prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP). Sur le plan diagnostic, rien de neuf, les scores de Wells et de Genève Modifié sont utilisée. Malheureusement, les 8 critères de PERC ne sont même pas mentionnés pour essayer d’éliminer cliniquement une EP. La petite nouveauté (ou du moins dont je n’avais pas conscience), c’est l’utilisation du score simplifié de PESI pour déterminer si une EP est potentiellement grave (score >1) et nécessite un bilan approfondi avec troponine, BNP et échocardiographie, ou si le traitement peut être ambulatoire.
Pour les plus motivés, les autres interventions du congrès sont disponibles sur le site de l’ESC , et l’équipe de Medscape a fait une petite vidéo compilant les faits marquants.
Pour rester un peu dans le domaine cardiologique, le fenofibrate qui avait démontré une efficacité en terme de progression de rétinopathie diébétique (ICI) pourrait rejoindre le gemfibrozil au palmarès des fibrates en prouvant une diminution des évènements cardio-vasculaires chez les diabétiques dans cet article . L’effet reste cependant bien inférieur à celui des statines qu’il faut privilégier autant que possible.
Je finirais ce petit tour des articles estivaux par un article traitant du BCG . Connu pour avoir une faible efficacité en dehors de certaines situations très graves comme les méningites, il aurait peut être une efficacité dans la progression des infections tuberculeuses en maladie chez l’enfant exposé aux mycobactéries.
Avant de vous souhaiter une bonne semaine, je vais parler du film du moment que je viens de voir: Hippocrate . Réalisé par un médecin, la plongée dans l’univers hospitalier d’un interne est relativement fidèle à la réalité: la désorientation des premiers jours, la salle de garde, les réveils nocturnes par le bip… Malheureusement, certains aspects comportement médicaux ne sont pas ceux que j’ai vécu pendant mon internat et il serait dommage que le public généralisent certaines attitudes. Les médecins, quelque soient leur expérience, avec lesquels j’ai travaillé, ont toujours respecté les principes éthiques médicaux telles que la bienveillance et la volonté de ne pas nuire. Le film dénonce des pratiques qui peuvent parfois se voir. Ce qui est certain, c’est que la formation sur l’erreur médicale est bien insuffisante pour le jour où elle se produit. Allez voir le film pour vous faire une idée personnelle, et à la semaine prochaine!
Le blues du correcteur
Je vais essayer de ne pas laisser trop de fautes d’orthographe dans ma note, sinon mes lecteurs/correcteurs vont déprimer. J’ai corrigé 350 copies de DFGSM3, comme l’année dernière et comme l’année prochaine. La deuxième année et la troisième année de … Continuer la lecture → Continuer la lecture