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Humour médical : quand la recherche biomédicale et la médecine se mettent en scène

Cette semaine, je vous invite à découvrir un billet de blog très différent de ceux que je vous propose habituellement. Il comporte des vidéos amusantes, drôles, hilarantes, ayant pour thème la recherche biomédicale, les études de médecine, le monde hospitalier, … Continuer la lecture Continuer la lecture

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La diabéto, c’est rigolo!


       Le diabète est une pathologie fréquente touchant 5% de la population française (1). Il me parait donc nécessaire de maitriser le suivi de ces patients et les traitements utilisés dans cette pathologie quand on est médecin généraliste. Or la diabétologie est une discipline qui avance plus vite que les recommandations, dépassées en quelques mois, et je ne doute pas que ce billet devienne en partie obsolète dans un an tout au plus. Une de mes motivations à écrire ce billet, outre le faite que j’aime la diabétologie, est qu’un certain nombre d’études que je vais citer ne sont pas connues, malgré une méthodologie adapté et des résultats plus que pertinents. De fait, je ne les ai jamais vus citées dans la Revue Prescrire ou dans les congrès de médecine générale faisant le point sur les traitements du diabète (certains, autres sont simplement trop récents). Et comme je trouve

ça regrettable, je mettrais donc en gras ces études dans le texte pour que d’autres donnent leur avis dessus.
1/ Objectifs glycémiques
Le problème du diabète, c’est justement que l’équilibre du diabète se base sur un critère intermédiaire, l’hémoglobine glyquée (HbA1C). C’est-à-dire que pour espérer une diminution des complications du diabète, on tente de baisser le taux de sucre dans le sang. La question est donc de savoir si l’HbA1C est un bon critère, qui reflète le risque cardiovasculaire, ou si c’est simplement un facteur évoluant de façon parallèle à l’évolution du diabète mais qui ne reflète pas l’état cardiovasculaire du patient.
               
Les objectifs glycémiques actuels ont été définis grâce aux études UKPDS33(2),  UKPDS 34 (3), ADVANCE(4) et  ACCORD (5) qui évaluaient la survie, la survenue de microangiopathies, de macroangiopathie et les effets indésirables des traitements en comparant des groupes de patients avec un traitement « conventionnel » ou un traitement « intensif » (vous trouverez ci-contre, un tableau issu de la revue prescrire récapitulant ces différentes études). Ainsi, en s’appuyant sur les recommandations étrangères britanniques et américaines, la HAS a proposé une simplification des objectifs glycémiques, en accord avec les résultats de ces études et avec la pratique de nombreux spécialistes. Il faut donc viser une HbA1c à 7%  chez la plupart des diabétiques, sauf:
– Les patients récemment diagnostiqués, pour qui l’objectif est de 6,5%
– Les patients avec une comorbidité ou atteinte cardiovasculaire évoluée pour qui l’objectif est de 8%
– Les patients dépendants polypathologiques avec une espérance de vie réduite pour lesquels l’objectif est de  9% (6)
Quand on reprend les études précédemment citées, on retrouve qu’un traitement intensif causait significativement plus d’hypoglycémies sévères, et que viser un contrôle glycémique avec une HbA1c inférieure à 6% augmentait la mortalité globale. Les évènements cardio-vasculaires étaient majorés quand l’HbA1c était supérieure à 8% ou inférieure à 6% et la survenue d’évènements microangiopathiques était diminuée significativement avec une HbA1c inférieure à 7%, mais ce dernier point était évalué par l’utilisation de photocoagulation rétinienne, et les résultats ne sont pas valables pour l’apparition d’une rétinopathie, une néphropathie ou une neuropathie.
Le problème de ces études plutôt anciennes, c’est la méthodologie, qui comporte de nombreux biais et qui font douter de la pertinence de ces objectifs (7,8). Une méta-analyse des « grands » essai diabétologiques publiée en 2009 ne retrouvait d’ailleurs pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire et la mortalité toute cause en comparant un traitement intensif à un traitement standard (9). Pour que vous vous rendiez compte, voici le forest plot :

Le deuxième problème lié à la mesure de l’HbA1C est sa variabilité en fonction de nombreuses conditions, comme les hémoglobinopathies, ce qui en fait un mauvais marqueur. Un article du JAMA revient sur les facteurs modifiant l’HbA1C et propose des solutions proposées sont le suivi par la glycémie à jeun ou par le dosage de la fructosamine, reflétant les glycémies du mois précédent (N= 200-285µmol/L)(10). 



Pour conclure cette partie sur les objectif d’HbA1C, ce qui ressort quand même, c’est que trop baisser l’HbA1C est délétère, et ne pas la baisser augmente la mortalité, probablement en partie à cause de complications métaboliques liées à l’excès de sucre (comme le coma hyper-osmolaire….), mais que pour interpréter une HbA1C, il faut vérifier qu’elle soit interprétable ! Avec tout ça, on a du mal à croire dur comme fer aux cibles précises d’HbA1C qui sont recommandées dans tous les pays.
2/ Les traitement du diabète:
               
                Du coup, on se demande comment traiter les patients diabétiques. Y’a-t-il quand même quelques molécules qui ont montré un bénéfice en terme de morbimortalité et pas seulement en terme de « baisse d’HbA1C » ?
                Je ne ferais que citer très rapidement sur les glinides, des médicaments hypoglycémiants et les inhibiteurs de l’alpha-1 glucosidase diminuent l’absorption du glucose, qui sont sans bénéfice démontré sur la morbi-mortalité, pour passer aux molécules plus intéressantes. Les glitazones ont quant à elles été retirées du marché français à cause d’une augmentation du risque de cancer de vessie sans bénéfice non plus sur la morbimortalité (comme quoi, quand il y a pas de bénéfice clinique, les instances du médicament reconnaissent parfois que ça ne sert à rien)(11).
a)      La metformine
                Les biguanides sont essentiellement représentés par la Metformine. C’est le principal médicament à utiliser dans le diabète. En effet, c’est le seul anti-diabétique oral (ADO) ayant réussi a démontrer un bénéfice clinique. Dans UKPDS 34, on retrouve des baisses significatives de la mortalité globale (RR: 0,64 , IC95% [0.45-0.91]) et des infarctus (RR: 0,61 , IC95% [0.41-0.89]). Compte tenu des biais de cette étude(12), des méta-analyses ont été effectuées et elles divergent : certaines retrouvent que la metformine diminuait la mortalité cardiovasculaire(OR = 0,74 , p = 0,02) (13), alors que pour d’autres, il n’y avait pas de diminution de cette mortalité ni de mortalité globale(14).
                Peu d’études avaient étudié les microangiopathies. C’est chose faite avec une étude de cohorte anglaise, qui retrouve que la metformine est le seul traitement du diabète à diminuer le risque d’amputation (de 30%) , de cécité (de 30%) et de néphropathie (de 60%) (15).
                La metformine reste donc un médicament avec une balance bénéfice risque plus favorable, même d’après La Revue Prescrire(11) et est donc à prescrire prioritairement. Il faut noter que  l’effet sur les microangiopathies semble se produire indépendamment de l’HbA1C, ce qui pourrait signifier qu’un traitement par metformine est souhaitable tant que l’HbA1C est supérieure à 6% (parce qu’en dessous, le risque de mortalité augmente, rappelez vous la première partie du billet…)
Dans la pratique, on essaye donc de l’introduire progressivement jusqu’a dose maximale tolérée soit 850mg trois fois par jour, sachant qu’une dose supérieur n’apporte pas de bénéfice significatif en terme de diminution d’HbA1c aux prix d’une augmentation des effets indésirables digestifs.
                En cas de mauvaise tolérance du chlorhydrate de metformine (Glucophage) , il est possible de prescrire de la Metformine embonate(Stagid) dont un comprimé de 700mg correspond à 280mg de metformine alors que 500mg de chlorhydrate de Metformine contient 390mg de Metformine(16) (à vos calculettes !).
               
b)      Les sulfamides hypoglycémiants
                Dans l’étude UKPDS 33, le traitement intensif par sulfamide hypoglycémiant a montré une diminution du risque de microangiopathie de 25%, essentiellement lié à la baisse de la photocoagulation panrétinienne (tout de suite c’est moins vendeur) (2) Il n’y a pas eu d’effet sur la mortalité. Les sulfamides hypoglycémiants ont une balance bénéfice risque favorable. Le glibenclamide est un des mieux évalués et est à privilégier parmi les médicaments de la classe (17).
                La demi-vie du glibenclamide est relativement courte 4 à 11 heures, et doit être pris avant les principaux repas(16). Cependant, au long cours, l’équilibre des concentrations atteint n’oblige pas à diviser la prise. L’adaptation de la posologie des sulfamides  s’effectue sur la glycémie à jeun de 19heures (idéalement 17heures).
               
c)       Les incrétines
                Les incrétines (anti-DPP4 et analogues du GLP-1) peuvent être responsables d’effets indésirables rares mais sévères comme des pancréatites, des déficits immunitaires, des atteintes cutanées, ce qui rend leur balance bénéfice risque peu favorable (18). On peut lire partout que ces médicaments n’ont pas démontré de bénéfice en termes de morbimortalité. Les preuves d’efficacité ont tardé mais semblent arriver néanmoins quand on va les chercher. Concernant les inhibiteurs de DPP-4, une métaanalyse de 70 essais publié et non publiés (avec un très beau funel plot montrant que les essais non publiés ont bien été inclus) retrouve une diminution des complications cardiovasculaires majeurs de 30% (dont les infarctus du moycarde) et de la mortalité globale de 60%, sans baisse de la mortalité cardiovasculaire (19). En France, seule la sitagliptine est remboursée, mais n’a pas un niveau de preuve plus faible que les autres.
Pour les analogues du GLP-1, les résultats tout récents de l’étude LEADER (20), étudiant le liraglutide, retrouvent, en incluant des patients en prévention secondaire avec une HbA1C >7%, que les évènements cardiovasculaires sont diminués de 13% et la mortalité globale de 15%. Je dis en prévention secondaire uniquement, car il y a une interaction significative divergente dans l’analyses des résultats sur ce point : les patients en prévention primaire n’avaient pas du tout leurs risques de mortalité et d’évènement cardiovasculaire diminué.
               
d)      Les inhibiteurs de SGLT-2
Enfin, les médicaments réduisant la réabsorption du glucose au niveau rénal ont été récemment mis sur le marché (partout, sauf en France ! mais ça ne saurait tarder…) Ce sont les inhibiteurs de la SGLT-2 dont les effets indésirables sont mal cernés et sont essentiellement des infections urinaires et mycoses génitales, des atteintes osseuses, hépatiques. Cependant, il y a un an, l’étude EMPA-REG Outcome retrouvait chez des patients en prévention secondaire avec une HbA1C entre 7% et 9%, une diminution des évènements cardiovasculaires de 14% et de la mortalité globale de 32% (21)! Par ailleurs, dans cette population, le risque de néphropathie était également diminué(22), mais le médicament était sans effet sur les autres microangipathies. Seule l’empagliflozine a réussi a démontrer de tels résultats. La canaglifloxine et dapafliflozine baissent uniquement l’HbA1C.
e)      L’insuline
                Enfin, le dernier recours est l’insuline. La mise en place d’une insulinothérapie en ville peut se faire facilement si le patient accepte les injections et est en mesure de comprendre le traitement. Il peut être aidé si nécessaire par l’intervention d’un infirmier au domicile pour surveiller et adapter l’insuline selon un protocole prédéfini. C’est un traitement qui se prépare. Il faut en parler au patient avant qu’il soit au stade ou l’insuline est le seul traitement qui puisse être efficace pour lui. Pour accompagner la mise en place de ce traitement de référence du diabète, des fiches d’information-patient peuvent être utiles.
L’utilisation d’une insuline NPH en 1ère intention en cas de choix d’introduire une insulinothérapie est conforme aux données bibliographique, cependant, le risque d’hypoglycémie est supérieur chez certains patients, et la stabilité des insulines lentes dont l’efficacité est identique aux NPH incite à les utiliser préférentiellement.
                Il s’agit d’introduire progressivement une insuline lente (type lantus) en une injection par jour. Il faut débuter à 6-8UI par jour et augmenter progressivement jusqu’à obtenir des glycémies à jeun entre 1,00 et  1,20g/L, avant d’essayer de réduire d’avantage la glycémie selon l’état et l’objectif d’HbA1c du patient. La dose d’insuline atteint fréquemment  0,5UI/kg , il faut donc prévenir le patient de l’augmentation normale des doses, et que cela ne correspond pas à une inefficacité du traitement. En cas de rétinopathie diabétique, il faut avoir des objectifs modérés pour ne pas risquer d’aggraver cette atteinte ophtalmologique. Les insulines « ultra-lentes » sont désormais disponibles mais sans preuve d’efficacité clinique.
                La surveillance glycémique doit être intensifiée en début de traitement, pour surveiller l’apparition d’hypoglycémies, notamment la nuit ou vers 17 heures.  L’adaptation de la dose se fait ensuite uniquement sur la glycémie à jeun du matin.
                Il peut apparaitre des discordances entre une glycémie a jeun a 8h parfaite et une HbA1C élevée (supérieure à 8%). Dans ce cas, après avoir éliminé les facteurs rendant l’HbA1C non interprétable (cf. partie 1 une fois de plus), il faut rechercher des hyperglycémies post prandiales, et discuter d’adresser le patient à un spécialiste pour l’ajout d’insuline rapide à un moment de la journée. Les schémas basal-bolus sont rares dans le diabète de type 2, c’est pour ça que je préfère prendre l’avis d’un dibétologue à ce moment là quand même.
                En terme d’efficacité clinique, l’insuline semblait diminuer le risque de photocoagulation rétinienne(23), mais fait moins bien que les autres traitements avec une surmortalité et significativement d’avantage des microangiopathies (15,24), mais c’est le seul traitement qui n’a quasiment pas de contre-indication et qui permet quand même de baisser la glycémie pour éviter les complication liées à l’hyperosmolarité.
                Selon les diabétologues, le concept de profil du patient peut être pris en compte : insulinorésistant (avec surpoids, dyslipidémie…) ou insulinopénique (plutôt maigre, diabète découvert chez un patient de plus de 80 ans…) chez qui l’insulinothérapie sera plus rapidement proposé.
f)       Les associations
D’après les recommandations de la HAS, les sulfamides sont à ajouter en cas d’équilibre insatisfaisant sous metformine. Cependant, l’association de la metformine à un sulfamide entraine une surmortalité (8,25). Une autre association est donc à préférer. Certains préconisent  d’associer directement metformine et insuline plutôt que metformine et sulfamides. Malheureusement, l’association avec l’insuline augmente encore la mortalité par rapport à l’association avec sulfamide, et ce de 44% (26)! L’association metformine-incrétine semble être à privilégier.
3/ La prévention cardiovasculaire du patient diabétique
Les traitements anti-diabétiques n’étant visiblement pas une panacée pour diminuer les complications cardiovasculaires des patients diabétiques en prévention primaire, il faut sur tourner sur les traitements plus conventionnels.
Tout d’abord, les règles hygiénodiététiques, qui sont les piliers du traitement du diabète, avec le régime méditerranéen, seul régime « complet » ayant prouvé une diminution des évènemenst cardiovasculaires (surtout des AVC) chez tout le monde et en particulier chez les patients diabétiques (l’analyses en sous groupe retrouve des résultats significatifs chez les diabétiques et non significatifs chez les non diabétiques)(27). 
Concernant le traitement par aspirine, le bénéfice ne semble pas clairement établi, malgré les recommandations HAS qui recommandent ce traitement en cas de diabète à haut risque (diabète avec 2 facteurs de risque cardiovasculaire (28). Cependant, chez les hommes, ce traitement diminuait significativement le risque d’infarctus non mortel de 47% (OR:0.57, IC[0.34 -0.94]). Cette métaanalyse ne permettait pas de conclure pour les femmes, mais l’étude « Women Health Study » avait retrouvé que le bénéfice sur les AVC était surtout lié à l’effet chez les patientes diabétiques (29). Compte tenu des bénéfices avancés par les recommandations américaines (USPSTF) de prescrire de l’aspirine aux patient à risque cardiovasculaire élevé pour la prévention cardiovasculaire (infarctus chez l’homme et AVC chez la femme) ET la prévention du cancer colorectal (30), je pense qu’il y a effectivement un bénéfice à traiter préventivement les patients diabétiques même à risque modéré.
Concernant les statines en prévention primaire, l’étude HPS a démontré que chez des patients avec un cholestérol total supérieur à 1,35g/L et du diabète (ou de l’HTA), un traitement par simvastatine 40mg/j, quelque soit le taux de cholestérol final, diminue de 25% le risque d’évènement cardiovasculaire(31). L’atorvastatine est également une option démontrée en prévention primaire chez le diabétique, mais pas la pravastatine (pas assez de diabétiques dans WOSCOPS) (32). En cas de statine non tolérée, la question des fibrates se posent. On peut lire partout qu’il n’y a pas d’efficacité des fibrates en prévention primaire, peut être une efficacité du gemfibrozil en prévention secondaire (33).  C’était sans compter sur une étude de Diabetologia (FIELD) publiée en 2014 : un essai contrôlé randomisé  chez des diabétiques en prévention primaire retrouvait une diminution de l’ensemble des évènements cardiovasculaires(p= 0,004) (avec un effet supérieur chez les femmes que chez les hommes)(34).Concernant les microangiopathies, un article ancillaire de cette étude Lancet a également démontré que le fénofibrate diminuait le risque de progression des rétinopathies (35). Tout ça pour dire, que l’effet des fibrates semble inférieur à celui des statines, mais si un fibrate est introduit parce que la simvastatine ou l’atorvastatine ne sont pas tolérées, le fenofibrate me semble à préférer. (Pour mémoire, l’atorvastatine n’a pas l’AMM ni démontré de bénéfice en prévention secondaire).
Les études HOPE et micro-HOPE incluaient des patients diabétiques avec un facteur de risque cardiovasculaire ou un antécédent cardiovasculaire. La prescription de ramipril à la dose de 10mg/j diminuait la mortalité totale de 24% et la survenue d’un évènement cardiovasculaire de 25% et ce quelque soit la baisse de pression artérielle(36). Le CNGE parle d’un bénéfice même en l’absence d’hypertension(8), mais c’est débattu également car les recommandations américaines dans l’HTA(37) ne recommandent pas un IEC chez le diabétique sans néphropathie. L’étude HOPE-3 ne retrouve pas de bénéfice à un traitement par sartan en l’absence d’HTA (38), et l’étude ACCORD retrouvait qu’un surtraitement antihypertensif chez le diabétique était néfaste (5). Pour ce qui est de la question du choix entre IEC et sartan chez les patients diabétiques, les sartans ne réduisent pas la mortalité (contrairement aux IEC) et sont associés à un risque d’infarctus supérieur en comparaison avec les IEC (39,40).
Ma petite cuisine personnelle
4/ Suivi des patients diabétiques:
                Pour finir, je vais parler du suivi des patients. Les complications du diabète sont nombreuses et nécessitent un suivi régulier et organisé. Il s’agit de dépister et surveiller les microangiopathies par l’examen du fond de l’œil pour la rétinopathie, la fonction rénale et l’apparition d’une microalbuminurie pour la néphropathie et la recherche de troubles sensitifs des membres inférieures grâce à un monofilament et un diapason.
                J’ai remarqué que le test au monofilament était fait de façon différente par de nombreux médecins, y compris diabétologues. Des recommandations HAS ont établies qu’il devait être effectué au niveau de trois sites: la face plantaire de la tête du premier métatarsien, de la tête du cinquième métatarsien et la pulpe de l’hallux. Chaque zone doit être testée trois fois en tenant compte d’une pression « factice ». Le risque d’ulcération du pied est présent en cas de deux mauvaises réponses sur un même site (41).
La fréquence du suivi du diabète est décrite par l’HAS (42). Une consultation de suivi doit avoir lieu tous les 3 mois, et comporter un examen clinique avec examen cardiovasculaire, un contrôle de l’HbA1c et une réévaluation de la tolérance et de l’efficacité les traitements. Ce qui apparait en toute petites lignes, c’est que « si l’objectif est atteint  et qu’il n’y a pas de modification de traitement », le suivi par HbA1C peut avoir lieu tous les 6 mois, mais du coup : ça ne rentre plus dans le ROSP ! Enfin, pour ce qui est de l’ECG annuel, il semble que les donnes de la science ne démontrent pas de bénéfice. Selon moi, l’ECG d’effort tous les 5 ans est   nécessaire, et l’ECG annuel est à discuter selon les co-facteurs de risque cardiovasculaire du patient.
Voilà pour cette synthèse absolument pas synthétique de la prise en charge du diabétique en version EBM d’après mes recherches. Je pensais que ça serait simple en utilisant la base de RSCA que j’avais fait étant interne, mais, comme je l’ai dit, c’était vite dépassé. Bref, n’hésitez pas à faire des commentaires, regarder les études « peu connues », à critiquer mon algorithme perso (je sais que vous allez me reprendre sur les gliptines, mais pas avant d’avoir analysé les études que j’ai citées pour justifier bien sur !) . En espérant que ce soit utiles à d’autres que moi. A très vite !
Retrouvez également mes autres réflexions sur : le vaccin anti HPV, les médicaments cardiovasculaires et la dépendance alcoolique !
@Dr_Agibus
BIBLIOGRAPHIE:
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25.          Ou S-M, Shih C-J, Chao P-W, Chu H, Kuo S-C, Lee Y-J, et al. Effects on Clinical Outcomes of Adding Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors Versus Sulfonylureas to Metformin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes MellitusDPP-4 Inhibitors Versus Sulfonylureas as Add-ons to Metformin Therapy. Ann Intern Med. 3 nov 2015;163(9):66372.
26.          Roumie CL, Greevy RA, Grijalva CG, et al. ASsociation between intensification of metformin treatment with insulin vs sulfonylureas and cardiovascular events and all-cause mortality among patients with diabetes. JAMA. 11 juin 2014;311(22):228896.
27.          Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas M-I, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 4 avr 2013;368(14):127990.
28.          HAS Agents_antiplaquettaires – [Internet]. [cité 22 juin 2016]. Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-07/12irp06_reco_agents_antiplaquettaires.pdf
29.          Guirguis-Blake JM, Evans CV, Senger CA, O’Connor EA, Whitlock EP. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task ForceAspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events. Ann Intern Med. 21 juin 2016;164(12):80413.
30.          Draft Recommendation Statement: Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: Preventive Medication – US Preventive Services Task Force [Internet]. [cité 22 juin 2016]. Disponible sur: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draft-recommendation-statement/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer
31.          MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. The Lancet. 6 juill 2002;360(9326):722.
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33.          Prescrire en questions : quelle place pour les fibrates en prévention cardiovasculaire ? Rev Prescrire 2001 ; 21 (219) : 555-556 [Internet]. [cité 23 juin 2016]. Disponible sur: http://www.prescrire.org/fr/Search.aspx
34.          d’Emden MC, Jenkins AJ, Li L, Zannino D, Mann KP, Best JD, et al. Favourable effects of fenofibrate on lipids and cardiovascular disease in women with type 2 diabetes: results from the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study. Diabetologia. nov 2014;57(11):2296303.
35.          Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, O’Day J, Davis TME, Moffitt MS, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. The Lancet. 17 nov 2007;370(9600):168797.
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37.          JAMA Network | JAMA | 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults:  Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) [Internet]. [cité 23 juin 2016]. Disponible sur: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
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39.          ACE inhibitors and ARBs differentially affect CV morbidity and mortality in diabetics [Internet]. epccs.eu –  European Primary Care Cardiovascular Society. [cité 23 juin 2016]. Disponible sur: http://www.epccs.eu/d/301/ace-inhibitors-and-arbs-differentially-affect-cv-morbidity-and-mortality-in-diabetics
40.          Strauss MH, Hall AS. Angiotensin Receptor Blockers May Increase Risk of Myocardial Infarction Unraveling the ARB-MI Paradox. Circulation. 22 août 2006;114(8):83854.
41.          Test de la sensibilité avec monofilament – HAS [Internet]. [cité 23 juin 2016]. Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-03/04r11_cons_pra_pedicurie_podologie_test_de_la_sensibilite.pdf
42.          Haute Autorité de Santé – Guide parcours de soins Diabète de type 2 de l’adulte [Internet]. [cité 23 juin 2016]. Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1735060/fr/guide-parcours-de-soins-diabete-de-type-2-de-l-adulte

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Le savoir illusoire

Étalage précis, en rangées symétriques Dispersées dans l’amphi, les étudiants composent. Je m’arrête un instant, mon cerveau se repose Mon esprit divagant, d’humeur mélancolique. A quelle aspiration ces blouses en formation Se dévouent-elles tant ? Autant de conviction En de grandes … Lire la suite Continuer la lecture

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Dans un effort de simplification la Cnemmop tua la Cnipi et la CPNES

Pour une fois, une commission nationale va en remplacer deux. Il s’agit d’un grand moment dans l’histoire des questions d’éducation médicale. La Cnemmop est un délicieux acronyme qui veut dire Commission nationale des études de maïeutique, de médecine, d’odontologie et … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°48: Sémiologie, FA et IDM, diabète et tabac, stéatose et NASH, rubéole, survie des cancer, Hydroxyzine

Bonjour à tous, et encore merci de me lire aussi régulièrement! (Et bienvenue également aux nouveaux lecteurs qui passeraient par ici et que ma chronique arriverait à accrocher!)
Cette semaine a été un peu dense, et donc, je vais essayer de la résumer du mieux que je pourrais.

1/ Études médicales

Je voulais commencer par un article qui me touche particulièrement, puisqu’il a été publié par des médecins qui ont joué un rôle important dans ma formation. Et ça tombe bien, puisqu’il s’agit justement de formation médicale. L’ECN forme mieux les étudiants à travailler sur du papier qu’à examiner un patient. Malheureusement. L’article met parfaitement en avant l’absence de corrélation entre le classement et l’analyse des 11 points cliniques évalués chez des étudiants à la veille de prendre leur poste d’interne.

Si on traçait une droite cherchant une corrélation, elle serait horizontale et passerait par un score global d’environ 7/11.
Le point positif de l’article, c’est qu’il permet également de se remémorer la sémiologie, avec le détail de certains gestes qu’on oublie parfois:

Un billet consacré entièrement à cet article par PUautomne est disponible ici .

2/ Pharmaco-vigilance

L’hydroxyzine fait beaucoup parler d’elle. Contrairement à ce que j’avais dit initialement ici, cette molécule n’est plus recommandée chez le sujet âgé, mais si jamais on est « contraint » de la prescrire à cette population, la posologie de 50mg semble être la dose maximale à utiliser.

3/ Cardio vasculaire

Une étude publié dans Circulation, met en évidence un risque augmenté d’infarctus du myocarde chez les patients atteints de fibrillation auriculaire de  63%. Cependant, l’analyse en sous groupe ne montre qu’une augmentation des syndromes coronaires aigus sans élévation du segment ST. Une fois de plus, il est dommage de ne pas avoir d’étude de mortalité sur la cohorte de patients.

4/ Oncologie

Le JAMA titre :  65% de suvie à 5 ans dans les cancers en  2011. Le tableau reprend les principaux cancers et les survie à 5 ans selon le sexe et l’âge. Globalement, il vaut mieux être jeune et être une femme pour survivre…

5/ Infectiologie

Alors que je parlais de la rougeole dans l’est de la France la semaine dernière et de l’importance, selon moi de la vaccination ROR, voilà la réponse des canadiens: la rubéole est éradiquée du continent américain!

6/ Gastro-entérologie

Pour finir, une étude qui fera plaisir aux industriels. La NASH  (stéato-hépatite non alcoolique) serait responsable d’une augmentation de  50% de la mortalité par rapport aux patients avec une stéatose hépatique non alcoolique. Actuellement, il n’y a pas de traitement médicamenteux efficace pour ralentir ou stopper l’évolution d’une stéatose. Les règles hygiéno-diététiques étant les seules mesures à mettre en place. Cependant, les labo tentent d’utiliser de nouvelles molécules pour traiter la NASH et la stéatose: GFT505 montre une amélioration du bilan hépatique et des paramètres biologiques liés au risque cardio-vasculaires et l’acide obéticholique qui montre une amélioration histologique. Il reste à prouver leur sécurité et à voir s’ils permettent de contrebalancer l’augmentation de mortalité lié à la NASH.

7/ Diabétologie

Les inhibiteurs de la DPP-4 ont montré dans de nombreuses études une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque. Cependant, le laboratoire MSD a réussi a publier un communiqué disant qu’il n’y avait pas d’augmentation du nombre d’insuffisance cardiaque avec la sitagliptine. En allant chercher davantage sur clinical.trials , on retrouve bien une étude qui n’a pas comme critère de jugement principal un critère composite cardio-vasculaire et pas la survenue d’insuffisance cardiaque, et l’étude est créée en supériorité et pas en non infériorité. Donc, avec cette étude, on ne peux pas exclure la présence d’un risque d’insuffisance cardiaque lié au médicament, d’autant plus que l’ensemble de la littérature va dans le sens d’une association.

Quel est l’effet du tabac sur le diabète? Une étude reprend en introduction que le tabagisme est associé à une augmentation du risque de diabète. Cependant, à l’arrêt du tabac, il y a une augmentation de l’HbA1C de 0,21% qui se poursuit jusqu’à 3 ans après le début de l’abstinence et indépendamment de la prise de poids. On peut surtout informer les patients qu’une augmentation de l’HbA1C est possible, mais, je doute que l’augmentation de 0,2% d’Hba1C pendant seulement 3 ans ait un retentissement clinique sur les complications lié au diabète dans la vie du patient contrairement au bénéfice du sevrage sur le plan cardio-vaculaire et oncologique.

C’est fini pour cette semaine! Comme d’habitude, si vous avez des critiques pour améliorer le Webdo ou des articles à me soumettre, n’hésitez pas à me contacter ici ou sur Twitter @Dr_Agibus.

A la semaine prochaine!

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Dragi Webdo n°47: dépistage mammo/CCR, infos du CNGE, tabac/marche et maladies cardio-vasculaires, bisphosphonates, insuline pour prévenir le diabète

Bonjour !
Catastrophe, je suis particulièrement en retard pour vous informer des actualités de la semaine passée… Heureusement, la semaine n’a pas été trop riche, et je vais pouvoir me rattraper.

1/ Santé publique

Commençons par un point vaccination : 37 cas de rougeole en une dizaine de jour dans l’est de la France ! Après l’épidémie qui avait touché le parc Disney de Floride, la France serait-elle touchée par la maladie à cause du taux de vaccination en baisse ? D’après les médiats, 10% des collégiens alsaciens ne sont pas vaccinés contre la rougeole. Pour une fois qu’on a un vaccin efficace et assez bien connu pour ne pas avoir à déplorer d’évènements grave spécifiques, autant l’utiliser !

La revue exercer a publier un article sur le dépistage du cancer colorectal en médecine générale. L’article se concentre essentiellement sur l’Hemoccult, et parle du faible taux de participation. Espérons que le test immunologique qui sera disponible sous peu permettra d’améliorer la participation de ce dépistage utile (même selon la revue Prescrire !)

Aux Etats Unis, pendant ce temps là, des nouvelles recommandations pour la mammographie ont été mises en place. En fait, peu de choses ont changé : faire une mammographie de 50 à 74 ans , tous les 2 ans est une recommandation de classe B. Les spécialités outre atlantiques se désolent que le dépistage de 40 a 49 ans ne soit toujours pas recommandé, malgré l’absence de bénéfice dans toutes les études… Mais les recommandations ne tranchent pas en disant que « les femmes souhaitant se faire dépister et plaçant le bénéfice de rechercher un cancer supérieur au sur-diagnostic et au sur-traitement peuvent être dépistées » . Le point intéressant est également qu’il n’y a pas encore assez de preuve pour l’utilisation de la mammographie 3-D pour en examen de dépistage à la place de la radiographie conventionnelle.

Enfin, le CNGE refait un point sur les « alertes » qui ont parcouru les médias ces derniers mois en parlant du paracetamol, de l’ibuprofène, des anti-diabétiques oraux et des statines. Un texte court mais intéressant. Je pense cependant que les médecins ayant lu ce communiqué ne soient en grande majorité ceux qui étaient déjà convaincus par son contenu.


2/ Cardiovasculaire

Le BMJ s’est intéressé à l’impact du tabac et de son arrêt sur les évènements cardiovasculaires chez les patients âgés de plus de 60 ans. On n’y apprend pas grand-chose de neuf, mais la taille de la méta-analyse d’étude de cohorte rend l’article très intéressant. On y retrouve un risque de mortalité cardio-vasculaire multiplié par 2 chez les patients fumeurs et un bénéfice en terme d’évènements cardio-vasculaire à arrêter le tabac, même à un âge avancé.

A défaut de convaincre les patients réticents de se mettre à une activité physique qui « leur prendrai trop de temps », essayer de les convaincre ave cette méta-analyse, des effets bénéfiques de la marche sur le poids et la tension artérielle. Malheureusement, les résultats concernant la morbi-mortalité n’ont pas été étudiés et c’est bien dommage.

3/ Rhumatologie

Le JAMA Internal Medicine a publié une étude sur l’acide zoledronique dans ostéoporose de la femme âgée fragile. Malgré une augmentation de la densité osseuse à 1 an après une unique injection du traitement et une prise quotidienne en vitamine D, l’étude ne retrouve pas de diminution des fractures ou de la mortalité. Au contraire, il y a une augmentation (bien que non significative) de 4 % des fractures et de 3% de la mortalité… Mais, on ne peut rien conclure là-dessus, car a probabilité que cette différence soit due au hasard est trop importante (> 5%). On restera donc sur le fait que ce traitement ne fait qu’améliorer la densité osseuse sans effet sur les fractures et la mortalité dans cette population.

4/ Diabétologie

Je devrais plutôt dire : « pré-diabétologie ». En effet, une étude publiée dans le JAMA a sélectionné des enfants de 2 à 7 ans avec de fortes susceptibilités d’être atteints par un diabète auto-immun. Après randomisation, les enfants traités préventivement par de l’insuline par voie orale. Cela à stimulé leur réponse immunitaire que le placebo vis-à-vis de l’insuline sans causer d’hypoglycémie. L’objectif est d’essayer d’induire une tolérance pour éviter que ces enfants ne développent un diabète, mais ce n’est pas cette petite étude pilote qui pourra nous renseigner.

Voilà donc pour la semaine dernière.
Bon courage pour cette semaine et à dans quelques jours pour le prochain article! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°14: congrès ESC

Bonjour, j’espère que les vacances se sont bien passées et que vous avez pu fuir les régions pluvieuses pour rejoindre un climat plus adapté à la période estivale. Quoi qu’il en soit, après avoir passé de longues heures sur certains jeux (dont j’avais parlé ICI) et sur d’autre dont je n’ai pas eu le temps de parler, il est temps de me replonger dans la médecine!

Le  « gros » évènement de la fin du mois d’aout était bien évidemment le congrès de la société européenne de cardiologie qui s’est déroulé à Barcelone! Le principal résultat est celui de l’étude PARADIGM-HF qui testait un ARAII + inhibiteur de la neprilysine (le LCZ696) versus IEC dans l’insuffisance cardiaque. Après lecture d’un article qui me semble bien rédigé sur une étude qui me semble bien menée, le LCZ696 montre une diminution de la mortalité cardiovasculaire d’environ 20% et de la mortalité totale de  16%!!!! Attendons un peu avant de nous enflammer trop vite avec les nouveaux médicaments, mais gardons l’oeil ouvert. (Par ailleurs un tel traitement nécessite un suivi par le nt-proBNP plutot que par le BNP dont il inhibe la dégradation).

Ensuite, mais il s’agit plutôt du domaine du spécialiste: pour la première fois dans une étude, l’angioplastie a montré une supériorité par rapport au traitement médial du patient coronarien stable quand elle est guidée par FFR .

Enfin, un certain nombre de recommandations ont été émises lors de ce congrès. Celle qui m’intéressait était celle de prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP). Sur le plan diagnostic, rien de neuf, les scores de Wells et de Genève Modifié sont utilisée. Malheureusement, les 8 critères de PERC ne sont même pas mentionnés pour essayer d’éliminer cliniquement une EP. La petite nouveauté (ou du moins dont je n’avais pas conscience), c’est l’utilisation du score simplifié de PESI pour déterminer si une EP est potentiellement grave (score >1) et nécessite un bilan approfondi avec troponine, BNP et échocardiographie, ou si le traitement peut être ambulatoire.

Pour les plus motivés, les autres interventions du congrès sont disponibles sur le site de l’ESC , et l’équipe de Medscape a fait une petite vidéo compilant les faits marquants.

Pour rester un peu dans le domaine cardiologique, le fenofibrate qui avait démontré une efficacité en terme de progression de rétinopathie diébétique (ICI) pourrait rejoindre le gemfibrozil au palmarès des fibrates en prouvant une diminution des évènements cardio-vasculaires chez les diabétiques dans cet article . L’effet reste cependant bien inférieur à celui des statines qu’il faut privilégier autant que possible.

Je finirais ce petit tour des articles estivaux par un article traitant du BCG . Connu pour avoir une faible efficacité en dehors de certaines situations très graves comme les méningites, il aurait peut être une efficacité dans la progression des infections tuberculeuses en maladie chez l’enfant exposé aux mycobactéries.

Avant de vous souhaiter une bonne semaine, je vais parler du film du moment que je viens de voir: Hippocrate . Réalisé par un médecin, la plongée dans l’univers hospitalier d’un interne est relativement fidèle à la réalité: la désorientation des premiers jours, la salle de garde, les réveils nocturnes par le bip… Malheureusement, certains aspects comportement médicaux ne sont pas ceux que j’ai vécu pendant mon internat et il serait dommage que le public généralisent certaines attitudes. Les médecins, quelque soient leur expérience, avec lesquels j’ai travaillé, ont toujours respecté les principes éthiques médicaux telles que la bienveillance et la volonté de ne pas nuire. Le film dénonce des pratiques qui peuvent parfois se voir. Ce qui est certain, c’est que la formation sur l’erreur médicale est bien insuffisante pour le jour où elle se produit. Allez voir le film pour vous faire une idée personnelle, et à la semaine prochaine!

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Le blues du correcteur

Je vais essayer de ne pas laisser trop de fautes d’orthographe dans ma note, sinon mes lecteurs/correcteurs vont déprimer. J’ai corrigé 350 copies de DFGSM3, comme l’année dernière et comme l’année prochaine. La deuxième année et la troisième année de … Continuer la lecture Continuer la lecture

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