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L’hypertension artérielle (HTA), son diagnostic, les investigations qu’elle entraîne, son traitement, son suivi, sont le pain et le beurre des médecins généralistes et leur souci constant.

Pouvoir disposer d’un essai clinique permettant de mieux traiter « ses » patients en général et dans le contexte de la médecine générale en particulier est passionnant.

Nul doute que l’essai SPRINT dont vous trouverez le protocole ICI et les résultats LA susciteront (et ont déjà suscité nombre d’articles, de commentaires, de prises de position et… de critiques).

Je me permets d’apporter mon grain de sel car les commentaires dithyrambiques que j’ai lus ici ou là, avec, à la fin, des mots de prudence (ICI par exemple), bla bla bla, font partie, à mon avis, d’une stratégie de déploiement pour, comme on l’a vu pour le cholestérol dernièrement avec les recommandations américaines (LA), étendre le domaine de la lutte contre l’HTA chez des non malades ou des prés malades (stratégie de Knock et/ou disease mongering).

Malgré les recommandations, essentiellement nord-américaines et européennes dérivées, le seuil d’intervention dans l’HTA chez le patient naïf, c’est à dire indemne de toute pathologie cardiovasculaire n’est pas aussi clair que cela. Le Joint National Committee 8  indique  en 2014 (ICI) que pour les patients d’au moins 60 ans la pression artérielle systolique (PSA) d’intervention recommandée est de 150 mm Hg et au delà (recommandation de grade A). Pour les patients de moins de 60 ans il faut intervenir pour une PAS supérieure ou égale à 140 mm Hg (niveau de recommandation de grade E ou avis d’expert).

J’ajoute que pour la Revue Prescrire, le seuil d’intervention est fixé à 160/95 mm Hg (Hypertension artérielle de l’adulte. Des repères pour réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Rev Prescrire 2004;24(253):601-11)
Les tenants du tout HTA pouvaient ne pas être contents.

Présentation de l’essai SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial).

C’est un essai multicentrique randomisé d’envergure (mais sans aveugle).

Le fait qu’il y ait beaucoup de centres (102), une structure centralisée, n’est pas une preuve de qualité a priori. Je pencherais même pour le contraire.

Le financement est public mais n’est pas d’une transparence fantastique puisqu’on apprend au détour d’une phrase qu’un médicament, un sartan non commercialisé en France (azilsartan) a été fourni gracieusement par les deux laboratoires effectuant le comarketing US (2). Je n’ai pas vérifié que les membres du steering committee étaient big pharma free mais aux US, c’est souvent le cas (ce qui devrait faire bondir les exprerts français qui pensent que seuls les financés par big pharma sont de bons médecins).

Tous les médicaments de l’essai sont fournis.

L’idée de base est la suivante, selon une hypothèse énoncée en 2007 par un panel d’experts réunis sous l’égide du National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) : abaisser la PAS en dessous de 120 mm Hg permettrait de prévenir les complications dues à l’HTA chez les non diabétiques.

Ce qui me turlupine quand même c’est la raison pour laquelle un tel essai a été mis en place alors qu’un essai au protocole similaire (on l’a copié) mais pratiqué chez des diabétiques (The ACCORD study group) était négatif (LA)  hormis pour la diminution des AVC (1).

L’idée sous-jacente, je cherche toujours la petite bête, était sans doute triple : premièrement, les médecins chercheurs aiment le concept The lower, the better (on y a droit pour le cholestérol, on y a eu droit pour le diabète), deuxièmement, l’idée que le JNC Committee n’arrive pas à conclure vraiment avec des essais contrôlés, en embêtait plus d’un, troisièmement, le plus c’est bas c’est mieux  signifie plus de molécules donc plus de ventes de molécules, donc plus de cash pour big pharma. (En écrivant ces lignes j’apprends que l’US Preventives Service Task Force publie des recommandations de grade A sur le dépistage de l’HTA. Accrochez-vous encore : les hommes de plus de 18 ans qui sont à risque (à dépister donc) sont ceux dont la PA est comprise entre 130-139 pour la systolique et 85-89 pour la diastolique, et/ou en surpoids ou obèses, et/ou afro-américains. Voir LA)

Les patients étaient revus tous les 3 mois et la PA était prise, le patient assis pendant 5 minutes avec un appareil de prise de la PA automatisé (3 mesures).

Le protocole lui-même était le suivant : les patients, par centre, étaient assignés au hasard entre un groupe traitement intensif (objectif cible de PAS inférieur à 120 mm Hg) et un groupe traitement standard (objectif cible de PAS inférieur à 140) (et les soignants savaient bien entendu à quel groupe les patients appartenaient). A chaque nouvelle consultation le traitement était réadapté : dans le groupe intensif pour que l’objectif cible, PAS inférieure ou égale à 120, soit visé et, dans le groupe standard, adaptation du traitement pour que la PAS descende pas au dessous de 130 à une visite ou en dessous de 135 lors de deux visites consécutives.

Objectifs primaires : survenue d’événements groupés en un index composite comprenant infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu (n’entraînant pas un infarctus du myocarde), AVC, insuffisance cardiaque aiguë ou décès dus à une cause cardiovasculaire.

Objectifs secondaires : composants individuels de l’index composite ou décès quelle que soit la cause.

Les résultats

Nombre de participants : 9361

Suivi moyen : 3,26 ans (l’étude a été arrêtée avant son terme pour cause de « bons » résultats dans le groupe intensif)

PAS : dans le groupe intensif 121,4 mm Hg et dans le groupe standard 136,2 mm Hg avec une différence moyenne de 14,8 mm Hg pour 2,8 médicaments prescrits dans le premier groupe et 1,8 dans le second.

Distribution des traitements identique selon les groupes (je pense qu’il faudrait fouiller ce point car je remarque des incohérences importantes : dans le groupe intensif il y a 76,2 % de patiens sous sartan + IEC, 54,9 % de patients sous thiazidiques et 10,3 % de patients sous alpha-bloquants contre respectivement 52,2 %, 33,3 % et 5,5 %).

Plus d’événements primaires sont survenus dans le groupe standard que dans le groupe intensif (319 vs 243 – p inférieur à 0,001). Pour ce qui est des décès toutes causes la différence est significative dès la deuxième année.
Les auteurs parlent du risque relatif de décès par cause cardiovasculaire diminué de 45 % (p=0,005). Je n’ai pas calculé le risque absolu mais, comme d’habitude, il doit calmer les esprits.

Le nombre de malades à traiter (NNT) pour éviter un événement primaire, un décès quelle que soit la cause et un décès cardiovasculaire est respectivement de 61, 90 et 172. 

Chez les patients inclus avec une insuffisance rénale chronique (IRC) pas de différence entre les deux groupes (à ceci près que l’indice composite comprend des critères assez hard : diminution de 50 % de la clairance MDRD et/ou End Stage renal Disease) ; chez les patients sans IRC il y a plus de patients dans le groupe intensif qui présentent une diminution de 30 % de leur MDRD que dans l’autre groupe (p inf à 0,001). Les néphrologues n’ont pas l’air inquiets (ICI).

Les effets indésirables sévères.

Des effets indésirables sévères sont apparus chez 38,3 % du groupe intensif (n=1793) contre 37,1 % dans le groupe standard (n=1736).

Commentaire sur ce point : je trouve que cela fait beaucoup ! Les expérimentateurs ont dû employer le bazooka. Et ils ne parlent pas des effets indsirables non sévères !
Les effets indésirables sévères comme hypotension, syncope, anomalies électrolytiques et insuffisance rénale aiguë sont survenus plus fréquemment dans le groupe intensif (mais pas pour les chutes préjudiciables définies comme nécessitant une hospitalisation et/ou une admission aux urgences (!) et les bradycardies).

A noter : une fréquence significativement plus grande (p inf 0,001) d’atteintes rénales sévères (i.e. ayant nécessité une hospitalisation et/ou une prolongation d’hospitalisation) dans le groupe intensif (4,4 % ; n=204) que dans le groupe standard (2,6 % ; n=120).

Pour compléter l’affaire et d’un point de vue non exhaustif :

(2) Commentaires (pertinents) sur l’utilisation des calculateurs de risques par JB Blanc en son blog : ICI)