Archives de catégorie : économie de la santé

Rationalisation, perte de sens et souffrance dans les hôpitaux

La cage d’acier de la rationalisationVoici, par Bertrand Pauget et al., une critique de la rationalisation des activités hospitalières qui apporte un éclairage sur la perte de sens et la stupéfiante capacité du système à faire pratiquer des soins de qu… Continuer la lecture

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Stop au gâchis humain ! Refusons la normalisation technico-financière de nos métiers

Ubulogie clinique: appel à l’actionVous trouverez dans le lien ci-dessous une pétition lancée hier par l’Appel des appels.Si vous décidez de la signer, merci de faire circuler de plus largement possible.http://www.appeldesappels.org/petition/index.php?… Continuer la lecture

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Corporate anorexia et santé: comment faire faire un sale boulot par des gens biens

« While economics is about how people make choice, sociology is about how they don’t have any choice to make. ​ » ​ Bertrand Russell

Le système de santé est entré dans un  processus d’autodestruction bureaucratique

Ce message n’est pas une critique du management mais seulement du mauvais management de la santé, celui qui est décrit par Henry Mintzberg comme un ensemble de mythes dévastateurs érigés en un système de pilotage ubuesque. Nous renvoyons sous ce lien à quelques auteurs qui expliquent cette évolution tragique. Les équipes de soins, lorsqu’elles ne sont pas encore trop atomisées et parviennent encore à rester stables, formées et motivées, possèdent une conscience collective centrée sur le souci de l’autre et sur le résultat clinique qui compte pour le malade. Nul doute qu’elles font au quotidien l’impossible pour que les choses se passent bien en situation de pénurie croissante d’effectifs, de moyens et de coordination. Responsables médicaux et cadres soignants sont au rouet des injonctions paradoxales, un pied dans le soin, l’autre dans une gestion par la carotte et le bâton qui ne sait plus, ne doit plus, écouter les unités opérationnelles du système. Néanmoins il faut poser la question des risques liés aux sous effectifs soignants et au management par l’intimidation qui l’accompagne inévitablement, telle qu’elle se pose dans les pays étrangers. Ceux-ci acceptent plus volontiers de publier des réponses qui dérangent mais qui pourraient aboutir à opposer des garde-fous réglementaires au « tout incitatif ».
Le système de santé est frappé par un processus d’auto-destruction bureaucratique qui conduit inévitablement à « faire faire une sale boulot à des gens biens » (Valérie Ile, Christophe Dejours, Paule Bourret). L’idéologie du tout incitatif régulé à distance par l’état et l’assurance maladie sans connexion réelle avec les besoins des territoires ni pilotage cohérent conduit  aujourd’hui à une effroyable souffrance au travail dont l’évolution est exponentielle jusqu’à la mort d’un service, d’une structure ou d’un établissement. Ces morts ne correspondent pas aux besoins de soins, elles aboutissent à des déserts médicaux qui concernent aujourd’hui bien des activité hospitalières et pas seulement les soins de ville. On cherche vainement une logique d’aménagement du territoire dans cette triste hécatombe. Les comportements prédateurs de survie et les effets d’aubaine sont eux beaucoup plus visibles. Les établissements de soins  ne meurent pas tous, mais tous sont frappés, certes de façon très inégale et très injuste. L’AP-HP n’y échappe pas:

L’AP-HP va supprimer 180 postes non-médicaux en 2018 01.12.2017 Quotidien du Médecin

​Désert médical et capitale : quand les infirmiers remplaceront les médecins de l’AP-HP

Hôpitaux parisiens : une gestion catastrophique (1) 

Cette analyse émane d’un think tank libéral. Si les libéraux buttent encore toujours sur la définition de l’état minimal alors que le néo-libéraux veulent toujours plus d’un état régulateur fort,  leurs analyses sur les défaillances des systèmes hiérarchiques et trop pyramidaux sont à connaître.

L’anorexie organisationnelle, le management par la peur et la perte de sens au travail

Certains analystes du mauvais management, dont on sait qu’il peut tuer l’entreprise privée comme l’organisation à but non lucratif, nous suggèrent un diagnostic. C’est la corporate anorexia, par laquelle l’organisation se détruit elle-même, volontairement ou non, par une mauvaise stratégie managériale imposée d’en haut.
La santé est sous un budget global qui se défend d’en être un, avec l’Ondam dont l’augmentation ne couvre pas l’évolution naturelle des dépenses et conduit à l’asphyxie.
L’économie des incitations, qui mobilise la compétition par indicateurs à court-terme, détourne les acteurs de leurs motivations intrinsèques vers des motivations extrinsèques. Si les incitations extrinsèques fondées sur les théories de l’agence et le contrôle de l’asymétrie d’information n’ont pas de sens pour leur pratiques professionnelles, elles les conduisent à la souffrance et au désespoir.
Les indicateurs hospitaliers ciblent des résultats de sortie de système insignifiants: paiement prospectif par cas au séjour (T2A) ou au parcours (épisode aigu + SSR + ambulatoire) épisodes plus ou moins longs qui ne disent rien de l’outcome ni des processus réel qui constituent la véritable fonction de production des unités de soins, visant le résultat qui fait sens pour le médecin et le patient. Cette situation de l’hôpital a été résumée sous les termes de « machine à guérir », « d’usine à soins » ou d’usine à soins techniques produits à flux tendus ». Nous avons déjà expliqué comment l’absence de captation des déterminants fonctionnels et socio-environnementaux des hospitalisations par un système d’information hospitalier conçu comme purement curatif, dans un système sous haute pression, ne pouvait que conduire à la dégradation des sorties et des admissions qu’il s’agisse d’orientations d’aval ou de retours au domicile.

Tous les nouveaux machins mobiles pluri-professionnels, PRADO et plate-formes de coordination ne peuvent pas aller contre des incitations fondamentalement perverses aux yeux des professionnels confrontés à des besoins de plus en plus complexes et qui ont perdu progressivement les moyens d’assembler les compétences et de faire les liaisons médico-sociales et sociales indispensables. Ce n’est pas seulement un cautère sur une jambe de bois affaiblissant en outre les compartiments activités pour les plus maigres qui ne touchent jamais les enveloppes fléchées. Mais où vont réellement les enveloppes fléchées? C’est bien ce qu’il faut s’abstenir de demander pour ne pas trop déplaire. Attendons le prochain rapport clairvoyant de la Cour des Comptes.

Sans garde-fous imposés par la loi, la pression des tutelles sur un management devenu à la fois hiérarchique et divisionnel depuis la mise ne place des pôles et la loi HPST ne peut conduire qu’à utiliser la seule véritable variable d’ajustement qui reste accessible aux managers, la qualité des soins, surtout par la réduction des effectifs. L’état et les ARS instaurent une concurrence encadrée entre divisions conçues comme centres de résultats.  Mais au sein des divisions, le management devient de plus en plus mécaniste, fondé sur des procédures rigides, des ligne hiérarchiques cloisonnées, en mille-feuille et des centres de coûts. Cela se fait au détriment des collectifs de soins, des logiques professionnelles et des compétences fondamentales de l’organisation à la source même de la production de biens et de services de santé.
Tout cela a été hélas dit et redit par d’excellents analystes sans aucune suite concrète. Pourtant l’utilisation des indicateurs myopes, tant pour la construction des classifications tarifaires que pour le P4P (pay for performance), ne résiste pas une minute à l’analyse. Rappelons que les indicateurs de qualité mobilisés en sont jamais des indicateurs de structure (compétences en qualité et quantité, installations, équipements et organisation), il faudrait alors des ratios opposables. Ce ne sont jamais ou exceptionnellement des indicateurs de processus clés et encore moins de indicateurs de résultats du type outcome, ce qui « compte » vraiment.
La question qui se pose, entre économie et sociologie, c’est comment peut fonctionner le pacte faustien des professionnels et du management au service d’une gestion par l’intimidation, comment se construit l’aveuglement collectif, la résignation coupable et la complicité soumise qui conduisent à un tel gâchis pour les usagers et les professionnels?
Il repose avant tout sur la peur, les stratégies politiques d’ajustement, la normalisation de la déviance et les mécanismes de négation du réel bien décrits par Valérie Iles, Christophe Dejours, Vincent de Gaulejac et tant d’autres.
La peur, la normalisation de la déviance, les méthodes de publicité orientées vers l’intérieur de l’organisation et l’opacification bureaucratique permettent de faire faire une sale boulot à des gens biens, et favorisent l’empilement de strates de pouvoirs intermédiaires qui ont intérêt à accroître leur zone de contrôle et d’expertise en justifiant sans cesse la nécessité d’accroître les institutions dont ils sont les experts (Hayek). Mal français, société bloquée, société de défiance et crise de l’intelligence pour certains, logique du capital économique culturel et politique pour d’autres qui passe de plus en plus par le contrôle de l’accès aux données. Sans accès aux données le soignant est définitivement réduit à n’être qu’un petit technicien de parcours construits en top-down. Échec économique et social assuré.

Ce darwinisme économique et social vulgaire légitimé par les données et qui préside à l’évolution du système de santé doit cesser. J’insiste sur l’enjeu essentiel des données de santé, auxquelles les professionnels de santé ont, malgré les incantations à l’open data, de moins en moins le droit d’accès réel et la possibilité d’interprétation. Un message y sera consacré ultérieurement, en particulier aux mauvaises raisons qui ont rigidifié le système en prétendant le libéraliser.

Il n’y a pas besoin de mobiliser une théorie du complot quand on sait que la bêtise stratégique ou politique ne nécessite ni beaucoup d’intelligence ni beaucoup d’organisation (Michel Rocard),  mais on peut évoquer un mécanisme décrit sous le nom de corporate anorexia ou anorexie entrepreneuriale / organisationnelle. Elle peut être portée par des managers de transition si elle est volontaire et intégrée à une stratégie d’ajustement.
Il faut juste avec Jean de Kervasdoué admettre que le seul patron de l’hôpital n’est pas le directeur mais le Président de la République. HPST était et reste une réforme jupitérienne, la compétition régulée n’étant que secondaire et liée à l’impossibilité d’une gestion mécaniste de haut en bas de l’organisation de la fonction de production et de ses sous-fonctions. Les pseudo-marchés par indicateurs appliqués aux services publics, sans but lucratif ou à but lucratif permettent en outre de séduire les libéraux, malgré la paralysie de l’innovation qu’ils induisent mais cela doit être bien distingué des politiques de commercialisation de l’offre et de l’assurance-maladie. Ne nous y trompons pas, l’hôpital entreprise est ici l’état entreprise, les modèles comptables et économiques sont définis et imposés d’en haut.
La perte de sens pour les acteurs se comprend aisément dès lors que l’on considère les modèles de performance du nouveau management public. Dès lors qu’il n’y a pas d’alignement entre outputs, outcome et impacts économiques et sociaux, management public et économie de marché régulée  continuent inexorablement à vaporiser la logique des professionnels. Je le reproduis à nouveau ici.
L’output est un résultat de sortie de système qui ne reflète pas toujours, mais parfois il peut l’approcher,  les processus fondamentaux de l’organisation (ex acte, T2A, paiement au parcours, P4P sur microprocessus comme la consommation de solutés hydro-alcooliques).
L’outcome intermédiaire est l’outcome individuel dans l’intérêt du patient , c’est ce qui fait sens pour le professionnel et le patient qui lui a fait confiance.
L’outcome final ou impact lui est considéré sous l’angle de l’intérêt collectif avec deux écueils celui de l’utilitarisme qui sacrifie l’intérêt individuel à l’intérêt général et celui des inférences causales de nature politique et idéologique comme dans le cas du ROSP (rémunération aux objectifs de santé publique).
J’ai retrouvé une lettre des présidents de CCM de l’AP-HP à Mme Bachelot. Tout s’est aggravé. Pourquoi? Comment cela a-t-il été possible?

La banalisation du sale boulot

La rationalisation est au départ justifiée par l’idéologie défensive du réalisme économique. La crise est une donnée intangible qui nécessite une innovation de rupture guidée d’en haut. Ensuite vient l’appel à la stratégie de défense face à la crise, une sorte de cynisme viril par lequel la violence managériale devient vertu. La souffrance est reconnue mais tout est fait pour la personnaliser: celui qui tombe est fragile, les facteurs personnels et environnementaux qui lui sont propres seront mis en exergue et la « part maudite du management » (De Gaulejac) ne sera pas réellement mise en cause.

Dès lors le mécanisme de banalisation du « sale boulot » est assez bien décrit par Dejours:

  • Stratégie de distorsion communicationnelle: novlangue managérialiste, suppression des espaces d’échange transversaux entre médecins et/ou paramédicaux, maîtrise des réseaux sociaux internes.
  • Mensonge proprement dit: les réorganisations vont systématiquement permettre de réduire les effectifs pour le bien futur de l’organisation qui survivra grâce aux sacrifices.
  • Redirection de la publicité vers la propagande interne: grand-messes powerpoint que les cadres soignants et les médecins écoutent sans véritable débat. Les questions importantes à l’ordre du jour ne peuvent plus être débattues faute de temps.
  • Effacement des traces: le système d’information ne capte pas par nature ce qui ne rentre pas dans sa conception fragmentée entre soins et social, les hérétiques sont intimidés, découragés ou écartés. Les groupes de travail se succèdent sans jamais reprendre les réflexions précédentes ni les membres qui ont participé aux projets antérieurs (stratégie d’effacement des disques durs)
  • Utilisation des médias et de la communication interne: la communication verticale utilise toutes les NTIC et n’incite surtout pas à la connaissance des données qui permettraient une analyse et une interprétation par ceux que les données regardent. 
  • Rationalisation: crise, courage « viril », innovation de rupture par les techniques managérialistes, mécanismes de rejet des lâches, des faibles et des déviants qui résistent à la banalisation du mal (Dejours mobilise ici les analyses d’Hannah Arendt et de Primo levi).

Le gouvernement à distance par des tutelles fragmentées et des indicateurs aussi myopes qu’insignifiants constituant le « tout incitatif », à l’unité d’oeuvre comptable ou à la fausse qualité, ne peut durer sous cette forme. Il n’y a pas d’evidence based policy, il conduit au malheur des organisations soignantes, aux pertes de chances, à des décès, des limitations fonctionnelles et des situations de handicaps qu’on aurait pu éviter. Il faut changer de logiciel avant tout en restaurant la confiance et la participation des parties prenantes, à tous les niveaux de gouvernance.

Quelques sources relatives aux effectifs paramédicaux

« …une étude dans les hôpitaux américains a montré une réduction de 30% de la mortalité lorsque le ratio est passé de 8 à 6 patients pour un infirmier. … Selon l’étude RN4 Cast (Sermeus, 2015) réalisée dans 488 hôpitaux de 12 pays de l’union européenne et 617 aux USA, le ratio infirmier a été identifié comme un facteur explicatif de la mortalité hospitalière à 30 jours. Il existe une augmentation de 7% du risque de mortalité dans les 30 jours suivant l’admission du patient lorsque la charge de l’infirmière augmente d’un patient. »

Caractéristiques et résultats de l’étude RN4CAST relative aux infirmiers en Europe Characteristics and results of the European registered nurse Forecasting (RN4CAST) study

Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy: A Systematic Review (Merci à Anne Gervais)

Higher nurse to patient ratio is linked to reduced risk of inpatient death

Autres sources – Personnes âgées, psychiatrie et réadaptation


La députée Barbara Pompili « ébranlée » par sa visite à l’hôpital psychiatrique d’Amiens

Qui va s’occuper de nos malades âgés ?

Signalons par ailleurs la dégradation progressive et silencieuse du dispositif de réadaptation français, à l’hôpital, en ville dans le secteur médico-social. Kinésithérapeutes et orthophonistes désertent les hôpitaux et certains territoires de santé. ces activités externes s’effondrent aussi très rapidement dans les hôpitaux. Si l’on considère que ces professionnels constituent le premier niveau  d’accès aux soins en réadaptation après le bricolage de réadaptation communautaire non spécialisée que promeut le bucolisme organisationnel des organisations internationales dans les pays à faible revenu, le second étant la médecine spécialisée en ville ou en établissements, que va-t-il se passer en matière d’épidémiologie  du handicap?
Comment prévoir les besoins de soins de réadaptation alors que la mesure du statut fonctionnel est quasiment absente des système d’information hospitalier français, même en SSR où elle est indigente?
L’organisation et le financement de la réadaptation doivent être de toute urgence repensés hors silos institutionnels, financiers et idéologiques, dans l’intrication étroite de l’aigu, des SSR, des soins de ville et en secteur médico-social.
Notons le superbe isolement de la France est un rare pays où la réadaptation n’est pas identifiée et promue comme une stratégie de santé en lien avec les politiques du handicap, contrairement aux préconisations des organisations internationales consacrée à la santé et au handicap (ONU, OMS, OCDE, Handicap International). Un prochain message y sera consacré.

Corporate anorexia

Le commitment organisationel face au downsizing: quelle stratégie des RH?

Cet article rappelle l’importance de la loyauté des salariés pour les organisations qui veulent bâtir une gestion des ressources humaines efficace. Il s’interroge notamment sur les effets de réduction d’effectifs sur les salariés (les survivants) en particulier sur leur niveau de loyauté. Il souligne que le recours systématique au downsizing serait contre productif, et loin de l’amincissement recherché conduirait à une « anorexie d’entreprise. »

Anorexie d’entreprise au Canada

Faut-il brûler les outils de gestion ? Réflexion autour de l’entreprise libérée (1/2) Les
constats de départ : nos entreprises fonctionnent mal2/2

Esculape vous tienne en joie

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Creating Shared Value: l’intégration par la compétition régulée ou le rêve de fer des assureurs

La compétition fondée sur la valeur en santé


« ​Value in health care is measured in terms of the patient outcomes achieved per dollar expended. It is not the number of different services provided or the volume of services delivered that matters but the value. More care and more expensive care is not necessarily better care.​ »​ The Big Idea (Kaplan, Porter)


Il semble qu’une idée soit en train de submerger le monde des politiques de santé, c’est le paiement au parcours, dont les synonymes sont bundled payment, paiements regroupés, ou paiement à l’épisode de soins. Les causes de ce succès sont multiples. 
La première raison est qu’il faut innover. Les autres modes de paiement, paiement à l’acte, à la journée, au séjour, dotation globale, capitation n’ont pas bonne presse. Soit ils sont jugés trop « en silos », n’encourageant pas à l’intégration des soins, soit ils sont considérés comme contre-incitatifs, n’encourageant pas à l’efficience. Le paiement à la qualité est introduit et semble innovant mais il ne trompe guère tant les critiques sont accablantes, d’une part celle de la qualité des indicateurs qualité que l’ont va soigner avant les malades, et d’autre part l’absence de preuves que les incitations extrinsèques (la carotte et le bâton) sont plus efficaces sur les soignants que les incitations intrinsèques.
La seconde raison c’est le transfert du risque financier des offreurs de soins vers les payeurs qu’ils soient privés ou publics. Les shared savings et accountable care organizations en sont la rhétorique. On fait progressivement passer le contrôle de l’offre aux payeurs en incitant les offreurs à se regrouper en « organisations de soins responsables » qui viseront à partager les économies réalisées sur le processus complet correspondant à l’épisode. Cet engouement général a une limite évidente et bien connue en économie, l’asymétrie d’information. Il faudra bien déterminer le périmètre des parcours (ça commence et ça finit quand?), les critères de leur homogénéité en termes de procédures et de coûts, savoir qui touche les fonds et quelle clé de répartition est utilisée dans la péréquation des coûts et des profits. Si le système d’information n’est pas capable de décrire les déterminants de coûts à chaque étape du parcours, c’est la porte ouverte à la substituabilité des orientations (patients aux mêmes caractéristiques mais orientés vers des programmes comportant des traitements différents) et aux rentes d’information (sélection de patients aux coûts moindres mais non captés par le système d’information). L’asymétrie d’information permet aussi les effets pervers de la T2A, surcodage, réduction de la qualité non mesurée, transferts de soins et de charges à l’aval, effet que l’inclusion des ré-hospitalisations dans le schéma ci-dessous vise à limiter.

La dotation modulée à l’activité en Soins de Suite et de Réadaptation, construite à partir d’un système d’information incapable de capter le statut fonctionnel, le potentiel d’amélioration, le résultat obtenu, les déterminants socio-environnementaux des coûts et des durées de séjour, en est une parfaite illustration.

La troisième est que l’état endetté y voit un moyen de se débarrasser d’une grande partie des coûts de la protection sociale en faisant croire que le marché, notamment celui des assurances privées, y pourvoira.
La quatrième est que le marché est aux aguets de nouvelles affaires faites sur les dépouilles de la protection sociale. Cependant nous pensons qu’il n’y a pas de complot du marché et que l’alliance des politiques publiques de santé et des entreprises d’offre et d’assurances en santé et l’efficacité de leur lobbying n’est que de circonstance. L’évolution va plus vers l’intégration managériale et le gouvernement à distance par les indicateurs que vers un émiettement du marché. Les ARS et aujourd’hui les quasi-fusions opérées par les groupements hospitaliers de territoire en sont l’illustration. 
Il faut sans doute voir  l’illustration d’un  phénomène d’affinités électives entre marché, management public et politiques publiques de santé, entre plusieurs champs évoluant selon leurs propres règles mais dont les rhétoriques finissent par converger. Le mythe du marché efficient soutient qu’un optimum historique peut émerger du laisser faire. Le mythe de la fonction de production de l’action publique y associe l’idée que la compétition peut être régulée par l’organisation du travail. La fonction de l’action publique peut être scientifiquement restructurée en sous-processus (cf Patrick Gibert) guidés par les nouvelles possibilités numériques du contrôle de gestion et de la normalisation comptable. On laisse faire au niveau micro-économique mais dans une régulation guidée par la neuro-économie des incitations. L’idiot rationnel de l’économie classique devient un idiot aux rationalités limitées. Les vices privés ne conduisent aux vertus publiques que par l’entremise des experts en régulation des motivations. Certains y verront la définition du néolibéralisme. Enfin les politiques de santé prétendues evidence based soutiennent une vision de plus en plus utilitariste, ce qui suppose la calculabilité de l’utilité,  s’associant ainsi à l’idée que les Big Data ne sont pas une représentation du monde, mais le monde réel, et qu’il suffit de lire la carte pour connaître le territoire. C’est tout à la fois la liberté individuelle qui est alors en grand danger, tant on est loin de l‘open data, et la liberté des professionnels de se donner pour objectif l’intérêt individuel du patient / usager d’autant plus qu’on donne à l’usager, transformé en bras armé du management public, l’illusion qu’il a la liberté… de se conformer à la norme prescrite d’en haut.
Les conséquences de la mise en oeuvre du paiement au parcours seront gigantesques sur les stratégies de santé, la structuration l’offre de soins et finalement la réponse aux besoins (réalité construite) ou à la demande (réalité du marché). Il est donc fécond de se demander, face à l’absence manifeste d’un véritable rationnel pour défendre cette option, sur quels mythes vont s’appuyer les politiques publiques pour promouvoir ce nouveau système. Nous évoquerons dans un autre billet les conséquences d’un tel système dans le cadre d’un système d’information encore indigent. Nous nous intéresserons aujourd’hui au fondements économiques de la mythologie des parcours. Nous avons ailleurs évoqué les liens entre le modèle d’innovation de rupture en santé de Clayton Christensen et notre récente loi de santé. Rappelons seulement, s’agissant des mythes du management, qu’il faut se référer à James March et Henry Mintzberg, et, quand aux mythes de santé publique on lira avec profit Moatti et peretti-Watel ainsi que Bernard Hours, Edouard Roberson et Michèle Clément.

Sous l’effet de la pression économique, on peut craindre en observant la constitution des Groupes Hospitaliers de Territoires voués à intégrer les divers éléments du schéma du bundling ci-dessus, un effet de « filière inversée« .  L’intégration verticale se fait alors au profit de la logique de production d’amont, en l’occurrence le modèle d’usine à soins promu jusqu’alors par la T2A en aigu,  mais au détriment d’un résultat personnalisé en termes d’outcome. Curieusement, si les avantages et inconvénients de l’intégration verticale sont discutés en économie industrielle et dans les systèmes de santé étranger, l’intégration est présentée comme la panacée. Ignorant les effets variables attendu selon les différentes théories économiques de la firme rappelées dans l’article de Shay et Mick cité en webographie,  voici que les futures fonctions de coordinations des parcours complexes sont appelées à résoudre enfin tous les problèmes. Les méthodes des pompiers pyromanes seraient encore une fois risibles si elles n’étaient pas dédiées à l’enfumage politique et au court-termisme. En santé comme dans l’industrie l’intégration a son opposé dialogique qui est la différenciation. Par différenciation il faut entendre la spécialisation de certains segments des parcours avec la création de compétences clés que cela suppose,  mais aussi a fortiori quand l’argent se fait rare la graduation des soins: proximité recours et référence. Encore faut-il intégrer des critère d’orientation consistants dans le système d’information.

Revenons maintenant à notre sujet central, Michaël Porter qui soutient les paiements au parcours, les légitimant à partir de son schéma de la Creating Shared Value.

Pour Porter et Kaplan il est possible de dépasser l’opposition traditionnelle entre marché et société, notamment s’agissant de la protection sociale, en concevant une chaîne de valeur fondée sur la « valeur partagée » par les parties prenantes. Dans le domaine de la santé, il s’agit de considérer le résultat de la fonction de production en termes d’outcome
En s’éloignant des thèses de Milton Friedman pour qui la seule fonction de l’entreprise est de rémunérer ses actionnaires, la mise en avant de l’outcome, le produit qui compte vraiment pour les professionnels de santé et les patients qu’ils servent, peut séduire au premier abord. Mais ne s’agit-il pas d’une belle valise toute neuve pour transporter les vieux oripeaux du laisser-faire attendant le miracle un optimum historique né de la managed competition? Porter et Teisberg avaient auparavant promu la value based competition dans le domaine de la santé comme une compétition régulée fondée sur les résultats de santé (outcome)
Si l’outcome ne peut être considéré comme un simple buzzword, signifie-t’il la même chose pour tous ceux pour qui il fait sens? Le processus qui produit l’outcome ne peut se réduire au traitement de la maladie, il doit inclure l’optimisation des capacités fonctionnelles (la réadaptation) et aussi cette part irréductible d’intégration sociale associée au panier de soins et aux stratégies de santé sans laquelle le résultat clinique qui compte ne pourrait être atteint (accompagnement et compensation personnalisés). 
A supposer que la compétition régulée, qui pour Mintzberg repose sur le mythe de la compétition efficiente, soit autre chose qu’un moyen d’ajuster la dépenses de santé, comment définir l’outcome sur lequel sera basé le financement, entre résultat de sortie de système et résultat collectif en termes de bien-être économique et social? Quelles en sont les dimensions entre soins et social? Comment en faire un objet de coût? Comment le mesurer? Comment l’intégrer à un système d’information capable de supporter le financement des soins et des services sociaux? Aux USA les premières expériences suscitent des commentaires mitigés, s’agissant notamment des parcours relatifs à la pose des prothèses de hanche.
Comment envisager un paiement au parcours comme paiement fondé sur l’outcome dans un pays comme la France dont le système d’information est, pour le moment,  incapable de capter tant le statut fonctionnel des patients que les facteurs socio-environnementaux qui impactent les coûts et les durées des séjours hospitaliers? Mettre ainsi la charrue avant les bœufs, sans rappeler la fragilité des postulats économiques du modèle,  pourrait conduire à un nouveau chef d’oeuvre d’ubulogie clinique. Si l’on veut passer de la mythologie à un soupçon de raison dans le domaine de la santé publique, dotons nous d’abord d’un minimum de données robustes.

Dossier documentaire

Le concept de chaîne de valeur
Dans le domaine de la santé , on retiendra plutôt la notion de filière industrielle plutôt que technologique. Regroupement de compétences d’activités complémentaires capables de s’organiser en une chaîne de valeurs regroupant l’ensemble des compétences permettant de satisfaire les besoins d’un marché.

La filière inversée est une notion introduite par Galbraith dans « le Nouvel Etat industriel ». En santé il s’agit d’un système où l’intégration verticale conduit par une mauvaise régulation à trop favoriser les besoins de lamont de la chaîne de production en déséquilibrant la composante poussée et standardisée des flux (« push ») au détriment de la composante tirée par les besoins et personnalisée (« pull »).

La fonction de production
Confronter les solutions à la métaphore de la double fonction de production (Patrick Gibert)


Output, outcome et impact

La Creating Shared Value

Le nouveaux maitres penseurs de la santé sont à la Harvard Business School. Nous avons exposé ailleurs les théories de Clayton Christensen sur l’innovation de rupture en santé

La Creating shared value (CSV) est en fait une value based competition, une compétition régulée fondée sur les résultats, une compétition fondée sur la valeur. Ce modèle, présenté abusivement comme la version moderne et opérationnelle de la corporate social responsability (responsabilité sociale des entreprises) sert de base au concept de Value Based Healthcare qui est promu dans le monde entier comme le nouvel horizon indépassable


THE BIG IDEA Creating Shared Value How to reinvent capitalism—and unleash a wave of innovation and growth by Michael E. Porter and Mark R. Kramer

Critiques du concept de CSV

Contesting the Value of « Creating Shared Value » voir aussi sous ce lien


Literature Review of Shared Value: A Theoretical Concept or a Management Buzzword? Krzysztof Dembek, Prakash Singh, Vikram Bhakoo


Creating Shared Value. A Fundamental Critique


Between Enthusiasm and Overkill. Assessing Michael Porter’s Conceptual Management Frame of Creating Shared Value


Creating Shared Value – Concepts, Experience, Criticism (pas en texte intégral)


CREATING SHARED VALUE… FOR INDIVIDUALS


The core competence of the corporation. C.K. Prahalad & Gary Hamel (les compétences clés ou fondamentales)


Mintzberg: managing the myths of Health Care
De la CSV aux politiques publiques de santé
THE HEALTH CARE CRISIS – Les concepts clés de de la compétition centrée sur la valeur en santé: Value based Healthcare delivery


How should we pay for Healthcare? Porter et Kaplan Working Paper 15-041 February 12, 2015


The Big Idea: How to Solve the Cost Crisis in Health Care Kaplan Porter


Value-Based Health Care and theRole of OutcomesOpportunities for the OECD


« What Is Value in Health Care? » de Michael Porter – New Engl. J. Med. 2010. 363: 26; 2477-2481
http://healthpolicyandreform.nejm.org/?p=13328 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1011024?ssource=hcrc

Redefinig Health Care: creating value based competition on results


HEALTH REFORM: Let’s Admit Porter And Teisberg Are (Sometimes) Right James C. Robinson October 5, 2006

De la CSV aux paiements regroupés (bundled payments) ou encore paiement « à l’épisode » ou « au parcours »

The Case for Bundled Payments in Health Care Robert S. Kaplan Michael E. Porter

Post-acute care and vertical integration after the Patient Protection and Affordable Care Act. Shay Patrick D., Mick Stephen S. Journal of Healthcare Management. Janvier 2013


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Quinze articles pour s’initier à l’ubulogie clinique

Système de santé : quand Ubu gére la cage d’acier de Max Weber

Introduction à l’ubulogie clinique

Nous empruntons le terme d’ubulogie à l’historien Pascal Ory qui l’a proposé dans le journal Le Monde du 4 octobre 1979 (« Pour une ubulogie »). Il s’agissait, en référence à l’œuvre d’Alfred Jarry, d’explorer la dimension absurde de régimes dictatoriaux de Centrafrique. Appliquée à la régulation des systèmes de santé, l’ubulogie clinique serait aux politiques publiques de santé ce que la ‘pataphysique est à la philosophie. 
La pièce d’Alfred Jarry, Ubu Roi, renvoie au caractère apparemment irrationnel des stratégies absurdes qui conduisent les acteurs au cynisme et au désarroi. Ces décisions, les réformes néomanagériales et la novlangue incantatoire qui les soutiennent vont à rebours des objectifs affichés, aux yeux des usagers, des soignants et des managers de santé, y compris en termes de performance des organisations.
Valerie Iles pose ainsi la question clé de cette généalogie de l’absurde à propos du NHS: comment peut-on contraindre des soignants consciencieux et soucieux d’autrui à pratiquer de mauvais soins, les poussant de plus en plus souvent au désespoir et parfois au suicide?

L’ubulogie clinique peut donc être définie comme la généalogie des stratégies absurdes en santé, et la ‘pataclinique peut être définie comme l’étude systématique des effets des solutions imaginaires en santé. 

Néanmoins, il convient d’être prudent. Derrière les injonctions paradoxales, les décisions et stratégies en apparence absurdes, la généalogie peut déceler les affinités électives entre configurations culturelles du nouveau management public, notamment économiques et politiques, aboutissant de façon inéluctable à enfermer les parties prenantes dans la cage d’acier de Max Weber. Autre lien et encore ici.

Politiques publiques de santé, action publique

1. Les systèmes de santé entre conceptualisation économique et reconceptualisation politiqueConvergences européennes et traductions nationales. Patrick Hassenteufel

2. Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, 20/01/2016

3. Napoléon au pays du New Public Management L’exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé – Frédéric Pierru Savoir agir 2010

4. LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT
Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru – Le Seuil – Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 – n° 194 Texte en pdf

Sociologie des professions

5. HOSPITAL INC.Les professionnels de santé à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise Frédéric Pierru

6. INTERVIEW DE FLORENT CHAMPY À L’OCCASION DE LA PARUTION DE « NOUVELLE THÉORIE SOCIOLOGIQUE DES PROFESSIONS »Autre entretien
et voir aussi Une nouvelle étape dans la sociologie des professions en France – Nadège Vézinat

En anglais mais incontournable:

Archives ouvertes: New public management and professionals in the public sector
Philippe Bezes, Didier Demazière, Thomas Le Bianic, Catherine Paradeise, Romuald Normand, Daniel Benamouzig, Frédéric Pierru, Julia Evetts

A rapprocher de:

Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles

Economie de la santé

7. Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013) Jean-Paul Domin

8. Le marché de la santé et la reconstruction de l’interaction patient-médecin 2012 Philippe Batifoulier

9. Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes. L’hôpital public aux prises avec la Tarification à l’activité Pierre-André Juven

10. De quoi la T2A est-elle le nom? Jean-Claude Moisdon

Sciences de gestion

11. Managing the myths of Healthcare Henry Mintzberg – Diaporama

12. Vers un appauvrissement managérialiste des organisations de services humains complexes ? Alain Dupuis, Luc Farinas. Nouvelles pratiques sociales Volume 22, numéro 2, printemps 2010, p 51-65 Pratiques sociales et pratiques managériales : des convergences possibles ?

Anthropologie

13. Du nouveau dans la ”participation” ? : populisme bureaucratique, participation cachée et impératif délibératif (Philipe Lavigne Delville)

14. ​Pour une socio-anthropologie des dispositifs délibératifs 2011 (P. Lavigne-Delville)

15. La santé publique entre soins de santé primaires et management Bernard Hours

Plus…

Un article de F. Pierru. Cet article récent n’est pas en accès libre mais à lire absolument.

15 bis. Bringing the Health Care State Back in – Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé. Revue française de science politique 2016/3 (Vol. 66).

Quelques articles de plus:

Mutation du patient et construction d’un marché de la santé. L’expérience française [1] Batifoulier, Domin et Gadreau 2008

Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire (Batifoulier, Domin)



Le « deuxième effet kiss cool » des indicateurs de performance : À propos de l’ouvrage de Maya Beauvallet, Les stratégies absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux, Éditions du Seuil, Paris, 2009 Amandine Rauly

Comment expliquer la présence d’organisations à but non lucratif dans une économie de marché?: l’apport de la théorie économique Bernard Enjolras

“La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymond Massé

Managing Government, Governing Management​. Henry Mintzberg​

GÉRER LES SOINS DE SANTÉ ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE Sholom Glouberman et Henry Mintzberg HEC Montréal – Gestion 2002/3 – Vol. 27 pages 12 à 22Article en pdf (N’est plus hélas en accès libre) Cet article est une synthèse de plusieurs articles en anglais de Glouberman et Minztberg consacrés au systèmes de santé

La bureaucratie professionnelle Henry Mintzberg. Ce chapitre est extrait de « Structures et dynamique des organisations »

Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care Valerie Iles

Sélection d’articles en ligne, par auteur :

Articles en ligne d’Henry Mintzberg

Articles en ligne de Frédéric Pierru

Articles en ligne de Philippe Batifoulier

Articles en ligne de Jean-Paul Domin

Articles en ligne d’André Grimaldi

Articles en ligne Patrick Hassenteufel

Plus sur le florilège d’ubulogie clinique

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Publié dans Action publique, économie de la santé, gouvernance, Nouveau Management Public | Commentaires fermés sur Quinze articles pour s’initier à l’ubulogie clinique

Du jacobinisme 2.0


Commentaire à propos de l’article du Quotidien du médecin intitulé : 

« Trump supprime l’Obamacare, Clinton plafonne le coût des médicaments » du 1er avril 2016.

Au commencement il y avait l’état, les malades et les médecins.
Puis il y a eu l’assurance maladie, sous diverses formes propres à la culture de chaque pays et l’on vit que la protection sociale solidaire était une bonne chose.
Puis il y a eu la révolution numérique, l’hyper-régulation étatique par le reporting et la comparaison d’indicateurs qu’ils permettent, la mise en concurrence des payeurs et des offreurs par les ingénieurs d’incitation de la nouvelle neuro-économie. 
Enfin il y a eu les stratégies de contention des coûts de la santé selon un paradigme de comptabilité de gestion globalisé par les organismes internationaux.
Alors apparurent les nouvelles strates de managers, de data miners, de clercs de l’information, de gestionnaires de risques et de lobbys industriels de toute nature.
Ainsi put commencer la création de systèmes de classification des patients à visée tarifaire, trop souvent en boucles auto-référentielles entre gestionnaires d’entrepôts de données et statisticiens sous influence des divers groupes de pression.
Alors on dissocia les « modèles économiques » de production de biens et de service, ce qui constitue le lien fragile entre activités, connaissances et organisation des soins de santé, de leur « performance ». La performance publique – pertinence, efficacité et efficience – dépendait dès lors essentiellement de la définition de la « pertinence » des politiques publiques, qui est la rationalisation toujours limitée par la technologie des sciences sociales du rapport entre moyens et objectifs de la fonction de production générale de l’action publique (Patrick Gibert), par exemple de la « santé ». Une fonction générale englobe ou plutôt « intègre » toutes les sous-fonctions de production, par exemple les différentes activités différenciées de prévention, les soins curatifs, la réadaptation, le soutien social. C’est une brève histoire du Nouveau Management Public, avant tout permis par la révolution numérique dont le management accounting n’est qu’une des composantes, hélas non régulée.
Tous les systèmes décrits dans l’article du Quotidien du médecin y compris celui de Sanders associent une régulation étatique exubérante à la mise en concurrence effrénée soit des offreurs, soit des payeurs, soit des deux.
Le problème est donc le milieu du système, le niveau « méso » en novlangue, celui des technostructures, fondamental pour Galbraith comme pour Mintzberg mais aussi pour les sociologues qui y analysent le jeu des représentations et comment s’y influencent mutuellement structures et comportements face à la destruction créatrice induite par les nouvelles technologies.
Payeur unique ou payeurs multiples? Offre unique du type grand GHT généralisé en grandes assistances publiques régionales, ou offre laissant la place à l’émergence des modèles de solution « d’en bas »?
Let happen ou make happen? L’économie est d’en haut et d’en bas. Comment gérer ce paradoxe sans tomber dans l’écueil de ne voir que des choix politiques ou au contraire la détermination de tout par l’économie?
Chacun verra comme dans la loi HPST et la nouvelle loi de santé soit les excès de la régulation étatique soit les défaillances du marché, alors que la vraie question, en France notamment, se situe au niveau des corps intermédiaires et de leur place dans une société qui laisse seul le client « activé » face à l’état. Société que certains nomment jacobinisme 2.0, soit en l’appelant de leurs vœux soit en y voyant une trahison des valeurs républicaines et démocratiques, au sens français de ces termes. Cette nouvelle trahison des clercs consiste en un asservissement des politiques publiques à l’économie néoclassique, qualifiée de néolibéralisme sous l’angle économique – au sens de Bourdieu et Pierru d’une généralisation planifiée par un état fort à toutes les sphères de la société de la concurrence entre « firmes »-, ou de bureaucratie libérale sous l’angle managérial (David Giauque).
Je suis favorable à un payeur unique, pour les motifs donnés par Krugman, Grimaldi et Tabuteau, à de forts contre-pouvoirs à la régulation étatique et aux défaillances du marché, selon les principes de Montesquieu, et à l’autonomie des corps intermédiaires qui organisent les activités de soins et de services sociaux respectant des pratiques prudentielles. Cela suppose un système fondé sur la confiance et l’accès libre aux données des santé, seul moyen d’une participation effective aux processus de décisions qui concernent les parties prenantes, mais doublé de garde-fous d’autant plus efficaces que l’hyper-concurrence et ses prophéties auto-réalisatrices tendent à remplacer les motivations intrinsèques des soignants, enseignants et travailleurs sociaux par des motivations extrinsèques.
La crise de l’intelligence collective qui bloque notre société selon Michel Crozier a frappé chaque pays de façon différente. C’est sans doute de cette maladie infantile de la révolution numérique et des Big Data qu’il nous faut d’abord guérir.
« On ne naît pas marchand on le devient. » Philippe Batifoulier

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Le management des hôpitaux pour les nuls: peut-on encore imaginer Sisyphe heureux?

« Il faut imaginer Sisyphe heureux. »​ Albert Camus 

Le management des hôpitaux pour les nuls: un dessin vaut mille mots

Imaginons que le rocher soutenu par les porteurs du dessin ci-dessous symbolise une activité collective qui a du sens pour ses porteurs, par exemple obtenir un résultat clinique à long terme qui compte pour le patient et les soignants. C’est la notion d’outcome et de soins centré sur l’outcome. Le contrôle de gestion associé au Nouveau Management Public et déployé dans le cadre de la LOLF compte souvent ce qui ne compte guère et on ne peut pas toujours compter ce qui compte vraiment.

Soit le manager ignore les conséquences de sa gestion parce qu’il est trop à distance, soit il les connaît mais il est soumis ​à ​l’injonction de poursuivre des objectifs qui sont autres ​que de porter le rocher ​et n’ont pas de sens pour les porteurs:

  • Soit il s’agit de conduire une gestion axée sur les résultats sous forme de résultats de sortie de système, d’outputs à court terme, par exemple être capable de tenir le rocher 5 minutes sans considération pour ce qui se passe ensuite lors du parcours.  Les objectifs sont induits par des modèles économiques artificiels imposés d’en haut. On pensera ici aux​ effets ​de ​la pression sur les lits aigus dont la T2A et les autres systèmes de concurrence par comparaison d’indicateurs myopes ne sont que des moyens.
  • Soit, bien pire, ou pire, il s’agit de restructurer en supprimant des activités qu’on estime inutiles, non en fonction des besoins de soins mais suivant alors des méthodes de management de transition. La chute du rocher est donc insignifiante voire attendue pour le manager alors qu’elle représente l’anéantissement du travail signifiant pour les porteurs.

Attention nous sommes tous tantôt des porteurs et tantôt des managers. La ​notion de ​compétence risque alors de n’être qu’une construction sociale de l’insignifiance.

Il faut surtout associer les porteurs du soin à la gestion en arrêtant de croire que la solution viendra d’en haut et d’ailleurs que de l’intérieur.

Comment ne pas réduire les dépenses de santé?

How Not to Cut Health Care Costs
A version of this article appeared in the November 2014 issue of Harvard Business Review.

A rapprocher de:

HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM


Nouveau Management Public, contrôle de gestion et santé

Où va le management public? Par Maya Bacache-Beauvallet, le 20/01/2016 (à lire absolument)

Pour la collection « Positions » de Terra Nova, Maya Bacache-Beauvallet dresse un état des lieux des conceptions théoriques et des interrogations auxquelles chercheurs et décideurs sont désormais confrontés dans les domaines de l’évaluation des politiques publiques, de la gestion de l’emploi public et de la définition des frontières de l’Etat.
Maya Beauvallet avait publié « les stratégie absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux ». A lire en lien avec les décisions absurdes de Christian Morel et Lost in management de François Dupuy.

A rapprocher de Béatrice Hibou:

Béatrice Hibou, La bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale, Paris, La Découverte, 2012

Et de « Extension du domaine du management » Mana 2010

Réification à l’hôpital, un EIG évitable? Nathalie Angelé-Halgand
Revue Hospitalière de France – Juillet-Août 2015

La Thèse de Margit Malmmose établit le lien entre la Comptabilité de gestion et le Nouveau Management Public
The Role of Management Accounting in New Public Management Reforms: Implications in a Socio-Political Health Care Context

​Une santé qui compte ? : Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française par Pierre-André Juven​ (texte intégral). 

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Loi de santé: qui croit encore au Père-Noël?


« Le pouvoir étatique n’est jamais aussi habile à resserrer son étreinte sur la société civile que lorsque qu’il feint de l’émanciper des autorités qui font de l’ombre à la sienne.» Bertand de Jouvenel – « Du pouvoir »

Les 7 mythes de la loi de santé

Salut, heureux agents de promotion de la santé!

Cet article récent du Quotidien du Médecin fait état d’un malaise et d’une division des médecins hospitaliers.
« Parmi les représentants des médecins hospitaliers, l’analyse est nuancée, même si la satisfaction domine. »
La  nouvelle gouvernance serait saluée par les PH? Leur impression serait seulement « mitigée » ?
Jusqu’où abusera-t-on de notre patience? Les Praticiens Hospitaliers croient-ils encore au Père-Noël?
En suivant Mintzberg et March qui ont beaucoup écrit sur les mythes du management, on peut identifier 7 mythes dans la loi de santé, en continuité parfaite avec les lois précédentes depuis maintenant quelques décennies.

1. L’existence d’un système de santé

L’existence d’un système de santé est le premier mythe interrogé par Henry Mintzberg. La fonction de production de l’action publique, qui a pour objet la production du bien-être économique et social, englobe depuis la LOLF toutes les autres fonctions qui lui sont asservies dans sa budgétisation, dont la fonction de production hospitalière de Fetter – les « groupes homogènes de malades » (GHM) – les soins de ville, l’action sociale, au delà tous les secteurs de l’action publique impactant la grande santé Bien-être. Le financement de l’action publique est dès lors soumis à des arbitrages budgétaires « experts » en termes de coûts d’opportunité, rien moins que transparents et démocratiques, objets de tous les lobbyings, rien moins que rationnels.  
Cette intégration des fonctions, où les soins sont séparés du social par une triple fragmentation institutionnelle, financière et culturelle, fait du système sanitaire une « usine à soins techniques produits à flux tendus ». Cette industrialisation brouillonne, démunie de tout modèle de valeur signifiant pour l’usager et pour les professionnels de soins,  induit désenchantement et révolte d’être ainsi incité à pratiquer de mauvais soins, classés en unités d’oeuvre comptables à trop courte vue. Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care – Valerie Iles
Le principe de pertinence de soins en secteur sanitaire percute de plein fouet celui d’accès universel et égalitaire du secteur de l’action sociale, dans un cafouillage technocratique qui rend les parcours toujours plus chaotiques. En vérité, nous n’avons pas de système de santé cohérent, pas de modèle économique pour les biens et services de santé, juste un modèle de comptabilité de gestion.

Le système: l’intégration des fonctions de l’action publique d’après Patrick Gibert

2. La crise du système: marché mondial – démocratie locale

C’est le second mythe dénoncé par Mintzberg. Le système clinique est-il en crise ou bien réussit-il mais à un certain prix? Ici se discute le phénomène de la globalisation asymétrique face à une mondialisation bien réelle, et la pertinence des stratégies politiques d’ajustement portées par les organisations internationales.

Le marché, qui gère la liberté individuelle dans les biens privés, est mondial, mais la démocratie qui gère la liberté individuelle dans les biens publics, est locale, tout au moins quand elle existe. Le marché, sans état de droit, conduit au chaos et la liberté individuelle ne peut y conduire qu’au « droit d’être déloyal ». Comment faire pour que les entreprises, au delà toutes les organisations sommées de mettre leur comportement en conformité avec ce qu’attend la théorie économique des « firmes » ne deviennent pas « des collections de mercenaires déloyaux » selon la formule de Jacques Attali? Comment, nous autres soignants, pouvons nous retrouver le droit d’être loyaux envers nous-mêmes et les patients que nous servons?

Le discours de la crise est à rapprocher de la classique « stratégie du choc » et de l’innovation de rupture. Mais qui peut lire l’avenir  et anticiper les résultats de la destruction créatrice de Schumpeter? Attali et Stiglitz se rient à la lecture de ce que les oracles prédisaient à l’aube du XXème siècle.  La crise du système, c’est avant tout celle du Nouveau Management Public de la santé et celle induite par l’effroyable iatrogenèse gestionnaire qu’il impose à nos organisations cliniques en confondant management et compétition par comparaison d’indicateurs myopes.

3. L’ingénierie sociale centralisée

La technologie des sciences sociales est aujourd’hui au centre du management public d’après Patrick Gibert. C’est le niveau « macro » de la régulation. Les sciences biomédicales y sont désormais asservies à cette réingénierie générale de la santé-bonheur, à ce grand chef d’œuvre industriel que seule notre énarchie de santé publique pouvait concevoir sous une forme aussi délétère.

Projet de société, d’entreprise, de sortie, de vie, de soins, de service, d’établissement, d’insertion, professionnel,  de développement personnel etc. Sans projet point de salut. La tyrannie du projet s’impose à tous les niveaux de gouvernance du sommet de l’état jusqu’à l’enfant scolarisé ou jusqu’au plus malheureux des plus malheureux de la Terre. Il convient de la soumettre à une anthropologie critique avec Jean-Pierre Boutinet.

4. La rationalisation gestionnaire

Les NTIC et l’interconnexion des données permettent la généralisation de la comptabilité de gestion et l’expansion du managérialisme, défini comme généralisation des sciences de gestion à toutes les sphères de la vie.
Au niveau « méso » de l’organisation de la santé, elle régule la gouvernance des managers intermédiaires, notamment par le biais du contrôle croissant des directeurs d’hôpitaux par les agences régionales. Les organisations de « managers de santé », notamment celles des managers publics, sont dès lors poussées à réclamer toujours plus de contrôle sur de grands trusts verticaux de survie à la T2A, aujourd’hui les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) et toujours plus d’intégration des cliniciens au prix d’une précarisation des statuts permettant de réduire leur autonomie, de les rendre plus dociles aux incitations perverses. Ces incitations, les managers ne font que les transmettre d’en haut, souvent à rebours de leurs propres convictions. Mais la fonction publique, autrefois « grande bavarde » au service de l’état providence, se rapproche de plus en plus de la « grande muette » par la loi martiale qu’impose la caporalisation des chaînes de commandement gestionnaires.
Il s’agit partout de rationaliser la production de résultats de sortie de système à court terme (outputs). Dès lors le cost-killing imposé d’en haut  ne sait qu’assurer la réduction de coûts au détriment du résultat clinique qui compte vraiment (outcome). Nul économiste de santé sérieux ne peut prétendre savoir, sous un financement destiné à rationner les soins, assurer la péréquation des coûts et des revenus le long d’une chaîne de soins ou des professionnels libéraux, des centres de santé et des établissements de soins encaissent le remboursement accordé par l’assurance-maladie pour le segment de la chaîne de soins /de valeur dont il ont assuré le fonctionnement. Nul ne peut créer et innover pour mieux rendre un service dès lors que des financements pseudo-marchands déconnectés de l’utilité des biens paralysent toute initiative locale ou d’établissement, et tout investissement.

Une activité centrée patient (outcome oriented) nécessiterait que les équipes de soins soient encore autorisées – et non incitées comme des idiots rationnels qu’on gouverne à distance –  à une approche humaniste, qu’elles puissent encore se mobiliser pour le résultat qui compte pour le patient, après la sortie ou en prévenant son hospitalisation, dans son environnement propre. C’est bien là le droit d’être loyal envers le patient par une action qui a du sens, au delà de la production d’un acte ou d’un groupe homogène de malade (GHM), même modulé par je ne sais quel « machin » de paiement à la performance. Mais quelle logique comptable peut fixer sérieusement la fin d’un épisode de soins, fin qui marquerait le point où l’on peut définir une unité d’oeuvre comptable qui fait sens? Certainement pas celle des « financements au parcours » qui couvriraient un épisode s’arrêtant devant l’abîme qu’on a créé entre soins et social. Elle imposerait encore davantage aux Soins de Suite et de Réadaptation une fonction de déstockage dans une logistique poussée depuis la production d’amont et une mission impossible de « dernière station avant le désert » soumise à l’injonction du virage ambulatoire, alors que le modèle « d’usine à soins » a réduit toute possibilité de coordination médico-sociale précoce pour les équipes de soins en sanitaire! En réalité la promotion actuelle des « financements au parcours », au nom de l’intégration des soins, personne ne pouvant être contre, est un bon moyen de laisser le contrôle des offreurs aux mains des payeurs qui en l’occurrence sont de plus en plus les assureurs privés.

Les spécialistes du management, les vrais, savent que pour certaines organisations, notamment cliniques,  la standardisation des processus ou des résultats, dès lors qu’on ne parvient pas à les définir assez bien pour capter le sens de ses activités fondamentales, ne peut conduire qu’à des résultats économiques médiocres. Cette transformation du système clinique en organisation divisionnelle est pourtant ce qui a guidé la restructuration des établissements en pôles, le plus souvent sans cohérence médicale, sans autre réelle logique que de casser l’autonomie d’organisation des équipes, les couper de l’information et des processus de décision pour mieux réduire leurs ressources. Efficience n’est pas performance, c’en est seulement une composante.

De la vieille « rationalisation des choix budgétaires » il reste bien les choix budgétaires et la fermeture de l’ONDAM. En découle une direction descendante des nouvelles chaînes de commandement pilotées par un contrôle de gestion de plus en plus déconnecté des réalités du terrain, des pratiques et des besoins de soins. Tuer les coûts pour rester dans l’enveloppe est le seul objectif.

La principale mission assignée aux nouveaux gestionnaires n’est plus de bien rendre le service attendu mais de réduire les coûts, coûte que coûte en quelque sorte. Ces extrait des débats du 18 septembre 2015 au Sénat explicitent bien ces mécanismes de prise de contrôle par les Groupements Hospitaliers de Territoires, ces nouvelles grandes verticalités de territoires chargées d’accélérer  le cost-killing. 

Dès lors se déploient les  plus grossières méthodes d’économies d’échelle, de mutualisation, de flexibilité, de destruction des compétences et processus clés au nom de la polycompétence, sans aucun garde-fou consistant au regard de la dégradation d’un service rendu que chacun peut constater au quotidien en ville, dans les établissements de soins et dans le secteur médico-social.

L’autonomie des professionnels et la participation réelles des usagers ne sont plus considérés comme une source de performance des soins mais deviennent contre-efficients pour les indicateurs ubuesques d’une gestion qui a inversé les fins et les moyens, qui prend les ressources humaines, soignants et patients non comme une fin, mais comme les intrants de sa fonction de production.

5. Le mythe du « leader héroïque »

C’est la figure du visionnaire qui promeut l’innovation de rupture en lisant l’avenir (March, Mintzberg). Ce capitaine d’entreprise, charismatique, parfois qualifié de génialissime dans un culte quasi soviétique de la personnalité, voit à travers les murs et guide le troupeau.
Joint au mythe de la rationalité gestionnaire il justifie une régulation hiérarchique, mécaniste, top down, celle du couple intégration / processus décrite comme plaie du management par François Dupuy (« Lost in management »).

6. Le mythe de l’optimum historique ou la compétition efficiente

C’est la théorie « micro » des motivations et de la décision. Elle est indispensable pour légitimer les politiques « macro ».
La compétition, pour être efficiente, doit y être régulée par les incitations selon les théories économiques de la « firme », elle justifie la commercialisation de l’offre de soins et des assurances maladies.
L’utilisation systématisée de la forme « firme » (ou entreprise) comme support d’une compétition généralisée à toutes les sphères de la vie publique et privée que l’état a pour mission de réguler; est parfois qualifiée de « néo-libéralisme ». Elle est donc indissociable du managérialisme d’un état régulateur puissant. C’est tout le contraire de « l’état minimal », certes introuvable, des libéraux classiques.
Ce mythe représente l’acteur économique « micro », usager, médecin, directeur, élu local etc. comme un idiot rationnel, ou plutôt aux « rationalités limitées », que les régulateurs éclairés par les sciences sociales et les Big Data pilotent vers le bon sens de l’histoire économique et sociale.
Ce pilotage est possible grâce aux NTIC et à l’asymétrie d’information qui permet l’intégration des divers niveaux de gouvernance.
Hélas, dans un système de médecine administrée, planifiée et rationnée par des enveloppes budgétaires fermées il ne peut y avoir de réel modèle économique. La « commercialisation » entraîne bien des profits pour des entreprises privées en cas de privatisation de l’offre de soins ou des assurances complémentaires , mais il s’agit de faux marchés, sans modèle de valeur/ utilité au sens économique, quelle que soient les part respectives des secteurs publics et privés.
Les modèles de revenus y sont artificiellement créés, pour des unités d’œuvre comptables trop souvent insignifiantes en termes de résultats cliniques (exemple de la production de groupes homogènes de malades dans la T2A).
Ces faux business models sans résultats signifiants pour les parties prenantes, loin de constituer un vrai marché, placent les acteurs dans « une guerre hobbesienne de tous contre tous » (Frédéric Pierru) quand il faudrait qu’ils soient libres de collaborer en vue d’un résultat clinique partagé, celui qui compte pour l’usager au terme d’un parcours de soin. Une super-T2A par épisode, mettant en compétition des « groupes homogènes de parcours » gérés par les assureurs n’y changerait rien, au contraire.

7. Le mythe du développement inclusif et l’orthodoxie des soins de santé primaires

C’est le mythe qui légitime les réformes au nom de la défense de l’égalité et de l’autonomie à base communautaire.
La « santé » y est définie comme processus régulé de développement social et d’émancipation des communautés, dans la plus parfaite orthodoxie des Soins de Santé Primaires, à l’heure où le techno-cafouillage socio-sanitaire n’a jamais autant affaibli les soins de premier recours. La loi de santé cherche à appliquer aujourd’hui les modèles postcoloniaux inopérants aux pays en voie d’ajustement des dépenses de santé (Bernard Hours). Cela justifie la promotion des médecines alternatives, l’action de nouveaux acteurs de développement communautaire se rapprochant de plus en plus des logiques d’action sociale. Cela légitime l’ajustement des dépenses et le rationnement des soins remboursés par l’assurance maladie par l’inversion du triangle d’allocation des ressource, des soins secondaires et tertiaires hospitaliers ou ambulatoires vers des soins de santé primaires qu’on promeut comme la panacée. Au nom de l’égalité et de la liberté, mais au service des stratégies politiques d’ajustement, cette révolution culturelle de la promotion de la santé, avec ses comités territoriaux, ses tradipraticiens, ses nouveaux cliniciens conçus par des ingénieurs, connectés et ubérisés qui remplaceront les médecins, après avoir tout fait pour asphyxier et rendre inattractifs les soins de premier recours, est en mesure de détruire un système de protection solidaire contre la maladie qui avait fait ses preuves
Dans ce nouveau monde de la santé bien-être, comme le suggérait Canguilhem « la santé a remplacé le salut ». Entre biopolitique et bio-ascèse, le sujet activé, empouvoiré par les agents de promotion de la santé, se sentira libre d’adhérer à des normes dont il espérera qu’elles lui permettent d’optimiser son capital de ressources humaines au sein d’un système de firmes régulées rationnellement, en vue du bien-être économique et social. L’autonomie n’est souvent qu’un soleil trompeur.

Brave new world!

Joyeux Noël

Webographie : Kit de dé-niaisement accéléré

James March: « Les 4 mythes du Pr. March »

Henry Mintzberg: « Mythologie du management de la santé »

Jean-Pierre Boutinet: « Anthropologie du projet »

Maya Beauvallet: « Les stratégies absurdes »

Christian Morel: « Les décisions absurdes 1 et 2 »

François Dupuy: « la fatigue des élites », « Lost in management »

Frédéric Pierru: « Hippocrate malade des ses réformes »

Florent Champy: « sociologie des professions »

Nicolas Belorgey: « l’hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public»

Didier Fassin: « L’espace politique de la santé», « Enjeux politiques de la santé »

Bernard Hours: « l’orthodoxie des Soins de Santé Primaires »

Michèle Marzano: « Extension du domaine de la manipulation »

Dany Robert Dufour: « le divin marché »

Valérie Iles « Comment d’honnêtes gens peuvent dispenser de mauvais soins? »

Why Reforming the NHS Doesn’t Work The importance of understanding how good people offer bad care – Valerie Iles

•Retrouvez ces auteurs et d’autres sur le florilège des ubulogues

Sénat: Séance du 18 septembre 2015 (compte rendu intégral des débats) à propos des Groupements Hospitaliers de territoires

Loi Santé: la Ministre comptable de sa politique! Par Frédéric Bizard
« L’état accroît son emprise tout en privatisant la gestion du risque. »

Jacques Attali & Joseph E Stiglitz, LHFORUM 2013 (FR)

Une dernière référence s’impose dans ce contexte:

Discours de la servitude volontaire Étienne de La Boétie


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Les deux mamelles de la comptabilité de gestion – De l’ingénierie sociale des leurres marchands


« S’il n’y a pas de solution, il n’y a pas de problème. » Devise shadok (Jacques Rouxel)

Machiavel régulateur

Il est aujourd’hui assez clair en France que la tarification à l’activité (T2A), ce système qui rémunère au forfait des séjours hospitaliers selon un recueil de caractéristiques des patients (PMSI) et de marqueurs d’activité, loin d’être une marchandisation de la santé n’est qu’une forme de la comptabilité de gestion déclinée sous forme de leurres marchands. Ces leurres sont issus de la révolution technologique de l’information qui a fait de la comptabilité basée sur l’activité un des piliers de la nouvelle comptabilité de gestion. Ils sont à l’évidence instrumentalisés pour sidérer les logiques professionnelles, médicales, paramédicales mais aussi celles des managers qui se prenaient avant HPST et la tutelle des ARS pour une profession de l’état providence. Machiavel est bien trop intelligent pour avoir cru à l’application de la théorie de l’agence pour les soins de santé. On savait depuis le début qu’elle échouerait d’abord par l’incapacité à trouver un modèle de résultat robuste. Les modèles économiques sous protection sociale sont tous artificiellement construits à partir des systèmes d’information et dès lors soumis à des cercles vicieux constitutionnels. Mais en quelques décennies de tentatives de maîtrise des coûts de santé, le conseiller du Prince a laissé le champ libre aux théoriciens de l’économie de la santé, du management public et de la santé publique, qui en ont fait leur terrain d’expérimentation avec une seule contrainte, le cost killing. Il serait temps d’en faire le bilan.
Les ultra-jacobins restent persuadés par leurs chers axiomes que les disciplines médicales ne portent pas de savoir-faire spécifiques, ils rejettent toute logique de pratiques prudentielles qu’ils qualifient d’emblée de corporatistes. Pour eux, il faut juste laisser faire l’industrialisation managériale en gueulant simplement qu’on ne veut pas du « marché » en santé. C’est le meilleur moyen de laisser passer le néo-libéralisme, cette formidable régulation généralisée des pseudo-marchés par l’état, au profit des vrais « prédateurs » (« L’état prédateur » de James K. Galbraith).
Je ne reviens pas sur le diagnostic partagé avec André Grimaldi des risques européens. Il faut à tout prix éviter de prendre de faux marchés « tarifés » pour de vrais systèmes commerciaux en législation européenne de la protection sociale.
Seulement voilà: si l’on veut bien s’intéresser à la comptabilité de gestion (management accounting) qui domine aujourd’hui les réflexions de toutes les organisations internationales en s’abritant derrière l’idéologie d’émancipation sociale par la grande santé portée par Alma-Ata et Ottawa, on verra qu’elle a deux bras, la compétition par comparaison d’indicateurs (benchmarking) et l’ingénierie sociale. On peut ajouter « ingénierie sociale de marché » comme dans la formule d’André Grimaldi dénonçant la « pensée managériale de marché », à condition de ne pas oublier que ce n’est pas un vrai marché selon les libéraux classiques. Il s’agit ici d’une compétition régulée entre producteurs de leurres marchands créés par le régulateur où l’on prétend appliquer les principes d’ailleurs contradictoires des diverses théories de la firme, dont celle de l’agence (l’agent – le soignant, le malade, le manager, l’élu même – y apparaît comme un idiot irrationnel – entendre aux rationalités limitées – qu’il faut manipuler par les incitations et l’asymétrie d’information). Que soignants et patients soient souvent désespérés et en quête de sens n’est donc guère étonnant. Blues des blouses blanches.

Les deux mamelles de la comptabilité de gestion 

1. Le benchmarking, nous en connaissons les effets pervers et les limites, notamment si les résultats sont myopes au regard du sens des activités, il devrait se confondre avec le modèle économique,  et si l’on intègre pas l’état d’esprit au travail dans les balanced scorecards.
2. L’ingénierie des activités, et là, pas grand monde n’a vu arriver ce constructivisme pédagogique à pilotage international par les organisations mondiales, digne des pires moments de l’idéalisme intrusif que certains iraient jusqu’à qualifier de néo-colonialiste (FMI, banque mondiale, Organisation mondiale du commerce, bureau international du travail, OCDE, OMS…). Après l’échec de l’idéologie d’Alma-Ata et d’Ottawa dans les pays en voie de développement, la loi de santé, suivant les injonctions de l’OCDE et de l’OMS, les importe dans un pays qui avait des soins de santé et une protection sociale avancés.
La trouvaille, le coup de force idéologique? Le mythe de « l’innovation de rupture » de la Harvard Business School grâce à la promotion de « soins primaires » portés par la médecine numérique et connectée où le médecin passera la main aux pratiques cliniques avancées, bien moins coûteuses. Ou bien on passera la main à la ‘Patamédecine qui ne sera remboursée que par certaines mutuelles qui en font un argument commercial. Où sont les preuves, pendant que l’on détruit au nom des lendemains qui chantent la médecine de ville et hospitalière qu’elle soit généraliste ou spécialisée? Favorisons encore quelques années les déserts médicaux en décourageant les professionnels et l’on pourra alors décréter l’état d’urgence, la « stratégie du choc », le changement disruptif d’en haut. Parmi les plus aveugles figurent les gogos libéraux qui croient que la libéralisation de la créativité est advenue et les gogos jacobins qui croient toujours à l’échelle de Jacob accédant par la science aux mondes des Idées, que les catégories des Healthcare data permettent enfin de tracer les cieux de la santé d’alignements et de catégories éternelles. Patient, malade, usager, client, consommateur, nomme-toi comme tu le souhaites mais fais gaffe, ta médecine fout le camp!
Mais voilà, les nouveaux systèmes d’information créent les activités à partir de catégories dont il suffit de lire les rapports internationaux, notamment sur les comptes de santé, pour se rendre compte que ce sont des constructions artificielles, très hétérogènes d’un pays à l’autre, des réalités hypostasiées comme disent les philosophes, dans « l’ontologie » des systèmes d’information. Les catégories naissent et meurent au gré des modes, des paradigmes, des lobbyings des chemins de dépendance propres à chaque pays, mais trop rarement en fonction de données probantes ou comparables d’un pays à l’autre. 
Ma pensée sur le sujet vaut ce qu’elle vaut, mais elle vient directement de ce que j’ai vu advenir pour la réingénierie des Soins de Suite et de Réadaptation, laissée à la main des fédérations hospitalières et d’une vision économique industrielle d’état excluant les professionnels. Chacun devrait en dresser le bilan dans le domaine qu’il connait bien, pourvu que l’expertise qu’il en tirera ne le réduise pas promptement au silence systémique contre lequel son expertise sera sollicitée. La « grande muette » n’est plus depuis longtemps le synonyme de la seule armée.
L’inducteur de coût n’est pas une « commande » du patient qui induit un service rendu (outcome driven), mais c’est l’arrivée du malade en « stock », qui induit des coûts et qui conditionne l’ingénierie des activités par les « management accountables« . 
Le système d’information est construit selon un modèle fragmenté des soins et de l’accompagnement social qui épouse la fragmentation institutionnelle et qui valorise par construction une « usine à soins techniques produits à flux tendus ». 
On comprend aisément comment la construction des catégories de la comptabilité à l’activité, sans l’apport des compétences clés structurantes des activités réelles, peut conduire à une déstructuration ubuesque des programmes de soin réels, aux pertes de chances et de sens du soin, à l’insuffisance des soins qu’ils soient préventifs, curatifs, de réadaptation ou de soutien social. 

Machiavel et Faust: la faisabilité politique de l’ajustement par la division

Entre les prisonniers hospitalo-universitaires du pacte faustien (« à nous, scientifiques, la recherche, à vous managers professionnels la gestion ») qui les contraint aux respect collectif des règles du champ et donc au silence coupable sur la dégradation des soins et les éternels disciples de Le Chapelier qui attendent des « Healhcare data miners » le triomphe tant attendu du rationalisme scientiste et de ses ingénieurs sur les corporations, l’avenir est sombre. La route est belle pour les nouveaux directeurs de soins et cadres experts que la doxa du management hospitalier nous présente comme les nouveaux ingénieurs de process, et pour l’effondrement tranquille du management de cette part de la médecine qui était liée à la protection sociale contre la maladie.
Ceux qui réclament l’autonomie des médecins, plus généralement des cliniciens, des équipes ou collectifs de soins, devraient bien pouvoir sortir de ce mal français en s’unissant au lieu de se laisser diviser à l’infini. Ne pas en sortir conduirait à soutenir encore et encore le même système bureaucratique qui s’aggrave, s’épaissit, se fragmente, se cloisonne et qui est en échec.
Vous trouverez dans la webographie jointe quelques articles clés si jamais certains sentent en eux s’insinuer le venin du doute. Vous y comprendrez les mécanismes de construction comptable des « activités » qui sont tout sauf des évidences ainsi que les modèles de base qui ont guidé l’équipe de Robert Fetter. Le problème fondamental reste la définition du concept d’activité en soins.
« En politique, le désespoir est une sottise absolue. » Jacques Bainville

Tarification, benchmarking, pilotage et ingénierie des activités


Extrait de: Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff

Webographie: comptabilité de gestion

Peut-on gérer le couple coût-Valeur? Malleret

Les fondements conceptuels de l’ABC à la française. Alcouffe Malleret

Le balanced scorecard revisité. Philippe Lorino

Un coût? Quels coûts? Robert Launois

A la recherche de la valeur perdue : construire les processus créateurs de valeur dans le secteur public Philippe Lorino

Le « carré magique ». Philippe Lorino
Synthèse du groupe de travail sur« Le pilotage de la performance globale »

Le concept de comptabilité de gestion à base d’activités Richard Milkoff

La mise en œuvre de la comptabilité par activités dans les entreprises françaises : caractéristiques et facteurs d’adoption et de succès Ahmed Rahmouni


ABC/ABM en santé

La pensée de la CAH résumée par l’ARS Ile-De-France

« A l’inverse de la comptabilité générale qui affecte les charges par nature, la comptabilité analytique affecte les charges par destination. Ainsi, la CAH permet aux établissements de santé de connaître l’affectation interne de leurs ressources afin d’identifier leurs activités sur coûtantes ou encore leurs gisements de performance. »
Hélas, hélas, hélas, cela supposerait d’avoir un modèle robuste de définition des activités de soins et des résultats, ce qui n’est évidemment pas le cas. Le mal administratif français met la charrue avant les bœufs.

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J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé

La loi de santé: une effroyable coproduction franco-américaine

Salut​,​ heureux imputables​!

J’ai signé ce matin une pétition contre la loi de santé.

Diaporama: loi de santé, managed competition et managed care

Le pire ennemi du médecin est le médecin.

L’art de Machiavel est de semer la zizanie dans le village gaulois de la santé pour rendre politiquement faisable sa stratégie d’ajustement, ​qui est ​largement guidée par les organisations internationales.
Il nous fait sans cesse retomber dans les vieux stéréotypes et les vieux combats qui nous empêchent de voir l’essentiel:
  • ​D​roite / gauche, selon le vieux clivage obsolète décrit par Marcel Gauchet entre « républicains » et « libéraux »
  • Soignants (censés être assoiffés d’argent en ville mais paresseux s’ils sont salariés)  / usagers (censés gaspiller l’argent de la « sécu » en irresponsables)
  • Managers (censés être mauvais gestionnaires parce que responsables de l’argent des autres) / élus (qui ne pensent qu’aux emplois de  leurs villes)
  • ​P​rivé / public
  • ​L​ibéral / salarié
  • Sanitaire /social
  • Universitaire / non universitaire
  • Polyvalent / spécialisé
  • Médecins / non médecins
  • Différenciation et spécialisation par compétences clés / intégration des ​processus​ par les ingénieurs, etc.
​​Voici, à partir de l’affiche ​et de la pétition ​du Syndicat des Femmes Chirurgiens Dentistes​, ​une analyse de l’invasion de notre système de santé par la managed competition et le managed care ​ dans une exécrable co-production franco-américaine.​


Le projet de loi de santé repasse devant l’Assemblée Nationale les 16 et 17 novembre, et sera ensuite renvoyé devant le Sénat : nous pouvons encore nous exprimer.
Esculape vous tienne en joie,

Quelque sources webographiques des schémas

​International Profiles Of Health Care Systems ​ 2014​

Healthcare System Overview

Paying doctors

PPACA or « Obamacare »

Sur les réseaux de soins conventionnés / coordonnés / intégrés / mutualistes

Réseaux de soins conventionnés, de quoi parle-t-on ?

L’assurance maladie dans la tourmente économique et politique (2007-2011)

Extrait du rapport intitulé: « Les coûts de gestion de l’assurance-maladie. » IGF-IGAS septembre 2013: comparer les frais de gestion de l’assurance maladie-obligatoire et des assurances complémentaires. Alors? Payeur unique ou multiple? Où sont les preuves?

Didier Tabuteau : « La loi catalyse un malaise profond et ancien des médecins »

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L’autonomie des médecins est plus fragile que jamais – Ce que nous devons aux bons sociologues – Les deux visages du MDHP

Hello, happy accountables!
​Il est plus que jamais nécessaire de défendre la représentation des logiques médicales et l’autonomie des médecins face à l’emprise croissante de l’économisme des incitations, des sciences de gestion et des sciences sociales sur ce qu’on nomme aujourd’hui « système de santé », système dont Henry Mintzberg doute toujours de l’existence. Nous dénonçons sans relâche dans ce blog  les dérives de la comptabilité à l’activité quand elle fait fi des processus clés qui font sens pour les cliniciens et les usagers, les décisions absurdes d’un contrôle de gestion dominé par un utilitarisme aussi forcené qu’inhumain dans la gestion des « ressources humaines », et enfin une gestion des risques ubuesque, dominée par une perspective essentiellement myope, tueuse de sens et de motivation pour les acteurs parce que trop court-termiste.
Je résumerai ainsi ma pensée, en adaptant Churchill:

« Les disciplines médicales sont le pire système de représentation de la logique professionnelle médicale face aux tutelles, à l’exclusion de tous les autres. »


Cela ne signifie pas qu’il ne faut pas de syndicats, qu’ils s’agisse des syndicats professionnels ou grandes centrales, bien au contraire. Mais les organisations professionnelles ne se limitent pas aux syndicats. A l’extérieur des établissements, cabinets libéraux, centres et maison de santé, l’articulation entre sociétés savantes, collèges d’enseignants, ordre professionnels, nouveaux conseils nationaux professionnels et syndicats est chose délicate, que sait parfaitement manier Machiavel régulateur de santé, fût-ce au nom du bien commun. A l’intérieur des établissements le fonctionnement des communautés médicales d’établissement CME doit pouvoir faire valoir des principes réglementaires, scientifiques, déontologique, éthiques, qui doivent échapper à la toute puissance des managers locaux a fortiori lorqu’ils ont le couteau budgétaire sous la gorge. Nous avons par ailleurs expliqué à plusieurs reprises dans ce blog pourquoi la « qualité » officielle est aujourd’hui un trompe l’œil destiné à masquer que la comptabilité à l’activité et le contrôle de gestion ne disent rien de la qualité. On n’évalue ni les moyens de structures, sachant qu’un minimum de conditions technique de fonctionnement devrait être certifié par des organisation autonomes. On n’évalue pas plus les processus clés, ou programmes de soins toujours oubliés au profit de processus courts, évalués par des indicateurs insignifiants et inefficaces parce qu’ils tombent inévitablement sous le coup de la loi de Goodhart. Enfin, on évalue encore moins les résultats cliniques, l’outcome qui, au delà du simple résultat myope de sortie de système, la « sortie » qui donne lieu à une facturation au séjour, compte vraiment pour les soignants et les usagers au terme de la chaîne de soins. Inutile de rappeler ici l’absurdité des indicateurs du Point, un business rentable, donc un « affaire sérieuse » comme dirait Frédéric Pierru. Ne soignez plus les malades compliqués et à risque et ainsi vous améliorerez vos indicateurs! Mais de qui se moque-t-on?
Enfin ce qu’on évalue le moins, et qui est sans doute le plus important pour la performance d’une organisation, c’est l’état d’esprit au travail. Ou plutôt on n’ose publier les résultats et en tirer les leçons. 
La performance de l’organisation , en bon management – oui ça existe -, c’est le produit des compétences par l’état d’esprit au travail. 
Mais essayez aujourd’hui d’aller expliquer cela à votre directeur?!

La loi HPST et la naissance du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public

Plusieurs courants de pensée ​sont présents ​chez les médecins ​sympathisants ​du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public (MDHP). Ces courants, qui partagent tous la défense d’un service public de santé robuste et d’une sécurité sociale pilier intangible d’un système de soins accessibles et solidaires, ont toutefois sur de nombreux points une approche hétérogène du management du système de santé et de la nouvelle loi de santé. Le mouvement est né de l’émotion suscitée lors de la préparation de la loi HPST par l’éviction des médecins du management de l’hôpital, sous forme d’un coup de force spécifiquement français,  qualifié de néolibéral ou de soviétique selon les analystes. 
La loi HPST témoignait d’une volonté néo-managérialiste, fortement soutenue par les « managers de santé », non seulement de faire du directeur d’établissement un tyranneau tout puissant vers le bas, vers les soignants, et  impuissant vers le haut, vers les agences régionales de santé, mais encore d’achever de casser la brique de base du travail de soins, le « service » ou « unité fonctionnelle » considérée comme le frein principal à l’efficience et à l’innovation de rupture annoncée par les économistes de santé. Ces curieux prophètes avaient gagné le droit de faire de la santé un terrain d’expérimentation pour apprentis sorciers. Ils adorent notamment augmenter le « reste à charge » au nom de la responsabilisation de l’usager, ils en mettent la responsabilité sur les médecins malgré la paralysie des tarifs en secteur 1, ils appellent les assurances privées déguisées en mutuelles comme sauveteurs et ils cultivent mieux que quiconque ce que le vieux Galbraith appelait « l’art d’ignorer les pauvres », mais avec des pages et des pages de mathématiques masquant l’indigence de leurs postulats et les limites de leurs modèles théoriques.
Ces briques de base des systèmes de santé ou « microsystème clinique » au contact du public, sont fondées sur les disciplines médicales académiques ou d’exercice, si bien décrite par Henry Mintzberg comme l’indispensable lieu d’articulation, dans un système professionnel complexe où les compétences sont les principaux actifs de l’organisation, entre la logique de fonction (technologie et compétences clés) et celle de regroupement de clientèle relevant de programmes de soins proches (profils homogènes de patients). Les disciplines évoluent dans le temps, ne sont pas immortelles, et rien n’empêche des hybridations, des unités mixtes, des structures transversales pluridisciplinaires voire « matricielles » pour mieux intégrer les cas complexes. Ces mécanismes de liaison et d’intégration n’ont besoin ni de la mystique holistique de la « globalité » ou de la trans-méta-multi-interdisciplinarité, ces foutaises pour gogos qui découvrent le concept d’intégration des process. Ils sont depuis bien longtemps reconnus comme nécessaires dans le management de toute organisation complexe comme en économie industrielle, ils ne sont pas nés d’une invention récente de je ne sais quel gourou promu pour formater les esprits dans les écoles des cadres. Ils n’ont jamais impliqué la destruction des unités de base et de leurs cœurs de compétences collectives, sources des évolutions technologiques et porteuses d’innovation. Qui veut-on abuser? Et jusqu’où abusera-t-on ne notre patience?
Le mouvement de défense de l’hôpital public est donc hétérogène dans sa composition, co-animé par deux personnalités fortes que l’histoire a réuni, André Grimaldi et Bernard Granger​. Le mouvement a une audience nationale, il est présent sur les réseaux sociaux en narrowcasting et en broadcasting sur Internet, il permet des échanges rapides, des réflexions fécondes et des rencontres interdisciplinaires réunissant tous les parties prenantes à la rénovation du système de santé. Il est dès lors un interlocuteur incontournable des décideurs face aux multiples think tanks de santé qui, malgré un fort pouvoir de lobbying, n’ont pas toujours la puissance et la diversité des apports des contributeurs aux travaux du MDHP.
Nous allons ici tenter de décrire deux courants qui partagent le MDHP dans son ensemble​, courants qui peuvent être rapprochés des deux périodes de l’évolution du sociologue américain Freidson​ que Frédéric Pierru et Florent Champy nous permettent fort heureusement de bien connaître en France.
  1. ​Une vision ​du « ​corporatis​m​e​ » médical​ que conservent les jacobins ​traditionnels tout comme les jacobins de « pseudo-marché » ​qui ne jurent que par la tarification à l’activité (T2A) et la compétition régulée. Ces « républicains » au sens ou Marcel Gauchet les oppose aux « libéraux » en dénonçant une querelle de fous, ​partagent au sujet des médecin la vision anticorporatiste de Le Chapelier​, ainsi que ​la ​défiance de tradition​ rousse​au​iste ​envers les cor​ps​ intermédiaire​. Ce qui domine ici c’est la volonté de laisser l’individu seul ​face à l’Etat afin de le protéger​ ​de ​ ce​s corps intermédiaires ​par nature suspects. ​On lira avec intérêt Hassenteufel sur l’évolution du paradigme corporatiste et les relations des médecins avec la régulation de la santé à l’étranger.
  2. ​Une vision ​du « ​professionnalis​m​e »​​ qui ​ dénie à l’Etat,​ ​surtout quand il devient prédateur de ses services publics (James K. Galbraith), ​la possibilité d’un​e​ réingénierie ​descendante ​de l’offre de soins et de son financ​e​ment qui fasse l’économie ​de la participation ​de professions ​ appliquant​, pour reprendre l’expression de Champy,​ ​ »​des savoirs abstraits à des cas concrets​ » et ce dès les premiers niveaux de gouvernance​. Champy, tout comme Pierru, cite aussi abondamment Abbott​,  pour ses profondes analyses des marchés et juridictions professionnelles.

L’évolution de Freidson

Le débat est sérieux et ne peut être évacué d’un revers de main. Citons Freidson:

« Tel est le grave défaut de l’autonomie professionnelle: en permettant et en encourageant la création d’institutions qui se suffisent à elles-même, elle conduit la profession à se faire une idée trompeuse de l’objectivité et de la fiabilité de son savoir, ainsi que des vertus de ses membres; elle entraîne en outre à se considérer comme la seule à posséder savoir et vertu, à mettre en doute les capacités techniques et morales des autres professions, à avoir, à l’égard de sa clientèle , une attitude au mieux paternaliste, au pire méprisante.
Eliott Freidson

C’est ​ ici la meilleure expression du « premier » Freidson dont les critiques sont tout à fait justifiées et 
​que ​nous devrions afficher dans nos salles de consultation​ pour nous rappeler à l’humilité​ et au bon sens. Toutefois, Pierru et Champy nous expliquent très bien comment cette vision critique​ a ​permis​ aux sociologues interactionnistes enseignés ​prioritairement ​à l’EHESP, l’école des directeurs d’hôpitaux,​ ​à nier la nécessité d’un​e​ protection spécifique de la profession médicale comme des autres professions à ​ »​pratiques prudentielles​ »​ ​par essence ​fragiles​. On peut aussi parler de la protection ​nécessaire ​de ​ »​l’autonomie des médecins​ » et ainsi justifier avec Mintzberg leur association incontournable à la gestion dès les premiers niveaux de gouvernance, c’est à dire l’équipe clinique au contact du public, véritable porteuse des compétences fondamentales et processus clés de l’organisation, que ce soit en médecine libérale ou en établissement de soins.
Cette première vision​ ​a laissé place chez Freidson à une forte perception de la nécessité de défendre le professionnalisme. Il tire cette conclusion par l’observation d’une part de l’instrumentalisation progressive ​de l’interactionnisme sociologique ​par ​les « réformateurs » de santé au nom de la faisabilité politique de ​ »l’ajustement »​,​ au sens des programmes économiques et politiques de réduction des dépenses de santé, ​et d’autre ​​part par ​le ​Nouveau ​M​anagement ​P​ublic​, ​en particulier dans ​l’alliance entre l’Etat et le marché ​qu’il tend à réaliser ​contre les professions. Il invite les médecins à soutenir cette « troisième logique » en forgeant une nouvelle alliance avec les usagers, débarrassée des oripeaux du vieux paternalisme médical. Comment ne pas lui donner raison?
Ne nous y trompons pas, il y a une continuité parfaite entre la LOLF, la loi HPST et la nouvelle loi de santé. Elle menace l’autonomie des médecins, des autres soignants et des équipes de soins, et partant leur efficacité, leurs compétences, la qualité et la sécurité des soins, et peut-être pire à plus long terme, la production, la combinaison et la transmission des savoirs, une fonction essentielle que Michel Foucault reconnaissait à la clinique.
Malade, patient, usager, client, prends garde à toi et pense à protéger l’autonomie de ton médecin pour te mieux protéger! Ta santé est peut-être à ce prix.

Webographie


​Pierru

Champy

Freidson

​Abbott​

​Mintzberg​

Esculape vous tienne en joie, ​ et en vigilance​ critique

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Blouse du technicien de santé – Pour une médecine fondée sur les pratiques prudentielles

Chacun peut aujourd’hui faire l’expérience de la déconnexion entre les valeurs du soin, l’organisation des activités et les modèles de revenus conçus par les ​politiques publiques​ pour soutenir ces activités. Notre système de santé, ​en séparant conception et exécution, a coupé ​la rationalité gestionnaire ​des finalités du soin et de leurs compétences clés. Vu de l’économie, le problème est l’absence de modèle économique viable. Vu de la philosophie, c’est la perte de sens dans un brave new world fait de leurres marchands régulés par des experts​-ingénieurs ​ néo-platoniciens. Vu du management c’est une approche trop descendante, comptable et court-termiste de la stratégie et de l’intégration de la production. Enfin, vu de la sociologie c’est la souffrance au travail, allant jusqu’au burn out des soignants, médecins ou non. Voici quelques articles diagnostiques et quelques ​​pistes pour le​ traitement de la maladie​, ​dans la perspective d’​une médecine fondée sur les « pratiques prudentielles ».

1. ​JC Weber. Jugement pratique et burn-out des médecins. La revue de médecine interne Volume 36, n° 8 pages 548-550 (août 2015). 

Cet article à lire absolument n’est hélas pas en accès libre.

​ »​La fréquence du syndrome d’épuisement professionnel chez les médecins devient un motif de préoccupation publique. Les causes profondes ne sont pas bien connues. Nous formons l’hypothèse que le ressort le plus puissant de la souffrance au travail des médecins est la remise en question de leur jugement pratique. C’est une faculté qui met en connexion la connaissance et la raison, la science et l’expérience, le général et le particulier. Elle est au cœur de l’activité médicale et sa mise en œuvre est associée à un plaisir dans l’action. L’évolution de la médecine, et en particulier la multiplication des procédures, a une influence négative sur son apprentissage et son exercice. ​ »​

2. ​​​Réification à l’hôpital, un EIG évitable? REVUE HOSPITALIÈRE DE FRANCE N° 565 2015​​

« Les réformes du système de santé menées depuis trente ans ont pour principal objectif de contenir les dépenses de santé, sans y parvenir de manière satisfaisante, dans le cadre global d’une financiarisation de la santé. La logique financière que la T2A exerce sur les établissements met les équipes sous pression avec des conséquences explosives en matière de risques psychosociaux, et potentiellement pour la sécurité du patient. Ce qui peut être qualifié d’événement indésirable grave peut-il être évité et, si oui, comment? Cet article analyse les mécanismes de régulation de la santé. Il en montre les limites, pointant les effets de réification de l’humain portés par les dispositifs de contrôle de gestion d’un hôpital financiarisé. Un modèle alternatif est proposé: fondé sur les travaux d’Elinor Ostrom, il consiste à considérer l’égal accès aux soins de grande qualité pour tous, quelles que soient les conditions de revenu des usagers, qu’ils soient actifs ou non, comme un bien commun. »

3. La médecine frappée de burnout. Rev.Med Suisse 2012;776-776 Bertand Kiefer

​4. L’humain face à la standardisation du soin médical Elie Azria

5. Le nouveau Moyen Âge psychiatrique The new psychiatric Middle Ages T. Haustgen © Springer-Verlag 2009

6. L’hôpital victime de ses injonctions paradoxales. Alain-Charles Masquelet

7. HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM Publié le 09/05/2014​​ – ​​ Insourcing Healthcare Innovation David A. Asch, Christian Terwiesch, Ph.D., Kevin B. Mahoney, and Roy Rosin, M.B.A. N Engl J Med 2014; 370:1775-1777

8. Florent Champy, « La sociologie des professions »Florilège pour Florent Champy Les professions à pratiques prudentielles

9. Entretien avec Florent Champy: »La sociologie des professions »

​10. L’inertie clinique: une critique de la raison médicale (Gérard Reach)

​​Esculape vous tienne loin du burn out.

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Fin de vie: l’euthanasie bureaucratique et l’art de culpabiliser les improductifs


« Tout a ou bien un prix, ou bien une dignité. On peut remplacer ce qui a un prix par son équivalent; en revanche ce qui n’a pas de prix, et donc pas d’équivalent, c’est ce qui possède une dignité.» Kant fondements de la métaphysique des mœurs 1785​

« Par principe d’utilité, il faut entendre le principe qui approuve ou désapprouve quelque action que ce soit en fonction de sa tendance à augmenter ou diminuer le bonheur de la partie dont l’intérêt est en jeu. » Jeremy ​B​entham
(cité dans l’art d’ignorer les pauvres de John K. Galbraith)

La force qui, éternellement veut le bien, et accomplit le mal​

Nous évoquerons aujourd’hui un article de Bernard Pradines, un livre​ de Robert Holcman et un livre de Laurent Degos. 
Pradines nous montre comment certains milieux intellectuels qui se prétendent progressistes et se présentent en défenseurs de la liberté individuelle peuvent sans le vouloir faire le lit de l’horreur économique. Robert Holcman développe après Galbraith une nouvelle facette de l’art d’ignorer les pauvres et les improductifs, enfin Laurent Degos nous donne des clés pour en finir avec la malédiction de l’incontinence réglementaire dans les systèmes complexes pour y permettre l’innovation, la résilience et l’auto-organisation salutaires.
Face à cette dynamique de dénonciation convergente de l’angélisme exterminateur, on ne peut que faire le rapprochement avec un article de Sigmund Freud consacré au président Thomas Woodrow Wilson, considéré aujourd’hui, par opposition à l’approche du courant réaliste, comme le représentant de l’idéalisme libéral américain en politique étrangère, que ce soit dans la version hard power du « wilsonisme botté » ou dans la version soft power de la recherche de l’hégémonie économique. 
​Freud y fait allusion aux paroles de Méphistophélès dans le Faust de Goethe dont Wilson-Faust est l’antithèse: 

« ​Je suis une partie de cette force ​ qui, éternellement, veut le mal, et qui, éternellement, accomplit le bien ​ »​ Faust, Goethe

​Fin de vie et horreur économique​

​​La loi sur la fin de vie : pschitt ? Par Bernard Pradines ​

« ​En guise de conclusion provisoire, croire naïvement que l’on peut ignorer les contingences financières, dans un pays en crise économique et sociale, pour n’envisager qu’une philosophie détachée de tout contexte, est une erreur qui a déjà taché l’histoire de la médecine elle-même. Un idéalisme dangereux qui consiste à ignorer qu’un système économique fondé sur la rentabilité et le profit n’est pas seulement générateur de scandales tels que celui du Médiator ou des prothèses PIP. Que le mal va bien au-delà et demande une vigilance constante dans un paradigme où les conflits d’influence et d’intérêt demeurent préoccupants. Au fond, c’est vouloir croire à la toute-puissance de la médecine et donc à son autonomie par rapport à la société.​ »​​

Quand c’est assez bien dit, il vaut mieux vaut ne pas chercher à mieux ​le ​dire. Tout au plus doit-on insister sur le fait que que le médecin est devenu l’agent double de la théorie économique de l’agence et des pressions incitatives qui en découlent​. La théorie de l’agence est une des composantes des théories économiques de la » firme » à qui les politiques publiques ont laissé la clinique et la santé publique comme nouveau terrain de jeu et d’expérimentation. Le médecin est en permanence pris dans une double contrainte, être​ l’agent ​fidèle ​du patient qui lui fait confiance et ​en même temps ​celui de la gestion qui lui impose ses modèles d’efficience. On parle aussi d’injonctions paradoxales aujourd’hui à l’origine d’un désespoir croissant des soignants face à la perte de sens au travail.
​​Quand aux victimes d’infortunes dont on ​risque de​ pondérer la qualité de vie dans les QALYS,​ ces années de vie pondérées par la qualité et qui servent au​x​ tutelles d​e​ certains pays à décider de l’éventuel remboursement d’un traitement médical,​ ne faut-il pas craindre avec Pradines que, dans une prophétie auto-réalisatrice, la pression utilitariste​ de l’environnement économique et social n’incite les citoyens​,​ dès lors qu’ils seront handicapés et improductifs à se considérer comme « une charge inutile pour leur famille et pour la société ».
​ Que vaudra alors cette évaluation de la qualité de vie pour des individus incités sans relâche à s’auto-déprécier?​ Quelles attitudes et quels comportements induira-t-on chez leurs proches?

Vous avez dit viol éthique?

​ Je crains que le serment d’Hippocrate ne soit une nouvelle fois réécrit par le pouvoir politique,​ et que celui-ci soit plus influencé par l’utilitarisme de Bentham que par l’humanisme de Kant pour qui « ce qui a un prix n’a pas de valeur » et pour qui l’humain doit être considéré comme une fin avant de l’être comme un moyen ou une ressource humaine, voire un inducteur de coûts inutiles, qu’il soit soignant ou malade.
Les cliniciens qui ont l’expérience du grand handicap peuvent partager ce que dit Pradines. J’émets juste​ une petite réserve​ à ce beau texte​. Le mal premier qui tue l​’autonomie de la​ médecine ​et ses capacités d’auto-organisation, si nécessaire à la résilience et à l’innovation dans les systèmes complexes, ​n’est pas​ en premier lieu​ la ​ »​rentabilité et le profit​ », même si ces valeurs sont vénérées comme le veau d’or par nos nouvelles technostructures socio-sanitaires,​ ​​mais l’action combinée de la comptabilité de gestion et des systèmes d’information ​ mis au service de la rationalisation gestionnaire. 
Cette rationalité hautement limitée peut ​être au service d’entreprises du secteur marchand ou de l’action publique. 
​L’action publique peut aussi​, et la notre s’y avère experte,​ se fourvoyer dans ​des systèmes pseudo-marchands gouvernés par un économisme prisonnier du paradigme délétère de la compétition régulée (managed competition)​. C’est le cas quand une unité comptable, « objet de coût », devient un « objet de prix » dans un modèle économique totalement artificiel comme dans la T2A.
​La T2A en SSR, ou « dotation modulée à l’activité » en novlangue gestionnaire, vient d’être promue dans le dernier PLFSS 2016. Elle a ceci de particulier et d’innovant qu’elle sera le premier modèle médico-économique au monde de type « prospectif par cas » qui soit non médical, c’est à dire que les unités d’oeuvre seront déconnectées de la pertinence de programmes de soins médicaux (ou procédures thérapeutiques) signifiants pour les acteurs. C’est en effet un modèle innovant!
Au secours, rappelez Robert Fetter dont le modèle de production des soins n’était pas si ubuesque!
​Il n’en demeure pas moins comme le rappelle Frédéric Pierru, que l’alliance avec le marché n’est souvent que de circonstance dans le New Public Management ​,​ au risque de transformer un peu vite l’état providence en « état prédateur »

​L’art d’ignorer les improductifs​

​Robert HOLCMAN, directeur à l’AP-HP vient de publier

Inégaux devant la mort ​ »Droit à mourir »: l’ultime injustice sociale. Dunod

Holcman a aussi écrit la fin de l’hôpital public
​ce qui prouve qu’il n’y a pas que les soignants qui ont le blouse.​

​En finir avec l’euthanasie bureaucratique de la santé publique​

​Sur l’urgence virale d’en finir avec l’incontinence réglementaire et les procédures délétères ​ qui conduisent à ce que Claude Rochet nomme euthanasie bureaucratique de l’état​, il faut lire

« Eloge de l’erreur » de Laurent Degos. Editi​o​ns du Pommier​

​Dans ce brave new world, le petit magicien médical devrait comprendre qu’il n’est pas capable, seul, de résister à l’ogre bureaucratique.​ ​ Il a besoin des usagers ​, ​des élus et des managers ​de santé humanistes pour remettre le bon sens à l’agenda politique.​

​Esculape ​vous tienne en ​joie… et en ​vigilance,​

​*​ ​​ »Lorsque comme Wilson, un homme réalise presque le contraire de ce qu’il voulait accomplir, lorsqu’il a prouvé qu’il est la véritable antithèse de la force qui « désire toujours le mal et crée toujours le bien », lorsque sa prétention de délivrer le monde du mal ne réussit qu’à donner une preuve supplémentaire du danger qu’un fanatique fait courir au bien public, il ne faut pas s’étonner que l’observateur éprouve une méfiance qui rend la sympathie impossible. » Sigmund Freud, à propos du président Thomas Woodrow Wilson​

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Loi de santé: le paternalisme managérial de marché

« Avec les moyens actuels de publicité, une opinion ou une doctrine peut être lancée comme un produit pharmaceutique quelconque. » Gustave Le Bon 1924
Il arrive un moment où il faut s’interroger sur le sens des réformes des politiques publiques de santé.
Ce moment survient quand on s’aperçoit que des réformes faites au nom de la qualité des soins, de l’efficience et de l’égalité d’accès aux soins entraînent leur dégradation de jour en jour en ville, à l’hôpital et dans le secteur médico-social. Qui n’en a pas le témoignage quotidien avec des proches qui sont malades, de plus en plus mal orientés en ville ou en SSR après un séjour hospitalier aigu où tout est fait à la va-vite, sous pression d’un management dont la satisfaction signifie la survie pour une activité, et sans identification possible des besoins après la sortie? Ceux-ci nous appellent à l’aide, désemparés et perdus dans un système devenu incompréhensible même pour les plus habiles.
Il arrive un moment où la propagande qui soutient cette ré-ingénierie disruptive de la « santé » doit être décryptée à la lumière de l’économie, de la sociologie (politique, du travail et des professions), et des sciences de gestion. Nous pouvons essayer de nommer le mal, c’est le « paternalisme managérial de marché », appliqué à l’action publique en santé.
Ce paternalisme managérial de marché, il faudrait dire de « leurres marchands » créés pour mieux inciter homo economicus, cet idiot rationnel de l’économie classique devenu irrationnel – aux rationalités limitées – pour l’économie mainstream, c’est à la fois l’ennemi du libéralisme politique qui protège de l’arbitraire de l’Etat, du libéralisme économique classique qui promeut la liberté d’entreprendre, et du libéralisme médical, ce dernier concept concernant tout autant les médecins dits libéraux que l’indispensable « statut » protecteur de l’autonomie des médecins quand ils sont salariés quel que soit le secteur d’exercice.
Les réformes récentes visent avant tout à la réduction des dépenses de santé dans un contexte de faible croissance et de forte dette.
Les méthodes sont partout inspirées des mêmes modèles internationaux, dans un contexte où les Etat sont conduits à se faire prédateurs de leurs services publics sous la pression des programmes d’ajustement structurels.
L’effet quotidien de ces méthodes low cost, laissées par la gouvernance actuelle sans aucun contre pouvoir médical à un management devenu tout puissant mais sous les fourches caudines des ARS, est désastreux.
Le statut des médecins est un obstacle aux réformes, les réformateurs le savent, en ville ou à l’hôpital en public comme en privé ils n’auront de cesse de le fragiliser pour imposer des modèles industriels simplistes et inappropriés. Il existe des modèles industriels intelligents à condition de savoir concilier flux poussés et flux tirés, dans la considération du résultat attendu par celui qu’on s’évertue à appeler « client », le résultat clinique au terme de la chaîne de soins. Encore faut-il en avoir une vision claire et que celle-ci soit partagée par les parties prenantes. C’est pourquoi le dialogue médecin-patient reste le fondement de la définition du résultat attendu, du résultat qui compte vraiment et qu’on ne sait guère compter à ce jour.
Les trois piliers de l’idéologie qui soutient le management de la « grande santé » sont trois formes dévoyées et sans aucune evidence based policy de trois nobles disciplines:
  1. Santé publique: 
    – Centrage sur les soins primaires assimilés aux soins ambulatoires; nouvelle base de la promotion de la santé, de la prévention, des coopérations entre professionnels de santé et de l’orientation par subsidiarité vers les niveaux de soins supérieurs (gate-keeping contrôlé par les payeurs).
    – Inversion du triangle d’allocation des ressources du curatif vers le préventif, à somme négative pour les dépenses de santé mais on ne le dit, ni ne le justifie.
  2. Economie
    L’économie des incitations et les théories de la firme promeuvent partout comme seul modèle d’efficience la compétition régulée entre « firmes », ce qui implique de créer des pseudo-marchés à l’intérieur des système de protection sociale, que l’offre soit publique ou privée.
  3. Management:
    – Promotion de l’ingénie, de la planification stratégique et de la gestion des risques aboutissant à l’horizontalisation des professions de santé sous la direction des managers (couple infernal intégration/processus si bien dénoncé par François Dupuy dans « lost in management »)
    – Asservissement de toute production à la fonction de production de l’action publique qui fait passer l’individu malade après l’impact des politiques publique sur les indicateurs de bien-être
    – Fragilisation des professions protégées partout dans le monde (médecine) et à « pratiques prudentielles » (Champy, Freidson, Abbott et nos amis sociologues français).
Le résultat est un ensemble de mesure de management public de la santé promues depuis des décennies, mais fortement accélérées par la loi HPST et l’actuelle loi de santé :
  • La démédicalisation même si personne ne peut être contre la prévention ni contre l’évolution des professions, en lien avec les nouvelles technologies et les modèles économiques qui en découlent
  • La dé-spécialisation au nom de « l’intégration des parcours de soins » par les médecins de premier recours et les futurs « coordinateurs de parcours » non médecins (preuves? décision démocratique?).
  • La dés-hospitalisation au nom du virage ambulatoire qui s’annonce sans garde-fous ni l’articulation indispensable avec le médico-social
  • La dé-protection sociale par rapport au risque maladie, la vraie maladie celle qu est bien tangible pour les usagers et dont ils veulent rester protégés.
Ceux qui ne sont pas encore convaincus et restent encore sensibles au patafar politico-médiatique de l’innovation destructrice doivent lire « l’Etat prédateur » de James K. Galbraith, les critiques internationales à l’égard des programmes d’ajustement structurels y compris émanant de l’OMS, les écrits de Claude Rochet sur les mécanismes d’autodestruction bureaucratique de l’Etat, les critiques de l’imposture économique, les critiques du management stratégique, les critiques du Nouveau Management Public et enfin les critiques de la sociologie interactionniste toujours enseignée à l’EHESP.

Qui et au nom de quelle science exacte définit le contenu du « catalogue d’approvisionnement en prestations »? Qui en définit les catégories, si variables d’un pays à l’autre, ce qu’on nomme « programmes » au Canada, par exemple pour la réadaptation des déficiences physiques? Bref en évitant autant que possible le patafar réformateur, qui dans ce grand marché définit le besoins des clients à couvrir? Les compétences clés structurantes des activités? Les modèles économiques? Les organisations le plus efficientes?

Le schéma de Busse

Ce schéma permet de montrer non seulement qu’on va bien vers une intégration de l’offre par les payeurs, mais que ceux-ci sont privatisés (assurances maladies) tandis que la pression bureaucratique de l’Etat sur l’offre, sous la forme d’indicateurs insignifiants et d’injonctions de plus en plus paradoxales, ne cesse d’y produire perte de sens, cynisme, désarroi et désenchantement.

Un plus grande égalité des soins et de l’accès aux soins ne sera pas au rendez-vous, puisqu’on ne résout pas les problèmes avec les modes de pensée qui les ont créés.

Source : Busse, R., (2006), Les systèmes de santé en Europe : données fondamentales et comparaison, La Vie économique Revue de politique économique, 12:10-3.

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Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale


La fonction politique de la promotion de la santé

La thèse que je défends ici est que les politiques publiques de santé déploient sous la contrainte des organisations internationales une stratégie d’ajustement qui légitime l’alignement entre la promotion de la santé dans une vision trop extensive du concept, l’intégration managériale par les sciences de gestion et de l’organisation du travail et les nouveaux modèles économiques appliqués à la santé dont l’économie des incitatifs dans le cadre des théories de la firme. L’objectif pour les uns, le risque non calculé pour les autres, est la déconnexion de la médecine et de la protection sociale en vue ou au risque d’une réduction drastique d’une couverture maladie fondée sur la solidarité nationale.

Diaporama: Réorganiser le système de santé quand les ressources sont rares

Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale
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GHT: la forme soviétique des Accountable Care Organizations ?

Les Groupements Hospitaliers de Territoire sont l’application française, déconnectée de son modèle dans les discours officiels, des Accountable Care Organizations américaines (ACO).

Le principe des ACO est de mieux faire partager le risque financier entre les payeurs et les offreurs en incitant les offreurs à se regrouper dans l’objectif affiché d’améliorer la qualité et l’efficience des soins pour une population et dans un territoire donnés. Dans ce contexte il est plus que probable que l’intégration directe de l’organisation et de l’offre par les payeurs sera croissante (sécu et/ou assurances complémentaires). Pour garantir la qualité des soins, les payeurs ne devraient pas être à la fois juge et partie, financeurs et organisateurs chargés de définir la qualité et d’évaluer les biens et services produits. 
Ces organisations supposent la mise en œuvre de nouveaux systèmes de paiement: P4P, bundling (par épisodes de soins) et capitation associés aux « shared savings« . Ces économies partagées permettent de « discounter » des soins dans une compétition entre mieux-disant vis à vis des acheteurs de soins, assortie de garanties « qualité ». Ces nouvelles formes de paiement sont étroitement liées à l’organisation des soins et à ses restructurations. 
Tout cela passe de fait par une intégration verticale des « parcours » (autrement dit, de la « fonction de production » en management et la « chaîne de valeur » en économie). Le résultat de la production est de moins en moins aujourd’hui un outcome individuel pour un patient malade selon notre modèle clinique que des impacts économiques et sociaux définis comme « déterminants de santé » par les politiques de santé et dès lors soumis à des arbitrages en termes de coûts d’opportunité. Cette intégration de la médecine à la fonction de production de l’action publique porte le doux nom de « promotion de la santé » en novlangue. Ce modèle importé d’Alma Ata et de la charte d’Ottawa a été généralisé à tous les pays développés par l’OMS et les organisations internationales afin de justifier l’ajustement et l’inversion du triangle d’allocation des ressources des soins curatifs vers les soins primaires. C’est gros, mais ça passe, si bien que l’on y ajoutera les nouveaux métiers et la ‘Patamédecine pour déployer le triptyque low cost encensé par les modèles disruptifs de Christensen : démédicalisation des soins primaires « disruptés » par les nouveaux métiers – déspécialisation du second recours disruptés par les généralistes « augmentés » par la technologie – déshospitalisation disruptée par les spécialistes du fait de l’obsolescence du « magasin de solution ». Exit les missions d’assistance publique par définition non captées dans ces modèles économiques. 
Les conflits d’intérêt sous très forte contrainte budgétaire supposent que le même ne soit pas juge et partie de la « qualité » et de « l’efficience » des soins produits par des réorganisations sommées avant tout de vendre des soins discount aux acheteurs. C’est ce que dénonce à juste titre Kervasdoué dans « l’aveuglement conservateur » des politiques de santé françaises. 

« l’Etat non seulement régule, mais organise, contrôle, et se faisant juge et partie, se paralyse… » Jean de Kervasdoué. Santé : un aveuglement conservateur. Marianne n°934.

Les médecins sont de plus en plus « intégrés » par le salariat, quelle que soit la forme de paiement des activités de soins, comme dans le modèle des centres de santé mutualistes, avec adjonction d’une carotte à la performance, et les managers sont intégrés par la gouvernance de ces nouvelles structures régulées. 
Le modèle de valeur officiel est donc centré sur la « promotion de la santé », il y a donc clairement dans les lois de santé successives un alignement entre 
  1. le modèle de santé publique de promotion des soins primaires comme portes d’entrées en exercice regroupé régulant l’accès de premier recours aux niveaux supérieurs, la prévention, la coordination d’appui aux soins et la santé comportementale, 
  2. l’intégration managériale de l’action publique avec une organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée sur deux ou trois niveaux de la réponse aux besoins et enfin 
  3. les modèles économiques disruptifs / incitatifs de l’économie de la santé. 
Qui peut être contre l’amélioration des soins de proximité, l’engagement des citoyens dans la gestion de leur propre santé, une éducation adaptée aux bons comportements de santé, la prévention et enfin pour ce qu’il faut de virage ambulatoire pour réduire les hospitalisations évitables ? Tout le monde est favorable à l’évaluation de la qualité et pour la recherche du juste soin au moindre coût pour la collectivité. La question n’est donc pas là, mais de savoir quels processus opérants vont gouverner les marchés politiques en contexte de rationnement (rappel du concept: les élus cherchent à assurer leur réélection et maximiser leur fonction d’utilité avant de faire ce pourquoi ils ont été élu en promettant plus qu’ils ne peuvent tenir). Quelles sont les coalitions d’acteurs que l’action publique va mettre en avant au nom des principes- buzzwords qui servent l’ajustement, quand ce n’est pas la création de nouvelles couches de technocrates qui, selon Hayek, n’en finiront plus de promouvoir la croissance des systèmes et institutions dont ils sont les experts. La dés-hospitalisation sera délétère si elle se fait avant d’avoir compris pourquoi les parcours sont si chaotiques et pourquoi l’incoordination règne. 
Le diagnostic sévère de Crozier, pourtant un gentil « sociologue de service » comparé à l’école de Bourdieu, est vérifié plus que jamais dans le domaine de la santé: la société est bloquée essentiellement parce que l’intelligence de l’Etat traverse une crise très profonde. 
Au niveau économique il convient de distinguer deux discours plus ou moins hybridés dans la doxa des réformateurs français, celui de l’innovation disruptive (Christensen) qui cherche à détecter l’émergence de nouveaux modèles économiques viables pour répondre aux nouvelles exigences du marché réel , et l’économie des incitatifs qui confère à l’Etat régulateur la mission de mettre en œuvre une compétition généralisée entre « firmes », dont on attend l’efficience (managed competition). C’est compliqué parce que la régulation macro-économique et le Nouveau Management Public tentent de modeler à la fois les modèles économiques des soins de santé et le comportement micro-économique des acteurs. La réglementation impose la proposition de valeurs-santé pour les bénéficiaires (lois de santé publique successives), les formules de revenus (tarification) et enfin l’architecture des activités de soins (gouvernance, planification, autorisations, ingénierie des compétences clés, labellisation / certification soumises à la chaîne de commandement DGOS > ARS > établissements regroupés en GHT). 
Le terrain d’application privilégié de ces « théories de la firme » est l’ensemble des services publics où la multiplication des agences est interprétée par les uns comme une soviétisation (relations hiérarchiques et procédures industrialisées par l’organisation scientifique du travail à partir de l’EBM) , par les autres comme une marchandisation néo-libérale par essence sous contrôle, selon la « théorie de l’agence » (gestion de l’incomplétude des contrats et de l’asymétrie d’information entre « principal » et « agent »). 
La compétition régulée n’implique pas forcément la privatisation mais au moins l’introduction de pseudo-marchés. La T2A peut être ainsi vue comme un mécanisme de yardstick competition favorisant la survie des « firmes » produisant la meilleure qualité au meilleur coût en les rapprochant d’une firme fantôme au fonctionnement idéal, ou comme un simple mécanisme d’allocation à l’activité dans une perspective comptable (fee for service). Elle n’est plus en France qu’une clé de répartition d’une enveloppe fermée modulo un pilotage brouillon des restructurations, puisque prenant une moyenne pour une norme elle est ensuite globalement rabaissée en fonction de l’ONDAM. 
Comment la certification et l’évaluation de la qualité par les mêmes qui sont chargé de réduire les dépenses et qui sont évalués et promu avant tout sur leur capacité à le faire et cela sans contre-pouvoir effectif des organisations professionnelles pour labelliser les programmes de soins pourraient-elles être autre chose qu’un vaste rêve de fer technocratique? 
Il s’agit bien en fait d’un paternalisme managérial de marché qui, par construction, exclue les professionnels de la conception des processus de soins en leur laissant la place, selon le point de vue d’où on se place, soit d’exécutants de chaînes de montage gérées par les ingénieurs du soin, soit d’idiots aux rationalités trop limitées pour participer aux processus de décision qui les concernent, tout juste bons à « inciter ». Cette exclusion conduit à combiner les défaillances de la main invisible du marché avec celle bien trop visible de la bureaucratie. 

Loi de santé, stratégies d’ajustement et réduction de la protection sociale

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Inversion du triangle de l’allocation des ressources et virage ambulatoire dangereux


« L’économie est la science du raisonnement en termes de modèles et l’art de de choisir les modèles les plus pertinents pour le monde contemporain. » John Maynard Keynes


« Les modèles économiques servent fréquemment à détourner des questions socialement pressantes.» John Kenneth Galbraith

Manifestation du 15 mars contre la loi de santé: l’unité manquée?


Force est de constater, à mon grand regret, qu’aucun syndicat de médecins hospitaliers, excepté le SNMH-FO, très peu représentatif, ne participera à la manifestation du 15 mars contre le projet de loi de santé. J’y viendrai à titre personnel comme sans doute un certain nombre de collègues hospitaliers. Cette division entre libéraux et salariés des établissements publics ou privés est suicidaire car elle ignore les plus lourdes menaces d’asservissement utilitariste qui pèsent sur la profession médicale.

Il est regrettable qu’encore une fois les politiques publiques aient si bien réussi à diviser les médecins alors que le projet de loi annonce l’accélération d’une dés-hospitalisation sans précédent et sans garde-fous. Il n’y a pas non plus la moindre garantie réelle d’accompagnement concret du virage ambulatoire en termes de soins et de soutien social, et ce en dépit des incantations sur les soins primaires. Pour porter cette quête insensée de la santé bonheur, aujourd’hui confondue avec l’objet de la politique, s’affirme la toute-puissance du règne conjoint de la croyance irraisonnée dans l’intégration industrielle de l’offre par les payeurs et du mythe de l’efficience par la compétition régulée.

Je vous adresse pour étayer ce point de vue d’une part trois articles complémentaires et un rapport de Yann Bougueil (IRDES) sur les soins ambulatoires, deux article de Thomas Cartier, un diaporama très pédagogique de Dominique Polton sur les nouveaux modes de rémunération avec une annexe d’un rapport de l’IGAS sur la réforme de la rémunération des médecins aux USA. Il faut mettre ces documents français en lien avec les modèles économique disruptifs présenté plus bas, beaucoup plus clairs dans les postulats qui les supportent, parce qu’ils ne s’avancent pas masqués. Cela donne un peu l’impression d’un rouleau compresseur international, bien présent dans le projet de loi de santé. Mais le pire n’est pas toujours sûr. Chaque pays a son histoire et son chemin de dépendance. La question de l’autonomie des médecins face aux programmes d’ajustement organisés selon les principes du Nouveau Management Public reste très préoccupante.

Soins primaires, soins ambulatoires, inversion du triangle d’allocation des ressources

1. Trois modèles types d’organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-ZélandeYann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès (Prospere*/Irdes)

2. Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec :quels enseignements pour la France ?Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès

3. Secteur ambulatoire : des enjeux majeurs d’organisation et de régulation pour l’avenir par Yann Bourgueil. Regards croisés sur l’économie 2009/1 (n° 5)

4. L’évaluation de la performance des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur la période 2009-2012 Julien Mousquès Yann Bourgueil Décembre 2014

5. D. Polton et F. Bousquet : Les modèles de rémunération : un regard international

Ministère de la santé – Les modes incitatifs de rémunération des soins – Actes du séminaire – 29 novembre 2011

6. IGAS, RAPPORT N°RM2013-119P. Annexe 14. La réforme de la rémunération des médecins aux USA

7. Constats sur l’organisation des soins primaires en France. Thomas Cartier, Alain Mercier, Nathalie de Pouvourville, Caroline Huas, Yannick Ruelle, Yves Zerbib, Yann Bourgueil, Vincent Renard –  exercer 2012;101:65-71.

8. Propositions pour l’organisation des soins primaires en France. Auteurs : Cartier T, Mercier A, Huas C, Boulet P, Calafiore M, Leruste S, Renard V. exercer 2012;104:212-9.

Bref commentaire des textes suivi de deux figures de synthèse


Ces textes permettent de comprendre comment, sur la question du virage ambulatoire et en contexte d’ajustement, s’alignent parfaitement les politiques publiques internationales de santé, le management public et l’économie de la santé. Je vous invite à poursuivre par la lecture du paragraphe intitulé « Trois vision du monde de la santé ».

1. Politiques publiques de santé: Réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, personnalisation, accessibilité, continuité, permanence…
Assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire

2. Management public « disruptif » selon les principes de la « mass customization »: intégration des fonctions de production, définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, objectivation par le reporting, standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM )et personnalisation « outcome driven »
Organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée

3. Economie des incitatifs. L’efficience attendue de la compétition régulée entre « firmes » sous forme de « managed competition »
Création de pseudo-marchés par lesquels les « objets de coûts » deviennent des « objets de prix » au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.

La future loi de santé parachève le modèle de la loi HPST


Modèles économiques et management « disruptifs »

La disruption des soins primaires
Will disruptive innovation cure healthcare? C. Christensen harvard Business review sept. oct. 2000

« Facilitateur de réseau: A la base, un facilitateur de réseau organise l’échange entre participants en créant de la valeur à partir de la notion de mutualisation. Une assurance ou une mutuelle sont des exemples typique de ces acteurs (souligné par moi). Ils se rémunèrent sous forme de cotisations payées par les membres du réseau. On imagine que ce type d’acteur est particulièrement adapté au cas de ceux qui souffrent de maladie chronique, même s’ils ne sont pas encore développés actuellement. Au contraire des médecins qui gagnent de l’argent quand les gens sont malades, les réseaux peuvent être structurés de manière à avoir intérêt à ce que leurs membres soient en bonne santé. En échange d’une cotisation fixe, à charge des réseaux de faire en sorte d’atteindre cet objectif. »

L’inversion du triangle d’allocation des ressources
The Healthcare Ecosystem:A Capitol Hill Update et Financing Integration -National Concil of Behavioral Health

Organisations responsables, bundling et capitation
The 5 Mega-Trends That Are Changing the Face of Health CareCHRIS RIVARD & KARL REBAY 2012

La supply chain
Partnering with IDNs for Efficiency and Innovation

Santé: le combat des Dieux


Trois visions de l’évolution des politiques de santé peuvent être décrites lorsque nous observons l’action collective face aux réformes successives de la santé:
  1. Irénique ou « bisounours«  – tout est bien et progresse dans la sagesse lumineuse des politiques publiques internationales. La raison objective le réel grâce aux sciences et cette raison universelle ne peut être que partagée.
  2. Gnostique ou manichéenne – tout est mal et ce monde est un enfer dominé par un mauvais démiurge, en permanence, ou bien en fonction de l’alternance politique au pouvoir. Un jour, grâce à ceux qui ont la connaissance (gnose), prévaudra le vrai principe du Bien. Selon le modèle de la République de Platon, les intellectuels éclairés, ou savants philosophes, pourront guider le peuple des travailleurs vers le Bien qu’eux seuls perçoivent, grâce à l’action de « gardiens » tout spécialement formée.
  3. Le combat des Dieux au sens de Max Weber ou des principes inconciliables s’affrontent mais sont étroitement intriqués dans la construction de la réalité et d’une rationalité toujours limitée, enfermée dans les enceintes mentales de ses paradigmes successifs.
C’est cette troisième vision que je privilégie, sans pouvoir placer un de ces trois principes en premier dans une chaîne causale. Mais force est de constater qu’en contexte de rationnement, ils tendent inévitablement à se renforcer mutuellement dans la construction d’une redoutable « cage d’acier » où est enfermé le « grand désenchantement » des soignants.

Incitation ou coercition: une alternative illusoire qui conduit à la perte de sens


Nous avons cherché à comprendre à travers la lecture de ces quelques textes proposés en ligne, comment s’alignent si aisément sur la question du virage ambulatoire, les politiques publiques de santé, le management public et l’économie de la santé. C’est le contexte de rationnement des soins et des services sociaux dans le cadre de la réduction de la protection sociale qui semble expliquer au mieux cette convergence idéologique.
La dégradation de la qualité des soins n’échappe plus à personne, professionnel de santé usager ou élu, que ce soit en ville, à l’hôpital et dans les lieux de vie institutionnels. Les constats sont concordants : inégalités croissantes de santé, inégalités d’accès aux soins, délais d’attentes croissants, impasses sanitaires et sociales, fragmentation des parcours de soins, ruptures de continuité et de permanence des soins, diversité de pratiques et doute sur la pertinence de soins pratiqués par des acteurs de plus en plus soumis à des injonctions paradoxales.
Si le constat de cette dégradation est relativement partagé, les consensus s’effritent dès qu’il s’agit d’évoquer le diagnostic du mal qui a provoqué ces symptômes et s’évanouissent lorsqu’il faut proposer des remèdes qui pourraient guérir le mal C’et inévitablement la querelle entre républicains et libéraux qui resurgit de manière itérative redondante et monotone, laissant chaque camp bien enfermé à l’intérieur d’enceintes mentales qui restent immobiles.

Enfin, les politiques publiques, où chaque camp est avant tout préoccupées d’assurer sa réélection tout en maîtrisant les dépense de santé, n’ont qu’un répertoire d’action très limité au sein de notre système de santé. Ce répertoire se limite à trois grands axes de réformes hybridés de façon variable mais qui toutes permettent de fermer les robinets financiers en espérant une réduction des dépenses à court terme:

1. Axe des politiques publiques de santé: assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire

La promotion de la santé est une bonne intention qui vise à réduire les inégalités de santé et la diversité des pratiques, favoriser la personnalisation, l’accessibilité, la continuité, la permanence des soins. Cette vision conduit à l’assimilation des soins primaires aux soins ambulatoire. Elle sert à légitimer une organisation territoriale à base populationnelle et hiérarchisée centrée sur les « soins primaires ».

2. Axe du management public: intégration de la médecine à la fonction de production de l’action publique

la rationalisation managériale est une bonne intention qui se déploie sous une forme  « disruptive » en santé, selon les principes de la « mass customization ». Cette vision conduit à l’intégration des fonctions de production, par la définition des résultats de santé (objets de coûts) en termes d’impacts économiques et sociaux, par l’objectivation à travers le reporting, par la standardisation construite à partir des données de l’Evidence Based Medecine (EBM) conjuguée à la personnalisation « outcome driven ».

3. Axe de l’économie des incitatifs: compétition régulée au sein de pseudo-marchés. 

Cet approche favorise la construction de pseudo-marchés censés stimuler l’efficience productive par la création d’une concurrence régulée entre firmes. Cette « managed competition » fortement régulée n’implique pas obligatoirement la privatisation de l’offre et des assurances. Cette vision conduit à transformer les « objets de coûts » en « objets de prix » dans ces pseudo-marchés, au risque que notre régime de protection soit considéré comme « commercial » au regard du droit européen.
Trop longtemps éloignés des questions de santé publique d’économies et de management, les médecins, plus généralement ce qu’on appelle les professionnels de santé, ont renoncé à penser par eux-mêmes les questions d’organisation qui les concernent. Il est urgent de sortir de la servitude volontaire qui laisse la médecine impuissante face à aux arrières pensées des politiques publiques de santé.
La tension française historique entre partisans des principes libéraux et partisans de l’intégration de la médecine à la protection sociale est à l’origine de cette triste situation. Cette vieille querelle est suicidaire car elle ignore les plus lourdes menaces d’asservissement utilitariste qui pèsent sur la profession médicale.
Le reste suit, avec la généralisation par le régulateur de la managed competition visant à produire des « résultats » définis par les politiques publiques de santé en termes d’impacts économiques et sociaux. Ces « résultats » sont nécessaires à la direction par objectifs et la gestion par les résultats, outre leur fonction indispensable, comme nous allons le voir, à la construction des faux marchés.
A partir de ces trois principes, reste pour les pompiers pyromanes à construire des pseudo-marchés, dont dépendront des modèles économiques des acteurs, dont dépendront la reconfiguration des activités de soins, dont dépendront les nouveaux métiers et les indicateurs qualité. Pourtant les soins se dégradent et les indicateurs qualité sont incapables de la montrer, en termes d’accessibilité, d’égalité, de continuité, de permanence, mais surtout de pertinence des soins quand les porteurs des compétences fondamentales sont de plus en plus éloignés par de nouvelles strates managériales du dialogue de pertinence avec les payeurs. C’est pourtant ce dialogue direct, toiletté du poids de technostructures qui est la clé de la viabilité de la création de valeur en médecine. Sans ce dialogue direct, avec des organisations professionnelles dotées du pouvoir de certifier des activités, les activités fondamentales seront reconfigurées selon les intérêts financiers à court terme des technostructures intermédiaires dont je ne refais pas la liste.
Insistons sans relâche sur le contexte d’ajustement dans lequel se déploie cette « bureaucratie libérale », cette ingénierie sociale du management public par les faux marchés, qui sous-tend le plus grand fumigène de l’histoire de la propagande, l’inversion du triangle d’allocation des ressources, clé à peine masquée de la loi de santé, fidèle en cela à la loi HPST.
Vous aurez compris que je souhaite que l’hôpital reste intégré à une protection sociale qui ne saurait se réduire à une vision uniquement commerciale du système de santé, mais pas la médecine, qui y perdrait toute autonomie, devenant « employée » au nom d’un finalité politique supérieure qui la dépasse et lui dénie tout sens du soin. 
La fonction sociale de l’hôpital ne peut se résumer à son modèle actuel de production, purement curatif et déconcentré pour les Français de l’Etat, imbécilement coupé des domaines décentralisés de la dépendance du vieillissement et du handicap pour Français du département. Ce modèle est à l’origine du cloisonnement croissant à un moment de la chaîne de soins (disciplines, métiers, départements et activités), de la fragmentation tout au long de la chaîne de soins et enfin de l’incoordination générale du réseau d’acteurs autour des cas complexes et des maladies chroniques. 
Les soins de proximité, de premier et de second recours, et la coordination d’appui aux soins ne peuvent en être artificiellement sortis. Le cadavre de l’hôpital, ce bon vieux « magasin de solution », aujourd’hui moribond selon Christensen, bouge encore et, si l’on le guérit du baloney mangement qui l’accable, il  a de l’avenir pourvu qu’on ne nie pas ses missions d’assistance publique. Il faut cesser de créer des machins gestionnaires de coopération quand on a renoncé à changer ce qu’on a empêché de fonctionner parce qu’on ne sait pas arrêter les paquebots bureaucratiques, même si des structures ambulatoires de « service public » en exercice regroupé sont à envisager hors l’hôpital. 
Le diagnostic du rapport Larcher qui a précédé la loi HPST, n’était pas mauvais au regard du constat de la fragmentation institutionnelle financière et culturelle, mais c’est Diafoirus qui a appliqué le traitement, pratiquant la saignée d’un malade déjà exsangue, privant d’oxygène, par la « fongibilité », les acteurs du sanitaire des moyens de faire une coordination médico-sociale qu’eux seul peuvent bien faire en partenariat avec les acteurs de l’autre coté du grand fossé socio-sanitaire. On prend donc toujours plus de fonds du fonctionnement de base des structures pour financer des « équipes mobiles » souvent trop déconnectées du terrain par leur organisation bureaucratique, au risque de redondances et de doublons entre professionnels et équipes, ce que le système voulait justement éviter!
Ceux qui n’ont à la bouche que le terme de « maladie chronique » devrait savoir que le fonctionnement dit en « équipe mobile » dans et hors les murs devrait être le fonctionnement de base financé par l’activité de base! Un enfant de cinq ans le comprendrait.
En vérité, personne, et surtout pas dans les ARS, n’est capable de modéliser le « marché » de la part du social dans les soins hospitaliers et de ville et il faut le marteler contre les menteurs et les faussaires.

Rappelons ici que ce qui est important n’est pas tant le mode de rémunération des médecins que la latitude d’organisation qu’on leur laisse pour mettre leurs compétences clés au service du public au sein d’équipes stables formées, et motivées, dont la capitalisation des savoirs et les activités fondamentales sont soutenues par des organisations magnétiques. La figure trois montre le partage du risque entre fournisseurs et payeurs.

Réduire les hospitalisation et ré-hospitalisations non pertinentes est une idée fort bonne de soi, j’en conviens, mais ne pas prendre en compte dans la mise en place des substitutions le poids de ces implacables méthodes internationales d’ajustement, persister dans un politique de l’autruche qui nie le risque avéré de dés-intégration des soins et de destruction des compétences, c’est aller vers un virage ambulatoire des plus dangereux pour les malades qui resteront dans le fossé et les pour les acteurs en perte de sens.
Jean de Kervasdoué, dont je n’approuve pas tous les traitements qu’il préconise face à la paralysie agitante de la santé, a raison de dire qu’une telle gestion technocratique du système de soins, interrogeant si peu des évidences contre-productives, ne peut conduire qu’à des résultats médiocres.
Ami malade, que tu t’ignores comme le prétend Knock ou non, si tu as compris que ce n’est pas le nouvel Etat social et sa coercition des médecins qui te protégera, réveille-toi et viens te battre avec nous, car ta santé fout le camp!

Esculape vous tienne en joie, dans le brave new word de l’imputabilité généralisée.

« Il y a beaucoup de mécanismes pour payer les médecins; certains sont bons et d’autres mauvais. Les trois pires des systèmes de rémunération sont le forfait par service, la capitation et le salaire. » James C. Robinson

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Virage ambulatoire et modèles économiques – Le 3ème business model de Christensen


« Le troisième et dernier devoir du souverain est d’entretenir ces ouvrages ou ces établissements publics dont une grande société retire d’immenses avantages, mais sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait jamais leur en rembourser la dépense.» Adam Smith

Introduction: faux marchés et fausses idoles

Le fondement du service public hospitalier, au sein d’un service territorial de santé intégré à la protection sociale, est de répondre aux besoins qui ne trouvent pas de modèle médico-économique viable. C’est le rôle de la solidarité nationale de financer cela à hauteur de ce qui est défini par des choix politiques, économiques et sociaux.
Une fois cela admis, et qui découle de l’évidence énoncée par Adam Smith, au sein du service public doit exister un certain degré de péréquation des coûts et des profits qui ne saurait être analysé qu’en termes de « subventions croisées » et de « distorsion de concurrence ». Toutefois ces mécanismes de compensation, sans être injustifiés en soi, peuvent donner lieu à des dérives managériales contre-productives. Elles doivent donc être transparentes et contrôlées par certains garde-fous.
Un modèle économique (business model) est la rencontre d’une proposition de valeur pour répondre à un besoin et d’un modèle de profit qui dépend d’une marge cible par unité de production. (Figure 1)
En santé la réglementation et les pouvoirs publics construisent artificiellement en les segmentant les catégories de « besoins de soins » et de « produits ». Trois logiques contradictoires d’organisation des soins s’affrontent toujours: technique, territoriale et financière. Selon leur équilibre, les segmentations réglementaires qui président aux SROS peuvent aboutir à des résultats très différents.
A partir de ces modèles sont issus les modes de financement (par actes, par groupes homogènes de malades ou « cas », par capitation…) qui rémunèrent des opérateurs, professionnels ou des structures. L’Etat réglemente les activités de production avec des régimes d’autorisations qui segmentent le marché, il réglemente également la gouvernance des établissements, les modèles de comptabilité normalisée et l’ingénierie des ressources humaines. Les offreurs et managers publics de santé construisent alors les business models à partir de ce que permettent ces modèles d’Etat, et les managers intermédiaires reconfigurent les activités selon les portefeuilles d’activités envisagés. Les coalitions de managers et d’offreurs font ensuite du lobbying pour modifier les règles de financement à leur avantage. Nous pouvons affirmer que cet avantage est virtuel, construit pas les modèles de résultats qui contraignent les modèles économiques mais qu’il ne coïncide que rarement avec la réalité des besoins socio-sanitaires.
Dans un système de tarification à l’activité (ou financement prospectif par « cas ») « l’objet de coût », le cas-produit défini par les classifications, devient aussi un « objet de prix » rémunéré par des tarifs.
Ceci s’inscrit dans une volonté managériale de compétition régulée selon les théories de la firme (Nouveau Management Public) au risque de faire tomber le système de soins sous le joug des règles de la concurrence européenne. Nous avons vu que le modèle purement curatif de la T2A, qui suit en cela le modèle de production de Fetter décrivant une « machine à guérir », ne peut capter les déterminants réels de l’hospitalisation qui sont médico-psycho-sociaux. Les travaux de Didier Castiel sur le « handicap social » ont bien montré la réduction d’écart entre les séjours avec et sans handicap social depuis l’introduction de la T2A. En clair, sous la pression de modèles économiques, on fait aujourd’hui sortir de l’hôpital des malades dont on essayait auparavant de mieux tenir compte des déterminants réels de l’hospitalisation et de la prolongation du séjour. 
Le cercle vicieux de la régulation technocratique est alors ébauché et les professionnels en sont exclus, parce que ce système de management tend à ignorer les spécificités techniques propres à chaque activité, et qui en déterminent les compétences clés. Ils sont exclus beaucoup plus largement pour les établissements de santé en guerre par l’intermédiaire de leurs fédérations qui servent d’intermédiaires avec les payeurs (actionnaires ou gouvernement) et la puissance publique, qu’en secteur libéral où le dialogue de pertinence des actes/activités se fait plus directement avec les payeurs. (Figure 2)
Si l’on croit encore au dogme que les « pseudo-marchés », créés par les idolâtres du Nouveau Management Public afin d’entretenir une compétition régulée par les incitations, peuvent engendrer des business models couvrant toutes les problèmes individuels et collectifs qu’un pays civilisé doit résoudre, il est alors urgent de se plonger dans la lecture du florilège des ubulogues remarquables.
Un pseudo-marché n’est ni libéral ni républicain c’est tout au plus une chimère technocratique. On peut en avoir besoin comme on a besoin d’une clé de répartition comptable, comme d’une aide à la décision, toujours arbitraire, toujours construite et partielle, toujours inexacte, toujours reflétant le point de vue de celui qui a le pouvoir de compter, au niveau de gouvernance où il se trouve.

Quelques documents: à la recherche des nouveaux modèles économiques

2. La pose de prothèse en ambulatoire chez Capio

3. Business Modèle pour l’e.santé : Les hypothèses du démonstrateur Autonom@Dom, plateforme de télésanté /télémédecine

 » Déterminer le périmètre et les modalités de « captage » de la valeur, en principal, du fait du mode de financement de la santé (en France 75% par l’Assurance maladie), en obtenant une réallocation de ressources – telle qu’inscrite dans la loi HPST – au titre de la « fongibilité asymétrique » du sanitaire hospitalier vers les soins et le prendre soin ambulatoire à domicile. 
Dit autrement il s’agit de financer une réponse plus pertinente à la perte d’autonomie et aux pathologies chroniques et moins coûteuse que des hospitalisations, par redéploiement d’une partie des ressources mobilisées pour réaliser ces mêmes hospitalisation inutiles. 
Ainsi la création de valeur portée par le réseau de valeurs Autonom@Dom se fonde principalement sur une captation de valeurs utilisées pour des solutions non pertinentes et dont le coût, évitable, est plus élevé que la solution alternative à ces mêmes solutions non pertinentes. »

4. Mutualité française – Un nouveau modèle économique pour développer et pérenniser les centres de santé – Voir aussi Solutions pour l’accès aux soins

Portrait de la Mutualité en sauveur du système de santé et des malades victimes du « reste à charge » (Santé 2012 voir le paragraphe: « lutter contre le reste à charge des malades »), contre ces ignobles professionnels libéraux qui ne veulent pas se contenter du secteur 1, pourtant aujourd’hui injurieux, vexatoire et contre-productif pour les patients et l’accès aux soins.
« Deuxième axe de propositions : pour lutter contre la hausse des restes à charge, première cause de renoncement aux soins, les mutualistes veulent « maîtriser les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2″ en plafonnant les tarifs. En échange, les mutuelles amélioreraient leurs remboursements pour réduire les restes à charge des malades. »
N’y a-t-il pas d’autres solutions que cette commercialisation de la santé gérée par des complémentaires santé dont les frais de gestion sont effroyables?

5. e-santé à la recherche de modèle économiques viables

6. La m-santé à la recherche d’un modèle économique

7. Télémédecine 2020 Modèles économiques pour le télésuivi des maladies chroniques

En anglais

7. Seizing the white space Mark W. Johnson – Harvard Business Press – 2010

8. Decline In Utilization Rates Signals A Change In The Inpatient Business Model

« Use rates for inpatient and certain hospital outpatient services are declining in many areas of the country, reflecting fundamental change brought by the new business model. »

Commentaire: l’innovation destructrice?

Le réseau facilitateur de Clayton Christensen (Harvard Business School) sert de support idéologique aux réformes « disruptives » des systèmes de santé portées par les programmes internationaux d’ajustement.
Nous sommes tous favorables à ce qu’André Grimaldi nomme « médecine intégrée », face aux enjeux de la  transition sanitaire (épidémiologique, démographique et sociologique).
Mais force est de constater que l’intégration est un mot valise qui peut épouser bien des formes de coordination et de contrôle, de la hiérarchie au marché en passant par les « réseaux », autre mot valise qui va du réseau informel d’en bas voulu par les professionnels, aux HMO ou à la pire des bureaucraties sanitaires.

Il faut donc analyser comment peuvent s’organiser dans ces nouvelles formes d’intégration des soins pour les maladies chroniques les rapports entre payeurs, organisateurs, opérateurs et… professionnels
Le livre blanc SNITEM SYNTHEC de 2013 est édifiant sur la multiplicité des modèles économiques possibles. Il a été résumé dans le lettre de Telec@ardiologie n°45. N’oublions pas que les défenseurs des HMO, dans des formes qui peuvent varier, notamment quand au payeur (unique ou multiple) et à la liberté de choix du médecin par le patient s’avancent le plus souvent masqués ou parfois à visage découvert comme Kervasdoué tant il divinise le système d’information.

Clayton Christensen, promoteur du concept d »innovation disruptive dans les systèmes de santé, distingue 3 business models types:
  1. Le « magasin de solutions »
    C’est l’hôpital, qui s’engage à résoudre les problèmes les plus complexes, souvent en dernier recours. Mais comme il veut, ou plutôt doit, tout faire en étant catégorisé comme « machine à guérir », qui que ce soit qu’il admette, il est jugé sous-efficient.
    Le système d’information à catégories purement curatives ne capte pas les déterminants réels, de plus en plus médico-sociaux de l’hospitalisation. Le seul moyen pour s’en sortir est de favoriser l’intégration verticale et les flux poussés depuis les besoins de la production d’amont, qui est la plus rentable. Les subventions croisées des secteurs rentables vers les secteurs non rentables sont favorisés par l’intégration verticale et horizontale (captation de la DAF SSR et psychiatrique par les trusts hospitaliers de territoire, restrictions verticales de filières d’aval captives et en flux poussés)
  2. Le « processus à valeur ajoutée »
    C’est typiquement la clinique qui réalise très bien et à coût maîtrisé certains processus thérapeutiques très standardisés. ces processus sont prévisibles et peu ou pas complexes au sens de la singularité et de l’imprévisibilité des cas, même si de très haute technicité. La chirurgie programmée et ses variantes ambulatoires en sont l’exemple type. Cela suppose se sélectionner les patients et de pouvoir au regard des besoins territoriaux régulés par l’agence de pouvoir bénéficier de rentes d’information (incomplétude des contrats par l’impossibilité pour l’agence de disposer des informations complètes sur les malades admis par rapport aux non admis).
  3. Le « réseau facilitateur »
    Voilà peut-être, avec le second lien, un éclairage sur ce que peut être le troisième business model de Christensen, inspiré des modèles d’Internet et des NTIC,  bien que jusqu’ici l’E-Santé, la M-Santé et la la télémédecine se cherchent encore des modèles viables. J’ai relevé plus haut quelques phrases assez claires sur les appétits des manufacturiers quant à la « fongiblité asymétrique ». Cette fongibilité amputerait encore plus les moyens dont l’hôpital dispose dans ses capacités à faire sortir convenablement les malades en difficulté de retour et/ou de maintien au domicile et dont les problèmes à résoudre ne sont, nous l’avons assez souligné, pas captés par le système d’information (donc par les groupes homogènes qui correspondent aux tarifs). 

La production administrative du handicap


Ayant connu en Seine-Saint-Denis, pendant 16 ans, dans une structure de réadaptation publique, la lente mais irrésistible dégradation des parcours de soins et l’observant maintenant dans les mêmes conditions dans le Nord de Paris, je m’aperçois en lisant cela non seulement qu’il est évident que ces « machins » facilitateurs ne s’occuperont pas des cas les plus complexes et les moins rentables, mais encore qu’ils risquent d’être financés sur des fonds hospitaliers qui ne permettront plus de traiter précocement les questions de réadaptation et médico-sociales. Les équipes compétentes doivent pourtant les aborder dès l’admission jusqu’à une réintégration pérenne, mais aussi en amont, dès lors que les malade sont suivis par des équipes hospitalières. La littérature internationale est démonstrative à cet égard
Le financement d’équipes mobiles par les agences régionales sur des fonds fléchés viennent nécessairement en déduction des autres compartiments de financement (l’Ondam est fermée). Ce financement est sur la même ligne ubuesque de double peine pour les établissements publics de santé.* Il s’agit d’attraper la queue du Mickey pour attirer les fonds afin de pouvoir réaliser ce qui doit être une mission d’assistance publique de base mais qu’on ne peut plus faire, notamment faute d’assistants de service sociaux autorisés à suivre les patients au delà des murs et du temps hospitaliers. C’est pourtant le B A BA des sorties pérennes, ce qui pouvait encore naguère se faire mais que la division du travail hospitalier, la fragmentation institutionnelle et financière ont rendu impossible.

Vous avez dit prise en charge « globale », « centrage patient »? Nous ne voyons ici que balivernes managériales,  promotion des soins low cost et mesures cache-misère! Cela de peut conduire qu’à une plus grande dépendance à long terme, à des situations de handicap qu’on aurait pu éviter, à des institutionnalisations et des coûts qui réduisent d’autant ce que la communauté pourra consacrer à la réadaptation précoce, en établissement ou en ambulatoire. Ce cercle vicieux est celui qui conduit à la production administrative du handicap.
Les incantations remplacent-elles aujourd’hui le bon sens et la déontologie?

Cessons de tergiverser et de gaspiller les fonds publics, il faut déployer, à partir des compétences des équipes hospitalières qui composent le « magasin de solutions » et qui les suivent les cas complexes, l’approche médico-sociale non standardisée qui leur convient. Ceux-ci doivent être repérés dès l’admission par des outils simples mais adéquats, identifiant la vulnérabilité médicale et sociale et un besoin d’accompagnement personnalisé. Il faut disposer dans tout établissement public de taille moyenne d’équipes mobiles de réadaptation, de gériatrie et de psychiatrie intervenant en phase aiguë et autant que de besoin dans les parcours de soins, en réseau avec l’ensemble des partenaires externes. Les parcours ne sont pas linéaires et ne commencent pas aux urgences, ils commencent bien entendu dans le lieu de vie.

Rattachons notre pays au monde, mais dans le bon sens du monde.

Esculape vous tienne en joie,

*Pour les usagers, une quintuple peine concourt à la production administrative du handicap:

1. La réduction des effectifs dédiés dans les structures sanitaires au traitement précoce et au suivi des problèmes médico-sociaux (réduction de effectifs d’assistants de service social et injonction pour ces services sociaux de ne s’occuper que des malades qu’il faut faire sortir, pas de ceux qui sont déjà sortis. Qui accompagne vraiment les cas complexes au delà?

2. L’état, très hétérogène selon les territoires, des réseaux socio-familiaux de soutien dans les territoires servis, qui conditionnent largement les déterminants réels mais non captés de l’hospitalisation (Escaffre, Castiel)

3. L’état très hétérogène des soins de ville (notamment démographie des généralistes et des rééducateurs), qui constituent des éléments critiques de la protection de premier recours contre la désinsertion et le risque d’hospitalisation évitable.

4. Des moyens très variables dédiés au secteur médico-social d’orientation, de re-domiciliation et d’hébergement, selon les départements.

5. La captation et la redistribution  par les ARS d’enveloppes fléchées par l’agenda politique et prélevées sur les compartiments « activité » et DAF dans une logique de « fongibilité » de ce qui est estimé « moins efficient » vers le « plus efficient » (cercle vicieux bureaucratique créé par les modèles économiques).
Figure 1

Images intégrées 1

Figure 2

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Loi de santé: quand le néo-libéralisme avance masqué


Hôpitaux magnétiques, professionnalisme et régulation professionnelle


« Le bien imposé du dehors aboutit au mal suprême, qui est pour une nation la léthargie, le matérialisme vulgaire, l’absence d’opinion, la nullité officielle, sous l’empire de laquelle on ne sait rien ni n’aime rien. L’administration détruit le ressort des âmes. » Ernest Renan

Le cadavre du professionnalisme bouge encore


« La clinique apparaît comme une dimension essentielle de l’hôpital. J’entends ici par clinique l’organisation de l’hôpital comme lieu de formation et de transmission du savoir. » Michel Foucault.

Les menaces qui pèsent sur professionnalisme médical font aujourd’hui l’objet de nombreux travaux. La France, isolée dans ses enceintes mentales, peine à les intégrer dans ses réformes du système de santé.
Il est urgent de reconnaître la légitimité d’une régulation professionnelle, à tous les niveaux de gouvernance, qui puisse nous protéger, nous et nos patients, de l’infantilisation économisciste et managérialiste qui préside aux lois de santé successives. L’actuel projet est bien une loi HPST 2, il ne faut pas s’y tromper. Les sources internationales de l’affaiblissement du rôle de la profession médicale dans l’organisation des soins de santé peuvent se résumer par le terme de « néo-libéralisme », à condition de bien le définir. A la différence du libéralisme classique qui met en avant les bienfaits de la liberté d’entreprendre mais se trouve confronté à l’impossible définition de l’Etat minimal, le néolibéralisme, lui, réclame un Etat fort, régulateur au nom d’un savoir d’experts scientifiques, de la compétition entre des entités individuelles ou collectives toutes considérées comme des « firmes ». 
Ainsi, d’une part l’économie orthodoxe , par ses théories de la firme, fait de nous de la chair à incitation pour optimiser l’efficience dans la compétition entre entités-firmes, tandis que d’autre part le managérialisme veut nous transformer en techniciens de santé appliquant des procédures mécanistes rationalisées et explicitées d’en haut par des « experts ». La gouvernance « intégrée », définie par les organismes internationaux, se donne pour objectif d’aligner les différents niveaux de « firmes »: Organisation mondiale, République-entreprise ou Etat-stratège, organisation-entreprise, sous organisations et individus entreprises. Le combat classique entre libéraux et républicains devient donc à la fois une « querelle de fous » (Marcel Gauchet) mais surtout un combat de dupes soigneusement entretenu par la propagande du rationnement.

Une guerre généralisée entre firmes, régulée par l’Etat-Léviathan


« La gouvernementalité désigne l’activité qui permet de gouverner par la liberté, de manière à ce que les individus « en viennent à se conformer d’eux-mêmes à certaines normes »


Ce paradigme de l’objectivation quantifiée justifiant le pouvoir légitime du régulateur d’entreprises mises en compétition et celui tout aussi légitime de la normalisation des procédures, ne peut trouver qu’un étalon universel, l’argent. L’ingénierie de l’homme nouveau dans ce meilleur des mondes suppose des attitudes conformes à la généralisation de cette forme entrepreneuriale à toutes les sphères de la vie implique que le sujet se croie libre de ses choix (Foucault), tandis que le management veut avant tout contrôler des sujets dociles aux procédures standardisées définies par les bureaux des méthodes et au comportement soumis à l’autorité. Le managérialisme promeut des méthodes rationalisées et intégrées par la hiérarchie, ayant vocation là encore à envahir toutes les sphères de la vie publique et privée, au nom du calcul d’impacts sur le Bien-être collectif et du principe de prévention. Voilà la source de la quanto-schizophrénie qui multiplie à l’infini les injonctions paradoxales, le désenchantement de l’ensemble de ceux qu’on nomme « professionnels de santé » face à des indicateurs myopes toujours plus insignifiants.
L’économie, science de la production des biens et des services, opère une fusion délétère avec le management, science de rationalisation des activités sociales au service de la « santé bonheur ». Nous n’avons été que trop longtemps passifs et culpabilisés par le discours de l’anti-médecine face aux effets désastreux que cette chimère provoque sur les prises en charge des patients, sur la formation, la combinaison et la transmission des savoirs individuels et collectifs. Ces savoirs en action et par l’action ne trouvent plus de voie pour s’appliquer correctement à des cas concrets, singuliers, imprévisibles et complexes de nos patients. Nous n’avons pas assez vite perçu la destruction de la médecine à visage humain, centrée sur l’intérêt individuel du patient,  derrière l’idéologie et la propagande les stratégies politiques d’ajustement et les inférences utilitaristes douteuses qui les supportent.
Nous constatons au quotidien les conséquences du mépris, institutionnalisé en dogme, du lien essentiel entre savoirs professionnels et la segmentation des activités au sein de l’organisation. Nous ne pouvons que déplorer l’occultation contre-productive et obsédée de production low cost,  de la qualité et de la sécurité réelles qu’apportent des équipes stables, formées et motivées, structurées par ces savoirs et ces pratiques prudentielles. Nous voici enfermés dans la cage d’acier de Max Weber. Il fallait pour cela que la médecine soit avalée toute crue par la politique et que les activités de soins soient asservies à la « fonction de production » de l’action publique.

La nouvelle sociologie des professions


« Entre l’opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l’existence d’un niveau particulier qu’on propose d’appeler celui du savoir (…); il comporte (…) des règles qui lui appartiennent en propre. » Michel Foucault.

La nouvelle sociologie critique, avec Freidson, Champy, Pierru et Belorgey a intégré les menaces qui pèsent sur le professionnalisme. Elle y jette un regard nouveau face aux impasses de l’interactionnisme critique (Champy). Elle aborde les professions à pratiques prudentielles dans des termes différents de ce qui est enseigné officiellement à l’EHESP, dans les écoles de cadres voire dans les formations pour médecins gestionnaires, reconnaissant le besoin à la fois d’une protection et d’une régulation professionnelle rénovée dans ses partenariats renouvelés avec les usagers, le marché, les managers et les politiques de santé.
L’articulation des connaissances, des activités et de l’organisation n’a pas de modèle unique. Pour sortir de l’impasse actuelle de la gouvernance néo-managériale, le modèle des « hôpitaux magnétiques » fait partie de ceux qui peuvent nous éclairer. Pour repenser la régulation professionnelle et ses liens nécessaires avec les parties prenantes, il est fécond de s’appuyer aussi sur la description des configurations organisationnelles de Minzberg et sur les théories de la « firme », elles-mêmes multiples et contradictoires, notamment sur celles qui mettent en avant les organisations créatrices de connaissances et les noyaux de compétences clés de la véritable performance de l’organisation (core competence).
L’économie, les sciences sociales et les sciences de gestion portent en elles les ressources qui permettent de prévenir leur pouvoir de mystification sur les semi-habiles et de lutter contre leur instrumentalisation par le Prince ou par les ploutocrates.

Les hôpitaux magnétiques : un hôpital où il fait bon travailler en est un où il fait bon se faire soigner. Yvon Brunelle

UNE SOURCE D’ENSEIGNEMENTS : LES HÔPITAUX « MAGNÉTIQUES » AMÉRICAINS Par Yvon Brunelle Direction de l’organisation des services médicaux et technologiques Ministère de la Santé et des Services sociaux

Mayo Clinic: Multidisciplinary Teamwork, Physician-Led Governance, and Patient-Centered Culture Drive World-Class Health Care

Des Hôpitaux magnétiques : pour une gouvernance à visage humain !

La bureaucratie professionnelle. Henry Mintzberg. Structure et dynamique des organisation.

The core competence of the corporation. Hamel Pralahad

Sociologie des professions. Florent Champy. PUF 2ème edition 2012


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Loi de santé: Marisol Touraine ou la faisabilité politique de l’ajustement

La logique de l’Etat prédateur

Bonne et heureuse année à tous!


« Avec les moyens actuels de publicité, une opinion ou une doctrine peut être lancée comme un produit pharmaceutique quelconque. » Gustave Le Bon 1924

« Les grands groupes peuvent rester inorganisés et ne jamais passer à l’action même si un consensus sur les objectifs et les moyens existent. » Mancur Olson

Le sous titre d’un livre de James K. Galbraith intitulé « l’Etat prédateur », paru en 2009, était le suivant:
« Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant ».
Joseph Stiglitz, prix Nobel d’économie, y ajoutait ce commentaire: « Galbraith montre comment briser l’emprise magique des conservateurs sur les esprits de gauche. »

Force est de constater que cette description de la dégénérescence ploutocratique de l’Etat providence vers une « république-entreprise » au service des intérêts de coalitions agissant en « prédateurs » vis-à-vis des institutions existantes convient parfaitement à l’analyse de la loi de santé.  « Il ne s’agit pas d’une lutte entre « l’État » et le « marché », comme l’illustre le secteur de la santé. » Les principales activités lucratives de ces prédateurs, soutenus par l’Etat, concurrencent en tout ou partie les grands services publics. « Il n’est pas question de rendre ce dernier en totalité au privé, mais de trouver des solutions institutionnelles permettant de maximiser les profits des entreprises pharmaceutiques et des compagnies d’assurances privées. » (Galbraith)

Quels sont les objectifs principaux de la loi de santé? Soumettre le médecin pour mieux rationner sans en avoir l’air et vendre la « sécu » par appartements pour augmenter en douce le reste à charge et passer à un régime commercial de protection sociale, le managed care de réseaux intégrés de soins sous l’emprise des assurances privées.

Je me suis permis de détourner un dessin de www.viedecarabin.com pour en faire une analyse partageable entre les divers modes d’exercice de la médecine. Cela peut encore être amélioré.
Que ceux qui partagent un peu cette vision lisent l’excellent blog de Christian Lehmann
De quoi Marisol Touraine est-elle le nom? (à lire absolument)
 

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Loi de santé: l’unité manquée des médecins, CQFD


1. Fédérations d’établissements et médecins n’ont pas la même stratégie

2. Le silence des agneaux

D’après cet article du Figaro, seuls les urgentistes, les libéraux et les cliniques prives sont hostiles à la loi de santé
L’inaction des médecins des établissements tend à accréditer la thèse de la promotion d’un « hospitalo-centrisme » public par un gouvernement de gauche voulant « casser » le privé.
Cette vision du Figaro, certes critiquable et idéologique, témoigne tout de même des risques inhérents à l’inaction des hospitaliers et à la division des médecins.
Hors force est de constater que ce sont tous les secteurs de la médecine qui sont visés. Le principal travail de réingénierie low cost, les principales économies (voir sous ce lien la répartition annoncée des « efforts » et écoutez les propos des économystificateurs de « C dans l’air »), notamment par la déshospitalisation et le transfert de fonds des soins curatifs vers la prévention, voire la ‘patamédecine, visent principalement l’hôpital.
La « marchandisation », non comme fantasme politique, mais selon la définition claire des textes européens, avec les risques que cela comporte au regard du Droit européen, ceux du passage d’un régime dit « fondé sur la solidarité » à un régime dit « économique », est un bon moyen de baisser les investissements de l’Etat et de masquer le rôle du régulateur central de la concurrence encadrée derrière des agences pseudo-indépendantes.
La vente de la « sécu » aux complémentaires santé – par tranches de salami comme dirait Didier Tabuteau – montre bien que la classique lecture droite / gauche ne convient pas. 
C’est l’analyse des outils idéologique économiques et managérialistes du Nouveau Management Public qui convient, et pourquoi les marchés politiques les achètent en contexte d’ajustement.

3. L’arrogance méprisante des experts et des pompiers pyromanes

« C dans l’air »: les médecins en colère

Un médecin, Jean-Paul Hamon, affronte seul une palanquée d’experts auto-proclamés qui savent tout en lisant des rapports et en appliquant des modèles. L’auteur de « la démocratie sanitaire » reste prudent sur la loi de santé, prompt tout de même à prôner une réforme systémique globale vue d’en haut. Le journaliste du « Point », François Malye, est épouvantable, pontifiant en grand donneur de leçons à l’hôpital sur son inorganisation abracadabrante et aux libéraux sur leur corporatisme archaïque. Le plus difficile à comprendre c’est que le discours du CISS, toujours pour plus de flicage et plus de contrôle par l’administration quoique il en coûte, s’appuie pour soutenir la loi sur la mutualité d’Etienne Caniard! Le bon argument contre le TPG n’est pas la demande induite et inflationniste, comme le signale Tabuteau, c’est la théorie des coûts de transaction, qui exploseront dans l’usine à gaz actuelle des multiples régimes obligatoires et complémentaires. 86 opérateurs gèrent 14 régimes obligatoires, et l’on compte 698 organismes d’assurance-maladie complémentaire fin 2011 (rapport IGF / IGAS septembre 2013).

Un chiffre intéressant donné par Jean-Paul Hamon (FMF): 0,3 salariés – notamment secrétaires – par médecin libéral en France contre 2,4 en moyenne européenne. Pourquoi une telle différence?
D’autres chiffres étonnants sont donnés par Didier Tabuteau, sur l’extravagant coût de gestion des « complémentaires santé » au regard du fait que ce coût correspond à peu près au montant du « trou de la sécu » (7 milliards d’euros)! Voici pour s’en convaincre quelques éléments du rapport IGF IGAS.

Extrait du rapport intitulé: « Les coûts de gestion de l’assurance-maladie. »  IGF-IGAS septembre 2013

Comment expliquer cette politique de promotion des complémentaires qui va manifestement à contre sens de l’evidence based policy? La faisabilité politique de l’ajustement ne suffit pas, il faut intégrer à l’explication de ce sacrifice de soins de santé accessibles et solidaires la loi d’airain de l’oligarchie telle que Galbraith nous la décrit. Le désengagement de la « sécu » au profit des complémentaires nous confronte à un certain nombre de risques: 

  • La réduction progressive des soins relevant de l’AMO avec la distinction délétère entre soins « courants » mais indispensables qui seront considérés comme de « confort » (cas de l’optique et des soins dentaires) et les soins de première nécessité, alors qu’il faut déterminer par des choix politiques ce qui relève de la solidarité nationale et ce qui n’en relève pas.
  • Le renoncement croissant à des soins courants considérés comme non prioritaires et non couverts par les complémentaires low cost
  • La tentation de sélection des mauvais risques et les frais de recherche des données de santé pour opérer cette gestion optimale des risques, avec ce que cela implique pour le secret médical
  • Les frais de gestion, de publicité etc. induits par la concurrence
  • L’obligation des patients de choisir sur de listes préétablies de praticiens qui, eux, perdront en autonomie de prescription.

4. Soumettre le médecin pour contenir la dépense, puis désengager la sécurité sociale et augmenter la part du remboursement complémentaire

On confrontera ici deux texte d’inspiration bien différente mais dont une partie de l’analyse est commune.

Pourquoi nous demandons le retrait de la loi de santé (UFML)

« Le noeud Gordien de la loi est donc là : soumettre le médecin pour contenir la dépense, puis désengager la sécurité sociale et augmenter la part du remboursement complémentaire. Ainsi, le but est de faire de la médecine, en quelques mois, une profession dont le remboursement par la sécurité sociale deviendrait minoritaire permettant de lever l’obstacle à son entrée dans les réseaux de soin. »

5. Pour sortir de l’économystification de la santé: quelques mises à jour

Steve Keen: l’imposture économique
Recension 2Recension 3Recension de Jean Gadrey

L’État prédateur. Comment la droite a renoncé au marché libre et pourquoi la gauche devrait en faire autant. James K. Galbraith, Paris, Seuil, 2009, 311 pages 

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Lettre au Père-Noël

Jean-Pascal Devailly, le 23 décembre 2014
Ô Père-Noël, s’il te plaît, écoute ma complainte et exauce mes souhaits.
Au commencement était le programme d’ajustement structurel. 
La santé en fut la cible privilégiée car nul ne s’en souciait. Ainsi fut-elle rapidement rationnée.
Mais l’ajustement avait besoin d’une stratégie du choc, afin que le rationnement des soins fût rationalisé.
La crise justifia la réduction autoritaire des dépenses de santé par le Nouveau Management Public. Il s’aida de l’expansion de l’offre privée lucrative et des complémentaires-santé déguisées en mutuelles.
La réduction des investissements publics fut associée au transfert des coûts vers un reste à charge variable selon les assurances. Cela mettait en pièces le principe de solidarité mais l’ajustement était encore loin du compte. Le cœur du problème était l’inducteur de la demande excessive, de l’overuse : le médecin.
La sous-consommation, ou underuse, fut systématiquement niée par les chiens de garde de la doxa managérialiste. Les inégalités de santé furent enfumées par des droits souvent purement formels car trop inaccessibles aux plus vulnérables, occultant ainsi la question de l’accès aux soins des classes moyennes.
Il fallut disqualifier les médecins, trop dépensiers car trop attachés à l’intérêt individuel du patient, pour les asservir à une logique utilitariste de gestion des populations. Tel fut le sens de la stratégie de « santé au public » qui suivit en cela l’orthodoxie de la LOLF, direction par objectifs et gestion axée sur les résultats.
Pour venir à bout des médecins, il fallut diriger contre eux les professions alliées, destinées à former un nouveau réservoir de main d’œuvre moins onéreux pour l’agence régionale, la nouvelle entreprise territoriale de « santé au public ».
Il fallut aussi diriger contre eux les usagers et les élus. La propagande prônant la démédicalisation de la prévention et des parcours de soins en fut chargée, avec le support des sciences sociales dont les matons de Panurge semi-habiles envahirent ministères, agences et cabinets de conseil. Le médecin était devenu un simple exécutant, inapte à décrire les besoins de soins comme à concevoir les réponses, suspect tout désigné de délit statistique, un traître corporatiste à l’humanisme de façade, mais aux motivations impures. Il devenait tout juste bon à inciter par le bâton des chaînes de commandement aux ordres du nouveau patron et par la carotte du paiement à la performance (P4P). 
La prévention devint la panacée, gérée par l’Etat et les nouveaux marchés de la promotion de la santé. Au nom de la santé bonheur et du principe de prévention, elle devint un outil de gestion des déficits induits par les soins curatifs, en ville ou à l’hôpital, dont on mit systématiquement les bénéfices en doute.
Alors put se déployer la grande intégration gestionnaire de la santé.
La rationalisation gestionnaire avait besoin d’une légitimité indiscutable, de droit quasi divin, ce fut la fonction de l’Evidence-based medicine (EBM), progressivement dévoyée et généralisée en Evidence-based practice par le positivisme scientiste qui légitimait le Nouveau Management Public. La ré-ingénierie des soins, alors décomplexée, s’appuya sur de grossières méthodes d’économie industrielle et de restructuration à la hache. L’unité clinique structurée par discipline cessait d’être créatrice, transformatrice, reproductrice et enfin lieu de combinaison de connaissances, sauf à participer à la production de l’EBM et à la légitimation de la rationalité du rationnement. Ce fut la fin de la clinique et la naissance de la ‘Pataclinique.
Pour sidérer les acteurs, les usagers et les élus, les réformateurs s’appuyèrent sur un appareil idéologique cohérent, l’économie de la santé, dont les modèles approximatifs et travestis de mathématiques trouvèrent grâce aux yeux de multiples think-tanks : les acteurs étaient tantôt considérés comme idiots rationnels calculateurs et égoïstes, tantôt comme des crétins irrationnels mus par des rationalités limitées dont les choix devaient être régulés par un savant système d’incitatifs.
Ce grand projet paternaliste de construction sociale des attitudes et comportements, porté par l’économie des incitatifs et l’énarchie de santé publique, aboutit alors à la multiplication désastreuse des injonctions paradoxales. Ces contraintes contradictoires permettaient de diviser aisément les médecins entre eux. La confusion générale et la guerre de tous contre tous régulée par Ubu rendaient enfin possible la faisabilité politique de l’ajustement. Républicains et libéraux y trouvaient matière à poursuivre leurs querelles de fous.
L’industrialisation dont on attendait qu’elle produisit des soins low cost put alors se déployer sans qu’on ne fût jamais obligé de prononcer le mot de rationnement. Toute demande de moyen se transformait, par la magie de la sophistique managériale, en problème d’organisation sous-efficiente.
Restait à définir la cible des incitatifs de l’agence, la cible de régulation des multiples théories de la « firme ». La firme cible fut choisie, ce fut la firme-hôpital et son chef d’entreprise le directeur patron, à la fois fusible et porte flingue de l’agence, tyranneau tout puissant vers le bas et d’autant plus maltraitant qu’il devenait impuissant vers le haut, alors qu’il se pensait encore naguère en « profession de l’Etat-providence ».
Ce chef, lui-même sous la coupe de l’agence, de ses programmes, de ses objectifs et de ses contrats imposés, devint ainsi le garant de la pertinence des soins et de la qualité des méthodes. Il fut chargé de diviser les portefeuilles d’activités par pôles ou centres de résultats. La tarification à l’activité fut alors vantée comme le meilleur incitatif destiné aux managers-patrons de la firme-hôpital ou « hôpital-entreprise ».
Le niveau de « l’entreprise » cible des théories de la firme appliquées au système de santé étant fixé, restait à y déployer le contrôle de gestion et la réingénierie des activités basée sur les coûts. L’intégration systémique devenue folle, nia alors le principe complémentaire de la différenciation des activités. Le système avait perdu son sens. « Lost in management », il était irrémédiablement malade du couple infernal intégration / processus qui résume les politiques de qualité top-down, aussi chronophages et coûteuses qu’insignifiantes pour les soignants. Ainsi s’engagea une véritable euthanasie bureaucratique du système de soins par la destruction, au nom de la qualité et de l’efficience, de ses activités fondamentales et de ses cœurs de compétences cliniques.
La désagrégation des équipes cliniques, naguère stables, formées et motivées, ainsi que la destruction des compétences clés et des noyaux durs médicaux et paramédicaux autrefois intégrés, furent la conséquence inéluctable de cette politique. Elle persistait par construction dans l’ignorance des mécanismes fondamentaux de la constitution d’une connaissance efficace en médecine, celle qui conditionne l’organisation des soins, l’animation et la responsabilité des équipes soignantes au contact du public qu’elles servent.
Si l’on veut bien considérer que le microsystème clinique créateur de valeur, c’est à dire de biens et de services de santé, est une unité de soins structurée sur la base des connaissances, en ville comme dans les établissements, alors force est de constater que la puissance publique s’est trompée de « firme » en voulant promouvoir cette misérable régulation à portée des caniches.
Ô Père-Noël, libère-nous de l’infantilisation managériale. Libère-nous de la mystification économique qui justifie la transformation du système de santé en fabrique du crétin sanitaire. Epargne à nos patients cette effroyable iatrogenèse gestionnaire. Libère-nous de l’intimidation quotidienne, de l’humiliation de ne plus pouvoir participer aux décisions qui nous concernent, de l’exclusion méprisante des circuits d’information qui comptent. Libère-nous de l’empêchement quotidien de faire ce que nous savons bien faire et de créer ce que nous pourrions créer en organisant le juste soin au meilleur coût. Laisse-nous la liberté de soigner les patients, et non des indicateurs myopes, insignifiants pour nous mais sur lesquels seront promus les nouveaux pères fouettards. Délivre-nous des injonctions paradoxales et du paiement à la performance, qui nulle part n’a fait ses preuves, Libère-nous enfin de la multiplication de couches bureaucratiques coûteuses et inutiles qui paralysent toute création et stérilisent toute initiative.
Esculape te tienne en joie, Ô grand Père-Noël

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Innovation disruptive et projet de loi de santé: Knock à la Harvard Business School

La faisabilité politique de l’ajustement des dépenses de santé

« La « médicalisation » de la société, avec l’avènement d’une cléricature de la thérapeutique et la volatilisation de la maladie dans un milieu corrigé, organisé et sans cesse surveillé, constitue, depuis l’avènement des États modernes, les deux modèles extrêmes entre lesquels schématiquement s’organise le débat public sur les politiques de soins (de santé). » Marc Brémond (« Peut-on parler d’une politique de soins?« ) 

« Les frontières du système de soins doivent s’estomper pour se fondre dans les autres systèmes du système de santé, pour pouvoir parler véritablement de système de soins de santé. Le financement des soins est à présent soumis à des contraintes de « coût d’opportunité » Marc Brémond

L’action publique en quête des business models d’Harvard


Pour ceux qui n’auraient pas perçu les liens étroits entre la future loi de santé et les modèles économiques (traduction acceptable de business model dont il ne fat pas abuser) de Clayton Christensen, de la Harvard Business School, célèbre pour ses travaux sur l’innovation disruptive en santé, nous publions ce diaporama intitulé:

 Innovation disruptive et projet de loi de santé: Knock à la Harvard Business School

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N’y-a-t-il pas une incompatibilité majeure entre d’une part le principe du « tout incitatif » promu par les économistes standard et par lequel les politiques publiques ont persuadé les citoyens de les laisser mener les médecins – entendre l’ensemble des professions soignantes – par la carotte et le bâton, et d’autre part le principe d’innovation disruptive qui prétend maîtriser la « destruction créatrice » de Schumpeter dans un marché sous tension. Ce marché, qu’il ne faut pas diviniser, et qui n’est pas efficient partout, a fortiori s’il n’est pas ou mal régulé, ne peut le faire sans laisser l’autonomie nécessaire aux compétences clés pour se recombiner et inventer de nouvelles « propositions de valeur ». Mais quand on a dit « valeur », on n’a encore rien dit!
Apollon et Dionysos n’en ont pas fini d’être à l’origine de la tragédie sanitaire.

Knock a gagné, mais il n’est plus médecin!

« Tout homme malade est un bien portant qui s’ignore. »
On reconnaîtra là l’inversion de la formule célèbre du Dr. Knock. Elle pourrait résumer la prévention triomphante qui prévaut dans le projet de loi de santé. Ah, si ce pauvre malade avait bénéficié de la prévention, de la promotion de la santé, de l’éducation thérapeutique! Ah s’il avait été convenablement empouvoiré, responsabilisé, pro-activé par les nouveaux ingénieurs des attitudes et des comportements que le « principe de prévention » porte au nues? Il ne serait pas tombé malade, aux prix de dépenses de santé à un fric fou, que ce mauvais citoyen irresponsable aurait pu éviter. On dépenserait si peu avec une bonne prévention. 
Nul ne peut être contre la prévention et les vaccins sont là pour nous rappeler ses succès. Mais voilà, où sont les preuves de la pertinence de l’extension du tout préventif au détriment des fonds dédiés aux soins curatif? D’où vient l’arrogante certitude qu’on peut remplacer les médecins généralistes par de nouveaux métiers de proximité? Les spécialistes par des généralistes upgradés par les nouvelles technologies et les vieux « magasins de solutions hospitalières » par des spécialistes new look? Le care, oui, mais que vaut-il sans le cure, si l’on asphyxie les soins curatifs habilement diabolisés derrière le terme de « bio-médico-techniques »?
Qui n’a pas un proche pouvant témoigner de la dégradation générale du système de soins français, quel que soit le secteur, en établissement public, privé lucratif ou non, en médecine libérale, dans le secteur médico-social.
Si le discours dégoulinant d’empathie sur la prise en charge globale et sur l’intégration des « parcours de soins » ne sert qu’à réduire le périmètre des soins relevant de la protection sociale solidaire et à promouvoir l’angélique intégration par les complémentaires santé, ce discours n’est-il pas que la pure manifestation d’une extension indéfinie du domaine de la manipulation (Marzano)?
Quelle evidence based management pour soutenir ce rouleau compresseur du tout préventif au détriment du curatif, du tout incitatif, à la promotion de la ‘Patamédecine par l’Etat et bientôt du déremboursement des « mauvais malades » enfin reconnus comme responsables d’un malheur que le vice a produit? Et ces comportements et attitudes « à risques », ne sont-ce pas déjà des maladies, plutôt des pré-maladies que les épidémiologistes, lecteurs experts des déterminants génétiques, psychologiques et de l’environnement social « nommeront » comme ils l’entendent. L’overuse, la sur-consommation la demande induite du crétin rationnel vers le crétin irresponsable et gaspilleur sont partout dénoncées par la propagande et ses grands ou petits succubes. Trop peu, comme Gérard Reach, dénoncent l’inertie clinique, l’underuse, la sous-consommation de soins et d’aides de tous eux qui n’ont souvent même plus les habiletés sociales pour accéder à des soins et services auxquels ils ont droit!
Malade, fais gaffe à ton système de soins! Citoyen, fais gaffe à tes aides si tu es dépendant!
Les profils à risques seront dès lors estampillés comme pathologiques et classés comme tels dans les nosologies officielles, comme la dernière version du DSM. 
Des traitements seront proposés par l’industrie pharmaceutique comme pour le « syndrôme dysphorique prémenstruel » ou son double humoristique, le « trouble dysphorique du lundi matin ». Ah les coûts de la santé! Ah, ceux des nouveaux métiers! Ceux de la ‘Patamédecine et du charlatanisme! Ceux de la médecine défensive! Ceux de fausses maladies et de médicaments inutiles (voir maladies à vendre). Ceux du bullshit management!
On retrouve bien ici confirmée la formule initiale de Knock: 
« Tout homme bien portant est un malade qui s’ignore. »
Knock ou le triomphe de la médecine – Jules Romain.

Marché, Etat et professions


Nous avons renoncé dans ce blog à identifier un complot machiavélique qui gouvernerait clandestinement les politiques d’ajustement internationales promues par diverses organisations à travers le prisme méthodologique du Nouveau Management Public.
Comment en effet nommer ce mal? Néo-libéralisme, jacobinisme entrepreneurial, pensée  managériale de marché?
Il y a cependant un idéalisme néo-libéral armé et un idéalisme néo-managérialiste de l’action publique qui se combinent en un étrange patchwork idéologique. Ce puzzle doctrinal variable d’un pays à l’autre produit du malheur, une inaccessibilité croissante aux soins de première nécessité, faute de bien nommer les choses dans une extension indéfinie de la novlangue filandreuse de « l’intégration ». 
Il y a des choses qui sont autrement qu’elles ne devraient être, qu’on prétend inévitables quand elles sont contingentes et pourraient être autrement qu’elles ne sont. C’est bien ce qui définit la nécessité du débat politique quand « l’expertisme » généralisé tend à le confisquer en nommant nécessité ce qui relève un peu de l’incompétence, un peu de la domination et sans doute beaucoup du développement inégal.
Ce qu’il faut considérer ici, c’est comment les politique publique de santé françaises tentent maladroitement de s’inspirer tout en le cachant de modèles d’affaires issus d’une culture économique et politique bien différente de la notre. On peut se demander si les modèles de Harvard, discutables en eux-même, qu’il s’agisse de ceux de Michaël Porter (la chaîne de valeur, la filière intégrée, les cinq forces de l’entreprise), de Christensen (l’innovation disruptive) ou des autres, ne sont pas ici instrumentalisés à des fins d’ajustement et de sidération des acteurs. L’objectif est avant tout le rationnement des soins remboursés par la solidarité, la dé-professionnalisation qui vise la mise en oeuvre rapide de soins low cost par un management mis sous contrôle et l’inaccessibilité croissante de soins pour les classes moyennes, qu’on aura habilement masquée derrière le cache-misère des filets de sécurité pour les plus vulnérables. Ceux-ci sont d’ailleurs le plus souvent de l’ordre du droit formel plus que de celui des libertés réelles.
Nous continuerons progressivement à traduire les modèles en français. La faisabilité politique de l’ajustement des dépense de santé relevant de la solidarité nationale s’appuie aujourd’hui sur trois piliers qui sont autant de mythes rationnels:

  1. Le mythe de concurrence efficiente (rendue efficiente par la régulation)
  2. La rationalisation managériale de la fonction de production du bien-être (tout est « entreprise » de soi ou des autres, une « boite noire » que la systémique peut ouvrir et ordonnancer)
  3. La spirale de la défiance envers les professionnels, modélisés en idiots rationnels calculateurs égoïstes, décrits comme inducteurs de demande de soins par les « économistes standard » (en fait co-inducteurs avec les patients irresponsables)
Nul ne peut être contre l’entreprise, mais une entreprise fait des propositions de valeur. Quand on a dit valeur on n’a encore rien dit. La valeur de l’actionnaire n’est ni celle du manager, ni celle du patient, ni celle du médecin qui reste l’avocat de son patient tant qu’il n’est pas soumis à des injections paradoxales d’agence par lesquelles il est sommé de servir les indicateurs aussi myopes qu’insignifiants (voir Christian Morel: la roue de la perte de sens).

Le principe de prévention et ses 5 paradoxes


« La prévention s’est donné pour mission d’éduquer l’homme pour qu’il ressemble davantage au calculateur autonome et rationnel, soucieux d’optimiser ses conduites afin de préserver son espérance de vie. C’est en cela que le culte contemporain de la santé est une utopie et non une idéologie: pour reprendre la distinction opérée par Kark Mannheim en 1929, non seulement l’utopie ne crée pas la réalité telle qu’elle est, mais elle contribue à changer le monde pour qu’il lui ressemble. Et changer l’homme, c’est une utopie autrement plus ambitieuse que l’obtention d’une « santé parfaite ».»

 Moatti et Peretti-Watel: « Le principe de prévention »

Quel usage font donc aujourd’hui les politiques publiques de la prévention à l’heure de la rationalisation du management public, du rationnement des soins et de l’extension du modèle de l’entrepreneur de soi, calculateur et hyper-rationnel? Les pourfendeurs de ce qu’ils nomment « néolibéralisme » sont parfois surprenants de naïveté dans leur soutien d’un Etat prédateur et régulateur.

Il faut lire le livre de Jean-Paul Moatti et Patrick Peretti-Watel. On verra néanmoins que la solution proposée pour gérer les paradoxes bien décrits dans le livre est, préconisation assez classique des sciences sociales, la démédicalisation et la refonte de la prévention par création de nouveaux métiers dédiés. Car après en avoir bien décrit les dangers, les auteurs ne présentent pas d’autre modèle que la ré-ingénierie des attitudes et des comportements. Par les experts des sciences sociales?
Encore un exemple de la difficulté de prescrire un bon traitement même après un assez bon diagnostic. En résumé cinq paradoxes avant tout d’ordre moral et politique sont signalés par les auteurs:
  1. La course effrénée pour repousser les limites de la mort
  2. La tyrannie de l’expertise (les entreprises de morale ont aussi leurs cabinets e conseil!)
  3. Le spectre de la privation totale (homo medicus)
  4. Les effets contre-productifs
  5. La moralisation délétère
Le principe de prévention. Le culte de la santé et ses dérives. alternatives économiques

LE PRINCIPE DE PREVENTION (Le culte de la santé et ses dérives) diaporama des auteurs ( JP Moatti, P Peretti-Watel)

« Analyses de livres », Santé Publique 2/ 2010 (Vol. 22), p. 265-269

Le principe de prévention Le culte de la santé et ses dérives

«LE PRINCIPE DE PRÉVENTION : CLÉ DU SYSTÈME DE SANTÉ DE DEMAIN OU NORME MORALE ?»
Entretien croisé en 2009 entre Marisol Touraine, alors secrétaire nationale du Parti socialiste à la santé et à la sécurité sociale et Patrick Peretti-Watel

La prévention sanitaire ou la mise en risque du monde Entretien avec Patrick Peretti-Watel, sociologue.

Le stigmate, une arme préventive contre les conduites à risque ?

Pour une éthique de la prévention

Quelques avis sur l’origine de la gidouille sanitaire

Les économistes contre la démocratie par Jacques Sapir (Alternatives économiques)

L’amour de la servitude chez certains économistes, ou comment la politique économique peut tuer la démocratie (chapitre d’introduction)

Pourquoi les économistes classiques ne comprennent pas les défauts du système qu’ils promeuvent ? (Blog)

L’origine de la crise : le monétarisme et école de Chicago (Blog)

Webographie; l’innovation de rupture en général




L’INNOVATION À L’EPREUVE DES PEURS ET DES RISQUES OFFICE PARLEMENTAIRE D’ÉVALUATION DES CHOIX SCIENTIFIQUES ET TECHNOLOGIQUES RAPPORT sur L’INNOVATION À L’EPREUVE DES PEURS ET DES RISQUES 24 janvier 2012
UN PRINCIPE ET SEPT AMBITIONS POUR L’INNOVATION Commission sous la présidence d’Anne Lauvergeon. Commission installée par le Président de la République en avril 2013 – Médecine individualisée par 33 à 45

Innovation de rupture en santé

1. Will disruptive innovation cure healthcare? C. Christensen harvard Business review sept. oct. 2000

2. L’innovation disruptive dans les systèmes de santé

3. Disruptive innovation in integrated Care Delivery Systems

4. Evolution future des services de santé : analyse de quelques tendances plausibles Auteur : F. Paccaud

« Il faut noter qu’une partie des réformes des services de santé ne vise pas à sortir ces services du giron de l’Etat,44 mais plutôt à introduire des mécanismes qui miment une situation de marché à l’intérieur même de l’Etat. »

« Mais le marché libre peut susciter des concentrations monopolistiques : c’est d’ailleurs ce que montrent les Etats-Unis où des groupes d’assureurs ont racheté des pans entiers du système de soins. Dans cette perspective, ces concentrations peuvent conduire à la mise sous tutelle des professionnels des soins dans le cadre de structures privées,52,53 achevant ainsi une longue transformation des professions soignantes. »

5. Rationnement des soins Article de F. Paccaud (il faut appeler un chat un chat!)

6. Epineux partage des rôles entre les professions de santé Le Monde du 22 octobre 2014

La pyramide des besoins du médecin revisitée par la propagande managérialiste

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Future loi de santé: la fonction de production du parcours de vie

La future loi de santé: illusion néo-libérale ou néo-jacobine?


« La vie est une maladie sexuellement transmissible et constamment mortelle.» Woody Allen


« La santé, c’est non seulement l’absence de maladie et d’infirmité, mais un complet bien-être physique, mental et social» – sensation que le commun des mortels peut connaître brièvement pendant l’orgasme ou sous l’influence de drogues ». Petr Skrabanek (« La fin de la médecine à  visage humain »)


1. PROJET DE LOI DE SANTE Changer le quotidien des patients et des professionnels de santé 15 octobre 2014

2. PROJET DE LOI relatif à la santé Analyse du SRH

3. APM : Projet de loi de santé: le syndicat des DIM alerte sur le risque d’échec des GHT


Présentation ici et aussi ici

5. L’éthique, un autre nom du management public?

Fin de vie : les médecins ne doivent plus être les seuls à décider, selon le CCNE (QdM 23/10/2014)
Ce qui est surtout intéressant dans le texte est la présentation du nouveau modèle shadok de santé, qui va justifier sans doute l’introduction prochaine d’experts entrepreneurs de morale et de commissariats éthiques dans les structures de soins. La médecine devient un microprocessus presque accidentel, presque superflu, au sein du grand
process de vie conçu d’en haut par un grand architecte et organisé par les ingénieurs du care Voir figure 1.

« Il faut un continuum : les soins de support sont la base de la médecine, au sens de prendre de soin, auxquels peuvent s’ajouter des thérapeutiques », explicite Jean-Claude Ameisen.


Commentaires


Nous avons dit à plusieurs reprises sur ce blog que le discours dominant les médias sur l’intégration des parcours de soins est porté par une logique d’assureur. Nous avons vu aussi le saucissonnage de la protection sociale débitée en tranches de salami au profit des complémentaires santé (Tabuteau). Nul ne peut être contre des parcours bien coordonnés, puisque force est de constater que leur complexité empêche de plus en plus les personnes elle-mêmes de coordonner leurs soins, de se sortir d’une jungle inextricable et chaque jour un peu plus hostile, notamment en termes de reste à charge. 
Mais la coordination étant un mot valise, qui peut aisément être remplacé par pilotage, intégration, contrôle, ou encore régulation, on n’a encore rien dit de qui pilote, qui oriente, qui définit la stratégie thérapeutique, qui ouvre l’accès aux soins, qui finance et selon quelles règles, quelles unités d’oeuvre, qui répartit en particulier les fonds entre les acteurs etc. 
Nous avons surtout observé qu’ayant renoncé à changer un système qu’ils ont de plus en plus fragmenté, entre soins et social d’une part, engendrant des parcours toujours plus chaotiques et entre acteurs d’autre part par une guerre de tous contre tous dues à des des pseudo-marchés aussi myopes dans leurs modèles comptables qu’imbéciles dans la conception dénuée de sens clinique des activités de soins qu’ils induisent, les pompiers pyromanes ne savent qu’ajouter de nouveaux « machins » technocratiques pour réparer leurs méfaits (bed management, MSAP, PRADO etc.). 
Et surtout, qui intégrera les intégrateurs, selon l’antique question que Juvénal adressait à la République de Platon (« Qui gardera les gardiens? »).

Parcours de vie

Mais il faut aller plus loin.
C’est bien aujourd’hui  de l’intégration des « parcours de vie » qu’il est question, avec l’extension infinie du domaine de la « grande santé ». On ne peut pas ne pas revenir sur les réflexions de Michel Foucault. La politique de santé finit par rejoindre la définition que donnaient les anciens de la politique tout court: « l’art de rendre les peuples heureux ».
Il s’agit bien de contrôler les corps, à rebours de l’injonction à l’autonomie autant que de la proclamation de la liberté de l’individu-roi. La vie n’est qu’une suite de risques que la morale nous oblige à éviter, dans une perspective de rationalisation utilitariste des attitudes et des comportements.
Il faudrait en venir, pour homo medicus à désirer l’absence de tout désir conduisant au moindre risque. Il faudra donc contrôler à la fois les corps et les esprits. Ce n’est pas le moindre des paradoxes que de constater que l’environnement politique et social conduit de nombreux citoyens sans travail et nés dans la civilisation des loisirs à se nourrir de pizzas et hamburgers devant la télévision ou les jeux vidéo, et en même temps d’entendre le discours filandreux de l’auto-activation visant sans cesse à personnaliser la responsabilité à propos de sa propre santé, responsabilité fort bonne de soi j’en conviens, mais portée par une propagande de prévention qui en réalité ne touchera que les populations les moins vulnérables et les moins exposées au risque tout en justifiant le déremboursement des soins aux irresponsables.
Mais la « démocratie sanitaire » a ceci de particulier qu’elle concentre en elle tous les paradoxes de la gestion des risques. Je conseille à tous de lire le livre de Patrick Peretti-Watel et jean-Paul Moatti intitulé « Le principe de prévention ». Il explique pourquoi l’actuelle politique pousse à l’extrême des paradoxes qu’elle ne sait gérer: 
Jusqu’à quel point la santé fait-elle le bonheur?
Quelle vérité doit-on aux citoyens et à quel prix faut-il les éduquer?
Il n’est plus temps de se demander si les réformateurs sont des néo-libéraux ou si ce sont des néo-platoniciens qui se sont armés des Big Data pour enfin permettre à la République des savants de construire l’échelle de Jacob et de mettre le monde en équilibre et en harmonie.
Quelle différence y aurait-il entre un Etat soviétique qui mettrait des faux marchés partout dans ses services au nom du mythe de la libre concurrence efficiente et un Etat néolibéral qui prétendrait savoir rationaliser la régulation d’une forme entrepreneuriale qu’il étendrait partout jusqu’à la gestion de soi et de son petit capital santé?
C’est sous cet angle qu’il faut reconnaître l’extension du domaine de la biopolitique et de la manipulation par la ré-ingénierie sociale, que certains nomment constructivisme social.
On peut s’inquiéter des mythes rationnels et murs d’évidence défendus par les grand-prêtres de la santé publique. Citons Didier Tabuteau dans un récent article du Monde (« L’épineux partage des rôles entre professions de santé) :
 » Aujourd’hui, nécessité fait loi, estime le chercheur. Il faut aller vers plus de responsabilités pour les autres professions. La baisse de la démographie médicale impose de revoir la répartition des tâches et l’organisation des soins. «  .
Nous avons vu la difficulté de se prononcer sur l’état de la démographie démographie médicale à l’horizon de 2030. Ce qui est sûr, c’est que la baisse d’attractivité pour l’exercice médical et l’abandon provoqué de domaines entiers autrefois couverts par la médecine permettra aux politiques publiques de décréter que « nécessité fait loi ». Certains pays découvrent qu’une organisation trop pyramidale des niveaux de recours induit des surcoûts par sur-prescription « défensive ». (1)
L’accès aux Big Data semble avoir rendu fous les experts et les gestionnaires de risques. Ces post-modernes, qui ont remplacé le droit par les sciences sociales, se croient en mesure de rendre les peuples heureux malgré eux, à partir de leur quantophrénie statistique, là ou les modernes « divisent la politique en droit naturel, droit public, droit de la paix, droit de la guerre, etc., et appellent l’ensemble de ces connaissances, science des gouvernements ». (2) Notons enfin que contrairement aux modernes, Platon et Aristote ne séparaient jamais la politique de la morale.
Hélas, les libéraux voient dans ces réformes le triomphe de l’innovation de rupture, la fin des résistances bureautiques au changement. Ils gobent le discours de la propagande qui leur laisse croire que nos élus, aux abois et enfoncés dans un court-termisme inhérent aux programmes d’ajustement qui s’imposent à eux, sont capables de prévoir les bienfaits économiques d’un système de soins de santé soumis à une destruction créatrice contrôlée. De l’autre coté, les républicains abandonnent le fondement des services publics caricaturés en incurable bureaucratie wéberienne à la quantophénie semi-habile des comptables des actuaires et des statisticiens. Mais seul et isolé dans sa toute puissance, ce management par les nombres ne sait que s’appuyer sur des catégories myopes réifiant la fragmentation institutionnelle (c’est du soin « curatif », c’est de la « dépendance », c’est du « social ») et des boucles auto-référentielles qu’elles engendrent.

Biopolitique et intégration politique de la santé


J’ai essayé de modéliser ainsi le modèle biopolitique de l’intégration: Figure 1

« Prendre de soin » est peut-être une coquille du texte, mais on ne sait jamais avec la novlangue.

« Guérir quelquefois, soigner souvent, consoler toujours » disaient nos anciens. On ne sait pas bien à quand remonte cette citation, d’ailleurs, peut-être aux Asclépiades. (3)

    Fragmentation

    La puissance publique a voulu avec les lois de 1970 et 1975 un hôpital curatif et un secteur médico-social consacré à la dépendance improductive (vieux, handicapés) et pour les classes dangereuses, « les infortunes que le vice a produit », rattaché aux départements.
    Les familles y ont vu l’opportunité d’échapper à une médicalisation excessive. Mais le résultat c’est la managérialisation à outrance d’un secteur aujourd’hui trop démédicalisé (médecins et paramédicaux). Ce nouveau secteur, fier de son indépendance à l’égard du monde bio-médico-technique n’a souvent fait que remplacer, certes souvent aujourd’hui trop souvent en complémentarité avec la prison, les anciens services de « défectologie » qui existaient en psychiatrie. La fin du « grand enfermement » a avant tout été une opportunité d’économies majeures pour l’Etat, même si le mouvement favorisant l’inclusion en milieu ordinaire garde toute sa valeur. Combien de parents de schizophrènes ont alors été culpabilisés dans une discours idéologique qui ne faisait que justifier le fait qu’on ne pouvait plus, même en situation critique, accepter leur enfant en institution. Que de situation tragiques.
    Ils n’avaient plus alors qu’à supporter leur désarroi dans la double peine de s’en voir imputer la faute.
    Les lois de décentralisation ont aggravé la situation c’est à dire la fragmentation institutionnelle financière et culturelle. Cette fragmentation concerne tous les personnes vivant avec des conditions chroniques où s’intriquent de façon variable des déterminants bio-psycho-sociaux.

    Avec les nouveaux parcours de soins assurantiels on aura peut-être un business model complet de la prévention puis de la dépendance, la vie n’étant en quelque sorte qu’une longue « durée de séjour », agrémenté de quelques « inducteurs de coûts » thérapeutiques en attendant le « projet de sortie », le grand, vous savez, celui qui transforme la vie en destin.

    Qui intégrera ces « intégrateurs de continuum »?

    Mais les intégrera-t-on par le libre marché régulé ou par des procédures bureaucratiques?
    Et si on laissait enfin les acteurs du soin bien faire ce qu’ils savent faire, avec les équipes qui portent des compétences clés de l’organisation des soins, la vraie, celle qui émerge au service du public, qui peut gérer au juste coût et rendre de comptes de sa gestion,. Mais elle ne peut le faire qu’une fois débarrassée des incitatifs externes et des indicateurs absurdes importés en santé par des économistes et des cabinets de conseil qui en ont fait leur terrain de jeu et de pouvoir au service des promoteurs de programmes d’ajustement structurels. Un système d’indicateurs doit avoir du sens pour celui qui s’y regarde comme dans un miroir. Il ne se conçoit que dans une vision de la performance qui intègre la participation aux processus de décision, ce que les indicateurs doivent impérativement mesurer, de même que la reconnaissance au travail, l’état d’esprit au travail, l’autonomie des centres de responsabilité nécessaire à l’expression des compétences clés.
    « L’opposition entre le libéralisme et l’étatisme qui occupe tant les essayistes, ne résiste pas une seconde à l’observation.» Pierre Bourdieu

    (1) Nurses Are Not Doctors Dans le New York Times du 29 avril.

    « Nurse practitioners have been promoted as a cost-effective way to meet this need. Medicare currently reimburses nursepractitioners only 85 percent of the amount that it reimburses primary-care physicians. Paying less for the same work would appear to be a way to save health care dollars. »
    « But are nurse practitioners actually more cost-effective? There is a dearth of good recent empirical research on this question, but some studies have suggested that the answer is no. »

    (3) « Guérir quelquefois, Soulager souvent, Consoler toujours » L. M. PAYNE Brit. med. J7., 1967, 4, 47-48

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    De l’agence tout risque au businhealth model

    « Rien ne dessèche tant un esprit que sa répugnance à concevoir des idées obscures. » Cioran

    Il est stupéfiant que les réformateurs présentent toujours les choix politiques les plus discutables comme une incarnation de la raison dans l’Histoire, comme si nous étions en route vers un modèle unique connu des seuls oracles.
    J’ai essayé de représenter les choix multiples pour échapper au « one best way » par lequel Ubu régulateur nous accable avec son redoutable « cheval à phynances ».
    Diapo extraite des systèmes de santé pour les nuls

    La marchandisation de l’assurance maladie, combinée à l’hyper-technocratisation territorialisée sous contrôle des ARS ne cesse d’étonner en France. On ne peut comprendre cette évolution que dans le contexte du Nouveau Management Public et de la place qu’il donne à l’Etat disruptif, capable par ses experts d’anticiper la destruction créatrice de Schumpeter. Mais le doute est permis. S’ils se trompaient, s’il n’y a pas de modèle unique et s’ils choisissent le mauvais, et si ceux promus dans les universités américaines s’appliquaient mal dans notre cher et vieux pays, ce serait l’innovation destructrice qui prévaudrait.
    C’est que 3 grands mythes nous accablent dans l’ingénierie du système de santé, au risque de la destruction de la solidarité, de la qualité des soins et des compétences: le mythe du marché efficient ou rationalité entrepreneuriale, celui de la rationalisation de l’action publique et enfin celui de l’Etat disruptif. Ce sont hélas les trois piliers qui fondent les politiques internationales d’ajustement des « systèmes de santé » et président à leur démédicalisation.
    La prudence médicale doit rappeler à l’action publique l’évidence du « no best way » et l’absence de business modèle unique, l’absence de « businhealth model » en quelque sorte.

    Textes en français

    Réforme du système de santé : la prescription de l’innovateur

    Réformer le secteur de la santé, l’apport indispensable des théories de l’innovation

    « Facilitateur de réseau: A la base, un facilitateur de réseau organise l’échange entre participants en créant de la valeur à partir de la notion de mutualisation. Une assurance ou une mutuelle sont des exemples typique de ces acteurs (souligné par moi). Ils se rémunèrent sous forme de cotisation payées par les membres du réseau. On imagine que ce type d’acteur est particulièrement adapté au cas de ceux qui souffrent de maladie chronique, même s’ils ne sont pas encore développés actuellement. Au contraire des médecins qui gagnent de l’argent quand les gens sont malades, les réseaux peuvent être structurés de manière à avoir intérêt à ce que leurs membres soient en bonne santé. En échange d’une cotisation fixe, à charge des réseaux de faire en sorte d’atteindre cet objectif. »

    L’INNOVATION DISRUPTIVE DANS LES SYSTEMES DE SANTE

    « La disruption est une transformation irréversible du capitalisme » (Clayton Christensen)

    Diaporamas et vidéos de Christensen très éclairants sur le modèle

    Evolution future des services de santé : analyse de quelques tendances plausibles Auteur : F. Paccaud

    « Il faut noter qu’une partie des réformes des services de santé ne vise pas à sortir ces services du giron de l’Etat, mais plutôt à introduire des mécanismes qui miment une situation de marché à l’intérieur même de l’Etat. »

    « Mais le marché libre peut susciter des concentrations monopolistiques : c’est d’ailleurs ce que montrent les Etats-Unis où des groupes d’assureurs ont racheté des pans entiers du système de soins. Dans cette perspective, ces concentrations peuvent conduire à la mise sous tutelle des professionnels des soins dans le cadre de structures privées, achevant ainsi une longue transformation des professions soignantes. »

    Rationnement des soins Article de F. Paccaud (il faut appeler un chat un chat!)

    Evolution future des services de santé : analyse de quelques tendances plausibles Auteur : F. Paccaud

    DECLINAISON A LA SANTE DES PRINCIPES ASSURANTIELS

    Technologies numériques et réenchantement du monde (Pierre Fraser)

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    Petite revue de presse de rentrée par Bernard Granger

    Nous publions ici avec son autorisation les « DNF »* du 7 et 8 septembre de Bernard Granger, co-fondateur avec André Grimaldi du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public. Les documents présentés ici sont particulièrement riches d’enseignements sur l’évolution de nos systèmes de santé. Il est donc utile de les partager largement, au delà des destinataires habituels des DNF.
    * Dernières nouvelles du front
    Les « DNF » du 7 septembre 2014


    POUR INFORMATION

    Chers collègues,
    Voici quelques lectures qui vous intéresseront peut-être.
    – Comprendre la sérendipité, ou pourquoi, selon Balzac, « le hasard ne visite jamais les sots ».
    – Pourquoi les employeurs financent-ils les assurances santé aux Etats-Unis ? Ce système paraît de plus en plus illogique selon U. W. Reinhardt, qui publie une tribune dans le NYT. C’est sans doute parce qu’il est illogique que ce système s’installe en France.
    – Il faudrait donner aux brevets des nouvelles molécules une durée adaptée aux pathologies soignées, sinon les traitements dont les résultats ne peuvent s’évaluer qu’à long terme ne feront jamais l’objet de recherches pharmaceutiques (voir ici).
    – Excellente tribune de J.-P. Vernant sur le prix des médicaments (voir ici pour les USA).
    – Les données personnelles deviennent un marché en pleine expansion (voir ici ou ), y compris les données personnelles utilisées pour prévoir la consommation de soins (voir ici) ou les données de santé, avec la vogue du moi quantifié (voir ici).
    – Les données de santé française visées par les « statactivistes », les industriels et assureurs : quelques éléments du débat, et une réforme en vue à travers la loi de santé, dangereuse pour la confidentialité et le secret médical (cf. texte joint). Aux Etats-Unis, certains s’y intéressent aussi, comme J. Bush, président d’Athenahealth, dans The Atlantic.
    – Le fameux impact factor vit-il ses derniers moments et va-t-on s’intéresser au contenu des articles pour évaluer les chercheurs ? Dans son remarquable blog consacré à l’édition médicale et scientifique, Hervé Maisonneuve invite à signer la Declaration on Research Assessment, comme l’ont fait de nombreux chercheurs ainsi que l’INSERM et le CNRS.
    – Une fois publiés, certains résultats sont (re)revus par les pairs, et les éventuelles erreurs rapidement débusquées et dénoncées sur Internet (voir ici).
    – Pour The Lancet, le classement des meilleurs hôpitaux des USA nous interroge surtout sur les pires. Aux USA toujours, pays où on gagne plus à gérer les soins qu’à les dispenser (les médecins y ont des rémunérations inférieures à celles des « managers »), un étudiant en médecine veut s’attaquer à un médecin ultra-médiatique, le Dr Oz, dont les avis ne sont pas toujours très pertinents (voir ici). Il aurait de quoi faire ailleurs aussi.
    – Obamacare : accusée d’être un « job killer », la réforme du système de santé américain a au contraire accéléré la création d’emplois dans le secteur de la santé, selon Forbes ; l’effet sur le pourcentage de non-assurés est déjà important, comme l’indique P. Krugman, qui, plus généralement, dans une tribune intitulée « Zéro sur six » constate que les prévisions des adversaires de l’Obamacare ne se réalisent pas.
    – Les médecins évalués et étoilés comme les hôtels et les restaurants par des patients plus ou moins objectifs, voire rétribués : voir ici.
    L’atlas démographique 2014 du conseil de l’ordre des médecins donne notamment les effectifs de chaque spécialité, leur répartition géographique, par mode d’exercice, et la pyramide des âges.
    – Le rapport intégral de l’Inspection générale des finances sur les professions réglementées mediapart.fr/files/RAPPORT_…
    – Restons mesurés face aux promesses des Big Data, ou mégadonnées en bon français (ici pour la prévision pas toujours fiable des épidémies de grippe, ici pour les essais cliniques en Angleterre facilités par les données détenues par le NHS, pour aider les étudiants en difficulté), et face à celle de la e-santé (ici pour un panorama général, pour un exercice concret avec le m-patient hypertendu).
    – Transparence et accès au dossier médical : attention à ce que vous écrivez, nous met en garde The Economist.
    – Quelques réflexions éclairantes sur l’art de diriger (1, 2 et 3).
    – Mauvais management : l’art de mal gérer son temps ou de compliquer ce qui est simple. Faut-il interdire les réunions et supprimer les niveaux intermédiaires inutiles ? The Economist redécouvre la lune. Bien payer ses employés et les laisser travailler tranquillement, sans les surveiller comme le lait sur le feu, reste ce qu’il y a de plus efficace, selon Le Monde.
    – La coordination des soins réelle et efficace passe avant tout par la communication de médecin à médecin, et non par des usines à gaz technocratiques, comme le montre le cas décrit par le Dr M. J. Press dans le NEJM.
    – Comment allouer les ressources en santé, entre décisions politiques et médecine fondée sur les preuves (voir ici) ?
    – La rémunération à la performance ne fait pas la preuve de son utilité à long terme (42 mois) selon une étude menée en Angleterre sur 34 hôpitaux ayant participé au programme de rémunération sur indicateurs de qualité et 137 hôpitaux constituant le groupe contrôle (voir ici).
    – Le retour à l’équilibre du CHU de Brest passe par le gel d’une vingtaine de postes de praticiens hospitaliers, selon le Quotidien du Médecin. Plus globalement, selon la FHF, en 2013 les comptes des hôpitaux publics vont encore se dégrader, et les suppressions d’emploi sont encore au programme pour 2015. Par ailleurs, l’ATIH vient de publier un rapport montrant le peu de fiabilité des états des prévisions des recettes et des dépenses (EPRD) et des plans globaux de financement pluriannuel (PGFP) des établissements publics de santé pour la période 2008-2012.
    – La future loi de santé (loi Touraine) ne soulève aucun enthousiasme chez les représentants des médecins hospitaliers (voir ici et ). Le Mouvement de défense de l’hôpital public n’est pas en reste. Nous y reviendrons.
    – Et toujours l’opposition entre la médecine de papier, celle des bureaucrates, et la médecine de terrain, celle des cliniciens, des soignants et des patients (voir le texte d’Elie Azria sur la standardisation du soin médical, et le formidable blog de notre consœur Armance sur l’évaluation standardisée).
    Amitiés, bon courage et excellente rentrée !
    Bernard Granger.
    Nous ajoutons un lien vers le texte de la psychiatre Claire Gekière, texte qui était en pièce jointe des « DNF »

    Nous ajoutons également un envoi du 8 septembre:
    « la pensée d’Etat et l’intérêt général »

    Chers collègues,

    Une interview du consitutionnaliste Dominique Rousseau par Mediapart. Ses propos illustrent bien ce qui cloche avec les lois Bachelot et Touraine.

    Extrait :  » Un autre élément très important de cette crise de régime est que ceux qui nous gouvernent sont enfermés dans ce que j’appelle une « pensée d’État ». Ce sont des énarques très compétents, mais formatés à penser les choses de la société à partir d’un a priori sur ce qu’est l’intérêt général. Ils estiment que les citoyens sont incompétents pour définir ce qu’est l’intérêt général de la société et jugent donc normal de définir eux-mêmes ce qu’il est. C’est une pensée tragique pour la France qui a aujourd’hui besoin d’une « pensée de la société. »

    Les « gens » sont capables, si on les laisse s’exprimer et délibérer, de produire des règles, de trouver l’intérêt général. Ce ne sera sans doute pas le même que celui produit par la promotion Voltaire, mais ce sera à hauteur des expériences vécues par les gens. La démocratie n’est pas une question d’arithmétique, mais une question d’expériences de vie. Or notre société raisonne à partir d’une pensée d’État abstraite, au moment où elle a besoin d’une pensée des expériences.

    Dans les dernières années, toutes les questions importantes ont été sorties non par des députés, mais par les lanceurs d’alerte. La société est capable de mettre sur la place publique non seulement les questions qui font problème, comme la santé, l’alimentation, le logement, mais elle est aussi capable de produire des réponses, d’imaginer des règles nouvelles pour l’intérêt général. »

    Amitiés et bon courage.

    Bernard Granger. Continuer la lecture

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    Nouvelle loi de santé: extension du domaine de la bureaucratie et destruction de la solidarité

    Autisme de l’action publique et micro-économie de la santé

    « Le management n’est pas une technique neutre mais une activité indissolublement liée à la politique, aux politiques publiques, aux droits et aux enjeux de la société civile. Il est toujours sous-entendu par des valeurs et/ou des idéologies. » Christopher Pollitt et Geert Bouckaert « Public Management Reform, a Comparative Analysis », 2004. Cité par Claude Rochet

    « La nouvelle santé publique, loin d’être neutre au plan des valeurs sur lesquelles elle s’appuie, s’inspire des valeurs de rationalité et d’efficience qui fondent l’intervention planifiée et justifient une technocratie du savoir (Gordon, 1991), tout en flirtant avec les mouvements idéologiques et sociaux qui les critiquent. » Raymond Massé 

    « Dieu se rit de ceux qui déplorent les effets dont ils chérissent les causes. » Bossuet

    Ce qu’il faut retenir du projet de loi de santé de Marisol Touraine

    Loi de santé: une version intermédiaire passée au crible

    Présentation des orientations du projet de loi de santé : intervention de Marisol TOURAINE

    Loi de santé : la colère gagne les praticiens hospitaliers qui n’excluent pas un mouvement en septembre


    Les 4 points de crispation: Gouvernance contre les pleins pouvoirs aux directeurs – L’attractivité des hôpitaux oubliée – Les praticiens remplaçants, une « rustine » – Contre la constitution forcée des groupements hospitaliers de territoire

    Managérialisme et théorie de l’idiot rationnel

    La nouvelle loi de santé est marquée par la remarquable stabilité des enceintes mentales qui paralysent toute évolution du système de soin depuis des décennies. Aucune remise en cause substantielle de la très soviétique loi HPST n’est attendue. Cette loi donne pourtant pouvoir de vie et de mort sur des activités de soins à des directeurs soumis à des agences pourtant dépourvues des moyens d’évaluer les besoins territoriaux.
    Il ne faut guère espérer non plus de réforme importante de cet ersatz de départements hospitaliers à la française, les « pôles » qui auraient nécessité de très profondes réformes. Après de multiples réunions de concertation et les rapports qui en sont issus, la montagne a accouché d’une souris. Les conditions de fonctionnement des pôles à la française, souvent trop gros, parfois multisites et contre-productifs, assemblés souvent de façon obligatoire et à la hâte, sans cohérence médicale et donc sans pilotage fonctionnel,  ne semblent pas devoir beaucoup changer, au désespoir des chefs de services et responsables d’unités, et ce malgré les enquêtes aux résultats désastreux quant à la participation et la circulation de l’information. Mais les conférences de présidents de CME, de chefs de pôles et les fédérations en ont minimisé les défauts.
    On ne résout pas les problèmes avec les modes de pensée qui les ont créé, ni avec ceux qui en ont bénéficié.
    La doxa n’a pas changé. L’efficience doit toujours naître de la rationalité managériale, des économies d’échelle permise par les nouveaux trusts obligatoires que sont les GHT. On ne rétablit pas le service public hospitalier mais un « machin » à coordination technocratique, peu ou pas médicalisé nommé Service Public Territorial de Santé. Les Départements d’Information Médicale (DIM), déjà menacés dans leur autonomie, dépendront de niveaux hiérarchiques ou nulle commission médicale ne pourra plus les protéger. Loin de « débureaucratiser » on aggrave encore la lourdeur effroyable et l’épaisseur de la pyramide sanitaire. On se gargarise de quelques mesures de prévention comme source miraculeuse d’économies substantielles et des « parcours », qui vont, après les « réseaux », réenchanter le paysage socio-sanitaire. et ses pratiques professionnelles. Comme si personne n’y avait pensé avant, à défragmenter, à décloisonner, alors que cela remonte au moins à l’époque on l’on a pensé le secteur psychiatrique. Personne n’avait non plus pensé à faire des lettres de sortie pour les malades quittant ou entrant à l’hôpital. De qui se moque-t-on?
    Mais les pompier pyromanes n’ont eu de cesse de dresser les acteurs les uns contre les autres dans une guerre de tous contre tous, par une série de réformes qui, depuis les années soixante dix, ont aggravé la fragmentation institutionnelle, temporelle, culturelle et financière entre hôpitaux soins de ville et secteur de l’action sociale/médico-sociale. 
    On enfume le vide abyssal de cette loi par une démagogie en direction des usagers, avec un peu de lutte contre les dépassements à l’hôpital, quelques filets de sécurité, le tiers payant et les actions de groupe, tout cela pour mieux masquer la destruction de la solidarité, l’augmentation vertigineuse du reste à charge et des inégalités réelles d’accès aux soins à rebours des incantations officielles. Il s’agit surtout de masquer le transfert scandaleux de l’organisation et du financement des « parcours » aux assurances privées à qui on vend la solidarité nationale par « tranches de salami » (Tabuteau). 

    L’ère du vide

    Ce prêchi-prêcha indigeste est à l’image des rapports qui l’ont précédé. Cet assemblage hétéroclite de vent, de démagogie, de « nouveaux métiers » digne d’un inventaire de Philip Muray et de novlangue digne de l’holistique new age ne doit pas nous empêcher de mesurer l’essentiel. Les « boucs émissaires » n’ont pas changé. Ce sont toujours le médecin calculateur égoïste, le manager exécrable gestionnaire d’un argent qui n’est pas le sien, l’élu local inculte en santé publique tout obsédé de ses administrés et de son hôpital et enfin l’usager irresponsable aux comportements à risque, qui ne pense qu’à surconsommer (overuse) des soins qui sont induits par l’offre selon l’économie orthodoxe. 
    Curieusement on ne voit guère les propagandistes de la « démocratie sanitaire » mettre en avant des modèles économiques de sous-consommation (underuse) et de mésusage des soins (misuse) alors que c’est bien le constat alarmant des soignants au quotidien, ceux qui pourraient décrire le caractère de plus en plus chaotique des parcours réels, faits d’abandon de suivi et de renoncements aux soins.
    La fausse solution, itérative, redondante et monotone tombe, toujours la même, toujours portée par la spirale de la défiance mais habillée de quelques nouveaux oripeaux de novlangue: faire la guerre à outrance à ces résistants au changement par l’innovation disruptive, par la répétition ad nauseam du dernier buzzword pas encore usé jusqu’à la corde, le « parcours » qu’on va décliner en supply chain management – entendre surtout réduire les temps de passage aux urgences et les temps d’hospitalisation en aigu et en SSR, par le contrôle de gestion, la comptabilité par activité, par la fermeture d’enveloppes financières jugées inutilement surdimensionnées, par le reporting, par la bureaucratie caporalisée, par la « déconcentralisation » (Pierru) qui paralyse les acteurs en les éloignant des processus de décision et d’information, la délation numérique des conflits d’intérêt (Sycophante 2.0 ?), par les incitatifs insignifiants, par la gestion fondée sur des indicateurs myopes, par la réduction de toute initiative décentralisée, de toute délégation réelle de gestion aux gens qui savent faire fonctionner des choses qu’ils connaissent intimement.

    L’ubulogie clinique: pour la vigilance critique et l’ingérence organisationnelle


    La première étape de l’ubulogie clinique, que nous définissons comme généalogie des régulations absurdes en médecine, est de mettre en évidence les trois grandes sources d’imposture scientifique que sont la rationalisation managériale, le régime de vérité sur la santé « Bien-être » et la microéconomie de la santé. Ces boites à outils peuvent bien sûr être objet de discours scientifiques, mais ce qui en fait un instrument d’imposture sont avant tout instrumentalisés dans des jeux de pouvoirs par des coalitions aux intérêts complexes et des appareils idéologiques de santé. Nous pensons qu’il s’agit de trois systèmes de « mythes rationnels » irréductibles l’un à l’autre, en premier lieu la maîtrise calculable du risque, en second lieu l’efficience supposée des incitations de « l’idiot rationnel » pour produire l’intérêt général et enfin la « grande santé » comme Bien-être économique et social et comme finalité de la politique. Le puzzle doctrinal qui associe managérialisme, économisme orthodoxe et cet holisme socio-sanitaire se combine de façon variable aux niveaux micro, méso et macro de la gouvernance publique. Rationalité marchande, bureaucratie managériale et « biopolitique », trois piliers de la nouvelle gestion publique en santé, ne peuvent sans doute pas être réduits à une seule et même logique. Chaque pays décline ainsi sa propre version du New Public Management.
    La seconde étape de la démarche ubulogique est d’expliquer pourquoi, malgré l’évidence de la supercherie pseudo-scientifique qui sous tend les politiques publiques de santé, jusqu’au contrôle par les appareils idéologiques d’Etat de la définition de la santé, de sa « fonction de production » et des ses « résultats », les acteurs continuent à faire comme s’ils ne savaient pas qu’on leur présente des simulacres de réalité à des fins de rationnement. La nouvelle santé publique, support idéologique de la fonction de production du Bien-être, de la culpabilisation de la victime du « workfare« , de l’intériorisation de la contrainte par le « consumer empowerment » et de la construction utilitariste du risque est le système de valeur qui sous-tend la rationalité des nouvelles politiques publiques de santé.
    .
    La question est donc de savoir pourquoi cette réalité de second ordre, socialement construite, leur convient. Pourquoi les parties prenantes des systèmes de santé, ces classes théoriques, qui ne sont que potentielles, à commencer par les médecins, entre autres « professionnels de santé », ne se constituent-elles pas en classe comme groupe mobilisé en vue d’objectifs communs? Éternelle question qui fait l’objet du dialogue entre Gramsci et Marx, au delà, des stratégies de « faisabilité politique de l’ajustement » ainsi que des travaux des sociologues et anthropologues qui tentent de les dévoiler.
    La webographie présentée ci-dessous commence par la critique de la théorie de « l’idiot rationnel » par Sen et par quelques autres textes clés. La critique des postulats fondateurs de la micro-économie de la santé, sous sa forme orthodoxe, pourrait éviter bien des bavardages mathématiques inutiles. Qui sont-ils censés tromper et à quelles fins?

    Webographie

    Textes en anglais

    3. The market of lemons. George Akerlov (nos corps sont-ils des voitures d’occasion?)

    Textes en français

    Micro-économie
    8. Micro-économie de la santé au Québec

    Santé publique, action publique, économie et biopolitique

    1. “La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymond massé

    2. « Pas de philosophie, SVP, nous sommes des managers» Claude Rochet

    3. Du calcul économique à l’évaluation organisationnelle des politiques de santé Sophie Béjean et Maryse Gadreau

    4. Les formes contemporaines de la biopolitique Thibault Bossy et François Briatte

    5. Les sources libérales de la biopolitique Jérôme Lamy

    6. Le bio-pouvoir aujourd’hui. mardi 15 mai 2012, par Nikolas Rose, Paul Rabinow
    « Dans ce contexte, il est bon de se rappeler que la médecine est peut-être le site le plus ancien où l’on peut observer le jeu de la vérité, du pouvoir et de l’éthique en relation à un sujet ou aux possibilités du bien, ou, comme le disaient les Grecs, de la vie bonne. »
    7. Biopolitique, utilitarisme et libéralisme John Stuart Mill et les Contagious Diseases Acts Vincent Guillin Dans Archives de Philosophie 2010/4 (Tome 73)

    8. L’économique face à la santé

    Cette thèse montre comment l’Économique intègre la santé dans son corps théorique alors que l’économie de la santé peut être considérée comme une sous-discipline organisée de l’Économique. Il s’agit plus précisément de documenter cette étape du raisonnement économique où l’économiste doté d’un corps théorique et de méthodes économiques doit y incorporer l’objet étudié, ici la santé. Deux questions de recherche sont posées : 1) quelles sont les interactions entre l’Économique et la santé dans l’élaboration de théories économiques et 2) quels sont les choix de pratique qui se posent à l’économiste à cette étape du raisonnement économique où il intègre la santé aux théories économiques ? La réponse ne peut se faire que par une bonne connaissance de la santé. La première étape de cette thèse consiste donc à réunir et articuler des connaissances multidisciplinaires sur la santé. La santé est d’abord saisie au niveau individuel et est vue comme un lien normatif entre l’individu biologique et l’individu psychosocial. Elle est ensuite interprétée comme une norme collective et l’on voit une santé en quête d’État. On examine alors quel a été le traitement de la santé en économie de la santé. On constate que l’Économique a retenu certaines dimensions de la santé comme l’incertitude, les externalités et l’asymétrie d’information. Mais en même temps, elle a imposé une dimension économique à la santé en l’interprétant parfois comme une fonction de production ou une variable économique. Enfin, au niveau méthodologique, il apparaît que l’économiste fait des choix de pratique dont quatre ont été développés dans cette thèse : 
    1) le choix d’une conception particulière de la santé, 
    2) un choix éthique qui porte aussi bien sur les fins poursuivies par l’individu et par la société que sur un critère particulier d’allocation des ressources dépendant de la conception de la santé retenue, 
    3) un choix entre l’orthodoxie économique et la multidisciplinarité quant aux dimensions de la santé retenues, et 
    4) le choix d’un certain niveau de réalisme des hypothèses sur la santé.

    Dans notre prochain billet, nous analyserons la nouvelle division de la DGOS en sous directions et en bureaux




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    Publié dans Action publique, économie de la santé, gestion des risques, gouvernance, Nouveau Management Public | Commentaires fermés sur Nouvelle loi de santé: extension du domaine de la bureaucratie et destruction de la solidarité

    Haro sur l’hôpital public! La Cour des comptes préconise de s’attaquer à l’hôpital

    « La gouvernementalité désigne l’activité qui permet de gouverner par la liberté, de manière à ce que les individus « en viennent à se conformer d’eux-mêmes à certaines normes » Michel Foucault

    Que l’on lise le rapport de la Cour des Comptes sur la situation des finances publiques , ou que l’on écoute les « chiens de garde » politico-médiatiques qui veulent nous faire passer d’un modèle solidaire de protection sociale à un modèle de « vente de soins et de services » dans l’objectif de mieux nous soumettre aux règles de la concurrence européenne, l’hôpital est un nid de feignants, de sous-efficience mécaniquement dysorganisée, par le pouvoir médical, par l’incompétence de directeurs encore insuffisamment soumis aux agences, par l’inconséquence des patients gaspilleurs et des élus locaux avides d’hôpitaux inutiles …
    Le discours est bien huilé. Il apporte un soutien indéfectible aux programmes d’ajustement structurels. Mais la vérité est que la réduction des dépenses publiques qui dépend de l’Etat ne peut aisément taper que sur les fonctionnaires qui dépendent de l’Etat et non sur les collectivités locales. L’hôpital, exsangue et désespéré de passer de réforme non évaluée en réforme non évaluée, est donc toujours une cible de choix pour le rationnement, la réduction des masses salariales, les restructurations à la serpe et la réorganisation low cost par des MBA qu’on a le plus possible éloignés du soin. Ils ont parfaitement appris d’ailleurs à ne jamais répondre à nos courriers. Haro!

    « Chiens de garde » et matons de Panurge – La stratégie des insiders et le mystère du mutisme des outsiders.

    Télés, presse et radios, asservies au modèle du marché efficient en santé et aux promoteurs du « parcours intégré » comme idéologie armée des assurances privées, ne cessent de laisser entendre qu’il y a trop de gras à l’hôpital. Des cabinet d’audit sont d’ailleurs très grassement rémunérés pour démontrer ce résultat attendu au détriment du financement de postes soignants. L’imposture, scientifique ou non, ne gêne plus personne en la matière. De même il n’y aurait en France que surconsommation de soins (overuse) mais jamais de sous consommation (underuse) à rebours des constats quotidiens des soignants. Mais qui les écoute encore quand les experts et les Big Data disent les « besoins de soins »?
    Prenons garde que le concept de médecine intégrée d’André Grimaldi, personne ne peut évidemment être contre face aux nouveaux besoins de soins et au constat des parcours cloisonnés, ne devienne le prétexte d’une intégration verticale de l’offre par les business models, comme c’est le cas avec les verticalités de groupes. Les trusts de survie aux pseudo-marchés de la T2A du type des méga-Groupes Hospitaliers de l’AP-HP, dotés de surcroît de pôles monstrueux multi-sites et ingérables, en sont l’exemple le plus ubuesque. Ils asservissent leur aval en « flux poussés » et restrictions internes de filières , souvent à rebours complet des besoins territoriaux, notamment en SSR. Ces « trusts », dérives non régulées voire encouragées par les tutelles seraient le début d’une intégration par les agences qui prétexteront les parcours chaotiques et la non-qualité ainsi induits pour les patients par ces filières industrielles inversées. Toutes ces errances préludent à l’objectif final d’intégration par les payeurs dont chacun peut constater que ce ne sera plus un « payeur unique » de type « sécurité sociale ». Rendons encore hommage à Grimaldi, Granger et Pierru entre autres qui font partie des trop rares dénonciateurs de cette incroyable trahison des politiques publiques. Bébéar (AXA et Institut Montaigne) et les lobbys des assurances déguisées en mutuelles, les think tank de santé en faveur de la marchandisation des soins de santé come l’IFRAP et le MEDEF sont en train de gagner!
    Intégration, parcours, filières, réseaux, coordination, complexité, qualité, risques, production, efficience, performance, sont des mots sérieux, mais aussi des mots « valise », de simples outils qu’il faut définir, en analysant quelles coalitions les manipulent et pour créer quelles enceintes mentales. 
    « Bientraitance », « démocratie sanitaire » (c’est l’an II !), « holistique » et autres variantes de la « globalité » sont évidemment des mots « terroristes », de la pure « novlangue » au service d’appareils idéologiques de santé. Ils ne servent qu’à la propagande néo-managériale destinée à mettre au pas les soignants en les divisant. Selon le « schéma tensif » des sémiologues, les « insiders » sont toujours trop « bio-médico-techniques », le modèle imposé de production de la « machine à guérir » les poussant vers un fonctionnement trop exclusivement cure. Les « outsiders » sont eux toujours plus « holistiques », entendre plus « intégrateurs ». Ils se présentent toujours comme à la fois cure et care même si le cure laisse alors trop souvent à désirer par les cloisonnements induits. Ce schéma tensif existe entre spécialités médicales et bien sûr aussi entre managers, médecins, paramédicaux travailleurs sociaux, système sanitaire et médico-social, séparant Français de l’Etat et Français du département… 
    Maintenant que nous constatons l’échec cuisant de la loi HPST, pour certains trop soviétique, pour d’autres ultralibérale, mais les deux, en fait, dès lors que l’on a compris la « déconcentralisation » inhérente au modèle du NMP, pensons à ce que le rapport Larcher nommait « fragmentation culturelle », s’ajoutant à la fragmentation institutionnelle et financière entre soins et social.

    Des preuves?

    Ecoutez le « C dans l’air » : des trous dans les comptes de l’Etat – Haro!

    Ecoutez aussi « le téléphone sonne »: toutes les facettes de l’AP-HP – Haro!

    Dans cette dernière émission, voici qu’hélas, alors que le Directeur Général venait de contredire un auditeur curieusement choisi et donnant la vision la plus caricaturale qui soit d’une réadaptation hospitalière pourtant en voie de destruction systématique – toutes disciplines et métiers concernés, je ne parle pas que de ma seule spécialité de MPR – le président de la CME de l’AP-HP lui a donné raison. Pris d’un accès de zèle éthiconomique il appelle à « faire des analyses d’organisation lucides et honnêtes et remettre les gens en répartition équitable de travail ». En réalité, le « truc » cache-misère des incroyables satrapes du siège de l’AP-HP, c’est de réduire toute stratégie de réadaptation aux concepts ultra-réducteurs du « polyhandicap » et du « multihandicap » (dernière trouvaille idéologique) , de même qu’on réduit par ailleurs toute complexité des cas et déterminants de l’hospitalisation à la seule « précarité », ce qui permet une politique de filet de sécurité en pied de coupe à champagne. Je vous ai déjà fait le schéma ci-dessous. C’est André Grimaldi qui avait attiré notre attention sur cette métaphore critique de politiques de santé conduisant à la destruction de la solidarité et à l’explosion des inégalités face aux soins de santé. Est-ce ce que nous voulons?

    Nos présidents de CME parleront-ils bientôt comme Pauline Joncas-Pelletier (« Les Invasions barbares »). C’est hélas déjà si souvent le cas de nos directeurs.

    Pierru nous enseigne pourquoi les insiders médicaux suivent aujourd’hui comme un seul homme le modèle de l’usine à soins normalisée par l’EBM, la comptabilité à l’activité, la fausse qualité et aujourd’hui la « bientraitance ». Mais les outsiders qui devraient se révolter au nom de l’humanisme médical et leur dépossession de toute participation aux processus de décision et d’information qui les concernent, pourquoi suivent-ils? 
    Si Gramsci donne la réponse à Marx, Nicolas Belorgey donne aussi des réponses dans « l’hôpital sous pression, enquête sur le Nouveau Management Public », complémentaires de celles de Pierru.
    La lecture conjointe des deux sociologues est indispensable pour comprendre comment le niveau de « l’activité de soin », aujourd’hui reconstruit artificiellement sur des modèles comptables, est écrasé entre la médecine gestionnaire/ normalisée dans laquelle les insiders reconfigurent leur pouvoir, et des outsiders médecins et cadres dont la stratégie est de soutenir les réformes managériales. Au milieu, c’est la figure du médecin en organisateur de soins qui disparaît du fait de la dissociation entre conception normalisée et exécution procédurière inhérente au modèle du NMP.

    Comment réduire les budgets sans en avoir l’air… au détriment des patients et de la Sécu (Blog de Nicolas Belorgey)

    Je ne reviens pas ici sur l’asphyxie programmée des effectifs soignants de l’AP-HP par l’intermédiaire de la chaîne [contrôle de gestion – DRH – hiérarchie soignante]. Cette dernière a été dissociée à dessin en 1991 de l’organisation médicale. Je ne reviens pas non plus sur le malaise croissant des cadres, surtout « de pôles » sommés de mentir au médecins et de promouvoir les plans de fausse efficience et les ratios indigents de la hiérarchie, descendant du siège, sous peine de voir leur carrière brisée. Nous avons déjà dit tout cela, nous avons insisté sur les exemples étrangers canadiens, américains, anglais, d’ailleurs, qui montrent qu’on va droit dans le mur, toujours en vain.
    On ne donne pas à boire à un âne avant qu’il n’ait soif. Et les ânes français qui font la ré-ingénierie du système de santé se piquent de savoir mieux concevoir la médecine que les médecins. Mais qu’est-ce que le savoir?
    N’est-il que déclaratif, accessible aux savants-philosophes de Platon qui doivent gouverner la cité, ou est-il plus largement non déclaratif et relié à l’action sur le mode des pratiques prudentielles d’Aristote s’agissant en particulier de la santé?

    Pauvre hôpital public!

    « Entre l’opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l’existence d’un niveau particulier qu’on propose d’appeler celui du savoir (…); il comporte (…) des règles qui lui appartiennent en propre. » Michel Foucault.


    Adaptation d’un modèle anglais de cercle vicieux: 

    Brève webographie

    La Cour des comptes préconise de s’attaquer à l’hôpital

    Comment réduire les budgets sans en avoir l’air… au détriment des patients et de la Sécu (Blog de Nicolas Belorgey)

    LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT (Frédéric Pierru)
    Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru – Le Seuil | Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 – n° 194 pages 32 à 51

    Frédéric Pierru – Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la raison économique

    La réforme du système de santé vise avant tout à préserver des équilibres politiques qui s’inscrivent dans la longue durée

    Santé : « La protection est d’autant moins coûteuse qu’elle est universelle » Didier Tabuteau sur lemonde.fr

    La privatisation rampante du système de santé. 2013 (André Grimaldi)

    Les réseaux de soins mutualistes en débat. André Grimaldi

    Solidarité ou business: lettre ouverte au mouvement mutualiste. André Grimaldi et Frédéric Pierru

    Pour le Pr Granger, mutuelles et assurances sont « dangereuses pour la santé »

    Une santé moins solidaire. Didier Tabuteau (la politique du salami)

    La réforme de l’Etat contre la démocratie locale L’exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé Frédéric Pierru Paru dans Savoir/Agir, n° 11, 2010

    L’humain face à la standardisation du soin médical par Élie Azria , le 26 juin 2012

    Philippe Svandra. LE SOIN EST-IL SOLUBLE DANS LA BIENTRAITANCE ? Gérontologie et société 2010/2 (n°133)

    « Comment être contre la bientraitance ! Pourtant, de la même manière que l’enfer est pavé de bonnes intentions, la bientraitance, sous prétexte de lutter contre la maltraitance, peut nous entraîner vers une normalisation excessive de la relation de soin. La vigilance est donc, ici comme ailleurs, salutaire. »

    Faut-il avoir peur de la bientraitance ? Retour sur une notion ambiguë. Philippe Svandra et al.

    « Cherchant à dépasser les discours convenus, les auteurs de cet ouvrage proposent une analyse critique de la bientraitance qui éclaire le lecteur sur les enjeux éthiques et les conséquences pratiques de la diffusion de cette notion ambiguë. »

    Esculape vous tienne en joie

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    La réingénierie disruptive des professions de santé


    « Rien n’est permanent sauf le changement. » Héraclite

    Documents: innovation disruptive et stratégie du choc

    1. Infirmière clinicienne spécialisée : éléments de cadrage pour les missions, la formation et l’emploi (ARS-IDF 2013)

    2. Nurse Practitioners and Primary Care. Federal and state laws and other policies limit how these professionals can help meet the growing need for primary care. 

    (“Health Policy Brief: Nurse Practitioners and Primary Care,” Health Affairs, October 25, 2012.)

    3. L’infirmière clinicienne en bonne voie d’être reconnue… (Infirmiers.com 13.11.13) 

    4. Vers une pratique avancée pour les professions paramédicales (Infirmiers.com, 31 mars 2014)

    5. Débat autour du futur métier d’infirmière clinicienne (Actusoins, 28 mai 2014)

    voir aussi Future Loi de Santé : l’UNOF­CSMF dit NON aux infirmières cliniciennes

    6. Nurses Are Not Doctors Dans le New York Times du 29 avril.

    « Nurse practitioners have been promoted as a cost-effective way to meet this need. Medicare currently reimburses nursepractitioners only 85 percent of the amount that it reimburses primary-care physicians. Paying less for the same work would appear to be a way to save health care dollars. »
    « But are nurse practitioners actually more cost-effective? There is a dearth of good recent empirical research on this question, but some studies have suggested that the answer is no. »
    Harv Bus Rev. 2000 Sep-Oct;78(5):102-12, 199. Christensen CM, Bohmer R, Kenagy J.
    Traduction d’un extrait de l’article de Christensen et al.
    Will disruptive Innovation cure Healthcare? Harv Bus Rev. 2000 Sep-Oct;78(5):102-12, 199. Christensen et al.

    Le commentaire: Quand la Harvard Business School réinvente les officiers de santé

    « Rien n’est permanent sauf le changement » nous enseigne Héraclite. Les professions ne sauraient échapper à cette loi, certaines disparaissent et d’autres naissent, en santé comme ailleurs. Si Schumpeter a décrit la « destruction créatrice », les écoles de management tentent de l’apprivoiser avec le concept d »innovation disruptive, en prétendant imprimer au devenir le caractère de l’être. Mais la prévision reste un art difficile, surtout quand elle concerne l’avenir.
    Dans leurs efforts pour prétendre maîtriser l’entropie du monde, il est stupéfiant de voir à quel point les grands architectes de la santé nous prennent pour des ânes! C’est encore plus évident lorsque les réformateurs importent sans le dire des modèles de management et d’économie industrielle des universités américaines ou canadiennes. Nous avions eu droit à la « chaîne de valeur » de Michaël Porter, à sa « filière intégrée » transformée en « filière de soins ». Le terme de « filière » qui assimile les patients aux produits d’un chaîne de production, est exceptionnellement utilisé à l’étranger tant il fait penser à la filière bovine où l’usager a tout sauf son mot à dire. C’est notamment le cas quand la qualité de la chaîne d’aval se détériore sous l’action d’une stratégie poussée de déstockage des hospitalisés et d’une intégration verticale guidée avant tout par l’efficience comptable. L’élasticité à la qualité de l’aval n’est pas la même après AVC et prothèse totale de hanche. Le lieu de rééducation après prothèse se négocie à l’avance, mais pas celui qui suit un AVC.
    Les mots s’usent et dès lors qu’ils ne trompent plus grand monde ils ne sont plus guère opérationnels. Place donc, aujourd’hui, au « réseau facilitateur » de Clayton Christensen, le salut des malades perdus dans des « parcours de soins », trop fragmentés par les pompiers pyromanes qui prétendent résoudre les problèmes avec les modèles qui les ont créés, viendra des nouveaux réseaux en ligne type Google et Youtube. Ces nouveaux réseau sociaux créeront, dit-on, de l’intelligence collective, supportée par le futur customer empowerment
    Tout ce beau « knowledge marketing« , ces Marketing & information and communication technologies (MICT) qui s’inscrivent dans la perpective  de « Transformative Consumer Research« , prétendent mieux valoriser les « expertises d’usages » pour intégrer les consommateurs dans la création de valeur au sein d’un marché. Pourquoi pas? Mais cela suppose pour avoir un minimum de sens:

    1. que le produit ne soit pas défini artificiellement et à court terme à partir des données du reporting par une économie industrielle en « filières inversées », poussée à partir de l’amont,
    2. qu’il réponde, dans une contexte d’asymétrie d’information aux vrais besoins des malades en termes d’outcome, en tenant compte de leur complexité réelle, celle qui n’est pas justement pas captée par le système d’information, et en tenant compte des déterminants réels de l’hébergement hospitalier.
    3. que si l’outcome individuel du patient ne se dilue pas dans la guimauve de « l’impact » décrit en termes de santé Bien-être. Ce modèle de fonction de production utilitariste de l’action publique, qui confond santé et bonheur des peuples, asservit inéluctablement la médecine à la politique, comme il asservit l’intérêt individuel à l’intérêt collectif. 
    La sophistique managériale avec ses mots-valises, déploie ce changement disruptif dans une atmosphère de crise. La stratégie du choc sidère les acteurs par des indicateurs aussi myopes que ce que le système est fragmenté. Cela se traduit par une complaisance résignée à une prochaine déshospitalisation foudroyante, par la complicité soumise à un virage ambulatoire qui risque de singer la version canadienne des « Invasions barbares » laissant bien des malades sans système de soins ni d’accompagnement pérenne. Si un virage ambulatoire est possible, il ne peut se réduire à des soins low cost, particulièrement au regard d’une réadaptation dont la couverture sociale est menacée.
    Quelle evidence based policy supporte ces décisions? Il ne s’agit encore une fois que de mythes rationnels, au service de la rationalisation d’un rationnement des soins encore couverts par la solidarité nationale, rationnement dont la nécessité économique n’est même pas prouvée.
    Voici que la Harvard Business School a réinventé les « officiers de santé », et nos politiques publiques trouvent cela bien séduisant, bien propre à enfumer usagers professionnels et élus, en dépit des prévisions relatives à la démographie médicale. Que feront tous ces médecins rendus inutiles? L’auto-soin, guidé par le consumer empowerment et par la ré-ingénierie des attitudes et des comportements de santé, permettra des économies substantielles, l’infirmière clinicienne guidée par les process industriels remplacera les généralistes qui, éclairés par l’EBM, remplaceront les spécialistes. Ceux-ci rejoindront sans doute alors un hôpital transformé en grand plateau ambulatoire où l’on gardera quelques lits pour les malades qu’on ne peut pas ne pas coucher et pour les incurables, les inéducables, et n’en doutons pas, considérés comme inrééducables.
    Plus que jamais le patient, promu en « client » « empouvoiré », sommé de faire des choix de consommateur averti face à d’ubuesques palmarès produits à cet effet, sera le bras armé du payeur, mais n’en sera pas moins laissé pour compte.
    Les parcours ne seront pas moins chaotiques dans un système toujours plus fragmenté, entre universel et assistantiel ou soins et social, entre santé physique et mentale, entre premier, second et énième recours, entre aigu et SSR etc. quand on les aura accablés de nouvelles et coûteuses coordinations bureaucratiques, de reporting exponentiel et de nouveaux trusts sanitaires de survie à la T2A (les « coordinations obligatoires ») plaqués au-dessus du mille-feuille et des tuyaux d’orgue actuels.
    Michaël Porter, avec son modèle de « value based competition« , viendra compléter la légitimité de la prise de pouvoir des payeurs, puisqu’il s’agit d’étendre le modèle de la T2A à l’échelle des parcours, des « groupes homogènes de filières » en quelque sorte. Ce sont les bundled payments par épisodes de soins (aigu post-aigu et ambulatoire), qui minimise le risque pour les payeurs, et dont la gestion ne pourra plus se faire à l’échelle d’un établissement à taille humaine mais seulement à celle d’une grande organisation imputable (Accountable Care Organizations ou ACO) comme dans l’Obamacare. Inutile de préciser que les assureurs vont proposer de larges regroupement d’offreurs intégrés avec les acheteurs de soins. (A Working ACO Model: Integrate Health Care Purchasers and Providers to Lower Costs)
    Médecine intégrée, oui, mais par qui?

    « Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine. »
    Esculape vous tienne en joie,

    Source: Healthcare System Overview (Khan Academy)

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    Quand l’art de la médecine se perd dans l’art de subsister

    Les documents

    1. Tarifs journaliers des hôpitaux : des écarts considérables « inadmissibles », dénonce une enquête

    2. A l’hôpital, des frais opaques et inégaux facturés aux patients

    3. Arrêté n °2013137-0005 signé par Directeur général de l’agence régionale de santé de l’île de France le 17 Mai 2013 Agence régionale de santé Tarifs journaliers de prestation 2013 APHP

    4. L’hospitalisation d’un émir relance le débat sur l’accueil de riches patients étrangers LE MONDE – 19.05.2014 à 10h37

    5.Tarifs journaliers pour 2013, établissements publics et privés non lucratifs en Île-de-France. Le fichier existe en format Excel, vous pouvez essayer de le demander à l’ARS- Île-de-France ou aux Fédérations d’établissements.

    6. T2Amours, mon pays et Paris

    Le commentaire

    Pour les malades non pris en charge par l’assurance maladie, les tarifs sont négociés entre établissements et Agences Régionales de Santé (ARS), comme l’indique l’arrêté concernant l’AP-HP. 
    Professionnels et usagers devraient avoir accès aux données du tableau des tarifs franciliens comme des autres régions, réalisé par les ARS, accessible aux directions d’établissements. Cet accès doit être favorisé dans le cadre plus général de l’accessibilité aux données de santé, clé d’une véritable démocratie.
    Pour les étrangers payants, qu’ils soient émirs ou non, ces tarifs journaliers peuvent aboutir à des montants supérieurs à trois fois le tarif « sécu », si l’on considère les tarifs en T2A pour les soins aigus. 
    Ils servent aussi de base au calcul du ticket modérateur de 20 % (article du QdM)
    Il en est de même pour les SSR si l’on considère le prix de journée recalculé à partir de la DAF, malgré son opacité totale, et notamment pour les hôpitaux de jour.
    Les émirs et autres patients payants, y compris ceux réglant seulement le « tiers payant », sont donc bien rentables. Ils permettent de compenser partiellement l’asphyxie financière programmée des établissements publics et privés non lucratifs que ces tarifs journaliers concernent. 
    Ce qui serait inacceptable pour les soignants, ce serait de voir cohabiter des soins de luxe pour les malades payants et des soins low cost pour les malades relevant de la solidarité nationale.
    Il y a déjà trop de renoncement aux soins, alors que les éthiconomes nous rebattent les oreilles de la surmédicalisation et des gains d’efficience attendus de la réduction des soins, prescriptions et examens inutiles.
    La réalité tangible qui émerge de nos constats quotidiens au contact de nos patients, c’est que si l’on réduisait la sous consommation (underuse) avec autant de vigueur qu’on dénonce la surconsommation, les dépenses de santé augmenteraient, même en s’organisant mieux, ce qui supposerait ce stopper le processus de « déconcentralisation » actuel et d’associer les médecins à la gestion dès le niveau « micro ». Il faut alors mieux définir les contours de la solidarité nationale et le niveau des recettes nécessaires en se libérant des fausses expertises asservies aux lois des marchés politiques. Science et politique sont deux choses différentes. L’oublier conduit au déni de citoyenneté et de la dépossession démocratique. L’oublier conduit à une hyper-bureaucratie débridée, légitimée par une EBM dévoyée de ses objectifs par les modèles d’économie industrielle qui nous accablent depuis les années soixante-dix, bien cachés derrière une prétendue « démocratie sanitaire » sous contrôle des agences et de l’Etat régulateur.
    Nier la demande en ne considérant que la demande induite par l’offre n’a jamais été la solution.
    Des agences? Peut-être, mais au service des parties prenantes (stakeholders), usagers, professionnels et payeurs et non au service des seuls payeurs (shareholders), priorité réelle du beau modèle de pertinence de l’OCDE: « Mesure selon laquelle les objectifs de l’action de développement correspondent aux attentes des bénéficiaires, aux besoins du pays, aux priorités globales, aux politiques des partenaires et des bailleurs de fonds. »
    Esculape vous tienne en joie,

    Quelques textes de Frédéric Pierru pour comprendre les paradoxes de la loi HPST

    Frédéric Pierru – Réforme du financement de la santé: la raison politique prime sur la raison économique
    La réforme du système de santé vise avant tout à préserver des équilibres politiques qui s’inscrivent dans la longue durée

    LE MANDARIN, LE GESTIONNAIRE ET LE CONSULTANT (enfin en ligne!)
    Le tournant néolibéral de la politique hospitalière Frédéric Pierru – Le Seuil; Actes de la recherche en sciences sociales 2012/4 – n° 194 pages 32 à 51

    L’«hôpital-entreprise» Une self-fulfilling prophecy avortée

    Hospital Inc. Le secteur hospitalier à l’épreuve de la gouvernance d’entreprise – Frédéric Pierru


    Napoléon au pays du Nouveau Management Public. Frédéric Pierru. L’exemple de la « déconcentralisation » de la politique de santé

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    Abrégé de décomposition sanitaire: les paradoxes de la loi HPST


    « La rhétorique managériale finit même par adopter des formulations à ce point vide de contenu qu’elles n’ont pas de contraire. Avoir l’ambition d’être un leader est engageant, mais qui souhaite adopter la posture du suiveur? Etre le champion de l’excellence est sans doute motivant mais qui rêve d’être celui de la médiocité? Non seulement les mots mais aussi la parole perdent leur sens, générant chez ceux qui écoutent cynisme et désarroi. » François Dupuy « La fatigue des élites

    « Ne confondons pas «patient centred» avec «client oriented». Etre centré sur le malade, pour la médecine, n’est pas une stratégie. C’est la condition de son existence, la démarche d’où elle émerge : son origine.» Bertrand Kiefer, revue médicale suisse.
    Entre la main invisible du marché et la main trop visible de l’Etat, il y a « ce que sait la main », qu’on a trop longtemps ignoré

    Nous débutons ce florilège par deux texte de Jean de Kervasdoué. Ils permettent de comprendre pourquoi personne n’est vraiment prêt à toucher à la loi HPST, les libéraux y voyant la promotion de la main invisible du marché et les républicains celle bien trop visible de l’Etat. Nous poursuivons avec quelques autres textes qui illustrent pourquoi cet immobilisme provoque une fuite en avant dans le management public le plus destructeur qui soit. Les politiques publiques « macro » sous forte contrainte d’ajustement retentissent inévitablement sur le méso-management des établissements et sur les micro-systèmes fragiles que sont les équipes de soins. La destruction des savoirs professionnels qu’ils soient individuels ou collectifs est en marche (figure 1). Les pertes de chances pour les patients sont l’effet de choix tragiques  rationalisés par les politiques publiques que l’on demande aux médecins et au delà à tous les soignants d’assumer (figure 2).


    3.L’ennemi interne de Jean Claude Desforges  ou le blues du directeur d’hôpital: Texte paru dans  » Hôpital et Territoires » écrit par un ancien directeur.


    4. HÔPITAL: La réorganisation des soins viendra de l’intérieur – NEJM

    Comment un tel prêchi-prêcha de comptoir pour MBA de la santé  a-t-il pu s’insinuer au plus haut sommet de l’Etat? Les sophistes et les énarques savaient au moins nous enfumer dans les règles.
    (…) »la coopération se construit dans l’amont de la rencontre avec le patient ».
    « Il s’agit de mettre au travail des soignants rompus à l’exercice singulier, sur un amont de cet exercice qui est de niveau organisationnel et de les amener à questionner leurs pratiques en se confrontant à d’autres modes d’exercice que le leur et à d’autres façons de répondre que la leur »
    6. « A Doctor’s Declaration of Independence »
    It’s time to defy health-care mandates issued by bureaucrats not in the healing profession. » (Une tribune du Wall street journal du 28/04/14)

    7. Chine: comment produire des statistiques fiables (la question des Etats quantophréniques)

    Rappelons à cet égard la loi de Goodhart qui s’applique à chaque niveau de gouvernance (macro, méso et micro).
    « As soon as the government attempts to regulate any particular set of financial assets, these become unreliable as indicators of economic trends. » 
    Ou plus simplement « Quand une mesure devient un indicateur, elle cesse d’être une mesure ».

    8. Une profession de l’Etat providence: le directeur d’hôpital.  François-Xavier Schweyer


    9. Loi HPST: l’entrée dans le paradigme du tout incitatif en question. Elsa Boubert

    Pour comprendre 



    13. L’avènement de la gestion par pôle Dernier avatar de la lutte de pouvoir à l’hôpital? Robert Holcman

    14. Le mandarin, le gestionnaire et le consultant Frédéric Pierru.  

    Une explication sociologique de la « trahison des clercs »- Retour sur une mobilisation improbable : l’action collective des hospitalo-universitaires contre la réforme de l’hôpital public

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    Des défaillances du méso-management ou vers l’irresponsabilité sociale de l’entreprise hôpital


    Servitude 2.0: quand le constructivisme social rencontre la responsabilité sociale des entreprises


    « Je ne cesse de le répéter depuis deux ans : nous les Entrepreneurs, nous pouvons être à ce siècle encore tout jeune, ce que les instituteurs ont été à notre IIIè République. L’école était chargée de former le citoyen, c’est à l’entreprise aujourd’hui de lui apprendre le nouveau monde. Les instituteurs étaient les messagers de l’universel républicain, les entrepreneurs sont aujourd’hui les porteurs de la diversité de la mondialisation. Les instituteurs détenaient la clé de la promotion populaire. Nous, les entrepreneurs, nous sommes les moteurs de l’ascension sociale. Comme eux, nous devons contribuer à rendre le monde lisible. » Laurence Parisot. (L’entreprise comme nouveau modèle éducatif : quels enjeux, quelles conséquences ?)

    Les documents :

    1. Le manager intermédiaire ou la GRH mise en scène. Anne Dietrich

    2. Gestion par les compétences et nouvelles formes d’organisation du temps et de l’espace. Valérie Devos Laurent Taskin.

    Le commentaire :

    Cet article bien documenté décrit la cadre du management intermédiaire et comporte une analyse critique intéressante de la gestion des ressources humaines. Il nous laisse aussi sur notre faim et nous amène à nouveau au constat que ces concepts s’appliquent toujours très mal aux organisations hybrides, «professionnelles», par nature très décentralisées horizontalement et verticalement comme l’hôpital ou l’université. Il s’agit de celles où, au sens de Mintzberg, les professionnels sont les experts.
    Pour juger du bon usage des outils du management dans les systèmes de soins, il faut distinguer les finalités de rationnement «d’en haut» de l’habillage rhétorique manipulé par les «professionnels de l’Etat-providence», en quelque sorte « de droit divin ». 
    • La Gestion des Ressources Humaines (GRH) défend les objectifs du top management en prétendant défendre les employés. Elle vise à internaliser le contrôle de la notion de «compétence» en l’asservissant à la notion de performance interne (outputs myopes) et en la faisant échapper à toute régulation extérieure (aux organisations professionnelles entre autres). 
    • Le contrôle de gestion défend les objectifs du top management en prétendant défendre les « payeurs » et/ou les contribuables qui sont éventuellement en amont. Le modèle, toujours arbitraire, des « objets de coûts » détermine le découpage des « activités » consommées par la « production » et ce découpage détermine la réingénierie des compétences. En comptabilité « il n’y a pas de faits, il n’y a que des interprétations », selon le mot célèbre de Nietzsche. 
    • La bureaucratie de la qualité top down défend les objectifs du top management en prétendant défendre les usagers, d’où «l’effondrement tranquille de la qualité» (Daniel Lozeau). 
    Nous avons vu que le management intermédiaire est une des cibles principales du Nouveau Management Public. Les comportements des managers intermédiaires, je pense ici à nos directeurs d’hôpitaux, était prévisible dès lors qu’on en a fait les seuls patrons de l’hôpital mais sous les incitatifs d’agence doublé d’un système hiérarchique.
    Le mal qui accable le système de soins, qui détruit aujourd’hui les compétences, la qualité qui compte souvent très éloignée de celle qu’on compte, les motivations et partant l’attractivité, ne vient donc pas uniquement du management, ensemble d’outils qui peuvent être bien ou mal utilisés, mais des politiques macro-économiques et de la «régulation» macro. Elles mettent les managers sous «incitatifs» (HPST a été décrite comme une loi du «tout incitatif») et écartent comme des gêneurs les médecins de la gestion, de la conception même des «activités», en ignorant au risque de les détruire toutes les habiletés organisationnelles, les vraies compétences clés, à la fois collectives mais aussi très largement liées aux disciplines d’exercice, concept dont je concède qu’il reste à préciser. Peut-on nous accable davantage de ce counter-evidence management? Nul ne peut être contre la performance, mais c’est le modèle de performance publique et son mode de contrôle qu’il nous faut interroger.
    Il s’agit dans la corporate governance ou gouvernance d’entreprise de protéger les payeurs contre un management jugé irresponsable d’un argent qui n’est pas le sien, idée ancienne déjà présente dans l’œuvre d’Adam Smith. Appliqué à l’action publique ce paradigme impose de construire un «modèle de production». Celui-ci est double, composé du modèle de Fetter de « l’usine à soins », intégré à un modèle «d’impacts» économique et sociaux construit par les sciences sociales à partir du modèle de santé «tout politique» de l’OMS. Celui-ci ne peut conduire qu’à une explosion de l’utilitarisme et à ses inférences politiques. Rien ne permet d’affirmer qu’elle peut être conduite par petite une caste de clercs aristocratiques qui échapperaient miraculeusement aux lois des marchés politiques et s’arrogeraient le monopole du Bien commun. C’est ainsi que le service public de droit divin, dont le principe théocratique d’infaillibilité est issue de l’ancien régime et du droit canon, s’autodétruit à grande vitesse, se fait prédateur de lui-même, certes aidé par le vrai marché qui se régale de ses dépouilles.
    Les modèles orthodoxes « macro » étant ce qu’ils sont, guidés par une raison instrumentale hautement limitée, c’est alors que le méso-management ajoute ses propres défaillances en créant des faux besoins, de la sous- qualité fumigène, de la contre-efficience et du non-sens, comme Drucker, Galbraith, Mintzberg et bien d’autres l’ont dénoncé. Mintzberg a toujours suggéré qu’on associe les «professionnels» qui connaissent intimement les «méthodes», les habiletés procédurales, à la gestion. Nulle autorité omnisciente, même soutenue par un reporting 2.0 maquillé en démocratie horizontale et en innovation disruptive, ne garantit celle des experts d’en haut conte des parties prenantes bonnes à asservir, à surveiller et à punir. Je suis plutôt partisan d’un payeur unique et contre la vente par appartements de la protection sociale aux assureurs mais s’il est sans doute souhaitable de réduire le bicéphalisme entre « sécu » et DGOS, n’oublions pas que ce n’est qu’une toute petite partie du problème. On ne peut guère améliorer l’efficience , elle qui serait supportée par un modèle pluraliste, sans en remettre en cause ni les modèles mécanistes descendants ni la gestion macro-économique.
    Le problème du méso-management est soit complètement ignoré, soit trop considéré comme la source exclusive du mal quand il faudrait incriminer l’Etat-machine de droit divin à la française et le mythe des pseudo-marchés régulés qu’il utilise actuellement comme arme de destruction massive des microsystèmes cliniques, mais… au profit ou par l’intermédiaire du libre marché? Rappelons-nous l’Evangile selon Sainte-Laurence cité en préambule. Dans la «guerre des dieux» de Max Weber, quel est celui qui se cache derrière la «sainte» et parle par sa bouche? Certainement pas Esculape.
    La T2A, a fortiori en laissant libre, voire en encourageant si ce n’est en rendant «obligatoire» (dernières propositions de la FHF) la constitution de collusions et trusts de survie qui limitent d’emblée les effets théoriques de «compétition régulée», a montré qu’elle n’était qu’un moyen de mettre la gestion des hôpitaux «à portée des caniches», pour mieux rationner les soins, en écrasant toute résistance du sens de l’action de la part des professionnels, mais certainement pas un triomphe du marché. Le mythe du marché efficient n’était qu’un prétexte.
    La solution? Interdire l’opium aux intellectuels, arrêter de croire au père Noël de la République de Platon, aplatir le Mille-feuille et tenter de se mettre à l’intelligence territoriale en y incluant par exemple et entre autres les professionnels de l’hôpital, les vrais, pas les MBA!

    Webographie sur la GRH et la fabrication des compétences

    1. Quelques définitions et citations à propos des compétences

    2. De la fabrication des compétences

    3. A. DIETRICH (2002) «Les paradoxes de la notion de compétence en gestion des ressources humaines», Economie et Sociétés, série Sciences de Gestion, n° 31 (nécessite un compte SCRIBD; sinon voir référence 9: Didier Cazal et Anne Dietrich)

    4. Où en est le paradigme corporatiste ?

    5. La logique de compétence. Stéphane Haefliger

    6. Les enjeux de la logique de compétence. Jean-Pierre Durand

    7. Incitations comportementales et environnement – centre d’analyse stratégique

    8. Connaissances et compétences – Education le chantier en ruine

    9. COMPETENCES ET SAVOIRS : ENTRE GRH ET STRATÉGIE ?

    10. La performance comme dispositif de gestion ou la construction sociale de l’insignifiance. Jean-Luc Metzger. en pdf: http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RES_134_0263
    et
    http://www.cairn.info/revue-reseaux-2005-6-page-263.htm

    11. L’ensorcelante ambiguïté de « savoir, savoir-être et savoir-faire «. Jean-Jacques Guilbert

    12. LES APPROCHES CRITIQUES DE LA « RESPONSABILITE SOCIALE DE L’ENTREPRISE » ET LEURS RETOMBEES OU « RESPONSABILITE SOCIALE DES ENTREPRISES ? »

    13. Savoir, Savoir-faire et savoir-être : repenser les compétences de l’entreprise. Thomas Durand

    14. Exigences de qualité et nouvelles formes d’aliénation. Sami dassa, Dominique Maillard

    15. Savoir-être et compétences (1/2 et 2/2) mercredi 16 janvier 2008, Charlène Durand

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    Critique de la bureaucratie compétitive

    Prendre soin du travail*: contre le flicage, le fichage et les indicateurs myopes


    « L’administration par objectif est efficace si vous connaissez les objectifs. Mais 90% du temps vous ne les connaissez pas. » Peter Drucker

    « Une organisation bureaucratique serait une organisation qui n’arrive pas à se corriger en fonction de ses erreurs et dont les dysfonctions sont devenues un des éléments essentiels de l’équilibre. » Michel Crozier

    Les documents

    1. « A Doctor’s Declaration of Independence »

    It’s time to defy health-care mandates issued by bureaucrats not in the healing profession. » (Une tribune du Wall street journal du 28/04/14, transmise par Anne Gervais)

    2. Plafonner les dépenses de santé n’a plus de sens (Le Monde, accès limité)
    Comment financer la croissance des dépenses de santé ? Brigitte Dormont

    3. L’hôpital Robert Debré fichait ses agents

    Mais «on peut conformément à la loi suivre l’activité de chaque salarié», plaide Martin Hirsch «pour assurer aux Français que l’argent mis à l’hôpital est bien utilis黫On est comptable de l’activité des personnes qui travaillent à l’AP-HP, vis-à-vis des patients» qui s’y font soigner, dit-il.
    Il y a quelques jours, sortait l’affaire des médecins, fichés comme « corrects » en bleu ou « faiblards » en jaune, à l’hôpital Georges Pompidou. Cette fois, ce sont 43 aides-soignants et puéricultrices de la maternité de Robert-Debré qui sont fichés selon leur comportement, révèle Le Canard Enchaîné.
    Du côté des médecins hospitaliers, le Pr Bernard Granger juge ce fichier« illégal », « scandaleux » et « diffamatoire ». Selon le psychiatre de l’hôpital Cochin (Paris), d’autres fichiers de ce type suscitent « préoccupations et interrogations » de la communauté médicale. L’hôpital de Brest et les hôpitaux parisiens de Cochin et Sainte-Anne sont cités. Et le praticien de conclure, fataliste : « en réalité, il y en a partout ».
    « Que fait l’ARS (Agence régionale de santé), que fait la ministre devant ce flicage aussi illégal que diffamatoire de l’administration hospitalière de l’AP-HP? Auront-elles le front de couvrir ces « outils de management » comme le fait la direction générale de l’AP-HP? », s’interroge-t-il.

    5. What managers really do? Henry Mintzberg. Wall Street Journal. 2009

    (le « deeming »: le management « à portée des caniches »)

    « Today I think we have much too much managing through information—what I call « deeming. » People sit in their offices and think they’re very clever because they deem that you will increase sales by 10%, or out the door you go. Well, I can do that. My granddaughter could do that; she’s four. It doesn’t take genius to say: Increase sales or out you go. That’s the worst of managing through information. »

    6. La surveillance et le people processing (Blog de Pierre Fraser)

    7. Hôpital : l’évaluation des médecins par les directeurs est un abus de pouvoir potentiellement dangereux pour les patients et que dénonce le SNAM-HP

    8. EVALUER LES MEDECINS SUR DES QUANTITES D’ACTES: CONTRE DES PRATIQUES MANAGERIALES INADAPTEES A L’HOPITAL PUBLIC

    9. La déontologie médicale face aux impératifs de marché

    « Le contexte normatif marchand, créé par la politique publique, influence la conception d’une activité médicale adéquate. Elle peut donc produire des effets non désirés : augmenter les dépenses et accroître les problèmes d’accès aux soins. »

    10. Marchandiser les soins nuit gravement à la santé – Revue du Mauss

    Le commentaire

    La médecine face au cercle vicieux bureaucratique

    La déclaration d’indépendance du Dr Craviotto doit être considérée comme une alerte de plus dans un système bloqué et devenu incapable de s’écouter. Mais que faire sans une théorie de l’action, sans une critique radicale du phénomène bureaucratique qui frappe aujourd’hui nos systèmes de santé?
    Henry Mintzberg, dans « What managers really do« , en bon médecin des organisations, décrit une maladie du management actuel, peut-être une maladie infantile des Big Data, autrement dit de la collecte démesurée de données interconnectées permise par les NTIC et les nouveaux systèmes d’information, qu’il nomme « deeming« . On peut traduire ce terme par management à l’évaluation. De nombreux sociologues des organisations dont François Dupuy insistent sur ces maladies du reporting et les méfaits de ce qu’il nomme le  « couple infernal intégration-processus » (« Lost in management »)
    Rappelons ci-dessous le schéma du cercle vicieux bureaucratique de Crozier – Vous trouverez un schéma plus complexe du cercle vicieux bureaucratique sous ce lien
    « Une organisation bureaucratique serait une organisation qui n’arrive pas à se corriger en fonction de ses erreurs et dont les dysfonctions sont devenues un des éléments essentiels de l’équilibre » (Michel Crozier)



    Typologie des zones d’incertitudes
    Il y a quatre types de sources d’incertitude (et donc quatre grandes sources de pouvoirs) pertinents pour une organisation :
    1) celle découlant de la maîtrise d’une compétence particulière et de la spécialisation fonctionnelle
    2) celle qui sont liées aux relations entre une organisation et ses environnements
    3) celles qui naissent de la maîtrise de la communication et des informations
    4) celles qui découlent de l’existence de règles organisationnelles générales
    Une variante intéressante

    La guerre des dieux et « l’extension du domaine de la manipulation »

    «Le médecin n’est pas au service de la science, de la race ou de la vie. C’est un individu au service d’un autre individu, le patient. Ses décisions se fondent toujours sur l’intérêt individuel.» Théodore Fox, ancien rédacteur en chef du Lancet
    La raison instrumentale a par nature la capacité d’ingérer ou plutôt d’intégrer tous les concepts: dans le schéma suivant, les « objectifs » peuvent être définis d’en haut et planifiés par le management stratégique, les règles peuvent être définies par les « experts » sans les parties prenantes concernées, les compétences peuvent être définies par et pour le contrôle de gestion comptable et les valeurs peuvent être définies comme valeurs « instrumentales », au service de l’entreprise dont la promotion est pilotée par le management stratégique.
    A l’inverse, les compétences peuvent être approchées comme compétences distinctives de l’organisation, source des véritables processus clés et d’apprentissage de nature procédurale et largement implicite, et les valeurs peuvent renvoyer à la « rationalité en valeur » de Max Weber. La rationalité en valeur doit être rapprochée de la rationalité « procédurale », non déclarative. Elle s’oppose à la rationalité substantielle d’un acteur ou d’une organisation supposé capable d’une calcul et d’une prédiction qui pourrait tout programmer à partir des finalités ultimes, transformant ainsi en moyens une succession de finalités intermédiaires. Les résultats de ces micro-processus sont alors transformés en indicateurs dépourvus de sens pour les professionnels. 
    La rationalité procédurale (implicite, sous-tendue par des schémas perceptifs et d’action appris « en faisant ») est à la fois norme déontologique qui contraint, faute de procédures déclaratives applicables et appropriées à chaque situation, et en même temps « manière de faire » qu’on désire, selon l’état de l’art et « ce que sait la main ». Faute d’un chemin prédéfini pour nos décisions et nos malades dans un contexte par nature incertain et contingent, le chemin ne peut se construire qu’en marchant.
    Concevoir les hôpitaux comme des chaînes de montage de produits définis par des ingénieurs dans le cadre d’une planification industrielle et se représenter les acteurs du soin comme des idiots rationnels et égoïstes mis en concurrence par des indicateurs myopes, tout cela appartient à un modèle cohérent où tout se tient mais qui ne pouvait conduire qu’à des résultats médiocres, à une gestion contre-performante, qu’il s’agisse de pertinence des soins, d’efficacité ou d’efficience. Elle ne pouvait aboutir qu’à la baisse simultanée du taux de motivation et de la qualité des soins.
    Dans le langage de la « guerre des dieux » de Weber, il faut concilier la rationalité de l’action publique, prompte aux dérives utilitaristes et comptables au nom du Bien-être collectif, les rationalité du marché, prompte à ignorer les externalités négatives dans la dynamique du profit et la rationalité prudentielle des médecins et des professions soignantes promptes à ignorer des dérives catégorielles au nom de l’humanisme et du résultat individuel pour le patient qu’ils servent.
    On peut dire aussi qu’il faut concilier trois marchés ayant des logiques radicalement différentes: celui des payeurs, celui des talents et celui des bénéficiaires.
    Attention les logiciels de la rationalisation managériale mangent tout. Tout concept est un outil qui peut être transformé en buzzword.

    La société bloquée. Comment sortir de ces querelles de fous?

    Jamais le constat de Marcel Gauchet d’une « querelle de fous » entre « libéraux et républicains » n’a été aussi éclairant. Le cafouillage managérial et marchand qui nous accable dans la version française du Nouveau Management Public est désastreux pour le système de sons, pour les malades et pour tous les acteurs du soin. Face à l’absence persistante d’evidence based policy, face aussi aux défaillances que nous constatons dans l’organisation et la qualité des soins, force est de constater que la compétition régulée repose sur un système aussi artificiel que délétère de « produits » et de catégories du reporting. Ces modèles ont été définis pour servir l’illusion d’une rationalisation instrumentale « d’en haut », dont l’autre nom est cette bonne vieille « direction par objectifs ». Elle peut dès lors se gérer par les « résultats »  à courte vue de « processus » dont ont peut économiser les « ressources », autrement dit « faire du chiffre » au moindre coût. Cette rationalisation, qui est en même temps une série d’inférences causales de nature politique servie par les sciences sociales, ne peut descendre que sous la forme d’un managérialisme calculant et comptable. L’alliance avec le marché, le vrai, celui des cabinets de conseil, des gestionnaires de données, des offreurs de soins, des assurances et de l’industrie pharmaceutique n’est que de circonstance. Le marché, mal régulé dans ses externalités, ajoute ses propres défaillances à celles du modèle de production de l’action publique.

    • Aujourd’hui les « républicains » proposent une bureaucratie dé-marchandisée et respectueuse des injonctions et modèles internationaux des programmes d’ajustement structurels
    • Les « libéraux » proposent fidèles à eux-même un marché libre et débureaucratisé sous la régulation d’un Etat qu’ils voudraient minimal mais dont ils n’ont jamais pu penser les limites.
    • Le problème non réglé, le paradigme perdu, c’est que font, savent, apprennent en faisant collectivement et organisent les médecins et professionnels de santé au contact du public. 
    Hors des modèles simplistes, Céline dirait « à portée des caniches », de management « bisounours » pour MBA*, cette réalité encore tangible qu’est la relation médecin patient, celle qui donne sens à l’action, ne se réduit à une chaîne de montage des parcours de soins. Elle exclut toute possibilité de tout gérer à partir d’une rationalité instrumentale « d’en haut », même quand la rhétorique envahissante de l’intégration des soins tente de s’approprier la « performance », les « valeurs », la « responsabilité sociale » et « l’éthique ». Cette raison descendante de droit divin ne peut être qu’une raison politique masquée et nécessite des contre-pouvoirs. 
    Elle exclut aussi toute possibilité maintes fois avérée que transformer les médecins, plus généralement les soignants, en « idiots rationnels », incitables à la carotte et au bâton selon les croyances du micro-management leurs nouveaux vices privés à produire des vertus publiques.
    La médecine devrait bénéficier d’un droit d’ingérence humanitaire dans cette épouvantable « guerre des Dieux » qui oppose Déesse Raison hyper-numérisée et Divin Marché hyper-mondialisé.

    Management décomplexé et dialogue social à l’hôpital

    S’agissant des fichiers de Georges Pompidou, de Robert Debré ou de Brest, ils ne sont que la partie émergée de cette forme de « baloney management » ou management par les balivernes que MIntzberg nomme « deeming ».
    La classification faite à Robert Debré selon notre bon vieux « Canard » distingue les leaders négatifs, les comportements négatifs, les sociables, la minorité silencieuse et les experts.
    Après l’affaire du fichage des chirurgiens « faiblards » de l’HEGP et de Brest, on peut dire que « ça la fiche mal« .
    Sans parler de l’indépendance menacée des médecins DIM qui s’organisent.
    Un peu de « rééducation » sera sans doute bientôt proposée aux mauvais sujets.
    L’indispensable apport de Dilbert: deeming et performance review
    « Tout système est une entreprise de l’esprit contre lui-même. Une oeuvre exprime non l’être d’un auteur, mais sa volonté de paraître, qui choisit, ordonne, accorde, masque, exagère.  » Paul Valéry
    Social cafouillage (selon l’expression de Thomas Picketty): dessin paru dans le monde du 27 avril

    Plus encore …

    *Des managers, des vrais, pas des « MBA » (ouvrage en ligne)



    Esculape vous tienne en joie, et prenons bien soin du travail.
    Le 1er mai 2014

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    Publié dans Action publique, économie de la santé, gouvernance, Nouveau Management Public | Commentaires fermés sur Critique de la bureaucratie compétitive

    Coup de froid polaire sur l’hôpital: Mintzberg versus Porter?


    Mintzberg contre Porter: professionnalisme vs value-based competition


    « On ne peut résoudre les problèmes en utilisant les mêmes modes de pensée que ceux qu’on a utilisé pour les créer. » Albert Einstein

    « Entre l’opinion et la connaissance scientifique on peut reconnaître l’existence d’un niveau particulier qu’on propose d’appeler celui du savoir (…); il comporte (…) des règles qui lui appartiennent en propre. » Michel Foucault


    « Tout a ou bien un prix, ou bien une dignité. On peut remplacer ce qui a un prix par son équivalent; en revanche ce qui n’a pas de prix, et donc pas d’équivalent, c’est ce qui possède une dignité. » Kant fondements de la métaphysique des mœurs 1785

    Les documents

    Pôles hospitaliers : réforme pertinente mais inaboutie, selon les Conférences 
    Un article de Delphine Chardon dans le « Quotidien du médecin ». La dé-professionnalisation galopante et la fracture sociale opérée par le management des hôpitaux y est ainsi résumée:
    « Les PH hostiles aux pôles, les Conférences veulent leur généralisation. »

    Bilan et évaluation du fonctionnement des pôles dans les établissements de santé, conférences hospitalières, mars 2014

    Sondage adressé à tous les praticiens hospitaliers (tous statuts) à l’initiative des intersyndicales afin de produire une évaluation des pôles par les acteurs de terrain.

    Le commentaire

    L’immobilisme en marche: la loi HPST fige la glaciation polaire

    Après l’absence de réforme substantielle de la loi HPST, les promesses n’engageant que ceux qui les écoutent, voici que la politique de l’autruche s’étend au bilan de l’organisation en pôles de l’hôpital. Ceux qui ont voulu les pôles ou en ont bénéficié ne sont pas prêts à leur juste réforme, en dépit des résultats très sévères de l’enquête des intersyndicales de PH. Celle-ci ne fait que refléter une fois de plus le « grand désenchantement hospitalier ». Voici que la nouvelle technocratie sanitaire reconfigure les coalitions hégémoniques. La France reproduit son vieux système de « logique de l’honneur »: les nouveaux « clercs » du modèle de la santé publique sont issus des sciences sociales alors que les sciences médicales sont sommées de dévoyer l’EBM en support légitime d’une ré-ingénierie industrielle des soins. Les nouveaux « chevaliers », dont on dresse le portrait en capitaines d’industrie, sont les chefs de pôle, les présidents de CME, les directeurs des établissements et les nouveaux « préfets » des agences régionales (DGARS). Ils se partageront la tâche d’inciter les nouveaux « paysans », homo economicus sanitatis, « idiots rationnels » censés n’être à la poursuite que de leurs intérêts égoïstes. Devenus simples exécutants, ils sont privés de toute autonomie de décision par un modèle où toute conception des finalités et des processus soins ne peut émaner que de l’Etat, de ses agences et de ses ingénieurs. Triomphe du scientisme jacobin et de la république de Platon.
    En vérité les pôles sont construit sur un modèle bien classique d’organisation divisionnelle de l’entreprise, centrée sur la standardisation des résultats (Henry Mintzberg, « Structure et dynamique des organisations »). Ces résultats de la production hospitalière modélisés par Fetter et al. sont perçus comme insignifiants au regard des finalités réelles de l’hôpital, celles des acteurs qui portent ses compétences clés. Ils ne sont pas définis par ce que les acteurs du soin y font réellement, mais par une normalisation comptable fondée sur la religion de la direction par objectifs. Celui-ci est d’origine américaine et non soviétique même si l’étatisme l’y a fortement mis en avant. Cette normalisation comptable reconstruit artificiellement par la « ré-ingénierie », les activités, les connaissances et les organisations. Plus le modèle de comptabilité par activités est éloigné de ce qui est signifiant pour les acteurs, plus il est contraint par un dirigisme assoiffé de cost killing « méso », lui-même sous pression du rationnement des soins « macro », plus il détruit rapidement les fondements micro-économiques des « organisations professionnelles » de Mintzberg. Celles-ci sont fondées sur les pratiques cliniques prudentielles et les noyaux de compétences « disciplinaires », certes jamais figées et toujours reconfigurées. Mais le nouveau management public ne sait plus organiser des unités dont Mintzberg a bien montré qu’elles s’étaient à la fois construites par « fonction » et par « marché » pour optimiser les solutions à des problèmes complexes, non gérables par une standardisation de procédures (exemple d’un service de cardiologie qui réunit les compétences en cardiologie et reçoit les malades requérant des soins complexes pour des affections cardiaques). 
    La gestion axée sur les résultats, bureaucratico-mécanique et simpliste, qui en découle achève la destruction du sens pour les acteurs.

    Le but d’un tel management n’est pas l’expansion de l’entreprise pour répondre à des besoins, autrement dit un « marché », mais sa réduction à un filet de sécurité minimaliste.

    La fin des services? Dé-différenciation et désintégration

    Le « service », différencié sur la base des processus clé et des besoins, est nécessairement associé à des mécanismes d’intégration et de liaison complémentaires que suppose toute organisation complexe (Lawrence et Lorsch). Il est donc absurde que l’on continue à le dé-différencier par la ré-ingénierie « à portée de caniches » qu’apporte aux semi-habiles l’actuel modèle comptable. La dé-différenciation qui détruit les compétences a été promue par une idéologie bien systématisée au nom de la lutte contre le « patrimonialisme » des chefs de service (Robert Holcman), si bien qu’on a jeté le bébé des compétences des collectifs professionnels avec l’eau du bain des mandarins à l’ancienne (« mes murs, mes infirmières, mes lits »). Erreur funeste de la technocratie quantophrénique, car le service reste et restera le lieu de contact des équipes au « service du public où se construisent réellement les « méthodes », c’est à dire les vérités les plus précieuses. Ce sont les méthodes clés ou « processus clés », à 80% implicites dans les organisation complexes, qui déterminent le mystère de la performance issue de la trilogie activités / connaissances / organisation (Hamel & Prahalad: « The core competence of the corporation« ).
    Les pôles des plus grands trusts hospitaliers, constitués pour optimiser la résistance aux effets concurrentiels de la T2A, cumulent les défauts suivants, ce qui y rend les acteurs, encore plus désenchantés face à la construction managériale de l’insignifiance institutionnelle qui les accable:

    • Absence de délégation réelle de gestion en particulier pour les ressources humaines ce qui enlève aux pôles tout le sens d’une gestion autonome
    • Épaississement extravagant de la pyramide hiérarchique, qui empêche le système de s’écouter, et accroît la toute puissance du nouveau directeur-tyranneau, la sous information et la sous participation des acteurs aux processus de décision, paramédicaux ou médicaux même responsables de « structures internes », universitaires ou non.
    • Gigantisme et assemblage PIM PAM POUM, là où il semble que dans certains hôpitaux une logique médicale compatible avec la logique des services soit préservée, à condition d’éviter les gigantopôles ubuesques et ingérables dépassant largement 300 agents et souvent multi-sites.
    Un des maux fondamentaux du modèle, c’est d’ôter, au nom du veau d’or toujours debout et bien droit dans ses bottes de la comptabilité de santé publique éclairée par les NTIC, toute responsabilité et toute légitimité d’évaluation des besoins de soins aux acteurs de l’hôpital pour les transférer aux très chères agences.

    Les raisons de la casse: la lutte contre le « patrimonialisme » ou le rationnement des soins?

    Pourquoi était-il si urgent de « casser » les services? A l’évidence pour créer une ligne décisionnelle parallèle qui pourrait, en affaiblissant la résistance médicale supprimer plus aisément les postes paramédicaux. Les Directions de soins infirmiers médico-techniques et de rééducation (DSIRMT) n’ont pas eu le choix. Elles sont dès lors contraintes de justifier ces suppressions par leur rôle d’optimisation des organisations paramédicales. Leur expertise organisationnelle paramédicale des soins est utilisée par le contrôle de gestion et la DRH pour agir sur la principale masse budgétaire réductible: celle du personnel paramédical. Leurs compétences sont instrumentalisées comme levier d’économies pour la révision des organisations paramédicales des unités cliniques, ce qui incite pour éviter les conflits à une moindre concertation avec les chefs de service qui pourtant restent responsables de l’organisation technique. Les chefs de service, aujourd’hui responsables des « structures internes », sont face à des des injonctions  paradoxales. Ils doivent améliorer en permanence les recettes au nom d’un modèle d’efficience qui ne dit rien de la qualité, mais avec de moins en moins de d’autonomie au regard des moyens à mobiliser, avec du personnel non médical en diminution, une réduction des surfaces occupées ce qui permet d’économiser en termes RH et logistique. Le poids de la suppression du personnel administratif les oblige dans certains cas à assurer leur propre secrétariat et prise de rendez-vous. 
    Cette expertise organisationnelle des DSIRMT justifie la rationalisation des effectifs présents au lit du malade dans un modèle où elles sont des « ingénieurs de soins » voire des « parcours de soins ». Le rôle que leur assigne le nouveau management de l’hôpital est de transformer tout demande d’effectif en problème d’organisation. Alors que les effectifs quotidiens sont déjà au seuil minimal de fonctionnement, lorsque de nombreux arrêts se produisent le pôle est seul responsable face au contrôle de gestion et à la DRH, le recours à l’intérim ou aux CDD de remplacement sera autorisé ou non. En l’absence de ces remplacements, toute fermeture est imputée à une mauvaise gestion du pôle tandis que ne pas fermer de lits contraint à prendre le risque d’une production sans garde-fou au regard de la qualité et de la sécurité des soins. Nous voyons ici s’ébaucher un cercle vicieux d’épuisement et d’insatisfaction des personnels aux travail, source de démotivation et de nombreux départs. Certains viendront diminuer les tableaux des emplois rémunérés et justifieront si la production n’a pas faibli la suppression d’effectifs considérés alors comme inutiles et contre-efficients. La qualité des soins et leur sécurité s’érodent ainsi de manière insidieuse et progressive. Ce cercle vicieux aboutit à fermer « temporairement » des lits sans considération pour les besoins réels de soins des territoires desservis. Plus le temps passe et plus leur réouverture sera difficile.

    Dans le cadre des moyens de remplacement, le « service » est obligé de prioriser les métiers d’infirmiers (IDE) et d’aides soignants (AS) face aux autres personnels de soins dont les professionnels rares à l’hôpital (rééducateurs, psychologues assistantes sociales,…)  pour assurer les prestations que l’unité doit fournir. Nous avons déjà souvent évoqué dans ce blog les mécanismes de production administrative du handicap engendrés par l’industrialisation vicieuse de la mission de l’hôpital public. Aujourd’hui le service ne peut plus organiser son fonctionnement technique selon les besoins propres à l’exercice de sa discipline. L’unité de soins dont dépend la vie de malades, est un navire sans pilote, il n’y a plus de maître à bord, ni de la qualité ni de la sécurité de la prise en charge des patients qu’elle sert. En fonction des intérêts des interlocuteurs, le niveau de la décision oscille entre l’unité clinique, le pôle, le Groupe Hospitalier, l’agence régionale, exposant toute tentative de management stratégique à une série de pièges cognitifs dans lesquels il est quasi impossible de ne pas tomber. Doté de l’autonomie nécessaire dans le cadre d’une délégation appropriée, incluant les aspects organisationnels, financiers et humains, il le ferait de manière plus efficiente en pouvant conserver une équipe stable, formée et motivée.

    Il faut rappeler que les tableaux prévisionnels des emplois rémunérés (TPER), se sont trop souvent créés au management by decibels ou au management by lobbying, validant pour certaines unités un existant devenu intangible quoique excédentaire au regard des besoins, en laissant ainsi d’autres unités dramatiquement démunies. Quelque années plus tard les contraintes budgétaires ont mis au bord de l’inanition les plus maigres alors que les plus gros n’en étaient qu’à la première phase du régime.
    C’est le modèle de la fonction de production de l’action publique, clé du NMP, qui est à revoir: changer de logiciel ou de système d’exploitation des « rameurs » de la santé numérique?

    La dé-professionnalisation de la santé en détruit ses cœurs de métiers. Mais que veut-elle « produire » au juste, des gains financiers pour les shareholders  ou de la valeur pour les parties prenantes?

    Webographie: différenciation et intégration dans le système de soins

    5. Michaël Porter et la value-based competition – Redefining Healthcare Porter et Teisberg

    • Diagnosis and Solutions
    • Identifying the Root Causes
      – 
      « Zero-sum competition in health care is manifested in a number of ways, none of which creates value for patients:
      – Competition to shift costs
      – Competition to increase bargaining power
      – Competition to capture patients and restrict choice
      – Competition to reduce costs by restricting services »

    Stratégie extérieur intérieur ou intérieur extérieur

    Portefeuille de compétences ou portefeuille de produits?

    Source : Hamel et Pralahad, Les grands groupes ne connaissent pas leur métier, Harvard-Expansion, Hiver 1990-1991.

    L’analogie de l’arbre

    « Dans l’omette au lard, la poule est concernée et le cochon est impliqué. »

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    Machiavel régulateur – Quand les politiques publiques de santé se convertissent au gouvernement des "idiots rationnels".

    Salut, heureux imputables,

    Voici pour les amateurs un essai de synthèse graphique entre analyse de la division médicale et plus largement des professionnels, pensée d’André Grimaldi et une touche personnelle d’ubulogie clinique.
    « Machiavel régulateur » a avant tout pour objectif d’aider les politiques publiques à mettre en oeuvre le rationnement masqué des soins de santé tout en continuant à faire croire à l’extension de l’Etat providence. Trois méthodes complémentaires sont utilisées:
    1. la fermeture des enveloppes (Ondam) par les « experts »,
    2. l’hyper-rationalisation technocratique qui peut utiliser des incitatifs divers dont les « leurres marchands » pour mieux sidérer les acteurs au niveau micro-économique,
    3. enfin la vente par appartements de l’offre de soins et des assurances-maladie au marché, au risque d’accroître démesurément le reste à charge et les inégalités de santé. 
    La rhétorique officielle, qui se qualifie de « réformatrice », déploie la propagande et sa novlangue à destination des boucs émissaires, habilement divisés et dressés les uns contre les autres, que sont les usagers, les professionnels, les managers et les élus locaux. Le problème? Les élus promettent plus qu’ils ne peuvent tenir et veulent être réélus, à l’aide de Machiavel. 
    Mais ne nous y trompons pas, le paradigme hégémonique de la « fonction de production » n’est pas celui de l’entreprise à but lucratif, il est devenu, grâce aux NTIC et aux sciences sociales, celui de l’action publique. Les libéraux et les républicains devraient en tirer la leçon pour sortir de leurs querelles de fous. Roland Gori l’explique assez bien dans « la Fabrique des imposteurs » au Chapitre III: Raisons et logiques de la bureaucratie d’expertise.

     » Nous nous trouvons devant une prolétarisation généralisée de l’existence dont les signes les plus patents sont les procédures de normalisation matérielles et symboliques des pratiques professionnelles […] Technicisation, quantification, fragmentation, rationalisation, formalisation numérique, normes gestionnaires agissent alors de concert dans cette prolétarisation des savoirs et des métiers et assurent une hégémonie culturelle nécessaire au pouvoir. […] »

    « Il s’agit de faire du « vrai médecin » une « denrée rare » qui doit apporter une valeur ajoutée aux autres soignants auxquels il aura délégué ses compétences incorporées dans des protocoles standardisés. Chacun des professionnels censés remplacer le médecin dispose d’une liste de questions à poser, d’actes à accomplir en suivant le « protocole ». […] Cette rationalité technique est le caractère coercitif de la société aliénée. « 

    (2) Roland Gori – La fabrique des imposteurs – Les Liens qui Libèrent – Pages 134-135
    Source: http://alternative21.blog.lemonde.fr/2013/05/21/hopital-haute-technicite-peu-dhumanite/

    Nous représentons ci-dessous comment l’hyper-rationalisation technocratique  favorise la division et la dé-professionnalisation de la médecine hospitalière et pourquoi il lui est difficile de résister

    « Dans la réalité, la différence des talents naturels entre les individus est bien moindre que nous ne le croyons, et les aptitudes si différentes qui sem­blent distinguer les hommes de diverses professions quand ils sont parvenus à la maturité de l’âge, ne sont pas tant la cause que l’effet de la division du travail, en beaucoup de circonstan­ces. La différence entre les hommes adon­nés aux professions les plus opposées, entre un philosophe, par exemple, et un portefaix, semble provenir beaucoup moins de la nature que de l’habitude et de l’éducation. » Adam Smith (note: Marx a un peu développé cette idée par la suite…)

    La loi HPST, où triomphent les modèles de la bureaucratie d’expertise et du « tout incitatif  » peut être représentée ainsi:

    Images intégrées 1

    Quand les politiques publiques de santé se convertissent au gouvernement des « idiots rationnels »


    « Nous n’attendons pas notre guérison de la bienveillance du médecin, de l’infirmière ou du directeur de l’hôpital, mais de ce que ceux-ci considèrent leur propre intérêt. Ce n’est pas à leur humanité que nous nous adressons, mais à leur égoïsme; nous ne leur parlons jamais de nos propres besoins mais de leur avantage.» Adapté d’Adam Smith (« guérison » remplace « dîner », « médecin » remplace « boucher », « infirmière » remplace « brasseur », « directeur » remplace « boulanger »)

    Étendons cette théorie de la main invisible au « marché politique »

    « Les agents de l’Etat ont pour but principal de satisfaire leur utilité, c’est à dire de servir leurs intérêts personnels dans le cadre de certaines limites institutionnelles et ensuite seulement se préoccupe de la politique que l’opinion attend d’eux.» Gordon Tullock « Le marché politique: analyse économique des processus politiques»

    Bref, comme dirait Montaigne, nous sommes au rouet.

    Esculape vous tienne en joie.

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    L’art d’ignorer les besoins de soins ou le blues de l’idiot rationnel

    Jean-Pascal Devailly, praticien réflexif et qui entend le rester.
    « Tous les systèmes sont vrais dans ce qu’ils affirment ; il ne sont faux que dans ce qu’ils nient. » Leibnitz
    «L’homme purement économique est à vrai dire un vrai demeuré social. La théorie économique s’est beaucoup occupée de cet idiot rationnel, drapé dans la gloire de son classement unique et multifonctionnel de préférences. » Amartya Sen

    Voici que le site COMPAQ-HPST affiche fièrement son projet de « paiement à la qualité ». Sommes nous résignés à nous déprendre de notre autonomie de jugement clinique et du sens de notre action pour entrer ainsi dans l’ère des motivations par la carotte et le bâton selon Bertrand Kiefer (« difficile motivation »)?
    Le premier sentiment qui nous envahit est qu’on nous prend encore une fois, nous autres médecins, pour des imbéciles ou des boucs émissaires. Bouc émissaires oui, nous ne sommes pas les seuls, mais « imbéciles », ce n’est pas exactement cela. La querelle de fous qu’évoque Marcel Gauchet entre « libéraux » et « républicains » fait hésiter les politiques publiques de santé entre deux théories de la motivation: celle de « l’idiot rationnel » calculateur et égoïste dont les vices privés bien « incités » produiraient les vertus publiques et d’autre part le crétin paresseux et démotivé bon à « contrôler » de la théorie « X » de Mc Gregor. Incitation ou contrôle? Reste néanmoins à explorer en santé la théorie « Y », l’état d’esprit au travail en synergie avec les compétences comme clé de la performance.
    Plutôt que de tenter une nouvelle « généalogie de l’amoral », déjà largement écrite par les médecins, sociologues économistes et théoriciens des organisations, plutôt que de reprendre la critique des mauvais indicateurs bien résumée par Dominique Dupagne sur son blog, sortons un moment de France pour mieux y revenir avec quelques articles médico-économiques pour y chercher veulent masquer ces fumigènes des semi-habiles de la « qualité d’en haut ». C’est bien entendu le fait que les « incitatifs » incitent à tout, sauf à la qualité des soins, surtout lorsqu’ils ont avant tout été conçus pour les rationner. Le fee-for-service et les paiements prospectifs séquentiels sont accusés d’effets pervers, mais les paiements au parcours (bundling) n’ont pas fait leurs preuves (1). Certains économistes prédisent tout autant d’effets pervers de ces « paiements au parcours », avec de nouvelles rentes informationnelles, de nouvelles formes d’intégration verticale, de nouveaux business models s’y adaptant avec des coûts de transaction / contrôle potentiellement démesurés. Au sein des technocraties pseudo-marchandes qui s’installent un peu partout avec le New Public Management, le secteur des soins post-aigu, au carrefour des soins et du social, est dans tous les pays où il a explosé du fait de la pression croissante sur les lits aigus, un des plus fidèles indicateurs de la gidouille induite par la mauvaise gestion des parcours de soins. Il témoigne parfaitement des effets pervers et anti-coopératifs de mécanismes incitatifs pervers, à rebours de ce que serait une logique « centrée patient », c’est à dire centrée sur l’objectif final au terme d’un « épisode de soin » véritablement signifiant pour le patient proactif et la chaîne de professionnels qui le servent (2,3,4).
    La T2A à la française n’est pas un vrai marché mais une clé de répartition à l’activité d’une enveloppe fermée, perpétuellement perturbée par des logiques de régulation régionale et d’intégration verticale (Pouvourville). Cela donne à nos politiques publiques de santé un talent d’incompétence tout particulier par la synergie négative à nulle autre pareille entre défaillances du marché et de la bureaucratie. Le paiement prospectif par « cas », notre « T2A » qu’il faut traduire en anglais par prospective payment system, n’est qu’une forme particulière du fee-for-service. Les médecins hospitaliers, les autres soignants, les directeurs, « profession de l’Etat-providence » devenant Etat-prédateur par ses programmes d’ajustement, sont soumis à une logique de valeur ajoutée à laquelle ils prétendaient échapper. Mais cette valeur est pour eux dépourvue de sens. Ils n’y reconnaissent pas leur propre vision de la qualité, centrée sur l’outcome pour le patient, non sur l’output myope de sortie de système, ni seulement « l’impact » économique et social inféré par les experts des politiques publiques, même si tout médecin doit le prendre en considération. Je renvoie ici à la définition de la qualité de l’IOM*. C’est la rhétorique managériale qui met sans cesse en avant le mythe du marché efficient, un discours obligé mais déconnecté des croyances réelles des décideurs comme l’a souligné James K. Galbraith (« l’Etat prédateur »). la T2A n’est donc en réalité qu’un modèle comptable d’allocation de ressource à l’activité, qui a bien un effet restructurant sur les activités et sur leur conception même, et qui entraîne nécessairement des comportements de concurrence de tous contre tous (une « guerre hobbesienne » dit Frédéric Pierru). Le modèle sous-jacent n’est pas la yardstick competition voulue par les croyants du marché efficient mais l’activity based costing (ABC) ou l’activity based management (ABM) porté par la révolution numérique. A l’usage, ces systèmes incitent avant tout les acteurs à ne pas coopérer dans l’intérêt du patient, bien loin de ce que prédisait l’économie orthodoxe. Comment faire pour ne pas sombrer dans une nouvelle erreur issue d’un nouveau modèle?
    En fait, il y a aujourd’hui dans chaque région une « grande assistance publique régionale » (expression prophétique du rapport Couanau) mais il en a deux en Île-de-France!) chargée du rationnement le moins transparent qui soit, le mot étant tabou en France. Cette agence, selon la théorie éponyme, transforme non seulement chaque hôpital mais encore le système de soins régional en « arène politique », la forme la plus inefficace de l’organisation selon Mintzberg. La communauté médico-soignante se dissout en guerre de tous contre tous pour survivre à la T2A et attraper le premier la queue du Mickey des enveloppes complémentaires. La théorie de « l’idiot rationnel » qui résume l’économie mainstream selon Amartya Sen et qui sert de postulat idéologique à l’économie de la santé dominante, joue comme une machine infernale. C’est bien une prophétie auto-réalisatrice, on ne naît ni « marchand » ni « idiot utile » mais on le devient, c’est bien ce qui a dramatiquement disqualifié les disciplines médicales dans le triste exemple de la décomposition actuelle de l’AP-HP (disqualification des collégiales), comme dans celui de la domination actuelle du discours managérial intermédiaire par les fédérations hospitalières et conférences de présidents de CME au détriment de la place indispensable des logiques des connaissances disciplinaires dans l’organisation, que le nouveau management peut aujourd’hui balayer sans aucun scrupule. En ignorant les « pratiques prudentielles » (Champy) ou « réflexives » (Schön) du fait d’une conception erronée des « résultats » et donc de sa performance, la nouvelle organisation des soins ignore au moins 80% de ses processus réels, et plus grave détruit ses processus et ses compétences clés (Hamel et Prahalad).
    Comme on se rend bien compte qu’on ne peut plus, malgré les appareils idéologiques de santé, masquer aux gens que cette ré-ingénierie des activités selon les coûts et non selon les résultats cliniques s’avère ubuesque, il faut développer une théorie des incitations non plus seulement au « profit » à l’activité, profit qui est en en fait, pour un directeur ou un chef de pôle salarié, la survie de l’activité l’expansion ou la gloire, mais aussi aujourd’hui au profit à la « qualité » (pay for performance).
    La sophistique de rationnement n’a cessé de dresser le portrait du petit praticien de santé du malade, du directeur et même de l’élu local en idiots rationnels, et juste « bon à inciter » par des motivations extrinsèques conçues par les bureaux des méthodes et la bonne vieille organisation scientifique du travail. Le praticien n’étant plus considéré comme « réflexif », n’a plus officiellement aucune responsabilité managériale d’organisation des soins et des équipes de soins au contact du public, ni aucun discours légitime sur la réponse aux besoins de soins territoriaux, voilà bien le cœur idéologique de la guerre technocratique contre les « services », il ne lui restera sans doute que le bon vieux « paiement à la pièce ».
    Le paiement à la fausse qualité, sans indicateur ni de structure, ni de résultat sans lesquels on ne peut parler de performance, ni même de « processus clé », n’est que le complément indispensable à l’enfumage vantant les fausses vertus d’un paiement à l’activité mal conçu, coûteux et engraissant les nouveaux marchés de l’exégèse, du conseil et du trafic de données hors de prix ou très difficilement accessibles, mal régulé et trop souvent mal analysé tant par ses partisans que par ses détracteurs.
    L’article sur le Québec de Marc Renaud (5) montre que l’action publique n’a pas besoin de la « pensée de marché » pour construire une bureaucratie sanitaire, mais qu’on en a un besoin idéologique pressant dès qu’on veut rationaliser le rationnement.
    Pour conclure, rappelons aux pompiers pyromanes que le Diable est autant dans les cloisons que dans les détails. Soulignons avec Jean-Pierre Escaffre (6) et Didier Castiel qu’on ne pourra envisager d’organiser de véritables parcours « centrés patients » que lorsqu’on acceptera de les construire à partir des déterminants réels de l’hospitalisation, fondant un modèle renouvelé de la fonction de production de l’hôpital. Le modèle fetterien de « l’usine à soins » ou « machine à guérir » remonte aux années soixante et il a vécu. Il ne faut pas confondre « centré patient » et « orienté client » (Bertrand Kiefer) ni confondre filière centrée patient et filière industrielle inversée (John K. Galbraith). Loin de l’actuel bed management en flux poussé depuis l’aigu , loin de la délétère tentation de transformer les Soins de Suite et de Réadaptation, le secteur post-aigu hospitalier français, en unités tampons (buffer management) pour y déstocker des malades devenus les vecteurs encombrants après production des « groupes homogènes de malades », ces produit hospitaliers dont ils ont été l’intrant, loin de la pathétique gestion des malades qu’on nomme « bed blockers » dans certaines régions comme l’Île-de-France qui du fait de leur équation particulière sont frappées de quasi-cécité socio-sanitaire, nous pouvons affirmer avec force que la juste articulation entre prévention, traitement de la maladie, réadaptation et inclusion sociale ne fera pas l’économie d’un changement de paradigme.
    « L’initiative de décider ce qui devra être produit n’appartient pas au consommateur souverain […] les ordres ne vont pas seulement du consommateur au producteur ; ils vont aussi du producteur au consommateur conformément aux besoins de la technostructure. C’est ce que nous appelons la filière inversée. » J.-K. Galbraith, Le Nouvel État industriel.


    « Les libéraux formulent une critique juste en disant que les agents se sont appropriés les services publics aux dépens des citoyens. Ils en tirent une conclusion hâtive en prônant leur liquidation. De l’autre côté, les « républicains », au nom d’une défense juste du principe du service public, justifient tous les abus. Pour avancer, il faut sortir de ces querelles de fous. S’agissant de l’éducation, c’est la même chose, le blocage intellectuel est complet. » Marcel Gauchet, in Le Point, 17/08/06

    1. US Approaches to Physician Payment: The Deconstruction of Primary Care Robert A. Berenson, MD1 and Eugene C. Rich, MD The Urban Institute, Washington, DC, USA; 2 Creighton University, Omaha, NE, USA; 3 Mathematica Policy Research, Washington, DC, USA.


    2. Perspective Post-Acute Care Reform — Beyond the ACA D. Clay Ackerly, M.D., and David C. Grabowski, Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:689-691 February 20


    3. Medicare’s Post-Acute Care Payment: A Review of the Issues and Policy Proposals. December 7, 2012


    4. Modèle de détermination du coût de revient des usagers référés dans une programme de réadaptation en déficiences physiques. Michèle Coulmont Chantal Roy, Patrick Fougeyrollas (Université de sherbrooke et Laval)

    5. Marc RENAUD Sociologue, département de sociologie, Université de Montréal (1995) “Les réformes québécoises de la santé ou les aventures d’un État «narcissique»”
    A lire absolument!

    6. Escaffre Jean-Pierre. Analyse de clientèle à l’hôpital public : la sociabilité est-elle un facteur essentiel de l’hospitalisation ?. In: Politiques et management public, vol. 12 n° 3, 1994. pp. 37-63.

    Counter-evidence based policy

    Projet de paiement à la qualité – COMPAQ-HPST
    http://www.compaqhpst.fr/fr/paiement-a-la-qualite

    La sophistique du rationnement aux USA
    Blumenthal D et al. Health care spending- a giant slain or sleeping ? N Engl J Med 2013; 26:2551-7

    Pour aller plus loin dans le dé-niaisement organisationnel

    Les paradoxes des démarches qualité dans les hôpitaux publics: modélisation de formes d’ancrage rivales (Daniel Lozeau) – Lire Lozeau mais aussi Magali Robelet
    …………………………………………………………………….

    *Crossing the quality chiasm: the IOM Healthcare Quality Initiative
    The Institute of Medicine has defined quality as « the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge. »
    Qu’on peut traduire par: « la mesure dans laquelle les services de santé pour les individus et les populations augmentent la probabilité des résultats souhaités en santé et sont conformes aux connaissance professionnelles actuelles ». Point important: le modèle de l’IOM ne fait pas entrer de considérations d’efficience dans la définition de la qualité, l’efficience étant une autre dimension, distincte, de la mesure de la « performance ».

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    La T2A: rationalité marchande ou rationalité managériale?

    « Les réformes managériales dans le secteur de la santé ont en elles deux potentialités qui correspondent aux deux grandes interprétations qui en ont été faits jusqu’à présent: la maîtrise des dépenses et l’optimisation de la production des soins d’un coté, la réduction de la couverture sociale de l’autre. » 
    Nicolas Belorgey – L’hôpital sous pression: enquête sur le Nouveau Management Public


    «…le néo-libéralisme ne saurait en aucune façon être assimilé au moins d’Etat. Il est au contraire une rationalité politique originale qui confère à l’Etat la mission de généraliser les relations concurrentielles et la forme entrepreneuriale y compris et surtout au sein de la sphère publique.» Frédéric Pierru


    « L’alliance entre des entreprises qui pensent avoir le droit moral de faire ce qu’elles veulent et une théorie économique qui les conforte en érigeant en dogme le mythe du marché efficient nous a conduits à la catastrophe » Henry Mintzberg 


    « L’opposition entre le libéralisme et l’étatisme qui occupe tant les essayistes, ne résiste pas une seconde à l’observation. » Pierre Bourdieu

    Je suis partagé entre d’une part la critique des effets profondément délétères des « leurres marchands » introduits par la T2A, critique dans laquelle excelle André Grimaldi notamment dans son dernier texte cosigné avec Bernard Granger, Anne Gervais et Nathalie de Castro en réaction à des propos de Gérard Vincent sur les effets vertueux de la T2A, et d’autre part l’opinion que je partage avec la FHF qu’il faut rapidement une part de financement à l’activité en SSR dont la dotation globale tue l’activité à très grande vitesse.
    C’est que la T2A est l’objet d’instrumentations, d’interprétations et de fantasmes multiples, macro, méso ou micro-économiques ou systémiques.

    • Pour les uns c’est une sorte de paiement au mérite, une « carotte » incitative qui récompense les bons travailleurs, c’est ici une théorie des motivations au travail qui est mobilisée, en l’occurrence des motivations « extrinsèques ». Ceux-ci opposeraient même ses vertus à une loi HPST trop managérialiste et « soviétique ». Vieille théorie X de Mc Gregor à laquelle il oppose la théorie Y.
    • D’autres la considère comme un outil de transparence qui protège l’activité, c’est ici une volonté de défense contre l’opacité de la bureaucratie allocative et le lissage de coûts réels non captés.
    • Pour les autres c’est la vérité des coûts dans un bon management basé sur l’activité, avec une juste allocation des ressources, c’est une théorie de la rationalisation managériale qui est mobilisée
    • Pour d’autres c’est un outil d’optimisation de l’efficience et des restructurations par la concurrence, c’est une théorie micro-économique sur le comportement des acteurs (théorie de l’idiots rationnel, homo economicus de l’économie mainstream selon Amartya Sen »).
    • Pour d’autres c’est un paiement séquentiel entraînant une guerre de tous contre tous et incitant avant tout les acteurs à ne pas coopérer, à rebours de toute logique de parcours intégré. Cela conduit les pompiers pyromanes à superposer des « coordinations » toujours plus bureaucratiques.
    • Pour d’autres c’est une application à la santé de la gestion néo-libérale, c’est une théorie d’économie politique, voir un moyen de domination par les programmes d’ajustement structurels
    • Pour d’autres c’est un moyen de prise de pouvoir des managers sur les professionnels
    • Pour d’autres enfin, c ‘est une technique générale de rationnement fondée sur une direction par objectifs et la gestion axée sur les résultats (LOLF) qui maximise la fonction d’utilité des politiques.
    Dans les dernières interprétations il y a plutôt une continuité et une remarquable cohérence du rationnement et de la déconstruction de la solidarité nationale entre numerus clausus apparu dans les années soixante dix, loi de 1991, planification sanitaire, logiques des » contrats » (d’objectifs sans moyens garantis pour les centres de responsabilité), pseudo-marchés de la T2A, pôles d’activités et loi HPST, et l’intégration industrielle verticale opérée par la création des « grandes assistances publiques régionales » que sont les ARS.
    Un modèle de coûts sert à trois choses fort différentes, contrôler la gestion au niveau de centres de responsabilités, améliorer l’efficience d’allocation des ressources et enfin optimiser la prise des décisions. Chaque finalité impose un modèle différent, nous disent les experts.

    Mais quelle finalité donne-t-on à la T2A? Quel est aujourd’hui le niveau du centre de responsabilité pertinent? Quel niveau de gouvernance répartit les ressources? Lequel décide des créations et restructurations répondant aux besoins de soins?
    Au delà de l’idéologie, la T2A semble surtout être une clé de répartition budgétaire très mal ficelée et inutilement complexe d’une enveloppe contrainte. Elle aurait du avant tout être simple, en considérant qu’elle serait inéluctablement fausse, comme tout modèle de coûts couplé à une allocation budgétaire. Il aurait fallu ne pas l’introduire sous la forme de ce veau d’or managérial vénéré par la propagande officielle, afin de ne pas générer trop de coûts de transaction et lui permettre d’être mieux associée à de véritables mécanismes complémentaires ou hybrides.

    Il est clair que la T2A ne prend son sens ou ne produit tout ses contresens que par son mode d’intrication avec les autres piliers du Nouveau Management Public:

    • la planification rationnelle au stade de la conception des « besoins » et des « produits », dès lors dissociée de l’exécution
    • l’allocation basée sur l’activité, (au risque de construire les activités sur les modèles de coûts, qui dépendent des modèles de résultats et non sur les compétences clés de l’organisation)
    • la gestion des nouveaux exécutants, devenus techniciens de santé, par les résultats et la comparaison d’indicateurs dans le cadre d’une gouvernance industrielle / entrepreneuriale qui dirige d’en haut la ré-ingénierie des « compétences »,
    • enfin un contrôle de gestion à croissance exponentielle, fondé sur le numérique, qui prend le nom de qualité (rôle de la « certification » dans la théorie de l’agence pour pallier l’asymétrie d’information, en prenant l’exemple du marché des voitures d’occasion) et de gestion des risques.

    En se focalisant trop sur la T2A, l’affrontement récent MDHP vs FHF occulte peut-être l’essentiel de la « bureaucratisation du monde » sanitaire et de ses interprétations possibles.

    « Le pouvoir étatique n’est jamais aussi habile à resserrer son étreinte sur la société civile que lorsque qu’il feint de l’émanciper des autorités qui font de l’ombre à la sienne.» Bertrand de Jouvenel – « Du pouvoir » 

    « La rhétorique managériale finit même par adopter des formulations à ce point vide de contenu qu’elles n’ont pas de contraire. Avoir l’ambition d’être un leader est engageant, mais qui souhaite adopter la posture du suiveur? Être le champion de l’excellence est sans doute motivant mais qui rêve d’être celui de la médiocité? Non seulement les mots mais aussi la parole perdent leur sens, générant chez ceux qui écoutent cynisme et désarroi. » François Dupuy « La fatigue des élites.


    « Tout ce qui est simple est faux, tout ce qui est compliqué est inutilisable. » Paul Valéry

    Webographie

    1. Gérard Vincent : « La tarification à l’activité a sauvé le service public en lui donnant un intérêt à agir » – voir aussi Rapport FHF sur la T2A
    2. Une réaction du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public aux propos de Gérard Vincent
    3. DREES: réforme du financement des hôpitaux quel impact sur leur niveau d’activités?
    4. Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux, IGF (avril 2012)
      « … la T2A et la CCAM tendent progressivement, et sous l’effet de corrections techniques répétées, à perdre leur logique médico-économique. (…)
      La T2A s’oriente vers une simple clé de répartition budgétaire de plus en plus éloignée de toutes références économiques. »
      « L’objectif d’efficience productive ne peut être rempli du fait de la mauvaise qualité du signal-prix. »
      En d’autres termes le rapport reproche à la T2A de ne pas avoir respecté le modèle américain de concurrence par comparaison (yardstick competition) dont il postule, sans aucune preuve, l’efficacité. Les auteurs du rapport proposent sans surprise de « revenir aux fondamentaux » des outils que sont la T2A et la CCAM.
    5. Position de la FHF sur le financement à l’activité des SSR
      « La FHF défend l’idée d’un changement à court terme du modèle de financement du SSR. Le système actuel, fondé sur la dotation annuelle de fonctionnement pour les établissements publics, pénalise le secteur des soins de suite et de réadaptation depuis trop longtemps. Il devient urgent de le faire évoluer. Le recours à un modèle de financement intégrant une part d’activité est indispensable mais la classification actuelle, décrivant les séjours, n’est pas assez robuste. »
    6. T2A ou financement à l’activité en SSR? Un habillage cosmétique selon le blog T2A Conseil
      – Ne dîtes plus T2A SSR mais réforme du financement en SSR !
      – La FHF demande la T2A SSR dès 2015
    7. La bureaucratisation du monde à l’ère néolibérale, ou la managérialisation des sociétés industrielles au XXe siècle ? – (site de Thibaut Le Texier)

      A propos du livre « La bureaucratisation du monde à l’ère néo-libérale » de Béatrice Hibou. Paris. La Découverte, 2012,

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    Ubu, le grand désenchantement de la médecine et l’art d’ignorer la solidarité

    « Si les faits cadrent pas avec la théorie, changez les faits. » Albert Einstein
    Les réformes de la gouvernance rendent les hôpitaux de moins en moins attractifs. Les médecins, universitaires ou non, les autres professionnels de santé, fuient de plus en plus les hôpitaux publics. Si la rémunération joue un rôle, c’est essentiellement l’effroyable politique du numerus clausus et la démotivation au travail qui en sont la cause. L’article du blog de Dominique Dupagne, l’origine de la pénurie des médecins en France, fait le point sur la triste histoire du numerus clausus et le récent rapport Véran montre l’ampleur d’une désaffection qui se traduit par l’explosion du recours à l’Intérim, la seule solution qui reste aux directions pour préserver la continuité des soins. Le fantasme de la maîtrise des coûts par la réduction de l’offre médicale n’est pas abandonné, certains prétendant réduire les coûts par la « promotion de la santé » en faisant semblant d’ignorer que personne ne maîtrise les facteurs socio-environnementaux, par l’ingénierie de nouveaux métiers moins payés et enfin par le développement dérégulé de la ‘Patamédecine moins remboursée… faute de preuves, sauf par des complémentaires qui en font un produit d’appel. Quand à la baisse tendancielle du taux de motivation, elle est liée à l’empêchement croissant de faire ce qu’on sait bien faire, d’organiser ce qu’on sait bien organiser et à l’infantilisation managériale qui s’abat sur les soignants avec un mépris et une arrogance extravagants. Le mal est-il limité à l’hôpital? Que nenni! La médecine générale traverse une crise gravissime de motivation, de même que l’ensemble de la médecine libérale et de la médecine salariée.

    Voici un schéma général explicatif de
    l’effondrement de la qualité et de la motivation des soignants

    Le Nouveau Management Public feint de croire au marché efficient en santé pour mieux rationner les soins

    La cause est une modélisation systémique vicieuse, une représentation de la « fonction de production » de l’action publique appliquée aux soins de santé, inventée par Machiavel pour faire réélire les élus en période de raréfaction des ressources publiques. C’est avant tout un dispositif rhétorique, une « extension du domaine de la manipulation » (Michela Marzano)  qui repose sur la généralisation du management stratégique aux politique publiques. C’est la dissociation clé dans le Nouveau Management Public entre une prétendue « conception » des experts d’en haut et une « exécution » qui ne cesse de déresponsabiliser des acteurs qu’on prend pour des techniciens de santé alors qu’ils voient bien au quotidien qu’on répond de moins en moins aux besoins de soins réels. Il y a bien loin entre ce qu’ils constatent mais qui n’est plus audible, les directeurs renvoyant toute responsabilité d’évaluation des besoins à « l’agence » et les réponses officielles engluées dans un synergie négative entre fléchages politico-médiatiques sous influence de groupes d’intérêt et des pseudo-marchés fait de coûts mal ficelés et de résultats comptables myopes. Ces leurres marchands sont censés apporter l’efficience par la concurrence de tous contre tous. Si les effets pervers de la T2A sans garde-fous sont patents, les directions pouvant réduire les effectifs jusqu’à la limite des risque médico-légaux et supprimer sans limite des activités utiles non repérées comme telles par les agences, personne ne croit à ses effets attendus en terme d’efficience du marché au vu de l’interventionnisme bureaucratique et du pilotage par les tarifs qui lui est associé. Ces mauvaises synergies sont trop souvent le résultat des représentations technocratiques et numérisées construites sur des boucles auto-référentielles et des données inaccessibles aux acteurs qu’elles regardent.

    La destruction des compétences et des motivations fondamentales

    Loin d’identifier et de valoriser ses compétences fondamentales qui font la force compétitive des ses équipes, par leur savoirs collectifs, ce nouveau management se santé le plus bête du monde appliqué à « l’hôpital entreprise » ne sait que détruire les compétences clés et les motivations. La religion de « l’innovation disruptive » qu’on croit maîtriser a justifié la guerre à outrance déclarée aux équipes de soins, autrefois stables, formées et motivées mais jugées trop médicalisées. Les responsables d’unité n’ont pratiquement plus aucune autonomie budgétaire ni d’organisation. Il n’y a de moins en moins de cadres de proximité ou bien ils sont submergés par les réunions transversales et le reporting amplifiés par l’incontinence réglementaire. Plus de « cadre supérieurs », il n’y a plus que des « cadres experts » transversaux, de plus en plus coupés du monde médical. Ces unités opérationnelles expertes qui faisaient la force de nos hôpitaux ont été laminées par importation des méthodes industrielles appliquées aux entreprise mourantes, c’est à dire, non comme on l’a dit trop souvent, des méthodes qui marchent bien dans le privé mais bien de celles qui ne fonctionnent pas non plus dans le privé, le cost killing précédant souvent l’extinction. Henry Mintzberg (« managers, not MBA ») se désole qu’on continue à les enseigner aux nouveaux MBA partout dans le monde. François Dupuy les a décrites dans « Lost in management« , avec en particulier les 16 pages repérées par André Grimaldi sur la genèse des épouvantables groupes hospitaliers de l’AP-HP. On ne sait plus que détruire les motivations intrinsèques de médecins et autres soignants pour les remplacer par les incitations extrinsèques, la carotte et le bâton.

    Hôpitaux: la politique du chien crevé au fil de l’eau

    Après la mise en place de la politique catastrophique du numerus clausus, les politiques publiques de santé sont marquées par la continuité plus que par la rupture. Après le déploiement du modèle de planification rationnelle de 1991 et 1996, mis sous enveloppes fermées par la LOLF avec la norme de plus en plus dure de l’ONDAM, trois grandes réformes récentes de gouvernance des hôpitaux n’en finissent pas d’aggraver la baisse tendancielle du taux de motivation des médecins hospitaliers.

    1. la création des « grandes assistances publiques régionales » chargées d’évaluer les besoins et de planifier les réponses (un risque aujourd’hui avéré des ARS qui avait été formulé dans le rapport Couanau) , 
    2. celle des centres de coûts sans consistance médicale ni autonomie réelle que sont la plupart du temps les pôles d’activité à la française
    3. celle de la toute puissante chaîne bureaucratique descendante qui permet enfin la gestion top down par les objectifs et les résultats créée par la loi HPST. 
    Elle parachève l’asservissement des « cliniciens de base » à la logique managériale et à une médecine scientifique qui, obligée de reconfigurer son pouvoir, abandonne les idéaux de l’université pour servir de légitimation à la « mise en gestion » (Freidson, Pierru).
    On lira avec attention les résultats des baromètres et enquêtes relatives à ces réformes. Il faudra considérer avec attention les résultats à venir du baromètre AP-HP pour les personnels non médicaux.

    La carotte et le bâton

    Deux solutions éternelles s’affrontent selon qu’on croit que les médecins fonctionnent plutôt à la théorie X ou a théorie Y de Mc Gregor: renforcer encore et toujours la bureaucratisation sous prétexte d’un contrôle et d’un reporting encore insuffisants, en contraignant les médecins à travailler dans des déserts médicaux ou des hôpitaux qui détruisent chaque jour davantage leur état d’esprit au travail, ou bien renforcer l’attractivité d’hôpitaux et de territoires rendus plus « magnétiques » pour les professionnels de santé. Cela passe pour les médecins comme pour l’ensemble des professionnels par la reconnaissance au travail, l’autonomie professionnelle nécessaire à la vraie qualité des soins, pas la fausse qui ne sert actuellement qu’à maquer le rationnement des soins, et la participation effective aux processus de décision et donc d’information. On ne pourra évacuer la nécessité de réhabiliter la brique constitutive de la qualité et de l’organisation des soins, l »équipe opérationnelle au contact du public, ce « micro-système clinique » qu’il faut cesser de diviser et de décourager en laissant appliquer des méthodes de standardisation technocratiques totalement ubuesques. Cela ne veut pas dire que rien ne doit être standardisé et/ou optimisé, nul ne veut se faire le chantre de l’inefficience, mais qu’il faut associer les professionnels à la gestion et leur laisser l’autonomie pour faire ce qu’il savent faire, inventer ce qui peut être inventé, transmettre ce qui peut être transmis.
    Il n’y aura sans doute pas de grosse différence entre les baromètres internes de l’AP-HP et des baromètres externes. L’AP-HP ne fait qu’amplifier et anticiper l’incurie managériale et l’art d’ignorer l’assistance publique au profit d’un système à peine occulte de captation des ressources vers 4 ou 5 de ses hôpitaux. Il faut mettre en relation le baromètre social et l’enquête récente des intersyndicales de médecins des hôpitaux sur les pôles d’activités. Les résultats sont sans appel. La prétendue « démocratie sanitaire » s’est bien transformée en « démocrature sanitaire » par l’adjonction intempestive d’un nouvel adjectif manipulé par la propagande néo-managérialiste.
    Une mesure qui n’est pas encore devenu un indicateur officiel et qui n’est pas encore soumis à la loi de Goodhart, celle de l’intensité du recours à l’intérim, reflète sans doute assez bien l’épidémie de blues actuelle des médecins hospitaliers.

    Il est urgent de changer le logiciel. Après quarante ans d’érosion continue du système de soins, il y d’autres pistes pour la santé publique que ce rationnement numérisé, inégal et aveugle qui ne sait que déconstruire la solidarité, dégrader la qualité des soins et désespérer les acteurs (Grimaldi, Pierru, Sedel).

    Webographie et questionnaire d’évaluation

    Petite histoire du numerus clausus et de la régulation de la démographie médicale sur le site de Dominique Dupagne.

    2. Le rapport d’Olivier Véran sur l’intérim à l’hôpital (pièce jointe)

    L’article des Dr Blouses dans la revue du MAUSS – Qu’est devenu les grand désenchantement hospitalier10 ans après le rapport Couanau?

    4. Résultats de l’enquête commune des intersyndicales de médecins des hôpitaux sur les pôles d’activités

    5. Baromètre interne de l’AP-HP (site de la CME)

    Baromètre social (A. Solom, IPSOS, un diaporama est disponible sur le site de la CME sous ce lien).
    « Un tiers des médecins titulaires ont répondu au questionnaire diffusé le printemps dernier : ils aiment leur métier mais beaucoup éprouvent un sentiment de démotivation (manque de reconnaissance, difficultés d’organisation interne, imperfection des moyens à disposition) ; ils expriment un fort sentiment d’appartenance à l’AP-HP et à leur service, mais beaucoup moins aux pôles et aux GH, sur les projets desquels ils se sentent mal informés. Les résultats de cette enquête, qui a coûté 280 k€, ont été mis à la disposition des GH et des pôles pour que chacun puisse analyser ses résultats.

    6. Et ailleurs…, la Suisse et le Canada
    Le désenchantement croissant des médecins genevois

    Revue médicale suisse: difficile motivation – Bertrand Kiefer

    Le regard du cinéma québécois sur l’hyper-rationalisation technocratique de ses hôpitaux,avec le texte d’une scène culte des « invasions barbares ». Répondez pour terminer à ce questionnaire amusant qui ne sort pas de l’EHESP mais de l’Université de York:

    Voici le «monologue» de Pauline Joncas-Pelletier, directrice des hôpitaux alors que Rémy lui demande d’ouvrir un lit dans une aile fermée de l’hôpital, pour y admettre son père atteint d’un cancer.
    « C’est formidable! C’est une démarche qui s’inscrit tout à fait dans le contexte de nos programmes de sensibilisation des intervenants familiaux. Mais malheureusement, les mises en disponibilité de nos infrastructures ont été ciblées en fonction des directives du ministère dans le cadre du virage ambulatoire. Alors c’est absolument impossible de prioriser des éléments de solution au niveau du bénéficiaire individuel, hum? […]
    Écoutez : il faut que vous compreniez que nos allocations de ressources sont axées sur un mode de dispensation des soins, géré en fonction des paramètres de dépistages identifiés par la table de concertation de la région administrative 0-2 hum? »
    Répondre aux questions suivantes!

    1. Quel registre de langue Mme Joncas-Pelletier emploie-t-elle ?
    2. Dans quel but ce registre de langue est-il utilisé ?
    3. Soulignez les termes du jargon administratif que Madame Joncas-Pelletier a utilisés.
    4. De quel ministère s’agit-il ici ?
    5. Comment appelle-t-on le malade ? l’argent ? les administrateurs ?
    6. Qu’est-ce que le virage ambulatoire ?
    7. En somme, quelle est la réponse donnée au fils de Rémy ?

    « La politique c’est l’art d’empêcher les gens de s’occuper de ce qui les regarde. » Paul Valéry

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