Archives de catégorie : ebm

Quel est le problème avec l’homéopathie?

Condamnés par l’Inquisition, de Eugenio Lucas Velázquez (1862), Musée du Prado.   Il y a quelques billets de cela, j’évoquais la « guerre » que se livrent les médecins pour la suprématie de leur façon de penser et d’exercer. Plus… Continuer la lecture

Publié dans Autorités médicales, conflits d'intérêt, Conseil de l'Ordre des médecins, croyance, ebm, Ethique, Exposition médiatique, ignorance, indépendance, industrie pharmaceutique, liberté, philosophie, politique, pratique de la médecine, réflexion personnelle, Santé publique, Société | Commentaires fermés sur Quel est le problème avec l’homéopathie?

Merci Twitter

Twitter dont je possède un compte depuis maintenant plusieurs années est un réseau social capable du meilleur comme du pire. Je voudrais aujourd’hui parler du meilleur. Il me permet de suivre nombres de mes confrères qui mettent en ligne pour une… Continuer la lecture

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Faire marcher l’EBM pour les patients individuels

Ce texte est une traduction de : Making evidence based medicine work for individual patients de Margaret McCartney, general practitioner, Julian Treadwell, general practitioner, Neal Maskrey, visiting professor, Richard Lehman, senior advisory fellow in primary care BMJ 2016; 353 doi: … Lire la suite Continuer la lecture

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Laissez-moi vous guider dans Cochrane

L’ambition de Cochrane est grande : To make Cochrane the ‘home of evidence’ to inform health decision making and become the leading advocate for evidence-informed health care. Faire de Cochrane la ‘maison des données probantes’ pour instruire la prise de … Lire la suite Continuer la lecture

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Le mirage de l’expérience thérapeutique

L’Evidence Based Medecine (EBM, traduit en français par Médecine Fondée sur les Preuves) est définie au travers de trois composantes : les meilleurs preuves disponibles l’expérience du médecin les valeurs ou préférences du patient Ce qui concerne les meilleures preuves … Lire la suite Continuer la lecture

Publié dans Apprentissage, autobio, ebm, expérience du clinicien, expérience du médecin, formation, MEDECINE GENERALE | Commentaires fermés sur Le mirage de l’expérience thérapeutique

JUSTE APRES LE RAMASSAGE DE PATATES


Mon premier stage hospitalier en tant qu’étudiant en médecine s’est déroulé dans un service d’hématologie. C’était juste après le ramassage des patates arrivées à maturité dans un champ de mon grand-père. J’avais eu le temps de me décrasser les ongles, mais le manche de la bêche m’avait corné les paumes à jamais. La transition « rangs de pommes de terre / stage hémato CHU », pas la peine de te faire un dessin. Ce stage m’a marqué. On y recevait les cas les plus lourds de la région : leucémies, lymphomes, myélomes, etc… A voir tous ces malades, toutes ces pathologies, j’ai fini par me demander quand mon tour viendrait. Je me suis rapidement mis à me palper, rechercher la rate, le foie, les aires ganglionnaires, et les testi… oui les burnes aussi y sont passées régulièrement. Le matin au réveil, je traquais la bête, devant, derrière, dedans, partout elle rôdait la charogne. C’était évident qu’elle était là à attendre patiemment le meilleur moment pour attaquer. Si j’avais pu, je me serais prescrit des analyses de sang pour vérifier que tous mes globules restaient tranquilles au moins une fois par semaine, pis une radio pulmonaire aussi tous les 15 jours sans oublier un scanner thoraco-abdominal mensuel. Et si j’avais pu, j’aurais prescrit ça à tous mes proches, à ma meuf, à mes potes, pour pas qu’ils meurent à cause d’une de ces saloperies de maladie qu’on voit en hémato. La vache, que j’étais mieux à ramasser des patates dans le champ de mon grand-père en réfléchissant à tout pis à rien, surtout à rien.

 

Évidemment, j’exagère un peu. Mais je pense que nombreux sont les étudiants en médecine qui, du fait notamment de cette vision biaisée qu’offrent les stages en CHU, passent par ce stade où l’émotion l’emporte sur la raison au point d’avoir peur pour soi et les siens. Quoi de plus normal, de plus humain ?

 
C’est ce que j’ai décidé de baptiser d’un commun accord avec moi-même : le stade pré-pubère du futur médecin.
 
C’est un stade où tu penses qu’être armé jusqu’aux dents d’examens complémentaires te permettra de mitrailler voire de bazouquer des rafales de bons traitements dans l’unique et formidable but de sauver des vies. Le Rambo de la médecine.

 
 
Oui, à ce stade, tu imagines encore qu’un médecin passe ses journées à sauver des vies.
 
Après le stade pré-pubère qui peut parfois durer longtemps chez certains, si longtemps qu’ils n’en sortent jamais, on peut atteindre ou pas le stade pubère.
 
Le stade pubère permet d’acquérir une très modeste sagesse, c’est le stade du questionnement : « Où cours-je ? Où vais-je ? » Mais aussi le stade de la rébellion : « Non, je ne suis pas d’accord, ça n’est pas comme ça qu’il faut faire, ça n’a pas d’intérêt ! » Il peut commencer relativement tôt, dès l’internat pour certains (la puberté précoce), tard pour d’autres, voire jamais. C’est à ce stade que tu comprends qu’à défaut de sauver des vies à longueur de journée, réussir à en préserver et éviter d’en gâcher est déjà un beau challenge. Tu t’aperçois que finalement pour sauver des vies, il fallait plutôt faire sapeur-pompier par exemple. Et même plein d’autres choses n’ayant rien à voir avec la médecine. Ben si, je te jure. Regarde l’ingénieur qui un jour met au point l’airbag dans les bagnoles, il sauve des vies non ? Et pire, le législateur pas toujours véreux qui impose le port de la ceinture de sécurité, il sauve des vies lui aussi non ? Beaucoup plus que bien des toubibs.
 
A condition de bénéficier d’un bon compagnonnage, cette phase de puberté permet également de lever légèrement la tête du guidon pour découvrir qu’à côté de l’exercice d’une médecine de paroisse existe une médecine basée sur les preuves. Ce qu’on appelle l’Evidence Based Medicine dont je reprendrai la définition qui me semble tout à fait juste sur le blog d’un confrère généraliste et seulement généraliste. Voici comment Doc du 16 a repris et adapté la définition de l’EBM :
 
« Intégrer l’expertise interne (l’expérience clinique du praticien) à l’expertise externe (les meilleures preuves disponibles et applicables issues de la recherche) pour mieux prendre soin d’un patient / malade qui a ses propres valeurs et préférences. »
 
Il me semble difficile en 2014 d’exercer correctement la médecine sans tenter de faire cet aller-retour régulier entre ce que je pense, ce que j’observe, ce que j’ai appris / ce que les autres pensent, observent et peuvent m’apprendre / ce que le patient pense, observe et peut m’apprendre.
 
Cela me paraît même impossible si l’on ne dépasse pas le stade pré-pubère sus-décrit, stade d’apprentissage qui par ailleurs reste un passage quasi obligatoire et indispensable pour tout médecin.
 
Maintenant que cela est posé et que tu te demandes probablement où je veux en venir, voici deux petites anecdotes que je trouve relativement croquignolettes…
 
La première vient d’un bref échange avec le Dr Christian Lehmann qui relate avoir tenté d’expliquer sur les ondes d’une grande radio à un célèbre urologue acharné défenseur du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA, l’erreur de cette méthode de dépistage. La réponse de l’urologue fut en substance :
 
 
« Monsieur vous faites de la santé publique, moi je sauve des patients »
 
La seconde anecdote est tirée du tout récent dernier livre de Rachel Campergue traitant du dépistage du cancer du sein par mammographie. Un radiologue responsable d’une association qui propose le dépistage par mammographie dès 40 ans en dehors des recommandations s’offusque dans la presse régionale contre des études pourtant publiées dans des revues respectables comme le British Medical Journal ou The Lancet qui remettent en cause l’intérêt de ce dépistage à partir de 50 ans. Voici ses propos :
 
« On est en train de maximiser un risque qui n’a pas lieu d’être alors que le bénéfice est bien réel. Pourquoi donner la parole à des statisticiens, des personnes qui n’ont jamais vu un malade ? Ça me fout hors de moi ».
 
Dans les deux cas (il en existe probablement beaucoup d’autres sur bien des sujets), il s’agit du même type de réponse à savoir « Circulez, y a rien à voir ». Aucun intérêt de lancer le débat, il n’y a pas de débat, pas de réflexion, pas de questionnement puisqu’il y aurait d’un côté des branleurs de statisticiens nullissimes dont on balaie les travaux d’un revers de mains, et de l’autre des médecins cliniciens véritables sauveurs de vies et même de l’humanité toute entière pendant qu’on y est. Cela ressemblerait presque au stade pré-pubère non ?
 
Ce qui est encore plus marrant, c’est que l’un de ces deux médecins est professeur. Un professeur de médecine possède la triple fonction de médecin, d’enseignant, et de chercheur. On peut donc logiquement imaginer que non seulement l’EBM lui parle, qu’il la pratique, mais qu’il est hautement envisageable qu’il participe à son enseignement et même contribue à l’alimenter par ses travaux de recherche. Je suis sans doute naïf, mais je ne crois pas un seul instant qu’en France il soit possible d’accéder au professorat par hasard. Je pense qu’au contraire il faut beaucoup de travail, de compétences et de rigueur pour réussir. Cela ne veut en revanche par dire qu’un professeur possède l’excellence dans tous les domaines de la médecine. Il faut par conséquent probablement éviter de boire toutes ses paroles lorsqu’il s’exprime sur d’autres sujets que celui dont il est censé être la référence. Et lorsqu’il s’exprime sur sa spécialité en refusant tout débat, tout questionnement, qu’il semble avancer avec grandes certitudes car lui seul sauve des vies et les autres sont des cons, je pense qu’il faut commencer à se méfier. Je ne dis pas qu’il a forcément tort, mais qu’il faut au moins se doter d’un minimum de méfiance.
 
Pourquoi n’aurait-il pas forcément tort ?
 
D’une part, dans les deux anecdotes citées plus haut, tous les protagonistes ont le même type d’objectifs :
 
-au mieux sauver des vies quand c’est possible
 
-au pire préserver des vies et éviter de les gâcher
 
Par ailleurs, l’expérience clinique (un des triptyques de l’EBM) de tous est respectable. D’autant plus lorsqu’on est spécialiste de la question abordée, tout du moins normalement
 
Enfin, comment savoir qui se réfère s’il s’y réfère à l’expérience externe (les meilleures preuves disponibles et applicables issues de la recherche) la plus fiable ?
 
Je suis totalement incapable de répondre à cette dernière question. Je vais me contenter de partager un graphique. Je considère cette histoire très parlante, mais pas assez connue. C’est pourquoi je l’ai déjà évoquée sur ce blog ici .

 
 
Voici l’évolution de la mortalité due à la mort inattendue du nourrisson de 1970 à 2002.
 
Dans les années 70, en se fondant sur une étude concernant des nourrissons nés prématurément, réalisée en milieu hospitalier, des pédiatres hospitaliers ont conclu qu’il était préférable de coucher les bébés sur le ventre. La conclusion a été extrapolée à tous les nourrissons, vivant à domicile.
 
Le conseil de couchage sur le ventre est donné pendant une vingtaine d’années. (Je vous conseille de coucher ainsi car les études disent que… = EBM). Malgré la parole divinemédicale, des parents n’ont probablement pas suivi ce conseil. On peut imaginer que certains de ces parents ont d’ailleurs été conspués : « Folie, criminels, inconscience, maltraitance ! ». Certains ont peut-être même été signalés aux services sociaux.
 
On observe pourtant sur le graphique la nette augmentation du nombre de morts inattendues du nourrisson à partir du moment où ce conseil a été divulgué. ( Rappelons-nous à cet instant de ce propos : « Pourquoi donner la parole à des statisticiens, des personnes qui n’ont jamais vu un malade ? Ça me fout hors de moi »…)
 
Dès les années 80, des pédiatres hospitaliers* se questionnent. « Euh, les gars, en fait, si on s’était trompés au sujet du couchage sur le ventre ? Parce que là on dirait bien que les chiffres, les statistiques parlent en notre défaveur ». Voilà une question à creuser. Ils la creusent.
 
Ils présentent leurs travaux lors de congrès de pédiatrie alors que la majorité de la profession reste persuadée du bien-fondé du couchage sur le ventre. Minoritaires, osant contredire des sommités, ils se font huer. (Petit rappel : « vous faites de la santé publique, moi je sauve des patients »…) 
 
Dans les années 90-95, preuves statistiques à l’appui, on abandonne le couchage sur le ventre. Des campagnes nationales d’information sont instaurées pour inciter les parents à coucher leur progéniture sur le dos. Le nombre annuel de morts inattendues du nourrisson est divisé par 4…
 
Cette histoire est intéressante car non polluée par un autre facteur dont je n’ai pas encore parlé : l’influence de l’industrie pharmaceutique et autres groupes de pression.
 
Imaginons ce qui peut advenir lorsque leurs pouvoirs s’exercent directement sur le médecin, ou indirectement en s’infiltrant dans les études. Quid de l’EBM dans ces conditions ?
 
Elle est intéressante car elle incite à toujours conserver un regard critique : les études disent que, prouvent que ? Oui mais disent quoi ? Prouvent quoi ? Qui les a menées ? Sur qui ? Dans quelles conditions ?
 
Ce qui se fait à l’hôpital est important, nécessaire mais ce n’est qu’une vision, automatiquement biaisée, qui ne correspond pas à toute la médecine, à toute la population, donc n’extrapolons pas.
 
Cela justifie par exemple l’importance de poursuivre la construction de la filière universitaire de médecine générale. J’irais même au-delà en parlant de filière universitaire de médecine ambulatoire afin d’alimenter au mieux et de façon exhaustive l’expertise externe de l’EBM. L’intérêt n’est pas qu’une poignée de généralistes pavane avec leur titre de professeur pour imposer leurs dogmes en balayant d’un revers de main d’éventuelles études hospitalières n’allant pas dans leur sens tout en assénant qu’ils sauvent des vies EUX ! Mais plutôt d’avoir des forces vives, des personnes compétentes et motivées pour lancer des études, faire de la recherche dans un domaine où tout reste à explorer, puis débattre sereinement, scientifiquement, confraternellement, dans l’intérêt des patients.
 
En attendant, quoi qu’il advienne, quelle que soit sa spécialité, le médecin continuera à passer par le stade pré-pubère, atteindra ensuite plus ou moins rapidement le stade pubère en étant persuadé que c’est celui de la maturité. Je ne sais pas si on atteint ce dernier stade un jour. La seule chose dont je suis sûr, c’est que les patates l’atteignent elles, et qu’on peut alors aller les ramasser. Je l’ai vu de mes yeux, dans le champ de mon grand père, juste avant mon premier stage en hémato.

* Pr Jean Sénécal, Pr Michel Roussey and co CHU Rennes

 

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Des mots au service de la décision partagée face à l’incertitude

Les fanatiques de l’EBM (evidence-based medicine), en français, médecine basée sur les preuves ont un début de phrase mantra: « There is no evidence to suggest » ou « Il n’y a pas de preuve pour suggérer ». Après, vous pouvez mettre ce que … Continuer la lecture Continuer la lecture

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l’ EBM est récupée par le marketing pharmaceutique

J’ai lu cette semaine l’article de Des Spence dans le BMJ : Evidence based medicine is broken. Des Spence est un médecin généraliste qui exerce à Glasgow et que j’ai découvert grâce au Docteurdu16. L’ EBM , Evidence Base Médecine est un concept que l’on peut traduire en français par Médecine fondée sur les faits […] Continuer la lecture

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Les arbres décisionnels

Les arbres décisionnels proposés sont simples d’utilisation. Ils sont lisibles sur ordinateur, à partir d’un navigateur ( Internet Explorer, Firefox, Chrome) , mais également sur tablettes et smartphones. Présentation de l’outil arbre décisionnel (Cliquer sur l’image ci-dessous pour l’agrandir si besoin)   Les informations apparaissent en bas de l’arbre sous la barre du milieu intégrant […] Continuer la lecture

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Les nouveaux paradoxes de la médecine de Luc Perino

Je viens de lire « Les nouveaux paradoxes de la médecine » de Luc Perino.  Luc Perino est médecin généraliste. J’ai découvert ses écrits via son blog sur la plateforme du Monde. J’aime bien ses notes concises orientées santé publique. Mathieu Vidard a récemment reçu Luc Perino dans La Tête au Carré et ça m’a donné envie… Continuer la lecture

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Balise Argos du jeune diplômé pour un exercice lucide et dans un esprit EBM

Enfin thésé, je peux voler de mes propres ailes. En suis-je capable?   Mon bagage universitaire sera-t-il suffisant pour me permettre de pratiquer en toute indépendance un exercice professionnel de qualité? Comme exprimé dans le serment d’Hippocrate, «  mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, […] Continuer la lecture

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Niveaux de preuve

Il y a une petite quinzaine d’année, un prof de l’école vétérinaire de Nantes intervenait dans un quelconque congrès de médecine vétérinaire auquel je participais. Je ne me rappelle plus du sujet, mais je me souviens de son introduction, et de sa conclusion. Un gars plutôt dynamique, blagounettes à l’appui, sourire ultra-bright, qui m’a plutôt donné un fort a priori négatif. Son propos était de confronter je ne sais plus quelle entité pathologique à l’EBM.

Ouais, j’avais achevé mes études, et passé ma thèse depuis peu. Et je n’avais jamais entendu parler de ce truc. EBM, Evidence-Based Medecine. Certains préfèrent SBM (science-based medicine), ou médecine basée sur des preuves, en bon français. Cette logique allait devenir, petit à petit, l’étalon-or de la bonne pratique médicale. Mais à l’époque, je découvrais un concept. Ou plutôt, je m’énervais contre. Bien sûr que la médecine devait être basée sur des preuves. On n’allait quand même pas soigner les animaux ou les gens sur des simples avis de type variés, quelle que soit leur expérience, ou sur un fatras d’habitudes accumulées, quand même. Il y avait le sérieux des AMM des médicaments, les publis scientifiques qui fondaient toute la connaissance médicale, malgré leurs inhérentes limites, bref, je ne voyais pas ce qu’il y avait de nouveau là-dedans.

J’étais jeune, naïf et idéaliste. J’allais tomber de très haut. Pas au cours de cette conf’, non, ma chute allait être plus lente, plus progressive. Il me fallait le temps de réaliser que non, définitivement, aussi pertinente qu’ait été ma formation, aussi motivés qu’aient été mes profs, tout ce que j’avais appris ne respectait pas, loin s’en faut, les standards de l’EBM. Il faut bien reconnaître deux limites à la formation d’un jeune vétérinaire de l’époque (pas si lointaine, gamins) : j’avais appris pléthores de choses sur la pathologie, la sémiologie, toutes les bases du vivant (anatomie, physio, etc), j »avais appris plein de trucs sur la pharmacie, mais je n’étais pas prêt à soigner des animaux. Alors j’ai copié les premiers vétos avec lesquels j’ai bossé. Ou je les ai choisis en anti-modèle, selon les cas.

Il m’a fallu du temps pour repasser tout cet apprentissage « sur le tas » au filtre de ma formation initiale puis continue.

Je suis devenu exigeant sur le niveau de preuve, et je viens de lire un article très intéressant sur ce concept a priori assez simple, écrit par le Dr Steven Novella sur le blog Science-based Medicine. Je vous en propose, avec son accord, une traduction, après vous avoir rappelé, suite au commentaire très pertinent de docdu16, que l’EBM ne se réduit pas au niveau de preuves (les meilleures données cliniques externes), mais qu’elle doit aboutir à une décision en y confrontant les préférences du patients et l’expertise propre au clinicien.


Les niveaux de preuve

Les défenseurs de la médecine basée sur la science sont souvent attaqués sur le mode : que vous faut-il pour vous convaincre de l’efficacité de la médecine au lait de vache sacrée ? Ce défi contient une accusation à peine voilée : quelles que soient les preuves que je vous offrirai, je ne réussirai pas à vous convaincre car vous êtes un foutu sceptique.

Pourtant, il y a un seuil, un niveau de preuve qui me convaincrait de n’importe quoi. En réalité, je suis convaincu que nombre d’affirmations scientifiques sont très probablement vraies – en tout cas suffisamment convaincu pour en conclure qu’elles sont vraies. Ce qui, en médecine, signifie que je suis assez convaincu pour les utiliser comme base de ma pratique médicale.

Il y a de nombreuses différences de fonctionnement entre les pratiquants de la médecine basée sur la science (EBM) et ceux qui acceptent les allégations et les pratiques que nous considérerions comme de la pseudoscience ou de la fraude, mais j’ai récemment été frappé par une différence bien particulière : le seuil auquel nous plaçons le niveau de preuve exigé avant d’accepter une allégation.

La semaine dernière, j’ai participé à un débat sur la légitimité de l’homéopathie (vous pouvez lire mon compte-rendu complet ici, et ici). Face à moi se trouvait Andre Saine, un naturopathe canadien, doyen de l’académie d’homéopathie canadienne. Il y avait, en résumé, une différence-clef entre la position de Saine et la mienne pendant ce débat : il accepte des preuves extrêmement faibles pour confirmer la réalité de l’homéopathie. Son degré d’exigence en termes de niveau de preuve est incroyablement bas.

IEt pourtant il était certain que les preuves qu’il apportait ne pourraient que convaincre les sceptiques. J’en suis arrivé à la conclusion que Saine n’avait aucune notion du niveau de preuve habituellement exigé en médecine, et en science de manière plus générale.

Que vous faudrait-il pour me convaincre ?

Nous avons beaucoup écrit sur ce à quoi ressemblent des preuves convaincantes. J’ai également écrit sur des sujets scientifiques en dehors de la médecine, et cela m’a aidé à avoir une perspective plus large. Ainsi, par exemple, les adeptes des perceptions extra-sensorielles acceptent également des preuves extrêmement faibles.

Que faut-il pour que la communauté scientifique accepte la réalité d’un phénomène ? Et pour qu’elle écarte les explications alternatives ?

Voici les quatre critères qui doivent être remplis simultanément pour qu’une preuve scientifique soit convaincante :

1- Des études à la méthodologie rigoureuse, conduite avec un insu adapté (explication ici en français), suffisamment puissantes, qui définissent et contrôlent de manière adéquate toutes les variables pertinentes (et confirmées en passant l’épreuve de la relecture par les pairs et l’analyse post-publication).

2- Des résultats positifs statistiquement significatifs.

3- Un ratio signal/bruit raisonnable (avec une pertinence clinique en ce qui concerne les publications médicales, pour que nous puissions distinguer le signal du bruit dans notre pratique)

4- L’expérience doit être reproductible de manière indépendante : quelle que soit la personne reproduisant l’expérience, l’effet doit être détecté sans équivoque.

Nous constatons souvent avec les approches médicales douteuses (comme l’homéopathie) que seul le critère numéro 2 est nécessaire : toute étude avec une signification statistique est considérée d’une fiabilité à toute épreuve.

Nous voyons également souvent un tour de passe-passe semblable à celui des vendeurs de voitures neuves. Ces derniers vont utiliser la méthode des quatre cases, divisant une feuille de papier en quatre carrés. Dans le premier, il y a le prix de la voiture, dans le second, le taux d’intérêt, dans le troisième, l’acompte, et dans le quatrième, la remise. Les mensualités seront calculées sur cette base.

L’astuce du vendeur de voiture consiste à exploiter cette méthode pour être sûr d’y gagner : si la remise est élevée, le prix de la voiture le sera aussi. Vous ne ferez jamais une bonne affaire sur les quatre case à la fois.

Les partisans des pseudo-sciences travaillent de la même façon. Ils proposent des études qui satisfont à un, parfois deux des critères cités plus haut, mais jamais aux quatre à la fois. Ils proposeront des études mal conçues avec des résultats positifs, ou des études bien menées avec des résultats positifs mais aucune pertinence clinique, ou impossibles à reproduire.

On n’obtient jamais les quatre critères à la fois pour une simple et bonne raison : le phénomène mis en avant n’est pas réel. Seul un effet réel sera obtenu de façon répétée dans des études rigoureuses.

Il faut bien comprendre que ces critères sont la base de la reconnaissance scientifique, sans même parler de plausibilité a priori. Pour chaque critère, il faut en apprécier la qualité : à quel point une étude est-elle rigoureuse, combien de fois l’expérience a-t-elle été reproduite, quelle est l’ampleur de l’effet ? Moins une allégation est plausible, plus le niveau de preuve devrait être élevé pour la démontrer.

Les homéopathes et les adeptes des sciences peu plausibles n’aiment pas ce raisonnement. Ils le raillent sous l’appellation de « biais de plausibilité« . Les autres appellent cela « la science ».

Il est cependant important de signaler que sans même parler de plausibilité ou de probabilité a priori, l’homéopathie n’arrive de toute façon pas à satisfaire aux critères scientifiques minimaux de recevabilité. Elle ne s’en approche même pas, même en lui concédant le bénéfice du doute.

Pour la défense du seuil de niveau de preuve

Si vous êtes convaincu par la réalité de quelque chose comme l’homéopathie, l’acupuncture, la médecine énergétique ou toute autre pratique aussi improbable, le seuil d’acceptabilité semble injuste. Il passe pour une astuce inventée par les sceptiques pour nier la réalité de vos fabuleuses pratiques médicales.

Ce niveau de preuve est, pourtant, le standard scientifique (bien sûr, ce standard peut être plus ou moins élevé, mais il s’agit là du seuil minimum).

L’EBM repose partiellement sur le principe qu’un standard aussi rigoureux est justifié et nécessaire, et qu’il devrait sans doute être même plus élevé qu’il n’est actuellement. Nous pourrions écrire un article sur chacune des raisons qui justifient cette position, mais on peut les résumer de la façon suivante :

  • La recherche médicale est un domaine complexe car les gens sont, de manière générale, une variable et un système « bruyant » qui rend difficile la conception des études et le contrôle des variables.
  • Les effets placebos sont variés et difficile à comprendre.
  • Le degré de liberté des chercheurs rend possible la fabrication de résultats positifs même à partir d’un phénomène qui n’existe pas. Ceci implique une rigueur toute particulière dans la conception et la réalisation des études, ainsi que la possibilité de reproduire les résultats de manière indépendante.
  • Il y a parfois des fraudes dans la recherche scientifique.
  • Il y a un biais financier considérable dans la recherche médicale, puisque c’est une science appliquée dont les bénéfices peuvent se compter en milliards.
  • Les humains sont, de manière générale, sujet à de nombreux biais cognitifs et heuristiques (explication en français ici, ce sont des notions très importantes pour comprendre l’importance de l’EBM), failles logiques, faux souvenirs, mauvaises perceptions, et autre mécanisme d’auto-persuasion. Il faut être conscient que l’on peut nous amener à croire à peu près n’importe quoi.

Conclusion

La science rigoureuse nous ancre à la réalité. Sans elle, nos croyances nous plongent dans un monde imaginaire qui satisfait à nos désirs et émotions mais qui n’a plus grand chose à voir avec la réalité. On peut nous amener à croire que l’eau pure peut se souvenir de « l’essence » d’une substance qui fut diluée en elle, et que cette essence peut soigner des gens en fonction de critères sans aucun lien avec leur maladie, tels que leur personnalité.

Sans cadre scientifique, nous croirons à la magie. C’est une tendance qui appartient à notre héritage, à notre évolution. Mais notre capacité à la logique et à la pensée critique également !

Depuis deux siècles, la médecine scientifique a mûri, nous avons appris à étudier les maladies et la médecine de plus en plus rigoureusement. Nous avons beaucoup appris sur notre capacité à nous mentir à nous même, et sur les moyens subtils de manipuler les données et la recherche.

Nous savons maintenant comment prouver qu’une chose est réellement réelle, pas qu’elle a juste l’air d’être réelle. Nous devrions résister avec vigueur à ceux qui tentent de rejeter cette sagesse durement acquise parce qu’elle menace les croyances qu’ils chérissent.


Voilà pour la traduction de l’article. Que puis-je ajouter ?

Que la médecine que nous pratiquons n’est que partiellement EBM. Tout ce que nous faisons n’a pas été prouvé. Beaucoup de choses sont faites « parce que ça marche », même si l’on n’a parfois qu’une idée assez médiocre des raisons pour lesquelles ça marche. La science progresse, de plus en plus de pratiques sont confirmées. D’autres sont écartées. Il faut continuer dans cette voie. Appliquer avec prudence ce qui marche, même si l’on ne sait pas vraiment pourquoi, et avoir conscience de ces limites ! Une pratique purement EBM est impossible, car les gens et les maladies ne sont pas des chiffres. Mais cet argument, qui est utilisé par les adversaires de l’EBM, ne justifie en aucun cas son abandon ni, à l’inverse, de se dire que tout est permis parce qu’après tout, c’est pas parce que quelque chose n’est pas prouvé que ça ne marche pas.

La critique et la rigueur ne concernent pas que les médecines alternatives : il faut appliquer ce niveau d’exigence à la médecine « normale ». Il faut savoir remettre en question, rester vigilant, être prêt à revoir ses a priori. ce n’est pas facile. Être sceptique, c’est aussi être ouvert d’esprit : il ne faut pas non plus rejeter une idée parce qu’elle ne nous plait pas. Mais il est hors de question d’accepter une pratique potentiellement dangereuse pour le patient s’il en existe une autre dont les effets, les bénéfices et les limites sont connus et acceptables.

On a beaucoup parlé ces derniers temps du scandale du Mediator, de celui des pilules de troisième et quatrième génération, du dépistage du cancer de la prostate et de celui du sein (je parle de médecine humaine car c’est là qu’on a le plus de donnée, vous comprenez la logique). Je crois en la science pour sa capacité à se critiquer elle-même, tout le temps. C’est pour moi le plus important des points faibles de la plupart des pratiques alternatives. Et la différence entre la science et la croyance.


Un grand merci à @Drkalee, @La_Bzeille, @lenatrad, @Dr_Ezrine, @zeJeeP, @mildis, @jabial, @13Atg, @zecalvin, @Bidibulina, @monosynaptik, @CharlineDAVID et aux autres twittos qui m’ont aidé dans cette traduction. Remerciements tout particuliers à Borée.

Ce billet est dédié aux chaussettes de Jaddo.

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