Archives de catégorie : DragiWebdo

Dragi Webdo n°180: diurétiques thiazidiques, gonalgies et IRM, vitamine D, diabète du sujet âgé, anti-diabétiques

Publié le 22 avril 2018 par Dr Agibus

Bonjour à tous! Voici les actualités de la semaine, quasiment dans les temps (C’est une longue série de billets publiés le dimanche soir sans retard, et j’en suis fier!). Je manque cependant d’un peu de temps pour faire de ce Dragi Webdo, un billet trè… Continuer la lecture →

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Dragi Webdo n°179: ACFA du sujet âgé, IEC ou ARAII, probiotiques, maladie de Lyme, bêtabloquants et diabète

Publié le 15 avril 2018 par Dr Agibus

Bonjour à tous, voici les actualités de la semaine!1/ PharmacovigilanceL’ANSES a publié une recommandation de précaution dans l’utilisation des compléments alimentaires comportant de la mélatonine en cas de maladies chroniques. En effets, la mélatonine… Continuer la lecture →

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Dragi Webdo n°178: optimizette, AOD/ACFA, pneumopathie/risque cardiovasculaire, TCC/dépression, toucher rectal, inhibiteurs de SGLT-2

Publié le 8 avril 2018 par Dr Agibus

Bonjour à tous! Pour ceux qui ne sont pas allé au congrès, il était plutôt bien cette année, avec des plénières intéressantes et moult rencontres! L’équipe Twitterale a été très active et de nombreuses sessions sont donc résumées grâce au hashtag #CMGF… Continuer la lecture →

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Dragi Webdo n°176: HTA (stratégies), dyslipidémie, asthme (SMART), BPCO, ménopause, fibromyalgie

Publié le 25 mars 2018 par Dr Agibus

Bonjour à tous! Il y avait pas mal d’actualités cette semaine, notamment dans l’HTA avec le congrès de la société américaine de cardiologie. Cependant, j’adresserai avant tout mes condoléances aux familles des 4 victimes de la prise d’otage de Trèbes….. Continuer la lecture →

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Dragi Webdo n°175: antiagrégants plaquettaires en péri-opératoire (reco), ménorragies sévères (NICE), rougeole, febuxostat

Publié le 18 mars 2018 par Dr Agibus
Bonjour! Je ne peux que commencer par vous proposer une très sympathique critique du script du dernier épisode de Star Wars, comme s’il avait été relu par des relecteurs d’une revue médicale… Quant au reste des actualités, les voici!
1/ Pharmacovigilance
L’ANSM alerte sur les risques d’insuffisance rénales sous acide tranexamique (Exacyl) par voie intraveineuse pour des doses supérieures à 2g. Aucune alerte cependant sur les traitements oraux qui sont utilisés à des posologies de 2 à 4g dans le traitement des méno-métrorragies. Il faudra être vigilent car cet effet indésirable n’est noté dans aucune des RCP de cette molécule.
Une étude du NEJM revient sur les risques du traitement par febuxostat par rapport à l’allopurinol chez les patients atteint de goutte atteint de maladie cardiovasculaire. Les auteurs retrouvent une augmentation de la mortalité globale de 22% (NNH=71) et cardiovasculaire de 34% (NNH=90)  chez les patients traités par febuxostat. Cependant, cette étude était une étude de non infériorité sur un critère de jugement composite cardiovasculaire, point sur lequel le feboxustat n’était pas plus risque que l’allopurinol. Donc les différences sur les critères secondaire de mortalité globale et cardiovasculaire ne permettent pas de conclure avec certitude, mais doivent être une alerte pour préférer l’allopurinol en 1ere intention.
Une étude intéressante a étudié la consommation des antalgiques en France. Elle retrouve une plus forte consommation de paracetamol que dans les autres pays, et une assez importante consommation d’antalgiques de pallier 2. Cependant, la consommation de morphiniques de pallier III reste une des plus faible, ce qui me semble être plutôt bien.

2/ Cardiovasculaire
Des sociétés savantes françaises sur la thrombose ont publié des recommandations sur les anti-agrégants plaquettaire en péri-opératoire. C’est assez simple: en prévention primaire: on les arrête, et en prévention secondaire: on les poursuit. Voici le détail (Il est dommage qu’il n’y ai pas de liste claire du risque hémorragique bas, intermédiaire et élevé selon les chirurgies)
Une étude en cross-over a essayé de comparer le régime méditerranéen, connu pour ses bénéfices cardiovasculaires, avec le régime végétarien  (sans viande, sans poisson, mais avec oeuf) sur le risque cardiovasculaire. Comme c’est du cross-over, on se doute déjà que la mortalité ne pourra être étudiée, d’autant plus que le suivi est de 3 mois seulement. Cependant, on voit que les 2 régimes améliorent les dyslipidémies et qu’il n’y a que peu de différence d’efficacité. Cependant, en a peine 3 mois, on voit déjà une diminution significative de la vitamine B12. Il serait intéressant d’étudier ce régime végétarien sur plus long terme avec supplémentation en B12 « si besoin » pour vraiment évalue ses éventuels bénéfices cardiovasculaires.
A l’heure où la double anti-agrégation plaquettaire à tendance à être étendue de 12 à 32 mois (j’en avais déjà un peu parlé ici), des auteurs ont évaluer s’il était possible de réduire cette bithérapie à 6 mois en post-angioplastie coronaire. Ainsi, l’étude est assez intéressante, car l’essai de non infériorité est positif,  dans le sens où, sur le critère de jugement composite principal, la non infériorité est atteinte: il n’y a pas plus d’évènements cardiovasculaires (critère principal), ni de morts d’ailleurs, (critère secondaire) avec 6 mois de traitement au lieu de 12. Cependant, sur une analyse des infarctus en particulier, il y a effectivement plus d’infarctus avec 6 mois de traitement, entrainait un doublement des infarctus (NNH=100). Et les auteurs concluent qu’il faut traiter 12 mois à cause de cela, concluant donc sur un critère secondaire, alors que l’étude ne montre pas d’infériorité à 6 mois de traitement. Il s’agit cependant d’une population coréenne, mais cette interprétation des résultats est probablement due au financement de l’étude par 4 labos, qui espéraient bien pouvoir vendre plus longtemps leurs produits!
3/ Gynécologie
Le NICE (équivalent  anglais de la HAS) a publié des recommandations sur la prise en charge des ménorragies sévères. L’objectif de la prise en charge est l’amélioration de la qualité de vie et non centrée la réduction des pertes. Une NFS et un bilan de coagulation est recommandé, mais un bilan hormonal, thyroïdien et martial ne sont pas recommandés en routine. L’échographie est l’examen complémentaire de première intention est l’échographie pelvienne. Le traitement de première intention proposé est le DIU au levonorgestrel (si adénomyose, fibromes < 3cm ou absence de diagnostic posé). En seconde intention, les AINS, l’acide tranexamique (cf début de ce billet….) ou des traitements hormonaux comme les pilules oestro-progestatives ou progestatives en continu. En cas d’échec ou de fibromes >3cm, il est recommandé de prendre un avis spécialisé.

4/ Infectiologie
Devant l’épidémie de rougeole, je mets ici l’aide mémoire du ministère de la santé. Pour mémoire, 2 ROR sont nécessaire chez tous ceux nés après 1980. On peut vacciner entre 6 et 11 mois dans les 72h après un contact avec un patient atteint de rougeole, mais il faudra refaire les 2 doses selon le calendrier vaccinal classique après. Il y a aussi les indications des immunoglobulines en cas d’exposition à un cas confirmé.
C’est fini pour cette semaine, les actualités n’étaient pas trop nombreuses. Pensez à vous abonner pour ne pas rater de Dragi Webdo! A la semaine prochaine,
Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°174: antalgiques (opiacés), asthme, dépistage des cancers, diabète (US), types de diabète

Publié le 11 mars 2018 par Dr Agibus

Bonjour, voici, dans les temps les actualités de la semaine!! Pour ceux qui n’auraient pas vu, Docdu16 à déjà parlé de quelques articles récents. Bonne lecture à tous!

1/ Pharmaco-vigilance

 La FDA (Food and Drugs Administration, équivalent américain de l’ANSM) a publié une alerte sur la clarithromycine qui augmenterai le risque de décès chez les patients porteurs d’une cardiopathie.

Un article du BMJ revient sur les effets indésirables des quinolones. Dans cette étude de cohorte, la survenue d’un anévrisme de l’aorte ou d’une dissection aortique était plus élevée chez les patients traités par quinolones par rapport à des témoins appariés prenant de l’amoxicilline jusqu’à 60 jours après le début de l’antibiothérapie. Le risque relatif était multiplié par 1,66 et cela correspond à un NNH de 12 000  patients (82 cas pour 1 million de traitements). C’est donc particulièrement rare, mais à garder en tête.

Une revue Cochrane parle des effets indésirables des traitements opioïdes faibles et forts (paliers 2 et 3). Ils retrouvent que plus de 75% des patients sous ces traitements ont au moins un effet indésirable (constipation, somnolence, malaise, fatigue, sueurs, nausées, vomissements), et que 7,5% ont un effet indésirable grave.Malheureusement, les articles n’étudient pas les addictions, les troubles du comportements et  ceux de l’humeur.

2/ Rhumatologie

La question qu’on se pose alors, c’est: si les antalgiques de pallier 2 et 3 sont dangereux, on utilise plus rien alors, puisque les antalgiques de palier 1 ne marchent pas! C’est là qu’intervient un article du JAMA sur les antalgiques morphiniques versus non morphiniques dans l’arthrose dans un essai contrôle randomisé. Après 12 mois de traitement, il n’y avait pas de différence significative sur le score fonctionnel, et il y avait même moins de douleur sous traitement non opioïde. Je rajouterai qu’il y avait aussi moins d’effets indésirables dans le groupe des non morphiniques. Quels étaient donc les traitements miracles non morphniques? Le 1er niveau d’action consistait à du paracetamol et AINS. Si besoin, le 2ème niveau comportait amitrityline et gabapentine) et le 3ème niveau comportait de la prégabaline et duloxetine et du tramadol (on se demande ce qu’il vient faire ici, mais il a peu été utilisé)

3/ Pneumologie

Un essai du NEJM s’est intéressé a la prévention des crises d’asthme. Les patients randomisés dans le groupe intervention devaient quadrupler la dose de corticoïdes inhalés en cas de début de crise. Les auteurs ont retrouvé une réduction des exacerbations d’asthme (définies comme l’utilisation de corticoïdes systémiques ou une consultation non programmée pour asthme) de 19% (NNT: 14 patients), avec moins d’hospitalisation également, mais plus d’effets indésirables mineures (NNH=20), notamment des candidoses orales.

 4/ Dépistages

On a pas mal entendu parlé cette semaine d’un article du JAMA randomisant les patients pour un dépistage du cancer de la prostate par PSA versus pas de dépistage. Après 10 ans de suivi, il y avait bel et bien plus de caner de la prostate découverts mais la mortalité spécifique liée au cancer de la prostate était identique, sans différence non plus sur la mortalité globale.
La seule chose que cet article nous apprend, c’est qu’un dépistage ponctuel unique est inutile. Ainsi, ceux qui souhaiterai promouvoir le dépistage du cancer de la prostate (bien qu’on sache qu’un dépistage annuel mène à plus de sur-diagnostic et donc) en optant pour un dépistage « light » avec « juste un PSA une fois », voient que ça ne sert à rien.
Un des principal écueil des analyses tout de même, c’est sur que les 190 000 patients du groupe intervention, seuls 40% ont passé un PSA, or les analyses portent sur les 190 000 comparés au groupe contrôle et non sur ceux qui ont été testé. Avec  90% d’observance, cela aurait peut être changé quelque chose? Probablement pas sur la mortalité globale, d’autres études ayant déjà répondu à la question…

Voici un article intéressant à regarder, que je ne pourrais pas décrire car ça serait trop long. Mais il est en accès libre et vous pouvez voir les différents dépistage recommandés selon les pays et ainsi comparer ce que nous faisons avec les recommandations d’autres nations! Globalement, on est quand même parmi les moins agressifs sur les dépistages.

5/ Diabétologie

L’académie de médecine américaine a publié des recommandations simples dans le diabète de type 2: il faut viser une HbA1C entre 7% et 8% pour la plupart des patients, il faut déprescrire en cas d’HbA1C inférieure à 6,5% et il faut minimiser les symptômes d’hyperglycémie sans avoir d’objectif d’HbA1C chez les patients avec une espérance de vie inférieure à 10 ans!

Un essai s’est intéressé aux infections chez les patients diabétiques. Sans trop de surprise, ils ont retrouvé que quasiment toutes les infections étaient augmentées:
–  chez les patients diabétique de type 2, notamment (OR >2): les infections ostéo-articulaires, les candidoses, les cellulites et les sepsis. Leur risque de décès lié à une infection est multiplié par 1,92 (0;30% vs 0,19% par an)
– notamment chez les patient diabétique de type 1, notamment (OR>2) : infections ostéo-articulaires, endocardites, infections gastro-intestinales, méningites, candidoses, sepsis, infections cutanées, infections de sites opératoires et tuberculoses. Leur risque de décès lié à une infection est multiplié par 7,7 (0,25% vs 0,06% par an)

Va-t-on vers une nouvelle classification des diabètes selon quelques paramètres dont la présence d’anticorps anti-GAD et la fonction des cellules bêta et l’insulinorésistance (mais même sans ces examens fonctionnels, la classification semble applicable de façon clinique). Un résumé de la description tirée de Medscape:
– cluster 1: diabète auto-immun sévère (SAID)
– cluster 2: diabète insulino-déficient sévère (SIDD) sans anticorps (patients jeunes avec un IMC faible, et risque de rétinopathie majoré, ADO peu efficaces car c’est une insulino-pénie et non une insulino-résistance)
– cluster 3: diabète insulino-résistant sévère(SIRD) (IMC élevé, risque majoré de complications cardiovasculaires et rénales)
– cluster 4: diabète modéré liés à l’obésité (MOD) (IMC > 30, peu d’insulino-résistance cependant, peu de complications)
– cluster 5: diabète modéré lié à l’âge (MARD) (j’ai pas de description claire, probablement plutôt insulino-pénique, mais peu de complications)

C’est terminé pour ce 200ème billet du blog. Merci à tous de me lire depuis 4 ans! Bonne soirée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°173: AOD post-infarctus, varices et phlébites, automesures tensionnelles, CMV et grossesse, lésions du col utérin, migraines abdominales, IRM

Publié le 5 mars 2018 par Dr Agibus
Bonsoir! L’actualité a été plutôt dense cette semaine, ou plutôt, la semaine dernière vu mon retard…
1/ Vigilance
Il semblerait que l’IRM ne doive plus être contre indiqué en cas de pacemaker, même pour les « anciens » qui n’ont pas été créés pour être compatibles. Sur 1500 patient, moins de 1% ont eu une réinitialisation du pacemaker, sans conséquences majeures et les autres anomalies étaient mineures et transitoires.
2/ Cardiovasculaire
Une méta-analyse s’est intéressé au anticoagulants oraux directes en addition des antiaggrégants plaquettaires suite à un syndrome coronaire aigu (SCA). Les auteurs retrouvent un bénéfice à l’ajout des AOD chez les patients ayant eu un SCA ST+ avec une réduction relative des évènements cardiovasculaires de près de 25%, mais pas en cas de SCA ST-. Le risque d’hémorragie étant augmenté, ils concluent que la balance bénéfice risque est défavorable en cas de SCA ST- mais que le bénéfice en cas de SCA ST+ est intéressant. En regardant leur figure sur les number need to treat (NNT, en vert sur la figure) et to harm (NNH, en orange) on voit bien qu’il y a un NNT relativement faible (proche de 100) pour les SCA ST+, mais qu’il y a un saignement majeur pour 60 patients traités… Donc pour 300 patients traités, il y a 3 évènements cardiovasculaires évités mais 5 saignements majeurs… Pas sur que la balance bénéfice risque soit réellement favorable même pour les SCA ST+!
Comment considérer les varices dans le risque de thrombose veineuses profondes? Le SCORE de Wells simplifié pour les phlébite  (TVP) prend en compte la circulation veineuse collatérale mais pour des veines non variqueuses. Dans une étude de cohorte taïwanaise, les patients avec des varices avaient une probabilité de TVP de 6,5 évènements pour 1000 patients-année  versus 1,3 pour les patients sans varices. Les patients avec varices avaient donc un risque multiplié par 5,3 de TVP, par 1,7 d’embolie pulmonaire et par 1,7 d’artériopathie des membres inférieurs. La causalité ne peut être démontrée avec cette étude, mais le mauvais état vasculaire superficiel pourrait être un reflet de troubles vasculaires veineux et artériels plus profonds.
Les auto-mesures tensionnelles (AMT) seraient un traitement à part entière de l’HTA. Un essai contrôle randomisé a retrouvé que les tensions au cabinet, à 12 mois de la randomisation, d’un groupe de patient avec des AMT était plus faible que celles du groupe qui n’avait pas eu les AMT. Certes, la différence est de moins de 5mmHg au final, mais quand même!
3/ Gynécologie
Une méta-analyse du BMJ s’est intéressé à l’évolution des lésions intra-épithéliales cervicales de grade 2 (CIN2). Ainsi, les auteurs ont retrouvé qu’à 2 ans de la découverte d’une de ces lésions, seulement 18% des lésions progressaient, la majorité régressant spontanément. Plus particulièrement, chez les jeunes femmes de moins de 30 ans, les régressions se produisaient dans 70% des cas à 3 ans. Et si on surveillait?
Le CNGOF a publié un avis sur la prévention du CMV pendant la grossesse. Il faut les suivre. En effet, ils disent que la prévention remplit tous les critères pour un dépistage systématique, mais il semble qu’aucune étude n’ait montré de bénéfice… Ce qui est efficace, c’est surtout d’informer les patientes pour qu’elles évitent de s’exposer aux jeunes enfants. Les auteurs disent que la sérologie CMV permettrait de sensibiliser les femmes… Mouais, sinon, on explique et ça coute moins cher à la sécu, surtout qu’au milieu des sérologies toxo, rubéole, vih, syphilis, c’est pas sur que l’information soit bien comprise autrement que « une sérologie de plus »… Ils finissent enfin par dire que les thérapeutiques actuelles ne sont pas en faveur d’un dépistage de masse. Conclusion: ne pas dépister mais sensibiliser les populations à risque (contacts avec enfants en bas âge et populations défavorisées), en expliquant et éventuellement par une sérologie, mais pas chez tout le monde!
4/ Douleur
Un article très intéressant parle des migraines abdominales qui débutent classiquement chez l’enfant. Ce sont des douleurs de plus d’une heure, avec un retentissement sur l’activité, sans anomalie entre les épisodes chez un patient avec une développement psychomoteur normal, associées à au moins un symptôme accompagnateur (pâleur, anorexie, vomissement, nausée, céphalée, photophobie). Il faut surtout rechercher les « red flags » pouvant remettre en cause ce diagnostic :
– aigus: abdomen chirurgical, déshydratation, vomissement bileux ou sanglants, polakyurie, dysurie, diarrhée, rectorragies, fièvre, douleur testiculaire
– chroniques ou récurrents: odynophagie, dysphagie, douleur abdominale persistante, perte de poids, modification des selles, anomalies périnéales, antécédent familial de MICI, trouble de croissance.
Les traitements sont les mêmes que pour les migraines classiques: triptans, AINS et bêtabloquants pour le traitement de fond si besoin.
Un article revient sur l’efficacité de la gabapentine de 1200 à 3600mg/j chez les patients avec neuropathie diabétique et douleurs post-zoostériennes. Les auteurs retrouvent une amélioration chez deux fois plus de patients par rapport au placebo, correspondant à un NNT de 6 patients. Les effets indésirables perçus étaient essentiellement de la fatigue, un sensation de malaise, des troubles de l’équilibre et des œdèmes périphériques (NNH= 7). Donc c’est une option, parmi les autres si le n’était pas supporté ou inefficace.

5/ Diabétologie
Un étude a retrouvé une augmentation du risque d’évènements cardiovasculaire chez les patients répondant « oui » à une des 3 questions suivantes pouvant être utilisé comme outil de dépistage:
– est ce que vous avez les jambes engourdies?
– avez vous déjà eu une plaie ouverte d’un pied?
– est ce que vous avez des douleurs des jambes en marchant?
Une revue de la littérature semble inciter à un contrôle antihypertenseur plus stricte chez les diabétiques pour viser 130/80 plutôt que 140/90. C’est en accord avec les nouvelles recos américaines chez les patients à haut risque cardiovasculaires que sont ces patients.
Enfin, le dulaglutide, un des « nouveau » analogues du GLP-1  a enfin quelques résultats publiés. Mais toujours sur des critères intermédiaires et pas en comparaison avec un analogue de référence comme le liraglutide. Donc, on en tire pas grand chose! Mieux vaut en rester au liraglutide!
C’est terminé pour cette semaine!!! Si vous voulez vous détendre, un peu, n’hésitez pas à aller jeter un œil au nouveau site de MaChérie, Les créas de Kitty, ça vous donnera certainement des idées de cadeaux gourmands fait à la main!!!!
A bientôt!
@Dr_Agibus
Créas de Kitty

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Dragi Webdo n°172: autisme, dépistage ostéoporose, efficacité des antidépresseurs, néphropathie diabétique

Publié le 25 février 2018 par Dr Agibus
Bonjour à tous, voici les articles de la semaine!
1/ Dépistages
La HAS a publié des recommandations sur le dépistage et la prévention de l’autisme. Ce diagnostic peut désormais être posé dès 18 mois. La place du médecin généraliste ce dépistage dépistage est crucial étant donné que c’est des principaux acteurs du suivi de l’enfant.
Une étude anglaise a randomisé un dépistage du risque d’ostéoporose par le FRAX, organisé chez les patients de 70 à 85 ans de façon systématique en médecine générale. Quatorze pourcent des patientes du groupe dépisté avaient une indication de traitement (risque supérieur au risque de fracture à 10 ans donné par le FRAX). Ce dépistage n’a pas réduit la survenue de fractures « toute cause », ni la mortalité, ni la qualité de vie. Seules les fractures de hanches sont été réduites de 30 % (NNT= 111), ce qui correspond à un résultat plutôt fragile vu que ce n’était qu’un des critères de jugement principaux. De plus, l’étude ne parle pas des effets indésirables du dépistage, des effets indésirables des traitements introduits.
Petit retour sur la vitamine D! Une nouvelle revue de la littérature   retrouve qu’un seuil supérieur à 20ng/L est suffisant pour l’extrême majorité des patients.  Cependant, les auteurs retrouvent que l’absence de bénéfice du dépistage en routine car l’apport en vitamine D ne réduit pas ma mortalité, les cancers , le diabète de type 2 ou même les fractures chez les patients qui ne sont pas à haut risque.
2/ Gastroentérologie
Les inhibiteurs de pompe à proton (IPP) sont efficaces par rapport au placebo. En comparaison avec les autres traitements gastroprotecteurs possibles, ils ont une efficacités supérieure. Bien qu’ils n’aient pas d’efficacité sur la mortalité, ils réduisent significativement le risque de saignement, les transfusion de culots globulaires, et  ce, sans différence liée à la prise ou l’absence de prise d’AINS récente. Malheureusement, les effets indésirables ne sont pas étudié.
 3/ Psychiatrie
Une autre grosse méta-analyse cette semaine, celle de l’efficacité des antidépresseurs.  Ainsi, les auteurs retrouvent que l’amitriptyline est l’antidépresseur le plus efficace, les autres étant tous quasiment équivalents et plus efficaces que le placebo. Si on fait un peu attention, la seule différence significative entre les molécules concernerait une supériorité de l’amitriptyline par rapport à la fluoxétine. Sur le plan de la tolérance, l’agomélatine et la fluoxétine sont à privilégier et la clomipranine est la moins bien supportée. Ainsi, la fluoxétine semble être un bon premier choix de traitement, efficace et mieux supportée, avant d’aller essayer d’autres IRS ou de passer à l’amitriptyline qui semble être plus efficace.
4/ Rhumatologie
Des auteurs ont testé l’hydroxychloroquine dans le traitement de l’arthrose. Les résultats de cet essai contrôlé randomisé sont une absence d’efficacité par rapport au placebo. Dommage que le comparateur n’ait pas été du paracetamol, peut être que le paracetamol aurait été supérieur pour une fois!
5/ Diabétologie
Des analyses de la grande cohorte américaine NHANES a étudié les patients diabétiques. Comme on le sait, la présence d’une micro-albuminurie supérieure à 30 est bien un facteur prédictif d’une augmentation de la mortalité.Cependant, les auteurs ont aussi retrouvé que l’absence de protéinurie associé à un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60mL/min était également associé à une augmentation de la mortalité. Il est dommage de ne pas savoir si les patients avec un IEC avaient une mortalité moindre au final!
C’est fini pour cette semaine, à bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°171: calendrier vaccinal 2018, cancer du sein, embolie pulmonaire et PERC, insuffisance cardiaque (reco US), parodontites et diabète

Publié le 18 février 2018 par Dr Agibus
Bonjour à tous! A partir du site présenté la semaine dernière sur la déprescription des anti-Alzheimer, j’ai finalement vu qu’il était proposé des algorithmes pour déprescrire les IPP, les anti-diabétiques, les benzodiazépines et les anti-psychotiques! L’actualité a été riche cette semaine, alors voici ma sélection:

1/ Pharmaco-vigilance
Cette semaine, le pneumocoque est à la une de la iatrogénie médicamenteuse. Tout d’abord, l’utilisation de la cigarette électronique augmenterait la susceptibilité de ces bactéries à coloniser les voies respiratoires. L’étude compare 11 vapoteurs versus 6 témoins non-fumeurs non-vapoteurs, donc on a pas détecté d’infection effective. Il aurait aussi été intéressant de comparer les vapoteurs et fumeurs actifs…
Ensuite, les traitements par antalgiques opiacés sont également associés à une augmentation du risque d’infections pulmonaires à pneumocoques dans une étude cas-témoin nichée dans une cohorte incluant 1000 patients. La relation dose-effet retrouvée est en faveur d’une causalité plus qu’une simple association.
L’ANSM informe à nouveau des tensions d’approvisionnement en benzathine pénicilline. Heureusement, des stocks tchèques vont arriver! D’ici là (et après aussi), mettez des préservatifs!
2/ Infectiologie
Le calendrier vaccinal 2018 a été publié! Aucune modification par rapport à l’an dernier, et toujours les mêmes pénuries. Le calendrier rappelle que les vaccins sont obligatoires sauf en cas de contre-indication réelle définitive:
– une allergie grave connue à l’un des composants du vaccin ;
– une réaction allergique grave lors d’une précédente injection du vaccin ;
– une immunodépression congénitale ou acquise, pour les vaccins vivants atténués comme le ROR.
Enfin, une petite subtilité que je n’avais pas notée: le vaccin anti-zona est recommandé même en cas d’antécédent de zona (je ne sais pas si ça a été recherché, mais c’est peut être plutôt ces patients là qu’il faut cibler et non tout le monde, vu le prix du vaccin)

3/ Cardiovasculaire
Commençons cette grosse partie avec une évaluation française des critères PERC pour éliminer une embolie pulmonaire. Cette étude a démontré la non infériorité d’utilisation des critères cliniques PERC par rapport à la prise en charge classique visant à utiliser des D-Dimères systématiquement quand la probabilité est faible. Avec le PERC, si tous les critères sont remplis, les D-Dimères sont donc inutiles. Je me suis donc amusé a faire les calculs des caractéristiques du test. Ainsi, « avoir un PERC=0 » dans le diagnostic « d’absence d’embolie pulmonaire » a une sensibilité de 49% et une spécificité de 93% , ce qui donne un rapport de vraisemblance positif de 7 (ce qui est pas mal, mais pour avoir davantage de certitude, on aurait préféré qu’il soit supérieur à 10) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,5 (ce qui est très moyen, mais on sait que de ne pas avoir les 8 critères ne signifie pas que l’on a forcément une embolie pulmonaire, donc c’est cohérent).
Un essai du JAMA s’est intéressé à l’insuffisance cardiaque à fonction d’éjection préservée. Les auteurs ont apparié des patients atteint avec une tension systolique > 120mmHg avec ceux ayant une tension inférieure. Ils ont retrouvé que ceux avec une tension inférieure à 120mmHg avait des risques d’hospitalisation et de mortalité supérieurs. Il faut donc être particulièrement vigilants avec eux et limiter les traitements hypotenseurs, d’autant plus qu’il n’y a aucune preuve d’efficacité des bêta-bloquants et que l’efficacité des IEC n’est pas très franche dans cette situation.
Le collège de cardiologie américain a publié des recommandations sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque gauche. Elle ne sont pas très intéressante pour les généralistes en dehors de l’acronyme permettant de se souvenir de quand adresser au spécialiste: « I NEED HELP » (nécessité de traitement IV, NYHAIIIB ou persistance du BNP élevé, insuffisance rénale, FEVG < 35%, troubles du rythme ayant nécessité défibrillation, hospitalisations, œdèmes malgré des diurétiques, TAS< 90mHg, traitements non tolérés)
Un article aux résultats un peu étrange du BMJ  a étudié le risque d’AVC et d’hémorragie chez les patients de plus de 65 ans sous anticoagulants pour de la fibrillation auriculaire. En effet, les auteurs retrouvent que ces patients sont, logiquement, plus à risque de faire un AVC ou une hémorragie, mais, les patients anticoagulés ont un risque de mortalité globale plus faible! Une hypothèse serait que les AVC survenant ne sont plus mortels grâce a l’anticoagulation, et que concernant les patients avec une insuffisance rénale sévère et hypoalbuminémie sévère, il est démontré un bénéfice des anticoagulants. Dans tous les cas, attention aux patients insuffisant rénaux de plus de 65 ans mis sous anticoagulants pour découverte de FA!
4/ Gynécologie
Un article du Jama Internal Medicine peut faire débat sur l’intérêt de l’IRM dans le dépistage du cancer du sein. Chez des patients sans antécédent personnel de cancer du sein, et avec un antécédent de cancer du sein, les auteurs retrouvent que l’IRM est entraine 4 fois plus de biopsies que les mammographies, permet surtout la découverte de lésions bénignes et bénignes à haut risque de transformation malignes, mais la mammographie dépiste plus de cancer invasifs. Le taux de découverte de cancer est néanmoins plus élevé chez les patients avec un antécédent de cancer, ce qui pourrait éventuellement rendre intéressant le suivi dans ces conditions là compte tenu du risque de récidive. Mais pour les patients sans antécédent, l’IRM semble responsable de trop de surdiagnostic pour les quelques lésions malignes qui seront découvertes à la mammographie.
Pour ceux qui n’en seraient pas encore convaincus, l’antécédent familial de cancer du sein au premier degré est un facteur de risque personnel de cancer du sein. L’augmentation du risque est retrouvée, que l’âge du parent atteint soit inférieur ou supérieur à 50 ans. On regrettera l’absence d’analyse d’un sous groupe des parents ayant un cancer après 65 ou 70 ans, pour savoir jusqu’à quel âge il faut considérer l’antécédent au premier degré comme un facteur de risque.
Concernant le cancer de l’ovaire, l’USPSTF (recommandations américaines) se prononce contre le dépistage du cancer de l’ovaire chez les patientes asymptomatiques sans facteurs de risque familial, que ce soit par échographie ou par dosage de marqueurs.
5/ Diabétologie
L’état bucco-dentaire des patients diabétique est crucial. Une nouvelle étude retrouve que la prise en charge non chirurgicale des parodontopathies améliore significativement l’HbA1C d’environ 0,5%. Tous chez le dentiste!
Merci à tous et bonne journée! A la semaine prochaine,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°170: AVC (reco US), vaccination (reco US), AOMI, BPCO, prévention du diabète, Alzheimer

Publié le 11 février 2018 par Dr Agibus
Bonjour à tous, ou plutôt bonsoir, pour ce nouveau Dragi Webdo! N’oubliez pas de vous inscrire en inscrivant votre mail dans le module « abonnez-vous », juste à droite de la page. Mais après, vous n’aurez plus d’excuser pour ne pas être au courant des actualités médicales…
Merci et bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance
Il y a peu, je parlais des risques hépatiques liés à l’ulipristal. La spécialité concernée était l’Esmya (indiqué dans le traitement des fibromes), et l’ANSM a rendu des conclusions: pas d’introduction de nouveau traitements, réévaluation des traitements en cours et si le traitement est poursuivi, surveillance trimestrielle du bilan hépatique.
Un article du BMJ revient sur les risques liés aux antibiotiques. Dans une étude de cohorte chez les plus de 65 ans avec une infection urinaire, les auteurs retrouvent un sur-risque d’hyperkaliémie chez les patients traités par triméthoprime et une augmentation des insuffisances rénal chez les patients sous triméthoprime ou ciprofloxacine. Rien de neuf, mais il faut y penser, et notamment éviter le co-trimoxazole chez les patients avec un traitement hyperkaliémiant (notamment IEC et ARAII). Il faut noter une mortalité plus faible sous nitrofurantoïne, mais probablement lié au fait que ce traitement ne soit prescrit que pour des infections urinaires basses et donc moins sévères.
2/ Cardiovasculaire
Pour mémoire, les recos ESC sur les AOMI ne recommandent pas de traitement par anti-agrégant en l’absence de symptômes. Cette étude de Circulation parle de la place du traitement par statines. Dans cette étude de cohorte chez des vétérans américains, les auteurs ont comparés les anti-agrégants seuls versus l’utilisation de statines et retrouvent que les patients sous statines ont un risque d’amputation et de mortalité réduits chacun de 30% environ, et de 20% lorsque les statines étaient de forte intensité versus intensité faible ou modérée! Maintenant que j’ai vendu du rêve, voici les NNT des statines forte dose versus aspirine seule: 100 000 patients-année pour les amputations et 20 000 patients-année pour la mortalité! (Notons que 15% des patients sous statines n’avaient pas d’anti-agrégants plaquettaires ce qui peut sous estimer le bénéfice des statines).
3/ Neurologie
Les sociétés américaines des AVC et celle de cardiologie ont proposé des recommandations sur la prise en charge de l’AVC.  Pour les urgentistes et neurovaculaire il y a beaucoup de choses, mais pas de grandes nouveautés dans ce qui va concerner la médecine générale. La prise en charge au long cours nécessite une statine de forte dose préférentiellement à une faible dose ainsi que de l’aspirine en cas de cause non cardio-embolique. Il est noté qu’il n’est pas démontré de bénéfice lié à l’augmentation de la dose d’aspirine ou au changement pour un autre anti-agrégant si le patient était déjà sous aspirine.
Le HCSP a proposé un rapport sur la prévention de la maladie d’Alzheimer compte tenu de l’absence de bénéfices francs des traitements symptomatiques existant. La prévention repose essentiellement sur le contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires et la limitation des traitements pourvoyeurs de troubles mnésiques (benzodiazépines et anti-cholinergiques notamment).

Concernant la déprescription des traitements anti-Alzheimer, l’université de Sidney propose un algorithme:
 
4/ Pneumologie
Deux articles intéressant sur la BPCO. Le premier est une méta-analyse concernant les B2 de longue durée d’action versus placebo. Malheureusement, l’utilisation de ces traitements n’améliore la mortalité des patients, ni le nombre d’exacerbation. Les scores de contrôle et de qualité de vie sont sont cependant améliorés (il faut bien qu’il y ait un peu d’efficacité quand même!). En même temps, ce traitement par monothérapie est généralement proposé aux patients à des faibles grade de BPCO, donc il est logique de ne pas voir d’effet sur des critères comme la mortalité car le risque de mortalité des patients avec une BPCO légère à modérée est très faible.
Le second, l’étude TRIBUTE, compare l’efficacité de la double-bronchodilatation (indacaterol et glycopyrronium) versus un trithérapie (beclometasone, formoterol et glycopyrronium) à 52 semaines, le critère de jugement principal étant la survenue d’exacerbation. Les auteurs retrouvent une diminution relative significative du nombre d’exacerbations de 15% (0,5 / patient par an versus 0,59 / patient par an!) . Cependant, quand on regarde les sous groupes selon la sévérité de la BPCO, modérée ou sévère, il n’y a rien de significatif. Pas d’effet non plus sur l’amélioration du VEMS ou du score de contrôle de BPCO. Concernant les effets indésirables, on ne retrouve pas d’augmentation des pneumonies, des mycoses oro-pharyngées etc… qui sont pourtant des effets indésirables connus (Mais peut- être que le financement par BigPharma y est pour quelque chose…) Bref, pas de gros bénéfices, des risques incertains, et donc certainement que la trithérapie est à réserver aux patients non contrôlés sous double bronchodillatation, comme le suggèrent les recos actuelles.
5/ Infectiologie
Les américains ont publié leurs recommandations vaccinales pour 2018! Je suis toujours épaté par le nombre de vaccinations par rapport à notre calendrier:
– 1 injection en plus de vaccins diphtérie, tétanos et coqueluche (supprimée depuis quelques années chez nous)
– la recommandations de vaccination contre le rotavirus (supprimée aussi à cause du risque d’invagination chez nous)
– vaccination anti varicelle à 1 ans
– vaccination antigrippale annuelle
– vaccination hépatite A (ils ne doivent pas avoir de rupture chez eux…)
– vaccination anti HPV possible dès 9 ans chez les garçons et filles
– vaccination anti méningo A,C,Y,W systématique à 11 et 16 ans,
– vaccination anti méningocoque B à 16 ans non recommandé mais peut être proposé en dehors de facteurs de risque

6/ Diabétologie
Pour finir, une étude s’est intéressé aux traitements préventifs du diabète, en considérant d’une part les modifications des règles hygiéno-diététiques, et d’autre par les traitements médicamenteux (ils ne sont pas recommandés en France en prévention). Les auteurs retrouvent une diminution semblable du risque de diabète que ce soit avec les RHD ou les médicaments de 35% environ (soit NNT de 25 patients). Cependant, lorsqu’on prolonge le suivi des patients, la réduction du risque de diabète se maintenait chez les patients qui avaient eu une modification des RHD comme intervention, mais pas pas chez ceux ayant eu des traitements médicamenteux. Ça confirme bien qu’il faut préférer une prise en charge préventive en rééduquant les patients plutôt qu’en leur mettant des médicaments rapidement!
C’est terminé, à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°169: traitement diabète, oméga-3, migraines, grippe, maladie de Ménière

Publié le 4 février 2018 par Dr Agibus
Bonjour à tous! Voici les quelques articles de la semaine!

1/ Pharmacovigilance
L’ANSM rappelle que la metformine doit voir sa posologie diminuer progressivement jusqu’à la fonction rénale limite d’utilisation (DFG limite de 30ml/min). En effet, il y a en effet un risque connu d’acidose lactique. Les contre indications cardiologiques (décompensation d’insuffisance cardiaque ou infarctus récent) sont également citées, mais un peu plus discrètement alors qu’il y a plus de patient diabétiques avec de infarctus récent non négligeable…
Dans le sevrage tabagique, il est également préférable de ne pas changer de marque de patch substituts nicotiniques lorsque le patient est équilibré, à cause des possibles variations de biodisponibilité.

2/ Cardiovasculaire
Pendant un temps, on a recommandé de donner des oméga-3 aux patients ayant eu un infarctus du myocarde. Une méta-analayse du JAMA  a retrouvé que les patients traités par oméga-3 ne voyaient pas leur risque de mortalité  ni d’évènement cardiovasculaire réduit significativement, avec un un NNT d’environ 350 pour la mortalité cardiovasculaire et 1000 pour la survenue d’un infarctus non fatal. Sur 77 000 patients, on peut quand même conclure que l’absence de significativité n’est pas liée à un manque de puissance de la méta-analyse (pour ceux qui diraient qu’on est presque significatif,  avec un p à 0,05 pile, il faut savoir que dans les essais contrôlés randomisés le résultat est binaire car il repose sur une hypothèse, donc soir l’étude est significative, soit elle ne l’est pas. On est pas « proche de la significativité »).
En ces périodes de grippes, il faut être vigilent. En effet, d’après le NEJM, le risque d’infarctus du myocarde serait multiplié par 6 dans les 7 jours suivant une grippe. Quelques précision sur les patients inclus: ils étaient quasiment tous hypertendus, de plus de 65 ans,  la moitié étaient diabétiques et 30% avait été vacciné contre la grippe… ce ne sont donc pas la majorité des patients consultant pour grippe, mais des patients fragiles à risque cardiovasculaire plutôt élevé. A noter que la vaccination antigrippale n’influençait pas la survenue d’un infarctus.

Un article du BMJ a étudié l’association entre migraines et risque cardiovasculaire. Ainsi, après 19 ans de suivi de 50 000 patients migraineux, les auteurs retrouvent que les migraines sont associées à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde, d’AVC, de phlébite et de fibrillation auriculaire. Cette étude incite donc, à davantage d’attention lors de situations favorisant le risque cardiovasculaire et thrombo-embolique comme les prescriptions d’oestro-progestatifs par exemple… Mais, il ne permet pas de savoir si le risque cardiovasculaire est lié aux migraine ou aux prises de traitements comme les AINS et triptans qui augmentent également le risque cardiovaculaire.

3/ ORL
Minerva revient ce mois ci sur un article du BMJ évaluant l’efficacité de la bêtahistine dans les vertiges de la maladie de Ménière. Malheureusement, aucun bénéfice n’a été retrouvé sur l’amélioration des vertiges, de leur sévérité ou de la qualité de vie des patients. Bref, le traitement semble toujours recommandé par les spécialistes, mais ni cette étude, ni la revue Cochrane sur le sujet n’apportent d’élément pour étayer cette pratique…


4/ Diabétologie
VADT était une des grandes études diabétologiques menée chez les vétérans américains dont j’avais déjà parlé ici pour les complications macrovasculaires. Cette analyse secondaire publiée dans Diabetologia, s’est intéressé à un suivi à plus long terme de la cohorte et portait sur les complications rénales. Ainsi, il y avait d’avantage de patients avec un DFG >60ml/min dans le traitement intensif par rapport au traitement standard. Faut il donc en conclure qu’il faut traiter les diabètes de façon intensive? Toujours pas, car, l’HbA1C moyenne dans le groupe standard était de 8,4% versus 6,9% dans le groupe intensif (soit un NNT de 15 patients!). Ainsi, viser un objectif à 7% peut sembler logique, mais ce qu’il faut surtout, c’est éviter que l’HbA1C soit supérieure à 8%, seuil au delà duquel d’autres nombreuses études ont montré une augmentation des complications micro, macro-vasculaire et de la mortalité.
Merci pour votre fidélité, chers lecteurs réguliers, et merci pour votre future fidélité (enfin, j’espère!), chers nouveau lecteurs! A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°168: VPPB (reco HAS), Angines (reco NICE), tabagisme faible, diabète gestationnel, statines après 70 ans, thrombocytose

Publié le 30 janvier 2018 par Dr Agibus
Bonjour à tous! Voici ma sélection d’articles pour cette semaine, bonne lecture!

1/ Cardiovasculaire
On avait déjà parlé il y a quelques mois d’un article évaluant les risques du tabagisme faible (< 10 cigarettes/ jour) et ses conséquences sur la mortalité et le cancer du poumon. Un nouvel article du BMJ, une méta-analyse, retrouve cette fois là même chose, dès la consommation d’une cigarette par jour, le risque relatif d’infarctus augmentant d’environ 50% et celui d’AVC de 30% par rapport aux non fumeurs.
Un article de Plos medicine parle du diabète gestationnel. Les patientes atteinte ont un risque de devenir diabétique multiplié par 20 et sont également exposée à une augmentation du risque d’HTA et de coronaropathie de façon indépendante. A noter que le risque de diabète de type 2 est majeur pendant l’année suivant le diabète gestationnel, d’où l’importance du suivi à cette période.
Une ré-analyse de l’étude SPRINT a comparé les patients sous statines et ceux sans statines en prévention primaire. Ainsi, les auteurs ont retrouvé qu’il n’y avait pas de différence en terme de survenue d’évènements cardiovasculaire chez les patients de plus de 65-70 ans sous statine en prévention primaire (p= 0,13) ce qui correspondait à un allongement non significatif de la durée moyenne sans évènements de 85 jours (669 jours sans statine vs 736 jours avec ). Encore une étude qui permet de douter du bénéfices des statines après 70 ans! (Mais pour mémoire, SPRINT ne randomisait pas de statine, seulement des objectifs d’antihypertenseurs).
2/ Infectiologie
Le NICE a publié des recommandations de prise en charge de l’angine. Chez eux, pas de streptatest, ile ne se fient qu’à leur « Mac Isaac » local pour décider de la probabilité d’une angine bactérienne (Fever pain criteria et centor criteria). Mais des antibiotiques peuvent être prescrit d’emblée s’il y a des signes inflammatoires cliniques sévères ou des risques de complications. Les auteurs rappellent qu’il n’y a aucun bénéfice prouvé des traitements à base de spray locaux anesthésiants, collutoires et autres traitements vendus librement. Ils recommandent le paracetamol en 1er lieu pour traiter la douleur ou « l’ibuprofène si on préfère », (la formulation laisse a penser qu’on peut utiliser l’un ou l’autre, mais il est bien mis après le paracetamol, y’a du avoir des divergences d’opinion chez les experts…). Les antibiothérapies en cas de risque d’angine bactérienne élevé sont les mêmes qu’en France, mais pour des durées de 5 à 10 jours, et il n’y a rien pour nuancer sur les angines du moins de 3 ans. Bref, bien que ça semble plutôt inciter à la prescription d’antibiotique, il est rappelé que les angines guérissent habituellement sans antibiotique qui ne réduisent que la durée des symptômes et donnent des diarrhées. Une infographie est proposée: 9% des angines traitées auront des symptômes réduits à 1 semaine (il est dommage que les complications de l’antibiothérapie et éventuellement complications de l’angine n’apparaissent pas).
3/ ORL
La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge des vertiges positionnels paroxystiques bénins (VPPB). Les auteurs abordent les techniques recommandées de rééducation (préférentiellement celle d’Epley pour le canal postérieur et de Lambert et Tiel-Wilk pour le canal horizontal). Il est précisé qu’aucun examen complémentaire n’est nécessaire quand l’examen clinique confirme le diagnostic de VPPB. La rééducation peut être prescrite de la façon suivante « Bilan diagnostic kinésithérapique, manœuvre thérapeutiques pour vertige positionnel et contrôle si nécessaire ». Il est noté qu’il n’y a pas de preuve suffisante pour recommander ou ne pas recommander les manœuvres d’auto-rééducation. Enfin, ce n’est pas directement le sujet, mais un mot sur les traitements médicamenteux (in)efficaces aurait pu être intéressant.
4/ Hématologie
Un article intéressant du BJGP parle des thrombocytoses chez les patients vus en médecine générale. Il appelle à la vigilance car c’est un signe qui serait associé à la survenue d’un cancer dans l’année chez 11% des hommes (et 6% des femmes) ayant des plaquettes supérieures à 400 000/mm3. Il est probablement inutile et dangereux de lancer des bilans de recherche de cancer chez ces patients, mais peut être faut il être plus vigilent sur l’examen clinique et les autres symptômes (asthénie, perte de poids…) qui pourraient y être associé.
C’est fini! Désolé pour la ponctualité différée de ce billet, bonne semaine à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°166: HTA, déprescription, bilans systématiques, scoliose, troubles cognitifs

Publié le 15 janvier 2018 par Dr Agibus
Bonsoir! Les bonnes résolutions n’ont pas tenu… Mais pour me faire pardonner, voici les « red flags » de Choosing Wisely » concernant la pratique de la médecine générale: c’est à dire, les points de réflexion à avoir sur des « habitudes » qui ne seraient pas EBM et entraineraient du surdiagnostic et du surtraitement. (Pour les autres spécialités, il faut sélectionner ici!) . Et maintenant, les actualités de la semaine!
1/ Pharmacovigilance

L’antibiorésistance est une notion bien connue en infectiologie. Ce qu’il faut prendre en compte c’est qu’elle est aussi associée au risque de mortalité. Alors, épargnons les antibiotiques!

Les diurétiques thiazidiques sont des traitements de première intention dans l’HTA. Une étude récente met en évidence une sur-risque de cancer cutanés (hors mélanome) chez les patients traités dans une étude cas témoins (on est pas dans du grand niveau de preuve). Cela concernait surtout les fortes doses (50 000mg d’hydrochlorothiazide, soit environ 6 ans de traitement à 25mg/jour. Cela ne remet pas en question le bénéfice du traitement, mais il faudrait peut être en privilégier un autre chez les patients à risque de cancer cutané (ou avec antécédent de cancer cutané).

L’ANSM rappelle le « bon usage » de l’ibuprofène suite à une étude retrouvant une augmentation du risque de perturbations de la physiologie testiculaire chez des hommes traités pendant 6 semaines par 1200mg / jour de ce traitement. Pour nuancer ce résultats, il faut d’abord dire que cette étude a inclus 31 patients seulement et que la durée de 6 semaines à cette dose, c’est pas courant, et d’autre part que ces modifications physiologiques ne se sont pas accompagnées de troubles de la fonction comme des troubles de la fertilité, de la libido ou de l’érection. (A cette posologie là, il y a certainement plus de risque d’avoir un ulcère).

2/ Dépistage
Voici une nouvelle méta-analyse publiée dans le BMJ retrouvant l’absence de bénéfices aux bilans de santé systématiques  en terme de mortalité, de morbidité, d’hospitalisation, d’invalidité, mais avec une augmentation du nombre de diagnostics et de comorbidités des patients (notamment d’hypertension et de dyslipidémie).
L’USPSTF (HAS américaine) s’est prononcé contre le dépistage systématique des scolioses structurales idiopathiques chez les enfants asymptomatiques compte tenu des nombreuses scolioses légères asymptomatiques non évolutives.
3/ Cardiovasculaire
Je voudrais commencer par commenter l’étude FLAHS 2017, étude évaluant des patients hypertendus volontaires. Selon l’auteur de l’étude, il y aurait un recul désespérant car seulement 57% des patients hypertendus seraient contrôlés, que ce chiffre stagne depuis 2010, que la prescription de monothérapies augmente au dépend des bithérapies et des ARAII (« les  courriers de l’Assurance Maladie destinés aux MG n’y sont probablement pas non plus étrangers » et donc à cause des MG) mais heureusement, les diurétiques diminuent. Reprenons: le chiffre de contrôle tensionnel stagne avec une baisse des bithérapie, c’est donc que des traitements étaient inutiles, si les monothérapies suffisent à avoir le même chiffre: moins de traitement, moins d’effets indésirables. Les ARA II n’ont pas démontré de bénéfice en terme de mortalité, contrairement aux IEC. Or la « ROSP », pour le coup, encourage la prescription préférentielle d’IEC par rapport aux ARAII, c’est donc plutôt une bonne chose pour les patients et pour la santé publique. Les diurétiques diminuent, c’est dommage je dirais… un traitement peu cher avec des preuves d’efficacité importantes, notamment en première intention; en tous cas, bien plus importantes que les bêta-bloquants qui restent recommandés (en France, parce qu’outre atlantique, ils les ont retiré) . Quand on regarde les chiffres en pourcentage de patients traités: 37% ont des ARAII et 35% ont un bêta-bloquant (ouille!!!), puis viennent les classes plus efficaces: IEC à 27%, diurétiques à 23% et inhibiteurs calciques à 30%. Enfin bon, je changerai peut être mon point de vue quand Bayer me payera 11 000€ d’hospitalité! Il est peut être regrettable que l’on n’a pas d’association recherchée entre la survenue d’évènements cardiovasculaires et les traitements/le contrôle et que l’on compare entre les années. Mais sinon, je suis quand même d’accord avec lui, on peut mieux faire sur le taux de patients bien contrôlé!
Ainsi, une étude du BMJ a mis en évidence à partir de SPRINT l’effet de l’ajout d’une nouvelle molécule à un traitement anti-hypertenseur améliorerait le bénéfice cardiovasculaire, avec une amélioration de 0,6% du risque absolue par classe d’antihypertenseur introduite, et ce sans augmentation significative des effets indésirables (même lors des quadrithérapies!) Le modèle utilisé est complexe, et prend en compte les particularités des patients. Ainsi un patient sous bithérapie avec une tension à 120mmHg n’a pas le même poids que celui sous pentathérapie à 135mmHg. Donc je pense que l’idée, n’est pas forcément de mettre une quadrithérapie à tout le monde, mais plutôt de ne pas rechigner de trop à aller vers la quadrithérapie si la tension n’est pas contrôlée.
Et sinon, est-ce vraiment « le mal » de déprescrire les traitements cardiovasculaires? Une étude de non infériorité Néerlandaise a déprescrit les traitements antihypertenseurs et anti-dyslipidémiques de patients à faible risque cardiovasculaire dans un essai contrôlé randomisé en cluster. Les patients devaient avoir un traitement dont l’indication n’était pas formelle selon les recommandations locales. Ainsi, ils avaient un SCORE « pré-traitement » estimé a 7% en moyenne et à 5% prédit à 10 ans sous traitement (ce qui est tout de même plutôt haut!) Les auteurs ont mis en évidence qu’il n’y avait pas d’augmentation du risque cardiovasculaire 2 ans après la déprescription quand elle s’était prolongée (+2% de risque dans le groupe déprescription versus +1,9% dans le groupe contrôle), même si la tension était légèrement plus élevée (+4mmHg) et de même pour la dyslipidémie (+0,07g/L de cholestérol total). Ainsi, déprescire sans risque d’augmenter le risque cardiovasculaire est tout a fait faisable quand on cible les traitements non recommandés (et c’est peut être pour ça qu’il ne sont pas recommandés!)

4/ Gynécologie
Un article du JAMA a étudié la réduction de mortalité chez les patientes atteintes de cancer du sein. Il est intéressant de voir qu’en 2000: cette réduction de mortalité était liée à 44 % au dépistage et à 56% aux traitements. En 2012, ce n’était plus que 37% de réduction lié au dépistage et 63% lié aux traitements. Un dépistage contesté au vu du surdiagnostic, dont le bénéfice sur la mortalité spécifique ce réduit par rapport à l’efficacité des traitements.


5/ Neurologie
Les troubles cognitifs légers (mild cognitive impairment) ont maintenant des recommandations par la société de neurologie américaine. Ainsi, il ne faut pas les négliger ou les attribuer à l’âge. Le bilan doit être le même que pour des troubles mnésiques plus avancés. Cependant, pour la prise en charge, il est recommandé de traiter les facteurs favorisant, d’arrêter les traitements potentiellement impliqués (si possible) et de faire du sport 2 fois par semaine. Il faut expliquer au patient et à l’entourage qu’aucun traitement n’a de bénéfice à ce jour et les anti-cholinesthérasiques ne doivent pas être proposés (sauf si le patient insiste visiblement…)
C’est fini, j’ai été plutôt râleur cette semaine… A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°165: endométriose, vomissement gravidique, Raynaud, hypoglycémie, antibiothérapie

Publié le 7 janvier 2018 par Dr Agibus
Bonsoir, et meilleurs veux à tous! J’espère que vous avez passé de bonnes vacances pour ceux qui ont eu en profiter, mais c’est la reprise: alors voici les actualités!

1/ Pharmacovigilance
Une étude du JAMA internal medicine a étudié les anti cholinergiques (LAMA) et beta-2-stimulant de longue durée d’action (LABA) chez plus de 200 000 patients ayant une BPCO dans une étude cas témoin nichée dans une cohorte. Ils retrouvent une augmentation du risque relatif cardiovasculaire (infarctus, AVC ou insuffisance cardiaque) de 1,5%  dans les 30 premiers jours de traitement uniquement (soit un NNH de 166 pour les LABA et 500 pour les LAMA). Cela ne remets pas en cause les bénéfices potentiels du traitements mais doit inciter à surveiller davantage les patients durant cette période d’initiation.
2/ Cardiovasculaire
C’est l’hiver, alors pensons aux patients avec un syndrome de Raynaud! Une revue Cochrane confirme l’efficacité des inhibiteurs calciques dans le traitement , réduisant la fréquence des crises, leur durée, l’intensité de la douleur, ainsi que le retentissement fonctionnel. Pour mémoire, en France, c’est la nifédipine 10mg (x3/j max) qui a l’AMM. La revue Cochrane ne détaille pas les différentes molécules, malheureusement.

3/ Gynécologie
Le NICE a publié des recommandations sur l’endométriose. Ainsi, l’échographie est le 1ère examen à effectué chez des patientes de plus de 17 ans ayant un des symptômes compatibles:
douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées invalidantes, dyspareunies, symptômes urinaires (hématurie) ou digestifs cycliques, et infertilité. Les traitements de première intention sont les antalgiques (paracetamol ou AINS), puis les traitements hormonaux (oestro-progestatifs ou progestatifs seuls). En cas de doute diagnostic ou d’échec thérapeutique: adresser au gynécologue (de préférence spécialisé)
Concernant les nausées durant la grossesse, le collège des gynécologues américain recommande en première intention avec un haut niveau de preuve de la vitamine B6 (pyridoxine, 10-25mg x 4 par jour,) seule, ou associée à la doxylamine (40mg/j maxi). Concernant la B6, elle n’existe malheureusement pas seule à la dose recommandée  mais toujours en association en France. En deuxième intention, c’est un autre antihistaminique qui est proposé Promethazine ou Diménhydrinate. Ce n’est qu’en 3ème intention que le metoclopramide et l’ondansetron apparaissent.


4/ Orthopédie
On a souvent du mal a évaluer les ruptures du ligament croisé antérieur (LCA), que ce soit par recherche du tiroir antérieur ou le test de Lachman, qui sont d’ailleurs impossibles à faire en phase précoce. Voici donc un signe intéressant: le signe du levier. Rien de tel qu’une vidéo pour bien voir! En cas de rupture du LCA (jambe droite sur la vidéo), le talon ne se lève pas!

5/ Infectiologie
Une étude du JAMA a étudié l’efficacité des antibiotiques à spectre large (amoxicilline+acide clavulanique, céphalosporines et macrolides) dans les infections respiratoires hautes de l’enfant. Les auteurs ont retrouvé que ces traitements n’étaient pas associés à moins d’échecs que les antibiothérapies à spectre plus étroit (amoxicilline), mais présentaient plus d’effets indésirables et une qualité de vie moindre durant le traitement. Ça tombe bien, ça colle avec ce que disent les recos!
6/ Diabétologie
Enfin, l’étude Devote-3 (insuline dégludec vs glargine) rappelle un point important dans la prise en charge du diabète. C’est une réanalyse de l’étude qui compare ensemble les 2 insulines mais étudie, cette fois ci les patients ayant fait des hypoglycémies sévères versus ceux qui n’en ont pas fait. Ainsi, les auteurs retrouvent que les patients ayant eu des hypoglycémies sévères avaient une augmentation du risque de mortalité de 2,5% après avoir fait cette hypo (avec une NNH de 21!). Eviter les hypoglycémies est vraiment un point crucial dans la prise en charge du diabète, et donc être vigilant avec les « objectifs glycémiques » trop strictes parfois recommandés…
C’est fini pour cette reprise publiée dans les temps! (Les bonnes résolutions…)
Encore bonne année à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°164: Diverticulite aigüe (Reco HAS), Asthme (Reco NICE), traitement hormonal de la ménopause (Reco US), doxycycline post-exposition, déchirure de la coiffe des rotateurs

Publié le 17 décembre 2017 par Dr Agibus
Bonsoir à tous! Avant les actualités de la semaine, je ne peux que commencer par les éditions spéciales du BMJ X-mas! Les thèmes abordés cette année:
– comment ont évolué la taille des verres de vin durant les repas depuis ces derniers siècles?

1/ Pneumologie
Commençons avec un avis du HCSP sur la vacciation anti-pneumococcique. Il n’est pas très novateur, confirmant l’indication d’une injection par « prevenar 13 » (vaccin à 13 valences) suivie de « pneumovax » (vaccin à 23 valences) 8 semaines après pour les patients à haut risque d’infection pulmonaire (immunodéprimés ou non) puis tous les 5 ans par le vaccin à 23 valences. Pour les patients déjà vacciné par un vaccin à 23 valences sans vaccination par vaccin à 13 valences, ce dernier vaccin peut être effectué au moins 1 an après le dernier vaccin à 23 valences.
Le NICE a émis des recommandations sur la prise en charge de l’asthme. Quand il y a une suspicion d’asthme, les EFR restent l’examen diagnostic a effectuer. Les anglais confirment qu’il faut un VEMS/CV < 0,7 mais ne rapportent pas cette valeur à la théorique (certains auteurs disent que le syndrome obstructif c’est < 90% du rapport VEMS/CV théorique pour l’âge). Si les résultats  le syndrome obstructif réversible (+12% et 200ml chez l’adulte et +12% seul avant 16 ans) se confirme, il est nécessaire d’avoir la fraction expirée de monoxyde d’azote (FeNO) chez les plus de 16 ans, et ça, nos spiromètres de ville ne peuvent le faire (enfin, je crois pas que le mien le fasse…) . La nouveauté dans les traitements est la 2nde ligne: en cas d’échec de corticoïdes inhalés (CSI), c’est une bithérapie CSI + anti leucotriènes (montelukast) qui est recommandée. En cas d’échec, il est possible de passer soit à une association CSI + bêta2 mimétiques de longue durée d’action (LABA) soit à une trithérapie en ajoutant le LABA à la bithérapie préexistante. Les critères simplifiés de non-contrôle de l’asthme: 3 jours par semaine de symptômes ou 3 jours par semaine  d’utilisation de B2 mimétiques de courte durée d’action, ou 1 réveil nocturne par semaine lié à l’asthme.
2/ Gynécologie
L’USPSTF (équivalent américain de la HAS) a émis des recommandations sur les traitements hormonaux de la ménopause (THM). Les auteurs se prononcent contre l’utilisation des THM devant des bénéfices symptomatiques faibles et des risques possibles (thrombo-emboliques et potentiellement de cancer du sein)
3/ Infectiologie
L’étude française IPERGAY avait permis de démontrer l’efficacité du traitement pré-exposition chez les patients ayant des rapports homosexuels (HSH). Mais l’augmentation des infections sexuellement transmissibles posait quand même problème. Ainsi, l’essai a également évalué le traitement post exposition par doxycycline 200mg monodose dans un délai de moins de 24h après un rapport à risque versus pas de traitement. Après environ 9 mois de suivi, les auteurs ont retrouvé une diminution du risque d’infection à chlamydia et syphilis mais pas pour les gonocoques (ce qui est assez logique puisque la doxycycline est efficace sur C.Trachomatis et T.Pallidum) . Le NNT pour éviter une IST était de 5 patient et il n’y a pas eu d’effet indésirable grave, mais seulement sur les 200 patients inclus: sur une population plus large, les risques connus digestifs et d’ulcération œsophagienne risque d’apparaitre. Ce qui m’étonne (m’affole?), c’est que les patients du groupe traitement ont reçu en médiane 680mg de doxy par mois durant l’étude….. (c’est un peu poser sa main sans gant de protection sur la cuisinière et recommencer volontairement 3,4 fois par mois pendant 9 mois…). Bref en tous cas, c’est plutôt efficace chez les patients HSH ayant des rapports à risque. (Est ce que ça serait utile de prendre de la doxy systématique avec les anti-rétroviraux donnés dans le PREP? il me semble qu’une étude est en cours là dessus…)
4/ Gastroentérologie:
La HAS a publié des recommandations sur la diverticulite aiguë dont je vais parler pour ce qui concerne les généralistes. Ainsi, le diagnostic doit être appuyé par un bilan comportant NFS-plaquettes, CRP, créatininémie et un TDM abdominal injecté (d’où la créatininémie sur le bilan) confirmant le diagnostic doit être effectuée à chaque épisode.
Concernant le traitement, l’absence d’antibiothérapie est recommandé en l’absence de signe de gravité (TA > 100mmHg, FR< 22, pas d’immunodépression, pas de grossesse, symptômes et inflammation peu marqués). La persistante des symptômes d’une diverticulite non compliqué permet la prescription de l’antibiothérapie (principalement: amoxicilline+ac.clavulanique , ou bien levo/ciprofloxacine + métronidazole) pour une durée de 7 jours. (NB: la ceftriaxone + metronidazole n’est donc pas proposé dans les formes non compliquées; sur antibioclic, l’augmentin n’était pas proposé à cause du risque de résistance des antérobactéries mais cette reco n’aborde pas les résistance et se basse « directement » sur les résultats des essais effectués).
Le traitement chirurgical prophylactique peut être discuté suite à une diverticulite compliquée (abcès notamment), ou non compliquée en cas d’immunodépression ou en cas de poussées récurrentes impactant la qualité de vie (c’est la qualité de vie qui est importante, et pas le nombre de poussées).
Enfin, aucun régime n’est à proposer car aucun n’a démontré d’efficacité même durant une poussée. Les probiotiques ne sont pas recommandés non plus .

5/ Rhumatologie
Une étude du BMJ s’est intéressé au ruptures de la coiffe des rotateurs. Les auteurs recommandent:
– une radiographie en urgence pour limitation d’abduction à 90° après un traumatisme
– d’explorer par échographie (ou IRM) quand une limitation d’abduction à 90° persiste à 2 semaines et les patients de plus de 40 ans ayant une luxation gléno-humérale
– de prendre l’avis en urgence d’un chirurgien orthopédique en cas de déchirure de la coiffe des rotateurs objectivée.
C’est fini! Merci à tous de m’avoir suivi cette année! Pas sur qu’il y ait un Dragi Webdo avant 2018, mais je mets de coté les articles que je vois!
Bonnes vacances à tous et à bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°163: guérir du diabète avec le régime (DiRECT), objectif dans l’HTA, bénéfice mammographie / examen clinique des seins, contraception et cancer

Publié le 11 décembre 2017 par Dr Agibus
Bonjour, cette semaine, les actualités vont être essentiellement gynécologiques! Les billets sont souvent publiés tard le soir, alors pour ne pas en louper, pensez à vous abonner en inscrivant votre mail en haut à droite! (et en validant bien le mail de confirmation que vous recevrez… sinon, ça ne marche pas!)
1/ Pharmacovigilance
Commençons par les alternatives à la benzathine pénicilline G dans le traitement de la syphilis d’après la SPILF. L’azithromycine ne figure plus sur la liste des traitements possibles, et la doxycycline est vraiment le traitement à privilégier en l’absence du traitement par pénicilline.
Des risques d’hépatites liés à l’ulipristal acetate sont en cours d’évaluation par l’agence européenne du médicament. En France, ce traitement est surtout prescrit en ville comme contraception d’urgence, mais aucun cas d’hépatite n’a été signalé dans ces conditions de prises ponctuelles. C’est rassurant, mais sinon, le levonorgestrel c’est plutôt bien, hein.
L’evolocumab, l’anti-pcsk-9 dont on parlait pas mal il y a quelques mois a été évalué par la HAS qui lui attribut un SMR insuffisant de les dyslipidémies non héréditaire homozygote. Étonnant que des médicaments avec des preuves d’efficacité aient des avis pourris et que des médicaments pourris restent remboursés… Mais en regardant en détail, l’étude FOURRIER, publiée en mars 2017 qui retrouvait la baisse d’évènements cardiovasculaire non mortels (NNT = 84), n’a pas été prise en compte dans  ce rapport qui datait, en fait, de 2015 mais mis sur le site de la HAS en décembre 2017. Peut être une révision de l’avis dans 10 ans? (je ne suis pas spécialement « pour » ou « contre » les anti PCSK-9, mais l’organisation de ces administrations me dépasse…)

2/ Cardiovasculaire
Commençons par une étude de Circulation, étudiant les mesures de tension dans les études contrôlées randomisées ayant entrainé la modifications des recos américaines avec une cible plus basse. Ces analyses mettent en évidence une courbe en J, entre les valeurs de la PAS et la mortalité globale. Ainsi, on voit bien que sur-traiter augmente la mortalité. Chose étrange, le nadir (point le plus bas de la courbe correspondant à la tension à obtenir pour avoir le meilleur bénéfice) n’est pas situé au même endroit dans les groupes traitement standard ou traitement intensif… Les auteurs concluent qu’on ne peut donc pas se fier aux études de cohortes car il y aura la courbe en J, mais uniquement aux essais randomisés qui permettent en fait de trouver un « meilleur » nadir de PAS selon les groupes. Il y a peut être également un facteur qu’on a pas encore identifié qui intervient…
3/ Gynécologie
 Des études sur la mammographie, pour commencer. La première est une étude de cohorte taïwanaise, comparant différents modes de dépistages dans laquelle près de 1,5 million de femmes asymptomatiques ont été incluses. La mammographie systématique tous les 2 ans était associée à une augmentation des la mortalité de 41% par rapport aux femmes ne bénéficiant que d’un examen clinique des seins annuel orientant la réalisation d’une mammographie mais un surdiagnostic de 13%. Maintenant, en comparant les mammographies  tous les 2 ans réalisées après évaluation individuel du risque de cancer du sein, il n’y avait qu’une réduction du nombre de cancer de haut grade et pas de baisse de mortalité en comparant à l’examen clinique annuel et pas non plus de surdiagnostic. Malheureusement, les chiffres absolus sur la mortalité ne sont pas disponibles. A Taïwan, la mammographie tous les 2 ans semble plutôt intéressante, mais peut être qu’une mammo annuelle plutôt que tous les 2 ans pourrait être préférée dans le cadre d’un dépistage basé sur le risque individuel de cancer.
Du coté des Pays Bas maintenant, une étude de cohorte rétrospective a été menée chez les femmes ayant participé au programme de dépistage par mammographie tous les 2 ans entre 1989 et 2012 par rapport à celles n’y ayant pas participé. Les auteurs retrouvent une réduction de mortalité dans la cohorte de 5%. Cependant, ils prennent ensuite en compte « l’effet cohorte ». C’est un effet complexe a géré, lié au fait que les patients dans la cohorte, ne se comportent pas de la même façon que les patients en dehors de la cohorte, ni de la même façon que des patients « juste avant » la cohorte ou « juste après ». Bref, en prenant en compte cet effet, il n’y avait plus de bénéfice de mortalité. De plus, après prise en compte du temps d’avance diagnostique , 32% à 52% des cancers diagnostiqués étaient du surdiagnostic!
Pour continuer dans les méga-cohortes de plus d’un million de patient, une étude du NEJM sur des registres danois a retrouvé que les contraceptions hormonales augmentaient le risque relatif de cancer du sein de 20% en moyenne, s’échelonnant entre 9% et  38% , respectivement pour les utilisatrices de moins de 1 an et celles de plus de 10 ans d’utilisation. En chiffres absolus, ça donne des NNH de 33000 patientes par an utilisatrices de moins d’un an et de 6250 utilisatrices de plus de 10 ans par an Les contraceptions oestro-progestatifs étaient donnaient des résultats similaires aux progestatifs seuls. Seul l’implan contraceptif semblait avoir un risque un peu plus faible. Le sur-risque de cancer du sein se normalisait rapidement pour les utilisatrices sur de courtes périodes mais persistant jusqu’à 5 ans après l’arrêt pour les utilisatrices depuis plus de 10 ans. Les NNH semblent élevés, mais rapportés à la fréquence de prescription, ils ne le sont pas tant que ça… Pas de quoi prendre peur non plus, c’était des effets déjà connus, qui sont maintenant mieux chiffrés. (Si jamais des patients passaient par ici: n’arrêtez pas votre contraception à cause de cela et reparlez en à votre médecin pour discuter de la contraception la plus appropriée pour vous!)
Parlons maintenant des dispositifs intra-utérins (DIU, alias « stérilets »). Une méta-analyse qui semble de bonne qualité, a retrouvé que l’utilisation des DIU était associée à un moindre risque de cancer du col de l’utérus d’environ 30%. Cette diminution ne semblait pas être lié à la réalisation de davantage de frottis. Cependant, l’étude n’est pas en mesure de connaitre la part des DIU hormonaux pour savoir si cela influait sur les résultats.
Pour finir avec la gynécologie, une méta-analyse du BMJ, a recherché un bénéfice à la supplémentation en vitamine D durant la grossesse. Les auteurs retrouvent peu de bénéfices sur les issues de grossesse, en dehors d’une diminution des bronchiolites et asthmes du nourrisson, et concluent que les preuves sont insuffisantes pour recommander cette supplémentation. Si une ampoule de vitamine D à 28 SA réduit les bronchiolites, je pense pas que le coût soit si exorbitant pour s’en priver…
4/Diabétologie
Une méta-analyse du Lancet Diabetology  a concerné les grandes études sur les analogues du GLP-1 (liraglutide, exenatide, semaglutide et lixisenatide). Les auteurs ont retrouvé un effet de classe réduisant les évènements cardiovasculaires de 10% et de la mortalité globale de 13%, sans augmentation des pancréatites, cancer du pancréas ou hypoglycémies (je n’arrive pas à accéder à l’article complet pour chercher des NNT). Pour le moment, le plus efficace reste le liraglutide, du moins, c’est celui qui a pesé le plus grâce à l’étude LEADER.
Enfin, peut on guérir du diabète sans traitement? Des chercheurs l’ont tenté dans une belle étude contrôlée randomisée nommé DiRECT et publiée dans le Lancet. Les 300 patients recrutés en médecine générale avaient un diabète de moins de 6 ans, un IMC entre 26 et 45, pas d’insulinothérapie et une HbA1C < 12%. Ils ont été traités de façon conventionnelle ou par un programme de perte de poids : arrêt de tous les antidiabétique oraux à J1 du programme, rations calorique à 850kcal/j pendant 3 mois puis rééducation à l’alimentation pendant 2 mois suivi de conseils à domicile le reste de l’étude pour obtenir une perte de poids de 15kg!! Après 12 mois d’étude, la rémission du diabète (HbA1C < 6,5%, après au moins 2 mois d’arrêt des traitements) a été obtenue chez 4% des patients en prise en charge classique , contre 46% dans le groupe intervention (OR= 19,7 ; p<0,001 et NNT=2,4 patient par an!). Une perte de poids était la condition indispensable à la rémission du diabète, et le pourcentage de patient en rémission augmentait avec le nombre de kilogrammes perdus. Une étude donc extrêmement intéressante, et des patients à suivre indispensablement sur plusieurs années pour voir si le régime mis en place et la rémission du diabète persistent. Et grande question: est ce qu’avoir une HbA1C<6,5% fait rebaisser le risque cardiovasculaire, ou pas?
C’était très dense! Bonne lecture et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°162: opiacé et dyspnée, anticoagulants et ACFA, insuffisance cardiaque, prévention infection urinaire, rhinite allergique, yoga

Publié le 4 décembre 2017 par Dr Agibus
Bonsoir! Avant de commencer avec du retard de Dragi Webdo, je vous invite à lire un article du BMJ (qui se chauffe doucement pour les articles amusants de la X-mas edition) parlant des mythes médicaux en ayant cherché (en vain) des articles démontrant la véracité de ces mythes tels que « nous n’utilisons que 10% de notre cerveau », « les ongles poussent encore après la mort », « lire dans l’obscurité altère la vision… » . Un peu de sérieux maintenant, c’est parti pour les actualités!


1/ Pharmacovigilance

Voici des données rassurantes sur les traitements opiacés chez les patients avec dyspnée chronique. Cette méta-analyse n’a pas trouvé d’aggravation de la dyspnée chez les patients traités, avec des résultats discordants, et quand une baisse de saturation est notée, il n’est pas certains que la différence soit cliniquement pertinente.


2/ Cardiovasculaire
Une méta-analyse du BMJ a réévalué les différents anti-coagulants dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Cette méta-analyse en réseau retrouve que seuls l’apixaban 5mgx2/j et l’edoxaban 30mg/j diminuent la mortalité par rapport à la warfarine, et que tous les AOD (sauf le rivaroxaban) réduisent le risque de saignement majeur (on a pas les chiffres pour faire des NNT). Par ailleurs l’apixaban est le traitement étudié le plus cout-efficace. Après avoir été longtemps décriés, les AOD (enfin, l’apixaban surtout), semblent avoir leur place dans la prise en charge de la FA en 1ère intention comme le proposaient les recommandations de l’ESC (mais c’est tout de même mieux quand on a des preuves de l’efficacité)
Dans un autre article du BMJ, les auteurs ont randomisé des patients avec des ulcères veineux des membres inférieurs pour leur donner un traitement par aspirine faible dose ou un placebo. L’aspirine a été responsable d’une cicatrisation plus lente que le placebo à 24 semaines, sans être significatif. Il ne faut donc pas donner de l’aspirine pour traiter les patients avec un ulcère veineux! (il faut bien que je mette quelques essais négatifs de temps en temps)
J’en ai entendu certains se poser la question des bêtabloquants. Un article vient d’être publié portant sur ces traitements dans l’insuffisance cardiaque. Augmenter les doses des bêta-bloquants chez les patients diminue la mortalité de 3,5% par mg de bisoprolol chez les non diabétiques et de 8,5% par mg de bisoprolol chez les diabétique. De même, l’augmentation de la dose d’IEC diminuait la mortalité d’environ 5% chez tous les patients. Ce sont des risques relatifs mais à partir des tableaux peu pratiques, ça ferait des NNT à 5 ans de l’ordre de 20 entre des faibles doses de bêta bloquant et d’IEC et les doses élevées. Ça conforte l’idée de mettre ces traitements au dosage maximum toléré.
3/ Infectiologie
Un article aborde les traitements non antibiotiques dans la prévention des infections urinaires. Les moyens avec une faible efficacité dans des essais contrôlé randomisés versus placebo sont les œstrogènes vaginaux, la médecine chinoise, la. méthénamine dont une revue Cochrane avait déjà montré les bénéfices.  Les probiotiques et la canneberge ne montrait pas de bénéfice significatif.
Dans l’exacerbation de BPCO, entre les recos qui préconisent une antibiothérapie quasi-systématique et la Cochrane qui ne trouve pas d’efficacité, certains ont orienté la prescription selon la PCT (avec un seuil variable de 0,25 ou 0,5µg/L). Les auteurs ont ainsi retrouvé que cibler les patients avec une PCT élevée permettait d’épargner les antibiotiques sans augmentation des échecs, des récurrences ni de la mortalité.


4/ Rhumatologie
Rapidement maintenant, un essai randomisé dans la lombalgie chronique « yoga » versus « yoga différé ». Les patients avaient des lombalgies depuis 15 ans en moyenne, et les patients du groupe traité en 1er avaient une amélioration de leur incapacité fonctionnelle et des douleurs de moindre intensité à 6 mois, après 12 semaines d’intervention. Bon, -2,48 sur un score qui va de 0 à 24, c’est quand même pas énorme comme bénéfice…
5/ Allergologie
Enfin, je sais que certains lecteurs attendaient impatiemment  les recos pour cette maladie chronique qu’est: la rhinite allergique! Le collège d’allergologie américain recommande donc une monothérapie par corticoïdes nasaux en première intention sans y associer d’anti-histaminique. En cas de rhinite modérée à sévère, peuvent leur être ajouté des anti-histaminiques nasaux (voilà, elles ne sont pas très longues ces recos là!). C’est un poil plus agressif que ce que recommandait le collège d’ORL américain qui proposaient les anti-histaminiques nasaux en 1ère intention, les corticoïdes nasaux en cas de retentissement sur la qualité de vie, et laissait quand même une place aux anti-histaminiques oraux en cas de prurit ou d’éternuements gênant.
Je m’arrête là pour ne pas trop surcharger, certains articles seront discutés la semaine prochaine! Bonne soirée et à bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°161: cancer du col, infertilité, ménopause, hypoglycémies, antalgiques

Publié le 26 novembre 2017 par Dr Agibus
Bonjour à tous! Le Congrès du CNGE était plutôt bien, cette année encore (mais j’avoue axer mes cessions sur du bio-médico-psycho-social plutôt que sur de la pédagogie). Vous pouvez retrouver le suivi des sessions avec #CNGE2017!

 
1/ Pharmacovigilance
La HAS a réévalué le thiocolchicoside pour confirmer son absence bénéfice (SMR insuffisant) avec un risque teratogène notamment chez l’homme.
Une étude sur les benzodiazépines prescrites aux patients avec maladie d’Alzheimer, retrouve une augmentation de la mortalité chez les patients traités. Une fois de plus, dans la maladie d’Alzheimer ou dans l’insomnie, les mesures non médicamentes sont vraiment les prises en charges à privilégier.
Pour faire la transition avec le chapitre suivant de pneumologie (#JeSavaisPasDansQuelleParagrapheMettreCetArticle) , un article du JAMA internal medicine revient sur le risque de fracture osseuses chez les patients asthmatique. En effet, les auteurs retrouvent une augmentation du risque de fracture chez les patients ayant pris des corticoïdes per os, mais pas avec les corticoïdes inhalés sur une population de près de 20 000 enfant (ce qui permet quand même de limiter le manque de puissance).
2/ Pneumologie
Des recommandations sur les dilatations des bronches ont été publiées par la société européenne respiratoire. Les détails ne sont pas importants mais, il faut retenir qu’en dehors d’une association à de l’asthme ou à de la BPCO, les corticoïdes inhalés ne sont pas recommandés, que les B2 mimétiques de longue durée d’action peuvent être envisagés en cas de dyspnée persistante en association à de la kinésithérapie respiratoire, et qu’en cas d’exacerbation, le traitement antibiotique est à mettre en place pour 14 jours (donc plus long que dans la BPCO).
D’après un article de PlosOne, le vaccin antigrippal chez l’enfant serait efficace, mais avec une efficacité pas terrible quand même, variant entre 33% et 70% selon l’âge de l’enfant et l’année de vaccination. Le problème, est ce que c’est une étude hospitalière et donc, l’efficacité du vaccin n’est pas évaluée sur nos jeunes patients en ville
3/ Gynécologie 
Une étude s’est penchée sur les dépistages du cancer du col utérin en France. D’abord, le dépistage  du cancer du col  organisé était plus cout/efficace que le dépistage individuel. Ça tombe bien, il devient organisé dans quelques mois. Enfin, la recherche d’HPV effectuée tous les 5 à 10 ans était plus « cout-efficace »!
Peut être fallait il le démontrer, mais un essai contrôlé randomisé a comparé la stimulation ovarienne avec insémination versus l’attente dans la prise en charge de l’infertilité.Heureusement, ça marche! Et par rapport aux études cardiovasculaires, là, on a un NNT de 4,6 pour un suivi de 3 cycles! La courte durée de l’étude n’a pas permis de montrer plus d’effets indésirables (notamment, pas de syndrome d’hyperstimulation ovarienne).
Le BMJ propose un article sur les traitements non hormonaux des symptômes de la ménopause. Les traitements non pharmacologiques possibles sont les thérapies cognitivo-comportementales, l’hypnose et l’acuponcture. En cas d’échec de ces mesures, les traitements pharmacologiques sont proposés (même si je doute de la balance bénéfice/risque, notamment dans l’ordre proposé par les auteurs): (es)citalopram, puis venlafaxine, puis paroxetine (je l’aurais mise en 1er quitte à mettre un de ces traitement…) , puis gabapentine et enfin clonidine si rien d’autre ne marche. A ce niveau là, il est probable que les traitements hormonaux aient une balance bénéfice/risque plus favorable (en l’absence de contre-indication…). Pour les symptômes vaginaux, les lubrifiants à l’eau ou à la silicone sont proposés.
4/ Antalgiques
C’est une étude aux urgences pour des douleurs des extrémités (plutôt traumatiques), cependant, ses résultats sont intéressants. Dans cet essai contrôlé randomisé du JAMA, les auteurs ont retrouvé que 2 heures ‘après 1 prise d’antalgiques de paracetamol 1g avec 400mg d’ibuprofène, la baisse d’intensité de la douleur était identique à la baisse suite à la prise d’antalgiques morphiniques (pallier 2 ou pallier 3). Le schéma de l’étude est néanmoins complexe, avec 4 bras, et des doses de paracetamol associée aux antalgiques de pallier 2 et 3 d’uniquement 350mg. Il aurait été intéressant de vraiment comparer avec les 1g de paracetamol…  Bref, en l’absence de contre indication, il est probablement évitable de recourir aux morphiniques en privilégiant une combinaison AINS+parcetamol. C’est certainement utile pour des douleurs traumatiques pouvant risquer de devenir chroniques pour lesquelles les opiacés au long cours présentent plus de risque. Pour des douleurs non traumatiques (infectieuses, douleurs abdominales non encore identifiée), il est probable que les morphiniques soient plus adaptés compte tenu des effets indésirables connus des AINS.


5/Diabétologie
Une étude de cohorte de plus de 1200 patient diabétiques de type 2 confirme le lien entre hypoglycémie sévère et risque de mortalité globale (HR= 1,7) lié à une augmentation de mortalité cardio-vascuaire (HR=1,64) et de mortalité par cancer (HR=2,49). Ne me demandez pas des NNH, on « inflige pas » des hypoglycémies sévères aux patients donc voilà…  Je n’ai pas l’explication pour les cancers… mais en tous cas, éviter les hypoglycémies sévères est important!
C’est fini pour cette semaine, bon retour de Montpellier à tous, et dédicace spéciale aux Twitto.a.s présents, vivement la prochaine IRL!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°160: Dépression (reco HAS), HTA (reco US #AHA), VIH (reco Morlat), diabète (Reco US), bénéfice perte de poids/mortalité

Publié le 21 novembre 2017 par Dr Agibus
Bonjour! C’est une avalanche d’articles passionnant qui a déferlé cette semaine… Je vais donc essayer de les sélectionner pour ne pas que ce billet soit immensément long, mais cela ne va pas être simple… En effet, il faudrait plutôt que vous lisiez des livres au lieu de lire ce qui se trouve sur d’autres supports, car lire les livres est associé à une augmentation de la durée de vie (par rapport aux autres lectures et aux non-lecteurs)! Bonne lecture quand même!


1/ Pharmacovigilance

L’ANSM a publié un avis à propos des DIU au levonorgestrel (Mirena et Jaydess) compte tenu du nombre de déclaration d’effets indésirables recensés. L’imputabilité est actuellement faible, mais ça avait aussi commencé comme ça pour ESSURE… En attendant l’agence demande de renforcer les explications sur la balance bénéfice/risque et les effets indésirables possibles.


2/ Cardiovasculaire

La première partie est consacrée aux articles publiés lors du congrès de l’American Heart Association. En effet, des nouvelles recommandations sur l’HTA font parler d’elles à cause du nouveau seuil diagnostique: 130/80! ( >130/80: stade 1, >140/90: stade 2, >180/120: poussée hypertensive). Les recos du JNC8 (et leur cible de 150/90 chez les plus de 60 ans) ont été totalement zappées à cause de SPRINT dont les mesures de tension étaient proches de mesures à domicile et non de mesure « classiques en cabinet ». En réalité, il n’y a pas tant de chose qui changent. Il faut d’abord rappeler que l’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire et non une maladie, il n’y a donc pas plus de « malades » au nouveau seuil, mais il y a plus de patients avec un facteur de risque. Le diagnostic repose soit sur des mesures ambulatoires soit au cabinet, avec une attention particulière pour l’HTA masquée, c’est à dire : des patients hypertendus qui ont des tensions normales au cabinet voire même sur des automesures à domicile, mais qu’il faut investiguer par MAPA en cas de tableau évocateur (céphalées, asthénie, nycturie…) avec atteinte d’organe (protéinurie, hypertrophie cardiaque….).
Le bilan au diagnostic est un peu plus étendu dans leurs recommandations:
– NFS-plaquettes, EAL, glycémie à jeun, Na, K, calcémie, créatininémie, TSH, BU et ECG systématiquement,
– albuminémie/créatininurie , acide urique, échocardiographie de façon optionnelle
Ce qui chance surtout c’est l’indication de traitement avec ce nouveau seuil:
–  pour des patients à risque cardiovasculaire élevé (score AHA >10%, ce qui correspondait à un SCORE européen > 5%) ou en prévention secondaire: traiter à partir de 130/80
– pour les patients à risque non élevé (AHA < 10%, donc SCORE < 5%): traiter à partir de 140/90.
Pour ce qui est des objectifs tensionnels, c’est 130/80 pour tout le monde, une fois le traitement débuté.
Les auteurs proposent une bithérapie d’emblée en cas d’écart à l’objectif supérieur à 20/10mmHg. Dans ces recommandations, les bêtabloquants ne sont pas des traitements à utiliser avant d’avoir épuiser les autres classes classiques, la spironolactone est indiquée dans l’HTA résistante malgré une trithérapie, et les antihypertenseurs centraux sont à utiliser en dernier recours.
Je ne m’étendrai pas plus sur ces recos, PUAutomne l’a déjà fait!
Et pendant ce temps, une méta-analyse était présentée, ne montant qu’un bénéfice certain à traiter les patients en prévention primaire avec un objectif plus stricte de 160 de PAS et mineur (uniquement retrouvé sur l’insuffisance cardiaque) quand l’objectif était de 140 mmHg , alors que la reco incitait à avoir un objectif à 130/80 (seuil même pas testé dans cette méta-analyse parce que le bénéfice à 140 était déjà pas grand…) Bref, la science versus les experts… (et leurs conflits d’intérêt?)

Très rapidement, la suite de l’étude COMPASS qui évaluait le rivaroxaban en plus de l’aspirine chez des patients en prévention secondaire, avec une analyse qui porte cette fois ci sur les patients avec une AOMI. Le rivaroxaban associé à l’aspirine diminuait le risque cardiovaculaire (NNT= 53) et d’ischémie du membre inférieur (NNT=90) malgré une augmentation des saignements majeurs dans des proportions équivalentes (NNH= 85). Étant une sous étude de COMPASS qui utilisait l’aspirine, on regrette de ne pas avoir eu du clopidogrel en comparateur dont l’efficacité est supérieure en cas d’AOMI.
Je voulais vous parler de la perte de poids chez des patients obèses grâce à des règles hygiéno-diététiques, qui, pour la 1ère fois, démontrerait un bénéfice en terme de mortalité globale avec un NNT de 166 (6 décès évités pour 1000 patients participants) Encore une fois, PUAutomne m’a devancé! Alors, je vous laisse lire son billet (il faut dire que c’est lui qui m’a inspiré le Dragi Webdo, du temps où il faisait sa veille hebdomadaire, alors rien d’étonnant à sa réactivité)

3/ Psychiatrie
La HAS a publié des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge des épisodes dépressifs caractérisés en soins primaires. Les critères diagnostics sont les critères classiques mais on peut s’aider d’outils comme le BDI ou l’échelle de Hamilton qui permettent également d’évaluer la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé. Pour les épisodes dépressifs caractérisés légers à modérés, la prise en charge peut être faite par le généraliste, le traitement anti-dépresseur pouvant être discuté en 1ère intention pour les épisodes modérés, avec une réévaluation à 4-8 semaines (j’ai rarement vu une dépression guérir en 4 semaines…). Pour les épisodes sévères, l’avis du psychiatre est recommandé de façon systématique après mise en place du traitement pharmacologique par le généraliste (faut dire qu’avec les délais de consultation des psychiatres, ça va pas être simple de mettre en place cette reco!). Quelque soit la sévérité, une psychothérapie est fortement recommandée et en cas d’épisode sévère, le traitement doit être poursuivi pendant au moins 6 mois, voir 1 an. On regrette l’absence de recommandations sur les molécules à prescrire, en dehors de « Il n’y a pas de différence d’efficacité entre les classes, privilégier IRS et IRSNA en 1ère intention , et les tricycliques en 2ème intention » (même si certains ont quand même plus d’effets indésirables connus que d’autres, non?). Au final, pas grand chose de neuf.
4/ Infectiologie
Des recommandations pour la prise en charge VIH 2017 ont été publiées. Le point pouvant intéresser la plupart des généralistes concernent la mise en place d’un traitement post exposition. Le délai pour la mise en place reste à 48h maximum, alors que les recos américaines proposaient 72h . Pour les autres points, je vous laisse lire, c’est un peu spécifique quand même.
Alors que les recos récentes sur les exacerbations de BPCO de la SPLF proposaient une antibiothérapie quasi-systématique, une publication de la revue Cochrane ne retrouve pas de bénéfice probant pour les patients traités en ambulatoires, ou même hospitalisé; le réel bénéfice étant pour les patients en soins intensifs. Peut être par manque d’études en ambulatoire?
5/ Diabétologie
Des recommandations ont été proposées par le département médical des vétérans américains sur la prise en charge du diabète. Ces recos ne sont pas très détaillées mais on y trouve des objectifs glycémiques plutôt concordant avec les données scientifiques : 
– pour les patient sans comorbidités avec espérance de vie > 10-15 ans: 6-7% d’HbA1C
– pour les patients avec complication macro ou microvasculaire et espérance de vie entre 5-10 ans: 7-8,5%
– pour les patients avec espérance de vie < 5 ans: 8-9%
Pour les traitements, la seule ligne de recommandations concerne la metformine qui est proposée en 1ère intention.
Des recommandations  du collège des généralistes canadien recommandent la dépresciption des agents hypoglycémiants chez les sujets âgés. La formulation exacte est la « dépresciption des agents pouvant favoriser les hypoglycémies chez les patients âgés à risque ou pouvant entrainer d’autres effets secondaires
C’est enfin terminé! Désolé pour le retard du billet, mais il y avait le congrès du CNGE à préparer! Dans la liste des sites utiles, je n’ai pas eu le temps de le tester, mais en voici un sur la lombalgie qui a l’air bien fait: http://lombalgie.kce.be/. 
A très bientôt pour ceux que je vais croiser à Montpellier et à la semaine prochaine pour les autres!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°159: angor stable, dépistage BPCO (reco US), e-cigarette, rythme des FCU, cystite et AINS

Publié le 13 novembre 2017 par Dr Agibus

Bonjour à tous! Pour commencer, je voudrais vous parler d’un article du BMJ open sur la durée de consultation chez un praticien de premier recours. Mis à part le fait que nos consultations sont en moyenne de 17 minutes (c’est à dire un peu plus longues que la plupart des autres pays européens), on voit aussi qu’on a la densité médicale la plus importante… j’ose même pas imaginer les déserts médicaux des autres pays; c’est peut être ce qui explique leurs consultations plus courtes…

1/ Cardiovasculaire

Pour commencer, parlons de l’article du Lancet qui pourrait modifier la prise en charge des coronaropathie si on accepte de remettre en cause ce que l’on fait depuis de nombreuses années. Les auteurs ont randomisé 200 patients avec un angor stable (et donc pas pour un syndrome coronaire aigüe, SCA) pour qu’ils bénéficient d’une angioplastie coronaire ou d’une intervention placebo. Tous les patients recevaient le traitement médical optimal et le critère de jugement principal était les capacités d’exercice physique à 6 semaines de l’intervention. Les auteurs ont retrouvé qu’il n’y avait pas de différence sur le critère de jugement principal, on peut donc se demander si c’est utile d’effectuer une angioplastie en l’absence de SCA vu qu’il n’y a pas de différence de mortalité entre les 2 groupes (aucun patient n’est décédé)! Cette étude ne devrait pour le moment rien changer aux pratiques, car elle manque clairement de puissance et le suivi n’est pas assez long pour mettre en évidence une différence de survenue d’un SCA ou de décès, le risque de survenue des critères composites cardiovasculaires étant de quelques pourcents sur des suivis de plusieurs années. Mais cela peut pousser à mener une telle étude de grande envergure.

2/ Pneumologie

Les américains ont publié des recommandations sur le dépistage de la BPCO. Ils recommandent de ne pas dépister les patients asymptomatiques, ce qui peut correspondre au fait que, dans les nouvelles recommandations françaises (cf par ici), le traitement est à débuter « si symptômes »et à majorer « si symptômes persistants », le stade GOLD n’intervenant pas. Ce qui n’est peut être pas pris en compte c’est que le dépistage pourrait inciter à l’arrêt du tabac qui aurait un bénéfice indiscutable… L’autre point intéressant est que les auteurs recommandent un dosage d’alpha-1-antitrypsine , une fois, chez tout patient BPCO. Enfin, le TDM-thoracique faible dose est recommandé pour tout patient avec plus de 30PA actif ou sevré depuis moins de 15 ans . La HAS n’a pas jugé que ce dépistage du cancer était suffisamment bénéfique pour le recommander systématiquement.

En parlant de l’arrêt du tabac, un article du BEH a retrouvé que les patients ayant utilisé la cigarette électronique ont plus souvent essayé d’arrêter de fumer et plus souvent diminuer leur consommation de tabac que les autres. Il n’y ait pas eu davantage de sevrage tabagique après 6 mois de suivi (12,5% vs 9,5% ; p =0,18 ), mais cet absence de significativité peut être liée à un manque de puissance car il n’y avait que 250 vapoteurs inclus.


3/ Oncologie

Alors que la warfarine est en train de se faire chasser de toutes les recos de cardiologie par les AOD, voici une étude de cohorte nordique qui retrouve que les patients de plus de 50 ans traités par warfarine ont un risque de cancer diminué! Cet étude montre une diminution significative du risque global de cancer (9% vs 10,5% , NNT estimé à 80%), notamment lié à une baisse de cancer du poumon, de la prostate et du sein. Ce type d’étude est cependant insuffisant pour déterminer une causalité.

Une étude brésilienne vient encore contester les bénéfices de la mammographie. En effet, les auteurs ont retrouvé que la mortalité par cancer du sein à Sao Paulo était associé à la nulliparité (ça, c’est déjà connu) mais aussi au suivi par des mammographie! Les auteurs avancent que les traitements sont certainement liés à cet augmentation de mortalité plus rapide que l’évolution des cancers. Cependant, en discussion, la mortalité globale n’est pas différente chez les patientes avec mammographie ou non. On peut donc penser que la différences de mortalité liée au cancer du sein est due à un sous diagnostic. Enfin, il est également étonnant dans cette étude que la mortalité liée au cancer du sein soit supérieure chez les patientes ayant une assurance de santé privée… de quoi douter des résultats de l’étude.

Concernant le dépistage du cancer du col de l’utérus, une étude compliquée retrouve qu’il serait possible de se limiter à 3 FCU dans la vie d’une femme vaccinée par le vaccin anti-HPV à neuf valences pour surveiller efficacement son risque de cancer. Affaire à suivre!


4/ Infectiologie

Il y a quelques temps, un article de puissance modérée avait testé ibuprofène versus fosfomycine dans la cystite (j’en avais parlé ici). Sauf que cette fois ci, des auteurs ont randomisé les patients entre diclofenac (soit un AINS à doses anti-inflammatoire, ce qui n’était pas le cas de l’ibuprofène dans l’article précédent) ou norfloxacine . Le critère de jugement était la disparition des symptômes à J3 (date à laquelle, toutes les femmes avaient un sachet de monuril proposé en « si besoin »). A J3, 54% des patients sous AINS n’avaient plus de symptômes contre 80% dans le groupe norfloxacine, et il y avait significativement plus de pyélonéphrites chez les patientes traitées par AINS (NNH=20). Bref, pas d’AINS dans les infections urinaires! Après on pourrait toujours discuter de la pertinence de cet antibiotique en première intention…

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@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°158: mortalité et BPCO, LDL et prévention secondaire, diagnostic des coronaropathies stables, statines et diabète, sertraline et insuffisance rénale

Publié le 6 novembre 2017 par Dr Agibus
Bonsoir! J’espère que la rentrée des nouveaux internes/chefs/assistant s’est bien passée, et que ceux qui étaient en vacances en ont bien profité! Sans plus attendre, les actualités médicales (peu d’articles et beaucoup d’images cette semaine!)
1/ Cardiovasculaire
Pour commencer, Perruche en Automne a publié un super billet sur les dyskaliémies à partir d’un article de Circulation. Je ne peux que vous inciter à le lire! On y voit l’évolution de la mortalité selon la kaliémie des patients, et que l’hypo tue plus vite que l’hyper…
Il y a bientôt un an, un premier article était en faveur des statines fortes doses en prévention secondaire et je l’avais analysé ici. Un nouvel article semble également en faveur d’une baisse plus importante du LDL en prévention secondaire pour diminuer les évènements cardiovasculaires. Les auteurs retrouvent en traçant des droites statistiques (droites de méta-régression) que plus la baisse de LDL en prévention secondaire est importante, plus les évènements cardiovasculaires sont réduits (réduction de risque relatif de 19% pour chaque baisse de 1,9mol/L). Quand on regarde les données brutes de la méta-analyse, on voit bien que les statines versus placebo, et les traitements non-statines (ezetimibe et anti PCSK-9) versus placebo diminuent le risque d’évènement cardiovasculaire 22% et 15% respectivement, sachant que les patients des études avec les traitements non-statines étaient souvent déjà sous statines. De plus, les études statines forte doses versus faible dose montre une diminution des évènements cardiovasculaires de 12%. Sur les critères secondaires que sont la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire, seule les traitements statine versus placebo montrent une diminution: pas de gain de mortalité dans les méta-analyses « statine forte dose versus faible dose » ou « traitements non-statine versus placebo ». Ces comparaisons en méta-analyses semblent donc dire qu’il y a un bénéfice aux traitements « faisant fortement baisser le cholestérol » sur les évènements cardiovasculaires non mortels uniquement, ces résultats étant néanmoins à prendre avec précaution car, pour chaque méta-analyse réalisé, l’hétérogénéité des études était importante (ce qui veut dire que les patients n’étaient pas franchement comparables en fait…)

Et comme toute médaille a son revers, une dernière analyse du risque diabétogène des statines a retrouvé que ces traitements augmentaient le risque relatif de diabète à 10 ans de près de 36% sans différences significative entre les statines fortes et les statines faibles (mais ces dernières étaient beaucoup moins nombreuses).
La HAS est revenue sur le diagnostic des coronaropathies stables chez des patients à risque intermédiaire. En gros, quel examen faire pour diagnostiquer une coronaropathie chez un patient asymptomatique avec des facteurs de risques cardiovasculaire? La HAS n’a pas été en mesure de classifier les examens, mais préconise une échographie d’effort ou une scintigraphie myocardique d’effort avant les test d’effort pharmacologiques. On note surtout que l’ECG d’effort, qui n’est pas un examen fonctionnel a été exclu des possibilités.
2/ Pneumologie
Une étude de la mortalité chez les patients BPCO a permis de déterminer 5 classes de patients selon leur symptômes (mMRC), leurs comorbidités (âge, IMC, antécédents de diabète et antécédents cardiovasculaires) et leurs caractéristiques spirométriques. L’algorithme montre le risque de mortalité pour chaque classe, les classes les plus graves étant les classes 1 et 4, et la classe 5 la moins grave.
3/ Psychiatrie
 La sertraline a été évaluée chez 200 patients insuffisant rénaux (DFG estimé inférieur à 60ml/min) randomisés en bras traitement et bras placebo. Bien qu’aucun ajustement posologique ne soit nécessaire en cas d’insuffisance rénale, on a le regret de voir que l’évolution de l’échelle de dépression est strictement identique chez les patients traitée et non traités, quelque soit le stade de l’insuffisance rénale, mais qu’il y avait significativement plus de troubles digestifs (nausées, diarrhée…) dans le groupe traité. Bref, la sertraline qui n’est pas un « mauvais » antidépresseur d’après les revues indépendante n’est probablement pas adaptée en cas d’insuffisance rénale, même si un manque de puissance est possible dans cette étude avec seulement 100 patients par groupe (mais une différence qui deviendrait statistiquement significative ne serait peut être pas cliniquement pertinente…)
C’est terminé, bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°157: Faut il avoir des objectifs thérapeutiques chiffrés dans le diabète? (J-DOIT3), sommeil, test fécal immuno, vitamine D, finasteride

Publié le 29 octobre 2017 par Dr Agibus
Bonjour, pas énormément de chose cette semaine, voici les principales actualités !
1/ Pharmaco-vigilance
J’en avais parlé il y a environ 6 mois suite à un article du JAMA internal medicine, et voilà que l’ANSMémet une alerte sur le risque de dépression et d’idées suicidaires sous finasteride. L’ANSM recommande un arrêt du traitement en cas de ces symptômes psychiatriques. Étonnant que l’information ait été limité au finastéride et pas à l’ensemble des inhibiteurs de la 5 alpha réducatase.
2/ Cardiovasculaire
Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé chez des patients en ACFA subissant un infarctus du myocarde. Les auteurs comparent rivaroxaban+inhibiteur P2Y12 (ticagrelor ou clopidogrel) versus rivaroxaban+inhibiteur P2Y12+Aspirine. On évalue donc l’aspirine chez cette population particulière. Vous n’allez pas le croire, mais le groupe de triple thérapie avait significativement plus de saignements majeurs, mais il y avait moins de récidive d’évènement cardiovasculaire (non significatif, mais critère de jugement secondaire). Bref, l’aspirine fait saigner et semble diminuer le risque cardiovasculaire. Alors pourquoi cette étude ? Parce que le NNT pour réduire les évènements thrombotique ou mort est de 90 patients sous trithérapie alors que le NNH d’un saignement majeur est de 23 patients. On peut mieux rediscuter de la balance bénéfice risque, non ?
Les recommandations sur l’hypotension orthostatique proposent un dépistage à 3 minutes après s’être levé pour mettre en évidence la différence « diagnostique » de 20mmHg de systolique et 10mmHg de diastolique. Cependant, une étude du JAMAinternal medicine retrouve que seule la mesure à 1 minute retrouvant l’hypotension est associé à une augmentation du risque de mortalité, de syncope, de fracture et de chutes. Mesurons donc à 1 minute et 3 minutes. Pour ceux qui ne sauraient pas (comme moi il y a quelques jours), il existe une alternative à la mesure couché/debout, qui est la mesure assis/debout pour laquelle, on considère qu’il y a une hypotension orthostatique pour une baisse de 15mmHg de systolique ou 7mmHg de diastolique.
2/ Sommeil
Les recommandations sur les troubles du sommeil sont rares, mais un article du JAMApermet de revenir sur le sujet en s’appuyant sur une bibliographie récente. Ainsi, après évaluation du sommeil les traitements pharmacologiques type benzodiazépine (notamment le zolpidem) peuvent être proposés pour 3-4 semaines maximum dans l’insomnie aigue (ça colle avec les recos sur le zolpidem !). Pour l’insomnie chronique, les thérapies cognitivo-comportementales sont le traitement de première intention, les médicaments n’intervenant qu’en complément si la TCC seul est insuffisante.
3/ Gastro-entérologie
Le FIT (faecal immunochemical test) a remplacé l’Hemoccult, et a un seuil de positivité de 30µg Hb/g dans le dépistage du cancer colo-rectal après 50 ans. Des auteursont étudié l’efficacité de ce test chez des patients avec des symptômes abdominaux a spécifiques (sans que les critères d’alerte pour orienter vers une coloscopie ne soit réunis). Ainsi, a avec un seuil de positivité à 10µg Hb/g, la sensibilité du test varierait entre 92% et 100% et la spécificité entre 76% à 85%, ce qui en ferait un bon test de dépistage dans cette indication. Mais je ne sais pas s’il est possible de prescrire un test en demandant une mesure avec un seuil plus bas…
4/ Métabolisme et diabétologie
L’hiver est presque là, et les demandes de vitamines approchent. Une revuedu Lancet Endocrinology a étudié les effets non musculo-squelettiques de la supplémentation en vitamine D à partir de méta-analyse. Elle pourrait diminuer le risque de mortalité globale et la mortalité par cancer, diminuer le risque de crise d’asthme chez les patients atteint et diminuer le risque de mortalité infectieuse des patients avec un déficit immunitaire. Mais aucun effet cardiovasculaire, sur le diabète, sur les troubles de l’humeur… Bref, peu d’effets secondaires à petite dose, avec peut être des bénéfices ? Reste à voir si on laisse la sécu rembourser à 65% ces traitements à 1,65€ l’unité en l’absence de carence ou d’indication où le bénéfice est bien établi.
Enfin, un essai contrôlé randomisé en ouvert japonais (J-DOIT3) a inclus des patients diabétiques de type 2 âgés de 45 à 69 ans avec une dyslipidémie ou/et une hypertension artérielle et une HbA1C >6,9% pour une intervention multifactorielle. Le groupe traitement conventionnel avait pour objectif : HbA1C <6,9%, TA < 130/80 et LDL < 1,2g/L (<1,0 si prévention secondaire), alors que le groupe traitement intensif visait une HbA1C < 6,2%, TA < 12/75 et LDL < 0,8g/L (<0,7 si prévention secondaire). Après un suivi médian de 8 ans et demi (pas mal !), les paramètres était meilleurs dans le groupe intensif : HbA1C  6,8% vs 7,2% , TA : 123/71 vs 129/74 et LDL 0,85g/L vs 1,04g/L. On peut déjà noter 2 choses : d’une part, dans le groupe traitement intensif (qui correspond aux objectifs de certains sociétés de spécialistes d’organes), aucune cible n’a été atteinte car un patient hypertendu-dyslipidémique-diabétique est un patient multi-morbide à prendre en charge globalement, et donc que les objectifs pris séparément ne sont pas réalisables (et peut être le sont il pas non plus pour un patient avec une seule de ces maladie chronique, mais l’étude ne peut y répondre) ; d’autre part, l’écart n’est pas si grand même s’il est statistiquement significatif. Passons aux résultats sur la mortalité et les évènements cardiovasculaires : pas de différence de mortalité globale, pas de différence non plus sur le critère composite cardiovasculaire, juste moins d’évènement cérébraux sur un critère composite  (AVC, endartérectomie carotidienne, stent carotidien, angioplastie cérébrale). Les 22 Labo et le ministère de la santé japonais ayant financé cette étude doivent être déçus car l’étude Sténo-2avait montré des résultats lors de la prise en charge multifactorielle. Alors soit, ce n’est pas de chance parce que les Japonais ne sont pas des gens normaux, soit l’objectif du traitement multifactoriel a été mal choisi. En effet, dans sténo2, le traitement intensif ne visait pas en des chiffres d’objectifs intermédiaires plus strictes mais s’assurait que les patients aient une statine, un IEC et éventuellement de l’aspirine (car à la fin de sténo-2, l’HbA1C et le LDL n’étaient pas différents). La différence de résultats entre ces 2 études montre bien qu’avoir des objectifs chiffrés est moins efficace que de mettre en place une stratégie thérapeutique sans objectif autre que de s’assurer que les bonnes classes médicamenteuses soient prescrites.
C’est terminé et dans les temps en plus! Bonne semaine à tous, à très bientôt et joyeux Halloween !
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°156: anticoagulants oraux, misoprostol, fonction rénale, syndrome dépressifs, semagltide

Publié le 24 octobre 2017 par Dr Agibus
Bonsoir à tous! Comme je ne suis pas en avance pour ce billet, voici les actualités de la semaine!
1/ Pharmacovigilance:
Pour les praticiens effectuant des IVG, le Cytotec va être retiré du marché car employé trop souvent hors AMM. Le Gymiso et MysoOne restent disponibles. Comme diraient certains, il faut prescrire en DCI!
2/ Cardiovasculaire
Les études « négatives » étant rarement publiées, parlons de ce discret communiqué de Bayer qui ne doit pas être diffusé aux médias US et anglais ( à l’heure de l’internet, est-ce possible d’écrire ça en haut d’un PDF et d’éviter que ces pays aient accès à l’info??). L’étude NAVIGATE ESUS randomisait des patients avec un AVC d’étiologie indéterminée en les traitant par aspirine ou par anticoagulation (Rivaroxaban). Une analyse intermédiaire a retrouvé qu’il y aurait peu de chance qu’une différence d’efficacité sur la récidive d’évènement cardiovasculaire ou embolique soit prouvée, mais que le taux de saignement sous rivaroxaban devenait bien supérieur à celui sous aspirine. L’étude a donc été stoppée prématurément. Pour mémoire, le rivaroxaban (qui se prend en 1 prise par jour) a déjà montré un sur-risque hémorragique par rapport aux autres AOD (qui se prennent en 2 prises par jour).
Pour rester dans l’anticoagulation, le BMJ a publié une étude comparant anticoagulant oral direct et warfarine dans les évènements thrombo-emboliques veineux. Dans cette étude en population nord-américaine, près de 60 000 patients ont été inclus rétrospectivement pour mettre en évidence une absence de différence de saignements majeurs ou de mortalité entre les patients sous AOD et sous warfarine après un ajustement sur un score de propension. Mais, l’évaluation a été faite à 90 jours, ce qui est plutôt court pour des traitements à prescription prolongée, mais néanmoins rassurant  (même si c’est inquiétant que des recos privilégiant les AOD soit sorties avant la réalisation de ces études).


3/ Néphrologie
Au décours d’un article du BJGP, je découvre que la formule CKD-EPI actuellement recommandée pour l’évaluation de la fonction rénale par la HAS en 2011 (et pas toujours calculée par les labos…), la formule est déjà dépassée. Il faudrait préciser l’évaluation de la fonction rénale par une formule CKD-EPI avec une mesure de la cystatine C sanguine et non de la créatininémie. C’est d’ailleurs ce que recommande le NICE Britannique pour les médecins généralistes anglais en cas de DFG estimé inférieur à 60ml/min, il faudrait confirmer l’insuffisance rénale avec le dosage de la cystatine C. Mais l’étude du BJGP montre que les labos britanniques ne sont pas prêts…

4/ Psychiatrie
C’était fait avant,et ça marche toujours. Priver les patients dépressifs de sommeil est un moyen qui semble scientifiquement efficace pour réduire la dépression avec un taux de réponse de 45% à 50%. Le point négatif de cette méta-analyse est que le taux de réponse était défini comme une diminution de 30% sur l’échelle utilisée pour évaluer la dépression et qu’il me semble que c’est plus souvent 50% de diminution qui est utilisé dans les essais avec médicament.
Un autre moyen de lutter contre la dépression sans traitement médicamenteux est l’activité physique. Une étude de cohorte incluant des patients sans symptômes dépressifs suivis pendant 11 ans a retrouvé que l’activité physique régulière d’au moins 1 heures par semaine (quelque soit l’intensité de l’effort) , permettait de réduire le risque de dépression et préviendrait 12% des épisodes dépressifs majeurs.


5/ Perspectives diabétologiques
Depuis l’étude LEADER et l’efficacité du liraglutide en terme de mortalité, on aimerai bien prescrire beaucoup plus d’analogue du GLP-1 (et moins d’inhibiteur de DPP-4…). Malheureusement, les injections quotidiennes rebutent de nombreux patient. L’étude SUSTAIN-6 étudiant les injections hebdomadaires de semaglutide avait diminué les évènements cardiovasculaires (mais pas la mortalité globale), mais au moins un traitement qui est un minimum efficace (mais elle n’est pas disponible en France, on a que l’exenatide qui n’a pas démontré de bénéfice clinique). Des chercheurs ont mené un essai de phase 2 entre le semagludide sous cutané et du semaglutide per os. Étant un essai de phase 2, l’objectif était d’évaluer la tolérance et les effets du médicament à différents dosages. La baisse d’HbA1C, et la perte de poids habituellement retrouvées sous analogue du GLP-1  ont été notifiées. Il reste à attendre l’essai d’efficacité (ou d’équivalence) pour qu’enfin un analogue du GLP-1 efficace puise être donné par voie orale!
Sur des critères cardiovasculaires, les inhibiteurs de DPP-4 peinent à démontrer un efficacité clinique. Ils ont été testés sous forme de gouttes pour des yeux de patients diabétiques (et des souris). Les auteurs retrouve que les gouttes de DPP-4 réduisent l’apparition de rétinopathie diabétique. Peut être un futur traitement à tester en conditions réelles…
Voilà pour la semaine! Pour éviter la dépression hivernale, faites du sport et ne dormez pas!
A très bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°155: antibiotiques à l’unité, mucolytique et BPCO, dépistage cancer du sein, dépistage diabète

Publié le 15 octobre 2017 par Dr Agibus
Bonjour à tous! En ce mois d’octobre, de nombreuses publications sur le cancer du sein font leur apparition au milieu des autres articles d’actualité. Bonne lecture!
1/ Antibiothérapies
 Un article paru dans PlosOne traite des conséquences de la dispensation à l’unité des médicaments en France. L’étude se base sur l’expérimentation de la dispensation à l’unité des antibiotiques. Ainsi, les auteurs retrouvent que dans 60% des cas, le packaging ne correspondait pas avec la posologie et la durée de traitement prescrite, et que la dispensation à l’unité permettait de réduire de 10% le nombre de médicaments délivrés. En objectif secondaires, les auteurs ont noté que ce type de délivrance pouvait améliorer l’observance et que des conséquences « environnementales »  positives étaient à prévoir car les antibiotiques non utilisés étaient jetées dans les ordures « classiques » au lieu d’être recyclées par 13% des patients. Ainsi, les bénéfices de ce type de dispense semblent faibles au niveau individuel, mais pourraient être bien plus utiles au niveau de la santé publique collective.
2/ Pneumologie
L’erdosteine est un mucolytique (ça commence mal, vous allez dire…). Dans la BPCO, un traitement par erdosteine 300mg x2/j a été testé versus placebo dans un essai randomisé ayant inclus 445 patients de stade II et III. Après 1 an de traitement, les patients traités avaient significativement moins d’exacerbations que ceux sous placebo (0,91 exacerbations/patient/an versus 1,13 exacerbation/patient/an…. ça parait pas des masses comme ça, mais c’est « statistiquement significatif…) et les exacerbations duraient 3 jours de moins (9,5j vs 12,6j , p=0,023). Cependant, le délai avant la 1ère exacerbation n’était pas significativement moindre. Bref, on en est pas encore à la pilule miracle, mais il n’y avait pas plus d’effets secondaires dans le groupe traitement.
3/ Gynécologie
Commençons par l’infographie sur la mammographie de dépistage par le Harding Center for Risk Literacy, c’est le centre qui avait fait l’infographie sur le cancer de la prostate. En allant sur leur site, en fait, ils font des infographies pour plein de truc (antibiotiques, vaccin, bilans de santé, cardiovasculaire… je le mets dans mes favoris à coté de thennt.com)
Maintenant, que les femmes sont bien informées, que décident-elles? Un essai contrôlé randomisé a évaluer une information sur le dépistage parlant de surdiagnostic (intervention) avec la même information sans le surdiagnostic (contrôle). On voit que les femmes ont une intention moindre d’aller se faire dépister, et c’est une fois de plus significatif (p <0,001). Mais en regardant, la différence de score est de 4,1 versus 4,5  pour une échelle entre 1 et 5….(1: »vous ne ferez vraiment pas le dépistage », 4: »vous avez plutôt envie de faire le dépistage » et 5: « vous ferez vraiment le dépistage ») Donc en pratique, sur ces 800 patientes, ça ne change pas grand chose sur le dépistage, mais, les patientes ont pu prendre une décision éclairée sur le dépistage.
L’autre article qui fait le « buzz », c’est l’étude de la revue Médecine retrouvant que le dépistage ne diminue pas les mastectomies.L’étude part des cotations de PMSI « mastectomie totale ou partielles » et les compares à l’incidence des cancers du sein au fil des années. Les auteurs retrouvent que le ratio mastectomie/incidence de cancer est en augmentation passant de 1,3 à 1,5 entre 2000 (avant le dépistage) et 2012, avec une augmentation importante des mastectomie partielle sans baisse des mastectomie totales. Je ne vois pas pourquoi on devrait être surpris de ce résultat. D’une part, toutes les femmes ne participent pas au dépistage, et les cancers dépistés par la mammographie de dépistage sont souvent moins avancés que ceux découverts cliniquement, mais pas suffisamment pour qu’on se limite à une tumorectomie. Ainsi le nombre de cancers avancé nécessitant une mastectomie totale reste stable alors que ceux nécessitant une mastectomie partielle augmente. Il aurait aussi été intéressant de voir si le nombre de tumorectomie explosait dans le même temps, ou de faire un ratio avec la mortalité spécifique liée au cancer qui aurait pu varier si les cancers traités n’étaient pas du surdiagnostic.
Donc oui, plus on cherche un cancer, plus on a de risque de trouver un cancer qu’il soit de bas stade ou de haut stade.
Un article d’Annals of Internal Medicine passe en revue les recommandations de dépistage des différentes cancers. Sur le cancer du sein, il est intéressant de voir que QUELQUE SOIT L’AGE, l’examen clinique des seins n’est pas recommandé. 
Concernant le cancer du col de l’utérus, 2 stratégies sont possibles: celle avec frottis tous les 3 ans avec uniquement une cytologie, ou celle avec frottis pour cytologie et recherche d’HPV oncogènes tous les 5 ans (si le test est normal).
(C’est pas de la gynécologie, mais les recommandations sur le cancer de la prostate sont originales: il est recommandé de parler du dépistage au moins 1 fois a 50 ans et de faire le dépistage si le patient le souhaite après l’information éclairée , et il n’est pas recommandé de dépister si le patient n’a pas été informé et n’a pas expressément demandé le dépistage)
4/ Traumatologie
Un article du NEJM parle des blessures musculaires sévères de la cuisse. Les auteurs ont randomisés les patients en rééducation précoce (à 48h du traumatisme) versus différé (débutant 9 jours après). Après 12 semaines de rééducation, les patients rééduqués précocement pouvaient reprendre le sport plus vite (62 jours versus 83 jours), soit 3 semaines plus tôt. Reste à obtenir un RDV kiné sous 48 heures…

5/ Diabète
Enfin, voici un article de Diabetologia sur le dépistage du diabète de type 2 par hyperglycémie provoquée à jeun (HGPO). Le dépistage proposé à 30, 40, 50 et 60 ans permettait de dépister des diabète environ 4 ans et demi avant un diagnostic suite à des symptômes. La mortalité des patients dépistés cliniquement était supérieure chez ceux qui n’avaient jamais participé au dépistage par rapport à ceux qui avaient déjà participé. Ainsi, bien qu’aucune causalité ne soit vraiment démontrée, on pourrait penser que diagnostiquer un diabète par une hyperglycémie provoquée peut sensibiliser les patients pour améliorer plus précocement les règles diététiques et limiter les complications du diabète. Mais les patients participants à un tel dépistage sont peut être des patients plus impliqués et plus motivé dans la prise en charge de leur santé, parce que de ce que mes patientes me raconte, l’HGPO n’est pas l’examen le plus agréable qui soit…

C’est fini pour cette semaine, à la semaine prochaine! (Et hop, en plus, j’ai réussi à finir ce billet dans les temps pour une fois!)
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°154: AOD, BPCO (LABA+LAMA), vaccin HPV, vitamines, maltraitance, diabétologie

Publié le 8 octobre 2017 par Dr Agibus
Bonjour à tous! Pas mal d’articles intéressants cette semaine alors, ne perdons pas de temps. Bonne lecture!
1/ Pharmacovigilance
Un article qui a déjà pas mal tourné sur internet: l’académie des sciences européenne déclare que l’homéopathie n’a pas d’effets supérieur au placébo, bien que les patients en prenant peuvent ressentir un bénéfice grâce à cet effet. Alors, on dérembourse?
Les anticoagulants oraux directs sont recommandés en première ligne dans la plupart des pathologies d’après l’European Society of Cardiology. Cependant, on s’aperçoit que, comme les classiques AVK, des interactions sont responsables d’une majoration du risque de saignements sous AOD, notamment avec l’amiodarone, le fluconazole, la rifampicine et la phénytoïne (et l’INR ne vas pas nous aider pour ajuster les doses…)
2/ Pneumologie
Une méta-analyse du JAMA a étudié l’association anti-cholinergique (LAMA pour anti-muscarinique de longue durée d’action) + Beta 2 mimétique de longue durée d’action (LABA) verssus LABA + corticoïdes inhalés (CSI) dans la BPCO stable. Les auteurs retrouvent un risque d’exacerbation diminué de 18% avec LAMA+LABA (NNT: 38 patients), ce qui renforce l’idée de la double bronchodilatation plutôt que l’ajout d’un CSI chez les patients non contrôlés par une monothérapie.
La place de l’e-cigarette reste scientifiquement à trouver, même si on suppose qu’elle soit bien moins nocive qu’une vrai cigarette. Un article a proposé différentes hypothèses sur l’effet du vapotage par rapport au tabagisme. Les auteurs ont conclu que remplacer la cigarette par l’e-cigarette pouvait diminuer en 10 ans la mortalité prématurée de 6,6 millions d’américains dans le scénario optimiste et de 1,6 millions d’américains dans le scénario pessimiste.
3/ Neurologie
Retour sur le vaccin anti HPV. Lors d’une des dernières mises à jour de mon billet sur le vaccin anti HPV, j’évoquais un risque de Guillain Barré de l’ordre de 1 pour 100 000 patientes vaccinées. Un nouvel article canadien a étudié les hospitalisations pour Guillain Barré entre 1994 et 2014. Les auteurs n’ont pas mis en évidence de majoration de ce syndrome chez les populations vaccinées. L’étude incluait 558 995 personnes-années pour les femmes ciblées par la vaccination anti HPV et l’incidence de Guillain Barré était de 0,73/100 000 personnes-années. Voilà qui devrait rassurer les septiques sur ce point de sécurité du vaccin.
 Dans la série des études sur les causes de l’autisme pendant la grossesse, voici une nouvelle étude du BMJ. Les auteurs retrouvent une association entre le trouble autistique chez l’enfant et l’absence de prise de « multivitamines » y compris acide folique et fer pendant la grossesse. On est encore loin de la causalité…
Une conférence de consensus internationale a traité de la vitamine D dans les démences (maladies d’Alzheimer et apparentées). Il faut retenir que l’hypovitaminose D est un marqueur pronostique de la démence et que même en l’absence de carence, la supplémentation en vitamine D devrait faire partie du traitement systématique de ces patients , au moins pour les effets osseux et anti-chute, les effets cognitifs bénéfiques n’étant pas encore très clairs… Donc arrêtons les traitements « spécifiques » de ces démences et prescrivons de la vitamine D!

4/ Pédiatrie
La HAS a publié 2 fiches, un peu longues malheureusement, sans résumé clair, mais qui peuvent être utiles: la fiche maltraitance et la fiche sur la prévention du syndrome du bébé secoué.

5/ Diabétologie
La société française de diabétologie (SFD) prend position par rapport aux recos de la HAS. En effets, elles ne sont plus en accord avec les données de la littérature. Ainsi, la SFD recommande qu’en cas d’échec après la metformine, l’association metformine + sulfamide ne soit plus le choix préférentiel (il y aurait effectivement un sur-risque de mortalité), mais qu’une association metformine + incrétine soit recommandée. En effet, l’étude LEADER a démontré que le liraglutide était le premier traitement disponible en France diminuant clairement la mortalité. Cependant, les inhibiteurs du DPP-4 (les gliptines) également préconisées par la SFD n’ont jamais montré leur efficacité clinique mais pourraient juste éviter le surrisque de mortalité de l’association avec sulfamide chez des patients refusant des injections (auquel cas on pourrait discuter aussi un switch metformine vers sulfamide en monothérapie plutôt qu’un bithérapie) . La place des gliptines est très importante dans cette prise de position de la SFD… c’est louche!
Sur ce, bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°153: exacerbation de BPCO (recos SPLF), ACOS, Levothyroxine, Anacetrapib, aspirine

Publié le 1 octobre 2017 par Dr Agibus
Bonjour à tous, comme commencer ce billet, regardons un peu l’espérance de vie à la naissance en Europe. On peut voir qu’elle est supérieure à 80 ans pour la plupart des pays européens. Elle est également plus élevée en Ile de France, Midi Pyrénées et Rhône Alpes. Avec la pollution, le coût de la vie etc… j’aurai pas pensé que l’Ile de France serait dans le haut du classement! (Il est certainement important que nos dirigeants s’occupent des causes responsables du chiffre plus bas dans le nord de la France…)
1/ Pharmacovigilance
La Levothyroxine sans mannitol comme excipient va faire son retour temporaire en pharmacie à partir du 2 octobre. Ainsi l’Euthyrox* sera disponible pour une durée temporaire, ce qui ne fera que repousser le problème, alors autant équilibrer le Levothyrox dès maintenant quand les symptômes sont liés à un contrôle modifié des hormones thyroïdiennes. Pour les patients qui ne supporteraient pas le mannitol, la L-thyroxine Hennig sera disponible à partir de mi-octobre, et il n’est pas indiqué que cette Levothyroxine ne soit mise à disposition que temporairement. Dans tous les cas, le recours à l’Euthyrox* temporaire n’apparait pas être la solution adéquate dans le cadre d’un traitement chronique.
Le Montelukast, anti-leucotriène, semble être associé à des troubles neuropsychiatriques chez les adultes et les enfants, avec des syndromes dépressifs, de l’agressivité et des cauchemars. En allant voir les RCP, ces effets indésirables sont effectivement notifiés avec même un risque rare de tentatives de suicide. Je ferais plus attention à mes quelques patients qui prennent ce traitement…
Les effets indésirables des IPP sont de plus en plus décrits. Chez le nourrissons, le traitement par IPP, serait associé à un sur-risque de fracture osseuses en grandissant, dépendant de la durée du traitement. L’article du JAMA revient sur l’inutilité de ces traitements dans le reflux gastro-oesophagien sans œsophagite associée.

2/ Cardio-vasculaire
Une des nouvelle voie d’action sur les dyslipidémies est les inhibiteurs de CEPT. Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé étudiant un de ces inhibiteurs, l’Anacetrapib versus placebo, chez 30 000 patients en prévention secondaire traités par Atorvastatine forte dose avec un LDL moyen de 0,60g/L (écart type: 0,15; ce qui signifie que 95% des patients avaient un LDL entre 0,30g/L et 0,90g/L). Après 4 ans de traitement, bien que la mortalité globale ou cardiovasculaire ne soit pas diminuée significativement, le critère de jugement composite d’évènements cardiovasculaire était positif avec une réduction de 9% du risque relatif (NNT=100), notamment grâce aux infarctus du myocarde. Il n’y avait pas d’avantage de diabète , mais plus d’augmentation des enzymes musculaires. Les effets indésirables n’ont pas été plus étudiés que cela dans cette étude et c’est bien dommage.
Un étude de cohorte suédoise a étudié les évènements cardiovasculaires survenant chez des patients en préventions secondaire traité par aspirine mais qui ont interrompu ce traitement en l’absence de saignement ou de chirurgie prévue. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque d’évènements cardiovasculaire après 1 an de rupture de traitement, avec un nombre de patient annuel de 74 arrêtant le traitement pour voir survenir 1 évènement cardiovasculaire (équivalent de NNH). Si on compare avec le paragraphe précédent, 74 patients a traiter par aspirine par an c’est quand même beaucoup mieux que 100 patients traité pendant 4 ans pour voir un bénéfice…
Dans la prise en charge de l’obésité, un nouvel article portant sur la chirurgie bariatrique chez des patients étudiant un traitement chirurgical ou l’absence de chirurgie de façon non randomisée. Les auteurs retrouvent que les patients opérés on eu un taux supérieur de rémission et d’incidence de diabète, d’hypertension et de dyslipidémie à 12 ans. Les effets indésirables sont une fois de plus peu décrits.
3/ Pneumologie
J’avais raté les recommandations de la SPLF sur les exacerbations de BPCO (EABPCO) (le traitement chronique ayant été abordé ici). Il faut surtout penser aux EABPCO chez des patients non diagnostiqués BPCO ayant certains critères (> 40 ans, >10PA, dyspnée, toux chronique, « bronchites » antérieures, comorbidités associées à la BPCO (maladie cardiovasculaire, anxiété-dépression, cancer pulmonaire…). En ville, en cas d’EABPCO, seule une évaluation de la saturation transcutanée est recommandée systématiquement (pas forcément d’ECBC, de prise de sang, de radiographie, d’ECG).
Le traitement repose sur des bronchodilatateurs de courte durée d’action ainsi que des antibiotiques pour 5 jours (amox+ac. clavu. essentiellement) en cas de majoration de la purulence des expectorations. Le « stade » de la BPCO n’intervient pas, étant donné que les recos ne parlent plus de stade dans les décisions (Antibioclic n’est pas encore à jour là dessus). 
Les corticoïdes ne sont pas recommandés systématiquement est devraient être réservés aux patients ne s’améliorant pas après traitement optimal. Ainsi, 30-40mg/j pendant 5 jours est la posologie recommandée.
Les facteurs de risque nécessitant une réévaluation à 48h sont: VEMS<50 % de la valeur prédite, plus de deux exacerbations par an, cardiopathie ischémique, oxygénothérapie à domicile, corticothérapie orale chronique. 
Enfin, un article du BMJ parle des ACOS, à savoir Asthma-COPD overlap syndrome, qui correspond aux formes mixtes entre asthme et BPCO dont  le traitement est encore mal défini. Il en est de même pour le diagnostic, mais l’article permet de nous y aider pour orienter les patients suspectés vers un pneumologue. Ainsi, selon la forme d’ACOS qui sera diagnostiquée (BPCO à éosinophiles, Asthme à neutrophiles ou ACOS paucigranulocytique) le traitement privilégia des corticoïdes inhalés, des macrolides ou des anti-cholinergiques, respectivement. Voici les critères devant faire suspecter un ACOS:
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@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°152: diarrhée de l’enfant (recos), trimetoprime, dépistage cancer du col, troubles anxieux

Publié le 24 septembre 2017 par Dr Agibus
Bonsoir! Voici un Dragi Webdo qui devrait être de taille raisonnable ce soir, bonne lecture à tous!
1/ Pharmacovigilance
L’ANSM publie un communiqué visant à rassurer patients (et médecins) vis à vis du risque lié à l’aluminium contenu dans les vaccins suite à la sortie de livres « anti-vaccin ». Selon moi, quand on cherche quelque chose s’écartant de la norme dans un corps humain: on le trouve toujours, aussi bien chez des personnes avec des symptômes que celles qui n’en ont pas; mais on cherche beaucoup moins souvent chez celles qui n’ont pas de plaintes…
2/ Relation médecin-patient
Une étude intéressante est proposée par Plos medicine. C’est une méta-analyse sur données individuelles évaluant les automesures tensionnelles (versus pas d’automesures), retrouvant (assez logiquement) que faire des automesures ne suffit pas a avoir une meilleure pression artérielle au cabinet. Cependant, lorsque les automesures étaient associées à un support médical, des conseils, un accompagnement à la mise en place de règles hygiéno-diététiques la tension était améliorée dans le groupe effectuant des automesures. Les automesures semblent être un plus dans la prise en charge mais doivent être utilisées comme un outil d’éducation thérapeutique du patient parmi l’ensemble des choses nécessaires pour se révéler efficaces.
3/ Pédiatrie
Une fiche de recommandation 2017 vient actualiser les recommandations sur la diarrhée aigue de l’enfant. La recommandation rappelle l’importance d’évaluer la déshydratation, une perte de poids de 10% étant un critère d’hospitalisation. Il est désormais clair que le SRO est indispensable et que la réalimentation précoce (<4h) en poursuivant le lait habituel, les laits sans lactose n’étant pas recommandé pour des diarrhées non sévères de moins de 7 jours (De même pour les nourrissons de moins de 3 mois, les hydrolysats poussés ne sont plus recommandés systématiquement en cas de diarrhée aigüe).  Enfin, AINS, loperamide, antiseptiques intestinaux et anti-émétiques sont à proscrire (sauf l’ondansetron qui peut être utilisé en cas de vomissements associés nécessitant une hospitalisation). Pour le plaisir, notons que peuvent être utilisés: les probiotiques , mais c’est certainement une coïncidence avec le fait que le labo Biocodex (ULTRA-LEVURE*) ait soutenu la recommandation!
Pour mettre une nouvelle fois les choses au clair, une revue de la littérature avec méta-analyse a été publiée dans le JAMA à propos des allergies alimentaires de l’enfant. Ainsi, introduire précocement des œuf et des fruits à coque (entre 4 et 6 mois) réduit le risque d’allergie à ces aliments, et une introduction entre 6 et 12 mois de poisson réduirait le risque de rhinite allergique (et peut être de dyspnées sifflantes).
4/ Infectiologie
Un article du BJGP a étudié les antibiotiques cout-efficaces dans la cystite aigüe non compliquée. Les auteurs retrouvent que le trimetoprime est le plus « cout-efficace » si le taux de résistance est < 30%, entre 30% et 35% la fosfomycine est à privilégier et au delà de 35% la fosfomycine et la nitrofurantoïne sont à égalité. La résistance au Royaume Uni serait proche de 50%. Mais qu’en est il en France? D’après la SPILF, le taux de résistance des E.Coli au trimetroprime serait proche de celui du co-trimoxazole (triméthoprime-sulfaméthoxazol) et serait donc proche de 27%. Il faudrait donc privilégier le trimetoprime qui n’est qu’en 4ème intention et seulement après obtention d’un antibiogramme.
A ce sujet, Antibioclic n’a pas encore pris en compte la mise à jour avec le trimetoprime dans les cystites à risque de complication. (Il est aussi recommandé en 1ère intention à la dose de 100mg/j dans les cystites récidivantes, avant la fosfomycine et le co-trimoxazole, mais cette posologie n’est pas disponible en France…)
On a déjà parlé de nombreuses fois du risque de pneumopathie infectieuse avec un traitement par corticoïdes inhalés (ici et là). Cette fois ci, c’est le risque d’infection par mycobactérie atypique qui est mis en évidence dans une étude cas témoin nichée dans une cohorte américaine. Il y aurait, en effet, un sur-risque de mycobactérie avec le traitement par fluticasone (mais pas avec le budésonide, peut être par manque de puissance?). Le risque de tuberculose n’était cependant pas augmenté (grâce au vaccin? Pour mémoire, il pourrait marcher un peu sur les tuberculoses pulmonaires d’après le BMJ)
5/ Gynécologie
Une étude s’est intéressé au dépistage du cancer du col de l’utérus chez des patientes vaccinées par le vaccin anti-HPV.  Ainsi, les patientes ayant un dépistage tous les 5 ans par recherche d’HPV oncogène a été comparé à un frottis en phase liquide tous les 2,5 ans. Les auteurs retrouvent une augmentation des CIN2+ détectées suite à une recherche d’HPV oncogène (0,1% vs 1,2%). C’est donc encore une étude qui va également (pour l’autre cf ici) dans le sens d’un dépistage plus espacé avec une recherche d’HPV oncogène systématique.
6/ Psychiatrie
Enfin, une revue systématique a évalué les rechutes des troubles anxieux (stress post traumatique, TOC, troubles anxieux généralisé) traités à l’arrêt des antidépresseurs. En comparant les rechutes à 1 an, les patients ayant arrêté leur traitement avaient plus de 3 fois plus de risque de rechute. Cette méta-analyse ne permet cependant pas de dire si un traitement d’un an serait suffisant pour éviter une rechute de façon « optimisée » selon la balance bénéfice-risque des traitements, mais, il semble qu’au moins une année de traitement soit bénéfique pour réduire les rechutes.
C’est terminé pour cette semaine, à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°151: Essure, endométriose, THM, certificats de sport enfant, liraglutide, acarbose

Publié le 19 septembre 2017 par Dr Agibus
Bonjour! Pour commencer, voici une petite infographie sur les causes de décès dans le monde à partir d’une étude du Lancet. C’est parti pour les actualités!
1/ Pharmaco-vigilance (et autres vigilances)
Essure, c’est terminé. Le laboratoire a informé de l’arrêt définitif de commercialisation. Étrangement, cet arrêt de commercialisation est valable partout dans le monde sauf aux États Unis, lieu où la polémique avait commencé…
Dans la catégorie des thérapeutiques indirectement dangereuse, une étude a évalué la mortalité des patients traités par médecines alternatives à la place de traitements conventionnels dans le cadre de cancer. Après 5,5 ans de suivi en moyenne, la mortalité par cancer était multipliée par 2,5 dans le groupe de médecine alternative pour « tout cancer » et par près de 6 lorsque les auteurs s’intéressaient au cancer du sein.


2/ Gynécologie
Le BMJ a proposé un algorithme de prise en charge de l’endométriose d’après les recommandations du NICE. Le diagnostic peut être évoqué devant des femmes (y compris avant 17 ans) avec 
– douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées, dyspareunies
– ou des douleurs digestives cycliques ou des symptômes urinaires cycliques.(notamment hématurie). L’examen complémentaire initial est l’échographie. Les auteurs insistent sur la prise en charge urgente en cas de désir de grossesse. Enfin, les principaux traitements sont les AINS, les traitements oestro-progestatif ou progestatif, et éventuellement les traitements de douleurs neuropathiques.
Une méta-analyse du JAMA a réévaluer les risques des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. La méta-analyse se veut rassurante, car avec 27 000 femme incluses, les auteurs n’ont pas retrouvé de différence de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire ou de mortalité liée au cancer. Cependant, le suivi moyen a été de 7 ans et demi, alors qu’il me semble qu’un recul de 10 ans de traitement était nécessaire pour voir une augmentation significative du risque de cancer (alors, il est certain que la mortalité doit encore plus difficile a mettre en évidence avec « à peine » 30 000 patientes).
Un guide de dépistage organisé du cancer du sein vient d’être actualisé et diffusé. On y parle rapidement de surdiagnostic. Une évaluation de la qualité de l’information contenue dans ce document a été effectuée par le groupe « Cancer Rose », la voici…
3/ Certificats de sport
Le HCSP a publié des recommandations concernant les certificats de sports de l’enfant. Il recommande que la délivrance du certificat ait lieu lors des visites de suivi de l’enfant, et que les examens complémentaires ne soient effectués qu’en cas de point d’appel. De même pendant l’adolescence, mais avec des examens de prévention effectués tous les 2 ans, ce qui pourrait impliquer un certificat de sport tous les 2 ans et non tous les 3 ans. Le HCSP demande également une validation d’un questionnaire (comme pour l’adulte), celui proposé à la fin de l’avis n’étant pas officiellement validé à ce jour. Concernant la pratique de l’ECG, elle « n’est pas nécessaire et laissée au libre jugement du praticien« . Il n’est effectivement pas démontré de bénéfice clair au dépistage systématique. Un ECG unique, pour dépister les syndromes rares et à risque (QT long, Brugada, WPW et autre anomalie pouvant favoriser une mort subite) serait-il plus acceptable au niveau du cout avec bénéfice clinique? Si quelqu’un a des études sur l’ECG unique chez l’enfant, les commentaires sont fait pour ça! J’en ai pas trouvé (j’ai pas cherché très activement non plus…)
Et sinon, un site a été mis en place pour les patients pour savoir si un nouveau certificat est « obligatoire »: ici.


4/ Diabétologie
Le congrès de la société européenne de diabétologie a eu lieu. Je n’ai pas vu d’études transcendantales pour les médecins généralistes. On notera quand même un essai contrôlé randomisé testant l’exenatide sur des critères de jugement cardiovasculaire. Contrairement au liraglutide, l’exenatide n’arrive pas a démontrer de bénéfice clinique sur le critère composite cardiovasculaire. En lisant l’article , on voit néanmoins un risque de mortalité global diminué (Hazard Ratio: 0,86 [0,77-0,97]), mais les auteurs ont été parfaitement honnêtes: compte tenu du plan d’analyse et du nombre d’analyses, ils ont jugé que la différence ne devait pas être considérée comme significative. La piste est donc quand même intéressante et doit pousser à comprendre cette différence alors que la mortalité cardiovasculaire ne peut expliquer à elle seule cette différence.
Enfin, l’acarbose a fait l’objet d’un essai contrôlé randomisé chez des patients chinois avec hyperglycémie modérée à jeun (intolérance au glucose). Après 5 ans de suivi, les auteurs ont retrouvé une diminution de l’incidence des diabètes dans le groupe traité par rapport au groupe placebo, mais aucune différence en terme d’évènements cardiovasculaire. Pour mémoire, l’acarbose n’avait pas non plus démontré d’efficacité chez les patients diabétique sur des critères cliniques.
C’est fini pour ce billet! Mon emploi du temps se chargeant de plus en plus, il y aura certainement de plus en plus de fluctuation dans les délais de publication des Dragi Webdo, mais il n’est pas encore prévu que cette chronique s’arrête. 
A très bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°150: dépistage CCR et cancer de prostate, pneumologie, vaccin ROR, TCC/insomnie, surtraitement

Publié le 10 septembre 2017 par Dr Agibus
Bonjour! La sélection des articles de cette semaine a été dur, à cause des trop nombreuses publications intéressantes de cette rentrée… En cette période de préparation de rentrée dans le nouveau DES des néo-internes, on peut lire que les groupes d’échanges et Balint sont d’excellents moyens d’apprentissage d’après le JAMA Internal Medicine! Bref j’espère que mon choix d’articles vous intéressera!
1/ Traitements et pharmaco-vigillance
L’EMA a publié une alerte sur le paracétamol à libération prolongée, avec un risque de surdose dans l’utilisation, et un risque de confusion entre le différentes formes. De plus, il faut être vigilent car cette forme de paracetamol est parfois associé à du tramadol et qui peut majorer les risque de surdose quand les patients ne sont même pas conscient de prendre du paracetamol.
Voici un autre article un peu hors catégorie concerne le sur-traitement des patient. Deux milles médecins américains ont déclarer que 20% environ des prises en charges étaient inutiles, dont 20% en traitements médicamenteux et 25% en examens complémentaires. Cette sur-prescription était multifactorielle avec principalement des erreurs médicales à 80% et un désir ou une pression des patients à 60%! Être réflexif sur sa propre pratique peut être très instructif je pense…
2/ Oncologie
Parlons maintenant d’un article du  JAMA publié par un généraliste français. Des généralistes ont été randomisés pour recevoir soit une liste de leur patients n’ayant pas participé au dépistage par du cancer colo-rectal, soit une sensibilisation à ce dépistage, soit rien. Le critère de jugement était la participation des patients de ces médecins au dépistage après 1 an. Près de 1500 généralistes ont participé et 30000 patients ont été analysés! 25% des patients des médecins ayant eu une liste des spécifique ont été dépistés, 22% de ceux des médecins ayant un rappel global, et 21% de ceux n’ayant pas eu de rappel. Un message pour nos autorités de santé: pourrais t on avoir une liste des patients devant se faire dépister? La même étude pour le frottis pourrait être mise en place… (je ne parle pas de la mammographie compte tenu des controverses actuelle, y compris à partir de 50 ans)
Le débat sur le dépistage du cancer de la prostate va t il être relancé? Une étude se base sur une réévaluation du temps du quel le diagnostic est avancé avec dépistage par rapport à sans dépistage en réanalysant les études PLCO et ERSPC . Cette étude mettrait en évidence une diminution de la mortalité spécifique par cancer de 25%  dans le groupe dépister. Mais, la mortalité globale ne serait pas modifiée, et les effets secondaires du dépistage, du sur-diagnostic et du sur-traitement, ils ne sont pas abordés. Enfin, il s’agit d’une baisse de mortalité spécifique relative… Ainsi, si on se fie à cette infographie (un peu mise à jour), cela ferait passer le nombre de mort par cancer de la prostate de 8 à 6 dans le groupe dépisté, ce qui n’est franchement pas fameux par rapport aux effets indésirables du dépistage! Pas sur que dans une optique de décision partagée cela donne envie aux patients de se faire dépister…
3/ Ophtalmologie
L’USPSTF recommande désormais un dépistage des troubles visuel de l’enfant entre 3 et 5 ans, ce qui est en accord avec les recommandations françaises. Pour mémoire, le dépistage à 3 ans est cotable en médecine générale. Les auteurs recommande la recherche des reflets papillaire, des reflets cornéens, des tests d’occlusion alternée, l’acuité visuelle et une recherche de vision stétéoscopique.
4/ Pneumologie
Le JAMA a publié un article randomisant un traitement par prednisolone 40mg par jour pendant 5 jours versus placebo dans le traitement des bronchites aiguës chez des patients sans asthme ni BPCO. Parmi les 400 patients inclus, il n’y a pas eu de différence dans la durée des symptômes, mais une différence significative dans l’intensité des symptôme avec une réduction de 0,2. sur 4, ce qui n’est franchement pas cliniquement pertinent. Il y avait une augmentation du nombre d’effets indésirables non significative dans le groupe prednisolone, mais le nombre de patient n’était pas suffisant pour étudier ces effets. Ainsi, en accord avec la conclusion de auteurs, la balance bénéfice/risque des corticoides dans les bronchites est en défaveur de leur utilisation.
Les nouvelles recommandations de la SPLF concernant le traitement de la BPCO proposent une monothérapie par beta-2 stimulants de longue durée d’action ou par anti-cholinergique en cas de symptômes invalidants. Cette étude du NEJM a évalué le tiotropium chez les patients BPCO avec un VEMS entre 50% et 70%. Cette étude confirme une amélioration du VEMS sous traitement, mais aussi une amélioration clinique avec une diminution du risque d’exacerbation et d’hospitalisation pour BPCO. Il y avait plus d’effet indésirables oro-pharyngés sous traitement. C’est donc cohérent avec les recos qui trouvaient que les anti-cholinergiques étaient efficaces sur les exacerbations et un peu moins sur la dyspnée, mais dans cette étude le CAT et mMRC après 1 an de traitement, ce qui confirmerait vraiment la place en 1ère intention du tiotropium, mais un essai contrôlé randomisé entre les 2 classes thérapeutiques serait intéressant.
5/ Infectiologie
Un article du NEJM a évalué l’intérêt d’une troisième injection de vaccin « rougeole-oreillons-rubéole » dans la prévention des oreillons. Les auteurs on retrouvé qu’il y avait 6,7 cas d’oreillons pour 1000 étudiants ayant eu 3 injections versus 14,5 pour 1000 chez ceux en ayant eu 2 (p<0,01). Le risque d’infection était 9 fois plus élevé chez les étudiants dont le dernier vaccin ROR datait de plus de 13 ans. Ainsi, il pourrait être utile de proposer un vaccin ROR chez les garçons (ce sont eux les plus à risque pour les oreillons) vers 11 ans, en même temps que le DTPc pour améliorer la protection jusqu’à 25 ans. Si quelque chose de similaire était retrouvé pour la rubéole, cela pourrait également pousser à une vaccination chez les files au même âge et donc à généraliser une 3ème dose de ROR à l’adolescence.
6/ Psychiatrie
Un important essai contrôle randomisé incluant 3700 patients, a évalué les thérapies cognitivo comportementales dans le traitement de l’insomnie. Les auteurs ont retrouvé que les TCC permettaient d’améliorer significativement le score d’insomnie chez des étudiants en 10 semaines de traitement. Il est toujours intéressant d’avoir des études justifiant les alternatives aux traitements médicamenteux dans ces pathologies.
Voilà pour cette semaine! Bon choix de spécialité pour les néo-internes! Même si les choix possibles se réduisent de plus en plus, je suis sur que vous trouverez une spécialité vous permettra d’exercer le métier qui vous plait! A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°149: Lombalgie (reco us), asthme, inflammation et risque cardiovasculaire, metformine

Publié le 3 septembre 2017 par Dr Agibus
Bonjour, après le DragiWebdo très en retard de jeudi dernier (pour ceux qui l’ont raté, il est ici), je vais essayer de reprendre des bonnes habitudes! Celui-ci sera beaucoup plus court (mais si…), avec quelques articles du congrès de l’ESC (encore), des articles de cet été et certains de cette semaine. Bonne lecture!
1/ Cardiovasculaire
D’abord, il y a cette étude du JAMA qui retrouve que les étudiants en médecins ne savent pas bien prendre la tension artérielle. Dans cette étude, seule 1 étudiant sur 159 a effectué correctement les 11 items recherché. La moitié des étudiants savaient néanmoins, bien: prendre un brassard adapté, le placer correctement, soutenir le bras, demander de ne pas parler, et décroiser les jambes du patient. Les autres critères, pour info: faire patiente au repos le patient pendant 5 minutes, vérifier que les pieds du patients soient à plat au sol, demander au patient de ne pas utiliser son téléphone portable ou de ne pas lire, vérifier au 2 bras, noter le bras avec la tension la plus élever et expliquer à quel bras la tension devrait être mesurée ultérieurement. C’est intéressant, mais considérant l’intérêt des mesures en cabinet, il faudrait mieux voir si les étudiants savent expliquer les automesures. Mais d’une part, cela prend du temps de consultation d’expliquer les 11 points au patient; et d’autre part (et surtout), un patient retenant moins de 50% des informations données en consultation (ou quelque chose comme ça), ne faudrait-il pas se concentrer sur 3-4 consignes importantes plutôt qu’une liste aussi longue…
L’Idarucizumab est un des antidotes du Dabigatran. Son efficacité a été testée sur des patients ayant un saignement non contrôlée ou devant subit une intervention urgence. L’inhibition complète de l’AOD a été obtenue entre 1h30 et 2h30 après le début du traitement. L’étude n’est pas comparative, mais pour mémoire, avec les AVK on cherche à avoir un INR < 1,5 en 30 minutes… 
Un des articles du congrès de cardio qui a fait parlé de lui concernait l’étude CANTOS qui suscite en moi des questions. Il concerne peu les généraliste car il randomisait des patients avec coronaropathie et une CRP-hs > 2mg/L pour un traitement par canakinumab, un anti corps anti-inflammatoire, ou placebo. Le traitement anti-inflammatoire a réduit significativement la survenue des évènements cardiovasculaires (sans effet sur la mortalité). Ainsi, je me pose la question, de pourquoi est ce que les AINS augmentent le risque cardiovasculaire, alors que l’inhibition de l’interleukine 1 par le canakinumab induit une inhibition des COX comme le font les AINS… Au passage l’interleukine 1 inhibée ne stimulera plus l’interleukine 6 qui est censé permettre la différenciation des lymphocytes naïfs en lymphocytes TCD4+ (et pour mémoire, on voit bien dans les infections par VIH que ne pas avoir de LTCD4+, c’est pas terrible…) Tout cela pour dire qu’un suivi de 4 ans seulement me laisse dubitatif sur les bénéfices et risques du traitement.
2/ Pneumologie
Chez les patients asthmatique sévères avec une bithérapie par bêta2 mimétiques de longue durée d’action et corticostéroïdes inhalés toujours non contrôlés, il semblerait que l’ajout d’azithromycine (comme pour la BPCO), 3 fois par semaine, réduise de 40% la survenue d’exacerbation (environ une de moins par an). Dans cet essai contrôlé randomisé, il a été également retrouvé une amélioration significative de la qualité de vie des patients asthmatiques traités. Cette possibilité thérapeutique n’était pas évoquée dans les dernières recos de la SPLF.
En parallèle, le JAMA a publié une revue de la littérature sur la prise en charge de l’asthme. Les prises en charges proposées sont proches de celles de la SPLF. A noter le joli tableau récapitulatif des doses standard, du bénéfice prouvé du traitement et des effets indésirables des molécules:

3/ Rhumatologie
Le collège de médecine américain a publié des recommandations de prise en charge de la lombalgie aigue. Pour les lombalgies aigues, les auteurs recommandent de la kiné, de l’acuponcture, des massages et des moyens fournissant de la chaleur cutanée en première intention. Le traitement médicamenteux recommandé, si nécessaire seulement comporte des AINS et des myorelaxants (bouh!). Pour les lombalgies chroniques, ils insistent surtout sur les mesures non-médicamenteuses et sur le fait d’éviter les morphiniques au long cours.

4/ Diabétologie
Une nouvelle méta-analyse sur l’efficacité de la metformine a été publiée, dans Diabetlogia. Cependant, cette fois encore, ce traitement n’arrive pas à prouver qu’il permet de diminuer la mortalité globale, cardiovasculaire, le nombre d’infarctus ou d’AVC chez les patients traités.
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Dragi Webdo n°148: Recos SCA-ST+ et artériopathie, dépistage cardiovasculaire #ESCCongress , recos sportif

Publié le 31 août 2017 par Dr Agibus

Bonjour! Après 2 mois de vacances, le blog va reprendre de l’activité! Je n’ai bien évidemment pas écrit les billets auxquels j’avais pensé durant ces vacances… Mais les actualités se sont accumulées ces dernières semaines, notamment avec le congrès de l’European Society of Cardiology. Ce billet de rentré va donc être très cardiologique et si c’est pas trop long, je mettrais quelques autres infos rapides également. Bonne lecture!
(Et pour ne pas louper les billets, pensez à vous abonner en inscrivant votre mail dans la case prévue en haut à droite!)

1/ Pharmacovigilance (et matériovigilance)

Pour commencer, le dispositif ESSURE de contraception définitive féminine controversé depuis plusieurs mois a conservé son AMM, mais à perdu temporairement (jusqu’en novembre) la norme « CE » ce qui va limiter fortement son utilisation.

La trimébutine (Débridat*) est désormais contre indiquée chez les enfants de moins de 2 ans en raison de risque neurologique et cardiologique supérieur.


2/ Recommandations de l’ESC

Au congrès de l’ESC, ont été présentées de nombreuses recommandations. Commençons par les recos concernant l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, en se focalisant sur ce qui intéresse le généraliste. En cas de suspicion confirmée, il est toujours recommandé de donner 150-300mg d’aspirine per os le plus vite possible (mais comme le SAMU a parfois ses protocoles, il faut mieux leur demander s’il veulent qu’on le fasse car les 300mg en IV seraient plus effiaces). Et là ça se complique:
– Si le patient a eu une angioplasie coronaire, une bithérapie de 12 mois est recommandée avec aspirine et soit ticagrelor soit prasugrel (fini le clopidogrel sauf si les 2 autres sont contre indiqués)
– Si le délai estimé est supérieur: on s’orientera vers une fibrinolyse: la bithérapie sera alors aspirine (75 à 100mg maximum) et clopidogrel.
– Chez les patients à faible risque de saignement, l’association aspirine + clopidogrel + rivaroxaban 2,5mgx2 peut être recommandée (on y reviendra un peu après)
– Chez les patients  ayant bien toléré le traitement de 12 mois, si le risque d’infarctus est élevé (age > 50 ans et un des critères: age> 65 ans, diabète médicalement traité, récidive d’infarctus du myocarde, coronaropathie multi-tronculaire, DFG <60 ml/min/1.73 m2)., il est recommandé de poursuivre une bi-antiagrégation pendant 3 ans au total avec aspirine + ticagrelor (60mg x2)

L’IPP est préventif est indiqué en cas de risque hémorragique intestinal élevé.
Les bêtabloquants reste recommandés sans durée limite (même si on sait que le bénéfice diminue après 1 an), et le verapamil peut être utilisé à la place en cas de mauvaise tolérance ou de contre indication.
Les IEC sont recommandés prioritairement aux ARAII. Et dans les ARAII, c’est le valsartan qui devrait être privilégié.
Le traitement par statine de forte intensité doit être débuté avec un objectif de LDL < 0,7g/L OU une diminution de 50% du LDL s’il était inférieur à 1,35g/L. Tant que le LDL est > 0,7g/L il est recommandé d’intensifier le traitement, par exemple avec l’ajout de l’ezetimibe à la statine.

Quelques remarques dessus maintenant:
– les patients devant potentiellement avoir un traitement par ticagrelor pendant 3 ans, il semble préférable de commencer avec celui ci plutôt que le prasugrel.
– les recommandations préconisent une statine forte dose, alors qu’il n’a jamais été démonté en essai contrôlé randomisé de bénéfice en prévention secondaire de la rosuvastatine et de l’atorvastatine. L’objectif peut probablement être atteint avec simvastatine + ezetimibe, qui ont tout deux une efficacité prouvée.
– la trithérapie rivaroxaban + aspirine + clopidogrel n’est possible que pour les patients traités par aspirine + clopidogrel, donc ceux n’ayant pas eu d’angioplastie ou ayant une contre indication au prasugrel et ticagrelor.
– l’étude COMPASS présentée au congrès randomisait aspirine+ placebo versus aspirine + rivaroxaban. La qualité de l’étude est bonne avec une prise en compte des analyses intermédiaires et des comparaisons multiples (il y avait en effet aussi un bras rivaroxaban+placebo). Les patients inclus devaient être en prévention secondaire (90% avaient une coronaropathie). Après 2 ans de suivi environ, l ‘étude retrouve une diminution significative des évènements cardiovasculaires de 24% (NNT= 80 patients), et dont une baisse de la mortalité globale de 18% (NNT=143 patients). Cependant, il y a une augmentation de 70% des saignements sévères (NNH= 83). Ainsi, il y a 1 saignement sévère pour 1 évènement cardiovasculaire ou décès prévenu après 2 ans. De plus la comparaison est versus placebo et non versus Aspirine + clopidogrel ou Aspirine + ticagrelor qui sont les thérapies prolongées de référence. Ceci limite l’intérêt du rivaroxaban avec l’aspirine en traitement prolongé.

La reco suivante concerne les pathologies artérielles périphérique.
D’abord, concernant l’AOMI, il est recommandé de mesurer les IPS chez les patients avec une pathologie cardiovasculaire, chez ceux de plus de 50 ans avec un ATCD familial d’AOMI, et de plus de 65 ans sans antécédent particulier. Le diagnostic est posé pour un IPS < 0,9 ou supérieur à 1,4. Le traitement par statine a le même objectif que précédemment (< 0,7 G/L de LDL ou une baisse de 50%). En l’absence de revascularisation prévue, le traitement antiaggrégant plaquettaire est à instauré seulement en cas de symptômes, auquel cas le clopidogrel est à privilégié en cas d’AOMI sans autre artériopathie, sinon aspirine 75-100mg (pas de preuve de bénéfice si asymptomatique). Il est systématique après une revascularisation. En cas de traitement par anticoagulant nécessaire (ACFA concomittante par exemple), la monothérapie par anticoagulant est suffisante. Les IEC sont à privilégier en cas d’hypertension artérielle.

Concernant l’athérome carotidien, il faut demander une bonne mesure de la sténose: la sténose doit être mesurée en NASCET ( nommé ACAS si asymptomatique) c’est à dire le diamètre carotidien au niveau de la sténose divisé par le diamètre en aval et non mesurée en ECST (un joli schéma ici)
– Ainsi, pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques: si la sténose est inférieure à 50% et le patient asymptomatique, on ne parle même pas d’arthériopathie carotidienne et aucun autre traitement du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et d’une surveillance n’est nécessaire. Concernant le traitement par statine, il n’est pas dit s’il présente un bénéfice chez ces patients (tous ceux sous aspririne et statine parce qu’il y a des p’tites plaques, hein…. bah, ça sert à rien).
– Pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques de plus de 50% NASCET, un traitement par aspirine (ou clopidogrel) est recommandé, avec une indication possible de revascularisation si la sténose est supérieure à 60%.
– Pour les sténoses symptomatiques de moins de 50%: un traitement médical optimal avec anti-aggrégant et statine est recommandé. Pour celles symptomatiques de plus de 50% un traitement chirurgical sera nécessaire et le traitement anti-aggrégant sera poursuivi après le geste.

Concernant les sténoses des artères rénales, même en cas de sténose bilatérale, il y aurait un bénéfice à introduite en première intention un IEC (ou un ARAII) sous réserve que l’introduction soit très progressive et avec une surveillance rapprochée de la tolérance clinique et biologique.

Enfin, la dernière reco de l’ESC dont je parlerais rapidement est celle sur les valvulopathies: concernant les généralistes, si les AVK sont difficiles à équilibrer, il est toujours contre indiqué de prescrire un AOD en cas de valve mécanique.


3/ Autres articles cardiovasculaires

Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale systématique à 65 ans était controversé avec des études récentes ne retrouvant pas de bénéfice en terme de mortalité. Un article du Lancet a randomisé de façon non aveugle, des patients de 64 à 74 ans pour un dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale (par échographie doppler), de l’AOMI (par mesure de l’IPS) et de l’hypertension artérielle (mesurée en cabinet) versus pas de dépistage. Après 4 ans, il y a eu dans le groupe dépisté une diminution de la mortalité globale de 7% (NNT= 169). C’est une des première fois que des mesures de dépistage cardiovasculaire en population générale marche aussi bien. Le bénéfice ne semble pas uniquement lié au dépistage de l’HTA, et le surdiagnostic lié à l’HTA serai évalué a 10% ce qui est acceptable corrigé par des automesures tensionnelles confirmant le diagnotic.

Faut-il traiter toutes les dyslipidémies? Une étude a évalué le bénéfice de la pravastatine 40mg (qui a démontré un bénéfice en prévention primaire chez les patients à haut risque) chez des patients de plus de 65 ans hypertendus avec une dyslipidémie modérée. Après 6 ans, il n’y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et même un sur-risque non significatif de mortalité chez les plus de 75 ans.

Dans l’insuffisance cardiaque, il ne semble pas utile de cibler un BNP inférieur à 1000, car cela ne permet pas de diminuer la mortalité, d’apprès un essai controlé randomisé.

Selon une méta-analyse en réseau, les patients hypertendus avec une tension artérielle entre 120 et 124mmHg auraient un risque de mortalité inférieure de près de 30% (risque relatif) par raport à ceux entre 130 et 134mmHg. Lower is better? Cela irait dans le sens de l’étude SPRINT pour laquelle le traitement intensif était plus efficace mais controversée à cause de la mesure de tension qui était réalisée dans des conditions « beaucoup plus calmes » que dans les autres études.

4/ Bilan sportifs

Un arrêté a été publié concernant les examens à faire pour les sports à risque (je les présente pas tous ici, hein):

Sport à risque de KO:
– acuité visuelle, champ visuel, et sauf pour le karaté: tonus oculaire et fond d’oeil
– pour la boxe anglaise: ARM des artères cervicales et épreuve d’effort tous les 3 ans pour les pro et à partir de 40 ans pour les amateurs.

Rugby à XV et VII hors compétition:
– ECG à partir de 12 ans tous les 3 ans puis tous les 5 ans dès 20 ans jusqu’à 35 ans
– ECG d’effort et bilan lipidique tous les 5 ans dès 40 ans, et IRM cervicale ou lombaire si pathologie rachidienne pour les joueurs de première ligne

Rugby à XV et VII en compétition:
– ECG à partir de 12 ans tous les 3 ans puis tous les 5 ans dès 20 ans jusqu’à 35 ans
– ECG d’effort, échographie cardiaque et bilan lipidique tous les 5 ans à 40 ans, 43 ans et tous les 2 ans jusqu’à 50 ans puis annuellement
– IRM cervicale pour les première lignes à 40, 42 et 44 ans puis annuellement, et pour les autres postes tous les 2 ans à partir de 45 ans.

 Pour finir, un article du JAMA internal medicine, sur l’intéret de l’ECG lors du bilan annuel des patients. Cette étude de cohorte a inclu plus de 3 millions de patients. Plus de 20% des patients ont eu un ECG non recommandé. Ces derniers étaient principalement des patients de plus de 45 ans, avec d’autres pathologies (cancer, bpco, mais moins d’asthme). Les patients ayant eu des ECG ont eu plus fréquemment des investigations cardiologiques à 3 mois. Cependant, la mortalité était faible dans les 2 groupes mais supérieure dans le groupe ayant eu des ECG (mais l’analyse a été faite sans ajustement… c’est dommage)… Cette étude rappelle surtout les conséquences des ECG, qui peuvent entrainer de nombreuses explorations. Il est malheureusement impossible de conclure quoi que ce soit sur la mortalité, les 2 groupes n’étant vraiment pas comparables.

C’est fini pour ce long billet que je voulais publier pour il y a 2 jours…
A très bientôt!

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Dragi Webdo n°147: énoxaparine, hypothyroïdie fruste, escitalopram, metformine

Publié le 3 juillet 2017 par Dr Agibus
Bonsoir pour ce dernier Dragi Webdo avant l’été! Il ne va pas être très long, alors place aux actualités!
1/ Pharmacovigilance
Concernant l’énoxaparine, l’ANSM a publié un communiqué donnant de nouveaux schémas de traitement curatif: soit en 2 injections, comme « habituellement » à 100UI/Kg/injection, soit à la dose de 150UI/Kg en 1 fois par jour pour les patients à faible risque de complication. Par ailleurs, l’énoxaparine peut désormais être utilisé jusqu’à une estimation du DFG de 15ml/min généralement à la dose de 100UI/kg en 1 injection.
2/ Endocrinologie
Un article du NEJM parle de l’hypothyroïdie fruste (TSH augmentée avec T4 normale) au vue des récents articles publié. L’algorithme n’est pas totalement en accord avec les recos françaises actuelles. En effet, chez le patient de plus de 70 ans, les auteurs ne recommandent pas d’instaurer un traitement, même avec un TSH >10 et la recherche d’anti-corps n’est pas présente. Elle se discute quand la TSH est supérieure à 7 chez le moins de 70 ans, la présente d’anti-TPO incitant à débuter un traitement. Enfin, pour une TSH entre 4,5 et 7, une surveillance simple est recommandée. 
3/ Gynécologie
Un article du NEJM parle « surdiagnostic » et retrouve que la taille des cancers dépistés n’est pas forcément liée à la survie. Ainsi un cancer T1 « défavorable » est associé à une survie moindre qu’un T2 « favorable ». Les auteurs posent ensuite un tableau reclassant les cancers en « favorables » et « défavorables » pour tirer des donnés de surdiagnostic. On peut y voir le pourcentage de cancer surdiagnostiqués selon les âges. Plus on est jeune, plus le surdiagnostics de cancers favorables est important…
4/ Psychiatrie
Rares sont les études montrant des bénéfices de traitements antidépresseurs. Un essai contrôlé randomisé comparait en 3 bras, la stimulation transcranienne à courant direct, l’escitalopram et un placebo. L’étude retrouve que les 2 traitements étaient supérieurs au placebo. Pour se reconcentrer sur l’escitalopram, ce traitement améliorait l’échelle Hamilton de 5,5 points à 10 semaines (une différence de 3 points étant considérée comme cliniquement pertinente). Concernant les effets indésirable du traitement, il n’y en avait pas plus dans le bras escitalopram que dans le bras placebo, mais les effets indésirables cardiologiques ne semblent pas avoir été spécifiquement recherchés.
5/ Diabétologie
Enfin, une étude  contrôlée randomisée de Circulation a étudié la metformine chez des patients pré-diabétiques. Les auteurs retrouvent que les hommes (et non les femmes), on un score calcique plus faible quand ils ont reçu le traitement par rapport au placebo, après plus de 10 ans de traitement. La metformine protègerai donc bien les artères. Cependant, si après 13 à 14 ans de suivi, les auteurs n’ont pour outcome que le score calcique et non des critères cardiovasculaires clinique, il est probable que le bénéfice chez les hommes pré-diabétiques soit plus que minime.
Voilà, je vous souhaite d’excellentes vacances à tous! Il y aura certainement quelques billets durant l’été mais pour le Dragi Webdo, rendez-vous en septembre! A bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°146: flunidione (ANSM), dépistage Hélicobacter Pylori (HAS), exacerbation de BPCO, prévention cardiovasculaire chez les diabétiques

Publié le 25 juin 2017 par Dr Agibus
Bonsoir! Tout d’abord, félicitations aux D4 pour cet ECN qui a malheureusement, une fois de plus, été réalisé dans des circonstances inadmissibles; mais j’espère que vous allez pouvoir profiter un peu désormais! Et les vacances approchant pour les revues également, elles tentent de publier le plus de choses intéressantes possibles on dirait… Donc j’ai du faire une sélection d’articles bien que de nombreux auraient pu avoir leur place dans ce Dragi Webdo. Bonne lecture!


1/ Pharmaco-vigilance
Commençons par cette exception française qu’est la prescription de fluindione. L’ANSM a émis une alerte concernant le risque immuno-allergique lors des 6 premiers mois de traitement. Il est donc nécessaire de surveiller le bilan rénal, hépatique, hématologique « régulièrement » et l’état cutané au cours de ces 6 premiers mois. Ou sinon, on peut préférer introduire un autre AVK, car aucun autre ne présente ces risques…
Un nouvel essai contrôle randomisé s’est intéressé aux AINS. Des patients avec un antécédent cardiovasculaire et de l’arthrose et un antécédent de saignement digestif haut ont été randomisé pour un traitement soir par Naproxene 500×2 + omeprazole 20, soit par Celecoxib 100 x 2 + omeprazole 20. Une fois de plus, l’étude retrouve un risque de saignement plus important sous naproxène. Cependant, comme dit dans des billets précédents (ici ou là), l’étude compare la dose maximale de Naproxène à la demi-dose de Celecoxib, et ce biais de dose peut expliquer les résultats. Par ailleurs, compte tenu de la faible efficacité des AINS dans l’arthrose, je ne suis pas certain qu’il soit très éthique d’exposer des patients avec un antécédent cardiovasculaire (et donc sous aspirine) à un autre AINS, notamment s’ils ont en plus un antécédent de saignement digestif… Les comités de protection des personnes chinois sont plus cool que chez nous!
2/ Gastro-entérologie
La HAS a émis des recommandations sur la recherche d’Hélicobacter Pylori (HP). En effet, les indications de recherche d’HP sont reprécisées:
– ulcère gastrique ou duodénal (ulcère actif ou antécédent d’ulcère),
– anémie par carence en fer ou la carence en vitamine B12 sans cause retrouvée, purpura thrombopénique immunologique ou à une forme de lymphome gastrique
– en cas de prise d’aspirine ou d’AINS chez un patient ayant un antécédent d’ulcère, 
– facteurs de risque de cancer de l’estomac
Le moyen de dépistage recommandé est soit, la sérologie HP suivie d’une FOGD en cas de positivité soit une FOGD d’emblée. Il peut paraitre étonnant que le test respiratoire a l’urée ne soit présenté qu’en contrôle après une éradication, malgré des Sensibilité et spécificité supérieures à la sérologie. Les raisons faisant privilégier la sérologie sont son faible coût (et remboursé en dépistage contrairement au test respiratoire), la possibilité de faire le test sous IPP.
La HAS revient également sur le dépistage du cancer colo-rectal chez les patients à risque modéré (asymptomatique), élevé (ATCD d’adénome, de MICI ou de CCR familial au 1er degré) et très élevé (PAF et syndrome de Lynch), mais il n’y a pas grand chose de neuf dans la partie concernant les généralistes.
3/ Pneumologie
Une étude britannique a retrouvé que la prescription d’antibiotiques était coût-efficace chez les patients faisant une exacerbation de BPCO. En effet, quelque soit le stade de gravité de la BPCO, l’étude retrouve que l’antibiothérapie réduisait de moitié les coûts moyens de prise en charge d’un patient: 750 £ pour les patients avec antibiotiques versus 1900 £ pour ceux sans antibiotiques. Cette différence est due à des re-consultations plus fréquentes, des hospitalisations. Ainsi, d’un point de vue purement bio-médical, il n’est pas indispensable de traiter les exacerbations par antibiotiques, mais du point de vue santé publique, ce serait préférable!
4/ Neurologie
Dans la catégorie, « quand on cherche on finit toujours par trouver », une étude israélienne ayant inclus plus de 250 000 patients, retrouve que les patients avec un cholestérol élevé sont associés à un moindre risque de maladie de Parkinson par rapport à ceux ayant un taux bas. Un argument pour stopper les statines après 80 ans?
5/ Diabétologie
Voici deux études de prévention cardiovasculaire chez le diabétique de type 2. Une nouvelle analyse de l’étude ACCORD s’est intéressée aux évènements cardiovasculaires des patients diabétiques sous bêta-bloquants (BB-). L’étude retrouve une majoration connue du risque d’hypoglycémie sous BB-, mais également une augmentation de la mortalité cardiovasculaire chez les patients sous BB- (NNH=333 après 4,5 ans de suivi en moyenne), une survenue significativement plus fréquente d’évènements cardiovasculaires , y compris en prévention secondaire. Même s’il est dur de se passer de BB- en post infarctus, il semble qu’il faille vraiment remettre en question ce traitement chez les patients diabétiques hypertendus en prévention primaire!
Un peu comme dans l’étude Steno-2, l’étude TECOS a cherché  a évaluer le risque cardiovasculaire chez des patients diabétiques de type 2 sans tenir compte de l’HbA1C. Les patients étaient donc diabétiques et avaient un antécédent cardiovasculaire. Les patients ayant les 5 paramètres de prévention remplis (aspirine, statine ou LDL <0,7g/L, IEC ou ARAII, être non fumeur, avoir une TA < 140/90) avaient un risque cardiovasculaire moindre que ceux n’ayant que 2 critères. Quand on regarde chaque paramètres, ceux qui sont indépendamment significatifs ne sont pas nombreux: être non fumeur, être sous aspirine et avoir une dyslipidémie contrôlée (mais ce dernier n’est plus significatif après 12 mois de suivi alors que les 2 autres persistent!) Les traitements médicamenteux optimisés sont déterminants dans le suivi de tous ces patients.
C’est fini pour cette semaine, alors à la semaine prochaine pour le dernier Dragi Webdo avant ma pause estivale! 
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°145: Congrès diabéto (canagliflozine, insuline dégludec…), double anti-aggrégation et score DAPT, antibiothérapies, radio-vigilance

Publié le 17 juin 2017 par Dr Agibus
Bonjour ! Il y a eu énormément de publications intéressantes cette semaine, en partie à cause du congrès américain de diabétologie. Alors je suis désolé de la longueur de ce billet qui ne va pas être très synthétique…(Déjà que je vais devoir reporter certains articles de cette semaine au Dragi Webdo de la semaine prochaine…) En parlant de congrès, un article du BMJ a traité les divulgations d’informations par Tweets lors des congrès, ça parle de propriété intellectuelle etc… je vous laisse le lire !
1/  Pharmacovigilance
L’ANSMa publié un document relatif au bon usage des médicaments pendant l’été. La fiche reprend les conseils à donner aux patients et comporte des tableaux pour repérer les médicaments à surveiller. Un conseil qu’on (je ?) ne donne pas souvent aux patients : le paracetamol ne doit pas être utilisé en cas de coup de chaleur ! (ça parait bête mais, visiblement, ce n’est pas rare…)
Côté radio-vigilance, un tableau intéressant comparant les doses de radiation reçues par examen avec le temps nécessaire pour recevoir la même dose d’irradiation naturelle. Quelques exemples : une radiographie thoracique : 10 jours, un TDM abdomino-pelvien sans puis avec injection : 7 ans !
2/ Cardiovasculaires
A l’heure des nouvelles technologies et des déserts médicaux, le moyen le plus rapide de secourir un patient en arrêt cardio-respiratoire semble être… le drone ! (Le robot portant un défibrillateur qui pouvait être utilisé sur place par la personne ayant appelé les secours) Cette étudesuédoise a en effet retrouvé  que les temps nécessaire pour permettre le départ de la base d’un drone était de 3 secondes contre 3 minutes pour un véhicule d’urgences, puis le temps d’arrivée sur zone était de 5 minutes pour le drone contre 22 minutes par le véhicule d’urgences, soit 16 minutes gagnées pour amener un défibrillateur à un patient !
Une étudedu Lancet a évalué le risque de saignement sous anti-agrégants plaquettaire en prévention secondaire. Les auteurs ont retrouvé une augmentation significative des saignements sévères après 75 ans, notamment des saignements mortels. Cependant, en comparant les patients sous inhibiteurs de pompe à proton avec ceux sans ce traitement, ils retrouvent un bénéfice du traitement avec des NNT sur 5 ans pour prévenir une hémorragie digestive de 338 avant 65 ans (bof…) et de 23 après 75 ans !
Un article d’Annals of internal medicine a étudié l’efficacité d’une double anti-agrégation plaquettaire de 6 mois versus 24 mois chez les patients avec un score DAPT supérieur ou égal à 2. Les publications retrouvent habituellement un bénéfice à une double anti-agrégation prolongée quand ce score est supérieur ou égal à 2 (car le NNT serait de 33 et le NNH de 263 alors que pour un score inférieur à 2 ils sont respectivement de 169 et 69, cf icipour le score). Bref, les auteurs retrouvent cette fois ci que le bénéfice de la prolongation du double traitement n’est retrouvé que sur un seul type de stent : ceux aux praxlitaxel. Donc en dehors de ceux-ci, même avec un score DAPT supérieur à 2, il n’y aurait pas de bénéfice à un traitement double prolongé. Reste à savoir quel type de stents ont nos patients…
Enfin, un articlede Circulation a étudié l’évolution de la tension artérielle des patients de plus de 80 ans en fonction de la survenue du décès. Les auteurs retrouvent une baisse de la tension artérielle au cours des 2 dernières années de vie sans qu’une intensification de traitement anti-hypertenseur ait été remarquée. Cette étude ne permet pas de dire que « moins traiter » les patients avec une amélioration des mesures tensionnelles améliore la survie, mais au moins ça pourrait diminuer le fardeau des traitements, la cible tensionnelle après 80 ans étant de 150mmHg.
3/ Infectiologie
On va surtout parler ici d’antibiothérapie. D’abord, un article du CDCportant sur les patients traités pour une maladie de Lyme, retrouve des déclarations d’infections sévères, chocs septiques et décès de patients suite à des traitements antibiotiques de plusieurs mois ayant sélectionné des bactéries particulièrement résistantes et virulentes. Un argument de plus pour ne pas se lancer dans des traitements de plus de 28 jours pour traiter un Lyme chronique.
Bien que ce soit une étude hospitalière, un articledu Jama Internal Medicine a retrouvé que 20% des patients hospitalisés sous antibiotiques subissaient au moins un effet indésirable de l’antibiothérapie, avec une augmentation du risque de 3% par 10 jours de traitement. A méditer lors des prescriptions.
4/ Diabétologie
Commençons cette partie avec un article attendu du NEJM: l’efficacité et la sécurité de la canagliflozine dans un essai contrôlé randomisé. Pour mémoire, c’est le seul anti-SGLT2 qui est en voie d’être disponible en France pour le moment. L’étude CANVAS a permis de retrouver une diminution du risque relatif d’évènements cardiovasculaire (sur un critère composite) de 14%  (NNT= 217 patients par an. NB: Les auteurs ont donné une survenue en nombre d’évènements par 1000 patients et non pour 100, ce qui donne l’impression d’un écart plus grand, mais non…). En regardant les critères composant le critère principal, pas d’amélioration de la mortalité cardiovasculaire ou globale, seul les hospitalisations pour insuffisance cardiaque sont réduites significativement (conformément à l’hypothèse selon laquelle le bénéfice de ces traitement serait identique celui d’un traitement diurétique), mais étrangement, l’effet n’était retrouvé QUE chez les patients avec un traitement diurétique déjà prescrit. Et sur ce point, il y a une interaction significative, ce qui signifie les résultats de l’étude devraient être donnés séparément selon ce sous groupe et qu’on ne peut pas « pooler » en disant que « le traitement marche pour tous les patients ». Cependant, contrairement à l’empagliflozine, il n’y a pas d’interaction sur le fait que les patients soient en prévention primaire ou secondaire, bien que l’effet ne soit significatif que chez les patients en prévention secondaire (ce peut être du à un nombre de patients en prévention primaire insuffisant). Les effets indésirables connus son retrouvés avec une augmentation du risque relatif d’amputation, notamment transmétatarsienne, de 97% (NNH=344). Donc pour 2 patients avec un évènement en moins, on ampute un patient. Il y avait aussi plus d’infections génitales masculines et féminines et plus de fractures. Attendons vraiment l’empafliglozine pour laquelle un bénéfice en terme de mortalité était retrouvé avec moins d’effets indésirables.
Petite parenthèse metformine, essayée chez les diabétiques de type 1 dans un essai contrôlé randomisé. Les auteurs ne retrouvent pas de bénéfice sur le contrôle glycémique, mais sur les critères secondaires tels que l’épaisseur média-intima carotidienne maximale, le taux de LDL, le poids et la fonction rénale étaient améliorée chez les patients sous metformine ce qui peut laisser penser que la metformine aurait vraiment un effet cardiovasculaire propre.
Un point HbA1Cmaintenant. Une étude a retrouvé que les patients d’origine africaine avaient un taux d’HbA1C supérieur de 0,4% aux patients caucasiens pour des moyennes glycémiques identiques. Faudrait il différencier les cibles ? (si jamais il fallait vraiment des cibles… ou peut-être être un peu moins stricts chez certains patients)
Pour finir, parlons insulines. D’abord, voici une étude s’intéressant à la sécurité de l’insuline dégludec (la toute nouvelle insuline ultra-lente) par rapport à l’insuline glargine (connue sous le nom de Lantus*) avec un critère principal composite de décès cardiovasculaire et d’évènements cardiovasculaires non  fatals. Les 2 insulines étaient équivalentes sur le critère de jugement principal. Cependant, il y avait significativement moins d’hypoglycémie sévère ou nocturne sous insuline dégludec (NNT= 40). Un avantage à confirmer et pourquoi pas des bénéfices cardiovasculaires dans une étude dédiée plus puissante ? (parce que dans celle-ci, elle n’était pas si loin d’atteindre la supériorité sur le critère principal OR= 0,91[0,78-1,06] et ce serait la 1ère insuline efficace sur le plan cardiovasculaire…).
Et enfin, un tableau récapitulatif des insulines tiré du JAMA, comprenant les délais et durées d’action et les prix. L’insuline dégludec citée ci-dessus est quand même bien plus chère que les autres….
Merci d’être arrivés jusqu’ici ! Pour vous détendre un peu, vous pouvez allez jouer à ce « serious game » pédagogique de médecine EBM, élaboré dans le cadre d’une thèse de médecine générale, l’objectif étant que vous et vos connaissances battiez les différents boss pour passer du statut d’interne à celui de « dieu de la médecine » ! (Heureusement que j’ai fini par vaincre Hippocrate, sinon j’y aurais joué pendant des jours !)
A la semaine prochaine !
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°144: reco voyageur (BEH), hématurie, Abiratenone, analogues GLP-1, rétinopathie diabétique

Publié le 11 juin 2017 par Dr Agibus
Bonjour! Voici les actualités de la semaine!

1/ Pharmacovigilance:
L’isotrétinoine est connue pour être impliqué dans des conduites suicidaires de patients traités. Une méta-analyse a évalué la survenue de dépression sous traitement. Malheureusement, aucun essai contrôlé randomisé n’a rempli les conditions d’inclusion, et l’étude ne s’est basé que sur des études prospectives non contrôlées. Les auteurs ne retrouvent pas de majoration de syndrome dépressifs sous traitement et notent même une diminution du risque de dépression en fin de traitement. Cela ne suffira pas à exclure le risque de dépression ou de suicide sous traitement, l’effet indésirable étant rare, il ne sera pas mis en évidence aussi facilement.
2/ Voyage:
Le BEH 2017 relatif au recommandations sanitaires du voyageur a été publié! Je n’ai pas remarqué de différence notable par rapport à celui de l’an dernier en ce qui concerne la pratique d’un médecin généraliste. Mais comme dans les diarrhées du voyageur, j’oublie toujours quel antibiotique prescrire selon les voyages, je le remets ici (parce que je ne dois pas être le seul):
– Voyage en Asie: Azithromycine 500mg/j pendant 3 jours
– Voyage ailleurs: Ofloxacine 200×2/j pendant 1 à 5 jours (ou Ciprofloxacine)
3/ Urologie
Le JAMA Internal Medicine s’est intéressé au explorations coût efficace devant une hématurie microscopique asymptomatique. Les auteurs retrouvent un meilleur rapport cout-efficacité avec l’association échographie + cystoscopie. L’ajout de l’uro-TDM était mineur même chez les patients à haut risque (hommes fumeurs de plus de 50 ans) pour un coût élevé.
Le NEJM a publié un article qui concerne peu les généralistes, mais un peu quand même. Un essai contrôlé randomisé a inclus des patients avec un cancer de prostate étendu localement ou avec métastases ou à haut risque d’évolution (2 critères parmi: PSA >40, stade T3 ou T4 et Gleason 8 à 10) ou en échec d’un traitement de première ligne. Les auteurs ont démontré que le traitement par Abiratenone (+ prednisolone) diminuait significativement le risque de mortalité à 3 ans par rapport à un traitement anti-androgène (OR=0,63 , p < 0,01 et NNT= 13!) Ce qui vient cependant réduire l’impact de ce résultat, c’est qu’à 3 ans aucun des groupes n’a atteint la médiane de survie, on ne peut donc pas estimer de combien de mois le traitement « rallonge la survie médiane ». En regardant l’analyse en sous groupe, on voit que l’effet est surtout porté par le traitement des formes métastatiques (bien que l’interaction ne soit pas significative). Et sinon l’étude a l’air plutôt bien faite et les analyses intermédiaires ont été prises en compte. Donc cela peut éventuellement aider à informer le patient qui viendrait nous poser des questions sur le bénéfice d’un traitement d’un cancer de prostate métastatique.


4/ Diabétologie
Une nouvelle méta-analyse sur les incrétines est parue. Comme d’habitude, les anti-DPP-4 n’arrivent pas à démontrer d’efficacité clinique. Ce qui est intéressant concerne les analogues du GLP-1, car le sous-groupe des études LEADER, ELIXA et SUSTAIN-6 montrent une réduction significative de la mortalité globale (OR= 0,89 [0,80-0,99], avec une hétérogénéité minime).
Une des question récurrente des patients concerne l’intérêt des auto-contrôles glycémiques quand on a un diabète non insulino-requiérant. Un essai contrôlé randomisé en soins primaire a étudié l’utilisation du lecteur glycémique chez des patients diabétiques sans insuline. Les auteurs retrouvent pas de différence d’HbA1C à un an que les patients n’aient pas de lecteur, fasse des contrôles 1 fois par jour ou une fois par jour avec des conseils donnés par l’appareil en fonction des glycémies. Il n’y avait pas non plus davantage d’hypoglycémie dans un groupe, mais il n’y avait que 150 patient par groupe, ce qui est probablement insuffisant pour que l’étude démontre une différence sur ce critère.
Enfin, j’ai regardé un patient diabétique avec des yeux ronds la semaine dernière parce que son ophtalmo lui avait dit que tout allait bien mais qu’il fallait qu’il prenne une supplémentation en huiles de poisson (je ne me souviens pas du comprimé prescrit, mais bref…). Quand soudain, cet article du JAMA est arrivé! L’article montre que la prise d’oméga-3 marins diminue de près de 50% le risque de survenue d’une rétinopathie diabétique évolutive ( nécessitant vitrectomie, photocoagulation ou traitement anti-angiogénique) chez les diabétiques de type 2. Cependant, plutôt que de prendre des pilules tous les jours, il suffit de manger 2 fois par semaine du poisson gras (mais de préférence, pas d’élevage car ils contiennent moins d’oméga-3 dans ce cas)
Et comme toujours, pour éviter d’être influencé, faites attention à qui vous serrez la main!
Merci pour votre fidélité et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°143: IPP, IEC ou ARAII, dyslipidémie (CNGE), mélatonine et migraines, BPCO

Publié le 5 juin 2017 par Dr Agibus
Bonjour! N’hésitez pas à commenter ou à suggérer des articles importants pour notre pratique que je n’aurais pas repéré. Voici ma sélection de la semaine!


1/ Pharmacovigilance
Depuis un certain nombre de mois, les inhibiteurs de la pompe à proton ne sont pas considérés sans risques, en pouvant être impliqué dans des insuffisances rénales, des démences, des AVC et infarctus du myocarde  (j’en avais déjà parlé ici). Des recommandations canadiennes ont été publiées et sont en faveur d’une déprescription des IPP après 4 semaines de traitement bien mené. Les auteurs proposent un arrêt du traitement, ou une réduction des doses ou une poursuite du traitement uniquement à la demande et non en continu. Les patients avec des antécédents particuliers tels qu’un endobrachyoesophage ou une œsophagite chronique ne sont pas concernés, mais il est probable qu’un traitement minimal efficace soit une option acceptable comme dirait Prescrire.
Les causes de troubles déficitaires de l’attention sont toujours un sujet de recherche. Un article du BMJ a étudié dans une population chinoise si la prescription d’anti-dépresseurs pendant la grossesse était associée à la survenue de ce trouble chez l’enfant. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de TDAH associée a la prescription d’antidépresseurs. Mais cet effet est à amoindrit par le fait que les enfant de patientes avec des troubles psychiatriques avaient le risque de TDAH augmenté même en l’absence de prise d’antidépresseur chez la mère. Si jamais une relation causale était responsable de cette association, les auteurs concluent que la taille d’effet serait probablement plus faible que ce que rapportent d’autres études.


2/ Cardiovasculaire
Le CNGE a fait un communiqué de presse à propos des dernières recommandations HAS du traitement des dyslipidémies. Bien que l’utilisation du calcul du risque cardiovasculaire soit un point positif de ces recommandations, la présente de cibles de LDL est plus critiquable. Tout ça pour dire qu’il faut vraiment que je prenne le temps de rédiger ce billet sur les dyslipidémies…
IEC ou ARAII? Les recommandations sont claires dans la prévention secondaire cardiovasculaire, les IEC sont à privilégier parce qu’ils sont moins cher, et l’ARAII a son utilité en cas de toux due aux IEC. Dans l’HTA essentielle, les recos disent IEC ou ARAII sans en privilégier. Cependant, on voit  (moi en tous cas…) encore souvent prescrits des ARAII en première intention. Mais le coût n’est pas la seule raison: contrairement aux IEC, les ARAII ne diminuent pas la mortalité cardiovasculaire ou globale, que ce soit chez des patients hypertendus, des patients à haut risque cardiovasculaire ou des patients diabétiques. Ceci est totalement cohérent avec un article de 2013 qui retrouvait la même chose. Mais visiblement le lobby des ARA II leur permet de tenir le coup malgré toutes ces preuves d’inefficacité.

3/ Neurologie
Comme je vais parler de traitement de migraine, je ne peux m’empêcher de citer le billet de @Qffwffq qui parle des traitements. Mais une étude vient de tester la mélatonine 3mg dans la prévention des migraines, en comparaison avec l’amitriptyline 25mg et au placebo avec comme critère de jugement principal le nombre de jours de migraines par mois. A l’inclusion, tous les patients avaient en moyenne 7,5 jours de migraines par mois. La mélatonine a permis de réduire significativement le nombre de jour de migraines (-2,7 jours) par rapport au placebo (-1,1 jour), et ce, en tenant compte des comparaisons multiples (enfin, j’en ai tenu compte parce que les auteurs ne l’ont pas fait, eux…). Dans l’autre comparaison prévue au protocole, la mélatonine n’a pas plus diminué les jours de migraines par rapport a l’amitriptyline, mais sur les critères secondaires, la mélatonine était mieux tolérée et davantage de patients avaient une réduction d’au moins 50% du nombre de migraine. Ce pourrait donc être un traitement presque miracle, sauf que d’après les résumés des caractéristiques du produit, l’amitriptyline pour les douleurs neuropathiques, la dose efficace se situe plutôt entre 50 et 150mg: il est probable qu’une réduction supérieure des migraines aurait pu être obtenue avec une optimisation du traitement. Il aurait été intéressant de voir si la mélatonine était équivalente ou supérieure au propranolol qui est souvent le traitement de première intention.
4/ Pneumologie
Les bénéfices de l’arrêt du tabac ne sont plus à démontrer. Mais pour renforcer encore cela, une étude anglaise a étudié la mortalité et la survenue d’hospitalisation pour cause respiratoire chez des patients BPCO suivis 3 ans dans une cohorte rétrospective. Après ajustement sur les facteurs de confusion potentiels, les auteurs retrouvent que, par rapport aux patients fumeurs, les ex-fumeurs ont un risque de mortalité diminué de 22% (risque relatif) et d’hospitalisation pour cause respiratoire de 18% . Il n’est pas possible de calculer de NNT dans cette cohorte parce que les réductions de risques sont obtenue après ajustement: avant ajustement les analyses retrouvaient au contraire une augmentation de la mortalité chez les ex-fumeurs par rapport aux fumeurs actifs.
C’est fini pour cette semaine! 
A bientôt et pensez à vous abonner à la newsletter!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°142: Burn-out (HAS), statines et sujet âgé, QRISK-3, prescription différée d’antibiotiques

Publié le 28 mai 2017 par Dr Agibus
Bonsoir! Même si j’ai été plus modéré que d’habitude dans ma veille documentaire, il y avait beaucoup trop d’articles intéressant pour que je zappe le Dragi Webdo de cette semaine… Et vous, pour ne pas rater de billet: pensez à vous inscrire à la newsletter en notant votre adresse mail dans l’encadré en haut à droite de la page! (et valider bien le mail de confirmation, sinon vous ne recevrez malheureusement rien…)

1/ Travail
La HAS a publié des recommandations pour le repérage et la prise en charge du burn-out. Il n’y a absolument rien de novateur dans cette fiche, mis à part que c’est un pas de plus vers la reconnaissance de cette pathologie. Elle rappelle les différentes manifestations possibles, les facteurs de risque à repérer et les questionnaires de dépistages (Maslach et Copenhague burnout inventory). Les auteurs insistent sur la visite de pré-reprise pour que le rôle du médecin du travail ne soit pas oublié dans le burn-out.
2/ Cardiovasculaire
Comme souvent, on va voir des articles disant une chose et son contraire, selon la revue. Commençons donc par l’article publié dans le journal de la société européenne cardiologie, effectuant une méta-analyse des essais Jupiter et Hope-3 concernant le traitement en prévention primaire par rosuvastatine chez les patients âgés. Les auteurs retrouvent alors une diminution significative des risques relatifs 25%, 49% et 26% du risque de survenue du critère composite cardiovasculaire chez les patients de moins de 65 ans, 65-70 ans et de plus de 70 ans, respectivement. (Les NNT sont respectivement de 386, 139 et 179 ). Mais comme cette « méta-analyse » n’inclue que 2 études choisies, je ne suis pas sur qu’on puisse vraiment appeler ça une méta analyse… c’est plutôt une sélection d’étude poolées pour aller dans un sens choisi. Le biais de publication n’est pas recherché, combien d’études négatives pour arriver à ces deux études?
Ce qui nous amène au 2ème article, publié dans le Jama internal medicine sur le même sujet. C’est une analyse secondaire d’un essai contrôlé randomisé traitant par pravastatine des patients de plus de 65 ans hypertendus et dyslipidémiques. Dans le tableau des caractéristiques des patients on trouve aussi que 50% étaient diabétiques et 25% fumeurs. Le bilan à 6 ans ne retrouve pas de bénéfice en terme d’évènement cardiovasculaire, de mortalité cardiovasculaire et de mortalité globale chez les patients traités et il y a même une augmentation non significative (manque de puissance?) de 34% de la mortalité globale chez les plus de 74 ans (mais ne concluons rien sur des résultats non significatifs d’une analyse de sous groupe). Certains diront que c’est parce que la pravastatine ne baisse pas assez le LDL… Alors que c’est pourtant une des seules statines ayant démontré un bénéfice sur la mortalité en prévention secondaire et primaire (mais pas chez le sujet trop âgé visiblement).
Je parlais encore la semaine dernière des AINS et du célécoxib avec son potentiel risque cardiovasculaire potentiellement moindre. Un article revient sur les articles portant sur la sécurité des AINS et des coxibs et explique pourquoi le célécoxib semble moins dangereux: tout simplement probablement parce que les doses utilisées dans les études étaient moins fortes et que celles des AINS pris en comparaison (en se rapportant au pourcentage de dose maximal prescrite dans les études). Les auteurs retrouvent donc qu’il y a effectivement moins de risque quand on prescrit à faible dose, mais que le niveau d’antalgie est également beaucoup moins bon.
Visiblement, la mode médicale est au recyclage des molécules et des études. Ainsi, une étude retrouve que, chez des patients non diabétiques mais avec une insulino-résistance, l’utilisation de la pioglitazone avait démontré une diminution du risque d’infarctus dans un article du NEJM (j’en avais déjà parlé ici). Les auteurs proposent donc un nouvel article avec des analyses secondaires en se concentrant sur les infarctus (qui avaient été le critère de jugement significatif du premier article), cette fois ci publié dans Circulation, pour aboutir à la même conclusion… Bref, j’ai initialement cru que c’était une autre étude qui venait confirmer les résultats mais ce n’est que la même database tournée un peu différemment.
Enfin, @Dr_JB_Blanc nous avait montré que son calculateur de risque favoris était le QRISK-2, et ben, la version actualisée: QRISK-3 vient de sortir! (L’article de validation c’est ici, et pour le calculateur c’est là)

3/ Pneumologie
Alors que les doubles bronchodilatations par anti-muscarinique et bêta-2-mimétiques de longue durée d’action sont de plus en plus recommandées, une étude s’est intéressé à leur sécurité. Les auteurs retrouvent qu’il n’y a pas d’augmentation du risque d’infarctus, d’AVC ou de trouble du rythme cardiaque après 1 an de traitement avec double bronchodilatation par rapport à une monothérapie, mais le double traitement était associé à une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque. Affaire à suivre.
Un article sur la prescription différée est paru dans le BMJ. Une étude de cohorte prospective a comparé les patients ayant eu des prescriptions d’antibiotiques immédiate, différée ou aucune pour des infections respiratoires basses. Les auteurs retrouvent que la prescription immédiate ne réduit ni les hospitalisations ni les décès. Si l’on a une vision économique de la santé, la prescription différée réduisait cependant le nombre de reconsultations (mais pas les hospitalisations et décès)
4/ Rhumatologie
Les traitements de l’arthrose sont peu ou pas efficaces, c’est d’ailleurs pour ça qu’ils sont déremboursés. Alors je me suis intéressé à un essai de non infériorité: la chondroïtine associée à la glucosamine versus celecoxib à 200mg/j. Les auteurs ont réussi à prouver la non infériorité du traitement anti-arthrosique (évalué sur l’évolution du WOMAC à 6 mois)! Cependant, est-ce que cela signifie que les anti arthrosique sont efficaces ou que le celecoxib est inefficace? C’est probablement le celecoxib qui n’est pas efficace si on se fie à l’article cité plus haut dans ce Dragi Webdo, car 200mg par jour est la dose minimale de traitement qui soulage très mal la douleur… Un bras placebo aurait été intéressant pour objectiver une potentielle absence de bénéfice des traitements.
C’est fini pour cette semaine. Vous vous rappelez de l’article disant que les patients soignés par des femmes avaient une mortalité hospitalière moindre? Et bien , il faut également être soigné par un médecin jeune (et surtout de moins de 60 ans) d’après le BMJ. Avec la démographie médicale vieillissante, les patients vont être embêtés…  Mais peut être que l’utilisation de Google remplacera la consultation chez le médecin et améliorera la prise en charge? Un jour peut être, mais pas encore…
A bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°141: BCG(HCSP), dépistage trisomie 21 (recos HAS), BMI vs TMI, crampes

Publié le 21 mai 2017 par Dr Agibus
Bonsoir à tous! Je n’ai pas de remarque à faire en introduction, alors passons directement aux quelques actualités de la semaine!

1/ Vaccination
Le HCSP vient de revenir sur l’obligation vaccinale des étudiants en profession de santé contre le BCG, compte tenu de l’incidence actuelle de la tuberculose. Les auteurs passent très rapidement sur les ruptures de stock et l’emploi du vaccin importé mal connu, mais ces faits ne sont certainement pas totalement étrangers à cette modification de vaccination puisque les nouveaux étudiants ne peuvent de toutes façons pas se faire vacciner…
2/ Gynécologie
La HAS a publié des recommandations sur l’utilisation du test de dépistage de la trisomie 21 sur le sang maternel. Bien qu’il n’y ait toujours pas de remboursement (sauf en Polynésie française), les experts recommandent de proposer le test d’ADN libre circulant de trisomie 21 (ADNlcT21) en première intention aux femmes dont le risque est compris entre 1/1000 et 1/51, c’est plus pertinent et efficace que pour un seuil à 1/250 qui disparait donc. Pour celles dont le risque est supérieur à 1/50, c’est l’amniocentèse pour réaliser le caryotype foetal est recommandé en première intention mais la possibilité de faire un tests d’ADNlcT21 avant amniocentèse doit être proposée.

3/ Pédiatrie
La mesure de l’IMC (indice de masse corporelle: poids / taille²) est la plus utilisée mais semble imprécise chez l’adolescent. C’est ce que retrouve une étude du Jama Pediatrics, qui montre que le Tri-ponderal Mass Index (TMI: poids / taille3) serait plus précis, en évitant l’utilisation de percentiles peu pratiques à calculer et en évidant le surdiagnostic de surpoids. Par contre, impossible de trouver les « normes » du TMI (ou bien je suis fatigué et inefficace dans ma lecture et mes recherches…)
4/ Rhumatologie
On va finir sur des traitements ne démontrant pas d’efficacité (désolé que ça tombe sur la rhumato…) 
Un essai contrôlé randomisé du JAMA n’a pas retrouvé de bénéfice en terme de douleur avec la triamcinolone (corticoïde) en infiltration dans la gonarthrose par rapport à l’injection de sérum physiologique. En revanche, la perte cartilagineuse était supérieure dans le groupe traité par corticoïdes.
Le traitement des crampes a été évalué dans plusieurs articles. Le premier du JAMA consiste en une étude exposés-non exposés portant sur le traitement au long cours par quinine pour les crampes. Les auteurs retrouvent une augmentation de la mortalité globale chez les 45 000 patients traités par rapport aux 130 000 non traités (OR=1,24), avec un effet dose: la mortalité était plus importante chez les patients avec des fortes doses. Cela peut laisser penser que la relation est causale, même si cette étude ne permet pas de le conclure.
Le second, du JAMA internal medicine, retrouve que le magnésium n’a pas d’efficacité supérieure au placebo. Cependant, l’absence d’effets indésirables notables chez les patients traités et l’amélioration des crampes dans les 2 groupes peut laisser penser que le magnésium est un placebo à faible risque d’effets indésirables graves (mais l’étude comportait peu de patients).
Voilà pour aujourd’hui! Pas sur que j’ai le temps d’écrire un billet la semaine prochaine étant donné que je compte profiter des jours fériés, mais sait-on jamais… Bonne semaine et à bientôt
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°140: AINS, ostéoporose (reco US), gonarthrose, valvulopathies, cancer thyroïdien

Publié le 14 mai 2017 par Dr Agibus
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Bonne lecture!
1/ Pharmacovigilance
Une nouvelle étude publié dans le BMJ a retrouvé un sur-risque d’infarctus du myocarde chez les patients consommant des AINS. L’augmentation était présente dès la première semaine d’utilisation et maximale durant le premier mois d’utilisation et avec les plus fortes doses. Une fois encore, dans cette étude le Celecoxib semble moins dangereux que le Naproxène et l’Ibuprofène, mais l’effet cardiovasculaire le plus élevé est présent pour le Rofecoxib. Ainsi, on peut se demander si l’effet cardiovasculaire des coxib est bien un effet de classe ou s’il est limité à certaines molécules dont le celecoxib ne fait pas partie: c’est la 3ème grande étude  (ici  et ici pour les autres) retrouvant un moindre risque avec le Celecoxib… une belle méta-analyse serait bienvenue pour s’assurer de l’absence de biais de sélection des articles qui présentent le Celecoxib comme une molécule rassurante au niveau cardiovasculaire.
2/ Rhumatologie
L’académie de médecine américaine a publié des recommandations sur la prise en charge de l’ostéoporose. Dans les principaux points, on trouve que le traitement doit être mené durant 5 ans avant une réévaluation par ostéodensitométrie (et pas avant 5 ans) et que ni les traitements estroprogestatifs ni le raloxifène ne sont recommandés dans le traitement de l’ostéoporose. La seule recommandation de haut niveau de preuve concerne les molécules avec un bénéfice clinique sur les fractures vertébrales et de hanche (mais la reco ne précise pas si c’est en prévention primaire ou secondaire): alendronate, ridendronate, acide zoledronique et denozumab. Les auteurs ne statuent pas non plus sur la supplémentation calcique/vitamine D car les bénéfices et risques sont incertains et divergeant selon les études.
Dans la lignée des outils d’aide à la décision, un article du BMJ met en balance le traitements chirurgical par arthroscopie et le traitement conservateur de la gonarthrose. Les auteurs se positionnent contre le traitement arthroscopique de la gonarthrose, mais il est dommage que le traitement par prothèse de genou n’ait pas été évalué en parallèle.
3/ Cardiovasculaire
Un très rapide point sur des recommandations sur la prise en charge des valvulopathies. L’article est plutôt réservé aux spécialistes mais il est intéressant pour les généralistes de savoir qu’en cas de valvulopathie traitée par remplacement valvulaire transcutané, il est recommandé de faire un traitement prophylactique anti-endocardite en cas de geste dentaire.
4/ Endocrinologie
L’USPSTF (HAS américaine) s’est prononcée contre le dépistage de cancers de la thyroïde chez les patients asymptomatique. En effet, le problème de surdiagnostics de cancer thyroïdiens a été repéré depuis quelques temps et les sur-traitements ne sont pas rares (on en avait déjà parlé ici).
C’est tout pour ce court Dragi Webdo qui était particulièrement axé sur des recos américaines. Malheureusement, en France, le temps de réactions des sociétés savantes face aux données de la littérature semble plus long… 
L’article hors catégorie de la semaine concerne la restauration des fonctions cognitives chez les souries âgées! Des chercheurs ont retrouvé une amélioration des fonctions cognitives des souris agées sous faible dose de THC! Chez les souris plus jeunes, l’effet délétère connu du THC était lui aussi retrouvé, alors, ne vous emballez pas! (Reste à définir clairement l’état de démence sénile chez une souris…)
Bonne soirée!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°139: certificats de sport, dépression et risque cardiovasculaire, régime sans gluten, vitamine D

Publié le 8 mai 2017 par Dr Agibus
Bonjour,  je n’ai pas oublié de faire ma veille bibliographique cette semaine! Mais il est vrai que la campagne électorale était au premier temps ces derniers jours. J’ai cependant eu le temps de créer depuis quelques jours maintenant la newsletter du blog pour que vous ne ratiez aucun Dragi Webdo! il suffit de vous inscrire en écrivant votre mail dans le cadre en haut à droite de la page. Et maintenant, voici les actualités!

1/ Certificats médicaux
On l’attendait et le voici! L’arrêté relatifs aux certificats pour renouvellement de licence sportive. Il décrit le questionnaire à effectuer par le patient et stipule qu’en cas de réponse « non » partout, aucun certificat médical n’est nécessaire. Y’a plus qu’a diffuser au près des fédérations sportives!
2/ Pharmacovigilance:
Commençons par un article portant sur la tolérance musculaire des statines. Les auteurs de cet article retrouvent dans une cohorte rétrospective de patients appariés sur un score de propension une augmentation des lombalgies chez les patients traités par statines. Ce risque était augmenté de 27% sous traitement pour un NNH (number need to harm) de 17!
Ce n’est pas souvent mais l’ANSM suspend l’AMM d’une série de génériques pour une anomalie dans les essais de bioéquivalence en Inde et concernant de l’hydroxyzine et du perindopril/indapamide. Ce document dit aussi que Sanofi, Sandoz, Mylan, Biogaran, Teva, Arrow et Cristers fabriquent leur hydroxyzine au même endroit ; donc générique ou princeps ne doivent pas être très différents quelque soit la marque.
3/ Cardiovasculaire
Depuis quelques années, on sait que la dépression est un facteur de risque cardiovasculaire. Pour confirmer ce statut, une étude observationnelle a étudié des critères de jugements cardiovasculaire chez des patients non dépressifs, dépressif traités et dépressif non traités. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire chez les dépressifs non traités par rapport aux non-dépressifs et pas de différence entre les dépressifs traités et les non-dépressifs. On pourrait en conclure que traiter la dépression permet de retrouver un risque cardiovasculaire de « non dépressif ». Cependant, le groupe des patients dépressifs traités ne comportait que 15 évènements pour 223 patients (6,7%), et l’absence de différence peut être due à un manque de puissance. Traiter la dépression semble associé à une mortalité cardiovasculaire moindre que d’être dépressif non traité. « Semble » car la comparaison directe entre dépressifs traités et non-traités est une analyse de sensibilité avec un p= 0,049. Donc si cette analyse avait été prévue au protocole, il aurait fallu prendre en compte les comparaisons multiples, et ce résultats n’aurait pas été significatif (et ce n’est pas un essai contrôlé randomisé).
4/ Nutrition
Deux articles sur les régimes et supplémentations. D’abord, un article du BMJ a concerné le régime pauvre en gluten sur des critères de jugements cardiovasculaire. Cette étude incluait exclusivement patients SANS maladie Cœliaque. Ainsi, avoir un régime pauvre en gluten ne diminuait pas le risque cardiovasculaire. Au contraire, il est possible que l’éviction en grain lié à au régime pauvre en gluten puisse augmenter le risque cardiovasculaire. (Je rappelle que ce régime a un bénéfice indiscutable chez les patients avec une maladie cœliaque).
Ensuite, des auteurs du Lancet Endocrinology ont étudié la supplémentation mensuelle en vitamine D chez des patients volontaires de 50 à 84 ans randomisés en groupe traité et groupe placebo. Après 3,4 ans de traitement en moyenne, il n’y avait pas de bénéfice sur le nombre de chutes ou le nombre de fracture chez ces patients âgés de  65,9 ans moyenne.
Voilà pour cette semaine! Et pour conclure, parlons jeux de rôle. Là, j’ai tous les internes qui ont fait des JdR en cours qui décrochent parce que c’était chiant. Mais, non, là je vais parler de Donjon et Dragons, le JdR héroïc-fantasy, qui semble être un moyen d’ouverture et de traiter certaines pathologies. Il faudrait donc former les médecins à être maître de jeu et prévoir une cotation spéciale pour des séances avec 4-5 patients qui prendront 2-3 heures chacune…
Bonne soirée et à bientôt!
@Dr_Agibus

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