Archives de catégorie : DIANE 35

Relations soignant/soigné. Episode 1 : Diane 35

Tout le monde n’est pas d’accord avec mon point de vue radical : il aurait fallu interdire Diane 35 et ses génériques. Voir ICI.
Je reprends l’histoire de consultation 163 : LA.
Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d’attente.
Le dossier m’indique qu’elle n’a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.
Elle a une gastro, elle n’est pas allée en cours aujourd’hui, elle va mieux, c’est à dire qu’elle n’a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.
Je lui fais mon plus beau sourire.
« Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35… »
La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.
Nous commençons à parler du pays.
Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu « tous » les traitements possibles pour l’acné (mais elle arrive à n’en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n’a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n’arrive pas à survivre avec… 
Je lui dis : « Je ne vous prescrirai pas Diane 35 »
Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.
Moi : Ce n’est pas une question de droit. Je n’en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d’examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?
Elle : Oui. J’ai regardé sur internet, j’ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.
Moi : Ce n’est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35. 
Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j’en ai fait une phobie. Il faut m’aider. Vous ne pouvez pas comprendre…
(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l’heure : l’empathie, l’empathie, l’empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu’il me dit : Il est interdit d’interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s’en priver, du moment que les patientes sont informées, qu’elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)… Est-elle informée, d’ailleurs ?)
La polémique suscitée par la publication du livre de Martin Winckler et sa conviction que les médecins sont des brutes (définition : « personnage grossier et vulgaire ». La lecture du dictionnaire historique de la langue française –Le Robert. Dirigé par Alain Rey– est passionnante sur l’évolution du sens du substantif qui fut d’abord masculin, ah, le genre, mais c’est hors sujet) ou plutôt sa posture personnelle, tous les médecins sont des brutes, sauf moi, permet d’envisager cette consultation d’une façon différente. A ceci près sans doute que ma transcription et les commentaires de l’époque ne rendent sans doute pas compte de la véracité des faits. Le lecteur a intérêt à se méfier 1) que je n’embellis pas, 2) que je ne transforme pas afin d’anticiper les commentaires, 3) que je ne me mets pas dans la posture de celui qui s’autocritique pour mieux se valoriser (tout le monde peut se tromper mais c’est encore mieux de le reconnaître), 4) que je n’omets pas des faits qui pourraient ne pas aller dans le sens de ma « thèse », à condition qu’il y en ait une, 5) que je n’enlaisis rien…

Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d’attente.
Le dossier m’indique qu’elle n’a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.

Je signale donc en passant que cette jeune femme, dont je connais les parents qui m’ont désigné comme médecin traitant, soit n’est jamais malade, ce qui, à cet âge, devrait être la norme, soit va ailleurs entre deux, ce qui est son droit le plus strict, soit a désigné un autre médecin comme médecin traitant (ce qui est le cas en consultant le site Ameli).

Elle a une gastro, elle n’est pas allée en cours aujourd’hui, elle va mieux, c’est à dire qu’elle n’a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.

1) Est-ce que le fait d’avoir une gastro nécessite d’aller consulter un médecin ? Sans doute pas. Et d’ailleurs elle est « guérie », elle n’a pas besoin de médicaments selon moi mais elle en demande quand même, sans conviction, certes, mais elle insiste un peu. 2) Ma position de dire, « quand on a une gastro, on ne consulte pas », est-elle, à la lumière de ce qu’on lit ici ou là de la part des associations de patients, une position a) paternaliste, b) arrogante, c) méprisante, d) brutale, e) idéologique, f) sachante, g) inappropriée, h) aveugle (je ne cherche pas le motif caché qui serait par exemple « je veux prendre diane 35 pour mon acné mais c’est en fait pour ne pas dire à mes parents que je prends la pilule…parce que j’ai un copain – ou des copains »)… ? 2) un certificat pour le lycée : pourquoi l’éducation nationale ne se cantonne-t-elle pas à observer les décrets qui stipulent (j’ai un courrier type au cabinet) que ce genre de certificat est inutile, gaspilleur de temps, et cetera mais, comme me l’a dit officiellement un CPE au téléphone, « l’éducation nationale a ses propres règles », ce qui m’a laissé sans voix et la lycéenne sans certificat.

Je lui fais mon plus beau sourire.
« Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35… »
La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.
Nous commençons à parler du pays.
Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu « tous » les traitements possibles pour l’acné (mais elle arrive à n’en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n’a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n’arrive pas à survivre avec… 

Je reprends ce que j’ai dit plus haut. Mon commentaire personnel ‘…trois boutons sur le visage… », n’est-elle pas une position : a) paternaliste, b) arrogante, c) méprisante, d) brutale, e) idéologique, f) sachante, g) inappropriée, h) aveugle (je ne cherche pas le motif caché qui serait par exemple « je veux prendre Diane 35 pour mon acné mais c’est en fait pour ne pas dire à mes parents que je prends la pilule…parce que j’ai un copain – ou des copains)… ?. Quand la jeune femme dit qu’elle est « complexée », qu’elle ne peut « survivre », est-ce vrai, simulé, exagéré, manipulateur ou ne va-t-elle pas se jeter sous un autobus en sortant d’ici parce que je ne lui aurais pas prescrit Diane ? Ai-je le temps durant ma consultation de médecin généraliste surchargé d’interroger une patiente vagabonde qui joue sur le versant sentimental pour me faire prescrire un médicament controversé alors que, certainement, son médecin traitant a refusé de lui prescrire la fameuse pilule ? Quant au dermatologue, comment s’est passée la consultation ? Si je n’ai pas suffisamment de temps (nous pourrions ouvrir ici un long débat sur le temps de consultation en médecine générlae libérale), j’ai sans doute le devoir de m’assurer, ce que je fais, que la jeune femme n’est pas en danger immédiat par ma non prescription (elle pourrait avoir besoin d’une contraception urgente, d’urgence, ou immédiate) comme je devais m’assurer qu’elle ne le serait pas en prenant cette pilule, mais j’ai jugé, et on se trompe tout le temps, que je ne prenais pas de risque (en écrivant ces lignes je me suis assuré que la jeune femme, qui n’est jamais revenue me voir, une brute, vous dis-je, est bien vivante) en ne la prescrivant pas. Par ailleurs on peut également considérer que « trois boutons sur la figure » n’est pas une urgence…

Je lui dis : « Je ne vous prescrirai pas Diane 35 »

Voici la brutalité dans toute sa crudité. La brutalité de l’homme en blanc (je pourrais faire un commentaire sur l’expression « les brutes en blanc » utilisée par Winckler : datée, ancienne, soubiranesque, old school) dans toute sa splendeur. Déjà, en passant, je ne porte pas de blousz blanche pour travailler. N’oublions pas non plus dans ctte relation soignant/soigné une composante wincklerienne forte, celle de la mâle traitance. Tout membre (actif) d’une association de patients me dirait (violemment) : « IL N’EST PAS POSSIBLE DE PARLER COMME CELA A UNE PATIENTE. » Enfin, c’est vrai, mais il ne faut pas sortir la phrase de son contexte. Ensuite, je prends un autre exemple qui va éclairer la suite, si un patient me demande un dosage de PSA dans le cadre d’un dépistage individuel, il m’arrive, après beaucoup de temps perdu, de céder. Je ne suis pas un obsessionnel du non, de mes convictions, de mes idées, de mes croyances, tout ce que vous voulez, et, après que j’ai expliqué au patient, après que j’ai informé le patient, hein, pas éduqué, c’est lui qui sera dans le pétrin de la gestion de son PSA qui sort des normes et qui n’est ni synonyme de cancer, ni synonyme de cancer mortel, je l’aurais prévenu, il aura compris ce qu’il voulait, il aura entendu ce qu’il voulait entendre, il aura dénié, il n’aura pas compris, et il finira sa vie aux mains des urologues. Et j’entends encore, il m’arrive d’avoir des voix en ces temps confus, les associations de patients ou, mieux, les représentants des associations de patients, hurler : « parce que vous n’avez pas bien expliqué ! » Ouais, comme dirait Kundera… quand quelqu’un te dit que tu es un poisson, que faire d’autre que de lui dire « Oui je suis un poisson ? » 

Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.

Cette phrase est magique. Si je n’en prescrivais plus c’était parce que je n’avais pas le droit d’en prescrire, et puisque le droit est revenu je dois lui en prescrire ; et le motif caché est tellement évident : si un médicament est commercialisé le patient a le droit de demander à son médecin de le prescrire. Cette notion de droit est sans doute lié à la notion plus générale du droit à la santé, maxime que l’on peut lire au fronton de tous les temples de la bonne conscience moderne ou plutôt de la bonne conscience de la modernité. Le problème est : qu’est-ce que la santé ? Si nous nous référons à la définition de l’OMS, il est évident que tout est possible :
La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.(ICI). Tout est possible, au sens, il faut tout faire pour y arriver.

Moi : Ce n’est pas une question de droit. Je n’en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d’examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?
Elle : Oui. J’ai regardé sur internet, j’ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.

Cette jeune fille de dix-huit ans a tout compris, elle n’a pas eu besoin de lire McKeown, Illich ou Rawls, elle sait tout naturellement, elle pourrait faire des cours en faculté de médecine, elle s’est informée, elle a lu wiki ou elle a regardé Le journal de la santé ou Allo Docteur, et elle assume. 

Moi : Ce n’est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35.

C’est mal de parler comme cela à cette jeune femme me soufflent les défenseurs des patients. C’est à moi d’assumer. Il y a un moment où il faut dire les choses.

Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j’en ai fait une phobie. Il faut m’aider. Vous ne pouvez pas comprendre…

Eh oui, elle a encore mille fois raison, il faut avoir été malade de la maladie dont souffre le patient assis en face de soi pour pouvoir en parler, pour pouvoir le traiter. C’est le bon sens. Les amputés parlent aux amputés. Les SEP parlent aux SEP. Les cardiaques parlent aux cardiaques. Un utilisateur du carburateur *** parle aux futurs utilisateurs du carburateur ***. Les anciens fumeurs parlent aux fumeurs. Ainsi, et je pèse mes mots, retenez bien, grâce à la modernité du discours des associations de patients et des Winckler addicts, on est passés par un tour de passe passe lumineux, de la période paternaliste du médecin qui parle à la maladie d’un patient qui n’existe pas à celle du patient malade qui ne parle qu’au médecin qui souffre ou qui a souffert de la même maladie que lui ! Je plaisante…

(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l’heure : l’empathie, l’empathie, l’empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu’il me dit : Il est interdit d’interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s’en priver, du moment que les patientes sont informées, qu’elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)… Est-elle informée, d’ailleurs ?)

Voilà, c’était le premier épisode de notre nouveau feuilleton. J’attends vos commentaires avec impatience.

Je voulais dire en passant que j’ai lu de nombreux billets et articles sur le livre de Marc Zaffran et qu’il y en a un qui m’a beaucoup touché, celui de Dix Lunes car elle a démonté l’ami Martin Winckler avec une seule remarque quand elle l’a cité parlant sur France 2 « Il y a énormément de très bons médecins en France, il y a énormément de gens qui sont tout à fait charmants mais ce qui n’est pas normal, c’est que ce ne soit pas la norme. » en s’étonnant que l’on puisse utiliser l’adjectif charmant… ICI qui n’est manifestement pas utilisé dans la nouvelle vulgate marxiste wincklerienne.

Continuer la lecture

Publié dans associations de patients, brute, DIANE 35, soignant/soigné, WINCKLER MARTIN | Commentaires fermés sur Relations soignant/soigné. Episode 1 : Diane 35

Le retour de Diane. Histoire de consultation 163.

Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d’attente.
Le dossier m’indique qu’elle n’a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.
Elle a une gastro, elle n’est pas allée en cours aujourd’hui, elle va mieux, c’est à dire qu’elle n’a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.
Je lui fais mon plus beau sourire.
« Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35… »
La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.
Nous commençons à parler du pays.
Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu « tous » les traitements possibles pour l’acné (mais elle n’arrive à m’en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n’a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n’arrive pas à survivre avec… 
Je lui dis : « Je ne vous prescrirai pas Diane 35 »
Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.
Moi : Ce n’est pas une question de droit. Je n’en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d’examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?
Elle : Oui. J’ai regardé sur internet, j’ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.
Moi : Ce n’est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35. 
Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j’en ai fait une phobie. Il faut m’aider. Vous ne pouvez pas comprendre…
(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l’heure : l’empathie, l’empathie, l’empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu’il me dit : Il est interdit d’interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s’en priver, du moment que les patientes sont informées, qu’elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)… Est-elle informée, d’ailleurs ?)
(Je fournis ici, en passant, un sujet de billet de blog : le médecin intégriste, ayatollah anti Diane, qui fait un retour sur lui-même, une auto analyse et qui, devant la « souffrance » de cette jeune femme, lui prescrit finalement Diane 35… c’est-y pas beau, tout ça ?)
(Autre notion dont nous pourrions parler un de ces jours : la Décision Médicale Partagée ou Share Decision Making)
Bon, je lui ré explique deux ou trois trucs, mais elle n’en démord pas : elle va aller en demander chez un autre médecin.
(Le lendemain : réunion de pairs : une de mes pairs me raconte l’histoire de Mademoiselle A qui est venue la voir le lendemain : pas de Diane prescrite. Cela me rappelle furieusement l’affaire Mediator avant qu’elle n’éclate ; et ensuite tout le monde prétendait n’en avoir jamais prescrit).
Morale de cette histoire : ai-je eu raison (ma paire a-t-elle eu raison) ? Aurais-je dû lui proposer un bilan de thrombophilie ? Car cette jeune femme trouvera un médecin pour lui prescrire Diane 35 (j’ai des adresses) et, les choses et les statistiques étant ce qu’elles sont, cela n’aura aucune conséquence sur elle : les médecins jouent souvent sur les faibles probabilités de ne pas nuire en raisonnant à leur (petite) échelle de patientèle mais oublient que l’empilement des cas individuels peut induire des risques populationnels importants.

(PS. La demande de retrait du domperidone par La Revue Prescrire (ICI) se situe dans ce contexte. Je rappelle que je demandais le retrait de Diane 35 bien avant que l’affaire Marion Lara ne survienne (LA). Ce qui m’a été reproché. L’interdiction des produits une fois commercialisés pose un certain nombre de problèmes que je vais tenter de résumer ainsi :

  1. Les partisans de la non interdiction pensent que l’information du public et notamment de la possibilité d’effets indésirables graves règle le problème : je prescris un produit potentiellement dangereux à un patient averti qui prend lui-même sa décision (voir ICI). Précisons cependant que ces partisans de la non interdiction ne sont pas des jusqu’au boutistes car la majorité d’entre eux ont approuvé le retrait du Mediator : ils prennent en compte le rapport bénéfices / risques, disent-ils.
  2. L’Evidence Based Medicine nous apporte un éclairage identique : son questionnement pourrait aboutir à la prescription d’une molécule « dangereuse » ou d’un examen complémentaire potentiellement dangereux (comme le dosage du PSA) en accord avec le patient (en tenant compte de ses valeurs et de ses préférences).
  3. Les partisans du non retrait parlent également de paternaliste à l’égard de ce retrait : faire le bien des patients malgré eux.
  4. Le retrait peut permettre aussi à des médecins consuméristes ou incompétents qui prescrivent le  produit en sachant sa dangerosité mais en se réfugiant derrière la rareté des effets indésirables graves (voir plus haut) de les aider à se mettre en accord avec leur conscience.
  5. Pour le domperidone, je pourrais proposer une solution swiftienne : que la non prescription de domperidone devienne un indicateur du ROSP. Ainsi les médecins prescrivant de la merdre seraient récompensés en arrêtant d’en prescrire.)
Illustration : Jonathan Swift : Modeste proposition : pour empêcher les enfants des pauvres d’être à la charge de leurs parents et de leur pays et pour les rendre utiles au public. 1729

Continuer la lecture

Publié dans CONSULTATIONS, DIANE 35, Patients, VALEURS ET PREFERENCES DU PATIENT | Commentaires fermés sur Le retour de Diane. Histoire de consultation 163.

Un samedi ordinaire (pas tant que cela) en médecine générale. Histoires de consultations : 148 à 151.

Pour ceux qui pensent que la médecine générale est fichue (en sachant que la médecine générale ne peut disparaître immédiatement en l’état actuel de notre vécu sociétal mais que les médecins généralistes en tant que tels sont en train de s’éteindre à petit feu), voici une matinée comme presque une autre.

Histoire de consultation148  : Grande joie et petite lassitude. 
Monsieur A, 19 ans, a déposé la veille son carnet de santé et l’imprimé délivré et annoté par une infirmière de la fac (cela s’appelle la délégation des tâches, l’administration se substituant au médecin traitant, et cetera, et cetera) au secrétariat pour que je lui prescrive les vaccins nécessaires pour entrer en médecine. Ce genre de trucs, ça me fait râler (déposer un carnet de santé pour que je prescrive des vaccins) mais cela me permet d’éviter une consultation de plus (1). 
Mais aujourd’hui, à propos de Monsieur A, j’ai deux réactions : une de grande joie et une de petite lassitude.
GRANDE JOIE : Monsieur A, que j’appelle par son prénom, A, que je tutoie depuis l’enfance (son premier vaccin à deux mois), a réussi médecine à son premier concours dans une des facs les plus difficiles de la région parisienne. Issu de l’émigration africaine, son père était OS chez Renault, sa mère est femme de ménage, vivant en résidence universitaire, sans contacts, sans relations, cinq frères et soeurs, un appartement trop petit, il a réussi. Chapeau ! C’est l’exception qui confirme la règle : il a réussi à émerger de la médiocrité de l’école de la République qui reproduit les inégalités sociales en ne valorisant pas les bons éléments. Les écoles du Val Fourré, là où j’exerce, sont une catastrophe culturelle et éducationnelle. Je m’en rends compte tous les jours. Je ne critique pas les enseignants qui font ce qu’ils peuvent, je ne critique pas les parents qui font ce qu’ils peuvent, je ne critique que notre société inégalitaire qui court à la catastrophe. Car, je l’ai déjà dit ici, que les classes moyennes inférieures et supérieures pensent encore que leurs enfants vont s’en sortir, en payant, en les inscrivant dans des établissements prétendûment réputés, et qu’ils se moquent des enfants de la classe ouvrière immigrée ou pas qui vivent dans le ghettos, passe encore, enfin, mais ils ne se rendent pas compte que leurs enfants sont, à un autre niveau dans la même galère éducationnelle, dans le même fatras psycho-pédagogique, dans la même galère qui, sous prétexte de modernité, entraîne encore plus de concurrence, de stress, tant et si bien qu’à la fin de leurs études secondaires les enfants des classes supérieures se demandent encore ce qu’ils ont fait à l’école, leur seul souci étant de reproduire le modèle social… mais que les gens dits de gauche ne comprennent pas dans quelle impasse notre société se trouve et qu’au nom d’idéaux respectables mais dont la praticité est mortelle ils conduisent les enfants des ghettos au chômage et au déclassement, cela, c’est plus mystérieux. A moins, bien entendu, que le seul objectif des personnels de l’Education Nationale soit de favoriser leurs propres enfants pour qu’ils fréquentent les mêmes grandes écoles que els enfants des classes supérieures… (2) 
C’est une grande joie car je n’y croyais pas beaucoup quand il m’a annoncé, l’an passé qu’il allait s’inscrire en fac de médecine et dans cette faculté. J’ai même failli le décourager. Bravo.
PETITE LASSITUDE : Monsieur A a déposé son carnet de santé et les instructions de l’infirmière du service médical afin qu’il puisse s’inscrire. Bon, nous connaissons, nous les médecins, quels sont les vaccins obligatoires pour pratiquer les professions de santé, et y compris la vaccination contre l’hépatite B dont je vous ai déjà parlé ICI ou LA. La nouveauté, c’est que désormais les imprimés recommandent fortement la vaccination contre la varicelle même si le carnet de santé déclare que l’impétrant l’a déjà eue. Une sérologie est demandée pour l’hépatite B et pour la varicelle. Pour la varicelle ? Les Floret et compagnie sont en train de gagner leur pari sur les vaccinations, le pari de Big Vaccine. La délégation administrative des tâches fait le reste. je vous dis qu’on n’a plus besoin de médecins.
Histoire de consultation 149 : La médecine d’urgence spécialisée dans le commerce.
Monsieur B, 56 ans, avait mal au genou il y a cinq jours. Il est allé de son propre chef et en urgence  dans une clinique de mon coin où il a été « vu » par un orthopédiste que j’aime bien. Il revient aujourd’hui avec le résultat des courses et moins 360 euro sur son compte en banque. L’orthopédiste lui a fait fait faire des radiographies simples, une IRM et un échodoppler veineux. Ce qui a été réalisé dans la même après-midi (un coup de bol pour le malade ou une catastrophe sanitaire ?). Je le vois ce jour avec des radiographies des genoux normales, une IRM sub normale, et un échodoppler qui montre un « probable kyste poplité rompu ». Bon, pour l’instant, ça va. Il y a autre chose, il me tend aussi un papier pour que je vérifie ses plaquettes. Normales. Accrochez-vous : le patient, qui ne souffre d’ailleurs plus de rien, est sous Lovenox alors qu’il n’y a pas de phlébite. Pensez-vous que j’ai conforté la prescription de lovenox ?

Histoire de consultation 150 : la nodulologie pulmonaire en plein essor.
Monsieur C, 73 ans, vient me montrer les résultats de son scanner pulmonaire. Demandé par le cancérologue qui le suit pour une tumeur gastrique enlevée il y a deux ans (GIST). On avait trouvé il y a six mois des nodules « douteux ». Ils ont disparu comme par miracle. Je lui ai demandé d’arrêté les benzodiazépines prescrites par sa femme (je vux dire : extraites de son stock).

Histoire de consultation 151 : Diane 35 frappe encore.
Mademoiselle D, 27 ans, consulte pour un rhume (3) et me montre en fin de consultation le courrier du (de la) dermatologue qui me dit qu’il (elle) a prescrit une bithérapie locale pour son acné après l’arrêt de Diane. Le ton est vaguement sarcastique mais j’ignore si ce dermatologue sait ce que veut dire un ton sarcastique. Je précise tout de suite aux moqueurs que je ne suis ni le prescripteur ni le represcripteur de Diane 35 et que tout s’est passé à l’insu de mon plein gré (précisons encore que je suis, vaguement, le médecin traitant). J’examine le visage de cette jeune femme qui me paraît très acceptable pour un médecin et peu agréable pour elle. Ce qui est moins drôle : le dermatologue a arrêté Diane qu’il avait prescrite mais n’a pas represcrit de pilule. La dissociation cognitive règne chez ce (cette) spécialiste. A moins, bien entendu, qu’en accord avec les experts gynécologues qui attendent cela comme la confirmation de leur science prédictive, le (la) dermatologue veuille que le nombre d’IVG augmente. J’ai prescrit Minidril à Mademoiselle D. Je n’ai rien écrit au (à la) dermatologue.

Notes.
(1) Il y a, dans un autre genre, les patients qui déposent leur dossier MdPH (invalidité ex cotorep) en disant sans rire à la secrétaire : « Le docteur, y peut le remplir vit’ fait, j’en ai besoin pour demain… » Bien entendu je ne remplis les 4 pages serrées du document que si le malade a pris rendez-vous au cours d’une consultation dédiée (comme disent les technocrates et les marketeurs), je ne le remplis jamais (il ne faut jamais dire jamais) au cours d’une consultation pour autre chose… Le problème vient de ce que les administratifs de la MdPH ou les assistantes sociales (je consacrerai un jour un billet à ces charmantes femmes) disent aux patients (je sais, je sais, il faut se méfier, les patients disent ce qu’ils veulent bien dire à propos de ce qu’on leur a dit…) de faire remplir le dossier par leur médecin traitant… Il y a aussi les gens qui veulent un certificat pour jouer à la pétanque, le gamin qui veut un certificat pour faire un cross pendant l’année scolaire, ça me gonfle encore plus. Et ce n’est pas la faute des « gens », c’est la faute des règlements à la khon, des clubs sportifs à qui on impose des certificats de merdre, des écoles qui s’imposent à elles-mêmes des contraintes qui n’ont aucune justification ni administrative ni médicale… Et, comme vous pouvez le remarquer, ce n’est pas la CPAM qui impose, c’est la société civile ultra médicalisée pour rien du tout…
(2) Pierre Bourdieu, l’icône de la sociologie moderne, a écrit que l’orthographe était un moyen de sélectionner les élites et l’élite de l’Education Nationale, Philippe Meirieu en tête, a donc décidé de la supprimer, ce qui n’a fait qu’aggraver la situation puisqu’on a dit au peuple de ne pas l’apprendre et qu’on a continué à la transmettre chez les privilégiés. En lisant Lucien Jerphagnon, j’ai eu la joie de lire un texte de Saint-Augustin de 392 condamnant la méthode globale…
(3) Il faudra un jour que je comprenne pourquoi une jeune femme de 27 ans consulte pour un rhume…

Continuer la lecture

Publié dans CONCOURS DE MEDECINE, CONSULTATIONS, DIANE 35, ECOLE DE LA REPUBLIQUE, NODULOLOGIE, URGENCES COMMERCIALES, VACCINS | Commentaires fermés sur Un samedi ordinaire (pas tant que cela) en médecine générale. Histoires de consultations : 148 à 151.

Diane 35 : la contre-offensive conjointe de Big Pharma et des néolibéraux (de droite et de gauche)


Le dernier communiqué de l’EMA (Voir ICI) innocentant Diane 35 est à mourir de pleurer (MDP pour les branchés). 

Il s’agit surtout d’un modèle de lobbying big pharmien (nouveau néologisme docteurdu16ien). 
Les avantages de Diane 35 l’emportent sur ses inconvénients pour ce qui concerne le traitement de l’acné, affirme l’EMA sans rire ! 
Tout le monde sait, sauf l’EMA (enfin, l’EMA le sait mais la Santé Publique n’est pas son propos), que Diane 35 est aussi et surtout utilisée comme contraceptif chez les femmes poilues et / ou acnéiques (vous voulez la formulation exacte de l’EMA ? Voici : « moderate to severe acne related to androgen-sensitivity and/or hirsutism (excessive unwanted growth of hair) in women of reproductive age ».
Le communiqué de l’EMA est fondé sur les données de pharmacovigilance de la PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee), un machin européen qui ne voit rien, qui n’entend rien et qui ne dit rien et dont les buts essentiels sont de protéger les médicaments, pas les patients (voir l’affaire Pandemrix qui traine lamentablement). 
La PRAC est à la pharmacovigilance ce que le macramé est au full contact.
Ce communiqué en profite pour donner le coup de pied de l’âne à la France en se demandant, sans rire, sur la base de quelles données les Gaulois ont programmé un retrait du marché d’une molécule si inoffensive… Vous remarquerez que cela fera plaisir aux ennemis de tout poil de la ANSM… dont j’ai envie, par provocation, de prendre la défense, mais, quand même, c’est un peu trop…
Je ne reviendrai pas ici sur les nombreux articles de blog que nous avons consacrés au problème de la contraception en France, de la contraception oestro-progestative en particulier, sur ses risques minimisés et sur les dangers de l’association explosive tabac – pilule, et, surtout, sur les mauvaises habitudes du corps médical français (permettez, chers collègues, que je mette tout le monde dans le même sac, l’influence de Big Pharma étant telle qu’il est difficile d’avoir les idées claires) privilégiant la contraception hormonale contre les autres modes de contraception, véhiculant des idées fausses sur les DIU (dispositifs intra utérins) et sur les autres méthodes. Comme CMT l’a écrit dans de nombreux commentaires de blog nous assistons à un enterrement en grandes pompes (voir la note (1) en fin de ce billet).
Cette crise m’a pourtant permis, très égoïstement, de mettre à jour mes connaissances. Cela m’a aussi permis de confirmer le fait suivant (que je pourrais ériger en règle, en principe ou en loi) : chaque fois qu’un problème se pose à moi en médecine (à propos de moi-même ou d’un membre de ma famille ou à propos d’un patient en particulier pour lequel je m’interroge par ignorance, par empathie ou par compassion) et à chaque fois que pour se faire, je me renseigne, d’abord auprès de mes correspondants habituels et de mes amis experts, que je me mets à lire avec plus d’attention la littérature (et même si  j’ai déjà lu sur le sujet La Revue Prescrire, une revue Cochrane ou une analyse Minerva) il me faut peu de temps (ce n’est pas pour me mettre en avant, c’est pour expliquer le pouvoir de l’expérience de rechercher constamment et basiquement sur internet, et même sur l’internet grand public avant même de passer sur PubMed), pour me faire une idée neuve sur le sujet, pour m’apercevoir que j’avais des préjugés sur la question, des préjugés liés à ma pratique, à ma lecture rapide des articles, à ma lecture orientée des articles dans le sens de mon poil, en me laissant aller sur la pente de la facilité… Ce point est crucial : et je ne saurais que plus encore valoriser l’EBM qui est un questionnement dont la ou les réponses sont fondées à parts égales sur les données de la science quand elles existent (ou expérience externe), sur les données de notre pratique et de nos connaissances quand elles existent (l’expérience interne) et les valeurs et préférences des patients. Lire La Revue Prescrire ne suffit pas. Lire une revue Cochrane pas plus. Lire une mise au point Minerva pas moins. C’est néanmoins indispensable.

Mettre à jour mes connaissances mais, plus encore, resituer mes connaissances dans le contexte plus général de la signification de la contraception, hormonale ou pas, dans une perspective politique, sociologique, anthropologique et, plus prosaïquement, patriarcale.

Je me permets donc de me citer sur ce qu’il était important de retenir sur la contraception hormonale : LA.

Je voudrais souligner combien, même les experts réputés, fussent-ils non académiques, peuvent nous tromper au nom de la Bonne Cause : ICI.
Je voudrais aussi rappeler combien les sociologues politisés (de gauche) et sociétalisés (de gauche) publiant dans le journal Libération peuvent aussi affirmer des contre-vérités : LA et pour lire l’article original c’est LA.
Pour que l’on ne me soupçonne pas de vouloir entrer à l’ANSM, je vous renvoie ICI à ce que j’écrivais à leur propos.
Et enfin, j’avoue : j’ai écrit en septembre 2012 un billet demandant le retrait de Diane 35 et de ses génériques (alors que ce n’est pas vraiment dans mes habitudes idéologiques d’interdire) : LA.

 

Revenons-en au lobbying de Big Pharma.

Big Pharma a eu peur et a désormais peur : 

les ventes de pilules de troisième et quatrième génération ont baissé de 45 % et celles de Diane 35 de 75 %

Tout comme Small Pharma (les génériqueurs) dont les rapport à la pharmacie traditionnelle sont parfois flous, sinon par le biais des Fonds de pension américains, ou trop évidents (Small Pharma branche de Big Pharma).
Il était nécessaire que Big Pharma allume des contre-feux. 
Les armes habituelles de Big Pharma sont connues.
  1. L’instillation du doute et l’enfumage des esprits par l’intermédiaire d’articles, de prises de position de grands patrons récitant des argumentaires préparés et développés lors de réunions d’experts, de déjeuners ou de dîners dans des restaurants réputés ou lors de Congrès exotiques. Voir ICI le livre remarquable de David Michaels.
  2. La perversion des clercs dont le rôle n’est plus maintenant, comme rappelé ICI par Georges Monbiot, que de s’assurer que la connaissance scientifique peut être traduite en croissance économique » (“ensuring that scientific knowledge translates to economic growth”). Voir ICI la conférence faite à Cambridge (GB) Par Sir Mark Walport.
  3. La fabrication des experts (Expert Mongering, voir LA) qui permet de les créer de toute pièce, de les faire monter dans la hiérarchie académique en leur allouant des crédits de recherche, des expertises maisons, en leur écrivant des articles publiés dans de « bonnes » revues, en leur permettant de distiller la bonne parole dans des associations de FMC (Formation médicale Continue), de les rendre dépendants et de les avoir à sa botte pendant toute leur carrière
  4. L’entrisme dans les Agences internationales et françaises (cf. EMA et ANSM) permettant de nommer à des postes-clés des experts fabriqués ou des experts dociles avec l’aval des politiques.
  5. Le ghost writing qui permet d’écrire des articles à la place des experts en leur faisant signer le papier dans une langue qu’ils connaissent parfois mal. Un article a donc été écrit par des « sommités » de la gynécologie mondiale (voir ICI), dont l’inénarrable David Serfaty (qui applique la doctrine Lina, du nom de ce grand virologue qui a dit en substance : « C’est parce que je reçois des subventions de tous les labos que je suis indépendant des labos… »), la lecture de leur Competing Interests étant pour le moins intéressante : ils travaillent avec toutes les grandes entreprises de la contraception hormonale, article qui reprend tous les poncifs que nous ont assenés les Nisand, Winckler et autres (mon mensonge préféré est : « Il y a moins de phénomènes trombe-emboliques sous contraception oestro progestative que lors d’une grossesse »), et dont le point d’orgue est une étude diligentée par Bayer qui réfuterait tout danger avec les pilules de troisième et quatrième génération.
  6. La perversion de l’enseignement de la médecine. Pour les multiples raisons sus-citées les enseignants académiques sont redevables de Big Pharma consciemment ou inconsciemment. Les cours, les livres, les polycopiés, les documents internet sont inspirés par Big Pharma et sa propagande. La consultation des livres menant à la préparation de l’ECN (Examen Classant National) confirme cette impression nauséabonde.
  7. La dramatisation de la situation. Un des arguments merveilleux des experts serait le risque (mais nous ne le minimisons pas) d’une explosion des IVG en France à la suite de cette crise. Et la façon dont ils se sont exprimés sur le sujet nous fait penser qu’ils souhaitent cette explosion comme confirmation a posteriori de la rigueur de leurs raisonnements (tout comme les experts de la grippe avaient souhaité très fort que la pseudo pandémie A/H1N1 tue beaucoup de monde pour confirmer leurs prédictions dévastatrices…). Et il n’est pas douteux que l’InVS, dans son Bulletin Paroissial, le BEH, viendra au secours des chiffres annoncés.
  8. L’infiltration des media grand public trop contents de copier des argumenteurs préparés où les scoops succèdent aux scoops sur les risques d’IVG (cf. supra), sur les bienfaits de la pilule sur la santé (cf. supra), sur la transformation anthropologique des femmes depuis son avènement, tout en cachant que le nombre d’IVG ne diminue désespérément pas en France, que la mortalité maternelle péri natale est en France une des plus fortes des pays développés malgré la normalisation et la politique des indicateurs menée à outrance dans ce pays. Sans compter les commentaires non critiques des medias à l’égard du communiqué de l’EMA : LA.
  9. Et cetera

Les groupes de pression.

  1. Big Pharma et ses oeuvres.
  2. Small Pharma : avec ses génériques et ses dosages changeants entre le princeps et le générique, la petite soeur de la précédente fait le forcing si bien que 84 pilules différentes occupent le marché français : les experts (de Big et de Small Pharma) prétendent que c’est pour répondre aux besoins des femmes. Désolé, je n’ai pas bien appris l’argumentaire, il faut dire ceci : le climat hormonal de chaque femme pourra être satisfait. Mon œil ! Il s’agit tout simplement d’élargir l’offre pour créer le besoin : si vous n’arrivez pas à trouver la « bonne » pilule pour la femme qui est en face de vous, c’est que vous êtes un mauvais médecin.
  3. Les mouvements féministes qui ont décidé que les femmes modernes étaient les seules femmes estimables de l’histoire de l’humanité et que discuter ne serait-ce qu’un peu des dangers de la pilule estro-progestative ne pouvait émaner que de réactionnaires, de conservateurs, de peine-à-jouir, de misogynes ou pire… (cela ne vous rappelle pas quelque chose ?) Lire Marc Girard pour avoir un son de cloche différent (ICI, LA et LA)
  4. Les sociologues qui tirent à la ligne pour nous dire que le plus grand bienfait fait aux femmes au vingtième siècle est la contraception,  ajoutant même que cela empêchait d’avoir des cancers et améliorait la qualité de vie (voir ICI). Ils oublient certainement d’avoir lu Carol Gilligan et Joan Trento sur le CARE et la poursuite de l’exploitation des femmes (travail, tâches ménagères, et cetera…), ce n’est pas à la mode, même Emmanuel Todd le dit.
  5.  Les professeurs de morale issus de la gynécologie obstétrique (IN) et de la médecine générale (MW) qui sont persuadés de faire le bien des femmes à l’insu de leur plein gré et qui se prétendent les amis des femmes.
  6. Les Associations (dont le Planning Familial dont je ne saurais oublier toutes les actions menées dans le cadre de la contraception, mais pas seulement), tout à son travail de tous les jours et à son combat philogyne, qui avaient oublié que Big Pharma orchestrait la manoeuvre et que les effets indésirables de la pilule existaient.
  7. Les néo-libéraux.
Les néolibéraux.
Tout le monde (enfin, ce genre de formulation est dangereuse) convient que le libéralisme est de droite et que le néo libéralisme, que l’on assimile trivialement à Margareth Thatcher et à Ronald Reagan, est d’extrême droite. Mais on oublie, enfin il devient de plus en plus difficile de l’oublier, que le néo libéralisme est désormais de gauche, notamment sur le plan culturel. Or, qu’y a-t-il de plus culturel que la contraception féminine ? 
Il faut bien entendu faire un distinguo (subtil) : le néolibéralisme de droite s’occupe des biens et des personnes (libre circulation) et le néolibéralisme de gauche s’occupe des personnes (libre circulation) et de la culture (le multiculturalisme égalitaire). Nous n’avons pas encore parlé de deux catégories particulières : les conservateurs qui ne s’intéressent qu’au libéralisme économique en y associant en théorie le respect des valeurs anciennes, le patriotisme, la morale, les valeurs chrétiennes pour les uns, judéo-chrétiennes pour les autres, islamiennes pour d’autres encore et j’en passe, et les libertariens qui sont, comment dire, des anarchistes anglosaxons d’extrême-droite hostiles à tout réglementation émanant de l’Etat et qui prônent, en vrac, la libéralisation des drogues encore illicites, la NRA, et l’extinction de l’Etat fédéral américain…
Pour comprendre les liens entre le néo-libéralisme de gauche et l’argent, il est intéressant de visionner cette vidéo (un entretien avec JC Michéa – ICI).
Quoi qu’il en soit les néo-libéraux s’indignent de la future interdiction de Diane 35 et du dé remboursement des pilules de troisième et quatrième génération (dont en fait une seule était remboursée). Ils s’indignent au nom de la liberté des femmes à pouvoir choisir ce qui leur convient après qu’elles ont été correctement informées. Sur ce dernier point on peut se poser de sérieuses questions sur l’information éclairée quand on lit la littérature grand public sur le sujet. Littérature académique ou extra académique qui ne lit même pas la littérature académique rapportant les dangers potentiels de la pilule oestro-progestative (LA). On peut se poser également de sérieuses questions sur les connaissances des prescripteurs de pilules…
Refuser l’interdiction de Diane 35…
C’est du John Rawls tout craché.
En rajoutant du mai 68 redigéré : Il est interdit d’interdire.
C’est du Adam Smith à la sauce moderne : la main invisible du marché qui régule. On pourra m’objecter que Rawls et Smith ne disent pas la même chose : dont acte. Rawls est plus fin.
Les néo-libéraux, certains, sont pour l’interdiction du Mediator et contre l’interdiction de Diane 35 ; les néo-libéraux, certains, sont pour la libéralisation / dépénalisation / légalisation (faites votre choix, braves gens) des drogues illicites en proposant dans le même temps le baclofène comme remède au fléau de l’alcoolisme « qui fait des dizaines de milliers de morts par an ».  Des dizaines de milliers de morts par an pour une drogue licite, vernaculaire, avec des contrôles, des zones de deals, et cetera… Pas rassurant. Je ne reviendrais pas, peut-être un autre jour, sur la Prohibition américaine qui est mise en avant par les néo-libéraux des drogues, arguant du fait que c’est de là qu’a commencé le Crime Organisé, ce qui n’est pas tout à fait faux, mais oubliant de dire que, du point de vue de la santé Publique (aïe, on va me traiter d’hygiéniste), ce fut une bénédiction (diminution du nombre de cirrhoses, et cetera…). Il est également possible, mais pas certain, que la levée de la prohibition sur les drogues s’accompagne d’une augmentation de la consommation et des effets indésirables.
Mais je m’égare.
Les néo-libéraux vont donc nous refourguer Diane 35 par le biais de l’EMA. On attend.
(1) Commentaire de CMT du 9 janvier 2013 (LA) Ce que vous dites est en partie juste mais très partiellement seulement.
J’ai fait une erreur et j’aurais dû citer mes sources (quand on veut aller vitre on fait mal et ça m’arrive aussi).
L’erreur était précisément, celle-ci : de dire que les maladies cardio-vasculaires étaient devenues la première cause de mortalité féminine chez les femmes de moins de 50 ans. C’est faux et j’avais mal lu. En réalité, les MCV SONT DEPUIS LONGTEMPS LA PREMIERE CAUSE DE MORTALITE FEMININE GLOBALEMENT et non chez les femmes de moins de 50 ans.
Je citais, sans le dire, les propos tenus au dernier congrès de cardiologie de Villepinte en 2011.
Les cardiologues se disaient très inquiets de l’augmentation des maladies cardio-vasculaires chez les jeunes-femmes et ils citaient l’apparition d’infarctus à un âge précoce.
Je cite : « Première cause de mortalité féminine après 60 ans dans les pays développés, l’augmentation des maladies cardiovasculaires chez les femmes est directement liée aux modifications du style de vie. Ainsi, la conjonction du tabac et de la contraception orale multiplie 3 à 20 fois le risque cardiovasculaire. Pour le Pr Nicolas Danchin : « il est aujourd’hui nécessaire que l’ensemble des professionnels de santé prennent en compte le risque et les spécificités des maladies cardiovasculaires chez la femme ». Il poursuit « il est tout de même surprenant de constater qu’il y a de plus en plus de femmes très jeunes victimes d’infarctus… » 
http://www.lauma-communication.com/2011/08/25/2731-aout-congres-europeen-de-cardiologie-faire-reculer-les-maladies-cardiovasculaires/
Plus d’infos sur le caractère spécifique des infarctus féminins, souvent à bas bruit mais plus souvent mortels que chez les hommes : http://www.canalacademie.com/ida8015-Maladies-cardio-vasculaires-les-femmes-plus-exposees-que-les-hommes.html 
Le bain d’hormones de synthèse où les médecins font baigner les femmes en permanence joue le rôle principal dans cette augmentation pour les cardiologues. Là il s’agit du risque artériel pour des jeunes-femmes. Les traitements de l’infarctus s’améliorent aussi, donc cela ne va pas forcément se traduire directement en termes de mortalité.
Vous dites aussi : » Par ailleurs le tabagisme n’a aucune influence sur le risque veineux thromboembolique . Thromboses veineuses et thromboses artérielles sont le fait de mécanismes en grande partie différents ». Et là vous avez tort.
Je vous le montre avec cette étude http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.21059/abstract
Une étude cas témoin qui a été publiée dans une revue d’hématologie américaine et qui paraît tout à fait sérieuse et pertinente. Elle montre que si le tabac seul, produit une augmentation modérée du risque d’accident TEV de l’ordre de 20%, la COMBINAISON TABAC ET PILULE FAIT LITTERALEMENT EXPLOSER CE RISQUE en le multipliant presque par 9 (+880%) par rapport aux JF qui ne fument pas et ne prennent pas la pilule. De plus ce risque est CUMULATIF et augmente avec le nombre de paquets-année.
Alors que la combinaison facteur V et de la pilule oestro-porgestative le multiplie seulement par 5 (+500%) par rapport aux JF ne présentant pas de facteur de risque.
JE PENSE CLAIREMENT QU’ALORS QUE LES AUTORITES SE PREPARENT A ENTERRER L’AFFAIRE APRES N’AVOIR RIEN FAIT POUR DIMINUER LES RISQUES , ALORS QUE LES MEDECINS SE PROPOSENT DE NE RIEN CHANGER A LEURS HABITUDES, IL EST BIEN INUTILE DE VENIR RASSURER FAUSSEMENT LES FEMMES . LES RISQUES SONT BIEN LA ET SONT BIEN SUPERIEURS A CEUX QUI SONT OFFICIELLEMENT RECONNUS .
D’ici quelques jours les médias vont se mettre à nous parler de la dernière petite phrase d’un tel, du dernier évadé fiscal, ou de quelque chose d’aussi anecdotique qui va les occuper, et nous distraire, pendant des semaines. Alors faisons en sorte que les femmes soient au moins correctement informées. Car visiblement beaucoup de femmes ont appris par la presse que leurs problèmes de santé étaient très probablement dus à la pilule.
Dominique Maraninchi – Directeur de l’ANSM. Crédit photographique LA

Continuer la lecture

Publié dans BIG PHARMA, BYG PHARMA, DIANE 35, EMA, MICHEA JEAN-CLAUDE, NEO-LIBERAUX, SMALL PHARMA | Commentaires fermés sur Diane 35 : la contre-offensive conjointe de Big Pharma et des néolibéraux (de droite et de gauche)