Archives de catégorie : diagnostic

Quand un patient a la langue verte ou comment établir un diagnostic en un éclair avec Google

Toulouse, Institut universitaire du cancer. Les dermatologues sont perplexes devant un patient présentant une langue verte. Un cas clinique insolite, digne du Dr House, aucun clinicien du service n’ayant jamais entendu parler d’un tel symptôme. Ce cas est publié dans … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Dogme de la précocité

L’image de la médecine et de la chirurgie s’est historiquement façonnée dans des contextes d’urgence.  Blessures de guerre, septicémies, occlusions intestinales, comas diabétiques et insuffisances rénales constituaient le quotidien des médecins. L’efficacité médicale sur ces pathologies est restée médiocre jusqu’au … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Humour médical : quand la recherche biomédicale et la médecine se mettent en scène

Cette semaine, je vous invite à découvrir un billet de blog très différent de ceux que je vous propose habituellement. Il comporte des vidéos amusantes, drôles, hilarantes, ayant pour thème la recherche biomédicale, les études de médecine, le monde hospitalier, … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Le traitement de la dépression n’est pas un diagnostic

Une étude vient de conclure à l’efficacité des antidépresseurs dans la dépression. Il s’agit d’une méta-analyse dont le principe consiste à relire les résultats des essais cliniques les plus sérieux pour en globaliser les résultats en éliminant tous les biais … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Inaptitude chronique au diagnostic

Lorsque, dans un grand média, un article fait le point sur une maladie, il commence immanquablement par dire que cette maladie est sous-diagnostiquée. Elle serait en réalité bien plus fréquente qu’on ne le croit, et les coupables tout désignés de … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Inaptitude chronique au diagnostic

Lorsque, dans un grand média, un article fait le point sur une maladie, il commence immanquablement par dire que cette maladie est sous-diagnostiquée. Elle serait en réalité bien plus fréquente qu’on ne le croit, et les coupables tout désignés de … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Briser les préjugés

« Vous allez découvrir le patient et son image : l’un ne va pas sans l’autre. Derrière un scanner sur un écran, il y a une personne qui attend dans la salle d’attente, qui a une histoire, une attente, un … Lire la suite Continuer la lecture

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La machine est un homme comme les autres

Depuis longtemps, les diagnostics ne sont plus cliniques, c’est-à-dire résultant directement de l’observation du patient, mais ils sont paracliniques, c’est-à-dire basés sur des examens complémentaires : radiologie, microscopie, biologie, etc. Les patients sont désormais convaincus que les médecins ne peuvent plus … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Un bruit de sabots

Le zèbre galopant fait pâlir l’étalon Traversant les couloirs aux murs blancs d’hôpital Les salles d’attentes, cabinets ou maison. Le brillant diagnostic qui n’est pas un cheval. Ces atypiques cas éveillent nos consciences, Bousculent le cortex las de nos cerveaux … Lire la suite Continuer la lecture

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Un soupçon nécessaire

Scores, indices et taux, pronostics numériques Vos calculs et totaux, pour sûr très spécifiques Ne donnent que du vent à l’heure fatidique Où l’on dit au patient son sombre diagnostic. En veux-tu des pourcents, chiffres ésotériques, Des rapports vraisemblants, promesses … Lire la suite Continuer la lecture

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Cas clinique de la France

Le diagnostic d’un patient résulte souvent du « flair clinique » basé sur l’expérience du clinicien, mais il convient de l’étayer par des arguments paracliniques (analyses et images). Cette méthode est théoriquement applicable au diagnostic d’un pays. Dire que la France est … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Questionnaire CPO, Contraintes Psychosociales et Organisationnelles en milieu de soins

Les conditions de travail sont de plus en plus difficiles en milieu de soins car l’activité s’intensifie tandis que le nombre de soignants diminue. Le programme national ORSOSA, Organisation des soins et de la santé des soignants a validé le questionnaire […] Continuer la lecture

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Panique hors-bord

Comme à mon habitude, je me suis à moitié assis sur la table, calant sans forcer le petit ratier entre ma hanche et ma main gauches. De la droite, je le caresse et le palpe, nœuds lymphatiques, trachée, ma main glisse et recherche les masses, les irrégularités, appuie doucement sur une paupière pour voir la muqueuse oculaire. Il se dérobe, je le rassure. Je lui parle, tout le temps, doucement, lancinant. Des mots qui ne veulent pas dire grand-chose. Des mots pour occuper l’espace, pour faire un pont, pour accompagner mes gestes. Tout va bien.
Il s’est tendu. En douceur, en lenteur, je garde le contact pour ne pas le laisser s’échapper, sans le coincer, sans le braquer.
Tout va bien.
Près de moi, son maître et sa maîtresse, un couple souriant de personnes âgées ne cessent de me parler alors qu’avec mon stéthoscope sur les oreilles, je n’entends plus que le cœur – un peu rapide, mais parfaitement régulier – et la respiration – normale – du vieux ratier.
Je pose mon stéthoscope. Le monsieur a fini de parler. Je ne sais pas vraiment ce qu’il racontait, je ne sais pas s’il a compris que je ne l’entendais pas, je ne voulais pas le rabrouer. J’ai fait comme si je n’avais pas vu qu’il me parlait. De toute façon, tête penchée, je regardais le chien. Nous faisons comme si de rien n’était. Je ne suis pas malpoli, et il n’est pas ridicule.
Tout va bien.
Le chien tousse. Enfin, pas là, maintenant, en consultation. Non, parfois, à la maison, il tousse. Je palpe sa trachée entre deux caresses peu appuyées. Pas de sensibilité particulière. Reste à voir ses dents et le fond de sa gorge. Je passe ma main droite sous sa gueule, et, avec deux doigts, j’écarte doucement les babines. Je suis assis, je suis presque derrière lui, il découvre ses crocs, je me méfie. Je ne le tiens toujours pas vraiment, mais j’appuie un peu plus le contact. Il menace. J’insiste un peu. Et puis j’esquive le coup de dents dirigé sur ma main droite, tout en le saisissant, cette fois, de la main gauche. J’écarte mon visage. Il se retourne sur ma main gauche, ma prise est mauvaise, je lâche. Il saute de la table, et se réceptionne avec la grâce d’un étudiant vétérinaire qui, en fin de soirée au cercle des élèves, vise son lit et s’endort en se vautrant sur sa table basse.
Tout va b…
Bon, c’est le bordel.
Il se secoue la tête, un peu assommé. Il a vraiment fait un son creux en cognant son crâne sur le carrelage, à la fin de sa culbute. J’évite les plaisanteries sur le vide de sa boîte crânienne, je souris, je le prends à partie.
– Et bien bonhomme ? On panique ? Je ne t’ai pas fait mal, pourtant ?
– Ben oui, Libellule, il ne t’a pas fait mal, le docteur ! reprend sa maîtresse.
– Nous supposons qu’il a été battu, avant, nous l’avons récupéré il y a un an à la SPA, vous savez. Un vieux chien dont personne ne voulait…

Bon.
Je ne sais toujours pas pourquoi il tousse. En tout cas, du coup, j’ai bien vu ses dents, et ce n’est pas à cause du tartre. Le fond de gueule, par contre, je ne sais pas, et je ne saurais pas. Ses propriétaires préfèrent les certitudes. Je propose d’exclure une pathologie pulmonaire en faisant une radio, même si, comme je le leur précise, je n’y crois pas.
Ils sont partants. Le chien, non, clairement.

– Vous allez devoir le museler, docteur !

Oui.
Libellule montre les dents à tout le monde, maintenant. Je ne pourrais pas le reprendre sur la table ou dans les bras, pas aujourd’hui, et ses maîtres ne pourront pas faire grand-chose non plus. Il n’est pas encore en panique, mais il y va tout droit. Pour l’instant, il menace, il gronde, comme un trouillard qui sait qu’il ne peut pas avoir le dessus. Alors va pour un nœud sur le nez. Un lien, plus facile à poser et plus sûr qu’une muselière.

J’appelle une assistante, et nous le surprenons. Nous voyant approcher, il a mordu dans le vide, nous lui avons cloué le bec. Quelques gestes rapides, le tenir fermement, sans le brutaliser, il se tortille, je le suspends par la peau du coup, à deux mains pour l’empêcher de se retourner, mon assistante finit le nœud, il se chie dessus, vide ses glandes anales, urine, j’en ai plein mes godasses, il y en a sur le lien qui étale la merde sur mes mains. Je lâche la peau du coup, le soulève simplement par le thorax, une main de chaque côté, je le cale et le pose sur la table de radio. Tout au long du trajet, il s’est déchaîné, tentant tout à la fois de fuir et de me mordre, étalant à grand coups de queue ses excréments sur son pelage, sur mes bras, ma blouse, la porte, le couloir…

Derrière moi, une assistante a sorti le chariot du ménage.

Je continue à lui parler, fermement, doucement, j’essaie de reprendre un contact que nous avons perdu, je sais que c’est en vain mais la litanie m’aide à canaliser ma colère devant sa stupidité, devant mon échec, devant cette panique qui l’a fait replonger loin dans son passé, et ça pue, je pue, il pue, toute la clinique pue la merde, et en plus sur la radio, il n’y a rien.

La dame, dans le couloir :
– Si vous pouviez lui couper les griffes ? Nous, on ne peut pas ! Parce qu’il est comme ça dès qu’on le contrarie. Il accepte de plus ne plus de choses, mais ça, non !

Alors nous coupons, ses griffes sont si longues qu’elles tordent ses doigts : ce n’est vraiment pas du luxe, non. Mais Libellule panique complètement, il bouge tant et tant qu’évidemment, il saigne un peu d’un doigt. Ce n’est rien, mais lorsque je le repose au sol en faisant glisser le nœud, il constelle de sang le carrelage blanc conchié par sa diarrhée…

– Bon, et bien ses poumons sont nickels à la radio comme à l’auscultation, son cœur est impeccable, il n’a pas de sensibilité à la trachée, pas de tartre, je suppose qu’il a plus ou moins le fond de gueule enflammé, ou qu’il fait quelques reflux gastriques, mais je ne pourrai pas le prouver… et puisqu’il ne tousse pas trop, et bien… nous n’allons rien faire.

Je suis tellement déçu par cette consultation que je m’attends à ce qu’ils soient déçus, eux aussi.

Mais non.

Au milieu de ma salle de consult’, de la merde, du sang et de la pisse, tendis que deux assistantes passent éponge et serpillière, ils sourient.

– Ah, ben on est bien contents alors !

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Allergies alimentaires : encore un problème de surmédicalisation

Depuis une à deux décennies, le problème majeur du soin dans nos pays est celui de la surmédicalisation : surdiagnostic et sur-traitement. Ce problème ne fait jamais la une des médias, car la plupart des articles et sites médicaux destinés au … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Obligation de prévenir les risques psychosociaux dans les hôpitaux !

Les mouvements de contestation que l’on observe actuellement dans les hôpitaux prouvent qu’il y a urgence à prendre en charge les risques professionnels que sont les risques psychosociaux : en effet, la plupart des soignants se disent usés par le travail … Continue reading Continuer la lecture

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Vous deviez voir sur l’ASP…

Il fallait voir ce qui est indiqué par les flèches rouges sur le bassin. Il s’agit de cornes iliaques. Ceux sont des exostoses formées à partir des os iliaques leur présence est pathognomonique du Nail-patella syndrome ou onycho-ostéodysplasie. Le gène … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Les médecins pourront signer d’une croix

Le ministère de la santé anglais vient d’émettre le projet de verser 55 Livres (70 €) aux médecins à chaque nouveau diagnostic d’Alzheimer ou de démence quelconque. L’idée sous-jacente étant … Continuer la lecture

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De l’importance du diagnostic en médecine

En remontant, mon retard dans mes flux RSS, je suis tombé sur cette note de Farfadoc. Il faut la lire. Je ne reviendrais pas sur la distinction fort subtile du diagnostic certifié et du diagnostic de tous les jours. C’est … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Prévention des risques psychosociaux : indicateurs à disposition des employeurs publics

Quatre indicateurs précis doivent nécessairement être suivis dans tous les plans locaux selon des modalités de calcul identiques mais d’autres indicateurs peuvent également être mis en place à des fins de diagnostic et de suivi. Le Guide méthodologique d’aide à […] Continuer la lecture

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Localisation des centres antipoison en France et zone géographique d’intervention de chacun : arrêté du 9 avril 2014

Des médecins assurent une  permanence téléphonique gratuite, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 au sein des centres antipoisons. L’arrêté du 9 avril 2014 liste les 9 centres hospitaliers régionaux autorisés à faire fonctionner un centre antipoison et […] Continuer la lecture

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SCORE DE WELLS : aide à la décision dans le diagnotic des TVP

Le score de Wells permet en pratique d’évaluer le recours aux examens complémentaires en cas de suspicion de Thrombose Veineuse Profonde des Membres inférieurs. Les éléments qu’ils comportent sont relativement […] Continuer la lecture

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"J’ai la rate qui s’dilate…"


Flash-back.
 
Fin d’été, journée plutôt calme, esprit serein.

Je ne te connais pas, alors avant d’aller te chercher, j’ouvre ton dossier informatique pour en savoir plus. Histoire de voir en gros où je mets les pieds, de quoi il va en retourner. Non, M’sieur Gaston, je ne te connais pas. Pourtant j’essaie déjà de m’immiscer dans une partie de ta vie. T’inquiète pas M’sieur Gaston, c’est pas de la curiosité, juste de la bienveillance.

Apparemment, le médecin que je remplace ne te connaît guère plus. D’après le logiciel, une consultation cinq ans plus tôt pour trois fois rien.

Bon, très bien, ça me va. Les trucs compliqués avec plein d’antécédents partout dont des noms de maladie de TrucBiduleChoseInconnueAuBataillonACoucherDehors que je suis obligé d’aller fouiner sans trop le montrer pour savoir ce que c’est sans avoir l’air trop con déjà que je ne suis que généraliste, ça me donne mal à la tête. (Je sais qu’elle est longue cette phrase mais je l’aime bien comme ça, na !).

Donc un type de la cinquantaine passée, sans antécédent, qui ne va jamais chez le toubib, ça ne devrait pas être grand-chose. Je me lève, je sors du bureau, je me dirige vers la salle d’attente, comme d’habituuude (ceci n’est pas un clin d’œil à Cloclo mais à Matthieu Calafiore, un doc qui mouille la chemise pour l’enseignement de la médecine générale). J’ouvre la porte. Tu es là, debout, à observer les affiches murales, accompagné par le son de la pompe de l’aquarium dans lequel deux poissons rouges nagent en rond. Si tu attends là debout M’sieur Gaston, ça confirme ce que je pense, tu n’as pas bien grand-chose de méchant. Quand t’as un truc gravos, ça fait mal, ça saigne, ça arrive à peine à marcher les trucs gravos. Tu me regardes, je te tends la main en t’invitant à te diriger dans le bureau de consultation. On s’assoit.

Tu m’expliques ce qui t’amène. Tu poses tes mains sur ton bide légèrement bedonnant en m’informant que tu fais de la diverticulose. Tu grimaces un peu en appuyant sur la région épigastrique. C’est la première fois que je te vois, je ne sais pas comment tu es habituellement, mais j’ai l’impression que tu es fatigué même si tu souris. On échange quelques mots, le transit, la digestion, l’appétit, etc… Tu me reparles de ta diverticulose que tu sors de je ne sais trop où. Tu me sers ce diagnostic sur un plateau, alors moi, intérieurement, ne voulant pas te contredire, tout en chantonnant ces paroles célèbres « J’ai la rate qui s’dilate… », je prépare déjà l’ordonnance que je te ferai pour ce que j’appelle des douleurs abdominales d’allure banale, et qui ponctuera notre rencontre. Un problème, une solution…

 
Tu te déchausses. On se lève en même temps. Et avant de te diriger vers la table d’examen, tu ajoutes que ça te brûle dans la carlingue en tournoyant ton poing serré en regard de ton sternum. Tu te forces à toussoter histoire de me prouver ce que tu avances. Puis tu précises que c’est probablement ton fiston qui va retenter sa deuxième première année de médecine qui t’a refilé sa bronchite. Intérieurement, je réfléchis à ce que je vais ajouter sur ton ordonnance pour ta soi-disant bronchite. Deux problèmes, deux solutions…


Tu t’allonges et on échange sur ton fiston qui tousse depuis une semaine. Il t’attend patiemment dans la voiture garée sur le parking du cabinet. Il bosse ses cours, pour le concours chaque minute compte…

 
Comme tu viens principalement pour ton ventre, c’est par là que je débute mon examen. Je pose mes mains, je palpe chaque cadran, c’est souple, ça ne déclenche pas de douleur particulière. Pas de frisson, pas de fièvre, ça ne semble vraiment pas bien méchant. Les « pas de ceci, pas de cela » sont importants en médecine. C’est donc bien ce que je disais, des douleurs abdominales d’allure banale. Je le sais mieux que toi, je suis médecin tout de même. Un antispasmodique devrait faire l’affaire.


Bon M’sieur Gaston, tu m’as parlé de bronchite. « J’ai la rate qui s’dilate, j’ai le foie qu’est pas droit… ». Ce qui est certain, c’est que je ne t’ai pas entendu tousser une seule fois à part lorsque tu t’es forcé à le faire. Je n’y crois pas à ta bronchite, pas plus qu’à ta diverticulose d’ailleurs. Je pense vraiment que tu n’as pas grand-chose. D’un autre côté, consulter pour le moindre pet de travers, ça ne semble pas être ton genre. Alors que viens-tu réellement faire ici ? T’en as plein le dos au boulot et tu vas me réclamer un arrêt ? Ou alors c’est au pieu que ça ne va pas fort avec la mère du fiston ? Ben quoi ? Avant-hier on me l’a faite celle-là. Un type de ton âge s’est pointé avec des sensations bizarres dans le creux de sa main. J’ai tout regardé, devant, derrière, entre les doigts, les pouls, les réflexes, etc… sauf les lignes parce que je sais pas faire. Et rien. Rien de rien. Je séchais grave. La consultation allait se terminer comme ça, tous deux insatisfaits. Le type m’a finalement avoué ne pas avoir de problème avec sa main, puis très gêné, il m’a indiqué que son vrai souci se situait sous la ceinture. Pas toujours facile à introduire ce genre de truc faut dire. Donc toi, ça se trouve c’est pareil. Depuis le début tu m’embarques partout sauf là où tu devrais. On va finir par faire fausse route voire se foutre dans le fossé. Bon, puisque tu es là, et que tu ne viens jamais chez le médecin, on va écouter un peu dans ta carcasse des fois qu’elle ait des choses à dire, puis prendre ta tension, puis regarder un peu tout ça quoi.

Fin d’été, journée plutôt calme, pas un chat dans la salle d’attente, le téléphone ne sonne pas, esprit serein. « J’ai les hanches qui s’démanchent, l’épigastre qui s’encastre, l’abdomen qui s’démène, j’ai l’thorax qui s’désaxe, la poitrine qui s’débine… »
 

Je pose mon stéthoscope sur ta poitrine, ça bat. Tant que ça bat, ça va. Mais ça bat vite là-dedans M’sieur Gaston dis donc ! Le stress de la blouse blanche ? Vraiment ça bat vite ! Et surtout, ça souffle ! Pas le petit souffle sournois que tu te demandes si c’est le cœur ou ton imagination. Non, là, y a pas à chier, y a un souffle du tonnerre que même le fiston qui révise son concours P1 dans la bagnole entendrait. La diverticulose ? Qu’est-ce qu’elle vient foutre ici la diverticulose de mes deux ? C’est quoi ce bordel ? Bon, restons calme et serein. C’est un souffle ancien, et tu as oublié de m’en parler, voilà tout, on ne va pas en faire tout un fromage. « J’ai les reins bien trop fins, les boyaux bien trop gros, j’ai l’sternum qui s’dégomme, et l’sacrum c’est tout comme… »

Putain, non, on ne t’a jamais parlé de souffle, et t’as pas plus de bronchite que de diverticulose, ça te brûle vraiment dans le caisson depuis deux-trois jours, surtout quand tu fais des efforts. Putain, il est où l’électro ? Les fils, c’est dans quel sens déjà ? Le Rouge, Red, Right ! Yes ! Le vert au pied, ouais le vert c’est le gazon, c’est en bas. Le jaune, la couleur du soleil, en haut, à gauche puisqu’à droite c’est le Rouge-Red-Right. Y reste plus que le noir, fastoche. Oh pis les ventouses, elles tiennent pas les ventouses sur ton torse tout poilu ! Et y a des putains de nœuds dans les fils. Le temps que je perds à te faire cet électro, mais si je le fais pas, le toubib du SAMU, y va penser quoi ? Y va se foutre de ma gueule (quand j’suis stressé, j’dis beaucoup de gros mots, désolé).

Y a du papier là-dedans au moins pour imprimer l’électro ? C’est comme à la caisse du supermarché, quand t’es pressé, y a plus de papier ! (Aux chiottes aussi ça le fait des fois). Allez, arrête de déconner, c’est pas drôle là. Tout est branché, on peut y aller. Le tracé sort. Oh parbleu ! Oh pardee* ! « J’ai les cuisses qui s’raidissent, les guiboles qui flageolent… »

-Allô le 15, j’ai vraiment besoin de vous. Pardee* pour sûr j’vous jure que j’ai besoin de vous là tout de suite maintenant. J’avoue que je suis souvent très nul pour vendre mon patient, je l’ai même avoué il y a quelques mois : ici avec cette question ironique : Se former à la vente pour être un bon médecin ? , mais là s’vous plaît, vous pouvez venir en mettant le giro et le pimpon, magnez-vous le cul bordel !

 
Fin d’été, le calme précédait la tempête, esprit pas du tout serein, j’ai chaud dans la tête, je transpire, je flippe, mais faut pas le montrer, chut ! « Les rotules qui ondulent, les tibias raplapla… »

 
-Eh fiston ! Lève le nez de tes cours de médecine et viens par ici faut qu’on cause du padre. Tiens, prends mon stétho et écoute. C’est ce qu’on appelle un souffle cardiaque. Le padre ou le father si tu préfères, bref, M’sieur Gaston va devoir aller à l’hôpital, c’est sérieux. Le SAMU va bientôt arriver. Je vous préviens tous les deux, ça impressionne toujours quand les cow-boys en salopette blanche débarquent. Mais ça va aller, c’est sérieux, mais tout va bien se passer.

 
Le SAMU arrive. Ouf de chez ouf de soulagement. J’ai envie de les embrasser. Tous sans exception. Même l’ambulancier aux grosses paluches et aux longues moustaches tombantes. Un peu de retenue tout de même. Je tends la main à mon confrère chef des salopettes blanches. Je me prends un vent (c’est loin d’être tout le temps comme ça, amis urgentistes je vous aime, mais parfois ça arrive, et c’est comme ça que ça s’est passé ce jour-là). Je lui explique le pourquoi du comment de mon appel avec mon petit bout de papier ECG tout froissé à la main. Il ne me calcule pas. Il est concentré sur son patient qui n’est plus le mien. Je ne suis plus acteur, mais simple spectateur. Dépossédé de mon statut, de « mon » patient. La prochaine fois, je mettrai une salopette tiens ! Parce que même si on dit tout le temps le contraire, l’habit fait quand même un petit peu le moine, dans la vraie vie.


Enfin, il me regarde furtivement. Il est sur le point de m’adresser quelques mots (si, si, je le sens) :

-On l’embarque ton patient, il fait un infarct. (Ben je sais, c’est un petit peu pour ça que je vous ai appelé M’sieur l’chef des salopettes. Je me suis peut-être mal exprimé au téléphone, désolé). Allez, on y va, salut.

 
-Au revoir et merci. Bien confraternellement. (J’vous tends pas la main M’sieur parce que deux vents dans la journée, ça fait une tempête).

 
Le lendemain, comme je sais que personne ne m’en donnera, je pars à la pêche aux nouvelles M’sieur Gaston. Tu as été transféré au grand CHU pour te faire opérer en urgence par les grands docteurs. Tu as fait un gros infarctus avec une rupture septale (un trou dans la paroi du milieu du cœur) d’où le gros souffle. « Je fais de la diverticulose et mon fils m’a refilé sa bronchite » que tu me disais petit saligaud de cachotier…

 
Quelques semaines plus tard, me revoilà à remplacer dans le même cabinet et toi, te revoilà à consulter dans le même cabinet. Tu as mal au cœur… Ah, je vais peut-être tout de suite commencer par le bide alors… Je commence à te connaître M’sieur Gaston… Même pas besoin de regarder dans ton dossier informatique.

 
Parfois, ça ne tient vraiment qu’à un fil. Cette histoire aurait vraiment pu se terminer autrement. Parce que  parfois, on n’est pas connecté, ou seulement un peu moins, comme je l’avais relaté ici lorsque ce soir-là j’avais été le roi des losers.

 
Imagine le tableau si ça avait commencé comme ça :

 
Rude hiver, salle d’attente pleine à craquer de grippés, le téléphone sonne à tue-tête, moi-même je suis bien pris et j’en ai plein la tête, les yeux qui brûlent, le nez comme les oreilles bouchés, le cerveau embué. « J’ai le nez tout bouché, l’trou du cou qui s’découd, et du coup voyez-vous, j’suis gêné pour parler… ».Et ma femme qui vient de se casser. Pourquoi t’es partie ? Je t’aime. C’est pas fini. Non. J’suis sûr que tu vas revenir. Allez reviens, me laisse pas crever de chagrin là, tout seul comme un vaurien. Laisse-moi au moins voir les gamins. J’étais fort minable, nous étions formidables…


Bon je noircis vraiment le tableau, mais imagine ce patient-là dans ce contexte-là avec un médecin préoccupé par dix mille autres trucs… Et le patient qui lui présente les choses ainsi : « J’ai la rate qui s’dilate…»


Certains pensent que les médecins généralistes ne sont là en gros que pour s’occuper des #NezQuiCoulent et faire des #Certifalacon. Soit. Très mauvaise caricature non ? Moi je n’oserais jamais dire par exemple que les banquiers ne sont là que pour faire du fric et encore moins que les assureurs sont tous des voleurs. Ben non, quand même, voyons… Sans trop se monter le bourrichon, moi je trouve que cette histoire illustre à la fois la difficulté et la beauté de l’exercice de la médecine générale. Savoir entrer en connexion, ne pas partir bille en tête sur ta première hypothèse, glaner un mot, un signe, une attitude qui fait que tu changes ton fusil d’épaule, que tu rattrapes le tir. Avoir cette petite veilleuse dans un coin de la tête qui te dit « Eh mon gaillard, au milieu de ces #NezQuiCoulent et ces #Certifalacon, peut se cacher un vrai malade qu’il serait préférable de ne pas louper dacodac ? ». Trouver le juste milieu entre cette discrète petite veilleuse et la terrible angoisse que tu communiques maladroitement au patient, et que tu apaises en dégainant la mitrailleuse à examens complémentaires inutiles voire dangereux.


Honnêtement, M’sieur Gaston, j’étais à deux doigts de te laisser repartir paisiblement avec un antispasmodique à la noix, faussement rassuré. Le fiston t’aurait alors retrouvé dans un triste état. Il aurait peut-être raté une nouvelle fois son concours d’entrée en médecine et ne serait  sans doute jamais devenu cardiologue (ça c’est pour le côté romanesque, c’est carrément du pipeau en fait mais ça le fait hein !). Pourtant M’sieur Gaston, celui qui t’a marqué, c’est le Doc à la salopette blanche avec ses gestes sûrs, son équipe sous ses ordres, sa parole ferme. Et celui qui t’a complètement scotché, c’est le grand chirurgien du grand CHU qui t’a brillamment opéré, avec son armée silencieuse de 15 blouses blanches à sa botte lorsqu’il te rendait visite chaque matin après ton intervention. Je te comprends M’sieur Gaston. Parce que ben ouais en fait, je l’avoue, j’avais un peu l’air con moi avec mes fils emmêlés, mes poires qui ne tenaient pas, et cet ECG que j’ai regardé comme si j’en n’avais jamais vu. Ben ouais M’sieur Gaston, des infarctus, y en n’a pas tous les quatre matins dans un cabinet de médecine gé, surtout des comme les tiens qui ne se présentent pas comme dans les bouquins. Ouais M’sieur Gaston, j’étais pas trop à l’aise quand j’ai appelé le 15, je n’ai sûrement pas dit d’une voix assurée tous les mots-clés comme y faut qui te rapportent un max de point à l’internat. Et quand les types du SAMU sont arrivés, je suis vite passé du statut de Docteur à celui de petit stagiaire qui sait rien faire à part regarder sans broncher. Ouais, c’est vrai M’sieur Gaston. J’aurais peut-être dû faire ci, ou faire ça, dû dire ci et pas ça. Ben ouais, et si et si et si. Mais quand même M’sieur Gaston, aujourd’hui, t’es bel et bien vivant et si t’as pu voir briller ce grand chirurgien, j’y suis un tout petit peu pour quelque chose non ?

L’exercice de la médecine générale est beau, difficile, et rend humble.


*Je sais que pardi ça s’écrit : pardi, mais là j’ai écrit Pardee parce que c’est le nom d’un tracé qu’on peut voir à l’électrocardiogramme et qui signe un infarctus du myocarde (j’la fais courte et simple pour que tu comprennes si t’es pas toubib)


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ÉRUPTION chez l’enfant : s’y retrouver

Merci à @AliceRedsparrow qui m’a permis de découvrir le travail Du Dr Jean-Bernard Girodias, pédiatre et urgentiste à Montréal, auteur de ces fiches synthétiques et didactiques sur les maladies éruptives […] Continuer la lecture

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Un médecin agréé n’est pas autorisé à consulter les informations relatives au permis de conduire d’un usager !

« L’état de santé d’un usager est indépendant des infractions qu’il a pu commettre et doit s’apprécier exclusivement au regard du diagnostic médical et non sur la base des antécédents administratifs … Continuer la lecture

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La dyspraxie : un handicap invisible, insuffisamment diagnostiqué, qui place l’enfant, puis l’adulte, en échec !

La dyspraxie est un handicap invisible : en l’absence de diagnostic, par méconnaissance, les enfants ne sont pas pris en charge, pas rééduqués et se retrouvent en échec à l’école puis lors de l’insertion professionnelle. Même l’apprentissage de la conduite […] Continuer la lecture

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Prostate : fable du PSA

Le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA est dénoncé comme inefficace, depuis 20 ans, tant par les praticiens de terrain qui constatent son inadéquation avec la réalité clinique, que par les méta-analyses les plus rigoureuses. … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Dr House contre Farfadoc

A la télé, il y a Dr House. Quand un-e patient-e a une pathologie bizarroïde, que personne ne trouve ce qu’il-elle a, il-elle va voir Dr House et son équipe. Et en moins de 42 minutes et quelques procédures diagnostiques … Lire la suite Continuer la lecture

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De la capacité diagnostique des médecins

Aujourd’hui, il n’est plus possible de lire un article traitant d’un sujet médical sans y lire le mot « sous-diagnostiqué ». Toutes les maladies sont sous-diagnostiquées. La réalité pathologique serait donc bien pire que la capacité diagnostique des médecins. La maladie bipolaire … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Coiffe des rotateurs: Rappels anatomiques et bilan clinique

Quelques rappels pour ceux qui comme moi, ont du mal à mémoriser l’anatomie de l’épaule (si il n’y avait que ça!)  et à corréler données cliniques et anatomie. Le travail […] Continuer la lecture

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Niveaux de preuve

Il y a une petite quinzaine d’année, un prof de l’école vétérinaire de Nantes intervenait dans un quelconque congrès de médecine vétérinaire auquel je participais. Je ne me rappelle plus du sujet, mais je me souviens de son introduction, et de sa conclusion. Un gars plutôt dynamique, blagounettes à l’appui, sourire ultra-bright, qui m’a plutôt donné un fort a priori négatif. Son propos était de confronter je ne sais plus quelle entité pathologique à l’EBM.

Ouais, j’avais achevé mes études, et passé ma thèse depuis peu. Et je n’avais jamais entendu parler de ce truc. EBM, Evidence-Based Medecine. Certains préfèrent SBM (science-based medicine), ou médecine basée sur des preuves, en bon français. Cette logique allait devenir, petit à petit, l’étalon-or de la bonne pratique médicale. Mais à l’époque, je découvrais un concept. Ou plutôt, je m’énervais contre. Bien sûr que la médecine devait être basée sur des preuves. On n’allait quand même pas soigner les animaux ou les gens sur des simples avis de type variés, quelle que soit leur expérience, ou sur un fatras d’habitudes accumulées, quand même. Il y avait le sérieux des AMM des médicaments, les publis scientifiques qui fondaient toute la connaissance médicale, malgré leurs inhérentes limites, bref, je ne voyais pas ce qu’il y avait de nouveau là-dedans.

J’étais jeune, naïf et idéaliste. J’allais tomber de très haut. Pas au cours de cette conf’, non, ma chute allait être plus lente, plus progressive. Il me fallait le temps de réaliser que non, définitivement, aussi pertinente qu’ait été ma formation, aussi motivés qu’aient été mes profs, tout ce que j’avais appris ne respectait pas, loin s’en faut, les standards de l’EBM. Il faut bien reconnaître deux limites à la formation d’un jeune vétérinaire de l’époque (pas si lointaine, gamins) : j’avais appris pléthores de choses sur la pathologie, la sémiologie, toutes les bases du vivant (anatomie, physio, etc), j »avais appris plein de trucs sur la pharmacie, mais je n’étais pas prêt à soigner des animaux. Alors j’ai copié les premiers vétos avec lesquels j’ai bossé. Ou je les ai choisis en anti-modèle, selon les cas.

Il m’a fallu du temps pour repasser tout cet apprentissage « sur le tas » au filtre de ma formation initiale puis continue.

Je suis devenu exigeant sur le niveau de preuve, et je viens de lire un article très intéressant sur ce concept a priori assez simple, écrit par le Dr Steven Novella sur le blog Science-based Medicine. Je vous en propose, avec son accord, une traduction, après vous avoir rappelé, suite au commentaire très pertinent de docdu16, que l’EBM ne se réduit pas au niveau de preuves (les meilleures données cliniques externes), mais qu’elle doit aboutir à une décision en y confrontant les préférences du patients et l’expertise propre au clinicien.


Les niveaux de preuve

Les défenseurs de la médecine basée sur la science sont souvent attaqués sur le mode : que vous faut-il pour vous convaincre de l’efficacité de la médecine au lait de vache sacrée ? Ce défi contient une accusation à peine voilée : quelles que soient les preuves que je vous offrirai, je ne réussirai pas à vous convaincre car vous êtes un foutu sceptique.

Pourtant, il y a un seuil, un niveau de preuve qui me convaincrait de n’importe quoi. En réalité, je suis convaincu que nombre d’affirmations scientifiques sont très probablement vraies – en tout cas suffisamment convaincu pour en conclure qu’elles sont vraies. Ce qui, en médecine, signifie que je suis assez convaincu pour les utiliser comme base de ma pratique médicale.

Il y a de nombreuses différences de fonctionnement entre les pratiquants de la médecine basée sur la science (EBM) et ceux qui acceptent les allégations et les pratiques que nous considérerions comme de la pseudoscience ou de la fraude, mais j’ai récemment été frappé par une différence bien particulière : le seuil auquel nous plaçons le niveau de preuve exigé avant d’accepter une allégation.

La semaine dernière, j’ai participé à un débat sur la légitimité de l’homéopathie (vous pouvez lire mon compte-rendu complet ici, et ici). Face à moi se trouvait Andre Saine, un naturopathe canadien, doyen de l’académie d’homéopathie canadienne. Il y avait, en résumé, une différence-clef entre la position de Saine et la mienne pendant ce débat : il accepte des preuves extrêmement faibles pour confirmer la réalité de l’homéopathie. Son degré d’exigence en termes de niveau de preuve est incroyablement bas.

IEt pourtant il était certain que les preuves qu’il apportait ne pourraient que convaincre les sceptiques. J’en suis arrivé à la conclusion que Saine n’avait aucune notion du niveau de preuve habituellement exigé en médecine, et en science de manière plus générale.

Que vous faudrait-il pour me convaincre ?

Nous avons beaucoup écrit sur ce à quoi ressemblent des preuves convaincantes. J’ai également écrit sur des sujets scientifiques en dehors de la médecine, et cela m’a aidé à avoir une perspective plus large. Ainsi, par exemple, les adeptes des perceptions extra-sensorielles acceptent également des preuves extrêmement faibles.

Que faut-il pour que la communauté scientifique accepte la réalité d’un phénomène ? Et pour qu’elle écarte les explications alternatives ?

Voici les quatre critères qui doivent être remplis simultanément pour qu’une preuve scientifique soit convaincante :

1- Des études à la méthodologie rigoureuse, conduite avec un insu adapté (explication ici en français), suffisamment puissantes, qui définissent et contrôlent de manière adéquate toutes les variables pertinentes (et confirmées en passant l’épreuve de la relecture par les pairs et l’analyse post-publication).

2- Des résultats positifs statistiquement significatifs.

3- Un ratio signal/bruit raisonnable (avec une pertinence clinique en ce qui concerne les publications médicales, pour que nous puissions distinguer le signal du bruit dans notre pratique)

4- L’expérience doit être reproductible de manière indépendante : quelle que soit la personne reproduisant l’expérience, l’effet doit être détecté sans équivoque.

Nous constatons souvent avec les approches médicales douteuses (comme l’homéopathie) que seul le critère numéro 2 est nécessaire : toute étude avec une signification statistique est considérée d’une fiabilité à toute épreuve.

Nous voyons également souvent un tour de passe-passe semblable à celui des vendeurs de voitures neuves. Ces derniers vont utiliser la méthode des quatre cases, divisant une feuille de papier en quatre carrés. Dans le premier, il y a le prix de la voiture, dans le second, le taux d’intérêt, dans le troisième, l’acompte, et dans le quatrième, la remise. Les mensualités seront calculées sur cette base.

L’astuce du vendeur de voiture consiste à exploiter cette méthode pour être sûr d’y gagner : si la remise est élevée, le prix de la voiture le sera aussi. Vous ne ferez jamais une bonne affaire sur les quatre case à la fois.

Les partisans des pseudo-sciences travaillent de la même façon. Ils proposent des études qui satisfont à un, parfois deux des critères cités plus haut, mais jamais aux quatre à la fois. Ils proposeront des études mal conçues avec des résultats positifs, ou des études bien menées avec des résultats positifs mais aucune pertinence clinique, ou impossibles à reproduire.

On n’obtient jamais les quatre critères à la fois pour une simple et bonne raison : le phénomène mis en avant n’est pas réel. Seul un effet réel sera obtenu de façon répétée dans des études rigoureuses.

Il faut bien comprendre que ces critères sont la base de la reconnaissance scientifique, sans même parler de plausibilité a priori. Pour chaque critère, il faut en apprécier la qualité : à quel point une étude est-elle rigoureuse, combien de fois l’expérience a-t-elle été reproduite, quelle est l’ampleur de l’effet ? Moins une allégation est plausible, plus le niveau de preuve devrait être élevé pour la démontrer.

Les homéopathes et les adeptes des sciences peu plausibles n’aiment pas ce raisonnement. Ils le raillent sous l’appellation de « biais de plausibilité« . Les autres appellent cela « la science ».

Il est cependant important de signaler que sans même parler de plausibilité ou de probabilité a priori, l’homéopathie n’arrive de toute façon pas à satisfaire aux critères scientifiques minimaux de recevabilité. Elle ne s’en approche même pas, même en lui concédant le bénéfice du doute.

Pour la défense du seuil de niveau de preuve

Si vous êtes convaincu par la réalité de quelque chose comme l’homéopathie, l’acupuncture, la médecine énergétique ou toute autre pratique aussi improbable, le seuil d’acceptabilité semble injuste. Il passe pour une astuce inventée par les sceptiques pour nier la réalité de vos fabuleuses pratiques médicales.

Ce niveau de preuve est, pourtant, le standard scientifique (bien sûr, ce standard peut être plus ou moins élevé, mais il s’agit là du seuil minimum).

L’EBM repose partiellement sur le principe qu’un standard aussi rigoureux est justifié et nécessaire, et qu’il devrait sans doute être même plus élevé qu’il n’est actuellement. Nous pourrions écrire un article sur chacune des raisons qui justifient cette position, mais on peut les résumer de la façon suivante :

  • La recherche médicale est un domaine complexe car les gens sont, de manière générale, une variable et un système « bruyant » qui rend difficile la conception des études et le contrôle des variables.
  • Les effets placebos sont variés et difficile à comprendre.
  • Le degré de liberté des chercheurs rend possible la fabrication de résultats positifs même à partir d’un phénomène qui n’existe pas. Ceci implique une rigueur toute particulière dans la conception et la réalisation des études, ainsi que la possibilité de reproduire les résultats de manière indépendante.
  • Il y a parfois des fraudes dans la recherche scientifique.
  • Il y a un biais financier considérable dans la recherche médicale, puisque c’est une science appliquée dont les bénéfices peuvent se compter en milliards.
  • Les humains sont, de manière générale, sujet à de nombreux biais cognitifs et heuristiques (explication en français ici, ce sont des notions très importantes pour comprendre l’importance de l’EBM), failles logiques, faux souvenirs, mauvaises perceptions, et autre mécanisme d’auto-persuasion. Il faut être conscient que l’on peut nous amener à croire à peu près n’importe quoi.

Conclusion

La science rigoureuse nous ancre à la réalité. Sans elle, nos croyances nous plongent dans un monde imaginaire qui satisfait à nos désirs et émotions mais qui n’a plus grand chose à voir avec la réalité. On peut nous amener à croire que l’eau pure peut se souvenir de « l’essence » d’une substance qui fut diluée en elle, et que cette essence peut soigner des gens en fonction de critères sans aucun lien avec leur maladie, tels que leur personnalité.

Sans cadre scientifique, nous croirons à la magie. C’est une tendance qui appartient à notre héritage, à notre évolution. Mais notre capacité à la logique et à la pensée critique également !

Depuis deux siècles, la médecine scientifique a mûri, nous avons appris à étudier les maladies et la médecine de plus en plus rigoureusement. Nous avons beaucoup appris sur notre capacité à nous mentir à nous même, et sur les moyens subtils de manipuler les données et la recherche.

Nous savons maintenant comment prouver qu’une chose est réellement réelle, pas qu’elle a juste l’air d’être réelle. Nous devrions résister avec vigueur à ceux qui tentent de rejeter cette sagesse durement acquise parce qu’elle menace les croyances qu’ils chérissent.


Voilà pour la traduction de l’article. Que puis-je ajouter ?

Que la médecine que nous pratiquons n’est que partiellement EBM. Tout ce que nous faisons n’a pas été prouvé. Beaucoup de choses sont faites « parce que ça marche », même si l’on n’a parfois qu’une idée assez médiocre des raisons pour lesquelles ça marche. La science progresse, de plus en plus de pratiques sont confirmées. D’autres sont écartées. Il faut continuer dans cette voie. Appliquer avec prudence ce qui marche, même si l’on ne sait pas vraiment pourquoi, et avoir conscience de ces limites ! Une pratique purement EBM est impossible, car les gens et les maladies ne sont pas des chiffres. Mais cet argument, qui est utilisé par les adversaires de l’EBM, ne justifie en aucun cas son abandon ni, à l’inverse, de se dire que tout est permis parce qu’après tout, c’est pas parce que quelque chose n’est pas prouvé que ça ne marche pas.

La critique et la rigueur ne concernent pas que les médecines alternatives : il faut appliquer ce niveau d’exigence à la médecine « normale ». Il faut savoir remettre en question, rester vigilant, être prêt à revoir ses a priori. ce n’est pas facile. Être sceptique, c’est aussi être ouvert d’esprit : il ne faut pas non plus rejeter une idée parce qu’elle ne nous plait pas. Mais il est hors de question d’accepter une pratique potentiellement dangereuse pour le patient s’il en existe une autre dont les effets, les bénéfices et les limites sont connus et acceptables.

On a beaucoup parlé ces derniers temps du scandale du Mediator, de celui des pilules de troisième et quatrième génération, du dépistage du cancer de la prostate et de celui du sein (je parle de médecine humaine car c’est là qu’on a le plus de donnée, vous comprenez la logique). Je crois en la science pour sa capacité à se critiquer elle-même, tout le temps. C’est pour moi le plus important des points faibles de la plupart des pratiques alternatives. Et la différence entre la science et la croyance.


Un grand merci à @Drkalee, @La_Bzeille, @lenatrad, @Dr_Ezrine, @zeJeeP, @mildis, @jabial, @13Atg, @zecalvin, @Bidibulina, @monosynaptik, @CharlineDAVID et aux autres twittos qui m’ont aidé dans cette traduction. Remerciements tout particuliers à Borée.

Ce billet est dédié aux chaussettes de Jaddo.

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Dépistage cancer prostate-PSA- « Sur-diagnostic », donc « sur-traitement »

Un article récent du BMJ (cliquez ici) est très instructif et l’argumentaire scientifiquement bien étayé. On pourra y lire que le dépistage du cancer de la prostate par l’analyse /interprétation […] Continuer la lecture

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Maladresse

C’est un jeune couple, un lundi matin. Ils sont venus sans rendez-vous, mais nous avons l’habitude : nous donnons peu de rendez-vous sur cette plage horaire, pour absorber les urgences plus ou moins urgentes qui ont attendu le week-end. Et nous prévenons ceux qui veulent malgré tout nous voir à ce moment là : les vraies urgences passeront toujours en premier, et elles peuvent être nombreuses. Comme les mercredis et les samedis après-midi avec les chiens de chasse au sanglier.

Personne ne râle jamais. Difficile de faire la gueule pour 30-60 minutes d’attente pour le vaccin du chien lorsqu’on voit passer un animal agonisant ou qui pisse le sang par tous les membres. Nos urgences sont quand même souvent de vraies urgences. Du genre qui auraient vraiment dues être vues avant.

Celle-ci fait partie du lot.

La chienne n’urine plus. Depuis deux jours. Le motif de consultation est peu crédible, à voir l’allure de la chienne dans la salle d’attente. Elle attend tristement, assise, l’abdomen gonflé, mais elle n’a pas l’air si mal, et une anurie de deux jours s’accompagne presque toujours d’insuffisance rénale avancée. J’ai très souvent des rendez-vous « n’urine plus depuis trois jours », « ne mange plus depuis cinq jours », « pas de selles depuis la semaine dernière ». Dans l’immense majorité des cas, le « pas » ou le « plus » indiqué au téléphone lors de la prise de rendez-vous devient un « moins » ou un « pas comme avant » lors de la consultation. De quoi relativiser…

Pourtant, cette fois-ci, dès les premiers mots, les premiers regards, je comprends que, vraiment, il y a quelque chose de très sérieux. De définitif. Ce jeune couple a vraiment l’air d’être… comment dire. Précis. Pas qu’ils soient habillés tailleur et costard cravate, non. Pas du tout. Mais il y a un étrange mélange d’urgence, de crainte et de résignation dans leur attitude. Je regrette de ne pas en avoir tiré les conclusions logiques avant d’agir.

Je porte leur chienne sur la table d’examen. Elle manque sérieusement de muscles sur son dos voussé, ses membres sont de traviole, son ventre pendouille. Son poil est clairsemé, sa peau plus ou moins lichénifiée, pleine de comédons. Elle sent la malassezia. Elle est vraiment moche, elle est tout à fait vieille, elle est adorable. Pas le temps de gagatiser, mais bien assez pour une caresse, un mot gentil. La rassurer. Je palpe son abdomen gonflé, manifestement pas douloureux.

– Elle a gonflé depuis qu’elle n’urine pas.

Pas le temps, pas l’envie de discuter. C’est vraiment une urgence. Que j’aurais du voir samedi. Un spéculum, et je place une sonde urinaire en la priant de m’excuser, en lui parlant gentiment. Je ne cesse jamais de parler lorsque je place un spéculum. Un vrai ronronnement, à la limite de l’hypnose. Ça a l’air tellement désagréable… J’enlève environ un litre d’urine en pressant sur l’abdomen de l’épagneule. Ce n’est pas franchement douloureux non plus. Elle se laisse faire sans trop ronchonner pendant la bonne quinzaine de minutes nécessaire. Cette urine a l’air normale. Elle ne pue pas trop le vieux pipi macéré, il n’y a pas de flocon dégueulasse dedans, pas de sang non plus.

Je repose la louloute par terre. Elle semble soulagée et se promène dans la salle de consultation en remuant sa queue pelée. Son abdomen a repris un profil plus normal, même si je suis certain de ne pas avoir fini de vider sa vessie. Je verse le seau dans l’évier, le haricot métallique s’étant révélé largement insuffisant.

Je souris.

Elle a vraiment l’air mieux.

Le jeune couple sourit aussi, mais avec tristesse.

Je n’ai pas le dossier de cette chienne. Et je ne sais pas pourquoi elle n’urinait plus. Mais eux le savent.

– C’est rare, une vessie qui se distend autant. Il y a peut-être deux litres d’urine là-dedans. Cela fait longtemps qu’elle a du mal à uriner ?
– C’est de pire en pire, répond la jeune femme.
– Un an qu’on voit qu’elle force bizarrement, précise son compagnon.
– Elle n’a pas l’air franchement malade, de ses reins en tout cas. J’imagine que la distension de sa vessie a été très progressive, et qu’elle ne doit plus être capable de franchement la vider de façon normale, elle doit pousser avec le ventre, mais pourquoi ?
– On a trouvé une tumeur dans son bassin, il y a huit mois. Un truc pas opérable, mais qui ne lui faisait pas mal. On nous a dit que ça grossirait.

C’est la jeune femme qui a repris la parole. L’homme cache ses yeux derrière ses cheveux bouclés. Il se passe sans cesse la main sur son début de barbe, remonte et redescend ses manches.

– Au début, il lui fallait juste du temps. Et puis elle a forcé de plus en plus. Des fois, on avait l’impression qu’elle n’y arrivait pas, mais ça finissait par aller.

Il y a une putain de tumeur là-dedans. Une saloperie qui appuie plus ou moins sur sa vessie, la pousse vers le bas de l’abdomen, comprime sans doute l’urètre. Quand elle se met en position pour uriner, le poids de la vessie qui descend vers le bassin doit aggraver sa compression, voire plier l’urètre, l’empêchant d’uriner.

Ça, je l’ai dit à voix haute. Plus pour moi que pour eux. Eux le savent déjà, même s’ils ne maîtrisent pas forcément les détails.

Ils savent par contre, mieux que moi, que c’est foutu. Que suspendre la vessie ou autre chirurgie à visée « mécanistique » est ridicule vue la cause. Ils culpabilisent, parce qu’ils n’ont pas pu la faire soigner – il n’y avait de toute façon probablement aucun recours, même il y a un an. Mais ils culpabilisent quand même.

Ils viennent pour demander une euthanasie. Et moi, j’ai balancé un bon gros rayon de soleil bisounours sur la scène, redonnant un peu de joie et de confort à leur chienne, pour laquelle je n’ai aucun espoir à offrir. Shiny, happy bordel de merde. Quel con.

Mon assistante s’éclipse discrètement.

Je soupire.

– En fait… commence-t-elle
– On pensait venir pour une euthanasie, achève-t-il.

Je me passe la main dans la barbe. Rattrape le coup, super véto.

– Nous avons une politique assez… heu… simple, pour les euthanasies. Si nous estimons qu’il n’y a pas moyen de soigner ou d’offrir un confort à un animal dans des conditions raisonnables, nous acceptons l’euthanasie. Nous les refusons quand nous les jugeons injustifiées. Dans le cas de votre chienne…
– Vous ne refuserez pas ? demande-t-il, résigné.
– Je suis désolé, non, malheureusement, je ne refuserai pas, je n’ai rien à vous proposer. Les mêmes causes vont produire les mêmes effets, et des complications vont survenir même si on choisit de gagner du temps avec un système de sonde urinaire… Il n’y a pas d’alternative, et il ne sert à rien d’attendre, pour se revoir après deux jours de plus passés sans uriner. Vous avez raison, c’est le bon moment pour l’aider à partir.

Je suis écœuré, et triste comme une pierre tombale.

Je m’accroupis. La vieille épagneule vient me voir, comprenant l’invite aux caresses.

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Pas avant des années

Nous ne l’avions pas vue depuis quelques années : son chien était mort sur notre table de chirurgie, en pleine nuit, d’une torsion d’estomac sur hémangiosarcome splénique. A douze ans, pour un rottweiler, pas de miracle.

Je n’aime pas trop ce genre de situation. On se sent toujours un peu merdeux quand on revoit le propriétaire d’un animal décédé. Surtout quand on ne l’a pas vu pendant si longtemps. Pas que j’ai quoi que ce soit à me reprocher : la prise en charge avait été rapide et efficace, mais on ne gagne pas à tous les coups. Et on n’aime pas que cela nous soit rappelé.

J’ai reçu cette dame en consultation, qui m’a raconté, au fil d’un exposé fleuve, la maladie de son chien. Les consultations successives, sur plusieurs mois. Les examens, les mots des différents vétérinaires d’une autre clinique, ses propres réactions, l’évolution des symptômes de son chien. Triant méthodiquement les images, les résultats, les ordonnances, classant les faits et les interprétations. Listant avec rigueur les approximations : celles des confrères, et les siennes propres. N’accusant pas, mais expliquant son exaspération croissante.

Les choses étaient étrangement claires, et posées. J’aurais pu être inquiet, mais ses mots étaient apaisants de lucidité. J’écoutais, je posais des questions. Moi aussi, je triais. Pas comme elle, mais pas loin. Les confrères avaient fait du bon boulot, à défaut d’être excellents. Ils avaient un peu perdu de temps, peut-être. C’est tellement facile de le remarquer, après. Et je me disais que, moi aussi, sans doute, des clients et des confrères devaient parfois me disséquer ainsi.

J’étais donc le véto du second avis. Avec le « passif » évoqué plus tôt. Le mien, et celui de mes confrères. Une vue d’ensemble, trop d’informations, d’autres qui manquaient. De quoi bien travailler.

J’avais, sans doute, un autre avantage. La demande était très claire : la dame voulait de l’action, et immédiate. Elle le leur avait dit, ils avaient refusé d’opérer. Elle ne voulait plus attendre, pas alors que son chien se dégradait. Elle voulait bien prendre des risques. Son consentement fut éclairé. Bénéfices, risques, immédiats et au long terme, hypothèses et scénarios, optimistes et pessimistes.

Une discussion fatigante, mais passionnante. De la vraie médecine, avec une cliente exigeante. Une cliente comme on ne les aime pas trop, à cause de la pression. Une cliente comme on les adore, parce qu’elle nous demande de faire notre boulot. Avec ses limites, aussi, notamment financières. Avec ses attentes, et ses contradictions. Avec son envie de comprendre, et sa demande de traductions extensives de la logique médicale en logique humaine.

Avec sa sincérité, aussi, ces mots glissés entre de longues explications : « je ne suis jamais revenue, ici, à cause des souvenirs, à cause de mon chien. Je ne vous reproche rien, mais ce n’est pas facile. Je viens parce que vous allez faire autrement, même s’ils n’ont pas fait mal. Et parce que moi, je le sais, que ça peut mal finir, et brutalement, avec cette chirurgie. Mais on aura tenté quelque chose, et puis, si ça finit mal, les mauvais souvenirs, ils resteront ici. »

J’imagine que je ne reverrai pas cette dame.

En tout cas pas avant des années.

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URGENCES en MG: bilan initial

Ce bilan basé sur des gestes élémentaires de secourisme, doit être effectué rapidement en moins de 30 secondes , de manière à évaluer au mieux la situation et de démarrer […] Continuer la lecture

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Dépister un mal-être chez l’adolescent(e)

1/Pourquoi dépister – Le mg est l’interlocuteur de choix de l’adolescent qui consulte en moyenne 2 à 3 fois par an. Un MG voit un ado par jour  et peut […] Continuer la lecture

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Dilemme

Elle n’a que trois ans, elle est couchée depuis deux jours, un mois après son vêlage. En réalité, elle a un défaut de contrôle de ses postérieurs. On aurait pu penser à une chute, à une compression nerveuse liée au chevauchement. Le genre de trauma pas évident à récupérer. Il veut la faire partir à l’abattoir, mais lors de l’examen obligatoire avant l’envoi d’animaux couchés, je lui découvre une fièvre à 41°, qui interdit l’abattage. J’ouvre mon panel d’hypothèses, il le referme et choisit. Euthanasie.

Elle s’est barrée au fin fond d’un vallon, dans les bois, pour s’isoler et vêler. Il l’a cherchée jusqu’à la nuit tombée, a du passer à côté d’elle une fois ou deux, elle n’a pas bougé. Il ne l’a retrouvée qu’au matin, l’utérus renversé et déchiré. État de choc modéré, bonnes réactions à la perf’. J’ai découvert les dégâts au fil de mon intervention, les ai géré les uns après les autres, malgré le pronostic qui se dégradait. On s’est posé la question de l’euthanasie, nous avons choisit d’essayer. Deux heures de boulot et les médicaments. Elle est morte trois heures plus tard.

Toutes considérations affectives évacuées, les choix en médecine vétérinaire « bovine » (mais c’est valable pour tous les animaux dits « de rente », c’est à dire élevés pour dégager un revenu à leur propriétaire) se heurtent rapidement à une barrière financière.

Poser un diagnostic pour traiter un animal, cela a un coût.

Coût du déplacement et de la visite, à peu près fixes.
Coût des éventuels examens complémentaires. Les analyses, ça revient vite cher.

La médecine rurale, en tout cas individuelle, repose souvent sur un diagnostic clinique simple. On examine l’animal, on en tire des conclusions, et on traite à partir de ça. Pour aller vite et réduire les coûts. Bien entendu, il existe des tas d’examens complémentaires simples ou complexes, bon marché ou très onéreux. Nous réalisons nous-même les coproscopies parasitaires. Les analyses biochimiques, les sérologies ou recherches virologiques ont un coût « raisonnable » et sont facilement réalisables. L’imagerie, oubliez. De toute façon, on se sert finalement assez peu de tout cela. Nous avons deux mains et cinq sens (on va dire quatre, parce que bon, le goût…). Des gants de fouille, un thermomètre, un stéthoscope, et pas mal d’astuces dans nos manches.

Et il y a évidemment le coût du traitement.

Les antibiotiques et les anti-inflammatoires, pour des animaux de 50kg (veaux) à 1200kg (les gros taureaux), avec une moyenne à 600kg, ça coûte cher. Une bête association pénicilline/streptomycine, ça revient à quelques euros par jour. Un anti-inflammatoire performant avec un antibiotique récent et de longue action, et le prix du traitement peut s’envoler à 100 euros par tête de pipe. Plus le traitement et long, plus il coûte cher.

Et il y a les coûts indirects : ils n’apparaissent pas sur la facture du véto, mais ils sont bien réels.

Pour tout traitement médicamenteux, il y a des temps d’attente : la durée pendant laquelle les produits issus des animaux ne peuvent être consommés. Jeter le lait pendant 4 traites après la dernière injection, ça peut vouloir dire une semaine de lait à la poubelle. Une injection de pénicilline longue action, c’est deux mois d’interdiction d’abattage de l’animal. Pour un veau qui devait partir, c’est difficilement acceptable. Si c’est une vache qui vit sa vie de vache allaitante, ça passe très bien. Il faut, en plus, tenir compte du risque d’échec.

Cette limousine qui s’est blessée un membre, blessure non infectée, pas de fièvre, on peut décider de l’envoyer à l’abattoir (moyennant un examen sanitaire renforcé avant et après abattage), ou de la soigner. Mais si je la soigne et que ça se passe mal, je n’aurais plus la possibilité de la faire partir puisqu’elle aura de la pénicilline plein les muscles.
Cette vache laitière qui s’est cassée la gueule en salle de traite juste après le vêlage à cause d’une hypocalcémie, je peux la soigner, c’est facile. Une perf’ de minéraux, et puis des anti-inflammatoire, parce qu’elle s’est bien amochée. Même dilemme, si elle n’arrive pas à reprendre le dessus.
Et même sans molécules avec temps d’attente. mettons que je n’ai utilisé que des minéraux qui n’entraînent pas de temps d’attente. Que le gars décide de s’y mettre, soigner la vache à part, la traire couchée, la lever à la pince, quatre, cinq, huit fois par jour. Pendant, disons, 5 jours. Et que nous constations que, non, elle n’y arrive pas, que l’hypocalcémie, ok, c’est passé, mais qu’elle a mal, qu’elle est peu motivée à se lever. Une vache, ça s’ankylose et se démuscle à une vitesse hallucinante. Et maintenant, même sans temps d’attente, elle est si faible que c’est foutu. Elle n’est pas présentable pour l’abattoir… Ce sera une euthanasie. On aurait mieux fait de l’envoyer à l’abattoir dès le début, elle serait passée.

Il y a aussi le coût caché du temps passé, de la charge de travail : bichonner des veaux en diarrhée, leur faire prendre des lactoremplaceurs, les attraper, leur faire des injections, les isoler du troupeau avec leur mère. Lever une vache couchée, la retourner régulièrement pour qu’elle ne soit pas tout le temps couchée sur le même côté. Faire des injections à un lot de taurillons tousseurs mais peu coopératifs. C’est non seulement pénible, mais dangereux. Avec les années, les médicaments sont devenus plus pratiques, mais… n’empêche, s’il y a 10 veaux en diarrhée à gérer en plus de la traite bi-quotidienne, c’est l’enfer, tout simplement. Et quand on pense que ces veaux peuvent valoir moins de trente euros, il y a de quoi désespérer…

On peut philosopher à l’envie sur les choix de l’élevage, sur le coût de la viande et du lait, sur le prix que les consommateur sont prêts à investir dans ces produits. J’entends déjà les végétariens me sortir leur couplet habituel. Cela ne m’intéresse pas : face à moi, j’ai des éleveurs qui doivent raisonner leurs choix en fonction d’une balance coût/bénéfice qui devient, de plus en plus souvent, défavorable à l’animal. Et je dois les aider dans leurs choix, leur présenter le plus honnêtement possible les risques et les chances de succès.

Nous ne soignons pour ainsi dire plus les ovins, ou les veaux laitiers mâles. Leur valeur est si faible que le déplacement d’un vétérinaire la dépasse, sans même parler de traitement. Alors on nous les amène parfois à l’arrière du C15, parce que bon, merde. On pourrait me dire que je suis trop cher. C’est une critique que j’accepterai quand je gagnerai bien ma vie. J’en suis loin… et mes tarifs « rurale » n’ont quasiment pas évolué depuis 10 ans.

Alors on conseille au comptoir, on met en place des protocoles de soins, on essaie de réduire les coûts des traitements – la meilleur protection contre la survenue d’antibiorésistances liées à l’utilisation débridée de molécules de dernières générations repose dans leur prix.

On essaie de faire le boulot. Pas au mieux, mais au moins pire.

Et ça me casse les couilles.

Soyons honnête : j’aime les contraintes de la médecine rurale. Il faut faire le boulot au moins cher et au plus simple. Ça oblige à aller à l’essentiel, et à garder les pieds sur terre. Ma chance de vétérinaire mixte, c’est de garder les bottes dans le fumier tout en m’offrant le confort d’une médecine canine « de pointe ». Les deux s’influencent mutuellement, pour le meilleur à mon avis. Mais ces contraintes sont acceptables tant qu’elles restent « équilibrées ». Tant qu’on n’est pas obligé de baisser trop souvent les bras.

Dans ma région où l’agriculture périclite, où les éleveurs s’enfoncent dans la morosité, on ne nous appelle parfois plus du tout. Ou juste pour euthanasier une vache. Je n’ai pas fait vétérinaire pour euthanasier des animaux.

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Stratégie de dépistage précoce des mélanomes

1-Quelques données a-Le diagnostic précoce est essentiel en terme de survie : 95% de survie à 5 ans pour 1 stade T1  avec une faible épaisseur (indice de Breslow)non ulcéré […] Continuer la lecture

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