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Méta
Archives de catégorie : Diabétologie
Dragi Webdo n°135: otite séro-muqueuse (reco HAS), e-cigarette (reco), score calcique et diabète (SFD), hypothyroïdie fruste, aspirine faible dose
Dragi Webdo n°132: Anti-PCSK9 et risque cardiovasculaire, HTA et néphropathie, BPCO (recos européennes), diabète (reco US), hypothyroïdie et grossesse
Bonsoir! Chassez les mauvaises habitudes et elles reviennent presque aussitôt… Je n’ai jamais eu autant de retard pour un Dragi Webdo alors, tout de suite, les actualités!
1/ Pharmacovigilance
Un nouveau site internet a été mis en place pour signaler les effets indésirables des traitements: Signalement-sante.gouv.fr . Facile d’utilisation, il n’y aura plus aucune excuse pour ne pas déclarer des effets indésirables!
L’ANSM revient sur les prescriptions de Trimetazidine (Vastarel) pour réserver la prescription initiale aux cardiologues. L’objectif est de diminuer les prescriptions ORL et ophtalmologiques de ce médicament. Il ne me semble pas qu’il y ait d’ailleurs de grandes preuves d’efficacité cardiologiques non plus… mais c’est un début.
2/ Cardiovasculaire
Les articles cardio de la semaine concernent les anti PCSK-9 dans le traitement des dyslipidémies, ou plutôt, prévention cardiovasculaire. Tout d’abord, l’Evolocumab, étudié dans un essai contrôlé randomisé versus placebo (étude FOURIER). Notons que le sponsor pharmaceutique de l’étude était responsable du recueil des données. Les patients étaient en prévention secondaire (ATCD d’infarctus du myocarde, d’AVC ou d’AOMI sévère). Ils avaient 62 ans en moyenne, 36% étaient diabétiques, 80% hypertendus. Leur LDL moyen était de 0,9g/L donc « parfaitement contrôlé », pour ceux qui parlent de contrôle du LDL, et 70% avaient une statine de forte intensité.
Bref, dans ces conditions et avec en moyenne 2 ans et 2 mois de suvi, les auteurs retrouvent une diminution significative du risque cardiovasculaire sur leur critère composite principal (OR=0,85), essentiellement portée par la diminution des AVC et infarctus non mortels (respectivement OR=0,79 , NNT=250 et OR=0,72 , NNT=84). La mortalité globale et cardio-vasculaire n’était pas modifiée.
Pour ceux qui aiment le LDL, le taux a été baissé aux alentours de 0,30 avec le traitement.
Le deuxième traitement, le Bococizumab, un autre anti-PCSK9 a été étudié dans deux essais contrôlé randomisés: SPIRE-1 et SPIRE-2, avec une place non négligeable du sponsor également. Les auteurs sont choisi de publier les 2 études en 1 article, malheureusement pour eux, si SPIRE-2 (et ses 10 000 patients) retrouve une amélioration du critère composite cardiovasculaire (OR=0,79), ce n’est pas le cas de SPIRE-1, et encore moins lors de l’analyse des deux études ensemble. Même SPIRE-2 ne montrait pas d’amélioration sur les critères pris indépendamment (IDM, mortalité globale ou cardiovasculaire), sauf pour les AVC non fatals qui étaient diminués (OR=0,60 , NNT=370!).
Pour atteindre le point où je raconte ma vie, il se trouve que j’exposais les bénéfices des traitements cardiovasculaire à un patient qui m’a répondu « Si c’est pour vivre à moitié paralysé, ça m’intéresse pas votre traitement ». Du coup, je ne suis pas convaincu que baisser les AVC non fatals soit un super critère si on étudie pas la durée de vie sans incapacité ou la qualité de vie des patients.
3/ Néphrologie
Une méta-analyse publiée dans le JAMA internal medecine comparait un traitement de la tension artérielle intensif (< 130mmHG de PAS) versus habituel (> 140mmHg) chez les patients non diabétiques avec une néphropathie. Après 3 ans de suivi médian, le contrôle intensif n’a pas permis de
ralentir la progression de la maladie rénale chronique ni de diminuer la mortalité globale. Les effets secondaires des traitements n’ont cependant été que peu étudiés.
4/ Pneumologie
Le mois de mars était celui des recos sur la BPCO, et l’ERS (agence européenne de pneumologie) a publié des recommandations. Elles sont très imprécises et ne vont pas grandement modifier la pratique. Le point principal réside dans le traitement par corticoïde des exacerbations en ambulatoire, dont la durée a été potentiellement prolongée: au lieu de 5 jours à 40mg (GOLD2017), ces recommandations disent désormais « moins de 14 jours » sans que la justification ne soit très claire.
Les antibiotiques dans l’exacerbation en ambulatoire seraient recommandés, mais l’antibiotique en question n’est pas défini, contrairement aux recommandations NICE et GOLD qui réservent les antibiothérapies aux patients avec des expectorations purulentes ou des BPCO sévères. L’argumentaire est faible une fois de plus pour justifier l’antibiothérapie systématique.
Le reste des recos ne concernent que très peu la médecine générale. Bref, en rester aux autres recos car celles ci n’apportent rien de nouveau ou de scientifiquement justifié.
4/ Endocrinologie
Faut il traiter les hypothyroïdies frustes chez les patients enceintes? Deux articles apportent des éléments de réponse. Dans le BMJ, une étude de cohorte rétrospective met en évidence que le traitement de l’hypothyroïdie fruste (TSH >2,5 et < 10) serait associé à une diminution du risque de fausses couches, mais également à une augmentation de diabètes gestationnels, d’accouchement prématurés et de pré-éclampsie…
Dans un essai contrôlé randomisé du NEJM, les patientes enceintes avec une hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4 normale) ont été traitée par placebo ou levothyroxine à dose suffisante normaliser la TSH. Les auteurs ont évalués des critères de jugement dépendant uniquement de l’enfant. Ils ne retrouvent pas de différence de QI des enfants à 3 ou 5 ans entre les groupes, ni de différence en terme de mortalité néonatale.
Ainsi, les deux études ne semblent pas en faveur d’un dépistage et d’un traitement des hypothyroïdies frustes durant la grossesse, ce qui est conforme aux recommandations actuelles.
5/ Diabétologie
Les recommandations américaines de l’ADA pour la prise en charge du diabète de type 2 viennent d’être publiées. Pour la première fois les objectifs d’HbA1C ne sont plus au premier plan. Les auteurs écrivent simplement « si l’objectif n’est pas atteint », et on trouve par endroit qu’il faut majorer le traitement si HbA1C > 8%, ce qui est concordant avec les données des grands essais diabétologiques. Il est recommandé de débuter par une bithérapie si Hba1C > 9% et par de l’insuline si > 10%.
Malheureusement, en dehors de la metformine en première intention, toutes les autres classes d’antidiabétiques sont recommandées pour les bi et trithérapies si le diabète n’était pas contrölé, malgré les traitements plus éprouvés que sont le liraglutide et l’empagliflozine (qui ont diminué les évènements cardiovasculaires et la mortalité en essai contrôlé randomisé en prévention secondaire).
Heureusement, une revue narrative publiée dans le JAMA revient sur les antidiabétiques et explique, qu’avec les données actuelles, il n’est pas normale d’avoir recours à des traitements dont l’efficacité ne repose que sur une amélioration de l’HbA1C.
Ainsi, une méta-analyse des principaux essais randomisés concernant les analogues du GLP-1 et inhibiteurs de la DPP-4 ont été publiés. Cette étude n’incluant que les principaux essais, on ne peut avoir quelques variation par rapport à d’autres méta-analyses sur des essais moins sélectionnés. Les auteurs n’ont pas retrouvé de bénéfice aux inhibiteurs de DPP-4 mais un sur-risque de pancréatite aigue. Concernant les analogues du GLP-1, il y avait un bénéfice sur la mortalité globale et cardiovasculaire. Mais si on regarde bien, il y a une erreur dans les chiffres concernant la mortalité globale pour une des études donc probablement que l’effet sur la mortalité globale est moindre. Le problème de cette méta-analyse est donc qu’elle supprimé le poids d’études plus faibles qui auraient pu faire pencher la balance.
Voilà, désolé pour le retard! A très bientôt,
@Dr_Agibus
Dragi Webdo n°124: HTA après 60 ans (recos US), Choc septique (reco Euro et US), Soins médicaux, Asthme, SOPK, les glitazones efficaces sur les AVC?
Dragi Webdo n°120: Bénéfices/risques des inhibiteurs de DPP-4, statines forte dose efficaces sur la mortalité, contraception et diabète, ménorragies
@Dr_Agibus
Dragi Webdo n°117: Helicobacter Pilory (reco), moindre risque cardio du célécoxib, prédiabète et mortalité globale, HbA1C et mortalité, anti-PCSK9, iatrogénie
Dragi Webdo n°115: dyslipidémies (reco françaises/reco US), BPCO et DEP, HTA et diabète, semaglutide (SUSTAIN-6), corticoïdes/diabète, frottis cervico-utérin
Bonsoir à tous et merci pour vos commentaires sur le précédent billet. Ça m’encourage à essayer d’écrire sur la relation pour varier des billets purement bio-médicaux (mais encore faut il que je trouve le temps…) Pas mal d’actualités cette semaine, alors ne perdons pas de temps: bonne lecture!
1/ Cardiovasculaire
Après la sortie des recommandations sur les dyslipidémies par la société Européenne de Cardiologie, les recos françaises de la société d’athérosclérose, la société française de diabétologie et de la société d’endocrinologies viennent d’être publiées. Des « cibles de LDL » ont une fois de plus été établies:
– LDL < 1,9g/L: si le risque cardiovasculaire (calculé avec SCORE) < 1% ou 0-1facteur de risque (hors diabète)
– LDL < 1,3g/L: si risque cardiovasculaire entre 1% et 5% ou 2 facteurs de risque ou diabète
– LDL < 1g/L: si risque cardiovasculaire > 5% ou 3 facteurs de risque
– LDL < 0,7g/L: si diabète avec microangiopathie ou diabète et 2 autres facteurs de risque ou prévention secondaire.
On se retrouve donc dans un algorithme mixte avec un calcul de risque cardiovaculaire (ce qui a un intérêt démontré) mais aussi avec un maintien du « nombre de facteur de risque » qui ne repose sur rien, probablement parce que les sociétés savantes ne pensent pas qu’un médecin puisse calculer un score de risque probablement….
Chez le plus de 75 ans, une statine en prévention primaire peut être poursuivie si bien tolérée, mais en prévention secondaire, l’objectif de LDL est revu à la hausse: < 1g/L.
Le point positif est néanmoins l’absence d’indication de traitement spécifique d’une hypertriglycéridémie inférieure à 5g/L.
Concernant la prévention primaire cardiovasculaire, pour une fois, les américains produisent des recommandations meilleures que les nôtres. En effet, l’USPSTF (HAS américaine) recommande une statine à de moyenne puissance (type simvastatine 40 en gros) aux adultes de plus de 40 ans avec au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire ET un risque cardiovasculaire supérieur à 7,5% avec le calculateur ACC/AHA. Enfin, les auteurs confirment l’absence de balance bénéfice risque favorable en prévention primaire au delà de 75 ans.
En parlant d’hypertriglycéridémie, une étude du JAMA Internal Medicine a retrouvé que dès une hypertriglycéridémie supérieure à 1,77g/L , le risque de pancréatite est multiplié par 2,3 et d’infarctus par 2,2 pour la classe 1,77-2,65!! Finalement, ne faudrait il pas traiter plus vite? Rien ne dit qu’introduire un traitement permettra de baisser le risque cardiovasculaire associé ce critère présumé intermédiaire.
2/ Pneumologie
Une étude du journal américain de médecine respiratoire a recherché des critères pour dépister facilement les patients BPCO en médecine générale. Ils retrouvent qu’un score « CAPTURE© » (explorant le tabagisme actif ou passif, la saisonnalité de symptômes respiratoires, le retentissement sur l’activité physique, l’épuisement physique et l’absentéisme du à des infections respiratoires) associé à un débit expiratoire de pointe (DEP) inférieur à 60%, ont une sensibilité et une spécificité d’environ 90% et 93% dans le diagnostic de la BPCO. Malheureusement, le copyright sur le CAPTURE m’empêche de le mettre ici. Fort heureusement, le CAPTURE, avec son copyright, est là pour faire gagner de l’argent aux auteurs. En effet, le DEP<60% chez les patients suspect de BPCO a déjà une sensibilité de 88% et une spécificité de 91% par rapport aux non BPCO. Le score permet surtout d’être un peu meilleur pour diagnostiquer des BPCO plus sévères. Conclusion, si vous n’avez pas de spirométrie, effectuer un DEP peut permettre de dépister des patients BPCO de façon fiable. (Bien évidemment, les valeurs prédictives positives et négatives n’étant pas applicables à nos populations de médecine générale, je n’en parle pas.)
3/ Gynécologie
Une étude anglaise vient renforcer la place du frottis cervico-utérin dans la prévention du cancer du col de l’utérus. Les auteurs retrouvent chez les 35-64 ans, une diminution de 67% des cancers de stade 1 et de 95% des cancers de stade supérieur ou égal à 3 en cas de suivi régulier. Un bon suivi a également permis une réduction de la moralité de plus de 90%. Malheureusement, le suivi gynécologique par frottis reste particulièrement dépendant de la position sociale (cf ici), le généraliste reste un acteur central pour lutter contre ces disparités en assurant le suivi des patientes avec une condition sociale moins bonne que celles suivies par un gynécologue (cf là).
Malgré tout ça, je n’arrive toujours pas à estimer l’impact qu’aurait une vaccination anti-HPV bien menée en parallèle des frottis dans la diminution des conisations et autres interventions (car c’est le vrai objectif clinique de la vaccination selon moi), voire même (mais j’en doute encore) sur la mortalité pour les femmes dont le suivi est justement absent.
4/ Diabétologie
Finissons par une grosse partie de diabétologie, ça faisait longtemps! Une étude de cohorte a étudié les objectifs tensionnels chez les patients diabétiques en prévention primaire. Si on se cantonne à l’abstract, les auteurs retrouvent que le groupe PAS entre 110-119mmHg a une baisse des maladies cardiovasculaires de 12% et une augmentation au delà de 140mmHg de 11 à 41%! Il faudrait donc traiter le plus possible l’hypertension artérielle. Mais, très rapidement, ils disent qu’il n’y a pas de courbe en J sauf pour la mortalité totale et c’est justement ce point qui est intéressant. Les graphiques parles d’eux même, il y a une augmentation de la mortalité globale pour les tensions artérielles supérieures à 150mmHg et inférieures à 120mmHg! Bref, viser 140mmHg n’est pas si mal.
L’étude SUSTAIN-6 a dévoilé ses résultats. J’en avais déjà parlé ici. Pour mémoire, c’était un essai contrôlé randomisé incluant des patients en prévention primaire de plus de 60 ans (10% de patients) ou en prévention secondaire (90% des patients). C’est dommage, la prévention primaire aurait été une force de l’étude. Bref, les auteurs retrouvent que les groupes une diminution du risque cardio-vasculaire de 26% soit un NNT de 44 patients (sur un critère composite d’infarctus, AVC et décès cardiovasculaire). Par rapport à l’étude LEADER évaluant le liraglutide, il n’y a pas eu de diminution de la mortalité globale avec le semaglutide, qui est de ce fait bien moins intéressant.
Pour finir, la tendance est d’ajouter des corticoïdes aux pneumopathies communautaires. Une étude contrôlée randomisée suisse publiée dans Diabetologia retrouve que chez les patients diabétiques, 7 jours de prednisone réduisent le « temps pour obtenir la stabilité clinique » et entrainent un déséquilibre du diabète transitoire sans conséquences cliniques. En ville, nous prescrivons des corticoïdes au diabétiques essentiellement dans les exacerbations d’asthme et de BPCO. Bien que ce ne soit pas totalement extrapolable, ces données sont quand même rassurantes sur la tolérances des corticoïdes.
Voilà, c’est terminé, tout juste dans les temps pour être lu avec le café du lundi matin! (Du coup, j’ai du raté des fautes d’orthographe à cause de la fatigue, désolé…) Merci de votre fidélité et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus Continuer la lecture
Dragi Webdo n°111: AINS/insuf cardiaque, double antiagrégation (reco US), apport sel, surdiagnostic mammographie, PEC du diabète (Steno-2)
La diabéto, c’est rigolo!
Le diabète est une pathologie fréquente touchant 5% de la population française (1). Il me parait donc nécessaire de maitriser le suivi de ces patients et les traitements utilisés dans cette pathologie quand on est médecin généraliste. Or la diabétologie est une discipline qui avance plus vite que les recommandations, dépassées en quelques mois, et je ne doute pas que ce billet devienne en partie obsolète dans un an tout au plus. Une de mes motivations à écrire ce billet, outre le faite que j’aime la diabétologie, est qu’un certain nombre d’études que je vais citer ne sont pas connues, malgré une méthodologie adapté et des résultats plus que pertinents. De fait, je ne les ai jamais vus citées dans la Revue Prescrire ou dans les congrès de médecine générale faisant le point sur les traitements du diabète (certains, autres sont simplement trop récents). Et comme je trouve
Dragi Webdo n°102: Congrès diabéto (Liraglutide/mortalité, Empagliflozine/néphro, hypoglycémies), tramadol chez l’enfant (ANSM), morphine/mortalité, BPCO/mortalité, dépistage CCR/coloscanner (US)
Dragi Webdo n°91: la metformine efficace! , calendrier vaccinal 2016, brochure PSA, antalgiques et colique néphrétique, ECG, déremboursement olmesartan
Dragi Webdo n°87: FDRCV et mortalité en prévention primaire, alternative à la codéïne (HAS), dépression, Asthme/tiotropium, aspirine/cancer, diabète (reco ADA)
Dragi Webdo n°85: IPP et démence, pioglitazone, hépatite C (reco), Variation d’HbA1C/Fructosamine, infections et diabète, dépistage diabète gestationnel
Dragi Webdo n°81: IMC vs IMC maximal, réhabilitation pulmonaire et BPCO, grossesse et vitamine D, variation d’HbA1C, virus Zika
Dragi Webdo n°74: vaccins (ANSM), Diabète type 2 (reco NICE), bilharziose (HCSP), automédication (60millions), SAOS/HTA, arthrose/radiographie
Dragi Webdo n°65: Thyroclic, Aide prescription antidépresseur, HCT ou indapamide, aspirine et cancer, diversification chez l’enfant (reco), diabétologie (by-pass, pied diabétique, nutrition)

Dragi Webdo n°63: EMPA-REG (le médicament miracle du diabète), SPRINT (les nouveaux objectifs tensionnels), Aspirine en prevention primaire, vaccin curatif HPV.
Dragi Webdo n°59: FA (reco US), stratégies antibio (reco réa), traitement VIH, dépistage CMV, rhinite non allergique, pompes à insuline
Dragi Webdo n°54: recommandations voyageur (HCSP), BPCO (reco GOLD), IPP et IDM, congrès diabéto (ADA): IPDE5, gliptines, diabète gestationnel
Bonjour à tous, je reprends mes mauvaises habitudes… Donc avec un peu de retard, voici les actus de la semaine, en un peu plus accéléré que d’habitude. Il y aura une grande partie de diabétologie à cause du congrès de l’American Diabetes Association qui s’est tenu la semaine dernière à Boston. Bonne lecture quand même!
1/ Santé publique
Commençons avec la publication dans le BEH des recommandations pour le voyageur. Rien de très neuf (de ce que j’ai vu en survolant le document) en dehors des modifications dans la prophylaxie du paludisme que j’avais déjà évoqué précédemment. Je découvre que la drépanocytose (sans précision de crise ou quoi à est une contre indication au voyage en avion…. Mouais…
2/ Cardio-vasculaire
Les IPP sont souvent prescrits et rarement dé-prescrits chez les patients. On leur attribue désormais des altérations dans l’efficacité d’autres médicaments, une faible augmentation d’infections, mais une étude publiée dans Plos One vient de retrouver une association avec l’infarctus du myocarde. Les patients traités avaient une augmentation de 16% des infarctus et de la mortalité cardiovaculaire. Cet effet était significatif pour l’omeprazole mais pas pour l’oesomeprazole, probablement parce qu’il y avait 3 fois moins de patients exposés à ce dernier par rapport a l’omeprazole. A noter que l’effet n’était pas retrouvé avec les anti H2.
3/ Pneumologie
La revue minerva est revenue sur la durée de corticoïdes dans le traitement de l’exacerbation de BPCO. Ils retrouvent qu’un traitement de 3 à 7 jours n’a pas moins d’efficacité qu’un traitement de 10 à 15 jours, ce qui confirme la recommandation du GOLD de 2015 préconisant de traiter 5 jours à 40mg/ jours.
4/ Allergologie
C’est la saison des allergies, et comme les américains le disent (ici) les antihistaminiques topiques sont recommandés en cas de gène. Mais quelle est leur efficacité? Cet article retrouve que les antihistaminiques locaux (notamment les collyres) ont un effet pour diminuer les symptômes et soulager les patents à cours terme, avec une bonne tolérance, mais sans efficacité au long cours.
Un état des lieux des allergies à la pénicilline en médecine de ville a retrouvé que 2% des patients disent avoir une allergie. Dans 11% des cas, l’allergie n’avait pas été retenue. Dans la plupart des cas, l’allergie était néanmoins incertaine. Compte tenue de l’évolution des résistances en villes, il semble important d’avoir de confirmer les réactions allergiques aux antibiotiques et de tenir a jour les dossier médicaux des patients.
5/ Ophtalmologie
Le BMJ a passé en revue les baisses d’acuité visuelle progressives du sujet âgé. Si la cataracte représente la principale cause, l’interrogatoire permet d’éliminer une urgence telle que les décollement rétinien, les cécités monoculaires transitoire de l’artérite à cellule géante (Horton)…
6/ Diabétologie
Comme je le disais, voici quelques essais présentés au congrès de diabétologie de l’ADA. Certain articles sont discutés ici, même si je ne suis pas forcément d’accord avec tout ce qui se dit…
En effet, le NEJM a publié un article sur la sécurité de la sitagliptine , qui ne présente pas de sur-risque cardiovasculaire dans cette étude, ni d’augmentation d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Mais, il ne faudrait pas oublié un « petit » détail »: l’objectif du traitement du diabète n’est pas de diminuer l’HbA1C, c’est de diminuer les complications cardiovasculaires. Alors suis-je vraiment le seul à ne pas DU TOUT me satisfaire d’une conclusion retrouvant « qu’il n’y a pas plus d’évènements cardio-vasculaire » avec la sitagliptine. Et ben si ça ne fait rien, autant ne rien donner! D’autant plus qu’il n’ y a pas significativement plus de pancréatites, mais en chiffre absolu, y’en a quand même 2 fois plus, et sur 23 et 12 évènements, normal qu’on atteigne pas la significativité… Sur plus d’évènements, enfin voilà, ça serait cuit pour la sitagliptine.
L’étude intéressante qui n’a pas encore été publié concerne les IPDE-5: les diabétiques sous ce traitement dans l’étude rétrospective présenté dans le 1er lien de la partie diabétologique de ce Dragi Webdo, retrouve une diminution de 23% de la mortalité toute cause, après ajustement sur les facteurs confondants. J’attends une version prospective qui aille dans ce sens et tous les diabétiques auront envie de leur pilule bleue!
Enfin, une étude évalue les recommandations du NICE sur le diagnostic de diabète gestationnel. Ces dernières posent le diagnostic sur une HGPO 75 avec des valeurs supérieures à 1,0g/L (5,6mmol/L) à H0 et supérieures à 1,41g/L (7,8mmol/L) à H2 , contrairement à celles de l’IADPSG (en vigueur en France et ailleurs) qui ont comme critères diagnostic une glycémie après une HPGO supérieure à 0,92g/L (5,1mmol/L) à H0, supérieure à 1,82g/L (10mmol/L) à H1 et supérieure à 1,54g/L (8,5mmol/L) à H2. L’étude retrouve que les femmes avec un un test-NICE négatif et IADPSG positif avaient un risque augmenté d’avoir une césarienne et un enfant macrosome par rapport aux femmes avec les 2 tests négatifs. Cela laisse penser que ne pas diagnostiquer des diabètes gestationnels avec le NICE alors qu’ils auraient été traités par les critères de l’IADPSG aurait des conséquences sur le devenir de la grossesse. Pour nuancer cela, la revue prescrire a retrouvé qu’il n’y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et de risque de prématurité à ne pas traiter un diabète gestationnel modéré (Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 293-294).
Voilà pour cette semaine!
Merci pour les encouragements que je reçois, et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus
Dragi Webdo n°53: polypathologie (HAS), bronchiolite (reco du NICE), IMPROVE-IT, AVK et chir dentaire, télémédecine, varenicline, traitement intensif du diabète
Dragi Webdo n°43: CMGF, congrès SFD, calendrier vaccinal, HPV et CCR, tabagisme parental et enfants, sinusite, inf. dentaire, risque chutes, déprescription
Et d’ailleurs, voici le poster récompensé au CMGF et qui portait sur le sujet!
Dragi Webdo n°37: Dépistage et prévention du diabète (HAS), Contraception (HAS), vaccin anti-HPV, mammographie, TDAH, trouble bipolaire, hydroxyzine
Bonsoir! Je repars sur de mauvaises habitudes… Ma bonne résolution de publication au dimanche matin semble fondre comme neige au soleil. Bref, le principal, c’est que je fasse mon billet!
1/ Surveillance
Commençons avec l’hydroxyzine qui voit ses posologies maximales réévaluées devant le risque important d’allongement du QT et de torsades de pointes. Le PRAC recommande donc de ne pas dépasser 2mg/kg/j chez l’enfant, 100mg/j chez l’adulte et 50mg/j chez le sujet âgé.
L’ANSM a saisi l’EMA pour réévaluer l’association naltrexone/bupropion qui a pour indication le traitement de l’obésité, donc la balance semble plutôt défavorable. Malheureusement, si un traitement miracle de l’obésité existait, ça se saurait…
Pour finir cette partie, notons que les médicaments dont le service médical rendu est faible ne seront plus pris en charge dans le cadre de l’AME.
2/ Gynécologie
La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l’adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG. Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière. La fiche concernant les conseils à donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire, le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan d’hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.
Une méta-analyse Cochrane s’est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d’accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.
Ensuite, une méta-analyse a retrouvé que les accouchements prématurés étaient associés à un doublement des évènements cardio-vasculaires chez des patientes suivies durant 12 à 35 ans. Les pré-éclampsies ont été prise en compte pour limer l’effet de ce facteur de risque cardio-vasculaire connu.
Enfin, où en sommes nous des vaccins anti HPV?
Le nombre d’infections sexuellement transmissibles n’est pas significativement augmenté après vaccination par rapport à des patients non vaccinées (notons quand même que les 2 populations n’étaient pas vraiment comparables, avec un nombre supérieur d’IST 1 an avant vaccination, dans le groupe des femmes vaccinées) Mais les IST augmentant dans les 2 groupes, peut être faudrait-il aborder le sujet IST lors des consultations…
On parle beaucoup de notre médiocre couverture vaccinale, mais rassurez vous, les américains ne font pas mieux que nous…
Et tout ça pour retrouver un absence de franche diminution de la mortalité. Donc, comme il n’y à que le frottis cervico-utérin qui ait démontré une efficacité à ce jour, il faudrait surtout atteindre les 80% de femmes à jour!
Pour finir avec la gynécologie, merci à @Dr_JB_Blanc pour son schéma sur la mammographie:
3/ Psychiatrie
Un fiche de recommandations a été rédigée sur le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité par la HAS. Le Dr Dupagne en parle déjà très bien. Je dirais simplement, que pour une fois, les rôles du médecin généraliste est longuement décrit. Le dépistage des situations devant alerter, chez une enfant de moins de 12 ans et persistant pendant plus de 6 mois, les premiers entretiens avec la recherche de comorbidités et l’orientation vers le spécialiste sont les premières étapes d’une bonne prise en charge de l’enfant.
Dragi Webdo n°36: néphropathie/rétinopathie diabétique, OH/AVC, e-cig, rhinite allergique (recos), benzo, isotrétinoïne/ADRS
Dragi Webdo n°33: obésité, reco hypotension, st. carotidiennes, dépistages, gonarthrose, RGO, travail & alcool
Bonjour à tous!
Encore un grosse semaine qui s’achève, avec de nombreuses choses à raconter. Alors, ne perdons pas de temps.
1/ Santé publique
Qui finance les études? On cherche à être le plus indépendant possible, à lire des études fiables. Mais est-ce vraiment possible aujourd’hui. Quand on lis cet article du JAMA, on voit que plus de 50% des financements des études proviennent de laboratoires… Alors, bravo à ceux qui arrivent mener les leurs sans y avoir recours! Continuez et merci!
Comme je vous l’annonçait la semaine dernière, MENVEO et NIMENRIX sont remboursés pour pallier le manque de vaccin monovalents, dans le cadre de rétrocession pour une durée de 1 an.
Pour revenir sur un article intéressant sur les dépistages et leur effets sur la mortalité totale: parmi l’écho abdo pour l’anévrisme de l’aorte, la mammographie, lhémoccult, le PSA, le CA-125, le TDM et la radio pour le cancer du poumon, seule la 1ère réduit significativement la mortalité totale! Seuls la mammographie et l’hémoccult baissaient néanmoins la mortalité spécifique liée aux cancers respectifs qu’ils dépistent. Cela permet de réfléchir aux débats sur les dépistages et les prises en charges qui en découlent.
Enfin, on dit que le travail, c’est la santé. Oui, mais pas trop. En effet, le BMJ a publié un article retrouvant une augmentation du risque de prise d’alcool chez les personnes travaillant plus de 48 heures par semaine. Bref, entre le burnout et ça en tant que médecin, on est quand même un peu à risque…
2/ Cardio-vasculaire
Tout d’abord, il faut noter la sortie de la conférence d’experts sur l’hypotension orthostatique . Ce qui est cadré, c’est le temps auquel il faut prendre la mesure debout (3 minutes). L’intérêt de la midodrine en traitement des hypotension orthostatiques neurogènes (c’est à dire avec dysautonomie) est à évaluer au cas par cas, une position modérée qui semble justifiée. Le tableau suivant récapitule simplement les mesures non-pharmacologiques à mettre en place dans tous les cas.
Autant, il y a quelques mois, le dépistage des anévrismes de l’aorte était recommandé chez les hommes de plus de 65 ans, autant celui des sténoses carotidiennes ne l’est pas pour pour les patients asymptomatiques en population générale.
4/ Rhumatologie
Une méta-analyse Cochrane a retrouvé une efficacité de l’exercice dans la gonarthrose. Il permet d’accélérer l’évolution favorable et fait donc du sport un des principal traitement de cette pathologie, entrainant même une baisse de la consommation d’antalgiques et donc probablement des effets indésirables.
5/ Pédiatrie
Le NICE a émis des recommandations sur le reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, pour bien cerner la différence entre les régurgitations, physiologiques et le reflux pathologique. Elles comportent quelques chiffres sur le RGO permettant de rassurer les parents (40% des enfants, résolutif avant 1 ans…) et un tableau des signes d’alerte devant faire suspecter une autre pathologie.
6/ Endocrinologie et métabolisme
Le nombre d’articles traitant du traitement du diabète ne diminue pas. Un angle différent a été abordé dans cet article: les patients sont ils sur-traités si on se fie aux recommandations. Dans l’étude, 61% des patients avaient une HbA1C inférieure à 7%, cette proportion n’était pas différente entre les groupes de patients en bonne santé, en étant de santé intermédiaire et en mauvais état général, alors qu’un équilibre glycémique moins stricte est recommandé chez ces derniers patients compte tenu du risque d’hypoglycémie et des effets secondaires des traitements.
L’obésité est aussi un sujet à la mode. Les recommandations publiées prônent l’importance des règles diététiques dès un IMC > 25. La place aux traitement me semble trop importante compte tenu de leur effet clinique pertinent à long terme proche de zéro (orlisat, analogues de GLP-1 etc..). De plus, ces traitements peuvent être proposés dès un IMC > 27 avec une autre comorbidité. On est plus vraiment dans l’obésité du coup, là…
Cependant, en cas d’obésité, c’est probablement une excellente idée que celle d’ajuster les posologies à la morphologie du patient. Pour les bête-lactamines, faute d’études sur chaque molécules, il est conseillé d’utiliser la posologie maximale. Pour les quinolones, un traitement à double dose. Les autres antibiotiques ne sont pas vraiment utilisés en ville.
Voilà pour cette semaine, je vous laisse vous reposer, et m’en retourne féliciter MissDragi pour la petite Dragibounette qu’elle a fait naitre après de longues heures d’efforts en début de semaine!
A la semaine prochaine!
Charlie Webdo n°32: Retrait Cefpodoxime, HTA, Vaccin méningo C (HCSP), risque cancer, conduites addictives (HAS), diab T1, patients de ville
Dragi Webdo n°31: antibiotiques en soins primaires, reco diabète type 2 (ADA/EASD), traitement obésité (FDA)
Bonne année 2015 à tout le monde!
Et merci à tous de me mettre la pression pour que je publie en temps et en heure de m’encourager à faire ce billet hebdomadaire (déjà le 31ème, waou!). Après une petite semaine fin décembre, les articles recommencent doucement à être publiés. Donc, prenez votre temps pour vous remettre de votre semaine de grève de vacances, et on est reparti pour une nouvelle année ensemble!
1/ Infectiologie:
Pour commencer, un point épidémiologique sur l’évolution de nos infections virales saisonnières. La gastro bat son plein, par contre la grippe n’est pas encore très présente, malgré une augmentation du nombre de cas depuis le début de la nouvelle année.
Concernant la prescription d’antibiotiques, il semblerait que la fatigue augmente le nombre de prescription: en fin de matinée et surtout en fin de journée, le nombre de prescription d’antibiotique a tendance à augmenter d’après le JAMA. Probablement que les médecins n’ont pas plus la force de débattre de l’absence d’intérêt d’antibio ou le temps d’expliquer quand il faut rattraper le retard accumulé durant les consultations précédentes.
Ce qui nous amène aux arguments pour et contre l’antibiothérapie dans la bronchite. Les antibiotiques dans cette situation clinique permettent de diminuer d’une demi journée la durée de la toux, sans différence dans l’issue de la pathologie, et au prix d’effet secondaires supplémentaires. On peut voir ici qu’il faut traiter 6 patients pour voir le modeste bénéfice sur la toux et 37 pour voir un effet secondaire.
La tuberculose pulmonaire nécessite un traitement de 6 mois. Tenter de réduire le traitement à 4 mois fait passer le taux de succès de 84% à 77% d’après le JAMA. On en reste donc à des traitements toujours aussi longs.
2/ Diabétologie:
L’American Diabetes Association et l’Agence Européenne d’Etude du Diabète (EASD) ont émis leurs recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2 en 2015. L’objectif glycémique est simple: 7% pour tout le monde (GAJ < 1,3g/L et GPP > 1,8g/L) , mais à moduler en fonction de chaque patient. Ça reste très flou en fait, à moduler entre 6% et 8% comme le montre leur graphique de façon personnalisée (j’aime bien ce concept souple). La metformine reste en 1ère intention, avec possibilité de bithérapie d’emblée si l’HbA1C est supérieures à 9%. Après c’est un peu n’importe quoi… Ils énoncent bien les nombreux effets indésirables sans grand avantage, mais mettent toutes les molécules sur le même plan en proposant des différences selon la finalité: éviter les hypoglycémies, éviter la prise de poids etc… La liste des conflits d’intérêts à la fin de l’article prend alors tout son sens…
Autre nouvelles dans le diabète, la présence d’une relation linéaire entre cancer du pancréas et glycémie à jeun. Une équipe a retrouvé que l’augmentation de 0,1g/L de GAJ était associé à une augmentation du risque de cancer pancréatique de 14%. Pour resituer un peu, l’incidence du cancer du pancréas reste très faible, entre 7 et 10 cas pour 100 000 personnes en population générale avec un risque majoré de 73% chez les diabétiques.
Enfin, la palme d’annonce « foireuse » de la semaine revient à la Food and Drugs Administration (agence du médicament américaine). Elle vient d’autoriser le liraglutide ( déjà autorisé a la dose de 1,8mg dans le diabète sans preuve d’efficacité et responsable d’idées suicidaires, de trouble cardiaques, de pancréatites, de calcules biliaires et de cancer de la thyroide ) dans la prise en charge de l’obésité (IMC > 30 ou IMC > 27 avec diabète, HTA ou dyslipidémie) à une dose supérieure (3mg). L’écho du benfluorex est-il déjà si loin?
3/ Pour la pratique
Le titre de la dernière partie est un peu vague… C’était pour ne pas mettre » 3/ Vrac » mais ça revient au même, à vrai dire.
D’abord, pour ceux qui penseraient encore que la varenicline a un quelconque intérêt dans la prise en charge du sevrage tabagique, sachez que si le patient ne répond pas aux dose standard, cela ne sert a rien de lui faire courir le risque d’effets indésirables supplémentaire en augmentant les doses: ça ne marchera pas mieux.
Les IPP sont couramment prescrits en dehors de leurs indications ou à des doses non recommandées pour l’indication sur des longues périodes. Leurs effets secondaires comportent des troubles cardiaques, un augmentation d’infections digestives et pulmonaires, des anémies carentielles et surtout des modifications d’absorption d’autres médicaments (La Revue Prescrire, Guide des interactions médicamenteuses 2014). Alors, pour s’attacher à essayer de les diminuer chez les patients n’en ayant pas forcément besoin, mieux vaut faire une décroissance progressive qu’un arrêt brutal.
Pour finir, il est efficace de prescrire de la rééducation pelvienne aux femmes se plaignant d’un prolapsus génital pour réduire les symptômes qui sont liés à cette pathologie à 3 mois.
Avant de vous dire « à la semaine prochaine », voici un document d’information de l’INPES sur les intoxications au monoxyde de carbone à l’attention des patients. L’information de nos patients est de saison, et ça permet aussi d’y penser si quelqu’un présente des symptômes concordants (perso, j’y pensais pas souvent… alors, ça m’aide à ne pas oublier!)
Bon week end, et à la semaine prochaine! Continuer la lecture
Dragi Webdo n°29: recos: dyslipidémies/pneumopathies/dépression de l’ado, zona, e-cig,cytisine, nephropathie, pied diabétique, insuline
Dragi Webdo n°28: tramadol et hypoglycémies, comparaison des différents IEC, sport et ECG, diabétiques type 2 sous insuline, Darwin Awards
Bonjour ou bonsoir! (Selon l’heur à laquelle vous allez lire ce billet…) Pas mal de chose à raconter encore cette semaine, j’ai donc gardé que ce qui était, soit applicable directement à la médecine générale, soit particulièrement important à mon avis. Alors, désolé pour les nouvelles recos du CNGOF, celles sur la prise en charge chirurgicale des péritonites et sur la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente. (Mais du coup, maintenant, si ça vous intéresse, vous savez que c’est sorti et vous pouvez aller les chercher! (ici et ici, là, et encore là))
1/ Pharmacovigilance et iatrogénie:
Commençons avec le tramadol prescrit hors douleur cancéreuses. La courbe parle d’elle même. Par rapport à la codéïne, le risque d’hospitalisation pour hypoglycémie est triplé dans les 30 premiers jours. Un effet indésirable connu, alors autant ne pas l’oublier…
Ça ne vous a certainement pas échappé, mais 25 médicaments génériques ont vu leur AMM suspendue à cause d’irrégularité dans les dossiers d’AMM. C’est rassurant dans le sens où les autorités de santé veillent. Mais le grand public risque d’être encore plus méfiant sur les génériques et le non-substituable…
La Diacéréine, dont le bénéfice n’est pas démontré, se voit désormais « non recommandée » chez les patients de plus de 65 ans par l’ANSM. Un bon début pour un. Encore insuffisant diraient les puristes.
Après réévaluation, les statines voient toujours leur balance bénéfice/risque positive malgré l’augmentation du risque de diabète. Comment diminuer ce risque? Ne pas prescrire les statines les plus diabétogènes et qui n’ont pas d’efficacité démontrée (comme atorvastatine et rosuvastatine en prévention secondaire)
2/ Cardio-vasculaire:
L’article qui m’a le plus intéressé cette semaine concerne les IEC dans l’hypertension. Ceux qui me semblaient avoir le plus haut niveau de preuve me semblaient être l’enalapril et le ramipril, sans que je sache lequel préférer. Quand cette étude comparant la mortalité sous les différents IEC est intervenue! Le ramipril étant la référence, soit les IEC augmentent la mortalité (captopril, enalapril, fosinopril) , soit il n’y a pas de différence avec le ramipril (les autres). Mon choix est donc fait, mais j’y reviendrais certainement dans un billet futur.
Ensuite, une étude sur les bilans cardiologiques chez les sportifs de 35 à 65 ans a retenu mon attention. Sur 785 athlètes, 5,1% avaient un ECG anormal. Si on ajoute l’examen complet, 14% ont eu des explorations complémentaires. Le cout a été de 200$ par patient et de 5000$ en cas d’explorations complémentaires. A l’heure où l’ECG systématique est débattu (pas dans cette tranche d’âge, certes), l’étude retrouve que les 0,4% qui ont vu le sport leur être contre indiqué avaient tous un ECG anormal comme point d’appel.
L’aspirine en prévention primaire n’avait jamais réussi a démontrer clairement d’effet cardio-vasculaire avec un bon niveau de preuve. Son effet sur la prévention des cancer est connu mais la balance bénéfice-risque incertaine. Une étude a retrouvé que la balance s’inversait chez les femmes de plus de 65ans. On ne va pas sauter sur cette analyse de sous-groupe, d’autant que les études antérieures retrouvaient une possible diminution des évènements cardiovasculaire dans le sous groupe des hommes.
3/ Diabétologie
La rubrique diabète de la semaine comporte 2 articles. Le premier étudie rétrospectivement la mortalité chez les patients sous metformine + insuline et ceux sous sulfamide + insuline. Comme le dit le titre de l’article, la mortalité totale et cardiovasculaire sont supérieures chez ces derniers patients (et je ne même parle pas des hypoglycémies qui vont avec!). Alors quand un patient nécessite une mise en place d’un traitement par insuline, autant ne pas le laisser avec son sulfamide et augmenter la posologie des injections.
Le second m’a marqué par 2 chiffres: un diabétique qui n’a pas d’activité physique à un risque d’infarctus 2,4 fois supérieur à un non diabétique qui ne fais pas non plus de sport. Mais un non diabétique qui ne fais pas de sport à un risque égal à celui d’un diabétique sportif. Un résultat encourageant pour les diabétiques! Bien sur, quand le BMI s’en mêle, plus il est élevé, plus le risque est grand.
5/ Articles de Noël
Comme chaque année, le BMJ nous offre des articles des plus atypiques. Les femmes diraient qu’elles le savaient d’avance, mais il y a plus de risque de gagner un Darwin Award si on est un homme! (Un Darwin award se remporte quand la personne décède malencontreusement dans des circonstances idiotes mais lui assurant de supprimer un idiot de la planète).
L’autre article de l’année concerne ne vieillissement des magasines dans la salle d’attente des médecins. Une hypothèse révélatrice à la clef!
Enfin, je remettrais par pur plaisir l’article de l’an dernier sur la durée de vie des chocolats en milieu hospitalier. (Je veux pas faire de mauvaise pub, mais les Quality Street, c’est vrais que je les aime pas trop non plus…)
En conclusion, je voudrais revenir sur les violences faites aux femmes. J’ai suivi le fil des liens sur les blogs cités précédemment, et je tiens à dire que tout s’est éclairé. Je pense que ce site est un incontournable.
Bonne lecture et à la semaine prochaine! Continuer la lecture
Dragi Webo n°24: hypnotiques/ivabradine , prévention des lithiases, vaccination anti-HPV (USA), DTPCa et grossesse, coronaropathie non obstructive, syphilis
Bonjour à tous! Vos encouragements chaque semaine me motivent à ne pas prendre de retard sur ces billets pour arriver à les publier pour le dimanche. (Et ça m’évite aussi de me laisser aller…) Alors MERCI!
C’est parti avec une veille médicamenteuse. D’abord, la baisse du remboursement des hypnotiques dont le taux passe de 65% à 15% pour les molécules suivantes: lorazepam, zopiclone, zolpidem, lormetazepam, temazepam, estazolam et nitrazepam, à partir du 1er décembre 2014.
Ensuite, l’ANSM publie les rapports du PRAC sur diverses traitements dont la ré-évaluation était en cours: concernant l’Ivabradine, il a finalement été jugé que le ce traitement pouvait être utilisé avec un renforcement des règles d’utilisation (ne pas prolonger le traitement plus de 3 mois en cas d’absence d’efficacité, ne pas initier de traitement si la fréquence cardiaque est inférieure a 70/min, ne pas dépasser 15mg par jour…). La codéine dans la toux chez l’enfant et l’hydroxyzine sont en cours de réévaluation.
A propos des inhibiteurs de la DPP-4, encore une étude qui montre une augmentation du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients traités. Autant essayer de s’en passer!
Enfin, peut être un espoir d’antidote pour les AOD! Le PER977 pourrait être un antidote qui marche sur l’edoxaban, le rivaroxaban and l’apixaban et le dabigatran, en restaurant le niveau de coagulation normal en 10 à 30minutes (vs 12-15 heures pour le placebo) dans une étude portant sur l’edoxaban. A surveiller.
On continue avec les courtes recommandations américaines sur la prévention des lithiases rénales: boire 2 L d’eau par jour et si besoin , possibilité de prescrire de l’allopurinol ou des diurétiques thiazidiques en fonction de la nature des calculs.
Autres recommandations américaines, cette fois ci à propos de la vaccination anti-HPV. La vaccination par le bi ou le quadrivalent est recommandée chez les filles de 11 à 26 ans, et les garçons de 11 à 21 ans par le quadrivalent.
Vaccinations toujours, la tolérance de la vaccination anti DTPCa durant la grossesse. L’étude ne retrouve pas plus d’hypotrophie ou de prématurité ou d’HTA gravidique que chez les patients non vaccinées. Cependant, il y avait un risque augmenté 20% de chorioamniotite chez les patients vaccinées, venant ternir les autres résultats rassurants.
Un peu d’infectiologie devant la recrudescence des syphilis . Les américains ont mis en place un algorithme qui en fait est relativement simple: en cas de syphilis précoce non neurologique: 1 seule injection, en cas de syphilis tardive non neurologique: 3 injections et en cas de syphilis neurologique: hospitalisation. L’algorithme permet surtout de faire un choix quand il est difficile de dater l’infection.
Au chapitre cardio-vasculaire de la semaine, cela peut paraitre évident, encore fallait il le démontrer, mais le risque de mortalité ou de faire un infarctus non fatal est augmenté quand le patient présente un athérome coronarien même non obstructif, mais seulement lorsque l’atteinte est pluri-tronculaire!
Pour finir sur de la diabétologie, il est intéressant de voir comment prévenir dans cette population les pathologies menant à une hospitalisation (ce que les anglophones appellent: « ambulatory care–sensitive condition »). L’article du JAMA retrouve qu’un programme d’éducation à la santé à domicile diminue significativement de 5,8% le risque absolu d’hospitalisation dans l’année, soit 17 patients à éduquer pour diminuer 1 hospitalisation chez ces patients à risque.
Voilà pour cette semaine, je vous dis à la semaine prochaine, n’oubliez pas de vous laver les dents ou à défaut, de prendre un chewing-gum sans sucre (c’est mieux que rien!) et n’hésitez pas à me faire part de remarques ou critiques qui pourraient améliorer cette chronique! Continuer la lecture
Dragi Webdo n°17: Alerte Méningitec, BPCO, SCA-ST – et Crestor
Bonsoir à tous! Comme d’habitude, il est dimanche soir, la semaine se finit, et je me dis que 24 heures par jour et 7 jours pas semaine, c’est insuffisant pour tout ce que je prévois de faire… Par ordre de priorité avant de commencer la semaine suivante, j’ai prévu 1/ d’écrire ce billet et 2/ Rattraper de façon progressive, les 12 heures de dettes de sommeil que j’ai accumulé ces 3 dernières nuits (Malheureusement je crains que ce ne soit un peu comme le salaire des heures supplémentaires à l’hôpital: on en fait beaucoup plus que le rythme auquel arrive la paye…)
Pour commencer, je voudrai faire circuler l’information sur le RAPPEL de vaccins MENINGITEC dont la liste des lots est disponible ici. pour détection de particules anormales mais ne remettant pas en cause l’efficacité du vaccin si jamais il avait été administré.
Restons chez l’enfant, le schéma d’administratin de vitamine K en cas d’allaitement maternel exclusif a été simplifié et suit désormais le schéma suivant à la place de l’administration hebdomadaire jusquà la fin de l’allaitement maternel exclusif):
Toujours de façon administrative, il faut souligner les efforts pour diminuer les prescriptions de Rosuvastatine dans la prise en charge des dyslipidémies, au profits des molécules ayant des preuves supérieures d’efficacité en terme de morbi-mortalité comme la pravastatine et la simvastatine. En effet, l’introduction d’un traitement par Crestor, et de l’ezetimibe sera soumise à l’entente préalable de la sécurité sociale. Je pense quand même qu’il est regrettable de devoir utiliser des lourdeurs administratives pour inciter à prescrire d’autres molécules…
Pour rester dans la cardiologie, on dit traditionnellement que les compressions en lors d’un massage cardiaque doivent être de 3 à 4 cm de profondeur. Il semblerait que la survie des arrêts cardio-respiratoires soit meilleurs pour un massage allant entre 4 et 5 cm (4,5cm au mieux) selon cette étude. Alors, massons!
Les américains ont édité de nouvelles recommandations sur la prise en charge du syndrome coronarien aigue (SCA) sans élévation du segment ST. Ils réaffirment l’importance d’effectuer des ECG répétés toutes les 15 minutes durant la 1ère heure après le contact médical. La tropinine doit être dosée à l’arrivée puis entre 3 et 6 heures, et après 6 heures en cas de modification ECG ou de douleur très en faveur d’un SCA. Pour la prise en charge plus spécialisée, les traitements et conduite de revascularisation à tenir sont bien sur également décrits longuement.
Du coté des poumons, la BPCO (dont je parlais déjà la semaine dernière), a été a nouveau sujet de discussion au travers d’une revue de la littérature sur la prise en charge des exacerbations qui répond clairement à certaines questions, moins clairement à d’autres. J’ai surtout noté que les corticoïdes à la dose de 40mg/jour pendant 5 jours était la posologie efficace et que les patients sous fluticasone que sous les autres corticoïdes inhlalés. Pour ce qui est de l’antibiothérapie, le traitement par macrolide était efficace, mais aucune information n’est donné quant à la sévérité de la BPCO des patients traités.
Efficacité des traitements dans l’exacerbation de BPCO:
Enfin, comme vous l’avez certainement remarqué, rares sont les billets hebdomadaires dans lesquels les patients diabétiques ne sont pas abordés. C’est donc logiquement que je me suis intéressé au congrès de l’EASD. C’était plutot long, avec des sujets intéressant en majeure partie. Un certain nombre des présentations sont disponibles sur ce site. Il y a quelques éléments que j’ai relevé: d’une part, les spécialistes accordent enfin que l’efficacité de la metformine n’est pas si évidente que cela (mais ils arrivent quand même à conclure que les incrétines et les inhibiteurs de SGLT2 sont efficace grâce à leur diminution de l’HbA1C…) et surtout que le contrôle de l’HTA chez le patient diabétique ne diminue pas seulement les AVC et IDM, mais également l’ensemble des microangiopathies!
Dans les outils de préventions à utiliser chez les patient diabétique, pensez à dépister les apnées du sommeil , au moins avec un questionnaire d’Epworth, nous rappelle la fédération internationale du diabète! (et pour la prise en charge, je vous renvoie ICI!)
Sur ce, je vous souhaite une très bonne nuit ,
A la semaine prochaine! Continuer la lecture