Archives de catégorie : Diabétologie

Dragi Webdo n°135: otite séro-muqueuse (reco HAS), e-cigarette (reco), score calcique et diabète (SFD), hypothyroïdie fruste, aspirine faible dose

Bonjour! J’espère que vous avez passé une bonne semaine. Pour introduire ce billet, parlons des patients et de leurs symptômes. Un article du BJGP a étudié les symptômes de 50 000 danois en 2012. Les auteurs ont retrouvé que seuls 21,7% des symptômes menaient à une consultation, ce qui correspond exactement aux 217 patients sur 1000 consultant un généraliste dans le Carré de Green en 2001. Voici sans tarder les actualités de la semaine!
1/  Dépistages
Le ministère propose de remanier le dépistage du cancer du sein! Non, je déconne… Ne rêvons pas. Le ministère propose 2 consultations de prévention: une a 25 ans et une à 50 ans, créées pour parler des dépistages. Encore faudrait il que les médecins généralistes soient formés à ces consultations et que l’information délivrée soit fiable et honnête. Malheureusement, je crains que si les gynécologues effectuent ces consultations, les infos puissent être biaisées. (Mais cela viendra, car dans le même style, de plus en plus d’urologues me renvoient des patients pour qu’on parle de PSA sans prescrire eux même les dosages.)
2/ Cardiovasculaire
Un nouvel article du JAMA parle de la prescription d’aspirine en prévention primaire. Dans l’algorithme proposé, on peut surtout voir que l’aspirine n’a pas de bénéfice clairement établi lorsque le risque cardiovasculaire est inférieur à 10% selon le calculateur américain. A partir de 10%, il peut y avoir un intérêt si le NNT dans les études est inférieur au NNH (bénéfice > risques) pour les patients entre 50 et 69 ans.
 3/ ORL
L’otite séro-muqueuse a embêté de nombreux patients et de nombreux médecins. Chacun de ces derniers y allait de son antibiothérapie, de ses corticoïdes et autres solutions nasale. Des recommandations HAS viennent d’être publiées:  » Il n’y a pas de traitement médicamenteux efficace: décongestionnant, antibiotiques, antihistaminiques, corticoïdes et autres traitements sont donc déconseillés ». Donc, en l’absence de risque (trouble du développement ou du langage, surdité, trisomie 21, pathologie vélaire, handicap visuel ou suspicion de rétraction tympanique) un contrôle tous les 3 mois est à effectuer. L’indication des aérateurs trans-tympaniques est restreinte à la présence d’une baisse d’au moins 25dB à l’audiométrie.
4/ Tabacologie
Des recommandations sur l’utilisation de l’e-cigarette existent désormais. De façon globale, l’e-cigarette peut être un outil de sevrage tabagique chez l’adulte y compris pendant la grossesse (mais plutôt en 2ème intention après les les substituts nicotiniques classiques ou si c’est le moyen choisi par la patiente). L’arrêt total du vapotage doit être encouragé comme on encourage l’arrêt des substituts nicotiniques quand le sevrage tabagique a été obtenu. Chez les anciens fumeurs ou anciens vapoteurs, il est recommander de ne pas utiliser à nouveau d’e-cigarette, celle ci pouvant favoriser une rechute dans l’addiction au tabac.
5/ Thérapies non-conventionnelles
Dans les migraines, un essai randomisé du JAMA internal medicine  semble retrouver que l’acuponcture 5 fois par semaine pendant 4 semaines a permis de diminuer significativement la survenue de nouvelle migraines par rapport à une fausse acuponcture. En effets, avec une fréquence de migraines de 5 par mois, les patients avec acuponcture avaient en fin d’étude environ 2 migraines par mois, et ceux avec une fasse acuponcture 3 migraines par mois. Un groupe de patient était également sur « liste d’attente » et n’avait donc aucune intervention: la fréquence de migraines avait quand même diminuée à 4 par mois.
Restons donc dans les thérapies alternatives. Dans la lombalgie, il semblerait qu’il y ait un faible niveau de preuve pour qu’il y ait une efficacité faible de l’acuponcture, de la méditation en plein conscience, du yoga et du taï-chi. Bien que les preuves soient maigres, les effets secondaires sont rarement graves. Alors pourquoi pas, si le patient n’est soulagé par rien d’autre.
6/ Endocrinologie
Le NEJM a publié une étude sur le traitement de l’hypothyroïdie fruste chez les patients de plus de 65 ans. Dans cet essai contrôlé randomisé la moyenne d’âge de patients était de 75 ans, leur TSH était  supérieure à 4 et inférieure à 10 et la T4 était normale. Les auteurs ne retrouvent pas de bénéfice clinique sur un score de symptômes d’hypothyroïdie ni sur un score de fatigue après 1 an de traitement par levothyroxine. Cet article confirme l’absence d’intérêt de traiter les hypothyroïdies frustes, cependant, l’article ne dit pas si ces patients avaient des anticorps positifs, prédictifs d’une évolution vers une hypothyroïdie symptomatique. Malgré cette évolution potentiellement péjorative en présence d’anticorps, je n’ai jamais compris l’intérêt de débuter un traitement plusieurs mois avant voire années supplémentaires… Autant surveiller, et traiter au moment des symptômes ou de la baisse des hormones périphériques. (ou sinon, il faudrait m’expliquer!)
Pour finir, un mot sur le congrès de diabétologie de la SFD qui s’est achevé la semaine dernière. Concernant ce qui est applicable pour le médecin généraliste, il faut noter la place importante que le liraglutide va prendre, étant donné que c’est le seul traitement avec un bénéfice cardiovasculaire démontré en essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique disponible en France. 
Ensuite, le score calcique semble être l’autre point intéressant pour repérer les patients diabétiques à haut risque. Ce score était déjà testé chez le diabétique depuis plusieurs années (j’en avais parlé ici), mais son utilisation en routine devrait progressivement se mettre en place car bien meilleur qu’un calcul basé sur des facteurs de risque. Pour mémoire, le score > 100 est considéré comme pathologique et nécessiterai des explorations cardiologiques alors que s’il est inférieur à 100, le patient est à faible risque et un contrôle des facteurs de risques serait suffisant. En pratique, un calcul de score calcique se fait sur une prescription de scanner thoracique non injecté avec demande de calcul du score.
Bonne soirée et bonne semaine à tous! A bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°132: Anti-PCSK9 et risque cardiovasculaire, HTA et néphropathie, BPCO (recos européennes), diabète (reco US), hypothyroïdie et grossesse

Bonsoir! Chassez les mauvaises habitudes et elles reviennent presque aussitôt… Je n’ai jamais eu autant de retard pour un Dragi Webdo alors, tout de suite, les actualités!


1/ Pharmacovigilance

Un nouveau site internet a été mis en place pour signaler les effets indésirables des traitements: Signalement-sante.gouv.fr . Facile d’utilisation, il n’y aura plus aucune excuse pour ne pas déclarer des effets indésirables!

L’ANSM revient sur les prescriptions de Trimetazidine (Vastarel) pour réserver la prescription initiale aux cardiologues. L’objectif est de diminuer les prescriptions ORL et ophtalmologiques de ce médicament. Il ne me semble pas qu’il y ait d’ailleurs de grandes preuves d’efficacité cardiologiques non plus… mais c’est un début.


2/ Cardiovasculaire

 Les articles cardio de la semaine concernent les anti PCSK-9 dans le traitement des dyslipidémies, ou plutôt, prévention cardiovasculaire. Tout d’abord, l’Evolocumab, étudié dans un essai contrôlé randomisé versus placebo (étude FOURIER). Notons que le sponsor pharmaceutique de l’étude était responsable du recueil des données. Les patients étaient en prévention secondaire (ATCD d’infarctus du myocarde, d’AVC ou d’AOMI sévère). Ils avaient 62 ans en moyenne, 36% étaient diabétiques, 80% hypertendus. Leur LDL moyen était de 0,9g/L donc « parfaitement contrôlé », pour ceux qui parlent de contrôle du LDL, et 70% avaient une statine de forte intensité.
Bref, dans ces conditions et avec en moyenne 2 ans et 2 mois de suvi, les auteurs retrouvent une diminution significative du risque cardiovasculaire sur leur critère composite principal (OR=0,85), essentiellement portée par la diminution des AVC et infarctus non mortels (respectivement OR=0,79 , NNT=250 et  OR=0,72  , NNT=84). La mortalité globale et cardio-vasculaire n’était pas modifiée.

Pour ceux qui aiment le LDL, le taux a été baissé aux alentours de 0,30 avec le traitement.

Le deuxième traitement, le Bococizumab, un autre anti-PCSK9 a été étudié dans deux essais contrôlé randomisés: SPIRE-1 et SPIRE-2, avec une place non négligeable du sponsor également. Les auteurs sont choisi de publier les 2 études en 1 article, malheureusement pour eux, si SPIRE-2 (et ses 10 000 patients) retrouve une amélioration du critère composite cardiovasculaire (OR=0,79), ce n’est pas le cas de SPIRE-1, et encore moins lors de l’analyse des deux études ensemble. Même SPIRE-2 ne montrait pas d’amélioration sur les critères pris indépendamment (IDM, mortalité globale ou cardiovasculaire), sauf pour les AVC non fatals qui étaient diminués (OR=0,60 , NNT=370!).
Pour atteindre le point où je raconte ma vie, il se trouve que j’exposais les bénéfices des traitements cardiovasculaire à un patient qui m’a répondu « Si c’est pour vivre à moitié paralysé, ça m’intéresse pas votre traitement ». Du coup, je ne suis pas convaincu que baisser les AVC non fatals soit un super critère si on étudie pas la durée de vie sans incapacité ou la qualité de vie des patients.


3/ Néphrologie

Une méta-analyse publiée dans le JAMA internal medecine comparait un traitement de la tension artérielle intensif (< 130mmHG de PAS) versus habituel (> 140mmHg) chez les patients non diabétiques avec une néphropathie. Après 3 ans de suivi médian, le contrôle intensif n’a pas permis de
ralentir la progression de la maladie rénale chronique ni de diminuer la mortalité globale. Les effets secondaires des traitements n’ont cependant été que peu étudiés.

4/ Pneumologie

 Le mois de mars était celui des recos sur la BPCO, et l’ERS (agence européenne de pneumologie) a publié des recommandations. Elles sont très imprécises et ne vont pas grandement modifier la pratique. Le point principal réside dans le traitement par corticoïde des exacerbations en ambulatoire, dont la durée a été potentiellement prolongée: au lieu de 5 jours à 40mg (GOLD2017), ces recommandations disent désormais « moins de 14 jours » sans que la justification ne soit très claire.
Les antibiotiques dans l’exacerbation en ambulatoire seraient recommandés, mais l’antibiotique en question n’est pas défini, contrairement aux recommandations NICE et GOLD qui réservent les antibiothérapies aux patients avec des expectorations purulentes ou des BPCO sévères. L’argumentaire est faible une fois de plus pour justifier l’antibiothérapie systématique.
Le reste des recos ne concernent que très peu la médecine générale. Bref, en rester aux autres recos car celles ci n’apportent rien de nouveau ou de scientifiquement justifié.

4/ Endocrinologie

Faut il traiter les hypothyroïdies frustes chez les patients enceintes? Deux articles apportent des éléments de réponse. Dans le BMJ, une étude de cohorte rétrospective met en évidence que le traitement de l’hypothyroïdie fruste (TSH >2,5 et < 10) serait associé à une diminution du risque de fausses couches, mais également à une augmentation de diabètes gestationnels, d’accouchement prématurés et de pré-éclampsie…
Dans un essai contrôlé randomisé du NEJM, les patientes enceintes avec une hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4 normale) ont été traitée par placebo ou levothyroxine à dose suffisante normaliser la TSH. Les auteurs ont évalués des critères de jugement dépendant uniquement de l’enfant. Ils ne retrouvent pas de différence de QI des enfants à 3 ou 5 ans entre les groupes, ni de différence en terme de mortalité néonatale.
Ainsi, les deux études ne semblent pas en faveur d’un dépistage et d’un traitement des hypothyroïdies frustes durant la grossesse, ce qui est conforme aux recommandations actuelles.

5/ Diabétologie

Les recommandations américaines de l’ADA pour la prise en charge du diabète de type 2 viennent d’être publiées. Pour la première fois les objectifs d’HbA1C ne sont plus au premier plan. Les auteurs écrivent simplement « si l’objectif n’est pas atteint », et on trouve par endroit qu’il faut majorer le traitement si HbA1C > 8%, ce qui est concordant avec les données des grands essais diabétologiques. Il est recommandé de débuter par une bithérapie si Hba1C > 9% et par de l’insuline si > 10%.
Malheureusement, en dehors de la metformine en première intention, toutes les autres classes d’antidiabétiques sont recommandées pour les bi et trithérapies si le diabète n’était pas contrölé, malgré les traitements plus éprouvés que sont le liraglutide et l’empagliflozine (qui ont diminué les évènements cardiovasculaires et la mortalité en essai contrôlé randomisé en prévention secondaire).
Heureusement, une revue narrative publiée dans le JAMA revient sur les antidiabétiques et explique, qu’avec les données actuelles, il n’est pas normale d’avoir recours à des traitements dont l’efficacité ne repose que sur une amélioration de l’HbA1C.

Ainsi, une méta-analyse des principaux essais randomisés concernant les analogues du GLP-1 et inhibiteurs de la DPP-4 ont été publiés. Cette étude n’incluant que les principaux essais, on ne peut avoir quelques variation par rapport à d’autres méta-analyses sur des essais moins sélectionnés. Les auteurs n’ont pas retrouvé de bénéfice aux inhibiteurs de DPP-4 mais un sur-risque de pancréatite aigue. Concernant les analogues du GLP-1, il y avait un bénéfice sur la mortalité globale et cardiovasculaire. Mais si on regarde bien, il y a une erreur dans les chiffres concernant la mortalité globale pour une des études donc probablement que l’effet sur la mortalité globale est moindre. Le problème de cette méta-analyse est donc qu’elle supprimé le poids d’études plus faibles qui auraient pu faire pencher la balance.

Voilà, désolé pour le retard! A très bientôt,

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°124: HTA après 60 ans (recos US), Choc septique (reco Euro et US), Soins médicaux, Asthme, SOPK, les glitazones efficaces sur les AVC?

Bonsoir à tous! Je suis particulièrement en retard pour ce Dragi Webdo. (A peine 24h de retard, certes, mais sur 7 jours, ça fait un retard significatif…). Bref, il y a beaucoup de choses à raconter sur cette semaine, alors place aux actualités!

1/ Soins médicaux
Pour commencer, je vais vous parler d’un article publié dans Pediatrics. Des entretiens simulés ont été mis en place pour évaluer la réaction des soignants face à l’impolitesse des patients (ou plutôt des parents de patients car l’étude était menée en pédiatrie). Les auteurs retrouvent que dans ces situations de conflits, les nuisent aux actions diagnostiques et thérapeutiques mais aussi à la coordination des soins dans l’équipe médicale. Fort heureusement, il semble que former les soignants puis réduire les risques d’altération des soins.
D’autre part, Annals of internal medicine a publié un article sur les « Patients center medical homes » (qui peuvent correspondre à nos maisons de santé pluridisciplinaires). Il semblerait que dans ces entres de soins, l’observance des patients avec maladie chronique soit meilleure, ce qui pourrait correspondre à une meilleur qualité de soins.

2/ Cardio-vasculaire
Reparlons d’hypertension artérielle. D’abord, une méta-analyse a évaluer les bénéfices d’un traitement « intensif » versus « standard » chez les patients de plus de 60 ans. Les auteurs retrouvent qu’avoir une PAS inférieure à 150mmHg réduit significativement les risques de mortalité, d’infarctus et d’AVC. Avoir un objectif à 140mmHg ne diminue pas davantage la mortalité, mais réduit légèrement les infarctus et AVC non fatals, sans majoration du risque de chute ni de trouble cognitif. Mais il y a alors une augmentation des hypotensions, des syncopes et du fardeau du traitement.
Ainsi, l’académie de médecine américaine a donné ses recommandations sur la prise en charge de l’HTA du patient de plus de 60 ans: objectif 150/90, sauf si le patient présente un haut risque cardiovasculaire ou s’il est en prévention secondaire (antécédent d’infarctus, d’AVC ou d’AIT) auquel cas il faut cibler 140/90. (Bien évidemment ces objectifs sont à discuter avec le patient selon le principe de la décision partagée)

3/ Pneumologie
L’asthme est une pathologie courante en médecine générale. Probablement trop. En effet, il semblerait d’après une étude du JAMA que près de 30% des adultes déclarant un antécédent d’asthme n’avaient en fait pas d’asthme après réévaluation par EFR à 1 an d’arrêt de tout traitement de fond (quand les EFR étaient normales, le traitement de fond était diminué progressivement). Les auteurs retrouvent aussi comme principal facteur associé à ces absence d’asthme: l’absence d’EFR au diagnostic. Donc, faire des EFR et réévaluer régulièrement les traitements sont indispensable au diagnostic et au suivi des patients (pour ceux qui en douteraient encore)

4/ Gynécologie
Le BMJ a publié dans sa rubrique « 10-minutes consultation » la prise en charge d’un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de découverte récente. Pour mémoire, il faut 2 critères sur les 3: spanioménorrhée, hyperandrogénisme clinique ou biologique, ou ovaires polykystiques échographiques (plus de 12 follicules de 2 à 9mm ou un volume ovarien > 10mL). Pour éviter une hyperplasie de l’endomètre quand il y a moins d’une menstruation tous les 3 mois, une induction par pilule oestro-progestative semble être le traitement de première intention notamment en cas d’acné. Et en cas de désir de grossesse, il faut orienter relativement rapidement les patientes vers un service spécialiser pour optimiser les chances de grossesse.
5/ Urologie:
Concernant le cancer de la prostate, un article du Lancet a étudié l’intérêt de l’IRM pelvienne avant d’effectuer des biopsies orientées par rapport à aux biopsies en de multiples sites classiquement effectuées. Il semblerait que l’IRM permette d’éviter 27% de biopsies et d’éviter de diagnostiquer quelques cancers non significatifs (5%). Il me semblait que c’était déjà le cas, mais l’IRM prostatique est un outil indispensable à effectuer avant des biopsies en cas de PSA élevé (si jamais un PSA venait à être dosé…)

6/ Diabétologie
J’avoue avoir beaucoup aimé le graphique des études en cours concernant les traitements diabétologiques. Notre bonne vieille metformine est visiblement le traitement le moins étudié (malgré un bénéfice clinique faiblement démontré, aucun labo n’a osé confirmer les résultats). Au contraire, les études concernant les analogues du DLP1, les inhibiteurs de DPP-4 et les anti SGLT-2 sont de plus en plus nombreuses à étudier des critères cliniques cardiovasculaires. Espérons qu’elles seront toutes publiées et pas seulement celles avec des résultats « positifs »…
Je passerai rapidement sur l’étude SUSTAIN-1, concernant le semaglutide car cette étude ne donne pas de critères cliniques, alors que SUSTAIN-6 a déjà démontré il y a quelques mois des bénéfices sur un critère composite cardiovasculaire avec beaucoup plus de patients….
Finissons sur un article qui peut faire se poser des questions. En France, les glitazones ont été retirées du marché à cause d’une augmentation du risque de cancer de vessie. Une méta-analyse publiée dans le BMJ open retrouve une augmentation des insuffisances cardiaques, et du risque de fractures. (Le risque de cancer de vessie n’est pas significativement augmenté avec les 4500 patients inclus dans l’analyse). Cependant, il y a une baisse significative des évènements cardiovasculaires, notamment des AVC (la baisse n’est pas significative pour les infarctus). Si on mets tout ça en balace: NNT pour éviter un évènement cardiovasculaire: 66 patients, NNH pour une insuffisance cardiaque: 61 patients auquel on ajoute le NNH pour fracture: 61 patients également. Donc pour 1 évènement cardiaque (AVC ou IDM) évité, on a 1 insuffisance cardiaque et 1 fracture (et 2 hypoglycémies sévères aussi). Bref, malgré un potentiel bénéfice sur les AVC, il me semble que la balance bénéfice-risque reste clairement défavorable, d’autant plus que la mortalité n’est pas diminuée.
Merci à tous de votre fidélité, et pour les urgentistes ou réanimateurs qui passeraient également par ici, je ne peux m’empêcher de vous renvoyer à l’article du JAMA concernant la prise en charge du choc septique! A bientôt,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°120: Bénéfices/risques des inhibiteurs de DPP-4, statines forte dose efficaces sur la mortalité, contraception et diabète, ménorragies

Bonjour et bonnes vacances pour ceux qui vont en profiter cette semaine. Bon courage à ceux qui travaillent encore! Quand envisager des soins palliatif est une question parfois difficile. Une étude a posé la question « surprise »: « Seriez vous surpris si ce patient décédait dans les 12 prochains mois? » Si la réponse est oui, pensez à ce qui pourrait être entrepris. Sur ce, place aux actualités!
1/ Pharmacovigilance
Les informations pour arriver au nouveau monde mette vraisemblablement du temps. Plusieurs années après le retrait des glitazones du marché français, la FDA vient de reconnaitre que ces molécules augmentaient le risque de cancer de vessie.
L’ANSM quant à elle, a annoncé qu’il n’y avait pas de sur-risque de cancer pancréatique avec les inhibiteurs de DPP-4 et analogues du GLP-1.
2/ Cardiovasculaire
Un nouvel article sur les statines a été publié dans le JAMA. En prévention secondaire, les statines de forte intensité (rosuvastatine 20 et atorvastatine 40 au moins) sont recommandées mais sans qu’aucune étude ne prouve leur efficacité (elles n’ont d’ailleurs pas l’AMM). Une étude de cohorte chez des patients ayant un antécédent de maladie cardiovasculaire a été menée. Elle retrouve que les patients traités sous forte statine forte dose vs statine modérée ont un risque de mortalité global diminué! (Hazard Ratio après ajustement : 0,91 , NNT: 250 patients à 1 an). Méthodologiquement ça se tient, bien que ce ne soit pas un essai contrôlé randomisé, les patients ont été ajustés sur un score de propension prenant en compte (entre autres) le cholestérol et les co-traitements, ce qui donne un résultat indépendant pour ces facteurs. Concernant les effets indésirables, seul la survenue de diabète est répertoriée, et étrangement, elle n’est pas supérieure en cas de statine forte dose… (c’est ce résultat non cohérent qui pourrait faire mettre en doute la validité des analyses) Enfin, cette étude semble indépendante de l’industrie pharmaceutique et les auteurs n’ont pas de lien d’intérêt. Voilà qui peut faire réfléchir sur  la prévention secondaire par statine…
Statines,  toujours: cette fois ci, dans le JAMA neurology. Les auteurs retrouvent dans une étude de cohorte que la prescription de statine est associée à un moindre risque de maladie d’Alzheimer. Le problème de ces grosses études sur registre, c’est qu’il est très facile de savoir si un patient est sous statine ou pas, mais beaucoup plus dur d’établir si un patient a une maladie d’Alzheimer… Les patients sous statine se voient peut être plus poser le diagnostic de démence « vasculaire » que Alzheimer… De plus, il s’agit d’une association et non d’une causalité, on préfère aussi conserver la qualité de vie des patients Alzheimer âgés en arrêtant des statines en prévention primaire, alors qu’on les poursuite chez les patients « en meilleure forme ». Question c’est donc: prend-on moins bien en charge nos patients déments?
3/ Gynécologie
Un essai pragmatique a comparé l’efficacité des DIU au levonorgestrel versus les méthodes classiques dans la prise en charge des ménorragies. Les auteurs ne retrouvent pas de différence entre les groupes. Cependant, la mise en place de n’importe quel traitement améliorait significativement les symptômes et la qualité de vie des patients, qu’il s’agisse du DIU au levonorgestrel, de pilule oestro-progestative, de progestatif seul ou d’acide tranexamique.
4/ Diabétologie
Un article d’une grande importance pour commencer: une méta-analyse sur les inhibiteurs de DPP-4 de très bonne qualité vient d’être publiée. Les auteurs ont fait un funel plot montrant qu’il n’y a pas de biais de publication et ont finalement inclus une trentaine d’études. Ils retrouve une absence de bénéfice de mortalité globale, cardiovasculaire ou d’évènements cardiovasculaires parmi les presque 55 000 patients analysés. Cependant, il y avait significativement plus de pancréatites aigues et d’insuffisance cardiaque!
Cette méta-analyse a donc été effectuée 3 ans après celle que j’avais présenté ici et qui retrouvait un bénéfice en terme de prévention de mortalité totale et d’évènements cardiovasculaire. Il lui avait été reproché d’inclure des études de courte durée et de qualité médiocres, qui ont été exclues de la méta-analyse récente (qui au final, avec les études nouvelles a inclus quand même plus de patients). Malheureusement, il  n’y a pas eu d’analyse molécule par molécule pour voir si une se détachait néanmoins par rapport aux autres, car dans l’ancienne méta-analyse, la saxagliptine et vitagliptine portaient à elle seule les résultats cliniques retrouvés. Bref, peut être un bénéfice avec certaines molécules, mais pas de façon « globale » mais un risque quasi-certain de pancréatite et d’insuffisance cardiaque. (et je vais aller mettre à jour l’article sur le diabète de ce pas!)
Enfin, concernant la contraception des patients diabétiques, une étude de cohorte rétrospective a étudié la survenue d’évènements thrombo-embolique des patientes. Les auteurs retrouvent un moindre risque avec l’utilisation de DIU (6/1000 femmes) par rapport à 8 femmes / 1000 en cas de progestatif et 11 femmes /1000 en cas de contraception avec oestrogènes. Avant 35 ans, le risque thromboembolique est significativement plus élevé en cas de contraception hormonale, par rapport à une contraception non hormonale; après 35 ans, le risque d’un progestatif seul n’est plus significativement supérieur à celui d’une contraception non hormonale. Les auteurs concluent que malgré cette augmentation, le risque est minime et ne doit pas faire contre indiquer formellement les contraceptions hormonales aux patientes diabétiques.
Merci de votre fidélité, passez de bonnes fêtes et à bientôt!

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°117: Helicobacter Pilory (reco), moindre risque cardio du célécoxib, prédiabète et mortalité globale, HbA1C et mortalité, anti-PCSK9, iatrogénie

Bonsoir! Je suis en retard pour ce Dragi Webdo, comme prévu! Cependant, ce congrès du #CNGE2016 était plutôt intéressant (peut être verrons nous fleurir quelques billets de blog sur le sujet). Énormément d’actualités cette semaine, on va essayer de résumer…


1/ Vigilance
Commençons par un article du JAMA qui permette de faire une piqure de rappel sur les principales classes de médicaments responsables de iatrogénie médicamenteuse en services d’urgences: les anticoagulants, les antibiotiques, les antidiabétiques et les dérivés morphiniques. Ce qui implique d’informer les patients des risques et de les surveiller plus que les autres.
Un article publié cette semaine vient justifier les consultations chez un médecin généralistes dans les 7 jours suivant la sortie d’hospitalisation des patients. En effet, cette visite diminue le risque de réhospitalisation à 30 jours de plus de 25%.  Réévaluer les patients après leur retour à domicile, ça prend du temps. La sécurité sociale donc sera ravie de payer les MSH et les MIC pour une fois qu’une mesure est scientifiquement justifiée!
Enfin, le doute sur le lien entre IPP et pneumopathies a été étudié dans le BMJ. Les auteurs retrouvent bien que les patients ayant des IPP sont à risque plus élevés de pneumopathies, mais il semblerait que les pneumopathies surviennent dans l’année précédent la mise sous IPP plutôt qu’après le début du traitement.
2/ Cardiovasculaire
L’article qui vient semer le trouble est un essai contrôlé randomisé en 3 bras évaluant la sécurité cardiovasculaires du célécoxib (un des derniers coxib disponible en France après le retrait du Vioxx (refecoxib) pour augmentation du risque cardiovasculaire), comparé au naproxène et à l’ibuprofène. Malgré la comparaison en 3 bras potentiels, les auteurs précisent bien qu’ils ont calculer leur nombre de sujet nécessaire et prévu leurs analyses pour la comparaison naproxène versus célécoxib. La méthodologie est bonne, l’étude bien menée, bref quasiment rien à redire. Et…. les auteurs retrouvent que le célécoxib n’est pas inférieur au naproxène. En poursuivant, ils retrouvent même un risque moindre d’effets cardiovasculaire chez les patients sous coxib par rapport au naproxène et à l’ibuprofène! Or ces 2 médicaments sont, d’après Prescrire,  ceux avec le risque le plus faible… Ajoutez à cela que les coxib ont un risque de saignement hémorragique plus faible, ce qui est significativement retrouvé ici, et le célécoxib est l’AINS de premier choix (c’est à ne plus rien comprendre!) Les doses maximum n’ont pas été plus « visuellement » atteintes avec l’ibuprofène ou le naproxène pour expliquer que le risque soit augmenté. Si on met cet article en rapport avec celui du BMJ sur l’insuffisance cardiaque, la baisse du risque cardiovasculaire sous célécoxib est concordante! Il faudrait donc sélectionner les molécules pour leur propriétés individuelles plutôt que pour un effet de classe supposé (idem pour les statines, les IEC, etc…)
Au niveau des antihypertenseurs, une étude a étudié le risque de fracture de hanche sous différents traitements dans une étude de cohorte. Les diurtétiques thiazidique, hypocalciuriant et hypercalcémiant, sont associés à un risque de fracture d’environ 20% par rapport à l’ensemble des autres traitements (amlodipine et lisinopril), notamment lors de la comparaison thiazidique vs lisinopril (ce n’est pas significative pour thiazidique vs amlodipine). Est ce que cela va changer beaucoup de chose à la pratique? Je ne sais pas encore…
Pour clore le chapitre cardiovasculaire, un nouvel essai concerne les anti-PCSK9: Evolocumab versus placebo pendant 76 semaines. Les critères de jugements dans les essais évaluant les anti-PCSK9 évoluent: on est passé de « baisse du LDL » à « régression de l’athérome coronaire ». On est pas encore à un critère cliniquement pertinent, mais l’evolocumab a démontré une régression significative de l’athérome coronaire de…. (suspens…) 0,95% versus une augmentation 0,05% par le placebo! Bref, attendons les critères d’évènements cardiovasculaires, car dans cette étude, il n’y a pas eu de test bien que ces évènements aient été recueillis.
3/ Gastro-entérologie
De nouvelles recommandations sur l’éradication d’Helicobacter Pylori ont vu le jour. L’évolution des résistances rend caduque la prescription de traitement séquentiel. Il faut désormais prescrire soit:
– la triantibiothérapie concomittante (amoxicilline, metronidazole, clarithromycine) pendant 14 jours associée à l’esomeprazole 40 x2 ou rabéprazole 20×2 (l’omeprazole n’apparait donc plus dans cette reco)
– la quadrithérapie bisthmutée avec omeprazole 20×2 pendant 10 jours
4/ Diabétologie
Une étude a étudié la mortalité de patients de plus de 65 ans selon leur Hba1C à l’entrée en maison de repos. Les courbes sont magnifiquement parallèles: quelque soit l’HbA1C, la mortalité progresse de la même façon! Autre point intéressant, il y a une baisse de la mortalité chez les patients avec une HbA1C entre 8 et 9% traités par sulfamide et avec une HbA1C > 9% traités par autre ADO que sulfamide… significativité liée au nombre de test ou pas?
Enfin, parlons pré-diabète. Est ce que ce concept existe vraiment? L’idée d’avoir un « pré’-quelque chose est quelque chose d’absurde selon moi, sachant que le risque de complication du quelque chose ne se produit pas pendant la phase « pré ». Or, voilà que le BMJ s’intéresse à la relation « prédiabète » et mortalité/évènements cardiovasculaires. Et là, les auteurs retrouvent que le prédiabète diagnostiqué sur une glycémie à jeun entre 1,10g/L et 1,26g/L est associé à une augmentation de la mortalité globale, des évènements cardiovasculaires (critère composite), des infarctus du myocarde et des AVC. Et au contraire, pour un prédiabète diagnostiqué par une HbA1C > 5,5%, seul le critère composite cardiovasculaire est significativement augmenté. Ainsi: faut il revoir la définition du diabète étant donné que le risque cardiovasculaire et de mortalité est augmenté dès une glycémie à jeun supérieure à 1,1g/L? Faut il se fier à l’HbA1C pour diagnostiquer le diabète/prédiabète alors que les associations avec les évènements cardiovasculaires et la mortalité ne sont pas aussi bien retrouvé?
Sur ce grand débat, je vous laisse réfléchir et je vous dis à la semaine prochaine!
(Et merci d’être de plus en plus nombreux à me lire!!!!)
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°115: dyslipidémies (reco françaises/reco US), BPCO et DEP, HTA et diabète, semaglutide (SUSTAIN-6), corticoïdes/diabète, frottis cervico-utérin

Bonsoir à tous et merci pour vos commentaires sur le précédent billet. Ça m’encourage à essayer d’écrire sur la relation pour varier des billets purement bio-médicaux (mais encore faut il que je trouve le temps…) Pas mal d’actualités cette semaine, alors ne perdons pas de temps: bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Après la sortie des recommandations sur les dyslipidémies par la société Européenne de Cardiologie, les recos françaises de la société d’athérosclérose, la société française de diabétologie et de la société d’endocrinologies viennent d’être publiées. Des « cibles de LDL » ont une fois de plus été établies:
– LDL < 1,9g/L: si le risque cardiovasculaire (calculé avec SCORE) < 1% ou 0-1facteur de risque (hors diabète)
– LDL < 1,3g/L: si risque cardiovasculaire entre 1% et 5% ou 2 facteurs de risque ou diabète
– LDL < 1g/L: si risque cardiovasculaire > 5% ou 3 facteurs de risque
– LDL < 0,7g/L: si diabète avec microangiopathie ou diabète et 2 autres facteurs de risque ou prévention secondaire.

On se retrouve donc dans un algorithme mixte avec un calcul de risque cardiovaculaire (ce qui a un intérêt démontré) mais aussi avec un maintien du « nombre de facteur de risque » qui ne repose sur rien, probablement parce que les sociétés savantes ne pensent pas qu’un médecin puisse calculer un score de risque probablement….
Chez le plus de 75 ans, une statine en prévention primaire peut être poursuivie si bien tolérée, mais en prévention secondaire, l’objectif de LDL est revu à la hausse: < 1g/L. 
Le point positif est néanmoins l’absence d’indication de traitement spécifique d’une hypertriglycéridémie inférieure à 5g/L.

Concernant la prévention primaire cardiovasculaire, pour une fois, les américains produisent des recommandations meilleures que les nôtres. En effet, l’USPSTF (HAS américaine) recommande une statine à de moyenne puissance (type simvastatine 40 en gros) aux adultes de plus de 40 ans avec au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire ET un risque cardiovasculaire supérieur à 7,5% avec le calculateur ACC/AHA. Enfin, les auteurs confirment l’absence de balance bénéfice risque favorable en prévention primaire au delà de 75 ans.

En parlant d’hypertriglycéridémie, une étude du JAMA Internal Medicine a retrouvé que dès une hypertriglycéridémie supérieure à 1,77g/L , le risque de pancréatite est multiplié par 2,3 et d’infarctus par 2,2 pour la classe 1,77-2,65!! Finalement, ne faudrait il pas traiter plus vite? Rien ne dit qu’introduire un traitement permettra de baisser le risque cardiovasculaire associé ce critère présumé intermédiaire.

2/ Pneumologie

Une étude du journal américain de médecine respiratoire a recherché des critères pour dépister facilement les patients BPCO en médecine générale. Ils retrouvent qu’un score « CAPTURE© » (explorant le tabagisme actif ou passif, la saisonnalité de symptômes respiratoires, le retentissement sur l’activité physique, l’épuisement physique et l’absentéisme du à des infections respiratoires) associé à un débit expiratoire de pointe (DEP) inférieur à 60%, ont une sensibilité et une spécificité d’environ 90% et 93% dans le diagnostic de la BPCO. Malheureusement, le copyright sur le CAPTURE m’empêche de le mettre ici. Fort heureusement, le CAPTURE, avec son copyright, est là pour faire gagner de l’argent aux auteurs. En effet, le DEP<60% chez les patients suspect de BPCO a déjà une sensibilité de 88% et une spécificité de 91% par rapport aux non BPCO. Le score permet surtout d’être un peu meilleur pour diagnostiquer des BPCO plus sévères. Conclusion, si vous n’avez pas de spirométrie, effectuer un DEP peut permettre de dépister des patients BPCO de façon fiable. (Bien évidemment, les valeurs prédictives positives et négatives n’étant pas applicables à nos populations de médecine générale, je n’en parle pas.)

3/ Gynécologie

Une étude anglaise vient renforcer la place du frottis cervico-utérin dans la prévention du cancer du col de l’utérus. Les auteurs retrouvent chez les 35-64 ans, une diminution de 67% des cancers de stade 1 et de 95% des cancers de stade supérieur ou égal à 3 en cas de suivi régulier. Un bon suivi a également permis une réduction de la moralité de plus de 90%. Malheureusement, le suivi gynécologique par frottis reste particulièrement dépendant de la position sociale (cf ici), le généraliste reste un acteur central pour lutter contre ces disparités en assurant le suivi des patientes avec une condition sociale moins bonne que celles suivies par un gynécologue (cf ).
Malgré tout ça, je n’arrive toujours pas à estimer l’impact qu’aurait une vaccination anti-HPV bien menée en parallèle des frottis dans la diminution des conisations et autres interventions (car c’est le vrai objectif clinique de la vaccination selon moi), voire même (mais j’en doute encore) sur la mortalité pour les femmes dont le suivi est justement absent.

4/ Diabétologie

Finissons par une grosse partie de diabétologie, ça faisait longtemps! Une étude de cohorte a étudié les objectifs tensionnels chez les patients diabétiques en prévention primaire. Si on se cantonne à l’abstract, les auteurs retrouvent que le groupe PAS entre 110-119mmHg a une baisse des maladies cardiovasculaires de 12% et une augmentation au delà de 140mmHg de 11 à 41%! Il faudrait donc traiter le plus possible l’hypertension artérielle. Mais, très rapidement, ils disent qu’il n’y a pas de courbe en J sauf pour la mortalité totale et c’est justement ce point qui est intéressant. Les graphiques parles d’eux même, il y a une augmentation de la mortalité globale pour les tensions artérielles supérieures à 150mmHg et inférieures à 120mmHg! Bref, viser 140mmHg n’est pas si mal.

L’étude SUSTAIN-6 a dévoilé ses résultats. J’en avais déjà parlé ici. Pour mémoire, c’était un essai contrôlé randomisé incluant des patients en prévention primaire de plus de 60 ans (10% de patients) ou en prévention secondaire (90% des patients). C’est dommage, la prévention primaire aurait été une force de l’étude. Bref, les auteurs retrouvent que les groupes une diminution du risque cardio-vasculaire de 26% soit un NNT de 44 patients (sur un critère composite d’infarctus, AVC et décès cardiovasculaire). Par rapport à l’étude LEADER évaluant le liraglutide, il n’y a pas eu de diminution de la mortalité globale avec le semaglutide, qui est de ce fait bien moins intéressant.

Pour finir, la tendance est d’ajouter des corticoïdes aux pneumopathies communautaires. Une étude contrôlée randomisée suisse publiée dans Diabetologia retrouve que chez les patients diabétiques, 7 jours de prednisone réduisent le « temps pour obtenir la stabilité clinique » et entrainent un déséquilibre du diabète transitoire sans conséquences cliniques. En ville, nous prescrivons des corticoïdes au diabétiques essentiellement dans les exacerbations d’asthme et de BPCO. Bien que ce ne soit pas totalement extrapolable, ces données sont quand même rassurantes sur la tolérances des corticoïdes.

Voilà, c’est terminé, tout juste dans les temps pour être lu avec le café du lundi matin! (Du coup, j’ai du raté des fautes d’orthographe à cause de la fatigue, désolé…) Merci de votre fidélité et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°111: AINS/insuf cardiaque, double antiagrégation (reco US), apport sel, surdiagnostic mammographie, PEC du diabète (Steno-2)

Bonjour! 
Nous sommes tous confrontés à des problèmes d’observance avec les patients. Je pense en particuliers à deux patients hypertendus que j’ai vu cette semaine, et dont je vous parlerai peut être plus tard. Bref, il se trouve que la vision des patients sur les médicaments « importants » n’est pas forcément celle que nous avons. Près de 20% des médicaments considérés comme important par les médecins ne sont pas bien pris par les patients, et dans près de 50% des cas, cette non-observance était intentionnelle (l’article ici). Sur cette introduction pour rappeler que la relation médecin-patient, est aussi (surtout?) une relation patient-médecin, voici les actualités de la semaine!
1/ Pharamcovigilance
La HAS a émis une fiche mémo sur la prise en charge de la fièvre chez l’enfant. C’est bien une monothérapie qui est toujours conseillée, avec le paracetamol en 1ère intention. Cependant je découvre qu’avant 10kg, la posologie maximale serait de 30mg/kg/jour . Les pipettes doseuses étant de 15mg par unité, il faudrait modifier parce que je surdose beaucoup de nourrissons de moins d’un an… 
Un article du BMJ revient sur les AINS et leurs effets cardiovasculaires. Dans cette étude de cas-témoins nichée dans une cohorte, le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque augmentait de 19% avec la prise d’AINS dans les 14 jours précédents. Parmi les plus pourvoyeurs d’insuffisance cardiaque étaient respectivement des coxibs, le diclofenac, l’ibuprofène et le naproxène (ce qui correspond à peu près à la puissance des AINS qui avait été étudiée dans le Lancet). Cette étude est néanmoins un peu étonnante car le celecoxib dont la cardiotoxicité est connue diminue non significativement le risque d’insuffisance cardiaque et le naproxène qui a habituellement un risque inférieur d’évènement cardiovasculaire aux autres voit sont risque significativement augmenter  (cf ici). Malgré les ajustements effectuer, ces éléments font penser à un biaise de prescription: en connaissance des données antérieures, on prescrit peut-être plus le celecoxib à des patients à très bas risque cardiaque et le naproxène aux patients à haut risque, ce qui serait concordant avec les résultats de cette étude.
2/ Cardiovasculaire
Je vais brièvement revenir sur la mise à jour des recommandations de double anti-agrégation plaquettaire chez les patients avec coronaropathie. Pour mémoire, l’étude DAPT avait montré une diminution des évènements cardiovasculaires sur un critère composite lors d’un traitement prolongé, mais une augmentation de la mortalité et une méta-analyse comprenant cette étude ne retrouvait strictement aucun bénéfice (j’en avait parlé ici). Peu après, l’étude OPTIDUAL ne montrait pas non plus d’intérêt en France. Dans ce contexte, les américains disent  désormais qu’une bithérapie prolongée pour tous les patients dont le risque hémorragique n’est pas élevé  « est une option raisonnable » (allez comprendre!! #BigPharma …) : aussi bien chez les patients avec coronaropathie stable que chez ceux ayant eu un infarctus aigüe  (petites exceptions: le coronarien stable n’ayant pas eu de revascularisation et le patient ayant eu un infarctus traité avec un pontage). Les auteurs de la recos sont d’ailleurs fiers de dire qu’il n’y a pas d’augmentation de mortalité. Rappelez moi l’intérêt d’augmenter la durée d’un traitement à risque quand il n’y a pas de bénéfice clinique… (en dehors de vendre plus de boites, bien sûr)
L’hypotension orthostatique  a été étudié pendant 15 ans en moyenne dans une étude de cohorte publiée dans PLOS Medicine. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de démence de l’ordre de 10-15% chez les patients présentant une hypotension orthostatique, notamment en cas de dysautonomie associée. L’hypothèse avancée est que la démence serait favorisée par les épisodes d’hypoperfusion cérébrale répétés. Il serait intéressant de voir si la stimulation cognitive chez les patients avec une hypotension orthostatique permet de réduire le risque de démence!
Quel est l’apport optimal de sel par jour? Ce débat a conduit à la publication d’un article sur deux études randomisant les apport en sel (régime contrôlé vs alimentation normale). Ces études retrouvent une diminution linéaire de la mortalité chez les patients avec la baisse de la consommation en sel allant jusqu’à 25% de risque de décès en moins sous les 2,3g/jour. Faudrait-il  revoir l’objectif de 3-4g/j pour les régimes peu salés suite à cette étude? D’une part, les patients inclus étaient relativement jeunes à l’inclusion 45 ans en moyenne, suivis 20 ans ce qui amène à 65 ans en fin d’étude, ce qui ne correspond globalement pas à des patients âgés, multi-morbides ou fragiles. Ensuite, les apports étaient quantifiés par mesure de la natriurèse des 24h et là je laisse Perruche En Automne en parler parce qu’il le fait si bien ici (quitte a randomiser, autant contrôler directement les apports des patients. Certes, préparer a manger pour des patients pour 20 ans, c’est pas facile…) Probablement que limiter au maximum les apports en sel est bénéfique chez des patients pré-hypertendus sans comorbidité, mais pas forcément chez des patients fragiles insuffisants cardiaques ou insuffisants rénaux pour lesquelles la restriction totale en sel pourrait s’accompagner d’une restriction des apports caloriques (Si les spécialistes du domaine ont des études qui prouvent le contraire, n’hésitez pas à les mettre en commentaire!)
« Winter is coming! » comme disent certains, et avec lui les marcheurs blancs ampoules de vitamine D! Le débat fait toujours rage: faut il associer du calcium à la vitamine D? Le journal de l’association américaine de cardiologie retrouve une diminution du risque d’évènement cardiovasculaire de 27% pour des apports supérieurs à 1200mg/jour (par rapport à des apport inférieurs à 300mg/j). Cependant, le risque cardiaque augmente de 22% chez les patients prenant une supplémentation calcique! Conclusion : mangez des yaourts, c’est mieux que prendre une pilule!


3/ Gynécologie
Pour la troisième semaine de suite, je parle de mammographie. Cette fois, c’est le NEJM qui publie une étude sur l'(in)efficacité de la mammographie de dépistage. Les auteurs retrouvent que depuis le début du dépistage la diminution du nombre de cancer avancé est inférieur au nombre de cancer de petite taille diagnostiqué, ce qui correspondrait à un surdiagnostic de 132 cancer pour 100 000 patientes, soit 39% de surdiagnostic. En tenant compte des progrès thérapeutiques dans les cancers avancés, les auteurs concluent que le dépistage sauverait 8 vies pour 100 000 femmes suivies pendant 10 ans, ce qui est encore moins que dans la revue Cochrane qui retrouvait un bénéfice de mortalité de 1 pour 1000. Il faut vraiment revoir ce dépistage…
4/ Diabétologie
Pour finir, l’article Steno-2 parlant de la prise en charge multifactorielle des patients diabétiques a été publié dans Diabétologia. Le traitement « intensif » (que je nommerai plutôt « multifactoriel ») a démontré une diminution de la mortalité globale de près de 50% à 20 ans avec une médiane de survie plus longue de 8 ans dans le traitement multifactoriel. Ce qui est le plus intéressant dans cette étude, ce sont les « objectif de traitement » chez ces patients diabétiques avec microalbuminurie. Notons qu’à la fin de l’étude, les Hb1C sont identiques (7,4% et 7,5%) et le LDL choletérol aussi (0.81g/L vs 0,81g/L, donc < 1g/L partout, comme quoi ce critère n’est pas discriminant)! Ce qui a différé, ce sont les traitement avec plus de patients sous metformine, sous bloqueur du système rénine angiotensine et aspirine. (autant sous statine à la fin de l’étude mais la statine a été introduite plus précocement dans le groupe traitement multifactoriel). D’après les objectifs de l’étude, les patients avaient tous un IEC/ARAII, de l’aspirine, et avaient en moyenne une PAS de 131mmHg. Bref, une étude très complexe et intéressante pour dire que la différence de mortalité ne se fait ni sur l’HbA1C ni sur le LDL-cholestérol.
Voilà pour cette semaine! Pour ceux qui auraient des doutes sur la disparition de la profession de médecin face aux progrès des ordinateurs, rassurez vous, on a encore un peu d’avance sur l’intelligence artificielle!
@Dr_Agibus

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La diabéto, c’est rigolo!


       Le diabète est une pathologie fréquente touchant 5% de la population française (1). Il me parait donc nécessaire de maitriser le suivi de ces patients et les traitements utilisés dans cette pathologie quand on est médecin généraliste. Or la diabétologie est une discipline qui avance plus vite que les recommandations, dépassées en quelques mois, et je ne doute pas que ce billet devienne en partie obsolète dans un an tout au plus. Une de mes motivations à écrire ce billet, outre le faite que j’aime la diabétologie, est qu’un certain nombre d’études que je vais citer ne sont pas connues, malgré une méthodologie adapté et des résultats plus que pertinents. De fait, je ne les ai jamais vus citées dans la Revue Prescrire ou dans les congrès de médecine générale faisant le point sur les traitements du diabète (certains, autres sont simplement trop récents). Et comme je trouve

ça regrettable, je mettrais donc en gras ces études dans le texte pour que d’autres donnent leur avis dessus.
1/ Objectifs glycémiques
Le problème du diabète, c’est justement que l’équilibre du diabète se base sur un critère intermédiaire, l’hémoglobine glyquée (HbA1C). C’est-à-dire que pour espérer une diminution des complications du diabète, on tente de baisser le taux de sucre dans le sang. La question est donc de savoir si l’HbA1C est un bon critère, qui reflète le risque cardiovasculaire, ou si c’est simplement un facteur évoluant de façon parallèle à l’évolution du diabète mais qui ne reflète pas l’état cardiovasculaire du patient.
               
Les objectifs glycémiques actuels ont été définis grâce aux études UKPDS33(2),  UKPDS 34 (3), ADVANCE(4) et  ACCORD (5) qui évaluaient la survie, la survenue de microangiopathies, de macroangiopathie et les effets indésirables des traitements en comparant des groupes de patients avec un traitement « conventionnel » ou un traitement « intensif » (vous trouverez ci-contre, un tableau issu de la revue prescrire récapitulant ces différentes études). Ainsi, en s’appuyant sur les recommandations étrangères britanniques et américaines, la HAS a proposé une simplification des objectifs glycémiques, en accord avec les résultats de ces études et avec la pratique de nombreux spécialistes. Il faut donc viser une HbA1c à 7%  chez la plupart des diabétiques, sauf:
– Les patients récemment diagnostiqués, pour qui l’objectif est de 6,5%
– Les patients avec une comorbidité ou atteinte cardiovasculaire évoluée pour qui l’objectif est de 8%
– Les patients dépendants polypathologiques avec une espérance de vie réduite pour lesquels l’objectif est de  9% (6)
Quand on reprend les études précédemment citées, on retrouve qu’un traitement intensif causait significativement plus d’hypoglycémies sévères, et que viser un contrôle glycémique avec une HbA1c inférieure à 6% augmentait la mortalité globale. Les évènements cardio-vasculaires étaient majorés quand l’HbA1c était supérieure à 8% ou inférieure à 6% et la survenue d’évènements microangiopathiques était diminuée significativement avec une HbA1c inférieure à 7%, mais ce dernier point était évalué par l’utilisation de photocoagulation rétinienne, et les résultats ne sont pas valables pour l’apparition d’une rétinopathie, une néphropathie ou une neuropathie.
Le problème de ces études plutôt anciennes, c’est la méthodologie, qui comporte de nombreux biais et qui font douter de la pertinence de ces objectifs (7,8). Une méta-analyse des « grands » essai diabétologiques publiée en 2009 ne retrouvait d’ailleurs pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire et la mortalité toute cause en comparant un traitement intensif à un traitement standard (9). Pour que vous vous rendiez compte, voici le forest plot :

Le deuxième problème lié à la mesure de l’HbA1C est sa variabilité en fonction de nombreuses conditions, comme les hémoglobinopathies, ce qui en fait un mauvais marqueur. Un article du JAMA revient sur les facteurs modifiant l’HbA1C et propose des solutions proposées sont le suivi par la glycémie à jeun ou par le dosage de la fructosamine, reflétant les glycémies du mois précédent (N= 200-285µmol/L)(10). 



Pour conclure cette partie sur les objectif d’HbA1C, ce qui ressort quand même, c’est que trop baisser l’HbA1C est délétère, et ne pas la baisser augmente la mortalité, probablement en partie à cause de complications métaboliques liées à l’excès de sucre (comme le coma hyper-osmolaire….), mais que pour interpréter une HbA1C, il faut vérifier qu’elle soit interprétable ! Avec tout ça, on a du mal à croire dur comme fer aux cibles précises d’HbA1C qui sont recommandées dans tous les pays.
2/ Les traitement du diabète:
               
                Du coup, on se demande comment traiter les patients diabétiques. Y’a-t-il quand même quelques molécules qui ont montré un bénéfice en terme de morbimortalité et pas seulement en terme de « baisse d’HbA1C » ?
                Je ne ferais que citer très rapidement sur les glinides, des médicaments hypoglycémiants et les inhibiteurs de l’alpha-1 glucosidase diminuent l’absorption du glucose, qui sont sans bénéfice démontré sur la morbi-mortalité, pour passer aux molécules plus intéressantes. Les glitazones ont quant à elles été retirées du marché français à cause d’une augmentation du risque de cancer de vessie sans bénéfice non plus sur la morbimortalité (comme quoi, quand il y a pas de bénéfice clinique, les instances du médicament reconnaissent parfois que ça ne sert à rien)(11).
a)      La metformine
                Les biguanides sont essentiellement représentés par la Metformine. C’est le principal médicament à utiliser dans le diabète. En effet, c’est le seul anti-diabétique oral (ADO) ayant réussi a démontrer un bénéfice clinique. Dans UKPDS 34, on retrouve des baisses significatives de la mortalité globale (RR: 0,64 , IC95% [0.45-0.91]) et des infarctus (RR: 0,61 , IC95% [0.41-0.89]). Compte tenu des biais de cette étude(12), des méta-analyses ont été effectuées et elles divergent : certaines retrouvent que la metformine diminuait la mortalité cardiovasculaire(OR = 0,74 , p = 0,02) (13), alors que pour d’autres, il n’y avait pas de diminution de cette mortalité ni de mortalité globale(14).
                Peu d’études avaient étudié les microangiopathies. C’est chose faite avec une étude de cohorte anglaise, qui retrouve que la metformine est le seul traitement du diabète à diminuer le risque d’amputation (de 30%) , de cécité (de 30%) et de néphropathie (de 60%) (15).
                La metformine reste donc un médicament avec une balance bénéfice risque plus favorable, même d’après La Revue Prescrire(11) et est donc à prescrire prioritairement. Il faut noter que  l’effet sur les microangiopathies semble se produire indépendamment de l’HbA1C, ce qui pourrait signifier qu’un traitement par metformine est souhaitable tant que l’HbA1C est supérieure à 6% (parce qu’en dessous, le risque de mortalité augmente, rappelez vous la première partie du billet…)
Dans la pratique, on essaye donc de l’introduire progressivement jusqu’a dose maximale tolérée soit 850mg trois fois par jour, sachant qu’une dose supérieur n’apporte pas de bénéfice significatif en terme de diminution d’HbA1c aux prix d’une augmentation des effets indésirables digestifs.
                En cas de mauvaise tolérance du chlorhydrate de metformine (Glucophage) , il est possible de prescrire de la Metformine embonate(Stagid) dont un comprimé de 700mg correspond à 280mg de metformine alors que 500mg de chlorhydrate de Metformine contient 390mg de Metformine(16) (à vos calculettes !).
               
b)      Les sulfamides hypoglycémiants
                Dans l’étude UKPDS 33, le traitement intensif par sulfamide hypoglycémiant a montré une diminution du risque de microangiopathie de 25%, essentiellement lié à la baisse de la photocoagulation panrétinienne (tout de suite c’est moins vendeur) (2) Il n’y a pas eu d’effet sur la mortalité. Les sulfamides hypoglycémiants ont une balance bénéfice risque favorable. Le glibenclamide est un des mieux évalués et est à privilégier parmi les médicaments de la classe (17).
                La demi-vie du glibenclamide est relativement courte 4 à 11 heures, et doit être pris avant les principaux repas(16). Cependant, au long cours, l’équilibre des concentrations atteint n’oblige pas à diviser la prise. L’adaptation de la posologie des sulfamides  s’effectue sur la glycémie à jeun de 19heures (idéalement 17heures).
               
c)       Les incrétines
                Les incrétines (anti-DPP4 et analogues du GLP-1) peuvent être responsables d’effets indésirables rares mais sévères comme des pancréatites, des déficits immunitaires, des atteintes cutanées, ce qui rend leur balance bénéfice risque peu favorable (18). On peut lire partout que ces médicaments n’ont pas démontré de bénéfice en termes de morbimortalité. Les preuves d’efficacité ont tardé mais semblent arriver néanmoins quand on va les chercher. Concernant les inhibiteurs de DPP-4, une métaanalyse de 70 essais publié et non publiés (avec un très beau funel plot montrant que les essais non publiés ont bien été inclus) retrouve une diminution des complications cardiovasculaires majeurs de 30% (dont les infarctus du moycarde) et de la mortalité globale de 60%, sans baisse de la mortalité cardiovasculaire (19). En France, seule la sitagliptine est remboursée, mais n’a pas un niveau de preuve plus faible que les autres.
Pour les analogues du GLP-1, les résultats tout récents de l’étude LEADER (20), étudiant le liraglutide, retrouvent, en incluant des patients en prévention secondaire avec une HbA1C >7%, que les évènements cardiovasculaires sont diminués de 13% et la mortalité globale de 15%. Je dis en prévention secondaire uniquement, car il y a une interaction significative divergente dans l’analyses des résultats sur ce point : les patients en prévention primaire n’avaient pas du tout leurs risques de mortalité et d’évènement cardiovasculaire diminué.
               
d)      Les inhibiteurs de SGLT-2
Enfin, les médicaments réduisant la réabsorption du glucose au niveau rénal ont été récemment mis sur le marché (partout, sauf en France ! mais ça ne saurait tarder…) Ce sont les inhibiteurs de la SGLT-2 dont les effets indésirables sont mal cernés et sont essentiellement des infections urinaires et mycoses génitales, des atteintes osseuses, hépatiques. Cependant, il y a un an, l’étude EMPA-REG Outcome retrouvait chez des patients en prévention secondaire avec une HbA1C entre 7% et 9%, une diminution des évènements cardiovasculaires de 14% et de la mortalité globale de 32% (21)! Par ailleurs, dans cette population, le risque de néphropathie était également diminué(22), mais le médicament était sans effet sur les autres microangipathies. Seule l’empagliflozine a réussi a démontrer de tels résultats. La canaglifloxine et dapafliflozine baissent uniquement l’HbA1C.
e)      L’insuline
                Enfin, le dernier recours est l’insuline. La mise en place d’une insulinothérapie en ville peut se faire facilement si le patient accepte les injections et est en mesure de comprendre le traitement. Il peut être aidé si nécessaire par l’intervention d’un infirmier au domicile pour surveiller et adapter l’insuline selon un protocole prédéfini. C’est un traitement qui se prépare. Il faut en parler au patient avant qu’il soit au stade ou l’insuline est le seul traitement qui puisse être efficace pour lui. Pour accompagner la mise en place de ce traitement de référence du diabète, des fiches d’information-patient peuvent être utiles.
L’utilisation d’une insuline NPH en 1ère intention en cas de choix d’introduire une insulinothérapie est conforme aux données bibliographique, cependant, le risque d’hypoglycémie est supérieur chez certains patients, et la stabilité des insulines lentes dont l’efficacité est identique aux NPH incite à les utiliser préférentiellement.
                Il s’agit d’introduire progressivement une insuline lente (type lantus) en une injection par jour. Il faut débuter à 6-8UI par jour et augmenter progressivement jusqu’à obtenir des glycémies à jeun entre 1,00 et  1,20g/L, avant d’essayer de réduire d’avantage la glycémie selon l’état et l’objectif d’HbA1c du patient. La dose d’insuline atteint fréquemment  0,5UI/kg , il faut donc prévenir le patient de l’augmentation normale des doses, et que cela ne correspond pas à une inefficacité du traitement. En cas de rétinopathie diabétique, il faut avoir des objectifs modérés pour ne pas risquer d’aggraver cette atteinte ophtalmologique. Les insulines « ultra-lentes » sont désormais disponibles mais sans preuve d’efficacité clinique.
                La surveillance glycémique doit être intensifiée en début de traitement, pour surveiller l’apparition d’hypoglycémies, notamment la nuit ou vers 17 heures.  L’adaptation de la dose se fait ensuite uniquement sur la glycémie à jeun du matin.
                Il peut apparaitre des discordances entre une glycémie a jeun a 8h parfaite et une HbA1C élevée (supérieure à 8%). Dans ce cas, après avoir éliminé les facteurs rendant l’HbA1C non interprétable (cf. partie 1 une fois de plus), il faut rechercher des hyperglycémies post prandiales, et discuter d’adresser le patient à un spécialiste pour l’ajout d’insuline rapide à un moment de la journée. Les schémas basal-bolus sont rares dans le diabète de type 2, c’est pour ça que je préfère prendre l’avis d’un dibétologue à ce moment là quand même.
                En terme d’efficacité clinique, l’insuline semblait diminuer le risque de photocoagulation rétinienne(23), mais fait moins bien que les autres traitements avec une surmortalité et significativement d’avantage des microangiopathies (15,24), mais c’est le seul traitement qui n’a quasiment pas de contre-indication et qui permet quand même de baisser la glycémie pour éviter les complication liées à l’hyperosmolarité.
                Selon les diabétologues, le concept de profil du patient peut être pris en compte : insulinorésistant (avec surpoids, dyslipidémie…) ou insulinopénique (plutôt maigre, diabète découvert chez un patient de plus de 80 ans…) chez qui l’insulinothérapie sera plus rapidement proposé.
f)       Les associations
D’après les recommandations de la HAS, les sulfamides sont à ajouter en cas d’équilibre insatisfaisant sous metformine. Cependant, l’association de la metformine à un sulfamide entraine une surmortalité (8,25). Une autre association est donc à préférer. Certains préconisent  d’associer directement metformine et insuline plutôt que metformine et sulfamides. Malheureusement, l’association avec l’insuline augmente encore la mortalité par rapport à l’association avec sulfamide, et ce de 44% (26)! L’association metformine-incrétine semble être à privilégier.
3/ La prévention cardiovasculaire du patient diabétique
Les traitements anti-diabétiques n’étant visiblement pas une panacée pour diminuer les complications cardiovasculaires des patients diabétiques en prévention primaire, il faut sur tourner sur les traitements plus conventionnels.
Tout d’abord, les règles hygiénodiététiques, qui sont les piliers du traitement du diabète, avec le régime méditerranéen, seul régime « complet » ayant prouvé une diminution des évènemenst cardiovasculaires (surtout des AVC) chez tout le monde et en particulier chez les patients diabétiques (l’analyses en sous groupe retrouve des résultats significatifs chez les diabétiques et non significatifs chez les non diabétiques)(27). 
Concernant le traitement par aspirine, le bénéfice ne semble pas clairement établi, malgré les recommandations HAS qui recommandent ce traitement en cas de diabète à haut risque (diabète avec 2 facteurs de risque cardiovasculaire (28). Cependant, chez les hommes, ce traitement diminuait significativement le risque d’infarctus non mortel de 47% (OR:0.57, IC[0.34 -0.94]). Cette métaanalyse ne permettait pas de conclure pour les femmes, mais l’étude « Women Health Study » avait retrouvé que le bénéfice sur les AVC était surtout lié à l’effet chez les patientes diabétiques (29). Compte tenu des bénéfices avancés par les recommandations américaines (USPSTF) de prescrire de l’aspirine aux patient à risque cardiovasculaire élevé pour la prévention cardiovasculaire (infarctus chez l’homme et AVC chez la femme) ET la prévention du cancer colorectal (30), je pense qu’il y a effectivement un bénéfice à traiter préventivement les patients diabétiques même à risque modéré.
Concernant les statines en prévention primaire, l’étude HPS a démontré que chez des patients avec un cholestérol total supérieur à 1,35g/L et du diabète (ou de l’HTA), un traitement par simvastatine 40mg/j, quelque soit le taux de cholestérol final, diminue de 25% le risque d’évènement cardiovasculaire(31). L’atorvastatine est également une option démontrée en prévention primaire chez le diabétique, mais pas la pravastatine (pas assez de diabétiques dans WOSCOPS) (32). En cas de statine non tolérée, la question des fibrates se posent. On peut lire partout qu’il n’y a pas d’efficacité des fibrates en prévention primaire, peut être une efficacité du gemfibrozil en prévention secondaire (33).  C’était sans compter sur une étude de Diabetologia (FIELD) publiée en 2014 : un essai contrôlé randomisé  chez des diabétiques en prévention primaire retrouvait une diminution de l’ensemble des évènements cardiovasculaires(p= 0,004) (avec un effet supérieur chez les femmes que chez les hommes)(34).Concernant les microangiopathies, un article ancillaire de cette étude Lancet a également démontré que le fénofibrate diminuait le risque de progression des rétinopathies (35). Tout ça pour dire, que l’effet des fibrates semble inférieur à celui des statines, mais si un fibrate est introduit parce que la simvastatine ou l’atorvastatine ne sont pas tolérées, le fenofibrate me semble à préférer. (Pour mémoire, l’atorvastatine n’a pas l’AMM ni démontré de bénéfice en prévention secondaire).
Les études HOPE et micro-HOPE incluaient des patients diabétiques avec un facteur de risque cardiovasculaire ou un antécédent cardiovasculaire. La prescription de ramipril à la dose de 10mg/j diminuait la mortalité totale de 24% et la survenue d’un évènement cardiovasculaire de 25% et ce quelque soit la baisse de pression artérielle(36). Le CNGE parle d’un bénéfice même en l’absence d’hypertension(8), mais c’est débattu également car les recommandations américaines dans l’HTA(37) ne recommandent pas un IEC chez le diabétique sans néphropathie. L’étude HOPE-3 ne retrouve pas de bénéfice à un traitement par sartan en l’absence d’HTA (38), et l’étude ACCORD retrouvait qu’un surtraitement antihypertensif chez le diabétique était néfaste (5). Pour ce qui est de la question du choix entre IEC et sartan chez les patients diabétiques, les sartans ne réduisent pas la mortalité (contrairement aux IEC) et sont associés à un risque d’infarctus supérieur en comparaison avec les IEC (39,40).
Ma petite cuisine personnelle
4/ Suivi des patients diabétiques:
                Pour finir, je vais parler du suivi des patients. Les complications du diabète sont nombreuses et nécessitent un suivi régulier et organisé. Il s’agit de dépister et surveiller les microangiopathies par l’examen du fond de l’œil pour la rétinopathie, la fonction rénale et l’apparition d’une microalbuminurie pour la néphropathie et la recherche de troubles sensitifs des membres inférieures grâce à un monofilament et un diapason.
                J’ai remarqué que le test au monofilament était fait de façon différente par de nombreux médecins, y compris diabétologues. Des recommandations HAS ont établies qu’il devait être effectué au niveau de trois sites: la face plantaire de la tête du premier métatarsien, de la tête du cinquième métatarsien et la pulpe de l’hallux. Chaque zone doit être testée trois fois en tenant compte d’une pression « factice ». Le risque d’ulcération du pied est présent en cas de deux mauvaises réponses sur un même site (41).
La fréquence du suivi du diabète est décrite par l’HAS (42). Une consultation de suivi doit avoir lieu tous les 3 mois, et comporter un examen clinique avec examen cardiovasculaire, un contrôle de l’HbA1c et une réévaluation de la tolérance et de l’efficacité les traitements. Ce qui apparait en toute petites lignes, c’est que « si l’objectif est atteint  et qu’il n’y a pas de modification de traitement », le suivi par HbA1C peut avoir lieu tous les 6 mois, mais du coup : ça ne rentre plus dans le ROSP ! Enfin, pour ce qui est de l’ECG annuel, il semble que les donnes de la science ne démontrent pas de bénéfice. Selon moi, l’ECG d’effort tous les 5 ans est   nécessaire, et l’ECG annuel est à discuter selon les co-facteurs de risque cardiovasculaire du patient.
Voilà pour cette synthèse absolument pas synthétique de la prise en charge du diabétique en version EBM d’après mes recherches. Je pensais que ça serait simple en utilisant la base de RSCA que j’avais fait étant interne, mais, comme je l’ai dit, c’était vite dépassé. Bref, n’hésitez pas à faire des commentaires, regarder les études « peu connues », à critiquer mon algorithme perso (je sais que vous allez me reprendre sur les gliptines, mais pas avant d’avoir analysé les études que j’ai citées pour justifier bien sur !) . En espérant que ce soit utiles à d’autres que moi. A très vite !
Retrouvez également mes autres réflexions sur : le vaccin anti HPV, les médicaments cardiovasculaires et la dépendance alcoolique !
@Dr_Agibus
BIBLIOGRAPHIE:
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3.            Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). The Lancet. 12 sept 1998;352(9131):85465.
4.            ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 12 juin 2008;358(24):256072.
5.            Calles-Escandón J, Lovato LC, Simons-Morton DG, Kendall DM, Pop-Busui R, Cohen RM, et al. Effect of intensive compared with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline subgroup characteristics: the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Diabetes Care. avr 2010;33(4):7217.
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7.            La recommandation de la HAS/ANSM intitulée « stratégies médicamenteuses du contrôle glycémique du diabète de type 2 » doit être modifiée – Avril 2013 [Internet]. [cité 21 juin 2016]. Disponible sur: http://www.cnge.fr/conseil_scientifique/productions_du_conseil_scientifique/la_recommandation_de_la_hasansm_intitulee_strategi/
8.            CP_CS_CNGE_-_Mars2016-_Medicaments_du_diabete_de_type_2.pdf [Internet]. [cité 21 juin 2016]. Disponible sur: http://www.cnge.fr/media/docs/cnge_site/cnge/CP_CS_CNGE_-_Mars2016-_Medicaments_du_diabete_de_type_2.pdf
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42.          Haute Autorité de Santé – Guide parcours de soins Diabète de type 2 de l’adulte [Internet]. [cité 23 juin 2016]. Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1735060/fr/guide-parcours-de-soins-diabete-de-type-2-de-l-adulte

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Dragi Webdo n°102: Congrès diabéto (Liraglutide/mortalité, Empagliflozine/néphro, hypoglycémies), tramadol chez l’enfant (ANSM), morphine/mortalité, BPCO/mortalité, dépistage CCR/coloscanner (US)

Bonjour! Les actualités de la semaine ont été denses, notamment à cause grâce au congrès de l’American Diabetes Association, où quelques articles principaux utiles pour la pratiques ont été présentés. Bonne lecture!
1/ Diabétologie
L’étude majeure de cette semaine est l’étude LEADER, publiée dans le NEJM. Cet essai contrôlé randomisé comparait 4600 patients diabétiques sous 1,8mg liraglutide par jour versus  autant sous placebo. Prenons les critères d’inclusion pour commencer: des patients de plus de 60 ans avec facteurs de risque cardiovasculaire (en prévention primaire donc) ou de plus de 50 ans avec une coronaropathie ou un AVC ou une AOMI ou une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale sévère (de la prévention secondaire quoi). Après un suivi moyen de 3,8 ans, les patients sous liraglutide voyant leur risque d’infarctus, d’AVC et la mortalité cardiovasculaire (critère primaire composite) de 13% (soit 200 patients à traiter chaque année pour éviter un évènement =NNT), et la mortalité globale de 15% (NNT=250 patient par an). Par ailleurs, le risque de microangiopathie était diminué de 16% (NNT= 77 patients par an). Les cholécystites étaient cependant augmentées mais les patients sous liraglutide avaient mois d’hypoglycémies. Ces résultats sont donc extrêmement intéressants car, après l’empagliflozine et la metformine, c’est le seul antidiabétique montrant une diminution de la mortalité. Il faut regarder l’analyse en sous groupe pour trouver la seule chose à redire: il y a une interaction significative entre les patients en prévention primaire et ceux en prévention secondaire. En clair, il on voit qu’en prévention secondaire, l’efficacité se confirme alors qu’en prévention primaire, les résultats ne sont pas significatifs d’une part, et d’autre part, il sont plutôt en défaveur du traitement. Quand il y a une telle interaction on ne peut conclure sur des résultats globaux, il faut donner les résultats pour chaque groupe séparément: le liraglutide diminue la mortalité en prévention secondaire chez le diabétique, mais pas en prévention primaire.
Pour reprendre sur l’Empagliflozine, l’étude Empa-reg outcome (empagliflozine vs placebo) a dévoilé ses résultats sur les microangiopathies dans le NEJM (encore!). Leur risque était diminué, mais en fait seules les néphropathies étaient réduites d’environ 40%, que ce soit dans l’incidence d’une néphropathie ou dans l’aggravation de la maladie. Le taux de rétinopathies ne différait pas selon les groupes.
Enfin, le JAMA internal medicine a publié un article sur les hypoglycémies et le surtraitement du diabète. Cette étude rétrospective met en évidence 25% de surtraitement chez les patients « non complexes » et 20% chez les patients « complexes ». Chez les patients « complexes » le surtraitement faisait passer le risque d’hypoglycémie sévère 1,74% à 3,04% en cas de surtraitement (NNH, nombre de patient à traiter pour qu’il y ait un évènement indésirable : 77). Et oui, alors qu’on sait depuis longtemps que l’on a tendance à sur-traiter en ayant des objectifs d’HbAC, on ne fait pas évoluer les recommandations…
2/ Prise en charge de la douleur
L’ANSM alerte sur le tramadol chez l’enfant. Il semblerait que des surdosages concernant ces formes buvables pédiatriques surviennent en trop grand nombre. J’ai envie de dire que le « codenfan » a été retiré pour des mésusages/surdosages aux États Unis dans le cadre de chirurgie des amygdales, alors forcément, quand on a plus que le tramadol (qui a des effets secondaires plus important que la codéine mais qui était par conséquent moins utilisé), on démasque les effets néfastes de ce traitement!
Restons dans les morphiniques. Une étude rétrospective du JAMA sur une période de 12 ans a retrouvé une mortalité globale augmentée de plus de 60% chez les patients sous morphine au long cours (pour causes non cancéreuse). Cette augmentation persistait lorsque l’on excluait les overdoses,notamment avec une augmentation similaire de la mortalité cardiovasculaire en comparaison avec les antiépileptiques et tricycliques utilisés dans le traitement de la douleur. Malgré les biais des études rétrospectives, il est probablement nécessaire de relayer la morphine par d’autres antalgiques dans les douleurs chroniques, une fois la douleur stabilisée.
3/ Pneumologie
Un nouveau score fait son entrée dans la BPCO, le  B-AE-D indice! (existe en version B-AE-D-C mais plus complexe) Il est particulièrement intéressant car il permet d’évaluer le risque de mortalité du patient de façon simple chez un patient BPCO sans insuffisance respiratoire. Ainsi, pour la version B-AE-D, un score de 0-1 point prédit une mortalité à 2 ans d’environ 5%, un score de 2-3 points une mortalité de 20%, et un score d’au moins 4 points une mortalité de près de 60%!!! Alors, comme un traitement adapté de la BPCO diminue les complications et exacerbations, pensez à noter: le BMI, le nombre d’exacerbation annuelle et le niveau de dyspnée chez vos patients BPCO!
4/ Gastro-entérologie
Pour finir, l’USPSTF (HAS américaine) a publié ses recommandations sur le dépistage du cancer du colon. Bien que le dépistage soit recommandé de 50 à 75 ans (à peu près comme en France), la méthode est laissé au choix du binôme médecin-patient: recherche de sang dans les selles par immuno-fixation, coloscopie ou coloscanner. Ce sont les performances de ce dernier qui m’étonnent et m’intéressent, car le coloscanner tous les 5 ans est plus efficace que l’immuno-fixation annuelle (dommage que l’immuno-fixation tous les 2 ans ne soit pas évaluée) et presque aussi efficace que la coloscopie tous les 10 ans. Il pourrait peut être se substitué aux coloscopies « normales à contrôler dans 5 ans », car non invasif avec plus de 33% de complications en moins.
Voilà! Il faudrait que je prenne le temps de faire une synthèse EBM de prise ne charge du diabétique, étant donné que les recos sont rapidement dépassées par ces nouvelles études montrant des bénéfices cliniques et pas seulement des baisses d’HbA1C… On verra ça à la rentrée, après mon installation, si j’ai un peu de temps. En attendant, bon courage à tous les D4 que je connais et que je ne connais pas pour cet iECN, bonne semaine et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°91: la metformine efficace! , calendrier vaccinal 2016, brochure PSA, antalgiques et colique néphrétique, ECG, déremboursement olmesartan

Bonsoir! La semaine a été éprouvante avec le CMGF qui s’est déroulé sur 3 jours cette semaine. Les présentations étaient plutôt intéressantes et vous pouvez retrouver les principales informations sur twitter avec #CMGF2016 ! Et puis, c’est toujours super sympa de retrouver des twittos et de faire la connaissance de nombreux autres! (Je ne citerai pas personne de peur d’en oublier…) Aller, c’est parti pour le Dragi Webdo de la semaine!
1/ Pharmaco-vigilance
ENFIN, l’arrêt de remboursement de l’olmesartan va prendre effet d’ici environ 3 mois! C’est ce qu’annonce l’ANSM suite à un arrêté du 3 avril. (visiblement, ils travaillent le dimanche). Cela aura donc mis environ 1 an. Mieux vaut tard que jamais diraient certains…
L’ANSM annonce également la remise à disposition d’Extencilline 2,4 et 1,2MUI. Il ne sera donc plus nécessaire de s’approvisionner en Sigmacilina hospitalière à partir de cette semaine.
Enfin, l’idarucizumab, antidote du dabigatran, est disponible en pharmacie hospitalière pour pouvoir être utilisé dans les services d’urgences chez les patients traités par dabigatran. 
2/ Santé publique
Le calendrier vaccinal 2016 est disponible! Pas de grand changement, mais apparition de la vaccination anti-zona chez les plus de 65 ans. Je ne suis pas très enthousiaste pour ça, mais visiblement la review Cochrane semble trouver que le vaccin est efficace. Les vaccin anti HPV reste recommandé pour les jeunes filles mais pas encore pour les hommes sauf en cas d’immunodépression.
Concernant le cancer de la prostate, le collège de médecine générale, l’INCA et la CNAM se sont associés pour créer un document d’information sur le dépistage par PSA. Le guide n’est pas très long et peut être distribué aux patients. La définition du surdiagnostic et du sur-traitement y est exposé avec un tableau comparatif des effets indésirables.
3/ Cardio-vasculaire
Le BJGP a étudié le diagnostic de fibrillation auriculaire en soins primaires à partir de 260 médecins généralistes et 20 cardiologues. Les auteurs retrouvent que 23% des généralistes et 3% des cardiologues ont considéré comme normal un ECG anormal. Par contre, concernant les sus-décalages ST, seul 1% des généralistes se trompait, ce qui est une info plutôt rassurante.
4/ Prise en charge de la douleur
Une étude publiée dans le Lancet c’est intéressée à la prise en charge de la douleur dans la colique néphrétique en randomisant les patients en un groupe diclofénac, un groupe morphine et un groupe paracetamol. Le traitement le plus efficace pour diminuer de 50% la douleur après 30min était l’AINS. Il n’y avait pas de différence significative entre la morphine et le paracetamol. On aura vite conclu à la supériorité du diclofénac. Cependant, la morphine était donnée à dose fixe 0,1mg/kg et n’était donc pas la résultante d’une titration, ce qui est fait de façon classique: la morphine était elle à bonne dose? De plus, dans cet essai à 3 bras, 3 comparaisons ont été prévues d’après le protocole sur clinicaltrial.gov: paracetamol vs morphine, morphine vs diclofenac et paracetamol vs diclofenac. On doit alors prendre en compte des comparaisons multiples,  dont la partie analyse de la méthode ne fait pas mention, parce que plus on fait de test, plus on a de risque de trouver un résultat positif (logique…). Une de ces méthode est la méthode de Bonferoni: il suffit de diviser par le nombre de tests le p(global) pour avoir un p identique à chaque test. Ici: 0,05/3= 0,0167. Le seuil de significativité est donc 0,0167. Maintenant, regardons le résultat de la comparaison morphine vs diclofenac: « OR=1,35 ; p=0,187 » ! DAMNED! Avec une méthodologie correcte, il n’y a plus de différence entre les groupes, et leur résultat n’est plus « positif ». On s’aperçoit qu’ils ne publient pas la comparaison diclofenac vs paracetamol, comme ça il n’y a plus que 2 comparaisons et donc leur résultat reste significatif (p<0,025)… Je passerais sur le fait que c’était une étude de non infériorité convertie en supériorité mais les résultats de non infériorité ne sont pas présentés correctement. Bref, ça sent le bidouillage d’analyses cette histoire. Vous allez dire que je vois des conflits d’intérêt partout, mais en tous cas les Qatari arrivent a publier dans des grandes revues.
5/ Diabétologie
Longtemps après tout le monde, le BMJ publie une étude retrouvant que les glitazones augmentent le risque de cancer de la vessie. Étonnamment, la pioglitazone augmentait le risque de 63% mais l’augmentation du risque par la rosiglitazone n’était pas significatif. L’essai ayant été conçu avec comme critère de jugement principal la pioglitazone, les résultats sur la rosiglitazone ne permettent pas de conclure à une absence de risque.
Pour finir, le BMJ a étudié les traitements du diabète et le risque de complications en soins primaires. Rémi Boussageon nous a montré en réévaluant les études qu’aucun des traitements du diabète ne diminuait clairement la mortalité ni les complications cardiovasculaires. Le BMJ s’est donc intéressé aux autres complications: amputation, cécité, insuffisance rénale. Les auteurs retrouvent alors des résultats particulièrement intéressants:
– versus absence de traitement: la metformine est le seul traitement a diminuer ces 3 complications et diminue en plus le risque d’hypoglycémie. Les autres traitements ont même tendance a augmenter parfois les complications.
– versus metformine seule: les sulfamides augmentent les 3 complications; metformine + sulfamide est la seule association diminuant les insuffisance rénale (mais qui augmentait la mortalité à Taiwan par rapport à metformine + gliptines , ici) , et metformine + insuline augmente les complications.
Et pour couronner le tout, ça ne parle pas d’objectif glycémique: la metformine serait elle efficace pour ces complications quelque soit l’HbA1C chez les diabétiques?
J’espère que cette revue vous a intéressé. N’hésitez pas à me faire part de vos remarques pour améliorer cette chronique! Passez une bonne semaine et à bientôt! [Et hop, publié dans les temps pour une fois!]
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°87: FDRCV et mortalité en prévention primaire, alternative à la codéïne (HAS), dépression, Asthme/tiotropium, aspirine/cancer, diabète (reco ADA)

Bonsoir! Je n’ai pas oublié mon billet hebdomadaire, mais disons que j’étais très occupé à faire des choses, et d’autres… ou trop fatigué après ma garde d’hier pour ne pas bâcler un Dragi Webdo qui va être particulièrement dense cette semaine. Bref, désolé pour l’attente!


1/ Pharmaco-vigilance:
Peu utilisé en primo-prescription par les médecins généralistes, il est tout de même important de savoir que l’aripiprazole a fait l’objet d’une note de l’ANSM rappelant ses indications et surtout le risque suicidaire qui lui est associé.
Concernant la contraception définitive chez la femme par le dispositif Essure, la FDA insiste sur les effets indésirables de la méthode qui a vu augmenter son nombre de déclarations, parmi lesquelles des décès par infections, perforations utérines… Une étude doit être menée pour comparer ses effets à ceux de femmes ayant subi une stérilisation « classique ».
2/ Cardio-vasculaire:
Le BMJ a publié une étude de prévention primaire, étudiant l’évolution de la mortalité cardio-vasculaire d’une cohorte de 35000 patients. Les auteurs retrouvent que la prise en charge conjointe du tabac, de l’HTA et des dyslipidémies est probablement responsable des deux tiers de la diminution de la mortalité cardio-vasculaire, le reste étant possiblement lié à la prise en charge d’autres facteurs de risques tels que le a sédentarité ou l’amélioration de la prévention secondaire.
A l’heure du 2.0, toutes les nouveautés ne sont pas bonnes à prendre. Une étude du JAMA Internal Medicine retrouve que la tension artérielle mesurée par un’ application sur smartphone était imprécise et pouvait conduire à une sous-estimation des valeurs réelles, avec des écarts supérieurs à 10mmHg en moyenne pour la PAS et la PAD. Donc, à ce jour, pour mesurer la tension, les tensiomètres automatiques classiques restent les plus fiables pour les patients.
3/ Pédiatrie:
La HAS a publié des recommandations à propos des alternatives à la codéïne chez l’enfant. Pour une médecine de ville, on y retrouve les classiques: doliprane, ibuprofène et le tramadol pour lequel il faut préférer les faibles doses à savoir 1mg/kg/6h (les effets indésirables étant sensiblement les mêmes que ceux de la codéïne…). La codéïne reste « utilisable » après 12 ans en échec des traitements de pallier 1. 
Pour revenir sur l’ibuprofène, la HAS note qu’il soulage mieux que les antalgiques de pallier 2, notamment aigues et en traumatologie. Cependant, le sur-risque infectieux est quand même signalé en cas d’infection pulmonaire, cutanée ou ORL. Il est amusant de voir que dans le tableau récapitulatif des traitements selon les pathologies, seule la pharyngite est notée, l’amygdalite étant probablement un terrain glissant que n’ont pas voulu prendre les membres du comité de rédaction (dire qu’on devrait éviter les AINS froisserait BigPharma?)
4/ Psychiatrie:
La version américaine de l’Académie de Médecine a publié des recommandations sur la prise en charge de l’épisode dépressif majeur. Le point de vue intéressant est de mettre au même niveau les traitements médicamenteux et les psychothérapie cognitivo-comportementales, en plaçant en traitement de première intention, l’un ou l’autre sans ordre préférentiel, à discuter selon les patients.


5/ Pneumologie
Alors qu’on se pose la question de l’intérêt des corticoides inhalés dans la BPCO, un article de l’European Respiratory Journal revient sur la place des anticholinergiques de longue durée d’action dans le traitement de l’asthme. Les auteurs font une revue des études sur le sujet et retrouve une amélioration significative des EFR grâce notamment au tiotropium. D’ailleurs, les recommandations du GINA 2015 parlait de les ajouter dans les asthmes sévères non contrôlés par un traitement de fond avec corticoïdes inhalés et bêta2 stimulant de longue durée d’action:


6/ Sexologie
Petit intermède, parlons sexe. Le « viagra féminin » a été pas mal médiatisé. Une méta-analyse d’essais publiés et non publiés permet de connaitre son efficacité chez les femmes avec troubles du désir. La flibanserine améliorait significativement en moyenne le score eDesire de 1.63 points sur 84 et le FSFI de 0.27 sur 6 points… Comme ça, ça n’a pas l’air très cliniquement pertinent. Ce qui semble beaucoup plus pertinent, ce sont l’augmentation des sensations de malaises, de nausées, de somnolence et de fatigue chez les femmes traitées (number need to harm d’environ 5 pour un des effet indésirable, et 35 pour un effet indésirable grave). J’espère que ces informations vous permettrons de mieux répondre aux éventuelles questions de patientes.
7/ Oncologie
L’aspirine en prévention des cancers, c’est un des sujet préférés des oncologues et le JAMA Oncology publie donc sur le sujet. Les auteurs retrouvent que l’aspirine à dose standard (325mg/semaine) diminuait significativement l’incidence globale des cancers de 3%, notamment via les cancer colo-rectaux (moins 19%) et gastro-intestinaux (moins 15%). Cet effet était retrouvé pour des doses allant de  50mg/jour à 200mg/j et le bénéfice semble survenir après 6 ans de traitement. Malheureusement, l’article ne parle pas des effets indésirables potentiels de ces traitements au long cours.
8/ Diabétologie
Finissons avec de la diabétologie. D’abord, Annals of Family Medicine publie les recommandations de l’ADA, tournées vers les soins primaires. Après avoir déclaré que le pré-diabète est caractérisé par une HbA1C > 5.7% ou une glycémie à jeun supérieure à 1,0g/L (et non 1.1g/L comme c’est le cas en France), les cibles glycémiques sont plutôt pragmatiques et classiques: <7% d’HbA1C, GAJ entre  0.8g/L et 1.3g/L et GPP < 1.8g/L. Il faut adapter au patient et tendre vers 8% si c’est compliqué de faire mieux. Sur les traitements, rien de neuf pour les anglais: metformine en premier lieu, puis ajout de ce qu’on veut comme classe d’anti diabétique oral (sulfamide, glitazone, glinide, gliptine, analogue GLP1 ou inhibiteur SGLT2). 
La partie intéressante concerne la prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire: objectif tensionnel 140/90 et utiliser un bloqueur du système rénine angiotensine en cas de néphropathie (ils ne favorisent pas les IEC, snif). Pour les dyslipidémies, les auteurs suivent à peu près l’avis du CNGE: les statines ont un bénéfice chez les patients diabétiques avec au moins 1 facteur de risque (LDL >1g/L, HTA, surpoids ou obésité, tabagisme, antécédent familial cardiovasculaire). Puis ils s’en éloignent en parlant de statines forte et modérées. Ils recommandent les statines fortes (rosuvastatine 10 et atorvastatine 80) en cas d’antécédent d’infarctus ou d’AVC, alors que ces molécules n’ont pas montré leur bénéfice et n’ont même pas l’AMM. Cependant, ils collent à l’étude IMPROVE-IT (j’en avait glissé un mot ici et) en proposant une statine modérée associée a l’ezetimibe en post-infarctus, association ayant montré une diminution de évènements cardiovasculaires en prévention secondaire. Une balance bénéfice/risque que j’avais trouvé très modeste… Enfin, l’Aspirine faible dose est recommandée après 50 ans, en cas de risque cardiovasculaire à 10 ans supérieur à 10%, ce qui concorde avec les données de la littérature (enfin, il me semble, vue que le diabète, plus l’âge, plus un autre facteur de risque classe en haut risque cardiovasculaire).
Enfin, le BMJ parle lui aussi des cibles tensionnelles chez les patients diabétiques. L’étude retrouve que traiter les patients diabétiques avec une PAS supérieure à 140mmHg diminue la mortalité globale, la mortalité cardiovasculaire, les infarctus, les AVC, et la progression des néphropathies vers un stade terminal. Au contraire, si la PAS est inférieure à 140mmHg avant traitement, traiter augmente la mortalité cardiovasculaire de 15%!! Enfin, bien que tous les résultats des sous-groupes ne soient pas significatifs, on retrouve une tendance selon laquelle, une PAS sous traitement comprise entre 130 et 140mmHg diminue le risque d’évènement cités précédemment, et les augmente en cas de PAS inférieure à 130mmHg. Une fois de plus, « less is more ».
C’est fini pour cette semaine (enfin, la semaine dernière en fait… encore désolé du retard!) Je vous avais dit que c’était long, dense et que je ne voulais pas faire ce billet à la va-vite. Passez une bonne soirée et à très bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°85: IPP et démence, pioglitazone, hépatite C (reco), Variation d’HbA1C/Fructosamine, infections et diabète, dépistage diabète gestationnel

Bonsoir! Je vais m’efforcer d’arriver à publier avant demain matin, histoire que les lecteurs du lundi matin aient leur lecture du petit déjeuner. Pas mal de choses ont été publiées cette semaine, la sélection a donc été particulièrement difficile. J’espère qu’elle vous plaira!
1/ Pharmaco-vigilance
Les inhibiteurs de la pompe à proton sont malmenés ces temps ci. Il y a à peine un mois, une étude retrouvait qu’ils étaient associés à des insuffisances rénalesUne étude de cohorte prospective allemande à retrouvé que chez des patients de plus de 75 ans, le risque de démence était augmenté de 44% en cas de traitement par IPP. Une raison de plus pour réévaluer régulièrement leurs prescriptions.
2/ Santé publique
Une des autres pathologies très étudiée en ce moment est l’autisme. Les américains se sont posés la question d’un dépistage systématique précoce, chez les enfants de 18 à 30 mois par des questionnaires type m-CHAT. Ils ont conclu au fait qu’un tel dépistage n’était pas recommandé en l’absence de signes repérés par le médecin ou par la famille.
3/ Cardio-vasculaire
Le « gros » article de la semaine ne concerne pas la France, étant donné que la pioglitazone a été retirée du marché. Mais l’article est trop intéressant pour que je n’en parle pas. Un essai contrôlé randomisé publié dans le NEJM a testé la pioglitazone après un infarctus ou un AIT chez les patients non diabétiques avec insulino-résistance. L’étude retrouve qu’après un suivi médian de 4,8 ans, le médicament réduit les infarctus du myocardes et AVC (fatals ou non) de 24% (9% vs 11,8%). Il n’y avait pas de différence en terme de mortalité, d’hospitalisation, ni d’effets secondaires grave, sauf pour les fractures qui étaient supérieurs dans le groupe pioglitazone. Voici mes commentaire sur cette étude publiée suite à un congrès de spécialistes qui risque de vouloir nous  vendre la molécule. D’abord, sur les patients inclus: des patients non diabétiques avec une insulino-résistance. Il aurait pu s’agir de patients en pré-diabète, mais les auteurs ont préféré se baser sur une mesure d’insulinémie et de glycémie à jeun (index HOMA-IR) ce qui est peu évident en pratique courante. Ensuite, le fait qu’il n’y ait pas de différence de mortalité est vendu comme un succès. Je le vois plutôt comme un échec pour le traitement. Les effets indésirables connus tels que l’augmentation des cancers vésicaux n’est pas retrouvée dans l’étude, pas plus que les insuffisance cardiaques. Sur l’efficacité, il faut donc noter un NNT annuel de 172 patients (qui répondent aux critères d’inclusion, et donc ce ne sont pas tous les patients ayant eu un AIT ou un infarctus). Donc, on essaye un médicament dans une sous catégorie de patients pour trouver un bénéfice mineur. Au fait, je vous ai dit que le labo fournissait gracieusement le médicament et le placebo?
4/ Infectiologie
Cette partie sera courte. Deux informations à vous communiquer seulement. La première concerne l’infection à virus Zika devient à déclaration obligatoire en métropole et en territoire d’océan indien (pas dans les territoire français d’Amérique).
La deuxième actualité concerne les infections à VHC dont les recommandations de prise en charge ont été publiées par la société française d’hépatologie. Du point de vue du généraliste, il faut retenir que le traitement est recommandé pour TOUTE HEPATITE C, mais que la priorité va aux patients avec fibrose. Donc avant d’adresser au spécialiste, le bilan initial peut comporter la recherche des diagnostiques différentiels et les co-infections: alcool, syndrome métabolique (dyslipidémie et diabète), hépatite B, VIH, hémochromatose, hépatites auto-immunes et maladies cholestatiques chroniques. Le reste du bilan comprend le génotypage et la charge virale C qu’il n’est pas nécessaire de surveiller en l’absence de traitement. Enfin, l’évaluation de la fibrose se fait par moyen non invasif, la biopsie n’étant pas nécessaire dans la grande majorité des cas.
5/ Diabétologie
Grosse partie diabétologie pour finir. D’abord, le JAMA revient sur l’HbA1C dans le suivi du diabète et remontre qu’il s’agit d’un très mauvais marqueur du fait de sa variabilité en fonction de nombreuses conditions, notamment les hémoglobinopathies. Le cas clinique parle d’un patient diabétique très déséquilibré mais avec une HbA1C de 7%. Les solutions proposées sont le suivi par la glycémie à jeun ou par le dosage de la fructosamine, reflétant les glycémies du mois précédent (N= 200-285µmol/L). 
Je ne sais pas trop ce que ça vaut dans le sens où je n’ai pas de références, mais c’est concordant, alors je vous mets le tableau de correspondance que j’avais récupéré en stage d’interne (et je ne sais pas s’il s’agit de glycémie à jeun ou moyennes dans la colonne de gauche):
Ensuite, le Lancet Diabetes and Endocrinology revient sur le risque infectieux des patients diabétiques. Les auteurs retrouvent grâce à une cohorte de patients de plus de 65 ans, une augmentation du risque de pneumopathie de 130%, d’infection urinaire de 28% et d’infection cutanée de 30% en cas d’HbA1C supérieure à 8,5% par rapport à des patients avec une HbA1C inférieure à 7%. Il n’y avait pas de différence pour ceux entre 7 et 8,5%. On savait que les bactéries aimaient le sucre, et qu’au delà de 8%, les évènements cardiovasculaire étaient augmentés. Cette étude ne change donc pas grand chose à la pratique, mais incite à être vigilant chez les patients « mal contrôlés ». (J’ai failli oublié de dire que le labo Lilly avait financé l’étude…)
Enfin, une étude cout-efficacité irlandaise portant sur le dépistage du diabète gestationnel a été menée en soins primaires et secondaires. Les auteurs retrouvent que le dépistage systématique en centre de soins secondaire est plus cout-efficace qu’en soins primaire. En France, il est recommandé de dépister uniquement les patientes avec facteurs de risque de diabète gestationnel, mais j’avoue avoir de nombreux résultats d’HGPO qui reviennent, suite à des prescriptions de spécialistes. Peut être n’ont ils pas tord de les faire… Une étude cout-efficacité française serait bienvenue, bien que ce type d’étude soit encore rare dans notre pays.
Voilà! Merci de m’avoir lu une fois de plus, et bienvenue aux nouveaux lecteurs! Pour ceux qui se disent qu’il y a BEAUCOUP trop de choses dans ces Dragi Webdo pour tout retenir, mais que les infos y sont pourtant très utiles, n’hésites pas à utiliser l’ami google! Il retrouve très bien les articles qui m’intéressent et que j’ai oublié en cherchant « medicalement geek + le sujet de votre choix »!
A la semaine prochaine,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°81: IMC vs IMC maximal, réhabilitation pulmonaire et BPCO, grossesse et vitamine D, variation d’HbA1C, virus Zika

Bonjour à tous, les semaines de ce début d’année ne sont pas très denses niveau publications, ce qui n’est pas plus mal… Alors, sans plus attendre, voici les articles les plus pertinents!
1/ Cardiovasculaire
J’avais parlé il y a quelque mois d’une étude de The Heart dans laquelle le surpoids, voire l’obésité diminuaient le risque cardiovasculaire. Une hypothèse pour comprendre ce phénomène résiderai dans l’histoire pondérale, et dans l’importance du poids maximum au cours de la vie, plus que dans le poids actuel. Les patients d’IMC normal pouvant être d’ancien obèses, et les patients normaux étant en surpoids depuis peu de temps seulement, ce qui réduit les différences entre les groupes. L’utilisation du poids maximum serait alors une variable plus pertinente.
2/ Pneumologie
L’european respiratory journal rappelle l’importance de la réhabilitation pulmonaire au décours d’exacerbations de BPCO, mais retrouve qu’il n’y a que 10% des patients la terminent (les autres ayant des contre indications, n’étant pas adressé pour la faire, ou ne la finissant pas).
Réduire le tabagisme chez l’adolescent est primordial pour éviter l’entrée dans cette addiction. Une méta-analyse retrouve que les programmes de prévention familiaux sont efficaces, en réduisant de 16% l’entrée dans le tabagisme.
3/ Gynécologie
On voit souvent les patients sous multi-vitamines pendant la grossesse. Sont recommandées la supplémentation en acide folique durant les 3 premiers mois et de la vitamine D au cours du 2ème trimestre. Une analyse Cochrane retrouvait effectivement qu’une supplémentation en vitamine D réduit le risque de pré-éclampsies, d’hypotrophie et de prématurité. Cependant, la suplémentation vitamine D associée à une supplémentation calcique augmentait le risque de prématurité. Alors ne donnons pas tous les packages vitaminiques aveuglément…
4/ Gastro-entérologie
Le NEJM parlait cette semaine de l’Eluxadoline, un agoniste-antagoniste opioïde testé dans le syndrome du colon irritable avec diarrhée. L’essai contrôlé randomisé  incluant près de 2500 patients a retrouvé une amélioration du critère de jugement principal (diminution des douleurs abdominales et amélioration de la consistance des selles au moins 1 jour sur 2 à 3 et 6 mois) sous traitement actif. Premièrement, ce critère de jugement n’est pas un critère objectif, ce qui peut laisser planer le doute sur l’interprétation de chacun. Ensuite, le critère a été atteint chez 24% des patients environ sous Eluxadoline contre  17% sous placebo à 3 mois, la différence absolue n’est pas énorme, c’est se demandé si elle est cliniquement pertinente. Le traitement actif a entrainé plus de nausées, de constipations que le placebo et a même été responsable de pancréatites aiguës. Malgré la gène occasionnée par les troubles fonctionnels intestinaux, les traitements plus classiques sont probablement moins risqués qu’un traitement par un opioïde, dans une maladie qui n’a pas de risque grave.


5/ Infectiologie
Pour ceux qui n’en aurait toujours pas entendu parlé, le virus Zika fait rage notamment en Amérique du sud (et Antilles) et en Asie du sud-est. Actuellement, le principal risque est pour les femmes enceintes, avec un risque important de malformations foetales. Le HCSP a donc publié 2 avis. Le premier concerne la place de la deltamethrine comme répulsif privilégié dans les logements. Le second parle de la prise en charge des patients atteints, que je ne détaillerai pas ici.


6/ Diabétologie
Enfin, pour finir avec de la diabétologie, on savait que les statines augmentaient le risque de diabète. Mais leur effet sur l’HbA1C était peu étudié. Les patients diabétiques sous atorvastatine voyaient leur HbA1C augmenter légèrement. Mais comme l’HbA1C est un très imparfait reflet du diabète, cette variation n’avait pas de retentissement sur les évènements cardiovasculaires. L’effet des statines (pas n’importe les quelles) chez les patients diabétiques réduit les évènements cardiovasculaires, et le fait qu’elles augmentent l’HbA1C ne doit pas freiner leur utilisation.
Bien que l’HbA1C soit un mauvais reflet du diabète, peut être a t elle quand même une utilité. Lors de l’instauration d’une insulinothérapie, une baisse d’HbA1C de 1,5% par trimestre augmentait les infarctus, AVC, hypoglycémies sévères et admissions aux urgences, par rapport à une baisse de  0.5% (respectivement 10% vs 1% , 29% vs 1%,  24% vs 2% et 21% vs 2%. Pour le coup, les différences absolues sont importantes!) Donc, chez un patient nécessitant une intensification de son traitement antidiabétique, l’HbA1C (< 6% ou 7% ou 8%) n’est probablement pas à utiliser comme objectif à avoir à X mois, mais comme marqueur de suivi, justement pour être sur qu’elle ne baisse pas de plus de 0.5% par trimestre.
Voilà pour cette semaine, je vous souhaite une bonne soirée (pour une fois que je publie relativement tôt!) et à très vite!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°74: vaccins (ANSM), Diabète type 2 (reco NICE), bilharziose (HCSP), automédication (60millions), SAOS/HTA, arthrose/radiographie

Bonsoir! J’espère que vous allez bien… Je sais pas pour vous, mais l’attente de ce septième épisode de Star Wars me stresse! Encore 10 jours à tenir! Bon, vous n’êtes pas (tous…) venu sur ce blog pour entendre parler de ce film (même si vous n’allez pas y couper…),  alors, place aux actualité de la semaine! (en espérant ne pas faire trop de fautes de frappe compte tenu de l’heure tardive…)
1/ Pharmaco-vigilance
Commençons donc par les messages de l’ANSM, qui sont particulièrement tournés vers la vaccination. Le premier rappelle les ruptures de stock des vaccin tetra et quintavalents, particulièrement utiles chez l’enfant (quand les parents ne veulent pas la totale). Si les ruptures de stock semblent se prolonger, il devrait y avoir une remise à disposition contingentée en pharmacie de ville.
Pour ce qui est du vaccin Meningitec, retiré du marché pour cause de présence de « rouille » dans certains vaccins, il semblerait que les quantités retrouvées ne présentaient aucun danger pour l’organisme (et ne plongeons pas dans les hypothèses de la Big_corruption des Big_experts par Big_pharma)
2/ Diabétologie
 La semaine dernière s’est déroulée le congrès mondial du diabète, ce qui a donné lieu à la publication de quelques articles intéressant sur le sujet. Vous noterez que l’HbA1C reste le critère incontournable.
D’abord, les recommandations du NICE (Royaume-Uni) sur le diabète de type 2. Des recos toujours un peu décalées avec les données de la science, et à mon avis toujours fortement soumise au lobbying anglais. D’abord, les objectifs d’HbA1C s’alignent sur les recommandations françaises, 6.5% quand tout va bien,  7% en cas d’hypoglycémie, et moins strictes en cas d’intolérances aux traitements ou de circonstances rendant une balance bénéfice/risque défavorables à l’intensification du traitement. Le traitement recommandé en 1ere intention reste la metformine. En cas d’HbA1C >7,5%, il faut intensifier le traitement (ce qui est assez en accord avec le fait qu’il n’est pas démontré qu’une HbA1C le plus bas possible diminue les complications, mais qu’une HbA1C supérieure à 8% les augmente). Mais le traitement d’intensification comporte soit un sulfamide hypoglycémiant, soit une gliptine (jusque là c’est comme en France), mais les recos accordent également les glitazones (retirées du marché en France pour cause de majoration de problèmes cardiaques sans bénéfice démontré), ainsi que les inhibiteur de SGLT-2 (non commercialisé encore, donc la balance bénéfice risque est incertaine avec 1 seule étude isolée montrant un bénéfice de mortalité à ce jour). En cas d’intensification encore, quand une insulinothérapie doit être débutée, c’est la NPH qui soit être proposée (moins chère), et les insulines lentes (glargine et detemir) sont en seconde intention. Enfin, sur les objectifs tensionnels, le NICE recommande de viser 140/80 et  130/80 en cas de néphropathie, avec un traitement par IEC ou, chez les patients noirs/antillais IEC+diurétique ou IEC+inhibiteur calcique d’emblée. 
Continuons avec le diabète de Type 1. La metformine a été tentée chez des patients diabétiques de type 1 en surpoids ou obèses dans un essai contrôlé randomisé. L’étude ne retrouve pas de différence d’HbA1C après 26 semaines,  mais une diminution significative des doses d’insulines et du BMI avec la metformine, au prix d’une augmentation des effets indésirables digestifs. 
Enfin, un article du NEJM parle du pancréas artificiel, ou pompe à insuline en circuit fermé. Il s’agissait d’étude ne cross-over, avec comme critère de jugement principal le temps passé dans des objectifs glycémiques. Le pancréas artificiel améliorait de 11% le temps dans l’objectif et diminuait significativement l’HbA1C de …. 0.3%! Il n’y avait pas assez de patient pour analyser les hypoglycémies, mais les 3 qui se sont produites ont eu lieu pendant l’utilisation du pancréas artificiel.
3/ Infectiologie
Le HCSP a publié un avis sur la Bilharziose uro-génitale qui était présente dans certaines régions françaises (Corse surtout). Le HCSP recommande de dépister toute personne ayant été en contact avec la rivère Cavu entre 2011 et 2013 entre mai et septembre, par une double sérologie (Elisa + hémaglutination) et de traiter tout résultat positif par Praziquantel après un bilan étendu de l’infection (NFS, EPU, créatininémie, échographie des voies urinaires).
Je ne peux passer à coté de ce nouvel article de « 60 millions de consommateurs » qui donne un avis sur l’automédication. Cet avis est défavorable pour les médicaments du rhume et de la grippe, dont un grand nombre sont « à proscrire », bien que selon « Prescrire » (LRP), tous soient à jeter. L’analyse n’est pas aussi documentée que LRP le ferait, mais il est quand même regrettable qu’il faille que ce soit une revue « grand public » qui fasse passer les messages, alors que LRP se bat depuis des années pour cela.
4/ ORL
Une étude s’est intéressée aux différents traitement du syndrome d’apnée du sommeil et à la tension artérielle en faisant une méta-analyse en réseau. Cela permet de comparer entre eux des traitements qui ont été comparés a un même traitement mais qui ne l’avaient pas été entre eux dans les études (c’est clair? Sinon, ici, ça devrait l’être). Les auteurs retrouvent que les prothèses d’avancées mandibulaires et les masques de pression positives sont efficaces pour baisser la tension artérielle, mais sans différence entre les deux techniques.
5/ Rhumatologie
Le BMJ a publié une étude sur la concordance entre les résultats d’une radiographie de hanche et les douleurs de hanche des patients. Les auteurs retrouvent une faible concordance entre les deux,avec des sensibilités de la radiographie entre  10 et 30% et des spécificités qui sont supérieures à 90%. La valeur prédictive positive est également faible, avec une valeur prédictive négative de plus de  95%. Ainsi, en cas d’arthrose radiologique, il n’y a pas fréquemment de douleur associée,et cas de douleur il n’y a pas non plus souvent de signes radiologiques d’arthrose. Le traitement de la coxarthrose prouvée radiologiquement étant le même que celui de la coxarthrose clinique, ne pas se fier forcément aux radios et soulager le patient semble être une bonne chose.
C’est fini pour cette semaine! Et comme je radote et que je suis impatient de découvrir le prochain Star Wars, je vais vous faire patienter avec moi sur une medley de Lindsey Stirling! 
A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°65: Thyroclic, Aide prescription antidépresseur, HCT ou indapamide, aspirine et cancer, diversification chez l’enfant (reco), diabétologie (by-pass, pied diabétique, nutrition)

Bonjour à tous! J’ai pas grand chose d’inutile à dire en introduction cette semaine, du coup, on commence tout de suite avec les actualités!
1/ Outils 
Pour commencé, j’ai découvert (tardivement peut être) le site Thyroclic, qui permet de s’y retrouver un peu mieux pour ce qui est des nodules thyroidiens. J’ai pas encore eu l’occasion de l’utiliser pour voir s’il était utile et bien fait dans la « vraie vie », mais il a l’air assez pragmatique.
Le second est le Depression Medication Choice (DMC) qui est un outil de décision dans l’utilisation des différentes anti-dépresseurs. Son utilisation a été évaluée dans un article du Jama Internal Medicine par une étude randomisée en soins primaire. L’utilisation du DMC améliorait le confort et  satisfaction des patients mais également des médecins, sans différence cependant sur l’amélioration de la dépression. Mais être satisfait après une consultation c’est mieux pour le moral et éviter un burn out et améliorer la relation médecin-patient en vue des consultations suivantes. L’outil présente une liste d’antidépresseurs avec un curseur allant en faveur ou défaveur de différents évènements: poids, troubles sexuels, sommeil, syndrome de sevrage.. Au final, la fluoxetine et la sertraline ont l’air de s’en sortir plutôt bien.
2/ Cardio vasculaire
Les diurétiques thiazidiques sont les traitements de première intention dans l’HTA. Cependant, faut il préférer un thiazidique-like (type indapamide) ou l’hydrochlorothiazide. Une méta analyse (plus de  480 000 patients) publiée dans Circulation retrouve une diminution significative des évènements cardio-vaculaires de 12% sous thiazidique-like et des insuffisance cardiaques de 21% par rapport aux thiazidiques et ce, sans augmentation significative des effets indésirables. J’avais en tête qu’il y avait plus d’hypokaliémies sous thiazidique-like, mais s’ils sont plus efficaces sans plus d’effets secondaires…
3/ Oncologie
L’aspirine dans la prévention du cancer colo-rectal est à la mode, comme je le disais déjà il y a deux semaines. Au congrès européen de cancérologie a été présenté une étude rétrospective retrouvant que l’utilisation de l’aspirine à 80mg/jour en « post-diagnostic » de tous les cancers digestifs (sauf pancréas) améliorait la survie globale 
4/ Pédiatrie
La société française de pédiatrie a émis des recommandations sur la diversification! En fait, c’est pas une très grande nouveauté et ça se calque surtout sur ce qui était fait au vu des récentes études:
– pas d’indication nutritionnelle a commencer une diversification avant  6 mois que l’allaitement soit maternel ou artificiel
– la diversifiation ne doit pas débuter avant 4 mois ni après 6 mois.
– Rien ne justifie de retarder après 6 mois la diversification chez les enfants à risque d’allergie même pour les oeufs, arachides, poisson…
– l’introduction du gluten entre 4 et 6 mois n’a pas d’influence sur la survenue de maladie coeliaque.
5/ Diabétologie
Pour finir, grosse partie diabétologie! Une étude suédoise incluait des patients diabétiques obèses ayant eu de la chirurgie bariatrique (by-pass). Ils ont été appariés avec des contrôles n’ayant pas eu de chirurgie. La mortalité des patients opérés était diminuée de  58% avec un NNT (évalué à 5 ans) de 25 patients  et une diminution de la mortalité cardiovasculaire de 59%! J’aurai bien aimé savoir le taux d’effets indésirables liés à la chirurgie quand même, mais l’abstract ne le dis pas.
Enfin, la société française de diabétologie a publié 2 référentiels de bonne pratique. Le premier concerne la nutrition. Bien que très intéressant avec les indices glycémiques d’à peu près tout ce qui peut se manger, sa lecture est fastidieuse et les recommandations sont perdues dans le texte et pas très pragmatiques.
Le second parle de la prévention et du traitement du pied diabétique. Les mêmes critiques pourraient être faites, cependant, les annexes regroupent des fiches patients assez didactiques qui peuvent trouver un intérêt lors des consultations. L’utilisation du monofilamment est rappelée (2 touchés + 1 factice sur chaque site: 1er MT, 5è MT et pulpe hallux, le pied étant à risque en cas de 2 erreurs). Mais bien que la mise en décharge du pied soit l’élément clé de la prise en charge d’une plaie de pied diabétique, (d’ailleurs c’est la seule chose en gras dans le document), elle n’apparait qu’a la fin du paragraphe « traitement », du coup j’insiste dessus ici! Les différents modes de décharge sont cependant très bien décrits et expliqués, tout comme les types de pansement (même s’il me semble que selon LR Prescrire, rien ne fait mieux que le tulle gras).

C’est fini. Merci à tous mes lecteurs réguliers et moins réguliers, merci à ceux qui m’encouragent, et merci à ceux qui critiquent pour que je puisse améliorer le Dragi Webdo!
Je vous souhaite une excellente semaine, et à très bientôt!!!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°63: EMPA-REG (le médicament miracle du diabète), SPRINT (les nouveaux objectifs tensionnels), Aspirine en prevention primaire, vaccin curatif HPV.

Bonjour à tous, l’actualité de la semaine a été, une fois de plus, particulièrement dense! J’ai essayer de plus synthétiser que la semaine dernière… pour ne pas qu’il y ait trop de chose. Mais j’avoue que les synthèses, ça n’a jamais été mon fort… Bonne lecture!

1/ Diabétologie
C’est un des articles incontournables de la semaine, si ce n’est le plus important: Un médicament du diabète montre une efficacité franche en terme de mortalité! Présentée au congrès européen de diabétologie, l’étude EMPA-REG était un essai contrôle randomisé de très bonne puissance testant l’empagliflozine (un des nouveaux anti SGLT-2 dont j’ai parlé pas mal de fois ces derniers temps pour leurs effets indésirables sans effets, à l’époque sur les complications du diabète). Le traitement a été évalué à 48 mois et retrouve une diminution de 14% du critère de jugement principal (des évènements cardio-vasculaires) et de  32% de la mortalité globale!! C’est ENORME! Bref, regardons un peu plus en détail. La méthodologie est bonne, les analyses intermédiaires ont été prises en compte, et il n’y a pas de comparaison multiple étant donné que les 2 doses d’empagliflozine sont été considéré comme un seul groupe poolé. Notons d’abord la place de l’industrie pharmaceutique: Lily a co-financé uniquement (bon ok…) et Boehringer a par contre participé à l’analyse des données! Le premier point à prendre en compte: les patients qui étaient TOUS en prévention secondaire (avec des antécédents d’AVC, d’IDM ou de coronarographie connue). Ensuite, comment choisir la posologie de médicament si les deux on été poolés? Les patients ont été randomisés en 3 groupes (empagliflozine 10, emp. 25 et placebo), or l’analyse portant sur chaque groupe séparé n’était pas significative! Mais au protocole, l’analyse conjointe avait été prévue. Si on regarde les différentes doses, on retrouve pas de différence, voire un OR légèrement meilleur avec 10 mg qu’avec  25, donc privilégier le 10 si le 25 est pas meilleur… Enfin, et c’est particulièrement intéressant, les HbA1C des patients traité n’atteignaient pas les « objectifs glycémiques » fixés, mais ont baissé de  8.1% a un peu plus de  7.6% (selon les groupes), soit un baisse de 0.5% en moyenne, ce qui en fait correspond a des objectifs glycémiques « français » chez des patients avec des antécédents d’évènements cardiovasculaires relativement récents. En conclusion: Empagliflozine 10mg semble être un traitement augmentant la survie des patients diabétique avec antécédent d’AVC ou de coronaropathie.

Le Lancet Diab. & Endoc a publié un article portant sur le diabète et le tabagisme. La métaanalyse d’études prospectives retrouve une augmentation du risque de diabète de 37% chez les fumeurs actifs, de 14% chez les fumeurs sevrés et de 22% en cas de tabagisme passif! Voilà une nouvelle maladie qui va être attribuée au tabac! Je rappellerais quand même qu’une association statistique n’est pas forcément synonyme de causalité.
2/ Cardio-vasculaire.
La deuxième étude qui fait du bruit cette semaine est l’étude SPRINT. Elle n’a pas encore été publiée mais ses résultats ne laissent pas indifférents: les patients de plus de 50 ans, avec de l’hypertension et un autre facteur de risque cardio-vasculaire (soit 3 FDRCV minimum donc) ont vu leur risque de survenue d’évènement cardio vasculaire (critère composite) de 30% et de mortalité globale de 25% avec des objectifs tensionnels < 120mmHg de PAS par rapport à un groupe avec un objectif classique de  140mmHg de PAS. Cette étude intervient après les « assouplissements » des objectifs tensionnels notamment du JNC8 (reco américaines) qui préconisaient 140/90 pour les patients de moins de 60 ans ou avec un risque cardio élevé  ou avec maladie rénale chronique, et 150/90 après 60 ans (qui étaient des reco que j’aime particulièrement) Alors ce que ça change: rien pour la majorité des patients, mais être plus strictes chez ces patients à haut risque TANT QUE LE TRAITEMENT EST BIEN TOLÉRÉ! (attendons de voir l’étude publiée pour voir les effets indésirables de cet objectif)
On reste dans le haut risque, avec l’USPSTF (organisme des reco américaines) qui recommande l’aspirine faible dose (75mg) en prévention primaire chez les patients de 50 à 69 ans avec un risque cardiovasculaire à 10 ans supérieur à  10% selon le calculateur de risque (celui-ci). L’objectif est la diminution des évènements cardio-vasculaires et une prévention du cancer colorectal.
3/ Oncologie
Je parlais encore la semaine dernière de l’importance du frottis cervico-utérin par rapport au vaccin anti-HPV dans la prévention du cancer du col utérin. Mais voilà un vaccin qui pourrait venir changer pas mal de choses: un vaccin curatif en cas de lésions cervicales! Le VGX-310 en 3 injections (J0-M1-M3) a été utilisé dans un essai contrôle randomisé dans les traitement des CIN 2 et 3 lié aux HPV 16 et 18. Le critère de jugement était la régression en CIN 1 ou la disparition des lésions à  36 semaines. Il a été atteint plus fréquemment de façon significative chez 48% des patients traités versus 30% des patients du groupe placebo. Bon, c’est loin d’être la panacée… Mais la piste est intéressante à suivre pour diminuer les traitements chirurgicaux et leurs complications.
4/ Pneumologie
On va continuer avec des articles plus « légers », avec un papier portant sur les facteurs modifiable dans la prise en charge de l’asthme. On y retrouve: la réduction du tabagisme dans l’environnement, prendre en compte la pollution de l’air, réduire l’obésité, encourager une alimentation riche en légumes et en fruits, encourager l’allaitement maternel et la vaccination des enfants.

5/ Neurologie
La vitamine D, on en a presque fait le tour, mais on cherche toujours à quoi elle sert! En neurologie, il semblerai qu’une carence en vitamine D soit associé à un déclin cognitif accentué dans une étude de cohorte. Mais, ça dépend du groupe ethnique, et aussi du type de mémoire.. donc on est pas vraiment plus avancé d’autant plus qu’il reste surtout à savoir si le déclin cognitif pourrait être ralenti par une supplémentation vitaminique. 


6/Addictologie
Un article assez pragmatique sur la consommation d’alcool a été publié dans le Lancet. La consommation « élevée » d’alcool était associée à une augmentation de  31% de la mortalité globale, de 51% des cancers liés à l’alcool et du risque de blessure de 29%. Cependant, la consommation « régulière » était également associée à une diminution de 24% des infarctus du myocarde! Alors, il ne reste plus qu’à trouver la bonne dose pour diminuer son risque cardio-vasculaire sans trop augmenter son risque de cancer et de mortalité précoce!
Bon courage à tous, en espérant que cette chronique vous soit toujours utile! Et n’hésitez pas à me laisser vos critiques ici ou sur Twitter!
Bonne journée et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°59: FA (reco US), stratégies antibio (reco réa), traitement VIH, dépistage CMV, rhinite non allergique, pompes à insuline

Bonjour à tous! Pour ceux qui ne seraient pas encore en train de bronzer sur une plage et qui s’ennuieraient devant leur ordinateur, vous allez avoir une occupation passionnante: lire le dernier Dragi Webdo! Pour les vacanciers, si vous pouviez ramener un peu de soleil, cela me motiverai certainement à écrire ce billet…
1/ Cardio vasculaire
Commençons avec les dernières recommandations de l’AHA/ACC (les sociétés américaines de cardiologie) sur le fibrillation auriculaire.D’après le résumé auquel j’ai accès, y’a quand même pas grand chose  de très neuf de mis en avant. Cependant, ils recommandent dans la FA non valvulaire avec un CHADS2VASC supérieur ou égal à 2 l’utilisation de Warfarine ou d’un AOD anti-Xa. Donc exit le dabigatran qui est un anti-IIa? (Youpi, déjà 1 de moins!) En fait, ils en reparlent après en disant qu’il faut diminuer les doses en cas d’insuffisance rénale, donc c’est pas très clair…. Petite différence néanmoins, la warfarine, c’est de la recommandation grade A, alors que l’AOD c’est du grade B. Le reste c’est du classique, CHADS2VASC = 0 ne nécessite pas de traitement et le CHADS2VASC = 1 nécessite soit une anticoagulation soit de l’aspirine.
2/ Infectiologie
Le vaccin contre le paludisme est approuvé par l’EMA! Son efficacité est modeste, d’environ  55% chez des enfants de moins de 18 mois et diminue 1 an après la vaccination . Mais il protègerait aussi un peu contre l’hépatite B. Compte tenu du faible nombre d’effets indésirables dans les études (encore faut il qu’ils soient aussi bien déclarés en Afrique qu’en Europe), et de la mortalité liée au paludisme, on va voir si ce vaccin a un effet en vie réelle s’il se développe.
Une étude vient appuyer les recommandations françaises actuelles dans la prise en charge du VIH. Débuter un traitement antirétroviral (ARV)  immédiatement chez un patient avec des CD4 supérieurs à 500 est bénéfique par rapport à l’ancienne pratique consistant à mettre en place les ARV sous le seuil des 350 CD4. Les évènements liés au SIDA étaient diminués de près de 60% et de 40% pour ceux non liés  au SIDA. Le problème de l’étude est la durée de suivi de seulement 3 ans pour obtenir des résultats sur les effets des traitements à long terme et la mortalité globale (pour le moment la différence est non significative mais en faveur du traitement immédiat).
Pour les éventuels réanimateurs et infectiologues qui viendraient jeter un œil par ici, ils y a des nouvelles recommandations sur les stratégies d’utilisation des antibiotiques en réanimation adulte et pédiatrique. Comme vous serez bien plus à même de les juger que moi, je vous met juste le chemin pour accéder à l’article: ici. (En gros, il faut économiser les pénèmes et les quinolones, ne pas bombarder en probabiliste et réévaluer rapidement les prescriptions en fonction des résultats d’antibiogrammes).
3/ Gynécologie
Les américains ont décidément des moyens qu’on a pas ici. Le JAMA me fait découvrir les indications du diagnostic prénatal non invasif de la trisomie 21 (DPNI):
– Les femmes dont le foetus est suspecté de trisomie 21 après les  test de routine des 1er ou 2eme trimestre
– L’antécédent de foetus avec trisomie
– Une anomalie échographique foetale pouvant être en rapport avec une aneuploïdie
– Antécédent familial d’anomalies chromosomiques
– Mais aussi toute femme de plus de 35 ans…
Pour resituer un peu en France, le test coute actuellement 650€ (chez Cerba et Biomnis par exemple), autant dire qu’on en est pas encore à l’accès pour toutes les patients.
Suite à un article paru dans Le Monde, le débat sur le dépistage du statut immunitaire vis à vis CMV en début de grossesse est remis sur le tapis. Les chef de service de Necker ont fait part d’une volonté de généralisation du dépistage. Ça manque quand même d’articles scientifique en référence pour appuyer cette volonté.
On a tendance a essayer la metformine un peu dans tout. Après les démences et le syndrome des ovaires polykystiques, le biguanide a été essayé chez la femme obèse enceinte pour voir si les grossesses avait une meilleure issue en terme de fausses couches, de macrosomie et de mortalité néonatale. Conclusion: inutile d’exposer les patientes!
4/ ORL
La revue Cochrane me fait découvrir la « rhinite non allergique » qui est en fait le diagnostic d’exclusion des rhinites non allergiques et non infectieuses. L’article retrouve qu’un traitement par Capsaïcine  (extrait de piment rouge) diminue mieux les symptômes que le placebo, mais aussi que les corticoïdes nasaux, avec une persistance de la diminution pendant 36 semaines après la fin du traitement. Le piment c’est vachement bien du coup! (personnellement, ça me fait couler le nez plus que ça ne le soulage…)
5/ Diabétologie
Une méta analyse de trois cohortes regroupant au total 150 000 personnes suivie pendant 20-30 ans a donné des résultats inattendus. Le risque de diabète est augmenté par les « unhealthy lifestyle factors » (obésité, tabac, sédentarité, alcool) et chaque facteur double le risque de diabète. (ça on aurai pu le prédire). Mais l’étude retrouve aussi que le diabète est associé non pas a un poids de naissance macrosome (qui diminue le risque de 20%) mais aux naissances hypotrophes qui augmentent le risque de 55% (la référence étant les poids entre 3160g et 3820g)
Pour finir, du diabète de type 1. Une cohorte suédoise a étudié l’effet des pompes à insuline versus un schéma d’insulines à plusieurs injection (basal-bolus). La pompe a diminué la mortalité totale de 25% après 6,8 ans de suivi en moyenne, et la mortalité coronarienne a baissé de 45! Pour ceux que ça intéresse, l’HbA1C était identique dans les  2 groupes (7,9% sous pompe et 8% sous injection) au début de l’étude, mais les résultats en fin d’étude ne sont pas donnés (de toutes façon, l’Hba1C… d’autant plus que ce n’était pas une cohorte incidente: les patients n’ont pas été mis sous pompe à l’inclusion et l’ancienneté de la pompe n’était pas toujours connue) . Il y avait également mois d’hypoglycémies sous pompe. Donc tous sous pompe!
Sur ce, je vous souhaite une bonne fin de juillet, bon courage à ceux qui entrent dans leur dernière semaine de travail avant de partir en aout!
A bientôt,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°54: recommandations voyageur (HCSP), BPCO (reco GOLD), IPP et IDM, congrès diabéto (ADA): IPDE5, gliptines, diabète gestationnel

Bonjour à tous, je reprends mes mauvaises habitudes… Donc avec un peu de retard, voici les actus de la semaine, en un peu plus accéléré que d’habitude. Il y aura une grande partie de diabétologie à cause du congrès de l’American Diabetes Association qui s’est tenu la semaine dernière à Boston. Bonne lecture quand même!

1/ Santé publique

Commençons avec la publication dans le BEH des recommandations pour le voyageur. Rien de très neuf (de ce que j’ai vu en survolant le document) en dehors des modifications dans la prophylaxie du paludisme que j’avais déjà évoqué précédemment. Je découvre que la drépanocytose (sans précision de crise ou quoi à est une contre indication au voyage en avion…. Mouais…

2/ Cardio-vasculaire

Les IPP sont souvent prescrits et rarement dé-prescrits chez les patients. On leur attribue désormais des altérations dans l’efficacité d’autres médicaments, une faible augmentation d’infections, mais une étude publiée dans  Plos One vient de retrouver une association avec l’infarctus du myocarde. Les patients traités avaient une augmentation de 16% des infarctus et de la mortalité cardiovaculaire. Cet effet était significatif pour l’omeprazole mais pas pour l’oesomeprazole, probablement parce qu’il y avait 3 fois moins de patients exposés à ce dernier par rapport a l’omeprazole. A noter que l’effet n’était pas retrouvé avec les anti H2.

3/ Pneumologie

La revue minerva est revenue sur la durée de corticoïdes dans le traitement de l’exacerbation de BPCO. Ils retrouvent qu’un traitement de 3 à 7 jours n’a pas moins d’efficacité qu’un traitement de 10 à 15 jours, ce qui confirme la recommandation du GOLD de 2015 préconisant de traiter 5 jours à 40mg/ jours.

4/ Allergologie

C’est la saison des allergies, et comme les américains le disent (ici) les antihistaminiques topiques sont recommandés en cas de gène. Mais quelle est leur efficacité? Cet article retrouve que les antihistaminiques locaux (notamment les collyres) ont un effet pour diminuer les symptômes et soulager les patents à cours terme, avec une bonne tolérance, mais sans efficacité au long cours.

Un état des lieux des allergies à la pénicilline en médecine de ville a retrouvé que 2% des patients disent avoir une allergie. Dans 11% des cas, l’allergie n’avait pas été retenue. Dans la plupart des cas, l’allergie était néanmoins incertaine. Compte tenue de l’évolution des résistances en villes, il semble important d’avoir de confirmer les réactions allergiques aux antibiotiques et de tenir a jour les dossier médicaux des patients.

5/ Ophtalmologie

Le BMJ a passé en revue les baisses d’acuité visuelle progressives du sujet âgé. Si la cataracte représente la principale cause, l’interrogatoire permet d’éliminer une urgence telle que les décollement rétinien, les cécités monoculaires transitoire de l’artérite à cellule géante (Horton)…

6/ Diabétologie

Comme je le disais, voici quelques essais présentés au congrès de diabétologie de l’ADA. Certain articles sont discutés ici, même si je ne suis pas forcément d’accord avec tout ce qui se dit…

En effet, le NEJM a publié un article sur la sécurité de la sitagliptine , qui ne présente pas de sur-risque cardiovasculaire dans cette étude, ni d’augmentation d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Mais, il ne faudrait pas oublié un « petit » détail »: l’objectif du traitement du diabète n’est pas de diminuer l’HbA1C, c’est de diminuer les complications cardiovasculaires. Alors suis-je vraiment le seul à ne pas DU TOUT me satisfaire d’une conclusion retrouvant « qu’il n’y a pas plus d’évènements cardio-vasculaire » avec la sitagliptine. Et ben si ça ne fait rien, autant ne rien donner! D’autant plus qu’il n’ y a pas significativement plus de pancréatites, mais en chiffre absolu, y’en a quand même 2 fois plus, et sur 23 et 12  évènements, normal qu’on atteigne pas la significativité… Sur plus d’évènements, enfin voilà, ça serait cuit pour la sitagliptine.

L’étude intéressante qui n’a pas encore été publié concerne les IPDE-5: les diabétiques sous ce traitement dans l’étude rétrospective présenté dans le 1er lien de la partie diabétologique de ce Dragi Webdo, retrouve une diminution de  23% de la mortalité toute cause, après ajustement sur les facteurs confondants. J’attends une version prospective qui aille dans ce sens et tous les diabétiques auront envie de leur pilule bleue!

Enfin, une étude évalue les recommandations du NICE sur le diagnostic de diabète gestationnel. Ces dernières posent le diagnostic sur une HGPO 75 avec des valeurs supérieures à 1,0g/L (5,6mmol/L) à H0 et supérieures à 1,41g/L (7,8mmol/L) à H2 , contrairement à celles de l’IADPSG (en vigueur en France et ailleurs) qui ont comme critères diagnostic une glycémie après une HPGO supérieure à 0,92g/L (5,1mmol/L) à  H0, supérieure à 1,82g/L (10mmol/L) à H1 et supérieure à  1,54g/L (8,5mmol/L) à H2. L’étude retrouve que les femmes avec un un test-NICE négatif et IADPSG positif avaient un risque augmenté d’avoir une césarienne et un enfant macrosome par rapport aux femmes avec les 2 tests négatifs. Cela laisse penser que ne pas diagnostiquer des diabètes gestationnels avec le NICE alors qu’ils auraient été traités par les critères de l’IADPSG aurait des conséquences sur le devenir de la grossesse. Pour nuancer cela, la revue prescrire a retrouvé qu’il n’y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et de risque de prématurité à ne pas traiter un diabète gestationnel modéré (Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 293-294).

Voilà pour cette semaine!
Merci pour les encouragements que je reçois, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°53: polypathologie (HAS), bronchiolite (reco du NICE), IMPROVE-IT, AVK et chir dentaire, télémédecine, varenicline, traitement intensif du diabète

Bonjour bonjour! L’actualité de la semaine est plutôt dense, mais je vais commencer par parler d’un article hors catégorie sur le chocolat:
« Chocolate causes weight loss » dit le titre. Vendeur, n’est ce pas? Mais l’article était un piège tendu aux revues prédatrices et les résultats ont été repris par des journalistes soucieux de faire des gros titres sans savoir d’où venait l’information… Un article plus complet et l’article en question sont disponible sur le blog d’Hervé Maisonneuve.
Tout ça pour dire, que les petits p c’est beau, encore faut il les interpréter en fonction de la qualité de l’étude.
Sans plus attendre, les actualités!

1/ Pharmaco-vigilance et santé publique
L’ANSM rappelle que les ruptures de stock d’Extencilline se poursuivent, et que la Sigmacillina italienne est importé et rétrocédable auprès des pharmacies hospitalière pour permettre de traiter les patients. Probablement pour anticiper l’arrivé de l’été…
Faut-il arrêter les AVK avant une chirurgie dentaire? Comme le dit la HAS, c’est parfois possible de poursuivre les AVK. Cette étude de cohorte rétrospective a analyse les bridge dentaire effectués avec arrêt de la warfarine par rapport a des patients n’ayant pas eu de chirurgie. L’arrêt et la reprise de l’AVK a entrainé une augmentation significative des saignements significatifs (OR= 17, IC95[4-75]). Il n’y a pas eu de récidive des évènements thromboemboliques significative après l’arrêt. Tout ça pour dire, qu’il vaut mieux différer l’intervention si c’est possible, ou essayer de faire sous AVK quand c’est possible.
Le BMJ a publié une étude  de cohorte sur près de 8 millions de patients dont  70 000 traité par varenicline entre 2006 et 2009. Cette étude ne retrouve, qu’une augmentation de l’anxiété et des troubles de l’humeur, sans augmentation des suicides. Leur analyse était une analyse intra-sujet (within person) qui consiste a prendre le sujet comme propre témoin selon les période de traitement et de non traitement (et ainsi diminuer la variance de l’échantillon). Lors de l’analyse plus classique de la cohorte avec ajustement sur l’age et le sexe, il y avait tout de même une multiplication par 4 des comportement suicidaires, par 2 des actes criminels, par 1,5 des accidents de transport et par  2,8 de nouveau troubles psychiatriques. Une belle étude de cohorte qui ne retrouve pas les effets secondaires connus du médicament, ça laisse quand même perplexe . A priori pourtant, il n’y avait pas de gros conflits d’intérêt, mais il est probable que la méthodologie « intra-sujet », peu courante aide à publier…
Enfin, la HAS a publié un document d’aide à la prise en charge des patients polypathologiques. Le document comprend une fiche d’amélioration des prescriptions, les points clé de l’évaluation gériatrique et une check-liste de prise en charge (particulièrement longue, cependant).
2/ Cardio vasculaire
Le NEJM publie les données issues de l’étude IMPROVE-IT (dont j’avais parlé ici). L’étude est bien faite: essai contrôlé randomisé, avec analyses intermédiaires prises en comptes dans les résultat, et portant sur des critères cliniques (un critère composite cardio vasculaire en critère primaire, et les critères secondaires portant sur la mortalité). Bref, l’étude retrouve une diminution de  2% (risque absolu), 6,4% (risque relatif) de survenue d’événement cardio-vasculaire (critère primaire) chez les patients traités par simvastatine-ezetimibe versus simvastatine seule. Les effets secondaires n’était pas différent dans le groupe avec la bithérapie. En regardant les autres critères: la mortalité totale associée aux infarctus et aux AVC non fatals baisse significativement la mortalité de  5% (RR), mais la mortalité totale, la mortalité par évènement cardio-vasculaire et la mortalité par infarctus ne sont absolument pas diminué. Ce traitement diminue donc probablement la survenue d’infarctus essentiellement, mais sans incidence sur la mortalité, de quoi tempérer grandement l’intérêt d’un comprimé supplémentaire chez des patients avec une ordonnance déjà suffisamment longue en prévention secondaire d’infarctus.
3/ Pneumologie
Quelques mois après les pédiatres américains (ici), le NICE (Royaume Uni) publie ses recommandations de prise en charge de la bronchiolite. Le diagnostic repose sur une rhinorrhée suivie d’une toux + tachypnée ou tirages thoraciques + sibilants ou crépitants. S’y accompagnent fréquemment une fièvre et une perte d’appétit durant 3 à 5 jours. La pneumopathie peut être évoquée devant une fièvre supérieure à 39°C ou des crépitants en foyer. Je pense que les signe devant faire adresser un enfant en SAMU sont assez évident, ceux pour adresser « tranquillement » l’enfant aux urgences sont:
– une déshydratation, une diminution de l’alimentation de 50%, ou une fréquence respiratoires > 60/min
– les facteurs associés à un risque d’épisode sévère élevé: prématurité inférieure à 32SA, l’age inférieur à 3 mois, les troubles neuromusculaires, et l’immunodépression.
Passons au traitement: le NICE insiste d’abord sur l’hydratation de l’enfant, puis sur la kiné respiratoire qui n’est pas utile sauf en cas d’atrophie musculaire spinale ou de trachéomalacie sévère. Le traitement « ne doit pas comprendre »: d’antibiotique, d’aérosol de NaCl, de beta-2 mimétiques, d’adrénaline, de corticoïde. L’oxygénothérapie est utile pour maintenir une Sa02 à 92%. Malheureusement rien n’est dit sur les lavages de nez! (a part que les aspirations  nasales ne sont pas utiles en dehors d’effet obstructif avec apnées ou retentissement important sur l’alimentation)
Enfin, les « red flag » a dire aux parents: reconsulter si la dyspnée et les signes de lutte s’aggravent, s’il boit moins de 50% de ses biberons ou qu’il n’urine pas pendant plus de 12 heures, s’il fait des apnées ou qu’il cyanose ou si son état général est très altéré.
L’european respiratory journal s’est intéressé au tabagisme et aux enfants. Cet article retrouve que suite à la mise en place de l’interdiction de fumer dans les lieux publiques, les hospitalisations d’enfants de moins de 15 ans pour pneumopathies ont diminué de 13,5% entre  2001 et 2012. Comme quoi le tabagisme passif est probablement loin d’être négligeable, y compris en dehors du contexte familial.
Parlons un peu de presque-nouvelles technologies: la télémédecine. Les consultations de télémédecine se dont développées pour pallier le manque de médecins, les coups trop cher des consultations (je précise que l’étude n’a pas été faite en France…) . Dans l’étude, les « télé-patients » étaient un peu plus jeunes que les « patients-physiques », avaient moins de pathologies chroniques et n’était pas différents sur le lieu de vie (rural/urbain). Il y avait une augmentation non significative des prescriptions d’antibiotiques chez les télé-patients (58% vs 55% , p= 0.07) pour les infections respiratoires (hautes et basses), la différence devenant significative dans les sous groupes pharyngite, grippe et sinusite. Alors pourquoi est ce qu’on arrive à un résultat non significatif dans l’ensemble: parce que les patients-physiques recevaient 3 fois plus d’antibiotiques pour les otites moyennes (en même temps, l’examen du conduit auditif en télémédecine, j’ai du mal à le visualiser…). Enfin, notons qu’il y avait un peu plus d’antibiotiques à spectre large chez les télé-patients, ce qui ne doit pas non plus aider à lutter contre les résistances.
4/ Oncologie
Le dépistage du cancer du sein fait toujours débat. Cet article du NEJM est intéressant dans le sens où il classe les pratiques selon le niveau de preuve: inadéquate, limité, suffisant. A ce jour, l’ajout d’une autre technique de dépistage (tomosynthèse (mamo-3D), échographie) par rapport à la mammographie seule n’apporte rien en gain de mortalité sur le cancer du sein. Seul point avec lequel la HAS, La revue Prescrire et bien d’autres sont en désaccord: leur taux de sur-diagnostic ridiculement faible de  6,5%…
5/ Diabétologie
Je finirais sur de la diabétologie. En effet, le NEJM a publié une nouvelle étude sur le contrôle strict versus contrôle standard du diabète de type 2. C’est en fait une étude issue de la cohorte VADT (vétérans américains). La conclusion est alléchante: le traitement intensif diminue significativement les évènements cardiovasculaires de  12% (p=0.04). La mortalité elle n’est pas modifiée  à environ 10 ans. Cependant, après l’étude VADT qui a suivi les patients pendant environ 5,6 ans il n’y avait pas de différence malgré une différence d’HbA1C entre  1% et 1,5%. Pendant la période de suivi sur laquelle porte cette étude, on voir que la différence d’HbA1C disparait: la différence d’évènement cardiovasculaire n’est donc probablement pas du à la différence d’HbA1C. Enfin, l’auteur ne cesse de rappeler qu’il s’agit d’une analyse intermédiaire, sans dire si cette analyse était prévue; et dans tous les cas, le fait d’effectuer une analyse intermédiaire modifie la valeur seuil du p en la diminuant: je doute fort qu’un p = 0.04 soit vraiment significatif au cours d’une analyse intermédiaire (étant donné que lorsqu’on répartie le risque entre les différentes analyses intermédiaires, la plus grande partie du risque est conservé pour l’analyse finale de l’étude). Bref, avoir une HbA1C qui est inférieure à  8% semble largement suffisant, même d’après cette étude, sans qu’il soit utile d’avoir un traitement particulièrement intensif.
C’est fini pour cette semaine! Et pour une fois depuis plusieurs mois, j’ai réussi à ne pas publier ce billet avec du retard!!  A bientôt,
@Dr_Agibus

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Publié dans actualité, ANSM, Diabétologie, DragiWebdo, HAS, NICE, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°53: polypathologie (HAS), bronchiolite (reco du NICE), IMPROVE-IT, AVK et chir dentaire, télémédecine, varenicline, traitement intensif du diabète

Dragi Webdo n°43: CMGF, congrès SFD, calendrier vaccinal, HPV et CCR, tabagisme parental et enfants, sinusite, inf. dentaire, risque chutes, déprescription

Bonjour à tous! La semaine a été longue mais j’ai quand même trouvé un peu de temps pour suivre les actualités de la semaine. La raison, le Congrès de Médecine Générale France. Merci à @drlnk , @DrTib , @ElliotReid ,_MD @docteurmilie , @dominiqueloubet , @DrJohnFa , @mimiryudo , ,  @quartiflett et  @ICH8412 qui également passé leurs journées à tweeter les présentations du congrès. Vous pouvez donc retrouver toutes ces informations sur Twitter avec le hashtag  #CMGF2015 ! Aller, c’est parti pour les actus!
1/ Santé publique:
Pour commencer, on va commencer par l’actualisation du calendrier vaccinal 2015 qui, n’a pas changé pour une fois!
Restons dans la vaccination. L’EMA vient d’accorder la mise sur le marché du Gardasil 9, qui agit sur les souches 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58 de papillomavirus. Comme je l’ai déjà exprimé ici, la vaccination anti-HPV est peut-être utile et doit se faire avec un vaccin quadrivalent. Qu’apporte ces cinq valences supplémentaires? Les virus 31, 33, 45, 52 et 58 sont impliquées dans 15% des cancers du col, et viennent s’ajouter aux 70% des souches 16 et 18. Les souches supplémentaires étaient en parties couvertes par le vaccin bivalent grâce à des immunités croisées qui étaient cependant moins prononcées avec le vaccin quadrivalent. L’objectif de ce vaccin a 9 valences est donc d’améliorer la protection contre un nombre de souches plus large tout en conservant la protection vis à vis des condylomes. L’idée ne me déplait pas, mais on manque peut être encore de recul à mon avis sur l’ajout de ces sources supplémentaire d’effets indésirables, sans que le frottis ne devienne superflu pour autant. A ce jour, je resterai sur la prescription du vaccin quadrivalent quand une patiente souhaite se faire vaccinée.
A partir de mi-avril, le test immunologique de dépistage du cancer colo-rectal devrait être mis en service à la place de l’Hemoccult. Sauf si c’est encore repoussé…
Notre ministère de la santé a publié un rapport sur l’évolution de la consommation de médicaments génériques. Et bien, elle augmente progressivement. Si on continue comme ça on pourrais presque faire des économies en santé…
Et d’ailleurs, voici le poster récompensé au CMGF et qui portait sur le sujet!
Enfin, et surtout, un article du JAMA parle de la déprescription des médicaments inutiles. Les auteurs décomposent la déprescription en 5 étapes: revoir les bénéfices de la prescription de chaque médicament, réévaluer les risques de chacun des produits, faire la balance bénéfice-risque pour la poursuite de la prescription, retirer progressivement les médicaments dans l’ordre en commençant par celui avec les risques les plus élevés et surveiller l’évolution clinique du patient.
2/ Cardio-vasculaire:
Le tabagisme passif est désormais un fléau bien connu, mais quelles sont les conséquences du tabagisme parental chez l’enfant? Dans les familles avec au moins 1 parent fumeur, 38% à 57% des enfants avaient une recherche de cotinine positive. Les enfants avec cette recherche positive avaient 4 fois plus de risque d’avoir des plaques carotidiennes environ 25 ans après!
Un peu de logique pour clore le chapitre cardio-vasculaire: l’ arrêt des statines chez des patients avec une maladie en phase terminale (avec une espérance de vie entre 1 mois et 1 an) peut être bénéfique. Pour ces patients, à mon avis, le « peut-être » devrait être remplacé par un « est certainement », et cet article traitant des statines pourrait être transposé à un certain nombre de médicament, pour soulager les patients d’un certain nombre de contraintes et d’effets indésirables certains ou potentiels.
3/ Infectiologie:
Dans la sinusite aiguë, le JAMA a publié un article portant sur l’intérêt de la corticothérapie. Si, en cas de symptômes sévères, les corticoïdes soulagent modérément les symptômes en complément d’antibiothérapie sans différence sur l’issue, ils n’ont strictement aucun effet lors qu’ils sont prescrits seuls.
Les pathologies dentaires sont souvent mal connues des MG, et moi, en tête de file. L’article rappelle que toute douleur dentaire ne nécessite pas d’antibiothérapie et que les signes d’alerte en faveur d’une complication sont une tuméfaction faciale, un trismus, une dysphagie ou des signes de sepsis.
4/ Rhumatologie:
Dans la lombalgie aiguë, l’éducation thérapeutique permet d’améliorer la confiance des patients, de les rassurer et de diminuer le nombre de consultation chez les médecin, notamment quand l’information est faite par le médecin généraliste.
Enfin, dans les débats de ces derniers mois, une étude randomisée s’est intéressé à l’effet de l’exercice physique et de la vitamine D sur les chutes chez les femmes de 70à 80 ans. La supplémentation en vitamine D (800UI/j) et l’exercice n’ont pas eu d’effet sur la réduction du nombre de chute. Cependant, les patients du groupe « exercice » avaient moins de blessures suite aux chutes,quelque soit la prise de vitamine D.
5/ Diabétologie:
En même temps que le congrès du CMGE, le congrès de la société francophone de diabétologie s’est tenu à Bordeaux. Merci à @BORYSJeanMichel pour son LT ( #SFD2015 ). Dans les présentation dont j’ai eu vent, rien de très novateur. Quelques messages clés néanmoins:
– l’importance du dépistage du diabète gestationnel, pas uniquement à 28SA via l’interrogatoire, la recherche de facteurs de risque et selon, la glycémie à jeu;
– dépister les neuropathies diabétiques, pas seulement avec le monofilament qui ne détecte que les pieds à risque, mais grâce à un interrogatoire précis sur les troubles digestifs, la recherche de dysautonomie, de sueurs, les paresthésies, etc… Même si les moyens thérapeutiques manquent, donner une explication à des symptômes peut aider les patients;
– le traitement des dyslipidémies du diabétique quelque soit la valeur de cholestérol, avec un effet des statines quelque soit le dosage chez les patients à risque cardio-vasculaire
– le suivi et la prévention des néphropathies diabétiques, car tout patient diabétique de type 2 évoluera vers une néphropathie si on laisse faire le temps.
Pour conclure, je vous laisse regarder cette vidéo portant sur « quand avoir recours au diabétologue« . Pour ma part, tout dépend de l’expérience du médecin généraliste dans le diabète. Avoir un avis spécialisé lors des étapes clé de l’évolution de la maladie du patient (mise sous insuline, apparition de neuropathie, difficulté vis à vis des règles hygiénodiététiques) peut s’avérer utile lorsque les discours sont concordants, et que le diabétologue laisse le patient aux main du généraliste qui se sent capable de gérer le patient (le modèle belge décrit semble effectivement assez intéressant).
C’est sur ce paragraphe que je vous souhaite une bonne semaine. Encore merci à ceux qui ont organisé le CMGF et m’ont permis de faire de nombreuses connaissances!
A très bientôt!

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Dragi Webdo n°37: Dépistage et prévention du diabète (HAS), Contraception (HAS), vaccin anti-HPV, mammographie, TDAH, trouble bipolaire, hydroxyzine

Bonsoir! Je repars sur de mauvaises habitudes… Ma bonne résolution de publication au dimanche matin semble fondre comme neige au soleil. Bref, le principal, c’est que je fasse mon billet!

1/ Surveillance

Commençons avec l’hydroxyzine qui voit ses posologies maximales réévaluées devant le risque important d’allongement du QT et de torsades de pointes. Le PRAC recommande donc de ne pas dépasser 2mg/kg/j chez l’enfant, 100mg/j chez l’adulte et 50mg/j chez le sujet âgé.

L’ANSM a saisi l’EMA pour réévaluer l’association naltrexone/bupropion qui a pour indication le traitement de l’obésité, donc la balance semble plutôt défavorable. Malheureusement, si un traitement miracle de l’obésité existait, ça se saurait…

Pour finir cette partie, notons que les médicaments dont le service médical rendu est faible ne seront plus pris en charge dans le cadre de l’AME.

2/ Gynécologie

 La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l’adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG. Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière. La fiche concernant les conseils à donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire, le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan d’hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.

Une méta-analyse Cochrane s’est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d’accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.

Ensuite, une méta-analyse a retrouvé que les accouchements prématurés étaient associés à un doublement des évènements cardio-vasculaires chez des patientes suivies durant 12 à 35 ans. Les pré-éclampsies ont été prise en compte pour limer l’effet de ce facteur de risque cardio-vasculaire connu.

Enfin, où en sommes nous des vaccins anti HPV?
Le nombre d’infections sexuellement transmissibles n’est pas significativement augmenté après vaccination par rapport à des patients non vaccinées (notons quand même que les 2 populations n’étaient pas vraiment comparables, avec un nombre supérieur d’IST 1 an avant vaccination, dans le groupe des femmes vaccinées) Mais les IST augmentant dans les 2 groupes, peut être faudrait-il aborder le sujet IST lors des consultations…
On parle beaucoup de notre médiocre couverture vaccinale, mais rassurez vous, les américains ne font pas mieux que nous

Et tout ça pour retrouver un absence de franche diminution de la mortalité. Donc, comme il n’y à que le frottis cervico-utérin qui ait démontré une efficacité à ce jour, il faudrait surtout atteindre les 80% de femmes à jour!

Pour finir avec la gynécologie, merci à @Dr_JB_Blanc pour son schéma sur la mammographie:

3/ Psychiatrie

Un fiche de recommandations a été rédigée sur le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité par la HAS. Le Dr Dupagne en parle déjà très bien. Je dirais simplement, que pour une fois, les rôles du médecin généraliste est longuement décrit. Le dépistage des situations devant alerter, chez une enfant de moins de 12 ans et persistant pendant plus de 6 mois, les premiers entretiens avec la recherche de comorbidités et l’orientation vers le spécialiste sont les premières étapes d’une bonne prise en charge de l’enfant.

 
Pour les plus motivés, les psychiatres ont écrit des recommandations claires sur le dépistage et le traitement du trouble bipolaire. La représentation graphique de la balance bénéfice/risque des traitements est particulièrement agréable, même pour le simple MG qui ne comprend pas grand chose à la psychiatrie que je suis, et l’algorithme de traitement est même compréhensible! Le problème: le niveau de preuve a l’air faible, avec une bibliographie très maigre, composée essentiellement d’articles publié par le 1er auteur de la recommandation. Je retiendrais peut être que la quiétiapine semble être le traitement recommandé pour diminuer les récidives, en 1ere intention chez les patients à polarité maniaque, dépressive ou indéterminée. (Et puis je les envoie voir rapidement le psychiatre!)
4/ Diabétologie
Dernière partie de la revue de la semaine. La HAS vient d’actualiser ses recommandations sur le dépistage et la prévention des maladies liées au diabète. Outre la présentation pratique de la fiche (il suffit de cliquer sur le sommaire pour aller à la partie souhaitée), l’actualisation a encore pris un train de retard (ou peut être est ce volontaire). Alors que nombre d’articles insistent sur le fait que le contrôle tensionnel chez le diabétique ne doit pas être trop stricte (JNC 8), nos autorités recommandent une tension inférieure à 130/80 (140/85 d’après une autre ligne du même document… il faudrait se mettre d’accord) voire inférieure à 125/75! 
D’après un article de cette semaine, baisser la tension chez le diabétique réduit effectivement la mortalité de 13% par 10mmHg en moins! Mais sur les 40 études passées en revues, seules trois avaient un groupe traitement avec une PAS < 130mmHg à la fin. Le critère de jugement pris en compte permettant d’affirmer une diminution de la mortalité était donc une PAS < 140mmHg.
J’en reviens à notre reco. Donc, rassurons nous, avec une tension à 139/89, notre patient n’ira pas si mal, n’en déplaise à la HAS. Je ne peux que souligner également l’absence de paragraphe portant sur l’HbA1C en tant qu’outil diagnostique, le sujet n’étant même pas évoqué. (Pour les non abonnés, même La Revue Prescrire dit que c’est un examen diagnostic possible!)
En dehors de ça, les éléments sont bien détaillés sur la prise en charge, les conseils etc…
Aller, je ne vais pas vous ennuier avec un compte rendu des 98 pages de cette fiche!
Je vous souhaite une bonne nuit, et à la semaine prochaine!

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Dragi Webdo n°36: néphropathie/rétinopathie diabétique, OH/AVC, e-cig, rhinite allergique (recos), benzo, isotrétinoïne/ADRS

Bonjour à tous! Une nouvelle semaine s’achève, il est l’heure que je fasse ma chronique. Encore une fois, les actualités sont nombreuses, alors, je vais essayer de rester intéressant sans me perdre dans des futilités inutiles.
1/ Cardio-vasculaire
Parlons un peu de cette étude tchèque qui a étudié la consommation d’alcool et la survenue d’AVC. Ils ont retrouvé que la consommation d’alcool supérieure à 2 verres par jour était le facteur de risque  principal d’AVC devant l’HTA, le diabète et l’age avant 75 ans! L’applicabilité est un peu plus compliquée à établir: l’étude porte sur une cohorte de patients nés entre 1886 et 1925! Au moins ils doivent avoir eu les résultats sur la mortalité pour presque tout le monde…
2/ Psychiatrie
Une publication de la Cochrane retrouve que l’e-cigarette avec nicotine peut aider les fumeurs a arrêter de fumer par rapport à l’e-cigarette sans nicotine, et peut être par rapport au patch de nicotine. Et sur le point safety, les utilisateurs d’e-cig de moins de 2 ans n’avaient pas développé de risque particulier pour leur santé par rapport aux fumeurs.
Mais pour aider un patient à se sevrer, encore faut il connaitre son statut. Et c’est encore une donnée qui manque trop souvent dans les dossier des médecins généralistes!
Concernant les addictions aux benzo chez les personnes agées, les interventions multiples sont plus efficaces que les interventions simples. Les interventions les plus efficaces sont les psychothérapies (avec un nombre de sujet à traiter de 5 pour un arrêt à 12 mois) et la réévaluation régulière de l’ordonnance.
3/ Neurologie
Enfin, dans la maladie de Parkinson, les neurologues se sont intéressé à l’effet placebo. Le résultat est intéressant: un placebo cher a plus d’effet qu’un placebo peu cher! Peut être une future AMM pour ce placebo?
4/ Allergologie
Le collège américain des ORL a émis des recommandations sur la rhinite allergique. Pour faire simple, le diagnostic est essentiellement clinique et doit nécessiter la mise en place d’un traitement empirique. Si ce traitement est inefficace, une recherche d’IgE spécifique (cutané ou sanguin) doit être entreprise avec au besoin une consultation d’un spécialiste. Sur la question des traitements, le traitement par anti-histaminiques de 2ème génération doit être privilégié quand les éternuement et le prurit sont prédominant. En cas de symptômes saisonniers, les anti-histaminiques nasaux ont un intérêt, de même que les corticoides nasaux en cas d’altération de la qualité de vie. A noter une petite place à l’acuponcture pour les patients souhaitant un traitement non médicamenteux.
5/ Dermatologie
Enfin, la perte de notre droit de prescrire initialement de l’isotrétinoïne. Un coup dur pour éviter que les MG ne soient responsable de malformations alors qu’ils prescrivent 2 fois plus de test de grossesse que les dermatos avant la mise en place du traitement. Mais retirer le droit de prescrire un anti-acnéique aux dermato, ça ne serait pas correct, vu que c’est leur spécialité, hein? (Et puis, y’en a beaucoup qui travaillent très bien aussi!) Cependant, on pourra quand même renouveler et évaluer l’état psychologique de nos adolescents grâce à l’échelle ADRS!
6/ Diabétologie
Ça va être la grosse partie de la semaine! Hypertension artérielle devrait être particulièrement contrôlée chez les diabétiques n’ayant pas de rétinopathie, car selon une méta analyse Cochrane, cela diminuerai le risque de survenue de cette complication. Cependant, le contrôlé strict n’a pas montré de réduction dans la progression de la rétinopathie.
Cependant, l’utilisation de bloqueurs du système rénine angiotensine diminue significativement la survenue et la progression des rétinopathie. Dans l’analyse des sous-groupes, les IEC sont les plus efficaces sur ces critères, permettant également une régression de la rétinopathie, effet non retrouvé avec les sartans. Alors pourquoi est ce qu’on voit toujours autant de sartans…
Un autre méta analyse concernant les patients diabétiques a été faite par le Lancet Endocrinology. Elle retrouve, que contrairement à ce qu’on pourrait penser, il y a un risque de mortalité totale augmenté chez les femmes par rapport aux hommes, et ce résultat se confirme sur les critères cardiologiques avec un risque multiplié par 2,5 pour le risque d’infarctus du myocarde! (On attends toujours l’étude qui montre un effet de l’aspirine en prévention primaire chez les femmes pour contre balancer ce risque… parce que pour le moment, même chez les hommes, les preuves ne sont pas solides)
Enfin, la progression de la maladie rénale chez les diabétique a été étudiée sous statines. L’étude retrouve une meilleure amélioration du rapport protéinurie/créatininurie chez les patients sous atorvastatine 80 par rapport à ceux sous rosuvastatine 40. Quel échec cuisant pour le laboratoire vendant la rosuvastatine qui a mené cette étude et qui cherche des preuves d’efficacité! L’effet semblant néanmoins présent avec ces 2 statines, autant prescrire une statine qui a fait ses preuves….
 
C’est fini!
Encore merci de me lire chaque semaine, à très bientôt!

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Dragi Webdo n°33: obésité, reco hypotension, st. carotidiennes, dépistages, gonarthrose, RGO, travail & alcool

Bonjour à tous!
Encore un grosse semaine qui s’achève, avec de nombreuses choses à raconter. Alors, ne perdons pas de temps.


1/ Santé publique

Qui finance les études? On cherche à être le plus indépendant possible, à lire des études fiables. Mais est-ce vraiment possible aujourd’hui. Quand on lis cet article du JAMA, on voit que plus de 50% des financements des études proviennent de laboratoires… Alors, bravo à ceux qui arrivent mener les leurs sans y avoir recours! Continuez et merci!

 Comme je vous l’annonçait la semaine dernière, MENVEO et NIMENRIX sont remboursés pour pallier le manque de vaccin monovalents, dans le cadre de rétrocession pour une durée de 1 an.

Pour revenir sur un article intéressant sur les dépistages et leur effets sur la mortalité totale: parmi l’écho abdo pour l’anévrisme de l’aorte, la mammographie, lhémoccult, le PSA, le CA-125, le TDM et la radio pour le cancer du poumon, seule la 1ère réduit significativement la mortalité totale! Seuls la mammographie et l’hémoccult baissaient néanmoins la mortalité spécifique liée aux cancers respectifs qu’ils dépistent. Cela permet de réfléchir aux débats sur les dépistages et les prises en charges qui en découlent.

Enfin, on dit que le travail, c’est la santé. Oui, mais pas trop. En effet, le BMJ a publié un article retrouvant une augmentation du risque de prise d’alcool chez les personnes travaillant plus de  48 heures par semaine. Bref, entre le burnout et ça en tant que médecin, on est quand même un peu à risque…

2/ Cardio-vasculaire

Tout d’abord, il faut noter la sortie de la conférence d’experts sur l’hypotension orthostatique . Ce qui est cadré, c’est le temps auquel il faut prendre la mesure debout (3 minutes). L’intérêt de la midodrine en traitement des hypotension orthostatiques neurogènes (c’est à dire avec dysautonomie) est à évaluer au cas par cas, une position modérée qui semble justifiée. Le tableau suivant récapitule simplement les mesures non-pharmacologiques à mettre en place dans tous les cas.

Autant, il y a quelques mois, le dépistage des anévrismes de l’aorte était recommandé chez les hommes de plus de 65 ans, autant celui des sténoses carotidiennes ne l’est pas pour pour les patients asymptomatiques en population générale.


4/ Rhumatologie

Une méta-analyse Cochrane a retrouvé une efficacité de l’exercice dans la gonarthrose. Il permet d’accélérer l’évolution favorable et fait donc du sport un des principal traitement de cette pathologie, entrainant même une baisse de la consommation d’antalgiques et donc probablement des effets indésirables.

5/ Pédiatrie

Le NICE a émis des recommandations sur le reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, pour bien cerner la différence entre les régurgitations, physiologiques et le reflux pathologique. Elles comportent quelques chiffres sur le RGO permettant de rassurer les parents (40% des enfants, résolutif avant 1 ans…) et un tableau des signes d’alerte devant faire suspecter une autre pathologie.


6/ Endocrinologie et métabolisme

Le nombre d’articles traitant du traitement du diabète ne diminue pas. Un angle différent a été abordé dans cet article: les patients sont ils sur-traités si on se fie aux recommandations. Dans l’étude,  61% des patients avaient une HbA1C inférieure à 7%, cette proportion n’était pas différente entre les groupes de patients en bonne santé, en étant de santé intermédiaire et en mauvais état général, alors qu’un équilibre glycémique moins stricte est recommandé chez ces derniers patients compte tenu du risque d’hypoglycémie et des effets secondaires des traitements.

L’obésité est aussi un sujet à la mode. Les recommandations publiées prônent l’importance des règles diététiques dès un IMC > 25. La place aux traitement me semble trop importante compte tenu de leur effet clinique pertinent à long terme proche de zéro (orlisat, analogues de GLP-1 etc..). De plus, ces traitements peuvent être proposés dès un IMC > 27 avec une autre comorbidité. On est plus vraiment dans l’obésité du coup, là…

Cependant, en cas d’obésité, c’est probablement une excellente idée que celle d’ajuster les posologies à la morphologie du patient. Pour les bête-lactamines, faute d’études sur chaque molécules, il est conseillé d’utiliser la posologie maximale. Pour les quinolones, un traitement à double dose. Les autres antibiotiques ne sont pas vraiment utilisés en ville.

Voilà pour cette semaine, je vous laisse vous reposer, et m’en retourne féliciter MissDragi pour la petite Dragibounette qu’elle a fait naitre après de longues heures d’efforts en début de semaine!

A la semaine prochaine!

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Traitement du diabète de type 2 : des propositions alternatives

I-Tranches de vie : •Mr B. est âgé de 60 ans, diabétique de type 2 et hypertendu depuis 20 ans. Il était réparateur d’appareils ménagers, métier qu’il aimait beaucoup. Du fait des changements d’habitudes de vie, on ne répare plus on change, à 50 ans il s’est retrouvé sans emploi ce qui l’a beaucoup affecté. […] Continuer la lecture

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Charlie Webdo n°32: Retrait Cefpodoxime, HTA, Vaccin méningo C (HCSP), risque cancer, conduites addictives (HAS), diab T1, patients de ville


Bonjour à tous.
A circonstances exceptionnelles, titre exceptionnel.
L’actualité médicale n’a pas été amoindrie par les évènements qui ont ému la France durant la semaine. Une semaine de reprise qui a été particulièrement prolifique et donc les nombreux articles ont mis ma réflexion à rude épreuve pour sélectionner les plus pertinents.
1/ Pharmacologie
Pour commencer, 57 lots de cefpodoxime comprimés ont été retirés du marché pour cause de défaut d’étanchéité. Il n’y a pas de risque avéré pour la santé. La liste des lots est disponible ici.
Après des années de disette en matière de découverte d’antibiotiques, un espoir semble apparaitre ! La teixobacitne a été présentée au public par Naturecomme ne présentant aucune résistance détéctable à ce jour. Comme quoi, la culture des petites bêtes nous réserve encore bien des surprises…
2/ Cardio-vasculaire
Quand traiter l’HTA? La revue prescrire avait déjà à de nombreuse reprise pris comme seul d’intervention médicamenteuse, une PAS supérieure à 160mmHg ou une PAD supérieure à 90-100mmHg (Seuil d’intervention médicamenteuse dans l’hypertension artérielle, Rev Prescrire 2014 ; 34 (366) : 278). Une méta analyse Cochrane va dans ce sens, ne retrouvant pas de différence entre traitement médicamenteux et pas de traitement pour ce qui est des infarctus, des AVC et de la mortalité toute cause à 5 ans. Les règles hygiéno-diététiques sont souvent un bon traitement initial.
Quand les anticoagulants oraux directs cherchent à avoir des effets bénéfiques dans diverses indications, on se retrouve a tester l’Apixaban en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde chez les patients avec insuffisance cardiaque. L’étuderetrouve une augmentation des hémorragies sans diminution des évènements cardiovasculaires chez les patients sous Apixaban.
3/ Infectiologie
Le HCSP a émis deux avis concernant la vaccination anti méningocoque C. D’une part, il prône une extension de la vaccination après 24 ans chez les patients masculins ayant des rapports homosexuels, notamment en cas de fréquentation de lieux de collectivité. D’autre part, suite à l’arrêt d’approvisionnement en « MENINGITEC », des ruptures de stocks sont à prévoir. Il recommande alors de vacciner les moins de 4 ans avec les vaccins monovalents (NEISVAC et MENJUGATEKIT), et d’utiliser les vaccins ACWY pour les autres patients pour lesquels la vaccination est indiquée. Ces vaccins ne sont actuellement pas remboursés dans cette indication, mais devraient l’être s’il est précisé qu’ils sont utilisés en remplacement d’un vaccin monovalent. 
Le Lancet a publié une méta-analyseretrouvant une augmentation significative de 40% du risque d’infection par le VIH chez les femmes utilisant une contraception par progestatif injectable. Les autres moyens de contraceptions n’étaient pas associés à ce risque. On peut aussi se demander si les femmes utilisant cette contraception longue durée, ne sont pas des femmes ayant plus de rapport à risque, parfois en échec des moyens de contraceptions comme la pilule nécessitant une implication plus importante de la patiente. De plus, ce moyen de contraception n’est pas vraiment utilisé en France.
4/ Oncologie
Le hasard est le principal responsable des cancers. Selon l’article de Science Magazine, le « pas de bol » lié aux multiples divisions cellulaires avec l’âge qui entraineraient les mutations responsables de cancer seraient responsables dans deux tiers des cas. Ainsi, l’environnement et l’hérédité ne seraient responsables que dans la minorité des situations : tabac et cancer du poumon, alcool et cancer hépatiques ? Le débat est lancé.
L’autre titre « choc » dans le domaine, a été publié par le BMJ : 40% des patients avec un test de dépistage du cancer du colon positif ne sont pas suivis à 2 ans. Malheureusement, je n’ai pas pu tout lire. Mais le dépistage par recherche de sang occulte dans les selles n’est pas non plus une panacée. Alors, le chiffre ne me semble pas si important compte tenu du nombre potentiels de faux négatif confirmés après une coloscopie. Ce qui n’empêche normalement pas de se refaire dépisté « normalement » deux ans après. Petite parenthèse sur le sujet, ce dépistage qui diminue la mortalité par cancer du colon ne diminue pas la mortalité globale, malgré une balance bénéfice risque restant favorable selon la revue Prescrire (Dépistage du cancer colorectal, Rev Prescrire 2007 ; 27 (290) : 923-926). On attend pour le début de l’année 2015 la mise en circulation des nouveaux tests immunologiques qui viendront remplacer l’Hemoccult. 
Dans la prévention du cancer du col, une étude américaine publiée il y a peu montrait l’absence de risque de sclérose en plaque suite à la vaccination. Les données danoises et suédoises n’ont pas non plus mis en évidence de lien entre vaccination et SEP chez plus de 700 000 femmes vaccinées.


5/ Psychiatrie

La HAS a publié une fiche de repérage des conduites addictives  concernant le tabac, l’alcool et le cannabis, pour favoriser un dépistage précoce en quelques minutes. Cela permet éventuellement d’agir progressivement au cours des futures consultations par des interventions brèves pouvant permettre au patient de gagner en motivation pour arrêter une consommation à risque.


Un débat sur twitter à propos d’une prescription non comprise d’acide folique avec un inhibiteur de recapture de la sérotonine, m’a fait découvrir cet article intéressant sur l’association de vitamines B aux IRS dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. Cette association n’améliore pas la rémission des épisodes dépressifs à 12 semaines, mais permettait de diminuer les rechutes à long terme. Comme quoi, avant de critiquer une prescription, on fait bien de se renseigner… Une piste à suivre dans cette pathologie pour laquelle on est parfois un peu démuni en ville.
6/ Diabétologie
Un autre article du Lancet parle de la réduction de mortalité chez les patients diabétiques de type 1 recevant un traitement intensif. La diminution de mortalité était de 33% dans cette étude concernant uniquement des patients très jeunes (entre 13 et 39 ans). Une augmentation de 0,1 point d’HbA1C était associé à une augmentation de 56% du risque de mortalité toute cause. On regrette de ne pas avoir l’HbA1C finale dans chaque groupe. On peut juste voir que l’HbA1C moyenne des décédés était de 9,5% contre 9% pour les vivants (ce qui est bien loin des recommandations américaines dont j’avais parlé ici…)
7/ Soins primaires
PlosOne a publié une étude révélatrice du problème posé par les patients de médecine générale. Ou plutôt, le problème des études industrielles : les patients BPCO des grandes études sur le sujet ne correspondent pas aux patients suivis en ville, qui sont pourtant la grande majorité des patients BPCO traités. Nos patients de ville sont plus âgés, moins sévères. Seuls 17% des patients suivis en soins primaires seraient éligibles pour les études industrielles ! La recherche en médecine générale, sur des populations de patients qui ne soient pas sur-sélectionnés est un élément incontournable dans l’évolution de notre profession.
Je vous souhaite une agréable semaine,
A la semaine prochaine !


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Dragi Webdo n°31: antibiotiques en soins primaires, reco diabète type 2 (ADA/EASD), traitement obésité (FDA)

Bonne année 2015 à  tout le monde!
Et merci à tous de me mettre la pression pour que je publie en temps et en heure de m’encourager à faire ce billet hebdomadaire (déjà le 31ème, waou!). Après une petite semaine fin décembre, les articles recommencent doucement à être publiés. Donc, prenez votre temps pour vous remettre de votre semaine  de grève  de vacances, et on est reparti pour une nouvelle année ensemble!

1/ Infectiologie:

Pour commencer, un point épidémiologique sur l’évolution de nos infections virales saisonnières. La gastro bat son plein, par contre la grippe n’est pas encore très présente, malgré une augmentation du nombre de cas depuis le début de la nouvelle année.

Concernant la prescription d’antibiotiques, il semblerait que la fatigue augmente le nombre de prescription: en fin de matinée et surtout en fin de journée, le nombre de prescription d’antibiotique a tendance à augmenter d’après le JAMA. Probablement que les médecins n’ont pas plus la force de débattre de l’absence d’intérêt d’antibio ou le temps d’expliquer quand il faut rattraper le retard accumulé durant les consultations précédentes.

Ce qui nous amène aux arguments pour et contre l’antibiothérapie dans la bronchite. Les antibiotiques dans cette situation clinique permettent de diminuer d’une demi journée la durée de la toux, sans différence dans l’issue de la pathologie, et au prix d’effet secondaires supplémentaires. On peut voir ici qu’il faut traiter 6 patients pour voir le modeste bénéfice sur la toux et 37 pour voir un effet secondaire.

La tuberculose pulmonaire nécessite un traitement de 6 mois. Tenter de réduire le traitement à 4 mois fait passer le taux de succès de 84% à 77% d’après le JAMA. On en reste donc à des traitements toujours aussi longs.

2/ Diabétologie:

L’American Diabetes Association et l’Agence Européenne d’Etude du Diabète (EASD) ont émis leurs recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2 en  2015. L’objectif glycémique est simple: 7% pour tout le monde (GAJ < 1,3g/L et GPP > 1,8g/L) , mais à moduler en fonction de chaque patient. Ça reste très flou en fait, à moduler entre 6% et 8% comme le montre leur graphique de façon personnalisée (j’aime bien ce concept souple). La metformine reste en 1ère intention, avec possibilité de bithérapie d’emblée si l’HbA1C est supérieures à 9%. Après c’est un peu n’importe quoi… Ils énoncent bien les nombreux effets indésirables sans grand avantage, mais mettent toutes les molécules sur le même plan en proposant des différences selon la finalité: éviter les hypoglycémies, éviter la prise de poids etc… La liste des conflits d’intérêts à la fin de l’article prend alors tout son sens…

Autre nouvelles dans le diabète, la présence d’une relation linéaire entre cancer du pancréas et glycémie à jeun. Une équipe   a retrouvé que l’augmentation de 0,1g/L de GAJ était associé à une augmentation du risque de cancer pancréatique de  14%. Pour resituer un peu, l’incidence du cancer du pancréas reste très faible, entre  7 et 10 cas pour  100 000 personnes en population générale avec un risque majoré de 73% chez les diabétiques.

Enfin, la palme d’annonce « foireuse » de la semaine revient à la Food and Drugs Administration (agence du médicament américaine). Elle vient d’autoriser le liraglutide ( déjà autorisé a la dose de 1,8mg dans le diabète sans preuve d’efficacité et responsable d’idées suicidaires, de trouble cardiaques, de pancréatites, de calcules biliaires et de cancer de la thyroide ) dans la prise en charge de l’obésité (IMC > 30 ou IMC > 27 avec diabète, HTA ou dyslipidémie) à une dose supérieure (3mg). L’écho du benfluorex est-il déjà si loin?

3/ Pour la pratique

Le titre de la dernière partie est un peu vague… C’était pour ne pas mettre  » 3/ Vrac » mais ça revient au même, à vrai dire.
D’abord, pour ceux qui penseraient encore que la varenicline a un quelconque intérêt dans la prise en charge du sevrage tabagique, sachez que si le patient ne répond pas aux dose standard, cela ne sert a rien de lui faire courir le risque d’effets indésirables supplémentaire en augmentant les doses: ça ne marchera pas mieux.
Les IPP sont couramment prescrits en dehors de leurs indications ou à des doses non recommandées pour l’indication sur des longues périodes. Leurs effets secondaires comportent des troubles cardiaques, un augmentation d’infections digestives et pulmonaires, des anémies carentielles et surtout des modifications d’absorption d’autres médicaments (La Revue Prescrire, Guide des interactions médicamenteuses  2014). Alors, pour s’attacher à essayer de les diminuer chez les patients n’en ayant pas forcément besoin, mieux vaut faire une décroissance progressive qu’un arrêt brutal.
Pour finir, il est efficace de prescrire de la rééducation pelvienne aux femmes se plaignant d’un prolapsus génital pour réduire les symptômes qui sont liés à cette pathologie à 3 mois.

Avant de vous dire « à la semaine prochaine »,  voici un document d’information de l’INPES sur les intoxications au monoxyde de carbone à l’attention des patients. L’information de nos patients est de saison, et ça permet aussi d’y penser si quelqu’un présente des symptômes concordants (perso, j’y pensais pas souvent… alors, ça m’aide à ne pas oublier!)

Bon week end, et à la semaine prochaine! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°29: recos: dyslipidémies/pneumopathies/dépression de l’ado, zona, e-cig,cytisine, nephropathie, pied diabétique, insuline

Bonjour à tous!
Encore une actualité chargée dans le domaine médical, à croire que toutes les revues ont voulu sortir leurs articles avant le début des vacances de fin d’année. Je vais tenter de ne pas être trop soporifique en allant droit aux articles importants de la semaine.
1/ Cardio-vasculaire
Je vais commencer par la nouvelle publication du Collège National des Généralistes Enseignants portant sur les dyslipidémies. Beaucoup plus percutant que lors de la première publication, le CNGE recommande de ne plus utiliser les objectifs de LDL, de ne plus contrôler le LDL sous traitement, de ne prescrire que les traitement éprouvés que sont la pravastatine  20 et simvastatine  40 à dose fixes et d’utiliser le score SCORE pour déterminer le haut risque cardiovasculaire (risque de décès cardio-vaculaire supérieur à 5% à 10 ans).
Pour baisser son risque cardio-vasculaire, si on aime pas le « sport », on peut toujours faire du Yoga! Les chiffres ne portent pas sur la morbi-mortalité, mais sans différence avec le sport, le yoga permet de baisser la tension artérielle, le cholestérol et le poids.
Pour finir sur le cardio-vasculaire, il a été remarqué des diminutions paradoxales de HDL après l’introduction d’une statine. Sans remettre en cause leur efficacité, il semblerait néanmoins que les patients subissant cette baisse paradoxale soient à plus haut risque que ceux ayant une augmentation du HDL.
2/ Infectiologie
Les pneumopathies sont un sujet particulièrement à la mode ce mois ci. Le NICE a édité ses recommandations complètes sur les pneumopathies. Ils recommandent,à l’attention des médecins ambulatoire, l’utilisation du score CRB 65 (0: légère, 1-2: modéré, 3-4: sévère) Pour ce qui est du traitement, amoxicilline 5 jour si légère, amoxicilline + macrolide 7 à 10 jours si modérée ou sévère) Comme je le disais la semaine dernière, ils recommandent le dosage de la CRP et en tiennent compte ainsi: si < 20: probablement viral, pas d’antibio , > 100: antibiothérapie, et entre 20 et 100: différer l’antibiothérapie. Si le patient s’aggrave il pourra donc prendre son antibiotique qui a été prescrit (enfin, s’ils ne s’aggrave pas trop, sinon ça pourrait retarder une hospitalisation justifiée…)
En ce qui concerne cette bithérapie dès le niveau de sévérité modéré qui n’est pas recommandée en France en dehors des pneumopathies sévères, des études récentes montrent qu’a 7 jours, les patients ne sont pas autant stabilisés sous monothérapie que sous bithérapie. Cependant, il n’y a pas de différence dans le devenir à 3 mois.
Concernant le zona et la prescription d’un traitement dans les  72 heures pour prévenir les complications post-zostérienne est inefficace selon une méta-analyse de minerva. C’est cohérent avec les données antérieures montrant que le traitement antiviral diminuait légèrement les symptômes à la phase aiguë, mais pas les complications tardives. Sur celles ci, seule la vaccination, recommandée en France par le HCSP (mais absente du calendrier de vaccination) a eu eu effet.

3/ Psychiatrie et tabagisme
La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge de la dépression de l’adolescent en 1er recours. On sait qu’il est difficile d’aborder de creuser la question avec un ado qui ne vient pas du tout pour ça. Repérer des signes lors de l’entretien, et utiliser les scores (disponibles en Annexe 5) tels que le TSTS-CAFARD et l’ADRS (qui est un peu long, je trouve) peuvent permettre d’aborder le sujet. Quand au traitement, la place des psychothérapies est prépondérante, le traitement médicamenteux, par fluoxetine uniquement, réservé aux épisodes dépressifs constitués sans amélioration après 1 à 2 mois de psychothérapie.
On parle aussi beaucoup de sevrage tabagique et d’e-cigarette. Une méta-analyse Cochrane retrouve que l’e-cigarette versus un placebo sans nicotine aide significativement à l’arrêt du tabac à long terme, avec un faible niveau de preuve.
Mais tout ça, c’est peut être déjà du passé! La « nouveauté », c’est la Cytisine, qui est supérieure à la Nicotine (mais au prix d’un peu plus d’effets indésirables de type vomissements et troubles du sommeil).
4/ Néphrologie
Dans la série des recommandations, on continue avec la prise en charge du syndrome néphrotique de l’adulte. Bien que l’ensemble de la prise en charge soit spécialisée, la surveillance se fait en partie par le médecin généraliste avec une auto-surveillance de la protéinurie, et en cas de protéinurie: 
Créatininémie, ionogramme sanguin, albuminémie, exploration d’anomalies lipidiques, protéinurie des 24 heures, rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon, ECBU, tous les 3 mois. 
Le résumé à l’attention du généraliste est d’ailleurs appréciable.En dehors du cadre de cette pathologie sur-spécialisée, le bilan de suivi est, à mon avis, intéressant car reproductible sur un certain nombre de pathologies rénales chroniques.
5/ Diabétologie
Le pied diabétique a été étudié par la HAS qui a rédigé une fiche « comment prévenir les réhospitalisations d’un patient diabétique avec plaie du pied? » . La question parait alléchante, mais le contenu est un peu décevant. Pour résumer: Il faut vérifier que ça aille pas trop mal à la sortie, que les soins infirmiers soient poursuivis, et que le médecin traitant revoit le patient à J8 et surveille les pieds en appelant le centre spécialiser avant toute chose. Une fiche peu concrète au finale, en dehors d’un court paragraphe sur ce qu’il faut vérifier: le chaussage adapté, les soins podologiques à faire tous les 2 mois, et revoir l’éducation thérapeutique régulièrement.
Enfin, la revue minerva a retrouvé que l’utilisation d’une insuline mixte (NPH + analogue rapide) en 2 injections par jour permettait de mieux diminuer l’HbA1C de patients non contrôles que de l’insuline lente (glargine) en 1 injection par jour quand le traitement par anti-diabétique oraux était insuffisant. Et ce, sans majoration des hypoglycémies sévères. La difficulté à mettre en place un traitement avec une insuline mixte incite a l’utiliser en 2ème intention chez les patients non contrôles après ajout de l’insuline lente.
Voilà pour cette semaine! Pour ceux qui ne sont pas en grève ou qui n’ont pas de vacances, je vous souhaite un bon courage et de joyeuses fêtes! Et pour ceux qui sont en vacances, pareil!
A la semaine prochaine!

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Dragi Webdo n°28: tramadol et hypoglycémies, comparaison des différents IEC, sport et ECG, diabétiques type 2 sous insuline, Darwin Awards

Bonjour ou bonsoir! (Selon l’heur à laquelle vous allez lire ce billet…) Pas mal de chose à raconter encore cette semaine, j’ai donc gardé que ce qui était, soit applicable directement  à la médecine générale, soit particulièrement important à mon avis. Alors, désolé pour les nouvelles recos du CNGOF, celles sur la prise en charge chirurgicale des péritonites et sur la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente. (Mais du coup, maintenant, si ça vous intéresse, vous savez que c’est sorti et vous pouvez aller les chercher! (ici et ici,, et encore là))

1/ Pharmacovigilance et iatrogénie:

Commençons avec le tramadol prescrit hors douleur cancéreuses. La courbe parle d’elle même. Par rapport à la codéïne, le risque d’hospitalisation pour hypoglycémie est triplé dans les 30 premiers jours. Un effet indésirable connu, alors autant ne pas l’oublier…

Ça ne vous a certainement pas échappé, mais 25 médicaments génériques ont vu leur AMM suspendue à cause d’irrégularité dans les dossiers d’AMM. C’est rassurant dans le sens où les autorités de santé veillent. Mais le grand public risque d’être encore plus méfiant sur les génériques et le non-substituable…

La Diacéréine, dont le bénéfice n’est pas démontré, se voit désormais « non recommandée » chez les patients de plus de  65 ans par l’ANSM. Un bon début pour un. Encore insuffisant diraient les puristes.

Après réévaluation, les statines voient toujours leur balance bénéfice/risque positive malgré l’augmentation du risque de diabète. Comment diminuer ce risque? Ne pas prescrire les statines les plus diabétogènes et qui n’ont pas d’efficacité démontrée (comme atorvastatine et rosuvastatine en prévention secondaire)

2/ Cardio-vasculaire:

L’article qui m’a le plus intéressé cette semaine concerne les IEC dans l’hypertension. Ceux qui me semblaient avoir le plus haut niveau de preuve me semblaient être l’enalapril et le ramipril, sans que je sache lequel préférer. Quand cette étude comparant la mortalité sous les différents IEC est intervenue! Le ramipril étant la référence, soit les IEC augmentent la mortalité (captopril, enalapril, fosinopril) , soit il n’y a pas de différence avec le ramipril (les autres). Mon choix est donc fait, mais j’y reviendrais certainement dans un billet futur.

Ensuite, une étude sur les bilans cardiologiques chez les sportifs de 35 à 65 ans a retenu mon attention. Sur 785 athlètes, 5,1% avaient un ECG anormal. Si on ajoute l’examen complet, 14% ont eu des explorations complémentaires. Le cout a été de 200$ par patient et de 5000$ en cas d’explorations complémentaires. A l’heure où l’ECG systématique est débattu (pas dans cette tranche d’âge, certes), l’étude retrouve que les 0,4% qui ont vu le sport leur être contre indiqué avaient tous un ECG anormal comme point d’appel.

 L’aspirine en prévention primaire n’avait jamais réussi a  démontrer clairement d’effet cardio-vasculaire avec un bon niveau de preuve. Son effet sur la prévention des cancer est connu mais la balance bénéfice-risque incertaine. Une étude a retrouvé que la balance s’inversait chez les femmes de plus de  65ans. On ne va pas sauter sur cette analyse de sous-groupe, d’autant que les études antérieures retrouvaient une possible diminution des évènements cardiovasculaire dans le sous groupe des hommes.

3/ Diabétologie

La rubrique diabète de la semaine comporte 2 articles. Le premier étudie rétrospectivement la mortalité chez les patients sous metformine + insuline et ceux sous sulfamide + insuline. Comme le dit le titre de l’article, la mortalité totale et cardiovasculaire sont supérieures chez ces derniers patients (et je ne même parle pas des hypoglycémies qui vont avec!). Alors quand un patient nécessite une mise en place d’un traitement par insuline, autant ne pas le laisser avec son sulfamide et augmenter la posologie des injections.

Le second m’a marqué par 2 chiffres: un diabétique qui n’a pas d’activité physique à un risque d’infarctus 2,4 fois supérieur à un non diabétique qui ne fais pas non plus de sport. Mais un non diabétique qui ne fais pas de sport à un risque égal à celui d’un diabétique sportif. Un résultat encourageant pour les diabétiques! Bien sur, quand le BMI s’en mêle, plus il est élevé, plus le risque est grand.

5/ Articles de Noël

Comme chaque année, le BMJ nous offre des articles des plus atypiques. Les femmes diraient qu’elles le savaient d’avance, mais il y a plus de risque de gagner un Darwin Award si on est un homme! (Un Darwin award se remporte quand la personne décède malencontreusement dans des circonstances idiotes mais lui assurant de supprimer un idiot de la planète).

L’autre article de l’année concerne ne vieillissement des magasines dans la salle d’attente des médecins. Une hypothèse révélatrice à la clef!

Enfin, je remettrais par pur plaisir l’article de l’an dernier sur la durée de vie des chocolats en milieu hospitalier. (Je veux pas faire de mauvaise pub, mais les Quality Street, c’est vrais que je les aime pas trop non plus…)

En conclusion, je voudrais revenir sur les violences faites aux femmes. J’ai suivi le fil des liens sur les blogs cités précédemment, et je tiens à dire que tout s’est éclairé. Je pense que ce site est un incontournable.
Bonne lecture et à la semaine prochaine! Continuer la lecture

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Dragi Webo n°24: hypnotiques/ivabradine , prévention des lithiases, vaccination anti-HPV (USA), DTPCa et grossesse, coronaropathie non obstructive, syphilis

Bonjour à tous! Vos encouragements chaque semaine me motivent à ne pas prendre de retard sur ces billets pour arriver à les publier pour le dimanche. (Et ça m’évite aussi de me laisser aller…) Alors MERCI!

 C’est parti avec une veille médicamenteuse. D’abord, la baisse du remboursement des hypnotiques dont le taux passe de 65%  à 15% pour les molécules suivantes: lorazepam, zopiclone, zolpidem, lormetazepam, temazepam, estazolam et nitrazepam, à partir du 1er décembre 2014.

Ensuite, l’ANSM publie les rapports du PRAC sur diverses traitements dont la ré-évaluation était en cours: concernant l’Ivabradine, il a finalement été jugé que le ce traitement pouvait être utilisé avec un renforcement des règles d’utilisation (ne pas prolonger le traitement plus de 3 mois en cas d’absence d’efficacité, ne pas initier de traitement si la fréquence cardiaque est inférieure a 70/min, ne pas dépasser 15mg par jour…). La codéine dans la toux chez l’enfant et l’hydroxyzine sont en cours de réévaluation.

A propos des inhibiteurs de la DPP-4, encore une étude qui montre une augmentation du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients traités. Autant essayer de s’en passer!

Enfin, peut être un espoir d’antidote pour les AOD! Le PER977 pourrait être un antidote qui marche sur l’edoxaban, le rivaroxaban and l’apixaban et le dabigatran, en restaurant le niveau de coagulation normal en 10 à 30minutes (vs 12-15 heures pour le placebo) dans une étude portant sur l’edoxaban. A surveiller.

On continue avec les courtes recommandations américaines sur la prévention des lithiases rénales: boire 2 L d’eau par jour et si besoin , possibilité de prescrire de l’allopurinol ou des diurétiques thiazidiques en fonction de la nature des calculs.

Autres recommandations américaines, cette fois ci à propos de la vaccination anti-HPV. La vaccination par le bi ou le quadrivalent est recommandée chez les filles de  11 à 26 ans, et les garçons de 11 à 21 ans par le quadrivalent.

Vaccinations toujours, la tolérance de la vaccination anti DTPCa durant la grossesse. L’étude ne retrouve pas plus d’hypotrophie ou de prématurité ou d’HTA gravidique que chez les patients non vaccinées. Cependant, il y avait un risque augmenté 20% de chorioamniotite chez les patients vaccinées, venant ternir les autres résultats rassurants.

Un peu d’infectiologie devant la recrudescence des syphilis  . Les américains ont mis en place un algorithme qui en fait est relativement simple: en cas de syphilis précoce non neurologique: 1 seule injection, en cas de syphilis tardive non neurologique: 3 injections et en cas de syphilis neurologique: hospitalisation. L’algorithme permet surtout de faire un choix quand il est difficile de dater l’infection.

Au chapitre cardio-vasculaire de la semaine, cela peut paraitre évident, encore fallait il le démontrer, mais le risque de mortalité ou de faire un infarctus non fatal est augmenté quand le patient présente un athérome coronarien même non obstructif, mais seulement lorsque l’atteinte est pluri-tronculaire!

Pour finir sur de la diabétologie, il est intéressant de voir comment prévenir dans cette population les pathologies menant à une hospitalisation (ce que les anglophones appellent: « ambulatory care–sensitive condition »). L’article du JAMA retrouve qu’un programme d’éducation à la santé à domicile diminue significativement de 5,8% le risque absolu d’hospitalisation dans l’année, soit 17 patients à éduquer pour diminuer 1 hospitalisation chez ces patients à risque.


Voilà pour cette semaine, je vous dis à la semaine prochaine, n’oubliez pas de vous laver les dents ou à défaut, de prendre un chewing-gum sans sucre (c’est mieux que rien!) et n’hésitez pas à me faire part de remarques ou critiques qui pourraient améliorer cette chronique! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°17: Alerte Méningitec, BPCO, SCA-ST – et Crestor

Bonsoir à tous! Comme d’habitude, il est dimanche soir, la semaine se finit, et je me dis que  24 heures par jour et 7 jours pas semaine, c’est insuffisant pour tout ce que je prévois de faire… Par ordre de priorité avant de commencer la semaine suivante, j’ai prévu 1/ d’écrire ce billet et 2/ Rattraper de façon progressive, les 12 heures de dettes de sommeil que j’ai accumulé ces 3 dernières nuits (Malheureusement je crains que ce ne soit un peu comme le salaire des heures supplémentaires à l’hôpital: on en fait beaucoup plus que le rythme auquel arrive la paye…)

Pour commencer, je voudrai faire circuler l’information sur le RAPPEL de vaccins MENINGITEC dont la liste des lots est disponible ici. pour détection de particules anormales mais ne remettant pas en cause l’efficacité du vaccin si jamais il avait été administré.

Restons chez l’enfant, le schéma d’administratin de vitamine K en cas d’allaitement maternel exclusif a été simplifié et suit désormais le schéma suivant à la place de l’administration hebdomadaire jusquà la fin de l’allaitement maternel exclusif):

  • la 1ère dose est maintenue le 1er jour
  • la 2ème dose est maintenue au cours de la 1ère semaine, mais entre le 4ème et le 7ème jour, 
  • la 3ème dose est recommandée 1 mois après la naissance. Pour les nouveau-nés nourris exclusivement au lait articficiel, la troisième dose peut être omise.
  • Toujours de façon administrative, il faut souligner les efforts pour diminuer les prescriptions de Rosuvastatine dans la prise en charge des dyslipidémies, au profits des molécules ayant des preuves supérieures d’efficacité en terme de morbi-mortalité comme la pravastatine et la simvastatine. En effet, l’introduction d’un traitement par Crestor, et de l’ezetimibe sera soumise à l’entente préalable de la sécurité sociale. Je pense quand même qu’il est regrettable de devoir utiliser des lourdeurs administratives pour inciter à prescrire d’autres molécules…

    Pour rester dans la cardiologie, on dit traditionnellement que les compressions en lors d’un massage cardiaque doivent être de 3 à 4 cm de profondeur. Il semblerait que la survie des arrêts cardio-respiratoires soit meilleurs pour un massage allant entre  4 et 5 cm (4,5cm au mieux) selon cette étude. Alors, massons!
    Les américains ont édité de nouvelles recommandations sur la prise en charge du syndrome coronarien aigue (SCA) sans élévation du segment ST. Ils réaffirment l’importance d’effectuer des ECG répétés toutes les  15 minutes durant la 1ère heure après le contact médical. La tropinine doit être dosée à l’arrivée puis entre 3 et 6 heures, et après 6 heures en cas de modification ECG ou de douleur très en faveur d’un SCA. Pour la prise en charge plus spécialisée, les traitements et conduite de revascularisation à tenir sont bien sur également décrits longuement.

    Du coté des poumons, la BPCO (dont je parlais déjà la semaine dernière), a été a nouveau sujet de discussion au travers d’une revue de la littérature sur la prise en charge des exacerbations qui répond clairement à certaines questions, moins clairement à d’autres. J’ai surtout noté que les corticoïdes à la dose de 40mg/jour pendant 5 jours était la posologie efficace et que les patients sous fluticasone que sous les autres corticoïdes inhlalés. Pour ce qui est de l’antibiothérapie, le traitement par macrolide était efficace, mais aucune information n’est donné quant à la sévérité de la BPCO des patients traités.

    Efficacité des traitements dans l’exacerbation de BPCO:

    Enfin, comme vous l’avez certainement remarqué, rares sont les billets hebdomadaires dans lesquels les patients diabétiques ne sont pas abordés. C’est donc logiquement que je me suis intéressé au congrès de l’EASD. C’était plutot long, avec des sujets intéressant en majeure partie. Un certain nombre des présentations sont disponibles sur ce site. Il y a quelques éléments que j’ai relevé: d’une part, les spécialistes accordent enfin que l’efficacité de la metformine n’est pas si évidente que cela (mais ils arrivent quand même à conclure que les incrétines et les inhibiteurs de SGLT2 sont efficace grâce à leur diminution de l’HbA1C…) et surtout que le contrôle de l’HTA chez le patient diabétique ne diminue pas seulement les AVC et IDM, mais également l’ensemble des microangiopathies!

    Dans les outils de préventions à utiliser chez les patient diabétique, pensez à dépister les apnées du sommeil , au moins avec un questionnaire d’Epworth, nous rappelle la fédération internationale du diabète! (et pour la prise en charge, je vous renvoie ICI!)

    Sur ce, je vous souhaite une très bonne nuit ,
    A la semaine prochaine! Continuer la lecture

    Publié dans Cardiologie, Diabétologie, médecine, Pneumologie, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°17: Alerte Méningitec, BPCO, SCA-ST – et Crestor