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DÉTERMINANTE SANTÉ ?

 

 
1946, lendemain de la seconde guerre mondiale, une définition de la santé sort des entrailles de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) :
 
« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »
 
Une fois cela défini, tentons d’aller plus loin en dégageant de façon peut-être un peu simpliste les points essentiels pouvant influer sur cette santé. Ce que l’on appelle les déterminants de santé.

 

 
 
Nous allons illustrer de quelques réflexions et caricatures chaque déterminant, histoire de rendre le propos le plus compréhensible possible.
 
 
La biologie humaine :
 
Certains peuvent mettre Dieu, Allah, un autre, ou personne là au milieu, c’est au choix. Chacun peut s’approprier le sujet comme il l’entend. Du moment que ça n’embête personne… Mais grosso modo, avec un patrimoine génétique nickel-chrome, des organes fonctionnant de façon optimale (physiologie), et en vieillissant le plus tard possible, on devrait pouvoir s’en tirer.
 
 
Le système de soins :
 
 
Il peut être simplifié en le divisant en trois domaines :
 
La prévention : éviter la survenue d’un problème de santé. Exemple : avec tel médicament, tel vaccin, je vais vous éviter tel problème !
 
Le curatif : on ne vous a pas évité la survenue d’un problème de santé, alors on va vous soigner voire tenter de vous guérir !
 
La réadaptation : on ne vous a pas guéri, mais on va tenter de vous réadapter avec votre problème de santé !
 
 
Les comportements :
 
Les modes de consommation : Boire comme un trou, fumer comme un pompier, le tout en s’extasiant devant les Anges de la téléréalité du matin au soir peut entamer sérieusement votre capital santé.
 
Les loisirs : Le base-jump peut s’avérer relativement plus dangereux que la pétanque ou le tricot.
 
Les facteurs professionnels : par exemple, n’étant notamment pas exposé aux mêmes risques, un homme cadre de 35 ans peut espérer vivre en moyenne 6 ans de plus qu’un homme ouvrier.
 
L’environnement :
 
 
On peut aisément imaginer qu’un enfant en pleine forme avec un patrimoine génétique sans faille peut vivre dans un environnement physique, social et psychologique peu favorable comme ici :  

 
 
Ou encore là :

 
 

Les deux types d’environnement pouvant s’additionner…

Faisons désormais abstraction de ces deux dernières photos pour imaginer la santé dans un pays riche, en paix, doté d’un système de santé convenablement organisé. Voici grosso modo le niveau de contribution de chaque déterminant de santé dans la diminution de la mortalité.

 
Interpellant n’est-ce pas ?
Intéressons-nous désormais au budget santé consacré à chaque déterminant.

 
 
 

 

Encore plus interpellant non ?
 
Peut-être que ci-dessous, c’est plus explicite :

 

Pour ceux qui préfèrent la prose aux graphiques, on peut dire que 90 % des dépenses de santé seraient affectés au système de soins qui contribuerait pour 11% à la diminution de la mortalité pendant que 1,5 % de ces dépenses seraient affectés aux comportements (modes de consommations, facteurs professionnels, loisirs) qui eux contribueraient pour 43 % à la baisse de la mortalité.

Questionnant non ?
On a souvent envie de lier très étroitement la santé et la médecine. Logique. Mais on dirait que la médecine n’est finalement qu’un petit maillon de la chaîne contribuant à la bonne santé ou à l’amélioration de la santé.

Petit exemple avec une situation concrète pour illustrer le propos : regard historique sur la tuberculose :

 

Cette courbe est tirée du livre intitulé The role of Medicine de Thomas McKeown dont je vous invite à lire des extraits traduits sur le très bon blog d’un vieux jeune étudiant en médecine dans son billet  : A quoi sert la médecine ?

Sur cette courbe, on voit que :

-le germe de la tuberculose est identifié dans les années 1880

-des traitements antibiotiques (chimiothérapie) pour lutter contre la maladie apparaissent dans les années 1950 : système de soins curatifs

-la vaccination pour éviter la survenue de la maladie suit quelques années après : système de soins préventifs.

Mais on se rend surtout compte que bien avant cela, la mortalité avait déjà largement diminué. On peut donc imaginer que d’autres éléments tout autant déterminants ont contribué à cette baisse.

Il ne s’agit pas là de décrédibiliser la médecine, je suis médecin, et j’ai l’impression que la médecine est utile et nécessaire. Néanmoins, ne peut-on pas se poser quelques questions ?

La question de : l’illusion de la toute-puissance médicale ?

La question de : un problème de santé = un médicament ? (curatif)

La question de : éviter un problème de santé = un médicament ou un vaccin ? (préventif)

La question de santé et business ?

La question de l’influence de l’industrie pharmaceutique sur patients, médecins, et politiques ?

Rien n’est plus rassurant pour le patient, grisant pour le médecin, rentable pour Big Pharma que de se laisser bercer par l’illusion de cette toute-puissance.

Petit exemple caricatural, quoique :
 
Je suis médecin et je reçois l’information qu’avec le médicament M je vais permettre à mon patient P de diminuer de 50 % son risque d’avoir tel problème de santé. Rien de mieux que la prévention. Je reçois mon patient P, je lui annonce la bonne nouvelle : « Mr P, avec ce nouveau médicament totalement innovant M que je me propose de vous prescrire sur le champ, vous allez voir votre risque de choper tel problème de santé diminué de 50 % ! ». Mr P qui a toute confiance en moi, le docteur qui a fait plein d’études et qui sait tout, repart tout guilleret, persuadé qu’avec le médicament M qu’il va avaler tous les matins pendant X années, il a peu de risque d’être embêter par ce fameux problème de santé qu’il n’a pas et dont il n’avait jamais entendu parler jusqu’alors.
 
Bien. Mais si je prends un peu de temps et que je vais fouiller ce qui est écrit sur le médicament M, j’apprends que dans la population générale non traitée, 2 personnes sur 1000 présenteront ce problème de santé, alors que sur 1000 personnes traitées, une seule d’entre elles se retrouvera avec ce problème. On ne m’a donc pas menti et je n’ai pas menti à mon patient P, le risque est divisé par 2. Par contre, personne ne m’a dit, et je ne l’ai donc pas dit à mon patient, et personne n’a dit aux 998 personnes qui prendront le médicament M plutôt coûteux pour rien, que le risque d’effets plus qu’indésirables est relativement élevé… Je lui ai donc prescrit un médicament contre un problème de santé qui n’en est peut-être pas un tant que ça et qu’il avait peu de risque de rencontrer en lui faisant en revanche courir un risque non négligeable d’effets indésirables vraiment très indésirables voire tout à fait emmerdants… Et peut-être même qu’en prenant du temps avec mon patient P, j’aurais pu échanger sur son mode de vie et lui conseiller de modifier tel comportement qui influerait beaucoup plus et pour pas un rond sur la survenue éventuelle de ce fameux problème de santé… L’illusion de la toute-puissance médicale pour le plus grand bénéfice de l’industrie pharmaceutique ?

Continuons encore un peu sur l’organisation du système de santé.

Voilà les chiffres 2014 des dépenses de l’assurance maladie :

 
 
Donc en gros l’hôpital coûte cher.
 
Voilà maintenant ce qu’on appelle le carré de White :
On peut utiliser ces chiffres et ces données comme on le souhaite, s’enorgueillir ou se taper sur la gueule. Mais voilà ce que je peux modestement en dire.
 
Pour avoir été formé comme tout médecin surtout en CHU où l’on est confronté à des pathologies loin d’être représentatives de ce que l’on rencontre en médecine ambulatoire. Et pour y avoir remis les pieds quelques temps pour y exercer mon métier, je dois bien reconnaître qu’on peut y observer quelques abus et que des choses pourraient sûrement être améliorées, mais probablement ni plus ni moins qu’ailleurs.

En revanche, ce que je peux affirmer, c’est que si un jour je me retrouvais du côté des patients, je serais plus que très heureux d’avoir un médecin généraliste correctement formé pour exercer son métier afin qu’il m’informe, me prescrive investigations et/ou thérapies pertinentes en toute indépendance. Et que si par malheur il me trouvait une pathologie plutôt grave nécessitant d’autres investigations ainsi que des traitements coûteux, je serais bien désolé pour les finances de la société d’être ce petit carré rouge adressé au CHU. Mais quelle chance j’aurais de bénéficier de soins cohérents prodigués par des médecins hospitaliers au top dans leur domaine, en parfaite coordination avec mon médecin traitant avec qui ils discuteraient de l’intérêt ou non de tel ou tel traitement, en m’informant clairement que tel produit extrêmement mal toléré ne me fera gagner que quelques jours de vie au prix d’énormes sacrifices, et qu’ainsi, nous prendrons ensemble la décision de poursuivre ou non sur ce chemin,  bien éloigné de la toute-puissance ! Je crois que sans grande illusion, cela serait en partie déterminant pour ma santé…
 
 
Le schéma sur les déterminants de santé ainsi que les graphiques représentant la contribution des déterminants à la baisse de la mortalité et les dépenses affectées sont inspirés de « An Epidemiological Model for Health Policy Analysis  » G.E.Alan DEVER, Social Indicators Research, 1976.

 
 

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Toubib or not toubib ?

 
 
Voici donc une jolie courbe qui malheureusement ne représente pas l’évolution du chômage dans notre pays de 1900 à nos jours, non pas du tout. Mais ne perdons pas espoir… Cette courbe m’a beaucoup intéressé, j’espère qu’elle aura cet effet sur toi également. Perso, je trouve que pour avancer, il faut savoir jeter des petits coups d’œil dans le rétroviseur de temps en temps, ça permet de se remettre dans la bonne trajectoire.
 
Donc cette courbe ?
 
Il s’agit en fait de l’évolution de la mortalité infantile en France depuis 1900. Ainsi, en 1900, sur 1000 naissances, environ 160 enfants mouraient durant leur première année. De nos jours, ils ne sont plus que 3,8 environ. Pas mal non ? Ah, je sais qu’en France on est des râleurs donc juste pour discuter, ce taux est de 136 pour 1000 naissances en Afghanistan. Alors je sais pas toi, mais moi, je trouve que c’est une sacrée chance de naître en France. Et dès que j’ai vu cette courbe, moi, toubib, je me suis dit : « Putain, quand même, nous les toubibs on est trop forts ! ». Oui je l’avoue, face à cette baisse permanente de la mortalité infantile, j’ai voulu mettre du toubib, du médoc, de l’antibio, du vaccin partout pour l’expliquer. Alors jetons un petit coup d’œil dans le rétro, histoire de prendre conscience de notre place, de relativiser un peu en fait, voire si cela est possible de tirer un peu d’humilité de cette courbe.
On va commencer par la diviser cette courbe en 2 périodes, avant et après 1950.
De 1900 à 1950 :
 
On voit une descente de 160 à 50 décès pour 1000 naissances, soit un taux de mortalité infantile divisé par 3. L’histoire est belle, sauf que… sauf que cette descente a connu 2 remontées qui correspondent aux 2 guerres mondiales. Tu vois, naître en France, ou dans un pays en paix, c’est bien hein.
 
Alors, où mettre les médocs, les antibio, les toubibs là au milieu ? Parce qu’en fait, c’est à partir de 1950 que sont apparus les progrès médicaux décisifs. Alors avant, que s’est-il passé ? Comment a-t-on fait ?
 
Avant 1950, on a connu l’amélioration de l’hygiène corporelle et alimentaire (comme la pasteurisation), l’alphabétisation et la scolarisation des futurs parents (lois Jules Ferry 1880), l’augmentation des revenus et de la richesse nationale. C’est donc tout cela qui aurait contribué à faire diminuer la mortalité infantile avant 1950. Comme quoi, sauver des vies, ça n’est pas qu’une histoire de toubibs hein. Allez, un peu de provoc pour les extrémistes de l’allaitement maternel. A partir des années 1880-1890, date de la pasteurisation du lait, les mères ont été de moins en moins nombreuses à allaiter. Quand tu regardes la courbe de la mortalité infantile, les enfants ont été de moins en moins nombreux à mourir. Les courbes sont donc superposables. Non, mais c’est comme ça, c’est pas de ma faute. Mais tu vois comment on peut conclure à une relation de cause à effet à la con. On peut leur en faire dire des conneries aux courbes, méfie-toi. Donc, bien sûr que non, la baisse de l’allaitement maternel n’a pas entraîné une baisse de la mortalité infantile, mais c’est juste pour dire que, ben oui, allaiter c’est bien, c’est recommandé, mais c’est avant tout un choix. Le rôle des soignants est de conseiller, proposer, pas d’imposer ni faire culpabiliser. Bref, tu vois qu’un coup d’œil dans le rétro, ça te fait relativiser et te remet un peu à ta juste place. Moi, ça m’énerve un peu, parce que mon ego en prend un coup derrière les oreilles, alors on va passer à la deuxième partie de la courbe.
 
Après 1950 :
 
Ah enfin, les toubibs, les vaccins, les antibio, on peut les placer, ouf ! Tu vas me dire que je raconte n’importe quoi parce que les antibio, c’est Fleming en 1928 et les vaccins, c’est encore plus tôt avec Edward Jenner et la variole en 1796. Oui mais ça, ce sont les prémices, les découvertes, la mise au point et la généralisation de tout ça, c’est après 1950. Et ça a plutôt bien fonctionné.
 
Après les années 60-70 baba cool, sur la courbe, ça semble moins impressionnant, on dirait qu’on s’est essoufflés. On est pourtant passé d’un taux de mortalité infantile de grosso modo 30 à 3,8 pour mille en 2010, soit un taux divisé par 8 ! Ah les courbes, je te jure. Toujours se méfier de la présentation des courbes. La preuve, si on y regarde de plus près, voici ce que ça donne entre 1968 et 2010 avec une autre échelle.



Finalement, ça change bien la donne. Dans les années 75, les services de néonatalogie fleurissent, boum, ça baisse. Puis regarde la belle petite chute entre les années 1992 et 1995, j’adore cette histoire. Quel médicament miraculeux, quel vaccin génial, quel fabuleux geste technique est apparu pour provoquer cette baisse ? Rien de tout cela en fait. Juste un conseil, quelques mots, quelques gouttes de salive pour dire « Euh, en fait, malgré ce qu’on vous a raconté jusqu’à maintenant, ça serait mieux de coucher votre bébé sur le dos que sur le ventre ». Ces quelques mots (associés à d’autres petits conseils) ont tout de même permis de passer d’environ 1500 morts inattendues du nourrisson par an à 400. Peut-être que ça te laisse de marbre, moi je trouve ça génial. Surtout quand tu regardes un peu plus longtemps dans le rétro et que tu tombes sur ce genre d’article écrit à cette époque. Il paraît que lorsque certains toubibs commençaient dès les années 80 à dire chiffres à l’appui que le couchage sur le dos serait une bonne idée, ils se faisaient huer. Mais maintenant, c’est bon, tout le monde a compris. Quoi, tout le monde, presque… Ces quelques photos prouvent qu’il faut encore en remettre une couche ! (ami publicitaire, si tu me lis…)


 

Que l’on regarde plus ou moins loin dans le rétro, c’est toujours un peu le même mécanisme :

-Semmelweis et le lavage des mains pour lutter contre la fièvre puerpérale : « Mais il est fou ce type ! ».

-Irène Frachon qui dénonce les effets du Médiator : « Mais qu’est-ce qu’elle nous raconte celle-là ! »

-« Dosage annuel du taux de PSA à tous les types à partir de 50 ans, allez, hop en voiture ! »
« Euh en fait, apparemment, c’est pas si simple, Mr le Professeur »
« Quoi ? Vous refusez de dépister un éventuel cancer de la prostate à vos patients, mais vous êtes inconscient ! »…

On pourrait en trouver d’autres. Au final, l’histoire se répète et se répètera encore mais n’oublions pas que les plus nombreux et/ou les plus influents n’ont pas toujours raison.

Ce qui est un peu con en médecine, c’est que ce qui est financièrement rentable, c’est la multiplication des actes, surtout si ces actes sont des actes techniques. Expliquer, rassurer, conseiller, c’est chronophage et peu reconnu. Avec le couchage de bébé, on vient d’observer un formidable exemple démontrant qu’il serait bon de rééquilibrer un peu les choses.

Bon, revenons à cette courbe qui nous montre un petit rebond de mortalité après les années 2000. C’est quoi donc ça ? Les bobos qui ne vaccinent plus leurs enfants ? La canicule qui n’a pas emporté que des vieux ? Non ça c’était en 2003. En fait, c’est encore une histoire de mots. En 2001 est défini le statut de mort-né. Ben, quand on change les règles et les définitions, ça modifie les chiffres, voilà tout. Ah ces fichues courbes, méfions-nous en comme de la peste (surtout celles des labos, tu sais, les courbes des belles déléguées…).

On arrive donc ainsi à un taux de mortalité infantile d’environ 3,8, ce qui n’est pas le meilleur, mais pas mal quand même. Par exemple, les plus beaux, les plus forts, les plus intelligents, les plus exemplaires du monde ont un taux de 6 pour mille. Eh oui, sur ce coup-là, on bat les « Yes we can ! ». Et le truc qui casse la « Barack », c’est qu’aux USA, ce taux est deux fois plus élevé chez les noirs que chez les blancs. La population dite « black » a de mauvais indicateurs de santé. Alors ? On n’est pas si mal en France, pour l’instant… Même si on nous fait peur en nous répétant depuis 10 ans qu’on va bientôt manquer de toubibs. Bien sûr que des toubibs, il en faut, mais la santé, c’est pas qu’eux. On vient de le voir. A ce sujet, et totalement en rapport avec le titre de ce billet, et comme j’en ai un peu marre d’écrire, et que je sens que toi, tu en as encore plus marre de lire, alors je vais juste te montrer deux images. Elles vont nous permettre de nous éloigner de la mortalité infantile pour penser à la santé de façon plus globale, d’enfoncer un peu plus le clou, de répondre un peu à la question : « Toubib or not toubib ? », qui aurait aussi pu être : « Qui suis-je ? Où vais-je ? Où cours-je ? Dans quel état j’erre ? ». Ces images vont peut-être aussi permettre de remettre en place les très rares médecins qui se prennent pour Dieu tout puissant (même si en vrai pour eux, je crois qu’il n’y a plus rien à faire et qu’en plus ils ne me lisent pas), d’émettre une nouvelle petite critique sur le modèle américain (même si en vrai, je crois que c’est un peu pareil chez nous), de faire méditer ceux qui méditent déjà. Bref, ça va me servir de conclusion.

Voilà ce qui détermine la santé :

 

Voilà comment se répartirait la contribution potentielle de chaque déterminant à la réduction de la mortalité (donc à la santé) et les sousous affectés à chaque poste :
 
 

 

 
Si t’as pas trop compris, on peut voir par exemple qu’aux USA, 90 % des dépenses de santé sont affectées au système de soins qui ne contribuerait que pour 11% de la réduction de la mortalité alors qu’on ne dépense que 1,5 % de cet argent dans le style de vie qui lui contribuerait à 43 % dans la réduction de la mortalité.

Bonne méditation. Mais ne médite pas trop et méfie-toi, comme je l’ai indiqué dans l’entête de ce blog, je ne suis qu’un modeste toubib sans compétence ni légitimité particulière. Ces courbes, ces chiffres, mes mots, ne sont peut-être que du flan. Alors bon appétit et digère bien.

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