Archives de catégorie : Déserts médicaux

Ma gynécologue est partie à la retraite : un problème ? Histoire de consultation 176.

Madame A, 37 ans, accompagne son père, hypertendu diabétique qui a du mal à se déplacer. Ce n’est pas « ma » patiente. Ou plutôt elle vient de loin en loin car « elle n’est jamais malade ». D’un point de vue formel, je ne suis pas son médecin traitant alors que je « vois » ses enfants quand le pédiatre est indisponible mais je suis administrativement le médecin traitant de son mari que je connais depuis des lustres (35 ans).
Une fois que la consultation de son père est, presque, terminée…
« Docteurdu16, comment je vais faire parce que ma gynécologue est partie à la retraite ?
– C’est effectivement un problème, les gynécologues partent à la retraite et ceux et celles qui restent sont également proches de la retraite.
– C’est vraiment un problème. 
– Eh bien, vous avez… 37 ans (j’ai affiché son dossier à l’écran qui ne contient pas grand chose sinon un petit rhume et un gros rhume)… quel est votre intérêt d’aller voir une gynécologue ? Faire des frottis. C’est tout. J’ai vaguement vu qu’elle prenait une pilule estro-progestative de deuxième génération…
– Et ma pilule…
– Oui. Donc, on se résume, un frottis tous les trois ans et une prescription de pilule tous les ans. Si vous n’êtes pas malade entre deux, je crois que c’est faisable pour un cabinet de médecine générale. »
Je repère un grand sentiment de solitude dans le regard de la patiente de 37 ans.
« Mais, Madame B, me faisait faire un frottis tous les ans et me donnait la pilule pour trois mois. »
Oups.
Je tente avec difficulté de ne pas prendre mon air vindicatif, arrogant, excédé, donneur de leçon, défenseur des médecins généralistes, enfin, je prends mon air « naturel ».
« Eh bien, je comprends pourquoi les gynécologues se disent débordées… Vous avez besoin, selon ce qui se dit en France et à l’étranger, d’un frottis tous les trois ans, d’ailleurs, j’aimerais que vous me rapportiez le dernier compte rendu de frottis, pour que je voie ce qu’il en est. Le frottis, vous pouvez le faire ici, au cabinet ou dans un laboratoire d’analyses médicales, vous avez le choix, mais aussi celui de trouver une ou un gynécologue. Quant à la prescription de pilule, ici, dans ce cabinet, c’est une fois par an.
– Ah… Et pour les mammographies ?
– Pardon ?
– Ben oui, la gynécologue m’a dit que je devrais bientôt faire une mammographie…
– Heu, y a-t-il des antécédents de cancer du sein dans votre famille ?…
– … Non, je ne crois pas…
– Donc, en théorie, et sauf exceptions, le dépistage du cancer du sein par mammographie ne commence qu’à la cinquantaine… Et nous en reparlerons… lors d’un autre rendez-vous »
Bon, l’histoire est trop belle pour être vraie mais elle est vraie.
La disparition des gynécologues médicaux est une catastrophe car les frottis ne pourront plus être faits tous les ans, les pilules prescrites tous les trois mois et les mammographies hors procédures organisées tous les je ne sais combien…
Ainsi, le pourcentage de patientes chez qui un frottis n’est pas pratiqué dans les délais normaux est insuffisant, et la faute en incombe autant aux médecins traitants qu’aux gynécologues débordés, mais n’oublions pas non plus les patientes qui subissent des frottis en excès… de zèle. J’en avais déjà parlé ICI et avais développé de nombreux points.
Mais les partisans de gardasil / cervarix ont de bonnes nouvelles à annoncer : le taux de frottis a significativement diminué chez les patientes vaccinées vs non vaccinées en Australie (LA), ce qui signifie que les gynécologues seront moins débordés. C’était donc une plaisanterie sinistre à moins de croire par avance que gardasil / cervarix sont efficaces à 100 % contre le cancer du col.
Vous avez sans doute remarqué que je n’ai pas parlé des déserts médicaux…
PS. Mes chiffres de frottis ne sont pas bons selon les relevés de la CPAM (souvent fantaisistes). Je ne fais plus de frottis depuis longtemps en raison du fait, je l’ai déjà expliqué, que je suis un homme installé dans un « quartier » où les examens gynécologiques faits par des hommes non spécialistes sont très souvent refusés. Et cela m’ennuie d’essuyer des refus au petit bonheur…
(Image : Dubaï : ville et désert depuis presque le haut de la Burj Khalifa, 828 mètres. Photographie docteurdu16)

PS. Par une sorte de coïncidence, de corrélation ou de causalité (je laisse le débat ouvert) un certain nombre de blogs, dont celui du docteur Gécé (LA), de Dix Lunes (LA), de Farfadoc (ICI) et Sous La Blouse (LA) ont diffusé des textes et une affiche (faite par Sous La Blouse) que je reproduis ici qui parlent de la même chose ou presque que cette histoire de consultation 176.

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MédeSAINT

16 septembre à l’aube, dans le pays du Bouchonnois, c’est le début de la saison des virus. « Mais au fond, quelle différence y a-t-il entre le bon et le mauvais médecin ? – Le mauvais médecin, bon ben c’est … Lire la suite  Continuer la lecture

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J’ai reçu un mél d’un étudiant en médecine. Vrai ou faux ?

J’ai reçu un mél d’un étudiant en médecine qui m’a surpris. Je lui ai dit que je lui répondrai plus tard.
Le mél était signé, il s’agit à priori d’un homme.
Est-ce une interrogation réelle, une provocation, une naïveté ou un troll ?
Merci de me faire des commentaires.
Bonjour, je suis actuellement en 5eme année de médecine et j’ai une question à laquelle je n’ai pas trouvé de réponse exacte à travers mes recherches et je sais que ce n’est surement pas votre rôle mais je pense que vous êtes partisan de promouvoir la médecine générale donc cela vous intéressera sûrement un peu. 
Voilà , je suis plutôt studieux et sur la bonne voie visiblement et je fais parti de ces gens ( rares malheureusement ) qui aimeraient pratiquer la médecine générale par choix . Cependant les rumeurs ainsi que diverses discussions sur internet refroidissent légèrement . 
Je ne suis pas intéressé par l’argent loin de là , mais je suis attaché à ma famille et mes proches et j’ai besoin d’être présent pour mes futurs enfants . Mes ambitions ne sont pas extraordinaires car je veux vivre « juste » confortablement non dans l’excès . Ma question est : Est-il possible en travaillant 30-36h/ semaine et finir vers 16 H pour aller chercher ses enfants et de gagner net 2500-3000€ ? Tout en faisant correctement son travail ? Cela est-il possible en s’installant en libéral et non uniquement en remplacement , ou alors en salarié ? Est il facile de trouver un poste salarié ? ou alors en faisant une activité mixte médecine générale et DU : échographiste ou autre ?

Voilà je vous serai extrêmement reconnaissant si vous pouviez répondre à mes questions afin de confirmer la cohabitation de mon intérêt pour la médecine générale et de mon mode de vie recherché .

Merci de votre intérêt pour mon message et de votre temps accordé , 

Cordialement .
Je ne lui ai pas demandé son avis pour publier puisque je le fais de façon anonyme.
A vos commentaires.
(Photographie reproduite à partir d’un article de LADEPECHE.fr, ICI : docteur Jacques Roumat, via @MedGeOuest) 

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#PrivésDeMG (Piqûre de rappel)

Docteur Sachs Jr, médecin généraliste, installé en semi-rural. On commence à se connaître un peu, je ne vous refais pas tout l’historique. L’année dernière, avec les copains, on avait mis nos neurones en commun pour faire des propositions sur la médecin générale de demain, pour éviter que certaines de nos campagnes deviennent des déserts médicaux. […] Continuer la lecture

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Episode I : Un nouvel espoir

(Je sais, normalement, c’est l’épisode IV, mais avant c’était le I. Bref …) . En septembre 2013, je m’étais joint à un collectif de médecins blogueurs dans le cadre de l’opération #PrivésDeMG. Nous avions publié un billet « teasing » … Lire la suite  Continuer la lecture

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Yes We Can !

Aujourd’hui, je suis médecin généraliste. Les gens de JoliVillage viennent me voir quand ils sont malades et que leur Dr Remplacé n’est pas là. (Et même parfois ils viennent me voir, moi, parce qu’ils veulent me voir, moi. Et dans … Lire la suite Continuer la lecture

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Faut pas gâcher…

Je suis tombée par hasard sur mon ordinateur sur ce texte qui trainait que j’avais écrit à l’occasion du numéro de Pratiques consacré au problème de démographie médicale et à l’opération Privés de Déserts. Il n’avait pas servi finalement. Et … Lire la suite Continuer la lecture

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Désert… Vous avez dit désert ?

Avant-propos

L’écrit qui va suivre est susceptible d’irriter voire d’ulcérer certaines personnes alors que son objectif est tout autre. Comme tout médecin, je sais que mieux vaut prévenir que guérir (même si c’est pas toujours vrai). Bref, dans ce cas précis, je préviens. Je ne veux surtout pas négliger les difficultés que rencontrent mes confrères qui exercent dans des zones déficitaires en offre de soins (en campagne comme dans certaines villes), je leur tire même mon chapeau et admire leur courage.  Je souhaite simplement apporter un autre regard sur le sujet des déserts médicaux.

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Quelques titres et phrases glanés dans la presse ici et là: 

« Déserts médicaux : se fédérer pour panser le manque de soins » 
« C’est l’une des premières interrogations lorsqu’on emménage. Nos administrés se demandent, avant de savoir s’il y a une école ou une boulangerie, s’ils trouveront un médecin, une pharmacie proches de leur domicile »
« Signal d’alerte : la campagne en mal de médecins »
« Des secteurs entiers du Midi redoutent d’être privés de soins de proximité. »
« L’alerte.
Les jeunes généralistes rechignent à prendre la relève, si rien ne change, des populations seront privées de soins de proximité »
« Lutte acharnée contre les déserts médicaux. »
« Déserts médicaux : le Sénat veut encadrer la liberté d’installation »
 « Nous avons trop longtemps laissé les professions de santé gérer seules leur démographie. Il est temps d’agir et de faire des choix. » Nicolas Sarkozy, le 18 septembre 2008.

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Dans un village gaulois reculé, deux vieilles papotent :


– Ma pauvre Germaine, tu sais pas la dernière ? Le Docteur Maboul, v’là qui va prendre sa retraite. Et d’après ce qu’on dit, y a personne pour le remplacer. Ah les jeunes ! On va être nous aussi dans un désert médical comme y disent dans les journaux. Le Jean-Pierre Pernaud, il en a encore parlé à midi au poste de télévision.
-Oh ben Simone, j’va t’dirrre une bonne chose, ça m’fait une belle jambe. Moé, j’l’avo jamais ben aimé c’toubib, avec sa tête de pie. Et pis sa feumme, so pas pour ren qu’elle est parrtie. J’sais ben qu’elle s’est jamais faite à la vie à la campagne, un p’tiot village de 300 âmes, so pas pourrr une grrrande dame d’la ville. Mais j’crroés surrtout qu’c’est pas un drrôle le m’sieur. Moi, j’irro comme toujourrs voérr mon p’tiot docteurr du bourrg d’à côté, 10 minutes quand so ma fille qui m’y mène en auto, 20 quand so mon Gérrrard en tracteurrr, so ren du tout.
(Les fautes, c’est pas vraiment des fautes, c’est juste un peu du patois morvandiau vingt diou !!!)
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 Désert… Vous avez dit désert ?

Comme souvent, les titres de presse angoissent. Les phrases choquent, cognent. Elles interpellent,  attisent la curiosité du passant. C’est ainsi, il faut vendre. Mais cela reflète-t-il la réalité ? Tu sais, c’est un peu comme lorsque la neige s’abat sur Paris. Si tu regardes, lis, ou écoutes les journaux, tu as l’impression que la France entière est paralysée sous la neige. Lorsqu’il pleut dans le Sud et que certaines zones sont inondées, tu as l’impression qu’à partir de Lyon, la moitié sud de la France c’est Venise. Pour les déserts médicaux, j’ai un peu l’impression que c’est pareil non ? A en croire les journalistes, la France serait un énorme gruyère truffé de déserts médicaux. Et on sous-entend souvent que ces déserts ne concernent que la médecine générale…
Que nous montre cette petite conversation de trottoir entre Simone et Germaine ? Simone est inquiète car son médecin traitant installé depuis des décennies dans son village de 300 habitants part à la retraite sans être remplacé. Comme elle l’a vu dans les journaux, elle pense qu’elle aussi va bientôt vivre dans un désert médical. Au contraire Germaine elle s’en contrefiche car elle a toujours son médecin du bourg à dix minutes en voiture, vingt en tracteur. On peut donc imaginer que finalement Simone ne sera pas dans un désert médical puisqu’elle peut trouver un médecin à dix minutes de chez elle. Mais cela ne l’empêchera pas de penser avec angoisse qu’elle vivra prochainement dans un désert médical. Et ce phénomène doit probablement être pris en compte. Il y a les véritables déserts médicaux que personne ne peut nier. Et il y a le sentiment de vivre dans un désert lorsque le médecin du village part alors que premièrement d’autres médecins sont installés dans le bourg voisin et que deuxièmement, il n’aurait peut-être jamais dû s’installer là. Ben oui, il faut bien admettre qu’à une certaine époque, même si ça paraît inconcevable aujourd’hui, les médecins étaient trop nombreux et certains sont allés s’installer dans des petits villages parce qu’il n’y avait pas de place ailleurs. Alors quand ils partent, ça fait un vide, oui, mais est-ce pour autant un désert ? Encore une fois, je répète que je ne cherche surtout pas à négliger le fait qu’il existe de véritables déserts médicaux, mais jusqu’à preuve du contraire, et surtout, pour contrer ce que laissent croire certains titres de presse, concernant la médecine générale, ils ne sont pas si nombreux que cela à l’heure actuelle. Mais ça fait vendre. J’ai aussi un peu l’impression que pour les élus et les ministres, c’est un sujet « bankable ». Ben oui, quand la main sur le cœur tu affirmes d’une belle envolée lyrique que tu vas combattre les déserts médicaux, tu apaises les angoisses provoquées par la presse et tu ne peux qu’en tirer des bénéfices, ça te rapporte des voix ce sujet-là c’est sûr. C’est un peu comme quand tu dis que tu vas lancer la guerre contre le chômage, ou t’atteler à faire repartir la croissance, ben ouais !!! C’est chouette, youpi ! Allons-y !   Mais entre la presse, les on-dit, et les politiciens, où trouver la définition de ce fameux désert médical ?
*****

PUB

Petite pub pour souffler un peu, on se retrouve juste après OK, ne zappe surtout pas :
 -Papa, c’est quoi cette bouteille de lait ? PAPA ! C’est quoi cette bouteille de lait ? Papa, c’est quoi un désert médical ?

-Eh bien c’est tout nouveau, c’est une bouteille de lait longue conservation UHT, elle conserve au lait tout son bon goût et en plus, elle se revisse. Il suffit de demander…. »

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C’est bon, t’as soufflé ? T’es allé faire ton petit pipi ? On peut y retourner ?

Donc à défaut de donner une définition précise d’un désert médical, on résume très souvent la chose ainsi  : c’est un endroit où il n’y a plus de médecins généralistes. Et ça c’est assez drôle. Oui, oui, je dirais même que c’est assez hilarant. Pourquoi ? Parce que régulièrement dans la presse, les MG on les charge de tous les maux. Ils prescrivent trop de ça, pas assez de ça, ils s’occupent mal de l’obésité, prennent mal en charge les troubles de la mémoire, ne dépistent pas correctement le risque suicidaire chez les ados, mais leur prescrivent trop d’antidépresseurs et n’importe comment. Et j’en passe et j’en passe. Bien sûr les journalistes n’inventent rien et relaient tout simplement le discours d’un grand PUPH, ou d’un membre de l’académie de médecine. Mais c’est pas tout, le trou de la sécu, c’est les généralistes, trop d’arrêts de travail, c’est les généralistes, le problème de la permanence des soins, c’est les généralistes, trop d’antibiotiques, c’est les généralistes. Mais supprimez-les nom d’une pipe et tout ira mieux !!! Ils sont dangereux ces types-là, si tu vas chez eux en bonne santé, t’as limite de la chance d’en sortir indemne… Et franchement ils coûtent cher !!! Pour résumer, ils sont nuls, ils coûtent cher, mais finalement, oui finalement, en y réfléchissant un peu, on aimerait bien qu’ils soient partout et tout le temps, c’est drôle non ? Heureusement, il y a un truc qu’est vraiment sympa, c’est que malgré tout ce qu’on leur met sur le dos, il se trouve que les français leur font confiance et les plébiscitent. Malgré tous ces messages négatifs, les patients ont cette faculté de discernement. Ils se rendent bien compte que ce qui est dit dans les journaux ne correspond pas au docteur qu’ils vont consulter, et ça, ça fait chaud au cœur. Beaucoup de politiciens rêveraient de tels scores de popularité. Ils sont jaloux !!! Je te le dis, ils sont jaloux. Non blague à part, derrière le sujet des déserts médicaux revient souvent l’idée de la coercition, c’est à dire qu’on imposerait aux jeunes généralistes d’aller s’installer dans ces fameuses zones déficitaires. Son ombre plane depuis plusieurs années. Dans certains endroits, l’Etat a démissionné, des services publics de proximité ferment, mais on a le toupet d’envisager et de resservir régulièrement aux médecins généralistes « libéraux… » ( on rediscutera de ce qualificatif ultérieurement)  cette histoire de coercition. Un jour c’est un député qui veut faire parler de lui et faire plaisir à ses électeurs, un autre jour c’est au Sénat qu’on en parle, et même, oui même qu’un jour, c’est carrément le Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins qui y est allé de sa petite musique coercitive. Finalement, il a rapidement baissé d’un ton puis changé de partition mais pour combien de temps ? Oui parce que la coercition rampe petit à petit dans les esprits. On fait semblant d’essayer de régler le problème, on essaie de diviser et à la fin on dira « vous voyez, on a tout essayé, ça ne marche pas, vous n’arrivez pas à vous entendre, donc maintenant on n’a plus le choix, il faut passer aux mesures coercitives ». Pourquoi je dis qu’on divise ? Parce que c’est vrai. On essaie de diviser médecins et patients « regardez ces nantis à qui la société paie des années d’études et qui en contrepartie refusent d’aller s’installer en zones déficitaires », on divise les jeunes des vieux médecins « Ah dans le temps les médecins bossaient tout le temps et s’installaient partout », on incrimine la féminisation « ben avec toutes ces femmes médecins, évidemment ça va plus ». Non mais franchement faut pas déconner, la féminisation de la profession est un formidable atout (je suis un mec et c’est sincèrement ce que je pense). Donc on fait tout pour tenter de diviser le corps médical, certains syndicalistes, et même certains médecins n’hésitent pas. Même le père Pelloux n’y va pas toujours de main morte avec ses confrères généralistes. Ben oui depuis le coup de la canicule qui date maintenant, de temps en temps il faut bien qu’il fasse parler de lui l’oiseau ( L’ouyat en patois morvandiau). Pendant ce temps-là certains élus cherchent des solutions miraculeuses, et parfois ils nous en sortent des bonnes qui sont tellement bonnes que soit tu pisses de rire…. soit tu pleures… Un jour, une élue a lancé l’idée de faire appel aux vétérinaires dans les zones déficitaires. Je sais, tu es en train de te dire que j’ai fumé. Eh bien non, non et non,  je ne fume pas, même à l’insu de mon plein gré. Je t’assure que c’est la vérité vraie. Même que c’est l’adjointe responsable des questions santé au maire de la ville où j’ai fait mes études qui nous l’a sortie celle-là. Je peux te dire que ce jour-là je ne l’ai pas trop ramenée et je n’ai pas été très chauvin. Ben faut pas pousser mémé dans les orties moi je trouve, parce que demander aux vétos  de soigner les gens des campagnes, c’est un peu vache… c’est même les prendre pour des ânes… nom d’un chien !!! Je ne sais pas pourquoi mais je sens que tu ne me crois toujours pas, avoue. Bon OK, tu l’auras voulu, alors j’enfonce le clou, clique ici si tu veux vérifier. Tu vois, je te l’avais bien dit, soit tu pisses de rire soit tu pleures. Bon, je suis pas trop fier de moi parce que j’ai chargé à gauche. Pour pas couler, je vais charger un peu à droite maintenant car on fait guère mieux tu sais. Rappelle-toi la mère Roselyne quand elle était à la Santé pendant cette histoire de grippe  H1N1. Elle nous expliquait qu’il fallait limiter les regroupements de foules pour éviter la dissémination du virus en même temps qu’elle nous demandait d’aller tous nous faire piquer dans ses vaccinodromes. Tu vois elle aussi elle nous a considérés comme du bétail à nous faire tourner en bourrique. Mais Miss BachelotRette, c’est pire, car étant ministre, elle pouvait tranquillement mettre ses idées à la con en application. Alors je dois bien t’avouer que lorsque le père Hollande a été élu, j’ai un peu serré des fesses en attendant de voir qui prendrait le ministère de la santé.  Le Guen, c’était trop évident (je parle de Jean-Marie, pas de Pat du Club Dorothée faut pas trop déconner non plus). Alors j’avais un peu la trouille que comme il s’était tellement présenté comme normal le François, il allait lui péter l’idée de mettre l’extravagante Miss Tenenbaum à la santé. Et là, j’aurais vraiment pas été d’humeur à te dire « A ta santé mon gars !!! » parce qu’on aurait été empaillés dans de sacrées bottes de foin… Ouf, quand j’ai appris que c’était MST, j’ai desserré des fesses, c’était peut-être pas très précautionneux de ma part va savoir ?  Bon, j’ai chargé à gauche, j’ai chargé à droite, tout est OK, mon embarcation est équilibrée, je peux désormais continuer à ramer tranquillement au milieu du désert. Alors moi j’ai envie d’être un peu plus sérieux que ça et dire que quand même le problème des déserts médicaux ne doit pas être raccourci  au manque de généralistes dans certains coins de France. Oui c’est un problème, mais ce n’est qu’une partie du problème et pas la principale donc arrêtons de résumer et caricaturer. C’est vrai que c’est la meilleure façon de faire diversion, et d’oublier que depuis des décennies, gouvernants de droite comme de gauche ferment des hôpitaux et des maternités de proximité, ça au moins c’est un gros problème qu’on ne peut pas mettre sur le dos des généralistes. Oui, on ferme des petites structures sous prétexte que leur faible activité les rendrait dangereuses. Ah bon, parce que les grosses usines (in)hospitalières déshumanisées où tout se fait à la chaîne, à la va-vite, sans causer, ne le sont pas ? C’est un peu comme si on disait à un généraliste : « écoute mon vieux, tu ne vois que 15 à 30 patients par jour, ton activité est trop faible, tu es dangereux pour tes patients, donc soit tu en vois 30 à 60 pour rester au niveau, soit tu fermes ». Je sais il y a un juste milieu. Je caricature un peu mais c’est fait exprès, juste pour faire réfléchir et dire que dans nos hôpitaux, nos gouvernants, technocrates, gestionnaires, ont zappé le fait que la médecine n’est pas qu’un acte technique, c’est un acte de soin, une relation entre un soignant et un patient… Il suffit d’aller voir ce qui se passe dans les hôpitaux locaux (je parle ici des hôpitaux locaux que certains appellent hospices de vieux voire mouroir). Ce sont d’ailleurs presque toujours des généralistes qui les font tourner dans les petites bourgades où les personnes souvent âgées peuvent être hospitalisées à proximité de leur famille, ainsi ils sont encore un peu chez eux. Ils y passent quelques semaines, quelques mois, plusieurs années, voire la fin de leur vie. On n’y voit pas d’IRM, ni de PET Scan. On n’y fait pas de la médecine de haute technicité, quoique, c’est bien souvent ici que médecins et soignants sont confrontés au difficile exercice des soins palliatifs. Ce type de structures à taille humaine est indispensable à préserver. Tu vas me dire « mais y a plus de médecins généralistes pour y bosser », mais si mais si, t’inquiète pas. Organisons correctement les choses, délestons-les de toutes ces paperasseries pour leur laisser plus de temps médical, tu verras qu’ils sont encore en nombre plus que correct.   Il y a encore des généralistes, répétons-le haut et fort : IL Y A ENCORE DES GENERALISTES EN FRANCE !!! Certes, dans certains endroits c’est tendu, compliqué,  mais c’est encore plus compliqué de trouver des spécialistes. Ah ben oui, on n’en a pas trop parlé d’eux, pourtant, ils sont très concernés par le problème des déserts médicaux, on leur demande pas à eux d’aller s’installer là-bas. On leur dit pas « ben alors les jeunes spécialistes, faudrait peut-être bien faire comme les vieux et aller s’installer là-haut à 200 bornes de ta fac ». Cela fait  des années qu’on s’est timidement offusqués de trouver autant de dermatologues en région PACA que dans toute l’Angleterre. Pourtant ils savent mieux que personne qu’il n’est pas conseillé d’aller se faire dorer la pilule au soleil. (Je sais, si t’es dermato dans le sud, je t’irrite un peu, mais je suis moins irritant que le soleil, et je peux t’assurer que tu es beaucoup moins irrité et bousculé que si tu étais médecin généraliste, continue tranquillement de t’occuper des grains de beauté de mémé fausse blondasse de la côte, et prends lui un bon dépassement au passage, bisous bisous !!! ).   Tu vas dire que moi aussi je divise, mais non mais non, je constate, c’est pas pareil. Ben oui, le sujet des déserts médicaux, c’est d’abord l’offre hospitalière qui s’est délitée, c’est ensuite l’accès à certains spécialistes qui devient compliqué et enfin, en troisième et queue de peloton, c’est certaines zones déficitaires en généralistes. Et ça c’est pas souvent dit dans les médias, ni par les ministres. Regarde le plan de l’actuelle ministre de la santé : pacte territoire santé. C’est très axé sur la médecine générale donc ça ne répond pas à l’ensemble de la problématique des déserts médicaux donc ça ne marchera pas donc à la fin on dira « désolé les gars, vous voyez, on a tout fait, ça n’a pas marché, donc les jeunes généralistes, allez-y, au turbin dans le purin, on ne discute plus ». Je m’avance, je m’avance, je critique. Bon il faut que je rééquilibre. Alors, on peut tout de même lui reconnaître cette qualité de dialogue à notre ministre de la santé. Lorsqu’un groupe de médecins blogueurs a lancé des propositions : Privé de désert (les mots comme ça en couleur c’est pour cliquer dessus et voir ce que c’est, ben oui, on n’est pas tous au même niveau sur le net alors je préfère préciser) elle n’a pas hésité à les rencontrer et à dialoguer avec eux. L’initiative était belle et noble, l’écoute de la ministre intéressante et encourageante. Mais la ministre posait le problème des déserts médicaux quasiment par le seul angle des zones déficitaires en généralistes alors que nous venons de voir qu’il ne s’agit que d’une partie du problème et pas la principale, tout du moins pour le moment. Malgré ses qualités d’écoute et de dialogue, il est dommage de voir qu’une ministre ne prenne pas un problème dans sa globalité.  Et en face, les propositions de « Privé de désert » me semblaient plus répondre à la question fondamentale d’une revalorisation voire d’une réforme en profondeur de la médecine générale. Et là, à mon humble avis, on peut discuter des propositions, mais je pense sincèrement que le problème posé par les médecins blogueurs était le bon. Incontestablement, il y a un problème d’attractivité de la médecine générale dans notre pays dont les déserts médicaux ne sont que les premiers symptômes. Soit on fait comme Madame la  ministre : on tente d’administrer un traitement symptomatique, en sachant qu’on ne s’attaque pas à l’ensemble des symptômes (mais c’est peut-être intentionnel pour faire passer autre chose après…). Soit on est beaucoup plus ambitieux en tentant de traiter une partie de la cause comme l’ont proposé les médecins blogueurs. Ces médecins dynamiques et talentueux ne sont peut-être pas adjoint au maire spécialiste des questions de santé dans une grande ville, néanmoins leurs propositions me semblent plus cohérentes et surtout elles ne divisent pas. Bravo et merci les gars et les filles. Evidemment, elles ne sont pas suffisantes puisque rien ne se règlera tant qu’on ne s’attaquera pas à l’ensemble du problème. Mais ça, c’est justement un petit peu le boulot d’un ministre et de sa tripotée de conseillers qui comme leur nom l’indique sont là pour le conseiller. Alors les conseillers, allez-y nom d’une pipe, ne vous censurez pas, conseillez la, vous êtes payés pour ça je crois !

Voilà, si tu es encore là, c’est que tu n’es pas ulcéré. Tu dois pourtant un peu te dire : « il est bien gentil ce petit connard, mais à part critiquer et blablater avec 2 ou 3 jeux de mots has-been, il ne sort pas beaucoup de chiffres à l’appui et ne propose rien ». Ben excuse vieux mais souvent les chiffres, ça gonfle. Si tu en veux quelques-uns, alors OK, let’s go my friend. La France compte environ 345 médecins (généralistes et spécialistes) pour 100000 habitants. L’Espagne 395. La Grèce plus de 600. Non mais c’est juste pour discuter puisque tu as voulu des chiffres je te les donne. OK les Grecs, ça va pour eux, je sais, ils sont au bord du gouffre, même au fond en fait, mais tout va bien puisqu’ils ont plein de médecins… A contrario, les Hollandais (ceux qu’habitent aux Pays-Bas donc rien à voir avec ceux qui sont en France sous Hollande tu piges ?), donc aux Pays-Bas, on a environ 280 médecins pour 100 000 habitants, en Angleterre 274, et au Québec 213. J’ai pas franchement l’impression que l’espérance de vie soit catastrophiquement moins élevée dans ces trois derniers pays que la nôtre mais à vérifier par précautions. Ben ouais, ça craindrait de dire n’importe quoi quand même. Alors vérifions, vérifions,  les chiffres, il faut s’en méfier, rendons à César ce qui est à César car je ne sors pas de la cuisine de Jupiter comme disait le célèbre philosophe Coluche pour ne pas le nommer. Encore un petit chiffre au passage, l’Organisation Mondiale de la Santé fixe à 250 soignants pour 100 000 habitants le seuil critique médical. Soignants ça veut dire médecins + infirmières + sages-femmes. Tu vois ça fait du monde. En France, on est à 376 soignants. Je sais pas si c’est suffisant mais ça me semble faire un peu de marge, 126 de plus que le seuil critique de l’OMS. Je sais, tu te dis encore qu’il est bien gentil, mais on sait qu’il y a suffisamment de médecins en France, le problème c’est leur répartition sur le territoire. Oui, oui, oui mon ami. Concernant la médecine générale, moins de 5 % de la population gauloise serait dans un désert médical, donc plus de 95 % ne le serait pas, les boules !!!! Elle serait entre 15 et 20 % concernant la médecine spécialisée (oui je sais les généralistes sont devenus des spécialistes, mais il faudra au moins un siècle pour que ça passe dans les mœurs…). Voilà, tu voulais des chiffres, je t’en donne. Va vérifier si tu le souhaites et à toi de te faire une idée maintenant. Si t’es encore angoissé de ne pas pouvoir accéder facilement à un cabinet de médecin généraliste, ben va voter pour celui qui te promet qu’il va faire disparaitre les déserts médicaux, tuer le chômage, relancer la croissance, c’est ça la démocratie mon gars. Mais j’espère que désormais tu auras un regard légèrement différent si on te ressert ce plateau. Tu te souviendras peut-être de quelques idées de « Désert… Vous avez dit désert ? »

 La prochaine fois, je sais déjà plus ou moins de quoi je te parlerai, mais j’ai pas envie de te le dire.
Avec tout mon profond respect.



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Fin de partie

Voici quelques mois que je me demande comment je formulerai ce billet, ce que j’y dirai ou pas… Dans 3 mois, je vais cesser mon activité et fermer mon cabinet. Je viens de coller une affiche sur la porte pour avertir mes patients. Voilà. Une perspective qui mûrissait depuis un an. Une décision depuis 9 […] Continuer la lecture

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Privés de déserts, épisode 2

Bonjour. Moi, c’est Dr Sachs Jr, médecin généraliste. Ne vous arrêtez pas au pseudo, je l’ai choisi il y a longtemps, sans penser qu’il ferait peur à certains, croyant que j’étais aussi idéalement bon que mon père spirituel, sans imaginer qu’il en irriterait d’autres, me reprochant d’usurper cette filiation avec mes nombreuses failles. Je ne […] Continuer la lecture

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MÉDECINE GÉNÉRALE 2.0, Les propositions des médecins généralistes blogueurs pour faire renaître la médecine générale

J’ai un beau métier. Et pourtant depuis des mois je m’interroge sur l’avenir de ma profession. Trop d’indices pointent une médecine générale fragile: l’accès aux soins se détériore, les conditions d’exercice aussi. Les patients ont parfois du mal à être pris en charge dans des délais raisonnables. Les médecins généralistes sont peu reconnus, leurs compétences […] Continuer la lecture

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Médecine générale 2.0

Restons simples. Sur le net, un certain nombre de médecins ont ouvert des blogs pour faire partager leur quotidien, ce qu’ils aiment profondément dans leur métier, ce qui les inquiète aussi sur leur avenir, et l’avenir du système de santé français. En partageant nos points de vue sur nos blogs respectifs, sur twitter et parfois […] Continuer la lecture

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Médecine générale 2.0

La médecine générale de proximité se meurt. C’est un constat partagé par tous.

Je me suis déjà, à plusieurs reprises, longuement exprimé sur le sujet, dans ce blog.

Une fois ce constat posé, les propositions des différentes instances pour sauvegarder un accès aux soins de première intention de qualité, paraissent, aux yeux des professionnels de terrain que nous sommes, plus inadaptées les unes que les autres…


Une fois n’est pas coutume, j’ai décidé de publier ici un billet qui n’a pas été rédigé par moi même mais par un collectif de médecins blogueurs et de médecins « twitteurs », généralistes pour la plupart, mais aussi spécialistes, acteurs de terrain, qui entends se faire force de propositions pour qu’existe encore dans 5 ou 10 ans une offre de soins primaires de qualité, en zone rurale.

Il me semble qu’il s’agit d’idées innovantes, qui méritent d’être débattues sur la place publique. 

Bien sûr, certaines de ces propositions me paraissent personnellement discutables alors que d’autres me sont plus immédiatement sympathiques. 
Mais après tout, quoi de plus normal que de ne pas tous avoir exactement la même opinion. 
Lorsque l’on rends un travail collectif, le consensus est nécessaire, et l’enjeu, à savoir la survie de la médecine générale me parait ce matin plus important que les discussions byzantines.

Par ailleurs, je serais satisfait si ma défiance envers les pouvoirs publics, fruit de 25 ans d’incompréhension et de relations plus que conflictuelles avec les administrations et les différents ministres qui se sont succédé, devait se révéler obsolète, et si cette proposition des professionnels ouvrait la porte à de vraies avancées pour une médecine générale de qualité…
Qui vivra verra.

Je suis donc heureux de vous proposer ce matin, en même temps que de nombreux autres blogs médicaux, ce travail collectif qui mérite une lecture attentive.

Médecine générale 2.0
Les propositions des médecins blogueurs
pour faire renaître la médecine générale


Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.

Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.

A l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.

Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.
Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.
Nous pensons que c’est possible.

Sortir du modèle centré sur l’hôpital

La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.
Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.
L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.
C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.
Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :
– Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
– Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
– Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.
Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.
Cette réforme aura un double effet :
Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.
Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.
Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.

Idées-forces

Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.

Elles sont applicables rapidement.
1)  Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires  qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.
2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.
3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.
4) Création d’un nouveau métier de la santé : “Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt” (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.

1) 1000 Maisons Universitaires de Santé

Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000  m2. Coût 900 €/m2)
Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt
Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.
Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…). Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.
Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.

2) L’université dans la ville

Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :
·      Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.
 
·      De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.
     Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.

·       Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.
·      De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.
Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.

En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite pas bien souvent y rester ?
Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.

3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères

Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.
Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt “difficiles”, la prime peut atteindre un montant important car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.
En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.
Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.
De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.
Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de  prime.
Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.

4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt

Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.
Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.
C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :
– Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
– Gestion des ressources humaines.
– Interfaçage avec les tutelles universitaires
– Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional
– Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.
Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.
Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps-plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.

Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.

Une formule innovante : les “chèques-emploi médecin”

Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses. #

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.

Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.

Il est beaucoup question de “délégation de tâche” actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives ! Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout autant nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.

Aspects financiers : un budget très raisonnable

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.

Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.



La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG part rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliards d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire qui justifie lui aussi un “Plan” et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.

N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin “coûte” à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20% moins que la moyenne des  autres prescripteurs, c’est 40% de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.
Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.

Le reclassement des visiteurs médicaux
Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage(AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.
En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.
Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.
Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.

Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.
De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.

Calendrier

La réforme doit être mise en place avec “agilité”. Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.
Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex visiteurs médicaux  de se former à leurs nouvelles fonctions.

Et quoi d’autre ?

Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, comme par exemple :
 L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
  La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
  La nécessaire diversification des modes de rémunération. Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages – il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :
      Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.
      Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.
      Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.
  La possibilité effective pour un groupe de médecins d’assurer le suivi des patients de manière collégiale.
  La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.
  La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens.
D’autres pays l’ont compris : mieux les généralistes sont-ils payés et ont les moyens de travailler convenablement, moindres sont les dépenses de santé !
Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.

Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.


Signataires (sachant que d’autres médecins ont participé à ce travail) : Alice Redsparrow, Dr Borée, Bruit des sabots, Christian Lehmann, Doc Bulle, Doc Maman, Doc Souristine, Docteur Milie, Docteur V, Dominique Dupagne, Dr Couine, Dr Foulard, Dr Sachs Junior, Dr Stéphane, DZB17, Euphraise, Farfadoc, Fluorette, Gelule, Genou des Alpages, Granadille, Jaddo, Matthieu Calafiore, Yem


médecine générale 2.0 le Pdf

Si vous souhaitez participer aux débats et/ou apporter votre soutien à la démarche, rendez-vous sur : atoute.org



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