Systémique médicale
Boules de Fourrure
Archives de catégorie : démographie médicale
Venez comme vous êtes (mais sans votre utérus)
Premier jour de stage, laïus du patron aux internes, l’une de nous est en surnombre pour grossesse : « Bon, les filles, j’espère que personne ne compte tomber enceinte ce semestre ! » Je suis PH. Comme chaque année depuis cinq ans, je demande … Lire la suite →
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Publié dans accouchement, Après la thèse, Assistance Publique Hôpitaux de Paris (APHP), Blague de merde, Café du commerce, Carrière, Centre Hospitalo-Universitaire (CHU), Chantage, Congé de paternité, Congé maternité, CONTRACEPTION, démographie médicale, enfants, externat, Faculté, Foutage de gueule, Gastro-entérite, grossesse, Gynécologie-Obstétrique, Hôpital, internat, Maltraitance, maternité, médecine libérale, médecins blogueurs, paternalisme, Pr Formol, Pr Pustule, Prématurité, PUPH, Recherche / science, Rentrée des classes, respect, Serviettes hygiéniques, Sexisme ordinaire, Temps de travail, Têtes à claque, TMTC
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Faut pas gâcher…
Je suis tombée par hasard sur mon ordinateur sur ce texte qui trainait que j’avais écrit à l’occasion du numéro de Pratiques consacré au problème de démographie médicale et à l’opération Privés de Déserts. Il n’avait pas servi finalement. Et … Lire la suite → Continuer la lecture
Publié dans #PrivésDeDeserts, démographie médicale, Déserts médicaux, solitude, twitter, vie de médecin
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Rêver qu’un jour on aura le MUSt
Un petit rappel du document intitulé Médecine Générale 2.0, que vous pouvez trouver ici.
24 médecins généralistes, dont moi, ont co-signé un texte présentant des idées originales pour apporter des solutions au problème des déserts médicaux, tout en repensant l’avenir de la médecine générale.
Ce sont des propositions réalisables.
Et ça fait tellement envie.
AliceRedSparrow – Borée – Bruit des sabots – Christian Lehmann – Doc Maman –
La salle de repos avec cafetière-thermos, hein, merci 🙂
Publié dans démographie médicale, médecine générale 2.0
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Médecine générale 2.0
***
Médecine générale 2.0
Les propositions des médecins généralistes blogueurs
pour faire renaître la médecine générale
Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.
Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.
À l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.
Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.
Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.
Nous pensons que c’est possible.
Sortir du modèle centré sur l’hôpital
La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.
Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.
L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.
C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.
Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :
– Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
– Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
– Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.
Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.
Cette réforme aura un double effet :
– Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
– Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.
Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.
Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.
C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.
Idées-forces
Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.
Elles sont applicables rapidement.
1) Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.
2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.
3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.
4) Création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.
1) 1000 Maisons Universitaires de Santé
Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000 m2. Coût 900 €/m2).
Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt.
Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.
Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…). Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.
Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.
2) L’université dans la ville
Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :
· Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.
· De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.
Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.
· Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes, mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.
· De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.
Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.
En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite pas bien souvent y rester ?
Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.
3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères
Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.
Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.
En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.
Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.
De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.
Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.
Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.
4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt
Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.
Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.
C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :
— Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
— Gestion des ressources humaines.
— Interfaçage avec les tutelles universitaires
— Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional
— Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.
Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.
Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.
Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.
Une formule innovante : les « chèques-emploi médecin »
Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses.[1]
Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.
Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.
Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.
Il est beaucoup question de « délégation de tâche » actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives !
Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.
Aspects financiers : un budget très raisonnable
Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.
Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.
La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi un « Plan » et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.
N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que la moyenne des autres prescripteurs, c’est 40 % de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.
Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.
Le reclassement des visiteurs médicaux
Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.
En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.
Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.
Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.
Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.
De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.
Calendrier
La réforme doit être mise en place avec « agilité ». Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.
Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.
Et quoi d’autre ?
Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, par exemple :
· L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
· La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
· La nécessaire diversification des modes de rémunération.
Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages –, il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :
— Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.
— Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.
— Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.
· La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.
· La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens.
D’autres pays l’ont compris : lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé baissent !
Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.
Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.
[1] À titre d’exemple, pour 100 patients enregistrés, la caisse abonderait l’équivalent de 2 ou 2,5 heures d’emploi hebdomadaires et le médecin aurait la possibilité de prendre ces « tickets » en payant une somme équivalente (pour arriver à un temps plein sur une patientèle type de 800 patients).
***
Si vous souhaitez adhérer officiellement, rendez-vous sur le site Atoute à cette adresse.
Pour une version pdf imprimable de l’article, c’est là.
Publié dans démographie médicale, MEDECINE GENERALE, médecine générale 2.0
Commentaires fermés sur Médecine générale 2.0
Médecine générale 2.0
La médecine générale de proximité se meurt. C’est un constat partagé par tous.
Je me suis déjà, à plusieurs reprises, longuement exprimé sur le sujet, dans ce blog.
Une fois ce constat posé, les propositions des différentes instances pour sauvegarder un accès aux soins de première intention de qualité, paraissent, aux yeux des professionnels de terrain que nous sommes, plus inadaptées les unes que les autres…
Une fois n’est pas coutume, j’ai décidé de publier ici un billet qui n’a pas été rédigé par moi même mais par un collectif de médecins blogueurs et de médecins « twitteurs », généralistes pour la plupart, mais aussi spécialistes, acteurs de terrain, qui entends se faire force de propositions pour qu’existe encore dans 5 ou 10 ans une offre de soins primaires de qualité, en zone rurale.
Il me semble qu’il s’agit d’idées innovantes, qui méritent d’être débattues sur la place publique.
Bien sûr, certaines de ces propositions me paraissent personnellement discutables alors que d’autres me sont plus immédiatement sympathiques.
Mais après tout, quoi de plus normal que de ne pas tous avoir exactement la même opinion.
Lorsque l’on rends un travail collectif, le consensus est nécessaire, et l’enjeu, à savoir la survie de la médecine générale me parait ce matin plus important que les discussions byzantines.
Lorsque l’on rends un travail collectif, le consensus est nécessaire, et l’enjeu, à savoir la survie de la médecine générale me parait ce matin plus important que les discussions byzantines.
Par ailleurs, je serais satisfait si ma défiance envers les pouvoirs publics, fruit de 25 ans d’incompréhension et de relations plus que conflictuelles avec les administrations et les différents ministres qui se sont succédé, devait se révéler obsolète, et si cette proposition des professionnels ouvrait la porte à de vraies avancées pour une médecine générale de qualité…
Qui vivra verra.
médecine générale 2.0 le Pdf
Je suis donc heureux de vous proposer ce matin, en même temps que de nombreux autres blogs médicaux, ce travail collectif qui mérite une lecture attentive.
Médecine générale 2.0
Les propositions des médecins blogueurs
pour faire renaître la médecine générale
Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.
Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.
A l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.
Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.
Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.
Nous pensons que c’est possible.
Sortir du modèle centré sur l’hôpital
La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.
Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.
L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.
C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.
Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :
– Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
– Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
– Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.
Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.
Cette réforme aura un double effet :
– Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
– Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.
Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.
Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.
C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.
Idées-forces
Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.
Elles sont applicables rapidement.
1) Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.
2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.
3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.
4) Création d’un nouveau métier de la santé : “Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt” (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.
1) 1000 Maisons Universitaires de Santé
Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000 m2. Coût 900 €/m2)
Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt
Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.
Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…). Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.
Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.
2) L’université dans la ville
Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :
· Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.
· De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.
Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.
· Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.
· De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.
Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.
En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite pas bien souvent y rester ?
Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.
3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères
Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.
Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt “difficiles”, la prime peut atteindre un montant important car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.
En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.
Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.
De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.
Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.
Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.
4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt
Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.
Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.
C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :
– Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
– Gestion des ressources humaines.
– Interfaçage avec les tutelles universitaires
– Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional
– Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.
Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.
Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps-plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.
Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.
Une formule innovante : les “chèques-emploi médecin”
Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses. #
Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.
Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.
Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.
Il est beaucoup question de “délégation de tâche” actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives ! Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout autant nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.
Aspects financiers : un budget très raisonnable
Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.
Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.
La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG part rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliards d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire qui justifie lui aussi un “Plan” et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.
N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin “coûte” à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20% moins que la moyenne des autres prescripteurs, c’est 40% de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.
Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.
Le reclassement des visiteurs médicaux
Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage(AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.
En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.
Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.
Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.
Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.
De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.
Calendrier
La réforme doit être mise en place avec “agilité”. Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.
Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex visiteurs médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.
Et quoi d’autre ?
Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, comme par exemple :
• L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
• La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
• La nécessaire diversification des modes de rémunération. Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages – il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :
– Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.
– Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.
– Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.
• La possibilité effective pour un groupe de médecins d’assurer le suivi des patients de manière collégiale.
• La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.
• La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens.
D’autres pays l’ont compris : mieux les généralistes sont-ils payés et ont les moyens de travailler convenablement, moindres sont les dépenses de santé !
Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.
Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.
Signataires (sachant que d’autres médecins ont participé à ce travail) : Alice Redsparrow, Dr Borée, Bruit des sabots, Christian Lehmann, Doc Bulle, Doc Maman, Doc Souristine, Docteur Milie, Docteur V, Dominique Dupagne, Dr Couine, Dr Foulard, Dr Sachs Junior, Dr Stéphane, DZB17, Euphraise, Farfadoc, Fluorette, Gelule, Genou des Alpages, Granadille, Jaddo, Matthieu Calafiore, Yem
Signataires (sachant que d’autres médecins ont participé à ce travail) : Alice Redsparrow, Dr Borée, Bruit des sabots, Christian Lehmann, Doc Bulle, Doc Maman, Doc Souristine, Docteur Milie, Docteur V, Dominique Dupagne, Dr Couine, Dr Foulard, Dr Sachs Junior, Dr Stéphane, DZB17, Euphraise, Farfadoc, Fluorette, Gelule, Genou des Alpages, Granadille, Jaddo, Matthieu Calafiore, Yem
médecine générale 2.0 le Pdf
Si vous souhaitez participer aux débats et/ou apporter votre soutien à la démarche, rendez-vous sur : atoute.org
Publié dans démographie médicale, Déserts médicaux, médecine 2.0
Commentaires fermés sur Médecine générale 2.0
Les maisons de santé pluridisciplinaires
Il y a parfois des téléscopages de l’actualité… locale.
Cela fait maintenant plusieurs mois que les différentes collectivités locales de nos vallées, veulent créer des maisons de santé pluridisciplinaire.
Nous observons donc avec circonspection nos collègues de la vallée de la Bidouille, à 20 km environ qui finalisent avec l’ARS leur projet de MSP.
Je dis circonspection parce qu’il nous parait peu probable que ce simple outil qu’est une MSP suffise à attirer quelqu’un à l’année dans ce coin de montagne plutôt rude et peu habité.
Le couple de médecins qui occupe le poste depuis des années fait beaucoup de traumatologie du ski depuis des années dans une station assez importante.
Agés d’environ 60 ans, ils travaillent en secteur 2, ce qui leur a permis de s’adapter progressivement à la demande. Leurs mi-saisons sont par contre, extrèmement calmes, mais lorsque l’hiver a permis de rentrer, grâce au secteur 2, un chiffre d’affaire très conséquent, on peut voir ces périodes avec plus de sérénité… de petits mois d’avril mai juin octobre et novembre ne sont pas très inquiétants.
En secteur 1, le ou les successeurs vont avoir beaucoup de mal à joindre les 2 bouts…. Le chiffre d’affaire ne sera jamais à la hauteur pour pouvoir vivre correctement, et le projet nous parait bancal.
D’un autre coté, la commune de Troufignan, que nous avons quittée il y a presque 2 ans, fait ce qu’elle peut pour obtenir elle aussi des subventions pour créer une maison de santé officielle. J’en ai déjà parlé ici ou là.
Il n’y aurait pour l’instant qu’un seul médecin éventuellement intéressé par cette MSP, et comme nous sommes toujours en zone normalement dotée, il est donc difficile d’obtenir des financements.
Mais si chaque commune du coin veux une MSP, Troufignan ne doit pas être en reste !
Entre La vallée de la Bidouille et Troufignan, il y a St Frusquin, où nous sommes, commune riveraine de Troufignan, l’agglomération est seulement à 3 km du centre ville de sa prestigieuse voisine. Seulement, c’est la commune qui monte en ce moment. Plus dynamique que sa voisine, elle attire les équipements touristiques et sportifs ainsi que les services. Supermarché, bowling, restaurants, centre sportif bien équipé, résidences de loisir, nouveaux kiné, nouveau dentiste, et maintenant un centre médical avec 3 praticiens (alors qu’il n’y en avait plus un seul il y a seulement 2 ans et demi).
Or donc, St Frusquin aussi veut sa MSP !
Déjà propriétaire des locaux que nous occupons, la commune veut financer un grand centre où seraient rassemblés un certain nombre de services (secours montagne – Pharmacie – centre médical – centre de kiné, dentiste, IDE, ostéopathe, orthophoniste, podologue…) le tout jouxtant un centre sportif en plein développement, accueillant des équipes sportives nationales…
L’ensemble des professionnels de santé a de bonnes relations et a accepté le principe d’un regroupement, qui, s’il ne parait pas indispensable en l’état, parait néanmoins potentiellement intéressant.
Qui ne voudrait travailler dans des conditions de rêve comme celles ci ?
Reste le problème du coût. Il y a 10 à 20 ans, les professionnels de santé auraient eux mêmes financé le bouzin, mais les temps sont durs, et ce n’est plus d’actualité aujourd’hui.
Investissant dans la vallée de la Bidouille, l’ARS refuse le financement du projet. La commune cherche donc des investisseurs.
A première vue donc, le projet de St Frusquin parait le plus susceptible de fonctionner, même si ce n’est pas celui qui bénéficiera des subventions publiques.
Il y a 15 jours, je reçois au cours de ma consultation, un homme d’environ 35 ans environ, en vacances dans la région avec sa famille.
Franchement, la pharyngite, l’érythème solaire, ou le panaris sont beaucoup moins intéressants que tout ce que l’on peut apprendre de nos interlocuteurs. Au bout de quelques minutes, donc, la conversation dérive sur son activité professionnelle. Il m’annonce qu’il est comptable dans une société qui propose des études de faisabilité pour des projets de MSP, explique que beaucoup de communes veulent leur MSP (ça, j’avais remarqué !) et que bien souvent la société pour laquelle il travaille tente de dissuader les collectivités locales de se lancer dans des projets hasardeux… (Ah tiens ?)
Comme je pose toujours des questions bêtes, je demande :
– « Finalement, l’avantage essentiel de travailler dans une MSP officielle, par rapport à une simple association en SCM dans des locaux communs, c’est que les subventions de fonctionnement font baisser les frais des médecins qui s’y installent. N’est ce pas ? »
– « Pas du tout » me répond-il , « cela produit plutôt une augmentation des frais! »
Eh oui. Le cahier des charges est tel que le coût de fonctionnement d’une MSP est supérieur à celui d’une centre médical et paramédical ordinaire, et la fédération française des MSP et PSP le confirme sur son site. (chapitre : « état des lieux ») où il est également spécifié que le financement n’est pas non plus assuré…
Enfer et eczema suintant !
Mais alors, si cela peut éventuellement être agréable pour quelqu’un comme moi, qui est déjà installé, de travailler dans une belle structure toute neuve, quel est l’avantage d’un jeune médecin à s’installer en MSP ?
Cela ne parait pas du tout évident !
Si je pose cette question, c’est qu’en l’absence d’avantage financier décisif, les MSP risquent fort de ne pas attirer à la campagne, plus de médecins que les associations existantes de professionnels libéraux qui cherchent désespérément des associés depuis des années et en trouvent de moins en moins.
La semaine dernière, je reçois un élu local de St Frusquin, qui vient de faire une chute dans les escaliers. Fort heureusement sans gravité. les radio pratiquées ne montrent pas de fracture de cet avant bras douloureux.
Bien évidemment, passé les 20 minutes consacrées à la radio et aux soins, nous discutons un peu. Il me confirme les efforts du conseil municipal pour construire un nouveau centre de santé et les difficultés à rassembler l’argent pour le projet…
Là, j’ai fait ce que je n’aurais pas du faire. Je lui ai simplement dit que nous étions tous assez bien installés et qu’il n’était peut être pas utile d’endetter la commune, c’est à dire les gens d’ici, pour un projet qui n’aurait sans doute qu’un intérêt marginal pour eux et pour les touristes…
Il est tombé des nues !
– « Pourtant, tout le monde dit qu’il faut une MSP pour attirer les professionnels de santé dans des communes rurales où ils ne veulent pas venir…Sans MSP point de salut ! »
Voilà. Tout est dit ! On fonctionne sur des croyances, ou est-ce moi qui travaille du chapeau ?
Mais voyons tout cela de plus près :
Même en cherchant bien dans la presse médicale, on ne trouve aucun article critique sur les MSP. Quand j’écris critique, j’entends bien sûr une simple enquête d’investigation sur ce que cela signifie de travailler en MSP par rapport à travailler dans un centre médical ordinaire.
C’est sur le net que j’ai fini par trouver le site de la Fédération Française des Maison et des Poles de santé Pluridisciplinaire. (Un site hébergé par Medsyn, émanation du syndicat MG France, donc).
Plutot que de tout expliquer, je préfère vous faire un copier-collé d’une partie de leur texte explicatif, dont j’ai surligné quelques passages:
« Qu’est-ce qu’une maison de santé ?
La définition d’une maison de santé est donnée par l’article L. 6323-3 du code de Santé Publique.:
« Art. L. 6323-3. – La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens.
« Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l’article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l’article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu’ils élaborent et dans le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l’article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l’agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé. »
Donc, des professionnels de santé, un exercice des soins de premier recours et un projet de santé.
Comme il n’y a pas de « labellisation », toute structure peut s’appeler maison de santé. Par contre, dès que des financements publics sont sollicités, la confirmation doit répondre à un cahier des charges dressé par la DGOS : au moins deux médecins généralistes et un au moins un professionnel paramédical (infirmier, kinésithérapeute, …). Ces professionnels ont en commun un projet de santé pour la population qui les consulte.
Le développement des maisons de santé, encore appelées maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), favorise, au-delà des fonctions de coordination, l’émergence de nouvelles pratiques professionnelles.
La majorité des professionnels de santé qui travaillent en maisons de santé cherchent à élargir leur offre de soins à leurs patients à celle de santé publique organisée sur un territoire (continuité des soins, éducation thérapeutique, …).
Etat des lieux
Il existe plus de 200 maisons et pôles de santé en France. Ce mode d’exercice regroupé étant de plus en plus prisé des professionnels, tout particulièrement des jeunes médecins. Les réalisations qui marchent sont souvent marquées par une prise en compte des attentes des professionnels et la présence d’un leader. Les échecs sont souvent consécutifs au désengagement des pouvoirs publics qui n’accordent pas l’aide escomptée par les professionnels. Plusieurs modes de réalisation existent depuis la création sur des fonds propres des professionnels à des créations sur des fonds publics des collectivités territoriales et/ou de l’assurance maladie. Les différents modes de coordination reposent entre autres sur l’exercice protocolé, les réunions de concertation mono ou pluridisciplinaires, la continuité des soins, l’éducation thérapeutique des patients, la maîtrise de stage, l’utilisation des alertes informatiques pour la relance des patients dans le dépistage et la prévention, l’établissement et le contenu d’une charte éthique. Les maisons de santé nécessitent un investissement important d’un leader pour mener à bout le projet. Elles ont un coût d’investissement et de fonctionnement supérieur à celui d’un cabinet « classique » actuellement porté par les seuls professionnels. Outre le financement, des questions concernant ces maisons et pôles de santé restent à ce jour en suspens, comme la définition de la population cible de professionnels dont les zones d’intervention sont différentes, la délégation des tâches et les règles du partage des informations qui nécessitent des adaptations réglementaires.
Avantages
L’augmentation du nombre de ces regroupements doit participer à une meilleure répartition géographique des médecins en organisant l’offre des soins dans une approche territoriale cohérente, car ils fixent géographiquement une unité d’offre de soins. Ils améliorent les conditions de vie privée et professionnelle de ses membres, évitant ainsi le « burn-out » trop souvent d’actualité. Ils facilitent l’arrivée des jeunes médecins qui plébiscitent l’exercice en groupe. Ce mode d’exercice à condition qu’il soit coordonné et protocolé, correspond à une démarche d’amélioration des pratiques et facilite son évaluation. »
Tout cela fleure bon le jargon technocratique… n’est ce pas ?
Et… euh, Ah …au fait, les financements viennent du FIQCS (fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, dans les conditions prévues à l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale
Son montant est fixé chaque année dans la loi de financement de la sécurité sociale.
Donc, on ne sait pas d’une année sur l’autre, combien on va avoir.
J’imagine le grand frisson chaque fin d’année. « Vais-je avoir un financement FIQCS ou vais-je me retrouver avec deux secrétaires que je ne peux plus payer? » Pour mémoire, je vous rappelle que les professionnels de santé sont les employeurs et que le licenciement économique d’une des deux secrétaires de notre centre médical, nous a couté 24 000 euros il y a deux ans (d’ailleurs, je n’ai pas fini de payer !)
Autre chose : les professionnels des maisons de santé peuvent se voir « confier », si nécessaire par force de loi, des missions de service public ordinairement dévolues aux établissement de santé (articles L6112-1 et L6112-2 du code de la santé publique) :
1° La permanence des soins ;
2° La prise en charge des soins palliatifs ;
3° L’enseignement universitaire et post-universitaire ;
4° La recherche ;
5° Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ;
6° La formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ;
7° Les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ;
8° L’aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ;
9° La lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion et de la lutte contre l’exclusion et la discrimination ;
10° Les actions de santé publique ;
11° La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ;
12° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans des conditions définies par décret ;
13° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de l‘article L. 551-1 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile ;
14° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté
La liste est longue. Tout ne nous concerne pas, mais je vois déjà un certain nombre de tâches que je fais tout au long de l’année par obligation déontologique, mais qui peuvent m’être imposées par la loi si je signe un contrat d’exercice en MSP officielle avec financement FIQCS.
De plus, aucun financement n’est prévu pour l’exécution de ces taches…
En clair, si vous acceptez de venir travailler dans ces espèces de néodispensaires, vous vous exposez à devenir corvéables à merci pour toute mission dite de service public, vous n’aurez aucun avantage du salariat, ni aucun bonus d’honoraire.
Vous pourrez toujours vous consoler en vous disant que l' »exercice protocolé », c’est trop de la balle, en somnolant pendant les « réunions de concertation mono ou pluridisciplinaires », ou encore en établissant un « projet de soin commun et pluridisciplinaire » (« on dirait qu’on serait un groupe de docteurs et d’infirmières qui voudrait soigner des gens, en étant très très très gentils et pas chers du tout !!!…).
Au chapitre des avantages à ce type d’exercice, je vois essentiellement la possibilité de faire un peu autre chose que du soin, avec l’enseignement thérapeutique et des actions de prévention.
Mais en fait, il m’arrive déjà de faire des actions de prévention auprès de jeunes, en addictologie (même si je doute de l’efficacité de ces campagnes) et des formations en tabaco ou autre pour le personnel soignant.
Nous envisageons également d’animer des réunions d’enseignement thérapeutique sur la nutrition pour des obèses ou sur la gestion du diabète.
Nous envisageons également d’animer des réunions d’enseignement thérapeutique sur la nutrition pour des obèses ou sur la gestion du diabète.
Donc l’avantage me parait très mince.
Fort de cette analyse, j’ai interrogé mes amis, mes connaissances dans le milieu médical et mes correspondants médecins sur Twitter. J’ai tout de même reçu plus de 20 réponses de jeunes médecins.
Merci donc encore à DrMilie, à Jaddo, à DrStéphane, à sous-la-blouse, à DrVentouse, à gglaurent, à SoleildeMarseille, à PerrucheG et tout particulièrement à Fluorette qui s’est longuement exprimée sur le sujet.
– Tous, ou presque, plébiscitent l’exercice en groupe.
– Peu d’entre eux connaissent bien la différence entre un centre médical et paramédical ordinaire comme il y en a encore des centaines en France, et une Maison de Santé Pluridisciplinaire officielle, avec (possibilité de) financement public et cahier des charges maousse costaud.
D’où, sans doutes une certaine confusion.
– La plupart hésitent à s’installer. L’exercice libéral rebute. Certains franchissent tout de même le pas, avec un peu d’appréhension. BRAVO !
A tous, j’ai envie de dire : L’exercice en groupe pluridisciplinaire m’a apporté énormément et continue de me combler ! Je le pratique depuis des années. C’est encore possible. La qualité de vie est assez bonne.
Le seul inconvénient de cet exercice, ce sont les honoraires beaucoup trop bas qui nous empêchent d’investir dans des bâtiments ou du matériel de diagnostic, et même, de prendre le repos dont nous aurions pourtant besoin un peu plus souvent (à peine 3 à 4 semaines de congé dans une année ordinaire, c’est peu si l’on considère que nous travaillons environ 20 WE dans l’année).
Mais attention. Les MSP officielles me paraissent être un vrai « bâton merdeux » si vous me pardonnez l’expression.
Cahier des charges lourd. Financement très incertain et ne compensant pas le surcoût liés au cahier des charges. Surtout, renoncement à ce qui reste encore de notre liberté professionnelle.
Pour moi, c’est surtout un gaspillage d’argent public et une tentative de plus, de la part de ceux que j’appelle « les technocrates », pour prendre le pouvoir sur cette engeance encore un peu trop libre que constituent les libéraux.
Si les maisons de santé pluridisciplinaires « n’apportent rien de nouveau », pourquoi alors l’état présente-t-il ce machin aux élus locaux, comme LA SOLUTION pour sauver la démographie médicale dans leurs campagnes ?
Il me parait assez évident que c’est une manière de détourner le débat.
Le problème essentiel des médecins libéraux d’aujourd’hui, est la trop grande modicité des honoraires du secteur 1 et l’impossibilité qui leur est faite de s’en affranchir. Les médecins ont perdu confiance dans le système. L’exercice libéral est trop mal payé aujourd’hui pour l’investissement financier afférent à ce que cette activité doit devenir. Le salariat devient plus intéressant, tout au moins en rendement horaire. Le flux des jeunes se dirige naturellement vers l’exercice salarié, rendant l’exercice libéral encore plus difficile…
La seule solution viable consisterait à remettre de la souplesse dans le système en ouvrant de (larges) espaces de liberté tarifaire pour les médecins. Retrouver le libéralisme en quelque sorte.
Je soutiens que cela couterait au final, moins cher à la population que ces investissements idiots dans des MSP condamnées à rester des coquilles vides.
Vouloir résoudre le problème de la désaffection de la médecine libérale rurale par les MSP sans résoudre le problème de son financement, c’est comme repeindre en bleu-blanc et rouge un vieux bateau non entretenu, sans avoir colmaté les voies d’eau qui sont en train de le faire couler.
C’est également mentir éhontément à la population et à ses élus !
Quant à moi, je parie une plaquette de crunch avec moi même que cette histoire de maison de santé plurimachin subventionnée par l’état ne va pas avoir d’incidence significative sur le nombre d’installations en libéral, dans les années qui viennent.
Publié dans démographie médicale, FIQCS, maisons de santé
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