Archives de catégorie : CONSULTATIONS

Résolution 2019

En cette fin 2018, je peux dire deux choses. J’aime toujours mon boulot. Mais je ne suis pas sûre de pouvoir continuer à le faire. Je l’aime toujours parce que la MG me passionne. Que c’est compliqué mais tellement stimulant, … … Continuer la lecture

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#TeamBisounourse : la MG c’est la vie

Hier, on m’a parlé d’une remplaçante (pas chez moi), qui trouvait que la MG c’était « chiant », et que c’était « de l’abattage », et qui se posait la question d’un exercice sal… Continuer la lecture

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La médecine consuméro-ubériste est là. Avec quelques réflexions annexes. Histoire de consultation 200.

Madame A, 50 ans, elle en paraît beaucoup plus, consulte avec sa dernière fille de 13 ans qui l’accompagne pour la traduction.
Madame A est arrivée en France il y a plus 20 ans et parle trois mots de français. Elle est originaire de l’Anatolie profonde.
Madame A, merci de ne pas être choqué par ma taxinomie, fait partie d’un groupe de femmes fréquentant le cabinet dont la frustration intersectionnelle s’exprime par une hypochondrie tenace qui est devenue un mode de vie et qui se nourrit de la compétition affective existant entre ses enfants (celui ou celle qui s’occupera le plus de sa mère), du désintérêt marital, de l’isolement affectif, de l’isolement familial et linguistique, de l’incompréhension du monde dans lequel elle est plongée (changement de culture), et cetera.

J’ai déjà évoqué de nombreuses fois ces cas pour lesquels je n’ai pas de solution. La barrière linguistique et culturelle étant infranchissable pour tenter d’initier un dialogue. Je suis par ailleurs étonné par le fait que ces cas touchent tout autant des femmes maghrébines que turques mais plus rarement des femmes de l’Afrique sub saharienne (musulmanes) dont l’expression du mal être est différente (dépression « vraie » voire « délire »).

Le dialogue entamé se fait par l’intermédiaire d’un tiers, rarement le mari, presque toujours les enfants, filles ou garçons, plutôt filles, ce qui est encore plus malaisé : comment faire comprendre aux enfants, surtout quand ils ont treize ans, que le mal être de leur mère pourrait remettre en cause les structures familiales d’appartenance, qu’il s’agit d’une hypochondrie de compensation, d’une manifestation d’angoisse existentielle, et que cela ne peut conduire qu’à des catastrophes médicales. Mais dans le cas des filles, cette jeune fille de 13 ans qui fréquente l’école de la République, il existe un autre problème (je ne généralise pas mais cette situation est tellement fréquente) qui est la jalousie de la mère à l’égard des filles qui ne sont plus soumises à toutes les contraintes qu’elles ont connues : mariage froc, perte de sa propre famille, exil. 

Il est aussi intéressant de constater que dans ces cas de non communication linguistique, la seule réponse possible est la prescription de médicaments ou d’examens complémentaires. Et ainsi, par une sorte de rapprochement paradoxal, ce sont les populations les plus aisées et les populations les moins intégrées qui demandent le plus de « médecine ». C’est le consumérisme, idiot ! Les populations les moins intégrées ne peuvent comprendre le discours déprescripteur voulant mettre un terme à l’emballement mimétique familial (comme si on leur faisait comprendre une fois de plus en leur refusant de la médecine qu’ils appartenaient aux classes défavorisées) et les populations des groupes socio-professionnels aisés et cultivés n’en ont que faire, ils ont déjà leur opinion, des conseils d’un médecin généraliste puisque les examens complémentaires et les médicaments sont l’expression du progrès.

Je voudrais, en passant, souligner la complexité culturo-anthropo-religieuse de la Turquie, loin des clichés résumant le pays au kémalisme, à l’islam ou à la grosse minorité kurde. En Turquie il existe une diversité religieuse et intellectuelle très forte.
Revenons à notre consultation.
Madame A, qui est une ancienne patiente de mon ex associée, a toujours mal à la tête.
Elle a mal à la tête de façon constante.
Interrogatoire compliqué, comme on l’a vu, pression artérielle normale, examen clinique (difficile) dans le même métal, et donc : « Ma mère voudrait qu’on lui fasse un scanner. » Son dossier est rempli de prises de sang, d’examens chez les spécialistes, et cetera.
Je lui dis qu’elle n’en a pas besoin et que je ne le prescrirai pas.
Cela se passe mal. La patiente n’est pas contente, la fille aussi mais un peu moins. Fin de la première partie.
La suite.
Une semaine après, Madame A revient en consultation avec sa fille de 13 ans et son mari (que je vois pour la première fois en 10 ans).
Je reconnais la pochette semi cartonnée des urgences.
Avant hier elle est allée aux urgences. Elle avait vomi dans la matinée.
Le compte rendu des urgences, automatisé (on indique bien qu’on lui a mis un bracelet d’identification), est désespérant de « gravité ». Quoi qu’il en soit : ELLE A EU « SON » SCANNER.
A votre avis, le scanner, il est :
  1. Normal
  2. Normal
  3. Normal
Je sais, je sais, on n’a rien résolu. Mais je parie un jeton de caddie Auchan contre une Rolls Royce Silver Shadow que la prochaine fois qu’elle viendra au cabinet elle demandera, par le truchement de sa charmante fille, une IRM.

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Délires et rôle du médecin généraliste comme coordinateur des soins. Histoire de consultation 193.

Buddy Guy
Monsieur A, 93 ans, est accompagné par sa fille. C’est un patient de mon associée que je reçois en son absence.
Son dossier me renseigne : maladie des corps de Lewy, diabète non id, HTA. Il est actuellement hébergé che sa fille.
Madame B, sa fille, avant un rendez-vous pris chez l’urologue, est venue « pour le renouvellement » (et je remarque en passant la sobriété du traitement de ce patient très âgé et « dément »), et pour me montrer les résultats du scanner.
L’histoire est la suivante : pendant les vacances Monsieur A a présenté une hématurie macroscopique. Sa fille l’a emmené aux urgences. 
Il a vu ensuite un urologue qui a prescrit divers examens dont un scanner. 
Le compte rendu du scanner indique que « tout est normal » (je résume). 
(Je fais une incidente. Quand j’étais « petit » et après que j’avais fait des stages dans des services où existaient des pédagogues médecins, j’avais appris à lire des radiographies. Des radiographies simples  comme des radiographies pulmonaires ou des clichés de rachis lombaire et, lors des visites, lors de staffs, il était possible d’acquérir des connaissances en discutant avec nos « chefs » et nos pairs qui critiquaient, commentaient, interprétaient des clichés, non seulement de façon technique mais aussi en fonction du contexte clinique. Ces temps sont révolus. Désormais on lit les comptes rendus, du moins nous, les médecins généralistes, sauf quand le radiologue nous sélectionne une image et va même jusqu’à dessiner une flèche pour indiquer l’endroit pathologique, et, paradoxe des paradoxes, dans le cas des scanners et des IRM, le radiologue fournit un cd qui, le plus souvent, demande un logiciel ad hoc pour « animer » les résultats et qui est donc proprement illisible. Passons. Les non médecins généralistes se reconnaîtront aussi dans ceux qui ne lisent que les comptes rendus.)
(Deuxième incidente. L’hyper spécialisation de la médecine est une plaie. Elle est la conséquence de la technicisation et elle est une menace pour le patient. J’ai déjà écrit sur ce sujet mais je tente de synthétiser : ne plus savoir lire une imagerie et, encore plus, ne pas savoir l’interpréter, nous met à la merci des techniciens qui sont des gens formidables, mais qui sont des techniciens auxquels nous devons faire confiance aveuglément ; et ainsi, la parcellisation du corps malade, son atomisation, sa découpe en rondelles, rendent le patient (l’être humain) de plus en plus invisible, sa « transparence » supposée le détruisant en tant qu’individu.)
Monsieur A suit la conversation comme s’il comprenait tout mais, je ne mets pas longtemps à me  rendre compte qu’il est à côté de la plaque, qu’il pose des questions et commente sans qu’il y ait de rapports avec les propos que nous tenons. Sa fille, d’une patience d’ange et d’une empathie communicative, me dit que l’urologue a convoqué son père pour regarder le scanner et pour, vraisemblablement, biopsier sa vessie.
Elle remarque ma grimace.
J’interroge Madame B : l’hématurie macroscopique a disparu.
Madame B me regarde drôlement mais ne dit rien.
Je prescris une numération pour vérifier qu’il n’y a pas de déglobulisation, un bilan de surveillance diabète/HTA (en fonction des molécules prescrites) et la recherche de sang dans les urines.
Une semaine plus tard.
Le bilan est normal.
Madame B : Faut-il aller chez l’urologue ?
Moi : Je n’en sais rien. Mon avis, mais ce n’est qu’indicatif, vous le prendrez comme vous le voudrez, est qu’il faut laisser votre père tranquille.
Madame B s’est figée.
Moi : Vous pouvez aller voir l’urologue mais, si j’étais vous, je lui poserais trois questions.
Elle me regarde avec attention et je sens que le « si j’étais vous » la choque.
Moi : Est-ce que le fait de pratiquer une biopsie chez votre papa dans l’état où il est actuellement et en fonction de son âge va, un, entraîner la mise en oeuvre d’un traitement qui lui permettra, deux, d’avoir une meilleure qualité de vie, trois, d’augmenter son espérance de vie et, quatre, d’améliorer sa prise en charge ?
Silence (elle a dû remarquer qu’il y avait 4 questions).
Monsieur A n’a pas compris ce que j’ai dit.
Madame B me regarde avec des yeux qui me transpercent (c’est l’impression que j’ai).
Madame B : C’est la première fois que j’entends quelque chose de pareil venant d’un médecin. Mais vous avez le mérite d’être clair.

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Les feux de Farfadoc’s anatomy

Dans mon cabinet, il y a du rire, des larmes, de l’amour, des colères, de la joie, des bonnes nouvelles, des naissances, des morts, des malades, des bien portants. Il y a Justine, qui pleure toutes les larmes de son … Lire la suite Continuer la lecture

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Une maladie d’Osggood-Schlatter rétrospective. Histoire de consultation 191.

La jeune A, 14 ans, consulte pour une allergie (saisonnière).

Blablabla.
Son dossier indique qu’elle a consulté trois fois pour des douleurs que j’ai attribuées trois fois à un Osggood-Schlatter (voir Wikipedia : ICI).
On parle de son allergie saisonnière qui réagit très bien à la cetirizine.
La maman parle de désensibilisation.
Blablabla.
On blablatte donc comme on le fait dans les bons cabinets de médecine générale (la désensibilisation, je n’en pense que du mal en ce cas et je songe déjà aux commentaires dans le genre « pour mon fils cela a bien marché » et aux allergologues qui vont me tomber sur le rable, mais j’ai l’heur de connaître leurs arguments).

La maman me dit ceci, après que j’ai demandé des nouvelles des genoux de sa fille, ben oui, le smédecins généralistes ont plusieurs motifs d’intérêt pour leurs patients, la fille qui, en passant, ne se rappelle plus qu’elle a eu mal bien qu’elle ait consulté trois fois…) : « Nous sommes allés voir l’orthopédiste, tiens, j’ai oublié de vous le dire, il a fait faire des radios et une IRM… – Oups… – Vous avez l’air surpris. – Oui, plutôt. Il a donné un traitement ? – Non. Enfin si, de l’ibuprofène. »

J’ai raconté à cette jeune fille et à sa maman l’histoire suivante :
« Quand j’étais adolescent j’avais mal aux genoux quand je faisais du sport, ce n’était pas insupportable mais je devais m’arrêter de courir, de faire du basket, j’en ai parlé à mes parents (qui n’étaient pas médecins) qui m’ont rassuré en me disant que c’étaient des douleurs de croissance et que ça passerait. Je n’ai pas vu de médecin. J’ai souffert (le mot est fort) et c’est passé. Plus tard, des années plus tard, en assistant à un cours à la Faculté de médecine j’ai compris que j’avais fait un Osgood-Schlatter… »

C’est tout.

Je pourrais en faire des tonnes.

  1. Médicaliser la vie est l’objectif des médecins, des patients, des politiciens, des marchands et des  gourous
  2. Traiter toute douleur dès qu’elle apparaît n’est as toujours une bonne idée
  3. Ne pas accepter l’incertitude est un dfaut des non médecins généralistes
  4. Ne pas savoir « bien » expliquer à une famille que quand c’est rien, c’est rien, et que ce n’est pas nécessaire de faire de l’imagerie pour de l’imagerie, est désastreux
  5. Promouvoir l’autonomie illichienne est une pratique rentable : mes parents n’ont pas jugé bon (nous n’étions pas à la même époque) de m’envoyer chez le médecin
  6. Faire des examens complémentaires inutiles est un passe-temps médical coûteux
  7. Consulter un médecin spécialiste sans passer par le médecin de famille est souvent une perte de temps
  8. Ne pas oublier que les maladies bénignes guérissent toutes seules et que les traiter ne rend pas le médecin meilleur mais améliore les statistiques de guérison médicalisées
  9. Ne pas méconnaître l’rreur fatale du docteurdu16 qui se « livre » en parlant de lui-même alors qu’il aurait pu raconter une histoire d’Allan dans le style : « Il est arrivé ceci à l’un de mes amis médecin… »
  10. L’allergologie est une spécialité qui me fait me poser presqu’autant de questions que l’homéopathie
  11. Même les consultations les plus « simples » nécessitent un background (un arrière-plan) conséquent
PS – Il n’est pas aisé de trouver des informations claires et précises sur les deux orthopédistes.
Vous trouverez la biographie de l’Américain Robert Osgood ICI et  quelques informations sur le Suisse Carl Schlatter LA mais pas de photographie.

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Un coup de gueule inacceptable. Histoire de consultation 190.

Les deux Frida. 1939. Frida Kahlo (1907-1954)

Madame A, 92 ans, vit seule dans un pavillon biscornu où les transferts sont difficiles. Elle est fragile.
Son traitement de base est : levothyrox, ramipril, forlax. Plus quelques babioles dont des plantes pour dormir.

Elle est tombée l’autre soir.
Grosse chute.
Son alarme de poignet a fonctionné.
Elle a été emmenée aux urgences par sa fille (59 ans) qui habite à 10 minutes de chez elle en voiture. Elle est restée au service porte une douzaine d’heures puis elle est revenue à son domicile.

Je viens la voir deux jours après.
La situation n’est pas fameuse : la patiente ne va pas bien, elle a mal au moindre mouvement, ne peut plus, dit-elle, dormir dans son lit à cause des douleurs et s’installe la nuit dans un fauteuil au rez-de-chaussée.
Il y a un monstrueux hématome qui est en train de descendre, les lombes sont très douloureuses, les côtes très sensibles. J’apprends ensuite que des radiographies ont été faites et qu’il n’y avait pas de fracture.
Pas de troubles sensitivo-moteurs des membres inférieurs.
Elle est affaiblie.

« Docteur, faites quelque chose, je souffre tellement. »
Le traitement des urgences : 4 g de doliprane et 2 comprimés d’ibuprofène 400.

J’ai noté quelque part dans son dossier qu’elle ne supporte pas les opiacés.
Je suis toujours circonspect en cas de douleurs lombaires très intenses chez les personnes âgées dont le rachis est fragile et j’ai eu le cas d’une fracture sans déplacement d’une vertèbre lombaire dont le diagnostic avait été fait au scanner après que le patient était devenu parétique.

« Je pense que vous pouvez rester seule chez vous.
– Je ne veux pas être placée. »

En fin de visite et comme il était prévu la fille de la patiente arrive (ce qui rallonge bien entendu le temps de visite).
« Qu’est-ce que vous en pensez ? »

On reprend depuis le début.

Entre temps j’avais donc eu la fille au téléphone et lui avais conseillé de reprendre contact avec l’assistante sociale du centre de gérontologie qui était venue il y a deux ans pour déterminer le degré d’autonomie de la patiente. Ce qu’elle a fait.

Nous faisons l’inventaire des aides dont la patiente dispose, soit surtout une femme de ménage qui vient deux fois la semaine. Pas de portage de repas, elle se fait à manger toute seule.

J’essaie de convaincre la patiente de dormir dans son lit si on le descend dans une des pièces du rez-de-chaussée. Je prescris un lit médicalisé.

Le lendemain la situation s’est aggravée. Je repasse au domicile non sans avoir appelé une structure aiguë pour personnes âgées. Ils sont décidés à l’accueillir mais ils n’ont pas de place avant trois jours.

La fille est catastrophée. « Comment allons-nous faire ? »
Je la regarde et je lui dis : « Vous allez coucher ces trois nuits auprès de votre mère. – Je ne peux pas, mon mari, mon travail. Il faut trouver une garde de nuit. – Ce n’est pas possible en si peu de temps. »
Je tente d’être calme : « Votre mari est valide ? – Oui. – Peut-il manger seul trois soirs de suite et dormir sans vous dans un grand lit ? – Oui, mais… »
Pas calme : « Donc, vous me cassez les couilles, vous n’avez qu’une mère après tout, vous allez dormir ici et vous verrez après pour les conséquences. »
La fille est choquée par mon langage (et moi aussi) mais elle dormira trois nuits avec sa mère. En fait, deux, car une place s’est libérée plus tôt.
Mon coup de gueule était inacceptable mais cela m’a échappé.

Epilogue.

Madame A a passé huit jours en soins de suite où les choses se sont remarquablement passées contrairement à ce que je craignais : elle a dormi, elle a mangé, elle a repris des forces et… elle a râlé.
Elle est revenue chez elle, un lit médicalisé installé dans une chambre du rez-de-chaussée, une femme de ménage est passée trois fois par semaine, sa fille venait deux fois par jour, un service de portage de repas avait été institué, les enfants de la fille venaient voir leur grand-père (le mari, je l’ai vu une fois, il avait l’air charmant, attentionné… je lui ai demandé s’il avait survécu à deux nuits sans sa femme, il a rigolé, et il vient voir sa belle-mère régulièrement), et un médecin traitant qui surveille de loin et qui fait plus du social et de la réassurance que de la médecine.

Aujourd’hui, c’est à dire trois mois après, les douleurs ont presque disparu (les AINS ont été arrêtés depuis belle lurette et la créatinine a tenu le coup), la femme de ménage ne passe plus que deux fois par semaine, et Madame A est un peu plus constipée que d’habitude.

Quant à la fille de la patiente, malgré mon coup de gueule, elle semble bien aller et j’aimerais être petite souris quand elle parle de moi et de mon langage de charretier.

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Ce que je vous raconte est vrai. Histoires de consultation 188, 188 bis, 188 ter et 188 quater.

Ce que je vous raconte est vrai. Comme d’habitude je transforme les choses pour préserver le secret mais vous pouvez considérer que ces transformations ne dénaturent pas le fond des affaires. C’était un samedi matin entre 8 h 30 et 15 h 15.

Madame A, patiente dont je suis le médecin traitant depuis de très nombreuses années, a toujours été exigeante. Elle m’appelle vendredi à 16 heures. « J’ai une angine, donnez moi un rendez-vous demain. » Heu, nous avons déjà refusé, ma secrétaire ou moi, environ dix rendez-vous pour ce samedi… Je la mets « entre deux », après deux rendez-vous pour deux membres de la même famille (1)… Elle arrive un peu en avance. Je la reçois. Elle « fait » sa classique bronchite « sifflante » de l’hiver. Jusque là tout va bien. Puis, après que j’ai rédigé la prescription et que l’ordonnance est sortie de l’imprimante, elle me demande son ordonnance de « renouvellement ». Ma grimace est éloquente. « Vous ne pouviez pas me le dire avant ? » J’ajoute que son ordonnance de fond n’a pas de rapport avec la pathologie précédente. Et elle sort de sa main un papier où elle a inscrit des médicaments « qu’elle voudrait bien que je lui rajoute sur l’ordonnance » et je lis : « Dafalgan, doliprane et nurofen flash ». Ouaf ! Je lui explique, la patience a des limites, qu’il n’est pas possible d’inscrire dafalgan et doliprane sur la même ordonnance car il s’agit de paracetamol, il faut donc choisir et je lui indique que nurofen flash n’est pas remboursé (2). Elle fait une (grosse) grimace. Je finalise l’ordonnance et elle ajoute : « Mettez quand même nurofen flash, c’est pour ma fille ». Mais, chers lecteurs aussi impatients que moi que la consultation se termine, ce n’est pas fini. Elle a aussi besoin d’un renouvellement de certificat pour la salle de sport ! Moi : « Madame A, vous me demandez un rendez-vous en urgence, je vous trouve une place entre deux patients, vous en profitez pour me demander votre ordonnance habituelle pour laquelle vous auriez pu prendre un rendez-vous sans urgence et, en plus, cerise sur le gâteau, vous me demandez un certificat pour la salle de sport. Eh bien, zut. Vous charriez. Je crois que je ne vais plus être votre médecin traitant… – Vous ne pouvez me parler comme cela. – Si. » Nous nous serrons la main et elle s’en va non sans qu’elle ait jeté un regard sur la salle d’attente qui s’est remplie des personnes bien sages qui ont pris rendez-vous et que je vais examiner avec un peu de retard.

Monsieur et Madame B amènent la petite C, vingt-trois mois, pour que je la vaccine (je suis l’équivalent de son médecin traitant -(3)-). Elle est en retard pour rubéole/oreillons/rougeole. Mercredi j’ai aperçu son père et elle dans la salle d’attente (bondée) où il n’a pas eu le courage d’attendre. Il me dit : « Nous sommes allés voir un de vos confrères car il y avait trop de monde, désolé. – Je comprends… – Il n’était pas aimable…. – Ah… – Oui, je me suis d’abord fait engueuler parce que je l’emmenais pour un rhume… – Hum… – Ensuite, il m’a fait remarquer que les vaccins n’étaient pas à jour. – (Re : hum) Ben… – Donc, on est là pour le vaccin. » Je jette un oeil distrait sur le carnet de santé où le MG consulté n’a rien noté (mais je ne pose pas la question de savoir si les parents avaient ou non omis de l’apporter…). En revanche, les parents ont collé l’étiquette des médicaments prescrits et l’un de ceux là est « amoxicilline ». « Il a prescrit des antibiotiques ? » je demande incidemment. « Oui. – Hum » Donc, le médecin généraliste engueuleur, et que celui qui n’a jamais « repos » un malade me jette la première pierre, il reproche aux parents de consulter pour un rhume et, pour un rhume, il prescrit des antibiotiques…

Madame D vient après que son père a été vu par l’oncologue. Cette histoire est compliquée et mérite réflexion et détails (et elle n’est pas finie). Il s’agit d’un patient dont j’ai déjà parlé (Histoire de consultation 187 ter : ICI). Je rappelle quelques trucs. Le patient est suivi en HAD. C’est un nouveau patient pour moi. Je suis au domicile du patient avec l’infirmière de l’HAD qui ne comprend pas plus que moi ce qui se passe et surtout quel type de soins il faut donner. Et j’ai déjà été alerté par le fait que la famille, indépendamment de ces problèmes, semble ne pas avoir compris le pronostic. Je téléphone à l’un des chirurgiens qui s’est occupé du patient (le docteur Z) : il me donne des explications. Je rappelle l’infirmière. J’apprends que le patient doit voir l’oncologue (le docteur Y) dans quelques jours. J’écris un courrier pour l’oncologue afin de lui signaler les deux faits : 1) la famille « plane » ou, comme on dit, « fait du déni » sur le pronostic, ce qui ne favorise pas le travail des intervenants ; 2) il serait utile de mieux expliquer les soins aux personnels soignants de l’HAD qui ont été lâchés dans la nature sans beaucoup de biscuits. 
Moi :  » Alors ?, cette consultation. » Madame D lève les yeux au ciel. « Je ne sais pas si je peux vous le dire… – Allez, parlez sans crainte… – Le docteur je ne sais comment, il a lu votre lettre, il l’a chiffonnée et il l’a mise directement à la poubelle. On s’est regardés avec ma soeur pour savoir si on avait vu la même chose toutes les deux. – Non ?… – Si. – Et ? – Vous allez apprendre le pire. Il nous a dit des trucs sur mon père que l’on ne savait pas, un cancer dont nous ne connaissions pas l’existence, il a dit cela avec l’air un peu énervé, et il a rajouté que ce n’était pas fameux… Vous saviez qu’il avait un cancer du pancréas ? » Moi : « Non. » madame D : « Surprises, nous avons réussi à aller voir le docteur X (un des chirurgiens qui avait opéré leur père), qui est tombé des nues, qui a téléphoné devant nous au docteur Y et qui nous a dit qu’il avait mélangé les dossiers… »
Dois-je rajouter quelque chose ?

Madame E amène F, son fils de deux ans et demi, pour deux vaccins. Le carnet de santé est détérioré. Les pages concernant les vaccinations sont presque toutes arrachées et le reste a été mouillé, séché, colorié, collé. Les deux vaccins ont été prescrits par l’ancien médecin (généraliste) de l’enfant dont le nom apparaît dans les quelques pages restantes. J’appelle immédiatement le médecin qui me dit, après avoir cherché dans l’ordinateur, qu’il n’a aucune trace des précédents vaccins. « Vous êtes bien le médecin de F ? – Oui. – Et il n’y a rien dans votre ordinateur ? – Non. » Fin de la conversation.

Monsieur F, 49 ans, consulte pour un syndrome grippal assez vague « qui le met à plat ». C’est le dernier patient de la fin de matinée (il avait rendez-vous à 14 heures 30). Je l’examine. Pas grand chose. Il veut un bilan (il n’en a pas fait depuis des lustres, il a grossi, il des habitudes alimentaires farfelues en raison de ses horaires de travail, je cède). Puis nous parlons. Nous parlons du coin, des enfants, il m’a connu quand il avait 13 ans, il se souvient de moi à cette époque, on parle de l’évolution du Val Fourré, qu’il a quitté, de l’école maternelle et de l’école primaire qu’il fréquentait, j’en connaissais les directeurs, on parle de sa belle-mère, on parle d’une ancienne voisine dont il ignorait qu’elle fût hospitalisée en rééducation au décours d’un accident (il me dit que lui et sa femme vont appeler sa fille et qu’ils vont aller la voir), et cetera. On parle incidemment de l’islam, de politique, et cetera. Il est quinze heures quinze quand il sort de mon cabinet. Je n’ai pas beaucoup fait de médecine (et encore) et il me semble que nous avons passé un bon moment.
Notes
(1) Il faudra qu’un jour j’écrive un billet sur les rendez-vous familiaux groupés…
(2) La Santé publique à la télévision : ras-le-bol.
(3) Le médecin traitant pour les enfants, je ne suis pas contre.

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Inversion des rôles

Je suis médecin généraliste. Dans mes journées de consultations, je gère tout plein de situations différentes : du suivi au long cours, des bébés pour leur croissance et leurs vaccins (enfin quand on a les vaccins disponibles), des petites ou … Lire la suite Continuer la lecture

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Les cancers du sein disparaissent aussi. Histoire de consultation 168 : service après vente.

Je vous avais raconté le 22 mai 2014 l’histoire de cette patiente de 94 ans chez qui un cancer du sein avait été découvert et pour laquelle le chirurgien puis l’oncologue souhaitaient mettre la gomme, c’est à dire chirurgie élargie, radiothérapie et chimiothérapie (voir ICI). 

La patiente, qui vit désormais loin du cabinet, avait refusé après que je lui avais expliqué qu’une simple tumorectomie superficielle lui permettrait d’être à l’aise et d’éviter les complications cutanées gênantes. Et, effectivement « tout » n’avait pas été enlevé.
Hier, je revois sa fille qui me donne le bonjour de sa mère.
 » Comment va-t-elle ?
– Très bien. Il y a même un truc bizarre.
– … ?
– La dernière mammographie ne montre plus rien.
– Ah… »
Entre parenthèses : on fait encore des mammographies à une femme de 95 ans qui va bien et qui n’est pas traitée.
 » Le chirurgien voudrait revoir les mammographies d’origine car il ne comprend pas ce qui s’est passé. Le cancer a disparu. « 
Je suis désolé de réagir aussi brutalement sans avoir vérifié mes sources, vu les mammographies, parlé au chirurgien… Mais ce qui compte : la patiente « va bien » et les images de « cancer » ont disparu. Non ?

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Publié dans CANCER DU SEIN, CONSULTATIONS, disparition | Commentaires fermés sur Les cancers du sein disparaissent aussi. Histoire de consultation 168 : service après vente.

Un léger décalage sur l’IVG. Histoire de consultation 185.

Harvey Karman (1926 – 2008)

Les deux jeunes femmes assises en face de moi sont, j’ouvre trente-six fois les guillemets, filles de parents maghrébins arrivés en France dans les années quatre-vingt, la deuxième génération, déjà mères de familles, et elles sont des Françaises de chez Françaises.

Et que le premier qui commence avec les mots intégration, assimilation, naturalisation, identité nationale aille lire ailleurs pour faire de la sémantique ou de la sociologie.

Elles sont des Françaises nées en France et elles subissent la triple peine sociale : filles d’immigrés analphabètes, filles d’ouvriers travaillant à la chaîne et/ou de femmes de ménages, et filles musulmanes. La triple peine française comprend en plus : ghettoïsation des quartiers, écoles de merdre, absence d’ascenseur social. En réalité, il s’agit d’une quadruple peine qui était déjà évidente dans ma formulation : la peine anthropologique des filles (et ici de ces jeunes femmes) liée à la structure originelle de leurs familles maghrébines se confrontant aux structures familiales du pays d’arrivée et aux injonctions sociétales européennes concernant ces mêmes filles.

Précisons pour les gens qui ne vivent pas dans les « quartiers » ou qui y vivent mais se tamponnent de l’histoire de leurs voisins, voire pire, de leurs propres histoires, que les structures familiales au Maghreb sont en plein bouleversement (en raison notamment de l’urbanisation des populations et de la « modernisation » des structures étatico-sociales dans un contexte plus général de mondialisation économique et de tensions mondialisées dans la religion) et que ces bouleversements sont amplifiés par l’immigration (les cultures des pays d’origine et les cultures des pays d’arrivée s’entrechoquent comme on l’a déjà vu et comme en témoigne par exemple l’effondrement du taux de fécondité des femmes entre leur pays d’origine –surtout s’il s’agit de l’Afrique sub saharienne et presque pas quand il s’agit de la Tunisie– et la France) et par l’émigration (les pratiques modifiées des émigrés transforment par contamination les pays d’émigration). J’ai déjà abordé le problème du non communautarisme (c’est à dire que les populations immigrées, fussent-elles issues d’un même pays ne pensent pas d’une seule façon, ne se comportent pas d’une seule façon, et cetera) et du communautarisme redouté, la question des pratiques modifiées dans les populations immigrées (LA) et l’observation d’une autre double peine (ICI).

Vous suivez ?
Chacun de ces bouts de phrase devrait permettre de planifier des thèses de sociologie à des générations d’étudiants… Je laisse cela aux spécialistes. En sachant, et je l’avais découvert en situation (voir ICI), que les thèses anthropo-sociologiques faites par des fils et filles d’immigrés sont rares ou s’autocensurent pour des raisons éminemment communautaristes et compréhensibles (désir d’appartenance).

Quoi qu’il en soit, la deuxième jeune femme vient pour la déclaration de grossesse, bla bla, la partie proprement médicale a déjà été faite lors des consultations précédentes, il s’agit de collecter les données, de leur donner un sens, de renouveler les conseils et de rappeler le calendrier. Brutalement, elle me parle de l’angoisse qu’elle a ressentie lors de sa première grossesse dans l’attente des résultats pour la trisomie (ce que l’on appelle les marqueurs sériques et qui concernent également le tube neural).
Je pense en moi-même à cette femme musulmane foulardisée dont j’ai déjà parlé LA et cette autre, tout aussi foulardisée, qui me disait avoir une petite soeur trisomique et que « c’était la joie de toute la famille et que donc, docteur, ne me parlez pas d’avortement ».

Revenons à notre consultation.
Elle : « C’est long d’attendre les résultats, on se fait des films… »
Son amie : « Je confirme. »
Elle : « Mais, de toute façon je n’aurai pas avorté. »
Son amie : « Moi non plus, je ne l’aurais pas fait, de toute façon. »
Moi (idiot) : « Ah bon ? »
Ni l’une ni l’autre n’ont jamais parlé de religion avant cette consultation.
J’ajoute : « Alors ? Pourquoi accepter le dosage ? »
L’un ou l’autre (je ne me rappelle plus laquelle) : « Pour se préparer. »

Je vous précise : ces deux jeunes femmes sont habillées « à l’européenne », plutôt pimpantes, ont bac + 3 et je ne les ai jamais entendues, devant moi, cela fait des années que je les connais, faire une référence à l’islam.

Cette consultation ne signifie pas grand chose d’un point de vue statistique mais j’ai déjà « remarqué » combien il existait un léger décalage sur l’IVG entre le discours officiel des femmes que je rencontre ici ou là dans mes relations sociales (toutes favorables à l’IVG au nom du droit des femmes à pouvoir disposer de leur corps) et celles que je rencontre dans mon cabinet, celles des « quartiers ». Mais pas toutes celles des « quartiers », ce serait généraliser abusivement.
Et j’ai connu, je connais des jeunes femmes qui sont parties en train pour Amsterdam, seules, l’échographie dans le sac et l’argent, faisant l’aller et retour dans la journée, des musulmanes aussi, mais qui étaient acculées aux impossibilités, non pas religieuses mais sociales, de de faire autrement.
Le refus théorique de l’IVG (pour la pratique, chacun s’adapte aux circonstances, on vient de le lire) n’est pas seulement le fait de quelques exaltés catholiques ou de juifs ultra orthodoxes, elle est le fait de certains musulmans. Et, ici, dans ma patientèle, c’est palpable. Est-ce que quelqu’un aurait le culot de dire que ces deux jeunes femmes sont des anti modernes ?

Epilogue en forme de réflexion.

Il y a environ dix-huit mois je discute avec une petite cousine de vingt ans. Je lui dis avec précaution que je suis, éthiquement, contre l’IVG mais que je ne m’y oppose jamais quand mes patientes (il est tellement rare qu’un homme soit dans le cabinet à cet instant) en font la demande. Et parce que je suis contre éthiquement il m’arrive d’en faire « trop » pour l’accompagnement de ces femmes (« trop » signifie que je m’implique plus qu’il ne serait nécessaire, enfin, je quitte ma position empathique pour une position sympathique, en tentant de ne pas parler, seulement anticiper, ne pas l’induire, la violence symbolique de l’IVG). Ma cousine me regarde et me dit ceci (avec encore plus de prudence) : « Tu sais, tous les jeunes de maintenant considèrent que l’avortement, c’est naturel. » Elle me parle prudemment car, dans une partie lointaine de la famille, il y a des catholiques qui ne sont pas très favorables à l’avortement. Je ne suis pas catholique et je ne suis pas croyant. Je suis même athée.

Nous parlons un peu. Je lui explique ma position. 
Ma position (résumée) : je suis défenseur de la vie ; je suis contre la peine de mort ; je suis contre l’infanticide (et là, les lecteurs commencent à dire : le mek confond tout) ; je suis contre l’IVG. Je ne sais pas à quel moment commence la vie, à combien de jours, à combien de semaines, à combien de mois… J’essaie, mais ce n’est pas facile, de ne pas pratiquer la division de la conscience. Mais je ne suis pas pour l’interdiction de l’IVG. Pour des centaines de raisons. L’actualité récente des pro vie… Un projet de loi dans le Wisconsin…

Quoi qu’il en soit, la conversation avec la petite cousine m’a rendu, d’un seul coup, vieux, réactionnaire, en dehors des courants dominants. Et je dois le dire, prudent. Dire, écrire, que l’on n’est pas pour l’IVG, renvoie à des figures tutélaires de la réaction, du conservatisme, du catholicisme activiste, et cetera. Aurais-je tellement peur de ne pas être dans le coup, c’est à dire d’être considéré comme un acolyte des tueurs d’obstétriciens pratiquant l’IVG comme aux Etats-Unis.

La question que l’on m’a posée cent fois : « Puisque tu considères que l’IVG est, de ton point de vue, éthiquement inacceptable, pourquoi ne le refuses-tu pas complètement et n’envoies-tu pas promener   les patientes qui désirent le pratiquer ? »

La question que je ne me suis pas posée cent fois. Les positions ou les points de vue sont évolutifs. En 1973, dans le hall du CHU à Cochin, des étudiants et des médecins pratiquaient des IVG selon la méthode Karman (entre parenthèses : Karman n’était pas médecin) et je trouvais cela génial. J’étais tout jeune étudiant en médecine (troisième année) et je vivais en plein dans l’âge lyrique post soixante-huitard : contraception, IVG, et cetera. Voulez-vous que je vous parle de l’âge lyrique politique auquel je ne participais pas ? Maoïsme, castrisme, et cetera ?

Aujourd’hui je cherche « Karman » sur Google. Je ne trouve pas grand chose (parce que je ne connais pas son prénom). Je cherche « Karman aspiration » et j’obtiens peu de choses mais le prénom « Harvey ». Pas d’article wiki en français. Un petit article wiki en anglais. Puis un article tout à fait intéressant que je vous conseille de lire : LA. L’histoire de l’IVG par aspiration est tout à fait surprenante. Surprenante d’un point de vue technique, réglementaire, idéologique et politique. On y apprend que Karman a pratiqué un avortement mortel en 1955 pour lequel il a connu la prison, et, ensuite, un peu plus tard, que les gouvernements américains de l’époque ont suscité le développement de la technique par aspiration dans les pays à faible niveau de vie…

It’s hard to believe now, after years in which the United States has exported its antiabortion movement all over the globe, that the American government was once responsible for bringing safe abortion to great swaths of the developing world. Hard to believe, too, that support for distributing contraceptives to remote corners of the planet was once a solidly bipartisan undertaking. 

Donc, en théorie je suis contre l’IVG et en pratique je suis contre son interdiction et je favorise sa réalisation chez les jeunes femmes qui me le demandent. Avec énormément d’empathie (enfin, je crois).

Je ne fais donc pas partie du main stream de la bonne conscience progressiste qui ne se pose pas de questions car se poser des questions, selon nos bons apôtres de la modernité, c’est faire le jeu des réactionnaires, des conservateurs, des libéraux, des néo-libéraux, des capitalistes, des traders (sauf Kerviel, notre Dreyfus), des marchands d’armes, des je ne sais quoi. Se poser des questions sur la légitimité de l’IVG, c’est, bien entendu, être anti féministe, ne pas respecter le droit des femmes à disposer de leur corps, et cetera. J’accepte, je gère et j’assume. Pourquoi devrais-je mentir ?

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Publié dans CONSULTATIONS, ivg, MARQUEURS SERIQUES | Commentaires fermés sur Un léger décalage sur l’IVG. Histoire de consultation 185.

De l’intérêt de ne faire confiance à personne (et encore moins à soi-même). Histoire de consultation 184.

Première partie : Une histoire simple (ou presque).

Monsieur A, 59 ans, dont la pathologie principale est un infarctus du myocarde double stenté, revient me voir au décours d’une consultation chez le spécialiste en pneumologie. Il y a trois jours j’ai reçu une lettre du dit spécialiste qui me reprochait d’avoir arrêté le traitement par spiriva/tiotropium (voir ICI et LA des informations sur ce produit). La lettre est moyennement aimable et me place devant mes responsabilités arguant du fait que l’arrêt de ce médicament serait préjudiciable à la santé du patient.

Ce qu’il ne sait pas, le spécialiste en question, c’est que l’arrêt du dit médicament a été négocié entre le patient et moi (le fameux médecin traitant) il y a environ six mois car le patient ne ressentait aucune amélioration en le prenant. En réalité, le patient m’avait dit qu’il avait arrêté le produit de lui-même depuis environ 3 mois et que son état était inchangé (Pour les curieux, ils peuvent consulter le dossier de la commission de transparence (LA) et notamment sa conclusion : ce médicament a une efficacité symptomatique modeste et ne modifie pas le cours évolutif de la maladie.)

J’en discute ici et là.

  1. Je me fais engueuler par le docteur A. « Ce n’est pas une façon de se conduire. » D’abord, il me dit « que je n’aurais pas dû arrêter le traitement sans prévenir le spécialiste en pneumologie. Qu’un appel téléphonique eût été plus fair. Que ce n’est pas non plus une façon de se conduire avec le patient que, il y a longtemps, j’avais adressé au spécialiste en pneumologie en question. Que peut-il et que doit-il penser de la médecine en général ? » Je ne suis pas d’accord. D’une part en raison de mes relations anciennes (et tumultueuses) avec ce spécialiste en pneumologie à qui, désormais, je n’adresse plus de nouveaux patients : communiquer ma décision eût conduit à une fin de non recevoir. D’autre part nous sommes convenus de cela avec le patient qui ne se trouvait pas amélioré par le spiriva, ce n’est donc pas une décision irréfléchie. En gros, le docteur A me reproche : « Si tu veux changer quelque chose il faut t’expliquer avec le spé, sinon vous vous traiterez de crétins jusqu’à la fin des temps… Vous vous mépriserez l’un l’autre… et rien ne changera. »
  2. Je suis soutenu par le docteur B. « T’as eu bien raison. Nous devons préserver l’intérêt de ‘nos’ patients. Nous devons également tenir compte de leur avis. Cela fait partie de l’éducation thérapeutique bien comprise : gérer sa maladie, le malade a pris sa décision et tu n’avais pas d’arguments très forts pour le convaincre de continuer. » Il ajoute : « Tu crois que le spé te prévient quand il change un traitement par convenance personnelle ? »
  3. Je suis ramené aux dures réalités. Un collègue pneumologue, le docteur C : « Es-tu bien certain que ce patient était obstructif ? » Je vérifie le dernier courrier adressé (le pas aimable) : le patient est vraiment très peu obstructif (stade 2 modéré de la classification, LA). J’ai donc commis une erreur fatale : j’ai lu d’un regard distrait le courrier du spécialiste des poumons et j’ai « renouvelé » le traitement sans me poser de questions. C’est moi qui suis en tort.
Cette histoire pourrait s’arrêter là mais les khonneries ne sont pas finies.


Deuxième partie. Je connais mal mes patients.

Pour écrire ce billet je consulte le dossier papier du patient (le dossier électronique remonte à 11 ans).
Et je me rend compte que le patient, étiqueté BPCO dans mon dossier (ancien fumeur, petit cracheur hivernal, quelques poussées de bronchites sifflantes), n’avait pas vu de spécialiste en pneumologie depuis plus de 6 ans et que c’est moi, un jour où je rêvais, le lendemain ou le surlendemain de la visite du laboratoire Boehringer à mon cabinet (j’ai très très longtemps reçu la visite médicale, disons entre 1979 et 2005, je sais, je devrais faire mon mea culpa, du moins une confession publique ou encore me fouetter le corps, que sais-je ?), qui ai prescrit spiriva à mon patient.

Je rassure tout le monde : le malade va bien.

Ainsi, le médecin généraliste lambda (c’est moi) prescrit du spiriva sur une vague impression clinique (mais le patient était déjà catalogué BPCO par un spécialiste en pneumologie) en suivant sans doute les recommandations d’un ou d’une visiteuse médicale, et, sans le savoir les recommandations de GOLD (voir ICI pour les commentaires) et je suis soutenu par le spécialiste en pneumologie qui aurait dû se poser des questions (tout comme moi, mais, après tout, je ne suis pas spécialiste en médecine générale) sur le diagnostic : ce patient n’a probablement pas de BPCO.

L’objection du docteur A, ne pas faire avancer le schmilblic en ne prévenant pas le spécialiste en pneumologie, était tout à fait justifiée mais je n’ai toujours pas écrit de courrier pour éclaircir les choses. Sans doute mon côté je râle et je n’arrive pas à faire changer les choses.
L’approbation du docteur B me convient mais convient surtout à mon laisser-faire (voir objection précédente).
La réflexion du docteur C est plus inquiétante sur l’état de la médecine : de la médecine générale pépère qui prescrit dans le probabilisme irresponsable et de la médecine de spécialité prescriptrice sur de vagues arguments. Il arrive donc que des patients soient traités pour une maladie, voire des symptômes, qu’ils n’ont pas. Et pendant de longues années.

Conclusion (peu conclusive).

Nous avons tous, les uns et les autres, des consultations chargées, des consultations de routine, des consultations de renouvellement, des consultations d’alerte, des consultations d’ennui, nous avons tous des dossiers surchargés (liés au suivi longitudinal pendant de nombreuses années) où les informations essentielles finissent par être enfouies, des patients qui ont oublié jusqu’aux pathologies qu’ils ont présentées, les effets indésirables qu’ils ont ressentis, des patients pressés ou inquiets, et cetera.
Quand un patient revient chroniquement au cabinet et quand la médecine se fait envahir par la conversation, il faut se mettre en alerte, il faut relire les anciens courriers de spécialistes comme les anciens courriers que l’on a adressés aux spécialistes…
Bon, pour les esprits critiques, on voit donc que j’ai été léger sans conséquences sur ce coup là (pour toutes les fois où j’ai pu être lourd et éventuellement dangereux).

(Traduction du dessin :  On n’a rien trouvé chez vous donc on va vous traiter pour Trouble d’Absence de Symptômes.)

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Un secret médical. Histoire de consultation 183.

La jeune B, 14 ans et 7 mois, entre dans le cabinet de consultation en faisant la tronche. Elle est accompagnée par ses parents. 

Je sais déjà de quoi il est question car sa mère m’en a parlé auparavant.
L’histoire est la suivante (racontée par la mère auparavant et confortée ce jour) : B sort avec des hommes et elle a des rapports.
B s’est assise les mains entourant ses joues avec les coudes appuyés sur les cuisses.
Les parents voudraient : 1) que je lui fasse faire des examens (IST) ; 2) que je lui parle (i.e. je la raisonne en lui disant les dangers qu’elle court) ; 3) que je lui prescrive une contraception.
B ne dit rien. Elle écoute en prenant un air blasé.
B est déjà venue me voir toute seule et a tout nié ou presque. Presque. Ce qui m’a donné l’occasion de dire quelques mots de prévention et de tenter d’éclaircir la situation.
 » Si on t’écoutait… »
Elle regarde ses parents qui sont assis l’un à côté de l’autre et elle du côté de son père.
 » Je n’ai rien à dire. Ils se font des films. »
Regards entendus des parents.
 » Tout est faux ?
– Non. Mais je n’ai pas envie de parler.
– Pourquoi ?
– Parce qu’ils ne peuvent pas comprendre. »
La mère de B se lance dans un long monologue énervé et revendicatif d’où surnagent les mots « avenir », « études », « gâcher sa vie », « ne pas être enceinte », et cetera.
Le père de famille (docteurdu16) est globalement d’accord ; le médecin (docteurdu16) pense au côté « médical » de l’affaire ; le moraliste (docteurdu16) réfléchit.
Le père de B regarde sa femme et dit ceci :  » Je crois que l’on devrait la laisser seule avec le médecin. »
La mère acquiesce à regret.
B sourit.
Ils sortent.
B s’assure que les portes sont bien fermées.
 » Vous ne direz rien à mes parents ? Vous êtes tenu au secret.
– Je ne dirai rien sauf si je pense que tu es en danger. »
Elle m’a « tout » raconté. Une version différente de ce que ses parents savent. Une version plus soft, une version moins hard, mais une version qui fait quand même frémir un père de famille. Je ne pense pas qu’elle soit en danger. Mais une jeune fille de 14 ans et 7 mois qui est à la fois d’une grande maturité physique et d’une grande naïveté.
Je ne peux en dire plus pour des raisons de confidentialité.
Si B a souri tout à l’heure quand son père lui a proposé de la laisser seule avec moi, c’est qu’elle avait compris que ce qu’elle me dirait, ses désirs, ses raisons, sa façon, à 14 ans et 7 mois de vivre la sexualité, jamais ses parents ne le sauraient. A moins qu’elle ne leur en parle. Mais il y a au moins 3 versions identifiées : 1) ce qu’elle vit ; 2) ce qu’elle a raconté à ses parents ; 3) ce qu’elle m’a raconté.
Que deviendra cette jeune fille ?

Illustration : Balthus (Balthazar Klossowski de Rola : 1908 – 2001) : Katia lisant (1974).

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Des examens complémentaires à foison pour un faible taux d’élucidation. Histoire de consultation 182.

Madame A, 53 ans, a été adressée par son médecin traitant, le docteurdu16, chez le cardiologue (choisi par la patiente pour des raisons de proximité et parce que la copine du gars qui a vu le gars lui a dit que sur DocAdvisor les commentaires étaient sympas) parce qu’elle ressentait le début de l’esquisse d’une dyspnée d’effort.
Cette patiente est hypertendue équilibrée (PA 135/80 ce jour) (esidrex, betaxolol), diabétique non id à peu près équilibrée (HbA1C = 7,7) (metformine 500 mg x 3, glibenclamide 2,5 mg x 2), sa fonction rénale est normale et son LDL (le LDL est le « bon » cholesterol) est à 1,08 (sans traitement) avec des TG à 3,27. Quant à sa rétine, elle est nickel.
J’écris donc une lettre en ce sens en soulignant le problème du (très fort) surpoids (124 kilos pour 167 cm). 
Premier courrier du cardiologue qui confirme que tout va bien (ECG) mais « qu’en raison des facteurs de risque », elle programme, une échocardiographie, un echodoppler artériel des membres inférieurs (cette femme n’a jamais fumé) et des troncs supra-aortiques et une épreuve d’effort.
On peut noter en passant que le cardiologue ne « croit » pas beaucoup au rôle du cholesterol (qui est normal de chez normal et sans traitement) ou « croit » trop au rôle du cholesterol car elle pense qu’un cholesterol aussi bas sans traitement n’est pas encore assez bas.

Par la même occasion le cardiologue redemande une prise de sang (la mienne datant d’un mois et devant être trés ancienne) en la complétant par des examens qui avaient été faits, normaux quatre mois auparavant et prend d’elle-même un rendez-vous chez le pneumologue (de la même clinique) pour explorer un éventuel syndrome d’apnée du sommeil et un rendez-vous chez l’orthopédiste de la même clinique car elle a mal au genou.

Ces deux derniers rendez-vous, j’en apprends l’existence de la bouche de la patiente.
Pour l’apnée du sommeil, nous avions déjà programmé l’affaire il y a un an mais la patiente avait temporisé, car « porter un masque, c’est un peu coupe l’amour ». M’enfin.
Bon. Rien que de très « normal » dans ce monde normal.
J’attends la suite.
La suite est la suivante :
Tous les examens sont normaux de chez normaux.
La cardiologue ne s’en satisfait pas.
La cardiologue suggère donc fortement d’ajouter au traitement : 1) une statine (pour sans doute faire baisser le « mauvais » cholestérol qui est à 1,08) et 2) du kardegic 75 (pour des raisons qui tiennent sans doute à la « gravité » de ce diabète).

Morale de l’affaire :
Primo : le docteur du 16 aurait dû gérer tout seul cette esquisse d’esquisse de dyspnée d’effort (voir ICI pour ce qu’il faut penser de l’adressage).
Deuxio (secundo aurait fait trop latin ce qui aurait pu, selon les nouveaux programmes de l’Education nationale, créer un clivage social entre les latinistes et les non latinistes, entre les pauvres et les riches, ad libitum) : l’inflation des examens complémentaires est ahurissant et l’aplomb des spécialistes terrifiant (pourquoi la cardiologue s’est-elle mêlée de ce genou ?).
Troisio (c’est la fin du latin dans les collèges) : je ne rajoute rien au traitement mais je dois passer du temps à expliquer pourquoi et à dire pourquoi je ne suis pas d’accord avec la cardiologue qui a au moins une note de 4 sur DocAdvisor et à me justifier du fait qu’il ne s’agit pas de non confraternité.
Quatrio (même remarque encore pour ceux qui n’auraient pas compris) : faire maigrir la patiente n’est pas de la tarte, n’a jamais été de la tarte et ne sera toujours pas de la tarte. C’est sans doute le rôle du médecin généraliste que de se mettre en quatre pour éduquer thérapeutiquement les patients en surpoids, a fortiori s’ils sont diabétiques et hypertendus, mais comment faire quand on doit lutter contre le plaisir de manger entretenu à coups de milliards par McDo, Coca Cola, Nestlé et autres…
Cinquio : on pourrait très bien, désormais, se passer des médecins généralistes en disposant de spécialistes aussi polyvalents et, surtout, de maisons médicales de spécialistes, on appelle cela parfois des hôpitaux ou des cliniques, où on peut pratiquer, en toute désorganisation des soins, le cabotage.

Addendum : Ne croyez pas, critiques sincères, que la situation soit très différente dans les hôpitaux où le cabotage est une institution et où l’on adresse à des spécialistes que l’on sait nuls, non EBM, David Sackett ignorants ou big pharma addicts…

In memoriam: David Sackett (1934-2015)

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Dites « 33 dernières consultations »

Il y a trois semaines, j’avais, comme souvent depuis 5 mois, le téléphone de l’hôpital de jour dans la poche. « Allo, y a une dame qui voudrait en rendez vous, mais le premier est dans plus d’un mois et elle … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Un PSA venu de nulle part. Histoire de consultation 180.

Monsieur A, 73 ans, est hypertendu et, accessoirement dyslipidémique. Il est traité par lisinopril 20 mg et pravastatine 20 mg depuis une vingtaine d’années (par le docteur du 16).
Il est venu avec sa femme, Madame A, 71 ans, qui a déjà « fait » un infarctus et qui souffre de deux ou trois trucs dans le même métal (HTA, diabète de type 2, dyslipidémie).
Un de leur fils est médecin hospitalier.
Monsieur A en fin de consultation : « N’oubliez pas le bilan annuel. »
J’avais oublié.
J’écris donc « Evaluation d’une anomalie lipidique, créatininémie (poids = 83 kilos), glycémie à jeun ».
Lui : « N’oubliez pas le PSA ».
Moi : « A quoi cela peut-il bien servir ? »
Madame A : « Nous savons que vous êtes contre mais nous aimerions savoir. »
Moi : « Vous voulez que je recommence à vous dire pourquoi le dosage du PSA en général et en particulier chez un homme de votre âge dont l’espérance de vie, grosso modo (là, je m’avance) est d’environ une quinzaine d’années, ne présente pas un intérêt évident quand on analyse le rapport bénéfices / risques ? »
Ils attendent que je refasse complètement le boulot.
J’explique, je réexplique, et je m’ennuie comme quelqu’un qui répète presque toujours la même chose et qui finit par se demander si l’autoritarisme, le paternalisme, l’avis d’expert, l’autorité de la chose jugée, le mieux disant médical et tout ce que vous pouvez imaginer, ne seraient pas mieux que les valeurs et préférences des patients…
Je refais donc le boulot (vous pouvez consulter sur ce blog le libellé Cancer de la prostate (28 occurrences) ou le libellé PSA (10 occurrences).
J’ai convaincu Monsieur qui reformule qu’il n’a pas envie des complications, du suivi, de l’attente des résultats, dans le désordre.
Un PSA prescrit par un collègue était à 1,25 (pour une normalité inférieure à 4) il y a environ deux ans.
Mais Madame A : »Je préfèrerais que vous le prescriviez et nous ne tiendrons pas compte du résultat ».

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Souffrance au travail : consultations spécialisées

Cet article liste les adresses des consultations qui peuvent apporter de l’aide à toutes les personnes victimes de souffrance au travail. Merci de nous transmettre les adresses des nouvelles  consultations de souffrance au travail qui se mettent en place. Département 06 […] Continuer la lecture

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Sérenpidité du suivi des patients. Histoire de consultation 179.

Madame A, 64 ans, est diabétique non insulino-dépendante, hypertendue, dyslipidémique et en surpoids. On peut même dire qu’elle est une diabétique pas bien équilibrée selon les canons de la médecine réglementaire puisque son HbA1C est à 8,2 (et que nous n’arrivons pas à faire baisser depuis des années malgré une pression artérielle, un LDL cholestérol, une fonction rénale et une rétine aux taquets). 
Les recommandations recommandent une HbA1C aux alentours de 7 (j’ai toujours aimé l’expression « aux alentours » issue de la Revue Prescrire).
Pourquoi cette patiente n’est-elle pas bien équilibrée sur le critère de substitution HbA1C ? 
Vous avez plusieurs options : c’est la faute du médecin qui la suit (le docteur du 16 depuis une une bonne vingtaine d’années), c’est la faute de la patiente, c’est de la faute de la société, ou vous mélangez le tout.
Nous étions convenus qu’elle se fasse opérer du genou (prothèse totale) en raison de lésions arthrosiques majeures très invalidantes pour une femme qui a la responsabilité de sa famille (mère, petits-enfants, arrière petits-enfants).
Je la revois l’autre jour au décours de son intervention (qui s’est « bien » passée), de son séjour en centre de rééducation (qui s’est bien passé à quelques détails près), de son retour à domicile (qui s’est mal passé car elle n’a pu continuer la rééducation, aucun kinésithérapeute ne voulant ou ne pouvant ou les deux se déplacer à domicile). 
J’ajoute que cette patiente a déménagé et habite désormais à plus de 20 kilomètres de mon cabinet et qu’au lieu de me contacter elle a essayé de se débrouiller toute seule, « pour ne pas me déranger ».
Quoi qu’il en soit, je la reçois, l’examine et me rend compte qu’elle n’a pas récupéré une flexion complète mais, bien plus, que sans exercices, elle a régressé depuis sa sortie du centre de rééducation. Je lui prescris des séances de kinésithérapie (elle pourra s’y rendre car elle conduit désormais) et lui donne des conseils d’auto rééducation.
Mais voici l’affaire.
Durant son séjour au centre de rééducation, les médecins, à juste titre, ont trouvé que ses objectifs d’équilibration diabétique n’étaient pas atteints. Ils ont changé son traitement. Ce qu’elle n’a pas supporté (non désir de changer, effets indésirables, refus de se faire piquer). Elle leur a dit expressément qu’elle ne voulait pas continuer. Ils ont insisté. Ils l’ont menacée d’appeler son médecin traitant (ce qu’ils n’ont pas fait) pour l’obliger à l’observance (une nouvelle cause nationale ?). Tant et si bien qu’elle a refusé de se faire piquer (un nouveau médicament qui n’est pas de l’insuline), a fait semblant de prendre ses nouveaux médicaments et a continué à prendre en cachette ceux qu’elle prenait avant (metformine et glibenclamide) que lui rapportait l’une de ses petites-filles.
Une performance.
Plus de trois semaines après la sortie du centre je n’ai toujours pas reçu de compte rendu mais le compte rendu opératoire est arrivé.
Elle m’a dit également qu’on lui avait conseillé de demander à son médecin traitant de lui prescrire un lecteur de glycémie afin de mieux contrôler son diabète (je rappelle ici, et malgré les scandaleuses campagnes de publicité grand public que l’on entend actuellement pour inciter les diabétiques tout venant de demander à leur médecin de leur prescrire des lecteurs de glycémie, que les lecteurs de glycémie sont réservés aux diabétiques utilisant l’insuline — voir ICI– et que non seulement c’est hors nomenclature mais qu’en plus aucun essai n’a montré un quelconque avantage à se servir de ce type d’appareil pour équilibrer un diabète).
Nous sommes convenus avec la patiente de doser son HbA1C avant que je ne lui represcrive ses médicaments, le dernier dosage remonte à mi août, et, au dernier moment, avant qu’elle ne quitte le cabinet, je découvre ceci : durant son séjour de 3 semaines au centre de rééducation elle a perdu 8 kilos ! « La nourriture était tellement mauvaise. »
Ainsi apprends-je par la bande que le fait de ne pas manger fait maigrir… que la patiente, ce que je savais, ne « faisait pas de régime » alors qu’elle « prétendait » faire des efforts (ce qui était sans doute vrai)… que la nourriture n’est pas très bonne dans certains établissements mais que cela sert de révélateur de la malbouffe généralisée qui règne à l’extérieur.
Le culte des indicateurs et des critères de substitution (ici l’HbA1C) conduit à l' »innovation » : de nouveaux médicaments non éprouvés et chers sont prescrits pour remplacer des médicaments peu efficaces mais connus. 
Sans doute en toute indépendance de big pharma.
Le rêve des lobbys agro-alimentaire et santéo-industriel (ce sont souvent les mêmes), c’est une HbA1C « convenable » obtenue grâce à des médicaments coûteux prescrits à des personnes qui continuent de manger « normalement », c’est à dire en consommant (trop) de la nourriture à la mode. 
Les campagnes de dépistage du diabète sont un épisode de plus de l’hypocrisie ambiante : le tout coca et le tout McDo sont favorisés par la pub, le tout dépistage est favorisé par la pub, le tout traitement est favorisé par big pharma, et, en bout de chaîne, les médecins (mais bien entendu les médecins généralistes en premier lieu) sont désignés comme coupables du non dépistage (voire peut-être de la non prévention).
Les patients ont, heureusement, une histoire personnelle, mentent à leur médecin, s’en sentent parfois coupables, n' »observent pas » et gardent leur libre-arbitre tout en étant bombardés de publicités délétères et de conseils fallacieux. 
Les médecins, eux, n’écoutent pas assez leurs patients, et il arrive qu’ils soient à la fois trop intrusifs (de quoi je me mêle) ou pas assez (vous auriez pu le savoir avant). Où placer le curseur ? 
Quant à la médecine générale, c’est quand même compliqué. Nous croyons gérer et le patient s’échappe, nous croyons être au courant et le patient a ses propres vues sur la question (qui est aussi sa question), nous avons des « certitudes » qui se traduisent par des « aux alentours de 7 », nous avons l’illusion également de pouvoir faire son bonheur malgré lui… Nous sommes dans le règne de l’incertitude. C’est ce qui me plaît dans la médecine générale. Le danger essentiel de notre métier vient de ce que tout dans notre attitude, le verbal comme le non verbal, la prescription comme la non prescription, l’adressage comme le non adressage, la bonne comme la mauvaise conscience, est potentiellement source de dégâts collatéraux ou de bénéfices imprévisibles qui affeectent la vie et l’entourage de nos patients et malades. 

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Publié dans CONSULTATIONS, CRITERES DE SUBSTITUTION, Diabète, HbA1c, INDICATEUR, innovation, REGIMES, SERENPIDITE | Commentaires fermés sur Sérenpidité du suivi des patients. Histoire de consultation 179.

Avalanche d’examens complémentaires. Histoire de consultation 177.

Madame A, 71 ans, est hypertendue connue depuis des siècles, traitée par un bêtabloquant (c’était la mode à l’époque), le betaxolol, et par une statine (pravastatine 20), tous deux prescrits par mes soins depuis une bonne vingtaine d’années.

La dernière fois qu’elle a vu « son » cardiologue, le docteur B, c’était, selon le dossier, il y a 5 ans. Et  le compte rendu de consultation était, comme à son habitude, laconique (une dizaine de lignes) et… rassurant.
Cette patiente est « ma » malade, je ne peux pas dire que je l’ai récupérée d’un autre médecin ou qu’autre chose ait pu influencer ma prescription : je suis responsable de ses médicaments. Et je suis responsable du fait que je m’en « occupe » (presque) seul.
Il y a également des siècles qu’elle présente un souffle systolique 2/6 au foyer aortique qui a été échocardiographié au moins deux fois par le cardiologue qui est désormais parti à la retraite. Depuis lors le souffle que j’entends est identique à lui-même.
Avant les grandes vacances elle a fait un séjour aux urgences pour un malaise non identifié qui a fini par être considéré comme « vagal » par le compte rendu de ces mêmes urgences.
Jusque là : tout va bien.
Mais un des médecins des urgences, celui qui l’a examinée ou un autre, celui qui lui a fait faire un ECG et une prise de sang, s’est étonné qu’elle n’ait pas vu de cardiologue récemment. « Votre médecin aurait quand même dû… »
Bon, est-ce que quelqu’un a vraiment dit cela, est-ce une façon pour la patiente de me reprocher de ne pas lui avoir dit qu’il fallait surveiller ce souffle, voire cette hypertension, je n’en sais rien… 
Elle est venue consulter pour le « renouvellement » de ses médicaments et  pour que je lui écrive une lettre pour le cardiologue. Son mari était là et il n’avait pas l’air content non plus.
Elle ne savait pas que le docteur B était parti à la retraite depuis environ 2 ans et elle m’a demandé de lui trouver un autre cardiologue.
A M* la cardiologie s’est beaucoup transformée. D’abord à l’hôpital où le chef de service est parti, où nombre des assistants ont fait de même et où la cardiologie interventionnelle a été arrêtée sur décision de l’ARS au profit de deux centres d’excellence « privés » du département (78).  Je ne ferai pas de commentaires sur la fin de la cardiologie interventionnelle à l’hôpital de M* pour des raisons confraternelles et parce que je n’en connais pas tous les tenants et les aboutissants. Disons qu’ils ne « voyaient » ps assez de patients, qu’ils ne posaient pas assez de stents et qu’ils ne dilataient pas assez les coronaires pour que cela soit « efficace ». Disons que l’ARS considère qu’en deçà d’un certain nombre de gestes techniques il est possible de penser que c’est mal fait. On a déjà vu cela à propos des maternités. Quant aux centres d’excellence « privés », j’en parlerai une autre fois.
A M*, donc, la cardiologie libérale de ville a elle-aussi beaucoup changé : il y avait jadis six cardiologues, puis cinq, puis quatre, puis deux. Il y avait bien entendu aussi les consultations de l’hôpital. Puis, par une sorte de deus ex machina six installations se sont faites, ce qui fait qu’il y a désormais 8 cardiologues en ville. Trois à M**, 2 à M* (les anciens qui sont restés) et 3 au Val Fourré (en ZFU, alias zone franche urbaine). Si j’avais le temps je vous raconterais le pourquoi du comment de l’affaire alors que dans le même temps des médecins généralistes disparaissaient sur la même zone. Mais, à la réflexion, je me tairais (voir un billet précédent ICI) et, pour l’instant, je m’en tiendrais à ce billet qui est assez explicite.
Donc, j’ai adressé ma patiente au docteur C.
Le docteur C l’a reçue dans des délais raisonnables, lui a fait un examen cardiologique complet puis a proposé une épreuve d’effort (sur des données ECG j’imagine car, cliniquement, l’interrogatoire était muet).
Puis j’ai revu la patiente, son mari avait besoin de médicaments pour la tension, qui m’a dit textuellement : « Au moins, le docteur C, il est pas comme le docteur B, y m’a fait faire des examens… »
Mouais.
Je n’avais pas encore reçu le compte rendu de l’épreuve d’effort que j’apprenais qu’elle allait subir une scintigraphie cardiaque avec test à la dobutamine dans un centre privé extérieur au 78. Dans le 92.

Et à la fin tout était normal.

Je revois « ma » patiente avec son souffle, sa pression artérielle contrôlée (le bêtabloquant a été conservé pour des raisons surprenantes), sa statine (le cardiologue a précisé que le mauvais cholestérol pourrait être « un peu plus bas ») et son mauvais caractère (que je ne connaissais pas auparavant).
« Alors, tout ça pour ça ?
– Que voulez-vous dire ?
– Vous vous plaigniez que je ne vous ai pas réadressé au docteur B qui n’avait pas jugé bon non plus de demander des examens… Vous les avez faits, les examens.
– Oui. Je suis rassurée.
– Mais… vous n’aviez rien… vous n’étiez pas essoufflée, il est possible que ces examens n’aient servi à rien… On vous a balladée à droite et à gauche…
– Et si j’avais eu quelque chose…
– Le risque était infime… »
Le mari : « C’était à vous de lui dire de ne pas le faire…
– Mais le ver était dans le fruit…
– Que voulez-vous dire ?
– A partir du moment où les urgences vous ont dit d’aller consulter un cardiologue, j’étais mis hors jeu. Vous vouliez cette lettre et je n’ai pas eu le culot de vous dire que cela ne servait à rien.
– Vous n’étiez pas sûr de vous ?
– Non. Vous vouliez consulter un cardiologue parce que vous étiez inquiète mais je n’avais pas d’arguments solides pour vous prouvez que cela n’allait servir à rien… Et, le plus grave, ce n’est pas d’aller voir un cardiologue, mais tous les examens qu’il a demandés après.
– Il ne valait pas mieux les faire ?
– Je ne crois pas. Je crois qu’ils étaient inutiles.
– C’est facile de dire cela après…
– Moui… c’est l’intuition clinique…
– Comment aurait-on dû faire ?
– Je ne sais pas. Laissez moi réfléchir… »
Est-il possible de tout dire ? Est-il possible de dire à des patients que la médecine est en train de se moquer d’eux ? Est-il possible de dire à des malades qu’ils sont devenus des marchandises échangeables, des sujets d’une histoire qui ne les concerne pas ? Est-il possible de leur dire qu’il existe des réseaux, des circuits de malades, des médecins obligés et des médecins obligeants, des redevances de cliniques, des passe-droits, des sur diagnostics, des faux diagnostics, des diagnostics à tort et que ce n’est pas l’inquiétude des médecins qui les entraînent à prescrire toujours plus d’examens complémentaires (et accessoirement de médicaments) mais la logique du marché, l’impérieuse nécessité de rentabiliser les équipements coûteux qui ont été installés ici et ailleurs, de les faire tourner à plein régime, des équipements qui sont parfois inutiles parce que trop nombreux, et que donc, les dirigants de cliniques, les fabricants de matériel, les fournisseurs d’isotopes, ont besoin de chair à pâté pour rentabiliser les investissements et, surtout, les retours sur investissements, et que les médecins généralistes ne sont plus suffisants, il faut des super docteurs, des rabatteurs, des représentants de commerce, pour alimenter le ventre de la machine de la santé, cette santé qui n’a pas de prix, cette santé qui valorise les examens coûteux, les machineries complexes, qui culpabilise les patients, les malades, les médecins pour qu’ils aient peur, qu’ils pètent de trouille, et tous les moyens sont bons, dont le PSA, la mammographie, la pose de stents inutiles (aux US un article grand public résume la situation : ICI), les dilatations sans objet, j’en passe et des meilleures, les campagnes de « sensibilisation » orchestrées par des fabricants de produits de beuté (Estée Lauder Pour Octobre Rose), cette santé qui oblige les citoyens à penser que le dépistage c’est bien, on ne discute pas, que les vaccins c’est génial, on ne discute pas plus et que ceux qui s’y opposent sont des passéistes, et cetera.
« Je crois, mes chers amis, que j’aurais dû vous dire qu’un malaise vagal, cela peut arriver à tout le monde, que cela n’a aucun rapport avec un petit rétrécissement aortique, et j’aurais dû écrire une lettre pour un cardiologue plus cool, moins interventionniste, cela existe à M*, et vous dire, après l’épruve d’effort, s’il y en avait eu une, de renoncer.
– Mais, excusez-moi de vous dire cela, cela fait tellement longtemps que l’on se connaît, après ce que l’on m’avait dit à l’hôpital, j’avais besoin de faire des examens… Mais, nous sommes d’accord, le docteur B, il avait raison de pas s’inquiéter. »

Cet exemple de cardiologie ne rend pas compte du fait que toutes les spécialités sont intéressées.
Nous parlerons un autre jour de Jean de Kervasdoué.

Illustration : Jeff Wall After ‘Invisible Man’ by Ralph Ellison, the Prologue 1999-2000

mca.com.au

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Publié dans Cardiologie, CONSULTATIONS, Dépistage, examens complémentaires, SUR DIAGNOSTIC | Commentaires fermés sur Avalanche d’examens complémentaires. Histoire de consultation 177.

Ma gynécologue est partie à la retraite : un problème ? Histoire de consultation 176.

Madame A, 37 ans, accompagne son père, hypertendu diabétique qui a du mal à se déplacer. Ce n’est pas « ma » patiente. Ou plutôt elle vient de loin en loin car « elle n’est jamais malade ». D’un point de vue formel, je ne suis pas son médecin traitant alors que je « vois » ses enfants quand le pédiatre est indisponible mais je suis administrativement le médecin traitant de son mari que je connais depuis des lustres (35 ans).
Une fois que la consultation de son père est, presque, terminée…
« Docteurdu16, comment je vais faire parce que ma gynécologue est partie à la retraite ?
– C’est effectivement un problème, les gynécologues partent à la retraite et ceux et celles qui restent sont également proches de la retraite.
– C’est vraiment un problème. 
– Eh bien, vous avez… 37 ans (j’ai affiché son dossier à l’écran qui ne contient pas grand chose sinon un petit rhume et un gros rhume)… quel est votre intérêt d’aller voir une gynécologue ? Faire des frottis. C’est tout. J’ai vaguement vu qu’elle prenait une pilule estro-progestative de deuxième génération…
– Et ma pilule…
– Oui. Donc, on se résume, un frottis tous les trois ans et une prescription de pilule tous les ans. Si vous n’êtes pas malade entre deux, je crois que c’est faisable pour un cabinet de médecine générale. »
Je repère un grand sentiment de solitude dans le regard de la patiente de 37 ans.
« Mais, Madame B, me faisait faire un frottis tous les ans et me donnait la pilule pour trois mois. »
Oups.
Je tente avec difficulté de ne pas prendre mon air vindicatif, arrogant, excédé, donneur de leçon, défenseur des médecins généralistes, enfin, je prends mon air « naturel ».
« Eh bien, je comprends pourquoi les gynécologues se disent débordées… Vous avez besoin, selon ce qui se dit en France et à l’étranger, d’un frottis tous les trois ans, d’ailleurs, j’aimerais que vous me rapportiez le dernier compte rendu de frottis, pour que je voie ce qu’il en est. Le frottis, vous pouvez le faire ici, au cabinet ou dans un laboratoire d’analyses médicales, vous avez le choix, mais aussi celui de trouver une ou un gynécologue. Quant à la prescription de pilule, ici, dans ce cabinet, c’est une fois par an.
– Ah… Et pour les mammographies ?
– Pardon ?
– Ben oui, la gynécologue m’a dit que je devrais bientôt faire une mammographie…
– Heu, y a-t-il des antécédents de cancer du sein dans votre famille ?…
– … Non, je ne crois pas…
– Donc, en théorie, et sauf exceptions, le dépistage du cancer du sein par mammographie ne commence qu’à la cinquantaine… Et nous en reparlerons… lors d’un autre rendez-vous »
Bon, l’histoire est trop belle pour être vraie mais elle est vraie.
La disparition des gynécologues médicaux est une catastrophe car les frottis ne pourront plus être faits tous les ans, les pilules prescrites tous les trois mois et les mammographies hors procédures organisées tous les je ne sais combien…
Ainsi, le pourcentage de patientes chez qui un frottis n’est pas pratiqué dans les délais normaux est insuffisant, et la faute en incombe autant aux médecins traitants qu’aux gynécologues débordés, mais n’oublions pas non plus les patientes qui subissent des frottis en excès… de zèle. J’en avais déjà parlé ICI et avais développé de nombreux points.
Mais les partisans de gardasil / cervarix ont de bonnes nouvelles à annoncer : le taux de frottis a significativement diminué chez les patientes vaccinées vs non vaccinées en Australie (LA), ce qui signifie que les gynécologues seront moins débordés. C’était donc une plaisanterie sinistre à moins de croire par avance que gardasil / cervarix sont efficaces à 100 % contre le cancer du col.
Vous avez sans doute remarqué que je n’ai pas parlé des déserts médicaux…
PS. Mes chiffres de frottis ne sont pas bons selon les relevés de la CPAM (souvent fantaisistes). Je ne fais plus de frottis depuis longtemps en raison du fait, je l’ai déjà expliqué, que je suis un homme installé dans un « quartier » où les examens gynécologiques faits par des hommes non spécialistes sont très souvent refusés. Et cela m’ennuie d’essuyer des refus au petit bonheur…
(Image : Dubaï : ville et désert depuis presque le haut de la Burj Khalifa, 828 mètres. Photographie docteurdu16)

PS. Par une sorte de coïncidence, de corrélation ou de causalité (je laisse le débat ouvert) un certain nombre de blogs, dont celui du docteur Gécé (LA), de Dix Lunes (LA), de Farfadoc (ICI) et Sous La Blouse (LA) ont diffusé des textes et une affiche (faite par Sous La Blouse) que je reproduis ici qui parlent de la même chose ou presque que cette histoire de consultation 176.

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Publié dans CONSULTATIONS, Déserts médicaux, FROTTIS, GYNECOLOGIE | Commentaires fermés sur Ma gynécologue est partie à la retraite : un problème ? Histoire de consultation 176.

Pratique de l’autonomie illichienne en médecine générale. Histoire de consultation 175.

Il y a toujours un moment où l’on se pose des questions sur la théorie dans sa pratique quotidienne mais il est aussi nécessaire de mettre sa théorie à l’épreuve de sa pratique pour savoir ce qu’il en reste et, surtout, pour se remettre en question.

A mon retour de vacances je revois Madame A, 37 ans, que, pour des raisons pratiques tenant à l’exposé des faits (vous avez sans doute remarqué qu’il est rare en ce blog que je fournisse des indications ethniques sur les cas cliniques rapportés pour des raisons de confidentialité, certes, mais aussi pour ne pas faire de ces cas cliniques des cas d’école ou des démonstrations qui seraient fondées sur des données seulement sociologiques, culturelles ou… idéologiques et, on me le demande souvent, il est fréquent dans ces cas cliniques qu’un homme soit une femme et vice versa, je fais fi des genres avec mon esprit à la mode que tout le monde m’envie, ce qui fait que j’atteins facilement le point bobo) je vais présenter à la fois comme femme de ménage et comme d’origine malienne (pour les coupeurs de cheveux – crépus- en quatre, elle est née au Mali). Elle consulte avec son mari, manutentionnaire et Malien, et ils arborent (comme on dit dans les romans à deux sous) un beau sourire.

Je rappelle quelques éléments de la théorie illichienne qui ont inspiré depuis de nombreuses années  ma réflexion (je réserve pour plus tard la critique d’Ivan Illich par Thomas McKeown dans ‘The role of medicine‘, courte mais passionnante, et ce que cela m’inspire) : la société s’est à tort médicalisée (on peut discuter sur le degré de médicalisation / sur médicalisation comme l’a fait Marc Girard, par exemple à propos du corps des femmes) et on peut s’interroger sur qui a commencé, c’est à dire si la médecine a forcé la société à se médicaliser ou si la société a exigé de la médecine qu’elle règle des problèmes qui, de tout temps, n’étaient pas médicaux ; les adversaires d’Illich prétendent que c’est le progrès qui a rendu des pans de la vie « médicaux » (soigner des infections, surveiller les grossesses ou remplacer des coeurs), Illich a lui tendance à dire que c’est la technique qui a fait miroiter à la société des solutions médicales à des problèmes anthropologiquement non médicaux ; à l’échelle historique et de façon globale l’hygiène est plus déterminante que la médecine pour diminuer la morbi-mortalité (Illich et McKeown sont d’accord sur ce point) mais il faut cependant moduler en fonction des pathologies, des époques et des lieux (j’y reviendrai ailleurs) ; les grandes institutions de la société industrielle (santé, école, transports, énergie) sont contre-productives (rappelons cette statistique effrayante et que nous avons du mal à imaginer : 30 % des patients traités pour une infection à l’hôpital l’ont attrapée durant leur hospitalisation) ; mais venons-on au fait central : Illich préconise l’autonomie de l’individu et de son entourage contre l’hétéronomie de la technique (voir ICI) et il donne des exemples convaincants, d’autant plus convaincants que le corps médical et les industriels ont intérêt à élargir leur champs d’intervention (et de vente) : le deuil de son conjoint est, par exemple, devenu une maladie alors qu’auparavant c’était une situation existentielle qui se traitait en famille ou dans un cercle d’amis ; il faudrait développer à l’infini ce dernier point car le concept d’autonomie est d’une complexité inouïe et peut autant renvoyer à la common decency orwellienne qu’au libertarianisme  états-unien… Fin de la parenthèse. 

La première fois que Madame A est venue me voir, seule, elle va très mal. Elle est effrayée, elle n’arrive pas à dormir, mais pas du tout, elle a des crampes dans le ventre, le coeur qui bat vite, et cetera. En gros elle fait une énorme crise d’angoisse généralisée. Elle a peur de mourir. Elle a peur de dormir et de ne pas se réveiller. Elle pleure et elle se tient la poitrine. Et comme souvent en ces circonstances elle pense que c’est organique et cette accumulation de symptômes angoissants lui fait craindre le pire, une maladie grave, un cancer. Elle veut, bien entendu, une prise de sang et un scanner corps entier (regarder Dr House est mauvais pour la santé) pour savoir. Mon refus ne la rassure pas. Bien au contraire.
Je suis incapable de l’interroger sereinement et elle est incapable de me parler sereinement mais l’angoisse de mourir l’empêche de se comporter « normalement » avec son mari, ses enfants et elle arrivait jusqu’à présent à travailler.
Je lui prescris une benzodiazépine et un hypnotique (que la police du goût me pardonne…) : double hétéronomie : elle consulte un médecin et le médecin lui prescrit des médicaments pour une « pathologie » qui, en Afrique, aurait nécessité de l’autonomie communautaire (ce qui tend là-bas aussi à disparaître). Je lui prescris également un court arrêt de travail bien qu’elle semble aller mieux quand elle travaille. Mais elle est épuisée.
Dans notre entretien confus et incompréhensible et en raison du fait qu’obtenir un rendez-vous dans une structure psychaitrique demande entre une décennie et unsiècle, je réussis à lui glisser le conseil  de parler autour d’elle pour se faire aider, son mari, quelqu’un de sa famille, une amie. Début de la rupture d’hétéronomie ?

La deuxième fois qu’elle consulte, trois jours après, elle ne va pas mieux, mais elle est accompagnée d’une cousine. Symptomatologie identique, angoisse dans le même métal, mais elle a parlé à son mari et à sa cousine. La cousine intervient : « Nous avons perdu récemment notre grande soeur au Mali qui est morte brutalement et sans cause apparente et c’est la raison pour laquelle elle est mal, elle ne comprend pas ce qui lui arrive. Elle a peur de mourir et d’aller la rejoindre. Et elle ajoute : « Une de nos cousines qui vit à Dakar, loin du village où est décédée notre grande soeur, est dans le même état, enfin elle a peur de mourir… » (Ma réaction en direct : ainsi, nous entrons en plein, non, je plaisante, en pleine théorie mimétique (voir René Girard) avec deux protagonistes qui ont les mêmes symptômes à des milliers de kilomètres de distance.)
La patiente sourit vaguement. J’ai également oublié de dire qu’elle n’a pas pris le traitement que je lui ais prescrit : elle ne voulait pas prendre de médicaments.
Nous avançons un peu.
La patiente commence à parler de sa grande soeur mais les manifestations d’angoisse sont encore au premier plan et elle s’inquiète encore plus : elle est certaine d’avoir un problème au ventre et veut une radio. Je tente de lui expliquer que… La cousine ajoute que son mari pense qu’elle a une maladie et qu’il la pousse à faire des examens.
Je conseille à nouveau les discussions familiales. J’apprends alors que la cousine qui présente  exactement les mêmes symptômes a commencé quelques heures avant que ma patiente n’exprime la même chose, ce qui beaucoup impressionné la famille des deux continents quand elle l’a appris.
Je demande : « Avez-vous parlé à votre soeur ? – Non. Elle ne veut pas. »

La troisème fois qu’elle consulte, son mari est avec elle. Elle a fini par prendre les médicaments et elle se sent (un peu) mieux mais « ce n’est pas tout à fait cela ». Le mari est inquiet et convient que c’est la mort de la soeur qui a tout déclenché. Il a beaucoup réfléchi et se demande comment il ferait s’il avait peur de mourir. « Au village », me dit-il, « il y a un marabout qui fait des prières mais il n’y croit pas beaucoup… Ma femme ne pourrait-elle pas aller voir un psychiatre ? » Je me tourne vers sa femme qui sourit et qui dit qu’elle veut bien tout essayer. Cela va être difficile en cette mi juillet de trouver un rendez-vous au CMPA (dispensaire de secteur où les effectifs ne cessent d’être réduits) mais je fais un courrier en expliquant qu’elle verra d’abord un infirmier ou une infirmière puis un psychiatre. C’est OK.

A mon retour de vacances je revois donc Madame A qui a repris son travail : elle se sent mieux. Elle continue de parler avec sa cousine de France et maintenant elle parle aussi avec sa cousine qui vit au Sénégal. Elle a vu une infirmière au CMPA et elle verra un psy mi septembre. Nous n’avons rien réglé. Nous n’avons pas encore pu parler au fond pour des raisons conceptuelles (même si cette femme parle parfaitement le français) mais elle va mieux. Elle prend actuellement comme traitement un zolpidem au coucher et un alprazolam 0,25 dans la matinée. C’est tout.
J’ajoute que Madame A a appris une expression au CMPA : faire son deuil. Je ne sais pas si faire son travail de deuil va l’aider mais une nouvelle notion est entrée dans son esprit : elle est de plus en plus imprégnée de la culture toubab.

L’histoire n’est pas terminée.
Madame A n’est pas guérie mais a commencé à aller mieux grâce à son entourage et dans sa culture familiale. On peut dire aussi qu’avec le temps, va, tout s’en va. Que les benzodiazépines l’ont aussi aidée (à dormir).
Je ne suis pas assez sot pour dire qu’Illich a raison, je dis simplement que j’ai pensé à Illich en recevant plusieurs fois la malade et deux membres de sa famille, que j’ai pensé à l’autonomie illichienne versus le tout médecine ou le tout psychiatrique.
Je suis un toubab qui, au cours de ces consultations, a pensé à Freud, à René Girard, à Georges Devereux, à Ivan Illich et aussi aux benzodiazépines.

Medical nemesis. 1975. Vous pouvez en lire le premier chapitre en anglais  ICI.

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Un quart d’heure bien rempli. Histoire de consultation 174

Madame A, 56 ans, est diabétique non id, hypertendue, et elle est « en invalidité » deuxième catégorie au décours d’un accident domestique (fracture grave de la cheville droite opérée, compliquée, neuro algodystrophie, douleurs, oedème, impotence fonctionnelle avec périmètre de marche très réduit) qui a entraîné une boiterie…
Madame A est charmante.
« Aujourd’hui », me dit-elle, « je viens vous embêter ».
Elle a pris rendez-vous, elle est arrivée à l’heure, je suis à l’heure, et je grimace.
Elle est en effet coutumière du fait (je le lis dans le dossier et mon caractère s’en ressent déjà), et je ne sais pas encore qu’elle a quatre motifs de consultation que je vais les découvrir au fur et à mesure car c’est une maligne.
  1. Remplir le dossier MDPH pour « son » invalidité.
  2. Prolonger son ALD pour diabète non id.
  3. Lui represcrire ses médicaments.
  4. Lui fournir le matériel et la paperasse pour le test hemoccult.
N’oublions pas non plus que Madame A est avant tout un patiente et non un dossier administratif, il est donc nécessaire de l’interroger, de mesurer sa PA…
Le remplissage du dossier MDPH a été brillamment abordé par une collègue en son blog (LA). Elle a raison, la collègue, de nous expliquer tout cela, cela m’a gravement culpabilisé mais cela n’a pas rassuré mon cerveau rationnel. 
Nous ne sommes pas des assistantes sociales ! Ce n’est pas une déclaration de haine ou de dédain pour les AS, non, c’est tout le contraire : la complexité de l’affaire mériterait que les AS, au lieu de dire, dans 97,32 % des cas (plus les chiffres sont « précis » plus ils sont faux), « Voyez avec votre médecin, c’est lui le manitou, y sait, y va vous remplir ça en moins de deux… » (et ne me dites pas, je vous vois venir, ce sont des propos de patients, il ne faut pas les croire, ils inventent, ils travestissent ce qu’ils ont entendu, parce que les patients racontent toujours la même chose et rapportent toujours les mêmes dires des AS quand ils déposent le dossier MDPH sur mon bureau — quand ils ne le déposent pas sur le bureau de la secrétaire en lui demandant que je le remplisse, il me connaît, et fissa–, à moins bien entendu qu’il n’y ait un site Internet qui explique au patient, quand ils vont voir leur médecin traitant avec le dossier MDPH sous le bras, quels sont les éléments de langage pour  raconter ce que racontent les AS et rendre le médecin furibard…), les AS au lieu de nous « balancer » le patient et son dossier, elles devraient nous écrire un mot d’explication pour que l’on sache exactement pourquoi on est censé faire les choses. 
Donc, le dossier MDPH, c’est dans l’immense majorité des cas, d’un casse-pied absolu. Cela prend du temps, on ne sait pas par qui ce sera lu, dans quel contexte, quels sont les critères d’attribution, et cetera, malgré les explications du docteur Millie que je remercie encore pour ce billet éclairant. Dernier point : Madame A n’a pas rapporté les photocopies du dossier précédent effectué il y a 5 ans, document qui permet de se resituer par rapport à l’état antérieur de la patiente. Donc : médecin de mauvais poil.
Madame A est arrivée à un moment de l’après-midi où le remplissage en ligne des ALD n’est pas possible pour cause de je ne sais quoi. Il y a donc un imprimé CERFA à remplir… Ce qui va vite quand le dossier de la patiente est à jour. 
Represcrire les médicaments : nous entrons dans le sublime. 
Madame A refuse les génériques. 
Enfin, c’est plus compliqué que cela. 
Je dis en passant que les génériques sont une des plus grosses arnaques de la pharmacie et du néo libéralisme que je connaisse. Mais ce serait long à expliquer. Je m’y attellerai un jour. 
Pourquoi c’est complexe : Madame A refuse les génériques d’Hemi Daonil, ils lui donnent mal à la tête, les génériques du Renitec, ma tension monte, et… les génériques de la metformine… 
On s’explique ? C’est moi qui ai initié les traitements il y a longtemps. Pour l’Hemi Daonil, la dci (glibenclamide) a toujours été confusante pour moi avec celle du Diamicron (gliclazide), médicament Servier, qui a investi le champ de prescription des spécialistes de Mantes pour des raisons que la décence m’interdit d’expliquer ici, c’est pourquoi je continue de prescrire en nom de marque (et, promis, je ne me rappelle pas le ou la visiteuse médicale qui me l’avait présenté). Pour le Renitec, je ne sais même pas la dci par coeur (enalapril) et c’est un médicament que je prescris depuis plusieurs siècles… Le sublime pour la fin : le trio infernal glucophage / stagid / metformine est peut-être un problème médical mais c’est sans nul doute un problème sociétal complexe. Je résume le cas de Madame A : j’ai prescrit d’emblée de la metformine et elle la supporte bien tant est si bien qu’elle pense que le princeps, c’est la metformine et pas le Glucophage… qu’un médecin lui a prescrit ensuite un jour où je n’étais pas là et cela lui avait déclenché une diarrhée… Ainsi, contre toute logique, mais la logique des médecins est tout aussi mystérieuse, elle a un traitement composé de princeps et de génériques et elle ne veut pas changer. D’ailleurs, comme elle dit, « Je veux bien payer un supplément pour avoir ‘mon’ médicament. » Le sous-entendu que j’ai entendu de nombreuses fois étant : les génériques c’est pour les pauvres, les « vrais » médicaments c’est pour les riches. Ne me demandez pas pourquoi cette patiente diabétique n’a pas de statine dans sa collection. Elle est intolérante complète aux statines quelles qu’elles soient. Bon, le LDL se ballade mais des petits malins m’ont dit que le LDL allait disparaître des esprits.
Fournir le matériel pour le dépistage du cancer du colon par test hemoccult. C’est un geste de prévention. Discuté : voir ICI et plus récemment LA dans le NEJM où l’on voit que le dépistage n’influe pas sur la mortalité globale. Cela prend un peu de temps pour les gens qui l’ont déjà fait et beaucoup, surtout les analphabètes de ma patientèle, quand c’est la première fois. Et c’est pas rémunéré ou très peu (je ne me rappelle même pas combien).
Que croyez-vous qu’il arriva ? 
J’ai rempli le dossier MDPH en râlant parce qu’elle ne m’avait pas rapporté le dossier précédent « resté sur la table du salon » …
Pour l’ALD, j’ai mis quelques instants à remplir l’imprimé (mes dossiers sont à peu près tenus mais j’ai peur que la non mention de la statine et un taux de LDL supérieur à 1 ne collent des boutons au médecin conseil… on verra…).
Pour le reste : elle avait encore quinze jours de médicaments. Elle ira donc voir ma remplaçante, « Oui mais docteur je l’aime pas… », et moi : « D’abord elle est super sympa, ensuite, c’est toujours bien d’avoit un oeil neuf sur un dossier. » On voit que je suis également un malin. « Mais, j’y pense, vous avez rapporté les résultats de votre prise de sang ? – Non, je les ai oubliés… – Sans doute sur la table du salon… – Mais je croyais que le laboratoire vous les adressait… – C’était avant… » Elle prendra donc rendez-vous avec ma remplaçante.
Pour l’hemoccult, je lui demande de repasser à la rentrée.
Elle a fait semblant de comprendre la situation.
Elle n’a pas payé car j’ai fait tiers-payant sur l’ALD.
Commentaire de mon voisin : De quoi vous plaignez-vous ? C’est quand même votre boulot de répondre aux besoins des patients pendant une consultation. Cette malade croyait bien faire et voulait vous éviter du travail. Les médecins ne sont pas pauvres. Arrêter de vous plaindre.
Enfin : On comprend ici que la médecine générale est compliquée et demande deux ou trois neurones, ce qui n’est pas donné à tout le monde et entraîne des complications relationnelles avec les patients qui n’ont qu’un rapport très lointain avec la médecine qui a été enseignée sur les bancs de la Faculté. 
(J’avais pensé dédier cette consultation et ce quart d’heure de célébrité à Arnaud Montebourg qui parle, qui parle, contre les professions réglementées, mais, en bon Français, je ne me suis pas senti concerné, quant aux notaires et aux greffeiers de justice, j’en suis moins certain et, quand même, ce Montebourg, c’est un type de gauche qui a quand même une tête de mec de droite.)
Notes
(1) J’ai déjà rapporté, ICI, que l’économie du cabinet de médecine générale (libéral) dans lequel j’exerce avec une associée et dont le personnel comporte une secrétaire et une femme de ménage est fondé sur une réalité incontournable : les consultations durent en moyenne 15 minutes et sont rémunérées 23 euro. 
On sait également que des rémunérations annexes s’ajoutent à ces 23 euro. Visites à domicile par exemple (dans 99 % des cas, j’exerce en ville, 33 euro) ; consultations pour les nourrissons (23 + 5 = 28 euro), pour les enfant entre 2 et 5 ans (23 + 3 = 26 euro) ; consultations et visites à domicile chez les patients de plus de 85 ans (et maintenant au premier juillet de plus de 80 ans) (soit respectivement 23 + 5 = 28 euro et 33 + 5 = 38 euro) (280 euro par trimestre ) ; forfait annuel médecin traitant (1640 euro) et j’en oublie.
Une rémunération pour les patients dont je suis le médecin traitant et qui disposent de l’ALD (les affections de longue durée) : 40 euro par patient et par an.
La sécurité sociale a ajouté le ROSP ou rémunération à la performance dont j’ai déjà parlé LA et qui rémunèrent un certain nombre d’items tenant à la fois à l’organisation du cabinet et à des critères de santé publique (sic) : j’ai touché 3400 euro en 2013 (je n’avais pas atteint mon seuil de télétransmission en raison de pannes itératives de mon logiciel Hellodoc et de l’incapacité d’Hellodoc à calibrer les cartes santé des remplaçants). Donc, en gros j’ai touché à peine un euro de plus par C. Et la Cour des Comptes pond un rapport ce jour pour critiquer cet euro (LA). 
Ilustration : Molière : Le Médecin Malgré Lui. 1666.

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Contre-transfert en médecine générale (approche partiale). Histoire de consultation 170.

Je rencontre dans le couloir Madame A, 31 ans, qui sort du cabinet de consultation de mon associée où elle vient d’être vue par son remplaçant (pour simplifier les choses : le remplaçant de mon associée est mon ex associé à la retraite).
Elle me fait un grand sourire que je lui rends.
Sauf que j’ai un peu de mal avec cette patiente dont je suis le médecin traitant et qui a mal partout, qui se plaint de plein de trucs, un jour du cou, un autre de la jambe, une autre fois des poignets, encore une autre fois de migraine, qui est anxieuse, qui souffre physiquement et moralement, qui a des traits dépressifs, qui ne sait plus où elle en est et que je considère comme une victime parce qu’elle a un compagnon, le père de son enfant, qui l’a frappée (elle ne m’a jamais montré de traces mais ce n’est pas la peine de voir pour la « croire » et j’ai voulu que l’on prévienne les services sociaux, qu’elle porte plainte, elle n’a jamais voulu, parce qu’elle ne veut pas le priver de son enfant, c’est son père, après tout), qui la menace, qui la trompe ouvertement, me dit-elle, et cetera, et qui continue de vivre chez elle et un employeur qui ne la comprend pas et qui, sans la harceler, la trouve nulle.
J’ai fini par l’adresser en service de médecine interne car, ne sachant plus quoi faire d’elle, je veux dire proposer une construction théorique pour toutes ses plaintes douloureuses, et craignant de « passer à côté de quelque chose », notamment une connectivite en raison de l’horaire des douleurs, du contexte familial, sa maman a une PR, et parce que l’abord psy ne lui convient pas, qu’elle n’est pas folle, dit-elle, qu’elle est anxieuse mais on le serait à moins, dit-elle, qu’elle est un peu dépressive mais sans désirs suicidaires, comprenez moi, docteur, je vis des choses difficiles, eh bien j’ai opté pour l’approche organique afin de soulager mon ignorance et / ou mon incompétence.
Elle a donc accepté le service de médecine interne mais pas l’aide sociale et pas le psychiatre.
Le service de médecine interne a joué le grand jeu, ne l’a pas prise pour une « fonctionnelle », et le courrier que j’ai reçu était rempli de résultats d’examens complémentaires très sioux, que je connaissais de nom mais dont je ne connaissais ni la spécificité ni la sensibilité dans le cas particulier de cette patiente. Ils n’ont rien trouvé mais ils ne lui ont pas encore collé une étiquette d’hypochondriaque manipulatrice. J’ai écrit dans son dossier la phrase magique : « jesaipasaiquoi ».

Quoi qu’il en soit, chaque fois que je découvre son nom dans le carnet de rendez-vous, je fais la grimace. Car je ne sais pas quel visage lui montrer : empathique, compâtissant, sérieux, raisonneur, ouvert, psy (je vous expliquerai un jour à moins que vous ne le sachiez ce qu’est une attitude psy en médecine générale), patelin, raisonneur, père fouettard, assistante sociale, que sais-je encore ? Je suis gêné aux entournures. Et elle s’en rend compte. Sans doute. Elle sait peut-être que je n’ose pas lui dire ce qu’elle a envie d’entendre ou de ne pas entendre, Prends ta gosse et tais-toi tire-toi, un vieux reste de Le médecin n’est pas là pour décider pour ses patients, mais je ne dis rien sinon qu’il faudra porter plainte, cette fois, si son compagnon la frappait à nouveau.
Après qu’elle est partie, le remplaçant de mon associé me dit, dans le bureau de la secrétaire « Elle n’a vraiment pas de chance, Madame A. » Je le regarde et montre un visage étonné. Je n’avais pas envisagé les choses de cette façon là. Pour moi, Madame A est avant tout une emmerdeuse, une emmerdeuse qui n’a même pas l’élégance de coller aux tableaux cliniques pré définis, aux tableaux psychiatriques ad hoc, une emmerdeuse qui a mal et qui ne supporte aucun opiacé, une emmerdeuse qui est certes anxieuse, sub dépressive (le DSM IV définit-il ce genre de patientes ?), victime de la vie, un mec qui l’a d’abord frappée puis quittée en la laissant avec son enfant de trois ans mais qui ne l’a pas quitté complètement, qui la harcèle, qui veut voir sa fille mais surtout emmerder la maman, qui exige de voir sa fille pour savoir comment la mère de sa fille survivent sans lui, et Madame A qui n’ose pas lui dire que cela suffit car elle a tellement peur qu’il ne demande plus à voir sa fille qui réclame son père.
Grâce à la remarque du remplaçant de mon associé je découvre combien j’ai été mauvais avec cette patiente, mauvais dans ses différentes acceptions : mauvais médecin, mauvais « humaniste », mauvais humain, nul, en quelque sorte. J’ai découvert aussi combien j’avais été injuste.

Pourquoi ?
Chacun pourra en tirer des conclusions, non sur mon cas précis, mais sur « son » cas précis, le cas de chaque « soignant » en situation de soin quand il ou elle sont en face d’un ou d’une patiente qui les dérange.
La vie est ainsi faite, je ne parle pas seulement de la médecine, il nous arrive d’être « mauvais », mais, dans le cas de la médecine, il s’agit de notre métier, nous avons donc une obligation de moyens.
Est-ce que j’ai été mauvais parce que je n’aime pas ce genre de femmes dans la vraie vie ? Est-ce que j’ai été mauvais parce qu’elle ne correspondait pas à l’idée que je me fais de la façon de réagir dans de telles circonstances ? Est-ce que j’ai été mauvais par pure umbécillité ?

Le remplaçant de mon associée m’a remis dans le droit chemin.

Quad j’ai revu Madame A, j’étais content de la voir. Sans doute pour me faire pardonner. Et, comme par hasard, et ne croyez pas une seconde qu’il y ait une quelconque corrélation ou que je m’attribue quelque mérite, elle allait « mieux ».

(Cette anecdote mériterait à mon sens quelques commentaires circonstanciés : la réflexion sur soi-même ; la liberté de ton entre professionnels de santé ; l’arrogance médicale ; le paternalisme ; et cetera)

Note : Pour le contre transfert j’ai retenu cet article ICI.

Illustration : je l’ai trouvée sur le site LA mais sans auteur du dessin.

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Actualités oncologiques en médecine générale. Annexe au plan cancer (2)

J’avais posté un billet en attendant de commenter le plan cancer (ICI), billet que je n’ai toujours pas écrit.

Mais la réalité ne cesse de me rattraper.

Ne croyez pas que je fasse une fixation sur les oncologues et les médecins s’occupant du cancer mais je crois quand même qu’ils méritent qu’on leur rappelle ce qu’est la vraie vie.

Cas onco 005. Histoire de consultation 168
Madame A, 94 ans, a fini par dire que son sein coulait. Elle a une tumeur du sein qui a été authentifiée par une mammographie puis par une biopsie. (En tant que médecin traitant je ne m’étais méfié de rien car il n’y avait aucun antécédent de cancer du sein dans cette famille ni chez les descendantes et, d’ailleurs, je ne palpe pas les seins des femmes âgées). Cette patiente habite à 30 kilomètres du cabinet mais j’étais resté son médecin traitant (elle est hypertendue et diabétique non insulino-dépendante plutôt bien équilibrée). Je lui ai conseillé de s’organiser sur place et lui ai donné le nom d’un chirurgien que je connaissais vaguement dans la ville où elle habite désormais. Mais la patiente avait pris sa décision : on ne me fera rien, pas de chirurgie, pas de rayons, pas de chimio. Le chirurgien s’est montré très déçu de ne pouvoir l’opérer, il proposait une mammectomie, très déçu de ne pouvoir programmer de radiothérapie, très déçu de ne pouvoir lui proposer une chimiothérapie, il ne m’a pas écrit de courrier, il a été si déçu qu’il l’a laissée repartir comme ça en lui demandant de me recontacter. Au petit hôpital de la ville où elle habite, un oncologue consulte deux fois par semaine. Sa fille a obtenu un rendez-vous rapide et, avant d’aller le voir, la patiente est venue consulter à mon cabinet. Le bilan d’extension avait déjà été programmé et semble rassurant (semble car je n’ai reçu aucune nouvelle). Elle est ferme sur ses positions : elle ne veut pas être traitée. Après examen de son sein, je lui propose ceci : une simple tumorectomie pour éviter les complications cutanées et basta. Elle est d’accord. J’écris une lettre pour l’oncologue en ce sens. La patiente de 94 ans a gardé sa vivacité d’esprit en plaisantant sur le fait qu’elle a rendez-vous avec un oncologue, pas un cancerologue, qu’elle n’avait donc pas un cancer mais un onco… Je suis préoccupé car je ne vais pas gérer la suite, l’éloignement, et aucun des médecins généralistes contactés sur son nouveau lieu de résidence ne prend de nouveaux patients. Et il est vrai qu’il n’y a rien d’excitant à avoir comme nouvelle malade une femme de cet âge présentant un cancer du sein chez qui il sera nécessaire, sans doute, de faire des visites à domicile, d’organiser des soins à domicile (elle veut mourir chez sa fille, a-t-elle exprimé clairement) et / ou de travailler en coopération avec l’hôpital.

Cas onco 006. Histoire de consultation 169
Monsieur B, 74 ans, a un cancer du poumon. Un anaplasique à petites cellules. Il arrive d’Algérie pour habiter chez sa fille le temps de quelques examens. L’hospitalisation programmée confirme le diagnostic et précise l’extension : métastases un peu partout. Le médecin traitant de la fille, soit le docteurdu16, est mis au courant de l’affaire et se rend au domicile non sans avoir été informé préalablement de ce qui a été dit au patient et à la famille (l’information vient de la fille, pas de l’hôpital, vous m’avez compris). Le malade ne sait pas que son cancer est mortel, le malade ne sait pas qu’il a des métastases et le malade ne sait pas qu’il va mourir. La femme du malade qui est restée en Algérie n’est au courant de rien. Point important : le patient ne souffre pas. Point ultime : il veut retourner chez lui. Eh bien les pneumo-oncologues de l’hôpital n’ont pas perdu de temps : ils lui ont collé la première cure de chimiothérapie. D’après la fille, ils ont dit : « Nous ne le guérirons pas mais nous allons augmenter on espérance de vie. » Où est le respect du patient ? Où est l’information honnête ? Où est l’intérêt du patient ? J’ajoute que le patient a travaillé 35 ans en France, qu’il parle parfaitement le français. Elle est où cette putain de consultation d’annonce ?

Pour les étudiants en mal de thèse ces deux cas pourraient leur permettre d’écrire deux ou trois trucs qui touchent aux fondements de la médecine et du soin. Je vous laisse développer les thèmes.

Illustration : Philip Roth: Patrimony (1991).

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Publié dans annonce, cancer, CANCEROLOGUES, CONSULTATIONS, ONCOLOGUES | Commentaires fermés sur Actualités oncologiques en médecine générale. Annexe au plan cancer (2)

Difficultés professionnelles. Histoire de consultation 167.

Le jeune A, 18 ans, est apprenti boucher.

Cela se passe très bien avec son patron et les employés, il est apprécié. 
Un peu lent mais professionnel. 
Mais il va devoir changer de boucherie. 
A la pause, à 14 heures, ils fument le shit, le patron et les bouchers.
Pas lui. 
Et il ne veut pas essayer.
Et on le lui reproche.
Cela casse l’ambiance.
On le rejette.
C’est pas un petit joint qui va te défoncer…
Cela ne vous rappelle pas quelque chose ?
L’alcool : un petit verre…
Mais tout le monde est gentil avec lui. 
On va lui trouver une autre boucherie.
Où on ne fume pas le shit à la pause.
C’est presque fait.
C’est quand même drôlement khon.

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L’accès aux soins assuré pour ne rien faire. Histoire de consultation 166.

A, 13 ans, vient avec sa maman parce qu’elle a mal à la gorge.
Elle a pris rendez-vous.

Ce jour, et bien que mon ancien associé retraité soit venu m’aider comme tous les samedis, nous avons refusé du monde.
(Désolé de mélanger les sujets mais je me suis fixé, en travaillant le samedi, et peu de médecins sur zone travaillent le samedi, de ne plus donner de rendez-vous au delà de 14 H 30 tout en commençant  à 8 H 30 (journée « continue »). Je tente de m’y tenir et cela fonctionne depuis de nombreuses années.  Grosso modo je pars du cabinet vers 15 H 30 les bons jours après avoir fait la compta, télétransmis et sauvegardé). Pour mémoire, quand je me suis installé en 1979, je faisais des visites le samedi matin, entre 3 et 5 environ, et ma consultation « libre » sans rendez-vous, commençait à 13 H 30 et se terminait à 19 H alors que mon associé travaillait sur rendez-vous entre 8 H 30 et 13 H.
A a mal à la gorge et il s’agit d’une banale pharyngite.
Je pourrais poser la question à 23 euro : Mais qu’est-ce qu’elle avait à faire dans mon cabinet, un samedi matin, sur rendez-vous, alors qu’elle n’avait qu’une pharyngite ?
Attendez la suite.
A est forte. Elle présente un net surpoids.
Elle est partagée entre l’idée de maigrir et celle de ne pas y arriver.
Mais c’est autre chose qui m’intéresse.
Elle est allée aux urgences il y a deux semaines pour l’esquisse de l’esquisse d’une tentative de suicide.
Les faits sont clairs : harcèlement au collège pour des raisons non éclaircies. Les parents ont fait le nécessaire auprès de l’administration qui a tenté de se cacher derrière des On ne sait pas, On n’a rien remarqué, Pas de vagues, mais aussi ont porté plainte ce qui a fait bouger le principal du collège qui avait décidé d’enterrer l’affaire.
 Quant aux enseignants, Ils demandent une formation… Passons.
A continue de fréquenter le collège car les parents n’ont pas souhaité que ce soit elle qui parte et, surtout, parce que cette jeune fille est parfaitement intégrée, a des copines et des copains, fait du sport et que le harcèlement a cessé. Du moins d’après ce que l’on en sait.
A est donc allée aux urgences, on s’est occupé d’elle, je le répète, il s’agissait de l’esquisse de l’esquisse d’un geste automutilant, enfin, on lui a fait un pansement, et on l’a gardée pour la nuit afin qu’elle puisse voir la psychologue le lendemain.
Le lendemain, tard dans la matinée, est arrivée la diététicienne qui n’était au courant de rien et qui croyait que A avait été hospitalisée pour surpoids : elle venait établir la liste des menus pour la semaine… Ainsi la détermination de l’IMC doit-elle faire partie d’un programme spécial dans le cadre de la Politique Nationale de Santé (j’invente bien entendu) qui déclenche l’arrivée d’une diététicienne chez les ados qui ont dépassé le seuil fatidique. La maman a dit non et la diététicienne a replié ses menus et proposé un rendez-vous le mois suivant en regrettant la prime d’IMC qui venait de lui passer sous le nez ainsi qu’à tout le service… Quant à la psychologue : nada.
A est donc devant moi avec sa pharyngite, son futur paracetamol, son surpoids et l’esquisse de l’esquisse d’une tentative de suicide.
Nous parlons harcèlement et je la trouve un peu distante.
Nous parlons surpoids et nous convenons qu’elle va noter tout ce qu’elle mange pendant la semaine et qu’elle prend rendez-vous samedi prochain.
Nous essaierons également de trouver un rendez-vous chez un psy (dans cent ans) car A l’a demandé (mollement) et que cela paraît souhaitable dans le cadre des expérinces interne et externe.
Ah, encore un détail : la maman (je n’ai pas dit que je la connaissais déjà alors qu’elle était plus jeune que sa fille) me tend l’ordonnance qu’un pédiatre de l’hôpital lui a fourguée au moment de partir. Il ou elle lui  a prescrit le vaccin contre la méningite B.
La maman a dit qu’elle demanderait à son médecin traitant.
Résumé provisoire de cette affaire : le programme de lutte contre le surpoids (sic) est plus important qu’un hypothétique programme de lutte contre le mal être des adolescents ; l’accès aux soins est assuré pour les pharyngites virales un samedi matin en médecine générale ; il est plus facile d’être vu aux urgences par une diététicienne que par un psy (chiatre ou chologue) ; big vaccine offre des facilités aux pédiatres des urgences ; l’interne a pensé au vaccin mais pas à un rendez-vous avec un psy ; l’hôpital assure l’accès aux soins pour des soins que le patient ne demande pas.
Illustration : Le Carré de White (1961) : White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961 ; 265 : 885-92. (ICI pour des commentaires)

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Le parcours de soins en folie : que fait la police ? Histoires de consultation 164 et 165.

Histoire de consultation 164.
Madame A, 72 ans, pimpante mais douloureuse, est venue me voir un peu avant les vacances de février. Elle avait mal un peu partout, comme d’habitude, cela fait dix ans que nous nous connaissons. Elle voulait que je lui prescrive une ostéodensitométrie car le radiologue ostéodensitométrologue lui avait dit il y a cinq ans qu’il fallait recontrôler. J’avais dit non.
Madame A est douloureuse mais ne supporte rien. Elle est intolérante aux opiacés. Grave. Si un sirop anti tussif donné en aveugle en contient de faibles quantités, elle est au moins nauséeuse et céphalalgique.
Je la revois et elle me raconte ceci : elle a souffert de cervicalgies aiguës, est allée aux urgences en pleine nuit (elle avait rêvé sans doute que Patrick Pelloux allait l’accueillir les bras ouverts en lui disant « Ah oui votre généraliste n’était pas joignable à deux heures du matin, vous avez bien fait de venir nous voir, nous allons augmenter le nombre de passages et notre subvention et cela fera plaisir au directeur de l’hôpital, venez à moi malades pas graves que je pourrais faire attendre six heures dans un couloir et à propos desquels je pourrais médire sur les nullissimes médecins bobologues libéraux), on l’a examinée, on ne lui a pas fait de radios (heureusement !) et, bien qu’elle eût précisé qu’elle était intolérante grave aux opiacés, on lui a prescrit de l’ixprim et l’interne, selon les dires de la patiente (mais comment aurait-elle pu inventer une pareille khonnerie ?), lui a dit dans une envolée lyrique dont les djeunes, cornaqués par des seniors qui imposent le tramadol comme panacée, on ne peut quand même pas sortir des granananananands services d’urgences qui sauvent des vies avec des prescriptions de paracetamol, ont sans doute le secret : « Ne vous inquiétez pas, madame, le corps change« .
On peut dire aussi que la patiente est bien naïve de croire des choses pareilles (son expérience interne) et qu’elle aurait pu attendre un peu et, éventuellement, demander l’avis de son médecin traitant le lendemain matin (mais il était en vacances, fait qu’aurait souligné Patrick Pelloux convoqué comme témoin à charge dans le grand procès intenté à ces flemmards de médecins généralistes dont les consultations se terminent à 17 heures – sic) ou à son remplaçant ou à son associée, avant de prendre son ixprim… Mais l’autorité médicale de l’hôpital est plus forte que les expériences internes des patients et des médecins traitants, un djeune interne des urgences de 26 ans en sachant mille fois plus qu’un khonnard de médecin généraliste traitant des rhumes et des rhino-pharyngites depuis plus de 34 ans.
Quoi qu’il en soit, notre patiente, et toujours sur les conseils avisés de l’interne des urgences (qui était une interne, cela n’a aucune importance, cette remarque est nulle, mais faut préciser), a consulté « son » rhumatologue, celui à qui son médecin traitant l’avait adressée jadis, non par incompétence mais par lassitude de ne pouvoir assumer les douleurs multiples et variées, incessantes, inexplicables, inexpliquées, intolérables par moments pour la patiente, explorées sous toutes les coutures, traitées insuffisamment (elle a toujours mal) ou trop (elle a plein d’effets indésirables), donc, on reprend, et le rhumatologue a cédé pour la prescription de l’ostéodensitométrie (les rhumatologues le clament partout : l’ostéoporose est un problème majeur de santé publique), a prescrit des antalgiques non opiacés (pa ra cé ta mol), du chondrosulf (oui oui, je ne plaisante pas), et, après que la patiente lui en eut demandé l’autorisation, a dit que les séances de mésothérapie, pourqoi pas ?
Dans mon coin il y a un cabinet de mésothérapie. Beaucoup de succès. Deux médecins généralistes reconvertis dans la pistorisation de la médecine en général (voir ICI et pardon pour YJ qui se reconnaîtra) piquent à tour de bras dans des indications curieuses, mais, bon, je suis certainement inkhonpétent, et qui, sans nul doute, mais ils commencent à vieillir, se lanceront dans  une nouvelle spécialité l’ostéomésothérapie (il faut que je dépose au bureau des brevets). Notre piqueur, qui n’est donc ni médecin traitant ni rien du tout, sinon un adepte de la secte de Michel Pistor, a piqué et a redemandé des radiographies, j’ai l’ordonnance devant les yeux, que la patiente n’a pas suivie car « elle devait demander à son médecin référent » ainsi qu’un bilan biologique.  J’ajoute que les radiographies comme le bilan biologique, on les a déjà faits, notamment au décours de plusieurs consultations spécialisées à l’hôpital où l’on a recherché un syndrome inflammatoire et autre pouvant expliquer les fameuses douleurs multiples et variées (qui, parfois, disparaissent complètement), toujours sans succès. J’ajoute aussi qu’il a prescrit mais qu’il a d’abord piqué avec son Pistor de compétition.
Madame A est toujours plaintive, mais moins,  et me dit ceci : « Vous aviez raison de ne pas me faire faire une ostéodensitométrie, elle est normale, cela n’a pas changé depuis 5 ans, ce n’était pas la cause de mes douleurs » (elle n’omet pas de me dire, cette retraitée peu fortunée, qu’elle a dû payer un dépassement pour cette ostéodensitométrie pratiquée en dehors du parcours de soins). « J’ai arrêté les séances de mésothérapie car je sortais de là, j’avais mal, mais il m’a dit, le docteur, que pour ma rhinite allergique, il pouvait… j’ai dit non… » Il semblerait pourtant que le chondrosulf non remboursé l’améliorât.

Histoire de consultation 165
Mademoiselle B, 13 ans, vient avec sa maman au décours d’un épisode de vomissements et de douleurs abdominales. Aujourd’hui elle est indolente. Nous sommes mercredi et les faits se sont passés samedi après-midi.
Alors qu’elle était chez sa tante avec ses parents dans une charmante bourgade de la vallée de la  Seine située à une quinzaine de kilomètres du cabinet, elle s’est mise à vomir et à avoir mal au ventre. L’intensité des douleurs a conduit la maman à la faire consulter chez le médecin de famille de la tante (en ce samedi après-midi le bon médecin généraliste de la famille de Mademoiselle B, ne reçoit plus à partir de 14 heures 30, c’est moi). Et aujourd’hui la jeune patiente revient au bercail avec une prise de sang et des radiographies.
Mon bon khonfrère (un gars aussi « vieux » que moi) qui ne connaissait cette jeune fille ni des lèvres ni des dents, a prescrit pour ce qui pouvait être considéré à la lueur (vacillante) de l’interrogatoire comme une (banale) intoxication alimentaire :
Une prise de sang comprenant (accrochez vous) : NFS, VS, CRP, calcium, urée, créatinine, glycémie à jeun, fer, ferritine, évaluation d’une anomalie lipidique, SGOT, SGPT, GGT, 25OH vitamine D, TSH. Ouf !
Et des radiographies de tout le rachis car la jeune fille a dit qu’elle avait, aussi, un peu mal au dos.
Je vous laisse juge.
La jeune fille voulait savoir si elle pouvait retourner à l’école car notre bon khonfrère avait « prescrit » une semaine d’éviction scolaire.
Le bilan sanguin est normalissime sauf, comme semble-t-il, 90 % de la population un taux sérique de 25 OH vitamine D (D2 + D3) à 7 ng/ml pour des concentrations souhaitables, comme dit le laboratoire, comprises entre 30 et 60 avec une insuffisance entre 10 et 30 et une carence si < 10.
Les radiographies du rachis sont normales de chez normales.

Je vous demande un conseil en forme de sondage. Que dois-je faire ?

  1. Téléphoner au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
  2. Ecrire au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
  3. Ne rien faire pas khonfraternité.
  4. Ecrire un billet pour raconter l’histoire et lui adresser.
  5. Ecrire un billet et laisser tomber.
  6. Me demander s’il n’est pas en burn-out ?
  7. Aller à son cabinet directement sans prévenir et lui parler du pays.
Bonne journée.
Illustration : Katia lisant (1974). Balthus (1908 – 2001)

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Actualités oncologiques en médecine générale : seuls les morts ne seront pas traités. Annexe au plan cancer.

(Il s’agit d’une annexe pragmatique au Plan Cancer dont nous avons parlé ICI et dont nous reparlerons LA — pas encore de lien)

Cas onco 001 – histoire de consultation 164. Monsieur A, 85 ans, va mieux. Je me suis battu pendant un mois (le patient est en HAD) pour que l’on arrête la (lourde) et ancienne chimiothérapie carboplatine – vepeside pour cancer du poumon chez cet homme  triple ponté, hypertendu, bronchitique chronique et diabétique. Le pneumologue est têtu et l’oncologue le regarde par dessus son épaule pour s’assurer qu’il ne va pas lâcher. Il faut lâcher. Mais cela ne fait pas partie de la culture des médecins. Lâcher c’est avouer non son incompétence mais son incapacité à réaliser les rêves imposés par la société à savoir que la médecine a des pouvoirs infinis de promettre la vie éternelle. Je me suis battu car il fallait aussi convaincre la famille à qui les faiseurs de rêves avaient promis des mille et des cents, à la famille qui pensait que renoncer allait signifier pour leur mari, père, grand père, ami, que c’était fini, qu’il n’y avait plus qu’une seule issue : la mort. Et il y avait le pauvre khonnard de médecin traitant qui ne sait pas combien les chimiothérapies ont fait de progrès, combien l’onologie est une science dure qui sauve des vies, combien les essais cliniques ont montré que la survie était allongée de trois jours (p < 0,05) dans des essais contrôlés menés par des firmes philanthropiques qui pourront obtenir des prix pharamineux grâce à ces merveilleux trois jours avec, cerise sur le gâteau, un score de qualité de vie au top. Monsieur A va mieux mais il va mourir et il sait qu’il va mourir et il souhaite (ici, nous pourrions écrire une thèse de doctorat entière : « Le signifié et le signifiant chez le patient en fin de vie ») mourir. Il va mieux mais il a des métastases partout. Il est conscient et il sait qu’il va mourir. Il ne souffre pas. Il passe sa vie dans un fauteuil. Et s’il voulait mourir chez lui au début de sa prise en charge, maintenant qu’il est conscient de sa mort prochaine il veut mourir à l’hôpital pour ne pas embêter sa femme. Et il change encore d’avis et décide qu’il serait mieux qu’il revoit son milieu familier avant de mourir. Mais il n’en aura pas le temps. Il meurt à l’hôpital. Sans avoir souffert.

Cas onco 002 – Histoire de consultation 165. Monsieur B, 64 ans, souffre d’une carcinose péritonéale secondaire. Comme personne ne lui avait dit qu’il avait un cancer initial mortel et qu’au contraire il allait guérir grâce à la médecine moderne qui garantit la vie éternelle, personne ne lui a pas plus dit que cela allait être la fin. Comme je suis le médecin traitant je suis au milieu des mensonges (et je suis le premier à mentir) et je suis celui qui va annoncer la mauvaise nouvelle. Facile. Difficile. Mais je connais la famille, la femme, les enfants, les petits-enfants. J’assume. Je fais une parenthèse majeure : dire la vérité au malade semble être un impératif « post moderne » (j’en ai déjà parlé LA) et il me semble que ce n’est pas une mauvaise idée en soi. Mais la façon de dire est plus importante que ce que l’on dit. Sans parler de l’arrière plan. J’ai le souvenir d’un médecin des hôpitaux annonçant à « ma » patiente et à son fils (son fils m’a dit ensuite qu’il avait été tellement sidéré, au sens paralysé par ce qu’il avait entendu, qu’il n’avait pas eu le courage de retourner dans le bureau et d’aller casser la gueule au médecin des hôpitaux pour lui apprendre la politesse et la vie, il le regrette encore) qu’il n’y avait plus d’espoir et qu’elle allait mourir. N’aurait-il pas pu entrouvrir la porte ? Laisser filtrer un brin de lumière pour que la dame âgée puisse encore croire à quelque chose ? Ainsi, je me répète, dans le temps (ma jeunesse et en France) on ne disait rien au patient par paternalisme (ne pas désespérer la vie) puis on a tout dit par libéralisme (au sens philosophique anglo-saxon) et maintenant on dit tout et on ment sur l’issue quand elle est désespérée (on voit que cette critique est contradictoire avec celle que je faisais à propos de ce professeur qui ne laissait aucun espoir) pour prescrire ! Non seulement pour prescrire mais pour expérimenter ! Pour prescrire des traitements de deuxième, troisième, voire quatrième ligne, qui vont permettre 1) de faire des essais cliniques, 2) d’obtenir des AMM au rabais et des prix insensés et justifiés par l’innovation, 3) de vendre des boîtes très chères, 4) de rapporter de l’argent aux services expérimentateurs, 5) d’arroser des oncologues avec de l’argent et des congrès au bout du monde (l’ASCO, voir LA), 6) d’écrire des articles de merdre en anglais mais répondant aux normes de la rédaction scientifique en les faisant relire (?) par leurs auteurs désignés et 7) de leur faire signer (les professeurs devenant des pontes  internationaux ou nationaux ou régionaux ou locorégionaux et, pour les premiers, KOL (Key Opinion Leaders) sans parler un mot d’anglais ou 8) par de jeunes internes et / ou chefs de clinique qui pourront étoffer leur dossier pour devenir PU-PH et, dans le même temps et par la suite, ambassadeurs de big pharma (voir LA pour l’expert mongering)… on est donc passé du paternalisme alapapa, si j’ose dire, au libéralisme anglo-saxon puis, maintenant, au business pur et dur (néolibéralisme ?).
Où en étais-je ? Comme le patient a été traité par un service parisien (et les lettres que j’ai reçues sont d’un grand professionnalisme et d’une compétence technique absolue) assez éloigné de Mantes, il n’a pas envie d’y retourner pour consulter et le médecin traitant, ma pomme, se retrouve au centre d’un imbroglio mensonger et tente de se dépatouiller comme il peut avec l’aide efficace, compétente et humaine du réseau de soins palliatifs local. Mais le service parisien n’a plus d’ambitions thérapeutiques et pour le moment le patient ne souffre pas.

Cas onco 003 – histoire de consultation 166. Madame C, 92 ans, est venue au cabinet me demander pourquoi on l’avait emmenée deux fois à B. en ambulance pour faire des radios bizarres. Il s’agissait après enquête du début de sa radiothérapie. Nous étions pourtant convenus avec le chirurgien qu’on enlevait la tumeur pour ne pas qu’elle nécrose la peau du sein de la patiente et qu’on la laissait tranquille (la patiente). Mais le chirurgien a passé la main à l’oncologue qui n’était pas d’accord (la réunion dite de concertation s’est bien entendu passée à l’écart du médecin traitant et de la patiente — parenthèse encore : on comprend qu’il soit difficile de se réunir avec le médecin traitant en fin de matinée à l’hôpital, une réunion qui commence en retard et qui se termine dans le même métal,  un médecin traitant qui, contrairement aux médecins hospitaliers, ce n’est pas une critique, c’est une réalité, fait du soin et non de l’administratif ou de l’ordinateur (1)) et la patiente a commencé une radiothérapie sans le savoir ! Et sans que je le sache. J’ai envoyé un mail très poli car je ne voulais pas m’énerver au téléphone et les séances ont été interrompues. La patiente va bien mais elle m’a dit l’autre jour, ce n’était pas la première fois, elle en avait parlé alors que son fils était dans le cabinet, « Du moment que ce n’est pas un cancer… » Pensez-vous que je lui ai dit la vérité ? Elle ne supportait pas son inhibiteur de l’aromatase (nausées) et, plutôt que de lui prescrire motilium – domperidone (joke), je lui ai demandé d’arrêter. Elle revoit l’oncologue dans trois mois (je me suis fendu d’un courrier explicatif) le chirurgien dans un an.

Cas onco 004 – histoire de consultation 167. Monsieur D, 76 ans, cancer de la prostate diagnostiqué il y a 5 ans, opéré, radiothérapé, infarcté du myocarde il y a six mois, ponté, stenté, à qui on découvre une tumeur pulmonaire, lors d’un cliché pré opératoire (avant dilatation d’une sténone fémorale), tumeur non vue auparavant bien entendu, est embarqué dans une chimiothérapie lourde (ils ne savaient pas ue le médecin traitant pouvait éventuellement avoir un avis) et meurt le lendemain de la première séance faite en hôpital de jour sur le parking de ce même hôpital dans l’ambulance qui l’y ramenait au décours d’un malaise à domicile. Loin de moi l’idée que… Mais quand même.

J’espère donc avoir un de ces jours le temps de détailler enfin le plan cancer.

Note.
(1) Qu’est-ce qu’une réunion de concertation oncologique ? (plusieurs réponses possibles)
 1) Une annexe de big pharma ; 2) un tirage au sort de protocoles ; 3) une usine à fric ; 4) une conjuration des imbéciles ; 4) un déni du patient.

PS du sept mars 2013
1) Les chimiothérapies en fin de vie sont-elles bien nécessaires ? ICI pour un commentaire et LA pour l’article original
2) Un billet de Martine Bronner qui commente : LA

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Le retour de Diane. Histoire de consultation 163.

Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d’attente.
Le dossier m’indique qu’elle n’a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.
Elle a une gastro, elle n’est pas allée en cours aujourd’hui, elle va mieux, c’est à dire qu’elle n’a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.
Je lui fais mon plus beau sourire.
« Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35… »
La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.
Nous commençons à parler du pays.
Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu « tous » les traitements possibles pour l’acné (mais elle n’arrive à m’en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n’a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n’arrive pas à survivre avec… 
Je lui dis : « Je ne vous prescrirai pas Diane 35 »
Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.
Moi : Ce n’est pas une question de droit. Je n’en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d’examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?
Elle : Oui. J’ai regardé sur internet, j’ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.
Moi : Ce n’est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35. 
Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j’en ai fait une phobie. Il faut m’aider. Vous ne pouvez pas comprendre…
(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l’heure : l’empathie, l’empathie, l’empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu’il me dit : Il est interdit d’interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s’en priver, du moment que les patientes sont informées, qu’elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)… Est-elle informée, d’ailleurs ?)
(Je fournis ici, en passant, un sujet de billet de blog : le médecin intégriste, ayatollah anti Diane, qui fait un retour sur lui-même, une auto analyse et qui, devant la « souffrance » de cette jeune femme, lui prescrit finalement Diane 35… c’est-y pas beau, tout ça ?)
(Autre notion dont nous pourrions parler un de ces jours : la Décision Médicale Partagée ou Share Decision Making)
Bon, je lui ré explique deux ou trois trucs, mais elle n’en démord pas : elle va aller en demander chez un autre médecin.
(Le lendemain : réunion de pairs : une de mes pairs me raconte l’histoire de Mademoiselle A qui est venue la voir le lendemain : pas de Diane prescrite. Cela me rappelle furieusement l’affaire Mediator avant qu’elle n’éclate ; et ensuite tout le monde prétendait n’en avoir jamais prescrit).
Morale de cette histoire : ai-je eu raison (ma paire a-t-elle eu raison) ? Aurais-je dû lui proposer un bilan de thrombophilie ? Car cette jeune femme trouvera un médecin pour lui prescrire Diane 35 (j’ai des adresses) et, les choses et les statistiques étant ce qu’elles sont, cela n’aura aucune conséquence sur elle : les médecins jouent souvent sur les faibles probabilités de ne pas nuire en raisonnant à leur (petite) échelle de patientèle mais oublient que l’empilement des cas individuels peut induire des risques populationnels importants.

(PS. La demande de retrait du domperidone par La Revue Prescrire (ICI) se situe dans ce contexte. Je rappelle que je demandais le retrait de Diane 35 bien avant que l’affaire Marion Lara ne survienne (LA). Ce qui m’a été reproché. L’interdiction des produits une fois commercialisés pose un certain nombre de problèmes que je vais tenter de résumer ainsi :

  1. Les partisans de la non interdiction pensent que l’information du public et notamment de la possibilité d’effets indésirables graves règle le problème : je prescris un produit potentiellement dangereux à un patient averti qui prend lui-même sa décision (voir ICI). Précisons cependant que ces partisans de la non interdiction ne sont pas des jusqu’au boutistes car la majorité d’entre eux ont approuvé le retrait du Mediator : ils prennent en compte le rapport bénéfices / risques, disent-ils.
  2. L’Evidence Based Medicine nous apporte un éclairage identique : son questionnement pourrait aboutir à la prescription d’une molécule « dangereuse » ou d’un examen complémentaire potentiellement dangereux (comme le dosage du PSA) en accord avec le patient (en tenant compte de ses valeurs et de ses préférences).
  3. Les partisans du non retrait parlent également de paternaliste à l’égard de ce retrait : faire le bien des patients malgré eux.
  4. Le retrait peut permettre aussi à des médecins consuméristes ou incompétents qui prescrivent le  produit en sachant sa dangerosité mais en se réfugiant derrière la rareté des effets indésirables graves (voir plus haut) de les aider à se mettre en accord avec leur conscience.
  5. Pour le domperidone, je pourrais proposer une solution swiftienne : que la non prescription de domperidone devienne un indicateur du ROSP. Ainsi les médecins prescrivant de la merdre seraient récompensés en arrêtant d’en prescrire.)
Illustration : Jonathan Swift : Modeste proposition : pour empêcher les enfants des pauvres d’être à la charge de leurs parents et de leur pays et pour les rendre utiles au public. 1729

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Doit-on « soigner » tout le monde ? Histoire de consultation 162.

Le jeune garçon de 16 ans qui est venu consulter pour une angine et qui fait la tronche parce que je ne lui ai pas prescrit d’antibiotiques et qui me dit qu’il va se faire engueuler par sa mère pour ne pas avoir exigé que je lui en prescrive mais surtout que lui, sans antibiotiques, il ne guérit pas, 
(je suis désolé d’avoir pris la posture du « bon » médecin qui ne prescrit pas d’antibiotiques, le médecin tellement bien pensant, tellement bien agissant, tellement je suis un mec bien — tellement je suis une nana bien –, cette posture avantageuse tellement tirée de la brochurette « éléments de posture » recommandée par les communiquants de la « bonne » médecine, celle des mecs et des filles qui lisent Prescrire, qui sont « aware », qui ne reçoivent plus la visite médicale — n’oubliez pas de louer ces « résistants » qui ont collé des patchs anti VM sur leur corps –, car il ne suffit pas, selon les éléments de posture de ne pas recevoir la visite médicale il faut ne PLUS la recevoir, la « bonne » médecine qui se regarde dans la glace des bons sentiments… Mais le complément de cette posture est la suivante : il arrive à ces « bons » praticiens qui font encore des TDR dans leur cabinet, pauvres mortels, pauvres victimes d’un système qui les écrase, membres de la profession si exposée des professionnels de santé, toujours menacée par le burn-out et qui s’en sortent grâce à leur clairvoyance fantastique, à l’aménagement de leurs horaires, à leur pouvoir de dire non, à l’organisation parfaite de leurs cabinets, et cetera, et donc, ces « bons » praticiens, cerise sur le gâteau des éléments de posture, avouent que, parfois, parce qu’ils sont fatigués, parce que c’est la fin de la journée, ils prescrivent des antibiotiques malgré tout. Cette faiblesse les honore…)
eh bien, ce jeune homme de 16 ans, il est venu consulter avec un maillot de l’OM. Le jeune homme, il est né à Mantes, et il porte un maillot de l’OM. Et, en ce moment, ce n’est pas la mode de porter des maillots de l’OM, le PSG qatari emporte tous les suffrages, il faut oser, et il ose. Il me demande si je suis toujours pour le PSG (conversation récurrente entre nous, eh oui, on ne peut pas toujours parler avec ses patients d’Illich, de Proust ou de Kundera) et je lui réponds que ce serait difficile de changer, étant donné la façon brillante de jouer du PSG en ce moment et quand on était supporter alors que l’équipe jouait mal… Et j’ajoute, pour rire, que s’il avait eu un maillot du PSG, je lui aurais peut-être prescrit des antibiotiques… Et le jeune de 16 ans, appelons le M, il ne comprend pas.  Je lui explique l’affaire et je réfléchis en moi-même.
Doit-on « soigner » tout le monde ? Selon le serment d’hypocrite, sans aucun doute. Et je suis hypocrite.
Je ne parle pas du malade vu en urgence, non, du malade que l’on suit en longitudinal, sur des années, dont on connaît la femme, les enfants, la maîtresse, et le reste.
J’ai dans ma patientèle des membres actifs du front national, des islamistes militants, des membres du PS, de l’UMP, des anciens parachutistes, des pervers, des easy listeners, un pédophile connu, un mec qui a défenestré sa femme, des staliniens bon teint qui regrettent encore l’ère pré Gorbatchev, des supporters de Saint-Etienne, des trafiquants de drogue, des lecteurs de Marc lévy, des homophobes, des guetteurs, des machistes, des polygames, des fans de Sanseverino, des femmes fatales, des hommes faciles, des parents qui collent des claques à leurs enfants, des hommes qui trompent leurs femmes et vice versa, un agresseur sexuel, des partisan(e)s de l’excision, des antisémites, des racistes en général, et cetera.
Comment les recevoir avec empathie ? 
Est-ce possible ?
Faut-il choisir sa patientèle à son image ?
Faut-il être empathique uniquement avec les gens sympathiques ? 
Et si le manque d’empathie, le patient hypertendu avec lequel on fait le minimum syndical, n’était pas mieux « soigné » ? Sans paroles excessives, sans propos divers et variés sur le temps qu’il fait, sur le mariage pour tous, sur la réforme Taubira ou sur le scooter de Hollande.
Et si l’empathie pour le patient qu’on aime bien pour des raisons d’éléments de posture entraînait un soin de moins bonne qualité ?
Faut-il préciser les choses avec les patients que nous ne fréquenterions pas dans la vraie vie ?
Dans le genre : Je suis PSG, Barça et ManU. Et vous ?
(Membre du Ku Klux Klan soigné par des noirs (pardon, des Afro-Américains) : source Allain Jules ICI)

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Les dangers de l’utilisation du tramadol (bis, ter, quater repetita). Histoire de consultation 160.

Le fils de Madame A, 92 ans, m’appelle des urgences pour me dire que sa mère est tombée et qu’elle est actuellement dans un box.
Ce n’est pas la première fois qu’elle fait une chute (la troisième, je crois) mais je n’ai jamais pu vraiment savoir ce qui se passait : une baisse de tension, un problème vasculaire ? Il n’y a jamais eu de signes neurologiques focaux au décours. La PA est généralement équilibrée avec de petites doses d’un « vieil » inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Le surlendemain le fils m’appelle pour me demander de passer au domicile de sa mère pour savoir ce qu’il est possible de faire. A son avis elle aurait dû rester, ce qu’elle a refusé, et je sens qu’il aimerait que je la réadresse.
Pas de compte rendu des urgences. Je peux cependant consulter les résultats de la prise de sang qui montre une petite anémie microcytaire. Le médecin traitant se débrouille.
Madame A est pâle, je la connais depuis exactement 34 ans, je peux donc évaluer de façon comparative la couleur de son teint, le niveau de sa conscience, l’éclat de son regard.
Je suis triste de la voir ainsi. Je suis plutôt pessimiste.
L’examen est rassurant malgré le regard vague et le manque d’entrain de la patiente. Je n’ai droit à aucun sourire. La patiente a mal à son genou : il existe un volumineux hématome du cul-de-sac sous quadricipital. L’examen neurologique ne montre aucun déficit.
Nous envisageons d’emblée avec les enfants qui sont là les démarches administratives à entreprendre, l’Apa (LA), la télé alarme, et cetera. Je mâche, avec enthousiasme, le futur travail de l’assistante sociale.
Sur la fin, les consultations de médecine sont comme les séries policières, c’est le moment où l’on commence à entrevoir la vérité, la belle-fille me montre l’ordonnance de sortie des urgences.
Nous tenons le MacGuffin (ICI) ! Le deus ex machina ! La clé du mystère.
Le docteur senior des urgences a prescrit du tramadol LP 100 mg ! Voir ICI, LA ou ICI.
Je ne m’étonne plus que la patiente soit dans le gaz…
Je reviens une semaine après chez Madame A.
La famille est là. La patiente est souriante, elle plaisante, le teint est plus rosé, le regard est vif. L’hématome a commencé lentement à diminuer en s’écoulant le long des gaines. La douleur persiste. « Il faudrait me donner plus fort que le doliprane » me dit la patiente. Ouais. Je lui explique que la réaction qu’elle a faite au tramadol ne m’encourage pas à lui donner d’autres opiacés pour des douleurs du genou qui vont disparaître dans les jours suivants. « Serrer les dents », lui dis-je en plaisantant. Ma dernière heure est arrivée : si le syndicat de l’hédonisme généralisé apprend que j’ai prononcé cette phrase sacrilège à une jeune femme de 92 ans, si les producteurs de réglettes EVA (échelles visuelles analogiques) sont mis au courant, si l’association pour la disparition de la douleur (Non à la douleur !), si la Ligue de Protection des Personnes Agées Maltraitées, me lisent, je suis bon pour la justice, la Cour Européenne des Droits de l’Homme, que sais-je encore ?
Bon. On ne sait toujours pas pourquoi elle s’est cassée la bouille trois fois, mais, rassurez-vous, le grand orchestre des examens complémentaires est en route…
Pour ce qui est de l’administratif : ça roule aussi. On répartit les présences au domicile de Madame A entre aide ménagére, auxilaire de vie et famille…
Mais, vous l’avez compris, le message subliminal de ce billet est : les urgentistes, arrêtez de donner des opiacés à longue durée d’action à des personnes âgées qui viennent de tomber, dont on ne connaît pas les tenants et les aboutissants de la chute et qui, finalement, n’ont presque pas mal.
Un bandeau affiché sur le mur de la salle de repos des urgentistes ne serait-il pas le bienvenu dans tous les services d’urgence programmées ou non de France ?
Illustration : pavot.

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A propos d’une entorse de la cheville. Histoire de consultation 159.

Madame A, 47 ans, est femme de ménage. Elle a pris rendez-vous au cabinet au décours d’un passage aux urgences non programmées de la clinique d’à côté. Le diagnostic porté sur le CMI (Certificat Médical Initial) de l’AT (Accident de Travail) était : « Entorse de la cheville droite. »

Les urgences non programmées, permettez une incise, sont une bénédiction pour les médecins qui sont soulagés des fausses, prétendues, présumées, urgences, mais sont une catastrophe en termes d’économie de la santé (d’un point de vue médical et économique). Il faudra que j’y revienne.
Donc, la dame est allée consulter aux urgences non programmées, où, comme c’est bizarre, l’attente commence à devenir interminable, les mêmes causes provoquant les mêmes effets, et où des radiographies de la cheville ont été pratiquées (contre les règles d’Ottawa après interrogatoire a posteriori, voir ICI pour les règles) (Je vous fais lire un paragraphe que j’ai lu LA sur un site belge et qui résume pourquoi on pratique quand même des radiographies malgré ces fameuses règles d’Ottawa (1)), je n’oublie pas de vous préciser que les urgences non programmées sont installées dans une clinique où  il est possible de pratiquer radiographies et échographies, et où, comme d’habitude, on lui a demandé de revenir, au mépris de toutes les règles d’usage et de déontologie et non de revoir son médecin traitant. Qui la revoit donc ce quatrième jour (la patiente a préféré revenir voir le médecin traitant plutôt que les urgences non programmées où il y a un médecin titulaire et des « assistants » qui sont en fait des « remplaçants » pour assurer la continuité des soins…)
Elle a encore mal et elle porte une attelle amovible classique.
L’oedème n’est pas monstrueux et elle dit que cela va mieux.
A l’examen il existe à la fois des douleur du faisceau moyen du LLE (pour les jeunes : faisceau moyen fibulo-calcanéen du ligament collatéral latéral) déclenchées par le varus forcé et retrouvées à la palpation directe et une douleur antérieure déclenchée par les movements de flexion extension de la cheville avec douleurs à la palpation des tendons des muscles tibial antérieur et long extenseur du I (pour les jeunes de l’hallux).
Selon mon expérience (interne) les douleurs de la cheville liées à des lésions antérieures sont peu améliorées par les attelles amovibles classiques.
Je décide donc de la strapper. Je connais les recommandations de l’HAS datant déjà de janvier 2000 (voir ICI) et j’en ai une grosse expérience.
Et c’est là que les choses se compliquent.
Je prescris tensoplast six centimètres non substituable, 2 bandes.
La malade revient avec un urgostrap une heure après. Je râle, j’explique à la patiente que je n’aime pas urgostrap, mais, après qu’elle est restée la patte en l’air pendant quinze minutes dans le cabinet de mon associée qui ne travaillait pas ce jour là, je lui pose un strapping classique remontant jusqu’à l’extrémité supérieure du tibia non sans avoir protégé sa peau avec de l’elastomousse que j’achète moi-même car, en urgence, les pharmaciens n’en ont souvent pas.
L’urgostrap est de mauvaise qualité. La bande adhésive n’est pas assez rigide, fait des plis, voire des noeuds et je me débrouille comme je peux.
La patiente revient cinq jours après avec un strapping calamiteux… Qui se défait de partout. En haut, en bas, sur les côtés.
Je téléphone à la pharmacie qui la fournit, je lui explique que je veux du tensoplast et rien d’autre, que j’avais marqué non substituable, et cetera et elle vérifie qu’elle en a. La patiente, qui va travailler, assure qu’elle ne peut passer ce soir mais qu’elle enverra son mari en fin de soirée.
Le surlendemain la patiente revient avec de l’urgostrap. Je téléphone, plutôt pas content, à la pharmacie, je tombe sur quelqu’un d’autre, ce qui est normal, et on me dit que, de toute façon, ils n’ont pas de tensoplast en ce moment.

Nous convenons, mes amis, que c’est une histoire de chasse, une erreur à la pharmacie, erreur que je veux bien excuser, que j’aurais admis que la préparatrice me dise qu’ils ne s’y retrouvent pas avec le tensoplast et que l’urgoplast est moins cher, que l’on gagne plus d’argent avec une attelle amovible (après tout je n’en sais rien), mais quand même.

Avant dernier point : dans mon expérience le strapping que je pratique et que j’essaie de faire selon les règles de l’Art, même si, souvent, ces règles sont de simples Avis professionnels forts, est plus efficace, notamment dans les atteintes antérieures de la cheville, que l’attelle amovible. Les prix d’une attelle sont d’un peu moins de 30 € alors que 2 bandes tensoplast, c’est un peu moins de 10 €.
Il y a peu d’études comparant contention élastique versus attelle amovible mais tout le monde dit que les attelles amovibles, c’est mieux. Dans la littérature, je n’ai rien retrouvé de très convaincant pour étayer ce point de vue très prisé dans les services d’urgence et dans les cabinets de médecine générale. Il est vrai que l’attelle amovible a un avantage énorme : le patient n’a pas besoin de revenir et le médecin n’a pas besoin de passer du temps à poser la bande.

Dernier point : nous sommes un peu loin des génériques mais nous y sommes presque. Mais surtout : la délivrance d’un médicament ne s’arrête pas au moment de la prescription. J’attache beaucoup d’importance à ma connaissance de ce que je prescris. Y compris pour les comprimés et les gélules. Sans compter le goût des sirops.

Notes
(1) En pratique cependant, le passage par la radiographie est fréquent ; en raison parfois de la politique des compagnies d’assurances (p .ex. en cas d’accident du travail) mais aussi parfois parce que cela correspond à la demande du patient. Pour éviter d’exposer inutilement le patient à des rayons X, il est important que les soignants soient entrainés à utiliser les règles d’Ottawa et que les patients soient bien informés du fait qu’une radiographie n’est pas systématiquement nécessaire. 

Illustration : Edgar Degas (1834 – 1917) : Danseuses (estampe).

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Publié dans ATTELLE, CONSULTATIONS, ENTORSE, génériques, pharmaciens, STRAPPING, URGENCES NON PROGRAMMEES | Commentaires fermés sur A propos d’une entorse de la cheville. Histoire de consultation 159.

Incompétence(s). Histoire de consultation 158.

Vide passager dans mon esprit quand la patiente assise en face de moi et à qui je viens d’expliquer que, malgré ce qu’a dit le radiologue, il n’était certainement pas nécessaire d’opérer, me demande pourquoi je n’ai pas regardé le scanner…
« Heu, mais parce que je ne sais pas le lire… »
Elle a tout d’un coup des doutes sur mes capacités médicales. Et je ne lui en veux pas. Cela fait partie de mes nombreuses faiblesses.
On récapitule : j’ai demandé un scanner du rachis lombaire chez une patiente qui présente des lomboradiculalgies gauches avec des signes mélangés L5 et S1 qui signifient probablement une migration de la hernie. L’impression clinique est confirmée par les images radiologiques. Heu, je me trompe : l’impression clinique est confirmée par le compte rendu du scanner.
Je me rappelle tout d’un coup ce que m’a dit une amie radiologue, scannériste et iérèmologue sur la façon dont les différents examens sont lus dans la clinique C et à l’hôpital H. Pas simple.
Que faire ?
Un ami neurologue : « Les IRM cérébrales faites en ville sont ni faites ni à faire et je n’en lis même pas les compte rendus pour protéger mes coronaires. » Je lui pose la question suivante : « Et au CHU, c’est comment ? » Il me regarde en souriant : « Cela dépend des radiologues. » Et c’est un grand CHU parisien.
Un ami pneumologue : « Les radiologues, en généralisant, ne savaient pas lire une radio de thorax, enfin, dans l’ensemble, moins bien que les pneumologues. Ils ne savent pas plus lire un scanner pulmonaire, d’où l’explosion du nombre des nodules pathologiques qui s’avèrent souvent ne rien être. »
Un ami cardiologue : « Les échographies cardiaques faites par certains cardiologues sont nulles et non avenues car elles sont sources de confusion, de faux positifs et négatifs, inquiètent le plus souvent et, plus rarement heureusement, retardent le vrai diagnostic. »
Pas terrible tout cela.
Et le généraliste, ma brave dame…
Pour les examens sanguins il suffit de ne demander que ceux qu’il est possible d’interpréter. Un cardiologue de ma ville m’a dit un jour d’arrêter de demander des D-Dimères, ça faisait chier tout le monde. Mais comme il est difficile de demander en urgence un écho-doppler veineux et qu’à l’inverse les angio-scanners sont pratiqués à la  louche…
Un ami interniste : « Les oncologues lisent à peine les scanners ou les IRM et se fient le plus souvent à l’interprétation des radiologues » Moi : « Ils n’ont qu’à avoir de bons correspondants » Lui : « Il n’est pas toujours facile de savoir qui va faire et lire l’examen. »
Pour les mammographies, c’est un binz absolu. Je vous renvoie au livre de Rachel Campergue sur les doubles lectures, garanties de ne pas faire d’erreurs selon le syndicat des radiologues, l’INCa et les instances officielles, mais une double lecture qui n’est faite qu’en cas de résultats négatifs, pas en cas de résultats positifs. Quand le radiologue trouve une lésion, pas de double lecture mais un diagnostic et, souvent, un adressage (parlerons-nous un jour de la dite consultation d’annonce dans le cabinet de radiologie ?)… Il ne peut donc y avoir de faux positifs…
Ainsi la prescription d’un examen radiographique, d’une radiographie simple comme d’un scanner, d’un echodoppler veineux ou artériel, d’une IRM ou d’une simple échographie vésiculaire, est-elle soumise aux aléas de l’opérateur. Tout le monde le sait mais tout le monde feint de l’ignorer.

Je suis devenu totalement incompétent en radiologie.
Je sais lire les compte rendus et je sais voir qui fait son boulot et qui ne le fait pas. Mais je ne peux exercer mon esprit critique et dire si le compte rendu correspond aux images.
Connaissant ce que je connais sur les avis d’expert, je suis bien ennuyé.
Comment faire pour être certain de faire le boulot ?
Vous avez un avis ? 
(René Magritte : 1898 – 1967 ; La clairvoyance : 1936)

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Une mystérieuse consultation. Histoire de consultation 157.

1

Tout a commencé par un appel au cabinet.
Madame A m’a téléphoné pour son mari. Je ne la connaissais pas mais son mari, oui, je le connaissais. Et elle le savait.
Je lui ai demandé pourquoi elle m’appelait. Elle m’a dit qu’elle l’avait souvent entendu parler de moi et qu’elle préférait, finalement, que ce soit quelqu’un qui le connaisse peu qui le contacte. Je lui demandai également s’il était au courant. Elle m’a dit que oui, enfin, oui, elle lui en avait parlé, qu’elle ne savait pas s’il était d’accord mais qu’il ne dirait pas non.
Elle m’avait appelé en pleine consultation de l’après-midi et, bien entendu, ce n’était pas simple. La confidentialité et le reste.
Je lui expliquai que ce n’était pas tout à fait ma spécialité. Elle me répondit qu’à son avis il avait besoin d’un généraliste.
C’est alors qu’elle m’annonça quelque chose d’extravagant. « Vous avez rendez-vous mardi en fin de matinée avec lui. A midi. Cela vous convient ? » Je jetai un regard effrayé à la personne en face de moi, me levai de mon bureau pour aller dans la salle de consultation. « C’est une plaisanterie ? – Non, vous n’êtes pas libre ? – Je suis libre, mais… – Vous savez, il est en train de craquer… – Son associé ? – Ils s’entendent bien mais ne se parlent plus depuis longtemps. – Si vous m’en disiez un peu plus… »
2
Je n’en parlai à personne. Je jetai un oeil inquiet sur internet pour tenter de rafraîchir mes connaissances sur le sujet. Je me rendis compte que j’étais un peu à côté de la plaque quant au consensus expertal, qu’il y avait des notions qui m’avaient échappé (et donc que je faisais un certain nombre de khonneries dans ma pratique quotidienne), mais que, comme d’habitude, tout le monde ou presque parlait d’une seule voix, la voix de la sagesse, mais que cela ne me rassurait pas, car cela me rappelle toujours, ces consensus, Voici comment tu dois faire docteur de base non formé par la Faculté, super ignare, et si tu ne le fais pas tu es non seulement un incompétent mais un super khonnard, la grippe, le PSA, la mammographie, où tout le monde se fait avoir pour le bien des populations… et si jadis, je battais ma coulpe en m’en voulant d’être aussi nul après avoir lu les pontifiantes recommandations, désormais, je commence par douter de tout et des évidences assenées par les experts et tente de me faire un avis par moi-même (1).

3
Je suis donc arrivé à l’heure au rendez-vous. Et le docteur Z m’a reçu avec trois minutes de retard. Il n’avait pas l’air surpris.
« Tu as ta carte vitale ? »
Z a l’air normal. Si j’avais pourtant un commentaire à faire : il paraissait défraîchi.
« Comment en es-tu arrivé là ? »
Z était prêt à me parler, il avait préparé ma venue, j’ai eu l’impression qu’il avait répété et que, s’il avait pu, il se serait fait aider de Power Point pour mieux appuyer son point de vue. Il m’a raconté une histoire banale de burn-out. Je lui ai posé des questions banales et il y a répondu. Son bureau ressemble à un bureau de médecin comme j’essaie que le mien ne soit plus depuis des années : dérangé. Et nous ne sommes qu’en fin de matinée.

4
Z parle et il m’en dit trop. Il me raconte, vous pouvez jeter un oeil sur internet, les listes de causes et les remèdes attachés, la fatigue, l’énervement, les patients, les malades, le temps qui passe, la paperasse, les impôts, les charges, les enfants, sa femme, la perte d’avenir, le sentiment inachevé de l’existence inaccomplie, enfin, le lot de tout le monde. Je l’écoute, je le regarde, je me neutralise, je sais qu’il attend que j’intervienne, mais il a tous les éléments en main. Il ne va pas se suicider.

5
Mais je ne peux pas vous en dire plus. Au risque de ne pas respecter le secret professionnel. Je ne voudrais pas que sa femme, par exemple, apprenne des choses qu’elle ne devrait pas savoir ou qu’il ne lui a pas dites. Donc le côté Voici de ce billet est mal parti.

6
Juste une chose.
Quelque chose qui m’a frappé.
Z s’expose trop vis à vis de ses patients. Z laisse trop transparaître sa propre vie. Il se met trop en scène. Il se déshabille, en quelque sorte. Il fait ses courses au Carrefour du coin où il rencontre des malades qui voient sa femme, ses enfants, comment il est habillé, quelle est sa voiture, comment est son téléphone. Il ne protège pas assez sa vie privée. Ce qui m’y a fait penser ? Dans son bureau, derrière lui, il y a une photographie punaisée sur un pêle-mêle où l’on voit ses quatre enfants quand ils étaient jeunes, alignés en rang d’oignons, de beaux enfants souriants et blonds, des anges, et, sur son bureau il y a un cadre où on le voit avec son petit dernier, hilare, le cadre est posé de telle sorte que lui peut le voir et que les patients peuvent le voir. Nous en parlons de ces photographies.

7
Les patients, et hormis tout ce que vous pourrez lire sur internet sur le sujet et dont je ne peux parler pour des raisons de confidentialité, ne doivent rien savoir sur notre vie. Nous ne sommes pas en représentation. En dire le minimum pour protéger notre moi intime (tiens, Marcel Proust) et pour que notre moi médical soit plus efficace. A-t-on besoin de voir la photographie du mari de la femme qui déprime parce que son mari la trompe ? D’ailleurs, Z l’a compris inconsciemment puisque seuls ses enfants apparaissent sur les photographies : sa femme en est absente. De longs développements sont possibles mais je m’abstiendrai, toujours par confidentialité.

(8
Il y a une autre petite chose. Z est trop persuadé du rôle qu’il a à jouer en tant que médecin et comme médecin généraliste en particulier. Quand il s’est installé il était persuadé que ses interventions avaient un sens. Et aujourd’hui il est assis le cul entre deux chaises. Le monde de ses convictions s’effondre. Ce qu’il lit ici et là le fait douter de tout et de lui-même et de ses idéaux de jeunesse. L’arrogance médicale se délite mais il croit encore trop en la médecine.)

9
Nous vivons une fin de cycle avec la disparition programmée de la médecine générale. Le monde change et la médecine générale va changer de nature. Z, toutes choses par ailleurs (celles dont je ne peux pas parler ici), est perdu car il se rend compte que tant de choses auxquelles il avait cru n’existent plus et que le périmètre d’action de la médecine se restreint, noyé par l’environnement sociétal consumeriste de l’homo economicus.

Notes.

(1) Je dois dire que la lecture de la Revue Prescrire, dans le style Remise en question mais sur le versant les bons sentiments, coco, y a que ça, la gauche, la gauche, le peuple, les populations défavorisées, les bons sentiments qui font de la bonne médecine, big pharma dans la collimateur, soigne ta gauche, me laisse également dans cet état : beaucoup de théorie, des angles d’attaque inédits, peu de pratique et un grand sentiment de culpabilité qui monte, non seulement de n’avoir pas su avant (donc d’avoir mal pratiqué) mais, surtout, de ne pas assez en tenir compte après. Il faudra qu’un jour j’écrive un billet sur les abonnés et non lecteurs de Prescrire et sur la raison opérationnelle.

(Photographie : Bill et Hillary Clinton. Crédit : ICI)

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L’Aide Médicale à la Procréation dans la vraie vie. Histoire de consultation 157.

Mademoiselle A, 25 ans, est venue consulter pour obtenir un arrêt de travail.

Je la connais depuis l’examen du premier mois de sa vie et je connais sa maman et son papa dont je suis le médecin traitant. C’est une jeune femme charmante. Elle est assistante sociale.

Elle a grossi (je ne l’avais pas vue depuis un an).

Elle désire un arrêt de travail car l’implantation a raté et elle est incapable d’affronter ses collègues qui sont au courant de ses tentatives d’être enceinte.
Je la laisse parler.
Je suis effondré.
Grosso modo son compagnon est stérile. On a réussi à lui récupérer chirurgicalement des spermatozoïdes (il n’aurait pas voulu, m’assure-t-elle, que l’on fasse appel à un donneur tiers). Elle a eu droit à une ICSI (voir ICI, site bêtifiant et sulpicien).
Je la laisse parler et elle me raconte la souffrance de toutes les étapes depuis la stimulation ovarienne (il s’avère qu’elle était hyperréactive) jusqu’à la ponction folliculaire, les opérations de laboratoire, la fabrique des embryons et leur congélation, puis le transfert embryonnaire (dont l’implantation a échoué).
Je la laisse parler et j’écoute sa souffrance physique et j’imagine son compagnon en train de boire des bières devant un match de foot avec ses copains pendant qu’elle souffre physiquement.
Je sais, ce n’est pas bien de faire pleurer Margot, et, tandis qu’elle parle, je me dis qu’être un mec, c’est vachement bien. T’es stérile (ça peut arriver à tout le monde), t’as pas un spermatozoïde dans le sperme, il est de quelle couleur, le liquide, tu te mets avec une fille qui ne sait pas ce que c’est qu’un sperme azoospermique, elle a des ovaires fonctionnels, des voies génitales nickel, et vous décidez de faire un enfant et c’est elle qui va trinquer. Et je ne parle pas du reste, le jour où ils vont se séparer… Non, j’en ai trop dit.
Les bonnes âmes vous diront que c’est tellement beau, ce désir d’enfant, que cela vaut le coup de souffrir (mince, c’est la fille qui souffre, le garçon, il souffre mentalement, le pauvre chéri, il lui en voudrait presque que l’implantation ait raté, il a oublié que c’était lui l’incompétent dans l’affaire, il souffre et il n’a pas mal dans son corps, il n’a pas pris de kilos, il n’aura pas de vergetures, il n’aura aucun stigmate physique de ces stimulations, de la grossesse elle-même (la petite varice de la jambe gauche), il pourra rêver des embryons congelés ou en faire des cauchemars, c’est tout.
Elle parle, elle parle, et ma petite A que j’ai connue si svelte quand elle était enfant et jeune fille et que je vois, non enceinte, avec déjà huit kilos de trop, tellement concentrée sur ce désir d’enfant (elle a un regard extatique en me disant, « C’est tellement beau de vouloir faire un bébé… »)…
Je ne peux pas en dire plus.
Pendant qu’elle parle et que je tente par un non verbal appuyé de la consoler (et c’est tellement sincère de ma part : je suis réeellement désespéré par ce que j’entends et par ce que je vois), je repense à tous les débats sur l’Assistance Médicale à la Procréation et, surtout, à la Gestation Pour Autrui.
Et d’ailleurs : c’est elle qui m’en parle. Elle est contre la GPA.
Nous en discutons car cela me permet d’évacuer ma colère.
Nul doute que les souffrances de cette jeune femme pour avoir un enfant avec l’homme qu’elle aime et avec ses spermatozoïdes, personne n’y pense quand il s’agit d’une femme « altruiste » qui prête son uterus  pour porter un enfant qui n’est le fruit ni de son ovule ni des spermatozoïdes de son conjoint.
Nul doute que les Nisand / Frydman / Winckler / Brunerie, qui nous bassinent avec les risques thrombo-emboliques de la grossesse supérieurs, disent-ils, à ceux de la prise d’une contraception hormonale (voir ICI), sans compter les risques thrombo-emboliques du post partum, n’en parlent pas sur les sites dédiés… Ce qui est le cas.
Les souffrances acceptées de cette jeune femme me font penser à ces mères porteuses que l’on suppose consentantes et altruistes pour faire le bonheur d’une autre femme, et à ceux qui balayent cela d’un revers de la main.
Je viens de lire un article passionnant de Diane Roman (L’Etat, les femmes et leur corps. La bioéthique, nouveau chantier du féminisme. Revue Esprit 2013;80(398):17-28) qui me permet de répondre à une objection anonyme qui m’a été faite quand j’ai parlé des féministes en général (voir ICI). 
En résumé, je constate que toutes les féministes ne sont pas enthousiastes pour l’AMP, contrairement à ce que la gauche bien-pensante voudrait nous imposer. On pourrait, pour simplifier, dire qu’il y a trois courants : un courant féministe libéral (et on pourrait en écrire des tonnes sur le libéralisme anglosaxon émanant de John Rawls qui a déteint sur la gauche progressiste qui ne sait plus que ses conceptions sont celles également du libertarianisme américain d’extrême-droite) qui dit, en substance, que l’accès à l’AMP est le corollaire de l’accès à la contraception et à l’avortement (protéger la liberté positive de la femme en utilisant la technique médicale disponible) ; un courant féministe radical et social (volontiers anglosaxon puisque là-bas les femmes — et les hommes– connaissent les ravages du libéralisme culturel considéré a contrario en France comme progressiste, voir le site FINNRAGE, LA, Feminist  International Network of Resistance to Reproductive and Genetic Engineering) qui dénonce l’exploitation du corps des femmes (AMP et GPA) et son instrumentalisation, notamment par la marchandisation de ce corps et par l’injonction d’être mère ; un courant féministe culturel et relationnel (issu du Care, voir ICI) qui pense que la technique médicale peut être une menace pour les femmes et pour la nature.
Pendant que cette jeune femme parle (merci le contre transfert) je pense qu’à 25 ans je n’avais pas envie d’avoir d’enfants, si, peut-être, mais avec qui, et, de façon tout à fait déplacée, que le don de spermatozoïdes, c’est quand même plus sexy et moins dangereux que le don d’ovocytes.
Vous remarquerez, chers lecteurs, que, pour ne pas polémiquer, je n’ai pas parlé de la GPA pour les couples homosexuels.
PS. Je vous renvoie bien entendu vers le site de Marc Girard où vous pourrez trouver la deuxième édition de son livre « La brutalisation du corps féminin ». ICI

(Leonard de Vinci. L’Annonciation. 1475)

PS du 13 novembre 2013 : une réponse de Le bruit des sabots : ICI

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Publié dans AMP, CONSULTATIONS, CORPS DES FEMMES, FEMINISME, GPA, ICSI | Commentaires fermés sur L’Aide Médicale à la Procréation dans la vraie vie. Histoire de consultation 157.

Les circuits inutiles de l’Assurance Maladie. Histoire de consultations 156.

Madame A, 59 ans, est titulaire de l’AME mais sur le point d’obtenir la CMU (elle en a fait la demande).

Je la connais depuis quatre ans.
Elle habite chez son fils à Mantes.

Elle travaille comme femme de chambre au black sur Paris et elle habite aussi chez son cousin dans le quartier Saint-Lazare.
Elle est traitée par mes soins pour une (petite) hypertension par enalapril 20 mg et sa PA est mesurée (par mes soins) à 130 / 90.
Elle a reçu une convocation de l’Assurance Maladie pour un examen périodique de santé (voir ICI et LA pour ce que j’ai déjà publié à ce sujet ; en gros : c’est inefficace, cela coûte cher, et la CNAM a privatisé).
Elle vient me voir avec le rapport de l’IPC. Elle est inquiète. En vrac : les vaccinations ne sont pas à jour, il existe une hypertension non contrôlée (PA = 180 / 95), l’ECG montre des troubles de la repolarisation qui nécessiteraient une consultation chez le cardiologue et elle présente des troubles de la vision.
J’ai lu le rapport d’un oeil distrait.
La PA est ce jour identique : 130 / 85. Je n’entends pas se souffle. L’ECG me paraît normalissime.
Elle repart.
Je la revois hier.
Elle me rapporte les rapports de l’examen cardiologique et de la consultation faits au Centre Médical Europe (il semblerait qu’il y eût des connexions entre l’IPC et le CME). L’échographie cardiaque est normale de chez normale. La PA a encore été mesurée à 175 / 95. Le deuxième cardiologue a prescrit de l’exforge (5 / 80) pour trois mois.
La PA est à 130 / 80. Comme d’habitude.
J’oubliais : les vaccinations sont à jour.
Autre chose : elle est allée « voir », cela s’appelle les maisons de santé (!), l’ophtalmologue qui avait le cabinet d’à côté dans le CME. Elle a une prescription de lunettes. La patiente : « C’est cher : 360 euros et je dois payer 160 de ma poche. Cela attendra. Je ne peux pas payer. Je vais demander à mon fils. »
Au moment de la fin de la consultation la malade me dit, incidemment, que ses jambes ont gonflé.
Bon : on résume : la patiente qui n’avait rien demandé (mais qui avait accepté car les courriers de la CNAM foutent la trouille au vulgum pecus) a été inquiétée pour rien ; elle a eu droit à des examens inutiles ; on lui a changé son traitement anti hypertenseur ; on est passé d’un IEC génériqué (inhibiteur de l’enzyme de conversion) à une association inhibiteur calcique / sartan non génériquée (le ROSP ou P4P conseille et donne de l’argent si l’on prescrit plus d’IEC que de sartan) qui induit un effet indésirable connu (oedèmes des membres inférieurs) et inconnu de la patiente.
Encore un (petit) truc : le cardiologue avait prescrit pour trois mois une boîte de 90 et le pharmacien, pour des raisons que je vous laisse deviner, a prescrit une boîte de 30.
Au delà de toutes les considérations que chacun d’entre vous fera, on est en plein dans le dysfonctionnement du système. 
  1. Les examens périodiques de santé ne servent à rien et la CPAM, non seulement les préconise (c’est un texte de loi auquel elle doit se soumettre) mais l’externalise à des instituts privés.
  2. Les sociétés privées qui pratiquent les examens périodiques de santé sont de mèche avec des centres de santé privés (le rêve des médecins généralistes, me dit-on, où le patient est captif) qui pratiquent des examens qui s’avèrent inutiles et qui prescrivent des traitements qui sont plus chers  (dans une politique opposée à celle de la CNAM, P4P, et exposent à des effets indésirables.
  3. La patiente n’a toujours pas de lunettes.

No comments. 
Illustration : Georges Braque (1882 – 1963). Deux oiseaux sur fond bleu (1963)

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Dr House contre Farfadoc

A la télé, il y a Dr House. Quand un-e patient-e a une pathologie bizarroïde, que personne ne trouve ce qu’il-elle a, il-elle va voir Dr House et son équipe. Et en moins de 42 minutes et quelques procédures diagnostiques … Lire la suite Continuer la lecture

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Dysfonctionnements de l’hôpital public, du parcours de soins, de la médecine du travail. Histoires de consultations 153,154, 155

Dysfonctionnement de l’hôpital public (153).
Mademoiselle A, 23 ans, consulte pour une diarrhée et le grand docteur du16 conclut qu’il s’agit d’une gastro-entérite.
Mademoiselle A a fait une FCS (fausse couche spontanée) à 27 semaines la dernière fois qu’elle était enceinte. Elle me demande, à l’occasion, si j’ai reçu le compte rendu de l’hôpital. Non, je n’ai rien reçu. Elle est colère. Elle me montre les résultats des anticorps anti je ne me rappelle pas.
Elle me demande de lui donner une autre adresse pour se faire suivre. J’ai cela dans mon carnet d’adresse mais il faut aller à Paris ou dans la région parisienne. Elle n’en a cure : elle ira.
Voici : il y a deux ans elle a fait une FCS (décollement placentaire). Elle a été suivie à l’hôpital de Z. J’ai reçu un courrier (succint) concernant son rapide passage à l’hôpital. Elle a donc refait une FCS il y a six mois.
Quand elle a été hospitalisée la dernière fois, le dossier papier et radiologique de sa précédente hospitalisation avait été perdu. Quand elle est revenue en consultation au décours de cette FCS, le médecin qui l’a reçue a ouvert un dossier informatique qui n’était pas le sien (même nom, même prénom mais pas la même date de naissance) et son précédent dossier informatique avait été « écrasé ». Quand elle a demandé cependant qu’on lui rende les éléments, courriers, compte rendus, qui restaient pour aller ailleurs, on a refusé de les lui donner, elle devait écrire au directeur de l’hôpital et ce serait son bon vouloir que de lui fournir ou non. 
Dysfonctionnement du parcours de soins (154).
Madame B, 61 ans, revient me voir avec un courrier du cardiologue. 
Je vois un soir Madame B pour une suspicion de phlébite avec un doute sur un kyste poplité. Je l’adresse chez son angiologue qui peut la voir le soir même. Je reprends les documents rapportés par la patiente : l’échodoppler veineux ne retrouve pas de signes de thrombose mais un kyste poplité rompu et la patiente présente ce soir là une PA à 160 / 90. La phlébologue l’adresse à un cardiologue qui demande un holter de tension dont le compte rendu précise « …charge tensionnelle nocturne… » et conseille l’instauration d’un traitement anti hypertenseur (qu’il prescrit). Je reprends la PA de la patiente qui, dans mon cabinet, a toujours dans les 120 / 80 depuis des années (elle me dit que je ne lui fais pas d’effet), : la PA s’inscrit (comme disent les cardiologues) à 120 / 80. J’arrête l’ARA2.
Dysfonctionnement de la médecine du travail (155).
Madame C, 24 ans, « revient vers moi » comme on dit dans le discours administratif, après qu’elle a consulté le médecin du travail. Elle travaille comme secrétaire administrative dans une usine Seveso depuis quelques mois et elle s’inquiète car elle tousse, présente une rhinite et se demande, elle a un passé allergique, si les fumées et les émanations ne seraient pas en cause. Le médecin du travail ne la rassure pas en lui disant qu’il ne sait pas ce qui « sort » des cheminées car la direction ne veut pas lui en faire part. Il s’inquiète également des ouvriers qui travaillent à la déchetterie mais, a priori, il ne fait pas grand chose. En revanche il a conseillé à « ma » patiente de consulter un ostéopathe car elle se plaint de quelques lombalgies (que je dirais banales). 
La médecine fonctionne plein pot.
Qu’on se rassure, j’ai des trucs dans ma musette pour la médecine générale et pour l’hospitalisation privée.
(Illustration : Un monde sans pitié – Eric Rochant – 1989)

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Publié dans CONSULTATIONS, HOPITAL PUBLIC, HOPITAUX, médecine du travail, PARCOURS DE SOIN | Commentaires fermés sur Dysfonctionnements de l’hôpital public, du parcours de soins, de la médecine du travail. Histoires de consultations 153,154, 155

Un samedi ordinaire (pas tant que cela) en médecine générale. Histoires de consultations : 148 à 151.

Pour ceux qui pensent que la médecine générale est fichue (en sachant que la médecine générale ne peut disparaître immédiatement en l’état actuel de notre vécu sociétal mais que les médecins généralistes en tant que tels sont en train de s’éteindre à petit feu), voici une matinée comme presque une autre.

Histoire de consultation148  : Grande joie et petite lassitude. 
Monsieur A, 19 ans, a déposé la veille son carnet de santé et l’imprimé délivré et annoté par une infirmière de la fac (cela s’appelle la délégation des tâches, l’administration se substituant au médecin traitant, et cetera, et cetera) au secrétariat pour que je lui prescrive les vaccins nécessaires pour entrer en médecine. Ce genre de trucs, ça me fait râler (déposer un carnet de santé pour que je prescrive des vaccins) mais cela me permet d’éviter une consultation de plus (1). 
Mais aujourd’hui, à propos de Monsieur A, j’ai deux réactions : une de grande joie et une de petite lassitude.
GRANDE JOIE : Monsieur A, que j’appelle par son prénom, A, que je tutoie depuis l’enfance (son premier vaccin à deux mois), a réussi médecine à son premier concours dans une des facs les plus difficiles de la région parisienne. Issu de l’émigration africaine, son père était OS chez Renault, sa mère est femme de ménage, vivant en résidence universitaire, sans contacts, sans relations, cinq frères et soeurs, un appartement trop petit, il a réussi. Chapeau ! C’est l’exception qui confirme la règle : il a réussi à émerger de la médiocrité de l’école de la République qui reproduit les inégalités sociales en ne valorisant pas les bons éléments. Les écoles du Val Fourré, là où j’exerce, sont une catastrophe culturelle et éducationnelle. Je m’en rends compte tous les jours. Je ne critique pas les enseignants qui font ce qu’ils peuvent, je ne critique pas les parents qui font ce qu’ils peuvent, je ne critique que notre société inégalitaire qui court à la catastrophe. Car, je l’ai déjà dit ici, que les classes moyennes inférieures et supérieures pensent encore que leurs enfants vont s’en sortir, en payant, en les inscrivant dans des établissements prétendûment réputés, et qu’ils se moquent des enfants de la classe ouvrière immigrée ou pas qui vivent dans le ghettos, passe encore, enfin, mais ils ne se rendent pas compte que leurs enfants sont, à un autre niveau dans la même galère éducationnelle, dans le même fatras psycho-pédagogique, dans la même galère qui, sous prétexte de modernité, entraîne encore plus de concurrence, de stress, tant et si bien qu’à la fin de leurs études secondaires les enfants des classes supérieures se demandent encore ce qu’ils ont fait à l’école, leur seul souci étant de reproduire le modèle social… mais que les gens dits de gauche ne comprennent pas dans quelle impasse notre société se trouve et qu’au nom d’idéaux respectables mais dont la praticité est mortelle ils conduisent les enfants des ghettos au chômage et au déclassement, cela, c’est plus mystérieux. A moins, bien entendu, que le seul objectif des personnels de l’Education Nationale soit de favoriser leurs propres enfants pour qu’ils fréquentent les mêmes grandes écoles que els enfants des classes supérieures… (2) 
C’est une grande joie car je n’y croyais pas beaucoup quand il m’a annoncé, l’an passé qu’il allait s’inscrire en fac de médecine et dans cette faculté. J’ai même failli le décourager. Bravo.
PETITE LASSITUDE : Monsieur A a déposé son carnet de santé et les instructions de l’infirmière du service médical afin qu’il puisse s’inscrire. Bon, nous connaissons, nous les médecins, quels sont les vaccins obligatoires pour pratiquer les professions de santé, et y compris la vaccination contre l’hépatite B dont je vous ai déjà parlé ICI ou LA. La nouveauté, c’est que désormais les imprimés recommandent fortement la vaccination contre la varicelle même si le carnet de santé déclare que l’impétrant l’a déjà eue. Une sérologie est demandée pour l’hépatite B et pour la varicelle. Pour la varicelle ? Les Floret et compagnie sont en train de gagner leur pari sur les vaccinations, le pari de Big Vaccine. La délégation administrative des tâches fait le reste. je vous dis qu’on n’a plus besoin de médecins.
Histoire de consultation 149 : La médecine d’urgence spécialisée dans le commerce.
Monsieur B, 56 ans, avait mal au genou il y a cinq jours. Il est allé de son propre chef et en urgence  dans une clinique de mon coin où il a été « vu » par un orthopédiste que j’aime bien. Il revient aujourd’hui avec le résultat des courses et moins 360 euro sur son compte en banque. L’orthopédiste lui a fait fait faire des radiographies simples, une IRM et un échodoppler veineux. Ce qui a été réalisé dans la même après-midi (un coup de bol pour le malade ou une catastrophe sanitaire ?). Je le vois ce jour avec des radiographies des genoux normales, une IRM sub normale, et un échodoppler qui montre un « probable kyste poplité rompu ». Bon, pour l’instant, ça va. Il y a autre chose, il me tend aussi un papier pour que je vérifie ses plaquettes. Normales. Accrochez-vous : le patient, qui ne souffre d’ailleurs plus de rien, est sous Lovenox alors qu’il n’y a pas de phlébite. Pensez-vous que j’ai conforté la prescription de lovenox ?

Histoire de consultation 150 : la nodulologie pulmonaire en plein essor.
Monsieur C, 73 ans, vient me montrer les résultats de son scanner pulmonaire. Demandé par le cancérologue qui le suit pour une tumeur gastrique enlevée il y a deux ans (GIST). On avait trouvé il y a six mois des nodules « douteux ». Ils ont disparu comme par miracle. Je lui ai demandé d’arrêté les benzodiazépines prescrites par sa femme (je vux dire : extraites de son stock).

Histoire de consultation 151 : Diane 35 frappe encore.
Mademoiselle D, 27 ans, consulte pour un rhume (3) et me montre en fin de consultation le courrier du (de la) dermatologue qui me dit qu’il (elle) a prescrit une bithérapie locale pour son acné après l’arrêt de Diane. Le ton est vaguement sarcastique mais j’ignore si ce dermatologue sait ce que veut dire un ton sarcastique. Je précise tout de suite aux moqueurs que je ne suis ni le prescripteur ni le represcripteur de Diane 35 et que tout s’est passé à l’insu de mon plein gré (précisons encore que je suis, vaguement, le médecin traitant). J’examine le visage de cette jeune femme qui me paraît très acceptable pour un médecin et peu agréable pour elle. Ce qui est moins drôle : le dermatologue a arrêté Diane qu’il avait prescrite mais n’a pas represcrit de pilule. La dissociation cognitive règne chez ce (cette) spécialiste. A moins, bien entendu, qu’en accord avec les experts gynécologues qui attendent cela comme la confirmation de leur science prédictive, le (la) dermatologue veuille que le nombre d’IVG augmente. J’ai prescrit Minidril à Mademoiselle D. Je n’ai rien écrit au (à la) dermatologue.

Notes.
(1) Il y a, dans un autre genre, les patients qui déposent leur dossier MdPH (invalidité ex cotorep) en disant sans rire à la secrétaire : « Le docteur, y peut le remplir vit’ fait, j’en ai besoin pour demain… » Bien entendu je ne remplis les 4 pages serrées du document que si le malade a pris rendez-vous au cours d’une consultation dédiée (comme disent les technocrates et les marketeurs), je ne le remplis jamais (il ne faut jamais dire jamais) au cours d’une consultation pour autre chose… Le problème vient de ce que les administratifs de la MdPH ou les assistantes sociales (je consacrerai un jour un billet à ces charmantes femmes) disent aux patients (je sais, je sais, il faut se méfier, les patients disent ce qu’ils veulent bien dire à propos de ce qu’on leur a dit…) de faire remplir le dossier par leur médecin traitant… Il y a aussi les gens qui veulent un certificat pour jouer à la pétanque, le gamin qui veut un certificat pour faire un cross pendant l’année scolaire, ça me gonfle encore plus. Et ce n’est pas la faute des « gens », c’est la faute des règlements à la khon, des clubs sportifs à qui on impose des certificats de merdre, des écoles qui s’imposent à elles-mêmes des contraintes qui n’ont aucune justification ni administrative ni médicale… Et, comme vous pouvez le remarquer, ce n’est pas la CPAM qui impose, c’est la société civile ultra médicalisée pour rien du tout…
(2) Pierre Bourdieu, l’icône de la sociologie moderne, a écrit que l’orthographe était un moyen de sélectionner les élites et l’élite de l’Education Nationale, Philippe Meirieu en tête, a donc décidé de la supprimer, ce qui n’a fait qu’aggraver la situation puisqu’on a dit au peuple de ne pas l’apprendre et qu’on a continué à la transmettre chez les privilégiés. En lisant Lucien Jerphagnon, j’ai eu la joie de lire un texte de Saint-Augustin de 392 condamnant la méthode globale…
(3) Il faudra un jour que je comprenne pourquoi une jeune femme de 27 ans consulte pour un rhume…

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