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Dragi Webdo n°135: otite séro-muqueuse (reco HAS), e-cigarette (reco), score calcique et diabète (SFD), hypothyroïdie fruste, aspirine faible dose

Bonjour! J’espère que vous avez passé une bonne semaine. Pour introduire ce billet, parlons des patients et de leurs symptômes. Un article du BJGP a étudié les symptômes de 50 000 danois en 2012. Les auteurs ont retrouvé que seuls 21,7% des symptômes menaient à une consultation, ce qui correspond exactement aux 217 patients sur 1000 consultant un généraliste dans le Carré de Green en 2001. Voici sans tarder les actualités de la semaine!
1/  Dépistages
Le ministère propose de remanier le dépistage du cancer du sein! Non, je déconne… Ne rêvons pas. Le ministère propose 2 consultations de prévention: une a 25 ans et une à 50 ans, créées pour parler des dépistages. Encore faudrait il que les médecins généralistes soient formés à ces consultations et que l’information délivrée soit fiable et honnête. Malheureusement, je crains que si les gynécologues effectuent ces consultations, les infos puissent être biaisées. (Mais cela viendra, car dans le même style, de plus en plus d’urologues me renvoient des patients pour qu’on parle de PSA sans prescrire eux même les dosages.)
2/ Cardiovasculaire
Un nouvel article du JAMA parle de la prescription d’aspirine en prévention primaire. Dans l’algorithme proposé, on peut surtout voir que l’aspirine n’a pas de bénéfice clairement établi lorsque le risque cardiovasculaire est inférieur à 10% selon le calculateur américain. A partir de 10%, il peut y avoir un intérêt si le NNT dans les études est inférieur au NNH (bénéfice > risques) pour les patients entre 50 et 69 ans.
 3/ ORL
L’otite séro-muqueuse a embêté de nombreux patients et de nombreux médecins. Chacun de ces derniers y allait de son antibiothérapie, de ses corticoïdes et autres solutions nasale. Des recommandations HAS viennent d’être publiées:  » Il n’y a pas de traitement médicamenteux efficace: décongestionnant, antibiotiques, antihistaminiques, corticoïdes et autres traitements sont donc déconseillés ». Donc, en l’absence de risque (trouble du développement ou du langage, surdité, trisomie 21, pathologie vélaire, handicap visuel ou suspicion de rétraction tympanique) un contrôle tous les 3 mois est à effectuer. L’indication des aérateurs trans-tympaniques est restreinte à la présence d’une baisse d’au moins 25dB à l’audiométrie.
4/ Tabacologie
Des recommandations sur l’utilisation de l’e-cigarette existent désormais. De façon globale, l’e-cigarette peut être un outil de sevrage tabagique chez l’adulte y compris pendant la grossesse (mais plutôt en 2ème intention après les les substituts nicotiniques classiques ou si c’est le moyen choisi par la patiente). L’arrêt total du vapotage doit être encouragé comme on encourage l’arrêt des substituts nicotiniques quand le sevrage tabagique a été obtenu. Chez les anciens fumeurs ou anciens vapoteurs, il est recommander de ne pas utiliser à nouveau d’e-cigarette, celle ci pouvant favoriser une rechute dans l’addiction au tabac.
5/ Thérapies non-conventionnelles
Dans les migraines, un essai randomisé du JAMA internal medicine  semble retrouver que l’acuponcture 5 fois par semaine pendant 4 semaines a permis de diminuer significativement la survenue de nouvelle migraines par rapport à une fausse acuponcture. En effets, avec une fréquence de migraines de 5 par mois, les patients avec acuponcture avaient en fin d’étude environ 2 migraines par mois, et ceux avec une fasse acuponcture 3 migraines par mois. Un groupe de patient était également sur « liste d’attente » et n’avait donc aucune intervention: la fréquence de migraines avait quand même diminuée à 4 par mois.
Restons donc dans les thérapies alternatives. Dans la lombalgie, il semblerait qu’il y ait un faible niveau de preuve pour qu’il y ait une efficacité faible de l’acuponcture, de la méditation en plein conscience, du yoga et du taï-chi. Bien que les preuves soient maigres, les effets secondaires sont rarement graves. Alors pourquoi pas, si le patient n’est soulagé par rien d’autre.
6/ Endocrinologie
Le NEJM a publié une étude sur le traitement de l’hypothyroïdie fruste chez les patients de plus de 65 ans. Dans cet essai contrôlé randomisé la moyenne d’âge de patients était de 75 ans, leur TSH était  supérieure à 4 et inférieure à 10 et la T4 était normale. Les auteurs ne retrouvent pas de bénéfice clinique sur un score de symptômes d’hypothyroïdie ni sur un score de fatigue après 1 an de traitement par levothyroxine. Cet article confirme l’absence d’intérêt de traiter les hypothyroïdies frustes, cependant, l’article ne dit pas si ces patients avaient des anticorps positifs, prédictifs d’une évolution vers une hypothyroïdie symptomatique. Malgré cette évolution potentiellement péjorative en présence d’anticorps, je n’ai jamais compris l’intérêt de débuter un traitement plusieurs mois avant voire années supplémentaires… Autant surveiller, et traiter au moment des symptômes ou de la baisse des hormones périphériques. (ou sinon, il faudrait m’expliquer!)
Pour finir, un mot sur le congrès de diabétologie de la SFD qui s’est achevé la semaine dernière. Concernant ce qui est applicable pour le médecin généraliste, il faut noter la place importante que le liraglutide va prendre, étant donné que c’est le seul traitement avec un bénéfice cardiovasculaire démontré en essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique disponible en France. 
Ensuite, le score calcique semble être l’autre point intéressant pour repérer les patients diabétiques à haut risque. Ce score était déjà testé chez le diabétique depuis plusieurs années (j’en avais parlé ici), mais son utilisation en routine devrait progressivement se mettre en place car bien meilleur qu’un calcul basé sur des facteurs de risque. Pour mémoire, le score > 100 est considéré comme pathologique et nécessiterai des explorations cardiologiques alors que s’il est inférieur à 100, le patient est à faible risque et un contrôle des facteurs de risques serait suffisant. En pratique, un calcul de score calcique se fait sur une prescription de scanner thoracique non injecté avec demande de calcul du score.
Bonne soirée et bonne semaine à tous! A bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°106: Reco insuffisance cardiaque (ESC), vaccin grippe, Vitamine D/asthme, reco NASH, reco incidentalomes

Bonjour! Un Dragi Webdo n’a jamais été publié avec autant d’avance! Le planning du congrès de l’ESC ayant été particulièrement dense, j’ai terminé de lire leurs recommandations cette semaine. Ensuite, on passera aux autres actualités toujours aussi denses en cette période de reprise (malheureusement, je les trouves tellement intéressantes que j’ai du mal à ne pas en parler). Bonne lecture!
1/ Cardiovasculaire
L’ESC a donc également publié des recommandations sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, très à la pointe et en accord avec les derniers articles parus l’an dernier et cette année. Toujours aussi longues, je vais essayer d’aller à l’essentiel en me concentrant sur l’insuffisance cardiaque chronique (la partie relative à l’aiguë décrite dans ces recos étant plutôt du domaine des urgentistes). Le diagnostic repose sur la clinique, le dosage du BNP ou nt-proBNP (qui aident également quand la FEVG est conservée) et l’échographie cardiaque. L’ECG est également recommandé. Le bilan complémentaire biologique doit comprendre:
– BNP ou NTproBNP, NFS, glycémie à jeun (HbA1C pour les américains), Na, K, créatininémie (l’urée et mises mais il est prouvé que ça ne sert à rien en l’absence d’anomalie de la créatiniémie alors faisons des économies), bilan hépatique, TSH, EAL, ferritine et coefficient de saturation en fer.
Au point de vue thérapeutique, pour l’insuffisance cardiaque à FE altérée (<50%): IEC + bêtabloquant SYSTEMATIQUE.
Si la FEVG < 35% ET patient toujours symptomatique: ajout d’un antagoniste des minéraloorticoides (spironolactone en 1ère intention). Si le patient est toujours symptomatique, remplacer l’IEC par un inhibiteur de la neprilysine (qui est forcément associé à un ARAII). Et si le patient à un QRS>130 ou un FC >70 ou est toujours symptomatique: revoir le cardio (parce que ces recos pronnent l’ivabradine, alors que le bénéfice est… bien caché). Je découvre à cette occasion que le ramipril est recommandé en 1 seule prie et non en 2 comme le dit le Vidal dans l’insuffisance cardiaque. Pour mémoire, inutile de doser le BNP quand un patient est sous inhibiteur de niprilisine car le médicament empêche sa dégradation: il faut doser le NTproBNP. Pour mémoire aussi, les inhibiteur calciques ont un profil d’effet indésirable défavorable chez l’insuffisant cardiaque SAUF pour l’amlodipine qui est « neutre ». 
En cas de FEVG préservée, seul les IEC et le candesartan sont parfois efficaces (bêtabloquants et les antagonistes des minéralocorticoides n’ont pas montré d’efficacité). Les diurétiques ne devraient être utilisés que pour les phases congestives. Enfin, les patients diabétiques pourraient tirer un bénéfice d’un traitement par empagliflozine.
J’en profite donc pour vous dire que la HAS approuve l’utilisation du sacubitril/valsartan avec un SMR important et un ASMR mineur chez les patients avec une FEVG < 35% et symptomatiques malgré un IEC ou un ARAII. Ca tombe bien, ça colle à ce que proposent les recos de l’ESC!
Enfin, l’étude AMERICA se demandait s’il était utile de chercher les lésions athéromateuses non coronaires asymptomatiques chez les patients avec une coronaropathie pour traiter plus intensivement ces lésions extra-cardiaque. L’étude est sans appel: ça ne sert à rien. Alors on leur laisse leur traitement déjà assez lourd et on ne les embête pas avec d’avantage d’examens.
2/ Pneumologie
La vaccination anti-grippale va approcher. Une étude de cohorte publiée dans l’European Respiratory Journal a inclus plus de 250 000 patients de plus de 65 ans sur 3 périodes. Quelque soit la période étudiée, les auteurs retrouve une diminution de la mortalité chez les patients vaccinés en analyses multivariée. Les NNT varient entre 150 et 750, sachant que plus la grippe est « virulente » plus le vaccin s’est retrouvé efficace.
Une revue Cochrane a étudié la prescription de vitamine D chez les enfants asthmatique. Ils retrouvent dans leur méta-analyses une diminution des exacerbations et des recours aux soins chez les enfants prenant de la vitamine D. Alors que les recos françaises pronent la vitamine D jusqu’à 5 ans puis de 11 à 16 ans, peut être faudrait il poursuivre la supplémentation entre 5 et 11 ans chez les enfants asthmatiques. (voici la petite infographie qui va bien)
Restons dans l’asthme. Les AINS pourvoyeurs de crise d’asthme, c’est écrit dans tous les livres. En pratique, un essai contrôlé randomisé ayant inclus 300 enfant asthmatiques n’a pas mis en évidence de crise d’asthme plus grave ou plus fréquente chez les patients ayant une fièvre traité par ibuprofène par rapport à ceux traités par paracetamol. Côté effets indésirables: pas de différences non plus, mais 6 (4%) effets indésirables graves sous paracetamol et 12 (8%) sous ibuprofène, ce qui ne laisse pas indifférent car la puissance des études n’est généralement pas suffisance pour mettre en évidence une différence significative (ils ont quand même réussi à avoir une angine grave hospitalisée dans le groupe ibuprofène, hein…)
3/ Infectiologie
L’OMS a mis à jour ses recommandations de prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Elles ne diffèrent pas des recos françaises sauf pour le traitement du gonocoque. En effet, l’OMS recommande une dose unique de ceftriaxone à la dose de 250mg et non 500mg. Si un expert francophone voulait commenter cette différence de posologie, je serais ravi de savoir si on peut la baisser également en France.
L’USPSTF (la HAS américaine) s’est prononcée en faveur d’un dépistage de tuberculose latente chez les patients majeurs à risque (patients étant né ou ayant vécu dans un pays à forte prévalence ou vivant dans des conditions précaires). Le test de dépistage proposé est le test à la tuberculine intradermique ou les tests à interféron gamma (non remboursés en France et coutant près d’une centaine d’euros si ma mémoire est bonne)
4/ Hépatologie
Je vais très rapidement parler de la recommandation du NICE (HAS britannique) sur l’hépatopathie non alcoolique et conçu pour être adapté à un dépistage en soins primaires. En effet, si une échographie hépatique met en évidence une stéatose hépatique en l’absence de prise d’alcool régulière, cela suffirait à poser le diagnostic (quel qu’ait été l’indication de l’écho: anomalie du bilan hépatique ou un autre indication avec un bilan normal). La prise en charge: les règles hygiénodiététiques! Et le suivi doit s’effectuer d’abord par « ELF blood test » (score ELF d’évaluation de la fibrose hépatique) qui est une mesure non invasive de la fibrose, tant que l’ELF est normal. L’ELF est à répéter tous les 3 ans si normal ou bien le patient doit être adressé à un hépatologue pour mieux évaluer la fibrose (par les moyens classiques: fibroscan voir biopsie si besoin). En pratique, je n’ai jamais vu l’ELF utilisé.
5/ Endocrinologie
Pour finir, les recommandations de la société européenne d’endocrinologie sur la prise en charge des incidentalomes surrénaliens. Du point de vue du généraliste, c’est la conduite initiale qui est importante:
– Un examen clinique à la recherche de signes d’hypercorticisme
– Le TDM non injecté, puis injecté et avec wash out est recommandé en première intention (L’IRM et le PET scan ne sont utiles que si le TDM est insuffisant)
– Recherche des métanéphrines et normétanaphrines plasmatiques ou  urinaires ET test de freinage à la dexamétasone 1mg
– la mesure du rapport aldostérone/rénine chez les patients hypertendus ou si hypokaliémie
– la DHEA-S, androstenedione, 17-hydroxyprogesterone et testostérone chez l’homme ou estradiol chez la femme en cas de suspicion de corticosurrénalome (virilisation, enfant, hypercorticisme clinique)
Si ces éléments orientent vers une lésion bénigne (au TDM) et non fonctionnelle (d’après la bio et la clinique), essentiellement des adénomes et lipomes, il est inutile de pousser les explorations ou de recourir à un suivi particulier en dehors d’apparition de nouveaux signes.
C’est fini pour cette semaine qui était particulièrement dense. Je vais mettre un petit graphique visualisant le coût des études de médecine en France par rapport aux Etats Unis, histoire de dire que même si on est beaucoup moins payé qu’eux, on est aussi beaucoup moins endetté!
A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°105: Congrès ESC (reco dyslipidémies, reco FA, CLARIFY:objectif tensionnel post-IDM), Reco VIH, Reco fibromyalgie, pneumopathies

Bonjour à tous et bonne reprise! J’espère bien évidemment que vous avez passé de bonnes vacances, reposantes et que vous avez envie de savoir quelles actualités médicales vous avez ratées pendant que vous bronziez paisiblement. Comme tous premiers Dragi Webdo de septembre, les actualités seront essentiellement consacrées au congrès de l’European Society of Cardiology (ESC), avec des choses plus ou moins prometteuses. Bonne lecture!
1/ Cardiologie
 Pour commencer, l’ESC a publié des nouvelles recommandations de prise en charge des dyslipidémies. Je me suis donc réjouis à l’idée de les lire, et j’ai quand même déchanté. En effet, alors que les recos américaines se montraient plutôt en faveur d’une baisse relative du LDL de 30-50% selon le risque cardiovasculaire, l’ESC revient à des objectifs de LDL. Il faudrait cibler un LDL < 0,7g/L en cas de très haut risque (prévention secondaire, insuffisance rénale sévère, diabète+atteinte d’organe ou diabète + HTA ou tabac ou dyslipidémie, risque cardiaque à 10 ans >10% d’après SCORE) (Je ne reviendrais pas sur « SCORE » qui reste le seul score cardiovasculaire validé en population française et dont l’utilisation est préconisée par le CNGE faute de mieux, même si d’autres calculateurs comme le QRISK sont peut être plus adaptés). Pour les patients à haut risque (score entre 5 et 10%, diabète non compliqué, insuffisance rénale modérée, HTA sévère et hypercholestérolémie sévère), la cible de LDL est de 1g/L. Comment atteindre ces objectifs: avec des statines! La molécule préférentielle n’est pas désignée, mais un tableau rappelle que seul la rosuvastatine 20 et l’atorvastatine 40 et 80 permettent une diminution de plus de 50% du LDL. En cas d’échec de monothérapie quelque soit le risque, l’ajout de l’ezetimibe (qui n’a pas démontré de bénéfice en dehors de la bithérapie avec la simvastatine en prévention secondaire d’un infarctus) est proposé. Les fibrates ne sont même pas mentionnés en cas d’intolérance à une statine: ezetimibe et colestriamine sont à préférer. Par ailleurs bien que le gemfibrozil soit le seul a avoir prouvé un faible bénéfice d’après ces recommandations, c’est le fenofibrate qui est recommandé (du coup, je comprend pas trop leur raisonnement) dans les hypertriglycéridémies supérieures à 2g en échec d’un traitement par statine (qui est à mettre en 1ere ligne) ou en cas d’intolérance aux statines.Une partie de la réponse réside probablement dans le faite que le gemfibrozil ne doit pas être associé à une statine car les effets indésirables musculaires sont accrus par rapport à une autre association association statine +  fibrate (mais ça n’explique pas pourquoi le fenofibrate est préféré en cas de monothérapie). Cette partie sur les hypertriglycéridémies est peu claire malgré la biblio présente dans l’article car les récentes publications ne sont pas en faveur d’une balance bénéfice risque positive pour un traitement en dehors des hypertriglycéridémies >4g/L et ce, essentiellement à cause du risque pancréatique plus que pour le risque cardiovasculaire. Enfin, concernant les sujet très âgés, le traitement de la dyslipidémie doit être poursuivi en prévention secondaire et à discuter si HTA+diabète+tabac+dyslipidémie en prévention primaire (bien qu’aucune étude n’ait clairement prouvé un bénéfice chez les sujets très âgés)
L’ESC a également publié des recommandations sur la fibrillation auriculaire. Peu de changements mais certains sont importants: le dépistage de la FA après un AVC ou un AIT doit être fait sur un enregistrement de 72 heures. Le score CHADSVASC doit toujours être calculé pour les FA non valvulaires (et donc la ETT doit être effectuée) et indique une nécessité d’anticoagulation s’il est supérieur ou égal à 2 pour les hommes ou 3 pour les femmes (mais à proposer dès que le score est de 1 chez l’homme et 2 chez la femme en cas de faible risque hémorragique: en gros le sexe féminin n’est plus un critère aggravant). Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont recommandés préférentiellement aux AVK en l’absence de contre-indication (ça, c’était sur qu’on y viendrait avec l’arrivée des antidotes disponibles dans les services d’urgence). En post infarctus, ne soyez pas étonnés de voir pendant 6 mois des trithérapies anticoagulant + aspirine + clopidogrel, puis anticoagulant + aspirine ou clopidgrel jusqu’au 12ème mois. Mais passé ce 12ème mois, seul l’anticoagulant doit être poursuivi en monothérapie! Pour les traitements ralentisseurs et de contrôle du rythme, je n’ai rien de trouvé de changé si on s’en tient aux bêta-bloquants, à la flécaïne et à l’amiodarone (ce que je fais, parce que sinon je n’y comprends plus rien)
Pour renforcer l’utilisation des AOD dans la FA, une présentation du congrès retrouve une efficacité identique en prévention des AVC mais un risque de saignement intra-cranien inférieur sous AOD (surtout dabigatran) par rapport aux AVK.
Un étude présentée à l’ESC: CLARIFY. Cette étude de cohorte observationnelle a retrouvé étudié la mortalité des patients ayant eu un infarctus du myocarde selon leur pression artérielle. Les auteurs ont mis en évidence une courbe en U, montrant une augmentation de la mortalité de part et d’autre de la tension optimal que serait 130mmHg de PAS. Ainsi, la mortalité serait augmentée au delà 140mmHg et également sous 120mmHg. Ainsi, si on compare ces résultats à ceux de l’étude SPRINT, les deux études sont presque concordantes. En effet, la réduction de mortalité dans SPRINT n’est plus significative dans le sous groupe des patients avec un antécédent cardiovasculaire et la taille d’effet est moindre (OR: 0,83 vs OR: 0,71). Il faut dont un objectif tensionnel modéré chez ces patients (ce qui n’est pas toujours évident quand on doit introduire un IEC et un bêta bloquant chez un patient qui n’est pas hypertendu)
Enfin, Annals of internal medicine a retrouvé que le sacubitril-valsartan était cout-efficace pour la société dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (je ne m’épancherai pas dans l’analyse de la méthodologie de ce type d’études que je ne maitrise pas du tout…)
2/ Infectiologie
Cela concerne pas la majorité des généralistes, mais comme je m’intéresse au VIH, je signalerai les recommandations de la société américaine des antirétroviraux. Quelques points sont particulièrement intéressants. D’abord, l’indication à un traitement post exposition jusqu’à 72 heures et non 48 heures. Ensuite, les anti-intégrases associés à 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) deviennent le traitement de première intention (l’association 2INTI+INNTI et 2INTI+inhibiteur de protéase sont les alternatives)
Un article espagnol du JAMA internal medicine a étudié un traitement de 5 jours (comme dans les recos américaines) dans les pneumopathie versus un traitement standard (7 à 10 jours) chez des patients hospitalisés. Ils concluent à la non infériorité et disent que le traitement de 5 jours peut être appliqué sans crainte. Cependant, la vraie conclusion est « on ne peut pas savoir ». En effet, les auteurs annoncent ne méthodologie étude de non infériorité mais concluent avec une analyse de supériorité unilatérale non significative. Il n’y a pas de marge de non infériorité (la non infériorité étant atteinte quand le p est significatif) , et le nombre de sujet nécessaire (NSN) est calculé sur une baisse du score de 3 points alors que le critère de jugement principal porte sur un taux de succès/échec du traitement. Un calcul de NSN adapté sur une différence de X% de succès/échec aurait nécessité bien plus de patient. Cette étude est donc en sous puissance et on ne peut pas conclure qu’il n’y a pas de différence sur le p non significatif. Soit dit en passant, on voit quand même plus de réadmissions à 30 jours (p=0,02) et avec 47% de succès dans le groupe « 5 jours » vs 57% dans le groupe « contrôle », on se dit qu’avec plus de patients, le p serait significatif.
3/ Autre
Le surdiagnostic fait encore des ravages. Ce sont les cancers de la thyroïde qui sont concernés cette fois ci. Un article du NEJM met en  évidence une augmentation des surdiagnostics de cancers papillaires, atteignant près de 80% des cas, liés aux améliorations techniques et au dépistages qui se systématisent pour les examens de la thyroïde. Or ces cancers papillaires ne nécessitent généralement pas de traitement, car peu évolutifs (du moins, s’ils ne sont pas découvert…)

Pour finir, j’aborderai les recommandations pour la prie ne charge de la fibromyalgie. Des recommandations pour cette pathologies sont assez rares pour être soulignées. Les auteurs retrouvent une place importante des traitements non pharmacologique (exercice physique notamment, mais aussi, thérapies cognitivo comportementales, acuponcture, méditations en pleine conscience…). Les taitements pharmacologiques préférentiellement recommandées sont des faibles doses d’amitriptyline, la duloxetine et le milnacipran, la prégabaline et le tramadol.
Voilà pour cette semaine de rentrée et dans les temps!!! A très bientôt pour les numéros suivants.

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°102: Congrès diabéto (Liraglutide/mortalité, Empagliflozine/néphro, hypoglycémies), tramadol chez l’enfant (ANSM), morphine/mortalité, BPCO/mortalité, dépistage CCR/coloscanner (US)

Bonjour! Les actualités de la semaine ont été denses, notamment à cause grâce au congrès de l’American Diabetes Association, où quelques articles principaux utiles pour la pratiques ont été présentés. Bonne lecture!
1/ Diabétologie
L’étude majeure de cette semaine est l’étude LEADER, publiée dans le NEJM. Cet essai contrôlé randomisé comparait 4600 patients diabétiques sous 1,8mg liraglutide par jour versus  autant sous placebo. Prenons les critères d’inclusion pour commencer: des patients de plus de 60 ans avec facteurs de risque cardiovasculaire (en prévention primaire donc) ou de plus de 50 ans avec une coronaropathie ou un AVC ou une AOMI ou une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale sévère (de la prévention secondaire quoi). Après un suivi moyen de 3,8 ans, les patients sous liraglutide voyant leur risque d’infarctus, d’AVC et la mortalité cardiovasculaire (critère primaire composite) de 13% (soit 200 patients à traiter chaque année pour éviter un évènement =NNT), et la mortalité globale de 15% (NNT=250 patient par an). Par ailleurs, le risque de microangiopathie était diminué de 16% (NNT= 77 patients par an). Les cholécystites étaient cependant augmentées mais les patients sous liraglutide avaient mois d’hypoglycémies. Ces résultats sont donc extrêmement intéressants car, après l’empagliflozine et la metformine, c’est le seul antidiabétique montrant une diminution de la mortalité. Il faut regarder l’analyse en sous groupe pour trouver la seule chose à redire: il y a une interaction significative entre les patients en prévention primaire et ceux en prévention secondaire. En clair, il on voit qu’en prévention secondaire, l’efficacité se confirme alors qu’en prévention primaire, les résultats ne sont pas significatifs d’une part, et d’autre part, il sont plutôt en défaveur du traitement. Quand il y a une telle interaction on ne peut conclure sur des résultats globaux, il faut donner les résultats pour chaque groupe séparément: le liraglutide diminue la mortalité en prévention secondaire chez le diabétique, mais pas en prévention primaire.
Pour reprendre sur l’Empagliflozine, l’étude Empa-reg outcome (empagliflozine vs placebo) a dévoilé ses résultats sur les microangiopathies dans le NEJM (encore!). Leur risque était diminué, mais en fait seules les néphropathies étaient réduites d’environ 40%, que ce soit dans l’incidence d’une néphropathie ou dans l’aggravation de la maladie. Le taux de rétinopathies ne différait pas selon les groupes.
Enfin, le JAMA internal medicine a publié un article sur les hypoglycémies et le surtraitement du diabète. Cette étude rétrospective met en évidence 25% de surtraitement chez les patients « non complexes » et 20% chez les patients « complexes ». Chez les patients « complexes » le surtraitement faisait passer le risque d’hypoglycémie sévère 1,74% à 3,04% en cas de surtraitement (NNH, nombre de patient à traiter pour qu’il y ait un évènement indésirable : 77). Et oui, alors qu’on sait depuis longtemps que l’on a tendance à sur-traiter en ayant des objectifs d’HbAC, on ne fait pas évoluer les recommandations…
2/ Prise en charge de la douleur
L’ANSM alerte sur le tramadol chez l’enfant. Il semblerait que des surdosages concernant ces formes buvables pédiatriques surviennent en trop grand nombre. J’ai envie de dire que le « codenfan » a été retiré pour des mésusages/surdosages aux États Unis dans le cadre de chirurgie des amygdales, alors forcément, quand on a plus que le tramadol (qui a des effets secondaires plus important que la codéine mais qui était par conséquent moins utilisé), on démasque les effets néfastes de ce traitement!
Restons dans les morphiniques. Une étude rétrospective du JAMA sur une période de 12 ans a retrouvé une mortalité globale augmentée de plus de 60% chez les patients sous morphine au long cours (pour causes non cancéreuse). Cette augmentation persistait lorsque l’on excluait les overdoses,notamment avec une augmentation similaire de la mortalité cardiovasculaire en comparaison avec les antiépileptiques et tricycliques utilisés dans le traitement de la douleur. Malgré les biais des études rétrospectives, il est probablement nécessaire de relayer la morphine par d’autres antalgiques dans les douleurs chroniques, une fois la douleur stabilisée.
3/ Pneumologie
Un nouveau score fait son entrée dans la BPCO, le  B-AE-D indice! (existe en version B-AE-D-C mais plus complexe) Il est particulièrement intéressant car il permet d’évaluer le risque de mortalité du patient de façon simple chez un patient BPCO sans insuffisance respiratoire. Ainsi, pour la version B-AE-D, un score de 0-1 point prédit une mortalité à 2 ans d’environ 5%, un score de 2-3 points une mortalité de 20%, et un score d’au moins 4 points une mortalité de près de 60%!!! Alors, comme un traitement adapté de la BPCO diminue les complications et exacerbations, pensez à noter: le BMI, le nombre d’exacerbation annuelle et le niveau de dyspnée chez vos patients BPCO!
4/ Gastro-entérologie
Pour finir, l’USPSTF (HAS américaine) a publié ses recommandations sur le dépistage du cancer du colon. Bien que le dépistage soit recommandé de 50 à 75 ans (à peu près comme en France), la méthode est laissé au choix du binôme médecin-patient: recherche de sang dans les selles par immuno-fixation, coloscopie ou coloscanner. Ce sont les performances de ce dernier qui m’étonnent et m’intéressent, car le coloscanner tous les 5 ans est plus efficace que l’immuno-fixation annuelle (dommage que l’immuno-fixation tous les 2 ans ne soit pas évaluée) et presque aussi efficace que la coloscopie tous les 10 ans. Il pourrait peut être se substitué aux coloscopies « normales à contrôler dans 5 ans », car non invasif avec plus de 33% de complications en moins.
Voilà! Il faudrait que je prenne le temps de faire une synthèse EBM de prise ne charge du diabétique, étant donné que les recos sont rapidement dépassées par ces nouvelles études montrant des bénéfices cliniques et pas seulement des baisses d’HbA1C… On verra ça à la rentrée, après mon installation, si j’ai un peu de temps. En attendant, bon courage à tous les D4 que je connais et que je ne connais pas pour cet iECN, bonne semaine et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°92: HOPE-3 (congrès ACC), sexe et prostate, traitements ostéoporose, hypoglycémies, dépistage BPCO, directives anticipées

Bonjour! Une fois n’est pas coutume, je vous aurais fait patienté pour ce Dragi Webdo (désolé…). Cette semaine, encore beaucoup de chose avec notamment le congrès américain de cardiologie, mais j’ai été synthétique essayé d’être synthétique et pertinent pour la médecine générale.  Et comme ne ne sais pas vraiment où parler de directive anticipées, je place ici la fiche HAS sur les directives anticipées avec un formulaire modèle.
Bonne lecture!

1/ Cardio-vasculaire
Pour commencer avec le congrès de cardiologie, voici l’étude HOPE-3 qui n’a pas échappé aux blogueurs tels que Dr Dupagne et Perruche. Cet essai est un essai de grande ampleur avec une méthodologie un peux tordue, histoire de faire quelques économies et d’améliorer la rentabilité de l’essai en publiant 3 articles dans le NEJM avec un seul essai… (c’est de la stratégie de publication bien menée!). L’étude HOPE-3 est un essai randomisé en 4 groupes selon un « plan factoriel 2×2 ». En clair, les patients ont été randomisé pour avoir: soit rosuvastatine + des anti HTA (candesartan + hydrochlortiazide), soit rosuvastatine + placebo A, soit les anti HTA + placebo B, soit placebo A + placebo B.
Le premier article publié compare les traitement du 1er groupe versus ceux du 2eme groupe, ce qui n’a pas beaucoup d’intérêt (vu que les choux et les carottes sont mélangées).
Le deuxième article compare les patients sous anti-HTA + placebo versus ceux sous double placebo. Les patients avaient dans chaque groupe 138/82 de tension et n’étaient donc pas hypertendus en moyenne. L’étude retrouve que le traitement anti-HTA baisse la tension mais ne diminue pas les évènements cardiovasculaires en l’absence d’HTA chez des patients avec un risque cardiovasculaire au moins modéré, voire élevé). Il n’y a donc pas d’intérêt des anti-hypertenseurs en l’absence d’HTA.
Le dernier article compare, vous l’aurez deviné, la rosuvastatine au double placebo. Et là, on voir que le traitement par statine chez des patients à risque cardiovasculaire modéré diminue de 25% les évènements cardiovasculaires! (en NNT ça donne: 91 patients en 5 ans, soit 450 patients par an). MAIS (vous l’avez compris, maintenant je vais déballer tout ce qui ne va pas): la mortalité cardiovasculaire et globale ne sont pas diminuées significativement. Ces patients sont ils vraiment a risque cardiovasculaire modéré? (jusque là, l’efficacité de la prava et simvastatine étaient pour les haut risques). Si on regarde les critères d’inclusion: age >55 ans pour les hommes et > 65 pour les femmes avec en plus un autre facteur de risque cardiovasculaire. Il avaient donc AU MOINS 2 facteurs de risque. Et dans le tableau 1: on voit que sans compter l’âge, 46% avaient 2 facteurs de risque et 24% en avaient au moins 3. Peut on dire que l’étude concerne le risque cardiovasculaire modéré quand 75% de la population a au moins 3FDRCV? Ensuite, rappelons le fiasco de l’étude JUPITER, financée par AstraZeneca, très controversée qui cherchait déjà à montrer une efficacité de la rosuvastatine en prévention primaire. AstraZeneca a donc retenté sa chance en finançant cette étude. Cette étude apporte quand même que les statines sont efficace pour réduire le risque d’évènements cardiovasculaire indépendamment du LDL qui n’était pas un critère d’inclusion. Les auteurs ont quand même voulu assurer le coup avec la rosuvastatine 10mg (donc statine a fort pouvoir hypolipémiant) pour démontrer presque la même chose que la prava et la statine mais sans bénéfice sur la mortalité (donc c’est certainement quand même une déception pour eux)
Bref, une étude qui fait du bruit, et qui va promouvoir les statines fortes dose (alors que y’a pas besoin de forte dose) à des patients a risque cardio modéré (qui sont en fait à risque élevé) parce que le Crestor diminue les évènements cardiovasculaires (alors que la prava et la simva diminuent la mortalité).
Si on parle un peu nutrition, le NEJM a également publié une étude sur la consommation de fruits. Jusqu’à ce jour AUCUNE étude n’avait démontré un intérêt à manger « 5 fruits et légumes par jour« pour avoir un bénéfice cardiovasculaire significatif. Les chinois ont étudié la consommation de fruits de 500 000 patients (facile pour eux, ils sont nombreux….) et ont retrouvé que la consommation de fruits frais quotidienne était associée à une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire, des AVC ischémiques et hémorragique et des évènements cardiaques ischémiques par rapport aux patients en mangeant rarement. En fait, l’effet est généralement significatif dès que la consommation est « mensuelle » mais une dose effet est retrouvée. Ces résultats persistent après ajustement sur le niveau socio-économique mais d’autres facteurs de confusions n’ont peut être pas été pris en compte. Plus que la significativité, c’est la relation dose-effet mise en évidence qui me semble intéressante.
Pour clore le chapitre cardiovasculaire, une dernière étude. Cela fait plusieurs années que l’ont voit apparaitre l’hyperuricémie comme facteur de risque cardiovasculaire. Une étude de cohorte de patients hyperuricémiques a été menée et les patients traités ont été appariés avec un score de propension sur les comorbidités et traitements avec des patients non traités. Les auteurs retrouvent une diminution du risque de mortalité globale de 32% (alors que le risque de mortalité cardiovasculaire n’est même diminué de 10% significativement)!
2/ Urologie
Détendons nous un peu après ces articles cardiovasculaires de haut niveau. Parlons de sexe du cancer de la prostate. Une étude passionnante à retrouvé que chez l’homme de 20 à 29 ans, avoir plus de  21 éjaculations par mois diminuait le risque de cancer de la prostate de 20%! Entre 40 et 49 ans, cet effet se maintient, mais apparait, certes avec une taille d’effet un peu moindre, dès  8 à 12 éjaculations par mois (ouf, parce que faut tenir le rythme quand même!). Conclusion: l’éjaculation prévient mieux le cancer de la prostate que le dépistage par PSA avec moins d’effets indésirables. PS: L’étude ne dit cependant pas dans quelles « conditions de stimulation » doit se produire l’éjaculation pour avoir son effet « préventif ».

3/ Tabacologie:
Le JAMA a publié une étude sur le sevrage tabagique, randomisant les patients en groupe « patch nicotine », « stratégies combinées de substitution nicotinique » et « varenicline ». Je ne vous fais pas languir plus longtemps: pas de différence significative entre les 3 groupes sur le critères d’efficacité (même si les stratégies combinées semblaient visuellement faire mieux), et beaucoup plus d’effets secondaire sous varenicline. Comme dirait prescrire pour ce traitement médicamenteux: « pas d’accord! »
Concernant le dépistage de la BPCO, les américains ne recommandent pas le dépistage chez des patients asymptomatiques bien que ce soit la 3ème cause de mortalité aux États-Unis, surtout devant l’absence de comparaison « dépistage » vs « pas de dépistage » sur des critères de jugement cliniques.
4/ Rhumatologie
Je mets souvent des articles de rhumato parce que je pense avoir besoin de l’améliorer dans ce domaine. Concernant l’ostéoporose, un article reprend les effets à court et long terme des traitements de l’ostéoporose. Le graphique suivant montre l’efficacité sur les fractures non vertébrales, notamment avec des bisphosphonates. Malheureusement le graph n’a pas été fait pour les fractures vertébrales. Le texte rappelle juste que l’alendronate diminue ces dernières de 50%. L’autre information intéressante est le plateau atteint en terme de gain de DMO après 3 ans d’alendronate et 4-5 ans de zoledronate (un peu supérieur en gain de DMO par rapport à l’alendronate), qui peut justifier des fenêtres thérapeutiques.
5/ Diabétologie
Enfin, la revue portait sur les hypoglycémies et leurs conséquences: évènements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, arythmies), troubles neurologiques (comas, convulsions, troubles cognitifs). L’étude rappelle que ces évènements surviennent fréquemment la nuit chez les patients sous insuline.
C’était intense comme je l’avais annoncé. Je vous souhaite donc une bonne nuit et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°73: #CNGE2015 , maladie ischémique stable, dépistage trisomie 21 (DPNI), NASH, insuline et diabète (ACCORD), attentats de Paris (Lancet)

Bonsoir! Comme prédit, j’écris ce billet avec un certain retard! 
Du coup, pourquoi ne pas commencer par un petit résumé de ce 1er congrès du CNGE auquel j’assistais! (je ne suis plus à 1 heure ou 2 de retard près…) Pas mal de critiques ont été faites, je ne reviendrais pas dessus. Les présentations étaient de qualité et d’intérêt variable, mais, si c’était aussi peu intéressant, il n’y aurait pas eu 2300 tweets sous le Hashtag #CNGE2015 en 2 jours ! Vous pouvez d’ailleurs aller regarder ce qui s’y est dit ici.
Sur le plan « rencontres », mon absence de l’an dernier m’avait motivé plus que jamais à rencontrer tous les afficiona-twittos qui s’y rendent! J’aurai bien aimé faire la liste de tous ceux que j’ai rencontré, mais de peur d’en oublié un, je m’abstiendrai. Mais clairement, ce fut un séjour dijonnais mémorable!
Avant de passer aux actualités de la semaine (qui ne seront pas bien longues, étant donné que j’ai été un peu moins assidu que d’habitude et que je n’ai pas trouvé grand chose d’incontournable non plus), je tenais à dire qu’un bon nombre de médecins se sont incrits sur Twitter durant le congrès, que ce soit pour espionner ce qui se disait ou tenter de rejoindre les geeks du congrès, mais ça fait plaisir de compter autant de personnes avec qui interagir à distance et tout au long de l’année sur des problématiques de médecine générale, bravo et merci à tous!
1/ Cardio-vasculaire
Alors commençons par une article du NEJM étudiant la survie des vétérans américains ayant une cardiopathie ischémique stable. Les patients étaient randomisés pour recevoir, soit un traitement médical optimal, soit subir une angioplastie. Après un suivi moyen d’environ 6 ans, le recours à l’angioplastie n’a pas amélioré la survie. Globalement, c’est ce qui est recommandé par la HAS actuellement: ne pas inciter à la coronarographie si la maladie est contrôlée, si les symptômes ne sont pas invalidants et chez qui le bénéfice n’améliorera pas la qualité ou l’espérance de vie.
2/ Gynécologie
La HAS a publié un rapport sur les performances de test de dépistage de trisomie 21 durant la grossesse. Il conclue que le dépistage prénatale non invasif (DPNI) est supérieur au marqueurs du 2ème et 3ème trimestre, mais qu’il n’est pas recommandé en 1ère ligne (probablement encore à cause du cout qui est entre 500 et 600 euros). Enfin, le DPNI ne se substitue pas à un caryotype en cas de risque de trisomie 21, ce dernier restant l’examen de référence.
3/ Hépatologie
Le liraglutide est un antidiabétique oral, analogue du GLP-1. Il a été testé dans une étude contrôlée randomisée de phase 2 publiée dans le Lancet avec comme objectif son évaluation dans la la stéatohépatite non alcoolique (NASH). L’étude retrouve que le traitement multiplie par 4 (p= 0.019) la probabilité d’avoir une résolution de la NASH sans aggravation de la fibrose. Les effets indésirables semblaient similaires dans les 2 groupes, sauf pour les troubles digestifs. Le principal écueil de l’étude est le nombre de patients: 26 dans chaque groupes, ce qui limite grandement ces résultats. Essai de phase 3 à suivre!
4/ Diabétologie
Au chapitre diabétologie, une actualisation des données de l’Etude ACCORD (c’est l’étude qui avait montré que trop baisser l’HbA1C augmentait la mortalité) parue de Diabetes Care. La réanalyse des données retrouvait que le sur-risque de mortalité était associé aux fortes doses d’insulines. Cependant, après ajustement sur les facteurs de confusion, l’insuline injectée n’était plus liée à la mortalité cardiovasculaire. Les facteurs les plus impliqués dans la mortalité étaient l’insuffisance cardiaque, l’antécédent de cardiopathie à l’inclusion et l’existence d’une neuropathie.
Je l’avais dit, c’est tout pour cette semaine. Je finirai sur un article paru dans le Lancet dans la catégorie « Point de vue » portant sur la mise en place de l’organisation des soins d’urgence suite aux attentats de Paris. Je ne sais pas vraiment quoi en penser. En effet, la mise en place des secours a été efficace, la régulation et l’orientation des blessés également, et l’ensemble des acteurs doivent être félicités, remerciés car ils ont sauvé de nombreuses vies. Mais, publier sur « l’efficacité de notre système de soins d’urgence » et les « prouesses de l’APHP » dans le Lancet, a peine 10 jours après les attentats, avec 15 auteurs qui se sont coordonnés pour « participer de façon équivalente » alors que plus d’une dizaine de victimes sont encore dans des lits en réanimation, c’est probablement que très peu de jours se sont perdus entre le 13 novembre et le projet de publication, et je trouve ça un peu déplacé… (ce qui n’enlève rien à la qualité de l’article, soit dit en passant)
A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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#CNGE2015 , débriefing en demi-teinte

Fin du congrès. 
C’était mon troisième congrès du CNGE, congrès des généralistes enseignants. Que je quitte avec des sentiments mêlés, sans être trop sûre d’avoir envie de revenir l’an prochain. Comme les deux années précédentes, j’y ai retrouvé avec plaisir … Lire la suite Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°63: EMPA-REG (le médicament miracle du diabète), SPRINT (les nouveaux objectifs tensionnels), Aspirine en prevention primaire, vaccin curatif HPV.

Bonjour à tous, l’actualité de la semaine a été, une fois de plus, particulièrement dense! J’ai essayer de plus synthétiser que la semaine dernière… pour ne pas qu’il y ait trop de chose. Mais j’avoue que les synthèses, ça n’a jamais été mon fort… Bonne lecture!

1/ Diabétologie
C’est un des articles incontournables de la semaine, si ce n’est le plus important: Un médicament du diabète montre une efficacité franche en terme de mortalité! Présentée au congrès européen de diabétologie, l’étude EMPA-REG était un essai contrôle randomisé de très bonne puissance testant l’empagliflozine (un des nouveaux anti SGLT-2 dont j’ai parlé pas mal de fois ces derniers temps pour leurs effets indésirables sans effets, à l’époque sur les complications du diabète). Le traitement a été évalué à 48 mois et retrouve une diminution de 14% du critère de jugement principal (des évènements cardio-vasculaires) et de  32% de la mortalité globale!! C’est ENORME! Bref, regardons un peu plus en détail. La méthodologie est bonne, les analyses intermédiaires ont été prises en compte, et il n’y a pas de comparaison multiple étant donné que les 2 doses d’empagliflozine sont été considéré comme un seul groupe poolé. Notons d’abord la place de l’industrie pharmaceutique: Lily a co-financé uniquement (bon ok…) et Boehringer a par contre participé à l’analyse des données! Le premier point à prendre en compte: les patients qui étaient TOUS en prévention secondaire (avec des antécédents d’AVC, d’IDM ou de coronarographie connue). Ensuite, comment choisir la posologie de médicament si les deux on été poolés? Les patients ont été randomisés en 3 groupes (empagliflozine 10, emp. 25 et placebo), or l’analyse portant sur chaque groupe séparé n’était pas significative! Mais au protocole, l’analyse conjointe avait été prévue. Si on regarde les différentes doses, on retrouve pas de différence, voire un OR légèrement meilleur avec 10 mg qu’avec  25, donc privilégier le 10 si le 25 est pas meilleur… Enfin, et c’est particulièrement intéressant, les HbA1C des patients traité n’atteignaient pas les « objectifs glycémiques » fixés, mais ont baissé de  8.1% a un peu plus de  7.6% (selon les groupes), soit un baisse de 0.5% en moyenne, ce qui en fait correspond a des objectifs glycémiques « français » chez des patients avec des antécédents d’évènements cardiovasculaires relativement récents. En conclusion: Empagliflozine 10mg semble être un traitement augmentant la survie des patients diabétique avec antécédent d’AVC ou de coronaropathie.

Le Lancet Diab. & Endoc a publié un article portant sur le diabète et le tabagisme. La métaanalyse d’études prospectives retrouve une augmentation du risque de diabète de 37% chez les fumeurs actifs, de 14% chez les fumeurs sevrés et de 22% en cas de tabagisme passif! Voilà une nouvelle maladie qui va être attribuée au tabac! Je rappellerais quand même qu’une association statistique n’est pas forcément synonyme de causalité.
2/ Cardio-vasculaire.
La deuxième étude qui fait du bruit cette semaine est l’étude SPRINT. Elle n’a pas encore été publiée mais ses résultats ne laissent pas indifférents: les patients de plus de 50 ans, avec de l’hypertension et un autre facteur de risque cardio-vasculaire (soit 3 FDRCV minimum donc) ont vu leur risque de survenue d’évènement cardio vasculaire (critère composite) de 30% et de mortalité globale de 25% avec des objectifs tensionnels < 120mmHg de PAS par rapport à un groupe avec un objectif classique de  140mmHg de PAS. Cette étude intervient après les « assouplissements » des objectifs tensionnels notamment du JNC8 (reco américaines) qui préconisaient 140/90 pour les patients de moins de 60 ans ou avec un risque cardio élevé  ou avec maladie rénale chronique, et 150/90 après 60 ans (qui étaient des reco que j’aime particulièrement) Alors ce que ça change: rien pour la majorité des patients, mais être plus strictes chez ces patients à haut risque TANT QUE LE TRAITEMENT EST BIEN TOLÉRÉ! (attendons de voir l’étude publiée pour voir les effets indésirables de cet objectif)
On reste dans le haut risque, avec l’USPSTF (organisme des reco américaines) qui recommande l’aspirine faible dose (75mg) en prévention primaire chez les patients de 50 à 69 ans avec un risque cardiovasculaire à 10 ans supérieur à  10% selon le calculateur de risque (celui-ci). L’objectif est la diminution des évènements cardio-vasculaires et une prévention du cancer colorectal.
3/ Oncologie
Je parlais encore la semaine dernière de l’importance du frottis cervico-utérin par rapport au vaccin anti-HPV dans la prévention du cancer du col utérin. Mais voilà un vaccin qui pourrait venir changer pas mal de choses: un vaccin curatif en cas de lésions cervicales! Le VGX-310 en 3 injections (J0-M1-M3) a été utilisé dans un essai contrôle randomisé dans les traitement des CIN 2 et 3 lié aux HPV 16 et 18. Le critère de jugement était la régression en CIN 1 ou la disparition des lésions à  36 semaines. Il a été atteint plus fréquemment de façon significative chez 48% des patients traités versus 30% des patients du groupe placebo. Bon, c’est loin d’être la panacée… Mais la piste est intéressante à suivre pour diminuer les traitements chirurgicaux et leurs complications.
4/ Pneumologie
On va continuer avec des articles plus « légers », avec un papier portant sur les facteurs modifiable dans la prise en charge de l’asthme. On y retrouve: la réduction du tabagisme dans l’environnement, prendre en compte la pollution de l’air, réduire l’obésité, encourager une alimentation riche en légumes et en fruits, encourager l’allaitement maternel et la vaccination des enfants.

5/ Neurologie
La vitamine D, on en a presque fait le tour, mais on cherche toujours à quoi elle sert! En neurologie, il semblerai qu’une carence en vitamine D soit associé à un déclin cognitif accentué dans une étude de cohorte. Mais, ça dépend du groupe ethnique, et aussi du type de mémoire.. donc on est pas vraiment plus avancé d’autant plus qu’il reste surtout à savoir si le déclin cognitif pourrait être ralenti par une supplémentation vitaminique. 


6/Addictologie
Un article assez pragmatique sur la consommation d’alcool a été publié dans le Lancet. La consommation « élevée » d’alcool était associée à une augmentation de  31% de la mortalité globale, de 51% des cancers liés à l’alcool et du risque de blessure de 29%. Cependant, la consommation « régulière » était également associée à une diminution de 24% des infarctus du myocarde! Alors, il ne reste plus qu’à trouver la bonne dose pour diminuer son risque cardio-vasculaire sans trop augmenter son risque de cancer et de mortalité précoce!
Bon courage à tous, en espérant que cette chronique vous soit toujours utile! Et n’hésitez pas à me laisser vos critiques ici ou sur Twitter!
Bonne journée et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°61: Spironolactone et bithérapie AAP (Congrès ESC), AVC/AOD (HAS), exacerbation BPCO, Calprotectine-CRP

C’est la rentrée! Fini les jeux… Enfin presque… C’est une rentrée en douceur pour ma part avec peu d’articles que j’ai eu le temps de parcourir, mais j’en ai pas vu passer beaucoup non plus… En fait, la semaine a surtout été marquée par le congrès de l’European society of cardiology, par lequel je vais commencer.
1/ Congrès ESC:
Je n’y étais pas, je vais cependant mettre en « vrac » les résultats d’études que j’ai vu passer:
– La principale étude a mon sens concerne la spironolactone dans l’HTA qui controlerait 60% des HTA résistantes. L’auteur conclu qu’il ne faudrait donc considérer les patients comme « résistants » qu’après l’échec de la spironolactone. Cependant, cela ne devrait pas dispenser du bilan d’HTA secondaire devant une HTA résistant a une trithérapie avec un diurétique thiazidique. Le protocole déterminait que les patients sous trithérapie reçoivent 25mg de spironolactone, abaissé a 12.5mg en cas de réponse ou augmenté à 50mg en cas d’échec. La tolérance était plutôt bonne, mais la Kaliémie est tout de même a surveiller (Williams B.PATHWAY) 
– L’étude DAPT (dont j’avais parlé ici) était en faveur d’un allongement de la bianti-agrégation plaquettaire après un stent actif à 30 mois au lieu de 12. L’étude française OPTIDUAL comparait 12 mois de bithérapie à 48 mois. Cette fois, il n’y a pas de différence significative sur le critère de jugement principal (mortalité globale, évènement cardiovasculaire, saignement majeur) avec une survenue de  5.8% dans le traitement prolongé versus 7.5% (p=0.17). Au final, rien de décisif. Probablement que la bithérapie prolongée a un intérêt si on sélectionne le bon sous groupe de patient à haut risque cardiovasculaire et faible risque de saignement.. (Helft G. The OPTIDUAL Trial)
– La spironolactone n’a pas d’intérêt dans la prise en charge de l’infarctus du myocarde sans insuffisance cardiaque (Montalescot G, ALBATROSS)
– Faire la sieste diminue l’hypertension artérielle de 4% le jour et  6% la nuit, avec un bénéfice supplémentaire de 4% pour des siestes de plus d’une heure. (Kallistratos M Association of mid-day naps occurrence and duration with bp levels in hypertensive patients. A prospective observational study)
2/ Traitements anti-coagulants:
La HAS a publié une fiche concernant la place des anticoagulants (AVK et AOD) fans la fibrillation auriculaire. Rien de bien neuf, les AOD sont à utiliser en seconde intention. L’intérêt de la publication est surtout le rappel pour les switch d’une classe à l’autre.
3/ Gastro-entérologie
Poursuivons avec une revue Minerva qui revient sur le dépistage des maladies inflammatoires de l’intestin par le couple « CRP- calprotectine fécale« . J’en avais déjà parlé mais comme je ne le retiens pas, j’en reparle! La conclusion était qu’une CRP inférieure à 5 et une Calprotectine fécale inférieure à 40µg/g rendent la probabilité d’une MICI inférieure à  1%. Le problème de l’étude analysée est la forte hétérogénéité entre les cohortes qui poussent a prendre ces résultats intéressant avec quelques précautions.
4/ Pneumologie
Je vais finir avec un article parlant d’antibiotiques et de BPCO publié dans Family Practice . L’étude n’est pas randomisée et concernait des médecins ayant un accès à la CRP et d’autres n’y ayant pas accès et avait pour objectif de regarder la prescription d’antibiotiques dans les exacerbations de BPCO. Les auteurs retrouvent une réduction de  65% de la surprescription d’antibio (définie comme la prescription d’antibio pour des exacerbations de BPCO avec 1 ou moins critères d’Anthonisen) et pas de différence de sous prescription (définie comme l’absence d’antibio pour les 3 critères d’Anthonisen présents). Il est regrettable que les critères de jugements ne fassent pas apparaitre les durées d’évolution des exacerbations ou autre complications cliniques qui pourraient intervenir, et que la gravité des BPCO n’apparaisse pas non plus. Bref, la CRP aide a moins prescrire d’antibiotiques, mais on ne sais pas quelles sont les conséquences…
Je vous souhaite une bonne semaine et bon courage pour la rentrée! A la semaine prochaine pour un peu plus de nouveautés si les Revues ont repris le travail!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°43: CMGF, congrès SFD, calendrier vaccinal, HPV et CCR, tabagisme parental et enfants, sinusite, inf. dentaire, risque chutes, déprescription

Bonjour à tous! La semaine a été longue mais j’ai quand même trouvé un peu de temps pour suivre les actualités de la semaine. La raison, le Congrès de Médecine Générale France. Merci à @drlnk , @DrTib , @ElliotReid ,_MD @docteurmilie , @dominiqueloubet , @DrJohnFa , @mimiryudo , ,  @quartiflett et  @ICH8412 qui également passé leurs journées à tweeter les présentations du congrès. Vous pouvez donc retrouver toutes ces informations sur Twitter avec le hashtag  #CMGF2015 ! Aller, c’est parti pour les actus!
1/ Santé publique:
Pour commencer, on va commencer par l’actualisation du calendrier vaccinal 2015 qui, n’a pas changé pour une fois!
Restons dans la vaccination. L’EMA vient d’accorder la mise sur le marché du Gardasil 9, qui agit sur les souches 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58 de papillomavirus. Comme je l’ai déjà exprimé ici, la vaccination anti-HPV est peut-être utile et doit se faire avec un vaccin quadrivalent. Qu’apporte ces cinq valences supplémentaires? Les virus 31, 33, 45, 52 et 58 sont impliquées dans 15% des cancers du col, et viennent s’ajouter aux 70% des souches 16 et 18. Les souches supplémentaires étaient en parties couvertes par le vaccin bivalent grâce à des immunités croisées qui étaient cependant moins prononcées avec le vaccin quadrivalent. L’objectif de ce vaccin a 9 valences est donc d’améliorer la protection contre un nombre de souches plus large tout en conservant la protection vis à vis des condylomes. L’idée ne me déplait pas, mais on manque peut être encore de recul à mon avis sur l’ajout de ces sources supplémentaire d’effets indésirables, sans que le frottis ne devienne superflu pour autant. A ce jour, je resterai sur la prescription du vaccin quadrivalent quand une patiente souhaite se faire vaccinée.
A partir de mi-avril, le test immunologique de dépistage du cancer colo-rectal devrait être mis en service à la place de l’Hemoccult. Sauf si c’est encore repoussé…
Notre ministère de la santé a publié un rapport sur l’évolution de la consommation de médicaments génériques. Et bien, elle augmente progressivement. Si on continue comme ça on pourrais presque faire des économies en santé…
Et d’ailleurs, voici le poster récompensé au CMGF et qui portait sur le sujet!
Enfin, et surtout, un article du JAMA parle de la déprescription des médicaments inutiles. Les auteurs décomposent la déprescription en 5 étapes: revoir les bénéfices de la prescription de chaque médicament, réévaluer les risques de chacun des produits, faire la balance bénéfice-risque pour la poursuite de la prescription, retirer progressivement les médicaments dans l’ordre en commençant par celui avec les risques les plus élevés et surveiller l’évolution clinique du patient.
2/ Cardio-vasculaire:
Le tabagisme passif est désormais un fléau bien connu, mais quelles sont les conséquences du tabagisme parental chez l’enfant? Dans les familles avec au moins 1 parent fumeur, 38% à 57% des enfants avaient une recherche de cotinine positive. Les enfants avec cette recherche positive avaient 4 fois plus de risque d’avoir des plaques carotidiennes environ 25 ans après!
Un peu de logique pour clore le chapitre cardio-vasculaire: l’ arrêt des statines chez des patients avec une maladie en phase terminale (avec une espérance de vie entre 1 mois et 1 an) peut être bénéfique. Pour ces patients, à mon avis, le « peut-être » devrait être remplacé par un « est certainement », et cet article traitant des statines pourrait être transposé à un certain nombre de médicament, pour soulager les patients d’un certain nombre de contraintes et d’effets indésirables certains ou potentiels.
3/ Infectiologie:
Dans la sinusite aiguë, le JAMA a publié un article portant sur l’intérêt de la corticothérapie. Si, en cas de symptômes sévères, les corticoïdes soulagent modérément les symptômes en complément d’antibiothérapie sans différence sur l’issue, ils n’ont strictement aucun effet lors qu’ils sont prescrits seuls.
Les pathologies dentaires sont souvent mal connues des MG, et moi, en tête de file. L’article rappelle que toute douleur dentaire ne nécessite pas d’antibiothérapie et que les signes d’alerte en faveur d’une complication sont une tuméfaction faciale, un trismus, une dysphagie ou des signes de sepsis.
4/ Rhumatologie:
Dans la lombalgie aiguë, l’éducation thérapeutique permet d’améliorer la confiance des patients, de les rassurer et de diminuer le nombre de consultation chez les médecin, notamment quand l’information est faite par le médecin généraliste.
Enfin, dans les débats de ces derniers mois, une étude randomisée s’est intéressé à l’effet de l’exercice physique et de la vitamine D sur les chutes chez les femmes de 70à 80 ans. La supplémentation en vitamine D (800UI/j) et l’exercice n’ont pas eu d’effet sur la réduction du nombre de chute. Cependant, les patients du groupe « exercice » avaient moins de blessures suite aux chutes,quelque soit la prise de vitamine D.
5/ Diabétologie:
En même temps que le congrès du CMGE, le congrès de la société francophone de diabétologie s’est tenu à Bordeaux. Merci à @BORYSJeanMichel pour son LT ( #SFD2015 ). Dans les présentation dont j’ai eu vent, rien de très novateur. Quelques messages clés néanmoins:
– l’importance du dépistage du diabète gestationnel, pas uniquement à 28SA via l’interrogatoire, la recherche de facteurs de risque et selon, la glycémie à jeu;
– dépister les neuropathies diabétiques, pas seulement avec le monofilament qui ne détecte que les pieds à risque, mais grâce à un interrogatoire précis sur les troubles digestifs, la recherche de dysautonomie, de sueurs, les paresthésies, etc… Même si les moyens thérapeutiques manquent, donner une explication à des symptômes peut aider les patients;
– le traitement des dyslipidémies du diabétique quelque soit la valeur de cholestérol, avec un effet des statines quelque soit le dosage chez les patients à risque cardio-vasculaire
– le suivi et la prévention des néphropathies diabétiques, car tout patient diabétique de type 2 évoluera vers une néphropathie si on laisse faire le temps.
Pour conclure, je vous laisse regarder cette vidéo portant sur « quand avoir recours au diabétologue« . Pour ma part, tout dépend de l’expérience du médecin généraliste dans le diabète. Avoir un avis spécialisé lors des étapes clé de l’évolution de la maladie du patient (mise sous insuline, apparition de neuropathie, difficulté vis à vis des règles hygiénodiététiques) peut s’avérer utile lorsque les discours sont concordants, et que le diabétologue laisse le patient aux main du généraliste qui se sent capable de gérer le patient (le modèle belge décrit semble effectivement assez intéressant).
C’est sur ce paragraphe que je vous souhaite une bonne semaine. Encore merci à ceux qui ont organisé le CMGF et m’ont permis de faire de nombreuses connaissances!
A très bientôt!

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Publié dans actualité, Congrès, Diabétologie, DragiWebdo, HPV, papillomavirus, vaccin, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°43: CMGF, congrès SFD, calendrier vaccinal, HPV et CCR, tabagisme parental et enfants, sinusite, inf. dentaire, risque chutes, déprescription

Dragi Webdo n°42: coronaropathie diag/ttt (congrès ACC), grippe (HCSP), baclofène (ANSM), homéopathie, AVC/folates, infection virale ou bactérienne?

Bonjour à tous! Les beaux jours reviennent, c’est le printemps! (enfin, d’après le calendrier… Parce qu’en vrai, y’a encore des progrès à faire niveau météo…) Bref, l’actualité de la semaine a été marquée par le congrès du collège américain de cardiologie (ACC), d’où proviennent une grande partie des études dont je vais parler. Bonne lecture! (Pour une fois, vous avez tout le dimanche pour lire le billet!)
1/ Pharmaco-vigilance
Commençons par parler homéopathie. J’avoue ne pas m’opposer à laisser les patients prendre du sucre en pastille, mais seulement quand les traitements que je leur propose se révèlent inefficaces ou non  nécessaire pour diverses pathologies bénignes. Encore faut il qu’ils me demandent mon avis, car bien souvent, les patients trouvent eux même le chemin vers un médecin qui prescrira ce qu’ils souhaitent. Les autorités de santé australiennes ont opté pour un point de vue plus rigide qui va dans le même sens, en déclarant que « l’homéopathie ne devrait pas être utiliser pour traiter des pathologies chroniques, grave ou pouvant devenir graves […] pour ne pas retarder la mise en place de traitements d’efficacité et de sécurité prouvée. »
2/ Cardio-vasculaire
C’est parti pour les études présentées à l’ACC, donc la plupart sont en accès libre. Dans l’ordre logique, chez les patients avec une coronaopathie multitronculaire, l’étude BEST confirme l’intérêt du pontage aorto-coronarien sur l’angioplastie, car il diminue les évènements cardio-vasculaires majeurs. (Au cas où un patient me demanderai mon avis sur ce qui est le mieux pour lui…)
Ensuite, PEGASUS-TIMI étudiait l’utilisation du ticagrelor plus d’un an après un infarctus du myocarde en association à l’aspirine faible dose. La méthodologie interne est bonne, et l’étude retrouve une diminution de 15% du risque cardio-vasculaire sous traitement, au prix d’une multiplication par 2,3 et 3,3 des saignements majeurs et mineurs. C’est intéressant, mais une fois de plus, pourquoi comparer au placebo quand d’autres études avec l’association aspirine-clopidogrel existent! Le délai de 1 an avait du être mis en place, justement pour que les patients stentés n’ai plus besoin de clopidogrel. Il aurait été intéressant de faire 1 bras placebo, 1 bras poursuivant le clopidogrel et 1 bras avec le ticagrelor, plutôt que 2 bras avec des doses différentes de ce dernier traitement. Probablement qu’AstraZenaca, qui finançait l’étude ne voulait pas prendre le risque d’enrichir un laboratoire concurrent…
On avait été surprit de l’intérêt cardio-vasculaire de la poursuite du clopidogrel pendant 30 mois après une angioplastie coronaire par stent actif (malgré une augmentation de mortalité totale). On est presque déçu de voir que prolonger la bi-antiagrégation plaquettaire pour les stents nus est inutile. Ce qui en fait logique puisqu’un intérêt de ces stents (avec leur faible coût) est justement de ne pas prolonger de bi-antiagrégation.
Pour finir avec les coronaires, l’étude PROMISE est une des trop rares études a résultat négatif publiée. Elle observait le devenir de patient suspects de coronaropathie ayant eu un diagnostic par coroscanner versus une méthode classique d’effort (ECG d’effort, échographie de stress ou scintigraphie d’effort). Cependant, le coroscanner n’a pas montré de réduction d’évènements cardio-vasculaires et de mort dans les analyses de supériorité, mais il a également échoué à prouver sa non infériorité par rapport aux autres méthodes de référence. Alors, mieux vaut continuer à utiliser des épreuves d’effort et n’utiliser le coroscanner qu’en complément si besoin.
Pour poursuivre dans les résultats négatifs, il n’est toujours pas utile de donner de la vitamine D aux patients en espérant des effets sur à peu près tout ce que l’on peut espérer. En effet, la vitamine D ne parvient à baisser la tension artérielle d’après une méta-analyse sur données individuelles publiée dasn le JAMA Internal Medicine.
Enfin, baisser le cholestérol est toujours à la mode. Les études OSLER étudiaient l’effet d’un anti-corps monoclonal (PCSK9)  en plus du traitement standard. Le critère primaire d’efficacité était les effets secondaires, bien que la conclusions que les auteurs mettent en avant soit le critère secondaire de baisse du cholestérol! Les effets secondaires étaient similaires dans les deux groupes de traitement, sauf pour ce qui était des troubles cognitifs. En tant que critères exploratoires, l’étude retrouve néanmoins une diminution des évènements cardiovasculaire avec PCSK9 d’environ 50%, qui permet de donner un peu d’intérêt à ce traitement, mais l’essai n’était pas fait en aveugle (probablement à cause de l’administration parentéral de l’anticorps.)
3/ Neurologie
Après avoir été testée dans la dépression, l’acide folique fait encore parler de lui. En prévention des AVC chez les patients hypertendus, il semblerait que l’ajout d’acide folique à un IEC, permettant de réduire de 21% la survenue d’un premier épisode. Cependant, la mortalité tout cause n’était pas modifiée. D’autres études seraient bien nécessaires pour confirmer ce résultat isolé dans une population asiatique. L’acide folique serait il la nouvelle vitamine D?
Un autre débat fait rage, celui du délai avant thrombolyse en cas d’AVC ischémique. Je laisserai les spécialistes se pencher là dessus, mais les bénéfices au delà de 3h seraient discutables pour des effets indésirables non négligeables. C’est ce dont parle un article du BMJ qui s’appuie sur des méta-analyses récentes de la Cochrane sur données résumées et du Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group sur données individuelles.
4/ Infectiologie
La première étude intéressante du chapitre réside dans la recherche d’outils permettant de différencier les infections bactériennes et virales. PlosOne présente une étude montrant l’intérêt d’un triplet de marqueurs biologiques reposant sur les protéines TRAIL  et IP-10 (qui sont plus élevées dans les infections virales que bactériennes) et la CRP (plus élevée dans les infections bactériennes que virales). On en est pas encore aux tests en routines, mais peut être cela peut il être utile dans certaines circonstances.
La revue Minerva commente un article concluant que 5 jours d’antibiothérapie dans les pneumopathie de l’enfant n’est pas inférieur à 10 jours. L’article est un cas d’école: une étude de supériorité qui trouve un résultat non significatif ne permet PAS de conclure à une équivalence de traitement, surtout quand le nombre de patient est réduit (ce qui est le cas dans l’étude) et qu’il s’agit d’une étude monocentrique. D’autre part, le critère de pneumopathie étaient très strictes et ont probablement conduits à exclure des patients peu grave ayant une pneumopathie. Ainsi, de nombreux biais ainsi qu’une conclusion erronée ne permettent pas de conclure que 5 jours d’antibiotiques sont équivalents à 10 jours. La seule conclusion exacte est que 3 jours de traitement est inférieur aux autres durées.
Enfin, le HCSP a publié fin mi-mars ses recommandations d’utilisation d’antiviraux dans la grippe saisonnière. (il était temps! cf. graphique de réseau sentinelle ci dessous). Sous la pression du grand nombre de cas grippaux cette année et de la mortalité inhabituelle cet hiver, le HCSP recommande un traitement des personnes à risque de complications telles que les femmes enceintes, les patients ayant une grippe d’emblée grave, ou nécessitant une hospitalisation. De plus, un traitement préemptif des patients avec co-morbidités graves en contact étroit des patients atteints aurait une balance bénéfice/risque très favorable (j’avoue ne pas être très convaincu…), et un traitement au cas par cas peut être entrepris pour les patients de  plus de 65 ans. C’est moi, où ça ne colle pas vraiment aux vraies pratiques de ville?

5/ Addictologie

Concernant la dépendance alcoolique et le baclofène, l’ANSM fait un point sur les premières données de la RTU. On y retrouve les résultats sur la baisse de la consomation d’alcool moyenne (56g/j pour une initiation de traitement), les effets indésirables qui sont présents chez 14% des patients (surtout neurologiques, convulsions, troubles psychiatriques et idées suicidaires) et enfin des modalités d’initiation et de fin de traitement:

Pour ne pas perdre l’aspect « geek » du blog, connaissez vous le jeu « Binge Runner« ? Le principe est simple, un jeu dans lequel, plus on progresse, plus le joueur devient ivre et a du mal à contrôler ses mouvements pour continuer à progresse. L’objectif étant de montrer de façon ludique les effets de l’alcool.

Pour la deuxième semaine de suite, pas de diabétologie… Malheureusement, les études qui sont publiées et sur lesquelles je tombe sont redondantes et n’apportent rien de neuf. 
Passez une bonne semaine!

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Dragi Webdo n°35: NACO (HAS), dyslipidémie, HTA gravidique, asthme (NICE), lait et infections, anti-grippaux, anti-arthrosiques, soutien psy

Bonjour,
J’espère que votre semaine a été bonne et que ceux qui ont pu aller aux congrès des internes de médecine générale ont été satisfaits. Pour ceux qui n’y étaient pas, vous pouvez retrouver les principales choses qui s’y sont passé grâce à #congresIMG . On enchaine sur les autres actus!

1/ Cardio-vasculaire

Pour commencer, la HAS a émis un rapport sur les différents NACO (AOD). Elle rappelle que ces traitements sont à utiliser en seconde intention pour les patients non contrôlable par AVK ou ayant une contre-indication aux AVK. Elle note que seule l’Apixaban montre une amélioration mineure du SMR par rapport aux AVK dans la fibrillation auriculaire.

Pour revenir une nouvelle fois à la problématique cholestérol. Il semblerait que chez les adultes jeunes avec un cholestérol non-HDL supérieur à 1,6g/L voient quand même augmenter leur risque de coronaropathie de  39% par dizaine d’année de cholestérol modérément élevé. 85% de ces patients n’ont pas d’indication à débuter un traitement médicamenteux, mais les règles diététiques semblent indispensables pour faire diminuer ce risque.

Pendant la grossesse, les seuils d’objectif de traitements de l’HTA gravidique sont variables. Il semblerait qu’il ne soit pas nécessaire d’avoir un contrôle particulièrement strict. En effet, un objectif de PAD à  100mmHg n’entraine pas plus de complications maternelles et néonatales qu’un objectif à 85mmHg, et ce même avec un nombre d’hypertension sévère (>160/110) bien supérieur dans le premier groupe.

2/ Pneumologie

Les anglais du NICE ont émis des recommandations pour améliorer la prise en charge de l’asthme. Le problème posé est celui du diagnostic et des nombreux patients étiquetés asthmatiques qui ne le seraient pas. Le diagnostic repose donc sur la clinique associée à des EFR. Et après avoir mis en évidence un syndrome obstructif réversible, ils recommandent de mesurer la fraction expirée de NO qui doit être supérieure à 40 pour confirmer le diagnostic (non nécessaire avant 16 ans si EFR typique). L’algorithme est un peu complexe quand même, et mène au final à de nombreux test pour confirmer ou infirmer la présence d’asthme.

Parlons un peu de lait. En effet, une étude a retrouvé que consommer du lait non pasteurisé était associé, à 12mois, à une diminution des infections respiratoires et des syndromes infectieux de 22% et 30%, et même de  85% pour les otites!

Enfin, alors que le vaccin anti-grippal a une efficacité particulièrement faible cette année, la direction générale de la santé recommande l’utilisation des traitements anti-viraux chez les personnes vulnérables (de plus de 85 ans, en gros, chez qui la mortalité est augmentée). Une méta-analyse publiée dans le lancet. Elle retrouvait une diminution de la durée des symptômes de  24 heures par rapport au placebo. Je lis bien une diminution de 40% des hospitalisations et des complications, mais j’aurai aimé avoir accès à l’article pour voir les chiffres absolus de survenue de ces évènements. Les effets indésirables: 10 % de nausées et vomissements chez les patients traités par oseltamivir. Bref, on n’en attendais pas moins d’une méta-analyse des essais menés par le vendeur du médicament.

3/ Rhumatologie

Il était temps. La glucosamine va être déremboursée au premier mars 2015. Des effets indésirables bien supérieurs au bénéfices prouvés justifient cette décision.

Pour rester dans l’arthrose, une méta-analyse Cochrane a étudié les effets de la chondroitine. Comme attendu, l’efficacité est faible et incertaine, avec une diminution de 6% des douleurs (score WOMAC), pour des durées inférieures à 6 mois de traitement. Les effets indésirables n’étaient pas supérieurs au placebo, mais 3% d’effet indésirable graves, c’est toujours plus que rien…

4/ Psychiatrie

On finira sur un peu de psychiatrie. En soins primaires, les traitements de l’anxiété et de la dépression n’ont pas d’effets très francs compte tenu de la population qui ne correspond pas à celles des grandes études de psychiatrie. Cependant, les thérapies cognitivo-comportementales sont un traitement efficace. Le problème, le prix des thérapeutes qui peut parfois poser problème…

Les dernières lignes de la semaines seront pour les aidants des patients atteints de démence. Les aidants n’ayant pas de soutien psychologique ont 7 fois plus de risque de faire une dépression. Alors, ne les oublions pas.

Passez une bonne semaine, et à bientôt!

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Dragi Webdo n°25: double anti-agrégation plaquettaires et ezetimibe/simvastatine (congrès AHA), vitamine D, maltraitance (HAS), tabac (HAS), VIH (mise à jour Morlat)

Bonjour, bonjour!
J’ai l’air d’arriver à tenir le rythme de publication pour le dimanche matin. Comme dirait Letizia Bonaparte: « Pourvu que ça dure! » 

On va commencer par une série d’articles de cardiologie qui ont été présentés à la conférence de l’AHA cette semaine.
De tous, l’article portant sur l’étude DAPT est celui qui fait le plus parler de lui. Pour resituer un peu, un certain nombre d’études prônaient pour une diminution à moins de 12 mois de la durée de la bianti-aggrégation plaquettaires après un stenting. L’étude DAPT, controlée randomisée en aveugle retrouve qu’une prolongation de la bithérapie pendant 30 mois permet de diminuer significativement le nombre d’infactus, d’AVC, de thrombose de stent et d’un critère composite cardiovasculaire. Cependant, il y a une augmentation significative de la mortalité totale, et une augmentation quasi-significative des morts par saignement (p=0,06). Les auteurs tentent de se défendre en mettant en avant un déséquilibre lors de la randomisation et un retour à des résultats « non significatif » après ajustement sur le nombre de cancer. Il faudrait quand même leur rappeler que le « p < 0,05 » qu’il faut atteindre prend en compte le risque de déséquilibre lié au hasard lors de la randomisation, et une analyse post-hoc n’est pas non plus méthodologiquement acceptable. Leur étude montre donc une diminution des évènements cardiovasculaires au prix d’une augmentation de la mortalité, quand les autres études sur le sujet sont en faveur d’une diminution de la durée de la bithérapie. Des résultats à prendre avec prudence avant de nouvelles études, d’ailleurs, une méta-analyse incluant DAPT ne montre pas d’intérêt cardio-vasculaire
L’autre étude intéressante est IMPROVE-IT qui testait la simvastatine seule versus simvastatine et ezetimibe introduits dans les 10 jours suivant un infarctus du myocarde. Financée entièrement par BigPharma, elle retrouve une diminution de la mortalité cardiovasculaire associée aux infarctus et AVC non fatals, sans diminution de la mortalité totale. La population cible est quand même particulièrement restreinte et le bénéfice faible. L’association permettant de baisser le LDL cholestérol à 0,5g/L versus 0,7g/L avec la monothérapie, va-t-il falloir réévaluer les objectif contre toute attente?

Je vais aller plus vite sur les autres études. Une nouvelle étude, japonaise cette fois, ne montre pas de diminution du critère principal cardio-vasculaire avec un traitement par aspirine faible dose chez des patients avec facteurs de risque cardio-vasculaire en prévention primaire. L‘ECG annuel chez les diabétiques étant controversé, on peut se demander si un coroscanner systématique pourrait avoir un intérêt: et ben, non, cela ne diminue pas la morbi-mortalité cardiovasculaire. Enfin, s’il vous prenait l’envie malheureuse de faire un infarctus, essayez de ne pas le faire à l’hôpital: la mortalité est moindre pour les prises en charges de patients externes.

Changeons de sujet. La vitamine D revient sur le devant de la scène dans le BMJ, en montrant une augmentation de la mortalité chez les patients avec un déficit inférieur à 20ng/mL lié à une cause génétique. La randomisation mendélienne permet de prendre en considération de nombreux facteurs pour permettre une « quasi-randomisation » des patients, mais la question de l’applicabilité en population générale est plus délicate, tout le monde n’ayant pas une cause génétique de déficit en vitamine D. Cette étude reste une des rares avec des résultats aussi positifs alors que les autres son beaucoup plus mitigées.

La HAS a publié des recommandations sur la maltraitance de l’enfant. Le médecin généraliste est un des acteurs les mieux placé pour la détecter. La reco fait un peu liste, mais on peut y trouver des formulaires types de signalement, et des algorithmes indiquant qui contacter (les urgences, le 15, la CRIP ou le procureur).
J’en profite pour parler aussi de violences faites aux femmes. @docteurgece a assisté à une formation que vous pouvez suivre sur twitter grace à son #LTmiprof .  Merci à elle!

La HAS publie également des recommandations sur l’arrêt du tabac. On note la place importante et logique du conseil minimal et des techniques d’entretien motivationnel. On peut regretter une certaine ambivalence entre les encadrés disant que les traitements médicamenteux (varenicline et bupropion) ne sont pas plus efficace que les traitement substitutifs et la place en seconde intention qui leur est dédiée.

Tant qu’on est dans l’addictologie, je vous laisse lire l’article du mois de la revue belge d’EBM , Minerva, portant sur l’efficacité de la gabapentine dans le sevrage alcoolique. Intéressant, mais ce traitement n’a pas été comparés aux traitements de première intention que sont l’acamposate et le disulfirame, ni au baclofène.

Finissons avec quelques brèves: le rapport Morlat traitant des infections à VIH a été mis à jour (enfin diraient certains), des recommandations des stomatologues sur l’utilisation des prothèses d’avancées mandibulaires dans le syndrome d’apnée du sommeil étant donné que la HAS avait confirmé leur place dans la prise en charge, et actualisation des recos sur l’ostéoporose cortico-induite. Et comme j’oublie tout le temps le protocole proposé pour recharger en vitamine D, je le met ici:



Je vais finir avec un peu d’administratif, parce qu’on ne peut pas s’en passer… Ça y est, à partir du 1er janvier 2015, nous serons tenus de prescrire en utilisant la DCI des médicaments . Cela ne veut pas dire pour autant que le médecin est obligé de prescrire en médicament générique.

Je m’arrête là, car comme pour les patients, trop d’information nuit à la mémorisation. Quelques éléments de cette semaine se retrouveront donc la semaine prochaine. Je vous souhaite un excellent dimanche.
A bientôt!

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Dragi Webdo n°19 : JNMG, Reco lithiases urinaires, AIT (HAS), hypothyroïdie et grossesse, infections cutanées

Bonjour, j’espère que le week end s’est bien passé! Je vais commencer par quelques informations pratiques que je tiens des #JNMG , et qui, bien que #BigPharma ne soit pas exclue de ce congrès, peuvent se révéler utiles:

– si on prend un AINS (genre douleur ponctuelle) moins de 2 heures avant de l’aspirine faible dose, l’effet de l’aspirine est annulé!

– lorsqu’un patient est sous anticoagulant oral direct (AOD = ex-NACO) , la surveillance de la fonction rénale se fait par la formule de Cockroft.

– ça peut paraitre logique, mais encore faut il y penser: ne pas faire de dosage de marqueurs sérique de trisomie 21 en cas de grossesse gémellaire! On ne saurait pas les interpréter … Le risque de T21 se fait uniquement sur l’échographie dans ce cas.

Commençons maintenant la revue des recommandations publiées cette semaine.
Le NEJM nous montre des recommandations concernant les infections cutanées. Il est intéressant de voir que le traitement recommandé de l’érysipèle est de 5 jours, à prolonger en cas d’absence d’amélioration.

L’association française d’urologie parle de la prise en charge des lithiase urinaires. On y retrouve la prise en charge hors contexte aiguë des lithiases. Le bilan étiologique a effectué y est clairement décrit et doit être effectué dès le 1er épisode de lithiase:
– Le lundi matin: glycémie à jeun, créatininémie, calcémie, acide urique
– Du samedi au dimanche: bilan urinaire sur 24 heures avec urée, sodium, crétininurie, acide urique, urée, calciurie.
– Bandelette urinaire au réveil: densité et pH +/- ECBU
Pour mémoire, voici les calculs qu’on peut voir à l’ASP lors du bilan avec le couple ASP+Echo:

La HAS a présenté deux recommandations de bonne pratiques. La première concerne la prise en charge après un accident ischémique transitoire ou infarctus cérébral. La prise en charge des facteurs de risque et les objectifs y sont repris, ainsi que les traitements selon que l’origine soit embolique ou non-embolique.
La seconde est à propos de l’apathie dans la maladie d’Alzheimer. La recommandation est assez claire: prise en charge non-pharmacologique et arrêt des médicaments iatrogènes. Pas d’indication des anticholinesthérasiques! (pas étonnant…)

Une métaanalyse a montré une augmentation du risque de maladie thrombo-embolique veineuse chez les patient utilisateurs d’AINS. Malheureusement, je n’ai pas eu accès au texte intégral pour en savoir plus.

A propos du risque Ebola, la liste des pays n’a pas changé au  26/09/2014. Cependant, la température des sujets potentiellement infectés à été abaissée à 38°C, mesurée avec un thermomètre sans contact. En cas de suspicion, c’est toujours le 15 qu’il faut appeler.

En endocrinologie, le BMJ proposait un algorithme de prise en charge en cas d’hypothyroidie fruste durant la grossesse.

Pour conclure, l’insuline montrerait-elle enfin des preuves d’efficacité en terme de morbi-mortalité? On ne sais toujours pas. Mais dans une étude non interventionnelle, des patients sous insuline voyaient leur risque d’évènement cardiovasculaire (critère composite) et de décès cardio-vaculaire majoré d’environ 30% pour une augmentation de 1% de l’hémoblobine glyquée. On en revient au fait que l’HbA1C serait un bon critère intermédiaire d’évaluation du diabète, mais le nombre d’hypoglycémie n’était pas négligeable non plus.

Sur ce, passez une bonne semaine! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°14: congrès ESC

Bonjour, j’espère que les vacances se sont bien passées et que vous avez pu fuir les régions pluvieuses pour rejoindre un climat plus adapté à la période estivale. Quoi qu’il en soit, après avoir passé de longues heures sur certains jeux (dont j’avais parlé ICI) et sur d’autre dont je n’ai pas eu le temps de parler, il est temps de me replonger dans la médecine!

Le  « gros » évènement de la fin du mois d’aout était bien évidemment le congrès de la société européenne de cardiologie qui s’est déroulé à Barcelone! Le principal résultat est celui de l’étude PARADIGM-HF qui testait un ARAII + inhibiteur de la neprilysine (le LCZ696) versus IEC dans l’insuffisance cardiaque. Après lecture d’un article qui me semble bien rédigé sur une étude qui me semble bien menée, le LCZ696 montre une diminution de la mortalité cardiovasculaire d’environ 20% et de la mortalité totale de  16%!!!! Attendons un peu avant de nous enflammer trop vite avec les nouveaux médicaments, mais gardons l’oeil ouvert. (Par ailleurs un tel traitement nécessite un suivi par le nt-proBNP plutot que par le BNP dont il inhibe la dégradation).

Ensuite, mais il s’agit plutôt du domaine du spécialiste: pour la première fois dans une étude, l’angioplastie a montré une supériorité par rapport au traitement médial du patient coronarien stable quand elle est guidée par FFR .

Enfin, un certain nombre de recommandations ont été émises lors de ce congrès. Celle qui m’intéressait était celle de prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP). Sur le plan diagnostic, rien de neuf, les scores de Wells et de Genève Modifié sont utilisée. Malheureusement, les 8 critères de PERC ne sont même pas mentionnés pour essayer d’éliminer cliniquement une EP. La petite nouveauté (ou du moins dont je n’avais pas conscience), c’est l’utilisation du score simplifié de PESI pour déterminer si une EP est potentiellement grave (score >1) et nécessite un bilan approfondi avec troponine, BNP et échocardiographie, ou si le traitement peut être ambulatoire.

Pour les plus motivés, les autres interventions du congrès sont disponibles sur le site de l’ESC , et l’équipe de Medscape a fait une petite vidéo compilant les faits marquants.

Pour rester un peu dans le domaine cardiologique, le fenofibrate qui avait démontré une efficacité en terme de progression de rétinopathie diébétique (ICI) pourrait rejoindre le gemfibrozil au palmarès des fibrates en prouvant une diminution des évènements cardio-vasculaires chez les diabétiques dans cet article . L’effet reste cependant bien inférieur à celui des statines qu’il faut privilégier autant que possible.

Je finirais ce petit tour des articles estivaux par un article traitant du BCG . Connu pour avoir une faible efficacité en dehors de certaines situations très graves comme les méningites, il aurait peut être une efficacité dans la progression des infections tuberculeuses en maladie chez l’enfant exposé aux mycobactéries.

Avant de vous souhaiter une bonne semaine, je vais parler du film du moment que je viens de voir: Hippocrate . Réalisé par un médecin, la plongée dans l’univers hospitalier d’un interne est relativement fidèle à la réalité: la désorientation des premiers jours, la salle de garde, les réveils nocturnes par le bip… Malheureusement, certains aspects comportement médicaux ne sont pas ceux que j’ai vécu pendant mon internat et il serait dommage que le public généralisent certaines attitudes. Les médecins, quelque soient leur expérience, avec lesquels j’ai travaillé, ont toujours respecté les principes éthiques médicaux telles que la bienveillance et la volonté de ne pas nuire. Le film dénonce des pratiques qui peuvent parfois se voir. Ce qui est certain, c’est que la formation sur l’erreur médicale est bien insuffisante pour le jour où elle se produit. Allez voir le film pour vous faire une idée personnelle, et à la semaine prochaine!

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Congrès route et médecine 2014 : un rendez-vous incontournable pour tous les médecins !

Le congrès Route et médecine 2014 : santé, mobilité, trafic se tiendra les 27 et 28 novembre 2014 à Paris. Il abordera notamment  la  somnolence, le vieillissement,  la conduite professionnelle. Il réunira des médecins agréés pour les permis de conduire, des généralistes, des … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Télémédecine, éthique et droit : un séminaire à Grenoble

Quand une école de management de l’une des plus belles régions de montagne de France et une grande université située à l’ombre des sommets andins nouent un partenariat afin de promouvoir la recherche… Continuer la lecture

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