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Dragi Webdo n°117: Helicobacter Pilory (reco), moindre risque cardio du célécoxib, prédiabète et mortalité globale, HbA1C et mortalité, anti-PCSK9, iatrogénie

Bonsoir! Je suis en retard pour ce Dragi Webdo, comme prévu! Cependant, ce congrès du #CNGE2016 était plutôt intéressant (peut être verrons nous fleurir quelques billets de blog sur le sujet). Énormément d’actualités cette semaine, on va essayer de résumer…


1/ Vigilance
Commençons par un article du JAMA qui permette de faire une piqure de rappel sur les principales classes de médicaments responsables de iatrogénie médicamenteuse en services d’urgences: les anticoagulants, les antibiotiques, les antidiabétiques et les dérivés morphiniques. Ce qui implique d’informer les patients des risques et de les surveiller plus que les autres.
Un article publié cette semaine vient justifier les consultations chez un médecin généralistes dans les 7 jours suivant la sortie d’hospitalisation des patients. En effet, cette visite diminue le risque de réhospitalisation à 30 jours de plus de 25%.  Réévaluer les patients après leur retour à domicile, ça prend du temps. La sécurité sociale donc sera ravie de payer les MSH et les MIC pour une fois qu’une mesure est scientifiquement justifiée!
Enfin, le doute sur le lien entre IPP et pneumopathies a été étudié dans le BMJ. Les auteurs retrouvent bien que les patients ayant des IPP sont à risque plus élevés de pneumopathies, mais il semblerait que les pneumopathies surviennent dans l’année précédent la mise sous IPP plutôt qu’après le début du traitement.
2/ Cardiovasculaire
L’article qui vient semer le trouble est un essai contrôlé randomisé en 3 bras évaluant la sécurité cardiovasculaires du célécoxib (un des derniers coxib disponible en France après le retrait du Vioxx (refecoxib) pour augmentation du risque cardiovasculaire), comparé au naproxène et à l’ibuprofène. Malgré la comparaison en 3 bras potentiels, les auteurs précisent bien qu’ils ont calculer leur nombre de sujet nécessaire et prévu leurs analyses pour la comparaison naproxène versus célécoxib. La méthodologie est bonne, l’étude bien menée, bref quasiment rien à redire. Et…. les auteurs retrouvent que le célécoxib n’est pas inférieur au naproxène. En poursuivant, ils retrouvent même un risque moindre d’effets cardiovasculaire chez les patients sous coxib par rapport au naproxène et à l’ibuprofène! Or ces 2 médicaments sont, d’après Prescrire,  ceux avec le risque le plus faible… Ajoutez à cela que les coxib ont un risque de saignement hémorragique plus faible, ce qui est significativement retrouvé ici, et le célécoxib est l’AINS de premier choix (c’est à ne plus rien comprendre!) Les doses maximum n’ont pas été plus « visuellement » atteintes avec l’ibuprofène ou le naproxène pour expliquer que le risque soit augmenté. Si on met cet article en rapport avec celui du BMJ sur l’insuffisance cardiaque, la baisse du risque cardiovasculaire sous célécoxib est concordante! Il faudrait donc sélectionner les molécules pour leur propriétés individuelles plutôt que pour un effet de classe supposé (idem pour les statines, les IEC, etc…)
Au niveau des antihypertenseurs, une étude a étudié le risque de fracture de hanche sous différents traitements dans une étude de cohorte. Les diurtétiques thiazidique, hypocalciuriant et hypercalcémiant, sont associés à un risque de fracture d’environ 20% par rapport à l’ensemble des autres traitements (amlodipine et lisinopril), notamment lors de la comparaison thiazidique vs lisinopril (ce n’est pas significative pour thiazidique vs amlodipine). Est ce que cela va changer beaucoup de chose à la pratique? Je ne sais pas encore…
Pour clore le chapitre cardiovasculaire, un nouvel essai concerne les anti-PCSK9: Evolocumab versus placebo pendant 76 semaines. Les critères de jugements dans les essais évaluant les anti-PCSK9 évoluent: on est passé de « baisse du LDL » à « régression de l’athérome coronaire ». On est pas encore à un critère cliniquement pertinent, mais l’evolocumab a démontré une régression significative de l’athérome coronaire de…. (suspens…) 0,95% versus une augmentation 0,05% par le placebo! Bref, attendons les critères d’évènements cardiovasculaires, car dans cette étude, il n’y a pas eu de test bien que ces évènements aient été recueillis.
3/ Gastro-entérologie
De nouvelles recommandations sur l’éradication d’Helicobacter Pylori ont vu le jour. L’évolution des résistances rend caduque la prescription de traitement séquentiel. Il faut désormais prescrire soit:
– la triantibiothérapie concomittante (amoxicilline, metronidazole, clarithromycine) pendant 14 jours associée à l’esomeprazole 40 x2 ou rabéprazole 20×2 (l’omeprazole n’apparait donc plus dans cette reco)
– la quadrithérapie bisthmutée avec omeprazole 20×2 pendant 10 jours
4/ Diabétologie
Une étude a étudié la mortalité de patients de plus de 65 ans selon leur Hba1C à l’entrée en maison de repos. Les courbes sont magnifiquement parallèles: quelque soit l’HbA1C, la mortalité progresse de la même façon! Autre point intéressant, il y a une baisse de la mortalité chez les patients avec une HbA1C entre 8 et 9% traités par sulfamide et avec une HbA1C > 9% traités par autre ADO que sulfamide… significativité liée au nombre de test ou pas?
Enfin, parlons pré-diabète. Est ce que ce concept existe vraiment? L’idée d’avoir un « pré’-quelque chose est quelque chose d’absurde selon moi, sachant que le risque de complication du quelque chose ne se produit pas pendant la phase « pré ». Or, voilà que le BMJ s’intéresse à la relation « prédiabète » et mortalité/évènements cardiovasculaires. Et là, les auteurs retrouvent que le prédiabète diagnostiqué sur une glycémie à jeun entre 1,10g/L et 1,26g/L est associé à une augmentation de la mortalité globale, des évènements cardiovasculaires (critère composite), des infarctus du myocarde et des AVC. Et au contraire, pour un prédiabète diagnostiqué par une HbA1C > 5,5%, seul le critère composite cardiovasculaire est significativement augmenté. Ainsi: faut il revoir la définition du diabète étant donné que le risque cardiovasculaire et de mortalité est augmenté dès une glycémie à jeun supérieure à 1,1g/L? Faut il se fier à l’HbA1C pour diagnostiquer le diabète/prédiabète alors que les associations avec les évènements cardiovasculaires et la mortalité ne sont pas aussi bien retrouvé?
Sur ce grand débat, je vous laisse réfléchir et je vous dis à la semaine prochaine!
(Et merci d’être de plus en plus nombreux à me lire!!!!)
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°110: multimorbidité, IRS et tamoxifène, mammographie (CNGE), vomissements gravidiques, quel AOD choisir? Stop aux objectif du diabète?

Bonsoir à tous! J’espère que vous allez bien. Personnellement, je commence à voir la fin des certificats médicaux inutiles et c’est pas plus mal. L’installation c’est bien, mais ça sera mieux quand je n’aurai pas un « nouveau patient » et son dossier à mettre entièrement à jour à chaque consultation! Pour commencer, je rappellerai que les études ne sont généralement pas des conditions de vie « réelle »: les patients sont sélectionnés et il faut garder ça en tête. Une étude du BMJ open vient nous le rappeler en retrouvant que 79% des études excluent les patients avec des comorbidités, alors que plus de 70% des patients que nous suivons sont multimorbides.
1/ Pharmacovigilance
Pour commencer ce chapitre, l’ANSM a publié une note d’information sur le risque de migration des implants contraceptifs. Ainsi, l’ANSM souligne l’importance pour les professionnels de santé d’avoir reçu une formation pratique (et non uniquement sur vidéo) ou d’être supervisé par un médecin expérimenté ( #JamaisLaPremièreFoisSurUnPatient ). De mémoire, le Nexplanon avait un système de pose permettant de limiter le risque d’insertion en profondeur, contrairement à ce qui était fait avec l’Implanon. Je ne crois pas avoir encore perdu de Nexplanon chez une patiente en tous cas…. Si ça arrivait, l’ANSM recommande une recherche de l’implant par échographie ou TDM ou même IRM!
D’après les « ouvrages de référence » le Tamoxifène est contre indiqué avec les inhibiteurs de recapture de la sérotonine, notamment la paroxetine (inhibiteurs du CYP2D6 ce qui peut diminuer l’efficacité du tamoxifene de plus de 60%). Une étude de cohortes (15 000 patientes au total suivies pendant près de 20 ans) du BMJ n’a pas retrouvé d’augmentation de mortalité globale chez des patientes sous tamoxifène traitées par paroxétine ou fluoxetine  par rapport aux autres inhibiteurs de recapture de sérotonine. Voilà qui est rassurant.
Une étude publiée dans le JAMA Internal Medicine, a étudié le risque de pancréatite avec les traitements antidiabétiques oraux. Cette étude cas-témoin niché dans une cohorte a analysé les données de plus d’un million cinq cent mille patients et ne retrouve pas d’augmentation significative du risque de pancréatite chez les patients avec une gliptine (analogue du GLP1 ou inhibiteur de DPP-4) par rapport à ceux ayant 2 antidiabétiques oraux ou plus (non gliptine). Cependant, même si 3500000 Personnes-années suivies, quand il y a autant de patient, cela ne correspond en moyenne qu’a 2 ans de suivi.Si les pancréatites liés qu médicament sont des complications qui surviennent à plus long terme, elles peuvent ne pas avoir été repérées. (L’étude n’étant pas interventionnelle, on peut supposer que certains patients avaient une gliptine depuis plus longtemps que ça, ce qui limite un peu ce biais).
2/ Cardiovasculaire
Maintenant qu’il est de plus en plus recommandé de prescrire des anticoagulants oraux directs (AOD), il reste à choisir lequel prescrire. Dans la fibrillation auriculaire, une étude a retrouvé que les patients de plus de 65 ans sous rivaroxaban avait une augmentation significative du risque d’hémorragie cérébrale de 65% et d’hémorragies extra-craniennes (notamment digstives) de 48% par rapport à ceux sous dabigatran. La baisse non significative des AVC ischémiques sous rivaroxaban était bien inférieure au risque hémorragique. Enfin, chez les plus de 75 ans, le rivaroxaban était associé à un sur-risque significatif de mortalité. Comme quoi le « 1 prise par jour » n’est pas toujours optimal.

3/ Gynécologie
Le CNGE s’est prononcé sur le dépistage du cancer du sein par mammographie. Très diplomatiquement et sans dire si le dépistage est utile ou inutile, la conseil scientifique dénonce l’information non tronquée qui est faite aux femmes. En effet, bien que l’efficacité relative soit bien de 20% de réduction de mortalité spécifique, il n’est pas précisé que le bénéfice absolu est de 1 pour 1000 et que 1% auront une biopsie inutile et 5 pour 1000 seront sur-diagnostiquées et sur-traitées.
Dépistage toujours, mais pour les frottis cervicaux-utérins. Une étude Néerlandaise a retrouvé que l’incidence des lésion pré-cancéreuses était plus faible chez les patientes de plus de 40 ans, ce qui pourrait permettre un espacement des frottis (en cas de recherche d’HPV oncogènes négative).
Enfin, le JAMA a publié une revue sur les traitements des vomissements gravidiques. Ils concluent que pour des vomissements légers, le gingembre et la vitamine B6 sont efficaces et peu dangereux (probablement surtout peu dangereux), tout comme les anti histaminiques et le metoclopramide. Pour les vomissements modérés l’association vitamine B6-doxylamine ou ondansetron peuvent être utilisés et sont plus efficaces que le placebo. Cependant, les auteurs nuancent leurs résultats par le faible niveau de preuve des résultats obtenus.
4/ Dermatologie
Les américains ont publiés leur recommandations de prise en charge de l’acné. Elles diffèrent pas mal de nos récentes recommandations françaises, en préconisant, comme dans nos anciennes recos, des rétinoïdes topiques en cas d’acné rétentionnelle et du peroxyde de benzoyle en cas d’acné inflammatoire, alors qu’en France depuis 2015, l’association des deux est à utiliser en première intention. Le reste est relativement semblable: pas d’antibiotique topique en monothérapie locale, le traitement par macrolide est à tester pour une durée de 3 mois et les pilules oestro-progestatives sont efficace dans l’acné.
5/ Orthopédie
N’en déplaise aux chirurgiens, opérer n’est pas toujours indispensable ou du moins urgent. Des patients avec dégénérescence méniscale ont été suivis pendant 2 ans(c’est court quand même pour ce genre de pathologies). Ils ont été randomisés entre : activité physique et méniscectomie partielle par arthroscopie. A 3 mois, l’activité physique améliorait significativement la force musculaire (logique), mais aucune différence n’était retrouvée pour le score fonctionnel utilisé (KOOS) à 2 ans ni sur le score de qualité de vie (SF-36). Au cours du suivi, 19% des patients du groupe activité physique ont néanmoins eu un traitement chirurgical sans bénéfice retrouvé sur le score fonctionnel à long terme.
6/ Diabétologie
Un peu de diabétologie pour finir. Le Lancet Diabetes & Endocrinology a publié une étude comparant un traitement basé sur des objectifs (HbA1C < 7%, LDL < 1g/L et TA < 130/80) avec un traitement personnalisé visant à réduire le risque cardiovasculaire sous les 10% à 10 ans et le risque micro-vasculaire inférieur à 5% à vie. (N’arrivant pas à avoir l’article en entier, je n’ai pas la méthodologie détaillée ni les score utilisés). Les auteurs retrouvent que le traitement personnalisé diminuerait de 25 à 30% les complications du diabète par rapport au traitement sur objectif en étant en plus cout-efficace d’un point de vue de la société. Un argument de plus pour cesser d’avoir des objectif sur des critères intermédiaires de mauvaise qualité dans le diabète.
Je vous remercie une fois de plus de me lire si régulièrement et pour vous encouragement sur les réseaux sociaux! A la semaine prochaine, 
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°108: bêta-bloquants en post-IDM, andexanet, benzodiazépines (CNGE), diversification alimentaire, traumatisme cranien et sertraline.

Bonsoir! C’est la panse bien remplie et l’esprit tournée vers ma quatrième décennie de vie que je vais vous faire part des infos et actualités médicales que j’ai pu retenir cette semaine. Après 3 semaines de rentrée denses, il semblerait que ça se calme, et c’est pas plus mal. Bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance
Pour commencer, l’ANSM revient sur les posologies de colchicine pour limiter le risque de surdosage. L’agence rappelle qu’il est recommandé de ne donner que 2mg les 3 premiers jours de traitement suivi de 1mg par jour, plutôt que 3mg le premier jour, 2mg les deux suivants et 1mg par la suite.
Le CNGE revient sur l’utilisation des benzodiazépines et leur balance bénéfice risque défavorable compte tenu des addictions, syndromes de sevrages, risque de chute et troubles cognitifs qui composent la longue liste de leurs effets indésirables. Comment diminuer leurs prescriptions: d’une part en ayant recours à des alternatives thérapeutiques (pas forcément médicamenteuses) et d’autre part en prenant en charge l’arrêt des traitements grâces aux mesures essentiellement non-médicamenteuses.
Une étude d’Annals of internal medicine a recherché si la vaccination anti-grippale pendant la grossesse était responsable de malformations congénitales. Chez les 15 000 patientes enceintes vaccinées et 200 000 non vaccinées, le taux de malformations était similaires et voisin de 5%. Des données rassurantes à la veille du début de la campagne de vaccination
2/ Cardio-vasculaire
Une étude française est parue dans le BMJ. Elle s’intéressait aux bêta bloquants en post-infarctus en l’absence d’insuffisance cardiaque. C’était une étude de cohorte prospective étudiant la mortalité des patients en post-infarctus à 1 mois et à 1 an selon la prescription (ou l’absence de prescription) de bêta bloquants. La prescription de bêta bloquant dans le 48 heures suivant le diagnostic était associé à une baisse de la mortalité de près de 55% à 1 mois. Mais, à 1 an, les patients toujours sous bêta-bloquants n’avait pas une mortalité plus faible que ceux ayant interrompu leur traitement. Cependant, la même comparaison a été effectuée chez les patients sous statines et ceux ayant interrompu leur statine: le risque de mortalité chez les patients prenant encore leur statine était diminué de 60%! L’étude n’analyse malheureusement pas les sous-groupes de statines pour savoir si cet effet était lié à une molécule en particulier ou à toutes…
L’Andexanet alpha, antidote du rivaroxaban et de l’apixaban, est enfin testé chez des vrais patients traités faisant une hémorragie sévère. Environ la moitié des patients avaient un saignement digestif et l’autre moitié un saignement intracrânien, et étaient traités à 75% pour de la fibrillation auriculaire et 25% pour un épisode thromboembolique. Biologiquement, le traitement était efficace. Cliniquement, à 30 jours, 15% des patients étaient décédés et  18% des patients avaient eu un évènement thromboembolique (attention, ces patients peuvent se « recouper »). Le problème de cet étude est qu’elle ne comporte qu’une centaine de patient et que tous les patients sont traités par andexanet. Il n’y a pas de groupe contrôle qui aurait été traité par du PPSB par exemple. Il est donc difficile de dire si l’andexanet est un super antidote ou non.
3/ Pédiatrie
Une revue du Jama a étudié l’âge d’introduction des aliments chez l’enfant et le risque d’allergie ou de maladie auto-immune. Ainsi, introduire des œufs entre 4 et 6 mois et des fruits à coque entre 4 et 11 mois diminue le risque d’allergie à ces aliments. De plus, introduire du poisson « tôt » pourrait réduire le risque de rhinite allergique (là, le mécanisme m’échappe). Enfin, l’âge d’introduction du gluten n’était pas associé au risque de maladie cœliaque.

4/ Traumatologie
Ce n’est pas très médecine générale, mais comme il s’agit de prévention, pourquoi pas! La sertraline à 100mg/j a été testé chez les patients traumatisé crâniens pendant 6 mois en prévention de syndrome dépressif post-traumatique dans un essai contrôlé randomisé. Le risque de dépression était diminué chez les patients traités avec un nombre de sujet nécessaire à traiter pour éviter un évènement (NNT) de 6, avec une bonne tolérance. De façon très intéressante, l’article ne comporte pas d’odd ratio ou de risque relatif: les auteurs ont choisi de ne donner leurs résultats qu’avec un NNT.
Voilà pour cette semaine. C’était court, comme je l’avais annoncé. Je finirai sur le rapport du conseil de l’ordre des médecins sur la place du « médecin dans la société de l’information et de la communication » qui revient sur la publicité, la déontologie et l’e-réputation du médecin sur internet et les réseaux sociaux. Des réflexions du CNOM qui me poussent à ne pas modifier mon pseudonyme et à ne pas sortir officiellement de mon relatif anonymat.
Bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°88: grippe/paracetamol, surdiagnostique de l’asthme, dépression de l’adolescent, diabète (CNGE)

Bonjour à tous! Sans plus attendre, voici le Dragi Webdo de la semaine! (Publié en temps et en heure pour une fois!!)
1/ Pharmaco-vigilance
Pour commencer, l’ANSM rappelle les risques de mésusage de médicaments antitussifs aussi bien dérivés opiacé qu’anti-histaminique. Un message a donc été adressé aux professionnels de santé pour être vigilants à ce type de demande. Pour mémoire, ces traitements n’ont pas vraiment démontré leur utilisé, comme le rappelait il y a peu 60 millions de consommateurs.
Une étude du JAMA étudiait les facteurs de risque d’hémorragie intra-cranienne chez les patients sous AVK. Ils ont retrouvé que la démence, l’anémie, la dépression, un traitement antiépileptique et avoir un INR labile étaient les facteurs principaux. L’étude ne dit pas s’il y a moins d’hémorragies si on passe ces patients sous AOD…
2/ Infectiologie
Le HCSP avait déjà recommandé d’étendre la vaccination anti méningocoque C après 24 ans chez les patients homosexuels fréquentant des lieux de rencontre, et confirme son avis. L’intérêt de la vaccination est justifiée par le risque de transmission dans les « lieux très fréquentés ». Cela dit, si des hétéros fréquentent des lieux de rencontre, je ne vois pas pourquoi on ne leur propose pas non plus… Mis à part la rareté des preuves d’efficacité quelque soit la population après 24 ans… (déjà qu’elles sont minces chez l’enfant…)
Un essai contrôle randomisé a étudié l’impact du paracetamol dans la grippe. L’étude retrouve que, par rapport au placebo, le paracetamol n’améliore pas la virémie, la température, la durée et l’ensemble des symptômes. Prescrire dirait: « en rester au placebo ». Le principal bémol à cette étude, c’est son nombre de patients: une quarantaine de patients, c’est très peu pour tirer des conclusions. L’effectif est probablement insuffisant pour conclure à l’inefficacité du paracetamol.
3/ Pneumologie
On parle souvent du sous diagnostic d’enfant asthmatique, à qui l’on dit qu’ils ont « des bronchites asthmatiformes », qu’ils ont des « allergies » et qui ne sont donc pas traités. Le contraire est également présent. En effet, une étude retrouve un important surdiagnostic d’enfant asthmatique en soins primaires: seulement 16% des enfants « asthmatiques » de plus de 6 ans avaient un asthme confirmé par spirométrie. Parmi les enfants classés comme asthmatiques sans spirométrie étaient la dyspnée (32%), la toux (26%) et des sibilants (seulement 10%).
4/ Psychiatrie
La prévention du risque suicidaire chez l’adolescent, passe souvent par un dépistage de la dépression. Le TSTS-CAFARD est un moyen simple de dépister via 4 questions permettant d’aller plus loin en cas de réponses positive. Une alternative pour dépister la dépression en 3 questions a été évaluée dans le British Journal of General Practice. La VPP est faible (34%), mais la VPN est excellente (97%).
  1. Au cours du dernier mois, vous êtes vous souvent senti triste, déprimé ou désespéré ? 
  2. Au cours du dernier mois, avez-vous souvent été gêné par un manque d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
  3. Est-ce que vous voudriez de l’aide sur quelque chose ? 
5/ Rhumatologie
Le JAMA a publié une étude portant sur la vitamine D et l’arthrose. L’essai contrôle randomisé n’a « malheureusement » pas démontré que la supplémentation en vitamine D puisse améliorer les signes fonctionnels et radiologique de gonarthrose. L’arthrose reste la maladie que rien ne soulage (en dehors du paracetamol et de la chirurgie de remplacement quand il faut passer par là…)
6/ Diabétologie
Cet article tente de redonner une seconde jeunesse aux inhibiteurs calciques. Les auteurs de l’étude retrouvent que les inhibiteurs calciques et notamment le verapamil abaissent la glycémie à jeun chez les patients diabétiques (0,1g/L pour le verapamil). C’est pas avec ça qu’on va baisser l’HbA1C, mais l’objectif est de diminuer les évènements cardio-vasculaire, et cette étude ne répond pas à cette question…
Enfin, cela me permet une transition vers la publication du CNGE, rappelant que les antidiabétiques oraux n’ont pas démontré d’efficacité sur les complications du diabète avec un bon niveau de preuve. Personnellement, j’accorde le bénéfice du doute à la metformine, et j’attends de voir, comme le CNGE, des études confirmant le bénéfice cardiovasculaire de l’empagliflozine (dont j’avais parlé ici).
C’est fini pour cette semaine! A très bientôt et bonne lecture!
@Dr_Agibus

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Bonjour à tous! Sans plus attendre, voici le Dragi Webdo de la semaine! (Publié en temps et en heure pour une fois!!)
1/ Pharmaco-vigilance
Pour commencer, l’ANSM rappelle les risques de mésusage de médicaments antitussifs aussi bien dérivés opiacé qu’anti-histaminique. Un message a donc été adressé aux professionnels de santé pour être vigilants à ce type de demande. Pour mémoire, ces traitements n’ont pas vraiment démontré leur utilisé, comme le rappelait il y a peu 60 millions de consommateurs.
Une étude du JAMA étudiait les facteurs de risque d’hémorragie intra-cranienne chez les patients sous AVK. Ils ont retrouvé que la démence, l’anémie, la dépression, un traitement antiépileptique et avoir un INR labile étaient les facteurs principaux. L’étude ne dit pas s’il y a moins d’hémorragies si on passe ces patients sous AOD…
2/ Infectiologie
Le HCSP avait déjà recommandé d’étendre la vaccination anti méningocoque C après 24 ans chez les patients homosexuels fréquentant des lieux de rencontre, et confirme son avis. L’intérêt de la vaccination est justifiée par le risque de transmission dans les « lieux très fréquentés ». Cela dit, si des hétéros fréquentent des lieux de rencontre, je ne vois pas pourquoi on ne leur propose pas non plus… Mis à part la rareté des preuves d’efficacité quelque soit la population après 24 ans… (déjà qu’elles sont minces chez l’enfant…)
Un essai contrôle randomisé a étudié l’impact du paracetamol dans la grippe. L’étude retrouve que, par rapport au placebo, le paracetamol n’améliore pas la virémie, la température, la durée et l’ensemble des symptômes. Prescrire dirait: « en rester au placebo ». Le principal bémol à cette étude, c’est son nombre de patients: une quarantaine de patients, c’est très peu pour tirer des conclusions. L’effectif est probablement insuffisant pour conclure à l’inefficacité du paracetamol.
3/ Pneumologie
On parle souvent du sous diagnostic d’enfant asthmatique, à qui l’on dit qu’ils ont « des bronchites asthmatiformes », qu’ils ont des « allergies » et qui ne sont donc pas traités. Le contraire est également présent. En effet, une étude retrouve un important surdiagnostic d’enfant asthmatique en soins primaires: seulement 16% des enfants « asthmatiques » de plus de 6 ans avaient un asthme confirmé par spirométrie. Parmi les enfants classés comme asthmatiques sans spirométrie étaient la dyspnée (32%), la toux (26%) et des sibilants (seulement 10%).
4/ Psychiatrie
La prévention du risque suicidaire chez l’adolescent, passe souvent par un dépistage de la dépression. Le TSTS-CAFARD est un moyen simple de dépister via 4 questions permettant d’aller plus loin en cas de réponses positive. Une alternative pour dépister la dépression en 3 questions a été évaluée dans le British Journal of General Practice. La VPP est faible (34%), mais la VPN est excellente (97%).
  1. Au cours du dernier mois, vous êtes vous souvent senti triste, déprimé ou désespéré ? 
  2. Au cours du dernier mois, avez-vous souvent été gêné par un manque d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
  3. Est-ce que vous voudriez de l’aide sur quelque chose ? 
5/ Rhumatologie
Le JAMA a publié une étude portant sur la vitamine D et l’arthrose. L’essai contrôle randomisé n’a « malheureusement » pas démontré que la supplémentation en vitamine D puisse améliorer les signes fonctionnels et radiologique de gonarthrose. L’arthrose reste la maladie que rien ne soulage (en dehors du paracetamol et de la chirurgie de remplacement quand il faut passer par là…)
6/ Diabétologie
Cet article tente de redonner une seconde jeunesse aux inhibiteurs calciques. Les auteurs de l’étude retrouvent que les inhibiteurs calciques et notamment le verapamil abaissent la glycémie à jeun chez les patients diabétiques (0,1g/L pour le verapamil). C’est pas avec ça qu’on va baisser l’HbA1C, mais l’objectif est de diminuer les évènements cardio-vasculaire, et cette étude ne répond pas à cette question…
Enfin, cela me permet une transition vers la publication du CNGE, rappelant que les antidiabétiques oraux n’ont pas démontré d’efficacité sur les complications du diabète avec un bon niveau de preuve. Personnellement, j’accorde le bénéfice du doute à la metformine, et j’attends de voir, comme le CNGE, des études confirmant le bénéfice cardiovasculaire de l’empagliflozine (dont j’avais parlé ici).
C’est fini pour cette semaine! A très bientôt et bonne lecture!
@Dr_Agibus

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Pour commencer, l’ANSM rappelle les risques de mésusage de médicaments antitussifs aussi bien dérivés opiacé qu’anti-histaminique. Un message a donc été adressé aux professionnels de santé pour être vigilants à ce type de demande. Pour mémoire, ces traitements n’ont pas vraiment démontré leur utilisé, comme le rappelait il y a peu 60 millions de consommateurs.
Une étude du JAMA étudiait les facteurs de risque d’hémorragie intra-cranienne chez les patients sous AVK. Ils ont retrouvé que la démence, l’anémie, la dépression, un traitement antiépileptique et avoir un INR labile étaient les facteurs principaux. L’étude ne dit pas s’il y a moins d’hémorragies si on passe ces patients sous AOD…
2/ Infectiologie
Le HCSP avait déjà recommandé d’étendre la vaccination anti méningocoque C après 24 ans chez les patients homosexuels fréquentant des lieux de rencontre, et confirme son avis. L’intérêt de la vaccination est justifiée par le risque de transmission dans les « lieux très fréquentés ». Cela dit, si des hétéros fréquentent des lieux de rencontre, je ne vois pas pourquoi on ne leur propose pas non plus… Mis à part la rareté des preuves d’efficacité quelque soit la population après 24 ans… (déjà qu’elles sont minces chez l’enfant…)
Un essai contrôle randomisé a étudié l’impact du paracetamol dans la grippe. L’étude retrouve que, par rapport au placebo, le paracetamol n’améliore pas la virémie, la température, la durée et l’ensemble des symptômes. Prescrire dirait: « en rester au placebo ». Le principal bémol à cette étude, c’est son nombre de patients: une quarantaine de patients, c’est très peu pour tirer des conclusions. L’effectif est probablement insuffisant pour conclure à l’inefficacité du paracetamol.
3/ Pneumologie
On parle souvent du sous diagnostic d’enfant asthmatique, à qui l’on dit qu’ils ont « des bronchites asthmatiformes », qu’ils ont des « allergies » et qui ne sont donc pas traités. Le contraire est également présent. En effet, une étude retrouve un important surdiagnostic d’enfant asthmatique en soins primaires: seulement 16% des enfants « asthmatiques » de plus de 6 ans avaient un asthme confirmé par spirométrie. Parmi les enfants classés comme asthmatiques sans spirométrie étaient la dyspnée (32%), la toux (26%) et des sibilants (seulement 10%).
4/ Psychiatrie
La prévention du risque suicidaire chez l’adolescent, passe souvent par un dépistage de la dépression. Le TSTS-CAFARD est un moyen simple de dépister via 4 questions permettant d’aller plus loin en cas de réponses positive. Une alternative pour dépister la dépression en 3 questions a été évaluée dans le British Journal of General Practice. La VPP est faible (34%), mais la VPN est excellente (97%).
  1. Au cours du dernier mois, vous êtes vous souvent senti triste, déprimé ou désespéré ? 
  2. Au cours du dernier mois, avez-vous souvent été gêné par un manque d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
  3. Est-ce que vous voudriez de l’aide sur quelque chose ? 
5/ Rhumatologie
Le JAMA a publié une étude portant sur la vitamine D et l’arthrose. L’essai contrôle randomisé n’a « malheureusement » pas démontré que la supplémentation en vitamine D puisse améliorer les signes fonctionnels et radiologique de gonarthrose. L’arthrose reste la maladie que rien ne soulage (en dehors du paracetamol et de la chirurgie de remplacement quand il faut passer par là…)
6/ Diabétologie
Cet article tente de redonner une seconde jeunesse aux inhibiteurs calciques. Les auteurs de l’étude retrouvent que les inhibiteurs calciques et notamment le verapamil abaissent la glycémie à jeun chez les patients diabétiques (0,1g/L pour le verapamil). C’est pas avec ça qu’on va baisser l’HbA1C, mais l’objectif est de diminuer les évènements cardio-vasculaire, et cette étude ne répond pas à cette question…
Enfin, cela me permet une transition vers la publication du CNGE, rappelant que les antidiabétiques oraux n’ont pas démontré d’efficacité sur les complications du diabète avec un bon niveau de preuve. Personnellement, j’accorde le bénéfice du doute à la metformine, et j’attends de voir, comme le CNGE, des études confirmant le bénéfice cardiovasculaire de l’empagliflozine (dont j’avais parlé ici).
C’est fini pour cette semaine! A très bientôt et bonne lecture!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°88: grippe/paracetamol, surdiagnostique de l’asthme, dépression de l’adolescent, diabète (CNGE)

Bonjour à tous! Sans plus attendre, voici le Dragi Webdo de la semaine! (Publié en temps et en heure pour une fois!!)
1/ Pharmaco-vigilance
Pour commencer, l’ANSM rappelle les risques de mésusage de médicaments antitussifs aussi bien dérivés opiacé qu’anti-histaminique. Un message a donc été adressé aux professionnels de santé pour être vigilants à ce type de demande. Pour mémoire, ces traitements n’ont pas vraiment démontré leur utilisé, comme le rappelait il y a peu 60 millions de consommateurs.
Une étude du JAMA étudiait les facteurs de risque d’hémorragie intra-cranienne chez les patients sous AVK. Ils ont retrouvé que la démence, l’anémie, la dépression, un traitement antiépileptique et avoir un INR labile étaient les facteurs principaux. L’étude ne dit pas s’il y a moins d’hémorragies si on passe ces patients sous AOD…
2/ Infectiologie
Le HCSP avait déjà recommandé d’étendre la vaccination anti méningocoque C après 24 ans chez les patients homosexuels fréquentant des lieux de rencontre, et confirme son avis. L’intérêt de la vaccination est justifiée par le risque de transmission dans les « lieux très fréquentés ». Cela dit, si des hétéros fréquentent des lieux de rencontre, je ne vois pas pourquoi on ne leur propose pas non plus… Mis à part la rareté des preuves d’efficacité quelque soit la population après 24 ans… (déjà qu’elles sont minces chez l’enfant…)
Un essai contrôle randomisé a étudié l’impact du paracetamol dans la grippe. L’étude retrouve que, par rapport au placebo, le paracetamol n’améliore pas la virémie, la température, la durée et l’ensemble des symptômes. Prescrire dirait: « en rester au placebo ». Le principal bémol à cette étude, c’est son nombre de patients: une quarantaine de patients, c’est très peu pour tirer des conclusions. L’effectif est probablement insuffisant pour conclure à l’inefficacité du paracetamol.
3/ Pneumologie
On parle souvent du sous diagnostic d’enfant asthmatique, à qui l’on dit qu’ils ont « des bronchites asthmatiformes », qu’ils ont des « allergies » et qui ne sont donc pas traités. Le contraire est également présent. En effet, une étude retrouve un important surdiagnostic d’enfant asthmatique en soins primaires: seulement 16% des enfants « asthmatiques » de plus de 6 ans avaient un asthme confirmé par spirométrie. Parmi les enfants classés comme asthmatiques sans spirométrie étaient la dyspnée (32%), la toux (26%) et des sibilants (seulement 10%).
4/ Psychiatrie
La prévention du risque suicidaire chez l’adolescent, passe souvent par un dépistage de la dépression. Le TSTS-CAFARD est un moyen simple de dépister via 4 questions permettant d’aller plus loin en cas de réponses positive. Une alternative pour dépister la dépression en 3 questions a été évaluée dans le British Journal of General Practice. La VPP est faible (34%), mais la VPN est excellente (97%).
  1. Au cours du dernier mois, vous êtes vous souvent senti triste, déprimé ou désespéré ? 
  2. Au cours du dernier mois, avez-vous souvent été gêné par un manque d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
  3. Est-ce que vous voudriez de l’aide sur quelque chose ? 
5/ Rhumatologie
Le JAMA a publié une étude portant sur la vitamine D et l’arthrose. L’essai contrôle randomisé n’a « malheureusement » pas démontré que la supplémentation en vitamine D puisse améliorer les signes fonctionnels et radiologique de gonarthrose. L’arthrose reste la maladie que rien ne soulage (en dehors du paracetamol et de la chirurgie de remplacement quand il faut passer par là…)
6/ Diabétologie
Cet article tente de redonner une seconde jeunesse aux inhibiteurs calciques. Les auteurs de l’étude retrouvent que les inhibiteurs calciques et notamment le verapamil abaissent la glycémie à jeun chez les patients diabétiques (0,1g/L pour le verapamil). C’est pas avec ça qu’on va baisser l’HbA1C, mais l’objectif est de diminuer les évènements cardio-vasculaire, et cette étude ne répond pas à cette question…
Enfin, cela me permet une transition vers la publication du CNGE, rappelant que les antidiabétiques oraux n’ont pas démontré d’efficacité sur les complications du diabète avec un bon niveau de preuve. Personnellement, j’accorde le bénéfice du doute à la metformine, et j’attends de voir, comme le CNGE, des études confirmant le bénéfice cardiovasculaire de l’empagliflozine (dont j’avais parlé ici).
C’est fini pour cette semaine! A très bientôt et bonne lecture!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°73: #CNGE2015 , maladie ischémique stable, dépistage trisomie 21 (DPNI), NASH, insuline et diabète (ACCORD), attentats de Paris (Lancet)

Bonsoir! Comme prédit, j’écris ce billet avec un certain retard! 
Du coup, pourquoi ne pas commencer par un petit résumé de ce 1er congrès du CNGE auquel j’assistais! (je ne suis plus à 1 heure ou 2 de retard près…) Pas mal de critiques ont été faites, je ne reviendrais pas dessus. Les présentations étaient de qualité et d’intérêt variable, mais, si c’était aussi peu intéressant, il n’y aurait pas eu 2300 tweets sous le Hashtag #CNGE2015 en 2 jours ! Vous pouvez d’ailleurs aller regarder ce qui s’y est dit ici.
Sur le plan « rencontres », mon absence de l’an dernier m’avait motivé plus que jamais à rencontrer tous les afficiona-twittos qui s’y rendent! J’aurai bien aimé faire la liste de tous ceux que j’ai rencontré, mais de peur d’en oublié un, je m’abstiendrai. Mais clairement, ce fut un séjour dijonnais mémorable!
Avant de passer aux actualités de la semaine (qui ne seront pas bien longues, étant donné que j’ai été un peu moins assidu que d’habitude et que je n’ai pas trouvé grand chose d’incontournable non plus), je tenais à dire qu’un bon nombre de médecins se sont incrits sur Twitter durant le congrès, que ce soit pour espionner ce qui se disait ou tenter de rejoindre les geeks du congrès, mais ça fait plaisir de compter autant de personnes avec qui interagir à distance et tout au long de l’année sur des problématiques de médecine générale, bravo et merci à tous!
1/ Cardio-vasculaire
Alors commençons par une article du NEJM étudiant la survie des vétérans américains ayant une cardiopathie ischémique stable. Les patients étaient randomisés pour recevoir, soit un traitement médical optimal, soit subir une angioplastie. Après un suivi moyen d’environ 6 ans, le recours à l’angioplastie n’a pas amélioré la survie. Globalement, c’est ce qui est recommandé par la HAS actuellement: ne pas inciter à la coronarographie si la maladie est contrôlée, si les symptômes ne sont pas invalidants et chez qui le bénéfice n’améliorera pas la qualité ou l’espérance de vie.
2/ Gynécologie
La HAS a publié un rapport sur les performances de test de dépistage de trisomie 21 durant la grossesse. Il conclue que le dépistage prénatale non invasif (DPNI) est supérieur au marqueurs du 2ème et 3ème trimestre, mais qu’il n’est pas recommandé en 1ère ligne (probablement encore à cause du cout qui est entre 500 et 600 euros). Enfin, le DPNI ne se substitue pas à un caryotype en cas de risque de trisomie 21, ce dernier restant l’examen de référence.
3/ Hépatologie
Le liraglutide est un antidiabétique oral, analogue du GLP-1. Il a été testé dans une étude contrôlée randomisée de phase 2 publiée dans le Lancet avec comme objectif son évaluation dans la la stéatohépatite non alcoolique (NASH). L’étude retrouve que le traitement multiplie par 4 (p= 0.019) la probabilité d’avoir une résolution de la NASH sans aggravation de la fibrose. Les effets indésirables semblaient similaires dans les 2 groupes, sauf pour les troubles digestifs. Le principal écueil de l’étude est le nombre de patients: 26 dans chaque groupes, ce qui limite grandement ces résultats. Essai de phase 3 à suivre!
4/ Diabétologie
Au chapitre diabétologie, une actualisation des données de l’Etude ACCORD (c’est l’étude qui avait montré que trop baisser l’HbA1C augmentait la mortalité) parue de Diabetes Care. La réanalyse des données retrouvait que le sur-risque de mortalité était associé aux fortes doses d’insulines. Cependant, après ajustement sur les facteurs de confusion, l’insuline injectée n’était plus liée à la mortalité cardiovasculaire. Les facteurs les plus impliqués dans la mortalité étaient l’insuffisance cardiaque, l’antécédent de cardiopathie à l’inclusion et l’existence d’une neuropathie.
Je l’avais dit, c’est tout pour cette semaine. Je finirai sur un article paru dans le Lancet dans la catégorie « Point de vue » portant sur la mise en place de l’organisation des soins d’urgence suite aux attentats de Paris. Je ne sais pas vraiment quoi en penser. En effet, la mise en place des secours a été efficace, la régulation et l’orientation des blessés également, et l’ensemble des acteurs doivent être félicités, remerciés car ils ont sauvé de nombreuses vies. Mais, publier sur « l’efficacité de notre système de soins d’urgence » et les « prouesses de l’APHP » dans le Lancet, a peine 10 jours après les attentats, avec 15 auteurs qui se sont coordonnés pour « participer de façon équivalente » alors que plus d’une dizaine de victimes sont encore dans des lits en réanimation, c’est probablement que très peu de jours se sont perdus entre le 13 novembre et le projet de publication, et je trouve ça un peu déplacé… (ce qui n’enlève rien à la qualité de l’article, soit dit en passant)
A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°47: dépistage mammo/CCR, infos du CNGE, tabac/marche et maladies cardio-vasculaires, bisphosphonates, insuline pour prévenir le diabète

Bonjour !
Catastrophe, je suis particulièrement en retard pour vous informer des actualités de la semaine passée… Heureusement, la semaine n’a pas été trop riche, et je vais pouvoir me rattraper.

1/ Santé publique

Commençons par un point vaccination : 37 cas de rougeole en une dizaine de jour dans l’est de la France ! Après l’épidémie qui avait touché le parc Disney de Floride, la France serait-elle touchée par la maladie à cause du taux de vaccination en baisse ? D’après les médiats, 10% des collégiens alsaciens ne sont pas vaccinés contre la rougeole. Pour une fois qu’on a un vaccin efficace et assez bien connu pour ne pas avoir à déplorer d’évènements grave spécifiques, autant l’utiliser !

La revue exercer a publier un article sur le dépistage du cancer colorectal en médecine générale. L’article se concentre essentiellement sur l’Hemoccult, et parle du faible taux de participation. Espérons que le test immunologique qui sera disponible sous peu permettra d’améliorer la participation de ce dépistage utile (même selon la revue Prescrire !)

Aux Etats Unis, pendant ce temps là, des nouvelles recommandations pour la mammographie ont été mises en place. En fait, peu de choses ont changé : faire une mammographie de 50 à 74 ans , tous les 2 ans est une recommandation de classe B. Les spécialités outre atlantiques se désolent que le dépistage de 40 a 49 ans ne soit toujours pas recommandé, malgré l’absence de bénéfice dans toutes les études… Mais les recommandations ne tranchent pas en disant que « les femmes souhaitant se faire dépister et plaçant le bénéfice de rechercher un cancer supérieur au sur-diagnostic et au sur-traitement peuvent être dépistées » . Le point intéressant est également qu’il n’y a pas encore assez de preuve pour l’utilisation de la mammographie 3-D pour en examen de dépistage à la place de la radiographie conventionnelle.

Enfin, le CNGE refait un point sur les « alertes » qui ont parcouru les médias ces derniers mois en parlant du paracetamol, de l’ibuprofène, des anti-diabétiques oraux et des statines. Un texte court mais intéressant. Je pense cependant que les médecins ayant lu ce communiqué ne soient en grande majorité ceux qui étaient déjà convaincus par son contenu.


2/ Cardiovasculaire

Le BMJ s’est intéressé à l’impact du tabac et de son arrêt sur les évènements cardiovasculaires chez les patients âgés de plus de 60 ans. On n’y apprend pas grand-chose de neuf, mais la taille de la méta-analyse d’étude de cohorte rend l’article très intéressant. On y retrouve un risque de mortalité cardio-vasculaire multiplié par 2 chez les patients fumeurs et un bénéfice en terme d’évènements cardio-vasculaire à arrêter le tabac, même à un âge avancé.

A défaut de convaincre les patients réticents de se mettre à une activité physique qui « leur prendrai trop de temps », essayer de les convaincre ave cette méta-analyse, des effets bénéfiques de la marche sur le poids et la tension artérielle. Malheureusement, les résultats concernant la morbi-mortalité n’ont pas été étudiés et c’est bien dommage.

3/ Rhumatologie

Le JAMA Internal Medicine a publié une étude sur l’acide zoledronique dans ostéoporose de la femme âgée fragile. Malgré une augmentation de la densité osseuse à 1 an après une unique injection du traitement et une prise quotidienne en vitamine D, l’étude ne retrouve pas de diminution des fractures ou de la mortalité. Au contraire, il y a une augmentation (bien que non significative) de 4 % des fractures et de 3% de la mortalité… Mais, on ne peut rien conclure là-dessus, car a probabilité que cette différence soit due au hasard est trop importante (> 5%). On restera donc sur le fait que ce traitement ne fait qu’améliorer la densité osseuse sans effet sur les fractures et la mortalité dans cette population.

4/ Diabétologie

Je devrais plutôt dire : « pré-diabétologie ». En effet, une étude publiée dans le JAMA a sélectionné des enfants de 2 à 7 ans avec de fortes susceptibilités d’être atteints par un diabète auto-immun. Après randomisation, les enfants traités préventivement par de l’insuline par voie orale. Cela à stimulé leur réponse immunitaire que le placebo vis-à-vis de l’insuline sans causer d’hypoglycémie. L’objectif est d’essayer d’induire une tolérance pour éviter que ces enfants ne développent un diabète, mais ce n’est pas cette petite étude pilote qui pourra nous renseigner.

Voilà donc pour la semaine dernière.
Bon courage pour cette semaine et à dans quelques jours pour le prochain article! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°45: switch AVK/AOD, dépistage mammo (HAS), soins infirmiers, pneumopathies et azithromycine, démence/IMC, télé/diabète

Bonjour, c’est le fin du week-end. Il n’y a pas eu beaucoup d’articles qui ont retenu mon attention cette semaine et j’avoue ne pas être très inspiré pour l’introduction de ce billet, alors, commençons sans plus attendre!

1/ Pharmaco-vigilance
Le CNGE est revenue sur l’étude parlant des risques du paracetamol pour conclure qu’elle ne doit pas remettre en cause les pratiques, mais que les patients doivent être informés des risques, comme pour tout médicament.
Une étude à recherché si le switch d’anticoagulant d’un AVK vers un AOD augmentait le risque d’évènement cardio-vasculaire ou hémorragique. C’est certes rassurant pour les patients qui ne réponde pas de façon adaptée aux AVK et qu’il faut passer à un AOD (puisque c’est dans ce cadre que l’utilisation de ces derniers est recommandée).
2/ Santé publique
La revue Minerva a revu un article de 2014 sur l’organisation de la prise en charge des pathologies chroniques par des infirmiers. La conclusion confirme celle de l’étude, avec une amélioration des paramètres de santé tels que la tension artérielle, cholestérolémie… grâce aux intervention des infirmiers.
Le dépistage du cancer du sein par mammographie a vu sa documents HAS actualisés. Je ne reviendrai que sur la partie liée au surdiagnostic. Ce dernier est plus développé qu’habituellement dans les guides de ce type. Cependant, on note quelques discordances: « les surdiagnostics estimés à 6,5% du total des cancers diagnostiqués (entre 1% et 10%) » puis plus loin : « entre  4 et 54% ». On a quand même un taux estimés assez précisément entre 20 et 25% d’après les dernières études selon la revue Prescrire. Tout ça pour dire que, selon moi, dépister c’est bien, mais pas sans informer les patients des  conséquences du dépistage.
3/ Infectiologie
La Cochrane a étudié l’utilisation de l’azithromycine versus pénicillines dans les infections pulmonaires. Le travail n’a pas retrouvé de différence entre les 2 classes thérapeutiques dans les infections respiratoires basses, avec un taux d’échec plus faible et moins d’effets indésirables sous macrolide dans le cadre des bronchites aiguës (bien que la recommandation ne soit pas de traiter par antibiotiques compte tenue de la part importante de leur étiologie virale).
4/ Neurologie
Une étude du Lancet a étudier les relation entre BMI et risque de démence. Il est apparu qu’avoir un IMC faible, inférieur à 20, augmentait de  34% le risque de développer une démence. De plus, l’obésité était associé à une diminution de ce risque.
5/ Diabétologie
On sait que la sédentarité est associée au risque de diabète. Diabetologia a publié une étude retrouvant une augmentation du risque de diabète de 3,4% par heure quotidienne passée devant la télé!
Alors, lachez votre ordinateur et sortez faire du sport!
Je vous dis à la semaine prochaine, en vous donnant une « triste nouvelle » : l’adage « an apple a day, keeps de doctor away » n’est malheureusement pas totalement confirmé par les études!

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Dragi Webdo n°40: angines bactériennes, surdiagnostic, alcool, paracetamol, benzo (HAS), statines, IPP, ROSP (CNGE)

Bonjour! BEAUCOUP d’articles cette semaine, alors, on ne va pas perdre trop de temps et je commence tout de suite (surtout qu’on est déjà dimanche soir, et que je voudrais dormir un peu!)
1/ Pharmaco-vigilance:
Le premier article a déjà fait amplement parler de lui. Le « monde » découvre que le paracetamol est un médicament et donc que son utilisation peut s’accompagner d’effets indésirables. La méthodologie de l’article n’est pas mauvaise, on y découvre les méfaits du paracetamol à pleine dose: augmentation de la mortalité, des évènements cardio-vasculaires, des saignements digestifs et diminution de la fonction rénale et hépatique. Le problème de ces articles portant sur la douleur, est celui des traitements associés. En effet, laisser les patients non soulagé sans co-antalgiques n’est pas éthique; ainsi, les patients prenant des fortes doses de paracetamol ont probablement plus recours à des AINS, par exemple, surtout dans des essais non randomisés, car les études reprises dans l’article sont des études de cohorte. Le paracetamol n’en n’est pas moins un médicament avec des effets indésirables, mais il reste celui qui en a le moins.
Une étude s’est intéressée au effets secondaires sous traitement prescrit hors AMM en pédiatrie par les médecins généralistes français. Près de  40% des enfants avaient reçu un traitement hors AMM, que ce soit un problème d’indication ou de posologie. Malheureusement, on doit se débrouiller comme on peut avec les petits bouts! Point rassurant, malgré les 1,5% d’effets secondaires liées aux prescriptions hors AMM, ils n’étaient pas significativement augmentés.
On continue. La HAS a publié une fiche de bon usage des benzodiazépines dans les troubles du sommeil. Il y a certains grand messages qui s’en dégagent: une prescription limitée à 4 semaines, car aucun traitement médicamenteux n’est adapté à l’insomnie chronique, l’importance de tout mettre en oeuvre pour arrêter les traitements longs et inutiles, sachant qu’un baisse de posologie est déjà un bon point, et enfin, que le sujet âgé prenant un traitement depuis des années peut également avoir plus d’effets négatif en cas de sevrage que de bénéfice, il faut donc en tenir compte avant de les supprimer des ordonnances. Et peut-être peut on dire aux patient que l’effet attendu est un gain d’ une petite heure de sommeil par nuit, seulement.
Les statines et le risque de diabète ont été encore étudiés. La population concerné était des hommes exclusivement et leur risque de diabète a été augmenté de 46% par l’utilisation de statines. La corrélation avec la posologie a été confirmée, avec un doublement du risque entre les faible posologies de simvastatine/atorvastatine et les hautes doses.
Enfin, la revue Minerva a étudié les effets à long terme des IPP et des anti-histaminiques H2 (indiqué dans le reflux gastro œsophagien) . Ces deux classes médicamenteuses viennent s’ajouter à la metformine dans la liste des traitements responsables de carence en vitamine B12. Information à garder dans un coin de la tête…
2/ Cardio-vasculaire:
Cibler les patients à risque pour une prise en charge spécifique. Ne pas larguer des médicaments à tout le monde pour espérer un bénéfice. C’est peut être ce qui sera possible dans les prochaines années. En attendant, une étude du Lancet, tirée des grandes étude de prévention primaires et secondaires sur les statines, a retrouvé qu’il fallait traiter environ 60 patients à risque génétique faible, 45 à risque intermédiaire et 25 à risque élevé pour prévenir 1 évènement cardiologique à 10 ans en prévention primaire.
3/ Infectiologie
L’article le plus intéressant de ce Dragi Webdo est sans doute celui ci. Combien de fois a-t-on vu des jeunes patients avec une angine à streptatest négatif qui ont du mal à être soulagé. On dit que c’est viral (vu que le test négatif), puis parfois ont tente un peu d’antibio parce que ça ne passe pas, ou même parce que ça s’est abcédé. En effet, entre 15 et 30 ans, les angines bactériennes sont majoritairement dues au Fusobacterium necrophorum à  20% contre 10% pour les streptocoques A. Pour mémoire, cette bactérie anaérobie peut également se compliquer exceptionnellement de syndromes de Lemierre…  La bactérie est généralement sensible à l’amoxicilline, mais pas toujours… Dans ce cas, l’association à l’ac. clavulanique est efficace. En attendant un test, on peut y penser devant une angine ulcéreuse! (une présentation intéressante ici)
4/ Oncologie
Le BMJ a publié un article intéressant sur le ressenti des patients à propos du surdiagnostic. J’avoue être friand de ce trop rare type d’article qui s’intéresse au patient. On peut voir que les patients de plus de 50 ans et donc les cibles privilégiées des dépistages des cancers sont acceptent moins le surdiagnostic, au contraire des patients avec un niveau d’éducation. Mais le plus « choquant », c’est que seulement 29% des patients avaient déjà entendu parler de surdiagnostic avant!
Les MGUS sont des anomalies qui nécessitent un suivi car les patients atteints sont à risque de développer un myélome. Cette étude a montré que les patients ayant développé un myélome ont une survie améliorée si un MGUS était suivi précédemment. Cependant, cette différence est faible, a peine  8 mois et demi.
5/ Addictologie
La société française d’addictologie a publié un document sur la prise en charge des mésusages de l’alcool. Le guide répond à des question progressivement, passant du questionnaire de dépistage Audit-C aux possibilités de traitements, ambulatoire ou hospitalier, et quels traitments (utilisation des benzodiazépines, acamprosate, baclofène…) avec une place importante des psychothérapies. Concernant la vitaminothérapie B1 en prophylaxie, la société recommande  5 jours de traitement à 500mg par jour puis 250mg pendant 15 jours, et la vitamine B6 ne doit pas être prolongée au delà d’un mois pour cause de neuro-toxicité.
Pour finir sur le sujet, minerva a également publié sur les traitements préventif de rechute dans la dépendance à l’alcool. L’acamrosate, traitement de 1ere intention, ainsi que la naltrexone, le topiramate et le nalméfène diminuent la récidive quand ils sont associé aux psychothérapies.
6/ Diabétologie
 Je conclurai sur la communication du CNGE sur le ROSP et les objectifs liés aux patients diabétiques. Tout est tellement bien dit dans le communiqué, que je vous laisse le lire ICI. J’espère que nos autorités de santé auront bien vent de ce message!
Comme je vous l’avais dit, beaucoup de choses encore, en cette semaine de reprise après les vacances. Alors, reposez vous bien, et si vous voulez utiliser Twitter pour faire une veille documentaire, voilà une présentation des plus intéressante pour vous y mettre!
A bientot sur la Twitosphère et à la semaine prochaine.
@Dr_Agibus

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Ça pourrait changer.

C’est dommage, quand même. La communication à la fac, c’est pas le top. La formation théorique reste encore très centrée bouquins. Les informations reçues sont périssables, et parfois critiquables. La médecine générale pendant le deuxième cycle n’est ni visible ni connue. … Lire la suite Continuer la lecture

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