Archives de catégorie : Cardiologie

Cigarette électronique : AVC, coronaires bouchées, dépression, anxiété et … malhonnêteté

Bonjour Papier édifiant autant que déprimant. Il est à retrouver sur Medscape France 1. Il n’est plus à prouver que la cigarette électronique est l’outil privilégié de la réduction des risques chez les tabagiques. Mais, en retour, que redouter ? « Lors du dernier congrès de l’American College of Cardiology 2019 (ACC), une des plus grandes enquêtes jamais réalisée […] Continuer la lecture

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Nouveau : à l’AP-HP, les conflits d’intérêts médicaux ne sont plus tout à fait ce qu’ils étaient

Bonjour Le Canard Enchaîné (Isabelle Barré) mesure-t-il où il pose un pied ? Dans son édition datée de ce 20 mars 2019 il se penche sur  le cas du Pr Philippe Gabriel Steg, 60 ans, un nom de la cardiologie française et internationale 1. Un mandarin moderne, qui vient d’être nommé « vice-président chargé de la recherche […] Continuer la lecture

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Arrêt cardiaque à Roissy : quand le corps dissimule de la drogue

Aéroport de Roissy-Charles-de-Gaulle. Une femme de 34 ans débarque d’un vol en provenance du Brésil. Elle ne fait qu’une escale à Paris et doit poursuivre son voyage vers l’Espagne. C’est alors qu’elle devient agitée, puis est prise de convulsions. Le … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Clenox®-Stanox® : anabolisants-amaigrissants dangereux. Que fait la police du médicament ?

Bonjour C’est une sérieuse alerte de l’Agence nationale française de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM » :  « Alerte sur les risques pour la santé des produits à visée anabolisante ou amaigrissante CLENOX® et STANOX-10® de Pacific Pharmaceutical Company LTD. Malay Tiger, vendus sur internet ». Où l’on apprend que des analyses effectuées sur les […] Continuer la lecture

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Médicaments : attendez-vous à savoir que l’affaire des sartans contaminés n’est pas terminée

Bonjour C’est une affaire aux frontières d’un scandale international. Depuis six mois les autorités sanitaires en charge de la sécurité du médicament sont confrontées à un dossier sans précédent : la présence d’ « impuretés » (potentiellement cancérigènes) dans des lots de valsartan et d’autres sartans. Il s’agit ici d’une classe très fournie de médicaments essentiels, principalement utilisés pour traiter […] Continuer la lecture

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Il crache un caillot sanguin à la forme véritablement extraordinaire

Cela ressemble à première vue à un superbe corail rouge des fonds marins d’environ 14 cm de large sur 18 cm de long, sauf qu’il s’agit de ce qu’a expulsé, lors d’un violent effort de toux, un patient hospitalisé dans … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Son pacemaker fait « tic-tac », elle appelle le SAMU

C’est l’histoire d’une patiente de 90 ans qui compose le 15 pour joindre le SAMU (service d’aide médicale urgente). Elle déclare que son pacemaker fait « tic-tac » depuis une demi-heure. Elle ne présente pourtant aucun symptôme. Sous traitement pour hypertension artérielle et … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Rugby : plaqué, le jeune Louis Fajfrowski, a-t-il succombé à une «sidération cardiaque» ?

Bonjour Voici venu le temps des hypothèses. À quoi Louis Fajfrowski a-t-il succombé, le vendredi 10 août dans le vestiaire du stade Jean-Alric d’Aurillac ? « L’examen médico-légal a permis d’éliminer quelques pistes. Mais pasencore de lever le mystère » résume L’Equipe du 15 août (Laurent Compistron, avec A.Ba. et A. Bo.).  « Qu’a révélé l’autopsie ? Pas grand-chose, […] Continuer la lecture

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Regarder la Coupe du monde de football est-il dangereux pour le cœur ?

Et arriva la stressante séance des tirs au but. La tension était à son comble. Nous sommes en juin 2014 au Brésil. Dans un bar situé non loin du stade Mineirão de Belo Horizonte, un supporter brésilien regarde à la … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Hypertension artérielle : on ne traite pas seulement qu’avec des médicaments

L’hypertension artérielle, l’HTA, reste une pathologie encore insuffisamment dépistée et traitée. Mais pour autant, il ne faut pas en faire uniquement une affaire de médicaments et penser à la qualité de vie des personnes qui en souffrent. Avoir du mal… Continuer la lecture

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La médecine m’inquiète : micro f(r)ictions (99)

Le Tintoret (1519 – 1594)  – Autoportrait (1547)99″Madame B, cinquante-deux ans, dont tu es le médecin traitant, est venue me consulter après son passage aux urgences non programmées de la clinique pour des précordialgies atypiques… L’examen que… Continuer la lecture

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Mort subite : le gouvernement devrait se pencher sur les défibrillateurs automatiques

Bonjour On se souvient d’avoir interrogé le service de presse de la SNCF. C’était bien avant la remis en cause du statut des cheminots. Nous souhaitions en savoir plus sur les défibrillateurs implantables des TGV – des appareils « utilisables par toute personne » répétaient les contrôleurs. Combien d’appareils embarqués ? Pour quel coût ? Quels taux d’utilisation ? Aucune […] Continuer la lecture

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Le Monde du 5 décembre 1967: « La greffe d’un cœur constitue un grand succès technique »

Bonjour C’était il y a un demi-siècle. A Paris les rotatives du sous-sol allaient bientôt, peu après midi, faire trembler l’auguste immeuble du 5-7 de la rue des Italiens. Avec une encre à peine sèche on lirait alors un titre teinté d’une prudente espérance : « La greffe d’un cœur constitue un grand succès technique ». Et sous […] Continuer la lecture

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Comment ausculter l’état de conscience en écoutant battre les cœurs des comateux 

  Bonjour C’est, à sa façon, une révolution : établir, simplement, si un patient est conscient lorsque ce dernier est incapable de communiquer. Publiée dans Annals of neurology  ( « Brain–heart interactions reveal consciousness in noncommunicating patients ») une étude établit que la modification des battements cardiaques en réponse à une stimulation sonore constitue un bon indicateur de l’état […] Continuer la lecture

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Un cœur artificiel a été implanté au Kazakhstan. On ne saura ni quand, ni comment

Bonjour Début octobre la société française Carmat quittait l’Hexagone pour le lointain Kazakhstan. Les séquelles d’une brouille technico-éthique récurrente avec les autorités de tutelle et quelques médias. La volonté, aussi, d’avancer au plus vite et d’engranger. Aujourd’hui quelques lignes d’un communiqué de presse. Carmat y annonce que « la première implantation internationale de son cœur artificiel […] Continuer la lecture

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Réparer les vivants : pourquoi le cœur artificiel français s’exile-t-il au Kazakhstan ?

Bonjour Attention, langage de communicant : « Paris, le 5 octobre 2017 – CARMAT concepteur et développeur du projet de cœur artificiel total le plus avancé au monde, visant à offrir une alternative thérapeutique aux malades souffrant d’insuffisance cardiaque biventriculaire terminale, annonce aujourd’hui avoir obtenu l’autorisation d’effectuer, dans le respect du protocole de l’étude PIVOT approuvé par […] Continuer la lecture

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Quand le sexe est responsable de mort subite

A celles et ceux qui pourraient penser que le sexe est obligatoirement synonyme de plaisir et d’extase, une étude allemande vient d’apporter un démenti cinglant. Elle montre que l’activité sexuelle peut entraîner le décès d’individus porteurs d’une pathologie cardiovasculaire. Le … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Troponine et insuffisance rénale chronique

Cardiologues et néphrologues ont parfois du mal à se comprendre. Un des sujets de discussions les plus chauds est la signification de l’élévation de la troponine chez un patient avec une insuffisance rénale chronique. Combien de discussions sans fin et … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Une femme de 53 ans vit avec un cœur qui bat depuis 91 ans

On aimerait lire plus souvent des cas cliniques comme celui rapporté par des cardiologues californiens dans la revue Transplantation Proceedings de septembre 2017. L’histoire débute en janvier 1994. Une femme de 30 ans, sans antécédent cardiaque, se plaint depuis plusieurs … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Qu’attendre des manipulations génétiques de l’embryon humain à des fins thérapeutiques ?

Bonjour Publiée dans Nature (« Correction of a pathogenic gene mutation in human embryos ») la nouvelle fait un grand bruit médiatique et soulève mille et une questions : « Gene-editing experiment pushes scientific and ethical boundaries ». Une nouvelle fois il s’agit ici de la technique dite « Crispr-Cas9 » qui, pour résumer, permet de modifier pratiquement à volonté tel ou […] Continuer la lecture

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Jupiter, mystère des fibrillations auriculaires et réforme du Code du travail

Bonjour C’est une étude rêvée pour la CGT. Mandée de Finlande, elle est parfaitement résumée par Medscape France (Vincent Bargoin). Et le hasard veut qu’elle coïncide, en France, avec les travaux libéraux sur la clef de voûte du dispositif Macron-Philippe II : la réforme du code du travail. Pour faire court : celles et ceux dont le […] Continuer la lecture

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Quand le foie ne tient pas en place

Tout commence par une banale situation clinique. En Turquie, une femme de 45 ans qui se plaint de douleurs au ventre depuis des années passe une échographie abdominale. On lui découvre une masse solide. Un scanner révèle que la lésion … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Polémique cœur artificiel : CARMAT n’avait pas dit ce que tout le monde avait bien compris

Bonjour Comment mettre de l’eau dans son vinaigre ? La société CARMAT, qui publiait ce 14 février ses résultats annuels, fait in fine savoir qu’elle va bientôt déposer une demande à l’Agence nationale du médicament (ANSM) pour une reprise de son étude PIVOT interrompue après la mort du premier volontaire. Il en allait différemment il y a quelques jours, quand […] Continuer la lecture

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Cœur artificiel : Carmat explique que le dernier greffé est le seul responsable de sa mort

  Bonjour Ailleurs ce serait un coup de théâtre. Ici c’est un épisode que l’on préférera ne pas qualifier. Résumons. Hier 6 février, Stéphane Piat, Directeur général de la société CARMAT engage un bras de fer avec les autorités sanitaires françaises. Dans Le Parisien, il menace de quitter l’Hexagone pour des contrées plus ouvertes à […] Continuer la lecture

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Ethique cardiologique : violente polémique autour de l’avenir du cœur artificiel Carmat

  Bonjour « CARMAT concepteur et développeur du projet de cœur artificiel total le plus avancé au monde, visant à offrir une alternative thérapeutique aux malades souffrant d’insuffisance cardiaque biventriculaire terminale… » C’était une promesse française d’Eldorado, cela ressemblerait presque à une déconfiture. Encensée par les gazettes depuis des années l’aventure Carmat prend l’eau et ne […] Continuer la lecture

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Cigarette électronique : faudrait-il, désormais, redouter qu’elle nuise au cœur des vapoteurs ?

Bonjour Ce n’est pas une preuve. C’est l’ombre portée du début d’un soupçon. C’est aussi, peut-être, un nouveau ressac polémique. C’est une publication dans le JAMA Cardiology :  « Increased Cardiac Sympathetic Activity and Oxidative Stress in Habitual Electronic Cigarette UsersImplications for Cardiovascular Risk ». Ce travail a été dirigé par Roya S. Moheimani (David Geffen School of Medicine, University […] Continuer la lecture

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Stars et cœurs brisés : saurons-nous la vérité sur George Michael et Debbie Reynolds ?

  Bonjour On l’aurait parié, si de tels paris existaient : les premiers résultats de l’autopsie de la « pop star » britannique George Michael n’ont pas permis de conclure. On se souvient peut-être que l’inoubliable  chanteur de « Freedom », « Careless Whisper » ou « Jesus to a Child », avait été découvert mort le jour de Noël en son domicile de Goring-on-Thames. […] Continuer la lecture

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Infarctus du myocarde : la belle histoire anglaise de la troponine et des statines préventives

  Bonjour En cette fin d’année à nouveau ensanglantée la BBC a trouvé des raisons d’espérer : les risques d’infarctus du myocarde peuvent être détectée simplement, des années à l’avance, pour des sommes modiques, à partir d’un simple test sanguin. Et ces risques peuvent alors être réduits. Tout ceci est expliqué dans une publication du Journal […] Continuer la lecture

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Pacemaker Medtronic®: les suites kafkaïennes de la tragédie funéraire de Bourges

  Bonjour Les tragédies ne sont pas faites pour s’éterniser. Celle de Bourges, cité de Jacques Cœur, n’a que trop duré. Nous venons d’en découvrir la trame. La suite ajoute à l’insupportable. Au départ, donc, le service de cardiologie du CHU de Tours (Indre-et-Loire). Un médecin implante, chez une femme de 81 ans, un stimulateur […] Continuer la lecture

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L’invraisemblable tragédie funéraire engendrée par le nouveau pacemaker de Medtronic®

  Bonjour C’est une affaire exemplaire et paradoxale. Une tragédie où un pacemaker miniaturisé réveille des angoisses éternelles.  Nous sommes là aux frontières du progrès thérapeutique et de l’absurde administratif. Un dossier qui voit une famille respecter les règles, dire la vérité, et  un procureur de la République s’obstiner à maintenir cette même famille dans […] Continuer la lecture

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Cinquième mort, en France, d’un malade équipé d’un cœur artificiel Carmat (Europe 1)

  Bonjour Pourquoi les responsables de Carmat n’ont-ils pas parlé en temps et en heure ? Une nouvelle fois cela ressemble à une faille dans la communication d’entreprise. Mais est-ce bien le cas ? On pourra raisonnablement en douter. L’information est donnée par Europe 1 qui pourrait avoir eu, dans ce dossier, connaissance de données privilégiées : « Mort […] Continuer la lecture

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Hypertension artérielle : quelques petits rappels pour soulager la pression.

L’hypertension artérielle ou HTA est en augmentation dans le monde entier. Chez nous cela reste un problème non négligeable car beaucoup de personnes concernées ne sont pas diagnostiquées. Pourtant les conséquences à long terme ne sont pas négligeables, notamment les … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Cholestérol, frontières, mortalité vasculaire: les statines sauvent de nombreuses vies en Suisse

  Bonjour Il est une manière suisse de revenir sur une polémique, une manière de calmer le jeu. On sait comment, à échéance régulière certains se servent des statines pour, en France, jeter de l’huile médiatique sur le feu de la discorde médicale. L’affaire n’est ni sans justification ni, parfois, sans vertus. On se souvient […] Continuer la lecture

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Statines et cholestérol : nous étions 1,7 million assis sur nos canapés devant Arte. Et après ?

  Bonjour De même que le dépistage du cancer du sein (ou de la prostate) le « cholestérol » alimente des oppositions farouches. Ce sont des guerres de religions sans divinités, des affrontements d’autant plus violents que chacun veut en découdre coûte que coûte. Chacun sa part de vérité, chacun voulant démontrer, chacun sa part de méchanceté. […] Continuer la lecture

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Cigarette électronique et contraceptifs : combien de temps avant que l’on connaisse le risque ?

  Bonjour Rue Bonaparte, à Paris, l’Académie nationale de médecine. Aujourd’hui séance médico-sociétale : « Cœur de femme » (Pathologie cardio-vasculaire et sexe féminin), organisée par le Pr Jean-Paul Bounhoure qui, avec son confrère André Vacheron. 1 Le temps n’est plus où les maladies cardiovasculaires étaient l’apanage du sexe masculin. L’ont-elles d’ailleurs jamais été ? Ces maladies sont  aujourd’hui […] Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°111: AINS/insuf cardiaque, double antiagrégation (reco US), apport sel, surdiagnostic mammographie, PEC du diabète (Steno-2)

Bonjour! 
Nous sommes tous confrontés à des problèmes d’observance avec les patients. Je pense en particuliers à deux patients hypertendus que j’ai vu cette semaine, et dont je vous parlerai peut être plus tard. Bref, il se trouve que la vision des patients sur les médicaments « importants » n’est pas forcément celle que nous avons. Près de 20% des médicaments considérés comme important par les médecins ne sont pas bien pris par les patients, et dans près de 50% des cas, cette non-observance était intentionnelle (l’article ici). Sur cette introduction pour rappeler que la relation médecin-patient, est aussi (surtout?) une relation patient-médecin, voici les actualités de la semaine!
1/ Pharamcovigilance
La HAS a émis une fiche mémo sur la prise en charge de la fièvre chez l’enfant. C’est bien une monothérapie qui est toujours conseillée, avec le paracetamol en 1ère intention. Cependant je découvre qu’avant 10kg, la posologie maximale serait de 30mg/kg/jour . Les pipettes doseuses étant de 15mg par unité, il faudrait modifier parce que je surdose beaucoup de nourrissons de moins d’un an… 
Un article du BMJ revient sur les AINS et leurs effets cardiovasculaires. Dans cette étude de cas-témoins nichée dans une cohorte, le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque augmentait de 19% avec la prise d’AINS dans les 14 jours précédents. Parmi les plus pourvoyeurs d’insuffisance cardiaque étaient respectivement des coxibs, le diclofenac, l’ibuprofène et le naproxène (ce qui correspond à peu près à la puissance des AINS qui avait été étudiée dans le Lancet). Cette étude est néanmoins un peu étonnante car le celecoxib dont la cardiotoxicité est connue diminue non significativement le risque d’insuffisance cardiaque et le naproxène qui a habituellement un risque inférieur d’évènement cardiovasculaire aux autres voit sont risque significativement augmenter  (cf ici). Malgré les ajustements effectuer, ces éléments font penser à un biaise de prescription: en connaissance des données antérieures, on prescrit peut-être plus le celecoxib à des patients à très bas risque cardiaque et le naproxène aux patients à haut risque, ce qui serait concordant avec les résultats de cette étude.
2/ Cardiovasculaire
Je vais brièvement revenir sur la mise à jour des recommandations de double anti-agrégation plaquettaire chez les patients avec coronaropathie. Pour mémoire, l’étude DAPT avait montré une diminution des évènements cardiovasculaires sur un critère composite lors d’un traitement prolongé, mais une augmentation de la mortalité et une méta-analyse comprenant cette étude ne retrouvait strictement aucun bénéfice (j’en avait parlé ici). Peu après, l’étude OPTIDUAL ne montrait pas non plus d’intérêt en France. Dans ce contexte, les américains disent  désormais qu’une bithérapie prolongée pour tous les patients dont le risque hémorragique n’est pas élevé  « est une option raisonnable » (allez comprendre!! #BigPharma …) : aussi bien chez les patients avec coronaropathie stable que chez ceux ayant eu un infarctus aigüe  (petites exceptions: le coronarien stable n’ayant pas eu de revascularisation et le patient ayant eu un infarctus traité avec un pontage). Les auteurs de la recos sont d’ailleurs fiers de dire qu’il n’y a pas d’augmentation de mortalité. Rappelez moi l’intérêt d’augmenter la durée d’un traitement à risque quand il n’y a pas de bénéfice clinique… (en dehors de vendre plus de boites, bien sûr)
L’hypotension orthostatique  a été étudié pendant 15 ans en moyenne dans une étude de cohorte publiée dans PLOS Medicine. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de démence de l’ordre de 10-15% chez les patients présentant une hypotension orthostatique, notamment en cas de dysautonomie associée. L’hypothèse avancée est que la démence serait favorisée par les épisodes d’hypoperfusion cérébrale répétés. Il serait intéressant de voir si la stimulation cognitive chez les patients avec une hypotension orthostatique permet de réduire le risque de démence!
Quel est l’apport optimal de sel par jour? Ce débat a conduit à la publication d’un article sur deux études randomisant les apport en sel (régime contrôlé vs alimentation normale). Ces études retrouvent une diminution linéaire de la mortalité chez les patients avec la baisse de la consommation en sel allant jusqu’à 25% de risque de décès en moins sous les 2,3g/jour. Faudrait-il  revoir l’objectif de 3-4g/j pour les régimes peu salés suite à cette étude? D’une part, les patients inclus étaient relativement jeunes à l’inclusion 45 ans en moyenne, suivis 20 ans ce qui amène à 65 ans en fin d’étude, ce qui ne correspond globalement pas à des patients âgés, multi-morbides ou fragiles. Ensuite, les apports étaient quantifiés par mesure de la natriurèse des 24h et là je laisse Perruche En Automne en parler parce qu’il le fait si bien ici (quitte a randomiser, autant contrôler directement les apports des patients. Certes, préparer a manger pour des patients pour 20 ans, c’est pas facile…) Probablement que limiter au maximum les apports en sel est bénéfique chez des patients pré-hypertendus sans comorbidité, mais pas forcément chez des patients fragiles insuffisants cardiaques ou insuffisants rénaux pour lesquelles la restriction totale en sel pourrait s’accompagner d’une restriction des apports caloriques (Si les spécialistes du domaine ont des études qui prouvent le contraire, n’hésitez pas à les mettre en commentaire!)
« Winter is coming! » comme disent certains, et avec lui les marcheurs blancs ampoules de vitamine D! Le débat fait toujours rage: faut il associer du calcium à la vitamine D? Le journal de l’association américaine de cardiologie retrouve une diminution du risque d’évènement cardiovasculaire de 27% pour des apports supérieurs à 1200mg/jour (par rapport à des apport inférieurs à 300mg/j). Cependant, le risque cardiaque augmente de 22% chez les patients prenant une supplémentation calcique! Conclusion : mangez des yaourts, c’est mieux que prendre une pilule!


3/ Gynécologie
Pour la troisième semaine de suite, je parle de mammographie. Cette fois, c’est le NEJM qui publie une étude sur l'(in)efficacité de la mammographie de dépistage. Les auteurs retrouvent que depuis le début du dépistage la diminution du nombre de cancer avancé est inférieur au nombre de cancer de petite taille diagnostiqué, ce qui correspondrait à un surdiagnostic de 132 cancer pour 100 000 patientes, soit 39% de surdiagnostic. En tenant compte des progrès thérapeutiques dans les cancers avancés, les auteurs concluent que le dépistage sauverait 8 vies pour 100 000 femmes suivies pendant 10 ans, ce qui est encore moins que dans la revue Cochrane qui retrouvait un bénéfice de mortalité de 1 pour 1000. Il faut vraiment revoir ce dépistage…
4/ Diabétologie
Pour finir, l’article Steno-2 parlant de la prise en charge multifactorielle des patients diabétiques a été publié dans Diabétologia. Le traitement « intensif » (que je nommerai plutôt « multifactoriel ») a démontré une diminution de la mortalité globale de près de 50% à 20 ans avec une médiane de survie plus longue de 8 ans dans le traitement multifactoriel. Ce qui est le plus intéressant dans cette étude, ce sont les « objectif de traitement » chez ces patients diabétiques avec microalbuminurie. Notons qu’à la fin de l’étude, les Hb1C sont identiques (7,4% et 7,5%) et le LDL choletérol aussi (0.81g/L vs 0,81g/L, donc < 1g/L partout, comme quoi ce critère n’est pas discriminant)! Ce qui a différé, ce sont les traitement avec plus de patients sous metformine, sous bloqueur du système rénine angiotensine et aspirine. (autant sous statine à la fin de l’étude mais la statine a été introduite plus précocement dans le groupe traitement multifactoriel). D’après les objectifs de l’étude, les patients avaient tous un IEC/ARAII, de l’aspirine, et avaient en moyenne une PAS de 131mmHg. Bref, une étude très complexe et intéressante pour dire que la différence de mortalité ne se fait ni sur l’HbA1C ni sur le LDL-cholestérol.
Voilà pour cette semaine! Pour ceux qui auraient des doutes sur la disparition de la profession de médecin face aux progrès des ordinateurs, rassurez vous, on a encore un peu d’avance sur l’intelligence artificielle!
@Dr_Agibus

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Simuler l’orgasme féminin peut aussi aider à lutter contre l’infarctus du myocarde

Bonjour Les actrices savent tout simuler, jusqu’à l’orgasme. C’est ce que démontre une assez troublante vidéo signée de la Fédération Française de Cardiologie. On peut la voir ici (peut choquer) : « Un casting pas comme les autres » Moins de deux minutes avec, dans l’ordre : la demande en mariage, la rupture (il la quitte) et […] Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°105: Congrès ESC (reco dyslipidémies, reco FA, CLARIFY:objectif tensionnel post-IDM), Reco VIH, Reco fibromyalgie, pneumopathies

Bonjour à tous et bonne reprise! J’espère bien évidemment que vous avez passé de bonnes vacances, reposantes et que vous avez envie de savoir quelles actualités médicales vous avez ratées pendant que vous bronziez paisiblement. Comme tous premiers Dragi Webdo de septembre, les actualités seront essentiellement consacrées au congrès de l’European Society of Cardiology (ESC), avec des choses plus ou moins prometteuses. Bonne lecture!
1/ Cardiologie
 Pour commencer, l’ESC a publié des nouvelles recommandations de prise en charge des dyslipidémies. Je me suis donc réjouis à l’idée de les lire, et j’ai quand même déchanté. En effet, alors que les recos américaines se montraient plutôt en faveur d’une baisse relative du LDL de 30-50% selon le risque cardiovasculaire, l’ESC revient à des objectifs de LDL. Il faudrait cibler un LDL < 0,7g/L en cas de très haut risque (prévention secondaire, insuffisance rénale sévère, diabète+atteinte d’organe ou diabète + HTA ou tabac ou dyslipidémie, risque cardiaque à 10 ans >10% d’après SCORE) (Je ne reviendrais pas sur « SCORE » qui reste le seul score cardiovasculaire validé en population française et dont l’utilisation est préconisée par le CNGE faute de mieux, même si d’autres calculateurs comme le QRISK sont peut être plus adaptés). Pour les patients à haut risque (score entre 5 et 10%, diabète non compliqué, insuffisance rénale modérée, HTA sévère et hypercholestérolémie sévère), la cible de LDL est de 1g/L. Comment atteindre ces objectifs: avec des statines! La molécule préférentielle n’est pas désignée, mais un tableau rappelle que seul la rosuvastatine 20 et l’atorvastatine 40 et 80 permettent une diminution de plus de 50% du LDL. En cas d’échec de monothérapie quelque soit le risque, l’ajout de l’ezetimibe (qui n’a pas démontré de bénéfice en dehors de la bithérapie avec la simvastatine en prévention secondaire d’un infarctus) est proposé. Les fibrates ne sont même pas mentionnés en cas d’intolérance à une statine: ezetimibe et colestriamine sont à préférer. Par ailleurs bien que le gemfibrozil soit le seul a avoir prouvé un faible bénéfice d’après ces recommandations, c’est le fenofibrate qui est recommandé (du coup, je comprend pas trop leur raisonnement) dans les hypertriglycéridémies supérieures à 2g en échec d’un traitement par statine (qui est à mettre en 1ere ligne) ou en cas d’intolérance aux statines.Une partie de la réponse réside probablement dans le faite que le gemfibrozil ne doit pas être associé à une statine car les effets indésirables musculaires sont accrus par rapport à une autre association association statine +  fibrate (mais ça n’explique pas pourquoi le fenofibrate est préféré en cas de monothérapie). Cette partie sur les hypertriglycéridémies est peu claire malgré la biblio présente dans l’article car les récentes publications ne sont pas en faveur d’une balance bénéfice risque positive pour un traitement en dehors des hypertriglycéridémies >4g/L et ce, essentiellement à cause du risque pancréatique plus que pour le risque cardiovasculaire. Enfin, concernant les sujet très âgés, le traitement de la dyslipidémie doit être poursuivi en prévention secondaire et à discuter si HTA+diabète+tabac+dyslipidémie en prévention primaire (bien qu’aucune étude n’ait clairement prouvé un bénéfice chez les sujets très âgés)
L’ESC a également publié des recommandations sur la fibrillation auriculaire. Peu de changements mais certains sont importants: le dépistage de la FA après un AVC ou un AIT doit être fait sur un enregistrement de 72 heures. Le score CHADSVASC doit toujours être calculé pour les FA non valvulaires (et donc la ETT doit être effectuée) et indique une nécessité d’anticoagulation s’il est supérieur ou égal à 2 pour les hommes ou 3 pour les femmes (mais à proposer dès que le score est de 1 chez l’homme et 2 chez la femme en cas de faible risque hémorragique: en gros le sexe féminin n’est plus un critère aggravant). Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont recommandés préférentiellement aux AVK en l’absence de contre-indication (ça, c’était sur qu’on y viendrait avec l’arrivée des antidotes disponibles dans les services d’urgence). En post infarctus, ne soyez pas étonnés de voir pendant 6 mois des trithérapies anticoagulant + aspirine + clopidogrel, puis anticoagulant + aspirine ou clopidgrel jusqu’au 12ème mois. Mais passé ce 12ème mois, seul l’anticoagulant doit être poursuivi en monothérapie! Pour les traitements ralentisseurs et de contrôle du rythme, je n’ai rien de trouvé de changé si on s’en tient aux bêta-bloquants, à la flécaïne et à l’amiodarone (ce que je fais, parce que sinon je n’y comprends plus rien)
Pour renforcer l’utilisation des AOD dans la FA, une présentation du congrès retrouve une efficacité identique en prévention des AVC mais un risque de saignement intra-cranien inférieur sous AOD (surtout dabigatran) par rapport aux AVK.
Un étude présentée à l’ESC: CLARIFY. Cette étude de cohorte observationnelle a retrouvé étudié la mortalité des patients ayant eu un infarctus du myocarde selon leur pression artérielle. Les auteurs ont mis en évidence une courbe en U, montrant une augmentation de la mortalité de part et d’autre de la tension optimal que serait 130mmHg de PAS. Ainsi, la mortalité serait augmentée au delà 140mmHg et également sous 120mmHg. Ainsi, si on compare ces résultats à ceux de l’étude SPRINT, les deux études sont presque concordantes. En effet, la réduction de mortalité dans SPRINT n’est plus significative dans le sous groupe des patients avec un antécédent cardiovasculaire et la taille d’effet est moindre (OR: 0,83 vs OR: 0,71). Il faut dont un objectif tensionnel modéré chez ces patients (ce qui n’est pas toujours évident quand on doit introduire un IEC et un bêta bloquant chez un patient qui n’est pas hypertendu)
Enfin, Annals of internal medicine a retrouvé que le sacubitril-valsartan était cout-efficace pour la société dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (je ne m’épancherai pas dans l’analyse de la méthodologie de ce type d’études que je ne maitrise pas du tout…)
2/ Infectiologie
Cela concerne pas la majorité des généralistes, mais comme je m’intéresse au VIH, je signalerai les recommandations de la société américaine des antirétroviraux. Quelques points sont particulièrement intéressants. D’abord, l’indication à un traitement post exposition jusqu’à 72 heures et non 48 heures. Ensuite, les anti-intégrases associés à 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) deviennent le traitement de première intention (l’association 2INTI+INNTI et 2INTI+inhibiteur de protéase sont les alternatives)
Un article espagnol du JAMA internal medicine a étudié un traitement de 5 jours (comme dans les recos américaines) dans les pneumopathie versus un traitement standard (7 à 10 jours) chez des patients hospitalisés. Ils concluent à la non infériorité et disent que le traitement de 5 jours peut être appliqué sans crainte. Cependant, la vraie conclusion est « on ne peut pas savoir ». En effet, les auteurs annoncent ne méthodologie étude de non infériorité mais concluent avec une analyse de supériorité unilatérale non significative. Il n’y a pas de marge de non infériorité (la non infériorité étant atteinte quand le p est significatif) , et le nombre de sujet nécessaire (NSN) est calculé sur une baisse du score de 3 points alors que le critère de jugement principal porte sur un taux de succès/échec du traitement. Un calcul de NSN adapté sur une différence de X% de succès/échec aurait nécessité bien plus de patient. Cette étude est donc en sous puissance et on ne peut pas conclure qu’il n’y a pas de différence sur le p non significatif. Soit dit en passant, on voit quand même plus de réadmissions à 30 jours (p=0,02) et avec 47% de succès dans le groupe « 5 jours » vs 57% dans le groupe « contrôle », on se dit qu’avec plus de patients, le p serait significatif.
3/ Autre
Le surdiagnostic fait encore des ravages. Ce sont les cancers de la thyroïde qui sont concernés cette fois ci. Un article du NEJM met en  évidence une augmentation des surdiagnostics de cancers papillaires, atteignant près de 80% des cas, liés aux améliorations techniques et au dépistages qui se systématisent pour les examens de la thyroïde. Or ces cancers papillaires ne nécessitent généralement pas de traitement, car peu évolutifs (du moins, s’ils ne sont pas découvert…)

Pour finir, j’aborderai les recommandations pour la prie ne charge de la fibromyalgie. Des recommandations pour cette pathologies sont assez rares pour être soulignées. Les auteurs retrouvent une place importante des traitements non pharmacologique (exercice physique notamment, mais aussi, thérapies cognitivo comportementales, acuponcture, méditations en pleine conscience…). Les taitements pharmacologiques préférentiellement recommandées sont des faibles doses d’amitriptyline, la duloxetine et le milnacipran, la prégabaline et le tramadol.
Voilà pour cette semaine de rentrée et dans les temps!!! A très bientôt pour les numéros suivants.

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°92: HOPE-3 (congrès ACC), sexe et prostate, traitements ostéoporose, hypoglycémies, dépistage BPCO, directives anticipées

Bonjour! Une fois n’est pas coutume, je vous aurais fait patienté pour ce Dragi Webdo (désolé…). Cette semaine, encore beaucoup de chose avec notamment le congrès américain de cardiologie, mais j’ai été synthétique essayé d’être synthétique et pertinent pour la médecine générale.  Et comme ne ne sais pas vraiment où parler de directive anticipées, je place ici la fiche HAS sur les directives anticipées avec un formulaire modèle.
Bonne lecture!

1/ Cardio-vasculaire
Pour commencer avec le congrès de cardiologie, voici l’étude HOPE-3 qui n’a pas échappé aux blogueurs tels que Dr Dupagne et Perruche. Cet essai est un essai de grande ampleur avec une méthodologie un peux tordue, histoire de faire quelques économies et d’améliorer la rentabilité de l’essai en publiant 3 articles dans le NEJM avec un seul essai… (c’est de la stratégie de publication bien menée!). L’étude HOPE-3 est un essai randomisé en 4 groupes selon un « plan factoriel 2×2 ». En clair, les patients ont été randomisé pour avoir: soit rosuvastatine + des anti HTA (candesartan + hydrochlortiazide), soit rosuvastatine + placebo A, soit les anti HTA + placebo B, soit placebo A + placebo B.
Le premier article publié compare les traitement du 1er groupe versus ceux du 2eme groupe, ce qui n’a pas beaucoup d’intérêt (vu que les choux et les carottes sont mélangées).
Le deuxième article compare les patients sous anti-HTA + placebo versus ceux sous double placebo. Les patients avaient dans chaque groupe 138/82 de tension et n’étaient donc pas hypertendus en moyenne. L’étude retrouve que le traitement anti-HTA baisse la tension mais ne diminue pas les évènements cardiovasculaires en l’absence d’HTA chez des patients avec un risque cardiovasculaire au moins modéré, voire élevé). Il n’y a donc pas d’intérêt des anti-hypertenseurs en l’absence d’HTA.
Le dernier article compare, vous l’aurez deviné, la rosuvastatine au double placebo. Et là, on voir que le traitement par statine chez des patients à risque cardiovasculaire modéré diminue de 25% les évènements cardiovasculaires! (en NNT ça donne: 91 patients en 5 ans, soit 450 patients par an). MAIS (vous l’avez compris, maintenant je vais déballer tout ce qui ne va pas): la mortalité cardiovasculaire et globale ne sont pas diminuées significativement. Ces patients sont ils vraiment a risque cardiovasculaire modéré? (jusque là, l’efficacité de la prava et simvastatine étaient pour les haut risques). Si on regarde les critères d’inclusion: age >55 ans pour les hommes et > 65 pour les femmes avec en plus un autre facteur de risque cardiovasculaire. Il avaient donc AU MOINS 2 facteurs de risque. Et dans le tableau 1: on voit que sans compter l’âge, 46% avaient 2 facteurs de risque et 24% en avaient au moins 3. Peut on dire que l’étude concerne le risque cardiovasculaire modéré quand 75% de la population a au moins 3FDRCV? Ensuite, rappelons le fiasco de l’étude JUPITER, financée par AstraZeneca, très controversée qui cherchait déjà à montrer une efficacité de la rosuvastatine en prévention primaire. AstraZeneca a donc retenté sa chance en finançant cette étude. Cette étude apporte quand même que les statines sont efficace pour réduire le risque d’évènements cardiovasculaire indépendamment du LDL qui n’était pas un critère d’inclusion. Les auteurs ont quand même voulu assurer le coup avec la rosuvastatine 10mg (donc statine a fort pouvoir hypolipémiant) pour démontrer presque la même chose que la prava et la statine mais sans bénéfice sur la mortalité (donc c’est certainement quand même une déception pour eux)
Bref, une étude qui fait du bruit, et qui va promouvoir les statines fortes dose (alors que y’a pas besoin de forte dose) à des patients a risque cardio modéré (qui sont en fait à risque élevé) parce que le Crestor diminue les évènements cardiovasculaires (alors que la prava et la simva diminuent la mortalité).
Si on parle un peu nutrition, le NEJM a également publié une étude sur la consommation de fruits. Jusqu’à ce jour AUCUNE étude n’avait démontré un intérêt à manger « 5 fruits et légumes par jour« pour avoir un bénéfice cardiovasculaire significatif. Les chinois ont étudié la consommation de fruits de 500 000 patients (facile pour eux, ils sont nombreux….) et ont retrouvé que la consommation de fruits frais quotidienne était associée à une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire, des AVC ischémiques et hémorragique et des évènements cardiaques ischémiques par rapport aux patients en mangeant rarement. En fait, l’effet est généralement significatif dès que la consommation est « mensuelle » mais une dose effet est retrouvée. Ces résultats persistent après ajustement sur le niveau socio-économique mais d’autres facteurs de confusions n’ont peut être pas été pris en compte. Plus que la significativité, c’est la relation dose-effet mise en évidence qui me semble intéressante.
Pour clore le chapitre cardiovasculaire, une dernière étude. Cela fait plusieurs années que l’ont voit apparaitre l’hyperuricémie comme facteur de risque cardiovasculaire. Une étude de cohorte de patients hyperuricémiques a été menée et les patients traités ont été appariés avec un score de propension sur les comorbidités et traitements avec des patients non traités. Les auteurs retrouvent une diminution du risque de mortalité globale de 32% (alors que le risque de mortalité cardiovasculaire n’est même diminué de 10% significativement)!
2/ Urologie
Détendons nous un peu après ces articles cardiovasculaires de haut niveau. Parlons de sexe du cancer de la prostate. Une étude passionnante à retrouvé que chez l’homme de 20 à 29 ans, avoir plus de  21 éjaculations par mois diminuait le risque de cancer de la prostate de 20%! Entre 40 et 49 ans, cet effet se maintient, mais apparait, certes avec une taille d’effet un peu moindre, dès  8 à 12 éjaculations par mois (ouf, parce que faut tenir le rythme quand même!). Conclusion: l’éjaculation prévient mieux le cancer de la prostate que le dépistage par PSA avec moins d’effets indésirables. PS: L’étude ne dit cependant pas dans quelles « conditions de stimulation » doit se produire l’éjaculation pour avoir son effet « préventif ».

3/ Tabacologie:
Le JAMA a publié une étude sur le sevrage tabagique, randomisant les patients en groupe « patch nicotine », « stratégies combinées de substitution nicotinique » et « varenicline ». Je ne vous fais pas languir plus longtemps: pas de différence significative entre les 3 groupes sur le critères d’efficacité (même si les stratégies combinées semblaient visuellement faire mieux), et beaucoup plus d’effets secondaire sous varenicline. Comme dirait prescrire pour ce traitement médicamenteux: « pas d’accord! »
Concernant le dépistage de la BPCO, les américains ne recommandent pas le dépistage chez des patients asymptomatiques bien que ce soit la 3ème cause de mortalité aux États-Unis, surtout devant l’absence de comparaison « dépistage » vs « pas de dépistage » sur des critères de jugement cliniques.
4/ Rhumatologie
Je mets souvent des articles de rhumato parce que je pense avoir besoin de l’améliorer dans ce domaine. Concernant l’ostéoporose, un article reprend les effets à court et long terme des traitements de l’ostéoporose. Le graphique suivant montre l’efficacité sur les fractures non vertébrales, notamment avec des bisphosphonates. Malheureusement le graph n’a pas été fait pour les fractures vertébrales. Le texte rappelle juste que l’alendronate diminue ces dernières de 50%. L’autre information intéressante est le plateau atteint en terme de gain de DMO après 3 ans d’alendronate et 4-5 ans de zoledronate (un peu supérieur en gain de DMO par rapport à l’alendronate), qui peut justifier des fenêtres thérapeutiques.
5/ Diabétologie
Enfin, la revue portait sur les hypoglycémies et leurs conséquences: évènements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, arythmies), troubles neurologiques (comas, convulsions, troubles cognitifs). L’étude rappelle que ces évènements surviennent fréquemment la nuit chez les patients sous insuline.
C’était intense comme je l’avais annoncé. Je vous souhaite donc une bonne nuit et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Le cardiologue rêve des femmes

Manifestement les cardiologues depuis quelques années envient les gynécologues. Ils en ont assez de voir des hommes entre deux ages bedonnants et clopants. Il veulent de la femme jeune, de la chair fraiche. J’avais déjà relevé une campagne de publicité … Continuer la lecture Continuer la lecture

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