Archives de catégorie : Cardiologie

Bonjour à tous, l’actualité médicale a été dense cette semaine encore, et le sera probablement encore la semaine prochaine avec le congrès américain de cardiologie. Bonne lecture à tous!

1/ Pharmacovigilance

L’Agence européenne du médicament clôt les débats à propos vaccin anti-HPV et les syndromes douloureux complexes d’une part, et les syndromes de tachycardie orthostatique d’autre part, en concluant que les données de la littérature ne supportent pas l’existence d’un lien

2/ Cardio-vasculaire

L’USPSTF a établi des recommandations sur le dépistage de l’HTA . Le dépistage d’hypertension doit d’effectué tous les 3 à 5 ans avant 40 ans, ou annuellement après 40 ans ou en cas de facteurs de risque (TA > 130/85, surpoids et origine africaine sub-saharienne.). La prise de tension devrait consister en une moyenne de 2 mesures prises avec un brassard situé au même niveau que le coeur, après au moins 5 minutes après l’entrée dans le bureau du médecin. Les recos insistent sur le fait de confirmer l’HTA par des mesures ambulatoires et de débuter par un traitement comportant des thiazidiques ou des inhibiteurs calciques.

On reste dans l’HTA avec une revue de la littérature portant sur les objectifs tensionnels (en attendant les résultats précis de l’étude SPRINT). L’article publié dans le Lancet fait une méta analyse de patients traités « intensivement » versus « classiquement », chaque groupe atteignant respectivement au final des tensions de 133/76 et 140/81. Le groupe de traitement intensif diminuait de 14% le nombre d’évènement cardiovasculaire par rapport au traitement classique, mais sans effet sur la mortalité cardiovasculaire ou globale. Il y avait significativement plus d’effet indésirables grave dans le groupe de traitement intensif (OR= 1,35) et plus hypotensions sévères bien qu’elles soient rares (0,3% vs 0.1%)

Histoire de rassurer les médecins généralistes qui font un ECG à leurs patients dans le cadre des certificats de sport, un article a été publié sur la « repolarisation précoce », qu’il n’est pas rare de retrouver. L’étude ne retrouve pas d’augmentation de la mortalité cardiovasculaire après un suivi de plus de 17 ans chez les patients avec une repolarisation précoce.

Les recommandations de l’embolie pulmonaire de l’ESC en 2014 m’avaient laissé sur ma faim en ne mentionnant pas les « Pulmonary Embolism Rule-out Criteria » (PERC). Alors, je remercie le collège des médecins américains pour leurs nouvelles recommandations:
– Pour les patients avec probabilité faible et présence des 8 critères de PERC: ne pas doser les D-Dimères.
– La valeur seuil des D-Dimères, entrainant la réalisation d’un examen d’imagerie, est de 500 avant 50 ans, puis égale à l’age multiplié par 10.
– En cas de probabilité élevée, les D-Dimères ne doivent pas être dosés, et un angioscanner est recommandé en 1ère intention. (la scintigraphie devant être réservée en cas de contre indication ou d’indisponibilité)

Pour finir avec cette grosse partie et histoire de réduire encore les aliments consommables sans risque cardiovasculaire, voici un article portant sur les boissons sucrées. Boire au moins deux boissons sucrées par jour augmenterai le risque d’insuffisance cardiaque de 23%! Donc, on va arrêter la viande et les boissons sucrées, boire 1 verre de vin 6 jours par semaine, et manger des noix! (Au points où on en est, j’attends un article qui dise que la consommation d’insectes réduit la mortalité…)

3/ Gynécologie

Encore une semaine où je vais parler du dépistage du cancer du sein. Le Lancet publie une étude sur l’adjonction de l’échographie à la mammographie. Le dépistage par Echo + Mammo avait une meilleure sensibilité (91% vs 77%) avec une augmentation des cancer stade peu élevé, et une diminution de la spécificité (88% vs 91%). L’utilisation de l’écho permet donc de trouver plus de cancer, mais augmente aussi les gestes invasifs pour établir un diagnostic étant donné la plus faible spécificité. En pratique, on ne sait absolument pas ce que cela donne en terme de critère de survie, ce qui est dommage dans une étude 72 000 patientes pour détecter 300 cancers.

4/ Urologie

La société américaine d’urologie a écrit des recommandations sur la prise en charge de l’hématurie microscopique. Le diagnostic, établi après élimination des causes bénignes (infection, pertes méno/métrorragies, exercice phyique)  repose sur un ECBU (avec compte des hématies et cytologie urinaire). Le bilan explore l’arbre urogénital par cystoscopie à partir de 35 ans ou avant en cas de facteur de risque (tabac, signes irritatifs ou obstructifs urinaires, chimiothérapie) et par uroscanner (IRM si contre indique, voire échographie +  cystographie rétrograde en cas de contre indication aux autres examens). Un bilan négatif doit être contrôle à un an en cas de persistance, puis espacé tous les 3 à 5 ans.

5/ Diabétologie

Pour finir, une étude comparant le médicament à ajouter dans le traitement du diabète, quand la metformine est insuffisante. C’est une étude de cohorte avec des patients appariés avec un score de propension évaluant une bithérapie avec metformine et inhibiteur de DPP4(gliptines) versus metformine et sulfamide. Les inhibiteurs de DPP-4 étaient associé à une diminution de la mortalité de 37%, des évènements cardio-vasculaires de 32% et des hypoglycémies de 57%! Reste à montrer cela dans un essai contrôlé randomisé en population européenne et non chez des taiwanais!

C’est la fin!! Et c’est également la fin du week-end, compte tenu de l’heure à laquelle je publie… Bonne semaine et à bientôt!!

@Dr_Agibus

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Bonjour à tous, les actualités se sont un peu calmées cette semaine.. Du coup, je me relâche et je prends du retard… Logique! Pas mal de cardiologie cette semaine, bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Pour commencer, l’EMA (agence européenne du médicament) vient d’autoriser l’association sacubitril/valsartan dans l’insuffisance cardiaque. Pour mémoire c’était le médicament miracle de l’insuffisance cardiaque présenté au congrès de l’ESC de 2014 (j’en avais parlé ici).

L’EMA toujours. L’agence accélère la venue du premier antidote pour un AOD (anticoagulant oral direct). En effet, l’idarucizumab est l’antidote du dabigatran et avait reçu des résultats satisfaisant en normalisant le bilan de coagulation de 88 à 98% des patients en 4 heures. (C’est un peu long 4 heures comme délai quand même si le patients a un saignement grave…)

La société Française de chirurgie orale a publié des recommandations de prise en charge des patients sous antiagrégants, AVK et AOD. C’est plutôt simple et les arbres décisionnels sont clairs. Pour faire simple:
– Pour les antiagrégants plaquettaires: en monothérapie on arrête jamais, pour les bithérapie on n’arrête pas pour les gestes à faibles risque hémorragique.
– Pour les AVK: pour les gestes a faibles risques on n’arrête pas si l’INR est inférieur à 4.
– Pour les AOD: on arrête pas pour les gestes a faibles risques.
– Dans les autres cas, il faut une discussion sur le risque thrombotique avec le médecin prescripteur.

(Les gestes a faibles risque: anesthésie locale, détartrage, avulsion simple, avulsions multiples dans 1 même quadrant, chirurgie endodontique, périapicale, énucléation de kystes et tumeurs bénignes (lésion < 3cm), chirurgie muco-gingivale (hors greffe gingivale avec prélèvement palatin), chirurgie pré-orthodontique d’une dent enclavée, incluse, implant unitaire, dégagement implant(s) (pilier cicatrisation), biopsie-exérèse muqueuse orale ≤1 cm )

2/ Cardio-vasculaire

Les sociétés d’Urgences (SFMU) et de cardiologie (SFC) ont édité des recommandations de prise en charge des la fibrillation auriculaire en médecine d’urgence. Mais comme ça peut arriver aussi à un généraliste, je vais en parler rapidement. Pour le diagnostic: il faut objectiver la FA par ECG et un bilan biologique comprenant: NFS, ionogramme, créatinine, glycémie et selon l’orientation: NT-proBNP, calcémie, TSH, bilan hépatique et TP-TCA avant la mise sous anticoagulant si besoin.
L’échographie cardiaque est indispensable et doit être effectué en urgence si la FA est mal tolérée (logique..). Vous trouverez ci dessous les différents traitements pour ralentir la FA si besoin (pour mémoire: les calciques à utiliser: verapamil et diltiazem ; les beta bloquants non cardio sélectifs: atenolol et esmolol; et beta bloquants cardiosélectifs: nébivolol, carvédilol, bisoprolol, métoprolol).

Pour ce qui est de l’indication d’un traitement anti-thrombotique, il faut toujours se fier au score CHA2DS2-VASc et au risque hémorragique évalué par le HAS-BLED. Les nouveautés: pas de place des anti-agrégants (asprine ou plavix) sauf en cas de refus du patient de prendre un anticoagulant. L’anticoagulation est donc recommandée dès un score CHA2DS2-VASc de 1. L’autre nouveauté, la place des AOD sur le même plan que les AVK dans le texte (mais les AVK sont en pointillés sur la figure……….) Pour le reste, je vous laisse lire l’article!

Continuons avec les Bêta bloquants. En post-infarctus du myocarde, il faut se rappeler de l’intérêt de ces traitements pendant la 1ere année (après on est pas trop sur au final qu’ils soient indispensable selon l’étude REACH). Tout ça pour en venir à la posologie du traitement: il semblerait que la dose importe peu et que les faibles doses soient mois efficaces que les fortes sur la survie des patients.

J’avais parlé de l’étude PATHWAY-2 suite au congrès de l’ESC de cette année. L’article en question est ici. Il est quand même très dommage qu’aucune donné de morbi-mortalité ne soit évalué dans cette étude…

Enfin, un peu de gynécologie. On savait que les antécédents de pré-éclampsies étaient un facteur de risque  cardiovasculaire. Une étude de cohorte suivant les patientes pendant plus de 50  ans a retrouvé que la glycosurie et que la baisse de l’hémoglobine au 2ème et 3ème trimestres sont des facteurs de risque de décès cardio-vasculaire. Des éléments à prendre en compte mais qui ne vont pas beaucoup modifier les prises en charges…

3/ Diabétologie

Je vais finir sur le thème diabète et tension artérielle au coucher. Il semblerait que des études récentes publiées dans Diabtologia retrouvent une association une tension artérielle au coucher basse et diabète. C’était une étude contrôlée randomisé étudiant la survenue de diabète chez des patients hypertendus ayant une dose de traitement antihypertensif le soir ou pas. Le traitement vespéral a diminué de 57% la survenue d’un diabète, l’effet étant prédominant avec les IEC. Voilà de quoi prescrire des traitements le soir, et voir un intérêt supplémentaire au Ramipril qui se donne volontiers matin et soir (enfin, moi je l’aime bien… Mais j’en ai déjà parlé longuement)

C’est tout pour cette semaine! Il faut que je me fixe un objectif publication pour le dimanche matin… et que je m’organise avant que le rythme ne redevienne n’importe quoi..
A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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