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Des nouvelles du ministère de la vérité?

Nous avons vu dans un premier volet que « le ministère de la vérité » s’occupait de vaccination antigrippale et de dépistage du cancer du sein. Mais est-ce les deux seuls sujets dont ce ministère s’occupe? Il n’est est rien. C’e… Continuer la lecture

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Lévothyrox, la suite….. L’ ANSM

Je reviens sur les dernières informations sur le sujet. Tout d’abord j’ai parcouru le site d’un pharmacien travaillant dans l’industrie pharmaceutique. Il m’a appris pas mal de choses intéressantes. J’aborderai dans un autre billet, ce que madame la ministre de la santé nous a dit le 15 septembre. .   Dans un billet, ce pharmacien […] Continuer la lecture

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L’affaire Levothyrox.

A la demande de l’ANSM (voir ICI) les laboratoires Merck ont changé la formule du médicament Levothyrox.

Voici les justifications de l’ANSM :
« Afin de garantir une stabilité plus importante de la teneur en substance active (lévothyroxine) tout le long de la durée de conservation du médicament, le laboratoire Merck a réalisé, à la demande de l’ANSM, une modification de la formule de Levothyrox. La substance active reste identique. Cette nouvelle formule sera mise à disposition dans les pharmacies à compter de la fin du mois de mars 2017.Ces modifications ne changent ni l’efficacité ni le profil de tolérance du médicament. Toutefois, par mesure de précaution face à toute modification, et bien que la bioéquivalence entre l’ancienne et la nouvelle formule ait été démontrée, l’ANSM préconise, pour certains patients, de réaliser un dosage de TSH quelques semaines après le début de la prise de la nouvelle formule.Par ailleurs, les couleurs des boîtes et des blisters vont être modifiées: une attention particulière des professionnels de santé et des patients devra être portée lors de la phase de transition pour éviter les erreurs.
« 
Il est donc prouvé que des excipients sans effets notoires peuvent entraîner des problèmes de bio-équivalence, dans ce cas il existerait une baisse de la teneur en levothyroxine entre le moment où le médicament est commercialisé et la date de péremption.
C’est quand même une drôle de nouvelle !
La rhétorique généricante en prend un coup mais il s’agit, précisent les autorités, d’un domaine où la marge thérapeutique est étroite. Hum.
Mais surtout : la rhétorique généricante a comme leitmotiv que les excipients à effets non notoires, voire notoires, ne produisent rien et sont des lubies des patients… 
Le problème ne date pas d’aujourd’hui puisque des sociétés savantes nord-américaines avaient signalé le problème dès 2003 lors de la générication du Levothyrox outre-Atlantique (il est vrai qu’il faut toujours se méfier des sociétés savantes qui s’opposent aux génériques car elles sont souvent animées des meilleures intententions du monde, je veux dire l’argent de Big Pharma qui veut dissuader les prescripteurs d’utiliser des génériques). Je n’y avais pas attaché une importance particulière à l’époque et pour deux raisons : la première venait de ce que je croyais encore, certes avec des réticences (boîtage, aspect, goût des génériques par rapport au princeps), à la pertinence économique du concept (néo libéral, entre parenthèses, je croyais qu’il était de gôche) et la deuxième parce que je n’avais pas encore pris conscience du désatre que cette générication pouvait produire en termes de consumérisme, de banalisation du médicament, d’arrogance médicale, de mépris du patient/consommateur et de je-m’en-foutisme. 
Pour le reste, le communiqué de l’ANSM est un tissu d’affirmations toutes aussi peu fondées les unes que les autres et que les faits démentent abondamment aujourd’hui puisque les utilisateur.e.s (désolé pour cette épicènie dévastatrice) se plaignent d’effets indésirables et que les autorités conseillent de nouveaux dosages de TSH. Je rappelle simplement une phrase : « Ces modifications ne changent ni l’efficacité, ni le profil de tolérance du médicament » Qu’est-ce que l’ANSM en sait ? Il s’agit d’un discours qui amplifie la possibilité d’effets indésirables puisque comme il ne doit pas y en avoir et qu’il y en a, tout est possible : hystérie collective, complotisme, moqueries à propos des patient.e.s, culpabilisation, arrogance des prescripteur.e.s (ceux qui savent), et cetera.

Quant à ceux qui pensent (il y a quand même des inconscients) que la pharmacovigilance viendra à bout de ce problème, je rappelle que la pharmacovigilance passe à côté de tout et de l’important et ce, d’autant plus désormais, que l’agence européenne (la fameuse directive européenne) a délégué la pharmacovigilance aux industriels.

Je lis un article dans le journal Le Figaro (LA), dont un éminent expert écrit : « Excellente interview d’une patiente-experte dont le point de vue est crédibilisé par son absence de lien $$ avec le fabricant ! » et dont la patiente-experte dit que c’est le seul article, je cite, « valable » sur la question (sans doute que l’absence de lien avec le fabricant ne va pas jusqu’à l’absence de lien non financier avec le journal). Il est vrai que l’on y apprend des choses surprenantes. Je vous laisse lire, cela vaut son pesant de cacahuètes.

JP Rivière fait un résumé exact et neutre de ce qui s’est passé (sans parler des génériques) : ICI.
Le pharmacien, dont on connaît les liens d’intérêts avec big pharma, écrit un truc sans intérêt mais parle de l’information des patients et en remet une couche sur l’incompétence des médecins : LA.

Il est possible de poser ces questions.
  1. Fallait-il vraiment changer la formule ? 
  2. Etait-ce une demande des patient.e.s ?
  3. Etait-il judicieux de changer la formule d’un médicament qui serait prescrit, selon l’Agence, à 3 millions de personnes en France, sans informer au préalable de façon utile, appropriée, et convaincante, les prescripteurs et les utilisateurs ?
  4. Etait-il impossible de prévoir que des effets indésirables, fussent-ils mineurs, puissent apparaître avec 3 millions de patients et dans une pathologie où non seulement la marge thérapeutique est étroite mais où (cf.point 9.) les variations intraindividuelles sont très fortes avec le même médicament dans le même boîtage ? Imaginons qu’une diarrhée apparaisse chez 1 % des patients, cela signifie donc 3000 patients se plaignant de diarrhée… Où l’Agence avait-elle la tête ? Existe-t-il des services de pharmacovigilance suffisamment armés pour traiter un tel afflux de données ? 
  5. Existait-il des données solides sur les effets indésirables rapportés avec l’ancienne formule ?
  6. Existait-il des publications sur les effets secondaires du mannitol et de l’acide citrique à doses non significatives ?
  7. Est-ce raisonnable d’attribuer des effets indésirables à un éventuel mécanisme d’action (je parle pour la patiente experte…) ?
  8. Est-il sensé d’affirmer (je parle pour une des associations de patients) que le médicament Levothyrox est devenu « dangereux » ? La pétition pour le retour à l’ancienne formule est un modèle de désinformation (voir LA) qui pourrait faire croire que les rédacteurs de l’ANSM et ceux de la pétition proviennent du même moule idéologique.
  9. Faut-il remettre en cause l’idée consensuelle (ou presque) selon laquelle les génériques ne peuvent entraîner d’effets indésirables significatifs ? Car, dans le cas de Levothyrox, la nouvelle formule est stricto sensu un princeps générique du princeps.
  10. Pourquoi, à cette occasion, ne pas avoir rappelé que la prise, l’horaire de prise, la possible interférence avec le bol alimentaire, sont des facteurs déterminants pour l’absorption et donc la bio-disponibilité de la molécule ? Et que ces modifications de prises et de bol alimentaire peuvent entraîner des variations de TSH tout en continuant de prendre le même médicament du même lot ? Les endocrinologues le savent. Les médecins généralistes le savent également.
  11. Pourquoi ne pas informer sur le fait que les indications cliniques de prescriptions rendent compte de situations extrêmement différentes ? Une substitution post thyroïdectomie chirugicale pour cancer (le sur diagnostic, le surdiagnostic, voir LA) n’est pas de même nature que la prescription de levothyrox au cours de l’équilibration d’un Basedow ou lors d’une dysthyroïdie liée à l’amiodarone…
  12. Quid des génériques de Levothyrox dont on sait qu’ils posent des problèmes de biodisponibilité depuis la générication aux Etats-unis d’Amérique en 2003 (cf. supra) ? On rappelle que le générique Teva a été en France retiré du marché pour des problèmes de stabilité.
  13. Pourquoi, à cette occasion, ne pas s’interroger sur le sur diagnostic et sur le sur traitement par Levothyrox ? 
  14. Pourquoi parler du rôle délétère des medias alors que les medias ne sont là qu’en bout de processus et qu’il est normal qu’ils n’en sachant pas plus que les experts de l’ANSM ?
Les experts de l’Agence auraient dû se rappeler, mais lisent-ils autre chose que la littérature qui leur brosse le poil dans le bon sens ?, qu’il y avait eu un précédent que j’ai décrit abondamment en 2010 sur ce blog : LA. Un certain nombre des faits qui sont décrits aujourd’hui était déjà expliqué (pardon pour cette auto-citation). Le texte du billet de 2010, non modifié, est en italique.

Les faits et leurs commentaires dans le BMJ.

  1. Jusqu’à 2007 les 70000 Néo-Zélandais qui avaient besoin d’un traitement hormono-substitutif par la thyroxine se voyaient prescrire de l’Eltroxin commercialisé par les laboratoires GlaxoSmithKline (GSK) et cela faisait trente ans que cela durait. GSK décide en 2007 de transférer l’usine de fabrication d’Eltroxin du Canada vers l’Allemagne. A cette occasion le contenu des excipients change et l’aspect de la nouvelle formulation n’est plus la même pour le gravage, la taille et la couleur. Selon certains rapports, disent les auteurs néo-zélandais, le goût et la vitesse de dissolution sur la langue changent aussi. Quant au principe actif, la thyroxine, il reste inchangé et continue à être fabriqué en Autriche (nous vivons une époque formidable !). La nouvelle formulation est donc désormais délivrée aux patients à partir de 2007 2008 et le taux de signalement d’effets indésirables est multiplié par 2000. Il est à signaler qu’il n’y a pas d’autre formulation proposable aux patients. On passe, disent les auteurs, de 14 notifications en 30 ans à 1400 en 18 mois. Qu’est-il arrivé ? 

  2. Les effets indésirablesLeur fréquence : les premiers effets indésirables ont été rapportés en octobre 2007, il y en avait 294 en juillet 2008 et le pic (492) a été atteint en septembre 2008 pour décroître ensuite : 177 en octobre et 21 en novembre. Il est à noter que dans les autres pays où la substitution s’était faite il avait été noté une augmentation des effets indésirables mais sans commune mesure avec ce qui se passait en Nouvelle-Zélande. Leur nature : à peu près la moitié d’entre eux (prise de poids, fatigue, myalgies, arthralgies et dépression) peuvent être rapportés à l’hypothyroïdie mais pour d’autres fréquemment rapportés, cela n’est pas le cas : conjonctivite, douleurs oculaires, maux de tête, prurit, éruptions cutanées, vision anormale ou trouble, nausées, troubles digestifs.
  3. Analyse des causesFacteurs intrinsèques. L’Agence néo-zélandaise (Medsafe) a fait procéder à de nouvelles analyses de bioéquivalence qui ont conclu à une conformité acceptable de la nouvelle formulation et au fait que les excipients contenus étaient bien ceux annoncés par la firme. Les auteurs disent ceci : 5 % des effets pouvaient en théorie être attribuables à la nouvelle formulation. Pas plus. Facteurs externes. a) La substitution de formule s’est produite à un moment où l’on accusait l’Agence néo-zélandaise gérant le budget de la santé (Pharmac) de casser les coûts. b) Des bruits sur le Web prétendaient que la nouvelle formulation était fabriquée en Inde, qu’elle contenait des OGM, et du glutamate. Le rôle d’un « champion ». Un pharmacien d’une petite ville de Nouvelle-Zélande s’est fait l’avocat des patients souffrant d’effets indésirables liés à la nouvelle formulation, a été largement interrogé par les medias et a cherché à trouver un produit de substitution pour les soulager. les auteurs soulignent le rôle néfaste qu’un tel champion, professionnel de santé d’une petite ville s’opposant à Big Pharma, peut avoir in fine. Le rôle des médias. Les auteurs insistent sur la couverture journalistique de l’affaire, font des analyses géopgraphiques sur relations entre le nombre d’effets indésirables dans une région de Nouvelle-Zélande et le nombre d’articles de journaux publiés localement. Ils citent une comédie musicale à succès parlant de malfaçons de médicaments en Inde. Ils citent le web et ses rumeurs, ses fausses informations mais, paradoxalement, ne font aucune mention du quantitatif, ce qui ruinerait leurs inférences locorégionales. Le facteur patient. Les auteurs parlent de labilité émotionnelle chez les patients hypothyroïdiens et donnent des informations très mécanicistes et assez peu respectueuses des plaintes des patients.
  4. Les conclusions des auteurs : méfions-nous à l’avenir des changements de formulation et de l’introduction des génériques qui peuvent induire des peurs chez les patients qui sont coûteuses pour les gouvernements et pour les patients impliqués.

J’avais fait des commentaires sur cet article et j’avais souligné, déjà, le mépris pour les patients.

Je voudrais souligner ici le grand mépris de cet article pour les patients qui sont au mieux considérés comme des victimes et, au pire, comme des crétins. 
Cette affaire est symptomatique, me semble-t-il, du rationnalisme considéré comme une science.
On remarque ici que la globalisation des marchés est une donnée qui ne semble choquer personne. Le principe actif est fabriqué en Autriche, les comprimés sont fabriqués en Allemagne et l’on ne nous dit pas d’où vient l’encre, combien de pétrole est dépensé pour les acheminements et si les travailleurs sont des immigrés ou s’ils sont fabriqués sur place, et cetera… C’est la rationnalisation du monde au moindre coût (apparent). 
Quant à la modification des excipients, il n’est pas inconsidéré de ne pas la prendre à la légère, bien que son influence puisse être extrêment minime. Mais elle peut être à la base d’une remise à plat des conditions de prescriptions. 
D’autre part, nos universitaires néo-zélandais n’ont jamais entendu parler, ni de l’effet placebo, ni de l’effet nocebo. 
Car, inférer à partir d’études de bioéquivalence, qu’il n’est possible d’expliquer que 5 % d’effets indésirables puisque la bioéquivalence est de 5 % est assez renversant. On rappelle à ces auteurs que l’effet placebo, en moyenne, quelle que soit la pathologie, est assumé à 30 % Le fait est têtu. C’est à dire que la prescription d’une molécule active, ici la thyroxine, si elle entraîne une amélioration moyenne de 70 % des symptômes, 30 % de l’amélioration est liée à l’effet placebo. 
Et ainsi, dans notre affaire, les patients, toutes choses égales par ailleurs, ont pu voir leur capital placebo partir en fumée en raison de leur incompréhension sur le changement de formulation, ses raisons exactes, sans compter les rumeurs et les canulars et l’ambiance générale de défiance qui pouvait régner en Nouvelle-Zélande.
Nous ne disposons pas de chiffres aussi précis sur l’effet nocebo mais il n’est pas improbable de croire qu’il peut expliquer la flambée d’effets indésirables constatés après le changement de formulation, sans tenir compte des autres facteurs rapportés par les auteurs. N’oublions pas que le changement d’aspect, de goût, de vitesse de dissolution, sont des facteurs étudiés avec attention par l’industrie pharmaceutique pour mieux faire vendre ses produits et les faire mieux accepter. Il doit bien y avoir une raison. 
Les auteurs ont aussi oublié l’effet mimétique (ils ont décrit ses moyens mais pas son mécanisme) et nous leur conseillons, sur la Mimesis et le Désir Mimétique, de lire René Girard
Les auteurs ont aussi minimisé l’effet du web qui semble être un facteur déterminant dans la propagation des bruits et rumeurs, facteur désormais plus important que celui des medias traditionnels. 
Mais cet exemple d’école, tout autant que ce que je rapportais sur les Antennes Relais, rend la réflexion sur la générication de la médecine encore plus nécessaire. Nous ne pouvons faire l’économie d’un débat autre qu’idéologique sur les génériques, sur les procédures drastiques non appliquées, mais, plus généralement, sur l’inhumanisation des rapports médecins malades. 
Le malade n’est pas au centre des préoccupations du système de soins. Cet article en est le reflet.
A l’heure de la prescription en dci mise en place à la va-vite, comme tout ce que fait le gouvernement en matière de santé publique, pourquoi ne pas s’interroger sur la thyroxine néo-zélandaise ? 
Nous remercions les auteurs pour ce papier mais l’instruction n’est pas close.

Il est donc attristant de constater que des excipients sans effets notoires puissent provoquer des effets indésirables que les autorités pharmacovigilantes vont rapidement classer, comme ils classent les effets indésirables non sévères et non rapportables à un mécanisme d’action (classement vertical) et cette situation va entraîner une réaction en chaîne : 
  1. Comme les effets indésirables sont « impossibles », ils n’existent pas. 
  2. Comme les effets indésirables n’existent pas ils sont d’origine fantasmatique et hystérique (cela tombe bien la majorité des patients prenant Levothyrox sont des patientes).
  3. Les patient.e.s sont coupables.
  4. Les patients.e.s sont des nul.le.s
  5. Les prescripteurs (médecins) ont toujours raison même quand ils ne connaissent pas le sujet et, surtout, quand ils le connaissent.
  6. Les agences gouvernementales ont toujours raison et ne remettent jamais en cause leurs affirmations.
  7. Les associations de patients ne sont pas infaillibles, ne représentent parfois qu’elles-mêmes, et se tirent la bourre entre elles. 
Il serait donc temps que :
  1. Les autorités sachent que la médecine étant devenue consumériste il faut se mettre à l’heure du consumérisme.
  2. Les prescripteurs sachent que les patients ne sont pas des veaux et qu’il ne suffit pas de dire, « le principe actif est le même » pour que l’efficacité soit la même quel.le que soit le/la patient.e
  3. Les patients sachent qu’il n’existe pas de corrélation directe entre un taux de TSH et le bien-être d’un individu fût-il malade.

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Dragi Webdo n°95: Raisonnement clinique, prescription metformine, Jus de pomme et GEA, multimorbidité, prévention primaire cardiovasculaire

Bonjour! La semaine a été plutôt calme, ce qui va permettre de parler de raisonnement clinique. Je viens de finir le MOOC de l’université de Montréal intitulé « Processus de Raisonnement Clinique » dont les inscriptions ne sont pas encore closes. Ce MOOC théorise le raisonnement clinique, ce qui est à la fois très instructif pour les enseignants de MG et les MSU qui peuvent mieux repérer les lacunes dans le raisonnement des internes, mais aussi pour les médecins (étudiants ou plus expérimentés) qui souhaiteraient théoriser leur pratique grâce à un raisonnement plus systématique et des remises en questions permettant d’améliorer la gestion de la consultation.
Le schéma (issu d’une publication de Charlin B en 2012)  présenté dans le MOOC se compose de 8 étapes principales expliquant que le raisonnement clinique commence dès que l’on va chercher le patient en salle d’attente et ne se termine pas après avoir eu les résultats des examens ou des thérapeutiques, car c’est un processus en boucle qui permet d’une part d’engranger des « scripts » et  d’améliorer la prise en charge quand un cas similaire se présente, et d’autre part d’avoir une vision globale régulant l’ensemble du processus. J’en dirais pas plus, inscrivez vous!
1/ Pharmacovigilance
Pas mal d’infos de ce coté là. D’abord, une lettre d’information aux professionnels de santés publiée par l’ANSM pour informer du risque de confusion entre les comprimés de Previscan et de Permixion.
L’ANSM revient sur la contraception définitive par Essure, suite à des alertes lancées aux Etats Unis par la FDA. L’agence française ne remet pas en cause le rapport bénéfice risque, rappelant qu’un autre moyen de contraception doit être utilisé dans les 3 premiers mois et qu’un contrôle de l’intervention doit être effectué après ce délai.
Enfin, la FDA renforce le cadre de prescription de la metformine. Les membres de la FDA recommandent un contrôle de la fonction rénale avant la prescription et qu’un contrôle au moins annuel est nécessaire. Ils rappellent que la metformine est contre indiqué quand le DFG estimé est inférieur à 30ml/min et que l’initiation d’un traitement entre 30 et 45ml/min n’est pas recommandé. Pour ler patients avec un DGF estimé inférieur à 60ml/min, il est préférable de contrôler la fonction rénale à 48h d’une injection de produit de contraste iodé avant la reprise du médicament qui aura été arrête au pire le jour de l’examen.
2/ Cardiovasculaire
La prévention primaire est toujours très en vogue. Une méta-analyse publiée dans le JAMA a étudié l’efficacité de l’aspirine, des statines, des antihypertenseurs et de l’arrêt du tabac. Le risque d’évènement cardiovasculaire était diminué de 10% par l’aspirine et 25% par les statines. Les antihypertenseurs diminuaient le risque d’AVC de 35% et d’infarctus de 15%. Concernant l’arrêt du tabac, les évènements cardiovasculaires étaient trop mal renseignés pour conclure. L’aspirine augmentait de 45% le risque de saignement, mais les statines ne semblaient pas avoir plus d’effet secondaires que le placebo, ce qui me fait douter de ces analyses… Enfin, pour mémoire, les patients inclus dans les études méta-analysées sont généralement à haut risque cardiovasculaire, ce qui limite l’applicabilité à tous les patients qu’on croise.
3/ Pédiatrie
Le JAMA a également publié une étude très intéressante dans la gastroentérite: jus de pomme (ou jus de fruit préféré) versus soluté de réhydratation chez les enfants de 6 mois à 5 ans. L’essai contrôle randomisé avait comme critère de jugement composite le taux d’échec de réhydratation orale, la déshydratation, l’hospitalisation, le recours à des professionnels de santé. La non infériorité des jus était atteinte sur le critère principal et ils avaient également significativement moins d’échec de traitement et moins d’hydratation IV chez les jeunes patients. L’effet était plus marqué chez les enfants de plus de 24 mois (parce que c’est vers cet âge là qu’on se rend compte que les SRO ont vraiment un sale gout je suppose…). Il y avait également moins d’hospitalisations mais ce n’était pas significatif (1/323 vs 6/324; p= 0,12), probablement par manque de puissance. Bilan de l’étude, pour ne pas que l’enfant de déshydrate, il faut qu’il boive, et on boit mieux ce qu’on aime!
4/ Multi-morbidité
Pour finir, une étude portant sur la multimorbidité a été publiée dans le BMJ open. Les auteurs retrouvent que les patients avec 3 maladies chroniques prennent d’après les recommandations 6 à 13 médicaments différents, et nécessiteraient de 50 à 70 heures par mois pour prendre en charge leur santé! Je vous laisse méditer sur cette représentation graphique du temps hebdomadaire pour leur santé selon les polypathologies:
Voilà pour ce Dragi Webdo. 
Je vous dis à très bientôt et bon courage pour cette courte semaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°74: vaccins (ANSM), Diabète type 2 (reco NICE), bilharziose (HCSP), automédication (60millions), SAOS/HTA, arthrose/radiographie

Bonsoir! J’espère que vous allez bien… Je sais pas pour vous, mais l’attente de ce septième épisode de Star Wars me stresse! Encore 10 jours à tenir! Bon, vous n’êtes pas (tous…) venu sur ce blog pour entendre parler de ce film (même si vous n’allez pas y couper…),  alors, place aux actualité de la semaine! (en espérant ne pas faire trop de fautes de frappe compte tenu de l’heure tardive…)
1/ Pharmaco-vigilance
Commençons donc par les messages de l’ANSM, qui sont particulièrement tournés vers la vaccination. Le premier rappelle les ruptures de stock des vaccin tetra et quintavalents, particulièrement utiles chez l’enfant (quand les parents ne veulent pas la totale). Si les ruptures de stock semblent se prolonger, il devrait y avoir une remise à disposition contingentée en pharmacie de ville.
Pour ce qui est du vaccin Meningitec, retiré du marché pour cause de présence de « rouille » dans certains vaccins, il semblerait que les quantités retrouvées ne présentaient aucun danger pour l’organisme (et ne plongeons pas dans les hypothèses de la Big_corruption des Big_experts par Big_pharma)
2/ Diabétologie
 La semaine dernière s’est déroulée le congrès mondial du diabète, ce qui a donné lieu à la publication de quelques articles intéressant sur le sujet. Vous noterez que l’HbA1C reste le critère incontournable.
D’abord, les recommandations du NICE (Royaume-Uni) sur le diabète de type 2. Des recos toujours un peu décalées avec les données de la science, et à mon avis toujours fortement soumise au lobbying anglais. D’abord, les objectifs d’HbA1C s’alignent sur les recommandations françaises, 6.5% quand tout va bien,  7% en cas d’hypoglycémie, et moins strictes en cas d’intolérances aux traitements ou de circonstances rendant une balance bénéfice/risque défavorables à l’intensification du traitement. Le traitement recommandé en 1ere intention reste la metformine. En cas d’HbA1C >7,5%, il faut intensifier le traitement (ce qui est assez en accord avec le fait qu’il n’est pas démontré qu’une HbA1C le plus bas possible diminue les complications, mais qu’une HbA1C supérieure à 8% les augmente). Mais le traitement d’intensification comporte soit un sulfamide hypoglycémiant, soit une gliptine (jusque là c’est comme en France), mais les recos accordent également les glitazones (retirées du marché en France pour cause de majoration de problèmes cardiaques sans bénéfice démontré), ainsi que les inhibiteur de SGLT-2 (non commercialisé encore, donc la balance bénéfice risque est incertaine avec 1 seule étude isolée montrant un bénéfice de mortalité à ce jour). En cas d’intensification encore, quand une insulinothérapie doit être débutée, c’est la NPH qui soit être proposée (moins chère), et les insulines lentes (glargine et detemir) sont en seconde intention. Enfin, sur les objectifs tensionnels, le NICE recommande de viser 140/80 et  130/80 en cas de néphropathie, avec un traitement par IEC ou, chez les patients noirs/antillais IEC+diurétique ou IEC+inhibiteur calcique d’emblée. 
Continuons avec le diabète de Type 1. La metformine a été tentée chez des patients diabétiques de type 1 en surpoids ou obèses dans un essai contrôlé randomisé. L’étude ne retrouve pas de différence d’HbA1C après 26 semaines,  mais une diminution significative des doses d’insulines et du BMI avec la metformine, au prix d’une augmentation des effets indésirables digestifs. 
Enfin, un article du NEJM parle du pancréas artificiel, ou pompe à insuline en circuit fermé. Il s’agissait d’étude ne cross-over, avec comme critère de jugement principal le temps passé dans des objectifs glycémiques. Le pancréas artificiel améliorait de 11% le temps dans l’objectif et diminuait significativement l’HbA1C de …. 0.3%! Il n’y avait pas assez de patient pour analyser les hypoglycémies, mais les 3 qui se sont produites ont eu lieu pendant l’utilisation du pancréas artificiel.
3/ Infectiologie
Le HCSP a publié un avis sur la Bilharziose uro-génitale qui était présente dans certaines régions françaises (Corse surtout). Le HCSP recommande de dépister toute personne ayant été en contact avec la rivère Cavu entre 2011 et 2013 entre mai et septembre, par une double sérologie (Elisa + hémaglutination) et de traiter tout résultat positif par Praziquantel après un bilan étendu de l’infection (NFS, EPU, créatininémie, échographie des voies urinaires).
Je ne peux passer à coté de ce nouvel article de « 60 millions de consommateurs » qui donne un avis sur l’automédication. Cet avis est défavorable pour les médicaments du rhume et de la grippe, dont un grand nombre sont « à proscrire », bien que selon « Prescrire » (LRP), tous soient à jeter. L’analyse n’est pas aussi documentée que LRP le ferait, mais il est quand même regrettable qu’il faille que ce soit une revue « grand public » qui fasse passer les messages, alors que LRP se bat depuis des années pour cela.
4/ ORL
Une étude s’est intéressée aux différents traitement du syndrome d’apnée du sommeil et à la tension artérielle en faisant une méta-analyse en réseau. Cela permet de comparer entre eux des traitements qui ont été comparés a un même traitement mais qui ne l’avaient pas été entre eux dans les études (c’est clair? Sinon, ici, ça devrait l’être). Les auteurs retrouvent que les prothèses d’avancées mandibulaires et les masques de pression positives sont efficaces pour baisser la tension artérielle, mais sans différence entre les deux techniques.
5/ Rhumatologie
Le BMJ a publié une étude sur la concordance entre les résultats d’une radiographie de hanche et les douleurs de hanche des patients. Les auteurs retrouvent une faible concordance entre les deux,avec des sensibilités de la radiographie entre  10 et 30% et des spécificités qui sont supérieures à 90%. La valeur prédictive positive est également faible, avec une valeur prédictive négative de plus de  95%. Ainsi, en cas d’arthrose radiologique, il n’y a pas fréquemment de douleur associée,et cas de douleur il n’y a pas non plus souvent de signes radiologiques d’arthrose. Le traitement de la coxarthrose prouvée radiologiquement étant le même que celui de la coxarthrose clinique, ne pas se fier forcément aux radios et soulager le patient semble être une bonne chose.
C’est fini pour cette semaine! Et comme je radote et que je suis impatient de découvrir le prochain Star Wars, je vais vous faire patienter avec moi sur une medley de Lindsey Stirling! 
A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°53: polypathologie (HAS), bronchiolite (reco du NICE), IMPROVE-IT, AVK et chir dentaire, télémédecine, varenicline, traitement intensif du diabète

Bonjour bonjour! L’actualité de la semaine est plutôt dense, mais je vais commencer par parler d’un article hors catégorie sur le chocolat:
« Chocolate causes weight loss » dit le titre. Vendeur, n’est ce pas? Mais l’article était un piège tendu aux revues prédatrices et les résultats ont été repris par des journalistes soucieux de faire des gros titres sans savoir d’où venait l’information… Un article plus complet et l’article en question sont disponible sur le blog d’Hervé Maisonneuve.
Tout ça pour dire, que les petits p c’est beau, encore faut il les interpréter en fonction de la qualité de l’étude.
Sans plus attendre, les actualités!

1/ Pharmaco-vigilance et santé publique
L’ANSM rappelle que les ruptures de stock d’Extencilline se poursuivent, et que la Sigmacillina italienne est importé et rétrocédable auprès des pharmacies hospitalière pour permettre de traiter les patients. Probablement pour anticiper l’arrivé de l’été…
Faut-il arrêter les AVK avant une chirurgie dentaire? Comme le dit la HAS, c’est parfois possible de poursuivre les AVK. Cette étude de cohorte rétrospective a analyse les bridge dentaire effectués avec arrêt de la warfarine par rapport a des patients n’ayant pas eu de chirurgie. L’arrêt et la reprise de l’AVK a entrainé une augmentation significative des saignements significatifs (OR= 17, IC95[4-75]). Il n’y a pas eu de récidive des évènements thromboemboliques significative après l’arrêt. Tout ça pour dire, qu’il vaut mieux différer l’intervention si c’est possible, ou essayer de faire sous AVK quand c’est possible.
Le BMJ a publié une étude  de cohorte sur près de 8 millions de patients dont  70 000 traité par varenicline entre 2006 et 2009. Cette étude ne retrouve, qu’une augmentation de l’anxiété et des troubles de l’humeur, sans augmentation des suicides. Leur analyse était une analyse intra-sujet (within person) qui consiste a prendre le sujet comme propre témoin selon les période de traitement et de non traitement (et ainsi diminuer la variance de l’échantillon). Lors de l’analyse plus classique de la cohorte avec ajustement sur l’age et le sexe, il y avait tout de même une multiplication par 4 des comportement suicidaires, par 2 des actes criminels, par 1,5 des accidents de transport et par  2,8 de nouveau troubles psychiatriques. Une belle étude de cohorte qui ne retrouve pas les effets secondaires connus du médicament, ça laisse quand même perplexe . A priori pourtant, il n’y avait pas de gros conflits d’intérêt, mais il est probable que la méthodologie « intra-sujet », peu courante aide à publier…
Enfin, la HAS a publié un document d’aide à la prise en charge des patients polypathologiques. Le document comprend une fiche d’amélioration des prescriptions, les points clé de l’évaluation gériatrique et une check-liste de prise en charge (particulièrement longue, cependant).
2/ Cardio vasculaire
Le NEJM publie les données issues de l’étude IMPROVE-IT (dont j’avais parlé ici). L’étude est bien faite: essai contrôlé randomisé, avec analyses intermédiaires prises en comptes dans les résultat, et portant sur des critères cliniques (un critère composite cardio vasculaire en critère primaire, et les critères secondaires portant sur la mortalité). Bref, l’étude retrouve une diminution de  2% (risque absolu), 6,4% (risque relatif) de survenue d’événement cardio-vasculaire (critère primaire) chez les patients traités par simvastatine-ezetimibe versus simvastatine seule. Les effets secondaires n’était pas différent dans le groupe avec la bithérapie. En regardant les autres critères: la mortalité totale associée aux infarctus et aux AVC non fatals baisse significativement la mortalité de  5% (RR), mais la mortalité totale, la mortalité par évènement cardio-vasculaire et la mortalité par infarctus ne sont absolument pas diminué. Ce traitement diminue donc probablement la survenue d’infarctus essentiellement, mais sans incidence sur la mortalité, de quoi tempérer grandement l’intérêt d’un comprimé supplémentaire chez des patients avec une ordonnance déjà suffisamment longue en prévention secondaire d’infarctus.
3/ Pneumologie
Quelques mois après les pédiatres américains (ici), le NICE (Royaume Uni) publie ses recommandations de prise en charge de la bronchiolite. Le diagnostic repose sur une rhinorrhée suivie d’une toux + tachypnée ou tirages thoraciques + sibilants ou crépitants. S’y accompagnent fréquemment une fièvre et une perte d’appétit durant 3 à 5 jours. La pneumopathie peut être évoquée devant une fièvre supérieure à 39°C ou des crépitants en foyer. Je pense que les signe devant faire adresser un enfant en SAMU sont assez évident, ceux pour adresser « tranquillement » l’enfant aux urgences sont:
– une déshydratation, une diminution de l’alimentation de 50%, ou une fréquence respiratoires > 60/min
– les facteurs associés à un risque d’épisode sévère élevé: prématurité inférieure à 32SA, l’age inférieur à 3 mois, les troubles neuromusculaires, et l’immunodépression.
Passons au traitement: le NICE insiste d’abord sur l’hydratation de l’enfant, puis sur la kiné respiratoire qui n’est pas utile sauf en cas d’atrophie musculaire spinale ou de trachéomalacie sévère. Le traitement « ne doit pas comprendre »: d’antibiotique, d’aérosol de NaCl, de beta-2 mimétiques, d’adrénaline, de corticoïde. L’oxygénothérapie est utile pour maintenir une Sa02 à 92%. Malheureusement rien n’est dit sur les lavages de nez! (a part que les aspirations  nasales ne sont pas utiles en dehors d’effet obstructif avec apnées ou retentissement important sur l’alimentation)
Enfin, les « red flag » a dire aux parents: reconsulter si la dyspnée et les signes de lutte s’aggravent, s’il boit moins de 50% de ses biberons ou qu’il n’urine pas pendant plus de 12 heures, s’il fait des apnées ou qu’il cyanose ou si son état général est très altéré.
L’european respiratory journal s’est intéressé au tabagisme et aux enfants. Cet article retrouve que suite à la mise en place de l’interdiction de fumer dans les lieux publiques, les hospitalisations d’enfants de moins de 15 ans pour pneumopathies ont diminué de 13,5% entre  2001 et 2012. Comme quoi le tabagisme passif est probablement loin d’être négligeable, y compris en dehors du contexte familial.
Parlons un peu de presque-nouvelles technologies: la télémédecine. Les consultations de télémédecine se dont développées pour pallier le manque de médecins, les coups trop cher des consultations (je précise que l’étude n’a pas été faite en France…) . Dans l’étude, les « télé-patients » étaient un peu plus jeunes que les « patients-physiques », avaient moins de pathologies chroniques et n’était pas différents sur le lieu de vie (rural/urbain). Il y avait une augmentation non significative des prescriptions d’antibiotiques chez les télé-patients (58% vs 55% , p= 0.07) pour les infections respiratoires (hautes et basses), la différence devenant significative dans les sous groupes pharyngite, grippe et sinusite. Alors pourquoi est ce qu’on arrive à un résultat non significatif dans l’ensemble: parce que les patients-physiques recevaient 3 fois plus d’antibiotiques pour les otites moyennes (en même temps, l’examen du conduit auditif en télémédecine, j’ai du mal à le visualiser…). Enfin, notons qu’il y avait un peu plus d’antibiotiques à spectre large chez les télé-patients, ce qui ne doit pas non plus aider à lutter contre les résistances.
4/ Oncologie
Le dépistage du cancer du sein fait toujours débat. Cet article du NEJM est intéressant dans le sens où il classe les pratiques selon le niveau de preuve: inadéquate, limité, suffisant. A ce jour, l’ajout d’une autre technique de dépistage (tomosynthèse (mamo-3D), échographie) par rapport à la mammographie seule n’apporte rien en gain de mortalité sur le cancer du sein. Seul point avec lequel la HAS, La revue Prescrire et bien d’autres sont en désaccord: leur taux de sur-diagnostic ridiculement faible de  6,5%…
5/ Diabétologie
Je finirais sur de la diabétologie. En effet, le NEJM a publié une nouvelle étude sur le contrôle strict versus contrôle standard du diabète de type 2. C’est en fait une étude issue de la cohorte VADT (vétérans américains). La conclusion est alléchante: le traitement intensif diminue significativement les évènements cardiovasculaires de  12% (p=0.04). La mortalité elle n’est pas modifiée  à environ 10 ans. Cependant, après l’étude VADT qui a suivi les patients pendant environ 5,6 ans il n’y avait pas de différence malgré une différence d’HbA1C entre  1% et 1,5%. Pendant la période de suivi sur laquelle porte cette étude, on voir que la différence d’HbA1C disparait: la différence d’évènement cardiovasculaire n’est donc probablement pas du à la différence d’HbA1C. Enfin, l’auteur ne cesse de rappeler qu’il s’agit d’une analyse intermédiaire, sans dire si cette analyse était prévue; et dans tous les cas, le fait d’effectuer une analyse intermédiaire modifie la valeur seuil du p en la diminuant: je doute fort qu’un p = 0.04 soit vraiment significatif au cours d’une analyse intermédiaire (étant donné que lorsqu’on répartie le risque entre les différentes analyses intermédiaires, la plus grande partie du risque est conservé pour l’analyse finale de l’étude). Bref, avoir une HbA1C qui est inférieure à  8% semble largement suffisant, même d’après cette étude, sans qu’il soit utile d’avoir un traitement particulièrement intensif.
C’est fini pour cette semaine! Et pour une fois depuis plusieurs mois, j’ai réussi à ne pas publier ce billet avec du retard!!  A bientôt,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°52: résistances antibiotiques en ville, dépistage ostéoporose, vaccination (coqueluche, HPV, rotavirus), valproate (ansm), albuminurie, rhinite allergique, néphropathie diabétique

Bonjour à tous! Je commencerai par féliciter les D4, désormais néo-internes pour les jours difficiles qu’ils viennent de passer. L’ECN c’est fini, profitez bien de vos vacances! On enchaine avec les actus de la semaine, parce qu’il y a pas mal de choses à raconter.

Hors catégorie, je commencerai par parler d’un travail de thèse que j’ai découvert sur « Voix médicales« . Ce travail étudie l’influence de la presse médicale sur les prescriptions des médecins. L’auteur a comparé les « Prescririens » (lisant une revue indépendante) aux « non Prescririens » (lisant des revues en partie financée par l’industrie pharmaceutique). Un travail passionnant!

1/ Santé publique

Les vaccins anti-rotavirus sont dans la ligne de mire des autorités de santé. Après le retrait de la recommandation de vacciner du HCSP, voilà que la HAS déclare que les deux vaccins disponibles (rotarix et rotateq) ont un service médical rendu insuffisant. A la bonne heure!

L’ANSM a publié une lettre concernant les nouvelles conditions de prescription du valproate et de ses dérivés: prescription initiale annuelle réservée au spécialiste et après accord de soins découlant d’une information complète. Des documents prescripteurs et patients sont disponibles ici.

Les néerlandais ont étudié le bénéfice des la vaccination anti HPV des garçons et des filles en terme de QALY. Comme le titre de l’article l’indique, on est dans des statistiques Bayesiennes. Une telle vaccination réduirait de 37% la perte de QALY lié aux cancers induits par les HPV chez l’homme en tenant compte du  taux de couverture de 60% chez les femmes (on en est loin en France) et jusqu’à 66% avec taux de couverture de  90%. Cette belle diminution est quand même limitée par le nombre d’homme a vacciner pour éviter un cancer: environ 2000 pour un cancer de l’anus et autant pour un cancer ORL lié à HPV.

Enfin, l’été va arriver. Il faut penser à éduquer les patients face au risque de forte chaleur, notamment les sujet âges. L’INPES a donc mis à jour ses « repères pour la pratique clinique » sur le sujet ici.


2/ Cardio-vasculaire

Une question que l’on se pose parfois est: que mesurer pour estimer l’atteinte rénale dans les maladies cardio-vasculaire. Jusque là, la microalbuminurie était réservée au diabétique. Cependant, d’après cet article, l’étude de l’albuminurie/créatininurie combiné à l’estimation du DFG serait utile en terme de prédiction de risque cardio-vasculaire. Il reste encore à connaitre les implications en pratique clinique…

L’EMA vient d’autoriser un premier anti-PCSK9 dans le traitement de l’hyperlipidémie, seul ou en association dans l’hypercholestérolémie familiale ou l’hypercholestérolémie de type 2. Notons que la phrase résumant ce que je peux penser de cette molécule est présente dans le communiqué de l’EMA: « The effect of Repatha on cardiovascular morbidity and mortality has not yet been determined. »

3/ Infectiologie

Devant l’augmentation du nombre de cas de coqueluche chez l’enfant aux Etats Unis, les auteurs de cet article se sont posé des questions sur l’efficacité des vaccins contenant une valence quadrivalents avec valence coqueluche acellulaire. L’étude retrouve une efficacité du vaccin de 73% l’année de la vaccination, qui chute après  2-4 ans  à 34%! Voilà de quoi rappeler l’importance de cette vaccination chez l’enfant la 1ère année de vie, mais également que cette vaccination est trop imparfaite pour exclure un diagnostic devant une clinique évocatrice.

La SPILF poursuit sa guerre contre les résistances bactériennes, et surtout celles aux fluoroquinolones. Elle a donc publié une mise au point sur cette classe thérapeutique selon les indications pour un meilleur usage par voie systémique. Rien de très neuf, cependant, on note une discordance entre le texte long et le pdf mis en ligne: le texte dit, conformément à la position des infectiologues, pas de fluoroquinolones en 1ère intention dans les infections génitales hautes de la femme, alors que le pdf est plus « ouvert » :  utilisation de fluoroquinolones possible si associée à un antibiotique anti-gonocoque. Le débat sur le sujet n’est pas clos…

Transition parfaite pour un article étudiant la lutte contre les résistances aux antibiotiques en soins primaires. L’angle de vue est intéressant, et on trouve un schéma de la « minimisation de l’usage d’antibiotiques en soins primaires dans les infections respiratoires ». Cela décrit à chaque étape de l’histoire du patient les facteurs influençant la prescription ou la non prescription.

4/ Rhumatologie

Le BMJ s’est intéressé au sur-diagnostic d’ostéoporose pour prévenir les fractures du col fémoral. Leur analyse retrouve que le nombre de patiente à traiter pour éviter 1 fracture de hanche est de 175 pendant 3 ans, et que 75% des femmes de plus de 65 ans pourraient recevoir un traitement selon les recommandations américaines… Si l’on regarde le forest-plot suivant étudiant l’efficacité des bisphosphonates, on observe que dans les études portant sur la prévention primaire exclusivement, un traitement par bisphosphonate n’a pas d’efficacité significative. En prévention secondaire, la diminution du risque de fracture atteint 40%.

5/ Allergologie

Alors que je parlais il y a peu des recos américaines sur la rhinite allergique (ici) , les français abordent à leur tour le sujet. Voici un article rapportant ce qui s’est dit. Je note surtout que j’ai 5 ans de retard sur l’évaluation de la HAS qui disait déjà que le scanner « cone beam » pourrait se substituer au scanner classique dans le bilan de sinusites chroniques.

6/ Diabétologie

Pour finir sur un peu de diabétologie, le Lancet Endoc & Diabeto a publié un article sur les traitements anti-hypertenseurs chez les patients avec maladie rénale chronique et diabète. L’intérêt de l’article est surtout qu’il s’agit d’une méta-analyse en réseau. C’est un type de méta-analyse permettant de faire des comparaison indirectes entre des médicaments. Ça permet, par exemple de comparer un médicament A et un médicament B alors qu’il n’existe que des études comparant A à C et B à C (C étant souvent le placebo). L’étude retrouve qu’aucun traitement n’a fait mieux que le  placebo pour diminuer la mortalité, mais que le double blocage du système rénine-angiotensine par IEC associé à un sartan ralentissait l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale. Dans cet article, ce double blocage n’a pas augmenté les hyperkaliémies et les insuffisance rénales aiguës (bien que ce ne soit vraiment pas loin de la significativité…) En pratique, il y aurait peut être une place dans un coin au double blocage , mais la majorité des études (ONTARGET et VA NEPHRON-D) retrouve cependant une balance bénéfice-risque défavorable (et les précautions d’emploi de l’ANSM)

C’est quasiment fini pour cette semaine! Je vous laisse sur un peu plus de légèreté, à savoir les aventures de Tintin! Une étude de La Presse Médicale démontre que sous ses airs de « monsieur tout le monde », le journaliste a, en fait, capacités d’endurance dignes des plus grand super héros américains!

Sur ce, à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°50: Pharmacoviglance: toux, GEA, acné, BPCO (ANSM-HCSP), reco prévention paludisme (HCSP), suivi de l’enfant: oph et auditif, ex.clin. & appendicite, variabilité de l’HbA1C

Mais qu’est ce que le temps passe vite!!!! Voilà 1 an déjà que j’écris de Dragi Webdo et nous en sommes maintenant au 50ème!!! Il y a beaucoup plus de lecteur que j’aurai jamais imaginé, alors:
MERCI A VOUS!
Et sur cette note enthousiaste, c’est parti pour les actus de la semaine!

1/ Pharmaco-vigilance

L’EMA et l’ANSM insistent sur le danger de la codéïne chez l’enfant. Pour mémoire, il y a 2 ans, l’EMA avait déjà recommandé de ne plus utilisé de codéïne chez l’enfant avant  12 ans dans son indication antalgiques (ici). Ce sont maintenant les sirops antitussifs avec codéïne qui ont été visés du fait du bénéfice faible et des effets indésirables pouvant être grave. Les antitussifs codéïnés sont donc contre-indiqué avant 12 ans, leur usage n’est pas recommandé avant 18 ans, et tout médicament codéïné est maintenant contre-indiqué pendant l’allaitement comme expliqué  . Etrangement, les dérivés de la codéïne ne sont pas mentionnés: alors, le dextrométorphane, on peut l’utiliser? La balance bénéfice risque n’est pas forcément meilleure…

J’en avait déja parlé précédemment ici , de la restriction de prescription de l’isotrétinoïne orale dans l’acnée aux dermatologues. L’ANSM a donc publié un communiqué entérinant cette décision. La lettre est bien faite et reprend les points à suivre lors de la prescription de ces traitement et les modalités de renouvellement avec test de grossesse dans les 3 jours précédents. L’étude utilisée justifiant la restriction aux dermato montre que le test de grossesse était effectué à 67% par les dermato contre seulement 37% par les MG à l’initiation du traitement (ce qui est exactement le contraire de ce qui avait été retrouvé précédemment et que j’avais écrit dans mon billet…)

Ensuite, le HCSP est revenu sur sa décision de recommandé le vaccin anti-rotavirus. Les évolutions défavorables d’un certain nombre d’invagination intestinale aiguë ont conduit à cette décision. Le HCSP rappelle que si la vaccination était effectuée pour convenance personnelles des parents, ils doivent être particulièrement informés des signes d’IIA et de la conduite à tenir.

Enfin, le PRAC réévalue le rapport bénéfice/risque des corticoïdes inhalés dans la BPCO compte tenu de la majoration du risque de pneumopathie infectieuse. Affaire à suivre!


2/ Infectiologie

Les recommandations de prévention du paludisme chez le voyageur ont été publiées par l’HCSP. La modification principale est la suppression des 3 zones car elle n’était adoptée par aucune autre pays que le notre. Pour résumer les traitements: sont recommandés quasiment partout (où y’en a besoin) et sans distinction Atovaquone-proguanil ou Mefloquine ou Doxycycline sauf en amérique centrale où la chloroquine est recommandée.

La revue Minerva s’est intéressé ce mois ci aux antibiothérapies différées dans les infections des voies respiratoires. L’étude retrouvait que l’absence d’antibiothérapie ou l’antibiothérapie différée de quelques jours ne modifiait pas le devenir des patients, ni leur satisfaction. L’étude avait recruté des patients très voir trop large: des patients de plus de 3 ans pouvant être atteint: d’OMA, de pneumopathie, de rhinopharyngite, de bronchite, de grippe et d’angine. Si dans certaines de ces pathologies, l’antibiothérapie a un rôle plutôt sur la durée des  symptomes, il ne faudrait pas conclure par exemple que le traitement par antibiotiques dans toutes les pneumopathies est inutile… Ce qu’il faut retenir à mon sens, c’est l’absence de différence de satisfaction entre les patients ayant reçu un antibiotique différée et ceux n’en ayant pas reçu.

3/ Pédiatrie

En général, l’ophtalmologie n’est pas le fort des MG et le suivi de l’enfant est parfois un peu complexe. Alors quand on mélange les deux…. Bref, heureusement que parfois le BMJ fait des articles en libre accès pour clarifier certaines choses. L’article est particulièrement bien fait et utile, avec des tableaux concis (ci-dessous) et des vidéos pour améliorer sa pratique clinique.
Quand ne pas adresser à l’ophtalmo déjà surbooké et que faire:

Quand adresser à l’ophtalmo parce que là, c’est plus de notre recours, et surtout dans quel délai:
Pédiatrie et BMJ toujours, le second article concernait les troubles de la parole et du langage chez l’enfant et quand adresser. Tout aussi complet, on peut y trouver un long (trop long) questionnaire (en anglais, mais simple à adapter) pour investiguer un peu les troubles. Je retiendrais surtout « quand adresser »:
– A partir de 3 ans pour les troubles de la parole et du langage
– Si un bégaiement dure plus de 12 mois
– En cas de trouble, un bilan auditif doit être effectué.

4/ Chirurgie digestive
Deux semaines de suite avec de la chirurgie… Il s’agit encore une fois d’un article portant sur l’appendicite aigüe. Publié dans le JAMA , l’article a étudié les signes cliniques retrouvés ou non lors d’une suspicion d’appendicite aiguë en donnant les rapports de vraissemblance positif et négatif ( RV+ et RV- ) . La fièvre et la douleur à la palpation abdominale sont les signes les plus utiles pour évoquer l’appendicite alors que leur absence rend le diagnostic peu probable. La douleur migrant du cadran péri-ombilical en fosse ilique droite est un signe avec un meilleur RV+ que l’histoire d’une douleur uniquement localisée en FID. Biologiquement, une NFS avec moins de 10 000 leucocytes ou moins de  6750 PNN rend peu probable le diagnostic (respectivement: RV-: 0.22 et 0.06).
5/ Diabétologie
Mon paragraphe diabétlologique fait son retour avec une étude publiée dans Diabetologia . Elle porte sur les limites de l’HbA1C, non pas dans sa justification comme bon ou mauvais critère intermédiaire dans le diabète mais dans l’interprétation des valeurs. Elle rappelle que l’HbA1C n’est pas interprétable chez les patients porteurs d’une hémoglobinopathie. Elle retrouve que les carences martiales peuvent faire varier l’HbA1C et que les autres anémies sont suceptibles de diminuer l’HbA1C. Que faire dans ce cas là? L’article n’en parle pas. J’avais trouvé un tableau de correspondance (plus ou moins approximative) entre glycémie, HbA1C et fructosamine (qui relette la glycémie sur les 30 derniers jours):
Voilà pour cette semaine, et encore merci à tous mes lecteurs!
Bonne journée!

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Dragi Webdo n°49: vaccins, dépistage immunologique CCR, post-AVC, appendicite

Bonjour! J’espère que cette troisième semaine de 4 jours à bien débuté et que vous pourrez autant profiter du soleil que moi. (D’ailleurs, c’est à lui que vous devez le retard dans ma publication hebdomadaire…)
Cette semaine, je décernerai des félicitations à l’équipe du  #MedEdFr qui fête ses 1 an, pour ses rendez vous du jeudi soir, auquel je ne peux que trop rarement participer.
C’est parti pour les courtes actualités de la semaine dernière!

1/ Pharmaco-vigilance

Après les ruptures de stock de vaccins contenant la valence « coqueluche », ceux ne la contenant pas commenent à manquer à leur tour: le DTvax n’est plus disponible.

Vaccins toujours: les vaccins anti-méningocoque C avaient des difficultés d’approvisionnement qui avaient donné lieu à des recommandations transitories du HCSP. Les tension d’approvisionnement sont terminées , et le calendrier vaccinal peut être appliqué de façon traditionnel.

2/ Santé publique

Les nouveaux tests de dépistage du cancer colo-rectal vont être disponible: Madame la Ministre en a reparlé et à insisté sur l’importance de dépistage du CCR. De façon plus pragmatique, voilà en vidéo, ce que ça va donner:

J’avoue que c’est, avec le dépistage du cancer du col utérin, un des dépistage sur lequel j’insiste particulièrement… J’espère que des études en population « réelle » avec ce nouveau test iront dans ce sens et que l’augmentation attendue des diagnostics améliorera vraiment les patients et n’entraine pas un sur-traitement abusif…

Un patient qui reconsulte pour un même motif est un patient qui est potentiellement plus grave. Ce phénomène a déjà été bien observé et la relation mortalité/nombre de consultation est remise au gout du jour par un article . Cette revue de la littérature a mis en évidence une multiplication par 2,2 des patients consultant fréquemment aux urgences. Tout ça pour dire, que « le patient hypochondriaque » qui vient « toujours pour la même chose » , et ben, il a un risque supérieur aux autres patients: alors restons vigilants!

3/ Neurologie

L’article du Lancet qui fait parler de lui est celui parlant de la mobilisation précoce en post-AVC. C’est une étude controlé randomisée étudiant le levé précoce versus les soins courants avec comme critère de jugement principal, le score de rankin à 3 mois évaluant le handicap. Et ben, contrairement à ce qu’on trouve dans de nombreuses recommandations, le lever précoce était, dans cette grande étude, associé à un handicap significativement supérieur au groupe de soins courant, sans augmentation significative de la mortalité. Pour vivre mieux restons couchés?

4/ Chirurgie

C’est pas courant que je parle d’article de chirurgie, mais celui-ci me semble intéressant car il porte sur l’appendicite aigüe .  La question a toujours été: faut il opérer systématiquement, peut on repousser l’intervention? La revue prescrire avait passé en revue l’épidémiologie des appendicite et retrouvait toujours un nombre supérieure d’appendicectomie en France par rapport aux autres pays, mais le traitement de référence reste la chirurgie (Rev Prescrire 2014 ; 34 (374) ). Cependant,  quand le diagnostic est posé, quel délai est optimal pour l’appendicectomie? L’étude retrouve une augmentation de  66% de complications chez les patients ayant été opéré dans un délai supérieur à 48 heures par rapport à ceux opérés en moins de  24 heures et entre 24 et 48 heures (sans différence entre ces deux groupes). Le délai n’est malheureusment pas bien expliqué: délai entre premiers symptomes et chirurgie, ou délai entre diagnostic et chirurgie?
En pratique de ville, en cas de patient consultant pour une douleur abdominale, on peut se dire qu’on a raisonablement le doit de ne pas conclure à une appendicite à la première consultation. Donner des conseils au patient pour qu’il reconsulte et faire le diagnostic 24h après ne semble pas être une perte de chance pour lui.

Sur ce, encore un joyeux anniversaire au MedEdFr et à la semaine prochaine pour un 50ème DragiWebdo!
Bonne journée! Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°46: ibuprofene et risque cardio/nephro, diabète gesta et grossesse, alcool et tabac en MG, VIH, reco ostéoporose (US), pompes à insuline

Bonsoir, j’espère que vous avez pu profiter du beau soleil de ce week-end! (Même si malheureusement, toute la France n’y a pas eu droit…). Fin de la rubrique météorologique pour revenir vers la médecine! Pas mal d’actus cette semaine. Bonne lecture!
1/ Pharmaco-vigilance
L’avertissement de l’ANSM de la semaine concerne le risque cardiovasculaire connu de l’Ibuprofène. A la posologie de 1200mg/ jour, c’est pourtant un des AINS avec la plus faible toxicité cardiologique avec le Naproxène, selon la revue Prescrire. L’ANSM averti sur l’utilisation de l’ibuprofène à la posologie peu utilisée en médecine générale (et plutôt en rhumatologie) de 2400mg/jour. Dans tous les cas, le risque des AINS au long cours n’est pas négligeable, aussi bien sur le plan cardiovasculaire que gastrique, néphrologique et des interactions médicamenteuses.
Pour rester sur le même sujet, je ne vais pas paraphraser l’excellent billet de PUautomne, mais reprendre quelques chiffre:
– Il suffit de traiter 300 patients sous diurétiques par AINS pour voir une insuffisance rénale aigue
– 158 patients sous diurétique et bloqueur du SRA pour voir une IRA
– 68 patients de plus de 75 ans sous diurétique ou bloqueur du SRA seulement pour voir une IRA!
2/ Cardiovasculaire
La bonne nouvelle, c’est que l’exception française n’est peut être pas que française! Il y a quelque années, seule une étude en population française avait retrouvé une diminution du risque cardiovasculaire chez les patients avec une consommation modérée de vin. Circulation publie une étude scandinave qui a retrouvé une diminution de 19% du risque d’insuffisance cardiaque chez les patients buvant 1 à 2 verre d’alcool par jour.
Insuffisance cardiaque toujours. Un des facteurs de risque à la mode était l’hyperuricémie. La question était donc de savoir si traiter l’hyperuricémie permettait de diminuer le risque cardiovasculaire. L’étude publiée également dans Circulation n’a pas montré qu’un traitement par allopurinol diminuait l’insuffisance cardiaque ou améliorait la survie, la FEVG ou les performances physiques.
3/ Addictologie
Une étude de médecine générale s’est intéressé à la consommation d’alcool et de tabac chez les patients. Cependant, l’intérêt était d’étudier la concordances des données fournies par le dossier médical et celles fournies par le patient directement. Les données du dossier médical étaient ainsi plus précises pour les praticiens habitués à prendre en charge ces dépendances. Ces prises en charges sont du recours du médecin généraliste, une formation des médecins à ces fins permettrai probablement d’améliorer le recueil des données et la prise en charge des patients.
4/ Infectiologie
Le VIH est selon l’OMA, la 2ème cause de mortalité chez l’adolescent après les accidents de la route et avant les suicides. Dans ce contexte, les auto-test VIH vont arriver sur le marcher. La HAS a publié un document d’information sur le sujet, rappelant la possibilité et la nécessité d’être entouré.
 Pour en finir avec l’infectiologie, la consommation d’antibiotiques en France reste particulièrement élevée! On est pour ainsi dire, les plus gros consommateurs d’Europe… Un triste titre…
5/ Rhumatologie
Les société savantes américaines ont statué sur l’ostéoporose et les indications d’examens complémentaires. L’ostéodensitométrie est recommandée chez les hommes et femmes de plus de 50 ans ayant eu une fracture à l’âge adulte, ou avec des facteurs de risque de fracture ou avec  un risque de fracture élevé selon le FRAX, chez les femmes de plus de 65 ans et les hommes de plus de 70 ans. Entre autres circonstances classiques, une imagerie vertébrale est également recommandée en cas de perte de 2cm notifiée de façon « prospective » ou d’antécédent de perte de 4cm de taille.
6/ Grossesse
Après la possible implication du paracetamol pris pendant la grossesse dans la survenue de l’autisme chez l’enfant, les chercheurs ont cette fois ci trouvé une association entre diabète gestationnel diagnostiqué pendant la grossesse et autisme (HR=1.42; IC95%= 1.15-1.74), Il n’y en avait pas cependant pour le diabètes de type 2 préexistant.

4/ Diabétologie
Finissons avec de la diabétologie alors que la saison de ski ne va pas tarder à s’achever après les vacances de printemps. En effet, l‘utilisation d’un détecteur ARVA à moins de 30 cm d’un pompe à insuline réduit de 2/3 la porté du détecteur à cause d’interaction. Un information qui peut s’avérer utile pour les patient sous pompe à insuline travaillant dans le sauvetage en montagne.
Sur ce, bonnes vacances à ceux qui peuvent en profiter, et à la semaine prochaine!

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Dragi Webdo n°44: vaccin anti-rotavirus, pneumopathie, sinusites (reco américaines), GEA à ECEH, traitements arthrose, IVG, dépistage cancer prostate

Bonjour! Je n’ai pas oublié de faire ma veille bibliographique de la semaine, mais comme ce lundi est un peu un dimanche, je considère que je ne suis pas en retard… 
1/ Pharmaco-vigilance
Commençons donc avec les vaccins anti-rotavirus. Il faut bien être en France pour voir un tel nombre d’informations contradictoires sur un même vaccin sans être capable de trancher. Le HCSP recommandait il y a 1 an de vacciner les enfants de moins de  6 mois par ce type de vaccin malgré le risque bien connu d’invagination intestinale aiguë dans les 7 jours. Deux calendriers vaccinaux plus tard, cette vaccination n’est toujours pas dedans. En effet, le risque d’invagination semble bien trop élevé compte tenu du bénéfice attendu et l’ANSM fait un « point information » sur ce sujet. Du coup, on attend la réévaluation de la décision du HCSP, mais la balance bénéfice-risque ne me semble vraiment pas favorable en population générale.
2/ Infectiologie
Il y a beaucoup d’articles portant sur les pneumopathies ces derniers mois. Le dernier en date, celui du NEJM portant sur les pneumopathies ne nécessitant pas de soins intensifs. Il retrouve une non infériorité d’une thérapie par monothérapie par betalactamine versus une bithérapie par betalactamine et macrolides. La méthodologie est plutôt contestable, une randomisation pour un essai en cross-over avec 3 bras, selon la stratégie sur des périodes de 4 mois, qui privilégie l’intention de traiter au lieu du per protocole (qu’il est préférable d’utiliser pour les études de non infériorité). D’autres études publiées récemment ne retrouvaient pas cette non infériorité.
La société américaine d’ORL a écrit des recommandations sur les sinusites aiguës. La définition donnée à la sinutite aigue bactérienne est une présence de symptômes de sinusite aigue (obstruction nasale avec rhinorrhée purulente et/ou douleur à la palpation sinusienne) persistant plus de 10 jours ou un doublement des symptômes avant 10 jours après une amélioration initiale. Le traitement consiste dans des lavages de nez +/- corticoïdes locaux, et les antibiotiques type amoxcicilline + acide clavulanique pendant 5 à 10 jours ne sont préconisés qu’en cas d’absence d’amélioration des symptômes 7 jours après le diagnostic (soit 17 jours d’évolution de la sinusite) ou d’aggravation plus précocement. Le diagnostic de sinusite chronique doit être confirmé par une rhinoscopie ou TDM, puis un traitement par corticoïde locaux et lavages de nez est recommandé.
Le HCSP a émis un avis sur la prise en charge des gastro entérites à E.Coli Entéro Hémoragique. Le dépistage est recommandé devant toute diarrhée sanglante. L’éviction est bien évidement la mesure qui est la plus consensuelle. Concernant l’antibiothérapie, il semblerai que les quinolones et le cotrimoxazole soient délétère alors qu’un macrolide puisse favoriser l’évolution, sans que l’utilisation de l’azithromycine ne soit consensuelle.
3/ Rhumatologie
Le paracetamol est mis à mal dans la lombalgie depuis le début de l’année. Une revue de la littérature publiée dans le BMJ trouve également que le paracetamol n’a pas d’efficacité démontrée dans la lombalgie aigue. Cependant, il y aurait de faible bénéfice dans l’arthrose de genou et de hanche.
L’autre question que l’on peut être amené à se poser concerne les injections de corticoïdes dans la gonarthrose. Une injection ne semble pas avoir d’effet significatif sur l’échelle de douleur avant de débuter une rééducation par exercice physique. Dans la gonarthrose, l’exercice et le paracetamol sont les mesures modérément efficaces.
4/ Gynécologie-urologie
Alors que le débat sur la suppression du délai de réflexion dans l’IVG fait rage, la HAS réédite sa fiche sur l’IVG en maintenant ce délai. Pour les médecins souhaitant mieux connaitre l’IVG en ville, le guide à remettre aux patiente et expliquant les démarches, interventions et autres effets indésirables est disponible ici.
Enfin, on avait eu une superbe infographie sur le dépistage du cancer du sein il y a quelques semaines. En voici maintenant une portant sur le dépistage du cancer de la prostate.

C’est tout pour cette semaine, enfin, pour la semaine dernière. A dimanche prochain et passez une bonne fin de week-end prolongé (pour ceux qui ne sont pas de garde…)
Joyeuses Pâques!

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Dragi Webdo n°42: coronaropathie diag/ttt (congrès ACC), grippe (HCSP), baclofène (ANSM), homéopathie, AVC/folates, infection virale ou bactérienne?

Bonjour à tous! Les beaux jours reviennent, c’est le printemps! (enfin, d’après le calendrier… Parce qu’en vrai, y’a encore des progrès à faire niveau météo…) Bref, l’actualité de la semaine a été marquée par le congrès du collège américain de cardiologie (ACC), d’où proviennent une grande partie des études dont je vais parler. Bonne lecture! (Pour une fois, vous avez tout le dimanche pour lire le billet!)
1/ Pharmaco-vigilance
Commençons par parler homéopathie. J’avoue ne pas m’opposer à laisser les patients prendre du sucre en pastille, mais seulement quand les traitements que je leur propose se révèlent inefficaces ou non  nécessaire pour diverses pathologies bénignes. Encore faut il qu’ils me demandent mon avis, car bien souvent, les patients trouvent eux même le chemin vers un médecin qui prescrira ce qu’ils souhaitent. Les autorités de santé australiennes ont opté pour un point de vue plus rigide qui va dans le même sens, en déclarant que « l’homéopathie ne devrait pas être utiliser pour traiter des pathologies chroniques, grave ou pouvant devenir graves […] pour ne pas retarder la mise en place de traitements d’efficacité et de sécurité prouvée. »
2/ Cardio-vasculaire
C’est parti pour les études présentées à l’ACC, donc la plupart sont en accès libre. Dans l’ordre logique, chez les patients avec une coronaopathie multitronculaire, l’étude BEST confirme l’intérêt du pontage aorto-coronarien sur l’angioplastie, car il diminue les évènements cardio-vasculaires majeurs. (Au cas où un patient me demanderai mon avis sur ce qui est le mieux pour lui…)
Ensuite, PEGASUS-TIMI étudiait l’utilisation du ticagrelor plus d’un an après un infarctus du myocarde en association à l’aspirine faible dose. La méthodologie interne est bonne, et l’étude retrouve une diminution de 15% du risque cardio-vasculaire sous traitement, au prix d’une multiplication par 2,3 et 3,3 des saignements majeurs et mineurs. C’est intéressant, mais une fois de plus, pourquoi comparer au placebo quand d’autres études avec l’association aspirine-clopidogrel existent! Le délai de 1 an avait du être mis en place, justement pour que les patients stentés n’ai plus besoin de clopidogrel. Il aurait été intéressant de faire 1 bras placebo, 1 bras poursuivant le clopidogrel et 1 bras avec le ticagrelor, plutôt que 2 bras avec des doses différentes de ce dernier traitement. Probablement qu’AstraZenaca, qui finançait l’étude ne voulait pas prendre le risque d’enrichir un laboratoire concurrent…
On avait été surprit de l’intérêt cardio-vasculaire de la poursuite du clopidogrel pendant 30 mois après une angioplastie coronaire par stent actif (malgré une augmentation de mortalité totale). On est presque déçu de voir que prolonger la bi-antiagrégation plaquettaire pour les stents nus est inutile. Ce qui en fait logique puisqu’un intérêt de ces stents (avec leur faible coût) est justement de ne pas prolonger de bi-antiagrégation.
Pour finir avec les coronaires, l’étude PROMISE est une des trop rares études a résultat négatif publiée. Elle observait le devenir de patient suspects de coronaropathie ayant eu un diagnostic par coroscanner versus une méthode classique d’effort (ECG d’effort, échographie de stress ou scintigraphie d’effort). Cependant, le coroscanner n’a pas montré de réduction d’évènements cardio-vasculaires et de mort dans les analyses de supériorité, mais il a également échoué à prouver sa non infériorité par rapport aux autres méthodes de référence. Alors, mieux vaut continuer à utiliser des épreuves d’effort et n’utiliser le coroscanner qu’en complément si besoin.
Pour poursuivre dans les résultats négatifs, il n’est toujours pas utile de donner de la vitamine D aux patients en espérant des effets sur à peu près tout ce que l’on peut espérer. En effet, la vitamine D ne parvient à baisser la tension artérielle d’après une méta-analyse sur données individuelles publiée dasn le JAMA Internal Medicine.
Enfin, baisser le cholestérol est toujours à la mode. Les études OSLER étudiaient l’effet d’un anti-corps monoclonal (PCSK9)  en plus du traitement standard. Le critère primaire d’efficacité était les effets secondaires, bien que la conclusions que les auteurs mettent en avant soit le critère secondaire de baisse du cholestérol! Les effets secondaires étaient similaires dans les deux groupes de traitement, sauf pour ce qui était des troubles cognitifs. En tant que critères exploratoires, l’étude retrouve néanmoins une diminution des évènements cardiovasculaire avec PCSK9 d’environ 50%, qui permet de donner un peu d’intérêt à ce traitement, mais l’essai n’était pas fait en aveugle (probablement à cause de l’administration parentéral de l’anticorps.)
3/ Neurologie
Après avoir été testée dans la dépression, l’acide folique fait encore parler de lui. En prévention des AVC chez les patients hypertendus, il semblerait que l’ajout d’acide folique à un IEC, permettant de réduire de 21% la survenue d’un premier épisode. Cependant, la mortalité tout cause n’était pas modifiée. D’autres études seraient bien nécessaires pour confirmer ce résultat isolé dans une population asiatique. L’acide folique serait il la nouvelle vitamine D?
Un autre débat fait rage, celui du délai avant thrombolyse en cas d’AVC ischémique. Je laisserai les spécialistes se pencher là dessus, mais les bénéfices au delà de 3h seraient discutables pour des effets indésirables non négligeables. C’est ce dont parle un article du BMJ qui s’appuie sur des méta-analyses récentes de la Cochrane sur données résumées et du Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group sur données individuelles.
4/ Infectiologie
La première étude intéressante du chapitre réside dans la recherche d’outils permettant de différencier les infections bactériennes et virales. PlosOne présente une étude montrant l’intérêt d’un triplet de marqueurs biologiques reposant sur les protéines TRAIL  et IP-10 (qui sont plus élevées dans les infections virales que bactériennes) et la CRP (plus élevée dans les infections bactériennes que virales). On en est pas encore aux tests en routines, mais peut être cela peut il être utile dans certaines circonstances.
La revue Minerva commente un article concluant que 5 jours d’antibiothérapie dans les pneumopathie de l’enfant n’est pas inférieur à 10 jours. L’article est un cas d’école: une étude de supériorité qui trouve un résultat non significatif ne permet PAS de conclure à une équivalence de traitement, surtout quand le nombre de patient est réduit (ce qui est le cas dans l’étude) et qu’il s’agit d’une étude monocentrique. D’autre part, le critère de pneumopathie étaient très strictes et ont probablement conduits à exclure des patients peu grave ayant une pneumopathie. Ainsi, de nombreux biais ainsi qu’une conclusion erronée ne permettent pas de conclure que 5 jours d’antibiotiques sont équivalents à 10 jours. La seule conclusion exacte est que 3 jours de traitement est inférieur aux autres durées.
Enfin, le HCSP a publié fin mi-mars ses recommandations d’utilisation d’antiviraux dans la grippe saisonnière. (il était temps! cf. graphique de réseau sentinelle ci dessous). Sous la pression du grand nombre de cas grippaux cette année et de la mortalité inhabituelle cet hiver, le HCSP recommande un traitement des personnes à risque de complications telles que les femmes enceintes, les patients ayant une grippe d’emblée grave, ou nécessitant une hospitalisation. De plus, un traitement préemptif des patients avec co-morbidités graves en contact étroit des patients atteints aurait une balance bénéfice/risque très favorable (j’avoue ne pas être très convaincu…), et un traitement au cas par cas peut être entrepris pour les patients de  plus de 65 ans. C’est moi, où ça ne colle pas vraiment aux vraies pratiques de ville?

5/ Addictologie

Concernant la dépendance alcoolique et le baclofène, l’ANSM fait un point sur les premières données de la RTU. On y retrouve les résultats sur la baisse de la consomation d’alcool moyenne (56g/j pour une initiation de traitement), les effets indésirables qui sont présents chez 14% des patients (surtout neurologiques, convulsions, troubles psychiatriques et idées suicidaires) et enfin des modalités d’initiation et de fin de traitement:

Pour ne pas perdre l’aspect « geek » du blog, connaissez vous le jeu « Binge Runner« ? Le principe est simple, un jeu dans lequel, plus on progresse, plus le joueur devient ivre et a du mal à contrôler ses mouvements pour continuer à progresse. L’objectif étant de montrer de façon ludique les effets de l’alcool.

Pour la deuxième semaine de suite, pas de diabétologie… Malheureusement, les études qui sont publiées et sur lesquelles je tombe sont redondantes et n’apportent rien de neuf. 
Passez une bonne semaine!

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Que font les autorités ? Un parfum de Médiator ?

Il y a quelques mois , une thèse de médecine montrait que l’effet diabétogène des statines était méconnu. Cet effet secondaire des statines est pourtant connu car une alerte de la FDA le signalait dès 2012, une dernière mise à jour date même de début 2014. Cette thèse montre par ailleurs qu’une notice de médicament […] Continuer la lecture

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Équivalences Metformine base

Un tableau pratique sur le site de l’ANSM en ces temps de rupture d’approvisionnement. Continuer la lecture

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Urgent : cherche directeur général pour Travaux d’Hercule et du Médicament

Bonjour Il est des propositions de CDD plus discrètes : une pleine page « rédactionnelle » dans Le Monde daté du 26 mars. Le dernier des quotidiens du soir y fait publiquement état des impasses dans le recrutement du futur directeur général de l’Agence de sécurité du médicament (Ansm). Le poste est ouvertement vacant et la situation  sans réel précédent. […] Continuer la lecture

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Mieux que celles en chocolat, les cigarettes électroniques ouvriront-elles la voie au tabac ?

Bonjour On l’appelle déjà « Loi Hamon ». Elle traite des tests de grossesse, du démarchage téléphonique et des plats « faits maison ». Elle traite aussi de la cigarette électronique. C’est à l’article 36, qui modifie le code de la santé publique et interdit sa vente aux mineurs. Cela donne ceci : Simuler L’article 36 modifie et complète l’article […] Continuer la lecture

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Baclofène : sa RTU a été « oc-tro-yée » » aux alcooliques (Marisol Touraine)

Bonjour Dernières nouvelles du front contre la maladie alcoolique. 1 La ministre de la Santé  « se réjouit ». « Baclofène : Marisol Touraine se réjouit de la première RTU pour raison de santé publique ». Ainsi titré, le communiqué de presse du ministère de la Santé n’a pas tardé après la mise en ligne sur le site de l’Ansm […] Continuer la lecture

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RTU – alcool accordée: le Baclofène entre dans le temps des orages

Bonjour, Cela s’est fait sans feu d’artifice. C’est fait, comme on peut le voir ici : l’Agence nationale de sécurité du médicament (Ansm) vient d’accorder une Recommandation temporaire d’utilisation (RTU) au baclofène dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance. C’est fait et on ne compte plus le nombre des occurrences de « baclofène » dans ce blog ouvert […] Continuer la lecture

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Baclofène: Dominique Maraninchi bouclera-t-il la boucle ?

Bonjour Libération de ce jour croit pouvoir annoncer sa fin : « Maraninchi quitte la direction de L’Agence du médicament ». En ces termes (Eric Favereau) : « Il s’en va. Et ne s’en cache plus. Le professeur Dominique Maraninchi, qui dirige l’Agence nationale de sécurité des médicaments depuis 2011, a annoncé à ses proches qu’il allait partir «plus vite prévu de […] Continuer la lecture

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Sous Soriatane® 357 grossesses ont été observées et « près de 40 % » interrompues

.  Bonjour Alerte et mise en garde. En accord avec l’Ansm, le Centre Midi-Pyrénées de pharmacovigilance vient d’informer les professionnels de santé du « renforcement des mesures de minimisation du risque tératogène » de l’acitretine (Soriatane®) d’ Actavis . Indications de cette spécialité antiacnéique : psoriasis sévère, maladies liées à des troubles de métabolisme d’épiderme (partie superficielle de la […] Continuer la lecture

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Alcoolisme-baclofène : mandarins et fantassins remontent au front

Bonjour L’alcoolisme n’est pas un vice. Ce n’est pas non plus une faiblesse de caractère. Mais qu’est-ce donc que ce penchant qui vous fait réclamer  quel qu’en soit le prix. L’ivresse massive et non plus le bel auxey- duresses ? Cela peut être assez simplement dit : l’alcoolisme n’est qu’une maladie. Une maladie qui se soigne. Surtout quand on […] Continuer la lecture

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Alcoolisme : l’exaspération des pro-baclofène

Bonjour, C’est un « coup de gueule »  doublé d’un coup de semonce. L’opération a commencé aujourd’hui sur les ondes d’Europe1. Elle devrait se poursuivre ici et là sur d’autres médias dans les jours qui viennent. Celles et ceux qui suivent l’affaire du baclofène en connaissent la trame. Ils savent aussi que c’est une longue affaire, une […] Continuer la lecture

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Faux tests du sida : mais que fait la police ?

 Bonjour  Ceci est une mis en garde. Il n’existe pour l’heure, en France, aucun autotest de dépistage de l’infection par le VIH disponible. Il en est de même sur le marché européen. Plus précisément il n’existe aucun autotest qui serait conforme à la réglementation (marquage CE). L’Agence nationale de sécurité du médicament (Ansm) vient de […] Continuer la lecture

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Feu la pilule Diane® 35 revient dans les officines de France

La France l’avait laissée à terre. Dans quelques jours elle sera officiellement de retour. Personne ne semble vouloir trop revenir sur le corps du délit. Rapide retour sur l’affaire Diane® 35   Il y a un an personne n’avait vraiment compris. Etrange acharnement des autorités sanitaires françaises contre Diane® 35, médicament historique  de la puissance […] Continuer la lecture

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Doxycycline® : ta disparition, de quoi est-elle donc le nom ? (2)

Cet antibiotique-phare vient de disparaître totalement des pharmacies françaises (mémoire-blog)  Explication officielle : plus de  matière première. Ces situations de ruptures de stocks se multiplient  et inquiètent. Les reporters médicaux du Vieux Continent seront bientôt sur le pied de guerre. Objectif : enquêter dans les cornues chinoises et indiennes  des  nouveaux géants de la chimie pharmaceutique  Ainsi […] Continuer la lecture

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Cannabis : le très cher Sativex® sera-t-il remboursé par notre collectivité ?

Sans doute. Mais à quel prix ? Le feuilleton du  Sativex ® commence dans une certaine confusion. On aimerait savoir qui est ici en charge de la pédagogie. Il ne faudrait jamais donner la parole aux enfants. Ils sont terribles. Ecoutez ceci, c’est édifiant (une minute et trente-quatre secondes). C’était hier jeudi 9 janvier 2014 sur […] Continuer la lecture

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9 janvier 2014 : la doxycycline® a disparu des pharmacies françaises (1)

Rupture des stocks de tous les médicaments oraux contenant cet antibiotique majeur 1. Raison officielle invoquée : difficultés d’approvisionnement en matière première. Pas de retour prévu à la situation normale avant, au mieux, la fin mars. Pourquoi ?En raison de « fortes tensions ». A suivre.     Un choc. Depuis un demi-siècle la doxycycline est un antibiotique majeur […] Continuer la lecture

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Xanax®, Stilnox® et Lexomil®: en France, c’est reparti comme en 40

Vingt ans après  le bilan a quelque chose de véritablement  désespérant. Reprise massive des prescriptions-consommations longue durée des « benzodiazépines-anxiolytiques-hypnotiques ».  Le chômage ? Les généralistes ? Big Pharma ? Ceux qui nous gouvernent ne se risquent pas à vouloir savoir pourquoi. Souvent le titre  trahit  son auteur. « Etat des lieux en 2013 de la consommation des benzodiazépines en France » […] Continuer la lecture

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Alcoolisme : dans l’ombre du baclofène, le nalméfène (ou le coût de la tentation)

Que saurions-nous sans le mensuel Prescrire ? Moins informé. Nettement moins. Et nettement moins bien.  Dernière démonstration  en date avec le nalméfène ou Selincro®. Cette spécialité (Lundbeck) sera bientôt commercialisée. A quel prix ? Pour quels bénéfices ? Fléau alcoolique et guerre de tranchées (1). Dans la famille alcoolique on demande le mythique baclofène. L’Ansm ne devrait guère […] Continuer la lecture

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Pilules : quand l’ANSM montre sa triple incompétence et son ignorance

L’ANSM est bien embêtée. Voir son communiqué du 21 décembre 2012 : LA.

Elle est embêtée car l’irruption dans la presse grand public d’affaires tragiques (voir ICI) concernant la tolérance des pilules dites de troisième et / ou de quatrième génération (respectivement PG3 et PG4) chez les jeunes femmes sans facteurs de risque montre sa triple incompétence.
Rappelons-nous quand même que la notion même de pilule de troisième et / ou de quatrième génération n’est qu’un argument marketing. Rien de plus. L’industrie pharmaceutique a simplement commercialisé de nouvelles molécules pour augmenter le prix des pilules et pour augmenter ses marges.

Mais, braves gens, dormez sur vos deux oreilles, un Conseil d’Administration va bientôt être réuni sur le sujet : LA. Le grand docteur Maraninchi a fait des déclarations préliminaires, des coups de sonde dirait-on pour des professionnels coupés du terrain, et les grands sages envisagent : 1) De laisser la prescription des PG3 et des PG4 aux seuls spécialistes (Christian Lehmann suggérait, dans le même style, que le PSA ne puisse plus être prescrit que par les urologues et j’ajoute, les mammographies par les mammographies) ; 2) de dérembourser les PG3 (qui l’étaient déjà !)

Première incompétence : s’être fait avoir par Big Pharma et ses experts infiltrés au centre de l’appareil d’Etat (comme on l’a vu pour les coxibs, le mediator ou le pandemrix), mais comme toutes les agences internationales, sur l’intérêt et l’innocuité de ces nouvelles molécules.
Deuxième incompétence : ne pas avoir fait son travail de suivi de pharmacovigilance de ces nouvelles molécules en laissant le bébé aux industriels eux-mêmes.
Mais la troisième incompétence est encore plus grave. L’ASNM, dépassée et prise au dépourvu, a réagi à contre-courant en annonçant vouloir réserver la prescription des PG3 et PG4 aux seuls spécialistes. Et contre toute logique, comme nous allons le montrer.
Un rapport de l’HAS publié en 2012 (ICI) et qui nous a été signalé et commenté par Dominique Dupagne en son site (LA) analyse l’évolution des prescriptions des différentes pilules selon que les prescripteurs sont médecins généralistes ou spécialistes.

Ces chiffres ne sont interprétables qu’en fonction a) du nombre absolu de prescripteurs généralistes et spécialistes (les gynécologues médicales sont, selon cette source (ICI) 2100 et les gynéco-obstétriciens 5032. Versus 70 000 médecins généralistes. Soit une proportion de 1 sur 10 ; en fonction b) du nombre de primo-prescriptions (en langage marketing : initiation de la prescription) : en effet le poids des spécialistes hospitaliers ou libéraux est fort pour la patiente, il est plus facile pour un spécialiste de changer (autorité de l’expert) la prescription d’un généraliste que l’inverse.

Nous avons repris les chiffres bruts du rapport de l’HAS et les avons analysés ainsi.

Voici d’abord l’évolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011.

Evolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011

Ces chiffres montrent, finalement, une grande stabilité des prescriptions et la pénétration constante liée au marketing des PG3 sur le marché malgré leur non remboursement (sauf varnoline et génériques)

Voici l’évolution des prescriptions de PG2 selon les MG et les spécialistes : là aussi, on constate une grande stabilité.

Evolution des prescriptions de PG2 selon MG et spécialistes

 Pour ce qui est des PG3 on se rend compte que dix fois moins de spécialistes (7000) prescrivent plus de PG3 que 70 000 médecins généralistes !

Evolution des prescriptions de PG3 selon MG et spécialistes

Mais, pour couronner le tout, voici l’évolution des parts de marché des PG1, PG2, PG3 et PG4 qui éclaire un peu mieux sur le glissement des prescriptions vers les PG4 (et notamment l’acétate de cyproterone à forte dose, androcur utilisé comme un bonbon), PG4 très prescrites par les spécialistes dans des indications étendues et notamment chez les jeunes femmes brunes d’origine méditerranéenne (disease mongering).

Evolution des parts de marché des différentes pilules.

En conclusion, l’ANSM plane. Elle ne lit même pas les documents de l’HAS. Elle méprise les médecins généralistes.
C’est son ignorance.

Enfin, mais c’est annexe, l’inflation des génériques avec noms de fantaisie, rend la prescription et, plus encore, le suivi de prescriptions extérieures absolument difficiles. Il serait tellement plus simple que l’on prescrive ethynil estradiol 0,03 / levonorgestrel 0,15 (Minidril, ma favorite).

Pour finir : que les femmes qui prennent des PG3 et des PG4 continuent de les prendre et aillent rapidement consulter leur médecin traitant pour qu’ils évaluent ensemble les risques et les avantages de leur contraception estro-progestative et qu’ils s’accordent pour la sécuriser (et y compris en envisageant le DIU ou autres).

HAS been ?

(Crédit photographique : Sur 20 Minutes : PHILIPPE HUGUEN AFP.COM)

Des commentaires sur des blogs : ICI

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