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Archives de catégorie : annonce
Briser les préjugés
« Vous allez découvrir le patient et son image : l’un ne va pas sans l’autre. Derrière un scanner sur un écran, il y a une personne qui attend dans la salle d’attente, qui a une histoire, une attente, un … Lire la suite → Continuer la lecture
Déprescription annonciatrice. Histoire de consultation 199.
![]() |
Jérôme Bosch. Le jardin des délices (1503-1504) |
Madame A, tout de blanc vêtue, le deuil d’une femme d’origine marocaine, vient chercher son dossier.
Elle réfléchit.
» Le jour où vous avez arrêté le médicament pour le cholestérol, nous avons compris que c’était fini…. Cela a été dur. »
Le patient souffrait non seulement d’un cancer mais était hypertendu et diabétique non id.
Il m’avait paru judicieux, l’ambiance était assez compliquée, une alimentation orale difficile, un envahissement abdominal, une pression artérielle peu vaillante, de simplifier le traitement, de déprescrire.
Je n’étais pas aidé par l’oncologue qui parlait encore de rétablissement de la continuité trois mois avant le décès, par le chirurgien qui abondait, par la famille qui y croyait encore.
Je me rappelle cette séance d’exorcisme au domicile du patient, hors de la présence du patient, avec sa femme, deux des filles et un fils. Je disais en substance : « Ne croyez ni l’oncologue, ni le chirurgien, votre mari, votre papa, il va mourir et le seul rôle que j’ai à jouer c’est qu’il souffre le moins possible, qu’il soit assez conscient pour comprendre combien vous l’entourez et combien vous l’aimez, et cetera, et cetera. Une des filles : « Mais pourtant, docteur, on nous avait dit… »
Est-ce qu’il est si difficile, oui, c’est très difficile, de dire que c’est foutu ?
Est-ce si difficile de ne pas proposer un traitement de troisième/quatrième ligne, compassionnel, quand on est oncologue, chirurgien ou marchand de frites ?
Voici le rôle du bobologue : annoncer à des patients et à des familles que la mort arrive et qu’il ne sert à rien de tenter de se distraire l’esprit.
Suite d’une annonce
Ce matin, je vois ce tweet. How to Tell a Mother Her Child Is Dead https://t.co/8gJMQQytEo — Jean-Marie Vailloud (@grangeblanche) 4 septembre 2016 Je vais lire l’article sur le site du NYT. Bien écrit, des conseils de bons sens, ceux … Continuer la lecture → Continuer la lecture
Actualités oncologiques en médecine générale. Annexe au plan cancer (2)
J’avais posté un billet en attendant de commenter le plan cancer (ICI), billet que je n’ai toujours pas écrit.
Mais la réalité ne cesse de me rattraper.
Cas onco 005. Histoire de consultation 168
Madame A, 94 ans, a fini par dire que son sein coulait. Elle a une tumeur du sein qui a été authentifiée par une mammographie puis par une biopsie. (En tant que médecin traitant je ne m’étais méfié de rien car il n’y avait aucun antécédent de cancer du sein dans cette famille ni chez les descendantes et, d’ailleurs, je ne palpe pas les seins des femmes âgées). Cette patiente habite à 30 kilomètres du cabinet mais j’étais resté son médecin traitant (elle est hypertendue et diabétique non insulino-dépendante plutôt bien équilibrée). Je lui ai conseillé de s’organiser sur place et lui ai donné le nom d’un chirurgien que je connaissais vaguement dans la ville où elle habite désormais. Mais la patiente avait pris sa décision : on ne me fera rien, pas de chirurgie, pas de rayons, pas de chimio. Le chirurgien s’est montré très déçu de ne pouvoir l’opérer, il proposait une mammectomie, très déçu de ne pouvoir programmer de radiothérapie, très déçu de ne pouvoir lui proposer une chimiothérapie, il ne m’a pas écrit de courrier, il a été si déçu qu’il l’a laissée repartir comme ça en lui demandant de me recontacter. Au petit hôpital de la ville où elle habite, un oncologue consulte deux fois par semaine. Sa fille a obtenu un rendez-vous rapide et, avant d’aller le voir, la patiente est venue consulter à mon cabinet. Le bilan d’extension avait déjà été programmé et semble rassurant (semble car je n’ai reçu aucune nouvelle). Elle est ferme sur ses positions : elle ne veut pas être traitée. Après examen de son sein, je lui propose ceci : une simple tumorectomie pour éviter les complications cutanées et basta. Elle est d’accord. J’écris une lettre pour l’oncologue en ce sens. La patiente de 94 ans a gardé sa vivacité d’esprit en plaisantant sur le fait qu’elle a rendez-vous avec un oncologue, pas un cancerologue, qu’elle n’avait donc pas un cancer mais un onco… Je suis préoccupé car je ne vais pas gérer la suite, l’éloignement, et aucun des médecins généralistes contactés sur son nouveau lieu de résidence ne prend de nouveaux patients. Et il est vrai qu’il n’y a rien d’excitant à avoir comme nouvelle malade une femme de cet âge présentant un cancer du sein chez qui il sera nécessaire, sans doute, de faire des visites à domicile, d’organiser des soins à domicile (elle veut mourir chez sa fille, a-t-elle exprimé clairement) et / ou de travailler en coopération avec l’hôpital.
Cas onco 006. Histoire de consultation 169
Monsieur B, 74 ans, a un cancer du poumon. Un anaplasique à petites cellules. Il arrive d’Algérie pour habiter chez sa fille le temps de quelques examens. L’hospitalisation programmée confirme le diagnostic et précise l’extension : métastases un peu partout. Le médecin traitant de la fille, soit le docteurdu16, est mis au courant de l’affaire et se rend au domicile non sans avoir été informé préalablement de ce qui a été dit au patient et à la famille (l’information vient de la fille, pas de l’hôpital, vous m’avez compris). Le malade ne sait pas que son cancer est mortel, le malade ne sait pas qu’il a des métastases et le malade ne sait pas qu’il va mourir. La femme du malade qui est restée en Algérie n’est au courant de rien. Point important : le patient ne souffre pas. Point ultime : il veut retourner chez lui. Eh bien les pneumo-oncologues de l’hôpital n’ont pas perdu de temps : ils lui ont collé la première cure de chimiothérapie. D’après la fille, ils ont dit : « Nous ne le guérirons pas mais nous allons augmenter on espérance de vie. » Où est le respect du patient ? Où est l’information honnête ? Où est l’intérêt du patient ? J’ajoute que le patient a travaillé 35 ans en France, qu’il parle parfaitement le français. Elle est où cette putain de consultation d’annonce ?
Pour les étudiants en mal de thèse ces deux cas pourraient leur permettre d’écrire deux ou trois trucs qui touchent aux fondements de la médecine et du soin. Je vous laisse développer les thèmes.
Illustration : Philip Roth: Patrimony (1991).
Valeurs et préférences d’une patiente, la conne et la tête de gland.
Il le fallait certainement pour vous mais aussi pour infomer les autres patients et les médecins qui exercent à l’hôpital ou dans les cliniques, voire dans des cabinets de médecine générale.
Eh bien, Solène, en lisant votre billet, je constate que, mutadis mutandis, rien n’a changé. Rien du tout.
L’hôpital est resté un machin sans âme, une machine aveugle, un système lourd, une institution faite pour les soignants, pour les administratifs, pour les plombiers, pour les jardiniers, pour les brancardiers, pour big pharma, pas pour les soignés, ces cochons de payants qui ont en plus l’arrogance de ne pas être bien portants et de se plaindre voire de s’organiser en collectifs, mais où, cerise sur le gâteau, les soignants, instruments institutionnels de la déshumanisation des soignés, sont désormais les victimes de leur propre regard déshumanisant puisqu’ils finissent par se manger entre eux avec l’assentiment froid des managers et des partisans de l’assainissement des finances publiques… La gestion privée du public est venue faire un tour par là, mais pire, la gestion des malades comme des animaux en batterie, comme des sujets numérotés, comme des esclaves de la science, comme des facteurs intermédiaires de la bonne conscience sociale, et tout le monde de penser que c’est moderne, que ceux qui sont contre cela sont des vieux réactionnaires de gauche et de droite, que le monde est en marche dans le concert mondialisant de la Grande Révolution Pharmaceutique mondiale passant par des génériques fabriqués en Chine, par des programmes de dépistage du cancer du sein dans des pays où il n’y a pas de quoi manger ou par des campagnes de vaccination dans des pays où il n’y a même pas de savon pour se laver les mains.
Ces grosses structures hospitalières, tout comme l’Education Nationale dont nous parlons souvent sur ce blog, sont des modèles de dysfonctionnement, des modèles d’inutilité fonctionnelle, des modèles de décervélation des acteurs, ce qu’avait si bien décrit Illich en son temps même si ses solutions n’étaient pas à la hauteur de son diagnostic (suppression des hôpitaux et de l’école).
Dans ces machines délirantes qu’avaient décrites par anticipation Gilles Deleuze et Félix Guattari (L’anti Oedipe) il y a donc des hommes et des femmes qui sont entraînés par le mouvement, des hommes et des femmes qui ne sont ni plus beaux ni plus moches que vous et moi, des hommes et des femmes qui se font broyer en broyant parfois les autres, qui participent à un cérémonial sans croyance, à une liturgie de la rentabilité, à un culte sans dieu, à un dogme qui prend l’économie pour la finalité de l’existence, l’homo economicus, des hommes et des femmes qui broient en se broyant et il y en a aussi quelques autres, des hommes et des femmes aussi, qui tentent de jouer en solo la carte de l’indépendance, de l’éloignement, du retrait, de la dissidence, en se comportant comme des humains, toutes choses égales par ailleurs pour ce qui est de la compétence ou de leur efficience, en tentant de protéger leurs patients et en se protégeant eux-mêmes mais qui ne peuvent que rater lamentablement puisque c’est le système qui dirige, un système aveugle, un système dirigé par lui-même, sans théorie du complot, un système 2.0 de l’acceptation passive et de la résignation collective.
La seule question, Solène, qu’il est loisible de se poser : est-ce que votre témoignage va servir à quelque chose ? Est-ce que l’interne, la conne comme vous l’avez appelée, est-ce que l’étudiant, la tête de gland comme vous l’avez baptisé, auront changé après qu’ils vous auront lu ? Mais vous auront-ils lue ?
Solène, permettez-moi de vous le dire, vous avez eu de la chance, vous avez été reçue par deux médecins, un médecin en formation qui vous a dit avec sa tête de gland, non mais, les médecins, écoutez, cela n’arrive pas tous les jours, prenez-en de la graine, « Bonjour, je suis étudiant en médecine, c’est moi qui vais m’occuper de vous aujourd’hui.« , et l’autre, la conne qui vous a dit « Bonjour madame, je suis l’interne.« , vous avez donc eu la chance d’être examinés par des médecins polis qui se sont présentés, on vous a même expliqué ce que l’on allait rechercher et ce qu’il était possible de faire comme constatation, vous avez eu de la chance de voir deux médecins et un échographe et un médecin qui a su lire sur l’écran et vous donner le diagnostic…
Certains ont été choqués par le ton (1) de votre billet mais on me dit que c’est le ton actuel, c’est comme cela, tout le monde parle (et écrit) comme cela, de nos jours, donc, vous avez été mal reçue mais vous, dans votre tête, vous les avez aussi mal reçus, les deux médecins, votre empathie n’a pas été à la hauteur de celle que vous attendiez d’eux, mais peut-être le sentaient-ils, non, je ne pardonne pas l’attitude stéréotypée de ces médecins institutionnels, mais, ce qui est amusant, c’est que vos commentaires, ceux que vous écrivez pour réagir aux commentaires de votre billet, eh bien, ils sont polis, bien écrits, sans gros mots…
Vous avez été choquée par le fait que la conne ait fait sortir Monsieur (mon homme) sans vous demander votre avis et sans lui demander le sien mais il me semble que c’est une coutume française que de faire sortir la famille lorsque l’on réalise des actes médicaux. Vous avez sans doute pensé que vous étiez la participante en vrai d’un feuilleton américain (Urgences, Grey Anatomy ou, mon favori, Doctor House) où la famille a le droit ou presque de tout voir. Il est amusant de constater que s’il s’était agi d’un accouchement on aurait intimé l’ordre au Monsieur de rester… (2)
Enfin, il y a le problème de l’annonce : « Bon, il y a une poche, mais elle est vide. » Attention, on entre dans le tragique : quoi de plus horrible que d’entendre une phrase pareille alors que vous, Solène, aviez fantasmé grave (vous le dites plus loin : je l’ai vu courir dans le jardin, avoir du chocolat partout autour de la bouche, me regarder faire des gâteaux, sourire, dire ses premiers mots, faire ses premiers pas…) mais comment vouliez-vous que la conne vous l’annonçât ? Comment dire les choses autrement que ce qu’elles sont ? Il est vrai que la conne vous dit : « Ne pleurez pas madame, vous savez on ne l’a même pas vu à l’écho alors c’est comme s’il n’avait même jamais existé !« . Solène, vous étiez enceinte de six semaines. Ce que dit l’interne (arrêtons ces niaiseries, cette interne est aussi un être humain, elle lit peut-être Sandor Maraï ou Anaïs Nin, ou Philip Roth et Maurice Blanchot, elle a aussi un coeur, un uterus, que sais-je?) est frappé sur le coin du bon sens et fait aussi, à l’impossible nul n’est tenu, super post freudien à la mode. L’argument utilisé par l’interne est d’ailleurs fort, nul doute que nous n’hésiterions pas à le réutiliser en d’autres circonstances… Solène, vous trouvez pourtant que ces propos sont stupides. Pas tant que cela. Cette interne est formatée, elle peut, dans la même journée aux urgences, faire des échographies et dire que le bébé bouge, que le coeur du foetus bat, que la poche est vide ou… que le bébé est mort. Elle est confrontée, cette jeune femme que vous ne décrivez pas, aux fausses couches spontanées comme aux demandes d’interruption de grossesse…
En vous lisant Solène, tous les médecins sont des cons ou des connes, l’externe, l’interne et l’hôpital, ça pue la mort et le désinfectant.
Une note d’espoir ? Il est possible d’apprendre à annoncer, non parce qu’il existe des procédures désormais institutionnalisées, protocolisées, les fameuses consultations d’annonce, dont on me dit qu’elles vont être étendues à nombre de situations cliniques banales, l’annonce d’un cor au pied, mais parce que les jeunes médecins que vous avez vus, celui que j’étais avant ma sortie de l’hôpital (et j’ai honte de dire combien je ne savais rien à cette époque et, plus encore, que je ne savais pas qu’il pouvait y avoir des problèmes de ce type), ils vont apprendre, ils vont s’aguerrir, ils vont apprendre les vraies choses de la vie (et de la mort), tout seuls, en lisant des livres ou grâce au compagnonnage.
Voilà, Solène, je suis tellement content que les patient(e)s s’expriment, surtout quand ils disent du mal de l’institution hospitalière (je plaisante), qu’ils continuent à le faire pour, comme on dit aujourd’hui dans le langage énarchien convenu, bouger les lignes. Qu’ils parlent, qu’ils écrivent. Je ne sais si cela changera d’un iota la situation actuelle (dont mes collègues hospitaliers ne cessent de me dire qu’elle se dégrade de plus en plus) mais au moins les réactions passionnées que nous avons lues ici ou là pourraient faire avancer les choses dans le sens de la compréhension mutuelle (non, je ne suis pas converti au sentimentalisme ou au lyrisme). Que le corps médical (pas d’infirmières, pas d’aide-soignants, pas de secrétaires dans ce billet : Solène, voudriez-vous les exonérer de ce fiasco total ?) ne s’illusionne pas trop sur son rôle réel et sur sa perception en général dans le public et que les patients n’en demandent pas trop au système de santé qui, tel la plus belle fille du monde (mais personne, à part Patrick Pelloux, ne croit que les urgences françaises sont les plus belles du monde), ne peut que donner que ce qu’il a, c’est à dire de la sueur, des larmes, des joies aussi mais également des odeurs d’antiseptique et de choux farcis.
J’espère avoir compris une infime partie de vos valeurs et de vos préférences.
(1) Solène, vous faites sans doute partie des jeunes femmes qui pensent que la meilleure façon de s’émanciper du patriarcat et du machisme ambiant, c’est de parler comme un charretier, comme un mec qui regarde le foot à la télé en buvant des bières et en grignotant une pizza en se grattant les poils de torse (ou d’ailleurs), d’écrire putain à tous les coins de phrase, de traiter les gens de con, de conne ou de connasse à tout bout de clavier (je rappelle ici que putain, con et conne son dérivé ou connasse son super dérivé (au masculin : connard), sont des insultes qui désignent à la vindicte publique des femmes ou des organes de femmes, mais passons…). Ainsi Solène, voulez-vous nous épater en écrivant de façon ordurière pour dire avec emphase « Moi, on ne me la fait pas… je suis émancipée… J’ai le droit de parler comme je veux, je peux échapper aux convenances, faire un pas de côté pour m’extraire de la bien-pensance qui assigne aux femmes, fussent-elles féministes et libérées, une attitude correcte… » Dont acte. Chomski a écrit quelque part qu’utiliser les mots de l’adversaire c’est lui donner une légitimité qu’il ne mérite pas. J’ajouterai ceci : si être émancipée (et chacun a les droit de faire ce qu’il veut, veut, comme dit la chanson) c’est, pour une femme, se mettre dans la peau des hommes que je déteste (les beaufs, les kékés, les jackie), c’est à dire écrire comme ils parlent, je jette l’éponge.
(2) La conne (alias l’interne) a exigé sans demander, ce qui peut paraître un abus de pouvoir. Mais on peut envisager ceci : le corps d’une femme a une signification complexe, et même dans l’esprit de la conne (certes influencé de façon pavlovienne par l’institution bicéphale, le corps de la femme, fût-il sur médicalisé ou, comme dirait Marc Girard, simplement médicalisé), n’est pas un objet, pas plus que son uterus n’est pas une couveuse naturelle, est une machine à fantasmes et le Monsieur pourrait en avoir une idée différente que celui de l’idée médicalisée… S’agit-il de pudeur de la part de la conne ou d’impudeur de la part de Solène ? Le thème de l’homme qui doit assister à l’accouchement pour montrer son implication a déjà été discuté de nombreuses fois sur des blogs (dont ICI) ou sur des forums. Dans le cas précis il s’agit d’un acte médical avec une sonde dans le vagin et il est possible que la conne (voyez Solène comment parler vrai rend parfois le discours ridicule) n’assume pas ce qu’elle va peut-être découvrir et pense ne pas pouvoir se dépatouiller avec ce qu’il faudra dire ou, plutôt comment réagir (en tant que médecin conne, en tant que femme, en tant que futur mère ou déjà mère, et cetera) avec les réactions de la patiente et de son compagnon, ami, futur père ou futur ex père, quand la mauvaise nouvelle sera annoncée. De façon plus générale les actes médicaux ou les consultations sont le plus souvent, mais pas à l’hôpital, il faut en convenir, des actes singuliers et le déshabillage dans une salle d’examen est un acte violent qui n’a rien à voir avec le déshabillage dans une salle de bain ou dans une chambre à coucher cela devient, sans préparation, un acte collectif avec la patiente, la médecin (la conne) et l’étudiant médecin (le connard ou la tête de gland). Le médecin devrait théoriquement, et des affaires récentes nous ont montré le contraire, faire la part entre le corps médical de la patiente, son corps érotique et son corps sexuel (pour les différences, on me dit dans l’oreillette qu’une thèse est en cours de rédaction…), et itou pour le Monsieur. Imagine-t-on, donc, Monsieur venant se faire examiner les roucous, se faire mettre un doigt dans l’anus ou une sonde d’échographie pour évaluer sa prostate, pendant que Madame, sur injonction de la bien pensance machiste, doit assister à l’examen, pour être là ? Solène, qui est une femme libérée, n’imagine même pas que Monsieur (mon homme) puisse être gêné de voir sa femme, petite amie, compagne, maîtresse, copine, en position gynécologique, une sonde dans le vagin et angoissée à l’idée que le saignement soit signe de mort foetale…
« J’ai oublié ma brosse à dent »
Je vous invite à lire ce texte, émouvant, pudique et pourtant sans tabous, délicat et violent, plein d’un amour éclatant et vivifiant d’une fille pour sa mère. D’une fille « accompagnante », « soignante », à la ville comme à la campagne. Une infirmière…
Marqueurs tumoraux
Il y a quelques jours Mme Peps avait pris rendez-vous avec moi. A l’heure fixée, Mme Peps n’était pas là. Contenant l’irrépressible instinct qui me poussait à bougonner, je me remémorais mes expériences passées où certains lapins furent dramatiquement justifiés. … Lire la suite → Continuer la lecture
Marqueurs tumoraux
Il y a quelques jours Mme Peps avait pris rendez-vous avec moi. A l’heure fixée, Mme Peps n’était pas là. Contenant l’irrépressible instinct qui me poussait à bougonner, je me remémorais mes expériences passées où certains lapins furent dramatiquement justifiés. … Lire la suite → Continuer la lecture
La parole peut soigner mais…?
Lors de sa dernière visite au cabinet, Madame H. restait fidèle à elle-même. Energique, pétillante, vive, lucide. A chacune de ses visites elle irradiait d’énergie positive, et c’était agréablement contagieux. A l’issue des dernières consultations, mon impression était toujours la … Lire la suite → Continuer la lecture
La parole peut soigner mais…?
Lors de sa dernière visite au cabinet, Madame H. restait fidèle à elle-même. Energique, pétillante, vive, lucide. A chacune de ses visites elle irradiait d’énergie positive, et c’était agréablement contagieux. A l’issue des dernières consultations, mon impression était toujours la … Lire la suite → Continuer la lecture
Le cancer du sein de la ministre.
- Celui du secret médical. La majorité des patients ne disent pas leur cancer pour ne pas perdre leur travail ou pour qu’on ne les juge pas dans leur travail, en fonction de la maladie qu’ils ou elles ont.
- Celui de la pudeur. La majorité des patients ne disent pas leur cancer pour qu’on ne porte pas sur eux un regard qui les dépouille de leur statut d’êtres humains pour en faire des cancéreux, par exemple, c’est à dire des humains en marge dont la société attend qu’ils se comportent de cette façon ou d’une autre.
- Celui de l’attitude de la société à l’égard des patients atteints de maladies graves : du déni à l’apitoiement en passant par la gêne.
- Celui de la femme malade dans une société patriarcale.
- Celui de l’intendance : l’Annonce, l’attente, les rendez-vous, le suivi médical et par quelles équipes, les relations entre les services hospitaliers et le médecin traitant (pas un mot ni par la ministre, ni par les blogueuses, ce qui montre soit son inutilité, soit son mépris soit son incompétence, petites croix souhaitées), l’accompagnement social…
- Celui des croyances sur le cancer du sein (le dépister tôt) et sur les patientes (les battantes s’en sortent)
- Ad libitum
Rithy Pahn et la maladie d’Alzheimer.
Les résultats de l’examen du permis de conduire sont annoncés au candidat par voie électronique depuis le 1er mai 2013
L‘arrêté du 26 avril 2013 prévoit l’annonce des résultats des épreuves théoriques et épreuves pratiques en circulation des examens pour toutes les catégories du permis de conduire par voie électronique. Si ce n’est pas possible par voie électronique, les résultats sont … Continuer la lecture → Continuer la lecture