Archives de catégorie : ALCOOL

Ethylotest antidémarrage (EAD) : alternative à la suspension du permis de conduire

Un EAD, éthylotest antidémarrage,  est un éthylotest électronique, dispositif embarqué de détection de l’alcool dans l’air expiré du conducteur qui empêche le démarrage du véhicule si le taux d’alcool mesuré dans l’air est supér… Continuer la lecture

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Du protège-lame au gilet jaune

De nombreux accidents domestiques et de travail ont jalonné l’ère industrielle. L’alcool en a été un facilitateur, mais aussi la candeur, car l’usage de l’électricité ne s’improvise pas et il faut du temps pour que les machines et les hommes … Continuer la lecture Continuer la lecture

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James Bond, l’espion qui buvait trop 



Bond. James Bond. C’est le nom du patient auquel deux médecins néo-zélandais cinéphiles consacrent un article dans le Medical Journal of Australia. Ils ont visionné 24 films réalisés entre 1962 et 2015. Ce n’est pas la première fois que des … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Une grossesse zéro alcool , vraiment zéro

D’un côté il y a une pétition de médecins demandant à ce qu’on fixe un prix plancher pour les boissons alcoolisées. De l’autre une pétition de célébrités, dont un oncologue et un intense  lobbying des alcoolier. Les temps sont durs … Continuer la… Continuer la lecture

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Grands froids : prudence si on a le cœur fragile ou si on prend certains médicaments. Et oubliez l’alcool

Gants, bonnet, écharpe ,ne sont pas de simples accessoires de mode. par temps froid ils apportent à notre organisme une aide précieuse dans sa lutte pour maintenir notre température corporelle à un niveau compatible avec un bon fonctionnement des organes … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Le saviez-vous ? Le vin contient de l’alcool et on aimerait que vous l’oubliiez !

Pétitions de grands noms, dont un oncologue , lobbying de la profession, les temps sont durs pour la ministre de la santé qui met le vin au même plan que toutes les autres boissons alcooliques. Un choix qui n’a pas … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Aptitude à la conduite automobile

L’arrêté de décembre 2005 régulièrement modifié, dernièrement en décembre 2017  fixe la liste des pathologies incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire, à la fois pour les VL, véhicules légers et PL, poids lourds. Les principales contre indications Arrêté de décembre 2005 modifié  Les principales contre indications Les apnées du sommeil, non […] Continuer la lecture

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A quoi sert le dosage sanguin de CDT, transferrine carboxy déficiente dans le cadre des visites médicales du permis de conduire ?

Le taux sanguin de CDT, (Carboxy Deficient Transferrin ), transferrine carboxy déficiente est un marqueur de consommation chronique excessive d’alcool. Ce dosage est régulièrement demandé par les médecins qui réalisent les visites médicales dans les commissions médicales primaires des préfectures, … Continuer la lecture Continuer la lecture

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A quoi sert le dosage sanguin de CDT, transferrine carboxy déficiente dans le cadre des visites médicales du permis de conduire ?

Le taux sanguin de CDT, (Carboxy Deficient Transferrin ), transferrine carboxy déficiente est un marqueur de consommation chronique excessive d’alcool. Ce dosage est régulièrement demandé par les médecins qui réalisent les visites médicales dans les commissions médicales primaires des préfectures, … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Mycobiome, immunité et cirrhose alcoolique

Un article passionnant sur un nouveau mécanisme expliquant la toxicité hépatique de l’alcool. Une très saine lecture pour comprendre les interactions entre les comportements alimentaires, les petites bêtes dans notre tube digestif, le système immunitaire (du moins notre capacité à … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°133: thrombose veineuses (HERDOO2), alcool, conjonctivite, bilan hépatique, cannabis

Bonsoir, reprenons les bonnes habitudes avec une publication le dimanche soir. Tout d’abord, merci à tous pour vos message d’encouragement, vos commentaires et vos réflexions qui permettent d’aller plus loin dans les réflexions sur la médecine! Et ensuite, les actualités (c’est un peu long aujourd’hui…)
1/ Pharmacovigilance
Le JAMA internal medicine a publié un article sur les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (comme le finastéride, si c’est plus parlant). Ces traitements pourraient être associés à une augmentation des syndromes dépressifs, durant les 12-18 premiers mois mais sans augmentation significative du nombre de suicides. Il semble néanmoins nécessaire de surveiller le moral des patients traités.
2/ Cardiovasculaire
Nous allons parler de maladies thromboemboliques veineuses. La tendance actuelle est de proposer des traitements prolongés par anti-coagulation après les TVP sans facteur déclencheur en supposant qu’un tel évènement n’est pas « normal » même avec un bilan de thrombophilie sans anomalie retrouvée. Le BMJ a proposé un article évaluant une règle permettant de décider de l’interruption de l’anticoagulation. Avec un score HERDOO2 nul ou égal à 1, les patients sont classé a faible risque et l’incidence annuelle de récidive de TVP est de 3% . Quand ce score est supérieur ou égal à 2, l’incidence est supérieure à 8% ce qui justifierait une anticoagulation au long cours.
Les critères du score (1 point par item, score allant de 0 à 4):
– Hyperpigmentation, oedème ou érythème des membres inférieurs;
– D-dimer ≥250 μg/L; 
– IMC ≥ 30 ;
– Age ≥ 65 ans.
Autre article du BMJ: pour quels patients faut il chercher un cancer comme facteur déclencheur de TVP? Les évènements thrombo-emboliques veineux survenant sans facteur déclenchant chez des patients de plus de 40 ans devraient nécessiter une recherche de cancer par:
– interrogatoire et examen clinique
– vérification des dépistages « habituels »: frottis, mammographie et dépistage colorectal
– NFS plaquettes, calcémie, bilan hépatique, analyse d’urines,
– radiographie thoracique ou TDM thoraco-abdominal (recommandé par le NICE, mais beaucoup plus irradiant, avec un cout de dépistage multiplié par 3 lié au explorations de faux-positif vu sur le TDM).
Parlons un peu alcool. Le BMJ, encore une fois, a publié une étude de cohorte recherchant les évènements cardiovasculaires selon la consommation d’alcool des patients. Si l’on ne tiens pas trop compte des biais possibles de ce type d’étude et des facteurs de confusion qui existent certainement et qui n’aurait pas été pris en compte par les auteurs, les consommateurs modérés (sous la limite de l’OMS) avaient un risque moindre de mort subite par infarctus du myocarde, d’AVC et d’insuffisance cardiaque que les patients non buveur et que les patients buvant plus que les recommandations OMS.
3/ Rhumatologie
Les lombalgies font encore parler d’elles. D’abord, dans Annals of Internal medicine avec un essai contrôlé randomisé français étudiant l’efficacité des injections de prednisolone intra-discale chez 135 patients. Les auteurs retrouvent une amélioration significative de la douleur sur échelle verbale à 1 mois (-22 points sur 100), mais pas de différence à 12 mois. Il s’agissait de patients en centre sur-spécialisés avec des critères IRM précis, donc ça ne concerne pas toutes les lombalgies.
De son coté, le NEJM publie un essai contrôlé randomisé sur la prégabaline dans la lombosciatique aiguë et chronique. Une fois de plus, les traitements essayés dans la sciatique n’ont pas réussi a permettre une modification significative de la douleur à 8 semaines ou 52 semaines, Les EVA de la douleur étaient mêmes meilleures sous placebo, et les patients avaient moins d’effets indésirables. La sciatique… cette pathologie ou les meilleurs traitements sont l’effet placebo, la patience et la prise en charge des soucis qui font que les patients en ont plein le dos.
4/ Infectiologie
Le JAMA a publié une revue narrative portant sur les conjonctivites. Un arbre décisionnel permet d’aider le praticien pour savoir quand orienter au spécialiste (avec un petit oubli pour la conjonctivite virale qui, d’après le texte doit être localisée sur l’algorithme au même endroit que la conjonctivite allergique). Rien de très neuf à part cela, mais le traitement des conjonctivites virales et allergiques est identique: lavages oculaires et anti-histaminiques (notamment azelastine 1gtte x 2/j ou cromoglicate de sodium x 4-6/j). Aucune place n’est faite aux « collyres antiseptiques », car en cas de conjonctivite bactérienne les collyres antibiotiques sont à privilégier (notamment tobramycine x3/j pendant 7 jours), mais ne pas les traiter est également acceptable car elles guérissent généralement spontanément (l’antibio ne diminue que la durée des symptômes)
La HAS a publié une fiche sur le dépistage du VIH en France. La recommandation d’une sérologie VIH dans la vie de tout patient entre 15 et 70 ans est remis en place (notamment pour les régions Ile de France, PACA et départements Français d’Amérique). Les hommes ayant des rapports avec des hommes devraient être dépistés tous les 3 mois, les usagers de drogues intraveineuse une fois par an, tout comme les patients originaires de zones de forte prévalence (Afrique et caraïbes). Ces recommandations « globales » sont certainement à adapter selon le patient parce que leur formulation me semble un peu rétrograde…
5/ Hépatologie
La société de gastro-entérologie a publié des recommandations sur le bilan à faire en cas d’anomalie du bilan hépatique. D’abord, en cas d’anomalie, recontrôler le bilan hépatique.
Ensuite, le bilan: 
– ASAT, ALAT, PAL, GGT et bilirubine totale et conjugué, TP-TCA, albuminémie
– sérologies: VHB, VHC (éventuellement VHA et en Europe il parait qu’on sous estime les hépatites E, donc il me semble qu’il est recommandé de rechercher VHE si les autres sont négatifs)
– bilan métabolique: glycémie à jeun, bilan lipidique, échographie hépatique
– Ferritine, coefficient de saturation et fer sérique (rajouter la CRP pour vérifier que ce soit interprétable). La recherche de mutation HFE doit etre effectuée si CST > 45% ou hyperferritinémie.
– bilan auto-immun: anticorps antinucléaires, anticorps anti muscle lisse (et anti LKM et anti mitochondrie en 2ème intention), électrophorèse des protéines
– Avant 55 ans: céruloplasmine sérique
– Et si persistance: rechercher une maladie coeliaque, un Lyme et dosage de l’alpha1 anti-trypsine.
J’ai toujours pensé que les PAL servaient pas à grand chose, mais visiblement en cas d’anomalie il faut chercher une cholangite sclérosante primitive. Et au contraire, ce sont les GGT qui ne doivent pas être faites systématiquement dans des bilans de dépistage en absence d’autres anomalies à cause de leur manque de spécificité.


6/ Addictologie
Une étude française a étudié l’impact du dépistage du cannabis chez les adolescents en médecine générale. L’essai avait randomisé l’intervention ou non par cabinet de médecine générale. Les auteurs retrouvent malheureusement qu’il n’y avait pas d’amélioration dans le sevrage des patients consommateurs réguliers mais une baisse de la consommation chez les consommateurs jeunes et occasionnels.
7/ Diabétologie
Il y a quelques mois, une étude du BMJ parlait du sur-risque de mortalité des patients pré-diabétiques. Mais faut-il traiter ces patients par metformine? Le JAMA revient sur cette question en parlant d’une étude qui a permis de diminuer le nombre d’évolution en diabète, mais aucun critère de jugement n’a évalué les évènements cardiovasculaires ou la mortalité… (déjà qu’en cas de diabète, les bénéfices sont difficiles à prouver…) Bref, traiter les pré-diabétiques n’est, à ce jour, pas recommandé car les règles hygiéno-diététiques sont les mesures ayant le plus de bénéfices prouvés.
C’est fini pour ce soir! 
Passez une bonne semaine et RDV au #CMGF2017 pour ceux qui y seront!
@Dr_Agibus

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Des tests salivaires peuvent être utilisés en santé au travail pour dépister une consommation de produits illicites

Une décision du Conseil d’Etat de décembre 2016 autorise un employeur ou un de ses représentants à réaliser des tests salivaires de détection immédiate de produits stupéfiants chez des employés qui occupent un poste de travail sensible, dans la mesure […] Continuer la lecture

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S’endormir au volant : attention à certains médicaments, pas seulement les tranquillisants et somnifères.

La somnolence au volant peut avoir des conséquences dramatiques. Malgré les campagnes d’information, il y a encore trop d’accidents, parfois évitables si on retient quelques notions. Il y a d’abord un « classique » hélas trop classique : la consommation … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°107: SUSTAIN-6 (semaglutide vs placebo), statines, Bacloville, vaccins HPV/Zona, cancer prostate, maltraitance (et Pokemon)

Bonjour à tous! Je suis déçu de ne pas avoir pensé à faire une recherche sur « pokemon go » sur twitter pour ensuite faire une publication dans le Lancet! D’autres l’ont fait et ont retrouvé que 18% des tweets à propos de pokemon go concernaient des personnes qui jouaient en conduisant! Fini les recherches sur pubmed, Twitter est dans la place (et un certain nombre de voitures à la casse….). Heurusement que le Pr Falissard rappelle les bien faits de Pokemon Go pour le psychisme dans cet article (et oui, mon psychisme va bien!). Aller, c’est parti pour les actualités de la semaine!
1/ Diabétologie
Je commence par le congrès de l’association européenne de diabétologie qui s’est tenu à Munich avec la présentation de l’étude SUSTAIN-6. C’était un essai contrôlé randomisé testant un analogue du GLP-1 (Semaglutide) versus placebo dans la prise en charge du diabète de type 2. Les patients inclus avaient à 90% un antécédent cardiovasculaire et plus de 50 ans (les 10% restant avaient plus de 50 ans et une néphropathie sévère). Les auteurs retrouvent qu’après 2 ans de traitement, le semaglutide a diminué le risque d’évènement cardiovasculaire de 25% environ, et les progressions de rétinopathies et néphropathie on étalement été ralenties dans les groupes traités. Maintenant que le résultat a été donné, recontextualisons l’étude: financée par Novo Nordisk qui a effectué l’analyse! Ensuite le semaglutide a été testé à 0,5 et à 1 mg. Séparément, aucun des dosage n’a prouvé son efficacité, mais l’analyse en commun des 2 dosages a permis d’avoir ce résultat significatif sur le critère primaire. D’ailleurs, la quantité d’effet est identique pour les deux dosages, ce qui réduit l’intérêt du dosage à 1mg. L’HbA1C, initialement supérieure à 8% a été réduite à près de 7,3% dans le groupe 1mg et 7,6% dans le groupe 2mg. Cela peut signifier 2 choses: d’une part que viser une HbA1C inférieure à 7,5% est inutile (ça on l’avait déjà noté), et d’autre part que l’effet retrouvé dans cette étude est peut être du simplement au meilleur contrôle glycémique, car la seule preuve d’efficacité sur les objectif d’HbA1C c’est que les effets cardiovasculaire se produisent au dessus de 8% et en dessous de 6%. Or les patients du groupe placebo ont conservé une HbA1C >8% durant toute l’étude sans qu’un autre traitement du diabète ou un renforcement de leur traitement n’ait visiblement été effectué. Enfin, si on compare à l’étude LEADER, le semaglutide n’a pas permis de baisser la mortalité globale, comme l’avait fait le liraglutide. Pour les effets secondaires, plus de troubles digestifs avec le semaglutide. Mais je me pose toujours des questions quand le placebo est responsable de plus d’effets secondaires graves qu’un traitement actif… Bref, si un analogue du GLP-1 doit être utilisé, préférer le liraglutide. (Pour les refs de tout ce que j’ai cité, c’est ici).
2/ Cardiovasculaire

Le Lancet a publié une revue de la littérature sur l’efficacité des statines. Les très nombreux auteurs expliquent comment et pourquoi les résultats d’efficacité ont été sous-estimés et les effets indésirables sur-estimés dans les études. Il concluent qu’en prévention primaire, le NNT est de 20 patients et de 10 patients en prévention secondaire. Concernant les effets indésirables, il semblerait que seul 1 patient sur 100 ait des myalgies! Je crois que les auteurs, qui sont, soit dit en passant, les auteurs des « grandes études » sur les statines, n’ont jamais vu un patient de ville, à force de faire des conférences pour les laboratoires pharmaceutiques (cf la liste d’une page complète de conflits d’intérêt pour tous les auteurs). Heureusement que des sites EBM nous montrent les vrais chiffres avec 10% de patients avec myalgies, 1% de patient développant un diabète, un NNT pour un évènement cardovasculaire ou décès évité de 84 patients en prévention secondaire et 129 en prévention primaire sans bénéfice sur la mortalité.


3/ Addictologie
L’étude addictologique du mois, est l’étude française Bacloville, évaluant l’efficacité du baclofène dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance. Les premiers résultats de l’essai contrôlé randomisé ont été présentés au congrès d’addictologie de Berlin et montrent que le médicament est efficace pour normaliser la consommation d’alcool (détail des résultats ici). En effet les auteurs n’ont pas cherché à obtenir une abstinence totale, mais des consommations à faibles risques, comme recommandé par l’OMS (3 verres par jour chez l’homme et 2 chez la femme). Concernant les effets indésirables, les résultats ne sont toujours pas disponibles, ce qui est le point négatif de cette annonce précoce d’efficacité du médicament. Attendons la publication de l’article pour en reparler plus en détail.

4/ Infectiologie
Vaccinologie pour être précis! Je suis toujours aussi peu enclin à vacciner contre le Zona, mais une nouvelle étude est en faveur de ce vaccin. Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé assez monstrueux, avec 13 000 patients de plus de 70 ans inclus ayant reçu soit le vaccin, soit un placebo. Les auteurs retrouvent une efficacité d’environ 90% du vaccin pour prévenir le Zona et de 90% pour prévenir les névralgies post-herpétiques. A lire l’article, on croirait que parmi les patients vaccinés ayant eu un zona, l’incidence des douleurs post-herpétique est plus faible que parmi celles ayant eu un zona et n’ayant pas été vacciné. En fait, l’incidence des douleurs post-herpétique est identique dans les deux groupes (environ 15% des patients ayant eu un zona), mais comme il y a moins de zona chez les vaccinés, il y a moins de douleurs post-herpétiques. Le zona étant un inconvénient temporaire, les douleurs étant plus embêtantes, le NNT pour ces douleurs est de 909 patients! (NNT de 120 pour éviter 1 zona) Donc, on a un vaccin efficace, mais la prévalence du zona fait qu’il faut vacciner énormément pour voir cette efficacité. Concernant les effets indésirables, il y avait plus de réactions au point d’injection mais pas de différence sur la mortalité, les maladies auto-immunes et les effets indésirables graves.
Pour parler du vaccin anti-HPV et du risque de syndrome de Guillain-Barré qui était suspecté, une étude scandinave a étudié les effets secondaires des vaccins. C’était une étude de cohorte menée sur 70 000 jeunes femmes avec un antécédent de maladie auto-immune dont 11 000 ont été vaccinée. Il n’y avait pas d’augmentation du nombre de nouvelle maladie auto-immune, ni de maladie neurologique chez les femmes vaccinées. Paradoxalement, il y en avait moins… L’incidence supposée étant de 1 pour 100 000 patientes, cette étude n’avait clairement pas la puissance pour montrer une différence. Cependant, elle rassure sur le fait de vacciner les patientes ayant une maladie auto-immune.
5/ Urologie
On va continuer sur le cancer de la prostate. Une étude du NEJM a observé la mortalité des patients ayant eu un diagnostic du cancer de la prostate localisé, suite à un dépistage par PSA selon les traitements entrepris. Les patients étaient randomisés selon le traitement en : surveillance, prostatectomie ou radiothérapie. La survie à 10 ans était d’environ 99% dans l’ensemble des groupes, sans différence significative. Logiquement, seul le taux de métastase et la progression du cancer était moins bonne dans le groupe surveillance. On peut conclure que la mortalité du cancer de la prostate, lorsqu’il est dépisté par PSA est extrêmement faible et n’est pas différente quelque soit le traitement ou l’absence de traitement. La question (qui n’en n’est donc pas une en réalité): ça ne sert à rien de dépister un cancer uniquement dans le but de le surveiller, n’est ce pas?

6/ Maltraitance
Pour finir, la HAS a mis à disposition un outil de repérage de maltraitance, avec un document interactif permettant d’avoir des certificats adaptés, des demandes de signalements et de connaitre les tribunaux pour effectuer les démarches.
Je vous remercie pour votre fidélité! et je vous souhaite une excellente soirée et bien sur:
Attrapez-les tous!!!

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Dragi Webdo n°106: Reco insuffisance cardiaque (ESC), vaccin grippe, Vitamine D/asthme, reco NASH, reco incidentalomes

Bonjour! Un Dragi Webdo n’a jamais été publié avec autant d’avance! Le planning du congrès de l’ESC ayant été particulièrement dense, j’ai terminé de lire leurs recommandations cette semaine. Ensuite, on passera aux autres actualités toujours aussi denses en cette période de reprise (malheureusement, je les trouves tellement intéressantes que j’ai du mal à ne pas en parler). Bonne lecture!
1/ Cardiovasculaire
L’ESC a donc également publié des recommandations sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, très à la pointe et en accord avec les derniers articles parus l’an dernier et cette année. Toujours aussi longues, je vais essayer d’aller à l’essentiel en me concentrant sur l’insuffisance cardiaque chronique (la partie relative à l’aiguë décrite dans ces recos étant plutôt du domaine des urgentistes). Le diagnostic repose sur la clinique, le dosage du BNP ou nt-proBNP (qui aident également quand la FEVG est conservée) et l’échographie cardiaque. L’ECG est également recommandé. Le bilan complémentaire biologique doit comprendre:
– BNP ou NTproBNP, NFS, glycémie à jeun (HbA1C pour les américains), Na, K, créatininémie (l’urée et mises mais il est prouvé que ça ne sert à rien en l’absence d’anomalie de la créatiniémie alors faisons des économies), bilan hépatique, TSH, EAL, ferritine et coefficient de saturation en fer.
Au point de vue thérapeutique, pour l’insuffisance cardiaque à FE altérée (<50%): IEC + bêtabloquant SYSTEMATIQUE.
Si la FEVG < 35% ET patient toujours symptomatique: ajout d’un antagoniste des minéraloorticoides (spironolactone en 1ère intention). Si le patient est toujours symptomatique, remplacer l’IEC par un inhibiteur de la neprilysine (qui est forcément associé à un ARAII). Et si le patient à un QRS>130 ou un FC >70 ou est toujours symptomatique: revoir le cardio (parce que ces recos pronnent l’ivabradine, alors que le bénéfice est… bien caché). Je découvre à cette occasion que le ramipril est recommandé en 1 seule prie et non en 2 comme le dit le Vidal dans l’insuffisance cardiaque. Pour mémoire, inutile de doser le BNP quand un patient est sous inhibiteur de niprilisine car le médicament empêche sa dégradation: il faut doser le NTproBNP. Pour mémoire aussi, les inhibiteur calciques ont un profil d’effet indésirable défavorable chez l’insuffisant cardiaque SAUF pour l’amlodipine qui est « neutre ». 
En cas de FEVG préservée, seul les IEC et le candesartan sont parfois efficaces (bêtabloquants et les antagonistes des minéralocorticoides n’ont pas montré d’efficacité). Les diurétiques ne devraient être utilisés que pour les phases congestives. Enfin, les patients diabétiques pourraient tirer un bénéfice d’un traitement par empagliflozine.
J’en profite donc pour vous dire que la HAS approuve l’utilisation du sacubitril/valsartan avec un SMR important et un ASMR mineur chez les patients avec une FEVG < 35% et symptomatiques malgré un IEC ou un ARAII. Ca tombe bien, ça colle à ce que proposent les recos de l’ESC!
Enfin, l’étude AMERICA se demandait s’il était utile de chercher les lésions athéromateuses non coronaires asymptomatiques chez les patients avec une coronaropathie pour traiter plus intensivement ces lésions extra-cardiaque. L’étude est sans appel: ça ne sert à rien. Alors on leur laisse leur traitement déjà assez lourd et on ne les embête pas avec d’avantage d’examens.
2/ Pneumologie
La vaccination anti-grippale va approcher. Une étude de cohorte publiée dans l’European Respiratory Journal a inclus plus de 250 000 patients de plus de 65 ans sur 3 périodes. Quelque soit la période étudiée, les auteurs retrouve une diminution de la mortalité chez les patients vaccinés en analyses multivariée. Les NNT varient entre 150 et 750, sachant que plus la grippe est « virulente » plus le vaccin s’est retrouvé efficace.
Une revue Cochrane a étudié la prescription de vitamine D chez les enfants asthmatique. Ils retrouvent dans leur méta-analyses une diminution des exacerbations et des recours aux soins chez les enfants prenant de la vitamine D. Alors que les recos françaises pronent la vitamine D jusqu’à 5 ans puis de 11 à 16 ans, peut être faudrait il poursuivre la supplémentation entre 5 et 11 ans chez les enfants asthmatiques. (voici la petite infographie qui va bien)
Restons dans l’asthme. Les AINS pourvoyeurs de crise d’asthme, c’est écrit dans tous les livres. En pratique, un essai contrôlé randomisé ayant inclus 300 enfant asthmatiques n’a pas mis en évidence de crise d’asthme plus grave ou plus fréquente chez les patients ayant une fièvre traité par ibuprofène par rapport à ceux traités par paracetamol. Côté effets indésirables: pas de différences non plus, mais 6 (4%) effets indésirables graves sous paracetamol et 12 (8%) sous ibuprofène, ce qui ne laisse pas indifférent car la puissance des études n’est généralement pas suffisance pour mettre en évidence une différence significative (ils ont quand même réussi à avoir une angine grave hospitalisée dans le groupe ibuprofène, hein…)
3/ Infectiologie
L’OMS a mis à jour ses recommandations de prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Elles ne diffèrent pas des recos françaises sauf pour le traitement du gonocoque. En effet, l’OMS recommande une dose unique de ceftriaxone à la dose de 250mg et non 500mg. Si un expert francophone voulait commenter cette différence de posologie, je serais ravi de savoir si on peut la baisser également en France.
L’USPSTF (la HAS américaine) s’est prononcée en faveur d’un dépistage de tuberculose latente chez les patients majeurs à risque (patients étant né ou ayant vécu dans un pays à forte prévalence ou vivant dans des conditions précaires). Le test de dépistage proposé est le test à la tuberculine intradermique ou les tests à interféron gamma (non remboursés en France et coutant près d’une centaine d’euros si ma mémoire est bonne)
4/ Hépatologie
Je vais très rapidement parler de la recommandation du NICE (HAS britannique) sur l’hépatopathie non alcoolique et conçu pour être adapté à un dépistage en soins primaires. En effet, si une échographie hépatique met en évidence une stéatose hépatique en l’absence de prise d’alcool régulière, cela suffirait à poser le diagnostic (quel qu’ait été l’indication de l’écho: anomalie du bilan hépatique ou un autre indication avec un bilan normal). La prise en charge: les règles hygiénodiététiques! Et le suivi doit s’effectuer d’abord par « ELF blood test » (score ELF d’évaluation de la fibrose hépatique) qui est une mesure non invasive de la fibrose, tant que l’ELF est normal. L’ELF est à répéter tous les 3 ans si normal ou bien le patient doit être adressé à un hépatologue pour mieux évaluer la fibrose (par les moyens classiques: fibroscan voir biopsie si besoin). En pratique, je n’ai jamais vu l’ELF utilisé.
5/ Endocrinologie
Pour finir, les recommandations de la société européenne d’endocrinologie sur la prise en charge des incidentalomes surrénaliens. Du point de vue du généraliste, c’est la conduite initiale qui est importante:
– Un examen clinique à la recherche de signes d’hypercorticisme
– Le TDM non injecté, puis injecté et avec wash out est recommandé en première intention (L’IRM et le PET scan ne sont utiles que si le TDM est insuffisant)
– Recherche des métanéphrines et normétanaphrines plasmatiques ou  urinaires ET test de freinage à la dexamétasone 1mg
– la mesure du rapport aldostérone/rénine chez les patients hypertendus ou si hypokaliémie
– la DHEA-S, androstenedione, 17-hydroxyprogesterone et testostérone chez l’homme ou estradiol chez la femme en cas de suspicion de corticosurrénalome (virilisation, enfant, hypercorticisme clinique)
Si ces éléments orientent vers une lésion bénigne (au TDM) et non fonctionnelle (d’après la bio et la clinique), essentiellement des adénomes et lipomes, il est inutile de pousser les explorations ou de recourir à un suivi particulier en dehors d’apparition de nouveaux signes.
C’est fini pour cette semaine qui était particulièrement dense. Je vais mettre un petit graphique visualisant le coût des études de médecine en France par rapport aux Etats Unis, histoire de dire que même si on est beaucoup moins payé qu’eux, on est aussi beaucoup moins endetté!
A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Publié dans ALCOOL, Congrès, DragiWebdo, insuffisance cardiaque, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°106: Reco insuffisance cardiaque (ESC), vaccin grippe, Vitamine D/asthme, reco NASH, reco incidentalomes

L’alcool, ça me saoule!

              Voilà un bon moment que je n’avais rien écrit de médical sur un thème précis. C’est dans cette période d’assouplissement aberrant de la loi Evin concernant les publicités pour l’alcool et les produits du terroir, que j’ai trouvé l’inspiration. J’ai eu vu ces derniers joursun certains nombre de patients dépendant à l’alcool. Etant relativement mauvais dans la prise en charge des addictions, je me suis renseigné sur le sujet.
                La dépendance alcoolique est un véritable problème de santé publique en France. En effet, l’alcool est responsable de près de 50 000 décès par an et est considéré comme la 2ème cause de mortalité évitable après le tabac (1). La prise en charge de la dépendance alcoolique est difficile, et implique une relation de confiance particulière avec le patient. Pour aider les médecins généralistes, une brochure a été éditée par l’InVS pour repérer les patients à risque et faire des interventions brèves (2).
               
                1/ Outils d’évaluation de la consommation alcoolique
                L’OMS définie la consommation alcoolique à risque comme étant une consommation quotidienne  de plus de 40g pour les femmes et  60g pour les hommes ou de plus de 60g en une fois. Il est donc indispensable de faire figurer cette information dans le dossier médical de tous les patients pour repérer les patients à risque pour intervenir.
                Des questionnaires ont été évalués par l’OMS, pour permettre le dépistage des troubles alcooliques. En premier lieu, et pour tout patient, il faut utiliser un questionnaire de fréquence simple permettant d’évaluer la consommation hebdomadaire en alcool:
« A quelle fréquence consommes vous des boissons alcoolisées en comptant le vin? »
« Combien de verres buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool? »
Si les réponses à ces 2 questions montent une consommation excessive, il faut poursuivre avec une troisième question complétant le questionnaire validé par l’OMS: Audit-C.
Les hommes qui obtiennent au moins 5 ou dont la consommation d’alcool est de plus de 280g par semaine, ainsi que les femmes qui obtiennent au moins 4 ou dont la consommation d’alcool est de 140 g ou plus par semaine doivent bénéficier d’une intervention brève et le questionnaire Audit doit être effectué dans son intégralité, soit 10 questions.(3)
                Le questionnaire « FACE » peut également évaluer le risque de dépendance alcoolique. Il est un peu plus long que « Audit-C » mais peut fournir une précision en plus différenciant le stade de consommation excessive et celui d’alcoolo-dépendance.
                L’évaluation de la consommation alcoolique peut passer par certains examens biologiques. Le VGM et les GGT sont un reflet d’une consommation alcoolique importante, mais ils ne sont absolument pas spécifiques. Ils ne peuvent donc pas utilisés comme test de dépistage, cependant, ces examens étant souvent prescrits en routine, une anomalie doit faire évoquer une consommation excessive d’alcool. La CDT (transferrine désialylée)            est également peu sensible, mais très spécifique. Elle permet de détecter une consommation d’alcool de plus de  80g, et a une demi-vie d’environ 15 jours. C’est une mesure qui peut permettre le suivi d’un patient.
                2/ Déterminants de la prise en charge ambulatoire
                Le sevrage peut s’effectuer en ambulatoire si les conditions le permettent. Ce type de prise en charge a un taux de succès identique à celui obtenu en hospitalisation à un coût inférieur (4). Environ 90% des patients peuvent bénéficier d’un sevrage ambulatoire (4), ce doit être le type de prise en charge de 1ère intention.
            Les contre indications au sevrage ambulatoire sont:
– un échec de sevrage ambulatoire,
– une co-addiction (sauf tabac),
– un antécédent de crise convulsive ou de delirium tremens,
– une co-morbidité pouvant décompenser au moment du sevrage,
– un trouble psychiatrique associé, une désocialisation,
– une grossesse en cours,
– un refus de la patiente.(5)
                3/ Interventiosn brèves et entretien motivationnel
                Des interventions brèves sont parfois proposées aux patients dépistés. Leur objectif est d’obtenir une prise de conscience du patient et d’initier un changement chez le patient tout restant court et utilisable et en respectant ses choix, sans le  juger. Il s’agit de faire diminuer la consommation des patients grâce à des interventions de 5 à 20 minutes maximum, pour envisager un arrêt de l’alcool au décours de consultations dédiées. De ce point de vue, ces interventions sont efficaces, permettant de diminuer les valeurs du score AUDIT-C de façon significative (6). Les études montrent que le nombre de sujet à traiter (NST) avec une intervention brève pour qu’un patient à risque baisse sa consommation est de 8 et qu’elle permet de diminuer le nombre de complications liées à l’alcool. (7)
                Les techniques médicales déployées lors de ces interventions brèves peuvent être celles de l’entretien motivationnel, en essayant de savoir à quel stade de l’intention le patient se situe, puis travailler sur la motivation et déclencher des actions à l’initiative du patient, acteur de sa propre santé. Dans le sevrage alcoolique, l’entretien motivationnel permet une réduction de la consommation de 51% à 18 semaines, ce qui est significativement supérieur au placebo mais sans différence d’efficacité par rapport aux traitements actifs (8). Cependant, y’a moins d’effet secondaires, hein…
                A chaque étape du suivi, le patient doit bénéficier d’une psychothérapie de soutien, l’entourage doit être sollicité pour participer au sevrage du patient: en l’aidant moralement, en évitant de le tenter en buvant devant lui, et en prévenant le médecin en cas de signe de sevrage non contrôlés. (9)

 

 

Schéma d’intervention selon le stade de dépendance (2):

4/ Les différents traitements
                               a/ Traitement du sevrage
                Le sevrage est responsable de symptômes comme des sueurs, tremblements, troubles du sommeil, tachycardie, hallucinations. Le traitement passe donc par une hydratation abondante d’au moins 2L d’eau par jour et souvent par l’instauration d’un traitement avec des benzodiazépines (Diazepam ou oxazepam en cas d’insuffisance hépatique) à dose décroissance sur  une semaine, la durée du sevrage.
La surveillance doit être quotidienne et se fait à l’aide du score de Cushman qui permet dévaluer les symptômes de sevrages et ainsi adapter le traitement par benzodiazépine (10). Un score supérieur à 7 doit faire revoir la fréquence de prise des benzodiazépines à la hausse.
On associe lors du sevrage une supplémentassions vitaminique en vitamine B1, B6 et au cofacteur PP.
Score de Cushman:

                               b/ Traitements médicamenteux
                L’acamposate et la naltrexone sont les principaux médicaments d’aide au maintien de l’abstinence. L’acamposate a une efficacité prouvée par rapport au placebo (11), et a peu de contre indication en dehors de l’insuffisance rénale. Sa prescription se fait en 3 prises initialement avec une décroissance progressive au fur et a mesure que le sevrage se passe bien. La naltrexone est également efficace dans l’aide au sevrage et est contre indiquée en cas d’insuffisance  rénale ou hépatique sévère et de dépendance aux opiacés. Sa posologie est simple:  1cp par jour.(11)
                Le baclofène dispose désormais d’une autorisation temporaire d’utilisation dans le sevrage alcoolique. Les études semblent montrer que ce traitement permet de d’augmenter significativement le nombre de patients abstinents par rapport au placebo lorsqu’il est utilisé à forte dose (11). Les principaux effets indésirables sont la somnolence, de la fatigue, des troubles digestifs et des hypotensions. La posologie doit suivre un protocole d’augmentation progressive pour limiter et surveiller la tolérance jusqu’à obtenir une sensation d’indifférence à l’alcool. La plupart des protocoles recommandent de débuter à 15mg et d’augmenter de 10mg tous les 3 jours, en espaçant les prises de 4 heures(12). L’ANSM demande à ce qu’un « second avis » soit sollicité à partir de 120mg/jour et que les posologies supérieures à 180mg/j soient réservées au centres d’addictologie.(13)
                Des études comme « Bacloville » sont actuellement en cours pour déterminer l’efficacité du baclofène dans le sevrage alcoolique en ambulatoire.
En bref :

                Le  sevrage alcoolique doit être effectué aussi souvent que possible en ambulatoire. Pour cela, le médecin généraliste doit s’appuyer sur des questionnaires comme Audit-C pour dépister les patients alcoolo-dépendant, puis utiliser des interventions brèves et des techniques d’entretien motivationnelle pour amener le patient à changer de comportement. Le sevrage peut s’appuyer sur des médicaments, mais le soutien par le médecin et l’entourage sont indispensables pour que le changement soit efficace et durable. En espérant que cet aperçu d’addictologie serve à d’autres personnes que moi, si vous avez des commentaires, modifications ou expertises à apporter, je serai ravi que vous m’en fassiez part !
Bonne journée à vous, et ne buvez pas trop en ce soir!
@Dr_Agibus
BIBLIOGRAPHIE:

(1) Moller Lars, Numéro thématique – L’alcool, toujours un facteur de risque majeur pour la santé en France, BEH, mai 2013.
(2) Anderson P., Gual A., Colom J., INCa (trad.) Alcool et médecine générale. Recommandations cliniques pour le repérage précoce et les interventions brèves. Paris, 2008
(3) Saunders, J, Aasland, O, Babor, T,de la Fuente, J et Grant . Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II., M. Addiction, Vol.88, N°6, 1993, p.791-804

(4) Batel P. Sevrage alcoolique ambulatoire et hospitalier. Alcoologie 1999.
(5) ANAES et Société française d’alcoologie, Conférence de consensus Objectifs:  indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant , 1999.

(6) Cunningham JA. Ultra-brief intervention for problem drinkers: results from a randomized controlled trial, PlosOne 2012.

(7) Moyer A et al. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction, 2002.

(8) The Efficacy of Motivational Interviewing: A Meta-Analysisof Controlled Clinical TrialsBrian L. Burke, 2003

(9) Alcoolodépendance: avant le sevrage. Deuxième partie.  Amener les patients à se soigner. La Revue prescrire n°325, 2010
(10) Cushman P et al. Alcohol withdrawal syndromes: clinical management with lofexidine, 1985

(11) Baclofène et patients en alcoolodépendance sévère, La revue Prescrire n°355,  mai 2013.

(13) ANSM , Une recommandation temporaire d’utilisation est accordée pour le Baclofène, 2014.

Et merci à google Image et à leur auteurs difficilement identifiables sur la toile pour leurs images!

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Le bon vivant : un court-métrage de sensibilisation

Ce court métrage nous rappelle qu’à 20 ans on croque la vie à pleines dents, et qu’une soirée festive ne doit pas la briser… Sites internet conseillés Faites le quiz pour tester vos connaissances sur l’alcool Stop-alcool : une application … Continuer la lecture Continuer la lecture

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L’alcool, ça conserve les rognons ?

Les rognons s’accommodent particulièrement avec le porto. Dans une note récente, j’avais déjà abordé l’impact de la consommation d’alcool sur le rein. Ses risques certains avec la pratique du binge drinking et une association inverse entre risque de maladie rénale … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Madame Pasdbol, suite et fin.

La dernière fois que j’ai vu Madame Pasdbol, c’était un vendredi. Le 30 mai pour être exacte. Le jour où j’ai complètement craqué en stage. J’étais sortie de l’hôpital, un gobelet de café à la main, complètement vidée par mon entretien avec la cadre. Je m’étais assise sur un banc au soleil avec Madame Pasdbol. Elle était hospitalisée depuis quelques jours dans le service qui avait vu mon père mourir et attendait un résultat d’examen. Elle ne savait pas vraiment pourquoi elle était là. Elle avait profité de son « séjour » pour faire la connaissance d’un patient sympathique, patient que je connaissais un peu puisqu’il était dans mon service. J’étais là, assise sur un banc avec eux, sirotant mon café pendant qu’ils fumaient leur cigarette, et j’étais tellement décomposée que j’avais l’impression que ma vie allait s’arrêter là, devant cet hôpital qui avait englouti mon père et mes rêves de soignante. Et puis je suis rentrée. Madame Pasdbol est restée sur le banc. Je lui ai dit, avant de partir, que je passerais la voir le lundi.
Je ne suis pas retournée en stage. Craquage complet. Je n’ai pas revu Madame Pasdbol. J’ai enchaîné le burn out, le nouveau stage à une heure de chez moi, la MSP, le dernier stage, le boulot en EHPAD et le boulot en accueil de jour sans m’arrêter. Je n’ai pas rappelé Madame Pasdbol, parce que je n’y ai pas pensé, parce que j’étais occupée, parce que je me suis dit qu’elle pouvait appeler après tout. En juin, elle n’a pas appelé pour l’anniversaire de Georges. En juillet, aucune nouvelle pour le triste « anniversaire » de la mort de mon père. En novembre, aucun signe de vie pour l’anniversaire d’Amélie. Du coup, à Noël, je ne l’ai pas invitée. Premier Noël sans elle depuis cinq ans. Jusqu’au dernier moment j’ai cru qu’elle allait se manifester… et puis non. Alors j’ai bêtement pensé que quand même, c’était bizarre de sortir de la vie des gens comme ça, aussi simplement. J’ai aussi pensé, plus prosaïquement, à toutes les affaires de mon père qui étaient restées chez elle. Des objets qui avaient appartenu à mes parents, voire à mes grands-parents maternels, donc sans aucun lien avec elle, et auxquels je devrais renoncer. C’est sans doute très terre-à-terre dit ainsi mais il est n’est pas si simple de faire le deuil de certains objets que vous avez toujours connus chez vous.
Et puis, il y a deux nuits, j’ai fait un drôle de rêve. Elle venait me voir pour couper officiellement les ponts. Elle refaisait sa vie (avec le patient de l’hôpital?) et voulait oublier tout ce qui la rattachait au passé. Ma famille en faisait partie.
Étrange impression au réveil. Le soir, j’ai eu un doute, une sorte d’alarme bidale comme dirait jaddo. J’ai pianoté sur internet, rubrique obsèques, comme ça, au cas où, juste pour vérifier, sait-on jamais? Elle était là. En troisième page.

Nous avons la douleur de vous faire part du décès de Madame Pasdbol, née Pasdveine, survenu à l’hôpital, le 15 septembre, à l’âge de 64 ans.
De la part de Madame Voisine, son fils, et ses amis.
Madame Voisine remercie particulièrement l’hôpital pour son dévouement.

Donc elle est morte depuis plus de trois mois. Et je ne savais pas. Je pouvais toujours attendre qu’elle appelle. Et d’un coup, mille et une questions. De quoi est-elle morte? Comment? Était-elle accompagnée? A-t-elle souffert? Qui a organisé les obsèques. Accessoirement, qui a payé? Qui étaient ses amis? Pourquoi n’a-t-on pas été prévenus? Nous détestait-elle à ce point? Elle a été incinérée, alors où sont ses cendres? Que sont devenues toutes ses affaires (et accessoirement, celles de mes parents, pardon d’être matérialiste)?
Je me sens pas bien. Je me rends compte que jusqu’à la fin je suis passée à côté de la vie de cette femme. Elle demeure un mystère. Je ne sais même pas si je dois pleurer sur son sort. Le faire-part, laconique, me semble un dernier pied de nez. Aucune mention de feu son mari, ni de sa vraie famille (elle avait encore son frère et sa mère pourtant). C’est comme si personne n’avait jamais existé pour elle, comme si cela faisait bien longtemps qu’elle n’existait plus pour personne.
C’est tellement étrange de mourir ainsi, sans que personne n’en sache rien. Sans même que quelqu’un ne s’en inquiète. C’est tellement déstabilisant d’apprendre un décès de cette façon. C’est tellement dur de s’avouer qu’on n’a pas tenu une promesse. C’est tellement con de se dire qu’un simple coup de fil ne nous aurait pris que cinq minutes. C’est tellement angoissant de se demander qui sera le prochain.

Je me sens tellement mal. Continuer la lecture

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Comment les médecins évaluent la consommation d’alcool des conducteurs lors des visites médicales du permis de conduire ?

Environ 3 000 médecins sont agréés pour les visites médicales du permis de conduire. Chaque année 80 000 usagers passent une visite médicale dont 50 000 en dehors des commissions préfectorales. L’ enquête MedComAlcool  a été réalisée en 2013 par … Continuer la lecture Continuer la lecture

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C2H6O et rein, une note de saison

Depuis quelques millénaires, le fruit fermenté fournit des boissons alcoolisées. Les français autour d’un de ces produits, le vin, on construit un art de vivre. Il est difficile de parler des effets toxiques de l’alcool sans des levées de bouclier … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Hypoglycémie et intoxication alcoolique aigüe

Lorsque j’étais étudiant en médecine je ne comprenais pas pourquoi il fallait faire une glycémie capillaire aux patients en coma éthylique aux urgences. Je pensais que seuls les diabétiques victimes d’un surdosage en médicaments pouvaient faire une hypoglycémie*.  En fait, la consommation aigüe d’alcool peut vraiment provoquer une hypoglycémie, la biochimie va nous expliquer tout […] Continuer la lecture

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Un employeur peut désormais interdire toute consommation d’alcool dans son entreprise !

Un décret du 3 juillet 2014 autorise désormais l’employeur à interdire la consommation d’alcool dans l’entreprise, en insérant une clause spécifique dans le règlement intérieur, ou en diffusant une note de service. Jusqu’à présent l’employeur devait parvenir à répondre à […] Continuer la lecture

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Congrès route et médecine 2014 : un rendez-vous incontournable pour tous les médecins !

Le congrès Route et médecine 2014 : santé, mobilité, trafic se tiendra les 27 et 28 novembre 2014 à Paris. Il abordera notamment  la  somnolence, le vieillissement,  la conduite professionnelle. Il réunira des médecins agréés pour les permis de conduire, des généralistes, des … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Repérage précoce de la consommation d’alcool et intervention brève lors des visites médicales du permis de conduire

La visite médicale du permis de conduire, surtout lorsqu’elle est motivée par une infraction liée à l’alcool, doit être l’occasion de réaliser un repérage précoce de la consommation d’alcool, éventuellement associé à une intervention brève et/ou une orientation adaptée afin de … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Alcool : intervention brève lors des visites médicales de santé au travail

La prévention dans le monde du travail ne se limite pas à l’information et au dépistage, il faut développer le repérage précoce et l’intervention brève ( RPIB) par le médecin du travail ou l‘infirmier de santé au travail. Ces méthodes […] Continuer la lecture

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Trois questionnaires standardisés pour le repérage précoce de la consommation d’alcool

Les visites médicales de santé au travail doivent être l’occasion de repérer précocement l’usage à risque d’alcool chez les salariés. Le repérage minimum consiste à poser systématiquement la question de la consommation d’alcool durant la consultation, il peut également être … Continue reading Continuer la lecture

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Alcools

Tout n’est pas cirrhose dans la vie, comme dit l’alcoolique.
Frédéric Dard
Aucune nouvelle de Madame Pasdbol depuis quatre mois. Finalement, pour construire une famille, il faut qu’il y ait une envie réciproque. Ça n’est pas le cas. Pas grave. Je passe pourtant souvent pas très loin de chez elle. Mais je n’ai pas envie de m’arrêter. Pas envie de voir le cubis de rouge posé par terre. Pas envie de disséquer ses mensonges. Pas envie de voir les souvenirs de mon père dans sa maison. Pas envie de l’écouter se plaindre, encore et toujours. Et malgré cette non-envie de la voir, je ne peux m’empêcher de culpabiliser. Parce que je la sais alcoolique, et que l’alcoolisme est une maladie. Parce que je ne sais pas si elle l’était déjà avant de rencontrer mon père. Parce que je me demande si ce qu’elle est en est une conséquence directe ou non. Parce que j’ai fait une promesse à mon père. Parce qu’elle est seule. Parce qu’elle est la mamie de mes enfants. Parce que, pour finir, je sais qu’il est possible d’aller mieux. Ou pas.
Monsieur Carcinome est un patient « compliqué ». Parce qu’il est alcoolique. Parce qu’il est dément. Parce qu’il a une cirrhose. Parce qu’il est sous tutelle. Parce qu’il est placé contre son gré. Et puis, avouons-le, parce qu’il est pénible.
Monsieur Carcinome a une fracture. Dans un service de chirurgie, c’est plutôt classique. 
Ce qui l’est moins, par contre, c’est le contretemps lié à la tutelle. Parce qu’il faut une autorisation écrite pour l’opérer. Parce que ladite autorisation n’arrive pas. Parce que la tutrice, qui n’est autre que la fille de Monsieur Carcinome, ne semble pas pressée de s’en occuper. Parce qu’elle habite loin. Parce qu’elle est difficilement joignable. Parce qu’elle dit qu’elle n’a pas le temps et qu’elle a autre chose à faire. 
Alors Monsieur Carcinome attend. Et nous aussi. Le patient est coincé au lit tant que l’autorisation d’opérer ne sera pas arrivée au courrier. Le voici donc entièrement dépendant des soignants. Imaginez la scène : il est dément, il est immobilisé, il ne comprend pas pourquoi il n’est pas opéré, d’ailleurs il ne sait même pas où il est. À chaque passage de soignant dans sa chambre, Monsieur Carcinome pose les mêmes questions : 
« Où suis-je? »
« Est-ce que je peux avoir du vin avec mon repas? »
« Est-ce que je peux avoir une cigarette? »
« Quand est-ce que je rentre chez moi? »
« Pourquoi on ne s’occupe pas de moi? »
Alors, à chaque passage, on réexplique : 
« Vous êtes à l’hôpital »
« Non »
« Non »
« Il faut attendre d’avoir été opéré »
« On attend le courrier de votre fille. »
Une fois. Deux fois. Trois fois. Dix fois. Toute la journée. Tous les jours. C’est usant. Pour lui comme pour nous.
Répondre poliment. Être rassurante. Rester calme. Sourire. Se montrer disponible. J’ai beau savoir tout ça, j’avoue que j’ai du mal. Je n’arrive pas à être neutre avec lui. Ma bienveillance reste à la porte de sa chambre pour tenir compagnie à mon empathie. Je ne vois chez Monsieur Carcinome que l’alcoolique chronique qui sonne toutes les cinq minutes, qui pose toujours les mêmes questions, qui ne comprend pas les réponses, qui fait des allusions salaces, qui renverse son urinal. Je ne vois que ça, et ça me dégoûte. Cet homme me dégoûte, son corps me dégoûte, son discours me dégoûte. Et plus je regarde son dossier, plus il me dégoûte. Parce qu’il a été marié et père de famille, et que je ne peux m’empêcher de m’imaginer ce qu’a pu être sa vie de famille. J’imagine l’alcool, la violence, le surendettement. J’imagine sa femme. J’imagine les gosses au milieu. Pour être honnête, j’imagine mon père, et ma mère, et les gosses au milieu. Je le vois, lui, le dément, et je vois ce à quoi ont échappé mes parents en mourant jeunes. Ce à quoi n’échappera peut-être pas Madame Pasdbol. Et ça m’effraie.
Forcément, j’ai du mal à prendre soin de lui correctement. Parce que quand je vais le voir, je n’ai qu’une hâte : repartir au plus vite! Je lui réponds sèchement, je le regarde à peine, j’évite de le toucher. La toilette est une épreuve. Le repas aussi. Chaque acte de soin est une épreuve. Je ne suis ni bienveillante ni bientraitante.
Quatre jours. Quatre jours à répondre aux mêmes questions, à changer ses draps souillés d’urine, à attendre cette fichue autorisation qui n’arrive pas. Et puis, le cinquième jour, le déclic. Monsieur Carcinome a sonné pour la énième fois, et pour la énième fois il me demande s’il peut fumer. Pour la énième fois je m’apprête à lui répondre que non, il ne peut pas fumer, ni dans son lit ni à la fenêtre ni dehors. Et c’est à ce moment-là que je croise son regard, et que je m’y arrête. 
Il a peur. Il a cet air affolé qu’aurait un enfant perdu dans un supermarché. Exit Monsieur Carcinome et son alcoolisme, ses réflexions salaces et son histoire de vie, j’ai en face de moi un patient qui a peur, un patient qui ne comprend pas ce qui lui arrive, un patient qui souffre et qui voudrait qu’on l’aide. Empathie et Bienveillance, qui attendaient sagement à la porte, entrent sur la pointe des pieds. Je regarde Monsieur Carcinome. Dans les yeux. Je vois le patient, celui dont il faut que je m’occupe, sans le juger, en le respectant. Je vois l’instant présent, les soins, le dialogue. Je vois ses yeux et il voit les miens.
Je peux enfin prendre soin de lui.

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Dépister une consommation excessive d’alcool

L’OMS, Organisation Mondiale de la Santé, a publié une classification permettant à chacun de situer sa relation à l’alcool ainsi que les risques encourus. Il est nécessaire de rappeler à quoi correspond une unité d’alcool, un verre standard. Une consommation […] Continuer la lecture

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Médicaments pour cesser ou diminuer la consommation d’alcool : Espéral ®, Revia ®, Campral ®, Baclofène, Nalmefène, etc

De nombreux médicaments présents sur le marché, qu’ils aient ou  non reçu une AMM, Autorisation de mise sur le marché,  pour cette indication, peuvent aider des patients alcoolo-dépendants. Les concepts … Continuer la lecture

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Sensibilité et spécificité des différents marqueurs biologiques de l’alcoolisme : GammaGT, CDT, VGM, éthylglucuronide, PEth

Le diagnostic d’alcoolisme, ou de consommation excessive d’alcool doit souvent être objectivée par des arguments biologiques. Différents marqueurs sont disponibles pour mettre en évidence la consommation d’alcool qu’il s’agisse d’une … Continuer la lecture

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L’alcool n’est pas discriminatoire

Boisson fermentée et magique qui permettait de se rapprocher des dieux, l’alcool a été consommé de tout temps et dans toutes les cultures. Les civilisations arabes ont été les premières à s’en méfier, puis à dénoncer son action malsaine sur … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Formation des médecins agréés pour les permis de conduire : précisions apportées par l’arrêté du 30 mai 2013

De nouvelles modalités d’agrément pour les médecins agréés qui assurent les visites médicales du permis de conduire sont entrées en vigueur en juillet 2012 : les médecins agréés pour les permis de conduire doivent désormais bénéficier d’une formation initiale de … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Des vies et des jours

crédit photo : « Des jours et des vies » Projetée par une bourrasque, le bruit que fit la pluie sur la fenêtre de la cuisine la sortit de sa torpeur. Elle ouvrit les yeux. Son café refroidissait dans son bol, mais … Continue la lecture Continuer la lecture

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Baclofène : un nouveau paradigme ou une ancienne antienne ?

J’écoute vendredi dernier Renaud de Beaurepaire (enfin, en partie) sur Europe 1 (ICI) : il est interrogé par Nicolas Poincaré qui est peu critique.

Renaud de Beaurepaire n’y va pas par quatre chemins : le baclofène est une invention aussi importante que les antibiotiques et va sauver autant de vies qu’eux.
Bon.
Je n’y « crois » pas au baclofène. Tout le monde s’en moque de mon avis d’expert mais je n’y crois pas. J’ai l’impression qu’il s’agit d’une arnaque à trois sous. Mais j’aimerais pouvoir me tromper.
La visite du site baclozen.com (une contraction de baclofène et Ameisen en zen…) est instructive : ICI.
Renaud de Beaurepaire a écrit un livre, fait des conférences et, en gros, il répète partout les choses suivantes :
  1. Le baclofène marche à 100 % entre mes mains et ceux qui disent que cela ne marche pas sont des incompétents ; voici ce que je lis à la suite d’une conférence donnée par RdP : « Eh oui, il était malheureusement nécessaire de le rappeler, pour que le traitement fonctionne, il faut qu’il soit conduit sérieusement, il faut aussi respecter le protocole, porter une attention constante à son patient. Il faut des patients qui veulent vraiment arrêter de boire et des médecins qui veulent vraiment les aider. » 
  2. Le baclofène est inoffensif sur le plan de la toxicité (alors que j’avais cru entendre « n’a aucun effet indésirable »).
  3.  Ceux qui n’y croient pas sont victimes de conflits d’intérêts et il déclare ceci à la radio : « Il suffit d’essayer le baclofène pour se rendre compte que c’est un truc invraisemblable.« 

Bon, il n’y a plus qu’à tirer l’échelle.

Renaud de Beaurepaire raconte une histoire si belle qu’il est difficile de ne pas la croire / ou de la croire.
C’est beau comme l’Antique.

  1. Un grand docteur cardiologue français exilé aux Etats-Unis est alcoolique (il s’agit d’Olivier Ameisen) et voici comment est présentée l’histoire « officielle » : « Nous sommes à New-York au milieu des années 90. Médecin cardiologue brillant devenu alcoolique sévère au fil des années, Olivier Ameisen... »  
  2. Il est au bout du rouleau : »Olivier Ameisen rentre en France un peu avant le début du nouveau millénaire titubant d’une cuite à la suivante. Pourtant son désir de vivre est plus fort que tout, sa plus grande crainte est de mourir avant que quelqu’un ait trouvé le remède efficace contre cette pulsion destructive qui l’empêche d’arrêter de boire. »
  3. Il découvre des travaux chez les rats dépendants à la cocaïne et à l’alcool qui sont « guéris » par le baclofène
  4. Il est convaincu par une étude de Giovanni Addolorato (on dirait un pseudo : cela veut dire en français sans douleur chez le rat) chez l’homme (voir ICI le résumé pro domo sur le site de l’association pro Baclofène) où l’on apprend que l’essai a été mené en ouvert sur 10 patients de sexe masculin !)
  5. Il s’auto-administre Baclofène (comme à la bonne vieille époque de Pasteur) et est guéri du craving à la dose de 270 mg, le chiffre magique, le nombre d’or, la pierre philosophale, soit 27 comprimés par jour de baclofène
  6. Dernière partie de l’affaire : la communauté scientifique ne le croit pas… C’est une victime.
Renaud de Beaurepaire se lance alors dans l’interprétation des résistances (rappelons qu’il est psychiatre) : la communauté scientifique résiste alors que toutes les preuves sont là (i.e. l’essayer c’est l’adopter), elle résiste bien entendu en raison des pressions de l’industrie pharmaceutique (il semble qu’un médicament soit en cours de lancement dans la même indication), mais surtout en raison des intérêts des médecins qui s’occupent d’alcoolo-dépendance et qui vont voir leur bizness s’effondrer… Il a peut-être raison, après tout : les alcoologues et autres addictologues (dont on connaît parfois les liens d’intérêt avec Big Pharma) « vivent » de l’alcool et si le baclofène avait raison les centres de cure fermeraient, le chômage augmenterait…
Renaud de Beaurepaire balaye d’un revers de main le problème du hors AMM et son problème connexe, celui du non remboursement, et martèle que le produit n’a aucun effet indésirable ! Il se vante également qu’un essai, validé par l’AFFSAPS, soit en cours : la validation faisant probablement preuve d’efficacité.
Mais il faut certainement attendre les résultats des essais contrôlés si l’on veut comprendre vraiment les résistances…
La page du site Baclozen sur le traitement et la posologie du baclofène (voir ICI) a de quoi rendre perplexe. On y lit qu’il s’agit, comme au bon vieux temps d’avant les études contrôlées (bien avant donc l’EBM), d’une expérimentation à ciel ouvert, une phase 0, chaque praticien, parmi les pionniers, dont l’initiateur OA, ayant « sa » conception du baclofène. Il y en a qui préconisent de commencer mollo, d’autres de prendre le taureau par les cornes en attaquant fort, et d’autres, pour éviter les effets indésirables, d’y aller par paliers, si bien que chacun fait, comme dirait la chanson, ce qui lui plait, plait. On comprend donc pourquoi les échecs éventuels sont à mettre sur le compte du prescripteur qui n’y comprend rien.
Pour ce qui est des effets indésirables, je suppose à dose habituelle, 30 à 60 mg par jour, voici ce que l’on retrouve dans le Vidal (alors que la posologie proposée par les pro baclofène peut atteindre 300 mg, soit 30 comprimés par jour !). 
Pour les effets indésirables, donc : 
Très fréquemment : somnolence, fatigue, nausées.
Fréquents : confusion des idées, vertiges, maux de tête, insomnie, euphorie,dépression, tremblements, troubles de la coordination, hallucinations, bouche sèche, troubles de l’accommodation, vomissements, constipation, diarrhées, baisse de la tension artérielle, transpiration excessive, éruption cutanée, aggravation d’une difficulté à uriner préexistante.
Rares : fourmillements, trouble de l’élocution, modification du goût, bourdonnement d’oreilles, hypothermie, ralentissement du rythme cardiaque, douleurs abdominales, perte d’appétit, augmentation des transaminases.
Vidal qui n’est pas la source la plus exhaustive des effets indésirables des médicaments… doit en oublier quelques uns.
Cette histoire est (sur) interprétée ainsi par ses promoteurs : une molécule existe qui a l’AMM dans une indication ; un chercheur génial (à l’égal de Pasteur ou de Fleming) lui trouve une nouvelle indication ; personne ne le croit parce qu’ il existe des résistances (cf. supra) ; aucun laboratoire, puisque la molécule est tombée dans le domaine public) ne veut faire des essais cliniques car les bénéfices ne seront pas au bout (on peut dire a contrario que certains grands laboratoires, pour gagner de l’argent, n’ont pas hésité à contourner la voie des brevets en « confectionnant » des isomères leur permettant d’obtenir une nouvelle exclusivité, ce qui montre que Big Pharma, à tort ou à raison, ne croit pas au baclofène)  ; les Agences gouvernementales ne sont pas chaudes pour faire des essais avec financements publics, ce qui est un scandale absolu  ; mais, grâce à la communauté des « sachants », grâce à Santé 2.0, ou Web 2.0, ou à la communauté des baclofénistes, la lumière va voir le jour. JY Nau est d’accord sur cette idée hyper moderne des essais cliniques ouverts et sans protocolisation (voir ICI) contrairement à son collègue Flaysakier (et en février 2011 !) : LA.
Si j’étais méchant, mais tout le monde sait que je ne le suis pas, je pourrais, tel Renaud de Beaurepaire proposer une interprétation, comment dire ?, délirante, de l’affaire baclofène.
La voici.
Lui et OA (et les deux autres pionniers) sont sponsorisés par Pernod Ricard. Car leur théorie, abandonner l’abstinence pour guérir, permet de boire en étant non dépendant de l’alcool, ce qui permet d’être guéri en continuant de s’alcooliser. Et passez muscade. Mais le sujet est trop sérieux pour que je puisse plaisanter. Cette hypothèse est fausse.
Il est aussi assez amusant de voir que les pros et les anti baclofène, on les retrouve partout. Untel, grand défenseur de l’EBM, est séduit par une étude avec 10 patients et des expérimentations de terrain en ouvert. Je rappelle ici que l’expérience externe ne se résume pas aux essais contrôlés mais aux dernières données connues : un cas d’hépatite sous tel médicament doit nous faire réfléchir. Un autre, partisan acharné des prescriptions in AMM est séduit d’emblée. Tel autre, pourfendeur acharné de Big Pharma, trouve qu’il n’y a rien à redire dans cette argumentation fallacieuses des pros. Et celui-ci qui se moque comme d’une guigne des essais contrôlés, qui fait ce qu’il veut, quand il veut dans son cabinet, qui écoute le premier VM venu, il est contre. Et cetera.
J’espère me tromper. Mais je crois que le baclofène va faire pschitt !
Et gageons que si les études cliniques ne sont pas si favorables que cela, on continuera de le prescrire.
Je veux bien que l’on me fasse croire que l’addiction à l’alcool est « chimique » mais permettez aussi que j’en doute tout en n’adhérant pas aux théories analytico-comportementalistes (c’est un néologisme qui a l’avantage de ne faire plaisir à personne) que l’on plaque sur les alcoolo-dépendants. Et si je n’utilise pas les bons termes pour parler de la dépendance à l’alcool, c’est voulu : je ne désire pas, en critiquant le nouveau paradigme, m’intégrer dans l’ancien. J’en ai tellement entendu sur les, j’ouvre grand les guillemets, « alcooliques » : personnalités faibles, gentillesse excessive, manque d’auto-identification, défaut de repères (et dans le mot repère il y a aussi le mot père)… (voir la note 1) … Mais ce serait tellement extraordinaire que l’on ait enfin trouvé une autre petite pilule du bonheur et que les neurosciences, faisant fi de l’inconscient, du social, de la lutte des classes ou de l’exploitation ou de la perversité ou je ne sais quoi, permettent de tout résoudre en bloquant ou en excitant tel ou tel récepteur. La déception des psychotropes anti anxiété, anti dépression, anti délire, serait ainsi compensée (voir LA pour les neurosciences qu’il n’est pas question de rejeter en bloc mais de replacer dans un contexte sociétal et individuel, voire purement anthropologique).
Terminons aussi par la personnalité d’OA : je l’ai entendu plusieurs fois parler à la radio, ce type a quelque chose de bizarre. Il se met en avant, il est le plus grand des cardiologues, il a été victime de l’alcool et maintenant de la communauté scientifique, je dois me tromper mais il ne m’inspire pas confiance…
Tout ce que j’ai dit sera balayé d’un revers de main (mais c’est rare que les choses soient aussi simples) si les études sont positives.
Je l’espère mais n’y crois pas.

Le Baclofène est donc, pour les Modernes, un nouveau paradigme 2.0 et pour les Anciens, comme moi), une ancienne antienne (bel exercice de prononciation) qui est une resucée moderne de l’avis d’expert paternaliste et démagogique.

(1) Voici ce qu’on peut lire (LA) sur Wikipedia sur l’étiologie de l’alcoolisme :
La consommation excessive d’alcool et l’installation d’une dépendance est, dans la plupart des cas, facilitée par des facteurs psychologiques favorisants qui initient et entretiennent le comportement de consommation. Des exemples plus fréquemment rencontrés chez les individus en difficulté avec l’alcool sont notamment : un ou plusieurs troubles anxieux, des déficits dans les capacités à gérer le stress et l’anxiété ; un état dépressif ; des déficits dans les habiletés de communication avec autrui5 (la consommation peut être amplifiée par des difficultés à refuser les incitations à boire ou les frustrations liées aux conflits interpersonnels) et une intolérance à la frustration plus ou moins marquée. Dans une moindre mesure, il existe également un trouble de la personnalité (personnalité borderline en particulier, mais également antisociale, dépendante, schizoïde, histrionique, trouble bipolaire), des troubles de perception et d’expression émotionnelle (alexithymie) et un état psychotique (schizophrénie)6.
Des facteurs psychosociaux peuvent exercer également une influence notable comme l’isolement ou le sentiment de solitude, le chômage, les violences conjugales. Des représentations cognitives de l’alcool comme symbole de convivialité, de plaisir ou de virilité sont aussi fréquemment retrouvées. Au niveau du fonctionnement cognitif, un faible sentiment d’efficacité personnelle est perçu (donc une faible confiance à résister à l’envie d’alcool) et des attentes élevées envers l’alcool. Les attentes envers une substance représentent la prédiction que fait l’individu de l’effet qu’il va obtenir en la consommant. Les attentes positives envers l’alcool concernent six domaines principaux : amélioration des relations sociales, diminution des sentiments et émotions négatifs, changements positifs globaux, plaisir social et physique, amélioration des performances sexuelles, agressivité et stimulation physique7. Boire à l’excès peut résulter de l’évitement inconscient de l’affrontement des émotions liées à l’activation de certains schémas cognitifs fondamentaux[pas clair]8. L’alcoolisme est l’objet de nombreuses études en psychologie expérimentale avec l’approche cognitivo-comportementale. D’un point de vue simplifié, le comportement de prise d’alcool est facilité par certaines pensées caractéristiques liées à celui-ci (anticipatoires, soulageantes et permissives 9, et va se trouver renforcé par l’effet anxiolytique de l’alcool qui apaise un éventuel malaise émotionnel. Ces pensées sont généralement automatiques et échappent la plupart du temps à la conscience explicite de la personne. Selon ce modèle, les pensées anticipatoires représentent les attentes d’effets positifs de l’alcool (« Boire quelques verres va me rendre plus drôle »), les pensées soulageantes concernent les attentes d’apaisement apporté par l’alcool (« Je me sentirai plus détendu si je bois un coup ») et les pensées permissives autorisent la consommation (« Allez, juste pour un verre, je l’ai bien mérité après le boulot… »). Il est à noter que ces pensées relèvent de processus cognitifs normaux au départ et ne sont pas spécifiques de l’alcoolisme10.
Il est nettement établi qu’une dépendance à l’alcool est fortement accompagnée d’un haut niveau d’anxiété et de dépression qui amplifient encore davantage la consommation. Elle s’accompagne aussi fréquemment de perturbations dans l’identification des expressions émotionnelles d’autrui, notamment d’une hypersensibilité à la colère. La prise en charge psychologique cognitivo-comportementale, généralement proposée après sevrage, peut comprendre un programme de prévention de la rechute (identification des situations à risque, résolution de problème pour améliorer le sentiment d’efficacité personnelle), un entrainement à la relaxation, à l’affirmation de soi (apprendre à refuser l’alcool, à faire face aux critiques…) et un accompagnement psychologique individualisé11.

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JE CRISE

Phénomène au visage par trop familier, la crise s’invite partout et n’oublie pas les cabinets médicaux. Héroïne de nos entretiens (« Mon  entreprise a fait faillite. Depuis je me suis mis à boire et ma femme va voir ailleurs…»), elle nous dicte nos gestes (Mr Chaumedu interrompt sa plainte, attrape un mouchoir en papier qu’il […] Continuer la lecture

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L’alcool, c’est pas un problème

Texte collectif écrit par les membres du forum alcool. De la Sante 2.0 et de l’intelligence collective « en vrai ».


Médecine 2.0

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