Archives de catégorie : ACCES AUX SOINS

Faut-il supprimer mutuelles et assurances complémentaires ?

La question peut paraître saugrenue, mais elle se pose réellement. Le système de santé français se caractérise par une complexité assurantielle unique au monde qui fait coexister un assureur santé obligatoire quasiment unique, et une myriade de mutuelles et d’assurances complémentaires. L’historique est particulièrement intéressant : A partir de 1946 : généralisation de la sécurité sociale et […] Continuer la lecture

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Pourquoi êtes-vous favorable au Tiers Payant Généralisé ?

Bien qu’il suscite une vive opposition chez beaucoup de médecins, notamment libéraux, le TPG possède des adeptes. Ce thème est destiné à identifier les éléments qui rendent le TPG intéressant pour les médecins généralistes qui y sont favorables. Si c’est votre cas, choisissez la ou les raisons de votre intérêt pour le TPG.  Continuer la lecture

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Faut-il obliger les jeunes médecins à s’installer dans les déserts médicaux ?

Des cantons entiers se vident de leurs médecins. Le phénomène est en pleine accélération et les déserts médicaux s’étendent dangereusement. Que faire ? Les incitations ne marchent pas vraiment. Faut-il employer la manière forte et refuser le conventionnement aux médecins qui créent un cabinet en zone non prioritaire ? Faut-il étendre ce refus à ceux qui […] Continuer la lecture

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Gratuité et tiers-payant pour les CMU…

La CMU et l’AME permettent à leurs bénéficiaires de recevoir des soins gratuits chez tous les médecins. Bien que ce principe ne soit pas toujours respecté, il est inscrit dans la Loi. Continuer la lecture

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Semaine 37

Ma petite revue de web est de retour. J’ai failli arrêter, mais après cette chronique, j’ai eu des scrupules. Merci à l’auteur et à celui qui me l’a fait découvrir. Médecine Impressionnant article dans le BMJ (plus de 2 000 … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Je m’voyais déjà…

« Je viens pour une IVG. » Neuf mois déjà que je travaille ici. En arrivant à Paris, je pensais butiner ça et là. Profiter de ce nouveau départ pour essayer différents cabinets. Et puis en fait, au bout d’une semaine, j’ai … Lire la suite Continuer la lecture

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Semaine 28

Médecine Comme une bonne chanson est plus explicite qu’un long discours, Choosing wisely. J’adore. Pour les non anglophones, je vous la fais en français. “Ce que j’ai à dire va sembler fou Faire moins est souvent la meilleure des choses … Continuer la lecture Continuer la lecture

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L’accès aux soins assuré pour ne rien faire. Histoire de consultation 166.

A, 13 ans, vient avec sa maman parce qu’elle a mal à la gorge.
Elle a pris rendez-vous.

Ce jour, et bien que mon ancien associé retraité soit venu m’aider comme tous les samedis, nous avons refusé du monde.
(Désolé de mélanger les sujets mais je me suis fixé, en travaillant le samedi, et peu de médecins sur zone travaillent le samedi, de ne plus donner de rendez-vous au delà de 14 H 30 tout en commençant  à 8 H 30 (journée « continue »). Je tente de m’y tenir et cela fonctionne depuis de nombreuses années.  Grosso modo je pars du cabinet vers 15 H 30 les bons jours après avoir fait la compta, télétransmis et sauvegardé). Pour mémoire, quand je me suis installé en 1979, je faisais des visites le samedi matin, entre 3 et 5 environ, et ma consultation « libre » sans rendez-vous, commençait à 13 H 30 et se terminait à 19 H alors que mon associé travaillait sur rendez-vous entre 8 H 30 et 13 H.
A a mal à la gorge et il s’agit d’une banale pharyngite.
Je pourrais poser la question à 23 euro : Mais qu’est-ce qu’elle avait à faire dans mon cabinet, un samedi matin, sur rendez-vous, alors qu’elle n’avait qu’une pharyngite ?
Attendez la suite.
A est forte. Elle présente un net surpoids.
Elle est partagée entre l’idée de maigrir et celle de ne pas y arriver.
Mais c’est autre chose qui m’intéresse.
Elle est allée aux urgences il y a deux semaines pour l’esquisse de l’esquisse d’une tentative de suicide.
Les faits sont clairs : harcèlement au collège pour des raisons non éclaircies. Les parents ont fait le nécessaire auprès de l’administration qui a tenté de se cacher derrière des On ne sait pas, On n’a rien remarqué, Pas de vagues, mais aussi ont porté plainte ce qui a fait bouger le principal du collège qui avait décidé d’enterrer l’affaire.
 Quant aux enseignants, Ils demandent une formation… Passons.
A continue de fréquenter le collège car les parents n’ont pas souhaité que ce soit elle qui parte et, surtout, parce que cette jeune fille est parfaitement intégrée, a des copines et des copains, fait du sport et que le harcèlement a cessé. Du moins d’après ce que l’on en sait.
A est donc allée aux urgences, on s’est occupé d’elle, je le répète, il s’agissait de l’esquisse de l’esquisse d’un geste automutilant, enfin, on lui a fait un pansement, et on l’a gardée pour la nuit afin qu’elle puisse voir la psychologue le lendemain.
Le lendemain, tard dans la matinée, est arrivée la diététicienne qui n’était au courant de rien et qui croyait que A avait été hospitalisée pour surpoids : elle venait établir la liste des menus pour la semaine… Ainsi la détermination de l’IMC doit-elle faire partie d’un programme spécial dans le cadre de la Politique Nationale de Santé (j’invente bien entendu) qui déclenche l’arrivée d’une diététicienne chez les ados qui ont dépassé le seuil fatidique. La maman a dit non et la diététicienne a replié ses menus et proposé un rendez-vous le mois suivant en regrettant la prime d’IMC qui venait de lui passer sous le nez ainsi qu’à tout le service… Quant à la psychologue : nada.
A est donc devant moi avec sa pharyngite, son futur paracetamol, son surpoids et l’esquisse de l’esquisse d’une tentative de suicide.
Nous parlons harcèlement et je la trouve un peu distante.
Nous parlons surpoids et nous convenons qu’elle va noter tout ce qu’elle mange pendant la semaine et qu’elle prend rendez-vous samedi prochain.
Nous essaierons également de trouver un rendez-vous chez un psy (dans cent ans) car A l’a demandé (mollement) et que cela paraît souhaitable dans le cadre des expérinces interne et externe.
Ah, encore un détail : la maman (je n’ai pas dit que je la connaissais déjà alors qu’elle était plus jeune que sa fille) me tend l’ordonnance qu’un pédiatre de l’hôpital lui a fourguée au moment de partir. Il ou elle lui  a prescrit le vaccin contre la méningite B.
La maman a dit qu’elle demanderait à son médecin traitant.
Résumé provisoire de cette affaire : le programme de lutte contre le surpoids (sic) est plus important qu’un hypothétique programme de lutte contre le mal être des adolescents ; l’accès aux soins est assuré pour les pharyngites virales un samedi matin en médecine générale ; il est plus facile d’être vu aux urgences par une diététicienne que par un psy (chiatre ou chologue) ; big vaccine offre des facilités aux pédiatres des urgences ; l’interne a pensé au vaccin mais pas à un rendez-vous avec un psy ; l’hôpital assure l’accès aux soins pour des soins que le patient ne demande pas.
Illustration : Le Carré de White (1961) : White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961 ; 265 : 885-92. (ICI pour des commentaires)

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Refus d’accès aux soins. Histoire de consultation 146.

Cette femme de 36 ans est une patiente de mon associée.
Elle a pris rendez-vous avec moi parce mon associée n’était pas disponible.
Elle vient accompagnée de sa fille de sept ans.

« J’ai des boutons partout et j’ai voulu prendre un rendez-vous chez le dermatologue. La secrétaire de l’hôpital a dit qu’il fallait une lettre… » Pour l’instant tout va à peu près bien. » Moi : « Je peux voir les boutons ? » Elle est aussi étonnée que si son analyste lui avait dit qu’un conflit in utero avait pu entraîner ses lésions cutanées. Bon, elle se déshabille, un peu, et à regrets. C’est un pityriasis rosé de Gibert. Enfin, cela doit être cela, je ne suis pas dermatologue, que diable ! Je lui dis donc que je ne vais pas faire de lettre. Elle est d’abord étonnée puis mécontente et elle ne sait pas encore que je ne vais pas lui donner de traitement. Ou si peu… « C’est parce que j’ai l’aèmeheu ? – Comment ? » Je la regarde avec ma tête des mauvais jours, celle que je m’étonne de pouvoir produire avec tant de spontanéité. Celle qui fait un peu peur (même à son propriétaire). Puis je reprends mon calme et tente d’endosser la physionomie du médecin qui en a vu d’autres et qui sait comment faire quand il est confronté à ce genre de situation casse-pied. « Vous pensez que je ne reçois pas les malades qui ont l’AME ? – Non mais j’ai voulu prendre rendez-vous chez un dermatologue du centre ville et la secrétaire m’a dit qu’il ne prenait pas les aèmeheu… » Je change de comportement : cela m’intéresse un peu plus de savoir qui refuse les AME dans ma ville. Elle ne sait pas me dire où elle a téléphoné. J’ai déjà entendu parler de cela dans d’autres spécialités et je fais toujours ma petite enquête car les patients sont comme les médecins, il leur arrive d’affabuler.
Bon, je reprends :  » Vous n’avez donc pas besoin d’aller voir un dermatologue puisque j’ai fait le diagnostic et d’autre part vos lésions cutanées vont disparaître toutes seules. Je vais vous prescrire un émollient au cas où. Je viens de lui assener deux déceptions : primo son pityriasis ne mérite pas  un dermatologue et deuxio sa maladie ne mérite pas de traitement. Je crois qu’elle ne me croit pas. Qu’y puis-je ?
Mais l’affaire n’est pas terminée car sa fille est malade (je me doutais un peu qu’il y avait anguille sous roche en voyant la tête de la petite). « Mais vous n’avez pris qu’un rendez-vous » je dis bravement. « Oui, mais elle a 39 de fièvre, donc je suis venue avec elle… – Ce n’est pas comme cela que je fonctionne, je vais prendre du retard, il y a des gens derrière vous et d’ailleurs, pourquoi ne pas m’en avoir parlé en début de consultation ? – C’était moi qui avais le rendez-vous… » Imparable.
Vous savez ce que j’ai fait ? J’ai examiné la gamine qui avait une rhino-pharyngite banale et pour laquelle, sous les protestations de l’assistance, je n’ai pas prescrit d’antibiotiques. J’ai eu droit à la phrase rituelle : « Mais sans antibiotiques, chez elle, ça ne guérit pas… »
Cette banale situation de consultation appelle de nombreuses remarques et pourrait constituer l’ébauche d’une thèse de doctorat (nul doute qu’un professeur de médecine générale ou qu’un maître de stage est sur le point d’étudier toutes les erreurs que j’ai commises durant cette consultation, qu’il les détaille à son étudiant et qu’avant même qu’une recherche Google soit mise en route le dit étudiant est en train de peaufiner les remerciements de début de thèse « A mon maître… A ma soeur… A mes parents… »)
Sans rire.

Une enquête d’une association de consommateurs conduirait sur un cas à un refus de soins (100 %) de la part du dermatologue qui n’accepterait pas les Aides Médicales d’Etat et un urgentiste à l’esquisse d’un refus de prise en charge une petite fille de 7 ans avec une rhino-pharyngite.

Mais la matinée n’est pas terminée : Monsieur A m’apprend par téléphone que le chirurgien à qui le centre de rééducation l’a adressé (épicondylite évoluant depuis deux ans chez un charpentier et considérée par la CPAM comme une Maladie Professionnelle) lui demande 500 euro de dépassement plus 160 pour l’anesthésiste (des petits bras par rapport aux « vrais » spécialistes de ces questions) pour l’intervention… Ce ne sera pas un refus de soins puisque le patient a décidé de payer…

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