Systémique médicale
Boules de Fourrure
Archives de l’auteur : Sylvain FEVRE
SEX, DRUGS & ROCK N’ROLL ?
Malgré des critiques peu engageantes, Bohemian Rhapsody, film retraçant l’histoire du légendaire groupe Queen et de son charismatique chanteur Freddie Mercury est incontestablement un succès. Le public s’est déplacé en masse redécouvrir ou découvrir d… Continuer la lecture
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LES PETITS PAS ?
Cinq ans déjà.Cela fait cinq ans qu’était régulièrement dénoncée en ces murs l’invitation faite aux femmes sans antécédent à réaliser une mammographie de dépistage dès l’âge de quarante ans en dehors de toute recommandation scientifique.Oui, dilatez- v… Continuer la lecture
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UN DE PERDU DIX DE RETROUVÉS ?
L’aînée a dix ans, la cadette en a six, le petit dernier vient de souffler ses trois mois.J’ai suivi et vacciné les deux grandes. J’ai accompagné comme j’ai pu la maman durant une période de sa vie qui ne laissait pas présager un long fleuve tranquill… Continuer la lecture
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GRILLER LA PRIORITÉ ?
En date du 19 avril 2018 au matin, j’ai entendu les bribes d’une interview de la ministre en charge de la santé des Français. Interrogée par le journaliste d’Europe 1 Monsieur Cohen, Madame Buzyn s’est exprimée sur la polémique actuelle autour du remb… Continuer la lecture
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LE DÉPARTEMENT DE L’HÉRAULT PLACÉ EN VIGILANCE ROSE ?
Depuis quatre ans, le dépistage systématique du cancer du sein des femmes sans facteur de risque proposé dès l’âge de quarante ans par une structure mobile dans l’Hérault est régulièrement questionné sur ce blog. Quelques éléments de réponse éclairants pour ne pas dire tourneboulants ont été récemment apportés.
Précisons que les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) comme les préconisations de l’Institut National du Cancer (INCa) invitent au dépistage par mammographie tous les deux ans les femmes sans facteur de risque âgées de cinquante à soixante-quatorze ansen les informant le plus clairement possible sur les tenants et aboutissants de cet examen.
Ce dépistage dès quarante ans ?
Il est logique de penser que plus on dépiste tôt, mieux c’est. Malheureusement, tel n’est pas le cas pour le cancer du sein avec cet examen dès cet âge du fait notamment des risques de surdiagnosticsou encore d’irradiationsrépétées.
Pour faire simple, la balance bénéfices / risques de cet examen en systématique chez les femmes entre quarante et cinquante ans est défavorable.
Outre l’âge en dehors des recommandations, le poids de la communication ?
La structure mobile questionnée dans l’Hérault est un camion qui sillonne les communes du département afin de faire bénéficier du dépistage pris en charge par l’assurance maladie les femmes de la tranche d’âge recommandée.
Pour les femmes plus jeunes, ce sont les communes hôtes qui financent l’examen. Et la communication autour de ce programme a de quoi interpeller à l’heure où les citoyennes sont en droit de recevoir une information la plus transparente possible.
Tout d’abord, on parle d’un mammobileet de mammotestce qui peut tromper l’œil non averti. Ni le courrier d’invitation, ni le site internet de l’association, ni le mammobile ne mentionnent clairement le terme « mammographie ».
Ensuite, on présente un examen « 100 % utile dès 40 ans », avec l’affirmation suivante « On a toutes à y gagner ». Ces formulations sont trompeuses.
Interpellé il y a quatre ans, l’INca alors dirigé par notre actuelle ministre de la santé avait sourcillé, reconnaissant je cite « quele programme national de dépistage organisé du cancer du sein porte sur la tranche d’âge 50-74 ans…
…Pour la tranche d’âge 40-49 ans, les bénéfices attendus sont effectivement moindres alors que les risques sont plus élevés (cancers radio-induits, surdiagnostic)…
…Nous considérons qu’il n’y a pas lieu, en l’état des évaluations et recommandations nationales actuelles, de proposer ni de soutenir un dépistage par mammographie à des personnes de 40-49 ans sans facteur de risque particulier, que ce soit ou non en mammobile…
…Il revient à l’Agence régionale de santé (ARS) du Languedoc-Roussillon de se prononcer sur le sujet… »
Cette seule réponse de l’INCa vieille de quatre ans confirme que « 100 % utile dès 40 ans » pour des femmes qui « ont toutes à y gagner » sont des arguments qui en langage diplomatique vont à l’encontre des données scientifiques. En mode sans langue de bois, on parlerait plutôt d’affirmations mensongères.
Récemment, le sujet s’est retrouvé dans le viseur du site Dis-leur sous le titre :
Cancer du sein : « Dépister en masse avant 50 ans, une hérésie ! »
L’article (malheureusement non en accès libre) donne la parole au Dr Cécile Bour, radiologue membre du collectif Cancer Rose qui pose bien la problématique exprimée dans le titre. De leur côté, les journalistes ont investigué et ce qu’ils ont relevé vaut son pesant de cacahuètes.
Tout d’abord, ce qui faisait sourciller l’INCa il y a quatre ans semble le faire sursauter aujourd’hui. Extrait : «Nous avons sursauté en constatant ces messages sur le Mammobile héraultais et sur l’invitation. On se bat justement pour qu’une information claire soit délivrée. » Dont acte. Avec une ancienne présidente désormais aux manettes du ministère de la santé qui n’a pas hésité à trancher au sujet de l’obligation vaccinale, les conditions sont réunies pour que le sursaut se propage jusqu’aux tabourets de l’Agence Régionale de Santé.
Ensuite parole est donnée aux défenseurs du dépistage par mammotest dès l’âge de quarante ans.
On y parle gratuité, complémentarité avec la radiologie privée, difficultés d’accès au dépistage dans certains quartiers, certaines communes. Si ces arguments de justification peuvent s’entendre, d’autres semblent plus discutables comme le fait que ce dépistage soit historiquedans le département. J’ai un grand respect pour l’histoire, mais historiquement, on pratiquait la saignée, la purgation, etc… Puis ces pratiques furent abandonnées avant de devenir historiques justement. C’est intéressant d’observer comme d’une façon générale en médecine il est difficile de tirer un trait sur des pratiques pourtant néfastes pour les patients.
Enfin, à mon sens, la défense s’effondre littéralement lorsqu’elle invoque la RENTABILITÉ. Car voyez-vous, la rentabilité du mammobile n’est atteinte qu’à partir de trente personnes dépistées par jour. La seule façon d’obtenir ce quota est d’ouvrir la porte du camion rose aux femmes dès l’âge de quarante ans.
Si l’on suit cette logique, et avec un peu d’humour grinçant, on pourrait donc imaginer atteindre une bien meilleure rentabilité en ouvrant la porte du camion rose aux femmes dès trente ans, dès vingt ans… voire aux hommes… Rentabilité quand tu nous tiens. Où l’on voit que plus on pense rentabilité, moins on réfléchit scientifiquement, au point de se prendre les pieds dans le tapis.
La vigilance rose sur l’Hérault semble justifiée, d’autres pots aux roses restent peut-être à découvrir.
Publié dans CANCER DU SEIN, Dépistage, mammographie
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2 POIDS – 3 MESURES – 1 ORDRE ? (suite)
Deux situations survenues la même journée sont abordées ici, l’une l’a débutée, l’autre l’a ponctuée. Comme souvent, il s’agit avant tout d’apporter des éléments de réflexion, des questionnements, et d’observer qu’en fonction de l’ordre dans lequel on prend les choses, deux poids peuvent mener à deux voire trois mesures mais qu’au final, un seul ordre s’impose, pourvu que ça soit le bon.
Situation 1 :
Important retard vaccinal chez une petite fille de 3 ans à lire ici.
Situation 2 :
Ma matinée de consultations avait donc débuté par l’histoire de cette petite fille de trois ans m’ayant une nouvelle fois fait réfléchir sur le sujet des vaccinations.
La journée s’est terminée sur un tout autre thème.
Raccourcis maladroits pour certains, liens étroits malhonnêtes pour d’autres, voire total hors-sujet pour quelques-uns, on connaît les mécanismes de défense et l’avantage des œillères. Pourtant, la médecine générale élevée au rang de spécialité ne tire-t’elle pas sa spécificité en raccommodant des tranches de vies pour en puiser des pistes de réflexions tenant compte de la globalité des problématiques ?
Ne nous posons pas trop de questions comme le suggèrent certains et passons à cette fameuse seconde situation.
Raccourcis maladroits pour certains, liens étroits malhonnêtes pour d’autres, voire total hors-sujet pour quelques-uns, on connaît les mécanismes de défense et l’avantage des œillères. Pourtant, la médecine générale élevée au rang de spécialité ne tire-t’elle pas sa spécificité en raccommodant des tranches de vies pour en puiser des pistes de réflexions tenant compte de la globalité des problématiques ?
Ne nous posons pas trop de questions comme le suggèrent certains et passons à cette fameuse seconde situation.
Rentré à la maison, je relève mon courrier. J’y découvre cette invitation destinée à mon épouse :
Pour mémoire, le sujet avait déjà été évoqué en mai dans ce billet avec des références de la Haute Autorité de Santé et de l’Institut National du Cancer.
Des femmes sans critères de risque sont invitées dès l’âge de 40 ans à un dépistage du cancer du sein 100 % utile. Concernant mon épouse, il s’agit de la seconde invitation en six mois depuis ses 40 ans tout frais.
Reprenons cet écrit : « 100 % utile dès 40 ans » qui ressemble étrangement au célèbre slogan de la Française des Jeux « 100 % des gagnants ont tenté leur chance » à la différence près qu’il ne s’agit pas d’un jeu…
D’abord : « 100 % utile ».
Existe-t-il en médecine un examen qui serait 100 % utile ? En d’autres termes, cela revient à affirmer que l’examen est à 100 % bénéfique et ne comporte aucun risque. Troublant n’est-ce pas ?
Ensuite : « dès 40 ans ».
D’après des sources comme la HAS et l’INca (deux instances anciennement pilotées par notre actuelle ministre de la santé), si dépistage du cancer du sein il peut y avoir, c’est à partir de 50 ans* et pas avant.
De nouveau troublant n’est-ce pas ? Et même contraire aux données actuelles de la science pourrait-on dire non ?
Aussi incroyable que cela puisse paraître, il semble y avoir non pas un mais deux mensonges dans la même phrase.
Pour le fun, voici l’introduction d’un article dans lequel le Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins s’exprimait sur l’extension de l’obligation vaccinale :
Au moment où certains praticiens s’opposent à l’extension de l’obligation à 11 vaccins pour les enfants de moins de deux ans, le président de l’Ordre des médecins, le Dr Patrick Bouet remet les pendules à l’heure. ll met en garde : les professionnels qui relaieront des arguments contraires aux données de la science pourront être poursuivis. « Quelles que soient les convictions personnelles d’un professionnel, il se doit de protéger ceux qui l’entourent. Il n’y a pas de débat », clame-t-il dans une interview exclusive au Généraliste.
Que conclure si nous extrapolons ces propos à notre mammobile annoncé comme 100 % utile dès 40 ans ?
Depuis le temps que l’on pose la question sur ce drôle de dépistage « 100 % utile dès 40 ans » vendu aux communes donc financé par nos impôts, je n’ai observé qu’une réponse gênée de l’INca se défaussant sur l’Agence Régionale de Santé et un silence médiatique total.
Quant à l’ordre des médecins qui semble se saisir soudainement de questions scientifiques, aurait-il un avis éclairé et éclairant sur le sujet ? Que dire des médecins qui prônent ce dépistage et vivent du mammobile ?
L’ordre s’étant affranchi de son habituelle neutralité scientifique en s’engouffrant dans le non-débat sur l’extension de l’obligation vaccinale, ma curiosité de connaître son avis sur d’autres questions est attisée comme jamais. Ce fut une agréable surprise lorsque j’ai découvert qu’un médecin spécialiste en médecine générale avait réussi à se hisser à la tête de l’ordre des médecins. Mon confrère généraliste établirait-il ces liens maladroits comme j’ai eu le toupet de le faire ? Raccommoderait-il lui aussi ces tranches de vie-là ? Parions plutôt sur la sagesse du silence pour certains ou le politiquement correct pour d’autres. Ainsi 100 % des gagnants auront tenté leur chance.
L’ordre s’étant affranchi de son habituelle neutralité scientifique en s’engouffrant dans le non-débat sur l’extension de l’obligation vaccinale, ma curiosité de connaître son avis sur d’autres questions est attisée comme jamais. Ce fut une agréable surprise lorsque j’ai découvert qu’un médecin spécialiste en médecine générale avait réussi à se hisser à la tête de l’ordre des médecins. Mon confrère généraliste établirait-il ces liens maladroits comme j’ai eu le toupet de le faire ? Raccommoderait-il lui aussi ces tranches de vie-là ? Parions plutôt sur la sagesse du silence pour certains ou le politiquement correct pour d’autres. Ainsi 100 % des gagnants auront tenté leur chance.
2 poids-3 mesures-1 ordre ?
*Pour être tout à fait exhaustif, la copie pourrait un jour est revue même à partir de 50 ans.
*Pour être tout à fait exhaustif, la copie pourrait un jour est revue même à partir de 50 ans.
Publié dans histoire de dépistage, ordre
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2 POIDS – 3 MESURES – 1 ORDRE ?
Deux situations survenues la même journée seront abordées ici, l’une l’a débutée, l’autre l’a ponctuée. Comme souvent, il s’agit avant tout d’apporter des éléments de réflexion, des questionnements, et d’observer qu’en fonction de l’ordre dans lequel on prend les choses, deux poids peuvent mener à deux voire trois mesures mais qu’au final, un seul ordre s’impose, pourvu que ça soit le bon.
Situation 1 :
Ce jour-là, ma matinée de consultations commence par la première rencontre d’une jeune femme accompagnant sa fille de trois ans. Nous faisons connaissance, déroulé habituel d’une première consultation : interrogatoire, antécédents, etc… La petite profite de ce temps de discussion avec sa maman pour se diriger gaiement vers la caisse remplie de jouets. Madame m’informe qu’elle vient d’emménager dans le secteur. Elle a vécu longuement dans le 9 3, puis s’est installée quelques années dans le 9 7, retour aux sources, avant d’atterrir depuis peu dans le coin. De temps en temps, la petite, gracieuse et à l’aise, jette un œil sur sa mère avant de poursuivre l’exploration miraculeuse de ma caisse à jouets. Dans le même temps, c’est sur les pages du carnet de santé de la fillette que je pose furtivement mon regard tout en conversant. Je m’aperçois qu’une seule injection du vaccin Infanrix Hexa et du vaccin Prévenar ont été réalisées à l’âge de deux mois. Et rien d’autre concernant les vaccinations n’est mentionné.
Si le carnet de santé a été correctement rempli, me voici donc devant une maman dont l’enfant n’est pas en conformité avec la loi sur l’actuelle obligation vaccinale (Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite). On peut même imaginer que je suis en droit voire que c’est mon devoir de le signaler aux autorités compétentes. Un poids-une mesure-un ordre. Mais fort heureusement, entre les mesures, les procédures, le supposé ordre des choses, il y a de l’humain pour remettre les choses dans le bon ordre.
Il n’y a aucun oubli dans le carnet de santé de cette petite fille dont les vaccinations ne sont effectivement pas à jour. Lorsque Madame a emménagé ici, qu’elle a entamé les démarches pour inscrire sa fille à l’école maternelle, les textes législatifs ont été appliqués. Alors on lui a refusé l’inscription scolaire.
Cette maman m’amène donc sa fille afin de remettre de l’ordre dans ses vaccins et qu’elle puisse l’inscrire à l’école. Tout devrait rentrer dans l’ordre rapidement.
Sauf que contaminé par des consultations précédentes, par le discours ambiant et les polémiques actuelles sur l’extension des obligations vaccinales, j’ai posé la question suivante à cette jeune femme : « Avez-vous des craintes, des réticences sur ces vaccinations ? »
Sa réponse m’a foutu en rogne.
Pas contre elle, ni contre les agents administratifs qui ont respecté la procédure en refusant l’inscription. Mais contre le décalage entre nos représentations et la triste réalité de la vie des gens. Et contre tout ce qui risque d’advenir prochainement si on se laisse aveugler par ce décalage.
Car avais-je affaire à une maman anti-vaccin comme on pourrait logiquement le penser ?
Avant qu’elle ne réponde à ma question, j’ai cru lire dans son regard un mélange de détresse, de souffrance et de culpabilité. Oui, durant une consultation, il y a une multitude de petits signes subjectifs bien éloignés de la séméiologie universitaire.
« Pas du tout docteur ! Je n’ai absolument aucune crainte, mais… »
Elle m’a alors raconté son parcours. Pas en détail, nous n’avons pas besoin de détails, un simple résumé suffit. La fuite, la solitude, les foyers d’hébergement. Les yeux humides, cette femme me raconte qu’elle a fui des années de violence, qu’elle a fui pour sauver sa peau et celle de sa fille. On sent toute la douleur resurgir à l’évocation de ces événements. On imagine les scènes qu’elle revit comme à l’identique. Et on comprend rapidement ce qu’elle dira elle-même :
« Alors vous comprenez docteur, les vaccins, c’était vraiment le dernier de mes soucis ».
Cette mère hors-la-loi si l’on se réfère aux pages de vaccinations du carnet de santé de sa fille est au contraire une mère qui a tout fait pour la protéger, et qui continue de tout faire au mieux pour elle en cherchant à la scolariser alors que rien ne l’y oblige à cet âge.
La violence, ou plutôt les violences, voilà un fléau de santé publique. Combien d’enfants, d’adultes, de familles, paralysés dans l’isolement, le mutisme, l’évitement, les addictions, emprisonnés dans des diagnostics de troubles de la relation, du comportement, de syndromes dépressifs ou autres pathologies psychiatriques après avoir subi ou été témoins de violences sous toutes leurs formes ?
Combien de mères ou de parents auraient eu la force de pousser une autre porte comme a su le faire cette jeune femme pour sa fille de trois ans quasiment pas vaccinée ? Pour bien des cas fragilisés, le poids de mesures de plus en plus contraignantes ne vous enfonce-t-il pas la tête sous l’eau plus encore ?
Elle, elle a eu le courage et la volonté de ne pas baisser les bras, d’affronter les jugements, les regards. La petite ira à l’école, un peu plus tard que les autres, mais elle ira.
Il faut des règles, des mesures, des lois, mais ne nous cachons pas derrière et restons vigilants à ce qu’elles ne nous déshumanisent pas, à ce qu’elles n’excluent pas ceux qu’elles sont censées protéger, à ce qu’elles ne nous fassent pas perdre le sens de nos actes, de nos décisions.
Situation 2 :
Publié dans histoire de consultation
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LE DésORDRE DES CLOWNS ?
Une quinzaine de billets publiés sur ce blog évoque le thème des vaccins majoritairement pédiatriques. Je défie quiconque de trouver un seul élément au sein de ces écrits comme au sein de la centaine d’articles de ce blog, reflet partiel de ma pratique loin d’être parfaite, allant à l’encontre des données de la science. Mes derniers billets ont exclusivement traité de l’extension de l’obligation vaccinale. Je me suis clairement exprimé contre cette extension seul ici ou en m’associant à quelques confrères dansune lettre commune. Tant que la loi n’est pas entrée en vigueur, j’estime que l’on est en droit de s’exprimer et qu’il est toujours temps de participer à sa façon au débat.
J’assume et je réitère cette prise de position qui se fonde essentiellement sur deux piliers.
Premièrement, au-delà du seul thème de la vaccination et en dehors des situations d’urgence, je conçois ma place de médecin comme celle d’un copilote. Le patient ou le parent d’un enfant est le pilote, je ne fais que l’accompagner sur le chemin de la santé. Je tente de le guider au mieux, selon ses choix, avec des conseils, des avis, des préconisations, des prescriptions.
Second pilier, tous ces éléments que je mets à disposition du pilote doivent être argumentés le plus scientifiquement et le plus indépendamment possible tout en respectant bien évidemment la déontologie et la législation quand loi il y a.
Ce n’est pas plus compliqué que ça. Pour moi, la relation de soin verticale est d’un autre âge. Laissez-vous tomber paisiblement de votre piédestal de toubib les amis, je vous assure que c’est indolore !
Dans un récent billet, je relatais mes difficultés et mes questions face à un père ayant refusé les vaccinations pour son enfant. Ayant échoué à assurer mon rôle de copilote durant cette consultation, tout proche de la sortie de piste, la première conclusion venant à l’esprit est que l’obligation réglera ce genre d’échec. Je n’ai pourtant pas tiré cette conclusion-là, j’ai tiré de cette mauvaise expérience d’autres réflexions qui malheureusement se vérifient jour après jour.
J’ai toujours considéré que le plus important n’était pas forcément une décision prise un jour, mais toutes celles qui en découleraient le lendemain puis le surlendemain.
Illustrations :
Dans ce billet (LA CONFRULTATION) publié le 7 octobre 2017, j’évoquais la possibilité de rendre obligatoire la vaccination contre le Human PapillomaVirus (HPV) visant essentiellement à lutter contre les infections pouvant mener au cancer du col de l’utérus.
Une dizaine de jours après, lors de l’examen en commission des lois à l’assemblée nationale de l’article concernant l’extension de l’obligation vaccinale, le rapporteur de la loi ne disait rien d’autre :
« Il ne faut pas qu’on ait peur de débattre, au-delà de la question de la vaccination obligatoire, sur les étapes suivantes, sur ce qu’il y aura après pour protéger les enfants. Peut-être qu’un jour nous arriverons à débattre sereinement de la question du papillomavirus dans le cancer de l’utérus, etc… »
Nous pouvons facilement supposer avec ces quelques lignes, que dans la tête de ce député et médecin, la loi étendant l’obligation à onze vaccins n’est possiblement qu’une étape avant d’autres.
Toujours dans ce fameux billet, j’exprimais l’idée suivante : l’Ordre des Médecins s’étant félicité dans un communiqué de l’extension de l’obligation vaccinale, ne pourrait-on pas désormais lui demander de faire régner l’ordre ?
Dans une récente interview, le Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins en personne tenait des propos semblant aller dans ce sens.
Mais de quel ordre parle-t-on ?
Un peu de dérision pour détendre l’atmosphère.
Le désordre n’est-il pas mis et alimenté par des clowns ?
Rapide flash-back sur l’obligation vaccinale :
-2013/2014 : le Haut Conseil de la Santé Publique s’accapare du sujet de l’obligation vaccinale et rend son avis : « Politique vaccinale et obligation vaccinale en population générale » consultable sur ce site.
Naïvement, de ma place de médecin copilote, j’interprète cet avis comme un premier pas vers la levée future de l’obligation.
-2016 : une Concertation Citoyenne à l’initiative de Marisol Touraine n’amène ni les citoyens ni les professionnels à se prononcer en faveur d’une extension de l’obligation. C’est pourtant l’unique option choisie par les experts et retenue par la ministre Touraine.
-printemps 2017 : Mme Touraine passe le flambeau au Professeur Buzyn, passage durant lequel l’ex-ministre appuie sur la nécessité absolue de faire passer cette extension.
-automne 2017 : l’extension est actée pour les enfants à naître à partir de janvier 2018.
Dès l’avis du HCSP de 2014, j’étais donc à côté de la plaque, un vrai clown !
Rappelons cependant qu’entre temps, la Société Française de Santé Publique s’est plutôt exprimée contre cette extension d’obligation vaccinale comme le Collège National des Généralistes Enseignants tout en sachant que la pratique vaccinale fait grandement partie de la pratique de médecine générale. Bien qu’il ne soit pas un institut d’EXPERTS vaccinologues, on peut penser sans pousser le bouchon trop loin que le Collège de Généralistes possède une expertise certaine sur la question.
MAIS.
Il manque sans doute un élément fondamental dans ce déroulé rapide ayant conduit au vote de l’obligation des onze vaccins pédiatriques. J’ai omis d’introduire l’intervention d’un autre clown. Je pense que paradoxalement et n’en déplaise à ses nombreux aficionados, le clown Joyeux a tristement servi la cause des promoteurs de l’obligation. Il a habilement capté le projecteur sur lui. L’Ordre des Médecins a tenté de le rattraper, de le radier, en vain jusqu’à ce jour, participant à intensifier la lumière sur ce clown qui a réussi quasiment à lui seul à précipiter la décision experto-gouvernementale d’imposer ces vaccinations sans débat serein. Décision applaudie et soutenue par une quarantaine de sociétés savantes (et syndicats médicaux pour gonfler les rangs ?) dont on peut se demander sans être insultant pour quelques-unes d’entre elles de quel niveau d’expertise et d’indépendance sur la question elles peuvent se glorifier par rapport à une instance comme le CNGE.
Ainsi, modeste clown parmi les clowns, de simple copilote, cette décision va me faire remonter demain sur la selle de pilote, laissant vacante celle de copilote, le patient-parent étant quant à lui relégué passager arrière seconde classe en route sur un drôle de chemin tortueux.
C’est justement parce que nous sommes à la proche veille de l’application plus que probable de cette décision que les clowneries de toutes parts s’intensifient. On ne s’entend, ou plutôt, on ne s’écoute pas. On raccourcit, on travestit, on fait des amalgames maladroits voire malhonnêtes.
D’anciennes gloires de la médecine nobélisées jadis mettent en scène leurs pitreries comme si elles souhaitaient conclure leur parcours non pas par un tour mais par un bras d’honneur adressé aux institutions qu’elles ont pourtant servi des décennies. Les patrons flingueurs dézinguent sans retenue à la manière d’adolescents rebelles confirmant que la vieillesse est un retour à l’enfance.
Le Président de l’Ordre en père fouettard tente de les remettre dans le cadre ou de les y en faire sortir, on ne sait plus trop. Propos ciblés sur ces clowns-là ou plus larges sur des médecins qui ne rigolent pas sur ce sujet-là ? On s’y perd.
Trois de mes confrères ont réagi aux mots du Président Bouet sous des angles différents, complémentaires et très intéressants :
Lettre ouverte au Dr Bouet président du CNOM
Quand le Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins menace
La colère et le trouble nous font tous parfois sortir de nos gonds, surtout lorsque l’on se sent injustement visés. C’est humain et utile.
Il est dommage de constater que certains journalistes, qui plus est, médecins, dont le rôle me semble être de se distancier du feu de l’actualité pour mieux la présenter tombent à leur tour dans la caricature et l’amalgame participant mieux que personne au désordre des clowns.
Ainsi va la vie.
Demain, les médecins pilotes qui hier et aujourd’hui imposent des vaccins recommandés sans en informer clairement et loyalement leurs patients seront enfin en conformité avec la loi. Leur siège de pilote sera renforcé. En d’autres termes pour ceux qui n’auraient pas compris ce que j’évoque là ou qui fermeraient volontairement les yeux, régulièrement chaque jour des vaccinations (mais bien d’autres choses allant parfois à l’encontre des données de la science comme cet exemple) sont pratiquées sans explications préalables, sans information sur les obligations, les recommandations, les bénéfices, les risques, et tout ce monde de clowns s’en accommode.
Si demain l’Ordre sanctionne un médecin ne respectant pas la législation vaccinale, il sera dans son bon rôle aussi bien qu’il le serait à mon sens aujourd’hui s’il venait à s’exprimer voire à rappeler à l’ordre un médecin ayant imposé en catimini une recommandation vaccinale. D’ailleurs, ces pratiques-là n’auraient-elles pas participé elles aussi à la défiance vis-à-vis des vaccins ? Tenez bon les gars, dans quelques semaines vous aurez réussi à passer mieux que d’autres entre les largesses des mailles du filet.
Vivement que la fin de cette triste partie soit sifflée, que les pitreries cessent, qu’après le désordre, chaque clown retire son nez, descende de scène, de son piédestal, pour justement prendre de la hauteur et que tous les acteurs retrouvent non pas un peu d’ordre mais au moins quelques pincées de sagesse et d’humilité.
Clownement vôtre.
Publié dans extension obligation vaccinale, histoire de législation, histoire de vaccination
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QUEL CURSEUR AU PAYS DE PASTEUR ?
Onze vaccins seront obligatoires pour les enfants nés à partir du 1erjanvier 2018 en France.
Ces onze vaccins ont pour objectif d’éviter la Diphtérie, le Tétanos, la Poliomyélite, la Coqueluche, l’Hépatite B, les méningites à haemophilus, à pneumocoque et à méningocoque de type C, ainsi que la rougeole, les oreillons et la rubéole.
Voilà où le curseur a été placé au pays de Pasteur pour la vaccination pédiatrique.
Simple à comprendre.
Pouvions-nous placer le curseur ailleurs ? D’ailleurs, quel curseur utiliser pour décider ?
Reprenons les choses simplement, par étapes, vulgarisons le propos, avec le risque évident et assumé de perdre en exhaustivité et précisions.
Premièrement, un vaccin est un médicament.
C’est un médicament administré pour éviter la survenue d’une maladie infectieuse virale ou bactérienne. Il s’agit là du bénéfice attendu, de son effet désiré. Ce bénéfice peut être défini pour l’individu mais aussi pour la population.
Ajoutons tout de suite que cette arme de défense peut atteindre son objectif si elle est associée à d’autres mesures. C’est un levier, parmi d’autres leviers
Comme tout médicament, le vaccin peut malheureusement entraîner des effets indésirables, souvent bénins, parfois graves. Le nier, c’est mentir.
Mais lorsque le ou les bénéfices attendus sont largement supérieurs aux risques éventuels, alors le jeu en vaut la chandelle.
Maintenant que cela est dit, que notre curseur commence à bouger, avançons grâce à ce schéma (schéma 1) qui modélise les étapes par lesquelles on passe face à une maladie à prévention vaccinale de l’apparition du vaccin à l’éradication de la maladie.
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| Schéma 1 ; d’après Chen R. T. Lancet 1996 ; 347 : 1496 |
Étape 1 : une maladie infectieuse est fréquente et fait des ravages dans la population (décès, complications avec séquelles) sans qu’on puisse la prévenir.
Étape 2 : un vaccin est mis au point. La population, consciente du danger de la maladie, se fait vacciner. La couverture vaccinale augmente, l’incidence de la maladie diminue. Les premiers effets indésirables, difficilement évitables, souvent bénins, parfois graves, apparaissent.
Étape 3 : la couverture vaccinale est quasiment optimale, la maladie beaucoup moins fréquente, la population est beaucoup moins consciente de sa gravité mais perçoit en revanche les effets indésirables du vaccin. La confiance s’estompe pour laisser place aux doutes, à la méfiance. La couverture vaccinale diminue. Un pic épidémique réapparaît.
Étape 4 : le pic épidémique est une piqûre de rappel sur la dangerosité de la maladie, la population reprend le chemin de la vaccination.
Étape 5 : un bon taux de couverture vaccinale durable permet de diminuer grandement l’incidence de la maladie, le taux d’effets indésirables est stable et acceptable par rapport à l’enjeu. L’éradication est à portée d’aiguille voire atteinte ce qui permet d’arrêter la vaccination contre la maladie éradiquée.
Ce schéma me semble bien fixer les idées, bien affiner la place de notre curseur. Simplifier les choses les rend plus compréhensibles. Mais dans le même temps, restons conscients que ça éloigne forcément de la réalité.
Alors illustrons un peu.
La variole, fréquente à l’époque, grave, tueuse, a été éradiquée. La vaccination a été rendue obligatoire en France de 1902 à 1979. On peut sans doute superposer l’histoire de cette maladie et de sa vaccination avec les courbes de notre schéma.
La poliomyélite est en phase d’éradication. Elle a fait des ravages en France. Je me souviens, enfant, à la campagne, voir ce monsieur déambuler en fauteuil. J’entends encore ma grand-mère répondre à la question que je posais sur cet homme roulant : « La polio quand il était petit ». Je ne savais pas ce qu’était la polio mais je prenais conscience des séquelles et des dangers de cette maladie.
J’entends mon grand-père gueuler parce que je jouais dans la ferraille crasseuse : « Sors de là tu vas choper le tétanos ! ». Je ne savais pas plus que la polio ce qu’était le tétanos mais au ton de la voix de mon aïeul, ça avait l’air mauvais. Ces souvenirs d’enfance importent peu et n’auraient pas leur place dans un écrit scientifique mais ils ont le mérite d’illustrer comment s’ancrent les dangers et les craintes d’une maladie dans la mémoire collective, source d’adhésion à la vaccination.
Poursuivons.
On voit rapidement une première limite à ce schéma justement avec le tétanos. Le tétanos ne se transmet pas entre personnes, les bactéries sont présentes dans le sol, l’éradication est impossible. Cette maladie est rare mais grave. Si l’on veut mettre toutes les chances de son côté pour l’éviter, il faut soi-même être vacciné sans compter sur la vaccination de ses petits copains ou de ses voisins. Voilà où nous pouvons placer le curseur concernant le tétanos.
Parlons un peu de l’étape 3 : la perte de confiance avec une diminution de la couverture vaccinale. C’est là où nous en serions actuellement au pays de Pasteur. C’est là que les décideurs ont placé le curseur, les motivant à étendre l’obligation vaccinale en estimant que cette obligation rétablirait la confiance. C’est là où deux camps s’affrontent avec des arguments opposés tout en utilisant sensiblement la même méthode : la peur, l’émotion.
D’un côté, les anti vaccins gonflent les pectoraux pour hurler que les vaccins ne servent à rien tandis qu’ils ont des effets néfastes catastrophiques pour l’humanité.
De l’autre, une armée affirmant que la vaccination ne se discute pas, qu’on ne peut se permettre plus longtemps de compter les morts comme s’ils en pleuvaient chaque jour par maladies infectieuses évitables par la vaccination autant que par le tabac, l’alcool, les accidents domestiques ou encore les accidents de la route (10 morts/j à eux seuls).
C’est là que ce schéma bien qu’imprécis me semble intéressant à sortir pour appuyer ce qu’une troisième voix tente de faire entendre sans jouer sur les peurs, sans user de dogmatisme. Une voix qui essaie d’alerter sur l’importance de distinguer chaque vaccin, d’être le plus transparent possible sur les effets indésirables prouvés ou restant à prouver. Par exemple, le blog d’un confrère relève une étude intéressante ici . Cette étude pose une question, émet une hypothèse amenant à d’autres questions, d’autres explorations à faire. C’est ainsi qu’on avance et qu’on évolue. Clore le débat serait nocif. Ce n’est pas être anti-vaccin que de dire qu’il faut continuer à observer ce qu’on fait et accepter de revenir en arrière si besoin. Ça me semble d’ailleurs être le meilleur moyen d’éviter de donner du grain à moudre aux ligues anti vaccinales.
Prenons les antibiotiques. Une formidable découverte qui a sauvé et sauve encore de très nombreuses vies. Mais cela n’empêche pas que les antibiotiques peuvent avoir des effets indésirables graves voire mortels, des effets indésirables sur l’individu mais aussi sur la population. Ce n’est pas être « anti-antibiotique » que d’affirmer cela. Cela n’empêche pas que la médecine vétérinaire, la médecine hospitalière et la médecine ambulatoire utilisent les antibiotiques par excès et que cela devienne problématique pour le futur, pour les vies futures à sauver non ?
Pour les vaccins, les décideurs ont décidé. Ils ont globalisé, ils ont « packagé », ils n’ont pas fait dans la nuance. Pouvions-nous nous permettre de nuancer ?
En distinguant chaque maladie et son vaccin, le curseur aurait peut-être pu être placé ailleurs.
Reprenons notre schéma mais avec une maladie dont l’incidence serait moins élevée tout en étant suffisamment grave pour justifier une vaccination (schéma 2). Le curseur « incidence de la maladie » est plus bas, l’obligation vaccinale mène à une couverture importante avec dans le même temps des effets indésirables qui augmentent mécaniquement. On voit que la marge entre incidence de la maladie et taux d’effets indésirables est plus étroite rendant la balance bénéfices/risques moins favorable que sur notre schéma 1.
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| Schéma 2
Imaginons désormais une maladie toujours aussi grave mais encore moins fréquente. On déplace nos curseurs et on observe que le nombre d’effets indésirables égale voire dépasse la fréquence de la maladie. Dans ce cas-là, la balance bénéfices/risques est défavorable (schéma 3).
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| Schéma 3
En jouant avec ces trois schémas, en recherchant l’incidence de chaque maladie à prévention vaccinale, en déplaçant les curseurs (les amateurs d’informatique pourraient facilement nous en faire une appli), on peut assez rapidement se faire une vague idée sur la question.
Je dis bien une vague idée. D’autres paramètres sont à prendre en compte car les choses sont plus complexes que ça. Je répète que simplifier, schématiser, améliore la compréhension sans être suffisant. Et tout dépend des objectifs fixés, d’autres curseurs.
Exemple qui ne concerne pas l’obligation vaccinale : dans la famille maladie infantile fréquente, rarement grave, mais qui fout le bordel en termes d’absence pour enfant malade et coûteuse pour les finances publiques je peux vous sortir la varicelle ou encore la gastro-entérite à rotavirus. Un vaccin existe contre chacune de ces pathologies. On estime aujourd’hui que la varicelle chez l’enfant est bénigne, qu’elle ne justifie pas de vaccination de masse qui risquerait de plus de faire reculer l’âge de survenue de la maladie chez des adultes où là en revanche elle serait potentiellement grave (effet indésirable pour la population). Quant à la gastro, si un jour on met le curseur sur l’argument économique, alors la vaccination sera recommandée. Pour le moment, malgré les zigs et le zag des instances comme relaté antérieurement ici-même, elle ne l’est pas. Au final, je ne sais pas quel curseur ils utilisent, mais certains médecins recommandent et réalisent dans leur coin ces deux vaccins à tous leurs petits patients. Une sorte de curseur pour apprenti sorcier ?
Si l’on revient sur nos deux derniers schémas et que l’on se pose la question suivante : parmi les onze vaccins obligatoires, certains correspondent-ils aux courbes de ces schémas ?
Pour répondre, il suffit de rechercher la fréquence annuelle des onze maladies en France, la fréquence des effets indésirables connus, graves et imputables au vaccin. La courbe de couverture vaccinale est au moins la courbe actuelle sachant qu’elle devrait augmenter avec l’obligation.
Si l’on trouve une ou plusieurs maladies dans ce cas, il semble que la balance bénéfices/risques d’une vaccination universelle ne soit pas si favorable et que la vaccination ciblée des populations à risque soit une meilleure voie.
Une fois de plus, en schématisant, en caricaturant, en imageant, on travestit la réalité. Mais on améliore sa compréhension. Alors caricaturons et imageons.
Pour tenter d’éradiquer le terrorisme sur notre territoire, parmi d’autres mesures, il y a le fichage de personnes à risque. En fonction de certains critères, des personnes susceptibles de commettre un acte terroriste sont fichées S. Imaginons un seul instant d’un côté des « anti-fichages S » hurlant que les fichiers S ne servent à rien et qu’ils sont très dangereux. De l’autre côté, les promoteurs sans limite des fichiers S vous affirment d’un ton solennel la main sur le cœur qu’on ne peut se permettre de compter les morts plus longtemps, il faut donc agir et étendre le fichage S à l’ensemble de la population… Imaginons, imaginons, imaginons, l’efficacité d’une telle mesure. Elle ne ferait que renforcer les antis qui finiraient par avoir raison : « ça ne sert à rien et c’est dangereux ! ». Au passage, l’imagination est souvent dépassée par la réalité.
Si l’on transpose ces réflexions (que certains pourront juger idiotes, violentes, déplacées, provocantes, tout ce que vous voulez, j’assume, je prends) aux maladies infectieuses graves mais à faible incidence, on comprend tout de suite mieux l’intérêt d’une vaccination ciblée et l’inconvénient d’une vaccination universelle.
Mais au pays de Pasteur, les décideurs (63 voix pour, 3 voix contre, 9 abstentions, 502 députés absents des bancs de l’assemblée) ont placé le curseur ainsi : onze vaccins obligatoires pour les enfants nés à partir du 1erjanvier 2018 sous peine d’être refusés en crèche, à l’école, etc… soit un des leviers permettant d’accéder à la socialisation, à l’éducation, donc à la santé.
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Juste une histoire de curseur au pays de Pasteur.
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LETTRE OUVERTE AUX DÉPUTÉS CONTRE LE PROJET D’EXTENSION DE L’OBLIGATION DE VACCINATION DES NOURRISSONS
Médecins généralistes Le 16 octobre 2017
concernés par le projet d’obligation
vaccinale pour les nourrissons.
A Mesdames et Messieurs les députés
Copie à : Monsieur le premier Ministre
Copie à la Ministre des solidarités et de la santé
Copie aux présidents de groupes parlementaires
Copie au Président de la République française M. Macron
Mesdames et Messieurs les député(e)s :
Nous, médecins généralistes, vous demandons de ne pas voter l’article 34 du PLFSS 2018 élargissant les obligations vaccinales à huit vaccins supplémentaires chez les nourrissons de moins de 2 ans à compter du premier janvier 2018 pour une durée indéfinie. Nous estimons que cette obligation groupée est injustifiée, contraire aux données de la science, aux droits des patients et aux principes du Droit en démocratie.
Parce que nous sommes des citoyens et des professionnels de santé concernés par la santé publique, nous vous écrivons pour nous opposer au projet de loi visant à élargir à onze vaccins au lieu de trois l’obligation vaccinale chez les nourrissons.
Nous ne nous situons pas dans une perspective qui serait celle d’une controverse stérile et idéologique entre partisans et opposants à la vaccination en général.
Nous sommes simplement soucieux de vous sensibiliser au fait que l’histoire des vaccinations en France n’est pas linéaire, qu’elle a connu des succès et des échecs, que des vaccins sont apparus et ont disparu pour cause d’efficacité/inefficacité, voire de dangerosité. Mais nous souhaitions surtout réaffirmer que chaque vaccination s’inscrit dans une démarche globale de santé publique qui doit associer l’acte vaccinal lui-même à l’amélioration des conditions de vie régnant dans la société et notamment des conditions socio-économiques de certains milieux défavorisés, grâce aux structures sociales d’accompagnement et à des campagnes de prévention primaire et de promotion de la santé.
Pour la première fois en France un gouvernement voudrait faire voter par le Parlement une obligation groupée pour 11 vaccins. La dernière fois que le Parlement a voté une obligation vaccinale c’était pour le vaccin contre la poliomyélite en 1964. Ensuite et à ce jour, considérant que la population était plus instruite que par le passé et en raison de l’inefficacité de l’obligation vaccinale, les autorités n’ont pas jugé utile d’imposer de nouvelles obligations vaccinales.
Donc, pourquoi revenir sur cette décision des années 60 ?
Madame la ministre des solidarités et de la santé indique que l’obligation vaccinale permettra de restaurer la confiance, d’augmenter la couverture vaccinale et par là d’apporter un bénéfice majeur en termes de santé publique. C’est ce bénéfice qui justifierait l’obligation de vaccination des nourrissons par 11 vaccins.
Elle déclare fonder sa décision sur le constat d’un accroissement de la défiance de la population française à l’égard des vaccins qui se traduirait par le déclin de la couverture vaccinale des nourrissons. Or, ces deux arguments nous paraissent sujets à caution. La population française n’est pas fondamentalement méfiante envers les vaccins, comme le montrent différentes enquêtes d’opinion (Annexe I). Mais un infléchissement de la confiance est survenu, et les raisons n’en sont pas mystérieuses. L’origine de cet infléchissement réside dans deux épisodes survenus ces dernières années dont les autorités alors en place portent l’entière responsabilité.
Le premier est le précédent de la décision de la vaccination anti grippale de masse contre le virus A (H1N1). Cette crise, qui s’est produite en 2009, a été provoquée par le défaut de prise en compte des données plutôt rassurantes venant de l’hémisphère sud, qui a mené à la décision d’appliquer le plan « grippe aviaire » (mortalité extrême) à une grippe d’intensité normale et par l’exclusion des médecins généralistes du dispositif mis en place, les vaccins fabriqués en masse étant injectés à la hâte dans des lieux de vaccination collectifs en dépit des risques évidents de contamination.
Cet épisode représente un double échec : celui de l’expertise scientifique qui prédisait des dizaines de milliers de morts et celui de la concertation et de la prise de décision partagée entre les politiques, les professionnels de santé et surtout les citoyens. Nul doute que la confiance des Français a été fortement entamée par cette succession d’erreurs.
Le deuxième épisode est celui, non encore résolu, des pénuries récurrentes et durables de vaccins recommandés pour les nourrissons, les enfants et adolescents depuis le début 2015 devant lesquelles les gouvernements successifs sont restés sans réaction alors qu’elles pénalisaient de très nombreux parents. Ces pénuries peuvent facilement expliquer à elles seules la modeste baisse de couverture observée à partir de cette période du fait des contraintes pratiques pour les parents qui ne trouvaient plus les vaccins recommandés dans les pharmacies.
Malgré le risque de baisse de couverture vaccinale dû à cette pénurie, les différents gouvernements n’ont pas jugé utile d’intervenir pour mettre fin à cette situation. Pourtant, comme l’a précisé le Conseil d’Etat dans sa décision du 8 février 2017 concernant l’indisponibilité depuis 2008 sur le marché français du vaccin Diphtérie-Tétanos-Polio obligatoire non combiné à d’autres valences, le gouvernement et la ministre des Solidarités et de la Santé disposent de nombreux moyens légaux pour sanctionner les laboratoires pharmaceutiques défaillants et/ou se substituer à eux. En dépit de cela les ministres successifs ont toujours refusé d’utiliser ces moyens légaux à l’encontre des laboratoires. Cet épisode a également entamé la confiance des Français dans les recommandations vaccinales.
En tant que citoyens éduqués, et en application de la loi du 4 mars 2002, les Français ont le droit d’exiger des informations précises, claires et robustes sur les tenants et les aboutissants de la vaccination et n’ont pas à être soumis à des décisions précipitées et à une interprétation maximaliste de la concertation sur les vaccins. A plusieurs reprises dans les médias Madame la ministre a évoqué des chiffres inexacts sur la couverture vaccinale alors que celle-ci était en hausse constante chez les nourrissons jusqu’à 2015 (Annexe II), illustrant ainsi l’impréparation, le manque de réflexion et l’absence de fondements solides à sa décision.
En outre, cette décision ne s’inscrit pas dans une vision globale et cohérente de la santé publique. Lorsque le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) émettait des recommandations concernant les vaccins, sa mission n’était pas de déterminer des priorités de santé publique. Le HCSP devait décider si le rapport bénéfice-risque de chaque vaccin recommandé pour la vaccination universelle des nourrissons pouvait apparaître comme acceptable sur la base de différentes hypothèses d’efficacité et d’une connaissance partielle des risques. Ces recommandations comportent donc une part importante de subjectivité et d’incertitude et ne tiennent pas compte du contexte global de santé publique. Les décisions concernant les recommandations vaccinales ont aussi passé outre à plusieurs reprises le mauvais rapport coût-efficacité des vaccins recommandés. Ces aspects ne sont pas un détail dans le cadre du PLFSS et dans un contexte de restrictions budgétaires où il s’agit de définir des priorités en favorisant les actions de santé publique les plus coûts-efficaces (Annexe III).
Dans une perspective de santé publique, il faut savoir qu’il y a en France environ 2700 décès d’enfants de moins de un an, ce qui permet de définir la mortalité infantile, et 4000 décès au total chez les moins de 15 ans. Toutefois, 99% de ces décès ne sont pas évitables par l’extension de l’obligation vaccinale à huit vaccins supplémentaires. Même dans l’hypothèse irréaliste d’une couverture vaccinale à 100 % et d’une efficacité vaccinale à 100 % stable dans le temps, ce qui signifierait l’éradication de toutes les maladies à prévention vaccinale visées par les recommandations actuelles, les huit vaccins supplémentaires recommandés ne peuvent permettre de prévenir plus de 1% des décès survenant à ces âges. A titre de comparaison, les causes accidentelles représentent 8 à 9% de la mortalité des moins de 15 ans et 25% des décès soit un décès sur quatre entre 1 et 14 ans.
D’autre part, le modèle de la rougeole, constamment mis en avant, maladie pour laquelle la diminution du nombre de cas est proportionnelle à l’augmentation de la couverture vaccinale, n’est pas généralisable à toutes les maladies et à tous les vaccins et constitue plutôt une exception.
On peut ainsi noter que parmi les huit vaccins supplémentaires que l’on voudrait rendre obligatoires, certains concernent des maladies qui font déjà l’objet d’une prévention ciblée et qui ne circulent pas parmi les enfants en France. Ce qui signifie qu’on ne peut pas espérer prévenir des contaminations entre enfants par l’obligation vaccinale et ainsi obtenir un bénéfice en termes de santé publique (hépatite B). Cela signifie aussi que les enfants nés en France admis en collectivité et non vaccinés contre l’hépatite B ne représentent aucun risque pour les autres enfants. Pour d’autres vaccins, ces maladies sont rarissimes même en l’absence de vaccination (méningite à méningocoque C, 120 cas par an en moyenne dans l’ensemble de la population en l’absence de vaccination et un à trois décès par an chez les moins de 15 ans). Dans ce cas la vaccination universelle risque de provoquer plus d’effets indésirables graves chez les nourrissons, que de bénéfices dans la population générale. Cette vaccination est donc préconisée non pour éviter une menace sanitaire grave mais dans l’espoir illusoire, comme le montre l’exemple d’autres pays européens, d’une éradication possible de cette maladie rare. Pour d’autres vaccins enfin, l’efficacité est instable, et leur généralisation a même pu favoriser l’accroissement significatif de la fréquence dans la population de la maladie que le vaccin devait combattre (vaccin contre le pneumocoque). (voir Annexe III).
Pour chacun des onze vaccins concernés par cette mesure, les parents, vont être privés de la possibilité d’exercer un choix sous peine d’être exposés à des sanctions. Si cette mesure est appliquée, l’absence sur le carnet de santé d’un seul des onze vaccins concernés entraînera pour les parents l’impossibilité d’inscrire l’enfant concerné en collectivité (crèche, maternelle, école, collège, lycée). Le droit d’accéder à l’école étant lui-même étroitement lié à un droit fondamental, celui de l’accès à l’éducation. Or, comment justifier de faire peser de telles contraintes et sanctions sur les parents alors que les risques que feraient courir les enfants non vaccinés à la collectivité sont, pour certains des vaccins concernés par l’obligation groupée, inexistants ou infinitésimaux ?
On peut faire les mêmes objections pour les bénéfices de santé publique attendus qui sont, pour certains vaccins visés par l’obligation, marginaux ou très discutables.
Les sanctions envisagées apparaissent à la fois critiquables moralement et éthiquement mais surtout, la privation de la liberté de choix et la lourdeur des sanctions associées posent la question de la proportionnalité des contraintes. Cette proportionnalité garantit la défense des droits fondamentaux en assurant quela puissance publique ne puisse limiter la liberté des citoyens que « dans la mesure indispensable à la protection des intérêts publics ».
A l’aune de cet ensemble d’arguments il nous paraît donc légitime que la représentation nationale donne son avis pour chacun des vaccinsconcernés et qu’elle le fasse en toute indépendance, sur des critères qui soient clairs, démontrés et pertinents sans déléguer à un groupe d’experts dont certains présentent des conflits d’intérêts financiers avec les laboratoires pharmaceutiques commercialisant ces vaccins, la responsabilité de décisions qui ne devraient avoir pour seul objectif que la protection des individus, ici des nourrissons et des enfants, et l’amélioration de la santé publique.
L’affaire Levothyrox est également là pour confirmer que le manque d’anticipation des autorités sanitaires, le déficit d’information et de concertation avec les professionnels de santé prescrivant et délivrant ces médicaments, et surtout l’oubli initial qu’il y avait trois millions de patients traités ne pouvaient que mener à des incompréhensions, des souffrances, des non-dits, et des rumeurs. Certains patients sont même allés jusqu’à arrêter leur traitement au risque de mettre leur santé en péril.
Madame la ministre des solidarités et de la santé a placé cette obligation sous le signe de la peur, insistant sur les dix décès dus à la rougeole depuis dix ans, mais n’a pas apporté les preuves que cette obligation serait suivie d’effets positifs à court et à moyen terme tant en termes de baisse de la mortalité et de la morbidité qu’en termes d’écologie infectieuse (apparition de résistances et/ou de changements d’âge de survenue des maladies).
Il nous semble donc impossible que vous puissiez voter cette loi en l’état, sans que les réelles conditions d’un débat démocratique aient été instaurées.
En annexe, plusieurs documents vous sont présentés afin d’illustrer cette lettre et de vous éclairer. L’un d’entre eux, l’annexe III, met en évidence les contradictions et les insuffisances dans les motifs ayant mené à cette décision et fait la démonstration que pour au moins trois vaccins sur les onze concernés par l’obligation cette mesure n’apportera aucun bénéfice de santé publique.
Premiers signataires :
Dr Claudina Michal-Teitelbaum, médecin généraliste ;
Dr Jean-Claude Grange, médecin généraliste ; Dr Christian Lehmann, médecin généraliste ;
Dr Sylvain Fèvre, médecin généraliste ; Dr Jean-Baptiste Blanc, médecin généraliste ;
Dr Marc Gourmelon, médecin généraliste ; Dr Bertrand Stalnikiewicz, médecin généraliste ;
Dr Dominique LOUBET, médecin généraliste ; Dr Isabelle CHIVILO, médecin généraliste ;
Dr Armel SEVESTRE, médecin généraliste ; Dr Alain SIARY, médecin généraliste
Les annexes, l’argumentaire détaillé et l’ensemble de ce courrier sont téléchargeables en PDF sur ce lien.
Nous invitons tous les soignants et tous les citoyens qui partagent ces arguments à diffuser cette lettre et à la transmettre à leur député.
Médecins, vaccinateurs, pour soutenir notre réflexion sur les vaccinations intégrées dans une démarche globale de santé publique c’est ici : SOUTIEN EN LIGNE
Publié dans Députés, obligation vaccinale, PLFSS 2018
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LA CONFRULTATION ?
JE. LA. TIENS !
Heureusement qu’elles ne sont pas fréquentes car j’en suis sorti épuisé, asséché, vidé.
Je l’avais peu anticipée, pourtant j’aurais pu la sentir venir à plein nez. Mais rien n’y a fait et j’ai été rapidement dégondé car du haut de ma suffisance, je me voyais le plus fort.
Une véritable confrontation que je pensais débuter par un rapide round d’observation, suivi de deux ou trois pichenettes contre lesquelles il n’aurait guère fait le poids avant de conclure par un KO. En vingt minutes tout au plus ça serait plié.
Mais non, rien de rien.
En dégainant mon salut empathique, son regard fuyant m’a persuadé que la partie était gagnée d’avance.
Gagnée pour qui ?
Le round d’observation a bel et bien eu lieu mais il fut plus long que je ne l’avais imaginé. Tentatives d’accroche, fuites, retrait, premiers mots puis toisements de part et d’autre. J’ai alors compris que la victoire ne serait pas si aisée.
Premières salves, quelques coups en direction du flan, esquives, puis une violente droite juste sous la pommette accouchant d’un scintillement d’étoiles autour des yeux. A peine le temps de reprendre ses esprits pour détendre un uppercut millimétré. Enchaînement immédiat, re-esquive, quelques pichenettes reposantes histoire de retrouver le souffle.
Tous les coups suivants furent donnés dans le vent. C’est à cet instant précis que la victoire s’est éloignée. Cogner dans le vide c’est tellement épuisant. Puis le temps file, vous vous engluez, le sable mouvant vous aspire, et vous sombrez.
Mais.
JE. LA. TIENS !
Je la tiens cette confrontation, cette consultation, cette confrultation.
La première fois que j’ai vu la petite, elle avait vingt-quatre jours. La maman était venue seule et m’avait glissé que contrairement à elle le papa n’était pas vraiment pour les vaccins.
« Oh vous savez, avec quelques explications on devrait pouvoir le convaincre »
La seconde fois, les premiers vaccins avaient été réalisés. Elle était revenue seule et m’avait soufflé que le papa était furax. Hors de question pour lui qu’on poursuive les vaccinations.
« Vous savez, je sais qu’il travaille et qu’il lui est difficile de se libérer, mais vous devriez venir avec lui la prochaine fois, il faut qu’on discute »
Je n’ai pas eu de réponse à ma proposition.
Puis elle a appelé.
Puis ils sont venus, la petite, la maman et le fameux papa pas vraiment pour mais carrément furax.
J’en ai vu des parents. Des parents hésitants, se questionnant, pas vraiment contre mais quand même pas trop pour non plus. Alors on discute, on explique, on comprend les doutes, on argumente, on échange, on partage. Et en général, on aboutit au moins à un compromis.
Mais là, c’était le niveau gratiné. Pas le militant organisé qu’on ne voit de toute façon jamais en consultation mais la victime embrigadée, lobotomisée par les thèses anti-vaccinales. Le dernier chaînon de la maille. En plein dans le mille. Pas le sympathique bobo écolo homéo fixé sur les adjuvants qui réussit à jongler avec deux ou trois arguments pseudo-scientifiques glanés sur de célèbres réseaux sociaux, non aucun point commun.
Je gravissais par l’angle statistique, épidémiologique avec un discours adapté, il me crachait que tous les vaccins n’étaient que poison.
Je lui rétorquais qu’il ne me semblait pas que les médecins choisissaient ce métier pour passer leurs journées à être de vulgaires empoisonneurs d’enfants, j’avais finalement droit à « tout ça n’est qu’une histoire de fric, une mafia entre les toubibs, les labos et les politiques ». On aurait pu entendre les premières notes du Parrain et je me voyais trônant fièrement en pièce maîtresse du clan Corleone.
Je retombais sur terre, tentais de réorienter le débat sur la balance bénéfices-risques, le ramenais à la raison en comprenant certaines de ses craintes, lui rappelais qu’on était justement là pour en discuter, voyais plus loin, l’éventuelle future inscription en crèche, la scolarisation.
« NON ! J’AI DIT NON ! DU POISON ! Regardez tous ces cancers, c’est les vaccins ! Et même la maladie d’Alzheimer c’est à cause des vaccins ! »
Je sais, il y a ceux avec qui c’est simple car ils viennent pour se faire vacciner, il y a ceux qui viennent avec leurs doutes, leurs questions, ça prend du temps, et en général on s’entend. Puis il y a cette indéboulonnable partie de la population avec laquelle mieux vaut peut-être ne pas perdre son temps. Ou alors il faut accepter de s’engluer dans cette fameuse confrultation qui vous vide sans mener nulle part.
Évidemment, coucher par écrit un résumé de cette confrultation ne reflétera jamais tout ce qui s’y est réellement déroulé.
Mais au final, j’entends déjà au loin les donneurs de leçons :
-ce cas est très simple, il y a l’obligation vaccinale en vigueur en 2017, pas de vaccin = hors la loi = signalement. Tu n’as pas signalé ? Tu couvres des hors la loi ! Hors la loi toi-même.
-ce cas me pose question, la mère veut faire vacciner, le père est contre, au final c’est le père qui remporte la mise. Tu as privilégié l’avis du père, c’est du sexisme !
-Ouhlala ! Imagine ! La petite se chope une coqueluche cognée et meurt ! Assassin !
-Si tu n’as pas réussi à convaincre c’est que tu n’es toi-même pas convaincu petit chenapan ! Pire, ne serais-tu pas finalement contre les vaccins toi aussi, l’anti-vaccin malgré lui ?
-T’es nul, il suffisait de refixer un rendez-vous sans le père, tu vaccinais la petite en catimini et basta !
Ah les fameux donneurs de leçons… Merci pour votre aide précieuse. Que ferait-on sans vous ?
Pour le moment, j’ai écrit dans le dossier que malgré les informations données il y avait refus de vacciner, j’ai dit aux parents que j’étais à leur disposition, même pour poursuivre le suivi.
Pour le moment, je ne les ai pas revus.
Depuis cette consultation, a été annoncée officiellement l’extension de l’obligation à onze vaccins pour les enfants nés à partir du premier janvier 2018.
Quelques remarques et questions comme ça à la volée :
Quel sera l’impact de cette obligation sur cette partie de la population-là ? Et sur ceux qui sauront toujours se débrouiller pour passer entre les mailles en faisant habilement croire qu’ils ont respecté la loi à la lettre, à la micro-goutte de vaccin près ?
Si l’impact est nul, qui en rendre responsable ? Car il faut toujours trouver un responsable sachant que la sanction prévue actuellement pour les parents qui est de six mois de prison et 3750 euros d’amende sera levée.
Et quand on trouve un responsable, il faut le sanctionner.
On pourrait imaginer sanctionner financièrement les médecins qui n’obtiendraient pas un niveau optimal de couverture vaccinale obligatoire parmi leurs petits patients. Les indicateurs et outils d’évaluation sont déjà en place, ça serait très simple à organiser. Il suffit juste de placer le curseur, plus il s’éloigne de 100 %, moins le médecin est rémunéré. Rigolo non ? D’ailleurs le principe existe déjà. Ah on rigole moins là hein !
Ou encore, l’Ordre des Médecins s’étant félicité dans un communiqué de l’extension de l’obligation vaccinale, ne pourrait-on pas désormais lui demander de faire régner l’ordre justement en sanctionnant disciplinairement ces mêmes médecins ? Je parle ici des médecins qui auront fait ce qu’ils pouvaient bien sûr sans aboutir, pas des médecins divulguant des messages à l’encontre des preuves scientifiques ni ceux distribuant de faux certificats de vaccination qui séviront toujours malgré la loi et qui eux doivent être punis.
Une dernière réflexion pour la route : pas de vaccination = pas de scolarisation. Comment gérer le télescopage entre l’obligation vaccinale et l’obligation scolaire ? Quelle obligation prioriser ? Imaginons un enfant vacciné contre huit maladies sur les onze obligatoires : pas de bras pas de chocolat ? La loi du tout ou rien ?
Bon, allons, pas de politique fiction, revenons à la real politique.
Parmi l’éventail des arguments repris au niveau politique pour défendre l’obligation des onze vaccins, on peut entendre ou lire que la rougeole tue en France.
C’est vrai et c’est terriblement triste. Une dizaine de décès depuis une dizaine d’années soit environ un mort par an.
Partant de cet argument, je ne peux m’empêcher du coup de repartir dans mes élucubrations en m’imaginant dans la tête d’un lobbyiste talentueux aux portes du ministère de la santé. Voilà le discours que je commencerais à préparer avant de le souffler aux oreilles des conseillers ministériels :
« Bonjour Mesdames et Messieurs les conseillers ministériels, ravi de vous rencontrer. Je tiens d’abord à féliciter votre ministre pour sa décision courageuse concernant l’obligation vaccinale. (Petit 1 : Toujours commencer par caresser dans le sens du poil)
Je pense qu’il s’agit là d’une étape importante voire décisive pour l’amélioration de la santé publique dans notre fabuleux pays démocratique (Petit 2 : Ne jamais hésiter à en rajouter des caisses).
Je vous propose dès à présent de poursuivre la réflexion car d’autres enjeux, d’autres fléaux et non des moindres méritent toute l’attention ministérielle. (Petit 3 : Filer droit au but)
Je vais donc aborder avec vous le problème du cancer du col de l’utérus.
Avec environ 3 000 nouveaux cas et 1 100 décès par an, ce cancer représente la 11ème cause de cancer et la 12ème cause de mortalité par cancer chez la femme en France.
Le cancer du col de l’utérus est attribuable dans près de 100 % des cas à une infection par un ou plusieurs papillomavirus humains (HPV), infection transmissible par contact sexuel. Ce virus tue chaque année aujourd’hui en France 1000 fois plus que le virus de la rougeole. Entendez bien, 1000 fois plus. (Petit 4 : Appuyer là où ça fait mal)
Le cancer du col de l’utérus est une maladie évitable grâce à la vaccination anti-HPV. (Petit 5 : Prendre d’énormes raccourcis arrangeants)
Malheureusement, le taux de couverture vaccinale est très faible. Il me semble donc urgent de réfléchir dès maintenant à étendre l’obligation vaccinale à douze vaccins. (Petit 6 : Marquer le but)
Si vous le désirez, je pourrai vous présenter ultérieurement les données concernant la grippe qui tue chaque année des milliers et des milliers de personnes, ou encore le problème de la varicelle et des gastro-entérites à Rota virus. Nous avons, ou plutôt vous avez, Mesdames et Messieurs les conseillers, encore beaucoup de travail. (Petit 7 : Préparer le terrain pour la suite)
Je vous remercie.»
Maintenant que la voie est ouverte, pourquoi ne pas s’y engouffrer ?
Pour conclure, l’acte vaccinal est-il un acte médical ?
L’acte vaccinal correspond pour le moment à un acte médical et à un acte technique dans le cadre d’une consultation. Je crains que l’imposer efface l’acte médical pour n’en faire qu’un acte technique. Simple acte technique, on peut concevoir d’évincer le médecin du jeu. Gain de temps, gain d’argent, réorientation du médecin sur d’autres priorités.
La consultation choisie pour illustrer ce billet est caricaturale mais réelle. Je n’aimerais pas en vivre trop souvent, c’est chronophage, frustrant, énervant, désolant. C’est le genre de consultation qui nous pousse à la maladresse, à la confrontation d’où l’invention du mot confrultation. Cependant la confrultation reste une consultation. Une consultation avec tout ce qui se joue dedans et en dehors, tout ce que l’on ne maîtrise pas ou peu, tout ce que l’on ne perçoit pas.
Plus on cherche à maîtriser, morceler, techniciser, plus on perd le sens.
C’est un choix. Le choix d’imposer.
Mais est-ce ainsi qu’on obtiendra la confiance ?
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OBLIGATION VACCINALE ?
Ce billet n’a pas pour objectif essentiel de traiter de l’intérêt de tel ou tel vaccin. Il s’agit avant tout de partager des réflexions sur le fait d’en imposer un certain nombre puisque la ministre de la santé mûrit la question.
D’où je parle ?
Je parle de ma place de médecin vaccinateur qui tente d’avoir une réflexion la plus indépendante possible.
De quoi je parle ?
De la possibilité d’élargir l’obligation vaccinale qui concerne actuellement trois vaccins (diphtérie, tétanos, polio) à onze vaccins (les trois actuels + coqueluche, haemophilus, hépatite B, pneumocoque, rougeole, oreillons, rubéole, méningite C).
La difficulté du sujet ?
Aborder ce sujet est terriblement difficile du fait de la volonté manifeste de caricaturer malhonnêtement la réflexion en opposant deux mondes qui existent pourtant bel et bien :
-le monde des anti-vaccins qui vous taxent de rouler pour Big Pharma dès que vous avancez le moindre argument pourtant solide pour défendre l’intérêt d’un vaccin.
-le monde des vaccinateurs tous azimuts qui parlent toujours de LA VACCINATION sans nuance et qui vous clouent au pilori des antis dès que vous émettez un doute voire une simple réflexion sur l’intérêt d’un vaccin en particulier.
Entre cette dichotomie, tente de naviguer à vue une majorité de citoyens et de professionnels de santé beaucoup plus mesurée et nuancée incapable de se faire entendre.
En 2015, la ministre de la santé d’alors lançait que la vaccination, ça ne se discutait pas. Avait-elle déjà en tête la conclusion de la concertation citoyenne mise en place quelques mois plus tard, laissant pourtant entrevoir que finalement, la vaccination pouvait se discuter un peu ? Apparemment, les différents groupes de la concertation ont échangé, discuté, pour aboutir à certaines préconisations mais comme dans de nombreux domaines qui dépassent largement le thème vaccinal, ce sont les experts qui ont tranché et remporté la mise. Merci les membres des groupes de travail, vous êtes bien braves. Ainsi, les experts recommandent d’élargir pour un temps l’obligation vaccinale au moment où le conseil d’État demande au ministère de mettre tout en œuvre pour rendre le vaccin obligatoire DTP disponible au moment où de toute façon les carottes sont cuites pour la ministre qui passe le flambeau à l’actuelle ministre qui réfléchit mais laisse entendre qu’elle penche du côté des experts. Si vous m’avez suivi jusque-là, bravo ! On voit que le contexte est compliqué et bourré de paradoxes là où le sujet mériterait clarté et transparence.
Alors revenons à notre place.
Moi, médecin vaccinateur, que penser et comment aider les familles que je reçois à penser ?
Prenons un exemple me semblant peu controversé, le vaccin recommandé mais possiblement bientôt obligatoire contre la bactérie haemophilus influenzae de type b.
De mon expérience, je n’ai jamais entendu des parents me dire : « Nous sommes contre le vaccin haemophilus influenzae ! »
A ma connaissance, il n’y a pas eu de suspicions autour de ce vaccin.
Et comme il est associé avec d’autres au vaccin DTP, il est seulement recommandé mais de fait quasiment imposé.
Cette vaccination semble acceptée alors que peu de parents en connaissent l’intérêt.
On peut discuter de tout, tout remettre en cause, voir le mal partout, mais d’après cette courbe, on comptabilise de nos jours beaucoup moins de méningites à haemophilus influenzae de type b chez les enfants de moins de cinq ans. Il se peut que le vaccin y soit pour quelque chose. Il y a ce que cette courbe semble dire et tout ce qu’elle ne dit pas.
Je sais que les courbes, les indicateurs, les statistiques chapeautent tout, surtout quand ils viennent des experts. Mais je persiste à penser que l’expérience des petites gens de terrain est un élément à prendre en compte. J’ai exercé quelque temps dans un service de pédiatrie où l’on accueillait également les urgences. Je n’ai pas vu un seul cas de méningite à haemophilus. Je n’ai pas vu non plus une autre pathologie potentiellement grave liée à ce germe et que la courbe ne mentionne pas : l’épiglottite. On peut me rétorquer que ce que je n’ai pas vu dans un service sur un laps de temps donné n’est pas suffisamment fiable pour en tirer la moindre conclusion. OK, je prends. J’ai échangé à des temps séparés de plusieurs années avec des pédiatres hospitaliers exerçant dans des CHU diamétralement opposés en France. Ils disaient ne pas avoir vu de cas d’épiglottite depuis très longtemps. D’autres expériences plus longues et ailleurs que la mienne semblent mener au même constat. Je n’oserais en tirer la moindre conclusion, je laisse le lecteur libre de penser voire de s’exprimer en commentaire.
Simple réflexion : cette vaccination ne semble pas soulever trop de suspicions, elle semble bien acceptée même si cela est biaisé par le fait qu’elle soit en réalité imposée, elle me semble avoir des bénéfices pour peu de risques. Son obligation officielle changera-t-elle radicalement les choses si ce n’est radicaliser les anti-vaccins de tout poil ?
***
Autre exemple un peu plus controversé : le vaccin contre la rougeole inclus dans le ROR (rougeole, oreillons, rubéole).
A la différence du vaccin précédent, celui-ci permet de lutter contre un virus. Comme le vaccin précédent, c’est un vaccin recommandé. Mais non lié au DTP, il s’agit véritablement d’un vaccin recommandé dont on peut appliquer la recommandation. Ce n’est pas un vaccin recommandé imposé. Mais il est ou serait en passe de devenir obligatoire.
Je propose tout le temps ce vaccin. Malgré les suspicions rôdant autour de ce vaccin et l’autisme, je rencontre très rarement de refus.
Voilà donc un vaccin simplement recommandé, sur lequel le trouble est jeté mais qui ne me semble pas être massivement rejeté par la population que je reçois.
Pourtant, certains experts ont un autre discours. Par exemple, le Professeur Chast n’hésite pas à affirmer dans les colonnes du Parisien :
«Quand il n’y a pas d’obligation vaccinale en France, on ne vaccine pas. Il faut en passer par là pour obtenir des résultats.»
Voici quelques données intéressantes bien plus fiables que ma modeste expérience de médecin non expert :
D’autres données de couverture selon l’âge ici
Je sais que les experts souhaiteraient un taux de couverture plus élevé, supérieur à 95 %. Mais de là à affirmer que sans obligation en France, on ne vaccine pas, c’est un peu prendre les patients comme les médecins pour des jambons.
Il est vrai que la rougeole a tué des enfants en France. C’est un argument qui fait réfléchir la ministre sur l’extension de l’obligation vaccinale.
Entre le 1/01/2008 et le 31/12/2016, dix enfants sont morts de la rougeole. Dix morts en huit ans.
On ne parle ici que de la mortalité, il y a évidemment aussi les complications à prendre en compte.
Parlons froidement de la mortalité. Posons-nous la question suivante : quelle est la première cause de mortalité des enfants de moins de 15 ans en France ?
Réponse : Les accidents domestiques
230 décès chez les moins de 15 ans parmi les 15 à 20 000 décès annuels.
S’il faut réfléchir à rendre obligatoire le vaccin contre la rougeole qui a tué à 10 reprises en 8 ans, alors que pourrions-nous imposer pour éviter les 230 décès annuels d’enfants causés par les accidents domestiques ?
Allons plus loin.
Le tabac tue 79 000 personnes par an en France soit 216 décès/j ce qui en fait la première cause de mortalité évitable.
Quant à l’alcool, c’est 49 000 morts par an et 1 200 000 malades.
Un seul ministre de la santé a-t-il déjà réfléchi à interdire le tabac et l’alcool ?
Et les maladies cardiovasculaires, je vous laisse aller chercher le nombre de morts, pourrait-on envisager l’obligation d’exercice physique pour les prévenir ? Pourrait-on envisager l’obligation à la prise des médicaments pour éviter qu’elles ne s’aggravent chez ceux qui en souffrent ?
N’est-ce pas dans cette logique-là où l’on souhaite nous entraîner ?
Je suis modeste médecin non expert, je propose des vaccins, je pratique des vaccins, l’extension de l’obligation vaccinale faciliterait mon quotidien et me ferait gagner du temps.
Malgré tout, je crains que cela radicalise et gonfle les rangs des antis tout en glorifiant des experts suffisamment pédants ainsi et loin de la réalité de terrain. Quant à l’effet sur les esprits nuancés, je le vois proche de zéro.
En 2017, je crois surtout que notre société a passé ce stade d’infantilisation et que pour lutter contre les morts prématurées, il y a d’autres priorités à réfléchir.
Pour réfléchir à l’obligation vaccinale ailleurs, vous pouvez piocher chez :
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UN GRAIN DE SABLE DANS LA CHAUSSURE DE ?
Trois jours avant l’heure fatidique de souffler ses quarante bougies, une femme que je connais plutôt bien m’a transmis l’invitation qu’elle venait de recevoir.
La voici :
Celles et ceux qui fréquentent ce blog connaissent ma position au sujet de ce dépistage systématique avant cinquante ans. L’important n’est pas mon avis mais celui des institutions officielles.
Par exemple, allons voir ce qu’on peut lire sur le site de l’Institut National du Cancer :
Tout est là : http://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire-depister/Depistage-du-cancer-du-sein/Vous-avez-moins-de-50-ans
Autre institut officiel et garant des recommandations et bonnes pratiques médicales en France, la Haute Autorité de Santé :
On trouve sur le site de la HAS une note de cadrage sur ce thème datant de mars 2013 :
Voilà sa conclusion sur la mammographie de dépistage systématique chez la femme de 40 à 49 ans :
A la lecture des écrits de ces deux hautes institutions nationales, inutile de dire qu’il semble aisé de décliner l’invitation à se rendre près du boulodrome, avenue de l’Égalité… Il est si clair que pendant que des mecs jouent aux boules, on jouerait aux apprentis sorciers avec les seins des femmes.
Pourtant, tout n’est pas si simple car nous n’avons pas tous accès au même niveau d’information et d’éclaircissement.
Et on pourrait avant tout se poser la question suivante : non mais attendez, la position officielle est claire alors comment se fait-il que l’on propose ce dépistage qui serait inefficace mais surtout potentiellement dangereux ?
Allons un peu plus loin.
Nouveau Président, nouveau gouvernement, nouvelles méthodes ? En marche toute !
La santé.
Un médecin à la santé.
Une nouvelle ministre de la santé a été nommée, professeure de médecine, hématologue.
La presse semble emballée par ce gouvernement et cette ministre au parcours sans faille.
Agnès Buzyn, notre nouvelle ministre de la santé fut avant-hier Présidente de l’Institut National du Cancer (2011-2016).
Hier elle était Présidente de la HAS (2016-2017).
La voilà depuis le 17 mai 2017 ministre des Solidarités et de la Santé.
Qu’a fait le Docteur Buzyn pour freiner les femmes de 40 à 49 ans en marche vers les mammobiles pour se soumettre à un dépistage inutile voire dangereux comme le signalent les deux institutions qu’elle a présidées ?
Rien lorsqu’elle était à la tête de l’INca.
Pas plus lorsqu’elle était à la tête de la HAS.
Osera-t-elle enfin enclencher la marche arrière sur ce sujet désormais qu’elle est en charge du ministère des Solidarités et de la Santé ?
Rien n’est moins sûr car je crains qu’elle ne sente ce microscopique grain de sable dans sa chaussure de ministre en marche toute.
Publié dans Agnès Buzyn, Dépistage, Ministre de la santé
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ÉVICTION PRÉSIDENTIELLE ?
Rien.
Personne.
Aucune leçon.
Ce blog n’est rien si ce n’est une bouteille à la mer numérique pouvant percuter deux ou trois naufragés hagards.
Je ne suis personne si ce n’est un citoyen lambda, non encarté, non militant, peu courageux.
Et surtout, je n’ai aucune leçon à donner à qui que ce soit sur quoi que ce soit.
Elle.
Elle, je l’aime.
Parfois, elle me déçoit, elle m’emmerde, je râle après elle. Mais c’est justement parce que je l’aime tant et qu’elle mérite tellement mieux. Peut-être suis-je parfois trop exigeant envers elle. Je lui dois beaucoup, elle ne me doit rien. J’ai rarement envisagé la quitter, elle est si belle, putain qu’elle est belle.
Elle, c’est la France, mon pays, ma patrie.
Afin qu’elle conserve sa beauté, que je ne râle pas trop sur elle, il y a plusieurs points à respecter. J’ai, moi, petit citoyen lambda sans leçon à donner, à me retrousser les manches et assumer mes responsabilités au quotidien. Puis, pour éviter que ce soit trop le bordel, tous les cinq ans on me demande de participer au choix de la personne à qui les clés de ce fabuleux pays seront remises.
Évidemment, ça serait trop simple si on était tous d’accord sur la personne à qui les remettre ces fameuses clés. C’est pourquoi est organisée une élection présidentielle.
Alors voilà, on est à la veille de la remise des clés. Il y a eu une longue campagne, ça a fighté dans tous les coins.
Rien, personne, aucune leçon à donner, mais dimanche j’irai participer à la finale de cette éviction présidentielle.
Il y a une multitude de raisons et de facteurs dans un choix ou un non-choix. En fouillant dans les tiroirs de ce blog de partage d’expériences médicales, j’ai retrouvé deux billets, un datant de 2013, l’autre de 2014, ayant pu influer sur ce que je ferai dimanche.
Voici le premier :
ÉTRANGITUDE :
Extrait : « j’observe ce qui émane de ce corps de géant, la bonté de ton regard, la douceur de tes paroles. Tu as le cœur sur la main, pour un chirurgien cardiaque ça tombe bien. On sent que tu es passionné par ton métier. On voit que tu aimes les patients, que tu aimes les gens. Pourtant, certains ne te le rendent pas forcément, et refusent formellement que tu les opères, que tu les touches, au cas où tu les salisses. Tu en rigoles… J’imagine qu’au plus profond de ta carapace, quelques larmes s’échappent discrètement. »
Voici le second :
PETIT UPPERCUT A LA FACE DU GRAND REMPLACEMENT
Avertissement:
En raison d’un risque élevé de déculturation, ce billet est fortement déconseillé aux plus cultivés d’entre vous.
Rien.
Personne.
Aucune leçon.
Elle.
Elle, je l’aime.
Elle mérite tellement mieux.
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ON NE SAUVERA PAS LE MONDE MAIS ?
Crépuscule 2016 – Veilles de Noël.
Dix jours – Pas de mot.
Ne pas réagir à chaud – Respecter l’insoutenable douleur.
On ne sauvera pas le monde mais ?
Ça on savait.
On savait depuis au moins une dizaine d’années que l’administration orale de vitamine D chez le nourrisson sous la forme d’Uvestérol en pipette pouvait provoquer des malaises.
Qui savait ?
Le laboratoire Crinex père de l’Uvestérol savait puisqu’il a tenté de revoir sa copie pour améliorer le dispositif d’administration.
L’Agence française du médicament savait puisqu’elle a demandé au laboratoire de revoir sa copie.
Au ministère de la santé sous la droite comme sous la gauche, j’ai du mal à croire que personne ne savait.
Les médecins ?
Il y a différentes façons d’exercer la médecine. D’un côté la médecine cow-boy galvanisée par ses indéboulonnables certitudes. De l’autre la médecine paralysée par le doute permanent, sidérant. Ces deux médecines sont dangereuses. Fort heureusement, des médecins lisent, se forment et s’informent pour tuer en partie leurs doutes tout en étant conscients qu’ils ne deviendront jamais des cow-boys.
La médecine ne sauvera jamais le monde mais il suffisait de lire pour savoir ça :
Revue Prescrire, 2014.
Simple redite d’articles plus anciens.
Extraits :
Dans ma réalité, la chose était entendue. On ne prescrivait quasiment plus d’Uvestérol et les quelques fois où j’en voyais passer je proposais aux parents de le substituer par une autre vitamine D en leur expliquant la raison.
Dans la réalité, des nourrissons sortaient encore tout récemment de certaines et trop nombreuses maternités sous Uvestérol.
Notre réalité, la réalité, il y a toujours un écart.
Tout récemment, une jeune mère me téléphone affolée car elle administre de l’Uvestérol à son bébé. Elle vient de voir l’affaire à la télé. Je la rassure, l’invite à remplacer sa vitamine D. Elle m’informe qu’elle est sortie de la maternité avec cette prescription sans aucune explication. Je lui demande si le médecin qui suit son enfant ne lui a pas proposé une autre forme de vitamine.
Réflexion personnelle qui jaillit quelque part dans mon cerveau pendant la conversation téléphonique : « Ces médecins qui ne lisent pas et ne s’informent pas, vraiment quelles plaies ! »
Sauf que le seul médecin consulté depuis la sortie de maternité de cet enfant, c’est moi…
Réflexion qui jaillit quelque part dans votre cerveau pendant la lecture de ce billet : « Quel loser ce toubib, il ne s’est pas préoccupé de savoir quelle vitamine D reçoit son petit patient et est incapable de se rappeler de cette consultation quand la mère l’appelle ! »
Réalité de la médecine :
-aucune prescription de médicament ou d’examen d’investigation n’est anodine
-il faut vérifier ce que l’on fait
-il faut vérifier ce que les autres font
-il n’est pas toujours aisé de se remémorer en quelques secondes au téléphone un patient vu une seule fois en consultation
Dans ma réalité, on ne prescrivait quasiment plus d’Uvestérol. J’ai certainement posé de nombreuses questions pendant la consultation, mais pas celle-là. Ce jour-là, c’est passé à l’as. Je lis, je m’informe, je savais. Malgré tout j’aurais pu être le médecin d’un nourrisson mort après l’administration d’une dose de vitamine D, prescription du domaine de la prévention…
On ne sauvera pas le monde mais ?
Ça on savait.
Petit risque / gros risque. Petit rhume / gros rhume. Responsabiliser les patients. Responsabiliser les médecins.
Alors mesdames et messieurs les ministres, ex-ministres, candidats et futurs candidats aux responsabilités suprêmes, que fait-on ? Quelles leçons tirons-nous ? Quel programme annoncez-vous ?
Une simple prescription préventive de vitamine D : Aucun risque ? Petit risque ou très gros risque ? Responsabilité du patient, du médecin ? Qui d’autre encore ? D’autres candidats pour accéder aux responsabilités ? Suivez mon regard…
2017, bonne année, bonne santé, la médecine fait et fera encore d’indéniables prouesses. Des médicaments sauveront des vies. Tant mieux. L’espoir.
2017, le contexte est tendu, crispant, incertain, d’autres priorités, état d’urgence, urgence absolue.
Je répète : Le médicament sauve et améliore des vies.
Mais le médicament en cueille également. Combien ? Pourquoi ? Comment l’éviter ?
À quand un plan Vigipirate pour lutter contre ces morts-là ? Cette réalité-là ?
Crépuscule 2016 – Veilles de Noël.
Dix jours – Nourrisson de dix jours – Pas de mot pour décrire l’insoutenable.
On ne sauvera pas le monde mais ?
Ça on savait*.
*Lire à ce sujet le billet coup de gueule d’un confrère triste sur son blog HIPPOCRATE ET PINDARE SONT DANS UN BATEAU
*Lire à ce sujet le billet coup de gueule d’un confrère triste sur son blog HIPPOCRATE ET PINDARE SONT DANS UN BATEAU
Publié dans Prescrire, Uvestérol, Vitamine D
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LES BRUTES À BARBE ?
J’ai lu ce fameux livre.
Un essai qui a levé beaucoup d’encre médicale contre lui. Essai transformé ?
Bien que quelques scintillements d’éclairs persistent, j’ai préféré attendre la fin des grondements du tonnerre autour de ces pages pour les lire.
Un certain nombre de médecins semble avoir été blessé par le titre assumé de l’écrivain Martin Winckler : Les brutes en blancet par la question de son bandeau qui claque comme un uppercut : Pourquoi y-a-t-il tant de médecins maltraitants ?
Finalement, j’ai choisi de ne pas ouvrir le livre de l’auteur Martin Winckler. Mais j’ai ouvert celui de mon confrère généraliste, le Docteur Marc Zaffran. Cela me semblait simplifier la tâche, mettre de côté Dr Jekyll et Mr Hyde pour mieux me concentrer sur l’ouvrage d’un généraliste lu par un généraliste. Généraliste, généraliser, généralister, généralités ?En fait la chose ne me fut pas aisée car l’écrivain hante forcément les lignes ce qui brouille l’esprit.
Le titre ?
Rien de très surprenant si l’on a lu le trépied wincklerien : La maladie de Sachs, Les trois médecins, et Le Chœur des femmes, qui sous forme fictive dénonçait déjà la brutalité du métier, des études médicales, du milieu médical et tendait vers LE soignant idéal, ce professionnel inatteignable.
Rien de très surprenant non plus pour les visiteurs du site internet de l’auteur [ou du (d)au(c)teur ?] sur lequel était publiée il y a quelques années une série de portraits de médecins maltraitants, méprisants, phobiques et même terroristes !
Il a fallu ainsi se concentrer pour aborder cet ouvrage dont le titre a été interprété comme le diagnostic d’un trouble, d’un syndrome que le docteur Zaffran allait j’imagine nous décrire, nous en détailler les signes, les éventuelles étiologies (causes) et pourquoi pas le traitement.
À l’annonce d’un diagnostic, à la description d’un trouble, plusieurs réactions peuvent schématiquement être observées :
-le déni, cela ne me concerne pas, circulez, il n’y a rien à voir !
-l’affolement général, sidérant, je suis atteint, je suis foutu !
-le questionnement, je ne pense pas être atteint, mais quand même, il y a deux ou trois signes qui m’inquiètent, peut-être bien que oui mais non, et merde, je crois qu’en fait si.
Vous savez ça fait ça quand on commence à aborder la pathologie durant les études de médecine, ce que j’ai nommé un jour le stade pré-pubère du futur médecin. C’est aussi ce qu’on peut ressentir quand on s’informe sur une maladie en parcourant le net ou certains magazines jusqu’à aboutir parfois à la réaction précédente : l’affolement général.
J’ai été un peu dans ce troisième cas de figure lorsque le diagnostic du Dr Zaffran est tombé dans certaines unes de journaux : « Je ne pense pas être une brute, mais quand même, deux ou trois signes m’inquiètent, peut-être bien que oui mais non, et merde, je crois qu’en fait si. En puisant dans ce que j’ai caché sous le tapis dans un coin de mon cerveau, il m’est probablement arrivé d’être une putain de sale brute, mais chut… secret médical ! » Secret médical ou omerta ?
Le contenu ?
Marc Zaffran décrit cette blanche brutalité, un trouble qui contamine essentiellement le futur médecin durant ses études en milieu hospitalier, un peu comme un virus en latence, sournois. Comme souvent en médecine, les causes sont multifactorielles. Les causes environnementales favorisantes y prennent une large part : le contexte socio-familial, le système de formation, l’environnement institutionnel.
Ce trouble affecte donc le médecin très tôt dans son cursus, s’installe progressivement, durablement, les signes les plus visibles apparaissent plus tard lors de son exercice (serait-ce une maladie professionnelle ?), sa particularité étant que ceux qui en subissent les pires conséquences sont les patients. C’est justement à travers les nombreux témoignages de ces derniers que le Dr Zaffran en est venu à établir son diagnostic.
Voici ce que j’ai compris de l’ossature de la méthode employée par le médecin généraliste :
1) Je puise dans mon expérience de médecin en formation, de médecin en exercice.
2) Je recueille les témoignages, expériences, souffrances de nombreux patients.
3) J’appuie mes dires de références, d’études.
On a ici ce qui ressemble aux trois piliers de l’Evidence Based Medicine.
Reprenons point par point.
Le point 1 : l’expérience du médecin :
La formation médicale du Dr Zaffran se déroule dans les années soixante-dix. On peut donc lui reprocher que ce qu’il en puise est daté, qu’en quarante ans les choses ont changé et que la brutalité vécue ou ressentie n’est plus. C’est alors l’effritement d’une partie du pilier 1 qui menace de faire s’effondrer le reste. Cela peut s’entendre. Sauf que…
Sauf que lorsqu’on lit certains passages de la vie de Zaffran le carabin des seventies et que ces scènes nous renvoient à nos propres souvenirs comme si nous les avions vécues au détail près avec vingt à trente ans de décalage dans d’autres lieux, c’est assez troublant. Il est également assez tourneboulant de lire des scènes similaires relatées sur les blogs d’étudiants en formation médicale actuellement. Sans parler des jeunes et moins jeunes internes reçus régulièrement en stage qui confient parfois ce genre d’événements. Donc dire que les études médicales ne sont que violences et brutalités est faux et exagéré. Tout comme il est faux de dire qu’il n’y a plus de violences ni de brutalités durant les études de médecine de nos jours.
On a reproché au Dr Zaffran de ne plus exercer et de ne plus vivre en France. Cela suffirait donc à décrédibiliser son écrit sur la profession médicale. On peut aussi se dire que c’est en levant le nez du guidon, en allant voir ce qui se passe ailleurs, en prenant un peu de distance, qu’il est plus facile de voir et dénoncer ce que ceux qui ont le nez tellement collé au guidon ne voient pas. Et entre nous, vous en connaissez beaucoup des médecins en exercice en France qui ont les couilles de briser la loi du silence sur la maltraitance médicale ?
Donc même si je ne suis pas forcément d’accord sur tout, même si je pense qu’il faut se méfier des amalgames et généralités, que des choses s’améliorent et qu’il faut promouvoir ces améliorations, je considère que l’essentiel du point 1 reste solide.
Le point 2 : les témoignages de patients :
Il suffit de faire soi-même l’expérience. Interrogez votre entourage familial, amical, professionnel, vos patients si vous êtes médecin. Il est assez aisé de récolter quelques expériences assez brutales et violentes. Ce ne sont souvent que des mots ou des attitudes, mais des mots qui font mal.
Évidemment l’aura de l’écrivain Winckler a permis au Dr Zaffran de récolter de nombreux témoignages sur de nombreuses années. C’est là que l’on peut se demander s’il n’y pas du coup une vision biaisée, exagérée de la réalité qui aurait pu nourrir la colère du médecin le poussant à des propos que certains interprètent comme des généralités, un discrédit, voire des insultes sur l’ensemble de la profession ? C’est un peu comme lorsqu’on exerce dans un service spécialisé dans la leucémie et que l’on reçoit tous les patients atteints des leucémies les plus graves de la région. On a l’impression que tout le monde sera atteint de cette pathologie un jour ou l’autre alors qu’heureusement, une minorité de la population est atteinte.
On ne peut donc nier le point 2, à savoir les témoignages de patients ayant subi de la violence, de la brutalité, de la maltraitance de la part des médecins. Elle ne doit être ni excusée, ni minorée, au contraire dénoncée en étant vigilant à ne pas la majorer, l’extrapoler.
Le point 3 : les références :
C’est sans doute le point qui constitue la principale limite de l’écrit, la fragilité des trois piliers. Imaginons que Les brutes en blancsoit une thèse de médecine présentée devant un jury. C’est possiblement sur ses références bibliographiques que le thésard se ferait tailler un costume, brutaliser par ses Maîtres. C’est sur ce point que le lecteur médecin attendrait plus de solidité. Le propre de la médecine en général et de la médecine générale en particulier est de savoir passer la main au bon moment pour confirmer, affiner, infirmer un diagnostic. Le diagnostic du médecin généraliste Marc Zaffran sur les hommes en blanc n’aurait-il pas gagné en crédibilité à être affiné par de meilleures références et/ou en s’entourant d’experts du sujet ? La « caste » médicale se serait sans doute moins soulevée mais un écrit trop spécialisé, trop scientifique ne risquait-il pas de perdre le lecteur lambda ou le patient alpha ?
Ou tout simplement, la littérature sur ce thème est maigre, les experts inexistants et tout le mérite revient au Dr Zaffran d’ouvrir courageusement un débat demandant approfondissements. Il est alors important de préciser que nous sommes dans le cadre d’une hypothèse diagnostique et non dans celui d’un diagnostic indiscutable. Aux chercheurs, aux fouineurs ensuite d’apporter les solides bases du point 3 comme en son temps Pasteur a apporté les preuves scientifiques de l’hypothèse de Semmelweis sur la fièvre puerpérale formulée quelques décennies plus tôt sous les foudres de la communauté médicale incapable de comprendre l’intérêt de se laver les mains.
Pour conclure sur le point 3 : probablement le point sur lequel Marc Zaffran peut se faire le plus dézinguer par ceux qui ont lu ou liront son livre alors que le problème mérite d’être posé donc travail à approfondir et poursuivre ?
Ce dernier point permet d’enchaîner avec le traitement car qui dit trouble dit forcément traitement.
Le traitement ?
Comme souvent en médecine, le traitement proposé par le Dr Zaffran est un traitement essentiellement symptomatique. D’où l’intérêt d’enrichir le point 3 afin d’envisager un traitement étiologique ou mieux encore une démarche préventive afin d’éradiquer le syndrome des brutes en blanc.
Pour l’heure ce traitement peut être résumé à :
-la fuite (un patient pris dans les griffes d’une brute médicale doit fuir sans payer)
et/ou
-la poursuite (il est conseillé au patient victime de porter plainte contre le médecin).
Il est trop tôt pour juger l’efficacité de ces deux démarches thérapeutiques seule ou en association mais une réussite indiscutable a été le traitement médiatique Des brutes en blanc ou plutôt de Les brutes en blanc (Des/Les : un détail qui peut faire toute la différence).
Bien sûr, l’utilité d’un traitement réside dans son efficacité. Mais il doit également être simple et accessible. Or, le traitement proposé est-il simple et accessible pour les patients les plus vulnérables (personnes âgées, handicapées, affaiblies par une grave maladie) ? Est-ce aisé par exemple pour un patient âgé, grabataire, en institution, victime d’une brute en blanc, de prendre la poudre d’escampette et de la traîner devant la justice ? D’ailleurs, les patients vulnérables ne sont-ils pas les meilleures proies et les plus nombreuses victimes de ces brutes ? Et ces brutes sont-elles forcément des médecins ? Le Dr Zaffran utilise souvent dans ses écrits le terme soignant et concentre pourtant son diagnostic sur les seuls médecins. Si on le suit dans sa logique et son diagnostic et que l’on veut être exhaustif, ne doit-on pas considérer qu’une brute un blanc peut se cacher dans tout soignant ? Pour avoir été témoin en tant qu’interne en gynécologie de la brutalité de certaines sage-femmes sur leurs élèves et pour échanger régulièrement avec mes collègues infirmières sur leur parcours de formation et leurs expériences professionnelles, je crains que la maltraitance durant leurs études est bien réelle et qu’elles ont toutes côtoyé au moins une brute au sein même de leur profession.
Voilà comment alors que nous sommes dans la partie « Traitement » nous en sommes à étendre le spectre du diagnostic à tout le corps soignant (et je vous préviens, ça n’est pas fini) tout en considérant que les patients les plus vulnérables n’ont pas forcément accès au traitement et c’est là un des paradoxes tellement fréquent en médecine à l’origine de l’augmentation des inégalités en santé. Quant aux véritables crapules médicales, ne sont-elles pas aussi intouchables que le soignant idéal est inatteignable ? Le traitement judiciaire préconisé par le Dr Zaffran ne risque-t-il pas d’être aussi efficace que quelques granules homéopathiques sur ces brutes-là tandis que ses effets indésirables pourraient intoxiquer gravement des médecins fragilisés par leurs doutes et questionnements en quête de devenir ce soignant idéal ?
Des patients plus blancs que blancs ?
D’un côte du bureau médical, la brute, de l’autre le bon patient. La réalité serait-elle aussi simple ? À la façon dont ont été brossés divers portraits de médecins maltraitants, il semble assez facile d’établir en miroir ceux de patients impatients, intolérants, exigeant d’être guéris avant d’avoir été examinés, examinés avant d’être malades, les plus exigeants étant rarement les plus malades. Le quotidien du médecin tout simplement bercé par les douces violences de la vie. Mais il arrive parfois que la véritable brutalité gagne le camp des patients et qu’elle s’abatte justement sur des médecins vulnérables de façon peut-être explicable mais en aucun cas excusable. La boucle est bouclée, les brutes en blanc sont partout surtout si l’on baisse le seuil de définition de la brutalité comme on l’a vu faire avec celui de la glycémie, du cholestérol ou de la tension artérielle. C’est l’histoire de mon Père Noël, cette brute à barbe blanche. Certains patients font leur liste de médicaments ou d’examens avant de venir consulter leur médecin comme les enfants font leur liste de cadeaux au Père Noël. Tout comme les enfants n’auront pas forcément tous les cadeaux souhaités au pied du sapin, les médecins ne répondront pas forcément à la demande de leurs patients et ce pour leur bien. Est-ce de la brutalité ? Pour certains patients, cela pourra être vécu comme tel d’où un risque de sur-diagnostic.
Les risques ?
Ce n’est pas parce qu’il y aurait risques qu’il faut étouffer l’affaire, soyons clair. La lumière centrée sur le problème de la maltraitance médicale allumée par le Dr Z. ne doit pas être éteinte par les éventuels risques bien que s’ils existent, ils faillent tout de même les prendre en considération.
Le sur-diagnostic : en fonction de la subjectivité de chacun, des brutes en blanc n’en sont pas.
Le sur-traitement : fuir ou poursuivre un médecin qui n’est pas une brute en blanc n’est pas dénué d’effets indésirables graves car se prendre un procès dans les dents peut être fatal.
Au contraire le sous-diagnostic donc l’absence de traitement contre les véritables brutes en blanc.
En résumé, il peut être difficile de tirer juste.
Pour conclure :
A contre-courant de tout ce que je viens d’écrire, je me demande si les médecins bienveillants doivent forcément être écartés du diagnostic de brutes en blanc. Je pense qu’on a plus de chance de rencontrer des médecins humains et bienveillants que des brutes mais la bienveillance immunise-t-elle forcément contre toutes les formes de maltraitance ? Vous voyez que l’on peut encore élargir le champ du diagnostic.
Martin Winckler, l’auteur à succès pour les uns, l’auteur de brutalités sur un corps médical meurtri pour les autres, permet grâce à son nom de plume de sonner le tocsin sur des gestes, des attitudes, des comportements, des mots et jugements inacceptables et condamnables. On peut lui reconnaître le mérite d’ouvrir ce débat douloureux.
Mais parmi d’autres, j’ai commis une grave erreur dans ma lecture puis dans l’écriture de ce billet. J’ai précisé avoir lu non pas le livre de Martin Winckler mais celui de mon confrère médecin généraliste le Dr Marc Zaffran. Alors j’en ai donné mon analyse, j’ai évoqué son trouble, son diagnostic, résumé son traitement, sa méthode diagnostique. J’ai ensuite embrayé sur les possibilités d’élargir les critères diagnostiques, de diminuer le seuil de diagnostic, les risques de sur-diagnostic et de sur-traitement, la difficulté pour les patients les plus fragiles d’accéder au traitement. Pour tenter de vous y entraîner avec moi, je suis tombé intentionnellement au fond du piège dans lequel sont engluées nos sociétés favorisées, dans la source d’une maltraitance sournoise et fréquente qui fait de toute la chaîne de soignants même humaine et bienveillante une brute en blanc : la médicalisationde tous les aspects de la vie.
La médecine est violente et brutale dans le sens où l’on a cherché et l’on cherche encore plus à médicaliser les moindres recoins de la vie, de la conception, de la grossesse, de la naissance, de l’enfance et ses troubles, l’adolescence et ses vagues, la vieillesse et ses faiblesses et ainsi de suite jusqu’à la mort. Il est plus que temps de démédicaliser, dé-prescrire, ramener l’illusion de la Toute Puissance médicale dans le champ du juste équilibre des soins. L’engrenage de la médicalisation sans frein instille cette illusion de Toute Puissance dans l’esprit des soignants comme dans les yeux des patients, et plus largement de tous les citoyens. Cette illusion est source de violences qui touchent tous les corps, le corps médical, les corps et les âmes humaines. Outre l’avantage de diminuer même partiellement la maltraitance médicale, la démédicalisation c’est dans mon esprit une médecine plus et mieux ciblée sur des patients qui en ont véritablement besoin, c’est un meilleur accès à des soins appropriés pour les plus vulnérables et les plus éloignés d’entre nous d’un système qui leur tourne de plus en plus le dos. Ce n’est donc absolument pas de l’anti-médecine. C’est enfin une des réponses à la pénurie médicale, problématique exclusivement abordée par l’angle du « y a pas assez de médecins » sans jamais se demander « et s’il y avait trop de médecine ? ». Je crois viscéralement que la lumière doit être braquée sur ce débat-là, qu’il faut à la fois l’approfondir des contributions les plus diverses et indépendantes tout en le vulgarisant pour un large public.
PS : il n’est pas exclu qu’à la seule lecture du titre de ce billet, un communiqué émane du CNOB (Conseil National de l’Ordre des Barbus), un peu d’humour n’a jamais tué personne.
Publié dans Les Brutes en blanc, maltraitance médicale, Martin Winckler, médicalisation
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RETOURNER LE RÉTROVISEUR ?
Peu le temps ni le goût d’écrire en ce moment mais l’envie de proposer dans un premier temps un peu de relativisme dans ce monde de brutes multicolores.
Je n’ai pas cherché ce qui va suivre. Parfois les plus belles perles se présentent spontanément sur notre chemin, alors on les ramasse, on les observe, on médite et on peut aller jusqu’à les partager. Ces perles sont des affiches qui datent, des pages qui sentent le temps. N’en demandez pas plus, je ne saurai répondre avec précision. Faufilez-vous entre les lignes écrites par des médecins de l’époque, posez vos yeux sur les images anciennes, passez mes quelques commentaires si vous les trouvez futiles. Regardons ensemble dans le rétroviseur de ce drôle de monde qu’est le monde médical en conservant à l’esprit qu’il s’agit là d’éléments passés voire dépassés. Ensuite nous retournerons le rétroviseur.
Saviez-vous pourquoi la femme possède deux seins ?
Dame nature ayant prévu (elle est très prévoyante Dame nature) une paire de « mamelles » par enfant, l’expulsion de jumeaux est anormale.
Mais même si Dame nature a prévu une paire de « mamelles » et du lait maternel, l’homme a toujours eu la prétention de se hisser au moins à son niveau.
Le médecin a cependant l’humilité d’être approximatif concernant la durée de la grossesse d’autant que la nature semble brouiller les pistes en fonction du lieu de vie de la femme enceinte. Quid de la femme qui déménagerait de France en Allemagne en cours de grossesse ? Quant à l’homme en partance, à qui faire certifier la date de séparation ? L’huissier ou le médecin ?
Sans attendre le seuil des 300 jours, en grand seigneur le prince charmant pourra toujours conduire son ex « à toute époque de la grossesse » dans une maison d’accouchement confortable.
Et prier pour qu’elle ne développe pas une folie furieuse puerpérale !
Si votre douce se plaint de « goûts bizarres », vous savez ce qui vous attend.
Si vous ne savez pas, vous pouvez toujours aller faire un tour aux couveuses avec des bébés vivants à l’intérieur s’il vous plaît. Cela peut être utile, intéressant et instructif.
Quelques conseils pour coucher bébé, une histoire tourneboulante à dormir debout ! (Je rappelle pour les zappeurs du net qu’il s’agit là de regarder dans le rétroviseur ce qui s’écrivait jadis sur ce sujet donc à ne pas prendre pour des conseils actuels, merci)
Et les vaccins au fait ? Celui contre la tuberculose, vous en pensez quoi docteur ?
Valeur thérapeutique incertaine mais innocuité absolue à condition que…
Des docteurs connus et réputés conseillent même…
Pas obligatoire mais le mieux est de demander conseil à son médecin pour se dégager de toute responsabilité.
J’adore les passages de ce gros bouquin désarticulé aux pages jaunies qui sentent tellement le temps. Le temps présent ?
Le temps d’avant : Robert, ça y est, ils arrivent, les biberons Robert !
Les campagnes d’affichage de maintenant du Robert de Béziers… Le pire. Épuisant les grands et les mi grands.
Aïe ! Pas de politique (si cela s’appelle de la politique) ! On a dit surtout pas de politique ! Encore moins pendant les repas conseillaient les docteurs pour une bonne hygiène alimentaire. Il faut toujours écouter les docteurs, ils savent eux ce qui est bon ou pas :
D’autant que la politique, ça fait monter la tension mais heureusement :
Tout est bon dans cette affiche, le nom du laboratoire dans le nom du médicament, l’action douce et prolongée sans dépression secondaire, l’image du patient hypertendu mais qui a l’air si serein malgré ses 21 de tension. On flippe pour moins que ça de nos jours non ?
A en croire l’image suivante d’un autre laboratoire, on devait se refiler le même dessinateur à l’époque. Regardez le patient, c’est le même non ? Ou alors s’agissait-il des prémices d’une future OPA ?
Le syndrome de la cinquantaine n’est donc pas un mythe, et mieux que ça, il se traite et c’est remboursé !
Enfin le meilleur pour la fin. Quelques conseils pour rester bien portantes mesdames :
Allez les filles lustrez-moi ça, il faut que ça brille.
Quant aux jeunes hommes ces branleurs ! La branlette cette déformation sexuelle ! Ce fléau qui perturbe le système nerveux de façon définitive !
***
Regarder dans le rétroviseur peut faire sourire.
J’ai souri à la lecture de ces passages, à la vue de ces images. Un sourire retenu, non moqueur. Car regarder dans le rétroviseur permet de relativiser tout en prenant conscience que l’on sourira sur nous, nos dogmes, nos certitudes et nos questionnements actuels d’ici quelques décennies.
**
Puis j’ai retourné le rétroviseur.
Alors j’ai souri d’un sourire un peu triste, grimaçant et désabusé face à ces dogmes, certitudes, (im)postures dans certains domaines de la médecine que l’on sait urgent et utile à revoir ou réinterroger dès aujourd’hui.
L’actualité toute fraîche sur le dépistage organisé du cancer du sein (voir ce texte ici) ou encore la décision du ministère de la santé de ne pas dérembourser les médicaments anti-Alzheimer (malgré ce communiqué de la Haute Autorité de Santé) ne semblent pas à même d’effacer mon rictus.
De mes yeux de minuscule médecin de bas terrain vague, voilà ce que représente de nos jours la principale brutalité infligée aux patients sans pour autant en nier les autres formes auxquelles je participe probablement, un peu, parfois, beaucoup, passionnément, à la folie. Quand on sait mais que l’on tait ou que l’on décide de s’asseoir sur ce qui est prouvé, c’est scandaleux.
*
Retourner le rétroviseur, ce n’est pas regarder dans une boule de cristal mais bel et bien s’attendre à de futurs scandales.
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Voltaire disait de la médecine : «L’art de la médecine consiste à distraire le malade pendant que la nature le guérit.»
Je me demande si on ne peut s’autoriser à penser que l’art de la politique ne consiste pas à distraire le peuple pendant que la finance le spolie.
***
-la médiocrité de la ministre de la santé : il suffit de la voir à l’œuvre dans les média chaque jour, cette fin de règne est un festival. La levée de fonds pour une éventuelle campagne de son mentor primerait-elle sur la santé publique ?
-le Rapport du comité d’orientation sur le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie (09/2016) :
-l’Avis de la commission de transparence sur les médicaments de la maladie d’Alzheimer : publication prochaine ici
Les pages qui sentent le temps sont issues d’un ouvrage dont la publication daterait des années 1935-1940, intitulé La nouvelle médecine familiale, Éditions Musy Frères, écrit par les Drs Brillault, Petit, Baumel, Bercovici, Doubosarski de la faculté de médecine de Paris et la Dr Strary de la faculté de médecine de Genève.
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CHASSE AUX POKEMON ET AUTRES HISTOIRES DE CHASSE ?
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« Y a pas à payer et c’est bon pour la santé parce que ça nous oblige à marcher »
Voici une bribe de discussion estivale avec mon fils.
Comment avoir réussi à échapper à l’hystérie liée à l’ouverture de la chasse aux Pokémon ?
Je me souviens lui dire alors que je terminais de cuire quelques saucisses sur le barbecue :
« J’espère que tu ne téléchargeras pas ce jeu » (un vrai bon père testostéroné aurait dit « Tu ne téléchargeras pas ce jeu mon fils »)
Sa réponse m’en a fait griller mes saucisses :
« Trop tard je l’ai déjà ».
C’est là qu’il a fallu approfondir la conversation.
Qu’il est difficile de nager à contre-courant nom d’une pipe.
Gratuit ? Oui jusqu’à un certain point et si l’on ne parle qu’en terme financier car on peut aussi parler du temps de cerveau consacré à ce jeu à défaut d’autres activités comme lire, faire du vélo, se balader, flâner sans but. Flâner, s’ennuyer, on a tellement oublié que ce sont dans ces moments que l’on prend le temps de se construire. Quant aux millions de données collectées sur les comportements de consommateurs que nous sommes, elles ne seront évidemment pas gratuites pour tout le monde.
Bon à la santé ? En général et depuis que je suis médecin, c’est assez drôle, je me méfie de cet argument comme de la peste.
Bref l’été a été l’occasion d’ouvrir cette drôle de chasse.
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Autre bribe de discussion estivale avec ma femme et autre histoire de chasse.
« Tu ne devineras jamais ce que m’a raconté Sofia ».
« Qui ça ? »
« Mais tu sais Sofia, c’est nananinananerre, etc…eh ben, tu te rends compte, à 43 ans, se prendre une chasse comme ça et pour ça, l’autre lui dit oui mais c’est fou ça, on vous prescrit des examens, vous ne les faites pas, pourtant c’est gratuit, et après faut pas venir pleurer, franchement, c’est de l’inconscience, il s’agit de votre santé et tatati et tataterre,bref, c’est nul hein ? »
« Oui assez je trouve »
Sofia ne s’appelle pas ainsi mais existe vraiment contrairement à ma copine coiffeuse présentée l’année dernière en ce lieu.
Sofia s’est rendue comme chaque année chez son gynécologue. Ce dernier n’a rien trouvé de mieux que de l’engueuler car voyez-vous, la mécréante n’a pas réalisé la mammographie de dépistage prescrite l’année passée alors qu’un tel examen n’est pas justifié dans sa situation et à son âge. Si les propos rapportés sont véridiques, le médecin a cherché à terroriser Sofia.
Sofia s’est pris une chasse par un médecin chasseur ou plutôt un médecin braconnier. Oui un médecin qui traque en dehors des recommandations et de la date officielle peut être considéré comme un braconnier, un braconnier qui ne se fera jamais prendre. Il a prescrit un examen « gratuit » et ne vise que la « bonne santé » de sa patiente…
Gratuit et bon à la santé… Pokémon et autres histoires de chasses. C’est gratuit mais comment se fait-il que quelques-uns se rincent au passage ? C’est là qu’il aurait fallu approfondir la conversation.
Qu’il est difficile de nager à contre-courant nom d’une pipe.
Dès qu’on joue sur les peurs, méfiance, il n’y a pas toujours un loup mais la méfiance est de mise.
Tout ça pour en arriver à la chasse officielle du mois de septembre et là ça devient compliqué. Entre la chasse à la bécasse, au canard, au sanglier, etc sachant que la chasse aux Pokémon n’est pas pour autant fermée, je ne vous explique pas le bordel.
Et le mois d’octobre ne devrait pas voir les choses se simplifier puisque toutes les chasses vont se croiser. Le chasseur de Pokémon sera reconnaissable tête baissée et vissée à son téléphone portable. Méfiez-vous, il ne vous voit pas forcément. Le chasseur traditionnel souvent de vert vêtu a le fusil à l’épaule. Méfiez-vous également, lui non plus ne vous voit pas forcément et peut vous confondre au point de vous décharger ses plombs initialement destinés à un sanglier dans le popotin. Enfin depuis plusieurs années désormais au mois d’octobre, toute une foule se drape de rose pour courir, nager, communiquer sur la chasse au cancer du sein.
Là, il s’agit de la chasse officielle et recommandée à partir de cinquante ans, pas du braconnage subi par Sofia dont le cas n’est malheureusement pas isolé.
Mais les choses peuvent se complexifier un peu plus car, notre ami gynéco de Sofia qui chasse avant l’heure de cinquante ans, ce qui fait de lui un braconnier, n’en est pas un tant que ça. Parce que voyez-vous, dans certaines zones, le braconnage avant cinquante ans est autorisé et même institué. C’est une sorte de coutume, quelque chose de quasi sacré. Les habitués du blog comprendront, pour les autres, le feuilleton de ce qui est dénoncé ici depuis quelques années désormais au sujet du dépistage du cancer du $ein dès quarante ans est consultable via les liens suivants :
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Autre bribe de conversation :
« Alors Doc, tu t’inscris ? Tu viens avec nous ? »
« Non. »
« Comment ça non ? Tu es médecin quand même. Tu es contre ce genre d’événement ? Tu es pour le cancer ? »
C’est là qu’il a fallu approfondir la conversation.
Qu’il est difficile de nager à contre-courant nom d’une pipe.
Cet échange m’a agacé mais il m’a semblé très instructif. Tout est dit ou presque en quelques mots.
Il y a quelques jours, je suis sollicité pour participer à une manifestation à venir dans le cadre d’Octobre Rose. Je refuse. Conclusion : je suis pour le cancer…
Nous voilà au cœur même du principe de l’affaire, culpabiliser les non participants à la Pink Party exactement comme on joue avec les peurs et culpabilités des femmes refusant de se soumettre à ce dépistage de plus en plus discuté (même la ministre de la santé serait prête à revoir la copie), exactement comme l’aurait fait le gynéco de Sofia alors qu’elle n’a que la quarantaine. A la question « tu es pour le cancer ? » j’ai préféré répondre sur le ton de l’humour un truc à la con du style « ben oui tu vois bien, s’il n’y a plus de malades il n’y a plus besoin de médecins donc comment allons-nous faire pour gagner notre vie ? ». Puis, j’ai invité cette personne à aller s’informer sur le site http://cancer-rose.fr/ en lui expliquant que la question n’était pas de savoir si moi médecin j’étais pour ou contre ce dépistage mais que l’essentiel à mes yeux était de donner les outils nécessaires aux citoyens pour qu’ils puissent décider par eux-mêmes ce que ne permet pas à mon sens le magma médiatique autour d’Octobre Rose.
J’invite d’ailleurs tous ceux qui se posent des questions sur le sujet, femmes, hommes, maris, conjoints, amants, aimants, bref tout le monde à aller piocher des arguments d’aide à la décision sur ce site. Allez lire la brochure éditée l’année dernière ou visionner la vidéo montée cette année sur leur page action : http://cancer-rose.fr/actions.html. C’est gratuit, mais vraiment gratis hein !
Au-delà du sujet de ce dépistage et d’Octobre Rose, j’ai l’impression que nous sommes de plus en plus dans une société abrutissante alors qu’il me semble tellement important de développer le sens critique et cela dès le plus jeune âge. Qu’il est devenu difficile de nager à contre-courant nom d’une pipe ! D’autant que tout est fait ou presque pour appuyer sur la tête de ceux qui tentent encore de le faire. Encore une histoire de chasse. La chasse aux empêcheurs de tourner en rond.
Pourtant chasseurs chasseuses, n’oubliez pas l’expression « qui va à la chasse perd sa place ». La preuve. Dans le domaine de la santé, nos décideurs de tout poil ont passé une grande partie de leur temps à chasser. On a voulu chasser le nomadisme médical, les fraudeurs, les fraudeurs patients comme les fraudeurs médecins, les déficits, les gaspillages, etc… Alors on a réformé, réforme du médecin traitant, mise en place de franchises médicales, libéralisation de l’hôpital public, pseudo-étatisation de la médecine générale libérale etc, etc… On peut remarquer que les politiques qui se préparent pour 2017 donc à la chasse aux électeurs voudraient des médecins généralistes partout dans nos campagnes tandis que la médecine ne fait quasiment jamais partie de leurs campagnes. Pendant qu’on chasse de tous les côtés, notre « meilleur système de santé » au monde a dégringolé de la première à la vingt-quatrième place en quinze ans. Ceci est un constat, je n’oserais établir un lien de causalité aussi simpliste. Mais ça fait réfléchir. « Qui part à la chasse perd sa place ? »
Nous voilà enfin à la fin de ce billet fourre-tout. Nous sommes partis de la chasse aux Pokémon pour arriver à un constat sur le classement de notre système de santé en passant par la chasse orchestrée dans le cadre d’Octobre Rose, un sujet en a chassé un autre avec en apparence aucun lien entre eux et pourtant… Prenons le temps de tisser des liens et de développer notre esprit critique. Laissons-nous emporter paisiblement par les flots sans oublier qu’il est nécessaire de donner un coup de nage à contre-courant de temps à autres.
Bonne chasse et n’hésitez pas à la tirer cette chasse quand vraiment vous ne le sentez pas le truc « gratuit et bon à la santé ».
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LE SLALOM DES TOUBIBS ?
Il m’arrive régulièrement comme à tous médecins je pense, de ressasser certaines consultations.
Il y a bien sûr les doutes et les questions sur ce qu’on a fait, ou pas fait, dit ou pas dit, dû ou n’aurait pas dû dire.
Certains patients réussissent parfois à nous désarçonner avec des questions que l’on n’a pas anticipées et dont les réponses ne se trouvent pas forcément dans les bouquins de médecine. Alors le toubib qui s’abaissera rarement à répondre qu’il ne sait pas se met à broder, inventer, improviser une réponse. Il slalome entre ce qu’il a appris, entendu ici ou là, vécu personnellement, pour éviter la sortie de piste. Allez les toubibs, reconnaissons-le, cela nous est tous arrivé au moins une fois durant notre carrière non ? C’est ainsi que la réponse improvisée (et dans le meilleur des cas vérifiée ultérieurement) vient enrichir notre expérience professionnelle puis pourra éventuellement resservir face à une situation similaire.
Mais en y regardant de plus près, il y a tout le reste sur lequel on ne se pose aucune question, persuadés que nous sommes de faire ou répondre exactement ce qu’il faut. Un peu comme ces mauvais réflexes de conduite acquis à la longue sans en être conscient. C’est pourquoi j’avais envie de revenir à froid sur cette consultation.
C’est un bébé né prématurément que je reçois ce jour-là. Il s’agit d’une consultation de pédiatrie et de vaccinations. L’enfant est né très exactement à 32 semaines d’aménorrhée (SA) et 5 jours (normalement et théoriquement une naissance à terme a lieu à 41 semaines d’aménorrhée à quelques brouettes près).
J’avais reçu depuis un moment le compte-rendu du service de réanimation pédiatrique dans lequel le bambin avait été hospitalisé à sa naissance. Ce sont en général des courriers bien détaillés de plusieurs pages. Je l’avais lu en diagonale puis rangé avant de le relire plus sérieusement au moment de la consultation en slalomant assez furtivement entre le résultat du pH artériel ombilical à la naissance et autres données bien trop compliquées pour moi. Je me suis en revanche arrêté un temps sur le schéma vaccinal préconisé par cette lettre du confrère que je rapporte ici :
« Prévoir un schéma vaccinal hexavalent et Prévenar à 2, 3 et 4 mois (<33 SA) »
Le vaccin hexavalent est le vaccin tout en un contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, le germe haemophilus influenzae b, et l’hépatite B.
Le vaccin Prévenar est celui destiné à lutter contre les types de pneumocoques les plus méchants.
Chez un bébé né à terme, depuis 2013 il est préconisé de débuter ces vaccinations par une injection à 2 puis 4 mois alors qu’auparavant on réalisait également une injection à 3 mois, soit 2, 3 et 4 mois.
Depuis 2013, je savais que pour le vaccin Prévenar, il était préconisé de réaliser une injection à 2, 3 et 4 mois chez les enfants nés prématurément (avant 37 SA). Soit de réaliser le schéma qui concernait tous les bébés indépendamment de leur terme comme cela se pratiquait avant 2013. Vous me suivez ? Vous faites le lien avec le titre du billet ? Le slalom, la sortie de piste, c’est plus clair ?
Eh bien moi, en lisant la préconisation hospitalière, je me rendais compte que j’étais sorti de piste depuis plusieurs années car je ne savais pas que pour les enfants nés avant 33 SA il était nécessaire de réaliser également une injection d’hexavalent à 3 mois (ou de pentavalent si on informe et qu’on laisse le choix aux parents de ne pas vacciner leur enfant contre l’hépatite B et que ce vaccin est disponible).
Même s’il n’y a pas mort d’homme (quoique imaginons que l’enfant fasse une coqueluche cognée au point de se retrouver en réanimation alors que je n’ai pas suivi la préconisation hospitalière), c’est assez déstabilisant de se rendre compte en pleine consultation que l’on est sorti de piste depuis un long moment. Oui car mon premier réflexe a été de me dire :
« Oh ben merde alors ! Je ne connaissais pas cette recommandation et même si je ne vois pas des bébés prématurés de moins de 33 SA tous les jours, il n’est pas impossible que certains soient passés à l’as de cette injection à 3 mois. Je suis un nul, s’ils s’en rendent compte, les parents vont me prendre pour un nul, et si les enfants en question sont revus par un pédiatre hospitalier, ce dernier va me prendre en toute confraternité pour un nul. »
Et puis cela renvoie également à tout le reste, tous ces domaines de la pratique médicale que nous pensons maîtriser alors qu’il n’est pas impossible que nous ne soyons pas dans les clous.
Sorti de la piste du slalom, turlupiné mais pas encore totalement découragé je me suis mis à surfer.
Je suis vite allé surfer sur le net histoire de voir de quand datait cette fichue recommandation vaccinale.
Je suis tombé d’emblée sur le site de ce que l’on appelle en médecine une société savante : la Société Française de Pédiatrie. A la lecture de l’article spécifiquement dédié à la vaccination des enfants prématurés ici, plus précisément à la lecture de cette partie
je me suis un peu plus enfoncé de honte dans mon fauteuil.
Avec un courrier de grands spécialistes d’un grand hôpital universitaire où l’on apprend la médecine aux bébés médecins, qui préconise ce schéma vaccinal, conforté d’un article publié sur le site d’une société de « savants », j’aurais pu stopper les frais à ce stade de ma descente et plier les gaules aussi sec.
Mais l’article me semblant trop peu étayé de références, j’ai repris le surf.
J’ai alors trouvé une autre recommandation émanant du Haut Conseil de la Santé Publique mise en ligne en juin 2015 et intitulée : « Recommandations vaccinales pour les enfants nés prématurés » consultable ici .
Voici sa conclusion :
« Le HCSP estime qu’il n’existe pas à ce jour de données épidémiologiques justifiant de recommander un schéma vaccinal renforcé pour l’immunisation des nourrissons nés prématurés contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche et les infections à Haemophilus influenzae b.
La priorité est de débuter la vaccination de ces nourrissons à l’âge de 8 semaines de vie. »
Comme quoi ça vaut le coup de surfer et slalomer entre différents articles puisque ce dernier venait de pointer que je n’étais finalement par chance pas tant à la ramasse que ça.
Mais alors qui croire et surtout que faire ? Appliquer la règle du « ni-ni » ? Ne pas choisir d’injecter la dose de vaccin penta ou hexavalent à 3 mois sans pour autant l’injecter nous mènerait alors à administrer une demi-dose dudit vaccin. On voit bien là les limites de la règle du ni-ni…
Et imaginons un instant que nous décidions d’impliquer les principaux intéressés dans cette histoire que sont les parents de l’enfant et ainsi il faut bien l’admettre se défiler en douceur.
« Alors les parents, voilà, concernant ce vaccin, les pédiatres de l’hôpital ainsi que les savants disent cela, les experts des autorités officielles disent l’inverse, moi au milieu je peux choisir de vous laisser choisir en sachant qu’il ne me paraît pas sérieux de ne pas choisir puisque faire une demi-dose de vaccin n’a à mes yeux ni queue ni tête (le ni-ni) ».
Questions :
Faut-il donner tous ces détails au patient ou aux parents ?
Faut-il toujours chercher ce fameux consentement pour tous nos actes ? N’y aurait-il pas un juste milieu entre « le jamais pour rien » et « le toujours pour tout » ?
Toujours est-il que je tairai ce que j’ai fait car je suis loin d’être exemplaire et je n’ai absolument pas envie de me faire tailler un costard.
Pour conclure :
-l’exercice de la médecine est grosso modo une histoire de slalom entre les connaissances et les expériences du médecin, entre les connaissances, expériences et choix des patients, entre les articles, les études, les comptes-rendus et avis de spécialistes. C’est donc bel et bien le slalom des toubibs qui même si ça ne se voit pas passent finalement pas mal de temps à tordre du cul.
-même si c’est difficile, peu valorisant, absolument pas valorisé, il semble utile d’envisager avoir tort là où on est persuadé d’avoir raison tellement on croit maîtriser le sujet finger in the nose.
–ce qui est assez drôle c’est que je ne serais pas étonné d’apprendre que certains auteurs de l’article de la Société Française de Pédiatrie aient contribué à la rédaction de celui du Haut Conseil de la Santé Publique, donc que le sujet ne soit pas si clair que ça même chez les experts. Encore une histoire de slalom entre le oui, le peut-être, le en fait non, à moins que et c’est sans doute là l’essentiel : évoluer grâce aux doutes et aux questionnements en espérant qu’ils soient uniquement guidés par l’intérêt des patients mais ça c’est une autre histoire.
– enfin, rien ne sert de surfer, il faut surfer à point !
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MDPH : FABRIQUE A HANDICAPS ?
Avant d’entrer dans le vif du sujet, voici quelques précisions importantes :
Je suis médecin et n’aime pas particulièrement l’auto-flagellation encore moins me tirer une balle dans le pied.
Malgré tout, je persiste à penser que l’un des principaux défis d’une société comme la nôtre en matière de santé est la dé-prescription et plus généralement la dé-médicalisation de la vie.
Je l’ai déjà écrit sur ce blog, les visiteurs habituels ne seront pas surpris. Cela ne veut pas pour autant dire dans mon esprit qu’il faut supprimer les médecins encore moins la médecine. Au contraire, il me semble indispensable que la médecine de premier recours soit cette sorte de sentinelle chargée de surveiller et filtrer ce qui doit être du ressort de la médicalisation et ce qui ne doit surtout pas l’être, ou un peu moins, ou ne plus l’être. Le dernier atlas de la démographie médicale établi par le Conseil National de l’Ordre des Médecins pointant une baisse préoccupante du nombre de médecins généralistes (ce qui représente majoritairement la médecine de premier recours), nous pouvons imaginer que ce n’est malheureusement pas vers cette voie que nous nous dirigeons.
Une fois cela posé, abordons le sujet qui me questionne et illustre parfaitement le propos à savoir un des aspects de la médicalisation de la vie dont vous ne trouverez pas forcément une définition : la MDPHisation.
La MDPH est la Maison Départementale des Personnes Handicapées, lieu d’accueil, d’informations, d’orientation et d’accompagnement des personnes handicapées. Pour tout savoir sur la MDPH voici un lien : http://www.mdph.fr/
Pour faire simple, c’est vers ce guichet qu’une personne présentant un handicap doit être orientée afin de bénéficier du meilleur accompagnement possible et c’est au sein de cette maison que seront évaluées et décidées les aides auxquelles cette personne peut prétendre via un « dossier MDPH » comportant un volet médical. Qui dit volet médical, dit intervention d’un médecin. On a donc d’un côté le médecin (traitant ou spécialiste) de la personne concernée qui remplit le certificat médical du dossier MDPH, et de l’autre un médecin membre de l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH chargée d’étudier le dossier, d’évaluer les besoins, d’orienter si besoin, et d’accorder les aides éventuelles.
Ce qui me tracasse dans cette histoire, c’est l’utilisation me semblant abusive que nous faisons parfois de cette fameuse MDPH d’où l’intitulé provocant : MDPH = fabrique à handicaps.
Je m’explique, quoique, peut-être que le Dr Knock le ferait mieux que moi : « Que voulez-vous, cela se fait un peu malgré moi. Dès que je suis en présence de quelqu’un, je ne puis m’empêcher qu’un diagnostic s’ébauche en moi ».
De prime abord, il peut paraître difficilement envisageable de fabriquer du handicap là où il n’y en a pas. Je le conçois. Rappelons-nous cependant que, à la manière du Dr Knock, nous avons la fâcheuse tendance médecins ou non, à trop fréquemment établir un rapide raccourci entre un symptôme et une maladie, à considérer un simple facteur de risque comme une pathologie à traiter sur le champ. Sans oublier les faux positifs, ces patients que des examens revenus positifs font passer du côté des malades alors qu’ils sont sains. Nous avons donc ici tous les ingrédients pour nous aider à comprendre comment nous fabriquons des malades. Est-il donc si inimaginable d’envisager que nous fabriquons parfois du handicap là où il n’y en a pas forcément ? Ou plutôt la symptomatologie handicapante présentée par certains patients relève-t-elle toujours du champ du handicap et d’une orientation vers la MDPH ? Une telle orientation ne peut-elle pas être contre-productive et entraîner des effets indésirables ?
Illustration avec le jeune Bogdan, petit fripon perturbateur et perturbant. Bogdan est né un trente et un décembre et est scolarisé en moyenne section de maternelle. Il s’agit de sa première année d’école car sa mère ne l’avait pas inscrit en petite section. Bogdan ne parle pas, ou peu, ou très mal, on ne le comprend pas. Par contre il a de la voix. D’après l’enseignante, il ne tient pas en place plus de deux minutes, n’écoute rien, et surtout il tape fréquemment ses petits camarades ce que l’on qualifie en général de trouble du comportement. L’institutrice a tenté de dialoguer avec la mère de Bogdan mais elle est très fuyante. Elle a tenté de faire appel à la psychologue scolaire mais elle est débordée et a tellement à faire avec les plus grands. Elle aurait aimé consacrer un peu plus de temps à Bogdan et en petits groupes, faire appel à un enseignant spécialisé du Réseau d’Aides Spécialisées aux Élèves en Difficultés, mais le poste a été supprimé. L’enseignante a fait ce qu’elle a pu avec les moyens et les connaissances qu’elle possède mais elle n’en peut plus, elle craque. Bogdan perdu au milieu de cette trentaine d’élèves la rend folle. Alors comme la maman ne travaille pas et que Bogdan est infernal, on lui demande de garder son fils à la maison l’après-midi, une matinée d’école, c’est déjà bien trop long, pour lui, pour les autres, pour l’enseignante. Ainsi, Bogdan pourra « enfin » aller chez l’orthophoniste et « surtout » consulter un pédopsychiatre d’ici six à huit moiscar c’est évident, Bogdan est autiste, ou hyperactif, ou dys-quelque chose. L’école, la société, le journal télévisé, la voisine, le cousin de la tante, le médecin démuni, la pression de toute part, même si cela est prématuré, les diagnostics pleuvent dans tous les sens. Le sens, chercher le bon sens. D’ailleurs, en grattant un peu, on apprend qu’un pédopsychiatre a été consulté l’année passée. Le spécialiste évoquait un trouble du développement, avec un retard de langage et des difficultés relationnelles importantes avec ses pairs ainsi que les adultes. Cet enfant nécessite des soins de façon incontournable. Il n’y a pas de fumée sans feu, Bogdan n’est pas normal. Difficultés relationnelles importantes, soins de façon incontournable, soins donc pathologie, on ne soigne que des malades, donc Bogdan est malade, il a un handicap. On a suffisamment d’éléments pour « monter » un dossier MDPH, demander une Auxiliaire de Vie Scolaire, ainsi l’enseignante ne sera plus seule et un adulte dédié aidera Bogdan à l’école. Voilà la solution, il faut MDPHiser Bogdan. D’autant que la grande section arrive à grands pas, qu’il n’a absolument pas le niveau, et que pour envisager un maintien (un redoublement), il faut apparemment passer par la case MDPH. L’incapacité à suivre une scolarité normale dès la maternelle équivaut donc à être dans le champ de la déficience, du handicap, point barre.
Voilà ce qui me tracasse. Je reconnais que les symptômes présentés par Bogdan peuvent engendrer du handicap mais cela ne veut pas forcément dire qu’il est handicapé et qu’il nécessite une MDPHisation même s’il faut bien admettre que tout est organisé dans notre société pour qu’elle représente la seule voie possible.
Imaginons que Bogdan soit né un jour plus tard soit le premier janvier. Il aurait quasiment le même âge mais serait scolarisé non pas en moyenne mais en petite section. Premiers pas dans la vie en collectivité, petite section de maternelle, la grille de lecture de la société sur Bogdan serait peut-être légèrement différente même si cela n’explique évidemment pas tout, loin de là. En admettant justement que des troubles relationnels, un retard de langage, des troubles du comportement puissent parfois trouver leur origine ailleurs que dans la déficience, la pathologie somatique ou psychique, l’artillerie MDPH serait peut-être dégainée moins rapidement.
Dans la vraie vie, Bogdan a pu bénéficier d’orthophonie, de soutien psychologique, de professionnels bienveillants et patients au sein de l’éducation nationale où tout a été fait pour freiner des deux pieds afin d’éviter sa MDPHisation. Quelques années plus tard, Bogdan s’exprime parfaitement bien, c’est un garçon calme et posé, un des meilleurs de sa classe de CE2. Il n’a plus besoin d’orthophonie et fait partie d’une équipe de sport collectif. Ses difficultés relationnelles importantes avec ses pairs ainsi que les adultes semblent donc s’être grandement estompées. Le handicap semble s’être volatilisé.
A partir du moment où il a été protégé des violences que sa maman subissait et de celles qu’il devait subir lui-même de temps à autres, il a investi le langage, la relation à l’autre, il s’est posé, il a fleuri. Je ne suis pas spécialiste de la question mais sans être pédopsychiatre ni « psycho traumatologue », on peut aisément imaginer qu’un jeune enfant normalement en pleine phase de construction présente quelques difficultés lorsqu’il est quotidiennement baigné dans un climat de violences. Ces difficultés se présentant sous la forme de symptômes que l’on retrouve également dans certaines pathologies relevant effectivement du champ du handicap donc de la MDPH.
Que les choses soient claires, je ne cherche pas ici à critiquer telle ou telle institution, l’éducation nationale, la MDPH, la pédopsychiatrie ou je ne sais quoi encore. Je m’interroge simplement sur ce que nous adultes, de notre place d’enseignant, de parent, de médecin, de soignant, de citoyen faisons parfois face à certaines situations compliquées en étant persuadés que c’est le mieux, alors que nous nous engluons encore plus dans les failles de nos organisations et dans les limites de nos schémas de pensées.
Comme il y a des faux positifs avec certains examens, donc des malades en parfaite santé, des cancéreux sans cancer, des hypercholestérolémiques considérés comme malades donc traités alors qu’ils ne risquent rien, des prostatectomies-mastectomies-appendicectomies-chimiothérapies évitables et bien d’autres exemples pourraient suivre, je pense ne pas trop m’avancer en affirmant qu’il y a certainement des personnes MDPHisées alors qu’elles ne relèvent pas du champ du handicap. Cela me tracasse car ces personnes enfermées dans un diagnostic scellé à jamais ne sont-elles pas plus desservies qu’autre chose ? Autrement dit où en serait notre petit Bogdan s’il avait été MDPHisé à tort, orienté dans un institut spécialisé et considéré par son entourage familial comme une personne handicapée ? Aurait-il fleuri ?
Et cela me tracasse également pour toutes ces personnes véritablement handicapées pour lesquelles des délais d’instruction de dossier au sein des MDPH comme les délais d’obtention des aides ou de places en institutions spécialisées sont tout sauf humains, peut-être justement en partie du fait de cette MDPHisation à outrance ? Je pense à ces enfants autistes ayant véritablement besoin d’AVS mais qui restent parfois une année entière à l’école maternelle de leur quartier sans aucune aide.
L’école, ce lieu de paradoxes qui se doit d’accueillir toute l’hétérogénéité du handicap en même temps qu’elle vient participer à surcharger les maisons du handicap en y orientant tout enfant désorienté. Certaines scolarisations dites « inclusions » qui, sans accompagnement adéquat, peuvent parfois mener à s’interroger sur leur pertinence. Un tel propos peut heurter mais en toute franchise, ne donnons-nous pas face à certaines situations complexes de faux espoirs aux parents ? Ne devenons-nous pas maltraitants à la fois envers certains enfants et leurs enseignants ?
L’école, alors qu’on ne lui fournit pas toujours les moyens indispensables à l’accueil du handicap ni les outils de compréhension des autres souffrances, devient dans le même temps ce lieu de pression pour les enfants n’entrant pas dans le moule scolaire. Alors on tente de les faire entrer dans celui de la MDPH, phénomène qui participe à l’embolisation des circuits, à l’allongement des délais d’instruction donc des décisions d’attribution d’aides pour les enfants qui le nécessitent réellement. C’est l’effet boomerang.
Politiquement, la loi de 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées est belle, mais onze ans après, en pratique où en sommes-nous ?
MDPH : fabrique à handicaps ? J’ose espérer que le propos est suffisamment clair pour comprendre qu’il ne s’agit pas ici de tirer à boulets rouges sur la MDPH. Mais de se questionner sur l’utilisation qui est faite de ce dispositif dans lequel nous médecins avons notre part de responsabilités. N’est-ce pas notre rôle de filtrer et de MDPHiser à bon escient ? N’est-ce pas en partie à nous de faire en sorte d’user finement des bons leviers parmi les différents déterminants de santé ? Quant à nos décideurs, la MDPH noyée sous les dossiers ne représente-t-elle pas ce bel alibi politique leur permettant de se défiler face à la nécessité de repenser l’école ou encore la façon de prendre en charge une partie des difficultés éducatives, sociales et familiales des uns et des autres ? A terme, la MDPHisation quasi systématique peut-elle réellement être la réponse adéquate ?
PS : le verbe « tracasser » est utilisé à plusieurs reprises dans ce billet pour son côté très modéré. En réalité, il peut être remplacé par « scandaliser ».
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LES PRO STATS ?
Bien qu’ayant pris certaines distances avec la blogo-twittosphère médicale pour de multiples raisons, le désir de rédiger ce billet m’a pris comme une impérieuse envie de pisser. Mais en y repensant une fois soulagé, je crois en connaître l’origine qui n’est nullement un éventuel problème de prostate.
En fait, je voulais rapidement évoquer ici le sujet des probabilités, des statistiques, des risques.
Si je fouille en surface, je crois me souvenir que j’ai mis pour la première fois le nez sur ce thème lorsque j’étais lycéen, probablement en classe de terminale. On devait appeler ça les proba. Il me semble que j’aimais assez bien jouer avec les chiffres, sachant que mon unique objectif était d’être au point pour le bac, persuadé de n’avoir jamais besoin de ces notions après l’obtention du précieux sésame.
Ensuite, on m’a resservi le plateau de ces jeux de chiffres, calculs de risques, labyrinthes de formules, etc… à la faculté de médecine en première année. On appelait la matière : « Biostatistiques ». J’aimais bien cette dénomination parce que ça le faisait. D’ailleurs, entre pseudo-carabins, on ne parlait pas de « Biostatistiques » mais de « Biostats », ça le faisait encore plus ! Là encore, mon unique objectif était d’être plus qu’au point pour le concours, persuadé de n’avoir jamais besoin de ces notions après le passage de la terrible sélection. A l’époque, je comprenais que parmi les enseignants de biostats, il y avait des statisticiens qui étaient là uniquement pour nous hacher menu le jour du concours. Il y avait également des médecins que je considérais du haut de mon banc de fac comme des nullos n’ayant pas réussi à faire une carrière médicale digne de ce nom. Je ne comprenais d’ailleurs pas trop quelle était leur spécialité. Bref, si j’écris là aujourd’hui en tant que médecin, c’est que j’ai réussi ce fameux concours, dont l’épreuve de « biostats », discipline que je ne crois pas avoir retouchée depuis, bien trop occupé à faire de la médecine, de la VRAIE médecine, avec un stétho autour du cou, et tout et tout.
Résultat : je suis donc médecin, ouais, chouette, génial, super mais je suis une triple buse en statistiques alors que cela pourrait me servir donc et surtout servir les patients tous les jours. Beaucoup plus que connaître sur le bout des doigts l’aspect histologique d’une biopsie de l’artère temporale dans la maladie de Horton, bien que le fait de savoir ça, ben ça le fait !
Pourquoi le fait de manier avec aisance les chiffres et les statistiques est-il indispensable à mes yeux ?
Parce que cela me permettrait d’être plus objectif, scientifique et critique dans mes prescriptions, conseils, discours, décisions, lectures.
Fréquemment en consultation, lorsqu’il est question de vaccinations de nourrisson, des parents demandent : « Et vous docteur, que feriez-vous ? » ou encore « Et vous docteur, vos enfants vous leur avez fait ce vaccin ? ». En général, la simple réponse du docteur (qui sait ou laisse croire qu’il sait)suffit à rassurer les parents mais est-ce très professionnel, très scientifique, très objectif, loyal ?
Lorsqu’il est question de prescription de molécules, n’est-il pas judicieux de prescrire celles qui ont statistiquement fait leur preuve ? N’est-il pas judicieux d’avoir quelques billes pour ne pas se laisser enfumer par des statistiques ou des discours trompeurs sur leur efficacité et intérêt (voir exemple en fin de billet*) ?
Quant au domaine du dépistage c’est peut-être là que nous médecins avons à être armés jusqu’aux dents. Entre le désir humain et aveugle des patients en quête d’immortalité, et le probable futur fleurissement de tests en tout genre promettant la vie sauve en plus de ceux qui existent déjà et que vous n’avez plutôt pas intérêt à critiquer sous peine de recevoir la fessée, nous avons à mon avis à acquérir un discernement solide que seul le maniement aisé des chiffres, probabilités, statistiques pourra nous offrir. Je ne vois pas de meilleurs moyens pour apporter de bons conseils à nos patients.
Si, comme le défendent certains, la médecine est un art, alors c’est peut-être l’art d’être le plus scientifique possible dans ses décisions médicales que l’on acceptera et saura adapter en fonction des choix des patients ?
Pour en revenir à mon impérieuse envie de rédiger ce billet, en voici l’origine. J’ai récemment débuté la lecture d’un livre qui je l’espère comblera en partie mes lacunes abyssales sur l’interprétation des chiffres et des risques. Pour l’instant, cet ouvrage m’éclaire, il s’intitule « Penser le risque – Apprendre à vivre dans l’incertitude » de Gerd Gigerenzer aux Éditions Markus Haller.
Le hasard fait que peu de temps après avoir débuté cette lecture, je suis tombé sur un récent billet de Perruche en Automne traitant du sujet : « Mon test est positif, est-ce que je suis malade ? » http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4894. J’en conseille fortement la lecture.
Je sais que lorsque l’on est étudiant en médecine puis pris par la routine et le rythme du métier de médecin, les stats nous passent largement au-dessus des oreilles. Mais maintenant, avec un peu de recul, je me dis que parfois voire souvent, elles pourraient plus et mieux me servir que mon stéthoscope fièrement exposé autour de mon cou.
Je sais que ce « mieux me servir que mon stéthoscope » peut faire tiquer certains, d’autant qu’il s’agit bien là de l’objet emblématique autour du cou qui hisse le médecin au-dessus des autres humains.
Je sais que parmi ceux qui tiquent, certains n’ont pas jugé utile de cliquer sur le billet de Perruche.
Pour tous les autres mais quand même aussi pour ceux qui tiquent voire ne cliquent pas, voici un petit exemple largement inspiré du livre du psychologue Gerd Gigerenzer enrobé à ma sauce.
Imaginons.
Vous êtes médecin et vous recevez en consultation Jessica en larmes.
Jessica a 40 ans, elle est pleine de vie, en parfaite santé, sans aucun antécédents ni personnels, ni familiaux.
Quelques semaines plus tôt, Jessica s’est rendue chez son gynécologue pour un suivi standard. Elle est ressortie du cabinet avec une ordonnance de mammographie de dépistage sans autre explication que le fameux « mieux vaut prévenir que guérir »… Je caricature volontairement, le prescripteur de cet exemple se trouve être gynécologue mais il aurait pu être médecin généraliste, ça aurait même pu être vous complètement sur les rotules à la fin d’une journée harassante de lourdes consultations.
Le médecin prescripteur n’étant pas disponible pour assurer le service après-vente de son acte, vous voici donc en face de Jessica en larmes, avec manque de bol ses clichés de mammographie positifs à la main.
Que dire à Jessica pour qui le monde vient de s’écrouler ?
On peut lui dire que cet examen n’aurait jamais dû être prescrit dans son cas, mais il n’est pas sûr que cela la rassure beaucoup, et voilà, maintenant que c’est fait et que le résultat l’a fauchée en plein vol, on est dans de beaux draps.
On peut être contaminé par sa tristesse et son angoisse, donc amplifier le phénomène et se rassurer soi-même plus que la rassurer elle en demandant de toute urgence des explorations complémentaires. De toute façon, vu son état, on peut comprendre qu’elle souhaite aller plus loin et le plus vite possible mais on peut imaginer qu’elle veuille aussi savoir ce que signifie ce résultat positif. Jessica est-elle atteinte d’un cancer du sein avec certitude ? Ou la probabilité qu’elle en soit atteinte avec ce résultat positif est-elle de 99 %, 95 %, 90%, 50 % ?
On peut mettre son costume de scientifique et lui présenter des données comme on les trouve trop souvent dans les livres et articles médicaux :
-Jessica, ne vous inquiétez pas… Hmmm… La probabilité pour qu’une femme de 40 ans développe un cancer du sein est d’environ 1 %. Hmmm… Si elle a un cancer du sein, la probabilité pour que le résultat d’une mammographie soit positif est de 90%. Hmmm… Si au contraire elle n’a pas de cancer du sein, la probabilité pour que le test soit malgré tout positif est de 9 %. Hmmm… Vous allez mieux ? Vous êtes rassurée ? Hmmmmmm…
En général, avec cette façon de présenter les choses, on a perdu tout le monde, et on n’a rassuré personne. Et vous ? Quelle est la probabilité pour que Jessica avec sa mammographie anormale ait développé un cancer du sein ? 95 % ? 90 % ? Beaucoup plus ? Un peu moins ?
Tic tac tic tac, le sablier est retourné. Posez vos opérations, calculez, torturez-vous l’esprit, perdez-vous dans le labyrinthe des pourcentages. Jessica vous observe avec angoisse, vous le pro des stats.
Voici maintenant une autre façon de présenter les mêmes informations.
Considérons 100 femmes. Une d’elle est atteinte d’un cancer du sein et la mammographie sera très certainement positive dans son cas. Sur les 99 qui n’ont pas de cancer du sein, 9 auront également un résultat positif. Ainsi 10 femmes en tout auront une mammographie positive. Combien de femmes sont-elles vraiment atteintes d’un cancer du sein parmi ces 10 femmes ayant un résultat positif ?
Élémentaire mon cher Watson : il est évident qu’une seule femme sur les 10 dont le résultat est positif a effectivement développé un cancer du sein. Soit une probabilité de 10 % et non 90 %, ce qui change tout de même assez profondément les données du problème de Jessica noyée dans ses larmes non ? (Entre parenthèses, pour le moment, devant ce cas clinique fictif, vous ne devriez pas avoir eu besoin de saisir votre stéthoscope ;-)).
Évidemment, cela ne transforme pas le résultat de la mammographie de Jessica en bonne nouvelle, mais notre rôle de médecin n’est-il pas de fournir des informations claires à nos patients ?
Et surtout, n’est-il pas judicieux de leur fournir ce genre d’informations avant la prescription de ce type d’examen ? Mieux vaut prévenir que guérir…
Carabins, délestez-vous un temps de votre stétho et sprintez assister à vos cours de statistiques !
Patients, si votre médecin vous propose un examen de dépistage, demandez-lui ces quelques informations. Et s’il ne vous en propose pas, vérifiez que la prescription d’un de ces examens ne se soit pas glissée par automatisme, par réflexe parmi d’autres. Je pense par exemple à Robert, 50 ans, venu réclamer à son médecin traitant le contrôle de son taux de cholestérol et qui repart pour le même prix et pendant qu’on y est avec la prescription en sus du bilan lipidique d’un dosage de PSA sans explication aucune sur ce dernier.
Inégalité des sexes oblige, je pense aussi à Rihanna enceinte et radieuse, 25 ans, à 10 000 années-lumière d’imaginer le coup de froid qui l’attend lorsque son médecin lui proposera un triple test pour dépister une éventuelle trisomie 21 entre autres. Je la vois, d’un côté, Rihanna, silencieuse, perdue dans des explications complexes et floues donc terriblement angoissantes. Et je vois son praticien, de l’autre côté, pris par le temps quel que soit son mode d’exercice, empêtré dans la multitude de choses qu’il doit gérer en plus de la proposition obligatoire de ce test.
Bref. Donc nous médecins, devrions-nous devenir des pros des stats ? Je ne l’espère pas car en ce qui me concerne, il y a un sacré boulot. Mais tentons tout de même d’être les mieux outillés possible pour avoir les idées claires histoire d’accompagner convenablement nos patients.
*Un dernier petit exemple pour la route dont l’âme est tirée de ma lecture du moment :
Prenons le médicament P dont le but est de faire diminuer le taux de cholestérol de personnes présentant une hypercholestérolémie.
Le médicament P a été étudié pendant 5 ans sur 1000 patients présentant une hypercholestérolémie.
La conclusion de l’étude est largement reprise par la presse spécialisée et grand public de la façon suivante : « Les patients présentant une hypercholestérolémie peuvent rapidement diminuer de 22 % leur risque de décès… en prenant le médicament P. »
La majorité d’entre nous, non médecins comme médecins, comprendra que sur 1000 personnes atteintes d’hypercholestérolémie, 220 éviteront la mort grâce au traitement.
En réalité, ce n’est pas le cas car ce 22 % correspond à la réduction du risque relatif. Pour connaître le nombre de morts évitées grâce au traitement P, il faut lire plus en détail l’étude en question. En lisant ce rapport, on découvre que sur 1000 patients traités pendant 5 ans, 32 sont décédés, alors que sur 1000 patients traités par un placebo, 41 sont décédés. 9 décès ont donc été évités grâce à P ce qui correspond bien à 22 % (9/41).
Si l’on présente les choses en réduction absolue du risque, cela donne 9 décès en moins sur 1000 patients = 9/1000 = 0,9 %. Tout de suite, ça le fait moins.
On peut ainsi déduire que pour qu’un patient tire bénéfice du médicament P, il faut en traiter 111, 9/1000 équivalant environ à 1/111.
Présentées de cette façon-là, les données sont moins flatteuses pour la molécule P, mais beaucoup moins trompeuses. En revanche, on peut aisément imaginer que si l’on souhaite booster les ventes du médicament P, mieux vaut parler exclusivement de réduction du risque relatif.
Billet inspiré de :
-
Penser le risque – Apprendre à vivre dans l’incertitude. Auteur : Gerd Gigerenzer. Éditions Markus Haller
-
Mon test est positif, est-ce que je suis malade ? Auteur : Perruche en Automne sur son blog médical : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4894
-
Risk literacy in medical decision-making. How can we better represent the statistical structure of risk ? Auteurs : Joachim T.Operskalski ; Aron K. Barbey. Science 22/04/2016. Article consultable en lien sur le billet de Perruche, les plus curieux pourront aller jusqu’à lire les références en fin d’article qui mentionnent à trois reprises un certain G. Gigerenzer. La boucle est bouclée, on devrait pouvoir sortir du labyrinthe.
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LES DANGERS DU MIROIR OU LE CARROND ?
Si je m’installe face à un miroir, que je lève la main droite en jurant de dire toute la vérité, rien que la vérité, j’observe que mon reflet fait exactement la même chose, en même temps, sans aucun décalage possible. Personne ne peut plus me ressembler ni mieux me mimer que ce reflet.
Personne.
Rien ne peut nous opposer.
Pourtant.
Pourtant, à y regarder de plus près, lorsque je lève la main droite, c’est la main gauche de mon reflet qui se lève. Finalement, mon reflet si semblable n’est-il pas mon opposé ? Mon opposant ? Du coup, où est la vérité ?
Mon constat est le suivant : dans de nombreux domaines, notre société fonctionne beaucoup trop en miroir et je me demande si cela n’est pas dangereux.
Globalement il me semble que c’est ainsi que se pratique par exemple la politique dans notre pays : la gauche / la droite, je fais / tu défais, tu es bling bling / je suis normal. Au fond la méthode est sensiblement la même d’un côté comme de l’autre jusqu’à ce que le mouvement de balancier profite tantôt à l’un tantôt à l’autre pour l’accession au pouvoir, le perdant se retrouvant alors dans l’opposition. L’opposant jette ensuite toutes ses forces pour se présenter comme l’antireflet de façade du gouvernant, seul recours possible pour sauver le pays. La méthode me semble dangereuse car l’opération ne peut se répéter à l’infini. A un moment le peuple y perd ses repères, se lasse, une partie s’écarte du jeu pendant qu’une autre se laisse tenter par l’opportun qui réussit à faire passer les deux principales forces du même côté du miroir.
On peut se demander pourquoi parler politique sur un blog médical. Tout simplement parce que la santé est étroitement liée à des choix politiques. L’organisation du système de santé, c’est de la politique. Ne parle-t-on pas de politique de prévention, de politique vaccinale, de politique de santé publique, de loi santé, et j’en passe ? Nous avons un ministre de la santé qui fait chaque jour de la politique. Mais tous les autres ministères ont une part de responsabilité sur notre santé : l’environnement, l’économie, l’intérieur, une partie des décisions prises dans chaque ministère peut rejaillir sur notre santé. Voilà une première raison justifiant de parler politique sur un blog médical. La seconde raison est qu’à mes yeux la communauté médicale (où l’on peut parfois observer comme en politique une quête de pouvoirs) connaît le même travers que le monde politique, à savoir : fonctionner en miroir. Le miroir dans lequel on voit son semblable et celui où l’on voit son opposant. Dès le concours de première année à la faculté de médecine, le seul objectif est de tuer tous ses rivaux, nos semblables qui sont tous là pour nous barrer la route. Une fois la haute barrière du concours franchie, l’étudiant commence à mimer ses aînés des promotions supérieures, puis le jeune interne. Après six années de mime, vient alors le second concours bien qu’appelé examen, pour devenir interne de spécialité. Sachant que parmi les spécialités, on a les « vraies », et la pas « vraiment vraie » pour ne pas dire la « fausse » : la spécialité en médecine générale. On ressent très tôt durant les études cette opposition : médecin généraliste / médecin spécialiste.
Une fois la seconde barrière franchie, l’interne mime fréquemment l’assistant chef de clinique, et/ou le chef de service. Il se met à reprendre quelques-unes de ses formulations, de ses intonations, de ses prescriptions jusqu’à ne plus savoir s’en débarrasser.
Nous fonctionnons en miroir ressemblant, en reflet, puis si vient le temps de devenir calife à la place du calife, nous fonctionnons en miroir opposant. La gauche / la droite, le bling bling / le normal, je fais / tu défais, la quête de pouvoir.
Pour nous construire, nous semblons avoir besoin d’identification puis de rivalité, il faut un gagnant et un perdant. A la fin, le gagnant se regarde dans le miroir narcissique, c’est moi le plus beau, le plus fort, oh miroir mon beau miroir, dis-moi qui est la plus belle. Et ainsi de suite, l’histoire avec ses bons comme avec ses mauvais aspects se répète et se sème ailleurs.
Autre exemple : médecins libéraux / médecins hospitaliers. On raffole de la caricature reprise en chœur par certains médias : l’hospitalier étant ce médecin vertueux noyé par l’afflux de patients que le libéral, trop occupé à gérer sa fortune colossale, ne reçoit plus. Ou inversement, le libéral faisant beaucoup mieux, beaucoup plus vite et pour beaucoup moins cher ce que l’hospitalier met des plombes à faire et pour un coût faramineux. On est en permanence dans la division, l’exagération avec pour finalité de monter un camp contre l’autre. Le médecin homme ancienne génération dégoulinant de dévouement dispo 24/24 7j/7qui accourt à domicile en moins de deux versus la jeune doctoresse qui n’est jamais là cette feignasse. Et que dire du CHU, cette usine à malades maltraitante, remplie de médecins inhumains et tordus alors que tous les médecins hors CHU sont des saints ! On ne peut nier qu’il y a des choses à redire sur l’institution hospitalière, que certains comportements de médecins, de chefs de services, de PUPH envers les patients, les soignants, les étudiants sont exécrables. Cela doit être d’ailleurs dénoncé. Il ne faut pas pour autant occulter tout ce qui s’y fait de bien. Personnellement, je me souviens avoir été heurté soit directement, soit indirectement par le comportement ou les propos de certains internes, médecins, professeurs lorsque j’étais étudiant en médecine au sein d’un CHU. Mais j’ai aussi en mémoire de nombreux professionnels très humains et très pédagogues qui restent encore aujourd’hui des références dans mon parcours. On peut à l’inverse rencontrer des médecins généralistes qui sont de véritables ordures, mimant à l’excès voire dépassant les plus sombres aspects de certains de leurs confrères hospitaliers. Les dangers du miroir.
Ainsi, le principe du reflet-antireflet s’observe durant les études médicales puis traverse nos statuts, fonctions, institutions. Mais c’est un schéma que l’on retrouve également dès que l’on aborde un thème médical avec les « pro » d’un côté et les « anti » de l’autre. Il est quasiment impossible de présenter de façon plus pondérée, plus nuancée. Vous vous interrogez sur la pertinence d’un vaccin, d’un examen de dépistage, d’un traitement, aussitôt vous êtes quasiment catalogués comme contre, anti, représentants masqués des ligues extrêmes. Les médias en font alors leurs choux gras et ont me semble-t-il une influence et un pouvoir tel qu’ils devraient se méfier du danger du miroir. Lorsque dans un journal ou une émission la question suivante est posée : « Faut-il être pour ou contre la vaccination ? », le seul objectif est de faire du chiffre, de l’audience en faisant s’étriper deux camps qui ne permettront pas au profane d’y voir plus clair. Chaque camp y glane quelques nouvelles recrues pendant qu’une majorité s’en éloigne. On aborde des questions sous le règne de la globalisation et du zapping alors qu’elles mériteraient du temps, du détail, de la contextualisation, de l’individualisation. On retrouve le principe du débat politique avec les leaders des camps opposés sur le ring.
A l’ère où prime l’image, le paraître, il semble bien compliqué de se passer d’un miroir. Et si on le laissait de côté de temps en temps, si on décidait de descendre du ring et de dégonfler les pectoraux pour faire un ou deux pas de côté histoire de sentir en toute humilité s’il n’est pas possible de voir certaines choses autrement.
Puisque l’image est importante, voici celle que j’ai envie de partager. Elle aide à comprendre ce que j’entends par « dangers du miroir ».
On peut s’étriper sur un ring durant des siècles en meuglant :
-De ma place, et tous ceux qui me suivent sont d’accord, il s’agit ici d’un carré.
-Objection ! Tout le monde sait que c’est un rond.
-De ma place, et tous ceux qui me suivent sont d’accord, il s’agit ici d’un carré.
-Objection ! Tout le monde sait que c’est un rond.
-Arrêtez vos âneries ! Toutes les études mènent à la conclusion qu’il s’agit d’un carré ! Il n’y a pas à discuter.
-Mais puisque je vous dis nom d’une pipe que c’est un rond, triple andouille !
Peut-être qu’en prenant le temps de la réflexion avant de foncer tête baissée, en faisant quelques pas de côté tout en relevant la tête et en s’écoutant, on pourrait arriver à un consensus afin de s’approcher non pas de la vérité (un cylindre) mais d’une solution raisonnable. Ici, le carrérond : le carrond.
Si je m’infiltre dans l’intimité d’une relation médecin / patient, ne retrouvons-nous pas ce fameux miroir ? Lorsqu’un médecin tombe malade, ne dit-on pas qu’il passe de l’autre côté du miroir ? Si je reprends mon image ci-dessus et que je balaie le rond comme le carré pour accepter de perdre un peu de pouvoir en approuvant l’idée du « carrond », n’est-ce pas la meilleure solution pour tenter d’exercer une médecine basée sur des preuves (1) tout en partageant les décisions avec le patient (2) ?
Revenons à la question initiale qui devrait normalement s’être légèrement éclaircie : les dangers du miroir ou le carrond ?
Si je m’infiltre dans l’intimité d’une relation médecin / patient, ne retrouvons-nous pas ce fameux miroir ? Lorsqu’un médecin tombe malade, ne dit-on pas qu’il passe de l’autre côté du miroir ? Si je reprends mon image ci-dessus et que je balaie le rond comme le carré pour accepter de perdre un peu de pouvoir en approuvant l’idée du « carrond », n’est-ce pas la meilleure solution pour tenter d’exercer une médecine basée sur des preuves (1) tout en partageant les décisions avec le patient (2) ?
Revenons à la question initiale qui devrait normalement s’être légèrement éclaircie : les dangers du miroir ou le carrond ?
Je ne saurais m’exprimer pour la politique mais pour la médecine, face aux dangers du miroir, même s’il a sans doute ses limites et qu’il impose une stricte indépendance, je suis un fervent partisan de la voie du consensus. C’est ce que je me disais encore ce matin, en m’admirant me regardant dans le miroir…
(1) Voir ici le sens donné par Docdu16 à l’ EBM
(2) Le Dr JB Blanc parle très bien de ce sujet ici : La prise de décision partagée en médecine générale.
(1) Voir ici le sens donné par Docdu16 à l’ EBM
(2) Le Dr JB Blanc parle très bien de ce sujet ici : La prise de décision partagée en médecine générale.
Publié dans histoire de réflexions
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PARADE DOCS
Durant les fêtes de fin d’année, j’ai eu la visite de ma belle-sœur, son mari, mon neveu et mes trois nièces. Ils vivent près de Londres, mon beau-frère est Anglais. Mes visiteurs British ont investi les lieux pour quelques jours. Durant ce séjour, d’autres convives ont pu apercevoir, posé sur un meuble du séjour, un livre écrit en anglais.
Nous étions dix sous le même toit. Quatre Français et demi, cinq Anglais et demi, ma belle-sœur étant quasiment Franglaise. Il y avait donc statistiquement plus de chances que le livre soit lu du côté anglais. On pouvait d’ailleurs occulter les statistiques et en tirer dès ce stade de réflexion la conclusion suivante : Un livre écrit en anglais par une Ecossaise dans un lieu où sont rassemblés plusieurs Anglais ne peut qu’appartenir à un Anglais. C’était sans compter sur certains paradoxes.
« Experts can be a source of bias simply because they are experts »
Du côté des quatre Français, il y avait deux enfants trop jeunes pour lire ce type de livre et de toute façon trop jeunes pour lire un pavé de 300 pages en anglais. Ce qui faisait du 5 ½ / 2 ½ pour l’Angleterre.
Ajouté à cela que mon niveau d’anglais est largement moins bon que celui d’un ancien président énervé en visite à Jérusalem il y a une vingtaine d’années :
On tombe à Angleterre : 5 ½ / France : 1 ½
J’ai fait anglais première langue non-stop de la sixième à la terminale, soit sept ans.
J’ai validé l’épreuve d’anglais au bac.
J’ai fait de l’anglais médical en première année à la fac de médecine avec épreuve au concours.
J’ai queuté la première année, donc j’ai refait une première année avec de l’anglais médical et re-concours.
J’ai gagné.
J’ai continué l’anglais médical jusqu’en cinquième année de médecine, soit sept ans + six ans = treize ans d’anglais dont six d’anglais médical pour arriver au constat implacable que je suis une brelle en anglais. Toutes ces années (plus que mes études de médecine) pour un tel résultat, c’est con hein. D’autant que pour se tenir informé dans de nombreux domaines mais notamment en médecine, le fait de lire et comprendre aisément l’anglais facilite grandement la tâche.
« Some doctors had built their professionnal lives around PSA screening. They had everything to lose from denouncing –or even expressing doubts- about a test that was their bricks and mortar. »
Donc nous avons vu que le livre posé sur un meuble de mon séjour a statistiquement plus de chances d’être lu par un des cinq Anglais et demi. Nous avons compris que malgré le nombre d’années, je suis une buse in english même si je m’efforce de lire de temps à autre un ou deux articles de médecine dans cette langue.
« The only fertility test that really counts is having sex. »
Paradoxalement, c’est bel et bien moi qui lisais ce livre. Je crois même que je l’ai compris. Il faut dire que j’en étais probablement une victime idéale. Celui qui m’a conseillé de le lire ne s’est pas trompé et je l’en remercie publiquement. Peut-être même qu’en chinois ou en russe, j’aurais réussi à comprendre l’esprit de ce livre tellement il me parlait.
« I truly believe that without acting on the evidence it’s easy to harm, maim or kill patients, even when you think you are doing good. »
Avec mon beauf Anglais, entre deux cuisses de dinde de Noël et trois verres de vin, on a parlé. On a parlé politique, David Cameron / François Hollande, foot, Chelsea / PSG, rugby (dont les fabuleuses prestations de nos équipes respectives lors de la dernière coupe du monde), bière, des trucs de beaufs quoi. Mais on a aussi parlé médecine, système de santé, NHS (National Health Service), GP (General Practitioner : médecin généraliste en anglais), etc…
Lui, il n’est pas du tout dans le monde de la santé mais ça m’intéressait d’avoir sa vision de patient anglais. Moi, j’ai un petit orteil dans le monde de la santé et pour de rire, je le toisais en affirmant haut et fort qu’en France on a le meilleur système de santé au monde.
« Real life medicine is not a ‘point in time’, paper-based exercise. It is a relationship flowing over months and years. »
Pour lui prouver, je lui ai redemandé de me préciser son vécu de patient durant l’épisode de grippe H1N1 d’il y a quelques années.
« Who decides what doctors do : pharma, politicians or patients ? »
Alors en Angleterre, d’après un patient anglais, mon beauf, lorsque tu présentais des symptômes de grippe pendant la fameuse pandémie de 2009, tu devais téléphoner à un numéro précis pour répondre à un questionnaire. En fonction des réponses, à la fin de l’interrogatoire, sans aucun examen clinique, tout se faisant à distance, sans médecin et par téléphone, on te disait si tu devais ou non prendre du Tamiflu. Si oui, on te donnait un code un peu comme quand tu dois changer ta box, ce code permettant d’aller te faire délivrer ta dose de Tamiflu.
« As a medical student and then junior doctor, I had a happily innocent view on healthcare charities. »
Évidemment moi, médecin français, je me suis ré-offusqué en entendant qu’une prescription de Tamiflu puisse se faire par simple appel téléphonique sans interrogatoire ni examen clinique réalisés par un médecin. C’était peut-être le moyen qu’ils avaient trouvé là-bas outre-Manche pour limiter la consommation de Tamiflu à tout-va. Mais moi, médecin mesquin, je me suis demandé si tu ne gagnais pas le gros lot à chaque appel et que quelles que soient les réponses, on te délivrait le code magique pour vendre un max de doses de Tamiflu.
« Money. Where it comes from is important…… We are not good at telling when we are influenced. »
Pour illustrer notre meilleur système de santé au monde, j’ai re-raconté l’œuvre bachelorette de notre Roselyne alors ministre de la santé qui commandait pendant ce temps-là des cargos de vaccins à disperser dans les vaccinodromes alors qu’il était déconseillé de regrouper de nombreuses personnes en un même lieu. Le meilleur système de santé au monde !… Tout dépend de quoi, de qui et de quand on parle en fait.
« Medicine likes to think of itself as a useful and powerful force for good. But you have to know that you really are good. »
Pour nous remettre de nos émotions et faciliter notre digestion, mon beauf et moi on s’est enfilé un trou normand.
« It is easier to do things than not do – harder to sit on hands than it is to write a prescription. »
Ensuite, mon beauf a tenté de me réexpliquer l’organisation de la médecine générale en Angleterre, le National Health Service (NHS), l’hôpital. Le tout enrichi des réflexions de ma belle-sœur qui sait comment ça fonctionne en France tout en étant maman de quatre enfants en Angleterre donc susceptible d’avoir eu recours de temps en temps à la médecine. Premier point et non des moindres, d’après ce que j’ai compris (je rappelle qu’il s’agissait d’un repas familial arrosé), en Angleterre, pays me semblant plus libéral que la France, les médecins généralistes ne sont pas payés à l’acte. Ils sont souvent regroupés au sein de structures avec des « nurses », certains médecins pouvant avoir des parts de la structure, d’autres pouvant en être salariés. Je ne sais pas si c’est bien, mieux, ou pire qu’en France, mais apparemment ça marche ainsi. Pour faire simple alors que c’est compliqué, les médecins sont rémunérés non pas à l’acte mais en fonction du nombre de patients inscrits auprès du cabinet et d’un certain nombre de critères comme les vaccinations effectuées, les frottis de dépistage réalisés etc… Plus grand est le nombre de critères atteints, plus importante est la somme d’argent versée au cabinet de GPs.
« The autority of medicine enjoys displays of instruction and activity, it is so much harder to question and doubt it. »
Mais le patient anglais n’honore pas le GP par le versement de quelques livres en fin de consultation comme le fait le patient français avec ses euros même si la transaction ne devrait presque plus se voir d’ici quelque temps lorsque le tiers-payant imposé entrera en fonction, ce qui selon certains fonctionnarisera les médecins libéraux français, peut-être les mêmes qui disent que les GPs sont des fonctionnaires. La réalité me semble plus complexe, ces raccourcis devant sans doute être allongés de quelques nuances.
« Our perceptions of what might harm or maim us become skewed instead by what is popular. »
Remettons-nous du côté du consommateurpatient anglais, mon beauf. Lui et ma belle-sœur pouffèrent de rire lorsqu’on relata qu’en France on court encore trop souvent, non le verbe est faible, on sprinte chez le MG pour des pathologies bénignes comme des rhinopharyngites ou des gastroentérites. Voire on jaillit des starting block au premier gargouillis intestinal, à la moindre microgoutte au nez, au cas où des fois que parce que ça tombe toujours sur les bronches et y a le baptême de la nièce ou le week-end au ski (Quand j’écris ça, je n’incrimine pas les patients, nous médecins avons notre large part de responsabilité dans ce constat).
« I believe it’s important that doctors act as profesionnals who can put aside self-interest and vested interests in order to serve patients well. »
Le plateau de fromages qui puent est arrivé au milieu de notre discussion sur les vaccinations, l’otite, l’angine, la vitamine D chez l’enfant et les antibiotiques. Mon beauf a dit un truc du genre et avec l’accent British : « mes quatre enfants ont souvent été malades mais ont rarement pris des antibiotiques, je pense qu’en France ils en auraient eu beaucoup ». Moi j’ai fanfaronné « mais non puisque je te dis qu’on a le meilleur système au monde, we are the best of the world, we are the world, guy ! » même si dans ma tête je pensais à ces litres d’antibio déversés chaque jour dans les gorges des gamins pour trois fois rien sans parler des pelles à charbon de cortisone que nos petites trognes se mangent dès que ça tousse un peu.
« I have vague ambitions of opening, one day, an evidence-based pharmacy »
« Most pharmacies contain far, far, more. »
« Lots of stuff you see heaving on pharmacy shelves is not there because it has been evidence approved. »
Mon beauf ne comprenant pas que nous en France nous mangeons du fromage moisi comme le Roquefort, on est vite passé au dessert en faisant un petit détour par un trou bourguignon histoire d’accorder nos cornemuses avec la Normandie et fighter une ou deux éventuelles Listeria blotties dans un Epoisses (la prévention, y a que ça de vrai…). Lui et ma belle-sœur ont fini par lâcher qu’en Angleterre, quand on est vraiment malade, qu’on a vraiment besoin de médecins pour des trucs pas cool, c’est pas si rose que ça.
« The more likely you are to need help, or to benefit from medical care, the less easy it is to access it. »
CONCLUSION :
Voilà. J’aurai réussi à écrire tout un billet sans queue ni tête en survolant le cœur du sujet initial. J’aurai partagé quelques bribes de conversation et quelques plats de mon menu de fêtes lors de la visite de mon beauf anglais. J’aurai esquivé, brodé, théâtralisé.
« Medical ethics needs separation from tansient political will. »
En résumé, j’ai fait le doc, j’ai paradé, j’ai fait la parade du doc sans vraiment parler du fond de ce livre : The patient paradox de Margaret McCartney. Un livre fouillé, argumenté, éclairant, une sorte de No mammo de Rachel Campergue mais qui balaie plus largement de vastes domaines de la médecine générale. Je n’aurai pas parlé de ce qui m’a le plus estomaqué, ce que le docteur McCartney écrit sur le frottis cervico-vaginal, sur l’autopalpation mammaire, et sur bien d’autres thèmes.
« The patient paradox : the less ill you are, the more care you get. »
Beaucoup de choses ont déjà été très bien détaillées ici chez le doc du 16.
« Good choices need good information. »
L’objectif de ce billet n’est autre que d’encourager la lecture de cet ouvrage indispensable pour les curieux et ceux qui ont choisi de se poser des questions pour avancer, ceux qui tentent d’éviter peut-être la trop fréquente posture de l’imposture.
« More health screening may mean that we spend a good portion of our lives being tested for diseases we were never going to get, or enduring treatments that were never going to change when or how we died. »
Pour ceux qui sont réticents car frileux à l’idée de lire un bouquin en anglais, je promets que mon niveau est très modeste. J’ai volontairement repris sans les traduire des extraits que j’estime parlants. Faites le test de lire ces phrases en rouge. Si vous comprenez et que ça vous parle alors allez plus loin, lisez le livre.
« Good science starts with the acceptance that we don’t know the answer to a problem. »
Si vous comprenez mais que ça ne vous parle pas alors un petit effort, allez encore plus loin et lisez-le quand même. Pour ceux qui ne comprennent absolument rien, mais qui pensent que ça peut leur parler, ne vous mettez pas à l’anglais, ça serait trop long. Il est dommage qu’aucune traduction n’existe et ne soit à l’ordre du jour. Le monde de l’édition étant ni mieux ni pire que le reste des mondes, à savoir que l’objectif d’un livre est qu’il se vende pour faire du fric, on peut aisément imaginer que la traduction française de The Patient Paradox ferait un bide à côté de grandes œuvres littéraires comme les frasques trierweileresques ou les saillies zemmouriennes. Mais si on met en priorité la santé, l’amélioration des connaissances, l’intérêt et le choix éclairé des patients avant le fric, si on imagine que le livre traduit pourrait être commandé par un grand nombre de bibliothèques universitaires médicales, tous les départements de médecine générale, une flopée d’enseignants en médecine générale, de professeurs universitaires, de médecins généralistes, d’étudiants en médecine et bien sûr de patients car c’est au grand public que ce livre est avant tout destiné, et que comme par miracle une large brochette de médecins se partageant l’espace médiatique hexagonal en assure la gracieuse promotion, alors le bide ne serait peut-être pas si gros que ça. La brochette est fournie. Là tout de suite en quelques secondes me viennent déjà des noms : Dr M. Cymes, Dr A. Karembeu, Dr G. Kierzek, Dr JD. Flaysakier, Dr P. Pelloux, Dr JF. Lemoine, Dr A. Ducardonnet, bref, ils sont en nombre aux antennes et au passage la féminisation de la médecine ne semble pas encore avoir atteint la médecine médiatique. Non je déconne, ne croyons pas au père Noël. Soyons lucides. On ne peut compter que sur le bouche à oreille, alors lisez et passez ou traduisez à votre voisin.
« When patients become customers, they lose the protection that proper medical professionalism should provide. »
À votre santé !
Publié dans Margaret McCartney, The patient paradox
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QUOI DE NEUF DOCTEUR ?
Il y a dans le domaine médical énormément de choses intéressantes à lire pour se tenir déforméinformé. Le choix et le tri ne sont pas toujours aisés.
Alors que je n’ai pas encore terminé l’excellent ouvrage conseillé il y a quelques semaines par un confrère blogueur, premièrement parce que je ne suis pas des plus à l’aise avec la langue de Shakespeare, mais aussi parce que je hume ce livre comme un bon vin, une consœur est venue perturber ma matinée du 31 décembre dernier. Elle m’a dit pleine d’enthousiasme : « j’ai un truc à te faire lire, je te connais, je sais que ça va te plaire ».
Évidemment, les mots de ma consœur comme le titre de la revue ont suffi à attiser ma curiosité.
J’ai alors plongé avec mes brassards dans les pages de cette revue médicale à la recherche de l’article conseillé si confraternellement.
Cela a confirmé la fine expertise de ma consœur puisqu’elle me connaît bien et sait en effet ce qui peut me plaire. Une indéniable experte. D’ailleurs, moi aussi je la connais plutôt pas mal, tout du moins suffisamment pour partager le même lit et que deux enfants soient nés de notre amour. Oui, en plus d’être l’expert l’un de l’autre, nous sommes amoureux. L’amour rendant aveugle, nous voici donc dans une situation d’expertise en double aveugle, ce qui tout le monde l’aura compris, laisse peu de place aux doutes, encore moins aux biais. A moins que… Non je n’ose y penser… A moins que l’évidence de la science vienne s’immiscer dans nos certitudes et qu’un test de paternité fasse voler en éclats notre aveuglante expertise ? Non non non non non non ! Elle est la mère de mes enfants, j’en suis le père, impossible que la médecine m’en fasse devenir l’ex-père. Alors revenons à notre revue qui retrace les principaux bouleversements de la pédiatrie survenus durant l’année 2015.
Ce numéro est une succession d’articles écrits chacun par un expert de la question du type :
« Quoi de neuf en infectiologie pédiatrique ? »
« Quoi de neuf en vaccinologie française ? »
« Quoi de neuf en pneumologie pédiatrique ? »
Et ainsi de suite. Bien entendu, le risque pour un médecin recevant des enfants en consultation de ne pas lire la réponse à la question posée est de ne pas être au courant des nouveautés, donc de mettre en péril la santé de ses petits patients.
Sur les conseils de ma consœur experte épouse, j’ai donc parcouru l’article intitulé :
L’article est divisé en une demi-douzaine de chapitres et j’ai été plutôt rassuré car apparemment, je n’ai rien loupé de majeur sur la question en 2015. Je me suis tout de même arrêté sur un chapitre :
Reconnaissons que le titre de ce chapitre claque. Je me suis dit : « la vache ! ». Et aussitôt j’ai imaginé tous ces enfants à qui je n’ai jamais prescrit de prise de sang pour rechercher une carence martiale, tous ces enfants potentiellement anémiés, toutes ces poches de sang qui auraient pu servir à transfuser d’autres patients si je n’avais pas négligé ce problème majeur de santé publique. Très honnêtement, je me suis fait peur. Pour me rassurer rapidement, j’ai lu le chapitre où je pensais trouver quand et à quel intervalle dépister et contrôler une carence martiale chez l’enfant. Oui, moi, petit médecin de terrain, j’ai besoin des conseils avisés de l’expert, que dois-je faire ? Quand ? Combien de fois ? A partir de quand je traite ? Combien de temps ? Quelles sont les complications à éviter, surveiller ? Que dois-je vérifier ?
Finalement, j’ai été un peu déçu car le chapitre n’a pas répondu à mes questions. De plus il a augmenté mes peurs perdu que j’étais dans des successions de chiffres et d’études qui en mettent plein la vue. On y confirme que la carence en fer est bien un problème majeur de santé publique sur le continent européen. On y apprend que des apports insuffisants en fer sont notés chez environ 30 % des enfants après l’âge de 1 an en France, que la prévalence de l’anémie par carence martiale –stade le plus sévère de la maladie- est inférieure à 5 % en Europe du Nord. J’aurai donc découvert que la carence martiale est une maladie, avec différents stades, dont l’anémie est le plus sévère. Mais rien n’est dit pour la traquer, la débusquer.
En revanche et fort heureusement, l’expert nous rassure dans sa conclusion sur la carence martiale :
« Ces travaux soulignent l’importance des formules infantiles pour assurer les apports en fer chez l’enfant de 0 à 36 mois, et notamment celle du lait de croissance après un an. »
J’aurais aimé trouver dans cette conclusion limpide un lien vers l’étude sur laquelle l’expert s’appuie pour affirmer tout cela, mais rien de rien. C’est peut-être un oubli. Ou alors il n’a pas jugé utile de mentionner ce type de renseignement. Du coup si quelqu’un a un papier fiable sur lait de croissance-carence martiale-anémie, je suis preneur. Merci.
Il y a vraiment énormément de choses intéressantes à lire pour se tenir déforméinformé. Le choix et le tri ne sont pas toujours aisés, vraiment.
Parce que par exemple, juste un peu avant le chapitre sur la carence martiale, il y en a un sur l’obésité. Alors que comme je l’ai déjà écrit plus haut, j’ai un livre très éclairant à terminer, que je ferais mieux de poursuivre cette lecture, car j’aurai probablement des choses à en dire et à partager, ben non, j’ai lu le truc sur l’obésité. Pourtant vu le titre, j’aurais pu passer à autre chose. Mais il y avait mon experte qui m’avait dit : « Si si, je te promets que ça va te plaire ». Je rappelle pour rassurer tout le monde que nous sommes ici dans une étude d’experts en double aveugle 😉
Pour faire vite, je reporte ici juste le titre et la conclusion.
Le titre : « Obésité : rien de nouveau »
La conclusion : « En conclusion, rien de vraiment nouveau en obésité infantile. Le rôle de la génétique est confirmé, les illusions autour de la prévention persistent, et la chirurgie bariatrique de l’adolescent mérite de se développer ».
Je me suis dit que c’était pas très utile de revenir sur tout ce qu’il y a entre le titre page 30 et la conclusion page 32 du chapitre sur l’obésité car on aurait certainement un peu de mal à me croire tellement c’est gros ! Finalement, tout bien réfléchi, la page 31 qui est un publi-communiqué vaut à mon humble avis de non expert son pesant de cacahuètes.
Le voici sans aucun commentaire de ma part, je vous laisse à vos réflexions :
Je sais, c’est assez difficile à digérer, donc beaucoup plus facile de se dire que j’ai fait un montage et que tout est faux. Malheureusement tout est vrai. Et je mets à la disposition de qui veut, l’original de la revue « Réalités pédiatriques » Mensuel 196 de novembre 2015.
Évidemment une fois la revue entre les mains, j’ai eu du mal à m’en détacher. Je suis tombé sur d’autres trucs sympas.
Exemple en début de revue :
« Quoi de neuf en infectiologie pédiatrique ? ».
L’expert revient sur la vaccination rotavirus et les invaginations intestinales aiguës. Il ne semble pas très ravi de l’avis du Haut Conseil de la Santé Publique suspendant la recommandation vaccinale. Pour enfoncer le clou, on retrouve le même sujet traité de façon similaire en fin de revue « Quoi de neuf en vaccinologie française ? ». Cette fois-ci c’est un autre expert qui s’exprime, mais un expert vraiment encore plus expert puisque « Expert INFOVAC France ». Ces experts reconnaissent qu’il y a bien un risque d’invagination intestinale post-vaccinale mais que les deux décès d’enfants observés en France sont surtout liés à un retard de diagnostic de cette complication. Soit, il est vrai que la science exige de la précision et de la subtilité. Nous au contraire, sur ce blog, sans précision, sans subtilité ni expertise nous avions parlé du sujet dans la série justement intitulée: LES EXPERTS .
Finalement, quoi de neuf docteur ? Ben pas grand-chose, ça continue encore et encore. Rappelons-nous de 2014, nous avions écrit un billet assez similaire sur le fond, non pas avec du McDO dedans mais du Kiri et du Babybel dans Pub Med.
Il y a dans le domaine médical énormément de choses intéressantes à lire pour se tenir déforméinformé.
Il suffit juste de faire un peu de tri et choisir les bonnes lectures. C’est loin d’être toujours facile. Surtout que la médecine a de nos jours plutôt la fâcheuse tendance à s’immiscer dans les moindres recoins de la vie des gens qui vont bien. Donc par exemple, si un article sort chiffres à l’appui sur la meilleure façon de se torcher les fesses alors que le sujet ne t’avait jamais effleurer l’esprit et que tu n’as jamais eu de problème de ce côté-là mais que la conclusion de l’article précise que les papiers double épaisseur de telle marque donnent d’excellents résultats, alors il n’est pas exagéré de penser que l’auteur-expert-torchologue roule pour tel fabricant de papier-cul. Par conséquent, tu peux te torcher avec le dit article.
Je vais donc remettre le nez dans mon livre anglais indispensable pour se tenir informédéformé et dont une phrase résonne chaque jour un peu plus dans ma tête :
« Experts can be a source of bias simply because they are experts »
Ce livre sur lequel je reviendrai probablement à ma façon s’intitule « The patient paradox » de Margaret McCartney. Les meilleurs arguments pour en encourager la lecture se trouvent dans ce billet.
L’auteur de ce billet déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts et n’a aucun intérêt à déclarer le moindre conflit.
Publié dans experts, histoire d'alimentation, revue pédiatrique
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ALINE ?
Aline, la quarantaine portée avec élégance, deux enfants plus que parfaits, un mari idéalisé, est allée consulter le Docteur Christophe, son fabuleux médecin traitant.
Elle est sportive Aline. Très sportive. Du sport amateur. Mais de ces amateurs qui se prendraient presque pour des pros au point d’en devenir un peu exigeants, légèrement impatients, totalement chiants.Elle n’a jamais autant consulté, consommé d’examens, de soins, d’antalgiques et d’anti-inflammatoires que depuis qu’elle s’est mise au sport Aline. Cette fois-ci c’est le genou qui la gêne. Oui une gêne plus qu’une douleur. Quoique. Une douleur qui fait mal mais pas trop. Mais quand même c’est gênant et il est hors de question de se mettre au repos comme le lui conseille régulièrement le bon Dr Christophe car il y a bientôt le tournoi annuel entre les femmes du quartier et comme on le dit : « le sport c’est la santé ». Alors imaginons qu’Aline arrête le sport deux à trois semaines, quel désastre ! D’autant que c’est une winneuse Aline, pour la troisième année consécutive, elle veut le gagner ce tournoi.
Le Docteur Christophe est légèrement plus âgé qu’Aline. Généraliste et fier de l’être, il s’est installé quasiment dès sa sortie de la faculté. Jeune, sympathique, à l’écoute, prenant le temps, il a très vite été apprécié dans le secteur. Mais depuis quelques années, le doc a changé. Les patients sont parfois vite expédiés. L’expérience diront certains, un médecin expérimenté qui connaît bien ses patients a besoin de moins de temps. Mouais. Et les patients ? Ont-ils besoin de moins de temps ? Non, la vérité que tout le monde ne sait pas malgré la rumeur grandissante c’est que le Dr Christophe ne va pas très bien depuis quelques mois. Il prend des antidépresseurs auto-prescrits comme ça à l’arrache, un anxiolytique par-ci par-là, et un somnifère tous les soirs entre deux, trois, quatre bières voire plus si affinité. Car voyez-vous, Madame ex-Christophe ayant demandé le divorce et la garde des trois enfants qu’elle a obtenue, le doc a le blues sous sa blouse de doc. Il ne s’était rendu compte de rien, le coup est venu comme ça sans prévenir, du moins le dit-il. Pour honorer la pension alimentaire et tenter de raccrocher des morceaux brisés à jamais, il crache du fric. Un cadeau par-ci pour le petit dernier, un week-end par-là avec l’aînée. Le seul moyen de s’en sortir a été d’accélérer le rythme des consultations pour voir chaque jour plus de patients.
Mais avec Aline, il prend plus de temps.
Aline, c’est une patiente impatiente, mais c’est aussi une amie. Ils jouaient dans le même club lorsque le Dr Christophe avait le temps de faire un peu de sport lui aussi. Pour palper le tendon d’Achille enflammé d’Aline dans les vestiaires, le docteurami Christophe était là. Pour l’épicondylite rebelle, pour la contracture cervicale, les courbatures tenaces, le docteurami était toujours prompt à faire rouler ses pouces sur les parties endolories avant de griffonner une ordonnance à titre gratuit. Par petites touches répétées, le médecin a fini par faire le tour des courbes du corps d’Aline. Il le connaît si bien qu’il pourrait le dessiner.
«J’avais dessiné sur le sable
Son doux visage qui me souriait»
Lorsqu’elle se rend au cabinet du généraliste, Aline ne prend jamais rendez-vous. Elle passe comme ça à l’improviste, elle est reçue quasiment de suite, entre deux. Et même si la salle d’attente est pleine, le docteurami Christophe lui consacre de plus en plus de temps. Il apprécie tellement leurs échanges. Il l’examine toujours consciencieusement. Il aime faire glisser ses mains sur sa peau, palper son abdomen avec douceur, tenter de détendre un de ses mollets contractés. Il prend petit à petit conscience qu’il se perd entre le médecin et l’ami d’Aline pour mieux refuser de s’avouer qu’il rêve secrètement d’en devenir l’amant. Alors le soir, il noie son chagrin d’amour, son divorce d’hier, l’éloignement de ses enfants dans son cocktail d’ASB (Antidépresseurs-Somnifères-Bières). Si on suit l’ordre alphabétique il paraît que l’ASB est moins pire et plus light que le LSD. De plus il est légal. Cependant le docteuram(i)ant Christophe se grille à petit feu.
La dernière fois qu’il a vu Aline, c’était donc pour cette fameuse gêne plus ou moins douloureuse du genou qui durait depuis des semaines. Une Aline resplendissante, une Aline encore plus belle à ses yeux que l’image qu’il en conservait de sa précédente consultation, une Aline briseuse de cœur sans antécédent aucun hormis une maladie d’amour pour son mari, une Aline en pleine forme avalant des médicaments uniquement depuis qu’elle fait du sport, une Aline avec deux beaux enfants et son putain de mari dont elle semblait affreusement éperdument amoureuse et dont la simple évocation collait un long frisson remontant des lombes aux cervicales du bon Docteur Christophe. C’est durant la palpation du genou d’Aline que le cerveau du médecin a commencé à entrer en action pour tenter de lui déclarer sa flamme. Les palpitations ont démarré. Il a craint un instant que la moiteur de ses mains se fasse sentir sur la rotule de la belle. Mais les mots n’ont pas suivi. Le médecin a fini par prendre le stylo, griffonner son ordonnancier pour que sa patiente puisse se faire explorer le genou. Puis il ne l’a plus jamais revue, Aline s’étant envolée au possible pays des merveilles.
«Et j’ai crié, crié, Aline, pour qu’elle revienne
Et j’ai pleuré, pleuré, oh ! J’avais trop de peine»
Parce qu’il était habitué à l’impatience de ses patients sportifs eux-mêmes habitués à voir pratiquer d’innombrables examens complémentaires pour les bobos de nos valeureux sportifs professionnels (souviens-toi la cuisse de Zidane), parce qu’il savait que conseiller le repos valait autant que pisser bien droit dans un violon, parce qu’il y avait peu de chance qu’une simple radiographie soit très contributive, parce que d’emblée l’IRM et ses délais seraient pas très bien perçus, parce qu’il voulait absolument faire quelque chose, parce qu’il fallait mettre un terme à cette consultation pour pouvoir voir les nombreux autres patients gentiment assis en salle d’attente, parce que c’était sa patiente préférée pour ne pas dire une amie voire plus dans ses rêves, parce qu’elle voulait absolument participer à ce tournoi, parce qu’il avait l’esprit embué par ses médicaments, ses sentiments et sa vie de merde, pour plein de raisons déraisonnables, Christophe a prescrit à Aline un arthroscanner du genou.
Aline a couru au cabinet de radiologie du quartier. N’ayant aucun antécédent, aucune allergie connue, on a pu réaliser l’examen prescrit en lui injectant un produit de contraste dans l’articulation du genou. L’examen s’est bien déroulé et n’a rien révélé de particulier. Au moment de quitter le cabinet, Aline a eu le temps de dire à la secrétaire qu’elle avait de plus en plus de mal à respirer avant de s’effondrer. Les radiologues ont fait tout ce qu’il y avait à faire face à un choc anaphylactique, le SAMU est arrivé pour prendre le relais, en vain. Aline s’en est allée, comme ça, dans le hall d’entrée d’un cabinet de radiologie, pour une gêne plus ou moins douloureuse du genou.
Aline.
Aline, Alice, Alain, Ali, Alphonse, Ahmed, Albert, Bertrand, Bernard, Betty, et tou(te)s les autres…
Le long frisson à l’idée de ces trop nombreuses consultations que j’ai pu abréger par une prescription pour des raisons bien éloignées de la pure médecine. Des raisons déraisonnables. Des prescriptions induites par le contexte, mes fragilités, mes lacunes, l’insistance d’un patient, la salle d’attente pleine à craquer, ma formation principalement axée sur le faire à tout prix etc, etc…
L’histoire d’Aline tirée de la réalité enrobée ici d’une bonne couche d’imaginaire par respect du secret médical m’a ainsi propulsé dans les filets de ma réalité. Alors j’ai claqué des dents. Quelques gouttes d’encre, une plume, une feuille. Un rapide glissement de la pointe sur le papier, une signature, et la consultation est terminée… pour le médecin. Pour le patient, elle se poursuit. Un dosage par-ci, une radiographie par-là, une pilule comme ci, une gélule comme ça. Perçoit-on et prévoit-on précisément toutes les possibles conséquences d’une prescription ? Appréhendons-nous suffisamment l’enjeu de cet acte durant nos études de médecine comme tout au long de notre carrière ?
L’histoire d’Aline est une histoire de chasse. Comme bon nombre de toutes celles contées sur ce blog, elle a été transformée, déformée, malaxée. Mais les points les plus importants et marquants sont bien réels : un(e) patient(e) de quarante ans sans antécédent a fait un choc anaphylactique dans un cabinet de radiologie à la suite d’un arthroscanner. Il ou elle s’en est sorti(e) sans séquelle grâce aux premiers gestes du radiologue et au SAMU arrivé rapidement pour le prendre en charge.
Keep cool, ce genre d’accident est rare. Mais il existe. De façon plus générale et sans aller jusqu’à cette situation extrême, en médecine, aucun geste, aucun examen, aucun traitement n’est anodin. Le jeu / la chandelle, la fameuse balance bénéfices/risques. Soignants et patients, ayons-le à l’esprit.
J’ai profité de ce billet pour effleurer d’autres questions qui peuvent en amener bien plus encore. Le médecin ami, le médecin souffrant, l’automédication des toubibs. Le patient ami, le patient aimé, les passe-droits, le patient aisé qui a ses entrées dans le « milieu ». Ce dernier est-il réellement mieux pris en charge ? Bref, que de questions auxquelles je n’ai aucunement la prétention de pouvoir répondre. Mais si ton ami médecin ne répond pas à tes demandes médicales, contrairement à ce que tu peux penser, c’est peut-être qu’il te considère vraiment comme un ami et qu’il te veut du bien.
Bonne réflexion.
«J’avais dessiné sur le sable
Son doux visage qui me souriait…»
Publié dans histoire de consultation
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LE DILEMME ?
J’ai récemment lu un billet sur le blog « Le bruit des sabots »dans lequel on comprend que l’auteur s’est retrouvé face à un terrible dilemme.
Qui n’a jamais vécu cette sensation pénible face à un dilemme ? La vie est pleine de dilemmes, c’est ainsi, et pour avancer, il faut faire des choix. Parfois on fait le mauvais, d’autres fois, on fait le bon, du moins le croit-on. On se trompe, on recule, puis on poursuit. L’essentiel n’est-il pas d’être conscient d’avoir le choix ? D’avancer dans le doute et le questionnement pour ne pas courir éperdument dans la mauvaise direction ?
Revenons à ce fameux billet écrit par B. , ou à B. tout simplement.
B. est un jeune médecin généraliste fraîchement thésé, attention à ne pas toucher la peinture elle n’est pas encore sèche. Je ne l’ai jamais croisé ailleurs que sur le web mais tout m’agace chez B. D’abord c’est plutôt le genre beau gosse cool avec une tête bien remplie. Donc un type terriblement dangereux. Ensuite, il possède un indéniable putain de fucking de ouf de malade de talent d’écriture. Enfin, ce qu’il écrit n’est pas seulement bien dans le style, sa réflexion est tout autant riche et pertinente. Je l’ai lu lorsqu’il était interne, je continue de le lire depuis qu’il est médecin et à chaque fois je me dis qu’au même stade j’étais à cinquante mille années-lumière de sa réflexion et de ses questionnements. Vraiment un type agaçant de bout en bout ce B. Évidemment tout le monde aura compris que derrière le qualificatif « agaçant », il y a bien au contraire beaucoup d’admiration.
Le billet de B. intitulé : « Clinicat et fatum » est à lire ici. Pour faire simple, on comprend que B. peut entamer une carrière universitaire à condition d’accepter un poste en partie financé par une association de médecins liée à l’industrie pharmaceutique alors qu’il fait justement partie de ces trop rares médecins luttant pour préserver leur indépendance face aux mastodontes du médicament.
Personnellement, à moins qu’on envisage la mort de la discipline, je pense qu’il est important de mettre en place une filière universitaire de médecine générale digne de ce nom. J’en avais esquissé quelques raisons dans ce billet « Juste après le ramassage de patates ».
En médecine, toutes les spécialités possèdent leur filière universitaire. Par exemple, un interne en cardiologie est formé essentiellement au sein d’un Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) dans lequel on trouve la filière universitaire de cardiologie, avec des chefs de clinique cardiologues, des Professeurs des Universités Praticiens Hospitaliers (PUPH) cardiologues. L’interne de cardiologie peut prétendre obtenir un poste de chef de clinique financé par l’hôpital et l’université, puis s’orienter sur un poste de Maître de Conférence Universitaire avant pourquoi pas de devenir à son tour PUPH afin d’être à la fois médecin, enseignant et chercheur. En médecine générale, ce genre de poste de chef de clinique existe depuis peu par rapport aux autres spécialités, mais il faut semble-t-il trouver des montages hasardeux pour les financer comme nous le montre le cas de B. C’est un peu, enfin « un peu », on va dire « un tout petit peu », « vraiment très grossièrement » comme si de jeunes flics de la brigade des stup’ aspirant un jour devenir commissaires étaient payés en partie par une association acoquinée à une filière de narcotrafiquants. Reconnaissons que la comparaison est exagérée à l’extrême mais avec des exemples très caricaturaux, on pige tout de suite mieux le dilemme…
Le billet de B. m’a froissé car il démontre une fois de plus que derrière de belles paroles politiques « nous créons la filière universitaire de médecine générale », la réalité de terrain est désespérante. Il n’y aurait, en France, en 2015, aucun autre moyen de financer cette jeune discipline universitaire de médecine générale qu’en se fourvoyant plus ou moins profondément dans la gueule d’un laboratoire pharmaceutique. Triste réalité.
Ce qui est marrant, c’est que le jour où j’ai lu le billet de B., je suis tombé par hasard sur une vieille plaquette d’information intitulée ainsi : « Pourquoi Ferrero soutient-il Epode ? »
Le programme EPODE qui de nos jours s’appelle VIF : « Ensemble Vivons en Forme » vise à prévenir, lutter contre l’obésité infantile en mobilisant les acteurs locaux de divers horizons au sein des villes dont le conseil municipal a fait le choix de s’impliquer dans ce programme de santé publique (Ah la santé publique, vaste sujet…). Tout est expliqué sur le site de VIF.
Comme toujours, tout ça se finance. Et parmi les partenaires de l’association en charge de ce séduisant programme VIF, on retrouve le groupe Ferrero, Nestlé, Orangina Schweppes, ou encore Bel (les fromages qui ne puent pas dont j’avais parlé dans Pub Med pour montrer les liens étroits que « La vache qui rit » peut entretenir avec l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire, preuve que certains médecins ne se posent pas autant de questions que B.).
Il me semble que sur le fond, on retrouve le même dilemme que B. avec ce programme de lutte contre l’obésité infantile financé en partie par des géants de l’industrie alimentaire, ne manque plus que McDo ! Que penser de ce programme ? Que faire si je suis un maire souhaitant absolument m’impliquer dans la lutte contre l’obésité tout en refusant toute compromission ? Mieux vaut ce programme ou rien ? Et si je suis médecin, puis-je sereinement m’impliquer avec les différents services municipaux dans ce programme une fois connu une partie de son financement ? Le dilemme.
Faut-il lutter en dehors du système ou de l’intérieur ? Pas si facile de répondre à cette question.
B. a accepté ce poste de clinicat, sera-t-il pour autant épouvantablement plus compromis que quelques-uns de ses jeunes et moins jeunes confrères de CHU payés par le seul et sain couple hospitalo-universitaire mais exerçant dans un bain de dogmes de certains chefs de service grassement rincés par BigPharma ? Je n’accuse personne, je pose simplement la question.
Nous venons d’entrevoir avec ce court billet que finalement, les tentacules des géants du médicament comme de l’aliment ont réussi l’infiltration parfaite. Il y a plus que certainement d’autres exemples beaucoup plus frappants jusque dans de hautes sphères que l’on n’oserait soupçonner. Malgré ce triste constat, il me reste une pointe d’espoir.
Cela fait deux ans que je reçois des internes de médecine générale. Je ne prétends pas leur apporter un incroyable savoir-faire, mais si au moins ils prennent conscience que l’importance réside parfois dans le savoir-ne pas faire, je me dis que c’est une petite victoire. Ces internes m’ont tous surpris par leur maturité et leur acceptation du discours de vigilance à avoir vis-à-vis de l’influence des laboratoires pharmaceutiques.
Récemment, un collectif d’étudiants en médecine (des « bébés » médecins) ont sorti une brochure délicieuse intitulée : « Pourquoi garder son indépendance face aux laboratoires pharmaceutiques ? »
Le collectif s’appelle « La troupe du R.I.R.E », leur brochure incontournable est téléchargeable sur le site du Formindep et à partager sans modération.
Tant que continueront de germer ici ou là quelques souffles de saine rébellion, l’espoir est permis.
Quant à notre brave Benoît, mon jeune confrère face à son dilemme, je n’oserais aucunement lui donner le moindre conseil. J’imagine simplement qu’en acceptant ce poste de clinicat, le risque de polluer son esprit de résistance me semble relativement faible comparé aux bénéfices pour la médecine générale de voir un médecin de cette trempe embrasser une carrière universitaire. Au pire, il ne sera jamais trop tard pour revenir sur son choix en dénonçant d’éventuelles dérives.
Dilemme, deal leem… le lecteur averti comprendra.
Publié dans BigPharma, filière universitaire de médecine générale, liens d'intérêts
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QUELLE CHANCE !…
Deux ans.
Oui deux ans qu’on angoisse.
Enfin, que moi j’angoisse. Car elle, je pense qu’en fait ça allait jusqu’à ce que je lui transmette mes peurs.
Mais ça y est, je peux pousser un gros « OUF » de soulagement. On est sauvés.
Enfin, elle, elle est sauvée. On peut dormir tranquille pour les deux années à venir.
Elle, c’est mon amie coiffeuse.
Enfin, mon amie, ma très bonne amie, enfin, tu vois quoi. Une excellente amie dont je n’ai jamais parlé pour ne pas éveiller les soupçons. Alors « chut », secret médical please. D’ailleurs ma tignasse folle, c’est pour ça. Ne pas laisser imaginer un seul instant que je puisse avoir une amie coiffeuse plus qu’intime. Tu la sens la stratégie ?
Elle avait trente-huit ans quand je l’ai connue. C’est pour ça qu’on a dû attendre deux ans. Et encore, on a beaucoup de chance car ici on est précurseurs. Quand je pense que quasiment partout ailleurs il faut attendre l’âge de cinquante ans pour être délivré. Quelle injustice ! Et après on nous parle « d’égalité territoriale », « d’inégalités sociales de santé », « de liberté, égalité, fraternité », ah ah ! Foutaises ! Elle est où l’égalité ? Et la liberté ?… Laisse-moi glousser.
Mais nous ça va, on a la chance d’être du bon côté de la frontière, dans ce bel endroit ensoleillé où les institutions officielles laissent faire les yeux fermés. Quelle chance !… Alors dès que ma copine coiffeuse a atteint l’âge de quarante ans, je lui ai laissé un peu de temps pour souffler sa bougie rose bonbon, ouvrir son paquet orné d’un beau ruban rose bonbon, siffler sa coupe de champ’rosé, puis très vite on a discuté sérieusement. Je lui ai rappelé que le moment était enfin venu, qu’elle avait tout à y gagner car c’était 100 % utile.
En plus, elle est du mois d’octobre ma copine. C’est drôle hein. Un signe du destin très certainement. Et avec tout le tapage médiatique autour du sujet en ce mois d’octobre, évidemment, je n’ai pas eu de mal à la convaincre. Je lui ai prouvé par la même occasion que je tenais beaucoup à elle. Il est vrai qu’on n’était pas obligés d’attendre ses quarante ans, j’aurais pu lui prescrire ça moi-même bien avant. Mais je me disais que ça risquait de polluer notre relation amicale. Enfin, « amicale », tu vois ce que je veux dire, on se comprend. Alors on a patienté pour pouvoir bénéficier d’un dispositif officiel totalement indépendant et fiable. Il faut toujours savoir raison garder.
Pour être honnête, je lui en avais parlé depuis un moment mais je ne la sentais pas prête. Elle était sur la défensive et on a fini par s’engueuler. Les femmes, ces êtres que j’aurai toujours tant de mal à comprendre. Je suis médecin, je ne lui veux que du bien, malgré tout, je te le donne dans le mille, au début elle m’a envoyé bouler. Comme si elle savait mieux que moi ce qui est bon ou pas pour elle, non mais alors. Elle m’a envoyé dans les dents que comme beaucoup de médecins, je voyais le mal partout, que j’avais une vision biaisée par mon métier. Alors j’ai joué sur la corde sensible, la féminité, l’image, la sensualité.
« Tu sais que pour une femme cette partie du corps est importante, c’est pour ton bien, ton bien-être, ton épanouissement ».
Elle n’a jamais vraiment pris conscience de sa chance d’être tombée sur un type comme moi, quelle chance !… Elle a malgré tout fini par ruminer puis culpabiliser. Alors l’heure est venue et elle a franchi le cap. Je pense qu’elle l’aurait fait d’elle-même, sans que je ne ramène le sujet sur la table. Je ne comprends pas les femmes mais je sais être persuasif. Elle est montée dans le camion rose dès le lendemain de son anniversaire. J’étais très fier d’elle.
Puis tout a basculé.
L’examen de dépistage s’est pourtant révélé normal. On aurait pu profiter de ce bonheur partagé pour les deux années à venir, mais non, Madame en a décidé autrement. Elle m’a volé dans les plumes comme personne ne l’avait jamais fait, moi qui ne souhaitais que son bien. Ses phrases assassines résonnent encore :
« Imagine que l’on m’ait trouvé une anomalie, imagine l’angoisse, là tout est beau tout est rose mais imagine un peu s’il avait fallu me biopsier, voire pire que ça ! M’amputer, pour rien peut-être ! Jamais tu ne m’as parlé des risques, du sur-diagnostic, des sur-traitements. Pour toi je ne suis qu’une blondasse écervelée, tu crois que je ne comprends rien, mais merde, c’est ma santé, c’est mon corps, pas le tien ! Que tu m’informes, que tu m’accompagnes OK, mais que tu choisisses à ma place, je dis NON ! »
Avoue que c’est incompréhensible d’encourager sa copine à se faire dépister le plus tôt possible et finir par se le faire reprocher. Les femmes… Je te jure.
Pour tenter d’y voir plus clair, je lui ai discrètement subtilisé sa tablette pour analyser l’historique de son navigateur. Je suis donc allé sur son Gougueule et j’ai commencé à comprendre. Madame est allée s’informer sur le net et bingo, tu sais mieux que moi ce qu’on y trouve sur le net, des choses pas toujours très nettes. Il y avait par exemple de vieux billets bas-been questionnant l’intérêt de la mammographie de dépistage en population générale dès 40 ans comme ici et là. Il y avait d’autres blogs sur le sujet du dépistage organisé dont les auteurs sont médecins comme ici et là aussi. Il y en avait une liste bien fournie. Évidemment dès que tu es médecin, ça te rend hyper-crédible mais méfie-toi, les toubibs qui écrivent ce genre de trucs sont des anarchistes de la médecine, même parfois des terroristes médicaux.
Le pire, c’est que j’ai même découvert des sites sur le sujet tenus par des non-médecins, voire des patientes. Comme si ces personnes avaient le recul nécessaire et les connaissances suffisantes pour s’exprimer, franchement on aura tout vu. C’est tellement affligeant que ça me fait mourir de rire. Finalement elle a raison ma copine, ce n’est qu’une blondasse de nénette écervelée absolument pas armée pour différencier le vrai du faux sur le net.
Et toi qu’en penses-tu ? Es-tu suffisamment armé(e) ? Es-tu correctement et loyalement informé(e) ?
Par exemple, dans ce billet, où est la réalité ? Quelle est la part de vérité ?
Je vais te faire une confidence, l’essentiel de ce billet est fictif. Enfin, l’essentiel, ce qui est essentiel à mes yeux ne l’est pas forcément aux tiens mais je tiens à t’annoncer que je n’ai pas de copine coiffeuse, c’est un personnage.
En revanche, je peux t’assurer que l’on propose encore en 2015 sur le territoire français des mammographies de dépistage dès l’âge de 40 ans en population générale car cela serait 100 % utile comme ne l’indiquent pas les recommandations officielles…
Et qu’en penser à partir de 50 ans ? Ce n’est pas à moi ni à quiconque de penser ni de choisir à ta place. Par contre, je peux te filer un tuyau pour obtenir des informations vraisemblablement plus objectives contrebalançant le magma médiatique d’Octobre Rose afin que ton choix se fasse avec un peu plus de clarté. Je te conseille donc vivement la lecture de ce site cancer-rose.fret plus particulièrement de sa brochure d’information. Tu auras ainsi la chance d’être mieux armée pour décider ou non de te faire dépister.
Quelle chance !…
Publié dans histoire de dépistage, octobre rose
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ROSE = SIGNE PATHOGNOMONIQUE DE DREPANOCYTOSE
8 h 00 : après avoir enfilé mon accoutrement de docteur, salué Rosy l’infirmière d’accueil des urgences pédiatriques m’indiquant que tout est calme, je file monter les escaliers quatre à quatre pour rejoindre la salle de staff.
La chef de pédiatrie n’est pas encore arrivée. Un rapide coup d’œil à la tronche de mon confrère en fin de garde m’indique qu’il n’a sans doute pas beaucoup fermé l’œil de la nuit. C’est à mon tour de prendre son relais mais avant cela, il doit encore nous présenter les enfants qu’il a hospitalisés ainsi que ceux qui ont posé souci.
Le staff est ce moment particulier durant lequel j’ai une oreille pour les transmissions de mon confrère, et l’esprit à l’étage du dessous où j’imagine que les dossiers des petits patients à voir commencent à s’accumuler. Je suis là pour 24 h 00 de garde alors évidemment, si ça commence à bouchonner dès le début ça me stresse. Mais j’ai toute confiance en l’expérience de ma collègue Rosy infirmière à l’accueil qui n’hésitera pas à m’appeler durant le staff si besoin.
Le staff se termine, je n’ai pas été appelé par Rosy. Je redescendstranquille Mimile à l’accueil. Plusieurs familles attendent. Rosy a estimé qu’il n’y avait rien d’urgent, que ça pouvait donc attendre la fin du staff. J’entre dans le box de consultation. Je m’installe, avec mes petites manies, un stylo à bille noir, mon marteau à réflexes là, mon stétho ici, etc… Dans un angle sournois de mon champ visuel, sans doute assez proche de l’angle mort, quelque chose me dérange. Ma surrénale entre en action, l’adrénaline se répand de façon réflexe, tachycardie, fais chier. Je dirige mon regard vers la pile de dossiers des petits patients qui m’attendent. Pourquoi Rosy ne m’a pas appelé ? D’habitude, elle appelle pour ça ! Au milieu des dossiers jaunes, il y a un dossier rose. C’est cette chemise de carton rose qui a aussitôt déclenché cette petite décharge d’adrénaline. Je regarde rapidement les différents motifs de consultations des autres dossiers. C’est décidé, le dossier rose passera en premier. Mais nom d’une pipe, pourquoi Rosy ne m’a pas appelé ?!
Avant de venir exercer dans ce service de pédiatrie aux Antilles, j’ai remis à jour voire mis à jour tout cours certaines de mes connaissances. Je suis allé fouiller sur le net, j’ai imprimé des pages et des pages de recommandations, j’ai pécho des protocoles d’urgences sur des sites dédiés. Parce que honnêtement, après plusieurs années éloigné de l’exercice hospitalier que j’avais seulement connu en tant qu’interne, j’ai un peu beaucoup passionnément à la folie flippé à l’idée d’y remettre les pieds mais cette fois-ci en tant que toubib.
Parce qu’elle peut être sournoise, parce que j’y ai rarement été confronté, parce qu’une histoire dramatique a récemment eu lieu dans le service, la drépanocytose fait partie de ces pathologies que j’appréhende particulièrement. C’est une maladie de l’hémoglobine, constituant principal du globule rouge permettant le transport de l’oxygène dans le sang. Pour en savoir plus sur cette pathologie, voici une explication accessible à tous : https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Drepanocytose-FRfrPub125v01.pdf
En général, les dossiers des enfants ayant déjà été hospitalisés dans le service sont ressortis des archives lorsqu’ils reviennent consulter aux urgences. Les dossiers sont jaunes. Sauf dans un cas. Lorsque les enfants sont drépanocytaires, leur dossier est rose. Voilà pourquoi pour moi dans ce service, le dossier rose est devenu un signe pathognomonique de la drépanocytose. Un signe pathognomonique est un signe qui à lui seul permet de faire le diagnostic d’une pathologie car il est exclusivement retrouvé dans cette pathologie. Le plus connu de tous les étudiants en médecine ou presque est le signe de Koplik (petits points blancs sur la muqueuse des joues) qui permet de diagnostiquer cliniquement une rougeole.
Donc là, je sais par association réflexe qu’au milieu de cette pile de dossiers, le dossier rose est celui d’un enfant drépanocytaire. Son motif de consultation est une fièvre. C’est l’enfant que je m’apprête à examiner le premier en me demandant encore pourquoi Rosy, habituellement si fiable, ne m’a pas appelé… Une fièvre chez un drépanocytaire quand même quoi ! Voyons Rosy !
L’enfant sage comme une image, beau comme un cœur, entre accompagné par sa maman. Nous l’appellerons Robin, Robin des îles. Ils sont tous deux sereins. C’est vrai que vu la pathologie, les hospitalisations sont sans doute fréquentes, ils s’y sont habitués…
Pendant que j’examine Robin, je les interroge lui et sa maman. La fièvre ? Depuis combien de temps ? Elle est montée à combien ? D’autres signes ? Une toux ? Un essoufflement ? L’état général ? L’appétit ? Des douleurs ? Je questionne, je cherche, j’inspecte, je palpe.
Pendant que j’examine Robin, je les interroge lui et sa maman. La fièvre ? Depuis combien de temps ? Elle est montée à combien ? D’autres signes ? Une toux ? Un essoufflement ? L’état général ? L’appétit ? Des douleurs ? Je questionne, je cherche, j’inspecte, je palpe.
Le dossier rose est posé sur le bureau. Je ne l’ai pas ouvert, je n’ai pas encore vérifié le type de drépanocytose, la dernière prise de sang, le dernier taux d’hémoglobine, la dernière hospitalisation. D’ailleurs, question hospitalisations, à y regarder de plus près, l’épaisseur du dossier m’indique qu’elles ne semblent pas avoir été si nombreuses que ça. Et Rosy ? Elle m’fait la gueule Rosy ou quoi ? J’suis pas l’pire des toubibs quand même ! J’lui dis bonjour à l’infirmière le matin quand j’arrive, MOI… Même les secrétaires je les salue le matin, MOI…
Bon. Mon petit Robin des îles n’a pas l’air si mal que ça, il tolère très bien sa fièvre. Mais avec la drépanocytose, méfiance. Elle est vraiment sournoise cette maladie, d’ailleurs la plus grave et la plus fréquente porte bien son nom, on parle de drépanocytose SS, deux lettres glaçantes pour moi. L’association réflexe…
Devant Robin, mon examen clinique terminé, sans rien dire à personne, j’ai plus ou moins dans la tête ce que j’ai appris, lu, relu, ce qui est recommandé sur sa pathologie (la formation professionnelle). Puis viennent s’y mélanger les petits patients drépanocytaires que j’ai eus à prendre en charge avant lui (l’expérience professionnelle). J’imagine que c’est grosso modo de ce mélange que va découler ma conduite à tenir. Bilan sanguin, pas bilan sanguin ? Simple surveillance ? Hospitalisation ?
Si le dernier petit garçon drépanocytaire vu avant Robin envahit trop mon esprit, c’est clair que je vais dégainer le bilan sanguin et envisager l’hospitalisation. Le coquin est arrivé frais comme un gardon alors qu’il avait une taux d’hémoglobine dans les chaussettes. J’étais à deux doigts de le laisser filer. Mais là quand même, il n’a vraiment pas l’air mal du tout ce Robin. Oui mais. A moins que. Au cas où. P’t’ête ben qu’oui p’t’ête ben qu’non.
Evaluons un peu la situation avec la maman, ça nous éclairera peut-être ? La maladie, le patient, le contexte, tout prendre en compte.
C’est en échangeant quelques phrases avec la maman médusée que je comprends que Robin est autant drépanocytaire que moi je suis accordéoniste. On pourrait aller disséquer un à un ses globules rouges, on ne trouverait pas une trace d’hémoglobine malade.
« L’interrogatoire mes petits canards, l’interrogatoire » disait un de mes professeurs à la faculté de médecine.
Robin avait effectivement passé un petit séjour à l’hôpital quelques mois plus tôt pour tout autre chose. Ce jour-là, le stock de chemises cartonnées jaunes était sûrement vide, alors on avait pris une chemise rose. Voilà tout. Rosy, mon infirmière préférée ne me faisait donc pas la gueule.
Ceux qui viennent de temps en temps sur ce blog savent que je peux parfois être grinçant, pas trop d’impatience ça arrive.
Oui parce qu’on pourrait tirer une leçon de cette expérience pour éviter la récidive.
Mode dérision et caricature ON. Ou presque
Imaginons l’organisation d’un groupe de travail multidisciplinaire sur la question de la couleur des dossiers d’hospitalisation afin d’éviter les erreurs.
On pourrait y entendre :
—Oui euh alors en fait, uniformisons les dossiers, une seule couleur pour tout le monde, pas de discrimination.
—OK, mais euh alors on prend le jaune ou le rose.
—Ben c’est peut-être l’occasion de changer pour éviter les confusions, donc ni l’un ni l’autre et proposons des dossiers de couleur bleue.
—Ah non, objection, le bleu ne correspond pas à la nouvelle charte qualité, la direction ne pourra pas valider le bleu, impossible.
—Bon ben, réfléchissons chacun de notre côté et revoyons-nous le mois prochain.
***
Un mois plus tard :
—Moi, après mûre réflexion, je pense que nous ne devrions pas changer les couleurs, mais plutôt renforcer les équipes administratives ainsi que le personnel de gestion des stocks de chemises cartonnées. Avec un comité de surveillance dédié uniquement aux chemises jaunes, qui sera en permanence en lien avec le secrétariat du service concerné, et le personnel des archives. Le tout sous la responsabilité d’un second adjoint au directeur de l’hôpital qu’il faudra recruter au plus vite.
—Euh, ça fait pas un peu beaucoup d’administratifs ça ? Et il faudra doubler les équipes puisque le même type de personnel sera nécessaire pour les dossiers roses. Et ça va coûter cher, très cher !
—Non, ce sont les médecins qui coûtent cher ! Entre ce qu’ils gagnent et ce qu’ils prescrivent, c’est infernal !
—Ben supprimons deux ou trois postes de médecins pour financer le dispositif alors.
—A réfléchir.
—Mais au fait, je croyais qu’il était prévu d’informatiser prochainement les dossiers médicaux.
—Oui en effet, mais on a pris un peu de retard et il y aura de toute façon une phase durant laquelle à la fois dossiers papiers et informatiques seront utilisés. Donc il est important de statuer sur la question.
—Le sous-directeur adjoint n’ayant pu se libérer pour la réunion d’aujourd’hui, il est impossible de statuer sans lui, il faut donc attendre notre prochaine rencontre le mois prochain. Mais une note lui sera rédigée dans ce sens afin qu’il soit mis au courant de nos avancées.
—Bien, très bien, alors au mois prochain.
Et ainsi de suite.
Bref tout ça pour dire qu’au-delà de l’histoire anecdotique du dossier rose de ce petit patient, il ne faut surtout pas se laisser berner voire emprisonner par les procédures, dispositifs, protocoles papiers comme numériques. Ils sont utiles, mais gardons notre distance pour ne pas en devenir esclaves. Un peu de bon sens et le juste milieu entre désorganisation totale et rigidité extrême des procédures. Le tout est de se parler pour tenter de se comprendre. Rien ne remplacera le dialogue et l’humain. Ou alors le pire est à venir.
Bonne rentrée à tous.
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L’INGRATITUDE DES SOUVENIRS ?
Les souvenirs. C’est impressionnant comme un souvenir peut être ingrat et déformer la réalité. Je ne sais pas si les « psy » ont des théories à avancer sur les traits de personnalité des propriétaires de souvenirs mais si tel est le cas, je suis effrayé par mon cas personnel. Si vous souhaitez faire le test, j’espère que vous vous en sortirez mieux que moi.
Nous sommes justement en pleine saison durant laquelle fleurissent des tests en tout genre. Vous savez, le soleil, la plage, et ces tests en gros titres des magazines plutôt féminins dont nous nous moquons tous mais que nous nous empressons de réaliser en cachette nous les mecs, dès que notre nana part piquer une tête.
Dites-moi pas que oh sacrebleu non jamais au grand jamais vous n’avez été titillés par savoir ce que le test révélerait de vous à ce type de questions :
S’il vous est vraiment impossible de résister, les liens vous amènent directement aux tests, le N° 2 devrait avoir beaucoup de succès… Bonne chance.
Mon test je dois bien le reconnaître est beaucoup moins funky mais quand même, j’y tiens. Il consiste tout simplement à résumer une personnalité par le principal souvenir que l’on retient d’elle.
J’ai par exemple fait la liste des Présidents de la république français depuis que je suis en âge de comprendre ce qu’est un Président de la république et j’ai pris le premier souvenir qui me venait en tête pour le résumer.
Voilà ce que ça donne :
François Mitterrand = abolition de la peine de mort.
Pour l’instant, ça peut aller, mon cas n’est pas désespéré car ça aurait pu être la grenouille du bébête show, Mazarine, ou encore un truc autour de la prostate mais non, c’est l’abolition de la peine de mort qui m’est venueen premier. C’est là que contrairement à ce qu’on pourrait penser, même le souvenir d’une grande et noble avancée peut représenter quelque chose de terriblement ingrat puisqu’il occulte complètement d’autres aspects beaucoup plus sombres, la peine de mort n’ayant pas forcément été abolie pour tout le monde sous Tonton flingueur : RAINBOW WARRIOR : UN CRIME SOUS MITTERRAND.
Poursuivons avec les successeurs de Mitterrand, je crois que c’est à partir de là que mon cas se corse dangereusement…
Jacques Chirac = tête de veau.
Je sais, c’est con, ça aurait pu être la suppression du service militaire, « mangez des pommes ! »ou encore le non courageux à la guerre en Irak. Mais en toute honnêteté, ce fut la tête de veau. Vraiment très ingrats les souvenirs.
Nicolas Sarkozy =
Ouais je sais il y a un blanc en face de Nico car là j’ai failli faire une grosse bourde. J’étais à deux doigts d’écrire le mot « Karcher » alors qu’il n’était pas encore Président Nico à ce moment-là. Je me rattrape de justesse. Pour moi, le premier souvenir qui me vient de la présidence Sarkozy est le Fouquet’s. A peine élu, boum, premier souvenir. Petit mais rapide. Néanmoins,l’homme doit être un peu complexe pour avoir réussi de la sorte à me perdre dans mes propres souvenirs entre le Karcher et le Fouquet’s. Mais j’ai su vaillamment me rattraper à temps. J’espère simplement que le fait d’avoir comme premier souvenir d’un ancien Président sa sortie du Fouquet’s en jean n’est pas trop antirépublicain…
Ensuite, c’est au tour de notre actuel Président
François Hollande.
Là, la difficulté arrive. Déjà, il est encore en exercice, du moins il paraît… C’est vrai que ça ne se voit pas tellement. Mais du coup, il ne me semble pas très logique d’avoir un souvenir de quelqu’un qui n’a jamais prispas encore quitté la fonction. Donc je m’abstiens, je ne me prononce pas même si j’imagine que mon premier souvenir de Fanfan sera sans doute le mariage pour tous. A moins que cette sournoise ingratitude tentaculaire ne s’immisce par-là :
****
On a ainsi terminé la partie du test avec les Présidents. Mais étant médecin, je me suis dit que ça pourrait également être rigolo de le faire avec les ministres de la santé.
Par exemple, juste avant que j’aille user mes fonds de culotte sur les bancs de la fac de médecine, la ministre de la santé s’appelait Simone Veil. C’était pas à cette époque-là qu’elle avait fait ça, mais dès que j’entends ce nom, c’est aussitôt l’Interruption Volontaire de Grossesse qui me vient à l’esprit.
Après, on a eu Philippe Douste-Blazy. Attention, attention et encore attention !!! Il faut relire le titre de ce billet. On est ici dans l’ingratitude totale des souvenirs, dans l’extrémisme du subjectif, de l’irrationnel, de l’intemporel, ce sont sans doute de mauvais souvenirs, je me plante peut-être dans les personnes et les dates mais voilà ce que j’en ai retenu.
Donc Douste= en toute franchise, le fait de penser à la mèche rebelle de Douste me mène droit à la tarification à l’activité à l’hosto et aux franchises médicales. Il a peut-être fait plein d’autres trucs bien ou mieux… Mais c’est ça qui me vient, désolé.
Observons bien la photo ensemble, il ne nous a pas pris en traître, on aurait pu se douter qu’il nous le mettrait bien profond malgré ses airs de bon père de famille…
Bernard Kouchner= tu peux pencher à droite comme à gauche, tourner dans tous les sens, retourner ta veste, la remettre à l’envers, faire tomber la chemise, je sais qu’il y a eu Médecin Sans Frontières et Médecin du Monde, la loi sur les droits des malades, etc… mais le premier souvenir qui me vient, c’est un sac de rizsur l’épaule au milieu d’une plage en Somalie.
Jean-François Mattéi= on est loin de la Somalie et pourtant ça chauffe. Ce type-là aussi a probablement réalisé des trucs importants, mais le premier et surtout le seul souvenir m’en restant, c’est son polo cool Raoul en pleine canicule.
Xavier Bertrand= les souvenirs, c’est ingrat et ça dépend du contexte. Xav’ l’assureur fut ministre de la santé lorsque j’ai débuté les remplacements en médecine générale. Donc question souvenir de Xav’, ce sont les demandes de patients pour obtenir une lettre afin de pouvoir aller consulter un spécialiste. Xav’ c’est ça, le parcours de soin, la réforme du médecin traitant. J’étais jeune et encore plus con qu’aujourd’hui mais à cette époque déjà, je me disais que c’était un peu con de réformer tout un système pour deux ou trois gugusses qui faisaient du nomadisme médical. Je me disais que c’était un peu louche ce truc mais bon quand on est jeune et con…
Après Xav’, on a eu Philippe Bas, mais comme il est resté à peine deux mois au ministère, je n’en ai aucun souvenir, le trou noir complet. Faut dire qu’après lui on a eu du lourd, du très lourd…
Roselyne Bachelot-Narquin = la vaccination H1N1, un fiasco pour certains, un jackpot pour d’autres. La belle époque. Celle où on fabriquait des vaccins plus vite que mon, son, ton ombre alors qu’aujourd’hui on met tellement longtemps pour le faire qu’on ne peut plus vacciner… Oui, Rosy c’est les vaccinodromes.
Quand je pense qu’aujourd’hui, tout son sérieux, toute sa crédibilité, n’ayons pas peur des mots, quand je pense qu’aujourd’hui une personne de cette trempe va bouffonner à la radio ou à la télé avec Cyril Hanouna, je me dis, la larme à l’œil prête à rouler sur ma joue : « mais flûte alors !… »
Quand je pense qu’aujourd’hui, tout son sérieux, toute sa crédibilité, n’ayons pas peur des mots, quand je pense qu’aujourd’hui une personne de cette trempe va bouffonner à la radio ou à la télé avec Cyril Hanouna, je me dis, la larme à l’œil prête à rouler sur ma joue : « mais flûte alors !… »
Après Rosy, je pensais qu’il serait difficile de faire
Sans déconner, avec le tandem Roselyne / Marisol, la dernière n’ayant rien trouvé de mieux que de poursuivre l’œuvre de la première comme d’un grand nombre de ses prédécesseurs, je ne sais pas si on aurait pu tomber encore plus bas dans le degré de nullitude au poste de ministre de la santé. C’est un mec médecin qui pense ça, cela ne signifie absolument pas que ce sont des pensées sexistes et/ou corporatistes. La preuve, on peut être un homme, médecin, de gauche, avoir le profil (idéal selon certains) pour le ministère, tout en s’avérant être une belle crapule, souvenirs souvenirs !
Je vous souhaite d’excellentes vacances, et essayez d’en garder de bons souvenirs.
Publié dans histoire de dérision
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TU ME DIS QUE…
Tu me dis que…
Non, rien. Finalement, passé le traditionnel « Bonjour Docteur », tu restes silencieux. Alors j’imagine, j’essaie de deviner.
J’aimerais que tu me dises car je ne me sens pas à l’aise pour te poser d’emblée la question. Et puis à quoi bon ? Cela va-t-il radicalement changer cette consultation ? Tu l’as probablement répétée tant de fois ton histoire, tu as croisé tellement de regards interrogatifs. Et tous ces visages qui se retournent discrètement sur toi dans la rue. Habituellement ici, tu n’as pas besoin de faire l’effort de rabâcher. Ton médecin te connaît. Il sait. Il suit la famille, tes parents, ton frère aîné. Dans le village tout le monde sait plus ou moins, peut-être moins que plus. Mais aujourd’hui ton médecin n’est pas là, alors c’est un autre médecin qui ne sait pas, un médecin plus jeune, pratiquement du même âge que le tien. Aujourd’hui, le médecin c’est moi. Je ne sais rien, mais même sans être médecin il est aisé d’imaginer. Quoique. Serais-tu né ainsi ? Une malformation de naissance ? Oui pourquoi pas ? Mais laquelle ? Ou alors une complication lors de l’accouchement ?
Je ne sais rien, j’aimerais savoir, je n’ai pas envie de regarder dans ton dossier, je préférerais que tu me dises que…
Il y a ce que j’ai vu et ce que je vois. Ta démarche en arrivant, tes gestes hésitants. Il y a maintenant ce que j’entends. Des mots hachés, saccadés, des syllabes entières qui ne veulent pas sortir de cette bouche en plein effort. Tu me rappelles quelqu’un, quelqu’un d’autre, quelques autres, présents dans mon esprit par leur corps ou par leur âme. L’insouciance de cet ado parti à tue-tête défier son destin sur un pari à la con pour revenir amoché comme un Grand Corps Malade. Tu me rappelles ces scènes de chienne de vie. La jovialité de ce gamin fleur à la bouche, fauché à jamais par un salopard de chauffard sans permis qui s’est pourtant permis. Permis de tuer. Sur la banquette arrière, ça s’amuse, ça chante, ça boit, ça bai…, ça baigne, tout baigne. Le conducteur flanqué de son A au cul pour accélérer sur le chemin de la vie se croit immunisé contre le boulevard de la mort. Alors il accélère encore. Une puis deux puis trois gorgées de whisky, une puis deux puis trois bouffées du joint qui tourne de bouche en bouche, de bouche à bouche. La vie est courte, il faut en profiter, s’amuser un peu. Il faut désinhiber les esprits de la bande. Histoire de tenter sa chance avec la timide brune reluquée discrètement dans le rétroviseur. Crissements de pneus. Envie pressante contre un platane au tronc imposant. Une puis deux puis trois gorgées, une puis deux puis trois bouffées. On repart profiter de la vie de plus belle. Elle est courte la belle vie. Pour plus en profiter encore, il faut accélérer. Crissements de pneus. Esprits désinhibés, corps désintégrés contre un platane au tronc encore plus imposant que celui sur lequel le jeune conducteur venait de pisser ses excès. Sur la banquette arrière, ça hurle, ça pleure, ça saigne. La vie ne sera jamais plus comme avant alors même qu’on ne sait pas encore qu’à l’avant, la vie n’est déjà plus, tout simplement.
Tu ne m’as toujours pas dit, mais ce sont ces scènes que je vois ou imagine à travers toi. Mais toi, c’est quoi ? Vu ton âge et ton handicap, probablement l’un de ces drames. La question me brûle les lèvres. Un petit clic de souris, ton dossier médical s’ouvrirait à l’écran, je dirigerais mon regard vers la case « Antécédents » et je saurais immédiatement. Peut-être. Mais le soin, est-ce cela ? Uniquement cela ? Ne vais-je pas modifier notre relation aussi courte soit-elle si je vais à la pêche aux informations sans attendre que tu me les serves éventuellement, sans t’en donner la possibilité ? Si tu décides de ne pas me les donner, tu as tes raisons, tu en as le droit, nous ne sommes pas dans une situation d’urgence, tu ne te mets pas en danger en ne me donnant pas la cause de ton état.
Tu ne me dis pas, justement parce que tu imagines peut-être que le petit clic de souris m’a permis de savoir. Alors tu penses que je sais. Depuis le temps qu’on parle de ce fameux Dossier Médical Personnel, certains patients sont persuadés que tout est inscrit sur la Carte Vitale. Au risque de les décevoir, il n’y a rien de vital sur cette carte. Qu’en sera-t-il le jour où le médecin ouvrira la vie numérisée du patient avant que ce dernier n’ait ouvert la bouche ? Quid de la relation soignant-soigné ?
Tu me dis que le moral est très fluctuant, les journées sont parfois longues, surtout au milieu de la grisaille hivernale. Les minutes s’écoulent, tu te livres un peu plus. Je me sens plus à l’aise. Nous nous sommes apprivoisés, mis en connexion. Avec difficultés, je t’aide à te hisser sur la table d’examen. Tu t’allonges. Tu souffles. Je me lance. J’ai l’impression que c’est le bon moment pour te poser quelques questions plus précises. C’est sans doute à cet instant que tu comprends que je ne sais pas.
Tu me dis que c’est arrivé il y a une trentaine d’années.
Tu avais un an et quelques mois. Ton père était parti travailler. Ta mère s’affairait aux tâches ménagères. Toi et ton frère d’un an ton aîné jouiez à l’étage. Tu marchais depuis peu. Et c’est arrivé ainsi. Violente chute dans les escaliers, la tête a cogné, autour du cerveau ça a saigné.
Tu me dis que c’est ton frère qui t’a poussé. Tu me dis que… On m’a dit que… J’ai entendu dire que… Les « on-dit »… Ni flic ni juge, juste médecin. Ce n’est ni mon rôle ni le moment de faire la lumière sur cette histoire. C’est avec celle que tu me livres et qu’on t’a livrée que nous avons à composer le temps de cette consultation. Mais je ne peux empêcher des tonnes de questions d’investir mon for intérieur. J’imagine l’impact de cette histoire sur la relation fraternelle, maternelle, paternelle, la relation de couple, les relations, questions, suspicions dans le village, le poids de la culpabilité des uns et des autres. Cette version de ce drame rebondit contre d’autres histoires vécues ou entendues. L’une d’entre elle m’a particulièrement marqué. Il s’agit d’une jeune mère fortement soupçonnée d’avoir secoué à mort son enfant de quelques mois. J’en profite pour relayer ce message :
Même si les examens complémentaires pratiqués orientaient franchement vers un syndrome du bébé secoué, la jeune femme hurlait son innocence allant jusqu’à affirmer qu’elle avait au contraire tout fait pour sauver son enfant.
Arrêt sur image.
Après avoir médicalisé et judiciarisé l’histoire, on pourrait à cet instant la médiatiser : Folie meurtrière ? ou la « psychiatriser » : Bouffée Délirante Aiguë ? On pourrait surtout la graver dans le marbre et dans la chair de cette maman jusqu’à la nuit des temps.
L’autopsie de l’enfant révélera une pathologie cardiaque à l’origine du décès. Les premiers examens complémentaires montraient effectivement les lésions d’un enfant secoué, secoué par une mère affolée de voir son enfant perdre connaissance, perdre la vie. Les fractures costales étaient de véritables fractures, comme on peut tous en créer lorsqu’on jette toutes nos forces dans un massage cardiaque maladroit.
On entend souvent dire qu’il n’y a pas de fumée sans feu. Mais quand la vie de certains est salie par une fumée sans feu, il est bien difficile de s’en détacher.
Et toi ? Tu m’as livré ton histoire, cette version enkystée depuis une trentaine d’années que je connais désormais seulement depuis quelques minutes. Je regarde ton bras à demi-mort, ta jambe amyotrophiée à travers laquelle j’aperçois l’image d’un garçonnet poussant son petit frère dans les escaliers. S’il ne t’avait pas poussé, qui serais-tu ? Comment serais-tu ? Où serais-tu ? Il t’a peut-être bousculé accidentellement ? Ne peux-tu pas être tombé seul ? Seuls, oui vous étiez seuls apparemment, sans témoin. Depuis une trentaine d’années ton frère aîné porte-t-il seul ce fardeau, cette responsabilité ? Face à ce drame, à l’affolement et la culpabilité de ne pas vous avoir surveillés, ta maman n’a-t-elle pas cherché à se disculper en donnant cette version jamais contestée ? Seuls, sans témoin, la fatigue, deux enfants en bas âge qui crient, qui pleurent, qui hurlent. Le self-control, le ras-le-bol, se calmer, s’énerver, s’isoler, exploser, la pulsion extrême… Et si tu avais été un bébé secoué il y a trente ans ? Il y a l’histoire de cette maman soupçonnée à tort. Il y a probablement au contraire des histoires insoupçonnées ? La fumée, le feu, ne pas salir à vie. Ni flic ni juge, juste médecin. Pas si facile.
Nous avons passé une bonne demi-heure ensemble. J’ai tenté de t’écouter, t’accompagner comme j’ai pu, avec ce que tu m’as dit et qui a engendré de nombreuses questions, celles que je t’ai posées et toutes les autres que je ne t’ai pas posées. Une dizaine d’années après notre unique rencontre, ce sont des questions que je me pose encore et que je me poserai encore. Ce qu’on dit, raconte, écrit, transforme, déforme, résume, le vrai, le faux, le doute. On doit composer avec tout ça. Je pense que si je ne me posais jamais de questions, des questions maladroites, des questions secrètes, des questions dérangeantes, interdites, si je ne doutais pas, je serais un médecin encore plus dangereux que je ne le suis.
Je t’ai aidé à te relever. Tu as planté ton regard dans le mien. Nous nous sommes serrés la main. Je t’ai observé partir brinquebalant. J’ai alors cliqué sur la souris pour ouvrir ton dossier au cas où LA et L’UNIQUE vérité y soit inscrite. Dans la case « Antécédents » quelques lignes décrivaient les lésions et les séquelles de ton accident. Rien sur les causes. Avec ou sans informatique, la consultation aurait donc sensiblement été la même et c’est mieux ainsi. Nous avons à composer avec ce que les patients nous disent, avec tout ce qu’ils ne nous disent pas, avec ce qu’ils savent et ne savent pas. Avec ce qu’ils croient savoir, ce que nous cherchons à savoir et à faire croire. Il faut peut-être accepter de ne pas tout savoir, apprendre à ne pas tout contrôler, tout renseigner. C’est sûrement vrai pour la médecine comme pour tout le reste. A l’heure d’une numérisation croissante de la vie des uns et des autres dans tous les domaines, il est sans doute important d’en avoir tous conscience.
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LES EXPERTS épisode 4 : FIN DU SUSPENSE ?
Le premier épisode de la série avait été diffusé ici même début 2014 après que les experts du Haut Conseil de la Santé Publique se soient mis d’accord pour recommander officiellement la vaccination orale contre la gastroentérite à rotavirus.
Nous nous étions alors interrogés sur le bien-fondé de cette prise de position pour ce vaccin aux rares mais possibles complications pour le moins fâcheuses.
Nous sommes revenus sur le sujet dans un second épisode dans lequel nous nous félicitions que le ministère de la santé n’ait pas suivi cette recommandation dans le calendrier vaccinal 2014.
Récemment, dans un contexte de pénurie vaccinale « pandémique », un troisième épisode relayait une lettre que l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament adressait aux professionnels de santé.
La lecture de l’intitulé du courrier permet de se faire une petite idée sur le sujet : « Rotarix et RotaTeq, vaccins contre les infections à rotavirus : Rappel sur la prise en charge de l’invagination intestinale aiguë post vaccinale »
L’insoutenable suspense autour de cette vaccination semble être tombé en ce mois de mai 2015 lorsque les experts du HCSP ont publié ici : Avis HCSP ce qui ressemble fortement à un rétropédalage puisqu’il est clairement annoncé que la recommandation vaccinale est suspendue.
On peut en conclure que seuls les imbéciles ne changent pas d’avis, donc que nos experts sont tout sauf des imbéciles. Voilà de quoi être relativement rassuré.
Mais on peut également y voir une certaine précipitation lors de la publication de leur avis de 2013 qui recommandait la vaccination alors même que les données qu’ils possédaient à cette époque pour émettre leur conclusion n’étaient pas fondamentalement différentes de celles de 2015… Comme quoi, avec des données similaires, il est possible d’arriver à des conclusions diamétralement opposées. Voilà de quoi être relativement effrayé.
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LA COQUILLE ?
J’ai récemment lu un article relevant le paradoxe entre le discours des autorités de santé encourageant la vaccination alors que notre pays rencontre une pénurie durable de vaccins.
L’auteur prolifique de cet article intitulé :
Les autorités de santé : «Faites-vous vacciner !». «Plus de vaccins !» disent les pharmaciens
est médecin, journaliste, et fut en charge de la rubrique médecine du célèbre quotidien Le Monde pendant une trentaine d’années.
L’article consultable icifut publié quelques jours auparavant sur le célèbre et très visité site internet Slate.fr là.
J’imagine que ces deux publications ont été lues par des milliers de personnes.
Une partie que l’on peut retrouver dans les deux articles m’a chagriné car elle me semble prêter à confusion.
La voici :
Sur Slate.fr :
Et sur le blog de l’auteur :
En lisant cette phrase, je comprends, et j’imagine que la majorité des personnes comprend que la vaccination contre la varicelle fait partie des recommandations vaccinales en population générale alors qu’en 2015 en France elle n’en fait pas partie et cela depuis plusieurs années.
Sachant que certains n’aiment pas spécialement être « titillés » par des petits merdeux de mon genre, et qu’une coquille peut facilement s’infiltrer dans un écrit, je me suis permis de suggérer précautionneusement à l’auteur de l’article en question que le vaccin contre la varicelle ne fait pas partie des recommandations.
A ma grande surprise, l’auteur a répondu, persisté et signé. Cette vaccination est selon lui recommandée, sa référence officielle étant un site non pas médical mais administratif dont la dernière mise à jour date d’avril 2014 et dans lequel peut bêtement s’être glissée une petite coquille. Pourquoi pas ? Même sur un site officiel on peut trouver des coquilles non ? Alors ? C’est l’œuf qui fait la poule ou l’inverse ? L’erreur n’est-elle pas humaine ? La corriger est-il surhumain ?
Ce qui est dommage, c’est que lorsqu’une coquille se glisse quelque part, elle peut vite faire des petites et semer encore plus de confusion.
Voici ce que je lis dans mon quotidien régional du 24 avril 2015 :
Il y a dans cet article plusieurs coquilles comme par exemple l’âge des premiers vaccins. On vaccine à 2 ET 4 mois et non pas à 2 OU 4 mois.
On retrouve bien sûr la coquille du site de l’administration française relayée sur slate.fr et ainsi de suite, lisez bien :
Je suis un peu médecin, pas du tout journaliste, je n’écris pas dans un célèbre journal, ni sur un site renommé, je n’ai pas de relecteur, je fais plein d’erreurs, mais mes rares lecteurs savent déjà ou sauront désormais que malgré ce qu’on peut lire ici ou là, la vaccination contre la varicelle ne fait pas partie des recommandations en population générale.
Voici le calendrier 2015 des vaccinations obligatoires et recommandées en population générale : (pas une trace de la varicelle, pas une vésicule, encore moins le moindre millimètre de croûte de varicelle).
Voici précisément qui peut être concerné par cette vaccination particulière :
Toutes ces recommandations particulières sont ici.
Pourquoi cette vaccination n’est pas à ce jour recommandée en population générale en France ?
Pour faire court et simple, la varicelle est une infection virale causée par le Virus Varicelle Zona (VZV) généralement bénigne, survenant majoritairement durant la petite enfance. Elle peut parfois se compliquer et s’aggraver notamment lorsqu’elle survient à un âge plus tardif. On sait que recommander la vaccination en population générale ne permettrait pas d’ atteindre une couverture vaccinale totale. On considère à ce jour que cette vaccination risquerait alors de faire reculer l’âge de survenue de la maladie, là où elle est possiblement plus grave (balance bénéfices/risques défavorable). Cela pourra peut-être changer, mais à ce jour en France c’est ainsi. Rappelons au passage que la varicelle ne fait plus partie des maladies à éviction obligatoire des collectivités (crèches, écoles,…) depuis plusieurs années (2007).
Il y a suffisamment de suspicion et de polémiques dans le domaine de la vaccination, il serait bon que journalistes et médecins (encore plus quand on est les deux mon capitaine) n’ajoutent pas de confusion.
Moralité : jeunes carabins, petits externes, timides internes, vieux médecins isolés en fond de cambrousse, et tout citoyen, gardez toujours un petit œil critique sur ce qu’on vous raconte ou ce que vous lisez, et faisez-vous confiance !
PS : au cas où une petite coquille se soit malencontreusement glissée dans ce billet, merci de me le faire savoir, je corrigerai… peut-être… sauf si c’est pour la conjugaison du verbe faire. Je sais qu’on dit faiteset non pas faisez, non mais alors, je sais un peu causer la France quand même. Donc re-moralité : tout lire calmement avant de trop s’exciter, ça peut éviter d’attraper des boutons !
Publié dans histoire de précisions, histoire de vaccination, journalisme et santé, varicelle
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LES EXPERTS épisode 3 : AYEZ CONFIANCE
Heureusement que nous avons des experts, ayez confiance…
Il y a depuis quelque temps une pénurie de vaccins, de certains vaccins, pas tous.
Il est par exemple devenu quasiment impossible en France et ailleurs pour le moment et apparemment pour longtemps de faire vacciner son enfant avec le vaccin pentavalent Diphtérie-Tétanos-Polio-Coqueluche-Haemophilus.
Car voyez-vous, de grands fabricants comme GSK ou Sanofi seraient dépassés par la demande mondiale d’autant que la production d’un vaccin est complexe et longue, environ un an et demi. Ce sont eux qui le disent. Soit.
Sauf que ce qui est compliqué et long pour le vaccin pentavalent ne semble pas l’être pour le vaccin hexavalent contenant le vaccin contre l’hépatite B en plus des cinq autres, connu sous le nom d’Infanrix Hexa, et 1,5 fois plus coûteux donc 1,5 fois plus rentable pour le fabricant.
Rappelons au passage, juste comme ça de façon tout à fait innocente, qu’il ne semble pas avoir été compliqué et long de produire et fournir un vaccin à forte demande mondiale lors de l’épisode de la grippe H1N1. Atchoum ! Oups, excusez-moi, juste un petit éternuement, rien de bien méchant. Roselyne revient ! Euh non en fait reste où tu es et demande à Marisol de te rejoindre je crois que ça ferait du bien à tout le monde…
Heureusement nous avons des experts, et un ministère, ayez confiance…
Face à la tension d’approvisionnement de ces vaccins, de probables experts ont dû conseiller la ministre de la santé sur la conduite à tenir à donner à patients et médecins.
Car voyez-vous, la loi française impose la vaccination des enfants contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Cette obligation vaccinale a d’ailleurs tout récemment été jugée conforme à la constitution républicaine par le conseil constitutionnel.
Voilà donc ce qui est diffusé sur le site du ministère de Marisol Touraine afin de respecter l’obligation vaccinale donc la loi malgré la pénurie :
Lien suivant : Adaptation transitoire de la stratégie de vaccination
Le 1er point est le suivant : la vaccination du nourrisson telle que prévue au calendrier des vaccinations est maintenue avec l’utilisation du vaccin hexavalent (infanrix Hexa®).
On peut se dire que la ministre est gentille, elle nous dit quoi faire, youpi chouette !
On peut être au contraire un peu mesquin et se dire que la ministre cautionne finalement une stratégie des laboratoires pour se faire un peu plus de fric en prenant par la même occasion médecins et parents en otages puisque du fait d’être le seul disponible, le vaccin recommandé mais non obligatoire hexavalent s’impose.
On pourrait en fait dire beaucoup de choses sur ces préconisations ministérielles.
Je me contenterai d’un point pouvant paraître anodin, celui-ci :
Cette information officielle, simple, claire nette et précise, soumise par des experts, validée par une ministre est fausse. S’il est vrai que certaines (pas toutes) PMI fournissent les vaccins lors des consultations, elles ne possèdent pas de filières de production spécifique, leurs maigres stocks s’écoulent ou sont déjà écoulés. Pour celles qui ne fournissent pas les vaccins, elles n’ont aucun stock, et prescrivent les vaccins que les patients vont chercher à la pharmacie. C’est assez simple à comprendre. Il est relativement impressionnant que sur un point aussi simple le ministère divulgue une information fausse. Qu’en est-il des points légèrement plus complexes ?…
Heureusement que nous avons des experts, ayez confiance…
Toujours au sujet de vaccinations, des experts avaient donné leur avis sur les deux vaccins oraux contre la gastro entérite à rotavirus. C’était mi-février 2014.
J’avais lu cet avis qui recommandait cette vaccination. Probablement par manque de maturité et d’humilité, je n’avais pas tellement eu confiance. Alors j’avais publié mon avis, à moi, le mien, tout mimi. Je l’avais intitulé justement LES EXPERTS afin de partager mes doutes et questionnements.
C’était fin février 2014 ici : LES EXPERTS épisode 1
Comme dans le domaine vaccinal, certains rappels sont importants, au printemps 2014 j’avais fait une sorte de petite piqûre de rappel : LES EXPERTS épisode 2.
Un an après, en mars 2015, voici ce que les professionnels de santé reçoivent sur le sujet de ces deux vaccins de la part de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé :
La lettre dans sa totalité et de meilleure qualité est consultable sur le site suivant : ANSM.
Ce genre de courrier ne me semble finalement pas tellement mettre en confiance.
Heureusement que nous avons des experts, ayez confiance, imaginez le bordel sans eux !
Nous avons indéniablement besoin d’experts, fiables, et non corrompus.
Nous avons peut-être aussi un peu beaucoup passionnément à la folie besoin de médecins non experts. Le médecin du futur en général, généraliste en particulier, doit sans doute être considéré et formé comme un filtre à prescriptions plus que comme un mitrailleur prescripteur à la botte des experts eux-mêmes à la botte de … vous m’avez sans doute compris.
PS : dans le domaine de la vaccination je suis un NINI : ni anti-vaccin, ni pro-vaccin à tout-va. J’essaie d’avoir un certain esprit critique avec mes maigres outils et mes quelques connaissances de base pour tenter de conserver une position raisonnable non pas pour moi mais pour les patients, rien de plus. Et c’est pas facile…
Publié dans Avis d'experts, histoire de vaccination, pénurie vaccinale, rotavirus
Commentaires fermés sur LES EXPERTS épisode 3 : AYEZ CONFIANCE
L’HOMME QUI TOMBE À PIC
C’est l’histoire d’un bambino âgé de moins d’un an ayant présenté durant l’automne une toux fébrile avec rhinorrhée et gêne respiratoire. Le diagnostic de bronchiolite a été établi par un médecin généraliste A, médecin traitant de la famille. Il s’agissait du premier épisode, bien toléré. Le médecin A a conseillé des lavages de nez, prescrit du paracétamol et de la kiné.
En début d’hiver, Bambino a présenté une nouvelle fois une symptomatologie similaire. Le médecin A a été consulté. Le même diagnostic a été établi, bronchiolite, deuxième épisode. La même prise en charge en a découlé.
Et apparemment rebelote. Sans que j’en connaisse le délai par rapport au second épisode, Bambino a été vu pour le même motif mais cette fois-ci par un autre médecin généraliste, le médecin B.
Le médecin généraliste A n’était peut-être pas disponible. Ou pire, c’était sa demi-journée off dont il profitait à donf avant de l’utiliser dans les années à venir pour vérifier le bon versement de ses tiers-payants, ce nanti fainéant déserteur de campagne et de banlieue pas assez compétent pour être spécialiste bien qu’on le veuille partout, tout le temps et tout de suite et qu’à cause de lui les urgences comme le trou de la sécu explosent. Vermine ! Supprimez-les et tout ira mieux ! (Merci de ne pas lire ces lignes au premier degré).
Les parents ont peut-être souhaité prendre un autre avis. Voir son enfant tousser et respirer bruyamment, c’est angoissant, ça se comprend.
Face à l’impossibilité de faire garder leur enfant malade, à la pression du travail, et/ou des professionnels de la crèche accueillant Bambino, ou encore sur les conseils avisés de la voisine, d’un collègue, de la belle-mère, etc… ils ont peut-être trouvé que la prise en charge de leur médecin traitant A était un peu light, surtout que ça revient, ou que ça dure ? Question : ça revient ou ça dure ? C’est important car c’est peut-être le second épisode de bronchiolite qui dure un peu plus que prévu.
Mais c’est peut-être bel et bien un nouvel épisode de bronchiolite, donc le troisième.
Le médecin généraliste B a considéré qu’il s’agissait d’un troisième épisode de bronchiolite. Il a donc évoqué un asthme du nourrisson, prescrit un traitement dans ce sens, une radio pulmonaire, puis orienté chez un pneumo pédiatre.
Il ne s’agit surtout pas ici de critiquer l’attitude des parents de Bambino, ni de remettre en cause ce que médecins A et B ont fait ou n’ont pas fait. Ne pas faire étant à mes yeux parfois aussi important que faire.
Je ne suis ni le médecin A ni le médecin B, je ne les connais pas.
Je souhaite simplement évoquer ce phénomène de «L’homme qui tombe à pic» en médecine. (C’est moi qui nomme ça ainsi, en vrai on ne dit pas ça hein, c’est comme la puberté des médecins évoquée ici, y a sûrement des grands spécialistes qui appellent ça autrement ou qui en réfutent l’existence, tout cela n’est que ma petite tambouille.)
Donc Bambino présente peut-être un asthme du nourrisson. Dans l’esprit et le discours de ses parents, c’est le médecin B qui en a fait le diagnostic. C’est le médecin B qui a prescrit un vrai traitement, et pas simplement du paracétamol et des lavages de nez. C’est le médecin B qui a prescrit une radio, demandé un avis spécialisé. Il n’y a donc pas photo, le médecin B est vraiment un bon médecin, bien meilleur que le médecin traitant A, tombé en un rien de temps dans les bas-fonds de la nullitude. Pourtant, le médecin A, s’il avait été consulté, aurait peut-être agi sensiblement de la même façon que le médecin B. Mais ce jour-là, pour X raisons, le médecin A n’était pas «l’homme qui tombe à pic».
J’ai pris l’exemple de la bronchiolite, mais on peut observer le phénomène avec d’autres pathologies dans d’autres spécialités. Dans un monde du «tout-tout-de-suite-et-on-zappe-ou-on-jette», la médecine n’échappe pas à cette tendance. D’autant qu’on cultive cette idée de toute-puissance médicale où une consultation = un diagnostic = un traitement +/- des investigations et l’affaire est réglée.
Il faut parfois, voire fréquemment, collecter un faisceau d’arguments, de symptômes, observer l’évolution naturelle de la pathologie pour réussir à en faire le diagnostic. Tout du moins tendre vers un diagnostic. Cela peut prendre plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs mois et même plusieurs années en fonction des pathologies. Je ne pense pas que les neurologues et les internistes me contrediront sur ce point.
Confronter la temporalité de la médecine à l’impatience compréhensible du patient n’est pas chose aisée, sans doute encore moins aujourd’hui qu’hier. Imaginons ce qu’il en sera demain…
Dans notre histoire de bronchiolite, les médecins A et B sont tous deux généralistes. Mais le phénomène de «l’homme qui tombe à pic» peut s’observer avec un urgentiste. Imaginons que les parents plutôt que d’aller consulter un autre généraliste soient allés aux urgences. Le médecin urgentiste devient le médecin B : «Ils sont trop forts ces urgentistes ! On aurait bien dû y aller dès le début, on n’aurait pas perdu tout ce temps !»…
Le médecin A peut-être généraliste et B spécialiste. A et B peuvent tous deux être spécialistes, et ça marche dans tous les sens. A généraliste peut avoir suffisamment débroussaillé le terrain pour que ça devienne un jeu d’enfant pour B qui en récoltera les fruits à jamais.
Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin B, de l’homme qui tombe à pic. C’est génial ! Grisant ! On se sent pousser des ailes, on gonfle les pectoraux. On peut avoir envie d’entamer la démarche de séducteur d’Aldo Maccione en plein milieu de la consultation. Parfois on demanderait même à Dieu de nous lécher les orteils ! Je plaisante bien évidemment. Mais ce moment précis où l’on revêt ce costume de médecin providentiel est un instant particulier où l’on pourrait facilement prendre le pouvoir sur le patient tel un gourou. Un instant fatal où l’on peut pourrir à jamais son confrère A pour asseoir son aura et sa réputation par-delà les duchés alentours. De l’extérieur, on peut penser que j’écris n’importe quoi, car les médecins se respectent, la preuve, on retrouve du « Mon cher confrère », « Bien confraternellement », « Avec mes sentiments les plus confraternels » à ne plus savoir qu’en faire dans toutes leurs correspondances. De l’intérieur, c’est bel et bien parfois un vrai panier de crabes aux pinces acérées et ça bave pas mal. Heureusement, on peut avoir l’honnêteté de ne pas user de son pouvoir sur le patient, de lui expliquer la situation simplement en glissant que le médecin A aurait pu procéder exactement de la même façon s’il avait été consulté à cet instant précis.
Car le médecin A dans cette histoire, ne l’oublions surtout pas. Il a exercé son métier correctement, n’a commis aucune erreur, n’est pas passé à côté d’un diagnostic, n’a tué personne. Et pourtant la suspicion rôde, le jugement tombe.
Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin A. Parfois on ne le sait pas. Mais quand on le sait, ça peut faire mal. Deux consultations peuvent se succéder et faire passer le médecin de B à A, de Dieu vivant à une sous-merde ambulante en quelques minutes. L’Aldo Maccione dandinant du cul les pectoraux gonflés à bloc devient en un éclair une loque effondrée à ramasser à la petite cuillère sous son bureau. C’est sans doute une des difficultés du métier de médecin. Étant en première ligne, le généraliste est peut-être plus exposé que les autres médecins à se retrouver dans la position du médecin A, je souligne peut-être car je n’en sais rien. Certains médecins ne le supportent pas. On peut imaginer que ce phénomène répété participe au burn-out voire mène parfois au suicide (taux trois plus élevé chez les médecins que dans la population générale).
C’est pourquoi, passé le moment grisant lorsqu’on se retrouve par chance plus que par compétence dans le costume de «l’homme qui tombe à pic», ayons une pensée pour le médecin A, et tournons cinquante mille fois notre langue dans notre bouche avant de parler…
Bien confraternellement 😉
Publié dans burn-out, Confraternité, déontologie, histoire de consultation
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L’HOMME QUI TOMBE À PIC
C’est l’histoire d’un bambino âgé de moins d’un an ayant présenté durant l’automne une toux fébrile avec rhinorrhée et gêne respiratoire. Le diagnostic de bronchiolite a été établi par un médecin généraliste A, médecin traitant de la famille. Il s’agissait du premier épisode, bien toléré. Le médecin A a conseillé des lavages de nez, prescrit du paracétamol et de la kiné.
En début d’hiver, Bambino a présenté une nouvelle fois une symptomatologie similaire. Le médecin A a été consulté. Le même diagnostic a été établi, bronchiolite, deuxième épisode. La même prise en charge en a découlé.
Et apparemment rebelote. Sans que j’en connaisse le délai par rapport au second épisode, Bambino a été vu pour le même motif mais cette fois-ci par un autre médecin généraliste, le médecin B.
Le médecin généraliste A n’était peut-être pas disponible. Ou pire, c’était sa demi-journée off dont il profitait à donf avant de l’utiliser dans les années à venir pour vérifier le bon versement de ses tiers-payants, ce nanti fainéant déserteur de campagne et de banlieue pas assez compétent pour être spécialiste bien qu’on le veuille partout, tout le temps et tout de suite et qu’à cause de lui les urgences comme le trou de la sécu explosent. Vermine ! Supprimez-les et tout ira mieux ! (Merci de ne pas lire ces lignes au premier degré).
Les parents ont peut-être souhaité prendre un autre avis. Voir son enfant tousser et respirer bruyamment, c’est angoissant, ça se comprend.
Face à l’impossibilité de faire garder leur enfant malade, à la pression du travail, et/ou des professionnels de la crèche accueillant Bambino, ou encore sur les conseils avisés de la voisine, d’un collègue, de la belle-mère, etc… ils ont peut-être trouvé que la prise en charge de leur médecin traitant A était un peu light, surtout que ça revient, ou que ça dure ? Question : ça revient ou ça dure ? C’est important car c’est peut-être le second épisode de bronchiolite qui dure un peu plus que prévu.
Mais c’est peut-être bel et bien un nouvel épisode de bronchiolite, donc le troisième.
Le médecin généraliste B a considéré qu’il s’agissait d’un troisième épisode de bronchiolite. Il a donc évoqué un asthme du nourrisson, prescrit un traitement dans ce sens, une radio pulmonaire, puis orienté chez un pneumo pédiatre.
Il ne s’agit surtout pas ici de critiquer l’attitude des parents de Bambino, ni de remettre en cause ce que médecins A et B ont fait ou n’ont pas fait. Ne pas faire étant à mes yeux parfois aussi important que faire.
Je ne suis ni le médecin A ni le médecin B, je ne les connais pas.
Je souhaite simplement évoquer ce phénomène de «L’homme qui tombe à pic» en médecine. (C’est moi qui nomme ça ainsi, en vrai on ne dit pas ça hein, c’est comme la puberté des médecins évoquée ici, y a sûrement des grands spécialistes qui appellent ça autrement ou qui en réfutent l’existence, tout cela n’est que ma petite tambouille.)
Donc Bambino présente peut-être un asthme du nourrisson. Dans l’esprit et le discours de ses parents, c’est le médecin B qui en a fait le diagnostic. C’est le médecin B qui a prescrit un vrai traitement, et pas simplement du paracétamol et des lavages de nez. C’est le médecin B qui a prescrit une radio, demandé un avis spécialisé. Il n’y a donc pas photo, le médecin B est vraiment un bon médecin, bien meilleur que le médecin traitant A, tombé en un rien de temps dans les bas-fonds de la nullitude. Pourtant, le médecin A, s’il avait été consulté, aurait peut-être agi sensiblement de la même façon que le médecin B. Mais ce jour-là, pour X raisons, le médecin A n’était pas «l’homme qui tombe à pic».
J’ai pris l’exemple de la bronchiolite, mais on peut observer le phénomène avec d’autres pathologies dans d’autres spécialités. Dans un monde du «tout-tout-de-suite-et-on-zappe-ou-on-jette», la médecine n’échappe pas à cette tendance. D’autant qu’on cultive cette idée de toute-puissance médicale où une consultation = un diagnostic = un traitement +/- des investigations et l’affaire est réglée.
Il faut parfois, voire fréquemment, collecter un faisceau d’arguments, de symptômes, observer l’évolution naturelle de la pathologie pour réussir à en faire le diagnostic. Tout du moins tendre vers un diagnostic. Cela peut prendre plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs mois et même plusieurs années en fonction des pathologies. Je ne pense pas que les neurologues et les internistes me contrediront sur ce point.
Confronter la temporalité de la médecine à l’impatience compréhensible du patient n’est pas chose aisée, sans doute encore moins aujourd’hui qu’hier. Imaginons ce qu’il en sera demain…
Dans notre histoire de bronchiolite, les médecins A et B sont tous deux généralistes. Mais le phénomène de «l’homme qui tombe à pic» peut s’observer avec un urgentiste. Imaginons que les parents plutôt que d’aller consulter un autre généraliste soient allés aux urgences. Le médecin urgentiste devient le médecin B : «Ils sont trop forts ces urgentistes ! On aurait bien dû y aller dès le début, on n’aurait pas perdu tout ce temps !»…
Le médecin A peut-être généraliste et B spécialiste. A et B peuvent tous deux être spécialistes, et ça marche dans tous les sens. A généraliste peut avoir suffisamment débroussaillé le terrain pour que ça devienne un jeu d’enfant pour B qui en récoltera les fruits à jamais.
Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin B, de l’homme qui tombe à pic. C’est génial ! Grisant ! On se sent pousser des ailes, on gonfle les pectoraux. On peut avoir envie d’entamer la démarche de séducteur d’Aldo Maccione en plein milieu de la consultation. Parfois on demanderait même à Dieu de nous lécher les orteils ! Je plaisante bien évidemment. Mais ce moment précis où l’on revêt ce costume de médecin providentiel est un instant particulier où l’on pourrait facilement prendre le pouvoir sur le patient tel un gourou. Un instant fatal où l’on peut pourrir à jamais son confrère A pour asseoir son aura et sa réputation par-delà les duchés alentours. De l’extérieur, on peut penser que j’écris n’importe quoi, car les médecins se respectent, la preuve, on retrouve du « Mon cher confrère », « Bien confraternellement », « Avec mes sentiments les plus confraternels » à ne plus savoir qu’en faire dans toutes leurs correspondances. De l’intérieur, c’est bel et bien parfois un vrai panier de crabes aux pinces acérées et ça bave pas mal. Heureusement, on peut avoir l’honnêteté de ne pas user de son pouvoir sur le patient, de lui expliquer la situation simplement en glissant que le médecin A aurait pu procéder exactement de la même façon s’il avait été consulté à cet instant précis.
Car le médecin A dans cette histoire, ne l’oublions surtout pas. Il a exercé son métier correctement, n’a commis aucune erreur, n’est pas passé à côté d’un diagnostic, n’a tué personne. Et pourtant la suspicion rôde, le jugement tombe.
Il m’est arrivé de me retrouver dans la position du médecin A. Parfois on ne le sait pas. Mais quand on le sait, ça peut faire mal. Deux consultations peuvent se succéder et faire passer le médecin de B à A, de Dieu vivant à une sous-merde ambulante en quelques minutes. L’Aldo Maccione dandinant du cul les pectoraux gonflés à bloc devient en un éclair une loque effondrée à ramasser à la petite cuillère sous son bureau. C’est sans doute une des difficultés du métier de médecin. Étant en première ligne, le généraliste est peut-êtreplus exposé que les autres médecins à se retrouver dans la position du médecin A, je souligne peut-êtrecar je n’en sais rien. Certains médecins ne le supportent pas. On peut imaginer que ce phénomène répété participe au burn-outvoire mène parfois au suicide (taux trois plus élevé chez les médecins que dans la population générale).
C’est pourquoi, passé le moment grisant lorsqu’on se retrouve par chance plus que par compétence dans le costume de «l’homme qui tombe à pic», ayons une pensée pour le médecin A, et tournons cinquante mille fois notre langue dans notre bouche avant de parler…
Bien confraternellement 😉
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BONNE JOURNÉE MESDAMES !
8mars : Journée internationale de la femme.
Hormis partager une petite bouffonnerie comme l’illustration qui suit, que peut raconter un médecin sur un blog médical à ce sujet ?
Derrière l’humour, il y a souvent un questionnement. Se questionner fait avancer. C’est donc important de rire ! Ici, l’illustration m’amène à la question de l’égalité homme-femme. Et même si c’est mal de dire ça aujourd’hui, arrêtons de se la raconter, il y a des femmes aussi sinon plus connes que certains hommes. Voilà, boum, paf, ça commence, mal, très mal, mais un partout, égalité !
Plus sérieusement, on parle de la Journée internationale pour le droit des femmes. Dans notre pays, les femmes n’auraient-elles donc pas les mêmes droits que les hommes ? En auraient-elles moins ? En gagner permettrait-il de diminuer ces inégalités ?
L’égalité ? Légalité ?
Illégalité ? Inégalités ?
C’est par le prisme étroit de ma subjectivité d’homme médecin, en distillant quelques dates mêlant droit, médecine, et femmes, que je vais tenter quelques réflexions en cette occasion.
D’abord femme et médecine ?
C’est en 1875 que pour la première fois en France une femme, Madeleine Brès, devient médecin. A l’époque, comme toute femme mariée, jugée irresponsable par le droit français, elle dut obtenir le consentement de son mari pour s’inscrire à un diplôme. Inconcevable aujourd’hui, en terme de droit… Quant aux facultés de médecine elles sont désormais remplies de jeunes femmes et n’en déplaise à certains, c’est tant mieux !
Sautons un siècle plus tard. 1975, cela fait environ trente ans que le droit de vote est accordé aux femmes. Et c’est une femme non médecin qui entre dans l’histoire. Alors ministre de la santé, Simone Veil se bat pour la loi qui portera son nom, texte dépénalisant l’avortement.
Avant 1975 et la loi Veil, que se passait-il ?
Au Moyen Âge, l’avortement était considéré comme un crime puni de la peine de mort. Au XVIII ème siècle, on assouplit la peine pour l’avorteur (pas pour l’avortée…) qui risque alors vingt ans de réclusion. En 1820, le code pénal punit de réclusion les personnes qui pratiquent, aident ou subissent un avortement. Les médecins et pharmaciens sont condamnés aux travaux forcés. En 1920, la Première Guerre Mondiale a frappé, beaucoup de soldats sont morts, on observe une augmentation de la mortalité infantile, il faut relancer la natalité. Une loi est alors votée pour interdire la contraception, la propagande anticonceptionnelle et l’avortement considéré comme un crime passible de la Cour d’Assise. En 1939, des brigades policières chargées de traquer les faiseuses d’anges (avorteuses) sont créées. En 1942, l’avortement est un crime d’État puni de mort. En 1943, une avorteuse est exécutée.
Encore aujourd’hui certains souhaiteraient interdire l’Interruption Volontaire de Grossesse. Au nom des Droits de l’Homme… sur la femme ?
Droit d’étudier, droit de vote, droit à la contraception, droit d’avorter, que de droits gagnés mesdames ! Auriez-vous encore des combats à mener , d’autres défis à relever ? Pour vous libérer de quelles chaînes ? Puisqu’on parle de la Journée internationale du droit des femmes, y aurait-il des droits non respectés, non acquis ?
Il s’agit peut-être d’évoquer par exemple le droit à même rémunération que les hommes à diplôme et expérience équivalents ?
Il s’agit aussi sans aucun doute de pointer du doigt le droit de ne plus mourir sous les coups de son conjoint. Une femme meurt tous les trois jours en France suite à des violences conjugales. Je répète : une femme perd la vie tous les trois jours, aujourd’hui dimanche, la prochaine mercredi, puis samedi, mardi, vendredi, et ainsi de suite. Le calendrier de l’enfer. Silence. Tic-tac angoissant du pendule doré d’une vieille horloge aux sombres boiseries vermoulues. Compte à rebours assassin. Droite-gauche. Dernier round. Silence. Les souvenirs. Quelques gouttes de sang séché. Absence de larme dans un océan de chagrin. Crève-cœur-120 battements par minute-180-la chute infernale-40-10-dernier coup frappé-anesthésie des émotions-Silence.
Aux sombres héros de l’amer qui ont su traverser les océans du vide…
Un décès toutes les 72 heures. Un chiffre terrifiant, laissant imaginer l’ampleur du nombre de femmes qui ne meurent pas mais souffrent en silence durant des années, des décennies. Silence… La loi du silence. Le silence de la loi. L’égalité, légalité ? Illégalité, inégalités ?
Rêvons un instant qu’à travers le monde plus aucune femme ne subisse tortures, barbaries, et viols. Imaginons une minute que l’on efface les différences de droits, de traitements, de rémunérations entre hommes et femmes et que d’un coup de baguette magique tout ceci soit véritablement appliqué. Pourrait-on supprimer cette journée du 8 mars ? Y aurait-il encore des raisons de la préserver, d’autres défis à relever ?
La femme, prisonnière de l’image ?
Il est aujourd’hui impossible de vivre sans être quotidiennement intoxiqué par l’image de la femme dite « parfaite ». Fantasme de l’homme, cauchemar de la femme.
Télévision, internet, magazines, publicités, sensualité, décolleté, nudité, sexualité, gourous de la mode, impossible d’y échapper.
Quel impact sur la femme ET l’homme en devenir ? L’estime de soi ? Le respect de l’autre ? Se comparer, s’identifier, se construire, se moquer, se renfermer, se détruire…
Exemple de rencontre possible en feuilletant un magazine :
Peut-être la femme « parfaite » d’aujourd’hui? La grâce.
Voilà comment pouvait-être représentée la femme dans les années 1745. La grasse.
Œuvre : L’odalisque brune de François Boucher.
Dans trois siècles, ni grâce ni grasse? Plus que peau et os ?
Peut-être qu’il ne faudra pas attendre si longtemps car désormais, la femme « parfaite » est prise quasiment au berceau.
Donc oui sans aucun doute le combat a des raisons de continuer. Femmes, déchaînez-vous ! Non, c’est nul. Est-ce un combat que seules les femmes ont à mener ? L’égalité.
Femmes, hommes, déchaînons-nous !
Incisons d’un coup de scalpel les tentacules de cette pieuvre spirituelle !
Clouons le bec aux inquisiteurs de la plastique !
Il y eut autrefois des faiseuses d’anges, il y a aujourd’hui des faiseurs d’anorexiques.
Et que penser de ceux qui gonflent leurs bourses sans scrupule en vendant des strings à des gamines de dix ans ? Est-ce vraiment ce genre de société que l’on souhaite pour nos enfants, futurs adultes ?
Soyons tous conscients que certains jouent aux fléchettes sur la cible de notre inconscient, en plein dans le mille.
Incisons d’un coup de scalpel les tentacules de cette pieuvre spirituelle !
Clouons le bec aux inquisiteurs de la plastique !
Il y eut autrefois des faiseuses d’anges, il y a aujourd’hui des faiseurs d’anorexiques.
Et que penser de ceux qui gonflent leurs bourses sans scrupule en vendant des strings à des gamines de dix ans ? Est-ce vraiment ce genre de société que l’on souhaite pour nos enfants, futurs adultes ?
Soyons tous conscients que certains jouent aux fléchettes sur la cible de notre inconscient, en plein dans le mille.
Détendons légèrement l’atmosphère en chapardant quelques paroles pour chanter :
« Être une femme libérée, tu sais c’est pas si facile«
« Femmes, je vous AIIIme ! »
La musique adoucirait les mœurs. Si elle ne réussit pas, la brigade veille.
Les mots. Le silence.
La violence des mots. Les mots-la libération-la liberté.
La douceur du silence. L’angoisse-un silence de mort.
Le jour-la nuit. Le blanc-le noir. Le méchant-le gentil. C’est tellement plus simple de lire la vie ainsi.
Ainsi, par le prisme étroit de sa subjectivité, tantôt ami de femmes, tantôt ennemi, soignant, blessant, toujours amoureux d’une femme, sa femme, parfois agacé par les propos et comportements de femmes, souvent atterré par l’extrémisme de certaines féministes en même temps qu’il admire le combat d’autres, voilà ce que peut raconter, questionner, chanter, improviser, blablater un homme médecin sur un blog médical en ce 8 mars 2015.
Bonne journée et même excellente journée Mesdames !
Publié dans histoire de femmes, histoire de réflexions, ivg, journée de la femme, violences conjugales
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DÉTERMINANTE SANTÉ ?
1946, lendemain de la seconde guerre mondiale, une définition de la santé sort des entrailles de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) :
« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »
Une fois cela défini, tentons d’aller plus loin en dégageant de façon peut-être un peu simpliste les points essentiels pouvant influer sur cette santé. Ce que l’on appelle les déterminants de santé.
Nous allons illustrer de quelques réflexions et caricatures chaque déterminant, histoire de rendre le propos le plus compréhensible possible.
La biologie humaine :
Certains peuvent mettre Dieu, Allah, un autre, ou personne là au milieu, c’est au choix. Chacun peut s’approprier le sujet comme il l’entend. Du moment que ça n’embête personne… Mais grosso modo, avec un patrimoine génétique nickel-chrome, des organes fonctionnant de façon optimale (physiologie), et en vieillissant le plus tard possible, on devrait pouvoir s’en tirer.
Le système de soins :
Il peut être simplifié en le divisant en trois domaines :
–La prévention : éviter la survenue d’un problème de santé. Exemple : avec tel médicament, tel vaccin, je vais vous éviter tel problème !
–Le curatif : on ne vous a pas évité la survenue d’un problème de santé, alors on va vous soigner voire tenter de vous guérir !
–La réadaptation : on ne vous a pas guéri, mais on va tenter de vous réadapter avec votre problème de santé !
Les comportements :
–Les modes de consommation : Boire comme un trou, fumer comme un pompier, le tout en s’extasiant devant les Anges de la téléréalité du matin au soir peut entamer sérieusement votre capital santé.
–Les loisirs : Le base-jump peut s’avérer relativement plus dangereux que la pétanque ou le tricot.
–Les facteurs professionnels : par exemple, n’étant notamment pas exposé aux mêmes risques, un homme cadre de 35 ans peut espérer vivre en moyenne 6 ans de plus qu’un homme ouvrier.
L’environnement :
On peut aisément imaginer qu’un enfant en pleine forme avec un patrimoine génétique sans faille peut vivre dans un environnement physique, social et psychologique peu favorable comme ici :
Ou encore là :
Les deux types d’environnement pouvant s’additionner…
Faisons désormais abstraction de ces deux dernières photos pour imaginer la santé dans un pays riche, en paix, doté d’un système de santé convenablement organisé. Voici grosso modo le niveau de contribution de chaque déterminant de santé dans la diminution de la mortalité.
Interpellant n’est-ce pas ?
Intéressons-nous désormais au budget santé consacré à chaque déterminant.
Encore plus interpellant non ?
Peut-être que ci-dessous, c’est plus explicite :
Pour ceux qui préfèrent la prose aux graphiques, on peut dire que 90 % des dépenses de santé seraient affectés au système de soins qui contribuerait pour 11% à la diminution de la mortalité pendant que 1,5 % de ces dépenses seraient affectés aux comportements (modes de consommations, facteurs professionnels, loisirs) qui eux contribueraient pour 43 % à la baisse de la mortalité.
Questionnant non ?
On a souvent envie de lier très étroitement la santé et la médecine. Logique. Mais on dirait que la médecine n’est finalement qu’un petit maillon de la chaîne contribuant à la bonne santé ou à l’amélioration de la santé.
Petit exemple avec une situation concrète pour illustrer le propos : regard historique sur la tuberculose :
Cette courbe est tirée du livre intitulé The role of Medicine de Thomas McKeown dont je vous invite à lire des extraits traduits sur le très bon blog d’un vieux jeune étudiant en médecine dans son billet : A quoi sert la médecine ?
Sur cette courbe, on voit que :
-le germe de la tuberculose est identifié dans les années 1880
-des traitements antibiotiques (chimiothérapie) pour lutter contre la maladie apparaissent dans les années 1950 : système de soins curatifs
-la vaccination pour éviter la survenue de la maladie suit quelques années après : système de soins préventifs.
Mais on se rend surtout compte que bien avant cela, la mortalité avait déjà largement diminué. On peut donc imaginer que d’autres éléments tout autant déterminants ont contribué à cette baisse.
Il ne s’agit pas là de décrédibiliser la médecine, je suis médecin, et j’ai l’impression que la médecine est utile et nécessaire. Néanmoins, ne peut-on pas se poser quelques questions ?
La question de : l’illusion de la toute-puissance médicale ?
La question de : un problème de santé = un médicament ? (curatif)
La question de : éviter un problème de santé = un médicament ou un vaccin ? (préventif)
La question de santé et business ?
La question de l’influence de l’industrie pharmaceutique sur patients, médecins, et politiques ?
Rien n’est plus rassurant pour le patient, grisant pour le médecin, rentable pour Big Pharma que de se laisser bercer par l’illusion de cette toute-puissance.
Petit exemple caricatural, quoique :
Je suis médecin et je reçois l’information qu’avec le médicament M je vais permettre à mon patient P de diminuer de 50 % son risque d’avoir tel problème de santé. Rien de mieux que la prévention. Je reçois mon patient P, je lui annonce la bonne nouvelle : « Mr P, avec ce nouveau médicament totalement innovant M que je me propose de vous prescrire sur le champ, vous allez voir votre risque de choper tel problème de santé diminué de 50 % ! ». Mr P qui a toute confiance en moi, le docteur qui a fait plein d’études et qui sait tout, repart tout guilleret, persuadé qu’avec le médicament M qu’il va avaler tous les matins pendant X années, il a peu de risque d’être embêter par ce fameux problème de santé qu’il n’a pas et dont il n’avait jamais entendu parler jusqu’alors.
Bien. Mais si je prends un peu de temps et que je vais fouiller ce qui est écrit sur le médicament M, j’apprends que dans la population générale non traitée, 2 personnes sur 1000 présenteront ce problème de santé, alors que sur 1000 personnes traitées, une seule d’entre elles se retrouvera avec ce problème. On ne m’a donc pas menti et je n’ai pas menti à mon patient P, le risque est divisé par 2. Par contre, personne ne m’a dit, et je ne l’ai donc pas dit à mon patient, et personne n’a dit aux 998 personnes qui prendront le médicament M plutôt coûteux pour rien, que le risque d’effets plus qu’indésirables est relativement élevé… Je lui ai donc prescrit un médicament contre un problème de santé qui n’en est peut-être pas un tant que ça et qu’il avait peu de risque de rencontrer en lui faisant en revanche courir un risque non négligeable d’effets indésirables vraiment très indésirables voire tout à fait emmerdants… Et peut-être même qu’en prenant du temps avec mon patient P, j’aurais pu échanger sur son mode de vie et lui conseiller de modifier tel comportement qui influerait beaucoup plus et pour pas un rond sur la survenue éventuelle de ce fameux problème de santé… L’illusion de la toute-puissance médicale pour le plus grand bénéfice de l’industrie pharmaceutique ?
Continuons encore un peu sur l’organisation du système de santé.
Voilà les chiffres 2014 des dépenses de l’assurance maladie :
Donc en gros l’hôpital coûte cher.
Voilà maintenant ce qu’on appelle le carré de White :
On peut utiliser ces chiffres et ces données comme on le souhaite, s’enorgueillir ou se taper sur la gueule. Mais voilà ce que je peux modestement en dire.
Pour avoir été formé comme tout médecin surtout en CHU où l’on est confronté à des pathologies loin d’être représentatives de ce que l’on rencontre en médecine ambulatoire. Et pour y avoir remis les pieds quelques temps pour y exercer mon métier, je dois bien reconnaître qu’on peut y observer quelques abus et que des choses pourraient sûrement être améliorées, mais probablement ni plus ni moins qu’ailleurs.
En revanche, ce que je peux affirmer, c’est que si un jour je me retrouvais du côté des patients, je serais plus que très heureux d’avoir un médecin généraliste correctement formé pour exercer son métier afin qu’il m’informe, me prescrive investigations et/ou thérapies pertinentes en toute indépendance. Et que si par malheur il me trouvait une pathologie plutôt grave nécessitant d’autres investigations ainsi que des traitements coûteux, je serais bien désolé pour les finances de la société d’être ce petit carré rouge adressé au CHU. Mais quelle chance j’aurais de bénéficier de soins cohérents prodigués par des médecins hospitaliers au top dans leur domaine, en parfaite coordination avec mon médecin traitant avec qui ils discuteraient de l’intérêt ou non de tel ou tel traitement, en m’informant clairement que tel produit extrêmement mal toléré ne me fera gagner que quelques jours de vie au prix d’énormes sacrifices, et qu’ainsi, nous prendrons ensemble la décision de poursuivre ou non sur ce chemin, bien éloigné de la toute-puissance ! Je crois que sans grande illusion, cela serait en partie déterminant pour ma santé…
En revanche, ce que je peux affirmer, c’est que si un jour je me retrouvais du côté des patients, je serais plus que très heureux d’avoir un médecin généraliste correctement formé pour exercer son métier afin qu’il m’informe, me prescrive investigations et/ou thérapies pertinentes en toute indépendance. Et que si par malheur il me trouvait une pathologie plutôt grave nécessitant d’autres investigations ainsi que des traitements coûteux, je serais bien désolé pour les finances de la société d’être ce petit carré rouge adressé au CHU. Mais quelle chance j’aurais de bénéficier de soins cohérents prodigués par des médecins hospitaliers au top dans leur domaine, en parfaite coordination avec mon médecin traitant avec qui ils discuteraient de l’intérêt ou non de tel ou tel traitement, en m’informant clairement que tel produit extrêmement mal toléré ne me fera gagner que quelques jours de vie au prix d’énormes sacrifices, et qu’ainsi, nous prendrons ensemble la décision de poursuivre ou non sur ce chemin, bien éloigné de la toute-puissance ! Je crois que sans grande illusion, cela serait en partie déterminant pour ma santé…
Le schéma sur les déterminants de santé ainsi que les graphiques représentant la contribution des déterminants à la baisse de la mortalité et les dépenses affectées sont inspirés de « An Epidemiological Model for Health Policy Analysis » G.E.Alan DEVER, Social Indicators Research, 1976.
Publié dans déterminants de santé, histoire de remise en question, Santé publique
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CAHIER DE DOLÉANCES
«Pivot du système de santé» – «Spécialité à part entière» – «L’un des plus beaux métiers au monde»
Les attributs sonnent bien, mais le constat est clair : la médecine générale se meurt.
Fin de vie programmée ? Euthanasie actée ? Ou véritable impuissance des autorités s’empêtrant dans des soins palliatifs à doses micro-homéopathiques ?
Un système de santé moderne, fiable, cohérent, centré sur l’intérêt du patient et de la population avant celui des industriels du médicament et de la consommation médicale à tout-va ne peut se passer des services et compétences des médecins généralistes.
Les médecins généralistes eux-mêmes sont-ils conscients que leur indéniable spécificité, leur principal savoir-faire réside pour une large part dans leur savoir-ne pas faire ? N’est-ce pas là le principal enjeu des décennies à venir ? Être le principal acteur en poste dans la vigie de la tour de contrôle, le bon aiguilleur qui lancera investigations et thérapies adéquates au bon moment tout en limitant celles qui ne le sont pas. Que doit-on entendre derrière l’expression «pivot du système de santé» ? Le généraliste est peut-être un pivot, mais doit surtout être une porte d’entrée et/ou sortie du système. Un filtre.
Il faut sauver le soldat médecine générale !
Il ne s’agit pas là d’un cri visant égoïstement à défendre les intérêts ou quelques «privilèges» d’une profession. Divers syndicats le font déjà plus ou moins adroitement avec les résultats que l’on connaît et que chacun peut interpréter comme il l’entend.
Incitations, coercition, désertification, groupes de réflexion, revalorisation, pseudo-négociations, augmentation de la consultation, formation, pseudo-conseillers experts auto-proclamés. Au ministère de la santé, les ministres de droite comme de gauche se suivent, et se ressemblent… Quoi de plus normal ? Peut-on demander à une personnalité politique de faire autre chose que de la politique ?
Dernier exemple en date : le Tiers-Payant Généralisé.
Le 23 septembre 2013 du côté du ministère de la santé est dévoilée la stratégie nationale de santé. A la page 18, au chapitre 2.1.2, consultable ici, on peut lire ceci à propos du tiers-payant :
«La possibilité ouverte aux médecins généralistes et spécialistes d’accorder une dispense d’avance de frais (tiers-payant) à leurs patients sera généralisée.»
Automne 2014, lors de la présentation du projet de loi santé, la «possibilité d’accorder le tiers-payant» devient le «tiers-payant obligatoire». Les mots «possible» et «obligatoire» semblent être synonymes dans la tête ministérielle.
Résultat : la profession se crispe.
Plusieurs thèmes de la loi semblent semer le mécontentement. Mais c’est essentiellement autour du Tiers-Payant Obligatoire que la colère se cristallise et que les rangs se forment. Les syndicats préparent le combat. On craint l’étatisation de la médecine libérale. C’est pourtant bien plus sa privatisation dissimulée qui est à redouter. Le mouvement se durcit. Certains propos s’enveniment pour voler dix étages en dessous du ras des pâquerettes.
Quelques médecins et futurs médecins sous couvert de la tradition de l’esprit carabin se vautrent dans l’abject pour le plus grand bonheur des média qui s’emparent goulûment de l’affaire en l’amplifiant. Mais surtout pour le plus grand bonheur d’une ministre droite dans ses bottes qui reçoit là comme tombée du ciel cette fresque de salle de garde dont elle peut puiser une formidable opportunité de faire diversion pour éventuellement se faufiler tête haute dans une issue de secours inespérée. Pourtant ne nous y trompons pas. En même temps qu’est annoncée la reprise en mains du dossier par l’Élysée, on apprend la formation de groupes de travail pour faire évoluer le texte de loi. La ministre reconnaîtrait-elle avoir mis la charrue avant les bœufs ? Quelle crédibilité lui accorder désormais ? Ce qui est certain, c’est que beaucoup de ministres ont vallsé pour moins que ça.
Pendant ce temps-là, la médecine générale continue de rouler sur la pente d’une mort prochaine et certaine.
Quel gâchis et quelle effroyable perte de temps !
Le temps ? N’est-il pas venu le temps pour soignants et patients qui ne se reconnaissent pas dans ce microcosme politico-syndical ayant pour le moment prouvé toute son inefficacité, de dépasser ces gesticulations stériles pour exprimer leurs souhaits et solutions afin de sauver la médecine générale ? Le temps de cette fameuse démocratie participative ?
Souvent, pour faire avancer les choses, deux ou trois grandes mesures claires, correctement discutées et préparées, facilement et rapidement applicables sont suffisantes et nécessaires.
Exemple médical : une personne en arrêt cardio-respiratoire nécessite qu’une autre personne pas forcément urgentiste, pas forcément médecin, pas forcément soignant, alerte les secours et débute les gestes de réanimation : masser et ventiler. Point barre.
L’alerte sur l’état critique du soldat médecine générale est donnée mais les gestes de secours ne suivent pas. Le temps est peut-être venu pour le couple patients-soignants, citoyens-professionnels de s’exprimer et proposer les gestes indispensables à leurs yeux pour faire repartir le soldat mourant. Éviter le déplaquage des plus ou moins anciens, faire revenir ceux déjà passés à l’acte, attirer les plus jeunes. De ce cahier de doléances pour sauver la médecine générale pourraient être dégagées deux ou trois grandes mesures venues du bas peuple. Car voyez-vous ces gens-là, les gens d’en bas, professionnels de terrain et simples citoyens, pas forcément syndiqués, par forcément politisés, rarement médiatisés, ces gens-là ne sont pas pour autant résignés. Ces gens-là en auraient sûrement des choses sensées à dire. La balle serait alors envoyée là-haut dans le camp des puissants. A eux ensuite de s’en saisir.
Ce blog n’a pas la prétention encore moins l’audience suffisante pour être le réceptacle des doléances de tous ceux qui souhaiteraient s’exprimer sur le sujet. Mais si certains se reconnaissent dans cette démarche dénuée de tout intérêt personnel, si l’initiative les séduit, qu’ils veulent faire suivre et faire mûrir l’idée, qu’ils ne s’en privent pas.
Quant à ceux qui n’y voient qu’utopie, niaiseries, futilités ou inutilité. C’est tout à fait plus qu’entendable. Continuez de vous battre contretout ce que vous voulez, ne vous rassemblez surtout pas pour. En revanche préservez un peu vos forces et idées pour écrire quelques mots non pas sur le cahier de doléances de la médecine générale, mais sur son cahier de condoléances…
Publié dans histoire de rénovation, mort de la médecine générale, tiers-payant généralisé
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LA CARTOUCHE ET LA PLUME
Larmes, honte, et fierté.
Le 6 janvier au petit matin, je publiais un post dont la conclusion mesquine comportait ces mots : «nous sommes en janvier 2015, tout va bien dans le meilleur des mondes…»
L’après-midi de ce même 6 janvier, lors d’une réunion de travail je présentais un petit topo qui traitait de violences, de victimes, d’auteurs, de psychotraumatismes, de dissociation, de mémoire traumatique, topo plus que fortement inspiré des écrits de Muriel Salmona.
Puis le 7 janvier… pas besoin de faire un dessin… quoique…
D’abord les larmes.
J’ai pleuré.
Pleuré des larmes muettes face à cette lâche cruauté.
Pleuré les victimes, toutes les victimes, d’hier, d’aujourd’hui et de demain, ainsi que leurs proches.
Pleuré ceux qui à leur façon ont tenté de libérer la pensée de ses chaînes par un simple trait de plume.
Pleuré l’innocence du citoyen anonyme qui se lève le matin pour aller faire son taf et qui ne rentrera jamais, agent d’entretien, fonctionnaire de police.
Pleuré de tenter d’expliquer l’inexplicable à mes enfants.
Enfant.
Dans mon esprit, loin devant Charlie, l’une des «célèbres» victimes de cet effroyable attentat me renvoie à mon enfance. Ce zigoto à la drôle de tignasse qui me faisait penser à un moine aux côtés du nez de Dorothée. L’innocence de l’enfance. Si un jour on m’avait dit que Cabu terminerait comme ça un matin d’hiver… Expliquer l’inexplicable, l’impensable.
J’ai aussi pleuré les possibles conséquences en tout genre de ce drame, les amalgames, la récupération, et ce musulman que j’ai vu pleurer autant sinon plus que d’autres pendant la minute de silence.
Ensuite la honte.
J’avoue aussi avoir honte d’être ce citoyen moyen, ronchon, qui ne ressentait quasiment plus rien le matin devant son bol de café lorsque la radio relatait qu’un énième attentat avait fait des dizaines de morts loin de chez lui.
Honte de cracher régulièrement à la gueule des fonctionnaires alors que nombre d’entre eux défendent nos libertés, courent sauver des vies, traquent au péril de la leur ceux qui sèment la terreur et la mort.
Honte d’entendre cette petite poignée d’irresponsables politiques fissurer cette fameuse union nationale à peine née en se querellant au sujet d’une marche républicaine.
Honte face aux premiers incidents visant la communauté musulmane.
Enfin et surtout la fierté.
Malgré tout je suis fier.
Fier de faire partie de ce peuple qui se donne la main, de cette démocratie qui fait malgré tout bloc avec dignité et respect.
Fier de ce message de paix qui s’est répandu à la vitesse de la lumière à travers le monde. Quelle magnifique pandémie. Propageons la plus encore.
Fier de voir fleurir textes émouvants, images saisissantes et même dessins «humoristiques» nés de cette tragédie.
Soyons convaincus et faisons tous en sorte que face à la plume, la cartouche ne fasse jamais le poids.
Laissons couler l’encre, pas le sang.
Les mots comme les larmes : c’est moi.
L’illustration : pour une fois j’ai tenté de prendre ma plume pour ça aussi.
Publié dans histoire d'émotion
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FAIRE, DÉFAIRE, LE SAVOIR-NE PAS FAIRE ?
Il s’agit de la première consultation que je réalise en compagnie de l’interne nouvellement arrivée, débutant son troisième semestre de spécialité en médecine générale. Nous n’imaginons pas encore les nombreuses pistes de réflexions qui s’en suivront.
Visite du quatrième mois d’un nourrisson sans antécédent, en parfaite santé. Fastoche.
Il est prévu de lui faire sa deuxième série de vaccins recommandés par le calendrier vaccinal. Premier enfant du couple. Maman relativement anxieuse notant ses questions sur un papier pour ne rien oublier.
Cette maman signale que ce matin au réveil son enfant a présenté une fièvre modérée, avec rhinorrhée, ainsi qu’une selle liquide. De quoi aborder avec cette maman autant qu’avec l’interne la prise en charge de la fièvre, les signes de mauvaise tolérance, la prise en charge d’une éventuelle diarrhée, les signes de mauvaise tolérance. De quoi se poser des questions, comme vacciner ou reporter les vaccins ?
La maman me demande si je vais prescrire un antibiotique ?!…
Je me demande pourquoi cette maman me demande si je vais prescrire un antibiotique ?!… Vraiment les mamans hein ?… Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.
La maman m’apprend que son bambin a déjà présenté une fièvre autour de l’âge de un mois et demi, apparemment modérée et bien tolérée. Elle avait alors emmené son enfant chez un médecin nommé exclusivement pour ce billet le Docteur A. Bashung. Plutôt un bon réflexe de la part de cette maman d’aller consulter pour une fièvre chez un enfant de cet âge.
Un traitement antibiotique par Josacyne a alors été prescrit, « à donner en cas de persistance de la fièvre ». Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement ce médecin, le Dr Bashung, ni ce qu’il a vu. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris, et elle peut difficilement avoir inventé l’ordonnance d’antibiotique. De la Josacyne ?!… Il faut oser ! Osez osez Josacyne, plus rien ne s’oppose à la nuit, rien ne se justifie… Sacré Bashung !
Voilà de quoi discuter avec l’interne qui à ma grande satisfaction n’est pas restée de marbre face à cette situation. La fièvre chez un nourrisson de moins de trois mois, la prescription d’un antibiotique au cas où, à l’aveugle, laisser seule la mère juger de l’intérêt de donner ce traitement, le risque de décapiter une infection, la médecine cow-boy, la médecine du faire et prescrire à tout prix, etc… Tout cela n’a évidemment pas été dit comme ça devant la maman, et il y a eu une discussion off. Ce qui équivaut à se cacher derrière cette sacro-sainte déontologie en protégeant une médecine qu’on refuserait pour soi et les siens tout en s’évitant quelques tracasseries ordinales…
Avec l’interne, nous décidons qu’il n’y a aucune urgence à vacciner ce bambin aujourd’hui, cela peut attendre quelques jours.
La maman est d’accord et semble même rassurée. Elle en profite pour me demander si l’on pourra vacciner son enfant contre la gastro-entérite ?!…
Je me demande pourquoi la maman me demande si l’on pourra vacciner son enfant contre la gastro-entérite ?!… Un vaccin ne faisant pas encorepartie des recommandations et dont j’avais consacré un billet : LES EXPERTS. Vraiment les mamans hein ?… Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.
La maman qui vient de reprendre le boulot m’apprend qu’elle a récemment rencontré le médecin du travail. Je n’ai absolument rien contre les médecins du travail. C’est d’ailleurs une espèce en voie de disparition qu’il serait à mon humble avis judicieux de préserver et réintroduire rapidement avant qu’il ne soit trop tard. Mais ce médecin du travail en particulier aurait fortement conseillé à cette maman de faire vacciner son enfant contre la gastro-entérite, car durant sa vie de bambin, il chopera automatiquement la gastro-entérite (donc le vaccin évitera avec certitude que maman prenne des jours pour enfant malade, je barre car ça c’est moi qui invente). Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement ce médecin du travail. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris : « il faut absolument vacciner mon enfant contre la gastro ».
Voilà de quoi discuter avec la maman et l’interne qui manifestement ne sait pas trop quoi dire sur ce vaccin. Si cette maman décide de faire vacciner son enfant, aucun souci. A condition qu’elle sache auparavant qu’il s’agit d’un vaccin contre le rotavirus et non contre toutes les gastro (on aime faire ce genre de raccourcis comme vaccin anti-HPV = vaccin contre le cancer du col de l’utérus ou encore vaccin contre la grippe = vaccin contre toutes les viroses hivernales… Serait-ce pour occulter tout débat quant à l’efficacité et la pertinence de ces vaccins ?). A condition qu’elle sache également qu’à l’heure où nous réalisons cette consultation, ce vaccin ne fait pas partie des recommandations, qu’il n’est donc pas remboursé et relativement coûteux. Et qu’elle sache surtout qu’il existe un risque d’invagination intestinale aiguë post-vaccinal, ce n’est pas moi qui l’invente, c’est écrit noir sur blanc dans le rapport des experts du Haut Conseil de la Santé Publique :
« Le Haut Conseil de la santé publique recommande que l’information sur le risque d’invagination intestinale aiguë soit systématiquement délivrée par les professionnels de santé aux parents des enfants vaccinés. »
Je n’ai absolument rien contre les pharmaciens, je sais que certains pourront s’offusquer de la question qui va suivre mais tant pis je pose ma question : quid de ce genre de demande lorsque les vaccinations se réaliseront dans les officines ?
Après toutes ces discussions, un certain temps s’est écoulé, on n’a quasiment rien fait, on pourrait même dire qu’on a passé du temps à défaire…
Alors il est temps de passer à l’examen clinique de ce bébé de quatre mois.
L’enfant présente une plagiocéphalie.
La maman m’apprend qu’elle couche son enfant sur le côté ?!…
Je ne me demande pas pourquoi la maman couche son enfant sur le côté ?!… Mais même en présence d’une plagiocéphalie, la position recommandée pour prévenir la mort subite du nourrisson reste il me semble le couchage sur le dos. Vraiment les mamans hein ? Quoi les mamans ? Ne critiquons pas trop vite les mamans.
Elle tente de me rassurer en me disant qu’elle utilise un cale-bébé. Allez, un cale-bébé, encore une piste de discussion. Vraiment les mamans et les fabricants de matériel de puériculture hein ?
La maman m’apprend que pour la plagiocéphalie de son fils, elle est allée voir un ostéopathe. Je n’ai absolument rien contre les ostéopathes, mais celui-ci aurait conseillé le couchage latéral, et le cale-bébé. Je ne saurai jamais ce qu’a dit exactement l’ostéopathe. Il faut toujours se méfier des discours rapportés. Mais voilà ce que la maman semble avoir compris.
Elle voit que je tique. Je regarde la jeune interne, sage comme une image, dont l’insolente jeunesse me crache un bon coup de vieux à la gueule. La vie quoi. Désolé, mais même en pleine consultation, j’ai des artéfacts de ma vie personnelle qui viennent promptement piqueter la grisaille de mon cortex cérébral. Quel mauvais professionnel je suis ! Le pire est à venir lorsque cette seconde de réflexion intime s’éteint et que je me reconnecte à la consultation en cours. Je ne sais pas si c’est bien, si c’est correct, mais voilà, je me suis lancé pour dire que je comprenais que l’aspect esthétique de cette plagiocéphalie puisse déranger cette maman. Mais qu’à ma connaissance, aucun bébé n’était mort de plagiocéphalie, en revanche, les positions et conditions de couchage, c’est une autre histoire.
On part dans des explications, des conseils, ça prend du temps. Une fois de plus, je me vois défaire ce qu’un autre professionnel du soin a (aurait) fait.
Une seule et unique consultation, la première avec la nouvelle interne, de nombreuses pistes de discussions et de réflexions. Un véritable feu d’artifice, le baptême du feu. La consultation a duré un certain temps. J’ai le luxe (pour l’instant) de pouvoir faire des consultations longues.
Pour «faire», un quart d’heure suffit amplement, même cinq minutes. Pour «défaire», il faut plus de temps. Défaire, déprescrire, réévaluer. Normalement dans bien d’autres domaines, c’est l’inverse, on détruit plus vite qu’on ne construit. Un truc clocherait-il ? Ou alors est-ce moi qui n’ai rien compris ? Ai-je loupé un épisode ? Suis-je si con que ça ? Ai-je vraiment le niveau pour accueillir des internes ? Ai-je eu le bon discours face à cette maman angoissée, le tact et la mesure ? Ne l’ai-je pas plus angoissée encore ?
Quelques jours après, je l’attends avec son bambin pour faire les vaccins.
A l’heure du rendez-vous : personne, lapin.
Aussitôt je me dis que mon discours n’a pas été le bon et qu’elle a fui. Puis je repense à la fièvre débutante, l’enfant a peut-être été hospitalisé.
Alors je frissonne à l’idée d’une consultation du quatrième mois qui n’a jamais eu lieu quelques années plus tôt, relatée ici derrière ces mots.
Je cherche le numéro de téléphone sur le dossier médical. Je saisis mon combiné. La maman me répond : « Oui bonjour docteur, j’arrive, je me gare. Quoi ? 10 h 00 ? Mais non la secrétaire m’avait donné un rendez-vous à 11 h 00. »
Ouf.
La fièvre n’a duré que deux jours, modérée, bien tolérée. La maman s’est renseignée sur le vaccin contre la gastro-entérite et a décidé de ne pas le faire. Elle couche désormais son bébé sur le dos.
On a quasiment rien fait, à part discuter…
Faire, défaire, refaire.
Il est de toute évidence important d’acquérir un savoir-faire. Il est souvent dangereux de se lancer sans savoir-faire. Mais le principal ne réside-t-il pas également dans le savoir-ne pas faire? Le savoir-ne pas faire n’a-t-il pas autant sinon plus de valeur ? Le principal savoir-faire à exploiter et améliorer de la médecine de premier recours n’est-il justement pas ce savoir-ne pas faire ?
Arrêtant un instant de me gratter le nombril du bout de l’index tout en repensant aux réflexions liées à cette histoire de consultation, j’ai tout à coup l’envie de lancer un regard vers l’horizon. J’imagine les probables nombreuses autres histoires de consultation similaires dans d’autres domaines effectuées par mes confrères. Comme tout le monde, j’ai entendu parler d’un récent mouvement de grève de bon nombre d’entre eux. Une colère et un ras-le-bol que je comprends mais un mouvement que j’estime brouillon, maladroit, mal venu. Du pain béni pour nos dirigeants devant bien se gausser dans leurs bureaux cossus de la capitale, ravis de voir possiblement fondre la cote de popularité jalousée de tout un corps professionnel. Et pourtant…
Avec l’accumulation de textes législatifs pondus ces dernières années par différents ministres bouffons de la santé de tous bords, n’y a-t-il pas un réel danger de définitivement faire exploser ce rempart nécessaire que représente la médecine de premier recours, cette médecine tirant sa noblesse et l’une de ses spécificités dans le savoir-ne pas faire ?
Cette digue déjà bien trop fissurée évitant parfois aux patients d’aller se noyer dans les flots d’une médecine du faire à tout prix résistera-t-elle encore longtemps ?
Regrattons-nous le nombril du bout de l’index un instant : que fera la maman de ce bambin de quatre mois au milieu de cette future jungle sanitaire que nous construisent sournoisement toutes ces têtes pensantes, les «grands» de ce pays, secrètement acoquinés à de géants prédateurs assoiffés d’argent qu’ils jurent pourtant combattre («mon ennemi c’est la finance» disait même l’un d’entre eux) ? Je la vois déambuler cette jeune maman, l’œil hagard, faussement rassurée d’être vaguement accompagnée par quelques techniciens de la santé, véritables pantins articulés via des lianes au bout desquelles officieront en toute liberté assureurs privés et firmes pharmaceutiques. Welcome to the jungle !
«Le tact et la mesure. Une information loyale, claire et appropriée» qu’ils disent…
Enfin, réveillons-nous de ce mauvais rêve. Vivons au jour le jour en respectant les coutumes. Nous sommes en janvier 2015, tout va bien dans le meilleur des mondes et tout ira mieux en se serrant la ceinture de deux ou trois trous. Évidemment juste après des fêtes durant lesquelles le gavage humain suit celui des oies et canards, c’est toujours un peu rude car la logique voudrait qu’il faille plutôt la desserrer mais bon voilà. Alors bonne année à tous mes petits canards et avant tout, BONNE SANTE !…
Publié dans histoire de consultation, histoire de remise en question, histoire de savoir-ne pas faire, histoire de vaccination
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