Archives de l’auteur : Sylvain Balteau

Mal de gorge

18h30, le papa rentre dans la clinique avec sa fille de trois ans pendue au bout de son bras droit, et un chien du même âge sous le bras gauche. Il est à la bourre, il était chez le médecin. Pour la petite, bien sûr.

– Tu vois Sylvain, elle se pl… Continuer la lecture

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Trop vite

Il est presque 14 heures. Un dimanche de garde comme les autres, entre averses – quand je suis dans les prés – et trop timides rayons de soleil – quand je suis dedans. Le téléphone sonne, encore. Je sors à peine de table. Je suis d’astreinte et j’en ai… Continuer la lecture

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Conduite automatique

Il suffit d’un microbe. D’un accident. D’une naissance. De vacances. Un collègue absent, pour deux, trois, quatre semaines ou plus – cela nous arrive à tous un jour ou l’autre, pas la peine de culpabiliser – et c’est immédiat : j’enclenche la conduite automatique. Un véto absent, dans notre structure à trois temps plein et demi qui a en permanence du travail pour deux à trois vétérinaires, cela ne signifie pas que nous ne pouvons plus faire le travail : nous ne sommes qu’exceptionnellement plus de trois à la fois. Cela implique simplement que nous soyons (comme d’habitude) tous les jours deux ou trois. Mais il n’y a plus de roulement. Alors nous prenons le planning, et nous rayons les jours de repos. Moins de mercredi avec les enfants, plus de week-end de deux ou trois jours. Une garde sur deux, et non plus une garde sur trois. Cinq à six jours travaillés sur sept, et trois à quatre nuits.

Il ne faut plus réfléchir, dans ce cas. Je le fais très bien. Je me prépare très vite, je le sais, mon comportement change. Je cesse de réfléchir à ce qui me concerne. Je n’anticipe plus, surtout, ou beaucoup moins. J’arrête de regarder la semaine suivante, je guette à peine le lendemain. De toute façon, je travaillerai. Et comme il est hors de question que qui que ce soit en pâtisse – confrères et consœurs, ASV, clients, patients, j’automatise. Je navigue dans une espèce de coton, un brouillard dans lequel j’avance heure par heure. Non pas que je n’organise plus mes journées de travail ou celles de la clinique en général, au contraire : la tension permanente qu’implique cette situation pousse à organiser d’autant mieux la charge de travail, pour nous économiser. C’est une course d’endurance. Mais je reste fixé sur l’instant. Mes journées, mes nuits, mes semaines ne sont plus que des suites d’instants. Je décommande les loisirs qui demandent de l’énergie – organiser une partie de jeu de rôles, une sortie… Je m’économise pour pouvoir garder une humeur égale avec mes collègues et mes clients, bien sûr, mais aussi et surtout avec ma famille. C’est un problème de boulot : il doit rester au boulot.
J’observe toujours avec un détachement étrange ma plongée en conduite automatique : je me vois travailler, discuter, téléphoner, diagnostiquer, décider, argumenter. Je me vois faire, je m’observe vivre, au lieu de… faire et vivre. C’est une sensation vraiment curieuse. Je ne crois pas être moins efficace, au contraire. Ni plus impersonnel. Je ne constate, en réalité, qu’une vraie différence : un drôle de mal de crâne qui augmente au fil de la journée, sans devenir réellement insupportable. Pas vraiment une douleur. Juste un engourdissement, qui participe à cette ambiance noyée de coton.
Je ne veux pas être plaint, ni félicité ou encouragé, car cela me force à considérer subjectivement ce qui se passe, cela me force à sortir de cette boule de coton pour répondre. « Non, mais non, ne t’inquiète pas, ça va en fait, on a déjà vécu pire. Et puis, c’est normal, c’est comme ça. » « Ah, merci, mais ce n’est rien, tu sais. » Ce n’est pas un manque de recul, c’est juste un choix : celui d’être spectateur de mes actes. L’objectivité « parfaite ».
C’est aussi, pendant cette conduite automatique, que je réalise à quel point je suis, à chaque instant, en conduite accompagnée. La qualité des assistantes et vétérinaires avec qui je travaille est… fondamentale. Je sais que je peux me reposer sur eux, comme eux sur moi. Non pas qu’il n’y ait jamais de couac, c’est impossible. Mais nous pouvons compter les uns sur les autres. C’est curieusement aussi le type de période où je suis le plus en empathie avec elles. Ce qui semble logique, puisque je cesse, autant que possible, de me penser, moi.
En conduite accompagnée, je le suis encore plus à la maison. Je pourrais sans doute être en conduite automatique si je vivais seul. Peut-être serait-ce même encore plus facile. Mais… cela n’aurait plus aucun sens. C’est ma femme et mes enfants qui confèrent à nouveau un sens à ma vie, là où je n’en cherche plus aucun. C’est elle, elle surtout, qui me fait revenir vers la perception, vers notre vie. Pour deux, trois, quatre semaines, ou plus. Jusqu’à pouvoir recommencer à vivre.

PS : à toi qui me lira peut-être, pour qui je n’aurais peut-être pas du écrire ce billet, au risque de te culpabiliser, surtout : ne culpabilise pas. Repose-toi, concentre-toi sur toi. Aujourd’hui c’est toi, demain ce sera moi. C’est comme ça. Je n’ai jamais pensé que cela pourrait être autrement.

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Aujourd’hui, j’ai…

Aujourd’hui, j’ai commencé ma journée en faisant les soins aux chiens hospitalisés du week-end, la vieille avec son pyomètre et la jeune avec son pneumothorax traumatique. Les deux vont très bien s’en tirer.
Aujourd’hui, j’ai contrôlé l’évolution d’une pancréatite chronique sur un chat suivi depuis 2 semaines. Il va mieux.
Aujourd’hui, j’ai… discuté avec un client mécontent des soins prodigués à son animal, argumenté sur certains points, concédés d’autres. Nous nous sommes expliqués. Je n’aime pas ces tensions, mais elles sont saines.
Aujourd’hui, j’ai retiré des points de suture à une minette récemment ovariectomisée. Consultation en anglais.
Aujourd’hui, je suis parti en urgence de la clinique pour un vêlage. Un siège, technique mais pas physique, tout s’est très bien déroulé.
Aujourd’hui, je suis allé voir un cheval avec un abcès au pied. Soins locaux, antibiotiques. J’en ai profité pour contrôler l’emphysème d’un autre.
Aujourd’hui, j’ai passé une bonne trentaine de minutes à mettre au point un plan de traitement (de bataille ?) avec une éleveuse confrontée à une épidémie de virus RS sur son cheptel bovin.
Aujourd’hui, j’ai téléphoné à une cliente pour lui donner les résultats de l’analyse sanguine de son chien. Nous ne modifierons pas son traitement.
Aujourd’hui, un chaton est arrivé en urgence, après une acrobatie qui a mal tourné. Radiographies : deux métacarpiens cassés, une attelle et des anti-douleurs. Les paris sont pris sur la durée de vie de l’attelle.
Aujourd’hui, j’ai reçu une dame et sa chienne âgée, qui boit de plus en plus. J’ai commencé à explorer sa fonction rénale et les autres causes potentielles de cette anomalie. Nous nous reverrons dans quelques jours pour aller plus loin. Consultation en anglais.
Aujourd’hui, j’ai vu un chat avec une herpesvirose chronique, peu grave mais si ancienne que je ne suis pas certain que nous l’en débarrasserons jamais. Consultation en anglais.
Aujourd’hui, j’ai vacciné deux chiennes âgées. Nous avons discuté des dents, de l’arthrose, de la baisse de la vue et de l’audition sélective.
Aujourd’hui, j’ai examiné une buse sonnée après un choc avec une voiture. Elle n’avait rien de cassée, je l’ai portée sur ma main comme un fauconnier avant de la faire s’envoler.
Aujourd’hui, j’ai expliqué à une dame dans la salle d’attente que je la recevrai pas mais que ma consœur le ferait, car j’attendais un chien dont je devais personnellement m’occuper, pour l’accompagner. Elle l’a très bien compris.
Aujourd’hui, j’ai euthanasié un chien que j’adorais, à qui j’ai sauvé la vie à deux ou trois reprises. J’ai plongé profondément mes doigts dans son pelage tandis qu’il s’endormait contre son maître et sa maîtresse. Leurs larmes m’ont fendu le cœur.
Aujourd’hui, j’ai pris ma voiture pour aller voir un porc, retenant mes larmes pendant le trajet. Prolapsus rectal. Nécrosé, aucun espoir de le récupérer.
Aujourd’hui, je suis allé perfuser un veau déshydraté, et puis j’ai passé une demi-heure à expliquer à son propriétaire pourquoi certains antibiotiques n’étaient plus librement disponibles comme autrefois.
Aujourd’hui, ma fille a pleuré parce que je suis rentré trop tard pour lui lire une histoire des schtroumpfs. Je l’ai embrassée. Promis, je lui en lirais une demain.

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La médecine vétérinaire implique-t-elle d’opposer éthique et économie ?

Titre original : Choosing the way you work : does ethics have to be opposed to economics ?

Cette conférence a initialement été écrite pour le congrès vétérinaire de Leon au Mexique, en septembre 2017, où j’ai été invité pour deux conférences suite à la traduction de mon livre en espagnol. Le président du congrès, le Dr Cesar Morales, a voulu proposer des conférences plus « sciences humaines » qu’habituellement. 17000 personnes, 27 conférences simultanément pendant 4 jours… et pour moi deux conférences en anglais, devant des hispanophones.
Cette conférence a été pensée pour un public de vétérinaires qui connaissent aussi bien notre métier en France que je connais le leur au Mexique (spoiler : pas du tout). Je pensais avoir un certain nombre d’étudiants pour cette conférence, et j’ai décidé de réagir à certaines plaintes entendues de la part de jeunes consœurs et confrères entendues autour de moi ou sur les réseaux sociaux, qui vivent mal la perte de sens de leur pratique quotidienne et le conflit entre questions éthiques et économiques dans notre métier. Le coût des soins que nous prodiguons et la nécessité de rentabiliser nos structures sont en effet des sources de conflits avec l’idéal d’une médecine « pure » et le souci du bien-être animal.

J’ai donc envie de vous parler d’éthique et d’économie. Quitte à être un peu provocateur, mais tant qu’à écrire, autant vous faire réagir. Par contre, soyons clair : je ne suis ni un juge, ni un genre de gourou ou de maître à penser. J’ai simplement réalisé, au fil des années, en écrivant sur mon travail -notre travail – sur internet ou pour mon bouquin, que je n’avais jamais réfléchi à un problème éthique avant d’y être violemment confronté. Je n’étais pas prêt, je ne l’ai jamais été à temps, j’ai fait beaucoup d’erreurs. Autant en faire quelque chose d’utile.

Jument

Devons-nous opposer éthique et économie dans notre pratique quotidienne ?

Bien sûr, la réponse devrait être non. Dans un monde idéal, nous ne devrions pas mettre en opposition questions éthiques et économiques, ni même les mettre en compétition. Plus précisément, nos choix éthiques et médicaux ne devraient pas être limités par des considérations financières.
Bien sûr, ce n’est pas le cas.
La réponse cynique est facile aussi : chère consœur, cher confrère, jeune padawan, ne rêve pas, ne sois pas naïf, tu ne pourras jamais faire ce que tu veux, et encore moins ce que tu devrais.
Ma réponse, bien entendu, se trouve quelque part entre les deux. Je ne crois pas que nous soyons condamnés à une implacable logique comptable. Je crois aussi que nous ne pouvons pas bien travailler sans garder à l’esprit toutes ces questions d’argent – les ignorer ne résout rien à moyen terme. Le point essentiel, finalement, est que chacun doit réussir à travailler de la façon qui lui convient. Je lis trop souvent sur les réseaux sociaux de jeunes vétérinaires qui écrivent : « je n’aime pas la façon dont je dois travailler ». Et je me permets, à ce stade où l’on peut craindre que je commence à donner des leçons, de faire remarquer que oui, je suis vétérinaire praticien, que j’ai été longtemps salarié, et que non, mon boulot n’est pas plus facile ni évident que le vôtre. Alors, voyons ce que nous pouvons faire pour aimer notre métier – si ces questions nous préoccupent. Parce qu’évidemment, si les questions éthiques ne vous intéressent pas, vous allez beaucoup vous ennuyer en me lisant. Et, après tout, continuez comme ça, c’est probablement plus facile.

Le rêve d’une médecine sans contrainte et la couverture médicale universelle

Quand on est un enfant de dix ans qui décide que plus tard, il sera vétérinaire, on n’imagine pas un instant que ce rêve sera pollué par des questions financières. A 15 ans non plus, d’ailleurs. On s’en fout. Je serai vétérinaire parce que j’aime les animaux. Je serai vétérinaire pour soigner les animaux. Des dauphins. Des chevaux. Des licornes. Et même après, quand on est étudiant dans une école dotée d’un hôpital de pointe, où on n’est pas responsable des factures et encore moins des encaissements, on sous-estime l’importance de ces questions financières. On n’est pas là pour ça, on est là pour apprendre un métier : soigner.
Dans un monde idéal, il n’y aurait pas de question financière. Pour les vétérinaires français, c’est un rêve d’autant plus évident que c’est le cas ou presque en médecine humaine. La sécu française permet à nos médecins de soigner sans se poser les questions qui constituent notre quotidien. Il n’est donc pas étonnant que les jeunes vétérinaires tombent de haut lorsqu’ils déboulent dans une clinique pour leur premier poste et se rendent compte que non, ils n’auront pas le « minimum database » pour travailler. Qu’ils devront hiérarchiser leurs propositions diagnostiques et thérapeutiques en fonction de critères médicaux, bien sûr, mais aussi de critères pratiques (le propriétaire pourra-t-il administrer ces comprimés à ce chat?) et surtout économiques : telle information change-t-elle réellement les décisions thérapeutiques ? Ce chien a-t-il vraiment besoin de ce médicament pour guérir ?
C’est un bon moyen d’apprendre – d’une façon sans doute un peu violente – que l’on peut faire de bons diagnostics probabilistes (educated guess disent les anglo-saxons) avec peu d’examens complémentaires, et que nombre de médicaments de notre pharmacopée sont d’une très faible utilité : je me suis rendu compte avec le temps que je faisais de moins en moins d’analyses, et que mes ordonnances étaient de plus en plus courtes. Mes patients ne guérissent pas plus mal pour autant. Alors attention : je ne suis pas en train de prôner des thérapeutiques alternatives ou une fuite de la médecine basée sur des preuves, au contraire. Je ne suis pas un croyant, ni un partisan du « c’était mieux avant, quand on faisait de la vraie médecine avec ses cinq sens et pas avec des analyseurs et des échographes ». Je suis un grand fan de mon Ettinger. Non : je veux dire que j’ai appris (hérité ?) de mes aînés – et de certains de mes enseignants – trop d’habitudes qui ne sont pas fondées sur une base scientifique solide, et que me concentrer sur l’essentiel (sous, notamment, la pression économique) m’a appris à soigner mieux, et pour moins cher.

Médicalement parlant, nous savons ce qui est le mieux pour nos patients.

Revenons aux questions éthiques. Parlons un peu de médecine humaine (j’utilise ce terme en opposition à vétérinaire) en France. Parlons de quelques scandales qui sont arrivés – et se poursuivent sans doute – dans nos hôpitaux et cabinets médicaux.
Réfléchissons-nous parfois à l’absence de consentement de nos patients ? C’est une question qui agite le monde médical français depuis quelques années, une « révolte » des patients et notamment des patientes contre la maltraitance médicale, contre toutes ces habitudes pas forcément toujours très scientifiquement prouvées qui amènent les médecins à pratiquer des actes ou simplement à se comporter comme si l’avis du patient n’avait pas d’importance. Un grand professeur d’un hôpital parisien a été interviewé par la BBC au sujet d’un scandale dont vous avez sans doute entendu parler : la pratique a priori courante, dans un but pédagogique, de touchers vaginaux sur des patientes anesthésiées – sans consentement préalable bien entendu. Ce professeur n’a pas compris la question. Pour lui, si cela était fait dans un but d’enseignement, il n’y avait pas de problème, parce que le patient doit avoir confiance en son médecin, parce que le médecin sait ce qui est bon pour lui, mais… s’il fallait remplir un autre papier, on remplirait un autre papier. Pour lui, le concept de consentement, c’est un formulaire.
Ça n’arriverait pas en médecine vétérinaire ? Vraiment ? Je suis sûr qu’en y réfléchissant vous trouverez des exemples. Que pensez-vous du chien mort dans votre chenil d’hospitalisation, dont vous conservez le corps, au sujet duquel vous vous posez beaucoup de questions – pourquoi exactement est-il mort, par exemple. Pratiquer un examen nécropsique semble une excellente idée, mais vous n’osez pas demander au propriétaire de l’animal, ou vous n’en avez juste pas envie. Après tout, personne n’en souffrira et ça servira à d’autres. Oui. Mais vous ne pouvez pas ne pas demander au maître de l’animal, et cela implique d’accepter son éventuel refus.

Nous sommes docteurs, nous savons ce qui est le mieux pour nos patients.

Vraiment ?

N’oublions pas que notre patient, lui, si on le laissait décider, se barrerait en courant, en volant ou en nageant lorsque nous approchons avec nos aiguilles et nos scalpels. Nous imposons même au propriétaire de maltraiter son animal en l’empêchant de bouger après un accident, en lui faisant avaler des comprimés, en lui faisant manger des croquettes qu’il n’aime pas. Imposer un traitement est une forme de maltraitance, une maltraitance que nous justifions – a priori à juste titre ! – par l’avantage que l’animal en retirera une fois le traitement achevé. Il sera guéri de sa maladie, il n’aura plus mal, bref, il ne souffrira plus. Ou moins. Nous préviendrons des problèmes ultérieurs en le stérilisant, ou en le vaccinant.

Nous tuons, même : l’euthanasie est quand même un paradoxe qui demande une sacrée confiance en soi pour être justifié. Je veux dire : des soignants qui tuent ?
Quand je disais que je n’avais pas réfléchi avant de me prendre les choses à grande vitesse dans la figure, en voici un exemple. Ma première euthanasie de vache. Je me suis un jour retrouvé, jeune vétérinaire stagiaire, aux côtés d’un confrère pour une vache couchée. Appel pour euthanasie. Je ne me souviens plus du motif, mais il ne m’avait pas choqué (l’aurait-il dû ? Je ne pense pas, mais je ne m’en souviens pas). Mon maître de stage m’avait alors glissé à l’oreille, tandis que l’éleveur regardait sa prim’ holstein d’un air dépité : « bon, c’est toi qui fait l’injection. Si tu rates, ça va se voir : c’est le seul médicament qui marche à tous les coups ». J’ai pris les seringues et fais mon intraveineuse. La vache, déjà couchée sur le sternum, a glissé sur le côté, puis a soupiré deux ou trois fois. J’ai écouté son cœur s’arrêter. Elle était morte et moi, j’étais content d’avoir bien réalisé le geste technique. Sur le coup, ma première euthanasie de vache s’est résumée à ça. Je n’étais pas responsable de la décision, ce qui me simplifiait la vie (je l’ai réalisé plus tard). J’ai tué sur commande en faisant confiance (à juste titre !) à mon maître de stage, et j’étais content que ça ait marché, pas tant parce que la vache était morte vite et « proprement » mais parce que j’avais bien réalisé un geste technique. C’est naturel, mais c’est idiot. Ça n’a pas de sens.

Nous tenons pour acquis que nos clients (ou les patients, pour les médecins) doivent nous faire confiance parce que nous savons. Mais si nous en restons là sans nous remettre en question, nous risquons d’en arriver à des absurdités semblables au raisonnement du professeur dont je parlais plus haut !

Ceci étant, nous connaissons notre métier. Nous connaissons les balances bénéfice/risque. Donc oui, nous savons ce qui, médicalement parlant, est le mieux pour nos patients. Mais… Voyons un peu les « mais ».

Oui mais… Parlons un peu d’argent.

Nous savons aussi ce que coûte chaque acte, chaque médicament. Au fil de notre consultation, nous savons où nous en sommes, financièrement. Enfin, en tout cas, les libéraux le savent. Les salariés, moins. Ce n’est pas directement leur problème. Et il faut le leur apprendre : combien ils coûtent, eux. Ce que vaut leur compétence, et ce que coûtent les choix diagnostiques et thérapeutiques qu’ils proposent. Toutes ces données qui sont naturelles pour le type qui paie les factures et les charges à la fin du mois ne le sont pas du tout pour le salarié, ne l’oublions pas. Et c’est très important : parce qu’une mauvaise maîtrise de la simple connaissance de ces coûts amènera forcément des conflits avec les clients, qui n’apprécieront pas de ne pas avoir de devis, qui râleront devant une facture qu’ils penseront injustifiée… alors qu’ils l’auraient peut-être acceptée si elle avait été anticipée. Ou qui aurait été différente s’ils avaient eu l’opportunité d’annoncer leurs limites financières.

Je reviens sur la méconnaissance des vétérinaires de la valeur de leur travail :
Imaginons un chien de chasse, qui vient de se faire ouvrir le thorax par un sanglier. Il arrive en urgence à la clinique, nous prévenant quelques minutes à l’avance. Il est reçu par une consœur et une ASV (auxiliaire spécialisée vétérinaire, nos infirmières bi-classées secrétaires). Le chasseur porte le chien jusqu’à la salle de soins, laissant sur son chemin taches de boue et de sang. En quelques minutes, la patte du chien est tondue, rapidement désinfectée. La vétérinaire pose un cathéter, branche une perfusion, choisit le débit et le soluté adaptés. Démarre une antibiothérapie intraveineuse. Dans le même temps, elle évalue l’état du chien et l’étendue des dégâts, en constatant l’entrée d’air dans le thorax par une blessure intercostale. Elle choisit un protocole anesthésique et analgésique adapté à l’état du chien, l’endort tandis que l’ASV obstrue plus ou moins le trou tout en nettoyant la plaie. Elles intubent le chien, le branchent sur la machine d’anesthésie gazeuse et le concentrateur d’oxygène et se relaient à l’assistance respiratoire tout en finissant de préparer le chien. La vétérinaire a enfilé ses gants et explore la blessure, vérifie l’absence de dégâts sur les poumons et le diaphragme, referme la paroi thoracique tout en rétablissant le vide pleural avec l’aide de l’assistante, pose un drain thoracique, finit de parfaire le vide pleural, puis suture les couches musculaires et sous-cutanée, puis cutanée, en posant un drain dans la plaie. Un bandage compressif est réalisé. Elles surveillent le réveil du chien, qui passera la nuit à la clinique avant de rentrer chez lui le lendemain.
Tout cela a pris très peu de temps. 40 minutes ?
J’ai demandé à la vétérinaire (salariée) de me donner, de tête, le montant de la facture à venir. Elle a réfléchi au temps passé, au fait qu’il y avait très peu de matériel utilisé… et donné un montant dramatiquement faible en regard de la disponibilité et des compétences déployées. Je lui ai ensuite résumé ce qu’elle avait fait (le paragraphe ci-dessus). Et je lui ai rappelé qu’elle n’avait pas bossé seule mais mobilisé une ASV. Cette fois-ci, après avoir passé un peu de temps sur l’ordinateur, elle m’a donné une facture bien plus élevée. A mon avis assez juste. Mais bien trop au-dessus du prix du marché et des moyens financiers de la moyenne des propriétaire des chiens.

Bref, revenons-en au sujet : nous savons ce qui, médicalement parlant, est le mieux pour nos patients. Nous connaissons les coûts, et nous en avons averti nos clients.

Oui, mais… nous pouvons avoir tort.

Nous pouvons nous tromper : qui ne s’est jamais complètement planté sur une prise en charge ? Qui n’a jamais prédit une mort rapide à un animal encore en vie quelques années plus tard ? Qui n’a jamais entendu un client nous signaler que les chiennes de sa grand-mère n’ont jamais été stérilisées ni vaccinées, et qu’elles ne sont jamais tombées malades pour autant ? Nous devons connaître nos biais et ceux de nos clients. Nous devons prendre en compte notre marge d’erreur dans chacune de nos décisions, et malgré tout, décider. Parce qu’il y a un moment où il faut bien avancer. J’ai eu une stagiaire que cette perspective affolait, et paralysait, sur le mode : « Je pourrais avoir tort. »
Bien sûr : elle aura tort, un jour ou l’autre. Mais si elle ne fait rien, est-ce que les choses ont plus ou moins de chances de mal se passer ? Est-ce que son intervention a plus de chances de faire une différence dans le bon sens que dans le mauvais ?
Quels sont les risques ? Les probabilités ? La médecine, ce sont, tous les jours, des probabilités. C’est l’essence de la balance bénéfice/risque !

Je crois que nos erreurs ne seront jamais aussi graves que le jour où on ne les anticipera pas… Je préfère un collaborateur qui connaît ses limites qu’un bourrin qui fonce sans penser aux conséquences. Et j’ai pratiqué les deux. Les premiers, avec tous leurs doutes (même injustifiés), ont fait de bien meilleurs vétérinaires. Parce qu’avec le temps, ils ont pris confiance en eux, sans oublier de douter pour autant.

Alors, où en somme-nous ?
A priori, nous savons ce qui, médicalement, a le plus de chances d’être le mieux pour nos patients. Nous connaissons la valeur de nos compétences et leurs limites, et nous en avons informé nos clients.
Nous avons donc toutes toutes les clefs pour proposer le meilleur traitement pour chaque cas.
Non ?

Et le propriétaire de l’animal ?

Non : il reste un élément essentiel, comme dans la vieille blague des informaticiens : le principal obstacle au bon fonctionnement d’un ordinateur se trouve entre la chaise et le clavier.
Nous devons savoir ce que le propriétaire de l’animal attend, et ce qu’il ne veut pas. Nous devons nous enquérir de ses contraintes financières aussi, ou de leur absence. Il y a deux types de problématiques qui se mêlent ici :
– la représentation que le propriétaire se fait de son animal : vaut-il le coût, même si j’en ai les moyens ?
– les moyens, au sens strict du terme : puis-je payer la somme nécessaire ?
Il ne faut pas non plus oublier tous les autres facteurs qui viennent influencer la décision du client : toutes ces représentations, ces idées reçues que nous ne pouvons pas négliger, que nous devons anticiper, écouter, comprendre, sans juger ! « La chimio, c’est forcément mal. » « Il faut qu’elle fasse une portée. »

Nous ne pouvons nous abstraire de ces questions, mais attention : NOUS NE DEVONS PAS RÉPONDRE A LA PLACE DU CLIENT. Et c’est une erreur que nous faisons facilement, même lorsque nous sommes des vétérinaires expérimentés. Y compris en médecine des animaux de rente ! C’est une erreur que nous faisons par excès, quand nous sous-estimons les freins de nos clients, qu’ils soient concrets (ils n’ont pas forcément les moyens que nous leurs prêtons, pour quelque raison que ce soit) ou subjectifs (ils peuvent être motivés pour soigner son animal, mais dans certaines limites, financières ou autres).
C’est aussi une erreur que nous faisons lorsque nous décidons de privilégier par exemple une prise en charge peu onéreuse parce que nous pensons que le client ne pourra ou ne voudra pas payer. Et nous ne devons pas faire ça ! Nous devons proposer les alternatives, préciser les coûts, expliquer les avantages et inconvénients de chaque prise en charge, et conseiller le client dans son choix. Bien sûr, nous sommes juge et partie : on pourra nous reprocher, à juste titre, de gagner en général plus d’argent lorsque nous proposons une prise en charge plus onéreuse. Cependant, ce point qui peut sembler évident mérite réflexion :

  • il peut être bien plus rentable de faire de la médecine rapide et pas chère que de passer beaucoup de temps sur un cas, même si on réalise plus d’actes au final. Un exemple simple : je reçois le propriétaire d’un chien âgé et arthrosique, qui vient pour euthanasie – il a mal et a besoin d’assistance pour se lever. Cela peut ne prendre que dix minutes, et me rapporter environ 30€. Je peux aussi creuser un peu et vérifier si le propriétaire est réellement arrêté sur cette décision d’euthanasie. Discuter prise en charge de la douleur, évaluer si c’est humainement et médicalement réaliste, convaincre, prescrire. Ça ne me prendra pas moins de trente minutes, et même si j’ai entre temps réalisé une analyse d’urines et une prise de sang et prescris 10 jours d’anti-inflammatoires, je n’aurais gagné qu’environ 40€. C’est beaucoup moins rentable (même au long terme : il n’est pas du tout évident que le propriétaire du chien donnera suite au traitement entrepris – et si en plus le chien reste à pourrir dans son panier et que son maître attend le dernier moment, lui aurons-nous rendu service ?).
  • lorsque nous confions un patient et un client à un confrère spécialisé, cela ne nous rapporte rien, tandis que si nous essayons de tout gérer nous même, nous pouvons gagner plus. Référer et travailler en réseau me semble être une base pour une bonne pratique médicale, mais ça ne rapporte rien financièrement.

Quoi qu’il en soit, c’est à nous de rester droits dans nos bottes en ayant conscience de notre conflit d’intérêt et en démontrant, si nécessaire, notre bonne foi à nos clients. Ça ne doit pas être difficile si nous avons réfléchi et exposé correctement notre démarche. Mais ça demande du temps, du temps qu’il faut savoir prendre ! C’est en prenant ce temps que nous n’aurons pas à opposer systématiquement contraintes éthiques et économiques.

Quant aux animaux de rente : a priori, dans ce cas, la réflexion est plus simple. L’animal a une valeur brute, et potentielle. Combien vaut-il aujourd’hui, combien rapportera-t-il plus tard si on parvient à le soigner. Quelles sont les chances de succès du traitement, combien coûte-t-il ? Une fois ces données connues, l’éleveur peut faire son choix. Mais même un éleveur peut avoir envie qu’on soigne un animal pour des raisons autres que strictement économiques, il ne faut pas l’oublier.

Nous devons valoriser notre travail : soigner l’animal au mieux, avec l’accord de son propriétaire, sans le faire souffrir plus qu’il n’est justifiable pour son bien-être, en respectant les contraintes financières. C’est à mon avis le seul moyen de se regarder tranquillement dans son miroir le matin si on est sensible aux questions d’éthique.

Concilier éthique et économie, réconcilier les vétérinaires avec leur travail

Je ne sais pas comment fonctionnent les relations hiérarchiques entre vétérinaires au Mexique.
Nous avons en France beaucoup de petites structures où travaillent des vétérinaires isolés avec éventuellement un ou plusieurs assistants « infirmiers/secrétaires ».
Des structures de taille moyenne, de petites cliniques comme la mienne où bossent de 3 à 8 vétérinaires et autant ou un peu plus d’assistants.
Et de grosses structures, jusqu’aux hôpitaux vétérinaires…
Dans tous les cas, deux statuts se côtoient : les libéraux, ou associés, et leurs salariés. Si ceux-ci sont évidemment hiérarchiquement subordonnés à ceux qui les paient, ils conservent en théorie une réelle indépendance dans leurs choix médicaux, dans les limites de ce que propose la structure qui les emploie.
J’insiste sur la réalité de cette indépendance, garantie par notre code de déontologie : de l’époque où j’étais salarié à aujourd’hui où je suis employeur, dans toutes les structures où j’ai travaillé, et cela reste vrai pour les amis salariés plus jeunes ou de mon âge, personne ne nous impose réellement une manière de travailler. Et nous assumons nos choix devant les clients, même si c’est la structure qui nous emploie qui sera responsable financièrement et légalement en cas de problème… Mais un rapide sondage sur Twitter m’a apporté des réponses contraires : la majorité se déclarait sous influence forte de ses employeurs.
Je précise tout ça car l’une des plaintes les plus fréquentes lue sur les réseaux sociaux, de la part de jeunes vétérinaires souvent, mais parfois aussi de vieux vétos qui s’emprisonnent eux-mêmes, quand ils ne succombent pas au cynisme et à l’amertume, est l’impression de ne pas pouvoir travailler de la façon qui leur convient. Patron buté, impossibilité de faire ou décider ce qu’ils souhaitent, absence de choix dans les prises en charge, force des habitudes… Je ne sais pas, pour chacun, ce qui contraint ces consœurs et ces confrères, mais je trouve que c’est un discours difficile à entendre : si vous avez la malchance de vous retrouver dans une telle situation, changez-là (et chères consœurs, chers confrères, employeurs : n’oubliez pas que vous aussi, vous avez été salarié, et rappelez-vous du plaisir que vous avez eu à être conseillés, mais indépendants, ou des mauvais souvenirs liés à ce que l’on vous a injustement imposé).
Notre profession connaît le plein emploi. Elle est financièrement favorisée, même s’il y a de grandes disparités, même si à niveau de compétence et de responsabilité égal nous gagnons moins que d’autres professions, même si nous sommes astreints par la permanence de soins… nous sommes privilégiés. Mais c’est à chacun de se construire son exercice idéal du métier de vétérinaire. Qu’en pense l’enfant de 10 ans, l’ado de 15 ou l’étudiant de 20 ans qui persiste en nous ? Qu’en pense le vétérinaire de 30 ans qui commence à bien cerner les contours de son métier ?
Si la façon dont l’équilibre entre questions économiques et éthiques ne correspond pas à l’idée que vous vous faites de votre métier, il n’est pas utile de vous répandre en amertume sur Twitter ou Facebook. Changez-ça ! Vous le pouvez ! Vous pouvez vous lancer, même seul(e) ! Vous pouvez bouger. Trouvez l’employeur qui vous conviendra si vous ne pouvez ou ne voulez pas de l’exercice libéral. Mais ne soignez pas un animal d’une manière qui vous paraît indigne. N’euthanasiez pas l’animal qui, selon vous, ne doit pas mourir. Il y a toujours une autre solution. Toujours.

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Publié dans argent, déontologie, Un peu de recul | Commentaires fermés sur La médecine vétérinaire implique-t-elle d’opposer éthique et économie ?