Archives de l’auteur : Dr Agibus

Dragi Webdo n°196: aspirine chez le sujet âgé, épreuve d’effort (reco SFC), alimentation et cancer, pré-diabète, trithérapie dans la BPCO

Bonsoir!! J’espère que vous avez passé un bon week-end.  Pour ceux qui n’aiment pas avoir trop de mail mais qui ne souhaitent pas rater les nouveaux billets, il y a la page Facebook  sur laquelle vous pouvez vous abonner pour ne rien rater! S… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°195: dépistage fibrillation atriale, dépistage cancer du sein, TSH, exacerbations repiratoires à l’aspirine, toux subaiguë, valsartan, sulfamides hypoglycémiants

Bonsoir! Y’a pas d’énormes nouveautés cette semaine, mais pas mal de truc intéressant qui vont dans le sens d’autres études déjà présentées dans de précédents billets. Voici sans plus attendre les actualités de la semaine!1/ PharmacovigilanceDans le ge… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°194: diclofenac, sujet âgé et statines, sportif et HTA (reco ESC), vaccin Zona, score CHIP

Bonjour à tous! Pour commencer, et pour tous les décideurs de soins qui passeraient par ici, cet article du JAMA internal medicine vient rappeler que le burnout des soignant est associé à une augmentation des incidents durant les soins. Voilà. Et sinon… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°193: coroscanner, insuffisance cardiaque, aspirine, exenatide, C. Difficile, mycoplasma genitalium, Exodus

Bonjour à tous! Ce billet va être particulièrement long, comme souvent après le congrès de cardiologie européen parce que beaucoup d’études me semblent passionnantes, mais je vais tenter de synthétiser les messages… Bonne lecture!1/ Pharmaco-vigilanc… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°192: valsartan, aspirine/anti-agrégants, dépression, dépistage cancer du col, sulfamides hypoglycémiants

Bonjour! J’espère que vous avez passé de bonnes vacances, mais ça fait quand même plaisir de revoir des patients. Pensez à vous inscrire au blog (en entrant votre mail dans l’encadré en haut à droite, puis en validant le mail de confirmation qui vous s… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°191: santé publique, AVK/AOD en soins primaires, méningites, otites externes

Bonjour à tous! Cela va être de dernier Dragi Webdo avant ma pause estivale, les billets d’actualité médicale devraient revenir début septembre. Merci de votre fidélité et bonne lecture!1/ Santé publiquePour commencer, la HAS a proposé les moyens d’ass… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°190: baclofène, lavages de nez, perte d’audition (reco NICE), ostéoporose (reco US)

Bonjour! Cette décision de la cour de cassation condamnant un médecin pour « abus » de mention non substituable me laisse coi…. Certes, j’en use pas souvent, mais bien que la liberté de prescription et d’usage du « non substituable » soit écrit dans la l… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°189: Mesures tensionnelles, Lyme/SPPT (reco HAS), dyspareunies, hyperthyroïdie, cible HbA1C

Bonjour à tous et bonne vacances aux futurs internes! Félicitations pour votre travail et j’espère que vous serez satisfaits de vos résultats à ces ECNi.  Et pour ceux qui ne sont pas en vacances, voici les actualités!1/ PharmacovigilanceLe capteu… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°188: HTA (recos européennes), AVC (recos HAS), ECG (recos US), patch nicotinique, pevmecilinam vs ibuprofène, canal lombaire rétréci

Bonjour à tous, ça va être un des Dragi Webdo de l’année, un de ceux à ne pas manquer avec de nombreuses recommandations. La sélection était compliquée, il ce peut que ce billet soit un peu long… Bonne lecture!1/ PharmacovigilanceC’est désormais bien… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°187 : HTA sujet âgé, HbA1C sujet âgé, otite moyenne aigüe (NICE), pancréatite chronique, vitamine C

Bonjour, je suis sur que vous avez pensé que ce billet allait passer à la trappe… Mais non, voici les actualités de la semaine dernière!1/ Pharmaco-vigilanceIl y a quelques années, la rosuvastatine et l’ezetimibe ont été soumis a entente préalable. J… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°186: anti-aldostérone, dénervation rénale, inhibiteurs de pompe à proton, cancer du sein in situ, vitamine D, acide folique

Bonjour! Voici comme prévu, et dans les temps, le Dragi Webdo de la semaine. Ça y est, les machines peuvent être meilleures que les hommes ! C’est ce que cette comparaison entre une technologie Google et des dermatologues retrouve pour la 1ere fois. Ma… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°185: Voyageur (recos 2018), violences conjugales, inhibiteurs de neuraminidase (HCSP), post-AVC, statines (académie de médecine)

Bonjour et bonne fête aux mamans! J’ai été un peu rapide sur la newsletter de la société d’infectiologie la semaine dernière. Après relecture, il s’agissait d’un résumé des nouvelles recommandations encore en cours de publication, et il y avait finalem… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°184: sevrage tabagique, traitement post-AVC, adénome colique, asthme, dépistage précoce diabète, liraglutide en prévention primaire

Bonjour à tous! J’espère que vous profitez bien de ce jour de repos (enfin, si vous ne travaillez pas…) Bref, voici les actualités de la semaine!1/ TabagismePour commencer, les substituts nicotiniques en gommes et patchs vont être remboursées comme t… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°183: ACFA résolue, statine forte dose, ostéoporose (GRIO), dyspepsie (reco US), dépistage cancer prostate (US), aérateurs trans-tympaniques

Bonjour à tous! Pas mal d’actualités cette semaine. Je commencerai par parler du billet de Perruche sur l’hydratation: suivez votre soif! Il est passionnant. Place aux autres actualités, bonne lecture!1/ CardiovasculaireUne étude du BMJ s’est intéressé… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°182 : BPCO, cancer du col de l’utérus, rougeole, eczéma, tendinite du moyen fessier

Bonjour! Je vais profiter de ce jour férié pour rattraper mon retard de publication… Voici les actualités de la semaine passée, bonne lecture!1/ Pharmaco-vigilanceCommençons par cet outil de l’ANSM pour voir si les vaccins sont disponibles ou en rupt… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°181: AINS, LDL/mortalité, bêta-bloquants, cystite, IRM prostatique, surpoids chez l’enfant

Bonjour! Tout d’abord, c’est pas de la médecine générale, mais félicitations à l’étude MORDOR, d’une part pour l’acronyme, et d’autre par pour avoir réussi à montrer que proposer des antibiotiques aux jeunes enfants en Afrique permettait de réduire la … Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°180: diurétiques thiazidiques, gonalgies et IRM, vitamine D, diabète du sujet âgé, anti-diabétiques

Bonjour à tous! Voici les actualités de la semaine, quasiment dans les temps (C’est une longue série de billets publiés le dimanche soir sans retard, et j’en suis fier!). Je manque cependant d’un peu de temps pour faire de ce Dragi Webdo, un billet trè… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°179: ACFA du sujet âgé, IEC ou ARAII, probiotiques, maladie de Lyme, bêtabloquants et diabète

Bonjour à tous, voici les actualités de la semaine!1/ PharmacovigilanceL’ANSES a publié une recommandation de précaution dans l’utilisation des compléments alimentaires comportant de la mélatonine en cas de maladies chroniques. En effets, la mélatonine… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°178: optimizette, AOD/ACFA, pneumopathie/risque cardiovasculaire, TCC/dépression, toucher rectal, inhibiteurs de SGLT-2

Bonjour à tous! Pour ceux qui ne sont pas allé au congrès, il était plutôt bien cette année, avec des plénières intéressantes et moult rencontres! L’équipe Twitterale a été très active et de nombreuses sessions sont donc résumées grâce au hashtag #CMGF… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°177: antipsychotiques, HTA et troubles mnésiques, autisme/vaccination, céphalées (recos), dépistage VIH, diabète gestationnel, dysfonction érectile

Bonjour à tous! Pendant que la plupart se reposent durant ce week end prolongé, d’autres travaillent pour vous. Alors bonne lecture!1/ PharmacovigilancePour commencer, une étude du BMJ a retrouvé une surmortalité chez les patients utilisant de l’haldop… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°176: HTA (stratégies), dyslipidémie, asthme (SMART), BPCO, ménopause, fibromyalgie

Bonjour à tous! Il y avait pas mal d’actualités cette semaine, notamment dans l’HTA avec le congrès de la société américaine de cardiologie. Cependant, j’adresserai avant tout mes condoléances aux familles des 4 victimes de la prise d’otage de Trèbes….. Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°175: antiagrégants plaquettaires en péri-opératoire (reco), ménorragies sévères (NICE), rougeole, febuxostat

Bonjour! Je ne peux que commencer par vous proposer une très sympathique critique du script du dernier épisode de Star Wars, comme s’il avait été relu par des relecteurs d’une revue médicale… Quant au reste des actualités, les voici!
1/ Pharmacovigilance
L’ANSM alerte sur les risques d’insuffisance rénales sous acide tranexamique (Exacyl) par voie intraveineuse pour des doses supérieures à 2g. Aucune alerte cependant sur les traitements oraux qui sont utilisés à des posologies de 2 à 4g dans le traitement des méno-métrorragies. Il faudra être vigilent car cet effet indésirable n’est noté dans aucune des RCP de cette molécule.
Une étude du NEJM revient sur les risques du traitement par febuxostat par rapport à l’allopurinol chez les patients atteint de goutte atteint de maladie cardiovasculaire. Les auteurs retrouvent une augmentation de la mortalité globale de 22% (NNH=71) et cardiovasculaire de 34% (NNH=90)  chez les patients traités par febuxostat. Cependant, cette étude était une étude de non infériorité sur un critère de jugement composite cardiovasculaire, point sur lequel le feboxustat n’était pas plus risque que l’allopurinol. Donc les différences sur les critères secondaire de mortalité globale et cardiovasculaire ne permettent pas de conclure avec certitude, mais doivent être une alerte pour préférer l’allopurinol en 1ere intention.
Une étude intéressante a étudié la consommation des antalgiques en France. Elle retrouve une plus forte consommation de paracetamol que dans les autres pays, et une assez importante consommation d’antalgiques de pallier 2. Cependant, la consommation de morphiniques de pallier III reste une des plus faible, ce qui me semble être plutôt bien.

2/ Cardiovasculaire
Des sociétés savantes françaises sur la thrombose ont publié des recommandations sur les anti-agrégants plaquettaire en péri-opératoire. C’est assez simple: en prévention primaire: on les arrête, et en prévention secondaire: on les poursuit. Voici le détail (Il est dommage qu’il n’y ai pas de liste claire du risque hémorragique bas, intermédiaire et élevé selon les chirurgies)
Une étude en cross-over a essayé de comparer le régime méditerranéen, connu pour ses bénéfices cardiovasculaires, avec le régime végétarien  (sans viande, sans poisson, mais avec oeuf) sur le risque cardiovasculaire. Comme c’est du cross-over, on se doute déjà que la mortalité ne pourra être étudiée, d’autant plus que le suivi est de 3 mois seulement. Cependant, on voit que les 2 régimes améliorent les dyslipidémies et qu’il n’y a que peu de différence d’efficacité. Cependant, en a peine 3 mois, on voit déjà une diminution significative de la vitamine B12. Il serait intéressant d’étudier ce régime végétarien sur plus long terme avec supplémentation en B12 « si besoin » pour vraiment évalue ses éventuels bénéfices cardiovasculaires.
A l’heure où la double anti-agrégation plaquettaire à tendance à être étendue de 12 à 32 mois (j’en avais déjà un peu parlé ici), des auteurs ont évaluer s’il était possible de réduire cette bithérapie à 6 mois en post-angioplastie coronaire. Ainsi, l’étude est assez intéressante, car l’essai de non infériorité est positif,  dans le sens où, sur le critère de jugement composite principal, la non infériorité est atteinte: il n’y a pas plus d’évènements cardiovasculaires (critère principal), ni de morts d’ailleurs, (critère secondaire) avec 6 mois de traitement au lieu de 12. Cependant, sur une analyse des infarctus en particulier, il y a effectivement plus d’infarctus avec 6 mois de traitement, entrainait un doublement des infarctus (NNH=100). Et les auteurs concluent qu’il faut traiter 12 mois à cause de cela, concluant donc sur un critère secondaire, alors que l’étude ne montre pas d’infériorité à 6 mois de traitement. Il s’agit cependant d’une population coréenne, mais cette interprétation des résultats est probablement due au financement de l’étude par 4 labos, qui espéraient bien pouvoir vendre plus longtemps leurs produits!
3/ Gynécologie
Le NICE (équivalent  anglais de la HAS) a publié des recommandations sur la prise en charge des ménorragies sévères. L’objectif de la prise en charge est l’amélioration de la qualité de vie et non centrée la réduction des pertes. Une NFS et un bilan de coagulation est recommandé, mais un bilan hormonal, thyroïdien et martial ne sont pas recommandés en routine. L’échographie est l’examen complémentaire de première intention est l’échographie pelvienne. Le traitement de première intention proposé est le DIU au levonorgestrel (si adénomyose, fibromes < 3cm ou absence de diagnostic posé). En seconde intention, les AINS, l’acide tranexamique (cf début de ce billet….) ou des traitements hormonaux comme les pilules oestro-progestatives ou progestatives en continu. En cas d’échec ou de fibromes >3cm, il est recommandé de prendre un avis spécialisé.

4/ Infectiologie
Devant l’épidémie de rougeole, je mets ici l’aide mémoire du ministère de la santé. Pour mémoire, 2 ROR sont nécessaire chez tous ceux nés après 1980. On peut vacciner entre 6 et 11 mois dans les 72h après un contact avec un patient atteint de rougeole, mais il faudra refaire les 2 doses selon le calendrier vaccinal classique après. Il y a aussi les indications des immunoglobulines en cas d’exposition à un cas confirmé.
C’est fini pour cette semaine, les actualités n’étaient pas trop nombreuses. Pensez à vous abonner pour ne pas rater de Dragi Webdo! A la semaine prochaine,
Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°174: antalgiques (opiacés), asthme, dépistage des cancers, diabète (US), types de diabète

Bonjour, voici, dans les temps les actualités de la semaine!! Pour ceux qui n’auraient pas vu, Docdu16 à déjà parlé de quelques articles récents. Bonne lecture à tous!

1/ Pharmaco-vigilance

 La FDA (Food and Drugs Administration, équivalent américain de l’ANSM) a publié une alerte sur la clarithromycine qui augmenterai le risque de décès chez les patients porteurs d’une cardiopathie.

Un article du BMJ revient sur les effets indésirables des quinolones. Dans cette étude de cohorte, la survenue d’un anévrisme de l’aorte ou d’une dissection aortique était plus élevée chez les patients traités par quinolones par rapport à des témoins appariés prenant de l’amoxicilline jusqu’à 60 jours après le début de l’antibiothérapie. Le risque relatif était multiplié par 1,66 et cela correspond à un NNH de 12 000  patients (82 cas pour 1 million de traitements). C’est donc particulièrement rare, mais à garder en tête.

Une revue Cochrane parle des effets indésirables des traitements opioïdes faibles et forts (paliers 2 et 3). Ils retrouvent que plus de 75% des patients sous ces traitements ont au moins un effet indésirable (constipation, somnolence, malaise, fatigue, sueurs, nausées, vomissements), et que 7,5% ont un effet indésirable grave.Malheureusement, les articles n’étudient pas les addictions, les troubles du comportements et  ceux de l’humeur.

2/ Rhumatologie

La question qu’on se pose alors, c’est: si les antalgiques de pallier 2 et 3 sont dangereux, on utilise plus rien alors, puisque les antalgiques de palier 1 ne marchent pas! C’est là qu’intervient un article du JAMA sur les antalgiques morphiniques versus non morphiniques dans l’arthrose dans un essai contrôle randomisé. Après 12 mois de traitement, il n’y avait pas de différence significative sur le score fonctionnel, et il y avait même moins de douleur sous traitement non opioïde. Je rajouterai qu’il y avait aussi moins d’effets indésirables dans le groupe des non morphiniques. Quels étaient donc les traitements miracles non morphniques? Le 1er niveau d’action consistait à du paracetamol et AINS. Si besoin, le 2ème niveau comportait amitrityline et gabapentine) et le 3ème niveau comportait de la prégabaline et duloxetine et du tramadol (on se demande ce qu’il vient faire ici, mais il a peu été utilisé)

3/ Pneumologie

Un essai du NEJM s’est intéressé a la prévention des crises d’asthme. Les patients randomisés dans le groupe intervention devaient quadrupler la dose de corticoïdes inhalés en cas de début de crise. Les auteurs ont retrouvé une réduction des exacerbations d’asthme (définies comme l’utilisation de corticoïdes systémiques ou une consultation non programmée pour asthme) de 19% (NNT: 14 patients), avec moins d’hospitalisation également, mais plus d’effets indésirables mineures (NNH=20), notamment des candidoses orales.

 4/ Dépistages

On a pas mal entendu parlé cette semaine d’un article du JAMA randomisant les patients pour un dépistage du cancer de la prostate par PSA versus pas de dépistage. Après 10 ans de suivi, il y avait bel et bien plus de caner de la prostate découverts mais la mortalité spécifique liée au cancer de la prostate était identique, sans différence non plus sur la mortalité globale.
La seule chose que cet article nous apprend, c’est qu’un dépistage ponctuel unique est inutile. Ainsi, ceux qui souhaiterai promouvoir le dépistage du cancer de la prostate (bien qu’on sache qu’un dépistage annuel mène à plus de sur-diagnostic et donc) en optant pour un dépistage « light » avec « juste un PSA une fois », voient que ça ne sert à rien.
Un des principal écueil des analyses tout de même, c’est sur que les 190 000 patients du groupe intervention, seuls 40% ont passé un PSA, or les analyses portent sur les 190 000 comparés au groupe contrôle et non sur ceux qui ont été testé. Avec  90% d’observance, cela aurait peut être changé quelque chose? Probablement pas sur la mortalité globale, d’autres études ayant déjà répondu à la question…

Voici un article intéressant à regarder, que je ne pourrais pas décrire car ça serait trop long. Mais il est en accès libre et vous pouvez voir les différents dépistage recommandés selon les pays et ainsi comparer ce que nous faisons avec les recommandations d’autres nations! Globalement, on est quand même parmi les moins agressifs sur les dépistages.

5/ Diabétologie

L’académie de médecine américaine a publié des recommandations simples dans le diabète de type 2: il faut viser une HbA1C entre 7% et 8% pour la plupart des patients, il faut déprescrire en cas d’HbA1C inférieure à 6,5% et il faut minimiser les symptômes d’hyperglycémie sans avoir d’objectif d’HbA1C chez les patients avec une espérance de vie inférieure à 10 ans!

Un essai s’est intéressé aux infections chez les patients diabétiques. Sans trop de surprise, ils ont retrouvé que quasiment toutes les infections étaient augmentées:
–  chez les patients diabétique de type 2, notamment (OR >2): les infections ostéo-articulaires, les candidoses, les cellulites et les sepsis. Leur risque de décès lié à une infection est multiplié par 1,92 (0;30% vs 0,19% par an)
– notamment chez les patient diabétique de type 1, notamment (OR>2) : infections ostéo-articulaires, endocardites, infections gastro-intestinales, méningites, candidoses, sepsis, infections cutanées, infections de sites opératoires et tuberculoses. Leur risque de décès lié à une infection est multiplié par 7,7 (0,25% vs 0,06% par an)

Va-t-on vers une nouvelle classification des diabètes selon quelques paramètres dont la présence d’anticorps anti-GAD et la fonction des cellules bêta et l’insulinorésistance (mais même sans ces examens fonctionnels, la classification semble applicable de façon clinique). Un résumé de la description tirée de Medscape:
– cluster 1: diabète auto-immun sévère (SAID)
– cluster 2: diabète insulino-déficient sévère (SIDD) sans anticorps (patients jeunes avec un IMC faible, et risque de rétinopathie majoré, ADO peu efficaces car c’est une insulino-pénie et non une insulino-résistance)
– cluster 3: diabète insulino-résistant sévère(SIRD) (IMC élevé, risque majoré de complications cardiovasculaires et rénales)
– cluster 4: diabète modéré liés à l’obésité (MOD) (IMC > 30, peu d’insulino-résistance cependant, peu de complications)
– cluster 5: diabète modéré lié à l’âge (MARD) (j’ai pas de description claire, probablement plutôt insulino-pénique, mais peu de complications)

C’est terminé pour ce 200ème billet du blog. Merci à tous de me lire depuis 4 ans! Bonne soirée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°173: AOD post-infarctus, varices et phlébites, automesures tensionnelles, CMV et grossesse, lésions du col utérin, migraines abdominales, IRM

Bonsoir! L’actualité a été plutôt dense cette semaine, ou plutôt, la semaine dernière vu mon retard…
1/ Vigilance
Il semblerait que l’IRM ne doive plus être contre indiqué en cas de pacemaker, même pour les « anciens » qui n’ont pas été créés pour être compatibles. Sur 1500 patient, moins de 1% ont eu une réinitialisation du pacemaker, sans conséquences majeures et les autres anomalies étaient mineures et transitoires.
2/ Cardiovasculaire
Une méta-analyse s’est intéressé au anticoagulants oraux directes en addition des antiaggrégants plaquettaires suite à un syndrome coronaire aigu (SCA). Les auteurs retrouvent un bénéfice à l’ajout des AOD chez les patients ayant eu un SCA ST+ avec une réduction relative des évènements cardiovasculaires de près de 25%, mais pas en cas de SCA ST-. Le risque d’hémorragie étant augmenté, ils concluent que la balance bénéfice risque est défavorable en cas de SCA ST- mais que le bénéfice en cas de SCA ST+ est intéressant. En regardant leur figure sur les number need to treat (NNT, en vert sur la figure) et to harm (NNH, en orange) on voit bien qu’il y a un NNT relativement faible (proche de 100) pour les SCA ST+, mais qu’il y a un saignement majeur pour 60 patients traités… Donc pour 300 patients traités, il y a 3 évènements cardiovasculaires évités mais 5 saignements majeurs… Pas sur que la balance bénéfice risque soit réellement favorable même pour les SCA ST+!
Comment considérer les varices dans le risque de thrombose veineuses profondes? Le SCORE de Wells simplifié pour les phlébite  (TVP) prend en compte la circulation veineuse collatérale mais pour des veines non variqueuses. Dans une étude de cohorte taïwanaise, les patients avec des varices avaient une probabilité de TVP de 6,5 évènements pour 1000 patients-année  versus 1,3 pour les patients sans varices. Les patients avec varices avaient donc un risque multiplié par 5,3 de TVP, par 1,7 d’embolie pulmonaire et par 1,7 d’artériopathie des membres inférieurs. La causalité ne peut être démontrée avec cette étude, mais le mauvais état vasculaire superficiel pourrait être un reflet de troubles vasculaires veineux et artériels plus profonds.
Les auto-mesures tensionnelles (AMT) seraient un traitement à part entière de l’HTA. Un essai contrôle randomisé a retrouvé que les tensions au cabinet, à 12 mois de la randomisation, d’un groupe de patient avec des AMT était plus faible que celles du groupe qui n’avait pas eu les AMT. Certes, la différence est de moins de 5mmHg au final, mais quand même!
3/ Gynécologie
Une méta-analyse du BMJ s’est intéressé à l’évolution des lésions intra-épithéliales cervicales de grade 2 (CIN2). Ainsi, les auteurs ont retrouvé qu’à 2 ans de la découverte d’une de ces lésions, seulement 18% des lésions progressaient, la majorité régressant spontanément. Plus particulièrement, chez les jeunes femmes de moins de 30 ans, les régressions se produisaient dans 70% des cas à 3 ans. Et si on surveillait?
Le CNGOF a publié un avis sur la prévention du CMV pendant la grossesse. Il faut les suivre. En effet, ils disent que la prévention remplit tous les critères pour un dépistage systématique, mais il semble qu’aucune étude n’ait montré de bénéfice… Ce qui est efficace, c’est surtout d’informer les patientes pour qu’elles évitent de s’exposer aux jeunes enfants. Les auteurs disent que la sérologie CMV permettrait de sensibiliser les femmes… Mouais, sinon, on explique et ça coute moins cher à la sécu, surtout qu’au milieu des sérologies toxo, rubéole, vih, syphilis, c’est pas sur que l’information soit bien comprise autrement que « une sérologie de plus »… Ils finissent enfin par dire que les thérapeutiques actuelles ne sont pas en faveur d’un dépistage de masse. Conclusion: ne pas dépister mais sensibiliser les populations à risque (contacts avec enfants en bas âge et populations défavorisées), en expliquant et éventuellement par une sérologie, mais pas chez tout le monde!
4/ Douleur
Un article très intéressant parle des migraines abdominales qui débutent classiquement chez l’enfant. Ce sont des douleurs de plus d’une heure, avec un retentissement sur l’activité, sans anomalie entre les épisodes chez un patient avec une développement psychomoteur normal, associées à au moins un symptôme accompagnateur (pâleur, anorexie, vomissement, nausée, céphalée, photophobie). Il faut surtout rechercher les « red flags » pouvant remettre en cause ce diagnostic :
– aigus: abdomen chirurgical, déshydratation, vomissement bileux ou sanglants, polakyurie, dysurie, diarrhée, rectorragies, fièvre, douleur testiculaire
– chroniques ou récurrents: odynophagie, dysphagie, douleur abdominale persistante, perte de poids, modification des selles, anomalies périnéales, antécédent familial de MICI, trouble de croissance.
Les traitements sont les mêmes que pour les migraines classiques: triptans, AINS et bêtabloquants pour le traitement de fond si besoin.
Un article revient sur l’efficacité de la gabapentine de 1200 à 3600mg/j chez les patients avec neuropathie diabétique et douleurs post-zoostériennes. Les auteurs retrouvent une amélioration chez deux fois plus de patients par rapport au placebo, correspondant à un NNT de 6 patients. Les effets indésirables perçus étaient essentiellement de la fatigue, un sensation de malaise, des troubles de l’équilibre et des œdèmes périphériques (NNH= 7). Donc c’est une option, parmi les autres si le n’était pas supporté ou inefficace.

5/ Diabétologie
Un étude a retrouvé une augmentation du risque d’évènements cardiovasculaire chez les patients répondant « oui » à une des 3 questions suivantes pouvant être utilisé comme outil de dépistage:
– est ce que vous avez les jambes engourdies?
– avez vous déjà eu une plaie ouverte d’un pied?
– est ce que vous avez des douleurs des jambes en marchant?
Une revue de la littérature semble inciter à un contrôle antihypertenseur plus stricte chez les diabétiques pour viser 130/80 plutôt que 140/90. C’est en accord avec les nouvelles recos américaines chez les patients à haut risque cardiovasculaires que sont ces patients.
Enfin, le dulaglutide, un des « nouveau » analogues du GLP-1  a enfin quelques résultats publiés. Mais toujours sur des critères intermédiaires et pas en comparaison avec un analogue de référence comme le liraglutide. Donc, on en tire pas grand chose! Mieux vaut en rester au liraglutide!
C’est terminé pour cette semaine!!! Si vous voulez vous détendre, un peu, n’hésitez pas à aller jeter un œil au nouveau site de MaChérie, Les créas de Kitty, ça vous donnera certainement des idées de cadeaux gourmands fait à la main!!!!
A bientôt!
@Dr_Agibus
Créas de Kitty

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Dragi Webdo n°172: autisme, dépistage ostéoporose, efficacité des antidépresseurs, néphropathie diabétique

Bonjour à tous, voici les articles de la semaine!
1/ Dépistages
La HAS a publié des recommandations sur le dépistage et la prévention de l’autisme. Ce diagnostic peut désormais être posé dès 18 mois. La place du médecin généraliste ce dépistage dépistage est crucial étant donné que c’est des principaux acteurs du suivi de l’enfant.
Une étude anglaise a randomisé un dépistage du risque d’ostéoporose par le FRAX, organisé chez les patients de 70 à 85 ans de façon systématique en médecine générale. Quatorze pourcent des patientes du groupe dépisté avaient une indication de traitement (risque supérieur au risque de fracture à 10 ans donné par le FRAX). Ce dépistage n’a pas réduit la survenue de fractures « toute cause », ni la mortalité, ni la qualité de vie. Seules les fractures de hanches sont été réduites de 30 % (NNT= 111), ce qui correspond à un résultat plutôt fragile vu que ce n’était qu’un des critères de jugement principaux. De plus, l’étude ne parle pas des effets indésirables du dépistage, des effets indésirables des traitements introduits.
Petit retour sur la vitamine D! Une nouvelle revue de la littérature   retrouve qu’un seuil supérieur à 20ng/L est suffisant pour l’extrême majorité des patients.  Cependant, les auteurs retrouvent que l’absence de bénéfice du dépistage en routine car l’apport en vitamine D ne réduit pas ma mortalité, les cancers , le diabète de type 2 ou même les fractures chez les patients qui ne sont pas à haut risque.
2/ Gastroentérologie
Les inhibiteurs de pompe à proton (IPP) sont efficaces par rapport au placebo. En comparaison avec les autres traitements gastroprotecteurs possibles, ils ont une efficacités supérieure. Bien qu’ils n’aient pas d’efficacité sur la mortalité, ils réduisent significativement le risque de saignement, les transfusion de culots globulaires, et  ce, sans différence liée à la prise ou l’absence de prise d’AINS récente. Malheureusement, les effets indésirables ne sont pas étudié.
 3/ Psychiatrie
Une autre grosse méta-analyse cette semaine, celle de l’efficacité des antidépresseurs.  Ainsi, les auteurs retrouvent que l’amitriptyline est l’antidépresseur le plus efficace, les autres étant tous quasiment équivalents et plus efficaces que le placebo. Si on fait un peu attention, la seule différence significative entre les molécules concernerait une supériorité de l’amitriptyline par rapport à la fluoxétine. Sur le plan de la tolérance, l’agomélatine et la fluoxétine sont à privilégier et la clomipranine est la moins bien supportée. Ainsi, la fluoxétine semble être un bon premier choix de traitement, efficace et mieux supportée, avant d’aller essayer d’autres IRS ou de passer à l’amitriptyline qui semble être plus efficace.
4/ Rhumatologie
Des auteurs ont testé l’hydroxychloroquine dans le traitement de l’arthrose. Les résultats de cet essai contrôlé randomisé sont une absence d’efficacité par rapport au placebo. Dommage que le comparateur n’ait pas été du paracetamol, peut être que le paracetamol aurait été supérieur pour une fois!
5/ Diabétologie
Des analyses de la grande cohorte américaine NHANES a étudié les patients diabétiques. Comme on le sait, la présence d’une micro-albuminurie supérieure à 30 est bien un facteur prédictif d’une augmentation de la mortalité.Cependant, les auteurs ont aussi retrouvé que l’absence de protéinurie associé à un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60mL/min était également associé à une augmentation de la mortalité. Il est dommage de ne pas savoir si les patients avec un IEC avaient une mortalité moindre au final!
C’est fini pour cette semaine, à bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°171: calendrier vaccinal 2018, cancer du sein, embolie pulmonaire et PERC, insuffisance cardiaque (reco US), parodontites et diabète

Bonjour à tous! A partir du site présenté la semaine dernière sur la déprescription des anti-Alzheimer, j’ai finalement vu qu’il était proposé des algorithmes pour déprescrire les IPP, les anti-diabétiques, les benzodiazépines et les anti-psychotiques! L’actualité a été riche cette semaine, alors voici ma sélection:

1/ Pharmaco-vigilance
Cette semaine, le pneumocoque est à la une de la iatrogénie médicamenteuse. Tout d’abord, l’utilisation de la cigarette électronique augmenterait la susceptibilité de ces bactéries à coloniser les voies respiratoires. L’étude compare 11 vapoteurs versus 6 témoins non-fumeurs non-vapoteurs, donc on a pas détecté d’infection effective. Il aurait aussi été intéressant de comparer les vapoteurs et fumeurs actifs…
Ensuite, les traitements par antalgiques opiacés sont également associés à une augmentation du risque d’infections pulmonaires à pneumocoques dans une étude cas-témoin nichée dans une cohorte incluant 1000 patients. La relation dose-effet retrouvée est en faveur d’une causalité plus qu’une simple association.
L’ANSM informe à nouveau des tensions d’approvisionnement en benzathine pénicilline. Heureusement, des stocks tchèques vont arriver! D’ici là (et après aussi), mettez des préservatifs!
2/ Infectiologie
Le calendrier vaccinal 2018 a été publié! Aucune modification par rapport à l’an dernier, et toujours les mêmes pénuries. Le calendrier rappelle que les vaccins sont obligatoires sauf en cas de contre-indication réelle définitive:
– une allergie grave connue à l’un des composants du vaccin ;
– une réaction allergique grave lors d’une précédente injection du vaccin ;
– une immunodépression congénitale ou acquise, pour les vaccins vivants atténués comme le ROR.
Enfin, une petite subtilité que je n’avais pas notée: le vaccin anti-zona est recommandé même en cas d’antécédent de zona (je ne sais pas si ça a été recherché, mais c’est peut être plutôt ces patients là qu’il faut cibler et non tout le monde, vu le prix du vaccin)

3/ Cardiovasculaire
Commençons cette grosse partie avec une évaluation française des critères PERC pour éliminer une embolie pulmonaire. Cette étude a démontré la non infériorité d’utilisation des critères cliniques PERC par rapport à la prise en charge classique visant à utiliser des D-Dimères systématiquement quand la probabilité est faible. Avec le PERC, si tous les critères sont remplis, les D-Dimères sont donc inutiles. Je me suis donc amusé a faire les calculs des caractéristiques du test. Ainsi, « avoir un PERC=0 » dans le diagnostic « d’absence d’embolie pulmonaire » a une sensibilité de 49% et une spécificité de 93% , ce qui donne un rapport de vraisemblance positif de 7 (ce qui est pas mal, mais pour avoir davantage de certitude, on aurait préféré qu’il soit supérieur à 10) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,5 (ce qui est très moyen, mais on sait que de ne pas avoir les 8 critères ne signifie pas que l’on a forcément une embolie pulmonaire, donc c’est cohérent).
Un essai du JAMA s’est intéressé à l’insuffisance cardiaque à fonction d’éjection préservée. Les auteurs ont apparié des patients atteint avec une tension systolique > 120mmHg avec ceux ayant une tension inférieure. Ils ont retrouvé que ceux avec une tension inférieure à 120mmHg avait des risques d’hospitalisation et de mortalité supérieurs. Il faut donc être particulièrement vigilants avec eux et limiter les traitements hypotenseurs, d’autant plus qu’il n’y a aucune preuve d’efficacité des bêta-bloquants et que l’efficacité des IEC n’est pas très franche dans cette situation.
Le collège de cardiologie américain a publié des recommandations sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque gauche. Elle ne sont pas très intéressante pour les généralistes en dehors de l’acronyme permettant de se souvenir de quand adresser au spécialiste: « I NEED HELP » (nécessité de traitement IV, NYHAIIIB ou persistance du BNP élevé, insuffisance rénale, FEVG < 35%, troubles du rythme ayant nécessité défibrillation, hospitalisations, œdèmes malgré des diurétiques, TAS< 90mHg, traitements non tolérés)
Un article aux résultats un peu étrange du BMJ  a étudié le risque d’AVC et d’hémorragie chez les patients de plus de 65 ans sous anticoagulants pour de la fibrillation auriculaire. En effet, les auteurs retrouvent que ces patients sont, logiquement, plus à risque de faire un AVC ou une hémorragie, mais, les patients anticoagulés ont un risque de mortalité globale plus faible! Une hypothèse serait que les AVC survenant ne sont plus mortels grâce a l’anticoagulation, et que concernant les patients avec une insuffisance rénale sévère et hypoalbuminémie sévère, il est démontré un bénéfice des anticoagulants. Dans tous les cas, attention aux patients insuffisant rénaux de plus de 65 ans mis sous anticoagulants pour découverte de FA!
4/ Gynécologie
Un article du Jama Internal Medicine peut faire débat sur l’intérêt de l’IRM dans le dépistage du cancer du sein. Chez des patients sans antécédent personnel de cancer du sein, et avec un antécédent de cancer du sein, les auteurs retrouvent que l’IRM est entraine 4 fois plus de biopsies que les mammographies, permet surtout la découverte de lésions bénignes et bénignes à haut risque de transformation malignes, mais la mammographie dépiste plus de cancer invasifs. Le taux de découverte de cancer est néanmoins plus élevé chez les patients avec un antécédent de cancer, ce qui pourrait éventuellement rendre intéressant le suivi dans ces conditions là compte tenu du risque de récidive. Mais pour les patients sans antécédent, l’IRM semble responsable de trop de surdiagnostic pour les quelques lésions malignes qui seront découvertes à la mammographie.
Pour ceux qui n’en seraient pas encore convaincus, l’antécédent familial de cancer du sein au premier degré est un facteur de risque personnel de cancer du sein. L’augmentation du risque est retrouvée, que l’âge du parent atteint soit inférieur ou supérieur à 50 ans. On regrettera l’absence d’analyse d’un sous groupe des parents ayant un cancer après 65 ou 70 ans, pour savoir jusqu’à quel âge il faut considérer l’antécédent au premier degré comme un facteur de risque.
Concernant le cancer de l’ovaire, l’USPSTF (recommandations américaines) se prononce contre le dépistage du cancer de l’ovaire chez les patientes asymptomatiques sans facteurs de risque familial, que ce soit par échographie ou par dosage de marqueurs.
5/ Diabétologie
L’état bucco-dentaire des patients diabétique est crucial. Une nouvelle étude retrouve que la prise en charge non chirurgicale des parodontopathies améliore significativement l’HbA1C d’environ 0,5%. Tous chez le dentiste!
Merci à tous et bonne journée! A la semaine prochaine,
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°170: AVC (reco US), vaccination (reco US), AOMI, BPCO, prévention du diabète, Alzheimer

Bonjour à tous, ou plutôt bonsoir, pour ce nouveau Dragi Webdo! N’oubliez pas de vous inscrire en inscrivant votre mail dans le module « abonnez-vous », juste à droite de la page. Mais après, vous n’aurez plus d’excuser pour ne pas être au courant des actualités médicales…
Merci et bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance
Il y a peu, je parlais des risques hépatiques liés à l’ulipristal. La spécialité concernée était l’Esmya (indiqué dans le traitement des fibromes), et l’ANSM a rendu des conclusions: pas d’introduction de nouveau traitements, réévaluation des traitements en cours et si le traitement est poursuivi, surveillance trimestrielle du bilan hépatique.
Un article du BMJ revient sur les risques liés aux antibiotiques. Dans une étude de cohorte chez les plus de 65 ans avec une infection urinaire, les auteurs retrouvent un sur-risque d’hyperkaliémie chez les patients traités par triméthoprime et une augmentation des insuffisances rénal chez les patients sous triméthoprime ou ciprofloxacine. Rien de neuf, mais il faut y penser, et notamment éviter le co-trimoxazole chez les patients avec un traitement hyperkaliémiant (notamment IEC et ARAII). Il faut noter une mortalité plus faible sous nitrofurantoïne, mais probablement lié au fait que ce traitement ne soit prescrit que pour des infections urinaires basses et donc moins sévères.
2/ Cardiovasculaire
Pour mémoire, les recos ESC sur les AOMI ne recommandent pas de traitement par anti-agrégant en l’absence de symptômes. Cette étude de Circulation parle de la place du traitement par statines. Dans cette étude de cohorte chez des vétérans américains, les auteurs ont comparés les anti-agrégants seuls versus l’utilisation de statines et retrouvent que les patients sous statines ont un risque d’amputation et de mortalité réduits chacun de 30% environ, et de 20% lorsque les statines étaient de forte intensité versus intensité faible ou modérée! Maintenant que j’ai vendu du rêve, voici les NNT des statines forte dose versus aspirine seule: 100 000 patients-année pour les amputations et 20 000 patients-année pour la mortalité! (Notons que 15% des patients sous statines n’avaient pas d’anti-agrégants plaquettaires ce qui peut sous estimer le bénéfice des statines).
3/ Neurologie
Les sociétés américaines des AVC et celle de cardiologie ont proposé des recommandations sur la prise en charge de l’AVC.  Pour les urgentistes et neurovaculaire il y a beaucoup de choses, mais pas de grandes nouveautés dans ce qui va concerner la médecine générale. La prise en charge au long cours nécessite une statine de forte dose préférentiellement à une faible dose ainsi que de l’aspirine en cas de cause non cardio-embolique. Il est noté qu’il n’est pas démontré de bénéfice lié à l’augmentation de la dose d’aspirine ou au changement pour un autre anti-agrégant si le patient était déjà sous aspirine.
Le HCSP a proposé un rapport sur la prévention de la maladie d’Alzheimer compte tenu de l’absence de bénéfices francs des traitements symptomatiques existant. La prévention repose essentiellement sur le contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires et la limitation des traitements pourvoyeurs de troubles mnésiques (benzodiazépines et anti-cholinergiques notamment).

Concernant la déprescription des traitements anti-Alzheimer, l’université de Sidney propose un algorithme:
 
4/ Pneumologie
Deux articles intéressant sur la BPCO. Le premier est une méta-analyse concernant les B2 de longue durée d’action versus placebo. Malheureusement, l’utilisation de ces traitements n’améliore la mortalité des patients, ni le nombre d’exacerbation. Les scores de contrôle et de qualité de vie sont sont cependant améliorés (il faut bien qu’il y ait un peu d’efficacité quand même!). En même temps, ce traitement par monothérapie est généralement proposé aux patients à des faibles grade de BPCO, donc il est logique de ne pas voir d’effet sur des critères comme la mortalité car le risque de mortalité des patients avec une BPCO légère à modérée est très faible.
Le second, l’étude TRIBUTE, compare l’efficacité de la double-bronchodilatation (indacaterol et glycopyrronium) versus un trithérapie (beclometasone, formoterol et glycopyrronium) à 52 semaines, le critère de jugement principal étant la survenue d’exacerbation. Les auteurs retrouvent une diminution relative significative du nombre d’exacerbations de 15% (0,5 / patient par an versus 0,59 / patient par an!) . Cependant, quand on regarde les sous groupes selon la sévérité de la BPCO, modérée ou sévère, il n’y a rien de significatif. Pas d’effet non plus sur l’amélioration du VEMS ou du score de contrôle de BPCO. Concernant les effets indésirables, on ne retrouve pas d’augmentation des pneumonies, des mycoses oro-pharyngées etc… qui sont pourtant des effets indésirables connus (Mais peut- être que le financement par BigPharma y est pour quelque chose…) Bref, pas de gros bénéfices, des risques incertains, et donc certainement que la trithérapie est à réserver aux patients non contrôlés sous double bronchodillatation, comme le suggèrent les recos actuelles.
5/ Infectiologie
Les américains ont publié leurs recommandations vaccinales pour 2018! Je suis toujours épaté par le nombre de vaccinations par rapport à notre calendrier:
– 1 injection en plus de vaccins diphtérie, tétanos et coqueluche (supprimée depuis quelques années chez nous)
– la recommandations de vaccination contre le rotavirus (supprimée aussi à cause du risque d’invagination chez nous)
– vaccination anti varicelle à 1 ans
– vaccination antigrippale annuelle
– vaccination hépatite A (ils ne doivent pas avoir de rupture chez eux…)
– vaccination anti HPV possible dès 9 ans chez les garçons et filles
– vaccination anti méningo A,C,Y,W systématique à 11 et 16 ans,
– vaccination anti méningocoque B à 16 ans non recommandé mais peut être proposé en dehors de facteurs de risque

6/ Diabétologie
Pour finir, une étude s’est intéressé aux traitements préventifs du diabète, en considérant d’une part les modifications des règles hygiéno-diététiques, et d’autre par les traitements médicamenteux (ils ne sont pas recommandés en France en prévention). Les auteurs retrouvent une diminution semblable du risque de diabète que ce soit avec les RHD ou les médicaments de 35% environ (soit NNT de 25 patients). Cependant, lorsqu’on prolonge le suivi des patients, la réduction du risque de diabète se maintenait chez les patients qui avaient eu une modification des RHD comme intervention, mais pas pas chez ceux ayant eu des traitements médicamenteux. Ça confirme bien qu’il faut préférer une prise en charge préventive en rééduquant les patients plutôt qu’en leur mettant des médicaments rapidement!
C’est terminé, à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°169: traitement diabète, oméga-3, migraines, grippe, maladie de Ménière

Bonjour à tous! Voici les quelques articles de la semaine!

1/ Pharmacovigilance
L’ANSM rappelle que la metformine doit voir sa posologie diminuer progressivement jusqu’à la fonction rénale limite d’utilisation (DFG limite de 30ml/min). En effet, il y a en effet un risque connu d’acidose lactique. Les contre indications cardiologiques (décompensation d’insuffisance cardiaque ou infarctus récent) sont également citées, mais un peu plus discrètement alors qu’il y a plus de patient diabétiques avec de infarctus récent non négligeable…
Dans le sevrage tabagique, il est également préférable de ne pas changer de marque de patch substituts nicotiniques lorsque le patient est équilibré, à cause des possibles variations de biodisponibilité.

2/ Cardiovasculaire
Pendant un temps, on a recommandé de donner des oméga-3 aux patients ayant eu un infarctus du myocarde. Une méta-analayse du JAMA  a retrouvé que les patients traités par oméga-3 ne voyaient pas leur risque de mortalité  ni d’évènement cardiovasculaire réduit significativement, avec un un NNT d’environ 350 pour la mortalité cardiovasculaire et 1000 pour la survenue d’un infarctus non fatal. Sur 77 000 patients, on peut quand même conclure que l’absence de significativité n’est pas liée à un manque de puissance de la méta-analyse (pour ceux qui diraient qu’on est presque significatif,  avec un p à 0,05 pile, il faut savoir que dans les essais contrôlés randomisés le résultat est binaire car il repose sur une hypothèse, donc soir l’étude est significative, soit elle ne l’est pas. On est pas « proche de la significativité »).
En ces périodes de grippes, il faut être vigilent. En effet, d’après le NEJM, le risque d’infarctus du myocarde serait multiplié par 6 dans les 7 jours suivant une grippe. Quelques précision sur les patients inclus: ils étaient quasiment tous hypertendus, de plus de 65 ans,  la moitié étaient diabétiques et 30% avait été vacciné contre la grippe… ce ne sont donc pas la majorité des patients consultant pour grippe, mais des patients fragiles à risque cardiovasculaire plutôt élevé. A noter que la vaccination antigrippale n’influençait pas la survenue d’un infarctus.

Un article du BMJ a étudié l’association entre migraines et risque cardiovasculaire. Ainsi, après 19 ans de suivi de 50 000 patients migraineux, les auteurs retrouvent que les migraines sont associées à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde, d’AVC, de phlébite et de fibrillation auriculaire. Cette étude incite donc, à davantage d’attention lors de situations favorisant le risque cardiovasculaire et thrombo-embolique comme les prescriptions d’oestro-progestatifs par exemple… Mais, il ne permet pas de savoir si le risque cardiovasculaire est lié aux migraine ou aux prises de traitements comme les AINS et triptans qui augmentent également le risque cardiovaculaire.

3/ ORL
Minerva revient ce mois ci sur un article du BMJ évaluant l’efficacité de la bêtahistine dans les vertiges de la maladie de Ménière. Malheureusement, aucun bénéfice n’a été retrouvé sur l’amélioration des vertiges, de leur sévérité ou de la qualité de vie des patients. Bref, le traitement semble toujours recommandé par les spécialistes, mais ni cette étude, ni la revue Cochrane sur le sujet n’apportent d’élément pour étayer cette pratique…


4/ Diabétologie
VADT était une des grandes études diabétologiques menée chez les vétérans américains dont j’avais déjà parlé ici pour les complications macrovasculaires. Cette analyse secondaire publiée dans Diabetologia, s’est intéressé à un suivi à plus long terme de la cohorte et portait sur les complications rénales. Ainsi, il y avait d’avantage de patients avec un DFG >60ml/min dans le traitement intensif par rapport au traitement standard. Faut il donc en conclure qu’il faut traiter les diabètes de façon intensive? Toujours pas, car, l’HbA1C moyenne dans le groupe standard était de 8,4% versus 6,9% dans le groupe intensif (soit un NNT de 15 patients!). Ainsi, viser un objectif à 7% peut sembler logique, mais ce qu’il faut surtout, c’est éviter que l’HbA1C soit supérieure à 8%, seuil au delà duquel d’autres nombreuses études ont montré une augmentation des complications micro, macro-vasculaire et de la mortalité.
Merci pour votre fidélité, chers lecteurs réguliers, et merci pour votre future fidélité (enfin, j’espère!), chers nouveau lecteurs! A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°168: VPPB (reco HAS), Angines (reco NICE), tabagisme faible, diabète gestationnel, statines après 70 ans, thrombocytose

Bonjour à tous! Voici ma sélection d’articles pour cette semaine, bonne lecture!

1/ Cardiovasculaire
On avait déjà parlé il y a quelques mois d’un article évaluant les risques du tabagisme faible (< 10 cigarettes/ jour) et ses conséquences sur la mortalité et le cancer du poumon. Un nouvel article du BMJ, une méta-analyse, retrouve cette fois là même chose, dès la consommation d’une cigarette par jour, le risque relatif d’infarctus augmentant d’environ 50% et celui d’AVC de 30% par rapport aux non fumeurs.
Un article de Plos medicine parle du diabète gestationnel. Les patientes atteinte ont un risque de devenir diabétique multiplié par 20 et sont également exposée à une augmentation du risque d’HTA et de coronaropathie de façon indépendante. A noter que le risque de diabète de type 2 est majeur pendant l’année suivant le diabète gestationnel, d’où l’importance du suivi à cette période.
Une ré-analyse de l’étude SPRINT a comparé les patients sous statines et ceux sans statines en prévention primaire. Ainsi, les auteurs ont retrouvé qu’il n’y avait pas de différence en terme de survenue d’évènements cardiovasculaire chez les patients de plus de 65-70 ans sous statine en prévention primaire (p= 0,13) ce qui correspondait à un allongement non significatif de la durée moyenne sans évènements de 85 jours (669 jours sans statine vs 736 jours avec ). Encore une étude qui permet de douter du bénéfices des statines après 70 ans! (Mais pour mémoire, SPRINT ne randomisait pas de statine, seulement des objectifs d’antihypertenseurs).
2/ Infectiologie
Le NICE a publié des recommandations de prise en charge de l’angine. Chez eux, pas de streptatest, ile ne se fient qu’à leur « Mac Isaac » local pour décider de la probabilité d’une angine bactérienne (Fever pain criteria et centor criteria). Mais des antibiotiques peuvent être prescrit d’emblée s’il y a des signes inflammatoires cliniques sévères ou des risques de complications. Les auteurs rappellent qu’il n’y a aucun bénéfice prouvé des traitements à base de spray locaux anesthésiants, collutoires et autres traitements vendus librement. Ils recommandent le paracetamol en 1er lieu pour traiter la douleur ou « l’ibuprofène si on préfère », (la formulation laisse a penser qu’on peut utiliser l’un ou l’autre, mais il est bien mis après le paracetamol, y’a du avoir des divergences d’opinion chez les experts…). Les antibiothérapies en cas de risque d’angine bactérienne élevé sont les mêmes qu’en France, mais pour des durées de 5 à 10 jours, et il n’y a rien pour nuancer sur les angines du moins de 3 ans. Bref, bien que ça semble plutôt inciter à la prescription d’antibiotique, il est rappelé que les angines guérissent habituellement sans antibiotique qui ne réduisent que la durée des symptômes et donnent des diarrhées. Une infographie est proposée: 9% des angines traitées auront des symptômes réduits à 1 semaine (il est dommage que les complications de l’antibiothérapie et éventuellement complications de l’angine n’apparaissent pas).
3/ ORL
La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge des vertiges positionnels paroxystiques bénins (VPPB). Les auteurs abordent les techniques recommandées de rééducation (préférentiellement celle d’Epley pour le canal postérieur et de Lambert et Tiel-Wilk pour le canal horizontal). Il est précisé qu’aucun examen complémentaire n’est nécessaire quand l’examen clinique confirme le diagnostic de VPPB. La rééducation peut être prescrite de la façon suivante « Bilan diagnostic kinésithérapique, manœuvre thérapeutiques pour vertige positionnel et contrôle si nécessaire ». Il est noté qu’il n’y a pas de preuve suffisante pour recommander ou ne pas recommander les manœuvres d’auto-rééducation. Enfin, ce n’est pas directement le sujet, mais un mot sur les traitements médicamenteux (in)efficaces aurait pu être intéressant.
4/ Hématologie
Un article intéressant du BJGP parle des thrombocytoses chez les patients vus en médecine générale. Il appelle à la vigilance car c’est un signe qui serait associé à la survenue d’un cancer dans l’année chez 11% des hommes (et 6% des femmes) ayant des plaquettes supérieures à 400 000/mm3. Il est probablement inutile et dangereux de lancer des bilans de recherche de cancer chez ces patients, mais peut être faut il être plus vigilent sur l’examen clinique et les autres symptômes (asthénie, perte de poids…) qui pourraient y être associé.
C’est fini! Désolé pour la ponctualité différée de ce billet, bonne semaine à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°167: Endométriose (reco HAS), exposition au plomb (HCSP), ophtalmologie du généraliste, obésité


Bonsoir à tous! Pour une fois, la semaine a été assez calme du côté des revues mais plutôt agité du côté de la Twittosphère avec les élections du #CDOMduWEBE2018 leurs slogans plus originaux les uns que les autres! (ne m’y cherchez pas, j’ai pas eu l’inspiration ni les compétences graphiques pour y figurer!)

1/ Gynécologie
La HAS a publié ses recommandations sur l’endométriose. Elles sont plutôt superposables à celles du NICE. Devant des symptômes évocateurs (dysménorrhée, dyspareunies, douleurs pelviennes, non-menstruelle), il faut rechercher des signes d’endométriose profonde (dyspareunies profondes, douleurs à la défécation cycliques, signes urinaires cycliques) et une infertilité. L’échographie pelvienne est le 1er examen à effectuer. 
– En l’absence d’infertilité, de signes d’endométriose profonde ni de désir de grossesse: contraception hormonale (prioritairement: contraception oestro-progestative ou DIU au lévonorgestrel, puis microprogestatif ou implan)
– Si infertilité, signe d’endométriose profonde, désir de grossesse, endométriome à l’échographie ou échec de la contraception hormonale: adresser en centre spécialisé avec le bilan de 2ème intention: IRM pelvienne +/- échographie endovaginale.
Pour chercher une fois de plus des bénéfices à l’allaitement maternel, une étude du JAMA internal medicine a retrouvé que la longue durée de l’allaitement (supérieure à 6 mois) était associé à un moindre risque de diabète de type 2.
2/ Pédiatrie
Le HCSP a publié une mise à jour sur la prévention de l’exposition au plomb. La fiche la plus importante est, selon moi, la check liste des facteurs de risque d’exposition à utiliser notamment pour les certificats obligatoires de l’enfant. En cas de réponse positive (au moins 1), il faudra prescrire une plombémie et compléter la fiche de déclaration de surveillance.
3/ Ophtalmologie
Depuis quelques temps, je me tâte à prendre un ophtalmoscope, parce que cela fait plusieurs fois que des patients viennent pour des symptômes qui ne requièrent pas forcément un avis ophtalmologique au final. Peut être que cet article du BJGP va me décider! Il parle des types ulcérations cornéennes visibles à la fluorescéine et propose les conduites à tenir par un généralistes:

4/ Obésité
Finissons avec les articles sur l’obésité publiés dans le JAMA. Le premier comparait dans un essai contrôlé randomisé une opération par sleeve versus un By-pass chez des patients avec obésité morbide. Pour mémoire, la sleeve (gastrectomie longitudinale) est une chirurgie entrainant  rarement des malabsorptions avec un suivi peu contraignant, alors que le Bypass est une chirurgie malabsorbtive avec un risque de carences élevé et nécessitant un suivi contraignant. Les auteurs ont mené une étude d’équivalence, et ont retrouvé que les 2 traitements n’étaient pas équivalents, avec plus de perte de poids, plus de rémission de diabète/d’hypertension chez les patients traités par by-pass. De plus, il n’y avait pas de différence en terme de qualité de vie ni de mortalité liée au traitement. Le by-pass semble donc plus intéressant. Cependant, la morbidité globale était supérieure chez les patients traités par by-pass (26% vs 19% chez les patients avec sleeve mais sur seulement 50 patients: difficile d’être significatif). Donc si on remet les choses dans l’autre sens: la sleeve est moins performante sur les critères de jugements intermédiaires, mais sans différence de mortalité globale à 5 ans et avec une morbidité moindre.
 Le second est une étude suivant 120 patients obèses randomisés entre « by-pass » et « règles hygiéno-diététiques seules » (RHD). Le critère de jugement était la combinaison d’une HbA1C < 7%, d’un LDL < 1,0g/L et d’une PAS < 130mmHg. Ce critère a été atteint chez 55% des patients avec bypass contre 14% des patients sous RHD au prix de beaucoup plus d’effets indésirables (plus de 1,3 évènement indésirable/patient avec by-pass versus 0,66 : NNH de 1,5!) notamment chirurgicaux, mais aussi des hyperparathyroïdies .
Tout ça pour dire que pour conseiller nos patients souhaitant se faire opérer, en cas d’échec des RHD (puisque quand même 14% des patients de ce groupe ont atteint le critère de jugement), il ne me semble pas certain que le bénéfice du bypass par rapport à la sleeve dépasse ses risques.
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Bonne soirée et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°166: HTA, déprescription, bilans systématiques, scoliose, troubles cognitifs

Bonsoir! Les bonnes résolutions n’ont pas tenu… Mais pour me faire pardonner, voici les « red flags » de Choosing Wisely » concernant la pratique de la médecine générale: c’est à dire, les points de réflexion à avoir sur des « habitudes » qui ne seraient pas EBM et entraineraient du surdiagnostic et du surtraitement. (Pour les autres spécialités, il faut sélectionner ici!) . Et maintenant, les actualités de la semaine!
1/ Pharmacovigilance

L’antibiorésistance est une notion bien connue en infectiologie. Ce qu’il faut prendre en compte c’est qu’elle est aussi associée au risque de mortalité. Alors, épargnons les antibiotiques!

Les diurétiques thiazidiques sont des traitements de première intention dans l’HTA. Une étude récente met en évidence une sur-risque de cancer cutanés (hors mélanome) chez les patients traités dans une étude cas témoins (on est pas dans du grand niveau de preuve). Cela concernait surtout les fortes doses (50 000mg d’hydrochlorothiazide, soit environ 6 ans de traitement à 25mg/jour. Cela ne remet pas en question le bénéfice du traitement, mais il faudrait peut être en privilégier un autre chez les patients à risque de cancer cutané (ou avec antécédent de cancer cutané).

L’ANSM rappelle le « bon usage » de l’ibuprofène suite à une étude retrouvant une augmentation du risque de perturbations de la physiologie testiculaire chez des hommes traités pendant 6 semaines par 1200mg / jour de ce traitement. Pour nuancer ce résultats, il faut d’abord dire que cette étude a inclus 31 patients seulement et que la durée de 6 semaines à cette dose, c’est pas courant, et d’autre part que ces modifications physiologiques ne se sont pas accompagnées de troubles de la fonction comme des troubles de la fertilité, de la libido ou de l’érection. (A cette posologie là, il y a certainement plus de risque d’avoir un ulcère).

2/ Dépistage
Voici une nouvelle méta-analyse publiée dans le BMJ retrouvant l’absence de bénéfices aux bilans de santé systématiques  en terme de mortalité, de morbidité, d’hospitalisation, d’invalidité, mais avec une augmentation du nombre de diagnostics et de comorbidités des patients (notamment d’hypertension et de dyslipidémie).
L’USPSTF (HAS américaine) s’est prononcé contre le dépistage systématique des scolioses structurales idiopathiques chez les enfants asymptomatiques compte tenu des nombreuses scolioses légères asymptomatiques non évolutives.
3/ Cardiovasculaire
Je voudrais commencer par commenter l’étude FLAHS 2017, étude évaluant des patients hypertendus volontaires. Selon l’auteur de l’étude, il y aurait un recul désespérant car seulement 57% des patients hypertendus seraient contrôlés, que ce chiffre stagne depuis 2010, que la prescription de monothérapies augmente au dépend des bithérapies et des ARAII (« les  courriers de l’Assurance Maladie destinés aux MG n’y sont probablement pas non plus étrangers » et donc à cause des MG) mais heureusement, les diurétiques diminuent. Reprenons: le chiffre de contrôle tensionnel stagne avec une baisse des bithérapie, c’est donc que des traitements étaient inutiles, si les monothérapies suffisent à avoir le même chiffre: moins de traitement, moins d’effets indésirables. Les ARA II n’ont pas démontré de bénéfice en terme de mortalité, contrairement aux IEC. Or la « ROSP », pour le coup, encourage la prescription préférentielle d’IEC par rapport aux ARAII, c’est donc plutôt une bonne chose pour les patients et pour la santé publique. Les diurétiques diminuent, c’est dommage je dirais… un traitement peu cher avec des preuves d’efficacité importantes, notamment en première intention; en tous cas, bien plus importantes que les bêta-bloquants qui restent recommandés (en France, parce qu’outre atlantique, ils les ont retiré) . Quand on regarde les chiffres en pourcentage de patients traités: 37% ont des ARAII et 35% ont un bêta-bloquant (ouille!!!), puis viennent les classes plus efficaces: IEC à 27%, diurétiques à 23% et inhibiteurs calciques à 30%. Enfin bon, je changerai peut être mon point de vue quand Bayer me payera 11 000€ d’hospitalité! Il est peut être regrettable que l’on n’a pas d’association recherchée entre la survenue d’évènements cardiovasculaires et les traitements/le contrôle et que l’on compare entre les années. Mais sinon, je suis quand même d’accord avec lui, on peut mieux faire sur le taux de patients bien contrôlé!
Ainsi, une étude du BMJ a mis en évidence à partir de SPRINT l’effet de l’ajout d’une nouvelle molécule à un traitement anti-hypertenseur améliorerait le bénéfice cardiovasculaire, avec une amélioration de 0,6% du risque absolue par classe d’antihypertenseur introduite, et ce sans augmentation significative des effets indésirables (même lors des quadrithérapies!) Le modèle utilisé est complexe, et prend en compte les particularités des patients. Ainsi un patient sous bithérapie avec une tension à 120mmHg n’a pas le même poids que celui sous pentathérapie à 135mmHg. Donc je pense que l’idée, n’est pas forcément de mettre une quadrithérapie à tout le monde, mais plutôt de ne pas rechigner de trop à aller vers la quadrithérapie si la tension n’est pas contrôlée.
Et sinon, est-ce vraiment « le mal » de déprescrire les traitements cardiovasculaires? Une étude de non infériorité Néerlandaise a déprescrit les traitements antihypertenseurs et anti-dyslipidémiques de patients à faible risque cardiovasculaire dans un essai contrôlé randomisé en cluster. Les patients devaient avoir un traitement dont l’indication n’était pas formelle selon les recommandations locales. Ainsi, ils avaient un SCORE « pré-traitement » estimé a 7% en moyenne et à 5% prédit à 10 ans sous traitement (ce qui est tout de même plutôt haut!) Les auteurs ont mis en évidence qu’il n’y avait pas d’augmentation du risque cardiovasculaire 2 ans après la déprescription quand elle s’était prolongée (+2% de risque dans le groupe déprescription versus +1,9% dans le groupe contrôle), même si la tension était légèrement plus élevée (+4mmHg) et de même pour la dyslipidémie (+0,07g/L de cholestérol total). Ainsi, déprescire sans risque d’augmenter le risque cardiovasculaire est tout a fait faisable quand on cible les traitements non recommandés (et c’est peut être pour ça qu’il ne sont pas recommandés!)

4/ Gynécologie
Un article du JAMA a étudié la réduction de mortalité chez les patientes atteintes de cancer du sein. Il est intéressant de voir qu’en 2000: cette réduction de mortalité était liée à 44 % au dépistage et à 56% aux traitements. En 2012, ce n’était plus que 37% de réduction lié au dépistage et 63% lié aux traitements. Un dépistage contesté au vu du surdiagnostic, dont le bénéfice sur la mortalité spécifique ce réduit par rapport à l’efficacité des traitements.


5/ Neurologie
Les troubles cognitifs légers (mild cognitive impairment) ont maintenant des recommandations par la société de neurologie américaine. Ainsi, il ne faut pas les négliger ou les attribuer à l’âge. Le bilan doit être le même que pour des troubles mnésiques plus avancés. Cependant, pour la prise en charge, il est recommandé de traiter les facteurs favorisant, d’arrêter les traitements potentiellement impliqués (si possible) et de faire du sport 2 fois par semaine. Il faut expliquer au patient et à l’entourage qu’aucun traitement n’a de bénéfice à ce jour et les anti-cholinesthérasiques ne doivent pas être proposés (sauf si le patient insiste visiblement…)
C’est fini, j’ai été plutôt râleur cette semaine… A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°165: endométriose, vomissement gravidique, Raynaud, hypoglycémie, antibiothérapie

Bonsoir, et meilleurs veux à tous! J’espère que vous avez passé de bonnes vacances pour ceux qui ont eu en profiter, mais c’est la reprise: alors voici les actualités!

1/ Pharmacovigilance
Une étude du JAMA internal medicine a étudié les anti cholinergiques (LAMA) et beta-2-stimulant de longue durée d’action (LABA) chez plus de 200 000 patients ayant une BPCO dans une étude cas témoin nichée dans une cohorte. Ils retrouvent une augmentation du risque relatif cardiovasculaire (infarctus, AVC ou insuffisance cardiaque) de 1,5%  dans les 30 premiers jours de traitement uniquement (soit un NNH de 166 pour les LABA et 500 pour les LAMA). Cela ne remets pas en cause les bénéfices potentiels du traitements mais doit inciter à surveiller davantage les patients durant cette période d’initiation.
2/ Cardiovasculaire
C’est l’hiver, alors pensons aux patients avec un syndrome de Raynaud! Une revue Cochrane confirme l’efficacité des inhibiteurs calciques dans le traitement , réduisant la fréquence des crises, leur durée, l’intensité de la douleur, ainsi que le retentissement fonctionnel. Pour mémoire, en France, c’est la nifédipine 10mg (x3/j max) qui a l’AMM. La revue Cochrane ne détaille pas les différentes molécules, malheureusement.

3/ Gynécologie
Le NICE a publié des recommandations sur l’endométriose. Ainsi, l’échographie est le 1ère examen à effectué chez des patientes de plus de 17 ans ayant un des symptômes compatibles:
douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées invalidantes, dyspareunies, symptômes urinaires (hématurie) ou digestifs cycliques, et infertilité. Les traitements de première intention sont les antalgiques (paracetamol ou AINS), puis les traitements hormonaux (oestro-progestatifs ou progestatifs seuls). En cas de doute diagnostic ou d’échec thérapeutique: adresser au gynécologue (de préférence spécialisé)
Concernant les nausées durant la grossesse, le collège des gynécologues américain recommande en première intention avec un haut niveau de preuve de la vitamine B6 (pyridoxine, 10-25mg x 4 par jour,) seule, ou associée à la doxylamine (40mg/j maxi). Concernant la B6, elle n’existe malheureusement pas seule à la dose recommandée  mais toujours en association en France. En deuxième intention, c’est un autre antihistaminique qui est proposé Promethazine ou Diménhydrinate. Ce n’est qu’en 3ème intention que le metoclopramide et l’ondansetron apparaissent.


4/ Orthopédie
On a souvent du mal a évaluer les ruptures du ligament croisé antérieur (LCA), que ce soit par recherche du tiroir antérieur ou le test de Lachman, qui sont d’ailleurs impossibles à faire en phase précoce. Voici donc un signe intéressant: le signe du levier. Rien de tel qu’une vidéo pour bien voir! En cas de rupture du LCA (jambe droite sur la vidéo), le talon ne se lève pas!

5/ Infectiologie
Une étude du JAMA a étudié l’efficacité des antibiotiques à spectre large (amoxicilline+acide clavulanique, céphalosporines et macrolides) dans les infections respiratoires hautes de l’enfant. Les auteurs ont retrouvé que ces traitements n’étaient pas associés à moins d’échecs que les antibiothérapies à spectre plus étroit (amoxicilline), mais présentaient plus d’effets indésirables et une qualité de vie moindre durant le traitement. Ça tombe bien, ça colle avec ce que disent les recos!
6/ Diabétologie
Enfin, l’étude Devote-3 (insuline dégludec vs glargine) rappelle un point important dans la prise en charge du diabète. C’est une réanalyse de l’étude qui compare ensemble les 2 insulines mais étudie, cette fois ci les patients ayant fait des hypoglycémies sévères versus ceux qui n’en ont pas fait. Ainsi, les auteurs retrouvent que les patients ayant eu des hypoglycémies sévères avaient une augmentation du risque de mortalité de 2,5% après avoir fait cette hypo (avec une NNH de 21!). Eviter les hypoglycémies est vraiment un point crucial dans la prise en charge du diabète, et donc être vigilant avec les « objectifs glycémiques » trop strictes parfois recommandés…
C’est fini pour cette reprise publiée dans les temps! (Les bonnes résolutions…)
Encore bonne année à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°164: Diverticulite aigüe (Reco HAS), Asthme (Reco NICE), traitement hormonal de la ménopause (Reco US), doxycycline post-exposition, déchirure de la coiffe des rotateurs

Bonsoir à tous! Avant les actualités de la semaine, je ne peux que commencer par les éditions spéciales du BMJ X-mas! Les thèmes abordés cette année:
– comment ont évolué la taille des verres de vin durant les repas depuis ces derniers siècles?

1/ Pneumologie
Commençons avec un avis du HCSP sur la vacciation anti-pneumococcique. Il n’est pas très novateur, confirmant l’indication d’une injection par « prevenar 13 » (vaccin à 13 valences) suivie de « pneumovax » (vaccin à 23 valences) 8 semaines après pour les patients à haut risque d’infection pulmonaire (immunodéprimés ou non) puis tous les 5 ans par le vaccin à 23 valences. Pour les patients déjà vacciné par un vaccin à 23 valences sans vaccination par vaccin à 13 valences, ce dernier vaccin peut être effectué au moins 1 an après le dernier vaccin à 23 valences.
Le NICE a émis des recommandations sur la prise en charge de l’asthme. Quand il y a une suspicion d’asthme, les EFR restent l’examen diagnostic a effectuer. Les anglais confirment qu’il faut un VEMS/CV < 0,7 mais ne rapportent pas cette valeur à la théorique (certains auteurs disent que le syndrome obstructif c’est < 90% du rapport VEMS/CV théorique pour l’âge). Si les résultats  le syndrome obstructif réversible (+12% et 200ml chez l’adulte et +12% seul avant 16 ans) se confirme, il est nécessaire d’avoir la fraction expirée de monoxyde d’azote (FeNO) chez les plus de 16 ans, et ça, nos spiromètres de ville ne peuvent le faire (enfin, je crois pas que le mien le fasse…) . La nouveauté dans les traitements est la 2nde ligne: en cas d’échec de corticoïdes inhalés (CSI), c’est une bithérapie CSI + anti leucotriènes (montelukast) qui est recommandée. En cas d’échec, il est possible de passer soit à une association CSI + bêta2 mimétiques de longue durée d’action (LABA) soit à une trithérapie en ajoutant le LABA à la bithérapie préexistante. Les critères simplifiés de non-contrôle de l’asthme: 3 jours par semaine de symptômes ou 3 jours par semaine  d’utilisation de B2 mimétiques de courte durée d’action, ou 1 réveil nocturne par semaine lié à l’asthme.
2/ Gynécologie
L’USPSTF (équivalent américain de la HAS) a émis des recommandations sur les traitements hormonaux de la ménopause (THM). Les auteurs se prononcent contre l’utilisation des THM devant des bénéfices symptomatiques faibles et des risques possibles (thrombo-emboliques et potentiellement de cancer du sein)
3/ Infectiologie
L’étude française IPERGAY avait permis de démontrer l’efficacité du traitement pré-exposition chez les patients ayant des rapports homosexuels (HSH). Mais l’augmentation des infections sexuellement transmissibles posait quand même problème. Ainsi, l’essai a également évalué le traitement post exposition par doxycycline 200mg monodose dans un délai de moins de 24h après un rapport à risque versus pas de traitement. Après environ 9 mois de suivi, les auteurs ont retrouvé une diminution du risque d’infection à chlamydia et syphilis mais pas pour les gonocoques (ce qui est assez logique puisque la doxycycline est efficace sur C.Trachomatis et T.Pallidum) . Le NNT pour éviter une IST était de 5 patient et il n’y a pas eu d’effet indésirable grave, mais seulement sur les 200 patients inclus: sur une population plus large, les risques connus digestifs et d’ulcération œsophagienne risque d’apparaitre. Ce qui m’étonne (m’affole?), c’est que les patients du groupe traitement ont reçu en médiane 680mg de doxy par mois durant l’étude….. (c’est un peu poser sa main sans gant de protection sur la cuisinière et recommencer volontairement 3,4 fois par mois pendant 9 mois…). Bref en tous cas, c’est plutôt efficace chez les patients HSH ayant des rapports à risque. (Est ce que ça serait utile de prendre de la doxy systématique avec les anti-rétroviraux donnés dans le PREP? il me semble qu’une étude est en cours là dessus…)
4/ Gastroentérologie:
La HAS a publié des recommandations sur la diverticulite aiguë dont je vais parler pour ce qui concerne les généralistes. Ainsi, le diagnostic doit être appuyé par un bilan comportant NFS-plaquettes, CRP, créatininémie et un TDM abdominal injecté (d’où la créatininémie sur le bilan) confirmant le diagnostic doit être effectuée à chaque épisode.
Concernant le traitement, l’absence d’antibiothérapie est recommandé en l’absence de signe de gravité (TA > 100mmHg, FR< 22, pas d’immunodépression, pas de grossesse, symptômes et inflammation peu marqués). La persistante des symptômes d’une diverticulite non compliqué permet la prescription de l’antibiothérapie (principalement: amoxicilline+ac.clavulanique , ou bien levo/ciprofloxacine + métronidazole) pour une durée de 7 jours. (NB: la ceftriaxone + metronidazole n’est donc pas proposé dans les formes non compliquées; sur antibioclic, l’augmentin n’était pas proposé à cause du risque de résistance des antérobactéries mais cette reco n’aborde pas les résistance et se basse « directement » sur les résultats des essais effectués).
Le traitement chirurgical prophylactique peut être discuté suite à une diverticulite compliquée (abcès notamment), ou non compliquée en cas d’immunodépression ou en cas de poussées récurrentes impactant la qualité de vie (c’est la qualité de vie qui est importante, et pas le nombre de poussées).
Enfin, aucun régime n’est à proposer car aucun n’a démontré d’efficacité même durant une poussée. Les probiotiques ne sont pas recommandés non plus .

5/ Rhumatologie
Une étude du BMJ s’est intéressé au ruptures de la coiffe des rotateurs. Les auteurs recommandent:
– une radiographie en urgence pour limitation d’abduction à 90° après un traumatisme
– d’explorer par échographie (ou IRM) quand une limitation d’abduction à 90° persiste à 2 semaines et les patients de plus de 40 ans ayant une luxation gléno-humérale
– de prendre l’avis en urgence d’un chirurgien orthopédique en cas de déchirure de la coiffe des rotateurs objectivée.
C’est fini! Merci à tous de m’avoir suivi cette année! Pas sur qu’il y ait un Dragi Webdo avant 2018, mais je mets de coté les articles que je vois!
Bonnes vacances à tous et à bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°163: guérir du diabète avec le régime (DiRECT), objectif dans l’HTA, bénéfice mammographie / examen clinique des seins, contraception et cancer

Bonjour, cette semaine, les actualités vont être essentiellement gynécologiques! Les billets sont souvent publiés tard le soir, alors pour ne pas en louper, pensez à vous abonner en inscrivant votre mail en haut à droite! (et en validant bien le mail de confirmation que vous recevrez… sinon, ça ne marche pas!)
1/ Pharmacovigilance
Commençons par les alternatives à la benzathine pénicilline G dans le traitement de la syphilis d’après la SPILF. L’azithromycine ne figure plus sur la liste des traitements possibles, et la doxycycline est vraiment le traitement à privilégier en l’absence du traitement par pénicilline.
Des risques d’hépatites liés à l’ulipristal acetate sont en cours d’évaluation par l’agence européenne du médicament. En France, ce traitement est surtout prescrit en ville comme contraception d’urgence, mais aucun cas d’hépatite n’a été signalé dans ces conditions de prises ponctuelles. C’est rassurant, mais sinon, le levonorgestrel c’est plutôt bien, hein.
L’evolocumab, l’anti-pcsk-9 dont on parlait pas mal il y a quelques mois a été évalué par la HAS qui lui attribut un SMR insuffisant de les dyslipidémies non héréditaire homozygote. Étonnant que des médicaments avec des preuves d’efficacité aient des avis pourris et que des médicaments pourris restent remboursés… Mais en regardant en détail, l’étude FOURRIER, publiée en mars 2017 qui retrouvait la baisse d’évènements cardiovasculaire non mortels (NNT = 84), n’a pas été prise en compte dans  ce rapport qui datait, en fait, de 2015 mais mis sur le site de la HAS en décembre 2017. Peut être une révision de l’avis dans 10 ans? (je ne suis pas spécialement « pour » ou « contre » les anti PCSK-9, mais l’organisation de ces administrations me dépasse…)

2/ Cardiovasculaire
Commençons par une étude de Circulation, étudiant les mesures de tension dans les études contrôlées randomisées ayant entrainé la modifications des recos américaines avec une cible plus basse. Ces analyses mettent en évidence une courbe en J, entre les valeurs de la PAS et la mortalité globale. Ainsi, on voit bien que sur-traiter augmente la mortalité. Chose étrange, le nadir (point le plus bas de la courbe correspondant à la tension à obtenir pour avoir le meilleur bénéfice) n’est pas situé au même endroit dans les groupes traitement standard ou traitement intensif… Les auteurs concluent qu’on ne peut donc pas se fier aux études de cohortes car il y aura la courbe en J, mais uniquement aux essais randomisés qui permettent en fait de trouver un « meilleur » nadir de PAS selon les groupes. Il y a peut être également un facteur qu’on a pas encore identifié qui intervient…
3/ Gynécologie
 Des études sur la mammographie, pour commencer. La première est une étude de cohorte taïwanaise, comparant différents modes de dépistages dans laquelle près de 1,5 million de femmes asymptomatiques ont été incluses. La mammographie systématique tous les 2 ans était associée à une augmentation des la mortalité de 41% par rapport aux femmes ne bénéficiant que d’un examen clinique des seins annuel orientant la réalisation d’une mammographie mais un surdiagnostic de 13%. Maintenant, en comparant les mammographies  tous les 2 ans réalisées après évaluation individuel du risque de cancer du sein, il n’y avait qu’une réduction du nombre de cancer de haut grade et pas de baisse de mortalité en comparant à l’examen clinique annuel et pas non plus de surdiagnostic. Malheureusement, les chiffres absolus sur la mortalité ne sont pas disponibles. A Taïwan, la mammographie tous les 2 ans semble plutôt intéressante, mais peut être qu’une mammo annuelle plutôt que tous les 2 ans pourrait être préférée dans le cadre d’un dépistage basé sur le risque individuel de cancer.
Du coté des Pays Bas maintenant, une étude de cohorte rétrospective a été menée chez les femmes ayant participé au programme de dépistage par mammographie tous les 2 ans entre 1989 et 2012 par rapport à celles n’y ayant pas participé. Les auteurs retrouvent une réduction de mortalité dans la cohorte de 5%. Cependant, ils prennent ensuite en compte « l’effet cohorte ». C’est un effet complexe a géré, lié au fait que les patients dans la cohorte, ne se comportent pas de la même façon que les patients en dehors de la cohorte, ni de la même façon que des patients « juste avant » la cohorte ou « juste après ». Bref, en prenant en compte cet effet, il n’y avait plus de bénéfice de mortalité. De plus, après prise en compte du temps d’avance diagnostique , 32% à 52% des cancers diagnostiqués étaient du surdiagnostic!
Pour continuer dans les méga-cohortes de plus d’un million de patient, une étude du NEJM sur des registres danois a retrouvé que les contraceptions hormonales augmentaient le risque relatif de cancer du sein de 20% en moyenne, s’échelonnant entre 9% et  38% , respectivement pour les utilisatrices de moins de 1 an et celles de plus de 10 ans d’utilisation. En chiffres absolus, ça donne des NNH de 33000 patientes par an utilisatrices de moins d’un an et de 6250 utilisatrices de plus de 10 ans par an Les contraceptions oestro-progestatifs étaient donnaient des résultats similaires aux progestatifs seuls. Seul l’implan contraceptif semblait avoir un risque un peu plus faible. Le sur-risque de cancer du sein se normalisait rapidement pour les utilisatrices sur de courtes périodes mais persistant jusqu’à 5 ans après l’arrêt pour les utilisatrices depuis plus de 10 ans. Les NNH semblent élevés, mais rapportés à la fréquence de prescription, ils ne le sont pas tant que ça… Pas de quoi prendre peur non plus, c’était des effets déjà connus, qui sont maintenant mieux chiffrés. (Si jamais des patients passaient par ici: n’arrêtez pas votre contraception à cause de cela et reparlez en à votre médecin pour discuter de la contraception la plus appropriée pour vous!)
Parlons maintenant des dispositifs intra-utérins (DIU, alias « stérilets »). Une méta-analyse qui semble de bonne qualité, a retrouvé que l’utilisation des DIU était associée à un moindre risque de cancer du col de l’utérus d’environ 30%. Cette diminution ne semblait pas être lié à la réalisation de davantage de frottis. Cependant, l’étude n’est pas en mesure de connaitre la part des DIU hormonaux pour savoir si cela influait sur les résultats.
Pour finir avec la gynécologie, une méta-analyse du BMJ, a recherché un bénéfice à la supplémentation en vitamine D durant la grossesse. Les auteurs retrouvent peu de bénéfices sur les issues de grossesse, en dehors d’une diminution des bronchiolites et asthmes du nourrisson, et concluent que les preuves sont insuffisantes pour recommander cette supplémentation. Si une ampoule de vitamine D à 28 SA réduit les bronchiolites, je pense pas que le coût soit si exorbitant pour s’en priver…
4/Diabétologie
Une méta-analyse du Lancet Diabetology  a concerné les grandes études sur les analogues du GLP-1 (liraglutide, exenatide, semaglutide et lixisenatide). Les auteurs ont retrouvé un effet de classe réduisant les évènements cardiovasculaires de 10% et de la mortalité globale de 13%, sans augmentation des pancréatites, cancer du pancréas ou hypoglycémies (je n’arrive pas à accéder à l’article complet pour chercher des NNT). Pour le moment, le plus efficace reste le liraglutide, du moins, c’est celui qui a pesé le plus grâce à l’étude LEADER.
Enfin, peut on guérir du diabète sans traitement? Des chercheurs l’ont tenté dans une belle étude contrôlée randomisée nommé DiRECT et publiée dans le Lancet. Les 300 patients recrutés en médecine générale avaient un diabète de moins de 6 ans, un IMC entre 26 et 45, pas d’insulinothérapie et une HbA1C < 12%. Ils ont été traités de façon conventionnelle ou par un programme de perte de poids : arrêt de tous les antidiabétique oraux à J1 du programme, rations calorique à 850kcal/j pendant 3 mois puis rééducation à l’alimentation pendant 2 mois suivi de conseils à domicile le reste de l’étude pour obtenir une perte de poids de 15kg!! Après 12 mois d’étude, la rémission du diabète (HbA1C < 6,5%, après au moins 2 mois d’arrêt des traitements) a été obtenue chez 4% des patients en prise en charge classique , contre 46% dans le groupe intervention (OR= 19,7 ; p<0,001 et NNT=2,4 patient par an!). Une perte de poids était la condition indispensable à la rémission du diabète, et le pourcentage de patient en rémission augmentait avec le nombre de kilogrammes perdus. Une étude donc extrêmement intéressante, et des patients à suivre indispensablement sur plusieurs années pour voir si le régime mis en place et la rémission du diabète persistent. Et grande question: est ce qu’avoir une HbA1C<6,5% fait rebaisser le risque cardiovasculaire, ou pas?
C’était très dense! Bonne lecture et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°162: opiacé et dyspnée, anticoagulants et ACFA, insuffisance cardiaque, prévention infection urinaire, rhinite allergique, yoga

Bonsoir! Avant de commencer avec du retard de Dragi Webdo, je vous invite à lire un article du BMJ (qui se chauffe doucement pour les articles amusants de la X-mas edition) parlant des mythes médicaux en ayant cherché (en vain) des articles démontrant la véracité de ces mythes tels que « nous n’utilisons que 10% de notre cerveau », « les ongles poussent encore après la mort », « lire dans l’obscurité altère la vision… » . Un peu de sérieux maintenant, c’est parti pour les actualités!


1/ Pharmacovigilance

Voici des données rassurantes sur les traitements opiacés chez les patients avec dyspnée chronique. Cette méta-analyse n’a pas trouvé d’aggravation de la dyspnée chez les patients traités, avec des résultats discordants, et quand une baisse de saturation est notée, il n’est pas certains que la différence soit cliniquement pertinente.


2/ Cardiovasculaire
Une méta-analyse du BMJ a réévalué les différents anti-coagulants dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Cette méta-analyse en réseau retrouve que seuls l’apixaban 5mgx2/j et l’edoxaban 30mg/j diminuent la mortalité par rapport à la warfarine, et que tous les AOD (sauf le rivaroxaban) réduisent le risque de saignement majeur (on a pas les chiffres pour faire des NNT). Par ailleurs l’apixaban est le traitement étudié le plus cout-efficace. Après avoir été longtemps décriés, les AOD (enfin, l’apixaban surtout), semblent avoir leur place dans la prise en charge de la FA en 1ère intention comme le proposaient les recommandations de l’ESC (mais c’est tout de même mieux quand on a des preuves de l’efficacité)
Dans un autre article du BMJ, les auteurs ont randomisé des patients avec des ulcères veineux des membres inférieurs pour leur donner un traitement par aspirine faible dose ou un placebo. L’aspirine a été responsable d’une cicatrisation plus lente que le placebo à 24 semaines, sans être significatif. Il ne faut donc pas donner de l’aspirine pour traiter les patients avec un ulcère veineux! (il faut bien que je mette quelques essais négatifs de temps en temps)
J’en ai entendu certains se poser la question des bêtabloquants. Un article vient d’être publié portant sur ces traitements dans l’insuffisance cardiaque. Augmenter les doses des bêta-bloquants chez les patients diminue la mortalité de 3,5% par mg de bisoprolol chez les non diabétiques et de 8,5% par mg de bisoprolol chez les diabétique. De même, l’augmentation de la dose d’IEC diminuait la mortalité d’environ 5% chez tous les patients. Ce sont des risques relatifs mais à partir des tableaux peu pratiques, ça ferait des NNT à 5 ans de l’ordre de 20 entre des faibles doses de bêta bloquant et d’IEC et les doses élevées. Ça conforte l’idée de mettre ces traitements au dosage maximum toléré.
3/ Infectiologie
Un article aborde les traitements non antibiotiques dans la prévention des infections urinaires. Les moyens avec une faible efficacité dans des essais contrôlé randomisés versus placebo sont les œstrogènes vaginaux, la médecine chinoise, la. méthénamine dont une revue Cochrane avait déjà montré les bénéfices.  Les probiotiques et la canneberge ne montrait pas de bénéfice significatif.
Dans l’exacerbation de BPCO, entre les recos qui préconisent une antibiothérapie quasi-systématique et la Cochrane qui ne trouve pas d’efficacité, certains ont orienté la prescription selon la PCT (avec un seuil variable de 0,25 ou 0,5µg/L). Les auteurs ont ainsi retrouvé que cibler les patients avec une PCT élevée permettait d’épargner les antibiotiques sans augmentation des échecs, des récurrences ni de la mortalité.


4/ Rhumatologie
Rapidement maintenant, un essai randomisé dans la lombalgie chronique « yoga » versus « yoga différé ». Les patients avaient des lombalgies depuis 15 ans en moyenne, et les patients du groupe traité en 1er avaient une amélioration de leur incapacité fonctionnelle et des douleurs de moindre intensité à 6 mois, après 12 semaines d’intervention. Bon, -2,48 sur un score qui va de 0 à 24, c’est quand même pas énorme comme bénéfice…
5/ Allergologie
Enfin, je sais que certains lecteurs attendaient impatiemment  les recos pour cette maladie chronique qu’est: la rhinite allergique! Le collège d’allergologie américain recommande donc une monothérapie par corticoïdes nasaux en première intention sans y associer d’anti-histaminique. En cas de rhinite modérée à sévère, peuvent leur être ajouté des anti-histaminiques nasaux (voilà, elles ne sont pas très longues ces recos là!). C’est un poil plus agressif que ce que recommandait le collège d’ORL américain qui proposaient les anti-histaminiques nasaux en 1ère intention, les corticoïdes nasaux en cas de retentissement sur la qualité de vie, et laissait quand même une place aux anti-histaminiques oraux en cas de prurit ou d’éternuements gênant.
Je m’arrête là pour ne pas trop surcharger, certains articles seront discutés la semaine prochaine! Bonne soirée et à bientôt!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°161: cancer du col, infertilité, ménopause, hypoglycémies, antalgiques

Bonjour à tous! Le Congrès du CNGE était plutôt bien, cette année encore (mais j’avoue axer mes cessions sur du bio-médico-psycho-social plutôt que sur de la pédagogie). Vous pouvez retrouver le suivi des sessions avec #CNGE2017!

 
1/ Pharmacovigilance
La HAS a réévalué le thiocolchicoside pour confirmer son absence bénéfice (SMR insuffisant) avec un risque teratogène notamment chez l’homme.
Une étude sur les benzodiazépines prescrites aux patients avec maladie d’Alzheimer, retrouve une augmentation de la mortalité chez les patients traités. Une fois de plus, dans la maladie d’Alzheimer ou dans l’insomnie, les mesures non médicamentes sont vraiment les prises en charges à privilégier.
Pour faire la transition avec le chapitre suivant de pneumologie (#JeSavaisPasDansQuelleParagrapheMettreCetArticle) , un article du JAMA internal medicine revient sur le risque de fracture osseuses chez les patients asthmatique. En effet, les auteurs retrouvent une augmentation du risque de fracture chez les patients ayant pris des corticoïdes per os, mais pas avec les corticoïdes inhalés sur une population de près de 20 000 enfant (ce qui permet quand même de limiter le manque de puissance).
2/ Pneumologie
Des recommandations sur les dilatations des bronches ont été publiées par la société européenne respiratoire. Les détails ne sont pas importants mais, il faut retenir qu’en dehors d’une association à de l’asthme ou à de la BPCO, les corticoïdes inhalés ne sont pas recommandés, que les B2 mimétiques de longue durée d’action peuvent être envisagés en cas de dyspnée persistante en association à de la kinésithérapie respiratoire, et qu’en cas d’exacerbation, le traitement antibiotique est à mettre en place pour 14 jours (donc plus long que dans la BPCO).
D’après un article de PlosOne, le vaccin antigrippal chez l’enfant serait efficace, mais avec une efficacité pas terrible quand même, variant entre 33% et 70% selon l’âge de l’enfant et l’année de vaccination. Le problème, est ce que c’est une étude hospitalière et donc, l’efficacité du vaccin n’est pas évaluée sur nos jeunes patients en ville
3/ Gynécologie 
Une étude s’est penchée sur les dépistages du cancer du col utérin en France. D’abord, le dépistage  du cancer du col  organisé était plus cout/efficace que le dépistage individuel. Ça tombe bien, il devient organisé dans quelques mois. Enfin, la recherche d’HPV effectuée tous les 5 à 10 ans était plus « cout-efficace »!
Peut être fallait il le démontrer, mais un essai contrôlé randomisé a comparé la stimulation ovarienne avec insémination versus l’attente dans la prise en charge de l’infertilité.Heureusement, ça marche! Et par rapport aux études cardiovasculaires, là, on a un NNT de 4,6 pour un suivi de 3 cycles! La courte durée de l’étude n’a pas permis de montrer plus d’effets indésirables (notamment, pas de syndrome d’hyperstimulation ovarienne).
Le BMJ propose un article sur les traitements non hormonaux des symptômes de la ménopause. Les traitements non pharmacologiques possibles sont les thérapies cognitivo-comportementales, l’hypnose et l’acuponcture. En cas d’échec de ces mesures, les traitements pharmacologiques sont proposés (même si je doute de la balance bénéfice/risque, notamment dans l’ordre proposé par les auteurs): (es)citalopram, puis venlafaxine, puis paroxetine (je l’aurais mise en 1er quitte à mettre un de ces traitement…) , puis gabapentine et enfin clonidine si rien d’autre ne marche. A ce niveau là, il est probable que les traitements hormonaux aient une balance bénéfice/risque plus favorable (en l’absence de contre-indication…). Pour les symptômes vaginaux, les lubrifiants à l’eau ou à la silicone sont proposés.
4/ Antalgiques
C’est une étude aux urgences pour des douleurs des extrémités (plutôt traumatiques), cependant, ses résultats sont intéressants. Dans cet essai contrôlé randomisé du JAMA, les auteurs ont retrouvé que 2 heures ‘après 1 prise d’antalgiques de paracetamol 1g avec 400mg d’ibuprofène, la baisse d’intensité de la douleur était identique à la baisse suite à la prise d’antalgiques morphiniques (pallier 2 ou pallier 3). Le schéma de l’étude est néanmoins complexe, avec 4 bras, et des doses de paracetamol associée aux antalgiques de pallier 2 et 3 d’uniquement 350mg. Il aurait été intéressant de vraiment comparer avec les 1g de paracetamol…  Bref, en l’absence de contre indication, il est probablement évitable de recourir aux morphiniques en privilégiant une combinaison AINS+parcetamol. C’est certainement utile pour des douleurs traumatiques pouvant risquer de devenir chroniques pour lesquelles les opiacés au long cours présentent plus de risque. Pour des douleurs non traumatiques (infectieuses, douleurs abdominales non encore identifiée), il est probable que les morphiniques soient plus adaptés compte tenu des effets indésirables connus des AINS.


5/Diabétologie
Une étude de cohorte de plus de 1200 patient diabétiques de type 2 confirme le lien entre hypoglycémie sévère et risque de mortalité globale (HR= 1,7) lié à une augmentation de mortalité cardio-vascuaire (HR=1,64) et de mortalité par cancer (HR=2,49). Ne me demandez pas des NNH, on « inflige pas » des hypoglycémies sévères aux patients donc voilà…  Je n’ai pas l’explication pour les cancers… mais en tous cas, éviter les hypoglycémies sévères est important!
C’est fini pour cette semaine, bon retour de Montpellier à tous, et dédicace spéciale aux Twitto.a.s présents, vivement la prochaine IRL!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°161:

Bonjour à tous! Le Congrès du CNGE était plutôt bien, cette année encore (mais j’avoue axer mes cessions sur du bio-médico-psycho-social plutôt que sur de la pédagogie). Vous pouvez retrouver le suivi des sessions avec #CNGE2017!

1/ Pharmacovigilance

La HAS a réévalué le thiocolchicoside pour confirmer son absence bénéfice (SMR insuffisant) avec un risque teratogène notamment chez l’homme.

Une étude sur les benzodiazépine prescrites aux patients avec maladie d’Alzheimer, retrouve une augmentation de la mortalité chez les patients traités. Une fois de plus, dans la maladie d’Alzheimer ou dans l’insomnie, les mesures non médicamentes sont vraiment les prises en charges à privilégier.

Pour faire la transition avec le chapitre suivant de pneumologie (#JeSavaisPasDansQuelleParagrapheMettreCetArticle) , un article du JAMA internal medicine revient sur le risque de fracture osseuses chez les patients asthmatique. En effet, les auteurs retrouvent une augmentation du risque de fracture chez les patients ayant pris des corticoïdes per os, mais pas avec les corticoïdes inhalés sur une population de près de 20 000 enfant (ce qui permet quand même de limiter le manque de puissance).

2/ Pneumologie

Des recommandations sur les dilatation des bronches ont été publiées par la société européenne respiratoire. Les détails ne sont pas importants mais, il faut retenir qu’en dehors d’une association à de l’asthme ou à de la BPCO, les corticoïdes inhalés ne sont pas recommandés, que les B2 mimétiques de longue durée d’action peuvent être envisagés en cas de dyspnée persistante en association à de la kinésithérapie respiratoire, et qu’en cas d’exacerbation, le traitement antibiotique est à mettre en place pour 14 jours (donc plus long que dans la BPCO).

D’après un article de PlosOne, le vaccin antigrippal chez l’enfant serait efficace, mais avec une efficacité pas terrible quand même, variant entre 33% et 70% selon l’âge de l’enfant et l’année de vaccination. Le problème, est ce que c’est une étude hospitalière et donc, l’efficacité du vaccin n’est pas évaluée sur nos jeunes patients en ville. Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°160: Dépression (reco HAS), HTA (reco US #AHA), VIH (reco Morlat), diabète (Reco US), bénéfice perte de poids/mortalité

Bonjour! C’est une avalanche d’articles passionnant qui a déferlé cette semaine… Je vais donc essayer de les sélectionner pour ne pas que ce billet soit immensément long, mais cela ne va pas être simple… En effet, il faudrait plutôt que vous lisiez des livres au lieu de lire ce qui se trouve sur d’autres supports, car lire les livres est associé à une augmentation de la durée de vie (par rapport aux autres lectures et aux non-lecteurs)! Bonne lecture quand même!


1/ Pharmacovigilance

L’ANSM a publié un avis à propos des DIU au levonorgestrel (Mirena et Jaydess) compte tenu du nombre de déclaration d’effets indésirables recensés. L’imputabilité est actuellement faible, mais ça avait aussi commencé comme ça pour ESSURE… En attendant l’agence demande de renforcer les explications sur la balance bénéfice/risque et les effets indésirables possibles.


2/ Cardiovasculaire

La première partie est consacrée aux articles publiés lors du congrès de l’American Heart Association. En effet, des nouvelles recommandations sur l’HTA font parler d’elles à cause du nouveau seuil diagnostique: 130/80! ( >130/80: stade 1, >140/90: stade 2, >180/120: poussée hypertensive). Les recos du JNC8 (et leur cible de 150/90 chez les plus de 60 ans) ont été totalement zappées à cause de SPRINT dont les mesures de tension étaient proches de mesures à domicile et non de mesure « classiques en cabinet ». En réalité, il n’y a pas tant de chose qui changent. Il faut d’abord rappeler que l’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire et non une maladie, il n’y a donc pas plus de « malades » au nouveau seuil, mais il y a plus de patients avec un facteur de risque. Le diagnostic repose soit sur des mesures ambulatoires soit au cabinet, avec une attention particulière pour l’HTA masquée, c’est à dire : des patients hypertendus qui ont des tensions normales au cabinet voire même sur des automesures à domicile, mais qu’il faut investiguer par MAPA en cas de tableau évocateur (céphalées, asthénie, nycturie…) avec atteinte d’organe (protéinurie, hypertrophie cardiaque….).
Le bilan au diagnostic est un peu plus étendu dans leurs recommandations:
– NFS-plaquettes, EAL, glycémie à jeun, Na, K, calcémie, créatininémie, TSH, BU et ECG systématiquement,
– albuminémie/créatininurie , acide urique, échocardiographie de façon optionnelle
Ce qui chance surtout c’est l’indication de traitement avec ce nouveau seuil:
–  pour des patients à risque cardiovasculaire élevé (score AHA >10%, ce qui correspondait à un SCORE européen > 5%) ou en prévention secondaire: traiter à partir de 130/80
– pour les patients à risque non élevé (AHA < 10%, donc SCORE < 5%): traiter à partir de 140/90.
Pour ce qui est des objectifs tensionnels, c’est 130/80 pour tout le monde, une fois le traitement débuté.
Les auteurs proposent une bithérapie d’emblée en cas d’écart à l’objectif supérieur à 20/10mmHg. Dans ces recommandations, les bêtabloquants ne sont pas des traitements à utiliser avant d’avoir épuiser les autres classes classiques, la spironolactone est indiquée dans l’HTA résistante malgré une trithérapie, et les antihypertenseurs centraux sont à utiliser en dernier recours.
Je ne m’étendrai pas plus sur ces recos, PUAutomne l’a déjà fait!
Et pendant ce temps, une méta-analyse était présentée, ne montant qu’un bénéfice certain à traiter les patients en prévention primaire avec un objectif plus stricte de 160 de PAS et mineur (uniquement retrouvé sur l’insuffisance cardiaque) quand l’objectif était de 140 mmHg , alors que la reco incitait à avoir un objectif à 130/80 (seuil même pas testé dans cette méta-analyse parce que le bénéfice à 140 était déjà pas grand…) Bref, la science versus les experts… (et leurs conflits d’intérêt?)

Très rapidement, la suite de l’étude COMPASS qui évaluait le rivaroxaban en plus de l’aspirine chez des patients en prévention secondaire, avec une analyse qui porte cette fois ci sur les patients avec une AOMI. Le rivaroxaban associé à l’aspirine diminuait le risque cardiovaculaire (NNT= 53) et d’ischémie du membre inférieur (NNT=90) malgré une augmentation des saignements majeurs dans des proportions équivalentes (NNH= 85). Étant une sous étude de COMPASS qui utilisait l’aspirine, on regrette de ne pas avoir eu du clopidogrel en comparateur dont l’efficacité est supérieure en cas d’AOMI.
Je voulais vous parler de la perte de poids chez des patients obèses grâce à des règles hygiéno-diététiques, qui, pour la 1ère fois, démontrerait un bénéfice en terme de mortalité globale avec un NNT de 166 (6 décès évités pour 1000 patients participants) Encore une fois, PUAutomne m’a devancé! Alors, je vous laisse lire son billet (il faut dire que c’est lui qui m’a inspiré le Dragi Webdo, du temps où il faisait sa veille hebdomadaire, alors rien d’étonnant à sa réactivité)

3/ Psychiatrie
La HAS a publié des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge des épisodes dépressifs caractérisés en soins primaires. Les critères diagnostics sont les critères classiques mais on peut s’aider d’outils comme le BDI ou l’échelle de Hamilton qui permettent également d’évaluer la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé. Pour les épisodes dépressifs caractérisés légers à modérés, la prise en charge peut être faite par le généraliste, le traitement anti-dépresseur pouvant être discuté en 1ère intention pour les épisodes modérés, avec une réévaluation à 4-8 semaines (j’ai rarement vu une dépression guérir en 4 semaines…). Pour les épisodes sévères, l’avis du psychiatre est recommandé de façon systématique après mise en place du traitement pharmacologique par le généraliste (faut dire qu’avec les délais de consultation des psychiatres, ça va pas être simple de mettre en place cette reco!). Quelque soit la sévérité, une psychothérapie est fortement recommandée et en cas d’épisode sévère, le traitement doit être poursuivi pendant au moins 6 mois, voir 1 an. On regrette l’absence de recommandations sur les molécules à prescrire, en dehors de « Il n’y a pas de différence d’efficacité entre les classes, privilégier IRS et IRSNA en 1ère intention , et les tricycliques en 2ème intention » (même si certains ont quand même plus d’effets indésirables connus que d’autres, non?). Au final, pas grand chose de neuf.
4/ Infectiologie
Des recommandations pour la prise en charge VIH 2017 ont été publiées. Le point pouvant intéresser la plupart des généralistes concernent la mise en place d’un traitement post exposition. Le délai pour la mise en place reste à 48h maximum, alors que les recos américaines proposaient 72h . Pour les autres points, je vous laisse lire, c’est un peu spécifique quand même.
Alors que les recos récentes sur les exacerbations de BPCO de la SPLF proposaient une antibiothérapie quasi-systématique, une publication de la revue Cochrane ne retrouve pas de bénéfice probant pour les patients traités en ambulatoires, ou même hospitalisé; le réel bénéfice étant pour les patients en soins intensifs. Peut être par manque d’études en ambulatoire?
5/ Diabétologie
Des recommandations ont été proposées par le département médical des vétérans américains sur la prise en charge du diabète. Ces recos ne sont pas très détaillées mais on y trouve des objectifs glycémiques plutôt concordant avec les données scientifiques : 
– pour les patient sans comorbidités avec espérance de vie > 10-15 ans: 6-7% d’HbA1C
– pour les patients avec complication macro ou microvasculaire et espérance de vie entre 5-10 ans: 7-8,5%
– pour les patients avec espérance de vie < 5 ans: 8-9%
Pour les traitements, la seule ligne de recommandations concerne la metformine qui est proposée en 1ère intention.
Des recommandations  du collège des généralistes canadien recommandent la dépresciption des agents hypoglycémiants chez les sujets âgés. La formulation exacte est la « dépresciption des agents pouvant favoriser les hypoglycémies chez les patients âgés à risque ou pouvant entrainer d’autres effets secondaires
C’est enfin terminé! Désolé pour le retard du billet, mais il y avait le congrès du CNGE à préparer! Dans la liste des sites utiles, je n’ai pas eu le temps de le tester, mais en voici un sur la lombalgie qui a l’air bien fait: http://lombalgie.kce.be/
A très bientôt pour ceux que je vais croiser à Montpellier et à la semaine prochaine pour les autres!
@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°159: angor stable, dépistage BPCO (reco US), e-cigarette, rythme des FCU, cystite et AINS

Bonjour à tous! Pour commencer, je voudrais vous parler d’un article du BMJ open sur la durée de consultation chez un praticien de premier recours. Mis à part le fait que nos consultations sont en moyenne de 17 minutes (c’est à dire un peu plus longues que la plupart des autres pays européens), on voit aussi qu’on a la densité médicale la plus importante… j’ose même pas imaginer les déserts médicaux des autres pays; c’est peut être ce qui explique leurs consultations plus courtes…

1/ Cardiovasculaire

Pour commencer, parlons de l’article du Lancet qui pourrait modifier la prise en charge des coronaropathie si on accepte de remettre en cause ce que l’on fait depuis de nombreuses années. Les auteurs ont randomisé 200 patients avec un angor stable (et donc pas pour un syndrome coronaire aigüe, SCA) pour qu’ils bénéficient d’une angioplastie coronaire ou d’une intervention placebo. Tous les patients recevaient le traitement médical optimal et le critère de jugement principal était les capacités d’exercice physique à 6 semaines de l’intervention. Les auteurs ont retrouvé qu’il n’y avait pas de différence sur le critère de jugement principal, on peut donc se demander si c’est utile d’effectuer une angioplastie en l’absence de SCA vu qu’il n’y a pas de différence de mortalité entre les 2 groupes (aucun patient n’est décédé)! Cette étude ne devrait pour le moment rien changer aux pratiques, car elle manque clairement de puissance et le suivi n’est pas assez long pour mettre en évidence une différence de survenue d’un SCA ou de décès, le risque de survenue des critères composites cardiovasculaires étant de quelques pourcents sur des suivis de plusieurs années. Mais cela peut pousser à mener une telle étude de grande envergure.

2/ Pneumologie

Les américains ont publié des recommandations sur le dépistage de la BPCO. Ils recommandent de ne pas dépister les patients asymptomatiques, ce qui peut correspondre au fait que, dans les nouvelles recommandations françaises (cf par ici), le traitement est à débuter « si symptômes »et à majorer « si symptômes persistants », le stade GOLD n’intervenant pas. Ce qui n’est peut être pas pris en compte c’est que le dépistage pourrait inciter à l’arrêt du tabac qui aurait un bénéfice indiscutable… L’autre point intéressant est que les auteurs recommandent un dosage d’alpha-1-antitrypsine , une fois, chez tout patient BPCO. Enfin, le TDM-thoracique faible dose est recommandé pour tout patient avec plus de 30PA actif ou sevré depuis moins de 15 ans . La HAS n’a pas jugé que ce dépistage du cancer était suffisamment bénéfique pour le recommander systématiquement.

En parlant de l’arrêt du tabac, un article du BEH a retrouvé que les patients ayant utilisé la cigarette électronique ont plus souvent essayé d’arrêter de fumer et plus souvent diminuer leur consommation de tabac que les autres. Il n’y ait pas eu davantage de sevrage tabagique après 6 mois de suivi (12,5% vs 9,5% ; p =0,18 ), mais cet absence de significativité peut être liée à un manque de puissance car il n’y avait que 250 vapoteurs inclus.


3/ Oncologie

Alors que la warfarine est en train de se faire chasser de toutes les recos de cardiologie par les AOD, voici une étude de cohorte nordique qui retrouve que les patients de plus de 50 ans traités par warfarine ont un risque de cancer diminué! Cet étude montre une diminution significative du risque global de cancer (9% vs 10,5% , NNT estimé à 80%), notamment lié à une baisse de cancer du poumon, de la prostate et du sein. Ce type d’étude est cependant insuffisant pour déterminer une causalité.

Une étude brésilienne vient encore contester les bénéfices de la mammographie. En effet, les auteurs ont retrouvé que la mortalité par cancer du sein à Sao Paulo était associé à la nulliparité (ça, c’est déjà connu) mais aussi au suivi par des mammographie! Les auteurs avancent que les traitements sont certainement liés à cet augmentation de mortalité plus rapide que l’évolution des cancers. Cependant, en discussion, la mortalité globale n’est pas différente chez les patientes avec mammographie ou non. On peut donc penser que la différences de mortalité liée au cancer du sein est due à un sous diagnostic. Enfin, il est également étonnant dans cette étude que la mortalité liée au cancer du sein soit supérieure chez les patientes ayant une assurance de santé privée… de quoi douter des résultats de l’étude.

Concernant le dépistage du cancer du col de l’utérus, une étude compliquée retrouve qu’il serait possible de se limiter à 3 FCU dans la vie d’une femme vaccinée par le vaccin anti-HPV à neuf valences pour surveiller efficacement son risque de cancer. Affaire à suivre!


4/ Infectiologie

Il y a quelques temps, un article de puissance modérée avait testé ibuprofène versus fosfomycine dans la cystite (j’en avais parlé ici). Sauf que cette fois ci, des auteurs ont randomisé les patients entre diclofenac (soit un AINS à doses anti-inflammatoire, ce qui n’était pas le cas de l’ibuprofène dans l’article précédent) ou norfloxacine . Le critère de jugement était la disparition des symptômes à J3 (date à laquelle, toutes les femmes avaient un sachet de monuril proposé en « si besoin »). A J3, 54% des patients sous AINS n’avaient plus de symptômes contre 80% dans le groupe norfloxacine, et il y avait significativement plus de pyélonéphrites chez les patientes traitées par AINS (NNH=20). Bref, pas d’AINS dans les infections urinaires! Après on pourrait toujours discuter de la pertinence de cet antibiotique en première intention…

Merci à tous de votre fidélité, n’oubliez pas de vous inscrire (tout en haut à droite, là où il faut marquer son mail) pour ne rater aucun billet! A bientôt!

@Dr_Agibus

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Dragi Webdo n°158: mortalité et BPCO, LDL et prévention secondaire, diagnostic des coronaropathies stables, statines et diabète, sertraline et insuffisance rénale

Bonsoir! J’espère que la rentrée des nouveaux internes/chefs/assistant s’est bien passée, et que ceux qui étaient en vacances en ont bien profité! Sans plus attendre, les actualités médicales (peu d’articles et beaucoup d’images cette semaine!)
1/ Cardiovasculaire
Pour commencer, Perruche en Automne a publié un super billet sur les dyskaliémies à partir d’un article de Circulation. Je ne peux que vous inciter à le lire! On y voit l’évolution de la mortalité selon la kaliémie des patients, et que l’hypo tue plus vite que l’hyper…
Il y a bientôt un an, un premier article était en faveur des statines fortes doses en prévention secondaire et je l’avais analysé ici. Un nouvel article semble également en faveur d’une baisse plus importante du LDL en prévention secondaire pour diminuer les évènements cardiovasculaires. Les auteurs retrouvent en traçant des droites statistiques (droites de méta-régression) que plus la baisse de LDL en prévention secondaire est importante, plus les évènements cardiovasculaires sont réduits (réduction de risque relatif de 19% pour chaque baisse de 1,9mol/L). Quand on regarde les données brutes de la méta-analyse, on voit bien que les statines versus placebo, et les traitements non-statines (ezetimibe et anti PCSK-9) versus placebo diminuent le risque d’évènement cardiovasculaire 22% et 15% respectivement, sachant que les patients des études avec les traitements non-statines étaient souvent déjà sous statines. De plus, les études statines forte doses versus faible dose montre une diminution des évènements cardiovasculaires de 12%. Sur les critères secondaires que sont la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire, seule les traitements statine versus placebo montrent une diminution: pas de gain de mortalité dans les méta-analyses « statine forte dose versus faible dose » ou « traitements non-statine versus placebo ». Ces comparaisons en méta-analyses semblent donc dire qu’il y a un bénéfice aux traitements « faisant fortement baisser le cholestérol » sur les évènements cardiovasculaires non mortels uniquement, ces résultats étant néanmoins à prendre avec précaution car, pour chaque méta-analyse réalisé, l’hétérogénéité des études était importante (ce qui veut dire que les patients n’étaient pas franchement comparables en fait…)

Et comme toute médaille a son revers, une dernière analyse du risque diabétogène des statines a retrouvé que ces traitements augmentaient le risque relatif de diabète à 10 ans de près de 36% sans différences significative entre les statines fortes et les statines faibles (mais ces dernières étaient beaucoup moins nombreuses).
La HAS est revenue sur le diagnostic des coronaropathies stables chez des patients à risque intermédiaire. En gros, quel examen faire pour diagnostiquer une coronaropathie chez un patient asymptomatique avec des facteurs de risques cardiovasculaire? La HAS n’a pas été en mesure de classifier les examens, mais préconise une échographie d’effort ou une scintigraphie myocardique d’effort avant les test d’effort pharmacologiques. On note surtout que l’ECG d’effort, qui n’est pas un examen fonctionnel a été exclu des possibilités.
2/ Pneumologie
Une étude de la mortalité chez les patients BPCO a permis de déterminer 5 classes de patients selon leur symptômes (mMRC), leurs comorbidités (âge, IMC, antécédents de diabète et antécédents cardiovasculaires) et leurs caractéristiques spirométriques. L’algorithme montre le risque de mortalité pour chaque classe, les classes les plus graves étant les classes 1 et 4, et la classe 5 la moins grave.
3/ Psychiatrie
 La sertraline a été évaluée chez 200 patients insuffisant rénaux (DFG estimé inférieur à 60ml/min) randomisés en bras traitement et bras placebo. Bien qu’aucun ajustement posologique ne soit nécessaire en cas d’insuffisance rénale, on a le regret de voir que l’évolution de l’échelle de dépression est strictement identique chez les patients traitée et non traités, quelque soit le stade de l’insuffisance rénale, mais qu’il y avait significativement plus de troubles digestifs (nausées, diarrhée…) dans le groupe traité. Bref, la sertraline qui n’est pas un « mauvais » antidépresseur d’après les revues indépendante n’est probablement pas adaptée en cas d’insuffisance rénale, même si un manque de puissance est possible dans cette étude avec seulement 100 patients par groupe (mais une différence qui deviendrait statistiquement significative ne serait peut être pas cliniquement pertinente…)
C’est terminé, bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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Publié dans DragiWebdo, veille bibliographique | Commentaires fermés sur Dragi Webdo n°158: mortalité et BPCO, LDL et prévention secondaire, diagnostic des coronaropathies stables, statines et diabète, sertraline et insuffisance rénale