Archives de l’auteur : Docteurdu16

La médecine m’inquiète : microf(r)ictions (96)

100 % des pratiques homéopathiques sont non validéesMais qu’en est-il de l’évaluation des pratiques médicales standardisées et/ou consensuelles non homéopathiques ? Nous envisagerons ici les pratiques « admises » et non les pratiques « innovatrices » non e… Continuer la lecture

Publié dans ETUDES VALIDEES, MICRO FRICTIONS, PRATIQUES NON HOMEOPATHIQUES | Commentaires fermés sur La médecine m’inquiète : microf(r)ictions (96)

La médecine m’inquiète : microf(r)ictions (97)

Le professeur David Khayat, oncologiste, est un éminent médecin.Les aliments anticancer du Pr David KhayatPar   Martine Betti-Cusso    Mis à jour le 07/10/2013 à 10:33   Publié le 12/09/2013 à 17:18Pour lire… Continuer la lecture

Publié dans FAKE MEDECINE, KHAYAT DAVID, MICRO FRICTIONS | Commentaires fermés sur La médecine m’inquiète : microf(r)ictions (97)

La médecine m’inquiète : microf(r)ictions (98)

98Madame C, quarante-et-un ans, est venue accompagner sa fille pour un vaccin. En fin de consultation :  » Ah, docteur, vous pouvez me prescrire une mammographie, ma gynécologue a oublié et je dois la faire tous les deux ans. – Vous avez quelqu’un de vo… Continuer la lecture

Publié dans LE PATIENT A TOUJOURS RAISON, mammographie, MICRO FRICTIONS | Commentaires fermés sur La médecine m’inquiète : microf(r)ictions (98)

La médecine m’inquiète : micro f(r)ictions (99)

Le Tintoret (1519 – 1594)  – Autoportrait (1547)99″Madame B, cinquante-deux ans, dont tu es le médecin traitant, est venue me consulter après son passage aux urgences non programmées de la clinique pour des précordialgies atypiques… L’examen que… Continuer la lecture

Publié dans Cardiologie, LE TINTORET, MEDECINE DEFENSIVE, MICRO FRICTIONS | Commentaires fermés sur La médecine m’inquiète : micro f(r)ictions (99)

La médecine m’inquiète : micro frictions.

Mademoiselle A, vingt-huit ans, a perdu son bébé. Aux urgences où elle se rend on lui fait une péridurale pour « régulariser ». La péridurale, selon la patiente, ne « marche » pas. Elle commence par se faire engueuler … Continuer la lecture

Publié dans FAUTRIER JEAN, LA MEDECINE M'INQUIETE, MICRO FRICTIONS | Commentaires fermés sur La médecine m’inquiète : micro frictions.

Un livre épatant pour comprendre le complexe médico-industriel US : The Danger Within Us.

Le livre de Jeanne Lenzer, The danger within us, est un bijou. Ecrit pour le grand public et dans un style volontiers journalistique, il raconte l’histoire d’un patient épileptique qui a lutté et a fini par survivre (mais à quel prix !) à l’industrie a… Continuer la lecture

Publié dans CORRUPTION PHARMACEUTIQUE, DISPOSITIFS MEDICAUX, FDA, LENZER JEANNE, VNS | Commentaires fermés sur Un livre épatant pour comprendre le complexe médico-industriel US : The Danger Within Us.

La mortalité infantile à Mantes-La-Jolie.

Petit retour sur les fondamentaux de la santé publique à l’occasion de la parution du rapport Borloo sur les quartiers prioritaires et les politiques de la ville. Quel rapport, me direz-vous ? Parce que ce rapport, s’il dresse 19 programmes d’améliorat… Continuer la lecture

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Dédicace à Agnes Buzyn et à ses soutiens académiques et libéraux.

Les seuls médecins compétents sont ceux qui participent aux boards de l’industrie pharmaceutique, a dit Agnes Buzyn à propos des liens d’intérêt lorsqu’elle est arrivée à la HAS.(Les médecins ne devraient-ils pas porter des blouses qui identifient leur… Continuer la lecture

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La médecine générale a été placée en soins palliatifs à domicile mais personne n’a dit la vérité au malade.

Je rappelle cette phrase de Jean-Pierre Dupuy (In : Petite métaphysique des tsunamis, Paris, Seuil, 2005) : Le prophète de malheur n’est pas entendu parce que sa parole, même si elle apporte un savoir ou une information, n’entre pas dans le systèm… Continuer la lecture

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Un collectif de médecin demande l’interdiction professionnelle de tous les médecins qui n’appliquent pas la science…

Interdire de pratiquer l’homéopathie (et la mésothérapie et l’acupuncture et l’auriculothérapie et l’ostéopathie et la chiropraxie et…) dans les cabinets médicaux, interdire d’exercice ceux qui les manient et dérembourser les séances comme les produi… Continuer la lecture

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L’homéopathie, la médecine sans les preuves qui cache la forêt de la mauvaise médecine.

Henri II guérissant des écrouellesLa pétition de 124 médecins contre les Fake Médecines suscite énormément de commentaires. Vous lirez la pétition  ICI.Je n’ai pas signé cette pétition.Pour de mauvaises raisons, sans doute.La plus mauvaise raison … Continuer la lecture

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Quelques brèves nouvelles désabusées sur l’Etat de la médecine.

L’Etat de la médecine.

1. Les recommandations en cancérologie sont biaisées (aux Etats-Unis d’Amérique)

Cancer treatment guidelines produced by the US NCCN are often based on low quality evidence or no evidence at all, concludes study.
Une étude conclut que les recommandations thérapeutiques produites par le NCCN (National Comprehensive Cancer Network américain) sont souvent fondées sur des preuves de faible qualité ou sans preuves du tout.


L’article est ICI.

En consultant le site de la NCCN, page d’accueil, on comprend combien cette organisation est big Onco dépendante. Cela donne le tournis. Et ce, d’autant plus que ces recommandations ouvrent le droit aux remboursements par les mutuelles.

Je reproduis une partie de l’abstract et l’article est en accès libre.

Results 47 drugs initially approved by the FDA between 2011 and 2015 for adult hematologic or solid cancers were examined. These 47 drugs were authorized for 69 FDA approved indications, whereas the NCCN recommended these drugs for 113 indications, of which 69 (62%) overlapped with the 69 FDA approved indications and 44 (39%) were additional recommendations. The average number of recommendations beyond the FDA approved indications was 0.92. 23% (n=10) of the additional recommendations were based on evidence from randomized controlled trials, and 16% (n=7) were based on evidence from phase III studies. During 21 months of follow-up, the FDA granted approval to 14% (n=6) of the additional recommendations.

Quand on connaît déjà la facilité avec laquelle la FDA accorde ses AMM…

Mon désir d’être bien informé est en ce moment en désaccord avec mon désir de rester  sain d’esprit.

2. Les patchs de lidocaïne hors AMM ne sont pas efficaces

L’utilisation de patchs de lidocaïne à 5 % dans les douleurs neuropathiques n’a pas fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés. Voir Cochrane : LA.

Je suis cependant surpris par la conclusion de Cochrane (en 2014) :

This review found no evidence from good quality randomised controlled studies to support the use of topical lidocaine to treat neuropathic pain, although individual studies indicated that it was effective for relief of pain. Clinical experience also supports efficacy in some patients. Several large ongoing studies, of adequate duration, with clinically useful outcomes should provide more robust conclusions about both efficacy and harm.

Peut-on encore écrire (en 2014) que l’expérience clinique (i.e. le doigt mouillé) et des études particulières (i.e. non contrôlées, avec petit effectif, sans validité statistique) puisse « supporter » l’efficacité d’une molécule chez certains patients ?  Il s’agit a) de l’effet placebo (jusqu’à preuve du contraire), b) de publicité pharmaceutique. Quant à l’argument souvent entendu, souvent répété, puisque cela soulage certains de mes patients (effet placebo), il ne faut pas hésiter à tenter le traitement, c’est un niveau de preuve équivalent à celui des partisans de l’homéopathie. 
Je ne saurais trop vous rappeler que la revue Cochrane n’est pas un texte sacré. Qu’il est encore et toujours possible (et nécessaire) de la critiquer et de ne pas être d’accord avec elle. C’est pareil, bien entendu, pour La Revue Prescrire.

3. L’efficacité de la vaccination anti grippale est très (très) problématique chez les personnes âgées de plus de 65 ans.

Formulons ceci de façon prudente en nous fondant sur les données actuelles de la science : Selon une revue Cochrane il n’existe pas encore d’éléments convaincants (i.e. des essais contrôlés de bonne qualité) pour affirmer que la vaccination anti grippale sauve des vies chez les personnes de plus de 65 ans.

Article Cochrane : LA. Cet article est une mise à jour d’une analyse publiée en 2010 (!) que les autorités santéales et politico-santéales des différents pays industrialisés (sauf la Pologne) n’avaient pas cru bon de prendre en compte pour des raisons qui ne sont pas seulement celles de la corruption financière. Nous pouvons en identifier un certain nombre d’autres (sans espoir d’être exhaustifs) : bêtise crasse, dissonance cognitive, refus de reconnaître ses erreurs, intérêts académiques (il est tout à fait intéressant que les intérêts académiques ne concernent pas seulement la médecine mais aussi la santé publique, la démographie, la sociologie, voire la philosophie car les spécialistes de ces différentes disciplines parlent d’une seule voix, celle de big vaccine — une analyse des textes publiés par un logiciel anti plagiat montrerait sans nul doute des similitudes très franches entre le discours de ces différents propagateurs de fausses nouvelles concernant la vaccination anti grippale et les éléments de langage des industriels).
Older adults receiving the influenza vaccine may have a lower risk of influenza (from 6% to 2.4%), and probably have a lower risk of ILI (symptômes ressemblant à ceux de la grippe) compared with those who do not receive a vaccination over the course of a single influenza season (from 6% to 3.5%). 

Older adults receiving the influenza vaccine may have a lower risk of influenza (from 6% to 2.4%), and probably have a lower risk of ILI compared with those who do not receive a vaccination over the course of a single influenza season (from 6% to 3.5%).

Cette revue Cochrane ne peut fournir aucun élément sur la mortalité et/ou sur la survenue de pneumopathies et/ou sur les hospitalisations. 

Dernier point : à la lumière des études publiées, il faut vacciner 30 personnes âgées de plus de 65 ans pour éviter un épisode de grippe « vraie » et 42 pour éviter des symptômes ressemblant à ceux de la grippe.

Un commentaire sur un blog Evidence Watch du BMJ : ICI.

Si vos chiffres sont corrects mon plan stratégique est irrationnel. La dissonance cognitive prend le contrôle. Vous êtes fâché avec les chiffres. Qu’est-ce que c’était, ce bruit ?

4. Doser une fois le PSA chez un homme de plus de 50 ans ne sauve pas des vies d’hommes.

Article paru dans le JAMA il y a quelques jours : ICI.
L’éditorial de Michael Barry est, comme à l’accoutumé, excitant. (LA)

Voici ce que l’on peut retenir de l’article lui-même :
« Among practices randomized to a single PSA screening intervention vs standard practice without screening, there was no significant difference in prostate cancer mortality after a median follow-up of 10 years but the detection of low-risk prostate cancer cases increased. Although longer-term follow-up is under way, the findings do not support single PSA testing for population-based screening.« 

Nous répétons cela depuis des années mais.

5. Les opiacés ne marchent pas mieux que le paracétamol dans certaines indications.

Les indications : douleurs rachidiennes persistantes, douleurs inflammatoires du genou ou de la hanche. C’est un essai du JAMA qui le dit : ICI.

« Treatment with opioids was not superior to treatment with nonopioid medications for improving pain-related function over 12 months. Results do not support initiation of opioid therapy for moderate to severe chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain.« 
Et voici un commentaire intéressant qui se situe dans l’optique des problèmes que rencontre les Etats-Unis d’Amérique avec les opiacés : LA. Non seulement les opiacés ne sont pas supérieurs au paracétamol mais ils aggravent la situation.

Ainsi, on se rend compte qu’il est certes nécessaire de déprescrire mais, plus encore de ne pas prescrire.


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Publié dans DOSAGE DU PSA, opiacés, paracétamol, RECOMMANDATIONS CANCER, VACCINATION ANTI GRIPPALE INEFFICACE, VERSATIS | Commentaires fermés sur Quelques brèves nouvelles désabusées sur l’Etat de la médecine.

Médecine et société : le monde moderne (et ancien).

1

On me raconte l’histoire suivante : un patient (très âgé) est hospitalisé pendant deux jours dans une clinique privée pour pose d’un pace-maker après un diagnostic (brillant) fait sans ECG par sa fille médecin. Tout se passe merveilleusement. Le jour de la sortie le chef de service passe dans la chambre. « Tout va bien ? » La fille du patient : « Heu, il commence à avoir des escarres. – Il n’a qu’à se lever. – Il porte une sonde urinaire. -Mais il y a longtemps qu’elle aurait dû être enlevée… » 
Le chef de service et la fille (médecin) du patient qui écoute parlent de choses et d’autres, la chambre de clinique située à côté du local de repos du personnel, la chambre du patient où l’on entrepose dans un coin du matériel et où le personnel soignant non médecin vient se servir sans un regard et sans un mot pour le patient, et cetera. 
La fille du patient conclut : « Vous êtes un excellent cardiologue mais un exécrable médecin. »

2

(Jonathan Nossiter est un type curieux, il écrit des livres, il tourne des films et il boit du vin. Je vous conseille de lire, si vous aimez le vin, un livre de lui (Le goût et le pouvoir) et de regarder deux films, Mondovino où il démonte le système Parker et La résistance naturelle où il vante les vins naturels (je n’ai pas dit bio))

Quoi qu’il en soit, il nous raconte l’histoire suivante : il va manger dans un restaurant tenu par un chef célèbre et à la mode. Nossiter est connu, il a pris une réservation à son nom. Il observe, il mange, il boit. Le chef sort de sa cuisine pour dire bonjour à la salle et vient parler à Nossiter : « Alors, c’était comment ? » Nossiter a observé, a mangé, a bu. Il répond ceci : » Tu es une excellent cuisinier mais un médiocre restaurateur. » Il voulait dire : accueil sans chaleur, désinvolture dans le service, peu d’intérêt pour le client. La cuisine du chef suffira.

3
Le patient  a rendez-vous à 8 heures 30 à la consultation de chirurgie viscérale d’un grand hôpital parisien. Il arrive à 7 heures et demie, il est le premier et la dame de la caisse lui dit que la consultation commence effectivement à 8 heures 30. Le chirurgien arrive à 9 heures. La salle d’attente est pleine et le patient sait pourquoi : tout le monde avait rendez-vous à 8 heures 30 ! Le chirurgien regarde une jeune femme qui est assise et qui est arrivée bien après notre patient et lui dit de le suivre. Sans explications.
Ce n’est pas le monde moderne, c’est encore le monde ancien : quand j’ai commencé les consultations de chirurgie à l’hôpital Cochin en 1977, tout le monde avait déjà rendez-vous à la même heure.

4
Un patient se fait enlever en ambulatoire une formation cutanée pour lequel son médecin traitant lui a parlé d’une très infime possibilité de cancer. C’est le dermatologue à qui il a été adressé qui officie dans son chic cabinet parisien.
Ambiance cosy mais agitée (beaucoup de monde).
Le patient demande au dermatologue de lui expliquer ce qu’il pense de la tumeur après l’ablation. Le dermatologue : « Je n’ai pas le temps. » Le patient : « Vous n’avez pas le temps ? – Non, on verra cela après. – C’est cancéreux ? » Le dermatologue s’en va sans répondre.
L’infirmière le conduit au comptoir pour payer. Il dit : « Je n’ai pas le temps de payer. On verra cela après. Au revoir. »
Quelque temps après il reçoit une note d’honoraires à son domicile (son médecin traitant l’a prévenu qu’il avait reçu l’anapath et que ce n’était pas cancéreux). Il n’y fait pas attention. Il est toujours en colère.
Quelque temps après sa femme reçoit une note d’honoraires le concernant.
Cette fois il écrit un courrier au dermatologue lui disant 1) qu’il ne paierait pas tant qu’il n’aurait pas reçu d’explications ; 2) qu’il pensait que le dermatologue avait rompu le secret médical en envoyant une note d’honoraires à sa femme ; 3) qu’il allait porter plainte au Conseil de l’ordre.
Plus de nouvelles.

C’était : Histoires avec paroles.

N’oubliez pas : l’alcoolisme tue.

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Publié dans empathie, MONDE MODERNE, Patients, professionnalisme | Commentaires fermés sur Médecine et société : le monde moderne (et ancien).

La médecine proche non industrielle.

Jeff Koons : l’art industriel

Le mercredi après-midi, c’est consultation libre.
C’est le seul moment de la semaine où je reçois sans rendez-vous.
(Entre 1979 et 2016, j’ai consulté sans rendez-vous tous les les après-midis, je me demande comment j’ai bien pu faire)
Il y a le plus souvent un monde fou.

13H30

(J’apprendrai au cours de l’après-midi qu’il y avait 11 personnes devant la porte, soit environ 9 patients, ce qui correspond grosso modo à une attente de deux heures et quart. Et comme les premiers consultants sont arrivés vers midi, je fais un salut discret aux urgentistes : bienvenue au club.

Je n’ai donc pas la possibilité de savoir qui je vais recevoir.)

Première personne (j’aurais dû écrire « Premier consultant » ou « Premier patient » mais comme les inclusifs/épicéniques auraient hurlé à la mort pour discrimination et que j’aurais dû écrire « Premie.è.re consultant.e » j’ai donc écrit « Personne », ce qui, sans nul doute, n’appauvrit pas la langue. Passons.)
Je vais donc chercher la première personne dans la salle d’attente.
 » C’est à qui ? »
Monsieur A se lève.
 » Bonjour Monsieur A.
– Bonjour docteur. »
13H45
Je vais chercher la deuxième personne dans la salle d’attente.
« C’est à qui ? »
Madame B se lève.
« Bonjour Madame B.
– Bonjour docteur. »
Deux personnes se lèvent (non, je n’ai pas écrit : « Comme un seul homme », trop connoté genriste) : « Docteur, c’est sur rendez-vous cet après-midi ?
– Non. Pourquoi ?
– Ben, parce que vous appelez les gens par leur nom, on a cru qu’ils avaient rendez-vous… »
Cela se répète souvent, ce genre de réflexions.
Je n’en tire aucune conclusion.
Je vous renvoie à un billet que j’ai écrit sur les bracelets d’identité à l’hôpital qui fait toujours polémique : LA.
Le jour où, à l’entrée des Maisons Médicales on attribuera des bracelets d’identité…

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Publié dans BRACELETS, IDENTITOVIGILANCE, MEDECINE PROCHE | Commentaires fermés sur La médecine proche non industrielle.

Les blogs médicaux en 2017 (ils sont indispensables. Tout comme twitter)

Cette année, comme les autres années, je ne pouvais imaginer de ne pas lire les blogs médicaux (pour les autres, je n’ai pas le temps de commenter) : comment s’informer autrement sur le fondement, sur les fondamentaux, de notre métier ?

J’ajoute que la lecture des blogs médicaux de qualité est devenue indispensable tout autant que l’abonnement à twitter.

Les deux media se complètent. L’auteur d’un billet de blog fait savoir sur twitter qu’il a publié ou les lecteurs d’un billet de blog signalent la parution d’un billet. Les commentaires du billet apparaissent plus sur twitter que sur le blog pour des raisons de support.

Le plus excitant est ceci : un article paraît, par exemple, dans un journal avec comité de lecture. Et les commentaires de cet article, soit trop longs pour être publiés in extenso sur le site de la revue font l’objet d’un billet de blog, soit trop courts, soit trop polémiques, apparaissent en direct sur Twitter et avec un délai sur le site de la revue et parfois dans le numéro suivant de la revue quand elle n’est pas en ligne. Ainsi peut-on se faire une idée plus rapide des avis divergents sur un article. Voire approbateurs.

Avant cela je vous propose un site, ce n’est pas un blog, Cancer Rose, qui combat avec vigueur et détermination la désinformation sur le dépistage organisé du cancer du sein. C’était un peu brouillon, c’est devenu presque parfait. Vous pouvez les suivre sur TWT : @_CancerRose

Je tente de me limiter à deux billets par blog pour l’année 2017.

Pour la cardiologie, et la médecine, il y a Jean-Marie Vailloud  et son blog (ICI) (je ne reviendrai pas sur ses goûts pour les blindés, là, j’ai essayé de comprendre, j’ai mis en oeuvre toutes mes maigres ressources psycho-analytico-neuro-cognitives et j’ai renoncé) qui nous a donné depuis des années et sur de nombreux sujets des versions (presque) définitives de prêt-à-réfléchir (vous remarquerez que je n’ai pas écrit prêt-à-penser).
Il a écrit un très beau billet sur l’effet  nocebo (LA) et un billet très classique sur la bioéquivalence en pratique (ICI) qui fait écho à deux billets de Dominique Dupagne (cf. infra).
Sur ces deux points il y aurait des tonnes de trucs à raconter mais vous commenterez vous-mêmes : les seuls vrais commentaires sont ceux que l’on fait soi-même.

Dans la série je touche à tout, j’ai un angle d’attaque original, et je ne dis pas que des khonneries, il y a Dominique Dupagne (il dit quand même parfois des khonneries). J’ai bien aimé les deux billets sur le levothyrox et la bio-équivalence (LA).  ; j’ai surtout aimé les critiques méchantes sur le fait qu’il aurait écrit des approximations, qu’il aurait commis des erreurs (ce qui montre bien, ma brave dame, qu’un médecin généraliste devrait rester à sa place et ne pas s’aventurer sur des sujets cadenassés par les experts non cliniciens), parce que la façon qu’il a eu de les intégrer dans sa réflexion a montré que les experts non cliniciens n’ont pas compris que la bio-équivalence n’était pas un concept clinique mais un critère de substitution comme un autre pour faire croire que la générication du monde était une réussite. (La comparaison entre ce qu’a écrit Vailloud et ce qu’a écrit Dupagne sur le même sujet ne laisse pas d’ailleurs de m’étonner… A vous de voir).
Mais le billet qui m’a le plus « interpelé au niveau de mon vécu » c’est celui ci : Le dépistage du K du colon est-il utile ? (ICI)  Car j’ai été touché au fond. De quoi s’agit-il ? Dominique Dupagne nous dit ceci : ouais, le dépistage du cancer du colon par la recherche de sang dans les selles ne diminue pas la mortalité globale mais, comme il y a peu d’effets indésirables (et il est vrai, c’est un mauvais argument, qu’à l’échelle d’une patiente, ce n’est pas évident…) eh bien, le jeu en vaut la chandelle. Ainsi, c’est mon commentaire, le dépistage organisé du cancer du colon ne sauve pas de vies mais, malgré son coût, il est licite de le proposer de façon « objective » aux patients.

Mais mon chouchou de cette année, même si je ne comprends pas tout, c’est @qffwffq :

Et le billet de l’année, pour moi, c’est celui consacré à l’équilibre, aux vertiges et à la neuro-ORL (avec un humour fou) : LA.
Mais aussi celui consacré à la kinésithérapie dans le Parkinson (je ne savais rien de tout cela) : ICI.
(je triche et je rajoute cet article tout en me méfiant car je n’ai pas vu de commentaires sur un sujet que je connais aussi mal et qui m’a fait penser, parfois, à Donald Winnicott — l’auteur ne prendra sans doute pas cela pour un compliment).
Voici un blog d’humeur, un peu coincé par moment, mais surtout un blog d’amoureux de la médecine : perruche en Automne. Ce qu’il écrit sur la néphrologie est dévastateur : on se demande où étaient les professeurs pendant nos cours de néphrologie. 
Cet article basique (et à la fois remarquablement érudit) sur les thiazidiques est parfait : ICI. Quant à celui sur la kaliémie il laisse rêveur et performatif : LA.
Je me suis limité à 2 billets pour ne pas lasser mais perruche en automne @sburtey est très prolixe sur l’obésité, l’HTA et la néphrotoxicité.
Je l’ai souvent cité mais, au delà des polémiques, l’incontournable blog de Marc Girard.

Une réflexion déjà ancienne sur la médicalisation, et sur tout ce que dissimule cette aliénation : la vie, la sexualité, la mort…

J’ai eu du mal à choisir et je retiendrai 2 articles fameux pour cette année :
Pour en finir avec l’aluminium et la fameuse myofasccite à macrophages : http://www.rolandsimion.org/spip.php?article287
et le classement sans suite des plaintes contre les pilules de troisième et quatrième génération : http://www.rolandsimion.org/spip.php?article386

Je n’oublie pas, et il ne s’agit pas d’un classement hiérarchique, les blogs superbes de

Sylvain Fèvre : ASK. Et sur twitter @sylvainASK. Son blog allie la compétence du médecin praticien, l’érudition et la saine rébellion contre les injustices et les incongruités du système de soin.
Je choisi donc deux articles :
l’un concerne le dépistage désorganisé du cancer du sein : ICI.
et l’autre la vaccination : LA.

Jean-Baptiste Blanc : Chroniques d’un jeune médecin quinquagénaire. Et sur twitter : @Dr_JB_Blanc

Le meilleur article de l’année 2017 : sur les chiffres de la grippe. Lumineux. ICI. Un reproche : il se fait rare car il a une façon tellement évidente de raconter les choses et, surtout, ses illustrations sont toujours ad hoc et reproduites partout.

Le blog de Médicalement Geek (@Dr_Agibus sur TWT) est une mine de renseignements sur tout ce qui paraît ici et ailleurs. Un travail énorme de compilation. Un reproche : parfois un peu trop académique au sens respectueux. Indispensable pour se tenir au courant des recommandations et de l’opinion avisée des médecins généralistes enseignants.

Hippocrate et Pindare sont dans un bateau.

Ce blog ne cesse de répéter un discours humaniste sur la médecine et les patients et, ce faisant, dénonce les compromissions, les exactions, les autoritaires (et les autoritarismes), les malfaisants, les marchands de rêves et les marchands tout court.

Pour raisons de santé. Le blog de Luc Perino a fait, selon moi, des progrès incroyables. Il est devenu plus juste et moins péremptoire. Et un peu moins sensationnaliste. Je dirais même que c’est le seul endroit dans le journal Le Monde où l’on peut lire des informations médicales intéressantes et vérifiables. Il a écrit 37 billets en 2017.

Un peu à part, le site, ce n’est pas un blog, du Formindep, qui informe.

J’encourage DocGomi, docteur niilde, bruitdessabots, Michel Arnould et autres à plus publier. Cela nous ferait plaisir.

S’abonner à Le club des médecins blogueurs paraît être une priorité pour tout médecin installé, pour tout doctorant, pour toute personne qui souhaiterait « faire » médecine.

Je voudrais dire un mot de L’école des soignants de Martin Winckler. Tout a été dit sur Winckler. L’affaire de son livre dénonçant les brutes en blanc a fait déborder le vase en suscitant de violentes réactions de partout et même de la part de ses anciens amis (ICI). J’ai plusieurs fois essayé d’écrire un billet sur lui, ce que j’avais déjà fait à propos de la contraception (LA). Il est nécessaire de le lire car, au delà de sa haine profonde de tout ce qui n’est pas lui, il dit des choses qui doivent nous faire réfléchir. Malgré que j’en eusse, je lis Le Figaro et Le Monde diplomatique. 

Pour ceux qui lisent l’anglais médical :

Des Spence est un médecin généraliste écossais qui publiait dans le BMJ

Il publie désormais dans Pulse et il a écrit 5 articles en 2017, tous aussi remarquables. ICI.

Sa successeure dans le BMJ écrit de remarquables articles dans le BMJ où elle défend bec et ongles la médecine générale : ICI. Il s’agit de Margaret McCartney. Elle écrit des livres que j’ai commentés parfois sur ce blog : LA.

Pour ceux que l’oncologie intéresse, et pas seulement en tant que spécialité, mais comme paradigme de ce qui se passe en médecine : inflation des prix, études biaisées, AMM accélérées, critères de substitution, main-mise de big Pharma sur les institutions, industrialisation de la médecine… le blog de Bishal Gyawali est étonnant de fraîcheur et de connaissances.
Il est publié de façon peu pratique dans e cancer : LA. On peut le suivre sur TWT : @oncology_bg
Je garde pour la fin le blog de Richard Lehman, un must depuis de nombreuses années, qui balaye le champ de la médecine toutes les semaines avec une compétence et un so British humour qui donnent envie : LA.
Mais, last but not least, n’oubliez pas le blog médico-politique de Christian Lehmann : En attendant H5N1. Indispensable. On peut le suivre sur TWT : @RichardLehman1

En sachant qu’il vient de publier un article brillant dans AOC : Obligation vaccinale, un pari orwellien. On peut le suivre sur TWT : @LehmannDrC

Quant à ceux que j’ai oubliés, qu’ils ne me pardonnent pas.

LISEZ LES BLOGS MEDICAUX !

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L’histoire des gants et des blouses.

Il faut se méfier du bon sens en médecine.

Lors de la pseudo pandémie de grippe AH1N1 on avait dit, tout le monde disait, que les mesures barrières, se laver les mains, porter un masque, ne se discutaient pas. Comme la vaccination et le tamiflu. Il paraît clair que se laver les mains après avoir examiné un malade, se laver les mains avant d’examiner un patient, sont de bonne clinique. Mais il ne faut pas confondre la théorie et la pratique, c’est à dire la réalité des « vraies » circonstances de la vie avec de « vraies » gens.
Récemment la ministre de la Santé a déclaré, au nom du bon sens, que la vaccination antigrippale obligatoire, elle était pour. Elle n’a pas d’essais concluants, elle n’a que sa croyance, elle n’a que ses bonnes intentions. Les bonnes intentions ne sont pas suffisantes.
Laissez moi vous raconter une histoire récente.
Celle des gants et des blouses.

Je l’ai pêchée dans l’excellentissime livre de Cifu et Prasad, Ending Medical Reversal (ICI).
Les deux auteurs rapportent au chapitre 5 que ce ne sont pas seulement des traitements, des procédures, des tests ou des matériels qui sont administrés à des patients, des centaines de patients, voire des millions de patients alors que l’on n’est pas certains qu’ils sont efficaces, voire même que  certains sont persuadés, l’Arrogance Based Medicine, qu’ils sont certainement efficaces avant même de les avoir testés et, bien plus, qu’il n’est donc pas nécessaire (voire dangereux, une perte de chance affirment-ils) de les tester.

On découvre chez un patient hospitalisé pour leucémie, Monsieur A, que sa peau est infectée par un entérocoque résistant à la vancomycine (et à d’autres antibiotiques). Monsieur A ne présente aucune pathologie liée à cet entérocoque qui vit sur sa peau comme un commensal, ainsi que d’autres bactéries.

Branle-bas de combat : afin de protéger les autres patients de cet hôpital et éviter la propagation de cette bactérie, mais pas pour protéger Monsieur A, les médecins et les infirmières qui le soignent doivent désormais, avant d’entrer dans sa chambre, revêtir une blouse jaune en papier et enfiler des gants.

Monsieur A est énervé par cette procédure. Pour de nombreuses raisons.

Bien qu’enfiler une blouse et des gants ne dure qu’une minute, cela a l’air d’embêter tout le monde.
Il remarque que ceux qui respectent l’esprit de la procédure se comportent différemment, soit en faisant très attention, soit en s’asseyant sur son lit au risque de contaminer leurs pantalons.

Il y en a qui oublient la procédure, qui entrent en vitesse pour régler la perfusion ou aller déposer/chercher un plateau repas ou qui s’asseyent et parlent.

Mais aussi : il suspecte que les médecins viennent moins souvent le voir et notamment cette jeune femme médecin qui avait pris l’habitude, avant de rentrer chez elle, d’aller le voir, de s’asseoir et de parler. Désormais elle lui fait un hello derrière la vitre.

Monsieur A demande un jour à un médecin combien coûtent les blouses et il lui répond « plusieurs dollars », ce qui lui paraît exagéré car ce ne sont, selon lui, que des serviettes en papier géantes.

Un soir il trouve une étude sur internet qui montre que les médecins vont moins souvent voir les patients en isolement. Cela confirme ce qu’il pensait mais il se dit qu’il peut tolérer cela puisque cela protège d’autres patients.

Monsieur A meurt de sa leucémie un an après que le diagnostic a été porté.

Par la suite deux articles sont publiés qui l’auraient mis en colère.

En 2011, des auteurs montrent que ce même type de procédure (blouse et gants) ne diminue pas la transmission d’entérocoques vancomycine résistants ou se staphylocoques dorés methicilline résistants dans des services de soins intensifs (étude contrôlés avec 3000 patients, 19 centres) : voir ICI.
Une deuxième étude d’une tout ausi grande importance montre la même chose : voir LA

Monsieur A avait donc raison d’être énervé : les mesures barrières qui ont été mises en place ne servaient à rien pour les autres malades et lui ont pourri la vie.

Cet exemple est typique des procédures systèmes qui sont implantées avant même que l’on sache si elles atteignent leurs objectifs et qui, selon une évaluation avant/après (sans études contrôlées) dans un centre, sont généralisées à un pays tout entier.

Mais le pire : malgré des preuves contraires de leur efficacité, les procédures systèmes de bon sens, ici les mesures barrières, ne sont pas abandonnées par leurs partisans parce qu’elles auraient pu marcher si elles avaient été faites différemment ou étudiées autrement. C’est un vieil argument.

Les procédures systèmes adoptées après un essai dans un seul hôpital jugé par des chiffres avant/après (sans groupe témoin) entraînent des dépenses inutiles, un gaspillage de temps et, surtout, empêchent de s’intéresser à d’autres procédures qui pourraient, elles, être efficaces (comme l’utilisation de lingettes de désinfection : voir LA)

Cele ne vous fait pas penser à plein de trucs inutiles, que l’on continue à faire, par habitude, par croyance ou pour ne pas importuner les chefs qui ne peuvent admettre leurs erreurs (sinon en les imputant à leurs subordonnés).

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Bonne année 2018 et bilan 2017.

Voici ce que l’on aurait pu retenir de l’année 2017 :

  1. Il n’est plus possible de nier l’effarant sur diagnostic du cancer du sein et ses conséquences désastreuses, le sur traitement des femmes (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie), et le chiffre de 50 % rapporté par une récente étude néerlandaise (voir LA), pour abasourdissant qu’il soit, confirme ce qu’a toujours affirmé (à partir de données solides) Peter Goetzsche de la Nordic Cochrane (LA, par exemple). Il est urgent de reconsidérer le dépistage organisé du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans. Comme site spécialisé le site Cancer Rose est une référence en français, voir ICI.
  2. Agnès Buzyn est définitivement la représentante de ce que j’appelle le complexe santeo-industriel et la propagatrice de ce que Marc Girard nomme, à la suite encore de Peter Goetzsche (Gøetzche Peter. 2013, Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe.), la criminalité médico-pharmaceutique. Toutes les actions de la ministre sont en outre marquées par le sceau du mandarinat arrogant et sans réplique et de l’entre soi parigo-parisien de l’AP-HP et du septième arrondissement réunis. Elle défend l’hôpital contre les soins premiers, elle soutient l’industrie pharmaceutique avec une indécence inouïe (allant jusqu’à refuser le déremboursement de médicaments inefficaces et dangereux comme les pseudo anti Alzheimer), elle est au centre de la calamiteuse décision de la onze-vaccination obligatoire des nourrissons en utilisant des arguments fallacieux et en travestissant une conférence dite citoyenne, elle nie les effets indésirables du dépistage organisé du cancer du sein (voir le point 1.), elle nomme des copains et des coquins aux postes de responsabilité, elle valorise les liens et conflits d’intérêts. Ce qu’elle entreprend est pire que ce que nous avions anticipé (ICI). Mais mous aurons l’occasion d’y revenir.
  3. La dérive de l’oncologie, telle que ses pratiques sont organisées à partir des autorisations de mise sur le marché de produits anti cancéreux aux Etats-Unis d’Amérique, prend une tournure mafieuse : des produits qui n’améliorent pas l’espérance de vie (ou de 3 mois en moyenne) sont commercialisés à des prix étourdissants sur des critères de substitution dont le plus fameux est le Progression Free Survival à la base d’essais cliniques de non infériorité ou d’essais pratiqués dans des pays en développement avec un bras placebo indigne ; des produits autorisés sans essais contrôlés, des produits autorisés sur la base de bio marqueurs et non sur l’histologie… Ainsi des oncologues peuvent-ils prescrire des médicaments inefficaces en promettant de l’espoir (on peut se demander si les oncologues sont encore des soignants) et en entraînant des souffrances atroces et des effets indésirables indignes, sans demander l’avis des patients. (Progression Free Survival : c’est une nouvelle notion, mais surtout un nouveau critère d’essai clinique, qui signifie que le patient a survécu et que la tumeur n’a pas progressé — la progression étant définie par une augmentation de 20 % de la taille de la tumeur mesurée au scanner : il y a PFS si le patient est vivant avec une augmentation de 19 % ou une réduction de 16 % ! Le problème vient de ce que le PFS ne prédit pas une augmentation globale de survie.)
  4. L’affaire Levothyrox est une métaphore fantastique sur l’état de délabrement des esprits de ceux qui pratiquent le système de santé français : les experts pharmacologues qui n’ont jamais vu un malade, les experts cliniciens qui n’ont jamais écouté un malade, les agences gouvernementales qui savent a priori ce qu’est un malade et comment il ne va pas réagir (ou réagir), les cliniciens qui prennent ce qu’ils ne comprennent pas pour de la khonnerie émanant d’un malade a priori « chiant » ou dérangé, les TSHologues qui cultivent la politique des critères de substitution (si la TSH est bonne, la patiente n’a qu’à fermer sa goule, c’est qui le chef ?) comme les psychiatres qui jugeraient de l’état d’un.e patient.e sur un simple taux de sérotonine, les journalistes qui chassent le scoop, les associations de patient.e.s qui se tirent dans les pattes et qui n’ont donc pas, par la grâce empoisonnée d’être malade, la vérité révélée, les politiques qui n’écoutent que le bruissement des sondages, les pharmacie.nnes qui donnent des leçons de médecine derrière leurs comptoirs protégés pour ne pas lever le secret médical, les docteur.e.s qui n’arrivaient rien compris à la bio-équivalence ou qui, après avoir compris ou fait semblant de comprendre, ne comprennent toujours pas que c’est une notion bidon, les autres médecin.e.s qui parlent de marge thérapeutique étroite alors qu’il s’agit sans doute d’une maladie à fluctuation évolutive large ou, mieux, d’une maladie pour laquelle la zone de corrélation clinico-hormonale normale est très imprécise (et qui ne s’en étaient pas formalisés avant), les commentateur.e.s qui ne se sont pas rendu compte qu’il y avait à la fois un sur diagnostic, un sur traitement, et une réponse différente au traitement selon que les patient.e.s n’en avaient pas besoin, souffraient d’un cancer de la thyroïde opéré, irradié ou non, d’un Basedow après traitement éradicateur ou d’une thyroïdectomie (ou d’une hémithyroïdectomie) pratique pour des raisons bizarres ou imprévues ou inconnues, mais surtout :  il y avait des praticien.nes qui ignoraient ce qu’était l’effet nocebo ou un nocebo (ce n’est pas pareil) et qui en profitent désormais pour acculer les patient.e.s dans les cordes à cause de ce phénomène universel tout comme les patient.e.s expert.e.s refusent qu’on en parle pour ne pas se faire traiter de crétin.e.s parce que certain.e.s malades pourraient être accusé.e.s d’y avoir succombé et que cela ruinerait leurs théories sur les excipients cliniquement actifs ou sur le dogme de la corrélation TSHémie/humeur… Enfin, l’affaire Levothyrox, mais il faudrait développer, espérons que nous aurons l’année 2018 pour développer, enfonce le clou de la catastrophique aventure des génériques pour les patients, les pharmaciens et les médecins (l’écriture inclusive vient d’en prendre un coup).
  5. La santé publique est entrée définitivement dans le monde de la grande distribution. On ne pourra plus revenir en arrière. Les lobbys industriels et politiques verrouillent la question. Ils placent leurs pions aux postes clés de l’Etat et surtout dans les agences gouvernementales (avec la bonne vieille pratique du pantouflage : ICI). Ils arrosent. Ils organisent les hôpitaux (et les cliniques) comme des entreprises, imposant un manageriat industriel, une culture du rendement, une politique des indices, à base de flux tendu, de reporting, de sous-effectifs, de salaires de misère pour les « apprentis » (i.e. les internes), d’utilisation de travailleurs étrangers pour boucher les trous (et y compris les médecins)… Ils organisent l’industrialisation des cliniques appelées désormais hôpitaux privés et contrôlées par de grands groupes financiers. Ils favorisent la multiplication des examens complémentaires qui conduisent au sur diagnostic, au sur traitement, à l’incidentalome, en implantant des scanners, des IRM, des pet-scans… Ils organisent les conférences de consensus à l’origine de recommandations (guide-lines) toujours autant prescriptrices et dévoreuses de ressources. Ils financent les associations de patients pour pouvoir disposer d’un levier sentimental sur les pouvoirs publics. Ils détruisent consciencieusement la médecine libérale et la médecine générale en particulier, ce qui aura d’incalculables conséquences sur la santé publique… Le regroupement des médecins dans des maisons de santé situées en périphérie rappelle tant ce qu’est devenu le commerce mondialisé…  Les lobbys favorisent les mutuelles qui, initialement solidaires deviennent assurancielles, et cela va entraîner la faillite complète du système et/ou l’impossibilité pour certains types de populations de se faire pratiquer des examens inutiles et coûteux. Je m’arrête là pour ne pas lasser l’auditoire.
  6. L’arrogance de la médecine, celle qui pouvait prétendre contre toute raison (et notamment contre les travaux des épidémiologistes non à la botte des autorités académiques), que nous vivions dans les pays « développés » un âge d’or de la santé publique grâce aux progrès de la médecine, en prend un coup : l’espérance de vie à la naissance est en train de stagner, voire de reculer (aux Etats-Unis d’Amérique depuis deux ans consécutifs : «  “And the key driver of that is the increase in drug overdose mortality.”« ) dans certains sous-groupes populationnels ; quant à l’espérance de vie en bonne santé, son déclin est amorcé dans tous les pays développés. Cette arrogance de la médecine est un phénomène bien connu des marketeurs, cela s’appelle la sur promesse. Et cette sur promesse va conduire au point suivant : puisque les médecins ne peuvent ou ne veulent assumer les désirs de la société (immortalité, indolence, scanners à répétition) les non médecins, les gestionnaires, les apprentis sorciers, les citoyens vont dire aux médecins ce qu’il doivent faire, « j’ai envie de », et, à la fois se tourner vers des techniques ou des traitements non éprouvés ou insuffisamment évalués, tester la médecine non officielle, et cetera. Pour assouvir ses désirs.
  7. Une médecine sans médecins. Le rêve grandiose du complexe santeo-industriel est de pouvoir à terme se passer des médecins en tant que décisionnaires. Les financiers auront toujours besoin de médecins conseillers des princes et des industriels pour donner des idées, pour borner les discours, pour fournir des éléments de langage, pour endormir les consommateurs, pour publier des articles allant dans le sens des politiques pré définies par les accumulateurs de profits. Nous ne nions pas que les médecins aient creusé leur tombe tout seuls et qu’ils continuent de se tirer des balles dans le pied en embrassant l’intelligence artificielle, les robots opérateurs, la onze-vaccination obligatoire, la gestion des maisons médicales de soins par les mairies, les préfets ou l’ARS  ou la télé médecine, nous n’ignorons pas que la gestion des hôpitaux et des cliniques par les médecins n’était pas irréprochable (mais c’était la médecine alapapa) mais nous sommes certains que la gestion de ces mêmes hôpitaux et cliniques par les gestionnaires (qui, auparavant, travaillaient dans les yaourts ou dans l’industrie automobile) est calamiteuse.
  8. L’inintérêt de certaines pratiques médicales et de standards de soin (non démonstration de leur efficacité voire démonstration de leur nuisance) a été dévoilée dans 46 % des cas à partir  d’essais cliniques contrôlés publiés par Cifu et Prasad (Ending medical reversal, 2005, pp 83-87). Et quand le faisceau de preuves est suffisant pour les invalider, rien ne change : voir point 1.) mais aussi : LA. Il est grand temps a) de ne pas généraliser des pratiques sans qu’elles aient été démontrées IRL ; b) de remettre en cause  celles qui ont fait la preuve de leur inefficacité et/ou de leurs nuisances.
  9. Les associations de patients sont une autre face du consumérisme de la santé publique. Donner la parole publique aux patients est indispensable quand on sait avec quel mépris condescendant on les a laissés pendant des décennies. On ne les informait pas par ignorance et on a continué à ne pas les informer par arrogance. Mais il s’avère, au delà des polémiques sur les associations de patients et leur financement, au delà des controverses sur la parole médiatisée des patients (cf. point 4) et leur utilisation compassionnelle ou non, qu’il n’est pas possible de ne pas écouter et comprendre. Les soignants devraient réfléchir à cette situation : quand ils deviennent malades, quand ils souffrent d’une maladie qu’ils connaissent pour l’avoir traitée chez des patients, leur regard change, ils se rendent compte de faits, de détails, de sensations qu’ils ne pouvaient qu’ignorer, et ils regardent les patients avec un autre regard. Et ils changent leur pratique sauf si leur pratique est uniquement fondée sur des intérêts pécuniaires.
  10. Le pouvoir inégalé de l’Eglise de Dépistologie. Cette Eglise a un pouvoir considérable de nuisance dans la société. Son credo bienveillant, s’attaquer à la maladie avant qu’elle n’apparaisse (et il arrive que l’Eglise de Dépistologie ne soit pas d’accord avec l’Eglise de Préventologie) s’accompagne de pratiques non bienfaisantes, voire franchement malfaisantes. Rappelons notre athéisme dépistologique militant : un test de dépistage en cancérologie doit atteindre 3 objectifs : 1) il doit détecter des cancers précocément ; 2) il doit diminuer la mortalité liée au cancer qu’il recherche ; 3) il doit améliorer la survie globale c’est à dire diminuer la mortalité quelle qu’en soit la cause. Sinon… il faut l’abandonner. Je rappelle qu’à ce jour aucun test de dépistage de cancer n’a atteint les 3 objectifs.

 Gardons courage.

Bonne année 2018.

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Cancer du sein : quelques chiffres sur le sur diagnostic.

Selon l’INVS il existe 54 000 nouveaux cas de cancers du sein par an en France (voir ICI).
On va dire qu’il s’agit de femmes.
Selon une étude néerlandaise il existe 50 % de sur diagnostics de cancers du sein (aux Pays-Bas).
Définition du sur diagnostic : diagnostiquer une maladie qui n’aurait jamais eu de conséquences sur la vie du patient, ni en termes de qualité de vie, ni en termes de morbidité, ni en termes de mortalité.
Imaginons que les Néerlandais se trompent.
Imaginons donc que l’INVS et les autorités françaises, qui ne reconnaissent (sous la torture) que 10 % de sur diagnostics de cancers du sein en France (et qui n’informent pas les femmes sur ce sujet, ou très mal, ou en catimini), ne se trompent pas.
Cela signifie (et de façon non cumulative) : 
Hypothèse 10 % : tous les ans 5 400 femmes assurées sociales de plus sont inquiétées à tort et/ou sont biopsiées à tort et/ou sont opérées à tort et/ou sont chimiothérapées à tort et/ou sont radiothérapées à tort… sans oublier les effets indésirables, les conséquences psychologiques, sociales, familiales, professionnelles et sociétales… et une vie bouleversée.
Hypothèse 20 % : tous les ans 10 800 femmes assurées sociales de plus sont inquiétées à tort et/ou sont biopsiées à tort et/ou sont opérées à tort et/ou sont chimiothérapées à tort et/ou sont radiothérapées à tort… sans oublier les effets indésirables, les conséquences psychologiques, sociales, familiales, professionnelles et sociétales… et une vie bouleversée.
Hypothèse 30 % : tous les ans 16 200 femmes assurées sociales de plus sont inquiétées à tort et/ou sont biopsiées à tort et/ou sont opérées à tort et/ou sont chimiothérapées à tort et/ou sont radiothérapées à tort… sans oublier les effets indésirables, les conséquences psychologiques, sociales, familiales, professionnelles et sociétales… et une vie bouleversée.
Hypothèse 40 % : tous les ans 21 600 femmes assurées sociales de plus sont inquiétées à tort et/ou sont biopsiées à tort et/ou sont opérées à tort et/ou sont chimiothérapées à tort et/ou sont radiothérapées à tort… sans oublier les effets indésirables, les conséquences psychologiques, sociales, familiales, professionnelles et sociétales… et une vie bouleversée.
Hypothèse 50 % : tous les ans 27 000 femmes assurées sociales de plus sont inquiétées à tort et/ou sont biopsiées à tort et/ou sont opérées à tort et/ou sont chimiothérapées à tort et/ou sont radiothérapées à tort… sans oublier les effets indésirables, les conséquences psychologiques, sociales, familiales, professionnelles et sociétales… et une vie bouleversée.
Sans oublier que le bénéfice sur la mortalité globale du dépistage organisé du cancer du sein est incertain. sans oublier les effets indésirables, les conséquences psychologiques, sociales, familiales, professionnelles et sociétales… et une vie bouleversée.
Pour savoir et pour imaginer  comment sortir de cette situation inacceptable : LA.

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Publié dans CANCER DU SEIN, SUR DIAGNOSTIC, SUR DIAGNOSTIC DU CANCER DU SEIN | Commentaires fermés sur Cancer du sein : quelques chiffres sur le sur diagnostic.

Edition spéciale : une étude néerlandaise montre un sur diagnostic de 50 % lors du dépistage organisé du cancer du sein sans bénéfice net sur la mortalité.


Quand réagira-t-on ?
Voici l’abstract de cet étude.
Je ne le traduis pas.
Ce n’est pas la peine de le traduire puisque ceux qui lisent et comprennent l’anglais n’en tiennent pas compte et que ceux qui ne lisent pas et ne comprennent pas l’anglais n’en tiennent pas compte.
Vous avez aussi le texte in extenso : ICI.

Abstract

Objective To analyse stage specific incidence of breast cancer in the Netherlands where women have been invited to biennial mammography screening since 1989 (ages 50-69) and 1997 (ages 70-75), and to assess changes in breast cancer mortality and quantified overdiagnosis.
Design Population based study.
Setting Mammography screening programme, the Netherlands.
Participants Dutch women of all ages, 1989 to 2012.
Main outcome measures Stage specific age adjusted incidence of breast cancer from 1989 to 2012. The extra numbers of in situ and stage 1 breast tumours associated with screening were estimated by comparing rates in women aged 50-74 with those in age groups not invited to screening. Overdiagnosis was estimated after subtraction of the lead time cancers. Breast cancer mortality reductions during 2010-12 and overdiagnosis during 2009-11 were computed without (scenario 1) and with (scenario 2) a cohort effect on mortality secular trends.
Results The incidence of stage 2-4 breast cancers in women aged 50 or more was 168 per 100 000 in 1989 and 166 per 100 000 in 2012. Screening would be associated with a 5% mortality reduction in scenario 1 and with no influence on mortality in scenario 2. In both scenarios, improved treatments would be associated with 28% reductions in mortality. Overdiagnosis has steadily increased over time with the extension of screening to women aged 70-75 and with the introduction of digital mammography. After deduction of clinical lead time cancers, 32% of cancers found in women invited to screening in 2010-12 and 52% of screen detected cancers would be overdiagnosed.
Conclusions The Dutch mammography screening programme seems to have little impact on the burden of advanced breast cancers, which suggests a marginal effect on breast cancer mortality. About half of screen detected breast cancers would represent overdiagnosis.
Les femmes auront-elles un jour droit à une information honnête ?

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Ending medical reversal / Pour en finir avec les volte-face thérapeutiques en médecine

Je suis en train de lire Ending Medical Reversal de Vinayak Prasad et Adam Cifu dont je vous ferai sans doute un compte rendu complet. Et élogieux (j’ai des réserves sur certains points, bien entendu).
Les volte-face thérapeutiques ne sont pas ce que nous croyons intuitivement, c’est à dire, pour résumer : il existe des pratiques médicales que nous abandonnons parce qu’il est démontré ensuite qu’elles sont inefficaces ou parce que la science a trouvé mieux d’un point de vue efficacité et/ou conceptuel. Un exemple ? Un nouvel anti hypertenseur prouve qu’il fait aussi bien sur les chiffres tensionnels que le précédent mais il montre également qu’il protège la santé du patient : moins d’AVC, moins d’infarctus, et cetera. On peut dire que les données de la science ont évolué parce que le nouveau critère n’est plus Baisse de la pression artérielle mais protection cardiovasculaire.
Pour les deux auteurs, en finir avec les volte-face thérapeutiques signifie qu’il faut agir en amont pour éviter que des pratiques médicales ne deviennent la règle alors qu’elles n’ont pas démontré leur efficacité.

Ils insistent également sur ceci : quand il est démontré qu’une pratique largement répandue, et depuis de nombreuses années et sur des milliers ou des centaines de milliers de malades, n’est pas plus efficace qu’un placebo, elle n’est pas toujours abandonnée immédiatement. Pourquoi ?

Ils insistent encore sur ceci : quand il est avéré qu’une pratique fait plus de mal que de bien (le dépistage du cancer du sein par mammographie chez les femmes entre 40 et 49 ans) il est difficile de l’abandonner comme ça. On ne se demande pas pourquoi on l’a instituée mais comment on va faire pour la désinstituer sans perdre la face.

Mais il ne faut pas croire que cela n’arrive qu’aux autres, que cela n’est le fait que des institutions ou que c’est à cause de l’industrie pharmaceutique ou de l’industrie des matériels ou des méchants experts.

Je vous donne des exemples tirées de ma pratique.
Lors de mon installation en septembre 1979, mon dernier poste était Faisant Fonction d’Interne dans un service de neuro-chirurgie : les PL étaient mon domaine, et cetera. J’aimais bien manier les aiguilles.
Eh bien, au cabinet, j’ai très rapidement pratiqué des épidurales dans l’indication sciatique, des injections intra-articulaires de corticoïdes dans les genoux (comme d’ailleurs des infiltrations extra-articulaires : tendinite de la patte d’oie), et des infiltrations extra-articulaires des coudes (épicondylites). J’ai aussi infiltré des canaux carpiens, des aponévrites plantaires, et cetera. Sans oublier, et nous en reparlerons sans doute, les infiltrations intra et extra articulaires de l’épaule.
Aujourd’hui je ne pratique plus d’épidurales, non pour d’initiales raisons scientifiques mais parce qu’il y a déjà très longtemps j’avais vu que mon assurance civile professionnelle ne me couvrait pas. Je ne pratique plus d’injections intra articulaires dans le genou pour des raisons légales et pour des raisons scientifiques : cela ne « marche » pas. Je ne pratique plus, ou presque, d’infiltrations des épicondyliens après que j’ai expliqué au patient.e quels étaient les résultats à un an (autant de malades douloureux et impotents que les patient.e.s aient ou non été infiltré.e.s).
Je raconte cela avant-hier à l’un de mes collègue spécialiste. Il me dit ceci : il y a dix ans j’ai vu un orthopédiste qui m’avait demandé de le rappeler dans la semaine pour me faire opérer d’un ménisque. Je ne l’ai jamais rappelé. Je n’ai plus mal depuis dix ans. Je lui réponds ceci : il y a 9 ans j’ai fait une sciatique L4L5 hyper algique. Mes amis généralistes, rhumatologues, neurologues, tout le monde m’a dit que je devais me faire opérer. J’ai résisté. Aucun traitement antalgique ne me soulageait. J’ai tout arrêté. Je me suis arrêté de travailler huit jours. Mes muscles fondaient. Un collègue radiologue m’a infiltré dans l’espace foraminal (des études récentes ont montré que cela n’avait pas montré son efficacité) et 36 heures après je reprenais le travail. Un collègue médecin du sport m’a félicité de ne pas m’avoir fait opérer et il m’a donné des conseils d’auto kinésithérapie. J’ai un peu forcé et j’ai récupéré mon jambier antérieur en trois jours (et accessoirement mon quadriceps homolatéral car l’atteinte radiculaire était mixte). Je continue à faire du sport.
Ainsi, dans mon cabinet, et au delà des problèmes légaux, j’exerçais des pratiques qui n’avaient pas fait la preuve de leur efficacité mais qui me paraissaient intuitivement justifiées : Ego Based Medicine. Cela me valorisait, j’obtenais des résultats (rappelons que l’effet placebo est en moyenne de 30 % quelle que soit la pathologie et que dans le domaine de l’antalgie il peut atteindre 70 à 80 %), les gens se donnaient le mot, et cetera.
Je suis revenu en arrière.
Mais, je le rappelle, j’ai fait volte-face non parce que des pratiques justifiées ont été invalidées par la science et sont devenues injustifiées mais parce que des pratiques injustifiées ont été confirmées dans leur injustifiabilité.

La critique principale est celle-ci : s’il avait fallu attendre des justifications scientifiques pour l’utilisation de l’aspirine dans les céphalées ou en prévention cardiovasculaire on aurait laissé souffrir et/ou mourir beaucoup de gens. OK. Mais c’est aussi l’exception.

Voilà un début d’introduction à ce livre que je vous conseille d’acheter.

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Quand le Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins menace.

Le docteur Patrick Bouet, Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (PCNOM), nouveau membre de l’Académie de médecine (on le félicite pour l’ensemble de ses titres et travaux), répond à un journaliste dans la revue médicale Le Généraliste, journal dont l’équilibre financier est assuré par la publicité pharmaceutique et je signale en passant aux commerciaux que j’en ai assez de la recevoir gratuitement dans ma boîte à lettres. 

Avant que de lire mes commentaires, lisez l’entretien, il est ICI.

Rappelons aussi qu’il est probable que cet entretien fait suite à la lettre ouverte que nous avons écrite et à la pétition qui a suivi :  voir LA

Le PNCOM nous dit d’abord qu’il faut que les médecins sachent que s’ils n’adoptent pas une attitude conforme aux données de la science ou s’ils mettent en danger les patients ils devront en assumer les responsabilités

Diable.
Nous sommes d’accord !

Mais.

J’ignorais que le PCNOM menât un combat sans relâche contre les médecins qui n’adoptaient pas une attitude conforme aux données de la science. Enfin, ça se saurait, on me l’aurait dit.
Ou alors.
J’avais certainement piscine quand le PCNOM a entamé des actions disciplinaires contre les gentils médecins qui ont prescrit Mediator pendant des années hors AMM et sans respecter les données de la science ; j’avais aussi piscine quand le PCNOM a poursuivi les gentils médecins qui prescrivaient le procubitus pour les nourrissons (600 morts par an), les gentils médecins qui pratiquent annuellement un frottis du col utérin chez des femmes sans facteurs de risque, les gentils médecins qui nient le sur diagnostic engendré par le dépistage organisé du cancer du sein (et les mutilations féminines qui s’en suivent), les gentils médecins qui accordent des AMM à des molécules anti cancéreuses qui n’ont aucune efficacité clinique significative selon le critère Amélioration de l’espérance de vie et qui mettent en jeu l’intégrité des patients, les gentils médecins qui ont conseillé (et qui continuent de conseiller) le dosage du PSA chez les hommes afin de dépister un cancer de la prostate sans aucun bénéfice sur la mortalité globale et au prix de mutilations masculines, les gentils médecins français qui, contre toute attente, prescrivent beaucoup (trop) d’antibiotiques…

sans oublier que notre PCNOM a dû, mais j’avais piscine, en se fondant sur les données de la science et sans céder à des considérations politiques et/ou commerciales, se prononcer pour le déremboursement des médicaments dits anti Alzheimer qui sont inutiles, nuisibles et dangereux (on me dit dans l’oreillette que ce n’est pas encore fait) et intenter une action contre la ministre de la Santé Madame Buzyn qui, contrairement aux données de la science et à l’intérêt des patients, a maintenu le remboursement….

Mais, Monsieur le PCNOM, j’assume mes responsabilités. J’attends sans peur que le PCNOM intente des actions de justice contre les signataires de la lettre ouverte adressée aux députés de la République. Je suis prêt à me défendre et à montrer que les arguments scientifiques sur lesquels repose cette  obligation vaccinale à 11 vaccins sont ténus et sans aucun rapport avec une menace sanitaire de grande ampleur, telle que vous semblez l’évoquer. Quant à restaurer la confiance, notre collègue Lehmann a montré combien le discours buzynien était avant tout un discours touchant à la novlang orwellienne : voir LA.
Vous avez également dit lors de cet entretien, je vous cite, « Créer l’obligation pour ces vaccins dont nous savons qu’ils protègent et sauvent des vies, c’est une action de santé publique. »

Connaissez-vous ces données ?
Les décès des enfants  de moins de 1 an : Les chiffres de 2008 montrent que 53 (1,6 %) des 3095 décès chez des enfants de moins de 1 an sont liés à des causes infectieuses et parasitaires (dont une partie seulement sont vaccinopréventables). Voir LA.

1 : Certaines affections d’origine périnatales (1557) dont complications de la grossesse (408), affections respiratoires (287),  affections hémato et hémorragiques (181), infections (145),
2 : Malformations congénitales (640)
3 : Mort subite du nourrisson (261)
4 : Causes inconnues non précisées (151)
5 : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (69).

Heureusement que vous avez sous la main le bon professeur Joyeux qui vous permet d’amalgamer sa personne, farfelue, peu crédible, et peu informée et l’assimiler aux médecins qui s’interrogent. Le professeur Joyeux est l’idiot utile des vaccinolâtres et permet de cacher la forêt des légitimes interrogations.

Mais vous allez plus loin, cher PCNOM, pour faire peur en agitant devant l’opinion médusée le spectre d’une épidémie d’encéphalopathie rougeoleuse ! Comme l’a écrit un excellent confrère en son blog (ICI) il n’y a jamais eu en France d’épidémie d’encéphalopathie rougeoleuse !

Sont-ce les données de la science que de faire peur ?

Les données de la science vont sans doute venir, il suffit que la ministre de la Santé et/ou la DGS commande au Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, le phare des publications scientifiques mondiales, le journal paroissial des Eglises françaises de vaccinologie et de dépistologie réunies, un article ad hoc, une étude prospective dans le style stochastique –très à la mode–, annonçant des milliers de morts dues à une encéphalopathie rougeoleuse dramatique si le taux de couverture vaccinale descend au dessous de 74,197 %.

Mais j’imagine quand même qu’un praticien finlandais qui aurait accepté de vacciner des enfants avec Pandemrix, le vaccin anti grippal, et dont certains auraient développé une grave maladie auto-immune, la narcolepsie, n’aurait-il pas dû refuser de façon jusqu’au boutiste ? Je laisse cela à votre appréciation, Monsieur le PCNOM. Je suis certain par ailleurs que les poursuites sont engagées à l’égard des experts qui soutenaient en 2009 que Pandemrix était sûr : vous voulez des noms ?

Au delà de Pandemrix nous nous rappelons, lors de la grande pseudo pandémie grippale de 2009, les prévisions alarmistes des experts (une encéphalopathie rougeoleuse à la puissance mille) qui ont conduit au fiasco organisationnel, idéologique, commercial et scientifique que nous avons tous vécu, fiasci qui a entrainé une défiance du public à l’égard de la vaccination en général. Eh bien, ces experts, apprenez, mon cher confrère membre de l’Académie de médecine, ils sont toujours là, en poste ou en d’autres endroits de la République vaccinale. Pour vous paraphraser : « Avez-vous eu le courage de ne pas assumer leurs déclarations ? »

Le problème du refus de vaccination par des praticiens ne me concerne pas, Monsieur la PCNOM, car, dans une démarche d’information claire et loyale, si des parents veulent ou exigent que leurs enfants soient vaccinés, je les vaccine. Apprenez, cher PCNOM, qu’il existe en France des praticiens qui 1) savent que a décision partagée est un objectif respectable, qui 2) tentent, malgré tous les obstacles, de l’appliquer et qui 3) ne pensent pas qu’il s’agit la fin de la médecine.

Le cas des parents qui refusaient jusqu’à présent les 3 vaccinations obligatoires, soit diphtérie, tétanos et polio, était simple pour moi, je ne concevais pas qu’il faille faire des faux, faux certificats de vaccination et/ou faux certificats de contre-indication à la vaccination. Mais, l’après-midi où j’étais à la piscine, j’ai dû manquer les actions du PCNOM pour exiger du Ministère de la Santé qu’il exige que les industriels fournissent un vaccin combiné Diphtérie/Tétanos/Polio, comme la loi l’imposait, et non des vaccins combinés imposant des vaccinations non obligatoires. C’était l’intérêt des enfants car, ne pas vacciner les enfants, c’est leur interdire l’école qui est un droit fondamental pour tous.

Quand vous dites « Il n’y a pas de débat » alors que vous n’apportez pas les preuves de votre assertion, que devons-nous en penser ? Pas de débat scientifique ? La science se fonde sur le débat, je parle aussi du débat socratique et pas des décisions autoritaires prises dans des antichambres ministérielles largement polluées par l’argent de l’industrie pharmaceutique.

L’histoire de la science et, accessoirement, de la médecine est celle de l’incertitude, du doute raisonnable, de la confrontation des arguments comme le montrent nombre de retours en arrières liés non pas à des avancées de la science mais à la prise de décisions précipitées et pas assez étayées. Lire CECI qui parle du pays de Pasteur.

Je me permets de citer intégralement la dernière réponse que vous faites dans cet entretien.

« Nous estimons qu’il faut donner un caractère obligatoire à la vaccination antigripale chez tous les personnels de santé. Nous continuons de penser que les professions de santé doivent être exemplaires. Se vacciner, c’est montrer que l’on est convaincu du bien-fondé de l’action que l’on mène. La vaccination antigrippale nous apparaît être une exigence déontologique. C’est la raison pour laquelle nous conseillons au ministère de la Santé et au gouvernement de mettre en place l’obligation vaccinale des personnels de santé exerçant dans des collectivités et l’exigibilité vaccinale pour les personnes hébergées en EHPAD.« 
Nous sommes en plein délire. Premièrement, Monsieur le docteur Brouet, la vaccination anti grippale n’est pas efficace (mais il est certain que vous avez des preuves scientifiques disant le contraire) et, plus précisément chez les patients de plus de 65 ans (vous devriez poursuivre les officiels américains : LA). Deuxièmement, il n’existe aucune donnée consistante sur le fait que la vaccination des personnels soignants soit efficace dans les établissements de soins. Troisièment, je crois que vous avez oublié les textes de loi fondamentaux sur les droits des malades.

Bon.
Vous avez donné un coup de menton pour faire cesser la récréation.
Cela vous a fait plaisir.
Cela a contenté dont vous êtes l’obligé. Vous affirmez pourtant ne pas, j’utilise vos mots, vous être mis à genoux devant le gouvernement et ne pas être à la solde des laboratoires.

Belle novlang orwellienne.

Je ne cèderai pas à ce genre de menaces, Monsieur le PCNOM,  et je garderai ma faculté de critiquer, approuver, comprendre.

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Lettre ouverte aux députés contre le projet d’extension de l’obligation de vaccination des nourrissons

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De la vérité dans les sciences.

L’affaire Levothyrox me fait penser à ceci que j’ai puisé dans le petit livre très imparfait et parfois très critiquable d’Aurélien Barrau intitulé La Vérité dans les sciences paru chez Dunod en 2016.
Décrire le mouvement d’un corps céleste avec les équations d’Einstein à la place de celles de Newton est (dans la plupart des cas) une infime amélioration du point de vue de la précision qui était déjà excellente dans l’approximation newtonienne. Mais du point de vue de la description fondamentale du monde, c’est une révision totale et absolue, pas du tout une petite modification. Chez Newton, la Terre tourne autour du Soleil parce qu’une force l’attire et lui impose cette orbite quasi-circulaire. Chez Einstein, la Terre n’est soumise à aucune force. Elle avance en ligne droite dans l’espace courbé par la présence du soleil.

On demande aux autorités médicales, aux agences, au ministre de la santé, de nous donner des explications scientifiques appropriées et actualisées, pas des vieilles lunes de la pensée.
Aurélien Barrau écrit une page auparavant : Qui pense vraiment que quand on lâche un crayon qui tombe vers le sol quelqu’un ou quelque chose résout des équations complexes décrivant la dynamique géodésique d’une particule-test dans le tenseur métrique de Schwarzschild généré par la terre (ce que nous apprend la théorie d’Einstein) ?

Aurélien Barrau est astrophysicien.
Lui le sait.
Probablement que les agences d’astrophysique le savent également.
Mais les agences médicales sont muettes sur les effets non einsteiniens du changement de formulation de Levothyrox. 

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Crise Levothyrox : ce que nous aurions pu apprendre.

Nous aurions pu apprendre ceci de la crise Levothyrox qui n’est pas finie (et pardon si je me répète : voir ICI mon premier billet datant du mois d’août) et vous ne trouverez pas ici de solutions définitives, pas de vade mecum pour les patientes, pas de guide-lines pour les prescripteurs/trices, pas  de fokon yaka pour les décideurs, seulement des faits, des idées, des pistes de réflexion, des ouvertures de portes vers le Sentier de traverse, et cetera  :
  1. Le profond mépris des soignants pour les soignées (vous ne m’enlèverez pas l’idée que le fait que l’immense majorité des patients soit des femmes explique en grande partie la façon dont le corps médical a réagi — et l’idéologie médicale est si genrée que les femmes docteures sont aussi méprisantes que leurs collègues masculins  pour les patientes qui se plaignent).
  2. Ce mépris genré (que l’on retrouve dans des pathologies dites « féminines », les femmes migraineuses, les femmes dépressives, la contraception féminine, et cetera) s’est nourri d’une grande indifférence (ceci expliquant cela) : comment prescrire les hormones thyroïdiennes, à quel moment, les interférences avec le bol alimentaire, les erreurs de dosage de la TSH, les variations inter-individuelles comme intra-individuelles, le rythme circadien, et cetera. Et, ce que les cliniciens avisés et attentifs savent depuis longtemps à condition d’interroger et d’écouter les patientes : la symptomatologie clinique peut être dissociée et/ou différée dans le temps pour chacun des signes cardinaux de l’hyper, de l’eu et de hypothyroïdie chez une même patiente. 
  3. La forte conception scientiste/mécaniciste qui règne toujours dans la médecine et qui fait fi, épidermiquement, de la Médecine par les Preuves (EBM en anglais), de la médecine centrée sur le patient et de la décision partagée.  Et ainsi la patiente traitée n’est-elle pas considérée comme un être humain, accessoirement féminin, mais comme un taux de TSH ambulant (et, épisodiquement comme des taux de T3/T4 circulants). Pourtant la TSHémie n’est qu’un (mauvais) critère de substitution comme un autre et, qui plus est : 
  4. Le dosage de la TSH fait partie des dosages les moins fiables en médecine. Non seulement parce que les critères de normalité sont très larges mais parce que les facteurs pouvant influencer ses variations sont très nombreux. Il suffit aux patientes et à leurs médecins prescripteurs de se replonger dans les dossiers pour constater les variations de la TSH que l’on constatait (en les négligeant) avant le changement de formulation. Ils seront édifiés. Voir le tableau joint en fin de billet sur l’imprécision des dosages.
  5. Le concept pharmacologique de bio-équivalence vole en éclat. La bio-équivalence n’est tout simpement pas une donnée clinique, contrairement à ce que voulaient nous faire accroire les pharmacologues et les dci-olâtres. Il est certain que deux médicaments bio-équivalents ne sont pas clinico-équivalents chez le même patient. On le savait, mais ceux qui le disaient n’étaient pas pris au sérieux sauf dans les cas de marge thérapeutique étroite.
  6. L’idéologie des génériques devient fragile : la bio équivalence sur laquelle leur efficacité clinique est fondée est battue en brèche et la notion d’excipients sans effets notoires tombe toute seule (non pour de simples raisons pharmacologiques, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit, mais pour des raisons qui tiennent aux relations soignants/soignés, au consumérisme et au marketing). Mais surtout, il est désormais possible de comprendre pourquoi des citoyens malades refusent de consommer des génériques et pourquoi ils rapportent que leur consommation entraîne des effets indésirables. 
  7. Les médicaments génériques sont une catastrophe pharmaceutique, une catastrophe médicale, une catastrophe économique (contrairement à ce que l’on croit les génériques ne font pas baisser les prix), une catastrophe socio-épistémologique, une catastrophe épistémo-anthropologique, une catastrophe politique et bien entendu une catastrophe pour les patients
  8. Les praticiens prescripteurs ont découvert l’effet nocebo et l’ont attribué seulement à l’influence des media. Il ne faut pas ignorer qu’en pratique médicale courante l’effet nocebo, et pas seulement dans la pathologie thyroïdienne, est induit par le prescripteur (lire Balint, le relire, ne pas considérer qu’il n’a dit qu’une seule chose, »le meilleur médicament c’est le médecin », car il a aussi dit que c’était une croyance auto-suffisante de médecin dont il fallait se méfier car le pire médicament c’était aussi le médecin : d’où l’intérêt des groupes Balint pour analyser comment cela s’est passé). L’effet nocebo (ICI), au même titre que l’effet placebo (vous en voulez une nouvelle couche ? c’est LA), existe et ne doit pas être négligé et/ou considéré comme une « preuve » de la bêtise, de l’ignorance, de l’incompétence, de la crédulité des soigné.e.s.
  9. Les associations de patients sont comme le reste de l’humanité organisée ou non : le pire et le meilleur. Cette affaire devrait, à mon avis, leur permettre d’élargir le champ de leurs compétences… Mais aussi de réfléchir aux points suivants (je sens que je vais me prendre une volée de bois vert) : indépendance vis à vis de l’industrie ; indépendance vis à vis de l’Etat et de ses représentants ; indépendance vis à vis des experts ; posséder un solide carnet d’adresses d’experts indépendants ; ne pas croire aux sirènes de la renommée ; « faire » la littérature dans son domaine de compétence ; et cetera. Pour le reste : soutien et empathie pour les patients qui s’en remettent à eux (j’imagine que c’est déjà fait).
  10. La pharmacovigilance quantitative (le recueil sauvage des effets indésirables sans imputation) n’apportera rien sinon alimenter un bruit de fond qui gênera la pharmacologie qualitative (celle qui est passée en France à travers tous les « scandales » médicamenteux).
  11. Les autorités gouvernementales, agencielles, académiques, et cetera, ont été au dessous de tout, n’anticipant rien (voir l’affaire néozélandaise), ne comprenant rien, ignorant que la prescription de Levothyrox s’adressait à des patient.e.s qui n’étaient pas un taux de TSH ambulant (voir supra le point 3), qui avaient un.e médecin traitant et/ou un.e endocrinologue prescripteurs, qui se rendaient chez le pharmacien (et merdre pour l’écriture inclusive), qui lisaient la presse, regardaient la télévision, écoutaient la radio, qui n’étaient pas des sujets obéissants aux diktats des experts. 
  12. L’information, l’instruction, la transparence, l’humilité, le respect des autres, ne font pas partie des actions habituelles du grand mandarinat représenté par Madame Buzyn, digne marionnette automanipulée par le lobby santéo-industriel.
  13. La réintroduction de l’ancien Levothyrox sous un autre nom (Euthyrox) coexistant à la fois avec le nouveau Levothyrox et avec la nouvelle L-Thyroxin du laboratoire Henning (distribué avec notice en allemand) qui contient des excipients différents de l’ancien et du nouveau, vous me suivez ?, est une khonnerie prodigieuse qui entrera dans les annales de la bêtise crasse et absolue pimentée de consumérisme, de clientèlisme, de calculs politiciens, c’est une décision aveugle et bureaucratique.
  14. Mais, et si au bout du compte, l’affaire Levothyrox, comme me l’a glissé un collègue, FB sur la liste de discussion des lecteurs Prescrire, n’était finalement qu’une simple affaire sociologique nourrie par la rumeur, l’emballement mimétique et le complotisme ? FB ajoutait ceci : « Et ce n’est pas mépriser les patients que de le dire. Au contraire, c’est de les prendre au pied de la lettre qui me semble irrespectueux. » Je ne suis pas d’accord avec cela car, et c’est un autre membre de la liste de discussion Prescrire qui le souligne, JPL, « Une pathologie (et un fait en général) peut être tout à fait réel et en même temps se voir affecté d’un phénomène d’amplification cognitive collective/culturelle/médiatique etc.  » Faudrait-il résumer l’affaire comme le fait AM sur cette même liste : « Si un patient souffre après changement de formule, il n’y a que quatre explications possibles : effet direct de l’excipient, problème lié à la biodisponibilité, effet nocebo, pathologie intercurente » Tout est dans tout et réciproquement, ma brave dame. 
  15. N’oublions pas, pour finir, le disease mongering ou la fabrication des maladies  : En Nouvelle-Zélande, il y a proportionnellement 3,5 fois moins de patient.e.s traité.e.s quen France.
Les imprécisions des dosages en biologie : à droite toute pour la TSH.

Il vous reste toujours la réflexologie plantaire :

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Octobre noir.

Quelques faits (et personne ne pourra dire après : je ne savais pas ; mais comme toujours certains, qui garderont leurs postes, affirmeront : la vérité scientifique change ; les plus nombreux rétorqueront : nous nous fiions aux autorité) :

  1. Le dépistage organisé du cancer du sein ne sauve pas de vies chez les femmes de 50 à 74 ans.
  2. Plus on pratique de mammographies et plus le nombre de diagnostics de cancers du sein augmente mais la mortalité par cancer du sein est stable. 
  3. Le nombre de sur diagnostics et de sur traitements (et je rappelle que le sur traitement signifie parfois le combo complet chirurgie/radiothérapie/chimiothérapie) atteint selon les études 20 à 50 % des patientes.
  4. Avant 50 ans et en absence d’antécédents familiaux de cancer du sein, le sur diagnostic est encore plus important.
  5. En France plus de 2 millions de mammographies sont effectuées chaque année.
  6. En France il y a environ 50 000 nouveaux cas de cancers du sein diagnostiqués (allez faire un tour au point 3 pour imaginer ce que cela signifie).
  7. Madame Buzyn trouve que tout cela est très normal.
  8. Les femmes sont manipulées (voir ICI sur le blog de JB Blanc) mais puisque je suis un homme il vaut mieux que je me taise ; on leur ment, on leur fait peur, on leur fait des sur promesses.
  9. Les courses « roses » sont des opérations commerciales banales encouragées par les autorités.
  10. Les choses ne sont pas près de s’arrêter.
  11. Pour plus d’informations allez lire le site Cancer Rose.
  12. Et lisez Rachel Campergue qui a tout dit : LA.
Je me répète : le scandale du dépistage organisé du cancer du sein par mammographie gratuite est cent mille fois plus important que tout ce qui a pu être décrit auparavant en médecine.
C’est un charnier.

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Bracelets d’identité à l’hôpital.

Dédicace spéciale pour Ph Ameline.

BRACELET

J’avais ironisé il y a quelque semaines sur le port des bracelets d’identité pour les nourrissons dans les maternités (un élément du pompeux dispositif d’identitovigilance et de traçabilité intégré dans le processus qualité de tout établissement de soins désirant faire moderne). J’avais écrit en substance : « La pose de bracelets d’identité chez les nourrissons est le témoin évident de l’anonymisation définitive des patients à l’hôpital. »

Que n’avais-je écrit ?
Les urgentistes (et les hospitaliers) avaient mis le paquet dans le style : Comment un crétin de généraliste peut-il nous apprendre notre métier ? C’est toujours les gens qui n’y connaissent rien qui parlent. Les bracelets d’identité sont un progrès déterminant pour la sécurité des patients.
Disais-je le contraire ?

Nos amis urgentistes avaient oublié ceci : la pose de bracelets d’identité (il faut d’ailleurs pour qu’il soit posé que le personnel soignant ou non dispose de la carte d’identité du patient, de son passeport ou d’un titre de séjour, ce qui pourrait aboutir finalement à ce que l’on s’assure qu’il ne s’agit pas de faux papiers…) est sans doute un progrès concernant la sécurité des patients (voulez-vous que je vous serve la rhétorique officielle ?, « Cette mesure s’intègre dans un dispositif bien plus large de sécurité par l’identification du patient qui concourt au bon déroulement de la prise en charge de celui-ci. Il constitue une sécurité supplémentaire mais ne se suffit pas à lui seul. Il ne remplace en aucun cas le professionnel dans sa pratique et la relation de confiance établie entre le soignant et le soigné.« ) mais ce n’est qu’un maigre progrès, un pis aller vis à vis de la dégradation des conditions de soins et de travail dans les hôpitaux. On pose un bracelet d’identité aux patients parce qu’il n’est plus possible aux soignants (débordés, mal payés, démotivés) de connaître les patients, de les identifier vraiment, de leur prodiguer des paroles et des soins personnalisés. L’hôpital taylorisé, industrialisé, T2Aisé est acté (comme disent les technocrates) et revenir en arrière serait un recul. On nous le dit. C’est le progrès.

Vous avez compris ?

Je retrouve le courrier d’un syndicat d’infirmiers du 22 janvier 2008 remis à Roselyne Bachelot alors que l’administration souhaitait généraliser le bracelet à tous les patients de l’hôpital Saint-Louis. J’ai trouvé le truc un peu outré, un peu j’en fais des tonnes, mais, finalement, pas mal du tout. Vous pouvez le lire ICI.

Bon, pour résumer, le bracelet c’est super chouette, ça évite de se tromper, « La petite dame du box 7, elle va mieux ? », « Le pappy dans le couloir, il est réchauffé ? ». Cela ne peut plus se passer comme cela. Merci les urgentistes.

Mais réfléchir sur l’aspect éthique (on est là pour sauver des gens, hein) ou sur le bordel organisé dans les hôpitaux… Y a plus personne.

MADAME A

Madame A est puéricultrice dans une maternité. Depuis 20 ans. Elle craque depuis plusieurs mois (elle a aussi des problèmes personnels, comme on dit). La réorganisation de la maternité, la façon de rendre physiologiques les naissances, les tâches accumulées, l’injustice, la façon impersonnelle de traiter les problèmes de personnel, elle craque. Il faudrait qu’elle s’arrête mais « je ne peux pas faire cela à mes collègues ».

Je passe sur les détails. Elle me raconte ceci : « Le matin, lorsque je fais la transmission, je pleure parce que je ne me rappelle même pas la tête des nourrissons dont je m’occupe. C’est terrible ce que l’on nous fait faire. »

Les urgentistes (et les hospitaliers) ont raison : heureusement qu’il y a le bracelet.

Illustrations : Chatiliez Emile. La vie est un long fleuve tranquille. 1988.

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Comment instrumentaliser la communication. A propos de la rougeole.

Crédit Paris-Match

Ce blog a suffisamment évoqué la question vaccinale, et notamment grâce aux articles de CMT, pour que le lecteur éclairé, le lecteur moyen ou le lecteur pressé, ne pensent pas que je puisse être considéré comme un anti vax. Ma pratique est d’ailleurs là pour le démontrer : je vaccine. Mais, pardon pour cette incise, je réfléchis aussi.

Dernière minute : on apprend dans un entretien (voir LA) qu’Agnès Buzyn (voir ICI) impose la vaccination obligatoire pour 11 vaccins au premier janvier 2018. 

Les vaccinolâtres s’inscrivent bien malgré eux dans un double contexte : celui du scientisme (il arrivera bien un jour, prétendent-ils, où le corps humain sera si connu que l’on pourra le soigner comme on soigne une machine défectueuse) et celui de l’idéologie de la médecine en tant que seul facteur de progrès de l’humanité.

Les vaccinolâtres ignorent, ou feignent d’ignorer (car tous les vaccinolâtres ne sont pas des ignorants, il y en a même qui sont de mauvaise foi), que la santé publique (et son amélioration), ne dépendent pas seulement de la médecine stricto sensu. La médecine, notamment depuis la fin de la deuxième guerre mondiale (et avant tout dans les pays développés), a permis de formidables avancées en termes de mortalité infantile et d’espérance de vie à la naissance, (malheureusement l’espérance de vie en bonne santé est en stagnation et l’espérance de vie globale est en régression dans certains sous-groupes populationnels) mais ces avancées n’ont été possibles qu’en raison du développement de l’hygiène publique, des services sociaux et des efforts individuels des citoyens.

Les vaccinolâtres professionnels ont diffusé largement (et les vaccinolâtres amateurs se sont engoufrés dans la brèche pour en rajouter) une figure qui semble, pour ce qui est de la rougeole, mettre fin à toute forme de procès. Il s’agit du nombre de cas rapportés. Pas de décès.
Il existe par ailleurs des chiffres sur les autres maladies : ICI.
Pour disposer de données solides sur la rougeole, vous pouvez lire CMT ICI ou LA, par exemple.
Réfléchissons à plusieurs choses : 
  1. Ce sont des chiffres américains. Rappelons ici que les Etats-unis d’Amérique on des chiffres de mortalité infantile et d’espérance de vie catastrophiques par rapport à ceux des autres pays développés pour un coût colossal et des inégalités criantes.
  2. La courbe commence en 1945. 
  3. L’introduction de la vaccination se situe en 1963 et les chiffres baissent vraiment très peu de temps après.
  4. Cette figure ne tient compte ni des progrés de l’hygiène, ni des progrès de la médecine, ni des programmes sociaux, ni des effets indésirables.
Voici une courbe (les sources sont les mêmes) qui parle de mortalité de la rougeole, toujours aux Etats-Unis d’Amérique).

Cette perspective historique me semble éclairante. D’une part, elle relativise le rôle de la vaccination sur la mortalité de la rougeole, d’autre part, elle souligne l’importance des mesures non médicales sur la mortalité due à la rougeole.

Ainsi, si l’on voulait conclure sur la rougeole dans les pays développés, on pourrait dire que la vaccination contre la rougeole a fini le boulot des progrès de la santé publique en général. Sans plus.

Rappelons qu’en France, selon les chiffres officiels (et compte non tenu des complications non mortelles) la rougeole a été responsable de dix décès en dix ans. Et pas seulement d’enfants. Il est à remarquer, mais on me dira que c’est hors sujet, que 112 enfants de moins de 15 ans sont morts en France dans un accident de la voie publique (LA)…

Dans les pays non développés (on ne sait plus quel est le terme politiquement correct) le tout à l’égout semble au moins aussi important que la vaccination.
Je terminerai par des données que j’ai déjà fournies dans un billet ancien comparant les incidences aux Etats-Unis d’Amérique de 2 maladies, l’une liée à une maladie où un vaccin existe (l’hépatite B) et l’autre liée à une maladie où il n’y a pas de vaccin (hépatite C).

Conclusion : la santé publique est une matière complexe.
Je vous conseille d’écouter Madame Big Pharma Buzyn dans l’entretien que je vous ai cité plus haut. Elle reprend des arguments éculés et faux. C’est d’une tristesse infinie.

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L’affaire Levothyrox.

A la demande de l’ANSM (voir ICI) les laboratoires Merck ont changé la formule du médicament Levothyrox.

Voici les justifications de l’ANSM :
« Afin de garantir une stabilité plus importante de la teneur en substance active (lévothyroxine) tout le long de la durée de conservation du médicament, le laboratoire Merck a réalisé, à la demande de l’ANSM, une modification de la formule de Levothyrox. La substance active reste identique. Cette nouvelle formule sera mise à disposition dans les pharmacies à compter de la fin du mois de mars 2017.Ces modifications ne changent ni l’efficacité ni le profil de tolérance du médicament. Toutefois, par mesure de précaution face à toute modification, et bien que la bioéquivalence entre l’ancienne et la nouvelle formule ait été démontrée, l’ANSM préconise, pour certains patients, de réaliser un dosage de TSH quelques semaines après le début de la prise de la nouvelle formule.Par ailleurs, les couleurs des boîtes et des blisters vont être modifiées: une attention particulière des professionnels de santé et des patients devra être portée lors de la phase de transition pour éviter les erreurs.
« 
Il est donc prouvé que des excipients sans effets notoires peuvent entraîner des problèmes de bio-équivalence, dans ce cas il existerait une baisse de la teneur en levothyroxine entre le moment où le médicament est commercialisé et la date de péremption.
C’est quand même une drôle de nouvelle !
La rhétorique généricante en prend un coup mais il s’agit, précisent les autorités, d’un domaine où la marge thérapeutique est étroite. Hum.
Mais surtout : la rhétorique généricante a comme leitmotiv que les excipients à effets non notoires, voire notoires, ne produisent rien et sont des lubies des patients… 
Le problème ne date pas d’aujourd’hui puisque des sociétés savantes nord-américaines avaient signalé le problème dès 2003 lors de la générication du Levothyrox outre-Atlantique (il est vrai qu’il faut toujours se méfier des sociétés savantes qui s’opposent aux génériques car elles sont souvent animées des meilleures intententions du monde, je veux dire l’argent de Big Pharma qui veut dissuader les prescripteurs d’utiliser des génériques). Je n’y avais pas attaché une importance particulière à l’époque et pour deux raisons : la première venait de ce que je croyais encore, certes avec des réticences (boîtage, aspect, goût des génériques par rapport au princeps), à la pertinence économique du concept (néo libéral, entre parenthèses, je croyais qu’il était de gôche) et la deuxième parce que je n’avais pas encore pris conscience du désatre que cette générication pouvait produire en termes de consumérisme, de banalisation du médicament, d’arrogance médicale, de mépris du patient/consommateur et de je-m’en-foutisme. 
Pour le reste, le communiqué de l’ANSM est un tissu d’affirmations toutes aussi peu fondées les unes que les autres et que les faits démentent abondamment aujourd’hui puisque les utilisateur.e.s (désolé pour cette épicènie dévastatrice) se plaignent d’effets indésirables et que les autorités conseillent de nouveaux dosages de TSH. Je rappelle simplement une phrase : « Ces modifications ne changent ni l’efficacité, ni le profil de tolérance du médicament » Qu’est-ce que l’ANSM en sait ? Il s’agit d’un discours qui amplifie la possibilité d’effets indésirables puisque comme il ne doit pas y en avoir et qu’il y en a, tout est possible : hystérie collective, complotisme, moqueries à propos des patient.e.s, culpabilisation, arrogance des prescripteur.e.s (ceux qui savent), et cetera.

Quant à ceux qui pensent (il y a quand même des inconscients) que la pharmacovigilance viendra à bout de ce problème, je rappelle que la pharmacovigilance passe à côté de tout et de l’important et ce, d’autant plus désormais, que l’agence européenne (la fameuse directive européenne) a délégué la pharmacovigilance aux industriels.

Je lis un article dans le journal Le Figaro (LA), dont un éminent expert écrit : « Excellente interview d’une patiente-experte dont le point de vue est crédibilisé par son absence de lien $$ avec le fabricant ! » et dont la patiente-experte dit que c’est le seul article, je cite, « valable » sur la question (sans doute que l’absence de lien avec le fabricant ne va pas jusqu’à l’absence de lien non financier avec le journal). Il est vrai que l’on y apprend des choses surprenantes. Je vous laisse lire, cela vaut son pesant de cacahuètes.

JP Rivière fait un résumé exact et neutre de ce qui s’est passé (sans parler des génériques) : ICI.
Le pharmacien, dont on connaît les liens d’intérêts avec big pharma, écrit un truc sans intérêt mais parle de l’information des patients et en remet une couche sur l’incompétence des médecins : LA.

Il est possible de poser ces questions.
  1. Fallait-il vraiment changer la formule ? 
  2. Etait-ce une demande des patient.e.s ?
  3. Etait-il judicieux de changer la formule d’un médicament qui serait prescrit, selon l’Agence, à 3 millions de personnes en France, sans informer au préalable de façon utile, appropriée, et convaincante, les prescripteurs et les utilisateurs ?
  4. Etait-il impossible de prévoir que des effets indésirables, fussent-ils mineurs, puissent apparaître avec 3 millions de patients et dans une pathologie où non seulement la marge thérapeutique est étroite mais où (cf.point 9.) les variations intraindividuelles sont très fortes avec le même médicament dans le même boîtage ? Imaginons qu’une diarrhée apparaisse chez 1 % des patients, cela signifie donc 3000 patients se plaignant de diarrhée… Où l’Agence avait-elle la tête ? Existe-t-il des services de pharmacovigilance suffisamment armés pour traiter un tel afflux de données ? 
  5. Existait-il des données solides sur les effets indésirables rapportés avec l’ancienne formule ?
  6. Existait-il des publications sur les effets secondaires du mannitol et de l’acide citrique à doses non significatives ?
  7. Est-ce raisonnable d’attribuer des effets indésirables à un éventuel mécanisme d’action (je parle pour la patiente experte…) ?
  8. Est-il sensé d’affirmer (je parle pour une des associations de patients) que le médicament Levothyrox est devenu « dangereux » ? La pétition pour le retour à l’ancienne formule est un modèle de désinformation (voir LA) qui pourrait faire croire que les rédacteurs de l’ANSM et ceux de la pétition proviennent du même moule idéologique.
  9. Faut-il remettre en cause l’idée consensuelle (ou presque) selon laquelle les génériques ne peuvent entraîner d’effets indésirables significatifs ? Car, dans le cas de Levothyrox, la nouvelle formule est stricto sensu un princeps générique du princeps.
  10. Pourquoi, à cette occasion, ne pas avoir rappelé que la prise, l’horaire de prise, la possible interférence avec le bol alimentaire, sont des facteurs déterminants pour l’absorption et donc la bio-disponibilité de la molécule ? Et que ces modifications de prises et de bol alimentaire peuvent entraîner des variations de TSH tout en continuant de prendre le même médicament du même lot ? Les endocrinologues le savent. Les médecins généralistes le savent également.
  11. Pourquoi ne pas informer sur le fait que les indications cliniques de prescriptions rendent compte de situations extrêmement différentes ? Une substitution post thyroïdectomie chirugicale pour cancer (le sur diagnostic, le surdiagnostic, voir LA) n’est pas de même nature que la prescription de levothyrox au cours de l’équilibration d’un Basedow ou lors d’une dysthyroïdie liée à l’amiodarone…
  12. Quid des génériques de Levothyrox dont on sait qu’ils posent des problèmes de biodisponibilité depuis la générication aux Etats-unis d’Amérique en 2003 (cf. supra) ? On rappelle que le générique Teva a été en France retiré du marché pour des problèmes de stabilité.
  13. Pourquoi, à cette occasion, ne pas s’interroger sur le sur diagnostic et sur le sur traitement par Levothyrox ? 
  14. Pourquoi parler du rôle délétère des medias alors que les medias ne sont là qu’en bout de processus et qu’il est normal qu’ils n’en sachant pas plus que les experts de l’ANSM ?
Les experts de l’Agence auraient dû se rappeler, mais lisent-ils autre chose que la littérature qui leur brosse le poil dans le bon sens ?, qu’il y avait eu un précédent que j’ai décrit abondamment en 2010 sur ce blog : LA. Un certain nombre des faits qui sont décrits aujourd’hui était déjà expliqué (pardon pour cette auto-citation). Le texte du billet de 2010, non modifié, est en italique.

Les faits et leurs commentaires dans le BMJ.

  1. Jusqu’à 2007 les 70000 Néo-Zélandais qui avaient besoin d’un traitement hormono-substitutif par la thyroxine se voyaient prescrire de l’Eltroxin commercialisé par les laboratoires GlaxoSmithKline (GSK) et cela faisait trente ans que cela durait. GSK décide en 2007 de transférer l’usine de fabrication d’Eltroxin du Canada vers l’Allemagne. A cette occasion le contenu des excipients change et l’aspect de la nouvelle formulation n’est plus la même pour le gravage, la taille et la couleur. Selon certains rapports, disent les auteurs néo-zélandais, le goût et la vitesse de dissolution sur la langue changent aussi. Quant au principe actif, la thyroxine, il reste inchangé et continue à être fabriqué en Autriche (nous vivons une époque formidable !). La nouvelle formulation est donc désormais délivrée aux patients à partir de 2007 2008 et le taux de signalement d’effets indésirables est multiplié par 2000. Il est à signaler qu’il n’y a pas d’autre formulation proposable aux patients. On passe, disent les auteurs, de 14 notifications en 30 ans à 1400 en 18 mois. Qu’est-il arrivé ? 

  2. Les effets indésirablesLeur fréquence : les premiers effets indésirables ont été rapportés en octobre 2007, il y en avait 294 en juillet 2008 et le pic (492) a été atteint en septembre 2008 pour décroître ensuite : 177 en octobre et 21 en novembre. Il est à noter que dans les autres pays où la substitution s’était faite il avait été noté une augmentation des effets indésirables mais sans commune mesure avec ce qui se passait en Nouvelle-Zélande. Leur nature : à peu près la moitié d’entre eux (prise de poids, fatigue, myalgies, arthralgies et dépression) peuvent être rapportés à l’hypothyroïdie mais pour d’autres fréquemment rapportés, cela n’est pas le cas : conjonctivite, douleurs oculaires, maux de tête, prurit, éruptions cutanées, vision anormale ou trouble, nausées, troubles digestifs.
  3. Analyse des causesFacteurs intrinsèques. L’Agence néo-zélandaise (Medsafe) a fait procéder à de nouvelles analyses de bioéquivalence qui ont conclu à une conformité acceptable de la nouvelle formulation et au fait que les excipients contenus étaient bien ceux annoncés par la firme. Les auteurs disent ceci : 5 % des effets pouvaient en théorie être attribuables à la nouvelle formulation. Pas plus. Facteurs externes. a) La substitution de formule s’est produite à un moment où l’on accusait l’Agence néo-zélandaise gérant le budget de la santé (Pharmac) de casser les coûts. b) Des bruits sur le Web prétendaient que la nouvelle formulation était fabriquée en Inde, qu’elle contenait des OGM, et du glutamate. Le rôle d’un « champion ». Un pharmacien d’une petite ville de Nouvelle-Zélande s’est fait l’avocat des patients souffrant d’effets indésirables liés à la nouvelle formulation, a été largement interrogé par les medias et a cherché à trouver un produit de substitution pour les soulager. les auteurs soulignent le rôle néfaste qu’un tel champion, professionnel de santé d’une petite ville s’opposant à Big Pharma, peut avoir in fine. Le rôle des médias. Les auteurs insistent sur la couverture journalistique de l’affaire, font des analyses géopgraphiques sur relations entre le nombre d’effets indésirables dans une région de Nouvelle-Zélande et le nombre d’articles de journaux publiés localement. Ils citent une comédie musicale à succès parlant de malfaçons de médicaments en Inde. Ils citent le web et ses rumeurs, ses fausses informations mais, paradoxalement, ne font aucune mention du quantitatif, ce qui ruinerait leurs inférences locorégionales. Le facteur patient. Les auteurs parlent de labilité émotionnelle chez les patients hypothyroïdiens et donnent des informations très mécanicistes et assez peu respectueuses des plaintes des patients.
  4. Les conclusions des auteurs : méfions-nous à l’avenir des changements de formulation et de l’introduction des génériques qui peuvent induire des peurs chez les patients qui sont coûteuses pour les gouvernements et pour les patients impliqués.

J’avais fait des commentaires sur cet article et j’avais souligné, déjà, le mépris pour les patients.

Je voudrais souligner ici le grand mépris de cet article pour les patients qui sont au mieux considérés comme des victimes et, au pire, comme des crétins. 
Cette affaire est symptomatique, me semble-t-il, du rationnalisme considéré comme une science.
On remarque ici que la globalisation des marchés est une donnée qui ne semble choquer personne. Le principe actif est fabriqué en Autriche, les comprimés sont fabriqués en Allemagne et l’on ne nous dit pas d’où vient l’encre, combien de pétrole est dépensé pour les acheminements et si les travailleurs sont des immigrés ou s’ils sont fabriqués sur place, et cetera… C’est la rationnalisation du monde au moindre coût (apparent). 
Quant à la modification des excipients, il n’est pas inconsidéré de ne pas la prendre à la légère, bien que son influence puisse être extrêment minime. Mais elle peut être à la base d’une remise à plat des conditions de prescriptions. 
D’autre part, nos universitaires néo-zélandais n’ont jamais entendu parler, ni de l’effet placebo, ni de l’effet nocebo. 
Car, inférer à partir d’études de bioéquivalence, qu’il n’est possible d’expliquer que 5 % d’effets indésirables puisque la bioéquivalence est de 5 % est assez renversant. On rappelle à ces auteurs que l’effet placebo, en moyenne, quelle que soit la pathologie, est assumé à 30 % Le fait est têtu. C’est à dire que la prescription d’une molécule active, ici la thyroxine, si elle entraîne une amélioration moyenne de 70 % des symptômes, 30 % de l’amélioration est liée à l’effet placebo. 
Et ainsi, dans notre affaire, les patients, toutes choses égales par ailleurs, ont pu voir leur capital placebo partir en fumée en raison de leur incompréhension sur le changement de formulation, ses raisons exactes, sans compter les rumeurs et les canulars et l’ambiance générale de défiance qui pouvait régner en Nouvelle-Zélande.
Nous ne disposons pas de chiffres aussi précis sur l’effet nocebo mais il n’est pas improbable de croire qu’il peut expliquer la flambée d’effets indésirables constatés après le changement de formulation, sans tenir compte des autres facteurs rapportés par les auteurs. N’oublions pas que le changement d’aspect, de goût, de vitesse de dissolution, sont des facteurs étudiés avec attention par l’industrie pharmaceutique pour mieux faire vendre ses produits et les faire mieux accepter. Il doit bien y avoir une raison. 
Les auteurs ont aussi oublié l’effet mimétique (ils ont décrit ses moyens mais pas son mécanisme) et nous leur conseillons, sur la Mimesis et le Désir Mimétique, de lire René Girard
Les auteurs ont aussi minimisé l’effet du web qui semble être un facteur déterminant dans la propagation des bruits et rumeurs, facteur désormais plus important que celui des medias traditionnels. 
Mais cet exemple d’école, tout autant que ce que je rapportais sur les Antennes Relais, rend la réflexion sur la générication de la médecine encore plus nécessaire. Nous ne pouvons faire l’économie d’un débat autre qu’idéologique sur les génériques, sur les procédures drastiques non appliquées, mais, plus généralement, sur l’inhumanisation des rapports médecins malades. 
Le malade n’est pas au centre des préoccupations du système de soins. Cet article en est le reflet.
A l’heure de la prescription en dci mise en place à la va-vite, comme tout ce que fait le gouvernement en matière de santé publique, pourquoi ne pas s’interroger sur la thyroxine néo-zélandaise ? 
Nous remercions les auteurs pour ce papier mais l’instruction n’est pas close.

Il est donc attristant de constater que des excipients sans effets notoires puissent provoquer des effets indésirables que les autorités pharmacovigilantes vont rapidement classer, comme ils classent les effets indésirables non sévères et non rapportables à un mécanisme d’action (classement vertical) et cette situation va entraîner une réaction en chaîne : 
  1. Comme les effets indésirables sont « impossibles », ils n’existent pas. 
  2. Comme les effets indésirables n’existent pas ils sont d’origine fantasmatique et hystérique (cela tombe bien la majorité des patients prenant Levothyrox sont des patientes).
  3. Les patient.e.s sont coupables.
  4. Les patients.e.s sont des nul.le.s
  5. Les prescripteurs (médecins) ont toujours raison même quand ils ne connaissent pas le sujet et, surtout, quand ils le connaissent.
  6. Les agences gouvernementales ont toujours raison et ne remettent jamais en cause leurs affirmations.
  7. Les associations de patients ne sont pas infaillibles, ne représentent parfois qu’elles-mêmes, et se tirent la bourre entre elles. 
Il serait donc temps que :
  1. Les autorités sachent que la médecine étant devenue consumériste il faut se mettre à l’heure du consumérisme.
  2. Les prescripteurs sachent que les patients ne sont pas des veaux et qu’il ne suffit pas de dire, « le principe actif est le même » pour que l’efficacité soit la même quel.le que soit le/la patient.e
  3. Les patients sachent qu’il n’existe pas de corrélation directe entre un taux de TSH et le bien-être d’un individu fût-il malade.

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Publié dans ANSM, associations de patients, EXCIPIENTS, génériques, LEVOTHYROX | Commentaires fermés sur L’affaire Levothyrox.

Vinay Prasad sur les débats qui animent twitter

Vinay Prasad fait un travail magnifique d’éclaircissement sur un certain nombre de faits qui agitent les sphères de l‘oncologie, du dépistage, des traitements, du coût des traitements. Je ne le connais pas personnellement mais je lis ce qu’il écrit (il écrit beaucoup). Il nous enthousiasme sur le niveau de réflexion que des médecins, dans leur propre spécialité, ici l’hématologie et l’oncologie, peuvent atteindre  dans un système de santé aussi étranger au nôtre que celui des Etats-unis et nous déprime quant à l’absence de médecins critiques dans notre propre pays. @VinayPrasad82 pour le suivre sur twitter.

Voici la traduction d’un tweet qui m’avait bien plu. 

Le dépistage des cancers n’a jamais démontré sauver des vies, ce qui signifie améliorer la mortalité globale, et a des conséquences néfastes majeures incluant des faux positifs et des sur diagnostics et nous devons le juger par des preuves provenant d’essais randomisés. Voir ICI pour l’article original (sur abonnement) et LA pour un commentaire. [1]


Le coût des médicaments est hors de contrôle, il n’est pas régi par les forces traditionnelles du marché, il est mauvais pour les patients et la société, et des réformes sont nécessaires (LA).

La FDA états-unienne a assoupli les standards d’autorisation de mise sur le marché fondée sur des critères de substitution (ce qui, en soi, n’est pas la fin du monde) mais en les couplant avec l’abandon des études marketing post commercialisation, ce qui est mauvais pour les patients (ICI). [2]

Le financement de la recherche est majoritairement non fondé sur les preuves et arrose de façon disproportionnée les mêmes fausses  idées et les mêmes personnes (LA). [3]

L’oncologie de précision et les autres « traitements personnalisés » paraissent magnifiques mais manquent de données robustes issues d’essais randomisés.  Le seul essai dont nous disposons est négatif ( LA). [4]

Les nouvelles molécules sont souvent annoncées comme des miracles mais la réalité est typiquement qu’il y a un certain nombre de réserves majeures, de distorsions dans le protocole, des biais et des manipulations derrière tout cela (ICILA, et encore LA). [5]

Les conflits d’intérêts sont vraiment un problème. 

Notes.

[1] Rappelons qu’en France les résistances sont fortes et que l’INCa a exercé des pressions intolérables pour que l’on n’abandonne pas en rase campagne le dépistage organisé du cancer du sein.
[2] les études post marketing (après commercialisation) ne paraissent pas devoir être très conclusives puisqu’elles sont menées dans l’immense majorité des cas par l’industrie pharmaceutique voir ICI ; mais, pire encore, quand les études post commercialisation montrent des résultas négatifs, les produits ne sont pas retirés du marché.
[3] Les recherches sont menées en fonction des marchés porteurs (nombre de patients putatifs élevé) et/ou dans des marchés de niche où le faible nombre de patients traités sera dans un premier compensé par des prix très élevés et dans un second par une extension des indications (alias saucissonnage). Voir à ce sujet l’excellente communication de Marc-André Gagnon lors des Pilules Prescrire 2015 : ICI.
[4] L’oncologie de précision est pourtant considéré comme l’avenir de l’oncologie par tous les experts mais les experts sont surtout payés par l’industrie pour des opérations promotionnelles justifiant a priori une efficacité non démontrée et l’obtention de prix faramineux.
[5] Big Onco organise une messe annuelle sous le patronage de l’ASCO durant laquelle elle fait du pré marketing à base d’abstracts aux résultats rarement confirmés, de communications tronquées et truquées à laquelle est convié le gratin des oncologues et le gratin des journalistes internationaux.

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La médecine consuméro-ubériste est là. Avec quelques réflexions annexes. Histoire de consultation 200.

Madame A, 50 ans, elle en paraît beaucoup plus, consulte avec sa dernière fille de 13 ans qui l’accompagne pour la traduction.
Madame A est arrivée en France il y a plus 20 ans et parle trois mots de français. Elle est originaire de l’Anatolie profonde.
Madame A, merci de ne pas être choqué par ma taxinomie, fait partie d’un groupe de femmes fréquentant le cabinet dont la frustration intersectionnelle s’exprime par une hypochondrie tenace qui est devenue un mode de vie et qui se nourrit de la compétition affective existant entre ses enfants (celui ou celle qui s’occupera le plus de sa mère), du désintérêt marital, de l’isolement affectif, de l’isolement familial et linguistique, de l’incompréhension du monde dans lequel elle est plongée (changement de culture), et cetera.

J’ai déjà évoqué de nombreuses fois ces cas pour lesquels je n’ai pas de solution. La barrière linguistique et culturelle étant infranchissable pour tenter d’initier un dialogue. Je suis par ailleurs étonné par le fait que ces cas touchent tout autant des femmes maghrébines que turques mais plus rarement des femmes de l’Afrique sub saharienne (musulmanes) dont l’expression du mal être est différente (dépression « vraie » voire « délire »).

Le dialogue entamé se fait par l’intermédiaire d’un tiers, rarement le mari, presque toujours les enfants, filles ou garçons, plutôt filles, ce qui est encore plus malaisé : comment faire comprendre aux enfants, surtout quand ils ont treize ans, que le mal être de leur mère pourrait remettre en cause les structures familiales d’appartenance, qu’il s’agit d’une hypochondrie de compensation, d’une manifestation d’angoisse existentielle, et que cela ne peut conduire qu’à des catastrophes médicales. Mais dans le cas des filles, cette jeune fille de 13 ans qui fréquente l’école de la République, il existe un autre problème (je ne généralise pas mais cette situation est tellement fréquente) qui est la jalousie de la mère à l’égard des filles qui ne sont plus soumises à toutes les contraintes qu’elles ont connues : mariage froc, perte de sa propre famille, exil. 

Il est aussi intéressant de constater que dans ces cas de non communication linguistique, la seule réponse possible est la prescription de médicaments ou d’examens complémentaires. Et ainsi, par une sorte de rapprochement paradoxal, ce sont les populations les plus aisées et les populations les moins intégrées qui demandent le plus de « médecine ». C’est le consumérisme, idiot ! Les populations les moins intégrées ne peuvent comprendre le discours déprescripteur voulant mettre un terme à l’emballement mimétique familial (comme si on leur faisait comprendre une fois de plus en leur refusant de la médecine qu’ils appartenaient aux classes défavorisées) et les populations des groupes socio-professionnels aisés et cultivés n’en ont que faire, ils ont déjà leur opinion, des conseils d’un médecin généraliste puisque les examens complémentaires et les médicaments sont l’expression du progrès.

Je voudrais, en passant, souligner la complexité culturo-anthropo-religieuse de la Turquie, loin des clichés résumant le pays au kémalisme, à l’islam ou à la grosse minorité kurde. En Turquie il existe une diversité religieuse et intellectuelle très forte.
Revenons à notre consultation.
Madame A, qui est une ancienne patiente de mon ex associée, a toujours mal à la tête.
Elle a mal à la tête de façon constante.
Interrogatoire compliqué, comme on l’a vu, pression artérielle normale, examen clinique (difficile) dans le même métal, et donc : « Ma mère voudrait qu’on lui fasse un scanner. » Son dossier est rempli de prises de sang, d’examens chez les spécialistes, et cetera.
Je lui dis qu’elle n’en a pas besoin et que je ne le prescrirai pas.
Cela se passe mal. La patiente n’est pas contente, la fille aussi mais un peu moins. Fin de la première partie.
La suite.
Une semaine après, Madame A revient en consultation avec sa fille de 13 ans et son mari (que je vois pour la première fois en 10 ans).
Je reconnais la pochette semi cartonnée des urgences.
Avant hier elle est allée aux urgences. Elle avait vomi dans la matinée.
Le compte rendu des urgences, automatisé (on indique bien qu’on lui a mis un bracelet d’identification), est désespérant de « gravité ». Quoi qu’il en soit : ELLE A EU « SON » SCANNER.
A votre avis, le scanner, il est :
  1. Normal
  2. Normal
  3. Normal
Je sais, je sais, on n’a rien résolu. Mais je parie un jeton de caddie Auchan contre une Rolls Royce Silver Shadow que la prochaine fois qu’elle viendra au cabinet elle demandera, par le truchement de sa charmante fille, une IRM.

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Déprescription annonciatrice. Histoire de consultation 199.

Jérôme Bosch. Le jardin des délices (1503-1504)

Madame A, tout de blanc vêtue, le deuil d’une femme d’origine marocaine, vient chercher son dossier.

Madame A vient aussi me remercier encore une fois (je rougis mais je suis sans empathie vis à vis de moi-même, c’est plus prudent) pour le suivi à domicile que nous avons mené auprès de son mari mourant  (surtout l’association de soins palliatifs Odyssée que j’avais proposée à la famille, j’étais le médecin traitant) et jusqu’à ce qu’il décède à domicile.

Madame A est venue chercher son dossier car elle était la patiente de mon associée qui est partie.

Madame A, 67 ans, ne peut être suivie par un médecin homme. Est-ce parce qu’elle est musulmane et qu’elle porte le voile et un peu plus ? Sans doute. Mais il y a des femmes non musulmanes qui ne veulent pas être suivies par un médecin homme. Enfin, ce n’est pas le sujet.

J’ai fait entrer la patiente dans mon bureau, entre deux rendez-vous, pour ne pas que tout se passe dans le couloir, je lui demande comment elle va, comment cela se passe, et cetera. Elle sourit et fait bonne figure.

Je sens qu’elle veut me dire un truc.
 » Vous savez, il y a quelque chose qui m’a choqué… »
Cela commence mal.
« Enfin, nous avons été choquées, ma fille et moi.
– Allez… »
Elle réfléchit.
 » Le jour où vous avez arrêté le médicament pour le cholestérol, nous avons compris que c’était fini…. Cela a été dur. »

Le patient souffrait non seulement d’un cancer mais était hypertendu et diabétique non id.

Il m’avait paru judicieux, l’ambiance était assez compliquée, une alimentation orale difficile, un envahissement abdominal, une pression artérielle peu vaillante, de simplifier le traitement, de déprescrire.

Je n’étais pas aidé par l’oncologue qui parlait encore de rétablissement de la continuité trois mois avant le décès, par le chirurgien qui abondait, par la famille qui y croyait encore.

Je me rappelle cette séance d’exorcisme au domicile du patient, hors de la présence du patient, avec sa femme, deux des filles et un fils. Je disais en substance : « Ne croyez ni l’oncologue, ni le chirurgien, votre mari, votre papa, il va mourir et le seul rôle que j’ai à jouer c’est qu’il souffre le moins possible, qu’il soit assez conscient pour comprendre combien vous l’entourez et combien vous l’aimez, et cetera, et cetera. Une des filles : « Mais pourtant, docteur, on nous avait dit… »

Est-ce qu’il est si difficile, oui, c’est très difficile, de dire que c’est foutu ?

Est-ce si difficile de ne pas proposer un traitement de troisième/quatrième ligne, compassionnel, quand on est oncologue, chirurgien ou marchand de frites ?

Voici le rôle du bobologue : annoncer à des patients et à des familles que la mort arrive et qu’il ne sert à rien de tenter de se distraire l’esprit. 

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Madame Agnès Buzyn et les vaccins : deux poids, deux mesures. De qui se moque-t-elle ?

Balthus (1908-2001). Jeune fille à la chemise blanche. 1955

Dans une déclaration au journal Le Parisien (ICI) Madame Agnès Buzyn trouve inacceptable que la rougeole ait tué 10 enfants depuis 2008 en France.

Qui peut penser que cela serait acceptable ? A part la société philanthropique des morbillivirus, association de défense des minorités et au nom de l’intersectionnalité.
Elle ajoute même « On a le même problème avec la méningite. Il n’est pas supportable qu’un ado de 15 ans puisse en mourir parce qu’il n’est pas vacciné » en ne disant pas que le vaccin en question ne protège pas contre toutes les méningites dont meurent majoritairement les adolescents.

Bon. Et elle en profite pour parler d’un problème de Santé publique qui justifie selon elle l’obligation vaccinale. Ne polémiquons pas sur le fait qu’il est peu certain que la vaccination obligatoire permette qu’aucun enfant ne meure de la rougeole.
Pardonnons lui de ne pas être une spécialiste en vaccinologie et qu’elle soit influencée par des experts qui, selon elle, ne peuvent être bons que s’ils sont payés par l’industrie pharmaceutique. 

Mais Madame Agnès Buzyn, hémato-oncologue, voir ICI ma notice biographique prémonitoire, dont voici un court résumé biographique (source wikipedia) « À partir de 2008, elle occupe des postes importants au sein d’institutions publiques liées à la santé et au nucléaire : présidente du conseil d’administration de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (2008-2013), membre du Comité de l’énergie atomique du Commissariat à l’énergie atomique (2009-2015), membre du conseil d’administration (2009), vice-présidente (2010) puis présidente de l’Institut national du cancer (depuis 2011), présidente du collège de la Haute Autorité de santé (depuis 2016). » qui montre combien la médecine académique s’attribue dans un mouvement endogame centripète les meilleurs postes (on rappelle que son mari est directeur de l’INSERM) ne s’est jamais occupé ou n’a jamais considéré dans des déclarations publiques que des milliers d’amputations de seins de femmes étaient injustifiées.
Vous pourrez consulter sur ce blog comme sur celui de JB Blanc, de Sylvain Fèvre, de Marc Girard, ou du Formindep par exemple, tous les billets que nous avons consacrés à ce sujet montrant combien le sur diagnostic et le sur traitement des cancers du sein ou prétendus tels est un vrai problème de Santé publique.
Madame Agnès Buzyn ne dit mot.
Pourtant, elle a initié la concertation citoyenne (ce mot est horriblement sans sens commun) sur la cancer du sein dont les conclusions ont été défigurées et contestées. Voir l’article de JP Rivière : LA
Un article récent, danois, mené sur 30 ans, est particulièrement préoccupant : il montre que chez les femmes éligibles au dépistage organisé le sur diagnostic est de 24,8 % (une sur quatre !, hein, pas 8 femmes depuis 2008 !) et chez les femmes plus jeunes de 48,3 % Vous avez lu ? Voir LA.
Il ne s’agit pas d’une entreprise de diversion. 
Si je parle du sein ce n’est pas pour ne pas parler de la rougeole.
Pour la rougeole et le reste, je rappelle la série de billets de CMT : LA.
Si je parle de cela c’est pour dire que notre Ministre ne place pas les priorités au bon endroit.
Mais elle est aidée en cela par tous les bons apôtres de la vaccinolatrie qui font une grande économie de leur cerveau en répétant partout les argumentaires (alias les éléments de langage) colportés par l’industrie vaccinale et ses obligés corrompus.
Répondre à ces corrompus a déjà été fait par CMT.
Mais aucune de ces personnes ne sait lire.

Voici un florilège.

Le Conseil de l’Ordre des médecins, celui qui vient d’adouber le professeur Aubier malgré ses liens d’intérêts avec la firme Total, a lui publié un webzine (ICI) dont le niveau suppose que sa cible marketing est un élève du cours moyen première année.

Nous avons aussi Les Décodeurs qui se sont fait la spécialité d’écrire plus de sottises qu’il n’est permis et dont la compétence est celle du professeur Joyeux (LA).

Article dans Atlantico où un ultra libéral, Claude Le Pen, est favorable à l’obligation. ICI Quant à Stéphane Gayet, il dit une bêtise par phrase, on voit sa bio LA.

Enfin, un complotiste de l’anti complotisme, un certain Acermendax (Thomas C Durand), a publié une vidéo sur le net et vous pourrez en lire le texte (ICI) qui est arrogante, paternaliste, méprisante, mensongère et mal informée. Il est terrible que pour épondre à cette maman qui pose des questions pas si idiotes que cela mais qui  affirme des choses délirantes il faille que l’auteur mente. Nous hésitons entre la bêtise, la malhonnêteté ou la simple incompétence. Cela me rappelle tellement ce texte de Marc Girard : ICI. Je rajoute ceci : lire les commentaires de CMT qui montrent que le anti hoax fait partie d’une association de scientifiques pro OGM !

L’objectif prioritaire de Santé publique de Madame Buzyn est celui-ci : 10 enfants sont morts de la rougeole depuis 2008 !

En 2008, le CépiDc de l’Inserm a recensé 3 095 morts d’enfants de moins d’un an en France, soit un taux de mortalité de 374,9 pour 100 0005. 50,3 % de ces morts étaient dues à des affections dont l’origine est la période périnatale, ce qui représente 1 557 enfants. 20,7 %, soit 640, étaient dues à des malformations congénitales. 14,6 %, soit 452, étaient dues à une mort subite du nourrisson ou à une cause inconnue.

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Publié dans BUZYN AGNES, CANCER DU SEIN, rougeole, Santé publique, SUR DIAGNOSTIC | Commentaires fermés sur Madame Agnès Buzyn et les vaccins : deux poids, deux mesures. De qui se moque-t-elle ?

CMT (conclusion) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ?

Voici la conclusion de cette saga sur les vaccins.

Vous pouvez reprende ICI dès le début.


Conclusion

Il faut donc se rendre à l’évidence et admettre que l’on ne sait pas tout au sujet des agents infectieux et que les bénéfices d’une vaccination généralisée restent pour le moins incertains et imprévisibles, tandis que ses risques sont importants relativement aux bénéfices attendus et sont largement sous-estimés en raison de l’organisation de la pharmacovigilance et de l’affectation des moyens.

La mortalité des moins de 15 ans a diminué d’environ 40% pendant les 15 dernières années en France. On ne peut pas en dire autant de celle liée aux maladies à prévention vaccinale, nous avons vu pourquoi.



La rougeole, maladie considérée comme bénigne il y a cinquante ans en Europe et aux Etats-Unis, est aujourd’hui utilisée comme épouvantail, sur la base de faits dramatisés et tronqués, pour imposer l’idée qu’il n’y aurait point de salut hors de l’obligation vaccinale.



D’autre part, la campagne mettant en avant une supposée défiance des populations vis-à-vis des vaccins est sans fondement dans la réalité et simplement destinée à préparer le terrain pour cette obligation.



L’idée d’une obligation vaccinale étendue progresse en Europe. Ainsi, le 20 mai 2017, l’Italie a rendu obligatoires 12 vaccins pour les nourrissons.[1]En excluant de cette obligation le vaccin contre la pneumocoque mais en y incluant le vaccin contre la varicelle, que le CSHPF avait refusé de généraliser en France il y a quelques années en raison de son très faible intérêt et le vaccin contre le méningocoque du groupe B, qui présente des effets indésirables redoutables, comme nous l’avons vu.

L’obligation vaccinale est extrêmement favorable aux laboratoires pharmaceutiques, qui bénéficient alors de marchés captifs, sans aucune obligation en contrepartie, pas même celle d’approvisionner régulièrement ces marchés en vaccins. En cas d’obligation, les laboratoires pharmaceutiques ne seraient   même pas tenus d’indemniser les victimes d’accidents, et celles-ci seraient indemnisées au coup par coup par l’Etat, comme c’est le cas actuellement, avec les difficultés que ceux qui ont été victimes d’effets indésirables graves connaissent bien.

Pour la plupart des vaccins que j’ai analysés ici, ceux contre la coqueluche, contre le pneumocoque, contre l’hépatite B, contre le méningocoque, les rapports bénéfice–risque et coût-efficacité d’une vaccination généralisée est manifestement et fortement défavorable, en tout cas en France. Seuls les scenarii éternellement optimistes du Comité technique de vaccination et des experts, s’employant à surestimer les bénéfices et à ignorer les risques, peuvent faire croire le contraire.

Pourquoi ce fait reste-t-il largement ignoré dans un débat public polarisé entre anti-vaccinalistes et vaccinolâtres ? Parce que ces deux mouvances ont en commun un positionnement essentiellement idéologique et dogmatique qui les empêche de prendre en considération les faits établis scientifiquement dans leur complexité.

L’époque actuelle, héritière de la révolution industrielle, est marquée par sa technolâtrie et l’illusion que la technique permettra à l’Homme d’acquérir la maîtrise absolue de son environnement et de son corps. La mythification  des vaccins en est une manifestation parmi d’autres.



La désinhibition modernisatrice, ce concept élaboré par Jean-Baptiste Fressoz, qui englobe et permet d’expliquer une grande partie des défis du monde moderne, avec ses catastrophes annoncées est aussi à l’œuvre, à une échelle plus modeste, pour les vaccins. On le voit à travers l’exemple des vaccins contre le rotavirus, où des effets indésirables létaux, qui imposaient le retrait du vaccin au début des années 2000, prêtaient à discussion et à controverse quelques années plus tard et n’empêchent plus désormais les experts de recommander chaudement la généralisation de ce vaccin.



La préférence pour le présent, qu’on peut énoncer en langage courant en disant qu’ »un tiens vaut mieux que deux tu l’auras », est jugée légitime et parfaitement intégrée dans le domaine de la finance mais est inversée lorsqu’il s’agit de vaccins. Parce que, à gravité égale, les conséquences d’un effet indésirable grave survenant immédiatement chez un individu sain sont systématiquement minimisées par les experts, tandis que les conséquences des maladies, lointaines et hypothétiques pour les vaccinés, sont dramatisées à l’extrême, comme le montre le cas de la rougeole.



On n’ose même plus aborder les questions éthiques et morales, alors que les leaders d’opinion, les  experts, en communion parfaite avec les laboratoires pharmaceutiques s’emploient, avec un franc succès, à faire du lobbying, afin de banaliser la vaccination qui reste pourtant un acte médical.



Un acte médical dont la dangerosité augmente et le rapport bénéfice-risque devient de plus en plus aléatoire, au fur et à mesure que les procédures de mise sur le marché se font toujours plus « simplifiées » et « accélérées » et que la dégradation  du système de surveillance tend à rendre les effets indésirables de moins en moins visibles.



Les critères définissant le succès ou l’échec d’un vaccin généralisé demeurent particulièrement flous  et ne permettent pas d’envisager la suspension des recommandations en cas d’échec. Quels sont les critères d’efficacité et comment les évalue-t-on ? Quel  est l’écart entre les risques que le vaccin fait encourir aux nourrissons et les bénéfices observés qui serait intolérable ? Personne ne le sait et dans les faits, cet écart se réduit avec le temps et les nouveaux vaccins. Le rapport bénéfice risque peut même être négatif, sans que cela entraîne de décision d’arrêt de la vaccination de masse. Ce flou autorise toutes les dérives désinhibitrices, qui ne manquent pas de se produire et tous les échecs sont attribués à une cause unique : le défaut de couverture vaccinale. Les experts, pour leur part, ne sont jamais responsabilisés ou sanctionnés pour leurs erreurs, jouissant du soutien constant des laboratoires et de l’oreille attentive des ministres. Ils peuvent donc continuer à agir en toute irresponsabilité.



Les critères d’efficacité lorsque des vaccins sont généralisés peuvent aussi changer au gré des déconvenues. Un jour, le vaccin contre le pneumocoque est présenté comme étant destiné à lutter contre les infections invasives à pneumocoque. Le lendemain on s’aperçoit qu’il en augmente la fréquence alors on décide que son véritable intérêt est de réduire la résistance aux antibiotiques.

Dans notre histoire pas si lointaine, ce que la raison n’avait pas pu accomplir, la désinhibition au risque, la naissance du corps expertal le réussit. Mais les experts se sont laissés fasciner par l’objet technique et par leur propre autorité et ont oublié que la technique n’était pas la finalité mais seulement un moyen. Désormais, aux biais idéologiques, viennent se greffer les nombreux conflits d’intérêts savamment entretenus par une industrie pharmaceutique particulièrement rompue aux techniques d’influence et de manipulation. Et alors les corps, y compris, et surtout ceux des enfants peuvent se voir transformer en de simples outils de valorisation marchande.



Les experts d’aujourd’hui, comme ceux d’autrefois, s’emploient, de par leur entre-soi, de par les rapports financièrement, politiquement et académiquement fructueux qu’ils entretiennent avec l’industrie pharmaceutique à organiser leur propre aveuglement et, par suite, l’ignorance des populations.



Les bénéfices des vaccins sont rares parce que le risque infectieux est devenu rare. Ils sont fragiles et transitoires parce que le monde vivant est complexe. La technolâtrie implique une vision simpliste du monde et dans le même temps la négation constante  des risques  que la technique comporte alors que ceux-ci ne sont pas « accidentels » mais lui  sont consubstantiels.



Lorsque ces vérités commencent à apparaître aux yeux d’une population plus éduquée, et que celle-ci commence à s’interroger légitimement, la brutalité de l’autorité expertale éclate et on cherche à imposer par la contrainte ce qu’on ne peut pas obtenir par la persuasion dans un mouvement à la fois autoritaire et  marqué par l’arbitraire.



La raison n’est pas la « défiance » ou la « baisse de la couverture vaccinale ».



La raison de cette contrainte est à chercher ailleurs : dans l’urgence, toujours plus impérieuse, des profits, et dans l’absence d’arguments rationnels, factuels et scientifiques, capables d’emporter notre conviction.



Seule  la notion d’urgence sanitaire, la garantie d’un bénéfice majeur de santé publique, pourraient justifier la contrainte que l’Etat prétend exercer sur les parents en s’octroyant le droit de contourner l’autorité parentale qui leur est garantie par la loi.



Je pense avoir montré qu’il n’y a ni urgence, ni bénéfice majeur de santé publique à attendre de l’obligation vaccinale généralisée à onze vaccins pour les nourrissons.

 



[1] http://www.bbc.com/news/world-europe-39983799

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CMT (7) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 7 : coqueluche, pneumocoque, hépatite B, méningite C.

Claudina MICHAL-TEITELBAUMJe déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique Estimation du nombre de décès dus aux maladies à préventi… Continuer la lecture

Publié dans coqueluche, HEPATITE B VACCINATION, MENINGITE C, obligation vaccinale, rougeole, VACCINATION OBLIGATOIRE | Commentaires fermés sur CMT (7) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 7 : coqueluche, pneumocoque, hépatite B, méningite C.

CMT (6) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 6 : Efficacité, immunité de groupe et autres considérations.

Claudina MICHAL-TEITELBAUM

Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique

Discussion sur la légitimité de l’obligation vaccinale à propos de  quelques exemples de vaccins


Nous devons maintenant revenir à la question posée. Rendre obligatoires  les vaccins recommandés à titre systématique  pour les nourrissons,  et donc se substituer aux parents et déroger à l’autorité parentale, au nom des bénéfices pour la santé publique que ceci entraînerait, est-ce légitime ?

Une couverture vaccinale la plus proche possible de 100 % par chacun de ces vaccins garantit-elle un rapport bénéfice risque à ce point favorable pour la santé publique qu’elle rendrait cette mesure incontournable ?

Si ce n’est pas le cas l’obligation vaccinale relèverait d’une mesure anti-démocratique dont le caractère arbitraire serait inacceptable.

Mais sur quoi s’appuie la théorie selon laquelle le bénéfice, pour un vaccin donné, serait proportionnel à la couverture vaccinale ?

Efficacité vaccinale


L’efficacité des vaccins dans le monde réel n’est jamais établie au moment de leur mise sur le marché ni, le plus souvent, au moment où ils sont recommandés. Les études exigées par les agences de régulation (FDA américaine, EMA européenne) pour l’obtention de l’AMM (autorisation de mise sur le marché), se fondent sur des critères intermédiaires ou de substitution, le  plus souvent sur l’élévation du taux d’anticorps au-delà d’un certain seuil, supposé protecteur chez une proportion considérée comme suffisante des sujets du groupe vacciné. Les Anglo-saxons distinguent deux concepts « efficacity » ou efficacité lors des essais cliniques basée sur l’élévation des anticorps et « effectiveness »  ou efficacité sur le terrain basée sur le recul de la maladie visée. En français l’emploi d’un seul et même terme pour les deux aspects contribue à la confusion des esprits car il est difficile de savoir  de quoi l’on est en train de parler.

La relation entre taux d’anticorps et « protection » n’est pas toujours évidente. Par exemple pour le vaccin Gardasil on n’a jamais pu établir de corrélation entre le taux d’anticorps et la protection contre l’infection aux sérotypes vaccinaux. Il faut aussi savoir qu’ au cours de l’infection naturelle par voie sexuelle les anticorps ne jouent qu’un rôle auxiliaire.

Si on peut supposer que le niveau de protection augmente, généralement, avec l’élévation du taux d’anticorps, la relation entre vaccination et taux d’anticorps est complexe et dépend de l’agent infectieux, comme nous le verrons plus loin avec le cas de la rougeole.


C’est aussi ce que montre une étude concernant la diphtérie. En effet, cette étude indique qu’entre 18 mois et 15 ans, avec 5 doses de vaccin diphtérie-tétanos pratiqués entre la naissance et cet âge, la proportion d’enfants ayant un taux d’anticorps protecteurs augmente pour le tétanos, mais diminue pour la diphtérie, notamment après 13 ans[1].

L’immunité de groupe

La notion d’immunité de groupe (herd immunity en anglais), constamment invoquée par les experts a été d’abord imaginée par Hedrich dans les années 30, comme une théorie dont la mise en application devait permettre  de combattre les épidémies de rougeole[2].  Elle a ensuite été généralisée par les experts à beaucoup d’autres vaccins.


 Elle repose sur une idée simple : puisque le vaccin protège les personnes vaccinées, plus on vaccine de personnes plus on a des chances d’interrompre la circulation d’un agent infectieux Donc, si suffisamment de personnes sont vaccinées, la chaîne de transmission de l’agent infectieux sera interrompue. Ainsi, une fois qu’un certain seuil de couverture vaccinale est atteint, ceux qui ne sont pas  vaccinés bénéficieront de la protection collective du fait de l’interruption des chaînes de transmission de l’agent infectieux.


Dans l’utilisation qui en est faite par les experts, l’expression « immunité de groupe » apparaît à la fois comme un synonyme de couverture vaccinale élevée et comme un critère de substitution qui prétend rendre compte de l’efficacité vaccinale sur le terrain. En effet, on nous explique qu’il existe une équivalence entre l’immunité de groupe (donc la couverture vaccinale élevée) et l’impact de la vaccination sur la santé publique.


Le corollaire de cette théorie est que toute recrudescence d’une maladie ne peut être due qu’à une couverture vaccinale insuffisante.


C’est une théorie très simple, on le voit, qui implique que plus la couverture vaccinale pour un vaccin est élevée, plus les bénéfices pour la santé publique seront grands.

Or, les faits établis nous démontrent que l’impact d’un vaccin sur la santé publique ne dépend directement ni de l’immunité de groupe, ni de la couverture vaccinale et ne pourra être vérifié durablement que si certaines conditions sont remplies qui sont autant d’exceptions à cette supposée règle.

L’immunité de groupe ne pourra, par exemple, interrompre la transmission de l’agent infectieux que si le réservoir de cet agent est exclusivement humain, qu’il n’y pas d’autre hôte, insecte ou animal, susceptible de transmettre l’infection ce qui réduirait ou annulerait l’intérêt d’une couverture vaccinale élevée dans une perspective d’immunité de groupe.

De même, si l’agent infectieux mute sous la pression de la vaccination massive, il n’y aura pas d’immunité de groupe mais un effet inverse : plus on vaccinera, moins la population sera protégée contre l’agent infectieux.

La même chose se produira si une autre souche du même agent infectieux vient remplacer la souche ciblée par la vaccination : l’intérêt pour la santé publique sera alors limité ou réduit à zéro.


Ou encore,  si un autre agent infectieux, tout aussi virulent, vient occuper la niche écologique laissée vacante par celui ciblé par le vaccin.


Enfin, l’immunité de groupe ne sera proportionnelle à la couverture vaccinale que si une partie de la population n’a pas déjà acquis une immunité naturelle, car dans le cas contraire les gains provoqués par une augmentation de la couverture risqueront d’être limités et les personnes déjà immunisées subiront des risques sans retirer de bénéfices de la vaccination.


Tous ces points, remettent en question la théorie d’une efficacité vaccinale, simple, constante, et proportionnelle à la couverture vaccinale. Ils remettent donc en question l’intérêt d’une vaccination généralisée.

En réalité, les agents infectieux des maladies à prévention vaccinale répondent rarement à la définition de l’agent infectieux idéal des vaccinologues.

Cas de la diphtérie et du tétanos


Par exemple, pour ce qui concerne la diphtérie, une dynamique propre à la maladie est apparue, sous la pression d’une vaccination généralisée, qui a fait varier le profil immunitaire de la population au cours du temps. Les programmes de vaccination, le niveau socio-économique de la population et les changements de style de vie sont tous des facteurs qui concourent à déterminer le profil immunitaire d’une maladie dans une population, qui change au cours du temps, et donc aussi le risque d’émergence d’épidémies[3].


Pour le cas de la diphtérie, une étude montre que le profil immunitaire de la population se modifie au cours du temps, de manière relativement indépendante des rappels vaccinaux[4].

Alors que les vaccinations contre la diphtérie et le tétanos ont toujours lieu de manière concomitante, on constate sur les figures suivantes que le profil immunitaire de la population évolue différemment aux différents âges de la vie pour ces deux vaccins.




Cas de l’éradication de la variole



Ajoutons que, contrairement à ce qui est encore couramment colporté, l’éradication de la variole, seule maladie humaine éradiquée mondialement à ce jour, n’eut pas lieu par la vaccination de masse, qui fut un échec dans de nombreux pays d’Asie très peuplés comme l’Inde. Cet échec obligea le directeur en charge de la campagne mondiale d’éradication de l’OMS, le Dr Henderson, à modifier la stratégie de la campagne, notamment en Inde. En lieu et place de la vaccination de masse, on mit en place une surveillance des foyers épidémiques. Dès qu’un foyer épidémique était repéré,des équipes spécialisées se rendaient sur place et mettaient les malades à l’isolement, sous la surveillance d’un personnel soit vacciné, soit qui avait déjà contracté la variole et vaccinaient en anneau autour du foyer épidémique.



 Cette stratégie ne fut efficace que parce que la variole présentait plusieurs caractéristiques favorables : un réservoir du virus exclusivement humain, une transmission exclusive entre humains, des symptômes visibles concomitants de la contagiosité de la maladie et une propagation lente. A cela, il faut ajouter la mise à disposition de vaccins stables à température ambiante, la conservation des vaccins ayant toujours posé des problèmes importants dans les pays pauvres. Enfin, le timing de la vaccination par rapport au moment de la contamination des sujets, pourrait aussi avoir joué un rôle essentiel.[5] [6].

Enfin, il existe un effet asymptotique qui s’applique ici au même titre que dans d’autres actions de santé publique. Et  plus le nombre de cas et décès sera faible, plus il sera difficile de le réduire. Or, le nombre de cas des maladies infectieuses dans les pays développés et, en particulier  des conséquences graves des maladies visées par les vaccins les plus récents, est particulièrement faible. Cela signifie beaucoup d’efforts et des coûts élevés pour un résultat improbable et dont l’intérêt pour la santé publique sera marginal et non significatif au niveau statistique.

On voit qu’on est très loin de l’effet magique d’une augmentation de la couverture vaccinale qui pourrait servir de critère de substitution à l’efficacité sur le terrain des vaccins et à un bénéfice substantiel pour la santé publique.


Infections asymptomatiques, circulation des agents infectieux et immunité durable

C’est un phénomène extrêmement massif et pourtant peu évoqué, voire nié, concernant les maladies infectieuses en général. La plupart des contaminations par des agents infectieux sont asymptomatiques, transitoires, et, lorsqu’elles sont asymptomatiques, elles sont aussi souvent dépourvues de complications. Elles  permettent pourtant de nous immuniser comme le ferait un vaccin, mais souvent de manière plus complète et plus durable.

Ce que nous voyons des maladies infectieuses, n’est que la partie émergée de l’iceberg. Au-delà de ce qui est rendu visible par les symptômes, notre organisme mène un travail permanent pour permettre une cohabitation pacifique avec les agents infectieux qui nous entourent en assurant ainsi notre sécurité et en évitant une dépense d’énergie inutile.

Malgré les apparences, je ne suis pas en train de faire une présentation idyllique de notre relation avec les agents pathogènes. Ce que j’explique est factuel.

C’est souvent, mais pas toujours, l’infection inaugurale, ou primo-infection, notre première rencontre avec un agent infectieux, qui est bruyante et symptomatique. Cette symptomatologie dépend de l’agent et de sa virulence, mais aussi de notre âge, de notre état général et nutritionnel. Les symptômes déclenchés par une infection couvrent tout le spectre de ce qui est possible, de l’absence totale de symptômes à une maladie caractéristique et éventuellement grave.

Lorsque nous rencontrons à nouveau la plupart des agents infectieux, si l’intervalle écoulé n’est pas trop long depuis le premier contact, nous aurons de grandes chances de ne pas avoir de symptômes, dans la mesure où l’immunité acquise lors du premier contact est encore présente, mais ce nouveau contact va servir de rappel à notre système immunitaire.

En effet, l’immunité acquise lors d’une infection ne serait jamais définitive[7]. La mémoire immunitaire peut être prolongée dans le temps mais ne doit pas être confondue avec l’immunité protectrice. La  durée de l’immunité protectrice  dépend d’une part de l’agent infectieux et de l’intensité et de la qualité de la réponse immunitaire initiale et, d’autre part, du renouvellement régulier des contacts avec les antigènes de l’agent infectieux. La circulation d’un agent infectieux dans une population peut donc permettre d’entretenir l’immunité individuelle et collective de cette population sans générer de symptômes ni se traduire en termes d’augmentation du nombre de malades. L’exemple typique en est la rougeole.



Or, la vaccination systématique vise, justement, à empêcher cette circulation.

 

Je prendrai l’exemple de la rougeole pour illustrer mon propos[8].

Vaccins disponibles : MMR vaxpro du laboratoire MSD (rougeole oreillons rubéole), PRIORIX du laboratoire GSK (rougeole oreillons rubéole), Rouvax de Sanofi Pasteur (rougeole seul).



L’éradication mondiale de la rougeole fait partie des objectifs de l’OMS, décliné dans des plans nationaux, dont l’échéance a dû être sans cesse reportée en France. Ce fut d’abord 2007, puis 2010, puis 2015. Le vaccin contre la rougeole est un des rares vaccins, avec celui contre les oreillons et la rubéole inclus dans le calendrier vaccinal, à faire appel à des virus atténués. Cela veut dire que se vacciner n’est rien d’autre qu’anticiper sur la maladie en provoquant une infection qui sera atténuée donc asymptomatique dans 95 % des cas environ. Dans les 5 % de cas restants des symptômes atténués de rougeole seront présents. Si l’on a bien suivi mes propos précédents, on comprendra que cette forme atténuée de la maladie provoquera une immunité, durable, certes, mais limitée dans le temps. En l’absence de circulation naturelle du virus, cette circulation qu’à la fois l’immunité de groupe et la volonté d’éradication cherchent à supprimer,  des adultes resteront sans protection face à une nouvelle infection virale. Or, la rougeole est historiquement une maladie de l’enfance, très contagieuse, qui a été longtemps considérée comme bénigne, provoquant, dans une population en bonne santé et bien nourrie, une létalité (nombre de décès sur nombre de malades) environ 10 fois inférieure à celle attribuée à la grippe. Celle-ci était  de un à deux pour 10 000 malades à la fin des années cinquante au Royaume Uni, juste avant que la vaccination des enfants ne soit mise en place[9].



Mais la sévérité de la rougeole est plus importante dans une population adulte où les cas d’encéphalite, une complication neurologique de la rougeole qui survient pour un malade sur 1000 chez l’enfant, sont multipliés par trois et la létalité multipliée par deux. La létalité était aussi de 30 à 100 fois supérieure au début du vingtième siècle en Europe occidentale, comme elle l’est encore actuellement dans les pays les plus pauvres, en raison des carences nutritionnelles et de la promiscuité.



Voici ce qu’en disait un rapport de l’INVS datant de 2004[10] :



« Les causes principales de décès sont la pneumonie chez l’enfant et l’encéphalite chez l’adulte. La

malnutrition, en particulier quand il existe une carence en vitamine A et la promiscuité, sont des facteurs

augmentant le risque de décès, ainsi que l’âge (enfants de moins de 1 an ou de plus de 10 ans) [27,28].

Dans les pays en voie de développement, la létalité de la rougeole varie entre 3 et 6 %. Elle est bien plus

faible dans les pays industrialisés (1 à 2 pour 1 000 aux USA). En Angleterre et au Pays de Galles, des

données sur les cas notifiés entre 1971 et 1988 ont montré des létalités de 43/100 000 chez les moins

de 1 an, de 10/100 000 chez les enfants de 5-9 ans et de plus de 85/100 000 chez les sujets âgés de 20 ans

et plus [29]. La létalité est autour de 1 % pour les cas hospitalisés »


La fiabilité de ces taux, dépend, bien sûr, de l’exhaustivité du recueil des cas, sachant qu’il est très difficile de recenser la totalité des cas, et que les infections asymptomatiques restent, de toutes façons, invisibles.


Les propos alarmistes entendus aujourd’hui chaque fois que des cas de rougeole surgissent, avec des létalités élevées tiennent à ce que le nombre de cas réel est sous-estimé. Car il n’y a aucune raison que la rougeole soit plus grave aujourd’hui qu’elle ne l’était il y a cinquante ans.

Au prix de quelques contorsions et d’une modification de la définition du terme d’ « éradication », les Etats-Unis ont déclaré la rougeole éliminée de leur territoire et sont, à ce titre, montrés en exemple par les experts et leaders d’opinion[11].



Pourquoi donc ce pays, où la couverture vaccinale est particulièrement élevée avec un vaccin réputé protéger à vie est pris de panique dès que le moindre cas d’une maladie qui était considérée comme bénigne dans les années soixante, apparaît sur son territoire ? Sans doute parce qu’il faut entretenir la ferveur vaccinaliste. Mais ce n’est qu’une hypothèse.



En réalité, s’il ne fait pas de doute que le vaccin est efficace dans les années qui suivent la vaccination, et peut anticiper sur une maladie naturelle qui risque de comporter davantage de complications, la protection conférée par le vaccin sera de moindre durée que celle de la maladie naturelle, et elle ne pourra être renforcée au cours de la vie, par la circulation asymptomatique du virus.



Mais le fait que le vaccin soit efficace ne signifie pas pour autant que l’immunisation d’une population soit proportionnelle à la couverture vaccinale.  Parce que celle-ci dépend aussi de la chronologie des doses de vaccin. Lorsque la deuxième dose est administrée de manière rapprochée par rapport à la première, l’immunité conférée par la première dose, encore élevée, neutralise totalement l’effet de rappel de la deuxième dose, qui ne prolonge pas alors la durée de l’immunité[12] [13][14].



Le déclin de l’immunité post-vaccinale avec le temps, toujours nié par nos experts, avait pourtant été reconnu par le directeur de la revue « Vaccine », A. Poland, dans un article publié en 2012 [15] :



« Because field studies demonstrated evidence of primary vaccine failure and population-levels of immunity below this threshold, the United States, like many other countries, adopted a two-dose measles vaccination policy in the early 1990’s. However, even with two documented doses of measles vaccine, our laboratory demonstrated that 8.9% of 763 healthy children immunized a mean of 7.4 years earlier, lacked protective levels of circulating measles-specific neutralizing antibodies [11], suggesting that even two doses of the current vaccine may be insufficient at the population level.”



L’insistance des autorités à vouloir éliminer la rougeole en augmentant la couverture vaccinale aura alors plusieurs conséquences :

Premièrement, l’ajout d’une deuxième dose de vaccin rapproché qui ne prolonge pas l’immunité et est inutile pour les 95% d’enfants ayant déjà acquis une immunité avec la première dose. Deuxièmement, laisser la population adulte sans protection, dépendante d’une nouvelle vaccination, en empêchant le virus de circuler de manière asymptomatique. Troisièmement, diminuer la protection passive des jeunes nourrissons qui ne peuvent être vaccinées, car les mères transmettront moins d’anticorps de manière passive avec une durée de protection plus faible, ou n’en transmettront pas.



Ce dernier point  serait particulièrement délétère dans les pays pauvres[16] [17]  [18].

Ce qui est vu comme un bénéfice de la vaccination systématique, peut donc être aussi envisagé comme un inconvénient, voire même un risque de cette même vaccination : c’est à dire laisser une population, jadis protégée à bon compte et de manière indolore, sans aucune protection en empêchant la circulation de l’agent infectieux.



A SUIVRE…


Pour le calendrier vaccinal 2017 : http://vaccination-info-service.fr/var/vis/storage/original/application/download/calendrier_des_vaccinations_2017.pdf


[2] Hedrich AW. Monthly estimates of the child population “susceptible” to measles, 1900–1931, Baltimore,Maryland, Am J Hyg , 1933, vol. 17 (pg. 613-636)

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CMT (5) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 5 : Bénéfices/risques des vaccins

 Claudina MICHAL-TEITELBAUMJe déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publiqueLes vaccins et la santé publique, bénéfices et risq… Continuer la lecture

Publié dans BENEFICES/RISQUES DES VACCINS, obligation vaccinale, VACCINATION OBLIGATOIRE | Commentaires fermés sur CMT (5) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 5 : Bénéfices/risques des vaccins

CMT (4) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 4 : l’obligation vaccinale est un contre-sens historique.

L’histoire de l’obligation vaccinale au XXème siècle montre que l’obligation vaccinale est un contre-sens historique

De 1900 à 1969 la politique vaccinale française est essentiellement fondée sur l’obligation

Le premier vaccin rendu obligatoire en France fut donc le vaccin contre la variole en 1902. L’obligation de vaccination généralisée fut promulguée par la première Loi de Santé Publique. A la fin des années 30, deux autres vaccins furent rendus obligatoires, celui contre la diphtérie et celui contre le tétanos. Néanmoins, avant la deuxième guerre mondiale, la généralisation de la vaccination demeura un objectif inatteignable, et la couverture vaccinale demeura très inégale dans les différents départements qui avaient la charge de la vaccination.



En janvier 1950  le parlement vota  l’obligation de vaccination généralisée contre la tuberculose, malgré les insuffisances, déjà connues de ce vaccin, actées lors du premier congrès international sur le BCG à l’Institut Pasteur en 1948, congrès qui avait admis l’efficacité « relative » du vaccin, classé plus tard comme vaccin égoïstecar n’empêchant pas la transmission du bacille de Koch et ne protégeant que dans 50% des cas les vaccinés contre la tuberculose. Néanmoins, parce que la tuberculose était encore la  principale cause de décès chez les jeunes adultes en France, le vaccin contre la tuberculose, ou BCG (Bacille de Calmette et Guérin) fut rendu obligatoire, dans l’espoir de réduire radicalement sa fréquence.



Cette obligation, dans le texte initial de la loi, était assortie de sanctions pénales en cas de non respect, des amendes et un emprisonnement de quelques jours. Dans le texte final la peine d’emprisonnement fut supprimée et seules les amendes furent conservées.



Le débat sur l’obligation de vaccination contre la tuberculose eut lieu en marge des organes officiels et n’apparut pas dans la presse « sérieuse » ni sur les bancs des parlementaires qui votèrent en faveur de l’obligation à la quasi unanimité. Les thématiques récurrentes des partisans de l’obligation portaient sur l’efficacité  de la vaccination et son caractère inoffensif. L’argument de l’exemple des autres pays européens qui avaient rendu le vaccin obligatoire pour leur population fut également utilisé. Mais au fur et à mesure que les pays européens levèrent l’obligation de vaccination généralisée contre la tuberculose cet argument perdit de sa valeur.



Le système français de vaccination était entièrement fondé sur l’obligation. Malgré cela, ses résultats sur la couverture vaccinale furent très mitigés et pas seulement en raison de la défiance de la population et de l’action des ligues anti-vaccinalistes. En 1963, un médecin constate, dans « le Monde », quenviron 70 % des enfants échappent à la vaccination par le BCG, et que pour bon nombre d’entre eux, c’est en raison de conseils médicaux.



C’est en 1964 que le vaccin antipoliomyélitique à virus atténué oral (vaccin Sabin) fut rendu obligatoire en France. Aux  Etats-Unis, le vaccin Salk, vaccin atténué injectable contre la poliomyélite, avait provoqué, lors de l’accident de Cutter, quelques 200 cas de poliomyélite et 40 000 contaminationslors de la vaccination de 200 000 enfants par un vaccin insuffisamment atténué (les fameux impondérables de la technique)[1] [2]. En France, le nombre moyen de poliomyélites symptomatiques était d’environ 500 à 1500 pendant les années précédant l’obligation vaccinale.



L’incident de Cutter avait rendu les parlementaires un peu moins affirmatifs sur le profil de sécurité des vaccins. Sous la pression des ligues opposées à l’obligation vaccinale ils acceptèrent, pour la première fois, dansun amendement que l’Etat assume la responsabilité « des dommages directement imputables à une vaccination effectuée  dans un centre de vaccination agréé ».

Abandon de l’obligation vaccinale pour les nouveaux vaccins par les autorités en raison de son inefficacité

En 1969 eut lieu la pandémie grippale de Hong Kong. Les épidémiologistes français estimèrent à 8000 le nombre de morts dus à cette pandémie. Il est intéressant de remarquer que le nombre de morts estimés pour la pandémie grippale de 1969, fut bien moindre que le nombre de morts estimés pour une épidémie de grippe banale en 2015, 18 300, alors que les groupes à risque étaient, au moins en partie, vaccinés.



A l’automne suivant, les autorités françaises appelèrent la population à se faire vacciner. Pour ce faire, ils mirent en place une campagne « d’information » de type publicitaire, utilisant tous les moyens modernes tels la radio et la télévision. Le succès fut inattendu et les Français se firent vacciner en masse, bien que le vaccin ne fût pas remboursé et que son efficacité fût reconnue comme limitée.



Cet épisode marqua un tournant, et même un retournement de situation. Un comité de prévention de la grippe réclamant la mise en place de l’obligation vaccinale  pour la grippe et son remboursement se vit opposer un refus.



A partir de ce moment, plus aucun nouveau vaccin ne fut rendu obligatoire.



L’histoire n’est donc pas en faveur de l’obligation vaccinale comme outil de diffusion des vaccins comme le montre ce qui s’est passé lors de .la levée de l’obligation vaccinale pour le BCG : l’idéologie avait pris le pas sur les preuves scientifiques


L’exemple de la tuberculose.

La tuberculose fut longtemps une maladie redoutable. Bien que l’on manque de statistiques fiables pour la France on estime que la mortalité par tuberculose était de 220 pour 100 000 habitants au début du siècle, touchant surtout des jeunes adultes de 20 à 40 ans. Cela représente la mortalité totale par cancer de nos jours. Les statistiques britanniques sont plus précises et anciennes et montrent une mortalité par tuberculose en constante baisse. Entre 1865-69 et 1936-38, la mortalité par tuberculose en Grande Bretagne est passée de 453 à 140 décès pour 100 000 habitants, soit une diminution de 69%[3].



Cette mortalité de 220 pour 100 000 habitants était toutefois très inégalement répartie et touchait de manière très prépondérante les catégories les plus pauvres de la population. C’est ce que montre de manière frappante le Dr Lowenthal pour la ville de Paris, dans un travail accessible en ligne[4]. La ville de Paris comptait alors 2,7 millions d’habitants et quelques 80 000 habitations. Environ 11000 habitants mouraient de la tuberculose chaque année.

En s’appuyant sur les travaux d’un hygiéniste qui a recensé  pendant 11 ans la domiciliation des décès par tuberculose dans la ville de Paris, Lowenthal montre que sur cette période, la moitié des habitations parisiennes, les moins densément peuplées, c’est à dire 40 000, correspondant aux habitations bourgeoises, n’ont connu aucun décès par tuberculose, tandis que dans quelques habitations dont la densité des habitants et la promiscuité sont très importantes, la mortalité par tuberculose atteint 9 fois la mortalité tuberculeuse moyenne à Paris soit 4419 pour 100 000 habitants. Il montre ainsi que la mortalité tuberculeuse est en relation directe avec les conditions de vie, et notamment avec la promiscuité[5].



Malgré l’instauration de l’obligation vaccinale  dans les années cinquante la couverture vaccinale  pour les nourrissons n’augmenta que très peu et ne commença vraiment à croître qu’à la fin des années soixante-dix[6]. Entre temps et indépendamment de cette couverture, le nombre de cas de tuberculose et leur mortalité avaient beaucoup diminué. Au début des années 70 le nombre de cas (on ne parle plus ici des décès) était de 60 pour 100 000 habitants. Puis il a diminué à 16 pour 100 000 habitants en 1993 (environ 9000 cas).



C’est à partir des années quatre-vingtqu’on commença, en France, à débattre de la possibilité de mettre fin à l’obligation de vaccination généralisée contre la tuberculose. En outre, la France avait atteint à la fin des années 90 les critères épidémiologiques fixés par l’Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR) pour permettre l’arrêt de l’obligation de vaccination par le BCG. En 1999, parut un rapport de l’INVS, recommandant la suppression du rappel et la levée de l’obligation vaccinale généralisée des enfants[7]. Ce rapport envisageait plusieurs scénarii et tenait compte des effets indésirables du vaccin, bien connus, que l’arrêt de la vaccination de masse allait permettre de réduire,  et du fait que la moitié des cas observés l’étaient chez des personnes nées à l’étranger. En effet, l’incidence de la tuberculose chez les étrangers arrivant, notamment, d’Afrique Sub-saharienne est celle de leur pays d’origine, c’est-à-dire environ 30 fois plus  élevée que celle  des personnes nées en France. Cette différence s’atténue avec la durée du séjour en France et la prévalence de la tuberculose dans ces populations tend à rejoindre celle des personnes nées en France.


Ce n’est cependant que le 9 mars 2007, que le comité technique de vaccination émit un avis  demandant la levée de l’obligation vaccinale généralisée chez les enfants, afin de la remplacer par une vaccination ciblée. Il fallut donc 30 ans après qu’eut débuté la réflexion sur le sujet et huit ans après que l’INVS eut considéré cette levée comme souhaitable pour qu’une décision fût prise.



Pourquoi la prise de décision prit elle autant de temps ?  Parce que, malgré l’efficacité limitée du vaccin,  malgré l’intérêt limité de le réaliser chez des enfants nés en France, la crainte, non justifiée scientifiquement, était qu’un arrêt de l’obligation généralisée produisît une augmentation brutale des cas de tuberculose. Cette crainte avait donc son origine dans des positions idéologiques, et des croyances attribuant au vaccin une efficacité bien au-delà de ce qui était établi par la science. Si d’autres raisons peuvent avoir joué un rôle, c’est en tous cas cette crainte qui justifia officiellement que l’arrêt de l’obligation fut sans cesse reporté.



Les effets indésirables du BCG, bien connus car visibles et non contestés, furent mis en balance avec les risques d’un arrêt de la vaccination, c’est-à-dire avec une augmentation potentielle des cas de tuberculose, notamment chez les enfants de moins de 15 ans. L’hypothèse retenue du vaccin par multipuncture, alors utilisé en France, lui attribuait, de manière bien hasardeuse, une efficacité de 85% contre les miliaires et méningites tuberculeuses et une efficacité de 75% contre les autres formes. La vaccination ciblée aurait donc, selon ces hypothèses, dû entraîner une augmentation de 200 à 485 cas supplémentaires, selon la couverture vaccinale, des cas de tuberculose chez les enfant de moins de 15 ans soit un doublement ou triplement des cas dans cette tranche d’âge[8]. On aurait donc dû constater dans cette tranche d’âge une augmentation du taux de tuberculose de 1,6 à 4 pour 100 000, alors que le taux de base était à 2,7.



En réalité, l’arrêt de la vaccination généralisée eut lieu, et il n’y eut non seulement aucune augmentation des cas de tuberculose chez les enfants de moins de 15 ans mais au contraire une baisse ( de 2,7 avant l’arrêt à 2,1 après l’arrêt[9]),montrant a posteriori que toutes ces tergiversations étaient infondées car en réalité le vaccin par multipuncture n’était pas du tout efficace et n’apportait aucune protection.



Cet épisode montre surtout le caractère illusoire d’une obligation transitoire de vaccination dont les experts et idéologues vaccinolâtres détiendraient les clés. En effet, l’initiative de l’arrêt de l’obligation reviendrait alors à ceux-là même qui l’ont instaurée et qui cherchent à l’imposer. Autrement dit les comités et experts seraient juges et partie d’une obligation qui accroît considérablement leurs pouvoirs au détriment d’une science sans conflits d’intérêts et éclairée et de la liberté de choix des citoyens en situation d’incertitude scientifique.



En 1984 fut levée l’obligation de vaccination contre la variole qui avait été déclarée comme éradiquée en 1980 par l’OMS.


[2] https://en.wikipedia.org/wiki/Cutter_Laboratories On April 12, 1955, Cutter Laboratories became one of several companies that the United States government licensed to produce Salk polio vaccine. In what became known as the Cutter Incident, some lots of the Cutter vaccine—despite passing required safety tests—contained live polio virusin what was supposed to be an inactivated-virus vaccine. Cutter withdrew its vaccine from the market on April 27 after vaccine-associated cases were reported.

Surgeon General Scheele sent Drs. William Tripp and Karl Habel from the NIH to inspect Cutter’s Berkeley facilities, question workers, and examine records. After a thorough investigation, they found nothing wrong with Cutter’s production methods.[2] A congressional hearing in June 1955 concluded that the problem was primarily the lack of scrutiny from the NIH Laboratory of Biologics Control (and its excessive trust in the National Foundation for Infantile Paralysis reports).[3]

A number of civil lawsuits were filed against Cutter Laboratories in subsequent years, the first of which was Gottsdanker v. Cutter Laboratories.[4] The jury found Cutter not negligent, but liable for breach of implied warranty, and awarded the plaintiffs monetary damages. This set a precedent for later lawsuits. All five companies that produced the Salk vaccine in 1955—Eli Lilly, Parke-Davis, Wyeth, Pitman-Moore, and Cutter—had difficulty completely inactivating the polio virus. Three companies other than Cutter were sued, but the cases settled out of court.[5]

The Cutter incident was one of the worst pharmaceutical disasters in U.S. history, and exposed several thousand children to live polio virus on vaccination.[6] The NIH Laboratory of Biologics Control, which hadcertified the Cutter polio vaccine, had received advance warnings of problems: in 1954, staff member Dr. Bernice Eddy had reported to her superiors that some inoculated monkeys had become paralyzed (pictures were sent as well). William Sebrell, the director of NIH wouldn’t hear of such a thing.[3]

The mistake produced 120,000 doses of polio vaccine that contained live polio virus. Of children who received the vaccine, 40,000 developed abortive poliomyelitis (a form of the disease that does not involve the central nervous system), 56 developed paralytic poliomyelitis—and of these, five children died from polio.[7] The exposures led to an epidemic of polio in the families and communities of the affected children, resulting in a further 113 people paralyzed and 5 deaths.[6] The director of the microbiology institute lost his job, as did the equivalent of the assista stepped down. Dr Sebrell, the director of the NIH, resigned.[3] nt secretary for health. Secretary of Health, Education, and Welfare Oveta Culp Hobby

[5] Article cité : pages 14 et suivantes

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CMT (3) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 3 : Histoire de l’inoculation et de l’expertise pour expliquer la désinhibition modernisatrice.

Claudina MICHAL-TEITELBAUM

Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique[A]  


Histoire de l’inoculation et naissance de l’expertise comme exemple des processus de désinhibition modernisatrice d’après Jean-Baptiste Fressoz[1]




La thèse de Jean-Baptiste Fressoz

Jean-Baptiste Fressoz est historien des sciences des techniques et de l’environnement, et maître de conférences à l’Imperial College de Londres. Il a publié, en 2012, un ouvrage intitulé, « LApocalypse Joyeuse, Une histoire du risque technologique », où il développe une thèse, basée sur un travail historique et sur des exemples précis richement documentés.


On pourrait résumer sa thèse de la manière suivante. Alors que nous pensons que nous subissons aujourd’hui les conséquences écologiques de l’aveuglement de nos ancêtres, emportés par l’enthousiasme provoqué par les progrès techniques et totalement inconscients des risques que les progrès techniques impliquaient, J-B Fressoz démontre qu’en réalité il n’y a jamais eu de consensus concernant  ces risques, mais que des objections et des oppositions se sont élevées de tout temps, mélange d’intérêts personnels froissés, d’anticipations suspicieuses plus ou moins réalistes, mais aussi, et surtout de la conscience des risques que les progrès techniques faisaient subir à l’environnement, au travail et à la sécurité des personnes. Ces résistances ne se sont pas tues, comme le veut l’histoire officielle, l’histoire réécrite, par le simple jeu de l’enthousiasme généré par les progrès techniques et leurs bienfaits. Certains groupes ont étouffé ces réticences par des coups de force, la manipulation des faits, l’adaptation des politiques et le dévoiement de la science.


Le passage du XVIIIème au XIXème siècle a été marqué par l’avènement de l’économie libérale et capitaliste et par un changement radical du rapport à la nature. D’une conception organiciste de la nature, milieu vivant avec lequel l’Homme devait composer pour vivre, on est passé à uneconception mécaniciste de la nature, qu’on se représentait désormais comme un corps inerte qu’il fallait maîtriser et sur lequel l’Homme allait étendre sa domination par la technique.

J-B Fressoz rappelle que Marx avait dit, à propos du capitalisme : « la particularité du métabolisme capitaliste est son insoutenabilité ».


Le  « nouvel Homme » de l’ère capitaliste et de la Révolution industrielle est un Homme autonome,  rationnel et calculateur ; sa religion est la technolâtrie.


Après la Révolution les Français cessent d’être des sujets de sa majesté, soumis à sa volonté, pour devenir des sujets autonomes liés contractuellement à l’Etat. En tant que sujets autonomes et éduqués, ils sont réputés prendre des décisions rationnelles et jouer leur rôle en tant qu’acteurs économiques. Dans le même temps, les théories libérales prônant la dérégulation des échanges tombent à point pour justifier la dérégulation de la production dans une économie en transition vers le capitalisme, et permettre ainsi son développement.

Le capitalisme est marqué par une urgence permanente : urgence de l’accumulation de capital et des profits, qui implique l’urgence de la production et de la diffusion de toute innovation technique. Il est donc naturel que la vénération de la technique soit une caractéristique du système capitaliste. L’avènement de l’organisation économique capitaliste s’accompagne donc de l’avènement d’une nouvelle religion, la technolâtrie, par laquelle tout  progrès technique est assimilé à un progrès humain. Cela est cohérent d’un point de vue idéologique si on envisage que dans l’imaginaire et dans l’idéologie technolâtres aussi bien que capitaliste, l’horizon est la maîtrise totale par l’Homme de la nature, c’est-à-dire un rêve de toute puissance qui propulserait l’Homme au rang de dieu.


Compte tenu de cette urgence incessante, il existe un « état d’exception permanent », dit J-B Fressoz, il  est donc aussi prévisible que le capitalisme ne tolère pas la régulation.


La transition des modes de production médiévaux vers des modes de production capitalistes a été marquée par le démantèlement de la régulation, par exemple des polices urbaines de l’Ancien régime veillant au respect des interdits et à la protection de l’environnement, et son remplacement par une logique assurantielle de compensation, compenser après coup plutôt que réguler à priori, et par le développement des normes. L’étymologie du mot « norme » ne fait d’ailleurs pas appel à la notion de régulation, mais plutôt ce qui est la règle, ce qui est vrai en moyenne. D’où l’on comprend  que les normes ne sont pas destinées à réguler, mais ne  font que pérenniser un état de fait.


Le rôle de la compensation est d’éviter la régulation et de la remplacer par un marché et une logique assurantiels (par exemple, le marché du carbone, mais aussi la compensation après accident vaccinal). Le rôle des normes est de rendre le risque licite, de le banaliser, de transférer la responsabilité du risque technique de la technique elle-même vers le facteur humain, et également d’établir une tolérance sociétale et culturelle au risque (exemple de l’établissement de normes de seuils de toxicité pour les substance cancérogènes pour lesquelles aucun seuil n’a été scientifiquement établi). Les normes sont utilisées, notamment, quand les catastrophes surviennent, pour faire taire les critiques, empêcher de mener une réflexion approfondie et ainsi permettre la poursuite d’une fuite en avant technologique.


Au total ces stratégies et ces mécanismes (coups de force, compensation plutôt que régulation, normes) autorisent une banalisation du risque technique, et le sentiment du risque technologique étant ainsi neutralisé au sein des populations, cela empêche une régulation politique, cela autorise également le cumul de multiples risques technologiques et un accroissement de la prise de risques dans la durée, pouvant aboutir à des grandes catastrophes comme le dérèglement climatique. En même temps l’aveuglement face au risque technique permet une vision irréaliste de la technique, surestimant ses bénéfices et sous-estimant ses risques,  et entretient la technolâtrie. Il se crée ainsi une fuite en avant permanente, les problèmes générés par la technologie étant réputés être solubles par des innovations technologiques, qui à leur tour génèrent de nouveaux problèmes, etc. etc.


Le processus par lequel l’ensemble des acteurs devient incapable d’anticiper les risques des nouvelles techniques, n’en voyant plus que les avantages, est  ce que J-B Fressoz appelle la désinhibition modernisatrice.


L’émanation suprême de la technique est l’innovation, qui bénéficie d’un statut particulier.  On le voit, par exemple, dans les procédures spécifiques, les procédures accélérées, de mise sur le marché de certains médicaments et vaccins.


L’innovation se caractérise par l’enthousiasme qu’elle provoque chez les technolâtres mais surtout par le fait qu’elle est réputée, par définition, devoir être diffusée de manière urgente et, donc, ne pouvoir être ni régulée ni mise en concurrence avec des options alternatives.

Homme calculateur et inoculation

Le nouvel Homme  ou Homo Oeconomicus de la théorie libérale est réduit à sa dimension calculatrice car il est censé être en recherche permanente de maximisation de son bien-être par la consommation. Ce que la théorie libérale exprime par le terme de maximisation de « l’utilité »[2]. Il doit donc réfléchir constamment en termes de gains et de pertes escomptés, donc de risque.

C’est cette notion de calcul et d’évaluation du risque qui le rapproche de l’individu autonome  et rationnel voulu par les promoteurs de l’inoculation au début du dix-neuvième siècle. Cet individu autonome et rationnel choisit le risque, car autonome,  et il est obligé de le prendre, car rationnel.

 

Origines de la notion de risque,  au centre de la logique vaccinale

Le mot « risque » aurait été d’abord utilisé par les marchands pisans et vénitiens. Ils l’auraient emprunté à leurs partenaires commerciaux du monde arabe. En arabe, le mot » rizq » signifie « la part de biens que Dieu attribue à chaque homme » et donc, d’une certaine manière, la part d’impondérable dans toute transaction[3].



Pour Rousseau le risque désigne « un danger auquel on s’expose volontairement avec quelque espoir d’y échapper dans l’espoir d’obtenir quelque chose qui nous tente plus que le danger nous effraie ».



L’inoculation, ou variolisation, est l’opération qui consistait à pratiquer une incision dans la peau d’une personne bien portante pour y introduire le pus d’une personne malade de la variole contenant le virus variolique[4]. On comptait ainsi provoquer une forme atténuée de la maladie qui préserverait l’inoculé de la variole et donc prolongerait la vie de la personne inoculée.



Dans l’Europe du dix-huitième siècle, l’inoculation fut d’abord utilisée dans l’espoir d’optimiser  la rente capitaliste. On inocula les trente immortelles de Genève, trente jeunes filles sur la tête de qui des banquiers suisses avaient accordé des emprunts à Louis XIV. Ces emprunts viagers avaient un rendement élevé de 10 % par an et étaient calculés sur la base d’une espérance de vie moyenne de 20 ans[5].



On inoculait aussi certains esclaves, au prix de 20 francs par tête, les inoculateurs devant en revanche rembourser 1000 francs en cas de décès de l’inoculé du fait de l’inoculation.

 

Comme la religion, la propagation de l’inoculation en Europe est consécutive à un évènement fondateur

Et comme dans la religion cet évènement fondateur fut mythifié, à savoir qu’il fut impossible pendant des siècles et jusqu’à aujourd’hui de percevoir les éléments de réalité qui en atténuaient la portée.



Au dix-huitième siècle la dissémination des maladies entre continents était prévenue par la pratique de la quarantaine, qui consistait à isoler pendant une période de temps hommes et animaux en provenance de pays lointains et arrivant par bateau en vue de s’assurer qu’ils n’étaient pas porteurs de maladies contagieuses.



Alors que la variole était endémo-épidémique en Europe, la ville de Boston en Nouvelle Angleterre en était indemne depuis plusieurs décennies. Cependant, en 1721, un cas de variole y apparut, arrivé par bateau, et cette maladie se propagea comme une traînée de poudre dans cette population qui n’avait jamais été en contact avec la maladie. Alors qu’il n’y avait pas de quantification des cas de variole en Europe, l’administration employa tous ses moyens pour tenir un compte précis des malades et des morts. En même temps une campagne d’inoculation fut lancée sous l’impulsion de deux pasteurs protestants, Cotton Mather et Benjamin Colman. Face aux critiques nombreuses sur cette pratique inconnue, jugée dangereuse et contre-nature ils publièrent une analyse quantitative réputée démontrer l’intérêt de l’inoculation.



Ainsi, sur une population de quelques 12000 âmes à l’époque dans la ville de Boston, 7989 habitants furent contaminés par la maladie et un sur neuf en mourut, soit 844. Tandis que sur 286 inoculés il y eut « seulement » six décès, soit un sur 48.

 

La logique était imparable et semblait établir de manière incontestable de quel côté se situait le plus grand risque.

Cette manière d’évaluer et de comparer les risques en faisant appel à la raison et au calcul était nouvelle dans le domaine médical. La médecine était alors plutôt un art et la faculté de médecine était, en France, rattachée à la République des lettres.



Si l’inoculation suscitait les critiques c’est aussi parce qu’elle ne pouvait être rattachée à aucune des deux approches existantes : à celle qui avait le corps malade pour objet et qui autorisait des pratiques contre-nature pour retrouver la santé, ni à celle qui traitait de l’hygiène et préconisait des pratiques naturelles chez les bien-portants pour prolonger et conserver la santé. En fait l’inoculation introduit un paradigme nouveau et inaugure la transformabilité des corps, c’est-à-dire des pratiques non naturelles aux fins d’améliorer les performances de l’être humain.



Tous les débats qui eurent lieu pendant les siècles suivants eurent pour base le chiffrage du rapport bénéfice-risque effectué par Mather et Colman dont les promoteurs acharnés de l’inoculation furent incapables de se détacher.



En réalité ce rapport n’était pas transposable dans des populations où la variole était endémique et où un grand nombre de sujets avaient déjà été contaminés et donc étaient immunisés contre la variole. Bien que la vérité des chiffres parût éclatante elle était largement nuancée par des faits dont ces chiffres ne tenaient pas compte tels que l’inutilité de l’inoculation chez des personnes déjà immunisées, la durée de la protection par l’immunisation comparée à celle de la maladie naturelle et au maintien de l’immunité à long terme par une réinfestation asymptomatique dans une population où le virus circule, le risque de contamination de l’entourage par l’inoculé ou le risque de transmission d’autres maladies lors de l’inoculation.



En tous cas cet évènement historique marqua le début de l’intérêt pour l’inoculation en Europe. L’histoire de l’inoculation est à la base de la vaccinologie moderne. Elle marque aussi l’émergence du risque et le détournement de la science qui est utilisée comme mode de gouvernement des conduites pour les aligner dans le sens de la technique.



Les premiers à s’emparer de ce phénomène nouveau furent l’Eglise protestante et les aristocrates.

Théologie de l’inoculation et éthique aristocratique

L’épidémie meurtrière de Boston voit la naissance d’une nouvelle théologie de l’inoculation. Elle a ses apôtres, au premier rang desquels se trouve Mather, le pasteur protestant, qui entreprend «  l’évangélisation  du peuple.». Pour le pasteur Colman : « Si quelqu’un meurt de l’inoculation, il meurt dans l’usage du moyen le plus probable qu’il connaissait pour sauver sa vie ; il meurt dans la voie du devoir et donc dans la voie de Dieu ».



Mather et Colman, échangeaient des lettres avec James Jurin à Londres, médecin et secrétaire du Royal College. Pour celui-ci la différence des probabilités révèle l’origine divine de l’innovation.



Charles Chais, un pasteur suisse, écrit en 1755 un « Essai apologétique sur l’inoculation ». Il se livre à une comparaison marchande pour concilier théologie et vision utilitaire. Selon lui, la vie ne m’appartient pas. Elle est seulement un « précieux dépôt » que Dieu m’a confié et dont « je suis comptable ». Ne pas choisir les meilleurs risques revient donc à léser Dieu.



En 1752 l’évêque de Worcester fonde, à Londres, le Smallpox and Inoculation Hospital et inocule gratuitement, grâce aux dons des paroissiens, les populations démunies.



En France la situation est bien différente.



En 1754, l’avocat général du parlement de Paris, Omar Joly de Fleury, tranche : « cette pratique étant dangereuse en elle-même, il convient de poursuivre sévèrement tous ceux qui la mettraient en pratique ».



En 1763 les casuistes, des théologiens chargés de juger les cas de conscience, ainsi que les juristes de la Sorbonne, rejettent  conjointement l’inoculation. D’une part, la question de la responsabilité en cas de décès ne peut être tranchée, d’autre part, l’inoculation est un non-choix car elle est d’abord subie par les enfants, l’entourage risque lui-même d’être contaminé à la suite de l’inoculation, et donc celle-ci risque aussi de multiplier les foyers d’infection. Progressivement, au début des années 1760, la pratique de l’inoculation est interdite sous peine de sanctions, dans plusieurs grandes villes françaises.



Au même moment où l’inoculation est bannie en France de l’espace public, elle connaît un certain succès auprès des aristocrates. En effet, le risque même attaché à cette pratique correspond à l’éthique aristocratique de courage. Se faire inoculer ou faire inoculer ses enfants est un exploit, un acte héroïque qui donne lieu à la remise d’une médaille. Les aristocrates  tiennent des journaux d’inoculation, décrivant dans le détail l’évolution de leur état et leurs symptômes après l’inoculation. Ou bien ce sont des proches qui se livrent à cette pratique descriptive en rendant des visites quotidiennes  aux inoculés. Ils diffusent ensuite les connaissances acquises dans la haute société sous la forme de journaux d’inoculation qui, par la précision et le soin apportés à leur rédaction, acquièrent la même valeur que des ouvrages médicaux.



Personne ne songe alors à remettre en question la parole aristocratique lorsque celle-ci décrit les accidents graves et les décès consécutifs à l’inoculation. Chacun s’incline et s’émeut devant le drame subi par le marquis de la Perrière, qui perd un de ses fils et dont l’autre devient sourd après leur inoculation par le médecin Acton. Ce fait donna lieu à plusieurs publications. Personne ne songe  à contester les objections de certains aristocrates qui argumentent sur le fait que l’inoculation dénature les relations filiales par une logique marchande. Venant des aristocrates cet argument apparaît comme légitime. Et, surtout, l’idéologie ne s’est pas encore emparée du sujet.



Les  récits des échecs de l’inoculation sont issus des inoculateurs eux-mêmes, des médecins qui font commerce de leurs compétences comme inoculateurs, et qui s’appliquent à décrire les échecs de leurs concurrents, afin de mieux valoriser leur propre travail.



Le tableau de l’inoculation dressé par ces récits, quoique non centralisé et composé d’informations souvent issues de profanes, est très différent de celui qui va apparaître lorsque ce sera l’Etat qui va s’emparer de l’inoculation pour en faire un outil d’optimisation de la population et de la force guerrière.



Tant que le débat sur l’inoculation est resté ouvert et a eu lieu sur la place publique, les aspects moraux, politiques, éthiques et affectifs aussi bien que mathématiques de l’inoculation demeurèrent inextricablement mêlés. En France, on dut se rendre à l’évidence : le risque ne parvint pas à produire un alignement des conduites.

Inoculation et duel de mathématiciens : une simple question comptable ?

Dans son « Mémoire sur l’inoculation de la petite vérole » en 1754, Charles Marie de la Condamine, aristocrate, scientifique, explorateur et mathématicien, favorable à l’inoculation, présente la controverse sur l’inoculation comme un simple problème mathématique. Ni la médecine, ni la morale, ni les sentiments n’y avaient leur place. Il dit ainsi : « gardons nous de faire un cas de conscience d’un problème purement arithmétique ».



Daniel Bernoulli, médecin et mathématicien bâlois, lui emboîte le pas. Avec son frère, Nicolas, il fonde le concept d’ « utilité » évoqué plus haut, qui est à la base de la définition de l’Homo oeconomicus comme un sujet cherchant à maximiser son bien-être par la consommation. Il jette aussi les bases du concept de risque et d’aversion au risque utilisés dans la théorie économique et financière. En tant que mathématicien il envisage le problème de l’inoculation comme un calcul probabiliste. Il se positionne en se plaçant du point de vue de l’Etat comme s’il s’agissait d’un entrepreneur cherchant à optimiser la rentabilité de son capital. Au dix-huitième siècle, une population nombreuse est un facteur de puissance pour l’Etat, car il faut beaucoup de bras pour cultiver la terre et faire la guerre. Le calcul de Bernoulli est que si les enfants sont inoculés à la naissance, le risque de l’inoculation, un décès pour 200 inoculés d’après lui, fera gagner 79,3 individus sur 1300 enfants.



Son calcul se base sur l’hypothèse que chaque individu de la population a le même risque à chaque âge de la vie.Pour lui ce raisonnement resterait valable même si la différence de létalité  entre inoculation et  variole était très faible et ne faisait gagner que quelques jours d’espérance de vie en moyenne.



Ce  calcul, comme tous ceux qui ont été faits lors de son débat avec d’Alembert, et comme d’Alembert le fera remarquer, repose sur deux présupposés : le premier est que l’inoculation protège à vie et le deuxième est qu’elle ne transmet aucune maladie mortelle ou dangereuse. Un autre présupposé est oublié ici, pouvant modifier radicalement la balance bénéfice-risque théorique : il ne faut pas que la variolisation génère par elle-même des nouveaux foyers de variole. Tous ces présupposés s’avèreront faux, comme on le verra plus tard.



En fait, Bernoulli raisonnait en capitaliste. Il considérait les vies humaines comme des unités monétaires, toutes identiques, dont il fallait optimiser la valeur pour l’Etat. Il avait dit sa préférence pour un âge précoce pour la variolisation estimant que les enfants, non productifs, n’avaient pas de valeur en termes d’accumulation de richesse et de pouvoir pour l’Etat, le but étant de maximiser le nombre de jeunes hommes pour cultiver la terre et aller se battre et le nombre de jeunes femmes reproductrices. Il raisonnait sur l’humain de manière abstraite comme une masse uniforme devant se plier aux ambitions de rendement de son gestionnaire, l’Etat.



Son raisonnement n’était pas seulement humainement et moralement contestable (euphémisme) mais aussi mathématiquement faux, car fondé sur une pure abstraction ne tenant aucun compte des éléments factuels du monde réel.  C’est pourtant sur ce même type de raisonnement hyper simplificateur et irréaliste qu’est fondée la vaccinologie actuelle.



Jean-Henry Lambert, un autre mathématicien du dix-septième siècle originaire de Mulhouse, fit remarquer que le risque de contracter la variole et d’en mourir n’était pas le même à tous les âges, contrairement au postulat de Bernoulli, et que l’on devait définir un âge optimum pour la variolisation.



D’Alembert, mathématicien et physicien français, auteur de l’Encyclopédie, présenta, en novembre 1760, un mémoire sur l’inoculation et les probabilités devant l’Académie des Sciences. Quoique plutôt favorable à l’inoculation, sous les présupposés évoqués précédemment, il disputa surtout l’idée que les raisonnements mathématiques soient pertinents pour la prise de décision individuelle dans des domaines qui relèvent de la politique et de choix personnels. Rappelons qu’à l’époque la variolisation était rejetée à la fois par les juristes et par la population et que, si elle devait s’imposer, cela ne pouvait se faire que par la persuasion et des choix individuels.



Parmi les objections soulevées par d’Alembert on en retiendra trois
D’une part, il estime que les choix humains sont marqués par une préférence pour le présent : exposer un enfant en bonne santé au risque de l’inoculation au prétexte d’un risque, quantitativement supérieur en théorie, mais de survenue indéterminée dans le temps n’est pas l’option intuitive. Cette préférence pour le présent est une règle intégrée maintenant en économie et illustrée par le paradoxe de Saint Petersbourg[6]. Le choix qui semble, de prime abord, mathématiquement rationnel n’est pas ici le choix jugé humainement raisonnable par les parents. 
Une deuxième objection de d’Alembert porte sur les différences interindividuelles. Il explique ainsi que le bénéfice individuel relatif  de l’inoculation sera d’autant moindre que le risque global pour une personne donnée, de mourir d’une autre cause est grand. Il évoque, pour sa démonstration, des métiers dangereux.

En troisième lieu d’Alembert explique, et cela est lié au point précédent, qu’il est faux de dire quéviter une maladie ramène le risque de mourir d’une personne au risque moyen. Ce qu’il énonce là  est une vérité générale mais c’est encore plus vrai quand les conséquences graves d’une maladie touchent majoritairement des personnes fragilisées par la misère ou des pathologies chroniques. Pourtant, c’est encore ce postulat qui prévaut dans les calculs de gains d’espérance de vie, calculs qui attribuent à chaque personne évitant une maladie grâce à un vaccin un gain d’espérance de vie qui est fonction de son âge et de l’espérance de vie moyenne de cette population. C’est ce même raisonnement qui est utilisé pour le calcul du rapport coût-bénéfice permettant ainsi une majoration injustifiée  des bénéfices et donc des coûts tolérables.


La conclusion de D’Alembert est que, même sous des hypothèses extrêmement simplifiées et favorables à l’inoculation, le risque est  incapable de produire une conviction généralisée et que, « loin de standardiser le jugement, le risque éparpille les consciences ».


Ce débat démontre que même en simplifiant à l’extrême le calcul  et en ne prenant en compte qu’un seul critère, en l’occurrence le décès (par variole ou par inoculation), le défi posé par le calcul probabiliste du bénéfice d’une vaccination généralisée est de nature à générer la controverse et à mettre en difficultés des mathématiciens chevronnés [6].



Nous devons en conclure que la présentation actuelle qui est faite du rapport bénéfice-risque des vaccins témoigne surtout de l’ignorance des experts en la matière.

Au bout de plusieurs décennies de propagande des tenants de l’inoculation, en 1758, il n’y avait qu’une centaine d’inoculés à Paris. La fin du dix-huitième consacre ce que J-B Fressoz appelle l’échec moral du risque comme mode de gouvernement des consciences.


Le risque n’a pas réussi à aligner les consciences dans le sens de la technique, mais c’est ce que la philanthropie, l’expertise, l’Etat  et une certaine idée de la science vont entreprendre de faire au dix-neuvième siècle.



Cruelle philanthropie

La Révolution française marqua un changement de paradigme. Les sujets étaient devenus des individus autonomes entretenant un lien, non plus de subordination mais de nature contractuelle avec l’Etat. Ceci justifiait, aux yeux des dirigeants, d’exercer des contraintes sur le corps social en vue d’accroître ses performances. En 1793 parut un décret rendant obligatoire l’inoculation pour tous les enfants dont les parents recevaient des secours publics. Ce décret ne fut pas appliqué. On pensait  qu’en attendant que la République forme des citoyens éclairés, sachant reconnaître leurs propres intérêts, la souveraineté nationale pouvait imposer au peuple les moyens de son propre bonheur.



Une idée, commença alors à s’imposer, idée d’une étonnante actualité. Cette idée était que la philanthropie éclairée soulage la misère non par la charité mais par l’innovation.



C’est ce qu’il faut garder à l’esprit pour comprendre ce qui va suivre. Les promoteurs de la vaccine qui succéda à l’inoculation étaient certainement animés par un sentiment technolâtre de nature religieuse. Face à cette innovation qu’était la vaccine, ils furent saisis de ce sentiment d’euphorie et d’urgence qui anime les technolâtres devant toute innovation, et la foi que celle-ci allait sauver le monde autorisa toutes les dérives éthiques imposées par cet état d’exception.



En 1798, Edward Jenner, médecin anglais, révéla l’existence de la vaccine,  ou cowpox, maladie de la vache moins virulente que la variole mais qui semblait immuniser les trayeuses contre cette maladie. Il publia une étude sur 23 cas. D’autres avaient fait des inoculations de la vaccine avant lui, mais il fut le premier à faire une étude et une communication officielle.



En 1800, de retour d’exil sous la protection de Talleyrand, Alexandre Frédéric La Rochefoucauld duc de Liancourt, subjugué par ce qu’il avait vu dans les pays anglo-saxons, lança une souscription publique afin de créer un comité de notables, le « comité vaccine », chargé de propager la vaccine en France. Il prétendait ainsi mener une œuvre philanthropique, soustraire la vaccine au marché et la juger impartialement.



Il inventa ainsi la figure  de l’expert zélé et désintéressé, celui qui est à la fois propagandiste et juge de l’innovation.



En mai 1800, le comité vaccine se fit envoyer par Jenner un échantillon de vaccine, sous forme de pus desséché, afin de l’expérimenter. Les résultats de cette expérimentation sur trente enfants trouvés laissèrent les membres du comité perplexes. Seuls sept de ces enfants développèrent un bouton. Ils utilisèrent alors celui des enfants qui avait la plus belle pustule et firent une contre-épreuve en l’inoculant avec la variole. L’enfant contracta alors la variole. Ils remarquèrent plus tard que des varioles survenaient pendant la vaccine. Les médecins finirent pas convenir que la vaccine est une maladie différente de la variole.



En janvier 1801, Chaptal, chimiste et médecin, fut nommé ministre de l’Intérieur. Admirateur des innovations techniques, Chaptal était aussi un fervent défenseur de l’inoculation. Lorsque, en 1804, il créa le corps préfectoral, il lui donna pour mission prioritaire la diffusion de la vaccine.



La vaccine est donc réputée protectrice mais moins virulente que la variole. En revanche elle est rare et d’une conservation difficile. En réalité l’être humain semble être le seul incubateur du vaccin.



Chaptal décide alors de créer des dépôts de vaccins. Les quelques 60 000 enfants trouvés qui sont à la charge de l’Etat et présents dans les hospices (dont il confie la direction à des médecins zélés) pourront servir d’incubateurs pour permettre  la conservation du vaccin et la vaccination des populations. Le pus est donc passé de bras à bras. Cette pratique est justifiée par l’idée de rentabiliser la charge que sont les enfants trouvés pour l’Etat. Un enfant « incubateur » peut être inoculé jusqu’à 50 fois pour permettre d’inoculer de nombreux sujets.



Lorsque ces enfants étaient amenés dans les villages par les officiers vaccinateurs pour des séances d’inoculation de la vaccine, les parents se plaignaient du danger de transmission de maladies, mais jamais de l’inhumanité du procédé. Quelques rares médecins s’élevèrent contre cette pratique.



C’est au moment où  la vaccine commença à se propager qu’un courant anti-vaccinaliste naquit. Il n’était pas représentatif de la population qui exprimait des doutes concrets sur le rapport bénéfice-risque de la vaccine, mais s’organisait autour de la thématique de la dégénérescence de la race humaine par la vaccine en tentant de démontrer le lien entre cette supposée dégénérescence et l’inoculation. Il ne critiqua jamais les aspects scientifiques et idéologiques des campagnes vaccinales et demeura marginal et inaudible pendant toute cette période.



En 1800 la vaccine devint obligatoire dans les armées britanniques, françaises et prussiennes, dans le but d’optimiser, pensait-on, les forces guerrières.



En 1805 environ 400 000 personnes avaient déjà été inoculées par la vaccine.

Malgré les pressions exercées par le comité vaccine prônant l’obligation vaccinale, Fouché, le ministre de l’Intérieur qui avait succédé à Chaptal, leur rétorqua en 1808 que « les mesures coercitives ne sont pas autorisées par les lois, et que la douceur et la persuasion sont les moyens les plus efficaces d’assurer le succès de la nouvelle inoculation ».



L’Empire veut aussi éviter de discréditer la puissance paternelle en imposant une pratique non approuvée par les pères, relais de son autorité dans les familles.



Ce n’est qu’en 1902 que la vaccination anti variolique deviendra obligatoire pour l’ensemble de la population.

Mais au début du dix-neuvième siècle, un débat scientifique fut ouvert  autour de la vaccine en même temps que la défiance de la population se développa à son encontre. Comment expliquer que les manifestations de la vaccine soient aussi différentes de celles de l’inoculation variolique ? Les contre-épreuves (inoculation de la variole aux sujets ayant reçu la vaccine) ne démontraient pas de résultats probants et étaient sujettes à des critiques justifiées de la part des opposants mettant en avant leurs limitations.



Il devint urgent de regagner la confiance du public, de le rassurer et de définir des critères clairs de succès de la vaccine chez les inoculés.



Pour être acceptable, implémenté massivement et philanthropique le vaccin  devait être parfaitement bénin et pouvoir être  réalisé par n’importe quel officier de santé. Emporté par ses convictions le comité vaccine, qui avait acquis un pouvoir expertal, celui de dicter la vérité aux médecins et à la population, élabora progressivement le mythe du vaccin parfait, totalement efficace et sûr et protégeant  les vaccinés à vie.



Mais comment expliquer alors les échecs de la vaccine ?

Cela ne pouvait être qu’un malentendu. Cela ne pouvait provenir que d’erreurs humaines.



Jenner avait évoqué la « spurious cowpox », une vaccine non immunisante qui n’était pas la « vraie vaccine ». Les médecins français inventèrent la « vaccinelle ». Mais les médecins n’ayant  accès qu’aux signes de la maladie et non à son essence, ils décidèrent donc  que la maladie ETAIT ses symptômes.



On se lança alors dans des descriptions de plus en plus fines de l’aréole vaccinale, qu’on dessina, dont on fit des gravures. On était persuadés que l’allure de l’aréole vaccinale définissait le succès ou non de la vaccination. Sans en avoir néanmoins la moindre preuve.



En réalité les symptômes de la contamination par la vaccine comme ceux de la variole et de toutes les maladies infectieuses étaient un continuum, un spectre, allant de la maladie asymptomatique aux formes les plus sévères. Le problème était de savoir où se situaient les symptômes de la vaccine sur ce spectre.



Toutes ces spéculations qui n’étaient pas bien utiles pour déterminer le succès ou non de la vaccine, eurent néanmoins une fonction importante : elles instaurèrent l’expertise officielle comme la référence absolue de la vérité scientifique sur la vaccination. Seuls les experts officiels avaient la légitimité pour dire ce qu’était une « vraie » vaccine.



Les médecins devinrent finalement obsédés par l’objet vaccine et en oublièrent de se préoccuper de sa finalité première qui était la protection des patients.



En 1805 parut le premier atlas illustré décrivant les différentes formes observables de l’aréole vaccinale. Cet épisode signa la naissance de la nosologie clinique.



Dans le même temps les comités vaccine se multiplièrent au niveau local. Ils devaient recueillir des statistiques produites par les officiers vaccinateurs du service vaccine. Ceux-ci pouvaient en théorie rapporter les effets indésirables relevés mais  n’étaient guère incités à le faire. D’une part ils manquaient de place car les registres permettaient tout juste d’enregistrer les vaccinés. Ensuite, ils craignaient d’être accusés de pratiques défectueuses et sanctionnés s’ils rapportaient des effets néfastes puisque la vaccine étant parfaite ses effets néfastes ne pouvaient relever que d’une faute ou une erreur humaines. A la différence des inoculateurs du dix-huitième siècle, s’empressant de narrer les accidents d’inoculation de leurs concurrents, ceux-ci n’avaient aucun intérêt à rapporter les effets indésirables de l’inoculation par la vaccine.



J-B Fressoz a trouvé néanmoins la trace, dans les archives historiques, de deux vaccinateurs partis inoculer 600 personnes dans les villages alpins, qui provoquèrent 40 décès chez les inoculés soit un inoculé sur quinze. Ce phénomène  ne fut néanmoins pas révélé par les registres vaccinaux mais par la correspondance d’un notable s’en plaignant aux autorités.



Les comités vaccine locaux, gagnés par la technolâtrie, eurent finalement pour rôle principal de réfuter les plaintes des parents, de filtrer les mauvaises nouvelles afin que n’arrivât au comité central vaccine que ce qu’il voulait bien entendre : les preuves de l’efficacité parfaite et sans défauts de la vaccine.



En combinant la nosologie et les statistiques, le comité central de la vaccine, seul investi du pouvoir de publier, de réfuter, de sanctionner et de dire la vérité vaccinale créa les conditions de l’auto-censure et de l’auto-confirmation de ses théories.



En 1810 commencèrent à apparaître les premiers cas de variole  atténuée chez des personnes précédemment inoculées. En 1820 la défiance envers la vaccine s’accrut, car, faute de rappel, les cas de contamination parmi les inoculés se multiplièrent. En 1868, à la suite d’une controverse entre spécialistes au sujet de la transmission de la syphilis, l’Académie des Sciences finit par admettre que l’inoculation était un mode de transmission pour cette maladie, ce que le comité vaccine s’était employé à nier pendant plusieurs décennies.



L’épisode de la vaccine signa aussi le divorce entre public et médecins. J-B Fressoz explique quau fur et à mesure que des litiges émergeaient en raison des accidents vaccinaux et étaient réfutés par le pouvoir expertal, la perception du public par les médecins se transforma :  « D’une instance de jugement et de production d’information, d’une instance rationnelle qu’il fallait convaincre, le public devint une masse, dotée d’une inertie, qu’il fallait subjuguer par l’autorité médicale et administrative et par l’explication de sa propre incompétence. Un nouveau genre apparut dans la littérature médicale : le traité sur les erreurs et préjugés populaires ».



Pour J-B Fressoz, le comité vaccine « … permit, au fond, à la politique et aux individus, de se décharger du poids moral de la décision. »



Il conclut : « De manière bien plus efficace que le risque, l’expertise produisit de la désinhibition : en administrant des preuves et aussi de l’ignorance elle fut la condition de l’acceptation de la vaccine et, derechef, celle du changement d’échelle de l’humanité ».


[1] Fressoz, J-B, L’Apocalypse Joyeuse, une histoire du risque technologique, Editeur Seuil, collection Univers Histoire, 2012.
[6] https://fr.wikipedia.org/wiki/Paradoxe_de_Saint-P%C3%A9tersbourg : Le paradoxe de Saint-Pétersbourg se résume à la question suivante : pourquoi, alors que mathématiquement l’espérance de gain est infinie à un jeu, les joueurs refusent-ils de jouer tout leur argent ? Il s’agit donc non d’un problème purement mathématique mais d’un paradoxe du comportement des êtres humains face aux événements d’une variable aléatoire dont la valeur est probablement petite, mais dont l’espéranceest infinie. Dans cette situation, la théorie des probabilités dicte une décision qu’aucun acteur raisonnable ne prendrait.

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Publié dans COMITE VACCINE, DESINHIBITION MODERNISATRICE, FRESSOZ JB, obligation vaccinale, VACCINATION OBLIGATOIRE | Commentaires fermés sur CMT (3) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 3 : Histoire de l’inoculation et de l’expertise pour expliquer la désinhibition modernisatrice.

CMT : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 2 : Cette concertation citoyenne est-elle légitime ?

Claudina MICHAL-TEITELBAUM

Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique[A]  

Cette concertation citoyenne est-elle légitime ?

Le comité est-il légitime au regard des conflits d’intérêts de ses membres ? 

L’influence des conflits d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique sur les positionnements et décisions de ceux qui en bénéficient a été démontrée par de nombreux travaux.[1]


A cet égard, les positions de notre Ministre de la Santé, Agnès Buzyn, qui prétend que participer à un « board » comité scientifique au sein d’un laboratoire pharmaceutique, est une garantie de compétence, sont très inquiétants.


Voici la description que fait Bernard Dalbergue, un ancien cadre repenti de l’industrie pharmaceutique, chargé à l’époque des relations avec les médecins, du déroulement d’un de ces boards :

« Certains boards ont des agendas cachés encore plus stratégiques. Il arrive que la communauté scientifique et les autorités sanitaires, entraînées par quelques poils à gratter particulièrement clairvoyants, soupçonnent les dangers potentiels d’une nouvelle molécule. Le labo est alors tenu de réaliser une étude clinique supplémentaire, ce qui est aussi coûteux que compliqué. Dans nos pires cauchemars, ce travail inédit révèle des effets secondaires très gênants…

D’où notre acharnement à éviter qu’un tel scénario ne se produise. Le board commence par une présentation à rallonge, l’occasion de perdre tout le monde dans des méandres de chiffres. S’ensuit une vague promesse que des travaux en cours au Japon ou aux Etats-Unis vont répondre aux questions en suspens. La partie est gagnée dès qu’un leader se range du côté du labo. »


Les leaders d’opinion sollicités par les laboratoires pour participer à ces boards, et rémunérés pour cela  plusieurs milliers d’euros par demi journée, sont persuadés qu’on les sollicite pour leurs compétences. En fait, ces boards, sont des outils pour tenir en laisse et contrôler ces leaders d’opinion bien malléables, adapter les stratégies marketing en fonction de leurs réactions, et pour éluder et étouffer toutes les questions qui sont vraiment pertinentes.

Or, plusieurs membres du comité présentaient des liens et des conflits d’intérêts comme cela a été souligné et critiqué  à la fois par la presse, dans les colonnes du « Monde » notamment[2], mais aussi par l’agence d’information médicale APM, qui affirme que le comité aurait élaboré ses propres règles de gestion des conflits d’intérêts[3]. Les déclarations publiques d’intérêts (DPI), ont été  en effet publiées sur le site de la concertation, mais, comme l’écrit Anne-Laure Challieu, présidente du Formindep, la consultation du site Base Transparence Santé[4], qui recense tous les liens d’intérêt financiers (hors essais cliniques) déclarés par l’industrie pharmaceutique concernant les professionnels de  santé ou des associations, certaines déclarations sont fantaisistes et omettent de nombreux liens[5]. Ces conflits concernent, en particulier, certains membres parmi les plus éminents du comité, telle Claire-Anne Siegrist, dont la chaire de vaccinologie à l’Hôpital Universitaire de Genève a été financée par la Fondation Mérieux. La Fondation Mérieux est issue de l’Institut Mérieux, laboratoire pharmaceutique fabriquant des vaccins, qui a historiquement donné naissance à Sanofi MSD, laboratoire leader de la vente de vaccins en Europe, avec qui la Fondation Mérieux conserve un partenariat privilégié. Claire-Anne Siegrist siégeait, par ailleurs, au moment de la concertation, au conseil scientifique d’une biotech française effectuant des recherches sur un vaccin contre la coqueluche, recherches pour lesquelles elle est également rémunérée. Le Pr Thierry May, chef du service de maladies infectieuses à Nancy, ne déclare que quelques uns de ses conflits d’intérêts, alors que la consultations de la Base transparence santé  permet de constater qu’il cumule, entre 2012 et le premier semestre 2016, 144 avantages et 73 conventions, dont certains avec des laboratoires commercialisant des vaccins tels MSD, GSK ou Astra Zeneca. Mais surtout, le Pr Fischer, président du comité et chargé de mission par la Ministre de la santé a reçu en 2013 un prix décerné par Sanofi et l’Institut Pasteur, prix  de 100 000 euros pour ses recherches en immunologie[6].

Cela pose question dès lors que l’on constate que le comité n’a tenu aucun compte des avis des jurys et a outrepassé ses prérogatives et la mission qui lui avait été confiée en prônant l’extension des recommandations de vaccination contre le papillomavirus humain aux garçons, contre l’avis même de Daniel Floret, président depuis 2007 du Comité technique de vaccination (CTV), qu’on ne peut certainement pas taxer d’anti-vaccinalisme primaire.

Les deux motifs invoqués pour la tenue de cette concertation sont ils légitimes ?

Premier motif : existe-t-il vraiment une défiance accrue envers la vaccination ?

La défiance accrue envers les vaccins évoquée de manière récurrente par la Ministre, les officiels, mais aussi, avec complaisance, par les médias[7],ne s’est pas aggravée mais est plutôt retombée ces dernières années, comme le montre le plus récent baromètre INPES, celui de 2014, publié en 2015[8] et également cité dans le rapport Hurel à la page 43[9].  L’INPES annonçait triomphalement en avril  2015, peu après que Mme Hurel eut reçu sa lette de mission : « Près de 80 % des Français sont favorables à la vaccination ». Le paragraphe introductif de ce texte expliquait : « Le Baromètre santé 2014, réalisé par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), révèle que l’adhésion à la vaccination repart à la hausse[10]. Alors que 61 % des 18-75 ans se disaient favorables à la vaccination en 2010, ils sont désormais 79 % à déclarer y adhérer2 . Les données récentes3 de l’Institut de veille sanitaire (InVS) confirment cette tendance, avec le maintien de niveaux de couverture vaccinale élevés, voire en augmentation pour de nombreux vaccins[11].  Et l’InVS ajoutait : « Des couvertures vaccinales particulièrement encourageantes chez le jeune enfant » Donc, une augmentation remarquable de l’adhésion à la vaccination de 18% (de 61 à 79%) en 5 ans, et ce, malgré la gestion désastreuse de la pseudo-pandémie grippale de 2009.

Ce baromètre est repris dans les annexes du rapport  du comité d’orientation sur la vaccination ( note 1 annexe 6 p 78) et complété par un compte-rendu partiel anticipé du baromètre 2016[12], selon une enquête menée désormais par l’IPSOS, délégation de service public oblige, qui fait le même constat et annonce que l’adhésion à la vaccination en général aurait « très légèrement diminué » entre 2014 et 2016 avec encore 3 adultes sur 4 favorables ou très favorables à la vaccination dans un contexte où le gouvernement a fait preuve d’une totale inertie face à des pénuries répétées de vaccins qui mettaient les parents en grande difficulté, pénuries que l’on constate encore aujourd’hui et pour lesquelles les laboratoires fabriquants ne fournissent aucune explication crédible.


L’IPSOS explique aussi que s’il était mis fin à l’obligation vaccinale concernant le DTP, 14% des parents ne feraient probablement ou certainement pas vacciner leurs enfants mais ne dit pas si cette opinion est plus ou moins répandue qu’auparavant dans le public.


On peut noter également qu’en 2014, si 7,8% des sujets répondant à l’enquête se déclaraient totalement défavorables à la vaccination en général, contre 19% en 2010,  et que 13% se déclaraient plutôt défavorables à la vaccination en général, contre 19% en 2010,  sur  80% des personnes se déclarant favorables à la vaccination en 2014 , 40% d’entre elles, c’est-à-dire 32% de l’ensemble des sondés, se posaient des questions sur certains vaccins.


Ces questionnements, se concentrent sur trois vaccins, et ne se traduisent pas forcément par une baisse de couverture : il s’agit des vaccins contre la grippe, avec le constat d’une baisse de la couverture chez les plus de 65 ans, du vaccin contre le papillomavirus ou HPV, et du vaccin contre l’hépatite B.


On est très loin du tableau de défiance généralisée et inexplicable vis-à-vis de la vaccination dressé par le gouvernement, les experts officiels et les médias.

Deuxième motif : Existe-t-il vraiment une diminution de la couverture vaccinale ?

En réalité la population française, y compris les enfants, malgré un poids de moins en moins important des maladies infectieuses parmi les causes de morbidité et de mortalité, n’a jamais été autant vaccinée, à la fois en raison d’une augmentation constante de la couverture vaccinale pour les vaccins existants mais aussi de l’introduction et du remboursement de nouveaux vaccins depuis trente ans, et en particulier depuis la fin des années quatre-vingt-dix. Ainsi, sur les 12 vaccins faisant l’objet d’une recommandation de vaccination systématique chez les nourrissons, quatre ont fait l’objet de cette recommandation par le HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) pendant les quinze dernières années. Ce sont les vaccins contre l’hépatite B, recommandé en vaccination systématique chez le nourrisson en 2002, contre le pneumocoque, recommandé  en 2006, contre la méningite à méningocoque C, recommandé en 2010 et contre le rotavirus, en 2013. C’est-à-dire un nouveau vaccin tous les 4 ans introduit pendant ces 15 dernières années. Pour que le panorama soit complet, il faudrait également y ajouter le vaccin contre le papillomavirus humain, qui ne concerne pas les nourrissons mais qui est recommandé depuis 2007 chez toutes les adolescentes. Il avait fallu 60 ans pour introduire les huit autres vaccins, à une époque où les maladies infectieuses étaient bien plus menaçantes. 

Le vaccin contre le rotavirus n’a pas été généralisé car il ne bénéficie pas d’un remboursement pour des raisons que nous rappellerons plus loin (cf. chapitre pharmacovigilance). Mais l’adoption d’une loi instaurant l’obligation vaccinale  pour tous les vaccins recommandés chez les nourrissons pourrait changer la donne.

Le rapport Hurel, sur la politique vaccinale, rendu public en janvier 2016,  fait référence à l’estimation de la couverture vaccinale effectuée par l’INVS en 2012[13]. Dans son rapport l’INVS constate une augmentation constante de la couverture vaccinale depuis les années 1980 pour les enfants jusqu’à 24 mois qui seraient visés par l’obligation vaccinale. 

A titre d’exemple, la couverture pour les enfants de 24 mois par 3 doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la polio et la coqueluche (DTP), est passée de 73 % en 1985 à 91,9 % en 2008. La couverture pour 3 doses de DTP atteignait 99% en 2013 (rapport Hurel), et celle par 3 doses de vaccin coquelucheux, 90 %

La couverture, chez les enfants de 13 mois,  pour une dose de vaccin trivalent contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) est passée de 56,2% chez les enfants nés en 2004, à 74,5% chez les enfants nés en 2009. A 24 mois la couverture par une dose a augmenté entre 2010 et 2013, de 89,2 à 90,3 %
Chacun se félicite également des taux très élevés de couverture obtenus avec le vaccin non obligatoire contre le pneumocoque, introduit au début des années 2000 qui a été généralisé par les médecins avant même que les recommandations de vaccination systématique n’aient été effectives, en 2006, et alors qu’il n’était pourtant recommandé que pour des nourrissons  présentant des facteurs de risque. Dans le rapport Hurel il est écrit que la couverture pour 3 doses de ce vaccin atteint 89 à 92 % selon les sources.

On peut faire le même constat en consultant les données en accès libre sur la couverture vaccinale sur le site de Santé Publique France[14]  et constater, par exemple, qu’en dépit de la « défiance » envers le vaccin contre l’hépatite B la couverture pour ce vaccin par une première dose faite avant 6 mois est passée de 26,3 % en 2005 à 96,3 % en 2015 soit une augmentation de 70 % en 10 ans.

En remontant plus loin dans le temps, et comme on l’a vu plus haut, on peut constater que, même pour des vaccins plus anciens, les nourrissons français n’ont jamais été autant vaccinés. Depuis le début des années 80, la couverture vaccinale par 3 doses de vaccins contre la diphtérie le tétanos et la poliomyélite est passée de 92 à 98 %[15].

Paradoxalement, plus le rôle des maladies infectieuses dans la morbidité et la mortalité des nourrissons et enfants en France devient marginal, plus les vaccinations se font nombreuses et impératives.

L’évènement invoqué comme élément déclenchant du plan d’action prôné par la Ministre et de la « concertation » sur la vaccination[16] avait été une supposée baisse de la couverture vaccinale par les  vaccins combinés chez les nourrissons entre les premiers trimestres 2014 et 2015[17]. Cette baisse, qui n’est toujours pas officiellement et publiquement documentée, alors qu’un rapport était attendu fin 2015, est intervenue à un moment où des pénuries récurrentes et durables de vaccins destinés aux nourrissons sont apparues et se sont pérennisées, en particulier pour ces vaccins combinés, ce qui peut, en soi, largement expliquer la réduction de la couverture vaccinale observée sur la même période[18].

Le prétexte invoqué pour instaurer une obligation de vaccination généralisée par onze à douze vaccins chez tous les nourrissons paraît donc bien fragile, insuffisamment fondé et sujet à interprétation .

On peut retenir plusieurs choses de cet ensemble de faits.

Il n’existe pas, en France, de réduction inexplicable de la confiance dans la vaccination. La seule réduction notable et vérifiée est consécutive à l’exécrable gestion de la pseudo-pandémie de 2009 et est donc réactionnelle à des évènements dont les autorités et les experts portent l’entière responsabilité. Cette réaction compréhensible s’est ensuite estompée dans le temps comme le montre le graphique en tête de cet article.

Il n’y a pas non plus de réduction de la couverture vaccinale chez le nourrisson actuellement documentée, qui ne pourrait pas être expliquée par la pénurie des vaccins recommandés imposée par les laboratoires, devant laquelle les autorités ont fait preuve d’une totale inertie.

Un récent arrêt du conseil d’État, saisi en raison de l’indisponibilité des vaccins obligatoires DTP  non associés à d’autres vaccins pour le nourrisson, établit que l’État et la ministre de la santé, qui sont restés passifs devant cette situation, disposent  pourtant de plusieurs moyens d’action et de coercition vis-à-vis  des laboratoires qui auraient pu permettre  de mettre fin à ces pénuries[19][E].

Au regard des faits établis on ne peut donc prétendre que la défiance des Français aurait augmenté vis-à-vis de la vaccination ou que la couverture vaccinale aurait diminué en raison de cette défiance. En revanche, il est tout à fait certain que les attentes et les exigences en matière de vaccination, concernant le nombre de vaccins et la couverture vaccinale, de la part des pouvoirs publics se sont accrues de manière accélérée pendant ces dernières années, sans que cela soit justifié par des besoins nouveaux identifiés.

Néanmoins les leaders d’opinion, ceux qu’on retrouve parmi les membres d’Infovac[20], se livrent à un lobbying acharné en faveur de l’obligation vaccinale et ont, comme cela a toujours été le cas sous les différents gouvernements, l’oreille attentive de la ministre de la Santé.


On connaît les nombreux conflits d’intérêts financiers des leaders d’opinion les plus influents tels Claire-Anne Siegrist, que nous avons évoquée plus haut, ou Robert Cohen, pour lequel les laboratoires ont déclaré 58 avantages et 66 conventions sur la Base Transparence Santé entre le premier semestre 2012 et le premier semestre 2016. Les montants des conventions ne sont pas dévoilés, mais on sait que les laboratoires sont très généreux quand il s’agit de rémunérer les leaders d’opinion et que la moindre convention représente plusieurs milliers d’euros. D’autre part, sur les 18 « experts » Infovac, un seul, Pierre Bègue, ne déclare pas de conflits d’intérêt avec les laboratoires fabricant des vaccins, tandis que l’une d’entre ces experts reconnaît que le fait d’appartenir à Infovac est, en soi, un conflit d’intérêt, puisque les abonnements Infovac sont payés par les laboratoires[21].

Mais au-delà des conflits d’intérêts financiers, dont l’influence sur les prises de position et l’opinion des médecins vis-à-vis des produits des laboratoires qui les rémunèrent a été démontrée par d’innombrables études et rapports, il faut admettre que les motivations de ces experts sont également sous-tendues par des positions idéologiques. Parce que, à n’en pas douter, l’obligation de vaccination généralisée serait un coup de force visant à imposer une adhésion  à des exigences croissantes de vaccination qui ne peut être obtenue par des arguments rationnels.

Pour comprendre l’origine de cette idéologie,  les raisons de la coercition et l’impossibilité d’avoir  au vingt-et- unième siècle un débat factuel et ouvert sur les critères de recommandation et d’arrêt des recommandations de vaccination généralisée, il s’avère indispensable et éclairant de se tourner vers le passé.



[13] http://invs.santepubliquefrance.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-infectieuses/2012/Mesure-de-la-couverture-vaccinale-en-France
[17] http://invs.santepubliquefrance.fr//Actualites/Actualites/Diminution-de-la-couverture-vaccinale-du-nourrisson-au-premier-semestre-2015

[21] Ref


Autres notes :

[ESelon le Conseil d’Etat :

« « Or le ministre chargé de la santé dispose de plusieurs pouvoirs qui sont de nature à garantir que cette possibilité [d’accès aux vaccins manquants] soit offerte :
–    il peut sanctionner les laboratoires et entreprises qui ne respectent pas leur obligation d’élaborer et mettre en œuvre un plan de gestion des pénuries de vaccins et leur obligation de prévenir les risques de rupture de stock ;
–    il peut demander au ministre chargé de la propriété intellectuelle de soumettre le brevet d’un médicament au régime de la licence d’office afin d’assurer sa mise à disposition en quantité suffisante ;
–    il peut saisir l’Agence nationale de la santé publique, qui a le pouvoir de procéder à l’acquisition, la fabrication, l’importation et la distribution de médicaments pour faire face à leur commercialisation ou production insuffisante »

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Publié dans CONCERTATION CITOYENNE, HISTOIRE DE LA VACCINATION, obligation vaccinale, VACCINATION OBLIGATOIRE | Commentaires fermés sur CMT : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 2 : Cette concertation citoyenne est-elle légitime ?

CMT : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ?

Claudina MICHAL-TEITELBAUM

Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique[1] 



Resumé


Au motif d’une supposée « défiance » des Français vis-à-vis de la vaccination qui aurait provoqué une baisse de la couverture vaccinale, la Ministre de la Santé a missionné le Pr Fischer pour mener une concertation citoyenne sur les vaccins. La recommandation principale à l’issue de cette « concertation » a été de vouloir étendre l’obligation vaccinale chez les nourrissons à huit autres vaccins en plus des trois vaccins déjà obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite).


Mais, à y regarder de plus près, il n’y a pas de défiance généralisée du public vis-à-vis des vaccinsmais des questionnements justifiés au sujet de certains vaccins. Il n’y a pas non plus de baisse de la couverture vaccinale car la couverture vaccinale n’a jamais été aussi élevée. Ce sont bien les attentes et exigences des autorités vis-à-vis de cette couverture vaccinale qui sont en train de croître.


Pour comprendre comment nous en sommes arrivés là, il est utile de se tourner vers l’histoire et d’analyser les fondements de la politique vaccinale actuelle.


Les débuts de l’ère industrielle, aux XVIIIème et XIXème siècles ont marqué le changement du statut des citoyens, qui, de sujets soumis à l’autorité de sa majesté, devaient devenir des individus autonomes, rationnels et calculateurs capables de  prendre les meilleures décisions pour eux-mêmes. Les évolutions techniques fascinaient les élites. Elles étaient le moteur de l’industrialisation à l’ère capitaliste. Pour permettre leur développement, la régulation fut remplacée par les normes et la compensation assurantielle. A la faveur d’une série de coups de force une désinhibition face au risque technologique s’installa progressivement.


C’est dans ce contexte que fut introduite l’inoculation, une technique destinée à prévenir la variole en incisant la peau pour y déposer le pus d’un malade. L’inoculation inaugura une culture théologique du risque. Face à deux risques l’homme rationnel devait choisir le moindre obéissant ainsi à l’ordre divin. L’inoculation inaugurait aussi la transformabilité des corps, c’est à dire la possibilité d’utiliser des moyens contre-nature sur des corps sains pour les maintenir en bonne santé ou améliorer leurs performances. Les débats les plus ouverts et approfondis sur l’inoculation eurent lieu au dix-huitième siècle, alors que l’aristocratie s’était emparée du sujet. Ils ne portèrent pas uniquement  sur les aspects statistiques mais aussi sur les dimensions éthiques, médicales, morales et humaines.


Mais l’apparente rationalité du risque choisi, celui de l’inoculation, ne réussit pas à aligner les comportements. L’inoculation resta donc impopulaire.


Ce que la rationalité du risque n’avait pu accomplir l’autorité expertale le réussit. Par des arguments d’autorité et le détournement de la science, des experts autoproclamés, se pensant comme des philanthropes, réussirent à imposer au peuple les moyens de son bonheur.


Le vingtième siècle fut ainsi marqué par des lois instaurant des obligations vaccinales qui demeurèrent peu suivies d’effet. En raison de son inefficacité l’obligation vaccinale fut abandonnée au profit de simples recommandations à la fin des années 60. La seule levée volontaire d’obligation vaccinale, à part celle concernant la variole, fut la fin de l’obligation de vaccination par le BCG. Le processus aboutissant à cette décision s’avéra inutilement long et complexe.


Pour comprendre le sens des débats actuels, il est nécessaire de s’intéresser aux bouleversements intervenus dans la santé des populations pendant le vingtième siècle, à l’organisation de la prise de décision en matière de recommandations vaccinales et à la pharmacovigilance. Comment fonctionne-t-elle ? Que peut-elle nous dire des risques des vaccins ? Sur quelles bases les décisions sont-elles prises ?


Finalement, la vaccination universelle des nourrissons est-elle justifiée par le bénéfice de santé publique attendu et observé et assure-t-elle un rapport bénéfice-risque statistiquement favorable aux individus ? L’immunité de groupe, sans cesse évoquée par les experts, a-t-elle un sens du point de vue scientifique ?


Pour aider le lecteur à se forger une opinion nous analysons le cas de plusieurs vaccins.


Les vaccins abordés dans ce texte sont le BCG, ceux contre le papillomavirus, le rotavirus, la rougeole, la diphtérie, la coqueluche, le pneumocoque, l’hépatite B et le méningocoque.


Nous verrons ainsi que, contrairement à ce que les vaccinolâtres et les anti vaccinalistes voudraient nous faire croire, il n’existe pas une unicité conceptuelle et/ou idéologique de la vaccination et qu’il est donc nécessaire de raisonner immunisation par immunisation.


Nous en concluons que l’obligation vaccinale pour onze vaccins est illégitime parce qu’elle ne prend pas en considération les enjeux de chaque vaccination en fonction des risques, des avantages et de l’écologie infectieuse propre à la France.

Nous allons vous proposer, le texte étant long, 72 pages et plus de 33 000 mots !, de le diffuser en trois parties.

Voici l’introduction.

Evolution de l’adhésion à la vaccination entre 2000 et 2014 (% 18-75 ans) 

INTRODUCTION

La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a saisi le Pr Alain Fischer en février 2016 par une lettre de mission[1]. Dans cette lettre de mission, la ministre constate « une baisse de la vaccination », affirme que cela est dû à ce que les vaccins seraient « victimes de leur succès », et résume l’ensemble des objections à l’égard des vaccins par le terme de « défiance ». L’utilisation de ce terme péjoratif disqualifie par avance toute forme de critique ou de simple questionnement vis-à-vis des recommandations vaccinales car il sous entend un sentiment à priori, non fondé rationnellement.


La concertation  est la mise en œuvre du plan d’action imaginé par la Ministre, et l’objectif recherché à travers cette concertation est le « rétablissement de la confiance dans la vaccination ».


Cette concertation citoyenne, annoncée de longue date, et dont beaucoup attendaient une discussion de fond et une clarification des critères menant aux recommandations de vaccination généralisée pour certains vaccins inscrits dans le calendrier vaccinal  s’est finalement limitée, pour l’essentiel, à une série d’auditions et à des décisions prises de manière opaque par un comité formé  d’experts, de chercheurs  et de représentants d’associations.  A la lecture du rapport, la raison de cette absence de débat de fond apparaît clairement : l’objectif de cette concertation n’était pas de prendre en compte les préoccupations des citoyens, mais d’identifier les freins à l’augmentation de la couverture vaccinale et de décider des meilleurs moyens de les lever. C’est en tous les cas, comme cela que l’a interprété Alain Fischer, ce qui apparaît à travers plusieurs de ses interventions au cours des auditions menées par le comité [A].


En plus des auditions de personnalités diverses, deux jurysont été constitués, l’un formé de citoyens et l’autre formé de professionnels. Ces jurys n’étaient pas chargés, comme la dénomination aurait pu le laisser penser, de participer aux décisions mais d’émettre des avis dont le comité pouvait, ou non, tenir compte [B].


Les citoyens étaient également invités à donner leur avis sur un espace participatif. Quelques 11 000 contributions ont été déposées, les participants étant appâtés par la promesse que leur contribution allait permettre de « faire évoluer la politique vaccinale en France ». Les contributions étaient encadrées mais il était possible d’adresser des questions aux pouvoirs publics [C]. En fait, ces avis ont été uniquement exploités par une analyse de la fréquence statistique des termes employés pour  connaître  la proportion des contributeurs se situant plutôt positivement ou négativement par rapport à la vaccination en général ou à l’obligation vaccinale. De même dans les études grand public (p10 des annexes du rapport) les participants ont été catégorisés selon leurs profils en pro-vaccin, anti-vaccin et hésitants, dont les typologies ont été décrites.


Les conclusions des travaux du comité constitué de seize personnalités, professionnels de santé, chercheurs et  membres de la société civile et présidé par Alain Fischer ont été rendues publiques le 30 novembre par un communiqué succinct[2]. Ces conclusions n’étaient pas unanimes. Et il a fallu le questionnement insistant de certains journalistes pour que M. Fischer explicite la mesure principale  recommandée par le comité, qui était de rendre obligatoires les onze vaccins recommandés dans le calendrier vaccinal pour une vaccination généralisée des nourrissons et actuellement remboursés et donc d’élargir l’obligation vaccinale chez les nourrissons en rendant obligatoires huit vaccins supplémentaires en plus des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite[3][4][D] . Cette mesure serait « transitoire », nous dit-on, et aurait étrangement pour objectif de regagner la confiance des Français en la vaccination. Une confiance qui aurait été perdue et serait la cause d’une baisse de la couverture vaccinale.


D’autres mesures ont été annoncées. Il s’agissait plutôt de mesures d’accompagnement dont la portée symbolique et pratique est bien moindre dont nous n’allons pas discuter ici (il est d’ailleurs possible de trouver des résumés complets de l’ensemble des mesures annoncées[5].


Si quelques voix se sont élevées, comme nous le verrons, pour contester la manière dont cette décision avait été prise, le contenu des discussions et leur indigence scientifique, cette annonce n’a cependant  pas donné lieu à un réel débat.


Alors qu’il s’agit de limiter la liberté de choix des parents et de restreindre l’exercice de l’autorité parentale vis-à-vis d’un acte qui ne peut être considéré comme totalement anodin, on ne s’est pas interrogé un instant sur la solidité des critères qui permettaient de fonder des recommandations de vaccination généralisée pour tel ou tel vaccin. Si ces vaccins devenaient obligatoires, ces recommandations seraient pourtant inscrites dans le marbre comme une priorité absolue de santé publique. Le rapport bénéfice-risque  et coût bénéfice à court, moyen et long terme de chacun de ces vaccins le justifie-t-il ? Peut-on garantir aux parents que le rapport bénéfice-risque individuel de chacun de ces vaccins est favorable pour leur enfant ?


Pour mieux comprendre les enjeux de cette recommandation de généralisation de l’obligation vaccinale je vais donc évoquer le prétexte de cette concertation, ses motivations annoncées, le contexte historique dans lequel ce débat se situe et ce que cela implique et enfin la problématique du rapport bénéfice-risque à travers des exemples concrets.

Autres notes :

[B]  Annexes du « rapport concertation citoyenne sur la vaccination » p5, disponible au téléchargement http://concertation-vaccination.fr/la-restitution/ 
[C] Annexes rapport p 85 :

[D] Ces 11 vaccins sont les vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, vaccins inactivés déjà obligatoires , mais aussi les vaccins inactivés contre la coqueluche, contre l’Haemophilus de type B, contre l’hépatite B, contre le pneumocoque, ainsi que 3 vaccins vivants contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.

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