Archives de l’auteur : Benoit Soulié

Lettre à madame M. (Edit)

Le Vampire, Munch

Je suis sidéré.

Je découvre par le biais du réseau social Twitter votre article publié le 26 novembre 2013 sur le site du Nouvel Obs : ICI.
Le 24 novembre (2 jours plus tôt), il se trouve que je publiais cet article sur mon propre blog : ICI, article dont vous avez d’ailleurs participé à la diffusion ICI, et je vous en remercie.
La ressemblance entre les deux est troublante, vous en conviendrez. 
Vous m’apprenez qu’il existait déjà un article abordant la problématique sur Rue89, papier publié quelques jours plus tôt encore : ICI. Cet article aborde le problème sous un angle différent, mais qui semble vous servir de caution pour ne faire de mon article qu’une source « d’inspiration » parmi tant d’autres, source négligeable trop « lourde à citer ».

Entendons-nous bien, si je suis ravi de pouvoir influencer une journaliste de l’un des médias français les plus lus, je le suis d’autant plus à la vue de cette dissection grand public des procédés promotionnels de l’industrie du médicament. Je n’entrerai donc pas ici dans de trop complexes débats sur la propriété intellectuelle ou sur l’utilisation des sources dans la presse non spécialisée. Mon blog n’a pas cette prétention. Les procédés que vous dévoilez dans votre article doivent être critiqués et diffusés en masse.
Mais au fond, j’ai la désagréable impression d’être floué dans cette affaire. C’est une sensation froide, sirupeuse, nappée de ce terrible sentiment de résignation qui fait l’apanage de ceux qui, comme moi, ne sont pas des leaders d’opinion mais qui, en foule immense et anonyme, tentent pourtant au prix d’efforts quotidiens de faire entendre leur voix. Et je ne peux me défaire de cette pénible impression sur laquelle les mots viennent glisser sans pouvoir s’y fixer. À la fois vague et très précise. Une impression vaporeuse qui s’évade au contact d’une conscience brutalisée par la lecture de votre article.
Tu devrais être fier, me dit-on.
Non. Ce sentiment est en totale contradiction avec la tempête furieuse qui s’est abattue hier soir quelque part au-dessus de mon cortex cérébrale. Je ne vous reproche rien, et je ne peux légalement rien vous reprocher. Mais je suis en colère.
En colère contre une institution journalistique qui permet ce genre de procédés, jeux de dupes et vampirisme moderne où sont spoliés ceux pour qui l’exsanguination intellectuelle n’a finalement aucune conséquence. 
En colère parce que je ne m’appelle ni Dominique Dupagne, ni Christian Lehmann, et que votre institution s’est permise avec moi ce qu’elle ne se serait jamais permise avec d’autres, plus prompts à sortir l’artillerie lourde. 
Alors même si je ne l’accepte pas, je comprends que je ne peux véritablement rien vous reprocher. Vous avez fait votre travail parce que remplis votre contrat. Vous avez enquêté, usé de sources multiples, gratuites et librement diffusées. Vous avez fait votre travail et l’essentiel réside bien dans ce seul fait : les procédés du laboratoire MENARINI reçoivent un temps le feu terrible et implacable des projecteurs de l’opinion publique. De ça, et seulement de ça, je vous en remercie.
Benoit Soulié

(Edit : l’article en question publié sur le site du Nouvel Obs a désormais été modifié ; une petite victoire pour les blogueurs qui alimentent au quotidien les débats de société mais une grande désillusion quant à certains aspects du journalisme moderne.)


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L’offre et la demande…

Campagne d’information des laboratoires Menarini sur l’éjaculation précoce


Je suis de passage à Paris.
À la sortie du train, je m’engouffre dans une station de métro. Les odeurs épaisses de caoutchouc chaud me prennent à la gorge, soulevé par le souffle grossier des grilles de ventilation qui  drainent les arômes faux de viennoiserie et ceux bien réels de sécrétions humaines. Je m’enfonce dans le tunnel. Je viens à peine d’arriver au bas des marches qu’une affiche immense s’impose au regard. Je n’ai pas le choix. Elle est là, gigantesque, se multipliant par deux ou trois le long du quai. Elle crève la surface d’une conscience encore engourdie par le voyage et vient briser dès-lors toute possibilité de résistance mentale. Je me sens brutalement violé par cet incroyable déploiement d’intelligence marketing.
En France, les annonceurs n’ont pas le droit de faire de la publicité auprès du grand public lorsqu’il s’agit de médicaments soumis à prescription médicale (1). Ce qui n’est pas le cas ici.
Que voit-on alors sur cette affiche (l’image illustrant l’article est tirée de cette même affiche) ?

Trois choses : 
1 – une réalisation iconographique à la symbolique suffisamment prégnante pour  ressentir toute la détresse psychologique qu’il peut y avoir à souffrir d’éjaculation précoce.
2 – un site référence dont le slogan accrocheur évoque celui d’une association de patients.
3 – le logo du laboratoire MENARINI qu’un regard aiguisé ne rate pas en générale.
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Mais faisons un tour sur le site en question garderlecontrole.fr. Allez-y. Prenez le temps de le parcourir et on se retrouve là dans quelques minutes. Je ne bougerai pas.
Vous revoilà ?
Alors je reprends.
La plateforme se présente comme une campagne d’information réalisée par : Les laboratoires MENARINI, en partenariat avec l’ADIRS et le FF3S. Le présent site est la propriété de Menarini France, au capital de 8.000.000 d’euros. 
Le but de ce site est de permettre au grand public d’accéder à des informations complètes et utiles pour mieux connaître et comprendre le problème d’éjaculation précoce et les aider dans leur démarche pour en parler avec leur médecin.
Un site à vocation purement altruiste, produit et financé par l’industrie du médicament. 
Le terme campagne d’informations est d’ailleurs bien choisi. Plusieurs professionnels de santé se succèdent pour nous faire part de leur expérience sur le sujet : le Pr. Pierre COSTA, le Dr Sylvain MIMOUN et le Dr Gilber BOU-JAOUDÉ. 
Le site place le médecin généraliste au centre du processus de réflexion : préparer sa visite chez son médecincollecter des informations complètes et utiles,  en parler avec le médecin, etc.
Une campagne d’informations altruiste, financée par l’industrie du médicament et dénuée de toute promotion pharmaceutique. Une campagne non publicitaire, dans les clous donc.

Faisons un point rapide sur les liens d’intérêt que tissent le laboratoire MENARINI avec ces intervenants. Les différentes sources de conflits d’intérêt sont disponibles sur le site du conseil national de l’ordre des médecins (2) à partir des sources brutes de l’industrie.
Concernant le Pr Pierre Costa, professeur d’urologie de la faculté de médecine Montpellier-Nîmes, chef du service d’urologie du CHU de Nîmes et président de l’association interdisciplinaire post-universitaire de sexologie :
– déclaré « board d’expert » en novembre 2012
– son association AIHUS est sponsorisée par le laboratoire MENARINI (3).
Concernant le Dr Sylvain Mimoun, personnalité médicale très médiatisée, gynécologue de son état, psychiatre, andrologue et psychosomaticien, on ne trouve pas grand chose :
– déclaré « board d’expert » en novembre 2012
– « hospitalité/congrès » en décembre 2012.
Concernant le Dr Gilbert Bou-Jouadé, président de l’association pour le développement de l’information de la recherche sur la sexualité (ADIRS), il se trouve que cette association (partenaire du site) est sponsorisée par le laboratoire MENARINI (3), tout comme la Fédération Française  de sexologie FF3S (autre partenaire du site) (3).
Une campagne d’informations altruiste, financée par l’industrie du médicament (site, leaders d’opinion, associations, etc), dénuée de toute promotion pharmaceutique. Une campagne non publicitaire, dans les clous donc.
Tout au long de mon stage chez des praticiens qui recevaient des visiteurs médicaux, j’ai pu observer et constater les différentes techniques d’ensemencement du marché (4) concernant de nouvelles molécules souvent sujettes à controverse.
Le début de l’année 2013, outre les nouveaux anticoagulants oraux et les anti-allergiques, a donc été marquée par la Dapoxetine (PRILIGY°), médicament produit par le laboratoire MENARINI. Les représentants de ce même groupe industriel sont venus à plusieurs reprises avec des plaquettes « informationnelles » et des  commandes d’échantillons auprès de mes praticiens. Le laboratoire MENARINI produit donc la Dapoxetine, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, dont l’indication thérapeutique est l’éjaculation précoce. Cette molécule qui a reçu l’AMM européenne, mais dont l’HAS ne s’est pas encore publiquement prononcée sur le service médical rendu (5), et qui n’est pas autorisée sur le marché du médicament américain.
La revue Prescrire a publié un premier article, très riche, en 2009 sur le sujet, puis un second en 2013 (6).  Dans ces deux articles, les auteurs estiment que la balance bénéfices/risques pour cette molécule dans cette indication est nettement en défaveur.
Une campagne de promotion pharmaceutique initiée en début d’année 2013 auprès des médecins généralistes français apportant une réponse aux interrogations de cette campagne actuelle d’informations à destination du grand public. Dans les clous, toujours.

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Nous avons à faire à une campagne d’informations financée par l’industrie du médicament ciblant le grand public et dont les leaders d’opinion et les associations partenaires sont de manière directe ou indirecte sponsorisés par ce même groupe industriel. Le groupe en question produit une molécule largement controversée dont l’indication thérapeutique est justement le sujet de la campagne, molécule qui a pu bénéficié en début d’année d’une campagne marketing d’ensemencement du marché par les représentants commerciaux de la firme auprès des médecins généralistes que le site garderlecontrole pousse à consulter. 
Je rappelle qu’en France, l’industrie du médicament n’a pas le droit de faire de publicité auprès du grand public de molécules soumises à prescription médicale… Elle a donc trouvé le moyen de contourner la loi. Le serpent se mord donc la queue dans cette campagne incroyablement bien menée qui n’a de non promotionnelle que la forme.

Où l’industrie crée l’offre, et la demande, illustrée par votre serviteur :


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Je terminerai sur une citation du Pr Costa lors d’un symposium en 2003 : « En 2002, les médecins généralistes français ont consacré 2% de leurs prescriptions aux troubles de la sexualité masculine. Leur implication en matière de troubles de la sexualité féminine est encore moindre. »
Vous l’aurez compris : s’impliquer en médecine générale, c’est prescrire. 
Merci Professeur Costa pour cette grande leçon de médecine générale.
Merci MENARINI de me permettre de croire que le Dr Knock existe encore.

(1) ICI
(4) « Comprendre la promotion pharmaceutique et y répondre », disponible sur le site de l’HAS.
(5) À la date du 24 novembre 2013, aucune information sur le site de l’HAS est disponible.
(6) La Revue Prescrire : numéro 355, mai 2013 et La Revue Prescrire : numéro 313, novembre 2009


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La PMA : le jeu en vaut-il la chandelle ?

L’un des derniers billets du Dr Jean-Claude Grange m’a singulièrement titillé. C’était ICI, un billet relatif à l’AMP, aide médicale à la procréation, plus souvent nommée PMA par les couples intéressés. Ce billet m’a d’autant plus interpellé qu’en février mon épouse et moi-même réalisons notre première FIV ICSI (fécondation in vitro avec injection intra-cytoplasmique de sperme). Ma chère et tendre est très emballée par ce projet. Je suis plus circonspect, affalé dans mon fauteuil à boire des bières devant un match de foot avec mes copains pendant qu’elle souffre physiquement.
Employant quelques armes de l’EBM (médecine basée sur les preuves), j’ai décidé de mettre le nez dans les chiffres pour répondre à trois questions :
Quels risques ?
Quels bénéfices ?
Le jeu en vaut-il la chandelle ?
L’analyse qui suit est donc une analyse personnelle tirée en grande partie des chiffres publiés sur le site de l’agence de la biomédecine et nécessairement biaisée par le prisme de mon propre parcours PMA.

1 – Quels risques ?

Lorsqu’on cherche des résultats chiffrés de la PMA en France, le site de l’Agence de biomédecine est un élément incontournable.
J’ai résumé ici les quelques données qui pourront m’aider à répondre à la première problématique.
L’Agence de la biomédecine a publié en juin 2013 le rapport AMP vigilance 2012. Ce rapport a pour but depuis 2009 la publication à l’échelle nationale des événements indésirables liés aux gestes d’aide médicale à la procréation et la réalisation d’une cartographie régionale de la survenue de ces événements.
Des correspondants locaux d’AMP vigilance (CLA) sont désignés dans l’ensemble des centres références (clinico-biologique et biologiques) et en sont les principaux relais (signalement sans délai des événements, information aux autres CLA, participation aux investigations). Le dispositif AMP vigilance est piloté à l’échelle nationale par une commission comprenant 4 membres de droit et 14 membres nommés par le ministre en charge de la santé.
À la fin de l’année 2012, le réseau d’AMP vigilance comprend 193 CLA désignés dans 99 % des 195 centres d’AMP (104 centres clinico-biologiques et 92 laboratoires pratiquant uniquement l’insémination artificielle). 
Entre le 1er janvier et le 31 décembre 2012, l’Agence de la biomédecine a reçu 477 déclarations d’AMP vigilance provenant de 84 centres d’AMP comprenant 82 centres clinico-biologiques et 2 laboratoires d’insémination artificielle. Ces 477 déclarations sont répartis en 389 effets indésirables et en 88 incidents.
Un effet indésirable est défini par ce rapport comme toute réaction nocive survenant chez un donneur de gamètes ou chez une personne qui a recours à une assistance médicale à la procréation liée ou susceptible d’être liée aux activités d’AMP cliniques et/ou biologiques. L’effet indésirable est considéré grave s’il est susceptible d’entraîner la mort ou de mettre la vie en danger, d’entraîner une invalidité ou une incapacité, de provoquer ou de prolonger une hospitalisation. La gravité se décline en 5 niveaux, de G1 à G5, les niveaux G1 et G2 correspondant à des états non grave. Les auteurs définissent un incident comme tout accident ou erreur susceptible d’entraîner un effet indésirable.
En 2012, 402 événements ont été côtés comme grave (G3 à G5) soit 84 % (syndromes d’hyperstimulation ovarienne sévères, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, etc).
Parmi les événements liés à une stimulation ovarienne (61,2 %), 91 % sont considérés graves.
Les événements relatifs à un geste clinique (insémination, ponction, transfert), et représentant 21,2 % des événements, sont considérés comme grave dans 96 % des cas(complications opératoires ou anesthésiques, événements infectieux, etc).
Parmi les 389 déclarations liées à un effet indésirable, 90 % ont entraîné une hospitalisation, avec une durée moyenne de séjour d’une semaine.
Une patiente est décédée dans les suites d’un don d’ovocyte pour syndrome de Turner après avoir présenté un état de mal épileptique sans antécédent connu.
Concernant l’imputabilité de ces événements (estimation individuelle pour une déclaration donnée de la probabilité de la relation existante entre le processus d’AMP et la survenue d’un incident ou d’un effet indésirable), elle est estimée comme certaine dans 68 % des cas.
Pour les données d’AMP vigilance enregistrées en 2012, les auteurs rappellent qu’elles sont rapportés à l’activité de 2011 (nombre de stimulations, fécondations in vitro, autoconservations et dons de gamètes) du fait de l’indisponibilité des données d’activité de 2012. Par ailleurs, seuls les événements liés à l’activité d’un acte individualisé sont rapportés à l’activité exprimée alors en nombres de tentatives (399 effets indésirables et incidents). Ces ajustements ne sont pas très clairs et les auteurs insistent sur la difficulté d’établir un indicateur unique fiable du simple fait de l’hétérogénéité des activités dans les différents centres d’AMP.
En 2012, à l’échelle nationale, si on rapporte les 399 effets indésirables et incidents déclarés aux 151 594 tentatives (inséminations, FIV, TEC, dons et autoconservations) de l’année 2011, les auteurs obtiennent un indicateur de 2,6 effets indésirables ou incidents déclarés pour 1000 tentatives, contre 2,2 pour 1000 en 2011. La comparaison de ces résultats doit rester prudente puisqu’ils sont tous deux liés à l’activité de 2011. 
Il est aucunement notifié dans ce rapport les préjudices physiques et psychologiques qu’a très justement fait remarquer le Dr Grange dans son billet et qui sont légions dans ces protocoles de longue haleine, de très longue haleine… Les blogs à ce sujet sont suffisamment démonstratifs pour que je me passe de chiffres.
2 – Quels bénéfices ?
Le principal bénéfice attendu est bien entendu la naissance d’un enfant vivant. 
Toujours sur le site de l’Agence de biomédecine, on peut retrouver la synthèse de l’activités des centres d’AMP de chaque région et de chaque inter-région.
Cette activité est « évaluée à partir des rapports annuels que les centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP sont réglementairement tenus d’adresser à l’Agence de la biomédecine concernant les activités d’AMP qu’ils sont autorisés de pratiquer. »
Les chiffres que l’on peut dénicher sont cohérents avec ceux exprimés dans le rapport d’AMP vigilance. En 2011, c’est 141 277 tentatives qui ont été réalisées. Sont retirées pour le calcul des réussites de tentative les activités liées au don et à la conservation. 
Globalement, toute technique confondue (insémination intra-utérine avec sperme du conjoint, FIV avec sperme du conjoint avec ou sans ICSI, FIV ICSI avec ponction de spermatozoides sur don de sperme ou avec sperme du conjoint, don d’ovocyte sur FIC avec ou sans ICSI, etc), le taux de réussite en France est donc estimé d’après mes calculs à 16 %.
Le second bénéfice avancé par les centres de PMA en faveur de la FIV est le caractère diagnostic de cette technique permettant une bonne appréciation de la qualité ovocytaire. Ce bénéfice est difficilement chiffrable à mon niveau.
3 – Le jeu en vaut-il la chandelle ?
En France, en 2011, toute technique confondue, le taux de réussite est estimée à 16 % pour un risque de 2.2 événements indésirables pour 1000 tentatives. Les événements indésirables sont majoritairement graves. Les autres ne sont probablement pas déclarés.
En ce qui concerne le taux de réussite Bas-Normand de FIV ICSI avec sperme du conjoint non ponctionné, exemple qui n’est d’ailleurs pas choisi si fortuitement, le pourcentage de réussite bas-normand est estimé à 24 %, pourcentage de réussite à peu de chose près équivalent à celui national de 22 %.  Soit près d’une chance sur quatre, ce qui est d’après le Dr Frydman la merveilleuse statistique qui est offerte à un couple normofertile à chaque cycle… Chaque foutu cycle !
Je rappelle aussi que passer par la FIV, c’est passer par la stimulation, la ponction, l’anesthésie générale, etc. Ce qui correspond à la louche à l’ensemble des effets indésirables et des incidents pris en compte dans le rapport d’AMP vigilance.
Bref.
Il me semble que s’offrir la possibilité d’approcher cette incroyable statistique d’une chance sur quatre, après des années de préjudices psychologiques non liés au temps t d’une tentative de PMA et en regard des risques présentés par l’Agence de la biomédecine, ne me paraît pas inconcevable à la condition NÉCESSAIRE par les CLA d’une véritable volonté d’information à destination des couples sur les risques encourus.
Voici les liens :

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Combien de vérités…

Combien de vérités pour la médecine générale ?
Combien de vérités et combien de médecines générales ?
Veux-tu venir manger avec nous, c’est le laboratoire qui nous invite ?
Nous sommes sur le seuil de la porte du cabinet. L’un des praticiens chez qui je commence mon stage d’autonomie vient de faire la bise à une déléguée médicale au sortir de la consultation. Je décline poliment l’invitation mais je ne donne aucune explication, aucune justification.
La porte est désormais close. Il me demande si j’ai rendez-vous avec mon épouse. Je lui réponds avec franchise que j’ai choisi d’avoir le moins de contact possible avec l’industrie du médicament. Il sourit et me dit qu’il comprend, que c’est le truc de la nouvelle génération. Je comprends son point de vue. C’est un pan gigantesque de la formation et de l’information qui est ainsi remis en question. 
Combien de vérités ? 
Post-its.
Visites médicales.
Stylos.
Restos.
Posters.
Presse médicale sponsorisée.
Gadgets.
Partout.
Et les patients qui se succèdent, chroniques ou aigus.
Des statines sans preuve de morbi-mortalité.
Des patients apaisés.
Des gliptines en première intention.
Des patients frustrés.
Une prime à la performance qui fait office d’autorité scientifique dans la foire aux critères intermédiaires.
Des patients attentifs qui se livrent tout entier.
L’absence de réflexion statistique sur les dépistages de masse.
Des patients rassurés.
Mais combien de vérités alors ?
Combien de vérités pour combien de médecines générales ?
Des médecines générales grisantes de maîtrise et d’empirisme pragmatique. Des médecines cliniciennes d’une précision redoutable. Des mains qui glissent sur les lésions tendineuses, des doigts qui frôlent les ulcères, qui palpent, qui raisonnent ou qui apaisent. Des raisonnements thérapeutiques biaisés. Des comportements de prescription insidieusement manipulés et modifiés. Et tous ces mots qui viennent, implacables, trouver leur cible sur le fauteuil juste en face, au cœur de patients qui s’y retrouvent finalement, des patients à l’image de leur médecin. Une médecine qui ne se résume pourtant pas à une ordonnance. Mais combien de vérités alors ? Pour combien de médecines générales ?

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Exercice de style

Un ami (actuellement secrétaire d’un syndicat local dont j’ai déjà parlé à plusieurs reprises) m’a demandé de réaliser pour leur site un résumé de d’un des chapitres du document Comprendre la promotion pharmaceutique et y répondre, réalisé par l’OMS en collaboration avec l’HAI et traduit cette année par l’HAS. 

Cet ami sait mon goût prononcé pour la problématique de l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les comportements de prescription. Il sait aussi mon plaisir du mot et de la langue. Trouvant alors la proposition intéressante (et espérant je le confesse gonfler un peu plus mon port-folio) je m’y suis activement employé.
Il se trouve que l’exercice de résumer est un exercice difficile, ce que je ne réalisais absolument pas en acceptant sa proposition. Maîtriser la substance de la réflexion des auteurs tout en ne conservant que l’essentiel de la forme. Disséquer le corps argumentaire pour en exposer le squelette et le reproduire sans en dénaturer ni le propos ni le sens. 
Et combattre la paraphrase… L’horreur.
C’est un foutu exercice de style. 
En voici le résultat, en espérant que vous y trouverez vous aussi matière à réflexion.

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À la demande du secrétaire du SIMBAN, voici présenté ci-dessous un résumédu chapitre 4 Visite médicale et délégués médicaux des laboratoires extrait de Comprendre la promotion pharmaceutique et y répondre, publié en 2009 par l’OMS et l’HAI, et traduit par l’HAS en mars 2013.
Ce résumé n’est qu’une pièce isolée d’une mécanique de réflexion globale, brillante et incroyablement didactique, axée autour de la promotion du médicament sous toutes ces formes. Ce résumé ne saurait donc se substituer à la lecture complète du chapitre en question et du document disponible sur le site de l’HAS.
En quelques chiffres percutants, les auteurs rappellent l’importance du budget marketing de l’industrie pharmaceutique pour la visite médicale, des chiffres qui en disent long sur l’efficacité de pratiques dont l’objectif à long terme est la modification des comportements de prescription. En 2004 aux États-Unis, il aurait effectivement été estimé plus de 90.000 délégués médicaux représentant ainsi une dépense de plus de 10 milliards USD par les fabricants de produits pharmaceutiques, la logique industrielle ne voulant que l’on ne finance que ce qui est utile…
Mais au delà de ces chiffres, la réflexion centrale autour de laquelle s’élabore le raisonnement des auteurs semble être la façon dont il est scientifiquement possible pour un étudiant ou un professionnel de santé de profiter de cette forme de marketing.
Les auteurs dégagent ainsi des données de la littérature trois « avantages » à favoriser ce type de rencontres : une information utile pour la pratique, les échantillons et les cadeaux.
Les auteurs rappellent pourtant toute l’importance de mettre en balance ces avantages avec les risques d’une information biaisée et à ceux inhérents à ce type de rencontres (éthiques, financiers, etc) quand il est décidé par le soignant de rencontrer des délégués médicaux. La littérature semble effectivement mettre en avant un déséquilibre quant à la neutralité de l’information fournie. Ils citent à plusieurs reprises Brody (2005) : des données empiriques suggèrent que les interactions avec les délégués médicaux augmentent la probabilité que le médecin agisse contrairement à ses devoirs envers le patient. Dans l’idéal, un médecin pourrait à la fois rencontrer les délégués et procéder à la recherche nécessaire pour contrer le biais commercial présent dans leurs messages. La conclusion de Brody se porte sur le caractère chronophage de ces rencontres ; le temps passé à rencontrer des délégués médicaux pourrait être employé plus efficacement à lire des informations actualisées et basées sur des preuves.
Il apparaît que les échantillons donnés par le médecin à ses patients sont des médicaments sous-optimaux offerts pour la simple et bonne raison qu’ils sont disponibles, mais qu’une fois les stocks épuisés le médecin se verra amener à prescrire le même médicamenteux, plus coûteux que son concurrent, là où une primo-prescription d’un médicament équivalent aurait été aussi efficace et à moindre prix. C’est enfin le principe de réciprocité qui semble régir les cadeaux offerts par les représentants, principe qui s’opère indépendamment de la taille ou de la valeur du cadeau, voire selon O’Keefe (2002) avec une plus grande efficacité à long terme sur la modification des comportements en usant de petits cadeaux.
Derrière l’information délivrée et les cadeaux ou échantillons offerts se pose nécessairement la question de la formation des délégués médicaux et de leur influence sur la prescription des soignants. La traduction rappelle ainsi qu’en France, selon l’article L5122-11 du Code de la Santé Publique) les personnes qui font de l’information par démarchage ou de la prospection pour des médicaments sont attestées par des diplômes, titres ou certificats dont la liste est fixée par arrêté.
Les données de la littérature semblent mettre en évidence une formation susceptible d’augmenter l’usage des médicaments promus en usant de techniques inspirées de la psychologie sociale : confiance accordée aux experts, confiance accordée aux pairs, confiance accordée aux gens que nous aimons, cohérence d’engagement et cadeaux. La relation ainsi développée entre le délégué médical et le médecin est celle d’une relation de réciprocité, concrétisée par la création de sentiments d’obligations conscients ou inconscients chez l’hôte praticien, principe de réciprocité retrouvé précédemment dans le don d’échantillons ou de cadeaux. L’un des principaux arguments en faveur d’une modification des comportements de prescription reste finalement le budget alloué à cette forme de marketing.
À la problématique de rencontrer ou non des délégués médicaux, les auteurs dégagent finalement trois approches : abstention de tout contact, engagement critique, participation non critique.
L’approche abstentionniste s’explique d’une part par l’absence de méthode avérée garantissant l’absence d’influence de la visite médicale sur les comportements de prescription et d’autre part par l’idée qu’il est préférable d’utiliser ce temps d’informations potentiellement biaisées pour accéder à des sources d’informations indépendantes.
L’option de l’engagement critique impliquerait un cahier des charges rigoureux (celui proposé dans ce chapitre correspond au milieu institutionnel) :
    • limitation des interactions à des rencontres en groupe,
    • limitation de la fréquence des visites,
    • développement d’un ensemble de recommandations éthiques (nourriture, cadeaux, invitations, etc),
    • rédaction d’un guide à l’attention des délégués médicaux sur l’information à fournir,
    • désignation d’un membre du personnel pour évaluer la présentation et fournir un retour d’informations.
Pour ce qui est de la pratique quotidienne en cabinet, les auteurs citent la Revue Prescrire (2008) et les quatre points essentiels à considérer lors d’une rencontre avec un représentant :
    • l’efficacité (à comparer au médicament actuellement utilisé)
    • la sécurité (dans la populations que l’on a à traiter)
    • l’utilité (ASMR et prix)
    • la preuve des allégations fournies et les avis sur le médicament des autorités de référence
Si aucune réponse tranchée ne se dégage de cet exposé, les éléments de réponse qu’apportent les auteurs sont essentiels pour comprendre la mécanique qui régit ce type de promotion commerciale et instiller chez le lecteur les premiers germes d’une réflexion critique.
Je rappelle donc que ce résumé ne saurait se substituer à la lecture complète du chapitre en question et du document disponible sur le site de l’HAS.
Conflits d’intérêt de l’auteur du résumé :
– membre actif de l’association FORMINDEP 
– auto-assermenté PharmFree
– auteur d’un blog de médecine générale : lebruitdessabots.blogspot.fr
– auteur de la pétition contre la visite médicale : http://www.petitions24.net/chut_pas_de_marques (281 signatures ce jour !!!!)
– ami proche du secrétaire du syndicat SIMBAN

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Un foutu exercice de style, vous dis-je…


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Entrée libre

Billet dédié à mon directeur de thèse et à ses goûts musicaux… 😉

Une nouvelle case départ. 
Je laisse derrière moi le service d’IVG du CHU, riche désormais de cette inestimable expérience acquise auprès des femmes croisées en consultation. Je laisse derrière moi les consultations d’IVG pour reprendre le fil de celles de médecine générale suspendues 6 mois plus tôt. 
Une nouvelle case départ.
Pourtant j’ai continué de tisser un fil dans le labyrinthe hospitalier de l’internat de médecine générale. Un lien salvateur qui m’a permis de garder espoir, enfoncé alors dans le dédale ténébreux et technocratique du codage hospitalier. Le fil de ma médecine générale : la thèse. 
Et pendant les 6 derniers mois, j’ai continué à explorer les possibilités d’une problématique découverte sur ce blog : l’influence de l’industrie pharmaceutique. Ce sujet qui s’est naturellement imposé à moi. Comme une évidence transpirant entre les lignes des billets de blog et portée par l’enthousiasme de quelques soignants, blogueurs ou non.
Mes précédents billets m’ont fait réaliser une chose primordiale : je n’aurai jamais pu mettre le doigt sur ce sujet de thèse sans le blog ni les commentaires incroyablement riches de lecteurs de tous bords. Roland Barthes définit la fiction littéraire comme une oeuvre ne pouvant se définir sans lecteur. Ce blog semble curieusement répondre à ce critère. Quelle prétention ! 
Et tandis que je continue d’explorer, de mettre en forme, de ciseler les différents modules de l’architecture de ma thèse, je souhaiterais vous soumettre des problématiques qui apparaissent au fil de mes recherches et qui méritent, à mon avis, d’être soumises à l’intelligence sans limites des rameurs de la médecine 2.0. Mettre mes arguments, mes idées dans le creuset immense de cette intelligence de groupe. Les voir se confronter à vos avis, vos arguments, vos coups de gueule ou vos désaccords. Le billet précédent était un essai. J’ai ressorti quelques chiffres de documents sources pour les battre sur l’enclume du blog. Je crois sincèrement que toute cette matière chauffée à blanc perdrait à ne pas recevoir la grêle du web et de ses acteurs. Ça n’a pas raté. Sous les quelques impacts ajustés des commentaires, les chiffres ont pris un sens différent. Certains se sont effacés au profit d’autres finalement plus pertinents. Des certitudes se sont affirmées. D’autres éteintes. L’alliage s’est donc solidifié au contact de l’intelligence commune du web.

Je ne me souviens que d’un mur immense. Mais nous étions ensemble. Ensemble nous l’avons franchi.
C’est exactement de cette façon que j’ai pu réaliser ce que serait mon sujet de thèse : en faisant battre à chaud sur ce blog des ressentis glanés en consultation Et parce que c’est aussi ainsi que j’ai pu avancer dans ma perception de la prescription, des IVG, de la contraception, de l’humain et de la médecine générale, il m’a paru essentiel de partager avec vous quelques éléments de ma recherche pour les mettre à l’épreuve et les confronter aux bras puissants des forgerons de la médecine 2.0. 
L’une des premières discussions qui se dégagent donc de mon travail de recherche est le rôle de la presse médicale dans la formation et la dispensation d’informations. Je me heurte alors régulièrement à une problématique : un organe de presse qui s’auto-proclame organe de formation et d’informations peut-il déontologiquement ouvrir ses pages à des encarts publicitaires de produits qui n’ont pas modifier l’ASMR ou qui font controverses au sein de sociétés scientifiques indépendantes ?
N’apparaît-il pas dans ce cas précis une réelle menace de santé publique de par l’influence qu’exercent ses publicités sur leurs lecteurs ? 
Ne doit-on pas dès-lors étiqueter presse médicale de formation ou d’information celle exclusivement financée par ses abonnés ? Ou ne devrait-on pas redéfinir les notions mêmes de formation ou d’information ?

Voici donc présentés les premiers éléments de discussion qui se dégagent de l’un des pans de mon travail de recherche. N’hésitez donc pas à donner votre avis. L’entrée est libre. Tous les opinions comptent.

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Nous, c’est le goût

J’ai refusé de renouveler mon inscription à un syndicat local d’internes de médecine général pour ne plus recevoir gratuitement La Revue du praticien de Médecine Générale.
J’en ai déjà parlé à plusieurs reprises :
et
Paraissait en 2006 le rapport d’information du Sénat réalisé par Mme Hermange et Mme Payet fait au nom de la commission des affaires sociales et s’intitulant Les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments.
Dans  la partie une presse médicale sous influence la parole était donnée au professeur Claude Bérault : la presse médicale quotidienne, diffusée en grande partie gratuitement, est d’une insigne médiocrité sur le plan scientifique. Elle est pourtant la plus lue par les professionnels […]. Les articles qui ont un objectif thérapeutique sont le plus souvent sans intérêt médical, car il s’agit tantôt de publicité rédactionnelles, tantôt de simples opinions d’auteurs trop sensibles aux arguments de l’industrie pharmaceutique […].
Ça laisse effectivement songeur quant à la qualité de l »information diffusée dans ces organes de presse dont le groupe GMS en particulier est particulièrement investi dans la formation des étudiants en médecine et dans la préparation au concours de l’internat (ICI)…


Lorsqu’on lit le rapport de l’IGAS en 2007 sur la presse médicale, il y est noté en page 158 que la mise en place de dispositifs de bonne conduite illustre la présence d’un risque , même si des chartes sont là pour le neutraliser (cf charte entre l’UDA et le SNPM) et que la presse médicale défend son indépendance en évoquant à la fois l’efficacité des règles de la CPPAP et de la charte avec l’UDA et l’effet neutralisant de la dépendance à une diversité de laboratoires  en concurrence entre eux. 

Ce qui ressemble curieusement à l’idée reçue je les rencontre tous, aussi je ne suis influencé par aucun évoquée à la page 35 – chapitre 2 – du rapport publié en 2009 par l’OMS : Comprendre la promotion pharmaceutique et y répondre.
Il existe donc un risque. 
Les médecins sont noyés dans cette presse médicale quotidienne, largement sponsorisée et au contenu scientifiquement sans intérêt. Pourtant, selon l’étude IPSOS médias 2005 citée dans le rapport de l’IGAS la presse médicale (presse d’actualité, presse à vocation de formation continue généraliste* et revue à vocation de recommandation pratique**) serait la source d’informations couvrant la plus large partie des médecins puisque 93 % la citent comme source d’information utilisée. […] La presse serait également le média le plus utile pour réactualiser ses connaissances.Toujours citée dans le rapport de l’iGAS, l’étude Audience 2006 de l’IPSOS fait apparaître en tête de liste aux niveaux des audiences auprès des médecins généralistes la presse médicale d’actualité et celle à vocation de formation continue généraliste. Le QdM et le groupe GMS en pôle position… Rappelez-vous le groupe GMS : les ECN blanches, les JNMG, etc.
Nous, c’est le goût.
Lorsqu’enfin on parcourt la charte signée entre l’UDA (Union des Annonceurs) et le SNPM (Syndicat National de la Presse Médical), on ressent presque de l’apaisement. Le ton est responsable, direct. On y parle de l’obligation des annonceurs pharmaceutiques, de l’obligation des éditeurs, des devoirs des laboratoires organisateurs de conférences de presse, etc. Disons qu’ en terme psycho-sociologique, cet apaisement pourrait se traduire par une forme de rationalisation de dissonances cognitives***. 
Il est pourtant dommage qu’en aucun cas ne soit abordé la problématique de la diffusion d’informations publicitaires sur des produits pharmaceutiques sans recul de morbi-mortalité ou sur des produits sans modification d’ASMR, véritable fer de lance de l’industrie et probablement la chape de plomb de la santé publique.
Presse médicale sous influence. Information sous influence. Formation sous influence.
Bref. Je fais des études de médecine.

Contrat Creative Commons
Selon l’IGAS :
* presse à vocation de formation continue généraliste = La Revue du Praticien de Médecine Générale, le Concours médical, le Généraliste, etc.
** revue à vocation de recommandation pratique = Prescrire, Minerva, etc.

*** Vous pourrez trouver une définition éclairant de la dissonance cognitive dans le dernier Que Choisir Santé, article rédigé par Philippe Foucras (conflit d’intérêt évident : je suis membre du Formindep…)

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Bilan de stage

Dans deux semaines, je franchirai une nouvelle fois la case départ. Un cinquième semestre en autonomie dans deux cabinets de médecine générale. Une nouvelle mise à l’épreuve. Un nouveau bain. Le mien.
Mais il me reste encore 15 jours à passer entre les suites de naissance de la maternité et mes consultations au centre d’IVG. 
J’avais deux principaux objectifs en choisissant ce stage. 
Comprendre la contraception. 
Comprendre la demande d’IVG.
Je suis encore loin de les avoir tous deux atteints. Mais au contact d’un chœur de femmes, il me semble avoir touché du doigt quelques premières vérités.
La contraception, ou l’entrave à l’autonomie de la femme dans notre société totalement médicalisée.
L’hétéronomie médicale, sous couvert d’un principe de précaution fallacieux.
Je crois à l’accès en vente libre des micro-progestatifs. Sans ordonnance. Accès libre. Entre le rayon des cosmétiques et celui des DVDs. 
L’IVG ou mes lacunes dans le domaine de la contraception. L’adhérence sirupeuse des idées reçues. L’attraction facile des arguments d’autorité proférés devant des parterres d’étudiants somnolents.
L’IVG, échec de contraception.
L’IVG, échec de formation.
Mais toutes ces autres consultations où la notion d’échec est floue, presque imperceptible. Ces consultations sans queue ni tête. Des consultations vaporeuses, perdues dans un espace-temps propre aux personnages excentriques de Lewis Caroll. Totalement déconnectées. Ces consultations qui nous maltraitent, nous soignants, et qui brutalisent la patiente.
On croit pourtant faire ce qu’il faut. Elle entre. Nous ouvrons le dossier. Discutons. Élaborons la demande. Des questions que l’on regrette à peine chues de nos lèvres mi-closes. C’est une décision de couple ?
Et alors ? Qu’est-ce que ça peut te foutre ? Se sentir glisser dans un paternalisme maltraitant. Se retenir, au-dessus du vide, les paumes en sueur crispées sur des prises invisibles. Mais tomber parfois. Chuter, sans même s’en rendre compte. Au fait Benoît, j’ai revu ta patiente en consultation post-IVG. Elle s’est plainte de toi. Elle t’a trouvé très insistant à propos de la contraception, en particulier à propos du stérilet.
Tomber parfois. S’écraser avec violence. 
Soyons désinvoltes, hurle Bertrand Cantat dans une de ses chansons, n’ayons l’air de rien !
Et si je ne comprends pas  mieux la contraception
Et si je ne comprends pas mieux la demande d’IVG
je crois que je comprends mieux ce que je dois à toutes ces femmes rencontrées en consultation. 
Je leur dois cette vérité tranchante : lâcher cette hétéronomie entretenue sur les bancs de la faculté, hétéronomie renforcée un peu plus par la culture de l’expertise qui fait notre quotidien de soignant.
Et pour toutes ces autres consultations où je ne comprends rien, ces consultations nébuleuses où nous nous perdons elles et moi dans une dimension éthérée , je tente de ne rester qu’une interface neutre entre la femme et le droit qu’elle a d’user de son corps. Sur elle le regard positif inconditionnel de l’approche Rogerienne, sans jugement et dans le respect des valeurs intrinsèques de la patiente. Avec mes failles, mes faiblesses.
Alors dans deux semaines, je franchirai une nouvelle fois la case départ. Un cinquième semestre en autonomie dans deux cabinets de médecine générale. Une nouvelle mise à l’épreuve. Un nouveau bain. Le mien.


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Journées mondiales de la contraception

La semaine dernière étaient organisées les journées mondiales de la contraception, fer de lance de mon senior aux IVG. Et parce que je suis officiellement l’interne d’orthogénie, il m’a été proposé de réfléchir sur l’intérêt pour de jeunes soignants de passer par ce type de structures dans leur cursus.
Armé de ma courte expérience de consultations personnelles, j’ai brièvement présenté à mon chef le lien que je faisais entre ces raisons d’IVG extraites de mes consultations et notre formation tristement carencée en contraception. Ça l’a botté. Enthousiaste, j’ai donc sauté sur cette occasion de lire quelques extraits de mon blog devant un parterre d’étudiants motivés. J’ai combiné et modulé plusieurs billets afin de les rendre oralement présentables.
C’était il y a une semaine :

*
*   *
De l’intérêt d’un stage en orthogénie pour des internes de médecine générale 
Présentation pour les Journées Mondiales de la Contraception – Caen 2013
Lundi 23 septembre 2013
Je suis interne de médecine générale mais je ne suis pas vraiment formé à la contraception.
J’ai prescrit des pilules contraceptives sans expliquer les procédures d’oubli.
J’ai prescrit des pilules contraceptives sans même saisir les difficultés inhérentes à leur prise quotidienne.
J’ai prescrit des pilules contraceptives sans chercher à diffuser d’autres moyens de contraception pour la simple et bonne raison que je n’avais que de vagues connaissances qui ne permettaient pas d’aborder sereinement les sujets de l’implant ou de DIU.
J’ai donc diffusé des idées reçues et j’ai prescrit sans être formé. Mal prescrit. Par méconnaissance. Et par cette méconnaissance, j’ai induit en échec les femmes dans leur autonomie à la contraception. Par cette méconnaissance, j’ai forcément un jour ou l’autre jeté des femmes dans des procédures d’IVG. Parce que si l’IVG est un échec, il est en partie celui des soignants. Un échec de diffusion d’informations.
Après trois semaines dans le service, les médecins m’ont ouvert un créneau de consultations ; c’est le rôle de l’interne de médecine générale dans ce service de gynécologie-obstétrique et la raison de mon choix.
Chaque demande d’IVG est unique tant sur le plan environnemental que sur le plan socio-psychologique mais il me semble pourtant voir apparaître un dénominateur commun, celui de l’échec.

Il est courant d’entendre parler d’échec de la part de ces femmes irresponsables, coupables devant la société d’un manque de vigilance – c’est mon médecin qui m’a enlevé l’implant. Il pensait que c’était l’implant qui me donnait des chutes de tension. Il m’a prescrit une pilule à la place, il m’a dit que je ne devais la commencer qu’au retour de mes règles – ou d’une absence totale de responsabilisation – mon gynécologue m’a dit que mon stérilet était responsable de mes infections urinaires, alors je ne peux prendre que la pilule, mais je l’oublie souvent -, etc.
Il m’apparaît aujourd’hui qu’il pèse sur ces femmes le poids d’une société culpabilisante qui est incapable de s’avouer en échec. Échec d’aide à la contraception. Échec d’information claire et universelle sur la contraception. Probablement moins d’échec si chacune pouvait choisir ou se voir proposer le moyen de contraception qui lui est le plus approprié à l’instant t, sans être malmenées par des médecins mal informés ou désinformés. 
La patiente qui s’adresse au service des IVG m’apparaît en partie une victime, le dommage collatéral d’un corps médical mal éduqué ou éduqué à rebours. La victime d’une société bien pensante qui n’a su lui fournir un moyen de contraception adapté et une information globale en respect avec les connaissances actuelles de la science. L’autonomie commence par le partage des connaissances. Un partage équitable et symbiotique. Au fil des consultations d’IVG, il me semble que cet échec est en majorité celui d’une institution moralisatrice qui ne sait pas éduqué sexuellement sa jeunesse, il est aussi l’échec de l’éducation à la contraception de ses soignants, mais il m’apparaît rarement être celui d’une femme.
Être médecin généraliste, c’est savoir prescrire une contraception. Savoir prescrire une contraception, c’est être capable de dispenser une information exhaustive pour laisser à la patiente le choix et l’autonomie de sa contraception. Mais encore faut-il être formé…

*
*   *
Un débat inattendu et houleux a fait place aux applaudissements polis d’usage. Un débat provoqué par un interne de médecine générale de ma promotion.
Je te trouve dur avec notre formation, on ne peut pas tout savoir. Il y a toujours des bouquins pour ça, et dans les situations où on est dépassé, on peut toujours adresser la femme à un gynécologue.
Nous parlions alors de contraception. Et il me semble que c’est à cet instant seulement que j’ai réalisé l’inestimable valeur du contact de ces femmes au fil des heures de consultations. C’est à ce moment précis – on peut toujours adresser la femme à un gynécologue – que j’ai réalisé combien je leur étais redevable de ce que je sais aujourd’hui sur la contraception.
C’était il y a une semaine.

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Formation sous perfusion : illustration

Orange Mécanique,  Stanley Kubrick

Voici ci-dessous une démonstration simple de mon billet précédent : Formation sous perfusion
Syndiqué entre 2012 et 2013, j’ai reçu pendant une année gratuitement la Revue du Praticien Médecine Générale. Un partenariat avec le groupe GMS.
Voici la couverture du dernier numéro disponible (reçu aujourd’hui) :
Regardez-bien le programme annoncé : syndrome coronaire aigu, perturbateurs endocriniens et BPCO. Comme programmé en une, on retrouve dans la rubrique Piqûre de rappel le papier sur la détection et l’évaluation de la BPCO :
C’est finalement la quatrième de couverture qui abordera de manière assez éloquente l’aspect thérapeutique de la BPCO dans un encart publicitaire :

Ce qui me chiffone, c’est que le groupe GMS auquel appartient cette revue nous rappelle (en 3° de couverture) le programme du congrès de médecine générale qu’il organise en octobre prochain. 
Nous comprenons donc que le groupe GMS qui offre par le biais de partenariat son information à des étudiants syndiqués organise un congrès de formation des médecins généralistes. L’exemple de cette influence à bas-bruit et d’un probable déni à l’égard des cibles marketings est tristement banal, passant inaperçu au quotidien.
Par cette illustration, je ne souhaite pas la fin des médias médicaux : je veux seulement montrer à quel point l’interface entre les étudiants et l’industrie pharmaceutique infiltrée en profondeur dans notre formation médicale est friable et si peu étanche.

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Formation sous perfusion…

J’ai reçu il y a quelques jours une grande enveloppe avec le tampon de la faculté de médecine. S’y trouvait glissé un feuillet décrivant les modalités d’acceptation des sujets de mémoire du D.E.S de médecine générale et une feuille résumant les différents critères nécessaires à la validation de ce même D.E.S.
1. La validation des 6 stages en respectant la maquette […]
2. La validation du mémoire
3. La validation des enseignements théoriques […]
4 La présentation d’un document de synthèse, rédigé par l’interne, comprenant : son cursus détaillé, sa participation aux GAAP, sa participation aux enseignements optionnels, ses recherches personnelles, travaux scientifiques, ses participations à des congrès, séminaires ou colloques, ses stages à l’étranger, toute autre formation ou expérience complémentaire (FPC, FMC, Groupe de Pairs, Groupe Qualité, Groupe Balint, EPU,…)
5. etc 
Comète fusant dans l’univers hospitalo-universitaire et ambulatoire, l’interne de médecine générale est régulièrement soumis au champs de force des leaders d’opinion et des arguments d’autorité. Une course déviée par l’attractivité plus ou moins charismatique des objets dispensateurs de science qu’elle croise. Des astres protéiformes, nébuleuses de certitudes ou noyaux denses d’Evidence Based Medecine. Elle s’ouvre un chemin dans le vide glacé de l’univers au hasard des astres qui courbent régulièrement sa course.
Je dose systématiquement les PSA après 50 ans. 
Je refuse de prescrire des gliptines. Les statines, systématiquement si le LDL est supérieur à 1,6. 
Je préfère prescrire des corticoïdes dans une sinusite maxillaire. 
Le TAVANIC en ambulatoire, régulièrement. 
Les visiteurs médicaux sont une source d’informations indispensables. 
Je suis contre le dépistage de masse du cancer du sein. 
Les héroïnomanes sont en général manipulateurs. 
Les spécialistes sont des cons. 
Les médecins généralistes sont l’avenir de la médecine. 
Les stérilets peuvent être posés à tout âge. 
Les revues indépendantes ne sont jamais vraiment indépendantes. 
Il n’y a pas de grossesse sous pilule, que des erreurs de prise.
Une comète qui doit filer au milieu de tout ce merdier, très naturellement attirée par les certitudes. Tout doit pourtant être remis en question parce qu’aucune vérité n’est acquise. Les paradigmes peuvent s’écrouler du jour au lendemain. Un état de vigilance constant, une course passionnante au travers de l’étendue glacée de notre formation. Chercher des sources indépendantes, les multiplier, les croiser. C’est cette matière incandescente qui doit être la principale source d’énergie de notre formation. C’est ce creuset bouillonnant qui doit être valorisé.
La faculté encore une fois fait erreur. Au détriment du qualitatif, elle choisit le quantitatif pour mesurer l’implication des étudiants dans leur formation.
Un document de synthèse, rédigé par l’interne, comprenant : son cursus détaillé, sa participation aux GAAP, sa participation aux enseignements optionnels, ses recherches personnelles, travaux scientifiques, ses participations à des congrès, séminaires ou colloques, ses stages à l’étranger, toute autre formation ou expérience complémentaire (FPC, FMC, Groupe de Pairs, Groupe Qualité, Groupe Balint, EPU,…)
À aucun moment n’est donc valorisé toute volonté d’indépendance de notre formation.
Congrès, séminaires ou colloques non sponsorisés.
Toute autre formation ou expérience complémentaire non sponsorisées.
Rien sur de possibles engagements d’indépendance, rien sur des abonnements à des revues indépendantes. Rien sur la formation 2.0.
Exemple : « Du 10 au 12 octobre 2013, retrouvez 1500 confrères ! Journées nationales de médecine générale. Les JNMG, un évènement organisé par : La revue du praticien Médecine générale. » (tiré de la troisième de couverture de La Revue du Praticien Septembre 2013).
La revue du praticien Médecine générale appartient au groupe GMS (Global Media Santé). C’est un groupe dont le chiffre d’affaire en 2012 approchait les 10 M d’euros, dont 2.2 M de publicité (ICI). Un groupe très impliqué dans les ECN () où se réunissent chaque année plus de 7000 étudiants. Cible marketing de choix. Ajoutons par ailleurs que l’abonnement à cette revue était offert l’année dernière aux internes de médecine générale de ma faculté qui acceptaient de se syndiquer. Un syndicat local qui a besoin de fonds. Un groupe médiatique qui a besoin de diffuser. 
Une formation sous perfusion publicitaire. 

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#PrivésdeMG

« N’apporte rien de nouveau ! » La revue Prescrire

Madame la Ministre,

Lors de notre rencontre au ministère de la Santé il y a un an de ça, je vous ai dit mes inquiétudes vis à vis de l’hospitalo-centrisme qui grève la formation des internes de médecine générale.
Aujourd’hui, rien n’a changé et le rapport mandé par votre gouvernement enfonce un peu plus le clou.

Le comité des « sages » dans son Projet global pour la stratégie nationale de santé, et sur la demande du premier ministre, a publié un rapport présidé par M. Alain Cordier. Ici

Je me suis concentré sur la 14° recommandation, 14 sur 19 : Repenser la formation pour répondre aux nouveaux enjeux, et ces 12 points de réflexion.
Je vous présenterai ici les points qui m’ont particulièrement indigné, et qui sont le plus en lien avec l’internat de médecine générale.
3 – consolider l’ancrage des formations au sein des CHU et continuer de l’ouvrir au réseau des établissements de santé, et au sein des équipes de proximité et de spécialistes en ville.
Voilà Madame la Ministre justement ce que je reproche à notre formation de médecine générale de troisième cycle : le plombage par l’hospitalo-centrisme. Et ils veulent en consolider l’ancrage. Cette tradition qui fait de l’hôpital le centre de gravité incontournable des étudiants. Une erreur de jugement m’est avis : une formation sur un échantillon sélectionné de patients qui n’est pas celui de médecine générale. La prévalence des pathologies devrait être un argument nécessaire et suffisant pour rompre les liens qui unissent l’hôpital à la formation des internes de médecine générale.
Une formation gouvernée par les arguments d’autorité et les appels d’offre pharmaceutique des services hospitaliers.
Étonnez-vous dès-lors que les étudiants se refusent à quitter le confort tranquille du salariat hospitalier, et qu’ils s’enferrent dans une multitude de DESC. À qui la faute de préférer à l’exercice libéral le confort sécuritaire d’un exercice hospitalier lorsque l’on passe la majorité de sa formation à combler les noyaux durs de spécialité des services hospitaliers.
Les internes de médecine générale sont des ressources humaines dont on use sciemment au détriment de leur formation. Voilà ce que prône à mon sens l’ancrage des formations au sein des CHU.
4 – poursuivre l’objectif de regrouper des facultés de maïeutique, médecine, odontologie, pharmacie dans les facultés de sciences de la santé […] afin de délivrer une culture commune…
Du vent Madame la Ministre. En réalité, cette culture commune correspond à la première année, la culture commune de la compétition, de ses rythmes stupides et infernaux, et de son ingestion crasse de données dont le seul but est de sélectionner l’apprentissage par le formatage. No brain, no pain. Quelle étonnante culture commune !
5 – ajouter dans le troisième cycle une obligation de stage en ambulatoire, en autonomie et en pleine responsabilité, pour tous les futurs généralistes comme pour tous les spécialistes.

Madame la Ministre, je ne comprends pas ce qu’ils veulent faire passer comme message au travers de cette réflexion. 
Un stage en ambulatoire. Qu’appellent-ils ambulatoire ? Un deuxième stage chez le praticien ? Un semestre de remplacement ? Il existe pourtant déjà le fameux SASPAS (stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisés), que j’aime à nommer RSF (Remplacements à Salaires Fixes). Un semestre dans une structure ambulatoire de soins primaires ? Mais alors que signifie autonomie et responsabilité ? Pour tous les généralistes comme pour tous les spécialistes, quel sens apporter à cette subordonnée ?
Cette cinquième réflexion n’est qu’un pansement sur une jambe de bois. Offrez à l’internat de médecine générale la norme plutôt que l’exception du stage en ambulatoire. La découverte des différents réseaux Ressource – une expérience qui apaiserait l’interne dans son inquiétude d’exercice solitaire – ne peut passer que par ce type d’approches.
Je souhaite donc une approche adaptée à un exercice futur, ne pliant pas l’échine devant le devoir de rentabilité des services hospitaliers que viennent aujourd’hui remplir les internes de médecine générale.

6 – demander à la conférence des doyens de proposer un enseignement universitaire sur ce que l’on entend par « obstination déraisonnable ».
Oui madame la Minitre, demandons aux doyens. Le doyen, cette figure archaïque et paternaliste d’une institution aujourd’hui datée. Commençons par demander aux doyens de France une uniformisation des règles de passage d’une année à l’autre, une uniformisation des corpus d’enseignement pour la préparation aux ECN dans l’optique d’une plus grande égalité de chances à ce concours. On ne prépare pas à Caen le concours comme on le prépare dans les universités parisiennes.
Cette sixième réflexion semble tomber de nulle part, à cent lieues des inquiétudes d’étudiants en médecine qui viennent chaque année noyer les rangs des sessions de rattrapage. Parce que l‘obstination déraisonnable n’est pas la priorité de nos doyens. 
7 – construire un corpus scientifique commun aux enseignants, chercheurs et praticiens autour de la promotion de la santé, de la connaissance et des pratiques de santé, de l’organisation, du fonctionnement et de la performance du système.

Madame la Ministre, quid d’une charte concernant la lutte contre l’influence de l’industrie pharmaceutique au sein de la formation, véritable fléau moderne de désinformation et de contre-formation.
Madame la Ministre, quid d’une formation à la gestion d’une entreprise, terrible épouvantail dressé dans le champs de l’imaginaire des internes de médecine générale ?

Madame la Ministre, je trouve cette recommandation tristement démagogique, sans aucune substance ni aucune volonté de réduire le magnétisme de l’hospitalo-centrisme. Des réflexions habiles qui font la cour à l’ARS tout en gardant à portée de bras les différents acteurs influents du système de formation.
Une recommandation que ne rattrape qu’à grand peine l’Atelier formation p 128, beaucoup plus en lien avec le réel de la formation, des problématiques inhérentes à l’ECN et du troisième cycle des internes de médecine générale.

Madame la Ministre, si cette recommandation sert la base de votre réflexion sur la formation des internes de médecine générale, sachez qu’elle est à cent lieues d’une réalité de terrain et qu’elle ne fait qu’auto-entretenir une institution qui avait jadis des objectifs qui ne sont plus ceux d’aujourd’hui.

Madame la Ministre vous l’aurez compris, le pouvoir d’attraction de l’hospitalo-centrisme étouffe dans l’œuf toute vocation de médecine générale pour la principale raison que l’hospitalo-centrisme ne forme pas à l’exercice de la médecine générale.

Madame la Ministre et en souvenir d’une froide matinée de novembre, je vous prie de bien vouloir entendre l’appel d’un interne de médecine générale désespéré par la cécité et la surdité d’un gouvernement qui continue de broyer les ressources humaines de médecine générale au détriment de leur formation.

Bien à vous,

B.

PS :

Être #PrivésdeMG, c’est aussi être privés de :
Sous la blouse
Docteur Milie
Armance et Armance
Docteur Gece
Dr Kalee et Dr Paragliding
Bulle de vie, bulle de survie
DZB 17
Doc Maman
Dr Tiben
Doc du 16
Matthieu Calafiore
DrTib
Heidi Nurse
Dr Selmer
mimiryudo

On en parle :

et bientôt …


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