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Madame la Ministre,

Je ne me faisais pas d’illusion et ne m’attendais donc pas à une réponse de votre part. 

Je ne suis pas un leader d’opinion. Loin de là. J’ai un réseau de lecteurs réguliers. Ma diffusion sur le net n’est pas celle de Martin Winckler, de Dominique Dupagne, de Borée, de Jaddo ou celle plus récente d’AlorsVoilà. J’ai un cercle de lecteurs réguliers qui suffisent à me rendre fier de ce que je peux produire depuis plusieurs années sur ce blog.

Mais il est clair que je ne suis pas un leader d’opinion.

Je ne suis qu’un interne de médecine générale. Un parmi des milliers…

…

Alors peut-être qu’en prenant un exemple simple, vous parviendrez à isoler un jour mon provincial message de la masse de ces murmures sirupeux qui s’écoulent au quotidien dans votre cabinet parisien. Et peut-être qu’en utilisant cet exemple simple, vous comprendrez mon indignation :

Je suis interne de médecine générale.

Mais je ne suis pas formé à la contraception.

J’ai prescrit des pilules contraceptives sans expliquer les procédures d’oubli.

J’ai prescrit des pilules contraceptives sans même saisir les difficultés inhérentes à leur prise quotidienne.

J’ai prescrit des pilules contraceptives sans chercher à diffuser d’autres moyens de contraception pour la simple et bonne raison que je n’y connaissais rien.

J’ai diffusé des idées reçues.

Encore.

Encore.

Encore.

Interne de médecine générale.

J’ai prescrit sans être formé. Mal prescrit. Par méconnaissance.

J’ai participé à la diffusion d’idées reçues qu’initient et propagent nombre de leaders d’opinion hospitaliers, loin du terrain, loin de la vie, loin du sang des femmes.

Par cette méconnaissance, j’ai induit en échec les femmes dans leur autonomie à la contraception. Par cette méconnaissance, j’ai forcément un jour ou l’autre jeté des femmes dans ces procédures sanglantes d’IVG. Parce que si l’IVG est un échec, il est d’abord celui des soignants. Un échec de diffusion d’informations.

Aujourd’hui, j’ai du sang sur les mains.

Parce que je suis interne de médecine générale et mal formé à la contraception, j’ai le sang de ces femmes sur mes mains.

Et parce qu’interne de médecine générale formé à l’hospitalo-centrisme, le passage en PMI n’est qu’une option, un stage « professionnalisant ». L’exception plutôt que la norme.

Améliorez notre formation, c’est l’extraire de l’hospitalo-centrisme qui l’englue.

Parce qu’interne de médecine générale je bouche les trous des services hospitaliers dans leur course à la rentabilité, et parce que telle est ma place pendant la grande majorité de mes trois années d’internat, je ne suis pas formé à la médecine générale.

…

Améliorer notre formation, c’est faire de l’ambulatoire la norme, non l’exception de l’internat de médecine générale. Améliorer notre formation, c’est d’abord entendre la colère d’internes de médecine générale, épuisé de jouer ce jeu de dupes.

…
Mais peut-être n’avez-vous pas de filles Madame la Ministre ?

Ce(tte) oeuvre de Le bruit des sabots est mise à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Paternité – Pas d’Utilisation Commerciale – Pas de Modification 3.0 non transcrit.

Ces journées où je ne comprends rien.

…

Il est 18 heures et je viens de passer l’après-midi en consultation. Ma deuxième semaine de consultation, mes propres consultations aux IVG. Une heure de retard. Une dame s’énerve. Je lui dis de se détendre. Je lui dis qu’une femme avant elle avait besoin de temps pour discuter et que si elle avait besoin de temps, on y passerait le temps nécessaire. 

Ces jours où je ne comprends rien. 

Elle me dit qu’elle n’a pas de douleurs.

Elle me dit qu’elle ne saigne quasiment plus.

Elle me dit qu’elle ne veut plus de l’implant parce qu’une connaissance lui en a fait une mauvaise publicité.

Elle me dit vouloir reprendre la pilule.

Elle rit.

Elle me dit que même si cette dernière grossesse était sous pilule, cette fois-ci se serait différent : elle n’oublierait plus sa pilule.

Elle me dit qu’elle attend la fin de ses saignements avant de commencer une nouvelle plaquette de 21 comprimés.

Elle me dit qu’elle a perdu le feuillet sur lequel était inscrit le jour de la consultation de contrôle.

Elle me dit qu’elle devait faire son IVG en début de semaine, mais comme elle avait craqué et qu’elle avait fumé une cigarette avant de venir, l’anesthésiste l’avait éconduite.

Elle sourit.

Elle me demande si elle peut prendre le train de bonne heure demain matin pour partir en vacances en Écosse.

…

Ces journées où je ne comprends rien. 

Il est 18h30. Je sors épuisé.
Nous avons revu les bases de la contraception orale et celles de l’oubli de pilule. Nous avons parlé saignements, règles et blocage de l’ovulation. Je suis épuisé d’avoir passé mon temps à naviguer entre les écueils d’un paternalisme sirupeux et ceux de la puissante autorité moralisatrice et médicale. 

Ces journées où je ne comprends décidément rien. Et de la reviviscence de ces consultations se dégagent la désagréable impression d’avoir raté mon éléphant dans le couloir des consultations.

Tu peux passer en ambulatoire, il faut faire les contrôles des IVG médicamenteuses ?

Sauf que je ne suis pas censé travailler aux IVG aujourd’hui. Je suis aux urgences gynécologiques, et cette après-midi j’ai prévu de plancher sur ma thèse.

Je réponds : je crois que le mardi, c’est Dr X. qui passe dans le service.

Je sais, me dit la voix à l’autre bout. Désolé de t’embêter, mais elle n’est pas là aujourd’hui.

Sauf qu’habituellement, il y a toujours un sénior pour valider les images échographiques que je tente péniblement de constituer. Quatre semaines, ou les grands principes de ce qu’est une formation accélérée en échographie endo-vaginale. 

Un sac gestationnel, ça guide relativement bien l’échographe. Mais un utérus plein de caillots, pour un non-initié c’est une toute autre affaire. Alors je galère. Patiente, la femme est étendue en position gynécologique, les pieds reposant sagement dans leur étrier respectif. Je me tords au bout de son vagin, fébrile, en sueur. Du sang. Un inconvénient de l’IVG médicamenteuse. Un sang rouge qui file le long du couvre-sonde et qui vient perler sur la base de mon gant. J’imprime un premier cliché. Je ne suis sûr de rien. Mon expérience échographique est ridicule. Je m’excuse. Elle sourit, patiente. Je lui explique que j’ai besoin de l’avis d’un collègue plus expérimenté. Je sors. Personne n’est joignable en orthogénie. J’appelle une chef de clinique d’obstétrique, celle avec qui je bosse en suites de couches, mon dernier espoir. J’arrive dans cinq minutes. 15 minutes plus tard, pas de chef de clinique.
Je rôde dans le couloir. Je frappe. Entrouvre la porte. La patiente est toujours dans la salle de consultation. Elle s’est rassise sur mes conseils 10 minutes plus tôt, ne voyant toujours pas venir mon chef après les 5 minutes d’attente réglementaire. Elle a enfilé une nouvelle protection.  Rassurez-vous, lui dis-je encore, je ne vous ai pas oublié. Si elle s’impatiente, elle n’en laisse rien paraître. Je la remercie intérieurement. Je ressors et tombe né à né avec une de mes co-internes.

À sa façon de sourire, j’imagine qu’elle a dû lire sur la physionomie transparente de mon visage l’immense soulagement que j’ai ressenti en la voyant se tenir là, devant moi. 

J’hurle silencieusement : Au-secours !…!!!! Rhaaaa !!! Je suis GRAAAAAAVE en galère là !!…!!!

Mais ce qui sort finalement, c’est un ... excuse-moi de déranger… besoin... te demander un conseil… un coup de main… utérus… pas trouver ?… 

Je dois pourtant parvenir à lâcher quelque chose de clair puisque dans la minute nous entrons ensemble dans la salle de consultation. L’échographie confirme l’expulsion. Ma co-interne ressort, tout sourire : je lui ai offert le temps d’une échographie cette brève mais exquise identité messianique. J’appelle le chef de clinique. J’ai accosté R. qui passait par là, tu n’as pas besoin de venir. Elle me répond qu’elle était en route. Je la remercie quand même et raccroche.

La patiente est désormais assise devant moi. Je lui donne les informations d’usage. Du sang très probablement, les trois prochains jours, en abondance, puis moins pendant une semaine, un peu comme des règles. Et puis après, ça n’en finit pas de tâcher les protections pendant une dizaine de jours… Mais parfois pas de sang. Nous discutons. Refaisons ensemble un point sur la contraception. Je la raccompagne dans le service. Elle me remercie.

En revenant dans la salle de consultation, je réalise que j’avais mal retiré le couvre-sonde. Une ponctuation écarlate file entre l’appareil d’échographie et la poubelle, rouge, déjà froide. J’attrape des compresses alcoolisées et m’affaire au sol.
…
Une des facettes de l’IVG médicamenteuse. Le sang des femmes qui se répand dans les salles de consultation d’orthogénie, sur mes mains. Alors ne me parlez pas d’IVG de confort, je ne veux pas y croire.

Dr Jekyll, je tiens fermement la sonde. L’image se dessine sur l’échographe. 11 semaines d’aménorrhées. La forme est claire. 

Mr Hyde, j’accompagne justement ma femme à son échographie folliculaire en vue d’une prochaine insémination artificielle.

Une sage-femme m’a demandé hier de prescrire pour une de ses patientes de la cabergoline, un traitement utilisé pour inhiber la lactation.
En potassant le sujet, je réalise que je ne suis pas d’accord avec le raisonnement de la revue Prescrire, un raisonnement qui est à mon avis bancal  et qui aboutit à rejet total de ce type de molécules dans cette indication. Que le grand cric me croque, c’est fébrile et les doigts tremblants que j’écris ce billet.

…

Dans le numéro 350 de décembre 2012, la revue Prescrire conclue sa synthèse sur les inhibiteurs de la lactation par : les médicaments inhibant la lactation, agonistes dopaminergiques et estrogènes, tels que la bromocriptine ou le lisuride, exposent à des effets indésirables graves en post-partum. L’inconfort mammaire , quel que soit son intensité, ne justifie pas ces risques : mieux vaut ne pas les utiliser.

L’inconfort mammaire. Le terme inconfort est ici d’une importance capitale. De ce terme découle la conclusion balance bénéfice-risque défavorable. Nous y reviendrons.
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Pour étayer cette conclusion, les auteurs s’appuient sur une synthèse récente du réseau Cochrane, et sur un rapport de pharmaco-vigilance en particulier, celui émis par le CRPV de Lyon en 2011. N’ayant pas accès à ce rapport directement, je suis passé par le site de l’ANSM. Je cite ici l’agence même dans son compte-rendu de la séance du 30/04/2013 :  d’après l’enquête de 2011, une utlisation non conforme au RCP est présente dans plus de 70%  des cas d’effets indésirables cardiovasculaires, dans 40% des cas d’effets indésirables neurologiques et dans 78 % des cas d’effets indésirables psychiatriques.

Dans un nouveau rapport sur la bromocriptine dans lequel l’ANSM conclut que le rapport bénéfice/risque n’est plus favorable dans l’inhibition de la lactation, l’agence étaye son argumentaire en disant : malgré ces mises en garde (précautions d’emploi ayant pour but de sécuriser l’emploi de la bromocriptine suite à l’édition d’un RCP en 1994) en 2012 une nouvelle enquête de pharmacovigilance a confirmé la persistance de ces effets indésirables graves, souvent associés à une utilisation non conforme au RCP des médicaments à base de bromocriptine. Le site du BIP31 reprend justement cette information.

Nous pouvons donc conclure que la bromocriptine n’est pas sans effets secondaires. Nous pouvons aussi conclure que les effets indésirables apparaissent globalement quand le RCP n’est pas respecté. De là à conclure que la balance bénéfice/risque n’est pas favorable… 

Parce que nous revenons à la notion d’inconfort. 

Est-ce du confort que d’avorter une montée laiteuse chez une femme accouchant d’un enfant mort-né ?

Est-ce du confort que de vouloir simplement avorter une montée laiteuse qu’elle qu’en soit finalement les raisons (physiques, psychiques, confessionnelles, etc)  qui animent la parturiante ?

La péridurale, confort de notre société moderne et sous respect des indications et des contre-indications, ne saurait être remise en cause.

Les rapports de pharmaco-vigilance semblent mettre en avant un non respect des RCP. C’est donc le médecin qui est ici fautif, pas la femme en post-partum.

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Concernant la cabergoline, un autre agoniste dopaminergique, la revue Prescrire ne cite aucun rapport de pharmaco-vigilance concernant cette molécule qui n’a que faiblement prouvé son efficacité. Et pourtant, elle est mise à la benne avec la bromocriptine : jeté le bébé avec l’eau du bain ! Les auteurs sont ici expéditifs. Je suis dubitatif.

Que l’ANSM craigne d’être prise pour une couarde et s’ampute un bras là où il suffirait de couper un ongle, je peux le concevoir. Le spectre du Médiator rôde…Mais je suis beaucoup plus embêté par la conclusion de Prescrire, et par son raccourci : mieux vaut ne pas les utiliser.

Un grand pouvoir implique de grandes responsabilités, expliquait l’oncle Ben à Peter Parker avant de mourir…

Liens :
1- LRP n°350, décembre 2012 Freiner la montée laiteuse sans médicament
2- Olodapo OT, Fawole B. Treatments for suppression of lactation. Cochrane Database of systematic reviews
3- ANSM Compte-rendu de la séance n°2 du 30 avril 2013
4 – ANSM Bromocriptine : le rapport bénéfice/risque n’est plus favorable dans l’inhibition de la lactation – Point d’information.
5- http://www.bip31.fr/alertespharmacovigilance.php

Les cloches sonnent. Je les entends depuis le parking. 

Trois mois.

Les cloches cessent alors de sonner. 

L’officiant entre. Le chef de service.

…

Catapultage en service de suites de couches physiologiques. Je suis seul. Pas de médecin. Pas de co-interne. Beaucoup de paperasse. Un peu de médecine générale. Le reste du temps, je le passe en service d’IVG, le fameux service d’orthogénie. Dans un mois, je serai aux commandes de mes propres consultations. Mon rôle ici. La raison de ce choix. J’apprends en accéléré le maniement de l’appareil d’échographie. J’ai potassé pendant mes vacances Contraception : mode d’emploi de Martin Winckler, ainsi que La brutalisation du corps de la femme dans la médecine moderne du Dr Girard. Autant dire que je suis prêt. Une façon de ne pas me sentir désincarner face au grand officiant et son service quotidien. 

Parce que je veux savoir conseiller une contraception. 

Parce que je veux pouvoir conseiller une contraception.

Parce que je veux comprendre l’IVG, sous toutes ces formes. 

Trois mois de formation accélérée. Alors les cloches sonnent ce matin, elles m’appellent.

…

Mais elles viennent tout juste de cesser de sonner. Apnée. Le chef de service entre, drapé de sa terrible réputation. Il entre et le silence se fait. Bienvenue en gynécologie.

Silence désormais. 

L’interne de médecine générale, dès lors qu’il remplit les noyaux durs des services de spécialité, doit pour sa survie se couler dans un moule rigide ;  celui de la dissimulation et du bluff.

Dissimuler auprès de l’équipe soignante ses doutes, auprès de ses collègues ses erreurs, auprès de ses chefs ses angoisses. Un moule officieux qui comprime toute production de programme pédagogique sain et véritablement honnête. Un moule officieux entretenu par le besoin d’efficacité et de rentabilité qu’éprouvent les services hospitaliers soumis à la T2A. Parce que les internes font tourner les services (visites, contre-visites, ordonnances, courriers de sortie, codage des actes, etc), l’efficacité de surface ne laisse que peu de place aux doutes intimes que ne questionnent pas les critères qualité des audits d’expert.

Nonobstant les DESC, un interne de médecine générale est par définition un interne qui ne souhaite pas travailler dans le milieu hospitalier. De là à dire qu’il l’évite, il n’y a qu’un pas…

Les internes de spécialité nagent dans leurs eaux. Ils jouent à domicile. Au jeu des chaises musicales, certains préfèrent une acquisition de connaissances sans volonté de carrière. Mais tous jouent à domicile, géographique ou encyclopédique (les protocoles de service en sont un bon exemple).

C’est dans cette ambiance que sont parachutés les internes de médecine générale. Cette spécialité qui leur fait combler les postes non pourvus des spécialistes, sous couvert de ce que j’estime être une fausse croyance, celle de l’apprentissage de la médecine générale par le sacrosaint hospitalo-centrisme. Efficacité. Rentabilité.

Cas pratique assez courant :  un interne qui, pour des raisons qui sont les siennes, choisit d’user de son droit au remord pour se tourner vers la médecine générale. D’un internat très théorique, loin de toute réalité clinique, il doit intégrer celui d’une maquette hospitalo-centrée. Il intègre donc un service de médecine clinique de spécialité en CHU. Rappelez-vous : efficacité, rentabilité. L’internat de médecine générale dans toute sa splendeur universitaire. 

Cas pratique beaucoup moins courant : c’est un électron libre, ancien thésard de physique reconverti, une personnalité qu’il est assez rare de croiser dans ce milieu de gros poissons formatés et de petites mares : c’est un verbalisateur. 

Il exprime avec des mots ! ses émotions, il dit ses angoisses, il verbalise ses doutes. Non content de les confier à ses co-internes, il s’emploie à le faire partager à ses supérieurs. 

Désarçonnés par une telle franchise, ses chefs s’effraient d’abord. L’aveu de faiblesse est un don rare dans cet environnement. Mais il est aussi le catalyseur des rancœurs et de l’ensemble des frustrations d’un service. On lui fait comprendre qu’il devra s’adapter, et vite. On fait peser sur lui par le biais des non-dits et du commérage de service le spectre de l’interdiction de gardes. Curieusement à cet instant, l’interne en question n’a encore jamais fait de garde de spécialité dans le service : aucune erreur à son actif qui pourrait expliquer cette menace fumeuse. Mais en y réfléchissant, un interne qui n’est pas efficace en garde, c’est finalement un chef qui est plus présent sur le terrain et moins dans ses draps de chambre de garde. Pour les néophytes : la garde d’un chef n’est pas bénévole, bien moins en tout cas que celle d’un interne…

La messe est dite. La survie d’un groupe nécessite la mise en lumière d’une victime. Le verbalisateur fait en général l’affaire. Celui qui dit est en général celui qui dérange. Dans le poulailler de la capitainerie, on fait des gorges chaudes de cet interne qui dit. Sans crier garde, le voilà arraché de son service pour passer une semaine aux urgences avant sa première garde. La déléguée des internes l’en informe le jour même, des noms de chefs sur le bout des lèvres. La surprise est le meilleur anxiolytique. L’équipe soignante des urgences n’ignore rien de ce qui se trame. On attend de rencontrer cet interne qui verbalise. Une forme de bizutage. Des noms de chefs sur le bout des lèvres. Rien n’est officiel. La première garde se profile ensuite. Marche ou crève : l’apprentissage par la souffrance dans cette pédagogie du moyen-âge. Il devra affronter ce qu’interne de premier semestre dans un service d’urgences de périphérique je n’ai jamais eu à affronter. Il s’en sort bien pour quelqu’un qui ne dort quasiment plus et vient le matin brisé par l’angoisse. 

Un certain nombre d’hypothèses me viennent à l’esprit pour expliquer ce comportement. Mais je suis encore effaré par un tel manque d’humanité, d’empathie et de pédagogie de la part de ces quelques soignants universitaires que leurs ergots dressent tour à tour dans leur cacophonie de basse-cour. L’interne n’est dès-lors plus qu’une ressource humaine, que l’on plie ou que l’on brise. Les individualités n’ont plus de sens. Seul compte la rentabilité, l’efficacité. 

Cet interne a aujourd’hui un certain nombre de gardes à son actif. Parce qu’un chef a pris sa défense, la capitainerie semble lui avoir lâché la grappe. Les noms sur les bouts des lèvres restent pourtant, cristallisent ses craintes, sa juste colère. 

La médecine générale est une spécialité. Mais à qui profite-t-elle vraiment ?

« Un gros poisson dans une petite mare J’te parle de bluff, d’excès d’orgueil, d’abus de pouvoir Un gros poisson dans une petite mare » Orelsan, Perdu d’avance

À la croisée de ces improbables chemins : un interne usant de son droit au remord pour rejoindre les bancs chaleureux de la médecine générale. Une décision difficile, un virage violent et courageux. Son premier stage de clinique.

Peut-être me donnera-t-il un jour l’autorisation de raconter ses déboires, fruits de la rencontre de cet électron libre avec la machinerie froide et imbécile qui fait les fondements de la hiérarchie d’un service hospitalier et qui entretient les égos dans ce balai incessant de dominants/dominés. 

Je lui ai parlé de mon blog, poussé par l’intuition sourde qu’il répondrait à ses angoisses, ces lames froides qui s’agitent quelque part sous la cage thoracique et isolent en poison insidieux l’individu qui les abrite.

La glace brisée, nous avons discuté. Et je crois qu’il a trouvé quelque chose entre les lignes qui inondent l’écran de ces chroniques. Je crois qu’il a trouvé ce que moi-même je cherchais quelques mois plus tôt au fil des blogs innombrables, impuissant face à l’autorité implacable que m’imposait ma formation universitaire. La fameuse bouteille jetée à la mer. Parce qu’il suffit parfois d’un seul témoignage.

…

Dans quelques mois, une nouvelle mouture d’étudiants en médecine s’apprêtera à plonger dans le bain froid et solitaire de l’internat. Ce bain de non-dits, de fausses vérités et d’arguments d’autorité. 

Une nouvelle mouture qui devra affronter les arguments d’autorités de leaders d’opinion très locaux. 

Une nouvelle mouture qui, consciente de ses propres dépendances et faiblesses, devra se défier du déni d’influence qui paralyse le système.

Une nouvelle mouture qui aura à répéter les erreurs de ces prédécesseurs pour se forger une expérience propre et combler les manques d’une formation erratique.

Une nouvelle mouture. Une nouvelle génération. Et ces mêmes problématiques qui se répètent encore. Une nouvelle génération d’internes baignant dans cette petite mare où pataugent de gros poissons, patauds mais redoutables.

Et pour lutter, nous avons cette floraison de témoignages qu’offre la dynamique du web et de la médecine 2.0. 

Le mien n’est qu’un caillou ridicule dans cet immense édifice qui s’élève et qui je l’espère tend à faire de l’ombre à l’inertie d’un système universitaire inadapté.
Toutes ces possibilités d’apprendre sur soi, sur la médecine et sur la vie, le tout à portée de clics. 

Il existe deux types de parkings au CHU : celui des employés et celui des patients. J’emprunte aujourd’hui le second. 

Je prends un ticket et me gare en plein soleil. 

Je prends un ticket et me gare en plein soleil.

Un jour, je serai seul. Seul décisionnaire. L’échéance approche. Insidieuse. Présente pourtant. Je n’appréhende pas encore. Bien au contraire. 

En attendant, je subis l’ascenseur émotionnel de l’internat. 

Ascenseur émotionnel. Ne pas se leurrer. 

Des enfants, j’en aurai vu une petite vingtaine ce jour-là : pour la moitié d’entre eux, je me dis que je suis prêt, pour les autres
… 

Ma formation d’interne de médecine générale doit beaucoup à certains blogs, véritables mines d’or d’informations ciselées et de liens acérés. Ces derniers temps, il en est un que je cite fréquemment dans les débats au sujet de l’expertise et de la légitimité actuelle de nos experts médicaux. Celui de GrangeBlanche : ICI

Au cours de ces débats, la question posée est celle du choix de l’expert, et des déterminants de ce choix.  L’expert doit-il être indépendant ? Son indépendance le conduit-il à être moins expert que celui qui baigne dans le conflit d’intérêt honnêtement affiché ? L’expertise ne s’acquiert-elle pas, parallèlement à l’expérience, au sein même de l’industrie pharmaceutique ? 

Je défends la position du conflit 0. 

C’est à ce moment du débat – et que l’auteur du blog cité puisse me pardonner – que je le cite sans mesure. L’affaire Ivabradine dans les recommandations européennes me paraît une illustration parfaite de ce type de débat.

Quelle confiance (et malgré toute la bonne foi que l’on peut accorder légitimement à ces experts) accorder à de telles recommandations ? Comment prescrire sereinement de l’ivabradine par la suite ? Quel impact sur la mortalité de mes patients ? Quel impact sur ma santé publique ?

Ma position d’interne et mon manque d’expérience de terrain m’oblige à trancher : prescrire ou ne pas prescrire. Mon absence d’expérience, à la lecture de tels articles, m’incite à une certaine rigidité de prescription. Conflit 0. C’est alors que le débat s’enflamme. L’expert est tué par le raisonnement du Conflit 0. Des pseudo-experts, sans expér-ience, sont alors glissés en lieu et place des experts à conflits d’intérêts, dans le seul but d’une réassurance positive du praticien prescripteur. L’expertise perd de sa valeur, et notre système n’est dès-lors plus guidé que par des intellectuels sans valeur ajoutée pratique.

Conflit 0 : une réalité envisageable ? 

Un exemple récent dans le domaine du droit laisse songeur : Affaire Bétencourt

Que faire ? Quels choix pour nos experts ? Des têtes d’experts doivent-elles tomber pour conforter l’idéologie du Conflit 0 que je défends ? Ces têtes alors chues, notre système survivra-t-il à ce défaut d’expertise pratique ?
…

Putain de blogs.

Du rouge sur les immeubles, du rose sur les cimes immobiles. Je rentre chez moi, folle journée.
J’explique au senior  – qui fait avec moi la contre-visite et qui s’étonne de ne pas me voir quitter le service – que j’ai besoin de ce temps où je range les dossiers, actualise les transmissions et traîne devant l’ordinateur. Elle me souhaite une bonne soirée. Elle est de garde, elle a déjà une heure de retard. Fin de journée.
Un temps pendant lequel, enfermé dans le bureau des internes, je prends le temps de redescendre. En douceur. Un temps pour faire le point et rejouer le match. Encore une façon de sceller un pacte avec mes patients : vous restez dans le chariot de visite cette nuit, on se revoit demain. Je prends ensuite le tramway, ouvre un bouquin et me laisse glisser dans le rouge d’un soir d’été. 

Garde.

Ou lendemain de garde.

Ça me rappelle ce premier épisode de la série ER. Couché à deux heures du matin. Et ce foutu téléphone qui résonne déjà dans l’obscurité. Il est maintenant deux heures dix. Dr Green, une douleur abdominale fébrile. Couché à 3h30. Le télépĥone sonne encore. 4 heures. Dr Green, un torticolis et une nouvelle douleur abdominale. Couché à 7 heures. Je dors, enfin. Réveillé à 8 heures. Dr Green, une détresse respiratoire. Se lever, l’enfant hurle. Il a encore du souffle, j’ai encore de la marge. Corticoïdes. Aérosols. Préparation de staff. 24 heures de garde. J’ai mauvaise haleine et la gueule en vrac. Je n’ai pas eu le temps de me laver les dents. À peine une heure de sommeil. Examen apaisant après le premier aérosol. Poursuite des deux autres aérosols. Je peux temporiser pour aller en staff. Il est 8h30. Début du staff à 8h45. Je présente les dossiers des enfants que j’ai fait hospitaliser. La douleur abdominale entre autres, celle de 4 heures du matin. Douleur systématisée en fosse iliaque gauche dans un contexte sensible : déglobulisation majeure trois ans plus tôt sur méléna, pâleur, asthénie et troubles alimentaires nécessitant une transfusion en urgences et un séjour en réanimation. Ce matin, à 4 heures, l’enfant est rassurant. J’explique que j’ai préféré le garder pour surveillance du fait des antécédents. Je ne leur dis pas que l’enfant a fondu en larmes lorsque j’ai parlé de passer la nuit dans le service. On me demande pourquoi je n’ai pas fait de bilan. Je leur explique que je n’avais aucun argument clinique. Rien à voir d’après la maman avec l’hospitalisation trois ans plus tôt. On me demande pourquoi je n’ai pas fait de numération globulaire. Je leur réponds que je n’avais aucun argument clinique. J’entends un PH lâcher et si ça avait été une perforation… Je pense : qui est-ce qui l’a vu cet enfant à 4 heures du matin, toi ou moi ? Je dis : je n’avais aucun argument clinique. Le lendemain, je demande à ma co-interne : et cette numération, vous l’avez fait ? Elle de me répondre : oui, 13,2 grammes d’hémoglobine. Probablement une encoprésie. 

Il est 10 heures du matin. J’ai garé la voiture sur un coin de trottoir et me suis traîné jusqu’au troisième étage de l’immeuble. Un soleil gris me caresse la nuque. Je suis affalé dans mon canapé, défaisant en pâle Pénélope les dernières heures de garde tissées sous l’éclat blanc des néons. Je revois le visage souriant de cet enfant se décomposer dans son box des urgences. Toutes ces situations d’autonomie que je banalise, et celles de nécessaire hétéronomie que je diabolise. Je réalise que ce n’est pas la garde qui m’effraie mais le rapport à la hiérarchie qu’elle induit, ce dilemme insolvable entre la volonté d’être autonome et celle de dépendre d’une autorité et du jugement de ses pairs. Ce juste équilibre que je n’ai toujours pas trouvé. Un pas en avant. Deux pas en arrière.

Lendemain de garde.

Mardi, je passe mon examen écrit de DU. Un diplôme universitaire d’addictologie, sans grande valeur officielle. Mais au contenu qui m’apparaît désormais indispensable lorsque je soupèse le maigre bagage addictologique de mon cursus initial. 

Un hebdomadaire national faisait sa une cette semaine sur la cigarette électronique. Un écho intéressant à l’article de Robert Molimard, du Formindep.

Ce passage m’a posé question, me renvoyant à un dossier que j’avais rapidement parcouru pendant mes révisions, dossier qui nous avait été fourni en lectures complémentaires du DU. Un document de la Cour des Comptes. Le titre n’est pas très alléchant : Présentation au comité d’évaluation et de contrôle de l’Assemblée Nationale du rapport d’évaluation des politiques de lutte contre le tabagisme. Discours de M. Didier Migaud. Jeudi 13 décembre 2012.

Mais je me suis tout de même à nouveau penché dessus, accroché par les propos du président de la Confédération des Buralistes. Accrochez-vous, ça vaut le coup.

Je vous cite les passages que j’avais surligné lors d’une première lecture, et qui prennent tellement plus de sens ce soir :

Je comprends mieux ce qui m’a frappé.

Les buralistes ont le monopole de la vente du tabac, et apparaissent comme un levier manifeste dans la lutte contre le tabac. Ancienne SEITA-distribution (jadis publique), ALTADIS-distribution continue d’entretenir avec l’état (par le biais du Code des Impôts) et les buralistes un lien qui freine la lutte contre le tabagisme.

La cigarette électronique est en vente libre, elle doit le rester. Libre au sens où elle n’est liée à aucun de ces deux puissants lobbying qui sont en train de se tirer la bourre : l’industrie pharmaceutique et la Confédération des Buralistes.

Concernant le lobbying de l’industrie pharmaceutique, je vous renvoie à cet excellent article de Robert Molimard, publié sur le site du Formindep : 

Je ne veux rien démontrer avec cet article, je n’ai ni le bagage théorique, ni la verve argumentaire. Il est simplement terrible de constater la force des lobbies en jeu. 

Il semblerait que le seul moyen pour que la cigarette électronique échappe à l’emprise des buralistes, c’est qu’elle devienne un PCN (Produit Contenant de la Nicotine) et se fasse happer par l’industrie pharmaceutique. 

La politique, l’argent et la santé publique : un ménage à trois qui a encore de beaux jours devant lui.

Mais je reste optimiste : mardi, je passe mon examen écrit de DU d’addictologie. Et même si je ne le valide pas, il m’aura ouvert les yeux sur un monde dont je soupçonnais l’existence mais dont j’ignorais les mécanismes et les terrifiants rouages qui l’animent.

Demain, je suis de garde.

Encore.

Demain, des milliers d’étudiants en médecine s’assoient derrière des tables trop étroites. Des lignes de visages fermés dans ces entrepôts à examens. De longs traits qui s’étirent sous l’éclat des néons. Demain, ils attendent. Les chaises crissent. Ils attendent qu’il y ait un avant et un après dans ce mode sans échec, et pour tous cette effrayante enchère aux postes.

Demain. 

Il y a deux ans.

La voix dans les hauts-parleurs.

De l’encre.

Du papier.

Ils reniflent.

Demain.

Il y a deux ans.
La merde dans laquelle j’ai marchée, puis dans laquelle je me suis assis.

Des bruissements de tissu.

Des mâchonnements.

Ils toussent.

Le crissement des chaises sur les sols de béton.
La tâche humide sur le pantalon qui remplace celle de merde que je me suis escrimé à effacer.

Ils se raclent la gorge.

Les rumeurs de la rue, ou du périphérique au dehors.

Les murmures des surveillants.

Les chasses d’eau.

Ils toussent encore.

La pénible attente.

La délivrance.

Demain.

Il y a deux ans.

…

Mais demain, je suis de garde. Un avant et un après. C’était il y a deux ans. 

Alors courage à tous.
Demain. Il y a deux ans. J’ai compris que mes rêves, mes espoirs ou mes idéaux pouvaient ne pas dépendre de ce concours. Un simulacre de rituel de passage. Et s’il y a bien un avant et un après, ce n’est pas pour demain, ou il y a deux ans.
… 

Blouse sur le dos et bip de garde dans une poche, je pense à vous.

Alors courage à tous et bon vent, où qu’il puisse vous porter.

Cordialement.

B., un admirateur.

6h35. Je me réveille. Je tire un peu plus la couette sur mon visage, encore 25 minutes. Je ferme les yeux. J’ouvre les yeux. 6h43.  Je ferme les yeux. J’ouvre les yeux. 6h59. Le réveil sonne. Je me douche, péniblement. Avale une tranche de pain de mie entre deux gorgées de café. 7h50. L’heure du départ. J’attrape le tramway. Direction le CHU. 8h17. Je suis encore en avance pour le staff, je suis toujours en avance. C’est maladif. Personne n’est là. 9h00. La visite commence. Premier tour chez les nourrissons : prescription des laits, véritable débâcle de noms commerciaux qui fait écho à l’affichage outrancier étalé dans le bureau des internes : stylos lumineux, blocs-notes, calendriers, fiches récapitulatives, etc. 9h30. Deuxième tour, le vrai. Seulement deux patients. 9h45. Période creuse chez les nourrissons, on m’envoie faire les entrées chez les « grands ». 9h56. Une pensée pour Perruche en Automne : suspicion de syndrome hémolytique et urémique, et un syndrome néphrotique pur. 9h58. J’imprime les protocoles de prise en charge de SHU et de syndrome néphrotique. 10h34. J’essaie toujours de déchiffrer les protocoles. 11h30. Je retourne dans le secteur des nourrissons. Une visiteuse médicale discute avec mon chef à propos d’une invitation à un congrès d’allergologie. 12h35. Mon chef revient nous informer que le service a organisé une présentation sur la dénutrition de l’enfant à 13h00, mais qu’il serait important d’assister d’abord à un cours prévu à 12h30 sur la prise en charge des cancers cutanés. 12h40. Nous assistons à ce cours sur la prise en charge des carcinomes épidermoides présenté par une dermatologue et un chirurgien maxillo-faciale. 12h41. Je m’endors. 12h42. J’ouvre les yeux. 12h43. Ma voisine entame au sandwich. 12h44. Ça y est, j’ai la dalle. 13h05. Je demande : quelle place pour la télémédecine dans la surveillance dermatologique ? La dermatologue me répond que tous les patients d’un cabinet de médecine générale doivent avoir une consultation annuelle chez un dermatologue. Je ne réponds rien, blasé par l’absurdité ubuesque de sa réponse. 13h15. Nous arrivons à la présentation. 13h16. Devant les petits fours étalés sur la table de staff, les dépliants, et l’homme en costume planté devant le rétro-projecteur, je me dis : merde, laboratoire.  Alerte rouge. Trop tard, tout le monde est déjà là. Je m’assois. 13h20. Je me dis ; ne prends pas de gâteaux, t’es indépendant, t’as fait le serment PharmFree. Mon estomac n’est pas d’accord. Ma conscience lutte. Mon estomac n’est décidément pas d’accord. Ma conscience lutte. Mon estomac envoie ma conscience se faire foutre. Je me goinfre. 13h27. Je ne comprends rien à la présentation. Trop spécialisée, ciblée sur une patientèle pédiatrique hospitalo-universitaire. Ma conscience panse ses plaies : pas ta catégorie de patients, rien à te reprocher. Déni d’influence évident. 13h28. Je m’endors. 13h34. On rit autour de moi. Je me réveille. On rit un peu plus. Ma chef me dit : pour une fois que ce n’est pas moi qui pionce. Elle sourit. 13h35. Désormais reposé, je réfléchis à la réalisation d’une charte d’indépendance qui remplacerait le désuet serment d’Hippocrate. Une charte qui, par sa généralisation et son officialisation, écarterait de notre formation l’influence de l’industrie pharmaceutique.  13h36. Je me rendors. L’homme continue de parler. Des chiffres. De la dénutrition. 14h00. Retour dans le service. Trois entrées sont annoncées.

Bref, aujourd’hui, j’ai mangé avec un laboratoire. 

Nouveau semestre.

Le parachute a été plus prompt à s’ouvrir. Mes chevilles n’ont pas souffert à l’atterrissage. Je crois que je prends plus rapidement le pli. L’expérience, peut-être. 

Un quatrième semestre, un nouveau semestre. Et déjà la moitié de mon internat achevé. Retour aux sources. Le CHU. Matrice féconde de mon entité soignante, celle contre laquelle je me suis tant révolté étudiant. 

…

Il y a deux ans, à propos de l’ubuesque échec de l’épreuve de LCA aux ECN, j’avais écrit sur ce blog :

Il y a quatre ans, au sujet d’énièmes sessions de « rattrapages pour tous », j’avais écrit :

…

Il y a 6 ans, après l’échec de plus de la moitié de ma promotion à l’examen de sémiologie, j’avais écrit un papier dans le journal de la faculté :

…

Je me rappelle enfin de mes premiers pas dans cette faculté, jour de la pré-rentrée de PCEM 1. Je ne connaissais personne. J’avais changé de région un mois plus tôt, laissant derrière moi une année folle à Lyon. Je revois cette tour se dresser lentement devant moi tandis que nous glissions sur le périphérique urbain. Aujourd’hui encore il m’arrive de ressentir les échos puissants du charisme que m’avait d’abord inspiré ce colosse de béton. Une ombre intimidante que j’étais alors pressé de conquérir. 

…

Aujourd’hui, je circule dans ses entrailles d’amiante comme en territoire conquis. J’appréhendais mon retour au bercail. Je souris maintenant à la  lecture de ces quelques textes écrits pendant mes études, et à leur véhémence pompeuse.
Le CHU, ce géant qui n’en est pas un.
Parce que désormais je le connais, je souris à l’étudiant que j’étais il y a peu.
Parce que je sens sa respiration épuisée souffler sur ma nuque, je comprends que son ombre est une illusion. Son charisme est une illusion. Percé à jour, il ne me fait plus peur.
Fort de toute la richesse d’un internat de médecine générale, fort des rencontres de la médecine 2.0, j’aborde avec une sérénité nouvelle ce stage en CHU.

Voici un lien indispensable pour comprendre l’échec de l’épreuve de LCA aux ECN 2011 : ICI

Dans le numéro d’avril 2013 de la Revue du Praticien, la parole est volontairement donnée à l’AFU (Association Française d’Urologie) pour qu’elle expose son argumentaire quant à sa position sur le « dépistage individuel précoce » du cancer de la prostate.

Je rappelle que l’AFU propose « une détection individualisée précoce du cancer de la prostate après information objective des hommes à partir de 50 ans sur les enjeux de la démarche ».

L’édito, après une piqûre de rappel épidémiologique et contextuelle, explique que ni l’HAS ni l’INCa « ne recommandent un dépistage systématique, même pour les personnes qui ont un risque plus élevé ». L’auteur se pose donc la question du dépistage individuel devant une situation complexe pour le médecin traitant, et propose un espace argumentaire pour les urologues, tandis que le site internet du mensuel donne les liens vers les recommandations de l’HAS et de l’INCa.

La partie qui me pose question est celle rédigée par les docteurs Michel Soulié et Laurent Salomon. Pour justifier leur position d’un dépistage individuel précoce, et non d’un dépistage systématique, les deux auteurs s’appuient sur l’étude européenne ERSPC qu’ils mettent en balance avec celle américaine PLCO.

Au terme du paragraphe concernant l’étude ERSPC, voilà ce qui est dit : « au total, l’étude ERSPC montre la réduction de mortalité de 21 % en cas de dépistage systématique par dosage du PSA par rapport à l’absence de dépistage, entre 55 et 69 ans (suivi au moins 11 ans). Cette réduction est de 29 % pour l’homme ayant effectivement réalisé le dépistage. Dans cette étude, le dépistage par dosage du PSA réduit bien la mortalité. »
Dans ce chapitre, on retrouve un encart intitulé Quand et  comment prescrire un dosage de PSA ? Au fil du texte, on retrouve : « arguments pour : […] l’étude européenne a montré une baisse de la mortalité liée au cancer de la prostate de 21 % après un suivi de 11 ans d’une population de 55 et 69 ans ».
Cette étude apparaît donc comme une pierre angulaire de leur argumentaire.

Pourtant, jeune interne de médecine générale et sans grande expérience, à ce stade de ma lecture s’imposent à moi quelques questions :

1 – il est fait référence en début de paragraphe du gain de survie spécifique concernant ces deux pourcentages (21 et 29 %). Aucune donnée concernant la survie globale. La conclusion omet-elle simplement de la mentionner ? Y a-t-il un impact sur la survie globale, et si non, quel intérêt alors ?

2 – il est nullement mentionné dans cette conclusion le caractère absolu ou relatif des chiffres présentés. En 2009, la baisse du risque relatif de 20% correspondait à une réduction du risque absolu de 0,1 %. L’actualisation des données en 2012 avec ces chiffres de 21 % et de 29 % (après « décontamination du groupe contrôle, ayant eu un dosage de PSA avant le début de l’étude ») ne me pas paraît plus probante en terme de réduction de risque absolu.

3 – l’AFU propose un dépistage « individuel » à partir de 50 ans. La preuve n’étant faite qu’entre 55 et 69 ans, d’où sort ce chiffre ?

4 – d’après les auteurs, le dilemme réside dans « l’idée reçue d’un traitement immédiat quasi-systématique des patients diagnostiqués lors du dépistage ». Pour renforcer leur point de vue, les deux auteurs soulignent « qu’aucune étude n’a comparé la qualité de vie d’hommes non dépistés à celle d’hommes traités ou surveillés pour un cancer de la prostate ».
En tant que médecin traitant, comment expliquer à un patient à qui il a été proposé une « détection individuelle précoce » qu’il a effectivement un cancer, mais que ce cancer ne mérite pour le moment qu’une surveillance active (protocole terrifiant décrit dans un autre chapitre par le Dr Ploussard : « basé sur un rythme de consultations tous les 3 à 6 mois, avec un dosage de PSA et un examen clinique avec toucher rectal. Une nouvelle série de biopsies dans les 6 à 18 mois suivant la mise en route de la surveillance  […] et des biopsies anniversaires avec un intervalle de 2 ans »)?
Anxiogène, non ?

5 – enfin, quelle est la différence entre un « dépistage systématique organisé » et une « détection individualisée précoce après information objective des hommes à partir de 50 ans », sinon la complexe notion d’information ? Doit-on en conclure que le problème, encore une fois, est lié aux médecins généralistes qui informent mal ? Ce n’est pas sans rappeler cette histoire sur les pilules de troisième génération, sur-prescrites par les gynécologues…

Ces questions me laissent perplexes, d’autant que cette monographie a pour objet de représenter « les arguments des urologues », autrement dit l’AFU. 

Les données ne sont pourtant pas claires et les nuances entre « dépistage systématique organisé » et « détection individualisée précoce après information objective des hommes à partir de 50 ans » m’apparaissent vaporeuses.

Vos avis comptent. N’hésitez pas à éclairer ma lanterne.

Derniers jours en cabinet de médecine générale.

La tour se dresse dans l’horizon, une tour de béton et d’amiante : le CHU. Cette tour froide et austère qui a pourtant vu mes premiers pas d’étudiant en médecine. Un retour à la source dans ma matrice hospitalière.

En attendant, je passe mes dernières journées en cabinet de médecine générale où j’y rencontre encore quelques derniers visiteurs publicitaires.

Le cardiologue souhaiterait manger avec toi, dit madame NACO à mon praticien, mercredi prochain. Ça fait longtemps et ce serait l’occasion de faire le point sur le dabigatran.

Oui, je dis à mon praticien en lui faisant un clin d’oeil, tu pourras leur amener la revue de littérature que je t’ai imprimé à ce sujet. [erreur : j’ai dérogé aux deux premiers articles de mon code de conduite]

Une revue de la littérature ? Elle tourne la tête vers moi, se rappelant brusquement que le pot de fleur en question est humain et qu’il a fait des études. Et qu’est-ce qu’elle dit votre revue sur le dabigatran? [Cf Article premier]

Que des bonne choses, je lui réponds tout sourire, avec un nouveau clin d’oeil en direction de mon prat’. Que des bonnes choses.

Là, elle s’énerve. Non content d’être doté d’humanité, le pot de fleur semble avoir un avis sur le sacrosaint dabigatran, et le pot de fleur a osé en faire part à son sénior et maître. La grande dame, physiquement et auditivement très imposante, enfonce en profondeur son regard dans celui de mon praticien. Lui se tortille sur la paillasse, mal à l’aise. Ses paupières saignent presque.

Une alarme s’allume tandis que je sirote mon thé. Elle ne dit pas tout, ou ne sait pas qu’elle ne dit pas tout. [cf Article second du code de conduite] Je dis à mon praticien :

Elle se tourne à nouveau vers moi, furibarde :

Elle est vraiment furibarde. Je suis étonné par sa véhémence. 

Là, c’est à mon tour d’être mal à l’aise. Pas à cause des sources, mais à cause de la violence de ses propos. Je ne veux pas entrer dans une guerre inutile de citations, et pourtant… Peut-être à cause de la virulence de mon interlocutrice, ou de mon goût prononcé pour la polémique. 

Minerva, je murmure à peine. [Cf Article troisième]

Elle enrage : MINERVA ? C’est quoi ça ? Elle sait que sa crédibilité se joue maintenant, là, face à ce pot de fleur qu’elle imaginait inerte à l’entrée, pot de fleur qui soit dit en passant lui avait gentiment proposé du thé tandis qu’il s’en servait une tasse.

Désormais très mal à l’aise et le palpitant cognant à tout rompre, je tente une pirouette : une société savante indépendante. Je suis surpris d’entendre encore le son de ma voix, éraillée, à peine audible. Elle m’effraie vraiment.

Elle sur le point d’exploser. L’ouragan DABI se déchaîne sur la salle de pause :

INDEPENDANTE ? Encore cette nouvelle génération formatée à la faculté par ce CONNARD d’I… Elle fait référence à un jeune enseignant de médecine générale que j’ai quelque fois croisé à la faculté et qui est réputé pour ne pas porter dans son coeur le concept de visite publicitaire. Je bous. Elle insulte devant un interne un enseignant de médecine générale qui a pour ambition l’indépendance de notre formation. Mes phalanges blanchissent. Elle continue : ce mec est un connard. Sans les laboratoires, il n’y aurait pas de recherches. Et vous, pour qui vous prenez vous ? Vous n’avez pas l’expérience d’un rythmologue de CHU qui a vingt années de carrière derrière lui.

Elle reprend son souffle, et pointe son doigt vers moi. [cf Articles 1 et 2] Je réponds : je n’ai pas non plus ses conflits d’intérêts.

Silence.

…

Mon praticien m’attendait sur le pas de la porte. Nous retournons ensemble en consultation.

Lorsqu’une heure plus tard, je reviens en salle de pause, la secrétaire me confie que la visiteuse est partie furieuse, qu’elle m’a traité de tous les noms, avec entre autres : ce petit con, ce connard qui n’est même pas médecin, tout juste interne, etc, qui se prend pour un médecin, un jeun con, etc. La secrétaire rit. Je lui dis que je suis embêté. Elle me dit de ne pas m’inquiéter, que c’est pas tous les jours que cette dame tombe sur quelqu’un qui lui tient tête. 

Je suis encore très mal à l’aise. Mon praticien feuillette la plaquette que lui a laissé la visiteuse. Il me dit :

tu avais raison à propos de l’amiodarone. Il me tend la plaquette et effectivement (dans la RCP qu’ils sont obligés de publier en queue d’encart promotionnel) il est inscrit que « l’amiodarone peut modifier les concentrations sanguines de dabigatran« .

Mon praticien rit. Je lui dis : merci chef.

Derniers jours avant de fouler du pied le linoléum des urgences pédiatriques du CHU. En attendant, je passe ces dernières journées en cabinet de médecine générale où j’y rencontre encore quelques derniers visiteurs publicitaires. Une thèse se profile franchement.

Liens en question :
ICI et LÀ

à lire aussi : 
“comprendre la promotion pharmaceutique et y répondre”

et pour se détendre :
Gangnam Style

“You shut your mouth. Or I’ll kick your teeth down your throat and I’ll shut it for you.”  Drive

De nombreux blogs ont trait à la procréation médicalement assistée. Des blogs féminins, en particulier. Une centration singulière autour de la technique médicale, de la datation de cycles et des bilans hormonaux. De l’expression d’un deuil contre-nature. Une souffrance presque palpable, entre chaque ligne de chaque billet ou de chaque commentaire. Une souffrance du quotidien, ou de l’absence de quotidien attendu. 

Mais cette souffrance, je ne m’y retrouve pas. Et foutrement pas.

Être un homme, en PMA, c’est plutôt quelque chose comme :

– se lever aux aurores pour se branler dans un pot stérile, la gueule en vrac, en se tapant une captation pornographique vulgaire là où de simples clichés érotiques auraient probablement suffis.

– s’entendre dire qu’avoir des mouettes neurasthéniques à la place de vigoureux et vaillants nageurs ne remet certainement pas en cause la virilité (l’équivalent pour la femme de : n’y pense pas, c’est dans la tête. Ce qu’il faut d’ailleurs répondre mesdames : et si je te fourre mon doigt dans le cul, et que je te dis d’arrêter d’y penser…)

– ruer dans les brancards avec ses potes pour les obliger à aborder le sujet de la PMA : j’ai vu le dernier Katsumi au laboratoire. Tu devrais passer. La scène de l’éjac’ faciale est plutôt sympa. Un peu surfaite. Non, sérieusement… Arrêt des rires gras. Froncement de sourcils. Emballer c’est peser.

Les Smashing Pumpkins hurlent dans mes écouteurs. Quelque part, ça m’apaise. Je rentre chez moi, mais je vais avoir du mal à poursuivre la rédaction de mon mémoire. J’ai besoin d’écrire ce billet. Je découvre, je crois, ce que sera mon cheval de bataille ces prochaines années.

Le déni d’influence. Une conviction profonde qui m’anime. La conviction que ce déni d’influence impacte directement la santé des patients et leur impose une perte de chance indéniable sous couvert de promotions et de campagnes publicitaires indécentes.

Mon lien avec le laboratoire est clair, me dit mon praticien cette après-midi, j’accepte les restos, accueille les visiteurs médicaux, mais je reste celui qui prescrit.

Le déni d’influence. 

Dernier exemple présenté et vendu à mes praticiens comme un miracle de la médecine moderne, et que l’on retrouve dans les les tabloïds médicaux ce mois-ci : la dapoxétine.

En 2009, Prescrire disait :

Mais en 2013, l’HAS ne semble toujours pas connaître, et ça remplit pourtant efficacement les encarts publicitaires prévus à cet effet : à vos marques, prêts, bandez !

…

La conviction du déni d’influence me met dans une position délicate au quotidien : celle du non. 

Je n’ai jamais autant dit non que pendant ce semestre.

J’ai encore refusé deux restaurants offerts par des laboratoires aujourd’hui : le premier m’a été proposé par un de mes praticiens, le second par un co-interne qui remplace un de mes praticiens en vacances. C’est le chef de service des urgences qui propose un restaurant à l’ensemble des internes de médecine générale avec le laboratoire JANCU-LASECK. Tu veux venir ?

J’ai aussi refusé un peu moins d’une dizaine de plaquettes publicitaires proposées par deux visiteurs médicaux, aujourd’hui toujours. Une erreur dans le calendrier publicitaire, deux pages de réclamations au lieu d’une.

La semaine dernière, une amie et étudiante en 6° année de médecine m’a dit : si c’est un endocrinologue du CHU qui prescrit, c’est qu’il a ses raisons. Il lit les études. Je lui ai répondu : il est aussi possible qu’il soit une cible plus marquée du marketting pharmaceutique. Elle, à son tour : peut-être, mais on ne peut pas lire toutes les études. Les spécialistes les lisent dans leur domaine de prédilection, et tu sais, un grand nombre de médecins généralistes n’ont pas un très bon niveau.

Chaque semaine, et suite à mon inscription l’an dernier à un syndicat d’internes, je reçois La Revue du praticien de Médecine Générale. Je la lis en général aux toilettes. N’y voyez aucune métaphore. Cette semaine, la une titre : « le bilan allergologique : quels tests ? ». Le dossier est présenté de la page 243 à 247. En pages centrales, c’est-à-dire 242 et 243, on retrouve à droite l’introduction du « dossier », et à gauche – pleine page – une publicité sur le ketolifene « Zen face aux allergies ». Quatrième de couverture : bilastine « contre les symptômes de l’Allergie ». 

Malgré le travail qu’il fournit et l’énergie qu’il dépense, je ne me suis pas inscrit à ce syndicat cette année. 

…

Alors partout, vous dis-je. Et c’est dans cet état épuisant de vigilance que j’écris ce billet ce soir. Les Smashing Pumpkins hurlent. Quelque part, ça m’apaise. Ma faculté ne joue pas son rôle de filtre. Les internes sont inondés de cette influence omniprésente de l’industrie pharmaceutique. Au détriment du patient. Au détriment d’une formation indépendante. L’état ne joue pas son rôle. Et je suis fatigué de cette conviction qui s’est un jour imposée à moi : le déni d’influence tue.

« Donner moi la force de changer ce qui peut être changé, d’accepter ce qui ne peut pas être changé, et la sagesse de faire la différence entre les deux »

Borée décroche sa plaque. 

L’article s’inscrit désormais comme une épitaphe, sous les flashs et les micros des tabloïds médicaux. La pierre tombale de la médecine générale en pleine lumière. Une image qui fera probablement sourire fulminer Christian Lehmann.

Mais Borée décroche sa plaque. Un jeune médecin disparaît dans la poussière des déserts médicaux. On imagine une foule de silhouettes sombres s’agglutiner devant la porte de son cabinet, une foule silencieuse, respectueuse, gonflée d’un hommage séculaire pour cet homme sacrifié.

Son article m’a ému, profondément. Je dois beaucoup à Borée, et aux rencontres qu’il m’a permis de faire.

Le même soir, Genou des Alpages a lancé dans l’océan du web son concentré de désespoir. Une bouteille pleine d’une colère noire et d’une rage débordante. Une dose de charge brutale, violente, consumant tout sur son passage. Je n’y ai pas vu une attaque du système d’aide médical d’urgence. J’y ai vu une usure colorée : du rouge et du noir. Une usure professionnelle. Un homme éreinté par les conditions désastreuses dans lesquelles il travaille et qu’on lui impose. Ce même homme qui avait écrit un effrayant billet sur la médecine française humanitaire.

À son tour, Matthieu Calafiore, symbole pour moi d’optimisme engagé, pousse un cri de colère. 

Merde. 

…

Interne de médecine générale, il me reste encore trois semestres pour pouvoir exercer une médecine que je construis au quotidien à travers mes lectures et mes rencontres. Quand on veut faire de la médecine en cabinet, trois semestres à bouffer de l’argument d’autorité à l’hôpital, c’est long. Pourtant je suis d’un naturel optimiste. Le ton de mon blog est noir, rude, mais de la même façon que les rayons sous-tendent la structure d’une roue, c’est l’espace entre les rayons qui lui donne sa forme. Mes mots sont noirs, mais ma confiance en l’avenir inconditionnelle : parce que je crois en la médecine par les preuves, parce que je crois en la dé-prescription et au démontage en règle des arguments d’autorité, parce que je crois en l’indépendance de la médecine, mais surtout parce que tout ça, je ne l’ai pas découvert en stage. L’essence du soignant que je suis en train de devenir, je la cultive ici, sur la blogosphère.

Ce(tte) oeuvre de Le bruit des sabots est mise à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Paternité – Pas d’Utilisation Commerciale – Pas de Modification 3.0 non transcrit.

Ce semestre est marqué par un concept nouveau pour moi, un concept que j’appréhendais, formé dans un univers stérilisé et anonyme : le concept de visite à domicile. 

Comprenez ici que l’on explore une sphère bien plus intime que celle habituellement effleurée par la visite médicale en cabinet ou en service hospitalier. Plus intime, donc plus vulnérable.

Mais lorsque la visite a lieu dans une maison de retraite, ou une unité fermée de patients déments, le concept de visite à domicile prend un sens tout autre. 

Un sens étonnant.

…

Mon praticien et moi surgissons d’une tempête de neige, hirsutes et blancs. Nous traversons le hall de cette maison de retraite que je pensais connaître. Nos semelles hurlent sur le linoléum : changement brusque de direction. Nous pénétrons dans un secteur qu’il ne m’avait pas encore été donné de visiter. 

La porte s’ouvre et un chien nous accueille. Un petit chien avec un collier argenté. Je n’y connais rien en race de chiens. Des étoiles sur le collier. Il saute entre nos jambes crottées. Jappe. Emmerde un infirmier qui se démène avec son chariot.

Nous faisons quelques pas et l’infirmier, un masque sur le visage, s’approche.

C’est pour Mme U. ? Il nous demande. Elle est dans le salon. Il pointe du doigt la véranda à l’autre bout du couloir.
Ici, les murs sont jaunes. De la briquette. Des tâches de couleur partout. Des linteaux multicolores. Nous progressons dans le fameux couloir qui mène au salon. 

Elles sont trois, assises sur des chaises et elle nous regardent passer. Une sourit. Les deux autres sont impassibles. 

Le chien continue son manège épileptogène. La queue frénétique et le bassin oscillant, il nous suit.

Nous arrivons dans le salon en question. Une neige épaisse recouvre le jardin. Des flocons s’écrasent sur le verre qu’une vieille femme semble vouloir orchestrer du bout de l’index. Mme U.  Elle est assise. Nous approchons.

On vous accompagne dans votre chambre, dit mon praticien. Prenez mon bras.

Nous repartons dans l’autre sens. Recroisons la brochette d’octogénaires. Le chien continue de bondir autour du chariot infirmier. 

Mais une petite caresse, dit la première octagénaire à l’infirmier, une petite caresse ! Ça coûte rien ! Allez-donc, une caresse de rien.

Je m’attendris quelques instants devant cet étonnant tableau. L’infirmier moins. Il connaît ses patientes. Moi pas. Il reste pourtant calme, maîtrisant l’équilibre précaire du matériel jeté là sur son chariot.

Et la seconde octagénaire de répondre, haineuse :

L’autre ne se laisse pas démonter.

Derrière nous, déjà, l’infirmier a pris une décision pragmatique dans cet univers de patience : le chien saute et aboie, mais de l’autre côté de la baie vitrée.

…

Le couloir franchis, un second se présente à l’angle, avec son défilé de portes jusqu’à cet horizon marqué par une nouvelle fenêtre enneigée. Je prends le bras de Mme U pour l’aider à franchir un obstacle inattendu. Une quatrième femme s’est dressée devant nous, souriante, bien décidée à ne pas bouger. Elle tient un peigne dans la main. 

Bonjour, me dit-elle.

Je bredouille quelque chose et guide tout de même la patiente vers sa chambre. Mon praticien reste calme. Son univers à lui. Des maîtres de patience. La vieille femme nous talonne. Je suis obligé de lui fermer la porte au nez. Je  bafouille tout de même quelques plates excuses.

Enfin seuls. Tous les trois. Mme U s’assoit. Lentement. Elle se tourne vers moi, lentement, et me dit :

…

…

Un sens étonnant.

Plus intime, donc plus vulnérable.

Fin de journée. Mon praticien m’a rejoint en fin de consultation pour dire bonjour à ce patient qu’il connaît bien mais qu’il ne croise que rarement dans son cabinet.

Un quinquagénaire inquiet d’une toux persistante. Découverte ce soir d’une hypertension artérielle en consultation. Un quinquagénaire dont le suivi médical se résume à peu de choses. De l’infectiologie hivernale quelques années plus tôt.

La première partie de ma consultation s’achève. Mon praticien entre. Ils se serrent la main. Échanges brefs. Pas de bilan lipidique depuis des années. 

Mon praticien s’adosse au mur. Ils parlent cholestérol. Ils parlent acide urique. Ils parlent suivi cardiologique. L’imprimante vomit des ordonnances. 

Cinquante ans, le patient dit, et il ne manque plus que la prostate.

Mon praticien de répondre aussitôt :

Il me tend l’ordonnance, et un stylo.

…

Faille spatio-temporelle.

Théorie de la relativité restreinte d’Einstein. Le temps perd en substance. Je sue à grosses gouttes.

Je me vois, stylo à la main, hésiter sous la ligne du bilan lipidique.

Quelque part, entre mes deux plaques temporales, les sirènes hurlent. Des alarmes rouges enflamment le cortex.

Je ne sais pas si je me lance dans un nouveau débat, là, maintenant, avec mon praticien.

Il sent que j’hésite. Je connais sa position en terme de dépistage. On en a parlé une fois entre deux consultations, sans avoir vraiment pris le temps de développer. Il ne connaît donc qu’approximativement la mienne, de position. Cancer du sein. Cancer de la prostate.

Je ne sais pas si je me lance dans de l’information brute avec le patient de mon praticien, risquant de remettre en question l’assurance tranquille de son médecin en cette fin de consultation. 

Putain de faille spatio-temporelle.

…

Je voudrais pouvoir finir ce billet en disant que j’ai fièrement reposé le stylo que m’avait tendu mon praticien sans avoir ajouté la mention manuscrite PSA en fin d’ordonnance. Mais non. 

Ce foutu dépistage qui m’avait valu un jour de recevoir un coup de fil de la part de ma mère : ton père a reçu ses résultats biologiques. Qu’est-ce que ça veut dire PSA ? Parce c’est le seul chiffre anormal. Foutu dépistage sauvage. Personne ne lui avait expliqué qu’on lui avait glissé un dépistage du cancer de la prostate dans ses analyses métaboliques, ni quels pouvaient être les risques de ce dépistage. 

…

Nous avons pris le temps de discuter en fin de journée avec mon praticien des dépistages de masse. Des notions de sur-diagnostic qu’il n’imaginait pas vraiment. Des lésions silencieuses traitées à tort. Des rapports HAS pour la prostate et des résultats du réseau Cochrane pour le sein.

On a discuté de tout ça. Mais j’ai honte de ne pas avoir reposé le stylo sans avoir ajouté la mention manuscrite PSA.

Actualisation du 10 mars :
Un lien indispensable de Dominique Dupagne pour mieux saisir les tenants et aboutissants statistiques du dépistage du cancer de la prostate :
ICI
contre-balançant cet article où au terme de dépistage on préfère y employer celui de diagnostic précoce :
LA

Actualisation du 12 mars :
Un lien intéressant pour enrichir la problématique : chasseur chassé.
Encore ICI

Deux semaines, 240 signatures. Une averse de commentaires.

… 

S’il est affligeant de constater la violence et la vulgarité de certains commentaires sur des forums de professionnels médicaux, s’il est intéressant de découvrir ce vaste argumentaire offrant à la publicité médicale une place de choix dans la vie quotidienne du praticien sous influence, il est également étonnant de se voir projeter au centre d’un débat qui se met à enfler brutalement. 

Comme une bouteille jetée à la mer, les courants amicaux qui l’ont initialement portée m’ont en fait conduit en eaux troubles. Loin. Très loin de cet ordinateur où, les doigts à fleur de clavier, je faisais part de mon indignation de jeune soignant. 

Très loin dans l’océan glacé du web, en ces eaux incognita, agitées et furieuses, où les courants contraires sont maîtres, ma bouteille ridicule s’est perdue pour traverser des marécages et leurs miasmes nauséabonds. 

Elle m’est revenue brisée, poisseuse, mais le message intact : celui d’un interne indigné par une pratique dont la cible est l’ambivalence du praticien, et la victime son patient.

Alors, beaucoup de choses ont été dites. Positives. Négatives. Toute la richesse de l’océan du web. 

…

Je n’attends aucune décision politique de ce coup de gueule noyé dans le flot.

Seulement interne, n’en déplaise à certains, je vais continuer à militer et à lutter pour une indépendance* de prescription dans ma pratique. 

Je n’attends aucune décision politique. 

Mais je garde un oeil sur le nombre de signatures, parce que ça me rassure en tant que jeune soignant en formation, et parce que ça m’aide à cheminer là où ma faculté et mes séniors sont eux-mêmes pris dans l’étau de cette ambivalence terrible.

Parce que ce soir je me lance.

J’ai beaucoup hésité.

Mais s’est présenté vendredi un nouveau visiteur médical, démarchant pour l’agomélatine, molécule utilisée en psychiatrie comme anti-dépresseur.

Lorsqu’il s’est adressé à un de mes praticiens pour lui demander s’il connaissait cette molécule, mon prat’ s’est tourné vers moi en souriant et m’a incité à prendre la parole.

J’ai souri en réponse, et dit :

Oui, j’en ai entendu parler, mais pas en bien.

S’en est alors suivi un dialogue sans grand intérêt.

Mes praticiens prescrivent de l’agomélatine.

Pourtant là :
 Agomélatine : bilan des effets indésirables

ici : Minerva

et toujours là : Agomélatine – Valdoxan°. Des risques, mais pas d’efficacité prouvée

Rev Prescrire 2009 ; 29 (311) : 646-650 

Ces quelques textes font poser question. Tant sur le plan de l’honnêteté scientifique qu’il y a à démarcher pour une molécule dont la démonstration d’efficacité n’est pas consensuelle, que sur les conséquences de cette malhonnêteté dans la pratique quotidienne du praticien et dans la prise en charge du patient.

La pétition est en ligne, une version légèrement modifiée de l’article Chut, pas de marques.

Voici le lien  : Pétition en ligne

Cette pétition n’est bien entendu pas réservée aux professionnels de santé, et a pour objectif, je veux l’espérer, une décision politique dans un avenir proche.

Autant d’arguments que j’ai appris à entendre durant ces trois premiers mois de stage chez mes praticiens. Des arguments qui m’ont permis de rapidement prendre position. Trois praticiens qui accueillent les visiteurs médicaux sur rendez-vous. Très instructif. 

Grâce à cette étonnante expérience, j’apprends à respecter ces agents commerciaux que je diabolisais les premières semaines. J’apprends à les respecter, à considérer ce qu’ils sont et ce pourquoi ils font ce qu’ils font. J’apprends à les écouter lorsqu’ils s’adressent à mes trois praticiens. J’apprends surtout à me taire, à ne pas pousser au débat. J’apprends à me contrôler et à gérer ces vagues de colère confinée qui s’écrasent contre les parois de ma boîte crânienne lorsqu’ils font parader les critères intermédiaires comme autant de mannequins dans un défilé de fashionweek londonienne. 

Bref, j’apprends à la fermer.

…
J’apprends aussi à exposer mes opinions avec sérénité, lorsque mon avis est sollicité en tant qu’interne devant le parterre attentif de mes praticiens. 

Alors je leur dis ce que je pense. Avec courtoisie. Une tasse de thé à la main. 

L’estime que je porte à la visite médicale, non aux visiteurs médicaux. 

Cette terrible nuisance qui parasite la thérapeutique et décentre le patient de sa propre prise en charge.  Ce cancer qui ronge depuis plusieurs dizaines d’années la formation médicale continue des praticiens, cancer d’autant plus redoutable qu’il est larvé, insidieux, et qu’il se nourrit dans l’ombre de l’ambivalence de médecins aux velléités d’informations.

Un cancer. Le lobbying et le marketing pharmaceutique. Un cancer à l’origine des désastres sanitaires qui pèsent au-dessus de la médecine générale. Le facteur de croissance de ce cancer : vendre du critère intermédiaire, et se jouer de la naïveté statistique des praticiens de bonne foi qui confondent critères intermédiaires et critères principaux de morbi-mortalité. Un cancer généralisé, métastasant partout, se nourrissant des espaces médiatiques multiples, à la portée de tous. Entre deux articles de fond, une publicité pour un gel anti-inflammatoire, ou pour une association d’hypocholestérolémiant. Un véritable cancer, vous dis-je, se développant de toute part, nichant où le seuil de vigilance est au plus bas. Un cancer qui consume la médecine moderne, et qui la détourne de son objectif premier : le patient.

…

Mais je ne suis qu’interne, de passage dans ce cabinet de médecine générale. Chez des praticiens que j’estime pour cette expérience que rien n’égale, et qui savent apporter ce qui manquait terriblement à ma formation. Alors je n’insiste pas.
Parce que je respecte leur choix et leur exercice quotidien, j’apprends  à la fermer. 

Ce(tte) oeuvre de Le bruit des sabots est mise à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Paternité – Pas d’Utilisation Commerciale – Pas de Modification 3.0 non transcrit.

Pendant des décennies, l’industrie tabagière a conditionné des générations d’hommes et de femmes en associant à l’addiction nicotinique la liberté des grands espaces.

Une addiction rendant plus libre… 

Curieux, non ?

…

Mais est-ce vraiment étonnant ?

J’ai tendance à penser qu’il ne faudrait pas autoriser l’industrie pharmaceutique à démarcher de manière directe ou indirecte auprès des praticiens en exercice ou en formation.

Directe par l’intermédiaire de ce qu’on nomme communément les visiteurs médicaux.

Indirecte par l’intermédiaire des médias médicaux sponsorisés par l’industrie pharmaceutique.

…

Parce que c’est une violation directe du droit du patient à pouvoir accéder à une égale qualité de soins sur l’ensemble du territoire médical, dans un contexte où les stratégies thérapeutiques sont rendues caduques par les différents degrés d’influence qu’exerce l’industrie pharmaceutique sur la profession médicale.

Parce que c’est altérer l’intégrité du corps du patient que de l’assujettir à de fausses découvertes thérapeutiques non éprouvées, déguisées et vendues dans une mélasse d’arguments d’autorité et d’idées reçues.

Parce que c’est tromper la confiance du patient que de le soumettre à des molécules qui ont pour seul intérêt, sinon modifier significativement des critères intermédiaires, la rentabilité d’un symptôme ou d’un syndrome.

Parce que le patient est en droit d’exiger des soins éprouvés par une communauté scientifique indépendante.

Parce que le patient qui n’est pas intellectuellement en mesure d’exiger des soins éprouvés par une communauté scientifique indépendante doit pouvoir porter une confiance sans faille à son praticien.

Parce que praticien est en devoir de proposer des soins éprouvés par une communauté scientifique indépendante, soins où les effets de chaque traitement sont mis en balance : bénéfices, et risques.

Parce que traiter un patient n’est pas faire un tour au supermarché avec dans la main les prospectus des dernières nouveautés achalandées.

Parce qu’un patient n’est pas un organe cible.

Parce qu’un patient n’est pas une rhinite ou une démence.

Parce que la visite médicale n’est pas une visite d’informations.

Parce que la visite médicale est avant tout une visite publicitaire et promotionnelle.

Parce que le produit pharmaceutique est maquillé, travesti, rentabilisant ainsi la courte tranche de présentation que lui offre l’exercice du praticien.

Parce que l’industrie pharmaceutique renforce l’hétéronomie médicale et l’aliénation d’une patientèle à son médecin.

Parce que design et stratégie esthétique.

Parce que simulacre d’espoir à travers mannequins retouchés.

Parce que graphismes soignés et slogans accrocheurs.

Parce que conditionnement.

Parce que la cible de la publicité n’est pas le patient, mais le praticien, et son pouvoir de prescription.

Parce que prescription signifie consommation, et consommation loi du marché.

Parce que le patient ne doit pas subir l’ambivalence de son praticien quant à l’influence des visites médicales.
Parce que le visiteur médical est formé à convaincre, non à débattre.

Parce qu’avoir un carnet de post-it STRESAM, un carnet de notes JANUVIA ou un stylo XARELTO influence nécessairement le praticien qui signe l’ordonnance.

Parce que l’entretien de l’ambivalence des praticiens par les stratégies marketing de l’industrie pharmaceutique confine au crime, d’ordre intellectuel à l’égard du praticien et humain à l’égard du patient.

Parce que les résultats que présentent nombre de visiteurs médicaux sont des critères intermédiaires, sans aucune valeur pragmatique dans une pratique quotidienne de médecine générale.
Parce que les notions de morbidité et de mortalité, lorsqu’elles ne sont pas omises, sont bafouées. 

Parce qu’on soigne dès-lors plus que des chiffres, eux-mêmes soumis à la prime à la performance, faisant du praticien une cible commerciale plus marquée encore.

Parce qu’à la maladie se substitue progressivement le disease mongering.

Parce que l’industrie pharmaceutique a compris tout ça, et parce que l’industrie pharmaceutique est avant tout une entreprise qui se doit d’engendrer du bénéfice.

Parce que je crois l’industrie pharmaceutique la vraie responsable des désastres sanitaires par ses tentatives répétées de rentabiliser des molécules non éprouvées en usant de stratégies commerciales publicitaires.
Parce que le patient est la première victime de ce système honteux et outrancier, où le praticien, riche d’une formation et d’une expérience inestimable, est bassement instrumentalisé à des fins commerciales.

…

Pour toutes ces raisons, je crois profondément qu’il ne faudrait pas autoriser l’industrie pharmaceutique à démarcher de manière directe ou indirecte auprès des praticiens en exercice ou en formation.

Pour toutes ces raisons, je crois, au nom du malade et de notre indépendance de prescription, que la visite médicale, ou publicitaire, est une aberration déontologique.

Au fait, fumer tue…

Durant ces trois premiers mois en médecine générale, j’ai découvert chez mes praticiens un ballet étonnant qui se joue avec une régularité de métronome, deux à trois fois par semaine. Comme une page de réclamations cisaille le film du dimanche soir, ils ou elles sont là, majoritairement elles. 

Sacoche et dépliants, pâtisseries fraîchement acquises. Visiteurs médicaux. Sourires. Ils s’embrassent. Ils se vouvoient. Ronds de jambe. Extrait d’études où les critères secondaires sont valorisés, les termes de morbi-mortalité ignorés, balayés. Arguments d’autorités et idées reçues à la pelle. Rires. Pâtisseries. Gourmandises sucrées comblant le vide des argumentaires commerciaux.

… 

Synonyme du pot de confiture rempli d’urines fraîches, la visite médicale avait un sens tout autre lorsque je ne mesurais pas encore un mètre. Une autorité puissante au-dessus de l’autorité enseignante. Une autorité sévère, à l’aura cléricale, surplombant le temps d’une matinée celle parentale, pourtant si naturelle. Un matin au goût si singulier, où ma mère glissait dans mon sac le carnet de santé qui venait se coincer entre le double décimètre, le pot de colle Cléopâtre et le cahier d’exercice. Une époque passée. Le jour de la visite médicale, les cours n’avaient plus la même substance. On attendait notre tour. Savoir quand s’enfoncer dans l’antre froide de cette entité sublimée. Nous visitions l’autorité médicale. Seul. Sur invitation. Les rumeurs allaient alors bon train. Pour les garçons, en tout cas. La terrible sentence : baisserait-elle (ou il) notre slip pour toucher nos testicules ? 

…

Aujourd’hui, ces visites médicales ont pris un tout autre sens. Elles sont synonymes chez moi de colère, de crispation, ou de frustration. Ces visites promotionnelles, ces pages de publicité qui interrompent le cours des consultations pour inciter à prescrire ces traitement que l’on retirera dans quelques années. Une incitation à prescrire sous les caresses sucrées et faussement intellectuelles des démarcheurs publicitaires.

Colère, parce que ce sont les arguments d’autorité qui priment, et que ce sont les patients qui en sont les premières victimes. C’est un diabétologue qui l’a dit pendant un congrès auquel j’ai assisté… Frustration parce que débattre avec ces agents commerciaux n’a pas plus de sens que de causer avec un encart publicitaire à un arrêt de bus. La fonction du visiteur médical n’est pas de débattre, mais de vendre. Son arme, c’est la conviction. Assénée avec autorité, camouflée sous des couches poisseuses de séduction sirupeuse.

Je mesure aujourd’hui plus d’un mètre et une inconnue ne me touche plus les couilles.
…

Alors je refuse d’appeler ça de la visite médicale – terme qui est à mon avis un non-sens -, et je crois que les médias devraient faire cet effort. 

Mais c’est de la formation ! m’a répondu la secrétaire du cabinet lorsque je lui ai dis qu’une fois installé, ma porte sera étanche à la visite promotionnelle. On marche sur la tête.

En attendant, je fais mon stage chez le praticien, et je serre les dents lorsque je les vois débarquer avec cette foutue régularité de métronome.

Réflexions faisant suite à l’article de Dominique Dupagne que vous trouverez ici.

Une consultation de demande de contraception est une consultation singulière au sein de laquelle une femme qui n’est pas malade, ni en passe de le devenir, vient faire part à son médecin de sa volonté d’obtenir un moyen de contraception fiable. 

Une consultation à caractère exceptionnelle, dont on oublie peut-être la singularité.

Le patient est un sujet malade, ou potentiellement malade, dont les stratégies à la disposition du corps médical sont multiples, en particulier le traitement en prévention primaire ou secondaire.

Une femme qui désire une contraception n’est donc pas une femme malade, contrairement à ce que peuvent affirmer les laboratoires lorsqu’ils s’offrent le droit de comparer les risque d’évènements vasculaires entre une femme sous pilule et une femme enceinte.

Une femme qui désire une contraception n’est pas une femme malade, mais elle doit pourtant se soumettre aux rapports de force qu’induit la relation médecin-malade, puisque c’est le médecin, riche de ces années d’études, qui signe l’ordonnance. Alors, et surtout parce que c’est insidieux, elle se soumet.

Cette femme devient une femme malade, et la contraception une stratégie thérapeutique de prévention primaire. La voilà désolidarisée de son libre-arbitre, perdant une autonomie qu’elle avait durement et chèrement acquise en ce début de siècle.

L’industrie pharmaceutique saura en faire ses choux gras.

Une femme qui désire une contraception doit devenir à mon sens une cliente, celle qui tranche. Le service que lui vend son médecin est un service de conseils et d’informations ; une information loyale, indépendante et exhaustive, information libre du poids des idées reçues, des arguments autoritaires ou de la puissance d’irradiation de l’industrie pharmaceutique. La notion de clientélisme peut paraître choquante, mais elle libère la femme de ce rapport de force inhérent à une consultation de médecine générale.

Dans ce contexte de clientélisme, ce statut singulier fait de la femme l’unique actrice de sa contraception, pour laquelle le médecin joue un rôle de simple conseiller. Accepter ce rôle, c’est accepter de baisser les armes le temps d’une consultation, et de laisser dans un tiroir ce rapport de force qui permet au professionnel de santé de lutter, à raison, contre le consumérisme médical et l’hétéronomie de sa patientèle. Accepter ce rôle signifie la mise à jour régulière et indépendante de ses connaissances pour que la femme puisse faire son choix en toute connaissance de cause. Accepter ce rôle signifie donner à la femme le choix de disposer de son corps dans cette ère médicale où les moyens à disposition sont nombreux, mais dont les principaux détenteurs peuvent parfois, par déformation professionnelle ou paresse intellectuelle, s’en réserver l’accès.

Je glisse un CD dans le lecteur. Avalé aussitôt. Le moteur est froid. Clé et contact. La musique se déverse dans l’habitacle. Une onde brutale. Suprême NTM. Choc sonore. Les basses rythmées s’enroulent autour de mes tripes, les serrent et les cognent en bradycardie d’échappement.
Je ferme les yeux sur le parking.

…

Je sors de cours ; parce qu’une fois par semaine, je retrouve les bancs de la faculté.

Je prépare un diplôme universitaire d’addictologie en parallèle de mon stage chez le généraliste. Des cours étalés sur un semestre. Un stage. Un mémoire. Et puis le reste.

Il est 14 heures. Mon système sanguin concentre son énergie sur la digestion.

Le thème de cette intervention est psychosociologie et anthropologie de l’addiction.

Là, comme ça, je ne suis pas vraiment emballé. Je baille. Des citations. Beaucoup de citations. Freud. Kant. Ça me gave.

Un mot pourtant me percute. Hétéronomie. J’ouvre les yeux.

Je ne le comprends pas immédiatement, mais ça me parle. L’intervenante donne une définition. Merde. Je suis ce que les autres disent que je suis. Hétéronomie, induite par la crise de l’altérité, où l’autre est une menace. Le tout généré et motivé par la quête de la performance et de la compétition. Apprivoiser l’autre pour le rendre moins angoissant, moins dangereux pour soi.

Quelque chose en moi s’agrippe à cette phrase. Ce quelque chose qui veut comprendre ce que je suis, et le monde dans lequel j’évolue. 

…

L’erreur en médecine. Un tabou pour une société trop bien pensante ?
Non, je ne crois pas. Plutôt l’arbre qui cache la forêt. Parce que dans ce système pyramidal archaïque, qui ne laisse que peu de place à l’autonomie de pensée, l’erreur médicale n’est pas la plus grande menace. Elle n’est que la partie émergée d’un vaste monde gouverné par le lobbying, la dictature des idées reçues, et les arguments d’autorité.
L’hétéronomie, par contre

…

Je me rappelle cette crise d’angoisse qui m’a empêché de faire une garde au deuxième semestre. La veille, un interne m’avait raconté les exploits de sa dernière nocturne aux urgences, et j’avais alors senti cette boule corrosive envahir mon bide, se diffusant aux membres, rapidement, trop rapidement. Sueurs. Tachycardie. Le danger que représente l’autre. Il m’a fallu appeler un pote au dernier moment, un sur qui je sais que je peux compter. Il a repris ma garde au pied levé. Ce semestre à deux doigts du burn. En silence. Dents serrées. Séance d’hypnothérapie. Peu concluante. Pourtant pas d’erreur médicale au sens littéral du terme. Des mots creux. J’ai posé un couvercle là-dessus. Je n’ai donné qu’une garde. Personne n’a rien vu. J’ai continué à bosser, à faire mes nuits aux urgences. On m’a complimenté sur mon travail, dans le service, en gardes, renforçant un peu plus cette hétéronomie qui apaise la menace que l’autre pouvait représenter.

… 

L’hétéronomie que favorise sa formation est la vraie maltraitance de l’étudiant en médecine, et à long terme celle du patient.
L’hétéronomie induite par la crise de l’altérité, elle-même résultante d’un système de performances et de compétitions. Les études médicales sont un système tout entier basé sur ces deux principes. L’erreur n’y a pas sa place, au sens où elle n’est qu’un stigmate dans ce réseau où l’autre se vit comme un danger. La marque honteuse d’un raisonnement ou d’une conduite inappropriée. Mais l’hétéronomie est à mon sens la vraie croyance limitante, celle du quotidien et de la tension qu’il génère dans ce processus de performances. Je suis ce que les autres disent que je suis. Lorsque j’étais en sixième année, une amie devenue interne de pédiatrie, à qui j’avais demandé pourquoi elle ne commençait pas sa maquette par le CHU, m’ avait dit : ici, c’est con un jour, con toujours, et comme c’est ici que je veux bosser…
Je me vois en fin de garde lire et relire mes observations de la nuit, mes stratégies diagnostiques et thérapeutiques, recherchant non pas la faute, mais ce qui pourrait me faire passer pour quelqu’un de moins compétent qu’un autre. Conclusion claire, prise en charge appropriée, sinon justifiée, etc.
Les études médicales françaises sont alimentées par un système aberrant qui commence par un concours stupide, se clôt par un concours stupide, le tout surnageant dans un hospitalo-centrisme qui devrait être une exception de cursus, pas une norme.
Alors j’imagine un autre système, avec ses propres failles et ces aberrations logistiques, mais un système où la maltraitance par l’hétéronomie peut être amendée.
Évaluation sur entretien anonyme dans la région de son choix, par un médecin généraliste, un spécialiste médical, et un spécialiste chirurgical. Pas de professeurs, mais des jurés sélectionnés au sein de la région, véritablement représentatifs de la médecine du plus grand nombre. Deux ans de théorie pure systématisée en organes. Évaluation au terme de ces deux années. Puis trois années d’externat disséminées dans les hôpitaux périphériques et chez les praticiens locaux, avec validation de certificats nationaux chaque année. Nouvel entretien et examen de dossiers à l’issue des cinq années pour le choix de la spécialité. Possibilité de se présenter dans toutes les régions de France. 

Un système où la course à la performance s’effrite. Où la menace de l’autre s’efface. Laissant la place à la motivation positive plutôt qu’à la compétition, la chance ou le bachotage animal.
…
La musique se déverse dans l’habitacle. Une onde brutale. Suprême NTM. 
J’ouvre les yeux. Est-ce que j’ai rêvé tout ça ?
Je laisse derrière moi le CHU et son ombre gloutonne. Mon prochain semestre se fera là.
Je n’ai pas le choix si je veux faire de la médecine générale…

NdA :
Vous pourrez trouver des liens intéressants sur l’erreur médicale dans ces blogs (la liste n’est bien entendue pas exhaustive) :
Perruche en automne
Foulard
Borée
…
Un lien intéressant sur la maltraitance qu’infligent les médecins à leurs patients :
Martin Winckler

Bonne lecture !

Intégralité de l’article écrit pour l’atelier Émotion, un non-dit au sein de notre exercice, présenté vendredi 18 janvier au Congrès National des internes de médecine générale 2013 de Tours

Une réponse parmi d’autres pour ne plus souffrir du non-dit.

Visite à domicile.

…

Un soleil de glace sur la ville. 

Nous parcourons la ville, et le chauffage est défaillant. J’ai froid. Arcade Fire en fond sonore. On discute un peu. Il est encore tôt.

Quelques nuages épaississent l’horizon ; on s’arrête à un feu. Une tâche orange vacille sur le trottoir, tantôt d’un côté, tantôt de l’autre. La démarche chaloupée, elle progresse vers l’épicerie du coin. Une femme. Les barres d’immeubles s’enchaînent.

Nous retournons chez Mathilda. Mathilda. Treize à la douzaine. 

Lorsque nous frappons, le chien se met à hurler de l’autre côté. D’autres cris pour le faire taire. Ça ne semble pas fonctionner. Il hurle un peu plus. La porte s’ouvre. La lumière. L’odeur. Je serre les dents. Nous progressons. La matriarche est attablée. Trois femmes en orbite autour d’elle. Elles s’agitent. L’une disparaît. Il en reste encore deux avec la grand-mère. Mon praticien s’assoit. Je reste debout, je m’agenouille et je caresse le chien qui s’est calmé. Une espèce curieuse de caniche, le poil gras. 

La matriarche : elle est allée au colis ce matin, vous savez. Ils lui ont dit qu’elle avait le SIDA. Et depuis elle va pas.

Une des deux femmes de répondre : oui, le SIDA. Le visage de celle qui vient de parler est émacié, creux. Des dents en broussaille. Elle ressemble à Christian Bale dans le film The Fighter, où il interprète un ancien champion de boxe détruit par le crack.

La matriarche, bol de café à la main : oui, le SIDA, en allant au colis. Et elle va pas depuis. Ils sont fous, l’a pas le SIDA, l’a même jamais couché avec un homme.

Celle qui ressemble à Bale : Oui, jamais. Elle a pas couché. Elle a pas le SIDA.

Mon praticien : elle a maigri ?

Je ne pige pas. De qui parle-t-on ? Mathilda ? 

La matriarche : oui, et je jure qu’elle a jamais couché.

Celle qui ressemble à Bale et sa soeur d’acquiescer avec conviction, de conserve.

Mon praticien se retourne vers moi. Le chien continue de s’agiter. Il me dit de lui prendre la tension, de l’examiner. Mathilda ? 

Désarroi.

Mais de qui parle-t-on, bon dieu ? 

Panique. 

Alors j’attrape le tensiomètre qu’il me tend et jette un regard aux trois femmes. Je tire la chaise en face de moi, invitant l’inconnue. La manœuvre fonctionne, et la femme qui ressemble à Bale vient s’asseoir. Je m’installe, jette un rapide coup d’oeil à mon praticien qui ne semble pas choquer. Ok. 

Examen sans particularité. On discute anxiolytiques.

…

Une pluie fine arrose le pare-brise. Arcade Fire. Wake up. 

Nous reprenons la route. L’air frais soulage mes sinus.

Il n’était pas question de Mathilda.

Une tâche orange attend au passage piétons. Une femme. Elle tient un sac en plastique et attend au feu de pouvoir traverser la rue. Nous nous arrêtons. Elle traverse, sans un regard vers nous. La démarche oscille, à peine équilibrée par son sac de commissions, elle passe devant le capot qu’une pluie fine arrose.

…

Visite à domicile.

Ce(tte) oeuvre de Le bruit des sabots est mise à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Paternité – Pas d’Utilisation Commerciale – Pas de Modification 3.0 non transcrit.

5 %  serait le nombre d’externes pleinement épanouis au quotidien pendant leurs études.

Les résultats de cette enquête seront présentés dans 5 jours par l’ANEMF.

…

Je ne connais pas les détails de cette étude. Mais je plancherai dessus.

5 %

Ce chiffre me laisse songeur. Une note dissonante qui vibre encore en moi.

À cette époque, je tenais déjà un  blog, tandis que je redoublais ma quatrième année et suivais ma femme dans son année de concours à Paris. Un blog beaucoup moins lu. Terriblement moins. Quelques amis, de la famille aussi. J’avais abdiqué. Le web peut parfois se révéler d’un effroyable mutisme ; j’ai connu cet anonymat glacial, un abîme où les mots se noient dans les brumes du néant 2.0. Sans écho. Seul.

Le froid du silence. Comme une ombre molle balaie la façade d’un caveau, j’errais sur le web.

Il a fallu plusieurs années avant que je ne fasse cette rencontre professionnelle fondamentale, essentielle ; mon salut. Rencontre qui me fait aujourd’hui dire : médecine générale, mon amour.

Mais ce chiffre tombe : 5 %

Chateaubriand a écrit le passé ressemble à un musée d’antiques ; on y visite les heures écoulées ; chacun peut y reconnaître les siennes. * Mon propre musée m’effraie.

J’ouvre un dossier, je tombe sur ces textes que la poussière a figé dans l’obscurité des rayonnages informatiques. Je ne pensais pas un jour y revenir.

J’ouvre ce dossier, lance le logiciel. Une diode rouge clignote à fleur de clavier. Un musée d’antiques. Je suis estomaqué par la souffrance que ces quelques paragraphes dégagent. Merde. La souffrance et la solitude.

5 %

Si ce chiffre se révèle un reflet sincère de la souffrance d’un corps étudiant, je veux profiter de la popularité naissante de mon blog pour publier le message de cet externe que j’étais il y a 4 ans. Un externe seul dans le silence du web. Une façon de rendre hommage aux externes, et à leur formidable ténacité.

Presque 5 années plus tard, je me surprends à dire :

Médecine générale, mon amour.
Et ce que je n’avais jamais ressenti comme une vocation semble pourtant le devenir ; que de chemin parcouru pour parvenir à cette sérénité.

Au cours des études médicales, la rencontre initiatique se fait généralement en salle de dissection. Analepse 1.

Des visages dissimulés sous des cagoules de coton blanc, épousant les formes émaciées des sujets. Fantasmes du grand public. Et alors la dissection, c’était comment ?
On répond ce qu’ils ont envie d’entendre, on entretient le fantasme. Toutes ces anecdotes. Les peaux grises, les chairs flasques, la graisse jaune qui déborde des contusions volontaires. Les membres éparses. Un réfrigérateur qui renferme d’autres membres, des têtes non couvertes parfois. Regards vitreux. Absents. 

Première rencontre, très officielle. Orchestrée par la faculté de médecine.

…

Mais je t’ai rencontré bien avant ça. Analepse 2. Essentielle.
Tes doigts osseux ont saisi mon visage qui se détournait, m’ont forcé à contempler ta face crayeuse. J’y ai vu, au travers de ces soignants impuissants qui s’agitaient en vain, j’y ai vu toute la vérité d’un monde. Tu as souri. À lui, à moi. Mais d’un sourire bienfaisant. Tes gencives d’émail se sont tendues sous tes orbites noires. Tu as souri, et tu as murmuré quelque chose au creux de mon être.  J’ai frissonné. Tu as balayé des années d’éducation judéo-chrétienne par ce seul regard. Une seule parole. La canule d’intubation de l’équipe d’intervention y était probablement pour quelque chose aussi. Mais c’est toi que j’ai vu, embrassant le corps de mon ami, la tête tendue vers moi à cet instant.

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Après la première rencontre officielle, analepse 1 ou cette simulation de rituel initiatique qu’imposent des centaines d’années de tradition médicale, il y a ces autres rencontres. Analepse 3.
Plus fines. Plus réelles. Au coeur de la nuit. Celles plus singulières ou plus vraies. Ces corps cireux, ces poitrines encore chaudes, saillantes, que la rigidité cadavérique n’a pas encore souillés. Des hurlements silencieux et édentés. Le bip de garde sonne. On pose un stéthoscope sur des cages thoraciques vides. Pas feutrés dans la chambre. On prononce des paroles inutiles. On se rassure. Mais je n’appréhende pas ces rencontres. Elles me rappellent à cette réalité que tu m’avais un jour murmuré des années plus tôt, bien avant la rencontre initiatique et infantilisante des salles de dissection.
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Il y a toutes ces fois où je te sens proche, à quelques pas à peine, mais où tu me laisses te devancer. Une façon pour toi d’humaniser l’instant. Le rendre plus digne. J’entre dans la chambre. Je prends une main, la tienne sur mon épaule. J’évalue ce patient que je suis depuis plusieurs semaines. L’équipe s’est mise d’accord sur la suite. On démarre l’Hypnovel ? me demande l’infirmière. J’acquiesce en silence.

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Une dernière rencontre me vient encore à l’esprit tandis que mes doigts s’immobilisent au-dessus du clavier. J’étais externe. Analepse 4. Service d’ORL. Un patient en fin de vie, épuisé par un processus cancéreux dont je ne me rappelle pas l’origine. Le fameux lâché de ballons pulmonaire. Des métastases disséminées à l’ensemble des deux champs respiratoires. Avant d’entrer dans la chambre, l’infirmière nous signale que l’épouse vient d’être prévenue de la dégradation brutale de l’état. L’infirmière espère qu’elle arrivera à temps. Nous entrons. Mon interne l’évalue. On s’apprête à sortir, à laisser le patient seul. Je ne me rappelle pas vraiment la façon dont ce sont déroulées les choses, mais ce dont je me souviens c’est d’être resté dans la chambre. Je me suis assis, je lui ai pris la main. Il a parlé, calme, effrayé aussi. Je ne me souviens pas de la conversation, ni du temps passé là. Une éternité. Il faisait sombre dans la pièce. L’homme portait une moustache, des lunettes à oxygène dans la broussaille grise. Sa femme est arrivée. Je suis sorti, les larmes aux yeux. J’ai rejoins mon interne et l’infirmière. Ils discutaient avec un autre interne. Mon interne m’a dit quelque chose comme c’est bien ce que tu as fait. L’autre a répondu : quoi, tu lui as sauvé la vie ? Mon interne de répondre : il a fait mieux que ça.

Fin des analepses.
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Des années plus tôt, tu m’as fait réalisé que les notions de justice et d’injustice sont factices, absurdes ; je réalise maintenant que c’est la solitude qui rend la fin effrayante, moins juste ou moins acceptable, dans cette réalité médicale où la responsabilité* de la mort est stérilisée et repoussée à l’hôpital.
Si l’accompagnement des dernières étapes de la fin de vie doit mener à l’euthanasie ou au suicide assisté pour qu’un être humain ne meurt pas seul dans un lit d’hôpital ou entre deux passages infirmiers, alors je suis pour.
Peut-être est-ce en cela que nous pouvons rendre la mort plus juste.

* NdA : responsabilité dans le sens devoir d’accompagnement

Une barre comme une autre dans la banlieue défavorisée de mon agglomération. Temps dégueulasse. Gris. Le béton dégouline. Le bitume se dilue dans le ciel trop bas. Orelsan trouve qu’il pleut tout le temps dans cette ville de merde. Nous sortons de la voiture. Il a foutrement raison.

…

Mon praticien me sourit, il a sonné. Il me dit : tu n’es encore jamais venu ? et il sourit.

La porte s’ouvre, une petite femme d’âge moyen nous accueille, et avec elle les pépiements furieux de perruches qui doivent s’agiter dans une pièce. Des aboiements aussi. Peut-être la rumeur bruyante d’un téléviseur, quelque part. Dans le hall d’entrée, une autre femme nous regarde entrer. L’aide ménagère ? Un lien de parenté tout de même. Bonjour, me dit-on sur ma gauche. Je me tourne. Une troisième femme. L’infirmière à domicile ? Un lien de parenté aussi. Je ne réalise pas encore tout à fait. La première nous guide dans les boyaux surchauffés de cette antre de vie. Nous croisons dans la pièce principale deux hommes, l’un attablé, l’autre à quatre pattes, occupé à démonter une prise électrique. Bonjour. Bonjour. Des bols sont alignés sur la toile cirée. Les perruches sont effectivement furieuses. Un long couloir. Des tapis. Nous arrivons dans une petite chambre occupée par une nonagénaire. Mon praticien entre, j’entre à mon tour. Je ferme la porte derrière moi. Elle gémit, tousse. Un lit immense, qui occupe la quasi-totalité de l’espace habitable. Deux téléviseurs. Je reconnais sur le premier une série française. Les acteurs s’agitent, brassent de l’air. Le son a été coupé. Le deuxième, dans un angle, affiche une interface de console. Le jeu est coupé. La manette gît sur les draps au milieu des magazines de la grand-mère. Le joueur que je suis devine qu’elle est encore chaude, et que le coupable s’est enfui à notre arrivée.

C’est vous qui jouez ? je demande, plaisantant. Non, mon p’tit-fils. Elle ne plaisante pas.

Fragrances très humaines, odeur poisseuse de poussière nocturne. La pièce n’a pas été aérée ce matin. J’imagine un garçon d’une dizaine d’années, noyé dans les couvertures épaisses, massacrant une organisation terroriste internationale sous le regard humide et toussotant de son aînée.

Exacerbation de bronchite sur terrain cardio-vasculaire à risque. Douleurs dorsales.

Lorsque nous revenons dans la pièce principale, deux autres personnes ont fait leur apparition, un jeune homme et une gamine. Elle a le nez dans un bol de chocolat chaud. Le garçon, à peine majeur, doit être le p’tit-fils en question. L’image saute. Grésille. J’imagine maintenant ce grand gaillard dans la chambre de sa grand-mère. Grésillement. Ça ne colle pas. Je ne parviens pas plus à l’imaginer lui, dans la chambre, que la grand-mère elle-même avec la manette de X-box entre ses doigts déformés.

Je m’assois à table. La gamine me regarde. Les yeux cernés. Le chien n’aboie plus, les perruches se sont calmées. 

Je pense à Mathilda, personnage de Besson, clopant dans la cage d’escalier, les jambes fouillant le vide de son existence douloureuse. Je pense à Mathilda, et je lui souris. Elle baisse les yeux. Je griffonne un antibiotique sur l’ordonnance. Nous sortons.

Sous la pluie.

Je m’attends presque à croiser Jean Réno, verres teintés et marcel blanc, s’enfoncer dans les ténèbres de cette barre anonyme, un calibre à la main.

Les portières claquent. Le moteur démarre. 

Je pense à Mathilda : n’y a-t-il pas école en semaine ?
Difficile de ne pas être dans la projection.

Le pantalon sur les genoux, j’allume le téléviseur. Le ronronnement d’un lecteur DVD. Sélection des scènes. Je ne sais pas. Au hasard, scène 4. Une femme à la cinquantaine bien contrôlée est assise sur une glissière de sécurité au bord d’une route. Elle porte un tailleur. Elle écarte doucement les jambes, son regard simule un désir vicieux.

Il est 7h30. J’ai encore les paupières gonflées de sommeil. Qu’est-ce que je fous là, je me dis. J’éteins le téléviseur. Vous trouverez les magazines dans cette boîte. Juste là. 
Effectivement. 

Images nettes, en focale fixe. Les corps sont arc-boutés, dressés en torsions douloureuses sur un lit. Une chambre d’hôtel. Plusieurs séries de photo. Clichés dynamiques.
Je tourne les pages, feuillette.
Je me sens un peu plus à l’aise avec ça ; je n’en suis pas à mon premier coup d’essai.
Simulation de plaisir sur papier de mauvaise qualité.
Assailli d’images, je continue pourtant de tourner les pages.
Brutalisation de la sexualité par cette simulation à bas-coût. De la simulation du plaisir naît un simulacre lucratif, une représentation qui s’auto-entretient, dégagée de sa base réelle. Un simulacre qui nous plonge dans une inévitable frustration. La société crée du fantasme en millions d’exemplaires, ou sous couvert d’un haut-débit. Ce bombardement rétinien disperse son étalage de chairs dans une démesure totale. Courbes retouchées ou contrastes photoshopées, il déshumanise l’être et le transforme en un objet sexuel parfait, hygiéniste, un sex-toy imberbe et totalement onirique. Dans les décombres que laissent ces explosifs visuels gît un désir sourd, redoutable, qui peine en vain les corps épuisés. Le simulacre a pris le pas sur la simulation. Une forme d’aliénation nourri par l’inassouvissement du désir. Inaccessible.
Le corps est une icône, cul à l’air, sur ces rayonnages de papier glacé. On a fabriqué un simulacre de réalité sexuelle, une toile de désirs que l’on tisse sans jamais pouvoir s’y fixer. Sexual Web.
…
7h45.
J’ai les mains encore douloureuses de la brûlure du froid. Températures négatives à l’extérieur.
Je dépose le prélèvement de sperme et quitte la pièce. Laissez la porte bien ouverte, il est écrit sur la pancarte au-dessus de l’évier. Je croise la technicienne en sortant. Je suis nerveux. Elle me rend l’ordonnance. Renouvelable encore cinq fois. Mais en espérant que ce ne sera pas nécessaire, me dit-elle en souriant.
…
Plus à l’aise ?
Vraiment ?

Au moins le temps d’une première insémination.

Les yeux sur l’horizon, me dis-tu. Les yeux sur l’horizon.

…

Le jeudi est ma journée off.

Je plonge. L’eau est tiède. À cette heure matinale, le bassin extérieur est quasiment vide. Un brouillard épais flotte au-dessus de la lame d’eau que j’écarte du bout des mains. Encore un mouvement. Encore. J’expire sous l’eau. Encore.  L’apnée est interdite. Pourtant je plonge, touche le carrelage au fond, rugueux, et expire complètement. Je reste quelques secondes ainsi. Presque douloureuses. Des secondes brûlantes pour mes poumons. Et je remonte.

…

Un petit rire automatique traverse la paroi clairsemée de sa dentition. 85 ans. Veuve. Visite à domicile pour un renouvellement d’ordonnance. Probablement, je réponds. Je lui souris. Je n’en crois pas un mot. Je signe son ordonnance, un renouvellement en règle sous les yeux du praticien que je suis depuis presque un mois. Mon stage en médecine générale. Sur l’ordonnance, j’ai griffonné avec application un traitement contre la démence et une gliptine récente – anti-diabétique oral – parmi le reste d’une pharmacopée moins sujet à controverse. Je reconnais le nom de baptême de cette glipitine, son patronyme commercial. Le comprimé nous a été présenté par un des visiteurs médicaux qu’accueillent régulièrement mes praticiens, et qui n’a pas compris pourquoi je n’acceptais pas sa documentation. Je prends bonne note de votre avis, je lui ai dis, mais j’ai mes sources. 

L’internat. 

De l’importance de la confiance en ses pairs. Un sujet fâcheux. Sensible. 

La confiance. Un objet que je chéris en profondeur sous d’épaisses couches corticales ; un objet que je ne parviens décidément pas à céder à ces hôtes sympathiques, ces pairs accueillants. Trois praticiens que je suis depuis maintenant un mois. À pied, en cabinet ou en voiture. Trois praticiens dont un en particulier que j’apprécie pour ses qualités humaines.
…
Alors il m’en coûte d’admettre que la confiance passe d’abord par la qualité prescriptive.
Merde.

À qui la faute ? 

L’Évangile selon Prescrire qui a su séduire mes tendances paranoïaques et contestataires ?

La psycho-rigidité que je me découvre aujourd’hui, et dont la finalité serait un soin épuré de tout cet enrobage publicitaire qui a su se rendre indispensable aux besoins de médicalisation de la population ? 

Ou simplement la peur viscérale de l’échec, de l’erreur médicale, qu’a exacerbé chez moi l’enseignement hospitalier ? 

La prise de risque réduite à son stricte minimum.

…

Alors je plonge, profite de cette journée off  pour réfléchir, faire le point. L’eau est tiède. Une brasse lente, régulière, expiration immergée, qui m’apaise. Je décide de lâcher du lest. De baisser ces défenses qu’a probablement érigées une année douloureuse à l’hôpital. 

Je décide de leur faire confiance, les yeux fixés sur l’horizon. 

Pour le reste, et bien on verra.

Le réveil sonne. Il est 4 heures du matin. 

Avec l’alarme, la promesse de deux rencontres aujourd’hui.

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Un matin froid de novembre. Il est 5 heures du matin. Le train est déjà à quai. Il gronde, fulmine sur les rails glacés de cette petite gare de province.

C’est sur cette ligne ferroviaire que j’ai fait mes premiers pas d’interne, parachuté pendant près de six mois au-dessus des urgences d’un hôpital périphérique régional. Une angoisse corrosive se rappelle à moi, quelque part entre mes côtes. Le burn-out de l’interne ?, a dit un jour un médecin palliatologue qui m’a été donné de croiser au semestre dernier, le burn-out de l’interne, une mode ! Parce que de mon temps... Six mois suffisent à  une impression indélébile. Je l’écarte pourtant. Ce matin, c’est le terminus que je vise. La capitale. Le ministère de la santé. Et à cette angoisse pavlovienne s’enchaîne aussitôt une curiosité gourmande, doucereuse. La promesse de deux rencontres. L’une nécessaire, l’autre essentielle.

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Un matin froid de novembre. L’horizon se déroule dans le noir. Et puis la silhouette massive, lumineuse de la capitale. Les vapeurs chaudes du métro, les effluves humaines qui imprègnent le décor mouvant. Tous ces regards épais, encore éteints, agités par des soubresauts irréguliers.

À la sortie du métro, il fait jour et il est presque 8 heures du matin.

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Nous sommes près d’une vingtaine autour de la table. Cette première rencontre, essentielle, parce que je ne les avais encore jamais rencontrés. Eux, ces médecins que des pseudos paraphent sur les réseaux sociaux. Ils sont là ce matin, en chair, en os. IRL.

Madame la Ministre nous fait face. Cette seconde rencontre, nécessaire. 

…

Une vaste salle de conférence. Elle. Eux. Un journaliste aussi. Son cahier grand ouvert est déjà noirci, et il griffonne en souriant les bons mots de Docteur V.

Près d’une vingtaine de co-signataires parmi les 24 engagés sur la plateforme de réflexion Médecine Générale 2.0 sont présents dans cette salle, et à ce moment précis, nous ne représentons aucun syndicat, aucun organe factuel de contre-pouvoir.

Je ne répéterai pas ce qui a été très bien dit par le Docteur Milie sur le site Egora. Mais il me paraissait important d’insister sur le caractère éclectique de notre groupe, et sur la disparité qui le compose. D’autant plus important que la virulence des commentaires me glace. Parce que c’est justement l’absence de représentativité au sens politique du terme, comme certains détracteurs ont pu nous le reprocher, qui a concrétisé notre démarche. 

Loin du débat d’idées ou des bras de fer sociaux, je me retrouve assis en face de la ministre dans ce même état d’esprit qui me fait m’attarder sur mon blog : poussé par le désir viscéral de témoigner de mes inquiétudes, ce besoin intarissable de partager une expérience, la mienne, pourtant si peu singulière. 

Mais que me faut-il dire de plus ? 

Que répondre à cette dictature de la bonne conscience médicale qui oppresse l’absence de représentativité, que répondre aux sombres hérauts de cette autorité qui ne cessent de relayer l’idéologie obscurantiste du si tu n’es pas avec moi, tu es contre moi !

Je crois la pluralité des opinions indicateur primordial de la qualité d’une démocratie. Une pluralité qui est difficile à assumer en période de conflit où le préjugé de l’union faisant force est de bon ton. Mais si nous ne parvenons pas à sortir de ce carcan autoritaire que briguent les leaders d’opinion, nous sommes perdus. Ne restera dès lors plus qu’un pouvoir, un contre-pouvoir, et nous, quantité anonyme, écrasée entre les deux lames puissantes de cet étau. 

…

La médecine générale me passionne. Je suis un interne de médecine générale parmi des milliers, et je ne représente ni leurs intérêts, ni ceux d’une organisation syndicale à petite ou grande échelle. 

Je ne suis qu’un témoignage. Un parmi des milliers. Ma seule prétention est de croire que mon expérience n’est en rien unique.

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