Archives quotidiennes : 8 mars 2018

Bingo du reportage sur les déserts médicaux.

Avec la complicité de @panarmorix, grand lecteur de la presse locale. Continuer la lecture

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Conduite automatique

Il suffit d’un microbe. D’un accident. D’une naissance. De vacances. Un collègue absent, pour deux, trois, quatre semaines ou plus – cela nous arrive à tous un jour ou l’autre, pas la peine de culpabiliser – et c’est immédiat : j’enclenche la conduite automatique. Un véto absent, dans notre structure à trois temps plein et demi qui a en permanence du travail pour deux à trois vétérinaires, cela ne signifie pas que nous ne pouvons plus faire le travail : nous ne sommes qu’exceptionnellement plus de trois à la fois. Cela implique simplement que nous soyons (comme d’habitude) tous les jours deux ou trois. Mais il n’y a plus de roulement. Alors nous prenons le planning, et nous rayons les jours de repos. Moins de mercredi avec les enfants, plus de week-end de deux ou trois jours. Une garde sur deux, et non plus une garde sur trois. Cinq à six jours travaillés sur sept, et trois à quatre nuits.

Il ne faut plus réfléchir, dans ce cas. Je le fais très bien. Je me prépare très vite, je le sais, mon comportement change. Je cesse de réfléchir à ce qui me concerne. Je n’anticipe plus, surtout, ou beaucoup moins. J’arrête de regarder la semaine suivante, je guette à peine le lendemain. De toute façon, je travaillerai. Et comme il est hors de question que qui que ce soit en pâtisse – confrères et consœurs, ASV, clients, patients, j’automatise. Je navigue dans une espèce de coton, un brouillard dans lequel j’avance heure par heure. Non pas que je n’organise plus mes journées de travail ou celles de la clinique en général, au contraire : la tension permanente qu’implique cette situation pousse à organiser d’autant mieux la charge de travail, pour nous économiser. C’est une course d’endurance. Mais je reste fixé sur l’instant. Mes journées, mes nuits, mes semaines ne sont plus que des suites d’instants. Je décommande les loisirs qui demandent de l’énergie – organiser une partie de jeu de rôles, une sortie… Je m’économise pour pouvoir garder une humeur égale avec mes collègues et mes clients, bien sûr, mais aussi et surtout avec ma famille. C’est un problème de boulot : il doit rester au boulot.
J’observe toujours avec un détachement étrange ma plongée en conduite automatique : je me vois travailler, discuter, téléphoner, diagnostiquer, décider, argumenter. Je me vois faire, je m’observe vivre, au lieu de… faire et vivre. C’est une sensation vraiment curieuse. Je ne crois pas être moins efficace, au contraire. Ni plus impersonnel. Je ne constate, en réalité, qu’une vraie différence : un drôle de mal de crâne qui augmente au fil de la journée, sans devenir réellement insupportable. Pas vraiment une douleur. Juste un engourdissement, qui participe à cette ambiance noyée de coton.
Je ne veux pas être plaint, ni félicité ou encouragé, car cela me force à considérer subjectivement ce qui se passe, cela me force à sortir de cette boule de coton pour répondre. « Non, mais non, ne t’inquiète pas, ça va en fait, on a déjà vécu pire. Et puis, c’est normal, c’est comme ça. » « Ah, merci, mais ce n’est rien, tu sais. » Ce n’est pas un manque de recul, c’est juste un choix : celui d’être spectateur de mes actes. L’objectivité « parfaite ».
C’est aussi, pendant cette conduite automatique, que je réalise à quel point je suis, à chaque instant, en conduite accompagnée. La qualité des assistantes et vétérinaires avec qui je travaille est… fondamentale. Je sais que je peux me reposer sur eux, comme eux sur moi. Non pas qu’il n’y ait jamais de couac, c’est impossible. Mais nous pouvons compter les uns sur les autres. C’est curieusement aussi le type de période où je suis le plus en empathie avec elles. Ce qui semble logique, puisque je cesse, autant que possible, de me penser, moi.
En conduite accompagnée, je le suis encore plus à la maison. Je pourrais sans doute être en conduite automatique si je vivais seul. Peut-être serait-ce même encore plus facile. Mais… cela n’aurait plus aucun sens. C’est ma femme et mes enfants qui confèrent à nouveau un sens à ma vie, là où je n’en cherche plus aucun. C’est elle, elle surtout, qui me fait revenir vers la perception, vers notre vie. Pour deux, trois, quatre semaines, ou plus. Jusqu’à pouvoir recommencer à vivre.

PS : à toi qui me lira peut-être, pour qui je n’aurais peut-être pas du écrire ce billet, au risque de te culpabiliser, surtout : ne culpabilise pas. Repose-toi, concentre-toi sur toi. Aujourd’hui c’est toi, demain ce sera moi. C’est comme ça. Je n’ai jamais pensé que cela pourrait être autrement.

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Incroyable en France : Maviret®, efficace contre les hépatites C – 28 000 euros, remboursés

Bonjour Nouveau : « la vente d’un nouveau médicament antiviral à action directe contre l’hépatite C, décrié à cause de son prix, a été officiellement autorisée, jeudi 8 mars, à la vente en pharmacie en France » (Agence France Presse).  Maviret® (glécaprévir/pibrentasvir) est un médicament développé et commercialisé par le géant AbbVie 1. Il sera vendu à un prix public […] Continuer la lecture

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Psychostimulation (Exmed)

 
Psychostimulation

  
Les compétitions sportives, depuis des années, et avec des succès variés, sont accompagnées de contrôles antidopages à grand spectacle. Les examens universitaires, les futurs médecin le vivent douloureusement en France, sont des compétitions intellectuelles féroces. Ce qui est  jugé indispensable pour les jambes perd-t-il toute valeur pour la tête ?

   
Ce silence des autorités publiques constitue un encouragement de fait à l’usage, objectivement dangereux, de psychostimulants  par des étudiants. Quel pourcentage, et avec quelles conséquences, on ne le sait pas. En tout cas aux frais de l’assurance maladie et avec un certain nombre de complicités de professionnels.

François-Marie Michaut,
CO d’Exmed 9-11 mars  2018 Continuer la lecture

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Quelques brèves nouvelles désabusées sur l’Etat de la médecine.

L’Etat de la médecine.

1. Les recommandations en cancérologie sont biaisées (aux Etats-Unis d’Amérique)

Cancer treatment guidelines produced by the US NCCN are often based on low quality evidence or no evidence at all, concludes study.
Une étude conclut que les recommandations thérapeutiques produites par le NCCN (National Comprehensive Cancer Network américain) sont souvent fondées sur des preuves de faible qualité ou sans preuves du tout.


L’article est ICI.

En consultant le site de la NCCN, page d’accueil, on comprend combien cette organisation est big Onco dépendante. Cela donne le tournis. Et ce, d’autant plus que ces recommandations ouvrent le droit aux remboursements par les mutuelles.

Je reproduis une partie de l’abstract et l’article est en accès libre.

Results 47 drugs initially approved by the FDA between 2011 and 2015 for adult hematologic or solid cancers were examined. These 47 drugs were authorized for 69 FDA approved indications, whereas the NCCN recommended these drugs for 113 indications, of which 69 (62%) overlapped with the 69 FDA approved indications and 44 (39%) were additional recommendations. The average number of recommendations beyond the FDA approved indications was 0.92. 23% (n=10) of the additional recommendations were based on evidence from randomized controlled trials, and 16% (n=7) were based on evidence from phase III studies. During 21 months of follow-up, the FDA granted approval to 14% (n=6) of the additional recommendations.

Quand on connaît déjà la facilité avec laquelle la FDA accorde ses AMM…

Mon désir d’être bien informé est en ce moment en désaccord avec mon désir de rester  sain d’esprit.

2. Les patchs de lidocaïne hors AMM ne sont pas efficaces

L’utilisation de patchs de lidocaïne à 5 % dans les douleurs neuropathiques n’a pas fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés. Voir Cochrane : LA.

Je suis cependant surpris par la conclusion de Cochrane (en 2014) :

This review found no evidence from good quality randomised controlled studies to support the use of topical lidocaine to treat neuropathic pain, although individual studies indicated that it was effective for relief of pain. Clinical experience also supports efficacy in some patients. Several large ongoing studies, of adequate duration, with clinically useful outcomes should provide more robust conclusions about both efficacy and harm.

Peut-on encore écrire (en 2014) que l’expérience clinique (i.e. le doigt mouillé) et des études particulières (i.e. non contrôlées, avec petit effectif, sans validité statistique) puisse « supporter » l’efficacité d’une molécule chez certains patients ?  Il s’agit a) de l’effet placebo (jusqu’à preuve du contraire), b) de publicité pharmaceutique. Quant à l’argument souvent entendu, souvent répété, puisque cela soulage certains de mes patients (effet placebo), il ne faut pas hésiter à tenter le traitement, c’est un niveau de preuve équivalent à celui des partisans de l’homéopathie. 
Je ne saurais trop vous rappeler que la revue Cochrane n’est pas un texte sacré. Qu’il est encore et toujours possible (et nécessaire) de la critiquer et de ne pas être d’accord avec elle. C’est pareil, bien entendu, pour La Revue Prescrire.

3. L’efficacité de la vaccination anti grippale est très (très) problématique chez les personnes âgées de plus de 65 ans.

Formulons ceci de façon prudente en nous fondant sur les données actuelles de la science : Selon une revue Cochrane il n’existe pas encore d’éléments convaincants (i.e. des essais contrôlés de bonne qualité) pour affirmer que la vaccination anti grippale sauve des vies chez les personnes de plus de 65 ans.

Article Cochrane : LA. Cet article est une mise à jour d’une analyse publiée en 2010 (!) que les autorités santéales et politico-santéales des différents pays industrialisés (sauf la Pologne) n’avaient pas cru bon de prendre en compte pour des raisons qui ne sont pas seulement celles de la corruption financière. Nous pouvons en identifier un certain nombre d’autres (sans espoir d’être exhaustifs) : bêtise crasse, dissonance cognitive, refus de reconnaître ses erreurs, intérêts académiques (il est tout à fait intéressant que les intérêts académiques ne concernent pas seulement la médecine mais aussi la santé publique, la démographie, la sociologie, voire la philosophie car les spécialistes de ces différentes disciplines parlent d’une seule voix, celle de big vaccine — une analyse des textes publiés par un logiciel anti plagiat montrerait sans nul doute des similitudes très franches entre le discours de ces différents propagateurs de fausses nouvelles concernant la vaccination anti grippale et les éléments de langage des industriels).
Older adults receiving the influenza vaccine may have a lower risk of influenza (from 6% to 2.4%), and probably have a lower risk of ILI (symptômes ressemblant à ceux de la grippe) compared with those who do not receive a vaccination over the course of a single influenza season (from 6% to 3.5%). 

Older adults receiving the influenza vaccine may have a lower risk of influenza (from 6% to 2.4%), and probably have a lower risk of ILI compared with those who do not receive a vaccination over the course of a single influenza season (from 6% to 3.5%).

Cette revue Cochrane ne peut fournir aucun élément sur la mortalité et/ou sur la survenue de pneumopathies et/ou sur les hospitalisations. 

Dernier point : à la lumière des études publiées, il faut vacciner 30 personnes âgées de plus de 65 ans pour éviter un épisode de grippe « vraie » et 42 pour éviter des symptômes ressemblant à ceux de la grippe.

Un commentaire sur un blog Evidence Watch du BMJ : ICI.

Si vos chiffres sont corrects mon plan stratégique est irrationnel. La dissonance cognitive prend le contrôle. Vous êtes fâché avec les chiffres. Qu’est-ce que c’était, ce bruit ?

4. Doser une fois le PSA chez un homme de plus de 50 ans ne sauve pas des vies d’hommes.

Article paru dans le JAMA il y a quelques jours : ICI.
L’éditorial de Michael Barry est, comme à l’accoutumé, excitant. (LA)

Voici ce que l’on peut retenir de l’article lui-même :
« Among practices randomized to a single PSA screening intervention vs standard practice without screening, there was no significant difference in prostate cancer mortality after a median follow-up of 10 years but the detection of low-risk prostate cancer cases increased. Although longer-term follow-up is under way, the findings do not support single PSA testing for population-based screening.« 

Nous répétons cela depuis des années mais.

5. Les opiacés ne marchent pas mieux que le paracétamol dans certaines indications.

Les indications : douleurs rachidiennes persistantes, douleurs inflammatoires du genou ou de la hanche. C’est un essai du JAMA qui le dit : ICI.

« Treatment with opioids was not superior to treatment with nonopioid medications for improving pain-related function over 12 months. Results do not support initiation of opioid therapy for moderate to severe chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain.« 
Et voici un commentaire intéressant qui se situe dans l’optique des problèmes que rencontre les Etats-Unis d’Amérique avec les opiacés : LA. Non seulement les opiacés ne sont pas supérieurs au paracétamol mais ils aggravent la situation.

Ainsi, on se rend compte qu’il est certes nécessaire de déprescrire mais, plus encore de ne pas prescrire.


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Transparence : « l’AP-HP confirme le suicide, vendredi, d’un de ses agents, à l’Hôtel-Dieu »

Bonjour Symboliques. C’est un communiqué banalement tragique de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP). Il est disponible dans « espace presse » : « L’AP-HP confirme le suicide d’un de ses agents dans les locaux de son service central de Santé au Travail ». Confirmation d’un suicide, donc. Et un communiqué de presse qui ne laisse rien au hasard : […] Continuer la lecture

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Ritaline® : pourquoi cette «explosion» de sa consommation chez des patients adultes ?

Bonjour Alerte ! Où l’on reparle, en mal, de la célèbrissime Ritaline® (méthylphénidate, Novartis Pharma) 1 et des détournements d’usage dont elle ferait de plus en plus fréquemment l’objet en France. Le phénomène est mis en lumière dans une étude pharmaco-épidémiologique qui vient d’être publiée dans The British Journal of Clinical Pharmacology : Patterns and profiles of Methylphenidate use […] Continuer la lecture

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Vaccin contre la dengue, l’arbre qu cache la forêt?

A été publié dans le journal Le MONDE daté du 7 mars 2018, un article remarquable sur le vaccin contre la dengue que SANOFI a commercialisé depuis 2015, en Asie et au Mexique. Cet article est un éclairage rare, du comportement de l’industriel pharmaceutique SANOFI et de ses relations avec le monde politique et les […] Continuer la lecture

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Le mouvement des preprints accélère… les articles soumis à PLOS seront déposés dans une archive ouverte

Voici le début d’un billet déposé sur le blog de PLOS le 6 février 2018 ; Public Library of Science (PLOS) and Cold Spring Harbor Laboratory (CSHL) announce an agreement that enables the automatic posting of research articles submitted to PLOS journals on bioRxiv, CSHL’s preprint server for the life sciences. This collaboration between bioRxiv and PLOS empowers authors to… Continuer la lecture

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